Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE INVESTIGAO

INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO)

CASO SUSPEITO DE INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO): Todo paciente procedente de rea afetada que apresente temperatura >= 38C E tosse OU dor de garganta OU dispnia.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena

2 - Individual Cdigo (CID) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO)

4 UF 5 Municpio de Notificao

J11

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo

M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade Gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao

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34 Se sim, data da ltima dose 35 Recebeu Vacina Anti-Pneumoccica 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

33 Recebeu Vacina contra Gripe 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Antecedentes Epidemiolgicos 36 Se sim, data da ltima dose

Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Influenza Humana por Novo Subtipo (at 10 dias antes 37 do incio dos sinais e sintomas) 01 - Domiclio | 02 - Vizinhana 03 - Trabalho 04 - Creche/Escola 05 - Posto de Sade/Hospital 06 - Outro Estado/Municpio 07 - Sem Histria de Contato 08 - Outro Pas 09 - Ignorado 10 - Meio de Transporte ______________ 11 - Outro _________________

38 Informaes sobre Deslocamento (datas e locais freqentados no perodo de at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas)

Data

UF

Municpio/Localidade

Pas

Meio de Transporte

39 Contato com Aves Doentes ou Mortas at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas? 1 - Sim 43 Sinais e Sintomas Febre Dados Clnicos Tosse Calafrios 44 Comorbidade 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 2 - No 9 - Ignorado

40 UF

41 Nome do Municpio

42 Pas

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Mialgia Conjuntivite Coriza Renal Crnico Hemoglobinopatia Sinan NET Imunodeprimido Tabagismo Doena Metablica Crnica Outros ______________________ SVS 18/09/2006 Diarria Outros ___________________________

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Dispnia Dor de Garganta Artralgia Cardiopatia crnica Pneumopatia crnica

Influenza humana por novo subtipo (pandmico)

Atendimento

45 Ocorreu Hospitalizao 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 48 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE) 49 Nome do Hospital

46 Data da Internao

47 UF

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Cdigo

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PCR
50 Data da Coleta

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52 Resultado

51 Tipo de Amostra 1 - Secreo de Nasofaringe 4 - Tecido ps-mortem 9 - Ignorado 2 - Lavado Bronco-alveolar 5 - Soro 6 - Outro __________________ 3 - Fezes

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1 - Positivo 3 - Inconclusivo 2 - Negativo 4 - No realizado

53 Diagnstico Etiolgico 1 - Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviria 2 - Influenza A Sazonal 5 - Outro Agente Infeccioso 54 Tipo

CULTURA
Dados Laboratoriais 55 Data da Coleta

56 Tipo de Amostra 1 - Secreo de Nasofaringe 4 - Tecido ps-mortem 9 - Ignorado 2 - Lavado Bronco-alveolar 5 - Soro 6 - Outro __________________ 3 - Fezes

57 Resultado 1 - Positivo 3 - No realizado 2 - Negativo

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58

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Data da Coleta

INIBIO DA HEMAGLUTINAO
59 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - No realizado

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60 Diagnstico Etiolgico 1 - Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviria 2 - Influenza A Sazonal 5 - Outro Agente Infeccioso 61 Tipo

RAIO X TRAX
62 Data da Realizao

63 Se sim, resultado 1 - Normal 2 - Infiltrado Intersticial 3 - Consolidao 4 - Misto 5 - Outros _______________

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65 Critrio de Confirmao 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico

64 Classificao Final 3 - Descartado 1 -Influenza por Novo Subtipo Viral 2 - Outro agente infeccioso _____________________

Local Provvel de Fonte de Infeco

66 O caso autctone do municpio de residncia? Concluso 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 69 Municpio Cdigo (IBGE) 70 Distrito 67 UF 68 Pas

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71 Bairro

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72 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 74 Data do bito

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2- bito por Influenza 3- bito por outras causas 9- Ignorado

73 Evoluo do Caso 1 - Cura

75 Data do Encerramento

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Observaes Adicionais

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo Sinan NET

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SVS

Assinatura

Influenza humana por novo subtipo (pandmico)

18/09/2006