Casos Clnicos Rotacin:Ginecol oga y Obstetricia

HGZ Con Medicina Familiar No. 6

MIP: PORTILLO VERA MNICA MARGOT

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 Caso Clnico 1 Coronado Romero Aurora 43028335254f88or Paciente de 23 aos de edad que inicia su vida sexual hace 6 meses sin emplear mtodo de planificacin familiar y presenta amenorrea de 14 semanas y acude al servicio de urgencias por referir salida de lquido transvaginal que moja ambos muslos de forma involuntaria, persistente y dolor tipo clico en hipogastrio de 2 hrs. de evolucin, a la exploracin, signos vitales dentro de parmetros normales, tero ocupado y presencia de FCF de 150 x. Con presencia de 1 contraccin en 10 min. Al tacto signo de Tarnier positivo, el crvix posterior y cerrado. 1.-Tu impresin diagnstica sera: a) Aborto incompleto: Esta no es la respuesta debido a que un aborto incompleto se caracteriza por el desprendimiento de la placenta del tero, ya sea total o parcialmente acompaada de hemorragia. b) Aborto diferido: Tampoco sera la respuesta ya que un aborto diferido se denomina as a la retencin del producto de la gestacin sin vida, por un perodo prolongado, que se fija en dos meses o ms. c) Aborto inevitable o inminente : En este caso sera la respuesta correcta ya que en este tipo de abortos vemos que hay rotura de membranas, que se acompaa de salida de lquido amnitico, con contracciones uterinas, a lo que sospechamos que el lquido de una acumulacin entre el amnios y corion. d) Embarazo ectpico: Siempre se debe considerar como diagnstico diferencial, pero en este caso lo descartamos apoyndonos en el USG. 2.- La conducta a seguir en esta paciente sera: a) Iniciar antimicrobianos y egresar a su domicilio con signos de alarma: No podemos excluir la posibilidad de que se presente una infeccin y dar tratamiento pero definitivamente no podemos mandar a la paciente a su casa porque podra presentarse alguna complicacin horas despus. b) Hospitalizar y corroborar tu diagnstico : En este caso es lo que tendramos que hacer ya que se recomienda tener bajo observacin a la paciente, despus de 48 horas si no elimina mas lquido amnitico ni hay hemorragia, dolor o fiebre entonces puede reanudar sus actividades habituales con excepcin de penetracin vaginal. c) Hospitalizar y administrar inductores de madurez pulmonar: No es el paso a seguir ya que no haran efecto los maduradores pulmonares debido a las semanas de gestacin. d) Tranquilizar y egresar a su domicilio con antiespasmdicos: No, debemos como antes mencionamos, corroborar el diagnostico, y en este caso los espasmdicos no seran de utilidad en esta paciente. 3.- La teraputica ideal en esta paciente sera: a) Inductoconduccin del trabajo de aborto y legrado uterino instrumental: No porque como antes mencionamos no es un aborto incompleto y no hay retencin fetal, que en este caso no hay muerte fetal porque hay FCF presente.

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 b) Legrado uterino instrumental de primera instancia: No, est totalmente contraindicado el LUI en este caso, a menos que el aborto se vuelva inevitable y haya hemorragia y desprendimiento de placenta. c) Continuidad del embarazo: S, en este caso como mencionamos se debe tener en observacin por 48 horas a la paciente y mantenerla en reposo relativo, a menos que presente signos de alarma obsttrica. d) Egresar a su domicilio: No, debemos de corroborar el diagnsotico para saber que pronstico tendr la paciente y as decidir si se egresa o queda en observacin. 4.- Son factores de Riesgo Maternos excepto: a) Infecciones: Causadas por estreptococo del grupo B b) Cafena: Se ha reportado que las mujeres que consumen al menos 5 tazas de caf al da tienen un riesgo un poco mas alto de padecer abortos. c) Anticonceptivos: Cuando un dispositivo intrauterino no previene el embarazo , el riesgo de aborto, de manera especfica de aborto sptico, aumenta de manera considerable d) Relaciones sexuales en primer trimestre : Este no es un factor de riesgo para la madre ni para el feto que incremente el riesgo de aborto. 5.- En caso de que evolucione a un aborto inevitable cual sera el tratamiento para esta paciente? a) Laparatoma: No se realiza a menos que haya una patologa uterina considerable, que en este caso la histerectoma sera el tratamiento ideal. b) Dilatacin y Legrado: Esta es la solucin rpida que tiene xito de casi 100% en los abortos precoces. Se puede raspar de manera mecnica el contenido con una legra cortante o bien succionando el contenido c) Dejar que evolucione por si sola la expulsin: Esto sera un procedimiento de riesgo ya que esto no pasara y podra conllevar a complicaciones graves para la madre. d) Dilatacin y Evacuacin: No est indicado ya que ste procedimiento se realiza a partir de las 16 SDG ya que el tamao del feto y su estructura obligan a sta tcnica. Caso Clnico 2 Montenegro Tristan Magaly 43917518802F94OR Femenina de 17 aos primigesta, con amenorrea de 12 semanas, hemorragia vaginal y fondo uterino mayor al esperado, no se ausculta frecuencia cardiaca fetal, se efecta ultrasonido que demuestra imgenes en copo de nieve, sin antecedentes de importancia, IVSA hace 2 aos. TA normal, afebril, FC 103x. En las ultimas 2 semanas ha presentado vmito considerable. 1.- El diagnstico ms probable es:

