INDICE

Introduzione CAPITOLO I - Principali caratteristiche del linguaggio medico 1.1. 1.2. Evoluzione del linguaggio medico Linguaggio generale versus linguaggio medico

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CAPITOLO II Scrittura medica 2.1. 2.2. 2.3. Tipologia dei testi medici Scrivere testi medici Tradurre testi medici 14 16 20

CAPITOLO III Analisi contrastiva parte prima 3.1. 3.2. 3.3. 3.3.1. 3.3.2 3.3.3. 3.3.4. 3.3.5. 3.3.6. 3.3.7. Alcuni cenni sulla storia delle tre lingue Livello lessicale Formazione delle parole Affissazione Composizione Termini sintagmatici Compressione Sinonimia Tecnicismi collaterali Prestiti 25 34 34 35 43 49 52 53 58 62

CAPITOLO IV Analisi contrastiva parte seconda 4.1. Il livello morfosintattico 4.1.1. Lo stile nominale 4.1.2. I verbi 4.2. Il livello testuale CONCLUSIONE Appendice I Il testo originale in italiano Appendice II Il testo tradotto in serbo Appendice III Il testo tradotto in inglese Glossario Bibliografia Webgrafia 64 64 66 70 74 79 147 208 233 243 246

Introduzione

Nel presente lavoro esaminer le caratteristiche del linguaggio medico attraverso l'analisi contrastiva dei testi in lingua italiana, serba ed inglese. I testi che intendo analizzare sono tratti dal sito www.gyneconline.org dedicato alla ginecologia e ostetricia. E' un sito divulgativo, dedicato non solo ai professionisti del settore, ma anche alla gente comune in cerca di un informazione in pi legata a questo settore di medicina. Il sito stato ideato e realizzato dal Dottor Giovanni Zerlotin, il dirigente medico presso il Reparto di Ginecologia e Ostetricia dell'Ospedale Regionale S. Chiara di Trento. Ho deciso di tradurre i testi del sito in questione dopo aver partecipato in qualit di interprete a una serie di lezioni rivolte ai medici della citt bosniaca di Zenica che erano dedicate allo screening dei tumori al collo dell'utero. Come preparazione mi stato consigliato di visitare questo sito che si rivelato molto utile vista la mia poca preparazione nell'ambito della medicina. Nel primo capitolo evidenzier le principali caratteristiche del linguaggio medico percorrendo alcune tappe evolutive importanti per il suo sviluppo. Inoltre far un breve confronto tra il linguaggio generale ed il linguaggio medico. Nel secondo capitolo analizzer le diverse funzioni della comunicazione medica proposte da alcuni autori, che si possono riscontrare nelle diverse tipologie dei testi medici. La situazione comunicativa che riguarda la tipologia dei testi trattati in questo lavoro quella tra un esperto del settore ed un non esperto. Nel terzo capitolo mi occuper dell'analisi contrastiva concentrandomi sul livello lessicale. Prima di iniziare l'analisi far una breve introduzione delle lingue esaminate. Vista la grande importanza che il lessico assume in tutti i linguaggi settoriali mi soffermer su tutti i procedimenti legati alla formazione delle parole 1

tra cui l'affissazione e la composizione. Confronter i termini sintagmatici presenti nelle tre lingue per evidenziare le differenze che si possono riscontrare per esempio nell'ordine dei costituenti. Far un elenco degli eponimi presenti nei testi tradotti e parler dell'importanza nell'uso degli acronimi. Uno dei tratti che differenziano un testo scientifico da un testo profano sicuramente l'ampio uso dei tecnicismi collaterali di cui parler nell'ultima parte del terzo capitolo. Concluder parlando dell'uso dei prestiti, soprattutto quelli in lingua inglese che negli ultimi anni sovrappopolano la letteratura scientifica. Il quarto capitolo sar dedicato all'analisi morfosintattica e testuale. A questo proposito parler della tendenza alla spersonalizzazione del discorso nei testi medici che si ottiene attraverso la nominalizzazione, l'uso delle forme impersonali e delle forme verbali passive. Sar inoltre importante analizzare diversi modi attraverso i quali le lingue usano la forma di cortesia con lo scopo di produrre i messaggi che hanno diverso grado di formalit. Nell'appendice allegher i testi tradotti che comprendono 68 pagine del testo originale, 61 pagine del testo tradotto in serbo e 25 pagine di quello tradotto verso l'inglese. Come si pu notare la traduzione in serbo contiene pi pagine rispetto alla traduzione in inglese. La scelta di fare pi lunga la traduzione verso il serbo stata fatta in un modo spontaneo e naturale. Quando si traduce verso la propria lingua madre la traduzione diventa un piacere, quasi un gioco di parole, indovinelli e soprattutto le soluzioni. In questo caso per si rischia di non comprendere bene il meccanismo che sta dietro ogni traduzione e che noi durante il processo di traduzione spesso inconsapevolmente mettiamo in atto. Lo facciamo 2

ogni volta quando compiamo determinate scelte, quando siamo costretti a fare dei compromessi o a rinunciare a qualcosa per poi aggiungere qualcos'altro. Quando invece si traduce verso una lingua che per noi la lingua straniera la traduzione diventa molto pi faticosa e lenta. Nel caso della traduzione medica basta pensare alla complessa terminologia che richiede non solamente la consultazione dei vari dizionari, ma alcune volte le vere e proprie ricerche legate per esempio all'uso dei termini non standardizzati che hanno numerosi sinonimi non sempre facili da identificare. A questo bisogna aggiungere le difficolt generali presenti in ogni tipo di traduzione, legate al livello morfosintattico e testuale. Il vantaggio per di questo tipo di traduzione che ci permette di distanziarsi e rivolgere uno sguardo oggettivo sulla propria traduzione. Il fatto di non compiere quasi mai le scelte spontanee, come quando si usa una parola perch questa ci pu suonare bene o quando si evita di usare un'espressione anche se grammaticamente corretta solo perch non si dice cosi, ci permette di

analizzare le proprie scelte di traduzione con una maggiore consapevolezza rispetto a quelle fatte da madrelingua.

CAPITOLO I PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL LINGUAGGIO MEDICO

1.1 Evoluzione del linguaggio medico

I pi antichi testi di medicina sono sono stati scritti in lingua greca. Durante il III secolo a.c. il centro della scienza medica greca era Alessandria d'Egitto dove si trovava la sede di una famosa scuola di medicina e di una biblioteca molto ricca. I pi famosi testi in lingua greca che rispecchiano il pensiero corrente di quel epoca, sono conosciuti sotto il nome di Corpus Ippocraticum e risalgono al V-IV secolo a.C. Si presuppone che questi testi non siano stati tutti scritti da Ippocrate anche se tutti riportano il suo nome. Si tratta di 53 opere per un totale di 72 libri che furono raccolti dai bibliotecari alessandrini nel III sec. a. c. Ippocrate fu il primo ad utilizzare il termine karkinoma per descrivere i tumori maligni ed conosciuto anche perch aveva espresso i primi concetti di etica medica. Alla sua scuola attribuito il giuramento di Ippocrate che codifica la figura del medico ed ancora oggi in uso. All'epoca tutta la medicina si basava sul sistema dei quattro umori (sangue, bile gialla, bile nera, flemma) impostato da lui, che si basava sulla teoria dei quattro elementi (terra, aria, acqua, fuoco) descritta da Empedocle nel V secolo. Il linguaggio usato in questo libro comprendeva dei vocaboli ed espressioni fantasiose e non necessariamente legate alla realt della vita quotidiana.

Nacque allora la maggior parte delle definizioni anatomiche, come pyloros, kynodntes, thorax (rispettivamente: piloro, denti di cane, piastra pettorale), e molti termini descrittivi di sintomi, disturbi e 4

patologie, quali ad esempio kata-rein e dia-rein (scorrere verso il basso o attraverso, cio catarro e diarrea) o pyr-essein (esser caldo), dys-pnoe (cattivo respiro) e melas-chole (bile nera, generatrice di condizione depressa).1

Durante il periodo della Roma repubblicana, nei primi secoli d.c., la maggior parte dei medici era di origine greca. Arrivati a Roma questi medici portarono con s la loro lingua di origine, sia quella per l'uso quotidiano, sia quella scientifica. Questo rese necessaria la traduzione dei diversi testi greci in latino e ancora di pi in arabo. Spesso i traduttori erano i medici stessi. Con l'espansione dell'Islam e la fioritura delle citt di Baghdad e Damasco dove nascevano numerose scuole di medicina, divenne sempre pi importante la traduzione dei testi greci in arabo. In Persia gli arabi studiavano la medicina greca nelle scuole dei cristiani nestoriani dentro le quali sono stati conservati molti testi perduti nella distruzione della biblioteca di Alessandria dEgitto. Le traduzioni di questi testi dal greco furono essenziali nello sviluppo di un sistema di medicina araba. Dopo il crollo dell'Impero Romano nel V secolo, la maggior parte dei scritti dei medici greci venne perso per il mondo dell'Europa occidentale. Tra questi anche gli scritti di Galeno, famoso fisico e medico, che per vennero riscoperti nell'XI e XIII secolo, grazie alla scoperta delle traduzioni dei suoi testi in arabo, che insieme agli altri trattati di medicina degli autori greci furono tradotti da Costantino l'Africano, un cristiano di Cartagine che aveva studiato medicina in Egitto. I testi greci sono quindi arrivati al mondo latino in un primo momento
1 Massimo Biondi, http://www.scienzaonline.com/medicina/evoluzione-linguaggio-medico.html, 09.03.2007, ultima consultazione 8 giugno 2009.

indirettamente, attraverso le traduzioni dei testi in arabo. Successivamente nel XV secolo, dopo la conquista ottomana di Costantinopoli, molti scienziati greci migrarono in Italia portando con loro i testi antichi che vennero tradotti direttamente dal greco al latino. Un altro importante scrittore romano di cui non si sa molto scrisse in latino un'opera (De re medica) che nei secoli successivi divenne il trattato di riferimento contenente tutto il sapere medico dell'epoca. Il suo nome era Aulo Cornelio Celso. Il linguaggio usato da Celso era caratterizzato da parole prelevate dalla lingua greca e incorporate nel latino. Per poterlo fare egli us i seguenti procedimenti:

a) parole della lingua greca vengono naturalizzate in latino: pyloros o eileos (ileo). b) per alcune parole trasforma solo le desinenze: stmachos stomachus brakon brachium c) alcune parole traduce direttamente dal greco al latino. kynokontes dentes canini typhlon caecum

Per il suo uso raffinato della lingua fu spesso chiamato il Cicerone della medicina. Dall'878 al 1060 (quando avvenne il primo sbarco normanno), la Sicilia era il pi sviluppato stato europeo per quanto riguarda la conoscenza medica. In questa atmosfera l'isola divenne il luogo privilegiato per la traduzione di opere scientifiche e mediche, grazie al continuo afflusso di manoscritti in lingua greca e araba. Anche se i siciliani traducevano direttamente dal greco, quando i testi in greco non erano disponibili si ricorreva ai testi scritti o tradotti in arabo. Tra i 6

traduttori di quell'epoca ricordiamo Enrico Aristippo che tra le altre opere tradusse il Menone di Platone e il Fedone in latino, Eugenius Amiratus che tradusse la versione araba dell'Ottica di Tolomeo in latino e Gerardo da Sabbioneta che tradusse il Canone di medicina di Avicenna, il trattato in uso nell'occidente latino fino al XVII secolo. Entro il IX secolo, grazie agli sforzi di Carlo Magno, la medicina fu inclusa nell'insegnamento delle scuole nelle cattedrali. Nel IX secolo a Salerno ci fu la scuola medica salernitana che ebbe una notevole reputazione. Questa scuola fu una specie di ponte tra la medicina antica e quella moderna. La posizione geografica ebbe un ruolo determinante nello sviluppo di questa scuola. Salerno, importante porto al centro del Mediterraneo, ricevette gli influssi della cultura araba e greco-bizantina attraverso i libri di Avicenna e Averro. Fu il medico cartaginese Costantino l'Africano, che visse nella citt per diversi anni, a tradurre dall'arabo al latino molti testi di Ippocrate, Galeno e molti autori arabi. In Spagna i primi traduttori si concentrarono sui lavori scientifici, specialmente di matematica e astronomia, ma anche sul Corano e altri testi islamici. I traduttori lavorarono quasi esclusivamente traducendo dall'arabo, spesso in collaborazione con arabofoni locali. I pi famosi traduttori di questo periodo (XI-XII secolo) in Spagna furono Platone di Tivoli in Catalogna, Ermanno di Carinzia nelle regioni settentronali spagnole, Ugo di Santalla in Aragona, Roberto di Ketton in Navarra e Roberto di Chester a Segovia. Nel secolo XII, sotto il re Alfonso X, il centro culturale pi importante di Spagna era Toledo. A Toledo ci fu la prima vera scuola di traduttori. I traduttori erano spagnoli, inglesi, ebrei convertiti, mozarabi. Nella scuola si facevano lezioni e si commentavano i testi lavorando in stretto contatto con le persone di diverse lingue 7

madri che provenivano da quasi tutto il mondo civilizzato dell'epoca. Uno dei traduttori pi prolifici di Toledo fu italiano Gerardo da Cremona, che traduceva soprattutto i lavori scientifici. Nell'ambito anglosassone ricordiamo Thomas Linacre, vissuto nel XV secolo, insegnante, famoso tra le altre cose perch fu il medico di Enrico VIII. Fu laureato in medicina a Padova e fu il fondatore del Royal Collage of Physicians di Londra. Scrisse in inglese una grammatica latina e tradusse i numerosi testi latini. Dopo la colonizzazione delle Americhe, molte piante esotiche furono portate nell'Europa. Nicolas Monardes, spagnolo di professione medica il quale si dedicava al commercio delle droghe medicinali ed alle nuove specie botaniche che arrivavano dalle Americhe, scrisse un famoso libro intitolato Historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales che fu tradotto in latino da Charles de l'cluse ed in inglese da John Frampton con il titolo Joyful News out of the New Found World. Fu cos che anche le lingue locali iniziarono ad essere usate nella traduzione medica. Nel 1494 a Venezia viene stampata l'edizione volgare del trattato Fasciculus de medicina (Fasciculus medicinae) prima conosciuto solo in versione latina, basato su sei trattati medici di origine tedesca. Diventa sempre pi importante far arrivare i testi di carattere scientifico al vasto pubblico. Il successo del libro era cos grande che nel 1668 venne ancora stampato a Venezia con il titolo Tesoro universale della medicina. Per quanto riguarda l'area Serba, nel 1952, con la scoperta del Codice medico di Hilandar il quale risale al XVI secolo, si mise fine al pensiero secondo il quale la medicina serba medievale era influenzata esclusivamente dal Bisanzio e che la cura della salute era affidata solo a magie ed amuleti. Infatti, questo documento dimostra che nel medioevo i serbi non solo conoscevano bene la medicina 8

occidentale, ma la usavano anche nella cura delle persone. Inoltre nel caso di questo libro si tratta dell'unica raccolta di documenti della scuola Salernitana e quella di Montpellier che stata scritta in una lingua diversa dal latino. Un attenta analisi di questi documenti ha dimostrato che si tratta di una traduzione modificata del testo latino Pratica brevis di Giovanni Plateario. Durante il Rinascimento e fino a tutto lIlluminismo in Europa e nella colonia nord-americana tutti gli autori continuarono ad usare quasi esclusivamente il latino. Tra il 1000 ed il 1800, latino era la lingua principale d'insegnamento nelle grandi universit europee. Dalla seconda met del Settecento cresce per il numero di testi medici scritti nelle diverse lingue nazionali. Negli stati italiani, fin dalla prima met dellOttocento nonostante molti corsi universitari tenutisi ancora in latino, inizia ad affermarsi la lingua nazionale che si sarebbe formalizzata solo dopo lUnit. Il lessico medico era abbastanza influenzato da quello francese e tedesco. Il serbo medievale aveva la terminologia medica ben sviluppata. Come testimonia lo stesso Codice di Hilandar il linguaggio medico comprendeva molti termini di origine popolare, ma si usavano anche i termini latini e greci e dopo l'invasione turca alcuni turcismi. A partire dalla seconda met del XX secolo, come conseguenza del notevole prestigio degli Stati Uniti in Europa, la lingua di quasi tutte le scienze diventa quella inglese. Possiamo dire che oggi l'inglese rappresenta la lingua franca della comunicazione medica. Una dimostrazione di questo fatto che oggi in numerose nazioni dell'Europa (esclusa la Francia) e dellAsia, vengono pubblicate le riviste in inglese anche quando sono destinate all'uso del pubblico locale. In questa situazione evidente il vantaggio che le persone di madre lingua inglese hanno rispetto al resto della popolazione (scientifica e non) che deve saper 9

comunicare le proprie idee, messaggi o le invenzioni in una lingua straniera. E' un compito non sempre facile.

1.2 Linguaggio generale versus linguaggio medico Se il linguaggio medico fa parte del linguaggio generale, in che rapporto allora stanno queste due tipologie di linguaggio? Una risposta la troviamo ne la Nuova grammatica della lingua italiana di M. Dardano e P. Trifone. Nel secondo capitolo in cui si parla della situazione linguistica italiana, nel paragrafo 2.2.6. gli autori ci danno una definizione dei sottocodici: I sottocodici sono delle variet del codice e presentano questa caratteristica; ai dati di base del codice aggiungono dei dati particolari che si riferiscono a un determinato settore di attivit culturale e sociale.2 Subito dopo spiegano che ciascun sottocodice pu essere ulteriormente diviso nei sottosottocodici. Nel caso della medicina abbiamo: chirurgia, radiologia, odontoiatria, ginecologia ecc. Il sottocodice quindi secondo gli autori equivale al linguaggio settoriale. Nel successivo capitolo 16, troviamo la risposta alla domanda che ci siamo posti all'inizio, cio in che cosa si differenzia un linguaggio settoriale dalla lingua comune? Per quanto riguarda il lessico, il linguaggio settoriale comprende dei vocaboli o delle espressioni che non si riscontrano nel linguaggio comune, oppure anche se possiede gli stessi vocaboli, li usa in un altro modo e con il significato diverso (canale, vaso).3 Leggendo diversi testi dedicati ai linguaggi tecnico-scientifici, in particolare al
2 Dardano M., Trifone P., La nuova grammatica della lingua italiana, Zanichelli, Bologna, 1997, p.76. 3 Cfr, Ivi, pp.558-559

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linguaggio medico, inizialmente si pu essere sorpresi per la quantit dei diversi termini che si usano per definire i linguaggi specialistici: restricted languages (Firth ,1981), linguaggi settoriali (Beccaria 1988), lingue speciali (Cortelazzo 1990), tecnoletto (letteratura sociolinguistica, Beccaria, Berruto) sottocodici (Nuova grammatica della lingua italiana, M. Dardano e P. Trifone) microlingue (Balboni 2000), linguaggi specialistici (Gotti 1991). Nel 1968 il British Council organizz il convegno Languages for Special Purposes e in quell'occasione si diffuse lacronimo LSP che dopo dieci anni cambi il nome in lingua per scopi specifici ( Languages for Specific Purposes). Come abbiamo gi visto in Italia non esiste ancora un termine elaborato ed accettato da tutti che rappresenterebbe il traducente ideale dell'acronimo inglese LSP. Nella letteratura che ho usato per scrivere la tesi gli autori dichiaravano le loro preferenze per uno dei termini sopraelencati oppure li alternavano. Cos nel libro English Writing for Nursing4, l'autrice propone la definizione proposta da Michele Cortelazzo in Lingue speciali. La dimensione verticale: Per la lingua speciale si intende una variet funzionale di una lingua naturale, dipendente da un settore di conoscenze o una sfera di attivit specialistiche, utilizzata () da un gruppo di parlanti pi ristretto della totalit dei parlanti la lingua di cui quella speciale una variet, per soddisfare i bisogni comunicativi (in primo luogo quelli referenziali) di quel settore specialistico (...)5
4 Silvia Del Zotto, English Writing for Nursing, McGraw-Hill Companies, 2007. 5 M.A.Cortelazzo, Lingue speciali. La dimensione verticale, Unipress, Padova, 1994, p.

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Anche nel suo ultimo libro Un treno di sintomi Luca Serianni indica questa definizione come la pi appropriata per definire la lingua della medicina. Riassumendo tutto quanto precedentemente detto, si pu tentare di dare un ulteriore definizione del linguaggio medico: Il linguaggio medico un sottocodice del linguaggio generale che pu essere utilizzato per la comunicazione non solo tra i professionisti della medicina, ma anche tra uno specialista e un laico (rapporto medico-paziente). Uno dei tratti pi rilevanti del linguaggio medico, che lo maggiormente distingue dal linguaggio comune, il suo lessico. E' il lessico a fornire elementi distintivi che individuano una lingua speciale sia rispetto alle altre lingue speciali sia rispetto alla lingua comune, trattandosi, nel caso della morfosintassi, di ricorrenze statisticamente significative, ma non esclusive.6 Serianni fa distinzione tra i tecnicismi specifici ed i tecnicismi collaterali dove per primi si intendono i termini che appartengono a un certo sapere settoriale e che si riferiscono senza ambiguit a una certa nozione (...) invece i tecnicismi collaterali sono termini altrettanto caratteristici di un certo ambito settoriale, che per sono legati non a effettive necessit comunicative bens all'opportunit di adoperare un registro elevato, distinto dal linguaggio comune7. I tecnicismi collaterali sono delle parole con un registro alto che non sempre comprensibile al lettore comune il quale incontrando in un referto medico la frase di tipo non si apprezzano lesioni di natura traumatica, si potrebbe preoccupare pensando che queste lesioni vengono considerate gravi. Se invece un paziente sente un forte dolore, questo tradotto da un medico

6 Ivi, p.7. 7 A.Lucchini, Intervista a Luca Serianni in occasione dell'uscita del suo libro Un treno di sintomi, www.palestradellascrittura.it

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potrebbe apparire cos: Il paziente accusa vivo dolore. Sono quindi proprio i tecnicismi collaterali ad essere capiti meno dalla gente comune. I tecnicismi specifici sono invece spesso noti a chiunque coinvolto in un problema di salute che lo porta ad acquisire una parte delle conoscenze di carattere settoriale. Se la maggior parte dei tecnicismi collaterali potrebbe essere sostituita dai termini pi comprensibili senza che l'esattezza scientifica ne risenta (Serianni, 2005) si potrebbe allora chiedere come mai nella maggioranza dei casi ci non avviene, soprattutto nell'ambito della comunicazione scritta.

In qualche caso il problema non linguistico, ma etico: fino a che punto dire la verit, in presenza di una prognosi infausta o comunque molto severa? Il desiderio di velare realt sgradite spiega i sinonimi usati, nel dialogo con i pazienti ma persino nelle cartelle cliniche e nei referti, per evitare carcinoma (che pu ridursi alla sigla Ca., occultarsi in discario, forma decurtata di discariocinesi alterata divisione cellulare, o diventare genericamente un imprecisata lesione) o metastasi, sostituito da lesioni ripetitive.8

8 A.Lucchini, Intervista a Luca Serianni in occasione dell'uscita del suo libro Un treno di sintomi, www.palestradellascrittura.it, ultima consultazione 8 giugno 2009.

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CAPITOLO II SCRITTURA MEDICA

2.1 Tipologia dei testi medici La comunicazione linguistica si svolge in un determinato contesto, dove un emittente trasmette un messaggio ad un destinatario, usando un codice che ai fini di una comunicazione chiara dovrebbe essere condiviso da entrambi. Nel suo trattato La traduzione del linguaggio medico9, M. Magris ci propone una divisione delle principali funzioni del linguaggio medico:

funzione descrittiva funzione istruttiva funzione direttiva leggi medico-sanitari funzione metalinguistica dizionari, enciclopedie funzione contattiva funzione espressiva funzione isolativa

Le due funzioni essenziali per la comunicazione medica sono la funzione descrittiva ed istruttiva. La funzione descrittiva ha un significato particolarmente importante in quanto il progresso ed i continui aggiornamenti nella medicina richiedono la

comunicazione delle informazioni mediche in un modo efficace e pi chiaro possibile. Questa comunicazione si realizza attraverso la letteratura medica che comprende una vasta serie di pubblicazioni. Lo stile deve essere impersonale,
9Magris M., La traduzione del linguaggio medico, Campanotto Editore, Udine, 1992, p.9.

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obiettivo, senza alcuna valutazione personale. Lo troviamo negli articoli di ricerca e nelle varie pubblicazioni mediche. La funzione istruttiva molto frequente nel linguaggio medico quando si danno consigli, indicazioni, raccomandazioni. La troviamo soprattutto nei manuali o nelle varie dispense dei corsi universitari. Non mira a prescrivere o a vietare determinate azioni, ma a fornire indicazioni per il comportamento personale. Il destinatario del messaggio non viene mai nominato, ma piuttosto sottinteso. La funzione metalinguistica mira ad illustrare e spiegare fenomeni linguistici, loro significato ed uso. Si incontra nei dizionari e nelle enciclopedie. Nella mia tesi si potr trovare nel glossario allegato alle traduzioni. Nei Saggi di linguistica generale10, Roman Jackobson ci propone un elenco delle funzioni di una lingua legate allo scopo di un discorso quando viene prodotto:

la funzione referenziale (o cognitiva, o denotativa) la funzione emotiva (o espressiva) la funzione conativa (o imperativa) la funzione metalinguistica la funzione fatica (o di contatto) la funzione poetica (o estetica)

Come possiamo vedere, la funzione referenziale corrisponde a quella descrittiva in quanto mira a informare e quindi incentrata sul contenuto. La funzione conativa corrisponde a funzione istruttiva in quanto stimola il destinatario ad agire secondo le istruzioni date dall'emittente. Infine la funzione metalinguistica identica con quella precedentemente spiegata.
10 R.Jackobson, Saggi di linguistica generale, Feltrinelli, Milano,1966.

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Secondo M. Gotti11 al livello diafasico esistono tre situazioni comunicative che rispecchiano diverso uso della lingua rispetto all'interlocutore vero o immaginario che si ha davanti. Tutte e tre si possono trovare nella comunicazione medica:

1. Interazione tra esperti del settore, in cui uno specialista si rivolge ad un altro utilizzando tecnicismi cartelle mediche, letteratura scientifica, riviste internazionali, convegni, congressi e seminari internazionali ecc. 2. Interazione tra uno specialista e uno studente usando la lingua speciale attivit didattica, manuali di studio ecc. 3. Interazione tra un esperto del settore a un non esperto adoperando la lingua comune colloquio medico/paziente, riviste divulgative ecc.

Visto che una parte della mia tesi comprende la traduzione di una parte del sito www.gineconline.com che un sito divulgativo, nella parte dedicata all'analisi testuale mi concentrer sulla terza situazione comunicativa.

2.2

Scrivere testi medici

Le critiche rivolte ai medici che non sanno scrivere bene non sono una novit. Gi dai tempi remoti troviamo i casi dei medici che criticano i loro colleghi. Serianni cita le parole di un medico cinquecentesco di nome Leonardo Fioravanti: Costoro scrivendo con parole, volevano occultare la medicina e farsene loro ministri e che gli altri non solamente (non) se ne servissero ma che avessero paura di quella.12 La trasparenza e la chiarezza devono essere i segni distintivi della comunicazione medico-paziente, sia orale che quella scritta. Nel lontano XVIII secolo il medico
11 M.Gotti , I linguaggi specialistici, La Nuova Italia, Firenze, 1991. 12 L.Serianni, Un treno di sintomi,Garzanti, Milano, 2005, p.21.

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bergamasco Andrea Pasta criticava il parlare oscuro e recondito dei suoi colleghi, e consigliava di non commettere errori grammaticali nei loro scritti, perch chi non sa le regole della grammatica n le leggi della ortografia italiana, molto meno possa sapere quelle della natura e gli oracoli oscuri e concisi d'Ippocrate.13 Tra il Settecento e l'Ottocento molti studiosi si dichiaravano contrari ad eccessivo uso dei latinismi ed i grecismi. Tra loro il celebre scrittore Melchiorre Cesarotti ed il clinico G. Tomassini. Se il primo si lamentava che presso i medici si parlasse " in lingua latina: lingua che aglinfermi affatto sconosciuta", il primo, nel suo Saggio sulla filosofia della lingua nel 1785 scriveva: "la medicina per sopra ognaltra imbrattata da un grecismo perpetuo, che ne forma un gergo vano e ributtante, il quale non pu tornare a profitto se non dellignoranza e dellimpostura."14 Per poter ottenere una comunicazione efficace con i propri pazienti i medici dovrebbero usare un linguaggio tale che anche i profani saranno in grado di recepire. Il medico infatti ha spesso la propensione per le parole troppo ricercate e specializzate come se il linguaggio in alcune situazioni rappresentasse uno status symbol volto ad intimidire i suoi uditori.15 In questo senso il medico deve essere sempre consapevole delle differenze che possano esistere tra le sue conoscenze e quelle dei suoi pazienti, imparando ad usare i termini che rientrano nel codice linguistico dell'ultimo/ultima.

13 Ivi, p.25. 14 Baldini, M., Malavasi, A., I galatei del medico e del paziente. Da Ippocrate al Codice deontologico, Viviani, Roma, 2005. 15 Massimo Baldini, Dai galatei medici al codice deontologico, http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/statico/Cinquantenario/libbaldi.htm, ultima consultazione, 8 giugno 2009.

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Health-care professionals often write about their speciality in a language which is filled with their own specialist terminology and do not always realise that is is, in fact, jargon which may not be understood by those who are not working in the speciality in question.16 Un altro problema riguarda la precisione del linguaggio medico che dovrebbe essere concettualmente pi rigoroso(Serianni, 2005). Emanuele Djalma Vitali ha scritto che il linguaggio medico ha bisogno di una rigida serie di norme di standardizzazione della terminologia al fine di eliminare quella torre di Babele di abbreviazioni, sigle e sinonimi che affollano le opere e le produzioni verbali dei medici.17 Cos della malattia splenomegalia mieloide idiopatica esistono "12 sinonimi in inglese, 13 in tedesco e 31 in francese (Vitali, 1983), nonostante esista una classificazione internazionale delle malattie ICD (International Classification of Diseases) pubblicata dall'Organizzazione mondiale della sanit (OMS). Queste classificazioni sono il frutto di un consenso fra esperti di molti paesi e tradizioni sanitarie diverse che hanno come scopo di uniformare la terminologia in modo da consentire lo sviluppo delle ricerche e

dellepidemiologia a livello internazionale. Se le categorizzazioni e le denominazioni vengono fatte secondo criteri diversi nei vari paesi, ogni scambio di dati e ogni ricerca in comune diventano impossibili. Per questo motivo le categorie e le sotto-categorie delle classificazioni dellOMS sono corredate di sigle (numeri e lettere) cui ci si pu riferire se si hanno dubbi nelle traduzioni fra le diverse lingue del mondo. Edizioni on-line di queste classificazioni si trovano in inglese, francese e spagnolo
16 Morten Pilegaard,.Translation of medical research articles, in A.Trosborg , Text Typology and Translation,, John Benjamins Publishing Co , 1997 p.175. 17 Emanuele Djalma Vitali, Il linguaggio delle scienze biomediche, in Il linguaggio della divulgazione. II, Milano, Selezione del Readers Digest, 1983, p.187.

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nel sito dellOMS: www.who.int/classifications. Le principali categorie della ICD in lingua italiana sono state inserite nel sito dellIstat: www.istat.it. Purtroppo questa classificazione viene spesso ignorata dalla maggior parte dei medici che continuano a seguire una loro mini-tradizione terminologica. Questa situazione sicuramente non agevola il lavoro del traduttore. Non sono sempre i medici che scrivono i loro testi. Esiste una categoria degli scrittori professionisti chiamati medical writers o medical communicators, soprattutto nell'ambito anglosassone. La maggior parte di loro fanno parte di varie associazioni al livello mondiale i cui siti sono facilmente rintracciabili sull'internet. Navigando su questi siti oltre alle informazioni utili per gli associati si trovano anche le opportunit di lavoro o le indicazioni sui guadagni per tutti coloro che possano essere interessati ad intraprendere questa carriera. L'Universit di Philadelphia offre anche un master in scrittura biomedica con la possibilit di seguire i corsi on-line. Per avere un idea su cosa sia la scrittura medica, basta andare su Wikipedia dove troviamo la definizione in inglese: Medical writing is the activity of producing scientific documentation by a specialized writer. The medical writer typically is not one of the scientists or doctors who performed the research.18 La figura del medical writer o medical communicator secondo questa fonte stata istituita nel mondo farmaceutico per il pi crescente bisogno di elaborare documenti che sono strutturati bene e che presentano l'informazione in un modo chiaro e conciso. Un medical communicator quindi scrive i testi di medicina e di salute in generale
18 http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_writing, ultima consultazione 8 giugno 2009.

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adattando lo stile a seconda dei destinatari del messaggio, cio i futuri lettori. Collaborando con i medici o lavorando indipendentemente i medical communicators scrivono: brochure informative per i pazienti, contenuti delle pagine web, libri per un vasto pubblico di lettori, articoli di giornale e diversi aggiornamenti per i professionisti del settore, documenti normativi, materiale pubblicitario per le aziende farmaceutiche.

Ci sono diverse organizzazioni professionali che rappresentano questa categoria di scrittori tra cui: American Medical Writers Association (AMWA) - www.amwa.org Australasian Medical Writers Association (AMWA) European Medical Writers Association (EMWA) - www.emwa.org Indian Medical Writers Association (IMWA). World Association of Medical Editors - www.wame.org In Italia invece la scrittura medica sembra essere ancora affidata agli stessi operatori sanitari, i quali hanno a disposizione uno dei numerosi corsi o dei work shop organizzati per introdurre alle conoscenze e dinamiche della comunicazione medica tutti coloro che devono comunicare o pubblicare nell'ambito medicoscientifico, in italiano o in inglese. 2.3. Tradurre testi medici Secondo Henry Fischbach, la traduzione medica la pi universale ed antica di tutti i tipi di traduzione, per l'omogenea ubiquit del corpo umano e la venerabile storia della medicina19. Egli inoltre sostiene che rispetto agli altri tipi di
19 Henry Fischbach, Some anatomical and physiological aspects of medical translation, in Meta, a. XXXI, n.1, marzo 1986, p.16.

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traduzione la traduzione medica offre grandi vantaggi. I motivi sono almeno tre:

1. Il soggetto stesso della traduzione, il corpo umano con le sue funzioni dell'interesse universale, non paragonabile a nessun altro. In questo senso il compito del traduttore semplificato per il fatto che gli elementi di anatomia e di fisiologia, che rappresentano la base della comunicazione medica, siano esattamente gli stessi in tutto il mondo. A differenza di quanto scritto da Fischbach, Newmark20 ha dimostrato che tra le diverse lingue non esiste sempre la corrispondenza di tutte le parti del corpo. Nel caso delle tre lingue esaminate, l'inglese per esempio distingue tra le dita dei piedi (toe) e le dita delle mani (finger), a differenza del serbo e dell'italiano che non fanno questa distinzione (IT dito; SRprst). Il serbo invece l'unico tra le tre lingue a non avere due parole distinte per descrivere il dito pi grande delle mani da quello dei piedi (IT pollice, alluce; ING. - thumb, big toe; SR - palac). 2. La reperibilit e la disponibilit delle fonti bibliografiche (enciclopedie, libri, giornali, dizionari) che secondo lui riguarda tutte le grandi culture. Purtroppo Fischbach non prende in considerazione le culture e le lingue minoritarie che non hanno a disposizione tutte le fonti da lui elencate. 3. L'equivalenza lessicale almeno per le lingue occidentali cosi grande che si pu parlare dell'uniformit terminologica. Non solo quasi tutta la terminologia si basi sul lessico greco-latino, ma nella formazione di parole nuove, ancora oggi si usano prefissi e suffissi che hanno l'origine grecolatina. C' per da dire che la difficolt nella traduzione medica non sta soltanto nella
20 Peter Newmark, A layman's view of medical translation, British Medical Journal, 1 dicembre1979, pp.1405-1407.

21

differenza tra i due sistemi linguistici, come si spesso sostiene, ma anche nelle differenze concettuali. In alcuni casi troviamo dei procedimenti o delle situazioni cliniche presenti soltanto in alcuni paesi, ci comporta la mancanza degli stessi termini nei paesi dove questi non vengono usati. Per esempio il termine impending preterm labour si usa soltanto negli Stati Uniti e non nella Gran Bretagna: In Britain there is simply no word for a situation in which the clinician observes clinical signs which may foretell the onset of labour, but in all likelihood do not.21 Nel suo saggio Translation of Medical Research Articles22, Morten Pilegaard critica la teoria di Fishbach secondo la quale la traduzione medica sarebbe un compito facile, sostenendo che con la presente proliferazione della ricerca medica questo non pu pi essere vero. Per dirlo con le parole di Newman: I still submit that this form of translation may be no less difficult and challenging than that of poetry.23 La rilevanza della traduzione medica si pu dimostrare in vari modi ed in questo senso ci sono alcuni punti importanti da sottolineare: 1. Elementi della tipologia linguistica rivelano diversi modi di

concettualizzazione semantica e diverse soluzioni lessicali e sintattiche nelle diverse lingue. 2. Attraverso la tipologia dei testi (scientifici, profani, ecc.) si possono osservare le differenze tra un testo di partenza e un testo di arrivo al livello della strutturazione del discorso in un dato registro. As far as register is concerned, it is important to use different terms depending on the target readership e.g. lay readers or readers with
21 Morten Pilegaard, Op.cit, p.165. 22 Morten Pilegaard, Op.cit,pp. 161-162. 23 Peter Newmark, A layman's view of medical translation, British Medical Journal,1dicembre1979, p.1407

22

medical knowledge.24 Le difficolt si possono presentare se la lingua di partenza e quella d'arrivo usano diversi registri. Per esempio l'inglese ha un sinonimo colloquiale per ogni parola tecnica che non sempre trova riscontro nelle altre lingue. 3. Osservando le norme sociolinguistiche, elementi culturali e le regole di conversazione applicate nei testi, si possono notare delle differenze culturali tra le diverse lingue. Per esempio se nel mio lavoro dovessi tradurre un colloquio medico, io dovrei tener conto del diverso modo in cui le tre lingue usano la forma di cortesia. In italiano si usa il pronome lei, in serbo voi (vi) ed inglese con il pronome you non fa questa distinzione. Se si vuole usare la forma di cortesia in inglese si deve ricorrere alle altre soluzioni linguistiche (uso del condizionale, tono di voce, ecc.). Il lavoro di un traduttore medico oggi non un lavoro semplice. Per quanto riguarda il lessico la situazione spesso complicata, soprattutto per le lingue che non hanno ancora standardizzato il loro linguaggio medico. In questo senso ci si trova spesso a scegliere un termine adatto tra molti termini che sembrano essere tutti in uso. Questo anche grazie al forte sviluppo della ricerca che ha contribuito alla constante creazione delle parole nuove oppure all'adattamento delle parole gi note che a seconda delle esigenze possono cambiare il loro significato. C' da dire che diversi gruppi nazionali ed internazionali hanno tentato di raggruppare e standardizzare la terminologia medica, ma il risultato del loro impegno spesso non raggiunge la grande maggioranza delle persone che comunicano nell'ambito della medicina. Nei paragrafi successivi mi concentrer non soltanto sulle problematiche legate al lessico che finora ho menzionato pi volte e che sono senza dubbio le pi
24 Judy Wadabayashi, Teaching Medical Translation, Meta, a.XLI, n.3, 1996, p.360.

23

significative in questo tipo di traduzione, ma anche su quelle legate al livello morfosintattico e testuale.

24

CAPITOLO III ANALISI CONTRASTIVA -Livello lessicale-

3.1.

Alcuni cenni sulla storia delle tre lingue

Serbo La lingua serba fa parte delle lingue slave meridionali. Fino all'ultima guerra iugoslava degli anni novanta, la lingua ufficiale della Iugoslavia stato il serbocroato. Subito dopo la proclamazione della loro indipendenza, tutte le ex repubbliche rivendicano il diritto ad usare le loro lingue nazionali. Nel caso della Croazia, della Bosnia e dal 2006 del Montenegro, ci significava cambiare il nome della lingua che era gi in uso, apportando alcune modifiche dialettali per distinguerla maggiormente dalla versione che era precedentemente in uso. Nel caso del croato queste modifiche furono legate alla ristrutturazione di una buona parte del lessico, che alcune volte con questa veste nuova diventa incomprensibile anche per i propri parlanti. Oggi possiamo parlare di una lingua sola che ha diversi nomi: serbo, croato, bosniaco, montenegrino. Nel mio lavoro parlo della lingua serba e della sua variante ekava sia nella traduzione che nei vari esempi citati. Il primo evento importante per la storia della lingua serba fu nel IX secolo la missione dei fratelli Cirillo e Metodio. I due missionari greci furono inviati dall'imperatore di Bisanzio a predicare il Vangelo tra le popolazioni slave avendo la fortuna di conoscere la lingua slava che fu parlata dalla popolazione slava vicino alla loro citt natale, Salonicco. All'inizio della loro missione si trovarono davanti ad un problema difficile di dover tradurre i testi ecclesiastici greci in 25

slavo. Mentre il greco fu una lingua raffinata con una storia lunga ed importante, lo slavo di Salonicco era semplice, adatto alla comunicazione della popolazione rurale che si serviva delle parole semplici legate alla vita quotidiana. I due fratelli quindi dovevano in qualche modo elevare questa lingua al livello del greco. Per risolvere il problema ricorsero ai vari procedimenti linguistici come il calco, estensione semantica ed il prestito. La lingua che si usava fino al 1100 nota sotto il nome del paleoslavo. Successivamente la lingua inizia a cambiare e ad assume alcune caratteristiche delle lingue nazionali con le quali veniva in contatto. Questa lingua la chiamiamo slavone o slavo ecclesiastico. E' la lingua che ancora oggi si usa durante la liturgia. A differenza dove veniva usata prende il nome dello slavo di redazione serba, russa o bulgara. Per poter scrivere in questa lingua i due fratelli inventarono anche un alfabeto, chiamato glagolitico, che pi tardi fu sostituito dal cirillico. La creazione del cirillico viene attribuita ad un discepolo di Cirillo e Metodio, ma l'alfabeto prende il nome di uno dei due fratelli. Nonostante lo slavo ecclesiastico fosse quasi esclusivamente usato nella scrittura, i vari documenti che risalgono a questo periodo testimoniano l'uso della lingua popolare nella scrittura, soprattutto nell'ambito giuridico. Nella lingua popolare furono anche le traduzioni di alcuni romanzi cavallereschi i quali per garantire il divertimento dovevano essere scritti in una lingua comprensibile a tutti. L'introduzione della lingua parlata nella letteratura fu rallentata dalla caduta del territorio serbo sotto l'impero turco (1459) che per i successivi cinque secoli rimase al potere. La situazione nella letteratura medioevale con l'arrivo dei turchi fu in qualche modo conservata, priva di ogni cambiamento durante tutto il loro dominio. 26

Nel '700 ci fu un avvicinamento della Serbia alla Russia, la quale gioc il ruolo della protettrice dell'ortodossia comune contro le intenzioni della vicina Austria che voleva avvicinare la Serbia a Roma cattolica. Gli insegnanti russi che in quel periodo venivano per educare i giovani sacerdoti portarono con s i libri scritti in slavo ecclesiastico di redazione russa. Questa lingua divenne la lingua ufficiale della chiesa sostituendo quella di redazione serba che era precedentemente in uso. Nonostante queste tendenze russofile la lingua letteraria inizia a muoversi verso la lingua popolare. Nel 1768 lo scrittore serbo Zaharije Orfelin inizia ad usare la lingua popolare nella letteratura. Questa lingua per era contagiata oltre dallo slavo ecclesiastico anche dalle molte parole russe. Era quindi una lingua debole, destinata ad un breve uso per la sua poca comprensibilit e per il fatto di non essere sistematica. Nel 1783 il grande intellettuale serbo Dositej Obradovi presenta un nuovo programma linguistico. Per fare ci ha dovuto viaggiare per tutta lEuropa per acquisire le conoscenze diffuse nell'Occidente e metterle cos al servizio del popolo serbo. ivot i prikljuenija25 del 1783 e leBasne (Favole) del 1788, opere che meglio di altre esprimono il suo illuminismo segnando (...) una frattura tra una letteratura serba ecclesiastica in slavo ecclesiastico e una letteratura serba che si sta cos avviando sulla via della modernit.26 Il lavoro iniziato da Dositej fu compiuto da Vuk Stefanovi Karadi, il grande riformatore della lingua serba. Un evento importante nella sua vita fu il viaggio a Vienna dove nel 1813 conobbe Jernej Kopitar, il grande filologo sloveno che lo
25 Trad.it., Vita e avventure, a cura di M.R.Leto, Argo, Roma, 1997. 26 Maria Rita Leto, Dositej Obradovic in Dalmazia in L. Avellini e N. D'Antuono (a cura di), Custodi della tradizione e avanguardie del nuovo sulle sponde dell'Adriatico, Clueb, Bologna 2006 , pp. 415-423.

27

indirizzo a dedicarsi alla riforma della lingua e dell'ortografia serba. Lui fiss le regole della declinazione e della coniugazione ed introdusse il dialetto erzegovese o jekavo nella lingua letteraria. Molto importante fu la riforma dell'alfabeto serbo cirillico che lui semplific riducendolo a 30 lettere. E' l'alfabeto che usiamo ancora oggi ed di tipo fonetico, ci vuol dire che ad ogni grafema corrisponde un fonema. In seguito Vuk pubblic la grammatica serba (1814), che fu la prima opera scritta nella lingua popolare. Inoltre raccolse diversi volumi di poesia e prosa della tradizione popolare serba ed in particolare i canti epici che per la loro unicit e la loro bellezza ebbero una straordinaria fortuna. L'importanza storica della figura di Vuk viene cos descritta dallo studioso sloveno Pirjevec: ()Goethe, Jakob Grimm, John Bowring, Mickiewicz, Mazzini, Pukin, per citare soltanto alcuni tra i pi illustri esponenti della cultura europea della prima met dell'Ottocento, salutarono in lui l'uomo che, con la sua geniale opera creativa, aveva reso un popolo intero partecipe del grande simposio intellettuale d'Europa, facendo nel contempo scoprire a questa l'epica bellezza dei canti popolari serbi nati nelle tenebre di una secolare schiavit. 27

Italiano L'italiano fa parte delle lingue romanze, discendenti dal latino. Durante i secoli il latino fu la lingua dotta, distinta dal volgareche era il mezzo di comunicazione quotidiana di tutte le fasce sociali. La lingua di scrittura era quasi esclusivamente il latino, ma a partire dal IX e X secolo appaiono alcune 27 Joe Pirjevec, Vuk Stefanovi Karadi, Niccol Tommaseo e Trieste , in Vuk Stefanovi
Karadi. La Serbia e L'Europa , Edizione a cura di Marco Dogo e Joe Pirjevec, Trieste, Editoriale Stampa Triestina, 1990, pp. 21-29.

28

testimonianze scritte anche in lingua parlata (L'indovinello veronese, L'iscrizione di Commodilla, Il placito di Capua ecc.). In seguito ai cambiamenti economici e politici le lingue volgari si affermano anche nell'uso letterario (i poeti della scuola siciliana). A partire dal 300 il dialetto fiorentino prevale sugli altri dialetti italiani, diventando la base della futura unificazione linguistica nazionale. E' stata la grande notoriet che Firenze ha avuto da sempre, per la sua prosperit culturale e per la sua splendida architettura a far s che tra tutti i dialetti italiani proprio il dialetto fiorentino prevalga sugli altri. La sua moneta, il fiorino d'oro godeva di un grande prestigio su tutti i mercati internazionali. Furono i grandi scrittori trecenteschi Dante, Petrarca e Boccaccio, a scrivere in questa lingua che per secoli rimase destinata all'uso letterario affermandosi molto pi tardi anche come lingua parlata. Le opere di questi tre scrittori furono diffuse e lette in tutte le regioni, contribuendo in questo modo alla diffusione della lingua stessa. I dialetti continuano ad essere usati nel parlato e ci volevano dei secoli prima che l'unificazione linguistica giunse al suo compimento. Nel '400 ci fu una tendenza opposta, che vide una grande ripresa del latino. Con l'avvento della stampa inizia nuovamente la diffusione del volgare. Durante il '500 ci furono numerosi tentativi a stabilire la norma linguistica da adottare, conosciuta come questione della lingua. Alcuni, come il letterato Pietro Bembo, promuovono l'esigenza di usare come modello letterario il toscano arcaico, rappresentato da Boccaccio e Petrarca, trascurando in questo modo completamente l'opera di Dante, la quale, secondo lui fu rozza e disonorata. La proposta di Bembo prevalse sulle altre e fu sancita dall'Accademia della Crusca, fondata verso la fine del '500. Era il cosiddetto purismo che respingendo l'uso delle parole nuove allontanava sempre di pi la lingua scritta dalla lingua parlata. 29

E' interessante ricordare che il grande scienziato Galileo Galilei che fino al 1610 scriveva i suoi saggi in latino, decide da quel momento di scrivere solo in volgare, comprendendo l'importanza a rivolgersi ad un pubblico pi vasto da quello costituito dal mondo di soli scienziati ed intellettuali. Seguendo i grandi mutamenti scientifici del '700, i fratelli Verri criticano i puristi che si sono chiusi nell'immobilit linguistica, sottolineando la necessit di adottare un linguaggio nuovo, accogliendo anche le parole straniere nella lingua italiana. E' proprio in questo periodo che nasce il vocabolario scientifico europeo. Nel '800, come risposta a tutte le precedenti polemiche, fu stata la decisione che il grande scrittore Alessandro Manzoni prese di riscrivere il suo romanzo I promessi sposi apportando importanti modifiche sulla lingua, che era secondo lui troppo letteraria ed antiquata. Dopo il suo viaggio a Firenze, Manzoni trova nella lingua parlata dei toscani, la lingua che rispecchia la situazione moderna ed quindi secondo lui quella adatta per l'uso letterario moderno. Nel 1842 esce la versione definitiva del libro, che nei secoli entrer non solo nella storia letteraria, ma anche in quella linguistica. La situazione cambia dopo l'Unit, nel 1863, quando sul piano sociale, politico, economico e culturale avvengono grandi cambiamenti. Questi cambiamenti si sentirono anche sul piano linguistico. L'alfabetizzazione consent a moltissime persone ad avere una conoscenza ampia della lingua che port molte persone ad abbandonare il loro dialetto nativo in favore della lingua nazionale. Anche le scuole e i giornali contribuirono alla sua maggior diffusione in tutti i settori della vita privata e pubblica. In questo periodo grazie alla industrializzazione, un numero notevole degli italiani lascia le campagne e si stabilisce nelle grandi citt. Per poter comunicare tra di loro i nuovi cittadini sono in qualche modo costretti ad usare la lingua nazionale. Da questo momento la lingua che durante sei secoli 30

fu trasmessa attraverso i libri soprattutto agli strati pi colti delle regioni italiane, inizia ad essere usata da tutti facendo in questo modo concorrenza ai dialetti che rimangono in uso solo nell'ambito famigliare. Nella seconda met del Novecento grazie all'evento della televisione questo processo prende un percorso rapido durante il quale la lingua italiana si definitivamente sovrappose ai dialetti, diventando la lingua di tutta la nazione.

