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TRATAMENTO CLNICO
Profa. Cyrla Zaltman Dra Mrcia Henriques Magalhes Costa Nutricionista Cristina Fajardo Diestel
A etiologia da DII desconhecida e multifatorial, consequentemente no existe um tratamento padro para a D Crohn e a retocolite ulcerativa. Entretanto, como a inflamao o produto final da patognese da DII, as pesquisas clnicas e experimentais visam o entendimento de todas as etapas envolvidas no processo inflamatrio e se voltam para o desenvolvimento de drogas que possibilitem o bloqueio ou ativao de diferentes clulas, receptores e mediadores participantes da cascata inflamatria visando o trmino da inflamao e a recuperao intestinal. O tratamento das doenas inflamatrias intestinais (DII) tem como objetivos:

Controlar os sintomas induzindo a remisso da doena, Otimizar a qualidade de vida, Minimizar a toxicidade dos medicamentos utilizados a curto e longo prazo, Retardar e reduzir as recidivas da atividade da doena, Restaurar e manter o estado nutricional e Promover o desaparecimento das leses inflamatrias. 1. ABORDAGEM FARMACOLGICA DAS DII

de fundamental importncia a abordagem multidisciplinar no atendimento ao paciente com DII. Este se caracteriza por ser predominantemente ambulatorial, visando no apenas o bem estar do paciente, mas tambm a reduo de custos hospitalares. O servio

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envolvido com o atendimento dos pacientes com DII deve apresentar algumas facilidades no atendimento, como: rapidez no acesso marcao

de consultas, acesso irrestrito aos pacientes com piora ou alterao dos sintomas, tempo e espao adequados para pacientes ambulatoriais e internados e disponibilidade de sanitrios limpos para pacientes internados ou no. Atualmente existem vrias possibilidades teraputicas que incluem o uso de aminossalicilatos, antibiticos, corticosterides, imunomoduladores, probiticos, terapias nutricionais e terapias biolgicas. Novas drogas esto sendo disponibilizadas no mercado assim como diferentes indicaes tm surgido para medicamentos j h muito empregados no tratamento das DII. Como estas diferentes formas de tratamento no atuam necessariamente nas mesmas etapas do processo inflamatrio, elas podem ser utilizadas de forma conjunta (adies) ou gradativamente substitudas (substituies) de acordo com a localizao e agressividade da doena. As opes teraputicas tm sido norteadas por evidncias a partir de revises sistemticas de toda a literatura mundial. Os diferentes nveis de evidncia geram diferentes recomendaes, conforme descritos a seguir: Grau A Meta-anlise de estudos controlados randomizados (ECR), ou pelo menos um estudo controlado randomizado, Grau B estudos controlados no randomizao, estudos

experimentais bem desenhados e estudos no experimentais, Grau C Srie de casos de baixa qualidade, Grau D Opinio especializada sem avaliao crtica explcita, ou baseada em pesquisa de laboratrio.

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importante ressaltar que independente da opo teraputica, o tratamento deve ser individualizado e discutido com o paciente antes de ser

implementado, o que facilitar a aderncia teraputica, que dever ser de uso continuo e por tempo indeterminado. Ao mdico cabe se familiarizar com os medicamentos que esto disponveis no mercado, pois este conhecimento poder ser utilizado nas explanaes sobre as possibilidades teraputicas tanto para os pacientes com DII como a seus familiares objeto de demanda continua em consultrios e ambulatrios. Que medicamentos dispomos? Quais seus efeitos benficos e colaterais? 1.1. AMINOSSALICILATOS Esta classe de medicamentos a mais antiga e mais comumente utilizada no tratamento das DII. 1.1.1. Sulfassalazina (SFZ) Composta pela sulfapiridina e cido 5 aminosalicilico (5-ASA, mesalamina) ligadas por uma ponte diazo .

Apresentao: 500mg, comprimidos Ao: Apresenta pouca absoro (10% da dose ingerida) no trato digestivo alto e sua clivagem realizada por bactrias colnicas aps alcanar o clon direito sendo liberados 2 fragmentos: 5-ASA (parte ativa e antiinflamatria da molcula) e sulfapiridina (parte sem atividade teraputica que auxilia no transporte do 5- ASA impedindo sua absoro no intestino delgado o que possibilita o seu alcance at a mucosa colonica)

Efeitos adversos: apesar de ser eficaz no tratamento da RCUI e da D Crohn, esta droga apresenta efeitos adversos em mais de 50% dos

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pacientes, que ocorrem nas 3 primeiras semanas de tratamento em conseqncia da presena da frao sulfapiridina no medicamento. Os efeitos podem ser:

a) Dose-dependentes (10-45%) como nuseas, vmitos, anorexia, dispepsia, cefalia, astenia, anemia hemoltica. b) Reaes idiossincrsicas se manifestam atravs de febre, hepatite, pancreatite, cutaneo. c) Competitivo com a absoro de folato acarretando anemia megaloblastica, motivo pelo qual sempre devemos suplementar com acido flico. Seu uso contra-indicado em pacientes com alergia a sulfa. 1.1.2. 5 Aminossalicilico (5-ASA) e seus derivados Estes medicamentos apresentam diferentes formas de liberao do 5-ASA, ocorrendo geralmente no intestino delgado. Por no serem absorvidos (tm ao tpica) apresentam menos efeitos adversos, entretanto por seu maior custo, devem ser utilizados no caso de intolerncia a sulfassalazina. pneumonite e agranulocitose, oligospermia, rash

Apresentao: comprimidos, cpsulas, enema, supositrio. A utilizao por via oral ou retal depender da localizao da DC e

da RCUI. Para uso oral os derivados de 5-ASA apresentam-se no mercado sob diferentes formas de liberao: medicamentos de liberao controlada (Pentasa) composta por microgrnulos de etilcelulose que liberam uniforme e gradativamente o 5-ASA a partir do jejuno e as de liberao lenta, que so as mais comumente empregadas, sendo recobertas por um

5
envelope que se dissolve em pH 7,0 no leo distal e colon (Mesacol , Asalit)(Tabela 1)

Tabela 1 Aminossalicilatos Nome Substncia ativa comercial

Sulfassalazin a Asalit Asalit Asalit Mesacol Pentasa Sulfapiridina + 5ASA Mesalazina (5ASA) Mesalazina (5ASA) Mesalazina (5ASA) Mesalazina (5ASA) Mesalazina (5ASA)

Formulao
Comprimidos -500mg Comprimidos-400mg Supositrios-250mg/ 500mg Enema- 3g Comprimidos-400mg Cpsulas-500mg

Liberao
Colnica leo terminal e colo Reto Reto ate ang.esplnico leo terminal e colo jejuno/leo terminal

Indicao: a sulfassalazina e os derivados de 5-ASA podem ser utilizados para induo e na manuteno de remisso na RCUI
2,3,4

Auxiliam na reduo do risco de cncer colorretal em at 75% pacientes com RCUI. 5,6 Tem menor eficcia na induo e manuteno da remisso da DC
.7

Efeitos adversos: So bem tolerados por serem leves, como a cefalia transitria, desconforto abdominal e diarria. Embora raros, alguns efeitos colaterais so relevantes e incluem diarria sanguinolenta aguda, pneumonite, pericardite, nefrite intersticial (idiossincrasia) e trombocitopenia. 8,9

