A psicanlise no campo da Sade Mental Infanto-Juvenil

Andra Mris Campos Guerra

Resumo O texto discute a contribuio da psicanlise no campo da assistncia em sade mental infanto-juvenil. Territrio sabidamente relegado a segundo plano no contexto da reforma psiquitrica brasileira, o setor pblico da sade mental infanto-juvenil vem se organizando e se tornando complexo a partir da Portaria MS 336/2002. O texto parte de uma contextualizao desse campo, e em seguida discute os fundamentos norteadores das polticas pblicas de assistncia, bem como a prtica da clnica ampliada no setor pblico com crianas e adolescentes. Busca traar na interface entre psicanlise, polticas pblicas da sade e pedagogia princpios para a prtica da clnica em extenso com crianas e adolescentes nos servios abertos e substitutivos ao manicmio. Unitermos Psicanlise; reforma psiquitrica; sade mental; assistncia infanto-juvenil; incluso.

com mais de vinte anos, a reforma psiquitrica no Brasil pode hoje discutir suas experincias e consolidar seu percurso e sua sustentao terica e prtica com adultos. Seus avanos vm se aprofundando no trabalho com os adultos que sofrem de transtornos mentais, mas nem sempre alcanam crianas e adolescentes com transtornos graves. Ainda so poucas e localizadas as iniciativas e aes nesse setor.

A representao dessas crianas nas diretrizes polticas 1 no campo da Sade Mental ainda era a do desvio em relao aos ideais mdicos, pedaggicos e sociais, e faltava uma orientao poltica especfica para esse pblico. somente com a Portaria MS 336/02 que essa configurao se modifica, prevendo-se um modelo com orientaes especficas ao planejamento assistencial em sade mental infanto-juvenil. A reformulao da assistncia pblica nesse setor vem marcada pelo atravessamento da clnica, demarcando uma proposta que articula a
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subjetividade e a dimenso poltica na organizao da assistncia. Esta atravessada por diferentes saberes, destacando-se entre eles o psicanaltico. A tenso provocada pelo confronto entre a dimenso poltica, que cria uma assistncia para todos e a clnica, que sustenta a escuta de cada um, tem produzido frteis contribuies na rea, em uma relao dialtica entre os dois campos ou em uma relao de estranhamento que deve guardar suas diferenas, sobretudo no que tange dimenso tica (Ferreira, 2001, p. 20-23).

Especificidades da assistncia infanto-juvenil no campo da Sade Mental Pblica

O que demarcaria, no territrio da Sade Mental, as especificidades da assistncia criana e ao adolescente? Primeiro: trata-se de uma clnica nova. Ainda que Kanner j tenha detectado nove elementos para realizao diagnstica do autismo no incio do sculo XX, e Bleuler no mesmo perodo j tenha se referido esquizofrenia precoce, s muito recentemente a clnica psiquitrica infantil, ocupando-se desses sujeitos, deslocou a preocupao fenomenolgica da doena para a busca do sujeito em uma estrutura potencializada pelo saber psicanaltico. ainda mais recente a preocupao da assistncia pblica, pelo menos no Brasil, em reformular sua prtica e suas estratgias com crianas e adolescentes. Segundo: foi uma clnica relegada a segundo plano por muito tempo. Termos de nos haver ns como sociedade com o futuro incerto e desnarcisado que essas crianas nos apontam, como fazem com seus pais e familiares, coloca-nos diante de uma demanda por correo e mestria. Correo de um sujeito defeituoso por meio de um saber ortopdico, que se quer acreditar onipotente. Pensava-se que era preciso mudar, consertar essas crianas, e no, como hoje, criar estratgias para inclu-las, com sua diferena, no cotidiano. Terceiro: vinculada clnica com adultos, adotou por um tempo suas estratgias, tendo agora de destacar dela as particularidades da clnica com crianas, como: 1) incluir necessariamente a famlia; 2) lidar com uma linguagem diferenciada do sujeito, porque ldica; 3) conviver com outros saberes (mdico e pedaggico principalmente) em uma prtica multiprofissional crtica; 4) buscar a capacidade de resposta do sujeito diante do que o acomete, e no responder ao apelo social e localiz-lo na impotncia e falha.
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E quando se trata de uma criana com transtornos no desenvolvimento, sabemos ainda que: o trabalho com a famlia dever acontecer na tentativa de possibilitar o luto da criana imaginarizada e a ressignificao do filho real; o ldico, o corpo, o espao e o tempo encontraro dificuldades em serem representados no brincar, exigindo novos recursos de linguagem no campo da interveno; da se extrai a necessidade de se trabalhar buscando que surja o sujeito, barrando o gozo do Outro que se lhe impe; no convvio institucional e social precisamos buscar estratgias inclusivas e novas formas de acomodar a diferena que incomoda a boa norma social, evitando a segregao e desfazendo a associao entre transtornos no desenvolvimento e incapacidade de adaptao (Guerra, 2003, p. 173-174). Tarefa nada fcil. Se j se trata de uma clnica rdua no consultrio, como pens-la no campo da sade pblica, onde existem outros dispositivos disponveis e por inventar? Como articular clnica e poltica nesse modelo?

