MIEMBRO SUPERIOR: Fracturas de clavcula: Nios: en general es incompleta (en tallo verde), sin desplazsamiento o con angulacin mnima.

Adultos: casi siempre es completa y con un desplazamiento constante de los fragmentos (el fragmento proximal se desplaza hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo y el fragmento distal hacia abajo traccinoado por el peso del brazo. Son fracturas de rpida consolidacin, de tratamiento ortopdico con vendaje en 8 o yeso en 8. Las fracturas de gran desplazamiento donde los fragmentos seos comprimen plexos o vasos, est indicada la resolucin quirrgica urgente. Fracturas de hmero proximal: Se utiliza la clasificacin de Neer segn el nmero de fragmentos y donde est ubicada anatmicamente la fractura. Las ms comunes son fracturas del cuello quirrgico, las fracturas de troquter por avulsin, las fracturas de multiples fragmentos, y las luxofracturas. La estabilidad de la fractura depende del trazo, de la calidad sea, y del grado de desplazamiento. Clnica: Dolor, hematoma en el codo (signo de Hennequin), deformacin (notoria en fractura de fragmentos mltiples o en luxofractura), hipoestesia en regin del circunflejo. Tratamiento: - Cabestrillo o yeso colgante, en ambas con radiografa semanal para evaluar desplazamiento: o Fracturas enclavadas, donde mun diafisario se inserta en la esponjosa epifisaria. Se admite que hasta 40 grados de angulacin no necesita reduccin manual ni quirrgica y corrigen solos. o Fracturas no desplazadas o con muy poco desplazamiento. - Reduccin quirrgica: o Fracturas con desplazamiento o Angulacin mayor a 40 grados o Avulsin del troquiter o Fractura de multiples fragmentos: se utiliza una placa Phylos con multiples tornillos. - En pacientes aosos que no admiten ciruga: o Cabestrillo de Velpeau y movilizacin precoz con ejercicios. Luxacin de hombro: Muy frecuente en personas jvenes. Es la luxacin ms frecuente, debido a la escasa contencin que brinda la glenoides a la cabeza humeral y a su extrema movilidad. La hiperlaxitud y la exposicin de la articulacin a agresiones (deportes) son otros dos factores condicionantes. Consideraciones anatmicas: el hombro consta de 4 articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcico) ms los ligamentos glenohumerales, que son los que se luxan. La estabilidad est dad por:

Labrum: anillo cartilaginoso que recubre la glena Glena: entre las dos estructuras agarran un 75% de la cabeza del hmero Ligamentos Msculos: el manguito rotador (sobre todo el supraespinoso, luego deltoides, subescapular, dorsal ancho) Adhesin, cohesin y volumen finito.

Luxacin anterior: la ms frecuente de todas. Producidas por traumatismo con el brazo en abduccin y rotacin externa (cadas). La ms fercuente es la subcoracoidea, donde la cabeza se aloja debajo de la apfisis coracoides. Se presentan con dolor e impotencia funcional y los dos signos siguientes: - Codo separado de la parrilla costal en ligera abduccin y rotacin interna para aliviar el dolor (diferencia con las fracturas de hmero proximal, donde paciente pega el codo a la parrilla costal para calmar el dolor) - Signo de la charratera: la cabeza humeral se desplaza hacia adelante y adentro, por lo que el hombro se achata y el acromion sobresale, simulando una charratera de camisa militar. Luxacin posterior: producida por aduccin y rotacin interna. Ms frecuente en ancianos. Se da por fuerzas en la abduccin. Luxacin inferior: producida por un mecanismo rarsimo donde brazo queda enganchado erecto hacia arriba y la cabeza humeral queda enganchada en el reborde inferior de la glenoides. Radiografas: De frente. Las luxaciones posteriores no se ven en el frente as que en caso de sospecha pedir una radiografa con foco axilar (a vuelo de pjaro). En las luxaciones recidivantes se deja una impronta llamada lesin de Hillsach en la cabeza del hmero, que es visible en la radiografa. Cosas a descartar: - Fractura del troquter o troqun - Roturas del tendn del supraespinoso - Lesin nervioso del circunflejo: evaluar sensibilidad de la piel en zona deltoidea. - Lesin nerviosa del msculocutaneo: solicitar flexin del antebrazo sobre el brazo y explorar sensibilidad en el borde externo del antebrazo. Tratamiento: reduccin urgente con anestesia general, local, relajantes o nada, segn las caractersticas del paciente. Luego de la reduccin, se coloca vendaje de Velpeau o cabestrillo por 3 semanas. Rehabilitacin, kinesiologa y fortalecimiento de los msculos del hombro. Maniobras de reduccin: - Maniobra de Hipcrates: traccin de la mueca del paciente y contratraccin colocando el pie en el hueco de la axila. - Maniobra de Mothes: lo mismo, pero con una sbana debajo de la axila. Es la que explicaron en clase.

Maniobra de Kocher: solo se indica en luxaciones de ms de 24 horas de evolucin. Hay que realizarla con suavidad para no empeorar el cuadro. o Traccin en el sentido del eje del brazo o Rotacin externa o Aduccin llevando el codo hacia la lnea media o Rotacin interna, llevando la mano hacia el hombro sano. Complicaciones tardas: - Hombro doloroso por inflamacin de tendones periarticulares. - Luxacin recidivante del hombro: si se repite 3 veces, tiene indicacin de resolucin quirrgica. - Lesin vascular en intentos de reduccin. - Lesin nerviosa en un 10-15%. Luxacin recidivante: en deportistas jvenes, con 3 o ms episodios. Cura con ciruga. Se asocia a lesin de Bankart, hiperlaxitud ligamentaria y alteraciones subescapulares. El tratamiento consiste en la contensin de la cabeza humeral con 8 arpones + sutura del labrum con tcnica de Bankart. Tambin se puede hacer la tcnica de Putt y Platt, o tcnica constrictiva con msculo, donde se hace el solapamiento de la cpsula articular. Luxacin acromioclavicular: se produce a consecuencia de cadas y segn el grado de desplazamiento tendremos: - Subluxacin: con leve desplazamiento de la clavcula hacia arriba producida por la rotura de los ligamentos acromioclaviculares. Tratamiento: colocacin de vendaje compresor. - Luxacin completa: con mayor desplazamiento de la clavicula, siendo sta reductible al presionarla hacia abajo (signo de la tecla). En estos casos se rompieron los ligamentos acromioclaviculares y los coracoclaviculares. Tratamiento: quirrgico con plsticas ligamentosas. Luxacin esternoclavicular: generalmente el extremo proximal de la clavicular se desplaza hacia adelante y abajo. La reduccin se consigue llevando los hombros hacia arriba y atrs y colocando vendaje en 8. Fracturas de la difisis humeral: son todas aquellas distales al cuello quirrgico y hasta el extremo proximal de la paleta humeral. Son ms frecuentes en adultos, por cadas con la mano donde el peso hace rotar al brazo actuando como pivot. Tambin en politraumatizados o accidentados, donde hay afectacin de partes blandas, fractura expuesta o sndrome compartimental. La fractura es inestable o o no dependiendo de la configuracin del trazo de la fractura, la superficie de contacto entre ambas piezas, la tendencia a la angulacin o a las distasis. Se consideran estables si el desplazamiento es mnimo (contacto mayor al 50%), con lo cul son pasibles de tratamiento ortopdico. Cuadro clnico: dolor, crepitacin, impotencia funcinoal, deformidad y movilidad pasiva anormal.

Importante evaluar: retorno venoso, pulsos, sndrome compartimental (dolor a la flexoextension pasiva suave del codo), parlisis radial (imposibilidad de supinar el antebrazo, extender la mueca y los dedos, y anestesia de dorso de antebrazo, mueca, manos y dedos del sector radial). Estudios complementarios: radiografas de frente y perfil. Oblicuas si es necesario u otros estudios complementarios para determinar las caractersticas en el caso de que sospechemos un hueso patolgico. Hacer radiografa a la semana post-yeso para evaluar que no haya desplazamientos. Tratamiento: - Incruento: o Yeso colgante: para fracturas oblicuas largas o espiroideas del tercio superior con gran superficie de aposicin, o fracturas cabalgadas. Ventajas: movilidad prematura, efectividad del 95%. o Yeso toracobraquiopalmar: solo para fracturas donde la alineacin estable se alcanza solo con abduccin braquial moderada. o Brazaletes funcionales: no inmovilizan totalmente, y al realizar movimientos pendulares se mantiene alineada la fractura por traccin muscular. o Vendaje de Velpeau: inmoviliza el miembro superior completamente presionndolo contra la pared torcica anterior en actitud de aduccin braquial. Ms frecuente en nios con fracturas estables. o Traccin transolecraniana: ni idea como es. - Tratamiento quirrgico: o Cuando no se consigue una reduccin adecuada por los mtodos incruentos o Cuando hay indicaciones especficas: Imposibilidad de reduccin aceptable por interposicin de partes blandas: por ejemplo en fracturas transversales, fracturas espiroideas largas, fracturas oblicuas cortas. Inestabilidad de la fractura que no permite mantener la reduccin: en pacientes donde previamente se le coloc un yeso en pinzas para el azcar. En estos casos hay dos opciones: o inmovilizar el brazo fijndolo al torax, o, si esto no es viable, ciruga a cielo abierto. Fracturas patolgicas: para el caso de los tumores. A veces van bien con fijacin con yeso y radioterapia, pero en los casos donde esto no funciona, se debe tratar con clavo endomedular, fijacin compuesto y/o radioterapia (caso de tumores radiosensibles). Fracturas de ambos hmeros: solo se estabiliza un solo hmero as el otro lo pueden seguir usando. Lesiones mltiples. Lesiones vasculares: primero estabilizar la fractura, luego reparar el dao vascular. Lesiones neurolgicas: sndrome de Holstein-Lewis Hay controversias con respecto si a diferir o no la reparacin neuroquirrgica del nervio (radial). Las fracturas que ms ponen el peligro el nervio son las de la unin de tercio medio con distal, en especial si hay

desplazamientos del fragmento distal. En este nico caso, al realizar tratamiento de la fractura, se debe liberar en el primer acto quirrgico el nervio para que no quede adherido a callos seos o fibrosis. Luego de 4 meses, post inmovilizacin de la fractura (para todas las fracturas que daen el nervio radial), se hace EMG y se realiza la neurociruga diferida. Fracturas de difisis y metafisis donde hay trazos intraarticulares. El xito en estos casos depende de la reduccin e inmovilizacin precisa de los fragmentos, y la movilizacin precoz. Siempre se prefiere ciruga a cielo abierto y fijacin interna. Fracturas expuestas: post debridamiento, se hace la reparacin. Lesiones de pared torxica: donde por esta circunstancia, no pueden tener el brazo fijado al torax. En estos casos podemos utilizar: Placas y tornillos Clavo endomedular: ms de moda por facilidades tcnicas y posquirrgicas, y porque si se utilizan los clavos endomedulares rgidos acerrojados, la fijacin es muy efectiva y permite la movilidad precoz; y el hueso no rota. Tutores externos: indicacin selectiva en fracturas expuestas de la difisis humeral. Interfieren menos con la cicatrizacin sea y de partes blandas y no corremos el riesgo de desvitalizar zonas. (permite preservar la longitud del hueso cuando se pierde stock seo)

Complicaciones: Tempranas: infeccin, lesin vascular, lesin de nervio radial (mano pndula, ms frecuent en fracturas espiroideas o oblicuas largas). Tardas: pseudoartrosis, consolidacin viciosa. Fracturas diafisiarias de hmero en nios: son menos frecuentes y por lo general se deben a mecanismos de torsin, por lo que predominan los trazos oblicuos-espiroideos. En recin nacidos, siempre pensar en fracturas durante el mecanismo de parto. Otras causas comunes: maltrato infantil, quiste seo simple. Tratamiento: vendaje inmovilizador en caso de recin nacidos. Vendaje de Velpeau en nios mayores. En fracturas desplazadas con la frula en pinzas para el azcar alcanza. El tratamiento quirrgico solo se utiliza en fracturas expuestas o lesiones del nervio radial.

Lesiones traumticas del codo: Desde el punto de vista anatmico es una sola articulacin poseedora de una cpsula sinovial en comn. Desde el punto de vista fisiolgico esta conformado por tres articulaciones distintas: - Humercubital de tipo troclear - Humerorradial de tipo condleo - Radiocubital superior de tipo trocoide

Otros puntos anatmicos importantes: - Epitrclea: musculos pronadores (pronador redondo y cuadrado) - Epicndilo: msculos supinadores (supinador corto y largo, bceps braquial) - Cavidad sigmoidea mayor: donde articula con la trclea humeral. Por delante: apfisis coronoides. Por detrs: olecranon. - Cavidad sigmoidea menor: donde se articula el cbito con el radio, articulacin que se mantiene estable gracias a los ligamentos anular y cuadrado. Examen clnico del codo: - Revisar movimientos pasivos y sus ngulos mximos - Inspeccin y palpacin de las principales prominencias seas y su relacin (tringulo de Heuter entre el epicndilo, epitrclea y olecranon) Radiografas: De frente, en extensin. De perfil, en flexin. Lesiones en el adulto: Fractura en T o Y de la extremidad inferior del hmero: en genereal son por cadas con el vrtice del codo. El tratamiento es quirrgico para as reducir con exactitud y evitar una artrosis secundaria. Se utilizan placas y tornillos. Fracturas del captulo humeral: se producen por transmisin de fuerzas de la cabeza del radio, por lo que suele estar asociada a fractura de este hueso. El mecanismo de fractura es por cadas sobre la mano con el codo en flexin. Clinica: impotencia funcional, dolor, hemartrosis. Tratamiento: reposicin o extirpacin del fragmento. Fractura de cpula radial: El mecanismo de fractura suele ser por una cada que fuerza el valgo de la articulacin, lo que provoca compresin sobre la cabeza del radio. Se asocia a ruptura de ligamento lateral interno o fractura de cbito asociada. La correlacin de la radiografa con la gravedad de la lesin no siempre es certera. Clnica: dolor localizado a la presin, tumefaccin por hemartrosis y dolor a la rotacin del antebrazo. Tratamiento: Si la fractura no est desplazada, se trata con yeso braquipalmar por 3-4 semanas o con cabestrillo + kinesiologa. Esto es lo ms frecuente y de buen pronstico en nios y en ancianos. En jvenes la fractura puede ser ms grave. Si hay desplazamiento, se hace la reduccin quirrgica con osteosntesis. En caso de conminucin, se hace cupulectoma con reemplazo protsico. Luxacin de codo: Puede darse a todas las edades y es secundaria a una hiperextensin del codo, que lleva la cabeza radial y el olecranon hacia atrs y afuera. Por lo general es por traumatismos, producindose la ruptura de ligamentos. La lesin de las partes blandas suele ser extensa y con hematoma. Clinica: el paciente no puede hacer flexoextensin del brazo. Aumenta el dimetro del miembro superior (por hemartrosis); y aumenta el dimetro de la mano (por disminucin del retorno venoso). Hay alteracin en el tringulo de Hueter.

Tratamiento: traccin en el eje para encajar el olecranon en la cavidad sigmoidea. Luego se coloca valva o yeso a 100. Luego se hace RMN de control para evaluar estado del ligamento lateral externo (si se daa, hay riesgo de que se genere un codo valgo). Si la RMN es normal, se retira el yeso a las tres semanas y kinesioterapia. Si estn daados los ligamentos, va a ciruga. Lesiones asociadas: a veces definen la conducta teraputica y puede darse desprendimiento de epitroclea en nios, y fractura de olecranon en adultos. (lo ms comn, pero puede ser cualquier cosa). Fractura de hmero distal: Muy frecuente en nios, adultos jvenes politraumatizados y adultos > 60 aos por osteoporosis. Tiene relevancia por su alta incidencia de secuelas con dficit neurolgico. Los mejores resultados se obtienen con ciruga, por lo que es el tratamiento de eleccin a pesar de que la tcnica quirrgica sea difcil. Los mejores resultados se dan con movilizacin anatmica estable y movilizacin activa precoz. Fractura de olecranon: se producen como resultado de una flexin violenta opuesta por una extensin tambin violenta del trceps (fractura por avulsin); o por cadas con el codo. Siempre se afecta la cavidad sigmoidea, por ende el cartlago articular est daado y suele haber artrosis secundarias posteriores. Tratamiento: por lo general es quirrgico, sobre todo en pacientes jvenes que suelen tener fracturas ms graves; con tornillos o con escisin si es una fractura conminuta. Si no hay lesin de otras partes del codo, la escisin no suele generar inestabilidad. En ancianos suele ser ms leve y se trata con cabestrillo y movilizacin precoz. Fractura en nios: Fractura supracondlea: es la ms comn del codo del nio. Es ms frecuente por cada del codo en extensin. Se las clasifica segn su grado de desplazamiento. Clnica: dolor, impotencia funcional, deformidad del tringulo de Hueter. Hematoma variable. Trastornos vasculares o nerviosos. Siempre revisar sensibilidad neurolgica y pulsos. Tratamiento: reduccin bajo anestesia. Lesiones estables: fijacin con yeso toracobraquial. Lesiones inestables: osteodesis con alambres de Kirschner cruzados de preferencia (ojo con llevarse puesto algn nervio). En todos los casos, kinesioterapia. Complicaciones: - Consolidacin en varo, valgo, etc. - Parlisis del radial, del mediano o del cubital. Sndrome isqumico de Volkmann (por compresin de la arteria humeral por fragmento seo o por hematoma): Sntomas tempranos: dolor intenso al extender los dedos pasivamente; palidez de la mano y dedos con mala respuesta capilar, ausencia o disminucin del pulso radial, compromiso de la sensibilidad distal. Sntomas tardos: dficit motor Fractura de capitellum: Es la ms comn de las fracturas epifisiarias del codo. Puede pasar desapercibida en nios de corta edad. Fractura de extremo de cndilo humeral que se articula con cpula radial. Suele fracturarse

y rotarse por accin de los msculos. Es una fractura intra y extraarticular. Si no est desplazado se trata con yeso; si hay desplazamiento y/o rotacin, se hace ciruga con osteosntesis (tornillos de esponjosa). La reduccin debe ser precisa para favorecer la consolidacin. Fractura de cpula radial: El mecanismo de fractura suele ser por una cada que fuerza el valgo de la articulacin. Se asocia a ruptura de ligamento lateral interno o fractura de cbito asociada. Si la fractura no est desplazada, se trata con yeso braquipalmar por 3-4 semanas o con cabestrillo + kinesiologa. Esto es lo ms frecuente y de buen pronstico en nios. Si hay desplazamiento, se hace la reduccin quirrgica con osteosntesis. En caso de conminucin, se hace cupulectoma con reemplazo protsico. Fractura de epitrclea: es casi exclusiva de los nios. Corresponde a un esguince con avulsin de la epitrclea por parte de los msculos. Se la clasifica segn el grado de desplazamiento del fragmento. El tratamiento prioriza la reinsercin de los msculos, conservando el fragmento seo o no. Epifisiolisis: separacin de epfisis de su sitio normal. Lesiones de antebrazo: Limites del antebrazo: entre tuberosidad bicipital y 5cm antes de la articulacin de la mueca. Fractura de antebrazo: Ms frecuente en nios y adultos por traumatismos directos o indirectos, y sobre todo a nivel del tercio medio del antebrazo. En nios lo ms frecuente es la fractura en tallo verde o las fracturas transversales distales. En adultos, la situacin del trazo condiciona los desplazamientos en funcin a los msculos. En estos casos, adems de la fractura, hay que evaluar si hay decalaje; es decir, si hay mala alineacin del hueso por rotacin ejercida por traccin de los msculos. Una fractura que consolide rotada dejar limitaciones de movilidad importantes. Luxofractura: cuando se fractura un hueso, ste se acorta, por lo tanto, el que est al lado se luxa. - De Monteggie: fractura proximal de cbito y luxacin de cabeza radial. Se las clasifica en 4 tipos segn la angulacin cubital y el desplazamiento de la cpula radial. La gran mayora son tipo I y se producen por pronacin forzada. Tratamiento: reduccin y yeso en nios. Osteosntesis con clavo endomedular en adultos. - De Galeazzi: fractura de difisis de radio y luxacin cubital distal. Es poco frecuente. Se produce por cadas con la palma de la mano. El tratamiento es quirrgico. - De Essex-Lapresti: fractura de antebrazo y luxacin de cabeza radial + dao interseo. Opciones de tratamiento: - En nios: Se suele evitar la ciruga. Por regla general se hace reduccin y yeso, ya que los decalajes (angulaciones) metafisiarias que se produzcan se corrigen con el crecimiento. La ciruga se reserva para casos muy graves.

En adultos: o Yeso solo si no hay angulacin. o En caso de luxofractura: ciruga reductiva a cielo abierto y osteosntesis rgida En todas las fracturas dobles de antebrazo se hace tratamiento quirrgico.

Fractura de mueca: Representan el 10% de todas las fracturas, siendo muy comunes; ms frecuentes incluso en mujeres con osteoporosis. Tips de anatoma funcional: La inclinacin radial es de 23 grados respecto al lado cubital. Y la altura del radio es 1cm mayor que la del cbito, aproximadamente. La mayora de la fuerza que recibe la mueca se distribuye al radio. Si se producen desviaciones en el ngulo o la altura radial, sumado a alteraciones en la calidad del hueso, la distribucin de fuerzas cambia y pueden producirse lesiones seas. En pacientes jvenes la causa ms frecuente es un traumatismo violento. En ancianos, una simple cada. En ambos casos es por una cada en dorsiflexin. El grado de conminucin de la fractura depende de la magnitud de la fuerza y el ngulo en que se ejerci. Por lo general se conminuta la cara dorsal del radio. Si la conminucin llega hasta la cara palmar, la fractura es muy inestable y se asocia a lesin de cbito y del complejo fibrocartilaginoso de la mueca (fractura intraarticular). Las fracturas ms frecuentes son suele asentar en los 4cm distales de la metfisis del radio, es extraarticular y el fragmento se desplaza hacia dorsal. Esto le da el aspecto tpico de en dorso de tenedor y se llama fractura de Colles. La estiloides del radio queda a la altura del cbito y la mano se desplaza en sentido radial y proximal. La radiografa se pide de frente y perfil y en fracturas conminutas y desplazadas conviene sacar la placa con traccin. Se las clasifica segn comprometan o no la articulacin en diversos grados. Se puede tratar con reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso, ideal si la fractura es estable y no compromete la articulacin. Se tracciona con anestesia y se coloca el yeso. Si la reduccin es inestable, se colocan clavijas de Kirschner. El tratamiento quirrgico puede ser con tutor externo u osteosntesis. Complicaciones: tempranas producto de la lesin primaria con lesin en vasos, nervios, tendones o sndrome compartimental. Tardas como mala consolidacin, limitacin del movimiento, compresiones nerviosas, de tendones, etc. Luxaciones del semilunar: Es la luxacin ms frecuente del carpo. Se produce por el mismo mecanismo que la fractura del escafoides. El hueso grande contacta con el radio, palanqueando el semilunar y exponindolo hacia adelante. Clnica: edema importante, limitacin de la movilidad de la mueca. Puede haber parestesias o hipoestesias por compresin del nervio mediano. Radiografas: de frente y perfil donde se observa al semilunar fuera de su lugar. Tratamiento: es muy importante su diagnstico prematuro porque permite la reduccin manual por traccin y compresin. Caso contrario se debe realizar la reduccin quirrgica por va palmar.

Fractura de escafoides: Es la fractura ms frecuente del carpo. Es frecuente en pacientes jvenes de sexo masculino. El mecanismo de lesin es por caer con las manos en dorsiflexin exagerada. Clasificacin: se las clasifica segn el trazo de la fractura y la localizacin de la misma. Las fracturas de trazo vertical son inestables. Clnica: antecedente del traumatismo, edema y dolor en la tabaquera anatmica al hacer presin con el puo cerrado, dolor en la pronacin contra resistencia, dolor a la percusin sobre la cabeza de los metacarpianos. Radiografas: No siempre se ven en las radiografas. Hay que pedir de frente con puo cerrado, de perfil y dos proyecciones oblicuas. Si el desplazamiento es leve, no se ve en una primera instancia. El gold standard para diagnosticar esta fractura es la RMN o la gammagrafa, pero solo se pide si hay medios disponibles. Tratamiento: Si la radiografa es negativa pero est el antecedente de cada, se coloca un yeso braquipalmar para desinflamar y se hace radiografa de control a las 3 semanas.. Si la reduccin manual no es posible, se hace osteosntesis con clavijas de Kirschner, tornillos, etc. Complicaciones: Si no se hace el diagnstico y tratamiento puede evolucionar a una seudoartrosis que lleve al colapso del carpo. Necrosis avascular del polo proximal. Fractura de metacarpiano: Fracturas distales: Por regla general, si es intraarticular (distales), va a ciruga. Las extraarticulares se localizan en el cuello. Son ms frecuentes en el 4 y 5 metacarpiano, vindose en la radiografa el desplazamiento hacia ventral de la cabeza metacarpiana. La reduccin manual debe realizarse en las primeras horas y luego yeso por 5 semanas. Fracturas diafisarias: Las fracturas diafisarias no representan un problema, no suelen desplazarse por sus fuertes uniones interfalangicas y con yeso por 30 das se soluciona sin secuelas. Las fracturas que van a ciruga son: - fracturas de trazo transversal (son muy inestables y suelen cabalgarse) - fracturas de varios metacarpianos (se alteran las relaciones que proveen estabilidad) Fracturas basales: Se producen con ms frecuencia en el 4 y 5 metacarpiano a consecuencia de un golpe con puo cerrado contra un objeto duro. Estos son los ms frgiles puesto que son mviles, no as el 2 y el 3 metacarpiano que son fijos, lo cul les confiere ms resistencia. Tratamiento: reduccin manual. Si no es suficiente, se hace osteodesis. Fracturas de la base del primer metacarpiano: Extraarticulares: son fracturas de trazo inestable susceptibles de desplazarse por traccin muscular. Luego de la reduccin manual se inmoviliza con yeso y es suficiente. Intraarticulares: riesgo de artrosis secundaria si no se reducen con precisin. Hay dos variedades: - Fractura de Bennett: fractura de trazo oblicuo muy inestable, donde el fragmento proximal se desplaza mucho por traccin muscular. Se trata con ciruga con osteodesis. - Fractura de Rolando: es la fractura conminuta de la epfisis proximal del primer metacarpiano. Se puede hacer reduccin manual o quirrgica; siempre con osteodesis posterior.

Luxacin metacarpofalngica: suelen trabarse por caractersticas anatmicas, determinando que sean irreductibles. Por regla general, no se deben realizar ms de tres intentos de reduccin incruenta. En estos casos, va a ciruga reductiva. Luxaciones interfalngicas: al ser una patologa propia de las articulaciones trocleares, la reduccin manual no presenta dificultades. Siempre chequear lesiones concomitantes (lesin de ligamentos laterales, tendones, otros huesos, etc.)

MIEMBRO INFERIOR: Consideraciones anatmicas: - 3 maleolos - Ligamento lateral interno: superficial y profundo. - Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior: la ruptura en esguinces graves determina inestabilidad articular. - Ligamento lateral externo: maniobra del bostezo (color pie en varo equino forzado) Fracturas de tobillo: Clasificacin de Hansen: es una clasificacin mecanstica que permite conocer el mecanismo de fractura segn el trazo y por ende la maniobra a utilizar para reducirla. La repercusin sobre la sindesmosis o la membrana intersea es indicacin de reparacin quirrgica. La mitad de las infrasindesmticas son quirrgicas. Todas las suprasindesmticas son quirrgicas. Se puede intentar la reduccin manual bajo anestesia en primera instancia, y de acorde a la estabilidad se hace ciruga en el mismo acto o no. En nios las lesiones de las sindesmosis son raras. Lo ms vulnerable es el cartlago de crecimiento. Fractura-luxacin de tobillo de Dupuytren: es una fractura suprasindesmal del peron, bastante alejada del tobillo, acompaada de fractura del malolo interno y diastasis tibioperonea. El mecanismo es por pronacin y rotacin externa. Siempre hay una rotura del ligamento tibioperoneo inferior (diastasis), dejando a la articulacin muy inestable. Fractura de Maissonen: es una variante con el mismo mecanismo que la fractura de Dupuytren pero la fractura del peron es diafisaria, casi a la altura de la rodilla. Tambin hay lesin de los ligamentos tibioperoneos.