ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO DI RUANG BOUGENVILE RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh: Nama : Agus Jaipur NIM : 201210461011034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

PENGUMPULAN/PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN Tgl. Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : 24-06-2013 : 11.00 WIB : Bougenvile/II No. Register Tgl. MRS : 162897 : 21-06-2013

: Ny. S : 65 tahun : Perempuan : Islam :: Ibu rumah tangga : Jawa : Desa Slorok Kec. Garum

2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. W Umur : 37 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan :Alamat : Sidoarjo Hub dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Nyeri pada tangan, kaki, pinggang dan pantat 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Nyeri pada luka bakar dan mual P Q R S T = Nyeri bertambah apabila klien bergerak = Nyeri dirasakan seperti digores = Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang, pantat = Skala 8 = Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 10 menit

III. DIAGNOSA MEDIS Combustio IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 21-06-2013 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika memasak dan terkenya pada bagian tangan, kaki, pinggang, dan pantat. Klien sempat meminta pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan dilihat luka cukup parah maka dibawalah klien ke RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Setibanya di UGD, klien langsung dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan resusitasi cairan 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Keesokan harinya tanggal 22-06-2013 klien dilakukan pembedahan debridement di ruang OK. Hingga hari ini klien dilakukan rawat luka yang pertama setelah dilakukan pembedahan. 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Klien memiliki riwayat hipertensi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluaga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami luka bakar 4. Genogram/Silsilah Keluarga :

65

59

40

37

37

35

33

32

31

28

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Meninggal dunia = Dalam satu rumah = Klien

Penjelasan : Klien tinggal satu rumah dengan anak ketiganya. Suami klien sudah meninggal dunia. Anak klien ada 4 orang dan sudah menikah semua, tiga anaknya yang lain tinggal dengan keluarganya yang baru. Tidak ada riwayat keluarga klien yang mengalami penyakit tertentu. V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL) ADL Di Rumah Pola pemenuhan Makan kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari 1 porsi cairan Jenis : nasi, lauk pauk Pantangan : tidak ada Kesulitan : tidak ada Usaha Mengatasi : -

Di Rumah Sakit Makan Jumlah : 3x sehari tetapi hanya porsi Jenis : nasi, lauk pauk Pantangan : tidak ada Kesulitan : membutuhkan bantuan bila makan, mual Usaha Mengatasi : disuapi Minum 2 botol aqua besar/hari = 3 liter/hari

Minum Sering

Pola Eliminasi b.a.k : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi.

b.a.k : warna kuning, darah (-) tidak ada keluhan b.a.k

b.a.k : warna kuning, darah (-), terpasang kateter, jumlah 1100cc/hari (N=720-1440cc), tidak ada keluhan b.a.k

b.a.b : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi.

b.a.b : Tidak ada keluhan, b.a.b b.a.b : 5x/hari tetapi sedikitlancar 1x sehari sedikit, warna kuning, konsistensi lembek, keluhan : sedikit kesulitan bila b.a.b karena ada luka di pantatnya tidur malam jam 22.00 sampai jam 05.00. siang kadang-kadang tidur sekitar 1 jam Tidur setelah diberikan perawatan pada malam hari sampai pagi, tetapi sering terbangun karena panas/nyeri di badannya Siang tidur sebentar kira-kira 1jam tdk pernah mandi ataupun seka, tdk pernah gosok gigi selama di rumah sakit. tidak terkaji

Pola Istirahat Tidur

Pola Kebersihan Diri (PH)

mandi 2x sehari

Aktivitas Lain

tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi Klien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh 3. Riwayat Sosial Baik dengan tetangga dan tidak pernah ada masalah, sempat minta tolong tetangga juga pada waktu kejadian, mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan keluarga lainnya 4. Riwayat Spriritual Klien sholat saat di rumah, dan tidak pernah sholat saat di rumah sakit. VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Klien tampak lemah, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital SAAT SEBELUM SAKIT tdk terkaji SAAT PENGKAJIAN Suhu = 36 0C Nadi = 104 x/mnt TD = 100/70 mmHg RR = 20 x/mnt BB = 60 kg

