HELICOBACTER PYLORI

MICROBIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR Mediante la colaboracin de distintos grupos de investigacin a nivel mundial, entre ellos el Per, Kersulyte, Mukhopadhyay, Velapatio y col. han encontrado que la poblacin procedente de diversas regiones del mundo presentan infeccin por distintas cepas del H. pylori. Dichos investigadores han identificado 3 cepas predominantes: la tipo I, distribuida principalmente en hispanos, peruanos nativos, guatemaltecos, nativos africanos y residentes de Estados Unidos. La tipo II, predominante en japoneses y chinos; y la tipo III, distribuida fundamentalmente en indios de Calcuta. El hallazgo que las cepas que infectan a peruanos y latinoamericanos son ms parecidas a las de Espaa y Europa, a pesar de que los latinoamericanos tienen mayor semejanza gentica con los asiticos que con los europeos, sugiere que el H. pylori pudo haber sido trado al Nuevo Mundo por los conquistadores europeos hace cerca de 5 siglos. Con respecto a los factores de virulencia, la citotoxina vacuolar y la citotoxina asociada a la protena CagA se han relacionado con producir una mayor severidad de infeccin por H.pylori. Aunque todos los tipos de H. pylori poseen el gen citotxico A, slo el 50% presentan una toxicidad positiva detectable. sta toxicidad se presenta en pacientes con lcera y en los que presentan cuadros de gastritis. La prevalencia de lcera duodenal y el riesgo de desarrollar cncer gstrico es significativamente alto en pacientes infectados con H. pylori cagA-. Sin embargo, cerca del 50% de las personas sin lcera pptica presentan H.pylori cagA+. La alta cantidad de protena inmunolgica del H.pylori induce a la produccin de una respuesta serolgica y humoral. Las cepas del H. pylori predominantes en el Per son similares a las de Espaa y Europa, y bastante diferentes a las de poblaciones asiticas (China y Japn). La gastritis crnica superficial, gastritis crnica profunda y gastritis crnica atrfica, son diferentes estadios evolutivos de la lesin inflamatoria producida por la bacteria en el estmago.

BIOLOGA MOLECULAR Genoma: 1,65 millones b.p. 1 500 protenas 32 protenas (membrana externa)

La bacteria tiene protenas de membrana que incluyen adhesinas. Permuta muchos genes MUTAGENESIS. El genoma cambia continuamente durante la colonizacin crnica. El microorganismo posee enzimas que modifican la estructura antignica. Controla el ingreso de DNA externo en la bacteria influenciando la motilidad bacteriana. Importa pequeas fracciones de DNA de otras cepas.

Ultra-estructura. El gnero Helicobacter junto con Campylobacter, Arcobacter, Sulfurospirillum y Wollinella forma parte de la clase Epsilobacteria en la subdivisin Thiobacteria de la divisin Proteobacteria 1. El gnero fue propuesto por primera vez en 1989 e incluy a las especies Helicobacter pylori y Helicobacter mustelae, primeras bacterias aisladas de la mucosa gstrica humana y de los hurones, respectivamente 2. La consecuente revisin de gneros prximos llev a la inclusin de Helicobacter cinaedi y Helicobacter fennelliae, que haban estado incluidas tambin en Campylobacter. H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y micro-aeroflico que se encuentra en la mucosa gstrica del estmago humano. H. pylori tiene una morfologa espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gstrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales, esta forma se puede perder en los cultivos ms viejos o sometidos a situaciones no favorables para su crecimiento adoptando forma cocoide.

