ORIGINAL

Caractersticas de las cadas de causa neurolgica en ancianos

M. Lzaro-del Nogal a, G. Latorre-Gonzlez b, A. Gonzlez-Ramrez a, J.M. Ribera-Casado a
CARACTERSTICAS DE LAS CADAS DE CAUSA NEUROLGICA EN ANCIANOS Resumen. Introduccin. Las cadas son causa de discapacidad y muerte en la poblacin geritrica. Un tercio de los ancianos sufre al menos una cada al ao. Las patologas neurolgicas son un importante factor de riesgo en la produccin de cadas. Objetivo. Establecer las diferencias entre ancianos con cadas de repeticin en funcin de que padezcan o no alguna patologa neurolgica. Pacientes y mtodos. Se seleccionaron 113 pacientes mayores de 65 aos con dos o ms cadas en los ltimos seis meses y se recogieron variables demogrficas y mdicas, valoracin funcional, mental, social, de la marcha y el equilibrio, y posturografa. Se realizaron las pruebas complementarias en cada caso para aclarar el diagnstico. Resultados. La edad media fue de 78 aos. Se defini un grupo A, pacientes en los que la causa fundamental de la cada era neurolgica, y un grupo B, con causa no neurolgica. El grupo A present mayor nmero de cadas (p = 0,053), peor situacin funcional (p = 0,002) y mental (p < 0,001) y mayor morbilidad (p = 0,05), as como peor puntuacin en los test de valoracin de la marcha. Conclusiones. Las enfermedades neurolgicas constituyen un importante factor de riesgo en la produccin de cadas por las alteraciones de la marcha y el equilibrio que producen. Las demencias, los sndromes parkinsonianos y la enfermedad cerebrovascular se encuentran con frecuencia entre la poblacin de ancianos con cadas de repeticin. Los pacientes con cadas de causa neurolgica presentan ms cadas y peor situacin funcional y mental. Identificar factores de riesgo neurolgico en ancianos con cadas resulta fundamental para establecer estrategias de prevencin adecuadas. [REV NEUROL 2008; 46: 513-6] Palabras clave. Ancianos. Cadas de repeticin. Factores de riesgo neurolgico. Posturografa.

INTRODUCCIN Las cadas suponen un grave problema en la patologa geritrica. Son una de las principales causas de lesiones, as como de incapacidad e incluso de muerte en este grupo de poblacin. Constituyen, tal vez, el prototipo ms caracterstico de los denominados sndromes geritricos y son, adems, uno de los indicadores ms importantes a la hora de establecer criterios que permitan identificar al anciano frgil. Los ancianos con mayor grado de incapacidad fsica y/o psquica presentan con frecuencia problemas mltiples interrelacionados que favorecen la posibilidad de una cada. La elevada prevalencia de cadas en este grupo de edad se ha puesto de manifiesto en mltiples estudios. Se estima que un tercio de los ancianos que residen en comunidad sufre, al menos, una cada al ao [1]. Estas cifras aumentan con la edad [2,3] y, tambin, en los ancianos frgiles [4] y en los que viven fuera del entorno familiar [5]. En Espaa, el grupo de estudio de Salv muestra que hasta el 25,1% de los hombres y el 37% de las mujeres en edad geritrica que viven en comunidad presentan una cada al ao, mientras que el 3,8% de los hombres y el 10,9 % de las mujeres sufren cadas ms de una vez al ao [6]. De hecho, la cada supone el tipo de accidente ms frecuente y letal en las personas mayores [7-9].
Aceptado tras revisin externa: 08.04.08. Unidad de Cadas. Servicio de Geriatra. b Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Germn Latorre Gonzlez. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. E-28010 Madrid. Fax: +34 913 303 512. E-mail: ger.latorre@gmail.com Agradecimientos. A Cristina Fernndez Prez, de la Unidad de Investigacin del Hospital Clnico, por su inestimable colaboracin en el estudio y en el anlisis de los datos. Trabajo financiado de forma parcial por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (04/934). 2008, REVISTA DE NEUROLOGA
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Los factores involucrados pueden ser intrnsecos (relacionados con el propio paciente) o extrnsecos (derivados de la actividad o del entorno) [10-12]. En muchos casos se trata de factores directamente relacionados con patologa neurolgica. En este contexto, el control postural desempea un papel muy importante. Su funcionamiento viene determinado por la aferencia sensorial (funcin visual, vestibular y propioceptiva), por un adecuado procesamiento de la informacin recibida y por una respuesta efectora eficaz (msculos, articulaciones y reflejos). Una alteracin de cualquiera de estos factores aumenta la probabilidad de caer. La contribucin relativa de cada factor de riesgo difiere segn la situacin mdica individual subyacente, la situacin funcional y las caractersticas del entorno [13]. Con este estudio pretendemos establecer diferencias entre ancianos con cadas de repeticin que viven en comunidad y acuden a una Unidad de Cadas, en funcin de que padezcan o no alguna patologa neurolgica establecida. En concreto, valoraremos los siguientes aspectos: Principales factores de riesgo de cadas. Trastornos del equilibrio y de la marcha. Caractersticas de la cada y consecuencias fsicas, psicolgicas y funcionales.
PACIENTES Y MTODOS Se incluyeron 113 pacientes mayores de 65 aos que haban presentado dos o ms cadas en los ltimos seis meses y se haban dirigido a la Unidad de Cadas del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos durante el perodo de estudio (18 meses consecutivos). No se han incluido pacientes con deterioro cognitivo grave que les impidiera comprender el mecanismo de las pruebas y ejecutarlas, ni aquellos incapaces de mantener la bipedestacin o que padecieran alguna enfermedad en fase terminal. En todos los casos se inform a los participantes acerca del estudio y se obtuvo un consentimiento informado. Se aplic a todos los pacientes un protocolo especfico que inclua las siguientes variables: datos demogrficos nombre y apellidos, edad, sexo, datos de las cadas circunstancias y clnica asociada a la cada, datos de valoracin biomdica historia farmacolgica, estado nutricional, explora-