3. Pemeriksaan Kepala Wajah : Simetris Rambut : pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban, penyebaran rambut alis merata, alis simertris. Mata : konjungtiva pucat, sclera kemerahan, kemampuan berkedip (+), pupil isokor. Hidung : sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk hidung (-), jalan nafas paten Telinga : serumen (+), pus (-), lesi (-), benda asing (-) Mulut : mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi (-), peradangan tenggorokan (-), mulut sedikit berbau 4. Pemeriksaan Leher Distensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris, pembengkakan kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-) 5. Pemeriksaan Thoraks/dada

PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI :dada simetris, ekspansi dada (+), pergerakan ka/ki sama PALPASI : nyeri tekan (-),vocal fremitus kanan dan kiri sama PERKUSI : sonor (+/+) AUSKULTASI : tidak ada suara nafas tambahan , wheezing - ronchi - -

- - -

PEMERIKSAAN JANTUNG
: Dada simetris, ictus cordis unvisible : Pembesaran jantung (-), palpabel, Ictus cordis di ICS V Linea Medio Clavikula Sinistra PERKUSI : Normal, batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra, batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra AUSKULTASI : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan INSPEKSI PALPASI 6. Pemeriksaan Abdomen INSPEKSI : kulit permukaan abdomen halus, tidal ada lesi AUSKULTASI : Bising usus (+), 12x/menit PERKUSI : tympani + + + + PALPASI : nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan lien, supel

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal Terpasang kateter dan terdapat luka bakar 8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Terdapat luka bakar di pinggang dan pantat 9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, Kekuatan otok 5 5 Odema - 5 5 + + 10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan Pendengaran (+), Pengidu (+), Nyeri telan (-) 11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan Tidak ada keluhan 12. Pemeriksan Fungsi Neurologis GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis 13. Pemeriksan Kulit/Integument Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan. Luas luka : 35%. Exusade (-). Warna tepi luka : coklat. Tidak berbau. Nyeri (+). Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik 14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik 24 Juni 2013 Darah Lengkap Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl) Hct : 43,4 (N : 32-54%) Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L) Lymphosit : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L) Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L) Granulosit : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L) Lymphosit % : 14,5 (N : 25,0-45,0 %) Mid % : 7,6 (N : 4,0-7,0 %) Granulosit % : 77,9 (N : 45,0-70,0 %) Faal Hati Albumine darah : 2,97

(N : 3,5-5,2 g/dl)

Faal Ginjal Ureum : 43 Kreatinin :0,79 Elektrolit Kalium : 3,60 Natrium : 146,3 Kalsiun ion : 1,12 Clorida : 103 VII. TINDAKAN DAN TERAPI Tanggal 21-06-2013

(N : 20-45 mg/dl) (N : 0,5-1,5 mg/dl)

(N : 3,4-5,3 mmol/L) (N : 135-150 mmol/L) (N : 1,00-1,40 mmol/L) (N : 98-107 mmol/L)

Nasal kanul 2-4 lpm Infus RL 8400 cc = 4200cc/8jam pertama : 175 tpm macro, 4200cc/16jam kedua : 85 tpm macro Pasang Kateter Inj. Ceftazidin 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Ketorolac 3 x 1 amp per i.v Inj. Tetagram 250 ui per i.m Pembedahan Debridement Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v Infus NS = 40 tetes/menit Macro Infus HES = 1 flash/hari Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v Infus NS = 40 tetes/menit Macro Infus HES = 1 flash/hari

