TECNICAS DE TRATAMIENTO (KTR)

DOCENTE Patricio Barra Higueras

ALUMNOS Morine Concha Alejandro Aedo Joaqun Fernndez Tomas Noa Mauricio Villagrn

PRECLINICA II

INTRODUCCIN
La principal finalidad de la kinesiterapia respiratoria es prevenir, tratar o revertir la disfuncin cardiopulmonar, evitando el deterioro en el transporte de oxgeno y as reducir la intervenciones invasivas. En donde entre principales objetivos teraputicos encontramos permeabilizar la va area , disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la ventilacin pulmonar y los parmetros de oxigenacin, prevenir o expandir atelectasias.

KTR
Rochester y cols. Sugieren que las tcnicas de terapia fsica respiratoria pueden dividirse en:
TERAPIA FSICA PULMONAR: sta utiliza las tcnicas o medidas diseadas
para disminuir la resistencia de las vas areas, acentuar el intercambio de gases intrapulmonar y minimizar las complicaciones, como atelectasias y neumonas. En definitiva, mejorar la funcin pulmonar, especialmente la funcin de las vas areas. ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO: consiste en medidas destinadas a disminuir la disnea, mejorar la eficacia ventilatoria y aumentar la capacidad de ejercicio. Se trata principalmente de varias formas de ejercicios respiratorios y otras medidas que contribuyen a mejorar la posicin y la movilidad del diafragma.

INDICACIONES DE KTR
Uso profilctico en pacientes con algn grado de riesgo cardiorrespiratorio. Evidencia de retencin de secreciones bronquiales. Evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar o atelectasias. Disminucin de la presin arterial o saturacin de oxgeno, como consecuencia de retencin de secreciones. Injuria cerebral aguda. Inmovilizacin prolongada.

Patologa neurolgica con compromiso respiratorio.

TECNICAS KINSICAS RESPIRATORIAS

Tcnicas de Permeabilizacin de la va Area.

Tcnicas de Ventilacin pulmonar.

Tcnicas de mejoramiento de la mecnica respiratoria

Tcnicas de Permeabilizacin de la va Area

Vibropresiones
Movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el trax, se realiza por tetanizacion de los msculos agonistas y antagonistas del antebrazo con una frecuencia de 3 a 74 Hz.(Lyon 1994). La caja torcica es vibrada en el periodo espiratorio del ciclo respiratorio. Las vibraciones influyen sobre el movimiento y calidad de las secreciones : Disminuye la viscosidad del mucus lo que Incrementa su transporte Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz para igualar la amplitud de los movimientos ciliares.

Mejora el clearance mucociliar de las vas perifricas y centrales.

Aumenta el transporte de secreciones a la orofaringe. Estimulacin de la tos espontanea.
Posicin del kinesilogo: Bpedo, con un pie ms adelante del otro y con las rodillas en semi-flexin, se aborda al paciente de ceflico a caudal, colocando las manos en el trax (dependiendo del segmento a permeabilizar), siguiendo la orientacin de las costillas, con los codos en semiflexin. Posicin del paciente: En supino, con las rodillas semi-flectadas y los miembros superiores al costado del trax.

Drenaje Bronquial
Cambios de posicin del paciente asociado al drenaje y movilizacin de secreciones desde los diferentes segmentos pulmonares hacia la va area mas central, aprovechando la fuerza de gravedad. En lactantes la gravedad no alcanza a ejercer efectos significativos por lo que debe asociarse con otras tcnicas. Su duracin es entre 15 a 60 minutos , dependiendo de la tolerancia del paciente y de los efectos fisiolgicos que se obtengan. Efectos Fisiolgicos Mejora el clearance mucociliar de la zona a drenar e incrementa la capacidad residual funcional.

Percusiones
Vibracin peridica manual o instrumental. Percusiones manuales tienen un frecuencia de 4 a 7 Hz, las cuales generan presiones intratoracicas entre 5 a 15 cmH2O. Presentan baja frecuencia y alta intensidad. Se realizan con la mano en cpula creando una cmara de aire entre la mano y el trax. En pediatra se realiza con la yema de los dedos, y sobre el dorso de la mano del mismo operador.

Percusiones y Clapping
Efectos Fisiolgicos Moviliza secreciones bronquiales.

Disminuye la viscosidad de la secreciones.

Acta en dos niveles: Interaccin Aire-Moco Interaccin cilio-Moco

La percusin es una tcnica contraindicada en pacientes peditricos con obstruccin bronquial Posicin del paciente: En supino o en decbito lateral, dependiendo del segmento a tratar, en una posicin cmoda y respetando la curvatura lumbar. Posicin del kinesilogo: Bpedo, con los pies separados y uno ms adelante que el otro, con flexin de tronco, se ubican las manos siguiendo la orientacin de las costillas, con una leve flexin de codos.

