Alvear P

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGA
DESCRIPCIN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA CONTRA EL MAL DE PARKINSON
AUTORES:
PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ
2005
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DESCRIPCIN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA CONTRA EL MAL DE PARKINSON
Tesis entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE en cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGA
FACULTAD DE MEDICINA
Por:
Paulina Alejandra Alvear Concha Carlos Daniel Carmona Martnez
2005
DIRECTORA DE TESIS: Prof. Doctora Adela Herrera Prez PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Ziga
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos:
PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ
Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el da __________________________________ de 2005
DIRECTOR DE TESIS Dra. Adela Herrera Prez ____________________________
COMISION INFORMANTE DE TESIS. Nombre: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Firma: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
NDICE
RESUMEN...................................................................................................................................... I ABSTRACT ................................................................................................................................... II ABREVIATURAS ....................................................................................................................... III INTRODUCCIN .......................................................................................................................... 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................................... 5 PREGUNTA DE INVESTIGACIN............................................................................................. 5 JUSTIFICACIN........................................................................................................................... 5 MARCO TERICO ....................................................................................................................... 7 ENFERMEDAD DE PARKINSON .............................................................................................. 7 FUNCIONALIDAD ..................................................................................................................... 9 CONTROL POSTURAL ............................................................................................................ 11 RIESGO DE CADAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON ..................................................... 12 DEPRESIN.............................................................................................................................. 13 HIPTESIS DE TRABAJO......................................................................................................... 16 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 16 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 16 OBJETIVOS ESPECFICOS .............................................................................................................. 16 VARIABLES................................................................................................................................. 17 PACIENTES Y MTODOS......................................................................................................... 18 DISEO DE INVESTIGACIN ................................................................................................ 18 REA DE ESTUDIO.................................................................................................................. 18 POBLACIN ............................................................................................................................. 18 MUESTRA................................................................................................................................. 19 OBTENCIN DE DATOS ......................................................................................................... 19 PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIN DE ANLISIS DE DATOS ....................................... 20 RESULTADOS ............................................................................................................................. 21 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 27 DISCUSIN.................................................................................................................................. 28 PROYECCIONES ........................................................................................................................ 31 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................................... 32 ANEXOS ....................................................................................................................................... 36 ANEXO 1 ................................................................................................................................... 36 GANGLIOS BASALES.......................................................................................................... 36 ANEXO 2 ................................................................................................................................... 40 ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON ............................... 40 SEGN HOEHN Y YAHR..................................................................................................... 40
ANEXO 3 ................................................................................................................................... 42 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................. 42 ANEXO 4 ................................................................................................................................... 46 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) ........................................................ 46 ANEXO 5 ................................................................................................................................... 58 PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM............................................................... 58 ANEXO 6 ................................................................................................................................... 59 PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL................................................................................ 59 ANEXO 7 ................................................................................................................................... 62 ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GDS)................................................................. 62 APNDICES................................................................................................................................. 65 APNDICE 1 ............................................................................................................................. 65 DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 65 APNDICE 2 ............................................................................................................................. 66 TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA ............................................................ 66 APNDICE 3 ............................................................................................................................. 67 TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIN MOTORA DEL FIM .................. 67
LISTA DE TABLAS
Tabla I Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad 22
Tabla II Distancias Normales Alcance Funcional 61
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Esquema Modelo Clsico Ganglios Basales 39
Figura 2 Algoritmo de Toma de Decisiones FIM 56
Figura 3 Alcance Funcional 61
RESUMEN
El presente estudio describe el nivel actual de Independencia Funcional (IF), Equilibrio (EQ) y Depresin (DEP) que presentan los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson (EP) que pertenecen a la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP). El tipo de estudio fue descriptivo, no experimental y transeccional. La muestra fue de 54 sujetos (35 hombres y 19 mujeres) con una mediana de 70 aos, a los cuales se les aplic el Functional Independence Measure (FIM), la Escala de DEP Geritrica de Yesavage (GDS) y el Functional Reach Test, para medir el nivel de IF, DEP y EQ respectivamente. Los resultados muestran una mayor proporcin de hombres con EP (1,84:1) tanto en el total de la muestra como por edad. En los niveles de IF no fue posible describir diferencias entre gneros, pero s se observ una declinacin funcional Motora al aumentar los aos, siendo un 67% de IF Motora el nivel ms alto alcanzado. La IF Mental se mantuvo constante en un 100% en todos los tramos de edad. Un hallazgo fue la alta frecuencia de Incontinencia Urinaria (IU) en las mujeres (63,16%). Un 57,41% de los sujetos presentan un Alcance menor a 25,4 cm, lo que determina un alto riesgo de caer. No se encontr una diferencia en el Alcance logrado por sexo, pero si hubo una mayor proporcin de mujeres con un riesgo alto de caer (68,42% v/s 51,43% de los hombres). Se encontr, adems, una declinacin del EQ con la edad. Con respecto al nivel de DEP, se encontr que un 59,26% de la muestra la present en algn grado (42,59% DEP Moderada y 16,67% DEP Severa), siendo mayor en las mujeres (68,43% v/s 54,29% de los hombres). Con el avance de la edad el nivel de DEP se mantuvo relativamente constante en DEP Moderada, excepto en el tramo 55-59 aos que present un puntaje Normal. Por ltimo, se encontr un Coeficiente de Correlacin de Spearman entre IF y EQ de 0.319 (p < 0.05). CONCLUSIONES: Se encontr una mayor proporcin de hombres que padecen EP. Se estableci tambin que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer, siendo mayor la proporcin de mujeres que de hombres con ste riesgo, y que el nivel de EQ tiende a disminuir con la edad. Un 59.26% present algn grado de DEP, siendo ms frecuente en las mujeres, permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad. En el nivel de IF se observa una disminucin con la edad, la que se debe netamente a una declinacin funcional motora y no fue posible describir una diferencia entre ambos sexos. Un hallazgo importante fue la gran proporcin de mujeres con algn grado de (IU). Adems se encontr un grado de correlacin dbil entre los niveles de EQ y de IF, resultado que permite rechazar la hiptesis nula.
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ABSTRACT
This research describes the actual level of Functional Independence (FI), Equilibrium (EQ) and Depression (DEP) that patients with a diagnosis of Parkinson Disease (PD) have at the Liga Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP). This was a descriptive, not experimental and transectional study. The population was conformed by 54 subjects (35 men and 19 women) with a average age of 70 years old, to whom was applied the Functional Independence Measure (FIM), the DEP Geriatrics of Yesavage Scale (GDS) and the Functional Reach Test (FRT), in order to measure the level of FI, DEP and EQ respectively. The results show a higher proportion of men with EP (1,84:1) in both, the population and by ages. About the FI levels, it was not possible to make a description of the differences between genders, but it was observed a Motor Functional declination related with the increasing in the age, being a 67% of the Motor FI the highest level reached. The Mental FI was maintained constant in a 100% in all the age groups. One finding was the high frequency of urinary incontinence (UI) between women (63,16%). A 57,41% of the subjects presents a Reaching lesser than 25,4 cm, which it determines a higher risk of falling. It was not found any difference between the Reaching achieved by gender, but it was a higher proportion of women with a higher risk of falling (68,42% v/s 51,43% of men). It was found a declination in the EQ related with the age. About the DEP level, it was found that a 59,26% of the population presented some degree (42,59% DEP moderate and 16,67 DEP severe), being higher in women (68,43% v/s 54,29% of the men). With the increasing in age the DEP level was maintained relatively constant in the DEP moderate, except for the 55-59 years old group that showed a Normal score. At last, it was found a Spearman Correlation Coefficient between FI and EQ of 0.319 (p<0.05). CONCLUSIONS: it was showed a higher proportion of men that suffer PD. Also, it was established that a 57.41% of the patients have a high risk of falling, being the women the group with higher proportion when they were compared with men, and that the level of EQ tends to decrease with aging. A 59.26% of the population showed some degree of DEP, being more frequently in women, and staying relatively constant with the age. In the FI level can be seen a decreasing related with the age, that is cause by a motor functional declination and it was not possible to describe a difference between both sexes. An important finding was the big proportion of women with some degree of (IU). Besides, it was found a weak correlation degree between the EQ and FI levels. This last result allows rejecting the null hypothesis.
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ABREVIATURAS
ABVD AIVD AM AVD EP FIM IU LI LMP LS OMS OPS RP VGI
: Actividades Bsicas de la Vida Diaria : Actividades Instrumentales de la Vida Diaria : Adulto Mayor : Actividades de la Vida Diaria : Enfermedad de Parkinson : Functional Independence Measurement : Incontinencia Urinaria : Lmite Inferior : Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson : Lmite Superior : Organizacin Mundial de la Salud : Organizacin Panamericana de la Salud : Reflejos Posturales : Valoracin Geritrica Integral
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INTRODUCCIN La Enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crnica y progresiva. Se caracteriza principalmente por la sintomatologa motora, la que se expresa principalmente con bradicinesia, temblor de reposo, prdida de los reflejos posturales y rigidez. A pesar de un tratamiento adecuado, la enfermedad contina su progresin: los tratamientos existentes proporcionan alivio sintomtico, sin existir pruebas concluyentes de un efecto neuroprotector. La enfermedad de Parkinson se manifiesta generalmente a partir de los 50 aos de edad, aumentando el factor de riesgo a medida que avanza la edad. La prevalencia aumenta en forma exponencial despus de los 65 aos, es as como la edad es por si sola el factor de riesgo ms consistente de Enfermedad de Parkinson, y dado que la poblacin adulta mayor est en un claro crecimiento demogrfico, el predominio de la enfermedad aumentar firmemente en el futuro (Lang y Lozano 1998, Morris 2000, Micheli 1996, Chouza y cols. 2001). En Chile el parkinsonismo tiene una prevalencia de 1,9 por cada mil habitantes en la Regin Metropolitana, que si es extrapolada al pas da una cifra estimativa de aproximadamente 23.000 pacientes en Chile afectados por sta enfermedad (Chan y Galdames 1998), las cuales ven afectadas sus capacidades motoras, que sufren de alteraciones en su esfera emocional, y que, a la larga, ven alterada su calidad de vida en forma irreversible.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIN Cul es la situacin actual del nivel de independencia funcional, equilibrio y depresin de los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson?
JUSTIFICACIN Dado el progresivo envejecimiento de la poblacin, uno de los objetivos planteados por la OMS para los adultos mayores es mantener su funcionalidad, por lo que se hace necesario antes de intervenir en ellos realizar una evaluacin acuciosa de su estado funcional para determinar acciones teraputicas acordes a las necesidades reales de los pacientes. Segn la OPS la evaluacin funcional es necesaria dado que el grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor, y el deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y la institucionalizacin (OPS 2001). La Valoracin Geritrica Integral (VGI), la que es un proceso diagnstico multidisciplinario e idealmente transdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, sociales y psquicos que puede presentar el anciano, tiene como objeto desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, as como procurar la ptima utilizacin de los recursos necesarios para afrontarlos, por lo que su aplicacin como herramienta evaluativa cobra gran importancia a la luz de los actuales objetivos planteados en la atencin geritrica, encontrndose entre sus beneficios la mejora del estado funcional de los pacientes (Marn y Gac 2002). sta VGI debe incluir, adems del aspecto biomdico, a aspectos cognitivos, emocionales y funcionales, entre otros, para conseguir una visin integral del Adulto Mayor (AM) y toda su problemtica (Marn y Gac 2002). Para una correcta VGI, aparte de utilizar los mtodos clsicos como la historia clnica y la valoracin fsica, se usan, como instrumentos ms especficos, las escalas de valoracin validadas internacionalmente, ya que stas facilitan la deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva. Adems, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoracin y, ayudan a la comunicacin-entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden a un paciente (Marn y Gac 2002). 5 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
En
la
Enfermedad
de
Parkinson,
enfermedad
neurodegenerativa
relacionada
al
envejecimiento, se ha demostrado que existe una disminucin del estado funcional de los afectados, por lo que la VGI cobra vital importancia en ellos a la hora de plantear objetivos de tratamiento para y con los pacientes. En Chile existe poca informacin acerca de la epidemiologa de la enfermedad de Parkinson (Chifalo y cols. 1992, Chan y Galdmes 1998), y no existen datos sobre el estado en el que se encuentran los pacientes, lo que dificulta la toma de medidas que vayan en su beneficio. Dado lo anterior, el presente estudio pretendi ser un acercamiento a la VGI de los pacientes con EP, evaluando el estado anmico y funcional de sta poblacin, con el fin de obtener informacin relevante para los profesionales de la salud que se interesen en trabajar con las personas afectadas por la EP y para el planteamiento de objetivos de tratamiento en stas personas. A esto se debe agregar que el estudio se llev a cabo en la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson, institucin que agrupa a ms de 3800 personas afectadas por sta enfermedad en Chile, por lo que la informacin recogida, a la vez resulta til para la toma de decisiones administrativoteraputicas de la institucin, tales como el tipo de profesionales de la salud necesarios para la atencin de los pacientes con EP o que talleres implementar, decisiones que van en directo beneficio de las personas afectadas, mejorando as la calidad de vida de los pacientes.
MARCO TERICO
ENFERMEDAD DE PARKINSON La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo (Marjama-Lyons y Koller 2001, Lang y Lozano 1998) de carcter crnico y progresivo (Fahn y Sulzer 2004, Chouza y cols. 2001) que afecta a los ganglios basales, y que se manifiesta por una combinacin variable de temblor, rigidez, bradicinesia y una alteracin caracterstica de la marcha y de la postura, sin que existan signos de otra afectacin neurolgica ms diseminada (Micheli 1996). Suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva (Morris 2000). Afecta a todos los grupos tnicos y presenta una prevalencia del 1% en la poblacin mayor de 65 aos, y del 2% en las personas de 85 aos o ms. Se presenta en ambos sexos por igual, aunque algunos estudios recientes han encontrado una mayor incidencia en hombres, por lo tanto los datos al respecto son an controversiales (Micheli 1996, Chouza y cols. 2001, de Lau y cols. 2004). La rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y la alteracin de los reflejos posturales son los cuatro sntomas cardinales de la EP (Burch y Sheerin 2005). Estos sntomas son producidos por un agotamiento de la dopamina en el cuerpo estriado debido a una prdida de neuronas dopaminrgicas en la pars compacta de la sustancia nigra, llevando en ltima instancia a una disminucin de la estimulacin de la corteza motora por parte del tlamo (Braunwald 2001). Los sntomas de la EP aparecen cuando se pierde alrededor del 80% de las clulas dopaminrgicas del cuerpo estriado (Micheli 2000) (Anexo 1). Otra caracterstica de esta enfermedad es la prdida de clulas en el globo plido y en el putamen, junto a la presencia de grnulos de inclusin intraneurales eosinfilos (cuerpos de Lewy) en los ganglios basales, el tronco enceflico y la mdula espinal (Braunwald 2001, Micheli 2000).
Manifestaciones Clnicas de la Enfermedad de Parkinson Como ya fue mencionado anteriormente, la rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y la alteracin de los reflejos posturales son los cuatro sntomas cardinales de la EP. El temblor es el ms frecuente y caracterstico de los sntomas de la EP. Tiene una frecuencia de 4-6 Hertz y se produce por la contraccin alternante de msculos antagonistas. Al ejecutar un acto o adoptar una postura, ste temblor disminuye o desaparece, pero se provoca
