7

ABDOMEN

Pared abdominal 480

Cara anterolateral del abdomen 482

Región inguinofemoral 487

Retroperitoneo 493

Cordón espermático 496

Topografía parietal 499

Cavidad peritoneal 502

Plexo celiaco 509

Organos supramesocolicos 512

Hígado 520

Intestino delgado 536

Pancreas 539

Intestino grueso 541

Vascularización e inervación del

abdomen 546

Vena Porta 550

Riñones 554

479
 El abdomen se ubica debajo del
diafragma y arriba del estrecho superior
de la pelvis; para estudiarlo trazamos
líneas verticales y horizontales (Figura
Nº 1083) coincidentes con los niveles
vertebrales:
1.-Línea Media Anterior.
2.-Línea medio-inguinal.
3.-Lineas Horizontales a nivel de L3 y
L5; el cruce de estas lineas forman 9
cuadrantes topográficos muy usados en
la descripción abdominal, estos son:
a) Hipocondrio derecho.
b) Hipocondrio izquierdo.
c) Flanco derecho. Figura Nº 1083: Cuadrantes
d) Flanco izquierdo. abdominales.
e) Fosa iliaca derecha.
f) Fosa iliaca izquierda.
g) Epigastrio.
h) Mesogastrio o región umbilical.
i) Hipogastrio.

Pared abdominal:

1.- Cara dorso-lumbar formada por los

músculos vertebrales del dorso.
2.- Cara ventro-lumbar medial formada
por las vértebras lumbares y el músculo
psoas.
3.- Cara ventro-lumbar lateral formada
por los músculos cuadrado lumbar,
transverso del abdomen, el oblicuo
interno y oblicuo externo.
4.- Cara antero-lateral formada por los
músculos rectos abdominales, los
oblicuos externos, los oblicuos internos,
los transversos abdominales y sus
fascias respectivas.
5.- Cara superior: Diafragmática.
6.- Límite inferior, el estrecho superior
de la pelvis (promontorio, aletas del
sacro, articulación sacro-ilíaca, línea
innominada, eminencia ilio-pectinea,
cresta pectinea, espina del pubis, borde
superior del pubis y la sínfisis pubiana). Figura Nº 1084: Cara ventro-lumbar
medial formada por las vértebras
Cara Ventro-lumbar medial: lumbares y el músculo psoas.
Está formada por los músculos psoas
mayor y menor (Figura Nº 1084).

480
 El psoas mayor nace a lo largo de la
cara lateral de las vértebras L1 a L5 y
sus apófisis transversas, baja por el
canal iliaco, detrás del ligamento
inguinal, se inserta (con el músculo
iliaco) en el trocánter menor del fémur.
El psoas y el ilíaco tienen una fascia
común (fascia iliaca). El músculo psoas
menor es un fascículo inconstante que
nace por fuera del cuerpo de T12, se
inserta en la línea innominada del
estrecho superior de la pelvis.
Figura Nº 1085: Vista anterior de la
El Plexo Lumbar se encuentra en la pared posterior, se ve el músculo psoas,
cara ventro-lumbar medial; está el iliaco, los nervios del plexo lumbar y
formado por las ramas anteriores de los la disposición de los músculos de la
cuatro primeros nervios lumbares; pared antero-lateral del abdomen.
originan dos tipos de ramas: colaterales
y terminales (Figura Nº 1085).

Las ramas colaterales se originan en L1

y L2, estas son:

1.- Nervio Iliohipogástrico: Se

distribuye en la piel del hipogastrio y en
los músculos anchos del abdomen.
2.- Nervio Ilioinguinal: Se distribuye
en la piel del hipogastrio y en los
músculos anchos del abdomen.
3.- Nervio Génitofemoral: desciende
por delante del músculo psoas, da una
rama genital que acompaña al cordón
espermático e inerva las bolsas
escrotales; da una rama cutánea para la
piel de la región inguino-femoral.
4.- Nervio Cutáneo Femoral Lateral:
emerge por fuera del psoas, llega a la
piel de la cara lateral y superior del
muslo a través de la escotadura
innominada ubicada entre las espinas
Figura Nº 1086: Plexo Lumbar en
iliacas anteriores superior e inferior.
esquema.
Las Ramas Terminales se originan en
L2, L3 y L4 (Figura Nº 1086), estas
son:
1.- Nervio Femoral: emerge por fuera
del psoas, cubierto por la fascia del ilio-
psoas, pasa por detrás del ligamento
inguinal y por fuera del anillo femoral,
esta separado de la arteria femoral por

481
la cintilla íleo-pectinea; llega a la región
anterior del muslo donde se divide en
cuatro ramas.

2.- El Nervio Obturador: emerge

detrás y por dentro del psoas, desciende
por la pared lateral de la pelvis por
dentro del músculo obturador interno,
acompaña a los vasos obturatrices hasta
el agujero obturador; se divide en ramo
anterior y ramo posterior.

Arterias de la cara ventro-lumbar

medial:

1.-Arterias Lumbares: para los

músculos del dorso lumbar.
2.-Arteria Ilio-lumbar: Para los
músculos: ilio-psoas, cuadrado lumbar y
músculos del dorso.

Venas de la cara ventro-lumbar

medial:
Tronco Venoso Lumbar Ascendente,
formado por la confluencia de las venas
lumbares satélites de las arterias
lumbares.

CARA ANTERO-LATERAL DEL

ABDOMEN:

Es la más extensa de las caras de la

pared del abdomen, por arriba hacen
relieve los arcos costales y el apéndice
xifoides, por abajo las crestas iliacas y
las espinas ilíacas antero-superiores.

En esta pared, el tejido celular

subcutáneo (TCSC) se divide en dos
capas, la superficial es la fascia de
Camper, la profunda es la fascia de
Scarpa. En la región perineal la fascia
de Camper se une a la fascia de Scarpa,
formando la fascia de Buck.

Las venas del TCSC drenan en la vena

tóraco-abdominal lateral (tributaria de
la mamaria externa), la circunfleja iliaca
superficial y la epigástrica superficial Figura Nº 1087: Cara antero-lateral del
(Figura Nº 1087). abdomen

482
 Los nervios de la pared son las ramas
perforantes anteriores y laterales de los
seis últimos nervios intercostales. El 7º,
8º y 9º nervios intercostales inervan la
piel supra-umbilical, el 10º inerva el
dermatoma del ombligo, el 11º y el 12º
son infraumbilicales. El nervio
iliohipogástrico y el ilioinguinal aportan
inervación sensitiva a la pared
abdominal.

El músculo superficial de esta cara

es el oblicuo mayor o externo, el
trayecto de sus fibras converge hacia el
pubis; nace en la cara externa de las
ocho últimas costillas, sus inserciones
mediales son conjuntas con las del
oblicuo interno y del transverso, los
que forman el estuche de los músculos
rectos anteriores del abdomen; las Figura Nº 1088: Músculos de la pared
inserciones inferiores llegan al tercio abdominal y la disposición de los
anterior del labio externo de la cresta límites fascia /músculo de cada uno de
ilíaca, a la espina ilíaca antero-superior, ellos.
la espina del pubis, borde superior del
pubis y sínfisis del pubis. Las fibras
superiores forman el estuche de los
rectos abdominales, las fibras medias
forman la parte inferior del estuche de
los rectos y en la espina y sínfisis del
pubis forman el orificio superficial del
conducto inguinal, las fibras inferiores
se insertan en el labio externo de la
cresta ilíaca.
La fascia del oblicuo mayor pasa por
delante de los músculos rectos
abdominales y se encuentra con la del
otro lado en la línea media (forma la
línea alba) (Figura Nº 1088 a 1096).
En la parte medial del ligamento
inguinal se encuentra el ligamento
lacunar de Gimbernat (fascículo reflejo
del ligamento inguinal); las fibras de
este ligamento intervienen en la
formación del ligamento de Cooper, al
igual que el ligamento de Colles, el Figura Nº 1089: Esquema del músculo
ligamento de Henle, el tendón de oblícuo externo.
inserción del pectíneo en la cresta
pectínea y la fascia transversalis.

483
Figura 1090 a 1096: Dispuetos de
superficie a profundidad, primero está el
músculo oblícuo externo o mayor, cuyas
fibras se orientan hacia el pubis; luego
el oblícuo interno o menor, cuyas fibras
se orientan hacia el esternón;
profundamente se ubica el músculo
transverso, con fibras musculares
transversales.

484
El músculo oblicuo externo y los demás
músculos de la pared ventrolateral del
abdomen están inervados por los seis
últimos nervios intercostales y por los
nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.

El músculo oblicuo interno o menor:

Se encuentra entre el oblicuo externo y
el transverso, sus fibras se orientan
hacia el esternón, la transición fascia-
músculo forma una línea curva convexa
hacia la línea media. Este músculo
interviene en la formación del estuche
de los rectos abdominales, en los dos
tercios superiores del estuche su fascia
se abre en dos hojas que pasan por
delante y por detrás del recto
abdominal, en el tercio inferior las dos
hojas pasan por delante del recto
abdominal. El oblicuo interno nace en el
borde inferior de las cuatro últimas
costillas; adelante se inserta en la línea Figura Nº 1097: Esquema del músculo
alba, por abajo se inserta en los dos oblícuo interno.
tercios anteriores de la cresta ilíaca, en
la espina ilíaca ántero-superior, en el
tercio externo del ligamento inguinal y
junto con el transverso abdominal
mediante un tendón conjunto, en la
espina del pubis y en la cresta pectínea,
colaborando con la formación del
ligamento de Cooper (Figura Nº 1097).
Fibras del oblicuo interno forman el
músculo cremaster, el cual viaja con el
cordón espermático y forma la capa
cremastérica de las bolsas escrotales, en
la mujer forma el músculo inguino-
pubiano en los labios mayores.

El músculo transverso abdominal: Es

el más profundo de la pared abdominal
(Figura Nº 1098), sus fibras siguen el
plano horizontal. La transición fascio-
muscular forma una línea curva de
convexidad lateral (semiluna de Spigel),
forma la pared posterior del estuche de
los rectos en sus dos tercios superiores. Figura Nº 1098: Esquema del músculo
Tiene la misma inervación que los transverso.
músculos oblicuos abdominales. Nace
en la cara interna de las seis últimas
costillas, en el vértice de las apófisis

485
transversas de T12 a L5 a través de la
fascia lumbo-costal de Henle, en los
2/3 anteriores de la cresta iliaca, en la
espina iliaca ántero-superior y en el
tercio externo del ligamento
iliopubiano; se inserta en la espina del
pubis mediante el tendón conjunto, en la
línea media ayuda a la formación del
ligamento de Cooper.

Músculo recto abdominal:

Este músculo nacen en la cara anterior
del apéndice xifoides y en la cara
anterior de los cartílagos costales 5º-7º;
por abajo se inserta a cada lado de la Figura Nº 1099: Rectos anteriores del
línea media en el borde superior del abdomen.
pubis, entre la sínfisis y la espina del
pubis (Figura Nº 1099).
El músculo se divide en 4 segmentos
por estriaciones transversales; está
dentro del estuche de los rectos junto
con los vasos epigástricos superiores e
inferiores. El músculo está adherido a
la fascia por su cara anterior, mediante 3
estriaciones, por su cara posterior no
hay adherencias, aquí pasan los vasos
epigástricos (Figura Nº 1100).

Fascia transversalis:
Se ubica profunda a los músculos de
la pared ventrolateral del abdomen,
continúa hacia arriba con la fascia endo-
torácica y hacia abajo con la fascia
endo-pelviana; con el ligamento
inguinal y con la cresta pectínea forma
el ligamento de Cooper, cierra asimismo
el anillo femoral; en el anillo inguinal
profundo, por fuera de la arteria
Figura Nº 1100: Formación del estuche
epigástrica inferior y del ligamento de
de los rectos: Los 2/3 superiores tienen
Hesselbach se introduce al conducto
por adelante a la fascia del oblicuo
inguinal formando la túnica fibrosa o
mayor y la hoja anterior del oblicuo
cremasteriana interna. La fascia se
menor; por detrás tiene a la hoja
refuerza formando el ligamento de
posterior del oblicuo menor y a la fascia
Henle (desde el borde lateral del recto
del transverso; en el tercio inferior,
abdominal hasta la cresta pectínea) que
todas estas fascias pasan por adelante
refuerza al ligamento de Cooper. Otra
del músculo recto anterior dejando la
condensación es el ligamento de
parte posterior sin fascia, la transición
Hesselbach (continuación del arco de
de este cambio forma el arco de
Douglas hasta el anillo inguinal
Douglas.
profundo).

486
REGIÓN INGUINOFEMORAL:

La región inguinofemoral
constituye el territorio entre el abdomen
y el miembro inferior, aquí, las
inserciones de los músculos planos del
abdomen forman dos vías de paso, la
primera es superior y superficial, el
conducto inguinal, por donde pasa el
cordón espermático en el varón o el
ligamento redondo en la mujer; la
segunda es inferior y profunda, por
donde pasa el pedículo femoral hacia el
miembro inferior (Figura Nº 1101).
En posición anatómica esta región
soporta la presión de los órganos Figura Nº 1101: Región inguinofemoral.
abdominales, entonces cobra
importancia las zonas débiles: conducto
inguinal y femoral.
Embriología: Para apreciar el
desarrollo de esta región tenemos que
observar el desarrollo de la pared
abdominal en su totalidad. El espacio
pre-peritoneal se forma para permitir el
paso de arriba hacia abajo y viceversa
de estructuras anatómicas tales como
arterias, venas, linfáticos, nervios,
cordón espermático y uréteres; así
tenemos tres zonas importantes:

1.-El conducto inguinal, ubicado arriba

del ligamento inguinal, la vía testicular
desde el espacio retroperitoneal al
escroto.
2.-El espacio debajo del ligamento
inguinal, que permite el paso de
músculos, nervios y vasos del miembro
inferior.
3.-El agujero y conducto obturador,
para el nervio y vasos homónimos.
(Figura Nº 1102).

Durante el desarrollo del

conducto inguinal, el peritoneo parietal, Figura Nº 1102: Vista posterior del
los tejidos conectivos y los músculos espacio inguinal (1), el femoral (2) y el
producen la vía futura para los obturatriz (3).
testículos. La piel forma el escroto
(pliegues escrotales) en niños, y los
labios mayores (pliegues labiales) en
niñas. El peritoneo parietal produce el

487
proceso vaginal, y los músculos y sus
fascias contribuyen a la formación del
recubrimiento del cordón espermático.
Presente en los dos sexos, el divertículo
peritoneal es importante en los fetos
masculinos porque permite el descenso
de los testículos. Las estructuras
embrionarias entre la piel y el peritoneo
permiten que pase el proceso vaginal y
forme el conducto inguinal, asi forja el
camino distal de los testículos hacia el
escroto (Figura Nº 1103).
En niñas, el ovario desciende sólo
hasta la pelvis en desarrollo,
acompañando a los primordios de los
órganos urogenitales. Por último, se
cierra el proceso vaginal para impedir la
salida del ovario pero, deja la formación
del conducto inguinal in situ. Figura Nº 1103: Migración testicular a
través de la pared abdominal, la cual es
Hacia fuera del tubérculo púbico arrastrada para formar las cubiertas del
se encuentran dos aberturas de la pared cordón espermático.
anterior del abdomen, que permiten la
salida del proceso vaginal y el testículo
(o del ligamento redondo del útero) del
abdomen. Una está situada arriba y
afuera del tubérculo púbico y se debe a
una abertura en la fascia del oblicuo
externo o mayor (anillo inguinal
superficial). La otra penetra el
transverso del abdomen y la fascia
transversal subyacente en forma oblicua
(anillo inguinal profundo),
aproximadamente 4 cm. lateralmente,
en adultos. La vía entre las dos
aberturas es el conducto inguinal
(Figura Nº 1104).
Figura Nº 1104: Esquema de la región
inguinofemoral, se aprecia el orificio
Anatomía de la región
inguinal superficial entre los dos pilares
inguinofemoral:
de la fascia del oblícuo externo o
mayor.
El orificio miopectíneo inguinocrural
limita de la siguiente manera:
Por detrás, con el borde óseo de la
pelvis, la cresta pectinea recubierta por
el ligamento de Cooper y el músculo
pectíneo, está limitado en la parte
interna por el tubérculo púbico.
Por delante, con los músculos anchos de
la pared anteroexterna del abdomen

488
dispuestos en dos capas: el músculo
oblicuo mayor, y el músculo oblicuo
menor con el transverso del abdomen
(ambos forman el tendón conjunto).
En la parte externa, limita con el
músculo psoasiliaco, con su gruesa
fascia que cubre el nervio crural.
En la parte interna, con el músculo recto
anterior del abdomen (Figura Nº 1105).

Superficialmente, el orificio
miopectineo inguinofemoral está
dividido en dos niveles por el ligamento
inguinal (representa el borde inferior de
la fascia del músculo oblicuo mayor).
El nivel inguinal superior brinda un
paso para el cordón espermático o el
ligamento redondo. El inferior, femoral
(o crural) provee un conducto para los
vasos femorales. En la profundidad, el
orificio miopectineo está cerrado por la
fascia transversal que se evagina
alrededor de las estructuras
espermáticas o femorales que atraviesan
la región.
Huesos: La región inguinocrural está
formada en el borde anterior del hueso
iliaco, que presenta de arriba abajo y de
fuera hacia adentro: La espina iliaca
anterosuperior, la escotadura
innominada, la espina iliaca
anteroinferior, la eminencia iliopubica,
la prominencia del acetábulo y,
especialmente, la superficie pectínea de
la rama superior del hueso púbico. Esta
superficie pectínea está limitada atrás
por el pecten del pubis y en la parte
interna por el tubérculo púbico, y
recubierta en su parte superior por el
ligamento pectíneo o de Cooper.
Músculos: Son dos los músculos que
forman el “piso” del triángulo femoral
de Scarpa. El psoasiliaco en la parte
externa y el pectíneo en la interna. El
primero, nace en las vértebras lumbares
y la fosa iliaca interna, pasa del
abdomen al muslo enfrente de la
eminencia iliopubica para
Figura Nº 1105: Límites de la región
inguinofemoral, vista anterior.
insertarse en el trocanter menor del
fémur; está rodeado por su vaina, la
fascia iliaca, dentro de la cual desciende
el nervio femoral ubicado entre los dos
fascículos musculares del psoas-iliaco.
El músculo pectíneo, viene de la
superficie pectínea y del pecten del
pubis, cursa en forma oblicua hacia
abajo y afuera, para insertarse en la
superficie posterior de la epífisis
superior del fémur.
El músculo recto del abdomen está
situado en ambos lados de la línea
media, en dirección vertical; este
músculo termina en el borde craneal del
pubis, entre el tubérculo y la sínfisis;
está rodeado por su vaina, que a este
nivel (abajo del ligamento arqueado de
Douglas) está formada por las fascias de
los músculos planos del abdomen
enfrente y la fascia transversal atrás
(Figura Nº 1100).
En la parte inferior de la pared del
abdomen el músculo oblícuo interno y
el transverso forman el arco muscular
del tendón conjunto, que pasa como un

489
puente sobre el borde anterior del hueso insertan en el otro lado (en el tubérculo
iliaco, entre la vaina del recto en la púbico opuesto), e intercambian fibras
parte interna y la fascia iliaca en la con el pilar opuesto, este es el pilar
externa, y que se fija lateralmente en la posterior o ligamento de Colles. El
cresta iliaca y la parte más externa del pilar externo, que tiene aspecto de una
ligamento inguinal. En el sitio en que fascia ancha, forma un surco de
los dos músculos se tornan convexidad anterior y concavidad
aponeuróticos o tendinosos, forman el superior, se inserta en el borde craneal
tendón conjunto, que se une a la capa del pubis a lo largo del ligamento de
anterior de la vaina del recto. Cooper y forma lo que se denomina
ligamento inguinal o arco crural, cuyas
Orificio musculopectíneo: La región fibras más internas forman el ligamento
inguinocrural está limitada por las lacunar (de Gimbernat) en contacto con
estructuras musculoaponeuróticas u el tubérculo púbico (Figura Nº 1106).
óseas resistentes: atrás, el pecten del
pubis recubierto por el ligamento
pectíneo de Cooper; arriba, el arco
muscular del tendón conjunto;
internamente, el músculo recto del
abdomen y su vaina, reforzados por el
tendón conjunto, y en la parte externa el
músculo psoas, rodeado por la fascia
iliaca. Estas estructuras marcan los
límites de un punto débil, el orificio
musculopectíneo, ancho, por el que
pasan el cordón espermático o el
ligamento redondo arriba y en la parte
externa (orificio profundo del conducto
inguinal), y los vasos femorales situados
abajo.

