DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO

1.- DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. Se define situacin como la relacin que hay entre el eje longitudinal de la madre y del feto. En la presentacin longitudinal los ejes coinciden, en la transversa forman un ngulo de 90 y en la oblicua uno agudo. La situacin oblicua que llega al momento del parto, con las contracciones puede pasar a transversa o a longitudinal, con lo que me referir siempre a la situacin transversa (porque no difieren ni clnica ni en conducta obsttrica). En la situacin transversa no existe presentacin (porque todo el feto est SES), slo si se rompe la bolsa y hay contracciones puede primero el tronco y luego el hombro ser empujados por la pelvis y se llamara presentacin de hombro y el punto gua sera el acromion y segn donde este orientado el dorso sera: ej.: acromio- iliaca izquierda/derecha dorso anterior/posterior CAUSAS MATERNAS Multiparidad Malformaciones uterinas Anomalas plvicas Tumores/miomas FETALES Prematuridad Gestacin mltiple Malformaciones fetales OVULARES Placenta previa Cordn corto Polihidramnios

DIAGNSTICO INSPECCIN El dimetro transverso predomina sobre el fondo del tero (no llega al ombligo) MANIOBRAS DE LEOPOLD: 1 maniobra: No se toca polo fetal en el fondo uterino, al profundizar la palpacin se reconoce el tronco fetal. Fondo uterino demasiado bajo 2 maniobra: En una fosa iliaca materna se localiza la cabeza fetal y en la otra las nalgas. 3 y 4: Negativas, porque no se palpa presentacin. AUSCULTACIN: Se localiza el foco ms alto de lo normal: peri umbilical TACTO VAGINAL: pelvis vaca (si bolsa integra), si bolsa rota: cualquier parte fetal que presente: hombro, brazo ECOGRAFA: puede diagnosticar la situacin fetal y adems si existe otra patologa COMPLICACIONES Durante el embarazo no da ninguna complicacin Existe un riesgo aumentado de RPM ( x3)

El eje mayor del feto no est alineado con el eje mayor uterino por lo que las lneas de fuerza se concentran en las zonas ms dbiles de ste. Este hecho, junto con la alteracin de la dinmica uterina, puede provocar distensin de las fibras musculares por encima de su lmite de resistencia, y desencadenar una rotura uterina. Respecto a la alteracin de la dinmica uterina, puede producirse hipodinamia (por falta de presentacin fetal), hiperdinamia (de lucha por desproporcin) e hipertona. Prolapso de cordn cuando existe rotura de membranas porque la pelvis est vaca

CONDUCTA OBSTTRICA En las situaciones transversas y oblicuas el parto vaginal es imposible. Existe la posibilidad de que se produzca una versin espontnea (raro), pero aunque se produzca hay que extremar las precauciones porque lo que origino la situacin transversa (polihidramnios,) sigue presente, lo que es un riesgo para el proceso. Se puede intentar (con las membranas ntegras) que la mujer se ponga de lado dejando que la parte caudal quede ms elevada que la craneal, por si con las contracciones y la gravedad se produce una versin espontnea. Durante el embarazo, antes del inicio de la dinmica uterina y con bolsa ntegra, puede intentarse una versin externa. Se realiza a partir de la semana 36 de gestacin y si persiste la situacin transversa hay que hacer cesrea. Si se inicia el trabajo de parto en gestaciones pretrmino, de muy escaso peso, por debajo de la viabilidad y con feto muerto debe evitarse cualquier intervencionismo. Estos fetos pueden parirse mediante conduplicato corpore (el feto es expulsado totalmente doblado al exterior con los hombros por delante), sin mayor peligro para la madre. La versin interna, no puede considerarse una opcin adecuada, por su amplia morbilidad. nicamente en el caso de gestaciones gemelares en las que se afronta parto vaginal por presentacin ceflica en primer feto 2. DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA Las presentaciones ceflicas deflexionadas ocurren cuando el feto presenta al estrecho superior de la pelvis el polo ceflico en extensin. Segn el grado de deflexin de la cabeza se distingue la presentacin de: sincipucio; frente, y cara. Durante el embarazo la actitud de la cabeza es indiferente, cuando comienza el parto la cabeza se flexiona presentando el occipucio, que es lo habitual, pero si en este momento el feto separa el mentn del trax (deflexin) tendremos una presentacin deflexionada, que ofrece a la pelvis mayores dimetros que la presentacin flexionada. Las complicaciones de este tipo de partos son anomalas en la dinmica uterina, partos prolongados, retraso en la dilatacin o desproporcin. Algunas de las causas pueden ser: Parto pretrmino, Macrosoma fetal, Anencefalia, Placenta previa, Tumor localizado en segmento uterino inferior, Hipertrofia tiroidea fetal, Multiparidad, Hidramnios

PRESENTACIN DE CARA

Es la mxima deflexin. Parte presentada la cara Punto gua mentn Dimetro que presenta Submentoniano (9,5 cm) La frecuencia de este tipo de partos es 0,1-0,3% y normalmente es por una presentacin de frente que ha deflexionado completamente. CAUSAS MATERNAS FETALES OVULARES Multiparidad Malformaciones Polihidramnios Distocias seas Peso fetal Circulares de cordn Malformaciones uterinas gemelares Oblicuidad uterina Insercin baja de placenta Mecanismos del parto: La presentacin ms frecuente es la MIDP ( mentoiliaca derecha posterior) y la MIIA (mentoiliaca izquierda anterior) ( slo os dejo los dibujos) 1. evolucin del parto en anterior