Clapping
Tiene como objetivo despegar , mejorar el movimiento mucociliar movilizar las secreciones. Posicin del paciente en la posicin de drenaje, el le percute sobre el trax con las manos ahuecadas, a nivel del segmento broncopulmonar que queremos drenar durante aproximadamente 1 o 2 minutos.

Posicin del kinesilogo: abordaje lateral , manos ahuecadas. Posicin del paciente: en posicin de drenaje dependiendo del segmento que se quiera drenar.

Tos asistida
La educacin de la tos voluntaria, es lo que se denomina tcnica de tos asistida o dirigida, que puede ser a altos volmenes (iniciada en la capacidad pulmonar total), a bajos volmenes (iniciada en la capacidad residual funcional), o como una tos nica o entrecortada.
En el manejo kinsico, debe distinguirse entre tos irritativa, Fundamentos fisiolgicos y fisiopatolgicos no productiva (llamada seca) que debe inhibirse y la tos fisiolgica productiva que debe educarse.

Tcnica eficaz para drenar las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales en presencia de un sndrome obstructivo. La velocidad del aire representa el elemento fundamental en la circulacin bifsica aire-mucus. El volumen expectorado est directamente relacionado con la duracin del evento y con el nmero de eventos sucesivos.

Tos asistida
Se le indica al paciente que realice una inspiracin lenta y profunda por la nariz, seguida de la expulsin de aire por la boca de forma brusca y fraccionada en dos o tres golpes.

Posicin del kinesilogo: Bpedo, abordando al paciente por posterior, doblando un poco las rodillas, para mayor estabilidad, ubicando las manos sobre el abdomen del paciente. Posicin del paciente: Sedente, con una leve flexin de cabeza y tronco, los pies levemente separados y las manos sobre los muslos.

Tos provocada
Se desencadena por estimulacin de los receptores mecnicos situados en la pared de la trquea extratorcica.

Posicin del kinesilogo: Bpedo, abordando al paciente por posterior, doblando un poco las rodillas, para mayor estabilidad, ubicando una mano sobre el abdomen y la otra mano con el dedo ndice o pulgar se estimula entre el cartlago cricoide y la escotadura esternal con una ligera presin en direccin dorsal. Posicin del paciente: Sedente, con una leve flexin de cabeza y tronco, los pies levemente separados y las manos sobre los muslos.

Tos de Huff
Es una tcnica de higiene bronquial; consiste en una espiracin violenta y prolongada con la glotis abierta para favorecer la expectoracin sin gran esfuerzo. Con esta tcnica el paciente es capaz de eliminar algunas secreciones purulentas.

Posicin de Paciente: Sedente o de pie en el borde de la camilla, tronco erguido vista al frente con su mano derecha extendida con la palma hacia el rostro (simulando un espejo). Posicin del Kinesilogo: El terapeuta se coloca por posterior y sube las vsceras ayudando a la expiracin.

 Indicaciones: Sintese en una silla con ambos pies apoyados en el piso. Tome aire de manera lenta y profunda a travs de su nariz y mantenga mientras cuenta hasta dos. Para soltar el aire, abra la boca y haga un sonido en su garganta que se oiga como huff. (Es lo mismo que hara al soltar el aire sobre un par de anteojos para limpiarlos.) Tosa de esta manera 2 3 veces al exhalar.

Succin Endotraqueal
La aspiracin o succin traqueal es un componente integral de la KTR en pacientes con tos ineficaz o aquellos que tienen va area artificial (tubo oro o nasotraqueal o traqueostomia).

La succin nasotraqueal esta indicada en aquellos pacientes sin intubacin que tienen una tos inefectiva y las maniobras de tos asistida no permeabilizan la va area. La preoxigenacion es el mtodo ms comnmente utilizado para prevenir la desaturacion. Se recomienda hacerlo 2 3 minutos antes de aspirar al paciente. La presin negativa utilizada para realizar la aspiracin no debera sobrepasar los 160 mmHg.

Tcnicas de Ventilacin Pulmonar

Ventilacin Dirigida
Conjunto de ejercicios ventilatorios destinados a modificar la ventilacin espontanea de un paciente.
Su finalidad es conservar o mejorar la ventilacin alveolar. Objetivos Toma de conciencia ventilatoria hacia una mejor sincronizacin de los movimientos de la caja torcica y del abdomen. Rearmonizacin del juego muscular gracias a la recuperacin de una morfologa dinmica eficaz y de mejor resistencia. Aumento de la amplitud ventilatoria. Localizacin preferencial de la ventilacin en una zona pulmonar que se pretende desobstruir.

Cambios de posicin
Tcnica que tiene como finalidad mejorar la ventilacin regional pulmonar.

Se fundamenta en la optimizacin de la V/Q por aumento del reclutamiento alveolar, esta incrementa la CRF y disminuye el shunt.
Mejora la oxigenacin del paciente, drenando con ayuda de la gravedad secreciones alojadas en el interior de los pulmones. Existir mayor ventilacin y perfusin en las zonas dependientes del pulmn. (zona apoyada o de declive) En las zonas no dependientes siempre se favorecer la distensin, por lo que permite una mayor estabilidad del alveolo, es decir, menor posibilidad de colapso

Elementos que permiten modificar la ventilacin

Localizacin de la respiracin: implica la posibilidad de aumentar voluntariamente la ventilacin en una regin toracopulmonar determinada. Puede ser: Simtrica (costal alta o baja, abdominodiafragmtica) Asimtrica (derecha, izquierda, anterior o posterior)

Posicin del paciente: influye directa y pasivamente sobre la ventilacin privilegiada de una zona pulmonar por diversos aspectos: Posicin del tronco (decbito supino, prono o lateral, sedestacin) Posicin del raquis (recto o inclinacin lateral) Posicin de los miembros inferiores y superiores

Elementos que permiten modificar la ventilacin

Dominancia respiratoria: Implica un trabajo dirigido hacia la inspiracin o la espiracin.

Modo ventilatorio:
Variacin de los volmenes (VC, VRI, CRF). Variacin de la frecuencia (disminucin o respiracin fraccionada). Variacin del ritmo (relacin I/E). Variacin de los flujos inspiratorios o espiratorios. Ciclo respiratorio (activo o pasivo). Disociacin de los niveles toracopulmonares (ventilacin escalonada)

Tcnicas ventilatorias
Los ejercicios respiratorios son usados en pacientes que tengan respiracin espontnea, y buscan como objetivos principales: Aumentar el volumen corriente. Mejorar la movilidad de la caja torcica. Distribuir eficazmente los volmenes pulmonares. Aumentar la capacidad inspiratoria. Lograr un mecanismo de tos eficaz. Optimizar el flujo areo y asistir en la permeabilizacin de la va area.

Bloqueos
Tambin llamados limitacin de la excursin torcica, corresponden a una fuerza externa aplicada sobre el trax por ciclos respiratorios completos , pueden realizarse a nivel costal superior, medio o inferior. Se limita la excursin del trax, ya sea de un hemitorax o ambos por al menos 4 o 5 ciclos respiratorios o segn tolerancia del paciente. En lactantes una tcnica muy agresiva puede provocar una disminucin de la ventilacin de la va area pequea o colapsarla. Objetivo Redistribuir volumen inspiratorio hacia zonas hipoventiladas.

Posicin del paciente: En decbito supino, con ambos miembros superiores al lado del trax, con rodillas en semi-flexin. Posicin del kinesilogo: Bpedo, abordando al paciente de crneo a caudal, con los miembros inferiores separados y uno ms adelante, con flexin de tronco, las manos van en el trax del paciente siguiendo la orientacin de las costillas, con los codos en semi-flexin.

Compresin y descompresin
Son fuerzas manuales ejercidas sobre el trax, las cuales pueden ser costales altas o bajas, esto con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio. El propsito es mejorar la ventilacin alveolar, movilizar secreciones y facilitar la inspiracin. Posicin del paciente: En decbito supino con rodillas flectadas y brazos al costado del tronco. Posicin del kinesilogo: Puede abordarse el paciente tanto en posicin crneo-caudal o por lateral, esto segn el segmento en el cual se valla a aplicar, luego se ubicaran ambas manos del kinesilogo sobre el trax del paciente para poder realizar la tcnica, posicionando la espalda en forma recta y ubicando un pie delante del otro para realizar la compresin con flexin de tronco y al descomprimir volver a la posicin recta.

Realizacin de la tcnica: Las manos se ubican planas sobre el trax respetando el movimiento costal, una vez posicionadas las manos sobre el trax se le pide al paciente que tome aire y luego exhale, la fuerza compresiva es aplicada en la fase espiratoria y cesa de manera brusca al momento de que el paciente inspira nuevamente en la siguiente respiracin.

ELTGOL
Corresponde a una espiracin lenta que se inicia en la CRF (Capacidad residual funcional) y llega hasta el VR (Volumen residual). Esta tcnica activa tambin puede ser realizada por el paciente en forma autnoma.
Justificacin fisiopatolgica: El objetivo de la tcnica es obtener una velocidad de corriente de aire lo ms elevada posible en las diferentes generaciones bronquiales del aparato respiratorio perifrico.