Tanggal 22-06-2013

Tanggal 23-06-2013

Tanggal 24-06-2013

VIII. ANALISA DATA No. 1. Tgl/Jam Data Focus 24-06-2013 DS : Pukul 12.00 Klien mengatakan nyeri pada luka P = Nyeri bertambah apabila klien bergerak Q = Nyeri dirasakan seperti digores R = Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang, pantat S = Skala 8 T = Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 10 menit DO : Tampak menahan sakit bila bergerak Nadi = 104 x/mnt TD = 100/70 mmHg Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat Jenis luka : akut Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis) Warna dasar luka : kemerahan Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+) 2. 24-06-2013 DS : Faktor mekanik Pukul 12.00 (combustio) DO : Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat Jenis luka : akut Kerusakan intregitas kulit Etiologi Agen cidera fisiologis (combustio) Problem Nyeri akut

 Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis) Warna dasar luka : kemerahan Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+) DS : Keluarga klien mengatakan makanan dari RS jarang dihabiskan DO : Jumlah : 3x sehari porsi Klien tampak lemah Mual Membutuhkan bantuan bila makan Bising usus (+), 12x/menit Lemak sub kutan tebal Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl) Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl) Hct : 43,4 (N : 32-54 %) 24-06-2013 DS : Pukul 12.00 DO : Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat Jenis luka : akut Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis) Warna dasar luka : kemerahan Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+) Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L) Lymph : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L) Kerusakan intregitas kulit Faktor biologis (Mual) Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko infeksi

 3.

Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L) Granu : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L) Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl) Hct : 43,4 (N : 32-54 %) Ketidak nyamanan (nyeri) Hambatan mobilitas fisik

24-06-2013 DS : Pukul 12.00 Klien mengatakan kesulitan membalikkan badan DO : Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, punggung, genetalia dan pantat Klien membutuhkan bantuan saat memenuhi ADLnya

IX. DIAGNOSA PRIORITAS Diagnosa Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio) Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (mual) Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio) Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas kulit Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri) Prioritas Dx ke- 1 ke- 2 ke- 3 ke- 4 ke- 5

X. INTERVENSI Prioritas Dx 1 NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri terkontrol dengan criteria hasil :
No 1 2 3 4 Kriteria Mengenal faktor penyebab nyeri Mengenali tanda dan gejala nyeri Mengetahui onset nyeri Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri Menggunakan teknik relaksasi Menggunakan analgesic yang tepat Melaporkan nyeri terkontrol Score 5 5 5 5

NIC 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 4. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 5. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan 7. Motivasi klien untuk memonitor nyerinya 8. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 9. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 10. Monitor TTV 11. Kolabirasi dengan dokter dalam penberian analgetik 1. Berikan makanan dalam keadaan hangat, berikan makanan yang bervariasi untuk menarik minat makan klien 2. Catat intake makanan dan minuman klien 3. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi 4. Monitor status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan, berat badan dan porsi makan 5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 6. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien 7. Kolabirasi dengan dokter 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 4. Monitor status nutrisi pasien

5 6 7

5 5 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, status nutrisi adekuat ditandai dengan :
No 1. NOC Intake makanan dan minuman adekuat Albumin dbn Hematokrit dbn Hemoglobin dbn Score 5

2. 3. 4.

5 5 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15x24 jam, kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan criteria hasil:

No 1.

2. 3.

NOC Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Perfusi jaringan baik Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Score 5

5 5

5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 7. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami infeksi dengan criteria hasil:
No 1. NOC Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Score 5

2.

3.

1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5. Tingkatkan intake nutrisi 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 8. Dorong masukan cairan 9. Dorong istirahat 10. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam 11. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberikan terapi antibiotik 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik 2. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan 3. Kaji lokasi nyeri/ketidaknyamanan selama latihan 4. Jaga keamanan klien 5. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif 6. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan 7. Ukur TTV sebelum sesudah latihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, terjadi peningkatan mobilisasi dengan criteria hasil:
No 1. 2. NOC ROM aktif / pasif meningkat Perubahan pposisi adekuat Score 5 5