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cin fsica general, exploracin cardiovascular con toma de tensin arterial en decbito y bipedestacin, exploracin del aparato osteomuscular, de los rganos de los sentidos y neurolgica, datos de valoracin funcional ndices de Katz [14] y de Lawton [15], valoracin de la funcin mental Mini Mental State [16], escala de depresin GDS, Yessavage [17], valoracin social, exploracin del equilibrio y de la marcha test de Romberg, test timed up and go (TUG) [18], test de Tinetti (POMA) [19] y velocidad de la marcha mediante posturografa [20]. Los pacientes fueron evaluados por geriatras, un neurlogo consultor y, si se estimaba oportuno, por un otorrinolaringlogo evaluador. Tcnicas y exploraciones complementarias Posturgrafo: Balance Master de Neurocom . Con el test Walk Across o dinmica de la marcha, se registra la velocidad de la marcha y su trayectoria a lo largo de la plataforma del posturgrafo. El neurlogo evaluador solicitaba a su criterio pruebas complementarias para realizar un diagnstico sindrmico y etiolgico de las causas neurolgicas de las cadas: tomografa axial computarizada (TAC) y/o resonancia magntica (RM) cerebral, TAC y/o RM de columna cervical, dorsal o lumbar, electroencefalograma, electromiograma, etc. En determinados casos se efectuaron estudios de laboratorio para excluir procesos metablicos o txicos (por ejemplo, hipovitaminosis B12).Con respecto a los procesos neurootolgicos se solicitaron potenciales evocados auditivos o audiometra de acuerdo con la opinin del otorrinolaringlogo consultor para determinar la presencia de vestibulopata y su causa. Factores de riesgo de cadas Se consideraron los siguientes factores de riesgo intrnsecos: Debilidad muscular medida mediante dinammetro. Alteraciones del equilibrio y de la marcha valoradas mediante exploracin fsica (tipos de marcha) y test de Tinetti de equilibrio y marcha. Alteraciones del control postural mediante posturografa. Presencia de trastornos del nimo mediante escala de Yessavage. Alteraciones secundarias a frmacos. Se valor el nmero de factores de riesgo por paciente en los grupos establecidos. Tambin se evalu el porcentaje de cadas por factores de riesgo extrnsecos (obstculos ambientales). Criterios de inclusin en el grupo A Las causas neurolgicas son las responsables de las cadas y se establece esta etiologa tras la valoracin por el neurlogo, el geriatra y el otorrinolaringlogo consultor, y por las exploraciones complementarias dirigidas a detectar la enfermedad neurolgica subyacente. Los pacientes presentan exploracin neurolgica anormal y/o trastornos del equilibrio y de la marcha, alteraciones del control postural, trastornos del nimo y alteraciones por frmacos debido a una patologa neurolgica de base (deterioro cognitivo, parkinsonismo, enfermedad cerebrovascular, neuropata, estenosis del canal, mielopata cervical y otras). Criterios de inclusin en el grupo B Las causas de las cadas no son de origen neurolgico. Los pacientes presentan debilidad muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha, trastornos del nimo y/o alteraciones secundarias a frmacos por procesos no neurolgicos (patologa musculoesqueltica, patologa del pie, patologa cardaca y otras). Anlisis estadstico Las variables cuantitativas se describieron utilizando, como medidas de centralizacin y dispersin, la media y la desviacin estndar, respectivamente. En el caso de datos muy asimtricos se opt por la mediana (centralizacin) y el rango intercuartlico como medida de dispersin. Los datos cualitativos se describieron utilizando tablas de frecuencia o tablas de contingencia, segn se tratara de una sola variable o ms de una. La asociacin entre variables se estim con el test de 2, y la magnitud del efecto, con la odds ratio y su intervalo de confianza al 95%. En cuanto al estudio inferencial, la comparacin de los grupos de estudio en las variables cuantitativas se realiz a travs del test de la t de Student y/o el test no paramtrico de la mediana, debido a la naturaleza de las variables. El paquete estadstico utilizado fue el SPSS v. 12.0.

