LITIASIS URINARIA Prof.

Adjunto Norberto Bernardo

Cuando debemos pensar que un paciente padece una litiasis urinaria? Cuando nos manifiesta que: 1- Presenta dolor lumbar sostenido o de tipo clico 2- Dolor hipogstrico que se puede acentuar al orinar 3- Infeccin urinaria persistente 4- Hematuria 5- Anuria

Litiasis Urinaria La litiasis urinaria afecta a un 4-7% de la poblacin general segn diversos estudios epidemiolgicos. La frecuencia en aumento de esta patologa obliga a buscar sus causas en la evolucin del modo de vida y en los hbitos alimentarios. La litiasis es una patologa multifactorial en la que factores exgenos se unen a factores endgenos para inducir la germinacin cristalina y el crecimiento del clculo. El 80% de los clculos estn compuestos por una sal de calcio y en ms del 80% de estas predomina el oxalato de calcio. Existen varias formas de oxalato de calcio y varias causas responsables de su formacin. Las otras formas de litiasis representan ms del 25% de los casos. La litiasis renal ha sufrido profundos avances en su control tras la aparicin de mtodos no invasivos para su tratamiento. Sin embargo, persiste en el trasfondo una enfermedad de carcter recidivante, con una variada etiopatogenia y graves complicaciones que pueden provocar una limitacin en la vida de las personas al menos durante la fase aguda del clico renal y el deterioro progresivo de la funcin renal llegando en algunos casos al sndrome urmico. Manifestacin Clnica Clico renal La manifestacin ms frecuente de la litiasis en el rbol urinario es el clico renal. Este es un sndrome doloroso de aparicin sbita que se produce como consecuencia de alteraciones mecnicas y dinmicas del flujo urinario. Estas alteraciones traducen un aumento de la presin urinaria asociada a distensin del rbol urinario que se manifiestan con un intenso dolor renoureteral. Mas del 70% de los clculos urinarios se descubren a partir de un episodio de clico renal. El dolor es intenso que aparece de manera repentina a nivel del flanco y a veces se irradia por el trayecto ureteral hacia el rea inguinal o el testculo homo lateral en el hombre o el labio mayor en la mujer. Fibras nerviosas autnomas que inervan el rbol urinario estn implicadas en la transmisin de sensaciones dolorosas hacia la medula espinal que las conduce al cerebro. Este dolor tan intenso esta provocado por un aumento brusco de presin dentro de la va urinaria proximal al obstculo que provoca una distensin violenta intrauminal. Cursa con exacerbaciones paroxsticas intoleradas que generan un estado de agitacin y ansiedad importantes.

