Traumatismos Crânio-Encefálicos e Produção Oral de Nomes Comuns Estudo do Papel Mediador da Idade no Momento da Lesão e de Processos Cognitivos Não Linguísticos. PATRICIA DAMAS DA SILVA - TESE MESTRADO INTEGRADO

UC/FPCE _ 2012
Universidade de Coimbra - UNIV-FAC-AUTOR Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao
Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do Papel Mediador da Idade no Momento da Leso e de Processos Cognitivos No Lingusticos
Patrcia de Jesus Castanheira Damas da Silva (e-mail:patriciadamasdasilva@gmail.com) - UNIV-FAC-AUTOR
Dissertao de Mestrado Integrado em Psicologia, rea de especializao em Psicologia Clinica da Sade, subrea de especializao em Psicogerontologia Clnica, sob a orientao do Professor Doutor Jos Augusto Simes Gonalves Leito
Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do papel mediador da idade no momento da leso e de processos cognitivos no lingusticos Resumo
O presente estudo teve como objectivo averiguar se o Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) afecta a produo de palavras isoladas, numa tarefa de nomeao de imagens, e se esse eventual efeito interage com a sua categoria semntica, extenso, e frequncia de uso; averiguar se a idade no momento da leso tem um efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo de palavras isoladas, e de que forma esse efeito mediado por preditores cognitivos no lingusticos - a Memria de Trabalho (MT), Velocidade de Processamento (VP) e a Inibio; e, por fim, averiguar se cada um desses preditores cognitivos no lingusticos tem efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo de palavras isoladas, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, ou se, e de que forma, esse efeito mediado por um, ou vrios dos restantes preditores do elenco estudado. Foram estudados dois grupos, um grupo clinico constitudo por 27 participantes vtimas de TCE, e um grupo de controlo constitudo por 28 participantes saudveis que nunca haviam sofrido uma leso cerebral. Os resultados desta investigao revelaram que o TCE no afecta significativamente a produo de palavras isoladas, ainda que se verifique um dfice no desempenho do grupo clinico relativamente ao grupo de controlo. Independentemente desse dfice verifica-se um efeito significativo da categoria semntica e um efeito significativo de interaco entre a frequncia de uso da palavra e a sua extenso na produo oral. A relao dos dfices individuais na nomeao nos participantes vtimas de TCE com a Idade no Momento da Leso, MT, VP e Inibio, foi estudada, apesar de esse dfice no ter sido estatisticamente significativo ao nvel grupal. Concluiu-se que a idade no momento da leso tem um efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo de palavras isoladas, mas que, se considerarmos as palavras muito frequentes isoladamente, esse efeito mediado pela Inibio. Por fim, conclumos que a Inibio tem um efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo de palavras isoladas, independentemente da frequncia das palavras, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, mas que o efeito da MT e da VP nesta capacidade lingustica mediado pela capacidade inibitria. Sendo a capacidade lingustica to importante para a integrao do Homem na sociedade, bem como uma das funes mais afectadas nas vtimas de leso cerebral, destacamos a importncia desta investigao, no s porque os estudos que abordam esta temtica so bastante escassos, como tambm pela necessidade de alargar esta anlise ao nvel morfolgico e discursivo com o objectivo de ser possvel a construo de programas de reabilitao adequados para esta capacidade. Palavras-chave: Traumatismo Crnio-Enceflico; Nomeao oral; Extenso da Palavra; Frequncia de uso; Mediadores Cognitivos No Lingusticos
Traumatic Brain Injury in the Oral Naming of Common Nouns: Study of the Mediating Role of Age at Time of Injury and Non-Linguistic Cognitive Processes Abstract
This study aimed to investigate whether Traumatic Brain Injury (TBI) affects the production of single words in a confrontation naming task, and if this possible effect interacts with it semantic category, length and frequency of use; to determine whether age at time of injury has a direct effect on the magnitude of the deficit caused by the TBI in the quality of production of single words, and in what way is this effect mediated by nonlinguistic cognitive predictors - Working Memory (WM), Processing Speed (PS) and inhibition; and, finally, to ascertain whether each of these non-linguistic cognitive predictors has a direct effect on the magnitude of the deficit that TBI causes in the production quality production of isolated words, after controlling for age at time of injury, or whether this effect is mediated by one or more of the remaining predictors studied in the series. Two groups were examined, one consisting of 27 participants with diagnosed TBI and a control group with 28 healthy subjects who had never suffered a brain injury. The results of this research revealed that the TBI does not significantly affect the production of single words, even if there is a deficit in the clinical performance of the group in comparison to the control group. Nevertheless there is a significant effect of semantic category and a significant effect of interaction between the frequency of word usage and extent on vocal output. The relation between individual naming deficits in TCE victims and Age at Time of Injury, WM, PS an Inhibition was investigated, even though such deficits were not significant at the group level. It was concluded that the age at time of injury has a direct effect on the magnitude of the deficit caused by the TBI in the production quality of isolated words. However, if we focus on the words with the highest frequency of use, this effect is mediated by inhibition. Finally, we conclude that inhibition has a direct effect on the magnitude of the deficit that TBI causes the production quality of isolated words, regardless of their frequency, after controlling for age at time of injury, but the effect of WM and PS in this linguistic aptitude is mediated by an inhibitory capability. Since language skills are as important for Mans integration in society, as they are one of the functions that are affected in most victims of brain injury, we highlight the significance of this research, not only because the studies addressing this issue are scarce, but also by the need to extend this analysis to the morphologic and discourse level in order to be able to create rehabilitation programs that are suitable for this particular ability.
Key-words: Traumatic Brain Injury; Oral Naming; Word Extension; Usage Frequency; Nonlinguistic Cognitive Mediators
AGRADECIMENTOS
minha me, por fazer do longe, perto. Graa, Diana, Teresa, Ins, Maria e Filipa, pelo constante apoio e amizade.
ndice Introduo ............................................................................... 1 I - Enquadramento Conceptual .............................................. 3

1. Traumatismo Crnio-Enceflico ................................................. 3 2. Processamento lingustico .......................................................... 4 2.1. O processador da linguagem: Integrao de sistemas exclusivamente lingusticos vs. Gesto de recursos cognitivos no especificamente lingusticos ....................................................................... 5 3. Produo da Linguagem ............................................................ 6 3.1. Processamento lexical no ouvinte/leitor ........................... 7 3.1.1. Alteraes na produo oral de palavras ................................... 9 3.2. Processamento Lexical no ouvinte/leitor e Traumatismo CrnioEnceflico ................................................................................................. 11 4. Implementao neuroanatmica do lxico mental ................... 11 5. Leses cerebrais e funcionamento cognitivo ........................... 12 5.1. Memria de Trabalho................................................................ 12 5.2. Inibio ................................................................................... 13 5.3. Velocidade de Processamento ......................................... 14 5.4. Linguagem .............................................................................. 14 6. Idade no momento da leso .............................................. 15
II Objectivos ........................................................................ 16 III Metodologia ................................................................... 16

1. 2. 3. 4. 4.1. 4.1.1. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.3. 4.3.1. Naming 5. Desenho do estudo................................................................... 16 Descrio da amostra ............................................................... 18 Procedimentos de recolha de dados ........................................ 19 Medidas das variveis .............................................................. 20 Medida de comorbilidade cognitiva prvia ao TCE ..... 22 Escala de Queixas Subjectivas de Memria ................. 22 Medidas dos Preditores ...................................................... 22 Sequncia de Letras - Nmeros ....................................... 22 Cdigo ..................................................................................... 22 Teste de Stroop Neuropsicolgico. .................................. 23 Medidas do Processamento Lexical ......................................... 23 Ps ycholing Assessment Of Language - Oral Picture .. ................................................................................................. 23 Procedimentos estatsticos ................................................ 24
IV Resultados ..................................................................... 25
1. 2. 2.1. Estatsticas descritivas dos testes utilizados nesta investigao 25 Anlise Estatstica .................................................................... 25 ANOVA 1 .................................................................................. 25
2.1.1. 2.2. 2.2.1. 2.3. 3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.
Estatsticas Descritivas ...................................................... 25 ANOVA 2 .................................................................................. 26 Estatsticas Descritivas ...................................................... 27 Discusso Interina ............................................................... 27 Estudos Preditivos .................................................................... 30 Regresses Hierrquicas ......................................................... 33 Varivel preditora - Idade no momento da leso ......... 33 Varivel Preditora - Velocidade de Processamento .... 36 Varivel Preditora - Inibio .............................................. 39 Varivel Preditora - Memria de Trabalho ..................... 40 Anlise dos betas estandardizados ................................. 42
V Discusso de Resultados .............................................. 43 VI - Concluso ....................................................................... 50 Bibliografia ............................................................................ 51
ndice dos Quadros

