PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

CURSO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA MED-505-A

ATENCIN DEL PARTO NORMAL

ASPECTOS GENERALES En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de la cabeza en occpito-pbica, la cara mira hacia abajo. La rotacin externa de la cabeza luego de su salida, permite que los hombros adopten una direccin antero-posterior, saliendo primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo, el resto del cuerpo. Cuando la posicin de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque viene en occpito-posterior o porque en vez de venir en ceflica viene en podlica, el parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal.

500 g. Se inicia cuando las contracciones uterinas son lo suficientemente rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto. El trabajo de parto se divide en tres perodos: Primer perodo o de dilatacin: desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Se compone de dos fases: fase latente y fase activa. Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y con tres centmetros de dilatacin. Duracin mxima: 20 horas nulpara, y 14 horas multpara Fase activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatacin. En este perodo del parto se produce la dilatacin y el descenso de la presentacin fetal. La dilatacin cervical progresa a una velocidad habitual de: 1.2 cm/hora nulpara y 1.6 cm/hora multpara Segundo perodo o expulsivo: se extiende desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto. Dura como promedio de 15 a 30 minutos en la multpara y de 30 a 45 minutos en la primpara. Su duracin mxima es: 2 horas nulpara v/s 1 hora multpara. Tercer perodo o alumbramiento: desde el nacimiento del feto hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas. Dura como promedio de 5 a 10 minutos, y su duracin mxima es: 45 min en la nulpara v/s 30 min en la multpara.

En el presente apartado se analizan slo las caractersticas y conductas para la atencin del parto normal en presentacin ceflica bien flectada: presentacin de vrtice u occipucio. Trabajo de parto Es el proceso mediante el cual el tero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta, cuando el producto de la gestacin es mayor de 22 semanas y su peso superior a

La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el bienestar maternofetal, en caso de que no se haga el diagnstico de modo oportuno. Durante los ltimos meses del embarazo, la mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentacin, la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las contracciones son ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin.

movimientos de sus manos o pies para romperlas.

Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se lesionara. La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.

ASPECTOS HISTRICOS Al comienzo de la humanidad, probablemente 40.000 a.C., el parto era atendido por el esposo; sin embargo, ya en el ao 6.000 a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia que otras en el arte de la ayuda al nacimiento, por lo que son llamadas con ms frecuencia durante el trabajo de parto en lo que se cree fue el inicio de unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona. La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377 a.C.), en su libro Naturaleza del nio. El tena la teora que el feto adoptaba la presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los pies y que la ruptura espontnea de las membranas ovulares se produca porque el feto haca

PARTO Es el acto por el cual el producto de la concepcin es separado del organismo materno. El parto puede ser pretrmino cuando la expulsin del producto se realiza entre la semana 22 y la 36, contadas a partir de la fecha de ltima menstruacin. A trmino cuando sucede entre la semana 37 y la 42 y postrmino, cuando ocurre despus de la semana 42.

Diagnstico de Trabajo de Parto: El diagnstico correcto del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta: Contracciones uterinas rtmicas con frecuencia > 2 en 10 minutos, de 3060 segundos de duracin Cuello > 80% borramiento y dilatacin > 2 cm La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsin de abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal del cuello uterino, producido por los cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la rotura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del tapn mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente. Durante el examen de admisin, se debe evaluar si el embarazo fue o no controlado con el fin de identificar posibles complicaciones, as como valorar los signos vitales y anotarlos. Clsicamente se administra un fleet-enema para vaciar el recto y evitar la salida de heces durante el descenso fetal; sin embargo, la mejor evidencia actualmente disponible muestra que esta prctica de rutina no reduce el riesgo de infeccin de la episiotoma u otros resultados clnicamente relevantes, por lo que no se considera obligatoria. En nuestro hospital la indicamos segn preferencias

individuales de la paciente. Tambin se recomienda el aseo del rea genital (con agua es suficiente) y un corte del vello si este es muy abundante. El rasurado del rea perineal era una prctica habitual en muchos servicios, pero actualmente se ha demostrado que es innecesaria. Al momento de la consulta se debe efectuar un tacto vaginal, utilizando la tcnica descrita en la gua de semiologa obsttrica. Si la paciente se presenta con historia de sangrado genital, el examen digital debe ser precedido de examen mediante espculo con el que, en algunos casos, se puede diagnosticar una causa cervical de la prdida sangunea. Si se cuenta con el equipo, la ecografa es ideal en estos casos, especialmente para descartar una placenta previa. Si se sospecha una rotura prematura de las membranas, se deben hacer las pruebas diagnsticas de la misma.