fcilmente pidindole al paciente que camine y observando con cuidado su aparicin en los miembros superiores. La bradicinesia es la lentitud de movimientos voluntarios y es el sntoma de base de la EP, siendo su mxima expresin la acinesia. Este fenmeno se manifiesta en la hipomimia (disminucin de la expresin facial), prdida de balanceo de las extremidades al caminar o en la imposibilidad de levantarse de una silla en un solo intento, con necesidad de desdoblar la accin en por lo menos dos componentes del acto motor. La rigidez es un aumento del tono muscular que se objetiva al flexionar y extender en forma secuencial cualquier segmento corporal. Este aumento del tono puede estar asociado al fenmeno de la rueda dentada, es decir secuencias de oposicin al movimiento pasivo sucedidas por relajacin y nueva oposicin. La alteracin de los reflejos posturales (RP) es uno de los problemas ms incapacitantes en la EP y causa de cadas frecuentes. Los pacientes con EP tienen una alteracin creciente de los RP, que se demuestra en el examen clnico cuando, ponindolos de pie y con los ojos cerrados, se los empuja desde y hacia atrs. La persona normal resiste el pequeo empujn y cuando ste es de mayor magnitud mantiene la vertical al aumentar rpidamente la base de sustentacin colocando un pie ms atrs. En las personas con EP un pequeo empujn provoca una cada en bloque hacia atrs, sin que el paciente atine a reaccionar (Fernndez-Del Olmo 2004). La combinacin de rigidez y bradicinesia produce otra serie de trastornos motores, como la prdida del volumen de la voz (hipofona), la disartria y la sialorrea; tambin posturas anormales secundarias a distona, escoliosis y dificultades respiratorias por falta de elasticidad de los msculos respiratorios. Es claro que los dficit motores en los pacientes con EP no se limitan nicamente a aspectos cinemticos (velocidad de ejecucin, tiempo de movimiento, etc.), sino tambin a lo que se podra denominar timing del movimiento, es decir, a aspectos de su estabilidad temporal determinados por un terico marcapasos interno constituido por grupos neuronales que se comportan como un oscilador (Fernndez-Del Olmo 2004). La enfermedad en su evolucin espontnea sigue un curso lentamente progresivo. Los estadios evolutivos fueron definidos por Hoehn y Yahr en 1967 y han sido aceptados internacionalmente. Podemos distinguir cinco estadios que no necesariamente padecern todos los pacientes (Anexo 2).
La progresin de la enfermedad va alterando la postura y marcha del paciente. Por esto, las cadas no son infrecuentes tras la prdida de los reflejos posturales y la aparicin de marcha festinante (Chouza y cols. 2001). Adems de lo anterior, los pacientes con EP a menudo experimentan alteraciones emocionales, cognitivas, sensoriales y autonmicas que provocan un deterioro funcional y psicosocial de la vida del paciente (Chapuis y cols. 2005). An ms, se han realizado estudios que concluyen que los enfermos de Parkinson acarrean una pesada carga de la enfermedad tanto en las dimensiones fsica como mental comparados con aquellos que sufren de otras patologas neurolgicas u otras condiciones crnicas como enfermedad coronaria, artritis y diabetes (Gage y cols. 2003).
FUNCIONALIDAD La funcionalidad, segn la OPS, se define como la capacidad que tienen los individuos para realizar las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) en forma independiente. Entre estas se encuentra el baarse, vestirse, usar el inodoro, movilizarse y alimentarse (OPS 2001). La capacidad humana en relacin con muchas funciones aumenta desde la niez y alcanza un punto mximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido eventualmente por una declinacin (OPS 2001), la cual estara dada por factores internos. Sin embargo, la pendiente de la declinacin a lo largo del curso de la vida est influenciada en gran parte por factores externos, tales como fumar, malnutricin o falta de actividad fsica, por mencionar solo algunos de los factores relacionados a los comportamientos individuales. Estos pueden acelerar la declinacin natural dada por factores internos, dejando al individuo en un nivel de capacidad funcional ms bajo de lo que se esperara normalmente para su edad. La declinacin tambin puede acelerarse por factores ambientales, tales como la contaminacin ambiental, pobreza, falta de educacin, etc, sobre los cuales el individuo puede tener poca o ninguna influencia (OPS 2001). Por lo tanto, puede decirse que el funcionamiento es el resultado de las capacidades innatas del paciente y del ambiente que sustenta dichas capacidades (Kane y cols. 2000).
Funcionalidad y Enfermedad de Parkinson Muchos pacientes con EP exhiben dificultades en sus actividades de la vida diaria, particularmente en actividades que involucran conductas motoras y un control cognitivo complejo (Leritz y cols. 2004). En la EP, la discapacidad, definida como una funcin deteriorada, est ms comnmente asociada con los deterioros motores (temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural) que representan las caractersticas de base de la enfermedad (Weintraub y cols. 2004). A medida que la EP avanza los sntomas se agravan en un curso lentamente progresivo. Permite llevar al paciente durante un cierto tiempo determinadas actividades, luego las restringe paulatinamente, para finalmente confinarlo a una silla de ruedas o a la cama completamente invlido (Chouza y cols. 2000). Es as como, por ejemplo, los trastornos de la marcha constituyen uno de los sntomas ms comunes en la EP y uno de los principales aspectos limitantes de la autonoma y la calidad de vida de estos pacientes (Fernndez-Del Olmo y cols. 2004), adems de guardar una importante relacin con el riesgo de caer, especialmente por el fenmeno de congelamiento o bloqueo y la marcha festinante (Cano-de la Cuerda y cols. 2004). No obstante lo anterior, se ha visto que sntomas no motores, tales como la depresin y el deterioro cognitivo, los que se presentan en un alto porcentaje de la poblacin enferma de Parkinson, contribuyen significativamente al deterioro funcional, adems complican el manejo y afectan la calidad de vida de stas personas (Weintraub y cols. 2004). Adems, la farmacoterapia usada en la EP contribuye tambin en la prdida de funcionalidad (Anexo 3). La levodopa es la principal terapia sintomtica para la EP. Sin embargo, su uso a largo plazo se ve complicado por una serie de acontecimientos adversos, que incluyen discinesias y fluctuaciones motoras (Obeso y cols. 2000). En una primera instancia, la levodopa permite la preservacin de las AVD, y la calidad de vida de los pacientes es normal o cercana a lo normal, pero luego de un tiempo, cercano a los 5 aos despus del diagnstico de EP, comienzan a presentarse los primeros problemas (vacilacin del primer paso, dificultades en la marcha, y alteraciones del equilibrio, con inestabilidad postural), adems de la presencia de periodos on (en los cuales responden a la medicacin, pero pueden comenzar a presentar discinesias) y off (en los cuales experimentan un retorno a las caractersticas parkinsonianas), para luego llegar a un estado en el que la calidad de la vida se deteriora seriamente y es difcil para los pacientes realizar sus AVD sin ayuda (Obeso y cols. 2000).
Dado lo anteriormente dicho, puede apreciarse que el deterioro funcional en la EP es multifactorial, y que ste deterioro depende de la evolucin de la enfermedad. Los pacientes con EP, particularmente en las fases ms avanzadas de la enfermedad, presentan niveles significativos de discapacidad funcional De esta forma, al ir progresando la enfermedad las personas afectadas por ella van perdiendo su autonoma, y junto con esto su calidad de vida disminuye (Nieuwboer y cols. 1998).
CONTROL POSTURAL El control postural involucra controlar la posicin del cuerpo en el espacio tanto para un propsito de estabilidad como para orientacin. La estabilidad y la orientacin representan dos distintos objetivos del sistema de control postural. Algunas tareas le dan mayor importancia a mantener una determinada orientacin a expensas de estabilidad. La orientacin postural se define como la habilidad de mantener una relacin apropiada entre los segmentos corporales, y entre el cuerpo y el ambiente para llevar a cabo una tarea funcional, manteniendo una orientacin vertical del cuerpo. En el proceso de establecer esta orientacin vertical, usamos referencias sensoriales mltiples, incluyendo la gravedad (sistema vestibular), base de sustentacin (sistema somatosensorial) y relaciones de nuestro cuerpo con objetos del ambiente (sistema visual). El control postural para la estabilidad y la orientacin requiere de integracin de los sistemas musculoesqueltico y neural. Los componentes musculoesquelticos incluyen aspectos tales como rangos articulares de movimiento, flexibilidad espinal, propiedades musculares, y relaciones biomecnicas entre los segmentos corporales involucrados. Los componentes neurales, esenciales para el control postural abarcan procesos motores, que incluyen respuestas neuromusculares sinrgicas; procesos sensoriales, que incluyen a los sistemas visual, vestibular y somatosensorial; estrategias sensoriales que organizan stos mltiples inputs; representaciones internas importantes para pasar de la sensacin a la accin; y procesos de niveles superiores esenciales para los aspectos adaptativos y anticipatorios del control postural (influencias cognitivas). El control postural adaptativo involucra modificar sistemas sensoriales y motores en respuesta a cambios en las demandas de la tarea y el ambiente. Los aspectos anticipatorios del control postural pre-sintonizan a los sistemas sensoriales y motores para las demandas posturales
basados en la experiencia previa y el aprendizaje. Otros aspectos de la cognicin que afectan al control postural incluyen procesos como la atencin, motivacin e intencin. De esta forma, el control es resultado de una interaccin compleja de varios sistemas corporales que trabajan en forma cooperativa para controlar la posicin del cuerpo en el espacio. La organizacin de los sistemas posturales es determinada tanto por la tarea funcional como por el ambiente en la cual sta es realizada (Shumway-Cook y Woollacott 1995).
Control Motor de la Posicin Esttica La posicin esttica se caracteriza por pocas oscilaciones posturales espontneas. Los factores que contribuyen con nuestra estabilidad en esta situacin son: Alineacin: La alineacin ideal de la postura permite mantener el equilibrio del cuerpo con el menor gasto de energa. Tono Muscular: El tono muscular se refiere a la fuerza con que un msculo resiste a ser estirado, es decir, su rigidez. Mecanismos no neurales y neurales contribuyen con el tono muscular. Tono Postural: El nivel de actividad de fondo del tono de msculos individuales en el reposo cambia en ciertos msculos antigravitatorios cuando nos ponemos de pie, para as contrarrestar la fuerza de gravedad. Este aumento en el nivel de actividad en los msculos antigravitatorios es denominado como tono postural (Shumway-Cook y Woollacott 1995).
RIESGO DE CADAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON La cada se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo, contra su voluntad. Es un fenmeno frecuente que afecta a una gran proporcin de la poblacin adulta mayor (Lzaro-del-Nogal 1998). Segn Cano-de la Cuerda, los pacientes con EP experimentan mayor nmero de cadas que la poblacin general de la misma edad, debido principalmente a la disminucin de los reflejos posturales, a los bloqueos motores y a la marcha festinante (marcha patolgica con pasos lentos, cortos y torpes, adems de anteriorizacin del centro de gravedad). Adems, se ha encontrado relacin entre la incidencia de cadas y el estado evolutivo de la enfermedad, y el nmero de cadas con los aos de evolucin desde el diagnstico de la enfermedad (Cano-de la Cuerda y cols. 2004). La experiencia clnica muestra que las personas con EP se caen muy frecuentemente, y que estas cadas pueden relacionarse, adems de con la progresin de la enfermedad, con las 12 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
complicaciones del tratamiento farmacolgico y con el riesgo inherente al proceso de envejecimiento (Cano-de la Cuerda y cols. 2004). La bradicinesia sumada a la rigidez tpica del parkinsoniano causan alteraciones posturales; el paciente va a presentar una ligera flexin en todas las articulaciones, lo que provoca la postura de simio, con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza sostenida hacia adelante con los brazos encorvados a travs del cuerpo. Sin embargo, la presentacin precoz de estas deformidades cuando la rigidez apenas puede demostrarse y su produccin experimental en animales carentes de rigidez en los que se ha interrumpido la va nigroestriada, parecen sugerir que se trata de un sntoma independiente (Chouza y cols. 2001). En las fases avanzadas de la EP, la marcha se caracteriza por un retraso en la iniciacin del movimiento (indecisin en el primer paso), dificultad en los cambios de direccin debido a la bradicinesia, junto con pasos cortos y acelerados con poca elevacin sobre el suelo por la escasa flexin de caderas, rodillas y tobillos, ausencia o inversin del juego taln-punta, y ausencia del braceo. Esto, junto con un aumento de la duracin de la fase de doble apoyo y una disminucin de la rotacin transversal de pelvis y tronco, lleva a una inestabilidad postural clara que puede asociarse a marcha festinante (Chouza y cols. 2001). El mantenimiento del equilibrio, definido ste como la habilidad de mantener la posicin del cuerpo, especficamente el centro de gravedad, dentro de los lmites en los cuales el cuerpo puede mantener su posicin sin cambiar la base de sustentacin, depende de: 1) la base de sustentacin; 2) punto de cada de la lnea de la gravedad. En el enfermo parkinsoniano ambos factores estn alterados. La base de sustentacin se halla disminuida por la aduccin de los pies, y debido a la postura en flexin el centro de gravedad cae sobre la parte anterior del pie o incluso por delante (Chouza y cols. 2001). En el paciente parkinsoniano los automatismos motores, tales como las reacciones de equilibrio y de enderezamiento, se hallan abolidos. Estos se encuentran adems dificultados por la rigidez (Chouza y cols. 2001). Por tanto, la presencia de EP debe reconocerse como un factor de riesgo de cadas (Cano-de la Cuerda y cols. 2004, Chouza y cols. 2001).
DEPRESIN La Clasificacin Internacional de Enfermedades (OMS 1992) define el episodio depresivo como aquella situacin en que el paciente sufre una alteracin del humor, reduccin de su energa y 13 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
disminucin de su nivel de actividad, en un contexto de disminucin del inters, de la concentracin y de su capacidad para disfrutar. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: La disminucin de la atencin y concentracin. La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves). Una perspectiva sombra del futuro. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Los trastornos del sueo. La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo (OMS 1992).
Enfermedad de Parkinson y Trastornos del nimo La depresin es el comn denominador de muchos trastornos crnicos e invalidantes; sin embargo, desde hace mucho tiempo se ha reconocido que es ms frecuente en la EP que en otras enfermedades crnicas, al punto que es probable que sea la alteracin ms frecuente en esta enfermedad. Aunque por lo general es un problema menor cuando se le compara con el compromiso motor, en ocasiones la depresin por s puede ser igualmente devastadora (Micheli y Fernndez 1996). Se ha encontrado una prevalencia del 43% de depresin en la EP (Errea y Ara 1999), la que en general es leve o moderada, y a veces coexisten desde mnimos trastornos intelectuales hasta demencia con depresin. La asociacin entre depresin y deterioro cognoscitivo en la EP es controvertida, dada la discordancia observada en diversos estudios. Tras comparar pacientes con EP deprimidos y no deprimidos, con edad media, educacin, sexo, edad de inicio de la enfermedad, duracin y grado de afectacin motora similares en ambos grupos, se ha visto un impacto negativo de la depresin sobre las facultades cognoscitivas, sobre todo la memoria. Otros estudios prospectivos de pacientes con EP con y sin depresin tambin encuentran esta correlacin (Errea y Ara 1999).
Las formas de depresin en la EP han sido consideradas de 3 tipos:
A)
Depresin Mayor: la que se presenta con 1) Disforia persistente; 2) Cambios en el peso corporal, apetito y libido (variable); 3) Trastornos cognitivos; 4) Prdida de inters; 5) Insomnio; 6) Ideas de muerte o tendencias suicidas.
B)
Trastorno Distmico: 1) Disforia variable; 2) Humor normal ocasionalmente; 3) Cambios variables en el peso corporal, apetito, sueo, lbido y funciones cognitivas; 4) Insomnio; 5) Prdida de la autoestima; 6) Retraccin social; 7) Actitud pesimista con respecto al futuro; 8) Llanto.
C)
Depresin Atpica: 1) Disforia variable y pnico o ansiedad; 2) Cambios variables en el peso corporal, apetito, sueo, lbido y funciones cognitivas (Micheli y Fernndez 1996).
Todava existen ciertas controversias sobre la naturaleza de la depresin en la EP. Mientras que algunos investigadores asocian su fisiopatologa a la causa de la EP, otros piensan que es meramente reactiva. Con respecto a ste punto se han llevado a cabo estudios en los que se buscaba asociacin entre depresin e incapacidad motora, encontrndose tanto asociacin significativa como ausencia de relacin entre ellas. Esta falta de relacin positiva, sumada a que no existe una correlacin estrecha entre la severidad de los trastornos motores y la depresin (Micheli y Fernndez 1996), indica que se tratara de una depresin endgena ms que reactiva (Errea y Ara 1999). La alteracin del humor no responde, sin embargo, a la medicacin antiparkinsoniana clsica, y se sabe que por lo menos en algunos casos sta puede preceder la instalacin del trastorno motor (Micheli y Fernndez 1996).
HIPTESIS DE TRABAJO
H1
: Existe correlacin entre los niveles de Equilibrio e Independencia Funcional en pacientes
con diagnstico de Enfermedad de Parkinson pertenecientes a la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson.
OBJETIVOS Objetivo General Describir el nivel actual de Independencia Funcional, Equilibrio y Depresin que presentan los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP. Objetivos Especficos Determinar el nivel actual de Independencia Funcional que presentan los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP. Describir el nivel de Independencia Funcional con respecto a: Sexo Edad
Determinar el nivel actual de Equilibrio que presentan los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.
Describir el Equilibrio con respecto a: Sexo Edad
Determinar el nivel actual de Depresin de los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.
Describir el nivel de Depresin con respecto a: Sexo Edad
VARIABLES Funcionalidad
Definicin conceptual: capacidad que tienen los individuos para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) en forma independiente (OPS 2001). Definicin operacional: Fue evaluada mediante la Medida de Independencia Funcional (FIM) (Anexo 4). Equilibrio
Definicin conceptual: Habilidad para mantener la posicin del cuerpo, especficamente el centro de gravedad, dentro de los lmites en los cuales el cuerpo puede mantener su posicin sin cambiar la base de sustentacin (Shumway-Cook y Woollacott 1995). Definicin operacional: Fue evaluada mediante el Test de Alcance Funcional (Functional Reach) (Anexo 6). Depresin
Definicin conceptual: Situacin en que el paciente sufre una alteracin del humor, reduccin de su energa y disminucin de su nivel de actividad, en un contexto de disminucin del inters, de la concentracin y de su capacidad para disfrutar (OMS 1992). Definicin operacional: Fue evaluada mediante la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Anexo 7).
Variables Desconcertantes: Cambios en las respuestas fisiolgicas a la terapia farmacolgica contra la Enfermedad de Parkinson durante la aplicacin de las escalas de medicin. Estado anmico del paciente al momento de las evaluaciones. Aos con EP sin diagnstico mdico. Haber dejado de consumir frmacos para la EP en el pasado. Deterioros msculo-esquelticos no diagnosticados. Nivel educacional y socioeconmico del paciente. Cuadro depresivo previo al diagnstico de EP.
PACIENTES Y MTODOS
DISEO DE INVESTIGACIN El tipo de investigacin utilizado fue del tipo Descriptivo. El diseo de investigacin utilizado fue del tipo no experimental, transeccional y correlacional (Hernndez y cols. 1998).
REA DE ESTUDIO El presente estudio se llev a cabo en la ciudad de Santiago de la Regin Metropolitana de Chile entre agosto y octubre de 2005 en dependencias de la Liga Chilena contra el mal de Parkinson, ubicada en Arturo Prat 1341, comuna de Santiago.
POBLACIN La poblacin en estudio qued definida por los siguientes criterios de inclusin y exclusin:
Criterios de Inclusin: Tener diagnstico de Enfermedad de Parkinson Idioptica. Ser socio(a) de la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson. Tener una edad igual o mayor a 55 aos al momento de la medicin. Tener tratamiento farmacolgico para la EP desde hace dos meses o ms contados desde el 01 de agosto de 2005 hacia atrs. Concurrir habitualmente a por lo menos un taller organizado por la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson y/o concurrir al Mdico Neurlogo para realizarse un chequeo de su actual estado con respecto a la Enfermedad de Parkinson.