Presenta un tamao de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras de largo. Tiene de 2 a 6 flagelos monopolares, fundamentales para su movilidad, y que estn recubiertos por una vaina de estructura lipdica, igual que la membrana externa, que parece tener la misin de proteger a los flagelos de su degradacin del medio cido 3. Su temperatura ptima de crecimiento se produce a 37 C, aunque puede desarrollarse en un rango de 35 a 39 C en micro-aerofilia, y para su cultivo se requieren medios suplementados con suero o sangre entre el 5% y 10%, los cuales pueden actuar como fuentes adicionales de nutrientes y la protegen de efectos txicos de los cidos grasos de cadena larga. El efecto de estos cidos grasos tambin puede ser evitado por la adicin de suplementos como -ciclodextrinas, IsoVitaleX o por la adicin de carbn activado en el medio de cultivo 4. Las especies de Helicobacter son quimioorganotrofas y tienen un metabolismo respiratorio. Son asacarolticas (no hay fermentacin ni oxidacin de azucares) aunque si ocurre la oxidacin de glucosa. Tienen, al menos parcialmente, las vas metablicas Entner-Doudoroff, de pentosas fosfato, y el ciclo de cidos tricarboxlicos, pero la va del glioxilato est ausente. No hidrolizan gelatina, almidn, casena o tirosina, son rojo de metilo y Voges-Proskauer negativos. La actividad de oxidasa, ureasa y catalasa est presente en Helicobacter pylori, enzimas muy tiles para su identificacin. Aunque H. pylori es muy homogneo en cuanto a sus caractersticas bioqumicas, presenta una importantsima variabilidad antignica. Esto es debido a que existen muchos genes que codifican protenas de membrana y adems entre ellas pueden darse distintos procesos de recombinacin. Cultivo de Helicobacter pylori. Helicobacter pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien requiere diferentes factores de crecimiento. Los medios de cultivo slidos ms frecuentes son Agar Mueller-Hinton y Agar Columbia y los suplementos ms comnmente empleados son la sangre o derivados de ella. Es difcil de cultivar en medio lquido aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, infusin cerebro-corazn, Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes 5.

Para el aislamiento primario, con el objetivo de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden acompaar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilizacin de inhibidores que no afecten su viabilidad. Es recomendable aadir mezclas de antibiticos como el suplemento de Dent, que contiene vancomicina, trimetoprim, cefsoludina y anfotericina B. H. pylori es un microorganismo microaeroflico que requiere para su crecimiento una atmsfera con las siguientes caractersticas: 5-10% de O2, 5-10% de CO2 y 80-90% de N2 a 35-37C, una humedad del 90-95% y una incubacin de hasta 10 das antes de considerar negativo el cultivo. FACTORES DE PATOGENICIDAD DE H. pylori. La infeccin por Helicobacter pylori origina prcticamente siempre gastritis crnica. Sin embargo, las complicaciones principales (lcera pptica, adenocarcinoma y linfoma gstrico) se desarrollan solo en una minora de personas infectadas, predominantemente en hospedadores adultos. Uno de los retos de la investigacin de H. pylori es la identificacin de los factores de virulencia predictivos de la progresin de la infeccin. Se han propuesto varios factores de virulencia como cagA, vacA y babA, entre otros. Aunque se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad ulcerosa pptica, adenocarcinoma gstrico o linfoma tipo MALT, ninguno de ellos implica por s mismo el desarrollo de una enfermedad en concreto. Esta asociacin aumenta cuantos ms factores de virulencia acumula una bacteria 6. Los factores de virulencia son productos bacterianos o estrategias que contribuyen a la patogenicidad. Las bacterias necesitan penetrar en el organismo hasta llegar a la zona donde van a persistir y producir su efecto patgeno. H. pylori origina una fuerte respuesta inmune, humoral y celular en la mucosa gstrica; aunque con esto no consigue eliminar la infeccin y se producen daos en el epitelio gstrico. Tras la colonizacin, H. pylori libera sustancias toxicas que estimulan la respuesta inmunolgica local en la que fundamentalmente participan los neutrfilos. Despus se produce una amplificacin de la respuesta inflamatoria por la interaccin de linfocitos, neutrfilos, macrfagos, clulas mastoides y clulas no inmunes que liberan gran cantidad de mediadores qumicos. La ulcera pptica, el adenocarcinoma y el linfoma gstrico son complicaciones de esta inflamacin crnica 7.