El tacto vaginal obsttrico debe precisar las caractersticas del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentacin fetal (ver gua de semiologa obsttrica). El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de borramiento (acortamiento) y se considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al borramiento completo se expresan en porcentaje (ej. 50% borrado es un cuello acortado a la mitad de su longitud). A continuacin se mide el grado de dilatacin, introduciendo y separando los dedos ndice y medio en la parte interna del cuello. La

dilatacin se mide en centmetros, y la mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los dedos es de 10 cm (dilatacin completa). Tambin es necesario delimitar la consistencia (duro, intermedio o blando) y la posicin (posterior, semi-centrado o centrado) del cuello uterino. Las modificaciones cervicales inducidas por las contracciones varan segn la paciente sea primpara o multpara; en esta ltima, la dilatacin ocurre a medida que el cuello se borra, mientras que en la primpara la dilatacin comienza una vez que el cuello est completamente borrado.

est localizado en el plano de las dimensiones plvicas mximas. 3. Tercer Plano: paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas. 4. Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis, seala el piso pelviano; paralelo a los precedentes, toca el vrtice del coxis.

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas, la presentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que salga lquido a travs del cuello uterino. El grado de descenso de la presentacin fetal se estima a travs de la relacin entre el punto ms prominente de la presentacin y las espinas citicas. Existen dos terminologas para precisas el grado de descenso: Planos de Hodge y Nivel de Espinas. Los Planos de Hodge son cuatro planos paralelos de la pelvis menor: 1. Primer Plano: corresponde al estrecho superior de la pelvis, trazado entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pubiana. 2. Segundo Plano: paralelo al anterior, toca el borde inferior de la snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vrtebra sacra;

En la terminologa de espinas (De Lee) se expresa el nivel de descenso del punto ms prominente de la presentacin en relacin con el nivel de las espinas citicas, expresado en centmetros. Ambas terminologas son similares, aunque en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile utilizamos preferentemente la terminologa de espinas: 1. Espinas 0: el dimetro biparietal, en caso de presentacin de vrtice (ceflica bien flectada), est a nivel del estrecho superior de la pelvis y el punto ms prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la presentacin est en este plano se considera encajada; por encima puede estar fija o flotante, en este ltimo caso (flotante), si la presentacin se empuja, el polo fetal se separa completamente para luego regresar al dedo con que se hace el tacto, mientras que con la presentacin fija, se puede movilizar pero sin lograr el efecto anterior.

2. Espinas +1: el dimetro biparietal est a nivel de la lnea que une la segunda y tercera vrtebra sacra, con el borde inferior del pubis y el punto ms prominente de la presentacin se encuentra un centmetro por debajo del plano de las espinas citicas. 3. Espinas +2: corresponde al momento en que el punto ms prominente se encuentra dos centmetros bajo el nivel de las espinas isquiticas. 4. Espinas +3: el dimetro biparietal est a nivel de las espinas citicas y el punto ms prominente se encuentra a 3 cm bajo el nivel de las espinas. En esta situacin, el punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva durante las contracciones. 5. Espinas +4: Es cuando el biparietal est por debajo de las espinas citicas y el punto ms prominente se encuentra a 4 cm bajo el nivel de las espinas; la parte ms prominente del feto sobresale de la vulva an en ausencia de contraccin uterina.