Criterios de Exclusin: Tener diagnstico de otra enfermedad neurolgica. No lograr mantener la posicin de pie en forma independiente. Lograr mantener la posicin de pie solamente con algn tipo de ayuda tcnica o con ayuda de un tercero. Presentar dolor al mantener la posicin de pie. Puntaje mayor a 7 en la Escala de Pfeiffer (SPMSQ) de Deterioro Cognitivo. No lograr 90 de flexin de hombro en ambas extremidades.
MUESTRA El tipo de muestra fue no probabilstica (Hernndez y cols. 1998). El tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental (Pineda y cols. 1994). Los sujetos de estudio fueron reclutados por los investigadores contando con la autorizacin del equipo tratante segn los criterios de inclusin y exclusin, y con el consentimiento informado de cada uno de los pacientes (Apndice 1).
OBTENCIN DE DATOS La obtencin de los datos se realiz inmediatamente despus de la visita de los sujetos a algn control con su mdico tratante o inmediatamente despus de su asistencia a algn taller organizado por la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson. La evaluacin de cada sujeto consisti en la aplicacin de tres escalas de medicin: FIM, Yesavage y Alcance Funcional, las cuales se aplicaron completas una sola vez a cada persona, previa firma del paciente de un consentimiento informado. Los evaluadores fueron dos personas previamente entrenadas en el uso de las escalas: un asesor tom la escala FIM, mientras que el segundo tom la escala Yesavage y la prueba de campo Alcance Funcional. Los evaluadores fueron ciegos entre ellos. 19 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Para la obtencin de datos, el sujeto encuestado fue llevado a una habitacin cerrada acompaado solo por un evaluador, el cual lo interrogaba sobre datos personales (nombre, edad, fecha de nacimiento, rut) y sobre los frmacos que consuma a la fecha de medicin. Luego de esto, el mismo evaluador haca las preguntas necesarias para completar una de las encuestas. Luego otro evaluador le realizaba las preguntas necesarias para completar la segunda encuesta, de tal forma que el sujeto encuestado permaneci siempre en la habitacin acompaado solo por un evaluador. Slo en caso de ser necesario, se permiti la presencia del cuidador del sujeto en la habitacin durante la toma de datos personales y del FIM, el cual complement la informacin entregada por el sujeto en la evaluacin. El orden en que se tomaron las encuestas fue al azar para cada paciente, y se defini lanzando una moneda. A cada cara de la moneda se le asoci un orden de aplicacin de las encuestas, las cuales fueron: Cara : Yesavage - FIM
Sello : FIM - Yesavage Finalizado este proceso, el evaluador que corresponda le aplic el Test de Alcance
Funcional.
PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIN DE ANLISIS DE DATOS Con la informacin obtenida se construy una base de datos en el programa Excel en el cual los datos fueron tabulados y analizados. Dado que las variables presentan una distribucin asimtrica los resultados obtenidos fueron analizados mediante el uso de indicadores descriptivos, tales como mediana, lmites inferior y superior del valor de la variable, y porcentaje (Milton 2002). Para la prueba de hiptesis de H1 se utiliz el coeficiente de correlacin de Spearman (Hernndez y cols. 1998).
RESULTADOS
La muestra fue constituida por 54 socios de la Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson, de los cuales 35 fueron de sexo masculino y 19 de sexo femenino, lo que corresponde al 65% y 35% respectivamente. Con respecto a la edad de la muestra, la mediana fue de 70 aos; con un lmite inferior (LI) de 55 aos y un lmite superior (LS) de 83. Segn sexo, la mediana de edad de los hombres fue de 69,26 aos (LI de 55,58 aos y LS de 83,84 aos) y de 71,75 aos (LI de 57,27 aos y LS de 79,15 aos) en las mujeres. Segn tramo de edad, se observ una frecuencia similar entre los 60 a 79 aos (entre 15% y 24% para cada tramo, con intervalos de 5 aos cada uno). En cambio, el tramo de 80-84 tuvo una frecuencia menor (6% de la muestra). En la muestra no se encontraron sujetos mayores a los 83 aos. En relacin al sexo, los hombres predominaron en todos los tramos de edad. La mayor frecuencia de mujeres se encontr en el tramo de 70-74 con un 46% y la menor en el tramo de 80-84 en el cual no se encontraron mujeres.
Medida de Independencia Funcional (FIM)
La mediana del puntaje FIM Total de la muestra fue de 112 puntos, con lmite inferior (LI) igual a 66, y lmite superior (LS) igual a 126. Por rea, las medianas fueron de 77 para la seccin Motora y de 35 para la Mental, lo que corresponde a un 63% y 100% de Independencia Funcional respectivamente. La seccin Motora tuvo un LI de 40 y un LS de 91, y la Mental un LI de 26 y un LS de 35. Con relacin al sexo, no se observan diferencias en las medianas de los puntajes obtenidos tanto en el FIM Total como por rea.
Al analizar las medianas de los puntajes obtenidos del FIM Total por tramo de edad podemos observar que stos tienden a mantenerse constantes hasta el tramo de 70-74 aos y que posterior a este rango de edad tienden a disminuir. Esta disminucin se debe netamente a una disminucin en el rea Motora, ya que los puntajes de la seccin Mental se mantuvieron constantes en 35 puntos (puntaje mximo de la seccin Mental de FIM) para todas las edades (Grfico 1).
150 120 Puntaje 90 60 30 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Edad (aos) FIM Ment al FIM Motor FIM T otal
Grfico 1. Medianas Puntaje FIM por rea y Tramo de Edad
Con respecto al grado de Independencia funcional obtenido por tramo de edad podemos observar que para la seccin Mental los sujetos fueron 100% independientes en todas las edades, en cambio l rea mayormente afectada fue la Motora en la cual la mayora se mantuvo en alrededor del 64%, excepto por los mayores de 80 aos quienes fueron los sujetos que obtuvieron los menores niveles de Independencia Funcional (Tabla 1) (Anexo 5).
Tabla I. Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad % INDEPENDENCIA FUNCIONAL EDAD FIM Mental FIM Motor 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 100% 100% 100% 100% 100% 100% 64% 63% 67% 65% 60% 53%
En ambos sexos tanto el puntaje Total como el Motor del FIM tienden a disminuir despus de los 70 aos, mientas que al igual que en el total de la muestra, el puntaje FIM Mental permaneci constante en ambos sexos en todas las edades. Es importante mencionar que para el rango de edad 80-84 aos no hubo representantes del sexo femenino.
Al analizar los puntajes del FIM por tem, encontramos que las medianas dieron puntaje 7 (Independencia Completa) slo en los tems de Aseo Perineal, Manejo Vesical e Intestinal para la muestra total. Todos los dems tems puntuaron una mediana de 6 (Independencia Modificada).
En el caso de los hombres, el tem menor puntuado fue el de Vestuario cuerpo superior, el que arroj una mediana de 4, lo que se traduce en Asistencia Mnima, es decir, el sujeto requiere de un ayudante, pero realiza ms del 75% del esfuerzo. En el resto de los tems predomin la mediana de 6 (Independencia Modificada). Las mujeres fueron independientes en todos los tems, predominando en ellas una mediana de 6, excepto en el tem Manejo Vesical, donde la mediana fue de 3, lo que significa que al menos el 50% tiene accidentes urinarios con menor frecuencia que una vez al da (Asistencia Moderada). Del total de mujeres el 63.16% tiene algn tipo de accidente urinario, y el 57.89% lo presenta por lo menos una vez al mes.
Test de Alcance Funcional: Nivel de Equilibrio
La mediana de la muestra en el Test de Alcance Funcional fue de 24.1 cm, con un LI de 10 cm. y un LS de 36.5 cm. Con relacin al sexo, la mediana en el Alcance Funcional de las mujeres fue de 23.5 cm. (LI de 10 cm. y LS de 34.5 cm.), mientras que la de los hombres fue de 25.3 cm. (LI de 10 cm. y LS de 36.5 cm.). Del total de sujetos evaluados, un 57,41% obtuvo un Alcance funcional menor a 25,4 cm. Cabe sealar que un valor menor a 25.4 cm. (10 pulgadas) determina un gran riesgo de caer. De las mujeres un 68,42% obtuvo una distancia menor a 25,4, mientras que en los hombres un 51,43% obtuvo una distancia menor a este valor crtico.
Al analizar la distancia lograda en el Test de Alcance Funcional segn tramo de Edad se encontr un descenso conforme sta avanza. El tramo 55-59 aos present una mediana de 28,3 cm, siendo la ms alta, y el tramo 75-79 aos obtuvo una mediana de 20,7 cm, siendo la ms baja. Este descenso se cumpli excepto para el ltimo tramo (80-84 aos), en el cual la distancia lograda alcanza valores similares a los de los tramos de edad 55-59 y 60-64 aos (26 cm.).
El Alcance Funcional segn tramo de Edad por sexo mostr una tendencia a disminuir al aumentar la Edad, pero con marcadas alteraciones. Es as como el tramo 55-59 aos en las mujeres presenta un AF de 21 cm, valor que solo supera al tramo 75-79 aos (14.3 cm.)(Grfico 2).
40 35 30 Centmetros 25 20 15 10 5 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Edad (aos) Hombres Mujeres
Grfico 2. Medianas del Test de Alcance Funcional por Sexo segn Tramo de Edad
Escala de Depresin Geritrica (Yesavage)
La mediana de la muestra en el test de Yesavage fue de 10 puntos, con un LI de 0 puntos y un LS de 25. En relacin al sexo, para las mujeres la mediana fue de 13 puntos (LI de 0 ptos. y LS de 25 ptos) y de 10 puntos para los hombres (LI de 2 ptos. y LS de 24); puntajes que segn la clasificacin dada por los autores corresponden a una depresin moderada.
Del total de la muestra, el 59,26% tiene algn grado de depresin. Un 16,67% de los sujetos presenta depresin severa y un 42,59% depresin moderada. Slo un 40,74% de los sujetos obtuvo puntajes clasificados como normales en la Escala de depresin Geritrica.
De las mujeres un 68,43% tiene depresin. Un 26,32 % tiene depresin severa y un 42,11% depresin moderada. En los hombres, un 54.29% de los sujetos tiene depresin, un 42,86% tiene depresin moderada y slo un 11,43% severa.
Los resultados por tramo de edad muestran que la mediana del puntaje del test de Yesavage para el tramo de 55-59 aos fue la menor de la muestra, y segn la clasificacin corresponde a puntaje normal. A partir de los 60 aos las medianas aumentan y se mantienen constantes hasta los 79 aos. El intervalo de 80-84 aos fue el que obtuvo la mediana ms alta (13 puntos en el Test de Yesavage). Las medianas de 60 a 84 aos corresponden a la clasificacin depresin moderada.
En las mujeres la mediana del tramo 55-59 aos fue la ms alta, la que clasifica como depresin severa. Luego, las medianas entre los 60-69 aos descienden, llegando a ser las menores del sexo femenino. A partir del tramo 70-74 aos la mediana del puntaje de la escala de depresin aumenta levemente y se mantiene constante. Las medianas obtenidas entre los 60 y 84 aos de edad corresponden con la clasificacin depresin moderada. En los hombres, a diferencia de las mujeres, la mediana del grupo 55-59 aos fue la menor junto con el tramo 75-79 aos. La mediana ms alta la obtuvo el tramo 80-84 aos (13 puntos)(Grfico 3).
25 Puntaje Yesavage 20 15 10 5 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Edad (aos) Mujeres Hombres
Grfico 3. Medianas del Nivel de Depresin segn Sexo por Tramo de Edad
Prueba de Hiptesis El anlisis de correlacin entre los puntajes obtenidos en el FIM y la distancia lograda en la prueba de Alcance Funcional (H 1) se dividi en dos partes. En una, se analiz la correlacin entre el puntaje obtenido en la seccin Motora del FIM y la distancia lograda en la prueba de Alcance Funcional, y en la otra se analiz la correlacin entre el puntaje obtenido en el FIM Total y la distancia lograda en el Alcance Funcional.
El anlisis arroj un Coeficiente de Spearman de 0.319 (p < 0.05) para la correlacin entre el FIM Total y el Alcance Funcional, y de 0.315 (p < 0.05) para la correlacin entre la seccin Motora del FIM y el Alcance Funcional. Ambos coeficientes, con valores muy semejantes, muestran una correlacin dbil entre las variables (Grfico 4).
Alcance Funcional (cmts.)
40 30 20 10 0 62 67 72 77 82 87 92 97 102 107 112 117 122 127 Puntaje FIM Total
Grfico 4. Dispersin de los valores de Alcance Funcional (Equilibrio) con respecto a los puntajes del FIM Total (Independencia Funcional)
En los grficos es posible apreciar una leve tendencia al aumento de la distancia lograda en la Prueba de Alcance Funcional al aumentar el puntaje obtenido en el FIM, lo que se traduce, en trminos clnicos, a que un Mayor Nivel de Equilibrio se correlaciona con un mayor Nivel de Independencia Funcional, y viceversa. Dado lo anterior, se acepta la hiptesis alternativa (H 1) planteada y se rechaza la hiptesis nula (H 0).
CONCLUSIONES
En el presente estudio se encontr una mayor proporcin de hombres que padecen EP, con una relacin hombres : mujeres de 1.84 : 1. Se estableci, tambin, que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer, siendo mayor la proporcin de mujeres que de hombres con ste riesgo (68.42% de las mujeres versus 51.43% de los hombres), y que el nivel de Equilibrio tiende a disminuir con la edad. Un 59.26% present algn grado de Depresin, siendo ms frecuente en las mujeres, permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad. En el nivel de Independencia Funcional se observa una disminucin con la edad, la que se debe netamente a una disminucin de la Independencia Funcional Motora. No fue posible describir una diferencia entre ambos sexos. Un hallazgo importante fue la gran proporcin de mujeres con EP con algn grado de Incontinencia Urinaria (63.16%), lo que no fue mencionado en la bibliografa revisada con relacin al Parkinson. Adems se encontr un grado de correlacin dbil entre los niveles de Equilibrio y de Independencia Funcional (Coeficiente de Correlacin de Spearman de 0.319), resultado que permite rechazar la hiptesis nula.
DISCUSIN
En el presente estudio se encontr una mayor cantidad de hombres con enfermedad de Parkinson, con una relacin hombres : mujeres de 1,84 : 1. Los estudios al respecto muestran resultados controversiales. Mientras que algunos autores concluyen que la EP afecta a ambos sexos por igual (Micheli y cols. 1996), otros han encontrado una mayor incidencia de EP en hombres (De Lau y cols. 2004, Strickland y Bertoni 2004). De Lau y cols. en su estudio sobre Parkinson en la poblacin general encontr una proporcin 1,54 : 1, mostrando un mayor riesgo en los hombres para casi todas las edades. La causa exacta de esta mayor incidencia en el sexo masculino an es desconocida, pero se ha sugerido que los factores hormonales juegan un rol en la etiologa de la EP, y que los estrgenos pueden tener efectos neuroprotectores (de Lau y cols. 2004).
Con respecto al nivel de Independencia Funcional en la EP, no se encontraron diferencias por sexo, pero se encontr que los grupos de mayor edad presentaron una Independencia Funcional menor. sta declinacin se debi netamente a aspectos motores, dado que los puntajes de la seccin Mental de FIM se mantuvieron constantes en todos los tramos de edad. La declinacin motora encontrada puede deberse tanto al proceso natural de envejecimiento como al avance de la EP (Levy y cols. 2005). En el presente estudio no fue posible establecer una relacin clara entre los aos de diagnstico Parkinson y la declinacin Motora, ya que los sujetos encuestados en su mayora relataron que sufrieron de sntomas varios aos (muchas veces no recordados claramente) antes de ser diagnosticados. El mximo nivel de Independencia Motora se obtuvo entre los 65 y 69 aos y correspondi a un 67%, mientras que en el tramo 55-59 se obtuvo un 64%. Estos datos tienen gran relevancia dado que a sta edad los individuos an deben cumplir un rol socio-econmicamente activo, por lo que no poder desempearse adecuadamente y ser dependientes debido a un deterioro motor estando mentalmente capacitados puede llevar a alteraciones en otras reas de las personas, como en la esfera emocional. Si bien la bibliografa consultada muestra resultados dispares en relacin a esta asociacin en los pacientes con Parkinson (Errea y Ara 1999) sta no ha podido ser descartada, por lo que a nuestro parecer debe seguir siendo considerada. Un hallazgo importante en esta investigacin fue el gran porcentaje de mujeres que sufren de incontinencia urinaria (IU) (63,16%). Segn la literatura la prevalencia de este tipo de alteraciones 28 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
es de un 50% en las mujeres de entre 50-90 aos, y su severidad aumenta en relacin con la edad (Melville y cols. 2005). Se ha descrito que las alteraciones de la miccin son muy comunes en pacientes con EP (Jost y Schimrigk 1996) y que, adems, se ha observado una alta incidencia de inestabilidad del detrusor en pacientes incontinentes que padecen esta patologa (Kahn y cols. 1989). Un factor fuertemente relacionado con la IU es la Depresin, por lo cual la incontinencia puede ser un factor que est influyendo en los mayores puntajes obtenidos por el sexo femenino en la Escala Geritrica de Depresin. Muchas mujeres con incontinencia tienen serios niveles de Depresin que a menudo no son diagnosticados ni reciben tratamiento. El vnculo entre la depresin mayor y la IU puede ser bidireccional. La funcin alterada de los neurotransmisores en pacientes depresivos puede afectar la compleja inervacin de la vejiga, llevando as a una incontinencia. Adems, la vergenza de no poder controlar los escapes de orina puede llevar a un progresivo aislamiento social y a depresiones subsecuentes en el tiempo (Melville y cols. 2005).
Por otra parte, el 57,41% de los sujetos evaluados obtuvieron valores bajo 25,4 cm en la Prueba de Alcance Funcional, lo que determina un gran riesgo de caer. Adems se aprecia una declinacin de la distancia alcanzada a medida que la edad aumenta, excepto entre los 80-84 aos, lo que puede deberse a que el tamao de este grupo fue muy pequeo y estuvo formado slo por el sexo masculino (3 sujetos). Cabe destacar, que la prueba de Alcance Funcional no es lo suficientemente sensible para determinar riesgo de cadas en los enfermos de Parkinson a diferencia de la poblacin geritrica que no la padece. sta baja sensibilidad determina que cuando su Alcance Funcional sea menor a 25.4 cm. su riesgo de caer sea mayor que en la poblacin sin EP con el mismo Alcance, por lo que es de suma importancia que se realice algn tipo de intervencin para la prevencin de este tipo de accidentes en sta poblacin (Behrman y cols. 2002). En relacin a los valores publicados como normales de Alcance Funcional (Anexo 6), podemos observar que de los hombres, slo el grupo 55-59 aos est dentro de este rango (32,3-43,4 cm). En las mujeres slo los grupos 60-64 y 70-74 aos estn dentro de los rangos normales (29,537,6 y 17,8-35,6 cm. respectivamente) (Shumway-Cook y Woollacott 1995). Los bajos niveles de Equilibrio de sta poblacin tienen un origen multifactorial, y entre sus consecuencias se encuentran las alteraciones de la marcha y posturales. En un estudio realizado por Kimmeskamp y Hennig se concluy que las alteraciones de la movilidad del pie en la marcha de los enfermos con Parkinson seran probablemente reactivas a inestabilidad durante sta. Esto se suma a
lo encontrado por Chouza y cols. con respecto a las alteraciones posturales en la EP como un sntoma independiente de la enfermedad. En base a lo anterior, creemos que tratar este aspecto es fundamental en esta poblacin, ya que probablemente sea posible intervenir en algunos de los factores que cooperan en el Control Postural, tales como el sistema neural y musculoesqueltico, para evitar el progresivo deterioro del Equilibrio en los enfermos de Parkinson, tarea que involucra directamente a los Kinesilogos.
Los resultados de la medicin del Nivel de Depresin son similares a lo encontrado en otras publicaciones (Errea y Ara 1999). Todos los tramos de edad, a excepcin de los 55-59 aos, presentan una mediana que corresponde a depresin moderada, por lo que consideramos que ste aspecto debe ser considerado en las evaluaciones y tratamientos realizados a los pacientes con EP, sobretodo por los aspectos discutidos en los puntos anteriores.
Dados los resultados, creemos que es necesaria una evaluacin integral de los pacientes con EP bajo un modelo bio-psico-social y con un paradigma que apunte a la Funcin. No debe olvidarse que la mayor parte de los enfermos de Parkinson son adultos mayores, los que en general presentan pluripatologa, polifarmacia, que atraviesan un periodo de la vida marcado por las prdidas, ya sea fsicas, sociales, econmicas y familiares. Por lo tanto, la intervencin del Kinesilogo, ya sea en el tratamiento de los problemas de Equilibrio y Control Postural, en la movilidad articular, en la marcha, en la Educacin a los pacientes y cuidadores, en la intervencin sobre el ambiente, en la incontinencia urinaria, y tantas otras que quizs olvidamos, es de suma importancia, ya que si se logra mantener o disminuir los impedimentos motores de los pacientes con EP probablemente mejoraremos tambin otras dimensiones de estos pacientes en pro de una mejor calidad de vida.
Limitantes del Estudio Como limitaciones del presente estudio podemos mencionar el tipo de muestra, no probabilstica, lo que impidi que pudiesen sacarse mayores conclusiones o extrapolar los resultados a la poblacin general enferma de Parkinson. Adems, por razones que escaparon del control de los investigadores, no se pudo contar con datos exactos sobre los aos de diagnstico de Parkinson, del Estadio de la enfermedad en la que se encontraban los pacientes y de las enfermedades concomitantes que presentaban los sujetos, lo que impidi un anlisis descriptivo ms completo de los pacientes. 30 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