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 a) Sarcoma botrioide: Lo descartamos ya que La localizacin vaginal es rara, encontrndose frecuentemente en infantes femeninas menores de 5 aos de edad (90 % de los casos) y cerca de las dos terceras partes del total durante los primeros dos aos de vida. Pero incluye como diagnstico diferencial ya que puede haber sangrado transvaginal con forma de cogulos y extraccin de fragmentos polipoides friables producto del desprendimiento parcial del tumor .b) Endometritis: No pensamos en primera instancia en esta patologa ya que la paciente se encuentra afebril, aunque tambin hay sangrado vaginal, dolor abdominal e hipersensibilidad en abdomen bajo, siempre se debe a una infeccin destacando clamidia, gonococo o salpingitis. c) Embarazo ectpico: Se podra pensar en este diagnstico ya que en el embarazo ectpico hay amenorrea seguida de hemorragia vaginal y dolor abdominal en el lado afectado, que en este caso la paciente no presenta dolor y la imagen en copo de nieve nos hace descartar el diagnstico debido a la localizacin de la implantacin. d ) Mola hidatiforme: Podemos decir que este es el diagnstico ya que en la mola hay uno o dos meses de amenorrea, nausea y vmito; al final la hemorragia uterina es casi universal. Aqu vemos que el crecimiento uterino es ms rpido como es el caso de la paciente, asi como elevacin anormal de hGC y baja de TSH. La apariencia ecogrfica caracterstica de una mola completa como es la que presenta la paciente es en copo de nieve. 2.- Que estudios complementarios solicitara para corroborar el diagnstico: a) Radiografa simple de abdomen: En este caso no pediramos una Rx de abdomen sino una Tele de trax para descartar enfermedad metastsica como en el caso de un coriocarcinoma. b) Tomografa: Este no es un estudio que se realice de primera instancia que se realiza para descartar mola o embarazo ectpico. c) Cuantificacin de Fracc. Beta de HGC : Este sera la prueba definitiva para establecer el diagnstico ya que la cuantificacin de esta hormona se eleva ms de lo normal para la edad gestacional, asi como crecimiento uterino mencionado anteriormente. d) Antgeno carcinoembrionario: No lo usamos de primera instancia porque este se eleva en caso de metstasis o en caso de pensar en un coriocarcionma gestacional que no es el caso en esta paciente. 3.- Una vez corroborado el diagnstico usted la tratara mediante: a) Histerectoma abdominal total: Este no es el tratamiento indicado en la paciente tomando en cuenta la edad de la paciente, tiempo de amenorrea y el diagnstico, es totalmente algo fuera del tratamiento para mola a menos que la paciente haya concluido su reproducci