Quadro 1. Quadro 2. Caractersticas sociodemogrficas Estatsticas descritivas dos testes utilizados nesta investigao para o grupo clinico e para o grupo de controlo. Estatsticas descritivas resultantes do cruzamento entre a varivel Extenso, Frequncia e Grupo.. ANOVA correspondente Extenso e Frequncia de palavras isoladas.. Estatsticas descritivas correspondentes ao cruzamento entre a Categoria Semntica e o Grupo.. ANOVA correspondente Categoria Semntica. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da Nomeao para palavras isoladas, com a varivel idade no momento da leso includa no modelo 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da Nomeao para palavras isoladas, com a varivel idade no momento da leso includa no modelo 2 .. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 . Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade na nomeao oral para palavras muito frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 . . Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2.. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade na produo oral de palavras muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos 19
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Quadro 3.
25 26 27 27 31
Quadro 4. Quadro 5. Quadro 6. Quadro 7. Quadro 8.
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Quadro 9.
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Quadro 10.
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Quadro 11.
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Quadro 12
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Quadro 13.
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Quadro 14.
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Quadro 15.
Quadro 16.
Quadro 17
Quadro 18.
Quadro 19.
Quadro 20.
Quadro 21.
Quadro 22.
Quadro 23.
Quadro 24.
Quadro 25.
Quadro 26.
Quadro 27.
para a qualidade na nomeao para palavras isoladas, com a varivel velocidade de processamento includa no modelo 2.. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel velocidade de processamento includa no modelo 2. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2.. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a inibio includa no modelo 2 Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a inibio includa no modelo 2 Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a MT includa no modelo 2 Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a MT includa no modelo 2 Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas com a varivel inibio includa no modelo 2 Betas estandardizados dos preditores da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas e para palavras isoladas com diferentes frequncias
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Introduo
O aumento da mortalidade causada por Traumatismo CrnioEnceflico (TCE) atrai a ateno para as consequncias srias deste problema que Miller, em 1986, designou de epidemia silenciosa (Santos, Sousa & Caldas, 2001). O TCE, que constitui um grave problema de sade no apenas porque a sua incidncia elevada, mas tambm devido ao seu significativo impacto neuropsicolgico a curto e a longo prazo, uma leso cerebral adquirida, no congnita e no degenerativa, devido aplicao de uma fora fsica externa sobre os elementos teciduais mediante traco, compresso e cisalhamento, que provoca uma disfuncionalidade total ou parcial nas funes cognitivas (Cerejeira & Firmino, 2006). Na Europa, a investigao relativa incidncia do TCE escassa (Santos et al., 2001). No entanto, considerando a globalidade dos estudos, estima-se que em Portugal a incidncia de TCE que necessita de hospitalizao seja de 120 casos anuais por 100 000 habitantes, com uma mortalidade associada de 14 a 30 casos por 100 000 habitantes (Cerejeira & Firmino, 2006) ue est relaciona a com a i a e, erifican o-se um maior nmero de mortes em sujeitos mais velhos (Senathi-Raja, Ponsford & Schonberger, 2010). Os recentes avanos nos procedimentos neurocirrgicos permitiram melhorar substancialmente as taxas de sobrevivncia aps TCE, mas com a consequncia do aumento da prevalncia de sequelas mdicas, neurolgicas, cognitivas e comportamentais que necessitam de um acompanhamento multidisciplinar, com programas de reabilitao eficazes que permitam uma recuperao funcional adequada. A recuperao funcional dos indivduos aps TCE tem uma relao inversa com a idade, pelo que nos indivduos com idades superiores a 65 anos este tipo de leso assume particular relevncia devido a uma maior susceptibilidade aos seus efeitos e pelo facto de a incidncia do TCE ser bimodal, com um pico dos 15-24 anos e outro para idades superiores a 65 anos (Cerejeira & Firmino, 2006). Para pessoas com idade superior a 65 anos, as quedas e os acidentes de viao so as principais causas de TCE. As quedas, na populao idosa, constituem um problema preocupante tendo em conta a sua elevada incidncia e as graves consequncias que comportam. A relevncia desta patologia na populao idosa deve-se ento, no s sua maior prevalncia, como tambm maior susceptibilidade que os indivduos desta faixa etria apresentam s complicaes mdicas, neurocirrgicas e psiquitricas (Cerejeira & Firmino, 2006). Na sequncia de um TCE pode existir um dfice cognitivo na linguagem, memria, ateno, funes motoras e comportamento social. Os problemas de comunicao parecem ser uma barreira existente na maioria dos casos dos sobreviventes de TCE (Douglas, 1999 como citado em Jorgensen & Togher, 2009). Estas dificuldades comunicativas assentam num decrscimo da eficincia na produo do discurso, que se torna mais lento (Coelho, 1995), e podem comprometer as relaes interpessoais, proporcionando o isolamento social, o decrscimo da qualidade de vida (Douglas, 1999 como citado em Jorgensen & Togher, 2009), acabando por
Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do papel mediador da idade no momento da leso e de processos cognitivos no lingusticos Patrcia Damas da Silva (e-mail: patriciadamasdasilva@gmail.com) 2012
reduzir a capacidade individual para uma reintegrao bem-sucedida na comunidade (Thomsen, 1975 como citado em McDonald, 2010). Neste sentido, o presente estudo pretende relacionar o TCE e a linguagem, averiguando qual, ou quais, os melhores preditores da qualidade, aps TCE, do processamento lexical na produo de palavras isoladas, de entre a memria de trabalho (MT), idade no momento da leso, a velocidade de processamento (VP) e a inibio que segundo vrios trabalhos existentes desempenham um papel no efeito do envelhecimento sobre a linguagem (Linden et al., 1999). Verificar-se- ainda, se a idade no momento da leso - factor com capacidade causal intrnseca - tem um efeito directo na qualidade deste processamento ou se, e em que medida, esse efeito mediado pelos preditores cognitivos includos nesta investigao. Para perceber esta possvel relao, pretende-se estudar os efeitos especficos do TCE na linguagem tendo em conta a natureza da produo de palavras isoladas, de modo a entender o efeito especfico deste tipo de leso cerebral na funo em causa. As alteraes na linguagem decorrentes de leses vasculares e degenerativas encontram-se relativamente bem estudadas, mas o mesmo no acontece com as leses originadas por TCE que possuem caractersticas, como a presena de leso axonal difusa, que as distinguem das que so provocadas por qualquer outra etiologia lesional. Deste modo, espera-se que o padro de dfice cognitivo que delas decorre, tenha tambm ele caractersticas especficas, o que torna particularmente relevante o estudo das alteraes da linguagem decorrentes deste tipo de leso, uma vez que esta tambm uma das capacidades menos estudada neste contexto. De destacar tambm o facto de esta investigao se debruar em particular nos processos lingusticos elementares, o nvel lexical, o que na prtica menos frequente (Russell, 2009) comparativamente ao nvel discursivo, mais estudado e representado na literatura. Neste trabalho, apresentamos um estudo exploratrio que integrou um grupo clinico e um grupo de controlo, com um nico momento de avaliao. A avaliao de funes cognitivas nos dois grupos foi realizada com base na aplicao de uma mesma bateria de avaliao neuropsiclogica. De entre as me i as recol i as, a uelas rele antes para os o ecti os esta in estiga o foram estu a as utili an o regress es ier r uicas para eterminar as mel ores ari eis cogniti as pre itoras, - das alteraes da produo da linguagem relativamente ao nvel lexical subsequentes a um TCE, bem como o padro, neste contexto clinico e relativamente ao aspecto do processamento lexical aqui em causa. Este trabalho encontra-se estruturado em 6 partes distintas. No Enquadramento Conceptual (seco I) desenvolvem-se as temticas relacionadas com a presente investigao. Neste sentido, iniciamos este enquadramento com uma breve explicao sobre o conceito de TCE e processamento lexical mais precisamente sobre a produo oral de palavras isoladas, relacionando, de seguida, estes dois tpicos. Posteriormente damos a conhecer a implementao neuroanatmica do lxico mental, a fim de entendermos os possveis efeitos de um TCE na capacidade lingustica. Abordamos, finalmente, a relao entre uma leso cerebral e as variveis
preditoras no lingusticas em estudo (MT, VP, Inibio e Idade no momento da leso), com o objectivo de entender a existncia de um possvel efeito directo ou mediador das mesmas na capacidade lingustica em vtimas de TCE. Na segunda seco deste trabalho explicitam-se os objectivos deste estudo. Segue-se a Metodologia (seco III) onde so caracterizados os materiais utilizados (instrumentos de avaliao neuropsicolgica). Na seco IV so apresentados os resultados obtidos e na Discusso (seco V) comparada a informao recolhida da literatura com os resultados obtidos no estudo, a fim de concretizar os objectivos a que nos propomos. Na ltima seco (seco VI) realizada uma reflexo final das particularidades e especificidades deste estudo, enunciando-se algumas das suas limitaes.
I - Enquadramento Conceptual 1. Traumatismo Crnio-Enceflico
Iniciaremos este trabalho com uma breve explicao sobre o que o TCE, uma vez que se torna importante conhecer as suas diversas caractersticas para que o seu efeito na capacidade lingustica possa ser entendido. O TCE uma leso cerebral adquirida, no congnita e no degenerativa, devido aplicao de uma fora fsica externa sobre os elementos teciduais mediante traco, compresso e cisalhamento, que provoca uma disfuncionalidade total ou parcial nas funes cognitivas (Cerejeira & Firmino, 2006). Pode ser fechado - no h ferimentos no crnio, ou existe apenas fractura linear que no acarreta desvio na estrutura ssea; ou aberto - h evidncia de que o couro cabeludo e msculos pericrnios, bem como a dura-mter foram lacerados (Cambier, Masson & Dehen, 2005 como citado em Cerejeira & Firmino, 2006). No TCE ligeiro, o valor na Escala de Glasgow (EG) varia entre 13 e 15 pontos, a perda de conscincia inferior a 30 minutos e a amnsia pstraumtica inferior a uma hora. Sendo moderado, o valor na EG varia entre 9 e 1 pontos, a perda de conscincia varia entre 30 minutos e 24 horas, e a amnsia ps-traumtica dura de 1 a 24 horas. Por fim, sendo grave, o valor na EG inferior a 8 pontos inclusiv, a perda de conscincia superior a 24 horas, tal como a amnsia ps-traumtica (Cambier, et al., 2005 como citado em Cerejeira & Firmino, 2006). O TCE primrio ou secundrio quanto ao tempo e as leses so focais ou difusas quanto topografia (Andrade et al., 2009). As leses primrias resultam de uma aco mecnica imediata sobre o Sistema Nervoso Central no momento do impacto, com consequncias irreversveis para as clulas e tecidos cerebrais; as secundrias correspondem a processos reversveis edema cerebral, hematoma intracraniano, etc. (Lyketsos, 2000 como citado em Cerejeira & Firmino, 2006), iniciados no momento do insulto traumtico, que se manifestam clinicamente algum tempo aps o traumatismo (horas a dias) e que progridem durante dias ou meses (Cambier, et al., 2005 como citado em Cerejeira & Firmino, 2006). As alteraes focais ocorrem nas proximidades do local do impacto mecnico e envolvem as estruturas corticais ou subcorticais adjacentes; as alteraes difusas ocorrem em consequncia da torso e da disrupo tecidual, englobando o edema cerebral difuso, a isqumia e a leso axonal
difusa (LAD) (Cerejeira & Firmino, 2006) que o tipo mais comum de leso no TCE. A LAD resulta de uma acelerao angular ou rotacional significativa, na qual foras de cisalhamento e tenso agem sobre os axnios durante a acelerao e a desacelerao. Neste sentido, face ao impacto precedido de uma acelerao sbita, como acontece com uma pancada forte na cabea, ou a uma desacelerao repentina, como ocorre quando a cabea se encontra em movimento e embate contra um objecto fixo, o crebro pode ficar afectado tanto no ponto do impacto como no plo oposto. A LAD, que resulta deste processo de acelerao ou desacelerao, desenvolve-se e estabelece-se somente aps uma sequncia de eventos que pode demorar horas. Ocorre um bloqueio no transporte axonal desencadeado pela leso de estruturas intracelulares, que leva ao surgimento de um edema local e, finalmente, ruptura do axnio (Medana & Esiri, 2003).
2. Processamento lingustico
Neste tpico sero abordados os vrios nveis existentes no processamento lingustico, sendo descrito com maior preciso e pormenor o nvel lexical, uma vez que o estudado por esta investigao. Segundo David Caplan (1992) o Processamento da Linguagem organiza-se em mdulos autnomos, com diferentes objectivos, que exercem apenas uma funo e que se organizam segundo trs nveis de funcionamento: o nvel lexical, o morfolgico e o frsico. O nvel lexical estabelece o contacto entre representaes lingusticas (sequncias de fonemas) e entidades exteriores ao sistema lingustico: objectos concretos, aces e conceitos abstractos. As sequncias de fonemas que permitem este contacto designam-se por morfemas ou itens lexicais. Este mdulo integra o funcionamento do cdigo fontico e do cdigo semntico, sendo que o lxico mental corresponde representao na memria a longo prazo do reportrio de morfemas de um falante, num formato destinado a permitir o acesso ao seu contedo semntico e o seu uso combinatrio na formao/compreenso de palavras derivadas e de frases. O falante acede informao a presente sempre que necessita de descodificar ou codificar um determinado enunciado lingustico. Para aceder rapidamente informao a presente, o lxico mental tem de ter uma qualquer forma de organizao. Esta organizao e acessibilidade dependem de caractersticas das prprias palavras e, consequentemente, da rede de conexes que se estabelece entre elas. Ou seja, a acessibilidade das palavras depende de factores intralexicais (e.g. classe gramatical, caractersticas fonticofonolgicas, etc.), da sua frequncia de uso e, portanto, do seu nvel de activao (Leiria, 2001). Vrios autores dividem as entradas lexicais armazenadas no lxico mental em dois constituintes: um relacionado com a forma do estmulo e outro com o seu significado e propriedades sintcticas. No que diz respeito ao acesso do lxico mental, alguns autores consideram que este se realiza atravs de um processamento paralelo em que, quando se ouve uma palavra, h uma comparao com todas as palavras que conhecemos, e que este processo talvez possa ocorrer comeando pelas palavras mais frequentes (Nbrega, 2010).
O nvel morfolgico corresponde composio de palavras sem representao directa no lxico mental a partir de itens lexicais, evitando a necessidade de criar, para um mesmo significado elementar, uma entrada lexical correspondente a todas as funes sintcticas que se podem atribuir a esse significado. O nvel frsico diz respeito composio de um significado global (proposio) a partir de significados de morfemas numa sequncia linear que organiza as palavras em estruturas adequadas expresso de ideias que podem ter um valor de verdade. O nvel discursivo, no contemplado no modelo de Caplan, corresponde a significados frsicos sequenciados que so combinados em estruturas discursivas e fornece informao sobre o tpico organizador do discurso, bem como sobre o foco da ateno do falante. E, por fim, o nvel fonolgico faz a interpretao dos sons da fala intra e inter- palavras. As regras fonticas projectam sons para fonemas; e as fonmicas determinam que na composio de uma palavra uma unidade de representao articulatria no seja trocada por outra semelhante, permitindo variaes de pronncia (Lopes, 2003).
2.1. O processador da linguagem: Integrao de sistemas exclusivamente lingusticos vs. Gesto de recursos cognitivos no especificamente lingusticos
Neste tpico iremos proceder anlise da relao entre a capacidade lingustica e as variveis cognitivas no lingusticas presentes neste estudo, a fim de perceber o efeito que estas podero ter na produo da linguagem. Recentes estudos tentam identificar as diferenas da idade em alguns factores gerais como a VP, a MT e a inibio, e especificar o seu contributo em vrios aspectos da cognio (Linden et al., 1999). A hiptese da VP postula que a diminuio da velocidade com que as operaes cognitivas podem ser processadas, contribui para as diferenas relacionadas com a idade observadas em vrias medidas da cognio (Birren & Fisher, 1995; Salthouse, 1996 como citado em Linden et al., 1999); a hiptese da MT prope que os dfices cognitivos relacionados com a idade se devem a uma reduo da quantidade de recursos cognitivos disponveis que so necessrios para processar e/ou armazenar temporariamente novas informaes (Baddeley,1986); finalmente, a hiptese da inibio prope que as diferenas da funo cognitiva relacionadas idade ocorrem porque adultos idosos apresentam um dfice dos mecanismos inibitrios que impedem que informaes irrelevantes acedam MT (Hasher & Zacks, 1988; Zacks & Hasher, 1994 como citado em Linden et al., 1999). As diferenas de idade no desempenho da linguagem so frequentemente atribudas ao declnio da eficincia da MT. Os adultos mais velhos apresentam uma MT significativamente mais pobre (Van der Linden, Brdart, & Beerten, 1994; Van der Linden, Beerten & Pesenti, 1998; como citado em Linden et al., 1999), e h evidncias de que esta capacidade cognitiva parece mediar a varincia relacionada com a idade em muitas tarefas verbais (Linden et al., 1999). O pressuposto de que a capacidade de MT mais pobre em adultos idosos, indica que nestes sujeitos as proposies recentemente processadas so esquecidas mais facilmente e no incorporadas numa representao de texto (Spilich, 1983), apresentando-se igualmente uma memria de dgitos
mais reduzida. As diferenas de idade no desempenho da leitura podem tambm ser explicadas pela lentificao da VP apresentada nos adultos idosos, uma vez que a memria de um texto nestes sujeitos especialmente prejudicada pela sua apresentao rpida, e que os mesmos precisam de mais tempo para integrar ideias que lhe so transmitidas. O dfice da inibio limita a capacidade de impedir a entrada de informao irrelevante na MT durante o processamento da informao-alvo e a capacidade de desactivar informaes contextuais associadas menos relevantes (Linden et al., 1999). Existem vrios estudos com resultados diferentes no que diz respeito ao papel da VP, MT e inibio nos efeitos do envelhecimento sobre a linguagem. See e Ryan (1995) demonstraram que a inibio e a VP predizem significativamente o desempenho da linguagem e que a varincia da mesma, que de outro modo seria atribuda idade, atenuada. Sugerem tambm que as diferenas da idade na VP e na eficincia inibitria contribuem para o pior desempenho da linguagem em adultos idosos, e que a medida da capacidade de MT pode ser sensvel s diferenas de idade na VP e na eficincia inibitria. Linden et al. (2001, como citado em Salthouse, Atkinson, Berish, 2003) postulam que todas as relaes entre idade e medidas da linguagem e memria verbal so indirectas e mediadas pela diminuio da VP, resistncia interferncia e MT. A VP um constructo central na explicao da varincia associada idade em diferentes tipos de desempenho da memria e a MT ajuda a explicar a varincia em alguns testes de memria, especialmente na evocao verbal livre e diferida, mas no noutros, como os de memria espacial Park et al. (1996). Em suma, apesar de resultados to distintos entre vrios estudos realizados, Park et al. (1996) sugerem que tal ocorre, provavelmente, porque os diferentes factores gerais que contribuem para o desempenho da cognio so susceptveis de ser determinados pelas exigncias especficas da tarefa em investigao ou do tipo de informao a ser relembrada. Deste modo, as evidncias sugerem que a VP, MT e a capacidade de inibio desempenham um papel nos efeitos do envelhecimento sobre a linguagem e no funcionamento da memria verbal de longo-prazo, e que estes trs ndices de eficincia no processamento so interdependentes (Linden et al., 1999). Ser ainda importante realar que as relaes entre a MT, VP e inibio com o processamento lingustico que foram postas em evidncia em estudos sobre o envelhecimento so, provavelmente, relaes transversais a toda a extenso da vida humana, tornadas visveis pelo estudo dos contrastes jovens/idosos, mas no menos importantes num grupo etrio do que no outro.
3. Produo da Linguagem
Neste tpico ser apresentado em pormenor todo o processo que origina a produo de uma palavra isolada, por exemplo no caso de uma tarefa de denominao de uma imagem tipo de prova utilizada para avaliar a capacidade lingustica neste estudo. importante perceber que parte do processo da produo da linguagem pode estar afectado e consequentemente
quais so as dificuldades mais esperadas, para as poder relacionar com a leso sofrida.
3.1. Processamento lexical no ouvinte/leitor
Do processamento lexical fazem parte a compreenso e produo (Kess,1992 como citado em Guerra, 2011) auditiva ou visual. Neste sentido, uma vez que este estudo trata apenas da modalidade da produo oral, ser apenas nesse parmetro que incidiremos. Um adulto normal pode dizer entre 120 a 150 palavras por minuto (Miller, 1991 como citado em Benedet, 2006). Para isso necessria a activao dessa palavra e uma posterior seleco da mesma de entre uma famlia de palavras competitivas presente no lxico mental, seguida do seu processamento de som que caracterizado por uma montagem de sequncias de sons (Whithworth, Webster & Howard, 2005). Apesar da rapidez com que este processo realizado, o nmero de erros produzido insignificante. Na produo oral de uma nica palavra numa tarefa de nomeao de uma imagem, a resposta do sujeito resulta de um processamento que ocorre em diferentes sistemas cognitivos, tendo incio no Sistema PerceptivoGnsico para o reconhecimento do objecto (tendo em conta que algo que se conhece) (Benedet, 2006). Para nomear uma imagem, em primeiro lugar o Sistema Perceptivo-Gnsico processa as caractersticas bsicas do estmulo visual (ngulos, sombras etc.) at alcanar uma representao estrutural integrada desse estmulo (representao de contacto). Se esta representao activar uma representao abstracta do mesmo objecto, armazenada num armazm de representaes estruturais dos objectos (equivalente ao lxico formal do Sistema de Processamento Lingustico - SPL), permitir reconhec-lo (tendo em conta de que o objecto j algo que se conhece). Neste sentido, este sistema permite o reconhecimento de um objecto, diferenciando-o de outros no conhecidos e associar ao objecto reconhecido a sua funo e significado bsico. A identificao ou categorizao do estmulo apresentado pode dar-se segundo um nvel bsico, a um nvel supraordenado e a um nvel subordinado (Rosch, Mervis, Gray, Johnson & Boyes-Braem, 1976 como citado em Benedet, 2006). Os dados parecem indicar que a denominao de imagens se pode fazer frequentemente a partir do nvel bsico e que, se for feita a partir deste nvel, a latncia da denominao mais breve (Seymur, 1979 como citado em Benedet, 2006). O acesso forma da palavra para a produo oral nas tarefas de nomeao da imagem tem sempre lugar necessariamente desde a semntica (Benedet, 2006), o que requer a activao prvia de um conceito representao mental abstracta que inclui toda a informao que cada pessoa tem acerca de um objecto ou de uma ideia, sendo que cada conceito propaga a sua activao a vrios conceitos semanticamente relacionados (Benedet, 2006). Neste sentido, a produo de uma nica palavra implica o envolvimento de quatro etapas para a recuperao de palavras do sistema semntico, sendo eles o sistema semntico no qual um conjunto de significados de palavras activado como resposta a uma ideia ou conceito; o output fonolgico-lexical onde providenciado o acesso forma de palavras faladas; a montagem fonolgica que gera a produo de uma
cadeia especfica de fonemas; e o programa de articulao que converte fonemas em comandos neuromusculares, dando origem articulao/discurso (Whithworth et al., 2005). A pessoa decide a sua inteno ou contedo a expressar, e de seguida codifica as restries situacionais sobre o modo como esse contedo ser expresso (e.g. discurso informal; mistura de lnguas etc.) (Levelt, 1989 como citado em Griffin & Ferreira, 2006), participando nesta formulao da inteno as motivaes guiadas e controladas pelo Sistema Executivo (Benedet, 2006). De seguida, um componente do Sistema de Pensamento designado por Conceptualizador, conectado com o nosso fundo geral de conhecimentos na Memria Declarativa, activar, neste, a informao que desejamos comunicar, conferindo s representaes correspondentes um formato capaz de contactar com o Sistema Processamento Lingustico propriamente dito (Benedet, 2006). A etapa seguinte formulao divide-se numa fase de seleco da palavra e numa de processamento de som (Fromkin, 1971; Garrett, 1975 como citado em Griffin & Ferreira, 2006). Num primeiro momento seleccionada uma palavra de entre vrias palavras do vocabulrio do sujeito, sendo que essa seleco se baseia na correspondncia com as suas especificaes semnticas e pragmticas. A representao da palavra designa-se por lemma (Kempen & Huijbers, 1983 como citado em Griffin & Ferreira, 2006), entrada lexical ou representao lexical, e a sua elaborao guiada pela informao contextual proporcionada por um contexto natural, frequentemente imposta pelas condies da tarefa (Benedet, 2006). Numa tarefa de denominao de imagens, a semntica da figura gera ou activa directamente o conceito lexical correspondente. Isto possvel se, na rede semntica, as representaes do significado bsico do objecto e as do significado bsico da palavra de mais alta frequncia, de entre as que se podem designar, esto fortemente conectadas (Benedet, 2006). O processamento de um som, por contraste, envolve a construo da forma fonolgica da palavra seleccionada atravs da recuperao dos seus sons individuais e a organizao em slabas tnicas e tonas (codificao fonolgica). A partir das representaes conceptuais elaboradas pelo Conceptualizador, o Formulador activar na sua prpria fonte de dados especificamente lingusticos (tambm na Memria Declarativa), as representaes correspondentes e conferir-lhes- um formato capaz de contactar com os programas articulatrios na Memria Procedimental (Benedet, 2006). A articulao, etapa final, consistir na execuo do programa motor para pronunciar os sons da palavra (Griffin & Ferreira, 2006). Nestas diferentes etapas do processamento lingustico, necessrio manter e armazenar na memria transitria, durante algum tempo, os resultados parciais do trabalho de um processador que sero utilizados por outro processador, existindo assim uma srie de armazenadores temporais especializados que formam parte da Memria a Curto Prazo (Benedet, 2006). Em suma, numa tarefa de Nomeao de Figuras avaliado tanto o acesso ao componente semntico, para identificar o nome correspondente
figura, como o componente fonolgico, para identificar a forma oral da palavra, sendo testadas as habilidades da pessoa aceder representao lexical e fonolgica da palavra e a habilidade de planear e produzir oralmente a representao acedida (Stivanin, 2007).
3.1.1. Alteraes na produo oral de palavras
Neste subtpico sero apresentados os principais problemas na produo da linguagem que ocorrem aps um TCE, a fim de posteriormente se verificar se os resultados obtidos por este estudo so os esperados. Numa tarefa de denominao de imagens a alterao do processamento semntico prvio produo de palavras pode ter origem na danificao das representaes conceptuais propriamente ditas, nos processos de elaborao do conceito lexical (se este no estiver suficientemente especificado, haver dificuldades em activar o elemento lexical correspondente), ou na sua conexo com o armazm lexical do output fonolgico. Neste tipo de tarefas h que controlar, para alm da semntica, o processamento visuo-perceptivo das imagens e o acesso semntica a partir das mesmas. Neste sentido, o dfice da produo oral de palavras pode estar em qualquer uma das etapas. O dfice da produo oral de palavras no sistema semntico est relacionado com o efeito da imaginabilidade - palavras com elevada imaginabilidade (e.g. gato) so mais fceis de produzir do que palavras com baixa imaginabilidade (e.g. felicidade). Existem tambm anomias - falhas e atrasos na recuperao da palavra, e os erros semnticos - respostas que so semanticamente relacionadas com a resposta-alvo (Howard & Orchard-Lisle, 1984 como citado em Whithworth, et al., 2005). Quanto aos dfices da produo oral de palavras no output lexical fonolgico, estes so caracterizados pela presena de anomias; erros semnticos (Caramazza & Hillis, 1989 como citado em Whithworth et al., 2005); erros fonolgicos - erros que so semelhantes palavra-alvo na forma fonolgica ou produo de fragmentos de palavras; e sentimento de 'Palavra debaixo da lngua' - incapacidade momentnea de recuperar a forma completa da palavra que se pretende dizer, apesar de haver activao do resto da informao necessria. Nos indivduos saudveis esse fenmeno deve-se a uma falha passageira do sistema, ainda que isso acontea com uma frequncia escassa. Por outro lado, em sujeitos com leso nas estruturas cere rais correspon entes enomina a ona a linguagem (D erine, 1901 como citado em Benedet, 2006) este fenmeno acontece com mais frequncia e denomina-se por anomia fonolgica. O dfice na etapa da montagem fonolgica traduz-se na dificuldade em produzir palavras com maior extenso e na existncia de erros fonolgicos e neologismos - criao de uma nova palavra ou expresso, ou a atribuio de um novo sentido a uma palavra j existente. Por fim, um dfice na programao articulatria resulta na ocorrncia de erros disprxicos (fontica), estando, contudo, a recuperao de palavras escrita intacta (Whithworth et al., 2005). A avaliao da produo oral de palavras numa tarefa de nomeao de figuras deve ter em conta o controlo de uma variedade de contrastes (efeito
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da imaginabilidade, frequncia, e extenso) que podem fornecer informao sobre o possvel nvel de qualquer deficincia. Assim, h que ter em conta a alta/baixa imaginabilidade, j anteriormente referida; a alta e baixa frequncia - palavras mais frequentes so acedidas e produzidas mais facilmente do que as menos frequentes, o que pode implicar insuficincia ao nvel do output fonolgico lexical; e, por fim, a extenso da palavra - palavras mais curtas so acedidas e produzidas mais facilmente do que as mais longas, podendo implicar dfice na montagem fonolgica ou articulao (Whithworth, et al., 2005). ainda possvel verificar-se um efeito da categoria semntica, que tende a favorecer a categoria no-vivos (objectos) relativamente categoria dos vivos - animais e vegetais (Benedet, 2006). Tambm Marques, Raposo & Almeida (2011) demonstram que os valores mais elevados de produo oral se registam nas dimenses que incluem os objectos e instrumentos, ou seja no-vivos. Uma possvel explicao para este facto que, por exemplo, relativamente s diferenas estruturais entre domnios, parece que a categoria dos seres vivos estruturalmente mais complexa do que a no-vivos (Caramazza, 1998; Caramazza & Shelton, 1998; Santos & Caramazza, 2003; Shelton & Caramazza, 2000; como citado em Lyons, Kay, Hanley & Haslam, 2006). Vrios autores tm sugerido que as aparentes diferenas entre as categorias semnticas possam ser explicadas pela natureza dos materiais usados nas provas que avaliam a recuperao lexical, ainda que, segundo Farah, Meyer, & McMullen (1996), as explicaes artefactuais no paream explicar adequadamente todos os casos. Funnell & Sheridan (1992 como citado em Lyons et al., Haslam, 2006) aceitam ainda que a complexidade visual, a discriminabilidade, a familiaridade e a frequncia possam produzir efeitos esprios. Neste sentido, o possvel desfavorecimento da categoria dos vivos associado natureza dos materiais usados nas provas pode ser corroborado por Warrington et al., em 1984, que observaram que esta categoria definida maioritariamente por atributos sensoriais ou perceptuais e no pela sua funo (Warrington & Shallice, 1984 como citado em Lyons, et al., 2006). Tambm se prope que exemplares dentro de uma mesma categoria partilham vrias propriedades estando por isso mais inter-correlacionadas e mais prximas dos exemplares do mesmo "espao semntico" do que exemplares de outras categorias (Caramazza, Hillis, Rapp, & Romani, 1990; Moss & Tyler, 2000; como citado em Lyons, et al., 2006). Isto poder explicar que os danos numa rea do espao semntico possam resultar no prejuzo para uma particular categoria ou categorias porque as propriedades compartilhadas sero danificadas juntas (Lyons, et al., 2006). Quando os danos se localizam nas pores infero-laterais do crtex temporal existem frequentemente comprometimentos selectivos da memria semntica, perdendo-se a capacidade de reconhecer ou processar informacionalmente objectos pertencentes a uma dada categoria, seres-vivos ou objectos novivos. Os transtornos selectivos da memria semntica sugerem um modelo neuroanatmico de fraccionamento da memria declarativa, segundo o qual o hipocampo desempenha um papel na memria episdica e as demais regies do crtex cerebral associativo na integridade do sistema semntico de memria.
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3.2. Processamento Lexical Traumatismo Crnio-Enceflico
no
ouvinte/leitor
Os estudos que relacionam o TCE como leso cerebral especfica e a linguagem so escassos, pelo que esta uma temtica que ainda necessita ser explorada, desenvolvida e convenientemente trabalhada. Alguns dos dfices mais problemticos que advm do TCE dizem respeito ao funcionamento executivo e linguagem, contudo os dfices comumente reportados nesta ultima capacidade cognitiva dizem respeito ao nvel discursivo, pelo que os dfices de nveis inferiores (i.e., frsico, morfolgico e lexical) so escassamente explorados por estudos realizados neste mbito. Neste seguimento, pouca a informao existente sobre as leses especficas do TCE e o nvel lexical da capacidade lingustica.
4. Implementao neuroanatmica do lxico mental
Neste tpico poder-se- perceber a relao entre a linguagem e ambos os hemisfrios cerebrais, sendo possvel, por isso, perceber igualmente quais os principais problemas esperados na capacidade de linguagem de acordo com as reas neuroanatmicas afectadas pelo TCE. Vrios estudos realizados com o apoio da imagem funcional do crebro, com pacientes lesionados em regies corticais especficas e indivduos normais, indicam que as funes primrias da linguagem localizam-se no hemisfrio esquerdo (HE): as ligaes entre os sons da fala e os seus significados e os aspectos semnticos (e.g. acesso categoria semntica) esto representadas no crtex temporal esquerdo, enquanto os circuitos para os comandos motores que organizam a produo da fala localizam-se no crtex frontal esquerdo. A leso frontal esquerda associa-se afasia de Broca e a do lobo temporal esquerdo de Wernicke (Trzepacs, 2001). Apesar a pre ominncia o la o es uer o para os aspectos lexicais da linguagem, o contedo emocional da mesma regido em grande parte pelo hemisfrio direito (HD), o que faz da linguagem uma capacidade cognitiva lateralizada. O HD responsvel por processos de integrao semntica no nvel do discurso, ao passo que o HE parece ser mais responsvel pela integrao lexical em nveis estruturais mais bsicos; ou seja, o HE actua principalmente na coerncia mais local, ao passo que o HD est mais implicado na coerncia global, na macroestrutura da mensagem verbal (Gernsbacher & Kaschak, 2003 como citado em Scherer, 2009). Da mesma forma, no nvel da palavra a especializao hemisfrica tambm parece diferenciar-se de uma maneira complementar (Waldie & Mosley, 2000 como citado em Scherer, 2009). Ao aceder ao significado lexical de uma palavra, o HE parece estar relacionado busca pelo campo semntico mais restrito, focal, e a activao do lxico parece limitar-se ao significado alvo e aos seus associados ligados mais proximamente, um processo feito rpida e automaticamente no quotidiano. Por outro lado, o HD parece ser responsvel por associar cada palavra a um campo semntico mais difuso e amplo, no qual vrios conceitos podem ser activados e mantidos disposio para o uso.
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Os dois hemisfrios tm o mesmo potencial de desenvolvimento (princpio da equipotencialidade) no momento do nascimento (Lenneberg, 1967 como citado em Vicari et al., 2000), e no caso de uma leso cerebral precoce, as reas corticais preservadas podem assumir a funo normalmente atribuda rea danificada (plasticidade de desenvolvimento) (Bates, Thal, Trauner et al., 1997; Bates & Marchman, 1998; como citado em Vicari et al., 2000). A capacidade que o crebro tem em regenerar-se na fase adulta mostra que a experincia e a aprendizagem modificam a estrutura do crebro e que a sua recuperao funcional aps uma leso cerebral pode tambm estar associada a uma reorganizao da actividade cerebral que se baseia na adaptao de reas homologas (reorganizao inter-hemisfrica). A este propsito, no que diz respeito particularmente capacidade linguistica, importante destacar que parece existir um sistema executivo, uma espcie de gerente dotado de caractersticas intencionais, que administra e aloca os recursos do processamento de informao de forma adaptativa o que poder indicar que a capacidade lingustica no funciona autonomamente podendo, deste modo, ser compensada quando h uma leso cerebral por outros mecanismos neuronais que no tenham sido lesados (Vicari et al., 2000).