Sigla OP OIIA OIIT OIIP OS OIDP OIDT OIDA

Variedad de Posicin Occipito Pbica Occipito Ilaca Izquierda Anterior Occipito Ilaca Izquierda Transversa Occipito Ilaca Izquierda Posterior Occipito Sacra Occipito Ilaca Derecha Posterior Occipito Ilaca Derecha Transversa Occipito Ilaca Derecha Anterior

La variedad de posicin fetal: consiste en determinar la relacin del punto de reparo de la presentacin con respecto a la pelvis materna. Cada tipo de presentacin fetal tiene un punto de reparo: en la presentacin ceflica bien flectada es el vrtice u occipucio; en la presentacin podlica es el sacro. Se expresa la variedad de posicin indicando esta relacin en 8 posibles combinaciones (ver tabla y figura)

Rotura Artificial de Membranas (RAM) Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de parto espontneo, entre 25% y 50% vienen con rotura espontnea de membranas (REM), por lo que en el resto debe tomarse la decisin de realizarla artificialmente (amniotoma), o esperar su rotura espontnea. En mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo, la amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duracin del trabajo de parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de dilatacin. Por otro lado, permite observar las caractersticas del lquido amnitico que dan una idea del estado del bienestar fetal. Para realizar la amniotoma, es preferible que la cabeza fetal est firmemente apoyada sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al mnimo cualquier riesgo de prolapso de miembro o cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo entre el dedo ndice

y medio, para prevenir lesin de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta observar la salida de lquido a travs de los genitales. Se recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn. Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones precoces y variables de la frecuencia cardaca fetal, las ltimas suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos poco frecuentes en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la frecuencia cardaca.. Indicaciones y contraindicaciones: Las indicaciones y contraindicaciones para practicar la amniotoma se pueden apreciar en la tabla. Indicaciones Como parte del manejo activo del trabajo de parto con cuello 100% borrado y dilatacin > 3 cm. Hipodinamia Como parte de la prueba de trabajo de parto Sangrado durante el trabajo de parto en que se sospecha desprendimiento de placenta o placenta previa marginal Induccin del trabajo de parto Alteraciones del monitoreo para vigilar el lquido amnitico Previo a la utilizacin del frceps Contraindicaciones Presentaciones ceflicas deflectadas Trabajo de parto prematuro Procbito de cordn o extremidades Vasa previa Infeccin vaginal activa

MANEJO DE LOS PERODOS DEL PARTO Fase de Dilatacin (Primer Perodo) Se ha dividido en fase latente y fase activa, la primera suele ser difcil de definir porque se inicia con contracciones, que a pesar de ser infrecuentes e irregulares, originan borramiento y dilatacin del cuello. Se considera prolongado cuando excede 20 horas en la nulpara y 14 en la multpara y es sensible a cambios como la sedacin y la analgesia conductiva que lo alargan, y a los oxitcicos, que lo acortan. Durante la fase activa, la dilatacin cervical ocurre ms rpidamente que en la fase latente y no se afecta por la sedacin o la anestesia conductiva. La fase activa se ha subdividido en una fase de aceleracin, una de mxima pendiente y otra de desaceleracin (Figura).

Durante un trabajo de parto normal, la mujer puede adoptar la posicin que ella desee, preferiblemente en erecta o decbito lateral izquierdo. Las posiciones erectas parecen vincularse con una duracin ms breve del primer perodo que las de decbito dorsal y similares a las de decbito lateral. Se ha observado una mejor tolerancia al dolor en posiciones erectas, particularmente antes de los 6 cm de dilatacin, aunque despus algunas mujeres prefieren acostarse. Si se utiliza la anestesia peridural, la paciente debe permanecer en decbito, preferiblemente lateral izquierdo. La desventaja de las posiciones erectas es que el monitoreo electrnico continuo puede ser difcil y no se puede administrar la sedacin o anestesia conductiva por el peligro de

lesiones al deambular (Stewart and Calder, 1984).

posicin erecta y las convencionales de decbito dorsal y lateral, en cuanto a la duracin del segundo perodo, la va del parto, el riesgo de traumatismo perineal o la puntuacin de Apgar al nacer; sin embargo, las mujeres que realizaron el parto en posicin erecta tuvieron mayor sangrado genital en el postparto inmediato. Por otro lado, esta posicin dificulta el monitoreo fetal intraparto y es ms incmodo para la actuacin del personal mdico y paramdico. En nuestra unidad atendemos todos los partos en decbito dorsal, pero procurando poner la camilla en posicin inclinada, lo que facilita el pujo materno.