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 b) Vaciamiento uterino: Este sera el paso indicado en dicho caso, con dilatacin del cuello uterino y legrado por aspiracin, seguido de un legrado cuidadoso con una legra afilada. c) Laparotoma exploradora: No es opcin en esta paciente a menos que la mola sea invasiva o se trate de un tumor trofoblstico del sitio placentario. d) Quimioterapia: No hasta que se confirme que se trata de un proceso maligno. 4.- Son Factores de Riesgo Para presentar un embarazo molar excepto: a) Edad: S, en particular adolescentes y mujeres de 36 a 40 aos tienen un riesgo dos veces ms alto, las mayores de 40 tienen un riesgo casi 10 veces mayor. b) Embarazo molar previo: Este es un factor de riesgo elevado, el riesgo es de 1.5% para una mola completa y 2.7% para una mola parcial. c) Influencia Paterna: por lo general la composicin cromosmica de las molas completas suele ser dipliode y de origen paterno. d) Multipariedad: Este no es un factor de riesgo para presentar una enfermedad trofoblstica a menos que se haya presentado un embarazo molar previo pero si los dems fueron embarazos normales no se cuenta como factor de riesgo. 5.- Qu le recomendaras a esta paciente en caso de un embarazo subsiguiente? a) Que espere 1 ao: No, le indicaramos un ao de espera solo si hubiera sido diagnosticada con Neoplasia Trofoblstica gestacional b) Que espere 6 meses: S, este es el tiempo de vigilancia mnima para un embarazo molar previo. c) Que ya se puede embarazar: No, porque ya se mencion anteriormente el rango de espera para que presente otro embarazo, para prevenir riesgo de la paciente y el feto en caso de que su embarazo fuera con periodo interginesico corto d) Que espere 2 aos: No, esto sera en caso de que se hubiera presentado una metstasis. Caso Clnico 3 Mora Lpez Aracely 03977745152F84 Paciente secundigesta de 27 aos, con antecedentes de embarazo previo no controlado, parto que ella refiere de larga duracin (unas 12 hrs. desde que ingreso en la clnica) y acabado en frceps mediante el que se obtuvo un feto vivo mujer de 4.300 g. En el embarazo actual se halla gestante de 26 semanas y acude por primera vez a consulta. No seala antecedentes familiares ni personales de inters, la exploracin obsttrica resulto normal, y en la exploracin general destaca nicamente una obesidad manifiesta de la paciente (87 Kg. de peso para una talla de 1.64 m). Es enviada de su unidad de medicina familiar por presentar cifras de glucosa por arriba de 115 mg/dl, y 110 mg/dl en ayuno y cifras postprandiales por arriba de 145 mg/dl , Tension arterial 120/70. 1.- Qu factores de riesgo hay en esta paciente? Cul no?

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 a) Antecedente de producto macrosmico: Este es un factor de eiesgo importante ya que las mujeres con este antecedente son hasta 40% mas propensas a desarrollar diabetes gestacional en un futuro embarazo. b) Descontrol prenatal:S es un factor principal el cual nos dice mucho acerca de que la paciente no tuvo orientacin y consejo mdico acerca de la dieta que tuvo que haber llevado a lo largo de su embarazo as como los estudios y pruebas de deteccin de elevacin de TA y glucosa para poder llevar un embarazo sano. c) Edad: Se dice que las mujeres por debajo de 25 aos se considera un factor de riesgo bajo, a lo que no aplica en este caso ya que nuestra paciente tiene 27 aos. d) Obesidad materna: S, Esto produce una morbilidad materna excesiva, incluyendo hipertensin gestacional y diabetes, y riesgo de parto por cesrea de urgencia. As tambin la obesidad materna produce insuficiencia cardiaca perinatal, estas mujeres tienen menos posibilidades de lactancia natural que las mujeres de peso normal. 2.- Se consideran complicaciones de la DG excepto: a) Hipoglucemia: S, aunque de presenta de manera peridica esta es una complicacin principalmente al comienzo del embarazo cuando las nuseas y los vmitos interfieren en el aporte calrico b) Retinopata Diabtica: Esta es una grave complicacin que puede progresar a una retinopata proliferativa y prdida de la vista a lo que necesitaramos someter a la paciente a un exmen oftalmolgico. c) Cetoacedosis Diabtica: No, esta complicacin se presentara en caso de que la paciente fuera diabtica tipo 1. d) Cesrea: S, se tendra que proceder a realizar parto por cesrea para evitar un parto distcico y complicaciones maternas como desgarros o hematomas. 3.- Son complicaciones Fetales excepto a) hipoglucemia Neonatal: S este es el resultado de la alteracin sbita que se produce en el equilibrio de la glucosa en que la mayor cantidad de glucosa ,aterna que atraviesa la placenta est contrarrestrada por aumento de la produccin fetal de insulina, al disminuir este aporte de glucosa materno se produce hipoglucemia neonatal significativa. b) Aborto espontneo: s, este riesgo aumenta principalmente en mujeres sin control de diabetes, debido a este desenlace potencialmente devastador debemos de iniciar en esta paciente pruebas fetales prenatales para vigilar la salud del feto. c) Agenesia sacra: No, esta es una anomala poco comn, y se ve en menos de 1% de los casos a lo que no sospechamos de esto en primera instancia. d) Polihidramnios: S, se presenta en madres diabticas con lquido amninito mayor a 200 ml a lo que se expone a un desprendimiento de placenta y parto prematuro adems de atona uterina puerperal. 4.- Cul es el paso a seguir con estas cifras de glucosa que presenta la paciente? a) Alimentacin: S, se recomienda a la paciente manejar cambio de hbitos alimenticios por una dieta de 30 kcal/kg de peso corporal ideal al da.

