Resumen de articulo extrado de Arch Bronconeumol 2006; 42: 533 540. Dra.

. Silvana Malnis Seccin Neumonologa, Servicio de Clnica Mdica Hospital Luis Lagomaggiore-Mendoza Conceptos bsicos sobre la utilizacin de corticoides inhalados en el tratamiento de la exacerbacin asmtica Revisin Gustavo Javier Rodrigo Clnica Respirar. Montevideo. Uruguay. En este artculo publicado, se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica de acuerdo con diferentes estrategias. Se consultaron diversas bases de datos (MEDLINE, EMBASE y CINAHL) hasta diciembre de 2005. En segundo trmino, se consult el Registro de Ensayos Controlados Cochrane (cuarta edicin, 2005) . Finalmente, la bsqueda se complet con una revisin de las referencias incluidas en los estudios identificados, as como en revisiones publicadas sobre el tema. Slo se seleccionaron los estudios publicados de forma completa, descartndose, por tanto, lo aparecidos en forma de resmenes. El objetivo de esta revisin consisti en aclarar las bases biolgicas de los efectos de los corticoides inhalados y analizar la mejor evidencia disponible con respecto a su uso en el tratamiento de las exacerbaciones asmticas, de acuerdo con criterios preestablecidos. Los mecanismos de accin de los corticoides sobre el proceso inflamatorio son complejos. Pudiendo presentar dos efectos cuando se utilizan en pacientes con asma: Por un lado esta el llamado mecanismo genmico: ya que implica la participacin del genoma celular, donde ocurre la difusin de las molculas de corticoide a travs de la membrana celular de las clulas diana y la unin con receptores (protenas) en el citoplasma. Una vez que se ha unido al receptor, se produce un rpido transporte del complejo corticoide-receptor hacia el interior del ncleo celular, donde se une a secuencias especficas del ADN y promueve cambios en el mecanismo de la transcripcin gentica (produccin de molculas de ARN mensajero y nuevas protenas). De esta manera, los corticoides pueden disminuir la inflamacin aumentando la sntesis de protenas antiinflamatorias. El tiempo requerido entre la entrada de la molcula de corticoide en la clula y la produccin de cantidades significativas de nuevas protenas es de horas an das, lo que explica la demora de 6 a 12 h que muestran los ensayos clnicos para poder detectar los efectos beneficiosos de los corticoides sistmicos. Estudios realizados indican que los asmticos presentan un incremento significativo del flujo sanguneo de la mucosa en comparacin con las personas

sin asma. La inhalacin de fluticasona produce una disminucin de dicho flujo en ambos grupos por vasoconstriccin. Dicho efecto es transitorio; alcanza un mximo a los 30 min. de la administracin del corticoide y vuelve a los valores iniciales a los 90 min. de la aplicacin del tratamiento. Esta disminucin del flujo se relaciona con la dosis administrada (a mayor dosis, mayor disminucin) y con el flujo basal (a mayor flujo basal, mayor la disminucin. La reduccin del flujo sanguneo de la mucosa de la va area se produce como consecuencia del efecto vasoconstrictor de los corticoides sobre el msculo liso de los vasos de dicha mucosa. Los terminales nerviosos simpticos que hacen sinapsis con las clulas musculares lisas liberan al espacio sinptico noradrenalina, que al unirse a los receptores alfa de las clulas musculares produce la contraccin de stas. Los corticoides, al inhibir la recaptacin de la noradrenalina, permiten la acumulacin del neurotransmisor en el espacio sinptico, una mayor estimulacin del receptor alfa y una mayor vasoconstriccin. Este seria por otro lado el mecanismo no genmico. Se produce en minutos, es transitorio y depende de la dosis administrada y del nivel inicial de hiperperfusin. Estos aspectos son fundamentales a la hora de establecer las caractersticas bsicas de la utilizacin de los corticoides inhalados en pacientes con asma aguda. Finalmente, si bien este efecto no es especfico, la accin vasoconstrictora es ms potente con budesonide y fluticasona que con la beclometasona. En consecuencia, el uso racional de los corticoides inhalados en el tratamiento de la exacerbacin asmtica debera tener en cuenta estas caractersticas. As, estos frmacos deberan utilizarse junto con broncodilatadores, en forma de dosis altas y repetidas y en intervalos reducidos, a fin de lograr y mantener el efecto. Al parecer lo importante no sera la dosis total, sino ms bien la distribucin de dicha dosis en el tiempo. La indicacin de la va inhalada no debe verse como sustitutiva de la va sistmica, ya que esta ltima es de eleccin. Ms bien debera considerarse la posibilidad de obtener un efecto adicional temprano no genmico, que puede ser de utilidad, en especial para los pacientes ms graves y con mala respuesta inicial. Sobre la base de la evidencia aqu presentada en esta revisin, se puede plantear la utilizacin de fluticasona o budesonide por va inhalada inhalador de dosis medida (IDM) con cmara de inhalacin, o nebulizacin en forma de dosis administradas como mnimo cada 10 min y como mximo cada 30 min. Si bien las dosis utilizadas presentaron una importante variacin en los diversos estudios, la evidencia indica que las dosis mnimas efectivas para fluticasona y budesonide seran de 500 g cada 15 min y 800 g cada 30 min, respectivamente, ambas por nebulizacin. Las dosis de 400 g cada 30 min de budesonide mediante IDM y cmara de inhalacin tambin resultaron efectivas. El uso de dosis mayores gener

mayores beneficios (p. ej., 500 g de fluticasona cada 10 min. IDM y cmara de inhalacin). Estas dosis deberan administrarse durante un mnimo de 90 min., aunque con el uso ms prologado tambin se podra obtener un mayor beneficio. Finalmente, para poder sostener el hallazgo clnico y estadstico analizado, se requieren nuevos estudios con protocolos adecuados, as como un anlisis cuantitativo de toda la evidencia actualmente disponible mediante las tcnicas del metaanlisis.