1.2.1 Factores de patogenicidad que contribuyen a la colonizacin de la mucosa gstrica. H. pylori posee factores de virulencia que ayudan a la colonizacin del epitelio superficial, la profundidad de las criptas y el espacio entre las clulas epiteliales. UREASA: la ureasa es la enzima ms abundante producida por H. pylori y su actividad depende del pH alrededor de la bacteria. El hbitat natural de H. pylori se encuentra por debajo de la capa mucosa, donde el pH se aproxima a la neutralidad 8. El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH cido durante la colonizacin o de las bajadas de pH que pueden ocurrir por daos mecnicos en la mucosa, se basa en acumular una gran cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio periplsmico y en la superficie de la bacteria. La ureasa es una metaloenzima que cataboliza la hidrlisis de la urea presente en el estmago en amonio y dixido de carbono. El amonio producido aumenta el pH, elevndolo hasta 6 7 en su entorno. De este modo puede alcanzar la superficie de las clulas de la mucosa, donde el pH es prcticamente neutro. La ureasa se regula puesto que un aumento excesivo de la alcalinidad debida al NH4+ producido matara a la bacteria. La regulacin se produce mediante un transportador dependiente de pH. El transportador Ure-I permite la entrada de urea pero una vez que el pH alcanza el valor de 6-7, se inactiva. El NH4+ liberado va a producir una serie de daos que afectan a la microcirculacin y a las clulas epiteliales superficiales. Origina una necrotizacin del tejido profundo; colabora en el desarrollo de gastritis atrfica crnica humana y facilita el incremento de infecciones virales y la carcinognesis. SISTEMAS ANTIOXIDANTES: H. pylori es una bacteria microaeroflica vulnerable a la toxicidad de O2. Durante el proceso de colonizacin H. pylori promueve una fuerte respuesta inflamatoria mediada por neutrfilos y macrfagos, que generan una cantidad de metabolitos reactivos del oxgeno. H. pylori cuenta con mecanismos para la detoxificacin de estos metabolitos, as como para la reparacin de los daos sufridos que favorecen su supervivencia en el tejido inflamado. Entre los sistemas enzimticos de detoxificacin de los

metabolitos reactivos del oxgeno estn la enzima superxido dismutasa, que cataliza la transformacin del superxido en perxido de hidrogeno; la catalasa o peroxidasa, que cataliza la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y oxigeno; las peroxirredoxinas, que catalizan la reduccin de perxido de hidrgeno, peroxinitrito y otros hidroperxidos orgnicos a sus correspondientes alcoholes y la flavo protena MdaB, una NADPH quinona reductasa, que H. pylori expresa cuando debe compensar la prdida de los principales componentes antioxidantes. Adems, el sistema tiorredoxina cataliza los procesos de oxidacinreduccin, tiol dependientes, de un gran nmero de enzimas detoxificadoras. La actividad enzimtica de la catalasa, superxido dismutasa y las peroxirredoxinas est incrementada en las cepas cagA positivas. A veces los sistemas de detoxificacin no son suficientes y puede existir oxidacin. Para ello H. pylori cuenta con un mecanismo para reparar el DNA daado, como las protenas RecA, UvrABC, endonucleasa III, MutS y RuvC. La protena NAP (Neutrophil activating protein), codificada por el gen napA, fue identificada primeramente como una protena que participa en la activacin de los neutrfilos. Tiene funcin de bacterioferritina para captar los iones ferrosos libres intracelulares que pueden daar el DNA de H. pylori y protege a H. pylori del estrs oxidativo. Puede actuar como adhesina cuando se secreta o se expresa en la superficie bacteriana pues tiene afinidad por las ceramidas presentes en las membranas plasmticas celulares y por el grupo antignico sanguneo de Lewis 9. FLAGELOS: la gran movilidad de estas bacterias es fundamental para colonizar la mucosa gstrica, segn se ha deducido de la infeccin experimental de animales con variantes de H. pylori aflageladas y por tanto no mviles. H. pylori posee alrededor de 2 a 6 flagelos monopolares, caracterstica inusual que es distinta del resto de protenas flagelares, las cuales son homo polimricas. Cada flagelo est compuesto por dos flagelinas, FlaA y FlaB. FlaB se localiza en la base del flagelo, mientras que la ms abundante FlaA, se encuentra en el exterior. La eliminacin de ambas flagelinas da como resultado la prdida de la movilidad, que sin embargo conservan una capacidad de adherencia similar a la de tipo silvestre. Adems la morfologa espiral o helicoidal facilita la movilidad en la viscosidad del moco gstrico, y la bacteria produce una proteasa que digiere el moco facilitando su avance.