5. Leses cerebrais e funcionamento cognitivo
Neste tpico ser explanada, tanto quanto possvel e de acordo com a literatura existente, o efeito do TCE nas variveis cognitivas no lingusticas implicadas neste estudo a MT, VP e Inibio; relacionando-se igualmente o TCE com a idade no momento da leso e com as possveis consequncias na produo da linguagem.
5.1. Memria de Trabalho
A MT refere-se ao armazenamento, monitorizao e manipulao de informao; um mecanismo fundamental do funcionamento executivo que medeia habilidades complexas (Baddeley, 1986 como citado em Linden et al., 1999), como a leitura, linguagem auditiva e actividades que necessitam de cargas de memria que deve manter-se e actualizar-se ao longo do tempo. Alan Baddeley e Graham J. Hitch (1974, como citado em Azouvil, Weber, Legrand & Azouvil, 2007) introduziram o modelo multicomponente de MT constitudo por dois "sistemas escravos" responsveis pela manuteno a curto prazo da informao, e um "executivo central" responsvel pela superviso da integrao da informao e por coordenar os sistemas escravos. Um sistema escravo, o ciclo fonolgico, armazena informao auditiva e previne o seu declnio articulando continuamente o seu contedo, actualizando a informao num lao recitativo. O outro sistema escravo - a rea de armazenamento visuo-espacial, realiza o processamento e a manuteno de informaes visuais e espaciais referentes aos objectos e s relaes espaciais entre eles, e dividida num subsistema visual e num subsistema espacial, desempenhando um papel relevante na formao e manipulao de imagens mentais (Baddeley, 2000). O executivo central responsvel por direccionar a ateno para a informao relevante, suprimindo a irrelevante e aces inapropriadas, e por coordenar processos cognitivos quando mais de uma tarefa ocorre em simultneo. Baddeley
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(2000) adicionou um quarto componente, o buffer episdico, que um depsito temporrio que armazena representaes integradas da informao fonolgica, visual e espacial e possivelmente informao no coberta pelos sistemas escravos (e.g., semntica e musical). O funcionamento do ciclo fonolgico no parece significativamente prejudicado nas vtimas de TCE, no entanto o processamento subvocal avaliado pelo efeito do comprimento de palavra deficitrio nesses sujeitos. Todavia, estudos recentes sugerem que o efeito do comprimento de palavra, tal como o de similaridade fonolgica, podem depender de estratgias utilizadas no sistema executivo central (Logie et al., 1996). Os principais declnios verificam-se, ento, no executivo central, verificando-se uma diminuio dramtica do desempenho de pacientes com TCE sob interferncia, tanto na modalidade verbal como na visual, e diminuio da capacidade de, simultaneamente, armazenar e processar informao. As in estiga es tm emonstra o ue pessoas com TCEs gra es possuem um fraco desempenho na memria de dgitos inversa (Brooks, 2010) e, portanto, uma diminuio da MT (Christodoulou et al., 2001). Este dfice na MT parece ser explicado atravs de um comprometimento inespecfico generalizado do executivo central e pode estar relacionado com a reduo de recursos disponveis no interior do executivo central da MT, o que limita a capacidade dos pacientes para lidar com o complexo, exigindo mais recursos. A evidncia disponvel a partir de tcnicas de neuroimagem funcional sugere que os dfices na MT presentes se podem relacionar com uma hipoactividade do crtex pr-frontal dorsolateral e no giro do cngulo.
5.2. Inibio
A inibio desempenha um papel central no comportamento de autoregulao, ateno, memria, etc. (Band, van der Molen, Overtoom & Verbaten, 2000), mas pouco se sabe sobre o efeito da leso cerebral nesta capacidade. O actual padro de resultados indica que o controlo inibitrio perturbado por leso cerebral, independentemente da gravidade (Anderson, Catroppa, Morse, Haritou & Rosenfeld, 2001) mas no se observa uma relao entre a localizao da leso na regio frontal direita, o dfice inicial, e a recuperao, embora estudos anteriores demonstrem uma relao entre leses frontais direitas e controlo inibitrio em adultos e MT em crianas (Aron, Fletcher, Bullmore, Sahakian, Robbins, 2003). Segundo Band e Van Boxtel (1999), a leso difusa constitui um melhor preditor do dfice de inibio do que as leses corticais frontais especficas, uma vez que este processo cognitivo depende de uma ampla rede neuronal ao invs de uma localizada. A activao diferencial do crebro para o Stroop pode relacionar-se com a LAD (Genarelli & Graham, 2005). O TCE conduz a uma interligao reduzida entre as regies anatmicas e redes associadas e por isso o recrutamento de reas adicionais no crebro pode representar um mecanismo de compensao face leso ou conectividade limitada nas e entre as regies de interesse.
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5.3. Velocidade de Processamento
A literatura fornece uma ampla evidncia de desacelerao da VP aps o traumatismo craniano (Ponsford & Kinsella, 1992) parecendo existir uma relao entre este dfice da VP e a extenso e natureza da leso cerebral (Mathias, Beall & Bigler, 2004), pelo que a explicao deste dfice frequentemente associada LAD (Battistone, Woltz & Clark, 2008). Vrias provas sugerem que a lentificao dos processos cognitivos global ou inespecfica (Ponsford & Kinsella, 1992). Battistone, et al. (2008) encontraram duas possveis explicaes para o fenmeno da desacelerao da VP aps TCE: a explicao do limite fixo e a explicao volitiva. A explicao do limite fixo sustenta que o dano neurolgico generalizado da leso do TCE pode ser responsvel pela desacelerao no desempenho em tarefas cognitivas. A explicao volitiva alega que a desacelerao da VP em pacientes com TCE reflecte uma escolha realizada com mais cautela, demorando assim mais tempo na sua realizao, para evitar o fracasso. No estudo realizado por Battistone et al. (2008), o grupo de controlo apresentou respostas mais cedo que o grupo clinico do TCE, pelo que este ltimo grupo respondia no fim de cada exposio e janela temporal de resposta, utilizando a maioria ou todo o tempo permitido, reflectindo uma escolha realizada com mais cautela, o que vai de encontro explicao volitiva apresentada. O tempo-extra utilizado no resultou em nveis mais elevados de preciso, sugerindo que a escolha para responder mais tarde no foi impulsionada pelo benefcio da acumulao contnua de informao. Em suma, as evidncias de que indivduos vtimas de TCE demoram um tempo adicional no processamento, com pouco ou nenhum benefcio na preciso da resposta, suportam um papel de volio no seu dfice geral da VP alm do papel de um limite fixo sua eficincia de processamento cognitiva (Battistone et al., 2008). Estas duas explicaes no so mutuamente exclusivas, pelo que elementos de ambas podem proporcionar uma justificao mais completa para a lentificao verificada. Madigan, DeLuca, Diamand, Tramontano & Averill (2000) afirmam ainda a presena de um efeito da interferncia que produz um elevado dfice no desempenho como resposta ao conflito criado, o que, no grupo clinico dos TCE, faz com que seja necessrio tempo adicional.
5.4. Linguagem
Vrios estudos que investigam o processamento do discurso em pessoas com leso cerebral do HD encontram deficincias na comunicao verbal com um carcter qualitativamente diferente das encontradas nos participantes com leso no HE, mas igualmente ou ainda mais limitadoras (Scherer, 2009). Paradis, em 2004, refere que os dfices relacionados com o HD so de natureza pragmtica, compreendendo basicamente a dificuldade na compreenso ou produo de prosdia afectiva, de actos de fala indirectos, de metforas e de sentidos conotativos (Scherer, 2009). Embora as caractersticas dos distrbios de linguagem variem de um indivduo para o outro, e se as mesmas advm do desenvolvimento de pessoa ou so adquiridas, possvel identificar uma gama de sintomas
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caractersticos. Neste sentido, uma caracterstica a que se deve prestar especial ateno a fluncia do discurso. Das perturbaes no fluentes fazem parte: a afasia de Broca, caracterizada por uma linguagem telegrfica, parafsica, uma articulao deficitria, bem como por um ritmo de discurso irregular, o que resulta numa comunicao incoerente; e a afasia transcortical motora, que se assemelha afasia de Broca em todos os aspectos, excepto em relao repetio que se encontra intacta. Nas perturbaes fluentes o discurso prosdica e sintacticamente correcto, mas com alteraes significativas da semntica. A afasia de Wernicke, provocada por leses do lobo temporal esquerdo caracterizada por um dfice de compreenso e pela produo de uma linguagem sem sentido, mas bem articulada e prosdica. Nesta frequente ocorrerem parafrasias semnticas - substituio de uma palavra por outra da mesma categoria, como faca por garfo; e a parafrasia literal - substituio de uma palavra por outra com som semelhante, como faca por vaca. A afasia de conduo, caracterizada por incapacidade de repetir a linguagem falada, apesar de uma compreenso intacta ou bastante preservada. A afasia transcortical sensorial semelhante de Wernicke, excepto pela repetio estar intacta e o discurso aproximar-se da ecollia (Trzepacs, 2001). Ao nvel lexical trs problemas principais foram descritos: nomeao de objectos e procura da palavra (Bittner & Crowe, 2006), a diminuio da fluncia e a dificuldade com a semntica lexical gerao de sinnimos e antnimos para determinada palavra (Hinchliffe et al.,1998). No que diz respeito mais especificamente produo de um discurso em vtimas de leso cerebral possvel verificar um dfice da densidade proposicional (Coelho, Grela, Corso, Gamble & Feinn, 2005) e uma maior repetio de informao - redundncia informativa (Jorgensen & Togher, 2009).
6. Idade no momento da leso
Vrios autores tm identificado a idade como um factor associado aos resultados decorrentes de uma leso cerebral (Teuber, 1975 como citado em Senathi-Raja et al., 2010). Segundo Marquez de la Plata et al. (2008), a leso cerebral interage negativamente com o envelhecimento de duas maneiras: (i) a recuperao aps a leso mais limitada para pessoas mais velhas do que para as mais jovens; e (2) as pessoas idosas que sofreram uma leso esto em maior risco de declnio cognitivo progressivo. No envelhecimento do crebro lesionado, o declnio pode ocorrer mais rapidamente porque a capacidade de compensao do crebro pode j ter sido usada em resposta leso cerebral sofrida anteriormente (Kolb, 1995) ou porque as reservas cognitivas diminuem com o aumento da idade (Marquez de la Plata et al., 2008). Corkin, Rosen, Sullivan e Clegg (1989) concluram que os sobreviventes de leses cerebrais demonstram declnio cognitivo acelerado com o aumento da idade, e que uma leso cerebral sofrida na idade adulta jovem tem um impacto negativo sobre o processo de envelhecimento. Relativamente ao impacto da idade em TCE, Klein Houx & Jolles (1996) sugerem que o declnio relacionado idade se manifesta, normalmente aps os 60 anos em indivduos saudveis e que ocorre
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prematuramente, entre os 40-50 anos, se uma pessoa sofreu uma leso cerebral. Por oposio, Johnstone et al. (1998), no encontrou declnio significativo na memria, ateno e na VP com o aumento da idade e concluiu que o envelhecimento tem um efeito neutro sobre o grau de comprometimento cognitivo aps uma leso cerebral. J Himanen et al. (2006) descobriu que aumento da idade no momento da leso, especialmente em idades superiores aos 60 anos, um factor de risco para o declnio cognitivo, enquanto a idade mais jovem na leso preditiva de melhoria na cognio.
II Objectivos
Averiguar se o TCE afecta a produo de palavras isoladas; e se esse eventual efeito interage com variveis caracterizadoras dos estmulos, designadamente a sua categoria semntica, a sua extenso, e a sua frequncia de uso. Averiguar se a idade no momento da leso tem efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo oral de palavras isoladas ou se, e de que forma, esse efeito mediado por preditores cognitivos no especificamente lingusticos, designadamente a MT, VP e a Inibio. Averiguar se cada um dos preditores cognitivos no especificamente lingusticos analisados neste estudo, designadamente a MT, VP e a Inibio, tm efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo oral de palavras isoladas, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, ou se, e de que forma, esse efeito mediado por um, ou vrios dos restantes preditores do elenco estudado. Trata-se de uma investigao de caracter exploratrio uma vez que existem poucos estudos que relacionem a linguagem com o TCE. Os que existem debruam-se sobretudo no nvel discursivo excluindo o nvel lexical.
III Metodologia
O objectivo desta seco descrever o desenho do estudo, a amostra e os procedimentos de recolha dos dados, realizando-se igualmente uma breve descrio dos instrumentos de avaliao utilizados, das medidas dos preditores, das medidas do processamento lexical e dos procedimentos estatsticos.
1. Desenho do estudo
De forma a averiguar se o TCE afecta a produo oral de palavras isoladas, e em que medida esse eventual efeito interage com a categoria semntica, extenso e frequncia de uso das palavras, procedeu-se inicialmente a duas anlises da varincia (ANOVAs mistas), depois de os pressupostos para a realizao da ANOVA serem assegurados com sucesso. Com vista prossecuo dos objectivos deste estudo, e depois de se ter assegurado a no violao de alguns pressupostos para a aplicao da anlise de regresso, foram calculadas regresses lineares mltiplas sequenciais hierrquicas.
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Assim, num primeiro momento desta investigao realizaram-se duas ANOVAS Mistas, a primeira com o objectivo de perceber se o TCE afecta a produo de palavras isoladas e se o efeito desta leso cerebral influenciado pela extenso e/ou frequncia das palavras; e a segunda para perceber se o TCE afecta a produo de palavras isoladas e se o seu efeito afecta diferencialmente as categorias semnticas: vivo e no vivo. Para a realizao destes procedimentos estatsticos, foi calculada a proporo de acertos relativa a cada varivel. Neste seguimento, trabalhou-se com a categoria vivos frutos/legumes1 e animais; e no-vivo artefactos e instrumentos. A escolha destas categorias semntica vai de encontro ao facto destas serem as mais referenciadas na literatura. importante referir ainda que para que o pressuposto da normalidade da distribuio das variveis dependentes das ANOVAs no fosse violado, recorreu-se transformao arcossnica (arco-seno da raz quadrada da proporo de acertos). Realizaram-se ento duas ANOVAs factoriais mistas, separadas para as variveis correspondentes frequncia e extenso das palavras e outra correspondente categoria semntica. A ANOVA correspondente Frequncia e Extenso da palavra teve como nveis para a primeira varivel, a Frequncia - Muito Frequente e Pouco Frequente; para a Extenso - Curta e Longa, e para o Grupo Clinico e Controlo. A ANOVA correspondente categoria semntica teve como factores o Grupo (Clinico, Controlo) e a Categoria Semntica (Vivos, No-vivos). Resultaram assim 2 ANOVAs: 1 ANOVA factorial mista 2x2x2 para a Frequncia e Extenso, e 1 ANOVA factorial mista 2x2 para a Categoria Semntica. Na seco IV Resultados podero ser consultadas as ANOVAs realizadas. Num segundo momento desta investigao foi avaliado o valor preditivo idade no momento da leso, MT, VP e inibio em vtimas de TCE. Relativamente ao efeito de TCE sobre o desempenho numa tarefa de nomeao de imagens (PAL 9), nos procedimentos estatsticos associados a esta avaliao, a varivel critrio exprime a qualidade da nomeao no grupo clnico referindo-a ao grupo de controlo. Para este este efeito foi utilizado o programa SingLims-Es (Crawford, Garthwaite, & Porter, 2010) atravs do qual os resultados brutos dos participantes do grupo clnico foram convertidos em percentagens previstas de indivduos saudveis com resultado inferior. As anlises foram realizadas para resultados respeitantes a todos os itens da PAL9 e, tambm, separadamente para os itens associados a palavras alvo de uso muito frequente e a palavras alvo de uso pouco frequente. Para cada uma das quatro variveis preditoras - idade no momento da leso, MT, VP e inibio, foram realizadas trs regresses hierrquicas
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A este respeito ser importante referir que a parra e o tomate foram excludos desta anlise para que a mesma fosse mais rigorosa e, por sua vez, o nmero de itens em cada categoria avaliada fosse o mesmo. A escolha de terem sido estes os itens eliminados correspondeu ao facto de a sua integrao na categoria legumes e frutos, respectivamente, ser ambgua e no consensual uma vez que em vrias culturas a parra, por exemplo, no integrada na categoria legumes. As categorias frutos e legumes foram posteriormente agrupad as (frutos/legumes) para que o nmero de factores fosse igual para a categoria vivos e no vivos, ou seja, dois factores em cada uma.
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correspondentes s trs variveis-critrio, totalizando assim doze anlises. Em cada anlise, as variveis foram agrupadas em dois blocos: um primeiro bloco em que todas as variveis entram excepo de uma que estar isolada no segundo bloco. A varivel ser isolada no segundo bloco para percebermos a sua contribuio nica na explicao da variabilidade da varivel-critrio. Desta forma, efectuou-se uma regresso hierrquica para cada varivel preditora isolada, aps o controlo da variabilidade explicada pelos restantes preditores. A ordem de entrada das variveis foi escolhida por ns, de acordo com a maior importncia terica encontrada, apesar dos estudos que relacionam o TCE com a produo oral e os possveis mediadores deste efeito serem escassos. Optmos ento por introduzir isoladamente, num primeiro momento, a varivel idade no momento da leso, por ser a nica varivel com causalidade intrnseca e, de seguida, por ordem, a VP, Inibio, e, finalmente, a MT.
2. Descrio da amostra
A amostra constituda por um grupo clnico e por um grupo de controlo, pretendendo-se emparelhar os dois grupos para o mximo possvel de caractersticas sociodemogrficas, em particular idade, nvel de escolaridade e sexo (cf. Quadro 1). A amostra clnica final desta investigao foi recrutada no Servio de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e constituda por 27 sujeitos que sofreram um TCE, sendo que 9 (33,3%) so do sexo feminino e 18 (66,7%) so do sexo masculino. A idade dos indivduos da amostra clnica varia entre os 21 e os 77 anos, situando-se a mdia de idades nos 54.44 anos (DP=18,15). Relativamente ao nvel de escolaridade 77,8% tinham o ensino bsico, 18,5% tinham o ensino secundrio e 3,7% do total dos indivduos da amostra clnica tinha estudos superiores, situando-se a mdia nos 6 anos de escolaridade (DP=3,49). Quanto ao mecanismo de TCE 63% resulta de quedas e 37% de acidentes de viao, sendo a maioria resultado de um TCE fechado (96,3%). No que diz respeito gravidade, 14,8% grave, 7,4% moderado e 77,7% ligeiro, sendo que destes, 81,5% no necessitou de cirurgia. ainda importante referir que 11,1% dos sujeitos teve uma leso de localizao relativa em regies posteriores do crnio (sobre os lobos parietal e/ou occipital), 63% em regies anteriores (sobre os lobos frontal e/ou temporal), 18,5% no posterior e anterior do crnio, e que 7,4% corresponde a uma localizao inespecfica. Destas leses 40,7% localizaram-se no hemisfrio direito, 25,9% no esquerdo, 25,9% bilateral e 7,4% no se encontram especificadas pelo servio de Neurocirurgia. Relativamente aos participantes do grupo clinico, interessa ainda referir que o tempo ps leso variou entre 2 a 9 meses, verificando-se uma mdia de 5.14 meses. O grupo de controlo integra participantes saudveis da comunidade e tambm sujeitos convidados pelos participantes da amostra clnica e constitudo por 28 indivduos, sendo 12 (42,9%) mulheres e 16 (57,1%) homens. De referir que estes apresentam idades compreendidas entre os 20 e os 77 anos, situando-se a mdia de idades nos 52.64 (DP=19,58). No que concerne ao nvel de escolaridade, 82,1% tinham o ensino bsico, 14,3%
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tinham o ensino secundrio e 3,6% do total dos participantes tinha estudos superiores, situando-se a mdia nos 6,36 anos de escolaridade (DP=3.43). Foram contactados 87 pacientes, dos quais 27 reuniram as condies necessrias relativamente aos critrios de incluso para integrar a amostra; e dos quais 37 foram excludos do estudo, 1 por no saber ler nem escrever, 4 por a lngua materna ser diferente do portugus europeu, 8 por histria pregressa de TCE, 9 por dificuldades fsicas, 2 por dificuldades sensoriais auditivas, 1 por dificuldades sensoriais visuais, 5 por doenas neurolgicas, 3 por doenas psiquitricas e 4 por dependncia de substncias psicotrpicas. ainda importante referir que 19 pacientes no quiseram participar no estudo e 4 encontravam-se emigrados.
Quadro 1. Caractersticas sociodemogrficas Grupo Clnico (n=27) M Idade Anos de escolaridade 54,44 6 N Sexo Feminino Masculino 9 18 33,3 66,7 12 16 42,9 57,1 DP 18,15 3,49 % Grupo de Controlo(n=28) M 52,64 6,36 N DP 19,58 3,434 %
3. Procedimentos de recolha de dados
Os dados para o presente estudo foram recolhidos atravs da administrao de um conjunto seleccionado de testes que integram uma bateria de provas neuropsicolgicas de outra investigao que est a ser reali a a Avaliao do Dano Neuropsicolgico no Traumatismo CrnioEncef lico (cf. Anexo 1). A aplica o as pro as utili a as na nossa investigao teve uma durao mdia de 41minutos e 94segundos (cf. Anexo 1), variando o tempo de cada sesso consoante cada participante. Contudo, este conjunto de provas fez parte da aplicao de uma bateria mais extensa que demorou em mdia 3horas e 20minutos (cf. Anexo 1). A aplicao dos instrumentos foi contrabalanceada com o objectivo de controlar o efeito da fadiga nos participantes e por consequncia nos resultados (cf. Anexo 1). A amostra desta investigao foi recrutada em contexto clnico, no servio de Neurocirurgia, havendo num 1. momento um contacto telefnico no qual se apurou a existncia prvia de queixas subjectivas de memria anteriores ao TCE e num 2. momento a aplicao das provas no servio da Psiquiatria. Os participantes do grupo clinico desta investigao fazem parte das listagens dos internamentos da Neurocirurgia entre o ms de Junho e Outubro, com idades compreendidas entre os 18 e os 80 anos, sendo que a recolha de dados se realizou entre o ms de Novembro e o ms de Abril. Os critrios de excluso para esta investigao foram: ter sofrido mais do que um TCE; o Portugus Europeu no ser a lngua materna; a presena de dificuldades fsicas, sensoriais e cognitivas que impossibilitem a realizao das provas; a presena de outras doenas neurolgicas, psiquitricas significativas; e a dependncia de substncias psicotrpicas. O grupo de controlo constitudo por participantes saudveis da comunidade e por sujeitos convidados pelos participantes da amostra clnica.
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Este grupo foi emparelhado com participantes vtimas de TCE integrados no grupo clinico, de acordo com caractersticas sociodemogrficas semelhantes. Aos potenciais participantes foram explicados, primeiramente atravs do contacto telefnico e posteriormente na consulta na qual seria aplicada a bateria de testes neuropsicolgica, os objectivos da investigao e solicitada a sua participao. Aos que concordaram participar foi lido presencialmente o consentimento informado (cf. Anexo 2) que dava conhecimento e explicava todos os objectivos do estudo, evidenciando que a sua participao era voluntria, bem como a possibilidade de desistir a qualquer momento da avaliao, ou a impossibilidade de receberem um relatrio psicolgico com os resultados das provas aplicadas realizado por ns para efeitos judiciais.
4. Medidas das variveis
Os testes neuropsicolgicos deste estudo foram aplicados aps a Entrevista clinica semi-estruturada atravs da qual foram recolhidos dados sociodemogrficos, bem como a informao mdica prvia e actual. Do conjunto de testes seleccionado para esta investigao fazem parte a Escala de Queixas Subjectivas de Memria (Schamand et al., 1996; Gin et al., 2008), a Sequncia de Letras Nmeros, a Memria de Dgitos Inversa, a Pesquisa de Smbolos, o Cdigo (WAIS-III; Wechsler, 2008),o Trail Making Test A (Reitan & Wolfson, 1985; Cavaco et al., 2008), a Psycholinguistic Assessment Of Language - Oral Picture Naming PAL 9 (Caplan & Bub, 1990; Leito, Festas et al., 2011), e o Teste de Stroop Neuropsicolgico em Portugus (Trenerry, Crosson, Deboe, Leber, 1995; Castro, Cunha & Martins, 2000). Contudo, como medidas utilizadas nesta investigao para as variveis da MT, VP e inibio, apenas foi escolhida a prova que, em cada um destes trs domnios, apresentou a correlao significativa de maior magnitude com a prova PAL-9 (cf. Anexo 3). Para o processo de escolha das provas que representariam cada domnio foram calculadas, primeiramente, propores (nmero de acertos / nmero mximo de acertos possvel) para todos os testes sob considerao, excepo do SNP Nomeao da Cor Acertos/Tempo por ser j em si prpria uma proporo. Deste modo, para a inibio foram geradas propores para o SNP Nomeao da Cor Total de Respostas, SNP Nomeao da Cor Incorrectas e SNP Nomeao da Cor Correctas, tendo sido excludas as variveis relativas Leitura uma vez que no avaliam propriamente a inibio e a condio Nomeao da Cor Tempo da Prova uma vez que no representativa da capacidade inibitria. No que diz respeito MT foram geradas as propores para a Memria de Dgitos Inversa e Sequncia de Letras e Nmeros (SLN); e por fim foram geradas propores para o Cdigo-Codificao, Pesquisa de Smbolos (PS) e TMT A Tempo para a VP. Do mesmo modo, foram realizadas propores para as trs variveis-critrio. De seguida, atravs da realizao de grficos boxplot foi possvel constatar a inexistncia de valores extremos.
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Para verificar a existncia de relao entre as variveis-critrio e medidas candidatas a representarem a MT, VP e Inibio, primariamente foi realizado um teste de correlao simples de Pearson2. A qualidade da nomeao oral de palavras isoladas encontra-se correlacionada significativamente com seis das dez medidas em estudo (cf. Anexo 3). Esta varivel-critrio apresenta uma correlao positiva de magnitude moderada com Cdigo-Codificao, com o SNP Nomeao Cor Total Respostas, com a SLN, e com o SNP Nomeao Cor Respostas Correctas. Por outro lado, esta varivel-critrio apresenta uma correlao negativa de magnitude moderada com o TMT A condio Tempo e com o SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos. No que diz respeito qualidade da nomeao oral de palavras MF, esta varivel encontra-se correlacionada significativamente com oito das dez medidas em estudo (cf. Anexo 4). Esta varivel-critrio apresenta uma correlao positiva de magnitude moderada com a SLN, com o CdigoCodificao e com a PS. Esta varivel apresenta ainda uma correlao negativa de magnitude moderada com a varivel Idade, com o TMT A condio Tempo; e uma correlao positiva forte com o SNP Cor Total Respostas e SNP Cor Correctas; e ainda uma correlao negativa forte com o SNP Cor Tempo/Acertos. Por fim, a qualidade da nomeao oral de palavras PF encontra-se correlacionada significativamente com cinco das dez medidas em estudo (cf. Anexo 5). Esta varivel-critrio apresenta uma correlao positiva de magnitude moderada com a SLN, com o Cdigo-Codificao e com o SNP Nomeao Cor Respostas Correctas; e uma correlao negativa de magnitude moderada com o TMT A condio Tempo e com o SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos. Perante as anlises das matrizes das intercorrelaes com todas as variveis candidatas a preditoras em estudo, foi possvel seleccionar, atravs das maiores magnitudes de correlao com as variveis-critrio, as medidas para os preditores MT, VP e Inibio. Assim, optou-se por seleccionar para a varivel MT a Sequncia de Letras e Nmeros e para a varivel inibio o SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos. Decidiu-se, deste modo, no se seleccionar o TMT A condio Tempo como medida da VP, apesar de ser a medida da VP com maior magnitude com as 3 variveis-critrio, dado apresentar uma correlao de magnitude alta com a medida seleccionada para a inibio, r = 0.729, p < .001. No mesmo sentido, o valor do Variance Inflation Factor (VIF), apesar de se encontrar dentro dos limites por ns aceites, um valor elevado e poderia resultar em problemas de multicolinearidade. Assim, acabou por se seleccionar como preditora VP o Cdigo Codificao. Em suma, para alm dos testes da Escala de Queixas Subjectivas de Memria e a PAL-9, apenas se apresentar uma descrio dos testes
Para a interpretao dos coeficientes de correlao de Pearson foi utilizada a classificao: 0
a 0.30 Fraca correlao; 0.30 a 0.7 positivo ou negativo indica correlao moderada; e 0.70 ou superior indica uma forte correlao.
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escolhidos para cada varivel: para a MT a Sequncia de Letras e Nmeros, para a VP o Cdigo e para a capacidade de inibio, o Teste de Stroop Neuropsicolgico.
4.1. Medida de comorbilidade cognitiva prvia ao TCE
A Escala de Queixas subjectivas de memria foi aplicada com o objectivo de fazer a triagem inicial de uma patologia secundria que pudesse cursar com alterao da capacidade de memria e desta forma enviesar o resultado do estudo por comorbilidade prvia ao TCE. Referindo sempre que as questes da prova diziam respeito percepo de memria do paciente antes da leso, foi possvel incluir ou excluir possveis participantes de acordo com os resultados obtidos. Assim, foram excludos todos os sujeitos que tinham elevada percepo de dfices mnsicos presentes antes da leso cerebral. Para o grupo de controlo o objectivo foi obter informao relativa s possveis queixas de memria existentes, excluindo-se os participantes que apresentassem uma vincada percepo de dfices mnsicos.
4.1.1. Escala de Queixas Subjectivas de Memria (Schamand et al., 1996; Gin et al., 2008): Esta prova tem como objectivo
avaliar a gravidade das queixas de memria e constituda por 10 itens. Ca e ao in i i uo respon er aos itens numa escala ue aria e 0 N o a 3 Sim, com pro lemas. A pontua o total a escala correspon e ao somatrio de todos os itens que a constituem. A pontuao mnima 0 e a mxima 21 pontos e valores mais elevados correspondem a queixas de memria com maior gravidade.
4.2. Medidas dos Preditores
Nesta investigao, o preditor MT foi analisada a partir do teste Sequncia de Letras Nmeros; a VP atravs do teste do Cdigo, a Inibio atravs do Teste de Stroop Neuropsicolgico em Portugus; e a Idade no momento da leso confirmada na Entrevista Clinica realizada a cada participante.
4.2.1. Sequncia de Letras - Nmeros (WAIS-III e WMS-III; Wechsler, 2008): Nesta prova o examinador l em voz alta vrias
combinaes de letras e nmeros e a tarefa do examinando consiste em repetir cada sequncia de acordo com as instrues: em primeiro lugar, os nmeros em ordem crescente e, em segundo lugar, as letras por ordem alfabtica. Cada item possui trs ensaios, cada um com uma sequncia de nmeros e letras. Cada resposta correcta equivale a 1 ponto e a pontuao total varia entre 0 e 21 pontos.
4.2.2. Cdigo (WAIS-III; Wechsler, 2008): Este teste permite avaliar, nas duas partes utilizadas neste estudo Codificao e Cpia, o controlo psicomotor, a VP, a ateno sustentada e a memria (incidental). Na fase de Codificao, durante 120 segundos o examinando deve copiar smbolos previamente associados a nmeros, numa matriz predeterminada. Deste modo, avalia-se a sua capacidade para a associao rpida entre ambos os conjuntos de sinais, assim como a rapidez na resoluo de problemas no-
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verbais. A tarefa de Cpia tem o mesmo tempo de durao e requer a cpia dos mesmos smbolos que se utilizaram como estmulos na fase de Codificao precedente, e avalia a velocidade perceptiva e grafo-motora. O resultado do examinando na Cpia revela-se importante, na medida em que permite determinar se existe algum dfice que possa ter afectado o desempenho nas tarefas precedentes. Em ambas as partes desta prova, a cada smbolo correctamente produzido Tarefa da Codificao, e a cada smbolo correctamente copiado Tarefa da Cpia, atribudo 1 ponto, pelo que a pontuao total varia entre 0 e 133 pontos.
(Trenerry, Crosson, Deboe, Leber, 1995; Castro, Cunha, & Martins, 2000): Esta
4.2.3. Teste de Stroop Neuropsicolgico
prova composta por uma de leitura e outra de nomeao de cor. Em ambas, os estmulos so nomes de cor impressos em cor incongruente. A tarefa de leitura de palavras indica a fluncia de leitura e estabelece um ponto de comparao para a eficcia da performance relativamente tarefa de nomeao de cor. O facto de haver uma incongruncia entre o nome da palavra e a cor da tinta provoca um efeito de interferncia na nomeao de cor. Esta interferncia o efeito de Stroop-Cor. Para que os resultados do teste sejam vlidos, deve assegurar-se de que a pessoa reconhece as cores e as nomeia sem hesitao. tambm importante averiguar qual o seu grau de educao, pois este afecta a fluncia e a rapidez de leitura. A este propsito importante referir que no nosso protocolo de avaliao foi registado o tempo despendido por cada participante, no s nesta tarefa como tambm nas restantes. A cada resposta correcta atribudo 1 ponto, e a pontuao total varia entre 0 e 112 pontos.
4.3. Medidas do Processamento Lexical
Para estudar o processamento lexical analisou-se a qualidade da produo oral de palavras isoladas, atravs de uma tarefa de nomeao de figuras. Esta tarefa determina a capacidade do sujeito para aceder forma fonolgica das palavras a partir do significado (activado pela figura). No se trata de determinar se o sujeito pode aceder ao conceito correspondente imagem, mas sim de determinar se, a partir desse conceito, pode aceder representao fonolgica que, no lxico fonolgico que se associa ao conceito. O processamento lexical foi ento medido a partir da eficcia dos participantes na produo oral de palavras-alvo pertencentes a sete diferentes categorias (artefactos, instrumentos, transportes; vesturio; animais, frutas e legumes) com diferente extenso (curto e longo) e frequncia (muito frequente e pouco frequente). Para este efeito foi utilizado o teste de Nomeao de Figuras da Bateria PAL-Port (Caplan & Bub, 1992, verso experimental portuguesa, Projecto PAL-PORT, 2009).
4.3.1. Psycholinguistic Assessment Of Language Oral Picture Naming (Caplan & Bub, 1990; Leito, Festas et al., 2011):
A PAL uma bateria de provas constituda por um conjunto de 28 tarefas e
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tem como objectivo fazer a avaliao psicolingustica da compreenso e produo da linguagem, relativamente a trs nveis lingusticos: o nvel lexical, o nvel frsico e o nvel morfolgico, na modalidade escrita e oral. Destas 28 provas faz parte a Psycholinguictic Assessment Of Language Oral Picture Naming (PAL 9) que pretende determinar a capacidade do sujeito para aceder forma fonolgica das palavras a partir do significado activado por uma figura apresentada pelo examinador em formato papel. Avalia-se portanto, o acesso ao lxico por via semntica-visual atravs da produo oral de palavras. Nesta tarefa necessrio nomear objectos apresentados sob a forma de desenhos, avaliando-se o acesso ao lxico fonolgico de sada a partir do significado das palavras. O participante tem de fazer este exerccio para 44 imagens que correspondem a palavras de 7 categorias semnticas 8 Artefactos, 8 Instrumentos, 5 Transportes, 5 Vesturio, 8 Animais, 5 Frutos e 8 Legumes. Os acertos e os erros so analisados tendo em conta a categoria semntica da palavra que o participante deve dizer, bem como da sua extenso e frequncia de uso. Relativamente a este aspecto importante referir que dos 44 itens, no que diz respeito sua extenso existem 22 palavras curtas e 22 palavras longas; e no que diz respeito frequncia, 22 so muito frequentes e 22 so pouco frequentes. Na cotao da prova necessrio determinar ainda quantas das respostas erradas correspondem a uma palavra correcta que no a esperada. Ao avaliar os casos em que o sujeito no produziu a resposta esperada, deve ter-se em conta a frequncia de uso geral dessa palavra. Deve ser feito um registo de cada resposta de acordo com a sua categoria numa das colunas da folha de registo e neste sentido deve assinalar-se como C a transcrio de uma resposta correcta que corresponde resposta esperada. A pontuao global do teste corresponde ao somatrio das respostas C.
5. Procedimentos estatsticos
Todas as anlises estatsticas do presente estudo foram efectuadas atravs do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 20.0 para Windows, recorrendo-se tambm ao Singlims- ES (Crawford, Garthwaite & Porter, 2010). Este programa foi utilizado para calcular, a partir dos scores de cada um dos casos clnicos, e dos parmetros da varivel correspondente no grupo de controlo (M, DP, N) o valor da percentagem estimada de indivduos da populao normal com um resultado inferior ao do grupo clinico, que o indicador da magnitude do dfice. Assim, tendo como base esta magnitude do dfice entre o grupo clinico e o grupo de controlo, as nossas variveis-critrio denominaram-se por qualidade da nomeao oral de palavras isoladas; qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes (MF); e qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes (PF).
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IV Resultados 1. Estatsticas descritivas dos testes utilizados nesta investigao