A dimenso poltica do trabalho em rede

Pensar em proposta no mbito das polticas pblicas para assistncia a crianas e adolescentes com transtornos graves implica, no mnimo, em reescrever a histria da assistncia a partir de novos princpios ticos e polticos. Mesmo porque, diferentes instituies foram criadas para esse fim desde meados do sculo XIX na Europa, e incio do sculo XX no Brasil, a partir principalmente do saber pedaggico e no do clnico ou psiquitrico, ao contrrio da assistncia pblica a adultos com transtornos psiquitricos (Cirino, 2001, p. 84-87). Partiu-se da assistncia a crianas pobres, de programas de aprendizagem e adaptao escolar, com a criao de escolas ou classes especiais, mtodos de avaliao da inteligncia, internatos mdico-pedaggicos e aes psicopedaggicas, desconectados da assistncia psiquitrica. Essa desconexo evidencia-se ainda hoje pelo menos de duas maneiras. Primeira, ao constatarmos o quanto as polticas pblicas avanaram nas propostas de reforma no campo psiquitrico para adultos (sobretudo aps a
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Segunda Guerra, e no Brasil aps a dcada de 80), sem, entretanto, tomarem a criana e o adolescente em sua especificidade, at a Portaria MS 336, de 2002. E segunda, ao vermos o avano da legislao de proteo aos direitos sociais e civis da infncia e adolescncia o Estatuto da Criana e Adolescente (ECA) o grande exemplo , sem a devida considerao aos modelos assistenciais infncia e adolescncia com transtornos graves. Fora de duas bordas, repete-se no campo da poltica de sade mental o lugar estrutural do autista, do sujeito que conta sem se fazer contar na srie significante, sujeito atpico. Se os adultos sofriam com internaes involuntrias e violentas e com tratamentos ineficientes e desumanizados, a criana e o adolescente sequer encontravam um espao de acolhida adequado sua particularidade. Superar o manicmio como rede de valores e aes que institucionalizam a violncia liberdade do homem e o desrespeito pela criana e acabar com o hospital psiquitrico fsico inclui uma reformulao afinada com o que rezam as polticas pblicas de Sade Mental e de proteo criana e ao adolescente2. Entretanto, como j destacamos, tomando-se o cuidado de aplicar o para todos da poltica a partir de uma tica que sustente, com o potencial crtico da clnica, o cada um que exigem as particularidades da infncia, como discutiremos mais adiante. Assim, quanto dimenso poltica da assistncia infanto-juvenil, podemos enumerar seus princpios a partir dessa legislao. Primeiramente, os servios foram organizados em torno da idia de substituio e superao do manicmio, concreto e ideolgico, por formas mais humanitrias e eficazes de acolhida, tratamento e insero social de usurios em dispositivos abertos. Eles constituem uma rede que se articula em torno da promoo da sade e da insero social, com nveis de complexidade e objetivos variados. Nesse sentido, o CERSAMI (Centro de Referncia em Sade Mental Infanto-Juvenil) ou o CAPSi II (Servio de ateno psicossocial a crianas e adolescentes) volta-se ao acolhimento e tratamento das urgncias e casos graves que exigem recursos variados (consultas, medicao, oficinas, mdulos teraputicos, passeios, visitas domiciliares, acompanhamento familiar) por meio de equipe multiprofissional (Silva, 2003). Os Centros de Sade oferecem recursos clnicos individuais ou coletivos pontuais por meio de consultas e encontros espaados e com equipe mais simplificada. Por seu turno, os Centros de Convivncia voltam-se ao trabalho de reabilitao ou reinsero psicossocial, oferecendo atividades ldicas, recreativas, culturais e de lazer, por meio de oficineiros e operadores sociais no referidos ao saber psi.
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Alm disso, e no menos importante, tomado como prioridade o atendimento clientela psictica e neurtica grave, autista, casos de risco de hetero e autoagresso, ou seja, aqueles casos que requerem uma ateno mais complexa e sofisticada. E por fim, a ao poltica, ultrapassando a dimenso estritamente clnica, implica na realizao constante de movimentos sociais que provoquem a modificao do estigma da loucura, cuja excluso se refora por meio dos dispositivos de controle social. No caso de crianas e adolescentes, a interface com os setores educacional, mdico e jurdico tem sido essencial reinterpretao de uma imagem social deficitria atribuda criana e ao adolescente com transtornos graves (Guerra, 2003).

