Carpeta Clnica de Obstetricia

X.

Anexos

Gua de orientacin Institucional Objetivo Que el estudiante conozca la organizacin y funcionamiento de la institucin donde se realizar la prctica de obstetricia Participantes

Director de la Institucin de Salud. Coordinacin de Enseanza e investigacin mdica Jefa de Enfermeras Coordinadora de Enseanza e investigacin de Enfermera Coordinador (a) de Prcticas de Papaloapan Jefa fa de Carrera de la Licenciatura en Enfermera de la Universidad del Papaloapan Docente clnico Alumnos Papaloapan de la Licenciatura en Enfermera de la Universidad del Enfermera de la Universidad del

Generalidades Nombre de la institucin hospitalaria y dependencia a la que pertenece. Filosofa, misin, objetivos, polticas e instituciones con las que se coordina. Nivel de atencin que presta. rea de Influencia. Datos estadsticos. Tipo de pacientes que atiende. Nmero de camas.

Lic. en Enfermera 2013

51

Carpeta Clnica de Obstetricia

Promedio de das estancia en pacientes adultos. Principales ales causas de morbi morbi-mortalidad.

Departamento de Enfermera : Organigrama de enfermera. Nivel acadmico del personal. ndice enfermera-paciente. paciente. Horarios de labores del personal. Modelos de atencin de enfermera que se utilizan en la atencin del paciente. Sistemas de trabajo. Manuales y reglamentos con que cuentan los servicios. Derechos y obligaciones de los estudiantes. Recorrido de la planta fsica.

Actividades del Alumno

Poner en prctica el aprendizaje en lo siguiente: 1. Identificar las necesidades y problemas de salud como integrante del equipo multidisciplinario 2. Aplicar los instrumentos de recoleccin de datos de esta carpeta clnica 3. Elaborar diagnsticos de enfermera 4. Seleccionar las Intervenciones de enfermera 5. Seleccionar los resultados tados esperados de enfermera 6. Trabajar el formato PLACE de enfermera 7. Manejar material, equipo y tecnologa utilizados en el cuidado de enfermera.
Lic. en Enfermera 2013

52

Carpeta Clnica de Obstetricia

8. Elaborar diagnsticos de necesidades de aprendizaje y educacin 9. Colaborar en la capacitacin educativa a pac pacientes ientes y familiares bajo la supervisin 10. Participar en el desarrollo de tcnicas y mtodos para proporcionar informacin y educacin de impacto en los sistemas de atencin a la salud 11. Colaborar en el desarrollo de modelos de atencin a la salud y modelos de cuidado para los pacientes y familiares 12. Observar, identificar y describir los hallazgos en la evolucin del estado de salud de los usuarios para reorientar o continuar el plan de cuidados de enfermera 13. Implementar medidas preventivas, utilizando el criter criterio io de enfoque de riesgo 14. Delimitar las funciones como estudiantes desde el punto de vista tico y legal, relacionados con la prctica de enfermera 15. Aplicar el mtodo de investigacin cientfico en el mbito clnico, educativo y administrativo 16. Participar en el diseo de proyectos de investigacin tendientes al mejoramiento del nivel de salud de las poblaciones

Lic. en Enfermera 2013

53

Carpeta Clnica de Obstetricia

Instrumento de valoracin
INSTRUMENTO DE VALORACIN DE ENFERMERA EN BASE A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: ROL FAMILIAR: OCUPACION: ALERGIAS: ENTREVISTA Dirigida No Dirigida Fuente de Informacin: Motivo de Ingreso: Dx mdico Ingresa: Urgencias Programado Traslado Otro: 1.- NECESIDAD DE OXIGENACIN SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA CIRCULATORIO Sin alteracin observada Sin alteracin observada Disnea de esfuerzo Palpitaciones Disnea de reposo Entumecimiento Tos seca Extremidades fras Tos productiva Edema Fumador(a)/ Cigarrillos al da Dolor precordial Marcapasos FR SaO2 Observaciones de Independencia o Dependencia: 2.- NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN Dificultad Dieta Cantidad: Vmitos Alteraciones del peso Necesita de ayuda Dieta especial Por exceso Por defecto Ingesta inadecuada/ apetito pobre Por ms de tres das Observaciones de Independencia o Dependencia: 3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN Urinaria Sin alteracin observada Incontinencia Incontinencia siempre Incontinencia ocasional Retencin Disuria Coluria Hematuria Intestinal Sin alteracin observada Frecuencia Diarrea Nm. de deposiciones Estreimiento Das Incontinencia Siempre Acolia Tiempo: Rectorragia Tiempo: Melena Tiempo: Masticacin Deglucin Intolerancia a la ingesta Nuseas Sonda Prdida reciente de 5kg T/A FC