El músculo oblicuo mayor por delante y

la fascia transversal por detrás, tapan el
orificio musculopectíneo y contribuyen
al cierre de este punto débil de la
siguiente manera:
1) Una superficial, la fascia del músculo
oblicuo mayor.
2) Otra profunda, la fascia transversal.

A nivel de sus inserciones distales, Figura Nº 1106: Vista anterior del

las fibras anteriores de la fascia del conducto inguinal, se han abierto los
músculo oblicuo mayor forma dos pilares anteriores del oblícuo mayor.
pilares, cuya separación da lugar al
orificio superficial del conducto
inguinal. La abertura entre los dos
pilares es la vía natural de acceso a la
región inguinocrural; las fibras
posteriores de la fascia del oblícuo
mayor cruzan la línea media y se

490
El ligamento inguinal da lugar así a dos
niveles en el orificio musculopectíneo:

1) Uno superior o nivel inguinal por el

que pasa el cordón espermático.
2) Otro inferior femoral, por el que
atraviesan los vasos femorales (Figura
Nº 1107).

La fascia transversal constituye una

mampara fibrosa profunda y firme que Figura Nº 1107: Vemos sobre el
cierra el orificio musculopectíneo por ligamento inguinal al cordón
atrás en forma similar a una cortina. espermático, debajo del ligamento
Entre el ligamento inguinal, la arteria inguinal vemos a los vasos femorales.
epigástrica inferior y el músculo recto,
se forma el triángulo de Hesselbach.
Esta fascia posee refuerzos de valor
diferente: el ligamento interfoveolar de
Hesselbach, un engrosamiento de tejido
conectivo situado alrededor de los vasos
epigástricos inferiores, interno al
orificio inguinal profundo, y el
ligamento iliopúbico, una cinta fibrosa
dispuesta en forma paralela al ligamento
inguinal. Por último, la fascia
transversal muestra dos orificios que
son prolongaciones faciales necesarias
para el paso del cordón y los vasos
iliofemorales (Figura Nº 1108):

1) un orificio inguinal profundo (la

fascia se evagina alrededor de los vasos
espermáticos y el conducto deferente, y
da lugar a la fascia espermática interna.

2) Un orificio superficial con la fascia

que se prolonga en forma de una vaina Figura Nº 1108: Vista posterior de la
vascular, que une abajo el ligamento región inguinofemoral y los ligamentos
inguinal con la vaina propia de los de refuerzo de la fascia transversalis.
vasos, la arteria femoral en la parte
externa y la vena femoral en la interna.
En la parte posterior, la grasa
subperitoneal abundante (espacio de
Bogros) separa la fascia transversal del
peritoneo y las vísceras peritonizadas.

491
Ligamentos umbilicales y espacio de
Retzius:
En el peritoneo, abajo del ombligo, en
especial en el área inguinocrural, se
observan con facilidad varios pliegues
peritoneales originados por estructuras
anatómicas subyacentes (Figura Nº
1109). El uraco obliterado, con su
peritoneo suprayacente, forma el
ligamento umbilical medio, un pliegue
peritoneal en la línea media desde la
cúpula de la vejiga urinaria al ombligo.
Las arterias umbilicales derecha e
izquierda obliteradas cubiertas por
peritoneo, forman los ligamentos
umbilicales internos, que llegan al
ombligo. Las arterias y venas
epigástricas inferiores profundas
izquierda y derecha, con su cubierta
peritoneal, forman los ligamentos
umbilicales externos.
Estos tres pliegues peritoneales
delinean tres fosas peritoneales que
pueden observarse dentro de la cavidad
peritoneal. La fosa entre los ligamentos
umbilicales medio e interno es la fosa
supravesical. La que está entre los
ligamentos inguinales interno y externo
es la fosa inguinal interna; y la
superficie por afuera del ligamento
umbilical externo es la fosa inguinal
externa. Cada una representa el sitio
potencial de una hernia inguinal. De la
parte interna a la externa, las hernias
son supravesical externa, directa e
indirecta. El espacio preperitoneal que
se encuentra en la profundidad de la
fosa supravesical y la fosa inguinal
interna, es el espacio prevesical de
Retzius (retropubiano).
Entre los vasos epigástricos
inferiores izquierdo y derecho se
extiende un manto de grosor variable de
tejido conectivo preperitoneal que
incorpora los vasos umbilicales y el
uraco medial, que se denomina fascia
vesicoumbilical. Es un plano de tejido
de forma
Figura Nº 1109: Vista de la cara
posterior de la pared anterior abdominal
Triangular, que se extiende hacia arriba
hasta el ombligo. Entre la fascia
vesicoumbilical y la lámina posterior de
la vaina del recto se encuentra el
espacio de Retzius. De la línea
arqueada de la lámina posterior de la
vaina del recto arriba, a los huesos del
pubis abajo, la hoja posterior se torna
cada vez más delgada y consiste en una
lámina transparente de fibras de la
fascia del transverso del abdomen y la
fascia transversal subyacente. En la
pelvis, el espacio de Retzius está
limitado en la parte posterior por la
fascia prevesical, los pilares externos de
la vejiga urinaria y el recubrimiento del
peritoneo pélvico. Más arriba, la fascia
vesicoumbilical y el peritoneo
proporcionan una pared posterior al
espacio. El conducto deferente y el
ligamento redondo del útero la
atraviesan en camino al anillo inguinal
profundo. El espacio de Retzius está
cerrado en la parte externa a lo largo de
la línea de fusión proporcionada por los
vasos epigástricos inferiores y el tejido
que los incluye (sea la lámina posterior
de la fascia transversal, el tejido
conectivo extraperitoneal o una fusión
entre las fascias membranosas
transversal y extraperitoneal).
El espacio de Retzius contiene tejido
conectivo y grasa, en este espacio
transcurren elementos vasculares tales
492
como la arteria y las venas obturatrices
aberrantes que tienen importancia en los
procedimientos quirúrgicos de esta
zona. Las arterias obturatrices
aberrantes se peresentan entre 20-80%
de casos; cuando se presentan, cruzan
de manera característica el anillo crural,
a continuación cruzan el ligamento
pectíneo de Cooper en camino al
conducto obturador en la pelvis; estos
vasos suelen estar ocultos por tejido
linfático suprayacente confluente con el
del conducto femoral. Los vasos que
pueden encontrarse en el espacio
retropúbico también incluyen arterias y
venas atípicas para la vejiga urinaria,
que surgen de fuentes aberrantes de la
obturatriz, la epigástrica inferior o la
iliaca externa. Son comunes ramas
retropúbicas provenientes de las arterias
obturatrices normal y aberrante.
Aproximadamente en 10% de los casos Figura Nº 1110: Espacios
pueden pasar vasos pudendos accesorios retroperitoneales y su contenido, riñón
a través del espacio prevesical, desde (R), Colon (C), Páncreas (P); bazo (B),
sus orígenes en la iliaca interna y bajo trascavidad de los epiplones (TE).
los huesos púbicos, para llegar al dorso
del pene o el clítoris. En la parte
externa del espacio se encuentran el
nervio, la arteria y las venas obturatrices
en las porciones terminales de su Este espacio se extiende desde el
trayecto para llegar al conducto borde de la pelvis en la parte inferior,
obturador y penetrar en él. hasta el diafragma en la parte superior.
Entre las principales estructuras que
ESPACIO RETROPERITONEAL: incluye se encuentran las glándulas
suprarenales, los riñones, los uréteres, el
El espacio preperitoneal, es decir el páncreas, la vena cava inferior, la aorta,
espacio entre el peritoneo y la lámina el colon ascendente y descendente,
anterior de la fascia transversal, es una partes del duodeno y del conducto biliar
vía para vasos y nervios que van hacia principal. En un corte transversal, el
la extremidad inferior y provienen de retroperitoneo tiene forma de herradura
ella. Aloja en parte, varias estructuras por la curvatura del raquis lumbar.
anatómicas; incluye los espacios Como resultado, algunas de las
perirrenal y pararrenal, continuación de estructuras retroperitoneales (e.g.:
éste último es el espacio de Bogros páncreas y duodeno) se encuentran
(espacio entre la pared del abdomen y el anteriores a otras (como el bazo, los
peritoneo retroinguinal). riñones y la superficie posterior del
El peritoneo parietal posterior y la hígado).
fascia transversal proporcionan los La región retroperitoneal tiene tres
límites anterior y posterior del espacio compartimentos según su delimitación
retroperitoneal, respectivamente. por planos de fascias bien definidas.

493
La capa anterior y la posterior de la
fascia de Gerota son importantes en la
división de la región retroperitoneal. El
riñón y la grasa perirrenal están
envueltos por esta vaina densa. La
fusión de sus dos capas detrás del colon
(ascendente y descendente) forma una
fascia lateroconal única que se continúa
alrededor del flanco para fundirse con la
reflexión peritoneal y formar la
escotadura paracólica. Estos tres
compartimentos son:
1) espacio para-renal anterior, que se
extiende desde el peritoneo parietal
posterior hasta la fascia renal anterior y
está limitado en la parte externa por la
fascia lateroconal.
2) espacio perirrenal, en el que el riñón
y la grasa perirrenal se encuentra dentro
de los confines de la fascia de Gerota.
3) espacio para-renal posterior, que se
extiende de la fascia renal posterior a la
fascia transversal. Por fuera de la fascia
lateroconal se encuentra una capa
delgada de grasa, conocida como grasa
preperitoneal.
Dentro del espacio pararrenal
anterior están incluidas las porciones
extraperitoneales del tubo digestivo,
colon ascendente y descendente, asa
duodenal y páncreas. Este espacio se
continúa a través de la línea media.
Contenido del espacio preperitoneal
de la región inguinocrural: Este
contenido es vascular (arterias, venas,
linfáticos), nervioso y adiposo:
Vascular:
Arteria Iliaca externa y sus ramas:
Arteria circunfleja Iliaca profunda,
Arteria epigástrica inferior con sus
ramas: suprapúbica, retropúbica,
obturatriz, accesoria y funicular.
Vena Iliaca externa y venas epigástricas
inferiores con sus tributarias
suprapúbicas, retropúbicas y rectuciales
(del recto del abdomen) y obturatrices
accesorias; vena circunfleja iliaca
profunda y círculo de Bendavid.
Nervio Iliohipogástrico, Ilio-inguinal,
Plexo espermático simpático y
sensorial, ramas ventrales de L1-L3
(Genito-femoral, Musculo-cutaneo
externo y Femoral).
Vasos del espacio preperitoneal: La
arteria y la vena iliacas externas se
encuentran en el área interna del
músculo psoas. Serpentean arriba de la
fascia del músculo y siguen bajo los
ligamentos iliopúbico e inguinal. En
este sitio cambian de nombre y se les
llama vasos femorales. En la mayor
parte de los casos, los vasos epigástricos
inferiores son ramas de la arteria y vena
iliacas externas. La arteria epigástrica
inferior desciende, al inicio, un tramo
corto y a continuación se curva hacia
arriba y sigue en dirección supero-
interna al ombligo, se ubica entre la
lámina posterior de la fascia transversal
y el peritoneo. Durante su trayecto
hacia arriba, perfora la lámina posterior
del recto abdominal y penetra en el área
posterior de la vaina.
En la zona inguinal, la arteria
epigástrica inferior proporciona, de una
manera característica, el origen de la
arteria funicular y la rama púbica. La
vía de cada rama es diferente una de la
otra. La arteria funicular puede
encontrarse en la región interna del
anillo inguinal profundo, prosigue para
unirse al cordón espermático. En las
mujeres, dicha arteria da origen a la
arteria del ligamento redondo, una de
las fuentes de comienzo de la arteria de
Sampson. La arteria púbica u obturatriz
accesoria se anastomosa con la arteria
obturatriz.
La arteria obturatriz puede nacer de
la arteria hipogástrica o de de la arteria
iliaca externa. Otro vaso que se origina
de la arteria iliaca externa es la arteria
circunfleja profunda, que de dirije hacia
afuera, profunda al ligamento
iliopúbico, se ubica entre el oblícuo
menor y el transverso del abdomen.
494
Cerca de la espina iliaca anterosuperior,
origina una rama ascendente grande,
importante en el aporte vascular a la
pared anterior del abdomen. Los vasos
iliacos circunflejos profundos se
anastomosan con los vasos iliolumbares
(figura Nº 1111).

En varones, 10-12 venas drenan el

cordón espermático formando un grupo
anterior y otro posterior, estas forman el
plexo pampiniforme. Los dos grupos
Figura Nº 1111: Arteria circunfleja
son drenados finalmente por tres o
iliaca profunda y arteria obturatriz.
cuatro venas que se unen para formar
dos venas proximales al anillo inguinal
interno. Las dos venas pasan a cada
lado de la arteria testicular a través del Nervios del espacio preperitoneal:
Son: el Iliohipogástrico, el Ilioinguinal,
espacio extraperitoneal. La vena
el musculocutaneo externo y el femoral.
testicular anterior derecha desemboca
El nervio genitofemoral (genito-
en la vena cava inferior; la anterior
crural) se divide, de manera
izquierda lo hace en la vena renal del
característica, en una rama femoral y
mismo lado. La vena funicular fluye
una genital (espermática externa); esta
hacia las venas epigástricas inferiores
última puede anastomosarse con el
así como lo hace el grupo venoso
nervio Ilioinguinal. En la mayor parte
posterior del cordón espermático. La
de los casos esta misma rama desciende
vena deferencial drena en los plexos
con la arteria iliaca externa después de
pampiniforme y vesical; éste es drenado
dejar la superficie ventral del músculo
por el plexo venoso prostático a la vena
psoas. Justo proximal al origen de la
iliaca interna. La vena testicular no
arteria epigástrica inferior, la rama
tiene válvulas.
genital del nervio, asciende al ángulo
El círculo venoso de Bendavid se
infero-interno del anillo femoral
localiza en el espacio subinguinal de
profundo para penetrar en el conducto
Bogros. Es una red compuesta por la
inguinal; a continuación acompaña a las
vena epigástrica inferior profunda, la
ramas funiculares de los vasos
iliopúbica, las rectales, la suprapúbica y
epigástricos inferiores. Inerva al
la retropúbica. Estos vasos pueden
músculo cremaster y parte de la piel del
recibir tributarias de la vejiga y también
escroto. Dentro del anillo femoral
la vena obturatriz aberrante. Estas
profundo, la rama genital se ubica en la
últimas venas se observan cuando
parte interna con los vasos funiculares.
menos en 70% de las personas. En
A su salida del anillo femoral profundo,
muchos casos, un agregado de ganglios
la rama genital se localiza en el borde
y vasos linfáticos cruza el ligamento
inferior del ligamento iliopúbico, junto
pectíneo de Cooper desde el conducto
con los vasos funiculares. La rama
femoral hasta el conducto obturador y
femoral del genitofemoral continúa
proporciona una comunicación entre el
hacia la parte inferior dentro de la
ganglio de Cloquet (Rosenmüller) y los
lámina anterior de la vaina femoral.
ganglios linfáticos pélvicos.
Proporciona fibras sensoriales a la piel
del triángulo femoral de Scarpa.

495
 El nervio femoral surge lateral al
músculo psoas, aproximadamente 6 cm.
arriba del ligamento inguinal y penetra
en el espacio preperitoneal. A
continuación, pasa profundo a los
ligamentos iliopúbico e inguinal para
penetrar en el muslo. El nervio
Ilioinguinal transcurre dentro de la
pared del abdomen arriba de la cresta
iliaca, profundo al oblícuo menor, hasta Figura Nº 1112: Límites del conducto
un punto justo interno a la espina iliaca inguinal visto por delante.
anterosuperior en cuyo sitio se hace
visible entre los músculos oblícuo
mayor y menor.

CORDÓN ESPERMÁTICO:

Atraviesa el orificio musculopectíneo

arriba del ligamento inguinal por vía de
los orificios inguinales profundo y
superficial, cuya diferente ubicación
crea “la trampa” del conducto inguinal;
el conducto inguinal tiene como pared
anterior a la fascia del oblícuo externo,
como pared posterior la fascia
transversalis, como techo a los
músculos oblícuo interno y transverso, Figura Nº 1113: Conducto inguinal
como piso tiene al ligamento inguinal visto desde atrás.
(Figura Nº 1112 a 1114).

Las envolturas del cordón constituyen

la evaginación del plano parietal
abdominal hacia el escroto.
El plano del oblicuo mayor se
continúa, en el orificio inguinal
superficial, con una vaina celular laxa
que envuelve todas las estructuras del
cordón (fascia espermática externa).
El plano del oblicuo menor da lugar a
la fascia cremasteriana, que contiene las
fibras musculares que forman el
músculo cremaster, más
individualizadas externamente.
El plano del transverso del abdomen y
la fascia transversal se continúa con la
espermática interna.
Figura Nº 1114: Corte sagital del
conducto inguinal cerca al pubis.

496
El contenido del cordón incluye la
unión, en el orificio inguinal profundo,
de los componentes del pedículo
espermático (arterias y venas
testiculares) y el conducto deferente
(fácil de identificar a la palpación), con
sus vasos deferenciales que lo
acompañan. La arteria funicular
(cremasteriana) sigue su trayecto en el
grosor de la fascia cremasteriana
interna. Por último, durante su paso por
la pared del cordón, el nervio es
acompañado por ramas nerviosas
genitales del nervio Iliohipogástrico y el
Figura Nº 1115: Corte transversal del
Ilioinguinal que surgen del plexo
cordón espermático para ver la
lumbar y están situadas arriba y afuera
disposición de sus elementos.
del cordón (Figura Nº 1115, 1116).

Elementos contenidos en el cordón

espermático:
Conducto deferente.
Arteria espermática (Aorta).
Arteria deferencial (vesical superior).
Plexo venoso anterior (desemboca en la
Cava inferior el lado derecho y en la
vena Renal el Izquierdo).
Plexo venoso posterior (desemboca en
la vena epigástrica).
Linfáticos Posteriores: Con drenaje en
los linfonodos hipogástricos e ilíacos
externos.
Fascias conformantes de la envoltura
del cordón espermático:
Cremasteriana externa o celulosa.
Músculo cremaster.
Cremasteriana interna o fibrosa.

Elementos externos en el cordón

espermático:
-Arteria funicular (rama de la
epigástrica inferior),
-Ramas nerviosas genitales del
genitofemoral.
El contenido del Conducto Inguinal en Figura Nº 1116: Elementos del cordón
la Mujer es el ligamento redondo del espermático.
útero.
Por arriba del ombligo hace relieve
interno el ligamento umbilical, rezago
de la vena umbilical fetal fibrosado,

497
 este ligamento llega al borde
inferior del hígado, se continúa con la
porción antero-posterior de la vena
porta izquierda funcionante, luego
continúa obliterada por el surco
izquierdo del hígado (ligamento de
Arancio) hasta la pared de la vena cava
inferior.

Vasos y Nervios de la pared anterior

del abdomen:
1.- Arteria Epigástrica.
2.- Arteria Circunfleja Iliaca.
3.- Arterias Lumbares.
4.- Arterias Intercostales y Subcostal.
Las venas parietales acompañan a las
arterias en proporción 2/1, estas son
tributarias de las venas ácigos. Los
linfáticos drenan en los grupos: torácico
medial, parietales supra-umbilicales;
lumbo-aórticos, parietales póstero-
laterales, ilíacos externos y los
parietales infra-umbilicales. Los
nervios corresponden a los seis últimos
intercostales, al iliohipogástrico y al Figura Nº 1117 y 1118: Hernia de
ilioinguinal. Spigel

Puntos Herniarios de la pared

abdominal: La salida de elementos
intra-abdominales por un orificio
anatómico dilatado puede producirse a
través de:
- El Conducto inguinal (Hernia inguinal
indirecta).
- El Espacio crural (Hernia crural).
- El Triángulo de Hesselbach.
- El ombligo (Hernia umbilical).
- Los orificios de las arterias perforantes
en la línea alba (Hernia epigástrica).
- El triángulo lumbar de Petit.
- El cuadrilátero de Grynfelt.
- La semiluna de Spigel (Figura Nº 1117
a 1119).
- El Hiato Diafragmático Esofágico.
- El Agujero obturatriz.
La protrusión de elementos
abdominales a través de una cicatriz Figura Nº 1119: Triángulo de Petit.
quirúrgica se denomina hernia
incisional o eventración.

498
CAVIDAD ABDOMINAL Y
TOPOGRAFIA PARIETAL

Proyección de las vísceras

abdominales en los campos topográficos
parietales (Figura Nº 1120 a 1127):

1.-Hipocondrio Derecho: lóbulo

derecho del hígado, vesícula biliar,
tercio superior del riñón derecho,
cápsula suprarrenal derecha, ángulo
derecho o hepático del colon.
2.-Epigastrio: lóbulo izquierdo del
hígado, ligamento suspensorio del
hígado, tercio superior del ligamento
redondo, conducto hepático común y el
tercio superior del colédoco, epiplón
menor, curvatura menor del estómago,
el píloro, la mayor parte del antro del
estómago, el esófago abdominal y el
cuerpo del páncreas, el tercio superior Figura Nº 1120: Proyección de los
de la vena cava inferior y de la aorta órganos abdominales en la pared
abdominal. anterior.
3.-Hipocondrio Izquierdo: fondo
gástrico, la mayor parte del cuerpo del
estómago y casi la mitad de la curvatura
mayor del estómago; la mitad superior
del riñón izquierdo, la cápsula
suprarrenal izquierda, el bazo, la cola
del páncreas, los epiplones gastro-
esplénico y pancreático-liénico y
finalmente el ángulo izquierdo del colon
o ángulo esplénico o liénico.
4.-Flanco Derecho: colon ascendente,
dos tercios inferiores del riñón derecho.
5.-Mesogástrio: O región umbilical,
aquí se proyecta una parte del antro
gástrico, la mayor extensión de la
curvatura mayor del estómago, la mayor
parte del epiplon mayor, las asas
intestinales yeyunales, parte de las asas
intestinales ileales y el mesenterio; el
duodeno en su segunda, tercera y cuarta
porción, la cabeza del páncreas y la
tercera porción del colédoco, la pelvis
renal y la mayor parte de la porción
abdominal del ligamento redondo. Figura Nº 1121: Vista radiológica de los
órganos abdominales en un paciente en
decúbito dorsal.

499
Figura Nº 1122 a 1126: Proyecciones de
los órganos abdominales usando las
líneas verticales y los niveles
vertebrales aplicados a la superficie del
tronco.

500
6.-Flanco Izquierdo: el colon
descendente.
7.-Fosa Ilíaca Derecha: El ciego y el
apéndice cecal en ambos sexos; en la
mujer el tercio externo de la trompa
uterina y el ovario; en el hombre, la
arteria y la vena genital.
8.-Hipogastrio: Parte inferior del
epiplon mayor, asas intestinales
inferiores que corresponde a parte del
ileon; vejiga y recto en ambos sexos; en
el hombre hay que tener en cuenta la
porción intrapélvica del conducto
deferente, la vesícula seminal y la
próstata. En el sexo femenino los dos
tercios internos de la trompa, el útero y
la vagina.
9.-Fosa Iliaca izquierda: El colon
iliopélvico. Figura Nº 1127: Proyección del
páncreas.

Punto Doloroso Apendicular:

1.- Punto de Mc Burney: La línea que

va del ombligo a la espina iliaca ántero-
superior derecha se divide en tres
tercios, el punto apendicular se
encuentra en la unión del tercio externo
y el tercio medio, se considera a este
punto como clásico y de mayor uso en
la clínica (Figura Nº 1128).
2.- Punto de Morris: Se localiza en la
intersección de las líneas
medioclavicular derecha proyectada al
abdomen, con la línea bis-iliaca.
3.- Punto de Lanz: En la intersección
de la línea bis-iliaca con el borde
derecho del recto mayor del abdomen.

Punto Vesicular o de Murphy:

Está ubicado en el cruce de la bisectriz
del ángulo recto formado por la línea
media y la horizontal que pasa por el
ombligo; con el reborde costal derecho Figura Nº 1128: El punto vesicular
(Figura Nº 1128). (Murphy) y el punto apendicular (Mc
Burney).

501
PERITONEO Y CAVIDAD
PERITONEAL

Es la serosa más amplia del

organismo, reviste por dentro las
paredes de la cavidad abdómino-
pelviana y a las vísceras contenidas en
ella, en forma parcial o total;
denominándose peritoneo parietal al que
tapiza las paredes y peritoneo visceral al
que reviste a las vísceras.
Entre el peritoneo parietal y la pared
abdominal existe un tejido célulo- Figura Nº 1129: Organos
adiposo denominado espacio retroperitoneales.
extraperitoneal. Este espacio es pequeño
con escaso tejido célulo-adiposo laxo en
la pared anterior y la superior
(preperitoneal); es de tamaño mediano
en la pared posterior (retroperitoneal) y
de gran tamaño en la pared inferior o
pelviana (pelvi-subperitoneal). En los
dos últimos espacios, además del tejido
célulo-adiposo laxo, hay vísceras; así,
tenemos en el espacio retroperitoneal a
(Figura Nº 1129) los riñones, las vías
urinarias, los grandes vasos aorta y cava
inferior, plexos nerviosos, etc. En el
espacio pelvisubperitoneal masculino
están: el recto, las vías espermáticas, la
próstata y la vejiga urinaria (Figura Nº
1130), en la mujer están: el recto, las
trompas uterinas, el útero y la vagina,
vasos, nervios y la vejiga urinaria,.

Cavidad Peritoneal:

Es el espacio virtual delimitado en Figura Nº 1130: Espacio Pelvi-

toda su extensión por la superficie libre subperitoneal en el varón, corte sagital.
del peritoneo parietal y visceral, es
cerrado en el hombre; en la mujer está
comunicado con el medio externo a
través de la continuidad tubaria-uterina-
vaginal; esta cavidad se subdivide en:
- La cavidad peritoneal mayor.
- La cavidad peritoneal menor o
transcavidad de los epiplones,
situada detrás del estómago y sus

502
Epiplones, delante de la pared posterior
del abdomen.
La serosa peritoneal es una sola,
luego de cubrir las paredes se refleja
para revestir las vísceras formando tres
tipos de repliegues: mesos, epiplones y
ligamentos.
1.- Mesos: son repliegues del peritoneo
extendido desde la pared abdominal
hasta la víscera, están ricamente
vascularizados; cumplen funciones de
nutrición y fijación, a la vez que
facilitan los movimientos de las vísceras
que cubren, son ejemplos: el mesenterio
(meso del yeyuno-íleon), el mesocolon-
transverso, el mesocolon-sigmoideo, el
meso apéndice, a veces el meso-colon
ascendente y/o el meso-colon
descendente (Figura Nº 1131).
Mesenterio: Es el meso del yeyuno-
íleon, tiene un borde parietal llamado
raíz que mide 15 cm. y un borde
entérico que mide 6-8 metros; el
conjunto tiene la forma de un abanico
con el mango en la raíz del mesenterio y
la parte ancha plegable formando el
borde entérico; tiene dos hojas
peritoneales entre las cuales se
encuentran las arterias entéricas
formando arcos de primer, segundo,
tercer y cuarto orden; en el 1/4 de la
base hay arcos de primer orden, en el
1/4 medio basal arcos de segundo
orden, en el 1/4 medio distal arcos de
tercer orden y en el 1/4 distal arcos de
cuarto orden; el diámetro de las arterias
es mayor en los arcos de primer orden
y menor en los de cuarto orden;
finalmente, del último arco salen vasos
rectos que llegan al intestino y son de
tipo terminal. La raíz del mesenterio se
inicia en el ángulo duodenoyeyunal, a la
izquierda de la línea media, a 1- 2 cm.
de la primera vértebra lumbar y de aquí,
desciende oblicuamente, de izquierda a
derecha y termina a nivel de la
articulación sacroiliaca, en la fosa
Figura Nº 1131: Mesosigmoides,
aprecie la rica vascularización.
ilíaca derecha, tiene 15 cm. de longitud.
Mesocolon Transverso: Repliegue del
peritoneo que se extiende
transversalmente de la pared abdominal,
posterior al colon transverso, al que
reviste en su mayor parte. Este meso, al
insertarse en la pared posterior del
abdomen, se extiende desde el ángulo
hepático del colon hasta el ángulo
liénico o esplénico, pasa por la cara
anterior del riñón derecho en la unión
de su tercio inferior con los 2/3
superiores; por delante de la segunda
porción del duodeno y de la unión del
tercio superior con los 2/3 inferiores del
riñón izquierdo; por delante de la
cabeza del páncreas, por el borde
inferior del cuerpo y cola del páncreas;
de modo tal que los 2/3 superiores del
riñón derecho, la segunda porción del
duodeno y toda la primera porción, todo
el páncreas con excepción del tercio
inferior de la cabeza, el tercio superior
del riñón izquierdo, el hígado, vías
biliares, estómago y el bazo son
vísceras supramesocólicas; las demás
vísceras intra-peritoneales son
inframesocólicas.
Al compartimento supramesocólico se
le considera como espacio subfrénico;
el cual se divide a su vez en:
503
- Espacio Subfrénico Suprahepático
Derecho, situado entre el hígado y el
diafragma, a la derecha del ligamento
falciforme.

- Espacio Subfrénico Suprahepático

Izquierdo, situado entre el hígado y el
diafragma a la izquierda del ligamento
falciforme.

Fascias de Treitz y de Told:

La hoja de coalescencia, retro-duodeno-

pancreática la conocemos como fascia
de Treitz, la fascia de Told se relaciona
por detrás del colon ascendente y
descendente con la cara anterior e
inframesocólica del riñón derecho e
izquierdo respectivamente.
Figura Nº 1132: El Estómago y sus
2.- Epiplones: epiplones.

Son repliegues del peritoneo que se

extienden de víscera a víscera (Figura
Nº 1132 y 1133), muy vascularizados,
ricos en tejido linfo-histiocitario
(macrófagos); cumplen funciones de
defensa, sea por fagocitosis o por que
evitan la diseminación de los procesos
infecciosos mediante la formación de
una cobertura o cerco protector
denominado plastrón, los epiplones son:

Epiplón Gastrohepático o menor:

Extendido desde el hilio hepático a la

curvatura menor del estómago,
contiene:

1.-La arteria Hepática Propia, a la

izquierda y adelante de la vena porta.
2.-El Conducto Colédoco a la derecha y
adelante de la vena porta.
3.-La vena Porta, por detrás.
4.-linfáticos y nervios del plexo
hepático.

504
Epiplón Gastro-cólico o Mayor: Nace
en la curvatura mayor del estómago y
borde inferior del bulbo duodenal,
desciende por delante del colon
transverso sin adherirse, hasta la
proximidad de la pelvis, luego regresa y
se une al mesocolon transverso.
Epiplón Gastroesplénico:
Va del hilio esplénico hasta la
tuberosidad mayor del estómago.
Entre sus dos hojas viajan la arteria
gastro-epiplóica izquierda y los vasos
cortos.
Epiplón Pancreato-esplénico:
Va desde la cola del páncreas hasta el
hilio del bazo, entre las dos hojas viajan
la arteria y la vena esplénica.
Figura Nº 1133: Esquema de la
formación de la trascavidad de los
epiplones; el mesenterio ventral con sus
dos hojas, viene del hígado al estómago
(forma el epiplon menor), rodea al
estómago y se proyecta distalmente a su
inserción en la pared posterior del
abdomen formando el epiplon mayor
con sus dos hojas descendentes y las
dos ascendentes, luego se adhiere al
colon transverso y al mesocolon, la
trascavidad así formada está cerrada por
adelante por el estómago y sus
epiplones (gastro-hepático, gastro-
cólico, gastro-esplénico), esta cavidad
se comunica con la cavidad peritoneal a
través del hiato de Winslow el cual está
limitado por el pedículo hepático
inferior por delante, la vena cava
inferior por detrás, la primera porción
duodenal por abajo y el proceso
caudado del hígado por arriba.
505
3.-Ligamentos:
Son repliegues del peritoneo que se
extienden de pared a víscera o de
víscera a víscera; están pobremente
vascularizados y cumplen función de
fijación o sostén de las vísceras;
tenemos como ejemplo los ligamentos
que unen los ángulos derecho e
izquierdo del colon al diafragma:
frenocólico derecho y frenocólico Figura Nº 1134: Ligamentos del hígado.
izquierdo; ligamento duodeno-cisto-
hepático; en el hígado tenemos al
ligamento redondo, el falciforme, el
ligamento coronario y los ligamentos
triangulares (Figura Nº 1134).

La transcavidad de los epiplones está

ubicada detrás del estómago y de los
epiplones, está abierta hacia el lado
derecho en el hiato de Winslow, el que
comunica esta transcavidad con la
cavidad peritoneal mayor; el hiato está
limitado por (Figura Nº 1135):
1.-El pedículo hepático inferior, por
delante.
2.-La vena cava inferior, por detrás.
3.-El lóbulo caudado del hígado, por
arriba.
4.-El bulbo duodenal, por abajo.
La transcavidad tiene las siguientes
paredes: Figura Nº 1135: Esquema del hiato de
1.-Pared anterior: formada por la cara Winslow y sus límites.
posterior del epiplon menor, la cara
posterior del estómago y las dos hojas
anteriores del epiplon mayor. Irrigación e Inervación del Peritoneo:
2.-Pared posterior: formada por la pared El peritoneo parietal tiene irrigación e
posterior del abdomen con el páncreas, inervación de tipo somático, depende de
la cava inferior, la aorta, el tronco y los vasos y nervios de la pared del
plexo celíaco, los pilares del diafragma, abdomen y de la pelvis; las venas se
parte de la cúpula diafragmática, tercio relacionan con las venas sistémicas de
superior del riñón y cápsula suprarrenal las paredes vecinas, igualmente los
izquierda, la cara anterior y cara nervios y linfáticos; el peritoneo
superior del colon transverso y las dos visceral se integra estructuralmente a
hojas posteriores del epiplon mayor. sus correspondientes vísceras,
3.- Pared superior: es el diafragma. recibiendo la misma irrigación e
4.-Pared inferior: es el ángulo formado inervación. La irrigación de las vísceras
por las dos hojas anteriores y las dos del abdomen es sencilla. El tronco
hojas posteriores del epiplon mayor. celíaco irriga al hígado, estómago y
bazo, el peritoneo de esas vísceras es
irrigado por las arterias de dicho tronco.

506
La aorta abdominal, a lo largo de su
trayecto, origina ramas colaterales
parietales y viscerales (Figura Nº 1136).

Ramas Colaterales Viscerales:

1.-Tronco Celíaco: Aquí se origina la
arteria gástrica izquierda, la arteria
hepática común y la arteria liénica o
esplénica.
2.-Arterias Suprarrenales o
Capsulares Medias: Las superiores se
originan en las arterias subfrénicas
correspondientes y las inferiores en la
arteria renal. Figura Nº 1136: Ramas de la Aorta
3.-Arteria Mesentérica Superior: abdominal.
Irriga el intestino delgado y el colon
derecho. Conducto Torácico:
4.-Arteria Mesentérica Inferior: Irriga Es el colector linfático final en el que
colon izquierdo, sigmoides y recto. drenan todos los grupos linfonodales
5.-Arterias Renales. infra-diafragmáticos y supra-
6.-Arterias Genitales: Espermática u diafragmáticos izquierdos. Nace en la
ovárica. cisterna del quilo o de Pecquet delante
de L2, en el retroperitono medio; recibe
Ramas Colaterales Parietales: el drenaje del tronco linfático subcostal,
Son cuatro o cinco arterias lumbares el intestinal y el lumbar de ambos lados,
que emergen por los anillos tendinosos luego atraviesa el diafragma por detrás
del psoas. del hiato aórtico, asciende por el
mediastino posterior y drena en el
Vena Cava Inferior: ángulo yugulo-subclavio izquierdo.
Se inicia a nivel del cuerpo de L5,
mediante la unión de las dos venas
ilíacas comunes, asciende por delante de
los cuerpos vertebrales, lateral (derecha)
a la aorta; tiene una longitud de 20 cm.
por 30 mm de diámetro, atraviesa el
diafragma a nivel de T8.
Venas Tributarias de la Cava
Inferior:
1.-Venas Subfrénicas (Parietales).
2.-Venas Capsulares Medias.
3.-Vena Espermática u Ovárica derecha.
4.-Vena Suprahepática derecha e
izquierda.

Linfáticos: Son los grupos linfonodales

lumboaórticos o paraaórticos, látero-
aórticos izquierdos y derechos, retro y
pre-aórticos. En los linfonodos para-
Figura Nº 1137: Ubicación de la
aórticos drenan los grupos linfonodales
cisterna linfática de Pecquet (L2).
viscerales en general.

507
Cadena Simpática Lumbar y Plexos
Vegetativos Abdominales: La cadena
simpática lumbar está formada por
ganglios simpáticos relacionados con
las ramas anteriores de los nervios
lumbares; como hay cinco nervios,
debería haber cinco ganglios simpáticos
lumbares, pero, el primero L1 se fusiona
con T12; L2 se fusiona con L3 que es
inconstante, L4 se mantiene separado y
L5 se fusiona con S1, totalizando cuatro
ganglios.
A estos cuatro ganglios simpáticos
lumbares llegan fibras pre-ganglionares
que no hacen posta en ellos sino en los
ganglios viscerales, así, las fibras
preganglionares blancas que llegan y
salen de L1 forman el nervio esplácnico
L1, que se orienta al plexo renal donde
está su ganglio visceral, de este ganglio
renal salen fibras postganglionares
grises, que a través de la arteria renal se Figura Nº 1138: Plexo simpático
distribuyen en las arteriolas y capilares Lumbo-Sacro.
renales, donde ejercen su función; del
plexo renal izquierdo sale a veces el
plexo espermático o el ovárico.

Las fibras preganglionares blancas hipogástrico superior, del que salen

que llegan y salen del ganglio simpático fibras postganglionares al plexo
L2 (no hacen sinapsis) como nervio hipogástrico inferior, al colon izquierdo,
esplácnico L2, se juntan con el uréter, genitales y recto (Figura Nº
esplácnico L1 y se orientan al plexo 1138).
aórtico inter-mesentérico (delante de la
aorta, entre el origen de la arteria
mesentérica superior y la inferior),
donde está el ganglio y el plexo
nervioso del mismo nombre.

Las fibras preganglionares blancas

que llegan y salen del ganglio simpático
L3 como esplácnico L3, se orientan al
ganglio y plexo mesentérico inferior, de
donde salen las fibras postganglionares
grises, las que a través de la arteria
mesentérica inferior llegan al colon
izquierdo, recto, uréter, testículo u
ovario.
Las fibras preganglionares blancas que
llegan y salen del ganglio L4 como
esplácnico L4, van al ganglio y plexo

508
PLEXO CELÍACO:

Está ubicado en el sector retroperitoneal

medio, a nivel de T12-L1, delante de la
aorta y de los pilares del diafragma,
entre las glándulas suprarrenales.
Los ganglios semilunares o celíacos
están alrededor del tronco celíaco y
encima del origen de la arteria
mesentérica superior; el ganglio
semilunar derecho se ubica detrás de la
vena cava inferior y el izquierdo detrás
de los vasos esplénicos. El nervio
esplácnico mayor termina en la parte
superior del ganglio celíaco, este nervio
conduce fibras preganglionares blancas
de los ganglios T5 a T9; a la parte
inferior del ganglio celíaco (conocido
como ganglio aorticorrenal) llega el
nervio esplácnico menor para formar el
plexo aórtico renal; al ganglio
semilunar derecho llega la rama celíaca
parasimpática del vago derecho; fibras
Figura Nº 1139: Plexos nerviosos
del frénico derecho terminan en el
simpáticos y parasimpáticos.
ganglio subfrénico, el que se integra al
plexo celíaco (Figura Nº 1139).

Del plexo celíaco salen fibras

postganglionares para formar otros
plexos viscerales que acompañan a las
arterias que irrigan a las vísceras del
abdomen; así tenemos: los plexos
hepático, liénico, gástrico izquierdo,
subfrénico, suprarrenal, aorticorrenal,
renal, aórtico intermesentérico,
mesentérico superior e inferior y plexos
genitales.
por abajo limita con la fosa iliaca;
contiene a los riñones, vías urinarias y a
las cápsulas suprarrenales. Esta región
está limitada por el peritoneo parietal
posterior, aquí se agrega la fascia de
Pared Posterior de la cavidad
Told retrocólica bilateral (colon
abdominal, sector retroperitoneal
ascendente y descendente) y la fascia
Lateral:
retroduodenopancreática o fascia de
Treitz, la porción vertical del
Se ubica delante de la fascia y de los
diafragma, el psoas ilíaco y su fascia, el
músculos lumboilíacos, detrás del
cuadrado lumbar con la fascia
peritoneo parietal posterior, por fuera
lumboilíaca, y la fascia de inserción
del sector retroperitoneal medial; por
lumbar del músculo transverso
arriba limita con las costillas XI y XII,
abdominal.

509
Pared Posterior de la cavidad
abdominal:
Comprende tres áreas:
1.-Area superior diafragmática:
Integrada por los arcos del psoas y del
cuadrado lumbar, formados al insertarse
el diafragma en las últimas costillas
(Figura Nº 1140).
2.-Area media: Donde el psoas se
inserta en los cuerpos y apófisis
transversas de las vértebras lumbares,
formando anillos entre las vértebras, por
donde pasan las ramas anteriores de los
nervios lumbares y las arterias lumbares
correspondientes. Lateralmente en esta
área, el músculo cuadrado lumbar se
inserta en las apófisis transversas de las
vétebras lumbares, en el borde inferior
de la 12ª costilla, en la cresta iliaca y en
la fascia iliolumbar. Este músculo está Figura Nº 1140: Area superior
cubierto por la fascia lumbar, la que se diafragmática de la pared posterior de la
engrosa a nivel de la 12ª costilla y cavidad abdominal.
forma el arco del cuadrado lumbar.
3.-Area inferior: Está formada por el
músculo ilíaco (insertado en la fosa
ilíaca interna) y el músculo psoas, los
que van a insertarse al trocanter menor
femoral (Figura Nº 1141).
Esta pared tiene por delante al plexo
nervioso lumbar, el que está formado
por la unión de las ramas anteriores de
los cuatro primeros nervios lumbares;
de L2 hacia arriba nacen los nervios
colaterales iliohipogástrico, ilioinguinal,
genitofemoral y cutaneofemoral lateral.
De L2 a L4 nacen los nervios terminales
femoral y obturador.
El nervio femoral pasa por detrás y
por fuera del psoas, ingresa al muslo
por fuera del anillo femoral, para
inervar a los músculos anteriores del
muslo, la piel del muslo y la piel de la
cara interna de la pierna (nervio safeno
interno).
El nervio obturador pasa por detrás y
por dentro del psoas, pasa por el canal
subpubiano; inerva al músculo
obturador externo, a los músculos de la Figura Nº 1141: Area media e inferior
cara interna del muslo y la piel del de la pared posterior de la cavidad
tercio medial inferior del muslo. abdominal.

510
 Las raices L4 y L5 forman el tronco
lumbar, el que se une a S1 para formar
el tronco lumbosacro, este tronco
interviene en la formación del plexo
sacro (Figura Nº 1142 y 1143).

Figura Nº 1143: Nervios del plexo

lumbar ubicados delante de la pared
Figura Nº 1142: Esquema del plexo posterior de la cavidad abdomino-
nervioso Lumbar. pélvica.

511
ORGANOS Vascularización del Esófago:
SUPRAMESOCOLICOS:
La arteria gástrica izquierda (tronco
El colon transverso se fija a la pared celíaco) da ramas esofágicas inferiores
posterior del abdomen mediante un y gástricas, las arterias esofágicas
meso, a este se le denomina mesocolon originadas en las diafragmáticas
transverso; aquí están contenidos los inferiores también irrigan el esófago
vasos cólicos medios. Por otro lado, la distal (Figura Nº 1144).
disposición transversa del mesocolon
divide la cavidad abdominal en una
porción supramesocólica y otra infra-
mesocólica, la porción supramesocólica
contiene al estómago, el bazo y el
hígado, irrigados por el tronco celiaco;
la porción inframesocólica contiene a
las asas intestinales irrigadas por la
arteria mesentérica superior e inferior;
la zona retroperitoneal contiene a los
riñones, glándulas suprarenales, colon
ascendente y descendente, segunda y
tercera porción duodenal y a los
grandes vasos.

Esófago abdominal:

Es la porción del esófago de 3-4 cm.

ubicada por debajo del diafragma, a
nivel de la vértebra T11; termina en el
cardias gástrico a 40 cm. de la arcada
dentaria (Figura Nº 1145). Delante del
esófago se ubica el vago izquierdo y por
detrás el derecho. En un inicio estos
nervios están a cada lado del esófago, la
rotación intestinal (90º de izquierda a
derecha) lleva al vago izquierdo a la
cara anterior y al vago derecho a la cara
posterior. El esófago se sostiene por su
continuidad con el estómago, por el Figura Nº 1144: Irrigación del esófago.
peritoneo que lo reviste y por el epiplón
gastro-hepático. La porción Drenaje Venoso del Esófago:
diafragmática del esófago está rodeada Las venas del esófago desembocan en
de una fascia propia, formada por la la vena gástrica izquierda y a la vez ésta
fascia transversalis y la fascia endo- lo hace en la vena porta, las anastomosis
torácica, las que forman el ligamento con las venas esofágicas medias y
freno esofágico; algunas fibras superiores, las cuales drenan en el
musculares lisas lo unen al esófago en sistema de la cava superior mediante la
su porción torácica, formando el vena ácigos, crea una anastomosis
músculo de Juvara, otras al diafragma y Porto-sistémica importante y evidente
a la parte inferior del esófago formando en los casos de hipertensión portal
el músculo de Rouget. (Figura Nº 1146).

512
Figura Nº 1145: Porciones del esófago
en el lado izquierdo de la figura, a la
derecha se ven las distancias desde la
arcada dentaria hacia las porciones
distales del esófago.
Figura Nº 1146: Drenaje venoso
esofágico, distalmente en la porta,
proximalmente en el sistema venoso
ácigos y de allí a la vena cava superior.
513
Estómago:

Porción dilatada del tubo digestivo

situada en el compartimento supra-
mesocólico de la cavidad peritoneal,
está entre el hígado y el bazo, delante de
la transcavidad de los epiplones.
El estómago está sostenido mediante
su continuidad con el esófago por el
cardias; al duodeno por el píloro; el
peritoneo tapiza su cara anterior y
posterior y luego se continúa con los
epiplones, los que se relacionan con el
hígado, colon transverso y bazo. Figura Nº 1147: Estómago abierto
El estómago presenta dos curvaturas, mostrando sus diferentes partes.
una mayor y otra menor.
La curvatura mayor tiene dos
tuberosidades (Figura Nº 1147):
1. El fondo gástrico.
2. El antro pilórico.

Partes del Estómago:

Se divide el estómago mediante dos

líneas rectas trazadas a nivel del ángulo
del cardias, una horizontal y otra como
bisectriz del ángulo de His:
Por encima del ángulo de His está el
fondo gástrico, por debajo está el
cuerpo gástrico. El cuerpo se ubica por
encima de la bisectriz trazada en la
incisura; el antro pilórico se encuentra
por debajo de la bisectriz y por encima
del píloro (Figura Nº 1148).
El estómago presenta una cara Figura Nº 1148: Estómago y sus partes.
anterior y otra posterior, una curvatura
menor a la derecha y una curvatura
mayor a la izquierda.

Relaciones del Estómago:

Por delante se relaciona con la pared

anterior del abdomen y con la pared
toráxica. La cara posterior del estómago
forma la pared anterior de la trascavidad
de los epiplones; en la pared posterior
de la transcavidad encontramos el
diafragma, la arteria aorta, el tronco
celíaco, el plexo celíaco, la arteria
esplénica y el páncreas (Figura Nº Figura Nº 1149: Relación del estómago
1149). con los órganos vecinos.

514
 La curvatura mayor tiene relación con
el bazo, el colon transverso, el
diafragma, el pulmón y el fondo de saco
pleural izquierdo.
La curvatura menor se relaciona con
el hígado y con los elementos del
pedículo hepático inferior.
La irrigación arterial del estómago
corre a cargo del Tronco Celíaco
(Figura Nº 1150, 1151, 1152) el que da
origen a tres arterias:

1.-Gástrica izquierda.
2.-Hepática común.
3.-Liénica o esplénica. Figura Nº 1150: Pedículos arteriales (5)
que irrigan al estómago.
1.-Arteria Gástrica Izquierda: Viaja
por la parte densa del epiplón menor, se
acerca al esófago y da las arterias
esofágicas inferiores, cerca del cardias
emite las arterias cardiales, luego baja
por la curvatura menor del estómago y
se divide en dos ramas, una anterior y
otra posterior; termina anastomosándose
con ramas similares de la arteria
gástrica derecha o pilórica.

2.-Arteria Hepática Común: Da la

arteria pilórica o gástrica derecha, la
que asciende por la curvatura menor del
estómago y se divide en una rama
anterior y otra posterior, estas se
Figura Nº 1151: Ramas del tronco
anastomosan con sus homólogas de la
celiaco que irrigan al estómago.
gástrica izquierda. La arteria hepática
común termina dividiéndose en:
hepática propia y gastro-duodenal.

2.1.- Arteria Gastro-duodenal: Se

divide en arteria pancreático-duodenal
superior y gastro-epiplóica derecha; la
primera se divide en rama anterior y
posterior. La gastro-epiplóica derecha
corre dentro del epiplon gastro-cólico,
paralela a la curvatura mayor hasta
terminar anastomosándose con la
gastro-epiplóica izquierda.

3.- Arteria esplénica o liénica: Da la

arteria gastroepiplóica izquierda, la que
al anastomosarse con la

515
gastroepiplocica derecha forma el
círculo arterial de la curvatura mayor.
Las arterias de la curvatura mayor y
menor originan ramas para la pared
anterior y posterior del estómago, estas
penetran a través de la pared y forman
plexos sub-mucosos y mucosos que se
anastomosan entre sí.
La arteria esplénica emite además los
vasos cortos para la tuberosidad mayor
del estómago, estos vasos transitan por
el epiplón gastro-esplénico y se agregan
al circuito de la curvatura mayor;
asimismo, la esplénica origina la arteria
gástrica posterior que va a la cara
posterior de la curvatura mayor del
estómago. Figura Nº 1152: Vista superior de los
Así, el estómago está irrigado por cinco órganos supramesocólicos con el tronco
pedículos vasculares: La arteria gástrica celiaco y sus ramas.
izquierda, la gástrica derecha, la gastro-
epiplóica izquierda, la gastro-epiplóica
derecha y los vasos cortos con la arteria
gástrica posterior (Figura Nº 1150).

Las venas del estómago acompañan a

las arterias mencionadas y drenan
mayormente en el sistema portal. La
vena pilórica o gástrica derecha
desemboca en la vena porta en la parte
media del pedículo hepático. El arco
venoso de la curvatura mayor drena en
las venas gastroepiplóicas y esta en la
vena mesentérica superior (Figura Nº
1153).

Inervación del Estómago:

Tiene inervación parasimpática y

simpática. Los nervios gástricos Figura Nº 1153: Drenaje venoso del
procedentes del parasimpático vienen estómago.
con los nervios vagos.

Linfáticos del Estómago:

Nivel I: Integrado por los linfonodos

perigástricos que ocupan partes
morfológicas del estómago, son los
siguientes:
Grupo 1: Nodos pericardiales derechos,
ubicados en el borde cardioesofágico
derecho.

516
Grupo 2: Nodos pericardiales
izquierdos, ubicados en el borde cardio-
esofágico izquierdo y en el ángulo de
His.
Grupo 3: Nodos de la curvatura menor
del estómago.
Grupo 4: Nodos de la curvatura mayor
del estómago.
Grupo 5: Nodos supra-pilóricos.
Grupo 6: Nodos sub-pilóricos.

Nivel II: Ganglios o linfonodos

Extragástricos o Vasculares:
Grupo 7: Linfonodos gástricos
izquierdos, que se agrupan a nivel de los
vasos gástricos izquierdos.
Grupo 8: Linfonodos a nivel de la
arteria hepática común.
Grupo 9: Linfonodos a nivel del
tronco arterial celiaco.
Grupo 10: Nodos a nivel del hilio
esplénico.
Grupo 11: Nodos suprapancreáticos, se
encuentran a nivel de la arteria
pancreática magna, pueden seguir los Figura Nº 1154: Nodos linfáticos
vasos liénicos. (Ganglios) del estómago presentados en
Grupo 12: Nodos que se encuentran a 16 localizaciones; los 6 primeros son
nivel del pedículo hepático o Perigástricos, del 7 al 12 son vasculares
específicamente en la arteria hepática y están relacionados con las arterias, del
propia. grupo 13 al 16 son ganglios de tercera
línea.
Nivel III:
Grupo 13: Nodos que se encuentran a
nivel retropancreático o retroduodeno-
pancreático.
Grupo 14: Nodos alrededor de la
arteria mesentérica superior en la raiz
del mesenterio.
Grupo 15: Nodos que se encuentran en
la raíz del mesocolon transverso,
alrededor de la arteria cólica media.
Grupo 16: Nodos para-aórticos.
(Figura Nº 1154).

El estómago posee un peritoneo

visceral considerado como capa serosa,
una capa muscular con fibras dispuestas
longitudinalmente las externas, oblicuas
las medias y circulares las internas.

517
Bazo o Lien:

Es un órgano linfoide encapsulado por

serosa peritoneal a la que se agrega un
tejido fibroadiposo muscular que forma
la cápsula esplénica, de esta se originan
tabiques fibrosos que dividen al bazo en
lóbulos, dentro de los que encontramos
vasos y nervios.
El bazo está ubicado en el hipocondrio
izquierdo (región póstero-superior
izquierda de la cavidad peritoneal, entre
el fondo del estómago y el diafragma).
Su eje mayor sigue el eje de la décima
costilla. Su polo anterior llega a la linea
axilar media. Su borde superior es
paralelo al borde superior de la 9ª
costilla izquierda. Su borde inferior es
paralelo al borde inferior de la 11ª
costilla izquierda. Tiene forma ovoide.
En el adulto tiene una longitud de 12
cm.; ancho de 7 cm. y espesor de 3-4 Figura Nº 1155: Caras del bazo.
cm. Pesa entre 120-300 g., este peso
incluye su contenido sanguíneo (150 g.)
(Figura Nº 1155).

Funciones del Bazo:

Almacena glóbulos rojos, elimina y
remueve materiales extraños del
torrente circulatorio y a los eritrocitos
envejecidos, provee de linfocitos y
anticuerpos al sistema inmunológico.

Relaciones del Bazo:

La cara diafragmática se relaciona con
las costillas 9, 10, 11, pulmón y pleura
izquierda (Figura Nº 1156).
La cara visceral o Media está dividida
por el hilio esplénico en una cara media
superior y otra media inferior. La cara
media superior se relaciona con la cara
posterior del estómago y con la cola del
páncreas. La cara media inferior se Figura Nº 1156: Vasos esplénicos, se ha
relaciona con la cara anterior del riñón levantado el estómago hacia la
izquierdo y el ángulo cólico izquierdo. izquierda.
El Polo posterior está a 4 cm. de la línea
vertebral. El Polo anterior llega a la
línea axilar media y descansa sobre el
ángulo izquierdo del colon y el
ligamento freno-cólico.

518
Elementos de Sostén del Bazo:

1. Ligamento Espleno-renal: Reflexión

del peritoneo, que se extiende desde
el diafragma y la cara anterior del
riñón izquierdo hasta el hilio del
bazo.
2. Epiplón Gastro-esplénico: Une el
bazo y el estómago, a través de el
discurren los vasos gástricos cortos
y vasos gastroepiploicos izquierdos.
3. Ligamento Frenocólico: Es el que se
encuentra debajo del polo distal del
bazo.
4. Epiplón Lieno-pancreático:
Repliegue peritoneal que se Figura Nº 1157: La vena esplénica
extiende desde la cola del páncreas recibe a la mesentérica inferior, luego se
al hilio esplénico. une con la mesentérica superior para
formar la vena porta.
El bazo está irrigado por la arteria
esplénica, rama del tronco celíaco; en el
hilio se divide en seis o más ramas.
Antes de ingresar al hilio la arteria
esplénica da dos ramas, una superior y
otra inferior; de la rama superior se
desprenden los vasos cortos para el
estómago y la arteria gástrica posterior;
de la rama inferior sale la arteria gastro-
epiploica izquierda. En su trayecto
tortuoso la arteria esplénica da ramas
para el páncreas como la pancreática
dorsal y la pancreática magna.
El drenaje venoso se origina por la
unión de seis o más venas que emergen esplénica para terminar en el tronco
del hilio del bazo y forman la vena celíaco. Estos nodos también reciben
esplénica, esta se ubica en un surco drenaje del fondo gástrico y del
localizado en la cara posterior del páncreas; estos linfonodos se relacionan
páncreas, por debajo de la arteria e integran a los linfonodos del segundo
esplénica, para terminar por detrás del nivel gástrico.
cuello del páncreas donde se une a la
vena mesentérica superior y forma la Inervación: El bazo está inervado
vena porta; antes de esta unión, la vena principalmente por fibras post-
esplénica recibe a la vena mesentérica ganglionares simpáticas, provenientes
inferior (Figura Nº 1157). del plexo celíaco, que se distribuyen en
los vasos sanguíneos, la cápsula y las
Drenaje Linfático: Es simple, se trabéculas del bazo.
dirige a los nodos pancreático-
esplénicos. Los nodos linfáticos se
ubican en el hilio del bazo, los vasos
linfáticos siguen a la arteria y vena

519
HIGADO

El hígado se desarrolla desde el

octavo día de la gestación. Son
importantes en la embriología del
hígado las relaciones de la futura
glándula con las venas vitelina y
umbilical. El flujo aferente del hígado
proviene de preferencia de la vena
umbilical izquierda, lo que explica la
gran consistencia de la distribución
segmentaria a nivel de la parte
izquierda. El hígado tiene el 10% del
peso corporal a los 2 meses de
gestación. Al nacer, tiene el 5% de la
masa corporal, en tanto que en adultos
corresponde a menos de 2.5%. Estos
cambios se efectúan principalmente a Figura Nº 1158: Cara superior e inferior
expensas de la parte izquierda. del hígado.
El hígado es la mayor glándula del
organismo, está situado en la parte
superior-derecha de la cavidad
peritoneal, ocupa casi la totalidad del
hipocondrio derecho y la mayor parte
del epigastrio, se extiende hacia el
hipocondrio izquierdo. En el varón pesa
1.4-1.8 K. y 1.2-1.4 K. en la mujer.
Tiene forma de un ovoide partido
diagonalmente, es de color marrón
rojizo, es firme al tacto, friable y se
lacera con facilidad. Debido a su gran
vascularización, las heridas hepáticas
son graves.
Las caras superior, anterior y derecha Figura Nº 1159: Borde anterior del
forman una sola superficie redondeada, hígado, debajo de él se ve la vesícula
separada de la inferior por un borde biliar (VB) y el pedículo hepático
afilado (Figura Nº 1158 y 1159). inferior.
El Borde Inferior es fino y afilado
cuando forma el margen inferior de la
cara anterior, es atravesado por el
ligamento redondo; este borde se
corresponde con el reborde costal.
Después, el borde se continúa como el
delgado borde izquierdo del lóbulo
izquierdo. Al cruzar el ángulo
infraesternal, el borde inferior se sitúa
muy cerca de la cara profunda de la
pared abdominal interior, en la línea
media, el borde inferior del hígado yace
sobre el plano transpilórico.

520
Lóbulos Hepáticos:
El hígado se divide en un lóbulo
derecho y otro izquierdo, la división
está determinada por una línea que va
desde la fosa cística hacia el borde
izquierdo de la vena cava inferior
(trayecto, en profundidad, de la vena
supra-hepática Central). Así, los lóbulos
cuadrado y caudado forman parte del
lóbulo izquierdo. El plano entre los
lóbulos derecho e izquierdo no es de Figura Nº 1160: La vena suprahepática
situación sagital, sino, esta inclinado 30º central divide al hígado en lóbulo
hacia la izquierda en el plano vertical o derecho e izquierdo.
sagital (Figura Nº 1160).

El Lóbulo Derecho del Hígado:

Es el más voluminoso, ocupa todo el
hipocondrio derecho.

El Lóbulo Cuadrado:
Está situado en la cara inferior, tiene
forma rectangular; limita por adelante
con el borde inferior del hígado; por la
izquierda con la fisura del ligamento
redondo; por detrás con el hilio
hepático, y por la derecha, con la fosa
de la vesicula biliar (Figura Nº 1161). Figura Nº 1161: Vista de la cara inferior
del hígado donde el lóbulo caudado
El Lóbulo Caudado: corresponde al segmento I y el lóbulo
Está situado en la cara inferior. Tiene cuadrado corresponde al segmento IV.
a la izquierda a la fisura del ligamento
venoso de Arancio, por adelante al hilio
hepático y a la derecha limita con una
profunda depresión que alberga a la
porción superior de la vena cava
inferior. Cranealmente, se continúa por
detrás con la cara superior; el lóbulo
caudado está en contacto con la masa
del lóbulo derecho a través de una
pequeña lengua de tejido hepático,
denominado tubérculo caudado; este
lóbulo yace inmediatamente detrás del
hilio hepático inferior y forma el techo
del hiato de Winslow.

521
Segmentación Hepática:

La arteria hepática, la vena porta y el

conducto hepático común se dividen y
subdividen con un patrón común
(Figura Nº 1162 a 1164), no existen
anastomosis intra-hepáticas entre los
elementos de estos sistemas de división.
La arteria hepática es un sistema de
arterias terminales. El estudio de las
divisiones en segmentos hepáticos ha
sugerido otras subdivisiones en aras de
Figura Nº 1162: Las ramas de la vena
la hepatectomía parcial; Cantlie
Porta imantan a las arteriales y biliares
(Irlanda) en 1898 describió la correcta
formando los pedículos segmentarios.
división entre los lóbulos derecho e
izquierdo del hígado por una línea que
se extiende desde la fosita vesicular
hasta el borde izquierdo de la vena Cava
inferior. Hjortsjo (Suecia, 1948, 1951,
1956, 1957), es la figura clásica en este
campo, fue el primero en proponer un
modelo segmentario completo del
hígado. Muchos grupos de trabajos
posteriores han modificado este
esquema de segmentación: Elías y
Petty, 1952; Healey y Schroy, 1953;
Couinaud, 1954 (con la descripción de 8
segmentos hepáticos, división que Figura Nº 1163: Vista de la cara inferior
figura en los textos de anatomía); del hígado, se inyectó la vena Porta con
Goldmith y Woodburne, 1957; Bilbey y acrílico de diferentes colores, uno para
Rappaport, 1960; Pintado Luna (Perú) cada segmento, los cuales se disponen
1978. entre las venas suprahepáticas (azul).

Según Enrique Pintado Luna, el

propósito de encontrar una
segmentación hepática es la de poder
realizar hepatectomías en forma
anatómica, con escasa pérdida
sanguínea y escasa lesión de tejido
hepático, por esto, se considera la
segmentación dependiente de la
división de la vena porta en el hilio
hepático y no dentro del parénquima.
Los elementos vasculobiliares que
llegan al hilio hepático inferior (canal
porta) lo hacen por diferentes rutas,
pero tienen que tomar un mismo camino
cuando penetran en el parénquima Figura Nº 1164: Esquema de la
hepático, envueltos, ya sea segmentación hepática, Couinaud divide
individualmente o en conjunto, por la el segmento V en V y VIII intra-
parenquimal.

522
cápsula glissoniana. Las ramas de la
vena porta, que por su caudal tienen un
papel principal en la distribución
segmentaria imantan a las arterias y vías
biliares y las convierten en sus satélites
(esta es la razón por que estas ramas son
tan visibles en las ecografías). Así, las
ramas de la vena porta, de la arteria
hepática y de las vías biliares, envueltas
por la fascia de Glisson, se convierten
en siete pedículos segmentarios en la
placa hiliar, antes de penetrar en su
territorio hepático correspondiente, siete Figura Nº 1165: Esquema de la
segmentos vásculo-biliares terminales segmentación portal, cara inferior.
(Figura Nº 1165). La vena porta al
aproximarse al hígado lo hace en
relación posterior al conducto hepático
común y a la arteria hepática propia,
con un diámetro de más o menos 20
mm. en el adulto. En el canal de su
nombre se divide en las ramas primarias
derecha e izquierda, las que se dirigen
horizontalmente a los correspondientes
lóbulos del hígado. La rama derecha en
el adulto tiene un diámetro aproximado
de 16 mm. y la izquierda de 12 mm.; la
longitud de la derecha es de 1-3 cm. y la
de la izquierda de 3-4 cm. en su porción
transversal. En la extremidad izquierda Figura Nº 1166: Vista de los segmentos
del canal portal la rama izquierda hace II y III con la vena lobar izquierda.
un ángulo y se dirige hacia delante para
ocupar el canal umbilical. La porción
transversal de la rama izquierda inicia la
nomenclatura de la segmentación
hepática, con el hígado examinado por
su cara inferior, se enumeran en sentido
inverso al movimiento de las agujas del
reloj.
Nacen de la porta izquierda (Figura Nº
1166 y 1167): ramas del segmento I
correspondiente al lóbulo caudado
(segmento posterior interno del lóbulo
izquierdo); después, en el ángulo
geniculado que forman el sector
transversal y el anterior de la porta
izquierda, nace una rama destinada al
segmento II (póstero-externo del lóbulo
izquierdo); La rama anterior de la porta
Figura Nº 1167: Segmentos izquierdos
izquierda termina en un bulbo que se
(I,II, III y IV) y vena suprahepática
continúa con el tejido fibroso del
central, límite con el lóbulo derecho.

523
ligamento redondo; de la parte izquierda
del bulbo nace una rama segmentaria y
1-2 sub-segmentarias que corresponden
al segmento III (antero-externo del
lóbulo izquierdo); de la derecha del
bulbo y cara superior de éste salen una
rama segmentaria y dos o tres sub-
segmentarias que se orientan al lóbulo
cuadrado, mitad izquierda del lecho
vesicular y para una prolongación
superior, que por encima del hilio
hepático y del segmento I, se dirige
hacia la vena cava inferior, corresponde
a la franja de tejido que va desde el
borde anterior hepático hasta la vena
cava inferior limitando por la izquierda
con el ligamento suspensorio o
Figura Nº 1168: Se ha retirado el
falciforme y por la derecha con una
segmento V (entre la vena central y la
línea que va del centro del lecho
suprahepática derecha) para apreciar la
vesicular hasta el borde izquierdo de la
división portal VI y VII.
Cava inferior, es el segmento IV
anterosuperointerno del lóbulo
izquierdo (Figura Nº 1168).
La rama derecha de la vena porta tiene
tres ramas principales y una accesoria
del segmento I.
La primera, la más voluminosa, se
dirige hacia arriba y hacia atrás (Figura
Nº 1169), rodeando la vesícula biliar y
colocándose por encima de ella se dirige
hacia el cenit hepático, es la rama
segmentaria V (en 20% de casos nace
de la vena porta izquierda, Figura Nº
1170 a 1172, siendo en estos casos el
lóbulo izquierdo mucho más
voluminoso que el derecho, sus límites Figura Nº 1169: Vista lateral derecha de
son: una línea convexa hacia la derecha un vaceado acrílico del sistema portal,
que va desde la desembocadura de la se ve en rojo, que el segmento V nace,
suprahepática derecha en la vena cava al igual que el VI y el VII, en el hilio
inferior hasta el punto intermedio entre hepático, luego, da en forma
la vesícula biliar y el ángulo hepático monopódica, una por una, dentro del
anterior derecho, en el borde anterior parénquima hepático, ramas laterales,
del hígado) que se dirige a la cúpula anteriores, mediales y posteriores.
hepática y abarca el parénquima
comprendido entre las venas
suprahepáticas derecha y central
(segmento antero-superior o medial del
lóbulo derecho) suministra luego dos o
más ramas subsegmentarias anteriores,
dos o más posteriores, dos o más

524
externas y dos o más internas, siendo
estas últimas las que se dirigen hacia el
punto más alto de la cúpula hepática.
Pintado Luna, al igual que Healey y
Hidayet no subdividen esta rama
como lo hace Couinaud, porque no
existe dicotomización de las ramas
portales; la rama portal V va dando
alternadamente, una por una, ramas
laterales, es decir, su ramificación es
monopódica, así, esta rama, y con ella
el segmento medial del lóbulo derecho Figura Nº 1170: Se ve nacer al
no puede subdividirse en una rama segmento V en la porta izquierda,
superior y otra inferior, menos aún acompañada de su arteria y su ducto
hacerlo profundamente en el biliar.
parénquima hepático. Después la
rama porta derecha da una de menor
calibre que se dirige al ángulo anterior
derecho y zona lateral del hígado, es la
rama segmentaria VI (segmento
anterolateral del lóbulo derecho) y
finalmente, da una rama voluminosa
que se dirige hacia la zona posterior del
hemihígado derecho, la zona desnuda,
rodeando la vena cava inferior y dando
ramos en su convexidad y en su
concavidad, estos últimos apuntan a la
cava inferior, es la rama del segmento
VII (figura Nº 1173 a 1176). Figura Nº 1171: Segmento V que nace
de la porta izquierda (rojo), se onserva
las ramas multidireccionales de este
Conexiones Peritoneales del Hígado:
Con excepción de una extensa área segmento.
triangular en la cara posterior del lóbulo
derecho, el hígado está casi
completamente cubierto por peritoneo.
Está conectado al estómago, al
duodeno, al diafragma y a la pared
abdominal anterior por una serie de
repliegues peritoneales. Estos repliegues
son: el ligamento suspensorio del
hígado, los ligamentos triangulares
derecho e izquierdo, el ligamento
coronario y el epiplón menor.
El Ligamento Suspensorio del
Hígado: es un repliegue estrecho y en
Figura Nº 1172: Cuando el segmento V
forma de hoz compuesto por dos hojas
nace de la porta izquierda (20%), el
estrechamente unidas, conecta el hígado
lóbulo izquierdo es más grande (rojo),
con el diafragma y la cara posterior de
su límite derecho viene a ser el plano
la pared abdominal anterior. Su borde
inclinado 60º de la vena suprahepática
convexo está adherido a la cara inferior
derecha.

525
Figura Nº 1173: Se aprecian los
segmentos portales emergiendo entre las
ramas de las venas suprahepáticas (Azul
obscuro), el segmento II tiene color Figura Nº 1175: Esquema de los
blanco, el III rosado, el IV verde, el V segmentos derechos y su relación con
tiene color crema. los planos de las venas suprahepáticas
derecha y central.

Figura Nº 1174: Esquema de un corte

frontal del hígado para ver las cisuras
correspondientes a las venas
suprahepáticas y su interdigitación con
las ramas segmentarias portales, Vena
lobar izquierda (LI), vena Central (C),
vena Derecha (D), vena inferior derecha
(d). La fisura izquierda se inclina 50º
hacia la izquierda, coincide con el
Figura Nº 1176: Esquema de los
ligamento suspensorio, la fisura central
segmentos izquierdos y su relación con
se inclina 30º a la izquierda, la fisura
la vena suprahepática central.
derecha se inclina 60º hacia la derecha.

526
del diafragma y a la cara posterior de la
pared abdominal anterior,
extendiéndose hacia abajo hasta el
ombligo, ligeramente a la derecha del
plano medio. El Ligamento suspensorio
está unido a la incisura del ligamento
redondo situada en el borde inferior del
hígado y a las caras anterior y superior
de éste. Su borde libre, que se extiende
desde el ombligo a la incisura del
ligamento redondo, contiene esta última
estructura y las pequeñas venas
paraumbilicales, se encuentra por
delante de la región pilórica gástrica. En
su extremo superior, las dos hojas del
ligamento suspensorio, se separan y
exponen una pequeña área triangular en
la cara superior del hígado, que está
desprovista de peritoneo. La hoja
izquierda se continúa con la anterior del
ligamento triangular izquierdo, y la
derecha con la superior del ligamento
coronario.

El Ligamento Coronario: Está Figura Nº 1177: Esquema de un corte

formado por la reflexión del peritoneo
desde el diafragma hacia las caras
superior y posterior del lóbulo derecho
alrededor de la zona desnuda del
hígado, tiene una hoja superior y una
inferior que se continúa con el
ligamento triangular derecho. La hoja
superior se continúa con la hoja derecha
del ligamento suspensorio. La hoja
inferior se continúa con la posterior del
ligamento triangular derecho y pasa
horizontalmente por el límite inferior de
la cara posterior del lóbulo derecho.
Aquí, el peritoneo se refleja hacia la
cara anterior del riñón derecho
(ligamento hepatorrenal). En su extremo
izquierdo, la hoja inferior del ligamento
coronario pasa por delante del extremo
inferior del canal para la vena cava
inferior y se continúa con la línea de
reflexión peritoneal desde el borde
derecho del lóbulo caudado.
sagital para mostrar los elementos de
sostén del hígado: venas suprahepáticas
(1), ligamento suspensorio o falciforme
(2), ligamento triangular (3), ligamento
coronario (4), ligamento redondo (5),
órganos como el riñón derecho y el
colon (6).
El Ligamento Triangular Izquierdo:
Va desde la cara superior del lóbulo
izquierdo hacia arriba y atrás hasta la
cara inferior del diafragma. Está
formado por dos hojas de peritoneo.
Hacia la derecha, la hoja anterior se
continúa con la hoja izquierda del
ligamento suspensorio, y la posterior
con la anterior del epiplón menor. El
ligamento triangular está situado por
delante de la porción abdominal del
esófago, el extremo superior del epiplón
menor y parte del fondo gástrico.

527
El Ligamento Triangular Derecho:
Conecta la cara posterior del lóbulo
derecho con el diafragma. El ligamento
constituye el extremo derecho del
ligamento coronario, en forma similar lo
hace el ligamento triangular izquierdo
en el extremo del lóbulo izquierdo del
hígado.
La cara posteriordel hígado es amplia
y convexa a la derecha y estrecha hacia
la izquierda. Presenta una profunda
concavidad al medio que corresponde a
la convexidad de la columna vertebral.
Gran parte de esta superficie está sin
peritoneo y está adherida al diafragma
por tejido areolar (área desnuda). Es de
forma triangular y está limitada por
arriba y abajo por las hojas superior e
inferior del ligamento coronario. Hacia
la izquierda presenta el canal para la
vena cava inferior, su vértice coincide
con el ligamento triangular derecho. El
canal de la vena cava inferior aloja la
porción superior del vaso, aquí drenan
las venas suprahepáticas en la cava
inferior, este pedículo vascular forma el
medio de fijación más potente del
hígado.
La cara posterior del lóbulo caudado
está relacionada con los pilares del
diafragma por encima del orificio
aórtico y de la arteria diafragmática
inferior derecha. Los labios de la fisura
del ligamento venoso de Arancio
separan la cara posterior del lóbulo
caudado de la porción principal del
lóbulo izquierdo. La fisura se introduce
profundamente en el hígado por delante
del lóbulo caudado y contiene las dos
hojas del epiplón menor.
El Ligamento Venoso (Arancio): Es
un resto fibroso del conducto venoso,
está adherido por debajo al borde
posterior de la rama izquierda de la
vena porta. Asciende en el suelo de la
fisura y pasa lateralmente al extremo
superior del lóbulo caudado, para unirse
a la vena hepática izquierda cerca de su
punto de entrada en la vena cava
inferior o, en algunas ocasiones a la
misma vena cava.
La cara posterior del lóbulo izquierdo
está escotada por el esófago abdominal.
A la izquierda el lóbulo izquierdo está
relacionado con una parte del fondo
gástrico.
La cara inferior o visceral está dirigida
hacia abajo, atrás y a la izquierda. Está
cubierta por el peritoneo visceral
excepto en el hilio hepático, la fisura del
ligamento redondo y la fosa cística. La
fisura del ligamento redondo está en el
extremo izquierdo del hilio hepático,
aquí se encuentra con el extremo
inferior de la fisura del ligamento
venoso de Arancio. Forma el límite
izquierdo del lóbulo cuadrado y puede
estar cubierta parcial o totalmente, por
una banda de tejido hepático. Su suelo
alberga el ligamento redondo del
hígado, que es un vestigio obliterado de
la vena umbilical izquierda del feto.
Nace en el ombligo y asciende por el
borde libre del ligamento suspensorio al
borde inferior hepático, pasa por la
fisura y termina uniéndose a la rama
izquierda de la vena porta en el extremo
izquierdo del hilio hepático, opuesto a
la unión del ligamento venoso.
El hilio hepático está situado en la
cara inferior del hígado, entre el lóbulo
cuadrado por delante y el tubérculo
caudado por detrás. Se trata de un
profundo surco que corre
transversalmente, entre los extremos
superiores de la fisura del ligamento
redondo y de la fosa cística. A través
del hilio hepático, penetran en el hígado
la vena porta, la arteria hepática propia
y los plexos nerviosos hepáticos, salen
los conductos hepáticos derecho e
izquierdo y algunos vasos linfáticos.
Los conductos hepáticos están situados
en la parte anterior, la vena porta y sus
ramas derecha e izquierda en la
posterior y la arteria hepática propia y
528
sus ramas derecha e izquierda en
posición intermedia (Figura Nº 1178).
El tubérculo caudado conecta la porción
inferior y lateral del lóbulo caudado (del
lóbulo izquierdo) con el lóbulo derecho.
Está situado por detrás del hilio
hepático y por delante de la vena cava
inferior, forma el techo del orificio
epiploico (hiato de Winslow). Se
considera habitualmente como parte del
lóbulo derecho, mientras que el lóbulo
caudado es, por supuesto, parte del
territorio hepático izquierdo.
La fosa cística forma el límite derecho Figura Nº 1178: Pedículo hepático
del lóbulo cuadrado y se extiende desde inferior: vias biliares a la derecha,
el borde antero-inferior del hígado al arteria hepática en plano intermedio y
extremo derecho del hilio hepático. ubicada a la izquierda, la vena porta está
en un plano posterior.
Vasos y nervios hepáticos:
Los vasos más importantes son: la
vena porta, la arteria hepática propia y
las venas hepáticas (suprahepáticas).
La vena porta y la arteria hepática
propia ascienden entre las hojas del
epiplón menor hasta el hilio hepático,
donde cada una se divide en dos ramas;
el conducto biliar y los vasos linfáticos
descienden desde el hilio hepático entre
las hojas del mismo epiplón. Todos
estos elementos están envueltos en una
Figura Nº 1179: Vista anterior del
vaina fibrosa perivascular (de Glisson)
pedículo hepático inferior, se aprecia las
que se continúa con la cápsula fibrosa
ramas segmentarias originadas a nivel
hepática.
del hilio inferior.
La arteria hepática y sus ramas siguen
un curso variable en el hilio hepático
(Figura Nº 1179, 1180, 1181). Las
ramas pequeñas se unen finalmente a
una rama específica de la vena porta y
se distribuyen por el mismo territorio
(Figura Nº 1162). No existe
anastomosis entre los territorios
arteriales hepáticos, cada arteria es
terminal. La arteria hepática izquierda
puede nacer de la arteria gástrica
izquierda, en otros casos la hepática
propia o la hepática derecha pueden
nacer de la arteria mesentérica superior.
Lo frecuente es que la arteria hepática
Figura Nº 1180: Ramas segmentarias de
propia se origine en la arteria hepática
la arteria hepática propia, presentación
común y ésta en el tronco celiaco.
frecuente.

529
La arteria hepática propia suministra 7
ramas segmentarias y cualquier otra
arteria que irrigue el hígado puede dar
una o todas las segmentarias; las arterias
de distinta procedencia se anastomosan
en la placa hiliar antes de penetrar en el
parénquima hepático. Generalmente, las
arterias se sitúan por debajo de los
conductos hepáticos principales. En el
80% las ramas izquierdas se ubican
superficialmente en la porta izquierda y
en el 20%, en relación profunda a esta Figura Nº 1181: Ramas segmentarias de
(situación difícil en las hepatectomías la arteria hepática propia, variedad más
izquierdas). frecuente, las ramas para el segmento I
y IV nacen de la hepática derecha a
Segmentación biliar: menos de 1 cm. de la división de la
Generalmente, los conductos biliares hepática propia.
1, 2, 3 y 4 confluyen en el hilio hepático
para constituir el conducto hepático
izquierdo y los conductos segmentarios
5, 6 y 7 lo hacen para formar el derecho.
Esta confluencia es mas constante en el
lado izquierdo que en el derecho (Figura
Nº 1182 y 1183).
Es de gran importancia quirúrgica
advertir que las ramas segmentarias
biliares derechas que desembocan en el
conducto hepático izquierdo, no lo
hacen mas allá de 1 cm. del punto de
unión de ambos hepáticos. Punto que
constituye la formación del hepático
común, aun tratándose de adultos.
Figura Nº 1182: Distribución de las
ramas segmentarias biliares, forma
Fisuras y Venas Hepáticas:
frecuente.
La falta de anastomosis entre ambos
hemi-hígados da lugar a la existencia,
entre los mismos, de la fisura central del
hígado. Esta se extiende, siguiendo una
línea que comienza en la fosita
vesicular, corta el hilio a nivel de la
bifurcación de la vena Porta y termina
en el borde izquierdo de la vena Cava
inferior; sigue un plano de inclinación
de 30°, abierto hacia la izquierda, con
relación al plano sagital del hígado;
contiene a la vena central hepática, mas
o menos a 4 cm. de profundidad con
relación al punto mas alto de la Figura Nº 1183: Distribución de las
convexidad hepática, en el adulto. ramas segmentarias biliares, variedad
más frecuente.

530
Existen también, las fisuras hepáticas
derecha e izquierda (Figura Nº 1184).
La fisura derecha empieza en un punto
equidistante del ángulo anterior derecho
del hígado y del borde vesicular
derecho, después describe una curva de
convexidad externa y se extiende al
borde derecho de la cava inferior; sigue
un plano de inclinación de 60° abierto
hacia la derecha, con relación al plano Figura Nº 1184: Esquema de un corte
sagital del hígado; contiene a la vena frontal del hígado para ver las cisuras
suprahepática derecha, más o menos a 3 correspondientes a las venas
cm. de profundidad con relación a la suprahepáticas y su interdigitación con
cara superior del hígado, en el adulto. las ramas segmentarias portales, Vena
La fisura izquierda esta señalada en la lobar izquierda (LI), vena Central (C),
cara superior del hígado por la inserción vena Derecha (D), vena inferior derecha
del ligamento falciforme, lo que no (d). La fisura izquierda se inclina 50º
ocurre con las fisuras central y derecha, hacia la izquierda, coincide con el
las cuales no tienen rasgos distintivos; ligamento suspensorio, la fisura central
presenta un plano de inclinación de 50° se inclina 30º a la izquierda, la fisura
abierto hacia la izquierda, con relación derecha se inclina 60º hacia la derecha.
al plano sagital del hígado; no contiene
ninguna vena en su porción superior; en
la cara inferior del hígado, corresponde
al surco del ligamento redondo, porción
anterior de la porta izquierda y al surco
del ligamento venoso de Arancio.
Las venas suprahepáticas derecha e
izquierda desembocan simétricamente
en la cara anterior y superior de la vena
cava inferior y es fácil localizarlas al
incidir el ligamento falciforme en su
mitad posterior. Las dos hojas
peritoneales que lo forman se separan
por detrás, dejando entre si un espacio Figura Nº 1185: Abierta la cava inferior
triangular, en cuyo ángulo derecho esta por detrás, se ve la desembocadura de
ubicada la vena cava inferior con las las venas suprahepáticas.
venas suprahepáticas. Estas conducen la
sangre desde el hígado a la vena cava
inferior (Figura Nº 1185 y 1186), son:
Suprahepática derecha, vena central y
vena suprahepática izquierda; la vena
suprahepática derecha va desde el
ángulo anterior derecho del hígado,
sigue un curso de convexidad derecha
dentro de la fisura hepática derecha y
desemboca en el borde derecho de la
vena cava inferior.
La vena central nace en el lecho Figura Nº 1186:Venas Suprahepáticas,
vesicular y cursa dentro de la fisura vista superior del hígado.

531
central del hígado hasta encontrarse
delante de la vena cava inferior con la
vena lobar izquierda del hígado para
formar la suprahepática izquierda, de
cortísimo trayecto, que desemboca en el
borde izquierdo de la vena cava inferior
(Figura Nº 1187 y 1188).
En planos profundos encontramos la
vena de Spieguel, que drena el lóbulo
caudado. Se pueden encontrar
variaciones como una vena hepática
derecha caudal en el lóbulo derecho, en
estos casos, la hepática derecha
suprayacente, es de menor calibre.
La linfa del hígado es muy rica en Figura Nº 1187: Cara posterior del
proteínas, la obstrucción del drenaje hígado, se ve la vena cava inferior en la
venoso hepático da lugar a un zona desnuda del hígado.
considerable aumento de linfa en el
conducto torácico.

Los Nervios Hepáticos:

Derivan del plexo hepático, contienen
fibras simpáticas y parasimpáticas
(vagales). Penetran en el hígado por el
hilio hepático y acompañan a los vasos
sanguíneos y conductos biliares.

Vías Biliares y Vesícula Biliar:

El aparato excretor del hígado está

formado por:
1.-El conducto hepático común, Figura Nº 1188: La vena Suprahepática
formado por la unión de los conductos izquierda se forma por la unión de la
hepáticos derecho e izquierdo, que vena lobar izquierda y la vena central.
abandonan el hígado por el hilio
hepático inferior.
2.-La vesícula biliar, que actúa como
reservorio de la bilis.
3.-El conducto cístico, o conducto de la
vesícula biliar.
4.-El conducto colédoco, formado por la
unión de el conducto hepático común y
cístico.

Conducto Hepático Común: Del

hígado surgen dos conductos principales
(hepático derecho e izquierdo), que se
unen cerca del borde derecho del hilio
hepático para formar el conducto

532
hepático común, que desciende unos 3
cm. y se une con el conducto cístico; de
la unión de ambos se forma el colédoco.
El conducto hepático común está
situado a la derecha de la arteria
hepática propia y por delante de la vena
porta.

Vesícula Biliar: Es un saco piriforme

situado en una fosa de la cara inferior
del lóbulo hepático derecho, desde el
borde derecho del hilio hepático al
borde inferior hepático. Su cara superior
está adherida al hígado por tejido
conjuntivo; su cara inferior y las
laterales están cubiertas por peritoneo
que se continúa con la superficie
hepática. Tiene un tamaño de 7-10 cm.
de longitud por 3 cm. de ancho máximo
y de 30-50 ml de capacidad. Se divide Figura Nº 1189: Vesícula biliar en la
en fondo, cuerpo y cuello. cara inferior del hígado.

El fondo está dirigido hacia abajo,

adelante y a la derecha, por debajo del
borde inferior hepático y está en
relación con la cara posterior de la
pared abdominal anterior, por debajo
del noveno cartílago costal derecho,
detrás del punto donde el borde lateral
del recto mayor abdominal derecho
cruza el reborde costal; por detrás, está
en relación con el colon transverso. El
cuerpo se dirige hacia arriba, atrás y a la
izquierda (Figura Nº 1189 y 1190).

El cuello es estrecho, se curva arriba y

adelante y gira bruscamente hacia atrás
y abajo, se continúa con el conducto
cístico. El cuello está adherido al hígado
por tejido areolar, en el que se encuentra
la arteria cística. La mucosa que rodea
el cuello se proyecta en su luz y forma
un pliegue oblicuo, a modo de válvula
espiral (de Heister), cuando se distiende
el cuello esta válvula hace que la
superficie de aquel presente un Figura Nº1190: Relaciones de la
estrechamiento espiral. vesícula biliar y porciones del colédoco.
Desde la pared derecha del cuello
puede proyectarse la bolsa de Hartmann
descrita originalmente por Broca

533
considerándose una característica
constante de la vesícula biliar normal.

El conducto cístico: Mide 3-4 cm. de

longitud se une al conducto hepático
común para formar el conducto
colédoco, el cístico corre adherido al
conducto hepático común durante una
corta distancia antes de unirse a él.
La mucosa interior proyecta una serie
de pliegues crecientes, de 5-12 en la luz
del conducto, en sucesión regular dando
el aspecto de una válvula espiral.

El Conducto Colédoco: Se forma cerca Figura Nº 1191: La via biliar está dentro
del hilio hepático por la unión del del epiplon gastrohepático, junto con la
conducto cístico y el hepático común; arteria hepática y la vena porta.
tiene una longitud de 7,5 cm. y un
diámetro de 6 mm. Se encuentra en el
borde derecho del epiplon menor por
delante del extremo derecho de la vena
porta y a la derecha de la arteria
hepática propia. Pasa por detrás de la
primera porción del duodeno, a la
derecha de la arteria gastro-duodenal,
corre por un surco situado en las
porciones superior y lateral de la cara
posterior de la cabeza del páncreas; aquí
se sitúa por delante de la vena cava
inferior (Figura Nº 1191 y 1192).

En el lado izquierdo de la segunda

porción (descendente) del duodeno, el
colédoco entra en contacto con el
conducto pancreático y lo acompaña en
el interior de la pared duodenal; en este
punto, los dos conductos se unen para
desembocar en la ampolla de Vater.
El colédoco tiene las siguientes Figura Nº 1192: El conducto cístico y el
porciones: hepático común forman el colédoco,
este bajará por detrás de la primera
- Supra-duodenal. porción duodenal. Se aprecia la arteria
- Retroduodenal. cística en el triángulo formado por el
- Retro-pancreática. cístico, el conducto hepático común y el
- Intra-pancreática. hígado (Callot).
- Intramural.

El conducto pancreático y el
coledoco, antes de unirse, se rodean con

534
fibras musculares lisas, a su vez estas
fibras esfínterianas se rodean en
conjunto por otro grupo de fibras,
formando el esfínter de Oddi, este se
extiende hacia la ampolla de Vater en la
mucosa duodenal (Figura Nº 1193).

Vasos y Nervios Coledocianos:

La porción inferior del colédoco recibe
diversas ramas de la arteria pancreático-
duodenal superior posterior, mientras
que la porción superior de éste y los
conductos hepáticos están irrigados por
ramas de la arteria cística. La arteria
hepática derecha da ramas a la porción
media del colédoco.
Las venas que provienen de la porción
superior del colédoco y de los
conductos hepáticos, al igual que la de
la vesícula biliar y el cístico, suelen
penetrar directamente en el hígado,
mientras que las de la porción inferior
del colédoco lo hacen en la vena porta.
Los nervios de la vesícula biliar,
simpáticos y parasimpáticos derivan del
plexo celíaco y acompañan a la arteria
hepática y sus ramas. Las fibras del
nervio frénico derecho, a través de
comunicantes entre el plexo frénico y el
plexo celíaco, también ayudan a la
sensibilidad de esta zona, lo que explica
el dolor de hombro referido, en los
procesos vesiculares.
Del hígado pueden surgir conductos
hepáticos accesorios, con mayor
frecuencia del lóbulo derecho, estos
desembocan en los conductos hepáticos
principales o rara vez a la misma
vesícula, son los conductos accesorios
de Luschka. El colédoco y el conducto
pancreático pueden abrirse por separado
en el duodeno.
La pared de la vesícula biliar presenta
tres capas: serosa, fibro-muscular y
mucosa. La capa serosa corresponde al
peritoneo que recubre completamente el
fondo, pero tan sólo las caras inferior y
laterales del cuerpo y cuello, debajo de
Figura Nº 1193: Radiografía con
contraste de las vias biliares y
pancreática; el colédoco y el Wirsung se
unen al desembocar en la segunda
porción duodenal.
ella yace una capa subserosa de tejido
areolar. La capa fibro-muscular es un
estrato formado por tejido fibroso y
fibras musculares lisas que están
dispuestas en haces longitudinales,
circulares y oblicuos. La capa mucosa
está estrechamente unida a la capa
fibrosa (la vesícula biliar no tiene
submucosa) y presenta pequeñas
rugosidades que le dan aspecto de panal
de abeja.
Las cubiertas de las vías biliares
principales son una externa o fibrosa y
una interna o mucosa. La capa fibrosa
está formada por tejido fibroareolar y
fibras musculares lisas dispuestas en su
espesor de forma longitudinal, oblicua
y circular.
La capa mucosa se continúa con la
membrana de revestimiento de los
conductos hepáticos y la vesícula biliar,
y también con la del duodeno.

535
INTESTINO DELGADO

Comprende desde el píloro hasta la

válvula ileocecal, donde se une al
intestino grueso. Su longitud es de 6-7
m., el yeyuno tiene 3-4 cm. de diámetro
y en el ileon 2-3 cm. El intestino
delgado tiene repliegues mucosos o
válvulas conniventes (Kerkring). Está
situado en la parte central e inferior de
la cavidad abdominal rodeado por el
colon; adelante tiene al epiplon mayor y
la pared abdominal anterior; las asas
delgadas llegan hasta la pelvis y se Figura Nº 1194: Ubicación del Duodeno
ubican delante del recto. El intestino en el retroperitoneo, note la pinza
delgado tiene las siguientes porciones: vascular que le hacen la aorta y los
1.-Duodeno, vasos mesentéricos superiores.
2.-Yeyuno-ileon, unido a la pared
abdominal posterior por el mesenterio,
los 2/5 proximales constituyen el
yeyuno y los 3/5 distales el ileon.

Duodeno:

Es la porción mas corta y fija del

intestino delgado, mide de 24-26 cm. de
longitud, no tiene mesenterio y se
encuentra cubierto por su cara anterior,
medial y lateral por la serosa peritoneal,
no tiene revestimiento por su cara
posterior; excepto el bulbo duodenal
que es intraperitoneal, el resto del
duodeno es retroperitoneal; el duodeno
rodea a la cabeza del páncreas.
La primera porción o Bulbo Duodenal
mide 5 cm., es la más móvil de las
cuatro porciones, comienza en el píloro
y acaba a nivel del cuello de la vesícula Figura Nº 1195: Duodeno abierto.
biliar, esta cubierta por el peritoneo por
todas sus caras, con excepción de una
parte pequeña de la cara posterior
(porción móvil) (Figura Nº 1194, 1195).
La segunda porción o porción
descendente, mide 7.5 cm. de longitud,
desciende desde el nivel del cuello de la
vesícula biliar, por la derecha de la
columna vertebral, hasta el borde
inferior de cabeza del páncreas a nivel

536
de L3. En esta 2ª porción desemboca el
conducto colédoco y el conducto
pancreático principal (se únen al
desembocar), estos conductos penetran
por la pared pósteromedial, formando la
ampolla de Vater. El conducto
pancreático accesorio o de Santorini
desemboca en la carúncula menor
situada 2-3 cm. por encima de la
carúncula mayor (Figura Nº 1197).
La tercera porción o porción
horizontal mide 10 cm. de longitud, se
orienta de derecha a izquierda por
delante de la columna a nivel de L3, por
delante de la vena cava inferior y de la
aorta abdominal hasta continuar con la Figura Nº 1196: El duodeno está
cuarta porción o porción ascendente, la irrigado por la arteria duodeno-
que termina en el ángulo duodeno- pancreática superior e inferior.
yeyunal.

La cuarta porción o porción

ascendente, mide 2.5 cm. de longitud, se
inicia en la tercera porción a la
izquierda de L3 y termina en el ángulo
duodeno-yeyunal a 2-3 cm. a la
izquierda de L2.

Irrigación e Inervación duodenal:

Las arterias que irrigan al duodeno se
originan en la arteria gastro-duodenal, Figura Nº 1197: Desembocadura de los
rama terminal de la hepática común, la conductos pancráticos Principal
que origina la pancreático-duodenal (Wirsung) y accesorio (Santorini) y del
superior; esta irriga al duodeno y al colédoco en la segunda porción
páncreas, se anastomosa con la duodenal.
pancreático-duodenal inferior rama de
la mesentérica inferior (Figura Nº
1196).
Las venas drenan en la vena
mesentérica superior, en la esplénica y
en la vena porta.
El duodeno es inervado por el plexo
celíaco a través de los plexos gastro-
duodenal, pancreático-duodenal
superior, gastro-epiplóico derecho y el
plexo mesentérico superior.

537
Yeyuno:
La segunda porción del intestino
delgado tiene un diámetro de 3-4 cm.,
las válvulas conniventes son más
gruesas y prominentes que las del íleon,
la mucosa es más redundante que en el
íleon, tiene mayor irrigación que el
íleon; en el mesenterio las arterias
yeyunales forman arcos de primer y
segundo orden, siendo estos vasos de
mayor grosor que los vasos ileales. La Figura Nº 1198: Se ha abierto el
función principal del yeyuno-ileon es la intestino delgado para mostrar las
absorción de proteínas (aminoácidos), válvulas conniventes, las que junto a las
carbohidratos, lípidos (ácidos grasos), microvellosidades y a las placas
agua y electrolitos (Figura Nº 1198) linfáticas en la pared intestinal forman
las tres características del intestino
Ileon: delgado.
La tercera porción del intestino
delgado tiene una longitud de 60% de la
longitud total del intestino, el diámetro
ileal es de 2-3 cm.; tiene mayor cantidad
de folículos linfoides que el yeyuno, se
ubica predominantemente en
hipogastrio y pelvis (Figura Nº 1199);
cumple funciones de absorción, por su
riqueza en tejido linfoide tiene función
inmunitaria y de defensa orgánica.

Drenaje Venoso del intestino delgado:

La sangre venosa desemboca en la
vena mesentérica superior y esta a su
vez en la vena porta.

Drenaje Linfático:
Las vellosidades intestinales (vasos
quilíferos) forman los vasos linfáticos
del yeyuno e íleon los que drenan en los
ganglios linfáticos mesentéricos. Los
ganglios se localizan en los vasos
próximos al intestino, cerca de la pared Figura Nº 1199: Proyección de las asas
intestinal, entre las arcadas arteriales, en intestinales sobre el mesogastrio e
la porción proximal alrededor de la hipogastrio.
arteria mesentérica superior, luego
drenan en la cisterna de Pecquet,
ubicada a la derecha de la aorta.

538
PANCREAS

Es una glándula mixta exo-endocrina,

lobulada, de color gris-rosado; pesa 70-
110 g., su longitud es 12-15 cm.; se
extiende transversalmente en la pared
posterior del abdomen, detrás del
estomago, es retroperitoneal. Tiene
forma irregular, alargada y transversal,
es más voluminoso en el extremo
derecho que en el izquierdo. Se divide
en Cabeza, cuello, cuerpo y cola. La
cabeza está rodeado por el duodeno, la
cola es delgada y se ubica en el hilio del
bazo (Figura Nº 1200).
Como glándula exocrina produce el
jugo pancreático que se vierte en el
duodeno a través de sus conductos Figura Nº 1200: Porciones del páncreas:
excretorios principal y accesorio (Figura Cabeza (rodeada por el duodeno),
Nº 1201). La secreción pancreática cuello, cuerpo y cola (cerca al hilio
contiene Amilasa pancreática, Lipasa y esplénico), se ha evertido el estómago
Tripsinógeno, que interviene en el para observar al páncreas en su posición
metabolismo de las proteínas retroperitoneal.
transformándolas en aminoácidos.
Como glándula endocrina, está formada
por los islotes pancreáticos de
Langerhans distribuidos irregularmente
en el páncreas, estos islotes producen
insulina (células beta) y glucagon
(células alfa), que antagoniza el efecto
insulínico cuando la glicemia
disminuye.

1. Cabeza del Páncreas: Está rodeada

por las cuatro porciones del duodeno.
Presenta por abajo el proceso uncinado
sobre el cual se desplaza la arteria y la
vena mesentérica superior; por arriba se
relaciona con la vesícula biliar. En su
cara posterior se relaciona con el Figura Nº 1201: Conductos excretores
conducto colédoco, el que se labra un pancreáticos, estos drenan en la segunda
canal en esta cara; se relaciona también porción del duodeno.
con la vena porta, la vena cava inferior,
los vasos renales izquierdos y el
músculo psoas mayor izquierdo.
2. Cuello del Páncreas: Mide 2 cm.,
en su cara posterior tiene un surco para
los vasos mesentéricos superiores, se
relaciona esta cara con el inicio de la
vena porta.

539
3. Cuerpo del Páncreas: Por su cara
anterior se relaciona con el estómago,
en la trascavidad de los epiplones. Por
atrás se relaciona con la aorta
abdominal, la cara anterior del riñón
izquierdo, la glándula suprarrenal
izquierda, el pilar izquierdo del
diafragma y la vena esplénica.

4. Cola del Páncreas: Se relaciona con

la cara anterior del riñón izquierdo y el
hilio del bazo (Figura Nº 1202).

Irrigación Arterial: Figura Nº 1202: Relación del páncreas

con los órganos retroperitoneales.
1.- El Páncreas está irrigado por la
arteria gastro-duodenal, la que origina la
arteria pancreático-duodenal superior,
esta irriga la cabeza del páncreas y se
anastomosa con la pancreático-duodenal
inferior, rama de la mesentérica superior
(Figura Nº 1203 y 1204).
2.- La arteria Esplénica da vasos
pancreáticos superiores tales como la
arteria pancreática dorsal y la magna.
3.- Las arterias pancreáticas inferiores
nacen en la arteria mesentérica superior. Figura Nº 1203:Arterias que irrigan al
páncreas.
Inervación:
La inervación depende del plexo
celíaco a través de los plexos hepático
común, gastro-duodenal, mesentérico
superior y del plexo esplénico.

Drenaje Venoso:
Se realiza en la vena mesentérica
superior, en la vena esplénica e incluso
en la vena porta.

Linfáticos: Los linfáticos drenan en los

grupos ganglionares siguientes: Grupo
ganglionar celiaco, grupos pancreático-
duodenales, grupo pancreático-
esplénico, grupo de la arteria hepática,
grupo pilórico y en el grupo
mesentérico superior. Los descendentes Figura Nº 1204: Irrigación de la cabeza
posteriores van al grupo ganglionar de del páncreas por la arteria duodeno
la arteria mesentérica superior. pancreática superior y la duodeno-
pancreática inferior rama de la arteria
mesentérica superior

540
INTESTINO GRUESO (COLON):

El colon se inicia en el ciego, continúa

como colon ascendente, cambia de
dirección formando el ángulo hepatico,
se orienta transversalmente y forma el
colon transverso, en el hipocondrio
izquierdo, junto al bazo, forma el
ángulo esplénico, continúa como colon
descendente, llega a la fosa ilíaca
izquierda, continuándose con el colon
sigmoideo, atraviesa el estrecho
superior de la pelvis por el lado
izquierdo y termina en la cavidad
pelviana a nivel de la tercera vértebra
sacra, donde se continúa con el recto
pélvico.

El colon tiene una longitud de 1.50 m.,

5-6 cm. de diámetro para el colon
Figura Nº 1205: Ubicación del marco
derecho y 4-5 cm. de diámetro para el
cólico, ciego y recto.
izquierdo. En el sector pelviano distal se
dilata formando la ampolla rectal, la que
se continúa con la estrechez del recto
perineal (Figura Nº 1205).

Medios de Fijación del colon:

1.-Su continuidad proximal y distal con

el íleon y el recto, respectivamente.
2.-El peritoneo que lo reviste
completamente en el colon transverso y
sigmoides formando el mesocolon
transverso y el sigmoideo; el colon
ascendente y descendente son
retroperitoneales en su cara posterior.
3.- Los ligamentos parietocólicos
derecho e izquierdo que se extienden
del colon ascendente y descendente a la
pared ventrolateral del abdomen.
4.- Los ligamentos frenocólicos derecho
e izquierdo, van de los ángulos del
colon derecho e izquierdo al diafragma.
5.- Los ligamentos hepatocólico y
lienocólico que se extienden del ángulo
o flexura cólica derecha e izquierda al
hígado y al bazo, respectivamente.
6.- Los pedículos vasculares: arteriales
y venosos.

541
Morfología Externa del Colon:

El aspecto ahustrado o abollonado del

colon es debido a la presencia de las tres
tenias o bandeletas del colon, formadas
por las fibras longitudinales externas de
la musculatura lisa, las que se dispone
en cintas que hacen relieve subseroso a
lo largo de todo el colon, las tenias se
inician en la base del apéndice cecal; la
tenia anterior o tenia libre, sigue hasta el
sigmoides; la segunda es la tenia
dorsolateral o epiplóica; la tercera tenia,
más delgada, es la dorsomedial o
mesocólica (Figura Nº 1206).
Las características del colon son: Figura Nº 1206: Ciego y apéndice
vermiforme.
1. Tenias (3).
2. Apéndices epiplóicos.
3. Haustras o abollonaduras.
derecha; una rama descendente ileal,
anastomótica de la terminal de la
Ciego y Apéndice cecal: mesentérica superior (forman el arco
arterial de Treves); dos ramas cecales,
El ciego es un fondo de saco del colon una posterior y otra anterior que se
donde desemboca la parte distal del distribuyen en las paredes
íleon y se inicia el colon ascendente, correspondientes del ciego; finalmente
está situado en la fosa ilíaca interna origina la arteria apendicular, la que
derecha, por debajo de la cresta ilíaca y pasa a lo largo del borde libre del
por encima del arco femoral o crural; mesoapéndice, de base a punta.
tiene un divertículo, el apéndice
vermiforme o cecal. El ciego tiene El drenaje venoso se hace en la vena
forma sacular, está cerrado por abajo, ileocólica y a través de ella, en la vena
abierto por arriba en su continuidad con mesentérica superior.
el colon ascendente. Visto el ciego por
dentro se distingue: Los linfáticos drenan en el grupo
1.-El orificio ileocecal, cerrado por la linfonodal cólico intermedio e
válvula del mismo nombre. ileocólico.
2.-El orificio apendicular situado 3 cm.
por debajo del anterior en la misma La inervación es de tipo vegetativo,
pared medial. procede del plexo mesentérico superior
y del plexo ileocólico.
Irrigación del Ciego:
Apéndice Cecal o Vermiforme:
Depende de la arteria ileocólica, rama
de la mesentérica superior, que discurre Es un divertículo del ciego, tiene
entre las dos hojas del mesenterio hasta forma de lombriz, es tubular e
llegar al ángulo ileocecal, aquí origina: infundibuliforme; está implantado en la
una rama ascendente, anastomótica de pared póstero-medial del ciego, 3 cm.
la rama descendente de la arteria cólica por debajo de la válvula iliocecal. Tiene
6-12 cm.de largo.

542
El peritoneo lo reviste completamente y
le forma su mesoapéndice, en el que la
arteria apendicular pasa por el borde
libre. Presenta, como todo el intestino,
cuatro capas: la serosa, la muscular, la
submucosa y la mucosa. La submucosa
es rica en tejido linfoideo, el que
protruye hacia la mucosa en la luz
apendicular. La mucosa es similar a la
mucosa cecal, con presencia de
folículos linfoideos productores de
linfocitos, monocitos y células
plasmáticas productoras de globulinas e
inmunoglobulinas.
Irrigación del Colon Derecho:
La irrigación la brinda la arteria
cólica derecha y en su porción cecal la
arteria ileo-cólica, ambas son ramas de
la mesentérica superior; la arteria cólica
derecha se divide en una rama
descendente anastomótica con la ileo-
cólica y otra rama ascendente
anastomótica con la cólica media,
también rama de la mesentérica
superior; de estas anastomosis resulta la
formación de la arteria marginal del
colon, iniciada en el ciego; de la arteria
marginal salen los vasos rectos que
irrigan al colon (Figura Nº 1207).
Las venas acompañan a las arterias
del mismo nombre y drenan en la vena
mesentérica superior.
Los linfáticos drenan en los grupos
linfonodales cólicos intermedios, cólico
derecho e ileocólico.
Irrigación del colon transverso:
La arteria cólica media, rama de la
mesentérica superior, irriga al colon
transverso. Esta arteria se anastomosa
con la rama ascendente de la cólica
derecha y con la rama ascendente de la
arteria cólica izquierda, se forma así el
sector de la arteria marginal que
corresponde al colon transverso.
Figura Nº 1207: Las arterias cólicas son
ramas de las arterias mesentéricas.
Las venas del colon transverso
acompañan a las arterias del mismo
nombre y drenan en la vena mesentérica
superior e inferior.
Los linfáticos drenan en los grupos
linfonodales cólicos intermedios y estos
en los cólicos mesentéricos superiores e
inferiores. Además, se presentan los
linfonodos epicólicos (que siguen a las
tenias del colon) y los paracólicos que
siguen a la arteria marginal del colon.
Los nervios del colon transverso
dependen del plexo cólico derecho,
cólico medio, cólico izquierdo y
mesentérico superior e inferior; así
también del plexo hipogástrico superior,
este último interviene en la inervación
del colon izquierdo, al que se integra
parte del colon transverso.
Irrigación del Colon Descendente:
Corresponde a la arteria cólica izquierda
(rama de la arteria mesentérica inferior)
y a la parte de la arteria marginal que
corresponde al colon descendente,
formada por la anastomosis de la rama
descendente de la cólica izquierda con
la rama ascendente de la primera arteria
sigmoidea; de los vasos rectos salen
543
ramos para los apéndices epiplóicos del
colon.

Las Venas acompañan a las arterias

del mismo nombre y drenan en la
mesentérica inferior, a su vez esta
última drena en la esplénica.

Los Linfáticos drenan en los

linfonodos cólicos intermedios y cólicos
izquierdos, estos drenan en los cólicos
terminales mesentéricos inferiores. Los
linfonodos epiplóicos siguen a las
tenias y los paracólicos a los vasos
marginales.

Los Nervios dependen del plexo

cólico izquierdo, sigmoideo,
mesentérico inferior e hipogástrico
superior en su componente
parasimpático; estos plexos ejercen
efecto motriz y secretor, a través de los
plexos mientérico y submucoso.

Irrigación del Colon Sigmoides: Figura Nº 1208: Irrigación del colon

La realizan las Arterias Sigmoideas,
estas se originan en la arteria
mesentérica inferior (L3), la que luego
de su origen se orienta oblicuamente
hacia abajo, afuera y a la izquierda,
termina como arteria rectal superior,
esta, luego de un recorrido de algunos
centímetros se divide en ramas rectales
derecha e izquierda (Figura Nº 1208).
La Arteria Cólica Izquierda se divide
en rama ascendente y otra descendente,
el trayecto de esta arteria está detrás del
peritoneo parietal posterior, en el
retroperitoneo; esta arteria, por su
margen izquierdo, origina la primera y
segunda ramas sigmoideas, la tercera
sigmoidea se origina en la arteria
mesentérica inferior, completando el
patrón común en la irrigación del
sigmoides; se presenta a veces una
cuarta arteria sigmoidea que se origina
en la arteria mesentérica inferior o en el
tronco con la tercera.
izquierdo y el sigmoides por la
mesentérica inferior, esta da la rama
cólica izquierda, las arterias sigmoideas
y va a terminar como arteria rectal
superior.
La rama descendente de la última
sigmoidea se llama arteria IMA o
innominada, esta se anastomosa con una
rama originada en la arterial rectal
superior formando la anastomosis
sigmoidorectal de Sudeck, completando
así el arco marginal del colon.
Arteria Mesentérica superior:
La arteria mesentérica superior irriga
al duodeno y a la cabeza del páncreas a
través de la arteria pancreático-duodenal
inferior o recurrente pancreática, y al
cuerpo del páncreas a través de sus
ramas pancreáticas inferiores.
Asimismo, la arteria mesentérica
superior, por su margen izquierdo,

544
convexo, irriga al intestino delgado
mediante 15-16 ramas yeyuno-ileales,
las que viajan entre las dos hojas del
mesenterio, formando arcos de primer,
segundo, tercer y hasta de cuarto orden,
de los que se originan las arterias rectas
que llegan al asa intestinal por el borde
mesentérico, donde se distribuyen en
forma de cuña (Figura Nº 1209).
La arteria mesentérica superior, desde
su margen derecho, cóncavo, irriga al
colon derecho mediante la arteria Cólica
derecha y la arteria Ileocólica (esta da
una rama ascendente para la parte
proximal del colon ascendente, dos
ramas cecales, una anterior y otra
posterior, una rama apendicular y una Figura Nº 1209: Arteria Mesentérica
rama ileal para el íleon terminal), la que superior y sus ramas.
se anastomosa con la rama terminal de
la mesentérica superior ubicada en la
parte terminal de la raíz del mesenterio
(anastomosis de Treves), esto da inicio
a la arteria marginal del colon (arco de
Drummond). 2.-Paracólicos, que acompañan a la
La anastomosis entre la arteria arteria marginal del colon, de ciego a
mesentérica superior y la inferior se recto.
realiza a través de la rama izquierda de 3.-Cólicos Intermedios, que se disponen
la cólica media (mesentérica superior) y acompañando a las arterias cólicas y
la rama ascendente de la cólica sigmoideas, con el mismo nombre de
izquierda (Arco de Riolano). ellas.
4.-Cólicos Terminales, que siguen a las
Las venas del colon acompañan a las arterias mesentéricas para terminar
arterias del mismo nombre y drenan las finalmente en grupos linfonodales
del colon derecho en la vena ubicados en los orígenes de estas
mesentérica superior; las venas del arterias en la aorta.
colon izquierdo en la vena mesentérica
inferior (la vena mesentérica inferior se
inicia en la vena rectal superior, lo que
Inervación Vegetativa del Colon:
explica los sangrados rectales, por
hemorroides en las hepatopatías
Depende de los plexos mesentéricos
crónicas con hipertensión portal).
superior, inferior e hipogástrico
superior, por mediación de plexos
Linfáticos del Colon:
subsidiarios de los antes mencionados, a
través de los plexos ileocólico, cólico
Los grupos linfonodales del colon se
derecho, cólico medio, cólico izquierdo
clasifican en:
y sigmoideos; así como del plexo cólico
marginal. Estos plexos a su vez se
1.-Epicólicos, que se disponen a lo largo
relacionan finalmente con los plexos
de las tenias del colon.
mientéricos y submucosos.

545
VASCULARIZACIÓN E dentro del estuche) con la epigástrica
INERVACIÓN DEL ABDOMEN
Arterias de la pared antero-lateral
del abdomen:
1.- Epigástrica superior.
2.- Epigástrica inferior.
3.- Seis últimas intercostales
posteriores.
4.- Circunfleja ilíaca profunda.
5.- Epigástrica superficial o subcutánea
abdominal.
Arterias de la pared superior:
1.- Diafragmáticas superiores e cisterna linfática de Pecket, con el
inferiores.
Arterias de la pared posterior:
1.- arterias lumbares.
2.- arteria subcostal.
3.- arteria subfrénica.
4.- arterias Intercostales inferiores.
5.- arteria Iliolumbar.
Las seis últimas intercostales
inferiores posteriores se originan en la
aorta torácica, pasan inicialmente entre
los músculos transverso del abdomen y
oblicuo interno, luego lo hacen entre el
oblicuo interno y el externo del
abdomen, hasta llegar y perforar a la
línea alba.
Las cuatro arterias lumbares se
originan en la pared lateral de la aorta
por detrás del psoas, atraviesan los
orificios arciformes del psoas y luego
siguen por la cara anterior del cuadrado
lumbar, irrigando a lo largo de su
trayecto a los músculos de la pared
posterior y lateral del abdomen.
La arteria epigástrica superior se
origina en la torácica medial a nivel del
6º espacio intercostal, atraviesa el hiato
situado detrás del esternón e ingresa al
estuche de recto abdominal para
anastomosarse (detrás del músculo y
inferior rama de la ilíaca externa.
Arterias Viscerales del Abdomen:
La aorta abdominal tiene una longitud
de 18 cm., por 3 cm. de diámetro. Esta
arteria se inicia después de cruzar el
diafragma (T12), luego, a nivel de L4 se
divide en arteria ilíaca común derecha e
izquierda. Por delante se relaciona con
el plexo celíaco, con la transcavidad de
los epiplones, la vena renal izquierda; el
cuerpo del páncreas, la vena liénica, la
cara posterior de la tercera porción del
duodeno, hacia la derecha con la
conducto torácico, con la vena lumbar
ascendente y la vena cava inferior.
Hacia la izquierda, con el ganglio
celíaco izquierdo, con el ángulo
duodeno-yeyunal y con la cadena
simpática lumbar izquierda.
Ramas Parietalesde la Aorta:
1.-Arterias Subfrénicas,
2.-Arterias Lumbares (4) que se
anastomosan entre sí y con la
circunfleja ilíaca profunda, con la
epigástrica inferior y con la ilio-lumbar.
Las arterias lumbares irrigan a los
músculos de la región lumbar, a la
médula espinal y a las meninges
correspondientes, al músculo psoas
ilíaco y el cuadrado lumbar.
Ramas Viscerales de la Aorta
(Figura Nº 1210)
a) Ramas impares (únicas):
1.- Tronco Celíaco: Nace delante de la
aorta (L1), se divide en tres ramas
(Figura Nº 1211): la hepática común, la
gástrica izquierda y la esplénica. Se
relaciona a cada lado con los ganglios
vegetativos celíacos, con los pilares del
diafragma, con el plexo celíaco y con el
cardias; por abajo con el borde superior
del páncreas y la vena esplénica.
546
1.1.- Arteria Hepática Común:
Desciende hacia la derecha, por encima
del bulbo duodenal hasta la parte
medial e inferior del hiato de Winslow,
donde se divide en: gastro-duodenal y
hepática propia.
La hepática propia: sube por delante y
por la izquierda de la porta, entre las
dos hojas del epiplon menor; el
colédoco baja ubicado a su derecha; la
arteria llega al hilio del hígado y se
divide en una rama derecha y otra
izquierda, cada una de ellas, acompaña Figura Nº 1210: Ramas viscerales de la
a la rama homóloga de la vena porta, Aorta abdominal.
luego se divide en ramas segmentarias
para los segmentos hepáticos.
Puede haber hepáticas accesorias
izquierda y/o derecha; la izquierda nace
de la gástrica izquierda o la subfrénica
derecha; la hepática accesoria derecha
nace de la mesentérica superior o de la
renal derecha.
La arteria cística nace de la hepática
derecha, a veces de la hepática propia o
de la gastro-duodenal. La arteria cística
se ubica en el triángulo de Calot, cuyos
lados lo forman el hígado, el conducto
cístico y el hepático común; la arteria
hepática propia origina la arteria
gástrica derecha, esta arteria a veces
nace de la arteria hepática común Figura Nº 1211: Tronco celiaco.
(Figura Nº 1212).
Arteria Gastro-duodenal: es rama
terminal de la hepática común, se divide
por encima del bulbo duodenal en
arteria gastro-epiplóica derecha y
pancreático-duodenal superior, esta
última se divide en rama póstero-
superior y ántero-superior, las que se
anastomosan con las ramas pancreático-
duodenal póstero-inferior y ántero-
inferior de la pancreatico-duodenal
inferior o recurrente, rama de la
mesentérica superior.

1.2.- Arteria Gástrica Izquierda:

Luego de su origen en el tronco celíaco
asciende al cardias, se curva formando
un arco entre las dos hojas del epiplon
menor, desciende por la curvatura Figura Nº 1212: Esquema de las ramas
del tronco celiaco.

547
menor del estómago dividida en dos
ramas para anastomosarse con las
ramas correspondientes de la gástrica
derecha; de este círculo arterial salen
ramas gástricas anteriores y posteriores
para el estómago.
La arteria gástrica izquierda da ramas
para el esófago, el cardias, el diafragma
y a veces origina la arteria hepática
izquierda accesoria.
1.3.- Arteria Liénica o Esplénica: Es
la más larga y gruesa del tronco celíaco,
tiene 15-25 cm. de largo y 6-8 mm. de
diámetro, es tortuosa, corre por el borde
superior del cuerpo del páncreas
acompañada de la vena liénica, se
relaciona, en su inicio, con el pilar
izquierdo del diafragma y el ganglio
semilunar del plexo celíaco (este plexo
se proyecta siguiendo los vasos liénicos,
formando el plexo vegetativo que inerva
el bazo). Las ramas colaterales son
pancreáticas y la pancreática dorsal;
cerca del hilio esplénico se divide en
dos ramas terminales una superior
ascendente y otra inferior descendente,
de esta última se originan 5-6 ramas que
ingresan por el hilio esplénico; en la
rama superior se originan las arterias
cortas para la tuberosidad mayor del
estómago, la gastro-epiplóica izquierda
y la arteria gástrica dorsal.
Arteria Gastroepiplóica Izquierda:
Luego de su origen próximo al hilio
esplénico se introduce entre las dos
hojas del epiplon mayor, sigue de
izquierda a derecha la curvatura mayor
del estómago hasta anastomosarse con
la gastroepiplóica derecha.
Arterias Liénicas Terminales: pueden
ser 5-6 ramas terminales.
2.- Arteria Mesentérica Superior:
Esta arteria irriga a todo el intestino
delgado, el colon derecho, el duodeno y
el páncreas. Nace en la aorta por debajo
del tronco celíaco, en su parte inicial es
cruzada por delante por el cuerpo del
páncreas, luego, esta arteria se introduce
en la raíz del mesenterio pasando por
delante de la tercera porción del
duodeno, sigue de izquierda a derecha y
de arriba abajo, termina a nivel de la
articulación sacro-ilíaca derecha;
finaliza anastomosándose con la
ileocólica; la arteria se acompaña con la
vena mesentérica superior, las ramas del
plexo celíaco y los linfonodos
mesentéricos superiores.
Ramas de la arteria mesentérica
superior:
2.1.- Pancreático-duodenal Inferior:
se divide en rama anterior que se orienta
por delante de la cabeza del páncreas
para anastomosarse con la rama anterior
de la pancreatico-duodenal superior, y
en rama posterior que asciende por
detrás de la cabeza del páncreas para
anastomosarse con la rama posterior de
la pancreatico-duodenal superior.
2.2.- Arterias Entéricas Yeyuno-
ileales: Son 14-16 ramas originadas en
la margen izquierda de la mesentérica
superior, forman arcos de primer,
segundo, tercer y hasta cuarto orden, a
lo largo del mesenterio; a partir del
último arco salen los vasos rectos que
van al intestino, estos vasos son de tipo
terminal.
2.3.- Arterias Cólicas: Se originan en
la margen derecha de la mesentérica
superior, son:
Arteria Ileocólica, esta arteria se dirige
hacia abajo y afuera para terminar
dividiéndose en una rama ascendente
que se anastomosa con la rama
descendente de la arteria cólica derecha,
dos ramas cecales (anterior y posterior),
para el ciego; una rama apendicular que
sigue el borde libre del mesoapéndice y
una rama ileal anastomótica con la
mesentérica superior terminal (asa
vascular de Treves).
Arteria Cólica Derecha, se orienta al
colon ascendente, se divide en rama
548
descendente, que se anastomosa con la
rama ascendente de la ileocólica y una
rama ascendente que se anastomosa con
la rama derecha de la cólica media.
Arteria Cólica Media, asciende
orientándose al colon transverso, se
divide en dos ramas, la derecha que se
anastomosa con la rama ascendente de
la cólica derecha y otra rama izquierda
que se anastomosa con la rama
ascendente de la cólica izquierda (arco
de Riolano), forman parte de la arteria
marginal del colon.
3.- Arteria Mesentérica Inferior:
Es la arteria del colon izquierdo y
parte del recto; nace a 4 cm. por encima
de la bifurcación Aórtica, desciende por
la izquierda de la aorta, se acompaña
con la vena mesentérica inferior; en su
margen izquierdo origina:
3.1.- Arteria Cólica Izquierda: se
divide en una rama ascendente que
corre por dentro del colon hasta
anastomosarse con la rama izquierda de
la cólica media (arco de Riolano) y, una
rama descendente que se anastomosa
con la rama ascendente de la arteria
sigmoidea primera.
3.2.-Arterias Sigmoideas 1ª, 2ª, y 3ª.
Todas las arterias del colon se
anastomosan entre sí, formando un gran
arco arterial que corre por dentro del
colon, este arco se conoce como arteria
marginal del colon, se extiende desde el
ciego hasta el recto; a partir de la arteria
marginal se originan los vasos rectos, de
tipo terminal, que irrigan al colon.
b) Ramas pares:
1.- Arterias diafragmáticas inferiores:
Estas arterias dan las ramas
suprarenales superiores.
2.-Arteria Suprarrenal Media:
comparte la irrigación de la glándula
con la subfrénica, que origina a la
suprarrenal superior y la suprarrenal
inferior, originada en su
correspondiente arteria renal.
3.-Arterias Renales.
4.-Arterias Gonadales:
Arterias Espermáticas: Se originan
lateralmente en la aorta, por debajo de
las renales; la derecha desciende por
delante de la vena cava, detrás de la
tercera porción del duodeno; la
izquierda desciende por detrás de la
vena mesentérica inferior, de la vena
cólica izquierda y del colon sigmoides.
Tanto la derecha como la izquierda
descienden por delante del psoas, del
nervio genitofemoral y del uréter; antes
de llegar al anillo inguinal profundo,
pasan por delante de su correspondiente
arteria ilíaca externa en su porción
distal, luego se integran al cordón
espermático; dentro de las túnicas que
envuelven al cordón, terminan irrigando
al testículo y al epidídimo, junto con la
arteria deferencial. En su trayecto
abdominal retroperitoneal, irrigan al
uréter.
Arterias Ováricas: Se originan
lateralmente en la aorta, por debajo de
la renal de su lado, el trayecto luego de
su origen es similar al de las arterias
espermáticas hasta llegar al estrecho
superior de la pelvis; llegan por la pared
lateral de la pelvis al hilio del ovario, en
su recorrido irrigan al uréter y a la tuba
uterina a través de la rama tubaria
lateral; tanto la rama ovárica, como la
tubaria lateral, se anastomosan con la
arteria uterina.
A nivel de L4 la aorta se divide en
ilíaca común derecha e izquierda,
formando entre ellas un ángulo agudo
de 40-60 grados, estas arterias se
dividen luego de un recorrido de 5-6
cm., a nivel del disco intervertebral
ubicado entre L5 y S1, en ilíaca externa
e interna; la pequeña arteria sacra media
549
corresponde a la caudada de los
animales con cola.
Venas Parietales del Abdomen:
Venas Parietales Superficiales:
Discurren por la pared ventrolateral del
abdomen y en la región dorsal, forman
plexos venosos que se encuentran en el
celular subcutáneo de la pared
ventrolateral del abdomen; en el
hemiabdomen inferior se relacionan y
drenan en las venas ilíaca externa y
femoral a través de las venas circunfleja
ilíaca superficial, epigástrica superficial
o subcutánea abdominal y pudendas
externas; en el hemiabdomen superior
se relacionan con el sistema axilar-
subclavio a través de las venas xifoideas
y torácicas laterales.
Venas Parietales Profundas:
Acompañan a las arterias parietales en
proporción 2:1.
Venas Viscerales del Abdomen:
Drenan en la vena cava inferior o en la
vena porta, la que a su vez, luego de
capilarizarse en el hígado, drena en la
cava inferior a través de las venas
suprahepáticas o hepáticas.
Vena Cava Inferior:
Recibe el drenaje venoso de las
vísceras abdominales y pelvianas así
como de las estructuras parietales
abdomino-pelvianas y de los miembros
inferiores.
La vena Cava inferior se inicia con la
unión de las venas Ilíacas comunes a
nivel de L5, asciende por delante de las
vértebras lumbares, lateralizada a la
derecha, en el compartimento
retroperitoneal medio; tiene a la
izquierda a la Aorta abdominal. La vena
Cava inferior pasa por un canal labrado
en la cara posterior del hígado, con el
que tiene fuertes adherencias mediante
las venas suprahepáticas que vienen del
hígado y drenan en la Cava inferior; la
Cava atraviesa el diafragma por su
centro frénico, entre el foliolo medio y
el derecho, a nivel de T8; atraviesa el
pericardio fibroso y seroso para
desembocar en la pared póstero-inferior
del atrio derecho, donde presenta la
válvula de Eustaquio.
Venas Tributarias de la Cava
inferior:
1.- Vena lumbar ascendente: está
formada por cuatro venas lumbares,
asciende detrás del psoas y se une con la
vena subcostal para formar el tronco
lumbo-costal, el que se une en el lado
derecho con la rama cava-ácigos,
formando la vena ácigos mayor; en el
lado izquierdo, la lumbo-costal se une
con la vena reno-ácigos, para formar la
ácigos menor; distalmente, las lumbares
ascendentes derecha e izquierda se
anastomosan con las venas ilíaca común
e iliolumbar de su lado.
2.- Las Venas Genitales: Testiculares
u ováricas:
Las testiculares vienen del plexo
espermático anterior del testículo,
dentro del cordón espermático; en el
lado derecho drena en la cava inferior y
en el lado izquierdo drena en la vena
renal, igual sucede con las venas
ováricas.
3.-Las Venas Renales.
4.-Venas Subfrénicas.
5.-Venas Suprahepáticas.
VENA PORTA
La vena porta acopia la sangre venosa
de las vísceras abdominales
correspondientes al aparato digestivo,
glándulas anexas y órganos linfoides.
La vena porta mide 9 cm. de longitud
por 1.5 cm. de diámetro; se inicia detrás
del cuello del páncreas y delante de la
vena cava inferior, a nivel de L2,
550
resulta de la unión de la vena
mesentérica superior con la vena
esplénica, esta última recibe antes a la
vena mesentérica inferior que viene de
la parte superior del recto; luego de su
origen, la vena porta asciende por detrás
del bulbo duodenal, del conducto
colédoco, de la arteria gastro-duodenal
y por delante de la cava inferior, luego
viaja dentro del epiplón gastro-hepático
integrando el pedículo hepático inferior.
La vena porta llega al hilio hepático
donde se divide en rama derecha e
izquierda, acompañadas por ramas
homólogas de la arteria hepática y de
los conductos biliares hepáticos.
Cada una de estas ramas se divide en
venas segmentarias hepáticas.
Tributarias de la Vena Porta:
-Vena Gástrica Izquierda.
-Vena Gástrica Derecha.
-Vena Cística.
-Venas Para-umbilicales.
-Vena pancreático-duodenal superior
Venas formantes de la Porta:
1.- Vena Mesentérica Superior:
Recoge la sangre de las venas que
vienen del intestino delgado, duodeno,
páncreas y el colon derecho. Por su
margen izquierdo se relaciona con la
arteria mesentérica superior.
2.- Vena Esplénica o Liénica:
Viene del bazo, acompaña a la arteria
del mismo nombre, recibe numerosas
tributarias pancreáticas; se relaciona con
la cara anterior del riñón y el pedículo
renal izquierdo, el plexo celíaco, el
ganglio semilunar izquierdo y la aorta.
3.- Vena mesentérica inferior:
desemboca usualmente en la vena
esplénica, luego de nacer de la vena
rectal superior y recoger el drenaje
venoso del colon sigmoides y el colon
ascendente (Figura Nº 1213).
Figura Nº 1213: Formantes y afluentes
de la vena Porta.
Inervación del abdomen:
La inervación es somática y visceral.
La somática es de dos tipos:
somatomotora y somatosensitiva; la
visceral es de dos tipos: simpática y
parasimpática.
Inervación Somatomotora:
Depende de los seis últimos nervios
intercostales y del plexo lumbar, inerva
los músculos anchos del abdomen y los
rectos abdominales.
El plexo lumbar da los nervios
iliohipogástrico, ilioinguinal y el génito-
femoral (Figura Nº 1214), los dos
primeros pasan detrás del riñón, delante
del músculo cuadrado lumbar y del
transverso abdominal al que perforan
para ubicarse por dentro del oblicuo
interno, luego perforan a este último y
se ubican entre el oblicuo interno y el
externo hasta llegar al recto abdominal;
inervan a todos los músculos antes
mencionados y a la piel del flanco
abdominal, fosa iliaca e hipogastrio. El
nervio génito-femoral se ubica delante
del músculo psoas, se relaciona con el
uréter y los vasos gonadales, luego llega
al cordón espermático (ligamento
redondo uterino), inerva al músculo
551
cremáster y la piel del escroto (labios
mayores).
Inervación sensitiva somática: está
ordenada en dermatomas: epigástricos
desde T7 a T9, umbilical a nivel de T10,
hipogástricos T11 y T12.

Inervación Visceral del Abdomen:

Las fibras parasimpáticas llegan con
el nervio vago a todo el tracto intestinal
hasta el límite del tercio izquierdo con
el tercio medio del colon transverso.
Las fibras parasimpáticas para el tercio
izquierdo del colon transverso, colon
descendente, colon sigmoides, recto,
vejiga y útero nacen del asta lateral
medular de los segmentos S2 a S4.
Las fibras que salen de los ganglios
simpáticos T5-T9 convergen para
formar el nervio esplácnico mayor, el Figura Nº 1214: Esquema del plexo
que termina haciendo sinapsis con las lumbar.
neuronas de la parte superior del
ganglio semilunar homolateral; las
fibras que salen de los ganglios T10-
T11 forman el nervio esplácnico menor,
que termina haciendo sinapsis con las
neuronas postganglionares localizadas
en la parte inferior del ganglio celíaco
homolateral (ganglio aórtico-
renal), las fibras que salen del ganglio
T12 forman el nervio esplácnico
inferior, que terminan haciendo sinapsis
con las neuronas post-ganglionares
localizadas en el ganglio simpático
renal (Figura Nº 1215).

Plexo celiaco:
Es el plexo nervioso principal de las
vísceras abdominales, los demás plexos
viscerales están subordinados al plexo
celiaco. Está situado por delante de las
vértebras T11-L1, es retroperitoneal, se
ubica por delante de la aorta abdominal
y alrededor del tronco celíaco. Está
formado por los ganglios simpáticos Figura Nº 1215: Esquema de la
que rodean al tronco celiaco y el inicio inervación autónoma de las vísceras
de la arteria mesentérica superior; el toraco-abdominales.
ganglio derecho se ubica detrás de la
vena Cava inferior y adelante del pilar
derecho del diafragma, el izquierdo está

552
entre el pilar izquierdo del diafragma y
los vasos esplénicos. En el plexo celíaco
se originan los siguientes plexos
nerviosos viscerales:
1.- Frénico.
2.- Liénico.
3.- Hepático.
4.- Gástrico izquierdo.
5.- Gástrico derecho.
6.- Aórtico intermesentérico.
7.- Suprarrenal.
8.- Genital (espermático u ovárico).
9.- Mesentérico superior.
10.- Mesentérico Inferior.
11.- Pancreático.
El plexo frénico nace en el plexo
celíaco, viaja por los vasos subfrénicos
derecho e izquierdo para llegar al
músculo, de aquí salen fibras nerviosas
para la glándula suprarrenal.
El plexo esplénico nace en el plexo
celíaco, sigue la arteria esplénica para
llegar al bazo. En su trayecto origina el
plexo pancreático superior, el plexo
lieno-gástrico y el gastroepiplóico
izquierdo.
El plexo hepático se origina en el
plexo celíaco; el vago izquierdo origina
una rama hepatovesicular que se
incorpora por delante del pedículo
hepático, el vago derecho origina una
rama posterior que también se suma al
plexo hepático por detrás del pedículo;
también se suman el plexo frénico y
suprarrenal derechos; el plexo hepático
así formado ingresa y se distribuye en el
hígado y las vias biliares.
Al plexo gástrico izquierdo se le
suman el vago izquierdo con una rama
gástrica anterior mayor y el vago
derecho con otra rama gástrica posterior
mayor, ambas ramas cursan entre las
dos hojas del epiplon menor en la
curvatura menor (Latarjet o Gerard),
ambos terminan en el antro pilórico
dividido en tres ramas (pata de cuervo).
El Plexo Renal nace en el plexo celíaco,
el aórticorrenal y el aórtico; recibe
además al nervio esplácnico inferior del
ganglio simpático T12 y al nervio
esplácnico L1. En el plexo renal se
originan plexos secundarios como el
uretérico y el testicular u ovárico
izquierdos.
El Plexo Uretérico se origina en el
plexo renal, en el aórtico y en el
hipogástrico superior e inferior.
Los Plexos Testicular o Espermático u
Ovárico se originan en el plexo renal, el
plexo aórtico y los plexos hipogástrico
superior e inferior.
El Plexo Mesentérico Superior tiene
un ganglio a nivel del origen de la
arteria mesentérica superior en la aorta,
recibe fibras del plexo celíaco y del
aórtico, sigue los vasos mesentéricos
superiores y sus ramas. En este plexo se
originan los siguientes plexos
secundarios:
- Pancreático duodenal inferior.
- Pancreáticos inferiores.
- Entéricos.
- Ileocólicos.
- Cólicos derechos.
- Cólicos medios.
Plexo Aórtico Intermesentérico:
Aquí se originan los plexos genitales
(testicular u ovárico), mesentérico
inferior, rectal superior, iliaco e
hipogástrico superior.
El plexo Mesentérico Inferior se
origina en el plexo aórtico
intermesentérico, recibe fibras nerviosas
de los nervios esplácnicos L2 y L3. El
Plexo Mesentérico Inferior recibe fibras
parasimpáticas sacras S2-S4, las que
salen con los nervios raquídeos sacros
S2-S4.
553
RIÑONES
Son los órganos que depuran la sangre
mediante su filtración, producto de esta
filtración es la secreción de orina, la que
es eliminada por las vías urinarias;
también intervienen en el metabolismo
del agua y los electrolitos, tiene
sensores reguladores de la presión
arterial y de la osmolaridad sanguínea.
Los riñones se sitúan (Figura Nº 1216)
en la parte superior y posterior del
abdomen, en el espacio retroperitoneal
lateral, se proyectan por fuera de las
apófisis transversas de las vértebras T11
a L2, se relacionan por detrás con la 11ª
y 12ª costillas y el músculo cuadrado
lumbar; el polo inferior del riñón
izquierdo llega a la apófisis transversa
de L3 y el derecho a la de L4; tienen
forma de habichuela; el hilio renal mira
hacia la linea media, tiene una cara
anterior y otra posterior; presenta un
borde medial cóncavo y otro lateral
convexo; tiene superficie lisa y
consistencia firme. Mide 12 cm. de
largo, 6 cm. de ancho y 3 cm. de grosor,
pesa en promedio 150 gramos cada uno.
Los polos superiores están más cerca de
la línea media que los inferiores.
El riñón se sostiene mediante la grasa
que lo rodea, esta se condensa y forma
la cápsula renal, la que es cerrada por
arriba y abierta por abajo; la hoja
anterior de esta cápsula pasa por delante
del pedículo renal, de la aorta y de la
cava inferior; la hoja posterior se une
con la anterior en el borde lateral del
riñón, por dentro llega a las vértebras
T11 a L3; la cápsula contiene a cada
riñón y a su glándula suprarrenal.
Otro elemento de sosten es el pedículo
renal, formado por la vena renal
(adelante y debajo de la arteria renal), la
arteria renal y la pelvis renal con el
inicio del uréter (por detrás y debajo de
la arteria). La arteria renal derecha pasa
por detrás de la vena cava inferior; la
vena renal izquierda pasa por delante de
la aorta.
Figura Nº 1216: Ubicación de los
riñones en relación con los otros
órganos retroperitoneales.
El peritoneo parietal posterior fija por
delante al riñón y a la cápsula
perirrenal. La fascia de Toldt es la
fascia de coalescencia retrocolica
ascendente y descendente que está
delante del riñón y su cápsula
perirrenal. La grasa pararrenal está
localizada entre la cápsula perirrenal y
la pared posterior del abdomen.
El riñón derecho tiene en su polo
superior a la glándula suprarrenal y a la
cara inferior del hígado, por delante y
adentro se relaciona con la segunda
porción del duodeno, por abajo y afuera
la cara anterior se relaciona con el
ángulo hepático del colon, la base del
mesocolon transverso pasa por delante
del tercio inferior renal.
Por detrás del riñón derecho pasan los
nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y
génito-femoral.
El riñón izquierdo tiene adelante y
arriba a la glándula suprarrenal,
adelante y afuera tiene al bazo, hacia
adentro tiene a la cara posterior y a la
curvatura mayor del estómago, y a la
cola del páncreas; en el tercio inferior
tiene a las asas intestinales delgadas;
lateralmente tiene al colon descendente.
La base del mesocolon transverso pasa
por delante del riñón. La cara posterior
554
tiene elementos similares a los del lado
derecho.
El riñón posee una cápsula fibrosa; el
parénquima comprende la corteza (en
relación con la cápsula) y la médula. La
corteza tiene tres partes, la cortex cortici
más externa, la pars convoluta o
corteza propiamente dicha y la pars
radiata que forma las columnas de
Bertin, columnas que se ubican entre las
pirámides de Malpighi. En la corteza se
ubican los glomérulos y los tubos
contorneados del nefrón. La médula Figura Nº 1217: Cara anterior y
forma pirámides de Malpighi, cuyos posterior del riñón mostrando los
vértices miran hacia el seno renal; por segmentos renales.
las columnas de Bertin pasan las
arterias interlobulares, luego, los vasos
corren paralelos a la base de cada
pirámide y de allí se proyectan
radialmente a la corteza (columnas de
Ferrein). La médula renal contiene la
parte inferior de las asas de Henle del
nefrón y los túbulos colectores que
desembocan en las papilas (vértice de
cada pirámide). El nefrón es la unidad
funcional del riñón (Figura Nº 1218).

Las venas tributarias de las renales

son las venas genitales en el lado
izquierdo (en este lado nace la vena
reno-ácigos), las venas pielouretéricas,
la venas suprarrenales inferiores y las
venas capsulares renales.
Cada riñón se divide en 5 segmentos
(Figura Nº 1217) originados por cuatro
ramas pre-piélicas y una retro-piélica de
la arteria renal, estos segmentos son: Figura Nº 1218: Corte frontal del riñón
para mostrar la corteza, la médula y la
1. Polar superior. pelvis renal.
2. Antero-Superior.
3.- Antero-Inferior.
4.- Polar Inferior. de la presión arterial y el metabolismo
5.- Posterior. del agua y los electrolitos.

La inervación renal depende del Uréteres:

nervio esplácnico inferior, plexo celíaco
Nacen en la pelvis renal y
aórtico renal, aórtico intermesentérico y
desembocan en la vejiga urinaria.
el ganglio simpático L1. La segunda
Miden 25-30 cm. de largo por 4 mm. de
neurona viaja por la arteria renal hasta
diámetro, tienen un sector abdominal y
las nefronas, interviene en la regulación
otro pelviano. El punto piélico o

555
ureteral superior está en la intersección
del plano transpilórico (L1) con la línea
medio-clavicular, el punto ureteral
inferior corresponde a su terminación en
la vejiga (Figura Nº 1219).
Los uréteres, a nivel abdominal,
viajan en el retro-peritoneo, por detrás
de todos los elementos vasculares
(renales, gonadales); en la pared lateral
de la pelvis pasa por delante de la
arteria iliaca interna y de su tronco
terminal anterior, del tronco nervioso
lumbosacro y de la articulación
sacroilíaca. En la mujer, los uréteres Figura Nº 1219: Ureter derecho bajando
pasan por detrás y por debajo de las del abdomen a la pelvis en el
arterias uterinas. Los uréteres retroperitoneo, hasta llegar a la vejiga
desembocan en la pared posterior de la urinaria.
vejiga urinaria, en el ángulo póstero-
lateral del trígono vesical.

El ureter presenta tres capas:

1.-La externa o fibrosa, vascular.

2.-La muscular, con fibras lisas
circulares externas y longitudinales
internas (desde los cálices menores
hasta la vejiga urinaria).
3.-La mucosa.

Las arterias uretéricas nacen, las

superiores de las renales, las
intermedias de la aorta, las inferiores
nacen de la espermática u ovárica, las
iliacas comunes, las iliacas internas, la
vesical inferior y la uterina.
La inervación nace en los plexos
renales, aórtico e hipogástricos superior
e inferior.

556