2013.

Ao del Bicentenario de los Sentimientos de la Nacin HISTORIA MDICA DEL ALUMNO

Seor Padre de Familia: lea cuidadosamente la siguiente informacin y conteste con veracidad. 1. Nombre del alumno(a): 2. Domicilio: 3. Tel. Casa: Celular: Correo electrnico: 4. Edad : Aos Meses Sexo Peso Talla 5. En caso de emergencia avisar a: Nombre: Telfono: 6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses: 7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia: 8. Mencione cul alergia tiene: 9. Nombre y nmero de telfono del mdico familiar: 10. 11. Institucin de derechohabiencia del alumno: ISSEMyM ____ ISSSTE ____ IMSS ____ SEGURO POPULAR ____ ____ Recomendaciones especiales: OTRO

12. Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO Sobrepeso u Obesidad Enfermedades del corazn Bronquitis Hemorragias Epilepsia (ataques, convulsiones) Fiebre reumtica Cncer HA DETECTADO EN EL NIO(A) SI QUE: Duerme bien durante la noche? Le da fiebre con frecuencia? Le falta aire despus de hacer ejercicio? Es alrgico a algn medicamento? NO Le duelen las piernas por la noche? Se desmaya con frecuencia? Es alrgico a algn alimento y/o bebida? Especifique Ha recibido alguna vez transfusin sangunea? Diabetes (azcar en sangre) Amigdalitis (anginas) Anemia Hepatitis Neoplasias (Tumores) Otras crnicas? Especifique: la

S I

NO

enfermedades

S I

NO

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta de gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005

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Especifique: Presenta hemorragias (sangrados fecuentes)? Especifique: Cuenta con algn antecedente mdico que le prohba a su hijo realizar actividad fsica? Especifique ANTECEDENTES HEREDITARIOS SI DEL ALUMNO Tiene algn familiar diabtico? Parentesco: Tiene algn familiar enfermo del corazn? Parentesco: NO Tiene algn familiar hipertenso? Parentesco Tiene algn familiar enfermo de cncer? Parentesco: Tiene impedimento para realizar actividades fsicas y/o deportivas? Ha sido intervenido quirrgicamente?

S I

NO

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a): _____________________________________________________________________ que cursar el ________________ grado de ___________________________________________ en la escuela ____________________________________________________________________ del municipio __________________________. Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institucin que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

________________________________ Nombre y Firma del Padre o Tutor

Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e intelectuales de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas.

Si autorizo
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______________________ Nombre y firma

______________________ Nombre y firma

No autorizo ___________________________________ Lugar y fecha

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