Monitoramento: no caso de pacientes com insuficincia renal ou outras doenas crnicas recomendada realizao de hemograma completo com dosagem da creatinina srica a cada 3 a 6 meses .
1.2. CORTICOIDES So potentes antiinflamatrios e tem sido empregados desde 1950 no

tratamento da DC e da RCUI. Sua atuao consiste no bloqueio da

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fosfolipase A2 na cascata do acido araquidnico alterando o equilbrio entre prostaglandinas citoprotetoras e leucotrienos pr-inflamatrios, estimula

apoptose de linfcitos da lamina prpria e suprime a transcrio de interleucinas.10 Os mais utilizados so a prednisona, prednisolona por via oral ou hidrocortisona ou metilprednisolona intravenoso. Podemos empregar hidrocortisona via retal sob a forma de enema (forma artesanal) (Tabela 2) Tabela 2Apresentaes, formas de Via oral venosa venosa, retal oral retal retal utilizao e dosagens dos

corticosterides Substncia Apresentao ativa Prednisona Metilprednisolon a Hidrocortisona Budesonida Hidrocortisona Budesonida comprimidos ampolas ampolas cpsulas ampolas comprimidos dispersveis

Dosagem 20mg, 5mg 20 mg 100 mg 3 mg 100 mg 2,3 mg

Com o intuito de reduzirmos os efeitos colaterais sistmicos e maximizarmos os efeitos tpicos dos corticides, anlogos orais tm sido empregados por apresentarem pouca absoro, biodisponibilidade limitada e extenso metabolismo de primeira passagem reduzindo sua toxicidade. Exemplificando, a budesonida (Entocort ) empregada via oral pode ser utilizada na teraputica da DC ileal ou de colon direito e na hemicolite / proctosigmoidite ulcerativa sob a forma tpica ( via retal). No existem estudos relacionados ao uso de Deflazacort (Calcort ) nas DII .

Efeitos

adversos:

ocorrem

em

50%
11

dos

casos,

com

menor

prevalncia ao se utilizar a budesonida

Precoces: face em lua cheia, dificuldade de cicatrizao de ferimentos, acne, distrbios do sono e do humor, intolerncia a glicose. Tardios (mais de 12 semanas): osteoporose, osteonecrose da cabea do fmur, catarata subcapsular, miopatia, susceptibilidade a infeces. Se sua retirada for realizada de forma no progressiva podem surgir insuficincia supra-renal aguda, mialgia, mal estar, artralgia ou hipertenso intracraniana, sndrome de pseudo-reumatismo.

Monitoramento: densitometria ssea peridica para pacientes em uso de corticoterapia por mais de 3 meses; exame oftalmolgico; glicemia 1.3. IMUNOMODULADORES 1.3.1. Azatioprina e 6Mercaptopurina (AZA e 6MP) So agentes imunossupressores apoptose dos que inibem T. a A sntese de

ribonucleotideos,

induzem

linfcitos

azatioprina

(Imuran) o seu precursor S-imidazol da 6 mercaptopurina ( Purinethol ), um anlogo da purina e o produto final de sua metabolizao so nucleotdeos da tioguanina
12

Ao: So empregadas no tratamento da D Crohn e na retocolite ulcerativa, mas o tempo mnimo para se avaliar a sua mxima eficcia de cerca de 3- 6 meses. Por este motivo alguns especialistas sugerem que a dose da droga deva ser gradativamente

8
aumentada at se alcanar uma leucopenia leve (3000 a 5000 X 10 9 /L), quando a resposta se tornaria mais rpida. A dosagem dos

metablitos 6-thioguanina nucleosdeo (metabolito ativo) e 6 metilmercaptopurina (metablito por vezes associado a hepatotoxicidade) pode auxiliar ao clinico na utilizao de doses que variam entre a eficcia e a toxicidade da droga. Ou seja, verificar se a no resposta significa a presena ou no de doses adequadas.13

Interaes

medicamentosas:

administrao

conjunta

com

alopurinol deve ser evitada e se necessria, a dose da azatioprina deve ser reduzida em 25%.

Efeitos adversos: podem ocorrer em cerca de 20% pacientes.

Os

principais so: intolerncia gastrointestinal, pancreatite aguda / hepatotoxicidade (<5%); supresso da medula ssea / leucopenia (3%); alergia (rash cutneo, febre e dor abdominal); mialgia, cefalia e diarria (cessam aps suspenso da medicao), predisposio a infeces sistmicas virais (Herpes zoster, CMV). A intolerncia a uma das medicaes no inviabiliza a tentativa de troca pela outra antes de se considerar outro tipo de teraputica ou cirurgia.

Monitoramento: hemograma completo semanal enquanto a dose estiver sendo ajustada, seguidos de hemograma completo e provas de funo heptica trimestrais. A dosagem dos metablitos da droga pode auxiliar na avaliao da aderncia, no ajuste da dose e acompanhamento da toxicidade. Na presena de alteraes crticas como leuccitos abaixo de 3000/l, plaquetas abaixo de 70 x 103 /l e queda de hemoglobina maior que 20%, AST acima de 50/l, sinais de pancreatite, deve-se descontinuar a droga. Os valores devem ser monitorados semanalmente e aps a normalizao uma nova tentativa pode ser realizada utilizando metade da dose, exceto nos

9
casos de pancreatite. No caso de recorrncia a medicao no deve ser reintroduzida.

1.3.2. Ciclosporina

13

Ao: atua inibindo reversivelmente o gene de transcrio da IL2, reduzindo a atividade das clulas T citotxicas. Os resultados pouco satisfatrios com a ciclosporina, no que se refere melhora clnica e retardo na indicao de colectomia precoce (50%) e tardia (33%), podem estar relacionados biodisponibilidade inconsistente da forma oral.

Efeitos adversos: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hipertricose, hiperplasia gengival, tremores, parestesias, doenas imunoproliferativas e crises convulsivas.

Monitoramento: A medida da presso arterial, o hemograma, a funo renal e a concentrao de ciclosporina (visando a 100 a 200 ng/mL) so aconselhveis com 0,1 e 2 semanas e depois mensalmente. As dosagens do colesterol e do magnsio so apropriadas antes do incio da terapia.

1.3.3. Metotrexate (MTX) um antagonista do cido

14, 15

flico

com

atividade

antimetablica

antiinflamatria e atua inibindo a dihidrofolato-redutase, timidina sintetase e outras enzimas envolvidas na sntese do DNA, produo de IL1 e induzindo a apoptose de populao de linfcitos T.

Ao: A biodisponibilidade da forma oral de cerca de 100% nas doses inferiores a 25mg/semana. Doses maiores da droga saturam o mecanismo de transporte intestinal da medicao, sendo indicada a

10
via intramuscular, por facilitar a aderncia ao tratamento e reduzir os efeitos adversos gastrointestinais. Efeitos adversos:

Menores: nuseas e clicas abdominais (relacionados ao antagonismo do cido flico, e contemporizados pela administrao simultnea do mesmo na dose de 1mg/d). Outros: fibrose heptica ( se dose > 1,5g em grupos de obesos e alcoolistas), alteraes nas provas de funo heptica, alopcia, pneumonite, hipersensibilidade, e teratogenicidade.

Contra-indicao: durante a gestao. ambos os sexos em fase reprodutiva.

Deve ser reforada a

necessidade do uso de mtodos contraceptivos para pacientes de

Monitoramento: Realizao de hemograma completo e hepatograma mensalmente. heptica. No caso de elevao das enzimas hepticas recomendada a suspenso da medicao ou realizao de bipsia

1.3.4. Micofenolato de Mofetil

2,13

Ao: Inibe a proliferao linfocitria por bloqueio seletivo da sntese dos nucleotdeos das clulas T. mais potente que a Azatioprina e de incio mais rpido.

