Actualizado el Colegio Americano de Cuidados Crticos MedicineYPediatric Advanced Life Support Directrices para Manejo del shock sptico

peditrico y neonatal RECONOCIMIENTO DE shock sptico nios La triada inflamatoria de fiebre, taquicardia y vasodilatacin es comn en nios con infecciones benignas en la el departamento de emergencias. El shock sptico se sospecha cuando los nios con esta trada tiene un cambio en el estado mental que se manifiesta como irritabilidad, llanto inapropiado, somnolencia, confusin, mala interaccin con los padres y letargo o se estn convirtiendo no despierta (Fig. 1). El diagnstico clnico de shock sptico se hace en nios que (1) tienen una sospecha de infeccin se manifiesta por hipotermia o hipertermia y (2) tienen signos clnicos de insuficiencia perfusin de los tejidos incluyendo cualquiera de los siguientes: disminucin o alteracin del estado mental, relleno capilar prolongado de ms de 2 segundos (shock fro), legumbres disminuidas (shock fro), moteados extremidades fras (shock fro), o recarga del flash capilar (caliente shock), saltando los pulsos perifricos y la presin del pulso amplia (shock caliente), o disminucin de la produccin de orina de menos de 1 ml / kg por hora. Hipotensin no es necesario para el diagnstico clnico de shock sptico, sin embargo, su presencia en un nio con clnica signos sugestivos de una infeccin es confirmatoria. Los recin nacidos El shock sptico se debe sospechar en cualquier recin nacido con taquicardia, dificultad respiratoria, falta de apetito, tono pobre, pobre, color, taquipnea, diarrea o perfusin reducida, particularmente en la presencia de una historia materna de corioamnionitis o prolongada rotura de las membranas. Es importante distinguir recin nacido shock sptico por shock cardiognico causado por el cierre de la persistencia del conducto arterioso en recin nacidos con ductus dependiente cardiopatas congnitas complejas. Errores innatos del metabolismo resultando en hiperamonemia o hipoglucemia tambin puede simular shock sptico. Shock sptico recin nacido suele ser acompaado por aumento de la resistencia vascular pulmonar y la arteria pulmonar presiones, que pueden causar insuficiencia ventricular derecha con derecha toleft derivacin a nivel auricular y conducto arterioso que causan cianosis.

LA IMPORTANCIA DEL RECONOCIMIENTO TEMPRANO DE DESCARGA El shock puede ser reconocido como una progresin de hemodinmica anomalas que comienzan con taquicardia, que es seguido por hipotensin en el caso de choque caliente, o prolongada capilar relleno en el caso de un choque fro compensada. Los pacientes con hipotensin y llenado capilar prolongado se consideran haber descompensada shock. Los riesgos de mortalidad aumentar a medida que la paciente progresa a travs de esta patologa sensible al tiempo (Fig. 2). Carcillo colleagues2 y examin ms de 5.000 nios y nias a que se refiere a cinco pecado centro terciario de los Estados Unidos, encontraron que aunque slo el 7% de los nios fueron referidos para el choque, el 40% choque define por la presencia de relleno capilar prolongado de ms de 3 segundos y / o hypotension.2 uso de Pediatra Soporte Vital Avanzado (PALS) / Apoyo Vital Avanzado Peditrico (SAF) Yrecommended reanimacin en la sala de emergencia dio como resultado una reduccin de 2-veces en la mortalidad y morbilidad funcional en estos nios (Fig. 2). Estos hallazgos fueron multicntricos muy similar al informe de un solo centro de Han y sus colegas, 3 quienes encontraron que cada hora de retardo en PALS / resucitacin APLS en la sala de emergencia se asoci con un aumento del 40% en mortalidad en nios con shock sptico. TRATAMIENTO El tratamiento del shock inicial implica la evaluacin y gestin de cualquier comprometer la va area y la obtencin rpida acceso perifrico intravenosa o intrasea. De alto flujo humidificado y se calienta oxgeno cnula nasal tambin debe comenzar a travs de una cnula nasal o una presin positiva continua en va area aparato. Si el hgado no se agranda y los pacientes no tienen estertores en la examen de los pulmones, a continuacin, bolos de fluidos isotnicos debe ser empujado inicialmente en bolos de 20 ml / kg con la reevaluacin del tamao del hgado y los ruidos respiratorios en los pulmones. Si el hgado se agranda y / o estertores son escuchadas, resucitacin luego ms fluido es diferido, y se administra al paciente un perifrico inotrpicos. La adrenalina es ideal para esta situacin. Los antibiticos deben ser empujado por va intravenosa tan pronto como posible. Las muestras de sangre deben obtenerse para la evaluacin rpida de glucosa en la sangre y el calcio ionizado, as como sangre cultura. En el caso de los recin nacidos, una infusin de prostaglandina deben se inici hasta ductal dependiente de las cardiopatas congnitas se rige fuera. Los bolos de lquido e infusiones de adrenalina debe ajustarse a los objetivos de la frecuencia cardaca y la presin arterial de umbral para la edad (Tabla 1) y un relleno capilar de 2 segundos o menos. hidrocortisona

se debe administrar a los nios que estn en riesgo de insuficiencia suprarrenal. Al final de 1 hora, estas intervenciones debera resultar en una reduccin en el ndice de choque (frecuencia cardaca / sistlica presin arterial), un indicador de la mejora de eyeccin ventricular izquierda (Fig. 3). Esta es la experiencia de urgencias esperado (Fig. 1). Cerrar adhesin a estas pautas resultarn en la resolucin de choque en aproximadamente el 90% de los casos. Los pacientes que no responder requerir un tratamiento ms agresivo, incluyendo la asistencia ventilacin y la manipulacin de los frmacos inotrpicos y la circulacin. Si el nio permanece en estado de shock a pesar de estas intervenciones, entonces los mdicos expertos en lnea intubacin y central colocacin desde la sala de urgencias, unidad de cuidados intensivos o en otros valores pueden administrar por va intravenosa de atropina ms ketamina para la intubacin (en caso de dificultad respiratoria) y / o la colocacin de una va central. central norepinefrina puede ser utilizado para tratar la hipotensin y la adrenalina para tratar el shock fro (Fig. 1). Colocacin de acceso central en el aurcula derecha / superior vena cava o en la aurcula derecha / vena cava inferior unin permite una terapia ms dirigida a un objetivo hacia el mantenimiento una saturacin de oxgeno venosa central de mayor que 70% (mediante transfusin de sangre si la hemoglobina es G10 g / dL, frmacos inotrpicos, y vasodilatadores). En los lugares donde el gasto cardaco puede ser medido, un ndice cardaco objetivo de mayor que 3,3 L / min por m2 y menos de 6,0 L / min por m2 debe ser alcanzado. Estas directrices son de gran relevancia para la prctica clnica y organizacin en el mbito de la atencin de emergencia (Fig. 1). aquellos involucrado en triage tendrn que evaluar la frecuencia cardaca, la presin arterial, y las mediciones de llenado capilar en todos los pacientes y rpidamente mover a los pacientes a un lugar adecuado para una terapia definitiva cuando que cumplan los criterios. Lneas intravenosas e intra-sea, fluidos, de alto flujo cnula nasal de oxgeno, antibiticos, e infusiones de inotrpicos tendr que estar preparado y ser fcilmente disponibles. Una referencia tabla de frecuencias cardacas objetivo, la presin arterial, y el ndice de choque para la edad tambin tendr que estar fcilmente disponible para guiar dirigidas hacia una meta terapia.

reconocer disminucin del estado mental y comenzar la perfusin de O2 de alto flujo, establecer IV o acceso VO resucitacin inicial: bolos de empuje de 20 cc de solucin salina isotnica o coloide hasta ms de 60 cc hasta que la perfusin mejora o menos raled o hepatomegalia desarrollar. hipoglucemia e hipocalcemia correcta, comience a antibiticos

1) Medidas de primer nivel Se impone la obtencin de un acceso vascular perifrico para iniciar la reposicin enrgica con fluidos y una vez obtenida una va venosa e iniciada la reposicin, se colocar una segunda va venosa de buen calibre. La resucitacin inicial se comienza con cristaloides, solucin salina fisiolgica, con cargas de 20 ml/kg en 10 minutos cada una, por tres, pudiendo llegar en la reposicin de las primeras horas hasta 200 ml/kg. Tiempo de reposicin de esta etapa: 15 a 30 min. 2) Medidas de segundo nivel Si persiste clnicamente con elementos de insuficiencia circulatoria, oliguria y/o acidosis metablica una vez iniciada la reposicin perifrica, se considera un shock refractario a fluidos luego de las primeras tres cargas de volumen y se inicia dopamina, como frmaco de primera lnea, titulando la dosis comenzando con 5 gamas/ kg/min, pudiendo llegar a 12 gamas/kg/min. Las dosis mayores de 10 gamas/kg/min se acompaan de efectos alfa adrenrgicos con compromiso de las resistencias vasculares perifricas y la perfusin tisular. No se indica la dopamina a dosis de 2 a 4 gamas/kg/min por sus efectos en los receptores dopaminrgicos, que produce natriuresis y compromete la presin de perfusin renal (6). Se debe realizar una va venosa central con el objetivo de monitorizar presin venosa central, saturacin venosa central de oxgeno e infundir frmacos. Se debe colocar una lnea arterial para iniciar la monitorizacin de la presin arterial invasiva y se realizar un ecocardiograma transtorcico para evaluar funcin cardiovascular. Tiempo de tratamiento para evaluacin de la respuesta: 15 a 30 min. De persistir el estado de shock se define shock resistente a dopamina y se pasa a las medidas de tercer nivel. 3) Medidas de tercer nivel El shock resistente a dopamina se clasifica en: _ Shock fro: con cianosis y vasoconstriccin perifrica. _ Shock caliente: con rubicundez y tiempo de recoloracin inmediato. El tratamiento del shock fro es carga de volumen y adrenalina, titulando la dosis de 00,5 a 0,5 gamas/kg/ min, y el shock caliente se realiza carga de volumen y se inicia noradrenalina a 0,05 a 0,5 gamas/kg/min asociada a dobutamina a 5-10 gamas/kg/min para potenciar el efecto inotrpico y mejorar la circulacin esplcnico renal. Concomitantemente al inicio de cualquiera de los frmacos en este nivel se suspende la dopamina. El tiempo de evaluacin con estos frmacos es de 20 a 30 minutos, de persistir el shock estamos frente a un shock resistente a catecolaminas y se requiere pasar a medidas de cuarto nivel. 4) Medidas de cuarto nivel Se inicia hemisuccinato de hidrocortisona a dosis bajas (1 mg/kg cada 6 horas por va intravenosa), que se mantiene por 5 a 7 das. Con presin arterial normal, saturacin venosa central de oxgeno (ScVO2) menor de 70% y shock fro se realizarn cargas de volumen a 20 ml/kg de solucin salina fisiolgica y se indicar sumar a la adrenalina, milrinona a 0,2-0,75 gama/kg/min en perfusin continua. Con presin arterial baja, ScVO2 menor de 70% y shock fro se realizarn cargas de volumen con solucin salina

fisiolgica y adrenalina titulando la dosis si ya la reciba. Con presin arterial baja y shock caliente se realizarn cargas de volumen con solucin salina fisiolgica y mantener noradrenalina si reciba, titulando la dosis. Desde el primer nivel debemos mantener normoglicemia, normonatremia, normocalcemia y mantener una hemoglobina de 10 g. No consideramos el uso de soluciones alcalinas en estas etapas ya que la acidosis metablica presente mejorar cuando mejore perfusin y el adecuado manejo de los nutrientes energticos aportados. Destacamos que de acuerdo a los diferentes planteos del uso de cristaloides versus coloides que generan grandes discusiones, se realizar cada tres cargas de cristaloides una de coloides. El tiempo de evaluacin con este algoritmo ser de 1 hora, de persistir el shock se trata de un shock resistente a catecolaminas (como lo era antes pasar al cuarto nivel persistente) y se pasar a medidas de quinto nivel. 5) Medidas de quinto nivel En este nivel estara indicada la colocacin de un catter para la medida del gasto cardaco y las resistencias vasculares, para evaluar y dirigir el tratamiento con cargas de volumen, inotrpicos y vasodilatadores o vasoconstrictores. El objetivo es una buena perfusin perifrica con diuresis por encima de 1 ml/kg/h, presin arterial normal, bicarbonato y exceso de base normal, cido lctico normal, saturacin venosa central de oxgeno normal, y mantener la glicemia por debajo de 120 mg/dl y la hemoglobina entre 8 y 10 g/L; el ndice cardaco mayor de 3,5 l/min/m2 y menor de 6 l/min/m2. Si el nio persiste en shock se trata de un shock refractario y requerir otras medidas, como la membrana de oxigenacin extracorprea, no contando con estos recursos en nuestro medio.