ADHESINAS: H. pylori se une a las clulas receptoras del husped, estas son clulas epiteliales gstricas, a las que se une de una forma especfica mediante un elevado nmero de adhesinas utilizando mltiples receptores. Entre ellos hay glicerofosfolpidos, sulftidos, componentes de la matriz extracelular y secuencias repetidas de N-acetil-lactosamina o de glicoconjugados. Una sola clase de anticuerpos no inhibe por completo la adhesin de la bacteria a las clulas, por lo que se considera que la adherencia de H. pylori se realiza a travs de mltiples adhesinas y receptores al mismo tiempo 10.

HpaA (Helicobacter pylori adhesin A): la protena HpaA es una de las principales protenas de la membrana externa de H. pylori y, al igual que muchas de ellas acta como adhesina. HpaA media la unin a glicoconjugados con cido silido (N-acetil-neuraminil-lactosa) presentes en la superficie de las clulas epiteliales gstricas y en la de los neutrfilos. Est codificada por el gen hpaA. Es un antgeno de membrana que es reconocido por los anticuerpos humanos por lo que puede ser usado en los ensayos serolgicos y para las vacunas. Se ha visto que es reconocida por las clulas presentadoras de antgeno humanas estimulando la proliferacin de los linfocitos T y B 11.

BabA (blood antigen binding adhesion): los antgenos de Lewis son antgenos fucosilados de grupo sanguneo 12. Son expresados, adems de los eritrocitos, por clulas epiteliales humanas. H. pylori se une con la adhesina BabA a las clulas epiteliales gstricas a travs de los antgenos de Lewis 13. Esta codificada por los genes babA1 y babA2, aunque solo el gen babA2 es funcionalmente activo. La sntesis de BabA puede ser regulada para adaptarse a las condiciones medioambientales. Se ha comprobado cmo la unin de H. pylori al receptor gstrico de Lewis promueve una respuesta inmune no especfica y el desarrollo de autoanticuerpos frente a las clulas productoras de cido, lo que contribuye a la gastritis crnica y a la prdida de clulas parietales. Adems, la adherencia mediada por BabA participa en la distribucin de los factores de virulencia que daan al tejido del hospedador, pudiendo llevar al desarrollo de ulcera y cncer gstrico 14.

SabA (sialic acid binding adhesion): se une a los receptores con el cido silico de los neutrfilos y origina la activacin de su respuesta oxidativa 15. OipA (outer membrane inflammatory protein): todas las cepas poseen el gen que codifica para esta adhesina, pero slo algunas la expresan. Su expresin est asociada a una mayor produccin de IL-8, aunque no se sabe cul es su contribucin real a la inflamacin gstrica puesto que suele estar asociada a las cepas cagA+ 16.