Efeitos adversos:

Mais freqentes:

nuseas,

vmitos,

diarria,

dor

abdominal,

constipao, candidase oral e anorexia Outros: febre, dor torcica, astenia, mialia, cefalia, leucopenia. Raros: fibrose pulmonar e pneumonite intersticial.

11
Interao: A utilizao concomitante com anticidos ou colestiramina reduz sua biodisponibilidade. A associao com aminossalicilatos promove um aumento dos efeitos clnicos do mofetil, entretanto h simultneo aumento dos efeitos adversos gastrointestinais.

Monitoramento: Realizao de hemograma completo mensalmente.

1.3.5. Tacrolimus

16

Antibitico macroldeo derivado do fungo Streptomyces tsukabaensis com ao semelhante a da ciclosporina sendo, entretanto 10 a 100 vezes mais potente que esta.

Ao: inibe a primeira fase de ativao das clulas T, inibindo a ativao da transcrio de IL2, IL3, IL4, fator formador de colnia de macrfagos e gama interferon. Com uma absoro oral baixa e uma biodisponibilidade de apenas 17 a 22%, a droga apresenta metabolizao heptica pela citocromo P450.

Efeitos adversos: Mais freqentes: nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,

constipao, candidase oral e anorexia Outros: febre, dor torcica, astenia, mialgia, cefalia, leucopenia. Raros: fibrose pulmonar e pneumonite intersticial.

Interao: A utilizao concomitante com anticidos ou colestiramina reduz sua biodisponibilidade. A associao com aminossalicilatos promove um aumento dos efeitos clnicos do mofetil, entretanto h simultneo aumento dos efeitos adversos gastrointestinais.

Monitoramento: Avaliao mensal de hemograma completo.

12

1.4. ANTIBITICOS Evidncias clnicas sugerem que a alterao da microbiota intestinal e a atuao do fluxo fecal na manuteno de fstulas perineais podem estar

envolvidas na patognese das DII e de suas complicaes. Baseado nessas observaes, vrios antimicrobianos tem sido empregados apesar de nenhum agente causal ter sido identificado. A antibioticoterapia utilizada de forma seletiva tanto na RCUI como na DC. Os dois antibiticos mais freqentemente utilizados so o metronidazol e a ciprofloxacina.
17

1.4.1.Metronidazol

Com

propriedades

imunomoduladoras

atividade

antimicrobiana,

metronidazol (Flagyl) pode ser empregado no tratamento da DC colnica / perianal e nas bolsites.

Efeitos adversos: polineuropatia perifrica, neutropenia e intolerncia em 50% dos pacientes (nuseas, vmitos e gosto metlico).

1.4.2.Ciprofloxacin

A literatura conflitante sobre a eficcia da ciprofloxacina embora esta possa ser utilizada tanto na induo de remisso de atividade como na manuteno da DII e no tratamento de DC fistulizante.

13
Apesar de mais caro que o metronidazol, a ciprofloxacina pode ser uma teraputica alternativa nos pacientes com intolerncia ou efeitos adversos relacionados ao metronidazol. A resposta teraputica ocorre em 40 a 50% dos casos apenas aps 6 semanas.

Efeitos adversos (50% dos pacientes): Sendo os mais freqentes: nuseas, diarria, vmitos, dor abdominal e cefalia (> de 10% casos). Outros efeitos embora mais raros so: tendinite e ruptura do tendo de Aquiles (relacionada principalmente a associao com corticoterapia).

1.5. TERAPIA BIOLGICA Abordada em outro captulo deste livro

2. TRATAMENTO DA RETOCOLITE ULCERATIVA

Os objetivos do tratamento clnico so a induo e manuteno da remisso, restaurao e manuteno do estado nutricional e da qualidade de vida do paciente, cicatrizao da mucosa, evitar a colectomia e complicaes como o cncer de clon. O tipo de droga e a via a ser utilizada (oral, tpica, ou parenteral) dependero da extenso, grau de atividade da doena e experincias teraputicas prvias (dose, tempo de uso, efeitos adversos, aderncia).

14
A gravidade da retocolite ulcerativa est embasada nos sintomas dos pacientes e na extenso da colite, no se levando em conta o grau de atividade histolgica da inflamao. Logo, atividade histolgica acentuada raramente influencia a deciso teraputica.

O objetivo inicial do tratamento visa a induo de remisso, ou seja, que o nmero de evacuaes dirias seja for inferior a 3, sem sangue e na ausncia de manifestaes extraintestinais. Os medicamentos utilizados na induo de remisso de atividade da doena incluem o uso de aminossalicilatos, corticosteroides e imunomoduladores So duas as estratgias de tratamento que podem ser empregadas: 1 estratgia (STEP UP): pode ser considerada conservadora e consiste no emprego inicial de medicamentos menos potentes,mais seguros que vo sendo substitudos ou adicionados a outras drogas mais potentes e menos seguras a medida que o grau de atividade da doena vai se intensificando, como pode ser observado na pirmide teraputica (Fig.1)
18

FIGURAS
Figura 1 -Pirmide teraputica do tratamento da RCUI -

conduta step up

IFX

15

ATIVIDADE ACENTUADA CIRURGIA ATIVIDADE MODERADA AZA / 6- MP / MTX CORTICOSTERIDES ATIVIDADE LEVE

5-ASA/SFZ

Legenda: infliximabe

5-ASA-

aminosalicilato;

SFZ-sulfassalazina; MTX-metotrexate;

AZAIFX-

azatioprina;6-MP-6

mercaptopurina;

2 estratgia (TOP DOWN): emprega inicialmente drogas mais potentes desde o diagnstico (Fig 2).

Figura 2 - Pirmide teraputica do tratamento da RCUI conduta top down

PRECOCE

IFX AZA/ 6-MP / MTX CORTICOSTERIDES

CIRURGIA TARDIA

5- ASA / SFZ

Legenda:

5-ASA-

aminosalicilato;

SFZ-sulfassalazina;

AZA-

16 azatioprina;6-MP-6 infliximabe mercaptopurina; MTX-metotrexate; IFX-

2.1. TRATAMENTO NA INDUO DE REMISSO SEGUNDO O GRAU DE ATIVIDADE DE DOENA

19,20, 21, 22,23

2,1,1, RCUI com Atividade leve a moderada

Mais de 30% dos pacientes com a forma leve da doena podem entrar em remisso espontnea. A maioria (25 a 80%) responde ao tratamento com aminossalicilatos
19

A sulfassalazina e os derivados de 5-ASA so considerados agentes de primeira linha na induo de remisso, sendo a dose tima: 4 - 6g/d de Sulfassalazina e 2 - 4.8 g/dia de Mesalazina.

Se a doena for distal (<25 cm de extenso) empregar derivado de 5-ASA sob a forma tpica (1 a 2 supositrios/d). Entretanto substitudo se o paciente a no toler-lo, oral este pode g/d ser ou pela apresentao (SFZ 4-6

Mesalazina 2 - 4,8g/d).

Nas colites com extenso superior aos 25 cm da borda anal at a flexura esplnica, a associao de 5-ASA ou SFZ V.O. com 5-ASA tpico (enema de mesalamina 3g 2x/d ou hidrocortisona 100mg 2x/d) torna-se o tratamento de primeira escolha, por induzir a remisso mais rapidamente.

Na pancolite empregado o tratamento com SFZ ou 5-ASA via oral.

Na colite esquerda, pode ser utilizado como tratamento de manuteno o enema de mesalamina ( 1 frasco/d) de preferncia noturno ou SFZ 2g/d ou mesalamina 2,4g/d,

17
dependendo da via empregada na induo de remisso ou tolerncia do paciente. A ausncia de resposta com as doses mximas das medicaes por 2-4 semanas faz reclassificar o grau de atividade de doena em moderada a acentuada e autoriza iniciar glicocorticoide via oral. O esquema do tratamento da RCU com atividade leve a moderada encontrase na figura 3.