Inglese L'inglese fa parte del gruppo delle lingue germaniche. Fino alla conquista normanna nel 1066, sul territorio britannico si parlava antico inglese nel quale stato scritto il famoso poema Beowulf. I conquistatori parlavano anglo-normanno che era un misto di francese, latino e germanico, che si successivamente sviluppo in medio inglese o Middle English. In questo periodo la situazione linguistica in Inghilterra era particolare, con tre lingue usate, distinte sul piano della gerarchia sociale. Il latino era la lingua degli eruditi, l'angonormanno della classe dominante ed i commercianti ed infine l'inglese era la lingua del popolo. Grazie a questo doppio influsso, latino (attraverso il normanno ed il francese) da una parte, e germanico dall'altra, oggi l'inglese ha la particolarit di avere due parole per quasi tutti i concetti lessicalizzati. Visto che le due parole rappresentano due registri diversi che non sono semplici da individuare e riconoscere dai parlanti non nativi, questo problema diventa molto importante nella traduzione. Il medio inglese era diverso rispetto all'antico inglese sotto vari aspetti. Al livello morfosintattico parliamo della scomparsa della maggior parte delle desinenze dei casi, e conseguente maggior uso delle preposizioni, il fatto gi incontrato nel passaggio dal latino all'italiano. E' difficile dare una data precisa per la nascita 31

dell'inglese moderno, come la lingua comune dell'Inghilterra. Sappiamo che nel 1349, a Oxford i professori usavano l'inglese come la lingua d'insegnamento e che nel 1362 la sessione del Parlamento si apre per la prima volta in inglese. Durante il Rinascimento molte parole greche e latine entrano in inglese attraverso le traduzioni dei testi antichi che fino a quel momento erano accessibili solo in latino. Traducendo in inglese i testi greci e latini, si provava che l'inglese era capace di esprimere tutto, a condizione di un arricchimento del suo vocabolario. Questa sar la preoccupazione delle generazioni future. 28 Per lo sviluppo della lingua fu importante la traduzione del Nuovo Testamento in inglese, nel 1525. Un altro cambiamento importante fu l'avvento della stampa nel 1476. I libri cos divennero pi economici e quindi accessibili a molte persone. Questo favor la stampa dei libri in inglese che in questo modo potevano essere acquistati anche dalle persone che non conoscevano la lingua latina, l'unica fino a quel momento ad essere usata nella scrittura. La lingua in seguito venne standardizzata secondo il modello del dialetto di Londra. Questo fu la conseguenza di grande prestigio che le famose universit di Oxford e Cambridge avevano, e della notoriet della citt di Londra che era diventata il centro politico e commerciale di tutta l'Inghilterra. Il primo dizionario inglese fu pubblicato nel 1604. Con la Rivoluzione Industriale la lingua ebbe bisogno di introdurre le parole per i concetti che non esistevano prima. Dall'altra parte una notevole quantit delle parole straniere entr a far parte della lingua inglese come conseguenza della colonizzazione che vide l'Impero Britannico governare su un quarto della superficie terrestre.
28 Henriette Walter, L'avventura delle lingue in Occidente, Editori Laterza, Roma-Bari 2005, p.393.

32

Dal 1600 in poi, con la colonizzazione inglese dell'America del Nord inizia lo sviluppo della variante americana della lingua inglese. Trovandosi in un ambiente nuovo, i coloni per poter esprimere nuovi concetti prendevano spesso in prestito parole dalle altre lingue, soprattutto dalle lingue della popolazione indigena. Visto che erano lontani dai loro paesi di origine i nuovi abitanti conservarono diversi arcaismi che sono ancora in uso. Si potrebbe a lungo parlare delle differenze esistenti tra le variet della lingua inglese parlata sia ufficialmente come prima lingua (Regno Unito, Stati Uniti, Austalia, Canada, Africa del Sud, Nuova Zelanda, Repubblica d'Irlanda), sia ufficialmente spesso come seconda lingua (Gibilterra, Malta, Gambia, Belize, Grenada, Bahamas, Maldive, Singapore, ecc.) oppure come la lingua veicolare o la lingua della scuola. A causa della grande influenza americana (culturale, politica, economica), molte parole ed espressioni nate nel linguaggio colloquiale americano sono oggi di uso comune in tutto il mondo. L'inglese ormai diventata la lingua franca di tutte le scienze tra cui anche la medicina. E' un fenomeno che in forte sviluppo e che nonostante molte critiche ha anche i suoi lati positivi. La possibile unificazione del linguaggio medico semplificherebbe la comunicazione internazionale nell'ambito scientifico. (.) quel che si deve temere non il fenomeno, fisiologico, del prestito cio dellintroduzione di un certo numero di parole straniere quanto leventuale abdicazione di una lingua allinterezza delle sue funzioni () svendendo porzioni di lingua, in apparenza settoriali cio rinunciando alluso dellitaliano quando si tratti di medicina si colpirebbe al cuore una lingua

33

che, diceva Manzoni, o un tutto o non .29

3.2.

Il livello lessicale

Quando si vuole analizzare un testo medico la prima cosa che si nota la particolarit del suo lessico che lo distingue da un testo non specialistico. La maggior parte delle persone profane hanno una limitata conoscenza delle parole ed espressioni che si usano in medicina. Questo risulta non sufficiente per la traduzione di un testo medico. Dall'altra parte il numero elevato dei termini medici legato alla variet dei linguaggi che esistono all'interno di ogni settore di medicina pone i limiti alla conoscenza di tutti i termini in uso, anche da parte dei professionisti che operano nel settore della medicina. Un allergologo, per esempio, fa fatica a capire alcuni termini di ginecologia e vice versa. La conoscenza del lessico che costituisce un dato testo ci permette di capire di cosa parla quel testo e quindi essenziale perch ci permette di passare agli altri livelli di analisi. Parlando delle variabilit diafasiche, la conoscenza del lessico ci permette di individuare il registro usato nel testo, cio il grado di formalit con il quale lo scrittore ha deciso di rivolgersi ad un pubblico dei futuri lettori. Quest'ultimo risulta molto importante per la buona riuscita di una traduzione.

3.3. La formazione delle parole Uno dei criteri che deve soddisfare la lingua medica e la monoreferenzialit, nel senso che ogni termine deve avere un solo significato. Per evitare i casi di ambiguit meglio evitare la sinonimia e la polisemia; ogni termine potrebbe essere sostituito solamente dalla sua definizione o dalla perifrasi. Uno dei metodi per la formazione delle parole, molto sfruttato negli altri ambiti scientifici, quello
29 A.Lucchini, op.cit.

34

di attribuire un nuovo significato ad un significante gi esistente, quasi totalmente assente nel linguaggio medico moderno. Per questo il lessico delle scienze si organizza in terminologie: i termini sono parole nelle quali si instaura un rapporto biunivoco tra significato e significante. Si realizza, cos, il principio della massima individuazione.30 I principali procedimenti per la formazione del lessico medico sono l'affissazione, la composizione, la compressione ed i prestiti da altre lingue.

3.3.1. Affissazione Questa forse la forma pi usata nel linguaggio medico, in quanto consente di esprimere in un unico termine pi caratteristiche del concetto da esso designato () rende pi sistematica la terminologia medica, grazie alla corrispondenza creata tra categorie concettuali e forme lessicali. 31 I prefissi ed i suffissi sono prevalentemente di origine greca e latina. Il fatto che gli stessi hanno mantenuto la loro forma originale fa s che tra le diverse lingue spesso ci sia un'equivalenza di termini non solo nella forma, ma anche nel loro significato. Per quanto riguarda i prefissi segue la tabella con alcuni esempi trovati nel mio testo:

30 Michele A.Cortelazzo, La lingua delle scienze: appunti di un linguista, in Premio Citt di Monselice per la traduzione letteraria e scientifica,a cura di Gianfelice Peron, Padova, Il Poligrafo, 2004, p.187 31 Marella Magris, La traduzione del linguaggio medico, Campanotto Editore, Udine, 1992, p.30

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italiano anaanamnesi antianticorpo antigene anticoagulante bibiparietale bifido circo-circumcirconferenza concongenito contr(o)controindicazione contraccezione diadiaframma diabete diagnosi disdisuria distocia

serbo anaanamneza antiantitelo antigen antikoagulant bibiparijetalni bifido cirkumcirkumferencija konkongenitalan kontrakontraindikacija kontracepcija dijadijafragma dijabetis dijagnoza dizdizurija distocija

inglese anaanamnesis32 antiantibody antigen anticoagulant bibiparietal bifido circumcircumference concongenital contracontraindication contraception diadiaphragm diabetes diagnosis dysdysuria dystocia

significato ripetizione

contro

due,doppio

intorno

unione

contrario

attraverso

per mezzo anormalit

difficolt

32 Come gi notato da Wakabayashi nel suo saggio Teaching Medical Translation, la forma inglese che pi in uso case history, oppure history. Anamnesis is hardly ever used.

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endoendocrinologo endometrio epiepicondilo epilessia intraintrauterino intracranico iperipertiroidismo ipertensione ipoipotiroidismo paraparavertebrale periperineo proprofilassi transtransaddominale ultraultrasuono

endoendokrinolog endometrijum epiepikondil epilepsija intraintrauterinski intrakranijalan hiperhipertiroidizam hipertenzija hipohipotiroidizam paraparavertebralni periperineum proprofilaksa transtransabdominalno ultraultrazvuk

endoendocrinologist endometrium epiepicondyle epilepsy intraintrauterine intracranial hyperhyperthyroidism hypertension hypohypothyroidism paraparavertebral periperineum proprophylaxis transtransabdominal ultraultrasound

all'interno

sopra

entro,dentro

in eccesso

insufficienza

accanto

attorno

prima

attraverso

oltre

Nella tabella ho riportato solamente i casi di equivalenza con alcune variazioni in ortografia presenti soprattutto nella lingua serba. Per quanto riguarda i casi di non equivalenza, tra tutte le lingue esaminate ho notato la maggior corrispondenza dei termini in italiano ed in inglese rispetto a 37

quelli in serbo. Infatti, il serbo spesso ricorre all'uso dei termini di origine popolare oppure all'uso dei calchi basati sui termini presi dalle altre lingue (extrauterina - vanmaterina): italiano esofago extrauterina concepimento congenito inglese esophagus extrauterine conception congenital serbo jednjak vanmaterina zaee urodjen

Interessante il caso dei prefissi intra- ed endo- che hanno il significato dentro, all'interno. Il loro uso per non risulta equivalente in tutte le lingue. Cos al termine italiano endovenoso corrisponde intravenous in inglese. Per quanto riguarda il serbo la situazione sembra pi complessa. Inizialmente ho cercato questo termine nell'unico dizionario cartaceo di medicina che avevo a disposizione. Si tratta di un dizionario inglese-serbo33, nel quale sotto le voce intravenous in inglese, ho trovato la traduzione intravenozan o intravenski. La storia inizia a complicarsi quando decido di consultare diversi dizionari medici on-line sia nella variante serba che quella croata, dove tutte e due le parole (endovenski, intravenski) sembrano essere in uso. Nonostante la parola intovenozan risulti pi frequente, anche il termine endovenozan non sembra completamente trascurato. Per esempio: a) nel titolo di un libro di medicina: Vidovi M, Zueck N, Pasini J. Rijetka komplikacija uzrokovana endovenoznim kateterom za parenteralnu prehranu (osvrt uz prikaz bolesnika). Acta Chir Iug 1983; 30:271,
33 Jelica V.Markovi, Medicinski renik englesko-srpski, Tehnika knjiga Glosarium, Beograd, 1996.

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b) all'interno di un'enciclopedia croata del 1942, nella pagina 787 sotto la voce cistografija si trova la seguente frase: Mjehur punimo putem uretre (transuretralna metoda), katkada endovenoznim, a kod djece potkonim ubrizgavanjem abrodila (...) c) Nella rivista Radioloki vjesnik anno 2007, numero 2: Endovenozno lijeenje varikoziteta, Anton Krni, dr.med., spec.radiolog, Opa bolnica Sveti Duh Zagreb Consultandomi con alcuni medici ho avuto la conferma che questi due termini vengono usati con la stessa accezione, ma si nota un uso pi frequente del termine intravensko. Questo caso ci porta al discorso sulla standardizzazione della terminologia medica, molto sentito nell'ambito serbo. Suffissi italiano -asi transaminasi serbo -asi transeminaze ransaminaze -ia anemia pollachiuria proteinuria glicosuria talassemia -ilene etilene -ina creatinina -ija anemija polakiurija proteinurija glikozurija talasemija -ilen etilen -in kreatinin -ia anaemia pollakiuria proteinuria glycosuria thalassemia -ilene ethylene -in(e) creatinine denominazione di varie sostanze: 39 radic.idrocarburo condizione patologica inglese -asi transaminase significato enzima

emoglobina gonadotropina ferritina fruttosamina tiroxina -ismo ptialismo ipertiroidismo ipotiroidismo -ite epatite cistite artr(o)artrite -oma fibroma -osi toxoplasmosi gestosi -osio glucosio

hemoglobin gonadotropin feritin fruktozamin tiroksin -izam ptijalizam hipertiroidizam hipotiroidizam -itis epatite cistitis artrartritis -om fibrom -oza toksoplazmoza gestoza -oza glikoza

hemoglobin gonadotropin ferritin fructosamine thyroxine -ism ptyalism hyperthyroidism hypothyroidism -itis epatite cystitis arthr(o)arthritis -oma fibroma -osis toksoplasmosis gestosis -ose glucose

ormoni, enzimi...

condizione patologica

flogosi

articolazione

tumore

prosesso degenerativo

zucchero

Se paragoniamo la tabella dei suffissi con quella dei prefissi la prima cosa che si nota il numero pi elevato di prefissi rispetto al numero di suffissi. Nel testo esaminato alcuni suffissi risultano particolarmente produttivi, per esempio quelli che indicano una condizione patologica -ia e -ism, oppure quelli con il suffisso -ina i quali denominano varie sostanze (enzimi, ormoni). Nonostante le numerose similitudini nell'uso dei suffissi tra tre lingue, ci sono

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anche alcune differenze: a) In alcuni casi l'inglese esprime un concetto con una forma sintagmatica (in questo caso aggettivo + sostantivo), mentre l'italiano o il serbo usano un solo termine: italiano microcitemia serbo mikrocitemija inglese microcytic anemia

b) Particolarmente interessante il caso del termine rosolia. Il termine italiano l'unico formato con il suffisso -ia. La particolarit sta per nel fatto che nell'uso di questo termine esiste una confusione sia nelle risorse on-line che in quelle cartacee. Nel libro La traduzione del linguaggio medico di Marella Magris ho trovato la seguente spiegazione:

Si esamini l'esempio della parola latina rubeola, da cui derivano i termini inglesi rubella e rubeola. Il primo corrisponde al termine italiano rosolia, mentre il secondo pu indicare sia la rosolia che il morbillo. A complicare la situazione esiste, quale sinonimo di rubeola, il termine German measles, alla lettera morbillo tedesco, che indica invece anch'esso la rosolia. 34

Ci sono due constatazioni errate in questo brano: a) secondo il testo al termine inglese rubeola corrisponde il termine taliano rosolia. La verit che esso corrisponde al termine morbillo. La complicazione sta nel fatto che talvolta italiano usa il termine rubeola come il sinonimo di rosolia.
34 Marella Magris, La traduzione del linguaggio medico, Campanotto Editore, 1992, p.26.

41

b) Il termine German measles non il sinonimo di rubeola, ma di rubella. La frase citata stata per me completamente fuorviante e mi ha fatto passare alcune ore di ricerca per risolvere questo puzzle linguistico il cui risultato il seguente:

italiano rosolia morbillo

serbo rubeola, rubela, crvenka male boginje, morbili

inglese rubella, German measles measles, rubeola

La confusione nasce forse dalla stessa origine delle parole rubella e rubeola, che evidente anche dalla loro forma che quasi identica. Rubella latino, rubellus (rossiccio) Rubeola latino, rubeus (rosso) Il fatto che il test che verifica nel sangue la presenza di anticorpi contro la rosolia si chiami rubeo test ed il virus di rosolia rubeovirus, sicuramente non aiuta ad uscire fuori da questo labirinto di parole e significati. Ecco le definizioni che ho trovato nel dizionario Merriam-Webster Medline Plus e che un po' chiariscono la situazione:

German measles An acute contagious disease that is milder than typical measles but is damaging to the fetus when occurring early in pregnancy and that is caused by a togavirus (species Rubella virus of the genus Rubivirus) -- called also rubella35

35 http://www.merriam-webster.com/medical/german+measles, ultima consultazione 28 maggio 2009.

42

measles An acute contagious disease that is caused by a paramyxovirus of the genus Morbillivirus (species Measles virus), that commences with catarrhal symptoms, conjunctivitis, cough, and Koplik's spots on the oral mucous membrane, and that is marked by the appearance on the third or fourth day of an eruption of distinct red circular spots which coalesce in a crescentic form, are slightly raised, and after the fourth day of the eruption gradually decline -- called also rubeola36. Per quanto riguarda la lingua serba ci che si nota che i termini rubella e rubeola vengono usati come sinonimi per indicare la rosolia. Il dizionario medico inglese-serbo37 che ho consultato traduce i tre termini inglesi, rubella, rubeola e German measles con la stessa parola, rubeola!

3.3.2. Composizione Nelle tre lingue ho notato l'uso dei composti neoclassici. Questi composti sono formati dall'unione di forme greco-latine. In questo caso a posto di suffissi e di prefissi parliamo di prefissoidi e suffissoidi. Sono degli elementi linguistici provenienti dal latino o dal greco, che oltre ad avere una funzione derivazionale concorrendo quindi a formare parole specialmente di carattere scientifico o tecnico, hanno anche una funzione lessicale. Nella seguente tabella ho inserito i composti presenti nel testo che ho tradotto:

36 http://www.merriam-webster.com/medical/measles, ultima consultazione 28 maggio 2009. 37 J.Markovi, op.cit.pp.346,162.

43

italiano -andro androgeno autoautoimmunit biobiopsia biocompatibile blastoblastocisti

serbo -andro androgen auto-autoimunitet biobiopsija biokompatibilan blastoblastocista

inglese -andro androgen autoautoimmunity biobiopsy biocompatible blastoblastocyst

significato uomo da solo, su se stesso vita

cellula indifferenziata

broncobronhobronchobronchi broncopolmonare bronhopulmonarno bronchopulmonary cardi(o)cardiotocografo cardiovascolare -centesi cordocentesi amniocentesi cervic(o)cervicovaginale ematoematocrito emo- emaemoglobina emorragia emorroidi -foresi elettroforesi -scopia colposcopia isteroscopia laparoscopia teratoteratogeno -uria pollachiuria proteinuria kardiokardiotokograf kardiovaskularno -centeza kordocenteza amniocenteza cervikocervikovaginalni hematohematokrit hemo- hemahemoglobin hemoragija hemoroidi -foreza elektroforeza -skopija kolposkopija histeroskopija laparoskopija teratoteratogeno -urija polakiurija proteinurija cardi(o)cardiotocograph cardiovascular -centesis cordocentesis amniocentesi cervic(o)cervicovaginal haematohaematocrit haemo- haemahaemoglobin haemorrhage haemorrhoid -phoresis electrophoresis -scopy colposcopy hysteroscopy laparoscopy teratoteratogenic -uria pollakiuria proteinuria cuore

puntura evacuativa collo sangue sangue

portare osservazione

malformazione urina

44

Nonostante l'apparente uniformit dei termini nelle tre lingue, con qualche eccezione ortografica, non mancano anche le differenze. Ecco alcuni esempi:

a)

italiano lombalgia

serbo lumbago

inglese lumbago

Si nota la corrispondenza del termine serbo ed inglese, mentre quello in italiano risulta differente. Tutti e due i termini partono dalla parola latina lumbus. L'italiano usa la parola tradotta, lombo al quale aggiunge il suffisso -alga, dal greco algeia (dolore), da cui lombalgia. L'inglese ed il serbo usano la radice della parola latina lumb(us) alla quale aggiungono il suffisso -ago, da cui lumbago.

b)

italiano

serbo iijas

inglese sciatica

sciatalgia, sciatica

Interessante il caso della parola sciatalgia che in italiano viene usata insieme alla parola sciatica che a sua volta corrisponde alla parola inglese. Il serbo invece usa la parola iijas (si legge iscijas) ed l'unico ad avere mantenuto la vocale iniziale della parola d'origine. Ascoltando il suono delle parole facile indovinare la comune origine di questi termini: ischia (lat. s. n. pl. II decl).- anche, cosce ischiadica - aggettivo femminile La parola latina deriva dal greco ischion, anca.

c) Curioso e complicato il caso del termine italiano pubalgia che trascurando le differenze ortografiche risulta quasi identica al termine serbo ( pubalgija). Tutti e due i termini partono dalla parola latina pubes - pube, inguine alla quale 45

aggiungono il suffisso -alga, dal greco algeia (dolore). Se uno va a consultare la Wikipedia38 trova che al termine italiano pubalgia corrisponde il termine inglese osteitis pubis. La pi famosa enciclopedia on-line non ci da nessuna informazione sul nome di questo termine nella lingua serba. Sono vane anche le ricerche nei diversi dizionari serbo-italiani o serbo-inglesi. Alla fine riesco a trovare il termine cercato in alcuni siti divulgativi dedicati alle donne in gravidanza dove si usa il termine pubalgija. Questo risultato mi stato confermato come esatto anche da parte di un medico serbo. Una delle cose che avevo subito notato era che in italiano con il termine pubalgia in verit si esprimevano almeno tre categorie di questo disturbo: La patologia parieto-addominale, che interessa la parte inferiore dei muscoli larghi dell'addome (grande obliquo, piccolo obliquo e traverso) e gli elementi anatomici che costituiscono il canale inguinale. La patologia dei muscoli adduttori, che riguarda prevalentemente la loggia superficiale, ossia l'adduttore lungo ed il pettineo. La patologia a carico della sinfisi pubica. Quella che ci interessa la pubalgia che colpisce maggiormente le donne in gravidanza ed l'ultima delle tre sopraelencate. Per distinguerla dalle altre due che generalmente intessano gli sportivi, in alcune fonti la chiamano diastasi della sinfisi pubica.39 Per quanto riguarda l'ambito inglese non mancano le incomprensioni terminologiche. Il termine inizialmente trovato (osteitis pubis) come si evince dalle stesse parole significa un infiammazione dell'osso pubico (sinfisi pubica) ed in questo senso molto pi preciso del termine italiano. Questo perch non ha

38 http://it.wikipedia.org/wiki/Pubalgia, ultima consultazione, 28 maggio 2009. 39 http://www.osteopata.it/consultazione.asp?Id=65&T=R http://www.pubalgia.eu/consultazione.asp?Id=32, ultima consultazione, 1 giugno 2009.

46

bisogno di ulteriori specificazioni. Osteo - (che riguarda l'osso) -itis, -ite (flogosi) pubis - genitivo singolare della parola pubes (pube) A questo punto ci si pu chiedere quale il termine inglese che designa la patologia degli sportivi che un altra categoria dei pazienti colpita da questo disturbo. A questo proposito un gruppo di autori del dipartimento di radiologia dell'Universit Thomas Jefferson nel loro saggio Understanding sports hernia (athletic pubalgia)40 ci danno utili chiarimenti. Gli autori distinguono il termine sports hernia molto usato dai media, dal termine che secondo loro molto pi accurato ed athletic pubalgia. Ed ecco che scopriamo che in verit il termine pubalgia esiste in inglese, per si usa per indicare un altra forma di questo disturbo. The locations of the symptoms and signs involve the lower abdomen, the pubic symphysis, thigh adductors and hip flexors (...) Therefore, from an anatomic basis alone the term sports hernia seems much too simplistic and just doesnt fit with the fact that numerous anatomic structures are involved.41

La confusione che regna attorno al termine pubalgia esprimono in questo modo:

When one looks at the large number of articles on such injuries (...) one comes away very confused. A huge number of other terms and diagnoses are introduced osteitis pubis, hockey groin, Gilmores
40 W. C. Meyers, E.Yoo, O.Devon, N.Jain, M. Horner, C. Lauencin, A. Zoga, Understanding sports hernia (athletic pubalgia), Departmant of Radiology Faculty Papers, Thomas Jefferson University, 2008. 41 Ivi, p.4.

47

groin, gracilis syndrome, pectineus syndrome, to name a few.42

A questo punto decido di consultare la Classificazione internazionale per tutte le malattie (International Classification of Diseases ICD), dove sotto i disturbi di gravidanza legati alla sinfisi pubica trovo l'espressione Traumatic separation of symphysis (pubis) che mi porta a trovare il termine Symphysis Pubis Dysfunction (SPD). A review of the literature revealed a multitude of terms used to describe Symphysis Pubis Dysfunction (SPD). No unambiguous definition was found, rather the condition is described in terms of symptoms and signs. These occur due to the physiological pelvic ligament relaxation and increased joint mobility seen in pregnancy () there is a need for standardisation of terminology, an agreed definition of SPD and a reliable means of assessment of the condition.43

d)

italiano villocentesi

serbo placentocenteza

inglese chorionic villus sampling

Questo termine designa il processo che consiste nel prelievo dei villi coriali dalla placenta. Per spiegare questo processo l'italiano ed il serbo usano lo stesso suffissoide. Il serbo invece non usa il termine horionske resice (villi coriali), ma placenta che appartiene allo stesso campo semantico (i villi sono una parte della placenta). L'inglese non usa il composto, ma la perifrasi e in questo modo risulta pi comprensibile. Questo un altro esempio di come le lingue usano diversi
42 Ivi, p. 5. 43 R.E. Leadbetter, D. Mawer, SW Lindow, Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature, in The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, Volume 16, Issue 6 December 2004 , pp. 349 354.

48

procedimenti per spiegare la stessa cosa.

e)

italiano emocromo

serbo krvna slika (l'immagine del sangue)

inglese complete blood count

Tra le tre lingue l'unica ad usare la composizione greco-latina l'italiano. Il serbo e l'inglese formano i sintagmi usando le parole popolari.

f)

italiano

serbo vakuum aspiracija (sukcija)

inglese vacuum (suction) aspiration

isterosuzione

Anche in questo caso il serbo e l'inglese usano lo stesso tipo di sintagma a differenza dell'italiano che opta per la composizione. Ister-, hyster- (greco) - utero suzione ispirazione di un liquido

3.3.3. Termini sintagmatici I termini o i composti sintagmatici sono spesso utilizzati nel linguaggio medico perch consentono di esprimere concetti complessi in forme linguistiche brevi. I sintagmi pi frequenti sono quelli costituiti da un aggettivo e da un sostantivo. Ecco alcuni esempi trovati nel mio testo:

italiano parametri ematochimici idratazione endovenosa diabete gestazionale aborto volontario traumi addominali

inglese

serbo

haematochemical parameters laboratorijske analize intravenous hydration gestational diabetes voluntary abortion abdominal traumas intravenska rehidratacija gestacijski dijabetis eljeni abortus tretman lekovima povrede abdomena

trattamento farmacologico pharmacological treatment

49

Si nota subito che l'ordine dei costituenti in italiano diverso rispetto alle altre due lingue. L'italiano fa precedere il sostantivo all'aggettivo, mentre in inglese ed in serbo l'aggettivo precede il sostantivo. Negli ultimi due casi, il serbo a differenza delle altre due lingue, usa lo schema sostantivo+sostantivo. Lo schema sostantivo+sostantivo molto frequente in inglese, dove il primo sostantivo spesso svolge la funzione aggettivale. In quel caso parliamo di aggettivazione dei sostantivi. L'italiano invece usa lo schema

sostantivo+preposizione+sostantivo, mentre il serbo a posto della proposizione di usa il caso genitivo. italiano livello di creatinina esami del sangue gruppo sanguigno Esame delle urine test di gravidanza serbo nivo kreatinina analize krvi krvna grupa analiza mokrae inglese creatinine levels blood tests blood group urine test herpes virus

herpes virus (virusdell'herpes) virus herpesa

test (za utvrdjivanje) trudnoe pregnancy test

In inglese sono frequenti anche i composti costituiti da tre o pi componenti, dove i primi due componenti costituiscono un sintagma che svolge la funzione del termine singolo. Gli esempi trovati nel testo sono:

agg.-sost.-sost. early pregnancy pathology Complete Blood Count urinary tract infection adv.-agg.-sost easily digestible food

50

sost-agg-sost-sost haemoglobin-related blood disorder sost-sost-sost iron-deficiency anaemia

Un altra forma dei composti sono quelli che contengono un nome proprio. Esistono numerose malattie, sindromi, terapie, segni clinici, metodiche diagnostiche che prendono il nome dal medico o scienziato che li ha descritti per primi. Questa particolare tipologia di composti si chiamano eponimi. La maggior parte di eponimi conosciuta al livello internazionale e per questo non rappresenta un problema per la traduzione. Nel mio testo ho trovato i seguenti casi di eponimi:

italiano Test di Coombs indiretto Morbo di Cooley Test di O'Sullivan Pap test Metodo Billings Indice di Pearl Malattia di Wilson Metodo Ogino-Knaus Sindrome di Down Tube di Fallopio

serbo Kumbsov indirektni test Cooley-eva anemija O'Sullivan test Papanikolau test Bilings metoda Perlov indeks Vilsonova bolest Metoda Ogino-Knaus Daunov sindrom Falopijeve tube

inglese Indirect Coombs Test Cooley's anaemia O'Sullivan Screen Pap test Billings ovulation method Pearl Index Wilson's disease Knaus-Ogino Method Down syndrome Fallopian tubes

In alcuni casi i nomi propri vengono abbreviati. Per esempio Pap test deriva da Papanicolau test ed ha preso la forma abbreviata in molte lingue. Il serbo invece usa ancora il nome per esteso.

51

3.3.4. Compressione L'uso delle sigle e degli acronimi molto diffusa nel linguaggio medico. Il motivo si pu trovare nel numero sempre pi elevato dei termini sintagmatici complessi costituiti spesso da pi di tre parole. Questo rende necessario l'uso di acronimi e sigle perch in questo modo la lingua si rende pi sintetica e di conseguenza i testi diventano meno voluminosi. Acronimi e sigle possono essere permanenti, cio codificati e quindi spesso identici in tutte le lingue. In questo caso sono presenti anche nei dizionari per cui la loro traduzione non presenta alcuna difficolt. Dall'altra parte esistono le sigle create dall'autore di un testo che per evitare di ripetere pi volte la stessa espressione la scrive una volta all'inizio del testo e poi ripete solo la sigla. In questo caso il traduttore pu scegliere se: - mantenere la sigla nella lingua originale, specificando all'inizio del testo il suo significato - creare una sigla nella lingua d'arrivo partendo dalla sua traduzione - ripetere ogni volta il sintagma tradotto Le numerose sigle e acronimi che spesso vengono prese dalla lingua inglese dimostrano ancora una volta la presenza di questa lingua in molti campi scientifici. Se esaminiamo il nostro testo possiamo vedere che: in alcuni casi la corrispondenza dei termini porta ad avere le stesse sigle in

tutte le lingue con un eventuale ordine di lettere inverso: italiano Citomegalovirus CMV Iniezione spermatica intracitoplasmica ICSI serbo Citomegalovirus CMV inglese Cytomegalovirus CMV

Intracitoplazmicna injekcija Intracytoplasmic sperm spermatozoida ICSI injection ICSI

Diametrobiparietale DBP Biparijetalni dijametar BPD Biparietal diameter BPD

52

In altri casi invece, la sigla in inglese stata adottata dalle altre due lingue

che per l'hanno tradotta.

italiano lunghezza vertice-sacro CRL curva glicemica da carico orale OGTT gonadotropina corionica HCG

serbo od vrha glave sakralne kosti CRL

inglese do crown rump length

CRL

test oralnog opterecenja oral glucose tolerance OGTT glukozom test OGTT hormon horionski gonadotropin HCG human chorionic gonadotropin HCG human immunodeficiency virus HIV

virus virus humane dell'immunodeficienza imunodeficijencije HIV umana HIV

Infine, ci sono i casi in cui ogni lingua ha scelto di mantenere la propria

sigla oppure di non averla:

italiano malattia emolitica del neonato MEN emocromo completo

serbo hemoliticka bolest novorodjenceta HBN

KKS

inglese hemolytic disease of the newborn HDN

kompletna krvna slika complete blood count CBC

orifizio uterino interno OUI unutranje ue materice internal orifice of the uterus

3.3.5 Sinonimia Il linguaggio medico il pi ricco di tutti i linguaggi tecnici per quanto riguarda il numero dei sinonimi di cui dispone. Ci sono diversi motivi che contribuiscono alla nascita dei sinonimi. Per esempio quando i diversi gruppi di ricercatori scoprono quasi contemporaneamente un fenomeno, oppure coniano un termine senza verificare l'esistenza dello stesso nella letteratura medica. Altre volte invece 53

si adotta un termine straniero anche se si gi dispone di un termine nella lingua popolare. L'inglese la lingua che ha un elevato numero dei sinonimi. A questo contribuisce il fatto che l'inglese nel suo sviluppo aveva subito doppio influsso, germanico e latino. Grazie a questo fatto oggi per quasi tutti i concetti in inglese abbiamo due parole che corrispondono a due diversi registri di uso. Una delle forse pi grandi sfide nella traduzione dall'inglese rappresenta l'uso corretto dei registri. Gli italofoni per esempio preferiscono le parole derivate dal latino perch pi simili all'italiano. (veracity v. truth; lateral v. side) trascurando il fatto che l'uso di questi termini nel linguaggio colloquiale ed informale non sempre appropriato. La differenza tra le tre lingue sta nel fatto che nella lingua scientifica italiana i termini greco-latini si riscontrano anche nel discorso divulgativo, mentre l'inglese ed il serbo usano gli stessi termini nel discorso pi specializzato, cio nella comunicazione tra esperti.

Litaliano dal canto suo ha italianizzato la maggior parte delle forme grecolatine nel corso dei secoli. Questo implica che in italiano il termine dotto spesso sia comune che specialistico, mentre nelle lingue germaniche il termine dotto/neoclassico tende ad essere esclusivamente specialistico.44

Ecco alcune coppie di sinonimi in inglese trovate nel testo tradotto:

tecnicismo scientifico delivery haemorrhoids haemorrhage

espressioni di uso comune birth piles bleeding

44 Ross Dolores, Profili morfologici della lingua medica: contrasti in ambito germanicoromanzo, Edizioni Universit di Trieste, Trieste, 2004, p.113

54

Caesarean section herpes simplex hypertension influenza menstruations oedema pertussis pruritus tachycardia tibia urethra, vagina uterus verrucae

Caesars, C-section blister, cold blister, sore high blood pressure flu periods dropsy, swelling whooping cough itching palpitations shinbone front passage womb warts

Per quanto riguarda il lessico, nella traduzione verso l'inglese la mia intenzione ere di essere fedele all'originale, traducendo sempre le parole scientifiche italiane con le parole inglesi dello stesso registro. Nonostante questi testi siano di tipo divulgativo, l'autore italiano non ha fatto compromessi usando le parole di tipo colloquiale per avvicinarsi al lettore. Per facilitare la lettura e comprensione del testo, all'interno del sito ha aggiunto un glossario. Visto che nella traduzione verso l'inglese sono stata pi riflessiva e poco spontanea per il fatto di tradurre verso una lingua che non la mia lingua madre, ho ritenuto necessario astenermi dai cambiamenti di registro l dove non ero sicura quale effetto questa scelta poteva provocare. Ho cercato di usare le parole che avevano lo stesso registro con le parole originali. Per quanto riguarda la traduzione verso il serbo, alcune volte la tentazione di usare le parole popolari a posto di quelle dotte stata maggiore rispetto all'inglese. I motivi sono almeno due. Da una parte si tratta di una maggiore sensibilit e consapevolezza che si ha quando si traduce verso la propria lingua madre. Per questo in alcune situazioni la scelta della parola dipendeva semplicemente dal 55

contesto in cui la stessa era inserita e dal fatto che in quella frase un termine poteva suonare meglio. Dall'altra parte per venire incontro alle esigenze morfosintattiche e testuali alcune volte ho deciso di alternare le parole popolari con quelle dotte evitando in questo modo la ripetizione delle parole. Quando si traduce un testo medico in serbo ci si accorge subito dell'alto numero dei tecnicismi serbi che hanno doppio registro, popolare e dotto. Questo fatto ha una sua spiegazione storica. La presenza dei termini medici in lingua popolare serba risale al XV secolo. A differenza della maggior parte delle lingue europee che in quel periodo per la comunicazione scientifica usavano esclusivamente il latino, il serbo aveva gi sviluppato un linguaggio medico popolare. Come

testimonianza di questo fatto esiste una serie di documenti chiamati lekarue, che sono i trattati dei rimedi e di igiene ai livelli popolari che furono le copie di un libro importante chiamato Codice medico di Hilandar che risale al XVI secolo e di cui ho parlato nel primo capitolo. Le ricerche svolte su questo documento hanno dimostrato che i due terzi di tutti i termini presenti erano di origine serba. Il resto dei termini erano latini, greci ed alcuni turchi nella loro forma originale. Il fatto che la lingua medica serba abbia una lunga e consolidata storia ha fatto s che ancora oggi i termini popolari siano in uso nell'ambito scientifico accanto a quelli dotti che si sono sviluppati dopo. Ci sono diverse opinioni a proposito. There is no widely accepted language of medicine in medical publications in Serbian. Popular terms once tended to be used, but this is not justijied as such publications are written for professionals.45

45 V.Slavkovi, Neke nae zablude o jeziku medicinske struke, Medicinski asopisi i lanci: drugi sruni sastanak-zbornik radova, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, posebno izdanje, 56-61, 2004.

56

Ecco alcuni esempi presi dal testo tradotto:

tecnicismi scientifici alteracija abotus anemija cirkumferencija cistitis diabete edem ekstremitet Falopijeve tube hemoragija konstipacija leukoreja lumbalna kost motilitet opstetrika parotitis pertusis piroza placenta sakralna kost sternum tibija trombociti ulna uterus ventrikul

espressioni di uso comune poremeaj pobaaj malokrvnost obim upala beike ecerna bolest otok ud jajovodi krvarenje zatvor belo pranje slabinska kost pokretljivost porodiljstvo, primaljstvo zauke veliki kaalj, rikavac goruica posteljica krsna kost grudna kost podkolenina kost krvne ploice lakatnica, lakatna kost materica srana komora

Oltre ai sinonimi di questo tipo legati ai diversi registri d'uso, nell'ambito dei tecnicismi veri e propri esistono altri sinonimi che ci portano al discorso della standardizzazione del linguaggio medico. Ecco alcuni degli esempi pi significativi: 57

inglese Pap test, Papanicolaou test, Pap smear, cervical smear, smear test Delivery, parturition, childbirth Osteitis pubis, hockey groin, Gilmores groin, gracilis syndrome,

pectineus syndrome - quando descrive il disturbo degli atleti Osteitis pubis, symphysis pubis dysfunction (SPD), pubic shear,

symphyseal separation, pubic symphysis separation, separated symphysis, pelvic girdle relaxation of pregnancy, pelvic joint syndrome quando descrive il disturbo in gravidanza. Fallopian tubes, oviducts, uterine tubes, salpinges Ultrasound, sonography

italiano serbo Preponska simfiza, pubina simfiza, stidni most Stipsi, stitichezza Tube di Falloppio, tube, salpingi, ovidotti Ecografia, ecotomografia Ernia gastrica iatale o jatale, ernia dello iato esofageo Cordocentesi, funicolocentesi

3.3.6. Tecnicismi collaterali Oltre all'uso dei tecnicismi, la lingua medica presenta un altra particolarit, che quella dei tecnicismi collaterali. Si tratta di termini tipici di un settore, non legati alle necessit comunicative bens allopportunit di adoperare un registro elevato, distinto dal linguaggio comune. Potrebbero essere sostituiti o tradotti in

58

forme condivise dal linguaggio comune, ma sono tipici dello stile espositivo dei medici. (Serianni, 2009). Ecco alcuni tecnicismi collaterali incontrati nel testo originale, con i rispettivi significati che non sono sempre presenti nei dizionari: assumere, assunzione introduzione nell'organismo di un farmaco.

Non possono assumere la pillola le donne con tromboflebiti. comparire, comprarsa presentarsi di un elemento che abbia interesse

clinico. con conseguente comparsa di una fastidiosa lombalgia. compromettere, compromissione riferiti a un'aterazione clinica relativa

all'anatomia o alla fisiologia. possono giungere a compromettere il benessere della donna danno - patologia di diversa natura che altera la struttura o la funzionalit

di una parte del corpo. necessario ripetere l'esame e cercare la causa del danno epatico. episodio evento patologico di carattere acuto che pu non rientrare nel

quadro tipico di una malattia. In questi casi pu verificarsi un episodio di emorragia ... evenienza situazione legata a un certo evento patologico.

L' evenienza di un aborto interno spesso non si associa a sintomi chiari. evoluzione riferito allo sviluppo di uno quadro morboso

Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia ... indurre dar luogo a un fenomeno di rilievo patologico.

.Nel feto pu indurre una modificazione delle fibre collagene... inibire si riferisce all'azione di combattere (un agente patogeno) o ridurre

59

(gli effetti di una reazione fisiologica, l'azione di una sostanza) Infine la pillola inibisce la motilit delle tube... insorgere, insorgenza manifestarsi di un fenomeno patologico

L'acido valproico aumenta il rischio d'insorgenza di spina bifida e dismorfismi facciali. instaurare intraprendere (una terapia)

bisogna instaurare un'adeguata terapia antibiotica. manifestarsi, manifestazione comparsa di un fenomeno patologico.

La rosolia una malattia infettiva virale che di solito si manifesta con sintomi lievi modesto lieve, detto di un fenomeno patologico.

Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti ... portatore (di una patologia) chi che ne affetto.

Se le transaminasi sono normali, significa che la donna portatrice sana della malattia. pregresso antecedente

Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo regredire, regressione attenuarsi, risolversi di un processo patologico o di

un sintomo Entro alcuni giorni emorragia e dolore regrediscono pressoch totalmente... responsabile in grado di produrre un fenomeno patologico

L' aspetto importante della rosolia () pu essere responsabile di gravi malformazioni fetali. sofferenza alterazione di un organo o di una funzione indipendentemente

60

da eventuali disturbi soggettivi. Il loro innalzamento nel sangue espressione di una possibile sofferenza epatica.

Per concludere aggiungo che si pu parlare dei tecnicismi collaterali anche nell'ambito del linguaggio medico delle altre due lingue esaminate (inglese e serbo). Parlando dell'insegnamento della lingua medica inglese agli studenti giapponesi Wakabayashi sottolinea l'importanza della medical phraseology che rimane indispensabile per una corretta traduzione e la cui conoscenza viene acquisita leggendo molto per esempio i giornali medici. It should be also be borne in mind that finer shades of meaning are not necessarily expressed in the same way in the SL and the TL ...46 Pilegaard da l'esempio di una traduzione dal danese all'inglese, poco accurata, proprio per la scarsa conoscenza dei tecnicismi collaterali. In danese esiste un aggettivo let che in inglese significa mild (lieve, leggero) e che risulta non appropriato se viene usato nell'espressione a milder damage. Visto che per esprimere la gravit di una patologia fisica l'inglese non usa l'aggettivo mild, ma severe, la corretta traduzione sarebbe a less severe damage. La studiosa serba Mii parla dell'importanza del corretto uso delle sequenze di parole e degli idiomi che sovrappopolano la lingua medica (Mii, 2008). Per esempio nella frase The postoperative course was uneventful, il termine uneventfulnon pu essere tradotto letteralmente. To change or ignore the standard phrases is to fail to adhere to the conventions of the target text, making it sound less professional and perhaps even compromising its scientific credibility.47

46 Morten Pilegaard, op.cit, p.175. 47 Sofija Mii, The role of translation in undergraduate medical English instruction,Iberica n.16, 2008, p.176.

61

3.3.7. Prestiti I prestiti rappresentano una parte importante del linguaggio medico. Per rendersi conto della quantit dei prestiti in una lingua basta pensare che in inglese ed in serbo tutti i termini latini sono da considerarsi prestiti. L'italiano, come abbiamo gi detto, ha italianizzato la maggior parte delle parole latine, il risultato di una evoluzione che la lingua ha compiuto nel suo passaggio dal latino alla lingua moderna. Alcune parole latine che sono ancora in uso rientrano perlopi in forme ed espressioni di uso internazionale. (Serianni, 2005) Per esempio: ictus, deficit, libido, angina pectoris ecc. Nel glossario del sito che stato oggetto della mia traduzione ho trovato solo una espressione in latino: Abruptio placentae: termine latino con cui si indica il distacco intempestivo di placenta normalmente inserta. In inglese invece si usa il termine latino osteitis pubis, di cui ho parlato a lungo nel paragrafo precedente. Negli ultimi anni si nota l'ampio uso dei termini inglesi in tutti i settori scientifici e non solo in quello medico. Per quanto riguarda i prestiti integrali in italiano sono attestati ad esempio shunt, pacemaker, timing, catgut, bracket, pattern e molti altri (Magris, 1992). Serianni48 distingue cinque cattegorie di anglicismi: a) generici o occasionali, possibili anche fuori dalla lingua medica e sostituibili con termini italiani: screening indagine, esame borderline ai limiti della norma 48 L.Serianni, Un treno di sintomi, Garzanti, Milano, 2005. 62

patch innesto range intervallo di variabilit mismatching sfasatura imaging diagnostica per immagini b) relativi alla patologia shock, bulky-disease c) relativi alla chirurgia by-pass d) relativi alla diagnostica breath-test, follow-up e) di ambito biologico recettore scavenger Dal punto di vista della traduzione si pone la domanda se e quando si devono tradurre alcuni termini inglesi. E' chiaro che nella situazione in cui la lingua d'arrivo non dispone di un termine che corrisponde al termine inglese si pu pensare di lasciarlo nella lingua originale sotto la forma del prestito. Un altro problema presenta la traduzione dei testi che non sono in inglese, per contengono i prestiti in inglese non necessariamente in uso nella lingua di arrivo. Anche nella lingua serba gli anglicismi sono numerosi. La maggior parte di questi hanno mantenuto la loro forma originale (pull-through, sampling). Bisogna per stare attenti quando si adattano le parole inglesi alla lingua serba soprattutto l dove la parola serba esiste gi. When writing for a scientific journal, one Serbian author may use the term rilizing hormnon, another oslobadjajui hormon, and a third liberin to mean releasing hormone. 49

49 Sofija Mii, op.cit, p.174

63

CAPITOLO IV ANALISI CONTRASTIVA -Livello morfosintattico e testuale-

4.1. Il livello morfosintattico

Quando si parla dei linguaggi settoriali il piano morfosintattico e testuale spesso vengono trascurarti Questo forse perch il linguaggio medico riscontrato nelle diverse tipologie di testi, non sempre rappresenta le comuni caratteristiche extralessicali (legati all'organizzazione testuale e sintattica), facilmente sistematizzabili e riconducibili ad un unico linguaggio medico. E' possibile per delineare alcuni tratti pi significativi comuni a quasi tutti i testi medici. Cortelazzo parla di cosiddetta deagentivizzazione che legata alla cancellazione della soggettivit e si basa sulluso di quei procedimenti sintattici o di semantica frasale che consentono loccultamento o la messa in secondo piano dellagente, anche con verbi che indicano azioni. (Cortelazzo, 2004) La deagentivizzazione si realizza attraverso i seguenti procedimenti: a) la nominalizzazione b) forme verbali passive c) forme impersonali

4.1.1

Lo stile nominale

Lo stile nominale oppure la trasformazione del verbo o dell'aggettivo in sostantivo tipico del linguaggio della medicina. La scrittura in questo modo diventa pi astratta e di conseguenza pi formale. La nominalizzazione comporta una semplificazione della sintassi, ma dal punto di 64

vista semantico la frase diventa pi complessa, perch contiene la maggior quantit di informazioni. Possiamo dire che la condensazione sintattica favorisce lemittente, che costruisce frasi sintatticamente pi semplici, ma rende pi onerosa la decodificazione da parte del ricevente.50 Ecco alcuni esempi tratti dai testi tradotti: a) L'utilizzo di acido folico in gravidanza comporta una diminuzione del rischio di difetti del tubo neurale. The use of folic acid in pregnancy, reduces the risk of neural tube defects. Korisenje folne kiseline (vitamin B9) u trudnoi neuralne cevi b) Pi tardi, dal quarto mese in poi, si effettuano le misurazioni della testa.. From the fourth month on, the head, abdomen and femur measurements are taken... Neto kasnije, poev od etvrtog meseca vre se merenja glave... c) Gi dalle prime settimane di gravidanza si assiste ad un aumento di volume del seno... During the first weeks of pregnancy the woman's breasts are getting larger... Poev od prve nedelje trudnoe zapaa se poveanje grudi kod ena... Nell'ultimo esempio a differenza delle altre due lingue l'inglese non usa la nominalizzazione. Il traduttore quindi deve prendere in considerazione che la nominalizzazione non presente con la stessa frequenza in tutte le lingue. smanjuje rizik defekta

50 Michele A.Cortelazzo, op.cit. p.188

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4.1.2. I verbi Come si visto nel paragrafo precedente, la tendenza verso la nominalizzazione porta alla perdita dell'importanza del verbo, alla cosiddetta deverbalizzazione. La funzione del verbo viene ridotta al semplice vettore sintattico, semanticamente generico(Serianni, 2005). La deverbalizzazione si esprime soprattutto con la sostituzione dei verbi dal significato preciso con dei verbi dal significato generale accompagnati da un sostantivo: analizzare = effettuare un analisi Inoltre, il verbo effettuare molto sfruttato anche nel nosto testo:

a) effettuare la colposcopia izvrsiti kolposkopiju perform a colposcopy b) effettuare eventuali terapie farmacologiche izvriti neophodne terapije lekovima to take a pharmacological treatment c) effettuare un taglio cesareo vrenje carskog reza perform a cesarean section

Nell'ultimo caso abbimo la nominalizzazione del verbo vriti in serbo che si trasforma nel sostantivo vrenje. Oltre al verbo effettuare gli altri verbi che con alta frequenza ricorrono nei testi medici sono: avvenire, comportare, consistere, dipendere, esistere, rappresentare. Esiste una serie di verbi come: assicurare, garantire, prevedere, vedere, permettere, consentire, "che costituiscono dei perfetti snodi per veicolare la 66

nominalizzazione dellespressione, svolgono una funzione di cardine della frase e collegano clausole anche molto complesse in uno schema di transitivit semplice." ( Ross, 2008) (.) prevedere la possibilit di un parto vaginale difficoltoso. (.) prevede l'assunzione di una pillola al giorno. (.) per permettere la fecondazione. (.) consente di datare con precisione l' epoca della gravidanza. L'ecografia consente di visualizzare anche altre parti del corpo fetale.

Quando si traducono le frasi di questo tipo in serbo o in inglese spesso si fanno i compromessi usando le costruzioni verbali, riorganizzando i ruoli semantici e le relazioni grammaticali:

a) (.) deve prevedere l' eventualit di una gravidanza. (.)should be therefore aware that she may get pregnant (.)moraju da imaju u vidu mogunost nepredvidjene trudnoe

b)

La visita ginecologica prevede l'ispezione dei genitali esterni (...) The gynaecological check up involves visual inspection of the external genitalia (...) Ginekoloski pregled podrazumeva osmatranje spoljnih genitalija (...)

c) L' ecografia una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo(...) Ultrasound is a technique used to visualize internal organs (...) Ultrazvuk je tehnika koja nam omoguava da vidimo organe naeg tela (...) 67

Per quanto riguarda i tempi verbali assistiamo alla riduzione degli stessi con una predominanza nell'uso del tempo presente. Per esprimere le azioni legate al passato quasi esclusivamente si usa il passato prossimo (Ci sono donne che hanno gi partorito mediante taglio cesareo.), mentre il futuro sembra limitato al verbo dovere con funzione deontica. (Serianni, 2005) (Dovranno essere vaccinati anche il padre e gli altri conviventi.). Sono molto presenti i modi infiniti come infinito, gerundio e participio. Unaltra caratteristica che si pu rilevare analizzando i testi medici la desoggettivizzazione caratterizzata dalla tendenza di descrivere oggetti e fenomeni da un punto di vista impersonale e generalizzabile. Non per caso in tutte le lingue analizzate abbiamo riscontrato ampio uso delle forme passive. Il passivo ci permette di presentare una determinata informazione in modo neutrale evitando di nominare esplicitamente l'agente. Ecco perch il completamento della frase passiva per mezzo della frase preposizionale by + agente raro. (Ibba, 1988). Il passivo viene molto sfruttato nell'ambito della lingua inglese visto che questa lingua non dispone di altre forme impersonali (il pronome indefinito one condiderato poco formale) che lo potrebbero sostituire. Oltre al passivo l'italiano invece ricorre spesso all'uso delle forme impersonali (utilizzando la particella si) con un significato generale: si assiste, si risolve, si verificano, si manifestano, si accentua, si esegue, si ritiene o per dare le istruzioni specifiche : si raccomanda, si consiglia, si deve. Nella traduzione dall'italiano all'inglese in molti casi ho tradotto le forme impersonali italiane con il passivo in inglese. In altri casi invece ho omesso la forma impersonale cambiando la frase in modo di poter rispondere alle esigenze testuali e morfosintattiche della lingua inglese. 68

In serbo invece esiste la forma impersonale con la particella si, simile a quella italiana, che ha reso molto pi semplice la traduzione di queste frasi:

a) Gi dalle prime settimane di gravidanza si assiste ad un aumento di volume del seno (...) During the first weeks of pregnancy the woman's breasts are getting larger (...) Poev od prve nedelje trudnoe zapaa se poveanje grudi kod ena (...)

b) (.) e solitamente si risolve spontaneamente dopo il parto. (.) and normally it will disappear spontaneously, after the birth. (.) obino se povlai odmah posle poroaja.

c) Si verificano pi frequentemente nelle persone che vi sono costituzionalmente predisposte o con familiarit per questo problema. Overweight women or women with a familial predisposition are more prone to suffer varicose veins and haemorrhoids. Uglavnom se javljaju kod ena kod kojih postoji fizika pridispozicija ili genetska (familijarna) sklonost.

d) Le emorroidi si manifestano frequentemente in gravidanza. Haemorrhoids are very frequent during pregnancy. Hemoroidi su esta pojava u trudnoi

e) (.) si deve praticare una terapia antibiotica. (.) an antibiotic therapy needs to be done. (.) potrebno je uraditi terapiju antibioticima. 69

In inglese esiste un'altra forma di passivo che si realizza attraverso il participio passato, quando questo non ha la funzione di aggettivo qualificativo, ma sostituisce una frase relativa e si trova dopo il nome. Blood tests performed before you were pregnant. (.) any pathology caused by pregnancy.

In questo caso in italiano ed in serbo parliamo della proposizione relativa implicita: Gli esami del sangue eseguiti prima della gravidanza. (.) patologie causate dalla gravidanza. Analize krvi uradjene pre ostajanja u drugom stanju (.) patologije prouzrokovane trudnoom.

4.2.

Il livello testuale

Il livello testuale tra tutti i livelli di analisi il meno studiato. E' per molto importante perch distingue un linguaggio scientifico dalla lingua comune e anche dai linguaggi scientifici delle altre lingue. Tra i vari aspetti di coerenza e coesione testuale che sono fondamentali nel linguaggio medico menzioniamo l'uso della referenza anaforica che si realizza attraverso le forme anaforiche e cataforiche. Questo per quanto riguarda l'italiano. La lingua inglese invece preferisce la ripetizione lessicale, che consente una maggiore precisione.

(.) le lingue germaniche, come osserva Scarpa a proposito dellinglese, hanno delle consuetudini discorsive molto pi

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concrete e immediate (2001: 122), si esprimono con un linguaggio diretto (Viezzi 1993: 185, sempre in merito allinglese), che spesso sarebbe inaccettabile per un discorso italiano. Le lingue germaniche mostrano difatti una minore propensione alluso mistificatorio del linguaggio.51

Invece di ripetere la stessa parola in alcuni casi si pu ripetere il concetto, ricorrendo all'uso dei sinonimi. Questo si pu soprattutto fare in inglese ed in serbo per la caratteristica che queste lingue hanno di avere doppi termini legati ai registi diversi, per quasi tutti i termini tecnici. Quando si vuole semplificare un termine tecnico, soprattutto nei testi divulgativi, spesso si usano le glosse. In questo modo i termini vengono tradotti adoperando parole del lessico comune. Ecco un esempio: Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cio compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa. L dove il testo sembrava poco chiaro ho ritenuto necessario aggiungere una sorte di glossa (qui in grassetto) anche quando questa non appariva nel testo originale. Per esempio nella frase seguente: IT - Nei casi dubbi, oppure in presenza di alcune patologie della gravidanza iniziale (aborto, gravidanza extrauterina) pu essere utile dosare la sub-unit dell'HCG direttamente sul sangue (betaHCG ematica). SR - Ukoliko postoji bilo kakva nedoumica ili u prisustvu patologija u ranom periodu trudnoe (pobaaj, vanmaterina trudnoa) korisno je izvriti analizu krvi jer se hormon HCG pojavljuje ranije u krvi nego u mokrai. EN - If there is any uncertainty or an early pregnancy pathology, such as a
51 Ross Dolores, op.cit, p.115

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miscarriage or an extra-uterine pregnancy, it is advisable to check for the presence of the HCG in the blood, because blood tests can pick up HCG earlier in a pregnancy than urine tests can.

Le informazioni in un testo di questo tipo che ha come destinatario il pubblico profano, non devono mai essere sottintese, ma piuttosto esplicite e pi chiare possibili. L'ultimo punto su cui mi vorrei soffermare quello legato alla variet diafasica, cio alla selezione del registro da usare nelle diverse tipologie di testi. In questo senso possiamo dire che ogni lingua ha un proprio modo di affrontare diverse situazioni comunicative e lo fa con diverso grado di formalit. Basta pensare alla forma di cortesia che in italiano quella della terza persona singolare, in serbo quella della seconda persona plurale ed in inglese che non usa il pronome personale per fare la distinzione formale/informale, quello della seconda persona singolare. La tendenza di spersonalizzare il discorso che il linguaggio medico dimostra stato molto evidente nella versione italiana. Nella versione inglese quando era possibile ho usato uno stile leggermente pi informale rispetto a quello dell'originale. La mia scelta stata fatta dopo una lunga ricerca tra i numerosi siti divulgativi in inglese, i quali nel rivolgersi ai propri lettori non usano molta formalit. Ecco alcuni esempi di questo stile: inglese This Pregnancy Calendar is trying to help you understand your pregnancy () Your last period has just started and you may be considering a pregnancy. Your uterine lining is thickening (...) 72

italiano La donna presenta una maggiore velocit di crescita dei capelli. Se la donna tende allipertricosi talora questa diventa molto accentuata. (.) opportuno sottoporsi ai controlli prescritti dal medico per la valutazione del benessere del bambino. serbo Ukoliko su testovi pozitivni, planirajte posetu lekaru. Postoje neke stvari koje definitivno treba da izbegavate dok ste u drugom stanju. Sasvim je normalno da luite mnogo vie sekreta u trudnoi.

L'inglese informale, usa il pronome you a differenza dei testi scientifici dove usa uno stile molto pi formale ed impersonale. L'italiano conferma la sua tendenza verso la formalit che non abbandona neanche in questo tipo di testi divulgativi. Per distinguere il discorso da quello pi professionale e scientifico eventualmente opta per l'uso delle parole pi comprensibili ai profani oppure quando usa i termini dotti ricorre all'uso delle glosse. Il serbo in qualche modo sta in mezzo tra le altre due lingue. E' meno formale dell'italiano perch non tende molto a spersonalizzare il discorso, si rivolge direttamente al lettore, ma lo fa usando la forma di cortesia con il pronome personale vi (voi). Forse per questo risulta pi formale dell'inglese.

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CONCLUSIONE

La traduzione medica non un semplice lavoro. Prima di intraprendere questo tipo di traduzione uno si deve informare sulle fonti che avr a disposizione, soprattutto nell'ambito delle lingue minoritarie, per non trovarsi negativamente sorpreso quando scopre che tali fonti sono poche, non aggiornate e spesso non affidabili. Si deve inoltre essere particolarmente attenti quando si usa internet. Le informazioni che si possono ricavare da questo potente mezzo di comunicazione sono senz'altro molto numerose. Bisogna per riflettere sulla qualit di queste informazioni che non sono sempre scritte dai professionisti del settore. Vista la perenne preoccupazione dell'uomo per il proprio benessere fisico, facile indovinare che i siti dedicati alla salute umana sono numerosissimi. Il problema, oltre al fatto che le informazioni su questi siti non sono sempre divulgate dagli esperti del settore, consiste anche nel fatto che la terminologia medica viene spesso usata nel modo molto approssimativo. Nell'ambito serbo bisogna anche aggiungere il fatto che ogni variante della lingua che una volta veniva chiamata il serbocroato, per distinguersi dalle altre lingue, le sueex compagne, tende ad aggiungere le particolarit dialettali alle espressioni che altrimenti sarebbero uguali. Ci rimane cos la possibilit di consultare pochi lavori scientifici disponibili nella versione on-line, che in alcuni casi possono essere scaricati senza dover passare un lungo percorso fatto di registrazioni, password, nomi utente, per scoprire solo dopo l'ennesimo continua alla pagina successiva, che cos desiderato articolo sia disponibile solo a pagamento. Nell'ambito serbo i dizionari sono pochi e non sempre aggiornati. Si finisce cos a 74

doversi ritenere fortunati se si ha qualche amico medico, possibilmente del settore di cui ci stiamo occupando, e che sia anche disponibile a rispondere a tutte le nostre domande che man mano che la traduzione procede diventano sempre pi numerose. Nel mio lavoro ho tradotto i testi in italiano presi dal sito www.gyneconline.org, verso il serbo e verso l'inglese. Questi testi sono stati utilizzati per fare l'analisi contrastiva dei linguaggi medici. Nei primi capitoli ho introdotto il discorso della scrittura medica in generale facendo un breve riassunto della sua storia, delle principali caratteristiche che distinguono il linguaggio medico da quello generale e delle diverse tipologie dei testi medici. L'analisi contrastiva stata divisa nell'analisi lessicale e l'analisi morfosintattica e testuale. Il tratto pi significativo della scrittura medica rappresentato dalla sua terminologia. La terminologia medica deve essere monoreferenziale. Ogni termine dovrebbe avere un significato solo. Nella formazione delle parole si usano diversi procedimenti come: l'affissazione, la composizione, la compressione ed i prestiti da altre lingue. Nell'uso dei prefissi e dei suffissi si nota una certa assomiglianza dei termini in tutte e tre le lingue. La risposta si trova nella origine comune, greco latina di quasi tutti gli affissi. La lingua serba ha un maggior numero dei termini medici in lingua popolare rispetto alle altre due lingue. La spiegazione si pu trovare nella storia della lingua medica serba che gi dai tempi remoti usava parallelamente i termini popolari con quelli latini e greci. Un fatto piuttosto raro rispetto alle altre lingue europee dell'epoca che nell'ambito scientifico usavano solo la lingua latina. Durante la mia analisi ho incontrato alcuni termini che hanno un alto numero di 75

sinonimi i quali sembrano essere tutti in uso. Visto che l'uso dei sinonimi non consigliabile nel linguaggio medico importante che tutte le lingue lavorino sulla standardizzazione dei loro linguaggi. Questo problema diventa molto importante nell'ambito della lingua serba che oltre ad avere i sinonimi popolari per quasi tutti i termini dotti, ha anche la tendenza di adottare i termini stranieri sotto la forma di prestiti. Per quanto riguarda i composti si nota una certa frequenza di queste parole nella lingua inglese. Visto che l'inglese tra tutte le lingue analizzate quella che tende di pi a sintetizzare il discorso, non da sorprendersi che questo procedimento volto ad economizzare il discorso trovi l'ampio uso proprio nell'ambito di questa lingua. Un altro procedimento che mira a sintetizzare il discorso l'uso di acronimi e di sigle. La maggior parte di queste vengono prese dalla lingua inglese. Oggi l'inglese la lingua della comunicazione internazionale. Non esiste un ambito dove questa lingua non ha dimostrato di essere dominante. Con lo sviluppo di informatica e soprattutto di internet alcune parole inglesi sono state importate nel vocabolario di molte lingue, senza aver mai avuto la concorrenza dei termini nazionali. Oltre ai tecnicismi veri e propri esistono i tecnicismi collaterali molto usati nell'ambito medico che lo fortemente contradistingono dal linguaggio comune. Per avere una traduzione ben riuscita importante avere una buona padronanza nell'uso di queste parole. Nell'ambito morfosintattico in tutte le lingue esaminate c' la tendenza di spersonalizzare il discorso. Lo vediamo nell'uso della nominalizzazione, delle forme passive e quelle impersonali. Con la nominalizzazione si ottiene la semplificazione del discorso medico con le frasi che diventano pi corte, ma pi 76

dense di significati. Nell'uso dei verbi si nota la tendenza alla deverbalizzazione, con l'uso dei sintagmi costituiti dai verbi di significato generale, accompagnati dai sostantivi. Si assiste alla riduzione dei tempi verbali e al maggior uso delle forme passive. Il passivo insieme alle forme impersonali, presenti soprattutto in serbo ed in italiano, mirano alla spersonalizzazione del discorso. Al livello testuale si nota la diversa organizzazione del discorso nelle tre lingue. L'italiano predilige l'uso delle anafore e le catafore, l dove l'inglese ed il serbo ripetono le parole servendosi talvolta dei sinonimi. Infine bisogna mettere in evidenza la differenza nell'uso dei registri usati nei testi di carattere divulgativo che sono proprio i testi analizzati in questo lavoro. L'italiano il pi formale in assoluto, con le sue forme impersonali che non abbandona anche nella scrittura dei testi rivolti al pubblico dei profani. Il serbo e l'inglese si rivolgono direttamente al lettore usando le forme che possono avere diverso grado di formalit. Per questo bisogna stare particolarmente attenti nel dare la forma finale ai testi tradotti, che proprio quella legata al corretto uso dei registri. La traduzione medica un lavoro che ogni traduttore deve eseguire in stretta collaborazione con i professionisti della medicina. Per quanto un traduttore possa avere una lunga esperienza in questo ambito, lo sviluppo frenetico della medicina fa s che solo un esperto del settore possa essere in grado di orientarsi tra le parole che quotidianamente entrano ed escono dal vocabolario medico. Oggi tutti abbiamo la possibilit di accedere all'informazione, soprattutto grazie ad internet che ci offre un contatto quotidiano con una base dati immensa. Questo ci ha resi tutti dipendenti dall'informazione immediata (pensiamo solo alla possibilit di accedere all'internet dalla telefonia mobile) alla quale nessuno vuole 77

pi rinunciare a posto di una ricerca lenta e spesso faticosa che richiede temporaneo abbandono delle nostre sedie-troni piazzate davanti al nostro regno del computer, per raggiungere le ultime oasi dell'informazione cartacea che sono le biblioteche. Avendo cos la possibilit di avere informazione a portata di mano siamo diventati tutti dei piccoli specialisti, superficiali intenditori di tutto. E' un atteggiamento che bisogna evitare. Se quindi diciamo che un traduttore deve sempre collaborare con i suoi colleghi medici, anche i medici devono essere consapevoli della necessit di collaborare con i loro colleghi linguisti. Sia quando scrivono nella loro lingua, sia quando devono tradurre i loro testi. Ed ecco che solo da questa collaborazione possono uscire i testi, scientificamente e linguisticamente parlando, perfetti.

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Appendice I Il testo originale in italiano Ostetricia Disturbi della gravidanza fisiologica La gravidanza un momento fisiologico della vita della donna, nel corso del quale l' organismo materno va incontro a notevoli modificazioni in tutti suoi apparati. Ci comporta che, pur non andando incontro a vere situazioni patologiche, la gravidanza pu causare una serie di disturbi, pi o meno marcati, che possono talora turbare la tranquillit della donna. Non vanno poi dimenticate le ovvie problematiche psicologiche che la gravidanza comporta, e nei confronti delle modificazioni fisiche e sociali cui la donna va incontro, e nei confronti del benessere fetale o sulla possibilit di anomalie fetali. Nausea e vomito Molte donne sono disturbate nel primo trimestre di gravidanza da frequenti episodi di nausea e talora vomito, specialmente al mattino. Ci comporta spesso una riduzione dell'alimentazione con conseguente calo di peso. Tali disturbi sono spesso stimolati da odori marcati di sostanze non solo alimentari. Non nota con certezza la causa di tali sintomi, anche se sono state formulate diverse ipotesi per spiegarne l' origine (cause psicologiche, ormonali, ecc.). Nella maggior parte dei casi per far fronte a tali disturbi non necessario alcun trattamento farmacologico, ma sono sufficienti alcuni accorgimenti volti a rimuovere gli stimoli scatenanti. Pertanto si consiglia di evitare l' esposizione a odori molto marcati e fastidiosi, mangiare alimenti di facile digeribilit, in quantit modeste, e prevalentemente asciutti. consumare pasti piccoli e frequenti, evitare l' ingestione abbondante di liquidi. Nella maggior parte dei casi tali accorgimenti sono sufficienti a dominare la situazione. Nei casi pi marcati, il vomito ripetuto e l' assenza di alimentazione 79

possono giungere a compromettere il benessere della donna, con scadimento delle condizioni generali e alterazioni metaboliche (svelate da alterazione di parametri ematochimici). In tali casi indicato il ricovero ospedaliero per provvedere all'idratazione per via endovenosa della paziente e monitorarne le condizioni generali. Scialorrea e ptialismo In alcune donne possono associarsi alla nausea e al vomito scialorrea e ptialismo. Tali disturbi sono la conseguenza di una difficolt di deglutizione della saliva e talora ad un vero e proprio aumento di produzione della saliva. Non nota la causa di tali disturbi, n esiste una terapia efficace. Tali disturbi cessano spontaneamente. Tensione mammaria e secrezione di latte Gi dalle prime settimane di gravidanze si assiste ad un aumento di volume del seno, con conseguente tensione mammaria spesso fastidiosa e talora dolorosa. Gi dalla met della gravidanza molte donne notano una secrezione lattescente dai capezzoli. Tale segno non va considerato patologico, ma la conseguenza della iniziale preparazione della mammella all'allattamento. Alterazioni della pigmentazione cutanea In questo periodo della gravidanza alcune zone cutanee (linea alba addominale, areole mammarie e parte del viso) vanno incontro ad un aumento della pigmentazione. Questo segno non ha significato patologico, e solitamente si risolve spontaneamente dopo il parto. Varici ed emorroidi Si verificano pi frequentemente nelle persone che vi sono costituzionalmente predisposte o con familiarit per questo problema. Concorrono inoltre al manifestarsi delle varici l' azione ormonale del progesterone, e l' abitudine (o la 80

necessit per lavoro) di mantenere la stazione eretta per tempo prolungato. Per le varici degli arti inferiori raccomandabile l' uso di calze elastiche e, quando possibile, riposare con le gambe leggermente sollevate rispetto al piano del letto, per favorire il ritorno venoso. Le emorroidi si manifestano frequentemente in gravidanza. Ci dipende, oltre che dall'azione del progesterone sulle pareti venose, anche dalla frequente tendenza alla stipsi in gravidanza.

Lombalgia (mal di schiena) In gravidanza per effetto dell'aumento di volume dell'utero si verifica una accentuazione della lordosi lombare finalizzata al mantenimento di una corretta posizione eretta. Ci pu comportare un aumento di lavoro della muscolatura lombare ed in particolare dei muscoli paravertebrali, con conseguente comparsa di una fastidiosa lombalgia. Spesso questa situazione pu comportare una vera e propria sciatalgia, talora molto dolorosa. Questi sintomi regrediscono poi spontaneamente nei giorni e settimane successivi al parto. Pubalgia In gravidanza per effetto di un generale aumento della lassit dei legamenti, si verifica un rilasciamento della sinfisi pubica. Ci comporta talora dolore, pi o meno intenso, che si accentua con la deambulazione e con i cambi di posizione (ad esempio cambiando posizione nel letto). Tale disturbo non deve preoccupare, in quanto ha solamente un significato funzionale, ed destinato a risolversi spontaneamente dopo il parto. Rigurgito gastro-esofageo Nel terzo trimestre di gravidanza, per effetto dell'aumento di volume dell'utero, e della conseguente maggior distensione del diaframma, si viene a creare un' ernia jatale transitoria, con significato puramente funzionale. Ci causa con facilit il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. Ne deriva, a causa dell'acidit del 81

contenuto gastrico, una fastidiosa sensazione di rigurgito acido. Per prevenire la comparsa di tale disturbo consigliabile non sdraiarsi dubito dopo il pasto, per evitare che la posizione supina favorisca il rigurgito. All'occorrenza l' uso di farmaci antiacidi pu arrecare un certo sollievo. Tunnel carpale A causa della ritenzione idrica (che entro certi limiti pu essere considerata fisiologica in gravidanza) si pu verificare una compressione del nervo mediano nel canale carpale. Ci comporta dolenzia alle mani, con sensazione di formicolio e ridotta sensibilit. In genere tali disturbi regrediscono spontaneamente dopo il parto, in quanto secondari a modificazioni fisiologiche legate alla gravidanza. Conclusioni Come gi stato annunciato nella premessa, la gravidanza pur restando nel fisiologico, pu essere causa talora di disturbi che possono in varia misura preoccupare la donna. Spesso tali disturbi non sono legati a vere e proprie complicanze. E' comunque consigliabile che la donna di fronte a qualche motivo di preoccupazione consulti sempre il proprio Medico di fiducia, il quale, dopo aver escluso l' eventuale esistenza di situazioni patologiche, potr rassicurare la paziente spiegandole il significato, talora puramente funzionale, dei sintomi riferiti. La visita ginecologica in gravidanza Il controllo medico eseguito dal Ginecologo comprende la valutazione dello stato di salute generale della donna in gravidanza. Con l' anamnesi il medico ricerca l' eventuale esistenza a livello familiare di patologie a trasmissione ereditaria o che comunque possano comportare un maggior rischio nella gravidanza (ad esempio la presenza nei genitori di diabete o ipertensione arteriosa). In seguito il medico raccoglie dalla donna informazioni sulle caratteristiche dei cicli mestruali, su 82

eventuali gravidanze precedenti (decorso, eventuali complicanze e modalit del parto), su eventuali pregressi interventi chirurgici (soprattutto se ginecologici), ed infine su patologie precedenti o attuali. La visita ginecologica prevede l'ispezione dei genitali esterni e la palpazione di quelli interni, per valutarne forma, consistenza, volume, o punti dolenti. La visita comprende anche l' esame con lo speculum (effettuato dopo aver introdotto in vagina un divaricatore), utile per valutare il collo dell'utero e le pareti interne della vagina, nonch l' eventuale presenza di secrezioni a livello genitale, indicative di una probabile infezione. Lo specialista pu fare il punto sulle caratteristiche degli organi dell'apparato riproduttivo, tranne che per le tube, che non risultano palpabili. Si rende inoltre conto se ci sono eventuali infiammazioni, anomale formazioni sull'utero o sulle ovaie (un fibroma, una cisti). Il ginecologo misura anche la pressione arteriosa ed esegue il pap-test, che serve da screening dei tumori del collo dell'utero e per evidenziare eventuali infezioni (da HPV o herpes virus, per esempio). Gli eventuali problemi che vengono riscontrati possono quindi esser curati ed eliminati per tempo. La prima visita E' bene presentarsi al ginecologo entro il primo mese dopo la mancata mestruazione, portando con s: - il test di gravidanza, - l' esito dell'ultimo pap-test, - gli esami del sangue eseguiti prima della gravidanza, - il gruppo sanguigno, - documentazione relativa a eventuali precedenti gravidanze - le cartelle cliniche e gli esami relativi ad altre malattie passate o presenti, - l' elenco di eventuali farmaci in uso. 83

Durante la visita il medico: - accerta lo stato di gravidanza ed eventualmente esegue un'ecografia, - esclude che vi siano alterazioni dell'apparato genitale o delle mammelle, - esegue un pap-test (se non eseguito recentemente), - raccoglie la storia personale e della famiglia, accertandosi che non vi siano condizioni che possono influire negativamente sulla gravidanza, - misura il peso e la pressione, - prescrive gli esami per la visita successiva, - fornisce consigli, informazioni ed eventuali terapie. Le visite successive Le visite successive dovrebbero avere una cadenza mensile, a meno che non vi siano particolari patologie che suggeriscono una maggiore frequenza. Durante queste visite il medico: - si informa sullo stato di salute della donna, - controlla gli esami eseguiti pi recentemente, - rileva peso corporeo e pressione arteriosa, - valuta l'accrescimento dell'utero, lo stato del collo uterino, la presenza del battito cardiaco fetale, - prescrive esami e terapie eventualmente necessarie, - fornisce consigli e informazioni. Gli esami in gravidanza Nell'ambito del controllo medico della gravidanza un ruolo importante spetta al laboratorio. Gi precedentemente alla gravidanza consigliabile a tutte le donne eseguire degli esami per verificare lo stato di salute generale, o al contrario riconoscere l' esistenza di eventuali patologie preesistenti alla gravidanza, come ad esempio l' 84

anemia, il diabete, eventuali malattie infettive, ecc.. In corso di gravidanza un periodico controllo laboratoristico, secondo le indicazioni del Medico, assicura circa la naturale evoluzione della gravidanza, oppure permette di evidenziare tempestivamente eventuali patologie favorite o causate dalla gravidanza. A titolo di esempio possiamo citare l' anemia (molto frequente), il diabete gestazionale, le infezioni urinarie, la gestosi. Un precoce riconoscimento di questi problemi favorisce una adeguata terapia, prevenendo cos le complicanze peggiori. Nella valutazione del referto degli esami non va dimenticato che le modificazioni fisiologiche a cui l' organismo materno va incontro per effetto della gravidanza fanno si che i valori riscontrati (ad esempio l' emoglobina, la creatinina, ecc.) possano discostarsi dai valori di riferimento citati per confronto nella stampa del referto. Molti Laboratori evidenziano con un asterisco i valori che si discostano dai valori di riferimento citati come normali. In conseguenza di ci molte donne sono allarmate dalla presenza di asterischi che sul referto evidenziano il risultato degli esami da esse eseguiti, temendo di essere di fronte a qualche patologia. Anche per questo motivo quindi opportuno che sia solo il Medico a valutare l' esito degli esami. Il Medico, in occasione delle visite eseguite periodicamente durante la gravidanza, valuta gli esami eseguiti, prescrive eventuali terapie necessarie e prescrive gli esami da eseguire successivamente. Test di gravidanza Qualora vi sia un ritardo nella comparsa della mestruazione rispetto alla data attesa, opportuna l' esecuzione di un test per accertare l' eventuale esistenza di una gravidanza. Per l' esecuzione del test sono disponibili in vendita presso le farmacie dei Kit di facile esecuzione e buona sensibilit. In alternativa possibile fare effettuare il test ad un Laboratorio di analisi, consegnando al laboratorio un 85

campione di urina. Il test di gravidanza si basa sulla ricerca, nelle prime urine del mattino, della gonadotropina corionica (HCG). Questa una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza. Nei casi dubbi, oppure in presenza di alcune patologie della gravidanza iniziale (aborto, gravidanza extrauterina) pu essere utile dosare la sub-unit dell'HCG direttamente sul sangue (betaHCG ematica). Esame delle urine L' esame completo delle urine un test molto semplice, che pu dare informazioni molto importanti. La presenza di eventuali infezioni delle vie urinarie (evenienza abbastanza frequente in gravidanza) pu essere sospettata se i nitriti sono positivi, vi sono batteri e leucociti in grossa quantit. Per confermare il sospetto si esegue allora un'urinocoltura con antibiogramma, che indica i batteri responsabili, la loro concentrazione e gli antibiotici a cui sono sensibili. L'urinocoltura si esegue anche in presenza dei tipici sintomi comunemente riferibili ad una cistite, come bruciore durante la minzione (disuria) e minzione frequente (pollachiuria). Molto spesso nell'urina, comunque, sono presenti batteri per semplice inquinamento, provenienti dalla vagina o dal retto. Questo non un segno d'infezione. La presenza di proteine nelle urine (proteinuria), soprattutto se in quantit elevata deve far sospettare una eventuale gestosi, malattia caratteristica della gravidanza che, oltre alla perdite di proteine, si manifesta con ipertensione e edemi (gonfiore da ritenzione di liquidi). In questa situazione utile il dosaggio quantitativo della perdita di proteine sulle urine eliminate nelle 24 ore. Il glucosio di regola non presente nelle urine. La sua eventuale presenza (glicosuria) pu far sospettare una condizione di diabete gestazionale. Tuttavia, in gravidanza talora possibile che i reni lascino passare glucosio nelle urine anche 86

in assenza di diabete, in condizioni di glicemia normale (glicosuria normoglicemica). Per accertare comunque la situazione opportuno fare gli accertamenti relativi al diabete gestazionale, eseguendo ulteriori indagini (minicarico di glucosio o curva da carico orale di glucosio). L'esame delle urine va ripetuto tutti i mesi e, se necessario, anche tutte le settimane nell'ultimo mese di gravidanza. Esami del sangue Gruppo sanguigno e fattore Rh Se la donna non ha gi eseguito questo esame, necessario richiederlo all'inizio della gravidanza. Se il gruppo A, B o AB positivo, non necessario conoscere il gruppo del marito. Se il gruppo 0 positivo, consigliabile che anche il marito esegua l'esame perch se fosse A, B o AB il bambino potrebbe alla nascita presentare l'ittero da incompatibilit AB0. Non si tratta di una patologia grave, ma qualora si verificasse conoscere il gruppo del padre accelera i tempi di diagnosi. Nella determinazione del gruppo sanguigno si valuta anche il fattore Rh (positivo o negativo). Pertanto il gruppo sanguigno viene classificato secondo il sistema ABO e secondo il fattore Rh. Test di Coombs indiretto Se la madre Rh negativo, necessario conoscere il gruppo sanguigno del padre. Se questo Rh positivo, il feto potrebbe essere a sua volta Rh positivo e quindi potrebbe crearsi un'incompatibilit Rh tra madre e feto. In questo caso la madre produce anticorpi contro l'antigene Rh che passano attraverso la placenta e distruggono i globuli rossi del feto, determinando la malattia emolitica del neonato (MEN). Fortunatamente, l'incompatibilit Rh non si verifica quasi mai durante la prima gravidanza, e attualmente se una donna Rh negativa partorisce un bambino Rh positivo, per prevenzione, le vengono somministrate le 87

immunoglobuline specifiche. Questo previene l'immunizzazione e quindi la comparsa dell'incompatibilit nelle gravidanze successive. E' consigliabile eseguire questo trattamento anche in caso di minaccia di aborto con perdite ematiche, aborto spontaneo o volontario (IVG), traumi addominali, villocentesi, amniocentesi e cordocentesi. Comunque, per controllare che durante la gravidanza non si verifichi l'incompatibilit Rh, se la mamma Rh negativa e il pap Rh positivo bisogna ripetere tutti i mesi un esame che si chiama Test di Coombs indiretto: nei casi normali deve essere negativo. Non c', invece, alcun problema se entrambi i partner sono Rh negativi, oppure se la madre Rh positiva e il padre Rh negativo. Emocromo completo Rileva la quantit, le dimensioni, le caratteristiche e il tipo delle cellule presenti nel sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. I valori dell'emocromo in gravidanza sono diversi in confronto alla condizione extragravidica; ci dipende da una fisiologica diluizione del sangue che si verifica in gravidanza. In particolare, i globuli rossi (GR), l'emoglobina (Hb), cio la sostanza che veicola l'ossigeno e l' ematocrito (Ht), cio il rapporto fra le cellule e la parte liquida del sangue, diminuiscono, mentre i globuli bianchi (GB) possono aumentare lievemente. Pertanto, considerate le variazioni della composizione del sangue nella gravidanza fisiologica, si parla di anemia quando il valore dell'emoglobina scende sotto 10 mg/dl. Con l' emocromo pertanto si pu rilevare la presenza di un' anemia e capire di quale tipo essa pu essere, osservando le dimensioni dei globuli rossi (MCV). Nell'anemia mediterranea e nell'anemia da carenza di ferro i globuli rossi sono pi piccoli del normale (microcitemia), mentre nell'anemia da carenza di acido folico o di vitamina B12 sono pi grandi. 88

Se i valori sono normali, comunque necessario ripetere periodicamente l' emocromo nel corso della gravidanza, con lo scopo di verificare tempestivamente una eventuale tendenza all'anemia o la possibile insorgenza di altre patologie. Elettroforesi delle emoglobine E' necessario eseguire quest'esame specifico se dall'emocromo si rileva una microcitemia (volume piccolo dei globuli rossi) o se vi il sospetto che la madre sia portatrice di anemia mediterranea (talassemia) o di qualche altra emoglobinopatia. In Italia l' anemia mediterranea soprattutto presente nel Polesine, nella provincia di Ferrara, in Sardegna e in alcune altre regioni meridionali, Se il risultato dell'elettroforesi delle emoglobine anormale, bisogna far il test anche al padre. Se il test del padre normale, non vi sono problemi in quanto la coppia potr al massimo aver un figlio portatore sano del gene. Se, invece, anche il padre ha la talassemia eterozigote, nel 25% dei casi il bambino potrebbe essere affetto dalla malattia in forma grave (Morbo di Cooley). A questo punto la coppia sceglier se eseguire ulteriori accertamenti. Sideremia Questo esame indica la quantit di ferro presente nel sangue. In gravidanza l'anemia da carenza di ferro molto frequente. In presenza di una carenza di ferro consigliabile eseguire una terapia con ferro, oltre a una dieta adeguata. Va precisato che la diagnosi di anemia si pone sulla base dei valori di emoglobina al di sotto di 10 mg/dl. Il dosaggio della ferritina pu dare una migliore definizione della situazione, in quanto fornisce un valore pi obiettivo dei depositi di ferro nell'organismo. Glicemia E' l' unico esame per il quale sia veramente richiesto il digiuno. Misura la quantit di glucosio (zucchero) nel sangue. Se normale va, comunque, 89

ripetuta periodicamente nel corso della gravidanza. Un valore persistentemente intorno ai limiti (110) sospetto di una ridotta tolleranza ai carboidrati o di un diabete gestazionale e necessita, pertanto, di ulteriori indagini per precisare la diagnosi. Minicarico di glucosio In alcune situazioni (valori di glicemia al limite superiore della norma, sovrappeso e/o aumento ponderale eccessivo, precedenti figli molto grossi, presenza di glucosio nelle urine, diabete in famiglia) indicato eseguire il minicarico di glucosio (glicemia da minicarico o test di O'Sullivan), per valutare come il corpo reagisce alla somministrazione di zucchero. In pratica, si dosa la glicemia a digiuno e un' ora dopo aver bevuto una miscela di acqua con 50 gr di glucosio. Il valore massimo normale di 140. Abitualmente si esegue il minicarico di glucosio, se necessario, nel periodo compreso tra le 20 e le 24 settimane. Curva glicemica da carico orale (OGTT) Se il valore del minicarico di glucosio alterato, consigliabile eseguire la curva da carico orale e misurare la glicemia a digiuno e ogni ora per 3 ore, dopo la somministrazione di 100 gr di glucosio. I valori normali devono essere inferiore a 110 a digiuno, inferiore a 190 dopo 1 ora, inferiore a 165 dopo 2 ore e inferiore a 145 dopo 3 ore. Se anche questo esame anormale, significa che c' un diabete latente, che va comunque curato con la dieta o con l'insulina, per prevenire danni al feto. Nel caso di predisposizione al diabete, l' esame si esegue anche prima del concepimento. Per un approfondimento diagnostico possono essere utili il dosaggio dell'emoglobina glicosilata e della fruttosamina. Creatininemia E' la quantit di creatinina presente nel sangue, un prodotto di rifiuto del metabolismo. L' aumento della creatinina espressione di una non ottimale 90

funzionalit renale. Come si gi detto per l' emocromo, a causa della diluizione del sangue in gravidanza anche i valori della creatinina in gravidanza calano lievemente; pertanto sono da considerare ottimali dei valori lievemente inferiori rispetto alla condizione extragravidica, mentre sono da considerare con sospetto i valori di creatinina prossimi ai limiti massimi. Transaminasi (AST ALT) Sono enzimi contenuti nel fegato; il loro innalzamento nel sangue espressione di una possibile sofferenza epatica. Se i valori risultano elevati, necessario ripetere l'esame e cercare la causa del danno epatico. VDRL e TPHA Sono esami sierologici che evidenziano un avvenuto contagio con la sifilide. Se positivi, bisogna instaurare un'adeguata terapia antibiotica, che deve essere effettuata anche nel primo trimestre di gravidanza. HbsAg (Antigene Australia) Indica la presenza nel sangue dell'antigene dall'epatite B. Se le transaminasi sono normali, significa che la donna portatrice sana della malattia, ma che comunque in grado di infettare il feto al momento del parto. Se la donna HbsAg positiva, al bambino verranno somministrate le immunoglobuline specifiche subito dopo la nascita per evitare che contragga la malattia. Se vaccinato, il bambino pu anche essere allattato al seno. Se la madre HbsAg positiva, dovranno essere vaccinati anche il padre e gli altri conviventi, se gi non sono immunizzati. L'esame va eseguito solo una volta durante la gravidanza. Anti-HCV Si tratta del test per vedere se la madre ha anticorpi contro il virus dell'epatite C. Se positivo, si dovrebbe eseguire anche il dosaggio del genoma del virus (HCV RNA), per vedere se oltre agli anticorpi c' anche il virus. In caso di risultato 91

positivo, esiste il pericolo, anche se con frequenza piuttosto bassa, di contagio al feto. Toxo test Rileva la presenza di anticorpi contro la toxoplasmosi. La presenza di anticorpi di tipo IgG, con IgM negative, indica che la donna immune. L' immunit per la toxoplasmosi permane tutta la vita. In tal caso non c' pi bisogno di ripetere l'esame e seguire le norme di prevenzione. Se invece il test negativo, bisogna ripeterlo ogni 4-6 settimane fino al termine della gravidanza, poich con le settimane aumenta la probabilit d'infezione fetale, seppure diminuisce la gravit della malattia. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cio compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si deve praticare una terapia antibiotica per limitare la possibilit di interessamento fetale. Rubeo test Rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro la rosolia. Se il test risulta negativo, cio non ci sono anticorpi, l'esame va ripetuto ogni 4-6 settimane fino al V mese, dopodich la possibilit che il virus possa causare danni fetali praticamente nulla. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cio compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si devono fare altri esami per escludere il passaggio del virus al feto. Anti-citomegalovirus (CMV) Rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro il citomegalovirus. La presenza di anticorpi specifici di tipo IgG con IgM assenti indica uno stato di immunit, mentre l'assenza di entrambi gli anticorpi indica che non c' mai stato contatto con il virus. Se la donna presenta IgG positive e IgM negative all'inizio della gravidanza, il test non si ripete pi, mentre si ripete ogni 4-6 settimane se 92

non c' immunit (assenza di anticorpi in quantit protettiva). Diversamente dalla rosolia e toxoplasmosi, per la malattia da citomegalovirus l'immunit non permanente, infatti possibile una reinfezione nell'uno per cento delle donne. Molti medici non ritengono opportuno eseguire il test, perch non vi sono misure preventive (vaccinazione) o terapeutiche per evitare il passaggio del virus al feto. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cio compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si devono fare altri esami per escludere il passaggio del virus al feto. Anti-Herpes 1-2 Il dosaggio degli anticorpi contro i virus erpetici di Tipo 1 (agente della forma che colpisce le labbra) e di Tipo 2 (agente della forma che colpisce i genitali) non viene pi eseguito tra gli esami di routine per la gravidanza. Nelle donne a rischio pi opportuno effettuare la colposcopia alla fine della gravidanza per l'alto rischio di passaggio del virus dalla madre al neonato durante il parto vaginale. Infatti in presenza di lesioni erpetiche visibili a livello genitale in prossimit del parto, indicato l' espletamento del parto mediante taglio cesareo, con lo scopo cos di evitare l' infezione del neonato. Anti-HIV E' il test che dimostra la presenza nel sangue di anticorpi contro il virus dell'AIDS. E' ormai prassi comune richiedere l'anti-HIV in gravidanza, perch eseguendo un'adeguata profilassi farmacologica, con un taglio cesareo programmato e evitando l'allattamento al seno, il rischio di contagio per il feto si abbassa moltissimo (non pi del 5% contro il 15-20% senza queste precauzioni). Si esegue solo all'inizio della gravidanza. Pap-test La maggior parte delle donne ha gi eseguito un pap-test prima dell'inizio della 93

gravidanza. Questo esame, di facile esecuzione e che non comporta nessun rischio per il bambino, va ripetuto se il precedente stato effettuato da pi di due anni. Infatti, lo screening dei tumori del collo dell'utero ha significato solo se la cadenza dei controlli non supera questo limite di tempo. Tampone vaginale Intorno alle 35-37 settimane di gravidanza abitualmente si esegue un tampone vaginale e rettale per la ricerca dello streptococco beta-emolitico di gruppo B (GBS). Si tratta di un microbo che se presente nella vagina o nel retto potrebbe infettare il bambino durante il parto, causando infezioni neonatali che in rari casi possono essere anche molto gravi. Se l'esame rileva la presenza dello streptococco (che di solito non d alcun sintomo alla madre), si esegue una profilassi antibiotica alla donna durante il travaglio ed eventualmente al neonato. Ci acquista maggiore importanza se sono presenti altre condizioni di maggior rischio per le infezioni, ad esempio in caso di parto prematuro, in caso di rottura prematura del sacco amniotico o in caso di rialzo febbrile nel corso del travaglio di parto. Naturalmente, il tampone vaginale pu essere eseguito per la ricerca di altri germi in qualsiasi altro periodo della gravidanza, in caso di sospetta infezione vaginale. Ecografia in gravidanza Che cosa l'ecografia? L' ecografia una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo con l'utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni non udibili dall'orecchio umano) che attraversano i tessuti. Il principio su cui si basa l' ecografia lo stesso usato dai sonar delle navi per localizzare i sottomarini. In pratica, l' ecografo funziona cos: la sonda posta sull'addome materno invia impulsi di onde sonore nel corpo. Queste onde sonore 94

in parte vengono riflesse dalla parete addominale e dalla parete dell'utero, creando echi. Quando le onde sonore arrivano al feto mandano altri echi (o onde di ritorno) che sono trasformati in immagini sul monitor dell'ecografo. Con l'ecografia quindi possibile osservare in modo dettagliato il feto dentro l' utero. Che cosa si vede con l'ecografia? Nei primi due-tre mesi di gravidanza, con la misurazione della lunghezza del feto possibile valutare se lo sviluppo del feto corrisponda all'epoca di gravidanza valutata in base alla data dell'ultima mestruazione. Talvolta questa data non ricordata esattamente oppure le mestruazioni non sono regolari: un' ecografia eseguita nei primi tre mesi consente di datare con precisione l' epoca della gravidanza. Dalla fine del secondo mese si visualizza l' attivit pulsatile del cuore, i movimenti fetali ed il numero dei feti. Pi tardi, dal quarto mese in poi, si effettuano le misurazioni della testa, dell'addome e del femore fetale ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento. Si pu cos valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese per l' epoca della gravidanza. In questo stesso periodo si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantit di liquido amniotico e di alcuni organi interni. Il sesso del feto evidenziabile dal quarto mese: da questo momento la possibilit di definirlo dipende dalla posizione del feto. E' perci possibile anche a termine di gravidanza, non riuscire a determinare il sesso se la posizione del feto non adatta. E' possibile valutare gli organi interni del feto? E' possibile. Oltre alle strutture che vengono misurate normalmente (testa, addome, femore) si visualizzano la vescica, i reni, lo stomaco e le strutture intracraniche. L'ecografia consente di visualizzare anche altre parti del corpo fetale (ad esempio il cuore), per gli esami dettagliati di certi organi vengono 95

eseguiti solo quando vi sia l'indicazione specifica. La possibilit di rilevare un'anomalia dipende dalla sua dimensione, dalla posizione del feto nell'utero, dalla quantit di liquido amniotico e dallo spessore della parete addominale materna e dall'epoca di gravidanza; perci e per i limiti intrinseci della metodica, si sottolinea che possibile che alcune lesioni, anche importanti, non siano rilevate. L'ecografia innocua per il feto? Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre venticinque anni e mai sono stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l'uso diagnostico dell'ecografia ritenuto esente da rischi. Quanti esami ecografici bene fare nel corso della gravidanza? Nella gravidanza normale vengono eseguiti tre esami: nel primo trimestre, nel secondo (a 20-22 settimane) e nel terzo trimestre (a 30-34 settimane). Su indicazioni del medico curante, l'ecografia pu essere effettuata anche in altre date. Pu essere necessario, in alcuni casi, ripetere l'esame pi volte: questo verr consigliato dallo stesso operatore che ha eseguito l'ecografia. Un esame ogni trimestre In una gravidanza fisiologica, in assenza di patologie materne e/o fetali, generalmente si ritiene sufficiente l' esecuzione di un esame ecografico in ogni trimestre. Ognuno di questi esami si pone degli obiettivi di valutazione che sono specifici per il periodo di gravidanza in cui viene eseguito. Pertanto le informazioni che ci si pu aspettare da un esame ecografico sono sempre diverse secondo il periodo di esecuzione. Primo trimestre L'ecografia del primo trimestre si esegue preferibilmente tra 10 e 12 settimane. 96

Con essa si valuta limpianto in sede normale della camera gestazionale, la presenza e la vitalit dellembrione, la datazione della gravidanza. Se non fosse ancora visibile l' embrione (ad esempio se si fosse in un' epoca troppo precoce della gravidanza) si misura il diametro della camera gestazionale. Se l' embrione visibile, se ne valuta il numero (cc), si visualizza l' attivit cardiaca ed i movimenti fetali, e si valuta la grandezza misurando la lunghezza fra i due estremi dell'embrione (CRL o lunghezza vertice-sacro). A partire dalla 12esima settimana possibile misurare il diametro della testa fetale (DBP o Diametro biparietale). Misurato l' embrione, si confronta la misura con i dati di normalit presi come riferimento, in modo da precisare la corretta datazione della gravidanza. In occasione dell'ecografia del primo trimestre si valuta anche la morfologia dell'utero (eventuali fibromi preesistenti alla gravidanza, eventuali anomalie malformative dell'utero) e degli altri organi pelvici (ovaie). Lecografia del primo trimestre si pu eseguire sia per via transaddominale che per via transvaginale, anche se, per la maggior accuratezza dellindagine, consigliabile luso della via transvaginale, pi adatta a questo periodo della gravidanza. Secondo trimestre L' ecografia del secondo trimestre si esegue generalmente a 20-21 settimane. Uno dei motivi per cui opportuno rispettare questo periodo consiste nella necessit, nel caso di riscontro di gravi anomalie fetali, di eseguire eventuali ulteriori accertamenti prima di decidere, se il caso, una interruzione della gravidanza. L' obbiettivo principale di questo esame consiste nella valutazione della morfologia fetale; per questo motivo tale esame viene anche detto "ecografia 97

morfologica". Inoltre si valuta l' accrescimento fetale ricorrendo alla misurazione di pi parametri: misure della testa (diametro biparietale e circonferenza cranica), dell'addome (circonferenza addominale) e degli arti (femore e omero). Tutti i parametri misurati vengono riportati su un grafico per il confronto con le curve di crescita normali in modo da valutare la normalit dell'accrescimento fetale. Riguardo alla morfologia importante controllare il cranio (e le strutture encefaliche) e la colonna vertebrale. Successivamente osservando il torace si valuta la morfologia cardiaca; in particolare si osservano le quattro camere cardiache (due ventricoli e due atri) e le connessioni dell'arteria aorta che trae origine dal ventricolo sinistro e dell'arteria polmonare che trae origine dal ventricolo destro. Giunti a livello addominale, si misura la circonferenza addominale e si osserva la presenza di stomaco, due reni, vescica, diaframma, profilo della parete addominale. A livello degli arti si misura la lunghezza del femore e si osservano le altre ossa lunghe (femore, tibia e perone agli arti inferiori, omero, radio e ulna agli arti superiori). Si osservano infine le estremit (mani e piedi). Quindi si valuta la quantit di liquido amniotico. A tal proposito si parla di oligoamnios quando si riscontra una quantit di liquido amniotico inferiore alla norma, e si definisce polidramnios la situazione in cui presente una quantit di liquido amniotico superiore alla noma. Infine si osserva la localizzazione della placenta. A proposito di quest'ultima importante valutare la distanza della placenta dall'estremit interna del collo dell'utero (orifizio uterino interno) per escludere una placenta praevia. Terzo trimestre L' ecografia del terzo trimestre si esegue nel periodo compreso tra le 30 e le 34 98

settimane. Le finalit di questo esame sono la valutazione della crescita fetale, la normalit anatomica fetale, la quantit di liquido amniotico, la posizione della placenta, la presentazione fetale. La crescita fetale viene valutata misurando nuovamente i parametri misurati in precedenza. Riportando i dati ottenuti sullo stesso grafico creato nella precedente ecografia, possibile valutare la regolare crescita fetale o al contrario diagnosticare un ritardo di accrescimento intrauterino del feto. In tal caso infatti i dati relativi alle misurazioni fetali mostreranno (in confronto alle precedenti misurazioni) un accrescimento inferiore a quello atteso. Valutata la crescita fetale, si passa ad esaminare la normalit anatomica fetale, osservando cuore, reni, stomaco, vescica e ventricoli cerebrali. Quindi si valuta la quantit di liquido amniotico, la quale in relazione con la funzionalit placentare e il benessere fetale. Infine si verifica ancora la posizione della placenta (in particolare il suo rapporto con il collo) e quindi la presentazione fetale (cefalica, podalica o trasversale). Ecografia transvaginale A fianco alla pi tradizionale ecografia eseguita per via transaddominale, da oltre 10 anni risulta particolarmente utile nell'esame ecografico ostetrico e ginecologico la via di accesso transvaginale. Con questa metodica, utilizzando delle sonde ecografiche appositamente predisposte (per forma e dimensione e per frequenza di emissione degli ultrasuoni) possibile controllare la gravidanza nel primo trimestre con una qualit e definizione d' immagine nettamente superiori a quanto possibile per via transaddominale. A differenza dell'ecografia transaddominale, per eseguire l' ecografia 99

transvaginale non necessario il riempimento vescicale, anzi va eseguita a vescica vuota, con conseguente minor disagio per la paziente. Un altro vantaggio dovuto al fatto che l' approccio transvaginale consente di aggirare l' ostacolo dovuto ad un aumentato spessore della parete addominale (obesit). In questi casi infatti la qualit d' immagine in caso di ecografia transaddominale viene fortemente penalizzata dall'eccessivo spessore del pannicolo adiposo addominale. Per eseguire l' ecografia per via transvaginale la paziente posta sul lettino ginecologico (come per una visita). Il medico che esegue l' esame introduce in vagina la sonda ecografica ricoperta da un comune condom o da una guaina coprisonda di lattice, lubrificata da una piccola quantit di gel da ultrasuoni. Introducendo la sonda in vagina, si inizia l' osservazione dell'utero e quindi degli organi adiacenti ad esso (ovaie). L' esecuzione dell'ecografia transvaginale non risulta per la paziente pi fastidiosa di una comune visita ginecologica. Ecografia tridimensionale Uno dei campi di pi recente evoluzione dell'ecografia consiste nella possibilit di rendere un' immagine tridimensionale delle scansioni ecografiche. Ci porta ad avere delle immagini molto suggestive e realistiche, in particolare per la morfologia fetale. Per ottenere tali risultati si richiedono ecografi (gi disponibili in commercio) dotati di particolari sonde finalizzate all'acquisizione di immagini che poi vengono elaborate da un apposito software grafico integrato nell'apparecchio. Va precisato che tale applicazione dell'ecografia, per quanto affascinante, non attualmente entrata nella routine, ma ancora in una fase di studio e sperimentazione. Indicazioni alla Diagnosi Prenatale Le tecniche mediche della Diagnosi Prenatale trovano indicazione nei seguenti casi: 100

-et materna avanzata (superiore a 35 anni), -storia di precedenti gravidanze con bambini affetti da anomalie cromosomiche, -genitori portatrici di anomalie cromosomiche, -gravidanze a rischio per difetti del tubo neurale (NTD) o per errori del metabolismo, -storia familiare di sindrome di Down o altre anomalie cromosomiche, -indicazioni teratologiche (ad esempio in seguito ad assunzione di farmaci in gravidanza o malattie infettive). Nella seguente tabella viene evidenziato il numero di nati vivi affetti da Sindrome di Down in relazione all'et materna SINDROME DI DOWN: rischio in relazione all'et materna
et 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 rischio 1 : 1528 1 : 1507 1 : 1481 1 : 1447 1 : 1404 1 : 1351 1 : 1286 1 : 1208 1 : 1119 1 : 1018 1 : 909 1 : 796 1 : 683 et 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 42 44 45 rischio 1 : 574 1 : 474 1 : 384 1 : 307 1 : 242 1 : 189 1 : 146 1 : 112 1 : 85 1 : 65 1 : 49 1 : 37 1 : 28

Farmaci e Vaccinazioni in gravidanza Farmaci in gravidanza Un problema che ci si pone frequentemente nel corso del gravidanza il rischio legato alla eventuale assunzione di farmaci, la quale pu essersi verificata gi nel 101

corso della gravidanza o spesso in prossimit del periodo del concepimento. E' infatti noto che vi sono farmaci il cui utilizzo sconsigliato in gravidanza, per il rischio di un possibile danno a carico del feto. Tale problema pu presentarsi in diverse circostanze: Donna che non ha programmato la gravidanza: dato che spesso una gravidanza si verifica casualmente (senza cio che sia stata preventivamente programmata) bene utilizzare farmaci solo se strettamente necessari. Ci particolarmente importante per la donna che non usa un sistema contraccettivo sicuro, e che quindi deve prevedere l' eventualit di una gravidanza. Se il farmaco da utilizzare sicuramente controindicato in gravidanza, prima di iniziare la terapia opportuno verificare l' esistenza della gravidanza. Prudenzialmente pu essere opportuno fare la terapia nel periodo successivo alla comparsa della mestruazione; in tal caso infatti il verificarsi della mestruazione escluderebbe la gravidanza Donna che sta cercando la gravidanza: bene utilizzare farmaci solo se strettamente necessari e di provata efficacia. La terapia va sospesa, se rischiosa per il feto, appena si accerta l' esistenza della gravidanza. Qualora invece fosse assolutamente necessario continuare la terapia anche in gravidanza (ad esempio nella donna in terapia antiepilettica) va scelto il farmaco meno rischioso per la gravidanza. Va ricordato che per alcuni farmaci, se si programma una gravidanza, opportuna la sospensione della terapia anche alcuni mesi prima della gravidanza (ad esempio i retinoidi). Necessit di terapia farmacologica in gravidanza: bene evitare i farmaci di non provata efficacia. Particolare attenzione va 102

posta per i farmaci di pi recente produzione. Infatti per questi farmaci potrebbe non esservi sufficiente documentazione circa il loro utilizzo in gravidanza; d' altra parte per ovvi motivi etici non si dispone di sperimentazione in gravidanza. Assunzione di farmaci nelle prime settimane di gravidanza: In tali circostanze va valutato con precisione tipo e dosaggio dei farmaci, nonch il periodo esatto di gravidanza durante il quale si verificata l' assunzione dei farmaci. Farmaci ad azione preventiva in donne che programmano una gravidanza: L' utilizzo di acido folico (vitamina B9) in gravidanza comporta una diminuzione del rischio di difetti del tubo neurale (es. spina bifida). Pertanto consigliabile iniziare l' assunzione dell'acido folico ancor prima della gravidanza programmata, e continuare ad assumerlo almeno per tutto il primo trimestre. L'acido folico contenuto in alcune verdure (asparagi, cavolo, lattuga, spinaci e pomodori), frutta (arance e datteri) e nella farina. Le donne che necessitano di terapia antiepilettica bene che nell'iniziare la gravidanza, sentito il parere del neurologo, assumano come terapia il fenobarbital, che il principio attivo con minore rischio teratogeno La donne affette da ipotiroidismo, e che stanno pertanto effettuando terapia ormonale sostitutiva con tiroxina, devono continuare l' assunzione del farmaco e, se necessario, previa consultazione con l' endocrinologo, gravidanza. 103 devono aumentare il dosaggio durante la

Regole fondamentali sull'uso dei farmaci in gravidanza: Se si alla ricerca di una gravidanza, se possibile, effettuare eventuali terapie farmacologiche, quando necessarie, nella prima fase del ciclo, prima del periodo del concepimento e, cio, entro il 14 giorno dall'ultima mestruazione. In caso di ritardo mestruale o se il test di gravidanza risulta positivo, sospendete terapie con farmaci di dubbia azione sulla gravidanza. Evitate l'assunzione di qualsiasi farmaco, salvo diversa indicazione medica, soprattutto nelle prime 10 settimane di gravidanza (70 giorno dall'ultima mestruazione). In questo periodo avviene la formazione degli organi. I farmaci che si usano comunemente (per il mal di testa, per l'influenza, per le allergie) non hanno effetti negativi dimostrati, per cui l'assunzione accidentale nelle prime fasi della gravidanza non presenta di solito problemi. Comunque, riferite al medico qualsiasi farmaco abbiate assunto. Se avete problemi che necessitano di terapie farmacologiche croniche (Ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete, ipertensione, epilessia, sindrome depressiva), parlatene con il ginecologo prima di intraprendere una gravidanza. Alcune terapie dovranno essere modificate o anche sospese prima della gravidanza, mentre altre dovranno essere continuate. Cercate di non rimanere incinta in concomitanza di viaggi all'estero che vi obbligano a eseguire vaccinazioni o profilassi contro malattie esotiche. Se state utilizzando una terapia con farmaci potenzialmente teratogeni (ad esempio l'acido retinoico per l'acne), adottate un mezzo contraccettivo efficace. Per la diagnosi dei difetti congeniti causati dai farmaci, solo ecografie 104

molto accurate, eseguite presso centri specializzati possono rilevare alcune delle malformazioni (es: spina bifida, difetti cardiaci) causate dai farmaci. La villocentesi e l'amniocentesi non hanno alcun valore diagnostico. In caso di malformazione o altra patologia neonatale non si pu stabilire con certezza la correlazione causa-effetto, in quanto il rischio dei avere difetti congeniti comunque del 2-5%, indipendentemente dall'esposizione ad un farmaco teratogeno.

Categorie dei farmaci in relazione all'uso in gravidanza: Farmaci largamente usati in gravidanza, per i quali non sono mai stati evidenziati effetti negativi sul feto. Tra questi vi sono alcuni antibiotici (penicillina, amoxicillina, ampicillina, eritromicina), l'acido folico (consigliato nei primi mesi di gravidanza per la prevenzione della spina bifida), le vitamine a basso dosaggio, il ferro, i farmaci per ridurre le contrazioni uterine, il paracetamolo (antidolorifico e antifebbrile), i farmaci per migliorare la circolazione venosa in caso di varici, gli anestetici locali e alcuni anestetici generali. Farmaci scarsamente usati in gravidanza, per i quali non sono stati evidenziati effetti negativi sul feto, ma che tuttavia preferibile non usare perch poco studiati. Tra questi farmaci antiulcera, gli antidiarroici e gli antidepressivi. Farmaci con effetti dannosi (o sospetti) sul feto, non di tipo teratogeno. anno parte di questo gruppo i diuretici, alcuni antidolorofici, i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (ansiolitici, narcotici), alcuni antibiotici come il cloramfenicolo e la rifampicina, gli antidiabetici orali. Farmaci potenzialmente teratogeni quelli, cio, che causano una 105

maggiore incidenza di difetti congeniti. Fanno parte di questo gruppo e sono, quindi, da evitare in gravidanza: alcuni antineoplastici (antitumorali), se impiegati nel primo trimestre nella terapia per i tumori maligni, aumentano notevolmente il rischio di malformazioni del sistema nervoso centrale e a carico degli arti. Ormoni androgeni e i progestinici ad azione androgena, cio ormoni ad azione maschile , contenuti ad esempio negli anabolizzanti per aumentare la massa muscolare, possono determinare segni di mascolinizzazione sui feti di sesso femminile. Alcuni antitiroidei (i derivati imidazolici, ioduri e lo iodio radioattivo) possono causare danni alla tiroide e gozzo fetale, se usati dopo la 10^ settimana. Attenzione alcuni espettoranti contengono ioduri! Il

propiltiouracile il farmaco di scelta per la terapia dell'ipertiroidismo in gravidanza. Litio carbonato, usato nella psicosi maniaco-depressiva, aumenta il rischio di malformazioni cardiache. Retinoidi e elevati dosaggi di vitamina A, usati nella terapia dell'acne grave, possono indurre malformazioni a carico del Sistema nervoso Centrale, dell'orecchio e del cuore. Penicillamina, un farmaco usato in una malattia che determina danni da accumulo di rame nei tessuti metaboliche (malattia di Wilson) e nell'artrite reumatoide. Nel feto pu indurre una modificazione delle fibre collagene e elastina della pelle, che assume un aspetto cadente (cutis laxa) Alcuni antibiotici. Le tetracicline assunte dopo il quarto mese possono determinare colorazione giallo-marrone dei denti decidui. La streptomicina e la kanamicina, farmaci antitubercolari, possono causare danni del nervo 106

acustico. La warfarina e altri anticoagulanti orali della classe dei cumarinici possono determinare una sindrome caratterizzata da difetti nasali, malformazioni del Sistema Nervoso Centrale, ritardo mentale e iposviluppo fetale. Da notare che i danni cerebrali sono possibili soprattutto per le somministrazioni durante il 2 e 3 trimestre! Antiepilettici: l'acido valproico aumenta il rischio d'insorgenza di spina bifida e dismorfismi facciali. Farmaci teratogeni non pi in commercio: dietilstilbestrolo, talidomide. Qualora si desiderino chiarimenti circa gli effetti dell'uso di farmaci in gravidanza, in primo luogo bene parlarne con il Medico di base e con il Ginecologo curante. Infatti spesso ci si trova di fronte a problemi di facile soluzione. Se necessario possibile rivolgersi a servizi dedicati a tale genere di consulenza, spesso accessibili telefonicamente. Vaccinazioni in gravidanza Anche per i vaccini, come per i farmaci, meglio evitarne la somministrazione durante la gravidanza, a meno che non vi siano precise indicazioni. Pu talora porsi il problema nel caso di una vaccinazione eseguita senza sapere di essere in gravidanza. In altri casi ci si pu trovare di fronte alla opportunit di eseguire una vaccinazione (ad esempio una vaccinazione antitetano per una ferita) nel corso della gravidanza. Attualmente non esistono nella letteratura scientifica dei dati certi relativi a danni embrio-fetali da vaccini. In linea di massima si ritiene che sia sconsigliata in gravidanza l' effettuazione di vaccinazioni con vaccini costituiti da virus vivi ma attenuati, mentre si ritiene ammissibile la pratica di vaccinazioni con virus inattivi o con altre sostanze antigeniche. 107

Pertanto si usa suddividere i vaccini nelle seguenti categorie: Vaccini che non contengono virus vivi Durante la gravidanza sembra che non vi siano problemi per la somministrazione di vaccini contenenti virus inattivati o altre sostanze ad azione antigenica. Fanno parte di questo gruppo i vaccini: desensibilizzanti specifici per la terapia delle allergie antinfluenzale antiepatite A antiepatite B: deve essere somministrato durante la gravidanza ad alcuni soggetti a rischio antipoliomielite antipertosse antipiogeno antipneumococcico antiemofilo antirabbico antitetanico: raccomandato alle donne che sono esposte al rischio per l'attivit lavorativa. Vaccini che contengono virus vivi attenuati A differenza dei vaccini precedenti, potrebbero esistere problemi per la somministrazione di vaccini contenenti virus vivi, attenuati. Anche se finora non sono stati segnalati effetti teratogeni neanche per questi vaccini, consigliabile somministrali solo in casi di effettiva necessit e, possibilmente, dopo il terzo mese di gravidanza. Fanno parte di questo gruppo i vaccini: Antitifo orale (alcuni tipi)

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 Antifebbre gialla: non deve essere eseguita nei primi tre mesi di gravidanza Vaccini sconsigliati per la mancanza di dati conclusivi. Antirosolia: sebbene, a tutt'oggi, si consigli di aspettare 3 mesi prima di intraprendere una gravidanza, gli studi effettuati su centinaia di nati esposti durante il primo trimestre non hanno evidenziato un aumento dell'incidenza di malformazioni Antiparotite Antimorbillo Antidifterite Antivaiolo Antivaricella Antitubercolare Anticolera: anche se in Europa la malattia praticamente scomparsa, consigliabile evitare viaggi durante la gravidanza in paesi dove la malattia presente. Analgesia e anestesia in Ostetricia I due argomenti inerenti tali problematiche in Ostetricia sono: Analgesia peridurale in travaglio di parto: tecnica che consente di ridurre nettamente il dolore nel travaglio, in modo comunque da consentire di partorire in modo naturale e spontaneo. Anestesia nel Taglio Cesareo: oggi pi frequentemente viene praticata l' anestesia spinale, la quale, a differenza dell'anestesia generale, consente alla donna di essere cosciente e consapevole durante l' intervento, potendo cos vivere l' esperienza della nascita del proprio bambino.

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Taglio Cesareo Introduzione Il taglio cesareo un intervento chirurgico mediante il quale si espleta il parto estraendo il feto attraverso incisioni chirurgiche praticate sulla parete addominale e sull'utero. Attualmente la frequenza dei tagli cesarei in rapporto al totale dei parti si attesta su cifre varianti dal 20 al 35 % circa. Fino alla fine degli anni '80 il taglio cesareo veniva effettuato solitamente in anestesia generale. Oggi sempre pi frequentemente viene fatto in anestesia spinale. Con questa tecnica di anestesia la paziente, restando sveglia e cosciente durante l' intervento, pu partecipare con consapevolezza alla nascita del suo bambino. Indicazioni Per raggruppare in un' unica frase le indicazioni al taglio cesareo possiamo dire che il taglio cesareo si rende necessario in tutte quelle occasioni in cui un parto per via vaginale impossibile o presenta rischi (per la madre o il bambino) maggiori rispetto alla via addominale. Le indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, presentazione podalica, ecc.) o a problemi materni (uno o pi pregressi tagli cesarei, gestosi, diabete, nefropatie, ecc.). Spesso possono coesistere nello stesso caso pi motivazioni

simultaneamente. Facciamo ora un cenno alle pi frequenti indicazioni al taglio cesareo. Distocia Si raggruppano sotto il termine di distocia tutte quelle condizioni che comportano una anomalia nello svolgimento del parto. Pertanto mentre un parto che si svolge 110

normalmente, in assenza di complicazione viene definito "eutocico" (dal greco "eu": bene), un parto che si svolge con delle complicazioni si definisce "distocico" (dal greco "dis": difficile). Nell'espletamento del parto possono presentarsi diversi tipi di problemi o di "distocie". Possiamo cos avere delle distocie consistenti in anomalie delle contrazioni uterine, caratterizzate dalla presenza di contrazioni irregolari per intensit, incoordinate. Per effetto di tale situazione si va incontro solitamente ad un rallentamento o arresto della dilatazione del collo dell'utero, o a una rallentata o mancata discesa della testa fetale nel bacino materno. Spesso tale problema pu essere corretto con l' impiego di farmaci ( ad esempio l' ossitocina) o praticando la rottura artificiale del sacco amniotco (se ci non si gi verificato spontaneamente). Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia pu trarre giovamento dall'analgesia peridurale. Se queste procedure non hanno risultato pu rendersi necessario l' espletamento del parto mediante taglio cesareo. Presentazione anomala Con il termine di "presentazione" ci si riferisce alla parte fetale che si confronta con il bacino materno in occasione del parto. Per presentazione "cefalica" si intende che il feto si presenta con la testa all'ingresso del bacino materno. Questa presentazione si verifica nel 95% dei parti a termine. Per presentazione "podalica" si intende che il feto si presenta all'ingresso del bacino materno con le natiche. Tale presentazione si verifica nel 4% dei parti a termine. In casi pi rari a termine di gravidanza il feto pu trovarsi in situazione 111

trasversale, cio con la testa verso un fianco materno e con le natiche verso il fianco opposto. Quanto il feto si trova in questa situazione, la sua parte che si presenta all'ingresso del bacino una spalla; pertanto in questa circostanza si parla di presentazione "di spalla". Di queste tre presentazioni (cefalica, podalica, di spalla) viene considerata fisiologica solo la presentazione cefalica, mentre vengono considerate anomale la presentazione podalica e la presentazione di spalla. In caso di presentazione di spalla il parto per via vaginale impossibile, non potendo ovviamente il feto percorrere il bacino materno in posizione trasversale; pertanto la presentazione di spalla una indicazione assoluta all'espletamento del parto mediante taglio cesareo. In caso di presentazione podalica il parto per via vaginale non impossibile, ma comporta maggiori rischi fetali; per questo motivo abitualmente si preferisce alla via vaginale il parto mediante taglio cesareo. Sofferenza fetale Nel corso del travaglio di parto il benessere fetale viene valutato soprattutto con il monitoraggio cardiotocografico. Ci consiste nella registrazione mediante un apparecchio ad ultrasuoni, denominato cardiotocografo) dell'attivit cardiaca fetale. Questa viene visualizzata su un display solitamente disposto sul pannello frontale dell'apparecchio e contemporaneamente stampata su un tracciato. Contemporaneamente con un altro trasduttore appoggiato sull'addome materno si registrano le contrazioni uterine, valutando cos la loro frequenza e intensit. La valutazione dell'attivit cardiaca fetale, e soprattutto il suo comportamento in relazione alle contrazioni uterine, fornisce indicazioni sul benessere fetale in travaglio. Qualora il monitoraggio cardiotocografico fornisse informazioni non rassicuranti riguardo al benessere fetale, rivalutato tutto il contesto della 112

situazione (epoca di gravidanza, sviluppo fetale, preesistenza di eventuali patologie, ad es. ipertensione, eventuale meconio nel liquido amniotico, entit della dilatazione del collo dell'utero in quel momento, ecc.) potrebbe rendersi necessario accelerare i tempi dell'espletamento del parto. A seconda della situazione, da valutare in ogni singolo caso, pu presentarsi l' indicazione all'espletamento del parto mediante taglio cesareo. Pregresso taglio cesareo Da ormai diversi anni molto aumentato il numero di parti che si attuano mediante taglio cesareo. In Italia in molti ospedali il numero dei tagli cesarei supera il 30 % del totale dei parti. Ci comporta che sempre pi spesso ci sono donne che hanno gi partorito mediante taglio cesareo, e che quindi in occasione del parto successivo si trovano di fronte al bivio: parto vaginale o ripetizione del taglio cesareo? Il pregresso taglio cesareo, pur non essendo di per s un'indicazione assoluta alla ripetizione del taglio cesareo, rappresenta, insieme alla distocia, la causa pi frequente di taglio cesareo. Data la complessit del problema, in questa pagina ci si limita a considerare alcuni degli aspetti pi importanti, ricordando che ogni singolo caso clinico va valutato a s stante nel suo contesto clinico. Va tenuto conto che l' utero della donna che ha gi subito un taglio cesareo presenta una cicatrice che, come tutti i tessuti cicatriziali, ha una minore elasticit in confronto ad un tessuto sano. Pertanto la donna che ha gi avuto un precedente taglio cesareo, in una gravidanza successiva presenta, almeno sul piano teorico, un rischio di rottura d'utero. Tale rischio significativo soprattutto in caso di precedente taglio cesareo eseguito con incisione longitudinale sul corpo dell'utero; nella quasi totalit del casi si esegue una incisione uterina trasversale bassa. Tento conto comunque dell'esistenza della cicatrice, e considerata questa come un punto 113

di minor resistenza, qualora si scelga la via di un parto vaginale, solitamente ci si astiene da un' induzione farmacologica del parto, per evitare una eventuale stimolazione eccessiva delle contrazioni. Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo si preferisce attendere l' insorgenza spontanea del travaglio. In genere sconsigliato il parto vaginale se si di fronte ad un bambino con una crescita superiore alla media, potendosi in questo caso preveder la possibilit di un parto vaginale difficoltoso. Parimenti si sconsiglia il parto vaginale se in passato vi sono stati almeno due tagli cesarei. Sono infine da considerare due condizioni permittenti fondamentali per poter seguire la scelta del parto vaginale: 1 - considerata la maggiore probabilit di dover effettuare durante il travaglio un taglio cesareo urgente, la struttura ospedaliera deve essere in grado (per struttura e personale) di effettuare un taglio cesareo in emergenza; 2 - consenso della paziente al parto vaginale. Gravidanza gemellare La gravidanza gemellare rappresenta l' 1 % di tutte le gravidanze. In questi ultimi anni vi una tendenza all'aumento del numero delle gravidanze gemellari, e ci in conseguenza della maggiore diffusione delle tecniche di fecondazione assistita. Nel caso di gravidanza gemellare, con ambedue i gemelli in posizione cefalica ed una epoca gestazionale adeguata (almeno 34 settimane), generalmente riconosciuta la sicurezza del parto per via vaginale, mentre il TC dovrebbe essere riservato ai casi di sproporzione feto pelvica o di stress fetale. Nel caso in cui il primo gemello fosse in posizione podalica, gi questo di per s, pur prescindendo dalla gemellarit, costituisce un' indicazione al taglio cesareo. Nel caso di presentazione podalica o trasversale del secondo gemello, con il primo 114

in presentazione cefalica, oggi si ritiene preferibile ricorrere al taglio cesareo. Infatti dopo la nascita per via vaginale del primo potrebbero esservi complicazioni per la nascita del secondo gemello in presentazione anomala. Per evitare tali complicazioni si preferisce oggi espletare il parto mediante taglio cesareo in tutte le gravidanze gemellari in cui i bambini non siano entrambi in presentazione cefalica. Oltre alle indicazioni descritte finora (che sono le pi frequenti), possono esservi numerose altre indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo:placenta previa, distacco intempestivo di placenta, infezioni materne, patologie cardiovascolari, patologie respiratore, patologie renali, diabete, ecc.. Aborto spontaneo Definizione di aborto spontaneo Con in termine di aborto si definisce l' interruzione della gravidanza entro i 180 giorni (ovvero 25 settimane + 5 giorni) dalla data d' inizio dell'ultima mestruazione. A tale proposito si ricorda che la durata media della gravidanza di 40 settimane, le quali vanno calcolate sempre a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione. Nella maggioranza dei casi l' aborto spontaneo si verifica nel corso del primo trimestre di gravidanza. La possibilit che una gravidanza evolva in esito abortivo pi elevata di quanto molti possono pensare. Si ritiene infatti che gli aborti spontanei rappresentino circa il 15-20% delle gravidanze. In questa pagina si prende in considerazione solo l' aborto spontaneo, inteso cio come interruzione spontanea della gravidanza, che si verifica cio

indipendentemente dalla volont della donna. Cause di aborto spontaneo 115

Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non riconoscibile. Molto spesso si tratta di episodi sporadici, non cio legati a fattori presenti in maniera continuativa nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi pu esservi una causa genetica e spesso legata all'et materna. E' infatti noto che il rischio di aborto spontaneo cresce con l' aumentare dell'et, potendo raggiungere il 40% di possibilit nelle donne oltre i 40 anni. I casi di aborto ripetuto o ricorrente (due o pi aborti consecutivi) possono essere dovuti a varie cause su cui opportuno indagare. Cause genetiche e cromosomiche. Cause immunologiche. Cause materne generali: patologie renali croniche, diabete, ipertensione arteriosa, patologie autoimmunitarie. Anomalie uterine: fibromi uterini (specie se sottomucosi), malformazioni uterine (ad esempio: utero setto). Le anomalie uterine sono spesso causa di aborti che si verificano pi tardivamente (nel secondo trimestre) oppure possono essere causa di un parto prematuro. Situazioni Cliniche Minaccia d'aborto Si parla di minaccia d' aborto quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l' ecografia permette di visualizzare l' embrione con il battito cardiaco presente. Aborto spontaneo completo Un aborto si pu definire completo quando si verifica spontaneamente l' espulsione totale del materiale abortivo (embrione + placenta). Tale situazione pu 116

pi facilmente verificarsi nei periodi pi precoci della gravidanza (5-7 settimane di gravidanza). In questi casi pu verificarsi un episodio di emorragia, di variabile entit, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e dolore regrediscono pressoch totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico l' ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero. In tali circostanze talora pu succedere che, in assenza di un precedente accertamento della gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l' episodio abortivo (spontaneamente risoltosi con l' espulsione totale del materiale deciduo-ovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato come un ritardo mestruale, con un flusso un po' diverso dal solito. Aborto spontaneo incompleto Nella maggioranza dei casi di aborto ci si trova di fronte ad un aborto spontaneo incompleto. Cio si interrompe, con la morte del feto, l' evoluzione della gravidanza, e quindi si verifica l' espulsione parziale di materiale abortivo, ma con l' ecografia si evidenzia la persistenza nell'utero di residui di materiale abortivo. In conseguenza di ci continua con variabile entit una perdita di sangue, talora associata a dolore dovuto alla contrazione dell'utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale abortivo. Lo svuotamento dell'utero (mediante isterosuzione o revisione della cavit uterina, detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore. Aborto in atto Con questo termine si indica la situazione in cui si osserva il verificarsi dell'aborto in occasione del controllo medico. In tale circostanza si assiste ad una perdita ematica spesso discretamente abbondante, la donna avverte di solito dolore al basso ventre o a livello lombosacrale. Tale dolore dovuto alla contrazione dell'utero che sta cercando di espellere spontaneamente il materiale abortivo. In 117

occasione della visita medica possibile assistere all'espulsione, insieme al sangue, di materiale abortivo. Di fronte all'evidenza di tale situazione viene ovviamente ridimensionata l' importanza di altri esami, come ad esempio l' ecografia o esami ormonali. Qualora per si eseguisse l' ecografia in tale circostanza, sarebbe possibile evidenziare come le pareti uterine tendono a collabire su se stesse per effetto della graduale discesa della camera gestazionale verso il collo dell'utero e quindi della sua imminente espulsione in vagina. Aborto interno (o aborto ritenuto) L' evenienza di un aborto interno (o ritenuto) spesso non si associa a sintomi chiari. Infatti nella evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l' arresto della evoluzione della gravidanza (cio la morte del feto) pu non comportare sintomi. Talvolta l' unico segno che fa sospettare l' aborto la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale evoluzione, non sono sempre cos chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell'embrione compaiono dei sintomi (perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell'utero di espellere il materiale abortivo. Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta l' esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e movimenti fetali). Aborto spontaneo ricorrente (o aborto abituale) Si parla di aborto spontaneo ricorrente o abituale quando una donna va incontro a 2 o pi aborti consecutivi. In questi casi di poliabortivit ovviamente non pi possibile considerare l' aborto 118

come un evento casuale (come si considera il singolo episodio abortivo). Sintomi e Diagnosi I sintomi con cui si pu presentare una patologia abortiva possono essere variabili in rapporto alle diverse possibili situazioni cliniche. La diagnosi di aborto spontaneo si basa su pi elementi: visita ginecologica, ecografia e esami di laboratorio (test di gravidanza e dosaggio della betaHCG plasmatica). Visita ginecologica La visita ginecologica pu dare ovviamente diverse informazioni in rapporto alle diverse situazioni cliniche possibili. I primi elementi importanti derivano dall'anamnesi. Il Ginecologo infatti raccoglie con l' anamnesi diverse informazioni utili nella valutazione della gravidanza. Et della paziente. Caratteristiche dei cicli mestruali (regolari o irregolari). Data di inizio dell'ultima mestruazione, allo scopo di accertare il periodo attuale di gravidanza. Precedenti gravidanze (con descrizione di eventuali complicanze se presenti) e loro esito (aborto, epoca e modalit del parto). Pregresse patologie e/o interventi chirurgici (in particolare se a carico dell'apparato genitale). Eventuali sintomi riferiti dalla donna che possano far sospettare una patologia abortiva (perdite di sangue e/o dolore al basso ventre o dolore lombo-sacrale). L' esplorazione vaginale in presenza di una patologia abortiva potr evidenziare diversi segni in rapporto a diverse situazioni (minaccia d' aborto, aborto interno, aborto in atto, ecc...). 119

In presenza di una perdita di sangue, l' osservazione con lo speculum vaginale permette di accertare la provenienza del sangue dalla cavit uterina (e quindi da mettere in relazione ad una possibile patologia abortiva) o invece dal collo dell'utero, ad esempio per presenza di un polipo o di una possibile ectopia sanguinante. Il collo dell'utero all'esplorazione vaginale risulta solitamente chiuso. Pu risultare dilatato nei casi di aborto in atto. In tali casi, insieme ad una perdita di sangue discretamente abbondante, si pu constatare l' espulsione spontanea attraverso il collo dell'utero di materiale abortivo (embrione o frammenti di materiale placentare). Il corpo dell'utero pu risultare di volume inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l' epoca di gravidanza nei casi di aborto interno (essendosi arrestata la gravidanza gi da un variabile periodo di tempo) e nei casi di aborto spontaneo (completo o incompleto). Nella minaccia d' aborto lo sviluppo uterino regolare in rapporto all'epoca di gravidanza. Ecografia L' ecografia uno strumento fondamentale nella diagnostica della patologia abortiva. La variabilit delle situazioni cliniche comporta ovviamente che i dati ecografici possono essere variabili da caso a caso. Minaccia d' aborto L' ecografia evidenzia i segni di vita del feto: battito cardiaco fetale e, dopo le otto settimane, i movimenti attivi fetali. Pu essere visibile l' immagine di un parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina, con conseguente formazione di una raccolta di sangue tra camera gestazionale e parete uterina (cosiddetto ematoma sottocoriale). 120

Aborto spontaneo completo Essendo in tal caso avvenuta l' espulsione spontanea totale del materiale abortivo, l' ecografia non evidenzia pi la presenza in cavit uterina della gravidanza. In tale circostanza, se non mai stata documentata in precedenza la presenza di una gravidanza nell'utero (con una precedente ecografia), va tenuta presente l' eventualit di una gravidanza extrauterina. Aborto spontaneo incompleto L' ecografia evidenzia in tal caso la presenza in utero della gravidanza, ma senza i segni di vita del feto. Quest'ultimo, quando visibile, risulta spesso di dimensioni inferiori a quelle attese per il periodo di gravidanza. Se si gi verificata l' espulsione parziale di materiale abortivo, l' immagine di ci che rimane in utero evidenzia una raccolta di materiale non omogenea, frammista a sangue e coaguli, nel contesto della quale non ben riconoscibile il feto.

Aborto interno (o ritenuto) In tal caso risulta visibile nell'utero l' immagine della gravidanza ma senza i segni di vita del feto. Questo spesso risulta di dimensioni inferiori rispetto a quelle attese per l' epoca di gravidanza e talora, se la morte del feto si verificata molto precocemente, pu anche non risultare affatto visibile. In tal caso l' ecografia mostra la camera gestazionale vuota (cosiddetto "blighted ovum"). Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo l' esame clinico e l' ecografia sono sufficienti a chiarire la diagnosi. L' HCG una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza. La sua presenza nell'urina fa si che il test di gravidanza risulti positivo. In alcune situazioni pu risultare utile misurare la quantit della beta HCG nel sangue. Infatti l' aumento della produzione dell'HCG (valutato su pi 121

prelievi nell'arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da parte della placenta e ci indirettamente ci da informazioni sull'evoluzione della gravidanza. Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all'HCG: le immagini ecografiche parlano da s senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi pi precoci della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della beta HCG pu essere di aiuto nella valutazione del caso. Terapia Minaccia d'aborto In caso di minaccia d' aborto la terapia principale rappresentata dal riposo. Talora possono essere di aiuto dei farmaci antispastici, che sono cio in grado di ridurre la contrattilit uterina. In alcuni casi pu essere indicata una terapia ormonale con Progesterone, sostanza che ha anch'essa un' azione che favorisce il rilassamento della muscolatura uterina. Nei casi (poco frequenti) di minaccia d'aborto per incontinenza cervicosegmentaria (che consiste nella difficolt del collo dell'utero nel contenere la gravidanza, con facilit ad una precoce dilatazione) indicato il cerchiaggio cervicale: in anestesia generale, superato il primo trimestre di gravidanza, si applica un nastro o fettuccia annodata intorno al collo dell'utero. Aborto spontaneo completo Qualora si documenti con l' ecografia che l' aborto si svolto spontaneamente in maniera completa (cavit uterina vuota, senza ritenzione di materiale abortivo), in presenza di un sanguinamento pressoch nullo o che tende a cessare, non richiesta alcuna terapia. Sar opportuno fare un controllo a distanza di qualche tempo con ecografia e beta HCG per accertare la cessazione, senza sequele o complicanze, della gravidanza. 122

Aborto spontaneo incompleto e aborto interno (o ritenuto) In questi casi, essendo documentata dall'ecografia la persistenza nell'utero di materiale abortivo, si rende necessario lo svuotamento della cavit uterina con tecniche chirurgiche. Queste consistono nella revisione della cavit uterina (detta anche raschiamento) o, in alternativa, l' aspirazione del contenuto della cavit uterina (detta anche isterosuzione). Con tali interventi, eseguiti abitualmente in anestesia generale, si asporta dall'utero il materiale abortivo, su cui viene fatto l' esame istologico, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare l' eventuale esistenza di altre patologie. Malattie infettive e Gravidanza Varicella La varicella una malattia che si presenta tipicamente nell'et infantile e pertanto raro il riscontro della varicella in gravidanza. Qualora una donna vada incontro alla varicella nel corso del primo trimestre di gravidanza pu verificarsi un maggior rischio di aborto o di malformazioni fetali. Se la varicella si verifica nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, il virus della varicella dal sangue materno, attraversando la placenta, arriva al feto. Questo successivamente guarisce perch riceve anche gli anticorpi di produzione materna. Se invece la donna manifesta la varicella pochi giorni prima del parto, il bambino pu nascere sano, ma nei primissimi giorni pu manifestare la malattia anche in forma molto grave; in questa circostanza infatti il bambino nascendo pochi giorni dopo l' infezione materna ha fatto in tempo a ricevere dalla madre il virus ma non gli anticorpi. Per quanto attiene alla prevenzione importante che la gestante non immune (cio che non ha avuto in passato la varicella) cerchi di evitare le possibili occasioni di 123

contagio. Qualora il contagio avvenga, utile quanto prima (entro le 72 ore) provvedere alla somministrazione di immunoglobuline (anticorpi) specifiche anti virus della varicella. Influenza Spesso vengono considerate genericamente come episodi influenzali delle situazioni infettive a carico delle vie respiratorie (raffreddore, mal di gola, tosse, ecc.) La vera e propria influenza una infezione virale determinata da virus appartenenti alla famiglia dei mixovirus. Qualora l' influenza venga contratta da una donna in gravidanza, questa pi facilmente pu andare incontro a complicanze broncopolmonari. Se l' influenza si verifica nel primo trimestre di gravidanza, pu comportare un maggior rischio di aborto e di malformazioni fetali. Morbillo Il morbillo una malattia virale (Paramixovirus) che qualche tempo fa era molto diffusa soprattutto nell'infanzia. Oggi molto meno frequente grazie alla vaccinazione. Oggi il morbillo pu raramente presentarsi nelle persone adulte che o non sono state vaccinate o non hanno avuto la malattia in et infantile. Qualora una donna gravida si ammali di morbillo nei primi mesi di gravidanza, essa va incontro ad un aumentato rischio di aborto spontaneo. E' rara la possibilit di una infezione fetale. Se invece la donna si ammala di morbillo nelle 2 - 3 settimane prima del parto, possibile che il bambino si ammali di morbillo nei primi giorni di vita. Riguardo alla prevenzione della malattia nella donna in gravidanza, non va eseguita la vaccinazione anti-morbillo (vaccino costituito da virus vivi attenuati) in gravidanza. Se invece una gravida non vaccinata si trova esposta al rischio di 124

contagio, bene somministrare anticorpi specifici contro il virus del morbillo. Parotite Anche la parotite (altrimenti conosciuta come "orecchioni"), causata da un virus (paramixovirus) rara nell'et adulta. Se la donna si ammala di parotite nel primo trimestre di gravidanza, va incontro ad un aumentato rischio di aborto. Non ben valutabile l' entit di rischio di infezione embrio-fetale. E' generalmente sconsigliata la vaccinazione in gravidanza (vaccino costituito da virus vivi attenuati) e non molto efficace la protezione con anticorpi specifici. Rosolia La rosolia una malattia infettiva virale che di solito si manifesta con sintomi lievi e non comporta danni particolari. L' aspetto importante della rosolia consiste nel fatto che, se contratta da una donna per la prima volta nel corso del primo trimestre di gravidanza, pu essere responsabile di gravi malformazioni fetali. La probabilit di danno fetale maggiore nelle prime settimane di gravidanza e tende ad esaurirsi oltre le 16-17 settimane. Qualora invece una donna che ha gi avuto in passato la rosolia, o vaccinata, si trova esposta al contagio, l' eventuale reinfezione non comporta rischio per il feto. I danni fetali derivanti dal virus della rosolia possono essere di vario genere: danni a carico degli occhi (cataratta, glaucoma), sordit, malformazioni cardiache, possibile ritardo psicomotorio. Oltre a questi danni anche possibile in caso di rosolia nelle prime settimane di gravidanza un aumentato rischio di aborto spontaneo. Per prevenire questi problemi molto utile accertare gi in epoca preconcezionale l' eventuale esistenza di immunit della donna nei confronti del virus della rosolia. In assenza di immunit (donna che non ha avuto la rosolia in passato o che non vaccinata) opportuno eseguire la vaccinazione prima di intraprendere la gravidanza. La vaccinazione prudentemente controindicata in gravidanza ed 125

bene lasciar passare alcuni mesi tra la vaccinazione e la gravidanza; a tale scopo sarebbe consigliabile effettuare la vaccinazione a fine mestruazione (si esclude cos lo stato di gravidanza) prende la pillola contraccettiva per 2-3 mesi. Toxoplasmosi La Toxoplasmosi causata da un protozoo chiamato Toxoplasma Gondii. Questo microorganismo compie una parte del suo ciclo vitale nell'intestino del gatto, e quindi, una volta eliminato con le feci, pu contaminare l' ambiente circostante. L' uomo pu contrarre l' infezione mangiando carni crude o poco cotte, mangiando verdura non accuratamente lavata, avendo contatti con gatti senza le dovute precauzioni igieniche. Se la persona umana contrae la Toxoplasmosi, questa solitamente non comporta danni di rilievo, e pu svilupparsi con sintomatologia molto lieve (febbricola). Se contratta in gravidanza per la Toxoplasmosi pu avere delle gravi ripercussioni sul benessere fetale. In caso di toxoplasmosi materna la probabilit che il feto ha di subire l' infezione cresce con il progredire dell'epoca di gravidanza. Va inoltre precisato che in caso di infezione fetale i danni sono maggiori nel primo trimestre e via via minori con il progredire della gravidanza. Considerata la scarsa sintomatologia di una eventuale toxoplasmosi materna in gravidanza, per la diagnosi hanno notevole importanza gli esami di laboratorio, fatti gi dall'inizio di gravidanza, per valutare gli Anticorpi AntiToxoplasma. In caso di paziente immune (cio che ha gi anticorpi per una pregressa toxoplasmosi, anche inapparente) non vi sono problemi nel corso della gravidanza e quindi non sar pi necessario controllare gli esami. In caso di donna non immune (senza anticorpi), sar importante cercare di evitare occasioni di infezione. Per la prevenzione della Toxoplasmosi sono importanti le seguenti norme: 126

 evitare carni crude o poco cotte (compreso salumi e insaccati), lavare accuratamente le verdure, lavare accuratamente le mani dopo aver avuto contatti con gatti, lavare accuratamente le mani dopo aver lavorato il terreno (es. giardinaggio), deposito di possibili Toxoplasmi. In caso di Toxoplasmosi contratta in gravidanza, una diagnosi tempestiva e un'altrettanto tempestivo trattamento antibiotico, possono ridurre il rischio di danno fetale. Cytomegalovirus Le infezioni da Cytomegalovirus (CMV) sono molto diffuse e quasi sempre sono prive di sintomi. Le persone infettate, nonostante la presenza di anticorpi, per lungo tempo eliminano il virus con la saliva e con le urine. Il virus pu anche essere presente nelle feci, nel liquido seminale e nelle secrezioni cervico-vaginali. L' interesse in gravidanza per questo tipo di infezione dovuto alla possibilit di trasmissione dell'infezione dalla madre al feto. Questa pu avvenire soprattutto attraverso il sangue che, attraversando la placenta, pu portare il virus dalla madre al feto. L' infezione materno-fetale pu avvenire soprattutto in caso di prima infezione materna (donna che viene a contatto per la prima volta con il virus), ma anche possibile in caso di reinfezione, seppure con minore probabilit. L' infezione fetale da Cytomegalovirus non solitamente causa di aborto o di malformazioni, ma pu comportare una malattia a carico di vari organi fetali. Pi frequentemente pu causare ritardo di accrescimento intrauterino del feto, sofferenza epatica, microcefalia. Nei casi pi gravi i bambini che contraggono effettivamente la malattia dalla madre possono morire a pochi mesi dalla nascita o riportare danni permanenti di variabile entit. 127

Nella donna in gravidanza opportuno un controllo periodico degli anticorpi anti CMV (analogamente a quanto si fa per Rosolia e Toxoplasmosi). Un' eventuale prima infezione segnalata dalla presenza di Anticorpi di tipo IgM. In tal caso per diagnosticare l' infezione fetale (si rammenta che l' infezione materna non sempre comporta l' infezione fetale) pu essere necessario ricercare gli Anticorpi antiCMV nel sangue fetale attraverso la funicolocentesi. Ulteriori accertamenti saranno necessari sul neonato dopo la nascita. Per l' infezione da CMV non esiste purtroppo terapia; anche la possibilit di prevenzione risulta molto limitata, data la notevole diffusione del virus. Condilomi acuminati (H.P.V.) I Condilomi sono delle formazioni di tipo verrucoso determinate dal virus H.P.V. Essi sono localizzati solitamente a livello genitale e perineale. Quando si presentano in gravidanza opportuna la loro rimozione mediante

diatermocoagulazione o vaporizzazione laser. In rarissimi casi le formazioni condilomatose possono raggiungere delle dimensioni cospicue (condilomatosi gigante) al punto da ostacolare il parto per via vaginale e richiedere cos il taglio cesareo. Se i condilomi sono presenti a livello vaginale e vulvare in occasione del parto possibile che il neonato si infetti attraversando il canale da parto; pertanto in questa circostanza pu essere indicato l' espletamento del parto mediante taglio cesareo. GINECOLOGIA Il ciclo mestruale L' organismo femminile, dalla pubert fino alla menopausa, va incontro a delle modificazioni, necessarie per assicurare la fertilit, a carico dell'apparato genitale che si ripetono ciclicamente ogni mese. Tali cambiamenti presentano diversi aspetti: ormonali, funzionali e strutturali. 128

Sotto il controllo dell'ipofisi, ogni mese le ovaie producono gli ormoni femminili (estrogeni e progesterone) e le cellule uovo (o ovociti), le quali rappresentano le cellule riproduttive femminili. Quando la cellula uovo matura, si verifica l' ovulazione. Questa consiste nel rilascio della cellula uovo dall'ovaio in seguito alla rottura del follicolo (minuscola cavit presente nella struttura dell'ovaio). A tal punto la cellula uovo intraprende il percorso della tuba, all'interno della quale, se incontra uno spermatozoo (cellula riproduttiva maschile), pu venire fecondata e qualche giorno dopo pu impiantarsi nella cavit uterina, dando cos inizio ad una gravidanza. Se invece la fecondazione non avviene, l' ovocita viene espulso e circa 10-14 giorni dopo l' ovulazione si verifica la mestruazione. Ci si verifica ciclicamente a cadenza all'incirca mensile. Ogni mestruazione si verifica a conclusione di un ciclo di attivit ovarica. Pertanto la regolarit del ciclo espressione della regolarit dell'attivit ormonale ovarica. Menarca (prima comparsa delle mestruazioni) Nella maggior parte delle donne la prima mestruazione (menarca) si verifica nell'et compresa tra i 10 e i 16 anni. Quando la prima mestruazione compare prima dei 10 anni si parla di pubert precoce, mentre quando compare tra i 16 e i 18 anni si parla di ritardo puberale o menarca ritardato. La mancata comparsa della mestruazione oltre i 18 anni di et viene definita amenorrea primaria. Menopausa (cessazione definitiva delle mestruazioni) La menopausa, cio la cessazione definitiva delle mestruazioni, si verifica mediamente intorno ai 50 anni. Quando le mestruazioni cessano prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce, mentre quando cessano dopo i 55 anni si parla di menopausa tardiva. Ciclo mestruale regolare Per durata del ciclo mestruale si intende l' intervallo di tempo che intercorre tra il 129

primo giorno di una mestruazione e il primo giorno della mestruazione successiva. La durata del ciclo mestruale pu essere variabile. Solitamente si considera normale una periodo che va dai 25 ai 31 giorni, con una media di 28 giorni. C' chi considera con maggiore ampiezza i limiti della normalit, estendendoli in un periodo che va dai 21 ai 36 giorni. Il ciclo viene suddiviso in due fasi: prima fase (fase preovulatoria, o proliferativa, o follicolare, o estrogenica), seconda fase (fase postovulatoria, o secretiva, o luteinica o progestinica). L' ovulazione l' evento che separa le due fasi. La donna pu soggettivamente riconoscere il momento dell'ovulazione in base ad alcuni segni: presenza di una tipica leucorrea dovuta all'aumento di produzione del muco cervicale in fase preovulatoria, episodio di dolore al basso ventre (di breve durata e a spontanea risoluzione) dovuto al verificarsi dell'ovulazione, aumento della temperatura basale (se misurata e registrata su apposita scheda) dovuto all'azione del progesterone subito dopo l' ovulazione. Tali segni, utili nel riconoscere il periodo fecondo, sono anche alla base dell'utilizzo dei cosiddetti metodi naturali di contraccezione. In caso di cicli irregolari o cicli lunghi, mentre la durata della prima fase (preovulatoria) variabile, la durata della seconda fase (postovulatoria o luteinica) solitamente ha una durata media di 12-16 giorni. Quando la fase postovulatoria o luteinica dura meno di 10-11 giorni, si parla di fase luteinica corta o insufficienza luteinica. Alterazioni del ciclo mestruale Quanto descritto finora riguarda le caratteristiche di normalit del ciclo mestruale. Talora per possono verificarsi delle irregolarit del ciclo, le quali non sempre hanno un significato patologico, ma spesso possono essere il risultato di 130

alterazioni dell'equilibrio ormonale. In altri casi possono essere causate o favorite da alcune patologie a carico dell'apparato genitale (come ad esempio pu succedere in caso di flussi mestruali eccessivamente abbondanti in una donna affetta da fibromatosi uterina). La descrizione delle irregolarit mestruali comporta necessariamente il dover passare in rassegna un po' di terminologia. Amenorrea: completa assenza delle mestruazioni per almeno 3 mesi. Nella vita della donna fisiologica l' assenza delle mestruazioni nei seguenti periodi: infanzia, gravidanza e allattamento, menopausa. Amenorrea primitiva o primaria: quando non vi ancora stata la prima mestruazione al raggiungimento dei 17 anni di et. Amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni per un periodo superiore ai tre mesi, dopo un periodo di mestruazioni pi o meno regolari. Ci pu dipendere da vari problemi: ormonali, psicogeni, patologie genitali o generali (extragenitali), eccessivo dimagrimento (anoressia). Polimenorrea: quando le mestruazioni sonno eccessivamente ravvicinate, si verificano cio con intervallo di tempo inferiore ai 25 giorni (cicli brevi, con flussi ravvicinati). Ci pu comportare, in particolar modo in caso di flussi abbondanti, una condizione di anemia conseguente all'eccessiva perdita di sangue. Oligomenorrea: quando le mestruazioni si verificano ad intervalli di tempo superiori ai 36 giorni (cicli lunghi, con flussi distanziati). Ipomenorrea: termine usato per definire flussi mestruali pi scarsi della norma, di quantit inferiore a 20 ml.. Solitamente si ritiene che la quantit di sangue perso in una mestruazione normale sia intorno ai 35 ml, anche se ovviamente nella pratica quotidiana risulta difficile da valutare con 131

precisione. Ipermenorrea: termine usato per indicare flussi mestruali abbondanti, di quantit superiore a 80 ml.. Menorragia:perdita di sangue mestruale eccessivamente abbondante, a carattere emorragico, per una durata pi lunga rispetto alla mestruazione regolare. Metrorragia: perdita di sangue di variabile entit (abbondante o scarsa) che si verifica in maniera indipendente dal periodo mestruale, oppure in un periodo in cui non dovrebbero esservi mestruazioni (gravidanza, postmenopausa o prima della pubert). Menometrorragia: perdita di sangue iniziata con la mestruazione e persistente per pi giorni anche dopo il periodo mestruale, solitamente abbondante. Dismenorrea: mestruazione particolarmente dolorosa. Dismenorrea primaria o essenziale: non sono riconoscibili eventuali patologie a cui attribuirne la causa. Dismenorrea secondaria: mestruazioni dolorose che compaiono

successivamente, cio in donne che in precedenza non avevano mestruazioni dolorose. Spesso sono presenti situazioni infiammatorie o l' endometriosi. Spesso alcune di queste irregolarit del ciclo possono essere associate tra di loro. Ad esempio possibile avere flussi mestruali abbondanti e ravvicinati; in tal caso si parla di iper-polimenorrea. Tale situazione, qualunque sia la causa, comunque da non sottovalutare, in quanto comporta nel tempo una perdita eccessiva di sangue con conseguente anemia. 132

In presenza di alterazioni del ciclo mestruale o di mestruazioni particolarmente dolorose bene eseguire degli accertamenti ginecologici utili a ricercare le possibili cause (ad esempio: problemi ormonali, endometriosi, fibromatosi, ecc.) o a correggere gli effetti (ad esempio: dolore, anemia, infertilit, ecc.) delle irregolarit mestruali. Dal punto di vista diagnostico sono importanti: Anamnesi: caratteristiche dei cicli, dolore, gravidanze, altre patologie, ecc. Visita generale: peso corporeo, caratteri sessuali secondari, pressione arteriosa, ecc. Esami di laboratorio: ormonali (funzionalit ipofisaria, ovarica, tiroidea, ecc) e generali (emocromo, coagulazione, funzionalit epatica e renale, ecc.) Visita ginecologica: morfologia degli organi dell'apparato genitale, ricerca di possibili patologie causa di sanguinamento anomalo (esempio: fibromatosi uterina, polipo cervicale, patologie del collo dell'utero, ecc.) Ecografia: per valutazione della morfologia dell'apparato genitale e in particolare dell'aspetto dell'endometrio (ben valutabile con ecografia transvaginale) Isteroscopia: nei casi in cui si ritiene necessaria, l' isteroscopia risulta preziosa nella valutazione della cavit uterina e

dell'endometrio, potendo per quest'ultimo fornire la possibilit di eseguire un prelievo bioptico.

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CONTRACCEZIONE Nozioni generali Si definisce contraccettivo un metodo che viene utilizzato per impedire temporaneamente la fertilit della coppia, intervenendo con diversi meccanismi (meccanici, ormonali, ecc.) a livello maschile o femminile.

I requisiti che deve avere un metodo contraccettivo per essere bene accetto alla coppia che ne fa uso sono i seguenti: efficacia: deve avere il grado di sicurezza contraccettiva richiesta,

innocuit: non deve arrecare danno alla salute (per eventuali controindicazioni) reversibilit: deve essere possibile il ripristino della fertilit quando richiesto, accettabilit: la coppia deve accettare quello che la pratica di un metodo comporta. Indice di Pearl: parametro utilizzato per valutare l' efficacia contraccettiva di un metodo. Esso indica il numero di gravidanze insorte in 100 donne che usa un certo metodo in un anno. Per ogni metodo pi basso l' indice di Pearl, pi il metodo sicuro. Metodo Nessun metodo Ogino-Knaus Billings (muco 8% - 15% cervicale) Coito interrotto 10% - 18% Estroprogestinica Nuvaring 0.02%-0.8% Percentuale Metodo 55% - 65% 26% - 40 Diaframma Preservativo IUD (spirale) Pillola 0.02%-0.8% Percentuale 5%-14% 7%-15% 1%-2.5%

Temperatura basale 8% - 15%

Coito interrotto Con questo termine si indica un rapporto sessuale che si interrompe prima dell'orgasmo maschile, con eiaculazione fuori dalla vagina. La sua efficacia contraccettiva modesta (Indice di Pearl 10-20). Infatti possibile un insuccesso 134

contraccettivo o per eiaculazione precoce, o per fuoriuscita di qualche goccia di sperma prima della eiaculazione realmente avvertita. Metodi naturali Vengono cos definiti quei metodi che per il loro utilizzo non richiedono l' uso di nessuna sostanza estranea (chimica, meccanica, ecc..), ma consistono

nell'astensione dai rapporti sessuali nei giorni fecondi del ciclo. L'efficacia di questi metodi non elevatissima; ci dipende in parte dalla difficolt incontrata da alcune donne nel riconoscere i segni dell'ovulazione ed in parte dalla possibile variabilit (anche sporadica) dei cicli. Questi metodi differiscono tra loro per il diverso modo di riconoscere il periodo fecondo. Metodo del muco cervicale o metodo Billings Il muco cervicale viene prodotto con quantit e caratteristiche diverse nelle varie fasi del ciclo. Nei giorni immediatamente prima dell'ovulazione il muco diviene pi abbondante e molto pi filamentoso (il suo aspetto viene tipicamente paragonato all'albume d' uovo). In seguito a ci la donna avverte in questo periodo una sensazione di maggiore umidit vaginale. In base a questo metodo pu essere considerato sicuro il periodo di secchezza che segue il periodo di maggiore umidit. Metodo della temperatura basale Il progesterone, che viene prodotto dall'ovaio dopo l' ovulazione, tra i suoi vari effetti comporta anche un innalzamento della temperatura corporea di circa 0,5 C. Pertanto misurando la temperatura tutte le mattine, prima di alzarsi, a riposo (cio in condizioni basali), e riportando i valori su un grafico appositamente predisposto, possibile distinguere il ciclo in due fasi: quella caratterizzata da valori medi di temperatura pi elevati corrisponde al periodo postovulatorio. In base a questo metodo sono possibile rapporti sessuali sicuri a partire dal terzo 135

giorno successivo al massimo valore di temperatura. Metodo del calendario (Ogino-Knaus). Tale metodo si basa sulla valutazione della durata dei vari cicli. Pertanto, dopo aver valutato i cicli di 12 mesi, sottraendo 19 giorni alla lunghezza del ciclo pi breve, e 11 giorni a quella del ciclo pi lungo, si stabilisce rispettivamente il primo e l' ultimo giorno del periodo fertile. Profilattico (o condom o preservativo) E' uno dei metodi pi usati. Fa parte, insieme al diaframma, dei cosiddetti

"metodi di barriera", in quanto esercita la sua funzione contraccettiva ponendosi come barriera fra le cellule riproduttive maschili (spermatozoi) e femminili (cellula uovo). La sua sicurezza viene stimata con un Indice di Pearl variabile tra 3 e 10 . Possibili insuccessi sono anche dovuti ad un' errato utilizzo, o ad eventuale rottura del profilattico. Non va trascurata l' utilit del profilattico nella trasmissione di malattie infettive. Pillola Metodica contraccettiva ormonale basata sull'associazione di estrogeni e progestinici, che prevede l'assunzione di una pillola al giorno per 21giorni a ciclo. La pillola ha la massima efficacia contraccettiva (molto prossima al 100%), e ci dipende dal sommarsi di una variet di meccanismi d'azione. In particolare essa sopprime l' ovulazione, impedendo la maturazione della cellula uovo e il suo rilascio dall'ovaio; viene cos a mancare la materia prima indispensabile per dare l' avvio ad una gravidanza. Inoltre provoca un ispessimento del muco cervicale, rendendo pi difficile il suo attraversamento da parte degli spermatozoi. La pillola provoca inoltre un assottigliamento dell'endometrio, che diventa quindi meno adatto all'impianto di una eventuale gravidanza. Infine la pillola inibisce la motilit delle tube, ostacolando cos l' incontro tra cellula uovo e spermatozoi. 136

E' importante ricordare che alcune donne potrebbero avere delle controindicazioni all'uso della pillola. c e patologie a rischio tromboembolico, le donne con precaria funzionalit epatica, con emorragie in atto di natura non ancora diagnosticata, con sospetto di cancro della mammella. Si sconsiglia la pillola a donne in marcato sovrappeso e a forti fumatrici. Contraccezione ormonale vaginale Questo nuovo metodo contraccettivo ha un effetto neutrale sul peso corporeo, bassa incidenza di effetti collaterali (tensione mammaria, mal di testa, nausea) offre un eccellente controllo del ciclo mestruale ed facile da usare. Il nuovo contraccettivo si chiama NuvaRing: un anello da inserire in vagina, flessibile, trasparente di materiale anallergico, atossico, biocompatibile (Etilene Vinilacetato- EVA) ed ha un diametro di circa 5 cm, e uno spessore di 4 mm. Esso contiene due ormoni, simili a quegli stessi ormoni che sono contenuti nella pillola: etinilestradiolo (estrogeno) e etonogestrel (progestinico). Tali ormoni vengono quotidianamente e gradualmente rilasciati dall'anello a dosi giornaliere molto basse e, attraverso le pareti vaginali, vengono direttamente assorbiti nel circolo sanguigno. L'assorbimento di tali ormoni comporta un effetto contraccettivo pari a quello della pillola contraccettiva; in particolare viene impedita l' ovulazione ed inoltre, vengono apportate delle modifiche del muco cervicale, che lo rendono inadatto alla risalita degli spermatozoi.

Uno dei vantaggi di tale sistema rispetto ai contraccettivi orali, sta nel fatto che non necessario ricordarsi ogni giorno di assumere una pillola. Va considerato inoltre che essendo gli ormoni assorbiti attraverso la parete vaginale e quindi direttamente nel circolo sanguigno, non si verificano eventuali disturbi gastrici conseguenti alla somministrazione per via orale ed inoltre, eventuali episodi di vomito e/o diarrea, non hanno alcuna influenza sulla sicurezza 137

contraccettiva. Non favorisce n provoca infezioni, non da fastidio durante il rapporto sessuale e non c' il rischio che si perda neppure facendo attivit sportiva. Cerotto contraccettivo Si tratta di un nuovo sistema contraccettivo ormonale che comporta l' assunzione del farmaco mediante un sistema transdermico o cerotto. Il cerotto anticoncezionale (Evra) contiene degli ormoni simili a quelli presenti nelle pillole anticoncezionali. Pi esattamente contiene 2 tipi di ormoni: estrogeno (etinilestradiolo) e progestinico (norelgestromina). Applicato il cerotto sulla pelle, questi ormoni vengono assorbiti attraverso la pelle e quindi passano direttamente nella circolazione sanguigna. La dose giornaliera assorbita dal cerotto di 20 mcg di etinilestradiolo e 150 mcg di norelgestromina. L' azione contraccettiva viene assicurata con lo stesso meccanismo di azione della pillola contraccettiva: blocco dell'ovulazione, ispessimento del muco cervicale (che cos risulta pi difficilmente attraversabile dagli spermatozoi), azione sull'endometrio che tende all'atrofia rendendosi meno adatto all'impianto di una gravidanza. L'efficacia contraccettiva del cerotto contraccettivo del 99%.

Il cerotto pu esser applicato sull'addome, le natiche, nella parte superiore delle braccia, sulle cosce, sul tronco, ma non sul seno. Per ridurre al minimo il rischio di irritazione locale, il nuovo cerotto deve essere applicato su un'area cutanea diversa dal precedente. Ogni cerotto deve essere applicato per 7 giorni e quindi rimosso e sostituito con un nuovo cerotto. Pertanto per ogni ciclo si usano 3 cerotti i quali vengono 138

applicati uno ogni settimana, per un totale di 21 giorni. Dopo una settimana di pausa (cio senza cerotto) durante la quale compare la mestruazione, si riapplica il primo cerotto del ciclo successivo. Come nel caso della pillola contraccettiva, va tenuto presente che possono verificarsi delle circostanze in cui l' efficacia contraccettiva pu risultare ridotta. Per esempio l' uso di altri farmaci (antibiotici) o un ritardo nella applicazione del cerotto dopo i 7 giorni di pausa prevista, possono comportare un rischio di gravidanza. A differenza della pillola (e analogamente a quanto riferito relativamente all'anello vaginale), non essendo il farmaco assorbito per via digestiva, eventuali episodi di vomito o diarrea non comportano una riduzione di efficacia contraccettiva. Diaframma Il diaframma considerato, similmente al profilattico, un metodo contraccettivo di barriera. Esso consiste in una coppa di materiale gommoso, montato su una molla flessibile circolare, che la donna si applica in vagina davanti al collo dell'utero prima del rapporto sessuale. Dopo il rapporto va tenuto in sede per almeno 6 ore. Si consiglia di utilizzare insieme al diaframma una crema spermicida, al fine di potenziarne l' azione contraccettiva. Il medico deve scegliere la misura adatta alla donna e deve istruirla per una corretta applicazione. L' efficacia contraccettiva del diaframma molto variabile. Per un corretto utilizzo viene riferito un indice di Pearl 2-3, me esistono pi studi che riferiscono una percentuale di insuccessi molto pi elevata; ci dipende molto dalla correttezza di applicazione del diaframma stesso. Spirale La spirale (detta anche I.U.D. o dispositivo intrauterino) uno dei metodi contraccettivi pi efficaci. Si calcola che il rischio di gravidanza sia del 2-3 %. 139

Essa consiste in un piccolo dispositivo di materiale plastico, arricchito da materiali minerali (rame o argento) o da ormoni (progesterone). La spirale viene inserita in ambulatorio dal medico nella cavit uterina, attraversando il canale cervicale e quindi pu venire rimossa alcuni anni dopo (fino a 5 anni). La sua presenza nell'utero, fungendo da corpo estraneo, fa si che l' endometrio vada incontro ad una reazione di tipo infiammatorio tale da risultare inadatto all'impianto dell'embrione; inoltre sembra che eserciti un' azione nei confronti degli spermatozoi, ostacolandoli nel percorso lungo la cavit uterina e nella loro capacit di fecondare. Tali azioni sono potenziate dal rame (presente in vari tipi di I.U.D.). Nel caso delle spirali medicate al progesterone si aggiunge un meccanismo ormonale, che agisce sull'endometrio e sulle caratteristiche del muco cervicale, il quale diviene pi difficilmente attraversabile dagli spermatozoi. Controindicazioni alla spirale sono: infiammazioni pelviche in atto o particolarmente frequenti in passato, precedente gravidanza extrauterina, abituali mestruazioni molto abbondanti (considerando che la spirale tende ad aumentare la quantit del flusso mestruale), sanguinamento da causa non ancora accertata, malformazioni uterine (pressoch impossibile il corretto posizionamento in utero della spirale). E' inoltre sconsigliata la spirale nella donna che non ha mai partorito. Va infine ricordato che una possibilit di fallimento contraccettivo della spirale pu dipendere da un suo spostamento per tentativo di espulsione spontanea dall'utero, evenienza che pu verificarsi nel 10% dei casi nel primo anno di uso; il corretto posizionamento della spirale pu essere facilmente verificato con l' ecografia. La "pillola del giorno dopo" Con questo temine ci si riferisce ad un sistema contraccettivo di emergenza, a cui poter ricorrere in circostanze particolari che possono verificarsi in seguito a 140

rapporto sessuale non protetto da altri sistemi contraccettivi. Una delle occasioni in cui pi frequentemente tale metodo viene richiesto l' evenienza della rottura del profilattico. Altra circostanza particolare rappresentate dalla necessit di evitare una gravidanza dopo violenza sessuale. Questo sistema contraccettivo consiste nell'utilizzo di combinazioni di estrogeni e progesterone (pillola contraccettiva) in dosi e tempi diversi ovviamente dal normale utilizzo della pillola. Nei primi mesi del 2001 stata introdotto sul mercato un nuovo prodotto (Norlevo), indicato in maniera specifica come contraccettivo di emergenza, a base di solo progestinico (Levonorgestrel). L' utilizzo di tale farmaco comporta un mancato impianto dell'embrione per modificazioni cui va incontro l' endometrio. L' efficacia elevata, a condizione che il trattamento sia iniziato il pi presto possibile (non oltre le 72 ore dal rapporto non protetto). La sterilizzazione La sterilizzazione consiste in un intervento chirurgico che viene eseguito per chiudere le salpingi (o tube di Falloppio) in modo da evitare l' incontro tra la cellula uovo e gli spermatozoi ed impedire cos il concepimento. Tale intervento pu essere eseguito secondo diverse modalit. Nella maggior parte dei casi viene eseguito mediante la tecnica chirurgica della laparoscopia. In altri casi pu essere eseguito con la chirurgia tradizionale, cio attraverso una pi ampia incisione chirurgica dell'addome. Ci si verifica pi spesso quando la sterilizzazione viene eseguita in occasione di interventi chirurgici fatti per altre indicazioni, ad esempio in occasione di un taglio cesareo. Tecnicamente, una volta raggiunte le tube, queste possono essere chiuse con diverse modalit: taglio, coagulazione, legatura oppure mediante applicazione di clips. La sterilizzazione comporta esclusivamente l' interruzione del transito di cellula 141

uovo e spermatozoi lungo le tube. Essa non influisce sull'attivit ovarica e quindi sulla produzione ormonale, la quale rimane invariata. Pertanto non sono da prevedere dopo una sterilizzazione alterazioni del ciclo n uno stato menopausale. La sterilizzazione impropriamente viene considerata tra i sistemi contraccettivi, in quanto un requisito dei sistemi contraccettivi la reversibilit. Infatti la sterilizzazione deve essere considerata un sistema irreversibile. Ci comporta una doverosa e ponderata riflessione della coppia su tale scelta, data la impossibilit di ripristino della fertilit in caso di un ripensamento che dovesse sopraggiungere successivamente. STERILITA' Introduzione Per la maggioranza delle coppie il desiderio di avere un figlio una cosa quasi ovvia. Peraltro circa il 15% delle coppie ha problemi di sterilit. Si pu parlare di sterilit quando una coppia non ottiene un concepimento dopo un anno di rapporti sessuali liberi da qualsiasi sistema contraccettivo. Le cause sono per il 35% maschili e per il 35% femminili, nel restante 25% dei casi ci sono problemi di coppia. In circa il 5% la causa della sterilit non determinabile nonostante approfondite indagini nella coppia (sterilit idiopatica o da causa sconosciuta). La fecondazione umana Nelle ovaie, generalmente 2 settimane dopo la comparsa della mestruazione, si assiste alla maturazione di un follicolo contenente una cellula uovo. Per azione di una regolazione ormonale complessa si assiste infine alla ovulazione. Questa consiste nello scoppio del follicolo con liberazione della cellula uovo che viene raccolta nella tuba dove pu essere fecondata dagli spermatozoi che durante il rapporto sessuale vengono deposti in vagina e da qui migrano nella cavit uterina 142

e quindi lungo le tube. Se si ottiene la fecondazione della cellula uovo da parte dello spermatozoo si forma il cosiddetto embrione che comincia la sua divisione cellulare durante la migrazione dalla tuba in direzione della cavit uterina e che dura ca. 4 5 giorni. Raggiunta la cavit uterina in ca. 2 giorni si assiste allannidamento dellembrione nella mucosa della cavit dellutero. Cause di sterilit Alterazioni nella ovogenesi e spermiogenesi La sterilit pu essere causata da alterazioni nella formazione delle cellule uovo o degli spermatozoi. La mancata formazione di cellule uovo dipende il pi delle volte da alterazioni combinate di varie ghiandole endocrine (ormoni tiroidei, ovarici, surrenalici, ecc.). Lorigine dellalterazione ormonale va dapprima esattamente diagnosticata mediante determinazioni ormonali per poter quindi eseguire la terapia pi adatta. La produzione spermatica viene controllata mediante analisi microscopica del liquido seminale. Prima dellesame spermatico si deve osservare unastinenza di 3 5 giorni. Per ottenere la fecondazione di una cellula uovo sono necessari milioni di spermatozoi mobili. Di questa enorme quantit solo pochi raggiungono il luogo dove avviene la fecondazione, cio le tube. Inoltre la cellula uovo dovr essere circondata da varie centinaia di spermatozoi attivi per permettere la fecondazione. Quindi in mancanza di spermatozoi o in presenza di solo pochi spermatozoi normali mobili una fecondazione pu essere impossibile. La causa di questo problema solo in rari casi puramente ormonale. Il pi delle volte sono problemi testicolari che sono pi difficili da trattare dei problemi 143

ovarici. Possono essere necessarie ulteriori indagini diagnostiche. Con laiuto di determinati farmaci o ormoni si pu tentare di migliorare il numero di spermatozoi mobili anche se, con i farmaci, solo raramente si ottengono dei risultati positivi. Alterazioni nella fecondazione di cellule uovo da parte degli spermatozoi Anche in presenza di cellula uovo matura e sufficienti spermatozoi mobili, molti fattori possono opporsi alla fecondazione. La causa principale locclusione della tuba in seguito ad aderenze per fatti infiammatori o per la mancanza delle tube in seguito a precedenti interventi chirurgici o in seguito a sterilizzazione tubarica. In altri casi gli spermatozoi possono essere bloccati dalla presenza di anticorpi a livello del canale cervicale uterino. Alterazioni dopo la fecondazione Ancora prima dellimpianto in cavit uterina lembrione pu arrestare il suo sviluppo a causa di alterazioni dello sviluppo o anomalie genetiche. Pu inoltre succedere che la mucosa uterina non sia sufficientemente sviluppata per accogliere lembrione. In alcuni casi il sistema immunologico materno pu non riconoscere lembrione e determinarne unespulsione. Sterilit idiopatica Nel caso che non si riescano a determinare delle cause femminili o maschili della sterilit si parla della cosiddetta sterilit idiopatica. In questi casi vanno considerati anche gli aspetti psicosomatici, perch possibile che la componente psicologica della coppia influisca su funzioni organiche. In questi casi pu essere consigliabile un primo approccio psicoterapeutico e solo in un secondo tempo un approccio prettamente medico. 144

Procedure terapeutiche Dal 1978 possibile permettere ad una coppia la cui parte femminile abbia unocclusione tubarica bilaterale di ottenere una gravidanza mediante laiuto della fecondazione in vitro e del conseguente trasferimento embrionario (FIVET). Nel caso di sterilit per causa maschile possibile ottenere buoni risultati mediante la fecondazione extra-corporale con la metodica delliniezione spermatica intracitoplasmica (ICSI). Sostanzialmente con il termine di fecondazione in vitro o fecondazione extra-corporale si intende la fecondazione della cellula uovo da parte di spermatozoi al di fuori dellorganismo. Per ottenere questo le cellule uovo vengono prelevate dallovaio e poste a contatto con gli spermatozoi nellambito di un contenitore di vetro (in vitro). Lembrione derivante viene ritrasferito successivamente, dopo un periodo compreso tra 2 e 5 giorni, nellutero materno (trasferimento embrionario o embrio transfer). La sterilit uno dei problemi pi intimi per la coppia. Per questo motivo la terapia deve essere estremamente personalizzata ed eseguita in unatmosfera di massima fiducia. La coppia deve essere informata in maniera completa sugli aspetti delle opportunit terapeutiche. La terapia deve essere iniziata dopo lanalisi accurata dei referti e dopo unaccurata visita ginecologica ed un controllo seminale. In alcuni casi opportuno consigliare alla coppia un consulto psicologico. I dettagli della terapia farmacologia sono riportati su un piano terapeutico che viene consegnato alla coppia al termine di un esaudiente colloquio. La terapia deve essere accuratamente individualizzata ed adattata alla situazione specifica. Per ottenere maggiori successi nella fertilizzazione in vitro necessario il prelievo di numerose cellule uovo. Ancora migliori risultati si ottengono con la possibilit di coltura embrionaria fino allo stadio della blastocisti (quinta giornata). 145

Per arrivare allembrio transfer la donna deve assumere in maniera precisa ed affidabile i vari farmaci previsti (compresse, iniezioni, ecc.). Con questa terapia si ottiene la maturazione di numerosi ovociti per ovaio. Potendo determinare con notevole precisione il momento dellovulazione si ha la possibilit di prelevare le cellule uovo dai follicoli mediante un ago ecoguidato. La crescita follicolare viene controllata mediante ecografia. Lecografia assieme ad analisi ormonali permette di valutare il momento pi opportuno per ottenere ovociti maturi con massime possibilit di fecondazione. Unesatta descrizione dei vari esami (ecografie, determinazioni ormonali, prelievi ematici, ecc.) e dei farmaci prescritti viene consegnata ad ogni coppia.

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Appendice II Il testo tradotto in serbo Akuerstvo Problemi u toku fizioloke (normalne) trudnoe U ivotu jedne ene trudnoa je fizioloski trenutak u toku koga organizam budue majke ide u susret bitnim promenama svih svojih aparata. Iako ove promene ne moraju da dovedu do patolokih stanja ipak su uzrok odredjenog broja smetnji koje ponekad mogu da narue mir ene. Ne treba zaboraviti ni probleme psihike prirode koje svaka trudnoa nosi sa sobom a koji su vezani za promene kako na fizikom, tako i na drutvenom planu, kao i za brigu svake majke za zdravlje deteta koje treba da se rodi. Munina i povraanje U toku prva tri meseca trudnoe, posebno u jutarnjim satima, mnoge ene pate od munine i ponekad povraanja. To dovodi do smanjenja unoenja hrane u

organizam to za posledicu ima opadanje telesne teine. Uzrok ovoj vrsti reakcije mogu da budu jaki mirisi ne samo hrane ve bilo koje vrste supstanci. Ne moe se sa sigurnou rei koji je uzrok tih smetnji iako postoje razliite teorije koje im objanjavaju poreklo (psiholoske, hormonalne prirode, itd.). Da bi se ublaile smetnje u veini slucajeva nije potrebna terapija lekovima. Dovoljno je

pridravati se saveta kojima se ove smetnje uspeno otklanjaju kao sto su ne izlaganje jakim i neprijatnim mirisima, konzumiranje suve i lako svarljive hrane u umerenim koliinama, vie puta na dan, smanjenje unoenja tenosti. U veini slucajeva dovoljno je pridravati se ovih saveta da bi se ublaile tegobe. U ekstremnim sluajevima, uestalo povraanje i slabo unoenje hrane mogu ozbiljno ugroziti zdravlje ene i dovesti do pogoranja njenog opteg zdravstvenog stanja kao i do poremeaja u metabolizmu (na koje ukazuju promene u rezultatima laboratorijskih analiza). U tom sluaju potrebna je bolnika 147

nega radi rehidratacije intravenskim putem i radi osmatranja. Sijaloreja i ptijalizam Kod nekih ena pored munine i povraanja, mogu se pojaviti i sijaloreja i ptijalizam. Ove smetnje su posledica oteanog gutanja pljuvake i u pojedinim sluajevima poveanog luenja pljuvake. Uzrok problema nije poznat niti postoji adekvatna terapija za njega. Smetnje se povlae spontano, same od sebe. Napetost u grudima i luenje mleka Poev od prve nedelje trudnoe zapaa se poveanje grudi kod ena to stvara oseaj neprijatne i esto bolne napetosti. Od sredine trudnoe kod mnogih ena se javlja curenje mleka iz bradavica. Ova pojava nije patoloka ve je poetni znak pripreme grudi za dojenje. Promene u pigmentaciji koe U toku ovog perioda trudnoe pojedine zone koe kao sto su linea alba (bela linija) stomaka, areola dojke i neki delovi lica, dobijaju pojaanu pigmentaciju. Ova promena nije patoloke prirode i obino se povlai odmah posle porodjaja. Proirene vene i hemoroidi Uglavnom se javljaju kod ena kod kojih postoji fizika ili genetska pridispozicija. Na stvaranje proirenih vena utiu luenje progesterona i veliki broj sati provedenih na nogama (zbog stila ivota ili prirode posla). U sluaju proirenih vena donjih ekstremiteta, preporuuje se korisenje elastinih arapa kao i podizanje nogu tokom odmaranja radi regulisanja cirkulacije. Hemoroidi su esta pojava u trudnoi. Uzrok tome je uticaj progesterona na venske zidove kao i zatvor koji je esta pojava u trudnoi. Lumbago (bolovi u kimi) U toku trudnoe, usled uveanja materice, dolazi do naglaene lumbalne lordoze to je posledica stalnog napora da se odri uspravan poloaj. Ovo moe dovesti 148

do poveanog rada lumbalne muskulature, posebno paravertebralnih misia, koja za posledicu ima pojavu lumbaga. U velikom broju sluajeva moe doi i do veoma bolnog iijasa. Posle porodjaja dolazi do postepenog povlaenja simptoma. Pubalgija U toku trudnoe usled generalnog oputanja ligamenata dolazi do oputanja pubine simfize. Ovo ponekad moe da prouzrokuje bol veeg ili manjeg intenziteta, posebno naglaen prilikom hodanja ili promene poloaja recimo u krevetu. Ova smetnja ne treba da brine preterano jer je funkcionalne prirode i reava se spontano posle porodjaja. Regurgitacija (vraanje sadraja iz eluca) U treem mesecu trudnoe kao posledica uveanja volumena materice koje za posledicu ima oputanje dijafragme, dolazi do stvaranja prolazne hijatalne hernije koja je funkcionalne prirode. Ova hernija pospeuje vraanje sadraja eluca u jednjak, koji zbog kiselosti sadrine daje oseaj goruice. Da bi se spreila pojava ove smetnje, potrebno je nakon jela izbegavati leei poloaj koji pospeuje regurgitaciju. U sluaju potrebe moe se pribei uzimanju lekova protiv kiseline u elucu. Sindrom karpalnog tunela Zbog zadravanja tenosti u organizmu, koja se do odredjene granice u toku trudnoe moe smatrati fiziolokom pojavom, moe doi do pritiska sredinjeg ivca u podruju karpalnog tunela. To prouzrokuje smanjenje osetljivosti, oseaj bola, trnjenje i peckanje u podruju ake. S obzirom da su posledica fiziolokih promena vezanih za trudnou ovi problemi se u veini sluajeva povlae odmah posle porodjaja.

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ZAKLJUAK Kao sto smo ve naglasili u uvodnom delu, iako je trudnoa prirodno stanje, ona nosi sa sobom smetnje koje mogu da izazovu zabrinutost kod ena. Ove smetnje vrlo esto nisu vezane za bilo kakvu vrstu komplikacija. Preporuuje se medjutim da se ena ukoliko je zabrinuta zbog bilo ega konsultuje sa svojim lekarom koji e joj iskljuivi prisustvo patologije, objasniti prirodu i znaenje problema koji ponekad moe biti funkcionalne prirode. Ginekoloki pregledi u toku trudnoe Ginekoloki pregled u toku trudnoe se sastoji u utvrdjivanju opteg zdravstvenog stanja trudnice. Anamnezom doktor e ispitati mogunost postojanja patologija koje su prenosive naslednim putem ili koje mogu biti rizine u trudnoi, npr. ukoliko jedan od roditelja boluje od dijabetesa ili poveanog krvnog pritiska. Nakon toga doktor prikuplja informacije vezane za menstrualni ciklus ene,

prethodne trudnoe ukoliko ih je bilo (tok trudnoe, eventualne komplikacije, vrsta porodjaja), pretrpljene hirurke intervencije (posebno ginekoloske prirode), prethodne ili sadanje bolesti. Ginekoloki pregled podrazumeva osmatranje spoljnih genitalija i pregled unutranjih organa opipavanjem, radi utvrivanja njihovog oblika, vrstine, veliine i prisustva bolnih mesta. Prilikom pregleda koristi se spekulum. Njegovim uvodjenjem u vaginu posmatra se grli materice i unutranji zidovi vagine kao i eventialno prisustvo sekreta koje bi ukazalo na mogunost postojanja infekcije. Ovom vrstom pregleda ne dobijamo informacije o jajovodima zbog nemogunosti njihovog opipavanja. Moe se ispitati eventualno prisustvo upala ili nekih anomalija na materici ili jajnicima (fibromi ili ciste). Prilikom pregleda ginekolog e izmeriti pritisak i uraditi Papanikolau test koji slui kao screening tumora na grliu materice kao i za otkrivanje moguih infekcija prouzrokovanih 150

na primer HPV virusom ili virusom herpesa. Eventualni problemi mogu na vreme biti izleeni i uklonjeni. Prvi pregled U prvom mesecu trudnoe, odmah nakon izostajanja menstruacije preporuuje se odlazak na ginekoloki pregled. Na ovaj pregled potrebno je poneti sa sobom: test za otkrivanje trudnoe rezultate poslednjeg Papanikolau testa analize krvi uradjene pre trudnoe krvnu grupu dokumentaciju vezanu za eventualne prethodne trudnoe zdravstvene kartone ili nalaze vezane za preleane ili aktuelne bolesti spisak lekova koje koristite

Tokom pregleda doktor: utvruje stanje trudnoe i po potrebi radi ultrazvuk iskljuuje mogunost promena na genitalnim organima ili dojkama u nedostatku novijeg nalaza radi Papanikolau test prikuplja podatke o prethodnim bolestima pacijenta i porodice da bi na taj

nain utvrdio da nema uslova koji bi mogli da utiu negativno na tok trudnoe kontrolie telesnu teinu i meri krvni pritisak prepisuje potrebne analize za sledei pregled daje savete, informacije i eventualno terapije

Naredni pregledi Naredni pregledi bi trebalo da se odvijaju jednom meseno, osim u sluaju patologija koje iziskuju uestalije preglede.

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Tokom ovih pregleda doktor: se informie o zdravstvenom stanju ene kontrolie poslednje uraene nalaze proverava telesnu teinu i meri krvni pritisak procenjuje rast materice, stanje grlia materice, rad srca kod fetusa prepisuje po potrebi terapije i analize daje savete i neophodne informacije

Analize u trudnoi Bitan deo ginekoloskog pregleda u toku trudnoe zauzimaju laboratorijske analize. Pre nego sto e ostati u drugom stanju svakoj eni se preporuuje da uradi analize radi utvrdjivanja opteg zdravstvenog stanja ili radi otkrivanja eventualnih patologija koje su prethodile trudnoi kao sto su anemija, dijabetes, neke zarazne bolesti itd. U periodu trudnoe povremene analize po preporuci lekara omoguie trudnici da prati normalan tok trudnoe i da na vreme uoi pojavu oboljenja pospeenih ili izazvanih trudnoom kao sto su: anemija (jako esta u trudnoi), gestacijski dijabetes, infekcije mokranih kanala, gestoza. Njihova rana dijagnoza sprovodjenje adekvatnih terapija spreie mogue komplikacije. U proceni laboratorijskih nalaza treba imati u vidu da fizioloke promene u organizmu trudnice mogu uticati da se nalazi u trudnoi ne podudare sa oznaenim referentnim vrednostima na primer hemoglobina ili kreatinina. U mnogim laboratorijama nalazi koji otstupaju od normalnih su posebno oznaeni, to dovodi do straha mnoge ene koje ova odstupanja mogu dovesti u vezu sa uz

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moguim patologijama. Zbog toga je uvek bolje poveriti itanje rezultata doktoru, koji e dati sopstveno miljenje, po potrebi prepisati terapiju ili dodatne analize. Test za utvrdjivanje trudnoe U sluaju kanjenja menstrualnog ciklusa poeljno je uraditi test za otkrivanje trudnoe. Ovaj test se moe nabaviti u apotekama, veoma je pouzdan i lak za izvoenje. U suprotnom mogue je uraditi test analizom urina u laboratoriji. Test za otkrivanje trudnoe se bazira na utvrivanju prisustva hormona horionskog gonadotropina (HCG) u uzorku prve jutarnje mokrae. Ovaj hormon se proizvodi rano, odmah nakon zaea, poveavajui konstantno nivo sve do treeg meseca trudnoe. U nejasnim situacijama ili u prisustvu nekih patologija u ranom periodu trudnoe (pobaaj, vanmaterina trudnoa) korisno je izvriti analizu krvi jer se hormon HCG u krvi pojavljuje ranije nego u mokrai. Analiza mokrae Analiza mokrae je veoma jednostavan test kojim se dobijaju veoma bitne informacije. Infekcije mokranih puteva, inae veoma este u trudnoi, mogu se utvrditi preko pozitivnog nalaza nitrita i prisustva velikog broja bakterija i leukocita u mokrai. Radi konane potvrde nalaza potrebno je uraditi urinokulturu sa antibiogramom, koja evidencira bakterije odgovorne za infekciju, njihovu koncentraciju i antibiotike na koje su osetljive. Urinokultura se radi i u prisustvu simptoma tipinih za upalu beike, kao sto su peckanje prilikom mokrenja (dizurija) ili uestalo mokrenje (polakiurija). U urinu su medjutim esto prisutne bakterije prenete iz vagine ili rektuma. U ovom sluaju ne moe se govoriti o infekciji. Pojava proteina u urinu (proteinurija), posebno u velikim koliinama, moe da ukae na gestozu, bolest estu u trudnoi, koja se manifestuje gubljenjem 153

proteina, hipertenzijom i pojavom edema (naduvenost kao posledica zadravanja tenosti). Preporuuje se merenje proteina izbaenih preko mokrae u poslednjih 24 sata. Po pravilu glukoza nije prisutna u urinu. Njeno eventualno prisustvo

(glikozurija) ukazalo bi na mogunost postojanja trudnikog (gestacijskog) dijabetesa. To ipak nije pravilo, jer u toku trudnoe ak i kada nema dijabetesa, u sluaju normoglikemije (normalne glikemije), bubrezi ponekad propustaju glukozu u urin. S toga je poeljno izvriti dalje preglede radi utvrdjivanja trudnikog (gestacijskog) dijabetesa, poput testa oralnog optereenja glukozom ili testa oralne podnoljivosti glukoze. Potrebno je svakog meseca ponoviti analizu mokrae a u sluaju potrebe svake nedelje u poslednjem mesecu trudnoe. Analize krvi Krvna grupa i Rh faktor Ukoliko ena ve nije uradila analize krvi potrebno je da ih izvri na poetku trudnoe. Ukoliko je njena krvna grupa A, B ili AB pozitivna, nije potrebno poznavati krvnu grupu oca. Ukoliko se radi o krvnoj grupi 0 pozitivnoj poeljno je da i otac izvri analize jer bi u sluaju da ima A, B ili AB grupu dete moglo od rodjenja imati uticu zbog inkompatibilnosti AB0. Iako se ne radi o ozbiljnoj patologiji, poznavanje krvne grupe oca e ubrzati donoenje dijagnoze. U proceni krvne grupe potrebno je uzeti u obzir i Rh faktor (pozitivan ili negativan). Klasifikacija krvne grupe se dakle bazira na sistemu AB0 i Rh faktora. Antiglobulinski ili Kumbsov indirektni test Ukoliko je majka Rh negativna neophodno je znati krvnu grupu oca. Ukoliko otac ima Rh pozitivan moglo bi se desiti da i fetus ima isti faktor, pa bi tako bio nekompatibilan sa Rh majke (Rh inkompatibilija). U tom sluaju majka proizvodi 154

antitela protiv antigena Rh koja prolaze preko posteljice razarajui crvena krvna zrnca fetusa i prouzrokujui na taj nain Hemolitiku bolest novorodjeneta. Na sreu u toku prve trudnoe skoro nikada ne dolazi do Rh inkompatibilije. U novije vreme ukoliko ena sa Rh negativnim rodi dete sa Rh pozitivnim, radi prevencije prima zatitnu injekciju imunoglobulina. Na ovaj nain se spreava imunizacija i mogunost Rh inkompatibilije u narednim trudnoama. Ova vrsta prevencije se preporuuje i u sluaju krvarenja u trudnoi, spontanog ili eljenog pobaaja, povrede abdomena, placentocenteze, amniocentese i kordocenteze. Da ne bi dolo do inkompatibilije u toku trudnoe, ukoliko je majka Rh negativna a otac Rh pozitivan, potrebno je da se svakog meseca ponovi takozvani indirektni Kumbsov test. Ovaj test u normalnim sluajevima treba da bude negativan. Ukoliko su oba partnera negativna ili ukoliko je majka Rh pozitivna a otac Rh negativan, ovaj rizik ne postoji. Kompletna krvna slika Utvrdjuje kvantitet, dimenziju, karakteristike i vrstu elija u krvi tj. crvenih krvnih zrnaca, belih krvnih zrnaca i trombocita. U toku trudnoe vrednosti svih parametara u krvi se menjaju to je posledica razredjivanja krvi u toku trudnoe. Crvena krvna zrnca, (eritrociti (E)), hemoglobin (Hb) tj. supstanca koja prenosi kiseonik kao i hematokrit (Ht) tj. odnos elijskog dela krvi prema tenom delu, se smanjuju u trudnoi, dok se bela krvna zrnca (leukociti L) mogu neznatno poveati. Dakle, imajui u vidu promenu parametara u krvi tokom normalne trudnoe, moemo govoriti o anemiji ukoliko vrednost hemoglobina padne ispod 10 mg/dl. Uz pomo krvne slike, na osnovu posmatranja veliine crvenih krvnih zrnaca moe se otkriti anemija i utvrditi kom tipu pripada. Kod mediteranske anemije i anemije zbog deficita gvozdja, crvena krvna zrnca su manja u odnosu na njihovu 155

normalnu veliinu (mikrocitna), dok su kod anemije zbog deficita vitamina B12 ili folne kiseline, uveana. I u sluaju normalnih nalaza u trudnoi potrebno je povremeno ponoviti krvnu sliku da bi se na vreme otkrila tendencija ka anemiji ili eventualna pojava drugih patologija. Elektroforeza hemoglobina Ovaj test je neophodno uraditi ukoliko se krvnom slikom utvrdi mikrocitemija (smanjenje volumena crvenih krvnih zrnaca) ili ukoliko postoji sumnja na mediteransku anemiju (talasemija) ili neku drugu patologiju hemoglobina. Mediteranska anemija je u Italiji posebno prisutna u oblasti Polesine, u Ferari i Sardiniji kao i u nekim drugim mediteranskim oblastima. Ukoliko rezultati elektroforeze hemoglobina majke pokazuju neke anomalije potrebno je uraditi test ocu. Ukoliko je njegov test u normali moglo bi se desiti da dete bude zdravi nosilac gena. U sluaju da i otac ima heterozigotnu talasemiju, u 25% sluajeva e i dete imati tei oblik bolesti (Cooley-eva anemija). U tom sluaju roditelji donose odluku o daljim ispitivanjima. Gvoze u serumu Ovim testom se utvrdjuje koliina gvozdja u krvi. Sideropenina anemija ( deficit Fe gvoza u krvi) je veoma esta u trudnoi. U sluaju nedostatka gvozdja preporuuje se terapija gvozdjem kao i adekvatna dijeta. Dijagnoza anemije se vri u sluaju kada je hemoglobin nii od 10 mg/dl. Merenje feritina moze dati bolju sliku o koliini gvoa u organizmu. Glikemija Ovo je jedini test koji je vano uraditi na prazan eludac. Ovim testom se meri koliina glukoze (eera) u krvi. ak i u sluaju normalnih rezultata neophodno je ponavljanje testa u toku celog perioda trudnoe. U sluaju 156

da se rezultati neprestalno kreu oko 110, postoji sumnja na smanjenu toleranziju karbohidrata ili gestacijski dijabetes. U tom sluaju neophodno je izvriti dalje analize radi preciznije dijagnoze. Test oralnog optereenja glukozom (OGTT) -50gr glukoze U sluajevima uveane vrednosti glikemije, preterane telesne teine, veoma krupno rodjene prethodne dece, prisustva glukoze u mokrai ili sluajeva dijabetesa u porodici, potrebno je izvriti test optereenja glukozom (test O'Sullivan), radi utvrdjivanja reakcije organizma na unoenje eera. Ovaj test se sastoji u merenju glikemije prvo na prazan eludac a potom sat vremena nakon unoenja vode pomeane sa 50gr glukoze. Najvia dozvoljena vrednost je 140. U sluaju potrebe test optereenja glukozom se radi u periodu izmedju dvadesete i dvadesetetvrte nedelje trudnoe. Test oralnog optereenja glukozom (OGTT) 100 gr glukoze Ukoliko predhodnim testom pokaemo da postoji poremeaj vrednosti, bilo bi preporuljivo uraditi test oralnog optereenja glukozom. Ovim testom se meri glikemija na prazan zeludac a zatim posle unoenja 100 gr glukoze u organizam, na svakih sat vremena u periodu od 3 sata. Normalne vrednosti ne smeju biti ispod 110 na prazan stomak, 190 posle sat vremena, 165 posle 2 sata i ne ispod 145 posle 3 sata od unoenja glukoze. Ako i ovaj test da abnormalne rezultate znai da postoji latentni (prikriveni) dijabetes koji je potrebno leiti dijetom ili insulinom da ne bi dolo do oteenja fetusa. U sluaju da postoji predispozicija za dijabetes potrebno je izvriti ovaj test pre zaea deteta. Radi sigurnije dijagnoze moze biti korisno merenje glikoziranog hemoglobina i fruktozamina. Kreatininemija Pokazuje koliinu kreatinina, otpadnog produkta metabolizma u krvi. Povieni kreatinin je pokazatelj loeg funkcionisanja bubrega. Kao to je ve bilo rei kod 157

krvne slike, zbog razblazivanja krvi u trudnoi, vrednosti kreatinina blago opadaju. Stoga se smatraju idealnim, vrednosti neznatno snizene u odnosu na one pre trudnoe. Sa druge strane rezultati koji se blize maksimalnim dozvoljenim vrednostima su zabrinjavajui. Transaminaze (AST ALT) Ovim testom se ispituju enzimi koji se nalaze u jetri. Njihovo poveanje u krvi je rezultat mogueg oteenja jetre. U sluaju poveanih vrednosti potrebno je ponoviti test da bi se naao uzrok oteenja. VDRL e TPHA Radi se o serolokim pretragama kojima se moze ustanoviti zarazenost sifilisom. U sluaju da su pozitivni potrebno je uspostaviti adekvatnu terapiju antibioticima koja se mora izvriti i u prvom tromeseju trudnoe. HbsAg (Australia Antigen ) Oznaava prisustvo antigena hepatitisa B u krvi. Ukoliko su transaminaze normalne, znai da je zena zdrav nosilac oboljenja, ali ipak u stanju da zarazi fetus u trenutku porodjaja. Ukoliko je zena HbsAg pozitivna detetu e se odmah posle rodjenja dati specifini imunoglobulini, da bi se izbegla mogunost zaraze. Ukoliko je vakcinisano, dete moze biti dojeno od strane majke. Ako je majka HbsAg pozitivna, otac kao i ostali lanovi domainstva moraju izvriti vakcinaciju ukoliko to ve nidu uradili. Ovaj test se radi samo jednom u toku cele trudnoe. Anti-HCV Radi se o testu kojim se utvrdjuje da li majka ima antitela protiv virusa hepatitisa C. Ukoliko je pozitivan potrebno je izvriti i merenje virusnog genoma (HCV RNA) da bi se utvrdilo da li osim antitela postoji i virus. U sluaju pozitivnog nalaza postoji rizik, iako male verovatnoe, da se zaraza prenese na fetus. 158

Test na toksolplazmozu Ovaj test otkriva prisustvo antitela protiv toksoplazmoze. Prisustvo antitela tipa IgG sa IgM negativnim oznaava da zena ima imunitet. Imunitet na toksoplazmozu ostaje celog zivota. U tom sluaju nema potrebe da se ponovi test niti da se izvri prevencija. U sluaju da je test negativan potrebno je da se pononavlja svakih 4-6 nedelja sve do kraja trudnoe. Ovo zato to se vremenom mogunost zaraze fetusa poveava iako se tezina same bolesti smanjuje. Ukoliko dodje do serokonverzije u toku trudnoe, t.j. ukoliko se kod zene koja je prethodno bila negativna pojave specifina atitela tipa IgM, potrebno je uraditi terapiju antibioticima da bi se smanjila mogunost zaraze fetusa. Test na rubeolu Ovim testom se utvruje prisustvo antitela protiv rubeole, u krvi. Ukoliko je test negativan, t.j. nema prisustva antitela, ponavlja se svakih 4-6 nedelja sve do petog meseca trudnoe. Nakon toga sposobnost virusa da prouzrokuje oteenja fetusa gotovo nestaje. Ukoliko u toku trudnoe dodje do serokonverzije, t.j. pojave se specifina atitela tipa IgM kod ene prethodno negativne, potrebna e biti dalja ispitivanja da bi se spreila mogunost prenoenja virusa na fetus. Anti-citomegalo virus (CMV) Test kojim se utvrdjuje prisustvo antitela protiv citomegalo virusa u krvi. Prisustvo specifinih antitela tipa IgG u odsustvu IgM-a oznaava stanje imunosti, dok odsustvo oba navedena antitela oznaava da nikada nije ni dolo do kontakta sa virusom. Ukoliko se kod ene na poetku trudnoe pokae da ima IgG pozitivan i IgM negativan nee biti potrebno ponavljanje testa, dok e u sluaju gde nema imuniteta (odsustvo antitela u zatitnoj koliini) biti potrebno ponavljanje testa svakih 4 - 6 nedelja. Za razliku od rubeole i toksoplazmoze u sluaju bolesti od citomegalovirusa imunitet nije trajan. Kod jedne od sto ena 159

mogua je ponovna zaraza virusom. Mnogi doktori ne priporuuju ovaj test zbog nedostatka preventivnih mera (vakcinacija ili terapije) kojima bi se izbeglo prenoenje virusa na fetus. U sluaju serokonverzije t.j. pojavljivanja antitela tipa IgM u toku trudnoe, potrebno je izvriti dalje nalaze da bi se iskljuila mogunost prelaska virusa na fetus. Anti-Herpes 1-2 Provera antitela protiv virusa herpesa tip 1 (groznice na ustima) i tip 2 (genitalija) vie ne spada u rutinske kontrole u toku trudnoe. Kod ena kod kojih postoji rizik, je poeljno izvriti kolposkopiju na kraju trudnoe, zbog visokog rizika da virus predje sa majke na dete tokom porodjaja. S toga se u sluajevima vidljivih oteenja herpesom u predelu genitalija, a da bi se spreio prelazak zaraze na novoroene, praktikuje poroaj na carski rez. Anti-HIV Ovim testom se utvruje prisustvo u krvi antitela protiv virusa side. Izvoenje ovog testa u toku trudnoe je ve ulo u praksu jer se pokazalo da se korienjem adekvatne profilakse, izvodjenjem programiranog carskog reza i izbegavanjem dojenja, rizik zaraze fetusa drastino smanjio (do 5% u odnosu na 15 -20% bez prevencije) .Test se izvodi samo na poetku trudnoe. Papa-test Veina ena uradi ovaj test u periodu pre trudnoe. S obzirom da Pap test ne predstavlja nikakav rizik za dete moe se ponoviti u sluaju da je prolo vie od dve godine od poslednjeg uradjenog testa. U tom smislu skrining tumora na grliu materice ima smisla samo ukoliko izmedju dve kontrole ne prodje vie od dve godine. Vaginalni bris Oko 35-37 nedelje trudnoe se obino radi vaginalni i rektalni bris radi 160

eventualnog pronalaenja beta hemolitikih streptokoka grupe B (GBS). Radi se o mikrobu prisutnom u vagini ili rektusu koji moe da zarazi dete tokom poroaja, izazivajui na taj nain neonatalne infekcije koje u retkim sluajevima mogu biti veoma ozbiljne. Ukoliko test pokae prisustvo streptokoka, koje obino ne daju simptome kod trudnice, potrebno je u toku poroaja uraditi profilaksu antibioticima majci i eventualno novorodjenetu. Vanost profilakse se poveava u situacijama koje su rizine po trudnou, na primer u sluaju prevremenog poroaja, preranog pucanja vodenjaka ili visoke temperature u toku poroaja. Ukoliko postoji sumnja na neku vaginalnu infekciju vaginalni bris se moe uraditi u bilo kom periodu trudnoe radi pronalaenja drugih bakterija. Ultrazvuk u trudnoi ta je ultrazvuk? Ultrazvuk je tehnika koja nam omoguava da vidimo organe naeg tela uz pomo zvunih talasa visoke frekvencije (ultrazvuni talasi, neujni za ljudsko uho) koji prelaze preko tkiva. Ultrazvuk je baziran na principu sonara (podvodni, zvuni lokator) koji koriste brodovi radi lokalizacije podmornica. U praksi ultrazvuni aparat funkcionie na sledei nain. Sonda poloena na abdomen majke alje impulse zvunih talasa u telo. Ovi zvuni talasi se delimino reflektuju od abdominalnog zida i zida materice, stvarajui na taj nain eho. Kad zvuni talasi stignu u fetus alju ponovo eho (ili povratne talase) koji se trasformiu u slike na monitoru ultrazvunog aparata. Ultrazvuni pregled nam dakle omoguava detaljno posmatranje fetusa unutar materice. ta sve moze da se posmatra ultrazvukom U prva dva, tri meseca trudnoe merenjem duine fetusa mogue je utvrditi da li njegov razvoj odgovara dobu trudnoe koje smo odredili u odnosu na poslednju 161

menstruaciju. Ponekad se trudnica ne sea tanog datuma ili datum ne odgovara realnoj situaciji ili pak menstruacija nije redovna. Ultrazvuk uraen u prva tri meseca trudnoe omoguie da se sa preciznou odredi period trudnoe. Poev od kraja drugog meseca moe se posmatrati rad srca, pokreti fetusa kao i broj fetusa u utrobi. Neto kasnije, poev od etvrtog meseca vre se merenja glave, abdomena i bedrene kosti. Rezultati merenja se uporedjuju sa referentnim vrednostima. Na taj nain se moe ustanoviti da li dimenzije fetusa odgovaraju dimenzijama koje se mogu oekivati u tom periodu. Moe se posmatrati i sedite placentarne insercije, koliina plodove vode i neki unutranji organi. Od etvrtog meseca vidljiv je i pol deteta: od ovog trenutka mogunost da se pol sa sigurnou utvrdi zavisie od poloaja fetusa. U tom smislu moe se desiti da se do kraja trudnoe ne utvrdi pol deteta ukoliko nam njegova/njena pozicija to ne dozvoli. Da li je mogue ispitati unutranje organe fetusa? Mogue je. Pored delova tela koje se obino mere (glava, abdomen, bedrena kost) mogue je uoiti i beiku, bubrege, eludac i unutranji sastav lobanje. Ultrazvukom se mogu posmatrati i drugi delovi tela (npr. srce), medjutim detaljni pregled odredjenih organa se vri samo u sluaju potrebe. Mogunost otkrivanja anomalija zavisi od njihove veliine, od poloaja fetusa u materici, koliine plodove vode i debljine zidova abdomena majke kao i od stadijuma trudnoe. Zbog svega toga kao i zbog metodikih ogranienja naglaavamo da jedan broj lezija iako ozbiljnih nije mogue ustanoviti. Da li je ultrazvuk bezopasan po fetus? Ultrazvuk se koristi u akuerstvu preko dvadeset pet godina i do sada nikada nije pokazao tetno dejstvo na fetus ak i posle korienja.u dugom vremenskom periodu. Iz tog razloga i ukoliko se slede procedure koje su danas u praksi, 162

njegovo korienje u dijagnostike svrhe se smatra bezopasnim. Koliko puta u toku trudnoe se preporuuje ultrazvuni pregled? U toku normalne trudnoe ultrazvuni pregled se vri tri puta: u prvom tromeseju, u drugom (u 20-22 nedelji trudnoce) i u treem tromeseju (u 30-34 nedelji). Po preporuci lekara ultrazvuk se moe uraditi i van prethodno oznaenih perioda. U sluaju kada je neophodno ultrazvuk se moe ponoviti vie puta. Jedan pregled u svakom tromeseju U normalnoj trudnoi i u odsustvu patologija majke ili deteta dovoljan je jedan ultrazvuni pregled svaka tri meseca. Svaki od ovih pregleda ima razliite ciljeve koji odgovaraju razliitim stadijumima trudnoe. Iz tog razloga dobijene informacije su svaki put razliite u odnosu na doba trudnoe u kome je uradjen ultrazvuni pregled. Prvo tromeseje U prva tri meseca poeljno je uraditi ultrazvuk izmedju 10 i 12 nedelje trudnoe. Ovim pregledom se osmatra implantacija oploene jajne elije u gestacijskom meku, prisustvo embriona i njegova vitalnost kao i tana starost trudnoe. Ukoliko se embrion jo ne vidi, na primer u ranom stadijumu trudnoe, meri se dijametar gestacijskog meka. Ukoliko se embrion vidi procenjuje se njihov broj da bi se ustanovilo da li se radi o vieplodnoj trudnoi, posmatra se rad srca i pokreti fetusa kao i veliina fetusa koja se utvruje merenjem ekstremiteta embriona (CRL - od vrha glave do sakralne kosti). Poev od dvanaeste nedelje trudnoe mogue je izmeriti

dijametar glave fetusa (BPD - biparijetalni dijametar). Po zavrenim merenjima dobijeni podaci se uporedjuju sa referentnim vrednostima radi preciznog odredjivanja perioda trudnoe. 163

Uporedo sa ultrazvukom prvog troveseja ispituje se i morfologija uterusa (ukoliko postoje fibromi iz perioda pre trudnoe ili anomalije uterusa) i drugih karlinih organa kao sto su jajnici. U ovom periodu ultrazvuk se moe izvriti preko stomaka (transabdominalno) ili kroz vaginu (transvaginalno), mada se zbog preciznosti pregleda preporuuje korienje transvaginalnog ultrazvunog pregleda koji je adekvatniji u ovom periodu. Drugo tromeseje Ultrazvuni pregled drugog tromeseja se obino vri izmedju 20-21 nedelje trudnoe. Jedan od razloga zbog kojeg se u ovom periodu preporuuje ultrazvuk je neophodnost daljih ispitivanja radi donoenja odluke o eventualnom prekidu trudnoe u sluaju tekih anomalija fetusa. Glavni cilj ovog ultrazvuka sastoji se u detaljnoj analizi anatomske grae fetusa. Procenjuje se i razvoj fetusa uz pomo merenja sledeih parametara: promer glave (biparijetalni dijametar i obim glave), abdomena (abdominalna cirkumferencija ili obim trbuha) kao i ruku i nogu (duina butne kosti i nadlaktice). Svi dobijeni parametri se unose u grafikone koji slue za poreenje rasta fetusa sa rastom normalnim za taj period. to se tie anatomske gradje fetusa veoma je bitna kontrola glave (modane strukture) i kimenog stuba. Nakon toga posmatranjem grudnog koa ispituje se morfologija srca, posebno etiri srane komore (dve pretkomore - atrija i dve komore- ventrikula) i spoj aorte koja poinje od baze leve srane komore kao i plune arterije koja polazi od desne komore. U zoni abdomena meri se abdominalna cirkumferencija, posmatra se eludac, oba bubrega, beika, dijafragma i izgled abdominalnog zida. 164

U sklopu ekstremiteta meri se duina butne kosti i posmatraju se ostale duge kosti kao sto su: butna kost, tibija (potkolenina kost), lisna kost donjih ekstremiteta i kosti gornjih ekstremiteta kao to su: nadlaktica, radijus (spoljna kost podlaktice) i ulna (lakatnica unutranja kost podlaktice). Na kraju se osmatraju i ake i stopala. U toku ovog pregleda kontrolie se koliina plodove vode. U sluaju da je koliina plodove vode smanjena u odnosu na normalu radi se o oligohidramniji, dok je njeno uveanje u odnosu na normu poznato pod nazivom polihidramnija. Na kraju se osmatra poloaj placente i utvrdjuje se njena distanca u odnosu na unutranje ue kanala grlia materice da bi se iskljuila mogunost placenta previje (kad je posteljica potpuno ili delimino preko ua materice). Tree tromeseje Ultrazvuni pregled treeg tromeseja se vri u periodu izmedju 30 i 34 nedelje. Cilj ovog pregleda je kontrola rasta fetusa, normalni anatomski razvoj, koliina plodove vode, poloaj placente i fetusa. Rast fetusa se odredjuje uz pomo prethodno izmerenih parametara. Posle unoenja podataka u tabelu koju smo napravili prilikom poslenjeg ultrazvuka, mogue je uspostaviti da je rast fetusa regularan ili naprotiv usporen. U sluaju usporenog rasta, podaci koji se odnose na merenje fetusa pokazae u odnosu na prethodna merenja sporiji razvoj u odnosu na oekivani. Nakon toga prelazi se na kontrolu anatomskog razvoja fetusa pregledom srca, bubrega, eluca, beike i modane komore. Potrebno je prekontrolisati i koliinu plodove vode jer je ona vezana za funkcionisanje placente kao i za opte zdravstveno stanja fetusa. Sledi kontrola poloaja placente, posebno u odnosu na grli materice i kontrola poloaja fetusa koji moe biti okrenut glavom, nogama ili transverzalno. 165

Transvaginalni ultrazvuni pregled Pored tradicionalnog transabdominalnog ultrazvunog pregleda, ve deset godina se koristi transvaginalni pregled, koji se pokazao veoma korisnim u akuerstvu i ginekologiji. Ovom metodom koristei namenske ultrazvune sonde koje se odlikuju posebnom formom, dimenzijama i frekvencijom ultrazvunih talasa, mogue je u prvom tromeseju kontrolisati trudnou, uz pomo fotografija iji su kvalitet i definicija daleko iznad onih uradjenih transabdominalnim putem. Za razliku od transabdominalnog ultrazvuka, transvaginalni pregled ne zahteva da pacijent ima punu beiku, naprotiv vri se na praznu beiku umanjujui tako neprijatnost za pacijenta. Jo jedna prednost ove vrste pregleda je ta to zadebljanje abdominalnih zidova kod prekomerne gojaznosti ne predstavlja problem za izvodjenje ultrazvuka. U ovom sluaju kvalitet fotografije abdominalnog ultrazvuka je smanjen zbog preterane debljine potkonog masnog sloja abdomena. Za vreme transvaginalnog pregleda ena se nalazi na ginekolokom krevetu kao i kod normalnog pregleda. Ginekolog uvodi u vaginu ultrazvunu sondu prekrivenu prezervativom ili navlakom od lateksa i lubrifikovanu malom koliinom gela za ultrazvuk. Uvodjenjem sonde u vaginu poinje osmatranje materice i susednih organa kao na primer jajnika. Transvaginalni ultrazvuk nije nita neprijatniji od obinog ginekolokog pregleda. Trodimenzionalni - 3D ultrazvuk Jedan od najnovijih izuma u polju ultrazvuka je mogunost dobijanja trodimenzionalnih fotografija ultrazvunog pregleda. Ovako dobijene fotografije su veoma sugestivne i verodostojne posebno to se tie morfologije fetusa. Da bi se dobili odgovarajui rezultati potrebni su ultrazvuni aparati kojih ima u prodaji i koji su opremljeni sondama. Uz pomo sondi dobijaju se fotografije koje se 166

potom obradjuju uz pomo odgovarajueg softvera koji je ugraen u aparat. Bez obzira na atraktivnost ove vrste ultrazvuka treba rei da se on ne koristi esto u praksi i da je jo uvek u fazi ispitivanja. Indikacije za prenatalnu dijagnozu Indikacije za medicinske tehnike prenatalne dijagnoze su: - ukoliko majka ima vie od 35 godina - predhodna deca rodjena sa nekom od hromozomskih anomalija - roditelji nosioci hromozomskih anomalija - trudnoe pod rizikom zbog defekta neuralne cevi ili zbog greaka metabolizma - sluaj Daunovog sindroma ili neke druge hromozomske anomalije u porodici - teratogene indikacije (kao posledica uzimanja lekova u trudnoi ili infektivnih bolesti) U sledeoj tabeli evidenciran je broj ive dece obolele od Daunovog sindroma u odnosu na ivotnu dob majke. Daunov sindrom: rizik u odnosu na godine majke

godine 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

rizik 1 : 1528 1 : 1507 1 : 1481 1 : 1447 1 : 1404 1 : 1351 1 : 1286 1 : 1208 1 : 1119 1 : 1018 1 : 909 1 : 796 1 : 683

godine 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 42 44 45

rizik 1 : 574 1 : 474 1 : 384 1 : 307 1 : 242 1 : 189 1 : 146 1 : 112 1 : 85 1 : 65 1 : 49 1 : 37 1 : 28

167

Lekovi i vakcinisanje u trudnoi Lekovi u trudnoi Tokom trudnoe postoji rizik vezan za uzimanje lekova ne samo u toku same trudnoe ve i neposredno pre ostajanja u drugom stanju. U tom smislu poznato je da se ne preporuuje uzimanje lekova u trudnoi zbog eventualnog negativnog efekta na zdravlje deteta. Ovaj problem se moe javiti u sledeim situacijama: Kod zena koje nisu planirale trudnou

S obzirom na injenicu da se vei broj trudnoa desi neplanirano bilo bi poeljno koristiti lekove samo kada je to zaista neophodno. Ovo je posebno vano kod ena koje ne koriste sigurna kontraceptivna sredstva pa samim tim moraju da imaju u vidu mogunost nepredvidjene trudnoe. Ukoliko je neophodno koristiti lek koji je kontroindikativan u trudnoi, poeljno je pre uzimanja istog proveriti da li je ena trudna ili ne. U tom sluaju terapiju tim lekovima treba uraditi u periodu posle menstruacije jer ona iskljuuje mogunost trudnoe. ena koja pokuava da ostane u drugom stanju

U ovom sluaju lekovi se mogu uzimati samo ukoliko su neophodni i zaista efikasni. Ukoliko je rizina po dete, terapiju treba odmah prekinuti t.j. im se utvrdi stanje trudnoe. U sluaju da i u toku trudnoe mora da se nastavi terapija, kao na primer kod epilepsije, poeljno je izabrati lek koji je najmanje tetan po plod. Podsea se da je u sluaju programirane trudnoe neophodno ukinuti uzimanje pojedinih lekova npr. retinoida, ak i po nekoliko meseci pre ostajanja u drugom stanju Neophodnost terapije lekovima u toku trudnoe:

Poeljno je izbegavati lekove sumnjive efikasnosti. Posebnu panju treba obratiti 168

na lekove skorije proizvodnje, jer bi se moglo pokazati da ne postoji dovoljna dokumentacija u vezi njigovog korienja u trudnoi. Zbog oiglednih etikih motiva ne postoje eksperimenti raeni u trudnoi. Uzimanje lekova u prvim nedeljama trudnoe:

U ovom sluaju sa preciznou se procenjuje vrsta i doza lekova, kao i taan period trudnoe tokom koga je dolo da uzimanja lekova. Lekovi preventivnog dejstva kod ena koje planiraju trudnou: Korienje folne kiseline (vitamin B9) u trudnoi smanjuje rizik defekta neuralne cevi kao to je na primer spina bifida. Preporuuje se uzimanje folne kiseline ak i pre planirane trudnoe i tokom barem celog prvog tromeseja. Folna kiselina se nalazi u nekom povru: asparagus, kupus, zelena salata, spana i paradajz, kao i u vou: pomorande i urme. Ima ga i u branu. ene kojima je neophodna antiepileptina terapija trebale bi da posle savetovanja sa neurologom uzimaju terapiju fenobarbitala koji je aktivni princip sa najmanjim teratogenim rizikom. ene obolele od hipotiroidizma, koje uzimaju hormonalnu terapiju tiroksinom, moraju da nastave sa terapijom i eventualno poveaju dozu posle savetovanja sa endokrinologom. Osnovna pravila o korienju lekova u trudnoi: ene koje pokuavaju da ostanu u drugom stanju bi, ukoliko je mogue, trebalo da izvre neophodne terapije lekovima u prvoj fazi ciklusa, pre zaea, odnosno do 14-og dana od poslednje menstruacije. U sluaju kanjenja menstruacije ili ukoliko se test na trudnou pokae pozitivan, prekinuti terapiju lekovima iji je efekat po trudnou nepoznat. Izbegavati uzimanje bilo kog leka, osim po preporuci lekara, posebno u 169

prvih deset nedelja trudnoe (sedamdeseti dan od poslednje menstuacije) jer se u ovom periodu formiraju svi organi fetusa. Lekovi koji se esto koriste, za glavobolju, prehladu ili alergije nisu pokazali negativan efekat pa stoga njihovo povremeno uzimanje u prvoj fazi trudnoe obino ne predstavlja problem. Poeljno je ipak obavestiti lekara o uzimanju bilo kog leka. Ukoliko imate probleme koji zahtevaju hronine farmakoloke terapije kao to su hipertiroidizam, hipotiroidizam, dijabetes, hipertenziju, epilepsiju ili sindrom depresije, posavetujte se sa ginekologom pre nego to odluite da zatrudnite. Pojedine terapije moraju biti promenjene ili ak prekinute pre trudnoe, dok druge mogu da se produe. Izbegavajte da zatrudnite u trenutku planiranja puta u inostranstvo koji zahteva vakcinisanje ili profilaksu protiv egzotinih bolesti. Ukoliko uzimate terapiju potencijalno teratogenim lekovima (na primer retinoidna kiselina protiv akni) koristite efikasno kontraceptivno sredstvo. Da bi se izvrila dijagnoza urodjenih defekata prouzrokovanih lekovima, rade se detaljni ultrazvuni pregledi u specijalizovanim centrima. Ovim pregledima mogu se utvrditi neke malformacije prouzrokovane lekovima na primer spina bifida, anomalije srca. Placentocenteza i amniocenteza nemaju nikakvu dijagnostiku vrednost. U sluaju malformacije ili neke druge neonatalne patologije ne moe se sa sigurnou utvrditi odnos uzrok-posledica jer je mogunost urodjenih defekata 2-5%, nezavisno od unoenja teratogenih lekova. Kategorije lekova u odnosu na njihovo korienje u trudnoi: Lekovi u irokoj upotrebi tokom trudnoe za koje nikad nije ustanovljen negativan efekat po plod. Medju ovim lekovima nalaze se neki antibiotici 170

(penicilin, amoksicilin, ampicilin, eritromicin), folna kiselina koja se preporuuje u prvim mesecima trudnoe radi prevencije protiv spina bifide, vitamini u niskim dozama, gvoze, lekovi koji ublaavaju kontrakcije materice, paracetamol (protiv bolova i temperature), lekovi za poboljanje cirkulacije vena u sluaju proirenih vena, kao i lokalni i opti anestetici. Lekovi koji se retko koriste u trudnoi su oni za koje nije utvrdjeno da imaju negativni efekat po fetus ali koje je ipak bolje izbegavati u tridnoi. Meu ovim lekovima nabrajamo lekove protiv ira na elucu, protiv dijareje i antidepresive. Lekovi sa tetnim efektom ili oni kod kojih postoji sumnja da imaju tetan efekat po fetus a koji nisu teratogeni. Ovoj grupi pripadaju diuretici, neki lekovi protiv bolova, lekovi koji utiu na centralni nervni sistem kao to su lekovi protiv ansioznosti i narkotici, zatim neki antibiotici kao kloramfenikol i rimfampicin i na kraju oralni antidijabetici. Lekovi potencijalno teratogeni su oni koji pruozrokuju veliku uestalost uroenih defekata. U ovu grupu lekova koji se moraju izbegavati u trudnoi spadaju: neki antineoplastini (antitumoralni) lekovi ukoliko se koriste u prvom tromeseju radi leenja malignih tumora. Ovi lekovi znatno poveavaju rizik malformacija centralnog nervnog sistema i ekstremiteta. Androgeni hormoni i progestageni androgenog efekta, t.j. muki polni hormoni sadrani recimo u anabolikim steroidima koji sluze za poveanje miine mase, mogu da dovedu do pojave mukih karakteristika kod fetusa enskog pola. Neki antitiroidni lekovi (derivati imidazola, jodidi i radioaktivni jod) 171

ukoliko se koriste posle desete nedelje mogu prouzrokovati oteenja na tiroidnoj lezdi i guavost. Vodite rauna jer poneka sredstva za iskaljavanje sadre jodide! Propiltiouracil se preporuuje za terapiju hipertiroidizma u trudnoi. Litijum karbonat koji se koristi kod manino depresivnih psihoza poveava rizik sranih anomalija. Retinoidi i poveane doze vitamina A koje se koriste kod terapije akni, mogu dovesti do malformacija centralnog nervnog sistema, uha i srca. Penicilamin je lek koji se koristi za bolest koja prouzrokuje oteenja zbog nagomilavanja bakra u metabolikom tkivu (Vilsonova bolest) i kod reumatskog artritisa. Kod fetusa moze dovesti do modifikovanja kolagenih vlakana i elastina koe, koja usled toga dobija labav izgled (cutis laxa). Pojedini antibiotici tetracilini uzeti posle etvrtog meseca mogu dovesti do uto braonkaste boje mlenih zuba. Streptomicin i kanamicin,

antituberkulozni lekovi mogu prouzrokovati oteenja akustinog ivca. Varfarin i drugi oralni antikoagulanti derivati kumarina, mogu

prouzrokovati sindrom koji se ispoljava kroz defekt nosa, malformacije centralnog nervnog sistema, mentalnu retardiranost i umanjen razvoj fetusa. Treba istai da su oteenja mozga mogua posebno ukoliko je unoenje leka usledilo tokom drugog i treeg tromeseja! Antiepileptici, valproina kiselina poveava rizik pojavljivanja spina bifide i facijalnih malformacija. Teratogeni lekovi koji se vie ne nalaze u prodaji su dietilstilbestrol i talidomid. Ukoliko vam je potrebno bilo kakvo objanjenje o korienju lekova u trudnoi najbolje je obratiti se ili doktoru opte prakse ili svom ginekologu. esto se radi o 172

problemima koji nisu laki da se ree. Ukoliko je neophodno moete se obratiti slubama koje se bave pruanjem takve vrste konsultacija obino telefonskim putem. Vakcinisanje u trudnoi Kao i kod lekova i u sluaju vakcina, poeljno je toku trudnoe izbegavati njihovo unoenje, sem u sluaju posebnih indikacija. Moe se desiti da je vakcinacija uraena a da osoba nije znala da je u drugom stanju. Sa druge strane osoba se moe nai ispred odluke da primi vakcinu na primer antitetanusa u sluaju da se povredi u toku trudnoe. Trenutno u naunoj literaturi ne postoje podaci koji govore o eventualnoj tetnosti vakcinisanja po embrion ili fetus. U trudnoi se dakle ne preporuuje korienje vakcina koje sadre ive ali oslabljene (atenuisane) viruse, dok se smatraju prihvatljivim vakcine sa mrtvim, inaktivisanim virusima ili drugim antigenskim supstancama. U praksi se koristi podela vakcina na sledee kategorije: Vakcine koje ne sadre ive viruse Pokazalo se da tokom trudnoe ne postoji problem uzimanja vakcina koje sadre neaktivne viruse ili druge supstance antigenskog dejstva. U ovu grupu spadaju: specifini desenzibilizatori , (imuno terapija desenzitivacije) koji se koriste za terapiju alergija vakcina protiv gripa vakcina protiv hepatitisa A vakcina protiv hepatitisa B koju moraju primiti osobe koje spadaju u neku od rizinih grupa vakcina protiv poliomielita vakcina protiv velikog kalja

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 vakcina protiv piogenih bakterija vakcina protiv streptoccocus pneumoniae bakterije vakcina protiv haemophilus influenzae vakcina protiv besnila vakcina antitetanus koja se preporuuje enama pod rizikom zbog prirode posla koji obavljaju. Vakcine koje sadre ive, oslabljene viruse Za razliku od prethodnih vakcina, primanje vakcina koje sadre ive ali oslabljene viruse moe prouzrokovati probleme. Iako do sada nisu zabeleeni teratogeni efekti kod ove vrste vakcina, poeljna je njihova primena samo u sluaju potrebe i po mogustvu posle treeg meseca trudnoe. U ovu grupu spadaju: oralna vakcina protiv tifusa (neke vrste)

vakcina protiv ute groznice koju treba izbegavati u prva tri meseca trudnoe Vakcine koje treba izbegavati zbog nedostatka informacija. Vakcina protiv rubeole, iako se u dananje vreme preporuuje da ena saeka tri meseca po uzimanju ove vakcine da bi ostala u drugom stanju, istraivanja izvrena na stotinama novoroene dece tokom prvog tromeseja nisu utvrdila povean broj malformacija vezanih za uzimanje ove vakcine. Vakcina protiv parotitisa (zauki) Morbili vakcina (malih boginja) Vakcina protiv difterije Vakcina protiv variole Vakcina protiv variele ili ovijih boginja

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 BCG, vakcina protiv tuberkuloze Vakcina protiv kolere, iako je u Evropi ova bolest gotovo iskorenjena, u toku trudnoe se ne preporuuje putovanje u zemlje u kojima ona jo uvek postoji. Analgezija i anestezija u akuerstvu Dva argumenta koji se odnose na ovu problematiku u okviru akuerstva su: Periduralna analgezija - u toku poroaja je tehnika koja omoguava osetno smanjenje bolova u toku poroaja, kako bi se omoguio prirodni i to spontaniji porodjaj. Anestezija prilikom carskog reza - u dananje vreme sve ee se koristi spinalna anestezija, koja za razliku od totalne anestezije omoguava eni da zadri svest tokom operacije, da bi na taj nain potpuno uestvovala u inu radjanja deteta. Carski rez Uvod Carski rez je hirurka operacija poraanja koja se izvodi vaenjem deteta preko reza koji se vri kroz trbuni zid majke i zid uterusa. Uestalost poroaja na carski rez u odnosu na celokupni broj poroaja trenutno varira od 20 do 35 %. Do kraja osamdesetih godina carski rez se izvodio iskljuivo pod totalnom anestezijom. Danas se sve ee koristi spinalna anestezija. Ova vrsta anestezije omoguava eni da ostane budna tokom cele operacije i da na taj nain svesno uestvuje u radjanju deteta. Indikacije Ako bismo hteli da u jednoj reenici obuhvatimo sve indikacije za porodjaj carskim rezom mogli bismo rei da se carskom rezu pribegava u svim onim 175

situacijama u kojima je poroaj vaginalnim putem nemogu ili predstavlja rizik za majku ili dete koji je vei u odnosu na onaj koji bi postojao pri poroaju abdominalnim putem. Indikacije za izvoenje carskog reza mogu biti vezane za probleme sa bebom kao to su nepovoljni poloaj bebe, fetalna patnja itd. ili za probleme majke kao to su jedan ili vie prethodnih poroaja carskim rezom, gestoza, dijabetes, nefropatije, itd. esto se deava da vie inilaca istovremeno budu uzrok carskog reza. Zadraemo se sada na najeim indikacijama za poroaj carskim rezom. Distocija Pod terminom distocija podrazumevamo sve one situacije koje dovode do nepravilnosti u odvijanju poroaja. Poroaj koji se odvija normalno, bez komplikacija zovemo eutocija (od grke rei eu, dobro), dok poroaj koji se odvija uz komplikacije zovemo distocija (od grke rei dis, teko). Prilikom poroaja mogu se pojaviti razliiti vidovi problema ili distocija. Moemo tako imati distocije vezane za poremeaje u kontrakcijama materice koje mogu biti neregularnog intenziteta ili nekoordinisane. Kao posledica takve situacije dolazi do usporavanja ili zaustavljanja u irenju grlia materice. Sputanje glavice deteta u karlicu majke moe biti usporeno ili do njega moe i da ne doe. Ovaj problem se esto reava uzimanjem lekova na primer oksitocina ili buenjem vodenjaka vetakim putem. U nekim sluajevima produen poroaj zbog distocije moe biti ublaen periduralnom analgezijom. Ukoliko ove procedure ne daju rezultat neophodno je izvoenje poroaja carskim rezom. Nepravilna prezentacija ploda Kada govorimo o prezentaciji ploda mislimo na poloaj onog dela tela koji se u trenutku poroaja nalazi okrenut prema karlici majke. Pod poloajem glavom podrazumevamo poloaj prilikom koga se glava fetusa 176

nalazi na ulazu u karlicu. Ovaj poloaj se susree u 95% poroaja. Pod poloajem zatkom podrazumevamo poloaj prilikom koga je dete postavljeno zadnjicom prema ulazu u karlicu. Ova prezentacija se susree u 4% poroaja. U retkim sluajevima fetus se moe nai u poprenom poloaju odnosno okrenut glavom prema jednom boku majke a zadnjicom prema suprotnom boku. S obzirom da je kod fetusa koji se nalazi u ovom poloaju jedno rame okrenuto ka ulazu u karlicu, ovaj poloaj zovemo i poloaj ramenom. Od ova tri poloaja (glavom, zatkom i ramenom) samo je poloaj glavom prirodan poloaj dok su druga dva poloaja nepravilna. U sluaju poloaja ramenom vaginalni porodjaj je nemogu zbog injenice da ovako poloen fetus ne moe da proe kroz kanal karlice. Iz tog razloga poloaj ramenom je apsolutna indikacija za izvoenje carskog reza. U sluaju poloaja zatkom, iako je vaginalni poroaj mogu, on podrazumeva povean rizik za fetus pa se iz tog razloga obino daje prednost poroaju na carski rez. Fetalna patnja U toku poroaja stanje fetusa se procenjuje prvenstveno kardiotokografskim nadzorom koji se sastoji u snimanju srane akcije ploda ultrazvunim aparatom koji se zove kardiotokograf. Srana akcija se vidi preko monitora smetenog na prednjoj strani aparata i istovremeno biva odtampana na traci. Istovremeno se transduktorom poloenim na abdomen majke snimaju kontrakcije uterusa i na taj nain se procenjuje njihov intenzitet. i uestalost. Procena srane akcije fetusa a posebno ponaanje fetusa u odnosu na kontrakcije uterusa daje informacije o stanju fetusa tokom porodjaja. Ukoliko kardiotokografskim posmatranjem dobijemo informacije o eventualnoj fetalnoj patnji moe se pokazati neophodnim da se ubrza proces poroaja nakon 177

to se paljivo proceni celokupna situacija vezane za starost trudnoe, razvoj fetusa, postojanje prethodnih patologija poput hipertenzije, prisustvo mekonijuma u plodovoj vodi i otvorenost grlia materice. U zavisnosti od situacije koja se procenjuje od jendnog do drugog sluaja moe se pokazati neophodnim vrenje carskog reza. Prethodni poroaj carskim rezom Poslednjih godina je znatno porastao broj poroaja carskim rezom. U mnogim bolnicama u Italiji broj poroaja carskim rezom prelazi 30% od ukupnog broja poroaja. Ovo dovodi do toga da je sve vie zena koje su se ve porodile na carski rez, pa se dakle u trenutku narednog poroaja nalaze pred dilemom da li da se odlue za vaginalni ili da ponove poroaj carskim rezom. Iako ne pretstavlja indikaciju za carski rez, prethodni poroaj na isti nain je zajedno sa distocijom najei razlog izvoenja ove operacije. S obzirom na kompleksnost problema, na ovim stranicama emo uzeti u obzir samo najvanije aspekte, uz napomenu da je svaki sluaj potrebno ispitati za sebe, u okviru odreenog klinikog konteksta. Potrebno je uzeti u obzir injenicu da na uterusu ene koja je ve pretrpela carski rez postoji oiljak, koji poput svih oteenjih tkiva ima manju elastinost u odnosu na zdravo tkivo. Zbog svega toga kod ena sa prethodnim carskim rezom je barem teorijski povean rizik rupture (pucanja) uterusa. Ovaj rizik se poveava ukoliko je prethodni carski rez izvren longitudinalno. U veini sluajeva operacija se vri niskim rezom, transverzalno. Uzimajui u obzir prisustvo oiljka koji se smatra takom najmanjeg otpora, u sluaju vaginalnog poroaja, potrebno je uzdrati se od davanja indukcije da bi se izbegla prekomerna stimulacija kontrakcija. Dakle u sluaju ene sa prethodnim carskim rezom preporuuje se da se saeka spontani poetak poroaja. Generalno gledano vaginalni poroaj se ne preporuuje u sluaju deteta iji je rast 178

vei u odnosu na prosek, jer u tom sluaju postoji veliki rizik da se pojave komplikacije. Vaginalni poroaj se isto tako ne preporuuje u sluaju najmanje dva prethodna carska reza. Da bi se nesmetano izvrio vaginalni poroaj potrebno je da budu ispunjeni sledei ulsovi: 1 u sluaju da bude potrebno urgentno vrenje carskog reza, bolnica mora biti u stanju i po pitanju strukture i po pitanju osoblja da hitno izvri tu operaciju. 2 pristanak pacijenta na vaginalni poroaj. Vieplodna trudnoa Vieplodna trudnoa predstavlja 1% od ukupnog broja svih trudnoa. Poslednjih godina je porastao broj vieplodnih trudnoa kao posledica rasprostranjenosti tehnike vetake oplodnje. U sluaju vieplodne trudnoe, sa oba deteta u poloaju glavom i u odgovarajuem gestacijskom periodu (najmanje 34 nedelje) vaginalni poroaj se generalno smatra sigurnim, dok se carskom rezu pribegava u sluaju disproporcije fetusa i karlice majke ili u sluaju fetalne patnje. U sluaju da je jedno od dece u poloaju zatkom, bez obzira da li se radi o vieplodnom poroaju ili ne, to e predstavljati indikaciju za poroaj carskim rezom. Danas se smatra da, kada je jedno od blizanaca u poloaju zatkom a drugo u poloaju glavom, sigurnije je pribei carskom rezu. U sluaju kada bi se prvo dete rodilo bez komplikacija, vaginalnim porodjajem, postojala bi opasnost od komplikacija prilikom radjanja deteta koje se nalazi u nepravilnom polozaju. Da bi se izbegle komplikacije ovog tipa danas se pribegava carskom rezu u svim sluajevima vieplodne trudnoe u kojima oba deteta nisu u pravilnom polozaju glavom. 179

Pored indikacija opisanih do sada, koje su ujedno i najee, postoje mnogobrojne druge indikacije za vrenje carskog reza kao to su placenta previja, prerano odvajanje posteljice od zida materice, infekcije majke, kardiovaskularne patologije, patologije respiratornog trakta, dijabetes itd. Spontani pobaaj Definicija spontanog pobaaja Termin pobaaj oznaava prekid trudnoe do 180-og dana trudnoe ili 25 nedelja i 5 dana od datuma poslednje mensruacije. U tom smislu podseamo da normalna trudnoa traje 40 nedelja, i da se one uvek raunaju od prvog dana poslednje menstruacije. U veini sluajeva spontani pobaaj se deava u toku prvog tromeseja trudnoe. Mogunost pobaaja u trudnoi je vei nego to se to obino misli. Smatra se dakle da spontani pobaaji predstavljaju oko 15-20% u odnosu na ukupan broj trudnoa. U ovom paragrafu govoriemo samo o spontanom pobaaju u smislu prekida trudnoe koji ne zavisi od trudnice. Uzroci spontanog pobaaja U veini sluajeva uzrok spontanog pobaaja je nepoznat. esto se radi o sporadinim sluajevima, koju nisu vezani za faktore koji se u kontinuitetu javljaju kod iste ene, te dakle ne postoji siguranost da e se ponoviti. U tim sluajevima razlog pobaaja moe biti genetski, vrlo esto vezan za ivotnu dob majke. Poznato je da rizik spontanog pobaaja raste sa poveanjem godina majke, da bi dostigao broj od 40% sluajeva kod ena koje imaju preko 40 godina. U sluaju da se spontani pobaaj ponovi dva ili vie puta za redom, uzroci mogu biti razliiti: 180

 Genetske ili hromozomske prirode Imunoloke prirode Razliite patologije kod majke kao to su hronina bolest bubrega, dijabetes, arterijska hipertenzija, patologije autoimune prirode Anomalije uterusa kao to su miomi uterusa, posebno ako su submukozni, malformacije uterusa na primet uterus septum. Anomalije uterusa su est uzrok kasnih pobaaja (u drugom tromeseju) ili prevremenog poroaja. Kliniki sluajevi Opasnost od abortusa Kada govorimo o opasnosti od abortusa mislimo na one situacije u kojima postoje simptomi kao to su bol i krvarenje, koji upuuju na rizik prekida trudnoe pobaajem, iako postoje svi znaci da je trudnoa i dalje u toku. Na primer u sluaju krvarenja, kada ultrazvuk ipak pokazuje otkucaje srca kod embriona. Potpuni spontani pobaaj Kompletni pobaaj je pobaaj prilikom koga spontano dolazi do totalnog izbacivanja embriona i placente. Do ove situacije dolazi najee u ranom

periodu trudnoe (5-7 nedelja trudnoe) kada moe doi i do hemoragije (krvarenja) razliitog intenziteta, propraene bolovima u donjem delu stomaka ili u lumbo-sakralnom delu kime. U roku od nekoliko dana hemoragija i bol se potpuno povlae, tako da ultrazvuni pregled nee pokazati ostatke produkta zaea koji su jo uvek prisutni u materici. U takvim situacijama se moe desiti da ukoliko trudnoa nije bila prethodno ustanovljena ultrazvukom ili testom na trudnou, sluaj spontanog prekida trudnoe totalnim izbacivanjem produkata zaea moe pogreno biti pripisan zakasnelom menstrualnom ciklusu obilnijeg intenziteta. 181

Nepotpun spontani pobaaj U veini spontanih pobaaja radi se o nepotpunom spontanom pobaaju, odnosno sa smru fetusa prekida se razvoj trudnoe, dolazi do deliminog izbacivanja produkata zaea i ultrazvukom se utvrdjuje prisustvo neodstranjenog materijala u materici. Nastavlja se sa gubitkom krvi razliitog intenziteta, to je ponekad propraeno bolom koji je posledica kontrakcija uterusa koji pokuava da na spontani nain izbaci produkat zaea. ienjem materice putem vakuumaspiracije ili kiretae krvarenje i bol prestaju. Zapoeti pobaaj ili pobaaj u toku Abortus u toku pregleda se manifestuje tokom ginekolokog pregleda. Tom prilikom dolazi do prilinog gubitka krvi,ena osea bol u donjem delu stomaka i u lumbo-sakralnom delu kime. Bol je posledica kontrakcija materice koja pokuava da spontano izbaci produkat zaea. U toku lekarske kontrole dolazi do izbacivanja produkta zaea i krvi. Zbog oiglednosti situacije ne postoji urgentnost radjenja drugih pregleda poput ultrazvuka i hormonskih testova. U sluaju ultrazvunog pregleda mogue je uoiti tendenciju ka ponovnom spajanju zidova materice zbog postepenog sputanja gestacijskog meka prema grliu materice i njegovog izbacivanja u vaginu. Proputen abortus U sluaju proputenog abortusa obino ne postoje jasni simptomi. Kod spontanog abortusa prekid normalnog razvoja trudnoe sa smru fetusa obino ne dovodi do pojave bilo kakve vrste simptoma. U tom sluaju jedini znak koji nam ukazuje na abortus je nestajanje zajednikih simptoma vezanih za trudnou kao to su munina i napetost u grudima. Potrebno je meutim naglasiti da iako se radi o normalnoj trudnoi ovi simptomi nisu uvek tako jasno izraeni kod svih ena. 182

Posle odreenog vremena koji moe da varira, od nediliko dana do nekoliko nedelja od smrti embriona, poinju da se pojavljuju simptomi poput krvarenja i bola koji su rezultat pokuaja materice da izbaci produkt zaea. U sluaju proputenog abortusa kod ene kod koje postoji ili potpuno ili delimino odsustvo simptoma, dijagnoza se obino donosi sluajno u toku ultrazvunog pregleda. Tom prilikom se u materici zapaa prisustvo fetusa bez znakova ivota (odsustvo srane aktivnosti i pokreta). Habitualni ili ponavljajui spontani pobaaj Ukoliko se kod jedne ene jave tri ili vie spontanih pobaaja govorimo o habitualnim ili ponavljajuim spontanim pobaajima. U sluaju abortusa koji se ponavljaju ne moemo vie govoriti o njegovoj kazualnosti kao to je to sluaj kod pojedinanih abortusa. Simptomi i dijagnoza Simptomi preko kojih se ispoljava abortus mogu biti razliiti u odnosu na razliite klinike situacije. Dijagnoza spontanog abortusa bazira se na vie elemenata kao to su ginekoloki pregled, ultrazvuk i laboratorijski nalazi (test na trudnou i merenje hormona beta HCG). Ginekoloki pregled Ginekoloki pregled moe dati razliite informacije u odnosu na razliite klinike situacije. Prve bitne podatke dobijamo anamnezom. Anamnezom ginekolog dobija razliite korisne informacije za procenjivanju trudnoe: Godine pacijenta. Karakteristike menstrualnog ciklusa (redovan ili neredovan) Datum poetka poslednje menstruacije radi tanog utvrivanja perioda trudnoe 183

 Prethodne trudnoe sa opisom eventualnih komplikacija i njihov ishod (abortus, vreme i nain izvoenja porodjaja) Prethodne patologije i/ili hirurke intervencije posebno ukoliko su vezane za genitalne organe Eventualni simptomi koje ena osea a koji mogu da ukau na abortus (krvarenje, bol u donjem delu stomaka ili lumbo-sakralnom delu) Vaginalnim pregledom u sluaju abortusa mogu se uoiti razliiti znaci u odnosu na vrstu patologije o kojoj se radi (pretei abortus, proputen abortus, pobaaj u toku itd.) Kod pojave krvarenja pregled vaginalnim spekulumom omoguava da ustanovimo da li krv dolazi iz materine duplje pa se u tom sluaju radi o abortusu, ili iz grlia materice zbog na primer prisustva polipa ili ektopije sa krvarenjem. Tokom vaginalnog pregleda grli materice je obino zatvoren. Grli materice moe biti proiren u sluaju abortusa u toku. U tom sluaju, uz obilan gubitak krvi moe doi do spontanog izbacivanja produkta zaea (embriona ili delova placente) preko grlia materice. U sluaju proputenog abortusa moe se desiti da materica bude manjeg volumena nego to je uobiajeno za taj period trudnoe (s obzirom da se trudnoa ve neko vreme zaustavila). Isto vai u sluaju potpunog ili nepotpunog spontanog pobaaja Kod preteeg abortusa razvoj uterusa je regularan u odnosu na period trudnoe. Ultrazvuk Ultrazvuk je osnovni instrument u dijagnozi pobaaja. Raznovrsnost klinikih situacija dovodi do toga da podaci dobijeni ultrazvukom mogu biti razliiti od jednog do drugog sluaja.

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 Pretei abortus Ultrazvuk belei znake ivota fetusa kao to su otkucaji srca, a posle osam nedelja i pokrete tela. Moe biti vidljivo i delimino odlubljivanje gestacijskog meka od zidova materice to za posledicu ima skupljanje krvi izmeu gestacijskog meka i zidova materice (takozvani subhorionski hematom). Potpuni spontani pobaaj S obzirom da u ovom sluaju dolazi do kompletnog izbacivanja produkta zaea ultrazvuk ne belei postojanje trudnoe u materinoj duplji. U tom sluaju ukoliko prethodnim ultrazvukom nije dokumentovano postojanje trudnoe u materici treba uzeti u obzir mogunost vanmaterine trudnoe. Nepotpun spontani pobaaj U ovom sluaju ultrazvuk belei postojanje trudnoe u materici ali bez znaka ivota fetusa. Ukoliko je vidljiv, fetus e se pokazati u dimenzijama inferiornijim u odnosu na oekivane za taj period trudnoe. U sluaju da je dolo do deliminog izbacivanja produkta zaea, slika preostalog materijala u materici nije homogena, radi se o meavini krvi i ugruaka u kome nije mogue evidencirati fetus. Proputen abortus U ovom sluaju u materici se belei prisustvo trudnoe ali bez znakova ivota fetusa. Fetus obino ima dimenzije koje su inferiornije u odnosu oekivane za taj stadijum trudnoe. U sluaju da je smrt fetusa usledila rano, ponekad se moe desiti da se fetus i ne vidi. U tom sluaju gestazioni meak je prazan, takozvani blighted ovum. U veini sluajeva kod spontanog abortusa, klinika kontrola i ultrazvuk su dovoljni da bi se donela dijagnoza. Horionski gonadotropni hormon (HCG) je supstanca koja se proizvodi veoma rano, posle zaea i koja se konstantno uveava sve do treeg meseca trudnoe. Prisustvo ove supstance u urinu oznaava 185

da je test na trudnou pozitivan. U nekim situacijama moe biti korisno merenje koliine beta HCG-a u krvi. Poveana proizvodnja HCG-a merenog iz vie uzoraka i u odreenim vremenskim razmacima nam omoguava da zabeleimo njegovu aktivnu proizvodnju od strane placente to nam indirektno daje informacije o razvoju trudnoe. Ultrazvuni pregled vitalnog fetusa umanjuje vrednost testa HCG. Ultrazvune slike su naime dovoljno reite i nemaju potrebu za daljim komentarima. Ponekad meutim, u ranim fazama trudnoe, u sluaju nejasnih ultrazvunih fotografija, merenje beta HCG-a nam moe pomoi u proceni trudnoe. Terapija Pretei abortus U sluaju preteeg abortusa terapija se sastoji u odmaranju. Ponekad mogu biti od pomoi lekovi spazmolitici, koji smanjuju kontrakcije materice. U nekim sluajevima moe se prepisati hormonska terapija progesteronom, koji oputa muskulaturu materice. U retkim sluajevima preteeg abortusa, zbog inkomopetencije cervikalnog segmenta koja se sastoji od tekoe grlia materice da odri trudnou i u njegovoj sklonosti ka dilataciji, postoji indikacija za izvrenje serklaa. Serkla se izvodi posle prvog tromeseja trudnoe, pod totalnom anestezijom, stavljanjem jakih avova oko grlia materice. Potpuni spontani pobaaj Ako se ultrazvukom utvrdi da je pobaaj spontan i potpun (materina duplja prazna bez prisustva produkta zaea) i ukoliko postoji slabo krvarenje sa tendencijom zustavljanja, nije potrebna bilo kakva vrsta terapije. Posle izvesnog vremena bie poeljno da se uradi kontrola ultrazvukom i test beta HCG da bi se utvrdilo da li je trudnoa zaustavljena bez komplikacija. 186

Nepotpun i proputen spontani pobaaj U sluaju ove dve vrste abortusa, nakon to je ultrazvukom utvreno prisustvo produkta zaea, bie neophodno ienje materine duplje hirurkim tehnikama. Ove tehnike se sastoje u struganju materine duplje (kiretai) ili aspiraciji sadraja materice koju zovemo aspiracija ili sukcija. Ovim zahvatima koji se vre pod totalnom anestezijom, iz materice se uklanja preostali sadraj koji se podvrgava histolokoj analizi radi potvrdjivanja dijagnoze abortusa u nejasnim situacijama ili radi provere eventualnih drugih patologija. Infektivne bolesti i trudnoa Variele ili ovije boginje Ovije boginje su bolest koja se obino javlja u detinjstvu pa su stoga retki sluajevi ove bolesti u trudnoi. U sluaju da se ena zarazi ovijim boginjama u toku prvog tromeseja trudnoe, postojao bi rizik pobaaja ili malformacija fetusa. Ukoliko se zaraza desi u drugom ili treem tromeseju virus iz majine krvi dolazi do fetusa preko placente. Fetus kasnije moe da ozdravi poto primi antitela proizvedena u telu majke. Ukoliko meutim ena pokae znake zaraze odmah posle poroaja, dete se moe roditi zdravo ali ve posle prvih dana ivota moe manifestovati znake bolesti ak i u veoma tekom obliku. Ovo zbog toga to se dete rodilo nekoliko dana poto se majka zarazila virusom, pa je tako imalo vremena da primi virus ali ne i antitela. to se tie prevencije bitno je da trudnica koja nije imuna t.j. koja u prolosti nije preleala ovije boginje nastoji da izbegne kontakt sa zaraenim osobama. Ukoliko i pored toga doe do zaraze, korisno e biti da u roku od 72 sata primi specifini imunoglobulin (antitela) anti virus variele.

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Grip Pod gripom se esto podrazumevaju svi sluajevi zaraenosti organa disajnih puteva kao sto su prehlada, bol u grlu, kaalj itd. Grip je medjutim viralna infekcija izazvana virusima koji pripadaju porodici miksovirusa. Zaraenost ene u toku trudnoe virusom gripa moe dovesti do bronhopulmonarnih komplikacija. Ukoloko do gripa doe u prvom tromeseju trudnoe postojae vei rizik pobaaja i malformacija fetusa. Male boginje Male boginje su virusna bolest (Paramixovirus) koja je u skorijoj prolosti bila veoma rasprostranjena, posebno u detinjstvu, to danas nije sluaj zahvaljujui vakcinisanju Sree se uglavnom kod odraslih ljudi koji nisu vakcinisani ili nisu preleali ovu bolest u detinjstvu. U sluaju da se ena u trudnoi zarazi malim boginjama, postoji veliki rizik od spontanog pobaaja. Slaba je mogunost infekcije fetusa. Ukoliko se meutim zarazi u periodu od 2-3 nedelje pre poroaja, postoji mogunost da dete dobije boginje u prvim danima ivota. to se tie prevencije treba rei da se vakcina protiv ove vrste boginja koja sadri aktivne, oslabljene viruse, ne daje u trudnoi. Ukoliko se meutim trudnica izloi riziku kontaminacije, bilo bi poeljno da primi specifina antitela protiv virusa malih boginja. Parotitis (zauke) Parotitis, bolje poznat kao zauke je prouzrokovan paramiksovirusom i redak je kod odraslih ljudi. Ukoliko ena dobije zauke u prvom tromeseju trudnoe, postojae povean rizik od spontanog pobaaja. Ne moe se pouzdano proceniti koliki je rizik infekcije fetusa. Generalno gledano davanje vakcine sa aktivnim, oslabljenim virusima u trudnoi 188

nije preporuljivo, a zatita specifinim antitelima nije mnogo efikasna. Rubeola Rubeola je infektivna virusna bolest koja se obino manifestuje blagim simptomima i ne ostavlja teke posledice. Bitan aspekat ove bolesti je da ukoliko se trudna ena zarazi virusom rubeole po prvi put u toku prvog tromeseja trudnoe, postojae rizik od malformacija fetusa. Mogunost oteenja fetusa je vei u prvim nedeljama trudnoe i ima tendenciju nestajanja posle 16-17 nedelje trudnoe. Ukoliko ena koja je u prolosti ve imala rubeolu ili je vakcinisana protiv ove bolesti doe u kontakt sa virusom, eventualna mogunost ponovne infekcije ne bi predstavljala opasnost po fetus. Oteenja fetusa koja su posledica vurusa rubeole mogu biti razliite prirode kao na primer oteenja oiju (katarakta, glaukom), gluvoa, srane anomalije, mogunost psihomotorne retardiranosti. Ukoliko doe do zaraze u prvim nedeljama trudnoe mogu je i rizik od spontanog pobaaja. Da bi se spreila ova vrsta problema veoma je korisno utvrditi u periodu pre zaea da li je ena imuna na virus rubeole. U odsustvu imuniteta na primer kod ene koja nije imala rubeolu u prolosti ili koja nije vakcinisana, poeljno je izvriti vakcinaciju pre ostajanja u drugom stanju. Vakcinisanje je

kontraindikativno u trudnoi pa je poeljno da ena saeka nekoliko meseci posle vakcinacije da bi ostala u drugom stanju. U tom smislu bilo bi poeljno izvriti vakcinisanje na kraju menstrualnog ciklusa da bi se iskljuila mogunost trudnoe, a potom 2-3 meseca uzimati kontraceptivnu pilulu. Toksoplazmoza Toksoplazmoza je prouzrokovana protozoonom Toxoplasma Gondii. Ovaj mikroorganizam provodi jedan deo svog ivotnog ciklusa u crevima make tako da onog trenutka kada je izbaen preko fekalija moe da kontaminira okolni 189

ambijent. ovek moze da se zarazi preko ivog ili nedovoljno kuvanog mesa, neopranog povra ili preko direktnog kontakta sa ivotinjom. Zaraenost tokoplazmozom ne prouzrokuje ozbiljna oteenja kod ljudi i moe da se manifestuje blagim simptomima kao to su niska temperatura. Ukoliko meutim zaraenost nastupi u toku trudnoe, toksoplazmoza moe ostaviti teke posledice po zdravlje deteta. U tom sluaju sa poveanjem starosti trudnoe rizik se poveava. U sluaju zaraenosti fetusa posledice su najtee u prvom tromeseju trudnoe, da bi se sa razvojem trudnoe sve vie smanjivale. S obzirom na neznatnost simptoma kod ene u trudnoi, od velikog znaaja za donoenje dijagnoze su laboratorijske analize koje se rade na poetku trudnoe radi pronalaenja antitela antitoksoplazme. U sluaju da je ena imuna (sa antitelima od prethodne toksoplazmoze, ak iako je prola nezapaeno) nepostoji opasnost u toku trudnoe, pa stoga nee biti potrebno da se rade dalje analize. Ukoliko ena nije imuna (nema antitela), trebalo bi da izbegava da doe u kontakt sa zarazom. Prevencija toksoplazmoze se sastoji u sledeem: izbegavati ivo ili nepeeno meso ukljuujui kobasice i salame dobro prati povre posle kontakta sa makama dobro oprati ruke posle radova u bati dobro oprati ruke zbog mogueg kontakta sa toksoplazmom U sluaju toksoplazmoze u trudnoi, blagovremena dijagnoza i tretman antibioticima mogu smanjiti rizik oteenja fetusa. Citomegalovirus Infekcije citomegalovirusom (CMV) su veoma proirene i skoro uvek su bez simptoma. I pored prisustva antitela, zaraene osobe eliminiu virus dugo 190

vremena, preko pljuvake i urina. Virus moe biti prisutan i u fekalijama, spermi i u cervikovaginalnom sekretu. Ispitivanje ove infekcije u toku trudnoe je bitno zbog mogunosti njenog prenoenja sa majke na fetus. Infekcija se posebno prenosi preko krvi, kojom se preko placente moe preneti virus od majke na fetus. Infekcija od majke na dete deava se posebno u sluaju da se majka prvi put zarazila virusom, ali je mogua iako u manjem procentu, i kod ponovne infekcije. Zaraenost fetusa citomegalovirusom ne samo da prouzrokuje pobaaje ili malformacije ve moze dovesti i do oboljenja pojedinih organa fetusa. esto dovodi do zastoja u rastu fetusa, oteenja jetre i mikrokefalije. U najteim sluajevima nekoliko meseci po rodjenju moe dovesti do smrti deteta zaraenog od strane majke ili dete moe zadobiti trajna oteenja razliite prirode. Kao i u sluaju rubeole i toksoplazmoze kod ene u trudnoi neophodna je povremena kontrola antitela CMV. Eventualna prva infekcija se prepoznaje po prisustvu antitela tipa IgM. U tom sluaju, da bi se dijagnosticirala infekcija fetusa (podseamo da infekcija majke ne podrazumeva uvek infekciju deteta) potrebno je tehnikom kordocenteze pretraiti antitela CMV u krvi fetusa. Terapija za infekciju CMV-om na alost ne postoji, ak je i prevencija dosta ograniena s obzirom na rasprostranjenost virusa. iljasti kondilomi (H.P.V.) Kondilomi su polne bradavice uzrokovane H.P.V. virusom. Obino su lokalizovane u genitalnom i perinealnom predelu. Kada se pojave u trudnoi neophodno je njihovo uklanjanje dijatermokoagulacijom ili laserskom

vaporizacijom. U retkim sluajevima kondilomi mogu dostii vee dimenzije zbog kojih je porodjaj vaginalnim putem otean i neophodno je izvoenje carskog reza. Ukoliko se kondilomi nalaze u predelu vagine ili vulve tokom poroaja 191

novoroene se moe zaraziti preko izlaznog kanala. U tom sluaju postoji indikacija za izvoenje carskog reza. GINEKOLOGIJA Menstrualni ciklus Od puberteta do menopauze organizam ene prolazi kroz promene genitalnog aparata koje se ponavljaju svakoga meseca i koje su neophodne radi obezbedjivanja plodnosti. Te promene su hormonalne, funkcionalne i strukturalne prirode. Jajnici svakog meseca proizvode enske hormone (estrogen i progesteron) pod kontrolom hipofize i jajne elije ili ovocite koji predstavljaju enske reproduktivne elije. Kada je jajna elija zrela dolazi do ovulacije. Ovulacija se sastoji u oslobaanju jajne elije iz jajnika posle prskanja folikula, jednog malog otvora unutar jajnika. Nakon tog jajna elija kree put jajovoda u kome e ukoliko susretne muku polnu eliju ili spermatozoid biti oploena i nekoliko dana kasnije implantirana u materinoj duplji. Na taj nain zapoinje trudnoa. Ukoliko meutim do oplodnje ne doe, ovocit e biti izbaen, i nakon 10-14 dana posle ovulacije e doi do menstruacije koja se ponavlja ciklino t.j. jednom meseno. Svaka menstruacija predstavlja zavrnu fazu jednog ciklusa jajnika. Stoga kaemo da je uredan ciklus rezultat uredne hormonske aktivnosti jajnika. Menarha (prva menstruacija) Kod veine ena prva menstruacija (menarha) se javlja izmedju desete i esnaeste godine. Ukoliko se menstruacija javi pre desete godine radi se o ranom pubertetu. U sluaju da se javi izmedju esnaeste i osamnaeste godine radi se o zakasnelom pubertetu ili zakasneloj menarhi. Ukoliko se menstruacija ne pojavi ni posle osamnaeste godine radi se o primarnoj amenoreji. Menopauza (definitivni prekid menstuacije) 192

Do menopauze ili definitivnog prekida menstuacije dolazi oko pedesete godine ivota. Ukoliko do menopauze doe pre etrdeset pete godine radi se o ranoj menopauzi, a posle pedeset pete godine o zakasneloj menopauzi. Redovni menstrualni ciklus Pod trajanjem menstrualnog ciklusa podrazumevamo interval koji proe izmedju prvog dana menstruacije i prvog dana narednog ciklusa. Trajanje menstruacije moe biti promenjivo. Smatra se normalnim period od dvadeset jedan do trideset jedan dan, sa prosekom od dvadeset osam dana. Postoje razliita miljenja u pogledu granica normalnog pa tako po nekima ovaj period obuhvata od dvadeset jedan do trideset est dana. Ciklus se deli na dve faze: Prva faza (proliferativna, folikularna ili estrogenska faza) Druga faza (sekretorna, luteinska) Ovulacija odvaja ove dve faze. ena moe prepoznati trenutak ovulacije na osnovu nekoliko znakova kao to su pojava leukoreje (belog pranja) koja je posledica pojaanog stvaranja cervikalnog mukusa u fazi pre ovulacije, bol u donjem delu stomaka koji kratko traje i prestaje sam od sebe a prouzrokovan je ovulacijom, poveanje telesne temperature (u sluaju da pratimo i registrujemo njene promene) to je posledica akcije progesterona odmah nakon ovulacije. Ovi znaci su korisni ne samo radi prepoznavanja plodnih dana ene vec i u sluaju takozvane prirodne kontraceptivne metode. U sluaju neredovnog ili dugog ciklusa duina prve faze je promenjiva dok druga faza obino traje od dvanaest do esnaest dana. Ukoliko luteinska faza traje manje od deset, jedanaest dana radi se o kratkoj luteinskoj fazi ili luteinskoj insuficijenciji. 193

Promene u menstrualnom ciklusu Promene opisane do sada se odnose na normalan menstrualni ciklus. Ponekad meutim ciklus moe biti neredovan to ne mora nuno biti vezano za neku vrstu patologije, ve moe biti rezultat promena u hormonalnoj ravnotei. Ove alteracije mogu biti prouzrokovane ili favorizovane nekim patologijama genitalnog aparata kao u sluaju ena koje imaju obilne menstruacije a obolele su od fibromatoze uterusa. Da bi se objasnile sve nepravilnosti menstrualnog ciklusa potrebno je objasniti neke strune termine: Amenoreja je potpuni izostanak menstrualnog ciklusa u toku najmanje 3 meseca. U ivotu ene izostanak menstruacije je fizioloka pojava u toku detinjstva, trudnoe, tokom dojenja i menopauze. Primarna amenoreja - ukoliko ena ne dobije menstruaciju do 17 godine. Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije u periodu duem od 3 meseca nakon perioda u kome su menstruacije bile manje ili vie redovne. Uzroci ovog problema mogu biti hormonalni, psihogeni, patologije genitalija ili opte patologije (ekstragenitalne) kao i preterano gubljenje teine (anoreksija). Polimenoreja - kada su menstruacije preterano blizu, u intervalu kraem od dvadeset pet dana (kratak ciklus). U sluaju obilnih menstruacija to moe dovesti do anemije zbog preteranog gubitka krvi. Oligomenoreja - kada je razmak izmeu dve menstruacije dui od trideset est dana (dugaki ciklus) Hipomenoreja - ovim terminom se oznaavaju oskudne menstruacije ija je kolicina ispod 20 ml. Kod normalne menstruacije koliina izgubljene krvi se kree oko 35 ml, iako je teko utvrditi sa tanou ovaj podatak. 194

 Hipermenoreja - termin koji se koristi da bi se oznaila obilna krvarenja iji kvantitet prelazi 80 ml. Menoragija - preterano obilan gubitak krvi koji ima karakter hemoragije i dui je u odnosu na normalnu menstruaciju. Metroragija - gubitak krvi razliitog intenziteta (obilno ili oskudno krvarenje) koji se odvija nezavisno od perioda menstruacije ili u periodu u kome ena obino nema menstruaciju, npr. trudnoa, postmenopausa ili period pre puberteta. Menometroragija - obilan gubitak krvi koji poinje menstruacijom ali se nastavlja i posle menstrualnog perioda. Dizmenoreja - veoma bolna menstruacija. Primarna dizmenoreja - uzrok se ne moe pripisati nekoj vrsti patologije. Sekundarna dizmenoreja - bolne menstruacije se javljaju kod ena koje ih nisu imale ranije. esto se radi o upali ili endometriozi. esto se moe desiti da neke od ovih nepravilnosti budu povezane meusobno. Tako na primer ukoliko su menstruacije obilne, ali u malom razmaku govorimo o hiperpolimenoreji. Ovu situaciju ne treba podceniti jer gubitak krvi u duem periodu moe dovesti do anemije. U sluaju promene menstrualnog ciklusa ili u sluaju veoma bolnih menstruacija bilo bi poeljno da se izvre sve ginekoloke kontrole u cilju nalaenja moguih uzronika tim problemima (hormonalni problemi, endometrioza, fibromatoza itd.) ili radi regulisanja menstrualnog ciklusa. Radi donoenja to preciznije dijagnoze neophodno je uraditi: Anamnezu - karakteristike menstrualnog ciklusa, prisustvo bola, trudnoe, ostale patologije, itd. Opti pregled - telesna teina, sekundarne seksualne karakteristike, 195

krvni pritisak, itd. Laboratorijske analize - hormonske analize (funkcionisanje hipofize, jajnika, tiroidne lezde, itd.) kao i opte analize (krvna slika, test na koagulaciju, funkcionisanje jetre, bubrega itd.) Ginekoloki pregled - morfologija organa genitalnog aparata, pronalaenje eventualnih patologija kao moguih uzronika nepravilnog krvarenja (npr. fibromatosa uterusa, cervikalni polip, patologije grlia materice, itd). Ultrazvuni pregled - koristi se radi procene morfologije genitalnog aparata posebno endometrijuma. U tu svrhu najbolje je primeniti transvaginalni ultrazvuk. Histeroskopija - u sluajevima gde se pokae neophodnom, histeroskopija je dragocena u svrhu procenjivanja materine duplje i endometrijuma posebno u sluaju endometrijuma gde prua mogunost izvrenja biopsije. KONTRACEPCIJA Opte informacije Kontracepcija je metod kojim se razliitim mehanizmima (mehanikim, hormonalnim, itd.) privremeno zaustavlja plodnost para, bilo mukarca ili ene. Da bi jedno sredstvo bilo prihvaeno i da bi imalo kontraceptivno dejstvo mora da ima sledee karakteristike: efikasnost - mora imati traeni stepen sigurnosti bezopasnot - ne bi smelo da bude opasno po zdravlje reverzibilnost (povratljivost) - moralo bi da u bilo kom trenutku omogui vraanje na prvobitno stanje plodnosti prihvatljivost svaki par mora prihvatiti proceduru koju taj metod zahteva 196

Perlov indeks - parametar kojim se meri efikasnost kontraceptivnog dejstva odreene metode. Njime se oznaava broj ena koje su zatrudnele u toku jedne godine iako su koristile odreenu metodu. Za svaku metodu vai da to je nii indeks, metoda je sigurnija.

Metoda Nijedna metoda Ogino-Knaus

Procenat 55% - 65% 26% - 40

Metoda Dijafragma Kondom IUD (spirala) Kontraceptivna

Procenat 5%-14% 7%-15% 1%-2.5%

Telesna temperatura 8% - 15% Billings metoda 8% - 15% (cervikalni sekret)

pilula, estroprogestinska

0.02%-0.8%

Prekinut snoaj

10% - 18%

Nuva ring

0.02%-0.8%

Prekinut snoaj Ovim terminom se ozvaava prekinut seksualni odnos pre orgazma mukarca koji na taj nain ejakulira izvan vagine. Efikasnost ove metode je po Perlovom indeksu od 10 do 20; moe se pokazati neefikasnom u sluaju prerane ejakulacije ili ukoliko deo sperme izae pre no to doe do ejakulacije. Prirodne metode Ovim terminom definiemo sve one metode za koje nije potrebno korienje bilo kakvih supstanci hemijske ili mehanike prirode ve one podrazumevaju uzdravanje od seksualnih odnosa u toku plodnih dana ciklusa. Efikasnost ovih metoda nije visoka to je posledica tekoe u prepoznavanju znakova ovulacije ili u promenjivosti samog ciklusa. Ove metode se meusobno razlikuju po nainu na koji se prepoznaju plodni dani ene. Metoda cervikalnog sekreta ili Bilings metoda Cervikalni sekret nastaje u razliitim koliinama i u razliitim fazama ciklusa. U 197

danima pre ovulacije sekret postaje pojaan i sluzaviji nego obino tako da se njegov izgled poredi sa belancetom jajeta. Kao posledicu toga ena e osetiti veu vlanost vagine. Po ovoj metodi siguran period je period vaginalne suvoe koji dolazi nakon perioda pojaane vlanosti. Metoda telesne temperature Zbog efekta progesterona proizvedenog od strane jajnika posle ovulacije dolazi do poveanja telesne temperature za oko 0,5C. Merenjem temperature svakog jutra, pre ustajanja iz kreveta i u toku odmaranja, i njeno beleenje u posebno pripremljen grafikon omoguie nam da podelimo ciklus u dve faze. Faza koju karakterie poveana srednja vrednost temperature odgovara periodu posle ovulacije. U skladu sa ovom metodom mogue je imati sigurne odnose poev od treeg dana nakon merenja najvie vrednosti temperature. Kalendarska metoda Ogino-Knaus Ova metoda se bazira na merenju duine ciklusa. Poto smo pratili ciklus u toku dvanaest meseci, oduzimanjem devetnaest dana od duine najkraeg ciklusa i jedanaest dana od najdueg ciklusa, odreuje se prvi i poslednji dan plodnog perioda. Kondom ili prezervativ Ovo je jedan od najcee korienih metoda. Zajedno sa dijafragmom spada u takozvane metode barijere jer vri kontraceptivno dejstvo postavljajui se kao barijera izmedju mukih polnih elija, spermatozoida i enskih polnih elija, jajnih elija. Sigurnost kondoma je procenjena izmedju tri i deset po Perlovom indeksu. Mogunost neuspeha zavisi od pogrene upotrebe ili njegovog eventualnog pucanja. Ne treba zanemariti znaaj kondoma u zatiti od prenoenja zaraznih bolesti.

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Kontraceptivna pilula Kontraceptivna hormonska metoda zasnovana na spajanju estrogena i progesterona podrazumeva uzimanje jedne pilule dnevno u toku dvadesetjednog dana ciklusa. Pilula ima najveu kontraceptivnu efikasnost, skoro 100 %, to je rezultat zajednikog delovanja razliitih mehanizama. Pilula spreava ovulaciju onemoguujui na taj nain sazrevanje jajne elije i njeno oslobaanje iz jajnika, to su osnovni preduslovi da bi dolo do trudnoe. Pored toga izaziva i poveanje gustine cervikalne sluzi to oteava prolaz spermatozoida. Pilula takoe dovodi do istanjivanja endometrijuma koji na taj nain postaje manje podoban za implantaciju jajne elije. Pilula takoe inhibira pokretljivost jajovoda, oteavajui na taj nain spajanje jajne elije i spermatozoida. Vano je podsetiti da kod nekih ena mogu postojati kontraindikacije za uzimanje pilule. Ne mogu na primer uzimati pilulu ene sa tromboflebitom i patologijama koje nose rizik tromboembolizma, sa disfunkcijom jetre, neispitanim

hemoragijama ili kod kojih postoji sumnja na rak dojke. Pilula se ne preporuuje ni preterano gojaznim enama kao ni enama koje su strastveni puai. Hormonska vaginalna kontracepcija Ova nova kontraceptivna metoda ima neutralan efekat na telesnu teinu i nizak procenat kolateralnih efekata kao to su napetost u grudima, glavobolja, munina. Na taj nain nudi odlinu kontrolu menstrualnog ciklusa i laka je za korienje. Novo kontraceptivno sredstvo se zove Nuva ring. To je prsten koji se uvodi u vaginu, fleksibilan je, providan, nainjen od anti-alergijskih materijala, netoksian, biokompatibilan (Etilen Vinilacetat-EVA), dijametra od oko 5 cm i debljine 4mm. Sadri dva hormona slina hormonima sadranim u piluli a to su etinilestradiol (estrogen) i etenogestrel (pregesteron). 199

Svakodnevno i postepeno, u niskim dnevnim dozama prsten oslobaa hormone koji se preko vaginalnih zidova apsorbuju u krvi. Absorbovani hormoni stvaraju efekat identian efektu kontraceptivne pilule, t.j. spreavaju ovulaciju

modifikacijom cervikalne sluzi to oteava prolazak spermatozoida. Prednost ove vrste kontracepcije u odnosu na oralnu je u tome to nema rizika da se zaboravi svakodnevno uzimanje pilule. Podseamo da s obzirom da se hormoni apsorbuju preko vaginalnih zidova i da na taj nain direktno dospevaju u krv ne dovode do eludanih smetnji koje su obino posledica oralnog uzimanja pilule, niti do dijareje ili povraanja koji bi naruili sigurnost kontraceptivnog dejstva. Pored toga ne izaziva infekcije niti stvara smetnje prilikom polnih odnosa a prilikom obavljanja sportskih aktivnosti. ne postoji opasnost od njegovog gubljenja. Kontraceptivni flaster Radi se o novoj kontraceptivnoj metodi koja podrazumeva uzimanje leka transdermikim putem t.j. preko flastera. Kontraceptivni flaster Evra sadri hormone sline onima sadranim u kontraceptivnim pilulama, tanije sadri dve vrste hormona, estrogen

(etinilestradiol) i progesterol (norelgestromin). Stavljanjem flastera hormoni prolaze preko koe koja ih apsorbuje da bi zatim otili direktno u krv. Dnevna doza je 20 mcg etinilestradiola i 150 mcg norelgestromina. Kontraceptivno dejstvo flastera se zasniva na principu anti-baby pilule, spreavanjem ovulacije, pojaanom gustinom cervikalne sluzi koja na taj nain oteava prolaz spermatozoidima, utie se na endometrijum koji tei atrofiji i time postaje neadekvatan za implantaciju jajne elije. 200

Kontraceptivna efikasnost flastera je 99 %. Moe se naneti na stomak, zadnjicu, gornji deo ruku, butine, trup ali ne na grudi. Da bi se smanjio rizik iritacije koe potrebno je da se uvek promeni deo koe na koji se stavlja novi flaster. Flaster se menja jednom u sedam dana pa stoga za svaki ciklus treba koristiti tri flastera, jedan nedeljno u roku dvadesetjednog dana. Nedelju dana posle pauze bez flastera u toku koga dolazi do menstruacije, potrebno je zapoeti sa stavljanjem prvog flastera za naredni ciklus. Kao i u sluaju kontraceptivne pilule treba imati u vidu okolnosti u kojima je efikasnost flastera smanjena. Na primer u sluaju uzimanja drugih lekova kao to su antibiotici ili zbog kanjenja u stavljanju flastera posle predviene pauze od sedam dana. U tom sluaju postoji rizik ostajanja u drugom stanju. Za razliju od pilule, u sluaju primene flastera kao i kod vaginalnog prstena s obzirom da se ne radi o oralnom uzimanju leka, eventualni sluaj dijareje ili povraanja nee ugroziti njegovu kontraceptivnu efikasnost. Dijafragma Dijafragma poput kondoma kontraceptivno sredstvo ije se dejstvo bazira na stvaranju barijere. Sastoji se od gumene kape koja je navuena na elastinu krunu oprugu koju ena stavlja u vaginu preko grlia materice, pre seksualnog odnosa. Posle odnosa je ne treba uklanjati najmanje 6 sati. Zajedno sa dijafragmom preporuuje se korienje spermicidne paste radi potenciranja kontraceptivnog dejstva. Lekar e odrediti koja veliina odgovara svakoj eni objasnivi joj kako se pravilno upotrebljava. Efikasnost dijafragme je veoma promenjiva. Ukoliko se pravilno koristi njena uspenost je 2-3 po Perlovom indeksu, ali postoje istraivanja koja pokazuju nizak procenat njene efikasnosti to u mnogome zavisi od pravilne upotrebe.

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Spirala Spirala poznata i kao I.U.D. ili Intrauterine Device je jedan od najuspenijih kontraceptivnih sredstava. Rauna se da nosi rizik na trudnou od 2-3 %. Sastoji se od plastinog uloka obogaenog mineralnim materijalima kao to su bakar i srebro ili hormonima (progesteron). Doktor stavlja spiralu u unutranjost materice, preko cervikalnog kanala, odakle moe biti uklonjena posle nekoliko godina (najvie pet). Njeno prisustvo u materici vri funkciju stranog tela izazivajui na taj nain neku vrstu upale endometrijuma koji s toga nije pogodan za implantaciju embriona. Pored toga utie na spermatozoide ometajui njihov prolazak kroz materinu duplju i umanjujui njihovu sposobnost oplodnje jajne elije. Pozitivno kontraceptivno dejstvo ovog uloka je pojaano delovanjem bakra. U sluaju spirale sa progesteronom, hormonski mehanizam deluje na

endometrijum i na karakteristike cervikalne sluzi koja tako modifikovana oteava prelazak spermatozoida. Kontraindikacije u sluaju spirale su upale karlice u toku ili est sluaj upala u prolosti, sluaj predhodne vanmaterine trudnoe, obilne menstruacije (spirala poveava menstrualno krvarenje), krvarenje nejasnog uzroka, malformacije materice (to bi onemoguilo pravilan polozaj spirale u materici). Isto tako se ne preporuuje korienje spirale kod ena koje nisu raale. Na kraju podseamo da eventualni neuspeh kontraceptivnog dejstva spirale moe biti rezultat njenog pomeranja usled nastojanja materice da izbaci spiralu to se deava u 10% sluajeva u prvoj godini njenog koricenja. Pravilan poloaj spirale moe se proveriti ultrazvukom. Pilula za jutro posle Ovim terminom oznaavamo kontraceptivni sistem urgentnog karaktera kome se pribegava u posebnim sluajevima nakon nezatienog seksualnog odnosa. Ovoj 202

metodi se uglavnom pribegava nakon pucanja prezervativa kao i u sluaju pretrpljenog seksualnog nasilja, radi izbegavanja neeljene trudnoe. Kao i u sluaju pilule i ova metoda se sastoji u kombinovanju estrogena i progesterona ali u razliitim dozama i u razliitom vremenskom periodu u odnosu na nju. U prvim mesecima 2001 godine na tritu se pojavio novi proizvod Norlevo, oznaen kao urgentno kontraceptivno sredstvo samo na bazi progesterona (Levonorgestrel). Zbog modifikacija kojima se izlae endometrijum ovaj proizvod onemoguava implantaciju embriona. Efikasnost je visoka pod uslovom da tretman pone to pre (ne posle sedamdeset i dva sata nakon nezatienog odnosa). Sterilizacija Sterilizacija se sastoji od hirurke operacije koja se izvodi radi zatvaranja jajovoda ili Falopijevih tuba da bi se onemoguilo spajanje jajne elije i spermatozoida i na taj nain onemogucilo zaee. Ova operacija se moe izvesti na vie naina. U veini sluajeva se izvodi hirurkom tehnikom laparoskopije. Moe se izvesti i tradicionalnom hirurgijom preko irokog reza na abdomenu. Ovaj nain se koristi u sluaju da ve postoji neki razlog za hirurki zahvat, na primer kod carskog reza. Tehnika zatvaranja jajovoda se izvodi na vie naina: odsecanjem, koagulacijom, podvezivanjem ili stavljanjem prstenova. Sterilizacijom se prekida prolaz jajne elije i spermatozoida kroz jajovod ali ne utie na rad jajnika i stvaranje hormona koji ostaju nepromenjeni. Posle sterilizacije dakle ne treba oekivati promenu ciklusa niti stanje menopauze. Sterilizacija se pogreno ubraja u kontraceptivna sredstva s obzirom da je jedan od preduslova bilo kog kontraceptivnog sredstva reverzibilnost (povratljivost). Suprotno tome sterilizacija je nepovratna. Zbog toga je svaki par duan da pre nego to se odlui za sterilizaciju odgovorno razmisli o toj odluci, s obzirom na 203

nemogunost vraanja plodnosti ene ukoliko bi u meuvremenu promenila miljenje. Sterilnost Uvod Kod veine parova elja da imaju dete je prirodna pojava. Skoro 15% parova ima problem sterilnosti. Moe se govoriti o sterilnosti u sluaju da par posle godinu dana slobodnih seksualnih odnosa i bez korienja kontraceptivnih sredstava ne moe da zane dete. U 35 % sluajeva razlog je neki problem kod mukarca a u 35 % problem je kod ene. U ostalih 25 % radi se o razlozima vezanim za oba partnera. U gotovo 5 % sluajeva nije mogue utvrditi razlog sterilnosti i pored detaljnih kontrola oba partnera (idiopatska sterilnost ili sterilnost bez poznatih razloga). Ljudska oplodnja Dve nedelje posle pojave menstruacije obino dolazi do sazrevanja folikula koji sadri jajnu celiju. Usled kompleksnog hormonskog dejstva na kraju dolazi do ovulacije. Ovulacija se sastoji od prskanja folikula koji oslobaa jajnu eliju. Jajna elija potom odlazi u jajovod gde moe biti oplodjena od strane spermatozoida koji u toku seksualnog odnosa dospeva u vaginu a odakle odlazi dalje u materinu duplju i jajovode. Ukoliko spermatozoid oplodi jajnu eliju stvara se embrion koji tokom puta od jajovoda prema materinoj duplji koji traje etiri do pet dana poinje deobu elija. Kada posle odprilike dva dana stigne do materice poinje da se gnezdi u sluznici materine duplje.

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Razlozi sterilnosti Promene u ovogenezi i spermiogenezi Sterilnost moe biti uzrokovan promenama u procesu stvaranja jajne elije ili spermatozoida. Ukoliko ne doe do stvaranja jajne elije razlog treba traiti u poremeajima vezanim za rad nekih endokrinih lezda (tiroidni hormoni, hormoni jajnika, hormoni nadbubrenih lezda itd.). Da bi se prepisala adekvatna terapija potrebno je ispitati prirodu poremeaja ispitivanjem trenutnog stanja hormona u organizmu. Proizvodnja sperme se prati mikroskopskim analizama semene tenosti. Pre kontrole sperme potrebno je apstinirati od tri do pet dana. Da bi se oplodila jajna elija potrebni su milioni pokretnih spermatozoida. Od ove velike koliine spermatozoida samo mali broj stigne do mesta oplodnje t.j. do jajovoda. Pored toga da bi omoguila oplodnju, jajna elija mora biti okruena stotinama aktivnih spermatozoida. Nedostatak spermatozoida ili prisustvo malog broja normalnih pokretnih spermatozoida moe onemoguiti oplodnju. Razlog ovog problema je samo u malom broju sluajeva hormonalne prirode. U veem broju sluajeva radi se o problemima vezanim za testise koji su ozbiljniji u odnosu na probleme vezane za jajnike. Moe se pokazati neophodnim dalje vrenje analiza. Uz pomo odreenih lekova ili hormona moe se pokuati sa poveanjem broja mobilnih spermatozoida iako samo u retkim sluajevima lekovi daju pozitivne rezultate. Poremeaji u oplodnji jajne elije od strane spermatozoida ak i u sluaju zrele jajne elije i dovoljnog broja pokretnih spermatozoida postoje mnogobrojni faktori koji mogu da ometaju oplodnju. Glavni razlog je zaepljenje jajovoda kao posledica srastanja zbog upala ili zbog nepostojanja jajovoda usled prethodnih operacija ili sterilizacije. 205

U ostalim sluajevima spermatozoidi mogu biti blokirani zbog prisustva antitela na nivou cervikalnog kanala materice. Poremeaji posle oplodnje Jo pre implantacije u materinoj duplji embrionov rast moe biti zaustavljen zbog nepravilnosti u razvoju ili zbog genetskih anomalija. Moe se desiti da sluznica materice nije dovoljno razvijena da bi prihvatila embrion. U pojedinim sluajevima imunoloki sistem majke moe da ne prepozna embrion i da ga stoga odbaci. Idiopatska sterilnost U sluaju da se ne mogu utvrditi razlozi sterilnosti bilo mukarca ili ene radi se o takozvanoj idiopatskoj sterilnosti. U ovom sluaju potrebno je uzeti u obzir psihosomatske aspekte problema jer psiholoka situacija para moe izvriti uticaj na njihove organske funkcije. U tom sluaju prvo se preporuuje psihoterapeutski pristup a tek kasnije medicinski pristup. Terapijske procedure Od 1978 godine enama koje imaju bilateralnu okluziju jajovoda dozvoljeno je da ostvare trudnou uz pomo oplodnje in vitro koja podrazumeva prebacivanje embriona u eninu matericu (FIVET - Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer ). U sluaju sterilnosti kod mukarca dobri rezultati se ostvaruju vantelesnom oplodnjom, metodom intracitoplazmine injekcije spermatozoida (ICSI).

Terminom oplodnja in vitro ili vantelesna oplodnja podrazumeva se oplodnja jajne elije od strane spermatozoida van organizma. Da bi se to ostvarilo potrebno je da se jajne elije uzmu iz jajnika i stave u kontakt sa spermatozoidima unutar staklene posude (in vitro). Ovako dobijeni embrion se posle dva do pet dana premeta u matericu ene (transfer embriona ili embrio transfer). 206

Sterilnost je jedan od najintimnijih problema jednog para. Zbog toga je bitno da terapija bude personalizovana i izvrena u atmosferi apsolutnog poverenja. Par mora biti iscrpno obaveten o svim aspektima terapeutskih mogunosti. Terapija se zapoinje tek poto je izvrena detaljna analiza nalaza i posle detaljnog ginekolokog pregleda i kontrole sperme. U nekim sluajevima je potrebno preporuiti paru da se konsultuje sa psihologom. Sve pojedinosti vezane za terapiju lekovima su objanjene na planu terapije, koji se predaje paru posle sastanka prilikom koga e dobiti iscrpne informacije o svemu. Terapija mora biti paljivo osmiljena tako da odgovara svakoj specifinoj situaciji. Da bi se ostvarili uspeni rezultati u oplodnji potrebno je da se iz jajnika uzmu brojne jajne elije. Najbolji rezultati se ostvaruju gajenjem embriona do stadijuma blastocista (peti dan). Da bi se podvrgla transferu embriona ena mora striktno uzimati prepisane lekove (tablete, injekcije, itd.) Ovom terapijom se postie sazrevanje mnogobrojnih ovocita po jajniku. S obzirom da se trenutak ovulacije moe odrediti sa dosta preciznosti, omoguava uzimanje jajnih elija iz folikula uz pomo igle pod kontrolom ultrazvuka. Rast folikula se kontrolie ultrazvukom. Uz pomo ultrazvuka i analize hormona odredie se najpogodniji trenutak za dobijanje zrelih ovocita, sa maksimalnim mogunostima oplodnje. Taan opis razliitih pregleda (ultrazvuka, hormonalnog statusa, vadjenja krvi, itd.) i prepisanih lekova se predaje svakom paru na uvid.

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Appendice III Il testo tradotto in inglese

Obstetrics Problems during normal pregnancy Pregnancy is a normal moment in a woman's life. During this period the woman's body will go through some important changes. As a consequence, even if it is not pathological, the pregnancy can cause different kinds of problems. It should not be forgotten that any pregnancy causes psychological problems as well. These problems are related to the physical and social changes that the woman undergoes and to the concern of every mother for the baby's well-being. Nausea and vomiting During the first trimester of pregnancy, especially in the morning, many women will often suffer from nausea and vomiting. Consequently, they will probably eat less than usual and will lose weight. Strong food odours or other smells often provoke these problems. Even though there are various hypotheses about the origin of these problems (psychological, hormonal causes, etc.), it cannot be said with certainty why these symptoms occur. In most cases it will not be necessary to use any pharmacological treatment to resolve the problems. It will be enough to follow some advice in order to eliminate symptoms, such as avoiding contact with strong smelling food and eating easily digestible food in small quantities; eating dry food, having small and frequent meals throughout the day and avoiding drinking too much liquid. In extreme cases the frequent vomiting and irregular eating may cause severe problems to the woman's metabolism and to her health in general. These problems can be revealed by the altered haematochemical parameters. In these cases, the

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woman will have to be hospitalized for observation and will receive intravenous hydration. Sialorrhea and ptyalism During pregnancy some women may suffer from sialorrhea and ptyalism, which result in difficulty in swallowing or excess production of saliva. The causes of sialorrhea are unknown and there is no efficient therapy for it. The problem will disappear spontaneously. Tender and leaking breasts During the first weeks of pregnancy the woman's breasts are getting larger and consequently often become tender and painful. Midway through the pregnancy many women may find that their breasts are leaking a milky fluid. This symptom is not to be considered pathological; it is the consequence of the initial preparation of the breasts for nursing. Skin pigmentation changes During this period of pregnancy an increase of pigmentation will occur on some parts of the skin (abdominal linea alba, breast areolas and parts of the face). This symptom is not to be considered pathological and it will normally disappear spontaneously, after the birth. Varicose veins and haemorrhoids Overweight women or women with a hereditary predisposition are more prone to suffer from varicose veins and haemorrhoids. Other related factors are the hormone action of progesterone and the habit, or necessity of standing for long periods at work. In order to promote the blood circulation of the varicose veins of the lower limbs, it is recommended to use elastic support stockings and to put the legs up whenever possible. Haemorrhoids are very frequent during pregnancy. The reason is not only the 209

action of progesterone on the vein walls, but also the frequent tendency towards constipation during this period. Lumbago (low back pain) To help maintain a stable upright position and as a consequence of the increase in the uterine volume during pregnancy, excessive lumbar lordosis may appear. The work of the lumbar muscles, in particular the paravertebral muscles, will increase, provoking a distressing lumbago. Sometimes this may provoke very painful sciatica as well. The symptoms regress spontaneously, after birth. Osteitis pubis As a consequence of the increase in ligament laxity, during pregnancy, the pubic symphisis loosens. Sometimes this may provoke pain of varied intensity, especially when you walk or change position, for example in bed. There is no reason to worry about this, as the problem is functional and spontaneously, after childbirth. Gastroesophageal regurgitation During the third trimester of pregnancy, transitory hiatal hernia occurs. It has purely functional significance and is caused by the increase of the uterine volume with a consequent distension of the diaphragm. As a consequence, stomach acid may easily travel up into the oesophagus, causing the burning sensation of acid regurgitation (acid reflux). To prevent this problem, the woman should not lie down after meals, as the supine position may provoke regurgitation. If necessary, anti-reflux medication can be used. Carpal Tunnel Syndrome During the pregnancy, fluid retention can be considered physiological within certain limits. It can increase the pressure, compressing the median nerve running through the carpal tunnel. This may provoke pain in the hands, numbness and a 210 disappears

tingling sensation. Usually the symptoms disappear gradually, after the birth, as they are a consequence of physiological changes during pregnancy. Conclusions As we have already mentioned, pregnancy, even when it is physiological (normal), may provoke some problems which can be of great concern to many women. Although those problems are usually not serious, if the woman is

concerned about them she should talk to her doctor, who will reassure her, by explaining the cause of each problem. Pregnancy Check-Up A gynaecological check-up includes a check of the general health of the pregnant woman. By using the case history the doctor will find out whether there are hereditary pathologies in the family or any kind of illness that can be dangerous during pregnancy (for example if the parents have diabetes or arterial hypertension). Furthermore, the doctor will ask questions about the menstrual cycles, previous pregnancies (pregnancy course, any complications and type of delivery), or surgical intervention (especially if gynaecological), and previous and present pathologies. The gynaecological check up involves visual inspection of the external genitalia and palpation of the internal ones, in order to check their shape, consistency, volume or painful spots. The check-up includes the use of a speculum which is to be inserted into the vagina to examine the cervix and internal walls of the vagina, as well as any vaginal discharge that may indicate the presence of an infection. In this way all the organs of the reproductive system can be examined except the Fallopian tubes which cannot be palpated. Any inflammation, uterine or ovarian abnormalities (fibromas, cysts) can be found this way. The gynaecologist will check the blood pressure and perform Pap test for cervical cancer or certain 211

infections (for example HPV or herpes virus). In this way any problem that is found, can be cured and eliminated in time. First visit You should see your gynaecologist immediately after the missed menstruation, within the first month of pregnancy. On that occasion you should bring with you: - the pregnancy test you have already carried out - last Pap test results - blood tests performed before you were pregnant - blood group - documentation of any previous pregnancies, - medical records or tests relating to any past or present illness, - list of any medications that you are currently taking. During the visit the doctor will: - ascertain the state of pregnancy and will perform an ultrasound examination if required - exclude any alteration of the genital system or of the breasts, - perform a Pap test (if it has not been performed recently) - obtain personal and family history, making sure that there are no negative conditions that could affect the pregnancy - check your weight and blood pressure - order tests to be done for the next visit - provide advice, information or treatment Subsequent visits Subsequent visits should be done once a month unless there are some pathologies requiring more frequent visits. During these visits the doctor will: 212

- ask for information about your personal well-being - check the results of your last tests - check your weight and blood pressure - monitor the growth of your uterus, the state of the cervix, and the baby's heartbeat - order tests and treatment if required - provide advice and information Pregnancy testing Labarotory testing is an important medical examination during pregnancy. Even before a woman becomes pregnant it is recommended to perform some tests in order to check her general health condition or to find out if there are possible pre-existing pathologies such as anaemia, diabetes, any infectious disease, etc. During the pregnancy, a periodic laboratory check, ordered by the doctor, will provide information about the natural evolution of the pregnancy or will help in making a prompt diagnosis in the event of any pathology caused by the pregnancy. Some of these pathologies can be anaemia (very frequent), gestational diabetes, urinary infections, and gestosis. Their prompt diagnosis will help the doctor to to provide adequate treatment preventing any further complications. It is important to remember that the physiological changes of the pregnant woman will affect the parameters of laboratory tests (for example haemoglobin, creatinine, etc.), therefore, they will be different from standard parameters. Many laboratories use an asterisk to denote the parameters different from standard ones. For this reason, many women might be concerned, thinking that these

divergences mean the presence of some pathology. That is why the laboratory tests should be read only by the doctor. During the periodic visit ,the doctor will give his opinion about the tests and will prescribe treatment, if necessary, or will 213

order other tests to be performed subsequently. Pregnancy test If your period is late, it is a good idea to perform a pregnancy test in order to find out whether you are pregnant or not. In the pharmacy, you can buy a sensitive pregnancy test kit that is also easy to use. Otherwise you can perform this test in one of the laboratories, leaving a specimen of urine for analysis. Pregnancy tests detect the presence of a hormone called human chorionic gonadotropin (HCG) in the first morning urine. This substance is produced very early on, immediately after the conception and is constantly increasing until the third month of pregnancy. If there is any uncertainty or an early pregnancy pathology, such as a miscarriage or an extra-uterine pregnancy, it is advisable to check for the presence of the HCG in the blood, because blood tests can pick up HCG earlier in a pregnancy than urine tests can. Urine test The complete urine test is very simple and can give us very important information. If the nitrite test is positive and there is a high quantity of bacteria and leukocytes in the urine, we can suspect urinary tract infection (very common in pregnancy). To confirm this hypothesis, it is necessary to perform a urinoculture with

antibiogram in order to find out which bacterium provoked the infection, the bacterial concentration and the antibiotics it is sensitive to. If there are symptoms of cystitis, such as a burning sensation during urination (dysuria) and frequent urination (pollakiuria), an urinoculture should be performed. Very often the bacteria found in urine are introduced from the vagina or the rectum into the urinary tract. This is not a symptom of an infection. In this case we cannot talk about infection. 214

The presence of proteins in the urine (proteinuria), especially if in large amounts, may be a sign of gestosis. Gestosis is a typical pregnancy disorder characterized not only by loss of protein but also by hypertension and oedema (swelling as a result of an accumulation of excess fluid). In the case of proteinuria, it would be useful to measure the loss of proteins through the urine eliminated during the last 24 hours. Glucose is normally not present in urine. When glucose is present (glycosuria), the condition of gestational diabetes may be suspected. Sometimes, even in the absence of diabetes, kidneys may allow glucose to pass into the urine, in cases of normal glycemia (normoglycaemic glycosuria). That is why it is recommended to perform the test for gestational diabetes (The Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)). The urine test should be performed monthly. If necessary, during the last month of pregnancy it may be performed weekly. Blood test Blood Group and Rh Factor If a woman has not performed this test, she will have to do it at the beginning of the pregnancy. If her blood group is A, B or AB it is not necessary to know her partner's blood group. If her blood group is 0 positive, it is advisable for her partner to perform the test too. If his blood group is A, B or AB, the newborn baby may have jaundice, due to an AB0 incompatibility. Even though this disease is not acute, knowing the father's blood group could facilitate the diagnosis. The blood typing determines not only the blood group but also the Rh factor (positive or negative). Blood is typed according to the ABO blood typing system and the Rh factor.

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Indirect Coombs Test If a mother is Rh negative, it is necessary to know the father's blood group. If he is Rh positive, the foetus may be Rh positive too, hence incompatibility between the mother and the child may occur. The mother produces antibodies against the Rh antigen which pass through the placenta, destroying foetus' red blood cells and provoking that way the Haemolytic disease of the newborn. Fortunately, incompatibility never occurs during the first pregnancy. Today, if an Rh negative woman delivers an Rh positive baby, she receives specific immunoglobulins. This prevents immunization and incompatibility during the subsequent pregnancies. It is recommended to perform this treatment in the case of threatened miscarriage with bleeding, spontaneous or elective abortion, abdominal traumas, chorionic villus sampling (CVS), amniocentesis and cordocentesis. In any case, when the mother is Rh negative and the father is Rh positive, it is necessary to perform indirect Coombs test each month in order to prevent Rh incompatibility. If everything is normal, the test result should be negative. On the other hand, there are no problems if both the mother and father, are Rh negative or if the mother is Rh positive and the father Rh negative. Complete Blood Count (CBC) This test reveals the quantity, dimension, characteristics and type of cells that are present in blood, i.e. red blood cells, white blood cells and platelets. The CBC's parameters obtained from pregnant women are different from those obtained from non pregnant women because of the dilution of the blood during the pregnancy. During pregnancy there is a decrease in the number of red blood cells, haemoglobin (the substance which transports oxygen), and haematocrit (the

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ratio of the volume of red blood cells to a given volume of blood). On the other hand, the white blood cells can slightly increase in number. Considering the variation in the blood composition during a normal pregnancy, anaemia exists when the haemoglobin values fall below 10 mg/dl. The presence and type of anaemia can be revealed by performing the Complete Blood Count and by observing the dimension of red blood cells. In the case of Mediterranean anaemia and iron-deficiency anaemia, the red blood cells are smaller than normal (microcytic anaemia), while in cases of folic acid deficiency anaemia or vitamin B12 deficiency anaemia, they are bigger than normal. During the pregnancy, even if the values are normal, it is recommended to repeat the Complete Blood Count periodically, in order to discover any tendencies towards anaemia or other pathologies in time. Haemoglobin electrophoresis This test is necessary in the case of microcytic anaemia (small volume size of red blood cells). It can also be used to determine whether there is Mediterranean anaemia known as thalassemia or any other haemoglobin-related blood disorders. In Italy, Mediterranean anaemia is present mostly in Polesine (the province of Ferrara), Sardinia and some other Mediterranean regions. If the result of mother's haemoglobin electrophoresis is abnormal, the father should perform the test as well. If his results are normal, the child will have no problems as he or she can be the immune gene carrier. On the other hand, if the father is thalassemia heterozygote, the child may be affected by the grave form of illness (Cooley's anaemia) in 25 % of cases. In that case, the parents can choose if they want to perform further examinations.

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Serum iron Serum iron test measures the amount of iron in the blood. Iron-deficiency anaemia is very common in pregnancy. A person with this type of anaemia should follow an iron treatment and an appropriate diet. It is important to say that anaemia is diagnosed if the haemoglobin values are bellow 10mg/dl. Measurement of ferritin may give more information about the amount of iron stored in the body. Glycemia This is the only test which requires fasting beforehand. It measures the amount of glucose (sugar) in the blood. Even if the results are normal, it should be performed periodically during pregnancy. If the values stay close to the limit (110) for a long period of time, one should suspect reduced carbohydrate tolerance or gestational diabetes; hence it would be necessary to perform further testing to ensure a more precise diagnosis. The One Hour GTT with a 50 gram Glucose Challenge (The O'Sullivan Screen) In order to control the body's response to the administrated sugar, it is suggested to perform The One Hour GTT with a 50 gram Glucose Challenge (The O'Sullivan Screen) in the following cases: glycemic values above the normal ones, obesity and/or excessive weight gain, previously having large babies, presence of glucose in the urine, and family history of diabetes. Glycemia is measured before and one hour from the time you finish drinking the glucose beverage (50g dose). The normal value for blood glucose is below 140. This test is usually performed in the period from the 20th to 24th week of gestation. The Three Hour GTT with 100 gram Glucose Challenge If the results of the previous test (The O'Sullivan Screen) are abnormal, it is 218

recommended to perform the Three Hour GTT on an empty stomach, with 100 gram Glucose Challenge. Normal values must be below 110 on an empty stomach; below 190 after an hour; below 165 after 2 hours, and below 145 after 3 hours. If this test is abnormal as well, it means that there is latent diabetes which needs to be treated with a diet or insulin, in order to prevent any foetal damage. If there is a predisposition to diabetes, it would be necessary to perform this test in the preconception period. In order to have more precise diagnosis, it may be useful to measure glycolised hemoglobin and fructosamine too. Creatinaemia This test measures the amount of creatinine, which is the waste by-product of metabolism in the blood. The increase in creatinine levels is the sign of some kidney dysfunction. As it was previously said for the Complete Blood Count, as a consequence of the dilution of the blood during pregnancy, there will be a slight decrease in the creatinine values as well. Therefore, it is considered normal when the values are slightly inferior when compared to the non-pregnant condition. On the other hand, one should be cautious if the values of creatinine are close to the highest limits. Transaminase AST ALT Transaminase AST ALT are enzymes which are present in the liver. An

elevation of the levels of these enzymes in the blood may indicate the presence of a hepatic disease. In that case, it will be necessary to repeat the test in order to find the cause of the disease. VDRL and TPHA These are serological tests that detect syphilis infections. If the tests are positive, the doctor will prescribe an adequate antibiotic therapy during the first trimester

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of pregnancy. Hepatitis B surface antigen (HBsAg) This test indicates the presence of the hepatitis B antigen in the blood. If transaminases are normal, it means that although the woman is a healthy carrier of the infection; she may infect the baby during the delivery. If the woman is HbsAg positive, in order to prevent the infection, the baby will receive specific immunoglobulins immediately after the delivery. If the child is vaccinated, he/she can be breastfed. If the mother is HbsAg positive, the father and the other members of the close family must be vaccinated too. This test has to be done only one time during the pregnancy. Anti-HCV This test detects the presence of antibodies to the hepatitis C virus. If it is positive, the measurements of the virus genome (HCV RNA) should be done in order to check if beside the antibodies there is the presence of the virus too. If the results are positive, there is a low risk of infection for the baby. Toxoplasma test The toxoplasma test looks for the antibodies to a parasite called Toxoplasma in the blood. The presence of IgG antibodies , with IgM negative, indicates that a woman is immune. The immunity against toxoplasmosis remains forever. In that case one does not need to repeat the test or follow the suggestions. On the other hand, if the test is negative, one ought to repeat it every 4-6 weeks until the end of pregnancy, because the possibility of the baby getting infected increases over time, although the gravity of disease diminishes. If seroconversion occurs in a previously negative woman, i.e. the specific antibodies of IgM type appear, an antibiotic

220

therapy needs to be done in order to limit the possibility of the foetus getting infected. Rubella test The rubella test detects the presence of rubella antibodies in the blood. If the antibodies are not present in the body and the test is negative, it should be repeated every 4-6 weeks, until the end of the fifth month. After that period, the virus can no more cause any damage to the foetus. If seroconversion occurs in a previously negative woman, i.e. the specific antibodies of IgM type appear, other tests need to be performed in order to limit the possibility of the foetus getting infected. Cytomegalovirus Antibody test This test detects the presence of antibodies against the cytomegalovirus in the blood. The presence of specific IgG type antibodies with the absence of IgM antibodies indicates a state of immunity, while the absence of both antibodies indicates that the contact with the virus never occurred. If, at the beginning of a pregnancy, a woman has IgG positive and IgM negative, the test is not repeated, but if she is not immune (if she does not have enough antibodies) she will have to repeat it every 4-6 weeks. Unlike rubella and toxoplasmosis, the immunity against cytomegalovirus is not permanent, hence the possibility of reinfection exists in 1% of women. Many doctors consider it unnecessary to perform this test, because there is no specific treatment or vaccine that can prevent infection of the foetus. If seroconversion occurs during the pregnancy, in a previously negative woman, i.e. specific IgM type antibodies appear, it will be necessary to perform other tests in order to eliminate the possibility of the foetus becoming infected.

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Tests for Herpes 1 and 2 The measurement of antibodies against herpes simplex 1 (oral herpes) and herpes simplex 2 (genital herpes) is no longer a routine pregnancy test. If a woman is at risk, it is preferable to perform a colposcopy at the end of the pregnancy, because during vaginal delivery, there is a high risk of mother-to-child virus transmission. If at the time of birth there are visible genital herpes lesions, in order to prevent infection of the infant, caesarean section is medically indicated. Human Immunodeficiency Virus (HIV) This test detects the presence in the blood of antibodies against the AIDS virus. It is routinely performed during pregnancy, because mother to child transmission is greatly reduced by following proper pharmacological prophylaxis, performing caesarean section and avoiding breastfeeding (not more than 5% against 15-20% without these precautions). It is performed only at the beginning of a pregnancy. Pap-test Most women have already had this test before they become pregnant. The test is easy to perform and does not involve any risk for the baby. It should be carried out only if the previous test was performed more than 2 years ago. In fact, the screening for cervical cancer is effective only if carried out at not more than twoyear intervals. Vaginal swab Vaginal and rectal swabs are usually taken in the period from the 35th to 37th week of gestation, in order to determine the presence of the beta-haemolytic group B Streptococcus (GBS). This microbe, if present in the vagina or rectum during labour may cause the baby to have infections which in rare cases can be very serious. If the bacteria are found to be present (the mother usually has no

symptoms), she receives antibiotic prophylaxis during labour. If necessary, the 222

baby may receive the treatment too. The prophylaxis is still more important in the conditions of greater risk, for example preterm birth, preterm rupture of amniotic sac membranes, or high fever during labour. Of course, if suspicion of vaginal infection exists, the vaginal swab may be performed to detect other types of bacteria at any time during pregnancy. Ultrasound during pregnancy What is ultrasound? Ultrasound is a technique used to visualize internal organs by emitting high frequency sound waves (too high for human hearing) which pass through body tissues. Ultrasound uses the same principles as the sonar used by ships to detect submarines, and works in the following way. The probe placed on a woman's abdomen sends out sound waves into the body. The sound waves, which are partly reflected off the abdominal and uterine wall create echoes. When the waves reach the foetus, they send out more echoes or backward waves which are displayed as images on the screen. Ultrasound enables us to observe the foetus in detail while it is still in the uterus. What can we see with ultrasound? By measuring the length of the foetus, during the first two or three months of pregnancy, the size of the foetus may be compared with the standard parameters of gestational age, determined on the basis of the last menstrual period. Ultrasound performed during the first three months of pregnancy enables us to determine gestational age precisely, because sometimes a woman does not remember the exact date of her last menstrual period or her periods are not regular. By the end of the second month, the heart beat is visible with the ultrasound as well as the foetal movements and the number of foetuses. From the 223

fourth month onward, the head, abdomen and femur measurements are taken and compared with the reference values. In this way the size of the foetus is compared to the expected size at that stage of pregnancy. In this period the site of placental insertion, the quantity of amniotic liquid and some internal organs may be seen with ultrasound. From the fourth month, the baby's gender can be determined, although it may depend on baby's position. This is why it is not possible to determine the gender, even at the end of a pregnancy, if the baby is not in the right position. Is it possible to observe the internal organs of the foetus? Yes, it is. Besides the structures which are usually measured (head, abdomen, femur), the bladder, kidneys, stomach and the intra-skull structures can also be visualized. The other parts of the foetus's body, such as the heart, can also be visualized with ultrasound, but detailed examination of certain organs is carried out only in the event of a specific indication. The possibility of discovering an anomaly depends on its size, the foetal position in the uterus, the quantity of amniotic liquid, the thickness of the mother's abdominal wall and the gestational age. For these reasons and because of the intrinsic limits of the method, some lesions, even very important ones, may not be detected. Is the ultrasound harmless for the foetus? Ultrasound has been used in obstetric practice for more than twenty five years with no known harmful effects on the foetus, even after a considerable period. For this reason, following the current procedures, the use of ultrasound for diagnostic purposes is considered risk-free.

224

Is there a recommended number of ultrasound tests that should be performed during the pregnancy? In the course of a normal pregnancy ultrasound should be performed three times, in the first, the second (20-22 weeks) and the third trimester (30-34 weeks). If the consultant advises it, it may even be performed at other times. If advised by the ultrasound technician, it may be necessary to repeat the ultrasound several times during the same session. One ultrasound every trimester In a physiological pregnancy, in the absence of pathologies in the mother and/or the foetus, it is generally advised to perform one ultrasound every trimester. The aim of the ultrasound changes in each period of the pregnancy, therefore the information obtained varies with the gestational age. First trimester The first trimester ultrasound is preferably performed between the 10th and the 12th week of pregnancy. It evaluates gestational sac implantation, the presence and vitality of the embryo and the gestational age. If the embryo is still not visible (for example very early in a pregnancy), the diameter of the gestational sac is measured. This ultrasound also evaluates if visible, the number of embryos, (for an early diagnosis of a twin pregnancy), the heart activity, the foetal movements and the foetal crown-to- rump length (CRL). From the 12thweek, it is possible to measure the diameter of the foetal head (DBP or biparietal diameter). The results of these measurements are compared with the reference values, in order to date the pregnancy precisely. During the first trimester ultrasound, the morphology of the uterus and other

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pelvic organs (ovaries) is evaluated in search of possible fibroids developed before pregnancy or some uterine malformation. The first trimester ultrasound may be performed using either a transabdominal or a transvaginal approach. Transvaginal ultrasound is preferred in this period because it gives more precise information. Second trimester The second-trimester ultrasound is usually performed during the 20th or the 21st week of pregnancy. It is important to perform the ultrasound in this period because in the case of severe foetal abnormalities, further examination must be carried out in order to decide whether it is advisable to interrupt the pregnancy. The main purpose of this ultrasound is an evaluation of foetal morphology. This is why it is also called the morphological scan. Several measurements are taken in order to determine the foetal growth, the head size (biparietal diameter and head circumference), the circumference of the abdomen, the length of the femur and of the humerus. All the parameters obtained are entered on a graph and are compared with the standard curves in order to evaluate the normality of foetal growth. It is important to check the foetal skull (with the encephalitic structures) and the vertebral column. Subsequently, the heart morphology is evaluated by observing the thorax, in particular the four distinct heart cavities (two ventricles and two atria) as well as the left ventricular-aortic conduits and the right ventriclepulmonary artery conduits. At the abdominal level, the circumference of the abdomen is measured and the presence of the stomach, two kidneys, bladder, diaphragm and the abdominal wall is observed. At the limb level, the length of the femur and other long bones (the lower limb 226

bones: femur, tibia, fibula, and upper limb bones: humerus, radius, ulna) is observed. Finally, the extremities (hands and feet) are examined. An ultrasound examination identifies the amount of amniotic fluid.

Oligohydramnios is a condition characterized by a deficiency of amniotic fluid. Polyhydramnios is a condition in which the quantity of amniotic fluid is higher than normal. Ultrasound is also used to establish the location of the placenta. It is important to evaluate the distance between the placenta and the internal extremity of the cervix (internal uterine orifice) in order to exclude the possibility of placenta praevia. Third trimester The third-trimester ultrasound is performed in the period from the 30th to the 34th week of gestation. The aim of this ultrasound is to evaluate the foetal growth, anatomy, quantity of amniotic fluid, position of the placenta and the foetal presentation. The foetal growth is evaluated by measuring the same parameters that were measured during the second trimester. By entering the parameters obtained on the previously created graph, it is possible to evaluate whether the foetal growth is regular or retarded. If it is retarded, the last measurement results (compared with the previous ones) show that the growth of the foetus is slower than expected. Once the foetal growth has been observed, evaluation of the foetal anatomy is carried out by observing the heart, kidneys, stomach, bladder and the cerebral ventricles. The quantity of amniotic fluid which influences a good placental functionality and foetal well-being is checked. Finally, the position of the placenta (particularly with respect to the cervix) and the foetal presentation (head down, feet down or transverse) is observed. 227

Transvaginal ultrasound Besides the traditional transabdominal ultrasound, transvaginal ultrasound has proved to be particularly useful in obstetrics and gynaecology for more than 10 years. It monitors a pregnancy during the first trimester, by using a probe, called a transducer, which produces a high definition image, thanks to its shape and size, and high frequency of sound waves. Its quality is much superior to the transabdominal ultrasound. In contrast to the transabdominal ultrasound, it is not necessary to have a full bladder in order to perform it. It is actually performed with an empty bladder. Consequently, the woman experiences less discomfort during this examination. The other positive side of this ultrasound is that in the case of obesity, it overcomes the barrier caused by the increased thickness of the abdominal walls. In this case, the image quality of transabdominal ultrasound is not so high because of the excessive thickness of the abdominal adipose tissue. During the transvaginal ultrasound control, a woman lies on her back on an examination table, as during a normal visit. The doctor inserts into the vagina a transvaginal transducer covered with an ordinary condom or a latex sheath and lubricated with a small quantity of gel. In this way, the uterus and the other organs such as the ovaries, may be observed. It does not cause great discomfort than an ordinary gynaecological visit. Three-dimensional ultrasound One of the latest ultrasound techniques consists of the possibility of producing a three-dimensional image of the foetus. The images obtained by this type of ultrasound are realistic and detailed, especially of the foetal morphology. In order to obtain these results, it is necessary to have ultrasound machines (already on the 228

market), which have a special probe designed for capturing images. Once captured, the images are processed by an integrated, sophisticated graphic software. It is important to specify that as an area of intense research activity this methodology is still not part of routine examinations. Indications for prenatal diagnosis The medical techniques of the prenatal diagnosis are indicated in the following cases: - mother of 35 years or older - previous children with a chromosomal anomaly - a chromosomal anomaly in one or both parents - a high risk pregnancy because of neural tube defects (NTD) or metabolism errors - family history of Down syndrome or other chromosomal anomalies - teratological indications, for example after medication has been taken during pregnancy or in the event of infectious diseases. The following table shows the number of live newborns, affected by Down Syndrome, in relation to the mother's age.
age 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 risk 1 : 1528 1 : 1507 1 : 1481 1 : 1447 1 : 1404 1 : 1351 1 : 1286 1 : 1208 1 : 1119 1 : 1018 1 : 909 1 : 796 1 : 683 age 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 42 44 45 risk 1 : 574 1 : 474 1 : 384 1 : 307 1 : 242 1 : 189 1 : 146 1 : 112 1 : 85 1 : 65 1 : 49 1 : 37 1 : 28

229

Medications and vaccinations during pregnancy The risk of taking some medications during pregnancy or shortly before conception is a frequently discussed problem. It is well known that the use of some medications is not advisable during pregnancy, because it may provoke foetal damage. This problem may arise in various circumstances: Unplanned pregnancy: Considering that a pregnancy may occur by chance, i.e. without being planned, it is advisable to use medications only if strictly necessary. This is particularly important for a woman who does not use any safe birth control methods, and should therefore be aware that she may get pregnant. If a medication is contraindicated during a pregnancy, it is necessary to check whether the pregnancy exists before she starts the treatment. It may be better to start the treatment during the menstrual period, in order to ensure' that there is no pregnancy. Planning a pregnancy: It is wise to use medications with known side-effects and only if strictly necessary. Once the presence of pregnancy is ascertained, it is necessary to interrupt the treatment, if there is any risk for the baby. On the other hand, if it is necessary to continue the treatment during pregnancy (e.g. antiepileptic treatment), the least harmful medications should be chosen. It is important to remember that if the pregnancy is planned, some pharmacological treatments should be interrupted, even some months before conception (e.g. retinoid therapy). Pharmacological treatment during pregnancy: Medications of doubtful efficiency are to be avoided. Be particularly 230

careful with new medicines because there may be insufficient documentation of the use during pregnancy. For obvious ethical reasons, there are no tests done on pregnant women. Use of medications during the first weeks of pregnancy: In this case the type of medication and the dosage is to be considered. It is also important to know the exact stage of the pregnancy during which the woman took the medications. The use of preventive medications when planning a pregnancy: r The use of folic acid (vitamin B9) during pregnancy, reduces the risk of

neural tube defects such as spina bifida. It is therefore advisable to begin taking folic acid supplements before conception and to continue using them at least throughout the first trimester. Folic acid is found in vegetables such as asparagus, cabbage, lettuce, spinach and tomatoes, and fruits such as oranges and dates, and in flour. r After consulting her neurologist at the beginning of a pregnancy, a

woman who needs anti-epileptic treatment should take phenobarbitone, the active principle with the lowest teratogenic risk. r Women affected with hypothyroidism who are taking thyroxine, should

continue the treatment during pregnancy and if necessary, increase the dosage, after consulting their endocrinologist. Some basic rules about the use of medications during pregnancy: r If you are trying to get pregnant and need to have a pharmacological treatment, take it during the first part of your period, before the conception, if possible, i.e. within the 14th day after the last menstruation. r If your period is late or your pregnancy test is positive, interrupt

231

pharmacological treatments of an unknown effect. r Avoid taking any medications, unless recommended by your doctor, especially during the first 10 weeks of pregnancy (70th day after your last menstruation). The formation of organs occurs in this period. r Commonly used medications (for headache, flu or allergies) do not have proven negative effects, hence if you unwittingly take them during the first period of pregnancy, it will not usually cause any problems. However, you should report to your doctor any medications that you take. r If you have to take pharmacological treatments for some chronic condition (hyperthyroidism, hypothyroidism, diabetes, hypertension, epilepsy, depression) talk to your gynaecologist before you get pregnant. Some treatments should be modified or interrupted, while others must be continued. r Try not to get pregnant if you have to have vaccines or prophylaxis against exotic diseases before travelling abroad. r If you are having treatment with potentially teratogenic medications, (for example retinoic acid for acne), use an effective contraceptive method. r In order to diagnose congenital defects caused by medications, only very careful ultrasound, performed in specialized centres, can detect certain malformations (e.g. spina bifida, heart defects) provoked by medications. Chorionic villus sampling and amniocentesis do not have any diagnostic value. r If there is a malformation or any other neonatal pathology, it is not possible to determine with certainty the cause-effect relation, because the risk of congenital defects is 2-5%, whether or not you use teratogenic medication. 232

GLOSSARIO

Italiano

Serbo

Inglese

Significato L'interruzione di una gravidanza avvenuta in modo naturale, non causata da un intervento esterno. L'interruzione della gravidanza indotta con manovre mediche, effettuata principalmente per scopi terapeutici e motivazioni mediche o per semplice interruzione volontaria da parte della donna. L'acido folico una vitamina del gruppo B, importante durante la gravidanza perch protegge la madre ed il feto da importanti patologie come la spina bifida. Insieme delle informazioni relative a un paziente che possono orientare il medico sulla scelta della diagnosi corretta. Patologia provocata da una riduzione della massa totale di globuli rossi nel sangue Tipo di anemia dovuta alla minore produzione di globuli rossi rispetto alla norma. Una malattia ereditaria caratterizzata da un difetto nella sintesi dell'emoglobina, Test che rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro il citomegalovirus Proteina con una peculiare struttura quaternaria che ha la funzione, nell'ambito del sistema immunitario di neutralizzare corpi estranei come virus e batteri, riconoscendo ogni determinante antigenico legato al corpo come un bersaglio. 233

Aborto spontaneo Spontani pobaaj Miscarriage

Aborto volontario

eljeni pobaaj

Elective abortion

Acido folico

Folna kiselina

Folic acid

Anamnesi

Anamneza

Anamnesis Case history

Anemia

Anemija

Anemia

Anemia da carenza di ferro Anemia mediterranea (talassemia) Anticitomegalovirus

Anemija zbog deficita gvozdja Mediteranska anemija (talasemija) Anti-citomegalo virus

Iron-deficiency anemia Mediterranean anemia (thalassemia) Cytomegalovirus Antibody Test

Anticorpo

Antitelo

Antibody

Antigene

Antigen

Antigen

Sostanza estranea allorganismo, come batteri, virus, molecole presenti sui globuli rossi di altri individui o farmaci che, introdotta nellorganismo, induce la produzione di anticorpi e interagisce con essi. Superficie cutanea circolare sulla mammella, di colore scuro, che circonda il capezzolo Ciascuna delle quattro appendici simmetriche del corpo umano, suddivise in due superiori o arti toracici, e due inferiori o arti addominali. Cavit del cuore, accolgono il sangue delle vene polmonari e lo portano nei ventricoli. Zona anatomica che comprende tutta la parte inferiore del tronco con funzione di trasferimento del peso corporeo della parte di corpo superiore sullo scheletro degli arti inferiori. Microrganismo unicellulare di natura vegetale, la cui riproduzione (asessuata) avviene per scissione. L'unica struttura intrauterina che possa essere usata per determinare l'esistenza di una gravidanza prima della comparsa dell'embrio. Infezione acuta o cronica della vescica a causa di microrganismi provenienti dalluretra o dai genitali esterni. Herpes virus a DNA, che cresce nei fibroblasti e pare sia oncogenetico, ovvero provoca tumori. Esame ginecologico che tramite il colposcopio analizza l'apparato genitale femminile, molto utile per la diagnosi del cancro del collo dell'utero o di tumori vaginali. Formazione di un embrione grazie allunione di una cellula uovo con uno spermatozoo. Temporanea sospensione 234 della

Areola mammaria

Areola dojke

Breast areola

Arto

Ud, ekstremitet

Limb

Atrio

Atrijum, srana predkomora

Atrium

Bacino

Karlica

Pelvis

Batterio Camera gestazionale o sacco gestazionale Cistite

Bakterija

Bacterium (sing.) Bacteria (plur.),

Gestacijski meak Gestational sac

Cistitis, upala beike

Cystitis

Citomegalovirus Citomegalovirus

Cytomegalovirus

Colposcopia

Kolposkopija

Colposcopy

Concepimento Contraccezione

Zaee Kontracepcija

Conception Contraception

fertilit, finalizzata a prevenire o a programmare la procreazione. Cordocentesi, Funicolocentesi Metodica di analisi del feto che consiste nel prelievo di sangue fetale da uno dei vasi del cordone ombelicale, tramite un ago inserito per via addominale. Prodotto di degradazione della creatina che viene espulso con l'urina. Concentrazione di creatinina nel sangue Denominazione di varie patologie del ricambio, in partic. di quella consistente in un aumento della glicemia, a causa di una insufficiente produzione di insulina Qualsiasi forma di intolleranza ai carboidrati con iperglicemia di gravit variabile che insorga o che venga diagnosticata per la prima volta in corso di gravidanza Lamina muscolo-tendinea che divide la cavit toracica da quella addominale. Frutto del ragionamento clinico che porta allindividuazione della causa dei disturbi del malato. Il parametro biometrico fondamentale al di l del I trimestre. Esso rappresenta la distanza fra una tempia e l'altra del feto. Difficolt nell'emissione dell'urina . Tecnica diagnostica basata sulla rilevazione dei segnali rimandati dagli ultrasuoni inviati sull'organo da esaminare. Tecnica diagnostica che mediante l'utilizzo degli ultrasuoni visualizza gli organi genitali femminili. Viene eseguita con una sonda che viene posta sull'addome materno Tecnica diagnostica che mediante l'utilizzo degli ultrasuoni visualizza gli organi genitali femminili. Viene eseguita inserendo in vagina una sonda (trasduttore). 235

Kordocenteza

Cordocentesis

Creatinina Creatininemia

Kreatinin Kreatininemija

Creatinine Creatininemy

Diabete

Dijabetes, eerna Diabetes bolest

Diabete gestazionale

Gestacijski dijabetes

Gestational Diabetes

Diaframma

Dijafragma

Diaphragm

Diagnosi

Dijagnoza

Diagnosis

Diametro Biparijetalni biparietale - DBP dijametar - BPD Disuria Ecografia, ecotomografia Dizurija Ultrazvuk

Biparietal diameter - DBP Dysuria Ultrasound, Sonography

Ecografia transaddominale

Transabdominalni Transabdominal ultrazvuk ultrasound

Ecografia transvaginale

Transvaginalni ultrazvuk

Transvaginal ultrasound

Edema Ematocrito Embrione

Edem Hematokrit Embrion

Edema (sing.), -mas, -mata (pl) Hematocrit Embryo

Presenza eccessiva di liquido negli interstizi dei tessuti. Percentuale di globuli rossi nel sangue. Il prodotto del concepimento nella fase organo-formativa, che va dalla quarta allottava settimana. Proteina presente nei globuli rossi del sangue, contenente ferro, che trasporta l'ossigeno dai polmoni ai vari tessuti Dilatazione varicosa delle vene dell'ano che danno luogo a noduli e sono causa di vari disturbi Medico specialista in endocrinologia. Processo infiammatorio del fegato le cui cause pi importanti sono i virus, lalcol e i farmaci. Protuberanza presente nella parte terminale di omero e femore. Malattia del sistema nervoso caratterizzata da crisi improvvise di convulsione accompagnate generalmente da perdita di coscienza Passaggio di una porzione dello stomaco dall'addome al torace attraverso un foro del diaframma. Tratto del tubo digerente compreso tra la faringe e lo stomaco. Tipo di antigene che pu essere presente sulla superficie dei globuli rossi del sangue Uno dei principali farmaci antiepilettici, appartenente alla famiglia dei barbiturici Composto ferro-proteico che si trova nel sangue e nelle cellule di diversi tessuti. Il prodotto del concepimento, a partire dalla nona settimana di gravidanza fino al momento del parto. Tumore benigno costituito da tessuto connettivo ben differenziato. Proteina glicosilata il cui dosaggio 236

Emoglobina

Hemoglobin

Haemoglobin

Emorroidi Endocrinologo Epatite Epicondilo

Hemoroidi Endokrinolog Hepatitis Epikondil

Haemorrhoids Endocrinologist Hepatitis Epicondyle

Epilessia

Epilepsija

Epilepsy

Ernia iatale Esofago Fattore Rh

Hijatalna hernija Jednjak Rh faktor

Hiatus hernia, hiatal hernia Esophagus Rh factor

Fenobarbitale

Fenobarbital

Phenobarbital

Ferritina

Feritin

Ferritin

Feto Fibroma Fruttosamina

Fetus Fibrom Fruktozamin

Foetus Fibroid Fructosamine

indice della concentrazione media della glicemia negli ultimi venti giorni Gestosi Glicemia Glicosuria Globuli rossi, eritrociti Gestoza Glikemija Glikozurija Crvena krvna zrnca, eritrociti Gestosis Glycemia Glycosuria Red blood cells, erythrocytes Malattia dovuta alla gravidanza e che in genere regredisce dopo il parto. Quantit di glucosio presente nel sangue. Presenza patologica di glucosio nelle urine. Cellule del sangue adibite al trasporto dell'ossigeno dai polmoni verso i tessuti e di una parte dell'anidride carbonica dai tessuti ai polmoni.

Globuli bianchi, leucociti

Cellule del sangue la cui funzione principale quella di preservare Crvena krvna White blood cells, l'integrit biologica dell'organismo zrnca, leukociti leukocytes contro microorganismi patogeni di varia natura. Glukoza Glucose Glucide monosaccaride a sei atomi di carbonio, presente in natura soprattutto nella frutta matura, usato in farmacia e nell'industria dolciaria. Fuoriuscita di sangue dovuta alla rottura di un vaso sanguigno. Malattia respiratoria caratterizzata da febbre, dolori muscolari. virale, cefalea,

Glucosio

Emorragia Influenza

Hemoragija Grip

Haemorrhage Influenza, flu

Ipertensione

Hipertenzija

Hypertension

Aumento della pressione di liquidi o di gas presenti nel corpo e, in partic., aumento patologico della pressione del sangue arterioso. Aumento della pressione arteriosa a livelli costantemente superiori ai valori medi presenti nella popolazione. Condizione morbosa causata da eccessiva produzione di ormoni tiroidei da parte della tiroide Anormale colorazione giallastra della pelle e delle mucose, dovuta a un aumento di pigmenti biliari nel sangue. Dolore localizzato alla regione lombare della colonna vertebrale, provocato da contratturamuscolare. Misurazione della lunghezza del feto

Ipertensione arteriosa

Arterijska hipertenzija

Arterial hypertension

Ipertiroidismo

Hipertiroidizam

Hyperthyroidism

Ittero, iterizia

utica

Jaundice

Lombalgia Lunghezza

Lumbago

Lumbago

Od vrha glave do Crown-rump

237

vertice-sacro CRL Malattia emolitica del neonato Mestruazione

sakralne kosti CRL Hemoliticka bolest novoroeneta Menstruacija

length - CRL

umano dal vertice del cranio al osso sacro.

Una malattia fetale che pu colpire il Hemolytic disease feto di madre Rh negativa e padre Rh of the newborn positivo se il feto Rh positivo. Menstruation Emissione ciclica e fisiologica di sangue proveniente dallutero attraverso la vagina, durante let feconda della donna. Microrganismo unicellulare, animale o vegetale, perlopi patogeno.

Microbo Microcitemia

Mikrob Mikrocitemija

Microbe

Presenza di microciti, cio di eritrociti Microcytic anemia di dimensioni inferiori rispetto alla norma, nel sangue periferico. Threatened miscarriage Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di perdite ematiche dai genitali e da dolori durante i primi 180 giorni di gravidanza. Particolare forma di talassemia in cui la disfunzione riguarda le catene globiniche beta. Nervo motorio e sensitivo che ha origine dal plesso brachiale e che innerva lavambraccio e la mano.

Minaccia di aborto

Pretei abortus

Cooley-eva Morbo di Cooley anemija Nervo mediano Orifizio interno Sredinji ivac

Cooley's anemia

Median nerve

uterino Unutranje materice

Punto anatomico che delimit il ue Internal orifice of canale cervicale verso l interno, cio the uterus verso la cavit uterina. Sacrum Parte terminale della colonna vertebrale, con le ultime vertebre saldate tra loro. Organo dell'apparato genitale femminile in cui si formano le cellule atte alla riproduzione. Strato di tessuto sottocutaneo ricco di cellule adipose il cui spessore varia a seconda dello stato di nutrizione. Prelievo per esame citologico di cellule del collo dell utero finalizzato allo screening dei tumori Parto che avviene tra il 180 e il 265 giorno a partire dallultima mestruazione. Espulsione del feto e dei suoi annessi dallorganismo materno.

Osso sacro

Krsna, sakralna kost Jajnik Potkoni masni sloj Papanikolau test Prevremeni porodjaj Poroaj

Ovaio Pannicolo adiposo Pap test

Ovary

Adipose tissue

Pap test

Parto prematuro

Preterm birth Delivery, childbirth

Parto

238

Piastrine, trombociti Pollachiuria

Trombociti

Platelets, thrombocytes Pollakiuria

Elementi corpuscolari del sangue, importanti nei processi di emostasi e di coagulazione. Aumento transitorio o permanente del numero delle minzioni durante le 24 ore. Patologica inserzione della placenta allestremo inferiore del corpo uterino. Presenza di proteine nellurina. Aumento della secrezione di saliva. Sintomatologia dolorosa legata a un processo infiammatorio a carico dei tendini adduttori del muscolo gracile della coscia nella zona del pube. Ciascuno dei due organi posti nella zona lombare, ai lati della colonna vertebrale, che hanno il compito di depurare il sangue e di produrre l'urina. Parte terminale dell'intestino crasso; prosegue nel canale anale. Passaggio di contenuto dello stomaco nellesofago. Aumento della massa acquosa dellorganismo. Si manifesta con edemi agli arti inferiori e in regione sacrale. dovuta allalterazione dellequilibrio idroelettrolitico a causa di patologie renali, cardiache o metaboliche. Malattia infettiva che si manifesta con la comparsa di piccole macchie rosate; se contratta da una gestante pu provocare menomazioni gravi e permanenti al nascituro o addirittura la morte del feto. Il test che rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro la rosolia. Annesso embrionale a sacco sviluppatosi a partire da tessuti formati dall'uovo fecondato e che contiene il liquido amniotico dove immerso l'embrione legato al cordone ombelicale. E' un sintomo dovuto a difficolt alla 239

Polakiurija

Placenta previa Proteinuria Ptialismo Pubalgia

Placenta previja Proteinurija Ptijalizam Pubalgija

Placenta previa Proteinuria Ptyalism Osteitis pubis

Rene

Bubreg

Kidney

Retto Rigurgito

Rektum Regurgitacija

Rectum Regurgitation

Ritenzione idrica

Zadravanje tenosti

Fluid retention

Rosolia, rubeola

Rubeola, crvenka

Rubella, German measles

Rubeo test

Test na rubeolu

Rubella test

Sacco amniotico Vodenjak

Amniotic sac

Scialorrea

Sijaloreja

Sialorrhea

deglutizione, cosicch la saliva indugia in bocca e cola dalle labbra. Nevralgia che interessa il decorso del nervo sciatico il cui dolore si irradia dalla regione lombare a quella glutea, alla faccia laterale della coscia e della gamba fino al piede. Concentrazione di transferrina nel sangue. ferro con

Sciatalgia

Iijas

Sciatica

Sideremia

Gvoe u serumu Serum iron

Sifilide

Sifilis

Syphilis

Malattia infettiva che si trasmette principalmente con i contatti sessuali, o per via transplacentare da una donna gestante al feto. E' la giuntura fra le ossa del pube, in cui la fibrocartilagine presenta una cavit. Difetto del tubo neurale che porta ad una chiusura incompleta della colonna vertebrale fetale. Disturbo caratterizzato da unemissione scarsa o infrequente di feci.

Sinfisi pubica

Preponska simfiza Symphisis pubis

Spina bifida

Spina bifida

Spina bifida

Stipsi, stitichezza

Konstipacija, zatvor

Constipation

Taglio cesareo

Carski rez

Il taglio cesareo un intervento chirurgico per mezzo del quale il Caesarean section ginecologo procede all'estrazione del feto. Vaginal swab Esame che viene utilizzato per accertare la presenza di batteri patogeni, o potenzialmente tali nella cavit vaginale. E' un test di laboratorio utilizzato per rilevare la presenza di anticorpi fissati alla superficie dei globuli rossi oppure liberi nel siero. Osso che, con il perone, forma la struttura scheletrica della gamba dal ginocchio alla caviglia. Passaggio osteofibroso aperto delimitato dalle ossa carpali e dal legamento carpale, attraverso cui passano i tendini flessori della mano e il nervo mediano. Esame del sangue eseguito per la diagnosi della toxoplasmosi, molto importante per le donne, viste le 240

Tampone vaginale Test di Coombs indiretto, test

Vaginalni bris

Antiglobulinski ili Indirect Coombs Kumbsov test, antiglobulin test Tibia, shinbone

dell'antiglobulina indirektni test Tibia Tibija, podkolenina kost Karpalni tunel, karpalni tunel Test na toksolplazmozu

Tunnel carpale

Carpal tunnel

Toxo test

Toxoplasma test

complicazioni che tale malattia pu provocare al feto. Toxoplasmosi Toksoplazmoza Toxoplasmosis Malattia infettiva causata dal protozoo Toxoplasma gondii, trasmessa da animali. Gruppo di enzimi presenti nel fegato e in altri tessuti, che si liberano quando questi tessuti subiscono un danno e quindi sono usati nella diagnosi delle malattie epatiche e di molte altre patologie. Due organi tubolari pari e simmetrici che hanno la sola funzione riproduttiva e che collegano le ovaie all'utero. Osso lungo che con il radio forma lo scheletro dellavambraccio. Organo cavo dellapparato genitale femminile, situato nella piccola pelvi, tra la vescica, anteriormente, e il retto, posteriormente, destinato ad accogliere l'uovo fecondato durante tutto il periodo della gestazione. Dilatazione permanente delle vene con alterazioni delle pareti. Cavit inferiore del cuore, a forma conica, con la base rivolta indietro e lapice che corrisponde alla punta del cuore, situata al quinto spazio intercostale di sinistra. Organo muscolomembranoso, destinato a raccogliere lurina convogliata dagli ureteri e a trattenerla fino a quando, sotto lo stimolo della minzione, le sue pareti si contraggono per espellerla attraverso luretra. Linsieme delle vie escretrici dellapparato urinario, composte dai bacinetti e dalla pelvi renale, dagli ureteri, dalla vescica urinaria e dalluretra. Prolungamenti molto vascolarizzati dello strato ectodermico del corion, che affondano pi o meno profondamente nella mucosa uterina.

Transaminasi

Transaminaze

Transaminase

Tube di Falloppio

Falopijeve tube, Jajovodi

Fallopian tubes

Ulna

Ulna, lakatna kost Ulna

Utero

Uterus, materica

Uterus, womb

Varici

Proirene vene

Varicose veins

Ventricolo cardiaco

Ventrikul

Ventricle

Vescica urinaria

Beika

Urinary bladder

Vie urinarie

Mokrani putevi

Urinary tract

Villi coriali

Horionske resice

Chorionic villi

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Villocentesi

Placentocenteza

Procedura che permette il prelievo di un campione di tessuto coriale per Chorionic villus indagini di tipo genetico, per esempio per determinare la presenza di sampling (CVS) anomalie cromosomiche fetali.

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Bibliografia Baldini M., Malavasi, A., I galatei del medico e del paziente. Da Ippocrate al Codice deontologico, Viviani, Roma, 2005. Baldini M., Parlare al paziente, parlare col paziente, http://www.formazione.it/
cs/files/13/download.aspx.

Berghammer G, Translation and the language(s) of medicine: Keys to producing a successful German-English translation, in The White Stuff, vol.15, n.2, 2006. Biondi M., Evoluzione del linguaggio medico, http://www.scienzaonline.com. Bjelakovi I., Nazivi bolesti u lekaruama iz XIX veka sa teritorije Vojvodine, in Prilozi prouavanju jezika, n.34, 2003, p.5-36. Brigato G., Grismondi G. L., Dizionario ginecologico: ragionato e con eponimi, Piccin, Padova, 1996. Cortelazzo M.A., Lingue speciali. La dimensione verticale, Unipress, Padova, 1994. Cortelazzo M. A., La lingua delle scienze: appunti di un linguista, in Premio Citt di Monselice per la traduzione letteraria e scientifica, a cura di Gianfelice Peron, Padova, Il Poligrafo, 2004. D'Achille P., Breve grammatica storica dell'italiano, Carocci, Roma, 2003. Dardano M., Trifone P., La nuova grammatica della lingua italiana, Zanichelli, Bologna, 1997. Deanovi M., Jernej J., Hrvatsko talijanski renik, kolska knjiga, Zagreb, 1994. Del Zotto S., English Writing for Nursing, McGraw-Hill Companies, 2007. Curto E. (a cura di), Dizionario Oxford della medicina, Gremese editore, 1998. Fekete E., Medicinske fraze (ne) prevoene u duhu naeg jezika, in Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, vol.135, n. 7-8, 2007, pp-504-505. Fischbach H., Some anatomical and physiological aspects of medical translation, in Meta, a. XXXI, n.1, marzo 1986, p.16-21. Guido M. G., Processi di analisi e traduzione del discorso scientifico-settoriale inglese, Armando editore, Roma, 1999. Gotti M., I linguaggi specialistici, La Nuova Italia, Firenze, 1991. Ibba M., L'inglese della medicina, Vita e pensiero, Milano, 1988. Jackobson R., Saggi di linguistica generale, Feltrinelli, Milano,1966. Jovi N., The Disease Terminology in the Medical Codex of Hilandar, in Facta Universitatis Linguistics and Literature, a.II, agosto 2001, p.231-242. 243

Jovi N., Nazivi za delove tela, unutranje organe, druge potrebe, pojave i psihika stanja u Hilandarskom medicinskom kodeksu, in Zbornik matice srpske za filologiju i linguistiku, a.XLVIII, n.1-2, 2005. Klajn I., Italijansko srpski renik, Nolit, Beograd, 2000. Leadbetter R.E., Mawer D., Lindow SW, Volume 16, Issue 6 December 2004. Leto M. R., Dositej Obradovic in Dalmazia in L. Avellini e N. D'Antuono (a cura di), Custodi della tradizione e avanguardie del nuovo sulle sponde dell'Adriatico, Clueb, Bologna 2006. Lucchesi M., Dizionario medico inglese-italiano, italiano-inglese, Raffaello Cortina Editori, Milano, 2002. Lucchini A., Intervista a Luca Serianni in occasione dell'uscita del suo libro Un treno di sintomi, www.palestradellascrittura.it. Magris M., La traduzione del linguaggio medico, Campanotto Editore, Udine, 1992. Markovi V., Starogrki jezik u savremenom medicinskom jeziku, in Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 9-10, p.606-608, 2007. Markovi J., Medicinski renik englesko-srpski, Tehnika knjiga Glosarijum, Beograd, 1996. Meyers W.C., E.Yoo, O.Devon, N.Jain, M. Horner, C. Lauencin, A. Zoga, Understanding sports hernia (athletic pubalgia), in Departmant of Radiology Faculty Papers, Thomas Jefferson University, 2008. Mii S., The role of translation in undergraduate medical English instruction, in Iberica n.16, 2008. Mii S., Osobenosti jezika za naune i strune namene, in Stomatoloki glasnik srbije, n.50 (2), 2003, p.97-101. Newmark P., A layman's view of medical translation, British Medical Journal, 1 dicembre1979, pp.1405-1407. Pilegaar M., Translation of medical research articles, in A.Trosborg , Text Typology and Translation,, John Benjamins Publishing Co, 1997. Pirjevec J., Vuk Stefanovi Karadi, Niccol Tommaseo e Trieste, in Vuk Stefanovi Karadi. La Serbia e L'Europa, Edizione a cura di Marco Dogo e Joe Pirjevec, Trieste, Editoriale Stampa Triestina, 1990. Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature, in The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,

244

Ross D., Profili morfologici della lingua medica: contrasti in ambito germanicoromanzo, Edizioni Universit di Trieste, Trieste, 2004, pp.107-128. Serianni L., Un treno di sintomi, Garzanti, Milano, 2005. Slavkovi V., Neke nae zablude o jeziku medicinske struke, in Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, posebno izdanje, 2004. Sobrero A. A., Introduzione all'italiano contemporaneo, Editori Laterza, RomaBari, 1993. Stanoji ., Popovi Lj., Gramatika srpskoga jezika, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1989. Todorovi G., Todorovi Lj., Publikovanje na engleskom jeziku u biomedicinskim naukama, II. Pravilna upotreba glagola, in Stomatoloki glasnik srbije, n.50, 2003, p.39-43. Vitali Emanuele Djalma, Il linguaggio delle scienze biomediche, in Il linguaggio della divulgazione. II, Milano, Selezione del Readers Digest, 1983. Von Humboldt W., La diversit delle lingue, Editori Laterza, Roma-Bari, 2004. Vujaklija Milan, Leksikon stranih rei i izraza, Prosveta, Beograd, 1980. Wakabayashi J., Teaching Medical Translation, Meta, a.XLI, n.3, 1996. Walter H., L'avventura delle lingue in Occidente, Editori Laterza, Roma-Bari 2005.

245

Webgrafia http://www.osteopata.it/consultazione.asp?Id=65&T=R http://www.pubalgia.eu/consultazione.asp?Id=32 http://srpskiarhiv.sld.org.rs/ http://www.doiserbia.nb.rs http://scindeks.nb.rs http://www.medterms.com http://www.e-rjecnik.net http://it.wikipedia.org http://www.medicinskirjecnik.com http://www.onlinerjecnik.com/medicinski.php http://www.etimo.it/ http://www.etymonline.com/ http://www.myetymology.com/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ http://www.medcyclopaedia.com http://dizionari.corriere.it/dizionario_italiano.shtml http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php http://www.ktf-split.hr/glossary/ http://www.diabetes.rs/trudnoca.htm http://66.71.182.1/vocabolario-latino.php http://www.mercksource.com/pp/us/cns/cns_home.jsp http://www.sanihelp.it/enciclopedia/ http://ok.leiweb.it/dizionario/index.shtml http://www.reference.com/ http://www.merriam-webster.com/ http://scientifico.urodoc.it/vocabolario/ http://www.cardionet.it/divulgativo/vocabolario/default.html http://www.pneumonet.it/scientifico/vocabolario/ http://www.mondofacto.com/facts/dictionary? http://users.ugent.be/~rvdstich/eugloss/IT/lijst.html http://www.med.umich.edu/irbmed/guidance/guide.htm

246