Presentacin de Historia Clnica Psiquitrica

Dr. CRUZ VENEGAS Juan

VIGIL VELASQUEZ Fernando Alonso VILLALOBOS PEREZ Edwin Joel. Facultad de Medicina Humana UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUZ GALLO

I.- ANAMNESIS 1.1.- Fecha, hora y lugar: 12/7/2013 ,13:00 Servicio de Psiquiatra, Hospital HNAAA, Chiclayo. 1.2.- Filiacin: Benjamn Esteban Vertiz, de 50 aos (26/03/1963), soltero, con estudios superiores en la escuela de suboficiales, actualmente es jubilado de la PNP, natural de Chiclayo y de religin Adventista del stimo da practicante. 1.3.- Motivo de consulta: 1.3.1.- Segn paciente: Hiporexia, miedo a envenenamiento por los alimentos. 1.4.1.- Enfermedad actual propiamente dicha: Paciente refiere que hace 30 das dejo de consumir su medicacin para tratamiento de Esquizofrenia paranoide, hace 25 das paciente refiere que comienza a pensar que la comida que le brindaban era de satans o estaba envenenada, por lo cual no quera consumir alimentos. Hace 20 das paciente refiere haber salido a caminar sin decir nada en su casa, luego refiere que fue interceptado por la polica y es conducido al servicio de siquiatra del HNAAA en donde es internado. A la fecha paciente manifiesta que se siente bien y que esos cambios en la forma de pensar fue por haber dejado de consumir su medicacin habitual (de la cual no refiere nombre ni posologa) 1.4.2. Funciones biolgicas: Apetito Sed Miccin Deposiciones Sueo : Conservado : Conservada 4 vasos de 250 ml/da : Normal, orina de aspecto normal, 6 veces/da : Normales 1 vez/da : Duerme con ayuda de frmacos (no refiere nombres) 1.4.- Enfermedad actual.-

1.4.3.- Otros episodios: No refiere. 1.5.- Actitud frente al proceso. 1.5.1.- Segn paciente: Nos manifiesta: Que el proceso afecta a su familia y que el proceso se debi a que dej de consumir su medicacin 1.6.- Historia personal: 1.6.1.-Prenatal

Nmero de hijos/nmero de hermanos: 5 Hijo deseado o no?: Desconoce Edad de los padres a la fecundacin: No manifiesta. Hubo control prenatal?: Si hubo control prenatal. Contingencias durante el embarazo: No Hubieron contingencias durante el embarazo.

1.6.2.-Parto: A trmino, naci en Chiclayo en el HNAAA, parto natural, su madre fue atendida por un mdico. 1.6.3.-Lactancia: Lactancia materna desde el nacimiento hasta un ao de edad, posteriormente lactaba en bibern. No hubo contingencias. 1.6.4.-INFANCIA : Paciente nos refiereque a la edad de 5 aos practicaba futbol en una academia de futbol para nios. A los 7 aos estudio msica en el Conservatorio de la ciudad de Trujillo. A la edad de 12 aos es llevado al ejrcito, manifiesta que su mam enga a los militares que l haba hurtado para que lo llevaran a la fuerza. En dicho lugar le quemaron las manos, nos refiere. ADOLESCENCIA: A los 18 aos postul a la Universidad y no ingres el refiere que su hermano le da el examen y por este motivo el no alcanz vacante, manifiesta que este hecho lo frustr y que no le recrimin a su hermano el hecho. -

Opinin del paciente respecto a su vida pasada: Manifiesta que su infancia no fue muy buena por el hecho de que su madre era una persona autoritaria.

El refiere que a pesar del hecho l tiene una buena relacin con sus hermanos. 1.6.5.-Personalidad Actual: El paciente nos manifiesta que es una persona tranquila, dedicado a la vida
religiosa, y que le gusta impartir la palabra de Dios a las dems personas.

1.7.- Historia Educativa: Nos refiere que estudi en la escuela CAYETANO HEREDIA, para ser polica. 1.8.- Historia Laboral: nos manifiesta que trabaj como comandante de la PNP, ahora es jubilado. 1.9.- Historia Sexual: El paciente nos manifiesta que actualmente tiene pareja, con la cual lleva una relacin. Anteriormente manifiesta haber tenido parejas e inici su vida sexual a los 14 aos.

1.10.- Historia Religiosa: Refiere ser adventista del stimo da, practicante, guarda los das sbados. 1.11.- Historia Militar: Realiz el servicio militar a partir de la edad de 12 aos, refiere que en dicho lugar le quemaron las manos, porque su mam lo acus de robo. 1.12.- Uso del Tiempo libre, hbitos e intereses: Le gusta leer la biblia, y diferente literaturas, para que sea una persona culta 1.13.-Historia Conyugal: No se cas es soltero 1.15.-Antecedentes a) Enfermedades Eruptivas y/o anteriores: Niega. b) Inmunizaciones: Completas (segn calendario) c) Enfermedades u hospitalizaciones anteriores: Si ha tenido 10 hospitalizaciones previas, en el servicio de siquiatra. Manifiesta haber sido internado por el hecho de haber escuchado voce las cuales era con contenido sexual, pues le hablaban de coito. Tambien manifiesta alucinaciones visuales de contenido sexual:Refiere que ve en las paredes personas teniendo relaciones sexuales, coital y oral d) Alergias: Niega 2. - Comportamiento y actitud Paciente varon, adulto, que aparenta edad declarada, de tez blanca y pelo castao oscuro, de contextura delgada, de aproximadamente 1.72 cm de estatura aproximadamente, viste con pijama del hospital en buen estado y en adecuado estado de higiene personal. Textura de la piel propia para su edad, sin uso de joyas o accesorios corporales y sin maquillaje. En posicin erguida, en estado de alerta y atento. Presenta un movimiento de extensin de la columna, l lo refiere que hace ello porque le duele. Presta atencin a todas las interrogantes, responde a las interrogantes con tono moderado, con enunciacin clara, respetando las pautas de entonacin, con lenguaje apropiado, con contenido centrado en su problema. Muestra un estado de leve depresin, acentuada sensibilidad emocional. Se muestra colaborador a la entrevista y por momentos muestra cierta incomodidad con el interrogatorio.