Figura 3 - Algoritmo de tratamento da RCUI com atividade leve/moderada

18

RCUI COM ATIVIDADE LEVE / MODERADA

DISTAL (<25 cm)

COLITE ESQUERDA (AT ANG. ESPLNICO) SFZ / 5-ASA oral + 5-ASA enema

PANCOLITE SFZ / 5-ASA oral

2 A 4 SE MA NA S

5-ASA supositrio

+
Manuteno : 5-ASA supositrio Intolerncia: SFZ ou 5-ASA oral

Acrescentar: corticide enema

Manuteno : SFZ/5-ASA oral ou 5-ASA enema

Acrescentar: corticide

Manuteno : SFZ/5-ASA oral

Aumentar dose 5-ASA

Acrescentar: corticide oral

+
Manuteno : SFZ/5-ASA oral

Acrescentar: corticide oral

Acrescentar: imunossupressor

RCUI COM ATIVIDADE ACENTUADA

DISTAL (<25 cm) COLITE ESQUERDA / PANCOLITE Corticide oral + enema / 5-ASA enema

3 MES ES

Corticide oral + enema / 5-ASA enema

+
Manuteno: SFZ/5-ASA Recada: imunossupressor

Acrescentar: imunossupressor

+
Corticodependncia

Corticide venoso

Internao: corticide venoso / ciclosporina / infliximabe

Ciclosporina / Tracolimus

Cirurgia

+
Manuteno: ciclosporina / AZA, 6-MP / Infliximabe + 5-ASA oral

Legenda: AZA-azatioprina,:6 MP- 6 mercaptopurina;5 ASA- acido 5 aminosaliclico 2.1.2.

RCUI com atividade moderada a acentuada.

A ausncia de resposta aos derivados de 5-ASA autoriza introduo de corticoides orais (Prednisona 40 60 mg/d)

19
de forma associativa. Na melhora do quadro deve-se proceder a retirada gradativa de 5mg de Prednisona a cada 7-10 dias at alcanar 20mg, com posterior reduo da dose em 2,5mg com intervalos semelhantes aos descritos acima. A ausncia de resposta completa ao uso dos

corticosterides ou a presena de corticodependncia, indica a necessidade de se iniciar imunossupressores, tais como 6-MP (1-1,5mg/d) ou Azatioprina (2-2,5mg/d). Se a atividade persistir ou houver piora do quadro clnico, o paciente deve ser internado para realizar a medicao por via parenteral. A cirurgia pode estar indicada em doena com atividade moderada persistente que no responde ao tratamento clnico ou em pacientes dependentes de alta dose de corticosterides com intolerveis efeitos adversos.

2.1.3.

RCUI com atividade acentuada a dieta ou

Aps a internao do paciente deve ser introduzida zero, corticoterapia 100mg ( Hidrocortisona EV) , 100mg metilprednisolona ( Solucortef 40mg/d enema

8/8h

hidrocortisona

2x/d ) via retal, hidratao venosa denominado de esquema de txico atravs de

com reposio hidroeletroltica importante afastarmos

Truelove Wittis, com durao de 7 a 19 dias . megacolon radiografia simples do abdmen.

A equipe cirrgica deve participar de forma conjunta na avaliao do paciente.

20
Na ausncia de resposta inicia-se Ciclosporina (4 mg/kg/dia E.V.) que deve ser mantida por perodo de at 1 semana quando deve ter sua resposta reavaliada. Se esta for eficaz, a ciclosporina poder ser mantida por via oral ou substituda por Azatioprina (2 2,5 mg/Kg) . Esta medida pode adiar a indicao de colectomia, entretanto 50% dos pacientes que mantm o acompanhamento de 1 ano podero eventualmente necessitar realiz-la.

O uso de antibiticos de largo espectro embora sem eficcia teraputica comprovada tem sido proposto no tratamento intensivo de pacientes com colite fulminante ou txico. megaclon

O tratamento da colite fulminante se assemelha ao da forma acentuada (perodo de 7-14 dias de avaliao) O infliximabe pode ser uma possibilidade teraputica no tratamento das colites com atividade acentuada. A terapia de remoo de leuccitos (leucocitoferese), que promove a inibio de produtos de citocinas pr-inflamatrias e molculas de adeso, pode ser empregada na RCUI refratria e acentuada. Apesar de no existirem no Brasil muitos centros passveis de realizar este tipo de tratamento, a eficcia da leucocitoferese tem sido descrita como maior que o uso de glicocorticides (74% vs 38%), devendo ser considerado antes da opo cirrgica.

A colectomia deve ser considerada na presena de hemorragia macia, perfurao, megaclon txico ou doena ativa no responsiva ao tratamento clnico.

2.2. TRATAMENTO DE MANUTENO

20,21

21
recomendada em geral para todos os pacientes, visando a reduo de recidivas e do cncer colorretal.

Mesalazina oral 1 2 g/dia (grau A) Sulfassalazina 2 - 4g/dia (grau A) Mesalazina tpica 1g/dia (grau A) Avaliao do risco-benefcio de manuteno dos aminossalicilatos aps perodo de remisso maior que dois anos (grau B)

Corticosterides no tem efeito na remisso (grau A) Azatioprina 1,5 2,5mg/Kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75 1,5mg/Kg/dia (grau A).

3. TRATAMENTO DA DOENA DE CROHN

O tratamento visa a induo da remisso clnica, ou seja, ausncia de sintomas inflamatrios (sangramento, diarria e dor) , associado evidncias de cicatrizao da mucosa. Deve-se sempre ter em mente como esta remisso ser mantida, retardando e reduzindo o nmero de recidivas, com mnima toxicidade e otimizao da qualidade de vida do paciente. No manejo clnico na Doena de Crohn algumas caractersticas da doena devem ser consideradas, como:

Grau de atividade, Stio de acometimento: - colnica, - leo-colnica, - delgado ou - perianal e

Comportamento evolutivo: - inflamatrio, - estenosante ou - penetrante.

22
A resposta aos esquemas teraputicos anteriores, a presena de manifestaes extra-intestinais e a opo do paciente tambm so parmetros a serem relevados. A conduta mais empregada na prtica clnica a "step up", onde se inicia o tratamento com drogas menos eficazes, mas com menos efeitos adversos e progressivamente so adicionadas ou substitudas por outras de complexidade cada vez maior de acordo com a no resposta clnica ao tratamento. Atualmente reconhecida como melhor opo nos pacientes com atividade de doena mais acentuada, a conduta do top down caracterizada pela utilizao de imunomoduladores e imunossupressores desde o incio do tratamento, com reduo das drogas de acordo com a resposta clnica do paciente.
24, 25

A escolha teraputica deve ser baseada no balano entre a potncia da medicao, seus efeitos colaterais, a resposta a tratamentos prvios, a presena de manifestaes extra-intestinais, complicaes, localizao, comportamento e grau de atividade da doena (avaliao segundo CDAI ou ndice de Harvey-Bradshow
27 26

), associados a opo do paciente.

Na figura 4 encontram-se as condutas esquemticas do step up e top down.

FIGURA 4 Condutas step up e top down no tratamento da doena de Crohn

Infliximabe
AZA/6MP/MTX

Infliximabe + 6MP/AZA Infliximabe(demanda) Corticoide

Deriv 5ASA

Corticoide Deriv 5ASA

23
3.1. TRATAMENTO DE INDUO DE REMISSO DE ACORDO COM LOCALIZAO DA DOENA

3.1.1.Doena de Crohn leo-colnica Na doena com atividade leve, a mesalazina em altas doses pode ser suficiente como terapia inicial (grau A)

Os

pacientes

sem orais,

resposta como a

mesalazina na

oral, dose

os de

corticosterides

prednisona,

40mg/dia, devem sem utilizados (grau A).