PROYECCIONES
Con la informacin obtenida durante esta investigacin pretendemos motivar a los profesionales de la salud a investigar sobre esta poblacin dado que existen muy pocos estudios en Chile sobre esta patologa. Es importante para la Kinesiologa incorporar nuevos mtodos de evaluacin confiables, econmicos y de fcil manejo que permitan objetivar y fundamentar nuestras acciones teraputicas los que no deben limitarse solamente a aspectos musculoesquelticos, sino a la funcin del paciente y, porqu no, tambin a su estado emocional, el que influir de manera directa en la motivacin de stos durante el proceso de rehabilitacin. Para futuros estudios ser importante obtener muestras ms numerosas que permitan extrapolar los resultados obtenidos a la poblacin general, aspecto en el cual nos vimos incapacitados dado que las evaluaciones eran extensas, por lo que el nmero de sujetos no pudo ser mayor. Tambin sera importante llevar a cabo estudios experimentales de intervencin kinsica que posicionen a la Kinesiterapia como una parte fundamental en el proceso rehabilitador de los pacientes con EP.
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ANEXOS
ANEXO 1 GANGLIOS BASALES Es un conjunto de ncleos hallados principalmente en el encfalo anterior basal. Este grupo recibe aferencias corticales masivas (con excepcin de las cortezas visual primaria y auditiva primaria), fundamentalmente de las regiones de asociacin de los lbulos frontal y parietal. Tambin reciben aferencias moduladoras desde los ncleos del tronco enceflico y la mdula espinal. Los ganglios basales tienen varios componentes bien definidos que constituyen el circuito central de este sistema. Tiene una regin central de procesamiento (los ncleos caudado y putamen) que enva informacin a los ncleos intermedios de relevo (segmentos interno y externo del globo plido, ncleo subtalmico y la sustancia nigra), los cuales a su vez proyectan hacia los ncleos talmicos (complejo talmico ventral anterior y ventral lateral o complejo VA/VL); luego el tlamo transmite esta informacin de nuevo a las reas motora primaria y premotora del lbulo frontal de la corteza cerebral para influir en el control cortical del movimiento voluntario. En consecuencia, este sistema modula y controla la actividad motora que inicia la corteza cerebral. De esta forma, los ganglios basales desempean un rol caracterstica en la planificacin, la iniciacin y la terminacin de los movimientos, sobre todo aquellos con una dimensin cognitiva compleja. El caudado y el putamen reciben las aferencias moduladoras provenientes de la corteza cerebral a travs de la cpsula interna. Reciben tambin aferencias moduladoras subcorticales, principalmente desde la sustancia nigra. Las aferencias corticales hacia los ncleos caudado y putamen se hacen directamente a travs de sinapsis excitatorias sobre espinas dendrticas, al igual que las aferencias dopaminrgicas de la sustancia nigra. Todas estas aferencias son procesadas por las neuronas espinosas intermedias existentes en estos ncleos (denominadas as por tener arborizaciones dendrticas muy ramificadas tachonadas de espinas dendrticas). Los axones provenientes desde las neuronas dopaminrgicas de la parte compacta de la sustancia nigra (la mitad ventral del ncleo, donde los cuerpos celulares estn empaquetados ms densamente) estn distribuidos por todo el caudado y el putamen. La sustancia nigra, por su parte, recibe aferencias sustanciales tanto de la corteza cerebral como del caudado y el putamen. En consecuencia, esta estructura puede brindar una modulacin por anteroalimentacin y por retroalimentacin a los ganglios basales.
Las eferencias de los ganglios basales, a cargo principalmente de los ncleos intermedios en el globo plido, deben alcanzar la corteza motora para influir en los comandos motores. Con pocas excepciones, el nico camino hacia la corteza es a travs del tlamo. Por consiguiente, la informacin desde los ganglios basales debe ser transmitida a travs de los ncleos talmicos relevantes (en este caso, el complejo VA/VL). El globo plido, por otro lado, esta dividido en las porciones interna y externa, cada una con un patrn distinto de conexiones. El segmento interno del globo plido recibe aferencias desde el ncleo caudado y el putamen a travs de las neuronas espinosas intermedias, y enva una proyeccin directamente hasta el tlamo. En consecuencia este circuito se conoce como la va directa. La va indirecta desde los ganglios basales comprende el segmento externo del globo plido y una estructura adicional, el ncleo subtalmico. El segmento externo tambin recibe aferencias desde el caudado y el putamen, pero proyecta hacia el ncleo subtalmico. El ncleo subtalmico enva entonces axones nuevamente hacia el segmento interno del globo plido, el cual a su vez proyecta hacia el tlamo. Existe otra va desde el caudado y el putamen, una eferencia considerable hacia la sustancia nigra. Esta va proyecta hacia la porcin reticulada de la sustancia nigra (donde las clulas estn muy separados en un retculo o red), la cual a su vez enva axones al tlamo. El tlamo, por su parte, proyecta sus axones hacia el rea premotora y otras regiones de asociacin del lbulo frontal por delante de la corteza motora primaria, tambin a las cortezas prefrontal y de asociacin. As, los ganglios basales influyen en la corteza motora primaria indirectamente, modulando la actividad en las reas de asociacin motoras e influyendo en los comandos motores a travs de conexiones corticocorticales entre estas cortezas de asociacin, la corteza premotora y la corteza motora primaria. Un concepto importante para comprender cmo influyen los circuitos de los ganglios basales en la corteza motora es la desinhibicin. En un circuito desinhibitorio simple, una neurona inhibitoria transitoriamente activa hace sinapsis sobre una neurona inhibitoria tnicamente activa que luego hace sinapsis sobre una neurona excitatoria. Cuando la inhibicin tnica generada por el circuito es interrumpida por la actividad inhibitoria transitoria de la primera neurona en la cadena, otras aferencias pueden excitar a la clula blanco y hacer que dispare. De esta forma, dos neuronas inhibitorias pueden en realidad facilitar la excitacin transitoria de una tercera neurona blanco. Esta inhibicin se desarrolla en la denominada va directa. La neurona inhibitoria transitoriamente activa es la neurona espinosa intermedia en el caudado y el putamen, la que tiene poca o ninguna actividad espontnea; la neurona inhibitoria tnicamente activa est en el globo plido, y la neurona distal transitoriamente excitada se encuentra en el complejo VA/VL del tlamo. 37 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
El neurotransmisor que usan las neuronas espinosas intermedias en el caudado y el putamen es GABA, el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. Estas son activadas transitoriamente por inervacin cortical. La actividad cortical y, en consecuencia, la actividad en las neuronas espinosas intermedias, suele comenzar antes del inicio del movimiento, pero no a su coordinacin progresiva. Las neuronas del globo plido tambin utilizan GABA como neurotransmisor; sin embargo, son tnicamente activas. En consecuencia, ellas inhiben continuamente a las neuronas blanco en el complejo VA/VL del tlamo. Cuando las neuronas palidales son inhibidas transitoriamente por la actividad de las neuronas espinosas intermedias, las neuronas talmicas VA/VL pueden ser activadas por otras aferencias (sobre todo desde distintas regiones corticales) que estimulan la generacin de una seal nuevamente hacia las cortezas premotoras. Como resultado de este circuito, la actividad cesa en las neuronas palidales antes de la ejecucin de movimientos complejos y se reanuda una vez que el movimiento est en camino. La va indirecta a travs de los ganglios basales antagoniza la va directa. El globo plido esta dividido en un segmento interno, cuyas neuronas proyectan directamente hacia el tlamo, y un segmento externo, cuyas neuronas tnicamente inhibitorias reciben aferencias del caudado y del putamen, y proyectan hacia el ncleo subtalmico. Por su parte, el ncleo subtalmico proyecta hacia el segmento interno del globo plido, lo cual permite que la va indirecta desde el caudado y el putamen influyan en la actividad del tlamo. Las neuronas del ncleo subtalmico utilizan glutamato como neurotransmisor primario, lo que proporciona excitacin adicional a las neuronas tnicamente inhibitorias en el segmento interno del globo plido. En consecuencia, el ncleo subtalmico puede aumentar la inhibicin tnica del tlamo que surge del segmento interno del globo plido. El efecto neto de la actividad en la va indirecta es un aumento de la actividad inhibitoria sobre el tlamo. En consecuencia, las vas directa e indirecta se oponen entre ellas en el control de las eferencias excitatorias del complejo VA/VL hacia las cortezas motora y premotora (Purves y cols. 2001).
Ganglios basales y Movimiento Los ganglios basales, foco del dao en la Enfermedad de Parkinson, han demostrado estar involucrados en la ejecucin de los movimientos automticos y repetitivos (Cunnington y cols. 1995, Georgiou y cols. 1993). Morris y cols. hipotetizaron que los ganglios basales estn involucrados en dos elementos separados del control motor. Primero, proveen seales fsicas al rea motora suplementaria (AMS), la cual es responsable de activar y desactivar cada submovimiento dentro de una secuencia de movimiento. Segundo, estn involucrados en la transmisin de informacin del sistema motor, 38 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
siendo responsables de la ejecucin exacta de cada elemento de un submovimiento. Con esta teora, es posible explicar las principales alteraciones observadas en los pacientes con Parkinson; la ejecucin del movimiento no es fluida porque las seales rtmicas internas no estn siendo proporcionadas de manera apropiada; dos de las caractersticas tpicas de la marcha en la EP, freezing y festinacin, pueden ser manifestaciones de un problema para mantener un ritmo interno de marcha (Rubinstein y cols. 2002). En consecuencia, cuando se reduce la influencia de las aferencias dopaminrgicas sobre la va directa (Anexo 1), la excitacin de las neuronas espinosas intermedias en la va directa disminuye, reduciendo la probabilidad de que se logre la activacin talmica de la corteza motora. En ste modelo, la escasez de movimiento observada en la EP refleja un fracaso de la desinhibicin en los ganglios basales (Purves y cols. 2001).
Fig1. Esquema del modelo clsico de los ganglios basales. Los estados (a) normal, (b) parkinsoniano y (c) diskintico estn representados. Las flechas azules indican proyecciones inhibitorias y las rojas proyecciones excitatorias. El grosor de la flechas indican el grado de activacin de cada proyeccin. Ntese que el estriado se comunica con neuronas eferentes en el globo plido interno (GPi) y las pars reticularis de la substancia nigra (SNr) a travs de una va directa, y por conexiones sinpticas en el globo plido externo (GPe) y el ncleo subtalmico (STN) por una va indirecta. Se piensa que la Dopamina inhibe la actividad neuronal en la va indirecta y que excita neuronas en la va directa. (b) En el estado parkinsoniano, la falta de dopamina produce una desinhibicin de los receptores D2 de las neuronas estriatales en la va indirecta lo que produce una inhibicin aumentada del GPe, y una desinhibicin del STN. La sobre-estimulacin resultante en las neuronas del STN produce una excitacin excesiva de las neuronas en el GPI/SNr y una sobre-inhibicin de los centros motores corticales lo que da como resultado el parkinsonismo. (c) La diskinesia inducida por L-Dopa se caracteriza por una actividad reducida del STN. El modelo clsico propone que esto se debe a una sobre-inhibicin inducida por dopamina de las neuronas estriado-GPe, lo que resulta en una inhibicin excesiva de del STN y una reducida activacin del GPi/SNr. El resultado neto es una reducida inhibicin de las neuronas tlamo-corticales con una estimulacin excesiva de las reas motoras corticales produciendo la diskinesia. Abreviaciones: DA, dopamina; PPN, ncleo pednculopontino; SNc, substancia nigra pars compacta; VL ventral lateral. (Obeso y cols. 2000).
ANEXO 2 ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON SEGN HOEHN Y YAHR.
Estadio I 1. Signos y sntomas en un solo lado. 2. Sntomas leves. 3. Sntomas molestos pero no incapacitantes. 4. Presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad. 5. Amigos notan cambios en la postura, expresin facial y marcha.
Estadio II 1. Sntomas bilaterales. 2. Mnima discapacidad. 3. La marcha y la postura estn afectadas.
Estadio III 1. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales. 2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar. 3. Disfuncin generalizada moderadamente severa.
Estadio IV 1. Sntomas severos 2. Todava puede andar cierto recorrido 3. Rigidez y bradicinesia 4. No puede vivir solo 40 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores
Estadio V 1. Estadio caquctico 2. Invalidez total 3. No puede andar ni mantenerse de pie 4. Requiere cuidados de una enfermera
El Estadio I comprende el inicio de la enfermedad. Los primeros sntomas en aparecer son los que conforman la trada parkinsoniana, rigidez, temblor y bradicinesia, los cuales son unilaterales. Algunas personas inician su sintomatologa en ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase. La duracin media de esta fase es de tres aos. El Estadio II est definido por la aparicin de trastornos bilaterales y axiales. Por lo general persiste una asimetra en la intensidad de la sintomatologa, siendo el lado inicial el ms afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y aduccin de los miembros superiores. La duracin media de esta fase es de seis aos. El Estadio III se caracteriza por la aparicin de trastornos del equilibrio y afectacin de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen cadas espontneas, marcha festinante y congelacin del movimiento. Los pacientes en esta fase son an independientes en las actividades de la vida diaria. La duracin media de esta fase es de siete aos. En el Estadio IV el paciente se encuentra severamente incapacitado para realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda; empieza a experimentar los efectos secundarios de la medicacin dopaminrgica; fenmeno on-off (el paciente alterna fases de mejora [on] con fases en las que queda prcticamente inmovilizado por completo [off]), discinesias, insomnio, etc. La duracin media de esta fase es de nueve aos. En el Estadio V el paciente aparece ya confinado en una silla de ruedas o en la cama, y es totalmente dependiente de sus familiares o requiere cuidados primarios. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de 14 aos (Chouza y cols. 2001).
ANEXO 3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento Preventivo Los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B (MAO-B), como la selegilina pueden disminuir el dao oxidativo y, de este modo, retardar la progresin de la enfermedad, aunque la confirmacin de este efecto no es total.
Tratamiento Farmacolgico Sintomtico Levodopaterapia La levodopa asociada con inhibidores de la descarboxilasa perifrica todava constituye el tratamiento ms efectivo en la EP. Produce una mejora significativa y mayor que la lograda con otros frmacos, y es tan especfica que la falta de respuesta es un fuerte argumento en contra del diagnstico de EP. Sin embargo, est lejos de ser la medicacin ideal ya que no detiene el curso de la enfermedad y en el largo plazo se asocia con fluctuaciones motoras y otras complicaciones. La levodopa es una prodroga que incorporada a la neurona presinptica es transformada en dopamina, neurotransmisor producido en cantidades deficitarias en la EP. Para impedir que se metabolice perifricamente se asocia a inhibidores de la dopadescarboxilasa (carbidopa y benzaracida) que no atraviesan la barrera hematoenceflica. La levodopa mejora al inicio prcticamente todos los sntomas durante un perodo variable, luego comienzan a producirse variaciones en la respuesta a lo largo del da denominadas fluctuaciones motoras.
Fluctuaciones motoras Con el correr de los aos, la respuesta inicialmente sostenida a las dosis fraccionadas de Ldopa se convierte en una serie de respuestas variables y generalmente predecibles en relacin con el momento de la toma del frmaco y, en consecuencia, con sus niveles plasmticos. Seguramente ello se debe a la prdida progresiva de las neuronas de la va nigroestriada y a la prdida secundaria de la capacidad de hacer de amortiguador de las oscilaciones en los niveles plasmticos. Los pacientes notan que unos minutos despus de tomar la medicacin el efecto beneficioso comienza a hacerse evidente, pero a las 2-3 horas se desvanece. Este ltimo fenmeno se denomina deterioro de fin de dosis. Los momentos de bienestar se denominan perodos on y los de 42 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
incapacidad motora off. En ocasiones alguna de las tomas no produce el beneficio esperado (periodos off resistentes). Progresivamente los perodos on se reducen, los OFF aumentan y aparecen movimientos discinticos asociados en un 50% de los casos. Estas discinesias en general se presentan en el momento en el que el beneficio es mximo, en coincidencia con los picos plasmticos ms altos, y se denominan discinesias de pico de dosis. Habitualmente son de naturaleza corica. Un porcentaje menor de pacientes presenta discinesias en el momento en que comienzan a experimentar la mejora o cuando sta comienza a desvanecerse; son de inicio y fin de mejora, y se denominan bifsicas. Los fenmenos distnicos, a veces dolorosos, producto de la contraccin muscular sostenida, son ms frecuentes en los perodos off (distona de fin de dosis) y raramente se presentan en los perodos on. Cuando se presentan en forma bifsica tienen la caracterstica de distonas mviles. Se conoce como fenmeno on-off al cambio brusco del estado de movilidad a inmovilidad o viceversa que no depende del nivel plasmtico de L-dopa y que podra ser causado por un cambio abrupto de la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos en el estriado. La EP tienen de por s fluctuaciones motoras independientes de la levodopaterapia, como la cinesia y acinesia paradjicas, el beneficio por sueo, los episodios de congelamiento y el aumento de cualquier signo o sntoma con el estrs. Agonistas Dopaminrgicos Son frmacos que actan en forma sinrgica con la L-dopa aunque difieren de sta en mltiples aspectos; estimulan slo ciertos receptores dopaminrgicos, son antagonistas de otros y tambin son activos en otras vas no dopaminrgicas (serotoninrgicas y adrenrgica). Bromocriptina Aunque su efecto beneficioso es menor que el de la L-dopa, inicialmente es posible usarla como frmaco nico en dosis bajas, pero cuando el cuadro se agrava es necesario aumentar paulatinamente la dosis y el efecto comienza a disminuir. Al cabo de 5 aos de tratamiento la proporcin de pacientes que pueden ser manejados slo con BRC es mnima y se hace necesario asociar L-dopa, con lo que se logra el mximo beneficio. Los efectos colaterales ms comunes son hipotensin ortosttica, nuseas y vmitos, en especial en el inicio del tratamiento. La exageracin de la corea y las discinesias de pico de dosis pueden presentarse aunque son menos frecuentes y marcadas que con la L-dopa. Los trastornos 43 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
psiquitricos constituyen otro efecto colateral de la BRC y en ocasiones son un factor limitante para el aumento de la dosis; incluye los terrores nocturnos, sueos vvidos, excitacin, confusin, delirio y alucinaciones. Se presentan hasta en un 30% de los casos, son dosis dependientes y ms severos que los secundarios a L-dopa. Lisurida Como nico frmaco tiene ventajas sobre la BRC, por lo que habitualmente se la utiliza en asociacin con L-dopa. La tolerancia y los efectos colaterales no difieren de los de la BRC y la pergolida, a pesar de lo cual algn paciente en particular puede responder mejor a alguno de ellos. Pergolida Se usa asociada a con la levodopa en bajas dosis con la intencin de prevenir las oscilaciones motoras en el largo plazo. Los efectos txicos son similares a los de la BRC y adems puede producir engrosamiento pleural y hepatotoxidad. Anticolinrgicos Poseen una accin antiparkinsoniana moderada, por lo que slo se usan como monoterapia en estadios iniciales de la enfermedad. No est demostrado que tengan una accin selectiva sobre algn sntoma en particular, pero suele insistirse en que son particularmente tiles en el tratamiento de las formas temblorosas. Los ms usados son el trihexifenidilo y biperideno. Se postula que actuaran restituyendo el necesario equilibrio que debe existir en el estriado entre la dopamina y la acetilcolina, que est alterado en la EP a causa del tenor dopaminrgico. Amantadina Su efecto se relaciona con el aumento de la sntesis y liberacin de dopamina, y con la disminucin de su recaptacin. Los efectos teraputicos aparentemente son duraderos y se requiere la asociacin con levodopa.
