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ENTREVISTA DE ANAMNESE COM ADULTO HISTRIA PESSOAL Nome: Endereo: Telefone: Encaminhado por: Motivo do encaminhamento: Razes para o encaminhamento (tal como relatado pelo paciente): Mdico da famlia: Outros especialistas: Local de nascimento: Preferncia manual: Escolaridade: Problemas (ou dificuldades) escolares: Ocupao: Histria de trabalhos anteriores: Listagem de filhos e parentes que moram com o paciente Nome Sexo Idade Relao Educao Ocupao Sade Outros Trabalho atual (ou o ltimo): Especializao: Lngua materna: Sexo: Estado Civil: Data de nascimento: / / . . . . . . . . . . . . .

Listagem de filhos e parentes que moram com o paciente Nome Sexo Idade Relao Educao Ocupao Sade Outros

HISTRIA MDICA Hospitalizaes prvias/operaes/acidentes (descrio, idade, durao do perodo hospitalar): . . Doena graves: Histria de desordem emocional: Algum problema mdico que o afeta atualmente (explique): Histria familiar de doenas graves/distrbio neurolgico/distrbio emocional (explique): . . . . . . . . Traumas cerebrais (descrio deve incluir durao da perda de conscincia, amnsia retrgrada/antergrada): Outros danos cerebrais (AVC, hemorragia, etc.) Medicaes (tipo e dosagem): Alteraes recentes na medicao: Consumo alcolico: Uso de drogas: Alergia (comida ou drogas): Algum teste a que o paciente tenha sido submetido: Teste Idade Aonde foi realizado Quando Resultado Fornecer descries: . . . . . . . .

Audio: EEG: Ressonncia Magntica: Psicolgico:

Viso: Tomografia Comp.: Fonoaudiolgico: Outros:

. . . .

SINTOMAS FSICOS E ALTERAES Assinale (e descreva) os sintomas pertinentes: Fraqueza: Paralisia: Tiques musculares: Desajeito: Dor de cabea: Dor: Tontura: Nusea: Problemas auditivos: Problemas visuais: Escuta ou v coisas que outros no: Problemas com o paladar: Problemas com o olfato: Controle urinrio: Mudana de apetite/peso: Alterao no padro de sono: Tonturas: Outros: COMPORTAMENTO Medos: Respostas lentificada: Destrutividade: Irritabilidade: Tristeza excessiva: Auto-agresso: Teimosia: Problemas com o sono: Excessivamente obediente/passivo: Pensamentos suicidas: . . . . . . . . . . Alteraes de humor: Pesadelos: . Isolamento: Alto nvel de atividade: Dificuldades sexuais: Agressividade: Resistncia (desafiante): Comportamento imaturo: Problemas de alimentao: . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Facilmente frustrvel: Retirado (incomunicvel): Problemas para dirigir: No sabe dirigir? Nvel global: Planejamento/organizao: Completar uma atividade: Adaptao mudana (rigidez): Concentrao: Distrao: Impulsividade: Aprendizado e evocao: Compreenso: Expresso: Perde-se facilmente: Escrita: Leitura: Matemtica (manejo com dinheiro): Confuso/desorientao: Lentificaco dos processos cognitivos: Outros:

. . . . . Outros: .

ASPECTOS INTELECTUAIS

. . . . . . . . . . . . . . . ASPECTOS PSICOSSOCIAIS . . . . . . . DESCRIO ADICIONAL

Alguma alterao de humor/personalidade: Alguma mudana na habilidade de lidar comas rotinas de casa ou do trabalho: famlia: Alguma mudana nas atividades sociais: Os sintomas /as queixas esto estabilizados(as) ou pioram? Qual a explicao do paciente para a ocorrncia destes sintomas/queixas?

Alguma alterao no modo como paciente interage com a mulher/marido/filhos/membros da

CONSEQUNCIAS As atividades cotidianas em casa, no trabalho, e nas situaes sociais foram afetadas pelos sintomas/queixas? Como? . . Como o paciente/cuidador consegue acabar com o problema ou minimiza-lo, tornando-o menos intenso/freqente/mais curto? . .

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Assinatura do Professor (a) Supervisor (a)