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 b) Control de Glucosa: S se recomienda Mantener cifras de glucosa en ayunas en intervalo de 90 a 100 mg/100 ml y cifras posprandiales por debajo de 120 a 140 mg/100ml. c) Ejercicio: estudios han encontrado que la actividad fsica en el curso de la gestacin reduca el riesgo de DG. El ejercicio con resistencia ayuda a evitar el tratamiento con insulina en mujeres con sobrepeso y que presentan DG. d) Insulina: No la usamos como tratamiento de inicio a menos de que se tratara de una paciente con diabetes descontrolada y que no muestra buena respuesta con el cambio de alimentacin, y en todo caso iniciaramos con hipoglucemiantes orales tomando en cuenta el nivel sociocultural de nuestra paciente. 5.- Son hormonas asociadas la metabolismo de la glucosa en el embarazo excepto: a) hGC: Esta hormona no est directamente relacionada en entre el balance del aporte de glucosa materno e insulina fetal a lo que no podemos tomarla como respuesta correcta. b) Lactgeno placentario: Esta hormona afecta el metabolismo de cidos grasos y de la glucosa. Estimula la liplisis con aumento de las concentraciones de cidos grasos libres circulantes y provoca una disminucin de la captacin de la glucosa. Se considera como antiinsulina. c) Estrgenos y Progesterona: Estas hormonas comprenden en menor efecto pero afectan la relacin entre insulina y glucosa tambin. d) Insulinasa: Esta hormona es un producto de la placenta que degrada a la insulina en un grado reducido. Caso Clnico 4 Hernndez Cuervo Fernanda 43018369512F95or Paciente femenina de 16 aos gestante de 41 semanas, paridad G: V, P: III, A:I; con inicio contracciones uterinas regulares. Refiere que los tres partos previos acabaron en frceps, oscilando los pesos de los recin nacidos entre 3.900 y 4.300 g. Entre el segundo y tercer parto hubo una gestacin acabada en aborto espontneo a las 8-9 semanas. La paciente es A, Rh positivo, tensin arterial, pulso, temperatura, albuminuria, glucosuria y cetonuria normales en el momento del ingreso. A la exploracin destaca obesidad, la altura uterina era de 38 cm, haba 2 contracciones uterinas cada 10 min. FCF de 136 lat/min. Por tacto vaginal el cuello casi borrado, dilatado 3-4 cm y de bordes algo gruesos. La presentacin era ceflica y se hallaba insinuada en el I plano de Hodge. Se alcanz sin problemas la dilatacin completa en el espacio de 2 hrs., pero para el expulsivo se tardaron otros 50 min a pesar de tratarse de una variedad de posicin OIT y de aplicarse un frceps Simpson. El polo ceflico se exteriorizo lentamente, pero al intentar la maniobra tractora para ayudar a la salida de los hombros, ello no fue posible, comprobndose que el mentn fetal se retraa contra la vulva, el cuello del feto no se haca visible, y el feto realizaba vanos esfuerzos para respirar.