1.2.2 Factores de patogenicidad que contribuyen al dao de la mucosa gstrica. VacA (vacuolating citotoxin): la protena VacA es una toxina codificada por el gen vacA, que induce vacuolizacin en las clulas epiteliales, la muerte celular y la destruccin de la integridad epitelial. Posee una estructura hexamrica y se ensambla en la bicapa lipdica celular del hospedador formando un canal selectivo de aniones. Produce un gradiente de pH que atrae sustancias alcalinas al interior haciendo que se capte agua por smosis, lo que origina una vacuolizacin alrededor del ncleo y ms tarde el estallido y muerte celular. En el citosol interfiere con el trfico vesicular de los lisosomas. Es producida por aproximadamente el 50% de las cepas de H. pylori. La infeccin por cepas que producen la toxina es ms frecuente en pacientes con lcera peptdica y cncer gstrico que en pacientes que slo padecen gastritis 17. Otros estudios no encuentran esta relacin, y una posible explicacin es que el gen vacA tiene una estructura mosaico con varias formas posibles de presentacin. Cuatro en la secuencia seal, que son s1a, s1b, s1c y s2 y tres en la regin media, m1, m2a y m2b. De la combinacin de stos podran generarse distintos genotipos que podran tener comportamientos ms o menos agresivos 18, 19. As las cepas s1/m1 son ms citotxicas que las s1/m2. VacA se une a receptores tioprotenas tirosin-fosfatasa (RPTP) y la glicosidacin postraslacional de los dominios RPTP pueden implicar diferentes respuestas celulares a las cepas m1 vacA o m2 vacA. Recientemente ha sido descrita una nueva regin en el gen vacA que es la regin intermedia, como se puede ver en la figura adjunta 20. Tiene varias posibles formas de presentacin, i1 e i2.

Las cepas con la presentacin i1 son ms citotxicas y se encuentran ms asociadas con la estructura allica s1m1. Mientras que las cepas i2 se encuentran ms relacionadas con las cepas con la combinacin allica s2m2 y que suelen presentar un mejor pronstico. Figura 1. Presentacin esquemtica del gen vacA de Helicobacter pylori.

VacA puede llevar a la muerte programada, de forma independiente a la vacuolizacin, pues induce la liberacin de citocromo C de las mitocondrias a travs de la activacin de protenas proapoptticas Bax y Bak. Tambin puede participar en el proceso de la apoptsis a travs de la activacin del receptor Fas/CD95, a travs de diversas caspasas y de la ruptura de la membrana mitocondrial que, al afectar a la concentracin de ATP celular, altera el ciclo celular. La presencia de vacA puede inducir la expresin de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y provocar el desarrollo de procesos tumorgnicos. El VEGF est implicado en la neoangiognesis va el sistema TLR2/TLR9 y se encuentra sobreexpresado en distinto grado en carcinomas humanos dependiendo del tipo de cepa bacteriana, lo que podra explicar en parte el distinto potencial patognico. Adems, VacA amplifica la respuesta inflamatoria de la mucosa gstrica aumentando la expresin de ciclooxigenasa 2, en las clulas T, neutrfilos y macrfagos, que a su vez pueden activar la produccin del factor de crecimiento vascular endotelial y provocar el desarrollo de procesos tumorgnicos. Aunque no estn perfectamente definidos los mecanismos por los que la respuesta inmune inducida por H. pylori contribuye a la carcinognesis

gstrica, la sobreexpresin de COX-2 y VEGF, la activacin de NF- y el aumento de citoquinas proinflamatorias originan alteraciones morfolgicas que llevan al desarrollo de gastritis atrficas y metaplasia gastrointestinal 21. Tambin est implicada en la alteracin de las funciones mediadas por integrinas al interactuar con la fibronectina y la modulacin de la respuesta inmunitaria de granulocitos, monocitos y clulas B y T, ya que inhibe la presentacin de antgenos y la proliferacin de clulas T. Por otro lado interrumpe la maduracin de los fagosomas en los macrfagos, por lo que la bacteria sobrevive dentro de los mismos 22,23.