Calidad: N. enteral: Tipo: Cantidad en 24hrs. N. parenteral: Cantidad en 24hrs. Peso: Talla IMC:

Menstruacin Periodo Caractersticas Caractersticas Ocasional

Sonda Vesical Ostomia Tipo: Cantidad x 24hrs Fecha de instalacin Observaciones de Independencia o Dependencia:

Fecha: Carac. Evac. Requiere ayuda Se autocura

Tipo:

Lic. en Enfermera 2013

54

Carpeta Clnica de Obstetricia

4.- NECESIDAD DE MOVILIZACIN Actividad/Movilidad Completamente independiente Requiere del uso de un equipo o dispositivo Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza Dependiente Desorientado Observaciones de Independencia o Dependencia: 5.- NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO Patrn de sueo Nm. De horas Sueo discontinuo Posicin Observaciones de Independencia o Dependencia: 6.- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Autnoma Ayuda total Observaciones de Independencia o Dependencia:

Actividad tipo: Estado de conciencia Consciente Letrgico Inconsciente /estado de coma Tiempo Espacio

Necesita ayuda o medicacin Medicamento que utiliza Insomnio

Ayuda parcial Sucio Ropa inadecuada

7.- NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Y HOMEOSTASIS Hipotrmico Hipoglicmico Temp. Dext. Hipertrmico Hiperglicmico Sangrado Sitio Observaciones de Independencia o Dependencia: 8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL Higiene Lavado de manos antes de c/comida y despus de ir al bao Autnomo Higiene general Correcta Necesita ayuda Parcial Uso de humectantes Si Estado de la piel y mucosas Hidratada /integra Deshidratada Heridas Si No

Cepillado de dientes Frecuencia Incorrecta Caries Si No Total Prtesis dental No No Tipo Uas Manos Ictericia Buenas condiciones Cianosis Malas condiciones Palidez Bao Regadera Esponja Ulcera Localizacin

Pies

Observaciones de Independencia o Dependencia: 9.- NECESIDAD DE SEGURIDAD Capacidad de autoproteccin conservada Riesgo de auto-lesin Inmunocomprometido Observaciones de Independencia o Dependencia: 10.- NECESIDAD DE COMUNICACIN Lenguaje Sin alteracin observada Mutismo Dificultad de la comprensin Verborrea Dificultad de la expresin Laringectomizado Utiliza otro idioma Intubado Lenguaje incoherente Traqueostoma Observaciones de Independencia o Dependencia: Visin Deficiente Ceguera Prtesis Pupilas OD Odo Sin alteracin observada Deficiente Sordera Prtesis OI Riesgo de cada Nivel Riesgo de ulcera Nivel Dolor Nivel Nota: anexo formatos de revaloracin

Lic. en Enfermera 2013

55

Carpeta Clnica de Obstetricia

11.- NECESIDAD DE CREENCIAS Solicita servicios religiosos Si No Religin Observaciones de Independencia o Dependencia: 12.-NECESIDAD NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL Situacin laboral Trabaja Desempleado Jubilado Invalidez Cubre sus necesidades Si bsicas Requiere de apoyo econmico Si

Profesa su religin sin problemas Si Especificar:

No

Estado anmico Tranquilo Triste Eufrico Ansioso Agresivo Depresivo No Temeroso Aptico Aburrido Participativo Angustia Estrs

Valoracin acin social Vive solo Desintegracin familiar Violencia familiar Divorcio reciente Prdida reciente de un familiar Requiere de custodia legal

Si No

No

Observaciones de Independencia o Dependencia: 13.- NECESIDAD DE OCIO Lectura Msica Televisin Manualidades Ejercicio Observaciones de Independencia o Dependencia: 14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Conoce el motivo de ingreso Si No Necesita informacin especifica Si No Observaciones de Independencia o Dependencia: OTROS Medicacin actual Examen de laboratorio y gabinete Cuidador principal Padres PLANIFICACIN DEL ALTA Necesidades de apoyo con equipo mdico Uso de muletas y andador Corset, faja Cama hospitalaria Necesidades de apoyo educativo Manejo de dilisis peritoneal Visita domiciliaria Terapia fsica y rehabilitacin Silla de ruedas Silla de bao Aplicacin de insulina Manejo de estomas Traslado de ambulancia

Familiar

Amigos

Enfermera

Otros

Cuidado de frulas Cuidado de heridas

Gastrostoma Otros

Elabor: Profesor M.E. Jos Luis Hernndez Torres. Referencias:. Marriner A. et al. (2007) Modelos y teoras de enfermera. Catorce necesidades de V.Henderson. Elsevier Mosby Sexta Edicin. *modificado de Instrumento de valoracin enfermera Hospital Cima Chih.