Durante el trabajo de parto la paciente debe mantenerse vigilada, se deben evaluar los signos vitales, actividad uterina, progresin del descenso de la presentacin y dilatacin cervical, frecuencia cardaca fetal y su relacin con las contracciones. El tacto vaginal debe ir precedido de aseo perineal y otras normas de antisepsia. Su frecuencia vara de acuerdo al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de membranas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8 horas, no se deben practicar ms de 3 a 4 tactos. Si se hacen ms frecuentes, aumenta la incidencia de corioamnionitis, edema vulvar e infeccin puerperal. El lapso de tiempo entre los tactos vaginales NO es fijo, le regla de oro es examinar a la paciente cuando los hallazgos del examen puedan motivar un cambio de conducta . La frecuencia cardaca fetal se puede controlar con la ayuda del estetoscopio de Pinard, con un aparato de Doppler fetal o con el uso del monitoreo fetal electrnico que permite observar en una grfica la dinmica uterina y la frecuencia cardaca. Expulsivo (Segundo perodo) El comienzo de esta fase usualmente se anuncia por un deseo inevitable de pujar con cada contraccin. En dos estudios para valorar el efecto de la posicin materna sobre el segundo perodo del parto, no se encontraron diferencias al comparar la

A continuacin se describen los pasos a seguir en el parto convencional en decbito dorsal, por ser el ms usado. La paciente se pasa a la sala de parto previo a lo cual, si la paciente lo desea, se administra una dosis adicional de anestesia peridural (dosis de parto). Se coloca en una mesa especial en posicin de litotoma y se procede a la preparacin quirrgica de la zona. El obstetra y el personal que va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor. Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto para evitar la hipotermia del recin nacido; adems, se debe contar con un equipo de reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica. La incubadora de transporte se debe tener disponible, sobre todo cuando se anticipen problemas.

En embarazadas con fetos de bajo riesgo para asfixia perinatal, la frecuencia cardaca fetal debe ser auscultada cada 15 minutos, mientras que en los de alto riesgo se recomienda evaluarla cada 5 minutos. En caso de contar con equipos electrnicos de monitoreo fetal, se debe usar en forma continua hasta que se produzca el nacimiento en los casos de alto riesgo, cuando el caso es de bajo riesgo no est indicado el monitoreo fetal electrnico, siempre que se cuente con un personal especializado que ausculte el latido cada 15 minutos. Durante el perodo expulsivo se pueden presentar desaceleraciones de la frecuencia cardaca que aumentan con cada contraccin pero que ceden al desaparecer la misma. Las alteraciones del patrn normal en la frecuencia cardaca fetal pueden ser indicativas de disminucin de la oxigenacin fetal. Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona, esta ltima indicar a la embarazada el momento del pujo, esto es especialmente importante en mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar. El parto espontneo se atiende de la siguiente manera: cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la

cabeza, facilita su salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresin brusca.

Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando a los hombros en posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente espontnea y el mdico puede asistirla suavemente. Se procede a la limpieza de la cara y, eventualmente se pueden aspirar las gleras en ese momento.

La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el resto del cuerpo. Una vez que ocurre en la expulsin, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer contacto con el recin nacido a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso es preferible entregar el recin nacido a personal especializado para su reanimacin.

Durante este perodo es importante evitar la traccin violenta del cordn, pues si la placenta no se ha desprendido, la traccin ocasionar que se corte el cordn o se produzca una inversin uterina. La inversin uterina es causa de intenso dolor, hemorragia y shock. La maniobra de Cred, que consiste la expresin enrgica del fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario, tampoco es recomendable, pues, al igual que la traccin enrgica del cordn, favorece la inversin uterina. As, la manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordn en el introito vaginal y esperar la aparicin de signos de desprendimiento placentario, en ese momento se proceder a la traccin suave del cordn para extraer la placenta.

Alumbramiento (Tercer Perodo) Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsin de la placenta llamada tambin alumbramiento, el cual puede seguir dos mecanismos diferentes: - Mecanismo de Schultze: La placenta se despega en su parte central y aparece en la vulva con la cara fetal mirando al mdico con sangrado abundante luego de su salida. Ocurre en el 75% de los casos. - Mecanismo de Duncan. En ste el desprendimiento es lateral, de tal manera que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los casos.

Signos de desprendimiento placentario: dado que la placenta est dentro del tero, es difcil saber con seguridad cundo ha ocurrido el desprendimiento, por esto para hacer el diagnstico se recurre a los siguientes signos: 1. A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme, asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho. 2. Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se desprende la placenta. 3. Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el introito. 4. Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.

5. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida brusca de la sangre anuncia el comienzo del desprendimiento. Una vez que la placenta pasa la vulva, se la sostiene con las manos y se puede realizar la maniobra de Dublin, que consiste en imprimir un ligero movimiento de rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita su despegamiento. El mdico debe revisar la placenta, membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta, los que hayan quedado retenidos en el tero. Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a la inyeccin de ocitocina, habitualmente un suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades de ocitocina a pasar en una hora. Se toman los bordes anterior y posterior del cuello uterino con pinza Pfester y se examina en busca de desgarros del cuello. Se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de una valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros del cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura reabsorbible. Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin instrumental de la cavidad uterina. Se toma el borde anterior del cuello con una pinza Pfester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia, se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.

Episiotoma: corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. La introduccin de la episiotoma como prctica de rutina en la atencin del parto, se efectu sin el soporte de evidencia slida, y se sostuvo que servira para evitar desgarros graves de la vagina, el perin o el ano. Sin embargo, las investigaciones de buen diseo desarrolladas en los ltimos diez aos, demostraron que la episiotoma de rutina no reduce el riesgo de desgarros, por lo que hoy no se recomienda su utilizacin. Esta tcnica si debe emplearse en casos en que el mdico lo juzgue necesario, por excesiva distensin durante la expulsin de la cabeza; se estima que cerca de un tercio de las pacientes requerir episiotoma. Tcnica de la episiotoma: al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel, mucosa y capas musculares. De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser: Lateral, Mediolateral u oblicua (ver imagen) o Media. Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que tampoco se recomienda.

Sutura de la episiotoma: la episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones. A. En primer lugar se procede a la sutura de la mucosa vaginal mediante un plano corrido, enlazado, utilizando catgut crmico #0. Se comienza en el ngulo de la episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.

avanzando hasta el introito vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo. Si se mantiene siempre la traccin del hilo, la hemostasia es satisfactoria con los dos planos musculares, sin necesidad de suturas adicionales, sin embargo, en ocasiones son necesarias.

B. Luego, utilizando el mismo hilo de sutura, se pasa la aguja hacia el plano muscular, a travs de la mucosa vaginal. Se sutura con plano corrido enlazado el plano muscular profundo, partiendo desde el introito vaginal y avanzando hasta el ngulo externo de la episiotoma. Esta sutura comprometa los msculos bulbocavernoso y transverso superficial perine.

D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual utilizamos puntos separados de catgut crmico # 2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea porcin del tejido subdrmico, y se separan un centmetro cada uno. Tambin es posible, si el plano muscular superficial logr buena hemostasia y afrontamiento de los bordes, suturar la piel con un punto subdrmico corrido.

C. Manteniendo el mismo hilo de sutura se ejecuta una nueva capa muscular, ms superficial que la anterior, en un plano corrido no enlazado; partiendo desde el ngulo externo de la episiotoma y

Nota: Esta gua es una adaptacin creada por el Dr. Jorge Carvajal en Agosto del 2009, en base al captulo Atencin del Paro Normal de los Autores: Gustavo Pags y Juan Aller; Libro Obstetricia Moderna. Un 50% del texto corresponde al captulo original. Las imgenes fueron bajadas de internet.