Tabla I. Grupos de estudio.

% de cadas de causa neurolgica

% del total de cadas

Grupo A a Deterioro cognitivo Parkinsonismos Alteraciones sensoriales Enfermedad cerebrovascular Polineuropata Estenosis del canal Hidrocefalia con presin normal Grupo B b Patologa osteoarticular grave Patologa del pie Frmacos Patologa cardaca Otras
a

32 13 8 6 5 4 2

45,0 18,3 11,2 8,4 7 ,0 5,6 2,8

28,3 11,5 7 ,0 5,3 4,4 3,5 1,7

24 6 5 3 4

57 ,1 14,2 11,9 7 ,1 9,5

b

21,2 5,3 4,4 2,6 3,5

Causas neurolgicas: n = 71; edad: 78 6 aos; 76,1% mujeres; Causas no neurolgicas: n = 42; edad: 78 4 aos; 100% mujeres.

RESULTADOS Se evaluaron 113 sujetos (85% mujeres) con una edad media de 78 aos. El nmero total de cadas fue de 309. Se distinguieron dos grupos de pacientes con cadas: el grupo A, en base a que fueran las causas neurolgicas las responsables de las cadas, lo que se estableca tras la valoracin por el geriatra, el neurlogo y el otorrinolaringlogo consultor y las exploraciones complementarias necesarias, y el grupo B, constituido por los pacientes que presentaban cadas debidas a causas no neurolgicas. En la tabla I se detallan las caractersticas demogrficas y las causas fundamentales de las cadas en ambos grupos. Los factores de riesgo intrnsecos valorados en ambos grupos fueron: debilidad muscular, alteraciones del equilibrio y de la marcha, alteraciones del control postural, presencia de trastornos del nimo y alteraciones secundarias a frmacos. Presentaron dos factores de riesgo el 50,7% del grupo A y el 42,8% del grupo B; tres factores de riesgo, el 38% del grupo A y el 40,4% del grupo B; cuatro factores de riesgo, el 8,4% del grupo A y el 11,9% del grupo B, y ms de cuatro factores de riesgo, el 2,8% del grupo A y el 4,7% del grupo B. En la tabla II se muestran los datos de valoracin geritrica de los ancianos con cadas, as como los test funcionales. Los pacientes del grupo A (causa neurolgica) presentan mayor nmero de cadas por paciente (p = 0,053), peor situacin funcional (p = 0,002) y mental (p < 0,001), as como mayor morbilidad asociada (p = 0,05) que los pacientes del grupo B (causa no neurolgica). Un porcentaje mayor de pacientes del grupo B viven solos (p = 0,023). Los test TUG (p = 0,003) y Tinetti global (p < 0,001) presentan peor puntuacin en los pacientes del grupo A. Entre las pruebas de neuroimagen se realiz una TAC craneal a 68 pacientes, RM cerebral a 26, RM de columna cervical a 5 y RM de columna dorsolumbar a 6. Un SPECT cerebral se realiz a 26 pacientes. Otras exploraciones llevadas a cabo fueron: electroencefalograma en 10 casos, ecoDoppler de troncos supraarticos en 4, electromiograma en 6, audiometra en 7 y pruebas vestibulares en 4. Las caractersticas de las cadas se describen en la tabla III. Las que tienen lugar en el domicilio son ms frecuentes en el grupo A (p < 0,001). Lo mismo ocurre con las cadas hacia atrs (p = 0,018). Los traumatismos craneoenceflicos son igualmente ms frecuentes en el grupo A (p = 0,03) y los