Em caso de

resposta, esta deve ser retirada progressivamente no prazo de 8 semanas. A retirada rpida associa-se com maiores ndices de recidiva (grau C)

A budesonida 9mg/dia indicada para atividade moderada de doena, embora com menor eficcia que a prednisolona (grau A).

Os corticosterides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou metilprednisolona 60mg/dia) so indicados para doena com atividade acentuada (grau B).

A associao dos corticosterides com o metronidazol na atividade acentuada recomendado.

28, 29, 30

metronidazol

10-20mg/kg/dia

embora

eficaz

no

geralmente recomendado como terapia de primeira escolha (grau A), exceto em casos especiais como de sepse suspeita (grau D)

Nos casos de doena com atividade acentuada est indicado uso de azatioprina 1,5 -2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina

24
0,75-1,5mg/kg/dia como terapia complementar ou agente poupador de corticide (grau A) O infliximabe 5mg/kg eficaz, mas melhor evitar em pacientes com sintomas obstrutivos (grau A) Na figura 5 observa-se o algoritmo do tratamento clnico da DC ileocecal baseado em evidncias
21, 31, 32, 33

Figura 5 Algoritmo baseado em evidncias do tratamento da DC ileocecal

DOENA DE CROHN LEO-CECAL

ATIVIDADE LEVE ATIVIDADE MODERADA ATIVIDADE ACENTUADA

Budesonida 9mg/dia ( grau B) Mesalazina (grau B)

Budesonida 9mg/dia (grau A) Corticides sistmicos ( grau A) Antibiticos se sepse suspeita (grau D)

Corticide sistmico (grau A) Recada: AZA / 6- MP (grau A) Intolerncia: metotrexato (grau B) Refratria: Infliximabe + AZA / 6-MP (grau A) Nenhum tratamento (grau D)

3.1.2.

Doena de Crohn colnica

31,32

25
A sulfassalazina esta indicada no tratamento da doena com atividade leve (grau A) e na preveno do Cncer colorretal.

A budesonida 9mg/dia indicada para atividade moderada de doena (grau A).

Os corticosterides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou metilprednisolona 60mg/dia) so indicados para doena com atividade moderada / acentuada (grau A).

A associao com antibiticos recomendada no caso de suspeita de sepse (grau D).

Nos casos de recada est indicado o uso de azatioprina 1,5 -2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75-1,5mg/kg/dia (grau A)

Nos casos de intolerncia a azatioprina e 6 mercaptopurina, o metotrexato intramuscular pode ser utilizado na dose de 25mg/semana (grau B).

O infliximabe 5mg/kg pode ser utilizado em associao com os imunossupressores no caso de refratariedade aos mesmos (grau A)

O algoritmo baseado em evidncias do tratamento da doena de Crohn colnica encontra-se na figura 6

22 32,33,34

Figura 6 - Algoritmo baseado em evidncias do tratamento da doena de

26 Crohn colnica

DOENA DE CROHN COLNICA ATIVIDADE LEVE ATIVIDADE MODERADA Sulfassalazina (grau A) Corticides sistmicos (grau A) Recada: AZA / 6- MP (grau B) Intolerncia: Metotrexato (grau B) Refratria: Infliximabe (grau B) Doena distal: tratamento tpico (grauD) Corticide sistmico (grau A) Recada: AZA /6 MP (grau B) Intolerncai: Metotrexato (grau B) Refratria: Infliximabe + AZA / 6-MP (grau A) ATIVIDADE ACENTUADA

Budesonida 9mg/dia (grau A) Corticides sistmicos (grau A) Antibiticos se sepse suspeita (grau D)

3.1.3.

Doena de Crohn difusa de intestino delgado35

Os corticosterides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou metilprednisolona 60mg/dia) so indicados para doena com atividade moderada / acentuada (grau B).

Nos casos de recada est indicado o uso de azatioprina 1,5 -2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75-1,5mg/kg/dia (grau B)

Nos casos de intolerncia a azatioprina e 6 mercaptopurina, o metotrexato intramuscular pode ser utilizado na dose de 25mg/semana (grau B).

O infliximabe 5mg/kg pode ser utilizado em associao com os imunossupressores no caso de refratariedade aos mesmos (grau B)

27
Na figura 7 observa-se o algoritmo do tratamento da doena de Crohn difusa de intestino delgado baseado em evidncias.

Figura 7 - Algoritmo baseado em evidncias do tratamento da doena de Crohn difusa de intestino delgado

DOENA DE CROHN DIFUSA DE INTESTINO DELGADO (extenso > 100 cm / atividade acentuada / Alteraes nutricionais)

Corticosterides se atividade moderada ou acentuada (grau B) Recada: AZA / 6- MP ou Metotrexato ( grau B) Suporte nutricional (grau C) Caso falha teraputica: Infliximabe (grau B)
36

3.1.4. Doena de Crohn gastroduodenal / esofagiana

Os aminossalicilatos no atingem concentraes teraputicas no esfago e no estmago, no sendo teis para o tratamento da doena nestes locais.

O algoritmo baseado em evidncias do tratamento da doena de Crohn gastroduodenal e esofagiana encontra-se na figura 8.

Figura 8 - Algoritmo baseado em evidncias do tratamento da doena de Crohn gastroduodenal e esofagiana.

DOENA DE CROHN GASTRODUODENAL / ESOFAGIANA

28

Inibidor de bomba de prtons (grau D) Corticosterides sistmicos (grau C) Associao com AZA / 6-MP ou Metotrexato (grau D) Associao com Infliximabe (grau C) Dilatao endoscpica se sintomas obstrutivos

3.2. CONDUTA TERAPUTICA DE ACORDO COM A EVOLUO DA DOENA

2

Na figura 9 observa-se o algoritmo do tratamento da doena de Crohn de acordo com sua evoluo clnica. Figura 9 Algoritmo de tratamento da doena de Crohn de acordo com a evoluo clnica da doena.

EVOLUO DA DOENA

RECADA PRECOCE (< 3 meses)

REFRATARIEDADE AO CORTICIDE

CORTICODEPENDENTE

Iniciar imunossupressor

Afastar complicaes locais / abscessos

AZA / 6-MP / Metotrexato (grau A) Refratariedade: Infliximabe (grau A) Doena localizada - considerar cirurgia

Afastar : tabagismo Uso de antiinflamatrios no hormonais

29

AZA / 6-MP / Metotrexato (grau B) Sem sepse: Infliximabe (grau B) Doena localizada - considerar cirurgia

3.3. MANUTENO DA REMISSO DA DOENA:

Objetivo: Retardar e reduzir as recidivas de atividade de doena.

Fatores Preditivos de Recidiva nos 6 meses aps Remisso:

Idade 25 anos Intervalo > 6 meses da remisso anterior Maiores intervalos livres de sintomas desde o incio da doena Envolvimento colnico Tabagismo (grau A) Corticodependncia Imunossupressor ou cirurgia principalmente em mulheres jovens ndice Brignola (predio de recada em 18 meses), avaliada por: 1
glicoprotena > 1,3g/l: 2 globulina > 9g/l e VHS > 40 mm na primeira hora.

Medicaes: As medicaes eficazes com nveis de evidncia razoveis so: azatioprina, metotrexato e infliximabe. A mesalazina pode ser modestamente eficaz na doena ileal .