CagA (cytotoxin-associated gene A): la presencia del gen cagA se asocia ms con sntomas graves, como la gastritis severa, la atrofia de la mucosa, alto riesgo de lcera y cncer gstrico 24. De hecho las cepas procedentes de pacientes con lcera, son cagA positivas en un porcentaje mayor que las cepas procedentes de pacientes con gastritis 25,26. Pero, igual que ocurre con el resto de factores de virulencia, en muchas ocasiones no hay asociacin entre el genotipo de cagA y el estado clnico. Forma parte de la isla de patogenicidad Cag (cagPAI). Las islas de patogenicidad son segmentos de DNA que contienen ms de un gen de virulencia con la peculiaridad de que una simple deleccin lleva a la prdida de al menos dos genes de virulencia con segmentos de DNA de ms de 30 Kb. Tienen un papel fundamental en la contribucin a la virulencia de las bacterias patgenas que los contienen y en el desarrollo de la enfermedad. En el caso de la isla de patogenicidad de H. pylori (CagPAI), tiene un tamao de 37 a 40 kb y est flanqueada por secuencias repetidas directas (direct repeats) de 31 pb. Su contenido G + C es del 35% en contraste con el 39% del cuerpo del genoma. Como muchos genes de virulencia los genes de la cagPAI no se expresan constitutivamente, sino que responden a seales ambientales. Estn reguladas por complejos mecanismos que pueden activarse o no dependiendo de condiciones microambientales como el nivel de oxgeno, la osmoralidad, la fase de crecimiento bacteriano, el pH, presencia o no de cidos grasos voltiles de cadena corta, etc 27.

La cagPAI H. pylori codifica un sistema de secrecin de protenas tipo IV que inyecta CagA y peptidoglicanos en las clulas epiteliales del hospedador. La translocacin de cagA depende de la presencia de un canal de urea protn dependiente UreI. Ante un descenso de pH, cagA se mueve del centro a la porcin perifrica del citoplasma. La protena inyectada interacta con un nmero elevado de molculas de la clula hospedadora. La diana molecular de CagA ms estudiada es una fosfatasa SHP-2 (protena tyrosine phospatase). En el gen que codifica esta protena se han encontrado mutaciones y polimorfismos que estn relacionadas con la carcinognesis gstrica. La propia activacin de SHP-2 por CagA puede contribuir a la proliferacin celular excesiva. Adems, los cambios que se producen en la expresin gnica en las clulas epiteliales tras la infeccin por H. pylori suelen ser dependientes de este sistema de secrecin codificado por la cagPAI. CagA puede variar de tamao entre las distintas cepas de H. pylori. Esta variacin proviene de la presencia de un nmero de repeticiones de una secuencia aminoacdica del extremo carboxilo-terminal y puede influir en la patogenicidad de las distintas cepas cagA+ debido a que la variacin en el nmero de sitios de fosforilacin implica una distinta efectividad en su unin a SHP-2, y por tanto una distinta activacin. La secuencia aminoacdica que se repite es GLU-PRO-ILETYRALA denominada EPIYA motif. De acuerdo con la secuencia de aminocidos que flanquea esta secuencia de GLU-PRO-ILE-TYR-ALA, los EPIYA reciben diferente nomenclatura: EPIYA-A, EPIYA-B, EPIYA-C y EPIYA-D. Hay estudios en los que se encuentra que la protena CagA que contiene EPIYA-A y EPIYA-B, seguidas por repeticiones de EPIYA-C es ms frecuente en cepas de H. pylori aisladas de pacientes occidentales, mientras que el EPIYA-D lo es en cepas aisladas en pacientes asiticos 28. Hay una correlacin entre la integridad de cagPAI y la gravedad de la enfermedad, ya que mutaciones puntuales llevan a la prdida del sistema de secrecin tipo IV por lo que no se puede translocar la protena CagA. La protena CagA translocada aumenta la produccin de IL-8. As mismo, los productos de la cagPAI estn asociados con un aumento de la produccin de otras citoquinas como la IL-1b, TNF y del factor nuclear de transcripcin NF. Varios estudios han revelado que el