A dimenso clnica da reforma no campo da Sade Mental

A clnica ampliada na rede pblica exige um olhar, uma escuta e um tipo de interveno poltico-clnicos que ultrapassam o recurso palavra ou dimenso ldica tomados como espao da linguagem e da manifestao do sujeito desejante. A transferncia, a repetio, a pulso ou o inconsciente (Lacan, 1998) no deixam de estar no lugar central da construo dos casos envolvidos com essa prtica clnica, mas no so os nicos necessrios para operacionalizar as intervenes, que muitas vezes exigem atos inditos na conduo clnica atravessada pelo trabalho de retomada do cotidiano e da vida pblica desses sujeitos. Freud j anunciara, em 1919, que haveria um tempo em que a psicanlise aplicada a grandes parcelas da populao pelo Estado traria modificaes em sua prtica.
Vamos presumir que, por meio de algum tipo de organizao, consigamos aumentar os nossos nmeros em medida suficiente para tratar uma considervel massa da populao. (...) Defrontar-nos-emos, ento, com a tarefa de adaptar a nossa tcnica s novas condies. (...) No entanto, qualquer que seja a forma que essa psicoterapia para o povo possa assumir, quaisquer que sejam os elementos dos quais se componha, os seus ingredientes mais efetivos e mais importantes continuaro a ser, certamente, aqueles tomados psicanlise estrita e no tendenciosa (Freud, 1919[1918], p. 210-211).