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 1.- La paciente probablemente presenta una distocia o parto anormal por a. Disfuncin uterina: F. En este caso la funcionalidad uterina no tiene nada que ver ya que siendo un crvix de multpara obtuvo buena dilatacin y borramiento en un tiempo promedio a lo que esta no es la complicacin que presentamos. b. Anomala de presentacin del feto: F. No, ya que tena una posicin OIT y se ayudaron con frceps a lo que tuvieron que haber posicionado al beb al cana expulsivo c. Desproporcin fetoplvica: V. Hasta cierto punto este puede ser un factor de riesgo debido a que aunque la paciente tenga una pelvis adecuada el producto es grande para la edad gestacional. d. Tamao fetal excesivo: V. En este caso el feto es grande debido a que la paciente tiene antecedentes de productos macrosmicos, nos guiamos por la altura de fondo uterino y al momento en que los doctores tuvieron que usar frceps para que el feto pudiera ser expulsado. 2.- En la paciente est indicada de inicio la a) Maniobra de McRoberts: V. Esta es una maniobra que es de suma importancia que se debe de aplicar obligatoriamente en la paciente ya que Con dos ayudantes se realiza flexin de las piernas y abduccin de las caderas maternas, colocando los muslos sobre el abdomen. Endereza la lordosis lumbosacra lo que aplana el promontorio, y rota la snfisis del pubis cranealmente disminuyendo el ngulo de inclinacin de la pelvis, permitiendo la liberacin del hombro anterior. Hace disminuir las fuerzas necesarias para liberar el hombro fetal al aumentar la eficiencia del pujos. b)Maniobra de Mariuceau: F: Ya que esta maniobra se realiza cuando se necesita extraer al feto en un parto con presentacin de nalgas que consiste en introducir los dedos de la mano en la boca del feto y dos dedos de la otra mano abarcando el cuello. No aplica en este caso. c)Maniobra de Pinard: F. Tampoco se realiza esta maniobra ya que solo se aplica cuando el feto tiene presentacin de nalgas, haciendo descender un pie a la madre. d)Maniobra de Zavanelli: V. En este caso podramos realizar esta maniobra para tratar de recolocar al beb y que el mentn no choque y se retraiga como lo haca durante el parto, y as poder colocar los frceps y tener una expulsin satisfactoria 3.- Son indicaciones de aplicacin de Frceps a) Prolongacin del segundo periodo del trabajo de parto: Verdadero. En este caso se aplicaron frceps para terminar esta segunda fase ya que pona en peligro la fase del feto. b) Mujer Nulipara: V. Esta es una indicacin para usar frceps, esto cuando hay un periodo de ms de 3 horas bajo anestesia regional y ms de 2 horas sin ella. c) Membranas ntegras: F. Esta es una contraindicacin, ya que por lgica las membranas deben de estar rotas para manipular la cabeza del feto.

MNICA MARGOT PORTILLO VERA 31 de agosto de 2011 d) No debe de estar encajada la cabeza: F. Esta sera otra contraindicacin ya que es una de las indicaciones principales que la cabeza debe estar encajada adems de una presentacin de vrtice o facial con variedad mentoanterior. Caso Clnico 5 Reyes Silva San Juanita 43109333704F95 Caso clnico. Femenino de 16 aos de edad, ingresa al HGZ No. 6. G: I. Con embarazo de 39 semanas. Ha tenido control prenatal, 3 consultas y curs embarazo sin complicaciones aparentemente. Inicia ayer con contracciones uterinas las cuales se hacen regulares hoy a las 6 am. Ingresa a las 8 a.m., se encuentra con 3 contracciones en 10 min. Clnicamente de buena intensidad y duracin. Niega prdidas transvaginales. Motilidad fetal presente. A la exploracin se encuentra TA de 120/70, FC de 78 x, R: 18 x, Temp: 37C. Peso: 47 kg. Talla: 1.55 m. tero ocupado por PUVI, presentacin ceflica, encajada, DD, SL, FCF de 132 x, FU a 32 cm. arriba de BSP. A la exploracin obsttrica se encuentra crvix con 5 cm. de dilatacin, borrado, blando, central. Membranas ntegras. Presentacin ceflica, variedad de posicin en ODP. Pelvis clnicamente til al producto. Tiene edema en MI. Contesta Falso o Verdadero 1.- En la paciente se espera. a) un parto vaginal: V, ya que el feto tiene una presentacin buena para que lleve a cabo todos los pasos de mecanismo de parto sin complicacin, el crvix progresa normalmente. b) cesrea: F: Este sera el caso de que la paciente no dilatara y no tuviera inicio de trabajo de parto a pesar de ser un embarazo a trmino, que el producto tuviera una presentacin plvica o que fuera macrosmico 2.- Son indicaciones de amniotoma: a) Aceleracin del trabajo de Parto: V. Esta es una de las principales indicaciones el pacientes que por lo regular llegan con 5 cm de dilatacin para que preogrese rpidamente el trabajo de parto b) Uso de oxitocina: Se han reportado casos que la amniotoma sola y en combinacin con oxitocina era mucho mejor en comparacin con la administracin aislada de la hormona