Posicin del paciente: decbito lateral apoyando la regin a desobstruir, con los hombros en extensin. Cuando no se puede lograr el decbito lateral, la tcnica se llama ELTGO. Posicin del kinesilogo: Abordaje postero-lateral, con una mano en el abdomen y la otra sobre la parrilla costal.

Tcnicas de mejoramiento de la mecnica respiratoria

Respiracin diafragmtica
Tcnica usada para realizar un mejor trabajo respiratorio, la cual busca usar en mayor medida la contraccin del musculo diafragma, esto para aumentar el volumen de aire inspirado, expandiendo el trax de tal forma de no fatigar la musculatura accesoria.

Posicin del paciente: En decbito supino con rodillas flectadas y brazos al costado del tronco. Posicin del kinesilogo: Se ubica al costado de la camilla colocando una mano a nivel costal para percibir cualquier movimiento o intento de respiracin costal y la otra en el abdomen para proceder a dar las indicaciones y efectuar la maniobra.

 Indicacin: Se le pide al paciente que tome aire de manera relajada de manera de inflar la regin abdominal, todo esto guiado por la mano del kinesilogo, luego de haber realizado una inspiracin completa el paciente comienza a exhalar el aire y el kinesilogo sigue el movimiento o bien puede asistirlo.

Ejercicios de Palanca
Estos ejercicios son de acondicionamiento fsico destinados a mejorar tono y resistencia de los msculos accesorios y de los miembros superiores, as como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares. Posicin de Paciente: Sedente en el borde de la camilla, con apoyo en los pies, tronco erguido y con los brazos sobre los muslos Posicin del Kinesilogo: el terapeuta debe guiar y ensear la tcnica, y lo mas adecuado para ello, es estar sentando a un costado del paciente y realizar las indicaciones realizando la tcnica para que l vea la forma correcta de ejecucin.

Indicaciones: Se le pide al paciente que realice una inspiracin subiendo los brazos hacia arriba y espirar bajando los brazos o inspirar poniendo los brazos en cruz y espirar abrazndose, realizando 5-6 repeticiones.

Manejo de flujos espiratorios

Ventilacin a labios fruncidos

Esta tcnica potencia el manejo de flujos espiratorios, ya que se esta utilizando un resistencia a nivel de la boca, con lo cual la cada de la presin en la va area es ms lenta, desplazando el PIP hacia las vas areas ms centrales Se instruye al paciente a que inspire con profundidad por la nariz (con la boca cerrada) y haga una pequea pausa al final de la inspiracin, luego se le pide que espire con los labios fruncidos, lento y pausado, de manera que se cree un efecto soplante.

Manejo de flujos espiratorios

Esta tcnica provoca una disminucin de la frecuencia respiratoria, aumentando el volumen corriente

- Se genera un cambio en el reclutamiento de los msculos respiratorios, pasando desde un patrn diafragmtico a uno mixto con musculatura costal y abdominal. Los pacientes describen un alivio en la disnea y un cese del apremio respiratorio.

Contraindicaciones de la KTR
Hipertensin intracraneana Crisis hipertensiva Hipotensin grave En pacientes con descompensacin cardiorrespiratoria. Trax volante Dilisis (primeros 15 min.) Inestabilidad hemodinmica Arritmias

Conclusin
Como se pudo observar existen varias tcnicas kinsicas respiratorias, y cada una se diferencia de la otra, al igual que nuestros pacientes, ya que, ninguno es igual al otro. Pero se ocupan para objetivos similares ahora saber cual utilizar y por que es nuestra tarea. el kinesilogo debe estar capacitado para interpretar el diagnostico e indicaciones, basar su esquema teraputico en exmenes fsicos-torcicos, condiciones clnicas del paciente, razonamiento clnico, aplicacin de normas, protocolos, guas clnicas, etc, evaluar cientficamente su tratamiento y la evolucin general del paciente y aplicar un esquema teraputico flexible. Por lo tanto ,Las tcnicas manuales en KTR, deben ser efectuadas con cuidado y teniendo objetivos bien definidos, basados en factores fisiolgicos y evaluacin kinsica de parmetros clnicos.

Bibliografa
Aparato Respiratorio Fisiologa y Clnica, Cruz Mena 5 Edicin. Fisioterapia Respiratoria en el nio, G.Postiaux. Gua de practica clnica, Kinesioterapia respiratoria en el nio; 20102013.

http://alucinamedicina.com/tag/drenaje-postural/
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/

http://www.hospitalfricke.cl/servicios/pediatria/KINESIOTERAPIA.pdf

MUCHAS GRACIAS!