2. evolucin del parto en posterior ( mento posterior)

La rotacin a mento-anterior es la favorable para el parto, en la mento-posterior ( fig. 8 y 9) es imposible que el parto progrese con un feto maduro, ya que no puede ocurrir una deflexin mayor para atravesar el canal curvo del parto DIAGNSTICO Maniobra de Leopold: La presentacin fetal est alta, con una gran parte de la cabeza fetal por encima del pubis, signo del hachazo, definido por una profunda depresin entre el dorso del feto y la prominencia del occipital el dorso del feto puede ser cncavo ms que convexo. Auscultacin del foco fetal est elevado, los latidos cardacos se transmiten mejor por el trax que por el dorso fetal, y se auscultan con ms claridad donde estn localizadas las partes pequeas del feto. El tacto vaginal: No se palpa un polo fetal liso y duro, ni se pueden identificar las suturas ni las fontanelas craneales. Existe un polo fetal blando, irregular y con orificios y eminencias. Se pueden palpar las rbitas oculares, la nariz, las eminencias de los pmulos y el orificio de la boca. Los pmulos y la boca son los vrtices de un tringulo; el vrtice de la boca indica la localizacin del mentn. CONDUCTA OBSTTRICA -Si la pelvis es inadecuada para un parto a traumtico cesrea - Si se estima pelvis adecuada actitud expectante y control materno fetal - si es mentoposterior en la dilatacin si la situacin materno fetal es buena esperar a ver si rota a mentoanterior y en el expulsivo hacer episiotoma amplia para evitar desgarros - si mentoposterior o transversa cesrea El criterio clsico de encajamiento en las presentaciones flexionadas (punto gua de la presentacin a la altura del plano de las espinas citicas) no es vlido en las presentaciones de cara. Cuando en una presentacin de cara el punto gua alcanza el estrecho medio, el ecuador de la presentacin no ha sobrepasado an el estrecho superior Una aplicacin de frceps en estas condiciones est contraindicada, es difcil y con riesgo de lesin materno fetal. Slo cuando la cara distiende el suelo plvico se puede considerar que est encajada.

PRESENTACIN DE FRENTE

Punto gua sutura metpica Dimetro Occipito mentoniano (13,5cm) Frecuencia 0,05-0,1 % Va del parto el parto no es posible, al no poder introducirse la cabeza fetal en la pelvis salvo que ocurra una flexin hacia una presentacin de occipucio, o extensin hacia una presentacin de cara. La actitud puede persistir durante todo el parto en caso de un feto pequeo permitiendo la evolucin por va vaginal Diagnstico Tacto vaginal: la fontanela mayor o bregma se palpa con facilidad, as como la sutura metpica o frontal, los rebordes orbitarios y la base de la nariz Conducta Obsttrica: Si pelvis adecuada actitud expectante en ocasiones la resistencia de la pelvis puede causar la flexin o la deflexin completa y permitir el parto. Si la presentacin de frente persiste, el parto vaginal slo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es muy pequeo, y la actividad uterina y de la prensa abdominal son muy eficaces. Si pelvis inadecuada o persiste la presentacin de cara cesrea

PRESENTACIN DE SINCIPUCIO

Punto gua bregma Dimetro que presenta occipitofrontal (12 cm) Frecuencia 1% Variedad ms frecuente SIIA (sincipito iliaca izquierda anterior) Mecanismo del parto Suele ser una situacin transitoria al inicio del trabajo de parto: Si el parto progresa actitud expectante Si no progresa valorar desproporcin y cesrea En el caso de parto vaginal la integridad del perin est muy comprometida, ya que al desprenderse la cabeza por la circunferencia fronto-occipital, el perin es distendido al mximo en el sentido transversal Diagnstico: El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa rota en el que se palpa la parte ms descendida de la presentacin que es la fontanela mayor, continuada en un sentido por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la fontanela menor y, por otro lado, se contina con la sutura interfrontal o metpica. 3. DESCENSO DE LA CABEZA: SINCLITISMO Y ASINCLITISMOS Sinclitismo: La sutura sagital cuando se introduce la presentacin en el canal del parto est a la misma distancia del pubis que del promontorio. Asinclitismo: Es un mecanismo para favorecer el descenso de la presentacin, los pequeos asinclitismos son normales en el parto, pero si ya es muy exagerado y se acompaa de parto prolongado o detenido, alternaciones en la dinmica puede responder a desproporciones .Existen dos tipos: Posterior: la sutura sagital est ms cerca del pubis que del promontorio y el parietal posterior se palpa en mayor proporcin. Anterior: la sutura sagital est ms cerca del promontorio que del pubis, se palpa ms el proporcin de parietal anterior

Bibliografa Libro de la SEGO. Captulo 81,82,83 Usandizaga Gonzlez Merlo Obstetricia y medicina materno fetal: http://books.google.es/books?id=AGh8rK1MmOsC&pg=PA1000&dq=presentacion+fetal+de+ca ra&hl=es&ei=ZV5ETf-EKNC7hAfB2fD5AQ&sa=X&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=4&ved=0CEUQ6wEwAw#v=onepage&q&f=false Enfermera maternal y ginecolgica http://books.google.es/books?id=z4aG4KSRwdYC&pg=PA355&dq=presentacion+de+sincipucio &hl=es&ei=FUxFTZ_5OMeKhQfa96SeAg&sa=X&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=3&ved=0CDoQ6wEwAg#v=onepage&q&f=false