La obstruccin provocada por un calculo ureteral por lo general no es completa y suele ser intermitente. Por esta razn cuando desaparece la obstruccin y disminuye la presin pielica por debajo del umbral del dolor hasta un nuevo episodio de obstruccin se explica el carcter paroxstico de su presentacin. El aumento de la presin intrapielica proximal a la obstruccin genera la sntesis de prostaglandina E2 en la medula renal y en consecuencia aumenta el flujo sanguneo renal y la diuresis. El dolor intenso y brusco suele acompaarse de sntomas digestivos, fundamentalmente nauseas y vmitos justificado por la innervacin comn del ganglio celiaco de los riones y el estomago. Estos pacientes estn agitados y casi siempre se mueven nerviosos sin hallar una posicin de alivio. El dolor provoca aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial en pacientes normotensos. A medida que el clculo se aproxima a la vejiga el paciente puede experimentar irritativos o de llenado vesical: polaquiuria, urgencia miccional y estranguria. Puede tambin padecer disuria y tenesmo pronunciados. Dolor lumbar Se trata de un dolor localizado en la fosa lumbar, sordo, continuo, sin episodios paroxsticos, que en ocasiones desaparece con el reposo. Este dolor sordo tambin puede localizarse en la fosa iliaca y provocar meteorismo intestinal por leo reflejo, de manera que en ocasiones es difcil de diferenciar de una apendicitis o puede simular clnicamente una oclusin intestinal. Hematuria asintomtica El calculo renoureteral puede manifestarse en forma de hematuria sin dolor renal. Esta hematuria microscpicamente puede ser total, recidivante y de duracin variable. La hematuria provocada por un clculo desaparece con el reposo y reaparece con el esfuerzo. Suele ser de poca cuanta y obliga a descartar la presencia de una neoplasia urolgica. Bacteriuria persistente Es conocido que la presencia en la orina de grmenes que desdoblan la urea ocasiona la formacin de clculos de fosfato amonio magnesio (clculos de estruvita), que presentan un crecimiento rpido hacia una litiasis coraliforme. Estos clculos infecciosos son ms frecuentes en mujeres y en muchos casos son asintomtico provocando bacteriuria persistente de grmenes Gram. negativos. La bacteriuria obliga a realizar estudios que ponen en evidencia la litiasis infecciosa. Anuria [Definicin: ausencia de orina en la vejiga comprobable por cateterismo o imgenes] En Pacientes monorrenos (por ausencia anatmica o funcional de un rin), un calculo renoureteral puede provocar obstruccin de la va urinaria y la consiguiente falla renal aguda con anuria. Una ecografa nos indicara la presencia de obstruccin del tracto urinario superior que debe corregirse mediante derivacin urinaria urgente y el tratamiento posterior del clculo causante de la obstruccin. En casos raros un paciente con dos unidades renales puede sufrir una obstruccin de ambos tractos urinarios con clculos bilaterales.

Pionefrosis [Definicin: dilatacin de las cavidades renales con contenido de orina purulenta] Un calculo pielico puede provocar una obstruccin incompleta favoreciendo la formacin de hidronefrosis que posteriormente originara una atrofia y destruccin del parnquima renal. La agregacin de una infeccin originara una pionefrosis que se manifestara como sepsis urolgica y obligar a un tratamiento quirrgico urgente para drenar la orina purulenta. Calculo asintomtico La presencia de un calculo renoureteral a veces es asintomtico y se descubre casualmente al realizar exmenes de imgenes (ecografas, radiografas o TAC) durante el estudio de otra enfermedad. Localizacin de la litiasis Litiasis renal Los clculos demasiado grandes para ser eliminados espontneamente varan de tamao desde 1cm hasta los clculos coraliformes que ocupan y moldean la pelvis renal y los clices. Litiasis ureteral Los clculos ureterales se originan en el rin y luego pasan al urter. Ciertas caractersticas anatmicas determinan el sitio de impactacin de un calculo a medidas que desciende en el urter. Los puntos de constriccin relativa se encuentran en el nivel que el urter cruza los vasos iliacos, en el lugar por donde el urter penetra la cubierta muscular de la vejiga y en el orificio vesical Litiasis vesical Habitualmente las litiasis vesicales se asocian a obstruccin infravesical o vejigas neurognicas, siendo la disfuncin vesical la causa de la generacin y crecimiento de la litiasis dentro de la vejiga. Otra causa se origina en el pasaje de litiasis ureterales que no han podido ser eliminadas inmediatamente. En algunos pacientes la asociacin de la infeccin vesical, la obstruccin urinaria y la irritacin mecnica del clculo (que a su vez agrava la obstruccin) hacen intolerable la vida del paciente quienes se manifiestan con prdida de peso y marcado deterioro del estado general. Diagnstico La evaluacin radiolgica de los pacientes previamente al tratamiento debe ser individualizada para cada uno de ellos. El urograma excretor provee informacin esencial acerca de la anatoma renal y de la piedra como as tambin una evaluacin inicial de la funcin renal bilateral. En aquellos pacientes con pobre funcin renal o con alergia al contraste documentada, es necesaria la ecografa diagnostica. La tomografa helicoidal de abdomen y pelvis es el estudio inicial en pacientes en emergencia o con situaciones mdicas complejas. La tomografa es tambin el mejor estudio individual para evaluar litiasis y alteraciones anatmicas complejas. Tratamiento de la litiasis urinaria

Objetivo primario: erradicar la litiasis Objetivos inmediatos: 1- calmar el dolor (AINES, analgsicos de 1 lnea) 2- asegurar la permeabilidad de la va urinaria (requiere en algunos casos colocar un catter ureteral que permita evacuar una unidad renal con obstruccin pielica o ureteral, requiriendo en algunas la instalacin de una nefrostoma [Definicin: catter tubular insertado por mtodos quirrgicos o percutneos que drena las cavidades renales al exterior] 3- antibiticos para tratar la infeccin urinaria La gran mayora de las litiasis del rbol urinario se eliminan espontneamente y se denominan viables. Sin embargo aquellas que no son expulsadas se denominan no viables y requieren su eliminacin a travs de distintas tcnicas En los ltimos 30 aos, el tratamiento de ninguna enfermedad urolgica se modific tanto como el de la litiasis de las vas urinarias. No slo se acrecentaron nuestros conocimientos acerca de la causa de esta patologa sino tambin las opciones teraputicas mdicas y quirrgicas, sustentadas en la implementacin de innovaciones tecnolgicas. Erradicar la litiasis renal 1- Litoricia extracorprea mediante ondas de choque (no invasivo) 2- Litotricia percutnea, accediendo a las cavidades renales mediante la colocacin transcutnea de un nefroscopio y empleando elementos mecnicos, sonoros u pticos de triccin (invasivo) 3- Ciruga a cielo abierto y laparoscpica pielolitotomia (invasivo) Erradicar la litiasis ureteral 1- Litoricia extracorprea mediante ondas de choque (no invasivo) 2- Litotricia endoscpica, accediendo a la cavidad ureteral mediante la colocacin endocavitaria de un ureteroscopio y empleando elementos de extraccin (pinzas o canastillas) o de triccin mecnicos, sonoros u pticos (minimamente invasivo) 3- Ciruga a cielo abierto y laparoscpica ureterolitotomia (invasivo) Erradicar la litiasis vesical 1- Litotricia endoscpica, accediendo a la cavidad vesical mediante la colocacin endocavitaria de un cistososcopio y empleando elementos de extraccin (pinzas) o de triccin mecnicos, sonoros u pticos (minimamente invasivo) 3- Ciruga a cielo abierto cistolitotomia (invasivo) A comienzos de la dcada del 80, los procedimientos endourolgicos alcanzaron gran popularidad seguidos por el desarrollo de la litotricia extracorprea, que se introduce a mediados de los aos 80 hasta ser hoy la tcnica ms utilizada. Estos avances indudablemente mejoraron la calidad de atencin del paciente. Visiblemente, ms del 95% de los pacientes con litiasis

renal que antes necesitaban una operacin abierta, ahora pueden ser tratados con esas modalidades menos invasivas en forma individual o combinada. i . Antes de la incorporacin de esos avances, la ciruga abierta fue la nica opcin quirrgica para la litiasis urinaria.
La litotricia extracorprea, desde la presentacin de Chaussy en 1980, ha sido el factor con mayor responsabilidad en la disminucin de la ciruga abierta en el tratamiento de la litiasis. ii A fines de la dcada del 80 se estimaba que ms del 70% de las litiasis podan ser tratadas con monoterapia a travs de esta moderna tecnologa. iii En la misma poca, la litotricia renal percutnea, era la tcnica de eleccin para el 20% de los pacientes con litiasis renal y ureteral. iv Assimos report en 1989, un 4,1% de pacientes con litiasis urinarias tratados a travs de ciruga abierta y de ellos, la mitad provenan de un procedimiento endoscpico fallido previamente. v

Litotricia extracorprea Existen pocos avances mdicos que hayan tenido ms rpido y revolucionario impacto en la prctica de la medicina que la aparicin de la litotricia extracorprea por ondas de choque. Como son generadas las ondas de choque En la fragmentacin de litiasis con litotricia extracorprea las ondas de choque son generadas por una fuente externa al cuerpo del paciente y luego son propagadas en el interior del cuerpo y focalizadas en las piedras del rin. Cuando la energa es depositada rpidamente en un fluido, invariablemente resulta una onda de choque. Debido a que la impedancia acstica de muchos lquidos es casi la misma que la del tejido, si la onda de choque son generadas en liquido como el agua y si el liquido esta en contacto con el cuerpo del paciente, las ondas se propagan desde el liquido casi sin modificaciones. Las ondas de choque son superficies que dividen material hacia adelante desde material detrs de la onda que ha sido comprimida como consecuencia de la energa. Estas ondas se mueven ms rpido que la velocidad del sonido en el medio a travs del cual se propagan y cuanto ms fuerte es el choque ms rpido se propagan.
Generadores electro hidrulicos En un litotritor electro hidrulico las ondas de choque se propagan esfericamente a partir de una descarga elctrica bajo agua. Para focalizar la onda de choque en un clculo, el electrodo es colocado en un foco (F1) de un elipsoide y el objetivo es colocado en el otro foco (F2). El cuerpo del electrodo es ubicado en la maquina para favorecer su rpido acceso e nter cambiabilidad. Generadores Electromagnticos En un generador electromagntico un pulso de corriente es pasado a travs de uno o ambos de dos conductores elctricos que son separados por una fina vaina de material aislante. Como consecuencia de la corriente se genera un poderoso campo magntico entre los conductores. La interaccin del campo magntico con las corrientes en los dos conductores genera una fuerza que tiende a separar los platos. Esta fuerza electromagntica es llamada presin magntica y ella causa una presin en el agua. Los generadores electromagnticos vienen en dos diferentes configuraciones geomtricas: planar y cilndrica. En el modelo planar, dos platos conductores son separados por

una fina vaina aislante. El plato externo esta sumergido en agua y es la fuente de la onda de choque. El frente de choque es plano y con el mismo dimetro que los platos portadores de la corriente elctrica. La energa es concentrada en el objetivo a travs de lentes acsticas. Los parmetros de control de un generador electromagntico incluyen los elementos del circuito elctrico, la configuracin en la cual la corriente elctrica es llevada a fluir entre los platos conductores, el material y el espesor de los platos conductores y el aislador y por ultimo el diseo del reflector de la lente acstica que incluyen el sistema de apertura y la distancia focal. Los generadores electromagnticos son ms controlables que los generadores electro hidrulicos porque ellos no incorporan un mecanismo estadsticamente variable como la descarga de la buja bajo agua. Generadores piezoelctricos Los generadores piezoelctricos estn hechos de un mosaico de pequeos elementos cermicos cada uno de los cuales puede ser estimulado a expandirse rpidamente por la aplicacin de un pulso de alto voltaje. Los materiales que tienen la propiedad de cambiar su volumen bajo la aplicacin de un campo elctrico se denominan piezoelctricos. El proceso inverso es decir el cambio de voltaje medido a travs del material cuando la tensin es aplicada pueden entonces estos materiales ser adecuados para medir la presin. La manera de focalizar del generador piezoelctrico es colocar los mltiples elementos piezoelctricos en el interior de un plato esfrico. El foco de este sistema esta en el centro geomtrico del plato esfrico. Obviamente la mejor focalizacin de la onda puede ser lograda con un gran nmero de elementos piezoelctricos colocados mas cerca entre s. La regin focal del generador piezoelctrico es 2 a 5 mm de ancho por 1 a 2 cm de largo, lo cual representa un rea considerablemente ms chico que el del generador electro hidrulico. Los parmetros que controlan la actuacin de un generador piezoelctrico incluyen las propiedades del circuito elctrico formador del pulso de energa, el material con el que estn fabricados los elementos piezoelctricos, el tamao y configuracin de los elementos piezoelctricos, el mtodo de montaje de los elementos en el plato, el diseo de plato y el sistema de apertura y la distancia focal. El comportamiento de las ondas de choque En litotricia extracorprea por ondas de choque las ondas son generadas y preparadas en agua porque las propiedades acsticas del agua son similares a aquellas de los tejidos del cuerpo que las ondas atraviesan en la ruta hacia el clculo. Fractura de la piedra con ondas de choque Los mecanismos por los cuales los clculos se fracturan en litotricia son desconocidos. De todas formas los parmetros del choque controlando la fractura de las litiasis renales son tambin complejos. Ellos incluyen la amplitud y la duracin del pulso, la geometra de la onda, y la superficie exterior del clculo. Las condiciones requeridas para fracturar un clculo son la compresin y descompresin, la tensin y la cavitacin inducida por tensin. La compresin y descompresin repetitivas deben ser consideradas candidatas primarias del mecanismo de fragmentacin. La cavitacin es un proceso de produccin de burbujas microscpicas que se producen cientos de microsegundos posteriores al paso de la onda de choque y luego se colapsan generando un efecto erosivo que crea pequeos crteres en la superficie de la piedra.

Sistemas de litotricia El litotritor ideal debera tener las siguientes caractersticas: Ser poderoso Fcil de usar Confiable Con fuente de energa ajustable Sin requerir anestesia Compacto y portable Adaptable a otros procedimientos urolgicos De bajo costo de compra y mantenimiento de operacin. Generacin y enfoque de las ondas de choque Una variedad de fuentes de energa ha sido desarrollada e investigada. El primer litotritor, el Dornier HM3 usa bujas bajo agua que generan vaporizacin el cual genera una onda de presin hidrodinmica, de ah el trmino electro hidrulico. Con los sucesivos disparos el electrodo se gasta aumentando el espacio entre el electrodo negativo y positivo lo cual incrementa la geometra del reflector elipsoide. As un incremento de 1mm en el foco de generacin produce un incremento de 1cm en el tamao del foco de la litiasis. Como consecuencia se requiere el recambio frecuente del electrodo. Los generadores electromagnticos producen ondas debido a la vibracin de un diafragma conteniendo un electrodo. En estos generadores la onda se puede focalizar por una lente acstica como en el Siemens o por un reflector parablico como en el Karl Storz. Estos generadores eliminan la necesidad de reemplazar los electrodos con frecuencia. El poder de un litotritor es una funcin dependiente del pico de presin al punto focal y del tamao del punto focal. La energa distribuida por un litotriptor es medida en joules y el ms poderoso es el generador electro hidrulico por su mayor presin y rea focal a nivel del clculo. Localizacin de la litiasis La focalizacin de la litiasis se realiza por control fluoroscpico y/o ecogrfico. Acople de la onda de choque El litotritor original de Dornier tena una gran baadera donde sumergan al paciente durante la litotricia. La desventaja consisti en que la onda de choque se transmita en el agua pasando tambin a travs del corazn y generando arritmias por lo tanto requera la emisin de la onda de choque durante el periodo refractario del ventrculo para prevenir las arritmias. Anestesia El discomfort experimentado durante la litotricia esta directamente relacionado a la densidad de energa de la onda de choque cuando pasa a travs de la piel y tambin el tamao focal. Litotritores disponibles en la actualidad Existen 15 fabricantes de litotritores que han introducido 29 modelos distintos de litotritores.

Tratamiento de litiasis renales con litotricia Contraindicaciones Existen pocas contraindicaciones como desrdenes de la coagulacin, hipertensin no corregida o aneurismas de Aorta. Las contraindicaciones urolgicas son las obstrucciones distales a la piedra.

Indicaciones Las indicaciones son litiasis menores de 1,5cm se tratan sin doble J, aquellas mayores de 1,5cm requieren su colocacin para evitar la obstruccin con los fragmentos. Limitaciones Las limitaciones se vinculan con alteraciones anatmicas que impidan posicionar al paciente de la forma requerida. Tratamiento de las litiasis ureterales con litotricia Aquellas litiasis ubicadas por encima de la cresta ilaca pueden ser tratadas con litotricia quedando como alternativas el tratamiento in situ o la elevacin hacia el rin de la piedra con la colocacin de un catter.
Litotricia Percutnea El perfeccionamiento del instrumental y las tcnicas quirrgicas han incrementado las indicaciones de la ciruga renal percutnea de manera espectacular durante los ltimos 20 aos. Actualmente los clculos renales grandes son tratados inicialmente por va percuatnea al igual que las litiasis coraliformes y esta va de abordaje teraputico se convierten en el tratamiento adecuado cuando otras modalidades como la litotricia extracorprea han fallado. El xito de la ciruga renal percutnea depende de varios factores de los cuales el primero y principal es obtener un acceso seguro y preciso. El acceso exitoso depende del conocimiento de la anatoma intrarenal y de la precisin de la tcnica quirrgica. La creacin de un acceso percutneo en el sistema colector renal requiere de un equipo de imgenes para guiarnos. El paso inicial de la extraccin percutnea de litiasis renales consiste en la colocacin de un catter ureteral de 6 Fr bajo control fluoroscpico a travs del tiempo inicial de la cistoscopia. El extremo del catter se posiciona dentro de la pelvis renal y a continuacin se retira el cistscopio colocando una sonda Foley 16 Fr en la vejiga y se fija con una sutura el catter ureteral a la sonda Foley. El paciente se posiciona luego en decbito ventral colocando proteccin a las prominencias seas. El procedimiento a continuacin se realiza siempre respetando los pasos de establecimiento del acceso percutneo, dilatacin del tracto, manipulacin de las piedras con fragmentacin y extraccin y drenaje postextraccin y taponaje del tracto. Inicialmente el nefroscopio se introduce a travs de la vaina de Amplatz con la luz y el sistema de irrigacin conectados. La irrigacin seleccionada habitualmente es la solucin fisiolgica que evita la hiponatremia secundaria a la absorcin intravascular de soluciones hipoosmticas como el agua destilada. Inicialmente la visin puede verse oscurecida por la presencia de cogulos, los cuales son evacuados ajustando la irrigacin y la succin a travs de la vaina de Amplatz. El uso de la sonda de litotricia ultrasnica permite la succin de los cogulos. Las piedras menores de 10mm pueden ser extradas a travs de pinzas rgidas que se introducen por el nefroscopio. Sin embargo la mayora de las litiasis que hoy tratamos son demasiado grandes para ser extradas intactas. Entonces uno de los medios de litotricia ms usados es la litotricia ultrasnica que se introduce a travs del nefroscopio rgido con su sonda que permite la succin de las litiasis fragmentadas. Bajo control visual se aplica el extremo de la sonda del litotritor contra la piedra. Luego se aplica succin y se activa el litotritor con el pedal visualizando la fragmentacin y aspiracin simultneas. Las frecuencias acsticas ms all del rango de audicin del odo humano se llaman ultrasnicas y estas

ondas tienen una frecuencia de 20000 a 10 ciclos por segundo. Un generador de alta frecuencia se activa con el pedal que origina una energa vibratoria de 23000 a 27000 ciclos por segundo. Esta energa vibratoria se transmite a travs de una sonda metlica hueca y en su extremo provoca un efecto taladro que resulta en la fragmentacin del clculo. El canal central de la sonda metlica permite la succin de los fragmentos y cogulos mientras simultneamente enfran el metal recalentado por el efecto vibratorio. La sonda metlica slo puede utilizarse con endoscopio rgido Otra alternativa til de fragmentacin es la litotricia neumtica que permite una fragmentacin similar a la realizada por un martillo neumtico y los fragmentos son extrados a travs de pinzas o canastillas. Este mtodo de litotricia consiste en un generador, un elemento de mano o mango y una sonda o broca. Las sondas son metlicas, macizas y tienen un dimetro de 0.8 a 3mm. Su extremo grueso se conecta al mango que contiene en su interior un proyectil metlico. El mango se conecta por un tubo flexible con el generador el cual a su vez se conecta con aire comprimido por un compresor. El generador regula la presin del aire a 2 atmsferas y se activa a travs del pedal. El choque de la sonda metlica sobre la piedra genera un efecto mecnico repetido que la fragmenta. Posteriormente se introduce una sonda de nefrostoma que permite el drenaje de orina desde el rin tratado Ureteroscopa Con el desarrollo de ureteroscopios de pequeo calibre semirrgidos y flexibles asociados a los avances de la litotricia intracorprea, la realizacin de ureterolitotomas se realiza con menos frecuencia en el tratamiento de litiasis ureterales. Actualmente con el desarrollo de ureteropieloscopios flexibles, el rbol urinario alto es accesible a litotricia retrgrada endoscpica. Estos endoscopios, con un dimetro externo de 2,2mm (similar a cualquier catter doble J, de los que se usan comnmente para desobstruir la va urinaria o evitar clicos en el periodo posterior a la litotricia extracorprea), ofrecen la posibilidad de inspeccionar la totalidad del rbol urinario intrarrenal y de tratar bajo visin cualquier litiasis hallada en cualquier cliz. La fragmentacin de litiasis ureterales con endoscopios semirrigidos puede realizarse a travs de litotricia neumtica o ultrasnica. El uso del lser de Holmium, que a diferencia de otras fuentes de energa, permite la fragmentacin de todas las litiasis, cualquiera sea su composicin qumica, permite tratar los clculos urinarios a travs de una fibra que se introduce a travs del ureteroscopio flexible. Esto posibilita acceder a cualquier localizacin dentro del rbol urinario por la flexibilidad del instrumento. Los ureteroscopios tradicionales se encuentran limitados al urter bajo por su rigidez que impide ascender al urter superior. Por otra parte el nico medio de litotricia endoscopica pasible de ser utilizado en ureteroscopios flexibles es el lser de Holmium. Por otra parte, la preservacin de la anatoma normal, al no requerir punciones percutaneas o incisiones por mnimas que estas fueran, reduce la morbilidad permitiendo realizar este procedimiento de manera ambulatoria. Ciruga Laparoscpica Existen pocas indicaciones para el uso de la ciruga laparoscopica en la litiasis renal cuando se dispone de la tecnologa adecuada para el tratamiento. Aun as litiasis voluminosas del urter superior pueden ser extradas sin

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fragmentar a travs de un abordaje laparoscopico retroperitoneal, realizando una ureterolitotomia laparoscopica siguiendo los pasos realizados en la ciruga abierta con menos morbilidad que en aquella. Ciruga abierta En 1998, Paik report el uso de la ciruga a cielo abierto en el 5,4% de los pacientes que eran enviados a un centro de derivacin de patologa litisica, indicando que este abordaje an es la mejor alternativa en un pequeo porcentaje de situaciones, ya sea como resolucin del fracaso de un procedimiento endoscpico o bien como tratamiento inicial de casos complejos. vi

Prevencin En la actualidad disponemos de medios efectivos para evitar la formacin de nuevos clculos basados en la evaluacin completa del enfermo que debe averiguar la naturaleza qumica de la litiasis, el diagnstico de su causa y la identificacin de mecanismos asociados. Los anlisis de laboratorio se realizan lejos de un episodio de clico o de una intervencin quirrgica cuando el enfermo esta libre de sntomas y su alimentacin es habitual. El examen de la estructura y composicin qumica de la litiasis se hace con tcnicas cristalogrficas pticas y con espectroscopia de infrarrojos en un clculo expulsado o extrado del paciente. La litiasis urinaria se puede clasificar en litiasis clcica (oxalato o fosfato clcico), litiasis rica (cido rico), litiasis de estruvita (litiasis infecciosa) y litiasis de cistina (cistinuria). Litiasis calcica En el enfermo con litiasis calcica (78% del total) hay que averiguar antes que nada la existencia de hipercalcemia. Si hay hipercalcemia, el paso siguiente consiste en analizar la parathormona. Si es alta, el enfermo tiene probablemente un hiperparatiroidismo primario. Si la PTH es normal se analiza el nivel serico de 1,25(OH) vitamina D. Si es elevado debe sospecharse una enfermedad granulomatosa como la sarcidosis o un linfoma. Si es normal hay que descartar un hipertiroidismo un mieloma o un tumor maligno. Si la calcemia es normal, las causas de litiasis pueden ser varias. Si hay hipercalciuria conviene averiguar el equilibrio cido base para descartar una acidosis tubular distal que es rara Si el enfermo con hipercalciuria no presenta acidosis tubular distal caben varias posibilidades: abuso de anticidos o alimentos que contienen calcio, ricos en sal o hidratos de carbono o una hipercalciuria idioptica. Esta puede ser absortiva renal o mixta. Si el enfermo con litiasis clcica con normo-calcemia no presenta hipercalciuria cabe la posibilidad que tenga una hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia o estasis urinaria. La hiperuricosuria puede deberse a gota o glotonera de purinas averiguables por la historia clnica. La mayora de las hiperoxalurias son secundarias a circunstancias averiguables: enfermedad del intestino delgado, mala-absorcin grasa o abuso de alimentos ricos en oxalatos.

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La hipocitraturia puede deberse a acidosis tubular renal, estados diarreicos crnicos, ingesta exagerada de protenas animales, de sal o infeccin urinaria. En algunos enfermos es imposible descubrir ninguna de las alteraciones mencionadas en ellos, cabe la posibilidad que la causa sea un bajo volumen urinario que aumenta la concentracin de productos cristalizables. Litiasis rica En estos enfermos (10% del total) hay que descartar que la uricemia este elevada. En este caso puede deberse a gota. Si la uricemia es normal la causa de la hiperuricosuria puede deberse a glotonera de purinas o consumo de medicamentos uricosuricos. Litiasis infecciosa Comprende la compuesta por estruvita (10%) del total, que se debe a la infeccin por un germen que produce ureasa desdoblando la urea en CO2 y amoniaco que aumenta el pH y el contenido urinario de amonio, habitualmente el Proteus. Litiasis de Cistina La cistinuria (2% del total) es un defecto de la reabsorcin tubular renal de cistina como consecuencia de un trastorno autosomico recesivo. Como consecuencia se precipitan cristales de cistina en el aparato urinario.

Ecografia mostrando litiasis ureteral adyacente al meato ureterovesical con dilatacin ureteral proximal

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Radiografa simple del rbol urinario mostrando litiasis coraliforme izquierda

Ureteroscopio con fibra de laser de holmium en su canal de trabajo para realizar litotricia endoscopica

Imagen de litiasis renal tratada con litotricia percutanea utilizando litotritor ultrasnico

Primer equipo de litotricia extracorporea con generador electrohidrulico desarrollado en Alemania

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Moderno equipo de litotricia extracorporea con generador de ondas electromagntico y focalizacin por fluoroscopia.

Assimos DG, Wrenn JJ, Harrison LH, et al. A comparison of anatrophic nephrolitotomy and percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients with staghorn calculi. Journal of Urology . 1991, 145:710-714. ii Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, et al: First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Journal of Urology, 1982. 127:417. iii Chaussy CG, Fuchs GJ: Current state and future developments of noninvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology 1989, 141:782-789. iv Segura JW. The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. Journal of Urology. 1989, 141:780-781. v Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al: The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology, 1989. 142:263-267. vi Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al.:Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. Journal of Urology. 1998, 159: 374-379.

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