Inhibidores Selectivos de la catecol-0-Metil transferasa (COMT) Como la tolcapona y la entacapona, potencian los efectos beneficiosos de la levodopa al disminuir la conversin de levodopa a 3-0-metildopa (que compite por la levodopa por un mecanismo de transporte activo) y aumentar la disponibilidad de levodopa en el cerebro (Micheli 1996, Micheli 2000, Braunwald 2001).
ANEXO 4 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) El FIM o Medida de Independencia Funcional, es un test que evala al individuo en las reas Motora y Cognitiva. Corresponde a una medida de funcionalidad (Ravaud 1999) creada con el objetivo de establecer un lenguaje comn en la graduacin de discapacidad. Fue desarrollado entre los aos 1984 y 1987 en tres etapas, por el American Congress of Rehabilitation Medicine y American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation; siendo en la ltima de ellas cuando se estableci al UDSmr de la University of Buffalo Foundation Activities, Inc. de la State University of New York, como la entidad responsable de continuar con el trabajo iniciado por este grupo, y quien hoy tiene los derechos de propiedad. Segn la clasificacin de la OMS, el FIM es un indicador de discapacidad (Paolinelli 2001); con el cual es posible revelar el nivel de asistencia requerida por la persona para realizar AVD (Pollak 1996). En su descripcin no se define ni establece un rango etario especfico o patologa determinada para la cual est diseado (Pollak 1996); demostrando ser un instrumento vlido, sensible y confiable (Paolinelli 2001). No slo mide grado de discapacidad, sino tambin la evolucin, eficiencia y el resultado del programa de rehabilitacin (Pollak 1996, Ring 1997); destacando s que el FIM slo mide lo que la persona es capaz de hacer en el momento de la evaluacin, sea cual sea el diagnstico o situacin, y no lo que debera hacer o lo que potencialmente sera capaz de hacer, si las circunstancias fueran diferentes. El FIM est definido como una escala ordinal de 18 AVD medida desde el nivel 1 (asistencia total) hasta el 7 (independencia total). Consta de 6 tems, los cuales se subdividen en 4 tems motores y 2 tems cognitivos; los que a su vez lo hacen en 13 y 5 subreas, respectivamente. El rea Motora, caracteriza discapacidades fsicas, como limitaciones en cuidado personal, transferencias y alimentacin. El rea Cognitiva por su parte, describe discapacidades relacionadas con la comunicacin, resolucin de problemas y memoria. (Stineman 1997) Las subescalas presentes en el FIM aparecen agrupadas de acuerdo a las zonas del cuerpo involucradas y el nivel de consumo de energa (Stineman 1997). Adems dichas subescalas,
jerarquizadas de acuerdo al nivel de dificultad que presentan, siendo la alimentacin la de menor dificultad, y subir escaleras la ms compleja (Paolinelli 2001). El puntaje FIM Total corresponde a 126 puntos (mnimo 18 y mximo 126). Para obtenerlo, se suman los valores obtenidos en las reas Motora y Cognitiva. El puntaje motor va desde los 13 a los 91 puntos y el puntaje cognitivo desde 5 a 35 puntos (Paolinelli 2001). Se clasifica a un individuo como Dependiente o Independiente en base a los niveles de funcionalidad obtenidos a travs de este instrumento, mediante el uso de tablas de equivalencia entre puntaje FIM y el porcentaje de dependencia/independencia. Con respecto a su confiabilidad, existen diversas opiniones importantes de tener en cuenta al momento de la aplicacin del test. Sin embargo, el test ha demostrado tener un alto nivel de confiabilidad interevaluador, una vez que stos han sido debidamente capacitados por personal experto (Heinemann y cols.1993).
Descripcin por reas:
I.- AUTOCUIDADO
A.- Alimentacin: Incluye el uso de utensilios apropiados para llevar la comida a la boca, masticar y tragar, una vez que la comida ha sido preparada apropiadamente.
7) Independencia Completa: come desde un plato, usando tenedor o cuchara, todas las consistencias de comida, bebe de un vaso de vidrio y no necesita mesa ni bandeja preparada. Puede masticar y tragar 6) Independencia Modificada: usa implementos adaptados (bombilla, servicio especial, entre otros), usa ms tiempo de lo razonable, modifica la consistencia de los alimentos o existen riesgos en la actividad. Si se alimenta por va parenteral o gastrostoma, el mismo debe administrrsela. 5) Supervisin o Direccin: requiere supervisin o que lo gue. Necesita otra persona que le corte la carne, untar mantequilla o verter lquidos. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de las tareas de alimentacin 3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de las tareas 2) Asistencia Mxima: realiza entre el 25-50% de las tareas.
1) Asistencia Total: ejecuta menos del 25% de las tareas, si se alimenta por otra va, no se la administra por s solo.
B.- Arreglo Personal: Incluye aseo bucal, arreglo del cabello, lavarse manos y cara, afeitarse o maquillarse.
7) Independencia Completa: se limpia los dientes, se peina, lava manos y cara, se afeita. 6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado, demora ms tiempo de lo razonable o existen riesgos al realizar la tarea. 5) Supervisin o Direccin: necesita que alguien le ayude con la preparacin inicial de la tarea. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea 3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de la tarea. 2) Asistencia Mxima: realiza entre el 25-50% de la tarea. 1) Asistencia Total: menos del 25%.
C.- Baarse: incluye baarse el cuerpo desde el cuello hacia abajo, excluyendo a la espalda.
7) Independencia Completa: se baa y seca cuerpo sin un asistente. 6) Independencia Modificada: necesita un equipo externo, incluyendo rtesis y prtesis o artefactos de seguridad, o toma un mayor tiempo en la actividad. 5) Supervisin o Direccin: necesita un supervisor para baarse o para la preparacin previa del bao. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea. 3) Asistencia Moderada: ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo. 2) Asistencia Mxima: efecta entre el 25 y 50% de la tarea. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% de las actividades del bao.
D.- Vestirse Extremidad Superior: Consiste en vestirse sobre la cintura, incluye tambin remover rtesis o prtesis cuando sea necesario.
7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado. 6) Independencia Modificada: usa sistemas adaptativos de cierres o velcros, o toma mayor tiempo en realizar la tarea. 48 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea. 3) Asistencia Moderada: ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo. 2) Asistencia Mxima: efecta entre el 25 y 50% de la tarea. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% de las actividades del bao.
E.- Vestirse Extremidad Inferior: Consiste en vestirse de la cintura hacia abajo, se siguen los mismos parmetros que en vestuario de extremidades superiores.
F.- Aseo Perineal: se refiere a s se limpia a s mismo despus de una evacuacin vesical o intestinal, la mantencin del aseo genital y ajuste de la ropa despus del uso del sanitario.
7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado. 6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado o toma ms tiempo del necesario. 5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea. 3) Asistencia Moderada: ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo. 2) Asistencia Mxima: efecta entre el 25 y 50% de la tarea. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% de las actividades del bao.
II.- CONTROL DE ESFNTERES
G.- Manejo Vesical: debe existir un control intencional completo de la vejiga urinaria, incluyendo el uso de equipos o agentes necesarios para el control vesical. El objetivo funcional en este tem es abrir el esfnter vesical slo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, este tem por lo tanto necesita de dos variables; por un lado, el nivel de xito en el manejo vesical y por otro el nivel de asistencia requerido.
7) Independencia Completa: controla la vejiga completa y voluntariamente. 6) Independencia Modificada: requiere un urinario, catter, paal, colector urinario, estimulacin urinaria o medicamentos para el control. Si utiliza catter u otro artefacto lo instala o irriga sin ayuda.
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea o ayuda para colocar un equipo o artefacto accesorio de vaciamiento. 4) Asistencia Mnima: la asistencia es necesaria para mantener un aparato externo realiza ms del 75% de la tarea. 3) Asistencia Moderada: requiere asistencia moderada para mantener un aparato externo, ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo. 2) Asistencia Mxima: a pesar de la asistencia, el individuo permanece hmedo casi a diario. Necesita paales, independiente de si existe un catter u ostoma. Efecta entre el 25 y 50% de la tarea. 1) Asistencia Total: incluso con la asistencia el individuo permanece hmedo durante el da, a pesar del uso de catter u ostoma, necesita usar paales. Realiza menos del 25% de las actividades del bao.
H.- Manejo intestinal: se define como el control completo del movimiento intestinal y el uso de equipos o agentes necesarios para este tipo de actividad. El objetivo funcional de esta tarea es abrir el esfnter slo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, depender del xito en el manejo intestinal y del nivel de asistencia requerida.
7) Independencia Completa: controla el intestino completo y voluntariamente. 6) Independencia Modificada: requiere bacinica y /o chata, estimulacin digital enemas, supositorios, laxantes de uso regular u otros medicamentos para el control. Si usa colostoma l debe manejarla sin accidentes. 5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para mantener el patrn excretor en forma satisfactoria o mantener el sistema de colostoma. Puede tener accidentes mximo 1 vez al mes. 4) Asistencia Mnima: la asistencia es para mantener al patrn excretor en forma satisfactoria mediante el uso de supositorios o enemas o un dispositivo externo. El paciente realiza ms del 75% de la tarea. 3) Asistencia Moderada: esta ayuda consiste en al mantencin de un esquema de excrecin adecuado mediante el uso de supositorios, enemas o dispositivos externos. Ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo. 2) Asistencia Mxima: a pesar de la asistencia, el individuo est sucio a diario, necesita paales independiente de si la colostoma permanece en su lugar, efecta entre el 25 y 50% de la tarea.
1) Asistencia Total: similar a la asistencia mxima peor el paciente realiza menos del 25% del esfuerzo.
III.- MOVILIDAD / TRANSFERENCIA
I.- Cama, silla, silla de ruedas: En esta tarea se encuentran todos los aspectos del traslado desde y hacia la cama, la silla y silla de ruedas, y colocarse de pie si la marcha es el modo tpico de locomocin.
7) Independencia Completa: Si camina: trasladarse desde una cama a la silla. Realiza la tarea con seguridad. Si esta en silla de ruedas: acercarse a una cama o silla, realizar un push - up o resbalar y regresar. Realiza la actividad en forma segura. 6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis), toma ms tiempo del adecuado. Existen consideraciones para una mayor seguridad. 5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin o un ayudante. 4) Asistencia Mnima: el paciente realiza ms del 75% de las tareas de transferencia. 3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas. 2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.
J.- Transferencia al W.C.: Incluye entrar y salir de la sala de bao.
7) Independencia Completa: Si camina: se acerca, se sienta y se levanta de un sanitario estndar. Lo realiza con seguridad Si esta en silla de ruedas: se acerca al sanitario, realiza un push up o se desliza y vuelve a la silla. Realiza la actividad de forma segura 6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis), toma ms tiempo del adecuado o hay consideraciones por el riesgo durante la tarea. 5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin para realizar la tarea. 4) Asistencia Mnima: el paciente realiza ms del 75% de las tareas de transferencia. 3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas. 2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea. 51 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo o no realiza la tarea.
K.- Traslado a ducha / bao: Esta actividad se define como el ingreso o salida de la ducha o bao.
7) Independencia Completa: Si camina: se acerca a la ducha, ingresa y sale en forma segura. Si esta en silla de ruedas: se acerca a la tina o ducha, se transfiere con push up o se desliza y vuelve a la silla. Realiza la actividad en forma segura. 6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis).Toma ms tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad. Excepcin puntaje 5: ambulacin en casa, camina slo distancias cortas (mnimo de 15 mt), con o sin rtesis o prtesis. Puede tomar ms del tiempo razonable o existen consideraciones para su seguridad. Opera una silla manual o elctrica slo distancias cortas (mn. 15 a18 mt) 5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin para realizar la tarea. 4) Asistencia Mnima: el paciente realiza ms del 75% de las tareas de transferencia. 3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo de la actividad. 2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las acciones. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.
IV.- DESPLAZAMIENTOS
L.- Caminar / Silla de ruedas: Incluye caminar desde una posicin de pie, o usando una silla de ruedas desde la posicin sentado, sobre una superficie plana. Es importante verificar el modo ms importante de locomocin, si ambos son iguales se deben verificar ambos. Si est iniciando el programa de rehabilitacin, verificar el modo que en la terapia se est realizando.
7) Independencia Completa: Camina un mnimo de 50 metros sin asistencia. No usa silla de ruedas. Lo realiza en forma segura. 6) Independencia Modificada Camina un mnimo de 50 metros usando rtesis y/o prtesis en la extremidad. Toma ms tiempo que el razonable y hay consideraciones para realizar la tarea sin riesgos Si no camina, maneja una silla de ruedas manual o elctrica por un mnimo de 50 metros. Existe un leve manejo de la silla en alfombras y el umbral de la puerta. 52 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5) Supervisin o Direccin: Si camina o maneja una silla distancias cortas sin ayuda (mnimo 15 metros). Si camina o maneja una silla de ruedas pero necesita supervisin, direccin para realizar la tarea (mnimo 50 metros). 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de esfuerzos para desplazamiento (mn 50 m.) 3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% de la tarea. 2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para trasladarse 15 metros. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas o se desplaza en silla de ruedas menos de 15 metros.
M.- Escaleras: sube y baja 12 a 14 peldaos.
7) Independencia Completa: Sube y baja al menos un piso de peldaos sin soporte o ayuda. Lo realiza en forma segura. 6) Independencia Modificada: Sube y baja un piso usando soporte lateral, o bastn Toma ms tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad 5) Supervisin o Direccin: Sube 4 a 6 peldaos en forma independiente o requiere supervisin para subir y bajar un piso. 4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de esfuerzos para subir y bajar un piso. 3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% de la actividad. 2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para subir y bajar 4 a 6 peldaos. Asistencia de una sola persona. 1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas, o no sube y baja 4 a 6 peldaos o es trasladado.
V. COMUNICACIN
N.- Comprensin: Se define como el entender la comunicacin visual y auditiva (escritura, lenguaje de signos, gestos), chequear y evaluar la forma ms usual de comprensin, ambos son igualmente usados evaluar ambos. La comprensin de informacin compleja o abstracta se incluye pero no e limitada a la comprensin de conversaciones grupales, eventos corrientes que aparecen programas de televisin, o artculos de peridicos, o informacin abstracta como religin, humor, matemticas o finanzas usadas en la vida diaria. La informacin a cerca de las actividades cotidianas se refiere a conversaciones, ordenes, 53 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
preguntas o declaraciones relacionadas con la necesidad del paciente en relacin a nutricin, fluidos, eliminacin, higiene, sueo (necesidades fisiolgicas).
7) Independencia Completa: entiende rdenes o conversaciones simples o abstractas y el lenguaje hablado o escrito. 6) Independencia Moderada: entiende rdenes y conversaciones complejas con dificultad
moderada, no necesita ser guiado. 5) Seguimiento o Direccin: comprende rdenes y conversaciones de las necesidades de la vida diaria en un 90% del tiempo. 4) Seguimiento o Direccin Mnimo: comprende rdenes y conversaciones de las necesidades de la vida diaria entre 75 y 90% del tiempo. 3) Seguimiento o Direccin Moderado: comprende entre 50 y 75% del tiempo. 2) Seguimiento o Direccin Mximo: comprende entre 25 y 50% del tiempo. 1) Asistencia Total: comprende en menos de un 25% del tiempo.
O.- Expresin: se refiere a las expresiones claras del lenguaje verbal y no verbal. Este tem incluye el habla inteligible o expresin clara del lenguaje usando un sistema de escritura o comunicacin. Evaluar el modo usual de expresin. Si ambos son igualmente usados evaluar lo verbal y no verbal. Ejemplo de ideas abstractas o complejas se incluye pero esta limitada a discutir eventos actuales, religin o relacin con otros. La expresin de necesidades bsicas e ideas e refiere a la capacidad del paciente para comunicarse acerca de las actividades bsicas como nutricin, fluidos, eliminacin, higiene y sueo.
7) Independencia Completa: expresa ideas complejas en forma clara y fluida 6) Independencia Modificada: expresa ideas complejas pero a veces con moderada dificultad. 5) Seguimiento o Direccin: expresa ideas de la vida diaria en ms del 90% del tiempo. 4) Seguimiento o Direccin Mnima (impulsar): expresa necesidades bsicas entre 75 y 90%. 3) Seguimiento o Direccin Moderada: expresa necesidades bsicas entre 50 y 75% del tiempo. 2) Seguimiento o Direccin Mxima: expresa necesidades bsicas entre el 25 y 50%. 1) Asistencia Total: expresa necesidades bsicas en menos del 25% o no las expresa.
VI. DESTREZA SOCIAL
P.- Resolucin de problemas: Incluye destrezas relacionadas para solucionar problemas de la vida diaria. Significa tomar decisiones razonables seguras y a tiempo en materias financieras, sociales, asuntos personales. Inicia, realiza secuencias y se auto corrige las tareas y actividades para resolver los problemas. Ejemplo de problemas complejos: incluye solucionar problemas como participar en planes de auto administracin de medicamentos, confrontar problemas interpersonales, tomar direcciones de empleo, manejar cuentas. Rutina incluye completar con xito las tareas diarias o enfrentar situaciones no previstas que ocurren al azar durante el da.
7) Independencia Completa: reconoce problema, toma decisiones adecuadas para resolverlo. 6) Independencia Modificada: tiene una dificultad moderada para resolver los problemas. 5) Supervisin: necesita de supervisin para resolver los problemas en situacin de stress o no familiar, en menos del 10% del tiempo. 4) Direccin Mnima: soluciona los problemas entre el 75 y 90% del tiempo. 3) Direccin Moderada: soluciona problemas rutinarios entre el 50 y 75% del tiempo. 2) Direccin Mxima: necesita gua en ms de la mitad del tiempo para resolver problemas. 1) Asistencia Total: resuelve problemas de rutina en menos del 25% del tiempo. Casi siempre necesita de direcciones.
Q.- Interaccin social: Incluye destrezas relacionadas con interactuar y participar con otros en situaciones sociales y teraputicas. Esto representa como uno negocia sus propias necesidades en conjunto con las necesidades de los dems.
7) Independencia Completa: interacta adecuadamente con el medio, pacientes y familiares. 6) Independencia Modificada: interacta pero con dificultades moderadas. (ms tiempo) 5) Supervisin: requiere de supervisin solo en situaciones de stress o no familiares. 4) Direccin Mnima: interacta apropiadamente entre el 75 y 90% del tiempo. 3) Direccin Moderada: interacta apropiadamente entre el 50 y 75% del tiempo. 2) Direccin Mxima: interacta apropiadamente entre el 25 y 50% del tiempo. 1) Asistencia Total: interacta apropiadamente en menos del 255 del tiempo.
R.- Memoria: Incluye la habilidad parea reconocer y recordar mientras realiza actividades cotidianas en un lugar cotidiano o institucional. Incluye habilidad para guardar y recordar informacin, particularmente verbal y visual. Un dficit en la memoria empeora el aprendizaje como tambin el resultado de tareas.
7) Independencia Completa: reconoce personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias. 6) Independencia Modificada: reconoce a personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias con dificultad moderada 5) Supervisin: requiere de ayuda (repeticin) en situaciones de stress o no familiares. 4) Direccin Mnima: recuerda y reconoce entre el 90 y 75% del tiempo. 3) Direccin Moderada: reconoce y recuerda entre el 50 y 75 % del tiempo. 2) Direccin Mxima: reconoce y recuerda entre el 35 y 50% del tiempo. 1) Asistencia Total: reconoce y recuerda en menos del 25% del tiempo o no recuerda claramente.
Fig 2. Algoritmo de toma de decisiones del FIM
MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