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Tabla II. Comparacin de la valoracin geritrica y test funcionales de equilibrio y marcha entre grupos de estudio. Grupo A Grupo B (neurolgico) (no neurolgico)

pacientes de este grupo precisan una ayuda mayor de la habitual tras la cada (p = 0,003).

OR

IC 95%

DISCUSIN Identificar los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una Pacientes con ms de 3 cadas 52,1% 33,3% 0,053 persona se caiga es, al menos, tan imMujeres 76,1% 100,0% 0,001 portante como determinar la causa de la cada. En la prctica clnica tiene N. de procesos crnicos asociados 62 52 0,05 mucho inters la valoracin cuidadondice de Katz D-G 50,7% 21,4% 0,002 sa del anciano con cadas para detectar el mayor nmero posible de factoMMSE > 24 54,9% 95,0% < 0,001 res de riesgo presentes [21]. Los facYessavage > 5 56,3% 61,9% 0,56 tores de riesgo fsicos predisponentes para las cadas que se han identificado Viven solos 22,5% 42,9% 0,023 de forma regular en los estudios de caTest funcionales sos y controles son el deterioro de la fuerza muscular, el de la marcha y el Timed up and go > 20 s 62,0% 33,3% 0,003 3,2 1,4-7 ,2 del equilibrio, as como alteraciones Tinetti global < 18 puntos 56,3% 9,5% < 0,001 12,2 3,9-38,0 en la movilidad, en la funcin cognitiva y en la visin [22]. Los metaanliVelocidad de marcha < 39 cm/s 72,7% 69,4% 0,45 1,1 0,4-2,9 sis han puesto en evidencia que la debilidad muscular de las extremidades inferiores y el uso de frmacos psicoTabla III. Caractersticas y consecuencias fsicas, sociales y psicolgicas de las cadas. trpicos o de otros medicamentos incrementan significativamente el riesgo de cada [23,24]. Caractersticas Grupo A Grupo B p En nuestro caso hemos sido capaces de identifiCada en el domicilio 74,3% 47 ,6% < 0,001 car la causa principal de las cadas de repeticin en el momento del estudio tras una extensa y compleja vaCada durante la maana 71,8% 71,4% > 0,5 loracin llevada a cabo conjuntamente por el geriaExistencia de un obstculo 5,6% 11,9% > 0,5 tra, el neurlogo consultor y el otorrinolaringlogo evaluador. Las principales causas neurolgicas de caCada hacia atrs 39,4% 14,3% 0,018 das que hemos encontrado son el deterioro cognitivo Cada mientras caminaba 63,4% 52,4% > 0,5 (fundamentalmente la enfermedad de Alzheimer), los parkinsonismos y las alteraciones sensoriales mlPresencia de clnica asociada a la cada 48,6% 54,8% > 0,5 tiples, seguidos de la enfermedad cerebrovascular Consecuencias (fundamentalmente leucoaraiosis), las polineuropatas (sobre todo diabtica) y la estenosis del canal raquTiempo en el suelo < 10 min 69,0% 61,9% 0,44 deo. El riesgo aumentado de cadas en pacientes con Precis atencin mdica 71,8% 73,8% 0,82 deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson se ha expuesto en diferentes estudios [25-27]. La principal Ingreso hospitalario 17 ,1% 14,3% 0,62 novedad de nuestro trabajo es la que se desprende de Lesiones 94,3% 92,9% 0,76 que los pacientes con cadas sean evaluados por un equipo interdisciplinario (geriatra, neurlogo y otoContusin 84,4% 81,0% 0,62 rrinolaringlogo) para decidir qu proceso contribuEsguince 8,5% 14,6% 0,30 ye al deterioro del equilibrio en cada caso y en que proporcin lo hace. Es el primer trabajo multidisciFractura 23,9% 35,7% 0,18 plinario donde las causas neurolgicas de las cadas Traumatismo craneoenceflico 36,2% 17 ,5% 0,03 han sido detalladas por varios expertos. Los procesos neurolgicos afectan a los sistemas de control postuHematomas 47 ,9% 34,1% 0,15 ral a diferentes niveles y son los responsables de los Heridas 13,2% 2,4% 0,05 trastornos del equilibrio y de la marcha en los pacientes con cadas [28-30]. No sale del domicilio 12,7% 9,5% 0,61 Creemos que merece la pena destacar y comentar No deambula 5,6% 2,4% 0,41 las caractersticas diferenciales encontradas entre aquellos pacientes cuyas cadas corresponden a una etioMs ayuda de lo normal 62,0% 33,3% 0,003 loga neurolgica de aquellos otros que sufren cadas Cambio de la situacin social 15,5% 21,4% 0,42 por otras causas. Los primeros presentan mayor nmero de cadas por paciente, as como peor situacin Miedo a caer 90,1% 97 ,6% 0,13 funcional y mental que el grupo de pacientes con caValoracin geritrica