O tempo de tratamento com as diversas drogas pode ser evidenciado na tabela 3.

30 Tabela 3 - Durao do tratamento de remisso

Remisso alcanada com Mesalazina Azatioprina Metotrexato Infliximabe Durao de uso da medicao Suspenso aps 2 anos (grau D) Suspenso aps 4 anos de total remisso (grau C) Falta de evidncias com possibilidade de de

suspenso aps 1 ano (grau C) Falta de evidncias com possibilidade

suspenso aps 1 ano (grau C) OBS: no caso da colite extensa, o uso a longo prazo de aminossalicilatos se justifica pelo efeito de preveno de cncer colorretal (grau D) 3.4. DOENA DE CROHN PENETRANTE 3.4.1. Definio: Incluem fstulas da regio perianal bem como as conseqentes da comunicao do intestino com outros rgos ou com a parede abdominal. 3.4.2. Aspectos importantes para estratgia teraputica: a) localizao da origem da fstula e sua anatomia b) avaliao da ala origem (inflamao ou estenose) c) identificao ou excluso de abscessos d) determinao dos rgos afetados e contribuio para sintomas sistmicos ou menor qualidade de vida e) acesso ao estado nutricional do paciente
2

3.4.3. Classificao das fstulas: a) simples b) complexas 3.4.4. Conduta nas fstula O algoritmo do tratamento das fstulas perianais encontra-se na figura 10
37,38,39

31

Figura 10 Algoritmo de tratamento nas fstulas perianais

FSTULAS

SIMPLES

COMPLEXAS

ASSINTOMTICAS

SINTOMTICAS Antibiticos / AZA /6-MP + Cirurgia (grau D) Afastar abscesso perianal, caso presente: drenagem Infliximabe como 2a. linha teraputica (grau B) Ceton

SEM TRATAMENTO

Seton (grau D) Fistulotomia (grau D) Associar: Metronidazol ou Ciprofloxacina (grau D)

3.4.5. Acompanhamento da resposta teraputica: a) acesso clnico: reduo da drenagem (grau D) b) tratamento de manuteno: O organograma do tratamento de manuteno das fstulas perianais encontra-se na figura 11
37

Figura 11

Organograma de tratamento de manuteno das

fstulas perianais

32

AZA / 6-MP (grau C)

FALHA Infliximabe

FALHA

Manuteno : mnimo de 1 ano

AZA / 6-MP / MTX + antibiticos (grau D) Ostomia (grau D)

3.4.6. Outras fstulas: As condutas teraputicas veriam com o grau de evidencia (Tabela 4)

Tabela 4 - Condutas teraputicas nas diferentes fstulas Fstulas Tratamento Enteroginecolgica Sem tratamento (grau D) assintomtica Enteroginecolgica sintomtica Enterovesical Enterocutnea primria Enterocutnea ps-operatria Correo cirrgica (grau D) Correo cirrgica (grau D) Tratamento clnico ou cirrgico (grau D) Tratamento conservador (grau D)

3.5. CRIANAS E ADOLESCENTES 3.5.1. Conduta teraputica:

38, 39

Na doena leo-cecal leve a moderada: budesonida (grau A) A mesalazina tem ao pouco clara na induo da remisso (grau B)

33
Induo A) 3.5.2. Tratamento de manuteno: de remisso doena moderada / acentuada com

localizao de delgado: nutrio enteral + corticosterides (grau

Corticosterides no so recomendados (grau D) Ao da mesalazina no clara (grau B) Azatioprina / 6 mercaptopurina (grau A) Metotrexato: resistncia ou intolerncia a azatioprina/6

mercaptopurina (grau C) Infliximabe: doena refratria (grau C) Cirurgia eletiva em pr-puberal com falha de crescimento,

principalmente quando doena limitada ao leo-terminal (grau C) Na figura 12 encontra-se os parmetros a serem verificados na escolha da nutrio como teraputica primria para a doena de Crohn ativa em pacientes peditricos.

Figura 12

Parmetros a serem verificados na escolha da

nutrio como teraputica primria para doena de Crohn ativa em pacientes peditricos

DOENA DE CROHN EM ATIVIDADE EM PACIENTES PEDITRICOS

34

PREDOMNIO DE DELGADO

LOCALIZAO DA DOENA IDADE / STATUS PUBERAL DURAO DA DOENA DESNUTRIO DFICIT DE CRESCIMENTO MOTIVAO DO PACIENTE SUPORTE FAMILIAR
40,41,42

PREDOMNIO COLNICO

< 16 ANOS

> 16 ANOS

INCIO RECENTE NUTRIO COMO TERAPUTICA PRIMRIA PRESENTE PRESENTE SIM SIM

LONGO PRAZO TERAPUTICA MEDICAMENTOSA E/OUAUSENTE CIRRGICA AUSENTE NO NO

3.6. FERTILIDADE, GESTAO E LACTAO 3.6.1. Fertilidade

No afetada quando a doena encontra-se em remisso (grau B) A doena ativa reduz a fertilidade (grau B)

Mulheres com passado de cirurgia correm risco de impedimento da funo tubria (grau B) Homens com exciso retal podem evoluir com impotncia ou problemas ejaculatrios (grau C) A sulfassalazina pode promover uma infertilidade reversvel por alterao da qualidade do smen (grau B) O paciente do sexo masculino em uso continuo de 6-MP deve parar a medicao 3 meses antes da concepo, para reduzir risco de m formao gestacional.

3.6.2. Gestao

Pacientes cuja concepo ocorre com a doena em remisso, o risco de recada semelhante ao da populao geral (grau D) 2/3 das pacientes que engravidam com a doena em atividade mantm a atividade durante toda a gestao (grau B)

35
Quando a gestao ocorre com a doena em atividade h aumento do risco de pr-termo e baixo peso (grau B) 3.6.3. Opo do parto Opo do obstetra Doena no complicada: parto vaginal (grau C) Doena perianal: inativa - parto cesariana? (grau D) / ativa - parto cesariana (grau C) 3.6.4. Opes de tratamento durante a gestao / lactao As opes de tratamento da doena de Crohn durante a gestao e lactao encontram-se nas tabelas 5 e 6.

Tabela 5 - Opes de tratamento durante a gestao

SEGURO 5 ASA Antibiticos Anti-TNF Corticosterides PROVAVELMENTE SEGURO Budesonida AZA/6-MP Quinolona Ciclosporina Tracolimus CONTRA-INDICADO Metotrexato Talidomida Sulfonamidas Tetraciclina

Tabela 6- Opes de tratamento durante a lactao

SEGURO Sulfassalazina PROVAVELMENTE SEGURO Budesonida CONTRA-INDICADO Metotrexato Talidomida

36
Mesalazina tpica Mesalazina Oral Corticosterides AZA/6-MP Anti-TNF Ciclosporina Difenoxilato Ciprofloxacina Metronidazol Loperamida 3.7. MANIFESTAES EXTRA-INTESTINAIS (tratamento) 3.7.1. Artrite / artropatia
2

Perifrica: tratamento da doena de Crohn Axial / central: fisioterapia (grau B) sulfassalazina (grau C) metotrexato (grau C) anti-TNF (grau C)

3.7.2. Doena metablica ssea

Exerccios isotnicos (grau B) Parar tabagismo (grau C) Evitar excesso de lcool (grau D) Dieta adequada com clcio > 1g/dia (grau B) Bifosfonatos, calcitonina (grau C) Suplemento de vitamina D no recomendado (grau C)

