PROTOCOLO DE ACTUACIN EN HIPERACTIVIDAD INFANTIL

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL INTRODUCCIN

n este captulo se exponen los canales de derivacin al Servicio Especializado de Salud Mental Infantil desde Atencin Primaria. Tanto la Asistencia en Atencin Primaria como la Especializada deberan de disponer de unos mecanismos y criterios claros de derivacin con objeto de minimizar las consecuencias negativas, incluso prevenirlas, que puedan ocasionar la hiperactividad infantil. Los profesionales debemos tener presente que la valoracin y la toma en cargo de estos pacientes es algo complejo y no deberan limitarse a la prescripcin de psicoestimulantes de forma poco responsable o, por el contrario, abstenernos con la percepcin, muchas veces errnea, de que los padres son unos intolerantes que no soportan al nio.

a hiperactividad debe ser definida como sntoma y como sndrome. Con ello lo que pretendemos es delimitar claramente las conductas de un nio hiperreactivo como consecuencia de unas determinadas caractersticas temperamentales y lo que es realmente el TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. Esta delimitacin es necesaria en la medida que comportan actitudes teraputicas claramente diferentes. Aunque somos de la opinin que es mejor derivar a los servicios especializados, ante la duda diagnstica, que no abstenernos.

E L

n este apartado nos ocuparemos de delimitar claramente qu tipo de morbilidad puede ser atendida en Atencin Primaria, cuales son los criterios clnicos de derivacin y cuales las condiciones en la que un nio puede ser re-derivado a Atencin Primaria. As mismo, nos plantearemos, de forma integral, como atender de forma ptima, es decir integral, la demanda de hiperactiv idad. a filosofa de gestin y de atencin que utilizamos es la recomendada por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca cuando habla de Proceso Asistencial Integrado, sin que esto quiera decir que se trate de un documento oficial, ni que sea asumido por otras Unidades de SMI de Andaluca. Se trata, simplemente, de un referente para nuestro trabajo especfico en la USMI-J de Almera.
(1) GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA DE PROCESOS ASISTENCIALES

DEFINICIN GLOBAL

Definicin funcional: Atencin a los nios que consulten por HIPERACTIVIDAD, indistintamente de que haya sido previamente diagnosticada, o no, y que se engloben dentro de la categora Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad. Tanto la valoracin, como la asistencia, se basarn el modelo BIO-PSICO-SOCIAL y en la buena prctica clnica basada en la evidencia cientfica. Lmite de entrada: Se comienza con la solicitud por el pediatra de referencia en Atencin Primaria (AP), tanto telefnicamente como a travs de documento clnico de derivacin. Aunque la demanda se produzca en el contexto escolar, sta deber en todos los casos gestionarse a travs de AP. La morbilidad que entra en este proceso ser la siguiente: 1. 2. 3. Trastorno por Dficit Atencional con / sin Hiperactividad. Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (con / sin problemas de conducta asociados). Trastornos por Dficit Atencional con /sin Hiperactividad (con /sin trastornos especficos del desarrollo psicolgico).

Lmite final: Se decidir cuando la hiperactividad, los problemas atencionales y de impulsividad hayan sido lo suficientemente controlados como para no generar interferencia en el desarrollo de su autoestima, adaptabilidad escolar, social y familiar (mejoracuracin), o bien porque se ha derivado a otras estructuras sociales o psicopedaggicas. Lmites marginales: No se incluyen:

52

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL 1. 2. 3. 4. 5. Forman parte de otro proceso la hiperactividad de los TGD. La hiperactividad en cualquier otra patologa paidopsiquitrica u orgnica que no pueda ser encuadrada el TDAH. Los trastornos de conducta, como primer diagnstico, asociados a hiperactividad. Los trastornos especficos del desarrollo psicolgico con hiperactividad, siempre que no precisen del tratamiento de la hiperactividad. DEBE QUEDAR CLARO QUE EL SISTEMA SANITARIO NO PRESTA SERVICIOS DE ATENCIN PSICOPEDAGGICA NI DE LOGOPEDIA, QUE EN LA INFANCIA SE OCUPA EDUCACIN.