Quadro 2. Estatsticas descritivas dos testes utilizados nesta investigao para o grupo clinico e para o grupo de controlo Grupo Clnico M QMS SLN 1,44 6,67 DP 1,40 3,48 20,15 26,16 1,31 25,95 7,04 A 0-4 0-12 4-78 22-112 0-6 22-112 8-38 M 2,82 6,61 49,36 78,14 0,57 78,61 30,64 Grupo Controlo DP 2,93 2,39 18,83 20,13 0,74 19,97 4,71 A 0-15 3-12 20-101 35-112 0-3 36-112 18-38
Cdigo Codificao 33,81 SNP Cor Correctas SNP Cor Incorrectas SNP Cor Total PAL 09 61,77 0,73 62,50 27,44
2. Anlise Estatstica 2.1. ANOVA 1
Com esta anlise de varincia pretende-se averiguar se o TCE afecta a produo de palavras isoladas; e se esse eventual efeito interage com variveis caracterizadoras dos estmulos, designadamente a sua extenso e a sua frequncia de uso.
2.1.1. Estatsticas Descritivas
Como j foi referido anteriormente, para se assegurar a no violao dos pressupostos da anlise de varincia, foram calculadas transformaes arcossnicas da raiz quadrada da proporo de acertos das variveis expressas em contagens de acertos. Contudo, relevante que as estatsticas descritivas que aqui figuram sejam relativas s variveis no transformadas, para que se mantenha a compreensibilidade das medidas analisadas.
Quadro 3. Estatsticas descritivas resultantes do cruzamento entre a varivel Extenso, Frequncia e Grupo Grupo Clnico (N=27 ) M Extenso Curta x Pouco Frequente Extenso Curta x Muito Frequente Extenso Longa x Pouco Frequente Extenso Longa x Muito Frequente 7,33 2,08 2-10 8,14 1,43 4-10 6,04 1,93 2-10 7,29 1,78 3-10 3,96 2,31 DP A M Grupo Controlo (N=28 ) DP A
0-9
4,54
2,29
0-9
9,89
1,83
4-12
10,18
1,19
7-12
26
Abaixo apresentamos no Quadro 4 os resultados relativos ANOVA correspondente Extenso e Frequncia de palavras isoladas
Quadro 4. ANOVA correspondente Extenso e Frequncia de palavras isoladas Fonte Soma dos Quadrados Gl Mdia Quadrtica F Eta Quadrado Parcial Interparticipantes Grupo Erro Intraparticipantes Extenso Extenso x Grupo Erro (Extenso) Frequncia Frequncia x Grupo Erro (Frequncia) Extenso x Frequncia Extenso x Frequncia x Grupo 0.080 0.057 1.431 8.338 0.007 1.373 0.708 0.001 1 1 53 1 1 53 1 1 0.080 0.057 0.027 8.338 0.007 0.026 0.708 0.001 24.593*** 0.048 0.317 0.001 321.829*** 0.266 0.859 0.005 2.968* 2.099 0.053 0.038 0.276 6.788 1 53 0.276 0.128 2.155 0.039
*** p< 0.001; ** p< 0.05; *p < 0.1.
Os resultados que dizem respeito ANOVA Extenso x Frequncia de palavras isoladas mostram um efeito principal significativo para a varivel Frequncia (F(1,53) = 321.829 , p<0,001), verificando-se uma mdia superior para as pala ras muito fre uentes (M= 1.157; DP= 0.027) relati amente s pouco fre uentes (M=0.768; DP=0.026). Foi detectada uma interaco significativa entre a Extenso e Frequncia (F(1,53) = 24.593, p<0,001), tendo sido utilizado o ajustamento de Bonferroni para comparaes mltiplas para estabelecer o nvel de significncia adequado. Verificou-se ue as con i es curta e longa se iferenciam significativamente na condio Pouco Frequente (F(1,53) = 21.024,p<0.001) e na condio Muito Frequente (F(1,53) = 6.062, p<0.05). A condio Pouco Frequente apresenta uma mdia para extenso longa (M= .843; DP= .022) significativamente superior extenso curta (M = .692 ; DP = .038). A condio Muito Frequente apresenta uma mdia para a extenso curta (M = 1.195; DP = .028) significativamente superior extenso longa (M= 1.119; DP= .033).
2.2. ANOVA 2
Com esta anlise de varincia pretende-se averiguar se o TCE afecta a produo de palavras isoladas; e se esse eventual efeito interage com variveis caracterizadoras dos estmulos, designadamente a sua categoria semntica.
27
2.2.1. Estatsticas Descritivas
importante referir, novamente, que as estatsticas descritivas que aqui figuram so relativas s variveis no transformadas, para que se mantenha a compreensibilidade das medidas analisadas.
Quadro 5. Estatsticas descritivas correspondentes ao cruzamento entre a Categoria Semntica e o Grupo Grupo Clnico (N=27 ) M Categoria Semntica 9,30 Vivo Categoria Semntica No-Vivo 10,07 3,186 2,584 3-13 9,75 2,367 3-14 DP A M Grupo Controlo (N=28 ) DP A
2-16
11,50
1,953
8-15
Abaixo apresentamos no Quadro 6 os resultados relativos ANOVA correspondente Categoria Semntica Vivos e Categoria Semntica NoVivos.
Quadro 6. ANOVA correspondente Categoria Semntica Fonte Soma dos Quadrados Gl Mdia Quadrtica F Eta Quadrado Parcial Interparticipantes Grupo Erro Intraparticipantes Categoria Semntica Erro Categoria Semntica x Grupo 0.258 0.681 0.020 1 53 1 0.258 0.013 0.020 1.547 0.028 20.104*** 0.275 0.087 3.058 1 53 0.087 0.058 1,511 0.028
*** p< 0.001
Os resultados que dizem respeito ANOVA Categoria Semntica Vivos e Categoria Semntica No-Vivos mostram um efeito principal significativo para a varivel Categoria Semntica (F(1,53) = 20.104 , p<0,001), verificando-se uma m ia superior para a categoria semntica no- i os (M= 0.9826; DP= 0.21079) relati amente categoria semntica i os (M=0.8852; DP=0.16368).
2.3. Discusso Interina
Atravs da ANOVA 1 possvel observar-se uma interaco estatisticamente significativa para a Frequncia x Extenso, verificando-se ue as con i es curta e longa se iferenciam significativamente na
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condio Pouco Frequente e na condio Muito Frequente. possvel observar-se uma m ia superior para as pala ras na con i o muito fre uentes e curta e para as pala ras na con i o muito fre uentes e longas. Tal seria espera o, uma vez que existe um efeito principal significativo da frequncia da palavra, verificando-se uma mdia superior para as palavras muito frequentes relativamente s pouco frequentes. Tal se deve ao facto de o acesso a um item lexical ser tanto mais rpido quanto maior for a sua frequncia de uso (Leiria, 2001). Deste modo, a frequncia do nome do objecto na PAL 09 parece afectar a sua recuperao no lxico mental, uma vez que as figuras que correspondem a palavras mais frequentes fazem com que a produo das respostas seja mais correcta relativamente s que correspondem a palavras com menor frequncia de uso (Snodgrass & Vandewart, 1980; Berma et al., 1989; Barry et al., 1997; Cycowtcz et al., 1997; Scheuer et al., 2004 como citado em Stivanin, 2007). Por outro lado, tambm seria de esperar que relativamente s palavras muito frequentes fosse mais fcil aceder a palavas curtas do que s longas, uma vez que as palavras mais curtas so produzidas mais rapidamente e de forma mais correcta do que as mais extensas (Levelt et al., 1999 como citado em Stivanin, 2007). No que concerne condio Pouco Frequente apresentada uma mdia para extenso longa significativamente superior extenso curta, existindo assim um comportamento distinto da varivel Extens o. Tal efeito no aparece relatado na literatura, pelo que sero necessrias novas investigaes e anlises adicionais para compreender este fenmeno. Nesta anlise da varincia ainda importante ressalvar que se evidencia uma diferena estatstica no significativa, ao contrrio do que se espera a, para a ari el Grupo, apesar e se o ser ar uma m ia superior para o grupo e controlo relati amente ao grupo clinico. Po emos ent o concluir que esta no uma condio relevante para diferenciar o desempenho dos sujeitos na produo oral de palavras isoladas de acordo com a sua extenso e frequncia, ou que o poder estatstico disponvel no foi suficiente para identificar como significativa a diferena existente entre os dois grupos da amostra. Na ANOVA2, os resultados obtidos mostraram um efeito principal significativo para a varivel Categoria Semntica, verificando-se uma mdia superior para a categoria semntica no-vivos relativamente categoria semntica vivos. Estes dados coincidem com os resultados obtidos por Marques et al. (2011) que demonstram que os valores mais elevados de produo oral se registam na categoria no-vivos. Uma possvel explicao para este facto que, por exemplo, relativamente s diferenas estruturais entre domnios, parece que a categoria dos seres vivos estruturalmente mais complexa do que a no-vivos (Caramazza, 1998; Caramazza & Shelton, 1998; Santos & Caramazza, 2003 como citado em Lyons, et al., 2006). No entanto, vrios autores tm sugerido que as aparentes diferenas entre as categorias semnticas possam ser explicadas pela natureza dos materiais usados nas provas que avaliam a recuperao lexical, ainda que, segundo Farah, Meyer, & McMullen (1996), as explicaes artefactuais no paream explicar adequadamente todos os casos. Funnell & Sheridan (1992 como citado em Lyons, et al., Haslam, 2006) aceitam ainda que a
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complexidade visual, a discriminabilidade, a familiaridade e a frequncia possam produzir efeitos esprios. Neste sentido, o possvel desfavorecimento da categoria dos vivos associado natureza dos materiais usados nas provas pode ser corroborado por Warrington et al., em 1984, que observaram que esta categoria definida maioritariamente por atributos sensoriais ou perceptuais e no pela sua funo (Warrington & Shallice, 1984 como citado em Lyons, et al., 2006). As palavras pertencentes a uma mesma categoria partilham vrias propriedades estando por isso mais inter-correlacionadas e mais prximas das palavras do mesmo "espao semntico" do que palavras de outras categorias (Caramazza, Hillis, Rapp, & Romani, 1990; Tyler & Moss, 1997 como citado em Lyons, et al., 2006). Isto poder explicar que os danos numa rea do espao semntico possam resultar no prejuzo para uma particular categoria ou categorias porque as propriedades compartilhadas sero danificadas juntas (Lyons, et al., 2006) no entanto, neste estudo no se erificou um efeito estatisticamente significati o a con i o Grupo, pelo que os resultados no diferenciam os sujeitos saudveis dos que sofreram um TCE. Ainda assim foi possvel observar-se uma mdia superior para o grupo de controlo relativamente ao grupo clinico. As funes primrias da linguagem localizam-se, como foi referido ao longo da reviso da literatura, no HE - as ligaes entre os sons da fala e os seus significados e os aspectos semnticos (e.g. acesso categoria semntica) esto representadas no crtex temporal esquerdo, enquanto os circuitos para os comandos motores que organizam a produo da fala localizam-se no crtex frontal esquerdo (Trzepacs, 2001). ento possvel perceber, deste modo, que o HE o mais importante para a produo da linguagem. Parece existir, igualmente, um sistema executivo, uma espcie de gerente dotado de caractersticas intencionais e que administra e aloca os recursos do processamento de informao de forma adaptativa o que poder indicar que a capacidade lingustica no funciona autonomamente podendo ser compensada, em sujeitos vtimas de leso cerebral, por outros mecanismos neuronais que no tenham sido lesados com o TCE (Vicari et al., 2000). Relativamente a esta investigao, ser ento importante voltar a referir que apenas 25,9% dos participantes do grupo clinico sofreram de uma leso que se localizou no HE o mais importante para a capacidade lingustica, em particular para a produo da linguagem, e 25,9% com carcter bilateral, pelo que se pode justificar em parte a ausncia de um efeito estatisticamente significativo para a condio Grupo, no s no que diz respeito anlise da varincia relativa s categorias semnticas, como tambm a que diz respeito frequncia e extenso. No que diz respeito aos 25,9% das leses cerebrais ocorridas no HE, ainda possvel colocar a hiptese de que no se verifique um dfice significativo da produo oral no grupo clinico, uma vez que a LAD frequentemente descrita como sendo o tipo de leso que mais ocorre nas vtimas de TCE, e que na mesma, face ao impacto precedido de uma acelerao sbita ou a uma desacelerao repentina o crebro pode ficar afectado tanto no ponto do impacto como no plo oposto (Medana & Esiri, 2003). Deste modo, tendo a leso ocorrido no HE, o que pode acontecer ter sido uma rea do HD a ser afectada.
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Este resultado pode ser ainda justificado pela capacidade que o crebro tem em regenerar-se na fase adulta mostrando que a experincia e a aprendizagem modificam a estrutura do crebro e que a sua recuperao funcional aps uma leso cerebral pode tambm estar associada a uma reorganizao da actividade cerebral que se baseia na adaptao de reas homlogas (reorganizao inter-hemisfrica). Esta plasticidade caracteristica do crebro bem como o facto de a maioria da amostra no apresentar leses no HE poder explicar, tambm, que no se verifique um efeito significati o a con i o Grupo nesta investigao. Por outro lado, a par do papel que as funes do executivo central possam ter nas operaes das regies pr-frontais do crebro, podemos colocar a hiptese que o lobo frontal, que regula o temporal - responsvel pelas categorias semnticas, atravs do funcionamento executivo, possa atenuar dificuldades lingusticas previsveis face ao lobo temporal lesado, o que poder de certo modo explicar que o grupo clinico TCE no evidencie diferenas estatisticamente significativas na produo oral de palavras independentemente da sua extenso, frequncia e categoria semntica relativamente ao grupo de controlo. Os resultados obtidos, no que concerne ao Grupo, no vo ao encontro dos resultados encontrados pelos escassos estudos realizados no mbito desta temtica. Deste modo, apesar de o resultado no ser estatisticamente significati o para a con i o Grupo, e por esta in estiga o ter um caracter exploratrio, a motivao de perceber o resultado controverso levou a que avanssemos com uma anlise de regresses hierrquicas com o objectivo de perceber se o acesso ao lxico mental de sada, necessrio produo oral de palavras isoladas, pode ter um padro diferenciado nos participantes que sofreram uma leso cerebral, influenciado pelas variveis preditoras da MT, VP e capacidade de Inibio. Considerando a possibilidade de que a ausncia de diferenas significativas no desempenho dos dois grupos possa advir de uma capacidade de plasticidade das vtimas de TCE, com as novas anlises pretendemos apurar se os resultados semelhantes do grupo clinico podem ter sido obtidos de forma diferente. Assim, parece importante estudar o efeito das variveis cognitivas no lingusticas na magnitude do dfice que se verifica entre os dois grupos.
3. Estudos Preditivos
No Quadro 7 apresentam-se os coeficientes de correlao de Pearson para as variveis de interesse neste estudo. A produo oral das palavras isoladas apresenta uma correlao (significativa) positiva de magnitude moderada com o Cdigo-Codificao e com a SLN. Por outro lado, apresentada uma correlao (significativa) negativa de magnitude moderada com o com o SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos.
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Quadro 7. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo. VARIVEIS 1. Qualidade da nomeao oral de palavras isoladas 2. Idade no momento da leso 3. SLN 4. Cdigo Codificao 5. SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos
*
11
-,153
,520**
,559**
-,602**
-,395*
-,657** ,630**
,550** -,458* -,641**
p< 0.05; **p <0.01
O objectivo das regresses hierrquicas que se seguem : 1) averiguar se a idade no momento da leso tem efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da nomeao oral de palavras isoladas ou se, e de que forma, esse efeito mediado por preditores cognitivos no especificamente lingusticos, designadamente a MT, VP e a Inibio; e 2) averiguar se cada um dos preditores cognitivos no especificamente lingusticos analisados neste estudo, designadamente a MT, VP e a Inibio, tm efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da nomeao para palavras isoladas, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, ou se, e de que forma, esse efeito mediado por um, ou vrios dos restantes preditores do elenco estudado. Assim, nesta investigao as variveis preditoras sero a idade no momento da leso, a VP, a MT e a Inibio, e as variveis-critrio sero a Qualidade da Nomeao para palavras isoladas, a Qualidade da Nomeao para palavras muito frequentes (MF) e Qualidade da Nomeao para palavras pouco frequentes (PF). Neste sentido, ser importante relembrar que o processo de seleco das medidas destas variveis o Cdigo para a VP, Sequncia de Letras e Nmeros para a MT e o Stroop Acertos/Tempo para a Inibio poder ser consultado no devido pormenor na seco III - Metodologia, subseco de Medidas das Variveis. Ser tambm importante relembrar, para uma melhor compreenso dos resultados obtidos, que foram calculadas as propores de acertos para cada prova, originando-se deste modo o valor que exprime a qualidade da nomeao no grupo clinico, e que de seguida foi calculado o valor da percentagem estimada de indivduos da populao normal com um resultado inferior ao do grupo clinico, originando-se deste modo um indicador da magnitude do dfice existente entre o grupo clinico e o grupo de controlo. Considermos, assim, esta magnitude do dfice, a Qualidade da nomeao de palavras isoladas - a nossa varivel critrio a par da Qualidade da Nomeao para palavras muito frequentes (MF) e da Qualidade da Nomeao para palavras pouco frequentes (PF). De entre as medidas recolhidas, aquelas relevantes para os objectivos desta investigao foram estudadas utilizando regresses hierrquicas para determinar as melhores variveis cognitivas preditoras, - das alteraes da produo da linguagem relativamente ao nvel lexical subsequentes a um TCE, bem como o padro, neste contexto clinico e relativamente ao aspecto do processamento lexical aqui em causa.
32
As anlises foram realizadas em vrios passos, sendo o primeiro objectivo deste mtodo de trabalho a no violao de alguns pressupostos para a aplicao da anlise de regresso. Trabalhando sempre, para todos os testes, com a proporo de acertos, por ser um dos mtodos de trabalho mais referido na literatura, num primeiro momento, uma vez que a anlise da regresso pressupe a normalidade das distribuies, comeou-se pelo estudo das distribuies das variveis e pela realizao das necessrias transformaes para aproximao distribuio normal. A normalidade foi avaliada atravs de histogramas e dos ndices de assimetria. Foram detectadas distribuies afastadas da curva normal nas variveis do Teste Stroop Neuropsicolgico para a condio Nomeao cor Tempo/Acertos e para a varivel Qualidade da Nomeao para palavras MF. A varivel SNP Tempo/Acertos apresentou cauda longa direita, pelo que se procedeu, atravs do SPSS, transformao da raz-quadrada (SQRT); e a Qualidade da Nomeao para palavras MF, apresentando uma cauda longa esquerda, foi alvo de uma transformao do tipo SQRT (K-X)3. As modificaes produziram distribuies dentro dos parmetros da curva normal ou mais aproximadas. Manteve-se a varivel Qualidade da Nomeao para palavras isoladas, a Qualidade da Nomeao para palavras PF, a Sequncia de Letras e Nmeros e o Cdigo, dada a pequena amplitude dos valores (Afifi et al., 2004, como citado em Hoaglin et al., 1983, se a diferena max-min < 2, os dados no so suficientemente variveis para a transformao ter um efeito decisivo nos resultados -1 at 1). Para a preveno de multicolineariedade e de redundncia, analisaram-se tambm as correlaes dos potenciais preditores entre si para todas as variveis (j com as variveis transformadas). Assim, com o objectivo de detectar a existncia de multicolinearidade utilizaram-se trs estatsticas de diagnstico4: Variance Inflation Factor, Medidas de Tolerncia e o teste de Durbin Watson. Deste modo, atravs dos valores obtidos nestas anlises foi possvel incluir todas as variveis avaliadas para a anlise de regresso. Posteriormente a este procedimento deu-se incio realizao de regresses de tipo hierrquico (os pormenores deste procedimento podem ser consultado na seco III - Metodologia, subseco do Desenho do estudo). Estabelecendo-se a ordem de colocao das variveis nos blocos, procura-se saber em que medida, atravs deste mtodo, alguma das variveis
Este tipo de transformao aconselhvel quando as distribuies so assimtricas negati as, sen o a mel or estratgia reflectir a ari el e epois aplicar a transforma o apropriada para uma assimetria positiva. Para reflectir a varivel, procura-se o maior valor da distribuio e adiciona-se um valor (k = maior valor da distribuio + 1). Em seguida, cria-se uma nova varivel subtraindo constante k cada valor da distribuio. Desta forma, antes da transformao, uma varivel com assimetria negativa transformada noutra, com assimetria positiva. Quando se interpreta uma varivel reflectida necessrio no esquecer de inverter o sentido da interpretao (Vilhena, Ribeiro & Mendona, 2008).
4
Para interpretao da multicolinearidade foi utilizada a classificao sugerida por Howell (2010): variveis com tolerncia abaixo de 0.20 (baixa tolerncia) e/ou VIF maior ou igual a 5 podem querer indicar problemas de multicolinearidade.
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cognitivas avaliadas poder emergir no grupo dos preditores, quando concorre com outros. Neste seguimento, apesar de em teoria se poderem incluir n-1 preditores, Stevens (1986, como citado em Allison, Gorman & Primavera, 1993) sugere no mximo 1 preditor por cada 15 sujeitos e ainda existem outros autores que referem pelo menos 5 a 10 sujeitos por nmero de preditores. No presente estudo foram considerados cerca de 6 casos para cada preditor, perfazendo um total de 27 sujeitos para o grupo clinico para a correspondncia de quatro preditores.
4. Regresses Hierrquicas
Nesta seco comearemos por apresentar as regresses hierrquicas realizadas para o total dos itens da PAL09 e prosseguirei analisando separadamente os itens correspondentes s palavras muitos frequentes (MF) e s palavras pouco frequentes (PF). Neste seguimento, apenas apresentarei no corpo deste trabalho os resultados correspondentes s palavras MF ou PF que divergirem da anlise global, sendo o leitor remetido para anexo caso contrrio.
4.1. Varivel preditora - Idade no momento da leso
De acordo com os dados que constam nos Quadros 8 e 9, na primeira regresso hierrquica, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel idade no momento da leso, explica uma proporo (44,3%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da Nomeao para palavras isoladas [R2 =.443, F(3,22) = 5.83, p < .01]. Com a incluso da varivel idade no momento da leso no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 59,7% [R2 = .597 F(4,21) = 7.78, p < .01]. Este aumento de 15,4% na arincia explica a estatisticamente significati o [R2 = .154, F(1, 21) = 8.08, p < .05]. Assim 15,4% da variabilidade total do Qualidade da Nomeao de palavras isoladas e 27,7% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel ao preditor Idade no momento da leso5.
Quadro 8. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da Nomeao para palavras isoladas, com a varivel idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado 1 2 .443 .597 .367 .520 .443 .154 R 2 Erro Padro 25.26 21.98 22 21 ,004a ,010 b gl p(R2)
Memria de trabalho, inibio, velocidade de processamento. b Memria de trabalho, inibio, velocidade de processamento, Idade no momento da leso. c Qualidade da Nomeao para palavras isoladas.
Coeficiente de correlao parcial ao quadrado. Neste caso, o coeficiente de correlao parcial da idade de 0.526 elevando ao quadrado este valor, obtm-se o coeficiente de determinao parcial (0.2766). Este procedimento foi adoptado para todos os casos idnticos.
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Quadro 9. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da Nomeao para palavras isoladas, com a varivel idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c Fonte de Variao 1 Regresso Resduo Total Soma dos Quadrados 11156,54 14037,36 25193,9 3 22 25 .001 b gl Mdia dos Quadrados 3718,85 638,06 5,83 ,004
a
Regresso Resduo Total
15046,04 10147,86 25193,9
4 21 25
3761,51 483,23
7,78
Memria de trabalho, inibio, velocidade de processamento. b Memria de trabalho, inibio,
velocidade de processamento, Idade no momento da leso .c Qualidade da Nomeao para palavras isoladas
Para a varivel-critrio Qualidade da nomeao de palavras PF consideradas isoladamente, a varivel Idade no momento da leso apresentou um comportamento semelhante. Dada a identidade entre os resultados obtidos para o total dos itens da PAL-09 e para os itens correspondentes apenas s palavras pouco frequentes, apresentamos em anexo a anlise em causa (cf. Anexo 6). No entanto, para a Qualidade da nomeao de palavras MF da PAL 9, o efeito da Idade no momento da leso foi distinto relativamente ao que at aqui acontecia. De acordo com os dados que constam nos Quadros 10 e 11, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel idade no momento da leso, explica uma proporo (66,8%) estatisticamente significativa da varincia da qualidade da Nomeao para palavras MF [R2 =.668, F(3,22) = 14.77, p < .001]. Com a incluso da varivel idade no momento da leso no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 68,3% [R2 = .683 F(4,21) = 11.29, p < .001]. No entanto, este aumento de 1,4% na varincia explicada no estatisticamente significati o [R2 = .014, F(1, 21) = 0.95, p > .05 n.s]. Apesar da idade no momento da leso no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade na nomeao oral de palavras MF (r = -.443, p < .05). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizou-se uma nova sequncia de regresses hierrquicas6 (cf.
6
Esta sequncia de regresses hierrquicas consiste numa anlise de seguimento com o objectivo de verificar qual, ou quais, os preditores cognitivos que se encontram a mediar o efeito da Idade no momento da leso sobre a qualidade da produo oral de palavras MF. No estudo de seguimento, efectuou-se uma nova regresso hierrquica em que se introduziu no primeiro modelo, apenas a varivel idade no momento da leso - uma vez que esta varivel que se encontra correlacionada de forma significativa com a qualidade da produo oral de palavras MF. No segundo modelo introduzido o preditor com o maior beta, neste caso a Inibio. Aps a introduo do preditor no segundo modelo, verificamos se o contributo do primeiro preditor, Idade no momento da leso permanece ou no significativo. Ao permanecer significativo realiza-se uma segunda regresso hierrquica idntica primeira, com a excepo de que, no segundo modelo, introduzido o preditor com o segundo maior beta
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Quadros 12 e 13) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a idade no momento da leso sobre a qualidade na nomeao oral de palavras isoladas MF. O Quadro 14 permite-nos observar que quando a varivel inibio introduzida no segundo modelo, o efeito da idade no momento da les o ( = .430, p < .05) sofre uma reduo, tornando-se no significativo ( = -.055, p = 0.730, n.s.). O efeito da idade no momento da leso parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 10. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,6379 ,6387
b c
Gl
p(R2)
1 2
a
,668 ,683
,623 ,622
,668 ,014
22 21
,000a ,341b
Memria de trabalho, velocidade de processamento, inibio.
Memria de trabalho,
velocidade de processamento, inibio, idade no momento da leso. Qualidade na nomeao oral para palavras MF.
Quadro 11. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade na nomeao oral para palavras muito frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
Soma dos Quadrados 18,04 8,95 26,99 18,43 8,57 26,99
gl
Mdia dos Quadrados 3 6,012 ,407
14,774
,000a
22 25 4 21 25
4,61 ,41
11,292
,000b