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das de etiologa no neurolgica. Su comorbilidad es, igualmente, ms elevada. Tambin otros test que valoran el equilibrio y la marcha, como los TUG y el Tinetti global, presentan una peor puntuacin en el grupo de pacientes con cadas de etiologa neurolgica. Respecto a las caractersticas de las cadas tambin se observan diferencias. As, los pacientes con una causa neurolgica presentan ms cadas en el domicilio y la mecnica de stas es con mayor frecuencia hacia atrs, a lo que probablemente cabe

atribuir la responsabilidad de un mayor nmero de traumatismos craneoenceflicos en este grupo. En conclusin, la valoracin de los sistemas de control postural y la identificacin de los factores de riesgo neurolgicos entre la poblacin mayor con cadas de repeticin resulta fundamental para establecer estrategias de prevencin ms especficas y eficaces de cara a minimizar las consecuencias tanto fsicas como psicolgicas y sociales en los ancianos con cadas de repeticin.

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CHARACTERISTICS OF FALLS OF NEUROLOGICAL CAUSE IN THE ELDERLY Summary. Introduction. Falls are a cause of disability and death in geriatric population. Third part of the elderly suffer at least one fall per year. Neurological illness are a very important risk factor in developing falls. Aim. To establish the differences between neurological and not neurological patients with recurrent falls. Patients and methods. We select 113 patients over 65 years-old with two or more falls in the last six months, collecting demographic and medical data, as well as a functional, mental and social evaluation, gait and balance tests and posturography. Complementary examinations were done to clarify the diagnosis in each case. Results. Average age was 78 years-old. We define a group A, patients in which the main cause of falls is a neurological disease and group B with a non-neurological cause. Group A shows more number of falls (p < 0.053), worse functional (p < 0.002) and mental (p < 0.001) situation and more comorbility (p = 0.05), as well as worse scores in gait tests. Conclusions. Neurological illness are a very important risk factor in falls due to the disturbances in gait and balance that they produce. Dementia, parkinsonism and cerebrovascular diseases are frequently found in elderly patients with recurrent falls. Patients with falls due to neurological illness tend to fall oftener and have worse mental and functional situation. Evaluating neurological risk factors in geriatric patients with recurrent falls is essential to establish appropriate prevention strategies. [REV NEUROL 2008; 46: 513-6] Key words. Elderly. Neurological risk factors. Posturography. Recurrent falls.

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