Lic. en Enfermera 2013

56

Carpeta Clnica de Obstetricia

Plan de actividades del alumno

FORMATO DE PLANEACION DE ACTIVIDADES Nombre del alumno: Servicio: Actividades L

P L A N E A D A S R E A L I Z A D A S

Fecha: M M J V Observaciones

Clave: Planeadas
Azul

Realizadas

Verde

No realizadas

Rojo

Firma supervisor clnico

Lic. en Enfermera 2013

57

Carpeta Clnica de Obstetricia

Plan de cuidados de enfermera Proceso Enfermero El Proceso Enfermero (PE) es el instrumento metodolgico que utiliza el profesional de enfermera para aplicar los sistemas tericos propios de enfermera a la prctica real a travs de la aplicacin de conocimientos, habilidades y actitudes utilizadas para diagnosticar y tratar respuestas del paciente relacionadas con problemas de salud previamente determinar las necesidades individuales del paciente, iente, la familia y la comunidad. Las etapas que incluye el proceso enfermero son las siguientes: Valoracin, diagnsticos, planeacin, ejecucin y evaluacin. A continuacin se describe cada una de ellas. Valoracin: primera etapa del PE en el cual el al alumno umno tiene su primer contacto con el paciente y mediante la recopilacin de datos, identifica las respuestas humanas presentes en el paciente ante los problemas de salud reales o potenciales. Planteamiento de diagnsticos: se inicia a travs de un juicio clnico sobre las respuestas del paciente, la familia o la comunidad susceptibles de tratamiento con intervenciones de enfermera. Se identifican tres tipos de diagnsticos: Real, de riesgo y de bienestar. Diagnstico Real: Trata sobre problemas de salud r reales eales o potenciales y/o procesos vitales. Diagnstico de Riesgo: Trata sobre la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad para desarrollar un problema de salud en comparacin con otros en la misma situacin. Diagnstico de Salud: Trata sobre la transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel superior de bienestar.

Lic. en Enfermera 2013

58

Carpeta Clnica de Obstetricia

El planteamiento de los diagnstico diagnsticos s se documenta de la siguiente manera: 1. Etiqueta diagnstica, incluyendo dentro de esta la definicin. 2. Caractersticas definitorias orias (indcios) 3. Factores relacionados (causas) La planeacin consiste en el diseo de estrategias de enfermera para dar una solucin a los problemas reales o potenciales del cliente, es decir en esta etapa se elabora el plan de cuidados de enfe enfermera rmera y sus etapas: establecimiento de prioridades, elaboracin de objetivos, desarrollo de intervenciones de enfermera y documentacin o fundamentacin. La ejecucin es la aplicacin del plan de cuidados para conseguir los objetivos planeados y sus s etapas son: preparacin, intervenciones y documentacin, para finalmente llegar a la evaluacin. La evaluacin es la etapa en cuyo proceso se evaluar cada uno de los pasos del PE, pero especialmente los objetivos abordados en la planeacin. Esta evaluacin evalua permitir al alumno de enfermera darle la continuidad a sus intervenciones o realizarle modificaciones. El PE no es una metodologa nueva, es el resultado de la evolucin del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y aplicar cada una de las etapas d del el PE permite fundamentar cada una de las acciones de enfermera bajo bases cientficas, buscando con ello proporcionar que los cuidados de enfermera con la ms alta calidad.

Lic. en Enfermera 2013

59

Carpeta Clnica de Obstetricia

Formato PLACE de enfermera

Dominio: Clase:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) :

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Mantener a: Dominio:

Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas): Clase:

Aumentar a:

Factores relacionados (causas):

INTERVENCION (NIC): (Independientes e Interdependientes)

ACTIVIDADES

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

1. 2. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, M Espaa. 2009.