Na aplicao da psicanlise ao cenrio da Sade Mental, essas modificaes ocorrem a partir daquilo que exige a criana em atendimento na rede pblica.
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As visitas domiciliares, as intervenes que partem de atores institucionais que no o responsvel clnico pelo caso ou os passeios pela cidade, so exemplos dessas mudanas. Alm disso, para alm da proposta poltica universalizante que orienta e determina em termos gerais a organizao e a prtica da assistncia , a clnica nesse setor exige para cada caso a interface com outros saberes (medicina, educao, campo jurdico e campo do lazer e da cultura). Outro elemento que interfere na maneira como ela se operacionaliza de forma a ampliar seu alcance e sua extenso. Com isso no queremos dizer que a clnica da Sade Mental seja mais ou menos difcil que a clnica convencional, mas que a aplicao da psicanlise nesse setor retorna ao prprio campo psicanaltico, favorecendo uma maior clareza acerca de sua clnica, na medida em que tambm se encontra em jogo na Sade Mental a retomada da vida social e poltica em um modelo inclusivo. Entretanto, esta se d com a advertncia de no criarmos uma expectativa de reinsero ou de reabilitao psicossocial que funcione como um ideal socializante, seno cairamos na mesma ortopedia e mestria que so criticadas pela reforma psiquitrica e contrrias prtica psicanaltica. H nessa aplicao uma modulao da clnica, ainda que sem se perder de vista sua poltica calcada na falta-a-ser e no furo real que impede a existncia de um saber total. Os exemplos dessa orientao em uma prtica clnica modulada aparecem nos acompanhamentos teraputicos, que se realizam tomando como setting a cidade, em um trabalho que ultrapassa o setting clssico do consultrio; ou no caso da interveno feita por vrios equipe multidisciplinar , ao invs de se sustentar apenas na figura do analista. Quais seriam, ento, os aspectos fundamentais envolvidos na sustentao dessa clnica? Em primeiro lugar, o sujeito do qual se trata na maioria das vezes um psictico no opera com a ordem da linguagem da mesma maneira com que a organizao social lida com a ordem simblica comum partilhada pelos homens. E na infncia essa singularidade na forma de organizao da subjetividade, ao se manifestar, corre o risco de ser apreendida por um olhar pedaggico-moral, cientfico ou psicologizante, que a interpreta como inadaptao escolar, distrbio de comportamento, transtorno de conduta ou outro nome qualquer, resultando em uma tentativa de reformatar os comportamentos dentro da normalidade estabelecida pelo ideal social ou pelos padres normativos. Assim, em uma perspectiva micropoltica essa clnica atravessada pela dimenso poltica do sujeito que sofre, pelo resgate da cidadania usurpada do
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usurio e pela inventividade em responder diferena que implica a escuta singular de um psictico (Lobosque, 2000). No aspecto macropoltico, estruturada em torno da idia da extino e superao do manicmio e todas as suas formas simblicas correlatas. Mas para alm das mudanas estruturais quanto s polticas pblicas, a operacionalizao dessa clnica ampliada no territrio infanto-juvenil coloca outras questes. Dentre seus conceitos operacionais fundamentais, a noo de rede se destaca. Como conjunto de ns interconectados, que podem integrar novos ns em um sistema aberto sem ameaas a seu equilbrio (Castells, 2000; Garcia, 2002), as redes e suas interfaces constituem a nova morfologia de funcionamento da assistncia, modificando os processos de experincia, poder e cultura. O que determina o ethos, o local no qual o sujeito ser tratado, sua situao naquele momento. Nessa perspectiva, trata-se sobretudo de nos perguntarmos: qual instituio para a psicose? Como fazer dessa rede um espao que propicie produo e, antes de tudo, enlaamento? Pensada como rede de dispositivos institucionais e intersetoriais, ou como rede de linguagem, sua finalidade precpua possibilitar uma inscrio scio-simblica possvel das crianas e adolescentes por ela acolhidos. Alm disso, se a psicose ensina clnica com seu auto-tratamento, h uma conseqncia direta na relao quanto ao saber que sustenta sua prtica. Se na neurose a suposio de saber ao analista marca a entrada em anlise e o estabelecimento do lao transferencial, na psicose a certeza e no a suposio do saber por parte do sujeito psictico em relao a quem conduz o tratamento estabelece uma relao na qual se invertem os vetores de trabalho transferncia e interpretao. No caso da psicose infantil, e do autismo principalmente, em que nem sempre os fenmenos elementares se apresentam, esse manejo torna-se ainda mais delicado. o sujeito psictico quem interpreta ou tenta interpretar os signos do real que lhe chegam como enigmas sem decifrao (Barreto, 1999, p. 155). O risco, sabemos, que torna de difcil manejo o lugar de quem conduz um tratamento nesses casos, o de repetir as condies que colocam o psictico como objeto do gozo do Outro, submetido a seu saber imperativo, conduzindo a uma erotomania, a uma transferncia de matiz persecutrio, ou mesmo a uma dificuldade de manter um campo transferencial possvel de trabalho. Na verdade o psictico, adulto ou criana, convoca aquele que o escuta a essa repetio, e a resposta que podemos oferecer a de recusa desse lugar,
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no ocupando a funo de um Outro gozador e procurando um lugar vazio de gozo. Lacan (1992, p. 235) chamou essa posio de secretrio do alienado, na qual o silncio do analista na recusa a esse lugar de gozo, e ao mesmo tempo na manuteno do lao analtico, permite ao sujeito construir suas respostas ao enigma pulsional. Mesmo nos casos de autismo em que o Outro absolutizado e estendido em sua incidncia sobre o real no lega espao para o sujeito manifestar-se a operao clnica possvel faz-se a partir de uma posio de vazio de gozo, vazio de saber, em que o sujeito possa encontrar um espao para se alojar. Fica claro, portanto, que o saber est do lado do sujeito, e no do analista, destituindo qualquer possibilidade de exerccio de poder nessa clnica. Muito pelo contrrio. E suas conseqncias se vem na prtica institucional. Mesmo que nem sempre carea do recurso de dispositivos coletivos, na maioria dos casos os psicticos exigem uma rede complexa para sustentao do enlaamento social, e conseqentemente do tratamento, convocando uma prtica feita por vrios. As equipes multiprofissionais, funcionando em uma comunidade de interesses regida pelo debate democrtico, so a realidade dessa exigncia tica, trazendo uma multiplicidade de atos heterogneos e muitos saberes a sustent-la. A os riscos dos efeitos imaginrios de grupo referidos ao poder, rivalidade e ao narcisismo das pequenas diferenas (Freud, 1921) podem ser enfrentados e dissipados ou no , conforme a posio que a equipe possua em relao ao saber. Querer saber e alimentar-se do poder acirra os efeitos imaginrios e anima a tentativa de fazer Um, Um do Mestre. Por outro lado, sustentar a posio de um no-saber central, Um do vazio, do que sabe no saber (Di Ciaccia, 1999; Baio, 1999) pode, ao contrrio, deslocar o desejo de mestria para uma posio esvaziada, furada, que oferece ao psictico espaos para que ele possa produzir uma questo, ou mesmo uma resposta, um saber prprio sobre si. Vigan (1999, p. 57) relata o caso de um jovem psictico que estabeleceu com a instituio que o atendia uma relao na qual se posicionava como objeto de Um saber absolutizado que o aprisionava, restando-lhe como alternativa apenas fugir desse espao. Em uma de suas fugas a equipe decide, como estratgia clnica, que dois operadores deveriam procur-lo, mas deix-lo onde estivesse, sem dizer-lhe nada ou tentar traz-lo de volta. Encontraram-no em uma praa passeando pela cidade, ofereceram-lhe um sorvete e foram embora, dizendo que o esperavam no dia seguinte. Essa posio de destituio de saber de seu gozo por parte da equipe provocou como efeito nesse jovem adolescente uma questo sobre si: se ele no estava l para fugir, o que estaria fazendo ali?
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Da se inicia, de fato, seu tratamento. Essa dimenso da surpresa, quando se trata da clnica com a psicose, funciona a favor e no contra o tratamento. A conseqncia dessa prtica feita por vrios ao mesmo tempo sobre a equipe e sobre o sujeito que freqenta a instituio, convocando os tcnicos a uma posio de aprendizes. Esse aspecto destaca-se na clnica ampliada com crianas, pois mais que os adultos, elas convocam os operadores da Sade Mental a ocuparem uma posio de mestria, trazendo com maior contundncia o risco de uma pedagogia moral. A posio tica em uma comunidade de interessados, portanto, no a de presentificar a vontade do Outro da Lei, do Saber, mas presentificar o Outro que , ele prprio, submetido a uma lei, barrado. Nesse sentido, Zenoni (2000) traz interessante exemplo ilustrativo dessa posio. Trata-se de um paciente que trazia problemas, pois achava delirantemente que os enfermeiros obrigavam-no a andar nu, ordem alucinatria qual s lhe restava obedecer. A conduo da equipe no foi a de dizer que ele deveria andar vestido, fazendo par com o Outro que dele gozava imperativamente, mas a de afirmar que os enfermeiros no tinham o direito de o obrigarem a ficar despido, e que, pelo contrrio, ele poderia escolher se vestir. Uma das conseqncias dessa postura tica a de tomar o psictico como sujeito responsvel pelas respostas que produz. Outro risco, sempre presente nessa prtica feita por muitos, o da desresponsabilizao com o caso. Estruturado em rede, o tratamento realizado em equipe no servio pblico e seria fcil constituir uma clnica do encaminhamento em lugar de uma clnica do acolhimento. Acolher implica escutar, diagnosticar a situao, ampliar o campo da queixa, buscando a implicao do sujeito, e em tomar responsavelmente a si o encargo da conduo do caso. O que no quer dizer atender o que demandado, mas permitir uma escanso por meio da qual possa ser escutado o que est sendo dito atravs daquela queixa que se apresenta. Esse modelo rompe com uma prtica desimplicada, que caracteriza ainda hoje alguns setores do sistema pblico de sade. A Sade Mental toma a dianteira no setor pblico de cuidados, e inaugura uma clnica sustentada pela responsabilidade tica e orientada pelas possibilidades singulares de construo de solues pelo sujeito atendido. Outro conceito referido a essa conduta tica a noo de referncia, que traz um duplo sentido. Primeiramente diz respeito criao de uma nova referncia social em lugar do hospital psiquitrico (da a opo pela denominao Centro de Referncia em Sade Mental Infanto-Juvenil, em Minas Gerais, em
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lugar do Centro de Ateno Psicossocial para crianas e adolescentes). Em segundo lugar, a referncia pode ser pensada como dizendo respeito ao tcnico de referncia3 como mediador na tentativa de relativizar o Outro para o psictico, na expectativa de que desse lugar possa se produzir uma demanda ou um endereamento de trabalho. Sempre que possvel respeita-se o endereamento transferencial para sua escolha.