c
Memria de trabalho,
velocidade de processamento, inibio, idade no momento da leso. Qualidade na nomeao oral para palavras MF.
(mantendo presente o preditor com o maior beta). Efectua-se esta introduo dos preditores no segundo modelo das regresses at que o valor do beta da Idade no momento da leso se torne no significativo. Este mtodo foi adoptado para todas as regresses hierrquicas de seguimento.
36
Quadro 12. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,95752 ,65843 Gl p(R2)
1 2
a
,185 ,631
b
,151 ,598
,185 ,446
23 24
,028a ,000b
c
Idade no momento da leso.
Idade no momento da leso aps introduo da inibio.
Qualidade na nomeao oral para palavras MF.
Quadro 13. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
gl
Mdia dos Quadrados 1 4,987 ,917
5,439
,028a
24 25 2 23 25
8,510 ,434
19,628
,000b
Idade no momento da leso. b Idade no momento da leso aps introduo da inibio. Qualidade na nomeao oral de palavras MF.
Quadro 14. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade na produo oral de palavras muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B ,025 -,003
Erro Padro ,011 ,009

b
,430 -,055
T 2,332 -,350
p () ,028a ,730b
c
Idade no momento da leso.
Idade no momento da leso aps introduo da inibio.
Qualidade na nomeao para palavras MF.
4.2. Varivel Preditora - Velocidade de Processamento
De acordo com os dados que constam nos Quadros 15 e 16, na primeira regresso hierrquica, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel VP (Cdigo Codificao), explica uma proporo (55,7%) estatisticamente significativa da varincia da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas [R2 =.557, F(3,22) = 9.20, p < .001]. Com a incluso
37
da varivel VP no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 59,7% [R2 = .597 F(4,21) = 7.78, p < .01]. Este aumento de 4,1% na varincia explicada no estatisticamente significati o [R2 = .041, F(1, 21) = 2,122, p > .05 n.s]. Apesar da VP no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade na nomeao oral para palavras isoladas (r = .559, p < .01). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizou-se uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 17 e 18) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a VP sobre a qualidade na nomeao oral para palavras isoladas. O Quadro 19 permite-nos observar que, quando a varivel inibio introduzida no segundo modelo, o efeito da VP ( = .548, p < .01) sofre uma reduo, tornando-se no significativo ( = .246, p = .283, n.s.). O efeito da VP parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 15. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade na nomeao para palavras isoladas, com a varivel velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
R2 ,557 ,597
R2 Ajustado ,496 ,520
R2 ,557 ,041
Erro Padro 22,53604 21,98252

b c
Gl 22 21
p(R2) ,000a ,160b
Memria de trabalho, inibio, idade no momento da leso.
Memria de trabalho, inibio, Qualidade na nomeao para
idade no momento da leso e velocidade de processamento. palavras isoladas.
Quadro 16. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade na nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
gl
Mdia dos Quadrados 3 4673,561 507,873
9,202
,000a
22 25 4 21 25
3761,510 483,231
7,784
,001b

c
Memria de trabalho, inibio,
idade no momento da leso, velocidade de processamento. Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas
38
Quadro 17 Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
R2 ,300 ,399
R2 ,300 ,099
Erro Padro 27,10718 25,64802
Gl 24 23
p(R2) ,004a ,063b

c
Velocidade de processamento .b Velocidade de processamento aps introduo da inibio.
Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas.
Quadro 18. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
gl
10,287
,004b
24 25 2 23 25
5032,008 657,821
7,650
,003c
Velocidade de processamento. b Velocidade de processamento aps introduo da inibio.
Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas Quadro 19. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B 113,758 51,098
Erro Padro 35,468 46,445
,548 ,246
T 3,207 1,100
p () ,004 a ,283 b
c
Qualidade na nomeao oral de palavras isoladas.
Para a varivel-critrio Qualidade da nomeao oral de palavras PF consideradas isoladamente e para a varivel-critrio Qualidade da nomeao oral de palavras MF consideradas isoladamente, a varivel VP apresentou um comportamento semelhante. Dada a identidade entre os resultados obtidos para o total dos itens da PAL-09 e para os itens correspondentes s palavras MF e s palavras PF, cada uma isoladamente, apresentamos em anexo as anlises em causa (cf. Anexos 7 e 8, respectivamente).
39
4.3. Varivel Preditora - Inibio
De acordo com os dados que constam nos Quadros 20 e 21, na primeira regresso hierrquica, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel inibio Stroop Nomeao da Cor condio Tempo/Acertos, explica uma proporo (43,9%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas [R2 =.439, F(3,22) = 5.74, p < .01]. Com a incluso da varivel inibio no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 59,7% [R2 = .597 F(4,21) = 7.78, p < .01]. Este aumento de 15,8% na varincia explicada estatisticamente significati o [R2 = .158, F(1, 21) = 8,25, p < .01]. Assim 15,8% da variabilidade total da Qualidade da nomeao para palavras isoladas e 28,2% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel ao preditor Inibio.
Quadro 20. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
R2 ,439 ,597
R2 ,439 ,158
Erro Padro 25,34896 21,98252
gl 22 21
p(R2) ,005 a ,009 b
Memria de trabalho, velocidade de processamento, idade no momento da leso. b Memria

c
de trabalho, velocidade de processamento, idade no momento da leso e inibio da nomeao oral para palavras isoladas.
Qualidade
Quadro 21. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
gl
5,736
,005a
22 25 4 21 25
3761,510 483,231
7,784
,001b
Memria de trabalho, velocidade de processamento, idade no momento da leso.

c
Memria
de trabalho, velocidade de processamento, idade no momento da leso e inibio. Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas
Para a varivel-critrio Qualidade da nomeao oral para palavras PF consideradas isoladamente e para a varivel-critrio Qualidade da nomeao oral para palavras MF consideradas isoladamente, a varivel Inibio apresentou um comportamento semelhante. Dada a identidade entre os
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resultados obtidos para o total dos itens da PAL-09 e para os itens correspondentes s palavras MF e s palavras PF, cada uma isoladamente, apresentamos em anexo as anlises em causa (cf. Anexo 9 e 10, respectivamente).
4.4. Varivel Preditora - Memria de Trabalho
De acordo com os dados que constam nos Quadros 22 e 23, na primeira regresso hierrquica, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel MT Sequncia de Letras e Nmeros, explica uma proporo (56,1%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas [R2 =.561, F(3,22) = .937, p < .001]. Com a incluso da varivel MT no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 59,7% [R2 = .597 F(4,21) = 7.78, p < .01]. No entanto este aumento de 15,8% na varincia explicada no estatisticamente significativo [R2 = .158, F(1, 21) = 3.6, p > .05 n.s]. Apesar da memria de trabalho no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas (r = .520, p < .01). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizou-se uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 24 e 25) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a MT sobre a Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas. O Quadro 26 permite-nos observar que quando a varivel inibio introduzida no segundo modelo, o efeito da MT ( = .514, p < .01) sofre uma reduo, tornando-se no significativo ( = .301, p = 0.1, n.s.). O efeito da MT parece ser mediado pelo preditor inibio
Quadro 22. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a MT includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
R2 ,561 ,597
R2 ,561 ,036
Erro Padro 22,42283 21,98252
gl 22 21
b
p(R2) ,000 a ,184 b Velocidade de

c
Velocidade de processamento, idade no momento da leso e inibio.
processamento, idade no momento da leso, inibio e Memria de Trabalho. nomeao oral para palavras isoladas
Qualidade da
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Quadro 23. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a MT includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
gl
9,370
,000a
22 25 4 21 25
3761,510 483,231
7,784
,001b
Velocidade de processamento, idade no momento da leso e inibio.
Velocidade de
c
processamento, idade no momento da leso, inibio e Memria de Trabalho. nomeao oral para palavras isoladas
Qualidade da
Quadro 24. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
R2 ,264 ,440
b
R2 ,264 ,176
Erro Padro 27,79564 24,77008
gl 24 23
c
p(R2) ,007 a ,013 b Qualidade da
Memria de Trabalho.
Memria de trabalho aps a introduo da inibio.
nomeao oral para palavras isoladas
Quadro 25. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte da Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a