DESTINATARIOS Y OBJETIVOS Los servicios son: Recepcinvaloracin, intervencin, comunicacin.

RECEPCINVALORACIN (Vase ANEXO1: FORMATO HISTORIA CLNICA) DESTINATARIOS: Pacientefamilia. Flujo de salida: Recepcin-acogida del paciente y familia. Indicador de calidad: Cumplimiento de las expectativas de los padres del paciente en cuanto a accesibilidad, trato recibido por parte del personal del equipo. Flujo de salida: EvaluacinExploracin. Exmenes complementarios. Indicadores de calidad: Evitar repeticin de exploraciones. Evaluacin tcnica pertinente cientficamente.

Flujo de salida: Diagnstico Indicadores de calidad: Utilizacin de criterios correctos (CIE-10 y/o DSM-IV). Base de datos para el registro acumulativo. Flujo de salida: Establecimiento de un Plan de Tratamiento. Indicadores de calidad: Elaboracin planificada de la intervencin: tcnica y tiempo previsto. Elaboracin de instrumentos para la evaluacin de la eficiencia.

TRATAMIENTO DESTINATARIOS: Paciente y/o familia. Flujo de salida: Tratamiento farmacolgico Indicadores de calidad: Cumplimiento de las indicaciones. Cumplimentacin los cuestionarios de efectos secundarios en vistas de seguimiento. 53

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL

Flujo de salida: Psicoterapia individual y/o familiar y/o grupal (ANEXO2). Indicadores de calidad: Adaptabilidad a los criterios de inclusin y de exclusin para la modalidad indicada. Evaluacin de los resultados tiles para la re- definicin de criterios de inclusin (mejora de la eficiencia). Flujo de salida: Escuela de padres (ANEXO3). Indicadores de calidad: Evaluacin de satisfaccin del usuario. Consecucin de los objetivos segn calendario preestablecido. Flujo de salida: Desarrollo de la participacin de equipos educativos. Indicadores de calidad: Derivacin de pacientes a los equipos educativos. Nmero de actividades de coordinacin. Grado de satisfaccin.

COMUNICACIN DESTINATARIOS: Personal sanitario y trabajador social implicados Flujo de salida: Realizacin de informes. Indicadores de calidad: Tanto por ciento de informes que recogen toda la informacin preestablecida. Flujo de salida: Contactos con otros dispositivos no sanitarios. Indicadores de calidad: Grado de inter-sectorialidad en el abordaje. Flujo de salida: Nmero de interconsultas sobre casos concretos con pediatra de AP. Indicadores de calidad: Nmero de casos tratados conjuntamente

COMPONENTES En este apartado describimos la propuesta de cmo debera gestionarse la demanda desde AP hasta llegar a la USMI-J, as como los criterios de rederivacin a AP y/o servicios no sanitarios (Educacin...).

ATENCIN PRIMARIA 1. RECEPCIN DEL PACIENTE / FAMILIA

Ser el Servicio de Atencin al Usuario el que deber cumplimentar los datos de filiacin. Se deber disponer de una base de datos. Normalmente la demanda en la hiperactividad se produce a demanda de los padres o, lo ms habitual, a requerimiento del colegio. 2. PRIMERA EVALUACIN:

Se realizar una primera evaluacin que descarte patologa peditrica subyacente y que pudiera justificar la conducta del nio (Vase en este manual el apartado de la hiperactividad en otras enfermedades).

54

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL Una vez realizada la primera valoracin y descartada patologa peditrica, se realizar el diagnstico paidopsiquitrico, concretando el subtipo de hiperactividad, as como el nivel de interferencia del problema en el mbito familiar y /o escolar. Sobre la base de esta valoracin, el caso podr ser asumido en AP o se orientar hacia la Unidad de Salud Mental Infantil. TABLA1. TABLA 1: Criterios de derivacin a USMI-J.

1. 2. 3. 4. 5.

Afectacin de la dinmica familiar. Afectacin de la adaptacin escolar. Sospecha de la existencia de comorbilidad (del desarrollo psicolgico o paidopsiquitrica). Derivacin a Escuela de Padres. Necesidad de exploraciones complementarias neuropsicolgicas o especializadas.

3.

INTERVENCIN EN AP.

La intervencin en AP queda limitada a los casos de nios con hiperactividad leve o conductas temperamentales hiperreactivas. Se basar en la intervencin verbal y aclaratoria a los padres. El pediatra deber estar capacitado para explicar a los padres las tcnicas elementales de modificacin de conducta y cmo ellos pueden influir en la conducta de su hijo. 4. DERIVACIN A LA USMI-J.

La derivacin a la USMI-J debe entenderse como colaboracin entre el nivel primario y el especializado, contemplado en todo momento la ida y vuelta del paciente, una vez conseguidos los objetivos de la consultavaloracinintervencin especializada. Por supuesto, esto conlleva una coordinacin estrecha entre ambos niveles de asistencia. La forma en la que se formula la interconsultaderivacin son, bien a travs de llamada telefnica o a peticin directa por parte de la familia y acompaada en ambos casos de informe. 5. RECEPCIN EN LA USMI -J.

En la USMI-J de Almera la recepcin de la demanda la realiza la Auxiliar de Clnica y la Auxiliar Administrativo. La primera se encarga de todo lo referente a documentacin clnica y la segunda recoge todos los datos de filiacin. 6. REUNIN DE GESTIN DE LA DEMANDA.

El Equipo realiza una reunin diaria en donde se analiza la demanda. Teniendo en cuenta la informacin clnica aportada por AP y otras (normalmente del centro escolar) se decide qu profesional facultativo del Equipo recepcionar el caso. Una vez asignado el facultativo responsable, la Auxiliar de Clnica formalizar telefnicamente el da y la hora. 7. PRIMERA CONSULTA PROFESIONAL

El facultativo responsable analizar toda la informacin disponible sobre el caso, realizar la primera valoracin clnica y decidir qu tipo de exmenes complementarios se realizarn. Una vez estudiado, se realizar la 8. SEGUNDA CONSULTA PROFESIONAL.

55

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL Se decidir lo siguiente: Un primer informe para el facultativo de AP, en donde se explicarn los resultados y la decisin teraputica. Plan de tratamiento cerrado: psicoterapia individual y/o familiar, Escuela de Padres, farmacolgico, psicopedaggico. Establecimiento de un Plan de Coordinacin, tanto con Servicios Sanitarios como parasanitarios en base a los resultados exploratorios. Establecimiento de un diagnstico definitivo. Establecimiento de instrumentos de evaluacin. En el supuesto de prescribir medicacin, se realizar el seguimiento protocolizado al efecto. 9. REDERIVACIN A AP.

La remisin de la patologa, en el caso de la hiperactividad, no es suficiente para dar el alta definitiva en la mayora de los casos. Por ello, debemos contemplar esta eventualidad. El pediatra deber recibir un informe en donde se explicite detalladamente los datos clnicos recogidos en la USMI-J, e diagnstico y los objetivos de la derivacin. En los casos en donde la derivacin se realice exclusivamente a educacin, igualmente, se deber realizar un informe en donde se expliquen las razones clnicas de ella.

DIAGRAMAS DE FLUJO EN ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN AL USUARIO
Atencin urgente o No urgente Gestin demanda Direccin

FILIACIN

ORIENTACIN

RECEPCIN

EVALUACIN EXPLORACIN FILIACIN DIAGNSTICA

Orientacin a padres. Tcnicas simples de modificacin de conducta

DERIVACIN A LA USMI J Elaboracin de informe

56

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL PLAN GENERAL

Equipo de Salud Mental

CONSULTA EN USMI-J

ATENCIN PRIMARIA

VALORACIN

Cumple todos los requisitos clnicos del Trastorno por Dficit Atencional?

no

Otro Protocolo

Si si Presenta Trastornos de Conducta? TDAH con TC

No Presenta Trastornos Especficos?

si Protocolo TDAH + Trastornos Especficos

No TRATAMIENTO

No

MEJORA?

SI

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

Como podemos observar existen dos subprocesos: TDAH con Trastornos de Conducta y TDAH con Trastornos Especficos del Desarrollo Psicolgico 57

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL FORMATO HISTORIA CLNICA (Anexo1) La HISTORIA CLNICA comprende una serie de informacin suficiente como para realizar con fundamento la peticin de exmenes complementarios y llegar a un diagnstico correcto. Los apartados y contenidos de la que empleamos en la USMI-J son los siguientes: 1. FICHA EPIDEMIOLGICA.

Consta de los DATOS DE FILIACIN: Nombre y Apellidos, telfono, direccin completa, fecha de nacimiento, nmero y orden de nacimiento de los hermanos, trabajo o curso acadmico del paciente y cada uno/a de los hermanos, situacin marital de los padres y profesin. Fecha de consulta, Diagnstico (DSM-IV y CIE-10), modalidad de tratamiento, fecha y motivo de alta. 2. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta se recoge de forma semiestructurada. Es decir, a pesar que las respuestas son abiertas se recogen siempre los datos siguientes: Quien deriva el caso y motivo alegado. Descripcin de los padres del motivo de consulta, precisando inicio, evolucin y razones que argumentan sobre lo que le sucede a su hijo. Recogida de datos, por parte del entrevistador, de lo observado en la consulta. Entrevista a solas con el nio. Durante la entrevista con los padres, al nio se le proporciona lpiz y papel para que realice un dibujo libre, y el test de figuras geomtricas. Precisamos estado actual del desarrollo psicomotor, lenguaje, control esfint eriano, conducta alimentaria, sueo, apego a las figuras parentales y afectividad, as como relaciones sociales (conducta social). Escolarizacin: rendimiento y adaptacin. 3. ANTECEDENTES PERSONALES De la misma forma que en el apartado anterior, los antecedentes personales se recogen de forma semiestructurada y debe constar informacin, al menos, de los siguientes aspectos:

Embarazo:
Condiciones del embrazo (deseado o no). Problemas durante el primer trimestre (infecciones, metrorragas, tratamientos farmacolgicos). Resto de embarazo, especialmente condiciones que puedan afectar al bienestar fetal (hipertensin preeclampsia-, infecciones, tratamientos farmacolgicos, anemias y cualquier otra circunstancia que pudieran haber comprometido la alimentacin fetal, as como condiciones mecnicas. Si fue , o no a trmino, presentacin, espontneo, instrumental o quirrgico. Existencia o no de complicaciones, presencia o no de anorexia. Recoger de la forma ms fiable posible el ndice de Apgar y cualquier otro indicio de posible sufrimiento fetal. Paso y talla. Presentacin o no de ictericia (lo ideal sera disponer de cifras de bilirrubinemia). Calidad de la succin, tiempo de cabeza erguida, seguimiento ocular, gateo, bipedestacin con apoyo, sin apoyo y primeros pasos, as como la edad de la marcha estable. Calidad del la prensin manual. Investigar, especialmente, cualquier indicador de torpeza motora. PREGUNTAR SOBRE CUALQUIER CIRCUNSTANCIA MDICA QUE HAYA PODIDO INFLUIR SOBRE EL MISMO.

Parto:

Desarrollo psicomotor:

Desarrollo del lenguaje:

58

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL Primera sonrisa, interaccin comunicativa, balbuceo, primeras palabras con contenido semntico y calidad de la pronunciacin, primeras frases. Calidad de la comprensin. Interaccin. Es importante indagar sobre la evolucin experimentada en la interaccin, as como en las posibles paradas del desarrollo del lenguaje. INDAGAR SOBRE CUALQUIER CAUSA PEDITRICA QUE HAYA PODIDO INFLUIR SOBRE EL MISMO (CONVULSIONES FEBRILES, SOBRETODO ATPICAS) Se le dio el pecho, o no, aceptacin, cuanto tiempo. Comportamiento en la introduccin de la alimentacin artificial (rechazos, caprichos, intolerancias). Como ha evolucionado hasta el momento de la consulta. INDAGAR SOBRE CUA LQUIER PROBLEMA PEDITRICO RELACIONADO CON LA ALIMENTA CIN. Calidad del sueo durante el primer ao. Indagar sobre, miedos, pesadillas, sonambulismo, somniloquios, despertares, jactatio capitis, as como la conducta de los padres ante las posibles dificultades. Control de esfnter vesical, nocturno y diurno. Control del esfnter anal, nocturno y diurno. Indagar, igualmente, si han existido episodios aislados de prdida ocasional, una vez conseguido el control de esfnteres. Calidad de la interaccin con las figuras parentales, hermanos, as como con las personas extraas. Preguntar sobre situaciones de ansiedad ante la presencia de personas desconocidas y como se resolvieron. Precisar el tipo de apego que se ha establecido. Preferencias del nio /a. Tipo de relacin con otros nios. Amigos y actividades, tanto en el contexto escolar como fuera del colegio. Precisar si hay dificultades y describirlas. Si asisti o no a la guardera, calidad de la adaptacin, episodios de ansiedad de separacin, precisar las dificultades, cometarios de la profesora / cuidadora. Inicio de preescolar y dificultades, tanto adaptativas como de rendimiento. La misma informacin si est en primaria etc...

Conducta alimentaria:

Sueo:

Control de esfnteres:

Desarrollo afectivo:

Sociabilidad:

Escolaridad:

Recoger cualquier antecedente mdico del nio-a. 4. SITUACIN FAMILIAR

Lugar que ocupa el paciente en la fratra . Tiempo de casados o de pareja, divorcioseparacin, adopciones. Calidad de convivencia, describir los posibles conflictos y las causas alegadas por cada uno de los padres. De existir desarmona familiar, recoger las razones de cada uno de los cnyuges. Recoger, en una primera impresin, la posibilidad de maltrato o conductas agresivas fsicas o verbales. OPININ DE CADA PADRE SOBRE EL PROBLEMA POR EL QUE SE CONSULTA. Dificultades econmicas o laborales. Como perciben su calidad de vida y como la valoran la posible interferencia sobre ella debido al problema del nio a. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES. Debemos indagar sobre antecedentes por lnea paterna como materna sobre hiperactividad y trastornos del desarrollo psicolgico. Es importante, investigar antecedentes de trastornos de ansiedad, depresivos, obsesivo-compulsivos y tics. Estos tres ltimos se han encontrado con mayor frecuencia entre los familiares de nios hiperactivos. As mismo, investigar enfermedades neurolgica, sobretodo, epilepsia. Finalmente, investigar los antecedentes de enfermedades endocrinas y metablicas.

59

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL 6. EXMENES COMPLEMENTARIOS 6.1. NEUROPSICOLGICOS En nuestra unidad se realiza sistemticamente un WISC-R o WPPI dependiendo de la edad. Otras, segn los dficits neurocognitivos y la edad, nos limitamos a pasar una Escala del Desarrollo. De todas formas, no intentamos averiguar el CI, en cuanto tal, sino recabar informacin suficiente para complementarla, si fuera preciso, con evaluaciones ms especficas: lenguaje, psicomotricidad etc.. Otra prueba que suele realizarse en base a los dficits y la edad es el McCarthy, el Test de Habilidades Psicolingsticas de Illinois. EN ESTE SENTIDO SON OBLIGADOS ALGUNO DE LOS SIGUIENTES: WISC-R, WPPI, McCARTHY, ESCALA DEL DESARROLLO DE BRUNETLZINE. Los otros son opcionales. 6.2. VALORACIN ATENCIONAL Realizamos el Continous Performance Test. Es una prueba por ordenador. Consiste en la presentacin horizontal de 10 figuras geomtricas simples simultneamente y de forma aleatoria. La presentacin dura en pantalla 1/2 segundo y aparece una nueva serie de 10 figuras en el siguiente 1/2 segundo. Se le pide al nio que cuando coincidan juntos un crculo y un cuadrado, y solamente en este orden, debe pulsar el espaciador del teclado. Cuando as lo hace, decimos que es una respuesta correcta o acierto. Si aparece la presentacin del estmulo y no pulsa el espaciador, decimos que ha cometido un error por omisin y si pulsa cuando no ha aparecido el estmulo, decimos que se trata de un error por comisin. La duracin de la prueba es variable, dependiendo de la edad del nio. TERICAMENTE, MEDIRA ATENCIN SOSTENIDA E IMPULSIVIDAD, AS COMO EL TIEMPO DE LATENCIA DE RESPUESTA en milisegundos. Aunque no solemos utilizarlo, la prueba puede realizarse con o sin distractores acsticos y/o visuales. 6.3. VALORACIN DE LA HIPERACTIVIDAD Se debe realizar una observacin directa del nio durante todo el tiempo que permanece en la unidad. A parte de esta observacin inicial que, normalmente, es poco informativa, pueden decidirse otras planificadas previamente. Esto se realiza cuando hay gran diferencia entre las distintas informaciones que se recogen: valoracin por ambos padres por separado y profesores. En la pgina siguiente presentamos el cuestionario dado para cada uno de los padres y el colegio. Igualmente , el cuestionario de informacin psicopedaggica. Estos cuestionarios recogen todos los tems de la CIE 10 y el DSM-IV y se han elaborado con la idea de que sea informatizado para anlisis de validacin posterior. Recoge informacin solamente sobre alteracin atencional, impulsividad e hiperactividad. 6.4. VALORACIN PSICOPEDAGGICA Se recoge a travs de un cuestionario elaborado para tal fin y pretende recoger una informacin suficiente como para complementarla si fuera necesario Existen dos versiones: una para nios de 3-5 aos y otra para nios con 6-12. (Solo se pone el de 3-5 aos, ya que la nica diferencia est en el cambio de prelectura por lectura, escritura por preescritura...) Se recoge los siguiente:

CUETIONARIO PSICOPEDAGGICO INFORMACIN GENERAL SOBRE ESCOLARIZACIN INFORMACIN SOBRE RENDIMIENTO ACADMICO: Habilidades en lectura /prelectura. Habilidades en pre / escritura. Habilidades en clculo. Habilidades en lenguaje Valoracin del profesor sobre el problema Soluciones, a juicio del profesor.

60

12. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO : HIPERACTIVIDAD INFANTIL 6.5. EXPLORACIN NEUROLGICA Realizamos una exploracin neurolgica estndar en la bsqueda de signos neurolgicos focales. Siempre se complementa con el PANESSpgina 25 de este manual- (evaluacin de signos neurolgicos blandossoft signesSi aparecen signos neurolgicos focales o una cantidad significativa de signos neurolgicos menores o blandos, siempre completamos el estudio con una Resonancia Magntica Nuclear . Cuando el nio presenta un dficit psicomotor importante, se le valora con la Batera de Evaluacin Psicomotora de LAFAYE. Valoramos igualmente la lateralidad auditiva con una ESCUCHA DICTICA (Se le hace escuchar al nios dos estmulos verbales diferentes y simultneos en cada odo , aunque parecidos fonticamente y bislabos. El nio repite en voz alta lo que escucha. Se miden aciertos y errores en cada odo. Suele ser tambin una buena prueba atencional). 6.6. EXPLORACIN NEUROFISIOLGICA Se realiza, dependiendo de la colaboracin del paciente un EEG, cuando hay colaboracin, y si la hay, un MAPPING CEREBRAL. En el supuesto de que existan retrasos significativos del desarrollo del lenguaje, tambin se le piden POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO. 6. 7. OTROS EXMENES Analtica estndar. Examen funcional de tiroides si existen sntomas ansiosos evidentes o depresivos.

LA ESCALA DE EVALUACIN PSICOMOTORA QUE SIGUE ES COMPLEMENTO DEL PANESS Y AMBAS NECESITAN DE UN MANUAL PARA PODER CUMPLIMENTARLA.

73