Clnica e poltica entrelaadas no campo da Sade Mental: princpios para uma prtica inclusiva
Diante do exposto, fazer contar o sujeito que na infncia recusa a fala, ou se inscreve de maneira singular na linguagem, implica necessariamente em se repensar a funo social e clnica da instituio de assistncia. E principalmente, implica em partir daquilo que cada um desses sujeitos exige na direo do tratamento e no cotidiano scio-familiar. Fazer do cada um uma proposta coletiva para as polticas pblicas no significa universalizar intervenes e constituir manuais de orientao, mas tomar o particular como orientao na construo de qualquer proposta pblica no campo da sade mental infanto-juvenil. O que h de especfico na infncia e adolescncia, e que tem orientado a defesa de seus direitos humanos fundamentais, o para todos como os direitos educao, moradia, alimentao adequada, proteo e cuidados propostos pelo ECA , no se transpe para o campo da assistncia de maneira pasteurizada. Garantir uma assistncia para todos como princpio de ordem nesse campo parece-nos sustentar-se justamente a partir do que aponta cada caso em sua singularidade. No h a um saber universal ou um plano comum universal, e sim uma orientao tica de se seguir o savoir-faire do prprio sujeito (Guerra, 2003, p. 185). Mais do que interface, parece-nos haver uma relao imbricada, um n borromeu?! entre a dimenso clnica e a poltica. Em se tratando de crianas e adolescentes, preciso ainda acrescentar a educao, posto que na trama das polticas referidas a esses sujeitos a educao mola-mestra no trabalho. Assim, preciso redesenhar as trs tarefas impossveis analisar, governar e educar (Freud, 1937, p. 282) a partir de sua imbricao na assistncia infanto-juvenil. Nesse n, a exigncia simblica de uma inscrio subjetiva, de uma nomeao, colocada em causa pela ortopedia impossvel do modelo educativo tradicional, constituindo um furo que funda a necessidade real da escuta clnica nessa rea, contornando o possvel, ou melhor dizendo,
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o contingente saber que cada sujeito pode construir sobre sua verdade, sempre inacessvel. A consistncia imaginria que modula as aes no setor podem ser pensadas como a dimenso poltica que sustenta ou no a fico traduzida pelo pacto estabelecido com a cultura em torno dos ideais referidos ao infantil, podendo ou no favorecer a circulao social da diferena. Educao Clnica

Poltica Na medida em que se sustentam um registro a partir do outro, eles so transformados na relao que estabelecem entre si, existindo todos a partir de um furo central no saber que os orienta. exatamente a existncia desse ponto impossvel de saber, no trato com essas crianas e adolescentes, que traz a possibilidade da inveno terica, metodolgica, estratgica e tica de novas proposies de trabalho no campo das prticas clnicas e a reviso legislativa no campo das polticas pblicas. Esse furo real cria uma vazio, a partir do qual consegue-se avanar e sofisticar a assistncia em sade mental infanto-juvenil, evidenciando o papel que a psicanlise tem a oferecer de colocar em questo os saberes institudos, quando aplicada a outros territrios. O saber em jogo, quando se conta com a clnica psicanaltica como recurso, sempre um saber descompleto, descontnuo, inconsciente, podendo eticamente orientar princpios, mas jamais estabelecer regras. E esses princpios podem auxiliar na consolidao de um pacto em torno das polticas pblicas e modelos assistenciais no setor da sade mental infanto-juvenil. Em funo disso, seguem pontos que entendemos irredutveis a uma poltica orientadora de interveno no setor, e que dialogam com a Portaria MS 336/02. Antes de apresent-los, entretanto, cabe uma considerao. A psicanlise, como defendida nesse texto, ao inserir-se como um dos referenciais de trabalho na Sade Mental, traz um papel crtico que transforma as relaes clnicas e polticas nesse territrio. Sabemos das incompatibilidades entre a psicanlise e a ordem pblica, na medida em que sustentada pela tica do desejo, a primeira muitas vezes ope-se tica do bem comum. Podemos reunir os termos de
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oposio entre a prtica da anlise e a prtica de cuidados mdicos e sociais (Miller, 1999) nas antinomias abaixo: 1. a instituio de tratamento visa suprimir sintoma; o analista, emergir o inconsciente; 2. a instituio quer o bem e a sade; a psicanlise, a emergncia do desejo; 3. a instituio responde demanda; a psicanlise visa a raiz da demanda; 4. a instituio visa construir unidade do sujeito; a psicanlise, diviso. A partir da medicina, em sua funo de sustentao da norma social, restabelecer as constantes, recuperar o suposto equilbrio perdido, preservar o que foi acordado como pacto social mostrou-se como tarefa para a psiquiatria tradicional. Por seu turno, a clnica psicanaltica, ao comparecer no cenrio da reforma psiquitrica, apresenta-se como alternativa lgica dessa ordem psiquitrica. Permite pensar em se oferecer maior flexibilidade ao acompanhamento da psicose, ajustando o sistema pblico de cuidados ao momento clnico do sujeito. Este seria acompanhado em sua trajetria pessoal, buscandose a insero no simblico a partir das marcas singulares de sua histria e posicionamento diante do Outro. Com Zenoni (2000) e Vigan (1999) entendemos que aquilo que deve ser buscado nessa clnica ampliada no o real somtico de uma funo perdida ou o aprendizado de uma habilidade, mas as condies simblicas para o sujeito enfrentar o real do gozo do Outro materno, e em seguida do Outro social. Ou seja, seguir as estratgias desenvolvidas pelo prprio sujeito psictico como poltica para a interveno em Sade Mental. Ora, seguir as estratgias do sujeito implica conhecer as diferentes maneiras pelas quais ele trabalha, ou seja, busca tratar os retornos no real que o assolam, em uma tentativa de tornar o gozo suportvel (Soler, 1990). Trata-se, pois, no de introduzir uma nova ordem que oriente uma prtica de regulao subjetiva, mas de fazer da poltica um pacto coletivo em torno da possibilidade de cada sujeito, seja criana ou adolescente, poder advir em sua singularidade. Assim, o campo da Sade Mental, quando orientado pela psicanlise, permite que alguns princpios possam ser considerados no campo poltico: sustentar a diferena de cada um na escuta singularidade que o constitui, j que fazer uma passagem do singular, do nico, do disjunto, que o cada um, para o coletivo, o para todos, no implica uma passagem para o universal;
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reconhecer a especificidade da clnica na consolidao de polticas em Sade Mental, na medida em que ela oferece pontos de orientao para que se firmem as diretrizes coletivas; reconhecer o sujeito e apostar no na patologia, mas em sadas na forma como cada um encontra em responder aos impasses colocado pela civilizao; reconhecer e fazer respeitar os direitos adquiridos pela criana e adolescente na legislao atual, o que implica reconhecer sua dimenso de pessoa pblica, civil ou jurdica; tomar a incluso e participao social como pressupostos inarredveis e direitos inalienveis da criana e adolescente, o que reafirma a proposta antimanicomial; preservar na esfera pblica (famlia, escola, lazer etc) um campo de pertinncia de sua diferena, por meio da reorganizao das formas de acolher a infncia singular, que os casos de psicose e autismo na infncia e adolescncia colocam; promover a intersetorialidade nas aes, que assim ganham maior complexidade; construir e consolidar, junto aos servios e s universidades, programas de formao de recursos humanos desde os cursos de graduao na rea da sade; orientar e redistribuir verbas para cumprimento de um modelo assistencial especfico criana e adolescente que contemple: formao continuada dos trabalhadores e superviso institucional; dispositivos para crise; dispositivos para acompanhamento scio-clnico; dispositivos de insero social e dispositivos de lazer e cultura, orientados pela realidade local; interface com dispositivos mdicos, pedaggicos, culturais e jurdicos, de forma a desortopedizar suas intervenes.

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e sobretudo, guiar-se pelo saber possvel que cada sujeito pode vislumbrar (autismo), reconhecer como seu (debilidade), construir (psicose) ou reconstruir em busca de sua verdade (neurose). Como se v, domesticar a estranheza que a gravidade desses casos provoca, inserindo-a em um esquema fcil de compreensibilidade, uma espcie de otimismo reconfortante, um risco do qual a reforma psiquitrica nos adverte. Nesse sentido, no nos interessa nem o discurso do mestre nem o discurso vazio da burocracia; o saber-fazer do psictico, adolescente ou criana, com seu mal-estar, continua a ser a baliza tica para qualquer deciso no campo da Sade Mental. Discutir nas Conferncias Municipais ou Federais, lutar com (ou contra, quando preciso) a gesto pblica, publicar portarias que regulamentem a assistncia, fazer valer a diferena que a criana coloca assistncia, enfim, operar no plano macropoltico de sua organizao tambm so tarefas essenciais. Mas somente encontram seu destino tico quando repercutem na vida de uma criana concreta, que pode servir-se de um CERSAMI e interromper, antes mesmo de iniciar, sua carreira de exilado da escola, psicologizado e medicado pelo saber psi, e internado em um ptio que o cronifica, institucionaliza e exclui. Manter a possibilidade e o aprendizado com a surpresa e o desejo como campo de sustentao de nossa prtica auxiliam-nos na deciso poltica de criar novas formas para acolher e inserir, e no recolher e segregar a loucura na infncia, inventando uma clnica regulada por novos vetores. nesse intervalo que nossa prtica e nosso saber podem se colocar. Deslocados de uma prtica segregadora e de mestria, mas sobretudo descolados, inventivos, tecendo redes flexveis para acolher a criana e o adolescente em sua diferena.

Notas
1. MPAS (1974); CONASP (1982); Relatrio dos Trabalhadores em Sade Mental (1986); Relatrio da I Conferncia Nacional de Sade Mental (1988); e da II Conferncia (1992); Ministrio da Sade: Portarias 189/1991 e 224/1992. 2. Regulamentadas pela Declarao de Caracas, pela legislao brasileira referente organizao do SUS e reforma psiquitrica, bem como pela Declarao dos Direitos da Criana, pela Constituio Federal Brasileira e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente. 3. O tcnico de referncia um tcnico de nvel superior, que aps acolher o caso que chega ao servio, torna-se o responsvel pela elaborao de seu projeto teraputico pela rede, dividindo suas propostas, sempre que possvel, com a equipe do servio do qual faz parte.

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Psychoanalysis on Childrens Mental Health

Abstract This article discusses the incidence of psychoanalysis in the field of mental health with children and adolescents. Its first part describes the context of mental health in Brazil. After that, it presents topics of political and clinical issues in the treatment of children with mental disorders. It ends with a discussion between psychoanalysis, public health politics and pedagogy that result in principles for the clinical practices at the open mental health services for children and adolescents. Keywords Psychoanalysis; psychiatric reform; mental health; children with mental disorders; inclusion.

Andra Mris Campos Guerra

Psicanalista; Doutoranda no Programa de Ps-graduao em Teoria Psicanaltica (UFRJ); Mestre em Psicologia (UFMG); Coordenadora do Curso de Especializao em Psicologia da Sade (PUC-MG); Professora (PUC-MG e FCH-Fumec). Rua Minas Novas, 104 / 702 30310-090 Cruzeiro Belo Horizonte/MG tel: (31) 3221-7407 e-mail: aguerra@brfree.com.br recebido em 20/01/04 verso revisada recebida em 08/09/04 aprovado em 10/09/04

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