b
gl
8,609
,007a
24 25 2 23 25
5541,042 613,557
9,031
,001b
Memria de Trabalho.
Memria de trabalho aps a introduo da inibio.
Qualidade da
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Quadro 26. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B 97,100 56,872
Erro Padro 33,093 33,073
,514 ,301
T 2,934 1,720
p () ,007 a ,099 b
c
Memria de Trabalho. b Memria de trabalho aps a introduo da inibio.
Qualidade da
Para a varivel-critrio Qualidade da nomeao para palavras PF consideradas isoladamente e para a varivel-critrio Qualidade da nomeao para palavras MF consideradas isoladamente, a varivel MT apresentou um comportamento semelhante. Dada a identidade entre os resultados obtidos para o total dos itens da PAL-09 e para os itens correspondentes s palavras MF e s palavras PF, cada uma isoladamente, apresentamos em anexo as anlises em causa (cf. Anexo 11 e 12, respectivamente).
4.5. Anlise dos betas estandardizados
Para determinar o valor preditivo de cada uma das variveis includas de forma isolada no segundo bloco de cada regresso hierrquica, procedeuse anlise dos coeficientes de regresso estandardizados (valores de beta ) (cf. Qua ro 27). A Qualidade da nomeao para as palavras isoladas foi melhor explicado pela inibio. O preditor que tem maior peso na funo de regress o a ini i o ( = -.570, p < .01) seguida do preditor idade no momento a les o ( = .534, p < .05). Relativamente Qualidade da nomeao para as palavras MF, a ini i o surge como pre itor com maior peso na fun o e regress o ( = .671, p < .05), sendo o nico que representou um factor preditivo significativo. No que diz respeito Qualidade da nomeao para as palavras PF, a inibio surge como o nico factor preditivo significativo. O preditor que maior peso tem na fun o e regress o a i a e no momento a les o ( = .565, p >.05), mas este no um valor significativo, para alm da sua natureza conceptual no permitir que esta seja uma varivel mediadora, uma vez que a idade no momento da leso inaltervel. Neste sentido foi utilizado o segundo preditor com maior peso na funo de regresso, a ini i o ( = - .467, p <.05).
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Quadro 27. Betas estandardizados dos preditores da Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas e para palavras isoladas com diferentes frequncias Betas Estandardizados Variveis Palavras isoladas Palavras muito frequentes Idade Memria de Trabalho Inibio Velocidade de Processamento *p < 0.05; **p < 0.01 0.534* 0.244 -0.570** 0.346 -0.163 -0.131 0.671* -0.228 Palavras pouco frequentes 0.565 0.332 -0.467* 0.265
V Discusso de Resultados
Primeiramente ser importante relembrar que nas primeiras anlises realizadas, o presente estudo pretendeu averiguar se o TCE afecta a produo de palavras isoladas; e se esse eventual efeito interage com variveis caracterizadoras dos estmulos, designadamente a sua categoria semntica, a sua extenso, e a sua frequncia de uso. Neste sentido, atravs de uma das ANOVAs Mistas efectuadas foi possvel verificar que existe um efeito principal significativo para a varivel Categoria Semntica, verificando-se uma mdia superior para a categoria n o- i os relati amente i os. Estes resulta os coinci iram com os e Marques, et al. (2011) podendo tal ser explicado com base nas diferenas estruturais entre domnios, uma vez que parece que a categoria dos seres vivos estruturalmente mais complexa do que a no-vivos (Caramazza, 1998; Caramazza & Shelton, 1998; Santos & Caramazza, 2003;como citado em Lyons, et al., 2006). No que diz respeito ANOVA correspondente Frequncia e Extenso foi possvel observar-se uma interaco estatstica significativa para a Frequncia x Extenso, verificando-se ue as con i es curta e longa se iferenciam significati amente na condio Pouco Frequente e na condio Muito Frequente. A condio Muito Frequente apresenta uma mdia para a extenso curta (M = 1.195; DP = .028) significativamente superior extenso longa (M= 1.119; DP= .033). Tal seria esperado, uma vez que existe um efeito principal significativo da frequncia da palavra, verificando-se uma mdia superior para as palavras muito frequentes relativamente s pouco frequentes. Tal se deve ao facto de o acesso a um item lexical ser tanto mais rpido quanto maior for a sua frequncia de uso (Leiria, 2001). Deste modo, a frequncia do nome do objecto na PAL 09 parece afectar a sua recuperao no lxico mental, uma vez que as figuras que correspondem a palavras mais frequentes fazem com que a produo das respostas seja mais correcta relativamente s que correspondem a palavras com menor frequncia de uso (Snodgrass & Vandewart, 1980; Berma et al., 1989; Cycowtcz et al., 1997; Scheuer et al., 2004 como citado em Stivanin, 2007). Por outro lado, tambm seria de esperar que relativamente s palavras MF fosse mais fcil aceder a palavas curtas do que s longas, uma vez que as palavras mais curtas so produzidas mais rapidamente e de forma mais correcta do que as mais longas (Levelt et al., 1999 como citado em Stivanin, 2007). No que concerne condio Pouco Frequente apresentada uma
44
mdia para a extenso longa significativamente superior extenso curta. Tal efeito no aparece relatado na literatura, pelo que sero necessrias novas investigaes para compreender este fenmeno. A ausncia de um efeito estatisticamente significativo para a varivel Grupo em ambas as anlises pode ser justificada pelo facto de, sendo o HE o mais importante na produo da linguagem, apenas 25,9% dos participantes do grupo clinico terem sofrido uma leso a localizada e 25,9% com carcter bilateral. Relativamente s leses cerebrais ocorridas no HE, ainda possvel colocar a hiptese de que no se verifique um dfice significativo da produo oral no grupo clinico, uma vez que a Leso Axonal Difusa frequentemente descrita como sendo o tipo de leso que mais ocorre nas vtimas de TCE, e que na mesma o crebro pode ficar afectado tanto no ponto do impacto como no plo oposto (Medana & Esiri, 2003). Deste modo, tendo a leso ocorrido no HE, o que pode acontecer ter sido uma rea do HD a ser afectada. Podemos concluir que, dando resposta ao primeiro objectivo a que nos propusmos, que o TCE no afecta significativamente a produo de palavras isoladas, ainda que se verifique um dfice no desempenho do grupo clinico relativamente ao grupo de controlo. Resta apurar, dada a inconsistncia deste resultado com a literatura, se tero sido caractersticas especficas da nossa amostra que impossibilitaram a deteco da diferena entre os grupos como significativa e, nesse caso, quais tero sido concretamente as caractersticas em causa. Elencmos acima, no entanto, algumas possibilidades. Outro objectivo a que nos propusemos foi averiguar se a idade no momento da leso tem efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo oral de palavras isoladas ou se, e de que forma, esse efeito mediado por preditores cognitivos no especificamente lingusticos designadamente a MT, VP e a Inibio. Foi ento possvel apurar que, no que diz respeito varivel Idade no momento da leso, 15,4% da variabilidade total da qualidade da nomeao de palavras isoladas e 27,7% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel a este preditor. Por outro lado, 17,3% da variabilidade total da qualidade da nomeao de palavras PF e 25,4% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel, igualmente, ao mesmo preditor Idade no momento da leso. Ainda a este respeito, ser importante relembrar que para a qualidade de nomeao das palavras MF o efeito da Idade no momento da leso foi mediado pela capacidade de inibio. Verificando-se um efeito directo da Idade no momento da leso na varivel critrio - qualidade da nomeao de palavras isoladas, bem como para a varivel critrio que diz respeito s palavras pouco frequentes, pde concluir-se, pela magnitude negativa do r de Pearson (cf. Anexo 3 e 5, respectivamente), que medida que a idade aumenta a qualidade do desempenho na nomeao oral diminui. Isto pode acontecer porque, segundo Marquez de la Plata et al., (2008), a leso cerebral interage negativamente com o envelhecimento, pelo que a recuperao aps a leso mais limitada para pessoas mais velhas do que para as mais jovens.
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Deste modo, possvel que o desempenho do grupo clinico seja inferior ao grupo de controlo, uma vez que nas vtimas de TCE a capacidade de compensao do crebro pode j ter sido utilizada em resposta leso cerebral sofrida, em vez de ter sido utilizada para compensar a capacidade lingustica afectada (Kolb, 1995). possvel, ento, que em sujeitos mais velhos a capacidade de plasticidade neuronal seja reduzida, no se verificando uma recuperao funcional aps o dano cerebral associada a uma reorganizao da actividade cerebral, atravs de factores como experincia e aprendizagem. Corkin et al. (1989) concluram ainda que os sobreviventes de leses cerebrais demonstram declnio cognitivo acelerado com o aumento da idade, e que uma leso cerebral sofrida na idade adulta jovem tem um impacto negativo sobre o processo de envelhecimento, pelo que, neste sentido, seria de esperar os resultados obtidos (desempenho mais fraco na produo oral de palavras isoladas medida que a idade aumenta em sujeitos vitimas de leso cerebral). Ao nvel lexical um dos principais problemas da produo oral em vtimas de leso cerebral que descrito na literatura a nomeao de objectos (Bittner & Crowe, 2006), precisamente a tarefa que avalia a capacidade lingustica nesta investigao. Neste sentido, os resultados obtidos revelam que o processamento lexical afectado pelo traumatismo crnio-enceflico em parte directamente, tal como sugerido pelo contributo autnomo da varivel idade no momento da leso, e em parte indirectamente, tal como se depreende do padro de contributos de variveis cognitivas no lingusticas. Note-se ainda, a respeito do contributo deste tipo de variveis, que ele afectado por variveis especificamente lingusticas, designadamente a frequncia das palavras. Juncos-Rabadn, Juan, Rozas e Maroo (1998) referem que em pessoas mais velhas o sistema semntico pode no estar afectado, e Woodruff-Pak (1997, como citado em Brando & Parente, 2001) afirma que os dfices na linguagem do idoso resultam do declnio de processos cognitivos no lingusticos, como problemas na ateno, percepo, velocidade, memria e funes executivas do lobo frontal do crebro, no estando por isso ligados a alteraes focais das estruturas especializadas no processamento lingustico. Os resultados obtidos nesta investigao vo ao encontro dos estudos de See e Ryan (1995) que demonstraram que a inibio prediz significativamente o desempenho em tarefas lingusticas e que a variabilidade nesse desempenho, que de outro modo seria atribuda idade, atenuada. Estes autores sugerem tambm que as diferenas da idade na eficincia inibitria contribuem para o pior desempenho da linguagem em adultos idosos, o que de facto se verifica, uma vez que a capacidade inibitria diminui com o avanar da idade, o que por sua vez leva a uma diminuio do desempenho na produo oral em sujeitos vtimas de TCE, sujeitos estes que se supe terem uma inferior capacidade da plasticidade neuronal, no tendo por isso uma apurada capacidade de compensar a capacidade lingustica afectada. Assim, se a capacidade de inibio diminui com a idade, tambm a necessria activao de cada palavra e a sua posterior seleco de entre uma
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famlia de palavras competitivas presente no lxico mental (Whithworth, et al., 2005) diminui. Ou seja, em pessoas mais velhas a capacidade de inibir todas as palavras que no interessam quando se faz a comparao da palavra que queremos produzir com todas as outras que se conhece, mais reduzida comparativamente a pessoas mais jovens (Nbrega, 2010). Esta diminuda capacidade de inibio em pessoas mais velhas prejudica a produo oral. Do mesmo modo, a diminuda capacidade de inibio em pessoas mais velhas vtimas de uma leso cerebral, resultar no dfice da capacidade lingustica, uma vez que nestas pessoas a capacidade de plasticidade neuronal, e por consequncia de compensar a capacidade lingustica afectada, se encontra comprometida. Lindin et al. (2001, como citado em Salthouse et al., 2003) postulam que todas as relaes entre idade e medidas da linguagem e memria verbal so indirectas e mediadas pela diminuio da capacidade de inibio, indo de encontro, novamente, aos nossos resultados. Neste sentido, segundo Juncos-Rabadn et al. (1998) estes dfices podem ser explicados luz da teoria do dfice de inibio. A teoria do dfice de inibio refere que esta capacidade, fundamental na expresso da linguagem (Gold, 1993 como citado em Brando & Parente, 2001) declina com o envelhecimento. As alteraes dos mecanismos inibitrios podem fazer com que informao irrelevante, que pode ser activada ao mesmo tempo que a relevante, aceda MT. No que diz respeito ao processamento lexical, a teoria do dfice de inibio admite que passa a existir um bloqueio quando a palavra que se procura e se quer recuperar inibida por outra que se caracteriza por ser prxima da palavra-alvo do ponto de vista lxico-semntico ou fonolgico e por pertencer mesma categoria (Juncos-Rabadn et al., 1998). De facto, na tarefa apresentada aos sujeitos, principalmente em palavras muito frequentes, natural que surjam mais palavras competidoras da mesma categoria semntica das quais o sujeito deve seleccionar a certa e a que corresponde figura que pretende nomear, aps o seu reconhecimento e identificao no Sistema Perceptivo-Gnsico. De acordo com o segundo objectivo a que nos propusemos, possvel concluir que a idade no momento da leso tem efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo oral de palavras isoladas, mas que, se considerarmos as palavras muito frequentes isoladamente, esse efeito mediado pela Inibio. O ltimo objectivo a que nos propusemos foi averiguar se cada um dos preditores cognitivos no especificamente lingusticos analisados neste estudo, designadamente a MT, VP e a Inibio, tm efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo oral de palavras isoladas, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, ou se, e de que forma, esse efeito mediado por um, ou vrios dos restantes preditores do elenco estudado. Neste sentido, relativamente Inibio, 15,8% da variabilidade da qualidade na nomeao oral de palavras isoladas e 28,2% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel a este preditor. No mesmo sentido, 22% da variabilidade total da qualidade na nomeao oral de palavras MF e 5,3% da variabilidade no explicada pelo primeiro
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bloco de variveis atribuvel ao preditor Inibio. Por fim, e ainda relativamente a varivel Inibio, 10,6% da variabilidade total da qualidade na nomeao oral de palavras PF e 17,73% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel a este preditor. ainda importante destacar o facto de esta ser a nica varivel no-lingustica em estudo que produz um efeito autnomo e directo independentemente da frequncia das palavras. Segundo os resultados obtidos, a inibio tambm a varivel que medeia o efeito de todas as outras variveis. Neste sentido, a Inibio medeia o efeito da VP e MT em todas as variveis-critrio, desempenhando ento um papel importante para a capacidade lingustica (Band et al., 2000), e medeia ainda o efeito da Idade nas palavras de frequncia alta. Atravs das correlaes negativas observadas entre esta varivel preditora e todas as variveis-critrio (cf. Anexo 3, 4 e 5) possvel perceber que quando a capacidade de Inibio reduzida, tambm a qualidade na nomeao oral de palavras isoladas do grupo clinico diminuda. A fraca capacidade inibitria evidenciada quando o valor na tarefa SNP Nomeao Tempo/Acertos elevado uma vez que a capacidade inibitria mais fraca quanto mais tempo uma pessoa necessitar para realizar um acerto. Ainda neste sentido, possvel que estes resultados vo ao encontro do actual padro de resultados de vrios autores que indicam que o controlo inibitrio perturbado por leso cerebral, independentemente da gravidade (Anderson et al., 2001), sendo uma das justificaes, possivelmente, para o desempenho mais fraco na produo oral por parte do grupo clinico. Podemos ainda colocar a hiptese da existncia de um eventual efeito sinergstico dos dfices inibitrios associados idade e ao TCE, na medida em que, se a capacidade inibitria diminui com o avanar da idade, e se isto prejudica a nomeao oral de palavras isoladas, a relao entre estas duas variveis poder ser potenciada pela presena de uma leso cerebral. Neste sentido, luz da Teoria da Inibio, o fenmeno da palavra debaixo da lngua que um dos dfices da produo oral relatado como mais frequente no s em vtimas de leso cerebral, como tambm em pessoas idosas, surge quando uma outra palavra bloqueia a recuperao daquela que se pretenderia produzir (Baddeley, 1982; Jones, 1989 como citado em Burke, MacKay, Worthley & Wade, 1991), talvez porque os ns lexicais inibem um outro em proporo aos seus nveis de activao. Segundo o modelo da produo da linguagem de Sternberg (1985) esses processos de inibio entre palavras aumentam a diferena na activao dos nveis entre ns lexicais (McClelland & Rumelhart, 1981 como citado em Burke et al., 1991) at que a palavra mais activada seleccionada para a produo. Assim, quando a informao semntica activa duas ou mais palavras em graus diferentes e existe uma palavra alternativa mais fortemente activada do que a palavra-alvo, ocorrer o fenmeno de palavra debaixo da lngua, pois a palavra alternativa activada ir inibir e tornar inacess el a pala ra ue preten emos pro u ir e ue est e aixo a lngua. Neste sentido, e no esquecendo, como j foi referido, que a capacidade de inibio se encontra afectada na maioria das vtimas de leses cerebrais, possvel perceber a razo pela qual uma fraca capacidade de
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inibio est intimamente relacionada com o inferior desempenho do grupo clinico na nomeao oral de palavras isoladas. Por outro lado, relativamente VP e MT, independentemente da frequncia das palavras, quando a variabilidade explicada pela Inibio retirada, verificamos que as correlaes significativas (entre cada uma das duas funes cognitivas, VP e MT, e a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas, e de palavras MF e PF, isoladamente) desaparecem. Assim, conclumos que tanto a VP como a MT tm, de facto, um efeito sobre a qualidade da produo oral de palavras isoladas, sendo esse efeito mediado pela Inibio. No que diz respeito varivel preditora MT, possvel observar-se, atravs da correlao positiva com todas as variveis-critrio, que quanto mais elevada for a MT, maior ser a Qualidade da nomeao oral. Contudo, como referido, este efeito mediado pela Inibio. A este respeito ser interessante reportar que, segundo as correlaes negativas apresentadas entre estas duas variveis (cf. Anexo 3, 4 e 5), medida que se d o aumento da MT possvel verificar-se que o valor obtido na medida da Inibio SNP Nomeao Tempo/Acertos diminui. Quer isto dizer que a capacidade inibitria melhor quando o valor da medida da Inibio diminui, porque isso significa que preciso menos tempo para realizar um acerto. Neste sentido, uma fraca capacidade de inibio limita a capacidade de impedir a entrada de informao irrelevante na MT durante o processamento da informao-alvo e a capacidade de desactivar informaes contextuais associadas menos relevantes, promovendo o aparecimento de erros de produo da linguagem. A existncia de um possvel dfice da MT parece ser explicado atravs de um comprometimento inespecfico generalizado do executivo central componente da MT responsvel pela superviso da integrao da informao e por coordenar os sistemas escravos responsveis pela manuteno a curto prazo da informao, que pode ocorrer na presena de leses cerebrais. Esta poder ento ser uma possvel explicao para o inferior desempenho dos sujeitos do grupo clinico na nomeao oral. Atravs destes resultados possvel colocar a hiptese de que, se a capacidade de inibio estiver afectada, se esta medeia o efeito da MT na produo oral, ento influenciar negativamente a MT e, por consequncia, a nomeao oral. Poderemos ainda colocar a hiptese de que o efeito da relao entre estas duas variveis MT e inibio, poder ser potenciado em pessoas mais velhas, uma vez que se espera que tanto a MT como a capacidade inibitria sejam mais reduzidas em pessoas mais velhas do que em jovens, e que o mesmo acontea em vtimas de leso comparativamente a pessoas saudveis. Neste seguimento, de esperar que o comportamento entre a MT e a Inibio seja potenciado em pessoas mais velhas no momento da leso cerebral relativamente s mais jovens. No que diz respeito VP, o efeito apresentado semelhante MT. Assim, possvel observar-se que a correlao positiva apresentada significa que quanto maior for a VP do sujeito, melhor ser a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas independentemente da sua frequncia, mas que, contudo, esse efeito mediado pela Inibio.
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A este respeito ser interessante reportar que, segundo as correlaes negativas apresentadas entre estas duas variveis, independentemente da frequncia das palavras (cf. Anexo 3, 4 e 5), medida que se d o aumento da velocidade de processamento possvel verificar-se que o valor obtido na medida da varivel Inibio - tarefa SNP Nomeao Tempo/Acertos diminui, pelo que isto significa que a capacidade inibitria se torna mais forte. A capacidade inibitria melhor quando o valor da medida da Inibio diminui, porque isso significa que preciso menos tempo para realizar um acerto. A literatura fornece uma ampla evidncia de desacelerao da VP aps o traumatismo craniano (Ponsford & Kinsella, 1992) parecendo existir uma relao entre este dfice da VP e a extenso e natureza da leso cerebral (Mathias et al., 2004). A explicao de um desempenho inferior da produo oral de palavras isoladas numa tarefa de nomeao no grupo clinico pode justificar-se, em parte, por frequentemente a diminuio desta capacidade estar associada s leses nas formas difusas, tipo de leso mais comum no TCE. A nomeao da figura na PAL-9 requer, normalmente, um tempo que vai desde 600 a 1200 ms (desde que se apresenta a imagem ao momento em que se inicia a resposta verbal do sujeito), sendo que a diferena de tempo de latncia depende, em boa parte, se o nome do objecto activado desde o nvel bsico ou no no Sistema Perceptivo-Gnsico (Levelt et al.,1999). A identificao ou categorizao do estmulo apresentado pode dar-se a um nvel bsico, a um nvel supraordenado e a um nvel subordinado (Rosch, Mervis, Gray, Johnson & Boyes-Braem, 1976 como citado em Benedet, 2006), e os dados parecem indicar que a denominao de imagens se pode fazer frequentemente a partir do nvel bsico e que, se for feita a partir deste nvel, a latncia da denominao mais breve (Seymur, 1979 como citado em Benedet, 2006). O Sistema Perceptivo-Gnsico permite o reconhecimento de um objecto, diferenciando-o de outros no conhecidos, e associar ao objecto reconhecido a sua funo e significado bsico. Deste modo, a fim de evitar erros de produo oral, tambm ser necessria a capacidade de inibio de outros objectos que no o objecto-alvo, ou de outras palavras que no a palavra-alvo. Assim, quanto melhor for a capacidade de inibio do sujeito, ou seja, quanto mais rpida a pessoa for a inibir os elementos distractores, melhor ser a sua VP e, por consequncia, a sua nomeao de palavras isoladas. Juncos-Rabadn et al. (1998) referem ainda que os dfices verificados na produo da linguagem podem ser explicados pela teoria do dfice de transmisso que corresponde a uma lentificao cognitiva que origina a fragilizao da relao entre os vrios nveis ao longo do processamento lexical e das respectivas conexes. Atravs destes resultados ainda possvel colocar a hiptese de que, se a inibio estiver afectada, se esta medeia o efeito da VP na produo oral, ento influenciar negativamente a VP e, por consequncia, a nomeao oral. Poderemos ainda colocar a hiptese que o efeito da relao entre estas duas variveis VP e inibio, poder ser potenciado em pessoas mais velhas, uma vez que se espera que tanto a VP como a capacidade inibitria sejam mais reduzidas em pessoas mais velhas do que em jovens, e
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que o mesmo acontea em vtimas de leso comparativamente a pessoas saudveis, com um maior prejuzo para as pessoas que sofreram o TCE. Neste seguimento, de esperar que o comportamento entre a VP e a Inibio seja potenciado em pessoas mais velhas no momento da leso cerebral relativamente s mais jovens. Respondendo ento ao terceiro e ltimo objectivo possvel concluir que a Inibio tem um efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo oral de palavras isoladas, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, mas que o efeito da MT e da VP mediado pela capacidade inibitria.
VI - Concluso
Atravs desta investigao foi possivel concluir que o TCE no afecta significativamente a produo de palavras isoladas, ainda que se verifique um dfice no desempenho do grupo clinico relativamente ao grupo de controlo. Independentemente desse dfice verifica-se um efeito significativo da categoria semntica e um efeito significativo de interaco entre a frequncia de uso da palavra e a sua extenso na produo oral. Outra concluso deste estudo foi que a idade no momento da leso tem efeito directo na magnitude do dfice ocasionado pelo TCE na qualidade da produo oral de palavras isoladas, mas que, se considerarmos as palavras muito frequentes isoladamente, esse efeito mediado pela Inibio. Por fim, conclumos que a Inibio tem um efeito directo na magnitude do dfice que o TCE ocasiona na qualidade da produo oral de palavras isoladas, independentemente da frequncia das palavras, quando controlado o efeito da idade no momento da leso, mas que o efeito da MT e da VP nesta capacidade lingustica mediado pela capacidade inibitria. Relativamente s limitaes deste estudo, uma delas diz respeito ao facto de ser bastante escassa a literatura sobre o efeito do TCE na capacidade lingustica, bem como sobre o possvel efeito mediador de variveis cognitivas no-lingusticas, sendo-nos deste modo difcil criar hipteses iniciais para esta investigao, que guiassem, de certo modo, o curso e o sentido das nossas anlises, tendo em vista a sua confirmao ou desconfirmao. Outra limitao existente foi o facto de a aplicao das provas desta investigao ser integrada numa bateria de testes neuropsicolgica mais ampla, e por consequncia mais longa, pelo que ser possvel que exista um efeito da fadiga ou desmotivao dos participantes. Por fim, o que tambm limitou esta investigao, foi o facto de o grau de gravidade do TCE no ter sido controlado. Esta varivel no foi controlada, uma vez que o nmero de sujeitos no o permitia fazer face ao nmero de preditores que j constavam neste estudo. Seria ento interessante controla-la para perceber as diferenas do dfice da produo oral diferenciado para os TCE ligeiros, moderados e graves, uma vez que se supe que quanto mais grave foi o TCE sofrido, maior ser o dfice apresentado na produo oral. Para estudos futuros seria interessante alargar a amostra. Apesar de o nmero de sujeitos includos no grupo clinico desta investigao ser j um nmero razovel, tendo em conta os estudos que se encontram na literatura
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realizados com vtimas de TCE, seria importante alargar esta amostra, tornando-a mais representativa, com o objectivo de encontrar resultados tambm mais representativos. Seria tambm interessante, em estudos futuros, controlar o tempo aps leso, comparando sujeitos pertencentes a diferentes perodos de tempo aps leso, procurando investigar acerca de um padro de recuperao diferenciado no s tendo em conta essa varivel, como tambm a gravidade do TCE. Numa futura investigao, seria tambm vantajoso controlar a localizao da leso, a fim de perceber, mais detalhadamente, a relao entre a rea cerebral afectada e as dificuldades da produo oral identificadas. E este propsito, seria tambm interessante verificar a relao entre o local da leso, a sua gravidade, e o possvel dfice na nomeao oral verificado. Por fim, no esquecendo que a bateria de testes neuropsicolgicos desta investigao deveria ser aplicada como no sendo parte de uma bateria de provas mais ampla, com o objectivo de diminuir a possvel existncia de um efeito de fadiga ou desmotivao, seria tambm interessante realizar um estudo longitudinal com os mesmos participantes. Atravs deste tipo de investigao, poder-se-ia avaliar os sujeitos ao longo do tempo, pelo que se poderiam obter dados mais precisos relativos ao dfice da produo oral relacionando-o com a varivel tempo aps leso ou mesmo realizar uma anlise mais profunda entre o dfice da produo oral apresentado e a idade no momento da leso, cruzando estas variveis com o tempo aps leso. Este trabalho permitiu acrescentar alguma informao no s acerca dos dfices de produo oral no nvel lexical ocasionados pelos TCE, como tambm sobre o efeito da Idade no momento da leso e das variveis cognitivas no-lingusticas em estudo no dfice apresentado. As concluses desta investigao acabam por ser importantes, uma vez que os estudos sobre esta temtica so bastante escassos. Sendo a capacidade lingustica to importante para a integrao do Homem na sociedade, bem como uma das funes mais afectadas nas vtimas de leso cerebral, destacamos a importncia desta investigao, no s porque os estudos que abordam esta temtica so bastante escassos, como tambm pela necessidade de alargar esta anlise ao nvel morfolgico e discursivo com o objectivo de ser possvel a construo de programas de reabilitao adequados para esta capacidade.
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ANEXO I. Bateria de testes neuropsicolgicos do projecto Avaliao do dano neuropsicolgico em traumatizados crnio enceflicos
Na in estiga o A alia o o Dano Neuropsicolgico no Traumatismo Crnio-Encef lico (TCE) foi utili a a uma ateria e pro as neuropsicolgicas, pela ordem de aplicao representada no quadro 1, da qual seleccionmos um conjunto de provas para o nosso estudo. Desta bateria de testes fazem parte os instrumentos de seguida apresentados, sendo importante destacar que as provas aplicadas relativamente ao perodo da manha e ao perodo da tarde foram contrabalanceadas ao longo do nosso estudo para que se pudesse diminuir o possvel efeito da fadiga e desmotivao. Neste sentido, aps a Entrevista Clnica semi-estruturada, o primeiro conjunto de provas foi: Inventrio de Edinburgh de Lateralidade Manual (Oldfield, 1971); Escala de Queixas Subjectivas de Memria (Schmand, Jonker, Hooijer & Lindeboom, 1996); Memria Prospectiva: baseada no tempo e num evento (CAMPROMPT, Wilson et al., 2005); Avaliao Cognitiva de Addenbrooke Revista (ACE-R; Hodge & Mioshi, 2005; Firmino, Simes, Pinho, Cerejeira & Martins, 2008); Inventrio de Avaliao Funcional de Adultos e Idosos (IAFAI; Sousa, Simes, Pires, Vilar & Freitas, 2008); Vocabulrio (WAIS-III, Wechsler, 1997; 2008); Psycholinguistic Assessment of Language Auditory word-picture matching (Caplan & Bub, 1990; Leito et al., 2011) PAL-04; Psycholinguistic Assessment of Language Oral picture naming (Caplan & Bub, 1990; Leito et al., 2011) PAL-09; Psycholinguistic Assessment of Language Auditory word-picture matching: affixed words (Caplan & Bub, 1990; Leito et al., 2011) PAL-11; Psycholinguistic Assessment of Language Oral affixed word production (Caplan & Bub, 1990; Leito et al., 2011) PAL13; Psycholinguistic Assessment of Language Auditory sentence-picture matching PAL-14; Psycholinguistic Assessment of Language Oral Sentence production (Caplan & Bub, 1990; Leito et al., 2011) PAL-15; Continuous Visual Memory Test (Trahan & Larrabee, 1988); Trail Making Test A & B (Reitan & Wolfson, 1985; Cavaco, 2008); Teste Stroop Neuropsicolgico em Portugus (Trenerry, Crosson, Deboe & Leber, 1995; Castro, Cunha, & Martins, 2000); Escala de Depresso Geritrica 30 (GDS-30; Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey & Leirer, 1983; Simes, Firmino, & Sousa, 2010); Inventrio de Ansiedade Geritrica 20 (GAI-20; Pachana, Byrne, Siddle, Koloski, Harley & Arnold, 2006; Ribeiro, Pal, Simes & Firmino, 2010); Inventrio de Sintomas Breves 18 (BSI18; Derogatis, 1982; Canavarro, 2007). O segundo conjunto de provas utilizadas era constitudo por: Listas de Palavras I e II (WMS-III, Wechsler, 1997; 2008); Localizao Espacial (WMS-III, Wechsler, 1997; 2008); Sequncias de Letras e Nmeros (WMSIII, Wechsler, 1997; 2008); Memria de Dgitos (WAIS-III, Wechsler, 1997; 2008); Cdigo (WAIS-III, Wechsler, 1997; 2008); Pesquisa de Smbolos (WAIS-III, Wechsler, 1997; 2008); Elevador-Contagem (Test of Everyday Attention, Robertson, Ward, Ridgeway & Nimmo-Smith, 1996); ElevadorVisual (Test of Everyday Attention, Robertson, Ward, Ridgeway, & NimmoSmith, 1996); Fluncia Verbal Fonmica letras M e R + resultados fluncia ACE-R para a letra P (Benton, 1967; Simes et al., 2004; Nascimento,
2009); Fluncia Semntica frutos e legumes; coisas que as pessoas podem fazer (Benton, 1967; Simes et al., 2004; Nascimento, 2009); Cubos (WAISIII, Wechsler, 1997; 2008); Purdue Pegboard (Tiffin, 1968); Rey 15-Item Memory Test (Rey, 1964; Boone, Salazar, Lu, Warner-Chacon, & Razani, 2002); e o Questionrio Compsito de Matutinidade (Smith et al., 1989; Silva, Azevedo, & Dias, 1994). importante ressalvar, novamente, que o conjunto de provas aplicadas foi contrabalanceado ao longo da nossa investigao. No entanto, possvel que exista um efeito de fadiga nos participantes, dado que a aplicao dos testes por ns seleccionados (destacando-se a PAL-09) se encontrava no fim de cada bloco de provas, ou seja, a meio da aplicao da totalidade da bateria. No quadro 1 sero apresentadas as mdias e os desvios-padro relativos ao tempo de aplicao despendida em cada teste da bateria.
Quadro 1. Estatsticas descritivas dos tempos, em minutos, despendidos na aplicao da bateria de testes neuropsicolgicos Grupo Clnico (n=26) M DP Entrevista Clnica ACE R IAFAI Vocabulrio PAL04 PAL09 PAL11 PAL13 PAL14 PAL15 TMT A & B SNP BSI 18 GAI 20 GDS 30 Lista de Palavras I Lista de Palavras II CVMT Localizao Espacial SLN Memria de Dgitos Cdigo Pesquisa de Smbolos Elevador Contagem Elevador Visual Fluncia Verbal Cubos Rey15-IMT QCM Tabuleiro de Motricidade 13,93 27,04 9,04 11,38 4,07 6,85 3,78 7,67 10,65 17,27 5,63 5,89 3,22 3,15 4,12 8,62 2,27 12,12 3,74 5,48 3,30 5,59 3,56 8,44 9,56 5,08 10,74 2,54 4,32 5,74 5,334 10,830 5,334 4,119 1,174 2,537 2,873 5,204 4,808 5,997 3,002 1,311 1,502 1,347 1,925 2,334 ,874 3,358 1,483 3,745 2,267 1,845 1,086 2,342 5,276 ,688 4,793 1,174 1,952 1,375 Grupo Controlo (n=28) M DP 8,61 20,00 5,25 10,96 3,32 4,93 2,43 6,00 8,14 13,54 4,32 5,11 2,54 2,46 3,57 7,25 1,96 8,36 3,21 3,21 2,46 5,07 3,11 6,89 8,61 4,82 9,96 2,18 3,75 4,65 3,695 10,410 2,066 2,950 1,307 1,215 1,034 2,539 3,159 4,418 1,611 ,629 ,881 1,374 1,372 2,137 ,693 1,704 1,343 1,258 ,999 ,766 ,416 1,449 3,975 ,772 2,531 ,723 1,669 ,797
Relati amente in estiga o A alia o o Dano Neuropsicolgico no TCE poss el erificar ue a m ia o tempo total espen i o e 3horas e 20minutos. Neste sentido, no que diz respeito ao grupo clnico possvel constatar que a mdia do tempo utilizado foi de 4horas e 14 minutos, enquanto para o grupo de controlo foi de 3horas e 34 minutos. No que concerne nossa investigao e ao conjunto de testes por ns seleccionados a partir da bateria referida, a mdia do tempo utilizado foi de 41minutos e 94 segundos. Neste sentido, no que diz respeito ao grupo clnico possvel constatar que a mdia do tempo utilizado foi de 54 minutos e 3 segundos, enquanto para o grupo de controlo foi de 40 minutos e 14 segundos.
ANEXO II. Consentimento Informado
Aceito participar e li re onta e na in estiga o A alia o o Dano Neuropsicolgico em Traumatizados Crnio-Encef licos, a ecorrer nos Hospitais da Universidade de Coimbra, cujo objectivo conhecer os domnios neuropsicolgicos mais afectados nesta populao. No mesmo sentido, aceito que os resultados desta investigao sejam utilizados nos estudos da autoria de Graa Fernandes e de Patrcia Damas (Alunas de Mestrado Integrado em Psicologia da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra), que so orientados pelo Professor Doutor Jos Leito (Professor Auxiliar da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra) no mbito da dissertao de Mestrado Integrado em Psicologia, na rea de Psicologia Clnica. Em relao aos estudos desenvolvidos pelas alunas Graa Fernandes e Patrcia Damas, foram-me explicados e compreendo os objectivos principais das suas dissertaes de mestrado integrado: 1. Averiguar os efeitos do traumatismo crnio-enceflico na compreenso e produo de palavras isoladas. 2. Identificar quais os melhores preditores da qualidade da compreenso e produo de palavras isoladas, no traumatismo crnio-enceflico, de entre a memria de trabalho, a velocidade de processamento, a inibio e a idade no momento da leso. Tambm entendi os procedimentos que tenho de realizar: 1. Responder a uma bateria de testes, que avalia diversos domnios neuropsicolgicos. Compreendo que a minha participao nestes estudos voluntria, podendo desistir a qualquer momento, sem que essa deciso se reflicta em qualquer prejuzo para mim. Ao participar neste trabalho, estou a colaborar para o desenvolvimento de um programa de reabilitao dos dfices neuropsicolgicos secundrios ao TCE bem como ao desenvolvimento da investigao na rea da avaliao da linguagem, no sendo, contudo, acordado qualquer benefcio directo ou indirecto pela minha colaborao. Assim, aceito participar voluntariamente, apesar de me ter sido explicado que ser impossvel receber um relatrio psicolgico para fins judiciais. Entendo, ainda, que toda a informao obtida neste estudo ser estritamente confidencial e que a minha identidade nunca ser revelada em qualquer relatrio ou publicao, ou a qualquer pessoa no relacionada directamente com este estudo, a menos que eu o autorize por escrito.
ANEXO III Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo.