3.7.3. Manifestaes cutneas:

Eritema nodoso: tratamento da doena com corticosterides sistmicos (grau D) Pioderma gangrenoso: corticosteride tpico ou sistmico (grau D) Drogas anti-TNF (grau B)

37
3.7.4. Manifestaes oculares:

Episclerite: corticosteride tpico (grau D) Uveite: corticosteride tpico ou sistmico (grau C) Resistncia: imunomoduladores (grau D)

3.7.5. Manifestaes hepatobiliares:

Colangite Esclerosante Primria:

cido ursodesoxiclico 20mg/Kg - melhora das provas de funo heptica (grau B) e melhora do prognstico (grau C). CPER : dilatao de estenoses dominantes com ou sem colorao de endoproteses (grau C) Transplante heptico (grau B)

4. TERAPIA NUTRICIONAL

A etiologia das doenas inflamatrias est relacionada a aspectos genticos, imunolgicos e ambientais. Dentre os aspectos ambientais, encontram-se os fatores dietticos e sugere-se que dietas com baixo teor de fibras e alto contedo de acar e de gordura animal possam constituir fatores de risco para estas doenas.
43

. Postula-se que o aleitamento

materno previna o aparecimento de doenas inflamatrias intestinais, de forma semelhante, a j descrita em outras doenas imunologicamente mediadas como a asma, a dermatite atpica e a rinite alrgica. Entretanto, estudos mais conclusivos ainda so necessrios. A terapia nutricional na vigncia das doenas inflamatrias tem como objetivos principais:
44

38

Controle dos sintomas, a preveno e a correo da desnutrio e das diversas deficincias nutricionais; 45 Reduo das seqelas a longo prazo (incluindo a,
46

dficit

crescimento em crianas e a osteoporose em adultos);

Modulao da resposta imune como o que ocorre com o emprego de probiticos

47, 48

e de cidos graxos mega 3

49.

4.1. ORIENTAES DIETTICAS SEGUNDO A FASE DE ATIVIDADE DE DOENA Fase ativa da doena

4.1.1.

Nesta fase importante que a alimentao auxilie no controle dos sintomas como diarria, dor abdominal, distenso e previna ou reverta a perda de peso atravs do uso de suplementos nutricionais adequados. A dieta deve ser hipercalrica, pelo aumento das necessidades energticas em decorrncia da inflamao (30 a 35 kcal/kg/dia), hipolipdica (menos de 20% das calorias totais), hiperprotica (1,5 a 2,0 g/kg/dia) e normoglicdica com restrio de carboidratos simples e alimentos que causem flatulncia. O teor de fibras insolveis e resduos (lactose, por exemplo) deve ser

restrito e a alimentao deve ser fracionada em 6-8 refeies ao dia contendo pouco volume. tabela VII. Fase de remisso da doena
50

Orientaes dietticas podem ser observadas na

4.1.2.

Com a melhora clnica do paciente e o inicio da fase de remisso podem ser includos os carboidratos simples como a sacarose (em quantidade moderada) e a lactose (progressivamente), introduzindo-se gradativamente o contedo de fibras total e insolvel da dieta, mantendo moderado o teor de gordura. O contedo calrico deve ser adequado ao estado nutricional do paciente. visualizada na tabela 7.
50

A orientao diettica pode ser

39

Tabela 7 - Alimentos recomendados e evitados na doena inflamatria intestinal

Grupos Alimentares Vegetais Fase Ativa Consumir Cenoura. chuchu, abbora, batatas, aipim, inhame Leguminosas cozidos. Caldos Todos Evitar Todos outros, principalmente os verdes crus ou cozidos Gros Todos Colocar carnes lingias como Frutas Banana, ma e pra pssego casca Cereais Leite derivados e caroos Brancos e sem sem sem ou Integrais Leite de vaca Todos Todos desnatados ou lights, os Nenhum, princpio. Evitar excessos Pode-se restringir lactose intolerncia ou flatulncia Excessos e Todos excessiva Excessos gorduras frituras de e se dos gordurosos. em casca, goiaba e Todas outras, inclusive secas as as Todas temperos Evitar excessos aa e coco de e os Fase Remisso Consumir Todos Evitar Os o que

flatulncia, se paciente no tolerar

refinados Leites de soja light, de soja Leites e (avaliar Iogurte light, baixo queijos

comum, integrais, iogurte comum queijos amarelos

teor de lactose brancos magros tolerncia) Margarinas light, azeite pouca quantidade preferir assar leo vegetal em

Gorduras

40
ou cozinhar os Carnes Ovos e alimentos Carnes magras, frango pele, ovo, Acar doces Temperos e sem peixe blanquet e Carnes gordas, lingias, defumados, vsceras, embutidos, frutos do mar Acar, mel, melado Pimenta, tempero prontos, mostarda, catchup, shoyu, de molho tomates prontos de Todos Alho, sal e cebola ervas em Todos Mximo gemas 03 de Ingerir muito gordurosos com moderao Excessos Pimenta, tempero prontos, mostarda, catchup, shoyu os

(fil), clara de de peru light Adoantes

ovo/semana

gelatina diet Alho, cebola, sal pouca quantidade, molho tomate feito em casa (sem pele e sem semente ou polpa de tomate) Chs de ervas, sucos frutas permitidas, gua, gua de coco das e ervas em naturais

naturais maior quantidade

Bebidas

Caf

mate a

Todas

Evitar excessos e de refrigerantes bebidas alcolicas

(cafena estimula peristalse), refrigerantes, sucos industrializados, suco de laranja, bebidas alcolicas, caldo de cana

4.1.3.

Nutrio Enteral e Parenteral

Hoje, sabe-se que repouso intestinal com nutrio parenteral total (NPT) no necessrio para se atingir a remisso das doenas inflamatrias intestinais (DII) e a nutrio enteral (NE) o meio preferido de suporte nutricional e pode resultar em sucesso de maior induo de remisso que a NPT.
51, 52, 53

41
A maioria dos pacientes, mesmo em atividade de doena, pode alimentar-se adequadamente por via oral, desde que sejam feitas as modificaes dietticas acima citadas. Porm, alguns pacientes podem necessitar de suporte nutricional com NE se a ingesto oral no for possvel ou no for suficiente, como a observada na presena de anorexia severa, nuseas ou no pr-operatrio ser mais vantajosas
45,53 45.

Existem divergncias sobre a frmula mais

adequada sendo inicialmente sugerido que as dietas elementares poderiam do que as frmulas polimricas, por promoverem repouso intestinal mais completo com menores cargas bacterianas e antignicas proticas. No entanto, atualmente, observa-se que no haver diferena significativa no uso de frmulas a base de aminocidos livres ou peptdeos em detrimento daquelas a base de protenas ntegras, no devendo ser rotineiramente recomendadas.
53,54

O uso da NPT deve ser restrito aos pacientes nos quais a nutrio enteral est contra-indicada, exemplificando, se houver presena de

obstruo, no intestino curto; fstulas de intestino delgado com alto dbito; alm de outras situaes clnicas que devem ser avaliadas individualmente.
45

O uso exclusivo de NPT ocasiona atrofia da mucosa

55

intestinal o que pode ser minimizado com a infuso parenteral de dipeptdeos de glutamina. A NPT est associada a maiores riscos de complicaes infecciosas e metablicas, alm de ser de alto custo. 56 4.2. ORIENTAES DIETTICAS SEGUNDO AS CARACTERSTICAS EVOLUTIVAS DA DOENA Estenoses e Fstulas na Doena de Crohn Pacientes que apresentem reas de estenoses devem seguir dieta similar a da fase ativa da doena, independente se doena com ou sem atividade, considerando-se que este esquema alimentar permite a formao de bolo fecal menor ,evita a flatulncia prevenindo a distenso abdominal, nuseas, vmitos e possveis episdios de sub-ocluso intestinal. Em

4.2.1.

