DESHIDRATACION

DEFINICION: Trastorno del metabolismo hidrosalino, que se traduce por alteracin del contenido corporal de agua, electrolitos, y cambios en la osmolaridad plasmtica. Resulta de un balance negativo de agua y electrolitos. Puede producirse por: 1) Perdidas anormales: como en el caso de diarreas y/o vmitos, y un aporte parcial o nulo que no las contrarresta. 2) Una simple falta de aporte oral: en presencia de excrecin normal (raro). La deshidratacin se presenta siempre que la prdida total por todas las vas, exceda al aporte total. La correccin de la deshidratacin depende de: a) La Valoracin cuantitativa del Volumen de agua perdido o Grado de deshidratacin. b) La Valoracin cualitativa o Tipo de deshidratacin, que es traduccin de la proporcin de prdidas de agua y electrolitos. GRADOS DE DESHIDRATACION:
1) Leve (5%) 2) Moderada (10%) 3) Grave (15%)

TIPOS DE DESHIDRATACION: A) Deshidratacin ISOTONICA O ISONATREMICA: Es el tipo ms frecuente. Caractersticas: Las perdidas gastrointestinales de agua y electrolitos, son proporcionales entre si. Las cifras de sodio srico se encuentran entre 130-150 mEq/L La osmolaridad del plasma es de 290-310 mOsm/L

*Este tipo de deshidratacin, es el ms frecuentemente observado en lactantes eutrficos.

B) Deshidratacin HIPOTONICA o HIPONATREMICA: Caractersticas:

Las prdidas de sodio son mayores que las de agua. Las cifras de sodio srico son inferiores a 130 mEq/L. La Osmolaridad del plasma es inferior a 290 mOsm/L.

Deshidratacin y Rehidratacin

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*Este tipo de deshidratacin se ve en: -Lactantes desnutridos moderados y severos. -Cuando a un nio que habitualmente era deshidratado isotnico se le administran soluciones muy hipotnicas. -Cuando las heces diarreicas contienen grandes cantidades de sodio, como en el caso de algunos pacientes con Shiguellosis. -Enfermedades que habitualmente se acompaan de prdida de sodio, predisponen a una deshidratacin hiponatremica: enfermedad fibroquistica del pncreas, Sx. Adrenogenital, Nefritis con prdida de sodio que usualmente depende de Pielonefritis crnica, y Cecostomia.
C) Deshidratacin HIPERTONICA O HIPERNATREMICA: Es poco frecuente. Caractersticas:

-Se produce cuando las prdidas de agua son mayores que las de sodio. -Las cifras de sodio srico son mayores a 150 mEq/L. -La Osmolaridad del plasma es superior a 310 mOsm/L.

*Este tipo de deshidratacin se presenta: -Generalmente en nios obesos. -En algunos pacientes con diarrea causada por rotavirus. -En nios intolerantes a la lactosa y que reciben carga de disacridos. -Iatrognica: en nios inicialmente deshidratados isotnicos que reciben soluciones hipertnicas. -Lactantes con fiebre alta y prolongada: por aumento de las prdidas insensibles de agua. *La deshidratacin hipernatremica es poco frecuente, sin embargo la posibilidad de muerte por hemorragia intracraneal o de secuelas neurolgicas permanentes, nos obliga a diagnosticarla precozmente. *En la deshidratacin hipernatremica, clnicamente predominan las manifestaciones neurolgicas-----Dx. Dif.: Meningitis. En la hipernatremia el LCR puede mostrar aumento de protenas, pero con glucosa y celularidad normales.

*Deshidratacin: a) Hipotnica: disminucin del tono osmtico del LEC. b) Hipertnica: aumento del tono osmtico del LEC.

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Evaluacin del Grado de Deshidratacin

Sgs. y Sts. Aspecto y Estado grales.
- Lactantes y Nios

Desh. Leve

Desh. Moderada

Desh. Grave

menores

Sedientos, despiertos , inquietos

Sedientos, despiertos e inquietos, o aletargados pero irritables cuando se les toca. Sedientos, despiertos, vrtigo con los cambios de posicin

Somnolientos, flccidos, fros, sudorosos, plidos. Extremidades cianticas , pueden estar comatosos. Generalmente consientes, aprehensivos, fros, sudorosos, extremidades cianticas. Piel de dedos, manos y pies arrugada. Calambre muscular.

Nios mayores Y adultos

Sedientos, despiertos, inquietos.

*Fontanela anterior Normal

Hundida (se palpa)

Muy hundida(se palpa y se observa)

*Ojos

Normales

Hundidos

Muy hundidos

Lagrimas

Algunas

Ninguna

Ninguna

Mucosa oral

Hmeda

Seca

Muy seca, sin saliva

Signo del Pliegue

A nivel de abdomen

Abdomen, muslos y trax

Abdomen, muslos, trax y cara.

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*Elasticidad de la piel.

Al pellizcarla, se retrae inmediatamente. Plido

Al pellizcarla se retrae lentamente.

Color de la piel.

Gris

Al pellizcarla, se retrae muy lentamente ( + de 2 seg.) Moteado

*Miccin

Normal

Cantidad reducida y oscura.

No ha orinado desde hace 6 hs. vejiga vaca.

Respiracin

Normal

Profunda, Puede ser Profunda y rpida. rpida.

Pulso radial

Caract. Normales

Rpido y dbil.

Rpido, dbil, a veces impalpable.

Presin Sistlica

Normal

normal-baja

menos de 80 mmhg, quiz inapreciable. Mayor de 10 seg.

*Llenado capilar ( rubor)

Menor de 3 seg.

De 3-10 seg.

Prdida de peso

4-5%

6-9 %

10% o ms.

Calculo de dficit de lquidos

40-50 ml/kp

60-90ml/kp

100-110 ml/kp

*Especialmente reveladores cuando se trata de evaluar la deshidratacin y controlar la rehidratacin de los Lactantes.

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EVALUACION DEL TIPO DE DESHIDRATACION

Isotnica -Sgs. de colapso circula torio moderado o grave: taquicardia, pulso rpido y dbil, hipotensin arterial, Frialdad de extremidades cianosis distal. -Sensorio conservado. A veces letargia, pero adecuada respuesta a estmulos.

Hipotnica -Sgs. de colapso circulatorio grave: pulso dbil y filiforme, hipotensin acentuada, enfriamiento generalizado y cianosis distal. - Letargia profunda con poca o ninguna respuesta a estmulos.

Hipertnica -Inicialmente no hay compromiso circulatorio ni sgs. de deshidratacin.

- Letargia con irritabilidad

a estmulos. Hipertona muscular. Hiperreflexia osteotendinosa. Contractura de la nuca. Convulsiones. -T.O. conservada.

-F.A. deprimida -Ojos hundidos. T.O. Ausencia de lagrimas. -Mucosas orales secas. -Sed

-Ojos hundidos.

Piel y mucosas orales pueden ser hmedas. -Ausencia de sed

-Piel y mucosas orales secas. -Sed intensa. -Ausencia del no del pliegue. -Fiebre.

-Oliguria

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REHIDRATACION PARENTERAL
PAUTAS PARA REHIDRATAR
1) Determinar el Grado de Deshidratacin: nos servir para calcular el Volumen de lquido a administrar. 2) Determinar el Tipo de Deshidratacin: nos servir para calcular la mezcla a preparar(o sea, cantidad de electrolitos/100ml de liquido a administrar) 3) Velocidad de administracin. El tratamiento correcto de los trastornos hidroelectroliticos se divide en 3 fases: a) Reparacin del Dficit existente al inicio del tratamiento---Fase de Rehidratacin. b) Reparacin de las Prdidas presentes o actuales---Fase de Mantenimiento. c) Provisin de los Requerimientos diarios---Fase de Mantenimiento.

METODO DE WINTERS
1) Calculo del Volumen a administrar: A) Paciente sin Shock: usamos Solucin glucosada al 5%. MANTENIMIENTO: -De 1-10 kg.------100 cc kp dia -De 11-20 kg-----aadir 50 cc kp dia -Mas de 20 kg----aadir 20 cc kp dia

CORRECCION DEL DEFICIT: -Deshidratacin LEVE (5%):-----MANTENIMIENTO+ (MANTENIMIENTO x 0,5) -Deshidratacin MODERADA(10%):----MANTENIMIENTO+(MANTENIMIENTO x1) -Deshidratacin GRAVE (15%):----MANTENIMIENTO+ (MANTENIMIENTO x 1,5)

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B) Paciente en Shock: usamos Ringer Lactato o Solucin Fisiolgica. Cantidad: 20-40 cc kp hora, hasta que salga del Shock. Se puede hacer hasta 3 veces. Al salir del shock se pasa a---- A 2) Correccin de Electrolitos: Deshidratacin: -Hipotnica: -Isotnica: -Hipertnica: ClNa 8mEq/100 ml 6 mEq/100 ml 4 mEq/100 ml ClK 4 mEq/100 ml 3mEq/100 ml 2 mEq/100 ml

3) Velocidad de administracin: a) Para deshidratacin Isotnica e Hipotnica: pasar - 1 mitad: en 8 horas---------con esto se consigue la reparacin del dficit existente al inicio del tratamiento. - 2 mitad: en 16 horas-----para reparacin de perdidas presentes o actuales + requerimientos diarios. * Si la deshidratacin es leve: se puede pasar en forma continua. b) Para deshidratacin Hipertnica: - La solucin debe administrarse en forma muy lenta: 48-72 horas. * Velocidad de goteo: Volumen a administrar en ml x 20* = macrogotas x minuto Tiempo a administrar en minutos
*20= 20 macrogotas = 1 ml -microgotas= macrogotas x 3 *Velocidad a administrar= Volumen a administrar en ml = microgotas x` Tiempo a administrar en hs *REHIDRATACION. Ej.: Nio de 30 kg con deshidratacin al 10%, isotnica. a) Calculo del volumen a administrar:

Mantenimiento:
-De 1-10 kg ---------------100 ml kp da = 100 x 10 = 1.000 ml -De 11-20 kg ----- aadir 50 ml kp da = 50 x 10 = 500 ml -De 21-30 kg ----- aadir 20 ml kp da = 20 x 10 = 200 ml ----------Total = 1.700 ml

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Correccin del dficit: -Deshidr. Al 10 %= Mantenimiento + (mantenimiento x 1) = 1.700 + (1.700 x 1) = 1.700 + 1.700 Total = 3.400 ml b) Correccin de electrolitos: - Deshidratacin Isotnica: - Cl Na: 6 mlEq/ 100 ml - Cl K: 3 mEq/100 ml

Mezcla a preparar: - 1000 ml Solucin glucosada al 5 % -60 mEq de ClNa -30 mEq de Cl K c) Velocidad de administracin: - 1 mitad ----- en 8 hs. - 2 mitad------ en 16 hs. - 1 mitad ----- 1.700 ml

- 1000 ml - 20 ml - 10 ml

Velocidad de goteo: 70 macrogotas x` = 210 microgotas x` - 2 mitad -----1.700 ml Velocidad de goteo: 35 gotas x= 105 microgotas x *Si el paciente esta en Acidosis, se agrega Bicarbonato de Na: 3-50 mEq kp, generalmente se administra la mitad del total diluido en Suero Glucosado por VEV directa, lenta y la otra mitad en goteo lento dentro de la mezcla del frasco. *Si luego o al ir corrigiendo la Acidosis, aparecen signos de Tetania, se administra Gluconato de Calcio al 10% : 1 ml de la solucin por kp, por VEV directa, diluida en suero, administrada en forma muy lenta y con auscultacin cardiaca; se suspende el tratamiento al tener un Pulso Central de 80 o menos x`. *Gluconato de calcio: dosis RN: 60-200 mg kp dosis. -Lactantes: 50-100 mg kp dosis. -Nios: 20-50 mg kp dosis. en intervalos de c/ 8 hs.

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*Aquellos pacientes rehidratados y que pueden tolerar la Va Oral, son sometidos inmediatamente a la terapia de la Rehidratacin Oral, a fin de completar la rehidratacin total y luego, mientras dure la diarrea, hasta la indicacin del Alta. Se har realimentacin precoz apenas el paciente pueda recibir alimento por Va Oral y lo tolere sin problemas, en forma progresiva en cantidad y calidad o concentracin como se indica para la terapia de rehidratacin oral y realimentacin. Con la realimentacin precoz se observa mejor y mas rpida ganancia de peso que en aquellos sometidos a rehidratacin parenteral sola y sin realimentacin precoz apenas toleren la va oral.

MEZCLA STNDAR (MEZCLA BASICA)

Solucin Glucosada al 5% ------ 1000 ml Cl Na ------ 20 ml = 60 mEq ClK ---------10 ml = 30 mEq Se puede usar en una deshidratacin Isotnica o Hipotnica. Es una mezcla Hipoosmolar, es una mezcla anodina (que no causa dao), es la menos nociva.

Calculo Bsico
Mantenimiento: -Solucin glucosada ------ 1000 ml
-Cl Na ------ 14 ml = 42 mEq -ClK --------- 7 ml = 21 mEq

Rehidratacin:
-Solucin glucosada ------ 1000 ml - ClNa ----- 20 ml = 60 mEq - ClK ------- 10 ml = 30 mEq

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Shock:
-Ringer Lactato o Solucin Fisiolgica

*El Suero Fisiolgico, no es fisiolgico porque es hipertnico. Usar solo en caso de Shock Hipovolemico por deshidratacin grave, tipo coleriforme (E.C.E.T.), ya que la diarrea comn (rotavirus) da tiempo para usar mezclas y suero oral. Otra Indicacin es en caso de Politraumatismo grave, con fundicin de tejidos y masas musculares, o rotura de un vaso importante, con gran hemorragia. Usar solo para reexpandir el plasma (shock), una vez estabilizado el paciente, cambiar por una mezcla. -Solucin Fisiolgica de ClNa (al 0,9%):-------- 154 mEq/L de Na. --------- 154 mEq/L de Cl - El K no se usa hasta que haya Suficiencia Renal, esto, en la prctica es -------Diuresis. *Con una prdida mnima del Volumen del E.E.C. (del 2% o menos), se ponen en juego mecanismos compensadores: Renina Angiotensina Aldosterona y la ADH, son secretadas en mayor cantidad. El efecto de la Aldosterona es retener Na y excretar K por el rin, de modo que una sustancial proporcin del dficit de K en la Enfermedad Diarreica, puede ser explicado por este mecanismo. *La deplecin de K usualmente complica la deshidratacin, excepto en los casos asociados con insuficiencia Suprarrenal o avanzada Insuficiencia Renal. *La restitucin del K se hace gradualmente, en 48 hs .Por eso se hace, aunque las necesidades sean las mismas, la mitad que el Na. *Inmadurez Renal Funcional: la capacidad mxima de concentracin llega al 84% de los valores del adulto, en los lactantes de 1-2 meses, adquiriendo un valor de 100% igual, recin entre los 10-12 meses. *Un RN al nacer tiene entre un 20-80% de desarrollo de su sistema glomerular, con el correr del tiempo se desarrollan los dems glomrulos. Por lo tanto en un RN el rin no ayuda en absoluto. Ningn nio aguanta un suero fisiolgico de corrido y luego un Suero glucosado de corrido, como se practicaba anteriormente, ese nio muere. Lo ideal es hacer una mezcla que no haga dao. *El desequilibrio en el estado Acido-Base, que con variable frecuencia e intensidad acompaa a la diarrea, es la Acidosis Metablica. En nuestro medio se da en el 84% de los casos. La principal causa es la perdida fecal de Bases. La respiracin Acidotica o de Kussmaul, que es evidencia clnica de que el nio se encuentra en acidosis, puede no

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ser evidente en los desnutridos graves, por falla en la respuesta homeosttica, dato que debe ser tenido en cuenta.

PRESENTACIONES:
-ClNa 3 Molar: 1 Amp. = 10 ml 10 ml = 30 mEq 1 ml = 3 mEq -ClK 3 Molar: 1 Amp. = 10 ml 10 ml = 30 mEq 1 ml = 3 mEq

-Bicarbonato de Na Solucion Molar:

1 Fco. = 100 ml 1 ml = 1 mEq

Gluconato de calcio al 10%:

1 Amp. = 10 ml 10 ml = 1.000 mg 1 ml = 100 mg

Controles Clnicos a realizar en pacientes con Terapia de Rehidratacin:

-Signos Vitales. -Signos clnicos de deshidratacin. -Peso.

Fuente :

doragoal@hotmail.com

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