Historial Clnico Infantil Datos Generales.

Paciente Nombre: Fecha Y Lugar De Nacimiento: Domicilio Telfono Religin Referido Antecedentes Tratamiento Tiempo De Residencia Padres/Tutores Padre: Lugar Y Fecha De Nacimiento: Escolaridad Y Ocupacin Edad: Madre: Lugar Y Fecha De Nacimiento: Escolaridad Y Ocupacin: Edad: Padre Madr e Consumo De Sustancias Alcoholismo Tabaquismo Medicamentos (Especificar) Otros (Especificar) Motivo De Consulta

Fecha: Expediente:

Paciente

Caractersticas Desde Cuando Quine Detecta Medidas Que Se Tomaron

Familia. Historia familiar: Familiograma: Personas que viven en casa: Relaciones del paciente Con la madre: Con el padre: Hermanos: Otros miembros de la familia: A quien prefiere el paciente: Socializacin Relaciones con extraos: Relaciones con otros nios: Tiene amigos: Edades de los amigos: Conducta en el juego: Tranquilo Miedoso Agresivo Otro: Temores, fobias o ansiedades: Juegos y actividades de iteres Responsabilidades en casa: Disciplina: Juego con genitales: Descripcin general del paciente Distrado Sensible Silencioso Tmido Amable Flojo Dependient Hablado Habla e r clara Tartamudo Impulsivo Independient e

Desarrollo prenatal y perinatal Embarazo: Deseado: # De embarazo: Abortos: Accidental: el NO NO Estrs NO Muertes NO Separacione s NO Depresin NO Cambios NO NO NO NO NO Muertes Posnatales: Aceptado: No aceptado:

Medicamentos durante embarazo Consumo de sustancias Problemas econmicos Contacto con qumicos Mala alimentacin Peleas

Problemas durante el embarazo: Ninguno Duracin del embarazo: nueve meses Tipo de parto Llanto Incubadora Hospitalizacin Normal X NO NO Malformaciones Traumatismos Ciruga Otro NO NO NO NO

Anoxia No Hipoxi a Lactancia: Duracin: Motivo:

Problemas de parto No Cianosis No Ictericia No Lesin No Otro No

Descripcin de los primeros 15 das de nacido:

Desarrollo psicomotor
Edad Seguir objetos con la mirada Sonrisa social Sostiene la cabeza Se arrastra para tomas objetos Sostiene objetos con las manos Se sienta con apoyo Se para con apoyo Gatea Utiliza pinza (presin de dedo ndice sobre pulgar) Camina con ayuda Camina sin ayuda Sube escaleras con ayuda Lateralidad Andadera Vocaliza Balbuceo espontneo Balbuceo imitativo Silabas sueltas Primeras palabras Dice pap y mam con sentido Usa 5 palabras Entrenamiento control de esfnteres Control diurno Control nocturno Control total Problemas de retencin y control de esfnteres

Antecedentes quirrgicos:
Edad Traumatismos (golpes) Cirugas Transfusiones Fiebre alta Convulsiones Hospitalizaciones Alergias Problemas de la vista Problemas del odo Problemas de estatura y peso Descripcin

Desarrollo escolar Estimulacin temprana: Guardera/cuidados: Preescolar: Primaria: Promedio general: Repeticin de ao: Conducta: Dificultades: Descripcin de da normal del paciente AM PM

Expectativas de los padres: Expectativas del paciente: Dx: Plan: Valorado por: Lic. Celina Garca Orozco Comentarios: