F sica M edica

por Mercedes Rodriguez

Este es un cap tulo separado que integra el libro

Fronteras de la F sica en el Siglo XXI

Octavio Miramontes y Karen Volke (Editores) CopIt-arXives, 2013 M exico, D.F. ISBN: 978-1-938128-03-5 CopIt-arXives
http://scifunam.fisica.unam.mx/mir/copit/TS0011ES/TS0011ES.html

 Indice general
Mercedes Rodr guez F sica M edica 1. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Introduccion 3. Qu e es la f sica m edica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o disciplina cient La f sica m edica, profesion ca? . . . . . . Tres descubrimientos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Imagenolog a m edica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de im Formacion agenes planas con rayos X . . . . . . . . . . Tomograf a Computarizada (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teleterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) . . . . . . . . Hadronterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. El presente y futuro de la f sica m edica en M exico . . . . . . Infraestructura para el tratamiento de c ancer en M exico . . . Estad sticas del Instituto Nacional de Cancerolog a (INCan) . . . . . . . . . Los f sicos m edicos cl nicos y la investigacion en f Investigacion sica m edica . . . . . . . . . . . . . . . . . . El futuro del PET en M exico un ejemplo a seguir . . . . . . 7. Tendencias globales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento personalizado del c ancer . . . . . . . . . . . . . Explotando el potencial de la antimateria . . . . . . . . . . . 8. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 2 2 3 3 4 5 6 11 11 12 13 15 15 15 16 17 19 20 20 23 23

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II

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Mercedes Rodr guez, Instituto de F sica, UNAM, M exico

...the goal of medicine and supporting science is to ensure that people live long and die quickly... J. G. Evans1

1.

Resumen

rea que aplica los principios de la f La f sica m edica es un a sica a la medicina, espe diagnostico cialmente en la prevencion, y tratamiento de enfermedades. Lo m as atractivo de esta rama de la f sica es que tiene un impacto directo sobre la calidad y seguridad de la m atencion edica en los seres humanos: esta componente social con implicaciones directas es de alto valor. sobre la poblacion Este cap tulo se divide en dos partes. La primera de ellas describe de manera muy general los principios f sicos involucrados en algunas de las t ecnicas que utilizan radia ionizante para el diagnostico cion y tratamiento de enfermedades. Aunque existen otras no-ionizante, me he concentrado en aquellas tecnolog as basadas en el uso de radiacion ionizante no solo porque este tipo de radiaciones est que emplean radiacion an involu rea de especializacion. M cradas con un amplio espectro de usos, sino porque es mi a as generalidades y tendencias acall a de tratar de ser un texto exhaustivo, se muestran solo tuales para que el lector tenga una idea clara del principio de funcionamiento y de la f sica involucrada en las t ecnicas tomadas como ejemplo. En la segunda parte se describe lo que desde mi perspectiva es el futuro de la f sica m edica en M exico. Para esto me baso en un ejemplo muy espec co: datos estad sticos actual de un servicio de salud para pacientes oncologicos. sobre la situacion Esta infor sirve como introduccion a la situacion actual de la f macion sica m edica como profesion, b la cual est a directamente relacionada con los esfuerzos de investigacion asica y cl nica. b rea muy nueva con Desde el punto de vista de investigacion asica la f sica m edica es un a gran potencial. Por tanto requiere de un impulso substancial por parte de universidades
1

Profesor de Gerontolog a de la Universidad de Oxford.

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y hospitales para contratar investigadores jovenes altamente calicados y de apoyos de que permitan la evoentidades gubernamentales a trav es de proyectos de investigacion tan necesaria de esta rama de la ciencia en M lucion exico.

2.

Introduccion

Los primeros descubrimientos en f sica que permitieron ver el interior del cuerpo hu mano sin la necesidad de ingresar el paciente al quirofano, transformaron completamente las ciencias m edicas. Actualmente el desarrollo tecnologico llevado a cabo por grandes (CERN, Fermilab, DESY, SLAC, KEK, etc centros mundiales de investigacion etera) famosos por sus investigaciones pioneras en f sica fundamental (particularmente en f sica de aceleradores de part culas, f sica de detectores y computo cient co) ha jugado un papel decisivo en el avance de la f sica aplicada al diagnostico y tratamiento de enfermedades. de radiacion en invesUn compendio completo sobre los principios b asicos de deteccion de im tigaciones fundamentales en f sica y sus aplicaciones en la formacion agenes fue publicado recientemente en 2012 por Grupen y Buvat [1]. Las aplicaciones de t ecnicas no invasivas de diagnostico por imagen (radiograf a, ul de trasonido, resonancia magn etica, tomograf a computarizada, tomograf a por emision positrones, etc etera) y aquellas para el tratamiento de enfermedades basadas en el uso ionizante (teleterapia, braquiterapia, protonterapia) son herramientas indisde radiacion pensables para el equipo multidisciplinario a cargo de la asistencia m edica. Hoy en d a de im la formacion agenes ya no se limita a aplicaciones en diagnostico, sino que se ha tempraconvertido en un elemento esencial en programas de escrutinio para la deteccion na de enfermedades y en planicaciones de tratamientos en radioterapia. En un futuro sobre la respuesta biologica no muy lejano tambi en permitir an obtener informacion de tejidos irradiados durante tratamientos personalizados en radioterapia.

3.

Qu e es la f sica m edica?

Internacional de F La f sica m edica, tal como lo dene la Organizacion sica M edica [2], es una rama de la f sica aplicada que utiliza los principios, m etodos y t ecnicas de diagnostico la f sica para la prevencion, y tratamiento de las enfermedades humanas. Su objetivo principal es mejorar la salud y bienestar de los seres humanos. La f sica m edica se puede clasicar en diferentes especialidades las cuales incluyen f sica de la radioterapia, f sica de la imagenolog a m edica, f sica de la medicina nuclear, f sica de la salud (tambi en radiologica conocida como proteccion en medicina), f sica de las radiaciones no-ionizantes en medicina y medidas siologicas.

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La f sica m edica, profesion o disciplina cient ca?

La f sica m edica, a diferencia de las otras especialidades de la f sica, tiene dos vertientes muy importantes: una de ellas es su pr actica profesional realizada por f sicos m edicos cl nicos que trabajan en instituciones hospitalarias o m edicas realizando actividades La segunda vertiente est asistenciales, docentes y de investigacion. a relacionada con la actividad cient ca llevada a cabo por acad emicos quienes desempenan labores docen en universidades, laboratorios o, inclusive, en empresas publicas tes y de investigacion y privadas. En cualquier caso, las contribuciones a la f sica m edica son multidisciplinarias; es esencial la colaboracion de f no solo sicos en los equipos de asistencia m edica, sino de individuos con alta preparacion en matem que es indispensable la participacion aticas, e ingenier de especialistas en las computacion as, adem as de la importante contribucion reas m a edico-biologicas.

Tres descubrimientos clave

Muchos consideran que la f sica m edica, tal como se conoce hoy en d a con una componente muy fuerte de f sica de radiaciones, tuvo sus inicios a partir del descubrimiento de los rayos X por el alem an Wilhelm Conrad Rontgen en 1895, galardonado con el pri mer Premio Nobel de F sica en 1901. Durante los experimentos de Rontgen los rayos X se produc an al hacer pasar una corriente el ectrica a trav es de un gas a muy baja presion, pod an atravesar objetos opacos como madera o metal y permit an obtener im agenes de su interior. La noticia del descubrimiento de los rayos X, ilustrada con una radiograf a Vien es Die Presse, de la mano de la esposa de Rontgen (ver la gura 1) en el periodico divulgar el descubrimiento ampliamente no solo al publico permitio en general sino, m as dada la e poca, a la comunidad m tan generosa de Ront relevante aun edica [3]. La vision gen al negarse a solicitar una patente por su descubrimiento, hizo posible que los tubos de rayos X se usaran de manera inmediata y extensiva para visualizar el interior del cuerpo el radiodiagnostico. humano sin necesidad de cirug a: as fue como nacio El siguiente hallazgo decisivo en las aplicaciones de las radiaciones ionizantes en me en el descubrimiento de la radiactividad espont dicina consistio anea en 1896 por Henri Becquerel, seguido por el trabajo de los esposos Pierre y Marie Curie, quienes realizaron importantes experimentos con uranio y torio y posteriormente descubrieron y sintetizaron dos elementos radiactivos: el polonio y el radio. En 1903 Becquerel y los esposos Curie tambi en recibieron el premio Nobel de F sica por sus descubrimientos. El uso inmediato al tratamiento y control de algunas enfermedades dede substancias radiactivas se limito bido a que los elementos radiactivos descubiertos no eran adecuados para ser utilizados rea de diagnostico. en el a las im Durante m as de 60 anos agenes producidas con rayos X se limitaron a la pro en dos dimensiones (2D) de objetos tridimensionales (3D) con informacion cuanyeccion titativa limitada debido al traslape de estructuras anatomicas. No fue sino hasta la d ecada

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la Tomograf de 1960 que se invento a Computarizada (CT), t ecnica que produce im age nes anatomicas en 3D. La CT fue desarrollada por el f sico nuclear Allan Cormack [4] y el a y Meingeniero Godfrey Hounseld [5], galardonados con el premio Nobel en Fisiolog dicina en 1979. Resulta interesante mencionar que Cormack y Hounseld trabajaron de manera independiente con objetivos completamente diferentes. Cormack, con formacion de f sico nuclear y quien trabajaba de tiempo parcial en un hospital, ten a inter es desde el en la planicacion de tratamientos de punto de vista acad emico de mejorar la precision anatomica y forma) de diferentes tumoradioterapia incorporando informacion (posicion a cabo su invento mientras trabajaba para la compan a res. Hounseld, por otro lado, llevo rea de investigacion, pero con propositos EMI Central Research Laboratories en el a claramente comerciales.

Figura 1: a) Primera radiograf a m edica por W. C. Rontgen de la mano de su esposa Anna Bertha Ludwig. b) Radiograf a digital moderna. Es importante resaltar la alta calidad de la radiograf a digital.

4.

Imagenolog a m edica

de im La formacion agenes del cuerpo humano en radiolog a requiere del uso de ra electromagn diacion etica con suciente energ a para poder atravesar los tejidos. T ecnicas como la radiograf a, mamograf a o la tomograf a computarizada (CT) utilizan rayos X con energ as aproximadamente entre 20 y 150 keV, la medicina nuclear usa rayos gamma con

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energ as entre 75 y 511 keV, mientras que la resonancia magn etica (MRI) usa radiacion electromagn etica de radiofrecuencia. La utilidad de las im agenes en radiodiagnostico re stas representan diferentes propiedades de los tejidos; en el caso side en el hecho de que e de im (absorcion y de la formacion agenes con rayos X se mide su poder de atenuacion a la radiacion, mientras que en medicina nuclear se mide la concentracion de dispersion) substancias radiactivas. La tabla 1 muestra las resoluciones espaciales de diferentes mo que ofrece. dalidades de imagenolog a m edica, indicando tambi en el tipo de informacion Tabla 1: Resoluciones espaciales (Re ) t picas de diferentes modalidades de imagenolog a m edica.
Modalidad Radiograf a con pantalla-pel cula Radiograf a digital Mamograf a con pantalla-pel cula Mamograf a digital Tomograf a computarizada Gammagraf a de foton unico Tomograf a por emision (SPECT) de positrones (PET) Tomograf a por emision Resonancia magn etica (MRI) Ultrasonido

Re (mm) 0.08 0.17 0.03 0.05-0.10 0.3 5 7 5 1 0.3

Informacion* A A A A A/F M/F M/F M/F A/M/F A/F

A: Anatomica, M: Metabolica, F: Fisiologica [6].

Como se puede observar, las resoluciones espaciales cubren un intervalo muy amplio de valores, que van desde las decenas de micrometros para estudios anatomicos como la mamograf a, hasta de varios mil metros como SPECT o PET que proveen informacion de im metabolica. Cada modalidad de formacion agenes tiene usos muy espec cos, y es que para el diagnostico comun de una enfermedad se utilicen varias modalidades de imagen de manera complementaria.

Formacion de im agenes planas con rayos X

de im Los detectores para la formacion agenes planas han evolucionado sorprenden temente en la ultima d ecada. Originalmente los receptores de imagen eran analogicos basados en pel culas radiogr acas o combinaciones de pel culas radiogr acas con pantallas intensicadoras. Las caracter sticas m as importantes de este tipo de detectores es que espacial. Sin son simples, relativamente baratos y producen im agenes con alta resolucion embargo, son muy inecientes (las pel culas radiogr acas, por ejemplo, tienen una eciencia del orden del 1 %) con respuesta limitada y ofrecen poca exibilidad para procesar se han introducido detectores digitales de panel plano las im agenes. En los ultimos anos que producen im agenes en tiempo real sin necesidad de tratamientos qu micos, con mejor

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calidad diagnostica debido a su amplio rango din amico, que se traduce en una reduccion al paciente [7]. de dosis de radiacion El principio f sico de funcionamiento de los detectores digitales puede ser a trav es directa de los rayos X a carga el de la conversion ectrica (e.g. selenio amorfo a-Se o sili indirecta de rayos X a luz, seguida de la cio amorfo a-Si). Tambi en los hay de conversion de luz a carga el sta a senales transformacion ectrica, y de e digitales con electronica r apida indirecta es a trav muy sosticada. Un ejemplo de los detectores digitales de conversion es del uso de capas nas de cristales centelladores (e.g. Gd2 O2 S) acopladas a fotosensores (e.g. CMOS). Hoy en d a la radiograf a digital requiere de detectores muy sosticados, de equipo de computo con control automatizado de exposicion, sucientemente potente y r apido para el an alisis, transferencia y almacenamiento2 de las im agenes, as como mo para su despliegue. Todo esto hace que esta tecnolog nitores de alta denicion a sea muy costosa comparada con los detectores analogicos. El desarrollo de nuevos algoritmos para el an alisis y procesamiento de im agenes ha sido un factor clave y necesario para explotar el potencial de las im agenes digitales. El procesamiento digital permite realzar ciertas caracter sticas de las im agenes como sus bordes, mejorar el contraste y suavizar el ruido [8]. Gracias a esto, es posible desarrollar nuevos temporal de im tipos de estudios como el uso de medios de contraste, la sustraccion agenes, las t ecnicas de energ a dual para seleccionar diferentes tipos de tejidos con base en y las t sus propiedades de atenuacion ecnicas que usan contraste de fase [6]. Debido a que es digital, se pueden aplicar m de datos sin p la informacion etodos de compresion erdida Esto permite una transmision r importante de informacion. apida de los estudios, haciendo posible el intercambio de im agenes m edicas entre diferentes departamentos del mismo hospital, o entre diferentes hospitales, permitiendo el desarrollo de la telemedicina.

Tomograf a Computarizada (CT)

La Tomograf a Computarizada es una t ecnica que produce im agenes tomogr acas (a lo largo de diferentes cortes del paciente) que representan mapas de coecientes lineales de los diferentes tejidos. Una de las caracter de atenuacion sticas m as relevantes de la CT en 3D (ver gura 2) sin el traslape de estructuras anatomicas. es que provee informacion de diferencias de intensidades de pixel sobre las Esto permite mejorar la cuanticacion im agenes (contraste) con respecto al contraste de im agenes planas. m La descripcion as simple del principio de funcionamiento de un esc aner CT consiste de datos sincronizados de un haz en el movimiento alrededor del paciente y adquisicion colimado de rayos X y un conjunto de detectores colocados de lado opuesto. Los datos registrados por los detectores representan integrales de l nea (proyecciones) de los coe2 rea sensible de un detector digital de panel plano puede variar entre Por ejemplo, considerando que el a de pixel entre 50 m (mamograf 2424 cm2 y 4343 cm2 , con tamanos a) y 200 m (radiograf a digital) de im codicados con una profundidad de 14 bits, el tamano agenes individuales puede variar entre 20 y 50 MB.

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de los tejidos atravesados. Las im cientes lineales de atenuacion agenes tomogr acas se obtienen invirtiendo las proyecciones con t ecnicas matem aticas como la retroproyeccion ltrada, m etodos algebraicos, m etodos de Fourier o m etodos iterativos [9]. de im De todos los m etodos de reconstruccion agenes tomogr acas, la retroproyeccion ltrada es la t ecnica m as utilizada en la cl nica debido a su facilidad de implementacion permite obtener informacion semi-cuantitativa. y rapidez. Sin embargo, esta t ecnica solo Por otra parte, los m etodos iterativos tienen un gran potencial pues pueden incorporar de la imagen, desde la estad de los principios f sicos de la formacion stica de emision y dispersion de la radiacion dentro del paciente, la los rayos X, los efectos de atenuacion estad stica de conteo y la respuesta de los detectores [9]. El principio b asico de funcionamiento de los esc aneres CT no ha cambiado desde su Sin embargo los avances tan importantes en las tecnolog invencion. as de los tubos de ra y las computadoras han mejorado substancialmente su yos X, los detectores de radiacion en t espacial, contraste y cociente desempeno erminos de calidad de imagen (resolucion a ruido), tiempo de adquisicion y dosis impartidas a los pacientes. En las ultimas senal de estos dos d ecadas los fabricantes de tubos de rayos X han mejorado la construccion dispositivos para funcionar con voltajes entre 80 y 140 kV, con manchas focales entre 0.3 mm y 2 mm, y con una alta capacidad para soportar el calentamiento gracias al uso de nodos giratorios, mancha multifocal o haces pulsados. conguraciones sosticadas de a y est Los detectores m as comunes para CT son de integracion an basados en cristales centelladores r apidos (normalmente CdWO4 ) acoplados a fotodiodos. de equipos CT, desde su inLa tabla 2 resume algunas caracter sticas de desempeno hasta el ano 2004. Es evidente que en tan solo algunas d vencion ecadas se ha mejora espacial (axial y transaxial) de los esc do notablemente la resolucion aneres, reduciendo de los estudios. dr asticamente el tiempo de duracion de esc Tabla 2: Caracter sticas de desempeno aneres CT de 1972 a 2004 [10].
(s) Tiempo de rotacion Datos de un esc an de 360 (MB) de la imagen (pixeles) Tamano Espesor del corte (mm) espacial (mm) Resolucion 1972 300 0.058 8080 13 1.70 1980 5-10 1 256256 210 0.420.63 1990 12 12 512512 110 0.330.50 2004 0.330.5 10100 512512 0.51.0 0.200.42

Las aplicaciones que se pueden llevar a cabo con CT cubren un amplio espectro, y en se han extendido m anatomica. los ultimos anos as all a de su uso para obtener informacion del cerebro, h Se puede utilizar para estudios siologicos de perfusion gado o tumores, del grado de calcicaciones, visualizacion de estudios del sistema vascular (evaluacion rboles vasculares, an en la colocacion de esa alisis de estenosis, aneurismas, planicacion de protesis en radioterapia, cirug tents), insercion dentales, planicacion a guiada por imagen o imagenolog a intervencional [9].

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a lo largo del plano sagital (arriba-izquierda) y en 3D de un estudio CT de Figura 2: Visualizacion cr aneo (120 kV, 222 mA, corte: 1 mm). Las ventanas de despliegue en las visualizaciones 3D fueron ajustadas para enfatizar las v as a ereas (arriba-derecha), tejido blando y hueso (abajo izquierda) y hueso (abajo-derecha).

en el a rea de CT es gracias al detector de conteo Medipix desaLa ultima revolucion rrollado en el CERN para aplicaciones en experimentos del gran colisionador de hadrones espa(LHC). Dentro de las ventajas del Medipix se pueden mencionar su alta resolucion cial y capacidad de determinar la energ a de los rayos X, permitiendo as la formacion espectroscopica. de im agenes con informacion La tecnolog a del Medipix permite reali zar lo que se conoce como imagenolog a de color en la que se utiliza la informacion para conocer la densidad y composicion de los tejidos [11]. Este espectral de la radiacion tipo de estudios prometen tener un valor diagnostico mayor que el que se consigue en CT tradicional. Medicina nuclear molecular La medicina nuclear molecular es una t ecnica para el diagnostico de enfermedades que utiliza radiof armacos (mol eculas marcadas con elementos radiactivos) administrados al paciente para producir im agenes en 2D o 3D. Estas im agenes representan la distri espacio-temporal de actividad en organos bucion y tejidos, permitiendo as el estudio de

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procesos metabolicos o funcionales a partir de las trayectorias metabolicas que sigue el radiof armaco. De esta manera es posible detectar cambios tempranos en la siolog a debido antes de que se presenten los primeros s a alguna enfermedad aun ntomas o aparezcan despu alteraciones anatomicas. La medicina nuclear se desarrollo es de la Segunda Guerra Mundial, una vez que fue posible producir de manera articial elementos radiactivos con las caracter sticas adecuadas y en cantidades sucientes para poder ser utilizados con seguridad en el ser humano. De acuerdo al tipo de radionuclido que se utilice, existen diferentes modalidades de (e.g. 99m Tc, emisor de medicina nuclear. Cuando el radionuclido es emisor de un solo foton rayos gamma de 140 keV con vida media de 6 h), el detector m as comunmente empleado es la c amara gamma que puede formar im agenes planas (gammagraf as) o tomogr acas de foton unico, (tomograf a por emision SPECT). Los componentes b asicos de una c ama ra gamma son un colimador de un material con numero atomico muy alto que permite un monocristal solamente el paso de los fotones que tienen una determinada direccion, sta a su vez es de centelleo (normalmente de NaI:Tl) que transforma los fotones en luz, y e transformada en senales el ectricas por un conjunto de tubos fotomultiplicadores [12]. Las sobre la posicion y energ senales de salida son procesadas para obtener informacion a de los fotones detectados. Las im agenes producidas con la c amara gamma normalmente son espacial, sensibilidad y cociente senal a ruido. de baja calidad en t erminos de resolucion Tomograf a por Emision de Positrones (PET) de positrones es una t La tomograf a por emision ecnica de medicina nuclear mole cular que usa radionuclidos emisores de positrones (e.g. 11 C, 13 N, 15 O, 18 F). Siguiendo el mismo razonamiento descrito previamente, los emisores + se utilizan para marcar f armacos disenados para seguir una trayectoria metabolica espec ca dentro del paciente. Los positrones emitidos comienzan a perder su energ a cin etica hasta que se aniquilan con electrones del medio emitiendo dos fotones de 511 keV a 180 0.25. El principio f sico de im en coincidencia de los fotones de formacion agenes en PET consiste en la deteccion lo cual implica el uso sincronizado de detectores colocados en posiciones de aniquilacion, opuestas y del establecimiento de ventanas temporales dentro de las cuales ocurre la de esto permite determinar las l la teccion: neas de respuesta a lo largo de las cuales ocurrio Las distribuciones espacio-temporales (im aniquilacion. agenes) del radiof armaco se forman a partir de millones de eventos en coincidencia registrados durante el estudio. La de im t ecnica de PET utiliza m etodos de reconstruccion agenes tomogr acas similares a iterativa son los m los empleados en CT. Los m etodos de reconstruccion as precisos para y deteccion reconstruir las im agenes, pues permiten incorporar la estad stica de emision las variaciones en respuesta de los detectores debido a asde los fotones de aniquilacion, as de otro tipo de pectos geom etricos y de eciencia de deteccion, como la incorporacion electronica correcciones. El principio de colimacion en PET permite que su sensibilidad y espacial sea mejor que en SPECT. resolucion

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m Actualmente los modulos de deteccion as modernos para PET est an construidos de arreglos pixelizados de cristales centelladores muy r apidos (e.g. de Lu2 SiO5 ) acoplados a fotosensores como tubos fotomultiplicadores o fotodiodos de avalancha. La electroni es muy compleja y r ca de adquisicion apida pues se requiere usar ventanas temporales de su energ menores a 10 ns, discriminar eventos en funcion a, eliminar pulsos no desea dos y convertir las senales analogicas a digitales. Adem as, debe transferir los datos a una computadora para su an alisis, procesamiento y almacenamiento, as como para reconstruir las im agenes tomogr acas. La gura 3 muestra estudios PET de individuos sanos con diferentes radiof armacos. Los colores en las im agenes muestran diferentes concen rojo mayor concentracion). traciones de actividad (azul menor concentracion, Las echas indican las regiones de inter es para lo cual fueron disenados los radiof armacos. reas de investigacion que est Las a an siendo desarrolladas actualmente en PET tienen de los equipos con base en su sensibilidad, contraste como objetivo mejorar el desempeno espacial (esta ultima y resolucion a nivel sub-milim etrico). Para lograr esto se est an propo sobre la niendo nuevas conguraciones de detectores que permitan obtener informacion geometr pequenos de cristales cenprofundidad de interaccion, as novedosas y tamanos telladores [13], as como t ecnicas de tiempo de vuelo (TOF-PET) usando detectores con resoluciones temporales de algunos cientos de picosegundos [14].

Figura 3: Im agenes PET de individuos sanos para estudiar: (a) metabolismo de la glucosa, (b) celular, (c) lesiones oseas proliferacion y (d) metabolismo oxidativo. Fuente: Dr. M. A. Avila Facultad de Medicina, UNAM. Rodr guez, Unidad PET/CT-Ciclotron,

Mercedes Rodr guez Sistemas multimodales

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de equipos multimodales de im La construccion agenes es una tendencia actual que generada con dos o m tiene como objetivo fusionar informacion as t ecnicas de imagenolog a, como por ejemplo SPECT/CT, PET/CT o PET/MRI. Dado que para cada modalidad las im agenes representan diferentes propiedades de los tejidos (anatomicos, siologicos es complementaria; esto se traduce en un mayor benecio o metabolicos), la informacion para el paciente. Los sistemas multimodales son ahora una realidad gracias al desarro cient llo de instrumentacion ca que incluye el uso de cristales centelladores cada vez m as r apidos y luminosos (e.g. LaBr3 , continuos o pixelizados) y de fotodetectores como fotodiodos de avalancha y fotodiodos tubos fotomultiplicadores sensibles a la posicion, de cualquier modalidad de imagen con resonancia magn de silicio. La combinacion etica es particularmente dif cil pues es necesario el uso de detectores insensibles a campos magn eticos. Tambi en se est an haciendo esfuerzos para desarrollar t ecnicas innovadoras para sistemas precl nicos como la imagenolog a optica (uorescencia, bioluminiscencia o Cerenkov), micro-ultrasonido de alta frecuencia, tomograf a fotoacustica, etc etera, que y mejoramiento de sistemas de imagenotendr an un impacto relevante en la evolucion log a cl nicos [15].

5.

Radioterapia

que Al poco tiempo del descubrimiento de los rayos X y la radiactividad, se reconocio las radiaciones ionizantes producen efectos daninos en tejidos sanos, y de manera natural se propuso su uso para el tratamiento de enfermedades. La radioterapia es una de las reas m ionizante a as importantes de la f sica m edica que hace uso de haces de radiacion (rayos X, rayos gamma, electrones, neutrones, protones, etc etera) para depositar grandes cantidades de energ a en tejido. La radioterapia permite controlar el crecimiento celular ionizante de danar el ADN del tejido irradiado y debido a la capacidad de la radiacion dana tanto a las c de producir su muerte. Dado que la radiacion elulas malignas como a las normales, el reto de cualquier tipo de tratamiento en radioterapia es concentrar la en el tejido neopl dosis depositada por la radiacion asico y al mismo tiempo proteger en la medida de lo posible a los tejidos sanos.

Teleterapia
Los rayos X se utilizaron para el tratamiento externo de algunos tipos de c ancer poco tiempo despu es de su descubrimiento. Hab a dos limitantes para su uso en radioterapia, la primera estaba relacionada con la energ a tan baja de los rayos X producidos (energ as por lo que m aximas de decenas de keV) y la segunda con su baja eciencia de produccion, se limito para el tratamiento de lesiones superciales [3]. A principios de la su aplicacion d ecada de 1920 se inventaron los tubos de rayos X de ortovoltaje, operando con potencia-

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les entre 200 y 300 kV, con los cuales se produc an haces con suciente energ a e intensidad a para poder atravesar algunos cent metros de tejidos ocasionando, sin embargo, danos la piel. No fue sino hasta la d ecada de 1940 durante la segunda guerra mundial que se la radioterapia externa con rayos gamma de 1.17 y 1.33 MeV (producto del dedesarrollo caimiento del 60 Co) para irradiar tumores a mayor profundidad. A partir de entonces, las t ecnicas para planicar los tratamientos se fueron haciendo m as complejas, impulsando fuertemente el campo de la dosimetr a para caracterizar experimentalmente los haces de y aplicarlos en el c radiacion alculo de distribuciones de dosis en el paciente. Estos c alcu de las computadoras, esenciales para manejar los se vieron beneciados con la aparicion grandes cantidades de datos e individualizar los tratamientos para cada paciente [8]. 1950 se introdujeron los aceleradores lineales (linac) en radioterapia. Estos En los anos aparatos permiten acelerar electrones a altas energ as usando ondas electromagn eticas de alta frecuencia a lo largo de un tubo lineal compacto. Los haces de electrones se pueden utilizar directamente para irradiar lesiones superciales, o bien se les puede hacer incidir sobre blancos de alto numero atomico (como el tungsteno) para producir haces intensos de rayos X e irradiar tumores profundos. Actualmente en hospitales de pa ses desarrollados los linac han desplazado pr acticamente a las unidades de 60 Co debido a que operan en un intervalo amplio de energ as (entre 4 y 25 MV). Adem as la forma de los haces est a mejor denida con una menor penumbra, se puede variar la tasa de dosis y se pueden produ de cuerpo completo. Sin cir campos grandes de suciente intensidad para la irradiacion y exactitud, as embargo, su uso requiere una dosimetr a de alta precision como de la apli de protocolos rigurosos de control de calidad. Los tratamientos se realizan usando cacion campos multiples que irradian al tumor desde diferentes direcciones. Una limitante de de usar campos cuadrados o recla radioterapia convencional con linacs es la restriccion stos se les puede cambiar la forma o distribucion de intensidad solo con tangulares; a e accesorios externos como bloques o cunas.

Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)

Actualmente la t ecnica de IMRT es una de las modalidades de radioterapia externa de dosis con linac m as sosticadas. Su caracter stica m as relevante es que la distribucion se puede ajustar (conformar) de una manera extremadamente precisa a la forma de los tumores, adem as de que se les puede impartir una mayor dosis. Esto se logra no solo del haz, sino modulando su uencia [16]. Una planicacion variando la forma y tamano cuidadosa del tratamiento permite impartir dosis muy altas a los tejidos enfermos mientras que al mismo tiempo es posible minimizar la dosis a tejidos sanos circundantes. La del volumen blanco se realiza mediante una combinacion de campos de intenirradiacion sidad modulada con diferentes direcciones de incidencia. La forma de los haces se puede modicar din amicamente utilizando colimadores multil aminas controlados en sincron a del haz. con la direccion cuidadosa de En IMRT las planicaciones de tratamiento requieren de una delineacion

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a irradiar para delimitar los volumenes la anatom a de la region blanco y los organos de anatomica riesgo involucrados, por lo que se utilizan estudios que proveen informacion inversa. Estos m etodos sosticados de planicacion etodel paciente (ver la gura 4) y m de entrada la distribucion de dosis que se desea impartir con dos toman como informacion y localizacion del tumor, as base en la forma, tamano como algunas restricciones para la del tratamiento (e.g. m imparticion aximas dosis que pueden recibir organos de riesgo). se obtiene el numero, y uencia de Como resultado de la planicacion forma, direccion necesarios y optimizados para conformar la dosis de radiacion al los haces de radiacion espacial tumor. Contrario a la t ecnica de CT en la que se desea conocer la distribucion de dosis de los tejidos a partir de sus proyecciones, en IMRT se conoce la distribucion y se desea determinar las caracter sticas de los haces (proyecciones). Los protocolos en IMRT, comparados con la teleterapia convencional, son mucho m as complicados dada la con la que se desea impartir la dosis, por lo que su planicacion toma mucho precision m as tiempo. Actualmente se pueden impartir altas concentraciones de energ a al volumen espacial [17]. blanco con precisiones del 2 % en dosis, y entre 1 y 2 mm de precision

de un Figura 4: Izquierda: Acelerador linear para tratamientos de IMRT. Derecha: planicacion tratamiento de IMRT de un paciente con un tumor cerebral. Se muestra la imagen anatomica sobre la que se dene el volumen blanco con l neas de diferentes colores para identicar curvas de isodosis. Los haces inciden en diferentes direcciones para maximizar la dosis al tumor. Fuente: M. en C. J. M. L arraga Guti errez, Instituto Nacional de Neurolog a y Neurocirug a, M exico.

Hadronterapia
La hadronterapia es una t ecnica novedosa para el tratamiento de c ancer que hace uso de haces intensos de iones ligeros (e.g. protones, carbonos, ox genos) con energ as del

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orden de 400 MeV/n para irradiar tejidos neopl asicos bien localizados. La ventaja m as en la aplicacion del tratamiento importante de la hadronterapia reside en su alta precision debido a la forma en que los iones depositan energ a en el medio pues se trata de radiacion de muy alta transferencia de energ a (LET). Mientras que las curvas dosis-profundidad para haces de rayos X presentan una ca da pr acticamente exponencial conforme atraviesan el tejido, los hadrones tienen un alcance nito y depositan una gran cantidad de energ a al nal de su trayectoria en un pico bien denido denominado pico de Bragg (ver del pico de Bragg puede seleccionarse graduando la gura 5). Debido a que la localizacion y forma del volumen blanco la energ a del haz incidente para que coincida con la posicion a tejidos sanos circundantes. (i.e. el tumor), es posible reducir signicativamente el dano

de la profundidad en agua para haces de fotones, Figura 5: Deposito de dosis como funcion protones y carbonos (a). El esparcimiento del pico de Bragg se logra graduando la energ a del haz incidente (b). Los c alculos de distribuciones de dosis con rayos X (c) y protones (d) sobrepuestos de la protonterapia para maximizar la sobre im agenes anatomicas muestra un mejor desempeno dosis al tumor y minimizar la dosis al tejido sano circundante. Fuente: (a) y (b) [18].

El haz de hadrones se puede producir con aceleradores de part culas como el sin o ciclotron, originalmente desarrollados para aplicaciones en f crotron sica de altas energ as. El alto costo de este tipo de aceleradores y la infraestructura relacionada con la aplicacion algunos pa del tratamiento ha limitado su uso en la cl nica a solo ses desarrollados.

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6.

El presente y futuro de la f sica m edica en M exico

Para poder hablar del futuro de la f sica m edica en M exico, es necesario poner en contexto la infraestructura existente en los servicios de salud en t erminos de recursos humanos y de equipamiento, en particular aquella relacionada con el c ancer. Como introduc al tema es importante mencionar que en pa cion ses desarrollados se cuenta t picamente con un equipo de radioterapia por cada 250 mil habitantes, mientras que en los pa ses en v as de desarrollo se tiene un equipo de radioterapia por varios millones de habitantes. La IAEA estima que en los pa ses en v as de desarrollo se encuentra alrededor del 85 % de mundial, y a pesar de esto cuenta con solo una tercera parte de instalaciones la poblacion de radioterapia [19]. Mundial de la Salud (WHO) ha identicado 4 componentes para el La Organizacion deteccion oportuna (diagnostico control del c ancer: prevencion, temprano y escrutinio de temprana de poblaciones asintom aticas), tratamiento y cuidados paliativos. La deteccion la enfermedad es particularmente importante ya que aumenta las opciones de tratamiento ste sea exitoso. y las probabilidades de que e

Infraestructura para el tratamiento de c ancer en M exico

Como parte de un estudio conducido por la IAEA en 2004, Zubizarreta y colabora dores reportaron estad sticas respecto al numero de instalaciones de radioterapia en 19 2003, se exico, hasta el ano pa ses Latinoamericanos [20]. Sus resultados indican que en M ten an 75 departamentos de oncolog a con 102 m aquinas de MV (82 unidades de 60 Co y de 102 millones de habitantes, se 20 linacs) instaladas. Tomando en cuenta una poblacion de habitantes. El estudio tambi contaba con 1 equipo de radioterapia por cada millon en que, al relacionar el numero de habitantes como mostro de m aquinas de MV por millon del producto interno bruto, M Datos m funcion exico ten a el peor desempeno. as actuales Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias [21] indican reportados por la Comision las unidades de 60 Co han comenzado a ser descontinuadas, inque en los ultimos 9 anos crementando al mismo tiempo el numero de linacs: a la fecha se reportan 50 unidades de 60 Co y 83 linacs. Adem as de estos equipos de MV para radioterapia, M exico cuenta con 72 centros con braquiterapia, 157 unidades de medicina nuclear, y aproximadamente 7400 establecimientos con servicios de rayos X.

Estad sticas del Instituto Nacional de Cancerolog a (INCan)

El INCan es un organismo descentralizado de la Secretar a de Salud y el m as importan m te en el pa s que brinda atencion edica a enfermos oncologicos. Actualmente el INCan es el mejor equipado de Am erica Latina y su labor tambi en incluye una fuerte componente b de investigacion asica y cl nica, adem as de que funge como coordinador de 25 Centros Estatales de C ancer. Las estad sticas reportadas por este instituto son muy relevantes pa de provision de servicios de salud en M ra mostrar el contexto de la situacion exico para

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tipo de c del INCan inpacientes que padecen algun ancer. Recientemente la direccion que en M dico exico se reportan 120 mil nuevos casos de c ancer, cifra que bien podr a ascender a 150 mil considerando que hay 25 % de sub-registro de nuevos casos. Un dato dif impactante que permite prever una situacion cil en M exico a mediano plazo es que se pronostica que en las proximas dos d ecadas uno de cada dos hombres, y una de cada tres mujeres, tendr a un diagnostico de c ancer. De acuerdo a los datos del 2011 publicados en el portal del INCan, los pacientes tratados provienen en un 65 % del interior de la republi ca mientras que el 35 % restante proceden del Distrito Federal. El numero de sesiones de radioterapia fue de aproximadamente 63 mil, mientras que los estudios de imagenolog a ascienden a m as de 94 mil. A pesar de que existe un numero importante de Centros Estatales de C ancer en M exico, resulta sorprendente la gran cantidad de pacientes provenientes de otros estados que tienen que trasladarse de su lugar de origen para ser atendidos en el INCan. Naturalmente esto implica una falta de infraestructura en provincia que incluye recursos humanos y equipamiento, lo cual reduce dr asticamente el potencial e impacto local que podr an tener los centros estatales para el control del c ancer. a la moEl futuro de la f sica m edica en M exico est a ligado necesariamente no solo de los servicios de salud ya existentes, sino al establecimiento de nuevos hosdernizacion pitales en donde se instale equipo de alta tecnolog a y se incorpore a los f sicos m edicos cl nicos como parte de los grupos multidisciplinarios responsables del diagnostico y tratamiento de pacientes. Sin embargo, establecer nuevos centros de radioterapia es un proceso largo y de muy alto costo. El entrenamiento del personal m edico puede involucrar hasta para los radio-oncologos para los f cuatro anos y dos anos sicos m edicos cl nicos. Adicionalmente tambi en es necesario planear y construir las instalaciones (idealmente con la activa de f participacion sicos m edicos), seleccionar y comprar el equipo, instalarlo, reali y comisionamiento, registrarlo, licenciarlo, disenar protocolos y zar pruebas de aceptacion manuales de procedimiento y desarrollar programas de control de calidad antes de iniciar los tratamientos. Todo esto requiere de aproximadamente 5 anos. El aspecto m as importante en todo este proceso es garantizar la presencia de personal altamente calicado; no hacerlo resultar a peligroso dada la complejidad de los aparatos involucrados [19].

Los f sicos m edicos cl nicos y la investigacion

Como parte de equipos multidisciplinarios para la asistencia m edica, los f sicos m edi universitaria formal que, de acuerdo a recomencos cl nicos requieren de una educacion daciones internacionales [22, 23], debe ser a nivel de maestr a. En M exico existen dos [24, 25]. A la fecha estos maestr as en F sica M edica creadas hace poco m as de 15 anos rea, con aproximadamente 125 egresados. son los unicos programas de posgrado en el a Un porcentaje alto de estos profesionales trabaja en departamentos de radioterapia, y solo fraccion est una pequena a asociada a servicios de rayos X, medicina nuclear o resonancia magn etica.

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Las actividades profesionales de los f sicos m edicos cl nicos incluyen labores asisten Cabe resaltar su participacion como enlace con univerciales, docentes y de investigacion. para el desarrollo de proyectos que involucren el uso sidades y centros de investigacion de la infraestructura de instituciones m edicas y hospitalarias. Esto es fundamental debido tecnologica a la sosticacion de los equipos involucrados en el diagnostico y tratamiento de enfermedades. El f sico m edico cl nico debe garantizar el funcionamiento adecuado de los equipos y su uso a trav es de protocolos est andares, de tal manera que su uso en pro no interera con la atencion de los pacientes o resulte en deterioro yectos de investigacion del equipo mismo.

Investigacion en f sica m edica

rea de investigacion es muy joven. Esto se debe, al La f sica m edica en M exico como a rea que permitan enlazar las actividades menos en parte, a la ausencia de posgrados en el a que acad emicas con el ejercicio profesional en los hospitales. Adem as de la investigacion se realiza utilizando la infraestructura en hospitales, tambi en existen laboratorios en uni Sin embargo, dado el alto costo del equipamiento versidades y centros de investigacion. de punta, su numero necesario para realizar investigacion est a limitado. La investigacion en empresas es pr acticamente nula. reas de especialidades de la f Tomando como referencia las a sica m edica mencionada 2, la tabla 3 muestra un resumen de las a reas m en la seccion as importantes de investiga b cion asica y cl nica que se desarrollan en M exico, as como las diferentes universidades, y de salud en donde se realizan. Estos datos fueron extra institutos de investigacion dos de diferentes portales web y de memorias in extenso de los Simposios Mexicanos de f sica m edica publicadas por el American Institute of Physics (a la fecha han ocurrido 12 desde en 1997). su creacion

en f La comunidad cient ca que realiza investigacion sica m edica en todo el pa s es de probablemente menor a 50 investigadores. En t erminos geogr acos, la concentracion actividades es mayor en el Distrito Federal, lo cual no es sorprendente pues es en donde se ubican la mayor a de los institutos de salud m as importantes del pa s. Desde el punto de vista de universidades, la UNAM es la que contiene al mayor grupo de investigadores en parte debido a la existencia de la maestr y l neas de investigacion, a en f sica m edica y a los convenios que de manera permanente establece con hospitales. En el sector sa del INNN a trav lud sobresalen las actividades de investigacion es de su Unidad de F sica M edica en donde actualmente est an contratados tres investigadores y cinco f sicos m edi rea. El INCan tambi cos cl nicos que trabajan de tiempo completo en el a en destaca en este rubro por su Laboratorio de F sica M edica e Imagen Molecular y una planta de 10 f sicos m edicos cl nicos.

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reas de investigacion en f Tabla 3: Principales a sica m edica que se desarrollan en M exico.

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que se realiza en M La calidad de la investigacion exico es a nivel de competencia internacional, sin embargo, en t erminos de cantidad es indudable que el numero de in Existen diferentes estrategias para fortalecer vestigadores es extremadamente pequeno. que incluyen: las actividades de investigacion, de investigadores jovenes de alto nivel en f La contratacion con preparacion sica m edica tanto en universidades como en el sector salud, de nuevos laboratorios en universidades y hospiImpulsar fuertemente la creacion tales con tecnolog a de punta con apoyos gubernamentales sucientes y apropiados, y el desarrollo de proyectos acad Incrementar los convenios de colaboracion emicos entre universidades y hospitales, de programas acad Incentivar la creacion emicos (maestr as y doctorados) en f sica m edica en diferentes partes del pa s, con empresas multinacionales (Siemens, VaEstablecer convenios de colaboracion rian, General Electric, etc etera) para tener acceso de bajo nivel a los equipos para b realizar investigacion asica, Promover colaboraciones multidisciplinarias dentro de las mismas universidades y entre diferentes universidades nacionales, Fortalecer las colaboraciones acad emicas con universidades y hospitales en el extranjero, y cooperacion con entidades internacionales Aumentar los lazos de comunicacion Panamericomo el Organismo Internacional de Energ a Atomica y la Organizacion cana de la Salud. Con estas y otras estrategias, ser a posible que los f sicos m edicos tengan acceso y opti micen el uso de equipos de alta tecnolog a, establezcan lazos acad emicos de colaboracion y se puedan hacer propuestas de mejoras en la tecnolog a, se pueda comenzar a desarro traslacional (inexistente en M llar investigacion exico) y, nalmente, madurar en la inves b tigacion asica de punta.

El futuro del PET en M exico un ejemplo a seguir

Es imposible describir en este cap tulo el futuro de cada una de las l neas de investiga de la f cion sica m edica en M exico. En lugar de eso, servir a como ejemplo un proyecto que ha sido muy exitoso y que tiene un plan de desarrollo bien denido. Me desde su creacion en PET, el cual est referir e al futuro a mediano plazo de la investigacion a claramente de de la Facultad de Medicina, UNAM. Esta nido y lo encabeza la Unidad PET/CT-Ciclotron

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2000, actualmente cuenta con un ciclotron para la produccion Unidad, creada en el ano de radionuclidos emisores de positrones para uso m edico, un laboratorio de radiofarmacia, un sosticado esc aner PET/CT cl nico y un microPET para estudios precl nicos con animales pequenos. produce de manera rutinaria radiof La Unidad PET/CT-Ciclotron armacos convencio18 18 13 11 nales como [ F]FDG, [ F]NaF, [ N]Amon aco y [ C]Acetato. A corto plazo tiene como objetivo desarrollar nuevas radiomol eculas tales como [18 F]FLT, [18 F]FMISO, [18 F]FES, [18 F]FDOPA, [11 C]Raclopride y [11 C]DTBZ que permitan realizar estudios de procesos siologicos y biologicos m as espec cos. Estos radiof armacos permitir an diagnosticar enfermedades en etapas tempranas, establecer de una manera m as precisa su estadio, as co y efectividad de los tratamientos aplicados. Como segundo mo para evaluar la progresion objetivo se ha planteado producir radionuclidos met alicos no-convencionales (que inclu64 66 86 89 yen Cu, Ga, Y y Zr) con vidas medias largas que presenten farmacocin etica lenta, adecuados para marcar prote nas y anticuerpos monoclonales. Todos estos esfuerzos en el rea de radiofarmacia, junto con los sosticados esc a aneres PET y microPET para realizar de grupos multidisciplinarios de estudios cl nicos y precl nicos, adem as de la integracion permitir b investigacion, an que M exico se ponga a la vanguardia en investigacion asica y cl nica en PET. Un ejemplo del uso de la imagenolog a molecular con PET usando un radiof armaco de un tratamiento en diferentes pacientes se ilustra en la innovador para la valoracion para armaco utilizado est a basado en uorotimidina marcada con 18 F, util gura 6. El radiof celular in vivo. Se puede observar la distribucion espacial y conevaluar la proliferacion (escala de colores) del radiof centracion armaco antes del tratamiento. Aquellos pacientes que presentan una buena respuesta a quimioterapia presentan una menor concentracion del radiof armaco en la m edula espinal (escala de azules) que aquellos que son resistentes a la enfermedad (escala de verdes-amarillos-rojos).

7.

Tendencias globales

Tratamiento personalizado del c ancer

El tratamiento personalizado del c ancer es una propuesta ambiciosa que se est a impul y que indudablemente se podr sando fuertemente desde hace algunos anos a implementar de t reas de imagenolog en un futuro gracias a la aparicion ecnicas avanzadas en las a a mo se describen brevemente dos propuestas innovadolecular y radioterapia. En esta seccion ras en las que, idealmente, se tendr a que aplicar la radioterapia adaptativa. Este concepto considera modicaciones en el plan de tratamiento durante el curso del mismo debido a cambios anatomicos y biologicos de los tejidos irradiados.

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xito y fracaso (poca y alta conFigura 6: Estudios PET con 18 F-uorotimidina que muestran el e del radiof centracion armaco, respectivamente) de tratamientos de quimioterapia. Fuente: Dr. R. Jeraj, Universidad de Wisconsin.

Radioterapia guiada por biolog a el uso de im anatomica Hoy en d a es comun agenes que proveen informacion y me tabolica en radioterapia para localizar e identicar la forma de los volumenes blanco a del tratamiento irradiar dentro de un paciente. El concepto tradicional de planicacion del volumen blanco y dosis a utilizar) supone que el tumor es uniforme. Sin (denicion est embargo, esta suposicion a lejos de la realidad; un tumor puede tener una estructu El ra heterog enea al contener diversos tejidos con diferentes respuestas a la radiacion. siguiente gran paso en radioterapia consiste en personalizar el tratamiento de cada in si se mejoran dividuo para optimizar la respuesta del paciente. Esto ser a posible solo e incorporan de manera adecuada t ecnicas de imagenolog a molecular y funcional para conocer la heterogeneidad en la estructura de los tumores, la respuesta biologica a la ra de los tejidos involucrados, la forma y localizacion del volumen blanco basado diacion del tratamiento. El objetivo nal es desarrollar en dicha respuesta, as como la valoracion la t ecnica denominada radioterapia guiada por biolog a (dose painting, como se le deno biologica mina en Ingl es) que incorpore informacion de los tejidos, con base en la cual las planicaciones de tratamiento para impartir dosis con alta precision en el se disenen espacio y en el tiempo [17]. en los servicios de radioteEsta t ecnica podr a implementarse en los proximos anos de alta precision y exactitud rapia gracias al desarrollo de procedimientos de irradiacion

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(como IMRT, tomoterapia helicoidal, radioterapia guiada por imagen, radioterapia adap tativa, radioterapia robotica, hadronterapia, etc etera), combinados con estudios sostica composicion dos de imagenolog a molecular que permitan identicar forma, distribucion, de los diferentes tejidos que forman a los volumenes y respuesta biologica a la radiacion blanco. Medicina molecular Otro de los grandes avances para desarrollar tratamientos personalizados involucrar aa reas qu las a mico-biologicas a trav es de la farmacogenomica y la farmacogen etica. Estas disciplinas permitir an conocer las bases moleculares y gen eticas de las enfermedades, y la variabilidad gen etica de cada individuo en su respuesta a diferentes f armacos. De esta manera, a partir del genoma de cada paciente, ser a posible desarrollar terapias personalizadas basadas en la susceptibilidad del individuo a diferentes enfermedades y su respuesta al tratamiento. Existen diferentes ventajas de tratamientos basados en an alisis de f farmacogen eticos, entre las que se pueden mencionar la eleccion armacos ecientes y de efectos secundarios, una mejor dosicacion seguros para cada paciente, la disminucion xito terapeutico a representar un y mayor probabilidad de e [26]. Esto en su conjunto podr menor costo para el tratamiento de los pacientes. El desarrollo de la farmacogenomica y la farmacogen etica tendr a un fuerte impacto de radiof para el diseno armacos, por lo que la imagenolog a molecular y los tratamientos del c ancer con radioterapia dirigida3 tambi en se ver an ampliamente beneciados. La radioterapia dirigida es una forma de tratamiento en la que se imparten altas dosis de a tumores malignos administrando al paciente mol radiacion eculas marcadas con un ra dionuclido emisor de part culas con alto poder de frenado. El radionuclido se selecciona de part dependiendo de su tipo de decaimiento (e.g. emision culas alfa, beta o electro radiof nes Auger), alcance y vida media. El objetivo de esta terapia es disenar armacos danando a los tejidos neopl espec cos para liberar niveles toxicos de radiacion solo asicos en el lugar exacto de accion), (es decir, mejorando su acumulacion manteniendo niveles muy bajos de toxicidad en tejidos sanos. Existe un concepto interesante denominado te combinada de terapia y diagnostico, ragnostico, proveniente de la accion que en la radio terapia dirigida se reere al uso de radionuclidos con modos de mixtos de decaimiento, de part es decir, a trav es de la emision culas y fotones. De esta manera, las part culas car gadas se utilizan para el tratamiento, garantizando el deposito de altas dosis de radiacion espacial en los tejidos cancerosos, y los fotones para vigilar en tiempo real la distribucion del radiof armaco. Para que la radioterapia dirigida personalizada pueda ser una realidad ser a necesario modicar la forma en la que se hacen planicaciones de tratamiento para
se pretende usar para el tratamiento del c La radioterapia dirigida con radionuclidos no solo ancer, tam bi en se ha propuesto para enfermedades cardiovasculares, inmunologicas o infecciosas, as como para el o dolor. control de inamacion
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anatomica que, adem as de incluir informacion y molecular, tambi en considere la informa gen cion etica del paciente.

Explotando el potencial de la antimateria

exitosa de la antimateria en medicina es en estudios de medicina La unica aplicacion de positrones. Actualmente, una l nuclear a trav es de la tomograf a por emision nea de muy prometedora llevada a cabo en los grandes centros mundiales de invesinvestigacion es el uso de antipart tigacion culas en radioterapia. De forma similar a la hadronterapia, se ha propuesto el uso de haces intensos de antipart culas (antiprotones, por ejemplo) de alta de tejidos neopl energ a para la irradiacion asicos. Estos haces de antipart culas comparten 5, es decir, su algunas de las ventajas de la hadronterapia ya mencionadas en la seccion p erdida de energ a conforme penetran la materia antes del pico de Bragg es aproximada mente la misma, as como sus efectos radiobiologicos. Sin embargo, una vez que alcanzan el pico de Bragg las antipart culas se aniquilan liberando localmente una gran cantidad de energ a, aumentando considerablemente la dosis al volumen blanco. Adicionalmente, la de part produccion culas secundarias podr an aumentar el efecto radiobiologico (aquellas con altos poderes de frenado), o bien, podr an ser utilizadas para vigilar en tiempo real del pico de aniquilacion (aquellas d la localizacion ebilmente ionizantes que abandonan el volumen blanco). Debido al alto costo y a la complejidad de la tecnolog a involucrada en la pr en el tratamiento del c ancer con antimateria, su aplicacion actica podr a ser una realidad probablemente en algunas d ecadas. Agradecimientos La autora agradece el apoyo de DGAPA-UNAM proyecto PAPIIT IN105913.

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