VARIVEIS 1. Qualidade da nomeao oral de palavras isoladas 2. Idade no momento da leso 3. SLN 4. Cdigo Codificao 5. Memria de Dgitos 6. Pesquisa de Smbolos 7. TMT A Tempo 8. SNP Nomeao Total de Respostas 9. SNP Nomeao Cor Incorrectas 10. SNP Nomeao Cor Correctas 11. SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos
*
10
11
-,153
,520**
,559**
,190
,270
-,679**
,533**
-,178
,538**
-,602**
-,395*
-,657** ,630**
,008 ,176 ,295
-,688** ,356 ,737** ,387*
,557** -,771** -,714** -,284 -,574**
-,632** ,381 ,762** ,340 ,661** -,679**
,221 -,310 -,191 -,338 -,238 ,384 -,131
-,639** ,394* ,765** ,354 ,668** -,693** ,999** -,180
,550** -,458* -,641** -,302 -,560** ,729** -,895** ,049 -,890**
p< 0.05; **p <0.01
ANEXO IV. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo: qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes
Quadro 1. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo. VARIVEIS 1. Qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes 2. Idade no momento da leso 3. SLN 4. Cdigo Codificao 5. Memria de Dgitos 6. Pesquisa de Smbolos 7. TMT A Tempo 8. SNP Nomeao Total de Respostas 9. SNP Nomeao Cor Incorrectas 10. SNP Nomeao Cor Correctas 11. SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos
*
10
11
-,443*
,521**
,675**
,154
,426*
-,695**
,751**
-,064
,748**
-,781**
-,395*
-,657** ,630**
,008 ,176 ,295
-,688** ,356 ,737** ,387*
,557** -,771** -,714** -,284 -,574**
-,632** ,381 ,762** ,340 ,661** -,679**
,221 -,310 -,191 -,338 -,238 ,384 -,131
-,639** ,394* ,765** ,354 ,668** -,693** ,999** -,180
,550** -,458* -,641** -,302 -,560** ,729** -,895** ,049 -,890**
p< 0.05; **p <0.01
ANEXO V. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo: qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes
Quadro 7. Matriz das intercorrelaes das variveis em estudo. VARIVEIS 1. Qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes 2. Idade no momento da leso 3. SLN 4. Cdigo Codificao 5. Memria de Dgitos 6. Pesquisa de Smbolos 7. TMT A Tempo 8. SNP Nomeao Total de Respostas 9. SNP Nomeao Cor Incorrectas 10. SNP Nomeao Cor Correctas 11. SNP Nomeao Cor Tempo/Acertos
*
10
11
-,033
,497**
,439*
,062
,097
-,615**
,386
-,146
,390*
-,470*
-,395*
-,657** ,630**
,008 ,176 ,295
-,688** ,356 ,737** ,387*
,557** -,771** -,714** -,284 -,574**
-,632** ,381 ,762** ,340 ,661** -,679**
,221 -,310 -,191 -,338 -,238 ,384 -,131
-,639** ,394* ,765** ,354 ,668** -,693** ,999** -,180
,550** -,458* -,641** -,302 -,560** ,729** -,895** ,049 -,890**
p<0.05 ;**p<0.01
ANEXO VI. Varivel Idade no momento da leso para a Qualidade da nomeao oral para palavras PF
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel idade no momento da leso, explica uma proporo (31.8%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral para palavras PF [R2 =.318, F(3,22) = 3.42, p < .05]. Com a incluso da varivel idade no momento da leso no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 49.1% [R2 = .491 F(4,21) = 5.07, p < .01]. Este aumento de 17.3% na arincia explica a estatisticamente significati o [R2 = .173, F(1, 21) = 7.14, p < .05]. Assim 17.3% da variabilidade total da qualidade da nomeao oral para palavras PF e 25,4% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel ao preditor Idade no momento da leso.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a Qualidade da nomeao oral para palavras pouco frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 4,12954 3,65130
b c
gl
p(R2)
1 2
a
,318 ,491
,225 ,394
,318 ,173
22 21
,035 a ,014 b
Memria de trabalho,
velocidade de processamento, inibio, idade no momento da leso. Qualidade da nomeao oral para palavras PF
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da Qualidade da nomeao oral para palavras pouco frequentes, com a idade no momento da leso includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 175,003 375,168 550,171 270,200 279,971 550,171
gl
Mdia
dos
Quadrados 58,334 17,053
3 22 25 4 21 25
3,421
,035a
67,550 13,332
5,067
,005b

c
Memria de trabalho,
velocidade de processamento, inibio, idade no momento da leso. Qualidade da nomeao oral para palavras PF Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do papel mediador da idade no momento da leso e de processos cognitivos no lingusticos Patrcia Damas da Silva (e-mail: patriciadamasdasilva@gmail.com) 2012
ANEXO VII. Varivel Velocidade de Processamento para a Qualidade da nomeao oral para palavras muito frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel VP (Cdigo Codificao), explica uma proporo (66.5%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral das palavras muito frequentes [R2 =.665, F(3,22) = 14.55, p < .001]. Com a incluso da varivel VP no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 68.3% [R2 = .683 F(4,21) = 11.29, p < .001]. No entanto este aumento de 1.8% na arincia explica a n o estatisticamente significati o [R2 = .018, F(1, 21) = 1.17, p > .05 n.s]. Apesar da VP no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas MF (r = .675, p < .01). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizouse uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 3 e 4) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a VP sobre a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas MF. O Quadro 5 permite-nos observar que, quando a varivel inibio introduzida no segundo modelo, o efeito da VP ( = -.669, p < .001) sofre uma reduo, tornando-se n o significati o ( = -.232, p = 0.184, n.s.). O efeito da VP parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,64114 ,63868
b
gl
p(R2)
1 2
a
,665 ,683
,619 ,622
,665 ,018
22 21
,000 a ,292 b
Memria de trabalho, idade no momento da leso, inibio.

c
Memria de trabalho, idade no
momento da leso, inibio, velocidade de processamento. Qualidade da nomeao oral para palavras MF.
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 17,947 9,043 26,991 18,425 8,566 26,991
gl
Mdia
dos
Quadrados 5,982 ,411
3 22 25 4 21 25
14,554
,000a
4,606 ,408
11,292
,000b
Memria de trabalho, idade no momento da leso, inibio.

c
Memria de trabalho, idade no
momento da leso, inibio, velocidade de processamento. Qualidade da nomeao oral para palavras MF.
Quadro 3. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,78812 ,63477 gl p(R2)
1 2
a
,448 ,657
,425 ,627
,448 ,209
23 24
,000 a ,001 b
c
Qualidade da nomeao oral para palavras MF.
Quadro 4. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 12,083 14,907 26,991 17,723 9,268 26,991

b
gl
Mdia
dos
1 24 25 2 23 25
19,454
,000a
8,862 ,403
21,992
,000b
Velocidade de processamento.
Velocidade de processamento, inibio.
Qualidade da
nomeao oral para palavras MF.
Quadro 5. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B -4,548 -1,575
Erro Padro 1,031 1,149
-,669 -,232
t -4,411 -1,371
p () ,000 a ,184 b
c
Qualidade da nomeao oral para palavras MF.
ANEXO VIII. Varivel Velocidade de Processamento para a Qualidade da nomeao oral de palavras pouco frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel VP (Cdigo Codificao) explica uma proporo (46.7%) estatisticamente significativa da varincia da qualidade da nomeao oral para palavras PF [R2 =.467, F(3,22) = 6.43, p < .01]. Com a incluso da varivel VP no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantemse estatisticamente significativa aumentando para 49.1% [R2 = .491 F(4,21) = 5.07, p < .01]. Este aumento de 2.4% na varincia explicada no estatisticamente significati o [R2 = .024, F(1, 21) = .985, p > .05 n.s]. Apesar da VP no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas PF (r = .439, p < .05). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizou-se uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 3 e 4) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a VP sobre a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas PF. O Quadro 5 permite-nos observar que quando inibio7 intro u i a untamente no segun o mo elo ( = .439, p < .05) o alor e eta re u i o eixan o e ser significati o ( = 0.203, p = 0.428, n.s), pelo que se pode concluir que o efeito da VP parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 3,65004 3,65130
b
gl
p(R2)
1 2
a
,467 ,491
,395 ,394
,467 ,024
22 21
,003 a ,332 b

c
idade no momento da leso, velocidade de processamento. Qualidade da nomeao oral para palavras PF
No que diz respeito Qualidade da nomeao para as palavras PF, a inibio surge
como o nico factor preditivo significativo. O preditor que maior peso tem na funo de regress o a i a e no momento a les o ( = - .565, p >.05), mas este no um valor significativo, para alm da sua natureza conceptual no permitir que esta seja uma varivel mediadora, uma vez que a idade no momento da leso inaltervel. Neste sentido foi utili a o o segun o pre itor com maior peso na fun o e regress o, a ini i o ( = - .467, p <.05).
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a velocidade de processamento includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 257,070 293,101 550,171 270,200 279,971 550,171
gl
Mdia
dos
Quadrados 85,690 13,323
3 22 25 4 21 25
6,432
,003a
67,550 13,332
5,067
,005b

c
idade no momento da leso, velocidade de processamento. palavras PF
Qualidade da nomeao oral de
Quadro 3. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 4,32292 4,26079 gl p(R2)
1 2
a
,185 ,241
,151 ,175
,18 ,056
24 23
,028 ,205
c
Qualidade da nomeao oral de palavras PF.
Quadro 4. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 101,669 448,502 550,171 132,622 417,549 550,171
Gl
Mdia
dos
Quadrados 101,669 18,688
1 24 25 2 23 25
5,440
,028b
66,311 18,154
3,653
,042c
Qualidade da nomeao oral para palavras PF
Quadro 5. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B 13,389 6,228
,439 ,203
T 2,440 ,807
p () ,022 a ,428
c
Qualidade da nomeao oral para palavras PF.
ANEXO IX. Varivel Inibio para a Qualidade da nomeao oral de palavras muito frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel inibio Stroop Nomeao da Cor Tempo/Acertos, explica uma proporo (46.3%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral das palavras muito frequentes [R2 =.463, F(3,22) = 6.33, p < .01]. Com a incluso da varivel inibio no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 68.3% [R2 = .683 F(4,21) = 11.29, p < .001]. Este aumento de 22% na arincia explica a estatisticamente significati o [R2 = .22, F(1, 21) = 14.52, p < .01]. Assim 22% da variabilidade total da qualidade da nomeao oral para palavras MF e 5,3% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel ao preditor Inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,81160 ,63868 gl p(R2)
1 2
a
,463 ,683
,390 ,622
,463 ,220
22 21
,003 a ,001 b
b
Memria de trabalho, idade no momento da leso, velocidade de processamento.

c
Memria
de trabalho, idade no momento da leso, velocidade de processamento e inibio. Qualidade da nomeao oral para palavras MF.
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 12,499 14,491 26,991 18,425 8,566 26,991
gl
Mdia
dos
3 22 25 4 21 25
6,325
,003a
4,606 ,408
11,292
,000b

c
Memria
de trabalho, idade no momento da leso, velocidade de processamento e inibio. Qualidade da nomeao oral para palavras MF. Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do papel mediador da idade no momento da leso e de processos cognitivos no lingusticos Patrcia Damas da Silva (e-mail: patriciadamasdasilva@gmail.com) 2012
ANEXO X. Varivel Inibio para a Qualidade da nomeao oral de palavras pouco frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel Inibio Stroop Nomeao Cor Tempo/Acertos explica uma proporo (38.5%) estatisticamente significativa da varincia da Qualidade da nomeao oral para palavras PF [R2 =.385, F(3,22) = 4.59, p < .05]. Com a incluso da varivel inibio no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 49.1% [R2 = .491 F(4,21) = 5.07, p < .01]. Este aumento de 10.6% na varincia explica a estatisticamente significati o [R2 = .106, F(1, 21) = .438, p < .05]. Assim 10.6% da variabilidade total da qualidade da nomeao oral para palavras PF e 17,73% da variabilidade no explicada pelo primeiro bloco de variveis atribuvel ao preditor Inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 3,92196 3,65130 gl p(R2)
1 2
a
,385 ,491
,301 ,394
,385 ,106
22 21
,012 a ,049 b
b

c
Memria
de trabalho, idade no momento da leso, velocidade de processamento e inibio. Qualidade da nomeao oral para palavras PF.
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 211,772 338,400 550,171 270,200 279,971 550,171
gl
Mdia
dos
Quadrados 70,591 15,382
3 22 25 4 21 25
4,589
,012a
67,550 13,332
5,067
,005b

c
Memria
de trabalho, idade no momento da leso, velocidade de processamento e inibio. Qualidade da nomeao oral para palavras PF. Traumatismos Crnio-Enceflicos e Produo Oral de Nomes Comuns: Estudo do papel mediador da idade no momento da leso e de processos cognitivos no lingusticos Patrcia Damas da Silva (e-mail: patriciadamasdasilva@gmail.com) 2012
ANEXO XI. Varivel Memria de Trabalho para a Qualidade da nomeao oral de palavras muito frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel MT Sequncia Letras e Nmeros, explica uma proporo (67.2%) estatisticamente significativa da varincia da qualidade da nomeao oral para palavras MF [R2 =.672, F(3,22) = 15.03, p < .001]. Com a incluso da varivel MT no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantemse estatisticamente significativa aumentando para 68.3% [R2 = .683 F(4,21) = 11.29, p < .001]. Este aumento de 1% na varincia explicada no estatisticamente significati o [R2 = .22, F(1, 21) = 14.52, p = .414 n.s]. Apesar da MT no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas MF (r = -.521, p < .01). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizou-se uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 3 e 4) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a MT sobre a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas MF. O Quadro 5 permite-nos observar que, quando a varivel inibio introduzida no segundo modelo, o efeito da MT ( = -.515, p < .01) sofre uma reduo, tornando-se n o significati o ( = -.197, p = 0.162, n.s.). O efeito da MT parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a MT includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,63422 ,63868 gl p(R2)
1 2
a
,672 ,683
,627 ,622
,672 ,010
22 21
b
,000 a ,414 b
Idade no momento da leso, velocidade de processamento, inibio.

c
Idade no momento da
leso, velocidade de processamento , inibio e MT. palavras MF.
Qualidade da nomeao oral para
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes, com a MT includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 18,142 8,849 26,991 18,425 8,566 26,991
gl
Mdia
dos
3 22 25 4 21 25
15,034
,000a
4,606 ,408
11,292
,000b

c
Idade no momento da
leso, velocidade de processamento , inibio e MT. palavras MF.
Quadro 3. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro ,90874 ,63218 gl p(R2)
1 2
a
,266 ,659 Memria de trabalho.

b
,235 ,630
,266 ,394
23 24
c
,007 a ,000 b Qualidade da
Memria de trabalho aps introduo da inibio.
Quadro 4. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 7,171 19,819 26,991 17,799 9,192 26,991

b
gl
Mdia
dos
1 24 25 2 23 25
8,684
,007a
8,899 ,400
22,267
,000b
Memria de trabalho.
Qualidade da
Quadro 5. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento, para preciso da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas muito frequentes com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B -3,188 -1,218
Erro Padro 1,082 ,844

b
-,515 -,197
T -2,947 -1,443
c
p () ,007 a ,162 b Qualidade da
Memria de trabalho.
ANEXO XII. Varivel Memria de Trabalho para a Qualidade da nomeao oral de palavras pouco frequentes
De acordo com os dados que constam nos Quadros 1 e 2, na regresso hierrquica realizada, o primeiro bloco da regresso hierrquica, sem a varivel MT Sequncia de Letras e Nmeros explica uma proporo (42.4%) estatisticamente significativa da varincia da qualidade da nomeao oral para palavras PF [R2 =.424, F(3,22) = 5.40, p < .01]. Com a incluso da varivel MT no segundo bloco, a proporo de varincia explicada mantem-se estatisticamente significativa aumentando para 49.1% [R2 = .491 F(4,21) = 5.070 p < .01]. Este aumento de 6.7% na varincia explica a n o estatisticamente significati o [R2 = .067, F(1, 21) = 2.75, p > .05 n.s]. Apesar da MT no apresentar um contributo autnomo e significativo, apresentou uma correlao significativa com a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas PF (r = .497, p < .01). Existindo uma correlao significativa pressupe-se a presena de um efeito que no sendo directo, poder estar a ser mediado por outras funes cognitivas. Realizouse uma nova sequncia de regresses hierrquicas (cf. Quadros 3 e 4) com o objectivo de estudar que tipo de efeito tem a MT sobre a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas PF. O Quadro 5 permite-nos observar ue ao ser intro u i a a ari el ini i o no segun o mo elo ( = .492, p < .05), origina a uma re u o o alor Beta e a sua significncia ( = 0.352, p = .081)., deste modo possvel concluir-se que o efeito da MT parece ser mediado pelo preditor inibio.
Quadro 1. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica obtidos para a qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a MT includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 3,79452 3,65130 gl p(R2)
1 2
a
,424 ,491
,346 ,394
,424 ,067
22 21
b
,006 ,112

c
Idade no momento da
leso, velocidade de processamento, inibio e MT. palavras PF.
Quadro 2. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a MT includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 233,407 316,765 550,171 270,200 279,971 550,171
gl
Mdia
dos
Quadrados 77,802 14,398
3 22 25 4 21 25
5,404
,006a
67,550 13,332
5,067
,005b

c
Idade no momento da
leso, velocidade de processamento, inibio e MT. palavras PF.
Quadro 3. Sumrio dos modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c R2 R2 Ajustado R2 Erro Padro 4,1685 4,0389 gl p(R2)
1 2
a
,242 ,318 Memria de trabalho.

b
,210 ,259
,242 ,076
23 24
c
,011 a ,123 b Qualidade da
nomeao oral para palavras PF.
Quadro 4. Anlise de Varincia para os modelos de regresso hierrquica, obtidos para o estudo de seguimento, da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c Fonte Variao Regresso Resduo Total 2 Regresso Resduo Total
a
da
Soma
dos
Quadrados 133,143 417,029 550,171 174,980 375,192 550,171

b
gl
Mdia
dos
Quadrados 133,143 17,376
1 24 25 2 23 25
7,662
,011a
87,490 16,313
5,363
,012b
Memria de trabalho.
Qualidade da
Quadro 5. Betas estandardizados dos modelos de regresso hierrquica, obtidos no estudo de seguimento para preciso da qualidade da nomeao oral de palavras isoladas pouco frequentes, com a varivel inibio includa no modelo 2 Modelo c 1 2
a
B 13,738 9,829

b
,492 ,352
t 2,768 1,823
c
p () ,011 ,081 Qualidade da
Memria de trabalho.

Traumatismos Crânio-Encefálicos e Produção Oral de Nomes Comuns Estudo do Papel Mediador da Idade no Momento da Lesão e de Processos Cognitivos Não Linguísticos. PATRICIA DAMAS DA SILVA - TESE MESTRADO INTEGRADO

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Traumatismos Crânio-Encefálicos e Produção Oral de Nomes Comuns Estudo do Papel Mediador da Idade no Momento da Lesão e de Processos Cognitivos Não Linguísticos. PATRICIA DAMAS DA SILVA - TESE MESTRADO INTEGRADO

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UC/FPCE _ 2012

Universidade de Coimbra - UNIV-FAC-AUTOR Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao

Patrcia de Jesus Castanheira Damas da Silva (e-mail:patriciadamasdasilva@gmail.com) - UNIV-FAC-AUTOR

ndice Introduo ............................................................................... 1 I - Enquadramento Conceptual .............................................. 3

II Objectivos ........................................................................ 16 III Metodologia ................................................................... 16

2.1.1. 2.2. 2.2.1. 2.3. 3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

V Discusso de Resultados .............................................. 43 VI - Concluso ....................................................................... 50 Bibliografia ............................................................................ 51

ndice dos Quadros

Quadro 4. Quadro 5. Quadro 6. Quadro 7. Quadro 8.

I - Enquadramento Conceptual 1. Traumatismo Crnio-Enceflico

3.2. Processamento Lexical Traumatismo Crnio-Enceflico

5.3. Velocidade de Processamento

3. Procedimentos de recolha de dados

Para a interpretao dos coeficientes de correlao de Pearson foi utilizada a classificao: 0

A PAL uma bateria de provas constituda por um conjunto de 28 tarefas e

IV Resultados 1. Estatsticas descritivas dos testes utilizados nesta investigao

2. Anlise Estatstica 2.1. ANOVA 1

*** p< 0.001; ** p< 0.05; *p < 0.1.

2.2.1. Estatsticas Descritivas

*** p< 0.001

,550** -,458* -,641**

p< 0.05; **p <0.01

Regresso Resduo Total

15046,04 10147,86 25193,9

Memria de trabalho, inibio, velocidade de processamento. b Memria de trabalho, inibio,

Memria de trabalho, velocidade de processamento, inibio.

Soma dos Quadrados 18,04 8,95 26,99 18,43 8,57 26,99

Mdia dos Quadrados 3 6,012 ,407

Memria de trabalho, velocidade de processamento, inibio.

Idade no momento da leso.

Idade no momento da leso aps introduo da inibio.

Qualidade na nomeao oral para palavras MF.

Soma dos Quadrados 4,99 22,00 26,99 17,02 9,97 26,99

Mdia dos Quadrados 1 4,987 ,917

Erro Padro ,011 ,009

Idade no momento da leso.

Idade no momento da leso aps introduo da inibio.

Qualidade na nomeao para palavras MF.

4.2. Varivel Preditora - Velocidade de Processamento

R2 Ajustado ,496 ,520

Erro Padro 22,53604 21,98252

p(R2) ,000a ,160b

Memria de trabalho, inibio, idade no momento da leso.

Memria de trabalho, inibio, Qualidade na nomeao para

idade no momento da leso e velocidade de processamento. palavras isoladas.

Soma dos Quadrados 14020,68 11173,21 25193,90 15046,04 10147,86 25193,90

Mdia dos Quadrados 3 4673,561 507,873

Memria de trabalho, inibio, idade no momento da leso.

Memria de trabalho, inibio,

R2 Ajustado ,271 ,347

Erro Padro 27,10718 25,64802

p(R2) ,004a ,063b

Velocidade de processamento .b Velocidade de processamento aps introduo da inibio.

Qualidade da nomeao oral para palavras isoladas.

Soma dos Quadrados 7558,710 17635,185 25193,896 10064,015 15129,881 25193,896

Mdia dos Quadrados 1 7558,710 734,799

Velocidade de processamento. b Velocidade de processamento aps introduo da inibio.

Erro Padro 35,468 46,445

Velocidade de processamento. b Velocidade de processamento aps introduo da inibio.

Qualidade na nomeao oral de palavras isoladas.

4.3. Varivel Preditora - Inibio

R2 Ajustado ,362 ,520

Erro Padro 25,34896 21,98252

* p< 0.001; p< 0.05; *p < 0.1.

-,688 ,356 ,737 ,387*

,557 -,771 -,714 -,284 -,574

-,632 ,381 ,762 ,340 ,661 -,679

-,639** ,394* ,765 ,354 ,668 -,693 ,999 -,180

,550** -,458* -,641 -,302 -,560 ,729 -,895 ,049 -,890**

-,688 ,356 ,737 ,387*

,557 -,771 -,714 -,284 -,574

-,632 ,381 ,762 ,340 ,661 -,679

-,639** ,394* ,765 ,354 ,668 -,693 ,999 -,180

,550** -,458* -,641 -,302 -,560 ,729 -,895 ,049 -,890**

-,688 ,356 ,737 ,387*

,557 -,771 -,714 -,284 -,574

-,632 ,381 ,762 ,340 ,661 -,679

-,639** ,394* ,765 ,354 ,668 -,693 ,999 -,180

,550** -,458* -,641 -,302 -,560 ,729 -,895 ,049 -,890**