42
pacientes com peristalse acelerada e distenso abdominal acentuada pode ser necessria uma dieta lquida sem resduos at haver a melhora dos sintomas, quando ento, a dieta deve ter sua consistncia gradativamente normalizada. bacteriana bacteriana de Associada ocorrer a presena com m efeitos de estenoses, diretos de hiperproliferao utilizao biliares cidos pode absoro txicos secundria

nutrientes,
. 01

desconjugados ou outros metabolitos favorecendo exacerbao do processo inflamatrio intestinal Na existncia de fstulas enterocutneas torna-se necessria uma avaliao individualizada. Normalmente as fstulas baixas de reto ou clon distal so tratadas com dieta oral de baixo teor de resduo e fibras ou dieta enteral elementar.
57

As fstulas de baixo dbito do clon proximal e leo

57

terminal tendem a ser tratadas com dieta elementar de alta absoro, ficando a dieta oral suspensa. . necessrio se verificar a eficcia da terapia nutricional empregada de forma associada ao tratamento clnico no

que se refere reduo do dbito fistuloso. Se o debito permanecer elevado est indicada a nutrio parenteral total.
57

4.3. INTOLERNCIA A LACTOSE NAS DII Na fase ativa da doena, necessria a restrio de lactose, pois apesar de o leite no possuir fibras, produz alto teor de resduos intestinais atravs da fermentao bacteriana da lactose. exacerba a perda de lactase intestinal.
58 58.

A quantidade de lactase

na borda em escova diminui pela leso celular e a presena de diarria A presena na luz intestinal de lactose no digerida pode ser responsvel pela existncia de diarria osmtica acarretando a exacerbao do processo diarrico de origem exsudativa. Ao se iniciar a fase de remisso da doena pode ser introduzida gradativamente a lactose desde que observada a sua tolerncia.
58

A suspeita de intolerncia a lactose deve ser sempre investigada atravs de testes diagnsticos de confirmao e/ou dieta de excluso, pois os produtos

43
lcteos so fontes importantes de protena e clcio e no devem ser arbitrariamente excludos da alimentao. A intolerncia a lactose ocorre predominantemente em pacientes com Doena de Crohn.
59

A ingesto de derivados do leite que possuem menor teor de lactose do que o mesmo, como o iogurte (que tem sua digesto facilitada ainda pela presena da enzima -galactosidade na cultura bacteriana) e os queijos brancos, pode ser tolerada, pois 6 a 12 gramas de lactose podem ser digeridos e absorvidos sem gerar sintomas adversos na maioria dos pacientes com intolerncia lactose.
60

No tratamento destes pacientes pode ser empregada dieta com produtos lcteos de baixo teor de lactose e se necessria, a suplementao com enzima lactase (forma de apresentao: cpsulas) que auxiliar a digesto de refeies contendo leite e derivados.

4.4. MICRONUTRIENTES Na vigncia de uma dieta restrita, existente nos perodos de atividade de doena, torna-se importante a suplementao com
51

multivitamnicos e minerais para que sejam atingidas as necessidades dirias do paciente, que esto habitualmente aumentadas neste perodo. A corticoterapia, a m absoro, a inflamao sistmica e ao baixo
45

consumo de produtos lcteos justificam a recomendao de suplementao de clcio cuja necessidade diria de 1,5g/dia e tambm de vitamina D
54,55

pois h um risco aumentado de osteopenia e osteoporose nesta populao. Se o paciente apresentar diarria, dependendo da severidade, podem ocorrer baixas concentraes sricas de potssio, magnsio, clcio e fosfato e ser necessria a sua suplementao.
54

Tambm podem se
45

encontrar nveis sricos diminudos de zinco e, sendo este de suma importncia para a cicatrizao recomenda-se a suplementao.

44
4.5. CIDOS GRAXOS MEGA 3 Esse cido graxo essencial possui um efeito imunomodulador potente atuando na sntese de eicosanides alem de ter efeito inibitrio eicosanide-independente da citocina pr-inflamatria interleucina 1 (IL-1). Desta maneira, tem sido proposto que o uso desse cido graxo suplementar pode ser benfico no tratamento das doenas inflamatrias intestinais e na manuteno da remisso.
49

Os estudos com a suplementao deste

62

nutriente so controversos, com respostas clinicas variadas em funo da dose, da fonte e do tipo de cido graxo mega 3 utilizado. Estes estudos tambm no descrevem a relao cidos graxos mega 3 / mega 6 empregados nas suplementaes que de suma importncia devido ao fato do acido graxo mega 6 ter potente ao pr-inflamatria. Logo, os resultados eficazes de dietas supostamente eficazes pelo emprego de cidos graxos omega 3 podem no ter levado em considerao a potencializao

de efeitos secundrios a menor quantidade de cidos graxos mega 6 empregados

49

Na literatura pode ser verificada que a dose suplementar do cido graxo mega 3 eicosapentaenico (EPA) ou mista (leo de peixe que
49

contm EPA + cido docosahexaenico DHA) varia muito (3-15 g/dia ou 10-20 ml/dia) nos diversos estudos. Belluzi e colaboradores (1996)
63

obtiveram bons resultados com o uso de 2,7g / dia (09 cpsulas de leo de peixe) de cidos graxos mega 3 na manuteno da remisso em pacientes com doena de Crohn, porm esta suplementao no rotineiramente recomendada pois ainda no foram demonstrados benefcios clnicos evidentes 55 Adicionalmente, altas doses deste nutriente esto associadas a problemas com paladar inadequado (intolerncia), halitose e outros efeitos colaterais gastrointestinais. 45 PROBITICOS

4.6.

45
Numerosas alteraes na microbiota intestinal de pacientes com doena inflamatria intestinal com ou sem atividade foram descritas, como a alta concentrao de bactrias, o aumento do nmero de coliformes e bacterides e a reduo do nmero de lactobacilus.
64

A manipulao da microbiota com o emprego de antibiticos uma estratgia teraputica comum e, recentemente, alguns estudos tm demonstrado resultados promissores (ainda no conclusivos) com o uso dos probiticos.
47

Os probiticos so microorganismos vivos capazes de

promover equilbrio da microbiota intestinal se utilizados em quantidades suficientes (geralmente bilhes de unidades formadoras de colnias, pois h perda de bactrias no estmago devido ao de acido, e no intestino devido s secrees biliares e pancreticas). Os efeitos atribudos aos probiticos so: a produo de cidos
47.

Produo de substncias inibitrias, incluindo a modificao do pH e orgnicos, perxidos de hidrognio e bacteriocinas;

Competio na adeso s clulas epiteliais com as bactrias patognicas; Competio por nutrientes essenciais com as bactrias patognicas; Degradao de receptores de toxinas (proteo contra o Clostridium difficile); Estimulao da imunidade; Promoo da integridade intestinal; Produo de cidos graxos de cadeia curta e preveno de colite, alm de aumentar a produo de muco. Desta maneira, estudos vm sendo realizados acerca de sua ao

na manuteno da remisso e no tratamento das doenas inflamatrias intestinais ativas. da doena ativa
48

O uso de probiticos recomendado para a preveno . Com relao doena de Crohn e RCUI, os resultados

das pouchitis aps sua remisso com antibiticos, mas no no tratamento ainda so controversos e maiores pesquisas so necessrias a fim de

46
determinar sua real eficcia, dose, durao de uso, utilizao de cepas bacterianas probiticas nicas ou misturas e o uso concomitante de antibiticos. 48

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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