cagPAI puede presentarse como una nica unidad no interrumpida, separndose en dos regiones por una secuencia o un fragmento cromosmico o bien presentarse parcialmente deleccionado. Tambin se ha visto que la variabilidad de los EPIYA motifs juega un papel importante en la patognesis producida por H. pylori. Las cepas cagA positivas y con nmero elevado de EPIYA motifs han sido relacionadas con un aumento de gastritis crnica y atrofia 29. La deteccin del estado cagA se puede realizar de forma directa mediante la realizacin de una PCR al DNA de la cepa a estudiar o de forma indirecta, mediante serologa. Mediante la PCR se puede detectar el gen cagA, que es un marcador de la isla de patogenicidad 30. La mayora de estudios moleculares han determinado el estatus cagA mediante la presencia o ausencia con primers especficos o sondas para este gen. As pues, en realidad, la identificacin de cepas cagA negativas se ha realizado de forma indirecta (la ausencia de amplificacin) 31. Esto tiene el riesgo de que se produzcan falsos negativos. Adems las cepas cagA negativas no se detectaran en caso de que existan infecciones mixtas. Por esto se han desarrollado detecciones directas para identificar las cepas de Helicobacter pylori que poseen la cagPAI. En las cepas cagA positivas, la cagPAI est flanqueada por dos secuencias de 31 bp. Sin embargo en las cepas cagA negativas esta misma secuencia slo se encuentra presente en una copia. Usando primers de los sitios de insercin que flanquean la cagPAI se amplificar un fragmento de las cepas que no poseen la isla de patogenicidad. Figura 2: A. La figura muestra la isla de patogenicidad (PAI) en las cepas cagA positivas. La isla de patogenicidad est flanqueada por dos unidades repetidas de 31 pares de bases, y solamente se presenta una de estas unidades repetidas en las cepas cagA negativas. B. Se muestra la regin empty-site en todas las cepas cagA negativas 31.

Mediante mtodos serolgicos se intentan detectar en el suero del paciente los anticuerpos especficos anti-CagA, puesto que la protena CagA es altamente inmunognica. Se ha observado que ms del 95 % de los pacientes infectados con cepas cagA positivas desarrollan respuesta inmunolgica detectable frente a cagA. Los estudios se llevan a cabo mediante la realizacin de un ELISA o Western Blot 32. Pero es un mtodo que actualmente presenta resultados con muchas discrepancias. stas se han intentado explicar por distintos motivos: posibilidad de infecciones mixtas; falsos positivos; que la protena CagA no se expone lo suficiente al sistema inmune del paciente porque la cepa que le infecta desarrolla un sistema secretor defectuoso; variabilidad de la protena CagA o que la respuesta inmunolgica no se produzca de forma detectable por estar obstaculizada por factores del hospedador.

1.2.3 Otros factores: LPS (lipopolisacrido): el LPS de H. pylori como el de otras especies bacterianas, presenta una estructura de tres dominios principales: la capa polisacrida externa o cadena especfica O, el ncleo oligosacrido y el lpido A. La estructura qumica del LPS de H. pylori, en concreto la cadena especfica O, puede mimetizar los antgenos de grupo sanguneo de Lewis. Cuando esto sucede, se dice que son cepas que expresan los antgenos de Lewis. La expresin

est asociada a patologas ms severas. Algunos estudios muestran que cepas de H. pylori cagA+ los expresan ms frecuentemente. El LPS de H. pylori es bastante inerte comparado con el de otras bacterias gramnegativas, y puede explicar la capacidad que tiene el microorganismo para evitar provocar una respuesta inmunolgica eficaz del husped. No estimula la produccin de IL-8 en cultivos celulares epiteliales sino slo y ligeramente en monocitos. Al inducir una baja respuesta inmunolgica, la infeccin por H. pylori puede persistir durante ms tiempo que aqullas causadas por bacterias ms agresivas, produciendo una infeccin crnica. Un caso similar se observa con Bacteroides fragilis que produce un LPS con una estructura parecida al de H. pylori y tambin baja inmunogenicidad. El LPS de H. pylori puede afectar a la integridad de la mucosa mediante la modulacin de la actividad del pepsingeno I en el estmago. La pepsina, enzima proteoltica, posee una alta capacidad mucoltica y puede ayudar a inducir ulceracin duodenal. Se ha comprobado que los niveles de pepsingeno gstrico se correlacionan con los niveles de pepsingeno I srico (componente endocrino del pepsingeno secretado por las clulas principales). Adems los niveles de pepsingeno I caen tras la erradicacin de H. pylori 33. Tip (TNF- inducing protein): Las protenas Tip tienen una potente actividad carcinognica a travs de la induccin de TNF- y la activacin de NF-k. Promueven la inflamacin del cncer 34.

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