PARTICIPANTES:

Lic. en Enfermera 2013

60

Carpeta Clnica de Obstetricia

Gua del informe del Proceso Enfermero 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Portada ndice Introduccin Justificacin Objetivos del trabajo. Proceso salud enfermedad. Metodologa del Proceso enfermero Valoracin de enfermera Diagnstico de enfermera Planeacin Ejecucin Evaluacin Conclusiones Glosario Bibliografa

Lic. en Enfermera 2013

61

Carpeta Clnica de Obstetricia

Perfil valorativo del estudiante

SEMESTRE I Enfermera I (Introduccin) Anatoma y Fisiologa I Bioqumica Problemas Sociales y Econmicos de Mxico Herramientas Tecnolgicas SEMESTRE III Enfermera III (Comunitaria) Salud Pblica Nutricin Crecimiento y Desarrollo Software en Enfermera Prcticas de Crecimiento y Desarrollo SEMESTRE V Enfermera V (Medico Quirrgica I). Enfermera VI (Obstetricia). Patologa I Farmacologa Dietologa Salud Mental SEMESTRE II Enfermera II (Individuo Sano). Anatoma y Fisiologa II Microbiologa y Parasitologa Sociologa y Salud Computacin. SEMESTRE IV Enfermera IV (Materno Infantil). Epidemiologa Estadstica Psicologa Expresin Oral y Escrita Prcticas Comunitarias

Lic. en Enfermera 2013

62

Carpeta Clnica de Obstetricia

Formatos de evaluacin valuacin individual FORMATO DE EVALUACIN DE LA PRCTICA PARA LOS ALUMNOS
(Conocimientos y destrezas) A

Nombre del alumno: Servicio: Fecha Calificacin

Responsabilidad Valoracin del estado de salud de los individuos jerarquizando sus necesidades y problemas para derivar el plan de cuidados. Elaboracin de la historia clnica de enfermera. Definicin de diagnsticos de enfermera. Definicin de intervenciones generales y especficas al individuo de acuerdo a sus necesidades de salud. Colaborar en la ministracin de diferentes soluciones, de acuerdo a las necesidades del paciente. Participar en el clculo del goteo para la ministracin de soluciones por va parenteral. Toma y valoracin de datos somatomtricos. Toma y valoracin de signos vitales. Preparar o asistir a usuario para la exploracin fsica. Clave: 0 al 10 Sugerencias:

Calificacin

Nombre y firma Jefe de Servicio

Lic. en Enfermera 2013

Nombre y firma Supervisor Clnico 63

Carpeta Clnica de Obstetricia

FORMATO DE EVALUACIN DE LA PRCTICA PARA LOS ALUMNOS

(ACTITUDES Y VALORES) B Nombre del alumno: Servicio _______________________________ _________________ Fecha:

Desarrollo de Actitudes Comunicacin asertiva

Calificacin

Desarrollo de Actitudes Responsabilidad en el cumplimiento de sus actividades. Trabajo en equipo con los dems profesionales de salud Presentacin Asistencia Puntualidad Aplicacin de conocimientos Solicita supervisin Solicita asesoramiento Presenta el plan de actividades Favorece las relaciones humanas

Calificacin

Desarrollo de una conducta emptica Respeto por la dignidad del paciente Respeto por la autonoma del paciente Respeto por la privacidad del paciente Respeto por la confiabilidad de la informacin Veracidad al transmitir la informacin Protege la integridad fsica del paciente Protege la integridad psicolgica del paciente Fundamenta tericamente tcnicas y procedimientos Sugerencias:

Nombre y firma Supervisor Clnico

Lic. en Enfermera 2013

64

Carpeta Clnica de Obstetricia

FORMATO DE EVALUACIN DEL DOCENTE CLNICO

Nombre del Docente: Nombre de la Prctica Clnica lnica que Supervisa: Institucin:

Aspectos Presentacin Asistencia Puntualidad Responsabilidad Inters por el grupo Proporciona Asesoras Desarrolla el plan de supervisin Favorece las relaciones humanas

Calificacin

Clave: del 0 al 10 Sugerencias:

Nombre y firma del Personal l que e evala

Lic. en Enfermera 2013

65

Carpeta Clnica de Obstetricia

ix. 1.

Reglamentos de alumnos de la docencia clnica Cumplir con estricto apego el reglamento vigente y sujetarse a las normas disciplinarias de cada institucin de salud.

2.

Durante la prctica el estudiante deber: a. Portar el uniforme autorizado por la Universidad del Papaloapan (clnico o de campo) en ptimas condiciones de higiene. b. Mantener el cabello corto y bien peinado, no usar barba ni bigote. c. Usar maquillaje discreto. d. Mantener las uas cortas y limpias. e. Portar gafete de identificacin. f. Evitar usar aretes, esclavas, anillos y otras alhajas.

g. Evitar el uso de adornos en el cabello. 3. Evitar la introduccin de alimentos, bolsas, paquetes entre otros objetos voluminosos a la institucin de salud. 4. Evitar llevar evar objetos de valor o dinero y est prohibido el uso de telfonos celulares. 5. 6. Presentarse puntualmente al servicio asignado. El estudiante que no cumpla con los requisitos antes mencionados no tendr acceso a la prctica hospitalaria, adems hacerse acreedor a una llamada amada de atencin por parte del supervisor del campo clnico y la jefa de carrera de la institucin educativa. 7. El estudiante deber cubrir el 100% de asistencias, salvo en circunstancias debidamente justificadas. No hay minutos de tolerancia, su entrada es en punto de la hora indicada. 8. Ser causa de suspensin de la prctica, el abandono de campo clnico donde se encuentre asignado el estudiante sin antes haber comunicado la situacin al docente clnico. 9. Tendr derecho a media hora para consumir alimentos e en n el lugar asignado por la institucin

Lic. en Enfermera 2013

66

Carpeta Clnica de Obstetricia

10.

El estudiante deber presentarse con el docente clnico responsable debidamente uniformado para el registro de la asistencia y de inmediato deber dirigirse al servicio asignado.

11.

El estudiante deber presentarse con la (el) responsable del servicio, con el fin de coordinarse y efectuar las actividades planeadas.

12.

Deber participar en la entrega y recepcin del turno, cuando el horario y la prctica as lo solicite.

13.

Deber de guardar el mayor respeto por el personal d de e la institucin de salud, as mismo evitar correr y platicar con otros alumnos en los pasillos.

14. 15.

Deber llamar a los pacientes por su nombre. No efectuar comentarios o transmitir informacin respecto al estado de salud de los pacientes en presencia de los familiares o sin autorizacin previa.

16.

Se har responsable del material y equipo que utilice. Queda prohibido a los alumnos firmar vales para solicitud de material o equipo.

17.

Cuando el estudiante en forma accidental rompa el equipo, el estudiante informar ar al docente responsable de la prctica, con la finalidad de que se realicen los procedimientos administrativos correspondientes.

18.

Al administrar medicamentos, el estudiante deber contar con la asesora del personal del servicio o de la docente responsa responsable ble de la prctica.

19.

Deber informar al docente responsable de la prctica y a la jefa de enfermeras de cualquier problema tcnico o de relaciones humanas.

20. 21.

Deber respetar las jerarquas establecidas en el servicio. Faltar al respeto al docente clnico, a s sus us compaeros o al personal de la institucin de salud ser motivo de suspensin de la prctica.

22.

Cuando los estudiantes requieran atencin mdica estos, debern comunicarlo al docente clnico, este a su vez a la jefa de enfermeras.

23.

En caso de enfermedad el estudiante deber justificar su ausencia mediante un comprobante medico o constancia medica expedida por el

Lic. en Enfermera 2013

67

Carpeta Clnica de Obstetricia

IMSS, donde se establezca, diagnstico, hora, das de incapacidad y fecha de la atencin. 24. Lo no previsto en este reglamento, ser turnado ante las autoridades de la Licenciatura en Enfermera de la Universidad del Papaloapan campus Tuxtepec

Lic. en Enfermera 2013

68

Carpeta Clnica de Obstetricia

X.

Bibliografa

Carpeta clnica de la Universidad de la Sierra Sur (UNSIS) Oaxaca. Mxico

Daza de Caballero R.( R.(2005) 2005) Anlisis Crtico del Cuidado de Enfermera. Index de Enfermera Vol. 14 n. 48-49 49 Granada Espaa.

Hospital CIMA Chihuahua. (2012) Instrumento de valoracin de enfermera en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson Mxico.

Luevano S. (2008) 2008) El Arte del Cuidado de Enfermera de Florencia Nightingale a Jean Watson. Revista Aventuras del Pensamiento Enero- Marzo 2008 Chihuahua Chih. Mxico

Marriner A. et. al. (2007) Modelos y Teoras en Enfermera. Sexta edicion. Elsevier M. Espaa

Pez R. (2000) La tica tica de la Virtudes de Enfermera. Revista de Mexicana de Enfermera Ca Cardiolgica Vol. 8 n. 1-4 4 Mxico

Lic. en Enfermera 2013

69