Nombre :_____________________________________________ SECCION MOTORA Cuidados Personales A. B. C. D. E. F. Alimentacin Aseo Personal Bao Vestido: parte superior Vestido: parte inferior Aseo Perineal Total seccin Control de Esfnteres G. Manejo Vesical H. Manejo Intestinal Total seccin Movilidad I. Transferencias: cama, silla, silla de ruedas J. Traslados bao K. Traslados tina o ducha Total seccin Locomocin L. Locomocin M. Escalera Total seccin TOTAL SECCIN MOTORA _____________ Puntuacin Puntuacin Puntuacin Puntuacin Fecha: ___/___/2005
SECCIN MENTAL Comunicacin N. Comprensin O. Expresin Total seccin Conciencia del Mundo Exterior P. Interaccin Social Q. Resolucin de Problemas R. Memoria Total seccin TOTAL SECCIN MENTAL TOTAL ESCALA FIM Puntuacin Puntuacin
_____________ _____________
ANEXO 5 PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM Area Motora

FIM 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Dolor 0 9 14 17 20 21 23 24 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 34 35 35 36 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 43 43 43 44 Quemado 0 12 19 24 26 29 30 32 33 34 35 36 37 38 39 39 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 48 48 49 49 49 50 50 51 Otros 0 10 16 20 22 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37 38 38 39 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 FIM 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Dolor 44 45 45 46 46 47 47 48 48 49 49 50 51 51 52 52 53 54 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 64 65 66 68 69 72 74 77 82 89 100 Quemado 51 52 52 52 53 53 54 54 55 55 55 56 56 57 57 58 58 59 59 60 61 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 69 70 72 73 75 78 82 89 100 Otros 48 48 49 50 50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 56 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 67 68 70 71 73 74 77 79 83 90 100
Area Cognitiva
FIM 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Cerebral 0 10 18 24 28 31 34 36 38 41 42 44 46 48 49 Otros 0 12 20 24 28 30 32 34 36 37 39 40 42 43 45 FIM 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Cerebral 52 54 56 57 59 61 63 65 67 70 73 77 82 90 100 Otros 47 49 50 52 53 55 57 59 62 64 68 72 77 87 100
ANEXO 6 PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL. Autor: Pamela W. Duncan, Debra K. Weiner, Julie Chandler y Stphanie Studenski. Ao de desarrollo: 1990.
Descripcin del Instrumento La prueba del Alcance Funcional es una medida de equilibrio, que se define como la diferencia en centmetros entre la longitud de brazo y el alcance delantero mximo, usando una base fija de apoyo. Esta prueba puede usarse para detectar un deterioro del equilibrio, cambios en el rendimiento del equilibrio en el tiempo, y en el diseo de ambientes modificados para las personas adultas con deterioro. La prueba utiliza una plataforma de fuerza, un sistema electrnico, o una "vara de medir" para medir el alcance funcional. Un alcance menor o igual a 25,4 cm predice cada.
Forma del instrumento: Herramienta de valoracin de riesgo.
Mtodo de aplicacin: Entrevista/medicin en persona.
Relevancia a la lesin/porcentaje de especificidad del instrumento a la lesin: Evaluar el equilibrio que puede contribuir al riesgo de caer entre los ancianos.
Tiempo para administrar o completar el instrumento: 1-2 minutos.
Mtodo de anlisis de datos: Cuantitativo. Medidas de confiabilidad: Confiabilidad test-retest r = 0.89. Acuerdo interevaluador en la medida del alcance = 0.98. 59 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Medidas de validez: La Prueba del Alcance funcional esta fuertemente asociada con los dimensiones de la excursin del centro de presin r = 0.71, y el R2 usando regresin lineal fue de 0.51.
Pruebas adicionales completadas por Eagle y cols. (1999) en una muestra de pacientes mayores indic lo siguiente: - Sensibilidad (la habilidad de detectar cadas cuando ellas estn presentes) = 76%. - Especificidad (la habilidad de identificar correctamente la ausencia de cadas) = 34%. - Valor Predictor Positivo (cuan bien el test predice, comparado al nmero real de cadas) = 33%. - Valor Predictor Negativo (cuan bien el test negativo predice correctamente la ausencia de cadas) = 77%. - Exactitud (tasa global de acuerdo entre el test y el nmero real de cadas) = 46%. - Prevalencia (proporcin del nmero de las personas que se han cado dividido por el nmero total de personas con riesgo de caer) = 30% (Duncan y cols. 1990).
Mtodo de Obtencin de Datos: En una pared se coloca una cinta de 3 mts. de largo en posicin horizontal, a una altura de 1.4 mts. contados desde el suelo. Luego se le pide al encuestado que se pare junto a la pared donde est adherida la cinta de tal manera que el eje que pasa por sus hombros quede lo ms perpendicular posible a la superficie de la muralla. Luego se le indica que sus pies deben estar separados a la altura de sus hombros y que en ningn momento de la prueba debe tocar la muralla. En sta posicin, se le pide que lleve el brazo que sta ms cerca de la muralla a una flexin de hombro de 90 con el brazo y la mano estiradas, y desde esta posicin se le pide que avance lo que ms pueda sin que sus talones se despeguen del suelo, y que luego vuelva a la posicin anterior. Esta ltima parte se le pide 1 vez ms si muestra errores en la ejecucin. Despus, se indica que sta vez se le medir el Alcance que logra, y se le dan las mismas instrucciones dadas anteriormente, pero esta vez se marca en la cinta la proyeccin del punto donde el encuestado alcanza con la punta de sus dedos cuando est de pie con el brazo en flexin de 90, y luego cuando indica que no puede avanzar ms, luego de lo cual se mide la distancia entre ambas marcas, y esa medida es anotada como el Alcance Funcional del encuestado. ste procedimiento se realiz tres veces y se obtuvo el promedio de ellas, el que se aproxim a un (1) decimal.
Para realizar la proyeccin de los dedos sobre la cinta pegada en la muralla (ya que el encuestado no debe tocarla) se utiliza un listn de madera de 30 cm. de largo, el que se desliza por la muralla, a lo largo de la cinta pegada en ella, con su lado ms largo orientado perpendicular con respecto a sta. ste listn debe colocarse de tal manera que uno de sus extremos siempre est en contacto con la muralla y que se encuentre en contacto con el dedo ms largo de la mano estirada sin entorpecer su avance.
Instrucciones Especiales: En caso de que el encuestado presenta alguna limitacin en el rango de flexin de algunos de sus hombros, la prueba se debe realizar con el hombro con ms rango hacia el lado de la pared. El asesor de medicin debe estar delante del encuestado, apoyado sobre un pie y una rodilla, sujetando con una mano la barra que se utiliza para realizar la proyeccin de la punta de los dedos sobre la muralla, y el otro brazo estirado con la mano abierta a la altura del abdomen del encuestado, separada la mano del abdomen por una distancia de aproximadamente 15 cm.
Tabla II. Distancias Normales Alcance Funcional Edad (aos) 20-40 41-69 70-87 Hombres (en pulgadas) 16.73 14.98 13.16 Mujeres (en pulgadas) 14.64 13.81 10.47 (Duncan y cols. 1990)
Fig. 3 Alcance Funcional
ANEXO 7 ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GDS) Autor: Brink, T. L., Yesavage, J. A., Lum, B., Heersma, P., Adey, M. y cols. Ao de desarrollo: 1982
Descripcin del Instrumento Mientras que existen muchos instrumentos disponible para medir depresin, la Escala de Depresin Geritrica (GDS), primera creada por Yesavage y cols., se ha probado y se ha usado extensamente en la poblacin adulta mayor. Es una encuesta breve en que se pide a los participantes que respondan a las 30 preguntas contestando s o no en referencia a cmo ellos se sentan en el da de administracin. Ninguno de los 30 tems es somtico, por lo que uno de los problemas de los autoinformes para evaluar depresin, es decir, la confusin con sntomas somticos propios en personas mayores, quedaba solucionado. Para la calificacin del instrumento se asigna un punto (1) a cada respuesta que coincide con la sealada por los autores. Un puntaje de 0 - 9 es considerado normal, 10 - 19 indica depresin moderada y 20 - 30 indican depresin severa. Cabe sealar que las distintas instrucciones que se puedan dar para la complementacin de la Escala de Depresin Geritrica no alteran significativamente los resultados.
Poblacin objetivo o blanco: La GDS puede usarse con adultos mayores saludables, mdicamente enfermo y con deterioro cognitivo moderado a ligero. Se ha usado extensamente en la comunidad, y en un ambiente de cuidados agudos y a largo plazo.
Validez/Confiabilidad: Se ha encontrado que la GDS tiene una sensibilidad de 92% y un 89% de especificidad cuando se la evalu contra el criterio diagnstico. Se han apoyado la validez y confiabilidad de la herramienta a travs de la prctica clnica y la investigacin: la GDS tiene una excelente confiabilidad y validez (confiabilidad test-retest = 0.85; consistencia interna = 0.94).
Fortalezas y Limitaciones: Una de las fortalezas de la GDS es que no contiene ningn tem somtico que puede introducir una predisposicin por la edad a inflar los puntajes totales en la escala de screening de depresin en la poblacin mayor. La GDS no es un sustituto de una entrevista diagnstica para los profesionales de la salud mental. Es una herramienta de screening muy til en la escena clnica para facilitar valoracin de la depresin, sobre todo en los adultos mayores cuando se comparan las mediciones basales a los puntajes subsecuentes.
ESCALA DE DEPRESIN DE YESAVAGE

Nombre :___________________________________________ Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Pregunta a realizar Est bsicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? Siente que su vida est vaca? Se encuentra a menudo aburrido? Tiene esperanza en el futuro? Tiene molestias (malestar, mareo) por Pensamientos que no pueda sacarse de la cabeza? Tiene a menudo buen nimo? Tiene miedo de que algo le est pasando? Se siente feliz muchas veces? Se siente a menudo abandonado? Est a menudo intranquilo e inquieto? Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? Frecuentemente est preocupado por el futuro? Encuentra que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Se siente a menudo desanimado y melanclico? Se siente bastante intil en el medio en que est? Est muy preocupado por el pasado? Encuentra la vida muy estimulante? Es difcil para usted poner en marcha nuevos proyectos? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que usted? Frecuentemente est preocupado por pequeas cosas? Frecuentemente siente ganas de llorar? Tiene problemas para concentrarse? Se siente mejor por la maana al levantarse? Prefiere evitar reuniones sociales? Es fcil para usted tomar decisiones? Su mente est tan clara como lo acostumbraba a estar? Fecha: ___/___/2005 1 punto si responde: NO SI SI SI NO SI NO SI NO SI SI SI SI SI NO SI SI SI NO SI NO SI SI SI SI SI NO SI NO NO PUNTUACIN TOTAL ____________ Puntuacin
APNDICES APNDICE 1
DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
A travs de la presente, con fecha _______________________________________ yo, _________________________________, cdula de identidad n __________________ declaro estar informado de todos los procedimientos y objetivos que implica mi participacin de la investigacin realizada por los alumnos Paulina Alvear C. y Carlos Carmona M. pertenecientes al IV ao de Kinesiologa de la Universidad de Chile, y declaro aceptar voluntariamente formar parte de l
__________________________ Firma
APNDICE 2 TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA

Nombre
CMM RRC PSO AS MSM LGO JPP MDR PD ERR MCS RDV HOT RA YPT RNC REM JMB LGM JLV CSY RSV SLU PTV FCF JHS CSS CUF ASL FSO MRC OA APP JAB JUM VAM GAE ICM MAR EVL LMA JRR AGH RMR FGG JRL RLG PBB JCU JGA RRC RBC CRM SLM
SEXO 1 SEXO 2 A. EP FIM Tot.
Sexo 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2
Edad 63,86 78,55 72,45 68,39 60,01 69,98 72,21 68,7 61,58 74,37 59,67 71,75 76,04 59,48 76,76 65,16 74,03 64,36 57,81 55,58 75,13 64,08 71,9 73,56 64,28 69,26 57,27 64,07 73,12 67,82 75,9 69,99 80,13 63,83 83,84 75,98 58,35 66,53 76,84 79,15 81,27 64,37 71,02 61,73 63,59 72,73 71,55 75,68 75,68 74,52 70 79,15 64,97 57,52
A. EP 12 12 7 2 10 9 14 18 19 5 5 4 4 5 3 5 10 1 2 1 15 1 15 11 8 7 13 5 8 10 18 4 12 6 10 12 11 1 5 5 3 5 10 14 3 15 3 2 6 1 8 1 5 20
FIM Tot. 109 96 103 117 111 121 116 107 102 119 126 110 122 107 78 115 108 114 116 117 117 112 117 120 112 98 111 115 113 106 101 119 112 98 97 105 108 119 112 115 66 110 109 114 119 94 124 108 100 121 110 116 118 113
FIM Mot. FIM Men. 75 34 61 35 69 34 82 35 76 35 86 35 81 35 72 35 67 35 84 35 91 35 76 34 87 35 73 34 46 32 80 35 74 34 79 35 81 35 82 35 82 35 77 35 82 35 85 35 77 35 63 35 76 35 80 35 79 34 71 35 66 35 84 35 77 35 64 34 62 35 71 34 73 35 84 35 77 35 81 34 40 26 76 34 75 34 80 34 85 34 62 32 89 35 73 35 68 32 86 35 75 35 81 35 83 35 78 35
Yesav. 9 14 18 10 22 3 9 12 9 23 2 25 5 25 8 15 10 10 0 19 10 12 2 8 10 4 23 6 12 16 12 4 20 21 13 7 7 10 24 13 12 12 24 13 15 14 4 14 4 8 6 8 4 8
A. F. 27,9 14,3 10 11,5 24,1 32,5 27,5 23,6 34,5 29,5 36,1 23,5 20,8 21 10 23,5 10,6 21 20,7 28,3 22,2 36,2 18,2 17,1 23,7 19,2 28,1 29,2 16,7 34,5 12,5 24,6 31,9 24,1 26 19 35,3 26,9 23,5 18,3 11 25,3 18,4 28,1 34,6 26,8 26 31,5 20,7 33,5 23,5 25 36,5 35
: Mujer : Hombre : Aos aprox. de diagnstico de EP : Puntaje en el FIM Total
FIM Mot. : Puntaje en la seccin Motora del FIM FIM Men. : Puntaje en la seccin Mental del FIM Yesav. : Puntaje obtenido en la Escala de Yesavage A. F. : Distancia lograda en la Prueba de Alcance Funcional
APNDICE 3
TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIN MOTORA DEL FIM
Mujeres
Cuidados Personales Nombre RRC AS PD ERR RDV RA YPT LGM SLU CSS ASL FSO MRC OA MAR EVL RMR JRL RRC Sexo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 6 7 6 6 7 7 5 7 6 6 6 6 6 6 7 6 6 5 7 B 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 C 5 7 2 7 6 6 3 6 6 6 6 6 6 7 7 6 7 5 6 D 2 6 6 7 6 4 3 6 6 7 6 6 4 7 6 6 6 2 6 E 2 6 3 7 6 4 3 6 6 6 6 4 6 7 6 6 6 3 6 F 7 7 7 7 7 7 3 7 7 7 7 6 7 7 7 7 7 7 7 Esfnteres Transferencias Locomoc. G 3 2 3 2 3 2 1 7 7 7 5 2 2 7 4 7 7 7 3 H 7 7 7 7 7 7 2 7 7 6 7 7 6 7 7 7 6 7 6 I 2 6 4 7 6 7 5 5 6 6 6 4 4 4 6 6 6 3 4 J 6 7 6 7 7 7 5 6 6 6 6 6 6 6 7 6 6 4 6 K 5 6 4 7 6 7 2 6 6 7 6 6 5 7 6 6 6 5 6 L 5 7 6 7 7 7 4 6 7 5 6 6 6 6 6 6 7 4 6 M 4 7 6 6 1 1 4 6 6 1 6 6 1 6 1 6 4 4 6 Total 61 82 67 84 76 73 46 81 82 76 79 71 66 84 77 81 80 62 75
Hombres
Cuidados Personales Esfnteres Transferencias Locomoc.
Nombre CMM PSO MSM LGO JPP MDR MCS HOT RNC REM JMB JLB CSY RSV PTV FCF JHS CUF JUM VAM JAB GAE ICM SLM LMA FGG AGG JRR RLG PBB JCU JGA RBC CRM APP
Sexo 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
A 6 6 5 7 6 6 7 6 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 6 6 6 6 6 7 5 6 6 6 7 6 6 7 6 6 6
B 7 6 6 7 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 7 4 7 3 6 6 6 6 6 4 6 6 6 7 6 4 7 6 6 7
C 6 6 6 7 6 6 7 7 3 6 6 3 6 7 7 6 3 7 4 6 3 6 7 6 2 6 6 6 7 6 4 7 6 7 6
D 4 3 4 4 6 4 7 6 3 3 4 6 6 5 6 4 4 6 3 4 4 4 6 6 2 6 4 5 7 4 4 7 6 7 6
E 5 3 6 7 6 4 7 6 4 3 6 6 6 6 6 6 4 6 3 6 6 6 6 6 2 7 4 4 7 4 3 7 6 6 6
F 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6 7 7 7 6 7 6 7 7 6 7 6 6 7 7 3 7 6 6 7 7 7 7 7 7 6
G 4 5 6 7 7 3 7 7 7 7 7 7 7 7 7 5 7 7 7 3 5 7 7 7 3 7 7 7 6 7 7 7 7 7 3
H 7 7 6 7 7 6 7 7 7 7 7 7 7 7 6 7 6 7 7 7 6 7 7 7 7 7 6 7 7 7 7 7 7 7 7
I 5 3 6 6 6 6 7 7 7 4 6 7 6 6 7 6 6 6 3 6 3 6 6 6 3 7 6 4 6 4 4 6 6 6 6
J 6 6 6 7 6 6 7 7 7 7 6 7 6 7 7 6 6 6 5 6 3 6 6 6 3 7 6 6 7 6 7 6 6 6 6
K 6 6 6 7 6 6 7 6 7 5 6 7 6 6 6 6 4 7 4 7 5 6 6 7 1 6 6 6 7 5 4 6 6 6 6
L 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 7 7 6 5 6 6 6 5 6 7 6 4 7 6 6 7 5 5 6 6 6 6
M 6 5 6 7 6 6 7 7 7 7 6 7 7 1 7 6 1 1 5 1 6 1 7 1 1 6 6 7 7 6 6 6 6 6 6
Total 75 69 76 86 81 72 91 87 80 74 79 82 82 77 85 77 63 80 62 71 64 73 84 78 40 85 75 76 89 73 68 86 81 83 77

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGA

PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ

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Paulina Alejandra Alvear Concha Carlos Daniel Carmona Martnez

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FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA

PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ

DIRECTOR DE TESIS Dra. Adela Herrera Prez ____________________________

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Tabla I Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad 22

Tabla II Distancias Normales Alcance Funcional 61

Figura 1 Esquema Modelo Clsico Ganglios Basales 39

Figura 2 Algoritmo de Toma de Decisiones FIM 56

Figura 3 Alcance Funcional 61

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II PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ABVD AIVD AM AVD EP FIM IU LI LMP LS OMS OPS RP VGI

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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9 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

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Las formas de depresin en la EP han sido consideradas de 3 tipos:

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15 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

: Existe correlacin entre los niveles de Equilibrio e Independencia Funcional en pacientes

Describir el Equilibrio con respecto a: Sexo Edad

Describir el nivel de Depresin con respecto a: Sexo Edad

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17 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

18 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

20 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Medida de Independencia Funcional (FIM)

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Grfico 1. Medianas Puntaje FIM por rea y Tramo de Edad

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Test de Alcance Funcional: Nivel de Equilibrio

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Escala de Depresin Geritrica (Yesavage)

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Alcance Funcional (cmts.)

40 30 20 10 0 62 67 72 77 82 87 92 97 102 107 112 117 122 127 Puntaje FIM Total

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ANEXO 2 ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON SEGN HOEHN Y YAHR.

Estadio II 1. Sntomas bilaterales. 2. Mnima discapacidad. 3. La marcha y la postura estn afectadas.

5. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores

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ANEXO 3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO