Enfermedades Infecciosas Fororinconmedico - TK

Enfermedades infecciosas
Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras advertencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad (MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la existencia de hospitales sucios. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos deben reservarse para infecciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha frecuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando que se les trate con un antibitico. Tambin los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibiticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los mdicos sin conocimiento de los principios de microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos de la misma forma que usaran medicamentos ms convencionales, como agentes antiinamatorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan uno o dos antibiticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
a LANGE medical book
Enfermedades infecciosas
Segunda edicin
FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.

Profesor de Medicina Jefe de Enfermedades Infecciosas Vicepresidente de Medicina University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Traduccin: Diana Guadalupe Pineda Snchez
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga Editor sponsor: Gabriel Romero Hernndez Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-7023-9 Translated from the second English edition of: Infectious diseases. A clinical short course Copyright 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-07-1477222 1234567890 Impreso en Mxico 0876543219 Printed in Mexico
Dedicatoria
Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa, Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.
Contenido
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181. Colaboradores Prefacio Agradecimientos 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 2 SNDROME SPTICO 3 EL PACIENTE FEBRIL 4 INFECCIONES PULMONARES 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL STD 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS, INFECCIONES DE PIE DIABTICO Y ARTRITIS SPTICA 12 INFECCIONES PARASITARIAS 13 INFECCIONES ZOONTICAS 14 BIOTERRORISMO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE 17 INFECCIN POR VIH ndice alfabtico viii ix xi 1 57 66 79 120 139 167 190 231 256 273 288 322 349 365 384 396 435
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Colaboradores
Bernard Hirschel, M.D.
Frederick S. Southwick, M.D.
Profesor de medicina Divisin de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza

P. Daniel Lew, M.D.
Profesor de medicina Jefe de enfermedades infecciosas Vicepresidente de medicina University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Sankar Swaminathan, M.D.
Profesor de medicina y jefe de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza

Reuben Ramphal, M.D.
Profesor asociado de medicina Divisin de enfermedades infecciosas University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Profesor de medicina Divisin de enfermedades infecciosas University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
viii
Prefacio
EL FINAL DE LA ERA DE LOS ANTIBITICOS?

Las revistas Time y Newsweek han anunciado el Fin de la era de los antibiticos. Haciendo eco a las preocupaciones de muchos expertos en enfermedades infecciosas y en polticas de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre Hospitales insalubres advierte que el uso excesivo de antibiticos est produciendo grmenes resistentes a los medicamentos que se estn propagando de los hospitales a la comunidad en ndices sin precedentes. Los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) hoy en da suelen encontrarse en los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina (cMRSA) muy virulento, que est infectando a atletas de preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en Sudfrica. Las enfermedades infecciosas recin descubiertas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enfermedad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste estn surgiendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue siendo una de las principales causas de muerte en muchos lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Estados Unidos que despleg esporas de ntrax por medio del correo ilustra la necesidad crtica de que los profesionales del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este patgeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como armas de destruccin masiva. La epidemia del SIDA sigue teniendo consecuencias devastadoras en el sur de frica y se est propagando a un ndice alarmante en Asia y la antigua Unin Sovitica. Las cepas del VIH resistentes a la terapia antirretroviral estn aumentando en Estados Unidos y Europa. Ahora se est conrmando que enfermedades que se consideraban con etiologas no infecciosas tienen orgenes microbianos. Las enfermedades infecciosas estn resurgiendo como una de las principales prioridades en todo el mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los profesionales del cuidado de la salud deben contar con conocimientos slidos sobre las enfermedades infecciosas clnicas.
CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA EDICIN

Esta es la segunda edicin de un libro de texto ideado como un curso de 30 das diseado para proporcionar bases slidas sobre los principios de las enfermedades infecciosas clnicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo tan importante que permite a un mdico, un estudiante de medicina, una enfermera practicante y un asistente de mdico entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas comunes. Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermedades infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de texto del campo tienen ms de mil pginas. Nuestro objetivo ha sido hacer de esta tarea algo fcil y que se disfrute. Al indicar el nmero de das que deben ser destinados al estudio de cada captulo, hemos creado un horario para completar cada tema. Al dar un pequeo paso a la vez, una tarea que parece difcil puede realizarse de forma ms fcil. El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en 30 das. Esto se hizo posible creando una variedad amplia de cuadros en donde se resumen los mtodos de la valoracin clnica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memorizar la informacin, pero s es necesario consultarla cuando se atiende a los pacientes. Los captulos estn organizados por sistemas de rganos, siempre que es posible, porque sta es la forma en que los mdicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al igual que en la edicin anterior, las preguntas gua inician cada captulo para motivar al lector a buscar informacin a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de cada enfermedad se valora para dar al mdico inexperto un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el tratamiento. Se incluyen los temas clave en reas sombreadas para destacar la informacin ms importante a saber por el mdico al manejar cada infeccin. Tambin se incluyen diagramas simples donde se resumen los tratamientos, adems de los principios de la patognesis. Todos los captulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las guas diagnsticas actuales de la Infectious Disease Society of ix
PREFACIO
America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas al nal de cada captulo. El objetivo es mejorar la comprensin que logran los profesionales del cuidado de la salud sobre las enfermedades infecciosas, adems de proporcionarles los mtodos ms recientes en el manejo de las
infecciones. Creemos rmemente que slo mediante una campaa educativa, coordinada para ensear los principios de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los agentes que las combaten podemos evitar el Fin de la era de los antibiticos.
Agradecimientos
Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero en inspirar mi inters hacia las enfermedades infecciosas. Tambin estar siempre agradecido con los doctores James McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores Markus Flepp, Vronique Schier y Rainer Weber su apoyo en las secciones del captulo 17. Gracias a los muchos estu-
diantes de medicina de la University of Florida que me proporcionaron retroalimentacin til sobre la primera edicin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras en la segunda edicin. Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan, de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange. Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de Roger Hoover. Frederick Southwick
xi
Terapia antiinfecciosa
Tiempo recomendado para completarse: 3 das
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUA
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5. El tratamiento antibitico siempre es el mejor curso de accin? 6. Un antibitico cura todas las infecciones? 7. Cules son las estrategias del uso ptimo de los antibiticos? 8. Cmo se distingue una colonizacin de una infeccin y por qu es importante esta distincin?
1. Nos encontramos en el final de la era de los antibiticos? 2. Por qu de pronto estn apareciendo supermicrobios en nuestros hospitales? 3. Cmo se vuelven resistentes las bacterias a los antibiticos? 4. Cmo se puede evitar la seleccin continua de microorganismos altamente resistentes?
A pesar de las advertencias extremas de que estamos llegando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina contrada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA contrada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes son realidades de todos los das en muchos de nuestros hospitales. La prensa est alertando al pblico en general de la existencia de hospitales sucios. Es importante que los profesionales mdicos entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al paciente o a su familia. Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando ser tratados con antibiticos, los trabajadores del sector salud los recetan con mucha frecuencia para cumplir con tales expectativas. Los mdicos sin conocimiento de los principios de la microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que medicamentos convencionales como los antiinamatorios,
los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos antibiticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes que se sospecha padecen infecciones. Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas, sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resultado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se recomienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa, y se ha probado que el establecimiento de una serie de reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adaptabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido por millones de aos, mucho ms que la raza humana. Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de patgenos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y antivirales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes se infectarn con microorganismos multirresistentes que no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el nal de la era antibitica.
CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antiinfecciosa

1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para cumplir con las expectativas del paciente en lugar de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana real. 2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las necesidades de las enfermedades infecciosas. 3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad de bacterias, hongos y virus que amenazan a su paciente. 4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un entendimiento bsico de la microbiologa. 5. El mtodo de la escopeta para tratar las enfermedades infecciosas debe terminar o es probable que, en verdad, experimentemos el final de la era de los antibiticos.
Conjugacin
pilosidad
plsmido
Transduccin
DNA de bacterifago
Bacterias donadoras
Bacterias receptoras DNA desnudo
Transformacin
RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

MODIFICACIONES GENTICAS QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Para entender porqu los antibiticos deben usarse con prudencia, es necesario que el mdico entienda cmo se adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desarrolle una mutacin de punto en su DNA cuando se replican, la cual ocurre en el ambiente natural pero no ofrece ventajas para la supervivencia a menos que las bacterias se coloquen bajo presiones selectivas. En el caso de una mutacin que vuelve resistente a un antibitico especco, la exposicin al mismo le permite al clon crecer, mientras que el resto muere sin poder competir por nutrientes. Por tanto, la cepa resistente se vuelve la flora bacteriana dominante. Adems de las mutaciones puntuales, las bacterias pueden usar tres mecanismos principales para transferir material gentico: 1. Conjugacin. Con frecuencia las bacterias contienen estructuras de DNA circulares y de doble hlice llamadas plsmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano (figura 1.1), con carga de genes de resistencia (R) que, a travs de un mecanismo llamado conjugacin, pueden transferirse de una bacteria a otra. El plsmido se codifica para la formacin de una pilosidad en la superficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una
Donador desintegrado por lisina
Bacteria receptora
Figura 1.1. Mecanismos por los cuales

las bacterias transfieren genes de resistencia antibitica.
segunda y sirve como puente para la transferencia del DNA del donador a la bacteria receptora para volverla resistente. 2. Transduccin. Los bacterifagos son segmentos de DNA cubiertos de protenas que se pegan a la pared bacteriana e inyectan DNA en un proceso llamado transduccin. Estas partculas infecciosas pueden transferir genes de resistencia a varias bacterias. 3. Transformacin. La bacteria donadora tambin puede liberar segmentos lineales de DNA cromosmico, que es absorbido ms adelante por la bacteria receptora e incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le denomina transformacin, y al DNA desnudo capaz de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora se le llama transposn (gura 1.1). La transformacin natural ocurre con mayor frecuencia en las especies Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposones pueden transferir varios genes de resistencia antibitica en un solo evento y se ha demostrado que son responsables de los altos niveles de resistencia a la vancomicina en los enterococos.
RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS
PUNTOS CLAVE Sobre la resistencia a los antibiticos

1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su composicin gentica por medio de a) mutacin puntual. b) transferencia de DNA por conjugacin de plsmidos. c) transferencia de DNA por transduccin de bacterifagos. d) transferencia de DNA por transformacin de transposones. 2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA proporciona una ventaja para la supervivencia, porque les permite adaptarse rpidamente a la exposicin a los antibiticos. 3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la resistencia antibitica se incluyen a) la degradacin o modificacin del antibitico. b) la reduccin de la concentracin de antibitico bacteriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo. c) la modificacin del blanco del antibitico 4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pregunta no es si las bacterias tomarn el control, sino cundo lo harn.
enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de transferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transposones. Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras, por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina. Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al clavulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiticos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenemasas, que desactivan al imipenem y al meropenem. Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms amplio de -lactamasas que los microorganismos grampositivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia en pacientes tratados por perodos prolongados con antibiticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo, en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sensible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para las infecciones graves con Enterobacter.
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transferir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a su ambiente. MECANISMOS BIOQUMICOS PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Para cules protenas codican estos genes resistentes y cmo trabajan stas? Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resisten los antibiticos se clasican en tres grupos principales:
Degradacin o modicacin del antibitico Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano Modicacin del blanco del antibitico.
OTRAS MODIFICACIONES ENZIMTICAS DE LOS ANTIBITICOS La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibitico, misma que ha sido identicada en Escherichia coli. Se han descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina mediadas por plsmidos en las especies de Streptococcus y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias grampositivas y gramnegativas; los aminoglucsidos mediante las acetiltransferasas; tambin las bacterias por medio de la fosforilacin y la adenilacin. Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en enterococos, S. aureus y S. epidermis.
Reduccin de la concentracin de antibitico bacteriano
Degradacin o modificacin del antibitico
-LACTAMASAS Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas -lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el
INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBITICO Para que un antibitico funcione, debe tener la capacidad de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioqumico. Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa formada por lpidos que impide la penetracin de reactivos hidroflicos (como casi todos los antibiticos). El paso de antibiticos hidroflicos se facilita con la presencia de porinas (pequeos canales en las paredes celulares de las bacterias gramnegativas que permiten el paso de molculas
cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de porinas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar a la resistencia antibitica.
PRODUCCIN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO Se han descubierto transposones que decodican para una bomba dependiente de energa que pueden bombear activamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado un eujo activo de antibiticos en muchas bacterias entricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el tratamiento antibitico con tetraciclina, macrlidos y uoroquinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos grupo B y S. pneumoniae tambin pueden utilizar bombas de eujo dependientes de energa, para resistir los antibiticos.
Modificacin del blanco del antibitico
de adenina en el RNA ribosmico bacteriano, inhibiendo la unin antibitica al ribosoma. La resistencia ribosmica a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos comn debido a que estos aminoglucsidos tienen muchos sitios de unin en el ribosoma bacteriano y requieren varias mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unin. CONCLUSIONES Las bacterias pueden transferir fcilmente genes de resistencia antibitica. Las bacterias tienen varios mecanismos para destruir antibiticos, reducir la concentracin de antibiticos e interferir con la unin de stos. Bajo las presiones selectivas del tratamiento antibitico prolongado, la pregunta no es si la bacteria resistente tomar el control sino cundo lo har.
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR Son la base para el VRE. La unin de vancomicina y teicoplanina requiere que la d-alanina-d-alanina est al nal de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plsmido vanA, que codica una protena que sintetiza d-alanina-dlactato en lugar de d-alanina-d-alanina al nal del precursor de peptidoglucano. La prdida de la d-alanina terminal reduce marcadamente la unin de vancomicina y teicoplanina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y crezca en presencia de estos antibiticos. CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a protenas especcas llamadas protenas de unin de penicilina (PBP) en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que unen la penicilina con menor anidad, o ambas. La unin menor de penicilina reduce la capacidad del antibitico para matar las bacterias blanco. La base para la resistencia antibitica en el MRSA es producto de PBP de baja anidad codicados por el gen mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropteroato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resistencia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las mutaciones simples de aminocidos que alteran la funcin de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia a las uoroquinolonas. ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIN RIBOSMICA Las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y los aminoglucsidos actan unindose a los ribosomas bacterianos e interrumpiendo su funcin (consltense las descripciones de los antibiticos individuales en pginas posteriores de este captulo). Cierto nmero de genes de resistencia codican enzimas que desmetilan los residuos
DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la dosis de cada medicamento y el intervalo en su administracin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se determina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio lquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo (es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados pueden determinar rpidamente los patgenos individuales y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico. La concentracin media del bactericida se determina tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas para permitir que se formen colonias. La concentracin ms baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bacterias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio slido) representa la concentracin media del bactericida. La cura exitosa de una infeccin depende de varios factores relacionados con el husped, adems de la concentracin del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-
MIC y MBC
Vacnense todos los tubos con 104 bacterias, incbense a 38C 12 horas Limpio Turbio
Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml

Crecimiento Despus tmese una muestra de cada tubo limpio y vacnese una lmina de cultivo. Incbese a 38C 12 h No hay crecimiento
g/ml 3
g/ml 4
g/ml g/ml
Concentracin media del bactericida (MBC) = 3
Figura 1.2. Comprensin de la concentracin inhibitoria mnima y la concentracin bactericida mnima. lan tres parmetros (gura 1.3): el tiempo por arriba de la MIC (T>MIC), proporcin entre la concentracin pico de antibitico y la MIC (Cmx/MIC) y la proporcin entre el rea bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC). Los ndices de cura para los antibiticos -lactmicos se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones pico tienen menos importancia para estos antibiticos, y las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC
no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia sitios menos permeables del cuerpo. A diferencia de los antibiticos -lactmicos, los aminoglucsidos y las uoroquinolonas muestran una muerte dependiente de la concentracin. Los estudios in vitro demuestran que estos antibiticos presentan una mayor mortandad cuanto mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los niveles pico elevados de estos antibiticos pueden ser ms efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para el tratamiento con aminoglucsidos y uoroquinolonas la Cmx/MIC y el AUC/MIC son ms tiles para maximizar la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnegativas, se ha sugerido que los aminoglucsidos alcanzan una efectividad mxima cuando la Cmx/MIC es de 10 a 12. En el caso de las uoroquinolonas, se obtienen mejores resultados en la neumona adquirida en la comunidad cuando el AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la uoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa, se requiere un AUC/MIC >200. Los estudios in vitro tambin demuestran que los aminoglucsidos y las uoroquinolonas muestran un efecto posantibitico: cuando se retira el antibitico, se presenta un retraso en la recuperacin del crecimiento bacteriano. Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6 horas en la recuperacin de crecimiento activo despus de los aminoglucsidos y las uoroquinolonas, pero no muestran retraso despus de penicilinas y cefalosporinas. Sin embargo, estas ltimas suelen provocar un retraso de 2 horas en la recuperacin de microorganismos grampositivos. Los
PUNTOS CLAVE Sobre las dosis de antibiticos

1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos en sangre. 2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar la eleccin del antibitico. 3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmicos, los niveles de antibitico en sangre deben estar por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo (T>MIC>50%). 4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluoroquinolonas se recomienda una concentracin pico alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado. 5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas mediante ensayos clnicos.
Pico
Concentracin del medicamento
rea bajo la curva
Tiempo por arriba de la MIC Administracin de medicamento
Tiempo (h)
Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.

El paciente tiene una infeccin bacteriana? Los glbulos blancos con valoracin diferencial de la gravedad de la enfermedad No, observar de cerca Obtener cultivos.
investigadores sugieren que los antibiticos con efecto signicativo posterior a los antibiticos deben administrarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto posantibitico deben administrarse por medio de infusin constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren ciertos mtodos teraputicos, se debe recordar que la muerte dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico son fenmenos in vitro y las estrategias de tratamiento basadas en estos efectos no han sido respaldadas por medio de los ensayos clnicos controlados en humanos. ESTRATEGIAS BSICAS PARA LA TERAPIA ANTIBITICA La eleccin de antibiticos debe hacerse con todo cuidado. Un mtodo lgico paso a paso es de ayuda (gura 1.4).
1. Decidir si el paciente tiene una infeccin bacteriana
Obtener cultivos, incluidos los de sangre
Si el paciente empeora clnicamente
Decidir el sitio probable de la infeccin e iniciar la terapia emprica
Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para diferenciar una infeccin bacteriana sistmica aguda de una enfermedad viral es el conteo de glbulos blancos perifricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistmicas graves, el conteo de glbulos blancos perifricos puede estar elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrlos. En ocasiones, se observan neutrlos menos maduros, como las formas de banda y, con menos frecuencia, metamielocitos en el frotis de sangre perifrica. Casi ninguna infeccin viral induce una respuesta neutrla. Las infecciones virales, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez induzcan la formacin de monocitos atpicos. Por desgracia, el conteo de glbulos blancos perifricos es slo una directriz vaga, a la que le faltan sensibilidad y especicidad. Hace poco, se ha descubierto que la concentracin de procalcitonina en sangre es una prueba ms precisa para diferenciar las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la infeccin bacteriana, muchos rganos del cuerpo se sintetizan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la produccin de interfern como respuesta a la infeccin viral inhibe la sntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina en sangre tambin puede tener valor pronstico, porque los niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la septicemia grave (consltese el captulo 2).
2. Realizar una estimacin estadstica razonable con respecto a los posibles patgenos
A los 3 das Revisar el cultivo y los resultados de la tincin de Gram
Negativo o colonizacin Regresar a la parte de arriba
Positivo o tincin de Gram consistente con la infeccin Revisar las sensibilidades y el perfil de antibiticos (del menor espectro y el menor nmero de medicamentos posible)
Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia

antiinfecciosa.
y Proteus. El tratamiento antibitico necesita cubrir estos posibles patgenos. En los captulos posteriores se revisan los patgenos que suelen relacionarse con infecciones en sitios anatmicos especcos y la cobertura antibitica recomendada para estos patgenos.
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad antibitica en su hospital y comunidad
Con base en los sntomas y signos del paciente, adems de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede determinar el sitio anatmico de la posible infeccin. Por ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en los anlisis de orina, sugiere una infeccin en el tracto urinario. Los microorganismos que producen una infeccin sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la ora intestinal. Entre stos se incluyen E. coli, Klebsiella
En los pacientes que desarrollan infecciones mientras estn en el hospital (infeccin intrahospitalaria), la terapia emprica debe tomar en consideracin los patrones de susceptibilidad antibitica de la ora relacionados con el hospital y el piso donde se enferm el paciente. Muchos hospitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el tratamiento antibitico emprico por una posible infeccin estaloccica debe incluir vancomicina, dependiendo de los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un
porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resistentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que nunca han sido hospitalizados se estn presentando con infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y los mdicos de estas comunidades deben ajustar su seleccin antibitica emprica (consltese el Captulo 10).
4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico previo
e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente gravemente enfermo con toxicidad e hipotensin requiere antibiticos de amplio espectro; por lo general, bastar con observar al paciente que slo tiene una nueva fiebre sin otras quejas sistmicas graves, sin usar antibiticos.
6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte muy probable que un nuevo patgeno sea resistente a los antibiticos administrados previamente. Si el surgimiento de una infeccin es precedido por un intervalo signicativo en que no se administraron antibiticos, es probable que la ora residente haya recolonizado con ora menos resistente. Sin embargo, el restablecimiento de la ora normal llega a tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital se recolonicen con ora hospitalaria muy resistente.
5. Tomar en consideracin los factores importantes del husped
a. Penetracin en el sitio de la infeccin. Por ejemplo, no debe tratarse a los pacientes que presentan meningitis bacteriana con antibiticos que no puedan cruzar la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las cefalosporinas de primera generacin, gentamicina y clindamicina). b. Conteo de glbulos blancos perifricos. Los pacientes con neutropenia tienen un ndice alto de mortalidad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con antibitico de amplio espectro, con dosis intravenosas elevadas, como terapia emprica para estos pacientes. c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias heptica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabolizar y excretar ms lentamente los antibiticos; por lo que suelen necesitarse intervalos ms largos entre dosis. Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad significativa (como los aminoglucsidos) en los pacientes de edad avanzada, porque presentan mayor toxicidad. Hay que evitar o reducir los antibiticos que se metabolizan principalmente en el hgado, sobre todo en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes con insuficiencia renal significativa, deben modificarse las dosis de antibiticos. d. Duracin de la hospitalizacin. Los pacientes que apenas van llegando al hospital tienden a ser colonizados con patgenos adquiridos en la comunidad; quienes han estado en el hospital por perodos prolongados y que han recibido muchas tandas de antibiticos tienden a ser colonizados por bacterias y hongos muy resistentes.
a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos regmenes, como el de penicilina y un aminoglucsido para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos combinados son mayores de lo que sugerira la simple adicin de la concentracin media del bactericida de los dos agentes). En otras instancias, ciertas combinaciones han probado ser antagnicas. El uso de rifampicina combinado con oxacilina es antagnica en algunas cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado por completo muchos regmenes de combinacin, y con frecuencia no es aplicable la suposicin de que cuantos ms antibiticos se administren mayor ser su poder. b. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son comunes. Cuando el paciente que est tomando ms de un antibitico desarrolla una reaccin alrgica, todos los antibiticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de combinacin puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por ejemplo, la combinacin de gentamicina y vancomicina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. c. Con frecuencia el uso de varios antibiticos aumenta los costos y el riesgo de errores de administracin. La administracin de dos o ms antibiticos intravenosos requiere mltiples depsitos, vas y bombas intravenosas. Las enfermeras y los farmaclogos deben suministrar cada dosis antibitica, lo que eleva los costos de trabajo. Cuantos ms medicamentos reciba el paciente, mayor ser la probabilidad de un error en la administracin. El uso de dos o ms medicamentos suele elevar los costos de adquisicin. d. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de infeccin con microorganismos altamente resistentes. El uso prolongado de cobertura con antibiticos de amplio espectro aumenta el riesgo de infeccin con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos multirresistentes. Cuando se usan varios antibiticos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El hecho de matar a la mayor parte de la flora normal en la faringe y el tracto gastrointestinal es daino para el husped. La flora normal compite por nutrientes, ocupa sitios de unin que de otra forma podran ser usados por las bacterias patgenas y produce agentes que inhiben el crecimiento de competidores. La prdida de la flora normal permite que los patgenos resistentes crezcan en exceso.
Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad

Estrecho Penicilina Oxacilina/nafcilina Cefazolina Cefalexina/cefradina Aztreonam Aminoglucsidos Vancomicina Macrlidos Clindamicina Linezolida Quinupristina/dalfopristina Daptomicina Metronidazol Moderadamente amplio Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Cefoxitina Cefotetn Cefuroxima-acetilo Cefaclor Ciprofloxacino Azitromicina Claritromicina Talitromicina Trimetoprim-sulfametoxazol Amplio Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-clavulanato Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftazidima Cefixima Cefpodoxima Tetraciclina Doxiciclina Cloranfenicol Levofloxacino Muy amplio Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Cefepima Imipenem Meropenem Ertapenem Gatifloxacino Moxifloxacino Tigeciclina
7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor espectro en un perodo de 3 das
8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento ms econmico
(Cuadro 1.1, gura 1.5.) En un perodo de 3 das despus de la administracin de antibiticos, los cultivos secuenciales de la ora oral revelan que las cantidades y los tipos de bacterias empiezan a cambiar de manera signicativa. La ora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar. Cuanto ms rpido puedan discontinuarse las presiones selectivas de cobertura de antibitico de amplio espectro, menor ser el riesgo de seleccin para los patgenos altamente resistentes. La cobertura amplia es razonable como terapia emprica inicial hasta que los cultivos estn disponibles. Por lo general, para el tercer da el laboratorio de microbiologa suele identicar al patgeno o los patgenos, y se puede iniciar un rgimen con un antibitico especco de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clnicos continan con el mismo rgimen emprico de antibitico de amplio espectro, y este comportamiento es un factor crtico para explicar las infecciones posteriores con supermicroorganismos altamente resistentes. En la gura 1.5 se ilustra grcamente el espectro de antibiticos disponibles, como una gua para la eleccin de antibitico.
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de manera importante la ora del residente del husped y selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, hgase un perl de cobertura de antibiticos. sense antibiticos de menor espectro para tratar patgenos especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram.
Como se analiza en los captulos posteriores, con frecuencia puede usarse ms de un rgimen antibitico para tratar con xito una infeccin especca. Dadas las potentes fuerzas
PUNTOS CLAVE Sobre los pasos que se requieren para disear un rgimen antibitico
1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.) 2. Estar familiarizado con los principales patgenos responsables de las infecciones en cada sitio anatmico. 3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospital y la comunidad. 4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo. 5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped (edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal, duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfermedad). 6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos posible. 7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espectro basndose en los resultados del cultivo. 8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
B. frg
penicilina
Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Otros pneumo anaerobios
Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella faecalis faecium
Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
ampicilina sulbactam-ampicilina oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato pip.-tazobactam
cefazolina cefoxitina/cefotetn
ceftriaxona/cefotaxima cefepima aztreonam imipenem
meropenem ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino
moxifloxacino
eritromicina
azitromicina claritromicina talitromicina
tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida quinupristina/dalfopristina metronidazol trimetoprim-sulfa.
Espacio en blanco = no se recomienda Gris claro = <30% de susceptibilidad Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad Negro = 61 a 95% de susceptibilidad
Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.
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econmicas que dirigen la medicina hoy en da, el mdico debe considerar el costo de la terapia siempre que le sea posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibiticos nuevos y ms caros en lugar de los genricos ms antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la revisin de cada antibitico especco se trata de clasicar el rango de costo de los mismos para ayudar al mdico a tomar decisiones efectivas en cuanto al costo. Sin embargo, al evaluar el costo, tambin es importante el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisicin de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrgeno de urea sangunea y la creatinina en sangre y la posibilidad de una estada hospitalaria extendida debido a la nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta en la ecuacin de costos, por lo que la gentamicina no suele ser conveniente en cuanto al aspecto econmico. Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de manera importante la ora normal y selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, depure los antibiticos. Use antibiticos de menor espectro para tratar patgenos especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram. COMPARACIN ENTRE COLONIZACIN E INFECCIN
CASO 1.1
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torcicas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre requiere apoyo espiratorio. Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de glbulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15% formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos grampositivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas). La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endotraqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da, se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa.
El caso 1.1 representa un ejemplo tpico del mal uso de los antibiticos. La terapia inicial para una probable neumona por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente respondi (se resolvi la ebre, la produccin de esputo se redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tincin de Gram y ya no creci S. aureus en el cultivo). Sin embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo para E. coli resistente, el mdico cambi a un antibitico de espectro ms amplio. La decisin correcta hubiera sido continuar con la cefazolina. Uno de los problemas ms difciles y confusos para muchos mdicos es la interpretacin de los resultados de los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la administracin de antibiticos a un paciente, la ora bacteriana en la piel, la boca y el esputo cambiarn. A menudo, estos nuevos microorganismos no invaden al husped, sino que slo representan nueva ora que ha colonizado estos sitios anatmicos. Con mucha frecuencia, los mdicos tratan de erradicar la nueva ora aadiendo antibiticos nuevos y ms poderosos. El resultado de esta estrategia es la seleccin de microorganismos que son multirresistentes. El resultado puede ser la seleccin de una bacteria que es resistente a todos los antibiticos. No existe ningn mtodo denitivo para diferenciar entre la colonizacin y la infeccin real. Sin embargo, muchos hallazgos clnicos son tiles para guiar al mdico. La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infeccin incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn febril, un aumento en el conteo perifrico de glbulos blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda (cambio izquierdo), un aumento en el nmero de
PUNTOS CLAVE Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin

1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la regla en el paciente bajo antibiticos. 2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay evidencia de una nueva infeccin. 3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril, b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos con un desplazamiento a la izquierda, c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio original de la infeccin, d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en la tincin de Gram y e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cultivo en la tincin de Gram.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS
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PMN en la tincin de Gram relacionado con el predominio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el rgimen antibitico actual.

ANTIBITICOS Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben tener la capacidad de responder las siguientes preguntas:
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento bacteriano? Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben monitorearse stas? Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las recomendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de dosis en los pacientes con disfuncin renal? Cules son las indicaciones para el uso de cada antibitico especco? Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del antibitico? Cunto cuesta el antibitico?
de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacocintica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se incluye un anlisis ms completo de los regmenes especcos en los captulos posteriores que cubren las infecciones de sitios anatmicos especcos. Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben releer las secciones especcas relacionadas con la toxicidad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispositivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado (consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo). Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se puede obtener entrenamiento durante el trabajo y solicitar una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya mencionadas, combinadas con la posibilidad de la seleccin de microorganismos resistentes, destacan los peligros de la prescripcin excesiva de antibiticos. Antibiticos -lactmicos
Los mdicos deben estar familiarizados con las clases generales de antibiticos, con el mecanismo de accin de stos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre los antibiticos especcos en cada clase pueden ser sutiles, por lo que a menudo se requiere la experiencia de un especialista en enfermedades infecciosas para disear el rgimen antiinfeccioso ptimo. Ni el internista general ni el mdico en entrenamiento deben tratar de memorizar toda la informacin especicada aqu; en cambio, deben leer las pginas siguientes como una revisin general de las terapias antiinfecciosas. Se revisan la qumica, los mecanismos de accin, las toxicidades principales, el espectro
QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN Los antibiticos -lactmicos tienen una estructura central comn (gura 1.6) que consta de un anillo de -lactmicos y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las carbapenemas, gura 1.6A] o un anillo de -lactmicos y un anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, gura 1.6B]. La cadena lateral pegada al anillo -lactmico (R1) determina muchas de las caractersticas antibacterianas del antibitico especco, y la estructura de la cadena lateral pegada al anillo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocintica y el metabolismo. Los antibiticos -lactmicos se unen a varias PBP. stas representan una familia de enzimas importantes para la sntesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-
Penicilinasa A = anillo -lactmico B = anillo de tiazolidina
Cefalosporinasas A = anillo de -lactamasa B = anillo de dihidrotiazina
Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.
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PUNTOS CLAVE Sobre los antibiticos -lactmicos

1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son antibiticos -lactmicos: a) Todas contiene un anillo -lactmico b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de penicilina, enzimas importantes para la relacin covalente de los peptidoglucanos de la pared celular bacteriana. c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo para la accin bactericida. d) Todas se antagonizan con antibiticos bacteriostticos.
tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas. La fuerte unin a una PBP-1, una transpeptidasa de pared celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos
Sntoma clnico Penicilinas Cefazolina
rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vinculacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular, lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras formas y activa la lisis bacteriana. La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celular. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase latente o esttica, pero las que se encuentran en una fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los antibiticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos, los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con antibiticos -lactmicos.
Antibitico Meropenem Ceftriaxona Aztreonam Imipenem Cefotetn Cefepima

a
Erupcin alrgica en la piel Anafilaxia Stevens-Johnson Convulsiones Encefalopata Diarrea (Clostridium difficile) Colelitiasis Flebitis Pruebas de laboratorio: Coagulacin Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT
a
Se ha informado encefalopata relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada. Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco usual; blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
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TOXICIDAD El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos -lactmicos. Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secundarios ms comunes relacionados con los antibiticos -lactmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reacciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de 0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo, la incidencia de reacciones inmediatas graves de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos -lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resultantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En
Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por penicilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos -lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso. Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas naturales y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar, provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibiticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol (cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipoprotrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin, puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefalosporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad. Penicilinas En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas penicilinas. Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad. Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combinadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos

1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms comn y entre stas se incluyen reacciones retardadas e inmediatas de hipersensibilidad. 2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1 a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. 3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipenem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. 4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristalizarse para formar sedimentos biliares. 5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol (cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn) pueden interferir con la vitamina K y aumentar el tiempo de protrombina. 6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse como resultado del crecimiento excesivo de Clostridium difficile. 7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos.
PUNTOS CLAVE Sobre las penicilinas naturales

1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos) 2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la disfuncin renal; el probenecid retrasa la excrecin. 3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo. 4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyogenes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens, Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas. 5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la penicilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones provocadas por la flora oral; para Clostridium perfringens o las espiroquetas.
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Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min)
Antibitico
Dosis
Costoa
Espectro
Penicilinas naturales (PCN) PCN G Procana PCN G Benzatina PCN G PCN V-K Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato Sulbactam-ampicilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina/dicloxacilina Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam 1 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 1 1 0.5 2 a 4 106 U IV c/4 h 0.6 a 1.2 106 U IM c/24 h 2.4 106 U IM semanales 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h Aminopenicilinas Hasta 14 g IV diarios, dados c/4 a 6 h 500 mg PO c/8 h u 875 mg c/12 h La misma que amoxicilina PO 1.5 a 2 g c/6 h IV 1 a 2 g c/4 h IV 0.5 a 2 g c/4 h IV 0.25 a 1 g c/6 h 3.1 g c/4 a 6 h IV 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 30 a 50; c/8 h <10: c/12 h <10: c/24 h La misma que de la amoxicilina 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h Ninguna Ninguna Ninguna 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h <10: 2 g c/12 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h <10: 2.5 g c/8 h $ $ $$$$ $$$$ $ $$$$ $ $ $$ Moderado Moderado Amplio Amplio Estrecho Estrecho Estrecho Muy amplio Muy amplio <10: mitad de la dosis $ $ $ $ Estrecho Estrecho Estrecho Estrecho
PCN resistentes a la penicilinasa
Carboxi/ureido PCN
a Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.
PENICILINAS NATURALES Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuencia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y stas deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal. El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Dependiendo del medicamento especco, las penicilinas pueden darse intravenosa o intramuscularmente. Algunas penicilinas se han formulado para resistir la acidez del estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavidades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los
niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el lquido cefalorraqudeo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a elegir para S. pyogenes (estreptococo grupo A) y para el grupo de S. viridans. Tambin sigue siendo el agente ms efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas por ora oral. La penicilina G tambin se recomienda principalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelothrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que incluyen la slis y la Leptospira. Este antibitico tambin sigue siendo el ms recomendable para la terapia para S. pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 g/ml). Sin embargo, en muchas reas de Estados Unidos, ms de 30% de las cepas son moderadamente resistentes a la penicilina (MIC = 0.1-1 g/ml). En estos casos, puede usarse la
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Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas

Aminopenicilinas (con o sin clavulanato) Cubre los mismos microorganismos que las penicilinas naturales, adems de: Escherichia coli Proteus Enterococos sensibles a la PCN Salmonella spp. Shigella spp. El agregar clavulanato agrega susceptibilidad a: H. influenzae (cepas -lactmicas) Moraxella catarrhalis S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) Penicilina antiestafiloccica (nafcilina/oxacilina) Espectro ms estrecho que el de las penicilinas naturales, No tiene actividad contra los anaerobios, Enterococcus o microorganismos gramnegativos Medicamento a elegir para la MSSA Carboxi/ureidopenicilinas, ms clavulanato o tazobactam Cubre los mismos microorganismos que las penicilinas naturales, adems de: MSSA E. coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Citrobacter freundii Serratia spp. Morganella spp. Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis
Penicilinas naturales (PCN) Streptococcus pyogenes S. pneumoniae (nmeros ms elevados de cepas resistentes a la PCN) S. viridans Enterococos sensibles a la PCN Flora oral, incluidos: Actinomyces israelli, Capnocytophaga canimorsus, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens Clostridium perfringens C. tetani Pasteurella multocida Erysipelothrix rhusiopathiae Espiroquetas: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans Neisseria gonorrhoeae N. meningitidis Listeria monocytogenes
ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12 millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de anidad ms baja y este defecto en la unin puede superarse con altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la neumona, pero no de la meningitis. Las infecciones con S. pneumoniae (MIC >2 g/ml) requieren tratamiento con vancomicina u otro antibitico alterno.
AMINOPENICILINAS Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modicacin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido estomacal, permitiendo que estos productos se administren oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscular o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina. La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibitico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta (1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin alguna, sobre todo en la orina. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera-
mente ms amplio que en las penicilinas naturales (cuadro 1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el tratamiento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles, Proteus mirabilis y Haemophilus inuenzae que no produce -lactamasa. Las aminopenicilinas tambin son efectivas contra Shigella exneri y las cepas sensibles de Salmonella no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media e infecciones sinusales areas. Cuando se combina con un inhibidor de la -lactamasa (clavulanato o sulbactam), las aminopenicilinas tambin son efectivas contra S. aureus sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis que producen -lactamasa. Los ltimos dos microorganismos suelen cultivarse del odo medio y las infecciones sinusales areas (consltese el captulo 5). Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxicilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones del odo medio y las sinusales areas.
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA Farmacocintica: las penicilinas resistentes a la penicilinasa tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos) y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusin intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las penicilinas naturales, estos agentes se despejan hepticamente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de
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PUNTOS CLAVE Sobre las aminopenicilinas

1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de las penicilinas naturales. 2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio. 3. La ampicilina parenteral es recomendable para Listeria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce -lactamasa. 4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tratamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea posible, se debe evitar la vancomicina. 5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es el medicamento inicial a elegir para la otitis media y la sinusitis bacteriana. 6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxella catarrhalis, pero es cara y tiene una alta incidencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia comparada con la amoxicilina en el tratamiento de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en esa enfermedad.
ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las preparaciones orales tienen como resultado niveles de concentracin en sangre considerablemente menores, no se debe usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para infecciones leves de tejidos blandos o para completar la terapia de celulitis en resolucin.
nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excrecin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de enfermedad heptica. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resistente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA. Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discontinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favorecer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam. Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperacilina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperacilina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido, suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las -lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden usarse para la cobertura emprica de infecciones intraabdominales moderadas a graves. Se han combinado con un inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
PUNTOS CLAVE Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas

1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramnegativas. 2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopenicilina combinada con aminoglucsidos demuestra muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa. 3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam tienen una cobertura excelente de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son tiles para las infecciones intraabdominales, la prostatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospitalaria y las infecciones combinadas de tejido blando y hueso.
PUNTOS CLAVE Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa

1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente. 2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre. 3. Recomendables principalmente para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y la celulitis.
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Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 1 generacin Cefazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo 1.8 0.9 0.7 1.2 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h 0.25 a 1 g PO c/6 h 0.5 a 1 g PO c/12 h 2 generacin Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no exceder los 12 g diarios 1 a 2 g IV o IM c/12 h 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 0.25 a 0.5 g PO c/12 h 0.25 a 0.5 g PO c/8 h 50 a 80: c/8 a 12 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h 10 a 50: c/24 h <10: c/48 h 10 a 50: c/12 h <10: 0.75 g c/24 h <10: 0.25 g c/12 h No se requiere ningn cambio 3a generacin Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftazidima Cefixima Proxetilo de cefpodoxima 8 1.5 1.7 1.9 3.7 2.2 1 a 2 g IV c/12 a 24 h 2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g diarios) 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo 12 g diarios) 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 8 g diarios 400 mg PO c/12 h o c/24 h 200 a 400 g PO c/12 h No se requiere ningn cambio 10 a 30: c/8 a 12 h <10: c/12 a 24 h 10 a 30: c/12 h <10: c/24 h 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h <10: 0.5 c/24 a 48 h 10 a 30: 300 mg c/24 h <10: 200 mg c/24 h 10 a 30: 3 semanalmente <10: 1 semanalmente 4a generacin Cefepima Cefpiroma Monobactamas Aztreonam
a
Antibitico
Dosis
Costoa
Espectro
10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h <10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
$ $ $ a $$ $$ a $$$$
Estrecho Estrecho
Estrecho
$$
Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio
Cefotetn Cefuroxima Cefuroximaacetilo Cefaclor
3.5 1.3 1.5 0.8
$ $ $$$$ $$$$
$$ $$ $$ $$ $$$$ $$$
Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio
2.1 2
0.5 a 2 g IV c/12 h 1 a 2 g IV c/12 h
10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h <10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h La misma que la de cefepima
$ a $$ $$
Muy amplio Muy amplio
1 a 2 g IV c/6 h
10 a 30: c/12 a 18 h <10: c/24 h
$$ a $$$$
Estrecho
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.
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Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas

1 generacin (cefazolina) Sensibles a la meticilina Staphylococcus aureus (la mejor actividad) Streptococcus pyogenes Sensibles a la penicilina (PCN) S. pneumoniae Escherichia coli (algunas especies) Klebsiella pneumoniae (algunas especies) Proteus mirabilis (algunas especies) 2 generacin (cefoxitina, cefotetn) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina, pero tiene una actividad grampositiva ms dbil Tambin cubre: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae N. meningitidis Bacteroides fragilis (algunas cepas) 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxima) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina, pero a menudo tiene una actividad grampositiva ms dbil y una actividad gramnegativa ms fuerte Tambin cubre: H. influenzae M. catarrhalis N. gonorrhoeae N. meningitidis Citrobacter freundii Morganella spp. Salmonella spp. Shigella spp. 4 generacin (cefepima) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina y la ceftriaxona. Excelente actividad grampositiva y gramnegativa Tambin cubre: Medianamente resistentes a la PCN S. pneumoniae Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Serratia spp.
Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la oxacilina cuando tambin se requiere cobertura gramnegativa. Ambos agentes pueden usarse para la neumona por aspiracin en el hospital, para cubrir la ora oral como los bastoncillos gramnegativos, y tambin pueden usarse para las infecciones intraabdominales, ginecolgicas y prostticas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y huesos que se cree que son producto de una combinacin de microorganismos gramnegativos y grampositivos. Cefalosporinas En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas cefalosporinas. En un intento por crear un tipo de orden, se han clasicado las cefalosporinas en generaciones basado en el espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de primera generacin son predominantemente efectivas contra los cocos grampositivos. Las de segunda generacin muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad variable contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de tercera generacin muestran una actividad todava mayor contra los bacilos gramnegativos, pero slo muestran una actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin muestran el espectro ms amplio de actividad, siendo efectivas contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. La clasicacin de las cefalosporinas por generacin naturalmente lleva a suponer que las ms nuevas y de ltima generacin son mejores que las antiguas. Sin embargo, es
importante recordar que, para muchas infecciones, son preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y de espectro ms estrecho, que las desarrolladas ms recientemente con espectro ms amplio.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN Farmacocintica: la cefazolina, la cefalosporina parenteral de primera generacin preferida, tiene una vida media ms larga que la penicilina y se excreta principalmente por medio de los riones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de primera generacin penetran casi todas las cavidades del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera sangrecerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina, cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen como resultado un pico de 18 g/ml). La comida no afecta
PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de primera generacin

1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cobertura gramnegativa. 2. No cruza la barrera sangre-cerebro. 3. Barata. 4. til para tratar infecciones de tejido blando y para la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como opcin para la oxacilina o la nafcilina.
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la absorcin. La vida media de la cefalexina y la cefradina es corta, por lo que se requiere una administracin frecuente. Estos agentes deben corregirse para la disfuncin renal. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de primera generacin son muy activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y tambin tienen actividad moderada contra algunos bacilos gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6). Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de B. fragilis, H. inuenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneumoniae resistente a la penicilina y Enterococcus. Las cefalosporinas de primera generacin son una opcin efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA o S. pyogenes. La cefazolina tambin es el antibitico elegido para la prolaxis quirrgica. Debido a su incapacidad para cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando menos graves, incluidos el imptigo, la celulitis temprana y las lceras diabticas leves en pie.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN Farmacocintica: las cefalosporinas de segunda generacin se despejan principalmente por medio del rin (cuadro 1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5 horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de segunda generacin poseen una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos
no enteroccicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generacin y de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalosporinas de segunda generacin para la terapia primaria. Debido a que la cefoxitina y el cefotetn muestran una mayor cobertura anaerbica, incluidas muchas cepas de B. fragilis, y a que tambin cubren los gonococos, estos dos agentes se usan como parte de la terapia de primera lnea en enfermedad inamatoria plvica. Tambin se usan para el tratamiento de infecciones intraabdominales moderadamente graves e infecciones de tejido blando combinadas aerbicas-anaerbicas, incluidas las infecciones de pie diabtico. La preparacin oral de cefuroxima alcanza niveles en sangre que son casi una dcima parte de los de las preparaciones intravenosas, y este agente se recomienda para el tratamiento de pacientes externos con infecciones del tracto urinario sin complicaciones y otitis media. Otros antibiticos orales ms baratos cubren los mismos patgenos de manera efectiva. El cefaclor, la otra preparacin oral de segunda generacin, se desactiva con las -lactamasas producidas por H. inuenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha recomendado para la otitis media, por lo general se preeren otros antibiticos orales.
PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de segunda generacin

1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis. 2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anaerbica y se usan en las infecciones combinadas de tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica. 3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metiltiotetrazola que aumenta la produccin de protrombina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los pacientes con malnutricin. 4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popular; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms econmicos. 5. En general, esta generacin tiene una utilidad limitada.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN Farmacocintica: con excepcin de la ceftriaxona, la tercera generacin de cefalosporinas se excretan por medio de los riones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo mediante el hgado, pero las concentraciones elevadas del medicamento tambin se excretan en el sistema biliar. La vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas (cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). stas penetran de manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: en comparacin con las cefalosporinas de primera y segunda generacin, las de tercera generacin tienen una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefoperazona, las cefalosporinas de tercera generacin no son efectivas contra P. aeruginosa. Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resistentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos. Ningn miembro de esta generacin es efectivo para tratar Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a la penicilina y L. monocytogenes. Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prometen reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin. Hay un nmero importante de cefalosporinas de tercera generacin, y todas tienen indicaciones similares. Pequeas deciencias en la cobertura y una farmacocintica menos deseable han afectado la popularidad de algunos de estos medicamentos.
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La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (consltense los Captulos 4 y 6). Las cefalosporinas de tercera generacin pueden usarse en combinacin con otros antibiticos para tratar de manera emprica al paciente sptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y no forma sedimentos en la vescula. Por esta razn, algunos pediatras preeren este agente por sobre la ceftriaxona, sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en nios, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con sedimentos biliares sintomticos. La ceftazidima es la nica cefalosporina de tercera generacin que tiene una excelente actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima, cefalosporina de cuarta generacin [y el aztreonam (monobactama)], se usa con ms frecuencia para la terapia contra Pseudomonas en muchas instituciones. La cexima, cefalosporina de tercera generacin, tiene una vida media larga, lo que permite que se administre una dosis al da. La cexima proporciona una cobertura efectiva para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H. inuenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y muchos bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra S. aureus. Su absorcin no se afecta con la comida. Este agente es una posible terapia de segunda lnea para la neumona adquirida en la comunidad y es una opcin a la penicilina para el trata-
miento de la faringitis bacteriana. La otra preparacin oral, la cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano similar al de la cexima. Adems, tiene una actividad moderada contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de la cexima, y la cefpodoxima proxetil tambin se ha recomendado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.
PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de tercera generacin

1. Mejor cobertura gramnegativa. 2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. 3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que permite una dosis al da. En nios, puede presentarse colecistitis alitisica con dosis grandes. 4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce sedimentos biliares. 5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero tambin una actividad reducida contra Staphylococcus aureus. 6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de espectro extendido, lo que pone en peligro la efectividad de las cefalosporinas de tercera generacin. 7. Recomendables para la neumona adquirida en la comunidad y la meningitis bacteriana.
CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN Farmacocintica: la eliminacin de las cefalosporinas de cuarta generacin es renal y la vida media de estos agentes es similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitucin R2 de las cefalosporinas de cuarta generacin contiene un grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos, cuentan con propiedades zwitterinicas que permiten que estos antibiticos penetren la pared externa de las bacterias gramnegativas y que se concentren en el espacio periplsmico. Esta caracterstica tambin permite una excelente penetracin a todos los compartimientos del cuerpo, incluido el lquido cefalorraqudeo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de cuarta generacin son resistentes a casi todas las -lactamasas, y slo inducen dbilmente la actividad de stas (cuadro 1.6, gura 1.5). Estos agentes tambin unen las PBP grampositivas con alta anidad. El nico agente disponible en Estados Unidos es la cefepima. Adems de tener actividad antimicrobiana amplia contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa, la cefepima proporciona una excelente cobertura para S. pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resistentes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para P. aeruginosa. Con el n de maximizar la probabilidad de cura de la infeccin grave con P. aeruginosa, se han recomendado dosis ms frecuentes (c/8 h).
PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin

1. Las propiedades zwitterinicas permiten una excelente penetracin de la pared celular bacteriana y de los lquidos y los tejidos humanos. 2. Inducen dbilmente las -lactamasas. 3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro extendido y las -lactamasas cromosmicas. 4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylococcus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa (incluida Pseudomonas aeruginosa). 5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles en las infecciones intrahospitalarias.
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La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes, MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de tercera generacin, la cefepima es ms resistente a las lactamasas, incluidas las ESBL. Tambin se ha usado para tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefepima es efectiva como un agente simple en el paciente con neutropenia febril y es excelente para la cobertura emprica inicial en las infecciones intrahospitalarias. La cefpiroma est disponible en Europa. Tiene un espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque, en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa. Monobactmicos
PUNTOS CLAVE Sobre el aztreonam

1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las cefalosporinas. 2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina. 3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas. 4. Espectro estrecho, con una excelente actividad contra los bastoncillos gramnegativos aerobios. 5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefrotxico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en comparacin con stos a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infecciones enteroccicas b) no es til para tratar la endocarditis por Streptococcus viridans 6. Es un excelente antibitico emprico cuando se combina con un antibitico con actividad grampositiva. til para el tratamiento de la pielonefritis.
AZTREONAM Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modicaba. Este antibitico tiene una estructura distintiva diferente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica), y se ha clasicado como un monobactmico. Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos. Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas renalmente de tercera y cuarta generaciones. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: el aztreonam no se une a los microorganismos PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (responsable de la formacin del tabique durante la divisin bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son aniquilados.
El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos gramnegativos, y este agente se ha comercializado como reemplazo no nefrotxico de los aminoglucsidos. Sin embargo, a diferencia de stos, el aztreonam no proporciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de las principales ventajas del aztreonam es su espectro antimicrobiano restringido, que permite la supervivencia de la ora normal grampositiva y anaerobia que puede competir con patgenos ms resistentes. El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramnegativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la neumona intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 1 Dosis para despeje reducido de creatinina (ml/min) 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h <10: 0.25 a 0.5 g c/12 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h <10: 0.5 g c/24 h <30: 500 mg c/24 h
Antibitico Imipenem-cilastatina
Dosis 0.5 a 1 g IV c/6 h
Costoa $$$ a $$$$$
Espectro Muy amplio
Meropenem Ertapenem
a
1 4
1 g IV c/8 h 1 g IV o IM c/24 h
$$$$ $
Muy amplio Muy amplio
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.
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negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anaerbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento emprico de los posibles patgenos grampositivos en el paciente gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina. Carbapenemas En el cuadro 1.7, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas carbapenemas.
penemas se unen con alta anidad a las PBP de alto peso molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas. El imipenem se combina en una proporcin 1:1 con la cilastatina para bloquear la degradacin rpida por parte de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de manera importante al meropenem y al ertapenem y no se requiere una coadministracin con cilastatina. Estos medicamentos se eliminan principalmente mediante los riones.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES

DE TRATAMIENTO
QUMICA Y FARMACOCINTICA Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazolidina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una conformacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta conguracin es responsable de la resistencia asombrosa del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH siolgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba-
PUNTOS CLAVE Sobre las carbapenemas

1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin. 2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos los tejidos. 3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgicos a la penicilina (7%). 4. El imipenem produce convulsiones en dosis elevadas; se debe tener precaucin con los pacientes con insuficiencia renal. El meropenem es menos epileptognico. 5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas las bacterias con alta afinidad. 6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aerbicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas. Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia. 7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia emprica de la infeccin combinada aerbica y anaerbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resultados de los cultivos. Se debe reservar para el paciente gravemente enfermo. 8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa. 9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacteriana normal.
Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de actividad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor contra los microorganismos grampositivos. El meropenem y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas, como se describe ms adelante en esta subseccin). Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae, S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganismos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Listeria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare (MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resistentes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA, algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C. dicile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de una protena de la membrana externa llamada D2 que se requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas. Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que hidrolizan estos medicamentos. El imipenem y el meropenem pueden usarse como terapia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bacteremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas y los aminoglucsidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos son recomendables como terapia primaria para Serratia. El meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imipenem no se recomienda para este propsito debido a su propensin a provocar convulsiones. En general, el imipenem y el meropenem deben reservarse para el paciente gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy resistente que slo sea sensible a este antibitico. El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es
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efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las infecciones intraabdominales complicadas, para las infecciones plvicas agudas posparto y para las infecciones complicadas de tejido blando. Debido a que las carbapenemas son agentes con un espectro muy amplio, matan casi toda la ora normal. La prdida de ora normal aumenta el riesgo de infecciones intrahospitalarias con patgenos resistentes incluidos MRSA, Pseudomonas y Candida. Aminoglucsidos En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los mltiples aminoglucsidos.
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Los aminoglucsidos se derivan originalmente de las especies de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo caracterstico de 6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicrobiana. Su carga positiva tambin hace que los aminoglucsidos se unan con los antibiticos -lactmicos y se desactiven con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucsidos en la misma solucin que los antibiticos -lactmicos. Al entrar a la bacteria, las molculas del antibitico interactan con el DNA y otros componentes aninicos, y los precipitan. Los aminoglucsidos tambin se unen a la subunidad 30S del RNA ribosmico 16S de la bacteria e intereren con la traslacin. Estos efectos combinados son bactericidas. TOXICIDAD Los aminoglucsidos tienen una estrecha relacin entre el efecto teraputico y el txico secundario, y generalmente se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medicamentos ms txicos que se recetan hoy en da y deben evitarse, siempre que haya disponibles antibiticos alternos ms seguros (cuadro 1.10). Se observan dos toxicidades principales: 1. Nefrotoxicidad. La lesin de los tbulos contorneados proximales del rin lleva a la reduccin en la eliminacin de creatinina. Las clulas del borde del tbulo proximal absorben los aminoglucsidos por medio de endocitosis y la entrada intracelular se relaciona con necrosis celular. Los aminoglucsidos pueden provocar reducciones significativas de la filtracin glomerular en 5 a 25% de los pacientes. Las caractersticas en el paciente relacionadas con mayor riesgo de nefrotoxicidad incluyen la edad avanzada, una enfermedad renal previa, la disfuncin heptica, el vaciado de volumen y la hipotensin. La nueva exposicin a los aminoglucsidos aumenta el
riesgo, adems del uso de dosis grandes, intervalos ms frecuentes entre dosis y el tratamiento por ms de 3 das. El riesgo de insuficiencia renal tambin est relacionado con la coadministracin de vancomicina, anfotericina B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o furosemida. Debido al poder regenerativo de las clulas tubulares renales, por lo general se revierte la disfuncin renal al discontinuar el aminoglucsido. Debido a que los aminoglucsidos se eliminan renalmente, los niveles del compuesto en sangre son tiles para detectar el deterioro de la funcin renal. Los niveles ms bajos de aminoglucsido en sangre suelen elevarse antes que se pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre. 2. Ototoxicidad. Los aminoglucsidos entran en el lquido del odo interno y daan los vellos que son importantes para la deteccin del sonido de frecuencias altas. La prdida de la audicin de estas frecuencias se presenta en 3 a 14% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. El riesgo de prdida auditiva es mayor despus de un tratamiento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan despus de 9 o ms das de terapia. La prdida auditiva es irreversible y puede presentarse semanas despus que se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una predisposicin gentica, y ciertas familias tienen una alta incidencia de sordera despus de recibir aminoglucsidos. El riesgo de prdida auditiva depende del aminoglucsido especco. La neomicina tiene el riesgo ms alto de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina. El uso concomitante de furosemida o vancomicina y la exposicin a ruidos fuertes aumentan el riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas, una dosis una vez al da reduce el riesgo de toxicidad. Con menor frecuencia, los aminoglucsidos pueden provocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la miastenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, slo deben usarse cuando no hay antibiticos alternos disponibles. Cuando se requieren los aminoglucsidos, la duracin de la terapia debe ser lo ms breve posible. Se debe realizar un tratamiento previo y pruebas peridicas de la audicin de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de creatinina y aminoglucsido en sangre.
FARMACOCINTICA Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en sangre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos despus de completada la infusin intravenosa. La vida media de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se eliminan por medio de los riones. La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms complicada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos
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Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 2 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 0.03 mg/kg CrCl c/8 h, ajustando el pico a 5-10 g/ml y los niveles ms bajos a 1 a 2 g/ml; o 60-79: 4 mg/kg c/24 h 50: 3.5 mg/kg c/24 h 40: 2.5 mg/kg c/24 h <30: dosis convencional, ajustando los niveles ms bajos a <5 g/ml 0.12 mg/kg CrCl c/8 h, ajustando el pico a 20-40 g/ml y los niveles ms bajos a 5 a 10 g/ml; o 60-79: 12 mg/kg c/24 h 50: 7.5 mg/kg c/24 h 40: 4.0 mg/kg c/24 h <30: dosis convencional, ajustando los niveles ms bajos a <5 g/ml La misma que para la gentamicina y la tobramicina 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h, ajustando el pico a 15 a 25 g/ml y los niveles ms bajos a 5 a 10 g/ml
Antibitico Gentamicina y tobramicina
Dosis 2 mg/kg carga, despus 1.7-2 mg/kg c/8 h; o 5 mg/kg c/24 h
Costoa $$$$ a $$$$$
Espectro Estrecho
Amikacina
8 mg/kg carga, despus 7.5-8 mg/kg c/8 h o 15 mg/kg al da
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Netilmicina
2.5
2 mg/kg carga, despus 2 mg/kg c/8 h 7.5 mg/kg carga, despus 7.5 mg/kg c/12 h
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Estreptomicina
2a5
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye los costos del monitoreo y de toxicidad.
Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos

Gentamicina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1.5) Francisella tularensis Brucella spp. (combinada con doxiciciclina) Sinergia con penicilinas, vancomicina y ceftriaxona para S. viridans Sinergia con penicilinas y vancomicina para Enterococcus Tobramicina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1.5) Pseudomonas aeruginosa (sinergia con penicilina contra Pseudomonas o cefalosporinas) Amikacina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1-5) Mycobacterium avium compleja Estreptomicina Yersinia pestis Francisella tularensis Brucella spp. (combinada con doxiciclina) M. tuberculosis
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Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos

Sntoma clnico Antibitico Quinu/dalfopristina
Aminoglucsidos
Metronidazol
Cloranfenicol
Clindamicina
Daptomicina
Vancomicina
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrlidos
Linezolida
Erupcin alrgica en la piel Stevens-Johnson Diarrea (C. difficile) Intolerancia gastrointestinal Prdida auditiva Mareos Neurotoxicidad Convulsin Musculoesqueltico Flebitis Pruebas de laboratorio: Coagulacin Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT Bilirrubina QT prolongado Glucosa o Amilasa
a
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto). Tambin fotosensibilidad. c El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad. d La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina. Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
b
hospitales se consulta a un farmaclogo para que ayude en el manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias, primero se da una dosis de carga para alcanzar rpidamente el nivel teraputico en sangre; luego se administran dosis de mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso corporal ideal. En el caso de disfuncin renal, la dosis se debe ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y los niveles ms bajos en sangre. A medida que empeora la disfuncin renal, el intervalo entre dosis debe extenderse. Hoy en da se preere la terapia de una dosis al da de aminoglucsido en casi todos los casos. Comparada con la terapia de varias dosis, la administracin una vez al da reduce
la concentracin del aminoglucsido que se acumula en la corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad. Debido a que los aminoglucsidos demuestran una muerte dependiente de la concentracin, los niveles pico altos alcanzados con este rgimen aumentan el ndice bactericida y prolongan el efecto posantibitico. Adems, un rgimen de una vez al da es ms sencillo y menos caro para administrar. Este rgimen no se ha relacionado con una incidencia ms alta de disfuncin neuromuscular. Para ajustarse a la disfuncin renal, la dosis diaria debe reducirse. Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para los regmenes de varias dosis y una vez al da. Con la tera-
Sulfas
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PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad con aminoglucsido

1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efectos secundarios txicos. 2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre. 3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general reversible). La incidencia es ms alta en a) individuos mayores b) pacientes con enfermedad renal previa c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y d) pacientes con enfermedad heptica 4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomicina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, foscarnet o furosemida. 5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la disfuncin vestibular resultantes de la ototoxicidad a menudo es devastadora en individuos de edad avanzada. 6. El bloqueo neuromuscular es poco comn. 7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.

DE TRATAMIENTO
Los aminoglucsidos son letales para casi todos los bacilos gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseudomonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice aumenta conforme aumenta la concentracin de antibitico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica. Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas despus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos). El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos, S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P. aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK. Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico
PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las determinaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles pico deben realizarse despus de la tercera dosis del antibitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distribucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo, debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un nivel teraputico adecuado. En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar los niveles ms bajos para asegurarse de la eliminacin adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1 g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para determinar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar el valor a un nomograma para ayudar a tomar una decisin sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel pico 30 minutos despus de completada la infusin para asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico (para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis una vez al da no es recomendable para el tratamiento de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo suciente durante el embarazo o en pacientes con osteomielitis o brosis qustica.
Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucsidos en sangre

1. A los aminoglucsidos les toma 15 a 30 minutos equilibrar el cuerpo. 2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer sangre para la determinacin del nivel pico en sangre 30 minutos despus de la infusin. 3. Se debe extraer sangre para las determinaciones de los niveles ms bajos en sangre justo antes de la siguiente dosis. 4. De manera convencional, los aminoglucsidos se administran 3 veces al da. Las dosis deben basarse en el peso corporal magro. 5. La dosis una vez al da aprovecha la muerte dependiente de la concentracin y los efectos posteriores a los antibiticos de los aminoglucsidos. 6. La dosis una vez al da reduce, pero no elimina, la nefrotoxicidad. 7. En casi todos los casos, los niveles ms bajos en sangre slo deben monitorearse durante la dosis una vez al da. La toxicidad se correlaciona con los niveles ms altos. 8. No se recomienda la dosis una vez al da para la endocarditis enterococal ni en mujeres embarazadas.
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PUNTOS CLAVE Sobre la actividad antibacteriana de los aminoglucsidos

1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado positivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones cidas. 2. Provocan agujeros temporales en las membranas bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere con la traslacin. 3. La muerte es dependiente de la concentracin. 4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado ser el efecto posterior a los antibiticos. 5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina para tularemia y plaga. 6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans, Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa.
PUNTOS CLAVE Sobre la actividad antibacteriana del glucopptido

1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampositivas por medio de la unin con el precursor D-alanina-D-alanina del peptidoglucano. 2. Requiere crecimiento bacteriano activo. 3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA. 4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gramnegativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina antiseudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa. La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agentes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentamicina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis. Antibiticos glucopptidos En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los antibiticos glucopptidos.
TOXICIDAD El efecto secundario ms comn de los antibiticos glucopptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eritrosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta reaccin es provocada por una liberacin repentina de histamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin embargo, este agente no provoca tromboebitis signicativa y no es comn la eritrosis en piel despus de la infusin rpida. Se ha reportado ototoxicidad. FARMACOCINTICA La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11). Ambos medicamentos se excretan principalmente por medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a 50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml. La vancomicina penetra casi todos los espacios tisulares, pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN La vancomicina y la teicoplanina son glucopptidos complejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos agentes actan sobre todo en la pared celular de los microorganismos grampositivos, unindose al precursor d-alanina-d-alanina y evitando que ste se incorpore al peptidoglucano. La unin de la vancomicina a este precursor de pared celular bloquea las enzimas transpeptidasa y transglucolasa, interriendo con la formacin de la pared celular y aumentando la permeabilidad de la clula. Estos agentes tambin pueden interferir con la sntesis del RNA. Se unen rpida y fuertemente a las bacterias y matan de manera activa y veloz a los microorganismos en crecimiento. Tambin tienen un efecto posantibitico de 2 horas.
PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de la vancomicina

1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del hombre rojo. 2. La flebitis es comn. 3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, precedida por tinnitus. 4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.
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Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:

vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 4a6 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h 20 a 40: c/24 a 48 h 10 a 20: c/48 a 72 h <10: c/3 a 7 d Dosis exacta basada en niveles: pico: 25 a 50 g/ml; mnimos: 10 a 12 g/ml 10 a 50: mitad de la dosis <10: un tercio de la dosis No se requiere cambio <10: 250 a 500 mg c/24 h Tal vez no se requiere cambio <10: no estudiado <30: 600 mg c/24 h No se requiere cambio 50 a 80: c/12 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: c/24 h No se requiere cambio No se requiere cambio $
Antibitico Vancomicina
Dosis 15 mg/kg IV c/12 h (dosis usual: 1 g c/12 h)
Costoa
Espectro Estrecho
Teicoplanina
40 a 70
6 mg/kg IV o IM seguida de 3 mg/kg c/24 h 250 a 500 mg PO c/6 h 1 g IV c/6 h 250 a 500 mg PO c/12 h XL: 1 g PO c/24 h 500 mg PO, seguidos de 250 mg PO c/24 h o 500 mg IV c/24 h 800 mg PO c/24 h 150 a 300 mg PO c/6 h 300 a 900 mg IV c/6 a 8 h 250 a 500 mg PO dos veces al da 100 mg PO dos veces al da 200 mg PO dos veces al da 100 mg IV, seguido de 50 mg IV c/12 h
No se vende en Estados Unidos $ $ a $$ $
Estrecho
Eritromicina Claritromicina Azitromicina
1.2 a 1.6 4 68
Estrecho Estrecho Estrecho
Talitromicina Clindamicina Tetraciclina
10 2.5 8
$$ PO: $$$$$ IV: $ $
Estrecho Estrecho Amplio
Doxiciclina Minociclina Tigeciclina
18 16 42
$ $ $$
Amplio Amplio Muy amplio
No se requiere cambio. Para la disfuncin heptica grave, dosis de mantenimiento: 25 mg IV c/12 h No se requiere cambio. Se deben monitorear los niveles en sangre en la falla heptica
Cloranfenicol
0.25 a 1 g IV c/6 h
Amplio
a Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
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inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la vancomicina, que se une de forma mnima a las protenas, la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su eliminacin renal lenta. La penetracin tisular no se ha estudiado de manera extensa y hay muy poca informacin disponible sobre la penetracin de hueso, peritoneo o lquido cefalorraqudeo.
PUNTOS CLAVE Sobre las recomendaciones de tratamiento para la vancomicina

1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; se han reportado cepas tolerantes a la vancomicina. 2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagulasa negativos. 3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae de alto nivel resistente a la penicilina. 4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del grupo B, S. viridans y S. bovis. 5. Excelente actividad contra algunas cepas de Enterococcus; sin embargo, los enterococos mediados por el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn aumentando en frecuencia. 6. El uso de la vancomicina debe restringirse para reducir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus tolerante a la vancomicina.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES

DE TRATAMIENTO
Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento para MRSA. Estos agentes tambin matan casi todas las cepas de estalococos coagulasa negativos (S. epidermidis), que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan para el tratamiento de la septicemia lineal estaloccica coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para esta ltima infeccin, se debe combinar el antibitico glucopptido con uno o ms antibiticos adicionales (consltese el captulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron primero en Japn y tambin se han identicado en Europa y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16 g/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscriminado de antibiticos glucopptidos. La vancomicina y la teicoplanina no slo tienen una excelente actividad contra Staphylococcus, sino tambin contra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S. pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento emprico del paciente gravemente enfermo con meningitis neumoccica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina. Los antibiticos glucopptidos tambin son efectivos para tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas infecciones en el paciente alrgico a la penicilina. Corynebacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensible a la vancomicina, y este antibitico se recomienda para su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. dicile del intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea relacionada con toxinas por C. dicile. Sin embargo, debido al riesgo mayor de desarrollar VRE despus de la vancomicina oral, este rgimen se recomienda slo para los casos que son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los pacientes que estn gravemente enfermos. La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faecalis y faecium; sin embargo, un nmero mayor de cepas se han vuelto resistentes. Tres complejos de genes transeren resistencia. El grupo del gen van A dirige la sntesis de la pared celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina (el sitio de accin de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa, reduciendo notablemente la unin de vancomicina y teico-
planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina, pero no alteran la actividad de la teicoplanina. Macrlidos y cetlidos En los cuadros 1.11 y 1.12, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los macrlidos y los cetlidos.
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN El miembro originario de la familia de los macrlidos, la eritromicina, se puric a partir de una bacteria del suelo. Tiene un anillo complejo de lactona macrocclica de 14 miembros (lo que da origen al nombre de la clase macrlidos) unidos a dos azcares. La azitromicina tiene un anillo de lactona de 15 miembros y una sustitucin de nitrgeno. La claritromicina tiene una modicacin de grupo metil unido a oxgeno en el carbono 5 de la molcula de eritromicina. Estas modicaciones facilitan la absorcin oral y amplan el espectro antimicrobiano. La clase ms nueva de agentes parecidos a los macrlidos son los derivados semisintticos de la eritromicina llamados cetlidos. Los cetlidos, representados por la talitromicina, tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un grupo acetil en la posicin 3, con los hidroxilos en las posiciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cclico. Todos estos agentes inhiben la biosntesis de protenas bloqueando
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Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
Eritromicina Streptococcus pyogenes S. pneumoniae sensible a la penicilina (PCN) Flora oral incluidos anaerobios, pero no Bacteroides fragilis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitides Campylobacter jejuni Bordetella pertussis Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Corynebacterium diphtheriae Bartonella quintana Claritromicina Ms activa contra S. pyogenes Mas activa contra S. pneumoniae sensible a PCN Todos los patgenos que cubre la eritromicina adems de: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Borrelia burgdorferi Mycoplasma leprae Mycobacterium avium compleja Toxoplasma gondii Helicobacter pylori Azitromicina Menos activa contra S. pyogenes Menos activa contra S. pneumoniae sensible a la PCN Todos los patgenos que cubre la eritromicina, adems de: ms activa contra H. influenzae Moraxella catarrhalis Ms activa contra Legionella pneumophila M. avium compleja Helicobacter pylori Plasmodium falciparum Talitromicina Ms activa contra S. pyogenes Activa contra algunas cepas resistentes a la eritromicina Activa contra S. pneumoniae multirresistente Todos los patgenos que cubre la eritromicina adems de: Ms activa contra S. aureus sensible a la eritromicina Buena actividad contra Enterococcus faecalis, pero no contra Enterococcus faecium H. influenzae Moraxella catarrhalis Mala actividad contra M. avium compleja
el paso de las protenas nacientes a travs del tnel de salida del ribosoma. En el caso de los macrlidos convencionales, la inhibicin se logra por medio de la unin de una sola rea de 50S subunidades ribosmicas (rea V de la molcula 23 rRNA). Comparado con los macrlidos, la talitromicina se une a la subunidad 50S con una anidad ms alta, unindose a las dos regiones de la molcula 23S rRNA (reas II y V) en lugar de una regin. Este modo de unin nica explica la facilitacin de la actividad antimicrobiana de los cetlidos contra los patgenos resistentes a los macrlidos.
TOXICIDAD Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad, la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica. Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero tambin pueden presentarse con la administracin intravenosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante, obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina y claritromicina provoquen estas reacciones adversas.
La administracin de talitromicina se ha acompaado por dicultad en la acomodacin, lo que tiene como resultado visin borrosa. Los pacientes tambin han experimentado diplopa despus de la administracin de este agente. El tratamiento con talitromicina tambin ha tenido como resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones, fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que reciben este agente acerca de su posible efecto secundario y el medicamento slo debe recetarse en los casos de neumona en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferible una cobertura con uoroquinolona grampositiva. Los macrlidos y los cetlidos pueden exacerbar la miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta enfermedad. Los macrlidos prolongan el intervalo QT y la administracin de eritromicina, en raras ocasiones, se ha relacionado con taquicardia ventricular. El sistema citocrmico P450 3A4 metaboliza estos agentes, que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de accin corta como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolims.
FARMACOCINTICA Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritromicina se absorben razonablemente bien con el estmago vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de
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PUNTOS CLAVE Sobre la qumica, el mecanismo de accin y la toxicidad de los macrlidos

1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15 miembros. 2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA, se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromicina se une con una afinidad ms elevada, enlazndose a dos sitios en lugar de uno solo. 3. Pueden ser bacteriostticos o letales. 4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eritromicina, es la principal toxicidad. 5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad. 6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre todo en los individuos de edad avanzada. 7. La talitromicina puede producir visin borrosa y diplopa. Tambin puede tener como resultado hepatitis fatal. 8. Puede exacerbar la miastenia grave. 9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce taquicardia ventricular. 10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4; aumentan las concentraciones en sangre de otros medicamentos metabolizados por este sistema.
por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan niveles signicativos en el lquido cefalorraqudeo.

DE TRATAMIENTO
la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estmago vaco. Si el costo no es un problema importante, la mejor absorcin y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal hacen que estos tres agentes ms nuevos sean preferibles a la eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11). El hgado metaboliza y elimina casi todos los macrlidos y los cetlidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta sin modicaciones en la bilis. Pequeos porcentajes de estos medicamentos tambin se excretan en la orina. Estos agentes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a la concentracin pico en sangre alcanzada en casi todas las reas del cuerpo, incluidas la prstata y el odo medio. Los niveles de claritromicina en el lquido del odo medio han mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre. Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida media promedio en tejidos es de 2 a 4 das. Se ha estimado que los niveles teraputicos de azitromicina persisten 5 das despus de completado el tratamiento de 5 das. Excepto
Los macrlidos muestran una excelente actividad contra la mayor parte de los microorganismos grampositivos y algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser bacteriosttica o bactericida. La actividad letal aumenta cuando las concentraciones de antibitico son altas y las bacterias estn creciendo rpidamente. Estos medicamentos son recomendables para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (consltese el Captulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos ha aumentado constantemente y ahora los rangos estn entre 10 y 15%. La resistencia es ms probable en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40% resistentes a los macrlidos) y las cepas muy resistentes a la penicilina (60% de resistencia a los macrlidos). S. pneumoniae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido a los diferentes sitios de unin ribosmica del agente. En casi todos los pases, incluido Estados Unidos, 95% de S. pyogenes es sensible a los macrlidos. Sin embargo, en Japn, donde los macrlidos son de uso comn, 60% es resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resistencia despus de una sola mutacin, por lo general no se recomiendan los macrlidos en su tratamiento. Los macrlidos y las cetlidos son efectivos contra la ora oral, incluidos los anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis. Los macrlidos tambin son el tratamiento a elegir para Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y la claritromicina resultan ms potentes que la eritromicina. Los macrlidos son los antibiticos primarios usados para tratar los dos principales patgenos relacionados con la neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (consltese el captulo 4). La talitromicina tambin se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una opcin a la penicilina en el paciente alrgico a la penicilina. La claritromicina es uno de los principales antibiticos usados para el tratamiento de las infecciones micobacterianas atpicas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en combinacin con otros antibiticos tambin es recomendable para el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la prolaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con conteos de clula CD4 por debajo de 100 clulas/ml. En combinacin con una terapia anticida, los regmenes efectivos para curar la enfermedad de lcera pptica provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o claritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina, metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g) trata efectivamente chancros, adems de uretritis y cervicitis por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.
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PUNTOS CLAVE Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento de los macrlidos y los cetlidos
1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales. 2. Recomendable para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. 3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos. 4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae multirresistente. 5. Recomendable para el tratamiento de Legionella pneumophila. 6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia. 7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para el tratamiento de Helicobacter pylori. 8. La claritromicina es el medicamento primario para el tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare (MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4.
hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos de la clindamicina tambin se excreta en la orina.

DE TRATAMIENTO
La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina contra los estreptococos y los estalococos (gura 1.5). A menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alrgico a la penicilina, la clindamicina es una opcin razonable para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad contra H. inuenzae es limitada, no se recomienda la clindamicina para el tratamiento de la otitis media. La clindamicina se distingue de los macrlidos debido a que posee una excelente actividad contra casi todas las bacterias anaerbicas. Se usa efectivamente en combinacin con los aminoglucsidos, el aztreonam o la cefalosporina de tercera generacin para tratar los desechos fecales del peritoneo. Sin embargo, otros regmenes menos txicos han probado ser igualmente efectivos. La clindamicina en combinacin con la cefalosporina de primera generacin puede usarse para bloquear la produccin de toxinas en la celulitis grave y en la fascitis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. Tambin es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y pleurales anaerbicas. La clindamicina tambin tiene una actividad signicativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable como terapia opcional para el paciente alrgico a las sulfas. Tetraciclinas
Clindamicina
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eritromicina, muchas de sus caractersticas biolgicas son similares. La clindamicina consta de un aminocido enlazado a un azcar amino, y se ha derivado modicando la lincomicina. Se enlaza al mismo sitio de unin ribosmica 50S usado por los macrlidos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas. TOXICIDAD La diarrea es el problema principal observado en el 20% de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La incidencia es mayor con la administracin oral. En hasta la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida por un crecimiento excesivo de las bacterias anaerbicas C. dicile (consltese el Captulo 8). FARMACOCINTICA La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo, el medicamento tambin puede administrarse intravenosamente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre ms altos. La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra al lquido cefalorraqudeo. La clindamicina se metaboliza sobre todo en el hgado y se excreta en la bilis. Las concentraciones teraputicas de clindamicina persisten en las heces por 5 das o ms despus que se discontina el antibitico, y la reduccin de la ora sensible a la clindamicina persiste
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modi-
PUNTOS CLAVE Sobre la clindamicina

1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los macrlidos. 2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile. 3. La colitis seudomembranosa puede llevar al megacolon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C. difficile, se debe discontinuar la clindamicina. 4. Activa contra casi todos los microorganismos grampositivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus pneumoniae medianamente resistentes a la penicilina, pero no es una terapia de primera lnea. 5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides fragilis. 6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte de S. pyogenes y Staphylococcus aureus. 7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.
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can la farmacocintica de varias preparaciones; sin embargo, exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran a las bacterias gramnegativas difundindose pasivamente a travs de las porinas. Se unen a la subunidad ribosmica 30S y bloquean la unin tRNA con el complejo ribosmico mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la sntesis de protenas en las bacterias, pero en un menor grado, tambin afecta la sntesis de protenas en las clulas de los mamferos, sobre todo las mitocondrias. La inhibicin de la sntesis de protenas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es considerada como un agente bacteriosttico.
Los anticidos que contienen calcio o magnesio, la leche o los multivitamnicos intereren notablemente con la absorcin de todas las preparaciones de tetraciclina y debe evitarse la ingesta simultnea de estos productos. La tigeciclina slo puede administrarse intravenosamente. La tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio de los riones; otros agentes entre los que se incluyen la doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente por el hgado.

DE TRATAMIENTO
TOXICIDAD Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad son menos comunes que con las penicilinas, pero s se presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dientes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto secundario neurolgico poco comn es la hipertensin intracraneal benigna (seudotumor cerebri). FARMACOCINTICA La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a 80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11). La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal.
Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, gura 1.5). Sin embargo, en el caso de la mayor parte de los patgenos convencionales, hay otros agentes que son ms efectivos. Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con la gentamicina es el tratamiento a elegir para la brucelosis. Las tetraciclinas tambin son recomendables para el tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) y las infecciones de clamidia (incluidas neumona por Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a elegir para las infecciones de raquitismo (incluidas la ebre de la montaa, la erliquiosis, la ebre Q y la tifoidea). Con frecuencia tambin se administra en combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad inamatoria plvica. El miembro de esta familia desarrollado ms recientemente, la tigeciclina, se deriv de la minociclina. La tigeciclina tiene un espectro ms amplio de actividad. Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-
Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas

Tetra, doxi y minociclina Vibrio spp. Mycobacterium marinum Borrelia burgdorferi Leptospira Chlamydia spp. Rickettsia spp. Brucella Tigeciclina Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA) Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) S. pneumoniae resistente a la penicilina Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro extendido de -lactamasas Bacteroides fragilis Clostridium perfringens y difficile
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PUNTOS CLAVE Sobre las tetraciclinas

1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de protenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias grampositivas y gramnegativas. 2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad, interferencia con la formacin del esmalte dental en nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vrtigo (minociclina) y seudotumor cerebri. 3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del tracto urinario sin complicaciones. 4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo. 5. Recomendable, en combinacin con otros antibiticos, para la enfermedad inflamatoria plvica. 6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que contienen calcio y magnesio, por la leche y las multivitaminas. 7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampositiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas aeruginosa y Proteus. Est aprobada para las infecciones intraabdominales y de tejidos blandos con complicaciones.
Se observan dos formas. La primera forma est relacionada con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g o ms de cloranfenicol al da. El conteo de reticulocitos disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel elevado de hierro en sangre. Tambin suele encontrarse leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten cuando se discontina el antibitico. La segunda forma de toxicidad en mdula espinal, la anemia aplsica irreversible, es poco comn pero usualmente fatal. Esta complicacin puede presentarse semanas o meses despus de que se discontinu el antibitico. Cualquier paciente que reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la semana de los conteos sanguneos perifricos. Si el conteo de glbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm3, se debe discontinuar el medicamento.
FARMACOCINTICA Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El cloranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, manteniendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
bin muestra una mejor actividad contra muchas bacterias gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La tigeciclina est aprobada para las infecciones intraabdominales y las de tejidos blandos. Cloranfenicol
El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos los microorganismos grampositivos, excepto por los enterococos y S. aureus, adems de muchos patgenos (gura 1.5). El
PUNTOS CLAVE Sobre el cloranfenicol

1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando la sntesis de protenas; es bacteriosttico. 2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula sea relacionada con la dosis es otra de las preocupaciones. 3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella, Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y espiroquetas. 4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente alrgico a la penicilina.
QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN El cloranfenicol est conformado por un grupo nitro en un anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente de energa para entrar a la bacteria y, una vez que est en la clula, se une a una subunidad 50S ms larga del ribosoma 70S, bloqueando la unin del tRNA. Inhibe la sntesis bacteriana de protenas, convirtindose en bacteriosttica para casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. TOXICIDAD Es probable que como resultado de esta unin con los ribosomas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxicidad signicativa en mdula sea (vase el cuadro 1.10).
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cloranfenicol tambin es muy activo contra las espiroquetas, adems de Rickettsia, Chlamydia y los micoplasmas. Debido a su toxicidad en mdula espinal, el cloranfenicol no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna infeccin. Existen agentes alternos menos txicos para cada indicacin. En el caso del paciente alrgico a la penicilina, se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana. El cloranfenicol tambin puede usarse como una terapia alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis, infecciones de raquitismo incluida la ebre de montaa, Vibrio vulnicus y ebre tifoidea. Quinolonas En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los antibiticos de quinolona.
Potencia aadida
Piperazina aadida cobertura gm-
Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas. resultado la muerte bacteriana rpida. La muerte es dependiente de la concentracin.
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros (vase la gura 1.7) con un nitrgeno en la posicin 1, un grupo carbonil en la posicin 4 y un grupo carboxil enlazado al carbono en la posicin 3. La potencia de las quinolonas se mejora mucho aadiendo or en la posicin 6, y la actividad gramnegativa se mejora aadiendo un anillo de piperazina que contenga un nitrgeno en la posicin 7. Las quinolonas inhiben dos enzimas crticas para la sntesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la topoisomerasa IV, que es responsable de la segregacin del DNA recin formado hacia las clulas hijas. La prdida de estas actividades bloquea la sntesis de DNA y tiene como
PUNTOS CLAVE Sobre la qumica, el mecanismo de accin y la toxicidad de las quinolonas

1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es rpidamente letal, con muerte dependiente de la concentracin. 2. Sus efectos secundarios principales son a) nuseas y anorexia b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxacino; menos comn con otras quinolonas). c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago. No se recomienda de manera rutinaria en nios. d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglucemia. e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT.
TOXICIDAD Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nuseas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse semanas o meses despus de que se discontina la quinolona. Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios, no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglucemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso dependiente de la concentracin en la repolarizacin cardaca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular. En combinacin con otros agentes que afectan la repolarizacin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las arritmias cardacas que amenazan la vida. FARMACOCINTICA Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino, el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principalmente por medio de los riones. El hgado tambin metaboliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxacino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta en los macrfagos y los neutrlos. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Ciprooxacino: el ciprooxacino es la quinolona ms potente para P. aeruginosa (cuadro 1.15, gura 1.5). Como resultado
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Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida

media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 4 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 10 a 50: c/18 h <10: c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h <10: 250 mg c/48 h 10 a 50: 200 mg c/24 h <10: 200 mg c/24 h No se requiere cambio
Antibitico Ciprofloxacino
Dosis 250 a 750 mg PO c/12 h o 200 a 400 mg IV c/12 h 500 mg PO o IV c/24 h
Costoa PO: $$$ IV: $ a $$ PO: $$$ IV: $ PO: $$ IV: $ PO: $$ IV: $ $$$$$
Espectro Moderadamente amplio Amplio
Levofloxacino
6a8
Gatifloxacino
6a8
400 mg PO o IV c/24 h
Muy amplio
Moxifloxacino
6a8
400 mg PO c/24 h
Muy amplio
Gemifloxacino
320 mg PO c/24 h
10 a 50: 160 mg c/24 h <10: 160 mg c/24 h No se requiere cambio
Amplio
Linezolida
600 mg PO o IV c/12 h
PO: $$$$$ IV: $$$$ $$$$$
Estrecho
Quinupristina/ dalfopristina Daptomicina
1.5
7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h
No se requiere cambio
Estrecho
8a9
4 mg/kg IV c/24 h (infeccin de tejido blando) 6 mg/kg IV c/24 h (bacteremia Staphylococcus aureus) 500 mg PO c/8 h o 500 mg a 1 g PO c/12 h 15 mg/kg seguidos de 7.5 mg/kg IV c/6 h o 15 mg/kg c/12 h (que no exceda 4 g) 1 a 2 g PO c/6 h
<30: c/48 h
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Metronidazol
6 a 14
No se requiere cambio. En la falla heptica grave, la mitad de la dosis
Estrecho
Sulfisoxazol
10 a 50: 1 g c/8 a 12 h <10: 1 g c/12 a 24 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h <10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h La mitad de la dosis oral y reducir la dosis IV a 10 a 50: 3 a 5 mg/kg c/12 a 24 h <10: No administrar
Moderadamente amplio
Sulfadiazina
0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h
$$
Moderadamente amplio Moderadamente amplio
Trimetoprimsulfametoxazol
2 a 4 tabletas c/24 h o 1 a 2 DS PO c/24 h Trimetoprim: 3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
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Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas

Ciprofloxacino Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Enterobacter cloacae Proteus spp. Providencia Salmonella, incluida S. typhi Shigella spp. Yersinia spp. Campylobacter spp. Bacillus anthracis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp. Ureaplasma urealyticum Bartonella henselae Neisseria gonorrhoeae Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino Los mismos que el ciprofloxacino, adems de: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Sensibles a la meticilina Enterococcus sensible a la vancomicina S. pyogenes Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios
de un excelente espectro gramnegativo, el ciprooxacino es uno de los principales antibiticos recomendados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se concentra en la prstata y se recomienda para el tratamiento de prostatitis. Para la uretritis gonoccica, es una opcin til para la ceftriaxona. El ciprooxacino se ha usado efectivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxignica. Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (ebre tifoidea) y tambin se recomienda para el tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tratamiento antibitico. El ciprooxacino es el tratamiento recomendado para la enfermedad de rasguo de gato provocada por Bartonella henselae. Levooxacino, moxioxacino, gatioxacino y gemioxacino: todos estos agentes muestran una cobertura grampositiva mejorada (cuadro 1.15, gura 1.5) y se han recomendado como uno de los tratamientos de primera lnea para la neumona adquirida en la comunidad y el adulto saludable que no requiere hospitalizacin. Exceptuando el gemioxacino, estos agentes tambin pueden usarse en la infeccin de tejido blando en que se sospecha una combinacin de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Dados los peores perles de toxicidad de estos tres agentes ms nuevos (moxioxacino, gatioxacino y gemioxacino), tal vez el levooxacino deba ser la uoroquinolona a elegir para esas infecciones. El gatioxacino y el moxioxacino muestran una actividad moderada in
vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que incluyen anaerobios. En la actualidad, se estn desarrollando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo a seleccionar los patgenos resistentes ha llevado a que su uso sea restringido en algunos hospitales. Oxazolidonas (linezolida)
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Las oxazolidonas tienen una estructura anular nica, conformada por un anillo de 5 miembros que contiene un oxgeno y un nitrgeno. El nitrgeno se conecta a un anillo de 6 miembros y cada compuesto especco tiene cadenas laterales aadidas a ambos anillos en las posiciones A y B (gura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
Figura 1.8. Estructura bsica de las oxazolidonas.
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PUNTOS CLAVE Sobre las quinolonas especficas

1. Ciprofloxacino: a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin cubre muchos otros microorganismos gramnegativos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y Legionella. b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma. c) Recomendable para las infecciones del tracto urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroenteritis por Salmonella; usada para la enfermedad de rasguo de gato. 2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae, cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina. b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina. c) Recomendable para la neumona adquirida en la comunidad (se prefiere el levofloxacino). d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son recomendables para infecciones mixtas en la piel. e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cobertura que protege contra los anaerobios. f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomiendan para infecciones mixtas en la piel.
PUNTOS CLAVE Sobre la linezolida

1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad ribosmica 50S; inhibe el inicio de la sntesis de protenas. 2. La trombocitopenia es comn con el tratamiento que excede las dos semanas; inhibidor de la monoaminoxidasa; evtense la tiramina, la seudoefedrina, los inhibidores de la absorcin de serotonina. 3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bacteriosttica para los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Tambin tiene actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
hay una preparacin intravenosa disponible. La linezolina tiene excelente penetracin en todos los espacios tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo. El hgado metaboliza parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES

DE TRATAMIENTO
a diferencia de ste, no inhiben la unin de tRNA; en cambio, bloquean el inicio de la sntesis de protenas al evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostticas contra las especies estalococales y los enterococos.
La linezolida slo muestra actividad contra los microorganismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica contra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda principalmente para el tratamiento de VRE. Estreptograminas
TOXICIDAD La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hipertensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin. FARMACOCINTICA La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macrlidos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un pptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es derivado de la pristinamicina IIB. Una combinacin de 30:70 quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergtica. Estos dos agentes inhiben la sntesis bacteriana de protenas unindose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina inhibe la elongacin de la cadena peptdica y la dalfopristina interere con la actividad de la peptidiltransferasa. TOXICIDAD Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas ms comunes y graves y pueden forzar la discontinuacin del medicamento (cuadro 1.10). Su administracin tambin se ha relacionado con hiperbilirrubinemia.
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PUNTOS CLAVE Sobre la quinupristina/dalfopristina

1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina: la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se unen a la subunidad ribosmica 50S. 2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la discontinuacin del medicamento. Tambin pueden presentarse nuseas, vmito y diarrea. 3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias grampositivas. Activa contra los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la CPK excede los 1000 y se presentan sntomas de miopata o si la CPK excede los 2000 en ausencia de sntomas. No deben administrarse con daptomicina otros medicamentos relacionados con la rabdomilisis, de manera especca los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con poca frecuencia, la administracin de daptomicina ha tenido como resultado neuropata relacionada con una velocidad ms lenta de conduccin en nervios. Los nervios perifricos o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a experimentar parestesia o parlisis de Bell. Esta rara toxicidad tambin se ha observado en estudios con animales.
FARMACOCINTICA Las estreptograminas se administran intravenosas y se metabolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14). ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES
DE TRATAMIENTO
FARMACOCINTICA La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cuadro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de manera extensa su capacidad de penetrar varios compartimientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, contra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a elegir para los VRE. Daptomicina
La daptomicina mata los microorganismos aerobios y facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus faecium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA), S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina), S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (gura 1.5). Est
PUNTOS CLAVE Sobre la daptomicina

1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza las membranas bacterianas. 2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la concentracin; efecto posantibitico. 3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y debilidad relacionada con la fuga de creatina fosfocinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos comn: neuropata del nervio perifrico o craneal. 4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes y corinebacteria. 5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado derecho. 6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tratar la neumona.
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN La daptomicina es un lipopptido cclico largo (C72H101N17O26) con un peso molecular de 1620 que se deriva de Streptomyces roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de accin distintivo, diferente del de otros antibiticos. sta se une a las membranas bacterianas y provoca una despolarizacin rpida del potencial de membrana. Como resultado, se inhibe la sntesis de protenas, DNA y RNA. Este antibitico es letal y provoca una muerte rpida dependiente de la concentracin, pero no tiene como resultado la liberacin sistmica de la membrana celular o los contenidos de la pared celular. Tambin muestra un efecto posantibitico importante. Se ha observado sinergia con los aminoglucsidos, los antibiticos -lactmicos y la rifampicina. TOXICIDAD Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de 5% de los pacientes. Este medicamento tambin se relaciona con una elevacin en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro 1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse
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aprobada para el tratamiento de las infecciones drmicas y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No est aprobada para VRE porque no hay suciente informacin clnica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no debe usarse para el tratamiento de neumona. Metronidazol
FARMACOCINTICA Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los niveles teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales, incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en el hgado. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general se administra en combinacin con una cefalosporina para la cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a elegir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se atribuye al sobrecrecimiento de C. dicile. El metronidazol tambin es recomendable como parte del rgimen para la infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori.
Sulfonamidas y trimetoprim
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular bajo que le permite difundirse rpidamente en los tejidos. Dentro de una bacteria, este antibitico acta como un aceptor de electrones y se reduce rpidamente. Los radicales libres resultantes son txicos para la bacteria, produciendo dao en el DNA y en otras macromolculas. El metronidazol tiene una actividad signicativa contra los anaerobios. TOXICIDAD Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede tener como resultado una reaccin disulram con el consumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupacin por el potencial mutagnico de este agente ha tenido como resultado muchos estudios en mamferos que, en general, no han podido demostrar anormalidades signicativas en el DNA. El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a que sta impide el metabolismo de ese medicamento.
PUNTOS CLAVE Sobre el metronidazol

1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que daan el DNA bacteriano. 2. Se puede presentar una reaccin parecida al disulfiram; no se han probado efectos mutagnicos en mamferos, pero se debe evitar el medicamento durante el embarazo. Impide el metabolismo de la warfarina. 3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giardia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos los abscesos. 4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad contra las bacterias anaerbicas. 5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clostridium difficile. Usado como parte de un tratamiento combinado para Helicobacter pylori.
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al cido paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la sntesis bacteriana de cido flico (gura 1.9). Todas las sulfonamidas inhiben la sntesis bacteriana de cido flico por medio de la inhibicin competitiva de la incorporacin del PABA en el cido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostticos. Un radical sulfonil se pega al carbn 1 del anillo de 6 miembros, aumentando la inhibicin del PABA. Las alteraciones en el radical sulfonil determinan muchas de las propiedades farmacocinticas de los compuestos. El trimetoprim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales tiene dos nitrgenos y dos grupos amino, los otros tienen tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibicin de sulfonamida del metabolismo del folato (gura 1.9). La inhibicin de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
(cido tetrahidropteroico sintetasa)
PAGA Sulfonamidas Dihidrofolato Trimetoprim Purinas Precursores
(dihidrofolato reductasa)
Tetrahidrofolato
DNA
Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim

sobre la va bacteriana del folato.
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Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa

Usualmente susceptibles Streptococcus pyogenes Listeria monocytogenes Bacillus anthracis Shigella spp. Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Chlamydia trachomatis Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Yersinia enterocolitica Nocardia spp. Un poco susceptibles Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas en la comunidad resistentes a la meticilina) Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Klebsiella spp. Salmonella Neisseria gonorrhoeae
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhibicin del agente de la enzima de los mamferos, minimizando la toxicidad en el paciente.
TOXICIDAD Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxicidad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones maculopapulares por medicamento, eritema multiforme, sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfermedad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada. FARMACOCINTICA Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absorberse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin, los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se encuentran muy altas concentraciones de medicamento activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equivalente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Las sulfonamidas muestran actividad contra los microorganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, gura 1.5). Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el tratamiento emprico de las infecciones del tracto urinario sin complicaciones; sin embargo, debido a la expansin de la resistencia, rara vez se usan como terapia emprica en otras infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir para Nocardia asteroides, y son tiles en combinacin con otros agentes para el tratamiento de M. kansasii. El trimetoprim suele administrarse en combinacin con el sulfametoxazol. Esta combinacin suele tener una
PUNTOS CLAVE Sobre las sulfonamidas

1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida. 2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes (incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente. La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos comunes. 3. Amplio espectro de actividad para microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es comn. 4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir para Nocardia. 5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a elegir para la profilaxis y el tratamiento de Pneumocystis.
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actividad signicativamente mejorada. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad contra Listeria monocytogenes y es el antibitico a elegir en el paciente alrgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar para tratar cierto nmero de otros patgenos grampositivos y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por plsmidos es comn y el tratamiento para casi todos los patgenos slo debe iniciarse despus de que se haya conrmado la sensibilidad por medio de pruebas microbiolgicas. Esta combinacin es muy efectiva para matar Pneumocystis carinii, y el TMP-SMX es el medicamento de eleccin para el tratamiento o la prolaxis de esa infeccin en huspedes con deciencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA. AGENTES ANTIMICTICOS Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las caractersticas estructurales y metablicas de las clulas humanas. Como resultado de esto, ha resultado difcil desarrollar agentes que afecten a los hongos sin daar las clulas humanas. Una de las diferencias principales entre los dos tipos de clula es el bloque de construccin principal de esterol usado para formar la membrana plasmtica. La membrana plasmtica de los hongos est conformada por ergosteroles; el principal componente de esterol de la membrana plasmtica de los humanos es el colesterol. Esta diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de medicamentos. Los polienos actan unindose al ergosterol y alterando la membrana mictica. Estos agentes son fungicidas. Los azoles inhiben la sntesis de ergosterol y los niveles reducidos de ste llevan a una degradacin de la membrana mictica. Estos agentes suelen ser fungistticos.
PUNTOS CLAVE Sobre el mecanismo de accin y el espectro de la anfotericina B

1. El compuesto de polieno forma estructuras parecidas a los bastoncillos que se unen al ergosterol en la membrana mictica, formando poros que tienen como resultado una fuga de potasio intracelular. 2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.
LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE LAS CLULAS DE MAMFEROS Y LAS MICTICAS

Al igual que los mamferos, los hongos son eucariontes. La terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hongos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de construccin principal para su membrana plasmtica.
Agentes para el tratamiento de las infecciones micticas sistmicas
ANFOTERICINA B Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en
la membrana mictica, formando poros que tienen como resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de la clula mictica. Esta accin fungicida es rpida y no requiere crecimiento activo. Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal complicacin relacionada con la forma convencional de desoxicolato de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstriccin de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una reduccin del ndice de ltracin glomerular. La vasoconstriccin tambin altera la reabsorcin tubular proximal y distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbonato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, tambin se observa prdida permanente de nefrones y dao permanente a las membranas tubulares base y tambin se observan y se correlacionan con la dosis total administrada. Se observa disfuncin renal en casi todos los pacientes que reciben este medicamento y tambin se esperan niveles de creatinina en sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratacin con solucin salina normal antes de la infusin reduce la nefrotoxicidad. La ebre suele relacionarse con la administracin de anfotericina B, y tambin con escalofros y taquipnea, sobre todo si la infusin del medicamento es muy rpida. La infusin de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las preparaciones lpidas]. La ebre y los escalofros suelen disminuir con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones persisten, el paciente puede ser medicado antes con acetaminofn o se pueden aadir 25-50 mg de hidrocortisona a la solucin. Esta reaccin febril no representa una reaccin alrgica y no debe malinterpretarse como analaxia. No se ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la administracin de la dosis completa sea til y el uso de una dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles teraputicos antimicticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia de ebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio de una lnea intravenosa colocada centralmente. Farmacocintica: en un pH siolgico, el ABD no es soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que se dispersa como una suspensin coloidal en una solucin de dextrosa a 5%. Despus de la infusin intravenosa, la
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Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicticos sistmicos

Sntoma clnico Lpido anfotericina B Agente antimictico
Anfotericina B
Erupcin alrgica en piel Anafilaxia Stevens-Johnson Prurito Hipotensin Fiebre y escalofros Nuseas y vmito Diarrea Cefalea Convulsiones Alteraciones visuales Otra neurotoxicidad Flebitis Alopecia (reversible) Insuficiencia suprarrenal Ginecomastia Impotencia Edema en pierna Pruebas de laboratorio: Acidosis tubular renal Proteinuria Hipopotasiemia Creatinina Anemia Otras citopenias Eosinofilia AST/ALT ALP Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.
Caspofungina
Posaconazol
Cetoconazol
Voriconazol
Itraconazol
Flucitosina
Fluconazol
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anfotericina B se une a las lipoprotenas en sangre y despus abandona la circulacin. El medicamento se almacena en el hgado y otros rganos y luego se libera a la circulacin. Los macrfagos ingieren la anfotericina B relacionada con lpidos, lo que tiene como resultado niveles intracelulares altos en ese tipo de clula. Este medicamento muestra poca penetracin de la barrera sangre-cerebro y del cerebro. Los niveles teraputicos se detectan en el lquido pleural inamado, el peritoneo y el lquido de las articulaciones. La anfotericina B se degrada lentamente y la degradacin no se ve afectada por la disfuncin heptica o renal. Las concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7 semanas despus de que se discontina la terapia.
Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra casi todas las infecciones micticas y sigue siendo el agente ms efectivo contra las infecciones micticas sistmicas. Se ha comprobado resistencia clnica a la anfotericina B entre Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallescheria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfotericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento. Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasin tisular, porque tales cepas slo son capaces de crecer sobre las supercies mucosales o en la orina. Ecacia de varias preparaciones de anfotericina B: se preeren las preparaciones relacionadas con lpidos de anfo-
Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) No se requiere cambio No se requiere cambio 10 a 50: mitad de la dosis <10: de un cuarto a la mitad de la dosis No se requiere cambio <30: contraindicado $ $$$$$ $$ a $$$
Antimictico Anfotericina B desoxiclica Preparaciones lpidas de anfotericina B Fluconazol
Vida media (h) 15 d 7d 20 a 50
Dosis 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h (infusin de 4 a 6 h) 3 a 5 mg/kg IV c/24 h 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 200 a 400 mg IV c/24 h 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 200 mg IV c/12 h 4, despus 200 mg c/24 h 200 mg PO c/6 h o 400 mg PO c/12 h 200 mg PO c/12 h 6 mg/kg IV c/12 h 2, despus 4 mg/kg c/12 h 200 mg IV, despus 100 mg c/24 h 70 mg IV, despus 50 mg c/24 h 150 mg IV c/24 h 25 a 33 mg/kg PO c/6 h
Costoa
Cetoconazol Itraconazol
1a4 20 a 60
$ a $$$ $$$$ a $$$$$
Posaconazol Voriconazol
35 Cintica no lineal
No se requiere cambio <50: no se recomienda IV; cambiar a oral No se requiere cambio No se requiere cambio No se requiere cambio 10 a 50: 25 mg/kg c/12 a 24 h 25 mg/kg c/24 h (<10)
$$$$$ $$$$$
Anidulafungina Caspofungina Micafungina Flucitosina
10 a 15 9 a 11 14 a 17 3a6
$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$
a Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
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PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de la anfotericina B

1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacientes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se reduce con la hidratacin usando solucin salina normal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao permanente con la terapia prolongada. 2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de dos con preparaciones liposmicas) reduce la gravedad. La medicacin previa con corticosteroides o acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre. 3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la administracin por medio de una lnea central intravenosa.
Los mdicos tambin necesitan estar conscientes de que la disfuncin renal relacionada con la ABD (50% de aumento en la lnea base de la creatinina a un mnimo de 2 mg/ml) est relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.
tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo, estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi todos los experimentos clnicos tienen una ecacia comparable a la de la anfotericina B desoxiclica. La anfotericina B liposmica mostr ser superior a la ABD para el tratamiento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones relacionadas con lpidos se recomiendan en pacientes con disfuncin renal preexistente signicativa o en quienes desarrollan insuciencia renal progresiva (creatinina en sangre por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD.
PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las preparaciones de anfotericina

1. Agente antimictico preferible para infecciones micticas sistmicas graves. 2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Candida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii. 3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina B desoxiclica (ABD) convencional. 4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios comparados con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD. 5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con disfuncin renal preexistente significativa o los que desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD (creatinina en sangre >2.5 mg/dl).
AZOLES Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles (miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se preeren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad. Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una disminucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas superciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungicida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol. Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el metabolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas, tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cuadro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da. Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal y aumentos asintomticos de los niveles de transaminasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
PUNTOS CLAVE Sobre el mecanismo de accin de los azoles

1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo P450, lo que tiene como resultado una disminucin en la produccin de ergosterol y una alteracin en la permeabilidad de la membrana mictica. 2. Los azoles suelen ser fungistticos. 3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la anfotericina B al reducir su blanco de unin.
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Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oralmente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la preparacin oral son comparables a los de la administracin intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corporales, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez estomacal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal. El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibilidad, tambin se puede dar intravenosamente. Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes las interacciones medicamento-medicamento con estos agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen disminuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas, los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas, la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las interacciones medicamento-medicamento han probado ser las ms problemticas con el voriconazol, el cual se metaboliza
PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las indicaciones para el fluconazol

1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra Candida albicans, pero la resistencia natural en C. glabrata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus neoformans. 2. Con el tratamiento prolongado, puede desarrollarse resistencia al medicamento en las especies de Candida. 3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvovaginitis por Candida. 4. Puede usarse para fungemia por C. albicans , sin complicaciones en el paciente sin deficiencias inmunitarias. 5. Puede usarse para la terapia completa de la meningitis criptoccica en pacientes con VIH despus de un curso inicial de anfotericina B. 6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis en otras circunstancias sigue siendo controversial debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.
PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de los azoles

1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testosterona y cortisona, lo que tiene como resultado ginecomastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser grave y se debe discontinuar el medicamento cuando se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben realizar pruebas de la funcin heptica. 2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin asintomtica de las transaminasas en sangre. 3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de la luz. 4. Las interacciones medicamento-medicamento con otros agentes metabolizados por el sistema citocromo P450 son comunes, sobre todo con voriconazol y cetoconazol.
principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que tiene una actividad variable dependiente de los antecedentes genticos del paciente. Como consecuencia de eso, los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de cuatro en individuos con metabolismo rpido, en comparacin con uno lento. En Estados Unidos, la coadministracin de rifabutina y voriconazol est contraindicada debido a que los niveles de la primera aumentan por un factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen por debajo de los niveles teraputicos. La rifampicina, las carbamazepinas y los barbitricos de accin larga pueden reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello tal vez deben discontinuarse. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento, uconazol. No tiene actividad contra las especies de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. glabrata y C. krusei, que muestran una resistencia natural. Debido al aumento en la produccin de desmetilasa y la auencia elevada del medicamento, cualquier especie de Candida puede desarrollar resistencia. El uconazol es recomendable para el tratamiento de la candidiasis orofarngea y vulvovaginal. Se ha probado que el intravenoso es teraputicamente equivalente a la anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el husped sin deciencias inmunitarias. Sin embargo, para
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PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las indicaciones para el itraconazol

1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. 2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y coccidioidomicosis. 3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA. 4. La absorcin del medicamento es errtica.
aquel con deciencias inmunitarias y para los pacientes gravemente enfermos con infeccin tisular profunda por Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El uconazol es efectivo para completar el tratamiento de la meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Despus de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin ucitosina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con uconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No est denido el rol del uconazol en pacientes con infeccin criptoccica no relacionada con el SIDA. El uso del uconazol para la prevencin de infecciones micticas se ha explorado en pacientes de trasplante de mdula espinal alognico neutropnico y se descubri que reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasivas de Candida, pero no se observ ningn efecto sobre la incidencia de infecciones por Aspergillus. La prolaxis con uconazol en pacientes con leucemia tambin redujo la incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el uconazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirrgica, con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes. Hasta la fecha, no se ha probado que esta prolaxis reduzca signicativamente las infecciones con Candida y esta prc-
tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al uconazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la prolaxis con uconazol en pacientes infectados con VIH. Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mostrado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente preferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itraconazol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA. Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfotericina B desoxiclica, el primero muestra una mayor actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos clnicos con el n de explorar su ecacia para la candidiasis invasiva. El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salvamento para la mucormicosis.
CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equinocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.
PUNTOS CLAVE Sobre las equinocandinas

1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida vital para muchos hongos patognicos. 2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados resistentes a otros agentes antimicticos. No son activas contra Cryptococcus. 3. Las toxicidades tienden a ser leves. 4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.
PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad del voriconazol y el posaconazol

1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo contra Candida albicans. 2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y Zygomyces (azol de ms amplio espectro).
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El polisacrido es un componente crtico de la pared celular en muchos hongos patognicos. Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son muy seguras, provocando slo ebre ocasional, erupcin o eritrosis en la cara durante la infusin (cuadro 1.17). Los niveles en sangre aumentan con la coadministracin de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir se incluyen efavirenz, nelnavir, fenitona, carbamazepina, rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden disminuir los niveles en sangre de tacrolims. Farmacocintica: las equinocandinas no se absorben por medio del tracto gastrointestinal y deben administrarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por medio del hgado. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida, incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes antimicticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Estn aprobados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la anfotericina B o el itraconazol. Tambin se puede usar caspofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria a la terapia con azol o anfotericina B. Cuadro 1.19. Espectro de los antimicticos sistmicos
Agente
FLUCITOSINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o 5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina. Despus de una conversin de varios pasos que requiere la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante, 5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidilato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU. Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es la supresin de la mdula espinal que lleva a neutropenia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto secundario est relacionado con la dosis y suele presentarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los pacientes con disminucin de las reservas de mdula espinal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se administra en combinacin con anfotericina B. Como ya se analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de
Candida guilliermondii
Candida lusitaniae
Candida albicans
Candida krusei
Coccidiomyces
Cryptococcus
Anfotericina B Desoxiclica Preparacin lpida Flucitosina Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Posaconazol Voriconazol Caspofungina Micafungina Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.
Zygomycetes
Histoplasma
Blastomyces
Aspergillus
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PUNTOS CLAVE Sobre la flucitosina

1. Afecta la sntesis de DNA y RNA; fungisttica. 2. Se elimina por medio de los riones; penetra todos los tejidos y lquidos, incluido el cefalorraqudeo. 3. Los niveles elevados provocan supresin de la m dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en sangre. 4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la meningitis criptoccica, la combinacin de anfotericina B y flucitosina esterilizan el lquido cefalorraqudeo ms rpido que la anfotericina sola. En estudios con animales, la terapia combinada es benfica para las infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha probado en humanos.
PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antiviral

1. Por lo general, su blanco es la sntesis viral de cido nucleico. 2. El desarrollo de resistencia es comn y es favorecido por a) la alta carga viral b) el alto ndice de mutacin viral intrnseca (los virus de RNA ms que los de DNA) y c) la terapia antiviral prolongada o intermitente
la administracin oral) y los inferiores (justo antes de la siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener los niveles en sangre entre 20 y 100 g/ml. Farmacocintica: la ucitosina se absorbe bien oralmente (cuadro 1.18). Debido a que es una molcula pequea, 5-FC penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefaloraqudeo, el humor acuoso, el lquido de las articulaciones y las secreciones respiratorias. Los riones eliminan la 5-FC. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa vara geogrcamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resistencia. El efecto de 5-FC suele ser fungisttico y nunca debe usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rpidamente con la monoterapia. La combinacin de 5-FC y anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergtica en las infecciones criptoccicas. En la meningitis criptoccica, la anfotericina B y la 5-FC esterilizan el lquido cefalorraqudeo ms rpido que la anfotericina B sola. Las pruebas in vitro y en animales tambin sugieren que la terapia combinada para Candida puede ser benca; sin embargo, no se ha probado la ecacia en pacientes. MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMS DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES) Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la sntesis de cido nucleico. Debido a que tienden a actuar en un solo paso de la replicacin viral, se puede desarrollar resistencia durante el tratamiento favorecido por medio
de una alta carga viral, un ndice alto de mutacin viral intrnseca (ms comn en los virus de RNA que en los de DNA) y un alto grado de presin selectiva (es decir, la terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de tratamiento). Un segundo mtodo para controlar la infeccin viral es modicar la respuesta inmune del husped. Se ha probado que las infusiones con preparaciones de anticuerpos y el tratamiento con interfern son ecaces en muchas infecciones virales. Antivirales que bloquean la transcripcin de DNA
ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR Estructura qumica y mecanismo de accin: el aciclovir y el valaciclovir son anlogos sintticos de la guanina en que se ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azcar. El famciclovir es un anlogo de la guanosina acclica derivado del penciclovir y este promedicamento se convierte rpidamente en penciclovir despus de la absorcin oral. Estos agentes antivirales se fosforilan en las clulas infectadas con el virus por medio de la timidina cinasa, formando un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del husped aaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le permite al trifosfato aadirse a un DNA en replicacin. La cadena lateral acclica de aciclovir evita la adicin posterior de cidos nucleicos al DNA, provocando una terminacin prematura. El penciclovir no es un terminador de la cadena de DNA; ste acta sobre todo como inhibidor de la DNA polimerasa. El aciclovir tambin inhibe selectivamente a la DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren timidina cinasa viral para su paso de fosforilacin inicial, las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a 100 veces mayores en las clulas infectadas que en las no infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es provocada con mayor frecuencia por una reduccin de timidina cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilacin del aciclovir
50
Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistmicos

Sntoma clnico Ganciclovir/valganciclovir Penciclovir/famciclovir Agente antiviral
Aciclovir/valaciclovir
Erupcin alrgica en piel Prurito Hipotensin Fiebre y escalofros Nuseas y vmito Fatiga Diarrea Cefalea Mareos Convulsiones Otras neurotoxicidades Uvetis o retinitis Problemas respiratorios Flebitis Alopecia Pruebas de laboratorio: Electrlitos anormales Creatinina Anemia Otras citopenias AST/ALT Acidosis lctica Arritmias Interacciones medicamentomedicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el agente tambin requiere la activacin por parte de la timidina cinasa viral. Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con estos medicamentos es mnima (cuadro 1.20). Es raro que los
pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nuseas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resultado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsiones e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que
Rimantadina
Interfern-
Oseltamivir
Ribavirina
Zanamivir
Foscarnet
Cidofovir
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Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida media (h) 2 a 2.5 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 10 a 50: 800 mg PO c/8 h, 5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h
Antibitico Aciclovir
Dosis 200 a 800 mg PO 3 a 5 diarios 5 a 10 mg/kg IV c/8 h <10: 800 mg PO c/12 h, 2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h 500 mg PO c/12 h a 1 000 mg PO c/8 h 125 mg PO c/12 h a 500 mg PO c/8 h Induccin 5 mg/kg IV c/12 h Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h
Costoa $ a $$$
Valaciclovir
2.5 a 3.3
10 a 50: 1 g c/12 a 24 h <10: 500 mg c/24 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: 125 a 250 mg c/48 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos intervalos 10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h <10: mantenimiento 1.2 mg/kg 3 semanales o 0.6 mg/kg 3 semanales 10 a 50: mitad de la dosis <10: 450 mg c/48 h 3 semanas, despus dos veces por semana 50 a 80: dosis usual <50: contraindicada 50 a 80: induccin 40 a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento 60 a 70 mg/kg c/24 h 10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg c/8 h, mantenimiento 50 a 70 mg/kg c/24 h <10: contraindicado <50: no se recomienda
$$ a $$$$$
Famciclovir
2.3
$$$$ a $$$$$
Ganciclovir
2.5 a 3.6
Valganciclovir
900 mg PO c/12 h 3 semanas, despus 900 mg c/24 h
$$$$$
Cidofovir
17 a 65
5 mg/kg IV dos veces a la semana
Foscarnet
Induccin 40 a 60 mg/kg IV c/8 h, Mantenimiento 90 a 120 mg/kg c/24 h
$$$ a $$$$
Ribavirina
0.5 a 2
<75 kg: 400 mg AM y 600 mg PO PM >75 kg: 600 mg PO c/12 h PEG-Intron: 1.5 g/kg SC semanales Pegasys: 180 mg SC semanales
$$$$ a $$$$$
Interfern- 2B
No se requieren cambios
$$$$$
Oseltamivir
6 a 10
Tratamiento: 75 mg PO c/12 h Profilaxis: 75 mg PO c/24 h Inhalacin 5 mg, 2 inhalaciones c/12 h 5 das
10 a 50: 75 mg c/24 h <10: no se recomienda 50 a 80: dosis usual <50: no hay datos
$$ a $$$$
Zanamivir
(Contina)
52
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Vida media (h) 15 a 20 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h 10 a 50: 100 mg 2 a 3 semanales <10: 100 a 200 mg semanales <10: 100 mg c/24 h
Antibitico Amantadina
Dosis <65 aos: 100 mg q12 h >65 aos: 100 mg PO q24 h <65 aos: 100 mg PO q12 h >65 aos: 100 a 200 mg PO q24 h
Costoa $
Rimantadina
24 a 30
a Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
PUNTOS CLAVE Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir

1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa viral para su actividad. 2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provocando una terminacin prematura de la cadena; el aciclovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral. 3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante una reduccin de la timidina cinasa viral. 4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento, alucinaciones y convulsiones. 5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir; lo que tiene como resultado que los niveles de aciclovir sean ms altos que los que se alcanzan con las preparaciones orales de ste. El famciclovir se convierte rpidamente en penciclovir. 6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las preparaciones orales se recomiendan para el tratamiento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis por herpes simple. 7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir intravenoso se recomienda para el husped con deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tratar enfermedades menos graves. 8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento de la hepatitis B.
sufren estas complicaciones presenta disfuncin renal que tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La coadministracin de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo de desarrollar letargo. La administracin intravenosa tambin
puede provocar cristaluria y nefropata cristalina, sobre todo si el paciente est deshidratado. La ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Farmacocintica: la absorcin oral de aciclovir es limitada, slo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro 1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de trasplante, por lo que se necesita una dosis oral ms alta. La preparacin promedicamento del valaciclovir se convierte rpida y completamente a aciclovir por medio de la valaciclovir hidrolasa heptica e intestinal. El valaciclovir oral alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oralmente y, tanto en el hgado como en el intestino, su purina se desacetila y oxida rpidamente para formar penciclovir. Este ltimo y el aciclovir se distribuyen ampliamente en los tejidos y lquidos. Los niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefalorraqudeo, la saliva, las secreciones vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excretan sin modicaciones, sobre todo en la orina. El probenecid reduce la eliminacin renal y aumenta la vida media. Actividad antiviral e indicaciones teraputicas: el aciclovir y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los virus de herpes simple 1 y 2. La administracin tpica de estos medicamentos tiene ecacia mnima contra el herpes simple labial y rara vez se usan las preparaciones tpicas. El aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital recurrente. El aciclovir tambin se recomienda para el tratamiento y la prevencin del herpes simple ocular recurrente. El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por encefalitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este trastorno. El aciclovir y famciclovir tambin tienen actividad signicativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas concentraciones del medicamento para matar ese virus. El aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de la varicela y el herpes zoster en el husped con deciencias inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir
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muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero no suele recomendarse para la terapia. Este agente tambin muestra proteccin moderada contra el citomegalovirus (CMV) cuando se usa para la prolaxis en los receptores de trasplante algeno de mdula espinal, rin e hgado; sin embargo, el ganciclovir ha probado ser ms eciente. El famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepatitis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis B crnica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con interfern. El famciclovir tambin se usa para tratar la hepatitis B recurrente despus de un trasplante de hgado.
PUNTOS CLAVE Sobre el ganciclovir

1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la DNA polimerasa viral. 2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuencia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resistentes al ganciclovir. 3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medicamento debe descontinuarse si el conteo de neutrfilos cae por debajo de las 500 clulas/mm3. 4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema nervioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y convulsiones. 5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citomegalovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr. 6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por CMV. til para la profilaxis de los pacientes de trasplante con deficiencias inmunitarias. Despus del tratamiento de la infeccin activa en pacientes con SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valganciclovir para prevenir la recada.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroximetil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato, despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo el DNA, pero no acta como un terminador de cadena. En las clulas infectadas, las concentraciones intracelulares de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentraciones celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganciclovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tambin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir. Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cuadro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorporarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn recibiendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovudina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal. Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/ mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso central (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y convulsiones) tambin son comunes.
Farmacocintica: el valganciclovir es un promedicamento que se absorbe bien por va oral y que se convierte rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la administracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefaloraqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones, sobre todo en la orina. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la recada de la infeccin por CMV despus de que se haya completado el tratamiento de la infeccin activa.
CIDOFOVIR Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocintica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-
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oxicitidina monofosfato que inhibe la sntesis viral de DNA. Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma difosfato activa. Acta como un inhibidor viral competitivo de la DNA polimerasa y tambin se agrega al DNA, sustituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando terminacin prematura de la cadena. Las mutaciones de la timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir. La resistencia se conere por medio de mutaciones de la DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos comn, al foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riones. Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotxico, produciendo proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia y acidosis metablica en un nmero signicativo. Una hidratacin vigorosa con solucin salina y la coadministracin de probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la creatinina en sangre aumenta en ms de 0.4 mg/dl. Por lo general, tambin se encuentra neutropenia. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV; herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este agente est aprobado slo para el tratamiento de renitis por CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perl txico, tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec-
PUNTOS CLAVE Sobre el foscarnet

1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos con la DNA polimerasa viral. 2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse durante la segunda semana de terapia. Puede reducirse por medio de la hidratacin con solucin salina. Por lo general es reversible. 3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magnesio y fosfato en sangre. 4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes simple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. 5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.
ciones virales. Es probable que la terapia tpica sea ecaz en las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en pacientes con SIDA y se est estudiando el tratamiento para las verrugas anogenitales.
PUNTOS CLAVE Sobre el cidofovir

1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y tambin inhibe la DNA polimerasa viral. 2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no suelen ser resistentes al cidofovir. 3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y acidosis metablica en casi la mitad de los pacientes. La hidratacin con solucin salina y el probenecid reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin es comn. 4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvirus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma, los virus de polioma y los adenovirus. 5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones. Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limitada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal.
FOSCARNET Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonoformato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscarnet inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las principales responsables de la resistencia viral; sin embargo, es rara la resistencia entre los aislados clnicos. Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia, proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro 1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es benca para reducir esta complicacin. Las anormalidades metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms comn, como resultado de la quelacin por parte del foscarnet. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones. Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofosfatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos metablicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secundarios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y pruebas anormales de funcin heptica.
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Farmacocintica: el foscarnet tiene una mala absorcin oral y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra todos los tejidos y lquidos, alcanzando excelentes niveles en el cefalorraqudeo y el humor vtreo. El foscarnet se excreta sin modicacin, sobre todo por medio de los riones. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Est aprobado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir. Otros agentes antivirales
PUNTOS CLAVE Sobre la ribavirina

1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la formacin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido nucleico en la clula. 2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los glbulos rojos. La administracin intravenosa no est aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada provoca conjuntivitis y broncospasmos. 3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuidados de la salud embarazadas no deben administrarla. 4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parainfluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de viruela, el Bunyavirus y los arenavirus. 5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la bronquitis y la neumona por RSV. 6. Aprobada para su administracin oral en combinacin con interfern para la hepatitis C crnica.
RIBAVIRINA Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula husped y la forma trifosfato interere con la formacin del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido nucleico en la clula. Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia resultante se revierte cuando se discontina el medicamento. La administracin intravenosa no est aprobada en Estados Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los broncoespasmos que pueden tener como resultado el deterioro de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con respecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y embriotxicos que se han observado en algunos estudios con animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embarazadas no deben administrar este medicamento. Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la ribavirina administrada oralmente. El medicamento penetra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40 veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por perodos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tienen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respiratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la administracin apropiada. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus
de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Estados Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para el tratamiento de la hepatitis C crnica.
INTERFERONES Estructura qumica y mecanismo de accin: los interferones (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a 27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpidamente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mnimamente afectados. Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves cuando se administran dosis menores a 5 millones de unidades (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas con un sndrome seudogripal que es muy grave durante la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede reducirse por medio de la medicacin previa con antipirticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irritacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula
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PUNTOS CLAVE Sobre el interfern para el tratamiento de las infecciones virales

1. Se une a los receptores de interfern de la clula husped, regulando hacia arriba muchos genes responsables de la produccin de protenas con actividad antiviral. 2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones antivirales de los IFN. 3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seudogripal. En dosis superiores a los 5 millones de unidades, se puede desarrollar supresin de la mdula espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la retinopata suelen relacionarse con las dosis altas. 4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para el condiloma acuminado.
Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cuadro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapacidad para concentrarse y mareos. La amantadina tambin aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antecedentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca efectos secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en da, se preere este agente sobre la amantadina. Recomendaciones de tratamiento: para que sea efectivo, el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del surgimiento de los sntomas (cuadro 1.21). Se ha probado ecacia en adultos saludables, pero no se han realizado ensayos en pacientes de alto riesgo.
sea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia. Tambin es comn la neurotoxicidad que resulta en confusin, somnolencia y alteraciones en el comportamiento, cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad y la retinopata son otros efectos secundarios comunes con la terapia de dosis elevadas. Farmacocintica: el IFN se absorbe bien intramuscular y subcutneamente; otros interferones tienen una absorcin ms variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto biolgico muestran una actividad que persiste 4 das despus de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a una liberacin ms lenta y una actividad biolgica ms prolongada, permitiendo que se prescriba una sola administracin a la semana; estas formas son preferibles en casi todas las instancias. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis efectiva. Los IFN estn aprobados para el tratamiento de las hepatitis C y B crnicas, el sarcoma de Kaposi y otras malignidades, adems del condiloma acuminado. Agentes virales antigripales
INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa tienen actividad contra las gripes A y B. Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inhalador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su utilidad. Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas despus de que aparecen los sntomas. La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como prolaxis.
LECTURAS SUGERIDAS
Libros de antibiticos
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobiano Therapy; 2006.
Fuentes electrnicas
ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc. [Direccin Web: www.epocrates.com; citado:] The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]
Otras
The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78. Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medical Publishers; 2006. Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa: Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
AMANTADINA Y RIMANTADINA Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la supercie de las clulas infectadas y se considera que juega un papel importante en el ensamblado viral de partculas.
Sndrome sptico
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
Reuben Ramphal, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS? 2. Todos los episodios de bacteremia provocan sndrome sptico y son todos los sndromes spticos resultado de la bacteremia? 3. Qu productos bacteriales pueden producir sndrome sptico? 4. Qu es un superantgeno y qu bacterias lo producen? 5. Qu clulas husped son las ms importantes en el sndrome sptico y cmo lo median? 6. Cules son las claves clnicas que sugieren un prechoque y por qu es importante reconocerlo? 7. Cules son las medidas teraputicas que deben instituirse en pacientes con sndrome sptico?
GRAVEDAD POSIBLE
Es un sndrome que amenaza la vida y que debe reconocerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque irreversible.
PUNTOS CLAVE Sobre la prevalencia y las definiciones de sndrome sptico

1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en Estados Unidos. 2. La mortalidad va de 15 a 60%.
PREVALENCIA La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica) es un problema cuya magnitud est aumentando en Estados Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre 15 y 60%, determinada por factores como enfermedades, edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sndrome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en ciertas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreatitis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. 4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isquemia tisular, traumatismo grave) tambin pueden provocar SIRS. 5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado por productos microbianos que se relaciona con la disfuncin orgnica. 6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que no responde al reemplazo de volumen. 7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico y el sndrome sptico no siempre es producto de la bacteremia.
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CAPTULO 2
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DEFINICIONES La sepsis representa una lnea continua que avanza de la infeccin localizada a la sepsis grave (gura 2.1). La sepsis se dene mejor como un sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. Esta denicin reconoce qu entidades no infecciosas pueden producir el SIRS y qu, en ausencia de organismos viables, productos microbianos logran producir este cuadro clnico. La sepsis grave se dene como la debida a disfuncin orgnica y representa el progreso del SIRS con alteraciones siopatolgicas ms graves. El choque sptico es la hipotensin debido a la sepsis que ya no responde a los intentos iniciales por expandir el volumen. La infeccin, usual y coloquialmente llamada sepsis, indica la presencia de una infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome sptico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina sepsis, y aunque algunas bacteremias producen sndrome sptico, no todos los sndromes spticos son provocados por bacteremia. En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas de agentes biolgicos en el sndrome sptico, que usan las mejores deniciones posibles y los estudios de laboratorio disponibles, se prob que menos de 40% de los pacientes tena infeccin. PATOGNESIS El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celulares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn vinculadas con los mecanismos antiguos que deenden al husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa clsica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos, clulas T activadas y memoria de los antgenos. Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnegativa, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin embargo, est claro que el material de la pared celular grampositiva (de manera especca los peptidoglucanos y el cido lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositivas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido
por una familia de molculas en las supercies de las clulas de destino. Este conocimiento lleva a la sntesis de molculas que activan las vas de la inamacin y la coagulacin. Factores de la pared celular En las bacterias gramnegativas, la bicapa citoplsmica est cubierta con una capa de peptidoglucano. Una membrana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estudiada con mayor cuidado y que interviene en el sndrome y el choque sptico. Hay evidencia convincente de que la endotoxina juega un papel clave en la patognesis de la sepsis gramnegativa. Su organizacin estructural es comn entre todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior, consta de una cadena lateral O que est unida a un ncleo, que a su vez est conectado a la terminacin de negocios de la molcula, la parte del lpido A. El lpido A se ancla en la membrana exterior. Se considera que la activacin del sistema inamatorio y de coagulacin empieza con la interaccin de LPS con receptores celulares en los macrfagos y los leucocitos mononucleares. La estructura del lpido A se conserva bastante bien en las bacterias gramnegativas ms comunes, sin importar la especie de la que se obtenga. En realidad, los elementos clnicos de la sepsis provocada por Escherichia coli son similares a los provocados por las especies de Klebsiella o Enterobacter. La infusin de LPS o lpido A en animales tiene como resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningococemia, hay una buena relacin entre los niveles en sangre de la endotoxina y el resultado; aun en los tipos ms generales de infeccin gramnegativa, la presencia de endotoxemia se correlaciona con las variables siolgicas ms graves. Adems del LPS, las paredes celulares micticas, las grampositivas y posiblemente los agelos bacterianos tambin pueden interactuar con macrfagos para activar la secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque. La endotoxina no est presente en las bacterias grampositivas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa de peptidoglucano en su supercie. En las cepas capsulares ste yace directamente por debajo de la cpsula. Hay molculas de cido lipoteicoico incrustadas en el peptidoglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que estos componentes estructurales de las paredes celulares grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir citocinas proinamatorias de las clulas mononucleares). Factores secretados Adems de los factores que son partes integrales de la pared celular, se cree que los factores secretados de las bacterias
Infeccin
SIRS
Sepsis
Sepsis grave
Choque sptico
Figura 2.1. Orden de avance de la infeccin al choque

sptico.
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grampositivas causan choque sptico. El factor prototpico es la toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1), producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus. El sndrome de choque txico fue descrito por primera vez en la infeccin estaloccica relacionada con la menstruacin en mujeres jvenes. A la ebre y el choque profundo sola seguirle hiperemia y descamacin conjuntiva y palmar. Se prob que esta condicin estaba relacionada con la produccin de una endotoxina, la TSST-1. Se descubri otro factor de secrecin responsable del choque en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus pyogenes. Se le llama exotoxina estreptoccica pirognica A (SPA). Clnicamente, se ha identicado la accin de la SPA en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada con el choque. Se tiene la hiptesis de que la infeccin conduce a la liberacin local o sistmica de toxinas, la activacin masiva de linfocitos y la liberacin de citocinas, lo que tiene como resultado lesin celular y falla orgnica. Este mecanismo traspasa el macrfago, y la cascada de citocina se activa en el nivel de las clulas T. Este traspaso del macrfago dio origen al trmino superantgeno para describir toxinas que, a diferencia de los antgenos convencionales que requieren procesamiento por parte de los macrfagos y las clulas dendrticas, son capaces de activar directamente los linfocitos.
Receptores de la clula husped para los productos bacterianos No se pretende presentar en este captulo un anlisis detallado de las respuestas siolgicas del husped ante las bacterias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones gramnegativas, los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En primer lugar, la endotoxina se une a la protena de unin de LPS, una protena de fase aguda producida por el hgado. El complejo de protena LPS acta como el ligando para la CD14 (un receptor de la supercie celular en las clulas mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas clulas. Existen varios TLR que reconocen las diferentes sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo, el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los cidos lipoteicoicos y algunas molculas de LPS; el TLR4 reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los agelos bacterianos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante extrao y lo internalizan. Esta internalizacin tiene como resultado una seal de transduccin y la activacin celular, lo que conduce a la liberacin de citocina. Citocina y otras cascadas de mediadores inflamatorias La activacin de los monocitos conduce a la produccin de citocinas proinamatorias (es decir, las citocinas que estimulan la inamacin), sobre todo el factor de necrosis de tumor (TNF-) e interleucina 1 (IL-1). La infeccin tambin activa otras vas en el husped, incluidas la va complementaria y de coagulacin y la produccin de intermediarios reactivos de oxgeno. Se han llevado a cabo muchos estudios en animales en los que se han medido las citocinas como respuesta a los componentes bacterianos puricados e, incluso de forma ms informativa, en la infeccin bacteriana viva. La inyeccin intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en el que se liberan citocinas proinamatorias como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF- en una secuencia bien ordenada, seguida por un interfern gamma y despus citocinas contrarregulatorias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa cuando se inyecta endotoxina en humanos. Cmo lleva la infeccin al choque sptico En la gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vas que conducen al choque sptico. Se debe entender que estos eventos representan una lnea continua y que avanzan a velocidades que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que cuanto mayor sea la cantidad de la molcula desaante, el LPS o las toxinas grampositivas, ms probabilidades tiene el proceso de avanzar rpidamente. Adems, quiz los mltiples productos de la pared celular tengan una potencia intrnseca diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por
PUNTOS CLAVE Sobre los productos bacterianos que causan sndrome sptico
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido (LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la membrana externa. a) La endotoxina por s sola puede producir el sndrome. b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sanguneo de los pacientes con bacteremia gramnegativa. c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se correlacionan con la gravedad clnica del sndrome sptico. 2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas. 3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endotoxinas. a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1). b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estreptoccica pirognica A (SPEA) c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan por alto a los macrfagos y estimulan directamente las clulas T.
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CAPTULO 2
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Infeccin bacteriana, mictica, viral
Endotoxina, paredes celulares
Superantgenos (exotoxinas)
Macrfagos, monocitos
Clulas T
Liberacin de citocina: TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10
Activacin de plaquetas y de la coagulacin
Activacin complementaria
Lesin endotelial, coagulacin, DIC, choque y dao orgnico
Choque irreversible-falla multiorgnica-muerte
Figura 2.2. Fisiopatologa del sndrome sptico. MANIFESTACIONES CLNICAS
ejemplo, la observacin clnica sugiere que la endotoxina es un estimulante ms poderoso que las paredes celulares de los enterococos o los estalococos de coagulasa negativa, porque los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacteremia que se atribuye a esos organismos.
CASO 2.1
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma. Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis operatoria. En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70 mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mostraron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltraciones. Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba bajado de 22 600/mm3 el da anterior a 1 400/mm3, con 24% de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de 1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La tomografa computadorizada del abdomen no revel abscesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-
PUNTOS CLAVE Sobre los papeles de las clulas husped en el sndrome sptico
1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son los primeros en responder a la endotoxina (LPS). 2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre y este complejo se une a los receptores CD14 y al receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares. 3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipoteicoicos que se encuentran en las bacterias grampositivas y los mananos presentes en los hongos. Tambin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los flagelos bacterianos. 4. El receptor de unin estimula los macrfagos-monocitos para liberar a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin. b) productos txicos derivados del oxgeno c) productos que activan las cascadas complementarias y de coagulacin.
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mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de alta del hospital.
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas del sndrome sptico
Fiebre Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la primera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En general, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura corporal normal en los pacientes que estn bactermicos. En realidad, hay buenas razones para creer que la hipotermia es un mal indicador pronstico en los pacientes bactermicos, porque indica incapacidad para montar una respuesta inamatoria adecuada. Cambios hemodinmicos La taquicardia es un hallazgo concomitante con la ebre, y se espera con sta. En el caso 2.1 se habl de una taquicardia sinusal relacionada con su bacteremia. La bradicardia, por otra parte, es inusual, y se ha reportado en pacientes con infecciones bacterianas especcas, como la ebre tifoidea y la brucelosis. Entre los cambios hemodinmicos medibles, la hipotensin es el ms importante para determinar el resultado. El hecho de no poder revertir la hipotensin en sus etapas tempranas tiene como resultado un dao orgnico grave que tal vez no sea reversible con antibiticos u otra terapia. A la etapa en que la hipotensin es reversible se le denomina prechoque. La etapa del prechoque suele caracterizarse por piel caliente, actividad mental disminuida (con frecuencia peor en personas de edad avanzada) y oliguria. La hipotensin persistente conduce a los bien reconocidos hallazgos del choque sptico: piel fra, falla renal aguda y, en ocasiones, lesin heptica. Alteraciones cido-base La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del metabolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiperventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respiratoria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin, o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espiral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes
1. Fiebre: a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el paciente est bactermico. b) La hipotermia o la temperatura normal relacionada con bacteremia es un mal signo pronstico. 2. Cambios hemodinmicos: a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla; el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la brucelosis. b) La hipotensin es el determinante ms importante del resultado. El hecho de no poder revertir el prechoque temprano con temperatura elevada lleva a dao irreversible y la muerte. 3. Balance cido-base a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria, como respuesta al metabolismo anaerbico, y se acumula cido lctico. El reconocimiento de este sndrome prechoque es crtico. b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un aumento de las probabilidades de muerte. 4. Cambios respiratorios a) Se presenta hiperventilacin temprana. b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiografas torcicas revelan edema pulmonar.
de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperacin rpida de la paciente. Cambios respiratorios La taquipnea es un elemento comn de la sepsis, generada por la estimulacin del sistema nervioso central por parte de la citocina, elevacin de la temperatura corporal y acumulacin de cido lctico. Adems de hiperventilacin, con frecuencia se observa una depresin grave de la oxigenacin. Por lo general, se desarrolla sndrome de insuciencia respiratoria del adulto (ARDS) en el choque sptico y puede inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina. Se piensa que la endotoxina activa los neutrlos que quedan atrapados en los pequeos vasos de los pulmones y hacen que se dae la pared vesicular y que haya una fuga de lquido hacia los alvolos. El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la radiografa torcica que imitan el edema cardaco pulmonar
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y que se acompaa por una hipoxemia grave. Sin embargo, los pacientes con sepsis tambin muestran neumona en la radiografa torcica, y la infeccin de los pulmones puede acompaarse de bacteremia y sndrome sptico (consltese el captulo 4). DIAGNSTICO El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquipnea, con o sin leucocitosis, para denir el SIRS, entonces esta denicin incluye otras causas adems de la infeccin. Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin. Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pulmones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas. Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que entran en las deniciones amplias del SIRS. En realidad, la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro de esta denicin de sndrome sptico, aunque rara vez requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos de estalococos coagulasa negativos que son contaminantes comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis. La informacin complementaria debe incluir tambin la presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovolemia o un evento cardaco reciente. Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosticar rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un mtodo similar para cuanticar la respuesta inamatoria. (Las infecciones producen ms inamacin que las causas no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin de iniciar o no la administracin de antibiticos y protena C activada (consltese Drotrecogin alfa bajo Tratamiento). Tambin sera til un mtodo para detectar el dao orgnico temprano para determinar la gravedad del SIRS. En la actualidad, se debe conar en la valoracin clnica de la gravedad de la enfermedad y los estudios bacteriolgicos de apoyo que, por lo general, no estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus. Es til la presencia de otras anormalidades, como la trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipotensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en la resistencia vascular perifrica pueden servir para denir la infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms probable observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente. En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC perifrico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del sndrome sptico

1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los hallazgos clnicos. 2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompaarse de bacteremia documentada. 3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar con precisin la extensin de la inflamacin y para valorar la isquemia orgnica. 4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y una resistencia vascular perifrica reducida sugieren el diagnstico.
un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros que indican un consumo importante de granulocitos. Ese hallazgo sirvi como una advertencia til de que se desarroll sepsis, y esto precipit la administracin de una cobertura con antibiticos de amplio espectro. Estos hallazgos clnicos y de laboratorio comunes son indicativos de sepsis: 1. 2. 3. 4. 5. Temperatura: <36C o >38C Frecuencia cardaca: >90/min Frecuencia respiratoria: >20 por minuto PaCO2: <32, con pH >7.45 (sepsis temprana) Conteo de WBC: <4 000/mm3 o >12 000/mm3 con un conteo de banda >10% 6. Escalofros, letargo, lesiones hemorrgicas en piel Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacientes en quienes se sospecha sndrome sptico: 1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo si el paciente presenta anormalidades en la radiografa torcica. 2. Conteo sanguneo completo con diferencial y plaquetas. 3. Estudios de coagulacin para incluir el ndice internacional normalizado (INR), fibringeno y d-dmero o productos de divisin de la fibrina. 4. Gases en sangre y paneles metablicos. TRATAMIENTO Terapia antibitica El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que tienen bacteremia, est determinado por igual por factores
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Cuadro 2.1. Terapia antibitica emprica para el sndrome sptico

Sitio de infeccin Pulmn (adquirida en el hospital) Patgenos a cubrir Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Bastoncillos gramnegativos Anaerobios Escherichia coli Klebsiella Proteus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Mezcla de aerobios/anaerobios (fascitis necrosante) Staph. aureus resistente a la meticilina (MRSA) Bastoncillos gramnegativos S. aureus S. pneumoniae E. coli Klebsiella Proteus Antibiticos Cefepima o ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam, adems de aminoglucsido Ticarcilina-clavulanato o piperacilinatazobactam, adems de aminoglucsido Imipenem o meropenem Ciprofloxacino Ceftriaxona Oxacilina o vancomicina Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem o meropenem Cefepima, adems de vancomicina
Abdomen o pelvis
Tracto urinario
Piel
Bacteremia de fuente desconocida (adquirida en el hospital) Bacteremia de fuente desconocida (adquirida en la comunidad)
Vancomicina, adems de ceftriaxona o cefepima
microbianos y relacionados con el husped. En algunos estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un mayor ndice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana tambin tiene un mayor ndice de mortalidad. Por tanto, si la situacin clnica es epidemiolgicamente consistente con el aislamiento de patgenos ms peligrosos, se debe considerar la cobertura emprica de estas posibilidades. El otro factor microbiano signicativo es la susceptibilidad del patgeno a la terapia emprica. Los pacientes con bacteremia gramnegativa que son tratados empricamente con antibiticos a los que es resistente el organismo tienen ndices de mortalidad mucho ms elevados. Por tanto, la terapia emprica debe llevarse a cabo con el conocimiento de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sospechado, la terapia emprica debe cubrir su patrn de susceptibilidad. Dejando las consideraciones anteriores a un lado, existen otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia emprica para la sepsis. En pacientes que se presentan con sepsis y erupcin petequial en la piel, se debe tener en cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bacteremia por S. aureus o la infeccin localizada por S. aureus y la bacteremia estreptoccica o infeccin localizada por S. pyogenes. El mtodo preferido es dirigir la terapia al sitio de
origen ms probable de la infeccin y cubrir los patgenos ms factibles en ese sitio (cuadro 2.1). Se debe reconocer que la cobertura de cada patgeno posible es difcil y que es poco probable que ciertos patgenos en determinadas ubicaciones sean responsables de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los medicamentos elegidos, excepto los patgenos adquiridos en el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas especcos de resistencia con cualquier patgeno determinado. En estos casos, la terapia emprica se debe ajustar para reejar las sensibilidades antibiticas de la ora bacteriana local. Los regmenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos los dems patgenos que se aslan de estos sitios en nmeros signicativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los resultados del cultivo sanguneo estn disponibles, se debe ajustar el rgimen antibitico, utilizando siempre que sea posible antibiticos de espectro ms estrecho para reducir la probabilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. Manejo del paciente El manejo de los pacientes con sndrome sptico requiere la administracin apropiada de antibiticos y la expansin
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del volumen, inicialmente con solucin salina normal. Se ha descubierto que la duracin de la hipotensin antes de administrar antibiticos efectivos es demasiado importante para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un aumento de 7.9% en la mortalidad. Si hay un sitio de infeccin drenable en el abdomen o la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de infeccin, se debe buscar una consulta quirrgica inmediata. (Consltese el captulo 8, Infecciones gastrointestinales y hepatobiliares) De forma similar la presencia de gases en los tejidos blandos o la evidencia clnica de infeccin necrosante exige una consulta quirrgica y, tal vez, una intervencin. (Consltese el captulo 10, Infecciones de la piel y de tejidos blandos). Debe retirarse cualquier catter intravascular que siga en su lugar y realizarse un cultivo de ste. (Consltese el captulo 7, Infecciones cardiovasculares.) Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que estn inicialmente estables y que se encuentran en pabelln convencional: 1. Medicin de los signos vitales y de la produccin de orina cada hora. 2. Medicin de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial.
3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin sanguneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente. La falla en la respuesta del paciente a los lquidos y antibiticos (como lo indica la cada persistente de la presin sangunea, la acumulacin de lactato, el aumento de la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una coagulopata) obliga a que el paciente sea transportado a la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo ms cercano y una asistencia hemodinmica ms agresiva. En este momento no se ha probado que alguna terapia sea superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente, empezando con dopamina y progresando hasta la norepinefrina. Se debe continuar la restitucin de lquidos, poniendo atencin especial a las presiones centrales venosas y la congestin vascular pulmonar. El manejo posterior debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo. Terapias complementarias Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la hipotensin persistente y el dao terminal orgnico relacionado con el sndrome sptico. Casi ninguna de estas medidas complementarias ha podido mejorar la mortalidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual sobre la patognesis de la sepsis, es probable que se lleven a cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la fecha no se ha probado que sean bencas: 1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios, como el ibuprofn, o los antagonistas narcticos sean valiosos en los estudios a gran escala. 2. No se ha demostrado de manera contundente que el anticuerpo monoclonal contra el ncleo de la molcula de endotoxina sea benfico. 3. El anticuerpo contra el TNF- y el receptor del TNF- han fallado. 4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1 no han sido concluyentes. 5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han fallado. Corticoesteroides El uso de corticoesteroides en el choque sptico ha estado bajo debate por dcadas. Se sabe que algunos de estos pacientes tienen o desarrollan insuciencia suprarrenal. En estudios recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante y ha arrojado la sorprendente revelacin de que, comparadas con las altas, las dosis siolgicas bajas de corticoesteroides durante 7 das estn relacionadas con una mejor supervivencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si slo los pacien-
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento del sndrome sptico

1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta a) el presunto sitio anatmico principal de la infeccin que conduce a la bacteremia. b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital. c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron antes de los posibles sitios de bacteremia. 2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en los resultados del cultivo sanguneo. 3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solucin salina normal de forma urgente. 4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sepsis intraabdominal y para los probables casos de fascitis necrosante. 5. Se deben retirar los catteres intravasculares posiblemente infectados. 6. El monitoreo de los paciente en los pabellones convencionales debe incluir. a) signos vitales cada hora. b) gases en sangre arterial dos veces por hora. c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces cada hora. 7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.
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tes con insuciencia suprarrenal deben recibir estos agentes o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma forma. Se necesitan ms estudios para aclarar la ecacia de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo de estos estudios, se debe considerar fuertemente el tratamiento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su equivalente durante 7 das. Drotrecogin alfa Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los niveles de protena C son bajos y que los pacientes spticos son incapaces de activar esta sustancia. La protena C juega un papel clave en la inhibicin de la coagulacin y puede ser un inhibidor importante de la activacin de monocitos. Los estudios en animales han demostrado que la infusin de protena C activada reduce la mortalidad en las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clnicos en humanos han mostrado una reduccin modesta de la mortalidad en el choque sptico cuando los pacientes son tratados con protena C activada. Este agente, ahora llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S. Food and Drug Administration como un complemento de la terapia estndar para el tratamiento de la sepsis grave. El drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en los pacientes tratados con placebos por 28 das, una reduccin estadsticamente signicativa. Debido a la complejidad de los criterios de inclusin de los pacientes, los costos tan altos y el potencial de complicaciones hemorrgicas,
este agente se reserva para su uso por parte de los especialistas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente altas en la poblacin de pacientes posoperatorios. CONCLUSIN En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con experiencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sndrome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas. El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos para eliminar la causa precipitante y para administrar una terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos ms probables sigue siendo el cuidado estndar. Es importante que el mdico vuelva a valorar la cobertura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identicar el sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, reduciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1, Terapia antiinfecciosa). La protena C activada tiene un benecio modesto, pero no todos los pacientes son candidatos para este agente. Sin embargo, es probable que en el futuro se desarrollen agentes de este tipo que seran ms efectivos, a medida que se aprende ms sobre los mecanismos implicados en el progreso de la sepsis.
PUNTOS CLAVE Sobre las terapias complementarias para el sndrome sptico

1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar la eficacia de a) los agentes antiinflamatorios. b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina. c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor. d) los antagonistas de interleucina-1. e) los antagonistas del factor activador de plaquetas. 2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser benficos. 3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y a) es demasiado cara; b) slo deben administrarla especialistas de cuidado intensivo o de enfermedades infecciosas, y c) est contraindicada en pacientes posoperatorios debido a las complicaciones hemorrgicas.
LECTURAS SUGERIDAS
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El paciente febril
PREGUNTAS GUA
1. Qu regin del cerebro es la principal responsable de la regulacin de la temperatura? 2. Cambia la temperatura central a diferentes horas del da? 3. La fiebre es benfica? 4. Cmo y cundo debe tratarse la fiebre? 5. Cmo actan el cido acetilsaliclico y el acetaminofn para reducir la fiebre?
REGULACIN DE LA TEMPERATURA
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales, incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la temperatura central excede el punto de partida, el sistema nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La temperatura corporal normal es de 37C, pero vara entre individuos, siguiendo una distribucin normal. Por tanto, algunos individuos tienen un punto de partida ms bajo y otros uno ms alto que la temperatura media normal. Adems, la temperatura central de cada individuo vara durante el da; es ms baja por la maana y aumenta por la tarde. Antes de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico debe estar familiarizado con el punto de partida normal de ese paciente y con la variacin diurna de la temperatura central. MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipotlamo anterior ante los mediadores inamatorios. Entre los mediadores que se piensa que estimulan un aumento en el punto de partida de la temperatura central normal
estn la interleucina 1 (IL-1), el factor de la necrosis por tumor (TNF-), la interleucina 6 (IL-6) y el interfern (IFN-). Los monocitos y los macrfagos son los principales liberadores de estas citocinas, como respuesta a una invasin por parte de mltiples patgenos y de otros estmulos inamatorios. Los investigadores especulan que estas citocinas estimulan los rganos circunventriculares cercanos al quiasma ptico, activando la fosfolipasa A2, que a su vez estimula la va de la ciclooxigenasa para producir niveles mayores de prostaglandina E2. Esta pequea molcula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas dentro del hipotlamo anterior y el tallo cerebral responsables de la regulacin trmica. BENEFICIOS Y EFECTOS DAINOS DE LA FIEBRE Adems de servir como signo de advertencia del surgimiento de una infeccin, se considera que la ebre es benca. El crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y parsitos se inhibe con la elevacin de la temperatura por arriba de los 37C. Tambin se ha demostrado que la ebre facilita la capacidad de los macrfagos y los neutrlos para matar patgenos extraos y mejorar la funcin inmune mediada por clulas. Dependiendo de cada paciente, la ebre tambin suele tener efectos dainos. Los pacientes con cardiopata pueden sufrir isquemia cardaca debido al aumento en la frecuencia cardaca y a las demandas de oxgeno relacionadas con la ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con 66
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO
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PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre

1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la prostaglandina E2 acta en esta regin para estimular la fiebre. 2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde, como consecuencia de la variacin diurna de la temperatura corporal. 3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en nios con antecedentes de convulsiones febriles. 4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes que reducen la produccin de prostaglandina E2) son el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben administrarse en un horario regular.
vos. En nios, tal vez deba evitarse el ASA debido a un mayor riesgo de sndrome de Reye (un sndrome letal que consta de una falla renal y heptica fatal) y se debe evitar el acetaminofn en pacientes con enfermedad heptica grave. La vasoconstriccin de la arteria coronaria se ha relacionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse estos medicamentos en pacientes con cardiopata isqumica. Para evitar cambios repetitivos del punto de partida trmico y temblores y escalofros recurrentes, deben administrarse agentes antipirticos en un horario regular, hasta que se haya tratado la causa primaria de la ebre.
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO PREGUNTAS GUA

1. Cules son los criterios usados para definir la FUO? 2. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia con la FUO? 3. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia con la FUO en los ancianos? 4. Qu pruebas diagnsticas bsicas deben pedirse en los casos de FUO? 5. Qu es la ley de Sutton y cmo se aplica a la FUO? 6. Se debe empezar la administracin de antibiticos empricos en casos de FUO? 7. Cul es el pronstico en los pacientes con FUO?
enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en las demandas de oxgeno relacionadas con la fiebre. Los pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada pueden desarrollar confusin y letargo como respuesta a la ebre, lo que complica el cuidado de stos. Los nios pueden sufrir convulsiones relacionadas con la ebre alta (aunque, hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la ebre evite las convulsiones febriles). TRATAMIENTO DE LA FIEBRE El principal tratamiento para la ebre es el que se enfoca en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene bajar la temperatura mientras se determina la causa primaria de la ebre. Con base en la comprensin actual de la regulacin trmica, se debe considerar el enfriamiento directo del cuerpo con hielo, el uso de agua fra o de una cobija enfriadora junto con la administracin de medicamentos que vuelvan a establecer el punto de partida trmico. De otra forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas induciendo escalofros y temblores, aumentando la incomodidad del paciente. Tal vez el uso de antipirticos est garantizado en los pacientes con cardiopata, enfermedad pulmonar y de edad avanzada con disfuncin mental relacionada con la ebre. Todos los agentes farmacolgicos usados para restablecer el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa y reducen la produccin de prostaglandina E2. El cido acetilsaliclico (ASA), los medicamentos antiinamatorios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofn son efecti-
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno crnico que requiere una aproximacin diagnstica profunda.
DEFINICIN DE LA FUO Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente. Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin embargo, el nombre ebre de origen no determinado lleva consigo criterios especcos y no debe aplicarse descuidadamente. Como se deni por primera vez en 1961, la FUO requiere que el paciente
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CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido

1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para excluir las enfermedades virales autolimitantes. 2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir las variaciones normales en el punto de partida de la temperatura central del cuerpo. 3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das de pruebas.
Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre de origen desconocido

Las tres grandes 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Infeccin Neoplasma Enfermedad autoinmune Enfermedad granulomatosa Enteritis regional Fiebre mediterrnea familiar Fiebre por medicamentos mbolos pulmonares Fiebre simulada
Las seis pequeas
1. tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas, 2. tenga fiebre de ms de 38.3C en mltiples ocasiones y 3. no tenga diagnstico despus del tratamiento de rutina de 3 das en el hospital o luego de 3 das o ms con visitas externas. Se eligi una duracin de 3 semanas o ms para eliminar las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difciles de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese perodo. Se eligi una temperatura de ms de 38C para eliminar a los individuos en el extremo derecho de la curva de distribucin normal de temperatura que, por lo general, tienen un punto de partida ligeramente ms alto de temperatura central y una variacin de temperatura diurna exagerada. El reconocimiento de que, en la era presente de cuidado administrado, la mayora de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha modicado para incluir las pruebas diagnsticas a pacientes externos adems de las que se llevan a cabo en el hospital. Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnsticas complejas y caras, el mdico debe documentar cuidadosamente que el paciente cumple con los criterios para la FUO. La documentacin de la ebre real es ms importante. Se debe instruir al paciente para medir su temperatura a las 6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exagerado. Despus, siempre se tiene que usar un termmetro electrnico para excluir la posibilidad de ebre simulada (analizada en la siguiente subseccin). Por lo general, el patrn exacto de ebre no es til para identicar la causa. CAUSAS DE LA FUO Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente con la manifestacin principal de ebre prolongada (cuadro 3.1). Las posibles causas pueden clasicarse en tres categoras principales (las tres grandes): infecciones, neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay muchas causas diversas, y seis enfermedades son las ms comunes (las seis pequeas): enfermedades granulomatosas, enteritis regional, ebre mediterrnea familiar (FMF), ebre por medicamentos, embolias pulmonares y ebre simulada.
5. 6.
CASO 3.1
Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante universitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera universitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidratacin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina. A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres. La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias con diarrea durante la semana previa a la admisin. Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el examen abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen de articulaciones y extremidades fue normal. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas, de 228 000/mm3; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl; la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de 6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fueron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales. Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente se someti a una tomografa abdominal computadorizada (CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.
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Comentario
Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico. En una revisin posterior de los antecedentes mdicos previos, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la invasin del hgado.
Infeccin En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre todo abdominales que pueden persistir por perodos prolongados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acumulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo, de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales) tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es particularmente til para identicar estas infecciones. En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo, las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin prolongada de cultivos de sangre para identicar los patgenos de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacteCuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen
desconocido
1. Abscesos 2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal) 3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente presente, tnganse en cuenta los antibiticos previos) 4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho) 5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas relacionados) 6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar) 7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia) 8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado) 9. Infeccin de raquitismo 10. Chlamydia 11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus 12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis) 13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis)
riana), y la extraccin de grandes volmenes de sangre para los cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre y han reducido el nmero de casos de SBE sin diagnosticar. La resonancia cardaca transesofgica tambin ha mejorado la identicacin de vegetaciones. Como resultado de estos avances, la SBE se ha convertido en una causa menos comn de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la importancia de un examen fsico minucioso durante la evaluacin inicial del paciente con FUO. El mdico tambin debe tener en cuenta que, si el paciente ha recibido antibiticos, se reduce notablemente la utilidad de los cultivos de sangre. La administracin de antibiticos esteriliza temporalmente el ujo sanguneo. Se deben discontinuar los antibiticos por 7 a 10 das antes de que los cultivos de sangre se vuelvan positivos. Las infecciones del sistema biliar tambin pueden presentarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor o sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho. La pielonefritis subaguda tambin puede presentarse con una ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los ancos. En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tuberculosis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es ms comn en los ancianos y los pacientes con deciencias inmunitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF. El cultivo de mdula espinal es muy til para realizar este diagnstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales micronodulares (semilla de mijo); sin embargo, este hallazgo radiolgico puede estar ausente en individuos de edad avanzada. Si no se inicia rpidamente la terapia antituberculosis apropiada, la condicin de estos pacientes suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren. La leptospirosis puede provocar ebre persistente y es difcil diagnosticarla. Una combinacin de epidemiologa apropiada (animales o suelo contaminado o exposicin al agua), infusin conjuntiva, meningitis asptica, anormalidades enzimticas hepticas y disfuncin renal deben alertar al mdico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras enfermedades espiroquetales producen ebre persistente, incluida la enfermedad de Lyme y la ebre reincidente. La exposicin a animales, sobre todo el despellejamiento de jabal, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. sta tambin puede contraerse al comer queso no pasteurizado. Las infecciones por raquitismo tambin pueden provocar FUO. La epidemiologa juega un papel muy importante en alertar al clnico sobre este grupo de patgenos. Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al aire libre en reas endmicas de estas enfermedades deben aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los antecedentes de picadura de garrapatas. Chlamydia es otro patgeno intracelular que en ocasiones provoca ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci puede tener como resultado un sndrome parecido a la mononucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas
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CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE Sobre las causas infecciosas de la fiebre de origen desconocido

1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacientes menores de 65 aos de edad. 2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a seres humanos infectados) es til. 3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles, sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y las retinas, adems de la auscultacin cardaca. 4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infecciones micticas diseminadas pueden ser fatales. 5. La administracin antibitica previa interfiere con el diagnstico.
las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos, guacamayas y cacatas), los gorriones (canarios, jilgueros) y las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus pueden provocar un sndrome parecido a la mononucleosis, que tiene como resultado irritacin en la garganta, linfadenopata, esplenomegalia y ebre prolongada. Adems de las bacterias y los virus, los hongos suelen llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfermedades micticas que se informan con ms frecuencia. De manera similar, los parsitos pueden producir ebre prolongada. La malaria (formas no falcparas), la toxoplasmosis y la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se reportan con ms frecuencia relacionadas con la FUO. Neoplasma Los trastornos neoplsicos representan la segunda categora principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cuadro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es la causa ms frecuente, y en esta categora, los linfomas son la causa de ebre que se reporta con ms frecuencia. Cuadro 3.3. Causas neoplsicas de fiebre de origen
desconocido
1. 2. 3. 4. 5. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein) Leucemia (fase aleucmica o preleucmica) Hipernefroma (alto ndice de sedimentacin) Hepatoma (por lo general no es enfermedad heptica metastsica) Mixoma auricular
Los linfomas Hodgkin producen pirgenos de manera intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y la siguiente semana puede tener ebres incontrolables. A este patrn febril se le ha dado el trmino de ebre PelEbstein que, cuando est presente, aumenta la posibilidad de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con linfoma no Hodgkin tambin presenten ebre. En algunos casos, la ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis. Es posible que los pacientes con leucemia presenten ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en la fase aleucmica o preleucmica de su enfermedad tengan poca o nula evidencia de leucemia en la citologa perifrica. En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma provocaba FUO; sin embargo, la observacin de un gran nmero de pacientes con hipernefroma ha demostrado que este tumor rara vez se relaciona con la ebre. El tumor slido que se ha reportado con ms frecuencia como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que se metastatizan hacia el hgado rara vez producen ebre. El mixoma auricular es un trastorno poco comn que se relaciona con la ebre y puede parecer endocarditis bacteriana subaguda. Se pueden romper pequeos pedazos del tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provocando pequeos infartos similares a los que se observan en la endocarditis bacteriana.
PUNTOS CLAVE Sobre las causas neoplsicas de la fiebre de origen desconocido

1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia produce FUO. 2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia de un linfoma Hodgkin. 3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los ancianos. 4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO; sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no suele producir fiebre. 5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce FUO. 6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocarditis bacteriana subaguda.
CASO 3.2
Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y

sensibilidad en msculos. Tambin observ que tena irritacin en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto Rico donde una CXR mostr infiltraciones pulmonares difusas y una tincin de Gram de esputo mostr cocos grampositivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trat con mezlocilina y gentamicina y despus se cambi a ampicilina. No mostr mejoras, permaneci febril y acudi al hospital universitario. La epidemiologa no indic mascotas, alergias o consumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nad en agua fresca, no hubo exposicin a TB y no haba antecedentes de gonococos o sfilis. En los antecedentes sociales se registr uso ocasional de alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo. No haba mascotas. No haba exposicin a TB u otras enfermedades infecciosas. Los antecedentes mdicos pasados indicaban que, a los 9 aos, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erupcin, inflamacin grave de las articulaciones y fiebre alta. La enfermedad cedi espontneamente. El examen fsico del paciente mostr una temperatura de 38.3C y trax despejado. Se palp el borde del hgado 2 cm por debajo del margen costal derecho, y se encontr dolor a la palpacin. Tambin lo haba en el cuadrante superior izquierdo. En la piel haba una erupcin macular sobre el pecho, donde se haba aplicado un ungento. Los anlisis de laboratorio muestran un conteo perifrico de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonucleares, 4% de linfocitos, 2% de macrfagos). El conteo de plaquetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de 69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinlisis fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108 IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostr un infiltrado en el lbulo inferior izquierdo de los pulmones. Se empez la administracin de ceftriaxona y eritromicina; sin embargo, la fiebre del paciente persisti en un rango de 38.3C a 40.6C. Un anlisis posterior de laboratorio incluy un ESR por arriba de 100 mm/h, un conteo perifrico de WBC de 35 000/ mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl. Despus de 4 das de fiebre persistente, se cambi a la administracin del antibitico tetraciclina, seguido por 3 das de naproxn. Las pruebas adicionales en ese momento incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citologa de bacilos cido-alcohol resistentes de esputo (negativa). El ultrasonido abdominal y los exmenes CT fueron negativos, con excepcin de la consolidacin que se observa en las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una puncin lumbar mostr glucosa de 89 mg/dl, protenas totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el lquido cefalorraqudeo. Las citologas de malaria gruesas y delgadas fueron negativas; las muestras de heces en busca de huevecillos y parsitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo
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superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del ncleo fue Ab+ y el antgeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185, anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue negativo y la reagina rpida en plasma tambin fue negativa. Ocho cultivos sanguneos separados fueron negativos y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L, ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L. El paciente sigui teniendo fiebres. Una biopsia heptica mostr inflamacin no especfica. Continu la prdida de peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Despus de 8 das en el hospital, desarroll inflamacin en la mueca izquierda y en el codo derecho. Se le trat con dosis elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas despus de iniciada la terapia, ces la fiebre. Durante las 2 semanas posteriores, sus sntomas se resolvieron por completo. Basndose en sus antecedentes mdicos, su presentacin clnica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con un diagnstico de enfermedad de Still.
Enfermedad autoinmune La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas pruebas sensibles identican fcilmente los casos de SLE. Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas. La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil surgida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoinmunes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera, artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfermedad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por
Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes que producen fiebre de origen desconocido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Still Angitis por hipersensibilidad Polimialgia reumtica, combinada con arteritis temporal Poliarteritis nodosa Enfermedad mixta de tejido conectivo Tiroiditis subaguda
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CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE Sobre las causas autoinmunes de fiebre de origen desconocido

1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas, erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina elevada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin. 2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se encuentran en pacientes de edad avanzada y producen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y un ESR alto. 3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor a la palpacin en la tiroides. 4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con fiebre y linfadenopata.
Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre de origen desconocido

Antihistamnicos Barbitricos Clorambucilo Fenitona Hidralazina Ibuprofn Yoduros Metildopa Isoniazida Nitrofurantona Penicilinas Amida procana Quinidina Salicilatos Tiouracil Mercaptopurina
una presunta infeccin bacteriana. Sin embargo, la ebre no cede despus de iniciados los antibiticos. No hay una prueba especca disponible para la enfermedad de Still. Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente elevados, adems de ESR. En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reumtica es el trastorno autoinmune que con ms frecuencia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan cefaleas temporales y quejas visuales, adems de arteritis temporal, una vasculitis comnmente relacionada con la polimialgia reumtica. Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha informado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa, la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse con ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mostrar dolor a la palpacin y los anticuerpos antitiroideos en sangre estn elevados. Recientemente, se ha informado que la enfermedad de Kikuchi, tambin llamada linfadenitis necrosante histioctica, produce ebre prolongada. Este trastorno autoinmune y autolimitante se presenta en mujeres asiticas jvenes y se relaciona con la linfadenopata generalizada. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de los quistes linfticos. Otras causas de FUO Adems de las categoras de las 3 grandes, los mdicos deben considerar tambin las 6 pequeas. Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya causa no est clara. Este grupo de enfermedades se presenta con ebre y malestar, y suele afectar al hgado. Por lo general, las pruebas de funcin heptica muestran anormalidades leves en la ALP y la biopsia de hgado revela granulomas.
La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta enfermedad puede presentarse con ebre prolongada en ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razn, suelen recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointestinal para excluir este diagnstico. El tercer miembro de las 6 pequeas es la ebre mediterrnea familiar. Como el nombre lo indica, es un trastorno gentico relacionado con serositis recurrente, sobre todo de la cavidad abdominal, pero tambin puede tener como resultado pleuritis y pericarditis. Los antecedentes familiares son crticos para plantear esta posibilidad. El cuarto trastorno en este grupo es la ebre por medicamentos, una de las causas ms frecuentes de FUO. En el cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que provocan ebre con ms frecuencia. El medicamento anticonvulsivo fenitona tal vez sea el que con ms frecuencia produce reacciones alrgicas, incluida ebre. La quinidina, la amida procana, las sulfonamidas y las penicilinas son otros de los principales agresores. Cuando un paciente se presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medicamentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.
PUNTOS CLAVE Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido

1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en ausencia de sntomas gastrointestinales. 2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fiebre en ausencia de sntomas respiratorios. 3. Discontinense todos los medicamentos en el paciente con FUO. 4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente. 5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor de los casos modernos.
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PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes en la fiebre de origen desconocido

1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los sntomas. 2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdicos de enfermedades infecciosas y los antecedentes familiares. 3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la exposicin a animales, acampar al aire libre, picaduras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur de Estados Unidos o el valle del ro Ohio. 4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos.
de antecedentes de capacitacin en ciencias de la salud debe despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran inters en su enfermedad y tiene un libro de texto mdico al lado de su cama. La prueba diagnstica a elegir con frecuencia incluye la revisin del cuarto del paciente en busca de jeringas usadas para la autoinyeccin. Por ltimo, en las ediciones recientes, una alta proporcin de los pacientes (30%) no tena una explicacin para su FUO. En muchos de estos casos, la ebre se resolvi espontneamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dainas. ANTECEDENTES EN LA FUO Los antecedentes juegan un papel crtico para reducir el diagnstico diferencial y para decidir cules pruebas diagnsticas son las ms apropiadas. Se debe actualizar peridicamente la revisin de todos los sntomas relacionados con la enfermedad. Con frecuencia, los sntomas son transitorios y el paciente slo los recuerda despus de preguntrsele varias veces. Los antecedentes mdicos del paciente suelen proporcionar claves tiles. Se deben incluir los antecedentes de tuberculosis, exposicin a la tuberculosis o un PPD positivo. Tambin se deben revisar minuciosamente los antecedentes familiares para excluir trastornos genticos como la neutropenia cclica y la ebre mediterrnea familiar. Los antecedentes sociales deben incluir la exposicin a animales (mascotas y otros animales domsticos o salvajes), el ambiente en casa y la exposicin ocupacional. En el caso de los antecedentes por viajes, se deben explorar los hechos a reas endmicas de malaria y otros parsitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histoplasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos los automedicados y los remedios orgnicos naturales, para excluir la posibilidad de ebre por medicamentos. EXAMEN FSICO EN LA FUO Adems de los antecedentes minuciosos, los exmenes fsicos repetidos suelen ser tiles. Se debe poner particular atencin al examen de la piel, buscando la presencia de lesiones emblicas o vasculticas o evidencia de manipulacin fsica. Tambin se deben revisar la uas, donde los mbolos pequeos pueden quedarse atrapados en los capilares distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene como resultado pequeos infartos en forma de astilla. Se debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones punteadas en crnea, uvetis, cambios en el nervio ptico, anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias veces la palpacin minuciosa de todos los quistes linfticos, documentando la consistencia, el tamao y la sensibilidad. Se debe realizar un examen cardaco repetidas veces en el da, escuchando posibles soplos cardacos y roce perdicrdico. Tambin se debe palpar el abdomen diariamente para detectar nuevas masas, reas de sensibilidad localizada y hepatomegalia o esplenomegalia.
La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los mbolos pulmonares. La estada prolongada en cama aumenta el riesgo de formacin de trombos en las pantorrillas. Cuando los mbolos son pequeos, tal vez no tengan como resultado quejas respiratorias y pueden presentarse como una simple ebre. En todos los pacientes en riesgo de tromboebitis que se presentan con FUO, se debe excluir la posibilidad de mbolos pulmonares. El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia manipulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico; el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se presenta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos. En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia
PUNTOS CLAVE Sobre el examen fsico en la fiebre de origen desconocido

1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en la piel. 2. Palpar todos los quistes linfticos. 3. Realizar un examen completo de las articulaciones. 4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos. 5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la presencia de masas y reas de dolor a la palpacin.
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CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas para la fiebre de origen desconocido

Antecedentes completos Examen fsico cuidadoso Conteo sanguneo completo con diferencial Frotis sanguneo con tincin de Giemsa y Wright Pruebas de funcin heptica Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide ndice de sedimentacin de eritrocitos Urianlisis Cultivo de sangre Cultivo de orina Prueba PPD de piel Tomografa computadorizada torcica y abdominal
peridicos le preguntaron Willy, por qu roba bancos?, Willy contest, Ese es el lugar donde hay dinero. Los clnicos necesitan concentrarse en las pruebas diagnsticas que tienen ms probabilidades de mostrar un alcance ms alto. Necesitan ir adonde est el dinero. Tipos de pruebas diagnsticas
PRUEBAS DE LA PIEL Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo documentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis. CULTIVOS Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis iniciales de todos los pacientes con ebre signicativa prolongada. Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consltese el captulo 7). En general, no se deben extraer ms de seis cultivos sanguneos. Se pueden repetir peridicamente o si se presenta un cambio signicativo en el patrn febril. Dada la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas. Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cultivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales. En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un componente importante de los anlisis de la mdula. Deben hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin deben considerarse en casos especcos en que se sospecha la presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr. CITOLOGAS Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con conteo celular diferencial suele ser til para determinar la naturaleza de la respuesta inamatoria relacionada con la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO. Las citologas de heces en busca de huevecillos y parsitos suelen ser menos tiles, porque los parsitos gastrointestinales rara vez se presentan en la FUO. OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuerpos cuando patgenos especcos son parte del diagnstico diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere elevar los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de pruebas diagnsticas bsicas (cuadro 3.6). Sin embargo, debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya una serie de diagramas con ramas de s o no para guiar la aproximacin diagnstica posterior hacia la FUO. En aos recientes, en lugar de que la norma sea realizar estudios insucientes, los mdicos han cometido el error de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada anlisis diagnstico del paciente debe ajustarse a los antecedentes personales y a los hallazgos clnicos del paciente. Si se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a estrs. La apreciacin de las circunstancias del momento y la repeticin de los antecedentes y el examen fsico suelen permitir al mdico aplicar la ley de Sutton. Willy Sutton fue un famoso ladrn de bancos que, al momento de su captura, y cuando los reporteros de los
PUNTOS CLAVE Sobre los anlisis diagnsticos en la fiebre de origen desconocido

1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar pruebas excesivas. 2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como si fuera un libro de cocina. 3. Se debe aplicar la ley de Sutton (Vaya adonde est el dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas y anormalidades especficas encontradas en las pruebas preliminares.
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extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valores de los anticuerpos son tiles en especial en las infecciones por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis (consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles factores de riesgo (consltese el captulo 17). Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano, incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana subaguda.
ESTUDIOS MEDIANTE IMGENES Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con FUO: como parte de los anlisis preliminares, se debe ordenar una CT torcica. Los resultados que deben buscarse son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma), cambios intersticiales micronodulares (patrn de semilla de mijo, que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones nodulares o inltrados (se observan en muchas enfermedades infecciosas, de tejido conectivo y neoplasmas). Tambin se debe realizar una CT abdominal para identicar abscesos abdominales, nodos mesentricos y tumores. Las imgenes torcicas y abdominales mediante una CT tienen una alcance aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les faltan sntomas localizados especcos. Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos y sntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tienen una infeccin crnica, las exploraciones con radioistopos pueden ser tiles para localizar el sitio. La exploracin con galio suele ser til en pacientes con infeccin crnica debido a que este agente se acumula en reas de inamacin; sin embargo, la exploracin de glbulos blancos con indio tiende a ser ms especca. La exploracin de glbulos blancos con indio tambin tiene un alcance positivo ms alto que la CT abdominal para identicar una infeccin intraabdominal oculta. Otra molcula de rastreo que se acumula en reas de inamacin y en tumores malignos es la 18F uorodesoxiglucosa. A diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploracin del paciente durante un perodo de 24 a 36 horas, la tomografa por emisin de positrones con 18F uorodesoxiglucosa se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se ha probado que esta prueba es ms sensible y especca que la exploracin con galio. Para la valoracin de la osteomielitis o la metstasis de un tumor a hueso (con excepcin del cncer prosttico y el mieloma mltiple), la exploracin con tecnecio es una tcnica ms sensible y especca. Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT de senos para excluir una infeccin sinusal oculta y absce-
sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persistente, se debe considerar una resonancia. La resonancia transesofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular. El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de reexin generados por los huesos plvicos. Cuando otras pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es probable que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO. Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en cualquier paciente con quejas persistentes en las articulaciones y que tienen defectos anatmicos documentados. Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no invasivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granulomatosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance, permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se observan anormalidades en la cpsula externa. Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos), debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y micobacteriales a veces invaden la mdula espinal. El uso de otros procedimientos invasivos depende de los hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que, debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arteritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria temporal y se deben examinar varias secciones arteriales. En series tempranas de FUO, con frecuencia se recomendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin embargo, se debe considerar en ciertos casos. Adems de series completas de cultivos, todos los especmenes de biopsia deben someterse a la tincin de BrownBrenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse por medio de frotis inmunouorescente y el bloque de tejido sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales. Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos o una anormalidad diagnstica especca, se deben retrasar todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
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CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
lacin anormal de lquido en la CT abdominal, entonces se suspenden todos los dems procedimientos diagnsticos mientras se lleva a cabo la aspiracin con aguja del posible absceso. Si el resultado resulta positivo, las dems investigaciones son innecesarias. Se ha encontrado el dinero. Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad. Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales, lo ms inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la ebre del paciente se resuelva espontneamente, o se pueden desarrollar manifestaciones que ayuden a identicar la causa. TRATAMIENTO DE LA FUO En el pasado, muchos mdicos estaban en contra del uso de antipirticos en la FUO, porque estos agentes enmascaran el patrn febril. Sin embargo, como ya se mencion en este captulo, con excepcin de casos muy raros, no se ha probado que el patrn febril sea til para determinar la causa de la FUO. Por lo general, la ebre se relaciona con escalofros, sudor, fatiga y prdida del apetito. Por tanto, una vez que se ha documentado una ebre real, se pueden administrar antipirticos en casi todos los casos de FUO para aliviar algunos de los sntomas del paciente mientras se llevan a cabo los anlisis diagnsticos. Para evitar los repetidos cambios en el punto de partida trmico, adems de temblores y escalofros recurrentes, se debe administrar ASA, NSAID o acetaminofn en los intervalos apropiados para mantener los niveles teraputicos. De otra forma, estos antipirticos exacerban los sntomas de la ebre, en lugar de reducirlos. Como se analiz en el captulo 1, a menudo los mdicos recetan antibiticos. En los casos de FUO, la tentacin de administrar antibiticos empricos de prueba es grande. Esta tentacin debe evitarse. Los antibiticos estn contraindicados hasta que se llegue a un diagnstico especco. El uso de un antibitico emprico de prueba suele retrasar el diagnstico y rara vez es curativo. Debido a que las infecciones susceptibles a los antibiticos convencionales representan un pequeo porcentaje de las enfermedades que producen FUO, el tratamiento antibitico no tiene efecto casi nunca. En casos de infeccin bacteriana oculta, los antibiticos emp-
ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infeccin y retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infecciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibitico prolongado y un drenaje quirrgico. En ausencia de un diagnstico especco, los mdicos tienen dicultad para justicar un tratamiento prolongado de antibiticos y, por tanto, con frecuencia se discontinan los antibiticos despus de 1 o 2 semanas, lo que permite la reincidencia de la infeccin. Cuando la explicacin ms probable de la FUO parece un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se considera el uso de glucocorticosteroides sistmicos. Estos agentes son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la polimialgia reumtica, pueden ser tiles para la enfermedad de Still y se han usado para tratar complicaciones especcas del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos agentes reducen notablemente la inamacin y alteran las defensas del husped, la administracin de glucocorticoides puede exacerbar de manera notable las infecciones bacterianas, micobacterianas, micticas y parasticas. Por tanto, antes de considerar la administracin emprica de prueba de glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infeccin. El mdico tambin debe tener en mente los muchos posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocorticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis asptica de la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de tratamiento esteroideo sistmico. PRONSTICO El retraso en el diagnstico empeora el resultado en los casos de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones micticas diseminadas y mbolos pulmonares. Sin embargo, si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un diagnstico despus de anlisis extensivos se relaciona con una mortalidad a 5 aos de slo 3%. El pronstico es peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clnico ha completado la batera diagnstica para la FUO descrita en este captulo, y si se han excluido las enfermedades graves que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnsticos adicionales. Si la ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se debe repetir una serie de estudios diagnsticos.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la fiebre de origen desconocido

1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para reducir la fiebre. 2. Los antibiticos empricos estn contraindicados. 3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha excluido la infeccin.
FUO EN EL PACIENTE INFECTADO CON VIH

La infeccin primaria por VIH puede presentarse con ebre prolongada en pacientes con el perl apropiado de riesgo (consltese el captulo 17), se debe considerar un diagnstico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las etapas tempranas de la infeccin con VIH; por tanto la PCR cuantitativa para VIH es la prueba diagnstica a elegir.
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO
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PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes infectados con VIH
1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria por VIH. 2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin oportunista. 3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin. 4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de Cryptococcus y Toxoplasma. 5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms comn.
En las etapas posteriores de la infeccin por VIH, la fiebre es una manifestacin comn de infecciones oportunistas. En orden de frecuencia, las causas ms comunes de FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacterianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare, otras micobacterias atpicas), otras infecciones bacterianas, citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de reas endmicas, tambin debe considerarse la leishmaniasis visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el linfoma no Hodgkin y la ebre por medicamentos. Algunas pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antgeno criptoccico en sangre y la PCR cuantitativa de citomegalovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difcil de detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica ms fcilmente por medio de un cultivo de mdula espinal.
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO

Uno de los problemas ms comunes que encuentra el consultor en enfermedades infecciosas es la evaluacin de la ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados intensivos mdicos o quirrgicos. Por lo general, estos pacientes estn gravemente enfermos y tienen mltiples causas posibles para la ebre. En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infeccin de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las heridas quirrgicas buscando secreciones purulentas, eritema, edema y sensibilidad. En el perodo posoperatorio inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener como resultado choque sptico y bacteremia grave con poca
purulencia en el sitio operatorio. Una tincin de Gram de exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en cadenas. En el perodo posoperatorio, S. aureus y los patgenos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escherichia coli se relacionan con la infeccin de heridas. La terapia antibitica apropiada suele estar guiada por el cultivo y la tincin de Gram. La terapia antibitica emprica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa. En los pacientes que han sufrido perforacin intestinal, el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa comn de ebre y se debe ordenar una CT abdominal para excluir esta posibilidad. Debido a que la mayora de los pacientes de la ICU estn entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pueden entrar ms fcilmente a los bronquios y al parnquima pulmonar, provocando bronquitis y neumona. Como se describe de manera ms detallada en el captulo 4, la tincin de Gram de esputo resulta crtica para diferenciar la colonizacin de la infeccin real. La presencia de un solo organismo en la tincin de Gram, combinado con ms de 10 neutrlos por campo de gran aumento, sugieren con fuerza una infeccin. El cultivo de esputo identica el organismo agresor y las sensibilidades a los antibiticos. Otros parmetros tiles para diferenciar la colonizacin de la infeccin real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia de un nuevo inltrado apoya el diagnstico de neumona, adems de la reduccin de la PaO2 arterial. Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o 2 catteres intravenosos, adems de una sonda arterial. Estas sondas siempre estn en riesgo de infectarse y la sepsis de sondas es una causa comn de ebre en la ICU. Cuando se presenta una nueva ebre, se deben examinar todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eritema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y administrar una cobertura antibitica emprica apropiada. S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura antibitica inicial debe incluir vancomicina y una cefalosporina de tercera generacin. Se debe individualizar la cobertura antibitica emprica tomando en cuenta la ora bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes de uso de antibiticos en el paciente. Los pacientes que han sido hospitalizados por perodos prolongados y que han recibido varios antibiticos estn en riesgo de candidemia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos o ms cultivos de sitios perifricos. Estos pacientes deben ser cubiertos empricamente con uconazol o una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina) dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre. Otra de las principales causas infecciosas de ebre en el paciente en la ICU es la cateterizacin prolongada en la vejiga. Este catter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas cerrados de recoleccin urinaria, casi todos los pacientes con
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EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre en el paciente en la unidad de cuidados intensivos

1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. 2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diagnstico. 3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen: a) Los pulmones (es crtico diferenciar la colonizacin de la infeccin). b) Las sondas intravenosas e intraarteriales. c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una cateterizacin prolongada en vejiga). d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio temprano). e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales) 4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmonares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia vieja. 5. Se deben delinear los antibiticos empricos basndose en los resultados del cultivo. 6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio espectro predispone a la colonizacin con bacterias resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium difficile y las alergias a medicamentos.
medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y, cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar. Otra causa de ebre persistente de grados bajos son las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumulaciones pueden identicarse por medio de una CT. Por lo general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsorberlas por completo. La ebre en el paciente en la ICU requiere un mtodo diagnstico sistemtico y el uso prudente de antibiticos. Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innecesariamente por perodos prolongados usando antibiticos de amplio espectro. Este trastorno lleva a la seleccin de patgenos bacterianos muy resistentes y tambin predispone al paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium dicile. La cobertura emprica con antibiticos debe delinearse una vez que estn disponibles los resultados de los cultivos. Es fundamental la comunicacin cercana entre el personal de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.
LECTURAS SUGERIDAS
Blockmans D, Knockaert D, Maes A. et al. Clinical value of [(18)F]uorodeoxyglucose positron emission tomography for patients with fever of unknown origin. Clin Infect Dis. 2001;32:191-196. Bujak JS, Aptekar RG, Decker JL, Wol SM. Juvenile rheumatoid arthritis presenting in the adult as fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1973;52:431-444. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using xed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76:392-400. Ghose MK, Shensa S, Lerner PI. Arteritis of the aged (giant cell arteritis) and fever of unexplained origin. Am J Med. 1976;60:429-436. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine (Baltimore). 1982;61:269-292. Marik PE. Fever in the ICU. Chest. 2000;117:855-869. Mayo J, Collazos J, Martinez E. Fever of unknown origin in the setting of HIV infection: guidelines for a rational approach. AIDS Patient Care STDS. 1998;12:373-378. Mueller PS, Terrell CL, Gertz MA. Fever of unknown origin caused by multiple myeloma: a report of 9 cases. Arch Intern Med. 2002; 162:1305-1309. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38:632-638.
catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto urinario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el urianlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios. En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica apropiada (consltese el captulo 5). Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y, por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por
Infecciones pulmonares
NEUMONAS AGUDAS PREGUNTAS GUA

1. Cules son los factores que predisponen al husped al desarrollo de la neumona? 2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona viral de la bacteriana? 3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu parmetros se usan para valorar si la muestra de esputo es adecuada? 4. Cmo debe interpretar el mdico el cultivo de esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en ausencia de tincin de Gram de esputo? 5. Cules son algunas de las dificultades que se encuentran al tratar de determinar la causa de la neumona aguda? 6. Qu tan til es una radiografa torcica para determinar la causa especfica de la neumona? 7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiografa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios radiolgicos relacionados con la neumona aguda? 8. Qu regmenes antibiticos se recomiendan para la terapia emprica de una neumona adquirida en la comunidad y por qu?
POSIBLE GRAVEDAD
La neumona aguda es una enfermedad que puede amenazar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el riesgo de un resultado fatal.
anuales. En general, 258 personas por cada poblacin de 100 000 requieren hospitalizacin por neumona, y el nmero se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas mayores de 65 aos. Se estima que, al ao, una de cada 50 personas mayores de 65 aos y una de cada 20 mayores de 85 desarrollan neumona. La neumona se presenta con ms frecuencia durante los meses de invierno. Causas
CONSIDERACIONES GENERALES EN LA NEUMONA AGUDA Prevalencia Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neumona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes
La mejora en las tcnicas de diagnstico ha demostrado que el nmero de patgenos que produce neumona aguda est en constante expansin (cuadro 4.1). La principal causa de neumona aguda adquirida en la comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus inuenzae. Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae tambin son responsables de un porcentaje importante de neumonas agudas. Staphylococcus aureus es un patgeno inusual adquirido en la comunidad, pero 79
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CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumona aguda

Microorganismo Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Otros bacilos gramnegativos Legionella spp. Chlamydia pneumoniae Mycoplasma Staphylococcus aureus Gripe A y B Paragripe Virus sincitial respiratorio Anaerobios (por lo general, combinados)
a
Casos (%)a 16 a 60 3 a 38 7 a 18 2 a 30 6 a 12 1 a 20 2a5
De las series publicadas de neumona bacteriana.
puede producir neumona relacionada con ventilador. Las bacterias gramnegativas que no sean H. inuenzae tambin son una causa poco comn de neumona adquirida en la comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar o alcoholismo. La neumona gramnegativa se desarrolla con ms frecuencia en hospitales y asilos. Las especies de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de la temporada y el rea geogrca. Los anaerobios, como los estreptococos y los bacteroides anaerbicos, pueden causar neumona aguda tras la aspiracin de contenidos orales. Entre algunos patgenos virales comunes se incluyen la inuenza, la parainuenza y el virus sincitial respiratorio. Patognesis y patologa Bajo condiciones normales, el rbol traqueobronquial es estril. El tracto respiratorio tiene una serie de mecaCilio epitelial bronquial
nismos protectores que evitan que entren los patgenos (gura 4.1 A): 1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades que atrapan las partculas extraas. 2. La epiglotis cubre la trquea y evita que las secreciones o la comida entren en sta. 3. El rbol traqueobronquial contiene clulas que secretan mucina. sta contiene un nmero de compuestos antibacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobulina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina tambin es pegajosa y atrapa las bacterias y otras partculas extraas que logran pasar a la epiglotis. 4. Los cilios que recubren las paredes internas de la trquea y los bronquios se mueven rpidamente, actuando como un cinturn transportador que desplaza la mucina hacia afuera del rbol traqueobronquial hacia la laringe. 5. Cuando volmenes significativos de lquido o partculas grandes ganan acceso a la trquea, el reflejo de tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan rpidamente del rbol traqueobronquial. 6. Si los patgenos logran traspasar todos los mecanismos protectores anteriores y entran en los alvolos, se encuentran con un espacio que, en circunstancias normales, est seco y es relativamente poco hospitalario. La presencia de un patgeno invasor induce la entrada de neutrfilos y macrfagos alveolares que ingieren y matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmunoglobulinas y complementos en este espacio. Los surfactantes tambin tienen una funcin protectora. 7. Los canales linfticos adyacentes a los alvolos sirven para drenar este espacio y para transportar lquido, macrfagos y linfocitos hacia los quistes linfticos mediastinales. Los patgenos bacterianos suelen entrar en los pulmones por medio de la aspiracin de la ora oral o por la inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas (<3 m de dimetro) que pueden transportarse en el ujo de aire hacia los alvolos. Una vez que el patgeno toma el control, se activa una serie de respuestas inamatorias. Estas respuestas se
URI viral Clima fro nodo linftico Sedantes Etoh
Mucina nodo linftico Bacterias Alvolo Macrfagos alveolares Cornetes nasales Epiglotis Bronquio Tos
Gripe
Deglucin del anciano Alvolo
Fumar
Cilio Macrfagos alveolares
los neutrfilos emigran a los alvolos
Deficiencias inmunitarias y otras enfermedades crnicas
mucosidad
Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped en el tracto respiratorio.
NEUMONAS AGUDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre los mecanismos protectores de los pulmones

1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril. 2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas y la epiglotis cubre la trquea. 3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los cilios transportan la mucina fuera de los pulmones. 4. La tos expulsa el material extrao que entra en el rbol traqueobronquial. 5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y complementos que destruyen los patgenos invasores. 6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN hacia los quistes linfticos mediastinales.
Despus, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y algunos glbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio alveolar. Con el tiempo, llenan esta regin y forman una zona de consolidacin. Los macrfagos entran en las lesiones y apoyan a los PMN en la limpieza de la infeccin. La histopatologa revela zonas de edad variable. Las regiones ms distales representan las reas ms recientes de infeccin. Ah predomina el lquido del edema, los PMN y los glbulos rojos. En el microscopio de menor potencia, esta regin tiene una apariencia similar a la arquitectura del hgado (un efecto denominado hepatizacin roja). Las regiones centrales ms viejas tienen PMN y macrfagos empacados ms densamente. Esta regin tiene un color ms gris y forma la zona de hepatizacin gris. Los patgenos pulmonares muestran diferencias notables en su capacidad para invadir y destruir el parnquima pulmonar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mnima y se relaciona con poca o nula formacin de cicatrices. La recuperacin absoluta de la funcin pulmonar es la regla. S. aureus libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaerbicas tambin pueden provocar la destruccin permanente del tejido. Factores que predisponen A la mayor parte de las neumonas bacterianas les precede una infeccin respiratoria viral superior (gura 4.1 B). Es bien sabido que el virus de la inuenza predispone a la neumona por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pueden daar el epitelio bronquial y los cilios. El dao celular mediado por virus tambin tiene como resultado la produccin de lquido seroso que puede acumularse en los alvolos pulmonares, sirviendo como excelente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad de este lquido, combinada con la motilidad deprimida de los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias nasofarngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El tabaquismo tambin daa las clulas epiteliales bronquiales y altera la funcin mucociliar. Como consecuencia, los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona. Los defectos congnitos en la funcin ciliar (como el sndrome de Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado mucosidad muy viscosa (como la brosis qustica) predisponen a los pacientes a la neumona recurrente. Una tos activa y una funcin epigltica normal suelen evitar que los contenidos nasofarngeos accedan al rbol traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol, los sedantes y los anestsicos pueden deprimir el nivel de conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al paciente a la neumona. Los individuos mayores, sobre todo despus de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desarrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a la aspiracin. Adems, las personas mayores muestran una reducida inmunidad humoral y mediada por clulas, lo que los hace ms susceptibles a la neumona viral y bacteriana.
han estudiado ms cuidadosamente en la neumona que se atribuye a S. pneumoniae. Primero, se presenta un derrame de lquido de edema hacia los alvolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para el crecimiento bacteriano posterior. El lquido se acumula y se derrama hacia los alvolos adyacentes por medio de los poros de Kohn y los bronquolos terminales, lo que tiene como resultado una expansin centrfuga de la infeccin. La tos y el movimiento fsico de la respiracin facilitan la propagacin.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la neumona

1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas gotas aerosolizadas. 2. La invasin bacteriana de los alvolos induce a) lquido de edema que se extiende hacia otros alvolos por medio de los poros de Kohn b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbulos rojos seguidos por los macrfagos. 3. La infeccin se extiende centrfugamente: a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas (hepatizacin roja). b) Las regiones ms viejas son centrales y se muestran grises (hepatizacin gris). 4. La neumona estreptoccica no produce destruccin permanente de tejido. 5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegativos y los anaerobios provocan dao permanente.
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre los factores que predisponen a la neumona

1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un exudado seroso que puede transportar bacterias nasofarngeas hacia los alvolos. 2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales y altera la funcin ciliar. 3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin epigltica. 4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmunidad humoral y mediada por clulas deprimida y tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un accidente vascular. 5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y mediada por clulas deprimida. 6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un mayor riesgo de neumona. 7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta la propagacin de persona a persona de la infeccin.
El examen fsico mostr los siguientes hallazgos positivos: temperatura de 39C; garganta eritematosa, secreciones nasales transparentes; msculos difusamente sensibles. La radiografa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales. Tres das despus de iniciado el tratamiento clnico de su enfermedad, se observ una mejora en la tos, en los dolores musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto da, desarroll fiebre alta (40C) precedida por escalofros y temblor de dientes. Ese da, su tos se volvi productiva con esputo opaco de color de xido y empez a sentir insuficiencia respiratoria. Al repetir el examen fsico tena una temperatura de 40.6C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban ligeramente sordos a la percusin, con cambios de E a A y estertores y roncus localizados en el lbulo inferior izquierdo. Un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos midi 16 000/mm3, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras
Los pacientes con alteraciones en la produccin de inmunoglobulina, en la funcin de las clulas T y B, y en la funcin de los neutrlos y los macrfagos, tambin tienen mayor riesgo de desarrollar neumona. Los pacientes de trasplante de rganos bajo agentes inmunosupresores y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad de desarrollar neumona. Las enfermedades crnicas como el mieloma mltiple, la diabetes, la falla renal crnica y la enfermedad de clulas falciformes se han relacionado con un aumento de la neumona. Se piensa que el clima fro contribuye al desarrollo de neumona. Y cuando tambin es seco puede modicar la viscosidad de la mucosa y la eliminacin de bacterias. El clima fro tambin hace que las personas permanezcan bajo techo, situacin que facilita la propagacin persona a persona de las infecciones respiratorias. Signos y sntomas
CASO 4.1
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos, mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares.
B Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa

torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto, explicando el trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la lmina 1.
NEUMONAS AGUDAS
(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de monocitos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplococos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN (>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamosas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el lbulo inferior izquierdo (figura 4.2).
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PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de la neumona

Las neumonas se clasifican por 1. Ritmo de la enfermedad: a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas. b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 semanas o ms. 2. Constelaciones especficas de sntomas: a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos productiva, consolidacin densa en la radiografa torcica (CXR). b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sntomas menos graves, tos sin produccin, patrn intersticial en la CXR. 3. Ambiente en que se adquiri la neumona: a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha estado recientemente (>14 das) en un hospital o en una unidad de cuidado crnico. b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el momento de que se desarrolla la infeccin.
En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugieren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC) o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema musculoesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen atribuirse a una enfermedad parecida a la inuenza. Cierto nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los de inuenza, parainuenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio (ms comn en nios, pero tambin se observa en individuos mayores y en pacientes de trasplante), rinovirus (por lo general menos grave) y enterovirus. Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente experiment el surgimiento abrupto de una nueva constelacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad puede clasicarse como aguda. Una enfermedad con el trmino aguda indica que se desarrollan signos y sntomas en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan en 3 das a una semana suelen clasicarse como subagudos y los que progresan ms lentamente (de 3 semanas a muchos meses) se clasican como crnicos. Al generar una lista de posibles agentes causantes, el especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades. Las neumonas suelen clasicarse en dos grupos: agudas y crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y micobacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La neumona aguda puede clasicarse como tpica o atpica. La neumona tpica se caracteriza por un surgimiento ms rpido de sntomas, por una sintomatologa ms grave, una tos productiva y una consolidacin densa en la CXR, como se observa en el caso 4.1. La neumona atpica tiende a tener un surgimiento ms lento (con frecuencia subagudo), los sntomas tienden a ser menos graves, la tos produce poco esputo y la CXR suele revelar un patrn intersticial. Por ltimo, las infecciones pulmonares se dividen entre adquiridas en la comunidad o nosocomiales. La adquirida en la comunidad se dene como una infeccin que se desarrolla en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente (>14 das) o que reside en una unidad de cuidado crnico. Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en la CXR se superponen en casos de neumona aguda adquirida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables (cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y reduce los regmenes de tratamiento posibles.
Los siguientes son algunos de los sntomas que deben revisarse: 1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la produccin y el color del esputo. Una tos seca o que produce escaso esputo sugiere una neumona atpica; una tos que produce esputo del color del xido hace pensar que posiblemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado de esputo espeso, gelatina roja en casos de Klebsiella pneumoniae; el esputo color verde se encuentra con ms frecuencia en pacientes con neumona por H. influenzae y Pseudomonas aeruginosa (por lo general, un patgeno nosocmico o que se encuentra en los pacientes con fibrosis qustica). La hemoptisis franca se observa en la tuberculosis en cavidades, en los abscesos pulmonares y el carcinoma pulmonar. Se debe destacar que se presenta una superposicin notable en el esputo caracterstico de varias formas de neumona, y estas observaciones no pueden considerarse especficas. 2. Malestares torcicos. El dolor pleurtico en pecho (dolor relacionado con la inspiracin profunda) se describe de forma clsica en los pacientes con S. pneumoniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a que el parnquima pulmonar no tiene nervios sensibles al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la inflamacin de la pleura parietal. Cuando se inflama el diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apendicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la laparotoma exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y
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CAPTULO 4
Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neumona por aspiracin Sntomas clsicos Esputo color xido, escalofros, dolor pleurtico en pecho Surgimiento ms gradual, se observa en fumadores con COPD Despus de la neumona por gripe, enfermedad aguda que progresa rpidamente Despus de la prdida de conciencia, reflejo farngeo deficiente, deglucin anormal; esputo con mal olor Tos seca, sntomas gastrointestinales, confusin Sntomas de leves a moderados, tos seca, el examen pulmonar suele ser normal Hallazgos radiogrficos tpicos Infiltrado lobular, broncogramas de aire Infiltrados lobulares o en forma de parche Bronconeumona, absceso pulmonar, neumotrax y empiema Consolidacin densa (mayor en el lbulo inferior derecho que en el izquierdo o en el segmento posterior de los lbulos superiores); despus, absceso pulmonar y empiema Neumona lobular, caries en pacientes con deficiencias inmunitarias Bronconeumona en forma de parche en el lbulo inferior
Legionella pneumophila Neumona atpica
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
S. aureus son otros patgenos que tambin se pueden propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El dolor pleurtico tambin es caracterstico de la pleurodinia, un sndrome de dolor producido por los enterovirus coxsackievirus y ecovirus. 3. Escalofros. Se presentan escalofros leves en las enfermedades ms febriles. Sin embargo, los que producen temblor de dientes y en cama son indicativos de escalofros verdaderos y, por lo general, se relacionan con bacteremia. Este sntoma es muy importante y, a menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta de su primer escalofro. Un solo escalofro es la regla en la infeccin neumoccica; varios escalofros son ms tpicos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofros. 4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente intercambio alveolar de oxgeno, indicativo de infeccin grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento como resultado de dolor pleurtico en pecho, que limita la capacidad para respirar profundamente. Para evitar el dolor, los pacientes pueden respirar rpida y superficialmente y es posible que este patrn respiratorio se interprete como disnea. 5. Epidemiologa. La obtencin cuidadosa de los antecedentes epidemiolgicos suele ser til. Cierto nmero de factores ambientales predisponen a la neumona. Debe revisarse con cuidado la exposicin a animales, incluido el contacto con animales de caza, pjaros, murcilagos y roedores (consltese el captulo 13). Debe identicarse la exposicin a unidades de aire acondicionado externas o a sitios en construccin (neumona legionelosa). Los ante-
cedentes de viajes pueden ser tiles. Por ejemplo, viajar al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioidomicosis y el viaje al valle del ro Ohio puede hacer surgir la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas enfermedades respiratorias se propagan de persona a persona, se deben vericar los antecedentes de exposicin a familiares o amigos con enfermedades. Tambin se deben pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes en la neumona

1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espesor del esputo. 2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira profundamente, suele sugerir afectacin pleural. Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y coxsackievirus y ecovirus. 3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios. 4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sntoma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico en pecho ms que un intercambio deficiente de gas. 5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a animales, exposicin a personas con enfermedades respiratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
NEUMONAS AGUDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el examen fsico en la neumona

1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea <90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o >40C son hallazgos pronsticos malos. 2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugieren meningitis bacteriana. 3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima la extensin de la neumona: a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofona sugieren consolidacin. b) La matidez a la percusin indica consolidacin o efusin pleural. c) La efusin pleural se ve acompaada por una disminucin de los sonidos respiratorios y, en algunos casos, roce pleural.
de efusin pleural. Tal vez se escuche roce de piel sobre el sitio de consolidacin, lo que indica inamacin pleural. Hallazgos de laboratorio El examen fsico no es conable para realizar el diagnstico de neumona. Si sta es un diagnstico posible, se debe llevar a cabo una CXR para conrmar o excluir la enfermedad. El patrn radiolgico puede servir como una gua aproximada de los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia, disminucin en la inmunidad mediada por clulas y depresin en la funcin de macrfagos) puede modicar en gran medida la apariencia radiolgica tpica de patgenos especcos. Los pacientes con SIDA tambin presentan CXR atpicas. Se han descrito cinco patrones clsicos: 1. Neumona lobular. Se refiere a la densidad radiolgica homognica que afecta un segmento anatmico distinto del pulmn (figura 4.2). La infeccin se origina en los alvolos. A medida que se propaga, esta forma de infeccin respeta los lmites anatmicos del pulmn y no cruza las fisuras. La neumona lobular se observa con ms frecuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella. 2. Bronconeumona. La forma de bronconeumona de la infeccin pulmonar se origina en las vas areas pequeas y se propaga hacia reas adyacentes (figura 4.3). Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para abarcar varias reas del pulmn y para extenderse hacia los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumona con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma, Chlamydia y virus respiratorios. 3. Neumona intersticial. Las infecciones que producen inflamacin del intersticio pulmonar tienen como resultado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este patrn en la CXR. En pacientes con SIDA, la infeccin por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una inflamacin intersticial combinada con aumento en el lquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar cardiognico. La tuberculosis diseminada suele presentarse con infiltrados intersticiales micronodulares. 4. Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaerbicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo que tiene como resultado prdida del tejido pulmonar y formacin de cavidades llenas con exudado inflamatorio (figura 4.4). S. aureus tambin provoca necrosis tisular y puede formar lesiones en las cavidades. 5. Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones nodulares en el pulmn (mltiples o simples) en la CXR. La neumona hematogenosa que es el resultado de una endocarditis en el lado derecho comnmente se presenta con lesiones de bola de can que pueden parecerse al carcinoma metastsico.
Se debe realizar un examen fsico minucioso durante la evaluacin inicial por posible neumona. Los signos vitales son tiles para determinar la gravedad de la enfermedad. Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, una presin sangunea sistlica menor de 90 mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una temperatura menor de 35C o mayor a 40C son malos signos pronsticos. El estado mental deprimido se relaciona con un mal pronstico. El examen de odo, nariz y garganta puede revelar lesiones vesiculares o con costra consistentes con herpes labial, una infeccin que puede reactivarse como consecuencia del estrs de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello relacionada con un estado mental deprimido puede indicar el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible complicacin de la neumona neumoccica. A menudo, la auscultacin pulmonar no detecta la extensin de la infeccin y cuando se est considerando la pulmona, el examen fsico debe ser seguido por una CXR. Se puede observar asimetra de los movimientos torcicos, con disminucin en el movimiento del lado derecho en la neumona. Cuando la infeccin ha progresado hasta la consolidacin, como en el caso 4.1, el llenado del parnquima pulmonar con exudado, se altera la conduccin de sonido. El ujo de aire de los bronquios se conduce a travs de este lquido hacia la pared torcica, lo que produce sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se le pide al paciente que pronuncie la E, se escucha una A en la auscultacin (egofona). La percusin de la pared torcica tambin muestra matidez en las reas de consolidacin. La matidez a la percusin relacionada con un aumento de los sonidos respiratorios sugiere la presencia
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre las radiografas torcicas en la neumona

1. Si se est considerando neumona, siempre se debe realizar una radiografa torcica (CXR). 2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los pacientes que reciben inmunosupresores y en los que padecen SIDA. 3. Se han descrito cinco patrones de CXR: a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella. b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus, microorganismos gramnegativos, Mycoplasma, Chlamydophila y viral. c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus, Pneumocystis, tuberculosis miliar. d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus. e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis). 4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo guas aproximadas. Se ha observado que se superponen de manera considerable varios patgenos.
El papel de la CT torcica est evolucionando y esta prueba ha resultado til para mostrar con mayor claridad inltracin intersticial, cavidades pulmonares, ndulos y acumulaciones de lquido pleural. Los pacientes con inltrado, que son menores de 65 aos, tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente alterados, pueden ser tratados como pacientes externos (gura 4.5). La tincin de Gram y el cultivo son opcionales en estos pacientes, adems de cualquier prueba adicional. En los pacientes ms gravemente enfermos que estn siendo considerados para la hospitalizacin, se deben ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la enfermedad. Se debe obtener un conteo de clulas sanguneas completo y diferencial. Los pacientes con neumona bacteriana suelen tener un conteo perifrico elevado de WBC y un cambio izquierdo. Cuando la neumona neumoccica se acompaa de un conteo perifrico de WBC bajo (<6 000), es ms probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia (hematcrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad crnica, y tambin se relaciona con un peor pronstico. Tambin se debe valorar la oxigenacin en sangre. Se debe determinar la saturacin de O2 y, si hay depresin, se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La acidosis sistmica (pH <7.35) y presin arterial parcial por debajo de 60 mmHg son malos signos pronsticos. Una depresin importante en la oxigenacin reeja la prdida de la funcin alveolar y la falta de oxgeno transferido a los
capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado derecho del corazn al izquierdo, creando una desviacin siolgica de derecha a izquierda. Tambin deben valorarse otros parmetros metablicos. Un nivel de nitrgeno ureico en sangre por arriba de 30 mg/dl reeja hipoperfusin de los riones o deshidratacin (o ambas) y es un hallazgo pronstico negativo. Sodio en sangre menor a 130 meq/L reeja un aumento en la secrecin de hormona antidiurtica, como respuesta a una disminucin en el volumen intravascular, adems de una enfermedad pulmonar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronstico negativo, adems de que tambin lo es un nivel de glucosa en sangre que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de sangre antes de que se inicien los antibiticos. Los cultivos positivos de sangre denitivamente identican la causa de la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en 1 a 16% de los casos de neumona adquirida en la comunidad. El esputo requiere un anlisis cuidadoso y suele proporcionar claves tiles para un posible diagnostico. Con frecuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias y clulas de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones de los cultivos sean difciles. Idealmente, la adquisicin de esputo debe ser supervisada por un mdico para asegurarse de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la muestra del rbol traqueobronquial y no slo saliva expectorante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe determinarse por medio de un anlisis con microscopio de bajo poder de la tincin de Gram de esputo. La presencia de ms de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder indica una contaminacin importante desde la nasofaringe y se debe descartar la muestra. La presencia de ms de 25
PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas sanguneas en la neumona

1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin enfermedades y con signos vitales normales, se usan varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad de la enfermedad. 2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de 6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal hallazgo pronstico. 3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se relacionan con un peor pronstico. 4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico. 5. Se deben extraer dos muestras antes de que se inicien los antibiticos; los cultivos de sangre son positivos en hasta 16% de los pacientes.
NEUMONAS AGUDAS
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PMN por campo de bajo poder y la de clulas epiteliales bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la muestra se origin del rbol traqueobronquial. A pesar de que se originan profundamente dentro de los pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofaringe. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar la ora normal (combinacin de bastoncillos grampositivos y gramnegativos y cocos) del patgeno agresor. Cuando predomina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria sea el patgeno primario. Por ejemplo, la presencia de ms de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia de que S. pneumoniae es la causa de la neumona (casi 85% de especicidad y 65% de sensibilidad [gura 4.2]). Al revisar la morfologa bacteriana, el observador debe valorar lo adecuado de la decoloracin. En las regiones ideales estudiadas por medio de tincin, el ncleo y el citoplasma deben ser gramnegativos y se debe observar una combinacin de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Un ncleo grampositivo indica decoloracin baja, y la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos) sugiere una decoloracin excesiva. La tincin de Gram de esputo tambin es til para valorar la respuesta inamatoria. La presencia de muchos PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un predominio de clulas mononucleares es ms consistente con Mycoplasma, Chlamydia o infeccin viral. El cultivo de esputo es menos til que la tincin de Gram, porque la ora normal que contamina la muestra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que evita la identicacin del patgeno real. Para reducir este crecimiento excesivo, se deben inocular rpidamente las muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que el procesamiento rpido aumenta el alcance para S. pneumoniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles problemas con los errores de muestreo y la incapacidad para cuanticar las bacterias con exactitud por medio del cultivo estndar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo en ausencia de una tincin de Gram que le acompae. El cultivo es ms til para determinar las sensibilidades a los antibiticos de los posibles patgenos. La combinacin de una tincin de Gram y una prueba de sensibilidad a antibitico puede permitirle al clnico hacer ms estrecho el espectro de la cobertura antibitica, reduciendo la posibilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. En el paciente entubado, el cultivo de esputo por s solo nunca debe ser la base para iniciar la terapia antibitica. El cultivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con frecuencia slo representa colonizacin y no una infeccin real (consltese el captulo 1). Se estn desarrollando mtodos adicionales para el anlisis de esputo. Se est usando la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para amplicar hebras especcas de DNA
PUNTOS CLAVE Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo

1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervisada por un mdico. 2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un anlisis con un microscopio de bajo poder: a) Ms de 10 clulas escamosas indican una contaminacin extensa con la flora oral. b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN) o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por campo de baja magnitud indican una muestra adecuada. 3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos los pacientes gravemente enfermos con neumona. a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo adecuado de sta. b) El predominio de un solo microorganismo sugiere que se ha encontrado el probable patgeno. c) El predominio de PMN sugiere neumona bacteriana. d) El predominio de clulas mononucleares sugiere Mycoplasma, Chlamydophila o un virus. 4. El cultivo de esputo a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una tincin de Gram. b) No debe ser la nica base del tratamiento antibitico. c) Con frecuencia representa colonizacin ms que infeccin cuando es positivo en el paciente entubado. d) Es sensible, porque puede haber crecimiento excesivo del patgeno en la flora oral. e) Es til para determinar la sensibilidad al antibitico de los patgenos identificados en la tincin de Gram.
de los patgenos. Este mtodo es muy til para identicar microorganismos que no suelen ser parte de la ora oral y que resulta difcil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii. Cuando se est considerando la neumona por Legionella (consltese el anlisis especco ms adelante en este captulo), se debe llevar a cabo un antgeno urinario para el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patognico ms comn). Esta prueba es moderadamente sensible y muy especca. Por tanto, una prueba positiva es diagnstica; sin embargo, una prueba negativa no excluye el diagnstico. Tambin hay una prueba de antgeno urinario para S. pneu-
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moniae y se recomienda como posiblemente til en adultos (80% de sensibilidad para los pacientes bactermicos, 97% de especicidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en nios colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se recomienda para esa poblacin de pacientes. Por lo general, no se requieren procedimientos ms invasivos en la neumona adquirida en la comunidad, pero se pueden considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los procedimientos invasivos, como la broncoscopia de bra ptica con cepillado o lavado protegido, se requieren con ms frecuencia en el paciente con deciencias inmunitarias (consltese el captulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no elimina la contaminacin por parte de la ora oral. Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una infeccin de una contaminacin, el crecimiento de ms de 103 a 104 microorganismos por milmetro indica infeccin. El lavado de un segmento de pulmn con lquido estril toma una muestra de un volumen mayor de pulmn y es muy til para diagnosticar la neumona por P. jiroveccii en los pacientes con SIDA (consltese el captulo 17). Se ha demostrado que la broncoscopia es til para diagnosticar no slo P. jiroveccii, sino tambin infecciones micobacterianas y por citomegalovirus. El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagnstico de la neumona relacionada con el ventilador (VAP) es controversial. La contaminacin de las muestras por parte de microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede llevar a una mala interpretacin de los cultivos cuantitativos. Comparadas con las muestras derivadas de la succin endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no parecen bencas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o reduccin en el uso de antibiticos en la VAP. DECISIN SOBRE LA ADMISIN AL HOSPITAL EN LA NEUMONA AGUDA El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarroll criterios tiles llamados ndice de gravedad de neumona (PSI) para valorar sta; sin embargo, ese ndice result complejo y difcil de usar. Se ha probado que un ndice ms simple llamado CURB-65 (por confusin, nitrgeno ureico, ndice respiratorio, presin sangunea, 65 aos de edad o ms) es casi igual de sensible y especco que el PSI. Ambos ndices pueden usarse para guiar las decisiones en la admisin al pabelln del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se muestra en la gura 4.5, los pacientes con una puntuacin de 0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que tienen un puntaje de 2 o ms requieren hospitalizacin. Por lo general, un paciente con una puntuacin de 4 a 5 requiere ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Tratamiento emprico Lo ms importante del tratamiento es la administracin de antibiticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento
antibitico debido a las dicultades que representa la recoleccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un perodo de 4 horas despus del diagnstico. Los retrasos ms all de este perodo se han relacionado con una mayor mortalidad. En los pacientes que requieren hospitalizacin por neumona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefotaxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avanzado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Mycoplasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol. En los pacientes ambulatorios, se considera ecaz un macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina, o una uoroquinolona respiratoria (gatioxacino, moxioxacino o levooxacino), que poseen una buena actividad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a las uoroquinolonas y muchos expertos recomiendan reservar esta clase de antibiticos para los pacientes de edad avanzada con alguna enfermedad. Estos pacientes no slo estn expuestos a las causas estndar de la neumona adquirida en la comunidad, sino tambin son sujetos a una mayor incidencia de bacilos gramnegativos que se cubren con estos agentes. No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella en el paciente con deciencias inmunitarias. Los pacientes que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cambiarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos, estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro de actividad similar al del agente intravenoso. La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria, la PaO2 y la saturacin de oxgeno, el conteo de glbulos blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para valorar la mejora, las placas convencionales pueden combinarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y sndrome de insuciencia respiratoria del adulto (ARDS), y para documentar el progreso continuo de los inltrados sin tomar en cuenta la terapia.
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Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Caractersticas de la enfermedad No hay comorbilidad No hay antibiticos previos Paciente externo Medicamento Claritromicinaa o azitromicinaa o eritromicina o doxiciclina Dosis 500 mg PO c/12 h 500 mg PO, seguidos de 250 mg PO c/24 h 500 mg c/6 h 100 mg PO c/12 h Comentarios Niveles bajos en sangre, niveles altos en macrfagos, preferibles para Haemophilus influenza La toxicidad gastrointestinal es comn Agente bacteriosttico
Neumona adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad Antibiticos previos o residencia en un asilo
Fluoroquinolona respiratoria: gatifloxacino o levofloxacino o moxifloxacino Macrlido avanzado, adems de un antibitico -lactamasa: cefuroxima acetil o cefpodoxima o cefprozilo o amoxicilina-clavulanato
400 mg PO c/24 h 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino Se ha reportado Streptococcus pneumoniae en Canad
400 mg PO c/24 h Dosis como las anteriores 500 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 500 mg PO c/12 h 2 g PO c/12 h Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores Dosis PO como las anteriores 500 mg IV c/24 h 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores El rgimen depende del antibitico previo Si se sospecha aspiracin, se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulanato
Comorbilidad (CHF, COPD, DM, cncer, enfermedad renal) Paciente interno, pabelln mdico No hay antibiticos recientes
Macrlido avanzado Fluoroquinolona respiratoria Fluoroquinolona respiratoria Claritromicina o azitromicina o ceftriaxona o cefotaxima Macrlido avanzado, adems de un antibitico -lactmico (preferible) o una fluoroquinolona respiratoria Antibitico -lactmico IV, adems de un macrlido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria
Paciente interno, pabelln mdico Antibiticos recientes
Paciente interno, ICU Pseudomonas no son problema
Dosis como las anteriores
(Contina)
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Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Caractersticas de la enfermedad Paciente interno, ICU Pseudomonas no son problema Medicamento Dosis Comentarios Neumona adquirida en la comunidad Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h o imipenem 0.5 a 1 g IV c/6 h o meropenem 1 g IV c/8 h o 1 a 2 g IV c/8 h cefepima Neumona por aspiracin Penicilina G 2 106 U IV c/4 h Clindamicina 600 mg IV c/8 h
Comunidad
Cubre la flora oral usual Ligeramente ms efectiva que la penicilina para los abscesos pulmonares
En el hospital
Ceftriaxona adems de metronidazol Fluoroquinolona respiratoria adems de metronidazol Piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato
1 g IV c/24 h 500 mg IV c/8 h Dosis como las anteriores 500 mg IV c/8 h 3 g/0.375 g IV c/6 h 3.1 g IV c/4 a 6 h Rgimen usado por el autor Requiere gran carga de lquidos
Macrlidos avanzados. CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de cuidados intensivos.
Resultado En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provocando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con otras enfermedades. Se han identicado cinco enfermedades comrbidas que tienen como resultado un aumento estadsticamente signicativo en la mortalidad: Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Enfermedad cerebrovascular Insuciencia cardaca congestiva Enfermedad renal
los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neumona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica. Streptococcus pneumoniae
CAUSAS ESPECFICAS DE LA NEUMONA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Se presenta una gran superposicin entre las manifestaciones clnicas de los patgenos relacionados con la neumona aguda adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones de signos, sntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limitar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse en pocos patgenos o para identicar un patgeno especco,
PATOGNESIS Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19 y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neumona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor pronstico. Las inmunoglobulinas que reconocen especcamente la cpsula pueden vincular la bacteria con la supercie de los PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a los macrfagos (clasicados como fagocitos) ingerir y matar de manera eciente a los neumococos. El producto complementario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman opsoninas, que son productos que facilitan la ingestin de partculas extraas por medio de los fagocitos. Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae posee otros factores de virulencia que facilitan la adherencia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-
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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y el resultado de la neumona

1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas posteriores al diagnstico. 2. Los retrasos estn relacionados con un aumento en la mortalidad. 3. El orden de atencin apropiado debe guiarse por medio de la clasificacin del CURB-65. 4. La terapia emprica depende del paciente y las caractersticas de la enfermedad: a) Paciente externo sin comorbilidad y sin antibiticos previos. sese un macrlido (azitromicina o claritromicina). Si antes se administraron antibiticos o si es un paciente de edad avanzada en un asilo, agrguese un antibitico -lactmico o sese una fluoroquinolona respiratoria. b) Paciente hospitalizado. sese una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) combinada con un macrlido (azitromicina o claritromicina). Si Pseudomonas es una preocupacin, sese piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. c) Paciente externo con aspiracin. sese penicilina o clindamicina. d) Paciente interno con aspiracin. sese una cefalosporina de tercera generacin o una fluoroquinolona respiratoria adems de metronidazol; o sese ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam. 5. No se recomienda usar radiografas torcicas para monitorear las mejoras. (Pueden tardar muchas semanas en eliminarse.) Son tiles para documentar la enfermedad o el desarrollo de complicaciones. 6. El ndice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad es ms alta cuando el paciente tiene ms de 65 aos, enfermedad neoplsica, enfermedad heptica, insuficiencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascular y enfermedad renal.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de Streptococcus pneumoniae

1. La cpsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa. 2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opsoninas importantes que permiten que los fagocitos ingieran los neumococos invasores. 3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez destruye el parnquima pulmonar. 4. No cruza barreras anatmicas como las hendiduras pulmonares. 5. Las manifestaciones de la enfermedad son producidas principalmente por la respuesta inflamatoria del husped al microorganismo.
fagocitosis eciente del microorganismo encapsulado, los pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma mltiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infeccin, adems de los pacientes con deciencias en el complemento (C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infeccin por VIH tambin tienen defectos en la produccin de anticuerpos y
PUNTOS CLAVE Sobre la prevalencia de Streptococcus pneumoniae y los factores predisponentes

1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad. 2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la produccin de opsoninas: a) Hipogamaglobulinemia b) Deficiencia de complemento c) Infeccin por VIH 3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bacteremia neumoccica fatal. 4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades crnicas: a) Cirrosis b) Alcoholismo c) Sndrome nefrtico d) Insuficiencia cardaca congestiva e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enfermedad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta inamatoria del husped. Como resultado, el dao permanente en tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como las hendiduras pulmonares.
PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras partes de los casos en que se identica un patgeno especco. Debido a que las opsoninas son necesarias para la
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la neumona neumoccica

1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos: a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ataque de escalofros. b) Esputo del color del xido. c) Dolor pleurtico en pecho. 2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diplococos grampositivos en forma de lanceta por campo de gran aumento indican una neumona neumoccica. 3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensible a la optoquina). 4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para cultivo; hasta 25% puede ser positivo. 5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina sera til, pero puede ser positiva en pacientes que simplemente estn colonizados con Streptococcus pneumoniae. 6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular clsico; las efusiones pleurales pequeas son comunes, el empiema real es poco comn. Las anormalidades persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.
presentan una mayor incidencia de infeccin neumoccica. Los pacientes con disfuncin esplnica tienen un mayor riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que el bazo juega un papel vital en la eliminacin de esta bacteria del ujo sanguneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo capsular antineumoccico especco. Otras enfermedades crnicas, incluidos la cirrosis, el sndrome nefrtico, la insuciencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el alcoholismo, tambin se relacionan con un mayor riesgo de infeccin neumoccica.
CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS Por lo general, la neumona neumoccica tiene un surgimiento muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofros grave. Debido a que la invasin por S. pneumoniae del pulmn conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el esputo puede adquirir un color oxidado. Adems, la infeccin neumoccica con frecuencia infecta el pulmn perifrico y se propaga rpidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor pleurtico en pecho es una queja comn. DIAGNSTICO Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las reas con un nmero importante de PMN por campo de gran
aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma de lanceta sugieren el diagnstico (gura 4.2 B). El hallazgo de neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran medida el diagnstico de una infeccin invasiva. Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo, soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemlisis alfa (verde) en una lmina de sangre con agar. La predisposicin de la ora oral normal, en particular S. viridans, para crecer de manera excesiva a menudo interere con la identicacin de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos. Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S. pneumoniae puede estar presente en la ora oral normal hasta en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo positivo en ausencia de una tincin de Gram positiva o un cultivo positivo de sangre simplemente puede representar una contaminacin del esputo con saliva. Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25% de los pacientes con neumona neumoccica desarrollan cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador que se requiere para calcular este porcentaje no est determinado. Incluso en ausencia de una tincin de Gram de esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado con los sntomas y hallazgos de una CXR apropiados se interpretan como una infeccin real. Existe una prueba de orina para el antgeno polisacrido neumoccico disponible y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia. Radiografa torcica: la CXR suele revelar una sola rea de inltracin que abarca uno o ms segmentos de un solo lbulo. La afectacin de todo el lbulo es menos comn. Este microorganismo respeta el connamiento de las hendiduras del pulmn y rara vez se extiende ms all de estos lmites, lo que explica el patrn radiolgico lobular clsico (gura 4.2 A). En algunos casos se encuentran broncogramas areos. Este hallazgo radiolgicos se debe a que los alvolos se llenen con lquido inamatorio y que delineen los bronquios que contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se relacionan con una mayor incidencia de bacteremia. Se puede detectar lquido pleural en hasta 40% de los casos. En casi todos ellos, el volumen de lquido es muy pequeo para una muestra por toracentesis, y si el tratamiento antibitico es adecuado, slo un pequeo porcentaje procede a desarrollar un empiema real. La mejora radiolgica de la neumona neumoccica es lenta. A pesar de la disminucin rpida de la ebre y de la resolucin de todos los sntomas, los cambios radiolgicos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el paciente est mejorando clnicamente, no se recomienda la CXR de seguimiento durante este perodo.
TRATAMIENTO Y RESULTADO A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima (MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de 1990,
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los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez ms resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC = 0.1-1 g/ml), y un pequeo porcentaje muestra resistencia de alto nivel (MIC >2 g/ml). En algunas reas de Europa y Sudamrica, se han observado porcentajes mayores de cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un uso estrictamente limitado como cuidado estndar, la prevalencia de las cepas resistentes es ms baja. En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona y cefotaxima (MIC <1 g/ml); sin embargo, la resistencia a estos antibiticos est aumentando. Para las cepas medianamente resistentes, la amoxicilina es ms activa que la penicilina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibitico oral preferido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de una disminucin en la anidad de las protenas de unin de la penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel) puede superarse elevando la concentracin de penicilina. Con excepcin del SNC, donde la barrera sangre-cerebro limita la penetracin del antibitico, las dosis estndar de penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribuyen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas otras clases de antibiticos, incluidos las tetraciclinas, los macrlidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es activo contra las cepas muy resistentes. Las uoroquinolonas respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva (levooxacino, gatioxacino, moxioxacino) y la vancomicina suelen tener una excelente actividad contra todas las cepas resistentes. Recientemente se han reportado muchos casos de neumona que se atribuye a S. pneumoniae resistente al levooxacino; sin embargo, el porcentaje general de cepas neumoccicas que son resistentes a las uoroquinolonas sigue siendo bajo.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento, el resultado y la prevencin de la neumona neumoccica

1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumoniae es resistente a la penicilina: a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC = 0.12-1 g/ml). b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto nivel (MIC >2 g/ml). 2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para las cepas sensibles a la penicilina. 3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una cefalosporina de tercera generacin o una amoxicilina oral para las cepas de sensibilidad intermedia, excepto para la meningitis. 4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxacino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroquinolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina. 5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad, y para los que padecen neumona multilobular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia, o mujeres embarazadas, personas con enfermedades subyacentes o con intoxicacin por alcohol. 6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz. Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos, con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tienen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analizados, vase el cuadro 4.3. En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penicilina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido. La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resistente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se puede usar una uoroquinolona respiratoria. Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era antibitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El pronstico se ve inuido de manera adversa por 1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infantes tienen los peores resultados). 2. Retraso en el tratamiento. 3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3.
4. Implicacin de ms de un lbulo pulmonar. 5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm3. 6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis. 7. Ictericia. 8. Embarazo. 9. Presencia de otras enfermedades (cardiopata, cirrosis, diabetes). 10. Intoxicacin alcohlica.
PREVENCIN A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortalidad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se recomienda la vacuna para todos los pacientes con enfermedades crnicas o los mayores de 65 aos.
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CAPTULO 4
La generacin de anticuerpos especcos dirigidos contra la pared celular bacteriana conere, previene y reduce la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los adultos con una buena inmunidad). La ecacia disminuye con la edad y no es medible en pacientes con deciencias inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y se debe usar ampliamente. Haemophilus influenzae H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neumona adquirida en la comunidad. La infeccin con H. inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae, pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR puede mostrar inltrados lobulares o en forma de parche y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos cocobacilares pleomrcos gramnegativos. Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omitida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefotaxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo, otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sulfametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas de espectro extendido (cefpodoxima, cexima) tambin son activas contra este microorganismo.
Staphylococcus aureus Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe. Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus con frecuencia es un indicador del surgimiento de una epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin ms comn en personas que usan drogas y en pacientes con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii. En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfermedad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR puede mostrar inltrados en forma de parche u opacidades difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendiduras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn tpico de la bronconeumona en la CXR (gura 4.3 A). La propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tambin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abscesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como resultado un empiema (observado en 10% de los pacientes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas (gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos. El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA, por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene la misma ecacia.
PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Haemophilus influenzae

1. Este pequeo cocobacilo gramnegativo, pleomrfico es aerbico. Puede confundirse con el material de segundo plano en la tincin de Gram. 2. Las cepas sin tipo son ms comunes en las personas mayores y en fumadores con COPD. 3. Clnicamente, Haemophilus influenzae es similar a S. pneumoniae, con un surgimiento un poco ms lento. 4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los pacientes hospitalizados. Hay varios regmenes orales tiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavulanato, macrlidos ms recientes, fluoroquinolonas y cefalosporinas de espectro extendido).
PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Staphylococcus aureus

1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman ttradas y grupos. 2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta despus de la gripe y se observa en pacientes con SIDA y que abusan de drogas IV. 3. La bronconeumona destructiva se complica con a) abscesos pulmonares b) neumotrax y c) empiema
NEUMONAS AGUDAS
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A Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.
Legionella pneumophila Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella. Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas son las responsables ms comunes de la aerolizacin de agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria. Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con deciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin. Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sntomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y dicultades respiratorias. Comparada con otras neumonas bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confusin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legionella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumona lobular. En el husped con deciencias inmunitarias, se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tambin se encuentran pequeas efusiones pleurales.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, debido a que la tincin de Gram de esputo slo revela clulas inamatorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbiologa sobre la posible presencia de especies de Legionella para asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un agar con extracto de levadura amortiguado con carbn al que se le agregan antibiticos supresores. Legionella tambin puede identicarse por medio de una tincin directa de anticuerpos uorescentes, aunque la sensibilidad de esta tcnica es baja (30 a 50%). La amplicacin del DNA de Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR est disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la causa ms comn de neumona por Legionella en Estados Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de una prueba muy sensible y de antgeno urinario especco. El antgeno se excreta de forma temprana en la enfermedad y persiste por varias semanas. Para la enfermedad leve, se puede usar un macrlido oral, una uoroquinolona o una tetraciclina. Sin embargo, en la enfermedad ms grave, se recomiendan dosis elevadas de azitromicina o uoroquinolona (ciprooxacino o levooxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante, se preere una uoroquinolona porque los macrlidos intereren con el metabolismo de la ciclosporina o tacrolims. En el paciente con buena inmunidad, se debe continuar la terapia por 5 a 10 das con azitromicina y por 10 a 14 das con una uoroquinolona. En el paciente con deciencias
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Legionella

1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben bien la tincin de Gram. 2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza por medio de torres de enfriamiento y cabezas de regadera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo. 3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en mayor riesgo. 4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen a) produccin mnima de esputo b) confusin y cefalea c) sntomas gastrointestinales y d) hiponatriemia 5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen a) cultivo en un agar con extracto de levadura amortiguado con carbn b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja sensibilidad) c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es experimental), y d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las infecciones), que es sensible y especfico y persiste por varias semanas. 6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los tratamientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta: de 16 a 50%.
inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 das para evitar una recada. La mortalidad es alta en la neumona legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes hospitalizados. Neumona atpica El surgimiento de las formas atpicas de neumona tiende a ser subagudo, y los pacientes reportan 10 das de sntomas antes de buscar atencin mdica. La neumona atpica se relaciona con una tos seca y las manifestaciones clnicas tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se presenta una superposicin signicativa en las manifestaciones clnicas de este grupo de infecciones y que las formas ms tpicas de neumona se relacionan con una produccin purulenta de esputo.
Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuentes de neumona andante. Esta infeccin se observa, sobre todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa poco comn de neumona en los individuos de edad avanzada. La enfermedad se da por estaciones del ao, la mayor incidencia de Mycoplasma se observa a nales de verano y principios de otoo. La irritacin en garganta suele ser un sntoma prominente y se observa miringitis ampular en 5% de los casos. La presencia de esta anormalidad sugiere, en gran medida, Mycoplasma. La traqueobronquitis tiene como resultado una tos entrecortada que con frecuencia es peor en la noche y persiste durante varias semanas. El examen fsico puede revelar estertores hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades radiolgicas son ms extensas de lo que predice el examen. Los hallazgos en la CXR constan de inltrados con forma de parche unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno. La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a 2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral normal y una respuesta inamatoria moderada. El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemiolgicos de contacto con una persona que tiene sntomas similares tienen una utilidad particular. En la actualidad, no hay una prueba denitiva disponible. Se ha demostrado que la PCR de esputo es sensible y especca, pero esta prueba no est comercialmente disponible. Los valores de aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el diagnstico y se correlacionan con la gravedad de los sntomas pulmonares, pero no tienen un costo adecuado. Los valores de anticuerpos de jacin complementarios comienzan a elevarse de 7 a 10 das despus del surgimiento de los sntomas. Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica conable y rpida disponible, la terapia suele ser emprica. El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina; se puede administrar una uoroquinolona, como opcin. Se preere la azitromicina cuando se sospecha la presencia de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efectivo en casi todos los casos. Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica. Este patgeno es una causa comn de neumona adquirida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta, ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radiolgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquinolonas tambin son efectivos. El ltimo grupo principal de microorganismos que causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios
NEUMONAS AGUDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre la neumona atpica

1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio subagudo. 2. La tos es seca. 3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras neumonas adquiridas en la comunidad: neumona andante. 4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser peores que los hallazgos fsicos. 5. Las tres causas principales son: a) Mycoplasma pneumoniae. b) Chlamydophila pneumoniae. c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y virus sincitial respiratorio. 6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe, pero no para Mycoplasma o Chlamydia. 7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neuraminidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento.
Figura 4.4. Empiema despus de una neumona por aspiracin. La CT muestra una efusin pleural grande en la parte derecha, adems de lesiones cavitarias redondas y discretas en el parnquima pulmonar de los lbulos inferiores izquierdo y derecho. (Cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida).
pecho durante los 4 das anteriores. Haba comenzado a beber grandes cantidades de alcohol 8 das antes. Recordaba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos ocasiones. Desarroll tos persistente, que produca esputo verde, 4 das antes de su admisin. En ese momento, tambin empez a experimentar un dolor en el lado izquierdo del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurtico). Al principio, estos dolores eran dbiles; sin embargo, en los siguientes das, fueron cada vez ms agudos. El examen fsico mostr una temperatura de 38C y una frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad, que respiraba superficial y rpidamente, y que tena un dolor inminente. La revisin de la garganta revel un buen reflejo farngeo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas, gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observ una disminucin del desplazamiento del pulmn derecho y el campo del pulmn inferior derecho mostraba matidez ante la percusin. Los sonidos broncovesiculares respiratorios se oan difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios y espiratorios de igual duracin); hmedos, se escuchaban estertores medios en los campos pulmonares inferior derecho e izquierdo. Tambin se escuchaba egofona y murmullos pectorales en estas reas. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de PMN, 7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los
pequeos, personas de edad avanzada y al husped con deciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden presentarse con tos seca, malestar y ebre. Los hallazgos de la auscultacin son mnimos y, por lo general, se observan inltrados en el lbulo inferior en la CXR. El laboratorio de virologa clnica puede hacer cultivos de cada uno de estos virus a partir de esputo o un exudado nasofarngeo. Hay pruebas rpidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B. Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tratamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina. Tambin hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la gripe es segura y ecaz y debe administrarse anualmente de octubre a principios de noviembre en pacientes mayores de 65 aos, en individuos con otras enfermedades graves, residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (consltese el captulo 15). Neumona por aspiracin
CASO 4.2
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del
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CAPTULO 4
gases sanguneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg y PaCO2 de 36 mmHg. La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, adems de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR mostr un infiltrado denso del lbulo inferior derecho. Mientras estaba bajo antibiticos, este paciente sigui quejndose de dolor en el pecho y desarroll una disminucin en los sonidos respiratorios en el lbulo inferior derecho relacionados con matidez a la percusin. La CXR y la CT repetidas mostraron efusin pleural derecha grande (vase la figura 4.4 A) y la toracentesis revel ms de 100 000 PMN/mm3, pH de 7.0 en el lquido pleural y protenas totales de 3.4 mg/ml. La tincin de Gram mostr una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos grampositivos y gramnegativos.
La necrosis de tejido es comn en esta infeccin, lo que tiene como resultado la formacin de abscesos pulmonares. Con frecuencia, la infeccin se propaga a la pleura, lo que resulta en dolor pleurtico en pecho, como el que se experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusiones pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observ en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un gran nmero de PMN se les llama empiemas. La necrosis del recubrimiento pleural y el parnquima pulmonar pueden tener como resultado la formacin de una fstula que va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una fstula broncopleural prolonga la hospitalizacin y, al nal, tal vez requiera reparacin quirrgica.
Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacientes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y los que presentan un mal reejo farngeo o uno anormal de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido un accidente vascular es particularmente susceptible a la aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del paciente conduca a una conciencia deprimida. Tres sntomas importantes estn relacionados con la aspiracin: 1. Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin de contenidos cidos del estmago puede llevar a la quemadura qumica del parnquima pulmonar. La aspiracin de grandes cantidades de lquido puede tener como resultado una opacidad inmediata de grandes volmenes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pulmonares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes, se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS. El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente despus de la aspiracin. 2. Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin de partculas de comida. La inhalacin de partculas slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente se vuelve taquipneico. 3. Neumona resultante de una mezcla de ora oral anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desarrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral. Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un inculo de microorganismos ms alto, aumentando la probabilidad de neumona sintomtica. En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y gingivitis grave que predisponan a la forma de neumona posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putrefacto como resultado de un nmero alto de anaerobios.
DIAGNSTICO Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganismos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predominio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegativos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo. Una CXR revela inltrados en los segmentos pulmonares dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin
PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por aspiracin

1. Puede presentarse en casos de prdida de la conciencia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir. 2. Hay tres formas de aspiracin: a) La aspiracin de contenidos gstricos que conduce a la quemadura pulmonar y el edema pulmonar no cardiognico. b) La aspiracin de un objeto obstructor produce atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata. c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona con mala higiene dental y una mezcla de aerobios y anaerobios orales, puede producir esputo con mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmonares y el empiema. La aspiracin adquirida en el hospital produce neumona gramnegativa y por Staphylococcus aureus. 3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad: a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adquirida en la comunidad. b) Cefalosporina de tercera generacin y metronidazol para la infeccin adquirida en el hospital. c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.
NEUMONAS AGUDAS
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erguida, los lbulos inferiores suelen verse afectados, el lbulo inferior derecho con ms frecuencia que el izquierdo. Esta diferencia tiene una explicacin anatmica. El bronquio derecho se divide a partir de la trquea en un ngulo ms recto que la ramicacin bronquial principal izquierda, aumentando la probabilidad de que el material uya hacia el pulmn derecho. Cuando se presenta la aspiracin en decbito, por lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los lbulos inferiores o los posteriores de los lbulos superiores.
TRATAMIENTO La clindamicina o la penicilina son una cobertura antibitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desarrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clindamicina es ligeramente superior. En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera generacin combinada con metronidazol. Como opcin, se puede usar una penicilina semisinttica combinada con un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o meropenem). Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se requiere una broncoscopia para retirar el material extrao del rbol traqueobronquial.
Causas menos comunes de la neumona adquirida en la comunidad
sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad es, con ms frecuencia, provocada por Actinomyces israelii. A menudo, la infeccin pulmonar por actinomicosis es indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquimales pulmonares suelen relacionarse con la infeccin pleural, lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos de la fascia. La supuracin espontnea de un empiema a travs de la pared torcica debe sugerir de manera enftica la posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran grnulos de sulfuro en el exudado purulento: constan de grupos de lamentos ramicados de Actinomyces. La tincin de Gram revela formas ramicadas que son dbilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse de Nocardia por medio de tincin modicada de bacilos cido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es cido-alcohol resistente y Nocardia s lo es. Se debe cultivar el microorganismo bajo condiciones anaerbicas; crece lentamente y las colonias suelen requerir un mnimo de 5 a 7 das para ser identicadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas. Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intravenosa (18 a 24 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y sntomas de la infeccin activa. Otros de los antibiticos usados con xito para tratar la actinomicosis son la eritromicina, las tetraciclinas y la clindamicina.
ACTINOMICOSIS Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos microaerlos o anaerobios que pueden ser parte de la ora polimicrobiana relacionada con la neumona por aspiracin,
PUNTOS CLAVE Sobre la nocardiosis

1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas, aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modificadas. 2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el suelo. 3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona. 4. El microorganismo infecta a a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que provocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA), b) huspedes normales y c) pacientes con proteinosis alveolar 5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma pulmonar metastsico. 6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selectivos y a mantener los cultivos. 7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral por 6 a 12 meses.
PUNTOS CLAVE Sobre la actinomicosis

1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento, modificadas cido-alcohol no resistentes. 2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral. 3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los planos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas, forma grnulos de sulfuro. 4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los cultivos anaerbicos. 5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de 6 a 12 meses de penicilina oral.
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CAPTULO 4
NOCARDIOSIS Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo, en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo. El nmero de especies que producen la enfermedad humana es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N. farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseudobrasiliensis. La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacientes con deciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que padecen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de infeccin por Nocardia pulmonar. La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy variable. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neumona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn intersticial o un inltrado parenquimatoso difuso. La infeccin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cerebral. La combinacin de un inltrado pulmonar con una lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC. El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de Gram muestra dbilmente formas lamentosas ramicadas grampositivas que son cido-alcohol resistentes en una tincin de AFB modicada. En la biopsia de tejido, los microorganismos se muestran en la tincin de Brown-Brenn o la de metenamina plata. El microorganismo tiene un crecimiento lento y con frecuencia presenta crecimiento excesivo en la ora oral de las lminas convencionales. Se debe alertar al laboratorio clnico sobre la posibilidad de Nocardia para que puedan incubar lminas bacteriolgicas por un perodo prolongado y para que se use un medio selectivo. Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprimsulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos 6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses. Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfonamidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem, las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos para guiar la terapia antibitica.
NEUMONA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL) La neumona es la segunda forma de infeccin nosocomial ms comn. Es responsable de 13 a 19% de todas las infecciones nosocomiales. La neumona adquirida en hospitales se dene como una neumona que se desarrolla 48 horas o ms despus de la hospitalizacin y que no se estaba desarrollando en el momento de la admisin. La neumona nosocomial es una complicacin muy grave y representa la principal causa relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de cada 3 casos. El desarrollo de neumona en el hospital prolonga la hospitalizacin por ms de una semana. La condicin que aumenta ms dramticamente el riesgo de neumona nosocomial es la entubacin endotraqueal. Los tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores normales del pulmn y aumentan el riesgo de neumona por un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neumona mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario. Otros factores que aumentan el riesgo de neumona son edad mayor de 70 aos; disfuncin del SNC, sobre todo coma, conduciendo a una mayor probabilidad de aspiracin; otras enfermedades graves; malnutricin, y acidosis metablica. Los pacientes bajo sedantes y analgsicos tienen una funcin
PUNTOS CLAVE Sobre la neumona nosocomial

1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales ms comunes. 2. Los factores de riesgo incluyen a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria), b) ms de 70 aos c) estado mental deprimido d) enfermedad y malnutricin y e) acidosis metablica 3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. 4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La broncoscopia no es til. Entre los factores que favorecen la infeccin se incluyen: a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con cambio izquierdo; b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los PMN, predominio de un microorganismo; c) la disminucin de PaO2 indica oscilacin pulmonar, y d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas. 5. La terapia emprica de amplio espectro se puede iniciar despus de que se obtengan las muestras para cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.
NEUMONAS AGUDAS
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epigltica deprimida y tambin tienen un mayor riesgo de aspiracin. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores reducen las defensas normales del husped y permiten que las bacterias invadan ms fcilmente el parnquima pulmonar. Las bacterias gramnegativas son responsables de ms de la mitad de los casos de neumona nosocomial. Las especies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos ms comunes. S. aureus es el patgeno grampositivo ms comn, provocando 13 a 40% de las neumonas nosocomiales. El riesgo de infeccin por S. aureus es mayor en pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras, tambin es ms alto en pacientes entubados con traumatismo craneal o con heridas neuroquirrgicas. A menudo se aslan los anaerobios en la neumona nosocomial, pero se piensa que slo son el agente primario en 5% de los casos. S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumona en el paciente hospitalizado por ms de 4 das. A menudo, el diagnstico de neumona real es difcil en el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada con bronquitis crnica o insuciencia cardaca congestiva o ARDS, con frecuencia es imposible probar denitivamente que se tiene o no una infeccin. Diferenciar la infeccin de la colonizacin representa un punto crtico para el manejo apropiado de los antibiticos (consltese el caso 1.0). Despus de 3 o 5 das de haber iniciado el antibitico, cambia la ora oral y la que coloniza el rbol traqueobronquial. Por tanto, se espera un cambio en los microorganismos que crecen en el cultivo de esputo y no indica por s mismo que el paciente tenga una nueva infeccin. El cambio simplemente documenta la colonizacin del paciente con ora resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacientes que reciben antibiticos de amplio espectro, Candida albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido a la reduccin en la ora oral bacteriana que compite. Sin embargo, este microorganismo no invade el pulmn y casi nunca produce neumona originada en el aire. Por tanto, no se requiere la cobertura antimictica a menos que el paciente desarrolle candidosis bucal sintomtica. Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infeccin se incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn febril; un aumento en el conteo de WBC perifrico, con un aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda (desplazamiento a la izquierda); una tincin de Gram que muestre un mayor nmero de PMN relacionado con un predominio de bacterias que sean morfolgicamente consistentes con los resultados del cultivo; un aumento en la produccin de esputo purulento del tubo endotraqueal; una disminucin de PaO2 arterial, lo que indica interferencia con el intercambio de oxgeno alveolar-capilar, y un aumento en el tamao del inltrado en la CXR. Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepillados protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos
y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontr que las muestras que se obtuvieron por medio de broncoscopia no tenan ventaja sobre la succin endotraqueal y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la neumona relacionada con la ventilacin. Cuando la infeccin es una probabilidad o el paciente est demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma convincente una nueva infeccin pulmonar, se deben empezar rpidamente los antibiticos; o, si el paciente est recibiendo antibiticos, se debe cambiar el rgimen para cubrir bacterias resistentes a antibiticos. En ausencia de hallazgos especcos que indiquen infeccin, es ms probable que halla colonizacin, y no debe cambiarse el rgimen antibitico. Las modicaciones indiscriminadas en la terapia antibitica con el tiempo seleccionan los patgenos altamente resistentes que son difciles (o en algunos casos imposibles) de tratar. Los cambios a un espectro ms amplio o a antibiticos ms poderosos deben llevarse a cabo con precaucin y slo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de una nueva infeccin. En el paciente que se est deteriorando clnicamente, se puede instituir una cobertura temporal de espectro ms amplio, una vez que se hayan obtenido muestras sanguneas, de orina y esputo para cultivo y tincin de Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 das (consltese el captulo 1), modicando el rgimen antibitico en 3 das, basndose en los resultados de los cultivos, para evitar la colonizacin incluso con bacterias ms resistentes. Se recomiendan los siguientes regmenes (vase cuadro 4.3) para la neumona nosocomial: 1. Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima). 2. Cefepima. 3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam. 4. Imipenem o meropenem. Se puede o no agregar un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia de P. aeruginosa, se debe usar ciprooxacino, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam, imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan la administracin de dos agentes de diferentes clases para evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar slo aminoglucsidos para tratar P. aeruginosa, porque los niveles antibiticos alcanzados en el pulmn son bajos. Se ha probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces al da) es til como terapia complementaria. Si se sospecha la presencia de S. aureus, se debe aadir vancomicina, dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad. Por lo general, no se requiere cobertura anaerbica especca en ausencia de una aspiracin clara. Empiema
CAUSA La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre el empiema

1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del tratamiento antibitico apropiado de la neumona. 2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los anaerobios orales. 3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensible; la tomografa computadorizada tambin es til. 4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar una toracentesis guiada por ultrasonido. 5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a 40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000 IU/L, se sugiere fuertemente empiema. 6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si contina la loculacin, se puede administrar uroquinasa. Tal vez se requiera una intervencin quirrgica. 7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se afecte el pulmn y la pleura. 8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de 8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los pacientes de edad avanzada.
relacionados con neumona. Los patgenos ms comunes en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y la ora oral anaerbica. El empiema tambin es una complicacin del traumatismo y la ciruga, y cuando stos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los bacilos gramnegativos aerbicos. En el paciente con deciencias inmunitarias, se encuentran con ms frecuencia hongos y bacilos gramnegativos.
FISIOPATOLOGA Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural es deciente en opsoninas, inmunoglobulina G y complemento, las bacterias que encuentran su camino en este medio de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN. A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado, liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bacteriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiempos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento crecimiento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos). MANIFESTACIONES CLNICAS La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico apropiado para la neumona, siempre debe plantear la
posibilidad de una infeccin pleural encerrada. La ebre suele acompaarse de escalofros y sudores nocturnos. El dolor pleurtico en pecho es una queja comn, adems de las dicultades respiratorias. El examen fsico es til para detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2, el rea en que el lquido se acumula muestra matidez a la percusin y los sonidos respiratorios disminuyen. En el margen entre el lquido y el pulmn aireado, suelen escucharse la egofona y los sonidos respiratorios bronquiales, reejando reas de consolidacin pulmonar o atelectasia. En la CXR, las acumulaciones mnimas de lquido, hasta de 25 ml, pueden modicar la apariencia del hemidiafragma en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo general se requieren 200 ml de lquido para reducir el ngulo costodiafragmtico posterior. Una vista decbita lateral con efusin pleural en posicin invertida puede mostrar una capa de 5 a 10 ml de lquido libre. La CT torcica con realce de contraste es muy til para diferenciar el absceso pulmonar del empiema, y muestra la extensin total de la efusin y el grado de engrosamiento pleural. El ultrasonido es muy til para determinar las dimensiones de la efusin y es el mtodo ms efectivo para guiar la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por medio de esta tcnica y son indicativos del desarrollo de una acumulacin loculada que requiere drenado. La toracentesis guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido a la disminucin relacionada con la incidencia de un neumotrax como complicacin. El lquido debe analizarse con respecto al contenido celular y se debe obtener una tincin de Gram, una mictica y una de AFB, adems de cultivos aerbicos y anaerbicos. Si el lquido es evidentemente purulento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleural. Si el lquido no es claramente purulento, tambin debe analizarse el lquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato deshidrogenasa y las protenas totales. Un lquido pleural con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40 mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000 IU/L son consistentes con el empiema y justican el drenado del lquido pleural para evitar la loculacin, la cicatrizacin pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.
TRATAMIENTO La terapia antibitica para el patgeno agresor es de primordial importancia y la cobertura antibitica depende del patgeno que se identique por medio del cultivo y la tincin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay una acumulacin importante de lquido pleural evidente, por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado de antibiticos (2 a 4 semanas). Las efusiones paraneumnicas que se mueven libremente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-
NEUMONAS CRNICAS
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mulacin de lquido, a menos que el lquido no tenga una viscosidad ligera y est presente en pequeos volmenes. El drenado por medio de un tubo torcico cerrado suele tener xito con las efusiones ms pequeas que ocupan hasta 20% del hemitrax, pero con frecuencia no es efectivo cuando el volumen de lquido ocupa ms de 40% de ste. Se requiere una radiologa de intervencin para colocar con precisin los catteres French en sitios de loculacin y para romper reas de adhesin bajo la gua de la CT. Si el drenado por tubo no es efectivo despus de 24 horas, se puede suministrar uroquinasa intratorcica (125 000 U diluidas en 50 a 100 ml de solucin salina normal estril) para degradar la brina intrapleural y facilitar el drenado libre del lquido infectado. Si la toracentesis y la uroquinasa no tienen xito, se requiere intervencin quirrgica. El empiema es una complicacin grave, relacionado con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jvenes y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signicativa. Los pacientes con patgenos nosocmicos e infeccin polimicrobiana tambin tienen un peor pronstico. El retraso en el diagnstico y en el drenado apropiado aumentan la necesidad de una reseccin quirrgica de la pleura y una nueva expansin manual del pulmn.
TUBERCULOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada o con SIDA.
CASO 4.3
Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado, lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia respiratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a observar sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (caminar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una buena dieta. Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El paciente neg exposicin a cualquier persona con tuberculosis y no tena antecedentes familiares de sta. Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal 20 aos antes y un tratamiento en el New York Citys Bellevue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosaliclico por un ao. Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473 ml de alcohol diarios. En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, presentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las puntas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen pulmonar) estaban dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN, 30% de linfocitos y 15% de monocitos. La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegativos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
NEUMONAS CRNICAS PREGUNTAS GUA

1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede prevenirse esta enfermedad? 2. Qu es la tuberculosis primaria? 3. Qu es la tuberculosis secundaria? 4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms comn de la tuberculosis? 5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la tuberculosis miliar? 6. Cmo se diagnostica la tuberculosis? 7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa combinada en la tuberculosis activa? 8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tratarse a un individuo con una prueba positiva? 9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con ms frecuencia la histoplasmosis y por qu? 10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu?
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CAPTULO 4
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos. Vase la imagen a color en la lmina 1.
superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alcohol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B).
Patognesis Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobacteria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina. Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con alta anidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero presenta forma de cuentas (gura 4.5 B). El anlisis genmico revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene un mayor nmero de genes que codican para enzimas que regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis-
tirse a que los macrfagos y los PMN lo maten y a sobrevivir muchos aos dentro del cuerpo. El ndice de crecimiento en M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias convencionales. Esta lentitud tambin puede explicarse por la pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes. Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrfagos y, por tanto, inducen una respuesta inamatoria crnica profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microorganismos son ingeridos por los macrfagos alveolares y son transportados a los quistes linfticos hiliares. Ah, los macrfagos y las clulas dendrticas presentan antgenos tuberculares a las clulas T, induciendo una respuesta inmune mediada por clulas. Los linfocitos T cooperadores (CD4+) activan entonces los macrfagos para matar las micobacterias y controlar la infeccin. La acumulacin de una de las ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula la formacin de granulomas que contienen grupos de clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. Con el paso del tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necrticos, formando restos caseosos denominados necrosis caseosa. Los granulomas caseosos son la lesin caracterstica de la tuberculosis. Este hallazgo patolgico rara vez se encuentra
NEUMONAS CRNICAS
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en otras enfermedades. Si contina el crecimiento de M. tuberculosis, se activa un mayor nmero de macrfagos para producir mltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al hipotlamo para elevar la temperatura corporal nuclear, provocando ebre. El factor de necrosis tumoral interere con el metabolismo de lpidos y produce una prdida de peso grave. Estas citocinas son las principales responsables de los sntomas de ebre, sudores nocturnos y prdida de peso descritos en el caso 4.3. Epidemiologa Los seres humanos son los nicos receptores de M. tuberculosis. La propagacin de persona a persona de la infeccin es casi exclusivamente provocada por la inhalacin de ncleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente. Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infecciosas, un estornudo produce casi el mismo nmero. La capacidad de infeccin de un paciente puede estimarse por medio de tinciones de AFB. Cuanto ms alto sea el nmero de microorganismos por campo microscpico, mayor ser el potencial infeccioso. Los pacientes con tuberculosis farngea son muy infecciosos y pueden liberar un gran nmero de microorganismos mientras hablan. Los pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan una gran carga de microorganismos. Los pacientes con cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermitentemente un gran nmero de partculas infecciosas. Por lo general se requiere una exposicin repetida y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El
aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los individuos infectados son las formas principales de evitar la propagacin de la infeccin. A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos, la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida llenas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados. Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma estable. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado: 5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta con el aumento estable en el porcentaje de casos de tuberculosis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos los casos reportados. Los individuos que inmigran de pases subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin. Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la tuberculosis

1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta enfermedad. 2. La propagacin de persona a persona se presenta por medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenientes de estornudos y tos. a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades de microorganismos. c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy infecciosas. 3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen un mayor riesgo: a) Inmigrantes de pases en desarrollo. b) Alcohlicos. c) Personas pobres urbanas. d) Hombres solteros. e) Personas que abusan de drogas intravenosas. f) Trabajadores granjeros emigrantes. g) Prisioneros. h) Personas infectadas con VIH. i) Personas de edad avanzada. 4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia 5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la tuberculosis

1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente. 2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos. 3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia los quistes linfticos, donde se genera una respuesta inmune mediada por clulas. 4. Los granulomas caseantes se forman como consecuencia de la respuesta inmune mediada por clulas y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos. 5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen fiebre y el aumento en los niveles de factor de necrosis tumoral provocan prdida de peso.
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CAPTULO 4
Cualquiera de los siguientes: Confusin* Urea > 7 mmol/L Frecuencia respiratoria 30/min Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg) Edad 65 aos
Puntaje CURB-65
0o1
3 o ms
GRUPO 1 Mortalidad baja (1.5%) (n = 324, muertes = 5) Opciones de tratamiento Probablemente adecuado para el tratamiento en casa
GRUPO 2 Mortalidad intermedia (9.2%) (n = 184, muertes = 17)
GRUPO 3 Mortalidad alta (22%) (n = 210, muertes = 47)
Considerar tratamiento supervisado en hospital Las opciones pueden incluir a) paciente interno con estada corta b) paciente externo supervisado en el hospital
Manejo en el hospital como neumona grave Valorar para admisin en la ICU, sobre todo si el puntaje CURB-65 = 4 o 5
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.
Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-382. de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de economas de mercado establecidas como el oeste de Europa tienen ndices similares a los de Estados Unidos. La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intravenosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisioneros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desarrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de la inmunidad mediada por clulas debido a la edad. Se conoce una predisposicin gentica para desarrollar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculosis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca, la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis primaria

1. Representa la primera exposicin a partculas infecciosas inhaladas. 2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado. 3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante el desarrollo de inmunidad mediada por clulas. 4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcificadas en el sitio de la infeccin primaria. 5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones, epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales (reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin puede reactivarse ms adelante.
NEUMONAS CRNICAS
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muertes en Europa, matando un porcentaje importante de la poblacin que tena una menor respuesta inmune a las micobacterias. En comparacin con las personas blancas, las de razas negras o hispnicas, o las de las islas asiticas del Pacco o los indgenas estadounidenses experimentan una incidencia 5 a 10 veces ms alta de tuberculosis. Los pacientes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta poblacin ha propagado la infeccin a otros. Las reas y los grupos demogrcos en que el SIDA es ms prevalente, por tanto, tienen una incidencia ms alta de tuberculosis. El paciente del caso 4.3 tiene ciertas caractersticas epidemiolgicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es un hombre soltero, negro, tal vez alcohlico y viejo. Manifestaciones clnicas Hay dos formas de infeccin humana de tuberculosis: la primaria y la secundaria.
PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis miliar

1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH. 2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad, enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia renal y embarazo. 3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata. 4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de peso. 5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (presentes hasta en 50% de los casos). 6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatriemia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin puede producir insuficiencia suprarrenal. 7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los pacientes infectados con VIH. 8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial, las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica pueden producir cultivos positivos. 9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.
TUBERCULOSIS PRIMARIA La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo, algunas personas no experimentan sntomas. En las siguientes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macrfagos activados controlan la propagacin y el crecimiento del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espontneamente y forman reas de brosis o calcicacin llamadas lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combinada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke. Adems de transportar microorganismos al hilio y el mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las epsis de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms frecuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido. Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no suelen erradicarse por completo. Los microorganismos pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigilancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y produzca tuberculosis secundaria sintomtica. TUBERCULOSIS MILIAR En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta inmune no es lo sucientemente robusta como para controlar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacterias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise-
minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmunosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de tejido conjuntivo, la insuciencia renal y el embarazo. Sin embargo, se debe destacar que la ausencia de una enfermedad no excluye la posibilidad de tuberculosis miliar. Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no especcas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida de peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes. El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente enfermo sin hallazgos especcos. En algunos pacientes se puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el examen oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diagnstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.
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CAPTULO 4
El conteo de WBC perifrico suele ser normal; sin embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que tambin se les llama reaccin leucemoide, que puede confundirse con leucemia. Tambin se puede desarrollar pancitopenia. Las anormalidades en la funcin heptica son comunes. Se encuentra una alcalino fosfatasa elevada y aumentos moderados en los valores de transaminasa en la mayora de los pacientes. El sodio en sangre puede ser bajo a consecuencia de la insuciencia suprarrenal (una complicacin bien conocida de la tuberculosis miliar) o secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica. Se debe medir el cortisol en sangre en la maana y en la tarde para descartar la insuciencia suprarrenal. En casi dos terceras partes de los pacientes, una CXR revela pequeos ndulos (0.05 a 1 mm de dimetro) que parecen semillas de mijo (la base para la designacin del trmino miliar, que es millet en ingls); sin embargo, una CXR en pacientes de edad avanzada o con VIH no excluye este diagnstico. En pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la opacidad completa de los pulmones. La clave para el diagnstico de la tuberculosis miliar es un alto ndice de sospecha. Las manchas de esputo son positivas slo en pocos pacientes. Se debe obtener una histopatologa (buscar granulomas y bacilos cido-alcohol resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfticos agrandados, la biopsia de hgado y la mdula sea. La biopsia transbronquial puede lograr el diagnstico en muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen ser positivos. Si se observan sntomas en el SNC, tambin se debe realizar una puncin lumbar, aunque las manchas resultantes suelen ser negativas. Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diagnstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa emprica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo. El rgimen preferido es una combinacin de 4 medicamentos que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En general, la ebre cede en los pacientes en 7 a 14 das.
esputo, una ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y prdida de peso. Los sntomas que sugieren una enfermedad ms avanzada son la hemoptisis (que indica erosin de una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleurtico en pecho (lo que sugiere una implicacin pleural y una probable efusin pleural tuberculosa). Con frecuencia, el examen fsico no revela nada, como se observ en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultacin sea normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los pices despus de una tos corta y una inspiracin rpida o despus de una espiracin total seguida por una tos y una inspiracin rpida (estertores posteriores a la tos). Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR. Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores de los lbulos superiores justo debajo de la clavcula. Con menos frecuencia, se observan infiltrados en el pice del lbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del corazn). Adems de las pelculas torcicas posterior-anterior y lateral de rutina, una vista lordtica apical suele ser
PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis secundaria

1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacientes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad primaria. 2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y 50 aos de edad. 3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la supervivencia de M. tuberculosis en esta regin. 4. Los sntomas progresan lentamente durante varios meses; empeorando la tos con produccin de esputo, fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y prdida de peso. 5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enfermedad grave. 6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se pueden observar estertores posteriores a la tos. 7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales (sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una tomografa computadorizada lordtica apical. 8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavidades contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra cavidades. Se considera que todas las neumonas en pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario.
TUBERCULOSIS SECUNDARIA La reactivacin de la tuberculosis despus de la enfermedad primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactivacin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los casos secundarios se informan en adultos de mediana edad (30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reactivacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desarrollan lentamente y empeoran por varios meses. La naturaleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso 4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria: una tos que empeora progresivamente con produccin de
NEUMONAS CRNICAS
109
til para visualizar las lesiones apicales en el lbulo superior. Una CT torcica puede ser til para valorar la extensin de la enfermedad y para denir el tamao de las cavidades. A diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En los pacientes con SIDA, los inltrados pueden ser en cualquier regin del pulmn y tal vez no creen cavidades. Por tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado con VIH y un inltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis, hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tuberculosis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa. Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infecciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 microorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cultivos de esputo. El nmero de microorganismos observados en la mancha se correlaciona directamente con la capacidad de infeccin (es decir, cuanto mayor sea el nmero de microorganismos por campo microscpico, mayor ser la probabilidad de propagacin de la enfermedad). Diagnstico La prueba clsica para realizar el diagnstico de tuberculosis pulmonar es la tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo tienden a presentar el alcance ms alto. Una sola tincin negativa no debe dar al mdico un sentido falso de seguridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido a que en la enfermedad cavitaria, la liberacin de gotas
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de tuberculosis

1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente puede detectar 104 microorganismos por milmetro, con una sensibilidad de 60%. 2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas. 3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y especfica. a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de 1/20a con respecto a las bacterias convencionales. b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacterias en 9 a 16 das. c) El crecimiento en un medio convencional Lowenstein-Jensen toma 3 a 6 semanas. 4. La reaccin en cadena de la polimerasa est disponible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios experimentados.
infecciosas es intermitente. Slo despus de tres manchas negativas debe declararse que el paciente est en riesgo de propagar la infeccin. Las manchas negativas no deben excluir denitivamente la tuberculosis. Para que sea positiva, la mancha de esputo debe contener 104 microorganismos por milmetro. Una tincin de uorocromo que use auramina-rodamina es ms sensible y permite examinar el esputo en una ampliacin ms baja (de 20 o 40) comparada con las manchas AFB convencionales que deben examinarse con una ampliacin alta (100). La mancha de esputo slo tiene 60% de sensibilidad, comparada con el cultivo de esputo. La tcnica de PCR puede detectar efectivamente hasta un mnimo de 10 microorganismos en una muestra clnica. Hay dos ensayos disponibles comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La sensibilidad y la especicidad son mayores a 95% en los casos de mancha positiva, y la especicidad en los casos de manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos experimentados y slo se recomiendan los experimentos de amplicacin de cido nucleico como complemento de los mtodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antituberculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganismos muertos de los que estn creciendo activamente. El cultivo sigue siendo el mtodo ms preciso para diagnosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden producir esputo, la aspiracin de los contenidos gstricos en la maana, antes de que el paciente se levante de la cama, es til para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las clulas para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece a un ndice aproximado de 1/20a con respecto a las bacterias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pueden detectarse ms rpido en la sangre, el esputo, el lquido pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiomtrico o uoromtrico de Bactec, que se dise para detectar el metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 das. Tambin se pueden medir de forma conable las susceptibilidades a los medicamentos con este mtodo. Tratamiento Las principales estrategias para tratar las micobacterias dieren un poco de las empleadas con las bacterias convencionales. Debido a que las micobacterias son intracelulares y crecen muy lento y debido a que es difcil matar los microorganismos tuberculosos latentes que se encuentran en las lesiones cavitarias necrticas, la terapia antituberculosa debe prolongarse por meses. Por otra parte, debido a que el nmero de microorganismos micobacterianos en el husped suele ser alto, el potencial para seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o ms medicamentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106
110
CAPTULO 4
Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos

Sntoma clnico Antibitico cido paraaminosaliclico
Estreptomicina
Pirazinamida
Rifampicina
Quinolonas
Erupcin alrgica en piel Fiebre Fotosensibilidad Anafilaxia Diarrea (Clostridium difficile) Intolerancia gastrointestinal Cambios en el comportamiento Neuropata Problemas de audicin o equilibrio Problemas visuales Convulsiones Problemas musculoesquelticos Orina y lgrimas anaranjadas Pruebas de laboratorio: Hiperuricemia Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT Bilirrubina Glucosa o QT prolongado Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no reportado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos, lo que asegura la supervivencia y la replicacin de microorganismos resistentes. La administracin de dos medicamentos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos resistentes porque slo se esperara que 1 en 1012 (106 106) fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos. Tambin hay una tercera consideracin con respecto a M. tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR-
TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y deben tratarse con tres o ms agentes antimicobacterianos diferentes. A principios de la dcada de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran preocupacin; sin embargo, con las mejores medidas de control de infecciones, el uso de cuatro regmenes medicamentosos y la terapia directamente observada, la incidencia de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resistencia a la INH sola es de casi 8%.
Etionamida
Cicloserina
Etambutol
Isoniazida
NEUMONAS CRNICAS
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Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Agente antituberculoso Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min)
Dosis Primera lnea
Costoa
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
0.5 a 4 2a5 temprana 2 tarda 10 a 16 3a4
300 mg PO o IM c/24 h 600 mg PO c/24 h 15 a 30 mg/kg PO c/24 h, divididos en 2 a 4 dosis 15 a 25 mg/kg PO c/24 h
No se requiere cambio No se requiere cambio No se requiere cambio
$ $ $
50 a 80: 15 mg/kg c/24 h 10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h <10: 15 mg/kg c/48 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h 10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h 10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h Dosis renal basada en los niveles en sangre 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h <10:7.5 mg/kg 2 semanales 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h <10: 250 mg c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for disease Control and Prevention <10: 5 mg/kg c/48 h
Estreptomicina
2a5
1 a 2 g IM o IV c/24 h
Segunda lnea Ciprofloxacino Amikacina 4 2 750 mg PO c/12 h 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h (no exceder 1 g), 5/semana 1 g IM c/24 h 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 12 g PO c/24 h en 3 a 4 dosis divididas Etionamida
a
$$$ $$
Capreomicina Cicloserina cido para-aminosaliclico
4a6 8 a 12 2
$$$$$ $$$$
0.5 a 1 g PO c/24 h en 1 a 3 dosis
$$ a $$$
Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
Cuadro 4.6. Curso tpico de terapia observada directamente para la tuberculosis

Tiempo Semanas 1 a 2 Frecuencia Una vez al da Rgimen Isoniazida 300 mg Rifampicina 600 mg Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg) Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg) Isoniazida 15 mg/kg Rifampicina 600 mg Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg) Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg) Isoniazida 15 mg/kg Rifampicina 600 mg
Semanas 3 a 8
Dos veces al da
Semanas 9 a 26
Dos veces al da
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CAPTULO 4
La resistencia se clasica como secundaria o primaria. La resistencia primaria se dene como una infeccin con una tincin resistente en un paciente que ha recibido medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice que la infeccin es secundariamente resistente. La resistencia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA. Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDRTB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se estima que la frecuencia media en un nivel mundial de resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDRTB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deteriorado los programas de control de la tuberculosis (Latvia, Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos (XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi ningn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%. Los mltiples agentes antituberculosos se han clasicado como medicamentos de primera y de segunda lneas.
PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antituberculosa

1. Se recomienda un rgimen de cuatro medicamentos (dependiendo de las pruebas de sensibilidad). a) De cada 106 microorganismos, uno es naturalmente resistente a un medicamento. b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010 microorganismos. c) Se necesita un mnimo de dos medicamentos efectivos para evitar la resistencia (106 106 = 1012). d) La resistencia primaria a la isoniazida es comn; para evitar la resistencia de manera confiable, trtese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol (dependiendo de las sensibilidades). 2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de 7.3% en un nivel mundial. Es ms alta en Asia, frica y Latinoamrica. 3. La resistencia a mltiples medicamentos est por debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de 14% en partes del este de Europa. 4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes que no toman sus medicamentos confiablemente. 5. No se recomienda la terapia directamente observada (DOT) para los pacientes no confiables y para los pacientes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina.
Entre los medicamentos de primera lnea se incluyen INH; rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Estos agentes son ms ecaces y menos txicos que los medicamentos de segunda lnea. Con excepcin del etambutol, los agentes de primera lnea tambin son bactericidas. Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos de primera lnea para el tratamiento de M. tuberculosis. En los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis recomendadas de cada uno de estos agentes. El tratamiento recomendado para una presunta tuberculosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de sensibilidad) es un rgimen de cuatro medicamentos: INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina. Se recomienda este rgimen por 2 meses, tras los cuales debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses. Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben realizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar consejo de un experto para disear un rgimen apropiado. El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos ante los cuales el microorganismo ha probado ser susceptible. Las uoroquinolonas combinadas con aminoglucsidos son muy tiles para tratar la MDR-TB. En pacientes que no son conables, se debe instituir una terapia directamente observada (DOT). La mala adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y la institucin de la DOT en estos pacientes minimiza el surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para todos los pacientes con microorganismos resistentes a la INH o la rifampicina. Se describe un rgimen de DOT comnmente aceptado en el cuadro 4.6. Prevencin La tuberculosis se contagia slo de persona a persona. La identicacin y prevencin del desarrollo de la enfermedad activa en los individuos que han estado expuestos a la tuberculosis es una de las principales metas de la salud pblica. Una prueba de derivado de protena puricada (PPD) es una prueba de piel muy til que valora la exposicin a la tuberculosis. La prueba se produce por medio de un precipitado de cido de las protenas del bacilo de Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas y se administra como una inyeccin subcutnea de 0.1 ml sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyeccin ms profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar las protenas tuberculosas por medio del ujo sanguneo, produciendo un resultado falso negativo. La inyeccin debe producir una lesin discreta, plida y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas despus de la inyeccin; sin embargo, la reaccin suele persistir por una semana. Se mide el dimetro de la induracin, y un dimetro mayor de 10 mm se dene como positivo. Una prueba positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De las personas con una reaccin de PPD de 10 mm de dimetro, 90% est infectada con tuberculosis. Si la reaccin mide ms de 15 mm, 100% estn infectados. El dimetro de 15 mm se dene como una reaccin positiva en individuos
NEUMONAS CRNICAS
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PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis

1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD) se estandariza cuidadosamente y la induracin a las 48 horas se considera positiva si a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con deficiencias inmunitarias o que recientemente se han expuesto en casa; b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general de exposicin y c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de riesgo. 2. Un resultado positivo indica exposicin en algn momento en el pasado; la conversin negativo a positivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas. 3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay una radiografa torcica (CXR) negativa. b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (recomendacin de Centers for Disease Control and Prevention). c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo de seguimiento para bacilos cido-alcohol resistentes son negativas. 4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35 aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepatotxicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepatitis por INH requiere un monitoreo de las enzimas hepticas durante un mes.
dentro de los 2 aos posteriores a la exposicin, todos los individuos que tienen una conversin de negativo a positivo en la prueba en 2 aos deben recibir prolaxis con INH. Tambin se garantiza la terapia preventiva cuando se relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo especcos (infeccin con VIH, exposicin reciente a la tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas y ciertas enfermedades concomitantes). En otros individuos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad por INH debe ponerse en una balanza contra la probabilidad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que todos los individuos con un PPD positivo reciban prolaxis. Sin embargo, en los individuos de 35 aos o mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser ms importante que el benecio de la prolaxis con INH. Las enzimas hepticas deben monitorearse a intervalos mensuales en pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas, pacientes con enfermedad heptica y los que estn recibiendo otros medicamentos posiblemente hepatotxicos o que beben alcohol a diario. La prolaxis debe discontinuarse si los niveles de transaminasa exceden en 3 veces o ms los valores normales, adems de sntomas consistentes con hepatitis. El rgimen prolctico recomendado es 300 mg diarios de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con VIH, se recomienda una prolaxis de 12 meses con INH. Micobacterias atpicas Las micobacterias atpicas se encuentran en todo el ambiente en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y provocar una infeccin pulmonar.
sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que tienen deciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes de trasplante de rganos que reciben ms de 15 mg de prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor de 5 mm se considera una reaccin positiva. Una prueba positiva slo indica que, en algn momento de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa; sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La conversin de negativo a positivo en un individuo al que se le hacen pruebas anuales indica la exposicin a la tuberculosis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel de tuberculina son tiles en los individuos sanos, pero no son conables para determinar la exposicin en pacientes con VIH con conteos bajos de CD4, en los que estn recibiendo inmunosupresores o que tienen malnutricin grave. A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben obtener tres muestras de esputo para cultivo y citologa. La prolaxis slo debe darse si se prueba que las muestras de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor
PUNTOS CLAVE Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas

1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y el agua. 2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmonar crnica. 3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfermedad evidente. Se presenta como una enfermedad en el lbulo medio derecho o lingular. 4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M. fortuitum y M. abscessus son menos comunes. 5. El manejo es complicado y requiere un especialista pulmonar o en enfermedades infecciosas.
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CAPTULO 4
M. avium compleja es la ms comn de las bacterias atpicas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes, por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula. M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria crnica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han establecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibilidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infectado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades pulmonares o infecciosas experimentado. Neumonas micticas Las formas ms comunes de neumona mictica en el husped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. En el husped con deciencias inmunitarias, Cryptococcus y Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el captulo 15).
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la histoplasmosis

1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el sureste de Estados Unidos. 2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre todo en Ohio y los valles del ro Mississippi. 3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de murcilago es una fuente concentrada. 4. La forma miclica en el suelo, como macro y microconidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente. 5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfagos y neutrfilos se convierte en formas micticas y regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen para la unin de calcio. 6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares, donde se induce la inmunidad mediada por clulas.
HISTOPLASMOSIS Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la construccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas tambin puede darse despus de la renovacin de edicios viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos. Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas templados, el microorganismo existe en la forma miclica como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconidia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado, esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el pulmn. Una vez en el pulmn, las microconidias son ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutrlos. En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios se transforman en clulas micticas redondas y encapsuladas. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba
varios genes, incluido un gen que aumenta la produccin de una protena de unin del calcio importante para la adquisicin de calcio (un ion esencial para la supervivencia de los hongos) del ambiente intracelular. La expresin de esta protena de unin de calcio puede explicar el hallazgo frecuente de calcicaciones en los tejidos infectados. Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrfagos infectados transportan las formas micticas a quistes linfticos hiliares donde se presentan los antgenos de Histoplasma a las clulas T. Algunas semanas despus, se desarrolla la inmunidad mediada por clulas y las clulas CD4 T activan los macrfagos para producir productos fungicidas. Manifestaciones clnicas. En ms de 90% de los pacientes, la infeccin est controlada. En muchos pacientes, la exposicin primaria es asintomtica o tiene como resultado una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy jvenes, los ancianos y los pacientes con deciencias en el sistema inmune tienen ms probabilidades de desarrollar la enfermedad activa. Los sntomas suelen desarrollarse durante los 14 das posteriores a la exposicin y pueden incluir ebre alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurtico en el pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho es resultado del agrandamiento del nodo mediastnica. En otros pacientes, el dolor en pecho puede ser ms agudo y suele empeorar al recostarse, lo que reeja el desarrollo de la pericarditis (observado en casi 6% de los casos). En la CXR, los inltrados en forma de parche se observan durante la enfermedad aguda que se calcica despus, produciendo un aspecto de casquillo. La histoplasmosis curada tambin es la causa ms comn de lesiones calcicadas en el hgado y el bazo. En la enfermedad aguda, la linfadenopata mediastnica puede ser prominente y parecerse a un linfoma o una sarcoidosis. Los antecedentes de
NEUMONAS CRNICAS
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis

1. En 90% de los casos, se presenta una breve enfermedad autolimitante parecida al resfriado, o la persona permanece asintomtica. 2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos, los muy jvenes o los individuos con deficiencias inmunitarias. 3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo puede tener a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor torcico no pleurtico. b) una CXR con infiltrados en forma de parche que ms tarde se convierten en calcificaciones con forma de casquillo. c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse al linfoma o a la sarcoidosis. d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin poco comn). 4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la enfermedad primaria sintomtica. a) Hay probabilidad de diseminacin en personas que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante). b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y glucosa baja. c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi todos los casos, pero la CXR es normal en una tercera parte.
La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta en casi 10% de las infecciones primarias sintomticas. La diseminacin progresiva tambin se desarrolla como consecuencia de la reactivacin de una vieja enfermedad. En el individuo con deciencias inmunitarias, la reactivacin es el camino ms probable para la diseminacin de la enfermedad. El surgimiento de los sntomas suele ser abrupto. La ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, prdida de peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenomegalia y se puede detectar linfadenopata. Se observa anemia, trombocitopenia y leucopenia en una alta proporcin de los pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como resultado linfocitosis y glucosa baja en el lquido cefalorraqudeo. Una CXR puede mostrar un patrn reticulonodular u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad es alta si no se inicia el tratamiento. Diagnstico. H. capsulatum puede crecer fcilmente a partir de muestras de tejido y lquidos corporales usando un medio de infusin cerebro-corazn que contenga antibiticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos saprofticos). Por lo general, el crecimiento miclico puede detectarse en 7 das y se conrma usando una exploracin de DNA. Se debe noticar al laboratorio de microbiologa
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la histoplasmosis

1. El cultivo de esputo suele ser positivo. a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebrocorazn con antibiticos y cicloheximida). b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al clnico microbilogo. c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en pacientes con VIH). 2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos. 3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en 50% de las muestras sanguneas. 4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en sangre es la ms sensible, es positiva para a) 90% en la enfermedad diseminada, b) 40% en la enfermedad cavitaria y c) 20% en la enfermedad pulmonar. 5. El mtodo tambin puede usarse para probar el lquido de lavado broncoscpico. 6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes o caseantes. La tincin de plata es la mejor para identificar las formas micticas. No es til la hematoxilinaeosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con la identificacin. 7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de la histoplasmosis diseminada.
exposicin en un sitio de excavacin de suelo son muy importantes para tratar de diferenciar entre estas mltiples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastnicos aumentan masivamente de tamao, alcanzando dimetros de 8 a 10 cm. La brosis mediastnica grave es poco comn, pero puede conducir al impacto y la obstruccin de la vena cava superior, los bronquios y el esfago. La histoplasmosis cavitaria crnica se desarrolla casi en 8% de los pacientes. Esta complicacin es ms comn en hombres mayores de 50 aos que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los sntomas y los hallazgos de la CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crnica son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho, en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crnica con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis pulmonar y se les connaba errneamente en los sanatorios para tuberculosis. Se presenta una resolucin espontnea de la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la histoplasmosis

1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado para a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en 7 das. b) implicacin mediastinal extensa. c) enfermedad cavitaria progresiva. 2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave. Recomendada para a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente no puede ingerir medicamentos orales. b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itraconazol. c) enfermedad diseminada progresiva.
se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6 semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a 0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los sntomas. En pacientes con afectacin mediastinal extensa, se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por 3 a 6 meses. Si se necesita una resolucin rpida de los sntomas, la anfotericina B es preferible. Tal vez los pacientes con brosis mediastnica grave tambin requieran intervencin quirrgica para corregir la obstruccin vascular y de las vas areas. En la enfermedad pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3 meses o las cavidades persistentes se relacionan con funcin respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento con 200 mg de itraconazol dos veces al da por un mnimo de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplasmosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida, se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a 1 mg/kg diarios. Una vez que la ebre del paciente haya cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al da.
clnica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el posible patgeno, porque no se emplean los mtodos de cultivo necesarios en las muestras de rutina. Un nico cultivo de esputo slo tiene un alcance de 10 a 15%; la recoleccin de mltiples cultivos de esputo aumenta el alcance. La broncoscopia ha probado ser til para proporcionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos positivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis pulmonar. Tambin se deben obtener cultivos de mdula espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos. La tcnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (tambin usada para cultivar micobacterias) es el mtodo ms sensible. El mtodo ms efectivo para detectar una histoplasmosis diseminada progresiva son las pruebas de antgeno polisacrido en orina y sangre. El antgeno se detecta hasta en 90% de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de antgeno tambin es positiva en 40% de los pacientes con enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tienen histoplasmosis pulmonar aguda. Tambin se pueden hacer pruebas de lquidos de lavado pulmonar de la misma manera. Existe un mtodo de PCR disponible slo de forma experimental. El examen histopatolgico del tejido infectado tambin permite un diagnstico rpido. Se pueden observar granulomas caseantes y no caseantes. Se observa una reaccin brtica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de plata son las ms efectivas para identicar las formas micticas tpicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos no se visualizan bien por medio de una tincin de hematoxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en la tincin de Schi de cido perydico. Tratamiento. El itraconazol es el azol ms efectivo para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,
COCCIDIOIDOMICOSIS Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas heladas. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun, en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la coccidioidomicosis

1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los veranos clidos y los inviernos con menos heladas. 2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California, el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. 3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos. 4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le llama artroconidia. 5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas (formas micticas) que liberan endosporas. 6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al flujo sanguneo. 7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de la infeccin.
NEUMONAS CRNICAS
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Nuevo Mxico y Texas. C. immitis tambin se encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Las infecciones se reportan con ms frecuencia en los meses de verano, cuando el suelo seco forma partculas de polvo con mayor facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteracin del suelo por medio de excavaciones arqueolgicas, terremotos o tormentas de polvo. En aos recientes, la incidencia de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia del aumento del nmero de personas que viven en reas endmicas. Patognesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis es un hongo dimrco. Existe en el suelo como micelios que pueden formar artroconidias pequeas (estructuras con forma de barril de 5 m). stas pueden uir en el aire, donde las inhalan los seres humanos y se alojan en los bronquolos terminales. En el ambiente clido y hmedo del pulmn, las artroconidias se transforman en esfrulas. A medida que maduran las esfrulas, sus paredes exteriores se adelgazan y liberan endosporas que son ingeridas por los macrfagos. Como se observa en las histoplasmosis y la tuberculosis, los macrfagos transportan las partculas infecciosas a los quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al ujo sanguneo, lo que tiene como resultado la diseminacin. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de la infeccin. Manifestaciones clnicas. Casi dos terceras partes de los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sntomas mnimos. Cuando se observan stos, suelen desarrollarse de 7 a 21 das despus de la exposicin. La tos seca y la ebre son los sntomas ms frecuentes. Tambin suele reportarse dolor pleurtico de trax, insuciencia respiratoria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden incluir eritema nodoso (ndulos rojos y dolorosos en la parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesiones tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erupcin papular no prurtica. Se pueden desarrollar artralgias relacionadas con el eritema nodoso. Es comn observar eosinolia en la citologa de sangre perifrica. En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mostrando con ms frecuencia inltrados unilaterales, efusiones pleurales y adenopata hiliar. En los pacientes con inmunidad mediada por clulas deprimida (pacientes primarios con SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm3), se puede diseminar la infeccin, produciendo opacidad difusa de los pulmones y falla respiratoria grave. Tambin se puede desarrollar meningitis, lesiones en la piel, infeccin en huesos y artritis como consecuencia de la diseminacin. En algunos pacientes, la infeccin pulmonar puede persistir, produciendo la destruccin progresiva del parnquima del pulmn relacionada con una tos productiva, dolor en pecho y prdida de peso. Una CXR puede mostrar reas de brosis, ndulos, lesiones cavitarias o una combinacin. Un ndulo aislado puede persistir en casi 4% de los casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma slo por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calcican de la misma forma que las lesiones de la histoplas-
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis

1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se presentan en casi una tercera parte de los individuos expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin. 2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no prurtica. 3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de sangre perifrica. 4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes: infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopata hiliar. 5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa, meningitis, infeccin sea y artritis. 6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades. 7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican, pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la biopsia. 8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.
mosis. Una efusin pleural crnica puede ser resultado de la rotura de una lesin cavitaria perifrica hacia el espacio pleural. Esta complicacin se reporta con ms frecuencia en hombres jvenes, saludables y atlticos. Diagnstico. El hecho de viajar a un rea endmica o de vivir en ella debe alertar al mdico ante la posibilidad de coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar esfrulas. El hongo no se observa en la tincin de Gram, pero puede detectarse por medio de la tincin de plata. Se deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general, revelan granulomas caseantes o no caseantes y esfrulas. El microorganismo crece con facilidad como un moho blanco en el medio micolgico de rutina y en el medio bacteriano bajo condiciones aerbicas. Hay muchas pruebas serolgicas disponibles. Con frecuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagnstico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles. Los ttulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se prueban con ms frecuencia por medio de jacin de complemento o inmunodifusin. Los niveles de IgG aumentan
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CAPTULO 4
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis

1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o despus de la broncoscopia. 2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lminas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina. 3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de plata es la mejor. 4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM). a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda. b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos. Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala diseminacin; un ttulo descendente es indicativo de un pronstico favorable.
despus de la IgM y a menudo persisten por aos. Se ha observado una correlacin entre el ttulo de IgG en sangre y la gravedad de la enfermedad. Un ttulo elevado que excede 1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un ttulo en descenso indica un pronstico favorable. Los pacientes sin lesiones detectables pueden tener ttulos por debajo de 1:8 muchos aos despus de la exposicin.
Tratamiento. Casi todas las infecciones con este microorganismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia. Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de diseminacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen deciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA). La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial preferida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B (0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg dos veces al da). Estos agentes se preeren debido a su baja toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6 meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la terapia con triazol debe continuarse indenidamente. Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumulaciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpidamente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tambin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
LECTURAS SUGERIDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis

1. El tratamiento suele reservarse para la enfermedad diseminada. 2. Se administra anfotericina B para la enfermedad grave. 3. Se administra fluconazol o itraconazol para la enfermedad menos grave. 4. El tratamiento se contina por un mnimo de 6 meses. 5. Los ttulos de la fijacin de complemento de la inmunoglobulina G deben descender hacia un ttulo estable bajo. 6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefinidamente la terapia con triazol. 7. Se puede usar la extirpacin quirrgica para expandir las lesiones pulmonares.
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Infecciones en ojos, garganta, odos y nariz

INFECCIONES EN OJOS PREGUNTAS GUA

1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis? 2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar queratitis? 3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la conjuntivitis de la queratitis? 4. Qu infeccin se relaciona con el uso de agua no esterilizada de la llave? 5. Cul es el diagnstico ms probable en el paciente con antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival? 6. Cules son las tres formas ms comunes en que los pacientes desarrollan endoftalmitis?
El oftalmlogo maneja muchas de las infecciones en los ojos; posee el equipo especializado y las habilidades necesarias para el diagnstico y el tratamiento ptimo. Sin embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfermedades infecciosas y los mdicos de cuidado primario necesitan estar familiarizados con estas formas de infeccin para poder iniciar la terapia emprica preliminar dependiendo de la referencia. CONJUNTIVITIS
cie de esta membrana transparente suele estar protegida de infecciones por medio de las lgrimas, que contiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor produccin de lgrimas (por ejemplo, los que padecen escleroderma con inltracin del conducto lagrimal) a menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tambin queratitis. Causas y manifestaciones clnicas A la inamacin de la conjuntiva se le conoce como conjuntivitis. Se acompaa de dilatacin de los vasos dentro de la membrana, haciendo que la esclertica blanca se vea roja. Adems del enrojecimiento, hay formacin de pus en la conjuntivitis. La secrecin purulenta suele relacionarse con inamacin de los prpados, dolor y comezn. Al despertar en la maana, el paciente puede observar que el exudado seco se ha pegado en el prpado. Por lo general, no se altera la visin y la crnea y la pupila se muestran normales. Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parsitos pueden provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones alrgicas y las sustancias txicas tambin pueden producir inamacin de la conjuntiva. Los hallazgos espec-
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no amenaza la visin.
Factores que predisponen La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el globo ocular hasta la crnea y los prpados. La super120
INFECCIONES EN OJOS
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Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis

Tipo de infeccin Bacteriana Sntomas generales, comentarios Exudado purulento espeso Agente infeccioso Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Adenovirus Enterovirus Herpes simple Varicela Sarampin Chlamydia trachomatis Poco comn, granulomatoso Candida Blastomyces Sporothrix schenckii Trichinella spiralis Taenia solium Schistosoma haematobium Onchocerca volvulus Filariasis loa loa Sntomas especficos, comentarios
Hemorragias petequiales Hemorragias petequiales Ms grave, transmisin sexual Ms grave Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico Comn Comn Poco comn, ampollas en el prpado Poco comn, lesiones en la piel Poco comn, lesiones en la piel Mucopurulento, afectacin de la crnea Por lo general, despus de que se detiene el uso de esteroides
Viral
Exudado seroso
Clamidial Mictica
Parastica
En pases en desarrollo
cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de la causa particular:

1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre nios. Por lo general, exudan cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve el pus, se reemplaza de manera rpida con un nuevo exudado. La secrecin suele ser espesa y globular. 2. Viral. La infeccin viral es la causa ms comn de conjuntivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados. El exudado en la infeccin viral es menos purulento y ms seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial y txica, el tejido linftico en la conjuntiva puede hipertrofiarse, formando pequeos bultos suaves llamados folculos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa; por lo general hay una afectacin del segundo ojo en 24 a 48 horas. Sin embargo, la afectacin unilateral no excluye el diagnstico. La infeccin es autolimitante, y se resuelve en un perodo de 1 a 3 semanas. 3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En Estados Unidos, esta infeccin se observa con ms frecuencia en indgenas estadounidenses indigentes. Otra forma de infeccin con C. trachomatis, es la conjuntivitis por inclusin, la cual se transmite a adultos por medio de secreciones genitales de un compaero sexual infec-
4.
5. 6.
7.
tado. Esta forma de conjuntivitis tambin es comn en neonatos que pasan a travs de un canal de nacimiento infectado. Mictica. La conjuntivitis mictica es poco comn. La conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos. Parastica. Todos los parsitos enlistados en el cuadro 5.1 se han relacionado con la conjuntivitis. Alrgica y txica. El polen puede inducir conjuntivitis alrgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaa de comezn. Casi cualquier solucin tpica aplicada al ojo puede tambin producir conjuntivitis alrgica. Los lentes de contacto suaves y duros, y los cosmticos tambin son agresores frecuentes. Esta forma de conjuntivitis suele estar acompaada de comezn. Otras. Otras enfermedades clnicas en las que la conjuntivitis es un componente de la enfermedad incluyen el sndrome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enfermedad del injerto contra el anfitrin y el penfigoide.
Diagnstico Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutinarios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.
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CAPTULO 5
INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE Sobre la conjuntivitis

1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que protegen contra la conjuntivitis. 2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin purulenta espesa. Las causas ms comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gonorrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las gotas de fluoroquinolona para los ojos. 3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis. La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resultado un exudado seroso y la formacin de folculos. La enfermedad es autolimitante. 4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acompaa de comezn.
Las infecciones en la crnea producen inamacin de la crnea, la cual tambin se llama queratitis. Cualquier inamacin corneal debe considerarse como amenazante de la vista y debe tratarse de manera adecuada. La perforacin corneal puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del diagnstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales de un mal diagnstico, todos los pacientes con lesiones signicativas en la crnea deben ser referidos con un oftalmlogo experimentado en el manejo de la queratitis. Condiciones que predisponen Por lo general se requiere una pequea rotura en la crnea para que las bacterias y hongos puedan entrar a sta. El traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de contacto, la ciruga ocular y la produccin defectuosa de lgrimas pueden producir dao en el epitelio corneal. El cierre defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que estn recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresin y la diabetes mellitus tambin aumentan el riesgo de queratitis.
Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado celular mononuclear, y la conjuntivitis alrgica se relaciona con un predominio de eosinlos. La inamacin folicular combinada con un exudado que contiene PMN sugiere fuertemente una infeccin clamidial. Tratamiento En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el tratamiento sistmico. Para las formas ms leves, los agentes antimicrobianos tpicos suelen ser sucientes. Se preeren las preparaciones de gotas de uoroquinolona para ojos debido a que tratan patgenos grampositivos y gramnegativos (vase Infecciones en la crnea, ms adelante en este captulo, para las dosis). Los agentes tpicos alternativos incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/polimixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las infecciones grampositivas. INFECCIONES EN LA CRNEA
CASO 5.1
Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde. La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpadeaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reaccionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de queratitis por herpes simple (figura 5.1).
Causas y manifestaciones clnicas El principal sntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica enervacin de la supercie corneal transmite la sensacin de dolor cada vez que el prpado emigra a travs de la lcera corneal. Como se describi en el caso 5.1, los pacientes con frecuencia se quejan de una sensacin de un objeto extrao en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal suele alterar la visin. La fotofobia y el reejo de lagrimeo son comunes. El examen con lmpara de hendidura puede identicar la rotura corneal y el grado de la inamacin. La prdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perforacin o la formacin de cicatrices corneales) puede ser aparente. Por lo general, se observa inamacin intraocular. La
POSIBLE GRAVEDAD
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido. Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalmlogo experimentado.
INFECCIONES EN OJOS
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Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin con fluorescena muestra las lesiones dendrticas corneales tpicas del herpes simple. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a color en la lmina 1 inamacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas inamatorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por medio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un hipopin (gura 5.2). Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de la enfermedad: 1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto; casi todas las dems bacterias requieren una rotura en el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los microorganismos grampositivos son los que se cultivan con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo, tambin se han relacionado otros cocos y bacilos grampositivos con la queratitis. Una de las bacterias ms destructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin con este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera corneal se propaga con rapidez como consecuencia de la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo de un hipopin es la regla. La perforacin puede presentarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso. Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos tambin pueden producir queratitis bacteriana. 2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimiento recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo, hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravioleta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agudas pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem-
Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.

Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad corneal grave en este paciente que us agua de la llave para lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
pre se debe considerar la queratitis por herpes simple. Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, minimizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y una sensacin de un cuerpo extrao relacionado con el lagrimeo. Se ve con facilidad una lesin dendrtica que reacciona a la tincin con fluorescena en el examen con lmpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2). 3. Mictica. Las lceras corneales producidas por hongos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan con ms frecuencia despus de una lesin en el ojo por parte de un material orgnico (tales como una rama de rbol). El uso crnico de gotas glucocorticoides para los ojos tambin aumenta el riesgo de queratitis mictica. Las lceras tienden a ser superficiales y con frecuencia se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune es aparente. Es comn que se observen lesiones satelitales ms pequeas rodeando el infiltrado principal. Con frecuencia se observa una reaccin en la cmara anterior relacionada con un hipopin. Los hongos parecidos a las levaduras como Candida tambin pueden producir lceras corneales. Estas infecciones tienden a ser ms indolentes, pero pueden tener todas las caractersticas descritas para los hongos que forman hifas. 4. Protozoica. Los protozoarios son una causa poco comn pero muy grave de lceras corneales. Las especies de Acanthamoeba se desarrollan con ms frecuencia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo los que usan agua no esterilizada de la llave en sus soluciones para limpiar los lentes. Las lceras por Acanthamoeba son dolorosas, progresan con lentitud y no responden a los antibiticos tpicos.
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CAPTULO 5
Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis

Tipo de infeccin Bacteriana Sntomas generales, comentarios Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae, Listeria, Shigella Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae S. epidermidis, S. viridans, S. pyogenes, Enterococcus, Peptostreptococcus C. diphtheriae, Bacillus, Clostridium Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila Pasteurella multocida, Acinetobacter spp. Moraxella spp. Herpes simple Varicela zoster Virus Epstein-Barr Sarampin lceras elevadas, anillo inmune, hipopin Aspergillus, otros hongos que forman hifas Candida Acanthamoeba spp. Sntomas especficos, comentarios Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetracin de la crnea Comn La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano Menos comn, cocos grampositivos
Bacilos grampositivos no comunes Ms destructiva, hipopin grande, exudado verde Menos comn que los bacilos gramnegativos
Menos comn, cocobacilos gramnegativos lceras crnicas pacientes debilitados, incluidos alcohlicos Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendrticas Afecta la ramificacin oftlmica del quinto nervio craneal
Viral
Mictica
Lesin en ojo, materia orgnica, gotas esteroideas para ojos Ms indolente Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa, progresa con lentitud
Protozoica
Diagnstico y tratamiento El examen con lmpara de hendidura es til para identicar la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Giemsa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa con cuidado a lo largo de la supercie de la lcera y las muestras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48 horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnosticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo. Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya que debido al riesgo de perforacin y prdida visual potenciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin signicativa con frecuencia son hospitalizados para su observacin de cerca.
Al principio, la terapia puede basarse en la tincin de Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no se ha identicado una causa clara o en los que el paciente ya ha recibido terapia antibitica, se debe administrar una cobertura con antibiticos ms amplia. Por lo general, los antibiticos se dan tpicamente y, en algunas instancias, tambin subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sistmica adems de la terapia tpica para los pacientes con perforacin inminente. Los regmenes tpicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae, cefalotina (50 mg/ml), adems de bacitracina para otros cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a 15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas; gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfotericina B (1.5 a 3 mg/ml), adems de ucitosina (1%) para los hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), adems de pentami-
INFECCIONES EN OJOS
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PUNTOS CLAVE Sobre la queratitis (infeccin en crnea)

1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar la ceguera. 2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Listeria y Shigella pueden invadir sin que se presente un rompimiento primero). 3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien circunscrita con mrgenes agudos. 4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes de contacto duros. Es muy destructiva y produce dolor agudo en el ojo. 5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distintivas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Considrese este diagnstico en el paciente hospitalizado que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular. 6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una rama de rbol). 7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan lentes de contacto que usan agua de la llave en sus soluciones de limpieza para los lentes.
La endoftalmitis es una enfermedad inamatoria que afecta la cmara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando la inamacin abarca todas las capas de tejido ocular y las cmaras, la enfermedad se llama panoftalmitis. Condiciones predisponentes y causas La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una se relaciona con distintos patgenos. stos son, en orden de frecuencia 1. Endoftalmitis postraumtica. Las infecciones combinadas son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus, las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se cultivan con ms frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un microorganismo que suele ser mnimamente invasivo, esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rpida cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las lesiones penetrantes provocadas por materia orgnica. La probabilidad de infeccin aumenta cuando se retiene un cuerpo extrao en el ojo. 2. Endoftalmitis hematgena. Cualquier fuente de bacteremia puede implantarse en la coroides, con propagacin posterior hacia la retina y el humor vtreo. Dos terceras partes de las infecciones con origen en la sangre surgen en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos. Los patgenos de origen en sangre ms comunes que causan endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida albicans. B. cereus es la causa ms comn de endoftalmitis hematgena en aquellos que abusan de drogas intravenosas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tambin pueden desarrollar endoftalmitis. En neonatos, el estreptococo del grupo B es el ms comn, y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del grupo C. En el husped con deficiencias inmunitarias con infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar la endocarditis bacteriana subaguda. 3. Endoftalmitis resultante de una propagacin contagiosa de queratitis bacteriana o mictica descontrolada. 4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirrgicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por lo general se origina a partir de la flora endgena en el ojo. Los patgenos ms comunes son los cocos grampositivos (siendo S. epidermidis el ms comn) seguido por S. aureus y las especies de Streptococcus. La infeccin se desarrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la ciruga, pero se puede desarrollar hasta 5 das despus de la operacin. La endoftalmitis posoperatoria demorada suele surgir semanas o meses despus de la ciruga y es provocada por patgenos oportunistas. La endoftalmitis tambin puede desarrollarse despus de que se crea una pstula filtrada. Este procedimiento quirrgico permite que las bacterias entren en la cmara ocular, y con frecuencia es precedida por una conjuntivitis.
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba. Las uoroquinolonas tambin son ecaces y se recomiendan como terapia emprica para la queratitis bacteriana que no amenaza la vista. El ooxacino 0.3% es efectivo y es el rgimen menos txico. Esta uoroquinolona con frecuencia se combina con cefalotina tpica. Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora durante el da y cada hora mientras se duerme por 7 a 10 das. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada 12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis por herpes simple, se recomienda la solucin oftlmica de triuridina o aciclovir tpico por 7 a 10 das. Con frecuencia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al da durante varios meses o, en algunos casos, durante aos para prevenir la recurrencia. ENDOFTALMITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la ceguera.
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CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE Sobre la endoftalmitis

1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10 pacientes requiere enucleacin. 2. La forma postraumtica tiene como resultado infecciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo. Las infecciones micticas se presentan despus de lesiones con material orgnico. 3. La forma hematgena abarca con ms frecuencia el ojo derecho. Candida es la causa ms comn, con B. cereus en personas que abusan de drogas intravenosas. 4. La forma contagiosa se propaga a partir de la queratitis grave. 5. La forma posoperatoria aguda es producida por la flora endgena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus, las especies de Streptococcus. 6. Se requieren antibiticos intravtreos. Si el paciente slo tiene una ligera percepcin, se recomienda la vitrectoma.
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos redondos tpicos son provocados por una diseminacin al flujo sanguneo. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a color en la lmina 1. Manifestacin clnica Los principales sntomas de la endoftalmitis bacteriana son dolor en el ojo, fotofobia, visin reducida y enrojecimiento. En casos de propagacin hematogenosa, la queja ms comn es la visin borrosa sin dolor, la fotofobia o el enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa edema en el prpado, quemosis conjuntiva e inamacin anterior de moderada a grave o inamacin de la cmara con un hipopin. Se observan hemorragias retinales, revestimiento venoso y prdida del reejo rojo en el examen retinal. En la endoftalmitis mictica, los signos y sntomas tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se queja slo de visin borrosa o manchas en el campo visual. En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftalmitis por Candida a menos que se lleven a cabo exmenes oftalmoscpicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de los fondos en todos los pacientes que han desarrollado candidemia. El hallar reas focales de inamacin, sobre todo exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corioretina o humor vtreo inferior sugieren fuertemente endoftalmitis por Candida (gura 5.3). Diagnstico y tratamiento Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor acuoso y vtreo, siendo el vtreo el que tiene el alcance positiva ms alto. Los especmenes del exudado de la conjuntiva a veces son engaosos. Se deben obtener cultivos del sitio de la penetracin del objeto extrao en casos de endoftalmitis traumtica. En los pacientes en los que se sospecha una endoftalmitis hematgena, los cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo con frecuencia revelan el agente causante. En los pacientes con una visin mejor a la percepcin de luz, el muestreo de humor vtreo debe seguirse por una
inyeccin intravtrea de antibitico. En los pacientes slo con percepcin de luz, la visin mejora por medio de la vitrectoma, seguida de antimicrobianos intravtreos. Al principio, se recomienda la inyeccin de un antibitico intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vancomicina de una solucin de 10 mg/ml, adems de 0.1 ml de gentamicina de una solucin de 1 mg/ml). Se debe administrar una terapia sistmica en casos de endoftalmitis hematgena, pero no es benca en otras formas de la enfermedad. Para la endoftalmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intravenosa, y en casos ms graves, tambin se administra anfotericina B (5 a 10 g) intravtrea. Casi la mitad de todos los pacientes con endoftalmitis retiene una precisin visual de 20/400 o mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleacin.
INFECCIONES EN LA GARGANTA PREGUNTAS GUA

1. Cul es la causa ms comn de faringitis? 2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudomembrana gris? 3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desarrolla una inflamacin tonsilar unilateral? 4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?
INFECCIONES EN LA GARGANTA
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FARINGITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peritonsilares, la cual amenaza la vida.
Causas y manifestaciones clnicas La faringitis es una de las enfermedades infecciosas ms comunes que se presenta al mdico de atencin primaria y tiene muchas causas. Los virus son la ms comn: rinovirus y coronavirus (comn en los virus del resfriado), adenovirus, herpes simple, virus de parainuenza, virus de gripe, coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y VIH. La causa bacteriana ms comn son los estreptococos del grupo A (GAS), tambin llamado Streptococcus pyogenes. Los GAS son responsables de ms de 50% de todos los casos de faringitis en nios, pero slo son responsables de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estreptococos, grupos B y G, tambin se relacionan con la faringitis en adultos. La ora anaerbica mixta puede producir una forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello. En dcadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos. Con la inmunidad decadente de la poblacin de personas mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infeccin es ahora un riesgo en aumento. Lo comn es que se desarrolle una seudomembrana griscea que se adhiere fuertemente a la pared farngea. Este hallazgo debe alertar al clnico ante la posibilidad de difteria. Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos causas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como parte del diagnstico diferencial en los pacientes sexualmente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompaa de neumona, Mycoplasma y Chlamydia son las causas ms probables. Diagnstico y tratamiento Se han establecido antibiticos que se sobreutilizan en el manejo de la faringitis adems de criterios para diferenciar la faringitis estreptoccica grupo A de otras formas. Los criterios clnicos de Centor son los ms aceptados: 1. Exudados tonsilares 2. Adenopata cervical anterior sensible 3. Antecedentes de fiebre 4. Ausencia de tos Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor predictivo positivo es tan slo de 40 a 60%, pero la ausencia de
tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo negativo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben recibir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diagnstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes disponibles. Todas tienen una especicidad mayor a 90%, pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un frotis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios positivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida. La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de antgeno es negativa. Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un absceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante una tomografa computadorizada (CT) de cuello con contraste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirrgica apropiada puede tener como resultado una propagacin de la infeccin hacia los espacios retrofarngeo y pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar
PUNTOS CLAVE Sobre la faringitis

1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis prolongada grave, se debe tener en mente el VIH primario y el virus Epstein-Barr. 2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en nios, 10% en adultos). 3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Corynebacterium diphtheriae. 4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el paciente sexualmente promiscuo. 5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica, considrese un absceso peritonsilar. 6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adenopata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no prueban, una causa bacteriana. 7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un cultivo de la garganta. 8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La penicilina sigue siendo el medicamento a elegir para S. pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulonefritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.
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CAPTULO 5
Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Infeccin Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios Evtense antibiticos Adminstrese slo si se prueba una infeccin por Streptococcus pyogenes Para pacientes alrgicos a la penicilina Se recomienda la entubacin en nios Terapia prolongada 6 semanas
Faringitis (viral con ms frecuencia) Penicilina VK Penicilina benzatnica Eritromicina Epiglotitis Ceftriaxona o Cefotaxima Otitis externa maligna Ciprofloxacino Ceftazidima Cefepima Otitis media Amoxicilina (o) Amoxicilinaclavulanato Cefalosporina de 2 generacin: Cefuroxima Cefpodoxima Cefprozilo Mastoiditis (aguda) Ceftriaxona o Cefotaxima Mastoiditis (crnica) Piperacilinatazobactam Ticarcilinaclavulanato Imipenem Sinusitis (paciente externo) Amoxicilinaclavulanato Cefuroxima Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Sinusitis (paciente interno) Ceftriaxona o Cefotaxima + metronidazol + nafcilina u oxacilina 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h 500 mg IV c/8 h 2 g IV c/4 h Primera lnea 875/125 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 400 mg PO c/24 h 500 mg PO c/24 h 400 mg PO c/24 h Primera lnea Primera lnea Segunda lnea 3/0.375 g IV c/6 h 3.1 g IV c/4 a 6 h 500 mg IV c/6h Polimicrobiana, incluidos anaerobios. Los cultivos intraoperatorios son tiles 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Primera lnea Terapia 4 a 6 semanas 500 mg a 1 g PO c/8 h 875/125 mg PO c/12 h Primera lnea La amoxicilina es ms efectiva con respecto al costo, si no hay mejora, cambiar a amoxicilina-clavulanato Si no hay mejora bajo amoxicilina, tambin se puede usar uno de estos regmenes 750 mg IV o PO c/12 h 2 g IV c/8 h 2 g IV c/12 h Primera lnea 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Primera lnea 500 mg PO c/6 h 10 das 1.2 106 U IM 1 500 mg c/6 h 10 das Primera lnea
Primera lnea
Primera lnea 500 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 500 mg PO c/12 h
Peligro de seleccionar Streptococcus pneumoniae resistentes, sese en pacientes alrgicos a la penicilina
INFECCIONES EN ODO
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en la propagacin hacia el espacio de peligro, el cual se extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser fatal (consltese el captulo 7). El tratamiento depende de la causa de la enfermedad (cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el mdico de cuidado primario administra antibiticos para una faringitis viral, una prctica que se piensa ha contribuido al aumento en la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (consltense los captulos 4 y 6). No se deben administrar antibiticos a pacientes a los que les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los pacientes con tres o ms criterios positivos que tengan una prueba negativa de antgeno rpida y un cultivo negativo de garganta. En pacientes con criterios de Centor positivos y una prueba negativa de antgeno, se pueden recetar 2 das de antibiticos mientras se esperan los resultados del cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penicilina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyeccin de una penicilina benzatnica de larga accin (1.2 106 U intramusculares). Para los pacientes alrgicos a la penicilina, se recomienda un curso de 10 das de eritromicina. Aunque el tratamiento antibitico para S. pyogenes acorta el perodo sintomtico a slo 24 a 48 horas, la erradicacin del microorganismo de la faringe reduce de manera notable la incidencia de glomerulonefritis posestreptoccica y de cardiopata reumtica. EPIGLOTITIS
PUNTOS CLAVE Sobre la epiglotitis

1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est aumentando su incidencia en adultos. 2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y estridor respiratorio sugiere el diagnstico. 3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color rojo cereza. 4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes peditricos deben entubarse de manera electiva. 5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn aumentando en frecuencia. 6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a elegir.
POSIBLE GRAVEDAD
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al riesgo de paro respiratorio fatal.
area es alto, y en nios, este evento se relaciona con 80% de mortalidad. Por lo tanto, en los casos peditricos, se debe realizar un diagnstico tentativo con base en la presentacin clnica y se debe realizar una laringoscopia y una intubacin nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la insuciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endotraqueal en cama en tales casos. La causa principal de esta infeccin es H. inuenzae. Sin embargo, estn aumentando en frecuencia la neumona estreptoccica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en nios y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 das (vase cuadro 5.3).
INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms frecuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna para H. inuenzae (HIB), los adultos constituyen ahora una proporcin ms alta de los casos observados. Los pacientes se presentan con irritacin en la garganta que despus produce babeo y dicultad para deglutir, seguida de dicultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La laringoscopia indirecta revela una epiglotis inamada, color cereza. La inamacin de este sitio puede conrmarse por medio de una radiografa lateral de cuello. El riesgo de paro respiratorio secundario a la obstruccin de la va
PREGUNTAS GUA
1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis externa maligna? 2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms frecuencia que los adultos? 3. Cules son los dos patgenos ms comunes que causan la otitis media? 4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado cules dos complicaciones?
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CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE Sobre la otitis externa

1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en el odo externo. 2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudomonas aeruginosa la ms comn. 3. La otitis externa maligna puede presentarse en diabticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una terapia antibitica antiseudomnica prolongada.
por medio de una CT o de una resonancia magntica y puede conrmarse por medio de una exploracin de galio. Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistmica para Pseudomonas debe instituirse por un mnimo de seis semanas y se debe desbridar quirrgicamente el tejido necrtico (vase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso de uoroquinolonas, hoy en da se estn reportando infecciones con Pseudomonas resistentes al ciprooxacino, lo que hace que se necesite un tratamiento prolongado con ceftazidima o cefepima intravenosa. OTITIS MEDIA
POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA
El tratamiento rpido y el seguimiento de cerca reducen el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia puede llevar a complicaciones que podran ser fatales.
POSIBLE GRAVEDAD
En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida.
La otitis externa tambin es llamada odo de nadador y se origina cuando se queda agua atrapada en el canal auditorio externo, produciendo irritacin, maceracin e infeccin. Esta infeccin suele surgir despus de nadar, pero tambin puede presentarse luego de una irrigacin del odo para remover cerumen. Los sntomas incluyen comezn y dolor local. Los hallazgos fsicos pueden incluir enrojecimiento e inamacin del canal externo. Con frecuencia se observa sensibilidad en el pabelln de la oreja. Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo P. aeruginosa el principal patgeno. Las gotas de polimixina combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfermedad localizada. Se deben evitar las uoroquinolonas orales para evitar la seleccin de patgenos gramnegativos resistentes a las quinolonas. Se puede desarrollar una forma ms invasiva de otitis externa llamada otitis externa maligna en diabticos y pacientes con deciencias inmunitarias. En esta enfermedad, el dolor tiende a ser ms agudo y puede propagarse a la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se encuentra tejido de granulacin en el canal externo. Esta infeccin necrotizante puede extenderse hacia el cartlago, los vasos sanguneos y el hueso. La infeccin puede afectar la base del crneo, las meninges y el cerebro, provocando la muerte. Se pueden daar varios nervios craneales, incluidos los nervios craneales VII, IX, X y XII. Esta infeccin suele acompaarse de un ndice de sedimentacin elevada de eritrocitos. El diagnstico se realiza
La otitis media se presenta con ms frecuencia en la niez y para los 3 aos, dos terceras partes de los nios han tenido por lo menos un ataque. La otitis media con efusin es la consecuencia de una obstruccin de la trompa de Eustaquio. En nios ms pequeos, la trompa de Eustaquio tiende a ser ms pequea y ms susceptible a la obstruccin. La prdida del drenado tiene como resultado una acumulacin de lquido seroso y la reabsorcin de aire en el odo medio. El evento precipitante inicial suele ser una infeccin viral respiratoria superior. Cinco a 10 das despus, la acumulacin de lquido estril se infecta con la ora oral, lo que provoca dolor en el odo, drenado del odo y, en ocasiones, prdida auditiva. La ebre, el vrtigo, el nistagmo y el tinnitus son otros sntomas relacionados. En infantes, otros sntomas que la acompaan son la irritabilidad y heces sueltas. El hallar enrojecimiento de la membrana timpnica es consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede ser el resultado de una inamacin difusa del tracto respiratorio superior. La presencia de lquido en el odo medio debe determinarse por medio de una otoscopia neumtica. De manera ms reciente, se dispone de la reectometra acstica como mtodo para monitorear las efusiones del odo. La American Academy of Pediatrics recomienda los siguientes criterios para el diagnstico de la otitis media:
1. Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos
y sntomas de inflamacin y efusin del odo medio; Y

2. la presencia de efusin del odo medio la cual se indica
por medio de cualesquiera de los siguientes a. protuberancia en la membrana timpnica b. movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica
INFECCIONES EN ODO
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PUNTOS CLAVE Sobre la otitis media
cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se recomienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3). MASTOIDITIS
1. Es el resultado de la obstruccin de la trompa de Eustaquio relacionada con una infeccin viral del tracto respiratorio superior. Ms comn en nios que tienen trompas de Eustaquio estrechas. 2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y diarrea. 3. El diagnstico se realiza demostrando la presencia de lquido detrs de la membrana timpnica y la inflamacin de tal membrana. 4. Las causas ms comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. 5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-clavulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas.
POSIBLE GRAVEDAD
Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede llevar a complicaciones fatales.
CASO 5.2
Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los mareos estaban acompaados de nuseas y vmito. Los antecedentes mdicos pasados revelaban una otitis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una secrecin purulenta con mal olor de la membrana timpnica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo derecho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos (WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950 (con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/ dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.
c. nivel de are-lquido detrs de la membrana timpnica, O d. otorrea; Y

3. signos o sntomas de inflamacin del odo medio como
lo indica ya sea a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O b. una otalgia distintiva (incomodidad que se reere de manera clara a uno o ambos odos) que interere o impide la actividad normal o el sueo. Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cumplen con los criterios anteriores deben ser observados por al menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibitica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y sntomas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben recibir terapia antibitica. La causa de la otitis media puede determinarse por medio de una aspiracin con aguja de la membrana timpnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se recomienda slo para los pacientes con deciencias inmunitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para predecir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos que causan principalmente la otitis media son S. pneumoniae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y menos comnmente S. pyogenes y S. aureus. La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan iniciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser
Con el advenimiento de los antibiticos, la mastoiditis es una complicacin de la otitis media poco comn hoy en da. Sin embargo, como se describi en el caso 5.2, en ocasiones la infeccin puede propagarse a las clulas areas mastoideas. Se puede desarrollar inamacin, enrojecimiento y sensibilidad directamente atrs del odo en el rea del hueso mastoideo. La enfermedad mastoidea crnica puede propa-
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CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE Sobre la mastoiditis

1. Una complicacin poco comn de la otitis media. 2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas del mastoides. 3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4 semanas. 4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o a la trombosis sptica del seno lateral.
Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay un absceso en el lbulo temporal o se ha desarrollado una trombosis sptica en el seno lateral, se debe realizar un drenado quirrgico y una mastoidectoma. El caso 5.2 tena cefalea y la destruccin grave mostrada en las radiografas del mastoides garantiza la mastoidectoma y la exploracin quirrgica de la regin temporal.
INFECCIONES SINUSALES PREGUNTAS GUA
garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el lbulo temporal. La infeccin tambin se puede expandir a las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoides, provocando trombosis sptica. Como se vio en el caso 5.2, las radiografas del rea mastoidea pueden mostrar un aumento en la densidad con prdida de la trabcula mastoidea, esclerosis sea y lesiones lticas de los huesos temporal y parietal (gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da para la otitis media (vase cuadro 5.3); sin embargo, la terapia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mastoideas crnicas pueden relacionarse con bacterias aerbicas gramnegativas (como en el caso 5.2).
1. La infeccin de qu seno es la ms difcil de evaluar por medio de un examen fsico? 2. Qu hallazgos fsicos son tiles para evaluar la sinusitis bacteriana? 3. Cul es la complicacin ms comn relacionada con la sinusitis del etmoides? 4. Cules son las complicaciones relacionadas con la sinusitis frontal? 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la sinusitis del esfenoides? 6. Cmo puede diferenciarse una celulitis orbital de una trombosis sptica del seno cavernoso?
POSIBLE GRAVEDAD
Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal vez con complicaciones fatales.
SINUSITIS Factores que predisponen Las infecciones virales del tracto respiratorio superior provocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parainuenza y adenovirus provocan inamacin de los senos y produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infecciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia la sinusitis bacteriana. La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos, adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasales internos. Los pacientes que se someten a una entubacin nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de
Figura 5.4. Tomografa computadorizada con contraste de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamacin de tejido blando notable en el rea del mastoides, rodeado de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha seala el canal tico. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
INFECCIONES SINUSALES
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perforacin amplia tienen ms riesgo de desarrollar sinusitis bacteriana. Estos tubos intereren con el drenado normal de la abertura del seno. Las alergias nasales estn relacionadas con edema, obstruccin y acumulacin de lquido seroso; hay otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expandir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusitis bacteriana recurrente. Dos trastornos genticos, la brosis qustica (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y el sndrome de Kartagener (el cual provoca una funcin ciliar de las clulas mucosas defectuosa) son algunos factores menos comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana. Manifestaciones clnicas
y esfenoides izquierdos. Seis das despus de la admisin, la paciente muri. La autopsia revel pansinusitis (incluido el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las meninges creci el grupo de H. streptococci.
CASO 5.3
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infeccin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, quejndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibilidad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa). No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mostrarse confundida y no cooperativa. El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba txica, desorientada y letrgica. Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la quemosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis lateral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido. El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no present nada fuera de lo normal. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas. Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de WBC de 18 000/mm3 con 95% de PMN, protenas de 400 mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas de las manifestaciones clnicas potenciales de la sinusitis. El sntoma inicial ms comn es una sensacin de presin sobre el seno o los senos afectados. La presin progresa despus a dolor en el rea del seno infectado. La infeccin del seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del crneo, no provoca un sndrome de dolor que se reconoce con facilidad. Como se describi en el caso 5.3, la sinusitis esfenoides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipital. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; interere con el sueo y no se alivia con cido acetilsaliclico. El dolor del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como cefalea por migraa, lo que retrasa el tratamiento. Adems del dolor, los pacientes suelen experimentar bloqueo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso, sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos niegan el drenado nasal, quejndose de mal sabor u olor. Como consecuencia del drenado posnasal crnico, la tos recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche, cuando el paciente est recostado. Lo asombroso es que, a pesar de la inamacin extensa en los senos, pocos adultos
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis

1. Los principales sntomas son una sensacin de presin y cefalea. 2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinusitis esfenoides. 3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y de mal sabor. 4. La fiebre es poco comn en adultos. 5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis maxilar y frontal, pero no en la esfenoides. 6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxilar y frontal; se necesita mucha experiencia. 7. Bsquese drenado purulento proveniente de la abertura y la nasofaringe posterior. 8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
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CAPTULO 5
experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms frecuencia en nios con infeccin sinusal. Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el examen fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar, puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin marcada en la transmisin de luz se correlaciona con una infeccin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis frontal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por completo, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje nasal y la faringe posterior. La inamacin del quinto nervio craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides, la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las ramicaciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacteriana de la paciente se haba complicado con una trombosis del seno cavernoso. Diagnstico A pesar de la inamacin extensa de los senos, el conteo perifrico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites normales. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se correlacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se recomiendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro-
Figura 5.5. Tomografa computadorizada de

pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsrvese la opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual que los senos frontales. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la sinusitis

1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles. 2. Es preferible una tomografa computadorizada limitada de los senos ms que radiografas rutinarias de los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal. 3. Una tomografa computadorizada permite la valoracin de erosiones seas y la extensin de la infeccin ms all de los senos.
duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se recomienda en los casos rutinarios. Las radiografas del seno son tiles para valorar la sinusitis maxilar; stos incluyen una vista de Waters. Si se est considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una placa del seno lateral con penetracin excesiva, o tal vez el diagnstico sea errneo. Los hallazgos radiogrcos positivos incluyen opacidad, niveles de lquido en aire y engrosamiento mucosal (>8mm) de uno o ms senos. La tomografa computadorizada es el estudio diagnstico a elegir para valorar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelculas convencionales de seno (gura 5.5). La integridad de las paredes seas sinusales puede valorarse con ms detalle con una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la extensin de la infeccin de los senos etmoides hacia la rbita y el desarrollo de un absceso orbital (gura 5.6). La tomografa computadorizada tambin es til para valorar la extensin de la infeccin del seno frontal hacia el espacio epidural o subdural, y para el diagnstico de un absceso cerebral frontal, una complicacin poco comn de la sinusitis frontal. En la sinusitis esfenoides, una CT con inyeccin de contraste es el estudio a elegir para detectar la extensin temprana hacia
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PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis etmoides

1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de manera medial a travs de la lmina papircea para provocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital o trombosis sptica del seno cavernoso (poco comn). 2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los dficit del quinto nervio craneal y la pleocitosis del lquido cefalorraqudeo tambin se encuentran en la trombosis sptica del seno cavernoso. 3. La tomografa computadorizada orbital con contraste delinea la extensin de la infeccin. 4. Se recomienda el drenado quirrgico del seno si se pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desarrolla oftalmopleja.
Figura 5.6. Tomografa computadorizada con contraste

de la celulitis orbital con un absceso orbital que la acompaa. Esta vista axial muestra la rotura en la pared del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que facilita el absceso orbital (flechas) que est empujando lateralmente el ojo. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
los senos cavernosos. Tambin puede detectar con facilidad el desarrollo de un mucocele sinusal. Complicaciones Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoides, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluacin diagnstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el mdico de atencin primaria y el especialista en enfermedades infecciosas deben poder reconocer las manifestaciones clnicas tempranas relacionadas con la propagacin de la infeccin ms all de los senos. La infeccin con complicaciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con frecuencia produce dcit neurolgicos permanentes. El seno etmoides se separa de la rbita por medio de la lmina papircea. Esta capa delgada puede ser traspasada por la infeccin, sobre todo en nios. La infeccin en el seno etmoides tambin puede propagarse hacia la rbita por medio de las venas etmoides. La extensin de la afectacin orbital vara y puede provocar cuatro diferentes sndromes:
1. Celulitis periorbital. La infeccin de la piel en el rea
periorbital provoca inflamacin en los prpados, pero los movimientos oculares son normales y no se observa desplazamiento del ojo. 2. Celulitis orbital. Cuando la infeccin se extiende hacia el tejido orbital, no slo se inflaman los prpados, sino que el ojo se vuelve sensible a la palpacin. La oftalmopleja con reduccin de todos los movimientos oculares puede presentarse como una consecuencia de la infla-
macin de los msculos extraoculares. Se desarrolla quemosis (inflamacin y eritema marcados de la conjuntiva), un reflejo de la inflamacin intensa dentro de la rbita. Por ltimo, suele observarse exoftalma (desplazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia del tejido edematoso dentro de la rbita que empuja el ojo hacia afuera. Esta infeccin suele ser unilateral. 3. Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto en el tejido periostio o en el tejido blando de la rbita. Esta complicacin no puede detectarse en el examen, el diagnstico se realiza por medio de una CT de la rbita. La formacin de abscesos garantiza el drenado quirrgico (figura 5.6). 4. Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infeccin orbital puede propagarse por medio de las venas oftlmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a que los senos cavernosos se conectan por medio de los senos intercavernosos, y debido a que las venas oftlmicas superiores no tienen vlvulas, la infeccin suele propagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el otro. Como consecuencia, la afectacin ocular bilateral es la regla. El hallazgo de sta hace que la celulitis orbital sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un diagnstico de trombosis del seno cavernoso es una sensacin anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo de papiledema y clulas inflamatorias en el lquido cefalorraqudeo. La CT de alta resolucin con contraste es el estudio diagnstico a elegir hoy en da. Se debe considerar la intervencin quirrgica si se presenta progreso bajo antibiticos, prdida de la agudeza
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CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal

1. La infeccin puede propagarse anteriormente, provocando un tumor algodonoso de Pott. 2. La infeccin puede propagarse posteriormente y provocar un absceso epidural, subdural o cerebral. 3. La propagacin posterior lleva a la cefalea aguda, pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen ser neurolgicamente silenciosas. 4. La tomografa computadorizada con realce de contraste se recomienda en casos de sinusitis frontal grave.
PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides

1. La sinusitis esfenoides es la forma ms peligrosa de sinusitis. 2. La mayora de los pacientes requieren hospitalizacin y antibiticos intravenosos. 3. El esfenoides est cerca de muchas estructuras neurolgicas vitales. 4. La principal complicacin es la trombosis sptica del seno cavernoso. 5. La tomografa computadorizada con contraste define los sitios de afectacin, incluida la trombosis del seno cavernoso. 6. Con frecuencia se requiere el drenado quirrgico del seno para evitar la propagacin fuera de sus paredes.
visual por debajo de 20/60, exoftalma o oftalmopleja. Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbridamiento posterior por medio de los hallazgos de la CT. La sinusitis frontal tambin puede amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La infeccin puede expandirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un absceso subperiosteal que puede tener como resultado un edema con fvea de la frente. A esta complicacin se ha llamado tumor algodonoso de Pott. La infeccin tambin se puede extender posteriormente. Sobre todo en los adolescentes varones, la pared posterior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la infeccin se propague hacia el espacio epidural o subdural. La infeccin tambin puede llegar a la corteza cerebral, formando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen relacionarse con una cefalea frontal grave que interere con el sueo y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas las instancias, el absceso cerebral frontal es neurolgicamente silencioso. La formacin de abscesos en el espacio subdural o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad por medio de una CT con realce de contraste. La sinusitis esfenoides es la infeccin sinusal ms peligrosa. Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapidez a los antibiticos orales y los expectorantes, se deben iniciar los antibiticos intravenosos. La nafcilina y una cefalosporina de tercera generacin por lo general son adecuados para la cobertura (vase la subseccin de Tratamiento). Se debe establecer un umbral bajo para el drenado quirrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda dentro del crneo. Sus paredes son adyacentes a la glndula pituitaria, los canales pticos, la duramadre y los senos cavernosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfenoides vara. Si la infeccin se extiende ms all de estas paredes, los pacientes pueden presentar una infeccin del seno cavernoso la cual impide la funcin del tercer, cuarto
y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfuncin del quinto nervio [ramicaciones oftlmica y maxilar (hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis. El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfenoides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagnstico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de la administracin del contraste muestra regiones de realce reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aunque los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros microorganismos grampositivos y microorganismos gramnegativos como se indica) son el principal tratamiento. Microbiologa Los siguientes son los principales patgenos que se relacionan con la sinusitis bacteriana: 1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis maxilar). 2. Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S. viridans). 3. En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa (Moraxella catarrhalis). 4. S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoides y esfenoides. 5. Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos y en pacientes con sinusitis crnica.
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PUNTOS CLAVE Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis

1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los ms comunes. Los anaerobios se observan en adultos y en enfermedades crnicas. Staphylococcus aureus es ms frecuente en la enfermedad esfenoides. 2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA. 3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los pacientes neutropnicos. 4. El umbral para el tratamiento antibitico debe ser bajo. sese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima acetil; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resistencia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina, y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia inicial. 5. Los pacientes con infeccin sinusal frontal, etmoides o esfenoides con frecuencia requieren hospitalizacin y antibiticos intravenosos (oxacilina adems de una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol).
sistente puede tener como resultado dao mucosal irreversible de la pared sinusal y sinusitis crnica. El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo controversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se deben administrar antibiticos si los sntomas de la sinusitis persisten por 7 a 10 das despus del surgimiento inicial de una infeccin viral respiratoria superior. La presencia de exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda tambin deben sugerir el inicio de los antibiticos. Ningn antibitico por s solo trata todos los patgenos posibles. Se debe continuar el tratamiento por un mnimo de 10 das. El cuadro 5.3 enlista los regmenes orales recomendados.
1. Tal vez la amoxicilina ms cido clavulnico sea el medi-
2.
3.
6. Microorganismos gramnegativos poco comunes en el
4.
husped normal, ms frecuentes en la sinusitis crnica. 7. Pseudomonas aeruginosa frecuente en pacientes con SIDA. 8. Sinusitis mictica, sobre todo Aspergillus, siendo un problema con mayor incidencia en pacientes con deficiencias inmunitarias, se relaciona con ms frecuencia con la neutropenia. Tratamiento Los expectorantes nasales son tiles para prevenir la obstruccin sinusal durante las infecciones virales del tracto respiratorio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5% cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura ms de 3 a 4 das tiene como resultado taquilaxis o congestin nasal de rebote. Tambin puede usarse seudoefedrina, pero ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secrecin nasal. La inhalacin de vapor en teora debera mejorar el drenado nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios disponibles que apoyen el tratamiento. No se ha estudiado mucho la ecacia del tratamiento antibitico, pero dado el riesgo de complicaciones, la mayora de los expertos mantiene un umbral bajo para el tratamiento con antibiticos. Los pacientes con sinusitis bacteriana aguda pueden volverse asintomticos a pesar de la persistencia del pus y la infeccin activa. La infeccin per-
5.
camento a elegir. Cubre S. pneumoniae, H. influenzae (incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), Moraxella catarrhalis y S. aureus. La cefalosporina de segunda generacin cefuroxima acetil tiene un espectro de actividad similar al de la amoxicilina-clavulanato. Tambin se han recomendado muchas cefalosporinas orales de tercera generacin. Las fluoroquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino o moxifloxacino) cubren todos los principales patgenos que producen la sinusitis bacteriana aguda. El desarrollo de S. pneumoniae resistente a la fluoroquinolona es una de las principales preocupaciones. Por tanto, estos antibiticos deben reservarse para el paciente alrgico a la penicilina. La amoxicilina es una alternativa ms barata, pero tiene un espectro ms estrecho. Este antibitico antes se consideraba el medicamento a elegir para la terapia inicial, pero estudios bacteriolgicos ms recientes han revelado un alto porcentaje de microorganismos que producen -lactamasa capaces de degradar la amoxicilina. La azitromicina no es ms ecaz que la amoxicilina, pero es ms costosa.
Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoides, con frecuencia requieren hospitalizacin y una terapia antibitica intravenosa para evitar la propagacin de la infeccin hacia rganos vitales ms all de las paredes sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas de antibiticos dirigidos al probable microorganismo (consltese la subseccin Microbiologa). La terapia emprica debe incluir una penicilina resistente a la penicilinasa (ya sea nafcilina u oxacilina) a dosis mximas, ms una cefalosporina de tercera generacin (ya sea ceftriaxona o cefotaxima). Tambin debe instituirse una cobertura anaerbica con un metronidazol intravenoso (vase cuadro 5.3).
LECTURAS SUGERIDAS
Infecciones en ojos
Benson WH, Lanier JD. Current diagnosis and treatment of corneal ulcers. Curr Opin Ophthalmol. 1998;9:45-49.
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CAPTULO 5

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Infecciones del sistema nervioso central

Frederick Southwich, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Qu capas del cerebro conforman las meninges? 2. Dnde se encuentra el espacio subdural? 3. Cul es la barrera sangre-cerebro y por qu es importante considerarla al tratar las infecciones del sistema nervioso central?
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia las infecciones del sistema nervioso central que amenazan la vida son enfermedades infecciosas de emergencia. Requieren tratamiento inmediato.
Por fortuna las infecciones del sistema nervioso central (SNC) no son comunes, pero son demasiado graves. La corteza cerebral y la mdula espinal estn connadas dentro de lmites restringidos del crneo y el canal espinal seo. Por tanto, la inamacin y el edema tienen consecuencias devastadoras, que con frecuencia producen un infarto tisular que a su vez provoca secuelas neurolgicas permanentes o la muerte. Para entender la patognesis y las consecuencias clnicas de las infecciones del SNC, es importante tener un conocimiento de trabajo de la neuroanatoma y la neurosiologa bsicas. La corteza cerebral y la mdula espinal se encuentran suspendidas y baadas por lquido cefalorraqudeo (CSF), que es producido por el plexo coroideo que recubre las paredes de los ventrculos cerebrales y que es reabsorbido por ste. Las vellosidades aracnoideas drenan hacia una vena larga de la lnea media, el seno sagital superior. La corteza
y la mdula espinal estn rodeadas por tres capas de tejido llamadas meninges. Las dos capas prximas a la corteza se llaman piamadre (directamente sobre la corteza cerebral) y la aracnoides. Estas capas conforman las leptomeninges. La tercera capa, la duramadre (paquimeninges), sirve como capa externa (gura 6.1). El CSF uye entre la piamadre y la aracnoides en el espacio subaracnoideo. Las infecciones del sistema nervioso central se clasican de acuerdo al sitio de la infeccin. La infeccin de la corteza cerebral se llama encefalitis, y la infeccin de las meninges se llama meningitis. Los abscesos suelen formarse en tres ubicaciones dentro del sistema nerviosos central: la corteza cerebral, donde se les denomina abscesos cerebrales; entre la duramadre y la aracnoides, donde se les llama abscesos subdurales; o de inmediato fuera de la duramadre, donde forman abscesos epidurales. Los capilares del cerebro y la mdula espinal dieren de los de otras regiones del cuerpo. Las uniones estrechas que enlazan las clulas endoteliales de los vasos en esta regin son menos permeables que las de otros vasos en otros lugares. La permeabilidad limitada de los vasos del SNC forma una barrera siolgica a la que suele denominrsele barrera sangre-cerebro. Esta barrera protege al SNC de patgenos invasores y sustancias txicas. Sin embargo, la impermeabilidad de los capilares del SNC no slo conere un efecto protector, sino que tambin evita la entrada de inmunoglobulinas, complemento y antibiticos. Por tanto, si un patgeno atraviesa la barrera sangre-cerebro, el mecanismo de defensa inicial del husped se alterar, lo que explica de manera parcial el progreso rpido y las consecuencias tan graves de las infecciones del SNC. Los antibiticos que se usan para tratar las infecciones del sistema nervioso central deben ser capaces de penetrar la barrera sangre-cerebro y 139
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CAPTULO 6
1. Cuero cabelludo 2. Crneo 3. Duramadre 4. Aracnoides Meninges 5. Piamadre 6. Corteza cerebral Espacio subgaleal Espacio epidural Espacio subdural CSF, espacio subaracnoideo
Figura 6.1. Descripcin esquemtica de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema nervioso central.
debido a que est impedida la penetracin de todos los antibiticos, se requieren dosis mximas (a veces llamadas dosis menngeas) para curar las infecciones del SNC.
la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar el mejor resultado, todo clnico necesita tener un entendimiento bsico de la meningitis bacteriana y de su manejo. Epidemiologa y causas Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus inuenzae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en nios disminuy de manera importante en Estados Unidos. La meningitis bacteriana hoy en da es una enfermedad que se presenta sobre todo en los adultos. El uso ms amplio de la vacuna neumoccica en pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad y con enfermedades crnicas tambin promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos. La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproximado de 3 a 4 personas en una poblacin de 100 000. En los pases subdesarrollados, la incidencia es por lo menos 10 veces mayor, lo que reeja las condiciones de hacinamiento y la falta de programas de vacunacin, adems de otras medidas preventivas de salud pblica. La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos es provocada sobre todo por cuatro patgenos (cuadro 6.1): 1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa ms comn de la meningitis adquirida en la comunidad en Estados Unidos. En otras partes del mundo, predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar, S. pneumoniae produce una infeccin en el odo, los senos o los pulmones y despus se propaga hacia el flujo sanguneo donde se implanta en las meninges. S. pneumoniae tambin es la causa ms comn de meningitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF despus de un traumatismo en la cabeza. 2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar una infeccin aislada y espordica o una epidemia. N. meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo irritacin en la garganta. En los individuos a los que
MENINGITIS PREGUNTAS GUA

1. Cules son las principales infecciones que provocan la meningitis bacteriana? 2. Cules son los signos y sntomas que hacen que se plantee la posibilidad de meningitis? 3. Si se est considerando un diagnstico de meningitis, qu prueba clave debe llevarse a cabo? 4. Qu caractersticas del lquido cefalorraqudeo son tiles para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana? 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la meningitis bacteriana? 6. Adems de la administracin rpida de antibiticos, qu modalidad teraputica puede mejorar el resultado de la meningitis bacteriana?
MENINGITIS BACTERIANA La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfermedades infecciosas ms temidas y peligrosas con las que se puede encontrar un mdico. Esta forma de meningitis constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emergencia. Es importante que el mdico realice el diagnstico apropiado y que inicie pronto la terapia antibitica. Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rpido de
MENINGITIS
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Cuadro 6.1. Causas de la meningitis bacteriana en adultos

Comunidad (%) Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos Neisseria meningitidis Listeria spp. Estreptococos Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae 38 4 14 11 7 5 4 Nosocmica (%) 8 38 1 3 12 9 4
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y causas de la meningitis bacteriana

1. Sobre todo una enfermedad de adultos. 2. La enfermedad adquirida en la comunidad se relaciona con cuatro patgenos principales: a) Streptococcus pneumoniae es el ms comn. La meningitis se presenta despus de la bacteremia del odo, sinusal o una infeccin pulmonar. Tambin se relaciona con fugas crnicas de lquido cefalorraqudeo. b) Neisseria meningitidis empieza con la colonizacin de la nasofaringe. Algunos casos espordicos se relacionan con los defectos del complemento terminal. Las epidemias se presentan en ambientes concurridos como dormitorios y campos de entrenamiento militar. c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos, mujeres embarazadas y pacientes con deficiencias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos refrigerados contaminados. d) Haemophilus influenzae era la forma ms comn de meningitis en nios. Despus de la amplia administracin de la vacuna para H. influenzae B, hoy en da es poco comn. 3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptococos gramnegativos y del grupo B. 4. La meningitis nosocmica suele estar relacionada con la neurociruga o la colocacin de un tubo de ventriculostoma. Es provocada por bastoncillos gramnegativos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis, Bacillus subtilis y corinebacterias.
les faltan anticuerpos antimeningoccicos, el transporte nasofarngeo puede ser seguido por una bacteremia y la invasin de las meninges. Los ambientes concurridos, como los dormitorios universitarios o los lugares de entrenamiento militar, aumentan el riesgo de propagacin de N. meningitidis. La epidemia suele presentarse en los meses de invierno cuando la transmisin persona a persona por medio de secreciones es ms frecuente. Los pacientes con defectos en los componentes del complemento terminal tambin tienen un mayor riesgo de contraer una infeccin menigoccica espordica. 3. Listeria monocytogenes. L. monocytogenes infecta sobre todo a individuos con inmunidad mediada por clulas deprimida, incluidos mujeres embarazadas, neonatos, pacientes bajo medicamentos inmunosupresores o individuos infectados con VIH. Las personas mayores de 60 aos tambin pueden tener un mayor riesgo de desarrollar Listeria. Esta forma de meningitis se contrae al ingerir comida contaminada. La contaminacin fuerte con Listeria puede presentarse cuando los alimentos se almacenan por perodos prolongados a 4C, debido a que el microorganismo puede crecer en ambientes fros. Listeria puede contaminar quesos suaves no pasteurizados y otros productos lcteos procesados de forma inapropiada. Tambin se han encontrado conteos altos de este microorganismo en salchichas y pescado mal procesados. Cuando Listeria entra en el tracto gastrointestinal, es capaz de invadir de manera silenciosa el recubrimiento gastrointestinal, entrar en el flujo sanguneo e infectar las meninges. 4. Haemophilus inuenzae. Antes de que la administracin de la vacuna HIB se volviera comn, H. inuenzae era el patgeno ms comn que provocaba meningitis en nios; sin embargo, la meningitis provocada por este microorganismo es poco comn hoy en da. Las causas de meningitis bacteriana en neonatos reejan los microorganismos con los cuales han tenido contacto durante el paso a travs del canal del parto. Escherichia coli es la causa ms comn de meningitis neonatal, seguida por los estreptococos del grupo B.
La meningitis bacteriana nosocmica ha aumentado en frecuencia desde mediados de la dcada de 1980. Este aumento en la incidencia se explica por un nmero mayor de pacientes que se someten a procedimientos neuroquirrgicos y a quienes se les coloca hardware en los ventrculos cerebrales. La bacteriologa de la meningitis nosocmica es muy diferente de la de la enfermedad adquirida en la comunidad. Predominan los bastoncillos gramnegativos, siendo E. coli y Klebsiella los ms comunes. Staphylococcus aureus y los estreptococos son otros patgenos frecuentes (vase cuadro 6.1). Los pacientes que se someten a la colocacin de una derivacin ventricular pueden desarrollar meningitis a partir de contaminacin del tubo plstico de la derivacin. Se encuentran con ms frecuencia S. epidermidis, S. aureus, enterococos, Bacillus subtilis y corinebacterias (antes llamadas difteroides).
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CAPTULO 6
Patognesis de la meningitis bacteriana

Colonizacin de la nasofaringe sangre defecto la lmina cribosa sangre absceso cerebral sangre absceso cerebral sangre sangre sangre
meninges
Otitis media
meninges
Infeccin sinusal
meninges
Infeccin pulmonar Endocarditis Tracto gastrointestinal
meninges meninges meninges
Figura 6.2. Rutas para la invasin bacteriana de las meninges.
Patognesis La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las infecciones primarias de los odos, los senos, la garganta, los pulmones, el corazn y el tracto gastrointestinal pueden provocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con origen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo (gura 6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a travs de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacterias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos de ujo lento, despus escapar y penetrar la duramadre y la
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la meningitis bacteriana

1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio subaracnoideo y al lquido cefalorraqudeo (CSF) a) con ms frecuencia por bacteremia, entrando a travs de los canales venosos grandes; b) mediante propagacin nasofaringea a travs de una fuga de CSF provocada por un defecto de la lmina cribosa o una fractura basilar de crneo; o c) propagacin directa de un absceso cerebral o de una infeccin del seno nasal. 2. Se presenta un crecimiento rpido en el CSF debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada de las inmunoglobulinas y del complemento. 3. La inflamacin daa la barrera sangre-cerebro, aumentando la permeabilidad, permitiendo la entrada de protenas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa. 4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la presin del CSF y la disminucin del flujo sanguneo cerebral lleva al dao isqumico irreversible.
aracnoides, infectando el CSF. Con menos frecuencia, las bacterias pueden entrar en el CSF a travs de una rotura en la lmina cribosa o un defecto en la base del crneo despus de una fractura basilar del crneo. Los pacientes con traumatismo craneal pueden desarrollar una fuga de CSF en estos sitios y las bacterias de la nasofaringe o del odo medio, sobre todo S. pneumoniae, puede inltrarse por medio de la fuga hacia el espacio subaracnoideo. Los pacientes que desarrollan abscesos cerebrales secundarios a una otitis media y mastoiditis o sinusitis bacteriana en raras ocasiones pueden desarrollar meningitis debido a una propagacin directa de las bacterias del absceso hacia el espacio subaracnoideo. Debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada de las inmunoglobulinas y el complemento, las bacterias son capaces de crecer sin impedimentos por parte del sistema inmune del husped en las fases tempranas de la infeccin. Conforme aumenta el nmero de microorganismos, se atraen los leucocitos polimorfonucleares (PMN) al sitio. Conforme stos intentan matar los microorganismos, los PMN con frecuencia se desintegran, liberando productos txicos de oxgeno, enzimas proteolticas y citocinas inamatorias. Estos productos producen necrosis y edema del tejido circundante. La notable respuesta inamatoria en el espacio subaracnoideo daa la microvasculatura cerebral, aumentando la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. La fuga de sangre de los vasos daados aumenta el nivel de protenas en el CSF. La inamacin en la supercie de la corteza cerebral puede inducir vasculitis y oclusin de las arterias pequeas adems de las venas corticales provocando un evento vascular cerebral. La inamacin de la aracnoides y la piamadre altera el transporte de glucosa hacia esta regin, reduciendo los niveles de glucosa en el CSF. La inamacin del espacio subaracnoideo puede impedir el ujo de CSF y producir hidrocefalia. La inamacin daa las clulas neurales en la corteza cerebral y produce edema cerebral. Las ltimas consecuencias de la inamacin intensa y la invasin bacteriana de las meninges son el aumento de la presin intracraneal, la disminucin del ujo sanguneo cerebral y la hipoxia de la corteza cerebral, lo que provoca un dao isqumico irreversible.
MENINGITIS
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CASO 6.1
Un gerente de ventas de 47 aos de edad, con dos hijos, llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tena antecedentes de infecciones recurrentes en el odo desde los 12 aos. Tres das antes de la admisin al hospital, el paciente se haba quejado de un dolor agudo en el odo izquierdo. Se puso gotas para los odos recetadas por su mdico local y el dolor desapareci durante la noche. La tarde anterior se present a la sala de urgencias, comenz a quejarse de cefalea y una sensacin de desorientacin. Una hora despus de la aparicin de la cefalea, empez a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la maana de su admisin, su esposa report que pareca letrgico. No fue a trabajar, y durmi casi toda la maana. Despert casi a medio da, pero no reconoca a su esposa. Empez a enunciar frases incoherentes y estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no responda cuando su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la sala de urgencias. El examen fsico registr una temperatura de 40C, una presin sangunea de 140/100 mmHg, un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este hombre era muy enferma, no responda a su nombre y mova sus extremidades slo como respuesta ante un dolor profundo. Los odos del paciente estaban bloqueados de manera bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dilatadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los mrgenes del disco ptico eran planos. El cuello estaba muy rgido, haba signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Haba ronquidos difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un examen neurolgico no mostr anormalidades en los nervios craneales. Los reflejos eran simtricos y el paciente mova todas las extremidades. Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo perifrico de WBC de 19 500/mm3, con 39% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6% de linfocitos y 5% de monocitos. El hematcrito fue de 35.5% y una radiografa torcica (CXR) no mostr infiltrados. Se realiz una puncin lumbar en la sala de urgencias. Se hall que la presin de abertura del CSF era de 560 mmH2O (normal: 70 a 180 mm). Un anlisis de CSF mostr un conteo de WBC de 9 500/mm 3 (95% PMN), protenas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glucosa de 25 mg/dl, con un nivel simultneo de glucosa en sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo general dos tercios de la glucosa en sangre). La tincin de Gram de CSF revel diplococos grampositivos con forma de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creci S. pneumoniae.
Manifestaciones clnicas de la meningitis bacteriana Para entender que la meningitis suele ser la consecuencia de una propagacin hematgena a partir de una infeccin primaria, el clnico necesita indagar sobre los antecedentes de sntomas de infecciones en odos, nariz y garganta, adems de los sntomas de la neumona. La meningitis en el caso 6.1 estuvo precedida por otitis media. El caso 6.1 tena muchos sntomas tpicos de la meningitis. Por lo general, los pacientes con meningitis bacteriana tienen sntomas de una infeccin del tracto respiratorio superior o del odo que se interrumpen de forma abrupta por una ebre ms aguda acompaada de uno o ms sntomas menngeos. La cefalea suele ser aguda e incesante, con frecuencia se reporta como la peor cefalea que se ha experimentado. El dolor generalizado es la regla, reejando la inamacin difusa de las meninges. El dolor puede radiar hacia abajo del cuello. La asparina y otros medicamentos sin receta no suelen tener efecto. Con frecuencia se observa rigidez en el cuello y es una consecuencia de la inamacin menngea que precipita espasmos musculares en la parte posterior del cuello. Como se experiment en el caso 6.1, el vmito es un sntoma frecuente. La causa del vmito no es clara, pero tal vez sea secundaria a la irritacin del tallo cerebral y a la elevacin de la presin intracerebral, o ambas. Por lo general, se desarrolla una alteracin de la conciencia pocas horas despus del surgimiento de la cefalea. Como se observ en el caso 6.1, puede ser difcil despertar al paciente y a veces, ste se muestra confundido y desorientado. Los miembros de la familia con frecuencia esperan de manera sorpresiva mucho tiempo antes de preocuparse lo suciente como para llevar al paciente al hospital. Por fortuna, tales retrasos empeoran de manera importante el pronstico de la meningitis bacteriana. En los casos ms graves, la prdida de la conciencia puede acompaarse de convulsiones del gran mal o focales. El examen fsico suele mostrar una ebre alta o hipotermia. Por lo general se usan dos maniobras adems de la prueba simple de rigidez en cuello, para valorar la inamacin menngea: 1. Se incita el signo en la nuca de Brudzinski flexionando el cuello hacia adelante. Este movimiento estira las meninges y el paciente con inflamacin menngea se resiste a ste, debido a que la maniobra produce dolor agudo. 2. El signo de Kernig requiere que se doble la rodilla a un ngulo de 45 grados mientras el paciente yace en posicin supina. Conforme se endereza la rodilla, el paciente con irritacin menngea se resiste a este movimiento, quejndose de dolor en la espalda baja o en el tendn isquiotibial. Aunque en casi todos los libros de texto se destacan como hallazgos clave, la rigidez de cuello y los signos de Kernig y Brudzinski no han probado ser indicadores sensibles de la
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CAPTULO 6
meningitis. La exacerbacin de la cefalea ante el movimiento rpido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo ms sensible. Se debe realizar un examen cuidadoso de odos, nariz y garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (membrana timpnica con matidez, lquido detrs del tmpano) en casos de S. pneumoniae y H. inuenzae o se puede observar eritema farngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar con cuidado la nariz buscando una secrecin nasal transparente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la inamacin menngea suele cerrar de manera temporal la fuga de CSF en el momento de la presentacin, esta fuga slo se vuelve evidente despus de que se recupera el paciente. El paso nasal y la faringe posterior tambin pueden revelar una secrecin purulenta sugestiva de sinusitis, una infeccin que produce meningitis con menos frecuencia. La auscultacin del corazn puede revelar un murmullo diastlico lo que indica insuciencia artica, que sugiere fuertemente endocarditis bacteriana como la principal infeccin que provoca meningitis. Casi todos los casos de endocarditis complicados por la meningitis son el resultado de una infeccin por S. aureus. El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neumona (expansin pulmonar asimtrica, sonidos respiratorios broncovesiculares, estertores, egofona y matidez a la percusin), haciendo que S. pneumoniae sea la causa ms probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe realizar una CXR para excluir la neumona. Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel buscando lesiones prpuras. La petequia y la prpura se encuentran con ms frecuencia en pacientes con meningococemia, pero tambin se pueden encontrar en la endocarditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raquitismo (consltese el captulo 13). En pacientes asplnicos, la sepsis neumoccica o por H. inuenzae suele relacionarse con la coagulacin intravascular diseminada y las lesiones petequiales. El encuentro de petequia o prpura suele ser un mal signo pronstico. Por ltimo, y lo ms importante, se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Primero, se debe describir con cuidado el estado mental. Se debe documentar el nivel exacto de funcin neurolgica determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de conciencia en el momento de la admisin es un criterio importante para el uso de corticoesteroides y tambin un indicador pronstico til. El paciente que no responde al dolor profundo (puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15). Despus, se deben valorar los nervios craneales. La parlisis de vista lateral como resultado de la disfuncin del quinto nervio craneal puede tener como resultado un aumento en la presin intracraneal. Los hallazgos focales, como hemiparesia, la respuesta pupilar asimtrica ante la luz u otros dcit unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una lesin que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores
Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgowa

E: Apertura de ojos Espontnea Responde a las instrucciones verbales Respuesta al dolor No hay abertura de ojos Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No hay respuesta verbal Obedece instrucciones Respuesta localizada al dolor Respuesta de retirada al dolor Flexin frente al dolor Extensin frente al dolor No hay respuesta motora 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
V: Mejor respuesta verbal
M: Mejor respuesta motora
El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15. Cada categora debe calificarse de manera individual (por ejemplo, E4V5M6. Interpretacin: 13 = lesin cerebral leve; 9 a 12 = lesin cerebral moderada; 8 = lesin cerebral grave.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones en la meningitis bacteriana

1. Infeccin respiratoria superior o del odo interrumpida por el surgimiento abrupto de sntomas menngeos: a) Cefalea generalizada grave b) Rigidez en el cuello c) Vmito d) Depresin del estado mental 2. Hallazgos fsicos: a) Los signos de Brudzinski (flexin de cuello) y de Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza puede tener una mayor sensibilidad. b) Examen anormal de odo (Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae), eritema farngeo (Neisseria meningitidis) o secrecin nasal transparente resultante de una fuga de lquido cefalorraqudeo (S. pneumoniae). c) Tambin se observan de forma ms comn lesiones petequiales o por prpura con N. meningitidis, en la infeccin por raquitismo, ecovirus 9, Staphylococcus aureus y sepsis asplnica. d) En el examen neurolgico se deben buscar hallazgos focales (sugieren una lesin que ocupa un espacio) y la valoracin del estado mental (el puntaje Glasgow es un factor pronstico importante).
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cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmoscpico no es comn en la meningitis y suele indicar la presencia de una lesin que ocupa espacio. Es importante tener en mente que la meningitis en individuos muy jvenes o muy grandes no se presenta con estos signos y sntomas clsicos. En las personas mayores, el surgimiento de meningitis con frecuencia es ms insidioso. Los sntomas ms tempranos suelen ser la ebre y las alteraciones del estado mental. Los signos menngeos se reportan con menos frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El mdico debe tener un alto ndice de sospecha y debe excluir de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un paciente mayor con ebre y confusin. En los pacientes muy jvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simplemente como ebre e irritabilidad. No se obtienen antecedentes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una puncin lumbar en los anlisis de ebre de todo paciente joven. Diagnstico La prueba crtica para la realizacin del diagnstico de la meningitis es la puncin lumbar. Si el clnico ha incluido la meningitis como parte del diagnstico diferencial, se debe llevar a cabo una puncin lumbar. Muy frecuente, los clnicos ordenan una tomografa computadorizada (CT) antes de llevar a cabo una puncin lumbar, lo que retrasa de manera innecesaria el estudio diagnstico apropiado.
Si no hay dcit neurolgicos focales aparentes y si no se observa papiledema en el examen oftalmoscpico, se puede realizar una puncin lumbar de forma segura (gura 6.3). La principal excepcin son los pacientes con SIDA o aquellos que estn recibiendo inmunosupresores. Estos pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que ocupan el espacio cortical. En el momento de realizar la puncin lumbar, se debe documentar la presin del CSF por medio de un manmetro. En caso de meningitis bacteriana, la presin del CSF casi siempre est elevada y la alta elevacin sugiere edema cerebral grave o una resorcin defectuosa, o ambas. Los anlisis celulares y bioqumicos del CSF son muy tiles para decidir cul es la causa ms probable de la meningitis (cuadro 6.3). Los pacientes con meningitis bacteriana que no han recibido antibiticos previos tienen un nmero elevado de WBC con ms de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L. monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN. Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las clulas husped, una condicin que puede estimular la respuesta monoctica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que han recibido terapia antibitica antes de la puncin lumbar tambin pueden tener un porcentaje reducido de PMN. Debido a que la meningitis bacteriana produce una inamacin marcada de las meninges, se impide el transporte de la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja (hipoglucoraquia). Por lo general, la concentracin de glucosa en el CSF es de casi dos terceras partes de la glucosa en sangre; por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para
Papiledema y dficit neurolgicos focales, o ambos
Ausente
Presente
Obtener B.C L.P. STAT

30 minutos
Obtener B.C.
Examen de CSF = Meningitis bacteriana
Empezar antibiticos empricos
Tincin de Gram positiva No S
CT de cabeza
Figura 6.3. Manejo inicial por sospecha de

meningitis bacteriana, adaptada de Mandell GL, Bennett JL, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone; 2000.
Empezar la Si hay lesin masiva Empezar la terapia terapia antibitica consultar con antibitica enfocada neurociruga emprica
No hay lesin masiva
Llevar a cabo L.P. (Continuar ABX si hay frmula CSF menngea)
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Cuadro 6.3. Perfiles del lquido cefalorraqudeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infeccin Bacteriana no tratada Tuberculosa, mictica, bacteriana tratada Viral Paramenngea (absceso cerebral)
a
Tipo de WBC Leucocitos polimorfonucleares Linfocitos Linfocitos Leucocitos polimorfonucleares o linfocitos
Glucosaa Baja (con frecuencia <25 mg/dl) Baja Normal (baja en las paperas tempranas) Normal
Protenas Elevadas (150 a 1 000 mg/dl) Moderadamente elevadas (80 a 500 mg/dl) Moderadamente elevadas (por lo general, <150 mg/dl) Normales o un poco elevadas
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente. WBC = glbulos blancos.
obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar la puncin lumbar para valorar de forma ms precisa el nivel de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neumoccica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los 25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clnico. Como consecuencia del dao inamatorio a los vasos sanguneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el lquido cefalorraqudeo, produciendo una elevacin de la concentracin de protenas. Las concentraciones pueden
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la meningitis bacteriana

1. Si se est considerando la meningitis, se debe realizar una puncin lumbar. 2. Si no hay dficit neurolgicos y papiledema, se puede llevar a cabo una puncin lumbar antes de la tomografa computadorizada. 3. Se debe medir la presin inicial del lquido cefalorraqudeo (CSF); con frecuencia est elevada. 4. La frmula de CSF es muy til para decidir si el paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere meningitis bacteriana con la presencia de a) ms de 90% de leucocitos polimorfonucleares (excepto con Listeria), b) protenas elevadas en CSF (por lo general de 150 a 1 000 mg/dl) y c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronstico de un mal resultado)]. 5. La tincin de Gram de CSF es positiva en ms de 75% de los casos (excepto 25% con Listeria). 6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de sensibilidad antibitica.
alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las protenas en el CSF casi siempre exceden la concentracin normal en adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana. La combinacin de PMN, glucosa baja y protenas altas en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis bacteriana y el encontrar esta frmula de CSF garantiza el tratamiento con antibiticos. Adems de los niveles celulares, de glucosa y protenas en el CSF, se requiere la tincin de Gram y el cultivo de CSF. En ms de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tincin de Gram es positiva. La excepcin son los casos que incluyen L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele permanecer intracelular, la tincin de Gram es positiva en slo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinacin con ltex para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden ordenarse en pacientes con una tincin de Gram negativa. Sin embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas es de cierta forma variable y una prueba de aglutinacin con ltex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bacteriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente despus de la puncin lumbar y, en ausencia de antibiticos previos, sigue siendo la prueba diagnstica ms sensible. Adems, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad de antibiticos, que son muy importantes para guiar el tratamiento de S. pneumoniae y los patgenos entricos. Tratamiento La evaluacin y administracin de la terapia antibitica deben darse en 30 minutos si se est considerando fuertemente una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un dcit neurolgico focal o se encuentra un papiledema, se debe instituir una terapia antibitica emprica antes de mandar al paciente para una CT (gura 6.3). Deben extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar los antibiticos; por lo general, stas obtienen la causa de la enfermedad. Tambin se requiere el tratamiento antibitico emprico si la tincin de Gram del CSF resulta negativa. La terapia emprica depende de la edad y el estado inmune del paciente y en si la infeccin es nosocmica o
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adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3 meses a 60 aos de edad, se recomiendan dosis mximas de una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). (Para ver las dosis, consltese el cuadro 6.4.) Si el paciente est gravemente enfermo, se debe aadir vancomicina a este rgimen para cubrir la posibilidad de S. pneumonie resistente a la penicilina (vase Captulo 4, para una discusin completa sobre S. pneumoniae resistente a la penicilina). En el paciente con una reaccin de hipersensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina. En pacientes de edad avanzada de 60 aos, se deben agregar dosis mximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera generacin para cubrir L. monocytogenes. Este microorganismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el husped con deciencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina
de tercera generacin, ampicilina y vancomicina para la terapia emprica. En los pacientes posneurociruga o en el paciente que tiene una derivacin de lquido cefalorraqudeo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima. Una vez que se ha identicado la bacteria especca, se puede enfocar el rgimen antibitico. El cuadro 6.4 esquematiza los regmenes recomendados para cada patgeno principal. S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocupacin particular, dada la alta prevalencia de estas cepas y la mala penetracin de los antibiticos a travs de la barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes (penicilina MIC 0.1 a 1 g/ml) pueden mejorar al principio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, conforme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el paciente puede recaer como consecuencia de una reduccin de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razn, se recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para
Cuadro 6.4. Tratamiento antibitico para la meningitis bacteriana

Microorganismo Streptococcus pneumoniae (penicilina MIC < 0.1 g/ml) Antibitico Penicilina Ceftriaxona Cefotaxima Vancomicina, ms rifampicina 300 mg c/12 h Penicilina Ampicilina, con o sin gentamicina Ceftriaxona Cefotaxima Ceftriaxona, con o sin gentamicina Cefotaxima, con o sin gentamicina Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima, ms gentamicina Nafcilina u oxacilina, con o sin rifampicina Vancomicina, ms rifampicina Vancomicina, ms rifampicina Dosis 20 a 24 10 U diarias, divididas c/4 h 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 12 g diarios, divididos c/6 h
6
Opcin Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios, divididos c/6 h
Streptococcus pneumoniae (MIC > 0.1 g/ml) Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes
2 g diarios, divididos c/12 h 20 a 24 106 U diarias, divididas c/4 h 12 g diarios, divididos c/4 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios sistmicos 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 12 g diarios, divididos c/6 h 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios, sistmicos 12 g diarios, divididos c/6 h 6 a 12 g diarios, divididos c/8 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios sistmicos 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h 600 mg diarios, divididos c/12 h 2 g diarios, divididos c/12 h 600 mg diarios, divididos c/12 h 2 g diarios, divididos c/12 h 600 mg diarios, divididos c/12 h
Cloranfenicol Ceftriaxona Cefotaxima Trimetoprim-sulfametoxazol 15 a 20 mg/kg diarios (trimetoprim, dividido c/6 h) Cloranfenicol Aztreonam 6 a 8 g diarios, divididos c/6 h Trimetoprim-sulfametoxazol Penicilina antipseudomonal 18 a 24 g diarios, divididos c/4 h, ms gentamicina Vancomicina, ms rifampicina Trimetoprim-sulfametoxazol, ms rifampicina
Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina) S. aureus (resistente a la meticilina) S. epidermidis
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la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan niveles ms altos en el CSF. Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la penicilina (penicilina MIC > 2 g/ml), se necesita agregar vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin para asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF. La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta, y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles teraputicos en el CSF sin una administracin intralumbar. La rifampicina combinada con vancomicina tambin puede ser efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente a la penicilina. Este rgimen se ha recomendado para los pacientes que estn recibiendo una dosis alta de dexametasona (vase a continuacin la discusin del tratamiento para la inamacin), debido a que la terapia corticoesteroide reduce la inamacin menngea y mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomicina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibitica en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la puncin lumbar 24 a 36 horas despus de iniciada la terapia. No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, clindamicina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generacin para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro. El dao neurolgico es una consecuencia principal de una respuesta inamatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen la inamacin y en nios con meningitis bacteriana por H. inuenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h 4 das) ha mostrado reducir la presin del CSF, los PMN y las protenas en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar la perfusin sangunea cerebral. La dexametasona tambin puede reducir de manera importante la incidencia de la sordera. En los adultos con meningitis neumoccica y puntajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administracin de dexametasona (10 mg c/6 h 4 das) tambin ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe darse justo antes o de manera simultnea con los antibiticos, debido a que los mediadores inamatorios se liberan en respuesta a la degradacin de las bacterias inducida por el tratamiento antibitico. Otros inhibidores de la inamacin, tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser prometedores, pero siguen siendo experimentales. Otras medidas teraputicas adicionales se dirigen sobre todo a la reduccin del edema cerebral y a controlar las convulsiones. Se debe evitar la administracin de soluciones hipotnicas. Se debe proteger la va area y se debe evitar la hipoventilacin con hipercapnia relacionada, porque los niveles elevados de PaCO2 producen la dilatacin de los vasos cerebrales y puede aumentar la presin intracraneal. La hiperventilacin tambin puede ser daina por la razn contraria: las reducciones de PaCO2 pueden reducir la perfusin cerebral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta por medio de la puncin lumbar que la presin intracraneal
est muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de 20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral tambin puede reducir el edema cerebral y hoy en da se est investigando su ecacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a 30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan medicamentos anticonvulsivos (la fenitona y el diazepam son los con ms frecuencia usados) para la prolaxis. Estos agentes se administran slo despus de la primera convulsin. Complicaciones La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con meningitis bacteriana. L. monocytogenes est relacionada con la mortalidad ms alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19% y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. inuenzae tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en da con un promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es ms alta
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana

1. Los antibiticos deben darse en 30 minutos si se sospecha de meningitis bacteriana. 2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se deben administrar antibiticos antes de realizar una tomografa computadorizada. 3. Se deben administrar dosis mximas de antibiticos debido al paso limitado a travs de la barrera sangrecerebro. 4. Terapia emprica para a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el paciente entre los 3 meses y los 60 aos, es ceftriaxona o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo, se aade vancomicina. Si es mayor de 60 aos o tiene deficiencias inmunitarias, sese ceftriaxona o cefotaxima, ms ampicilina y vancomicina. b) la enfermedad nosocmica, es la vancomicina y la ceftazidima o cefepima. 5. Adminstrese dexametasona 30 minutos antes de los antibiticos en a) nios (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae). b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11). 6. Mantngase la ventilacin, evtese el aumento de PaCO2 o la disminucin de PaO2. 7. Evtense las soluciones hipotnicas, considrese el manitol o glicerol para la presin elevada del lquido cefalorraqudeo. 8. Medicamentos anticonvulsivos despus de la primera convulsin.
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en los individuos muy jvenes y muy viejos. Son muy comunes las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobreviven. El paciente joven cuyo cerebro se est desarrollando con frecuencia sufre retraso mental, prdida auditiva, trastornos convulsivos o parlisis cerebral. Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hidrocefalia, disfuncin cerebelar, paresia, trastornos convulsivos y prdida auditiva. Prevencin Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neurolgicas permanentes relacionadas con la meningitis bacteriana, la comunidad mdica debe luchar por reducir la incidencia de estas infecciones devastadoras.
vacuna (casi 40 000 al ao en Estados Unidos) y casi la mitad de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacunacin. Los individuos mayores de 65 aos de edad estn en un alto riesgo de desarrollar infeccin neumoccica invasiva, incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros grupos que garantizan la vacunacin incluyen los pacientes con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica crnica, diabetes mellitus y enfermedad de clulas falciformes, y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido a una esplenectoma. Una sola inyeccin intramuscular o subcutnea protege por 5 a 10 aos. Para casi ningn paciente se recomienda la revacunacin. Las excepciones son
VACUNAS Tres de los principales patgenos que provocan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina G (IgG y complemento)] juegan un papel crtico en permitir que los macrfagos y los PMN del husped ingieran estos patgenos y los despejen del ujo sanguneo. La reduccin de tiempo en el ujo sanguneo reduce la probabilidad de invasin de las meninges. La notable reduccin de H. inuenzae invasiva tipo B tras la administracin difundida de la vacuna HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los niveles protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad. Tambin hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad. Hoy en da hay una vacuna meningoccica cuadrivalente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135 y se recomienda para los grupos de alto riesgo, incluidos los reclutas militares, los estudiantes universitarios, los pacientes asplnicos y aquellos con deciencias del complemento terminal. Esta vacuna tambin es til para controlar las epidemias y debe administrarse a personas que viajan a reas donde la prevalencia de enfermedad meningoccica es alta, (vistese www.CDC.gov para recomendaciones actuales a viajeros). Uno de los principales problemas con la vacuna actual es la falta de un inmungeno adecuado contra el serogrupo B. Los serogrupos B y C son los principales responsables de la meningitis meningoccica en Estados Unidos. Un segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal inmunidad tiende a tener una vida corta, los ttulos de anticuerpos se reducen despus de 3 aos posterior a una sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad meningoccica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi uno en una poblacin de 100 000) y, por tanto, esta vacuna no se recomienda para la inmunizacin rutinaria. Hay una vacuna neumoccica 23-valente, segura, barata y ecaz que no se ha usado mucho. La mortalidad atribuida a la infeccin neumoccica es ms alta que la que se atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
PUNTOS CLAVE Sobre el resultado y la prevencin de la meningitis bacteriana

1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria meningitidis y 3% para Haemophilus influenzae. 2. Las secuelas permanentes son comunes: a) En nios: retraso mental, prdida auditiva, trastornos convulsivos, parlisis cerebral b) En adultos: hidrocefalia, disfuncin cerebelar, paresia, trastorno convulsivo, prdida auditiva. 3. Hay vacunas eficaces disponibles: a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata. Recomendada en individuos mayores de 65 aos de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica crnica, con diabetes mellitus, enfermedad de clulas falciformes y asplenia; vacuna heptavalente conjugada para todos los nios menores de 2 aos. b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad; segura, barata. c) N. meningitidis: vacuna meningoccica cuadrivalente para los serogrupos A, C, Y y W135; no abarca el grupo B. Recomendada en reclutas militares, estudiantes universitarios e individuos con asplenia y defectos del complemento terminal. 4. Uso de quimioprofilaxis: a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 das para los contactos en casa con nios no vacunados menores de 2 aos de edad y para nios menores de 2 aos de edad expuestos en la guardera. b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino dentro de 5 das para los contactos en casa y en guardera, y para los expuestos a secreciones orales del paciente identificado.
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das antes de la admisin, observ rigidez leve en la parte posterior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves. Dos das despus, desarroll una cefalea aguda, punzante bitemporal que irradiaba hacia el vrtice. Su cefalea empeoraba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba los ojos. Tambin observ rigidez muscular en otras reas en particular en su espalda baja. Se senta muy cansada y haba perdido el apetito. Aunque se senta letrgica por momentos, nunca perdi contacto con la realidad. Sus antecedentes epidemiolgicos revelaron que durante el otoo (varias semanas antes de la admisin), le haba administrado pruebas psicomtricas a muchos estudiantes (de entre 10 y 20 aos de edad). En el examen mdico se encontr una temperatura de 38C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligeramente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto oscuro quejndose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello estaba un poco rgido y tena signos negativos de Kernig y Brudzinski. El resto del examen, incluidos odos, nariz y garganta, y los exmenes neurolgicos estaban dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 45% de PMN, 50% de linfocitos y 5% de monocitos. La puncin lumbar mostr una presin inicial (OP) de 100 mmH2O, y los anlisis del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50% de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), protenas de 59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre simultnea de 84 mg/dl. Una tincin de Gram de CSF fue negativa para microorganismos. Una repeticin de la puncin lumbar 8 horas despus revel una OP de 100 mmH2O, y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfocitos, 3% de monocitos), protenas de 58 mg/dl y una glucosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel de glucosa en sangre esta vez.) La tincin de Gram del CSF sigui siendo negativa. Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente, persisti su cefalea, adems de su fiebre de grados bajos. Permaneci alerta y sigui teniendo fotofobia y un cuello un poco rgido. Se le dio de alta en el tercer da en el hospital y sus sntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
el husped con deciencias inmunitarias y los pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad que desarrollan con frecuencia un declive ms rpido de los niveles protectores de anticuerpos. Se debe considerar la revacunacin despus de 5 aos de la vacunacin inicial. Se recomienda una vacuna conjugada heptavalente que sea inmunognica en nios menores de 2 aos para la inmunizacin peditrica. Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad neumoccica invasiva en nios. Se da en cuatro dosis de los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 aos.
QUIMIOPROFILAXIS Se ha usado un tratamiento antibitico breve para prevenir los casos secundarios de H. inuenzae y N. meningitidis. Estos casos por lo general se presentan 6 das despus del caso identicado de meningitis por H. inuenzae y 5 das despus de uno por N. meningitidis. Ambos microorganismos se transportan en la nasofaringe y, en una persona a la que le falta inmunidad humoral especca, estos microorganismos pueden volverse invasivos. La eleccin de los individuos a los que se da prolaxis se ha delineado con cuidado por medio de datos epidemiolgicos, pero el miedo juega un papel importante en la determinacin del que, al nal, recibe prolaxis. Para H. inuenzae, los contactos en casa con al menos un nio sin vacunar menor de dos aos requiere prolaxis. Los datos de la exposicin en guarderas sigue siendo controversial; sin embargo, la mayora de los expertos est de acuerdo con que los nios menores de 2 aos que pudieran estar expuestos en la guardera deben recibir quimioprolaxis. El agente recomendado para la prolaxis para H. inuenzae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis mxima en adultos: 600 mg c/24 h) por 4 das. La prolaxis con rifampicina no se recomienda para mujeres embarazadas debido al riesgo potencial que representa la rifampicina para el feto. Para N. meningitidis, se preere un rgimen prolctico de una sola dosis de 500 mg de ciprooxacino, y este rgimen se recomienda para los contactos cercanos incluidos los miembros de la familia, los contactos en la guardera y las personas que pudieron haber estado expuestas de manera directa a las secreciones orales del paciente identicado (besos, resucitacin boca a boca, intubacin con un tubo endotraqueal). Dada la posible gravedad de esta enfermedad y el dao mnimo de una sola dosis de antibitico, tal vez los mdicos deberan mantener un umbral bajo para el uso de la prolaxis. Este tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema ansiedad relacionada con la enfermedad meningoccica.
MENINGITIS VIRAL
CASO 6.2
Una mujer de 45 aos es admitida al hospital con quejas principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 das. Diez
La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Es provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presentan principalmente durante el verano y principios del otoo. En climas tropicales, la infeccin se presenta todo el ao. Los enterovirus se propagan va fecal-oral, y con frecuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa ms comn y esta forma de meningitis viral con frecuencia est acompaada de lesiones vesiculares en la piel en el rea genital. Este virus tambin es la causa ms comn de meningitis asptica
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de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa ms comn y la meningitis asptica no suele estar acompaada de lesiones en la piel. En el paciente no inmune, el virus de paperas con frecuencia se relaciona con la meningitis asptica que puede presentarse en ausencia de inamacin de las glndulas salivales. La incidencia pico de este virus se observa en nios entre 5 y 9 aos de edad. Con menos frecuencia, el virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis. Y los sndromes de mononucleosis producidos por virus Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompaados por meningitis. Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis linfoctica era una causa comn de la meningitis asptica, pero estudios recientes han encontrado que este virus es poco comn. Se transmite en la orina de roedores y se debe considerar un diagnstico de coriomeningitis linfoctica en individuos que podran estar en contacto con roedores o excremento de stos. Esta infeccin se presenta con ms frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen ms probabilidades de residir en los hogares de los humanos. Por ltimo, al momento inicial de la infeccin por VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar sntomas de meningitis asptica. En algunos de estos casos, se ha aislado el VIH del CSF (vase captulo 17). Como se ilustr en el caso 6.2, la cefalea aguda es la queja ms comn. La cefalea suele ser generalizada, pero se puede localizar de manera bilateral en las regiones frontal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy comn y los pacientes suelen requerir que su cuarto se mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas tambin son comunes. En el examen fsico, la piel debe observarse con cuidado buscando erupciones maculopapulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signicativa en nuca se encuentra en ms de la mitad de todos los casos de meningitis asptica. Los pacientes pueden estar un poco letrgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos con meningitis bacteriana y mictica, los pacientes con meningitis viral rara vez exhiben depresin signicativa del estado mental. No deben observarse hallazgos neurolgicos focales en esta enfermedad. La puncin lumbar suele revelar un predominio de linfocitos, un nivel normal de glucosa y protenas ligeramente elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm3. En algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomeningitis linfoctica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el comienzo de la enfermedad. Tambin, en el comienzo de la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF, haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados a casa, sin ser cubiertos con antibiticos empricos dependiendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una puncin lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una
repeticin de la puncin lumbar 12 a 24 horas despus revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita la observacin continua en el hospital y la administracin antibitica. Un cultivo negativo de CSF despus de 48 horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis bacteriana, pero el umbral de cobertura antibitica debe ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el tratamiento de la meningitis bacteriana. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y especca, y est disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del enterovirus tambin ha mostrado ser sensible y especca, pero la prueba por lo general no est disponible en hospitales. La prueba de infeccin por enterovirus en el CSF permite que el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepcin de los pacientes con deciencia grave de inmunoglobu-
PUNTOS CLAVE Sobre la meningitis viral

1. La meningitis viral es provocada con ms frecuencia por a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con ms frecuencia, observado en el verano y principios de otoo). b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflamacin de la glndula partida, de los 5 a los 9 aos). c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tambin meningitis recurrente de Mollaret). d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn). e) Virus de coriomeningitis linfoctica (excretado en la orina de roedores, poco comn). f) VIH (puede ser la presentacin inicial de la infeccin). 2. Las principales manifestaciones clnicas incluyen a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello; b) no hay prdida de la conciencia, y c) conjuntivitis, erupcin maculopapular y ocasionalmente con el ecovirus, erupcin petequial. d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn). 3. El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un predominio de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tempranos, glucosa normal, aumento leve de protenas. 4. La reaccin en cadena de la polimerasa puede hacer un diagnstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es diagnstico presuntivo en ocasiones. 5. El tratamiento consiste principalmente en la observacin, con antibiticos si el CSF contiene PMN; la enfermedad autolimitante dura 7 a 10 das.
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CAPTULO 6
lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante que suele resolverse espontneamente en 7 a 10 das. En pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar una meningitis enteroviral crnica (meningoencefalitis) que puede continuar por aos. Este padecimiento suele ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistmicas e intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido xito en algunos de estos pacientes. MENINGITIS TUBERCULOSA La meningitis tuberculosa surge con ms frecuencia en relacin con la tuberculosis miliar. La meningitis tambin puede desarrollarse si se rompe un tubrculo hacia dentro del espacio subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta evidencia de un sitio extracraneal de infeccin tuberculosa. Los signos y sntomas de la meningitis tuberculosa varan. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad es ms indolente y se presenta con una cefalea y malestar ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta principalmente las meninges basilares, la inamacin con frecuencia afecta el puente y el quiasma ptico, produciendo una disfuncin del III, IV y VI nervio craneal, causando anormalidades en los movimientos extraoculares y en la respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona
PUNTOS CLAVE Sobre la meningitis tuberculosa

1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar. 2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de los casos. 3. Clnicamente similar a otras formas de meningitis: a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma ptico. b) Dficit del III, IV y VI nervio craneales c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante d) El desarrollo de un coma es una mal signo pronstico 4. El lquido cefalorraqudeo (CSF) sigue la regla de 500: menos de 500 glbulos blancos, por lo general linfocitos; menos de 500 mg/dl de protenas; glucosa con frecuencia menor a 45 mg/dl. 5. El cultivo debe usar volmenes grandes de CSF; la tincin para bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en una tercera parte de los casos; la reaccin en cadena de polimerasa es una prueba sensible. 6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas. 7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida; agrguense corticoesteroides para la hidrocefalia.
muy de cerca con los hallazgos neurolgicos. Los pacientes que tienen estupor o hemipleja tienen casi 50% de riesgo de morir o sufrir secuelas neurolgicas graves. En la mayora de los nios, pero slo en 50% de los adultos, una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculosis. Una prueba PPD es til y suele ser positiva. Sin embargo, un PPD negativo no excluye el diagnstico. La puncin lumbar es la clave para el diagnstico, usualmente obedece la regla de los 500. Es decir, el conteo de leucocitos suele ser menor de 500/mm3 (rango usual: 100 a 500/mm3) y las protenas suelen estar por debajo de los 500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Adems, por lo general se encuentra una depresin moderada de la glucosa en el CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un nmero signicativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en una cuarta parte de los pacientes. Una tincin de CSF para bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en poco ms de una tercera parte de los casos, la repeticin del examen de mltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad. Se deben recolectar grandes volmenes de CSF para cultivo para aumentar el alcance de ste. Hay pruebas disponibles hoy en da de amplicacin para la tuberculosis que usan PCR que son altamente especcas, pero su sensibilidad no se compara con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF no excluye el diagnstico. Una CT o una resonancia magntica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas indicativas de tuberculomas, inamacin basilar aracnoidea e hidrocefalia. El ujo de CSF puede estar alterado como consecuencia de la inamacin basilar que bloquea el paso a travs del acueducto de Sylvio. Despus que se obtienen los cultivos apropiados, se debe iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuberculosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas despus del surgimiento de los sntomas. El pronstico es peor en pacientes menores de 5 aos o mayores de 50 aos. Se recomienda un rgimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Se puede aadir etambutol o estreptomicina si se sospecha una infeccin con un microorganismo resistente. Adems de los agentes antituberculosos, se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de prednisona diarios; nios: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona (adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; nios: 0.4 mg/kg intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidrocefalia para reducir la inamacin en la base del crneo. MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCCICA Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentraciones de este hongo parecido a la levadura en las reas de nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente entra en el torrente sanguneo, donde invade el cerebro y las meninges, provocando meningoencefalitis.
MENINGITIS
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PUNTOS CLAVE Sobre la meningoencefalitis criptoccica

1. Transmitida por excremento de paloma. 2. Inhalada, infecta el pulmn, el flujo sanguneo, las meninges y el cerebro. 3. Levadura, con una cpsula gruesa que es inmunosupresora. Produce melanina y manitol. 4. Los sntomas van y vienen, el diagnstico suele retrasarse por ms de un mes. a) La cefalea es el sntoma ms comn. b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y confusin conforme progresa la enfermedad. c) La rigidez en cuello es poco comn. d) Se pueden presentar dficit del III, IV, V y VIII nervio craneales. 5. Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico; con frecuencia se relaciona con un aumento en la presin de lquido cefalorraqudeo (CSF). a) Glbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm3 con un predominio de clulas mononucleares. b) Protenas ligeramente elevadas y glucosa moderadamente deprimida. c) Preparacin de tinta china positiva en 25 a 50% de los casos y antgeno criptoccico positivo en casi 90%. d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 das. 6. La tomografa computadorizada o la resonancia magntica con contraste puede mostrar hidrocefalia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo (criptococomas). 7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2 semanas, fluconazol por 3 a 6 meses. 8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronstico es peor si el CSF produce una preparacin de tinta china positiva, un valor de antgeno mayor a 1:32, un conteo de WBC menor de 20/mm3, o un aumento en la presin de abertura; o si se presenta una infeccin extraneural.
Cryptococcus tiene una cpsula gruesa que consta de polisacridos cargados negativamente que son inmunosupresores, bloqueando las respuestas inmunes mediadas por clulas y la migracin de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta inamatoria mnima provocada por los criptococos invasores. Las cepas que producen melanina muestran un aumento en la virulencia y se considera que este producto de la pared celular proporciona proteccin contra los oxidantes. Las altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como un sustrato para la produccin de melanina. Cryptococcus tambin produce manitol, un producto que puede inducir edema cerebral e inhibir la funcin de los fagocitos.
Los criptococos infectan con ms frecuencia a los huspedes con deciencias inmunitarias, pero tambin se reportan infecciones en el husped normal. Esta forma de meningitis es la ms comn en pacientes con SIDA (vase captulo 17). En el paciente que no est infectado con VIH, la infeccin criptoccica del SNC suele tener un curso progresivo lento, con altas y bajas, caracterizado por cefalea aguda intermitente, seguida de una leve confusin y cambios en la personalidad que pueden progresar a estupor y coma. El surgimiento subagudo y la naturaleza inespecca de esta enfermedad con frecuencia retrasan el diagnstico. En promedio, el diagnstico se determina un mes despus de la aparicin de los sntomas. La progresin de la enfermedad tiende a ser ms rpida en los pacientes infectados con VIH y la mayor carga de microorganismos tiene como resultado una inhibicin marcada de la respuesta inamatoria (vase Captulo 17). Al igual que Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus produce meningitis basilar que puede producir parlisis oculomotora debido a la disfuncin en el III, IV y V nervios craneales, prdida auditiva e hidrocefalia. Los pacientes pueden experimentar una disminucin en la agudeza visual y diplopa. La rigidez en cuello suele ser mnima y puede no considerarse la posibilidad de meningoencefalitis. Se observa papiledema en hasta una tercera parte de los casos. Los dcit motores y las convulsiones son poco comunes. El diagnstico se realiza por medio de una puncin lumbar. La presin del CSF suele estar elevada por arriba de 200 mmH2O, lo que reeja las alteraciones en el ujo del CSF y la resorcin. La frmula del CSF por lo general tiene 20 a 200 WBC/mm3, con un predominio de clulas mononucleares, protenas ligeramente elevadas y glucosa moderadamente baja. Se puede mezclar el CSF uno a uno con tinta china y esta preparacin revela partculas redondas encapsuladas en 2 a 50% de los pacientes infectados sin VIH. Los linfocitos y los grnulos de almidn pueden confundirse con las formas de levadura. Las formas criptoccicas reales tienen una doble pared refractaria, una cpsula claramente delineada e inclusiones refractarias dentro de su citoplasma (gura 6.4). El hallazgo ms til es una forma de gemacin de levadura que, cuando se encuentra, proporciona una prueba fuerte de infeccin criptoccica real. La aglutinacin con ltex del antgeno del polisacrido criptoccico es muy sensible y especca. El ttulo de antgeno en CSF se determina diluyendo de forma serial el CSF. En casi todos los casos de meningitis criptoccica relacionada con VIH, tambin puede detectarse el antgeno criptoccico en la sangre. Sin embargo, una prueba negativa de antgeno en sangre no excluye la meningitis criptoccica en el husped normal. Los cultivos de CSF son positivos en 90% de los pacientes y el cultivar volmenes grandes de CSF (10 a 15 ml) puede disminuir el alcance. El microorganismo suele crecer 5 a 7 das en el medio estndar y el uso de agar alpiste puede facilitar el crecimiento. Adems del anlisis del CSF, se recomienda una CT y una MRI con contraste del cerebro para valorar el grado de hidrocefalia y
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CAPTULO 6
ENCEFALITIS VIRAL
CASO 6.3
Un hombre blanco de 74 aos con antecedentes de uso de esteroides (10 mg de prednisona diarios) y una leucemia linfoctica crnica etapa 1 se present a la sala de urgencias con confusin y fiebre. Cuatro das antes de la admisin, se quejaba de sentirse muy cansado. Dos das antes de la admisin, se volvi ms letrgico, quedndose dormido en el suelo. Su esposa tena dificultades para despertarlo y observ que ya no estaba interesado en ninguna actividad. En la maana de la admisin, mostr comportamiento bizarro (ponindose su ropa interior encima de su pijama, por ejemplo). Tambin estaba inestable, necesitaba a su esposa para caminar. Su temperatura en casa fue de 38.9C. Al llegar a la ER, estaba un poco letrgico, pero hablaba y contestaba a preguntas simples. El paciente estaba viviendo en Florida con su esposa. Su esposa report que l estaba pasando mucho tiempo afuera y que haba sido picado por muchos mosquitos. El examen fsico mostr una temperatura de 39.8C. No se observaron lesiones en la boca y no haba eritema en la esclera. El cuello mostraba un aumento en el tono, pero no haba signos de Kernig o Brudzinski. Se escuchaban pocos ronquidos en los pulmones, y no se escuchaban soplos o friccin en el corazn y no se encontr nada en el abdomen. No se observaron lesiones en la piel. Un examen neurolgico revel un andar atxico, todas las extremidades se movan, un poco de hiperreflexia difusa y un aumento generalizado en el tono muscular. En el segundo da en el hospital, se deterior el estado mental del paciente. Slo gema y se estremeca ante los estmulos dolorosos. Los anlisis de laboratorio incluyeron una CT y MRI de la cabeza, los cuales estuvieron dentro de los lmites normales. Una puncin lumbar mostr un conteo de WBC en el CSF de 100/mm3 (40% de PMN, 47% de linfocitos, 13% de monocitos), con protenas de 106 mg/dl y una glucosa de 68 mg/dl. La inmunoglobulina M (IgM) en sangre para el virus del Nilo del Oeste estaba demasiada elevada.
Figura 6.4. La preparacin con tincin de india de lquido

cefalorraqudeo muestra formas criptoccicas micticas. Se observan dos ejemplos de gemacin de levadura, un hallazgo que es muy especfico de estos microorganismos
la extensin del edema cerebral, y para buscar la presencia de masas de resalte del anillo llamadas criptococomas. En el paciente que no tiene SIDA, el objetivo de la terapia es erradicar la infeccin. Se recomienda la anfotericina B convencional (0.5 a 0.7 mg/kg diarios) o las preparaciones de lpidos (5 mg/kg diarios) y ucitosina (100 a 150 mg/kg diarios dados en cuatro dosis divididas) por un mnimo de 2 semanas (vase Captulo 1). Si el paciente mejora clnicamente, se puede cambiar la terapia a uconazol oral (400 mg diarios), continuando la terapia de consolidacin por 3 a 6 meses. En los pacientes que no responden bien a la terapia, se debe repetir una puncin lumbar a las 2 semanas. Se debe continuar la anfotericina B y la ucitosina hasta que los cultivos de CSF sean estriles. La mortalidad de la meningitis criptocccica es de 25% a 30% en los pacientes que no tienen SIDA. Los factores pronsticos malos incluyen una preparacin con tinta china de CSF positiva, un ttulo de antgeno criptocccico en CSF que exceda 1:32, un conteo de WBC en CSF por debajo de 20/mm3, una presin de apertura de CSF elevada y una infeccin extraneural.
ENCEFALITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mortalidad alta.
Las epidemias de enfermedad viral del Nilo del Oeste en Estados Unidos que empezaron en la dcada de 1990, han aumentado la conciencia y la preocupacin del pblico sobre la encefalitis viral. Las causas de la encefalitis se dividen en dos grupos principales: los que tienen origen artrpodo y los que son provocados por virus que se propagan de persona a persona.
ENCEFALITIS
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Cuadro 6.5. Encefalitis causada por arbovirus

Enfermedad Encefalitis equina del este Encefalitis equina del oeste Encefalitis equina venezolana Encefalitis de San Luis Virus Alfavirus Lugares Este de Estados Unidos, Canad, Centroamrica y Sudamrica, Caribe, Guyana Estados Unidos, Canad, Centroamrica y Sudamrica, Guyana Norte de Sudamrica, Centroamrica, Florida, Texas Oeste, centro y sur de Estados Unidos, Centroamrica y Sudamrica, Caribe Este de Estados Unidos (Nueva York, Florida) Japn, Siberia, Corea, China, sureste de Asia, India Estados Unidos, Canad Huspedes Pjaros, caballos Observaciones clnicas Enfermedad grave, mortalidad alta Enfermedad leve, sobre todo en nios Enfermedad febril, encefalitis poco comn Ataca a gente mayor de 50 aos. Por lo general una enfermedad leve, enfermedad grave en las personas mayores Puede provocar encefalitis grave Nios en edad escolar, cambios permanentes en el comportamiento
Alfavirus
Pjaros, mamferos pequeos, serpientes, caballos Caballos, roedores, pjaros Pjaros
Alfavirus Flavivirus
Encefalitis del Nilo del oeste Encefalitis japonesa Encefalitis del grupo de California
Flavivirus
Pjaros
Flavivirus Bunyavirus
Pjaros, puercos, caballos Mamferos pequeos
La enfermedad con origen en mosquitos es provocada por arbovirus que incluyen los alfavirus, avivirus y bunyavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en los meses de verano cuando los mosquitos estn activos. Los virus responsables con frecuencia infectan a pjaros y caballos adems de hacerlo con los humanos. En el caso del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy susceptibles y el hallazgo de cuervos muertos debera llevar a un aumento en la vigilancia. Para documentar la actividad de la enfermedad, los trabajadores de salud pblica a menudo establecen gallinas centinelas en reas fuertemente infestadas con mosqitos. Los mltiples arbovirus tienden a relacionarse con las epidemias en reas especcas del pas y estos microorganismos tienen preferencias de cierta forma diferentes en cuanto a los huspedes (cuadro 6.5). La prevencin se logra de mejor manera si se evitan las picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga larga y pantalones largos al aire libre. Durante las pocas de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida protectora importante. Entre los virus que producen encefalitis y que se propagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sarampin, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6 y la forma ms comn de encefalitis espordica, HSV-1. Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cualquier momento del ao. Otras causas menos comunes de
encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefalitis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual se propaga por medio de mordidas de animales, con ms frecuencia mordidas de murcilagos. Con excepcin de la rabia, todos estos virus se presentan con signos y sntomas similares y no pueden diferenciarse clnicamente. Las manifestaciones clnicas de la encefalitis dieren de aquellas de la meningitis. El virus que causa la enfermedad invade de manera directa la corteza cerebral y produce anormalidades en la funcin cortical superior. Los pacientes pueden experimentar alucinaciones visuales o auditivas. Como se describi en el caso 6.3, los pacientes pueden realizar funciones motoras superiores peculiares tales como desabotonar y abotonar una camisa o colocar la ropa interior sobre los pantalones. Los pacientes con encefalitis con frecuencia desarrollan convulsiones ya sea del gran mal o de carcter focal. Tambin pueden desarrollar dcit motores o sensoriales como la ataxia. Estos signos y sntomas suelen estar acompaados de una cefalea aguda. Conforme progresa la enfermedad hacia el edema cerebral, el paciente puede volverse comatoso. El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pronstico. En la encefalitis por herpes, por lo general no se observan lesiones herpticas en los labios o la cara, debido a que el virus reactivado emigra hacia el V nervio craneal hacia el sistema nervioso central en vez de hacia la periferia.
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CAPTULO 6
Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos se extienden de la faringe hacia los msculos respiratorios, produciendo respiraciones superciales y rpidas. Se piensa que estas anormalidades son el resultado de la afectacin del tallo cerebral y el dao al ncleo ambiguo en la mdula superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el coma. La disfuncin pituitaria suele ser evidente y puede tener como resultado diabetes insipidus (provocando prdida de agua libre) o secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (provocando hiponatremia). Las arritmias cardacas y la disfuncin autonmica tambin son comunes. Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas despus del surgimiento del coma. De forma menos comn, los pacientes se presentan con parlisis ascendente que se parece al sndrome de Guillain-Barr y despus desarrollan coma. Los estudios diagnsticos suelen incluir una CT o MRI con contraste. La MRI es ms sensible, ya que detecta lesiones ms pequeas y reas tempranas de corteza cerebral edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectacin de los lbulos temporales es la regla. En otras formas de encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los casos graves. Sin embargo, como se observ en el caso 6.3, estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroencefalograma es muy til para la encefalitis por herpes simple, ya que con frecuencia muestra picos elctricos en la regin del lbulo temporal afectado. La puncin lumbar suele revelar un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm3, con predominio de clulas mononucleares. Sin embargo, en la infeccin temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo garantiza que la puncin lumbar de seguimiento documente un cambio a linfocitos. Las protenas en el CSF suelen ser normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele ser normal, aunque tambin se puede observar glucosa baja en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un nmero mayor de glbulos rojos en el CSF. Con excepcin de la rabia, suele ser difcil llegar a un diagnstico especco. Se debe enviar suero de las etapas aguda y convaleciente para encontrar ttulos de IgM e IgG para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben hacer cultivos de las muestras de CSF para virus adems de para bacterias y hongos. Tambin se recomiendan frotis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos virales es mayor a principios de la enfermedad. Una PCR de CSF para HSV es sensible y especca; en los lugares donde est disponible, es la prueba diagnstica a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro del lbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento diagnstico a elegir. La tincin con inmunouorescencia para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%. Tambin se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma 1 a 5 das en crecer). En la encefalitis por herpes, la histopatologa por lo general revela inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry. Tambin se deben llevar a cabo otras tinciones incluida la especca para bacilos cido-alcohol resistentes y las tinciones para hongos.
Con excepcin del HSV-1, las causas ms comunes de encefalitis viral no tienen un tratamiento especco relacionado. Una posible aproximacin es iniciar con la terapia con aciclovir (10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta que el retraso en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronstico.
PUNTOS CLAVE Sobre la encefalitis viral

1. Hay tres categoras principales: a) Origen en mosquitos (arbovirus) b) Animal a humano (virus de la rabia) c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), paperas, sarampin, varicela, herpesvirus humano 6; menos comn, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y enterovirus] 2. Los sntomas de disfuncin cortical son evidentes: a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva, como vestirse y desvestirse b) Convulsiones c) Cefalea aguda d) Ataxia 3. La rabia causa sntomas distintivos: a) Hidrofobia b) Respiraciones rpidas y cortas c) Hiperactividad y disfuncin autonmica d) (Menos comn) parlisis ascendente 4. El diagnstico suele ser presuntivo, por lo que se requieren anlisis de sangre de las etapas aguda y convaleciente. a) El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un conteo de glbulos blancos por debajo de 500/mm3, ligero aumento en las protenas, tal vez glbulos rojos (en casos de HSV-1). b) La reaccin en cadena de la polimerasa del CSF diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo. c) Una tomografa computadorizada o una resonancia magntica puede mostrar anormalidades en el lbulo temporal en la infeccin por HSV-1. d) Un electroencefalograma puede mostrar anormalidad en el lbulo temporal en la infeccin por HSV. b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la presencia de anormalidades en el lbulo temporal y si no hay mejoras con el aciclovir. 5. Tratamiento con aciclovir para la posible infeccin con HSV-1. 6. Prevencin de la enfermedad: evtense picaduras de mosquitos durante las epidemias. Lmpiense las heridas infligidas por animales con rabia; adminstrese vacuna de globulina y rabia.
ABSCESO EN EL SNC
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Si se encuentran anormalidades en el lbulo temporal y el paciente no mejora bajo aciclovir, se debe considerar una biopsia cerebral. En otras formas de encefalitis en las que no se observan anormalidades corticales, an no se determina la utilidad de la biopsia cerebral. Si se conrma el HSV por medio de la PCR, el cultivo o la biopsia, se debe continuar con el aciclovir intravenoso por 14 a 21 das. El pronstico de la encefalitis viral vara dependiendo del agente. Se relaciona una mortalidad de 50 a 60% con el HSV-1 y la frecuencia de las secuelas neurolgicas es alta. El tratamiento temprano reduce la mortalidad. La letalidad para la rabia es casi de 100%, lo que justica la vacunacin de cualquier persona que haya estado expuesta al virus de la rabia. El pronstico para los arbovirus depende de la edad del paciente, la extensin de la afectacin cortical y el agente especco. La encefalitis equina del este tiende a ser la ms virulenta, con 70% de mortalidad; la encefalitis equina del oeste suele ser leve y con frecuencia subclnica, infecta sobre todo a nios pequeos. La infeccin con virus del Nilo del oeste tambin suele ser subclnica o slo produce una enfermedad leve; sin embargo, en los individuos mayores, este virus puede producir una enfermedad que amenaza la vida y que puede acompaarse de parlisis ccida. La encefalitis equina venezolana tambin suele ser leve y la encefalitis japonesa vara en gravedad. El manejo de la exposicin a la rabia es complejo y se han publicado lineamientos por parte del Advisory Committee on Immunization Practices (Comit de consejos sobre las prcticas de inmunizacin) [Human rabies prevention United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48:1-21.f ]. Las heridas de mordedura deben lavarse con una solucin jabonosa a 20% e irrigada con un agente viricida, como la solucin de povidona yodada. Se debe inyectar globulina inmune para la rabia (20 IU/kg) alrededor de la herida y se debe administrar de manera intramuscular. Hay muchas vacunas antirrbicas disponibles que son seguras y efectivas. La vacuna debe darse en los das 0, 3, 7, 14 y 28.
CASO 6.4
Un hombre blanco de 19 aos de edad observ el surgimiento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda. La cefalea era aguda y constante, interfera con su sueo y no se aliviaba con asparina. Dos semanas despus de la aparicin de la cefalea, se observ que el muchacho tena convulsiones de gran mal relacionadas con incontinencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de la admisin al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo confundido. Estaba orientado con respecto a las personas, pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de cabeza, odos, nariz y garganta mostr dientes en malas condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El examen oftalmoscpico revel mrgenes discales agudos. Se observ debilidad ligera en el lado izquierdo en el examen neurolgico. Una CT con contraste mostr una lesin de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha. No haba evidencia de sinusitis.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas del absceso cerebral

1. Al principio, los sntomas no son especficos y es comn un retraso en el diagnstico (2 semanas). a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el sitio donde se form el absceso. b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cerebral occipital o despus de la rotura hacia el ventrculo. c) Se pueden observar alteraciones en el estado mental, desatencin, letargo, coma (un mal signo pronstico). d) El vmito se relaciona con un aumento en la presin del lquido cefalorraqudeo (CSF). 2. Los hallazgos fsicos suelen ser mnimos: a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes. b) Se presentan hallazgos neurolgicos focales ms adelante. c) Se observa papiledema, manifestacin posterior, en 25% de los casos. d) Se presentan dficit en el VI y III nervios craneales como resultado del aumento en la presin del CSF. e) Las convulsiones se relacionan con ms frecuencia con el absceso cerebral frontal.
ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO CEREBRAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La consulta neuroquirrgica es de importancia crtica
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CAPTULO 6
Prevalencia y patognesis El absceso cerebral es una enfermedad poco comn, que se encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hospitales generales. La infeccin de la corteza cerebral puede ser el resultado de una propagacin directa de bacterias de otros focos de infeccin (responsable de 20 a 60% de los casos) o a partir de una dispersin hematgena.
una complicacin de un procedimiento neuroquirrgico. El desarrollo de un absceso cerebral despus de una neurociruga puede retrasarse, y la infeccin sintomtica puede presentarse 3 a 15 meses despus de la ciruga.
PROPAGACIN DIRECTA La propagacin directa de microorganismos de un sitio contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infecciones primarias que pueden propagarse de manera directa a la corteza cerebral incluyen: 1. Otitis media y mastoiditis crnicas y subagudas (propagacin al lbulo temporal inferior y al cerebelo). 2. Sinusitis frontal o etmoides (propagacin a los lbulos frontales). 3. Infeccin dental (suele propagarse a los lbulos frontales). Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se origin a partir de un foco dental. El absceso cerebral es una complicacin de la infeccin en odo, la cual ha disminuido en frecuencia, sobre todo en los pases desarrollados. Por el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una infeccin sinusal sigue siendo una consideracin importante en adultos y nios por igual. Las heridas de bala en el cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de metal que pueden servir como un foco de infeccin. Otros misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales son las puntas de lpices que lesionan el ojo o los dardos. En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral muchos aos despus de la lesin. En ocasiones, el absceso cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o
PROPAGACIN HEMATGENA Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser mltiples y se localizan en la distribucin de la arteria cerebral media. Al principio, tienden a localizarse en la unin entre la materia gris y blanca, donde el ujo sanguneo capilar es lento y donde es ms probable que se alberguen los mbolos spticos. El microinfarto produce dao a la barrera sangre-cerebro, permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral. Entre las principales infecciones que producen una invasin hematgena del cerebro se incluyen:
Infecciones pulmonares crnicas, como el absceso pulmonar y el empiema, con frecuencia en huspedes con bronquiectasia o brosis qustica. Infecciones de la piel. Infecciones plvicas. Infecciones intraabdominales. Dilatacin esofgica y esclerosis endoscpica de las vrices esofgicas. Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los casos). Cardiopatas congnitas cianticas (ms comunes en nios).
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis del absceso cerebral

1. El absceso cerebral tiene dos causas principales: a) La propagacin directa de una infeccin en el odo medio, el seno frontal o dientes. b) La propagacin hematgena a partir de una infeccin pulmonar, en la piel, plvica e intraabdominal, tambin en la endocarditis, la bacteremia tras una dilatacin esofgica, la cardiopata ciantica (mltiples abscesos en la unin de la materia gris). 2. La ubicacin del absceso puede ser frontal o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital. 3. La cerebritis (inflamacin aguda y edema) progresa hacia la necrosis, seguida por una formacin de cpsula fibrtica.
En 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no se puede identicar un sitio primario o un padecimiento subyacente. La ubicacin del absceso cerebral reeja el sitio de la infeccin primaria. En orden descendiente de frecuencia, los abscesos se encuentran con ms frecuencia en los lbulos frontal o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital. Los cambios histolgicos en el cerebro dependen de la duracin de la infeccin. Las lesiones tempranas (primera o segunda semana) estn mal demarcadas y se relacionan con edema localizado. La inamacin aguda es evidente, pero no hay necrosis tisular. A esta etapa temprana suele denominrsele cerebritis. Despus de 2 a 3 semanas, se presenta necrosis y licuefaccin, y una cpsula brtica rodea la lesin. Microbiologa Las causas bacterianas del absceso cerebral son muy variables. Los patgenos afectados varan dependiendo del sitio de la infeccin primaria, la edad del paciente (los microorganismos suelen diferir entre nios y adultos) y el estado inmune del husped. El microorganismo o microorganismos recuperados del absceso cerebral con frecuencia proporcionan claves sobre el sitio primario de infeccin y cualquier padecimiento potencial subyacente no diagnosticado en el husped. Las bacterias anaerobias son componentes comunes en los abscesos cerebrales y, por lo general, se originan como parte de la ora oral normal. Sin embargo, en ocasiones las infecciones intraabdominales o plvicas pueden pro-
ABSCESO EN EL SNC
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vocar bacteremia con un microorganismo anaerbico que implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos suelen reejar la ora del colon o el tracto genital femenino. Entre los anaerobios que se cultivan con ms frecuencia a partir de los abscesos cerebrales se incluyen los estreptococos anaerobios, las especies de Bacteroides (incluida B. fragilis), Prevotella melaninogenicus, Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella y Actinomyces. Con frecuencia tambin se encuentran cocos aerbicos grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos microaeroflicos, S. pneumoniae (poco comn) y S. aureus. Este ltimo es el patgeno ms comn en los abscesos cerebrales despus de un traumatismo o un procedimiento neuroquirrgico. S. milleri es muy comn, y este microorganismo posee enzimas proteolticas que predisponen a la necrosis tisular y a la formacin de abscesos. Por lo general no se recuperan bastoncillos aerbicos gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto despus de una neurociruga o de un traumatismo en cabeza. Cuando se aslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las ms
comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comunes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam, Salmonella y especies de Enterobacter.
PUNTOS CLAVE Sobre las causas del absceso cerebral

1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastrointestinal): a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis) b) Prevotella melaninogenicus c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella d) Actinomyces 2. Cocos aerbicos grampositivos: a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, predisposicin para formar abscesos) b) Estreptococos microaeroflicos c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo, neurociruga) d) S. viridans 3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes. 4. Posibilidades en el husped con deficiencias inmunitarias: a) Toxoplasmosis b) Nocardia c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis (hongos) 5. El parsito de la cisticercosis es una posibilidad en inmigrantes.
HUSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS En el paciente con deciencias inmunitarias, el rango de microorganismos (sobre todo los patgenos oportunistas) es mucho ms amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse cuando el sistema inmune mediado por clulas se ve transgredido. Nocardia asteroides, un microorganismo comn en el suelo, puede entrar en el ujo sanguneo por medio de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis tambin pueden entrar a travs de los pulmones y despus invaden la corteza cerebral. Otros patgenos que producen abscesos cerebrales en el husped con deciencias inmunitarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomyces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia. Los individuos infectados con VIH a menudo desarrollan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es la causa ms comn de abscesos cerebrales en esos pacientes, pero se puede presentar ms de una infeccin en el SNC simultneamente. Los tuberculomas, criptococomas, la leucoencefalopata multifocal progresiva y la infeccin con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el SNC relacionadas con infeccin con VIH. En el paciente con SIDA, el linfoma del SNC tambin suele parecerse al absceso cerebral (consltese el captulo 17). INMIGRANTES Los parsitos son la causa ms comn de abscesos cerebrales en los individuos que han vivido antes fuera de Estados Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones cerebrales en la ciudad de Mxico (consltese el captulo 12). Otros parsitos que producen abscesos cerebrales incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y las especies de Paragonimus.
Signos y sntomas clnicos Los sntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de manera gradual y con frecuencia no son especcos, lo que retrasa el diagnstico. El intervalo medio entre el primer sntoma y el diagnstico es de dos semanas. Como se observ en el caso 6.4, la cefalea es el sntoma ms comn. Suele localizarse del lado en el que se localiza el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada. Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con cardiopata ciantica y cefalea sin explicacin, siempre debe excluirse el diagnstico de absceso cerebral. Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con ms frecuencia con absceso cerebral en el lbulo occipital o con un absceso que tiene una fuga hacia el ventrculo lateral.
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CAPTULO 6
Cuadro 6.6. Manifestaciones neurolgicas del absceso cerebral

Ubicacin Temporal Frontal Parietal Cerebelar Dficit neurolgicos Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homnima, debilidad muscular facial contralateral leve Aletargamiento, desatencin, juicio alterado, mutismo, convulsiones adems de reflejos de sujecin, succin y olfateo; hemiparesis contralateral cuando el absceso es grande Alteracin del sentido de la posicin, discriminacin de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras y sensoriales focales, hemianopsia homnima; alteracin del nistagmo opocintico Ataxia, nistagmo (ms agudo al mirar hacia la lesin); falta de coordinacin ipsolateral de los movimientos de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rpido (por lo general, no encapsulado) Debilidad facial y disfagia, otras mltiples parlisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral
Tallo cerebral
Los cambios en el estado mental son comunes. En los pacientes con absceso frontal, el principal sntoma pueden ser alteraciones sutiles en el juicio y desatencin. La letargia puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en la presin intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pronstico. Tambin se puede desarrollar vmito como consecuencia del aumento en la presin intracraneal. La ausencia de ebre no excluye el diagnstico de absceso cerebral. Un porcentaje signicativo de pacientes con la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril. Los dcit neurolgicos focales suelen desarrollarse das o semanas despus de la aparicin de la cefalea y se observan en la mitad de los pacientes en el momento de la admisin. Los dcit neurolgicos especcos dependen de la ubicacin del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parlisis como consecuencia de un aumento en la presin intracraneal en el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifestacin tarda de un aumento en la presin intracraneal y se observa en 25% de los pacientes. Como se observ en el caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal en 25% de los pacientes y se relacionan con ms frecuencia con un absceso cerebral en el lbulo frontal. Diagnstico Los signos (por ejemplo, dcit unilaterales del nervio craneal, hemiparesia) o sntomas (por ejemplo, la cefalea unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesin que ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circunstancia, una puncin lumbar est contraindicada hasta que se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimtrico relacionado con el absceso cerebral puede producir una herniacin del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacientes si se reduce la presin del CSF por debajo de la capa cerebral por medio de una puncin lumbar. Se debe llevar a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la puncin lumbar para excluir la lesin cerebral focal. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de
los casos) y se debe iniciar la terapia antibitica parenteral emprica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo, entonces se puede llevar a cabo la puncin lumbar.
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnstico de absceso cerebral, pero a menudo es ms fcil obtenerla en urgencias. Cuando se est considerando seriamente la posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una CT con un agente de contraste. La lesin tiene diferentes apariencias en la prueba dependiendo de la duracin de la infeccin y estas diferencias reejan la histopatologa: 1. Cerebritis temprana. La lesin se muestra como un rea irregular de baja densidad que no contrasta despus de la inyeccin de contraste. 2. Cerebritis posterior. La lesin se hace ms grande y muestra un anillo difuso y grueso de realce despus de la inyeccin de contraste. El anillo de resalte de contraste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y el desarrollo de una cpsula inflamatoria (figura 6.5). 3. Cerebritis tarda. Con frecuencia se desarrolla necrosis con la cerebritis tarda. Las imgenes previas al contraste revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro edematoso circundante. La inyeccin de contraste muestra un anillo delgado que no es uniforme en grosor. 4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado, la cpsula de colgeno resultante se vuelve isodensa (misma densidad que el tejido circundante) y la infusin de contraste ya no tiene como resultado un realce de anillo. RESONANCIA MAGNTICA Una MRI es el estudio diagnstico a elegir para evaluar el absceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un cido petaactico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera sangre-cerebro daada. Este agente aumenta la intensidad T1 y produce un contraste ms prominente de las lesiones
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ocasiones, se puede romper un absceso hacia el ventrculo lateral, provocando una meningitis franca y, como resultado, una frmula de CSF con predominio de PMN (hasta 160 000/mm3), glucosa baja y protenas altas. Tratamiento Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necrosis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirrgico del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a un neurocirujano en cuanto se realice el diagnstico.
ANTIBITICOS Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia antibitica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden elegir varios medicamentos dependiendo del probable patgeno o patgenos. Una vez que el microorganismo causante se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibilidad, se puede modicar el rgimen medicamentoso. La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre toda la ora oral, incluidos los estreptococos aerbicos y anaerbicos. Tambin se recomienda el metronidazol para la mayora de los pacientes, debido a que este antibitico
Figura 6.5. La tomografa computadorizada con contraste muestra un absceso cerebral. Obsrvese la lesin grande con realce de anillo en la corteza frontal izquierda, relacionada con un edema y una obliteracin marcada del ventrculo lateral. del que se puede obtener con la CT. Comparada con la CT, la MRI
es ms sensible para detectar la cerebritis temprana. es ms sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz de detectar las lesiones de menor dimetro (resolucin de 1 mm). estima con ms precisin la extensin de la necrosis central, de realce de anillo y del edema cerebral. visualiza mejor el tallo cerebral.
Puncin lumbar
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del absceso cerebral

1. Sntomas focales o signos neurolgicos, adems de un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesin que ocupa un espacio; la puncin lumbar est contraindicada. 2. Despus del cultivo de sangre y los antibiticos empricos, llvese a cabo una tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica (MRI) con contraste. 3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis temprana y lesiones ms pequeas y visualiza el tallo cerebral). 4. Se detectan cuatro etapas en las imgenes: a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo). b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cpsula temprana, edema). c) Cerebritis tarda (necrosis, se observa el anillo sin contraste, delgada, anillo con realce-contraste no uniforme). d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la lesin se vuelve isodensa). 5. La puncin lumbar est contraindicada.
Como se mencion antes en este captulo, la puncin lumbar est contraindicada en pacientes con absceso cerebral debido al peligro de herniacin. Cuando esta prueba se ha llevado a cabo de manera inadvertida, el perl cefalorraqudeo indica una infeccin paramenngea; es decir, nmeros moderados de WBC (menos de 500), por lo general con un predominio de clulas mononucleares; glucosa normal y protenas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras
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penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentraciones intralesionales alcanzan los 40 g/ml. Este medicamento tiene una excelente actividad letal contra todos los anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos aerbicos. En la mayora de los pacientes, tambin se debe incluir una cefalosporina de tercera generacin en el rgimen para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente, sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados con una infeccin crnica de odo. Las dosis elevadas de ceftriaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomonas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando se desarrolla un absceso cerebral despus de un procedimiento neuroquirrgico, se deben usar dosis mximas de ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la cabeza o despus de una craneotoma, y en el paciente con bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera generacin para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y el resultado del absceso cerebral

1. Se debe prolongar la terapia antibitica (6 a 8 semanas) y se deben usar altas dosis de a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral). b) metronidazol intravenoso (se concentra en los abscesos y mata todos los anaerobios). c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios grampositivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una posibilidad, sustityase con ceftazidima o cefepima. d) nafcilina u oxacilina (para el absceso despus de un traumatismo en cabeza, neurociruga o bacteremia por Staphylococcus aureus. sese vancomicina si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina. 2. Por lo general, se requiere neurociruga para el cultivo y el drenado. Consltese siempre a un neurocirujano. a) Suele preferirse la aspiracin con aguja (menos dao colateral). b) Se recomienda la extirpacin abierta despus de un traumatismo en cabeza y con absceso mictico. c) sese la observacin en casos de cerebritis temprana, con imgenes frecuentes de seguimiento (tomografa computadorizada o resonancia magntica). 3. sese dexametasona en presencia de un efecto en masa y estado mental deprimido. Evtese siempre que sea posible, ya que a) reduce el realce del contraste durante las imgenes. b) hace ms lenta la formacin de cpsula y aumenta el riesgo de rotura ventricular. c) reduce la penetracin del antibitico hacia el absceso. 4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronstico se relaciona con a) un rpido progreso en el hospital. b) coma en el momento de la admisin c) rotura hacia el ventrculo
CIRUGA Por lo general se requiere un drenado quirrgico tanto para el diagnstico como para el tratamiento. Se preere la aspiracin con aguja en casi todos los casos, debido a que este procedimiento reduce la extensin del dao neurolgico. En los pacientes con un absceso traumtico en cerebro, se preere un procedimiento abierto para retirar los fragmentos de hueso y el material extrao. La extirpacin quirrgica de toda la cpsula aumenta fuertemente la probabilidad de cura en los abscesos cerebrales micticos. En los pacientes con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales del cerebro inaccesible para la aspiracin, se puede retrasar o evitar la ciruga. Cuando se toma la decisin de no drenar de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es crtico. Despus de iniciar los antibiticos empricos por un absceso cerebral establecido, las indicaciones para la intervencin quirrgica incluyen la ausencia de mejoras clnicas en una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento de la presin intracraneal, absceso multiloculado, absceso cuyo tamao excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en el dimetro del anillo del absceso. El realce del contraste en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo que tal hallazgo no es til para decidir sobre la intervencin quirrgica o la continuacin de la terapia antibitica. GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides deben darse slo a pacientes con evidencia de efecto de masa y un estado mental deprimido. Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6
horas. Se debe discontinuar el medicamento tan pronto como sea posible. La adicin de glucocorticoides tiene muchas desventajas. Estos agentes reducen la facilitacin del contraste en la CT, haciendo que sea ms difcil monitorear los cambios en el tamao del absceso. Los glucocorticoides tambin hacen ms lenta la formacin de la cpsula (aumentan el riesgo de rotura ventricular), y reducen la penetracin del antibitico en el absceso al mejorar la integridad de la barrera sangre, cerebro.
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Pronstico y resultado La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el diagnstico temprano y un monitoreo ms preciso de la respuesta a la terapia. Algunos factores pronsticos malos para la recuperacin incluyen
progreso rpido de la infeccin antes de la hospitalizacin, estupor o coma en el momento de la admisin (60 a 100% de mortalidad) y rotura del absceso hacia el ventrculo (80 a 100% de mortalidad).
PUNTOS CLAVE Sobre el absceso intracraneal epidural y subdural

1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neurociruga. 2. Staphylococcus aureus es una causa comn; por lo dems, la microbiologa es similar a la del absceso cerebral. 3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere drenado quirrgico. 4. El absceso subdural se propaga con rapidez a) Con frecuencia se parece a la meningitis. b) La puncin lumbar est contraindicada; sese una tomografa computadorizada o una resonancia magntica de emergencia. c) Se requiere el drenado inmediato. d) La mortalidad va de 14 a 18%.
Los pacientes que sobreviven experimentan una alta incidencia de secuelas neurolgicas (30 a 60%), siendo las convulsiones las secuelas ms comunes. Este problema persistente se presenta con ms frecuencia despus de un absceso cerebral. ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL Y SUBDURAL
POSIBLE GRAVEDAD
El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado quirrgico de emergencia salva la vida.
Los abscesos intracraneales epidurales y subdurales son poco comunes. Por lo general, son resultado de la propagacin de la infeccin de un nido de osteomielitis despus de una neurociruga, de un seno infectado (en particular el seno frontal), o menos comn, de un odo medio o un mastoides infectado. En infantes, las efusiones epidurales pueden complicar la meningitis bacteriana; sin embargo, a diferencia de la forma que se ve en adultos, rara vez requieren drenado. Las bacterias que producen estas infecciones de espacio cerrado reejan el sitio primario de infeccin. S. aureus es el ms comn, seguido por los estreptococos aerbicos. Otros patgenos incluyen S. pneumoniae, H. inuenzae y microorganismos gramnegativos. Los anaerobios tales como los estreptococos anaerobios y B. fragilis tambin pueden relacionarse con esta infeccin. Los pacientes con sinusitis y mastoiditis crnica con frecuencia tienen abscesos polimicrobianos. Los abscesos epidurales se forman entre el crneo y la duramadre (gura 6.1). Debido a que la duramadre suele estar fuertemente adherida al crneo, esta infeccin permanece localizada y se propaga con lentitud, lo que se asemeja a un absceso cerebral en su presentacin clnica. En el examen, se puede observar eritema localizado, inamacin y
sensibilidad en la regin subgaleal. El empiema subdural en la regin craneal progresa mucho ms rpido que el absceso epidural, suele propagarse con rapidez por todo el crneo. Los pacientes se muestran agudamente enfermos y spticos. Se quejan de cefalea aguda que se localiza en el sitio de la infeccin, y suele desarrollarse rigidez en la nuca, lo que sugiere un diagnstico de meningitis. En 24 a 48 horas se observan dcit neurolgicos focales, y la mitad de estos pacientes desarrolla convulsiones. La puncin lumbar est contraindicada debido al alto riesgo de herniacin del tallo cerebral. Se debe realizar una CT con contraste, y en casi todos los casos, las imgenes muestran el absceso y la osteomielitis, infeccin sinusal o mastoiditis concomitante. En el absceso epidural o subdural temprano, una MRI puede detectar el edema cortical temprano y acumulaciones ms pequeas de lquido inamatorio. En pacientes en que se sospecha que tienen una enfermedad temprana, cuya CT es negativa, se debe llevar a cabo una MRI. El empiema subdural es una emergencia neuroquirrgica. Se requiere el drenado inmediato para evitar la muerte por herniacin cerebral. La trepanacin exploratoria y el drenado ciego han salvado vidas en los casos de rpido progreso. Se debe instituir de inmediato la terapia antibitica. Se usan los mismos regmenes recomendados para los abscesos cerebrales. La mortalidad del empiema subdural sigue siendo alta, de 14 a 18%, el pronstico es especialmente malo en los pacientes que estn comatosos. El absceso epidural es menos peligroso, pero tambin requiere drenado quirrgico. La mortalidad es baja; sin embargo, si no se trata, esta infeccin puede propagarse al espacio subdural.
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CAPTULO 6
ABSCESO ESPINAL EPIDURAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo de debilidad motora indica infarto inminente de la mdula espinal y se requiere un drenado quirrgico de emergencia.
A
Despus de que la duramadre pasa por debajo del agujero occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea la mdula espinal. Hay un espacio anterior y uno posterior que contiene grasa y vasos sanguneos. La infeccin se puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una osteomielitis vertebral o una infeccin del espacio discal. La infeccin del espacio epidural despus de la colocacin de un catter epidural es cada vez mayor, adems de la infeccin posoperatoria despus de otros procedimientos quirrgicos en el rea de la mdula espinal. Las infecciones de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar bacteremia e invasin del espacio epidural. En casi una tercera parte de los pacientes, no se identica una causa primaria. La masa inamatoria relacionada con la infeccin puede comprimir las races nerviosas adems de la salida del canal espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consistentes con una disfuncin neuronal motora baja (disminucin de los reejos, prdida de la sensacin al tacto ligero y de la sensacin de dolor en dermatomas especcos). Adems del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor localizado en la espalda. Estos sntomas con frecuencia estn acompaados de malestar y ebre. Conforme se expande la masa epidural, se comprime la mdula espinal, lo que tiene como resultado hallazgos neuronales motores superiores tales como un reejo de Babinski positivo, hiperreexia, prdida de la funcin motora y disfuncin de la vejiga. Por lo general, 24 horas despus del surgimiento de la parlisis, se altera de manera irreversible el suministro vascular de la mdula espinal, lo que lleva al infarto y la parapleja permanente. Para evitar este resultado devastador, los clnicos deben considerar un absceso espinal epidural en el diagnstico diferencial del dolor de espalda. En el paciente con dolor de espalda y ebre, se debe considerar fuertemente un absceso espinal epidural. Se puede derivar una clave til a partir del examen fsico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuentra una sensibilidad localizada sobre el rea infectada. Sin embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento menos comn) la infeccin es profunda y no se puede incitar la sensibilidad. La formacin de un absceso epidural puede visualizarse con facilidad en la MRI (gura 6.6), que
Figura 6.6. La resonancia magntica con contraste muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus. A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior comprimiendo la mdula espinal. El aumento difuso indica inflamacin extensa. El rea de estrechamiento del canal espinal est demarcada por las puntas de las flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que comprimen la mdula espinal contra la pared posterior del canal. Imgenes cortesa del Dr. Ron Quisling, University of Florida College of Medicine. es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio tambin es un mtodo efectivo de diagnstico, pero se usa rara vez hoy en da. La bacteriologa del absceso epidural reeja el sitio primario de infeccin. S. aureus, incluida la forma resistente a la meticilina (MRSA), se cultiva en ms de la mitad de los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa ms frecuente, seguidos por los estreptococos aerbicos, S. epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es
LECTURAS SUGERIDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el absceso epidural espinal

1. En el espacio epidural anterior y posterior del canal espinal hay grasa y pequeos vasos. 2. El espacio epidural espinal puede infectarse por medio de a) la propagacin de la infeccin de osteomielitis o infeccin del espacio discal. b) una ciruga espinal o la colocacin de un catter epidural. c) la propagacin hematgena de una infeccin de la piel o el tracto urinario o por el abuso de drogas intravenosas. 3. Los signos y sntomas incluyen a) dolor en espalda baja y fiebre. b) dolor radicular acompaado por dficit neuronales motoras inferiores. c) signos de compresin de la mdula en las etapas posteriores (reflejo de Babinski, hiperreflexia, prdida de la funcin motora, disfuncin de la vejiga). Despus de 24 horas del surgimiento, puede presentarse parapleja irreversible. d) sensibilidad localizada del proceso espinoso en los abscesos epidurales posteriores. 4. En el paciente con dolor en espalda y fiebre, siempre considrese un absceso epidural espinal. 5. La resonancia magntica con contraste es el estudio diagnstico a elegir. 6. El tratamiento afecta a) drenado quirrgico de emergencia si el examen fsico sugiere una afectacin neurolgica o si la MRI muestra compresin significativa de la mdula. b) terapia antibitica prolongada (4 a 6 semanas) con nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, tambin se requiere la cobertura con vancomicina.
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Meningitis tuberculosa
otra causa importante, con ms frecuencia relacionada con la infeccin tuberculosa de la vrtebra torcica. Debido a que las complicaciones neurolgicas son impredecibles, se recomienda la descompresin quirrgica en todos los casos en los que la MRI sugiera una alteracin neurolgica o evidencia de compresin signicativa de la mdula. El drenado se combina con el tratamiento antibitico (4 a 6 semanas). Se recomiendan altas dosis de nafcilina u oxacilina (o vancomicina si se sospecha MRSA), ceftriaxona y metronidazol como terapia emprica dependiendo de los resultados de los cultivos.
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CAPTULO 6

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Infecciones cardiovasculares
PREGUNTAS GUA
1. Qu lesiones cardacas predisponen a la endocarditis bacteriana? 2. Si se va a administrar una profilaxis antibitica, qu antibitico debe darse? 3. Cules son los sntomas ms comunes en la endocarditis bacteriana subaguda? 4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana, qu lesiones en la piel deben buscarse y con qu frecuencia se observan stas? 5. Como se deben extraer las muestras sanguneas para cultivo si el clnico sospecha de una endocarditis bacteriana? 6. Los antibiticos bacteriostticos son efectivos para tratar la endocarditis bacteriana? 7. En el paciente con bacteriemia relacionada linealmente con Staphylococcus aureus, por cunto tiempo deben administrarse los antibiticos? 8. Qu hallazgo fsico clave es el ms til para detectar el taponamiento cardaco?
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
POSIBLE GRAVEDAD
La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia requiere intervencin quirrgica. La endocarditis subaguda es una enfermedad indolente que puede continuar por meses.
una enfermedad de los individuos mayores. En ediciones recientes, ms de la mitad de los pacientes con endocarditis eran mayores de 50 aos. Con la disponibilidad de un tratamiento rpido para las infecciones estreptoccicas del grupo A, se ha reducido la incidencia de la cardiopata reumtica, eliminando este importante factor de riesgo de endocarditis en los jvenes. Con el aumento de la expectativa de vida en todo el mundo, el porcentaje de personas mayores seguir creciendo, y se puede esperar que el nmero
PUNTOS CLAVE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave pero poco comn. La incidencia vara de edicin en edicin, se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una poblacin de 100 000. Es difcil determinar la incidencia exacta, pues las deniciones para la endocarditis dieren entre una encuesta y otra. Un estimado razonable podra ser 2 en una poblacin de 100 000. Esto signica que el mdico de cuidado primario se encontrar slo con 1 o 2 casos durante su carrera. La endocarditis es ms comn en hombres que en mujeres y la enfermedad se est volviendo cada vez ms
Sobre la epidemiologa de la endocarditis infecciosa

1. Una enfermedad poco comn; es probable que un mdico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda su carrera. 2. Ms comn en hombres. 3. Una enfermedad cada vez ms comn en individuos mayores.
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CAPTULO 7
de pacientes de edad avanzada con endocarditis infecciosa aumente en el futuro. Patognesis y factores de riesgo que predisponen
PUNTOS CLAVE Sobre los factores del husped en la patognesis de la endocarditis infecciosa
1. La endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) es el resultado de un dao de una vlvula tras lo cual se presenta una sedimentacin de plaquetas y fibrina. 2. La NBTE es el resultado de a) una cardiopata reumtica. b) una cardiopata congnita (vlvula bicspide, comunicacin intraventricular). c) un desprendimiento de la vlvula mitral. d) una enfermedad degenerativa de una vlvula (enfermedad calcificante de la vlvula artica), o e) una vlvula prosttica. 3. El efecto Venturi tiene como resultado una formacin de vegetacin en el lado de baja presin de las lesiones valvulares de alto flujo. 4. La enfermedad de la vlvula mitral o artica es la ms comn; la enfermedad de la vlvula tricspide es menos comn (por lo general, se observa en personas que abusan de drogas intravenosas).
FACTORES DEL HUSPED La endocarditis infecciosa suele estar precedida por la formacin de una lesin cardaca que predispone. El dao endocardial existente lleva a la acumulacin de plaquetas y brina, produciendo endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE). Esta lesin estril sirve como un sitio ideal para atrapar bacterias conforme stas pasan a travs del ujo sanguneo. Las lesiones cardacas que son el resultado de un dao endocardial y predisponen a la formacin de la NBTE incluyen la cardiopata reumtica, la cardiopata congnita (vlvula artica bicspide, comunicacin intraventricular, coartacin de la aorta y tetraloga de Fallot), el desprendimiento de la vlvula mitral, la cardiopata degenerativa (enfermedad calcicante de la vlvula artica) y la colocacin de una vlvula prosttica. Los factores de riesgo para la endocarditis reejan la patognesis de la enfermedad. Los pacientes con cardiopata congnita y cardiopata reumtica, aquellos con un soplo audible relacionado con un desprendimiento de la vlvula mitral y los pacientes de edad avanzada con estenosis artica calcicante estn en mayor riesgo. Entre mayor sea el gradiente de presin en la estenosis artica, mayor es el riesgo de desarrollar endocarditis. Las personas que abusan de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desarrollar endocarditis como consecuencia de la inyeccin de soluciones intravenosas contaminadas por bacterias. Las plaquetas y las bacterias tienden a acumularse en reas especcas del corazn basndose en el efecto Venturi. Cuando un lquido o gas pasa a una presin alta a travs de un oricio estrecho, se crea un rea de presin baja directamente en el ujo descendente del oricio. El efecto Venturi se aprecia con mayor facilidad si se examina un ro que uye con rapidez y est lleno de rocas. Cuando el ujo de agua se conna a un canal ms estrecho debido a la presencia de rocas grandes, aumenta la velocidad del ujo de agua. Como consecuencia del efecto Venturi, se puede observar cmo palos y otros desechos se acumulan en el ujo descendente de las rocas obstruyentes, en el rea de menor presin. Similarmente, se forman vegetaciones en el ujo descendente o en el lado de menor presin de la lesin valvular. En la estenosis artica, las vegetaciones tienden a formarse en las cspides del lado del ujo descendente de la lesin obstruyente. En la regurgitacin mitral, las vegetaciones se observan con ms frecuencia en la aurcula, el lado de presin baja del ujo regurgitante. Al pegarse al endocardio, las bacterias patognicas inducen un agregado plaquetario y el complejo denso plaqueta-brina resultante proporciona un ambiente protector. Los fagocitos son incapaces de entrar en este sitio, lo que elimina una defensa importante del husped. Los conteos de colonia en las vegetaciones suelen
alcanzar 109 a 1011 bacterias por gramo de tejido y estas bacterias dentro de las vegetaciones decaen de manera peridica hacia la fase metablica inactiva, latente. La frecuencia con que se infectan las cuatro vlvulas reeja la probabilidad de dao endocrdico. Se espera que la fuerza de cizallamiento sea mayor en las vlvulas expuestas a alta presin y en casi todos los casos la endocarditis bacteriana afecta las vlvulas del lado izquierdo del corazn. Las vlvulas mitral y artica estn sujetas a las mayores presiones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas) y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho, suele afectar la vlvula tricspide. La vlvula pulmonar cerrada est sujeta a la menor presin y la infeccin en esta vlvula es poco comn. Los pacientes con vlvulas prostticas deben estar muy alerta a los signos y sntomas de la endocarditis, ya que el material articial sirve como un excelente sitio para la adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recuperado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.
FACTORES BACTERIANOS Los microorganismos responsables de la endocarditis infecciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a supercies inertes y al endocardio. Los estreptococos que
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PUNTOS CLAVE Sobre los factores bacterianos en la patognesis de la endocarditis infecciosa

1. Las bacterias con un alto contenido de dextrina se pegan a la endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) con mayor facilidad; tambin pueden producir caries dentales. a) Streptococcus viridans es la principal causa de endocarditis bacteriana subaguda. b) S. bovis tambin tiene un alto contenido de dextrina; se relaciona con carcinoma colnico. 2. Candida albicans se adhiere bien a la NBTE; C. krusei no se adhiere bien.
Cuadro 7.1. Causas de la bacteremia que pueden llevar

a endocarditis
Procedimiento o manipulacin Dental Extraccin dental Ciruga periodontal Mascar chicle Cepillar dientes Dispositivo de irrigacin oral Va area superior Broncoscopia (alcance rgido) Intubacin o succin nasotraqueal Gastrointestinal 15 16 8 a 12 0 a 9.5 11 3 a 13 18 a 33 8 0 a 17 12 a 46 Urolgico Dilatacin uretral Catter uretral Cistoscopia Prostatectoma transuretral 18 a 85 32 a 88 15 a 51 0 a 26 27 a 50 Cultivo de sangre positivo (%)
expresan dextrina en la supercie de la pared celular se adhieren con fuerza al esmalte dental y a otras supercies inertes. Los estreptococos que producen niveles ms altos de dextrina muestran una mayor capacidad para provocar caries dentales y para producir endocarditis bacteriana. Streptococcus viridans, nombrado as por su capacidad de provocar hemlisis verde (alfa) en lminas de hemocultivo en agar, con frecuencia tiene un mayor contenido de dextrina y es la principal causa de caries dentales y endocarditis bacteriana. S. mutans y S. sanguis son las especies en este grupo que producen con mayor frecuencia endocarditis. Un estreptococo grupo D, S. bovis, produce altos niveles de dextrina y muestra una mayor propensin a provocar endocarditis. Esta bacteria suele entrar en el ujo sanguneo por medio del tracto gastrointestinal como consecuencia de un carcinoma colnico. S. viridans tambin expresa la adhesina de supercie FimA y esta protena se expresa en las cepas que provocan endocarditis. Candida albicans se adhiere con facilidad a la NBTE in vitro y produce endocarditis, sobre todo en las personas que abusan de drogas intravenosas y en pacientes con vlvulas prostticas. C. krusei no es adherente y rara vez produce endocarditis infecciosa. La adherencia a constituyentes especcos en la NBTE tambin puede ser una caracterstica importante de virulencia. Por ejemplo, las cepas patognicas de S. sanguis son capaces de unirse a los receptores plaquetarios y las cepas de Staphylococcus aureus que provocan endocarditis muestran una mayor unin al bringeno y la bronectina.
Endoscopia gastrointestinal superior Sigmoidoscopia o colonoscopia Enema de bario Biopsia de hgado (percutnea)
De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77
PUNTOS CLAVE Sobre las causas de la bacteremia que puede llevar a endocarditis infecciosa
1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocarditis infecciosa son a) Manipulaciones dentales (extraccin, ciruga periodontal), irrigadores orales b) Amigdalectoma c) Procedimientos urolgicos (dilatacin uretral, cistoscopia, prostatectoma d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rgida, intubacin) e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.
CAUSAS DE BACTEREMIA QUE LLEVAN A LA ENDOCARDITIS Antes de que las bacterias se adhieran a la NBTE, deben entrar en el ujo sanguneo. Cada vez que est traumatizada una supercie mucosa muy colonizada con ora bacteriana, un pequeo nmero de bacterias entra en el ujo sanguneo, donde se eliminan con rapidez por medio del bazo y el hgado. Como se esquematiza en el cuadro 7.1, las
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CAPTULO 7
manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bacteremia transitoria. Los pacientes que se someten a extracciones dentales o ciruga periodontal estn en un riesgo muy alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes tambin puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos de irrigacin oral como el irrigador oral en pacientes que se sabe que tienen cardiopata valvular o vlvulas prostticas, porque estos dispositivos precipitan bacteremia con ms frecuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos que pueden causar bacteremia transitoria signicativa incluyen la amigdalectoma, la dilatacin uretral, la extirpacin prosttica transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un porcentaje bajo de pacientes. Causas de endocarditis infecciosa Los microorganismos que se relacionan con ms frecuencia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar la mucosa, entrar en el torrente sanguneo y adherirse a la NBTE o al endocardio nativo (vase cuadro 7.2). En la endocarditis de vlvula nativa, las causas ms comunes son las especies de Streptococcus, representan ms de la mitad de los casos.
Las especies de S. viridans son ms frecuentes, seguidas por S. bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa ms comn y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los estalococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en da se clasican de forma separada de los estreptococos, y en casi todas las ediciones, estos microorganismos son la tercera causa ms comn de endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comunes incluyen las bacterias aerbicas gramnegativas y el grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae). Estos microorganismos de lento crecimiento se encuentran en la boca y requieren CO2 para un ptimo crecimiento. Pueden no ser detectados en los hemocultivos rutinarios que se descartan despus de 7 das. Los anaerobios, Coxiella burnetii (endocarditis de ebre Q) y las especies de Chlamydia son causas demasiado raras. En casi 3 a 5% de los casos, los cultivos son repetidamente negativos. En las personas que abusan de drogas intravenosas, la microbiologa diere, predominan S. aureus y los microorganismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas reas de Estados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patgeno
Cuadro 7.2. Microorganismos que causan endocarditis infecciosa

Microorganismo Streptococcus spp. S. viridans S. bovis Otros Staphylococcus spp. Coagulasa positivo Coagulasa negativo Enterococcus spp. Bacilos gramnegativos Bacterias miscelneas Grupo HACEK Corynebacterium y Propionibacterium Anaerobios Hongos Coxiella burnetii Polimicrobiana Cultivo negativo <1 <5 <1 <1 3a5 <1 5 <1 <5 3a5 <1 5 <1 <5 <5 <1 5 <1 <5 <5 Vlvula nativa (%) 60 a 80 30 a 40 10 <5 20 a 35 10 a 27 1a3 5 a 18 <5 <5 <5 <1 Abuso de drogas IV (%) 15 5 <5 <5 50 50 <5 8 15 5 <1 <5 <10 <5 <5 <5 50 20 30 <5 20 5 <1 <5 Vlvula prosttica Temprano (%) Tarda (%) 35 25 <5 <5 30 10 20 <5 20 5 <5 <5
Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Soonneblick EH, eds. Hursts The Heart. 8 ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994: pp. 1681-1709.
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PUNTOS CLAVE Sobre las causas de la endocarditis infecciosa

1. Endocarditis de vlvula nativa: a) La causa ms comn de estreptococos: S. viridans es el nmero uno, despus S. faecalis (Enterococcus) y S. bovis (relacionado con el cncer colnico) b) Staphylococcus aureus es la segunda causa ms comn. c) El grupo HACEK es una causa poco comn, pero se considera en los casos de cultivo negativo (mantener los hemocultivos por ms de 7 das). 2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas: a) La causa ms comn es S. aureus. b) Los bacilos aerbicos gramnegativos son la segunda causa ms comn; Pseudomonas aeruginosa. c) Hongos. d) Mltiples microorganismos. 3. Vlvula prosttica: a) La temprana es el resultado de los patgenos nosocmicos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos, hongos b) La tarda (ms de 2 meses posoperatorios) es el resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos
Manifestaciones clnicas
CASO 7.1
Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 aos de edad fue admitido al hospital con una queja principal de una insuficiencia respiratoria en aumento y una hinchazn en el tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisin, se le haba realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas despus de completado el trabajo, empez a experimentar insuficiencia respiratoria luego de cualquier esfuerzo fsico. Tambin haba observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se escuch un soplo diastlico II/VI en el borde costal izquierdo, mximo en el tercer espacio intercostal. Se le trat como paciente externo con diurticos para la insuficiencia cardaca congestiva (CHF) en el lado izquierdo. El da anterior a la admisin, empez a experimentar una mayor insuficiencia respiratoria. Tambin empez a toser una flema rosa espumosa y lleg jadeante a la sala de urgencias. El examen fsico mostr una temperatura de 39C, una presin sangunea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. El paciente se mostraba letrgico y tena respiraciones rpidas y superficiales. Sus dientes estaban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en un ngulo de 30 grados, las venas yugulares se distendan al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y estertores en las dos terceras partes inferiores de ambos campos pulmonares. El corazn mostraba un galope S3 fuerte, se oa un soplo casi holosistlico II/VI ms fuerte en el tercer espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el pice, y se escuchaba mejor un soplo diastlico II/VI a lo largo del borde esternal izquierdo. No se podan palpar el hgado ni el bazo. Se observ un edema con fvea de los tobillos (2+) que se extenda hacia la mitad de los muslos. No haba hemorragias de astilla debajo de las uas. Los pulsos eran 2+ bilateralmente. Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de glbulos blancos de 11 700/mm3, con 69% de leucocitos polimorfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos y 3% de clulas monunucleares y un hematcrito de 30%, normocrmico, normoctico. El urinlisis mostr protenas 1+ con 10 a 20 glbulos rojos y 5 a 10 glbulos blancos por campo de gran aumento. El ndice de sedimentacin de eritrocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma mostr un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ventricular izquierdo. Una radiografa torcica revel una infiltracin hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.
predominante es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). Pseudomonas aeruginosa, que se encuentra en el agua de la llave, es el microorganismo gramnegativo ms comn. Los estreptococos tambin son comunes, sobre todo las especies de Enterococcus y S. viridans. Los hongos, sobre todo C. albicans, son otra causa importante de endocarditis en esta poblacin. La enfermedad polimicrobiana tambin es ms frecuente. Las causas de la endocarditis por vlvula prosttica dependen del tiempo de la infeccin (cuadro 7.2). El desarrollo de endocarditis durante los primeros 2 meses despus de la ciruga (endocarditis temprana por vlvula prosttica) es provocado sobre todo por patgenos nosocmicos. Predominan las especies estaloccicas (tanto cepas coagulasa-positivas como coagulasa-negativas), los bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos. En la enfermedad que se desarrolla ms de 2 meses despus de la ciruga (endocarditis tarda por vlvula prosttica), predominan los microorganismos que se originan a partir de la ora oral y de la piel: siendo las especies de S. viridans, S. aureus y estalococos coagulasa negativos los ms comunes. Los bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos son menos comunes, pero siguen siendo patgenos importantes.
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CAPTULO 7
ANTECEDENTES Cuando se puede identicar el evento que lleva a la bacteriemia, el perodo de incubacin que suele requerirse antes de que se desarrollen los sntomas es menor a 2 semanas. En el caso 7.1, la aparicin de los sntomas se present 15 das despus del trabajo dental. Debido a que los sntomas de la endocarditis no suelen ser especcos, puede presentarse un retraso de 5 semanas, en promedio, entre el surgimiento de los sntomas y el diagnstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses. Como se observ en este paciente, el sntoma ms comn es una ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38C, y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por arriba de los 40C. La ebre se acompaa con ms frecuencia por escalofros y con menos frecuencia por sudores nocturnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas comunes y el paciente con frecuencia experimenta una prdida de peso. Las mialgias y las artralgias tambin son quejas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido cojuntivo u otra infeccin crnica como la tuberculosis. Otra queja comn en un porcentaje menor de pacientes es el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente, y el personal de cuidado mdico siempre debe considerar una endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de espalda y la ebre. Los mbolos sistmicos pueden tener como resultado hemiparesia o dolor sbito en extremidades como con-
secuencia de la isquemia tisular. En todos los pacientes que sufren un accidente sbito consistente con un accidente vascular emblico, se debe excluir la endocarditis infecciosa. Adems del surgimiento subagudo, algunos pacientes se pueden presentar con un surgimiento rpido (horas a das) de signos y sntomas. La endocarditis infecciosa aguda se relaciona ms frecuente con S. aureus o enterococos y en ocasiones con S. pneumoniae. La ebre suele ser alta, 40C, acompaada por rigores. Estos pacientes suelen ser llevados a la sala de urgencias estando gravemente enfermos. La probabilidad de complicaciones cardacas y extravasculares es mayor en estos pacientes, sobre todo los que padecen endocarditis aguda por S. aureus. Se debe realizar un diagnstico y tratamiento rpido para reducir la destruccin valvular y las complicaciones emblicas.
HALLAZGOS FSICOS Se deben buscar con cuidado los hallazgos fsicos tpicos de la endocarditis infecciosa. La ebre es la regla y se detecta en 95% de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardaco. La
PUNTOS CLAVE Sobre los hallazgos fsicos en la endocarditis infecciosa

1. Se escucha un soplo cardaco en casi todos los pacientes. a) La ausencia de soplos debe poner en duda el diagnstico de endocarditis infecciosa. b) El soplo clsico cambiante es poco comn, pero puede presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas. c) La regurgitacin artica nueva es el resultado de una endocarditis infecciosa hasta que se demuestre lo contrario. 2. Se encuentran fenmenos emblicos hasta en 50% de los casos. a) Son ms comunes en la conjuntiva; se pueden hallar ramificaciones en cualquier lugar. b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y bandas lineales, debajo de las uas. c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolorosas en los dedos de las manos y los pies, son evanescentes. d) Las lesiones de Janeway, las mculas rojas, son ms persistentes y ms comunes en la endocarditis aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus. e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con un centro claro. 3. Se puede encontrar esplenomegalia tambin presentar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo con el infarto emblico. 4. Revsense todos los pulsos en la lnea base debido al riesgo de mbolos obstructivos. 5. Llvese a cabo un examen neurolgico minucioso; se puede desarrollar un evento vascular emblico sbito.
PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa

1. Se presentan sntomas inespecficos 2 semanas despus de la bacteremia inicial. 2. En promedio, el diagnstico toma 5 semanas a partir de la aparicin de los sntomas. 3. La fiebre de grados bajos es lo ms comn, puede acompaarse de sudores nocturnos. 4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la anorexia y la prdida de peso son comunes; se asemejan al cncer. 5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enfermedad de tejido conjuntivo. 6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial primaria. Considrese endocarditis, absceso epidural y osteomielitis cuando el dolor en espalda est acompaado de fiebre. 7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los casos de accidente cerebrovascular emblico, sobre todo en pacientes ms jvenes. 8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en promedio 40C) y el paciente se muestra muy enfermo.
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A B C D Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas sealan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha seala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uas. C. Ndulos de Osler: las flechas sealan decoloraciones sutiles en los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpacin. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesin tpica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Vase imagen a color en las lminas 1 y 2.
ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagnstico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del lado derecho o infeccin de un trombo mural (poco comn). Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante, el carcter del soplo no suele cambiar de manera signicativa con el tiempo a menos que se destruya una valva de vlvula (se presenta con ms frecuencia con S. aureus) o se rompa una cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo artico regurgitante es un mal signo pronstico y suele relacionarse con el desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa ms comn de regurgitacin artica es la endocarditis infecciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastlico de frecuencia alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los anlisis iniciales siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retras el diagnstico debido a que el mdico de este paciente externo no excluy la endocarditis infecciosa como la causa de un nuevo soplo diastlico. Se debe poner especial atencin a los fondos, la piel, el lecho ungueal y los pulsos perifricos, debido a que se observan manifestaciones atribuibles a los mbolos en ms de la mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftalmoscpico puede revelar manchas de Roth clsicas, hemorragias retinales con centros plidos o, con ms frecuencia, hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares ms comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjuntiva (gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es especco de la endocarditis; tambin se observa en pacientes despus de una ciruga cardaca y en pacientes con trombocitopenia. Se pueden observar ramicaciones de petequias en cualquier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de petequias por s sola debe considerarse un hallazgo no especco. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales rojas o cafs), que se desarrollan debajo de las uas de las manos y los pies, son producidas por mbolos que se alojan en los capilares distales (gura 7.1B). Estas lesiones tam-
bin pueden ser producidas por traumatismo en los dedos. Los ndulos de Osler son ndulos eritematosos, dolorosos, subcutneos del tamao de un chcharo que aparecen en los dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar (gura 7.1C). Slo suelen estar presentes por un perodo breve, y desaparecen en horas o das. Las lesiones de Janeway se observan con ms frecuencia en la infeccin por S. aureus (gura 7.1D). Estas placas hemorrgicas suelen desarrollarse en las palmas de las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar bacterias en una biopsia de la piel de la lesin gura 7.1 D). Se debe tener en mente que, como se observ en el caso 7.1, casi la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no muestra evidencia de mbolos perifricos. Por tanto, la ausencia de fenmenos emblicos no excluye el diagnstico. Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagnstico y tratamiento ms temprano, esta manifestacin es menos comn que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes con sntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado del infarto esplnico provocado por los mbolos spticos. Las efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo, se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en articulaciones. Por ltimo, se deben revisar todos los pulsos de manera peridica. Una prdida repentina de pulso perifrico, acompaada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografa inmediata para identicar y extraer los mbolos obstructores. Tambin se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Asimismo se debe investigar ms a fondo la confusin, la cefalea aguda o los dcit neurolgicos focales por medio de una tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica (MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos emblicos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.
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CAPTULO 7
HALLAZGOS DE LABORATORIO Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespecca. El caso 7.1 tena muchos hallazgos de laboratorio tpicos de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad crnica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una morfologa de glbulos rojos normocrmicos, normocticos, un hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unin del hierro caracterizan esta forma de anemia. El conteo perifrico de leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo perifrico elevado de WBC debera hacer surgir la posibilidad de un absceso miocrdico u otro foco de infeccin extravascular. Con frecuencia tambin se encuentra leucocitosis en los pacientes con endocarditis bacteriana aguda. El ndice de sedimentacin de eritrocitos, y la medicin de inamacin crnica, casi siempre estn elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglobinopatas que tienen un ndice bajo de sedimentacin de glbulos rojos falso, el encontrar un ndice de sedimentacin normal excluye el diagnstico de endocarditis infecciosa. En casi todos los casos, tambin est elevada la protena C-reactiva, otro marcador inamatorio. Se detecta un factor reumatoide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos. Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos,
y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una serologa falso positiva para slis son otros hallazgos inespeccos que pueden acompaar la endocarditis infecciosa. El urianlisis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en 50 a 65% de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas anormalidades son consecuencia de la lesin emblica o la sedimentacin de complejos inmunes que produce glomerulonefritis. Se debe llevar a cabo una radiografa torcica en todos los pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacientes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar inltrados redondos distintivos con forma de bala de can; stos representan mbolos pulmonares. En los casos de regurgitacin mitral aguda o falla descompensada en el lado izquierdo debido a una regurgitacin artica, se puede detectar lquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar. por ltimo, el electrocardiograma del paciente debe monitorearse de cerca. El encontrar un defecto de conduccin debe hacer surgir la duda con respecto a que la infeccin se haya propagado al sistema de conduccin; en algunos casos, esta propagacin puede progresar hacia el bloqueo total del corazn. En el caso 7.1, se prolong el intervalo PR y, por tanto, este paciente desarroll despus un bloqueo total del corazn. Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al miocardio cuando se liberan mbolos a partir de las vegetaciones en las cspides coronarias hacia las arterias coronarias. Diagnstico
PUNTOS CLAVE Sobre los hallazgos de laboratorio en la endocarditis infecciosa

1. En la mayora de los pacientes se encuentra anemia de enfermedad crnica. 2. El conteo perifrico de glbulos blancos es normal, a menos que haya un absceso miocrdico o una enfermedad aguda. 3. Las manifestaciones de la antigenemia crnica se parecen al trastorno de tejido conectivo: a) ndice elevado de sedimentacin y de protena C-reactiva. b) Factor reumatoide positivo. c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos inmunes elevados. d) Complemento disminuido. e) Hematuria y proteinuria. 4. Tal vez la radiografa torcica sea anormal: a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de can en la endocarditis emblica del lado derecho. b) Patrn de edema pulmonar secundario a la insuficiencia cardaca congestiva. 5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca; los defectos de conduccin pueden progresar hasta el bloqueo cardaco completo.
HEMOCULTIVOS Los hemocultivos representan una prueba crtica para realizar el diagnstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumona y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberacin
Cantidad de bacteremia en IE Microorganismos/ml
Absceso
Endocarditis
Tiempo (h) Figura 7.2. Concentracin de bacterias en el torrente

sanguneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa en comparacin con la bacteremia provocada por otras infecciones.
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intermitente de un gran nmero de bacterias hacia la sangre, la endocarditis infecciosa se relaciona con una bacteremia de nivel bajo constante (gura 7.2). La vegetacin es como una cpsula de tiempo que libera constantemente pequeas cantidades de bacterias hacia el torrente sanguneo. Este estmulo antignico constante es el responsable de las quejas reumticas y de los mltiples marcadores anormales en sangre relacionados con la endocarditis infecciosa. Para documentar la presencia de una bacteremia constante, se deben extraer muestras de sangre para cultivo por lo menos con 15 minutos de diferencia. En pacientes en que se sospecha que padecen endocarditis infecciosa subaguda, se recomiendan tres hemocultivos durante las primeras 24 horas. En estos pacientes, se deben aplazar los antibiticos hasta que se conrme que los hemocultivos son positivos, porque la administracin hasta de una sola dosis de antibiticos puede reducir el nmero de bacterias en el torrente sanguneo a niveles indetectables y evitar la identicacin del patgeno. Sin embargo, si el paciente tiene una enfermedad aguda, se deben extraer tres muestras para cultivo en 45 minutos, e iniciar la terapia emprica inmediatamente despus. Debido a que el nmero de bacterias en la sangre suele ser bajo (casi 100/ml), se debe inocular un mnimo de 10 ml de sangre en cada hemocultivo. Los volmenes ms bajos reducen el alcance y pueden ser responsables de muchos de los casos de cultivo negativo. Por lo general, se retienen los hemocultivos en el laboratorio de microbiologa por 7 das y despus se descartan si son negativos. Sin embargo, si se sospecha la presencia de un miembro del grupo HACEK de lento crecimiento, se debe alertar al laboratorio para que retenga los hemocultivos por 4 semanas y para que se hagan subcultivos de la muestras en agar chocolate en 5% de CO2. Si se sospecha de estreptococos nutricionalmente decientes, se necesitan agregar nutrientes especcos al medio de cultivo de sangre. La sensibilidad de los hemocultivos es excelente, se estima que el alcance es de 85 a 95% en el primer cultivo de sangre y mejora a 95 o 100% con un segundo cultivo de sangre. El tercer cultivo de sangre se extrae, sobre todo, para documentar la constancia de la bacteremia; la sensibilidad general no mejora de manera importante. La administracin de antibiticos durante las 2 semanas de hemocultivos disminuye la sensibilidad y los pacientes que han recibido antibiticos con frecuencia requieren mltiples hemocultivos a lo largo de varios das o semanas para identicar la causa de la enfermedad.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de endocarditis infecciosa

1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante con un patgeno relacionado con la endocarditis: a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minutos, tres durante 24 horas para la endocarditis bacteriana subaguda. b) Se necesita agregar grandes volmenes de sangre (por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo antibitico. c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7 das despus de que se da el antibitico. 2. Documentacin de la afectacin endocrdica [la ecocardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que la ecocardiografa transtorcica]; siempre se prefiere la TEE en la endocarditis por vlvula prosttica. 3. Los criterios de Duke son tiles para realizar un diagnstico clnico de endocarditis infecciosa en ausencia de tejido patolgico.
es preferible para investigar la endocarditis por vlvula prosttica. Cuando se acompaa de una ultrasonografa Doppler color, la ecocardiografa puede valorar la funcin valvular, la contractilidad miocrdica y el volumen de cmara (informacin vital para decidir sobre la intervencin quirrgica).
ECOCARDIOGRAFA La ecocardiografa es la otra prueba esencial que deben recibir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis infecciosa. La ecocardiografa transtorcica (TTE) es relativamente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en comparacin con la ecocardiografa transesofgica (TEE: 94 a 100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta con mayor facilidad la extensin extravalvular de la infeccin (87% en comparacin con 28% de sensibilidad); y visualiza de forma ms precisa las perforaciones de vlvula (95% en comparacin con 45% de sensibilidad). Una TEE tambin
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS El diagnstico denitivo de la endocarditis infecciosa en ausencia de una histopatologa de tejido valvular o un cultivo suele ser difcil, y muchos investigadores de esta enfermedad han sido asediados con las diferencias en la denicin clnica de la endocarditis infecciosa. Se han establecido criterios clnicos que permiten clasicar los casos como denitivos y posibles (cuadro 7.3). Usando los criterios de Duke modicados, el hallazgo de dos criterios principales, o un criterio principal y tres secundarios, o de cinco criterios secundarios clasica con un caso de endocarditis infecciosa denitiva. El hallazgo de un criterio principal y uno secundario, o de tres criterios secundarios, clasica como un caso de posible endocarditis infecciosa.
Complicaciones En la era antibitica moderna, siguen siendo comunes las complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa, casi 60% de los pacientes experimenta una complicacin; 25%, dos, y 8%, tres o ms complicaciones.
COMPLICACIONES CARDACAS Las complicaciones que afectan al corazn son ms frecuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los
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CAPTULO 7
Cuadro 7.3. Criterios de Duke modificados para el diagnstico de la endocarditis bacteriana

Criterios principales 1. Dos hemocultivos separados, ambos positivos para los microorganismos tpicos relacionados con la endocarditis, incluidos Staphylococcus aureus o hemocultivos persistentemente positivos (dos ms de 12 horas de diferencia, o tres, o la mayor parte de ms de cuatro, durante 1 hora). 2. Evidencia de afectacin endocrdica por medio de un ecocardiograma positivo (para pacientes con posible endocarditis infecciosa, se recomienda TEE), o un nuevo soplo regurgitante 3. Serologa de fiebre Q positiva (antifase 1IgG>1:800), o un solo cultivo de sangre positivo para Coxiella burnetii
TEE = ecocardiografa transesofgica; TTE = ecocardiografa transtorcica; IgG = inmunoglobulina G. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30:633-638
Criterios secundarios 1. 2. 3. 4. 5. Cardiopata predisponente Fiebre de 38C o ms Fenmenos vasculares Fenmenos inmunolgicos Un solo cultivo sanguneo con microorganismos tpicos 6. Criterios secundarios previos de sospecha de una lesin en la TTE eliminados
Endocarditis infecciosa definitiva 2 criterios principales, o 1 criterio principal y 3 secundarios, o 5 criterios secundarios
Posible endocarditis infecciosa 1 criterio principal y 1 secundario, o 3 criterios secundarios
pacientes. La insuciencia cardaca congestiva es la complicacin ms comn que conduce a la intervencin quirrgica. La destruccin de las valvas de una vlvula provoca regurgitacin. Con menos frecuencia, las vegetaciones se vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de ujo de salida y causan estenosis. La extensin perivalvular de la infeccin tambin requiere intervencin quirrgica. Esta complicacin es ms comn con la enfermedad de la vlvula artica y la propagacin a partir del anillo valvular artico hacia el sistema de conduccin adyacente puede provocar un bloqueo en el corazn. Se debe sospechar esta complicacin en el paciente con endocarditis infecciosa con leucocitosis perifrica, ebre persistente mientras est bajo los antibiticos apropiados o un tiempo anormal de conduccin en el electrocardiograma. El eco transesofgico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la vlvula artica. Algunas complicaciones menos comunes incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio.
MBOLOS SISTMICOS Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetacin (que constan de una acumulacin de plaquetas, brina y bacterias que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte-
riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeos mbolos en todos los casos de endocarditis, pero slo son sintomticos en una sexta a una tercera parte de los pacientes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los 10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la vlvula mitral estn en mayor riesgo de mbolos sistmicos. Debido a que el tronco braquioceflico derecho (arteria innominada) es el primer vaso que se ramica a partir del arco artico ascendente, los mbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a travs de ese vaso y hacia la arteria cartida interna derecha. La segunda ramicacin que se deriva del arco artico es la arteria cartida comn izquierda, y la probabilidad de que los mbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones anatmicas tal vez sean las responsables de que dos terceras partes de los mbolos izquierdos en el lado derecho del corazn se alojen en el sistema nervioso central. Adems de los dcit neurolgicos sbitos, los pacientes pueden experimentar isquemia en extremidades e infarto esplnico y renal. Los pacientes con endocarditis del lado derecho con frecuencia desarrollan mbolos pulmonares recurrentes. Los mbolos sintomticos se presentan con ms frecuencia en pacientes con S. aureus y endocarditis mictica y en pacientes infectados con microorganismos de lento crecimiento como los del grupo HACEK. La terapia antibitica
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se relaciona con los cambios brticos en la vegetacin y despus de 2 semanas de terapia, se reduce de manera notable el riesgo de mbolos.
PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa

1. Se presentan complicaciones cardacas en hasta la mitad de los pacientes: a) Insuficiencia cardaca congestiva b) Absceso miocrdico (enfermedad artica relacionada con defectos de conduccin) c) Infarto al miocardio (una complicacin poco comn en la enfermedad artica) 2. Dos terceras partes de los mbolos sistmicos se van a la corteza cerebral. 3. Pueden surgir complicaciones neurolgicas a partir de los mbolos: a) Evento vascular emblico (ms comn con Staphylococcus aureus, hongos y microorganismos de grupo HACEK) b) Aneurismas micticos (ms comunes con la infeccin por S. aureus) c) Encefalopata, meningitis y absceso cerebral 4. Las complicaciones renales son posibles: a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como resultado de la sedimentacin del complejo inmune b) Nefritis intersticial c) Dao emblico
ANEURISMAS MICTICOS Los mbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcaciones arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo el lumen del vaso, daando la capa muscular del vaso. La presin arterial sistmica produce una dilatacin de la pared debilitada del vaso y la formacin de un aneurisma. Los aneurismas se encuentran con ms frecuencia en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arterias mesentricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se debe evitar la anticoagulacin en pacientes con endocarditis infecciosa. Los aneurismas micticos se encuentran con ms frecuencia en la endocarditis por S. aureus. COMPLICACIONES NEUROLGICAS Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso central son las segundas en frecuencia slo en las complicaciones cardacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes. Adems de los eventos vasculares emblicos y la hemorragia intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopata, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el pasado, el desarrollo de un dcit neurolgico se consideraba una contraindicacin para la ciruga cardaca. Las experiencias ms recientes indican que la ciruga durante la primera semana del evento neurolgico no se acompaa de un detrimento de los dcit neurolgicos. COMPLICACIONES RENALES Se puede desarrollar una insuciencia renal signicativa (creatinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una tercera parte de los pacientes, la probabilidad de esta complicacin es ms alta en los pacientes de edad avanzada y en aquellos con trombocitopenia. La disfuncin renal puede ser producto de una glomerulonefritis de complejo inmune, mbolos renales y nefritis intersticial inducida por medicamentos. La glomerulonefritis es el resultado de una sedimentacin de complejo inmune en la base de las membranas de los glomrulos, lo que tiene como resultado cambios microscpicos de la enfermedad membranoproliferativa. El urianlisis revela hematuria y una proteinuria leve. Se observan cilindros de glbulos rojos en la glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomerulonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibitica.
Tratamiento
ANTIBITICOS Siempre que sea posible, la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades antibiticas del microorganismo u microorganismos agresores (el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias
estn protegidas de la ingestin neutrlos por medio del recubrimiento denso de brina en la vegetacin, se requieren antibiticos bactericidas para curar esta infeccin. Para disear el rgimen ms efectivo, se deben determinar los niveles bactericidas mnimos para mltiples antibiticos y se deben probar combinaciones de estos antibiticos con respecto a la sinergia (consltese el captulo 1). El objetivo es alcanzar niveles letales en sangre de 1:8 a 1:32, estos niveles de actividad fatal se han relacionado con la cura. Un segundo principio importante de la terapia antibitica es que se requiere un tratamiento prolongado. Las concentraciones de bacterias en la vegetacin son altas y un porcentaje signicativo de las bacterias hacen ms lento su metabolismo y detienen activamente su divisin por perodos signicativos. Estas condiciones evitan la esterilizacin inmediata por medio de antibiticos letales que requieren crecimiento bacteriano activo para su accin (penicilinas, cefalosporinas y antibiticos glucopptidos). Para evitar la recada, casi todos los regmenes curativos se continan por 4 a 6 semanas. Una excepcin es la endocarditis bacteriana subaguda sin complicaciones provocada por especies de S.
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CAPTULO 7
Cuadro 7.4. Terapia antibitica para la endocarditis infecciosa

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios (duracin de 4 a 6 semanas, a menos que se indique lo contrario) Vancomicina ms lenta y letal; siempre que sea posible sese una opcin
Aguda-emprica Vancomicina, ms 30 mg/kg IV c/24 h, divididos c/12 h 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Cultivo-negativo Ampicilina, ms gentamicina Vancomicina, ms gentamicina, ms rifampicina Penicilina G o 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Prosttica-emprica 1 g IV c/12 h 1 mg/kg IV c/8 h 600 mg PO c/24 h Streptococcus viridans 24 10 U IV c/24 h o divididos c/4 h
6 a
ampicilina, ms gentamicina
Duracin 6 a 8 semanas Duracin 2 semanas Duracin 6 a 8 semanas Primera lnea Curso corto si no hay complicaciones. sese una prueba de sensibilidad para determinar el mejor rgimen Duracin 2 semanas Duracin 2 semanas Alternativa Alternativa Enterococcus Curso corto si no hay complicaciones; duracin 2 semanas para ambos Para el paciente alrgico a la penicilina; duracin 4 semanas La recada es comn en ausencia de gentamicina; sese una prueba de sensibilidad para determinar el mejor rgimen Duracin 2 a 6 semanas
Ampicilina, ms gentamicina
12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h o 3 mg/kg c/24 h 2 g IV c/24 h 1 mg/kg IV c/8 h 30 mg/kg IV c/12 h
Ceftriaxona, ms gentamicina Vancomicina
Ampicilina o
12 g IV c/24 h, divididos c/4 h
Primera lnea
Penicilina G, ms gentamicina Nafcilina u Oxacilina, con o sin gentamicina Cefazolina, con o sin gentamicina
24 106 U IV c/24 h o divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) 12 g c/24 ha o divididos c/4 h 3 mg/kg IV c/24 h 2 g IV c/8h duracin de 6 semanas 3 mg/kg IV c/24 h Duracin de 3 a 5 das Segunda lnea Duracin de 3 a 5 das Primera lnea
El agregar gentamicina puede acortar la bacteremia, pero no tiene efecto sobre el resultado final; duracin 6 semanas (cualquiera) Para las reacciones no anafilcticas a la penicilina
(Contina)
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Cuadro 7.4. (Continuacin)

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios (duracin de 4 a 6 semanas, a menos que se indique lo contrario)
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) Vancomicina Daptomicina 30 mg/kg IV c/24 h, divididos c/12 h 6 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Primera lnea Respuesta lenta; duracin 6 semanas Resultado comparable al de la vancomicina. Staphylococcus aureus (tricuspide) Curso corto efectivo si no hay lesiones metastsicas y MSSA; duracin 2 semanas Duracin 6 semanas Puede ser efectivo en MSSA; duracin 4 semanas Duracin 4 semanas
Nafcilina u Oxacilina, ms gentamicina Ciprofloxacino, ms rifampicina
12 g IV c/24 ha o divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h 750 mg PO c/12 h 300 mg PO c/12 h
Primera lnea
Segunda lnea
Basado en los lineamientos de la American Heart Association 2005.
viridans. La combinacin de penicilina G y gentamicina es sinrgica y se relaciona con una eliminacin ms rpida de las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinacin durante 2 semanas tiene como resultado ndices de cura similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 g/ml, la concentracin requerida para alcanzar sinergia. En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibitica emprica intravenosa debe iniciarse inmediatamente despus de que se han extrado tres muestras de sangre para cultivo. Se recomienda la combinacin de vancomicina, ampicilina y gentamicina para cubrir los patgenos ms probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y enterococos), dependiendo de los resultados de los cultivos. La terapia emprica para la endocarditis bacteriana subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK y los estreptococos nutricionalmente decientes. El cuadro 7.4 esquematiza los regmenes para cada causa bacteriana especca de endocarditis. Siempre que sea posible, se preere un rgimen sinergtico que consiste en un antibitico -lactmico y un aminoglucsido. Una excepcin a esta regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxacilina y gentamicina puede acortar la duracin de los hemocultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los ndices de mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda la terapia antibitica dual. Exceptuando la ceftazidima, las concentraciones inhibitorias mnimas (MIC) para las cefalosporinas se correlacionan bien con la respuesta teraputica y
estos agentes con frecuencia son equivalentes teraputicamente a las penicilinas semisintticas. Los antibiticos -lactmicos se preeren por sobre la vancomicina debido a que sta es menos rpida y se han informado ndices de falla de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis. En el paciente alrgico a la penicilina con endocarditis por S. aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente la desensibilizacin a la -lactamasa. En los pacientes con endocarditis enteroccica, las cefalosporinas no son efectivas y no deben usarse. Se preeren dosis mximas de penicilina o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta combinacin se recomienda para el curso completo de la terapia. Sin embargo, en una serie se observaron ndices de cura comparables cuando se administraba gentamicina durante las 2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente alrgico a la penicilina. Con excepcin de la infeccin sin complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar el tratamiento antibitico por 4 a 6 semanas. La terapia antibitica para la endocarditis por vlvula prosttica es un reto muy difcil. La sedimentacin de biopelcula en el material prosttico hacen que la cura con un solo antibitico sea difcil, y la vlvula con frecuencia debe ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por vlvula prosttica de aparicin tarda provocada por un microorganismo muy sensible a los antibiticos pueden curarse por medio del tratamiento antibitico solo. En los pacientes con estalococos coagulasa negativos, se preere una combinacin de vancomicina intravenosa (1 g dos
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CAPTULO 7
PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa

1. Se deben usar antibiticos virales y se debe prolongar la terapia. a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infeccin por Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que la penicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina de dosis baja por 2 semanas es efectiva). b) La terapia debe guiarse por la concentracin inhibitoria mnima y las pruebas de sinergia. c) No se ha probado que la terapia sinrgica sea benfica para la infeccin por Staphylococcus aureus. 2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibiticos -lactmicos por sobre la vancomicina. 3. Los antibiticos por s solos rara vez esterilizan las vlvulas prostticas. Se tiene un poco de xito con los estafilococos coagulasa negativos usando vancomicina, gentamicina y rifampicina. 4. En la endocarditis tricspide, a) la nafcilina u oxacilina ms gentamicina por 2 semanas es efectiva, excepto en los pacientes infectados con VIH. b) tambin puede ser efectivo el ciprofloxacino oral ms rifampicina por 4 semanas.
En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, se debe consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco en el curso temprano de la enfermedad. La decisin de operar suele ser compleja y el tiempo apropiado de la ciruga debe balancear el riesgo de complicaciones progresivas con el riesgo de morbilidad y mortalidad intraoperatoria y postperatoria. Las siguientes son algunas de las indicaciones para la ciruga: 1. CHF moderada a grave. La insuficiencia cardaca congestiva es la indicacin ms frecuente para la ciruga. Un retraso en la ciruga con frecuencia tiene como resultado un desenlace fatal de disfuncin ventricular izquierda irreversible. En pacientes con CHF, la muerte puede ser muy repentina. 2. Ms de un mbolo sistmico. La capacidad para predecir la probabilidad de mbolos recurrentes por medio de la ecocardiografa es cuestionable. En algunos estudios, se encontr que las vegetaciones grandes (que excedan los 10 mm de dimetro) y las vegetaciones en la valva anterior de la vlvula mitral tenan una mayor probabilidad de embolizarse. 3. Infeccin descontrolada. S. aureus es uno de los patgenos ms comunes que producen hemocultivos positivos. Siempre deben excluirse los focos extravasculares de infeccin antes de considerar una intervencin quirrgica. 4. Microorganismos resistentes o infeccin mictica. La mortalidad de la endocarditis mictica se acerca a 90% y exceptuando el caso poco comn de Candida albicans, no se han obtenido curas por medio de la terapia mdica por s sola.
veces al da y rifampicina (300 mg tres veces al da) por ms de 6 semanas, adems de gentamicina (1 mg/kg tres veces al da) por dos semanas, para el tratamiento para las cepas resistentes a la meticilina. Para las cepas sensibles a la meticilina, se debe sustituir la nafcilina u oxacilina (2 g cada cuatro horas) por vancomicina. Las personas que abusan de drogas intravenosas con endocarditis sin complicaciones de la vlvula tricspide por S. aureus pueden ser tratadas con nafcilina u oxacilina intravenosa por 2 semanas (2 g cada cuatro horas) combinada con tobramicina (1 mg/kg tres veces al da). Este rgimen abreviado no se recomienda en los pacientes positivos a anticuerpos VIH. Un rgimen oral de ciprooxacino (750 mg dos veces al da) y rifampicina (300 mg dos veces al da) por 4 semanas tambin ha probado ser efectivo, a menos que la cepa de S. aureus sea sensible al ciprooxacino.
PUNTOS CLAVE Sobre la ciruga para la endocarditis infecciosa

1. El umbral para la ciruga debe ser bajo; esto aumenta la probabilidad de cura. 2. Se debe consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco de forma temprana. 3. Las indicaciones para ciruga incluyen a) insuficiencia cardaca congestiva moderada a grave. La ciruga temprana reduce la mortalidad intraoperatoria y posoperatoria. b) ms de 1 mbolo sistmico. c) infeccin descontrolada. d) bacterias resistentes o un patgeno mictico. e) fuga perivalvular o absceso miocrdico. 4. Los dficit neurolgicos no son una contraindicacin absoluta para la ciruga. 5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la ciruga, ni los cultivos de vlvula positivos se han relacionado con un aumento del riesgo de recada.
CIRUGA La terapia mdica por s sola no suele ser curativa, sobre todo en la endocarditis por vlvula prosttica. En un porcentaje signicativo de pacientes, la escisin quirrgica de la vlvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia. Como consecuencia de esto, en aos recientes se ha reducido el umbral para la ciruga.
LMINA A COLOR 1
Figura 4.2B. Neumona neumoccica. La tincin de Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto, explicando el trmino forma de lanceta.
Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin de fluorescencia muestra las lesiones dendrticas corneales tpicas del herpes simple.
Figura 4.3B. Neumona por Staphylococcus aureus. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras o ttradas.
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos redondos tpicos son provocados por una diseminacin al flujo sanguneo.
A
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo astilla en las uas: se observan varias petequias en ambos dedos.
LMINA A COLOR 2
Figura 7.1C. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. Ndulos de Osler
Figura 7.1D. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras
Figura 10.2B. Mionecrosis por Clostridia. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir de la mpula grande en el brazo del paciente del caso 10.3. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflamatorias.
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la eritematosis oscura al centro.
Figura 10.2A. Mionecrosis por Clostridia. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza.
Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por Anaplasma phagocytophilum.
LMINA A COLOR 3 Figura 14.1B. ntrax pulmonar con diseminacin a las meninges. La tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con forma de furgn. Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales elevadas en la piel.
Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das.
Figura 14.3A. Viruela. Un adulto con lesiones graves en la piel.
Figura 17.1. Sndrome retroviral agudo con seroconversin B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes. C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral (flecha).
LMINA A COLOR 4
Figura 17.4C. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. Leucoplaquia oral.
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi. A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesin en la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz.
Figura 17.5. Infecciones del grupo del herpesvirus. A. Virus del herpes simple 1. Lesiones periorales crnicas. B. lcera en el glteo debido a virus del herpes simple 2. C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha: lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia.
Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la lengua
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5. Absceso perivalvular/miocrdico. Excepto por los abscesos muy pequeos, estas lesiones suelen hacerse ms grandes bajo terapia mdica y requieren el desbridamiento y la reparacin quirrgica. Como se analiz antes en Complicaciones neurolgicas, un dcit neurolgico focal no es una contraindicacin absoluta para la ciruga. Siempre que sea posible, se debe retrasar la ciruga hasta que los hemocultivos sean negativos para reducir el riesgo de complicaciones spticas intraoperatorias. Sin embargo, incluso al establecer los hemocultivos en curso, la infeccin de una nueva vlvula no es comn, sobre todo si el cirujano desbrida con minuciosidad el sitio infectado. La recada despus de la ciruga es poco comn (0.8%) y no se ha mostrado que est relacionada con cultivos positivos de sangre en el momento de la ciruga o con cultivos positivos de vlvula. El identicar la causa bacteriana por medio de PCR de la infeccin tisular de la vlvula es un mtodo experimental prometedor que debe hacer el diagnstico y el tratamiento de la endocarditis bacteriana con cultivo negativo ms precisos. Pronstico Los ndices de cura dependen del microorganismo afectado y de la vlvula infectada. S. aureus sigue siendo un patgeno muy virulento y sigue relacionndose con una mortalidad de 50% en pacientes mayores de 50 aos. Los pacientes con una vlvula artica infectada acompaada de regurgitacin tambin tienen una mortalidad de 50%. Las infecciones micticas y las infecciones con bacilos aerbicos gramnegativos se relacionan con malos desenlaces. El desarrollo de una CHF o la aparicin de dcit neurolgicos se relacionan con un peor pronstico. Los pacientes con endocarditis temprana por vlvula prosttica con frecuencia tienen un mal curso a pesar del reemplazo de la vlvula, con ndices de cura que van desde 30 a 50%. La endocarditis tarda por vlvula prosttica tiene un mejor resultado. En pacientes con infeccin tarda por vlvula prosttica con especies de S. viridans, se han alcanzado ndices de cura de 90% cuando la terapia antibitica se acompaa con una ciruga y de 80% si se da el tratamiento antibitico solo. Los pacientes con endocarditis tarda por vlvula prosttica por S. epidermidis se han curado 60% de las veces mdicamente y tienen un ndice de cura de 70% cuando se combina el tratamiento mdico con el reemplazo de vlvula. Prevencin La ecacia de la prolaxis para la endocarditis de vlvula nativa nunca se ha probado. Como se establece en el cuadro 7.2, los individuos pueden experimentar mltiples episodios de bacteremia transitoria todos los das y esta exposicin acumulativa es mil veces mayor que un solo procedimiento. Como consecuencia de estas preocupaciones, la American Heart Association recomienda la prolaxis antibitica solo para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes de alto riesgo se denen como aquellos con vlvulas pros-
PUNTOS CLAVE Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa

1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin embargo, se considera el cuidado estndar. 2. Adminstrese a pacientes de alto riesgo (vlvula prosttica, endocarditis previa, cardiopata ciantica, derivacin quirrgica) y de riesgo moderado (disfuncin valvular reumtica y otras disfunciones valvulares adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, desprendimiento de la vlvula mitral con regurgitacin). 3. Adminstrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de antibitico en el momento del procedimiento invasivo.
tticas (incluidos vlvulas bioprostticas y aloinjerto), antecedentes de endocarditis, cardiopata ciantica congnita compleja o derivaciones pulmonares sistmicas construidas mediante ciruga. Los procedimientos invasivos que garantizan la prolaxis incluyen:
Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la ciruga gingival conllevan el mayor riesgo). Amigdalectoma y adenoidectoma. Procedimientos quirrgicos que impliquen la mucosa intestinal o respiratoria.
El momento en que se da la prolaxis antibitica es importante. El antibitico debe administrarse antes del procedimiento y se debe medir el tiempo para que se alcancen niveles pico en sangre al momento del procedimiento. El cuadro 7.5 expone los agentes y los horarios sugeridos. INFECCIONES INTRAVASCULARES RELACIONADAS CON CATTERES
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la estada hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones metastsicas y endocarditis bacteriana.
CASO 7.2
Una mujer blanca de 53 aos de edad es admitida al hospital con quejas de temblores fuertes durante la infusin de su solucin de hiperalimentacin. Haba estado recibiendo
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CAPTULO 7
Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibiticos profilcticos en la endocarditis de vlvula nativa
Pacientes No alrgicos a la penicilina Alrgicos a la penicilina Agente Amoxicilina Clindamicina o Cefalexina o cefadroxilo o Azitromicina o claritromicina Ampicilina Clindamicina o Cefazolina Horario 2 g PO 1 hora antes del procedimiento 600 mg PO 1 hora antes del procedimiento 2 g PO 1 hora antes del procedimiento 500 mg PO 1 hora antes del procedimiento
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin oral)
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin parenteral) No alrgicos a la penicilina Alrgicos a la penicilina 2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento 600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento 1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento No se deben administrar cefalosporinas a un paciente con antecedentes de reaccin inmediata de hipersensibilidad a la penicilina
hiperalimentacin intravenosa por 16 aos para un sndrome de evacuacin gstrica grave que le impeda la alimentacin oral. Haba tenido muchas complicaciones a partir de sus lneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bacteremia relacionada con las lneas, lo que requera que se le hicieran 24 reemplazos de lneas. La ltima vez haba sido admitida 6 meses antes con una infeccin por Enterobacter cloacae de su catter intravascular y requiri que se le removiera la lnea y cefepima intravenosa. En ese momento, se le haba colocado un catter tnel en su vena subclavia izquierda y haba estado bien hasta la tarde anterior a la admisin. Mientras se administraba su solucin, desarroll rigores y su temperatura se elev a 39.2C. Sigui experimentando escalofros y desarroll una cefalea. Al examen fsico, su temperatura fue de 38C y su presin sangunea de 136/50 mmHg. No se mostraba txica. Se observ un soplo sistlico de eyeccin II/VI a lo largo del borde esternal izquierdo (presente por aos). El sitio del catter no estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron positivos para Escherichia coli. La muestra del catter se volvi positiva en el cultivo 6 horas despus de ser extrada y una muestra perifrica de sangre simultnea se volvi positiva en el cultivo 5 horas despus (11 horas despus de extrada).
la piel del cuidador o como consecuencia de una infusin contaminada. Con menos frecuencia, los catteres pueden infectarse por medio de una propagacin hematgena provocada por una infeccin primaria en otro sitio. Una vez que las bacterias invaden la vaina de brina que rodea el catter, generan una biopelcula que las protege del ataque de los neutrlos. Este padecimiento hace que sea difcil la esterilizacin por medio de antibiticos solos. El riesgo de infeccin es mayor para algunos dispositivos ms que para otros: 1. Catteres a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio b) No en tnel > en tnel c) Venoso central insertado centralmente > central insertado perifricamente d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de plata e) Hemodilisis > otros 2. Puertos y otros dispositivos a) En tnel > totalmente implantados b) Hiperalimentacin > infusin estndar El intercambio regular de los catteres venosos centrales sobre alambre gua no reduce la incidencia de infeccin. De hecho, el reinsertar un catter a travs de un sitio de infeccin de tejido blando puede precipitar una bacteremia. Los microorganismos con ms frecuencia relacionados con la infeccin de dispositivo intravascular es la ora en piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los estalococos coagulasa negativos los ms comunes, seguidos por S. aureus. Los estalococos coagulasa negativos producen un glucoclix que facilita la adherencia a los materiales sintticos, como las puntas de catter. Los enterococos y las corinebacterias son otros patgenoes grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-
Epidemiologa y patognesis Ocurren ms de 200 000 infecciones del torrente sanguneo nosocmicas al ao en Estados Unidos. Una gran proporcin de estas infecciones estn relacionadas con dispositivos intravasculares. Las bacterias infectan con ms frecuencia catteres por medio de un recorrido subcutneo a lo largo del exterior del catter hacia la vaina de brina que rodea el segmento intravascular del catter. Las bacterias tambin pueden introducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catter desde
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PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Las bacterias infectan los catteres de tres formas: a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catter b) Se inyectan bacterias en el puerto c) Se presenta una propagacin hematgena 2. La ubicacin y el tipo de catter afecta el riesgo de infeccin. 3. El intercambio regular de los catteres venosos centrales sobre los alambres gua no reduce la incidencia de infeccin; esta tcnica no se recomienda, debido a que puede precipitar bacteriemia. 4. Predominan los cosos grampositivos: a) Los estafilococos coagulasa negativos son los ms comunes, se adhieren a los catteres que usan glucoclix b) S. aureus c) Enterococos d) Corinebacterias 5. Los microorganismos gramnegativos son responsables de la tercera parte de las infecciones: a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acinetobacter, Pseudomonas y Serratia. b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con infusin contaminada. 6. Candida albicans tambin forma un glucoclix adherente; relacionado con soluciones altas en glucosa.
alrededor del dispositivo intravascular es til, pero este signo no siempre est presente. La ausencia de una fuente alternativa de bacteremia siempre debe hacer surgir la posibilidad de una infeccin por dispositivo intravascular. Como se observ en el caso 7.2, el surgimiento abrupto de escalofros o hipotensin durante la infusin de una solucin a travs de un dispositivo, sugiere fuertemente una infeccin relacionada con un catter o una contaminacin de la infusin. La resolucin rpida de los sntomas despus de remover el dispositivo, adems de hemocultivos positivos para estalococos coagulasa negativos, corinebacteria o un hongo son otros hallazgos que sugieren un dispositivo intravascular infectado. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye el diagnstico. El diagnstico rpido puede obtenerse extrayendo 100 l de sangre del catter mientras est colocado, sometiendo la muestra a citospn, y llevando a cabo una tincin de Gram y una de naranja de acridina. Sin embargo, este mtodo es
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Los sntomas son inespecficos. Estos datos antecedentes son sugestivos: a) Escalofros relacionados con la infusin. b) Los sntomas se resuelven al remover el catter intravenoso. c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus epidermidis, corinebacterias o Candida albicans. 2. La purulencia alrededor del sitio del catter proporciona fuerte evidencia, pero este signo est ausente en muchos casos. 3. La tincin de Gram de citospn o naranja de acridina de la muestra de catter proporciona un diagnstico rpido. 4. Los mtodos de rodamiento y ultrasonido se usan para cuantificar las bacterias en la punta del catter. No se recomiendan los cultivos de vigilancia. 5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de forma simultnea del catter y de las venas perifricas. a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catter 5 a 10 veces mayor que el de la muestra perifrica es cuantitativo para la infeccin de catter. b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del catter ms de 2 horas antes que el crecimiento positivo en la muestra perifrica indica una infeccin del catter.
ponsables de hasta una tercera parte de las infecciones, siendo Klebsiella pneumoniae, las especies de Enterobacter, E. coli, de Pseudomonas, de Acinetobacter y las de Serratia las ms comunes. Los hemocultivos positivos para Klebsiella, Citorobacter y cepas no aeruginosas de Pseudomonas sugieren una infusin contaminada. Hoy en da los hongos son responsables de 20% de las infecciones en catter venoso central, Candida albicans predomina. Al igual que los estalococos coagulasa negativos, C. albicans es capaz de formar un glucoclix que facilita la adherencia a los catteres. Los pacientes que estn recibiendo soluciones altas en glucosa para hiperalimentacin estn en un riesgo muy alto para esta infeccin. Manifestaciones clnicas y diagnstico La presentacin clnica de la infeccin intravascular relacionada con dispositivos no es especca, por lo general afecta ebre, escalofros y malestar. El hallar purulencia
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CAPTULO 7
menos sensible que el cultivo de la punta del catter retirada. Se recomiendan dos mtodos para analizar el catter. El mtodo de rodamiento (el catter se rueda a travs de la lmina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu o ms); el mtodo de vrtex o ultrasonido (libera bacterias en el medio lquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu o ms). El mtodo de rodamiento detecta bacterias en la supercie externa del catter; el mtodo de vrtex o ultrasonido tambin detecta bacterias del lumen. El mtodo de ultrasonido es ms sensible, pero ms difcil de llevar a cabo que el mtodo de rodamiento. El uso de catteres antibiticos e impregnados con plata puede producir resultados falsos negativos con estos mtodos. Se deben llevar a cabo cultivos de las puntas del catter removido slo cuando se sospeche de una infeccin en el ujo sanguneo relacionada con un catter. No se recomienda el cultivo con vigilancia de rutina de las puntas del catter removido. Cuando se sospecha de una infeccin de un dispositivo intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de preferencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catter intravenoso y una o dos para las venas perifricas. Un cultivo de sangre negativo de una muestra extrada de la lnea intravenosa es muy til para excluir el diagnstico de una infeccin en el torrente sanguneo relacionada con un catter. Un cultivo positivo necesita la interpretacin clnica. Como en el caso 7.2, cuando no se desea remover el catter, se recomienda un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias a partir de la muestra del catter de 5 a 10 veces mayores que aquellos que se encuentran en las muestras perifricas sugiere una infeccin relacionada con un catter. Hay un mtodo ms prctico (usado en el caso 7.2) que aprovecha el monitoreo continuo, colorimtrico y automatizado de los hemocultivos, que est disponible hoy en da en casi todos los laboratorios clnicos de microbiologa. El tiempo requerido para detectar bacterias en la muestra del catter se compara con el tiempo que se requiere para la muestra perifrica. El detectar bacterias en la muestra del catter ms de 2 horas antes que en la muestra perifrica sugiere una infeccin relacionada con un catter. En el caso 7.2, los antecedentes de rigores durante la infusin intravenosa combinado con una deteccin de bacterias en el cultivo del catter antes que en el cultivo perifrico proporcione una evidencia fuerte de que la infeccin se origin en el dispositivo intravascular. Tratamiento Se debe iniciar la terapia antibitica emprica despus de obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda la vancomicina para cubrir MRSA y para los estalococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el paciente gravemente enfermo o con deciencias inmunitarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos gramnegativos con una cefalosporina antiseudomnica de tercera (ceftazidima) o cuarta generacin (cefepima). En el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inmediato el catter. Tambin se debe remover el catter si la ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos
despus de 48 horas y si el paciente est infectado con patgenos virulentos y difciles de tratar (S. aureus, bacilos gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte contaminacin de la lnea y suele garantizar la remocin del catter. Otras indicaciones para retirar el catter incluyen la neutropenia, la infeccin del tnel o el bolsillo, la cardiopata valvular o la endocarditis, la tromboebitis sptica o la presencia de abscesos metastsicos. No se ha examinado la duracin de la terapia en los ensayos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por 2 semanas en la infeccin sin complicaciones. Para los pacientes con estalococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5 a 7 das es suciente si se remueve el catter, pero debe continuarse el tratamiento por un mnimo de 2 semanas si se deja el catter colocado. En las infecciones sin complicaciones en las que la bacteremia contina a pesar de que se remueve el catter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas. En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas con catteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia alta de recada, los hemocultivos de seguimiento son importantes si se dej la lnea en su lugar. El ndice de rescate para los catteres de tnel puede mejorarse si se llena el lumen del catter con concentraciones farmacolgicas de antibitico (llamada terapia de bloqueo antibitico). Para las infecciones grampositivas, suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solucin), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone las bacterias a concentraciones muy altas de antibitico que tiene ms probabilidades de penetrar la biopelcula. La terapia de bloqueo antibitico es muy til en los catteres de tnel, porque la infeccin relacionada con stos con frecuencia se desarrolla dentro del lumen del catter. Se han alcanzado ndices de cura que van de 60 a 80%. Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y destruir las vlvulas cardacas normales (70% de los casos de endocarditis por S. aureus se presentan en vlvulas cardacas que eran normales), la infeccin con este patgeno representa un reto nico. La duracin de la terapia despus de retirar adecuadamente el catter se gua mejor por medio de una TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones en esta prueba permite terminar el tratamiento despus de 2 semanas sin riesgo signicativo de recada. La terapia de curso corto debe considerarse slo en pacientes cuya ebre cede de manera adecuada bajo la terapia antibitica o que no tienen cardiopata valvular o un foco de infeccin extravascular. En pacientes infectados con especies de Candida, se debe remover el catter intravenoso. Debido al alto riesgo de endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el catter debe acompaarse de una terapia antimictica en los pacientes no tratados. Si se trata de una infeccin por C. albicans sin complicaciones, el uconazol (400 mg diarios por ms de 14 das) es tan efectivo como la anfotericina B y tiene una toxicidad mnima. Se garantiza la terapia con anfotericina B sistmica (0.3 a 1 mg/kg diarios) en
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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Se debe remover el catter si a) el paciente est gravemente enfermo. b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persisten por ms de 48 horas. c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento. d) la bacteremia es polimicrobiana. e) hay infeccin del tnel, neutropenia, endocarditis, infeccin metastsica o tromboflebitis sptica. 2. La terapia emprica es la vancomicina y una cefalosporina seudomonal de tercera o cuarta generacin. 3. No se ha estudiado la duracin de la terapia. a) La duracin promedio es de 3 semanas. b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se debe continuar el tratamiento por 7 a 10 das si se ha removido la lnea y 2 semanas si se mantuvo la lnea en su lugar. c) Para las infecciones con complicaciones, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas. 4. La terapia de bloqueo antibitico mejora el ndice de cura para los catteres de tnel (vancomicina, gentamicina). 5. La infeccin con S. aureus tiene un alto riesgo de endocarditis; la ecocardiografa transesofgica es til para determinar la duracin de la terapia. 6. Para la infeccin por Candida albicans, siempre se debe remover la lnea y tratar por 2 semanas para prevenir la endoftalmitis. a) Fluconazol para la infeccin sin complicaciones por catteres. b) Anfotericina B para los pacientes gravemente enfermos, neutropnicos o infectados con hongos resistentes.
Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis (inamacin del corazn), debido a que casi todos los casos son asintomticos. Se ha estimado que 1 a 5% de las enfermedades virales sistmicas tiene afectacin miocrdica. Los hombres jvenes tienen mayor riesgo de una miocarditis grave, adems de las mujeres embarazadas, los neonatos y los pacientes con deciencias inmunitarias. Causas y patognesis Los virus son la principal causa de miocarditis y se ha identicado una causa especca por medio de PCR en casi 40% de los pacientes con miocarditis. Se detectan con ms frecuencia adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus), pero tambin hay muchos otros virus afectados, incluidos el citomegalovirus y el virus Epstein-Barr, el virus de la varicela, los virus de las paperas, la gripe y Vaccinia (tras la vacuna para la viruela). Los pacientes con infeccin asintomtica por VIH tienen una incidencia alta de miocarditis (1.6% anual). Muchas bacterias tambin estn afectadas como causas de miocarditis, incluidas las especies de Legionella y Chlamydia. Las espiroquetas pueden invadir el corazn y los pacientes con enfermedad de Lyme pueden presentar arritmias cardacas (consltese el captulo 13). Las infecciones micticas graves diseminadas pueden tener como resultado miocarditis. Tambin hay parsitos afectados: Trypanosoma cruzi ataca el corazn en 30% de los pacientes con enfermedad de Chagas y la infestacin fuerte con Trichinella puede provocar miocarditis fatal (consltese el captulo 12). Los virus invaden directamente los miocitos y producen un dao directo en las clulas infectadas. La respuesta inmune a la infeccin tambin produce citotoxicidad. Predominan las clulas T en la inltracin de miocitos, acompaadas de macrfagos y clulas B. Con frecuencia se detectan autoanticuerpos circulando dirigidos directamente contra la mitocondria y las protenas contrctiles. Tambin se han afectado a las citocinas y los radicales libres de oxgeno como contribuyentes al dao mioctico. El ejercicio forzado, el embarazo, el uso de agentes antiinamatorios esteroides o no esteroides, el consumo de etanol y las deciencias nutricionales se han afectado como factores que predisponen a la miocarditis sintomtica. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento El ritmo de la enfermedad y los sntomas varan en gran medida de paciente a paciente. Algunos pacientes experimentan una enfermedad parecida a un resfriado que puede acompaarse de un dolor en pecho cuando est afectado el pericardio. Otros pacientes presentan arritmias o signos y sntomas de una CHF del lado derecho e izquierdo. La dilatacin ventricular izquierda puede llevar a la expansin del anillo de la vlvula mitral y a un soplo mitral regurgitante. Las enzimas cardacas estn elevadas en algunos casos. Los niveles de anticuerpos de creatinina cinasa estn elevados slo en 5% de los casos y la troponina cardaca I en 34%. La elevacin se detecta con ms frecuencia el primer mes de
presencia de una fungemia resultante de otras cepas ms resistentes, como C. krusei, hemocultivos positivos prolongados, quejas sistmicas graves o neutropenia. MIOCARDITIS
POSIBLE GRAVEDAD
La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar a la CHF crnica. Casi todos los casos son autolimitantes y les sigue una recuperacin total.
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CAPTULO 7
sntomas y sugiere una necrosis mioctica en curso. Se pueden extraer los ttulos virales en estado agudo y convaleciente y detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no se debe considerar como una demostracin de una causa viral. La ecocardiografa es muy til para valorar la contraccin cardaca, el tamao de cmara, la funcin valvular y el grosor de pared. La MRI con realce de contraste permite la deteccin de la extensin y el grado de inamacin, los parmetros que se correlacionan con la funcin ventricular izquierda y el estado clnico. El diagnstico denitivo requiere una biopsia endomiocrdica. El tiempo de la biopsia y la interpretacin por parte de un patlogo experimentado son factores crticos. El anlisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue siendo experimental, y la especicidad y la sensibilidad del ensayo an estn por determinarse. El tratamiento para la miocarditis viral est evolucionando. En pacientes con virus persistente en el miocardio, la administracin de interfern- se ha relacionado con el
despeje del virus y una mejora de la funcin miocrdica. Los agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la administracin de inmunoglobulinas no ha probado ser beneciosa. La restriccin del ejercicio limita el trabajo realizado por el corazn inamado y ha mostrado ser benca en un modelo de la miocarditis viral en ratn. Tal vez se requiera el monitoreo cardaco en el hospital durante la fase aguda de la miocarditis para evitar las arritmias que pueden amenazar la vida. Los medicamentos antiarrtmicos deben usarse con precaucin debido a sus efectos inotrpicos negativos. Para reducir el riesgo de trombos murales y mbolos sistmicos, se debe considerar la anticoagulacin con warfarina en pacientes con una fraccin de eyeccin menor de 20%. En casi todos los casos de miocarditis viral, los pacientes se recuperan por completo; sin embargo aquellos con una enfermedad fulminante pueden morir. El dao cardaco grave puede llevar a una CHF refractaria que puede corregirse slo con un trasplante cardaco. PERICARDITIS
PUNTOS CLAVE Sobre la miocarditis

1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus). 2. En el VIH asintomtico, la incidencia anual de miocarditis es de 1.6%. 3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomtica incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el consumo de etanol y las deficiencias nutricionales. 4. Muchos pacientes son asintomticos. Algunos desarrollan a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces con dolor en pecho; b) arritmias y c) insuficiencia cardaca congestiva (CHF). 5. Un examen fsico revela un galope S3 (lo que indica una CHF del lado izquierdo), regurgitacin mitral producto de una dilatacin de anillo. 6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardacas. 7. La ecocardiografa es muy til; la resonancia magntica permite valorar la extensin de la inflamacin. 8. La biopsia endomiocrdica combinada con el anlisis por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa es experimental. 9. El tratamiento incluye -interfern, reposo en cama, medicamentos para la insuficiencia cardaca congestiva y arritmias, anticoagulacin. 10. La recuperacin total es comn; sin embargo, los casos fulminantes pueden requerir un trasplante de corazn.
POSIBLE GRAVEDAD
La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante. Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.
Patognesis La inamacin del pericardio tiene mltiples causas infecciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina una etiologa, la causa ms comn es un virus. Los mismos virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las bacterias tambin pueden producir pericarditis, teniendo como resultado una enfermedad purulenta. En la era antibitica, la pericarditis se ha vuelto poco comn. S. aureus, S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacteria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio puede verse infectado como resultado de una propagacin hematgena (la ruta ms comn hoy en da) o por medio de una propagacin de un foco pulmonar, miocrdico o subdiafragmtico. La pericarditis purulenta tambin puede ser una complicacin retrasada de una lesin penetrante o de una ciruga cardaca. Las infecciones posoperatorias por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos aerbicos gramnegativos y especies de Candida. La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propagacin hematgena durante una enfermedad primaria, drenados del sistema linftico al tracto respiratorio o de la propagacin directa que se origina en el pulmn o la pleura. Al principio, la infeccin produce una sedimentacin de brina
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y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias viables; le sigue la acumulacin gradual de lquido pericrdico (que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y, con el tiempo, linfocitos, monocitos y clulas de plasma). Por ltimo, se absorbe la efusin y el pericardio se engrosa, se vuelve brtico y se calcica. Con el tiempo, se encoge el espacio pericrdico, provocando pericarditis constrictiva. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la pericarditis varan dependiendo de la causa. La pericarditis viral e idioptica suele presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede ser agudo y empeora con la inspiracin. El dolor tambin empeora al recostarse en posicin supina, el paciente preere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la pericarditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera repentina ebre y disnea, y slo una tercera parte de los pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta de sntomas especcos, por lo general no se considera un diagnstico de pericarditis purulenta, y el diagnstico se realiza slo en la autopsia. Con ms frecuencia, se informa dolor en pecho vago y sordo, prdida de peso, sudores nocturnos, tos y disnea.
Los hallazgos fsicos tpicos de la pericarditis incluyen un roce raspante de tres componentes (como resultado de que el corazn se mueve rozando contra el pericardio anormal durante la sstole auricular), llenado ventricular temprano y sstole ventricular. Cuando la efusin pericrdica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las consecuencias hemodinmicas de la efusin pericrdica pueden evaluarse buscando un pulso paradjico; un valor que excede los 10 mmHg indica un taponamiento signicativo. Una segunda consecuencia hemodinmica del taponamiento pericrdico es el aumento de la presin de llenado ventricular derecho. La presin alta en el lado derecho produce un aumento en la distensin venosa yugular y pulsaciones venosas yugulares anormales con una prdida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene una frecuencia respiratoria rpida y se queja de disnea. Sin embargo, debido a la ecualizacin de las presiones cardacas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y los campos pulmonares estn limpios en la auscultacin.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la pericarditis

1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografa: a) Permite la valoracin del grosor pericrdico, del lquido pericrdico y del taponamiento. b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de emergencia. 2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difusos, intervalo PR deprimido, disminucin del voltaje QRS, alternancias elctricas. 3. Pericardiocentesis slo para aquellos con taponamiento o en quienes se sospecha tienen una pericarditis purulenta. La biopsia pericrdica mejora el alcance diagnstico. 4. La pericarditis viral o idioptica es autolimitante. a) sense agentes no esteroideos slo si no hay miocarditis. b) Se puede usar colquicina. 5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirrgico de emergencia y antibiticos sistmicos. La mortalidad es de 30%. 6. La pericarditis tuberculosa se trata con a) un rgimen antituberculoso de cuatro medicamentos y b) prednisona para evitar la constriccin (20 a 50% de incidencia durante el tratamiento). c) la forma calcificante requiere pericardiectoma.
PUNTOS CLAVE Sobre las causas, la patognesis y las manifestaciones clnicas de la pericarditis
1. La pericarditis tiene tres formas: a) Viral, los enterovirus son los ms comunes (Coxsackievirus y Echovirus). b) Purulenta, que suele ser hematgena (mltiples microorganismos, incluido Staphylococcus aureus). c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante la enfermedad primaria, pero puede propagarse desde un foco pulmonar. 2. El sntoma principal es el dolor subesternal en trax, que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es menos comn en la pericarditis purulenta y tiene surgimiento gradual en la enfermedad tuberculosa. 3. El examen fsico muestra. a) roce temprano de tres componentes; desaparece despus con el aumento del lquido pericrdico. b) pulso paradjico (que excede los 10 mmHg es anormal). c) distensin venosa yugular con descendiente Y deprimida.
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CAPTULO 7
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Diagnstico y tratamiento El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes y puede mostrar una elevacin difusa del segmento ST, depresin del segmento PR y (cuando la efusin es grande) una disminucin del voltaje QRS y alternancias elctricas. Los hallazgos de la electrocardiografa sulen ser inespeccos, y cuando se est considerando la pericarditis, la ecocardiografa es una prueba crtica que debe ordenarse. El ecocardiograma detecta con facilidad el engrosamiento pericrdico y la acumulacin de lquido pericrdico. En el taponamiento que amenaza la vida, la ecocardiografa puede usarse para guiar la pericardiocentesis. En ausencia de afectacin hemodinmica, no se recomienda la pericardiocentesis debido al bajo alcance diagnstico y el riesgo moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacientes con taponamiento pericrdico importante, el lquido pericrdico obtiene un diagnstico en la cuarta parte de los casos; la biopsia pericrdica, en la mitad de los pacientes. La biopsia de lquido y tejido pericrdico puede llevarse a cabo mediante ciruga. En una urgencia, se puede realizar una pericardiocentesis con catter guiada por ecocardiografa. En pacientes con un pericardio engrosado, se puede realizar de forma segura una biopsia pericrdica percutnea. Las pericarditis viral e idioptica suelen ser enfermedades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con descanso en cama. Los agentes antiinamatorios no esteroideos son tiles para reducir el dolor en pecho, pero tal vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colquicina (1 mg diario) tambin puede ser til para reducir los sntomas en casos de enfermedad idioptica. En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar a cabo un drenado quirrgico de emergencia del pericardio, acompaado de una terapia antibitica sistmica. Esta enfermedad sigue generando 30% de mortalidad. La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo, durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicacin se puede evitar por medio de una administracin simultnea de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4 semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calcicada en el momento del diagnstico requieren una pericardiectoma para aliviar los sntomas.
Infeccin intravascular por dispositivo

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Endocarditis bacteriana
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Infecciones gastrointestinales y hepatobiliares

Frederick Southwick M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea infecciosa y cmo se contraen estas infecciones? 2. Qu prueba es til para diferenciar la diarrea viral de la bacteriana? 3. Cmo provoca diarrea Clostridium difficile y cmo se diagnostica la colitis seudomembranosa? 4. Qu hallazgos sugieren el desarrollo de una peritonitis espontnea? 5. Cmo suelen formarse los abscesos abdominales y cul es la mejor forma de manejarlos? 6. Cul es el patgeno que produce enfermedad de lcera pptica con ms frecuencia? 7. Cmo suelen desarrollarse los abscesos hepticos y qu bacteria se cultiva con ms frecuencia? 8. Cules son las tres formas ms comunes de hepatitis viral y cmo se contraen? 9. Cules son las principales complicaciones de la hepatitis viral?
DIARREA INFECCIOSA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida en bebs, nios pequeos y personas mayores. La mayora de los individuos con esta enfermedad pueden ser tratados como pacientes externos.
Con un cuidado mdico apropiado, estas infecciones rara vez son fatales. Los patgenos que producen diarrea pueden transmitirse por medio de la comida, el agua y por medio de un contagio persona a persona. Las diferencias en los modos de transmisin reejan las diferencias con respecto a la capacidad de cada patgeno para sobrevivir en el ambiente. Tambin reejan el tamao de la inoculacin requerida para que un determinado patgeno produzca una enfermedad. DIARREA AGUDA Diarrea bacteriana
La enfermedad diarreica es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, es responsable de casi 21.5 millones de muertes al ao. Por lo general, se encuentra en los pases en desarrollo y es un problema menos grave en Estados Unidos. Aun as, la incidencia de diarrea en Estados Unidos se estima un episodio por persona por ao.
POSIBLE GRAVEDAD
Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser fatales en bebs, personas mayores y personas que desarrollan fiebre entrica.
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DIARREA INFECCIOSA
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Las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea infecciosa aguda son Salmonella, Shigella y Campylobacter. Otros patgenos bacterianos importantes incluyen Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocolitica. Cada uno de estos patgenos tiene un ciclo de vida y caractersticas de virulencia nicos. Las mltiples causas de diarrea bacteriana aguda suelen ser indistinguibles y el diagnstico requiere el aislamiento del microorganismo en el coprocultivo.
Salmonella
CASO 8.1
Una mujer negra de 52 aos de edad con artritis reumatoide desde hace 24 aos, fue admitida al hospital con quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas. Un mes antes se le haba hospitalizado por una ciruga de cuello y haba recibido un curso de 10 das de un antibitico de amplio espectro (ceftazidima). Se complet el tratamiento el da que se le dio de alta (18 das antes de su segunda admisin). Estaba bien en un hospital de rehabilitacin hasta 3 das antes de su admisin, cuando desarroll una fiebre de 38.9C relacionada con escalofros que la hacan temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25 a 30 movimientos intestinales diarios). Un da antes de la admisin, observ clicos abdominales, nuseas, vmito y anorexia. La enfermera de rehabilitacin encontr que la presin sangunea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refiri a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y grandes cantidades de anticidos. Epidemiologa: su hijo le haba llevado un sndwich de ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la aparicin de la enfermedad. Su hijo tambin tena diarrea grave. Examen fsico: temperatura de 39C, presin sangunea de 70/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tena una apariencia moderadamente enferma, con membranas mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen abdominal revel sonidos intestinales hiperactivos y una sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel. Anlisis de laboratorio: conteo de glbulos blancos (WBC) de 7 100/mm3, con 10% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un nitrgeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina en sangre de 2.1 mg/dl. Tincin de azul de metileno de las heces: pocos PMN y pocas clulas mononucleares. Tincin de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella enteritidis.
Salmonella es un bacilo gramnegativo aerbico que puede crecer con facilidad en un medio de cultivo simple. Es mvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como consecuencia de la secuenciacin del DNA, en fechas recientes se ha revisado la especiacin de Salmonella y la nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja. Desde un punto de vista clnico, la aproximacin ms simple es la diferenciacin de la salmonela tifoidea (sobre todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no tifoideos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteritidis y S. typhimurium son las ms comunes). Una cepa no tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene una mayor probabilidad de causar bacteremia. S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros animales; sin embargo, las dems especies de Salmonella infectan con facilidad tanto animales salvajes como domsticos. Estos microorganismos se pegan a las clulas epiteliales en el intestino delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan protenas especcas en las clulas husped que inducen la formacin de grandes ondulaciones que rodean las bacterias, llevndolas al interior de vacuolas grandes. Ah, Salmonella
PUNTOS CLAVE Sobre la gastroenteritis por Salmonella

1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, mvil. 2. Se pega a las clulas intestinales y colnicas e inyecta protenas que estimulan la internalizacin. 3. Se propaga a los nodos mesentricos; Salmonella choleraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente sanguneo. 4. El microorganismo es sensible al cido, se requieren 104 a 108 microorganismos para la infeccin. Los factores de riesgo para la enfermedad incluyen a) el uso de anticidos, b) antibiticos previos (reduce la competencia por la flora normal) y c) funcin inmune deprimida (pacientes con SIDA y con trasplantes, enfermedad de clulas falciformes). 5. Contrada a partir de alimentos procesados (ms comn en los meses de verano): a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada). b) Alimentos procesados contaminados (helado, queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco, frutas y vegetales contaminados). c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas, pjaros. d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA En el cuadro 8.1 se resumen las caractersticas de las causas bacterianas ms comunes de la diarrea.
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CAPTULO 8
INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Cuadro 8.1. Diarrea bacteriana: patgenos causantes, epidemiologa, hallazgos en heces

Microorganismo causante Salmonella Shigella Campylobacter Escherichia coli Enterotoxignica Enteroagregativa Enteropatognica Epidemiologa Origen en la comida, S. typhi con origen en el agua Persona a persona Origen en la comida PMN en hecesa 2+ 4+ 4+ RBC Poco comunes 3+ 3+ Comentarios Puede tener monocitos en heces; carne y productos lcteos contaminados Mucoso, tenesmo; guarderas en Estados Unidos Positivo en la tincin de Gram (bacilos gramnegativos con forma de gaviota), pollo Enfermedad parecida al clera con diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea de viajero Diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea del viajero Nios menores de 3 aos; pases en desarrollo
Origen en el agua Origen en la comida y el agua Origen en la comida Origen en el agua, persona a persona Origen en la comida Origen en la comida Origen en la comida Origen en el agua Origen en la comida Relacionado con antibiticos
0 4+ 0 0 4+ 2 a 4+
0 4+ visibles 3+ 0 0 3+ 0 a 3+
Enterohemorrgica Enteroinvasiva Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Yersinia Clostridium difficile

a
O157:H7, carne de res, vegetales, mayonesa, cidra contaminados Poco comn, pases en desarrollo Mariscos crudos (sushi); comn en Japn Pases en desarrollo Comn en Europa, poco comn en Estados Unidos; puede parecerse a la apendicitis Enfermedad temprana, diarrea acuosa; ms adelante, colitis extensa
PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ nmero moderado por hpf, 2+ pocos PMN por hpf.
es capaz de replicarse y desintegrar al nal la clula infectada, escapndose hacia el ambiente extracelular y en algunos casos entrando al ujo sanguneo para producir bacteremia. S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las clulas. Con frecuencia provoca un pequeo dao epitelial intestinal y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes linfticos mesentricos y en el ujo sanguneo para provocar una ebre entrica clsica. S. choleraesuis tambin es adepta a invadir el torrente sanguneo. Es la causa ms comn de bacteremia no tifoidea por Salmonella. Los estudios en voluntarios normales han revelado que se requiere un nmero grande de bacterias (104 a 108 microorganismos) para producir una enfermedad sintomtica. La acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren en el tracto intestinal ms habitable, pero en los pacientes de gastrectoma o aquellos que usan anticidos (como en el caso 8.1), se reduce de manera notable el nmero de microorganismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El tamao crtico del inculo tambin se ve afectado por la ora intestinal normal. La reduccin de la ora como resultado de
un tratamiento antibitico previo reduce la competencia para nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La funcin inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de clulas falciformes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmonella que con frecuencia se complica con la osteomielitis. Debido a que se requiere un nmero grande de microorganismos de Salmonella para provocar una enfermedad, la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se haba contaminado el sndwich. Debido a que las gallinas con frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos con ms frecuencia relacionados con la enfermedad. La contaminacin de los alimentos procesados (algunos ejemplos incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las papas fritas con polvo de pprika y el pescado blanco) ha tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.
DIARREA INFECCIOSA
193
Las heces humanas o animales infectados con Salmonella pueden contaminar frutas y vegetales. Las tortugas mascota, las iguanas, los roedores y los pjaros pueden transportar un nmero grande de microorganismos e infectar a los humanos, sobre todo a los nios pequeos. La contaminacin del suministro de agua con aguas residuales tambin puede provocar una infeccin gastrointestinal. Con frecuencia, S. typhi se contrae a partir de agua contaminada y la ebre tifoidea se encuentra con ms frecuencia en pases en desarrollo donde la salubridad es mala. Las infecciones con Salmonella son comunes en los meses de verano, cuando las temperaturas clidas permiten que se multiplique el microorganismo con ms rapidez en los alimentos contaminados.
Shigella
PUNTOS CLAVE Sobre la disentera por Shigella

1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa, inmvil. 2. Induce el rizado de las clulas husped; una vez que se encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma. a) Avanza por el citoplasma y se propaga de clula a clula por medio de actina polimerizante. b) Acelera la muerte celular, formando placas de clulas necrticas. c) Induce una inflamacin marcada y rara vez invade el flujo sanguneo. 3. La resistencia al cido gstrico conlleva a que un pequeo nmero de microorganismos (200 bacterias) pueda causar una enfermedad. 4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se propaga al colon. 5. Se contagia de persona a persona. Las guarderas, los asientos de excusado, el agua contaminada son vectores. Se puede propagar por medio de moscas. Con menos frecuencia tiene origen en la comida.
Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmviles y no fermentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio estndar. Los cuatro principales grupos serolgicos, del A al D, son comunes en diferentes reas del mundo. Shigella dysenteriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran en Estados Unidos, donde las especies presentes con ms frecuencia son S. exneri grupo B y S. sonnei grupo D. Shigella contiene una serie de protenas en la supercie que inducen a las clulas epiteliales intestinales y a las clulas M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorganismo inyecta protenas en las clulas husped, estimulando el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa una hemolisina de supercie para degradar la membrana fagosmica y escaparse hacia el citoplasma. Ah, la bacteria induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la disparan a travs del citoplasma. Cuando la bacteria llega a la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyecciones en la membrana que las clulas adyacentes pueden ingerir, propagndose con eciencia de clula en clula. Shigella produce una shigatoxina citotxica e induce la muerte celular prematura. Esta combinacin de una propagacin eciente clula a clula y la destruccin de la clula husped producen lceras superciales en la mucosa intestinal e induce una respuesta inamatoria extensa aguda que suele evitar que Shigella entre en el torrente sanguneo. Shigella es relativamente resistente al cido y puede sobrevivir en los jugos gstricos del estmago por varias horas. Esta caracterstica explica por qu la ingesta de tan pocas como 200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorganismo primero se alberga en el intestino delgado. Despus de varios das, se despeja por medio de ste, pero entonces invade el colon, donde provoca una respuesta inamatoria intensa, formando microabscesos y lceras mucosales. Debido a que se requiere un inculo tan bajo para provocar una enfermedad, la epidemiologa de Shigella es diferente a la de la Salmonella. Shigella no tiene huspedes animales intermediarios; las bacterias se albergan slo en el tracto intestinal de los humanos. El modo principal de propagacin es de persona a persona por medio de transmisin anal-oral.
Las epidemias de origen en la comida y el agua tambin se presentan como consecuencia de contaminacin fecal (estos incidentes se reportan con ms frecuencia en pases en desarrollo, donde los estndares de salud pblica son malos). Los asientos de excusado pueden contaminarse fuertemente con Shigella, lo que puede ser responsable de algunos casos en Estados Unidos. Los nios en guarderas tienen una alta incidencia de infeccin, adems de los individuos institucionalizados, sobre todo los nios con discapacidades mentales. En las reservas indgenas de Estados Unidos, se reporta un alto nmero de casos de disentera por Shigella. En las reas tropicales, la propagacin de Shigella se ha atribuido a las moscas y se ha reportado que las epidemias de shigelosis se correlacionan con infestaciones fuertes de moscas. Campylobacter Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con forma de coma, en el examen microscpico, que a menudo se unen en una forma distintiva en forma de gaviota. Campylobacter son microaerlos y, con excepcin de Campylobacter fetus, son incapaces de crecer a 25C. Las condiciones ideales de crecimiento para C. jejuni, la cepa que con ms frecuencia produce diarrea, son 42C, 6% de oxgeno y 5 a 10% de dixido de carbono. Otra ora intestinal suele crecer en exceso en el medio de MacConkey rutinario, por lo que se recomienda un medio selectivo de Campy-BAP (10% de sangre de oveja en un agar de Brucella que contiene anfotericina B, cefalotina, vancomicina, polimixina B y trimetoprim).
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre la gastroenteritis por Campylobacter

1. Campylobacter es un bastoncillo gramnegativo con forma de coma, microaerfila. 2. Crece mejor a 42C, requiere un medio selectivo de Campy-BAP u otro crecimiento excesivo de flora intestinal. Slo C. fetus puede crecer a 25C. 3. Se internaliza mediante monocitos, y vive en stos y en clulas epiteliales intestinales; induce la muerte celular, la ulceracin intestinal y la inflamacin intensa. 4. C. fetus se transporta por medio de los monocitos hacia el flujo sanguneo; resiste la actividad bactericida en sangre y produce bacteremia persistente. 5. Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido gstrico y requiere un inculo alto (ms de 104 bacterias). 6. La epidemiologa es similar a la de Salmonella. C. jejuni es el principal responsable de la diarrea. a) Sobrevive bien en gallinas debido a su temperatura corporal alta (30% de los cadveres salen positivos en la prueba). b) Se transporta en el agua, la leche cruda, las ovejas, el ganado, el ganado porcino y los reptiles.
agua, la leche cruda, las ovejas, el ganado, el ganado porcino y los reptiles. Como se observ con Salmonella, las infecciones son ms comunes en los meses de verano. Escherichia coli Muchas cepas de E. coli pueden provocar una enfermedad diarreica. Estas cepas no suelen distinguirse con facilidad de las cepas no patognicas de E. coli que suele colonizar el intestino. Existen mtodos experimentales de serotipo disponibles que pueden identicar antgenos de lipopolisacrido especcos (antgenos O) y antgenos agelares (antgenos H) relacionados con caractersticas patognicas especcas. Las cepas de E. coli que producen diarrea por lo general se dividen en cinco clases principales basadas en su mecanismo de virulencia: 1. Cepas enterotoxignicas (ETEC). Colonizan el intestino delgado y producen una toxina parecida al clera o una toxina estable en el calor que estimula la secrecin de cloro, provocando diarrea acuosa. Estos microorganismos se encuentran con ms frecuencia en pases en desarrollo y se contraen a partir de agua contaminada con desage humano. Estas cepas son una de las principales causas de la diarrea del viajero. 2. Cepas enteroagregativas (EaggEC). Se adhieren en agregados grandes a la mucosa colnica humana y producen una enterotoxina de bajo peso molecular que provoca diarrea acuosa. La diarrea suele prolongarse. Estas cepas se contraen por medio de la ingesta de agua o comida contaminada. E. coli enteroagregativa se reporta en pases en desarrollo y es una causa importante de diarrea de viajero. 3. Cepas enteropatognicas (EPEC). Se adhieren al intestino delgado e inducen la polimerizacin de filamentos de actina para formar un pedestal directamente debajo del sitio de unin bacteriano. Este proceso se relaciona con una inflamacin leve y suele provocar una diarrea acuosa. Estas cepas se transmiten por medio de comida o agua contaminada y por medio del contagio persona a persona en guarderas. Esta enfermedad afecta, sobre todo, a nios menores de 3 aos y es ms comn en pases en desarrollo. 4. Cepas enterohemorrgicas (EHEC). Producen verotoxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella que inhiben la sntesis de protenas y provocan muerte celular. En ciertas cepas las toxinas daan el endotelio vascular en el intestino y los glomrulos, provocando una colitis inflamatoria hemorrgica y un sndrome hemoltico urmico. La cepa que se relaciona con ms frecuencia con este sndrome es la O157:H7; sin embargo, se estn identificando con mayor frecuencia otros serotipos que producen toxinas. El ganado parece ser el principal husped y la enfermedad se relaciona con ms frecuencia con la ingesta de carne molida de res contaminada poco cocinada. Con menos frecuencia, se han desarrollado casos despus de consumir leche
El ciclo de vida de Campylobacter no est tan bien denido como el de Salmonella y Shigella. Puede ser ingerido por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de las clulas por 6 a 7 das. Tambin puede presentarse la endocitosis por parte de las clulas epiteliales intestinales y las clulas M. Una vez dentro de la clula, Campylobacter induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo una ulceracin de la pared intestinal e inamacin aguda intensa. Como consecuencia del transporte por medio de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el torrente sanguneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy adeptas a causar bacteremia, lo que con frecuencia produce poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la actividad bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para producir bacteremia persistente, la cual lleva a las infecciones vasculares, abscesos en tejido blando y meningitis. Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido y, por tanto, se necesita un gran nmero de microorganismos (ms de 104) para provocar una enfermedad. La epidemiologa de Campylobacter es similar a la de la Salmonella. C. jejuni es una especie que, sobre todo, produce diarrea. Esta especie con frecuencia contamina aves de corral, y su alto ndice de transporte puede explicarse de manera parcial por la alta temperatura corporal de los pjaros, una condicin que se espera facilite el crecimiento de C. jejuni. Este microorganismo se cultiva 10 veces con ms frecuencia que Salmonella (casi 30% en comparacin con 3%) a partir de cadveres de pollo comercial. C. jejuni tambin puede transportarse en el
DIARREA INFECCIOSA
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PUNTOS CLAVE Sobre la gastroenteritis por Escherichia coli

1. Los serotipos identifican antgenos O (lipopolisacrido) y H (protenas flagelares) especficos. 2. Se han definido cinco clases patognicas: a) Enterotoxignica (ETEC): produce una toxina parecida al clera. La propagacin por medio de agua contaminada por desage humano se da en pases en desarrollo. Produce diarrea del viajero. b) Enteroagregativa (EaggEC): se adhiere como agregados grandes. La enterotoxina produce diarrea acuosa. Produce diarrea del viajero. c) Enteropatognica (EPEC): induce pedestales que producen inflamacin leve. Produce diarrea acuosa, sobre todo en nios menores de 3 aos. Se da en el contagio persona a persona en pases en desarrollo. d) Enterohemorrgica (EHEC): produce verotoxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella. Daa los vasos. La cepa O157:H7 provoca un sndrome hemoltico urmico. El ganado es el principal receptor. El contagio se da por medio de carne para hamburguesa poco cocinada, leche no pasteurizada, cidra de manzana contaminada y mayonesa. e) Enteroinvasiva (EIEC): similar a Shigella. Requiere un inculo grande. Se observa en pases en desarrollo.
punta que hace que la bacteria se mueva de manera errtica debajo del microscopio. El microorganismo puede aislarse a partir de las heces usando agar de tiosulfato, citrato, bilis, sucrosa o agar de gelatina, telurita, taurocolato. V. cholerae Las cepas de V. cholerae entran en el intestino delgado cuando el husped ingiere agua (requiere 103 a 106 microorganismos para producir una enfermedad) o comida (102 a 104 microorganismos) contaminada. La neutralizacin del cido estomacal reduce el inculo que se requiere para producir una enfermedad. Los microorganismos se pegan al intestino delgado, donde producen una toxina de clera. Esta endotoxina se une a un receptor especco en la mucosa intestinal que activa la adenilato ciclasa, produciendo un aumento en la adenosina monofosfato cclica (cAMP). A su vez la cAMP elevada promueve la secrecin de cloro y agua provocando una diarrea acuosa voluminosa. V. cholerae es capaz de crecer y sobrevivir en ambientes acuticos (sobre todo en estuarios, donde se pega a algas, plncton y mariscos). Durante los perodos en los que el ambiente no es favorable para el crecimiento, el microorganismo puede tornarse a un estado latente en el que no necesita cultivarse. Las bacterias tambin pueden formar una rugosa (un agregado de bacterias rodeado de una biopelcula protectora que bloquea la eliminacin por medio de
PUNTOS CLAVE
no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga o mayonesa comercial contaminadas. El contagio persona a persona se presenta en las guarderas y los asilos. Esta infeccin se encuentra sobre todo en naciones industrializadas y suele presentarse durante los meses de verano. 5. Cepas enteroinvasivas (EIEC). Invaden las clulas epiteliales colnicas por medio del mismo mecanismo que usa Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas, sino que en vez de eso producen una colitis inamatoria que no se distingue de la que produce Shigella. Estas cepas requieren la ingesta de un inculo grande (108 microorganismos) para provocar una enfermedad. Las epidemias no son comunes y suelen estar relacionadas con alimentos contaminados en pases en desarrollo.
Vibrio
Sobre la diarrea por Vibrio cholerae

1. Vibrio es un bacilo gramnegativo curvo con un solo flagelo. Requiere un medio de cultivo especial (gelatina, telurita, taurocolato). 2. La propagacin se da por medio de agua (103 a 106 microorganismos) o comida (102 a 104 microorganismos) contaminada. 3. Se pega al intestino delgado y produce una toxina de clera. Se une a un receptor que aumenta la adenosina monofosfato cclica y, por tanto, promueve la secrecin de cloro y agua. 4. Sobrevive en algas, plncton y mariscos. Se puede volver latente y formar agregados rodeados de biopelcula (rugosa). 5. Las cepas de toxinas que no son de clera se observan en el golfo de Mxico. 6. Las cepas de toxina de clera se propagan por medio de agua contaminada en India, Bangladesh, Asia, frica, Europa, Sudamrica (Per) y Centroamrica. Se presentan epidemias en las estaciones clidas del ao.
Las dos principales cepas de Vibrio relacionadas con la diarrea son V. cholera y V. parahaemolyticus. Este pequeo bastoncillo gramnegativo curvo tiene un solo agelo en una
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cloro y otros desinfectantes). Estas caractersticas permiten que V. cholerae persista en el agua y los mariscos. Las ostras cultivadas durante los meses de verano en las costas del golfo en Estados Unidos con frecuencia son positivas para V. cholerae. Por fortuna, estas cepas no producen toxinas de clera y slo en ocasiones provocan casos de gastroenteritis. Las cepas que producen toxinas de clera suelen encontrarse en reas con malas condiciones salubres, donde la contaminacin fecal de la comida y el agua es comn. Este microorganismo es capaz de producir grandes epidemias o pandemias, las principales epidemias tienen lugar en India y Bangladesh. Tambin se han reportado epidemias en Asia, frica y Europa. En 1991, se present una gran epidemia en Per y se ha reportado clera en otras regiones de Sudamrica y Centroamrica. Las epidemias por lo general se presentan durante las estaciones calurosas del ao.
V. parahaemolyticus
PUNTOS CLAVE Sobre la gastroenteritis por Yersinia

1. Bacilo gramnegativo aerbico; requiere un inculo grande (109). 2. Infecta el leo terminal y la inflamacin del nodo mesentrico se parece a la apendicitis. 3. Comn en el norte de Europa, en Sudamrica, frica y Asia; poco comn en Estados Unidos. 4. Adquirida a partir de productos de carne y leche contaminados; crece a 4C. 5. Ms comn en nios; ms frecuente durante los meses de invierno.
Yersinia
La cepa de V. parahaemolyticus es haloflica (le gusta la sal) y crece en estuarios y ambiente marinos, pegndose al plancton y los mariscos. Se sabe poco sobre su patognesis, excepto por la correlacin cercana entre la hemlisis y la capacidad de producir enfermedad. Las cepas no hemolticas casi siempre son avirulentas. V. parahaemolyticus produce una enterotoxina y causa inamacin intestinal moderada, lo que tiene como resultado una diarrea leve a moderada. Las almejas y ostras que ltran grandes volmenes de agua se contaminan en gran medida con V. parahaemolyticus y la ingesta de mariscos crudos o poco cocidos es la causa principal de la enfermedad humana. Otras formas de mariscos mal cocinados pueden cultivar pequeos nmeros de Vibrio y la tradicin de comer mariscos sin cocinar (sushi) explica la alta incidencia de diarrea por V. parahaemolyticus en Japn. La creciente popularidad del sushi en Estados Unidos tal vez aumentar la incidencia de tal enfermedad.
Y. enterocolitica es un bacilo gramnegativo que crece de manera aerbica en un medio estndar. Se debe ingerir un nmero grande de microorganismos para provocar una enfermedad (109 microorganismos). El microorganismo invade sobre todo la mucosa del leo terminal, provocando un aumento doloroso en el tamao de los nodos mesentricos. Como consecuencia del dolor abdominal del lado derecho, se puede confundir la enterocolitis por Yersinia con apendicitis. La infeccin por Yersinia no es comn en Estados Unidos, se reporta con ms frecuencia en el norte de Europa, en Sudamrica, frica y Asia. Esta enfermedad suele presentarse en nios. Y. enterocolitica por lo general se contrae a partir de productos de carne contaminados y, debido a que esta bacteria puede crecer a 4C, las carnes refrigeradas son una preocupacin particular. La contaminacin de leche pasteurizada se ha relacionado con muchas epidemias en Estados Unidos. En contraste con otras formas de diarrea bacteriana cuyo punto pico es durante los meses de verano. Casi todos los casos de Y. enterocolitica se presentan durante los meses de invierno.
MANIFESTACIONES CLNICAS
PUNTOS CLAVE Sobre la diarrea por Vibrio parahaemolyticus

1. Crece en agua salada y se concentra en los mariscos. 2. Las cepas no hemolticas no son patognicas. 3. Produce una enterotoxina que provoca una inflamacin moderada y diarrea acuosa. 4. Muy comn en Japn, se contrae a partir del sushi. 5. Tal vez aumente la incidencia en Estados Unidos conforme el sushi se hace ms popular.
Gastroenteritis
Una diarrea aguda se dene como una diarrea que dura menos de 14 das, enfatizando la naturaleza autolimitante de las infecciones. Excepto por ciertas cepas de E. coli y Vibrio, casi todos los casos de diarrea bacteriana se presentan con enterocolitis. Como se ilustr en el caso 8.1, el perodo de incubacin despus de la ingesta de comida contaminada con Salmonella suele ser de 8 a 24 horas (Shigella: 36 a 72 horas; EHEC: 4 das). La enterocolitis se caracteriza por diarrea y dolor abdominal. Las heces pueden ser frecuentes pero pequeas o (como en el Caso 8.1) la diarrea puede ser voluminosa. En algunos pacientes, las heces pueden tambin ser acuosas
DIARREA INFECCIOSA
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como consecuencia del aumento en la secrecin de lquidos hacia el intestino. La diarrea acuosa se encuentra con ms frecuencia en las infecciones por ETEC, EPEC, EaggEC y Vibrio. Otros pacientes tienen heces purulentas y mucosas. Esta ltima forma de diarrea se encuentra con ms frecuencia en la disentera por Shigella, lo que reeja la respuesta inamatoria aguda exuberante del intestino. Las heces pueden ser sanguinolentas como resultado de la ulceracin intestinal y de la necrosis tisular. Se encuentran heces sanguinolentas con mayor frecuencia en Shigella, Campylobacter, EHEC y EIEC. La sangre visible en heces es muy prominente con la EHEC, con frecuencia hace que el paciente busque atencin mdica. En los pacientes con afectacin colnica signicativa, el tenesmo y el dolor marcado al intentar defecar son quejas comunes. En el examen fsico, un porcentaje signicativo de pacientes tiene ebre, por lo general en un rango de 38 a 39C. Sin embargo, los pacientes con EHEC con frecuencia estn afebriles. El examen abdominal revela sonidos intestinales hiperactivos lo que reeja una mayor peristalsis. El dolor difuso a la palpacin es tpico, no suele estar acompaado de reejo de guardia o rebote. Sin embargo, en algunos casos, se puede presentar una sensibilidad aguda con rebote, lo que sugiere el diagnstico de apendicitis o colecistitis agudos. El conteo perifrico de leucocitos suele ser normal, pero algunos pacientes desarrollan leucocitosis moderada. La prdida de lquidos puede ser profunda, lo que lleva a la hipotensin y las anormalidades electrolticas. Cultivos sanguneos positivos pueden acompaar a la enterocolitis por Salmonella pero son poco comunes en las infecciones con Shigella o C. jejuni.
PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre entrica

1. Provocada por Salmonella typhi, S. paratyphi, Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica. 2. El perodo de incubacin es de 8 a 14 das, ms largo con un inculo ms bajo. 3. Sndrome parecido a la gripe: cefalea, dolor muscular, malestar, letargo, tos seca. 4. Incomodidad abdominal leve que empeora, con constipacin o diarrea sanguinolenta mnima. 5. Progresa a una fiebre alta (40C) y un pulso lento, choque sptico y perforacin intestinal. 6. La piel muestra mculas color rosa (puntos rosas). 7. Anemia normocrmica, normoctica; leucopenia. 8. Cultivos de sangre positivos en 90% de los pacientes durante la primera semana.
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la diarrea bacteriana

1. Los perodos de incubacin son de 8 a 24 horas para Salmonella, de 36 a 72 horas para Shigella y de 4 das para la EHEC. 2. La diarrea vara en volumen y consistencia: a) Acuosa con la enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y con Vibrio. b) Mucosa con Shigella c) Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la enterohemorrgica y la enteroinvasiva. 3. Dolor abdominal relacionado con sonidos intestinales hiperactivos y sensibilidad difusa; en algunos casos, el dolor agudo puede parecerse a la apendicitis o la colecistitis. 4. Cuando el colon est afectado, se observa tenesmo y dolor al defecar, ms comn con Shigella.
Fiebre entrica: la ebre tifoidea se relaciona con ms frecuencia con S. typhi y S. paratyphi. La incubacin suele ser de 8 a 14 das, siendo ms larga con un inculo ms bajo. La ebre es la primera manifestacin y la enfermedad con frecuencia se asemeja a una enfermedad parecida a la gripe, caracterizada por una cefalea frontal continua, dolores generalizados, malestar, anorexia y letargo. Un gran porcentaje de pacientes tambin tiene tos seca. La mayora de los pacientes se queja de una incomodidad abdominal y una constipacin ligeras que con frecuencia son seguidas de una diarrea sanguinolenta durante la segunda semana de la enfermedad. Tambin durante la segunda semana, la ebre se eleva a 40C y el paciente a menudo se enferma con gravedad. El dolor y la distensin abdominales empeoran y el estado mental se entorpece. Para la tercera semana, en ausencia de tratamiento antibitico, un porcentaje signicativo de pacientes de recupera, pero 10% muere por choque sptico o perforacin intestinal. En el examen fsico, el pulso puede estar bajo a pesar de la ebre alta (disociacin temperatura-pulso). El abdomen suele estar muy distendido y sensible durante las ltimas fases de la enfermedad y se observa esplenomegalia en un porcentaje signicativo de los pacientes. Para la segunda y la tercera semana, se desarrollan pequeas (2 a 5 mm) lesiones maculopapulares color rosa que se vuelven blancas bajo presin en las regiones abdominal y torcica superiores en 80% de los pacientes. Las manchas rosas suelen persistir por 2 a 4 das. La anemia normocrmica normoctica y la leucopenia perifrica moderada (conteo de WBC en un rango de 2 500/mm3) son comunes. Algunos pacientes pueden tener una elevacin ligera en el conteo perifrico de leucocitos. Los cultivos de sangre son positi-
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CAPTULO 8
vos en 90% de los pacientes durante la primera semana y en 50% durante la segunda semana. Los cultivos de sangre siguen siendo positivos por varias semanas. C. fetus y Y. enterocolitica pueden producir un sndrome que es clnicamente indistinguible de la ebre tifoidea.
DIAGNSTICO Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el frotis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana aguda, pero el mismo resultado tambin puede observarse en la disentera amebiana y en la colitis seudomembranosa relacionada con antibiticos. Se observa una respuesta abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campylobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar un mayor nmero de monocitos fecales. La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos vara dependiendo del laboratorio clnico. La lactoferrina fecal (una protena de unin del hierro en los PMN) es una prueba ms sensible y especca (90 a 100%) para diferenciar la enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero no se dispone con facilidad de ella. Tambin puede realizarse la tincin de Gram y la bsqueda de formas gramnegativas con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi
5% de los casos de diarrea aguda. Por lo tanto, se deben obtener cultivos slo en los pacientes con una enfermedad grave en los que se est considerando la hospitalizacin, en pacientes con diarrea sanguinolenta o en casos en los que se sospecha una epidemia. Se debe plantar de inmediato la muestra de heces en el medio apropiado para maximizar la sensibilidad. En el caso de Campylobacter, se debe usar un medio selectivo especial y condiciones microaeroflicas (consltese la exposicin anterior sobre este patgeno especco). Las cepas patognicas de E. coli no se pueden identicar con facilidad por medio del cultivo; se requieren mtodos inmunolgicos y biolgicos moleculares. La aglutinacin en portaobjetos usando un antisuero especco contra los antgenos O se ha llevado a cabo en muchas epidemias. Para propsitos de investigacin, tambin hay libros disponibles sobre la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) e investigaciones sobre la hibridacin de DNA.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la diarrea bacteriana

1. El examen directo de las heces usando tincin de azul de metileno valora la respuesta de leucocitos polimorfonucleares (PMN). a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Campylobacter y la infeccin con Escherichia coli enteroinvasiva. b) Las infecciones por Salmonella producen PMN moderados; con S. typhi, se pueden observar monocitos. c) Tambin se observan PMN con la disentera amebiana y con la diarrea por Clostridium difficile relacionada con toxinas. 2. Una tincin de Gram que muestra formas gramnegativas con forma de gaviota indican una infeccin por Campylobacter. 3. Coprocultivo usando tanto un medio estndar como un medio selectivo de Campylobacter. 4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio de pruebas de aglutinacin en portaobjetos usando antisueros O especficos.
TRATAMIENTO Y RESULTADO Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autolimitantes y suelen durar de 3 a 7 das. Tal vez no requieran terapia antibitica (cuadro 8.2). El reemplazo de lquidos y electrlitos suele ser la medida de apoyo ms importante. Los agentes que hacen ms lenta la peristalsis estn contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana que tienen ebre o heces sanguinolentas. Estos medicamentos pueden prolongar la ebre, aumentando el riesgo de bacteremia, lo que conduce a un megacolon txico y prolonga la excrecin fecal del patgeno. Las frulas intestinales tambin pueden exacerbar el sndrome hemoltico urmico. La terapia antibitica para la enterocolitis por Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no ha mostrado disminuir la duracin de la gastroenteritis. Los antibiticos estn especialmente contraindicados en los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar el sndrome hemoltico urmico. Los pacientes con ebre tifoidea deben recibir un tratamiento antibitico inmediato. El cloranfenicol era el tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan recadas con tal rgimen y un mayor nmero de S. typhi se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una uoroquinolona (ciprooxacino, levooxacino) o una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) como regmenes de primera lnea. Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas con la bacteremia, tambin se debe tratar con antibiticos la salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla en neonatos, personas mayores de 50 aos, pacientes con deciencias inmunitarias y pacientes con vlvulas prostticas o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibitica slo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga ebre. Por lo general se recomienda una uoroquinolona oral, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol. Para evitar el contagio persona a persona y para acortar el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprimsulfametoxazol o ciprooxacino.
DIARREA INFECCIOSA
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Cuadro 8.2. Tratamiento antibitico de la diarrea bacteriana aguda

Causa No tifoidea Tratamiento Salmonella Ciprofloxacino 500 mg PO q12 h O levofloxacino 400 mg PO c/24 h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h O ceftriaxona 2 g IV c/24 h Nios: azitromicina 1 g, despus 500 mg PO 6 das 5 a 7 das El tratamiento prolonga el estado de portador, evtese en casi todos los casos; para conocer las excepciones, consltese el texto El retraso en la terapia aumenta el riesgo de muerte; el cloranfenicol ya no se usa en Estados Unidos. Duracin Comentarios
Fiebre tifoidea
10 a 14 das
Enterotoxignica Enteroagregativa Enteropatognica Enteroinvasiva Enterohemorrgica
Shigella Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 das O levofloxacino 400 mg PO c/24 h O TMX-sulfa 1 tableta de doble potencia c/12 h Campylobacter jejuni Azitromicina 500 g PO c/24 h 3 das O ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Escherichia coli Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 das O levofloxacino 400 mg PO c/24 h No hay tratamiento
Esteriliza las heces y reduce los casos secundarios
El tratamiento en 4 das acorta el curso; est aumentando la resistencia a la fluoroquinolona Acorta el curso de la enfermedad
Tambin evtense los medicamentos antimovilidad; ambos aumentan la liberacin de toxinas y empeoran el sndrome hemoltico urmico; slo cuidado de apoyo Vibrio parahemolyticus Los antibiticos no acortan el curso de la enfermedad Vibrio cholerae 1 dosis Reduce el volumen de la diarrea; la hidratacin es lo ms importante
No hay tratamiento
Ciprofloxacino 1 g PO Alternativa (adultos): doxiciclina 300 mg PO
1 dosis Yersinia enterocolitica Doxiciclina 100 mg IV c/12 h 3 a 7 das MS gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h Opcin: ciprofloxacino 500 a 750 mg PO c/12 h Clostridium difficile Metronidazol 500 mg PO c/8 h 10 das Alternativa: Nitazoxanida 500 mg PO c/12 h Preferible para la colitis grave: vancomicina 125 a 500 mg PO c/6 h
Trtese slo la enfermedad muy grave; la eficacia de los antibiticos no se ha probado
Discontinense todos los dems antibiticos si es posible, la nitazoxanida puede ser til en los casos refractarios al metronidazol
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la diarrea bacteriana

1. Estas enfermedades son autolimitantes y rara vez requieren tratamiento antibitico. 2. El reemplazo de lquidos y electrlitos es lo ms importante. 3. Evtense agentes que hacen ms lenta la peristalsis, los cuales aumentan el riesgo de bacteremia y prolongan la fiebre y el estado de portador. 4. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis por Salmonella prolonga el estado de portador. Sin embargo, para evitar las complicaciones relacionadas con la bacteremia, sese ciprofloxacino, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol para tratar a) neonatos, b) personas mayores de 50 aos y c) pacientes con deficiencias inmunitarias o aquellos con vlvulas prostticas o injertos vasculares sintticos. 5. Trtese la fiebre entrica como emergencia con ciprofloxacino o ceftriaxona. 6. El trimetoprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino reducen el contagio persona a persona de Shigella. 7. La eritromicina, azitromicina o ciprofloxacino hacen ms corto el estado de portador de la infeccin por Campylobacter jejuni. 8. Yersinia no suele tratarse; en casos graves, sese trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, ceftriaxona. 9. Vibrio parahaemolyticus no suele tratarse. 10. El ciprofloxacino por 3 a 5 das acorta el curso de la diarrea del viajero.
PUNTOS CLAVE Sobre la prevencin de la diarrea bacteriana

1. La investigacin de las fuentes de contaminacin es una medida preventiva efectiva en cuanto al costo. 2. El transporte fecal tras la infeccin por Salmonella puede continuar por un perodo extenso. a) El estado de portador con frecuencia puede erradicarse por medio de una terapia prolongada (4 a 6 semanas) con amoxicilina o ciprofloxacino. b) Por lo general, el estado del portador no puede eliminarse en pacientes con clculos biliares.
PREVENCIN Las medidas de salud pblica son la forma ms eciente y efectiva con respecto al costo para reducir estas enfermedades. Al entender la epidemiologa de cada patgeno, el investigador de salud pblica puede rastrear la fuente de contaminacin bacteriana y prevenir casos adicionales. Despus de una enfermedad sintomtica. El transporte fecal de Salmonella puede continuar por un perodo extenso, sobre todo si el paciente recibi antibiticos. Este transporte representa un peligro potencial a la salud para los que manejan comida. Por lo general, el estado de portador puede erradicarse por medio de una terapia prolongada con amoxicilina (dosis estndar por 4 a 6 semanas) o una uoroquinolona (ciprooxacino: dosis estndar por 4 a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con frecuencia no puede eliminarse el estado de portador. Para los individuos que visitan reas endmicas para diarrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible de la rifamicina, una o dos veces al da sirve como protector.
Diarrea relacionada con antibiticos
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento antibitico de la diarrea por C. jejuni acorta el curso de la enfermedad, s se ha demostrado que acorta el estado del portador. Algunos antibiticos tiles incluyen eritromicina, azitromicina o ciprooxacino. Hace poco, se han reportado cepas resistentes al ciprooxacino. Por lo general, no se trata Y. enterocolitica; sin embargo, en casos graves, se puede administrar trimetoprim-sulfametoxazol, una uoroquinolona o una cefalosporina de tercera generacin. Por lo general, V. parahaemolyticus no requiere tratamiento. El curso de la diarrea del viajero puede acortarse a 1.5 das de 3 a 5 das por medio de un curso breve de ciprooxacino.
POSIBLE GRAVEDAD
C. difficile no diagnosticada puede progresar hacia una colitis grave que puede requerir una colectoma o puede tener como resultado la perforacin intestinal y la muerte.
La diarrea relacionada con antibiticos se desarrolla hasta en 30% de los pacientes hospitalizados. Los antibiticos sistmicos reducen la ora normal e intereren con la degradacin bacteriana de los carbohidratos. Las concentraciones elevadas de carbohidratos no digeridos aumentan la carga osmtica intraluminal, evitando la resorcin del agua
DIARREA INFECCIOSA
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y provocando diarrea acuosa. Las reducciones inducidas por antibiticos en la ora intestinal normal tambin permiten el crecimiento excesivo de bacterias resistentes. Staphylococcus aureus y las especies de Candida se sugieren como posibles causas de esta diarrea, pero estudios posteriores no han podido revelar una relacin clara. El crecimiento excesivo de Klebsiella oxytoca ha mostrado estar acompaado de colitis hemorrgica y se ha identicado una citotoxina en las heces, lo que indica que este microorganismo es responsable de algunos casos de diarrea relacionada con antibiticos; sin embargo, el agente causante ms frecuente es C. dicile. Este patgeno est afectado en 20 a 30% de los pacientes con diarrea relacionada con antibiticos y 50 a 75% de los que desarrollan colitis relacionada con antibiticos.
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA C. dicile es un bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaerobio obligado. El nombre del microorganismo reeja lo difcil de aislar al patgeno en un medio rutinario. Un agar de cicloserina cefoxitina fructosa con base de yema de huevo permite seleccionar este microorganismo de la ora fecal total. Cuando la ora intestinal se expone a antibiticos de amplio espectro, C. dicile crece en exceso y libera dos exotoxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que se unen a las clulas de la pared intestinal y las matan. Se ha detectado una tercera toxina, una toxina binaria, una
PUNTOS CLAVE Sobre la microbiologa, patognesis y epidemiologa de Clostridium difficile

1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaerobios obligados. 2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B, que se pegan a y matan las clulas husped. 3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la inflamacin aguda. 4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los factores de riesgo incluyen a) la administracin de un antibitico de amplio espectro (reduce la flora normal que compite; la clindamicina se relaciona con la incidencia ms alta, seguida por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas). b) quimioterapia por cncer. c) edemas intestinales o estimulantes, alimentaciones enterales. d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad avanzada o ciruga gastrointestinal reciente. 5. La propagacin de paciente a paciente por medio del personal del hospital a travs de esporas que se transportan en las manos, la ropa o el equipo.
adenosina difosfato ribosil transferasa especca de actina, en hasta dos terceras partes de los aislados de C. dicile y pueden estar relacionados con la enfermedad ms grave. La exposicin a clulas de tejido cultivadas para ltrar a partir de heces infectadas con C. dicile ha tenido como resultado cambios citopticos dramticos, incluido un redondeo y desprendimiento de las clulas. La muerte de las clulas colnicas tiene como resultado la formacin de lceras superciales, una respuesta inamatoria aguda exuberante y la formacin de seudomembranas que se ven con facilidad por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas son superciales, pero conforme progresa la enfermedad y aumentan los niveles de toxina, la inamacin se puede extender a travs de todo el grosor del intestino. Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes hospitalizados por ms de 2 das. La diarrea por C. dicile se encuentra rara vez en pacientes externos. La incidencia de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada y en aquellos que tiene enfermedades subyacentes graves o que se han sometido a una ciruga gastrointestinal. Tambin se ha relacionado una mayor incidencia con los antibiticos de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas estn relacionadas con la mayor incidencia), la quimioterapia anticancergena (metotrexato, 5-uorouracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), enemas intestinales o estimulantes, alimentaciones enterales y la proximidad cercana con otro paciente con diarrea por C. dicile. Esta infeccin se contagia paciente a paciente a travs del personal hospitalario. Las esporas se pueden transportar con facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios. Se han reportado numerosas epidemias hospitalarias y estas epidemias se presentan con ms frecuencia en los pabellones donde se administra clindamicina con frecuencia.
MANIFESTACIONES CLNICAS C. dicile provoca un espectro de manifestaciones de enfermedad, desde un estado asintomtico de portador hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos sntomas no parece estar relacionada con la cantidad de toxina liberada en heces, pero puede estarlo con el nmero de receptores de toxinas en el intestino del husped. Los ttulos altos de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el portador asintomtico. La forma ms comn de enfermedad asintomtica es la diarrea sin colitis. La diarrea suele empezar 5 a 10 das despus de iniciados los antibiticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar hasta 10 semanas despus de completada la terapia antibitica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15 movimientos intestinales diarios. El dolor clico, bilateral del cuadrante inferior que disminuye despus de un movimiento intestinal, la ebre de grados bajos y la leucocitosis perifrica en sangre leve son caractersticas comunes. La colitis seudomembranosa se presenta con los mismos sntomas y hallazgos, excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia y se observa un engrosamiento marcado de la pared colnica intestinal en la tomografa computadorizada (CT).
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la diarrea por Clostridium difficile
1. Los sntomas no se correlacionan con el nivel de produccin de toxinas. 2. Enfermedad de leve a moderada: a) La diarrea acuosa y los dolores clicos abdominales son tpicos. b) La fiebre de grado bajo y la leucocitosis leve son comunes. c) Los pacientes con colitis tienen los mismos sntomas, pero no se observan seudomembranas en la colonoscopia. 3. La enfermedad grave tiene un ndice alto de fatalidad: a) La diarrea o la constipacin son posibles. b) Dolor abdominal difuso y sensibilidad; los signos de peritonitis indican una perforacin inminente. c) La tomografa computadorizada puede revelar un megacolon txico: dilatacin intestinal de ms de 7 cm, niveles de aire-lquido, engrosamiento de la pared intestinal y huellas dactilares (puede parecerse al intestino isqumico). d) Leucocitosis marcada (25 000 a 35 000/mm3); la acidosis lctica indica una perforacin inminente. e) Alto ndice de fatalidad.
Figura 8.1. Radiografa abdominal que muestra una

huella digital prominente que se observa en la colitis por Clostridium difficile. Las flechas sealan los pliegues engrosados del intestino grueso, que indican un edema intestinal marcado. Imagen cortesa de Pat Abbitt, University of Florida College of Medicine.
desarrollo de acidosis lctica suele indicar una perforacin intestinal inminente y dao intestinal irreversible que requiere una intervencin quirrgica inmediata. Estas formas de diarrea inducida por C. dicile pueden ser difciles de diferenciar clnicamente de la forma ms comn de diarrea relacionada con antibiticos, la diarrea osmtica. La falta de ebre o leucocitosis, la ausencia de PMN en las heces y la mejora por la reduccin de la ingesta oral sugieren la diarrea osmtica. La colitis fulminante se desarrolla en 2 a 3% de los pacientes infectados con C. dicile. Esta enfermedad se relaciona con una morbilidad severa y una mortalidad alta. Por lo general se presenta diarrea; sin embargo, algunos pacientes desarrollan constipacin. El dolor abdominal suele ser difuso y agudo y puede estar relacionado con sonidos intestinales hipoactivos, distensin abdominal y reejo de guardia. Se pueden desarrollar hallazgos de peritonitis y suelen indicar una perforacin intestinal. El megacolon txico (asas intestinales dilatadas a ms de 7 cm) es una complicacin temida. La afectacin de todo el grosor de la pared intestinal lleva a la distensin intestinal y a niveles visibles de aire-lquido en la CT abdominal o la radiografa. Con frecuencia se observa una huella digital, lo que reeja un edema submucoso, que puede parecer una isquemia intestinal (gura 8.1). La sigmoidoscopia se debe llevar a cabo con cuidado bajo estas condiciones debido al alto riesgo de perforacin. La elevacin marcada en el conteo perifrico de WBC (25 000 a 35 000/mm3) es comn. El
DIAGNSTICO El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocultivo para C. dicile porque resulta difcil y costoso aislar este microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnsticos, por tanto, se han concentrado en la deteccin de toxinas. El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la prueba denitiva. El ltrado de heces recubre los broblastos. Si la toxina est presente, las clulas se redondean, con el tiempo se desprenden de la monocapa. Se conrma la especicidad si estos efectos estn bloqueados al incubar el ltrado por adelantado con un anticuerpo neutralizante de toxinas. El ensayo es sensible (94 a 100%) y especco (99%) cuando lo realiza personal experimentado, pero es costoso y se requieren de 2 a 3 das para realizarlo. El equipo del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) que detecta las toxinas A y B se preere hoy en da como prueba inicial de exploracin. Es rpido y menos caro y tiene una especicidad comparable, pero tiene una sensibilidad ms baja (70 a 90%). Muchos ensayos slo detectan la toxina A y no detectan un pequeo porcentaje de cepas de C. dicile que slo producen toxina B. En los casos en los que se
DIARREA INFECCIOSA
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sospeche fuertemente este diagnstico, se debe conrmar un ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotxico. Por lo general no se requiere una sigmoidoscopia, debido a que los pacientes con hallazgos positivos casi siempre tienen una prueba de toxinas positiva. Se puede llevar a cabo la endoscopia con precaucin en el paciente que requiere un diagnstico inmediato, que es incapaz de producir heces o en quien tambin se estn considerando otros trastornos colnicos. Un porcentaje signicativo de pacientes tiene hallazgos negativos; sin embargo, la presencia de seudomembranas se considera diagnstica.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la diarrea por Clostridium difficile
1. Diagnstico: a) En 50% de los casos, se encuentran PMN en el frotis fecal. b) El ensayo preferido es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para toxinas A y B. Muchos ensayos detectan slo la toxina A y pueden pasar por alto C. difficile que slo produce toxina B. c) El ensayo de citotoxicidad sigue siendo la prueba definitiva, pero es cara y toma varios das. d) Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene riesgo de perforacin. 2. Tratamiento: a) Los medicamentos deben administrarse oralmente (excepto el metronidazol). b) El metronidazol es el tratamiento a elegir; el metronidazol intravenoso tambin es efectivo, siendo excretado por medio de la bilis. c) sese vancomicina slo para la enfermedad grave debido al riesgo de superinfeccin con enterococos resistentes a la vancomicina. d) La nitazoxanida es comparable al metronidazol en experimentos iniciales. e) El tolevamer une las toxinas A y B, pero no cambia la flora intestinal. f) La enfermedad grave puede requerir una extirpacin intestinal; la mortalidad es de 30 a 50%. g) La recada es comn debido a las esporas residuales. Nuevo tratamiento con metronidazol. 3. Prevencin: a) Propagacin por medio del personal del hospital; lavarse las manos es indispensable. b) El uso limitado de clindamicina puede reducir el ndice de ataque.
TRATAMIENTO, RESULTADO Y PREVENCIN Siempre que sea posible, el primer paso debe ser discontinuar el antibitico o antibiticos agresores. En muchos casos, los pacientes se recuperan por completo sin intervencin posterior. Se preere esta aproximacin cuando los sntomas son leves, debido a que permite que se recolonice el intestino con ora normal competente y evita la recada. Por el contrario, la administracin de metronidazol o vancomicina se relaciona con un ndice de recada de 10 a 25%. Al igual que en otras formas de diarrea, se necesita reemplazar lquidos y electrlitos. La diarrea sirve para proteger la mucosa al despejar las toxinas de C. dicile; por tanto, se deben evitar los agentes antiperistlticos. El uso de tales agentes aumenta el riesgo de una colitis y un megacolon txico extensos. Si estos medidores no son efectivos o prcticos, se debe iniciar la terapia especca con metronidazol oral (250 mg cuatro veces al da por 10 das). Los pacientes asintomticos colonizados con C. dicile no deben ser tratados. La enfermedad recurrente es comn como consecuencia de esporas residuales en las heces que no se mueren por medio de los antibiticos. Las recurrencias de primera vez deben tratarse con el mismo rgimen usado para tratar el episodio inicial. Se debe evitar la vancomicina oral siempre que sea posible debido a un mayor riesgo de seleccionar enterococos resistentes a la vancomicina. Casi todas las cepas de C. dicile se mueren con el metronidazol, y se alcanzan con facilidad los niveles bactericidas en el intestino de los pacientes sintomticos. Se han reportado ndices de cura de 95% con el uso de este agente. Estudios observacionales recientes sugieren una tendencia hacia los ndices menores de cura y los ndices ms altos de recada. La vancomicina oral (125 mg cuatro veces al da por 10 das) se debe reservar para los pacientes con una enfermedad grave. El intestino no absorbe la vancomicina y los niveles de vancomicina alcanzan concentraciones 1 000 a 3 000 veces mayores a la concentracin inhibitoria mnima para C. dicile. A diferencia de los niveles de metronidazol, los cuales disminuyen en heces conforme mejora la integridad de la mucosa intestinal, los niveles de vancomicina siguen siendo altos a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Los ndices de respuesta y los ndices de recada para la vancomicina oral son comparables a aquellos del metronidazol oral. En el paciente incapaz de tomar medicamentos orales, se
debe administrar metronidazol intravenoso (500 mg cada 8 horas). El metronidazol intravenoso se excreta por medio del tracto biliar y se alcanzan niveles teraputicos en heces. La vancomicina intravenosa no alcanza concentraciones intraluminales intestinales y no se recomienda. Desde hace poco se dispone de dos medicamentos nuevos. La nitazoxanida oral, 500 mg dos veces al da por 7 a 10 das, muestra ndices de respuesta comparables a los del metronidazol. El tolevamer, un polmero aninico de alto peso molecular, se une a las toxinas A y B de C. dicile sin alterar la dems ora gastrointestinal. En la enfermedad leve a moderada, una dosis de 2 g orales cada 8 horas muestra ndices de respuesta comparables a los de la vancomicina oral
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CAPTULO 8
y con una tendencia hacia los ndices menores de recada. El tolevamer tambin se une al potasio y puede provocar hipopotasemia. Las complicaciones ms temidas de la colitis seudomembranosa son el megacolon txico y la perforacin intestinal. Estas complicaciones surgen en una pequea proporcin de pacientes (0.4 a 4%), pero se relacionan con una mortalidad alta (30 a 50%). Algunos hallazgos para preocuparse son la ebre persistente, el conteo perifrico de WBC marcadamente elevado, la falta de respuesta a los antibiticos y un engrosamiento intestinal notable en la CT. stos garantizan la consulta con un cirujano general. Cuando se presentan estas complicaciones, se recomienda la extirpacin intestinal y la ileostoma. Deben seguirse medidas estndar de control de infecciones de manera escrupulosa para evitar que el personal propague esporas de C. dicile de paciente a paciente. No se puede enfatizar de ms la importancia de lavarse las manos con gran minuciosidad. Se deben evitar los antibiticos de amplio espectro de forma prolongada, siempre que sea posible. El limitar el uso de la clindamicina ha probado ser efectivo para reducir el ndice de ataque en muchas epidemias hospitalarias. Diarrea viral
y diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48 horas despus del surgimiento de la enfermedad, y tambin se presenta en altas concentraciones en el vmito. La ingesta de 100 partculas virales puede producir la enfermedad. La infeccin se transmite por medio de agua o comida contaminada y por medio del contagio persona a persona. Adems del agua para beber contaminada, las albercas y los lagos pueden transmitir la enfermedad. El norovirus es relativamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal fuente alimenticia y, debido a que el virus es relativamente resistente al calor, el cocinar los mariscos contaminados no elimina por completo el riesgo de infeccin. Las personas infectadas que manejan la comida pueden contaminar la comida, lo que produce epidemias grandes. Tambin se han reportado epidemias grandes en ambientes cerrados tales como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos. El norovirus se relaciona con ms frecuencia con epidemias en adultos, pero los bebs y nios tambin pueden infectarse por este virus u otro miembro del grupo calicivirus.
Rotavirus
El nombre Rotavirus (del latn rota, que signica rueda) para este virus de RNA de doble hlice, se deriva de la apariencia en forma de rueda de la cpside viral en las micrografas
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad autolimitante que puede provocar deshidratacin.
PUNTOS CLAVE Sobre la diarrea viral

1. La diarrea viral es la forma ms comn de diarrea infecciosa. 2. La enfermedad se produce sobre todo por medio de cuatro grupos virales: a) Norovirus (de Norwalk): este calicivirus entorpece las vellosidades intestinales, causa una malabsorcin leve, es resistente al cloro, se propaga por medio de agua contaminada (incluidas albercas) e infecta sobre todo a adultos. b) Rotavirus: produce deficiencia de lactasa e infecta sobre todo a bebs. Resiste el lavado de manos. Su punto pico es en invierno. c) Adenovirus entrico 40, 41: infecta a bebs y nios pequeos; su punto pico es en los meses de verano. d) Astrovirus: Infecta a nios en los pabellones peditricos y a personas mayores en asilos. 3. El espectro clnico vara de diarrea acuosa leve a nuseas, vmito y fiebre graves. No se encuentran leucocitos polimorfonucleares en heces. Hay ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales disponibles para Rotavirus. 4. Enfermedades autolimitantes; sese un cuidado de apoyo por medio de hidratacin.
La diarrea viral es la forma ms comn de la enfermedad, suele provocar una diarrea acuosa autolimitante leve. Los virus con ms frecuencia relacionados con la diarrea viral son los norovirus, rotavirus, adenovirus entricos y astrovirus.
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA

Norovirus
Norovirus de una sola hlice de RNA pertenece a la familia de los calicivirus, un grupo cuyo nombre se deriva de las hendiduras tipo copa o cliz de la cpside que se observa en el microscopio de electrones. Debido a que no se conoce un mtodo conveniente para propagar el virus y no existe un modelo animal para la gastroenteritis por Norovirus, se conoce poco sobre su patognesis. La histopatologa de voluntarios humanos infectados ha revelado que el virus produce un entorpecimiento de las vellosidades e inltracin del PMN de la lmina propia en el yeyuno. Los pacientes se presentan con un surgimiento agudo de nuseas, vmito
DIARREA INFECCIOSA
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de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus. Los rotavirus son capaces de replicarse en clulas epiteliales vellosas maduras del intestino delgado. La cpside viral se pega a la membrana perifrica de la clula husped, la traspasa y entra en el citoplasma. Se piensa que la diarrea es provocada por la prdida de absorcin de las vellosidades epiteliales, la deciencia de lactasa y la disminucin de las concentraciones intestinales de otras disacaridasas. El virus tambin puede aumentar la secrecin de cloruros. Rotavirus es la causa ms comn de diarrea en bebs, y para los 3 aos de edad, ms de 90% de los nios ha adquirido anticuerpos. Pueden presentarse infecciones repetidas, lo que indica una proteccin cruzada mnima entre cepas. Los adultos tambin pueden contraer la infeccin, con ms frecuencia a partir de nios infectados como una consecuencia de la transmisin fecal-oral. El virus es resistente al lavado de manos y a los desinfectantes con ms frecuencia usados, pero se desactiva por medio del cloro. Es capaz de sobrevivir en las supercies, el agua y en las manos por perodos prolongados. En pases desarrollados, las infecciones se presentan con ms frecuencia durante los meses de invierno.
Adenovirus entricos
Las manifestaciones clnicas de la diarrea viral varan. En una punta del espectro clnico, el paciente puede experimentar diarrea acuosa leve con sntomas mnimos como se describi en el Caso 8.2; en el otro extremo, el paciente puede desarrollar nuseas, vmito, clicos abdominales, cefalea, mialgias graves y ebres de 39C. El frotis fecal no revela leucocitos y los cultivos son negativos para patgenos bacterianos. Por lo general no se puede identicar el agente viral especco. Los agentes infecciosos se identican ms con facilidad por medio de su apariencia en el microscopio de electrones. La tcnica de PCR es prometedora para identicar Norovirus en heces y en el ambiente. Los ensayos comerciales ELISA para Rotavirus estn disponibles y proporcionan resultados satisfactorios. Estas enfermedades son autolimitantes y duran de 2 a 6 das dependiendo del agente. El mantener la hidratacin es el objetivo principal de la terapia. DIARREA CRNICA Comparada con la diarrea aguda, la cual dura menos de 14 das, la diarrea crnica se dene como una diarrea que dura ms de 30 das. La diarrea persistente dene una enfermedad diarreica que dura ms de 14 das. Diarrea parastica La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana; otros parsitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo, en casi todos los casos, estas infecciones parasticas no son autolimitantes; persisten por perodos prolongados.
Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA de doble hlice se han relacionado con la diarrea. Es la segunda causa ms frecuente de gastroenteritis no bacteriana en bebs y nios pequeos. Las infecciones suelen presentarse durante los meses de verano.
Astrovirus
Los virus de RNA de una hlice tienen apariencia de estrella de cinco o seis puntas en las micrografas de electrones. Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gastroenteritis en nios en los pabellones peditricos y en las personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es ms baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis viral.
AMEBOSIS
Ciclo de vida y epidemiologa
MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CASO 8.2

Un mdico joven lleg a Tuba City, Arizona, para trabajar en una clnica indgena de servicio a la salud. Tres das despus, se enferm con clicos abdominales leves y diarrea acuosa, pero neg tener fiebre. Sigui trabajando, agreg sal y lquidos adicionales a su dieta, estaba incmodo, pero su enfermedad no era discapacitante. En el tercer da de sntomas, un frotis fecal no revel PMN y en un cultivo bacteriano no crecieron patgenos.
La amebosis es provocada por Entamoeba histolytica. Otras especies amebianas que se pueden encontrar en las heces humanas, incluida Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Entamoeba hartamanni, Entamoeba polecki, Endolimax nana y Iodamoeba buetshlii no producen enfermedad en humanos. Los trofozotos de Entamoeba histolytica son grandes (10 a 60 m de dimetro) y contienen un citoplasma luminoso, un solo ncleo y varios grnulos intracelulares (gura 8.2). Se arrastran por quimiotaxis, usando un mecanismo basado en actina que es similar al que usan los macrfagos y neutrlos humanos. Los trofozotos se pegan a receptores especcos de galactosa en las clulas husped, y despus del contacto, matan con rapidez a las clulas husped por medio de un mecanismo dependiente de calcio. La ameba tambin libera numerosas enzimas proteolticas que degradan la matriz celular del husped anclado. Se pueden encontrar lceras mucosales con forma de frasco en el colon en sitios de invasin del trofozoto. Las lceras se pueden extender hacia
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CAPTULO 8

Cryptosporidium parvum Isospora belli microsporidia
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Figura 8.2. Parsitos que producen

diarrea. Cada patgeno est dibujado esquemticamente a escala y representa la forma que se detecta con ms frecuencia en el frotis fecal.
la submucosa y tienen como resultado una invasin del ujo sanguneo. La ameba tambin puede viajar hacia la vena porta y formar abscesos en el hgado. Debido a que Entamoeba histolytica puede desintegrar los neutrlos del husped, rara vez se observan clulas inamatorias agudas en las regiones de infeccin activa. La inmunidad contra la ameba es mediada, sobre todo, por la generacin de anticuerpos de inmunoglobulina A y a travs de una respuesta inmune mediada por clulas. Los pacientes con una inmunidad mediada por clulas deprimida tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada. Adems de su forma trofozota, Entamoeba histolytica forma quistes latentes bajo condiciones ambientales desfavorables. El quiste tiene una morfologa distintiva, que consiste en una estructura redonda con tres o cuatro ncleos distintivos (gura 8.2). Estos quistes duros pueden permanecer
PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida y la epidemiologa de la amebosis

1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parsito que contiene glbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60 m de dimetro. 2. El parsito se une a los receptores de galactosa en las clulas husped y las mata, produce lceras tipo frasco. 3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el hgado. 4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonucleares del husped. Rara vez se ven clulas inflamatorias agudas en las reas de infeccin. Los anticuerpos anti-IgA especficos y la inmunidad mediada por clulas proporcionan proteccin. 5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en los ambientes hmedos y clidos. 6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua. 7. Muy comn en pases en desarrollo. 8. En Estados Unidos, el parsito se encuentra en pacientes internados, homosexuales sexualmente promiscuos y turistas.
viables por meses fuera del husped en ambientes hmedos y clidos. Los trofozotos son muy sensibles al pH cido del estmago; sin embargo, los quistes sobreviven con facilidad en el ambiente gstrico y la ingesta de un solo quiste puede provocar una infeccin aguda. Los quistes pueden propagarse de persona a persona por medio de la ruta fecal-oral y por medio de comida o agua contaminada. En los pases en desarrollo, una gran proporcin de la poblacin se infecta con Entamoeba histolytica y los individuos infectados suelen portar el parsito en sus heces por 12 meses. En Estados Unidos, los pacientes institucionalizados, sobre todo los que tienen discapacidades mentales, tienen una incidencia alta de transporte en heces y enfermedad. Tambin se ha observado una mayor incidencia en los hombres homosexuales sexualmente promiscuos. El riesgo de amebosis aumenta al viajar a un pas en desarrollo y es muy alto en individuos que viven en un rea endmica por ms de un mes.
Los sntomas dependen del grado de invasin intestinal. La infeccin intestinal supercial se relaciona con la diarrea acuosa y quejas gastrointestinales inespeccas. La enfermedad intestinal invasiva se presenta con un surgimiento gradual, por una a 3 semanas, de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta relacionada con tenesmo y sensibilidad abdominal. Se observa ebre en algunos pacientes. Se puede confundir la amebosis con colitis ulcerativa, y la administracin de corticoesteroides puede empeorar en gran medida la enfermedad y llevar al megacolon txico. Se puede desarrollar un absceso ambico en hgado junto con la colitis. Los pacientes se quejan de dolor en el cuadrante superior derecho y tambin pueden experimentar dolor referido al hombro derecho. Se observa hepatomegalia en la mitad de los casos.
Diagnstico y tratamiento
Los frotis fecales suelen mostrar PMN. Sin embargo, debido a que los trofozotos ambicos destruyen los PMN humanos, con frecuencia los nmeros son menores de los que se observan en pacientes con shigelosis. En la amebosis, las heces siempre son hemopositivas, lo que reeja la invasin de trofozotos y la destruccin de la mucosa intestinal. En la enfermedad heptica aguda, tal vez la fosfatasa alcalina no est elevada, pero aumenta en la infeccin heptica crnica.
DIARREA INFECCIOSA
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento de la amebosis

1. La presentacin clnica depende del grado de invasin: a) La diarrea acuosa se relaciona con una infeccin superficial. b) La diarrea sanguinolenta, el tenesmo, el dolor abdominal y la sensibilidad con una enfermedad ms invasiva. c) Se puede diagnosticar por error como colitis ulcerativa; los corticoesteroides pueden provocar un megacolon txico. d) El dolor en el cuadrante superior derecho y el hombro derecho, se observa hepatomegalia con absceso heptico. 2. Diagnstico: a) Los frotis fecales muestran menos leucocitos polimorfonucleares (PMN) que los que se observan en la shigelosis (los trofozotos destruyen los PMN). b) Las heces siempre son hemopositivas. c) La fosfatasa alcalina est elevada en el absceso heptico crnico, pero no agudo. d) El examen de heces es insensible; se recomienda el antgeno fecal o la reaccin en cadena de la polimerasa. e) La sangre es positiva para el anticuerpo antiambico en la mayora de los pacientes despus de una semana de sntomas. f) El aspirado a partir del absceso heptico muestra un lquido caf, estril sin PMN; por lo general, no se observan parsitos y tal vez no se detecte el antgeno. 3. Tratamiento: metronidazol para la enfermedad activa; yodoquinol o paromomicina para el estado de portador.
Se debe llevar a cabo una CT abdominal en los pacientes con sntomas consistentes con enfermedad heptica. Esta prueba identica con facilidad los abscesos. Los anticuerpos antiambicos en sangre estn elevados en 99% de los pacientes con absceso ambico heptico. La aspiracin del absceso obtiene un lquido estril, inoloro y caf sin PMN. Por lo general no se observan amebas y se cultivan rara vez slo porque el parsito se concentra en las paredes del absceso. Se detecta antgeno en el lquido heptico slo en 40% de los casos. La enterocolitis y el absceso heptico invasivos deben tratarse con metronidazol oral [750 mg cada 8 horas por 10 das) o tinidazol (2 g diarios, divididos en tres dosis, por 3 a 5 das (no disponible en Estados Unidos)]. Para los excretores asintomticos de quistes, se recomienda yodoquinol oral (650 mg cada 8 horas por 20 das) o paromomicina (25 a 35 mg/kg diarios, divididos en tres dosis, por 7 das). Se puede usar la furoato de diloxanida (500 mg orales cada 8 horas por 10 das) como terapia alternativa.
GIARDIA LAMBLIA
Ciclo de vida y epidemiologa
Al igual que la amiba, Giardia lamblia, un protozoario agelado entrico, tiene dos etapas: el trofozoto de vida libre y el quiste latente. El trofozoto consiste en una supercie convexa dorsal y una supercie ventral plana con forma de disco compuesta de microtbulos y microcintas, dos ncleos y cuatro pares de agelos. En las preparaciones con tincin, tienen la apariencia de una cara humana con barba (gura 8.2). Los trofozotos se adhieren a las clulas endoteliales gastrointestinales, modican el borde en forma de cepillo, provocan deciencia de disacaridasa e inducen la inamacin. Se considera que todos estos mecanismos son responsables de la diarrea acuosa y la malabsorcin. Tanto
PUNTOS CLAVE
Antes, el diagnstico se realizaba por medio de la identicacin de trofozotos o quistes en heces. Sin embargo, hay dos especies no patognicas Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii que no pueden distinguirse morfolgicamente de Entamoeba histolytica. Las pruebas de antgeno fecal para Entamoeba histolytica han probado ser ms sensibles y especcas que los frotis fecales y hoy en da son la prueba diagnstica a elegir. La identicacin en heces por medio del mtodo de PCR tambin es sensible y especca, pero no est ampliamente disponible. Estas pruebas deben ordenarse junto con el anticuerpo antiambico en sangre. La ltima prueba es positiva en la mayora de los pacientes que han tenido enfermedad sintomtica por ms de una semana. Sin embargo, los anticuerpos persisten por toda la vida y, por tanto, no son tiles para detectar la reinfeccin.
Sobre la patognesis y la epidemiologa de la giardosis

1. Giardia existe como trofozotos y quistes latentes. 2. Los trofozotos se pegan a las clulas gastrointestinales endoteliales, provocando malabsorcin e inflamacin. 3. Los quistes de Giardia se propagan por medio de agua contaminada (y a veces comida) y por el contacto persona a persona. 4. La infeccin se presenta en todo el mundo. Comn en regiones montaosas de Estados Unidos. 5. Una enfermedad de campistas (la esterilizacin del agua es crtica para la prevencin), en guarderas y en homosexuales sexualmente activos.
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CAPTULO 8
la inmunidad mediada por clulas como la humoral juegan un papel importante en la defensa del husped. Los pacientes con agammaglobulinemia ligada a X tienen un mayor riesgo de contraer una enfermedad prolongada grave, lo que enfatiza la contribucin de la inmunidad humoral. Bajo condiciones ambientales desfavorables, Giardia puede formar quistes latentes que se excretan en las heces y son responsables de la propagacin de la enfermedad. La giardosis se encuentra en todo el mundo; es una infeccin comn en Estados Unidos. Los quistes de Giardia se propagan con ms frecuencia por medio de agua contaminada y se han presentado muchas epidemias de origen en el agua en regiones montaosas del noreste, noroeste y las Montaas Rocallosas en Estados Unidos y en la Columbia Britnica, en Canad. Los campistas deben esterilizar el agua para beber de manera intensiva proveniente de arroyos de agua para prevenir esta infeccin comn. Se estn reconociendo con mayor frecuencia epidemias de origen en la comida. Giardia puede transmitirse de persona a persona en guarderas y otras instituciones connadas. Este patgeno tambin se propaga de persona a persona por medio de los homosexuales sexualmente activos.
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
Por lo general, los nios desarrollan diarrea acuosa. Los sntomas suelen resolverse de manera espontnea en 4 a 6 semanas. La enfermedad crnica es menos comn y tiene como resultado malabsorcin, diarrea crnica y prdida de peso. Se debe considerar un diagnstico de giardosis en todos los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no revelan PMN. El examen para quistes usando tcnicas de concentracin tiene un alcance de 90% despus de tres muestras de heces. Hoy en da, se dispone de las pruebas de ELISA o antgeno inmunouorescente con alta sensibilidad (hasta 98%) y especicidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir. En casi ningn caso son necesarias la endoscopia y la biopsia duodenal, o aspiracin duodenal. El tratamiento a elegir es el metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 das). ENFERMEDADES DIARREICAS CRNICAS RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUSPEDES CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se replica dentro de las microvellosidades intestinales, generando al nal ooquistes que se excretan en las heces y son responsables de la propagacin de la infeccin (gura 8.2). Tambin se puede presentar una autoinfeccin, lo que explica cmo la ingesta de un nmero pequeo de ooquistes puede producir una infeccin grave y persistente en el husped con deciencias inmunitarias. La prdida de inmunidad mediada por clulas aumenta el riesgo de infeccin y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por Cryptosporidium en los pacientes con SIDA. Cryptosporidium se clasica como una coccidia intestinal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se entienden por completo los mecanismos por medio de los cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patgeno afecta el transporte intestinal de iones y provoca un dao inamatorio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como resultado la malabsorcin. Este parsito se transporta en el tracto intestinal de muchos animales y tambin se encuentra en el agua. El ooquiste es resistente a la cloracin y se han reportado epidemias grandes como resultado de suministros de agua contaminada para beber. La infeccin tambin puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de 130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los voluntarios. Tambin se ha reportado el contagio persona a persona y puede presentarse en ambientes domsticos o institucionales tales como guarderas y hospitales. El contagio animal a persona puede tener lugar despus de la exposicin a animales de granja infectados. La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con ms frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identicado como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste caracterstico se excreta en las heces (gura 8.2).
Un paciente con este parsito por lo general slo tiene sntomas leves o est asintomtico. Los adultos se pueden quejar de clicos abdominales, distensin abdominal, diarrea, anorexia, nuseas y malestar. El eructo tambin es una queja comn.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento de la giardosis

1. Las manifestaciones clnicas suelen ser leves. La enfermedad es autolimitante, 4 a 6 semanas. a) El adulto tiene sntomas leves: clicos abdominales, anorexia, diarrea acuosa, nuseas y eructos. b) Los nios tienen diarrea acuosa ms grave. c) Se puede desarrollar un sndrome crnico de malabsorcin, sobre todo con deficiencia de inmunoglobulinas. 2. Diagnstico: a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonucleares; se observan quistes en 90% de los casos despus de tres exmenes de heces. b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas o el antgeno inmunofluorescente. c) La endoscopia ya no es necesaria. 3. Tratamiento con metronidazol.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
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El parsito intracelular conocido como Microsporidium es muy pequeo en comparacin con otros parsitos que producen diarrea (gura 8.2). Se conoca como un patgeno comn en insectos y peces; sin embargo, en 1985, se describi por primera vez una microsporidiosis intestinal en un paciente con SIDA. Este parsito provoca una diarrea signicativa slo en los huspedes con deciencias inmunitarias. Infecta las clulas epiteliales mucosales, causando atroa en vellosidades y puede ascender hacia el tracto biliar y producir colangitis. El diagnstico se realiza probando la presencia del microorganismo en heces o despus de una biopsia intestinal. Puede usarse la tincin de Giemsa, ZiehlNeelsen o Gram para identicar el microorganismo. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium se presentan con una diarrea acuosa crnica, que con frecuencia se relaciona con clicos abdominales. Casi todos los casos se presentan en huspedes con deciencias inmunitarias, con ms frecuencia en pacientes con SIDA. Los nios y los adultos con buena inmunidad pueden desarrollar criptosporidiosis sintomtica y la enfermedad grave puede seguirse de sntomas intestinales crnicos relacionados con fatiga, cefaleas y dolores en ojos y articulaciones. Se observan hallazgos mnimos en el examen fsico. Los pacientes se observan malnutridos y deshidratados. El diagnstico se puede realizar por medio de un frotis fecal. Se deben hacer tinciones de las muestras de heces con yodo, pero tambin con la tincin de Kinyoun modicada y concentrada cido-alcohol resistente. Los quistes de Cryptosporidium son cido-alcohol resistentes; sin embargo, se ha comprobado que los frotis fecales son menos especcos y sensibles que las pruebas de antgeno fecal que estn comercialmente disponibles en la actualidad. Los esporoquistes de Isospora belli son transparentes y se pueden omitir con facilidad. Adems de ser cido-alcohol resistentes, muestran autoorescencia azul cuando se observan bajo el microscopio de uorescencia con un ltro ultravioleta de 330 a 380 nm. Se recomienda una tincin de tricromo modicada para el diagnstico de Microsporidium, con la cual los quistes adquieren un color rojizo-rosa. Se dispone comercialmente de varias tinciones uorescentes sensibles y especcas para Microsporidium. Los nios y los adultos con buena inmunidad con Cryptosporidium persistente deben ser tratados con nitazoxanida oral por 3 das (adultos: 500 mg dos veces al da; nios de uno a 3 aos: 100 mg dos veces al da; nios de 4 a 11 aos: 200 mg dos veces al da). Para el tratamiento de los pacientes con VIH, la HAART (terapia antirretroviral muy activa) debe combinarse con 14 das de tratamiento con nitazoxanida. Este agente no es efectivo cuando el conteo de CD4 del paciente cae por debajo de las 50 clulas/l. Se puede tratar de forma efectiva Isospora belli con trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia
PUNTOS CLAVE Sobre Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium

1. Sobreviven y se multiplican sobre o en las clulas mucosales epiteliales del intestino. 2. Cryptosporidium se puede propagar por medio de la contaminacin del suministro de agua (los ooquistes resisten a la cloracin). Un pequeo nmero de ooquistes (hasta un mnimo de 130) puede provocar una enfermedad. 3. Infecta, sobre todo, a los pacientes con SIDA con una inmunidad mediada por clulas muy deprimida. 4. Produce diarrea acuosa y clicos abdominales, deshidratacin y malnutricin. 5. El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal: a) Los quistes de Cryptosporidium se confirman por medio de una tincin de Kinyoun modificada cido-alcohol resistente. b) Los esporoquistes de Isospora belli son transparentes y positivos para la resistencia cido-alcohol, son fluorescentes bajo luz ultravioleta. c) Las tinciones modificadas de tricromo y fluorescencia son sensibles y especficas para Microsporidium. 6. Tratamiento: a) Nitazoxanida para Cryptosporidium en nios y adultos crnicamente sintomticos. b) Trimetoprim-sulfametoxazol para Isospora belli. c) La fumagilina es efectiva para Microsporidium.
cada 6 horas por 10 das, despus dos veces al da por 3 semanas). En los pacientes alrgicos a la sulfa, la pirimetamina (75 mg/kg diarios por 3 a 4 semanas), combinada con cido folnico (10 a 25 mg diarios) ha probado ser una alternativa exitosa. El tratamiento de Microsporidium con albendazol oral (400 mg dos veces al da por 3 semanas) produce una mejora clnica; sin embargo, la mayora de los pacientes recae cuando se discontina el medicamento. La fumagilina (20 mg cada 8 horas por 2 semanas) un antibitico derivado de Aspergillus fumigatus, tiene como resultado la limpieza de las esporas, pero se presenta una recada en pocos pacientes. La fumagilina es txica para la mdula espinal y puede tener como resultado neutropenia o trombocitopenia reversible, o ambas.
La incidencia general de infecciones intraabdominales es difcil de determinar, pero es verdad que este grupo de enfermedades
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CAPTULO 8
es responsable de un nmero signicativo de admisiones a travs de la sala de urgencias. Las infecciones intraabdominales suelen caer en el campo de la medicina interna y la ciruga. En muchos casos, el especialista de enfermedades infecciosas, el gastroenterlogo, el radilogo y el cirujano general necesitan coordinar el cuidado y asegurar el resultado ms favorable. PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA
PUNTOS CLAVE Sobre la microbiologa, la patognesis y la presentacin clnica de la peritonitis primaria

1. Se relaciona con ms frecuencia con la enfermedad heptica terminal y la hipertensin porta. 2. Los microorganismos infectan el lquido asctico por medio de la propagacin hematogenosa, linftica y la fuga intestinal. 3. Microorganismos infecciosos: a) Los patgenos gramnegativos entricos son los ms comunes (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae). b) Streptococcus pneumoniae y los enterococos son otras posibilidades. c) Los anaerobios y Staphyloccus aureus son poco comunes. 4. La presentacin clnica puede ser sutil: a) Fiebre de grados bajos (38C). b) Dolor abdominal constante y difuso sin reflejo de guardia. c) Empeoramiento del estado mental.
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin fatal frecuente que requiere la paracentesis inmediata y una terapia antibitica emprica.
Microbiologa y patognesis En adultos, la peritonitis espontnea (primaria) se desarrolla en pacientes con cirrosis y ascitis grave. La ascitis provocada por insuciencia cardaca congestiva, malignidad y linfedema tambin puede complicarse con esta infeccin. Las bacterias pueden entrar en el espacio peritoneal por medio de propagacin hematgena, propagacin linftica o emigracin a travs de la pared intestinal. En pacientes con cirrosis grave, el sistema reticuloendotelial del hgado a veces es atravesado con consecuencia de una derivacin, aumentando el riesgo de una bacteremia prolongada. La movilidad intestinal tambin disminuye su velocidad en estos pacientes, lo que tiene como resultado un crecimiento bacteriano excesivo. Los patgenos ms comunes son la ora intestinal entrica, y E. coli es la ms comn, seguida por K. pneumoniae. Tambin se puede cultivar Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos, incluidos los enterococos. S. aureus y los anaerobios se encuentran rara vez. Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas iniciales pueden ser sutiles y los mdicos necesitan mantener un umbral bajo para el diagnstico y la intervencin teraputica. La ebre es la manifestacin ms comn y, al principio, suele ser de grados bajos (en promedio 38C). El dolor abdominal suele ser difuso y constante, y diere de la sensacin normal de rigidez que se experimenta con la ascitis tensa. Una tercera manifestacin comn es el deterioro del estado mental. Se sabe bien que la infeccin exacerba la encefalopata heptica. La diarrea puede preceder otros signos y sntomas, y suele precipitarse por el sobrecrecimiento de la ora intestinal. La sensibilidad abdominal es difusa y no se relaciona con reejo de guardia, porque la ascitis separa el peritoneo visceral y parietal, evitando la irritacin inamatoria grave de los msculos de la pared abdominal. En las etapas tardas de la infeccin, se puede incitar una sensibili-
dad de rebote. Si se desarrolla hipotensin e hipotermia antes de que se inicien los antibiticos, el pronstico es grave. Diagnstico El diagnstico de la peritonitis espontnea se realiza por medio del muestreo de lquido asctico. La aspiracin con aguja del lquido peritoneal es un procedimiento simple y seguro. Se presenta un sangrado signicativo que requiere transfusin en menos de 1% de los pacientes, a pesar de los tiempos de protrombina anormalmente elevados en un alto porcentaje de los casos. La paracentesis es un procedimiento traumtico mnimo y no requiere transfusiones prolcticas de plasma. El manejo apropiado de las muestras es crtico para realizar un diagnstico preciso. Se debe inocular un mnimo de 10 ml de lquido asctico en un tubo de hemocultivo. Hay que tener cuidado de intercambiar la aguja usada para penetrar la piel por otra estril que se usa para perforar el tubo de hemocultivo. Se debe inocular una segunda muestra en un tubo que contenga anticoagulante para los conteos celulares. Si no se toma esta precaucin, se puede coagular el lquido de ascitis, evitando un anlisis citolgico preciso. Un tercer tubo debe enviarse para una medida total de protenas, albmina, deshidrogenasa lctica (LDH), glucosa y niveles de amilasa. Una aguja o tubo separados tambin debe enviarse para una tincin de Gram.
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El conteo de leucocitos en el lquido asctico de los pacientes con peritonitis espontnea casi siempre excede las 300 clulas/mm3 con predominio de PMN. El diagnstico se sugiere fuertemente en presencia de un conteo de PMN absoluto que excede los 250/mm3. Pueden usarse tiras de esterasa leucocitaria de urinlisis para valorar con rapidez la inamacin aguda, una lectura de 2+ o mayor indica una probable infeccin. La tincin de Gram es positiva en 20 a 40% de los casos. Otros valores del lquido de ascitis ayudan a diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Las protenas totales, LDH y amilasa altos, acompaados de una glucosa baja en el lquido asctico se encuentran con ms frecuencia en la peritonitis secundaria y deben hacer que se considere la posibilidad de una perforacin intestinal. Tratamiento y resultado Se debe indicar la terapia emprica de emergencia. Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado sepsis, hipotensin, acidosis lctica y la muerte. En el paciente con cirrosis y ascitis que tiene ebre, dolor abdominal o
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico, tratamiento y resultado de la peritonitis espontnea

1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se considere este diagnstico: a) Nueva aguja estril para inocular 10 ml de lquido en un tubo de hemocultivo. b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagulada que muestre ms de 250 leucocitos por milmetro cbico, con predominio de leucocitos polimorfonucleares (los PMN, son un resultado positivo). c) La tincin de Gram es positiva en 20 a 30% de los pacientes. d) Las protenas, la lactato deshidrogenasa y la amilasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peritonitis secundaria. 2. Inciense antibiticos empricos de emergencia, tan pronto como se obtengan los cultivos: a) sese ceftriaxona o cefotaxima. b) Adase metronidazol si se sospecha una peritonitis secundaria. c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con el tratamiento temprano. 3. Marcador de enfermedad heptica en etapa terminal grave. Los pacientes deben ser considerados para el trasplante de hgado. 4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo.
sensibilidad, cambios en el estado mental o ms de 250 PMN/mm3 en el lquido asctico, se debe iniciar la administracin de antibiticos tan pronto como se obtengan los cultivos de sangre, orina y lquido asctico. Una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) cubre la mayora de los patgenos potenciales. Si se sospecha una peritonitis secundaria, se debe aadir la cobertura anaerbica con metronidazol. El tratamiento se contina por 5 a 10 das, dependiendo de la respuesta a la terapia. La mortalidad sigue siendo alta en esta enfermedad (60 a 70%), lo que reeja la enfermedad heptica grave subyacente en estos pacientes y la naturaleza tan grave de la infeccin. El diagnstico temprano puede reducir la mortalidad a un rango de 40%. La muerte suele ser el resultado de una cirrosis en etapa terminal, siendo la peritonitis la manifestacin de esta enfermedad terminal. Los pacientes que han tenido un primer episodio de peritonitis espontnea deben ser fuertemente considerados para un trasplante de hgado. Se puede considerar la prolaxis intermitente en pacientes en riesgo de peritonitis espontnea recurrente. Los regmenes prolcticos han incluido trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta oral de doble potencia por 5 a 7 das) o ciprooxacino oral (750 mg una vez a la semana). PERITONITIS SECUNDARIA
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad que amenaza la vida y que suele requerir una intervencin quirrgica aguda.
Microbiologa y patognesis El derrame de ora intestinal hacia la cavidad peritoneal tiene mltiples causas. La perforacin de una lcera gstrica, apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal, intestino gangrenado como resultado de la estrangulacin o insuciencia de la arteria mesentrica y la pancreatitis son algunas de las enfermedades que con frecuencia conducen a la peritonitis secundaria. Los tipos de microorganismos relacionados con la peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal. La perforacin gstrica por lo general tiene como resultado una infeccin con ora oral, incluidos estreptococos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforacin en las regiones inferiores del intestino tiene como resultado infecciones con ora entrica mixta. En el colon, las concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio de 1011 unidades que forman colonias por milmetro. Los anaerobios constituyen un componente principal, siendo Bacteroides fragilis una de las especies ms comunes. Las
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre la microbiologa y patognesis de la peritonitis secundaria

1. La bacteriologa depende del sitio de perforacin. a) Perforacin gstrica: la flora oral, incluida Candida, y los anaerobios son comunes. b) El intestino inferior contiene 1011 bacterias/ml y la perforacin provoca defecacin masiva: los anaerobios son el componente principal, Bacteroides fragilis es muy comn; entre las bacterias gramnegativas aerbicas, predomina Escherichia coli; las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter tambin son comunes; tambin se observa Streptococcus viridans, los enterococos y Clostridium perfringens grampositivos. 2. El peritoneo exuda 300 a 500 ml de material protenico por hora, con masas de linfocitos polimorfonucleares; las elimina el sistema linftico, pero despus llegan al torrente sanguneo. El material fibroso puede desprender los abscesos de las paredes. 3. Le puede seguir una acidosis metablica, hipoxia, insuficiencia multiorgnica y muerte.
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la peritonitis secundaria

1. El dolor abdominal suele ser agudo y empieza en el sitio de derrame. 2. Cualquier movimiento o respiracin profunda empeora el dolor. 3. La inflamacin peritoneal provoca espasmos abdominales (reflejo de guardia) y rebote. 4. Se puede encontrar sensibilidad rectal. 5. En los pacientes de edad avanzada suelen estar ausentes los hallazgos tpicos de la peritonitis.
bacterias aerbicas gramnegativas son abundantes, E. coli predomina, las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter tambin son comunes. Las bacterias grampositivas tambin se encuentran en la ora intestinal, predominando S. viridans, los enterococos y C. perfringens. La respuesta peritoneal a la infeccin suele ser rpida y exuberante. Se liberan grandes cantidades de exudado protenico hacia el peritoneo y se presenta un inujo masivo de PMN y macrfagos. El inujo del lquido puede tener como resultado prdidas de lquido intravascular de 300 a 500 ml por hora. De forma mecnica, el sistema linftico diafragmtico puede eliminar con rapidez un nmero grande de bacterias, pero una vez que estn en el sistema linftico, las bacterias suelen invadir el torrente sanguneo. Las clulas fagocticas ingieren grandes cantidades de bacterias y las matan. La sedimentacin de exudado brinoso puede hacer que la infeccin se desprenda de las paredes para formar abscesos discretos. Cuando la defensa peritoneal del husped est saturada, el paciente desarrolla acidosis metablica, hipoxia tisular, choque irreversible e insuciencia multiorgnica. A esto le sigue la muerte. Manifestaciones clnicas El peritoneo anterior est ricamente enervado y la primera manifestacin de inamacin es el dolor abdominal el cual suele ser agudo, localizado en el sitio inicial de derrame y agravado con el movimiento. El dolor casi siempre est
acompaado de una prdida del apetito y nuseas. La ebre, los escalofros, el estreimiento y la distensin abdominal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmviles en la cama, respirando de forma supercial. Se desarrolla ebre, taquicardia e hipotensin en las ltimas etapas. En el examen abdominal, los sonidos intestinales estn disminuidos o ausentes, y el abdomen est sensible ante la palpacin. El reejo de guardia y los espasmos involuntarios de los msculos abdominales pueden tener como resultado un abdomen rgido. Una compresin lenta del abdomen seguida de una liberacin rpida de la presin produce dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo que indica una irritacin peritoneal. En el examen rectal, con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacientes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos clsicos de la peritonitis. Con frecuencia slo tienen una sensibilidad leve a moderada y no exhiben reejo de guardia o rebote. Se debe mantener un alto ndice de sospecha cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdominal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis, carcinoma colnico perforado e isquemia intestinal. Diagnstico y tratamiento Los exmenes abdominales seriales, el monitoreo cuidadoso de los signos vitales y el conteo perifrico de WBC son tiles para decidir si es necesaria una laparotoma exploratoria. Por lo general se observa un conteo perifrico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000 WBC por milmetro cbico con un porcentaje elevado de PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos perifricos sin predominio de PMN debe poner en duda el diagnstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo una radiografa en posicin supina y derecha para excluir la presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica una perforacin intestinal o gstrica), para valorar el patrn
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y el tratamiento de la peritonitis secundaria

1. Se deben llevar a cabo exmenes abdominales y se deben monitorear de cerca los signos vitales. 2. La leucocitos perifrica debe estar presente. 3. Se debe realizar una radiografa abdominal con vista frontal, de pie, para buscar aire libre. 4. Siempre se debe llevar a cabo una radiografa torcica para excluir la neumona basal. 5. Una tomografa computadorizada con contraste oral e intravenoso es el estudio a elegir. 6. Se deben iniciar antibiticos empricos de emergencia: a) Enfermedad de leve a moderada: terapia de un solo medicamento con cefoxitina, cefotetn, ticarcilinaclavulanato o piperacilina-tazobactam. b) Enfermedad grave: terapia combinada con cefoxitina o cefotetn ms gentamicina, metronidazol ms una cefalosporina de tercera generacin, metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino), clindamicina ms aztreonam o una carbapenema sola (imipenem-cilastatina o meropenem). 7. Consulta quirrgica inmediata despus del examen abdominal: a) Con frecuencia se requiere una laparotoma para el drenado y la reparacin intestinal. b) Con frecuencia se requiere el lavado peritoneal y la colocacin de drenajes. c) Los cultivos intraoperatorios ayudan a dirigir la cobertura antibitica.
para cubrir los mltiples microorganismos que infectan el peritoneo. Se han recomendado varios regmenes. Hay agentes solos disponibles que son efectivos para las infecciones adquiridas en la comunidad de gravedad de leve a moderada; stos incluyen altas dosis de cefoxitina, cefotetn y ticarcilinaclavulanato. El imipenem-cilastatina o meropenem puede usarse como un agente simple en la peritonitis grave o en las infecciones adquiridas en el hospital o resistentes. La terapia combinada con frecuencia se usa en los casos graves: 1. Cefoxitina o cefotetn ms gentamicina. 2. Metronidazol y una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima). 3. Metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino). 4. Clindamicina ms aztreonam. Cuando se est considerando una peritonitis secundaria, se debe consultar a un cirujano general como emergencia. El repetir el examen abdominal le permite al cirujano seguir el progreso de los hallazgos y si la sensibilidad se vuelve ms difusa y si aumentan el reejo de guardia y el rebote, con frecuencia se requiere una laparotoma exploratoria para el diagnstico, drenado y reparacin intestinal. La irrigacin peritoneal se lleva a cabo de forma intraoperatoria y se colocan drenajes en sitios donde se observan acumulaciones purulentas. Suelen requerirse mltiples operaciones para el tratamiento quirrgico de los pacientes con peritonitis purulenta difusa. Se debe ajustar la cobertura antibitica basndose en los cultivos y las sensibilidades de los cultivos intraoperatorios. PERITONITIS SECUNDARIA RELACIONADA CON LA DILISIS PERITONEAL La peritonitis bacteriana es una complicacin frecuente de la dilisis peritoneal ambulatoria crnica y es la razn ms frecuente de la discontinuacin de la terapia. S. aureus, incluidas las cepas resistentes a la meticilina (MRSA) o una sola bacteria gramnegativa se relacionan con ms frecuencia con esta infeccin. La incidencia de infeccin por S. epidermidis ha disminuido en la ltima dcada. Pseudomonas aeruginosa crece con facilidad en agua y es el agente causante de hasta 5% de los casos. La peritonitis mictica se ha vuelto ms comn. Las micobacterias atpicas y, con menos frecuencia, Mycobacterium tuberculosis tambin producen peritonitis en este ambiente. Como se observ en la peritonitis espontnea, la ebre y el dolor abdominal difuso son las quejas ms comunes. La dilisis del lquido peritoneal suele volverse turbia como consecuencia de las clulas inamatorias. Los conteos de WBC en el lquido peritoneal suelen exceder los 100/mm3, con un predominio de PMN. Un predominio de linfocitos debe hacer surgir la posibilidad de una infeccin mictica o tuberculosa. Se deben obtener cultivos de lquido peritoneal
de gas intestinal y para buscar reas de engrosamiento edematoso de la pared intestinal. Siempre se debe realizar una radiografa para excluir una neumona del lbulo inferior, la cual puede producir sensibilidad en el leo y en el cuadrante superior lo que se asemeja a la peritonitis. Una CT del abdomen y pelvis tras un contraste oral e intravenoso se considera hoy en da la prueba diagnstica inicial a elegir para los pacientes que se sospecha tienen infeccin intraabdominal. Este procedimiento diagnstico con frecuencia pasa por alto la necesidad de una laparotoma exploratoria y puede ayudar en el diagnstico preciso de apendicitis, en la localizacin y la aspiracin con aguja de abscesos, y la identicacin de reas de obstruccin abdominal. Se debe iniciar el tratamiento antibitico de emergencia en pacientes que se sospecha tienen peritonitis secundaria. La cobertura con antibiticos de amplio espectro es necesaria
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre la peritonitis secundaria relacionada con la dilisis peritoneal

1. La presentacin clnica es similar a la peritonitis primaria, acompaada de dializado turbio. 2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los ms comunes; tambin se encuentran Pseudomonas aeruginosa, hongos y micobacterias atpicas. Mycobacterium tuberculosis es menos comn. 3. Diagnstico: a) El conteo de glbulos blancos en el lquido peritoneal excede los 100/mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares. b) Inoclense dos tubos de hemocultivo con 10 ml de lquido peritoneal cada uno. c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos. 4. Tratamiento con antibiticos intraperitoneales: la terapia emprica es una cefalosporina de primera generacin o vancomicina ms un aminoglucsido una vez al da.
(dos cultivos, 10 ml en cada frasco de cultivo) y una tincin de Gram. El alcance de una tincin de Gram es bajo, pero los cultivos peritoneales obtenidos apropiadamente son positivos en ms de 90% de los casos. Se deben obtener cultivos de sangre si hay sntomas sistmicos presentes, pero tales cultivos rara vez son positivos. Despus de que se han obtenido las muestras para cultivo, se debe aadir antibitico al dializado. La terapia emprica inicial debe incluir una cefalosporina de primera generacin (500 mg/L de dosis de carga de cefazolina, seguida de 125 mg/L en cada bolsa de dializado) o vancomicina si se sospecha de una MRSA (dosis de carga de 1 000 mg, seguida de 25 mg en cada bolsa) y un aminoglucsido (0.6 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 2 mg/kg de amikacina por intercambio, una vez al da). La terapia con aminoglucsido una vez al da ms que como un tratamiento constante se recomienda para reducir el riesgo de ototoxicidad. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe considerar remover el catter para dilisis. ABSCESO HEPTICO
Patognesis y microbiologa La propagacin de la infeccin piognica al hgado puede presentarse de varias maneras. La infeccin del tracto biliar es la ms comn, seguida por la bacteremia de la vena porta relacionada con la infeccin intraabdominal, sobre todo apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal inamatoria. Se puede presentar una expansin directa hacia el hgado a partir de una infeccin contigua tras la perforacin de la vescula o de una lcera duodenal o relacionada con un absceso perinfrico, pancretico o subfrnico. Las heridas penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden producir un absceso heptico. La bacteremia de cualquier fuente puede sembrarse en el hgado por medio de la arteria heptica y tener como resultado la formacin de mltiples abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede determinar una causa. La bacteriologa de esta infeccin reeja el sitio primario de infeccin. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta infeccin suele ser polimicrobiana. Por lo general, se cultivan anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y las especies de Actinomyces y los estreptococos microaeroflicos (S. milleri es el ms comn). Los bastoncillos gramnegativos entricos tambin son patgenos importantes, y la ms comn es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1). Candida tambin invade el hgado, los abscesos por Candida suelen presentarse en pacientes con leucemia despus de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso heptico ambico es poco comn, pero es una complicacin en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y microbiologa del absceso heptico

1. Las bacterias se siembran en el hgado por medio de mltiples rutas: a) Tracto biliar (ms comn). b) Sistema porta relacionado con la infeccin intraabdominal. c) Extensin directa a partir de una infeccin intraabdominal. d) Heridas penetrantes y complicaciones posoperatorias. e) Propagacin hematogenosa. 2. La bacteriologa suele ser similar a la de la peritonitis secundaria: a) Klebsiella (est aumentando en frecuencia), estreptococos aeroflicos (sobre todo S. milleri). b) Candida en pacientes con leucemia despus de neutropenia.
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado y los antibiticos apropiados, el pronstico es excelente.
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Manifestaciones clnicas La ebre con o sin escalofros es la queja ms comn. Tambin puede ser la nica queja, siendo el absceso heptico una de las causas infecciosas ms comunes de la ebre de origen no determinado (vase el caso 3.1). Se desarrolla dolor abdominal en casi la mitad de estos pacientes, con frecuencia se conna al cuadrante superior derecho. El dolor suele ser sordo y constante. Otra queja comn es la prdida de peso (ms de 4.5 kg en menos de 3 meses). La ictericia es poco comn. En los pacientes con absceso en las regiones superiores del lbulo heptico derecho, el examen pulmonar puede revelar sonidos respiratorios disminuidos en ese lado debido a la atelectasia o la efusin pleural. Diagnstico, tratamiento y resultado Excepto por el absceso heptico ambico, el conteo perifrico de WBC suele ser elevado (arriba de 20 000/mm3), con un mayor nmero de neutrlos inmaduros. La fosfatasa alcalina en sangre tambin est elevada en casi todos los casos. Los cultivos de sangre son positivos hasta en la mitad de los pacientes. La CT abdominal es la prueba ms sensible para identicar los abscesos hepticos; muestra un rea discreta de atenuacin en el sitio del absceso. El ultrasonido es de cierta manera menos sensible, pero tambin es til. Los abscesos se encuentran con ms frecuencia en el lbulo derecho del hgado. Si se observa un solo absceso grande, se debe ordenar una serologa para ameba. Esta prueba es positiva en ms de 90% de los pacientes con
absceso heptico ambico. El ultrasonido y la CT pueden usarse para guiar la aspiracin con aguja para el cultivo y el drenado. El hallar lquido caf sin mal olor sugiere la posibilidad de un absceso ambico. La terapia antibitica emprica inicial debe ser idntica a la de la peritonitis secundaria. Se puede adecuar despus el rgimen antibitico de acuerdo a los resultados del cultivo del absceso. El tratamiento a elegir hoy en da es el drenado percutneo combinado con antibiticos. Se debe considerar el drenado quirrgico abierto en los pacientes que siguen teniendo ebre despus de 2 semanas de tratamiento antibitico y drenado percutneo. La ciruga abierta tambin puede requerirse en pacientes con obstruccin biliar, abscesos multiloculados (que no sean de Echinococcus, consltese el captulo 12) y abscesos muy viscosos. La mortalidad era alta en las primeras ediciones (cerca de 100%) cuando no se drenaban los abscesos; sin embargo, con los antibiticos y las tcnicas de drenado modernos, casi 100% de los pacientes se cura hoy en da. ABSCESO PANCRETICO
POSIBLE GRAVEDAD
Una complicacin grave, pero que no suele ser fatal, de la pancreatitis que se presenta de forma subaguda.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento del absceso heptico
1. Puede presentarse como fiebre de origen desconocido. a) El dolor leve en el cuadrante superior derecho se relaciona con dolor a la palpacin del cuadrante superior derecho. b) Se observa leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada. 2. La tomografa computadorizada es el estudio diagnstico a elegir. 3. Con un solo absceso, sese la serologa para descartar amebosis. 4. Trtese con drenado percutneo y cobertura antibitica de amplio espectro (mismos regmenes que para la peritonitis secundaria). 5. sese un drenado abierto para el paciente con a) obstruccin biliar, b) absceso multiloculado (que no sea Echinococcus) o c) exudado viscoso.
Por lo general, los abscesos pancreticos surgen como una complicacin de la pancreatitis. La liberacin de enzimas pancreticas produce necrosis en tejidos. Despus, el tejido necrtico puede infectarse por medio del reujo de la bilis contaminada o por medio de una propagacin hematogenosa.
PUNTOS CLAVE Sobre el absceso pancretico

1. Se puede infectar el tejido necrtico por medio de bilis contaminada o de propagacin hematogenosa. 2. Los abscesos son polimicrobianos. 3. sese una tomografa computadorizada y un ultrasonido para guiar el drenado. 4. Por lo general se requiere el drenado quirrgico y el desbridamiento del tejido necrtico. 5. Se recomienda la misma cobertura de amplio espectro usada para la peritonitis secundaria. 6. Un resultado fatal es ms probable en los pacientes de edad avanzada.
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CAPTULO 8
Al igual que otros abscesos intraabdominales, los abscesos pancreticos suelen ser polimicrobianos. El ultrasonido y la CT se emplean para el cultivo y el drenado. Debido a la cantidad signicativa de tejido necrtico, con frecuencia se requiere el drenado abierto y el desbridamiento, combinados con antibiticos de amplio espectro. El mismo rgimen antibitico recomendado para la peritonitis secundaria ofrece una excelente cobertura emprica dependiendo de los cultivos y las sensibilidades. Se mejora la supervivencia por medio del drenado quirrgico. Es ms probable un resultado fatal en los pacientes de edad avanzada, los cuales tienen una enfermedad del tracto biliar con ms frecuencia. COLECISTITIS Y COLANGITIS
PUNTOS CLAVE Sobre la colecistitis y la colangitis

1. Provocada por la obstruccin del rbol biliar, produce necrosis e inflamacin. 2. Se presenta una infeccin polimicrobiana en ms de la mitad de los casos. Escherichia coli, especies de Klebsiella, enterococos y anaerobios. 3. Se puede observar la trada de Charcot: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar hipotensin sin dolor abdominal. 4. Diagnstico: a) Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa y bilirrubina elevadas. En ocasiones, las transaminasas pueden alcanzar las 1 000 UI. b) El ultrasonido abdominal es la herramienta exploratoria diagnstica preferida. c) La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) confirma el diagnstico y el tratamiento. 5. Tratamiento: a) Antibiticos de amplio espectro (ampicilina ms gentamicina, imipenem, metronidazol ms levofloxacino). b) El tratamiento a elegir en la actualidad es el drenado biliar y el remover los litos por medio de ERCP. Tambin se usa para dilatar el esfnter de Oddi y para colocar cnulas para mantener el flujo. c) El drenado percutneo es una opcin para la descompresin urgente. d) Se requiere ciruga para la vescula perforada o gangrenosa. 6. La mortalidad en la colangitis grave se acerca a 50%.
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin aguda, con posibilidades de amenazar la vida que puede complicarse con sepsis. El tratamiento rpido reduce la morbilidad y la mortalidad
Patognesis y microbiologa La obstruccin biliar con ms frecuencia es producto de litos biliares y tiene como resultado un aumento en la presin y en la distensin de la vescula. Estos cambios alteran el ujo sanguneo e intereren con el drenado linftico, lo que conduce a una necrosis de tejido e inamacin, lo que produce colecistitis. Aunque la infeccin no es la causa primaria de la colecistitis aguda, la obstruccin evita la limpieza de bacterias de la vescula y se relaciona con infeccin en ms de la mitad de todos los casos. Si se retrasa el tratamiento, la infeccin puede propagarse de la vescula a los conductos hepticos biliares y al conducto biliar comn, provocando colangitis. Los microorganismos relacionados con la colecistitis y colangitis reejan la ora intestinal y son similares a los microorganismos que se encuentran en la peritonitis secundaria. E. coli, las especies de Klebsiella, los enterococos y los anaerobios se cultivan con ms frecuencia a partir del drenado biliar. Manifestaciones clnicas El surgimiento agudo de dolor en el cuadrante superior derecho, ebre alta y escalofros es lo ms comn. Tambin se puede observar ictericia, cumpliendo con la trada de Charcot (ebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia). En el examen fsico, con frecuencia hay sensibilidad marcada sobre el hgado. Se puede presentar hipotensin, lo que indica una sepsis gramnegativa temprana. Tal vez los pacientes de edad avanzada no se quejen de dolor y slo presenten hipotensin. La regla es una leucocitosis perifrica marcada con un nmero elevado de PMN y formas de banda.
Las pruebas de funcin heptica suelen ser consistentes con la obstruccin, mostrando un nivel elevado de fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa y bilirrubina en sangre. En raras ocasiones, las enzimas de aminotransferasa en sangre, las cuales reejan el dao hepatocelular, tambin pueden estar elevadas (hasta 1 000 UI) como resultado de la formacin de microabscesos en el hgado. Los cultivos de sangre con frecuencia son positivos. Diagnstico y tratamiento La ultrasonografa es el estudio diagnstico preferido y, por lo general, puede detectar litos biliares, dilatacin de la vescula y de los conductos biliares, incluido el conducto biliar comn. Otras pruebas complementarias pueden incluir una CT o una resonancia magntica; sin embargo, estas pruebas por lo general no se recomiendan para la
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exploracin inicial. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) es til para conrmar el diagnstico, dilatando el esfnter de Oddi, retirando los litos y colocando cnulas para mantener el ujo biliar en los canales biliares brticos restringidos. Se debe llevar a cabo este procedimiento bajo la cobertura antibitica y debe evitarse en casos de colangitis debido al riesgo de precipitacin de una bacteremia de alto nivel. Se deben iniciar de inmediato los antibiticos de amplio espectro. Se pueden usar regmenes similares a aquellos para la peritonitis secundaria. Muchos expertos preeren la ampicilina y la gentamicina debido a que este rgimen cubre enterococos adems de los patgenos gramnegativos. El imipenem tambin cubre los enterococos, ms los bastoncillos entricos gramnegativos y los anaerobios. A pesar de su mala actividad contra los enterococos, el levooxacino ha probado ser efectivo. Se puede aadir metronidazol al levooxacino para mejorar la cobertura anaerbica. Se requiere una intervencin quirrgica adecuada para los pacientes con gangrena en vescula o perforacin de vescula. En los casos de colecistitis aguda, por lo general se logra una descompresin de la vescula y una remocin de los litos por medio de la ERCP. El drenado percutneo es otra opcin para la descompresin. Se debe llevar a cabo una descompresin de emergencia en pacientes con dolor abdominal, hipotensin, ebre por arriba de los 39C y confusin mental persistentes. El resultado suele ser favorable en la enfermedad leve a moderada, pero la mortalidad se aproxima a 50% en quienes padecen colangitis grave. ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA RELACIONADA CON HELICOBACTER PYLORI
La colonizacin con H. pylori puede relacionarse con la acumulacin de un gran nmero de clulas inamatorias en la lmina propia de las clulas epiteliales gstricas. La produccin de citocinas inamatorias reduce los niveles de somatostatina y provoca una elevacin de los niveles gstricos. La inamacin crnica provocada por H. pylori se piensa que produce cambios aplsicos en la mucosa gstrica los cuales pueden llevar al carcinoma gstrico. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento Los pacientes con enfermedad de lcera pptica por H. pylori suelen tener el sntoma clsico de dispepsia: ardor muchas horas despus de las comidas, el cual se alivia con la comida y los anticidos. Los eructos, la indigestin y la acidez estomacal tambin son complicaciones frecuentes. Adems de la ligera sensibilidad epigstrica media, el examen fsico suele ser normal.
PUNTOS CLAVE Sobre la enfermedad de lcera pptica relacionada con Helicobacter pylori
1. Este pequeo bastoncillo gramnegativo microaeroflico curvo a) sobrevive en la superficie mucosal del estmago y b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual produce iones de amonio para neutralizar el cido. 2. Los sntomas ms comunes son dispepsia, eructo y acidez estomacal. 3. Diagnstico: a) Pruebas slo a los pacientes sintomticos. b) Se prefiere la biopsia endoscpica con prueba CLO para ureasa. c) Cultivo slo en los casos refractarios. d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero precisa. e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado a enzimas produce falsos positivos en pacientes de edad avanzada de 50 aos; el ttulo disminuye con el tratamiento. 4. Tratamiento: a) Inhibidor de bomba de protones, ms amoxicilina, ms claritromicina (para el paciente alrgico a la penicilina, reemplcese la amoxicilina con metronidazol). b) Inhibidor de la bomba de protones, ms bismuto, ms amoxicilina, ms claritromicina (o metronidazol o tetraciclina). c) Para una recada, sese un inhibidor de la bomba de protones, ms levofloxacino, ms amoxicilina.
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad crnica que provoca incomodidad, pero no amenaza la vida.
Microbiologa y patognesis Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeo, curvo, microaeroflico y gramnegativo que se relaciona de cerca con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de la mucosa gstrica. La mayor parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un pequeo porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las clulas epiteliales gstricas, formando pedestales de adherencia similares a los que se observan con E. coli enteropatognica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la mucosa gstrica o duodenal. Todas las cepas patognicas expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite generar iones de amonio que amortiguan el cido gstrico.
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CAPTULO 8
Las pruebas para H. pylori slo se recomiendan en los pacientes sintomticos. Entre las pruebas no invasivas se incluyen la prueba de ureasa en aliento, en que los pacientes ingieren urea con etiquetas 13C o 14C y se analiza su aliento para 13C o 14C durante la siguiente hora. Esta prueba requiere equipo costoso, pero es especca y sensible. Hoy en da hay una medida de niveles de anticuerpo IgG comercialmente disponible por medio del ensayo ELISA y esta prueba no es cara y es sensible. Pueden presentarse falsos negativos en individuos mayores. Tambin hay disponible una prueba de antgeno en heces y, en ausencia de la administracin de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o un sangrado gastrointestinal, tambin es sensible y especca. Estas tres pruebas pueden volverse negativas con el tratamiento y usarse para monitorear la respuesta a la terapia. La prueba de urea en aliento sigue siendo el mtodo ms preciso para documentar la cura. Por lo general el diagnstico se realiza por medio de una biopsia endoscpica. Primero se debe hacer una prueba de ureasa (prueba CLO) en la muestra de la biopsia, la cual tiene sensibilidad y especicidad alta en los pacientes que no estn tomando bismuto, bloqueadores de H2 o PPI. La biopsia es el mtodo diagnstico ms efectivo en cuanto al costo. Tambin se pueden cultivar los especmenes usando un medio selectivo y en condiciones microaeroflicas. Se debe llevar a cabo un cultivo para obtener sensibilidades antibiticas en pacientes que han probado ser refractarios a la terapia. Tambin se puede visualizar H. pylori usando tinciones de plata, Gram o Giemsa, y por medio de la inmunouorescencia. Se han usado mltiples regmenes para tratar H. pylori y no se ha determinado el rgimen ideal. La terapia triple con un PPI (30 mg de lansoprazol o 20 mg de omeprazol dos veces al da), amoxicilina oral (1 g dos veces al da) y claritromicina oral (500 mg dos veces al da) por 2 semanas se relaciona con un ndice de cura de 90%. En el paciente alrgico a la penicilina, se puede sustituir la amoxicilina con el metronidazol oral (500 mg dos veces al da). Tambin se puede combinar un PPI con bismuto (525 mg cada 6 horas) y otros dos antibiticos orales (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetraciclina). Para los pacientes que recaen, la terapia triple con levooxacino oral (500 mg) combinada con amoxicilina y un PPI ha probado ser superior a la terapia cudruple con bismuto, tetraciclina (500 mg cada 6 horas), metronidazol y un PPI. HEPATITIS VIRAL
La hepatitis viral aguda es una enfermedad comn que afecta casi 700 000 personas en Estados Unidos al ao. Hay tres agentes virales, el virus de la hepatitis A, la hepatitis B y la hepatitis C que son los principales responsables de la hepatitis aguda. Algunos casos menos comunes incluyen la hepatitis D (agente delta) y la hepatitis E. Cierto nmero de otros agentes virales afectan mltiples rganos adems del hgado. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus son los virus ms comunes en esta categora. Con menos frecuencia, los virus del herpes simple, la varicela, el coxsackievirus B, las paperas, la rubola y el adenovirus pueden infectar el hgado. La hepatitis fulminante no es comn, pero es grave, se presenta en casi 1% de los casos con hepatitis ictrica. La enfermedad fulminante se reporta con ms frecuencia con la hepatitis B o D, pero tambin se reporta en mujeres embarazadas con hepatitis E. Manifestaciones clnicas de la hepatitis aguda Ningn elemento clnico diferencia denitivamente una forma de hepatitis viral de otra. La hepatitis viral aguda tiene cuatro etapas de la enfermedad: 1. Perodo de incubacin. Este perodo vara desde unas semanas hasta 6 meses, dependiendo del agente viral (cuadro 8.3). Durante este perodo, el paciente no tiene sntomas. 2. Etapa preictrica. Los sntomas durante esta etapa son inespecficos. La queja inicial ms comn es el malestar, los pacientes reportan una sensacin general de malestar. La fatiga tambin puede ser una queja predominante, acompaada de debilidad generalizada. Otros sntomas comunes son la anorexia, las nuseas y el vmito. Se reporta una prdida del sentido del gusto de los cigarros entre fumadores. Un dolor sordo en el cuadrante superior derecho tambin es una queja frecuente. Algunos pacientes experimentan una enfermedad parecida a un resfriado que consiste en mialgias, cefalea, escalofros y fiebre. Unas pocas personas desarrollan la enfermedad del suero, que consiste en fiebre, erupciones y artritis o artralgias. Estos sntomas son el resultado de una sedimentacin de complejo, inmune (virus ms antibitico). Casi todos los sntomas relacionados con la hepatitis viral resuelven de manera importante la aparicin de la ictericia. 3. Etapa ictrica. Esta etapa comienza 4 a 10 das despus del surgimiento de la etapa preictrica. La ictericia y la orina oscura son los sntomas clsicos. La esclertica ictrica puede pasar desapercibida; se visualiza mejor en una luz natural que en una artificial. Se pueden desarrollar heces de color plido como consecuencia de una disminucin en la excrecin de pigmentos biliares. La formacin de complejo inmune en esta etapa puede llevar a vasculitis (sobre todo con la hepatitis B) y se puede desarrollar glomerulonefritis relacionada con la infeccin por hepatitis B o C.
POSIBLE GRAVEDAD
La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepatitis activa crnica puede provocar una insuficiencia heptica y requerir un trasplante de hgado.
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Cuadro 8.3. Caractersticas clnicas de las mltiples formas de hepatitis viral

Tipo de virus Hepatitis A Perodo de incubacin 4 semanas Epidemiologa Fecal-oral Origen en la comida Origen en el agua Transmisin sexual Persona a persona Sangre y productos sanguneos Otros lquidos corporales Abuso de drogas IV Transmisin sexual Persona a persona Sangre y productos sanguneos Abuso de drogas IV Transmisin sexual (poco comn) Mayor riesgo con infeccin por VIH Persona a persona Sangre y productos sanguneos Otros lquidos corporales Abuso de drogas IV Transmisin sexual Contactos domsticos Ruta fecal-oral Slo en pases en desarrollo Secuelas Enfermedad autolimitante; puede haber recada hasta 6 meses despus del ataque primario; la hepatitis fulminante es poco comn La infeccin crnica es comn (90% en neonatos, 20 a 50% en nios, 5 a 10% en adultos); carcinoma hepatocelular
Hepatitis B
12 semanas
Hepatitis C
6 a 10 semanas
Por lo general una infeccin crnica; cirrosis en 25%; requiere trasplante de hgado; carcinoma hepatocelular
Hepatitis D + B
12 semanas
Las mismas que de la hepatitis B; la insuficiencia heptica es ms comn entre personas que abusan de drogas IV
Hepatitis E
4 semanas
Enfermedad autolimitante; hepatitis fulminante en el embarazo
4. Etapa convaleciente. La duracin de esta fase depende de la gravedad del ataque y de la etiologa viral. El hallazgo fsico ms prominente es la ictericia, la cual puede detectarse en la esclera o debajo de la lengua cuando los niveles de bilirrubina alcanzan los 2.5 a 3.0 mg/dl. Es comn el agrandamiento ligero heptico con dolor a la palpacin de leve a moderado. Este dolor se puede incitar colocando una mano sobre el hgado y pegando sobre este sitio de forma ligera con el puo de la otra mano (llamado reaccin de dolor al golpe). La piel puede mostrar rasguos como resultado de un prurito grave. A la hepatitis fulminante puede acompaarla una encefalopata heptica, lo que causa depresin del estado mental y asterixis (sacudimiento irregular de las manos hiperextendidas despus de una dorsiexin forzada). Los hallazgos de laboratorio son distintivos en la hepatitis viral. Los niveles de aminotransferasa [aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)] con frecuencia se elevan entre 1 000 y 2 000 UI y el ndice de AST/ALT suele ser menor a 1. En la hepatitis alcohlica, el ltimo ndice suele ser mayor de 1.5. La fosfatasa alcalina, un reejo de la obstruccin biliar o colestasias, slo se encuentra un poco elevada. De forma similar, la LDH slo est un poco elevada. Los valores de transaminasa suelen llegar al punto pico en la etapa ictrica temprana. Las fracciones directas e indirectas de bilirrubina suelen estar igualmente elevadas. Los niveles altos de bilirrubina directa o conjugada sugieren
colestasias y los niveles altos de bilirrubina indirecta o no conjugada suelen indicar una hemlisis de glbulos rojos que puede desarrollarse en pacientes con hepatitis viral que tambin tienen una deciencia de glucosa-6-deshidrogenasa o una anemia de clulas falciformes. La elevacin signicativa del tiempo de protrombina es un mal signo pronstico. Un tiempo de protrombina por arriba de 100 s indica un dao heptico irreversible y estos pacientes deben ser considerados para un trasplante de hgado. En la hepatitis fulminante, se puede desarrollar una coagulacin intravascular diseminada, lo que lleva a la trombocitopenia. Por lo general no se requiere una biopsia de hgado para diagnosticar una hepatitis viral aguda. Esta prueba debe llevarse a cabo cuando es posible la presencia de causas graves de hepatitis o si se est considerando la terapia. El examen histopatolgico por lo general revela una inamacin y una necrosis de hepatocitos, desorden de los lbulos hepticos, inltracin de clulas mononucleares y colestasias. La hepatitis crnica puede seguir infecciones por hepatitis B y C agudas. En especial en pacientes con hepatitis C, la infeccin crnica puede presentarse despus de una infeccin aguda asintomtica. La mayora de los pacientes no experimenta sntomas hasta que progresan a la insuciencia heptica. En casi todos los casos de hepatitis C, la insuciencia heptica tarda ms de 20 aos; en la infeccin por virus de hepatitis B, la insuciencia heptica suele presentarse con mayor rapidez. A menudo se detectan las
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la hepatitis viral aguda

1. Hay cuatro estados clnicos: a) Perodo de incubacin: asintomtico. b) Etapa preictrica: sntomas no especficos, malestar, fatiga, debilidad generalizada; anorexia, nuseas y vmito; prdida del sentido del gusto para los cigarros en los fumadores; algunos pacientes desarrollan enfermedad del suero. c) Etapa ictrica: los sntomas se resuelven en gran medida con la aparicin de la ictericia; se puede desarrollar comezn, las heces se vuelven plidas. d) Etapa convaleciente: vara la duracin. 2. La hepatitis fulminante produce encefalitis con asterixis. 3. Hallazgos de laboratorio: a) Valores de transaminasa de 1 000 a 2 000 IU, con un ndice de aspartato aminotransferasa (AST) a alanina aminotransferasa (ALT) por debajo de 1 (en la hepatitis alcohlica el ndice es mayor de 1.5). b) La bilirrubina directa alta indica colestasis; una bilirrubina indirectamente alta indica hemlisis. c) Un tiempo de protrombina alto (por arriba de 100 s) indica un mal pronstico; se necesita un trasplante de hgado. 4. Las complicaciones incluyen una hepatitis activa crnica (despus de una hepatitis B o C aguda), vasculitis y glomerulonefritis.
y la sequa. Se desactiva con el cloro y no sobrevive bien en una solucin amortiguada, pero el virus es capaz de soportar soluciones protenicas como la leche a altas temperaturas por perodos breves. En el cultivo de tejido, el virus no es citoptico y la replicacin se tiene que detectar por medio de la tincin de inmunouorescencia de anticuerpos. No se tiene xito con frecuencia en el aislamiento del virus en su forma habitual, por lo que el cultivo de tejido no es una herramienta diagnstica efectiva. El virus entra en el husped por medio del tracto gastrointestinal, atravesando el intestino y multiplicndose dentro del citoplasma celular. El virus infecta sobre todo a los hepatocitos y luego se libera hacia el ujo sanguneo y se excreta hacia la bilis, lo que tiene como resultado altos niveles del virus en heces. El dao a hepatocitos es producto de la respuesta inmune mediada por clulas del husped. Los ttulos pico del virus en sangre y heces se presentan justo antes de que o cuando las pruebas de funcin heptica se vuelven anormales. El virus sigue siendo excretado en las heces por varias semanas. La hepatitis A produce un estimado de 1.3 millones de casos de hepatitis aguda en todo el mundo. Este virus se propaga por medio de la ruta fecal-oral y es muy infeccioso. El contagio se da con facilidad de forma domstica. Las guarderas preescolares son una importante fuente de infeccin, ya que los nios menores de 2 aos de edad desarrollan una enfermedad asintomtica y excretan altas concen-
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y la epidemiologa de la hepatitis A

1. Este picornavirus de una sola hlice de RNA es muy resistente al calor y la sequa. 2. Sobrevive en soluciones protenicas, se muere con el cloro. 3. Entra por medio del tracto gastrointestinal, penetra el intestino, infecta los hepatocitos, se multiplica en el citoplasma, se excreta en la bilis y se encuentra en altas concentraciones en las heces. 4. Epidemiologa: a) Se propaga por medio de la ruta fecal-oral en guarderas; los nios menores de 2 aos experimentan una infeccin asintomtica. b) Se presenta una transmisin sexual entre homosexuales. c) El abuso de drogas intravenosas, mas no la transfusin sangunea, tambin propaga la enfermedad. d) Propagacin por medio de la comida a travs del agua, la leche, mariscos bivalvos, frutas, adems de vegetales.
elevaciones de los valores de transaminasa durante la exploracin de rutina. Los niveles suelen estar ligera a moderadamente elevados y no exceden 7 a 10 veces ms los valores normales. Se puede desarrollar fatiga ligera, lo que hace que el paciente busque atencin mdica. Otros pacientes pueden presentarse con signos y sntomas de cirrosis. La generacin crnica de niveles altos de anticuerpos dirigidos contra el virus pueden tener como resultado la produccin de complejos inmunes que se depositan en los glomrulos y en los vasos sanguneos de tamao pequeo a mediano, lo que produce glomerulonefritis y vasculitis en algunos pacientes con enfermedad crnica. La poliarteritis nodosa con frecuencia se relaciona con la infeccin persistente por hepatitis B. Hepatitis A
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA La hepatitis A es un virus pequeo, sin envoltura, de una sola hlice de RNA. Este picornavirus es muy resistente al calor
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la hepatitis A

1. El perodo de incubacin es de 4 semanas. 2. La enfermedad autolimitante tiene una duracin de 2 a 3 meses. 3. Se puede presentar una recada hasta 6 meses despus del primer ataque. 4. No se desarrolla hepatitis crnica. 5. Diagnstico: a) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina M se detecta cuando empiezan los sntomas; persiste durante 6 meses. b) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina G aumenta ms adelante y tiene su punto pico a los 4 meses; persiste durante dcadas.
crudos y poco cocinados. Estos mariscos bivalvos ltran grandes volmenes de agua contaminada, concentrando el virus. Hace poco se describieron dos epidemias grandes con origen en la comida en Estados Unidos, una provocada por fresas congeladas contaminadas y la segunda por cebollines contaminados de Mxico. Las personas que manejan la comida que estn infectadas han provocado muchas epidemias, el lavarse las manos es una medida importante para prevenir la propagacin de esta enfermedad. Las anomalas en las condiciones salubres que se presentan durante los desastres naturales y las guerras aumentan el riesgo de hepatitis A. La desactivacin del virus se puede lograr con facilidad al tratar las supercies posiblemente contaminadas con una dilucin de 1:100 de cloro domstico.
traciones del virus en sus heces. El virus puede propagarse con facilidad a los familiares y cuidadores no inmunes. La transmisin sexual del virus se presenta en hombres homosexuales y en personas que abusan de drogas intravenosas, la propagacin del virus se da con facilidad de una persona a otra. Sin embargo, el contagio por medio de transfusiones de sangre es poco comn. Las epidemias de fuente comn se presentan como consecuencia de agua, leche o comida contaminada. Las principales fuentes de la enfermedad con origen en la comida son las almejas, ostras y mejillones
CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO Despus de un perodo de incubacin de 4 semanas, los pacientes infectados con hepatitis A suelen experimentar el surgimiento agudo de una enfermedad parecida a un resfriado. La enfermedad suele ser autolimitante, se resuelve en 2 a 3 meses (gura 8.3). Sin embargo, 10% de los pacientes hospitalizados sigue un curso de recada que se caracteriza por una mejora seguida de un segundo episodio de ictericia que suele desarrollarse 6 a 12 meses despus, pero puede presentarse hasta 6 meses despus del primer ataque sintomtico. Tambin se ha reportado una colestasis prolongada, pero benigna. Los pacientes con hepatitis A no desarrollan hepatitis crnica. Los nios pequeos que tienen una respuesta inmune menos fuerte al virus con frecuencia tienen pocos sntomas pero no desarrollan ictericia. La hepatitis fulminante es una complicacin poco comn y se presenta con ms frecuencia en pacientes que estn coinfectados con hepatitis C o B.
HAV fecal
Figura 8.3. Curso clnico del virus

de hepatitis A (HAV). IgM, A, G = inmunoglobulinas M, A, G; ALT = alanina aminotransferasa. Eje vertical = concentracin relativa (esquema adaptado de Hoeprich Infectious Diseases, 1994).
Sntomas Ictericia
Hallazgos clnicos
Infeccin por HAV
Meses
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CAPTULO 8
El diagnstico se realiza midiendo los ttulos de anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) antihepatitis A en sangre. Se observan niveles altos al momento de la enfermedad sintomtica y suelen persistir por 6 meses. Los anticuerpos IgG antihepatitis A aumentan de manera progresiva. Se observan ttulos bajos durante la enfermedad sintomtica temprana, pero siguen elevndose, alcanzando el pico a los 4 meses casi. Los ttulos elevados de IgG persisten por dcadas (gura 8.3).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN La mayora de las personas pueden ser tratadas como pacientes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso de la infeccin. No se garantiza el reposo en cama y ahora se recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere. En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clnico y tal vez se requiera el trasplante de hgado para sobrevivir.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y la prevencin de la hepatitis A

1. No hay terapia disponible. 2. La acumulacin de inmunoglobulina protege si se da dentro de las 2 semanas posteriores a la exposicin. 3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para a) los contactos domsticos y sexuales, b) el personal y asistentes de las guarderas, c) contactos en el saln de clases en epidemias centradas en la escuela, d) personas que residen o trabajan en instituciones con condiciones de vida muy concurridas, e) el personal del hospital en contacto directo con las heces o lquidos corporales de un paciente infectado y f) personas que viajan a reas endmicas. 4. No se recomienda la profilaxis para contactos casuales o en epidemias de una fuente comn. 5. Estn evolucionando las indicaciones para la vacuna. La vacuna debe darse a a) nios mayores de 2 aos, b) hombres homosexuales, c) personas que abusan de drogas intravenosas, d) heterosexuales con mltiples parejas sexuales, e) personas que requieren la administracin repetida de factores de coagulacin concentrados. f) personas con riesgo de exposicin ocupacional y g) pacientes con enfermedad heptica crnica preexistente.
La administracin de inmunoglobulina humana acumulada ha mostrado evitar o reducir los sntomas de la hepatitis A. Se debe administrar prolaxis dentro de las 2 semanas posteriores a la exposicin. La duracin de la proteccin depende de la dosis, con la administracin intramuscular de 0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de proteccin y 0.06 ml/kg suelen proporcionar proteccin por 5 meses. Se debe considerar la administracin de inmunoglobulina en los residentes de EU que planean viajar a reas endmicas fuera de las rutas tursticas normales. Se recomienda una prolaxis posexposicin despus del reconocimiento del caso identicado para los contactos domsticos y sexuales; el personal y asistentes en guarderas; contactos en saln de clases en epidemias centradas en la escuela; en personas que residen o trabajan en instituciones con condiciones de vida concurridas como las prisiones, las barracas militares y las instituciones para personas discapacitadas, y para el personal del hospital que ha estado en contacto directo con las heces o lquidos corporales de un paciente infectado. No se recomienda la prolaxis para contactos casuales y no es efectiva para las epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no ser evidente hasta despus de una ventana de 2 semanas de ecacia de inmunoglobulinas. Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte por formalina y se est dando hoy en da a nios mayores de 2 aos en muchas reas del pas. Como consecuencia de esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la hepatitis A en estas regiones. Tambin se debe considerar la vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas, heterosexuales con mltiples parejas sexuales, individuos que requieren la administracin repetida de factores de coagulacin concentrados y personas en riesgo ocupacional de exposicin. La vacuna tambin se recomienda para pacientes con enfermedad heptica crnica previa. La duracin de la proteccin se ha estima que es de 20 a 30 aos. Hepatitis E Este virus pequeo de una sola hlice de RNA se relaciona con los calicivirus. Su patognesis, epidemiologa y manifestaciones clnicas son similares a las de la hepatitis A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han relacionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de Asia, frica, China y Mxico. La infeccin se presenta en reas donde hay mala salubridad y donde es probable la contaminacin fecal del agua. No se han reportado casos indgenas en Estados Unidos, Canad o los pases desarrollados de Europa y Asia. En tales pases, la infeccin se reporta en turistas que han viajado a reas endmicas. Como se observ con la hepatitis A, la enfermedad es autolimitante y no tiene como resultado hepatitis crnica. El virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de embarazo, con ndices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.
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El diagnstico puede realizarse por medio de la PCR en sangre y por una elevacin en el anticuerpo IgM contra la hepatitis E. No se ha probado que las inyecciones de inmunoglobulina protejan contra la hepatitis E y no hay vacuna disponible hoy en da. Hepatitis B
42 nm
15 nm a 25 nm
20 Virin
20 nm a 200 nm
Virus incompleto
VIROLOGA Y PATOGNESIS La hepatitis B es un virus pequeo, envuelto, esfrico y con una doble hlice de DNA parcial clasicado como hepadnavirus. El ncleo externo contiene lpidos y el antgeno supercial de la hepatitis B (HBsAg; gura 8.4). El husped dirige anticuerpos neutralizantes virales (antiHBV) contra el HBsAg. El ujo sanguneo de los pacientes infectados no slo contiene partculas virales totalmente competentes, sino una abundancia todava mayor de partculas virales defectuosas que forman pequeas esferas y lamentos. Estas ltimas formas no son infecciosas y estn compuestas de HBsAg y lpido de membrana del husped. El virus tiene un tropismo nico para los hepatocitos y un rango estrecho de husped que incluye humanos, chimpancs y otros primates ms altos. El virus de la hepatitis B no se puede mantener de forma conable en las clulas del cultivo de tejido. Sobreviven en la sangre por meses a 4C y por aos, congelados a 20C, pero se muere en 2 minutos cuando se calienta a 98C y cuando se trata con muchos detergentes. El DNA viral de la hepatitis B puede integrarse en el DNA celular del husped y tal integracin puede ser responsable del aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular en pacientes que son portadores crnicos del virus de la hepatitis B. Estas inserciones pueden alterar la expresin de genes regulatorios crticos y sobrerregular los oncogenes del antrin.
detergente no inico
28 nm
Ncleo de virin detergente fuerte
3 200 bp
Figura 8.4. Esquema de las mltiples formas de

antgenos de virus de hepatitis B: antgeno superficial (HBsAg), antgeno de ncleo intracelular (HBcAg) y antgeno nuclear secretado (HBeAg). (Esquema adaptado de Hoeprich Infectious Diseases, 1994.)
PUNTOS CLAVE Sobre la hepatitis E

1. Este virus de una sola hlice de RNA se relaciona con los calicivirus. 2. El perodo de incubacin es de un mes. 3. Se transmite por la ruta fecal-oral. 4. Se ha reportado en pases en desarrollo con mala salubridad, pero no en Estados Unidos, excepto por las personas que viajan. 5. La enfermedad es autolimitante. 6. Produce hepatitis fulminante en mujeres en su tercer trimestre de embarazo. 7. No hay una prueba de sangre disponible. 8. Las inmunoglobulinas acumuladas no son tiles en la prevencin.
EPIDEMIOLOGA El virus de la hepatitis B se contagia de persona a persona sobre todo por medio de la sangre y los productos sanguneos. La transfusin de sangre sigue siendo el principal modo de transmisin en Estados Unidos; sin embargo, el monitoreo de los donadores ha reducido el riesgo a uno en 63 000 transfusiones. Las pruebas de monitoreo no excluyen un pequeo porcentaje de donadores que tienen partculas virales infecciosas en su sangre a pesar de ser negativos para HBsAg. El virus de la hepatitis B tambin se encuentra en otros lquidos corporales como la orina, la bilis, la saliva, el semen, la leche materna y las secreciones vaginales. Sin embargo, no se encuentra en heces. El contacto de membrana con cualesquiera de estos lquidos corporales puede tener como resultado la transmisin. El virus puede propagarse a compaeros sexuales y es prevaleciente en hombres homosexuales y personas heterosexuales con mltiples compaeros. Se puede transmitir con facilidad de madre a neonato al momento del alumbramiento vaginal (un modo comn de transmisin en pases en desarrollo). Las personas que abusan de drogas intravenosas tienen una incidencia alta de hepatitis B. El uso repetido de agujas tambin
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre la virologa y la patognesis de la hepatitis B

1. Este virus envuelto, con doble hlice de DNA parcial se clasifica como un hepadnavirus. a) El ncleo externo contiene lpidos y una superficie de antgeno (HBsAg). b) El ncleo interno se libera por medio de un detergente no inico y se llama antgeno de ncleo intracelular (HBcAg). c) Cuando se trata el ncleo con detergente inico SDS, permanece un antgeno de ncleo secretado (HBeAg). d) La presencia de HBeAg indica una replicacin viral activa. 2. Entra y se replica en los hepatocitos, pero no puede crecer en el cultivo de tejido. Sobrevive en la sangre a 4C por meses, pero se muere a un calor de 98C. 3. Se integra en el DNA del husped, lo cual puede explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
lleva a la transmisin del virus durante la colocacin de tatuajes y agujeros para aretes. Los ambientes concurridos tales como las instituciones para los discapacitados mentales, favorecen la propagacin. Este virus tambin se ha propagado a receptores de rganos trasplantados cuando el rgano donado proviene de un donador infectado con hepatitis B. La infeccin por virus de la hepatitis B es muy comn; se presentan 280 000 infecciones primarias al ao en Estados Unidos y se estima que el virus ha infectado a 5% de la poblacin mundial.
1. Antgeno superficial de la cpsida viral y el anticuerpo dirigido contra el antgeno superficial (antiHBs). La prueba de HBsAg fue la primera disponible para detectar la hepatitis B. El HBsAg aparece en la sangre durante la semana uno y 10 posteriores a la exposicin; su desaparicin en 4 a 6 meses indica la recuperacin (figura 8.5). La persistencia del HBsAg ms all de 6 meses indica una enfermedad crnica. La desaparicin del HBsAg puede estar precedida por la aparicin de una antiHBs y, durante este perodo, los pacientes pueden desarrollar una enfermedad parecida a la enfermedad del suero. En un gran porcentaje de pacientes, los antiHBs no se elevan hasta niveles detectables por varias semanas a meses despus de la desaparicin del HBsAg. Durante esta ventana, el HBsAg y el antiHBs son negativos (figura 8.5), y si slo se usan estas pruebas para seleccionar a los donadores de sangre, se puede omitir a un pequeo porcentaje de donadores infectados. Para prevenir esto, los bancos de sangre tambin hacen pruebas para el anticuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (vase punto 2). El antiHBs se eleva con lentitud durante 6 a 12 meses y suele persistir durante toda la vida, proporcionando proteccin contra la reinfeccin. 2. Anticuerpo dirigido contra el antgeno nuclear (antiHBc). El HBcAg se detecta en los hepatocitos infectados, pero no se libera hacia la sangre; sin embargo, el anticuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (antiHBc) suele ser el anticuerpo antihepatitis B detectado de manera
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la hepatitis B

1. Contagio de persona a persona, sobre todo a travs de la sangre y los productos sanguneos. 2. Las personas que abusan de drogas intravenosas que comparten agujas estn en riesgo; el uso repetido de agujas para tatuajes y agujeros para aretes tambin puede propagar el virus. 3. Reside en otros lquidos corporales (orina, bilis, saliva, semen, leche materna y secreciones vaginales). 4. El contacto mucosal con lquido corporal infectado puede transmitir la infeccin a a) las parejas sexuales homosexuales o heterosexuales de los individuos infectados, b) neonatos durante el alumbramiento vaginal por parte de una madre infectada, c) residentes de ambientes concurridos tales como instituciones para los discapacitados mentales. 5. Los nuevos casos equivalen a 280 000 al ao en Estados Unidos; los estimados sugieren que 5% de las personas en todo el mundo estn infectadas.
CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO El cuadro clnico de la hepatitis B es similar al de la hepatitis A, con dos diferencias principales: el perodo de incubacin promedio (12 semanas) es mayor al de la hepatitis A, y la hepatitis B no siempre es autolimitante. Los sntomas suelen resolverse en uno a 3 meses y los valores de transaminasa regresar a la normalidad en 1 a 4 meses. Ms adelante, el virus total permanece en el hgado por una dcada y en un porcentaje signicativo de pacientes, las elevaciones en los valores de transaminasa persisten por ms de 6 meses. Este ltimo hallazgo indica el progreso hacia la hepatitis activa crnica. El porcentaje que avanza hacia la enfermedad crnica es dependiente de la edad, en neonatos es de 90%, en nios de 1 a 5 aos de 20 a 50%, y de 5 a 10% en adultos. Existen ciertas pruebas de sangre disponibles para ayudar en el diagnstico de la hepatitis B. Estas pruebas estn basadas en el entendimiento de la estructura y ciclo de vida del virus (guras 8.4 y 8.5):
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IgG, anti-HBc IgM, anti-HBc
Figura 8.5. Curso clnico de

hepatitis B. HBsAg = antgeno superficial; HBeAg = antgeno nuclear secretado; IgM = inmunoglobulina M; ALT = alanina aminotransferasa: Eje vertical = concentracin relativa (esquema adaptado de Hoeprich Infectious Diseases, 1994).
Sntomas Ictericia
Hallazgos clnicos
Exposicin a HAV
Meses
Aos
Tiempo
ms temprana en el paciente infectado (figura 8.5). Por lo general, la IgM antiHBc se interpreta como un marcador para la enfermedad aguda temprana; sin embargo, en algunos pacientes, los niveles de IgM antiHBc pueden persistir hasta por 2 aos despus de la infeccin aguda y en pacientes con hepatitis activa crnica, los niveles de anticuerpo IgM pueden elevarse durante perodos de exacerbacin. Un ttulo de IgM antiHBc es muy til para seleccionar los donadores de sangre debido a que este anticuerpo suele estar presente durante la ventana entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin del antiHBs. Los anticuerpos IgG dirigidos contra el antgeno nuclear se desarrollan en las ltimas fases de la enfermedad aguda y suele persistir de por vida. 3. Antgeno nuclear secretado (HBeAg) y su anticuerpo (antiHBe). Las hlices desnudas de DNA y las protenas relacionadas conforman el HBeAg (figura 8.4). La presencia de HBeAg en sangre indica una replicacin viral activa, y persiste en pacientes con enfermedad crnica, su presencia se correlaciona con infectividad. Conforme se recupera el paciente con hepatitis B aguda, el HBeAg desaparece y aparece en antiHBe. La seroconversin de HBeAg a antiHBe suele corresponder a la desaparicin del DNA del virus de la hepatitis B de la sangre. 4. El DNA viral de la bepatitis B (HBV-DNA). La cuanticacin del DNA viral en sangre se usa con ms frecuencia para valorar a los pacientes con hepatitis activa crnica. En el paciente con hepatitis aguda, esta prueba no proporciona ventajas signicativas por sobre aquellas para el HBeAg. Ambas pruebas indican una replicacin
viral activa. En pacientes con hepatitis fulminante, los ensayos para HBV-DNA han sido positivos en ausencia de otros marcadores positivos para hepatitis B.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN La aproximacin para el tratamiento de la hepatitis B aguda es idntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna intervencin teraputica puede alterar el curso de la enfermedad aguda. La prevencin requiere educacin a aquellos que se comprometen en comportamientos de alto riesgo, seleccionando el suministro de sangre y tomando precauciones universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina de alto ttulo para la hepatitis B reduce la incidencia de hepatitis B clnica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de pacientes con ttulos altos de antiHBs y mejora la gravedad de la infeccin si se dan durante los primeros 7 das despus de la exposicin (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares). Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayora de los individuos al momento de la exposicin. Esta vacuna se recomienda para todos los neonatos. En Estados Unidos, se recomienda la vacuna para todos los nios que no recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos, se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan sangre y productos sanguneos, en pacientes que requieren transfusiones de sangre repetidas o factores de coagulacin, pacientes de hemodilisis, sepultureros, personas con mltiples compaeros sexuales, personas que usan drogas intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-
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CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la hepatitis B

1. El perodo de incubacin es de 12 semanas. 2. La enfermedad aguda es clnicamente similar a la hepatitis A; sin embargo, se puede desarrollar una infeccin persistente en a) el 90% de los bebs, b) 20 a 50% de los nios de uno a 5 aos de edad y c) 5 a 10% de los adultos. 3. El diagnstico se realiza por medio de pruebas serolgicas: a) El antgeno superficial de la hepatitis B (HBsAg) aparece en las 10 semanas posteriores a la exposicin y persiste por 4 a 6 meses; la persistencia despus de 6 meses indica enfermedad crnica. b) Con frecuencia se desarrolla en anticuerpo al antgeno superficial de la hepatitis B (antiHBs) despus de que desaparece el HBsAg; el antiHBs suele persistir toda la vida. Tal vez el antiHBs y el HBsAg sean negativos durante este perodo de transicin de ventana. c) El anticuerpo de inmunoglobulina M (IgM) contra el antgeno de ncleo intracelular de la hepatitis B (antiHBc) es un marcador temprano de la enfermedad aguda, pero puede persistir por 2 aos y disminuir durante las exacerbaciones de la hepatitis activa crnica. Se usa para el monitoreo de sangre. d) El antgeno nuclear secretado de la hepatitis B (HBeAg) indica una replicacin viral activa. La desaparicin del HBeAg y la aparicin de anticuerpo contra ste (antiHBE) indican la limpieza del virus. e) La cuantificacin del DNA de hepatitis B se usa para valorar la respuesta de la enfermedad crnica a la terapia.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y la prevencin de la hepatitis B aguda

1. El tratamiento es el mismo que para la hepatitis A: medidas de apoyo. 2. Se debe administrar inmunoglobulina de hepatitis B dentro de los 7 das posteriores a la exposicin. 3. La vacuna recombinante es segura y eficaz y se debe administrar a a) trabajadores del campo de la salud, b) personas que trabajan en laboratorios y manejan sangre y productos sanguneos, c) pacientes que requieren repetidas transfusiones sanguneas o factores de coagulacin, d) pacientes de hemodilisis, e) sepultureros, f) personas con mltiples parejas sexuales, g) personas que abusan de drogas intravenosas, h) residentes y personal de instituciones cerradas e i) los contactos domsticos y sexuales de los portadores.
El curso de la enfermedad crnica depende del balance entre la replicacin viral y la respuesta inmune del husped. Esta enfermedad crnica tiene varias etapas: 1. Fase replicativa, tolerancia inmune. Durante esta fase, el sistema inmune del husped muestra tolerancia al virus, permitiendo la replicacin activa. La inflamacin heptica es mnima. Esta etapa puede persistir por 20 a 30 aos en neonatos. 2. Fase replicativa, limpieza inmune. El sistema inmune reconoce el virus como un antgeno extrao y se presenta una inflamacin activa. Se pueden desarrollar sntomas de hepatitis, aunque la mayora de los pacientes permanece asintomtica. Las pruebas de funcin heptica se vuelven anormales, lo que indica una hepatitis activa. Durante esta fase, el virus puede limpiarse de la sangre. Sin embargo, en algunos pacientes puede continuar la replicacin viral y se dice que tienen un episodio de limpieza inmune abortivo. 3. Fase no replicativa. En esta fase, el HBeAg es negativo y aparece el antiHBe. En algunos de estos pacientes, puede persistir el HBsAg y puede relacionarse con la progresin de la enfermedad heptica. Los pacientes con HBsAg persistente e inamacin heptica en curso pueden progresar a la cirrosis y la insuciencia heptica. La portacin crnica de la hepatitis B se relaciona con un mayor riesgo de carcinoma hepato-
das como prisiones e instituciones para los discapacitados mentales, y los contactos domsticos y sexuales de los portadores. La vacuna debe aplicarse intramuscularmente en tres dosis en los meses 0, 1 a 2 y 6 a 12. En los neonatos cuyas madres tienen un estado desconocido o positivo para HBsAg, la primera dosis debe darse durante las primeras 12 horas despus del nacimiento, con revacunacin dada al mes y a los 6 meses. La vacuna es muy efectiva y ha reducido notablemente la incidencia de hepatitis B en los trabajadores del campo de la salud.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE LA HEPATITIS C CRNICA Los pacientes con un HBsAg positivo por ms de 20 semanas se denen como portadores crnicos de HBsAg. El estado de portador se desarrolla en 5 a 10% de los adultos.
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PUNTOS CLAVE Sobre la hepatitis B crnica

1. La enfermedad crnica se define como HBsAg positivo por ms de 20 semanas. 2. Hay tres etapas: a) Etapa de replicacin con tolerancia inmune, hallazgos de laboratorio dentro de los lmites normales, alta carga viral. b) Etapa de replicacin con limpieza inmune, los hallazgos de laboratorio son anormales. c) Etapa de no replicacin, desaparece el HBeAg, puede persistir el HBsAg. 3. Los portadores crnicos pueden progresar hacia la cirrosis y la insuficiencia heptica. Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular. 4. Tratamiento: a) Se estn probando mltiples agentes antivirales. b) El interfern se reserva para pacientes con HBeAg persistente y valores elevados de transaminasa.
Hepatitis D El virin de la hepatitis D es un virus pequeo de una sola hlice de RNA rodeado de un solo antgeno para hepatitis D y una envoltura de lipoprotena proporcionada por la hepatitis B. El virus de la hepatitis D, tambin llamado agente delta, puede replicarse slo en un husped humano que est coinfectado con hepatitis B. Cuando est presente el virus D, se suprime la replicacin de hepatitis B. El virus de la hepatitis D se replica a niveles muy altos en los ncleos de los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que es directamente responsable del dao citotxico en esas clulas. En el aspecto clnico, la hepatitis D+B es indistinguible de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de insuciencia heptica con la infeccin combinada en personas que abusan de drogas intravenosas. El ndice de progreso hacia la hepatitis activa crnica es el mismo. El virus de la hepatitis D es endmico en las cuencas mediterrneas, se descubri por primera vez en Italia. Tambin se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia (islas del Pacco, Taiwn, Japn). El contagio persona a persona puede ser el resultado del contacto mucosal con los lquidos corporales infectados o la inyeccin de sangre o productos de sangre. El contagio entre contactos domsticos es comn y se relaciona con una mala higiene y un estado socioeconmico bajo. El virus puede propagarse por medio del contacto sexual y es comn entre personas que abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental, la infeccin con el virus de la hepatitis D no es comn; se observa, sobre todo, en individuos que requieren mltiples transfusiones sanguneas o productos de coagulacin y en personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnstico se realiza por medio de la medida de los ttulos de IgG e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarrollan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de carcinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones, se recomienda el tratamiento en portadores crnicos del virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo de la terapia es alcanzar una seroconversin de HBeAg de positivo a negativo. Los pacientes con valores normales de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor ndice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el tratamiento bajo estas condiciones. El tratamiento de la hepatitis B crnica est evolucionando con rapidez y se est explorando la ecacia de ciertos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir, clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir, pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola selecciona virus resistentes a la lamivudina en un ao. La experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que la terapia combinada es ms ecaz y tambin hay experimentos combinados en curso. El interfern tiene efectos antivirales potentes y tambin est bajo experimentacin teraputica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados (consltese el captulo 1). El tratamiento suele reservarse para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores elevados de transaminasa. La coinfeccin con VIH y virus de hepatitis aade complejidad al manejo del paciente. Siempre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada con un inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa o un inhibidor de proteasa (consltese el captulo 17).
PUNTOS CLAVE Sobre la hepatitis D (agente delta)

1. Este virus de una sola hlice de RNA est rodeado por una envoltura de hepatitis B. 2. Se replica slo en presencia del virus de hepatitis B. 3. Se replica con rapidez en el ncleo de la clula husped. 4. Clnicamente no se distingue de otras formas de hepatitis aguda. 5. Contagio persona a persona por medio de lquidos corporales y sangre o productos sanguneos: a) Contacto sexual. b) Abuso de drogas intravenosas. c) Mltiples transfusiones sanguneas (pacientes en EU). 6. El diagnstico se realiza por medio de los ttulos de inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.
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CAPTULO 8
especco disponible para la hepatitis D. Las medidas diseadas para prevenir la hepatitis B tambin han eliminado el riesgo de este virus. Hepatitis C
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la hepatitis C

1. El perodo de incubacin es de 6 a 10 semanas. 2. Slo 25% de los pacientes desarrollan sntomas de hepatitis aguda. 3. Entre 50% y 75% de los pacientes progresan hacia la infeccin crnica. 4. Diagnstico: a) Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas detecta los anticuerpos dirigidos contra los antgenos especficos de hepatitis C con 95% de sensibilidad. b) En las poblaciones con bajo riesgo, se sugiere la confirmacin por medio de un ensayo de inmunoblot recombinante, c) Los mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa son capaces de detectar la carga viral.
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA La hepatitis C es un virus de una sola hlice de RNA que se considera que est envuelta. Conforme se replica el virus, no muestra una correccin efectiva, generando mltiples mutaciones y viriones (llamados cuasiespecies) en la sangre. Estas mutaciones constantes permiten que el virus evada el sistema inmune del husped y produzca una enfermedad crnica. El virus no puede propagarse por medio de mtodos rutinarios, lo que explica la gran dicultad que represent identicar al principio la causa de la hepatitis no A, no B, relacionada con la transfusin. La hepatitis C tiene un rango de husped estrecho, infecta slo a los humanos y los chimpancs. Dentro del hgado, el virus slo infecta los hepatocitos, dejando el epitelio biliar y las clulas estromales sin infectar. No se ha aclarado el mecanismo del dao a hepatocitos, pero tal vez afecta a mecanismos citopticos y a mediados por clulas. Adems de la hepatitis aguda, el virus puede provocar una hepatitis persistente crnica y una hepatitis activa crnica. La ltima enfermedad se caracteriza por una inltracin periportal con linfocitos y necrosis en fragmentos. Con frecuencia le sigue una brosis, que lleva a la cirrosis.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y la epidemiologa de la hepatitis C

1. Virus de una sola hlice de RNA. 2. La replicacin viral se relaciona con una correccin inexacta y mltiples mutaciones, obteniendo mltiples cuasiespecies (un mecanismo para evadir el sistema inmune). 3. Infecta slo los hepatocitos en el hgado; infecta slo a humanos y chimpancs. 4. En Estados Unidos, 2.4 millones de personas estn infectadas crnicamente. 5. Contagio por medio de a) sangre y productos sanguneos, b) abuso de drogas intravenosas, c) contacto madre a neonato (menos comn que en la hepatitis B) y d) contacto sexual (poco comn). 6. Mayor riesgo de infeccin en individuos infectados con VIH.
Este virus tiene una distribucin mundial y, en Estados Unidos, la seroprevalencia va de 0.25% en los donadores de sangre de bajo riesgo hasta 2% entre aquellos que presentan comportamientos de alto riesgo tales como el abuso de drogas intravenosas. Se encuentra un rango similar de seroprevalencia en los dems pases. Casi se desarrollan 150 000 nuevos casos al ao en Estados Unidos y se estima que 2 a 4 millones de personas tienen una enfermedad crnica. La infeccin se propaga, sobre todo, por medio de la administracin parenteral de sangre o productos sanguneos y por compartir agujas entre personas que abusan de drogas intravenosas. Se ha reportado contagio de una madre a su neonato, pero esta forma de transmisin es menos comn que la que se observa con la hepatitis B. El riesgo es mayor en madres infectadas con VIH. Se puede presentar la transmisin sexual, pero es menos eciente que en el caso del virus de hepatitis B o VIH. La infeccin por hepatitis C y VIH es comn en Estados Unidos y ha creado nuevos retos teraputicos (consltese el captulo 17).
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO El perodo de incubacin para la hepatitis C es de 6 a 10 semanas. Una alta proporcin de los ataques agudos sigue siendo asintomtica, slo una cuarta parte de los pacientes infectados experimenta los sntomas tpicos de la hepatitis aguda. La hepatitis C por s sola no puede provocar hepatitis fulminante, pero de 50 a 70% de los pacientes infectados agudamente se estima que progresa hacia la infeccin crnica por hepatitis C. Los valores de transaminasa en sangre uctan durante la enfermedad crnica. En algunos perodos, pueden ser normales; en otros momentos, aumentan a 7 a 10 veces los valores normales.
LECTURAS SUGERIDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y el pronstico de la hepatitis C

1. Entre pacientes con hepatitis C crnica, 20 a 25% progresa a la cirrosis en un perodo de 20 a 30 aos. 2. La hepatitis C es una de las principales enfermedades que requieren un trasplante de rin. 3. Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular. 4. Tratamiento: a) La terapia combinada (interfern pegilado ms ribavirina) tiene el ndice ms alto de cura. b) La terapia debe continuarse por 48 semanas.
LECTURAS SUGERIDAS
Diarrea infecciosa
Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis. N Engl J Med. 2002:346:1723-1731. DuPont HL. Travelers diarrhea: antimicrobial therapy and chemoprevention. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2:191-198. Glass RI, Noel J, Ando T, et al. The epidemiology of enteric caliciviruses from humans: a reassessment using new diagnostics. J Infect Dis. 2000;181(Suppl 2):S254-S261. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management or infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001:32:331351. Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-1573. Johnson KE, Thorpe CM, Sears CL. The emerging clinical importance of non-O157 Shiga toxin-producing Escherichia coli. Clin Infect Dis. 2006;43:1587-1595. Musher DM, Musher BL. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med. 2004:351:2417-2427. Okeke IN, Nataro JP. Enteroaggregative Escherichia coli. Lancet Infect Dis. 2001;1:304-313. Sirinavin S, Garner P. Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database Syst Rev. 2000;:CD001167. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2005:365:10731086. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004:350:38-47.
La enfermedad se detecta por medio de un ensayo ELISA diseado para medir anticuerpos dirigidos contra antgenos especcos de hepatitis C. La generacin ms reciente de esta prueba (E12) tiene una mayor sensibilidad, 95%, y un mayor valor predictivo positivo. En las poblaciones de bajo riesgo, se debe conrmar el ensayo ELISA por medio de un ensayo de inmunoblot recombinante. Esta ltima prueba tiene una mayor especicidad y, cuando es positiva, indica una verdadera infeccin. La deteccin de RNA viral en sangre por medio del mtodo PCR permite la cuanticacin de la carga viral en sangre y algunos ensayos arman detectar niveles tan bajos como de 100 copias por milmetro.
Diarrea relacionada con antibiticos

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TRATAMIENTO Y PRONSTICO A diferencia de la hepatitis B (la cual puede despejarse de manera espontnea con el paso del tiempo), la hepatitis C rara vez se despeja de manera espontnea. Casi 20 a 25% de los pacientes progresa hacia la cirrosis en un perodo de 20 a 30 aos. La hepatitis C es una de las principales causas de insuciencia heptica por lo que requiere un trasplante de hgado (20 a 50% de los trasplantes de hgado en Estados Unidos). Al igual que la hepatitis B crnica, la hepatitis C crnica se relaciona con un aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular primario. El tratamiento con interfern -2a pegilado una vez a la semana, combinado con ribavirina oral (1 a 1.2 g diarios) tiene como resultado los mejores ndices de respuesta y hoy en da se recomienda como la terapia inicial para la hepatitis C. Despus de 12 semanas de terapia, se deben realizar pruebas cuantitativas para el RNA de la hepatitis C. Si se observa un declive mayor de 2 log, se debe continuar el tratamiento por 48 semanas. La duracin de la terapia y los ndices de respuesta varan con el genotipo del virus.
Peritonitis primaria y secundaria

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CAPTULO 8
INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES Hepatitis A

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Infecciones del tracto urinario y enfermedades de transmisin sexual

PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores de virulencia que permiten que las bacterias infecten el tracto urinario y de dnde provienen las bacterias? 2. Cules son los factores del husped que ayudan a prevenir la infeccin del tracto urinario? 3. Qu signos y sntomas pueden ayudar al clnico a diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielonefritis) de la del tracto inferior (cistitis)? 4. Qu tan til es el sedimento urinario para diagnosticar la infeccin del tracto urinario? 5. Cundo se debe ordenar un cultivo de orina y qu representa un cultivo positivo verdadero? Qu significa 105 CFU/ml? 6. Cmo se contrae la prostatitis y qu microorganismo tiene ms probabilidades de causar esta infeccin? 7. Cmo difieren los tratamientos de prostatitis aguda y crnica? 8. Cmo se diferencia la uretritis de la cistitis? 9. El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a alguna complicacin seria en mujeres? 10. Cules son los hallazgos fsicos que acompaan la enfermedad inflamatoria plvica (PID)? 11. Por qu los mdicos deben tener un umbral bajo para el diagnstico y el tratamiento de la PID? 12. Cules son las causas ms comunes de las lceras genitales y cmo pueden diferenciarse en el examen clnico? 13. Cules son las tres etapas de la sfilis y cmo se tratan? 14. Cules son las diferencias entre las pruebas del VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR (reagina plasmtica rpida) de la prueba de FTA-ABS (absorcin fluorescente de antgeno-anticuerpo del treponema) y cmo se deben utilizar estas pruebas? 15. Cul es la principal causa de verrugas venreas y cules son las consecuencias potenciales a largo plazo de tener esta infeccin?
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia son infecciones de atencin externa; sin embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad inflamatoria plvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas infecciones necesitan tratarse de manera adecuada
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Las infecciones del tracto urinario (UTI) son las infecciones que se observan con ms frecuencia en la prctica con 231
232
CAPTULO 9
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
pacientes externos. Los clnicos deben saber diferenciar los tipos de UTI y saber cmo diagnosticarlas y tratarlas. Patognesis Cualquier discusin sobre las UTI debe tomar en cuenta factores bacterianos de virulencia y factores del husped. El balance entre la capacidad de una bacteria especca para invadir el tracto urinario y la capacidad del husped para proteger contra el patgeno determinan si el husped humano desarrolla una UTI asintomtica.
contra el ujo de orina. Las endotoxinas pueden disminuir la peristalsis ureteral, haciendo ms lento el ujo descendente de la orina y mejorando la capacidad de las bacterias gramnegativas para ascender hacia los riones.
FACTORES BACTERIANOS Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y despus, en algunos casos, ascendiendo los urteres hacia el parnquima renal. El microorganismo que infecta con ms frecuencia el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli tienen ms probabilidades de causar una UTI. Estas cepas poseen caractersticas ventajosas de virulencia, incluida una mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales de la uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la sangre y la produccin de hemolisina. E. coli se adhiere por medio de mbrias o pelos, estructuras distintivas de protenas parecidas a cabellos en la supercie bacteriana. Las cepas de pielonefritis son las ms adherentes; las cepas de cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes. Dos tipos de mbrias son importantes para determinar si E. coli provoca una infeccin del tracto inferior o superior. La mbria tipo I se adhiere de manera especca a las protenas manosiladas en la supercie de las clulas epiteliales de la vejiga. Las bacterias que se adhieren por medio de las mbrias tipo I pueden desprenderse con facilidad de las clulas epiteliales exponindolas a manosa (sensibles a la manosa). Algunas cepas de E. coli tienen un segundo tipo de mbria llamada mbria P que se adhiere a los glucofosfolpidos incrustados en la superficie externa de la membrana plasmtica de las clulas uroepiteliales. La adherencia de la mbria P no se debilita con la exposicin a la manosa (receptores resistentes a la manosa). Los pacientes con cistitis tienden a infectarse con E. coli que expresa la mbria tipo I, mientras que E. coli que causa una enfermedad del tracto superior tiene ms probabilidades de expresar una mbria P. Estas diferencias representan un ejemplo clsico de tropismo bacteriano. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX), un agente usado para prevenir las UTI, reduce la sntesis y la expresin de las molculas de adhesin de mbria. Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad de los patgenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar muchos factores nutricionales esenciales antes de que crezcan en la orina. Se necesita la sntesis bacteriana de guanina, arginina y glutamina para el crecimiento ptimo. Proteus mirabilis patognica produce ureasas que, al parecer, juegan un papel importante en el desarrollo de la pielonefritis. Las bacterias mviles pueden ascender por el urter
FACTORES DEL HUSPED La orina contiene altas concentraciones de urea y por lo general tiene un pH bajo. Estas condiciones inhiben el crecimiento bacteriano. La orina de las mujeres embarazadas tiende a ser ms adecuada para el crecimiento bacteriano y los pacientes con diabetes con frecuencia tienen glucosa en su orina, haciendo que la orina sea un mejor medio de cultivo. Estos factores ayudan a explicar por qu las mujeres embarazadas y los pacientes diabticos tienen una mayor incidencia de UTI. Tal vez los factores mecnicos son los determinantes ms importantes para el desarrollo de una UTI. Los factores mecnicos se pueden agrupar en tres categoras de riesgo: 1. Obstruccin. El mecanismo de despeje de la vejiga protege al husped contra la infeccin del tracto urinario. Cuando las bacterias se introducen en la vejiga, los microorganismos por lo general se despejan de la orina. La obstruccin del flujo urinario es uno de los factores que predisponen ms importantes para el desarrollo de una UTI. La hipertrofia prosttica y las constricciones uretrales pueden provocar una obstruccin en la salida de la vejiga. La contraccin defectuosa de la vejiga relacionada con una lesin de la mdula espinal tambin es el resultado de un mal vaciado de la vejiga. Estas condiciones tienen como resultado un volumen significativo de orina que permanece en la vejiga despus del vaciado (residuos incrementados despus del vaco), que aumenta de manera notable la probabilidad de infeccin. La obstruccin intrarrenal provocada por clculos renales, la enfermedad poliqustica renal y la enfermedad de clulas falciformes tambin aumenta el riesgo de infeccin renal. Proteus y otros microorganismos que dividen la urea pueden provocar la formacin de litos y pueden quedarse atrapados dentro de los mismos. Otro problema mecnico que aumenta el riesgo de enfermedad del tracto superior es el reflujo vesicoureteral (vlvulas vejiga-ureterales defectuosas). 2. Longitud de la uretra. Las mujeres tienen una uretra corta, la cual aumenta el riesgo de que las bacterias entren en la vejiga. La incidencia de las UTI en mujeres (de 1 a 3% en mujeres) es mucho mayor que en hombres (de 0.1% o menor hasta aos posteriores). Por lo menos 10 a 20% de todas las mujeres desarrolla una UTI sintomtica en algn punto durante su vida. El traumatismo a la uretra por las relaciones sexuales y el uso de diafragma aumenta el riesgo de UTI. La colonizacin del rea vaginal cerca de la uretra es un importante factor de riesgo para las UTI en mujeres. Se piensa que este evento sigue el desarrollo de una UTI. Se han descrito los anticuerpos de inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) contra los antgenos de pared celular. El papel exacto de las inmunoglo-
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bulinas en la proteccin contra la colonizacin y la invasin del tracto urinario an se est determinando. 3. Derivacin uretral. La cateterizacin de la vejiga atraviesa la uretra. A los 3 o 4 das de cateterizacin, por lo general se desarrolla cistitis a menos que se use un sistema de drenado estril cerrado. Por desgracia, incluso el manejo ms estril del catter de la vejiga slo retrasa la aparicin de la infeccin. Todos los pacientes con catter en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI. Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera activa en la vejiga, estimulan una respuesta inamatoria aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atrados por los quimioatrayentes liberados por las clulas epiteliales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces de emigrar hacia los urteres y llegar al rin. La mdula renal es muy susceptible a la invasin de las bacterias. Las altas concentraciones de amonio de la mdula desactivan el complemento, y la alta osmolalidad en esta regin inhibe la
Cuadro 9.1. Patgenos comunes en el tracto urinario

Paciente externo 75% 15% 5% 2% <2% <2% Poco comn Paciente interno Comn Comn Comn Comn Comn Comn Comn
Escherichia coli Klebsiella Proteus Enterococos Staphylococcus epidermidis Estreptococos grupo B Pseudomonas
emigracin de los PMN. Una vez que las bacterias entran en el parnquima renal, son capaces de entrar en el ujo sanguneo y causar choque sptico. Causas Casi todos los microorganismos que causan UTI provienen de la ora fecal y vaginal (cuadro 9.1): E. coli es por mucho el patgeno ms comn en el paciente externo con UTI sin complicaciones. Klebsiella y Proteus son menos comunes. En las mujeres jvenes sexualmente activas Staphylococcus saprophyticus es responsable de 5 a 15% de los casos de cistitis. En pacientes que experimentan infecciones recurrentes, que tienen instrumental o presentan defectos anatmicos o clculos renales, Enterobacter, Pseudomonas y los enterococos son los que se cultivan con ms frecuencia. Las especies de Candida se encuentran con frecuencia en pacientes hospitalizados que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro y tienen un catter en la vejiga. Otros dos patgenos nosocmicos importantes son S. epidermidis y Corynebacterium grupo D2. En 95% de los casos, las UTI son provocadas por un solo microorganismo. Los pacientes con anormalidades estructurales tienen mayores probabilidades de tener infecciones polimicrobianas.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de las infecciones del tracto urinario

1. Ciertas caractersticas bacterianas predisponen a la infeccin del tracto urinario (UTI): a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la clula husped sensibles e insensibles a la manosa) b) Produccin de hemolisina c) Resistencia a la actividad letal en sangre d) Capacidad para sintetizar los aminocidos esenciales arginina y glutamina e) Produccin de ureasa (Proteus mirabilis) 2. Ciertas caractersticas del husped predisponen a la UTI: a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se presentan excepciones en mujeres embarazadas y pacientes con diabetes (glucosa)]. b) Hay propiedades mecnicas que pueden hacer ms probable el crecimiento bacteriano: i) Obstruccin (el despeje se puede inhibir por una hipertrofia prosttica, una constriccin uretral, una contraccin defectuosa de la vejiga, clculos renales, reflujo vesicoureteral). ii) La longitud corta de la uretra y la colonizacin del rea vaginal llevan a un mayor riesgo en mujeres (1 a 3% de incidencia anual comparada con menos de 0.1% en hombres). iii) La catterizacin de la vejiga traspasa la uretra. c) El amonio alto en la mdula renal bloquea el complemento y la osmolaridad alta inhibe los leucocitos polimorfonucleares.
PUNTOS CLAVE Sobre las causas de la infeccin del tracto urinario

1. Escherichia coli es el patgeno ms frecuente, seguido de Klebsiella y Proteus. 2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de los casos de cistitis en mujeres jvenes, sexualmente activas. 3. Las infecciones nosocmicas suelen incluir Enterobacter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermidis y Corynebacterium.
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CAPTULO 9
CASO 9.1
Una mujer blanca de 23 aos de edad fue admitida al hospital con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 das y fiebre por 2 das. Una semana antes de la admisin (4 semanas despus de su luna de miel), ella not un ardor ligero cuando orinaba. Dos das antes de la admisin, not un dolor en el flanco izquierdo. Dos das antes de la admisin, experiment fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en el flanco. Dio antecedentes mdicos pasados de UTI recurrentes durante los ltimos 5 aos, requiriendo tratamiento antibitico una vez al ao. Neg tener secrecin vaginal y estaba completando su ciclo menstrual. El examen fsico mostr una presin sangunea de 80/50 mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una temperatura de 37C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto de su examen fsico fue normal, excepto por una sensibilidad ligera en el ngulo costovertebral izquierdo. No se encontr sensibilidad suprapbica. Su examen plvico estaba dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio revelaron un conteo de glbulos blancos de 10 200/mm3, con 81% de PMN y 2% de bandas; un hematcrito de 36%, un nitrgeno ureico en sangre de 3 mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianlisis mostr una gravedad especfica de 1 010 g/ml, un pH de 5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a 2 glbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se detect glucosa o protenas. Un cultivo de orina mostr ms de 105 E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creci E. coli.
Cuadro 9.2. Sntomas en la enfermedad del tracto urinario inferior y superior

Cistitis Ardor Frecuencia Urgencia Dolor suprapbico Disuria Fiebre Escalofros Dolor en el ngulo costovertebral Nuseas y vmito Hipotensin Pielonefritis Todos los sntomas de la cistitis ms
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor probabilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sntomas por ms de 7 das tambin tienen un mayor riesgo de pilonefritis. Cuando el tratamiento antibitico para la cistitis se retrasa durante este perodo, las bacterias tienen tiempo para emigrar hacia los urteres e infectar los riones.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la infeccin del tracto urinario
1. Sntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas. 2. Los sntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia urinaria, hematuria, incomodidad suprapbica. 3. Los sntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y escalofros, nuseas y vmito, taquicardia, hipotensin y dolor y sensibilidad en el ngulo costovertebral. Es ms probable que la enfermedad se presente en a) pacientes diabticos (que con frecuencia slo tienen sntomas de cistitis), b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan con confusin o somnolencia) o c) pacientes que tienen sntomas de cistitis por ms de 7 das. 4. La bacteriuria asintomtica se define como un cultivo positivo sin sntomas y, por lo general, sin piuria. a) Trtese a las mujeres embarazadas para prevenir peso bajo en neonatos. b) Trtese a los nios adolescentes para prevenir cicatrizacin renal. 5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indicadores comunes son menos de 105 bacterias en el cultivo y una falta de sensibilidad suprapbica. 6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe realizar un examen plvico si los sntomas se relacionan con una secrecin vaginal.
Manifestaciones clnicas Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el rea perineal durante o justo despus de orinar). La disuria es el resultado de la inamacin de la uretra. Adems, los pacientes necesitan orinar con frecuencia, debido a que la inamacin de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapbica cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en la vejiga los cuales intereren con la distensin de la vejiga. Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por un dao inamatorio a la pared de la vejiga. Como se ilustr en el caso 9.1, las manifestaciones clnicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro 9.2). Sin embargo, adems de los sntomas de la cistitis, los pacientes con pielonefritis tienen ms probabilidad de experimentar ebre y escalofros, dolor en el ngulo costovertebral, nuseas y vmito, e hipotensin. Ciertos factores de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con frecuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece clnicamente a la cistitis.
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Otra condicin clnica (que se encuentra con ms frecuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintomtica. Este padecimiento se dene como un cultivo de orina positivo sin sntomas. El urianlisis no suele mostrar WBC o un nmero no signicativo. Esta forma de bacteriuria no necesita ser tratada a menos que la paciente est embarazada o sea un nio en edad escolar. Se recomienda tratamiento en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En nios preescolares la bacteriuria asintomtica puede tener como resultado cicatrizacin renal y puede interferir con el crecimiento normal de los riones. La uretritis (inamacin de la uretra) puede confundirse con cistitis. El principal sntoma es ardor al orinar. Los conteos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores a 105 microorganismos por milmetro (vase Diagnstico a continuacin) y el paciente no suele experimentar dolor suprapbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con vaginitis tambin pueden experimentar ardor al orinar. Por lo tanto, en una mujer con sntomas que sugieren cisititis o uretritis acompaados de secrecin vaginal, se debe realizar un examen plvico para excluir una infeccin plvica. Los hallazgos fsicos relacionados con una UTI suelen ser mnimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensibilidad suprapbica. Los pacientes con pielonefritis con frecuencia estn febriles y pueden estar hipotensos y tener una frecuencia cardaca elevada. Con frecuencia se encuentran agudamente enfermos, mostrndose txicos. Se puede notar una sensibilidad en el ngulo costovertebral o el anco resultante de la inamacin o hinchazn del rin infectado. En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis gramnegativa puede producir confusin y somnolencia. Por lo tanto, siempre debe incluirse el urinlisis y el cultivo de orina en los anlisis de laboratorio con respecto a los cambios agudos en el estado mental de un paciente mayor. Diagnstico Se debe llevar a cabo un examen microscpico de los sedimentos urinarios en todos los pacientes (gura 9.1). Despus de una limpieza minuciosa del rea perineal, se debe obtener una muestra de ujo medio y se debe centrifugar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de gran aumento (100 objetivo de inmersin en aceite), cada leucocito representa 5 a 10 clulas por milmetro de orina. Ms de 10 WBC por campo de gran aumento se considera anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leucocitaria en tiras reactivas es rpida, sensible y especca para detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de estereasa leucocitaria y sntomas sugestivos de una UTI, se recomienda un urianlisis microscpico. El hallazgo de cilindros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un hallazgo raro).
La elevacin de las protenas en la orina tambin suele acompaar una UTI. La tincin de Gram urinaria sin rotacin es muy til y debe realizarse en todos los pacientes de los que se sospecha que tienen pielonefritis. La presencia de una o ms bacterias por campo de inmersin en aceite indica ms de 105 microorganismos por milmetro. Es poco probable que esta concentracin bacteriana represente contaminacin y, combinada con piuria y los sntomas apropiados, indica una infeccin activa. No se requiere el cultivo de orina como parte de la evaluacin inicial en las mujeres jvenes sexualmente activas que se sospecha tienen cistitis. Sin embargo, en todos los dems pacientes, se debe obtener una muestra para cultivo.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la infeccin del tracto urinario

1. Se debe llevar a cabo un urinlisis en todos los pacientes con posible infeccin del tracto urinario (UTI): a) Ms de 10 glbulos blancos por campo de gran aumento indican piuria. b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser sensible. 2. Puede ser til una tincin de Gram de orina sin rotacin; una bacteria por campo de gran aumento indica 105 microorganismos por mililitro. 3. El cultivo de orina requiere la cuantificacin para diferenciar la contaminacin de la infeccin real. a) No se requiere en mujeres sexualmente activas con sntomas tempranos de cistitis. b) Ms de 105 microorganismos por mililitro indican infeccin. Las mujeres sintomticas pueden tener hasta 103 microorganismos. c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de ms de 103 microorganismos por mililitro como indicacin de una infeccin en pacientes sintomticos. d) Los cultivos deben procesarse de inmediato. e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente que experimenta recada de los sntomas despus de completados los antibiticos. 4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. sese en a) pacientes con enfermedad del tracto superior y fiebre persistente bajo antibiticos. b) nias preescolares con una segunda UTI o en nios u hombres con una UTI. 5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para delinear ms los defectos anatmicos, pero evtese en mieloma mltiple o insuficiencia renal. 6. En los pacientes que no responden a los antibiticos, sese una tomografa computadorizada con contraste para excluir el absceso perinfrico.
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CAPTULO 9

Sntomas del tracto superior con leucocitos Sntomas del tracto inferior con leucocitos
Cultivo de orina
Curso corto de Rx
2 semanas de terapia
Sin respuesta o recada clnica
Respuesta clnica
Recada de sntomas
Sin recada de sntomas = Cura
Cultivo de orina
Sin recada de sntomas = Cura
Cultivo de orina Positivo, tratar basndose en sensibilidades Negativo excluir absceso Positivo = Recada Seguimiento del cultivo si hay sntomas recurrentes Tratar 2 semanas Negativo, considerar Clamidia o Ureoplasma Negativo, tratar por Clamidia
Positivo = recada
Tratar
2 semanas
Figura 9.1. Cmo manejar una infeccin del tracto urinario La orina en la vejiga suele ser estril. Debido a que las reas de la uretra y periuretra son muy difciles de esterilizar, incluso los especmenes que se obtienen con todo cuidado estn contaminados. Al cuanticar las bacterias en la orina de ujo medio, vaciada en ayuno, es posible diferenciar de manera estadstica la contaminacin de la infeccin real. En mujeres, la infeccin por lo general se relaciona con ms de 105 microorganismos por mililitro, y en hombres, en los cuales el nmero de bacterias contaminantes tiende a ser menor, se ha encontrado que una infeccin real est relacionada con conteos bacterianos que exceden los 103 por mililitro. Estos valores estadsticos son lineamientos tiles, sin embargo, en una tercera parte de las mujeres jvenes con infeccin sintomtica del tracto inferior, la muestra puede contener menos de 105 microorganismos. La Infectious Disease Society of America (IDSA) (Sociedad de enfermedades infecciosas de Estados Unidos) recomienda que, en mujeres con sntomas sugestivos de una UTI, un conteo de colonia de 103 o mayor se debe considerar signicativo. Es importante que los cultivos de orina se procesen de inmediato o se almacenen a 4C por no ms de 24 horas antes de que se coloque la muestra en un medio de crecimiento. El manejo inapropiado de las muestras de orina hace que los conteos de colonias no sean conables, y bajo estas condiciones, los cultivos cuantitativos de orina no pueden usarse para diferenciar la infeccin real de la contaminacin. Los segui-
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mientos de rutina de los cultivos de orina tras completar la terapia no son efectivos con respecto al costo, pero un cultivo de orina es indicado si el paciente experimenta sntomas recurrentes de una UTI al completar la terapia. Los pacientes con presunta cistitis que experimentan sntomas recurrentes y tienen un cultivo de orina positivo despus de una terapia de curso corto (vase Tratamiento a continuacin) es probable que estn infectados con un microorganismo resistente a los antibiticos o que tengan una enfermedad del tracto superior (vase gura 9.1). Qu pacientes deben someterse a estudios de imagen para excluir un defecto anatmico del tracto urinario? Debido a que los defectos anatmicos no son probables en mujeres jvenes sexualmente activas con cistitis, no se recomiendan los estudios de imagen en esta poblacin. Sin embargo, la recada despus de la terapia en mujeres (lo que indica una enfermedad del tracto superior) garantiza una investigacin, adems de una probable enfermedad en el tracto superior en cualquier paciente. Otras situaciones que garantizan la investigacin de la anatoma del tracto urinario incluyen una segunda UTI en una nia preescolar y una UTI en un nio o un hombre a cualquier edad. Cualquier paciente con una enfermedad del tracto superior bajo terapia antibitica cuya ebre no cede en 48 a 72 horas debe estudiarse para excluir la obstruccin anatmica. Se recomienda la ultrasonografa como el estudio de imagen a elegir. La ultrasonografa del tracto urinario es sensible, especca, barata y segura. El ultrasonido puede detectar anormalidades anatmicas congnitas, clculos renales, obstruccin ureteral, hidronefrosis, inamacin del rin y distensin de la vejiga. Tal vez se requiera un pielograma intravenoso en algunos pacientes para delinear ms las anormalidades anatmicas que se muestran en un sonograma. Para excluir el diagnstico de un absceso perinfrico, tambin se debe considerar una tomografa computadorizada (CT) con realce del contraste en pacientes que no responden a los antibiticos. En el caso de la insuciencia renal o mieloma mltiple, el contraste intravenoso con frecuencia exacerba la disfuncin renal y debe evitarse. Tratamiento
en pacientes diabticos (quienes con frecuencia tienen pielonefritis crnica con sntomas del tracto inferior).
ENFERMEDAD DEL TRACTO SUPERIOR Los pacientes con enfermedad del tracto superior deben recibir un curso ms largo de terapia. Se requieren dos semanas de antibiticos. Si el paciente no est txico y no ha vomitado, se pueden usar antibiticos orales. Se recomienda una uoroquinolona para la terapia emprica. Si se identica un agente especco y se conocen las sensibilidades, entonces se puede usar TMP-SMX, cefpodoxima axetel o amoxicilina-clavulanato. Los pacientes en los que se sospecha bacteremia (ebre alta, escalofros con temblores, hipotensin) y los pacientes con nuseas y vmito deben hospitalizarse para terapia antibitica intravenosa. La tincin de Gram suele revelar bastoncillos gramnegativos. Los regmenes antibiticos mltiples son efectivos. Se ha encontrado que el ciprooxacino intravenoso es superior al TMP-SMX intravenoso. Otros regmenes efectivos incluyen la gentamicina o tobramicina, una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) o aztreonam. En
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la infeccin del tracto urinario

1. Cistitis: curso corto, 3 das (excepciones: nios y hombres, pacientes diabticos, mujeres con sntomas por ms de 7 das y personas mayores) a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) b) Ciprofloxacino o levofloxacino c) Cefpodoxima proxetil d) Ciprofloxacino 2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sptico, sin vmito, pueden usarse antibiticos orales) a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia emprica b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpodoxima proxetil o amoxicilina-clavulanato 3. Si se sospecha bacteremia (escalofros, sptico, hipotenso, vmito): hospitalizar, usar antibiticos intravenosos a) Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) b) Ciprofloxacino c) Gentamicina d) Aztreonam 4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un aminoglucsido y un segundo antibitico a) Cefepima b) Ciprofloxacino o levofloxacino c) Una penicilina antiseudomonal d) Un carbapenem
ENFERMEDAD DEL TRACTO INFERIOR Por lo general se recomienda la terapia de curso corto (cuadro 9.3) para la enfermedad del tracto inferior. Aunque una sola dosis de terapia puede ser efectiva, el rgimen que se preere es 3 das de antibiticos. Por lo general, trimetoprim-sulfametoxazol, cefalexina, cefpodoxima proxetil, noroxacino o ciprooxacino son un tratamiento efectivo. La terapia de curso corto tambin ha probado ser ecaz en mujeres mayores con cistitis. En regiones con una alta incidencia de E. coli resistente al TMP-SMX, se recomiendan 7 das de nitrofurantona como un rgimen que ahorra la uoroquinolona en la cistitis sin complicaciones. No se debe usar la terapia de curso corto en hombres, en pacientes con sntomas del tracto superior y en mujeres cuyos sntomas han durado ms de 7 das, o
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CAPTULO 9
Cuadro 9.3. Terapia emprica para la infeccin del tracto urinario

Medicamento Levofloxacino Ciprofloxacino Trimetoprim-sulfametoxazol Trimetoprim Cefpodoxima proxetil Macrocristales de nitrofurantona Macrocristales de monohidrato de nitrofurantona Amoxicilina-clavulanato Ciprofloxacino Ciprofloxacino XR Levofloxacino Ofloxacino Norfloxacino Lomefloxacino Enoxacina Trimetoprim-sulfametoxazol Cefpodoxima proxetil Amoxicilina-clavulanato Ceftriaxona Ciprofloxacino Levofloxacino Ofloxacino Gentamicina ( ampicilina)a Ampicilina (+ gentamicina)a Aztreonam Cefepima Ciprofloxacino Levofloxacino Ofloxacino Gentamicina (+ ampicilina)a Ampicilina (+ gentamicina)a Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastatina
a
Dosis Cistitis sin complicaciones: regmenes orales 250 mg c/24h 100 a 250 mg c/12h o 500 mg c/24h 160/800 mg c/12h 100 mg c/12h 100 mg c/12h 50 mg c/6h 100 mg c/12h 500 mg c/12h Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales 500 mg c/12 h 1000 mg c/24 h 250 a 500 mg c/24 h 200 a 300 mg c/12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/12 h
Duracin (das) 3 3 3 3 3-7 7 7 7 14
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales (sensibilidades conocidas) 160/800 mg c/12 h 100 mg c/12 h 500 mg c/12 h 1 g c/24 h Pielonefritis sin complicaciones: regmenes intravenosos 200 a 400 mg c/12 h 250 a 500 mg c/24 h 200 a 400 mg c/12 h 3 a 5 mg/kg c/24 h 1 a 2 g c/6 h 1 g c/8 a 12 h 1 g c/12 h 400 mg c/12 h 500 mg c/24 h 400 mg c/12 h 3 a 5 mg/kg c/24 h 1 a 2 g c/6 h 3.2 g c/8 h 3.375 ga c/6 a 8 h 250 a 500 mg c/6 a 8 h 14 14 14
Pielonefritis con complicaciones: regmenes intravenosos (si est demasiado enfermo, sese una terapia combinada; vase el texto)
sese si se sospecha de Enterococcus.
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PUNTOS CLAVE Sobre la prevencin de las infecciones del tracto urinario

1. El vaciado o una sola dosis de trimetoprim-sulfametoxazol despus de tener relaciones sexuales reduce las infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres, 2. En pacientes con defectos anatmicos que estn predispuestos a una UTI, sese una dosis baja diaria de trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantona. 3. No se recomienda la profilaxis antibitica para los catteres en la vejiga.
Proteus y (menos comn) Pseudomonas, especies de Enterobacter y Serratia marcescens. Por lo general, la infeccin de prstata se relaciona con una UTI y puede servir como un depsito para UTI recurrentes. Excepto por los enterococos, los patgenos grampositivos no son comunes. Tambin se han reportado casos de prostatitis por especies de Staphylococcus. La causa de la prostatitis con cultivo negativo no se ha claricado. Chlamydia es una posible causa en estos casos. El mecanismo por medio del cual las bacterias suelen llegar a la prstata es el reujo de la orina infectada. La prstata contiene una sustancia antibacteriana potente llamada factor antibacteriano prosttico. La produccin de este compuesto que contiene cinc es muy reducida durante la prostatitis, lo que permite el crecimiento activo de bacterias. La infeccin es el resultado del inujo de PMN, edema, descamacin intraductal y necrosis celular. Sntomas y hallazgos clnicos Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimentan ebre, escalofros, disuria y frecuencia urinaria. Si se
pacientes que muestran un choque sptico ms grave que amenaza la vida, se debe combinar un aminoglucsido con una cefalosporina de cuarta generacin, una penicilina antiseudomonal (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam) o un carbapenem (consltese el captulo 2). Si el paciente recae, se debe repetir un curso de terapia de 2 semanas. Si se presenta una recada despus del segundo tratamiento, entonces se debe administrar un curso de 4 a 6 semanas. Se debe estudiar a todos los pacientes que recaen por posibles defectos anatmicos o clculos. Prevencin Los pacientes con recurrencias sintomticas frecuentes deben recibir terapia de prevencin. En las mujeres sexualmente activas, con frecuencia es til el vaciado inmediato despus de tener relaciones sexuales. La administracin de una sola dosis de TMP-SMX inmediatamente despus de tener relaciones sexuales es todava ms efectiva. En nios y otros pacientes con defectos anatmicos, una dosis baja (1/2 tableta) de TMP-SMX diaria o 50 mg de nitrofurantona diaria suele eliminar la infeccin recurrente. La prolaxis antibitica para los pacientes con los catteres internos de la vejiga no es efectiva y slo selecciona los patgenos resistentes a los antibiticos. PROSTATITIS
PUNTOS CLAVE Sobre la prostatitis

1. Sobre todo provocada por microorganismos entricos gramnegativos: a) Escherichia coli es la ms frecuente. b) Tambin se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudomonas, las especies de Enterobacter y Serratia son menos comunes. c) Los patgenos grampositivos son poco comunes, excepto por los enterococos. 2. La patognesis no es clara: a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado con una infeccin del tracto urinario (UTI)] b) Agotamiento del factor antibacteriano prosttico 3. Manifestaciones clnicas: a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofros, disuria y frecuencia urinaria; obstruccin de la salida de la vejiga. Sensibilidad prosttica (no masajear, puede precipitar bacteremia). b) Prostatitis crnica: fiebre de grados bajos, mialgias y artralgias, UTI recurrentes 4. Diagnstico: por medio del cultivo de orina o sangre, o ambos 5. Tratamiento: a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-STX) o ciprofloxacino b) Enfermedad crnica: terapia prolongada con TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede requerir prostatectoma
POSIBLE GRAVEDAD
La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una terapia antibitica emprica.
Causas y patognesis Las bacterias gramnegativas son la causa ms comn de prostatitis. E. coli es la ms frecuente, seguida de Klebsiella,
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CAPTULO 9
inama demasiado la prstata, se puede desarrollar una obstruccin en la salida de la vejiga. En el examen fsico el paciente con frecuencia se muestra sptico y tiene una ebre alta. Con frecuencia se observa sensibilidad moderada en la regin suprapbica. En el examen rectal, la prstata est demasiado sensible y agrandada de forma difusa. En la prostatitis crnica, los sntomas pueden ser sutiles. Las quejas ms comunes son dolor de espalda, ebre de grados bajos, mialgias y artralgias. Estos pacientes con frecuencia se presentan con UTI recurrentes. Diagnstico En la prostatitis bacteriana aguda, se contraindica el masaje de la prstata inamada debido al alto riesgo de precipitacin de bacteremia. Por lo general, el agente causante puede identicarse por medio de un cultivo de orina. Los cultivos de sangre tambin pueden ser positivos. El diagnstico y el tratamiento de la prostatitis crnica es difcil y lo maneja mejor un urlogo experimentado. Los cultivos cuantitativos del primer vaciado de orina, de la orina de ujo medio y la muestra de masaje prosttico o muestra de orina por masaje
prosttico se recomiendan para diferenciar la cistitis y la uretritis de la prostatitis crnica. Tratamiento La terapia emprica inicial para la prostatitis bacteriana aguda debe incluir cobertura para enterobacterias. El ciprooxacino o el TMP-SMX en las dosis recomendadas en el cuadro 9.3 son tiles. Una vez que est disponible el resultado del cultivo, se puede modicar el tratamiento. La terapia debe prolongarse: 4 a 6 semanas. Se debe tener en mente que casi todos los antibiticos no penetran el ambiente lipoflico y cido de la prstata; sin embargo, al igual que se observa en la meningitis, la notable inamacin en la prostatitis aguda permite la penetracin antibitica. Los pacientes suelen responder rpidamente a la terapia intravenosa, permitiendo el cambio hacia un rgimen oral. En la prostatitis crnica, la penetracin antibitica es crtica para el tratamiento efectivo. El trimetoprim es soluble en lpido y penetra fcilmente la prstata. Las uoroquinolonas han probado ser efectivas para el tratamiento de la prostatitis crnica. El tratamiento debe ser muy prolongado. La terapia con TMP-SMX oral (1 tableta doble dos veces al da) o una uoroquinolona (ciprooxacino 500 mg dos veces al da) debe continuarse por 6 a 12 meses. Las recadas son frecuentes y tal vez se requiera la prostatectoma para la cura.
PUNTOS CLAVE Sobre la uretritis

1. Causas: a) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se relacionan con una secrecin purulenta. b) Ureaplasma urealyticum y las causas no infecciosas no son purulentas. 2. Signos y sntomas: a) Ardor al orinar, pero con orina concentrada despus del consumo de alcohol b) Manchas en la ropa interior, moco en la orina. c) Conducto eritematoso, secrecin lechosa del pene 3. Diagnstico: a) Sobre todo por medio de sondeo de DNA b) Tincin de Gram: en la gonorrea, casi siempre se encuentran diplococos gramnegativos intracelulares; la tincin de Gram negativa indica uretritis no gonoccica (NGU) c) El cultivo de N. gonorrhoeae usando CO2 de 5% se debe plantar de inmediato 4. Tratamiento: a) Cefalosporina de tercera generacin o una fluoroquinolona para gonorrea b) Macrlido, tetraciclina, fluoroquinolona o esparfloxacino para la NGU
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

POSIBLE GRAVEDAD
Estas infecciones (por lo general de paciente externo) pueden producir incomodidad significativa, pero rara vez amenazan la vida.
Las enfermedades de transmisin sexual (STD) son un problema comn de pacientes externos y garantiza medidas de salud pblica continuas, incluidas la educacin y el rastro de los casos secundarios. La incidencia de estas infecciones se eleva cuando hay reducciones en el presupuesto de salud pblica. No se puede enfatizar de ms la importancia de la bsqueda agresiva de casos y el tratamiento temprano. URETRITIS Causas La uretritis puede ser provocada por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Estas infecciones estn relacionadas
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con una secrecin purulenta o mucosa en hombres y piuria en mujeres. Ureaplasma urealyticum y las causas no infecciosas (traumatismo, alrgicas y qumicas) tambin pueden tener como resultado sntomas de uretritis, pero no se relacionan con la piuria. Sntomas Los pacientes con uretritis suelen experimentar ardor al orinar, pero no presentan otros sntomas. La gravedad de la disuria vara ampliamente. El ardor puede empeorar cuando se pasa orina concentrada o despus de beber alcohol. Este sntoma suele acompaarse de secrecin uretral que con frecuencia mancha la ropa interior. La secrecin uretral puede variar ampliamente en cantidad y color y puede ser, sobre todo, purulenta o tambin puede contener cantidades importantes de moco. Algunos pacientes observan hilos de moco en su orina. Hallazgos clnicos El examen revela eritema del meato uretral y al obtener material de la uretra con frecuencia se obtiene un material purulento que puede cultivarse, usado para el anlisis de sondeo del DNA y se aplica a una lmina de tincin de Gram. Si no se puede expresar una secrecin, se puede insertar un pequeo hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia tienen mltiples STD, el rea perineal, los nodos inguinales y la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (vase la subseccin de slis ms adelante en este captulo). Diagnstico La tincin de Gram de la secrecin uretral es muy til. El hallar ms de 4 PMN por campo de inmersin de aceite siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de uretritis sintomtica. En casi todos los casos de uretritis gonoccica, se observan diplococos gramnegativos dentro del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere fuertemente uretritis no gonoccica (NGU) que es provocada, sobre todo, por C. trachomatis. El urianlisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por una muestra ujo medio, es til para diferenciar la cistitis de la uretritis. El hallar un nmero mayor de PMN en la primera muestra de vaciado comparada con la muestra ujo medio sugiere fuertemente el diagnstico de uretritis. En los pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo nmero de PMN en ambas muestras. En muchas clnicas de STD, se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cultivo uretral se usa rara vez hoy en da para diagnosticar N. gonorrhoeae. Neisseria requiere CO2 de 5% y, debido a que el microorganismo no tolera la sequa, las muestras deben plantarse de inmediato en lminas selectivas de agar de Thayer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemtico
y no se recomienda. Hoy en da, el diagnstico de este patgeno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clnicos. Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis gonoccica tambin tienen NGU. Tratamiento Cuando se identica N. gonorrhoeae, se recomienda el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin o una uoroquinolona (vase cuadro 9.4). Debido a la alta probabilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos este rgimen debe acompaarse de azitromicina o doxiciclina (para dosis, vase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la doxiciclina, entonces un macrlido, una uoroquinolona o un esparoxacino son un tratamiento especco. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Causas y patognesis La enfermedad inamatoria plvica (PID) es, sobre todo, una enfermedad de las mujeres jvenes, sexualmente activas. Es la enfermedad ginecolgica ms comn que se maneja
PUNTOS CLAVE Sobre las causas y la patognesis de la enfermedad inflamatoria plvica

1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Otros patgenos menos comunes incluyen a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae (acompaada con ms frecuencia de gonorrea y clamidia). b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los menos frecuentes). 2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada el endometrio. a) La menstruacin permite que las bacterias traspasen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria plvica (PID) suele empezar 7 das despus de la menstruacin. b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la PID (15% de los casos progresan a PID). 3. Factores de riesgo para la PID: a) Jvenes (las adolescentes sexualmente activas tienen el mayor riesgo) b) Mltiples compaeros sexuales c) Antecedentes anteriores de PID
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CAPTULO 9
Cuadro 9.4. Regmenes de tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual de acuerdo a las CDC Guidelines 2006 (lineamiento de la CDC 2006)
Medicamento Dosis Eficacia relativa Uretritis gonoccica Cefixima Ceftriaxona Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino 400 mg PO una vez 125 mg IM una vez 500 mg PO una vez 400 mg PO una vez 250 mg PO una vez (500 mg c/24 h para la enfermedad diseminada) 2 g PO una vez 100 mg PO c/12 h por 7 das 2 g IM una vez 500 mg IM una vez 2 g IM 1 g PO una vez Opcional Opcional Opcional Primera lnea Primera lnea Primera lnea Cierta incomodidad con la inyeccin IM Mayor resistencia a las fluoroquinolonas en Honolulu, Hawai Comentarios
Combinar con azitromicina o doxiciclina Espectinomicina Ceftizoxima Cefoxitina con probenecid
Enfermedad gonoccica diseminada Ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Continuar por 24 a 48 horas; despus de la mejora clnica, cambiar a un rgimen oral para completar mnimo 7 das La misma duracin y rgimen PO que para la ceftriaxona La misma duracin y rgimen PO que para la ceftriaxona La misma duracin y rgimen PO que para la ceftriaxona
Cefotaxima o ceftizoxima Ciprofloxacino u ofloxacino o levofloxacino Espectinomicina
1 g IV c/8 h 1 g IV c/8 h 400 mg IV c/12 h 400 mg IV c/12 h 250 mg IV c/24 h 2 g IM c/24 h
Opcional Opcional
Opcional Uretritis no gonoccica
Azitromicina Doxiciclina Base de eritromicina Ofloxacino Levofloxacino Amoxicilina Metronidazol ms azitromicina
1 g PO una vez 100 mg PO c/12 h por 7 das 500 mg PO c/6 h por 7 das 300 mg PO c/12 h por 7 das 500 mg PO c/24 h por 7 das 500 mg PO c/8 h por 7 das 2 g PO una vez 1 g PO una vez
Primera lnea Primera lnea Opcional Opcional Opcional Opcional Slo en el embarazo sese si hay uretritis recurrente para tratar la Trichomonas vaginalis
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes IV (A) Cefotetn o cefoxitina ms doxiciclina 2 g IV c/12 h 2 g IV c/6 h 100 mg PO c/12 h por 14 das Primera lnea Continuar por 24 horas despus de la mejora (Contina)
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Medicamento (B) Clindamicina ms gentamicina Dosis 900 mg IV c/8 h 1.5 mg/kg IV c/8 h o 7 mg/kg IV c/24 h 400 mg IV c/12 h 500 mg IV c/24 h 500 mg IV c/8 h 3 g IV c/6 h 100 mg IV o PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 500 mg PO c/24 h 500 mg PO c/12 h por 14 das 250 mg IM una vez 2 g IM + probenecid 1 g 100 mg PO c/12 h por 14 das 500 mg PO c/12 h por 14 das 400 mg PO c/8 h por 7 a 10 das 200 mg PO 5 veces al da, 7 a 10 das 250 mg PO c/8 h por 7 a 10 das 1 g PO c/12 h por 7 a 10 das La misma que en el primer episodio, por 5 das 800 mg c/12 h por 5 das 800 mg c/8 h por 2 das 125 mg c/12 h por 5 das 1 000 mg c/12 h por 1 da 500 mg PO c/12 h por 3 das 1 g c/24 h por 5 das La misma que en el primer episodio, por 5 a 10 das 500 mg PO c/12 h por 5 a 10 das 1 g PO c/12 h por 5 a 10 das 400 mg PO c/12 h 250 mg PO c/12 h 500 mg PO c/24 h 1 g PO c/24 h Eficacia relativa Primera lnea Comentarios Continuar IV por 24 horas despus de la mejora, luego cambiar a clindamicina 450 mg PO c/6 h para completar 14 das El metronidazol aade cobertura anaerbica
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes IV
Ofloxacino o levofloxacino con o sin metronidazol Ampicilina/sulbactam, ms doxiciclina (A) Ofloxacino o levofloxacino con o sin metronidazol (B) Ceftriaxona o cefoxitina ms doxiciclina con o sin metronidazol Aciclovir Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Aciclovir Aciclovir Aciclovir Famciclovir Famciclovir Valaciclovir Valaciclovir Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Valaciclovir
Opcional
Opcional
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes orales Primera lnea
Primera lnea
El metronidazol aade cobertura anaerbica
lceras genitales: Herpes simple: primer episodio Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea (Contina) Menos costoso Menos costoso Menos costoso Menos costoso Menos costoso Menos costoso
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VIH-negativo
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VIH-positivo
lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-negativo
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CAPTULO 9

Medicamento Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Base de eritromicina Doxiciclina Base de eritromicina Doxiciclina Ciprofloxacino Base de eritromicina Azitromicina Trimetoprimsulfametoxazol Penicilina benzatnica Doxiciclina Tetraciclina Azitromicina Dosis 400 a 800 mg c/12 h o c/8 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 1 g PO una vez 250 mg IM una vez 500 mg PO c/12 h por 3 das 500 mg PO c/6 h por 7 das 100 mg PO c/12 h por 21 das 500 mg PO c/6 h por 21 das 100 mg PO c/12 h por 21 das 750 mg c/12 h por 21 das 500 mg c/6 h por 21 das 1 g PO semanal x 3 1 tableta de doble potencia PO c/12 h por 21 das 2.4 106 U IM una vez 100 mg PO c/12 h por 14 das 500 mg PO c/6 h por 14 das 2 g PO una vez Eficacia relativa Primera lnea Primera lnea Primera lnea lceras genitales: chancroides Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Donovanosis Primera lnea Opcional Opcional Opcional Opcional No hay informacin sobre la azitromicina Menos conveniente Ms conveniente Inyeccin IM dolorosa Menos costoso Comentarios
lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-positivo
lceras genitales: Lymphogranuloma venerum
Sfilis: primaria y secundaria Primera lnea Opcional Opcional Opcional Sfilis latente: temprana (menos de un ao) Penicilina benzatnica Penicilina benzatnica Penicilina G acuosa Penicilina procana ms probenecid Ceftriaxona Metronidazol Metronidazol en gel 0.75% Metronidazol Tinidazol Metronidazol 2.4 106 U IM una vez 2.4 106 U IM semanales 3 3 a 4 106 U IV c/4 h por 10 a 14 das 2.4 10 U IM c/24 h 500 mg PO c/6 h por 10 a 14 das
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Nuevo tratamiento semanal por 3 dosis Para pacientes alrgicos a la penicilina Para pacientes alrgicos a la penicilina Para pacientes alrgicos a la penicilina; menos efectivo, requiere seguimiento de cerca
Primera lnea Primera lnea Primera lnea Primera lnea Opcional Primera lnea Primera lnea Tricomoniasis Primera lnea Primera lnea Opcional Un rgimen doloroso
Sfilis latente: tarda o terciaria (excepto neurosfilis) Sfilis latente: neurosfilis
2 g IV c/24 h por 10 a 14 das 500 mg PO c/12 h por 7 das Un aplicador completo (5 g) 2 g PO una vez 2 g PO una vez 500 mg c/12 h por 7 das
Vaginosis bacteriana
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en las salas de urgencias, con un estimado de 1 milln de casos diagnosticados al ao en Estados Unidos. La enfermedad es provocada por la propagacin de microbios cervicales al endometrio, trompas de Falopio, ovarios y estructuras plvicas circundantes. La vagina contiene varios microorganismos, y Lactobacillus es el predominante. El canal endocervical sirve como una barrera protectora que evita que la ora vaginal entre al tracto genital superior y que mantiene un ambiente estril. La menstruacin permite que la ora vaginal atraviese esta barrera y, como consecuencia, casi todos los casos de PID empiezan dentro de los 7 das posteriores a la menstruacin. Casi todos los casos de PID adquirida en la comunidad se cree ahora que se dan por transmisin sexual. Los microorganismos que causan enfermedad inflamatoria plvica con ms frecuencia son N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Si se retrasa el tratamiento de la uretritis, la infeccin del rea vaginal puede extenderse al tero y causar PID. Casi 15% de los casos de uretritis gonoccica y clamidial progresa a PID. Estos dos patgenos pueden acompaarse por el crecimiento de otros microorganismos patognicos, con ms frecuencia Streptococcus pyogenes y Haemophilus inuenzae. Otros patgenos incluyen los estreptococos grupo B, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (sobre todo Bacteroides, Prevotella, Peptococcus y especies de Peptostreptococcus). Los factores que aumentan el riesgo de PID incluyen una edad joven (las adolescentes sexualmente activas tienen una mayor incidencia), mltiples compaeros sexuales y antecedentes de PID. El uso de condones y agentes espermicidas protegen contra esta infeccin. El colocar un DIU no aumenta el riesgo de PID en mujeres con una relacin mongama estable. Sntomas y hallazgos clnicos El dolor abdominal inferior es la queja ms comn de las mujeres con PID. La aparicin de dolor con frecuencia se presenta durante las menstruaciones, o inmediatamente despus de stas. El dolor puede empeorar al realizar movimientos agitados o con las relaciones sexuales. Casi una tercera parte de las mujeres experimenta sangrado uterino. Otras quejas comunes incluyen ebre y secrecin vaginal. En el examen fsico slo la mitad de las pacientes est febril. El examen abdominal suele revelar sensibilidad bilateral en el cuadrante inferior. Tambin pueden presentarse rebote o sonidos intestinales hipoactivos. El hallar sensibilidad en el cuadrante superior sugiere el desarrollo de perihepatitis (sndrome Fitz-Hugh-Curtis), se observa en 10% de los casos. En el examen plvico, una sensibilidad cervical frente al movimiento y una secrecin endocervical purulenta proporcionan fuerte evidencia de PID. Tambin debe haber sensibilidad de los anejos y uterina o se debe cuestionar el diagnstico de PID. La sensibilidad suele ser simtrica en la PID sin complicaciones. El hallazgo de un aumento en la sensibilidad en un anejo o la palpacin de una masa en un
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad inflamatoria plvica

1. Dolor abdominal inferior durante las menstruaciones o inmediatamente despus de stas, a) empeora al hacer movimientos de sacudimiento. b) acompaado de sangrado vaginal (una tercera parte de los casos) y c) suele presentarse con secrecin vaginal 2. En el examen fsico a) slo la mitad de las pacientes tiene fiebre. b) se presenta una sensibilidad bilateral en los cuadrantes inferiores y sensibilidad bilateral cervical, uterina y de anejos. c) la sensibilidad en el cuadrante superior derecho indica sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. d) la sensibilidad localizada en un anejo sugiere un absceso tubo-ovrico.
anejo sugiere un absceso tubo-ovrico. Se deben considerar otras enfermedades que presentan hallazgos clnicos similares (apendicitis, embarazo ectpico, diverticulitis, torsin de un anejo, rotura o hemorragia de un quiste ovrico, nefrolitiasis, pancreatitis e intestino perforado). Diagnstico Durante la evaluacin inicial, se debe llevar a cabo una prueba de embarazo para excluir la posibilidad de un embarazo tubo-ovrico. Tambin se debe llevar a cabo un conteo completo de sangre, aunque se observa un conteo elevado de WBC perifricos slo en la mitad de los casos de PID. El ndice de sedimentacin de eritrocitos y el nivel de protena C reactiva son indicadores ms conables de inamacin, y los valores normales hacen que el diagnstico de PID sea improbable. Se recomienda un urianlisis en todos los casos para excluir cistitis o pielonefritis. Tambin puede haber piuria presente en pacientes con uretritis y PID; por lo tanto, si se sospecha una uretritis, se debe comparar un primer vaciado con la muestra de orina ujo medio como se describi en el caso de la uretritis. El examen microscpico de la secrecin vaginal suele revelar ms de 3 WBC por campo de gran aumento y ha probado ser la prueba ms sensible (casi 80%) para la PID. No obstante, otras enfermedades tambin pueden provocar secrecin purulenta, lo que le da a la prueba una especicidad baja (casi 40%). Tambin deben realizarse pruebas para clamidia y gonococo en todas las pacientes que se sospecha tienen PID. Se debe llevar un ultrasonido en las pacientes que se sospecha tienen un absceso tubo-ovrico. La laparoscopia tiene una especicidad alta para la PID, pero tiene una sensibilidad
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CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica

1. No hay una prueba especfica disponible para la enfermedad inflamatoria plvica (PID); el diagnstico suele ser clnico: a) El ndice de sedimentacin de eritrocitos y la protena C reactiva estn elevados. Los valores normales hacen que el diagnstico sea improbable. b) En el examen del exudado vaginal, ms de 3 glbulos blancos por campo de gran aumento es 80% sensible y 40% especfico. 2. El diagnstico definitivo se puede realizar por medio de a) Una laparoscopia (baja sensibilidad; se debe reservar para la paciente muy enferma). b) Evidencia histolgica de endometritis en la biopsia. c) Los estudios de imagen revelan oviductos engrosados, llenos de lquido con o sin lquido plvico libre o inflamacin tubo-ovrica. 3. Para prevenir la infertilidad y el dolor crnico, el umbral para el tratamiento debe ser bajo: a) Tratamiento como paciente externo: ofloxacino o levofloxacino, ms metronidazol por 14 das o una dosis de ceftriaxona, ms doxiciclina con o sin metronidazol por 14 das. b) Tratamiento como paciente interno: cefoxitina o cefotetn, ms doxiciclina o clindamicina ms gentamicina. c) Laparoscopia para descartar absceso tubo-ovrico; laparotoma para descartar rotura de absceso.
3. Anormalidades en la laparoscopia consistentes con
PID. Debido a la dicultad que representa obtener un diagnstico denitivo y el dao potencial a la salud reproductiva de una mujer que el retraso del tratamiento representa, los CDC tambin recomiendan que el profesional del cuidado de la salud mantenga un umbral bajo para el diagnstico de PID. Las mujeres jvenes sexualmente activas con los factores de riesgo apropiados y hallazgos clnicos deben manejarse presuntamente como si tuvieran PID. Tratamiento Para prevenir las complicaciones potenciales y para minimizar las secuelas de la PID, se recomienda la terapia antibitica emprica. Para la terapia con pacientes externas, trtese con ooxacino o levooxacino ms metronidazol por 14 das. De forma alternativa, los CDC recomiendan una sola dosis de ceftriaxona combinada con un curso de 14 das de doxiciclina con o sin metronidazol (vase cuadro 9.4). Para la terapia en pacientes internas, se debe combinar cefotetn o cefoxitina con doxiciclina. Este rgimen debe continuarse hasta 24 horas despus de una mejora clnica signicativa y, entonces, seguir con doxiciclina oral para completar 14 das de terapia. Un rgimen alternativo para pacientes internas consiste en clindamicina y gentamicina, seguidas de clindamicina oral o doxiciclina para completar 14 das de terapia (vase cuadro 9.4). Si se sospecha la presencia de un absceso tubo-ovrico, o si la paciente no responde en 72 horas, se debe realizar una laparoscopia y se deben drenar reas de pus loculado percutnea o transvaginalmente. Si se sospecha de una fuga o una rotura de absceso, se debe llevar a cabo una laparoscopia inmediata. Las secuelas posteriores a una PID pueden incluir infertilidad, dolor plvico crnico y un mayor riesgo de embarazo ectpico. LCERAS GENITALES
alta, no revela anormalidades signicativas en la mitad de todos los casos. La laparoscopia debe reservarse para las pacientes que estn muy enfermas y en las que se sospecha puede haber otro diagnstico posible como apendicitis. Tambin se debe llevar a cabo en pacientes que permanecen enfermas a pesar del tratamiento como pacientes externas o 72 horas de terapia como pacientes internas. No hay una prueba denitiva para el diagnstico de la PID. Las Guidelines de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Lineamientos de los centros estadounidenses para el control y la prevencin de enfermedades) arman que un diagnstico denitivo de PID requiere uno de tres hallazgos: 1. Evidencia histolgica de endometritis en una biopsia. 2. Una tcnica de imagen que revele oviductos engrosados llenos de lquido con o sin lquido plvico libre o inflamacin tubo-ovrica.
Las enfermedades venreas de la piel y las membranas mucosas con ms frecuencia diagnosticadas y tratadas son las lceras genitales. Causas La causa ms comn de las lceras genitales en Estados Unidos es el herpes genital (por lo general, se atribuye al herpes simple tipo II), seguido por la slis (Treponema pallidum) y chancroide (Haemophilus ducreyi). El linfogranuloma venreo (LGV: C. trachomatis) y el sndrome de Behet (causa desconocida) son menos comunes. En India, Papa Nueva Guinea, las Indias Occidentales y ciertas partes de frica y Sudamrica, la donovanosis o granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis) es la principal causa de lceras genitales. El traumatismo tambin puede provocar ulceracin. Con excepcin del sndrome de Behet, estas enfermedades son de transmisin sexual. Por tanto, se deben obtener
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antecedentes sexuales completos y de enfermedades de transmisin sexual en el pasado. Hallazgos clnicos Ciertos elementos clnicos tienden a favorecer un agente causante ms que otro. Sin embargo, estas reglas deben aplicarse con precaucin ya que los hallazgos clsicos slo se observan en una tercera parte de los casos. Por tanto, los siguientes hallazgos fsicos, aunque son especcos, no son sensibles (vase cuadro 9.5): 1. Nmero de lceras y ubicacin. El nmero de lceras se ha reportado til; sin embargo, debido a la amplia variabilidad en el nmero de lceras en cada enfermedad, estudios recientes indican que esta caracterstica no es til. La nica excepcin es el virus del herpes simple (HSV), el cual con frecuencia se presenta como un conjunto de ampollas y lceras. La ubicacin de las lceras es til para diferenciar el sndrome de Behet de otras causas. Esta enfermedad inflamatoria idioptica afecta la boca, la conjuntiva y las articulaciones adems de los genitales. En el sndrome de Behet, las lceras suelen formarse en el escroto o la vulva en vez de en el pene, ano o vagina como se observa con las enfermedades venreas. 2. Tamao de la lcera. El tamao de las lceras puede ser til para diferenciar las causas potenciales. Las lceras mltiples del HSV tienden a ser del mismo tamao; las lceras relacionadas con el chancroide tienden a variar en tamao y pueden unirse para formar una lesin gigante. Cuadro 9.5. Manifestaciones clnicas de las lceras genitales
Enfermedad Nmero Virus del herpes simple Sfilis Chancroide Agrupaciones 1a2
3. Sensibilidad de la lcera. La sensibilidad a la palpa-
cin se observa con ms frecuencia en el HSV y el chancroide, pero se presenta en casi una tercera parte de las lceras sifilticas. 4. Apariencia de la base y los bordes de la lcera. La apariencia de la base de la lcera ayuda a diferenciar el chancroide del sndrome de Behet de la sfilis y el herpes. En el chancroide, la base es aserrada y necrtica; en el sndrome de Behet, es amarilla y necrtica. Las lceras sifilticas y por HSV tienen bases de apariencia limpia. Las caractersticas del borde de la lcera tambin son tiles. En el chancroide, el borde tiende a estar socavado y la induracin es mnima. En los casos de sfilis, el borde suele estar notablemente indurado. En el HSV y el chancroide, por lo general se observa un borde eritematoso. En la donovanosis, el borde tiene una apariencia nica, muy blanca. 5. Adenopata inguinal. Por lo general, se encuentra linfadenopata inguinal en las lceras genitales. En el chancroide y el herpes genital, los nodos inguinales con frecuencia estn demasiado sensibles; en la slis primaria y secundaria, los nodos tienden a estar carnosos y slo mnimamente sensibles. En el chancroide, estos nodos por lo general se vuelven uctuantes y contienen cantidades signicativas de pus. Los nodos uctuantes con frecuencia se encuentran en el LGV. En tal enfermedad, la lcera genital suele sanar de manera espontnea y 3 a 6 semanas despus, el paciente desarrolla un agrandamiento y sensibilidad en los nodos inguinales que se
Caractersticas de la lcera Ubicacin Labios, pene Vagina, pene Labios, pene Sensibilidad Sensible Un tercera parte sensible Sensible Apariencia Tamao uniforme, base limpia, borde eritematoso Base limpia, borde endurecido Puede ser grande; base desigual y necrtica, borde hundido La lcera dura de 2 a 3 semanas, sana de manera espontnea al momento de la adenopata fluctuante Base limpia, rojo profundo; bordes muy blancos, realzados Base necrtica amarilla
Adenopata
Nodos inguinales muy sensibles Carnoso, ligeramente sensible Nodos inguinales fluctuantes muy sensibles Nodos inguinales fluctuantes, signo de muesca Nodos usualmente firmes, puede parecerse al linfogranuloma venreo Adenopata mnima
Linfogranuloma venreo
Labios, pene
Indolora
Donovanosis
Lesiones de beso
Labios, pene
Indolora
Sndrome de Behet
Boca, escroto o vulva
Dolorosa
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CAPTULO 9
vuelven uctuantes (llamado LGV secundario). Por lo general, la infeccin tambin se propaga a los nodos femorales. El ligamento inguinal que separa los nodos inguinales de los femorales forma un surco o hendidura que tiene como resultado el signo de muesca, un signo clsico relacionado con esta enfermedad. Diagnstico Los CDC recomiendan que el diagnstico se realice clnicamente y que los pacientes se traten de manera emprica. Es importante tener en mente que el diagnstico clnico es preciso en menos de 50% de los casos. Sin embargo, las pruebas diagnsticas comercialmente disponibles tienen muy baja sensibilidad, son imprcticas debido al tiempo que se requiere para obtener los resultados, o son muy costosas. En muchas instancias, el seguimiento no es posible y, por tanto, el diagnstico y el tratamiento deben llevarse a cabo durante una sola visita clnica. Como mnimo, a los pacientes con lceras genitales se les debe extraer sangre para una VDRL (Venereal Disease Research Laboratory [laboratorio de investigacin de enfermedades venreas]) o una prueba de RPR (reagina plasmtica rpida) y, siempre que sea posible, tal prueba debe repetirse un mes despus si la primera fue negativa. Reconociendo el mayor riesgo de VIH entre los pacientes con lceras genitales, todos deben recibir consejera con respecto al VIH y una prueba de anticuerpos de VIH. En reas en las que el chancroide es prevaleciente y la apariencia de la lcera es sugestiva, se debe llevar a cabo una tincin de Gram de raspados del borde de la lcera para buscar bastoncillos gramnegativos acomodados en las paralelas que tienen una apariencia de banco de peces (teniendo en cuenta que esta prueba no es muy sensible). Cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo cultivos de las muestras usando un medio selectivo. Tambin cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo las siguientes pruebas adicionales: microscopio de campo oscuro de un raspado de la lcera, buscando espiroquetas con apariencia de destapacorchos (slis); una preparacin Tzanck, buscando clulas multinucleadas gigantes y un cultivo viral buscando HSV. En reas en que el LGV es prevaleciente o en casos en los que se observan los hallazgos clsicos, se debe ordenar una serologa de LGV. Una prueba potencial muy sensible y especca que est disponible en la actualidad slo para propsitos de investigacin se llama la reaccin en cadena de la polimerasa mltiplex (M-PCR). La M-PCR usa cebadores que son capaces de identicar tres de las causas ms comunes de las lceras genitales: HSV, H. ducreyi y T. pallidum. Tratamiento La terapia emprica depende de los hallazgos clnicos, la prevalencia de la STD en el rea y la posibilidad del seguimiento. En casi todos los casos, se recomienda la terapia emprica para HSV y slis. Para el primer episodio de HSV, el tratamiento debe consistir en 7 a 10 das de aci-
PUNTOS CLAVE Sobre las lceras genitales

1. Las lceras genitales tienen cinco causas principales: virus de herpes simple (HSV), sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo (LGV), donovanosis y sndrome de Behet. 2. El diagnstico suele realizarse por medio de las caractersticas clnicas de la lcera (no siempre es confiable): a) Tamao y ubicacin b) Dolor y sensibilidad c) Apariencia de la base y los bordes d) Linfadenopata 3. Los estudios de laboratorio incluyen VDRL (Venereal Disease Research Laboratory [Laboratorio de investigacin de enfermedades venreas]), anticuerpo VIH, tincin de Gram (si se sospecha chancroide), cultivo viral para HSV, ttulos de LGV en sangre, examen de campo oscuro para sfilis. 4. Tratamiento: a) HSV: aciclovir, valaciclovir o famciclovir b) Sfilis: penicilina c) Chancroide: azitromicina o ceftriaxona d) Donovanosis: trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina e) LGV: doxiciclina o eritromicina
clovir, valaciclovir o famciclovir (vase cuadro 9.4). Para la slis primaria, la penicilina es el medicamento a elegir. Las recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento se describen en la subseccin sobre la slis (a continuacin). En reas en las que el chancroide es prevalente, tambin debe incluirse la cobertura para H. ducreyi. El chancroide se trata de manera efectiva con una sola dosis oral de azitromicina o ceftriaxona intramuscular. Otros regmenes efectivos incluyen una base de eritromicina y ciprooxacino. Si se sospecha fuertemente LGV, la doxiciclina es el tratamiento preferido. De forma alternativa, se puede usar eritromicina. La donovanosis se trata con TMP-SMX o doxiciclina. SFILIS
POSIBLE GRAVEDAD
No amenaza la vida, pero si no se trata la infeccin primaria puede llevar a complicaciones debilitantes 20 a 30 aos despus.
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Epidemiologa La espiroqueta de la slis, T. pallidum, se contagia de persona a persona, sobre todo por medio de las relaciones sexuales o por el paso a travs de la placenta, causando una enfermedad congnita. Con menos frecuencia, el contacto cercano con una lesin activa (tal como besar) o una transfusin de sangre fresca de un paciente con una enfermedad diseminada temprana puede tener como resultado la transmisin. La incidencia de la slis ha tenido altibajos durante los ltimos 50 aos como consecuencia de los cambios en las prcticas sexuales y el cambio en los compromisos del gobierno con respecto a los departamentos de salud pblica. La historia de la slis es rica y se cree que esta espiroqueta infect a muchas guras polticas y artistas incluidos Enrique VIII, Federico el Grande, el papa Alejandro VI, Oscar Wilde, Ludwig von Beethoven y Franz Schubert. La slis apareci abruptamente en Europa durante el siglo xv, y se reportaron muchas epidemias de slis secundaria, entonces llamada la gran viruela, en el siglo xvi. Se estima que, para el siglo xix, 10% de la poblacin estaba infectada con slis. En 1942, antes del uso difundido de la penicilina, se reportaban 575 000 nuevos casos de slis (casi 4 por poblacin de 1 000) en Estados Unidos. Con las pruebas y el tratamiento antibitico, el nmero de casos disminuy a 6 500 al ao en la dcada de 1950, pero volvi a aumentar en la de 1960 con el advenimiento de la revolucin sexual. Con el aumento de la promiscuidad homosexual en los aos de 1970 y 1980, 50% de los casos nuevos en Estados Unidos se reportaron en hombres homosexuales. Muchos de estos pacientes tambin estaban coinfectados con VIH. Los programas educativos que motivan el sexo seguro con condones redujo la incidencia en la comunidad homosexual a nales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990. Sin
embargo, al mismo tiempo, la incidencia de la slis aument de manera importante en las poblaciones heterosexuales afroamericanas e hispanas. Para 1992, como consecuencia de las medidas intensivas de salud pblica, la incidencia anual de la slis en Estados Unidos se redujo a 28 000 de 50 000. En pocas recientes, con un mejor xito de la terapia antirretroviral, ha disminuido el miedo del SIDA, y muchos individuos han concluido falsamente que es fcil tratar el VIH hoy en da. Con esta reduccin en el miedo, se han ignorado las prcticas de sexo seguro y la incidencia de la slis ha empezado a aumentar de nuevo. Patognesis y manifestaciones clnicas La slis es provocada por T. pallidum, una bacteria frgil que es larga (5 a 20 m) y muy delgada (0.1 a 0.2 m). Este miembro de la familia de las espiroquetas es tan delgado que no puede visualizarse por medio de la luz estndar del microscopio; sin embargo, se puede observar por medio de un campo oscuro o un microscopio de fase. Estas dos tcnicas usan condensadores de luz brillante en un ngulo oblicuo, acentuando la morfologa larga y en forma de destapacorchos del microorganismo. La espiroqueta viva se mueve con gracia por medio de un movimiento de exin. Esta bacteria no puede crecer in vitro; requiere de cultivo en animales, siendo los conejos los que se usan con ms frecuencia para los cultivos vivos. T. pallidum se divide con lentitud, por medio de sin binaria, con un tiempo de duplicacin de 30 horas. (Casi todas las bacterias se duplican en 60 minutos.) La historia natural de la slis se divide en tres etapas:
1. Sfilis primaria 2. Sfilis secundaria 3. Slis latente
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la sfilis

1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales. 2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad congnita. 3. En ocasiones, el contacto directo con una lesin infectada puede propagar la enfermedad, adems de la transfusin de sangre extrada de un paciente con enfermedad temprana diseminada. 4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000 casos. 5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los cambios en las prcticas sexuales y los fondos de la salud pblica.
SFILIS PRIMARIA Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcutnea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo estimula la inltracin de PMN, seguido de linfocitos T y anticuerpos especcos que se generan como respuesta a la infeccin. El desarrollo de esta respuesta inamatoria produce ulceracin en la piel y la formacin de un chancro indoloro (descrito en la subseccin anterior o lceras genitales) casi tres semanas despus de la exposicin. Las espiroquetas pueden identicarse con facilidad por medio de un microscopio de campo oscuro de raspados de piel a partir de la lcera. SFILIS SECUNDARIA Una vez que las treponemas penetran la piel, emigran con rapidez al sistema linftico y entran en el ujo sanguneo, diseminndose ampliamente por todo el cuerpo. La enfermedad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes. Se observa una erupcin en la piel en 90% de los pacien-
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PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y las manifestaciones de la sfilis primaria

1. Treponema pallidum es una bacteria muy delgada y larga que se mueve por medio de flexin. El tiempo de duplicacin es muy lento (30 horas); no puede crecer por medio de mtodos convencionales. 2. Capaz de penetrar la piel; al principio se multiplica subcutneamente. 3. Estimula la inflamacin aguda, seguida por una inmunidad mediada por clulas y humoral. 4. La inflamacin produce destruccin de tejido. La lcera en piel indolora resultante se llena con espiroquetas que pueden observarse con facilidad en el microscopio de campo oscuro.
polillas en las cejas o la barba. La erupcin suele acompaarse de linfadenitis difusa. El agrandamiento de los nodos epitrocleares es muy sugestivo de una slis secundaria. Las manifestaciones de la enfermedad secundaria suelen presentarse 2 a 8 semanas despus de la exposicin. En esta etapa, el microorganismo puede encontrarse en la sangre, piel, sistema nervioso central y humor acuoso en el ojo. Adems de la piel y los quistes linfticos, casi cualquier rgano en el cuerpo puede verse afectado. Se puede desarrollar meningitis basilar que puede tener como resultado dcit en los nervios craneales III, VI, VII y VIII. Estos dcit se maniestan como anormalidades pupilares, diplopa, debilidad facial, prdida de la audicin y tinitus. La uvetis anterior, la glomerulonefritis de complejo inmune, la hepatitis siltica, la sinovitis y la periostitis son otras manifestaciones de la enfermedad. La slis secundaria se ha llamado el gran imitador y siempre se debe ordenar la serologa para la slis en un paciente con una erupcin en piel sin explicacin, linfadenopata, meningitis linfoctica, dcit neurolgico, anormalidades en huesos y articulaciones, glomerulonefritis o hepatitis.
tes y suele consistir en lesiones rosas a rojas, maculares, maculopapulares, papulares o pustulares. Las lesiones suelen empezar en el tronco y se propagan a las extremidades, afectando con frecuencia las plantas de los pies y las palmas de las manos. En reas donde hay ms humedad como la ingle, las lesiones se pueden combinar, produciendo placas indoloras, grises blancuzcas, eritematosas, muy infecciosas llamadas condiloma lata. Como resultado, pueden presentarse parches de alopecia con aspecto como de comidas por
PUNTOS CLAVE Sobre la sfilis secundaria

1. Despus de la penetracin en la piel, Treponema pallidum entra en el sistema linftico y el flujo sanguneo y se disemina por todo el cuerpo. 2. Una erupcin rosa a roja, macular, maculopapular o pustular, empieza en el tronco y se extiende a las extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies. Lo siguiente se observa con menos frecuencia a) condiloma lata en reas hmedas de ingle y b) reas de alopecia en cejas y barba. 3. La linfadenopata es generalizada, y los nodos epitrocleares engrandecidos sugieren el diagnstico. 4. La meningitis basilar puede provocar dficit oculares motores, pupilares, faciales y auditivos. 5. Puede tener como resultado uvetis anterior, glomerulonefritis, hepatitis, sinovitis y periostitis. 6. Llamada El gran imitador.
SFILIS LATENTE Despus de que el sistema inmune controla la diseminacin, el microorganismo puede persistir en el cuerpo sin causar sntomas. Durante el perodo latente, las espiroquetas hacen ms lento su metabolismo y el tiempo de duplicacin. La slis latente se dene como un perodo asintomtico despus de un ao posterior a la infeccin primaria (un perodo que suele durar 20 a 30 aos). Antes de que termine ese ao, los pacientes estn en riesgo de una recada sintomtica y, por tanto, se consideran infecciosos. Durante el perodo latente, se dirigen anticuerpos especcos. En el perodo latente, se pueden detectar anticuerpos especcos dirigidos contra T. pallidum por medio del ensayo de absorcin de anticuerpos treponmicos (FTA-ABS) o por medio de mltiples pruebas de hemaglutinina (vase subseccin sobre el diagnstico y el tratamiento). SFILIS TERCIARIA O TARDA Los pacientes con slis que no son tratados tienen 40% de riesgo de desarrollar slis tarda. Esta enfermedad produce tres sndromes principales: 1. Neurosfilis tarda 2. Sfilis cardiovascular 3. Gomas benignas tardas
Neurosfilis tarda
Se puede desarrollar arteritis en los vasos pequeos de las meninges, el cerebro y la mdula espinal, lo que tiene como resultado mltiples eventos vasculares pequeos que producen hemiparesis, convulsiones generalizadas o focalizadas y afasia. Esta enfermedad neurolgica se llama slis meningovascular y suele ocurrir 5 a 10 aos despus de la infeccin primaria. Siempre se debe considerar la slis meningovascular en el paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular.
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PUNTOS CLAVE Sobre la neurosfilis tarda

1. La sfilis meningovascular provoca arteritis e infarto cerebral. Puede ser una causa poco comn de accidente cerebral en pacientes jvenes. Se presenta en 5 a 10 aos a partir de la enfermedad primaria. 2. Surge una parlisis general a partir del dao directo a la corteza cerebral por medio de espiroquetas, 15 a 20 aos despus de la enfermedad primaria. Incluye a) inestabilidad emocional, paranoia, delirios, alucinaciones, megalomana; y b) temblores, hiperreflexia, convulsiones, mala articulacin de las palabras, pupilas de Argyll Robertson, atrofia ptica. 3. Se produce ataxia locomotriz progresiva por la desmielinizacin de la columna posterior, 15 a 20 aos despus de la enfermedad primaria. Incluye a) andar atxico, prdida del sentido de la posicin, dolores ligeros, ausencia de reflejos profundos de tendn, prdida de la funcin de la vejiga y b) articulaciones de Charcot, lceras en piel.
3. Dolores punzantes de aparicin repentina e irradiacin rpida. 4. Pupilas de Argyll Robertson 5. Prdida de los reflejos profundos del tendn 6. Impotencia, prdida de la funcin de la vejiga, incontinencia fecal 7. Neuropata que produce articulaciones de Charcot (provocada por traumatismo persistente) y lceras traumticas en piel
Sfilis cardiovascular
La arteritis afecta los vasos que alimentan la aorta (los vasos vasculares), lo que tiene como resultado necrosis del medio de los vasos y dilatacin progresiva de la aorta que puede llevar a la regurgitacin artica, insuciencia cardaca congestiva y estenosis de la arteria coronaria, provocando angina. Con menos frecuencia, se pueden desarrollar aneurismas saculares asintomticos de la aorta ascendente, transversa y (rara vez) descendente. La radiografa torcica puede mostrar bandas de calcicacin en la aorta, lo que sugiere el diagnstico. Las manifestaciones vasculares surgen 15 a 30 aos despus de la infeccin primaria en 10% de los pacientes sin tratamiento.
Gomas benignas tardas
Las espiroquetas tambin pueden provocar dao directo a las clulas neurales dentro de la corteza cerebral y la mdula espinal. El dao cortical tiene como resultado una constelacin de manifestaciones clnicas llamadas paresia general que suele desarrollarse 15 a 20 aos despus de la infeccin primaria: 1. Trastorno de personalidad. Incluye inestabilidad emocional, paranoia, prdida del juicio y la introspeccin, descuido de la apariencia. 2. Alteraciones psiquitricas. Pueden incluir delirios, alucinaciones y megalomana. 3. Anormalidades neurolgicas distintivas. Incluyen una respuesta pupilar anormal (pupilas pequeas que no se retraen ante la luz, pero que se acomodan a la visin de cerca por medio de la dilatacin), llamadas pupilas Argyll Robertson; reejos hiperactivos; temblores de la cara, manos y piernas; convulsiones; alteraciones en el lenguaje, sobre todo mala articulacin de las palabras; y atroa ptica. La desmielinacin de la columna posterior, las races dorsales y la raz del ganglio dorsal da lugar a una constelacin de signos y sntomas llamados tabes dorsal (ataxia locomotriz progresiva): 1. Andar atxico y amplio con golpeteo de los pies. 2. Prdida del sentido de la posicin, dolor agudo vibrante y sensacin de temperatura.
Una goma es una lesin no especca tipo granulomatosa que se puede desarrollar en la piel, los huesos, las membranas mucosas o, con menos frecuencia, en otros rganos. En la era antibitica, estas lesiones son poco comunes,
PUNTOS CLAVE Sobre la sfilis cardiovascular y las gomas benignas tardas

1. La arteritis de los vasos vasculares provoca dao en la pared vascular artica, 15 a 30 aos despus de enfermedad primaria. Incluye a) dilatacin de la aorta proximal, lo que produce regurgitacin artica e insuficiencia cardaca congestiva, y b) aneurismas saculares, sobre todo de la aorta ascendente y transversa. c) la radiografa torcica puede mostrar calcificaciones en forma de bandas en la aorta. 2. Las gomas son lesiones granulomatosas, poco comunes hoy en da, excepto en pacientes con SIDA. a) Las gomas en la piel pueden romperse, formando una lcera crnica. b) Las lesiones lticas seas pueden producir sensibilidad y senos que drenan. c) Lesiones en masa en la corteza cerebral, el hgado y el antro gstrico.
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CAPTULO 9
excepto en pacientes con SIDA. En la piel, la goma puede romperse y formar una lcera crnica que no sana. Suelen desarrollarse gomas seas en los huesos largos y se relacionan con sensibilidad localizada, destruccin sea y drenado crnico de los senos. Las gomas viscerales pueden encontrarse en cualquier rgano; con ms frecuencia se presentan como lesiones de masa en la corteza cerebral, el hgado y el antro gstrico. Diagnstico y tratamiento El diagnstico de la slis se complica por el hecho de que T. pallidum no puede cultivarse in vitro. La enfermedad primaria y secundaria puede diagnosticarse usando un microscopio de campo oscuro para examinar las raspaduras de la piel. Esta prueba no est ampliamente disponible en muchos laboratorios y requiere un tcnico hbil. En fechas ms recientes, los anticuerpos antitreponmicos conjugados han probado ser ms sensibles que el microscopio de campo alto, pero la prueba tiene ms demandas tcnicas. El anticuerpo tambin puede usarse para identicar la espiroqueta en los especmenes de biopsia. La identicacin del DNA treponmico por medio de PCR est bajo desarrollo, pero en la actualidad no hay una prueba comercial disponible. La prueba serolgica sigue siendo el mtodo principal de diagnstico en casi todos los casos. Los CDC han publicado lineamientos extensos para el serodiagnstico y el tratamiento de la slis (vase Lecturas sugeridas al nal de este captulo). Hay dos clases de pruebas serolgicas disponibles: Pruebas no treponmicas. Miden los niveles de anticuerpo al antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina (antes llamado reagina). Las pruebas de esta clase que se usan con ms frecuencia son la VDRL y la RPR, ambas miden la dilucin ms alta de sangre que hace que el antgeno se ocule en una lmina. En 2% de los casos, se observa un fenmeno de prozona; es decir, cuando el ttulo de anticuerpo es alto, no se observa un oculado en la muestra no diluida, tal vez como consecuencia de un desequilibrio entre antgeno y anticuerpo. Cuando la misma muestra se diluye los ndices de anticuerpo:antgeno estn ms balanceados y se desarrolla un oculado. Los ttulos del VDRL o la RPR suelen ser mayores en la enfermedad secundaria o en la enfermedad latente temprana. Despus del tratamiento apropiado, el ttulo suele disminuir a ms de 1:4, y en un cuarto de los pacientes, la VDRL o la RPR se vuelve negativo. En pacientes con slis primaria o secundaria, el ttulo por lo general disminuye a una cuarta parte de su primer valor despus de 6 meses de tratamiento y a un octavo a los 12 meses. En pacientes con slis tarda, la disminucin suele ser ms lenta, llegando a un cuarto de los primeros valores en un perodo de 12 meses. Un cambio en el ttulo de un cuarto de los primeros valores o menor se considera signicativo. El ndice de disminucin del ttulo es ms lento en pacientes con infeccin prolongada, antecedentes de infeccin recurrente y un ttulo inicial alto. En un pequeo nmero de pacientes, la prueba
sigue siendo persistentemente positiva. A estos pacientes se les llama persistentes crnicos. Una elevacin persistente representa un falso positivo, una infeccin activa persistente o una reinfeccin, sobre todo cuando el ttulo sigue elevado por arriba de 1:4. Es raro que las pruebas falsas positivas se encuentren con el antgeno moderno, ms puricado, y se observan con ms frecuencia en pacientes con enfermedad de tejido conjuntivo o infeccin por VIH. La prueba no treponmica se recomienda para la exploracin y el monitoreo de la respuesta a la terapia antibitica. Pruebas treponmicas especcas. Miden los anticuerpos especcos dirigidos contra la espiroqueta T. pallidum. La FTA-ABS es la prueba de anticuerpo inmunouorescente indirecta estndar. La sangre se absorbe con los treponemas no patognicos para remover los anticuerpos no especcos con reaccin cruzada. Luego se mezcla una dilucin 1:5 de sangre con T. pallidum patognica cultivada a partir de conejos infectados y la unin de anticuerpo se mide por medio de la incubacin posterior de las espiroquetas con un anti-
PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas de sfilis

1. Pruebas no treponmicas: la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory [laboratorio de investigacin de enfermedades venreas]) y RPR (reagina plasmtica rpida) prueban la capacidad de la sangre para flocular un antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina. a) Las pruebas modernas slo en ocasiones producen resultados falsos positivos, por lo general en la enfermedad de tejido conjuntivo. b) Se observa un fenmeno de prozona en 2% de los casos. c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a la terapia. 2. Las pruebas treponmicas miden el anticuerpo dirigido contra los treponemas. a) Especficas y sensibles, pero los ttulos de anticuerpo pueden persistir de por vida. b) No son tiles para valorar la actividad de la enfermedad, se usan para verificar un VDRL o RPR positivos. 3. Pruebas del lquido cefalorraqudeo (LCR): a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los casos de neurosfilis. b) Una VDRL perifrico es positivo en tres cuartas partes de los casos. c) La prueba treponmica es positiva en todos los casos, debe ordenarse cuando se est considerando la neurosfilis.
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cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada uorescente. Esta prueba es muy especca, pero es difcil de cuanticar y no predice una enfermedad activa. Una prueba de anticuerpo treponmico positiva slo indica que el paciente ha estado expuesto a slis en el pasado. Otras pruebas con especicidad similar son la TPHA (ensayo de hemaglutinacin de T. pallidum) y la MHATP (microhemaglutinacin de T. pallidum). Las pruebas especcas para treponema se usan para vericar una VDRL o RPR positiva, pero no pueden usarse para hacer un seguimiento de la respuesta a la terapia. Se debe ordenar una de estas pruebas en pacientes que se sospecha tienen neuroslis que tienen una VDRL negativa. En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar el lquido cefalorraqudeo si se observan signos o sntomas oftlmicos, si la evidencia sugiere slis terciaria, si el ttulo de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia apropiada o si el paciente desarrolla infeccin por VIH relacionada con una slis latente tarda o una slis de duracin desconocida. La neuroslis se acompaa de conteos de WBC en el lquido cefalorraqudeo de 10 a 400/mm3, con un predominio de linfocitos y protenas elevadas (45 a 200 mg/dl). El VDRL de lquido cefalorraqudeo es positivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR perifrica es negativa en casi un cuarto de los casos de neuroslis; sin embargo, la FTA-ABS perifrica suele ser reactiva. Por tanto, cuando se sospecha una neuroslis, se debe ordenar una prueba antitreponmica especica para excluir el diagnstico. Tratamiento La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas las formas de slis y la ecacia de la penicilina est bien documentada. Sin embargo, la dosis ptima y la duracin de la terapia nunca se han probado por medio de estudios bien diseados. Debido al ndice lento de crecimiento de T. pallidum, se piensa que una terapia por un mnimo de 2 semanas y concentraciones teraputicas de 0.03 g/ml o mayores son importantes para asegurar la exterminacin. La penicilina benzatnica intramuscular mantiene concentraciones constantes del antibitico en sangre, pero no mantiene los niveles letales en sangre. Por tanto, es importante que los pacientes que reciben penicilina benzatnica intramuscular convencional reciban pruebas de seguimiento apropiadas para documentar la cura. La reaccin Jarisch-Herxheimer es una reaccin sistmica bien descrita que se presenta despus del inicio del tratamiento antibitico en pacientes con slis. Los pacientes experimentan la aparicin abrupta de ebre, escalofros, dolor muscular y cefalea. Estos sntomas suelen empezar 1 a 2 horas despus de administrar la primera dosis de antibitico y por lo general se dan despus del tratamiento con penicilina. Se reporta una reaccin Jarisch-Herxheimer en casi todos los casos de slis secundaria (70 a 90%), pero puede presentarse con el tratamiento antibitico en cual-
quier etapa de la slis (10 a 25%). Se les debe advertir a los pacientes sobre la alta probabilidad de que se presente esta reaccin y se les debe informar que los sntomas son autolimitantes, y duran casi 12 a 24 horas. La reaccin Jarisch-Herxheimer puede abortarse si se administra al mismo tiempo una sola dosis de prednisona oral (60 mg) con la primera dosis de antibitico. Se recomienda el tratamiento previo con prednisona para mujeres embarazadas y pacientes con slis cardiovascular sintomtica o neuroslis. La asparina cada 4 horas por 24 a 48 horas tambin mejora los sntomas. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las mltiples etapas de la slis se enlistan abajo y se resumen en el cuadro 9.4: Slis primaria y secundaria. Un sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica de 2.4 millones de unidades sigue siendo el rgimen de tratamiento recomendado. Se debe volver a examinar a los pacientes a los 6 meses y al ao. Se diagnostica falla del tratamiento o reinfeccin si los sntomas persisten o recurren, o si el ttulo del VDRL o RPR aumenta por un factor de 4. Bajo estas circunstancias, se debe evaluar al paciente por una posible infeccin por VIH, se debe llevar a cabo una puncin lumbar y se debe volver a tratar al paciente con penicilina benzatnica (2.4 millones de unidades intramuscularmente cada semana por tres semanas). En los pacientes alrgicos a la penicilina, se debe administrar doxiciclina o tetraciclina por 2 semanas. En las pacientes embarazadas, se deben llevar a cabo pruebas de piel contra la penicilina. Si la prueba es positiva, se debe desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina. Slis latente a. En la enfermedad latente temprana (menos de un ao desde la exposicin documentada), el paciente debe recibir una sola dosis de penicilina benzatnica. El paciente alrgico a la penicilina debe recibir doxiciclina por 4 semanas. b. En la enfermedad latente tarda (ms de un ao o duracin desconocida a partir de la exposicin), el paciente debe recibir tres dosis de penicilina benzatnica. En los pacientes alrgicos a la penicilina, se debe administrar doxiciclina por 4 semanas. Si se desarrollan sntomas de sfilis, si aumenta el ttulo del VDRL o RPR del paciente por un factor de 4, o si el ttulo inicial es mayor a 1:32 y no disminuye a un cuarto de ese valor en 12 a 24 meses, se debe llevar a cabo una puncin lumbar para excluir neurosfilis y se debe volver a tratar al paciente. Neuroslis o slis ocular. El tratamiento preferido es la penicilina G acuosa, 12 a 24 millones de unidades diarias en 4 dosis divididas cada hora por 10 a 14 das. En el paciente muy conable, el tratamiento como paciente externo con penicilina procana (2.4 millones de unidades intramusculares diarias) ms probenecid oral (500 mg cada 6 horas) por 10 a 14 das es una posibilidad. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda la desensibilizacin.
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CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la sfilis

1. La penicilina es el medicamento a elegir. a) La terapia debe ser prolongada (2 semanas) debido al ndice lento de crecimiento de los treponemas. b) Una reaccin Jarisch-Herxheimer es comn: 10 a 25% en casi todas las etapas, 70 a 90% en la enfermedad secundaria. 2. Sfilis primaria o secundaria. Penicilina benzatnica intramuscular o, para el paciente alrgico a la penicilina, doxiciclina por 2 semanas. 3. Sfilis latente temprana (dentro del primer ao despus de la exposicin). Penicilina benzatnica intramuscular o, para el paciente alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas. 4. Sfilis latente tarda. Penicilina benzatnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas. 5. Neurosfilis. Penicilina G acuosa intravenosa por 2 semanas, o una penicilina procana intramuscular ms probenecid por 2 semanas. 6. Sfilis tarda (que no sea neurosfilis). Penicilina benzatnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
La infeccin con ciertas cepas de HPV predisponen al cncer epitelial y la infeccin del cuello uterino es un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior de cncer cervical. Las cepas virales oncognicas producen protenas tempranas que impiden la funcin de la protena p53 de la clula epitelial, un regulador negativo del crecimiento celular. Hay mltiples terapias disponibles. Todos los regmenes son paliativos e incluyen crioterapia con nitrgeno lquido, ciruga lser o terapia tpica con podolina de 10%, podolotoxina de 0.5% o crema de 5-uorouracila de 5%. El interfern intralesional tambin se ha usado con un xito razonable. Dada la complejidad de la terapia, la probabilidad de recada y el riesgo de lesiones genitales malignas o premalignas, las verrugas genitales deben ser tratadas por un especialista calicado. La prevencin de la infeccin por HPV promete reducir la incidencia no slo del condiloma acuminado, sino tambin del cncer cervical. Una vacuna cuadrivalente dirigida contra los principales tipos de HPV relacionados con las verrugas venreas (tipos 6 y 11) y el cncer cervical (16 y 18) consiste en protenas de cpside HPV L1 de tipo especco recombinante. Estas protenas se autoensamblan en partculas parecidas a los virus (VLP) que no son infecciosas y que son muy inmunognicas. Un experimento aleatorio de doble unin demostr una reduccin de 90% en el ndice de infeccin, y esta vacuna se recomienda para todas las nias y mujeres de 9 a 26 aos de edad.
PUNTOS CLAVE
Slis tarda. (Que no sea neuroslis, slis goma o cardiovascular.) El mismo que para la slis latente. Los pacientes con VIH y slis en cualquier etapa deben tratarse como si tuvieran neuroslis. Se recomienda un seguimiento serolgico agresivo y si los ttulos no bajan, suele recomendarse el nuevo tratamiento. LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES La slis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provocar no slo lceras, sino ppulas. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) es una forma comn de ppula que es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con frecuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamao de 1 milmetro a varios centmetros cuadrados. Las lesiones se observan en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuentran, por lo general, en la regin perirrectal, y en mujeres, se distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios y el cltoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tratando la piel con cido actico del 3 a 5% por 3 a 5 minutos. Aparecen placas planas y blancas despus de este tratamiento.
Sobre las verrugas venreas

1. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) son provocadas por el virus del papiloma humano (HPV). 2. Las ppulas varan en tamao y pueden visualizarse por medio del tratamiento con cido actico de 3 a 5%. 3. Las verrugas genitales predisponen a los cnceres de clula epitelial al alterar la funcin de la protena p53. 4. Hay un tratamiento paliativo disponible: a) Crioterapia con nitrgeno lquido b) Ciruga lser c) Terapia tpica con podofilina de 10%, podofilotoxina de 0.5% o crema de 5-fluorouracil a 5%. d) Interfern intralesional 5. Una vacuna cuadrivalente contra el HPV tipos 6, 11, 16 y 18 es eficaz y recomendada para nias y mujeres de 9 a 26 aos de edad. 6. Molusco contagioso es una forma ms rara de verrugas venreas que son el resultado de un virus de viruela (se observa sobre todo en pacientes con SIDA avanzado).
LECTURAS SUGERIDAS
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Una forma menos comn de verruga venrea llamada molusco contagioso es provocada por un virus de viruela. Las ppulas suelen ser discretas, rmes, pequeas y umbilicadas. En los huspedes normales, con frecuencia se resuelven de manera espontnea. Sin embargo, en los pacientes con deciencias inmunitarias, pueden persistir y propagarse. Esta infeccin puede ser muy problemtica en pacientes con SIDA avanzado. Muchos pacientes han tenido xito siendo tratados con cidofovir, pero hasta la fecha no ha habido ensayos clnicos que conrmen la ecacia de este tratamiento. LECTURAS SUGERIDAS
Infeccin del tracto urinario
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Prostatitis
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Infecciones de la piel y de tejidos blandos

10
Daniel P. Lew y Frederick S. Southwick
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las dos bacterias que provocan con ms frecuencia infecciones en la piel? 2. Qu infecciones de la piel y de tejidos blandos requieren intervencin quirrgica? 3. Cules son las claves clnicas que ayudan a diferenciar la celulitis de la fascitis necrosante? 4. Cules son las condiciones que predisponen a la fascitis necrosante? 5. Cules son los dos organismos que provocan con ms frecuencia mionecrosis? 6. Qu organismos provocan infecciones de tejido blando indoloras que no responden al tratamiento antibitico convencional? 7. Se deben administrar antibiticos profilcticos para las mordeduras de humanos y animales? 8. Cundo se debe administrar una vacuna antitetnica y una inmunoglobulina para el ttanos humano?
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS

GRAVEDAD POSIBLE
Pueden progresar rpidamente hasta el choque y la muerte. Para las infecciones ms profundas de tejido blando, se requiere la terapia antibitica inmediata, con frecuencia acompaada del desbridamiento quirrgico.
contagiosa que abarca el tejido subcutneo es la infeccin ms comn de la piel que lleva a la hospitalizacin. Dos microorganismos son responsables de casi todas las infecciones cutneas en los pacientes con buena inmunidad:
1. Estreptococo grupo A (GAS). 2. Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA). Las ubicaciones anatmicas de la infeccin de la piel y tejido blando se describen en los siguientes prrafos y se ilustran en la gura 10.1. Los signos y sntomas para estas infecciones se superponen; sin embargo, cada infeccin tiene elementos clnicos distintivos. Las infecciones ms superciales incluyen imptigo, erisipela y foliculitis. A medida que estas infecciones penetran ms profundo, se vuelven furunculosis (relacionada con folculos del cabello), hidradenitis (vinculada con las glndulas sudorparas) y abscesos en la piel. Casi todas las infecciones superciales localizadas (imptigo, foliculitis, furnculos) son provocadas por S. aureus o GAS. Estas infecciones rara vez requieren hospitalizacin y con frecuencia responden a medidas locales. La recurrencia puede evitarse reduciendo
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Las infecciones de la piel y tejidos blandos suelen presentarse en los pacientes agudamente enfermos que llegan a la sala de urgencias. La celulitis, una infeccin supercial y 256

Foliculitis Imptigo
257
Epidermis
Acn Absceso Furnculo Hidradenitis Esputo
Erisipelas
Dermis
Celulitis
Grasa subcutnea
Fascitis necrozante
Fascia
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatmicos de infeccin de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vnrologie. 2a edicin. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de las infecciones de la piel y de tejidos blandos

1. Por lo general, las infecciones superficiales se manejan con tratamiento como paciente externo. a) Ms superficiales: imptigo, erisipela y foliculitis b) Ms profundas, localizadas: furunculosis, hidradenitis y abscesos en la piel 2. Las infecciones ms profundas requieren hospitalizacin, antibiticos parenterales y, tal vez, un desbridamiento quirrgico. a) La celulitis es la ms superficial, puede tratarse con antibiticos sistmicos solos. b) La fascitis necrosante abarca la fascia y requiere ciruga de urgencia. c) La mionecrosis tambin requiere el desbridamiento quirrgico rpido; con frecuencia es fatal.
El retraso en la terapia o la presencia de ciertas condiciones que predisponen, pueden tener como resultado una extensin ms profunda de la infeccin, trombosis vascular y necrosis tisular. Adems de la terapia antibitica, estas infecciones ms profundas requieren el desbridamiento quirrgico de urgencia. A la forma muy grave de la infeccin tisular profunda se le denomina fascitis necrosante y con frecuencia es provocada por GAS. Esta infeccin se relaciona con trombosis de los vasos en la fascia y requiere fasciotoma. La infeccin estreptoccica grave tambin puede abarcar los msculos y, en este caso, se dene como mionecrosis (miositis necrosante). La fascitis necrosante y la mionecrosis provocan sepsis y choque sptico irreversible. Como consecuencia de estas formas graves de infeccin, el GAS se populariza con frecuencia en los medios como la bacteria come carne. INFECCIONES GRAVES EN LA PIEL Y LOS TEJIDOS BLANDOS Celulitis
el transporte microbiano especco. Sin embargo, una vez que estas infecciones se extienden a travs de los tejidos subcutneos (como en el caso de la celulitis) pueden volverse fulminantes y, si no se tratan de urgencia con antibiticos parenterales, pueden ser fatales.
La celulitis es una de las enfermedades infecciosas ms comunes y la manejan mdicos que practican una amplia variedad de especialidades. La celulitis es un proceso inamatorio que abarca la piel y los tejidos de soporte, con cierta extensin a los tejidos subcutneos. La ubicacin ms comn son las extremidades. La infeccin no slo es
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CAPTULO 10

indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agrandados y dolorosos a la palpacin. No haba crepitacin; sin embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una pequea rotura de la piel en la barbilla anterior derecha. Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un conteo elevado de WBC perifricos de 15 500/mm3, con 75% de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos para estreptococos -hemolticos grupo A.
comn, sino que los pacientes con frecuencia desarrollan recurrencias de celulitis.
FACTORES PREDISPONENTES Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad de celulitis:

Implicacin venosa o linftica secundaria a una ciruga, tromboebitis previa, traumatismo previo o insuciencia cardaca congestiva del lado derecho. Estos padecimientos representan la causa ms frecuente de celulitis. La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropata perifrica progresiva y una oclusin de los vasos pequeos. Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un mal sanado de heridas y necrosis en tejidos. El alcoholismo crnico predispone a la celulitis, tal vez como consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene.
No todos los pacientes con celulitis tienen factores de riesgo denidos para el desarrollo de la infeccin (casi 50% de los pacientes se presenta sin una enfermedad que predispone).
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
CASO 10.1
Un hombre blanco de 50 aos de edad lleg a la sala de urgencias quejndose de eritema caliente progresivo en su pierna izquierda. Tres das antes se haba golpeado accidentalmente la barbilla con una rama de rbol. Casi 24 horas despus, not que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio haba roto su piel. El eritema se propag de su barbilla a toda su pierna inferior. Tambin not fiebre y escalofros. En el examen fsico, este paciente pareca moderadamente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha estaba roja y edematosa, excepto por una pequea regin en su pantorrilla posterior. Los mrgenes del eritema eran
Como se observ en el caso 10.1, la celulitis lleva a la inamacin del rea afectada y eritema macular con una conuencia amplia (vase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encontrar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuidadoso suele revelar linfangitis y linfadenopata regional suave. Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anormalidades dermatolgicas como psoriasis o eccema, porque stos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de estos trastornos dermatolgicos puede reducir la frecuencia de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistmicos. La sepsis sistmica (incluidos ebre, escalofros y mialgias) se observa en pacientes que se presentan con celulitis grave. En la mayora de los pacientes, la celulitis es provocada por estreptococos -hemolticos, incluidos los grupos A, B, C y G. El surgimiento rpido de sntomas en el caso 10.1 sugera GAS, que con frecuencia avanza rpidamente una vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus tambin es una causa comn de celulitis. En nios, H. inuenzae puede producir celulitis facial o erisipelas.
FORMAS ESPECIALES DE CELULITIS Erisipelas. Las erisipelas son una forma distinta de celulitis supercial. Se relacionan con una inamacin notable del integumento, con una demarcacin aguda entre los tejidos
Cuadro 10.1. Diferenciacin clnica de las infecciones grave en tejidos blandos

Hallazgo clnico Celulitis Fascitis necrosante Tipo I Fiebre Sepsis sistmica Dolor local Gas en tejido Portal obvio de entrada Diabetes mellitus +++ + +++ ++ ++ ++ ++ ++++ ++++ Tipo II ++++ ++++ ++++ Mionecrosis clostridiana +++ ++++ ++++ ++++ ++++ Piomiositis
++ + ++
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com Necrotizing infections of the skin and fascia por Dennis L. Stevens.
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implicados y los normales, y a menudo con afectacin linftica prominente. Las erisipelas casi siempre son provocadas por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es ms comn en nios pequeos y adultos mayores. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son dolorosas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado. El progreso de esta infeccin es similar al de un incendio forestal, siendo ms activa y roja en el borde principal. Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infeccin supercial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo local o una ciruga reciente. Invariablemente se encuentra gas en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el msculo profundo. Esta entidad diere de la mionecrosis clostridiana, pero se requiere la exploracin quirrgica minuciosa y el desbridamiento para distinguir entre ambas. La resonancia magntica (MRI) o la tomografa computadorizada (CT) y la medida de la concentracin de creatina fosfocinasa en sangre del paciente tambin ayudan a determinar si el tejido muscular est afectado. Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la terapia quirrgica crtica cuando se observa crepitacin en el examen o si la evidencia clnica muestra infeccin progresiva de tejido blando.
Celulitis anaerbica no clostridiana. La celulitis anaerbica no clostridiana es el resultado de la infeccin con organismos anaerbicos y aerbicos mezclados que producen gas en los tejidos. A diferencia de la celulitis clostridiana, este tipo de infeccin suele relacionarse con la diabetes mellitus y con frecuencia produce mal olor. Se debe distinguir de la mionecrosis y de la fascitis necrosante por medio de la exploracin quirrgica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CELULITIS El diagnstico de la celulitis no suele ser difcil. La trombosis venosa profunda puede producir algunos de los mismos hallazgos que caracterizan la celulitis, incluida la ebre, y es la principal enfermedad a considerar cuando se confronta con un paciente con cambios en las extremidades inferiores que sugieren celulitis. La terapia de radiacin puede causar eritema e inamacin de la piel y las estructuras relacionadas, y puede ser difcil de diferenciar de la celulitis, en algunos pacientes. TERAPIA E HISTORIA NATURAL DE LA CELULITIS Una celulitis temprana leve puede tratarse con dosis bajas de penicilina (y si se sospecha infeccin estaloccica, con penicilina resistente a la penicilinasa (nafcilina o, para casos ms leves, dicloxacilina). Para conocer las dosis, consltese el cuadro 10.2. Una cefalosporina de primera generacin (cefazolina) tambin cubre de forma efectiva al GAS y S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). La vancomicina intravenosa (1 g dos veces al da) es una opcin para los pacientes muy alrgicos a la penicilina. La vancomicina tambin es el antibitico a elegir si se sospecha CA-MRSA. Entre otros antibiticos que pueden usarse para la infeccin de tejido blando por MRSA se incluyen la linezolida y la daptomicina. El cuidado local inicial de la celulitis incluye la inmovilizacin y la elevacin de la extremidad afectada para reducir la inamacin y un vendaje fro con solucin salina estril para eliminar el exudado purulento y reducir el dolor local. La resolucin de los hallazgos locales con el tratamiento suele ser lenta y puede requerir 1 a 2 semanas de terapia. La descamacin local del rea afectada puede observarse durante la convalecencia temprana.
Fascitis necrosante La fascitis necrosante es una infeccin de tejido blando poco comn, y con frecuencia fatal que afecta las capas fasciales superciales de las extremidades, el abdomen y el perineo. Esta infeccin profunda del tejido subcutneo tiene como resultado la destruccin progresiva de la fascia y la grasa, pero puede omitir la piel.
PUNTOS CLAVE Sobre la celulitis

1. Una infeccin de la piel, con un poco de extensin hacia los tejidos subcutneos. 2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen insuficiencia venosa o linftica, diabetes mellitus y alcoholismo. 3. Entre las caractersticas se incluyen eritema, edema, sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopata. 4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible en nios. 5. Entre las subclases de celulitis se incluyen a) erisipelas (ms superficiales; borde elevado, muy agudo), b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepitacin, sin afectacin muscular) y c) celulitis anaerbica (mal olor, ms comn en pacientes con diabetes). 6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera generacin (cefazolina). sese vancomicina para el paciente alrgico a la penicilina o S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad.
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS La fascitis necrosante suele empezar con el traumatismo; sin embargo, es posible que el evento incitante parezca inofensivo, como una contusin simple, una quemadura menor
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CAPTULO 10
Cuadro 10.2. Tratamiento antibitico de las infecciones en piel y tejidos blandos

Medicamento Dicloxacilina Cefadroxilo (u otra cefalosporina oral de primera generacin) Trimetoprimsulfametoxazol Dosis 250 a 500 mg PO c/6 h 0.5 a 1 g PO c/12 h Eficacia relativa Celulitis leve Primera lnea Alterna Comentarios
El preferido del autor debido a la conveniencia de la dosis Para pacientes alrgicos a la penicilina, o si se sospecha de S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA) Consltese la duracin en el texto
1 tableta doble PO c/12 h
Alterna
Celulitis grave Nafcilina u oxacilina Cefazolina Vancomicina Linezolida Daptomicina 1 a 1.5 g IV c/4 h 1 a 1.5 g IV c/8 h 1 g IV c/12 h 600 mg IV c/12 h 4 mg/kg IV c/12 h Primera lnea Primera lnea Alterna Alterna Alterna Fascitis necrosante Primera lnea
No es costoso, dosis menos frecuentes Para pacientes alrgicos a la penicilina y CA-MRSA MRSA MRSA Vase texto para la duracin
Penicilina G, ms clindamicina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Imipenem Meropenem Ertapenem
4 10 U IV c/4 h 600 a 900 mg IV c/8 h

6
3/0.375 g IV c/6 h 3.1 g IV c/4 a 6 h 500 mg IV c/6 h 1 g IV c/8 h 1 g IV c/24 h
Alternas
Dosis de penicilina para adultos que pesan ms de 60 kg y tienen una funcin renal normal Formas tiles de monoterapia
Mionecrosis Vase texto para la duracin Penicilina G ms clindamicina 4 106 U IV c/4 h 600 a 900 mg IV c/8 h Primera lnea Dosis de penicilina para adultos que pesan ms de 60 kg y tienen una funcin renal normal Trtese por 10 das; el tratamiento previene las complicaciones posestreptoccicas Puede producir toxicidad gastrointestinal
Imptigo
Eritromicina Dicloxacilina Cefalexina Mupirocina Clindamicina Dicloxacilina Trimetoprim-sulfadiazina
250 mg PO c/6 h 250 mg PO c/6 h 250 a 500 mg PO c/6 h Aplicar c/12h
Primera lnea Primera lnea Alterna
Alterna Furnculos, abscesos en la piel 150 mg PO c/6 h Primera lnea 250 a 500 mg PO c/6 h Primera lnea Alterna
Ungento de polietileno glicol Se prefiere, si se sospecha de anaerobios Primera lnea, si se sospecha de CA-MRSA (contina)
1 tableta doble PO c/12 h
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Medicamento Amoxicilina-clavulanato Dosis 875 mg PO c/12 h Eficacia relativa Alterna Comentarios sese en abscesos perirrectales, perivaginales o periorales Profilaxis, 3 a 5 das Profilaxis en la sala de urgencias Para el paciente alrgico a la penicilina, no hay un rgimen diseado con eficacia comprobada
Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-sulbactam Clindamicina, ms ciprofloxacino
Mordidas de animales o humanos 875 mg PO c/12 h Primera lnea 3 g IV una vez 900 mg IV, seguidos de Alterna 300 mg PO c/6 h 500 mg PO c/12 h
o una picadura de insecto. Pero puede ser el resultado de una superinfeccin bactariana en la varicela. Tambin se ha sugerido una relacin entre el uso de medicamentos antiinamatorios no esteroide y el progreso o desarrollo de una infeccin necrosante por GAS. La fascitis necrosante se ha clasicado en dos grupos, con base en la bacteriologa y las manifestaciones clnicas (vase el cuadro 10.1). El tipo I es una infeccin polimicrobiana con diversas bacterias grampositivas y gramnegativas, aerbicas y anaerbicas; generalmente se aslan de cuatro a cinco bacterias patgenas. Entre los microorganismos infecciosos se incluyen S. aureus, GAS, Escherichia coli, Peptostreptococcus, Clostridium, Prevotella, Porphyromonas y especies de Bacteroides. Esta infeccin se relaciona con mayor frecuencia con la diabetes mellitus. El tipo II es provocado por un solo microorganismo, generalmente GAS (Streptococcus pyogenes). A la fascitis necrosante provocada por GAS se le llamaba gangrena estreptoccica o sndrome de choque txico estreptoccico. En aos recientes, las infecciones invasivas provocadas por GAS, como la fascitis necrosante, han aumentado en cantidad, de manera importante. Casi todos los casos se adquieren en la comunidad, pero un porcentaje importante pueden ser nosocmicas o adquiridas en asilos. Cada vez con mayor frecuencia, se informa de CA-MRSA como causa de esta infeccin. Y en comunidades en que se sabe que CA-MRSA es prevaleciente, el tratamiento antibitico emprico debe cubrir este patgeno, dependiendo de los resultados de los cultivos. Las bacterias relacionadas con la fascitis necrosante dependen de las condiciones que llevan a la infeccin. Se han relacionado tres condiciones clnicas importantes con la fascitis necrosante tipo I:
1. Diabetes mellitus. La fascitis necrosante con flora
citis necrosante en otras reas del cuerpo, incluida la regin de la cabeza y el cuello, adems del perineo. 2. Fascitis necrosante cervical. La fascitis necrosante cervical puede ser resultado de una rotura en la integridad de las membranas mucosas tras una ciruga o instrumentacin, o a partir de la infeccin odontgena. En la regin de la cabeza y el cuello, la penetracin bacteriana hacia los compartimientos fasciales puede tener como resultado un sndrome conocido como angina de Ludwig (una inflamacin que se extiende rpidamente en los espacios submandibulares y sublinguales). 3. Gangrena de Fournier. En el rea perineal, la penetracin de la mucosa gastrointestinal o uretral puede provocar gangrena de Fournier, una infeccin agresiva. Estas infecciones comienzan de forma abrupta con dolor agudo y se pueden propagar rpidamente hacia la pared abdominal anterior, hacia los msculos de los glteos y, en hombres, hacia el escroto y el pene.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO TEMPRANO CASO 10.2

Un hombre negro de 63 aos de edad se present a la sala de urgencias con antecedentes de un da de inflamacin ligera de su pie y tobillo derechos que estaban demasiado sensibles a la palpacin. Tena antecedentes por mucho tiempo de abuso de alcohol y cirrosis. Estaba afebril al momento de su presentacin y fue enviado a casa con cefalexina. Dos das despus, regres quejndose de fiebre y mayor inflamacin. Fue admitido al hospital y se inici la administracin intravenosa de clindamicina y gentamicina. A pesar de la nueva terapia, la inflamacin de su pierna y el eritema no mejoraron. En el examen fsico durante el tercer da de hospitalizacin, se mostraba gravemente enfermo y sptico. Su temperatura era de 39.6C, su pulso de 120 latidos por minuto y su presin sangunea de 90/70 mmHg. Se observ un eritema marcado, junto con edema en el tobillo derecho que se extendi hacia las regiones frontales y laterales de la pierna, hacia la rodilla. Se observ un nuevo parche de 1 1 cm de piel
mixta se presenta con ms frecuencia en pacientes con diabetes. Estas infecciones suelen ocurrir en los pies, con una extensin rpida a lo largo de la fascia, hacia la pierna. Se debe considerar la fascitis necrosante en los pacientes diabticos con celulitis que tambin tienen signos sistmicos de infeccin, como taquicardia, leucocitosis, hiperglucemia marcada o acidosis. Los pacientes diabticos tambin pueden desarrollar fas-
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CAPTULO 10
con color rojizo morado oscuro que estaba demasiado sensible a la palpacin. No se observ linfadenopata. Los estudios de laboratorio revelaron un conteo de WBC de 25 000 con 90% de PMN. Una exploracin quirrgica de urgencia revel un rea de fascia necrtica consistente con fascitis necrosante. En los cultivos intraoperatorios crecieron E. coli y Bacteroides fragilis.
tejido blando, son ms tiles si hay gas presente en el tejido. Sin embargo, en ausencia de gas, estas tcnicas no sirven para diferenciar la celulitis de la fascitis, y la MRI tiende a sobrestimar la extensin de la afectacin profunda de tejido.
El diagnstico temprano de la fascitis necrosante es crtico, porque, como se observ en el caso 10.2, el progreso de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruccin extensa de tejido puede ser muy rpido. Resulta difcil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de tejido blando, como la celulitis y el imptigo, y tambin son demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha sea la herramienta ms importante para el diagnstico temprano. Es imperativo hacer un diagnstico adecuado, porque las infecciones necrosantes suelen expandirse rpidamente y tener como resultado una falla en varios rganos, sndrome de insuciencia respiratoria en el adulto y muerte. Como se observ en el caso 10.2, un dolor de origen desconocido que aumenta de intensidad rpidamente con el tiempo puede ser la primera manifestacin de la fascitis necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos y sntomas de la infeccin no son evidentes al principio. El eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutneo, es la nica clave para la infeccin en algunos pacientes. En 24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse a un color rojo-morado (como se observ en el caso 10.2), a menudo con ampollas o mpulas. Tambin se desarrollan ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampollar se relaciona con una destruccin extensa y profunda del tejido blando que puede tener como resultado fascitis necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir ebre y toxicidad sistmica. Adems del dolor y los hallazgos en la piel, tambin puede haber ebre, malestar, mialgias, diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipotensin puede estar presente al principio o desarrollarse con el paso del tiempo. La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la biopsia congelada de la piel y el tejido subcutneo son tiles para el diagnstico temprano de la fascitis necrosante. Sin embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes debe ser suciente para considerar una exploracin quirrgica. Es importante proceder con la ciruga en lugar de retrasar este procedimiento para obtener un estudio de imagen. En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermedades diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estudios con imgenes, como la radiografa, la CT y la MRI de
TRATAMIENTO Con frecuencia, los mdicos de cuidado intensivo y los cirujanos ortopdicos son los primeros profesionales del cuidado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infecciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo. El diagnstico apropiado, la administracin inmediata de antibiticos adecuados y el desbridamiento quirrgico agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son crticos para reducir la morbilidad y mortalidad. Ciruga. Los principales indicadores para la intervencin quirrgica son dolor agudo, sepsis, ebre y creatina fosfocinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiogrcos. Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el nico mtodo denitivo para el diagnstico es la exploracin quirrgica. Despus del desbridamiento inicial, la infeccin puede seguir progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrtico. Por tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploracin quirrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria. Antibiticos. Algunos estudios recientes han sugerido que la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provocada por GAS. La clindamicina puede ser ms efectiva, porque este antibitico no se ve afectado por el tamao del inculo bacteriano o la etapa de crecimiento. ste suprime la produccin de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y tiene un efecto posantibitico largo. Hoy en da, la mayora de los expertos recomienda la administracin de una terapia combinada con penicilina G y clindamicina (vase el cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es prevaleciente, se debe aadir la terapia emprica con vancomicina, dependiendo de los resultados de los cultivos. En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tratamiento antibitico debe basarse en los resultados de la tincin de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, es necesario el tratamiento emprico temprano: son apropiadas la ampicilina (combinada con clindamicina o metronidazol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura gramnegativa ms amplia, si el paciente estuvo recientemente hospitalizado o si recibi tratamiento antibitico reciente. La ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monoterapia proporcionan la cobertura emprica apropiada. Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear la hipotensin o la fuga capilar difusa en los pacientes con choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas de lquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) adems de vaso-
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PUNTOS CLAVE Sobre la fascitis necrosante

1. Esta infeccin subcutnea profunda provoca necrosis de la fascia y la grasa subcutnea. 2. Entre las causas se incluyen estreptococos grupo A, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA) o una infeccin mixta con grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios. 3. El dolor agudo con frecuencia es el sntoma ms temprano; la apariencia sptica y la taquicardia tambin son sugerentes. 4. Se requiere la exploracin quirrgica o una biopsia en sacabocados para el diagnstico. 5. El tratamiento debe incluir a) desbridamiento quirrgico agresivo y con frecuencia repetido; b) antibiticos sistmicos (estreptococo grupo A: penicilina y clindamicina; infeccin mixta: ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o un carbapenem; CA-MRSA: vancomicina) y c) reemplazo de volumen y vasopresores. d) En el caso de los pacientes gravemente enfermos, se debe considerar la administracin intravenosa de inmunoglobulinas.
presores como la dopamina o epinefrina, para mantener la perfusin de tejidos. Varios informes de casos recientes y una serie de casos sugieren el efecto benco de la administracin intravenosa de inmunoglobulinas de alta dosis para neutralizar las toxinas estreptoccicas circulando. En opinin del autor, esta forma de terapia est garantizada en casos de infeccin grave. Por desgracia, aun con una terapia ptima, la fascitis necrosante se relaciona con una mortalidad alta (20 a 60%). Mionecrosis La mionecrosis (tambin llamada miositis necrosante) es una infeccin poco comn del msculo, que se desarrolla rpidamente y amenaza la vida. El reconocimiento temprano y el tratamiento intensivo son esenciales. Las infecciones que tienen como resultado necrosis del msculo son resultado casi por completo de infeccin por especies de Clostridium (gangrena con gas). La miositis gangrenosa espontnea es otra infeccin invasiva provocada por GAS, que con frecuencia tiene elementos que se superponen con los de la fascitis necrosante. Estas infecciones suelen evolucionar despus de la propagacin contigua de un rea de traumatismo o ciruga o una propagacin espontnea a partir de un sembrado del msculo.
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS La gangrena clostridiana por gas que se atribuye a C. perfringens se presenta despus de un traumatismo que afecta una lesin profunda, penetrante (por ejemplo, una herida con cuchillo o por bala, o una herida por aplastamiento, como las que suelen presentarse en heridas de guerra). Otros padecimientos relacionados con la gangrena traumtica con gas son la ciruga intestinal y el posaborto con retencin de la placenta. La gangrena clostridiana con gas tambin puede ser espontnea y no traumtica, y con frecuencia se relaciona con C. septicum (consltese el caso 10.3, en pginas posteriores de este captulo). Muchos de estos casos espontneos se presentan en pacientes con portales gastrointestinales de entrada, como el adenocarcinoma. Muchas otras entidades clnicas pueden relacionarse con lesiones musculares y deben considerarse en pacientes que se presentan con miositis: 1. Miositis o piomiositis tropical. S. aureus y, a veces otros microorganismos, pueden provocar un absceso muscular primario (piomiositis), en ausencia de un sitio aparente de infeccin. La piomiositis es ms comn en reas tropicales. 2. Infecciones necrosantes provocadas por Vibrio vulnicus. Las infecciones por Vibrio afectan la piel, la fascia y el msculo, y son ms comunes entre pacientes con cirrosis, personas que consumen mariscos crudos o que habitan en las costas. Cierto porcentaje de las infecciones virales, como la inuenza aguda tipo A, tambin pueden provocar lesiones musculoesquelticas, que tambin llevan a rabdomilisis. FISIOPATOLOGA DE LAS INFECCIONES CLOSTRIDIANAS El traumatismo inicial introduce microorganismos (ya sea vegetativos o en forma de esporas) directamente en el tejido profundo. Al mismo tiempo, mediante el dao al tejido, produce un ambiente anaerbico con un potencial bajo de oxidacin-reduccin y un pH cido, que es ptimo para el crecimiento de los microorganismos clostridianos. La necrosis progresa 24 a 36 horas despus de la lesin traumtica. La destruccin rpida de tejido que se relaciona con la infeccin clostridiana se explica por la capacidad de la bacteria para producir toxinas. Su toxina- tiene fosfolipasa C y actividad esngomielinasa. Esta toxina induce el agregado de plaquetas y PMN, lo que tiene como resultado la oclusin de vasos sanguneos y la necrosis rpida de tejido, facilitando el ambiente anaerbico para el crecimiento clostridiano. Adems, la toxina- suprime directamente la contraccin cardaca. La tetatoxina es una citolisina dependiente del colesterol y, combinada con la actividad fosfolipasa de la toxina-, puede producir la degradacin de los glbulos rojos, WBC, clulas endoteliales vasculares y miocitos. Adems, la tetatoxina estimula la produccin de mltiples citocinas inamatorias que producen la dilatacin de vasos sanguneos e hipotensin.
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CAPTULO 10
A B Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza. B. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir del mpula grande en el brazo del paciente. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflamatorias. Vase imagen a color en la lmina 2.
Clostridia tambin puede entrar al cuerpo por otras rutas, aparte del traumatismo. C. septicum se propaga con ms frecuencia a tejidos blandos de forma hematogenosa. La infeccin con este patgeno suele acompaar una lesin intestinal, sobre todo el carcinoma cecal (consltese el caso 10.3, a continuacin). C. sordellii puede encontrarse en la ora vaginal y puede volverse invasiva despus del aborto manual o farmacolgico (RU486). A menudo, la infeccin con C. sordellii est acompaada de una constelacin de hallazgos: la ausencia de ebre, hemoconcentracin debida a la mayor permeabilidad vascular y conteo muy alto de WBC (reaccin leucemoide), seguido por choque. C. septicum, C. sordellii y muchas otras especies de Clostridia han provocado infecciones graves despus de la colocacin quirrgica de aloinjertos de tejido contaminados. La esterilizacin rutinaria de los aloinjertos de tejido tal vez no elimine las esporas de Clostridium, explicando esta complicacin que llega a ser fatal.
y la piel ahora tena una apariencia color bronce. La aspiracin revel un lquido caf y una tincin de Gram mostr bastoncillos grampositivos y no mostr PMN (figura 10.2). Se inici la administracin intravenosa de penicilina, pero a pesar de la terapia antibitica, el edema y el eritema avanzaron hacia su brazo. Una hora despus se haba extendido hasta el codo. El hematcrito del paciente baj de 45 a 23% durante el mismo perodo. Se palpaba fcilmente la presencia de gas y se observ aire subcutneo en el brazo y la pared torcica izquierda en las radiografas. En la sala de operaciones, se amput el brazo y se desbrid la pared torcica izquierda. En muchas reas, el msculo estaba necrtico y tena una apariencia de carne cocida, no se contraa con estmulos elctricos. A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarroll un choque irreversible y muri 18 horas despus de la admisin. Los cultivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La autopsia revel un carcinoma temprano del ciego.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO CASO 10.3

Un conductor de camin de 54 aos de edad se present a la sala de urgencias con una aparicin repentina de dolor agudo en el hombro izquierdo. En el examen fsico, se incit sensibilidad aguda en el hombro izquierdo y se le dio al paciente medicamento por una presunta bursitis. Cuatro horas despus, el hombre regres a la sala de urgencias. Se mostraba sptico y confundido. Su pulso era de 125 latidos por minuto y tena una presin sangunea de 80/50 mmHg. Se observ una ampolla grande sobre el deltoide izquierdo
Como se ilustr en el caso 10.3, el primer sntoma en la gangrena gaseosa traumtica o bactermica suele ser la aparicin rpida de dolor intenso en el sitio de la infeccin. El perodo de incubacin medio puede ser menor a 24 horas, pero va de 6 horas a varios das, y tal vez depende del tamao del inculo bacteriano y la extensin de la afectacin vascular. La piel sobre el rea infectada al principio puede mostrarse plida, pero rpidamente cambia a color bronce y despus a un color morado rojizo. Se tensa y se vuelve demasiado sensible, con mpulas suprayacentes (gura 10.2). Un signo local importante es la presencia de aire. Como se observ en el caso 10.3, rpidamente se desarrollan signos de sepsis sistmica. Entre stos se inclu-
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PUNTOS CLAVE Sobre la mionecrosis

1. Provocada principalmente por Clostridium perfringens y C. septicum (la ltima relacionada con cncer intestinal). 2. La clostridia y la tetatoxina deprimen la contraccin miocrdica, degradando los glbulos blancos y rojos y provocando necrosis en tejidos y vasodilatacin. 3. La piel adquiere un color bronceado; despus se presentan ampollas. Se nota aire y sensibilidad extrema a la palpacin. Son comunes sepsis, taquicardia e hipotensin. 4. Las radiografas revelan gas subcutneo. 5. El tratamiento debe ser rpido: a) Remover todo el tejido necrtico y amputacin de la extremidad infectada b) Penicilina y clindamicina intravenosas c) Oxgeno hiperbrico si est disponible 6. A pesar del tratamiento, el desenlace suele ser fatal.
INFECCIN POR QUEMADURAS Patologa de las quemaduras Todas las heridas de quemaduras se colonizan con microrganismos. Las escaras por quemadura se componen de dermis muerta y desnaturalizada en que puede orecer una amplia variedad de microbios. La cantidad de microorganismos, su virulencia intrnseca y el grado al que invaden los tejidos husped determinan su importancia. Aunque se debe esperar la colonizacin microbiana, la invasin del tejido circundante es un signo peligroso. Los microorganismos relacionados con infeccin invasiva varan de institucin a institucin y tambin con el tiempo. Entre algunos patgenos comunes se incluyen Enterobacter cloacae, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii. Las infecciones micticas locales y sistmicas se estn volviendo ms comunes. Mucormicosis (Zygomycetes), Fusarium y Candida son los hongos que se hallan con ms frecuencia. Se requiere un cuidado intenso de las heridas y una vigilancia extrema para controlar la concentracin de microorganismos en la herida de la quemadura, como un esfuerzo por proteger a los pacientes de la sepsis invasiva de heridas por quemadura. Las infecciones de heridas por quemadura suelen clasicarse en invasivas o no invasivas, basndose en la biopsia del tejido. Si una herida as permanece en el sitio y se trata con desbridamiento y antibiticos tpicos adecuados, despus de 2 a 3 semanas, los microorganismos que se presentan de forma natural y que colonizan la herida, promueven la separacin de la escara, produciendo colagenasas bacterianas. Se forma una capa de tejido de granulacin donde se separa la escara, y el ujo sanguneo mejorado y el hipermetabolismo de la herida ayudan a limitar la proliferacin de los microbios. Cuando las infecciones de heridas por quemadura se vuelven invasivas, la concentracin de microorganismos se eleva a ms de un milln por gramo de tejido y el microorganismo invasor se observa fcilmente en los especmenes de biopsia. El tejido de granulacin que se desarrolla se vuelve edematoso y plido, con una oclusin y trombosis posterior de los nuevos vasos sanguneos. La falta de sangrado es evidente en la exploracin quirrgica de la herida. Conforme avanza la infeccin, la supercie se vuelve francamente necrtica y la infeccin se propaga con rapidez. Se debe aplicar un umbral muy bajo de sospecha en la sepsis invasiva de heridas por quemadura. Los intentos de deteccin temprana deben ser agresivos y es importante contener a travs de una terapia demasiado vigorosa. Por fortuna, el advenimiento de la remocin quirrgica agresiva de las heridas por quemadura ha hecho que la sepsis en heridas por quemadura sea un evento poco comn. Caractersticas clnicas La presencia de microorganismos en la herida y la necrosis de tejido en curso en la escara de la quemadura tienen como
yen taquicardia y ebre de grados bajos, seguido de un choque y una insuciencia de varios rganos. Cuando se presenta bacteremia clostridiana, tambin puede relacionarse con la hemlisis extensa. Se puede detectar gas dentro del tejido blando por medio de examen fsico, radiografas, CT o MRI. La presencia de bastoncillos gramvariables en el sitio de la lesin ayuda a establecer un diagnstico denitivo.
TRATAMIENTO La penicilina, la clindamicina, el metronidazol y algunas cefalosporinas tienen una excelente actividad in vitro contra C. perfringens y otras clostridias. Como ya se describi en el caso de la gangrena estreptoccica, se recomienda la combinacin de penicilina y clindamicina. Se espera que esta combinacin reduzca la produccin de toxinas y mate al microorganismo (vase cuadro 10.2). Se debe llevar a cabo el desbridamiento quirrgico agresivo de urgencia, si hay esperanzas de mejorar la supervivencia y de preservar el tejido. Es crtico que se extirpe todo el tejido necrtico y que los mrgenes de la extirpacin contengan el sangrado del tejido saludable. Es evidente que resulta ms fcil desbridar una extremidad que el tronco. En el caso 10.3, la infeccin se extendi hacia la pared torcica, imposibilitando el desbridamiento completo. Si se diagnostica una gangrena anaerbica con gas, y si hay instalaciones de oxgeno hiperbrico disponibles, se debe considerar esta modalidad. La naturaleza fulminante de la mionecrosis por clostridia y la produccin extensa de toxinas relacionadas hacen que esta infeccin sea particularmente letal. Si no se logra el desbridamiento agresivo temprano de todo el tejido infectado, se espera un resultado fatal.
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CAPTULO 10
PUNTOS CLAVE Sobre las infecciones por quemadura

1. La piel quemada proporciona un ambiente frtil para el crecimiento bacteriano. 2. Entre los microorganismos relacionados con la infeccin invasiva se incluyen a) bacterias aerbicas grampositivas (Staphylococcus aureus y S. epidermidis, enterococos) y b) bacterias aerbicas gramnegativas (Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter). 3. Los pacientes con quemaduras suelen estar febriles y tienen taquicardia sinusal; un deterioro repentino suele indicar sepsis. 4. El desbridamiento y la terapia antimicrobiana tpica son las principales medidas teraputicas. 5. Se administran antibiticos de amplio espectro cuando se sospecha sepsis.
den mejorar algunas manifestaciones sistmicas, pero no ayudan mucho a tratar la infeccin primaria en la herida por quemadura. La escisin de urgencia de la escara por quemadura infectada es la modalidad primaria de tratamiento. Con la escisin se retira la fuente de infeccin, pero se puede provocar una bacteremia grave durante la operacin. Por tanto, es necesaria la cobertura antibitica especca. Adems, las operaciones que se llevan a cabo en pacientes con un estado cardiovascular y una funcin pulmonar en deterioro son demasiado peligrosas. INFECCIONES DE LA PIEL MENOS GRAVES, MS COMUNES Y LOCALIZADAS Imptigo El imptigo es una infeccin vesiculopustular supercial de la piel que se presenta, sobre todo, en reas expuestas de la cara y las extremidades. La infeccin es ms frecuente en condiciones clidas y hmedas y es comn en nios. La pobreza, la concurrencia y la mala higiene personal promueven el imptigo, que se propaga fcilmente a familiares. El transporte de GAS y S. aureus predispone a imptigo posterior. No es posible distinguir clnicamente el imptigo resultante de la infeccin con GAS, S. aureus, o ambos. En el caso tpico, se forman vesiculopstulas que luego se rompen y forman costra. Los pacientes afectados suelen desarrollar varias lesiones rojas y sensibles en las reas expuestas, en los sitios de traumatismo menor en la piel, como picaduras de insectos y abrasiones. El imptigo tiene como resultado poca o ninguna sepsis, pero puede acompaarse de linfadenopata local. La glomerulonefritis posestreptoccica es una complicacin poco comn que puede prevenirse por medio del tratamiento antibitico temprano. El imptigo puede tratarse de forma tpica (vase el cuadro 10.2), pero cuando hay mltiples lesiones, la terapia sistmica oral es apropiada. Aunque la penicilina era el tratamiento a elegir para el imptigo, ya no se recomienda este antibitico, debido a que S. aureus casi universalmente produce -lactamasa, que desactiva la penicilina. Las que resultan efectivas son la amoxicilina-clavulanato, eritromicina, cefalexina, dicloxacilina y mupirocina tpicas en ungento y, por tanto, deben usarse a menos que las cepas locales de estalococos no produzcan resistencia al agente seleccionado. El tratamiento preferido es la eritromicina oral (250 mg o, en nios, de 2.5 a 12.5 mg/kg cada 6 horas por 10 das) o ungento de mupirocina en una base de polietileno glicol aplicada localmente. Una opcin es la cefalexina oral (250 mg cada 6 horas o 500 mg dos veces al da por 10 das). Foliculitis La foliculitis es un pioderma localizado en los folculos del cuerpo. Muchos factores predisponen a su desarrollo. Los individuos con transporte nasal de S. aureus tienen una mayor incidencia de foliculitis. La exposicin a albercas y tinas de
resultado una elaboracin continua de pirgenos endgenos. Como consecuencia, casi siempre las quemaduras se acompaan de ebre persistente. Por tanto, la ebre no suele ser un signo til para determinar si un paciente con quemaduras tiene infeccin invasiva. Los antibiticos sistmicos juegan un papel muy pequeo en la prolaxis de las infecciones connadas a la herida por quemadura, porque la herida avascular evita el suministro adecuado de antibiticos a las bacterias. Por fortuna, la escisin temprana de la quemadura ha disminuido en gran medida este problema (aunque no lo ha eliminado). Las preparaciones antibacterianas tpicas tambin han reducido la extensin de la colonizacin. Cuando se combinan las infecciones en todos los sitios (pulmn, herida, etc.), la infeccin sistmica es la causa ms comn de muerte de aqullos con quemaduras. El ndice alto de fatalidad relacionado con la infeccin se explica por una combinacin de la supresin inmune, el dao del parnquima pulmonar por la inhalacin de humo y la imposibilidad de cobertura inmediata de la herida para proporcionar una barrera efectiva contra la infeccin, aunque pueden extirparse las quemaduras masivas. El paciente de quemaduras maniesta los mismos signos de la sepsis, igual que otros crticamente enfermos, excepto que el estado hiperdinmico normal del paciente de quemaduras simula algunos de los signos tpicos de la sepsis. Los cambios en el estado, ms que la presencia o ausencia de anormalidades especcas, son ms tiles para decidir si un paciente con quemaduras ha desarrollado una infeccin invasiva. Tratamiento El tratamiento exitoso de las infecciones en heridas por quemadura es muy difcil. Los antibiticos sistmicos apropiados pue-
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PUNTOS CLAVE Sobre el imptigo y la foliculitis

1. El imptigo causa lesiones vesiculares superficiales que crean una costra. a) Es provocado por estreptococos grupo A y Staphylococcus aureus. b) Trtese con amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina, cefalexina o eritromicina. Para la enfermedad localizada se puede usar mupirocina tpica. 2. La foliculitis es una infeccin localizada en los folculos del cabello. a) S. aureus es la causa ms comn (con frecuencia relacionada con transporte nasal). b) Pseudomonas aeruginosa se relaciona con foliculitis de remolino. c) Candida suele seguir el uso de antibiticos de amplio espectro. d) La infeccin suele tratarse con antibiticos tpicos y antimicticos; no se recomiendan los antibiticos sistmicos.
foliculitis. Un carbnculo es una serie de abscesos en el tejido subcutneo que se drena por medio de los folculos de cabello. S. aureus es la causa ms comn de ambas lesiones. Los furnculos y carbnculos aparecen cuando reas de la piel que contienen folculos de cabello se exponen a la friccin y la transpiracin. La parte posterior del cuello, la cara, las axilas y los glteos suelen verse afectados. Entre los factores que predisponen al desarrollo de estas lesiones se incluyen la obesidad y la terapia con corticoesteroides. Aunque se ha buscado una funcin defectuosa de neutrlos en este padecimiento, rara vez se ha encontrado. La furunculosis es una lesin nodular dolorosa que suele drenar pus de forma espontnea. La aparicin de las infecciones con CA-MRSA tiende a ser ms rpida, y con frecuencia se malinterpretan como picaduras de araa. Los sntomas sistmicos no son comunes y la aparicin de ebre sugiere una infeccin arraigada de manera ms profunda. La mayora de los pacientes con furnculos pueden ser tratados con compresas calientes para promover el drenado espontneo. En el caso de los carbnculos o furnculos en un paciente con ebre, se debe dirigir la terapia antimicrobiana contra S. aureus. La dicloxacilina es una primera eleccin razonable (vase cuadro 10.2). Puede usarse la cefalexina
agua caliente contaminadas con P. aeruginosa debido a la cloracin inadecuada puede provocar foliculitis de remolino. La administracin de antibiticos o la terapia con corticoesteroides predispone a la foliculitis por Candida. Las lesiones de la foliculitis con frecuencia son pequeas y mltiples. Son eritematosas y pueden tener una pstula central en el pico de la lesin levantada. La foliculitis no causa sepsis sistmica. Las lesiones pueden drenarse espontneamente o resolverse sin cicatriz. El patgeno que con ms frecuencia es responsable de la foliculitis es S. aureus, pero P. aeruginosa y las especies de Candida tambin pueden provocar la enfermedad. Los antibiticos sistmicos no muestran ser tiles en el tratamiento de la foliculitis. Las terapias tpicas, como compresas calientes de solucin salina y agentes antimicticos o antibacterianos tpicos suelen ser sucientes. El uso mensual de ungento de mupirocina aplicado bilateralmente en los oricios nasales anteriores, dos veces al da, por 5 das, cada mes, reduce la incidencia de colonizacin nasal con S. aureus y la recurrencia de foliculitis o furunculosis en los pacientes con deciencias inmunitarias que son portadores de S. aureus y que presentan recurrencias frecuentes de foliculitis. La principal complicacin que preocupa es la foliculitis recurrente, pero la infeccin progresiva que se atribuye a P. aeruginosa puede presentarse en huspedes con deciencias inmunitarias y, en ocasiones, la foliculitis puede complicarse con la furunculosis. Furunculosis y carbnculos La furunculosis es un ndulo inamatorio que rodea un folculo de cabello. Por lo general, sigue a un episodio de
PUNTOS CLAVE Sobre los furnculos y los carbnculos

1. Los furnculos son lesiones nodulares resultantes del progreso de la foliculitis. 2. Los carbnculos son abscesos subcutneos ms grandes que representan el progreso a partir de los furnculos. 3. Ambas infecciones son provocadas por Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a la meticilina adquiridas en la comunidad (CA-MRSA). 4. El tratamiento puede incluir a) compresas calientes para promover el drenado espontneo, b) antibiticos orales, si se desarrolla fiebre (dicloxacilina, cefalexina, clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol para CA-MRSA) y c) drenado quirrgico, si no se presenta drenado espontneo 5. Para la prevencin, resultan tiles las soluciones de clorhexidina para la higiene personal, la mupirocina para prevenir el transporte nasal y los antibiticos profilcticos. 6. Estas infecciones pueden ser peligrosas: a) En la cara, pueden provocar infeccin del seno cavernoso. b) Se puede presentar bacteremia, si se manipulan las lesiones.
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CAPTULO 10
o la clindamicina en los pacientes alrgicos a la penicilina. Cuando se sospecha CA-MRSA, el trimetoprim-sulfametoxazol suele ser efectivo; sin embargo, el progreso continuo de la infeccin puede garantizar la hospitalizacin y administracin de vancomicina, daptomicina o linezolida intravenosas. Tal vez se requiera el drenado quirrgico en los casos en que no se presenta el drenado espontneo y el tratamiento antibitico no logra la resolucin de la lesin o las lesiones. Si hay furunculosis recurrente o continua, se recomienda solucin de clorhexidina para baarse, atencin a la higiene personal, lavado apropiado de la vestimenta, de sbanas y toallas, y procedimientos de vendaje cuidadosos de las heridas. Debe intentarse la eliminacin del transporte nasal de S. aureus en pacientes con episodios recurrentes de furnculos o carbnculos que han documentado transporte nasal del microorganismo. A la terapia nasal con mupirocina, se puede aadir ungento de mupirocina o regmenes antibiticos de rifampicina (600 mg/da), adems de dicloxacilina (500 mg c/6 h) o ciprooxacino (500 mg dos veces al da) por 10 das, si el tratamiento inicial con mupirocina no es efectivo. La terapia con clindamicina de dosis baja es un rgimen supresor alterno. Los carbnculos son la complicacin ms importante de la furunculosis y tal vez sea necesaria la intervencin quirrgica para el desbridar los tejidos afectados. Los furnculos que afectan la nariz y el rea perioral pueden complicarse con la infeccin del seno cavernoso que se atribuye a los patrones de drenado venoso. Es posible que se presente bacteremia con desarrollo de sitios secundarios distantes de infeccin (sobre todo si se manipula el furnculo) y puede tener como resultado una morbilidad y mortalidad altas. Abscesos en la piel El absceso en la piel es una infeccin comn que suele manejarse en un ambiente ambulatorio. La infeccin se caracteriza por una acumulacin localizada de PMN, con necrosis de tejido que afecta la dermis y el tejido subcutneo. Gran cantidad de microorganismos estn generalmente presentes en el material purulento. Desde el punto de vista histolgico, los abscesos en la piel y los carbnculos son similares, pero como los furnculos, los carbnculos surgen a partir de una infeccin de los folculos de cabello. Los abscesos en la piel pueden surgir de una infeccin que tiene origen en la supercie de la piel, pero los abscesos suelen localizarse ms profundamente que los carbnculos (gura 10.1). A diferencia de los carbnculos, los abscesos tambin pueden ser una complicacin de la bacteremia. Un traumatismo local relativamente menor, como la inyeccin de una droga, tambin puede ser un factor de riesgo. El absceso en piel es la infeccin drmica ms comn en personas que abusan de drogas intravenosas. El transporte nasal o drmico de S. aureus predispone an ms a la formacin de abscesos en la piel. stos se pueden atribuir a diversos microorganismos y puede ser polimicrobiana; sin embargo, el microorganismo nico ms comn es S. aureus.
Los hallazgos ms comunes con un absceso en piel son el dolor local, la inamacin, el eritema y la adenopata regional. Tambin se presenta con frecuencia drenado espontneo de material purulento. La ebre, los escalofros y la sepsis sistmica son poco comunes, excepto en pacientes con celulitis concomitante. Los pacientes pueden tener un solo o varios abscesos en la piel y, en ocasiones, puede presentarse celulitis en la piel que rodea el absceso. El absceso en piel suele afectar las extremidades superiores en personas que abusan de drogas intravenosas, pero puede ubicarse en cualquier sitio anatmico. A menudo, los pacientes con episodios recurrentes de abscesos en la piel sufren ansiedad debido a la incomodidad y los efectos cosmticos de las infecciones. La terapia antibitica inicial siempre debe incluir cobertura para S. aureus, sin importar el rea anatmica afectada. Los resultados de los estudios microbiolgicos, incluida la tincin de Gram y los cultivos de rutina deben dirigir el tratamiento posterior. La terapia antibitica inicial es idntica a la de furnculos y carbnculos, excepto para los abscesos en las reas orales, rectales y vulvovaginales. Las infecciones en estos sitios requieren una terapia de espectro ms amplio, la amoxicilina-clavulanato es una opcin adecuada para la terapia oral (vase cuadro 10.2). En otros sitios, se puede considerar la clindamicina para la terapia inicial, si los anaerobios son la posible causa. Se puede llevar
PUNTOS CLAVE Sobre los abscesos en la piel

1. Los abscesos en la piel son una infeccin localizada de la dermis y el tejido subcutneo, por lo general ms profundos que los carbnculos. 2. Pueden surgir a partir de un traumatismo local, el abuso de drogas intravenosas y el sembrado bactermico. 3. La causa ms comn es Staphylococcus aureus. 4. La terapia es idntica a la de furnculos y carbnculos, agregando lo siguiente: a) Se puede considerar la clindamicina oral, si es probable que haya anaerobios afectados. b) Para la celulitis concomitante, sese clindamicina, nafcilina, oxacilina, cefazolina o vancomicina intravenosas (la ltima para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad). c) En el caso de infecciones en las reas perirrectal, oral o vulvovaginal se prefiere amoxicilina-clavulanato. 5. Medidas preventivas: a) Con furunculosis recurrente, carbnculos o abscesos, excluir la diabetes mellitus, la disfuncin de neutrfilos y el sndrome de hiperinmunoglobulina E. b) Para los pacientes en alto riesgo de endocarditis, proporcinense antibiticos profilcticos antes de la incisin y drenado de las lesiones.
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a cabo la incisin quirrgica y el drenado, si el absceso se siente uctuante o se ha punteado; es posible que el drenado espontneo obvie la necesidad de ciruga. Aunque los resultados de las pruebas suelen ser negativos, debe realizarse una exploracin metablica e inmunolgica en pacientes con furunculosis, carbnculos o abscesos en piel recurrentes en ausencia de otro factor que predisponga. Estas pruebas deben incluir la determinacin de la glucosa en sangre en ayuno y, si los valores de la prueba original son normales o altos o elevados, se debe ordenar hemoglobina A1c. Se debe evaluar el nmero de neutrlos y su funcin, adems de los niveles de inmunoglobulina. Los niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) relacionados con eccema denen un sndrome de Job (hiperIgE), una enfermedad que se caracteriza por infecciones estaloccicas recurrentes en la piel. La mayora de los pacientes con abscesos en la piel responde a la terapia y no desarrolla complicaciones graves. Sin embargo, es posible que se presente bacteremia y que se desarrollen sitios de infeccin metastsica, incluidas endocarditis y osteomielitis. A los individuos en riesgo alto o moderado de endocarditis se les debe administrar una prolaxis antimicrobiana antes de hacer una incisin y drenado del tejido posiblemente infectado. Bajo estas circunstancias, se recomienda la administracin parenteral de un antibitico antiestaloccico (oxacilina o cefazolina) como terapia prolctica. Tambin se debe administrar vancomicina, si el paciente ha sido colonizado o infectado previamente con MRSA (vase cuadro 10.2). CAUSAS MENOS COMUNES DE INFECCIONES INDOLORAS EN TEJIDO BLANDO Las infecciones crnicas en la piel que no responden a los antibiticos convencionales deben motivar la recoleccin minuciosa de los antecedentes epidemiolgicos. Los pescadores comerciales y deportivos pueden cortar un dedo o con una espina de pescado, y esta lesin puede llevar a una infeccin por Erysipelothrix. Este bastoncillo grampositivo pleomrco produce lesiones eritematosas dolorosas sobre
PUNTOS CLAVE Sobre las causas de las infecciones indoloras en tejido blando
1. Los patgenos originados en el agua y sus tratamientos: a) Erysipelothrix (penicilina) b) Mycobacterium marinum (minociclina o claritromicina) 2. Patgenos originados en plantas y el suelo y sus tratamientos: a) Esporotricosis (itraconazol) b) Nocardiosis (trimetoprim-sulfametoxazol)
todo en manos y otras reas expuestas. Los cultivos y las biopsias suelen ser negativos, porque el patgeno permanece en la dermis de manera profunda. Se preere la penicilina como tratamiento; sin embargo, se ha demostrado que la clindamicina o el ciprooxacino son efectivos en el paciente alrgico a la penicilina. Mycobacterium marinum es otra infeccin originada en el agua. Esta micobacteria atpica se encuentra en el agua fresca y salada, incluidos los acuarios. Los individuos con cortaduras en la piel son susceptibles a la invasin de este microorganismo. La infeccin suele empezar como ppulas pequeas, pero se expanden de manera gradual y no responden a los antibiticos convencionales. El desbridamiento quirrgico en ausencia del tratamiento antibitico apropiado puede tener como resultado un empeoramiento de la infeccin. Es posible que en la biopsia se observen microorganismos modicados cido-alcohol resistentes. El organismo puede crecer en temperatura baja (28 a 30C) usando un agar de Middlebrook especco o un cultivo de Bactec. Siempre se le debe noticar al laboratorio de microbiologa cuando se sospeche de micobacterias atpicas. El tratamiento a elegir es la doxiciclina o minociclina oral (100 mg dos veces al da) o la claritromicina oral (500 mg dos veces al da) por un mnimo de 3 meses. Otras micobacterias atpicas que se encuentran por todo el ambiente y que tambin pueden provocar infecciones indoloras en tejido blando son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus y M. ulcerans (Australia y pases tropicales). Los jardineros que cortan espinas de los rosales estn en riesgo de infeccin por Sporothrix schenckii. Este hongo dimrco produce eritema, inamacin y linfadenitis en la piel. Adems de las espinas de rosa, la contaminacin de cualquier cortadura con tierra y la exposicin a animales infectados puede tener como resultado esporotricosis. El itraconazol oral (100 a 200 mg diarios) por 3 a 6 meses es el tratamiento a elegir. La inoculacin de suelo en la piel como consecuencia del traumatismo puede llevar a una infeccin de tejido blando por Nocardia que se parece a la esporotricosis. La terapia oral prolongada con trimetoprimsulfametoxazol (5 mg/kg diarios del componente de trimetoprim, divididos en dos dosis diarias) o minociclina (100 mg dos veces al da) suele ser curativa. Ttanos Las polticas de vacunacin han hecho del ttanos un problema poco comn en Estados Unidos. Se reportan casi 70 casos anuales; casi todos ellos se presentan en individuos mayores de 60 aos de edad cuya inmunidad es reducida. La incidencia es ms alta en pases en desarrollo, donde los ndices de mortalidad relacionados con el ttanos son de hasta 28 de cada 100 000 personas. En los pases desarrollados, la mayor parte de los casos de ttanos son la secuela de punciones o laceraciones. Las esporas de C. tetani contaminan esas heridas y germinan en las
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condiciones anaerbicas creadas por una herida cerrada. La bacteria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoespasmina. Esta metaloproteasa degrada una protena requerida para el anclaje de las vesculas de neurotransmisores que suelen inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como consecuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacientes experimentan trismo del msculo masetero (quijada trabada) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de la espalda (opisttonos), exin de los brazos y extensin de las piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de cualquier estmulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y la muerte repentina. La disfuncin autonmica puede provocar hipertensin o hipotensin, y bradicardia o taquicardia. Este sntoma es la principal causa de muerte. El ttanos neonatal se desarrolla despus de una infeccin en el cordn umbilical y se reporta con ms frecuencia en pases en desarrollo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%. Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares de 500 UI de inmunoglobulina humana del ttanos. Tambin debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-ttanos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis-
PUNTOS CLAVE Sobre el ttanos

1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos, pero frecuente en los pases en desarrollo. 2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea la inhibicin normal de las neuronas motoras. 3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de quijada, opisttonos e insuficiencia respiratoria. 4. El tratamiento incluye la administracin de a) inmunoglobulina humana del ttanos; b) vacuna antitetnica; c) metronidazol intravenoso; d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofn intralumbar para controlar el espasmo muscular y e) bloqueadores beta de accin corta, sulfato de magnesio intravenoso y vasopresores para la inestabilidad simptica. f) Con frecuencia se requiere intubacin y traqueotoma. 5. Prevencin: a) Vacunacin antitetnica cada 10 aos. b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contaminacin de heridas, cada 5 o ms aos despus de la vacuna regular. c) El paciente con heridas de alto riesgo o con deficiencias inmunitarias tambin debe recibir inmunoglobulina humana del ttanos.
trar metronidazol intravenoso (500 mg cada 6 horas) por 7 a 10 das para erradicar C. tetani de la herida. Se recomienda diazepam intravenoso para controlar los espasmos musculares y se debe llevar a cabo una traqueotoma despus de la intubacin endotraqueal, para anticipar la afectacin respiratoria prolongada. Se debe controlar la hiperactividad simptica con bloqueadores de accin corta y se debe tratar la hipotensin con una infusin de solucin salina combinada con dopamina o norepinefrina. Tambin se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso (4 a 6 g por 15 a 20 minutos, seguido de 2 g por hora) estabiliza la hiperactividad simptica. Los espasmos musculares graves pueden controlarse con benzodiazepinas o pancuronio; sin embargo, para el uso de estos agentes se necesita la ventilacin mecnica. Otra opcin es la administracin intralumbar de baclofn agonista del receptor B de cido gammaaminobutrico (bolo de 40 a 200 g, seguido de 20 g por hora, sin exceder los 2 mg diarios). Este rgimen puede bloquear el espasmo muscular sin interferir de manera importante con la funcin respiratoria, pero se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar meningitis bacteriana como consecuencia de la colocacin prolongada de un catter intralumbar. Se recomiendan dos dosis adicionales de vacuna DPT, una al momento del alta y una tercera dosis 4 semanas despus. La mortalidad va de 6% en los casos leves a 60% en la enfermedad grave. Las consecuencias devastadoras de esta enfermedad destacan la importancia de la prevencin. La vacuna antitetnica proporciona una inmunidad completa al menos por 5 aos. Se recomienda una nueva vacunacin de rutina cada 20 aos. Las esporas de ttanos pueden inocularse en cualquier herida; sin embargo, ciertas heridas tienen mayor riesgo. Entre el grupo de alto riesgo se incluyen las heridas contaminadas con polvo, saliva o heces; las heridas por puncin y las inyecciones no estriles; congelamiento; heridas de bala o perdigones; heridas por aplastamiento, y fracturas compuestas. Si un paciente con una de estas heridas no ha recibido vacunacin en los ltimos 5 aos o si tiene deciencias inmunitarias, se debe administrar una inmunizacin con inmunoglobulina humana de ttanos y una inmunizacin activa con una nueva vacunacin antitetnica. Mordeduras de animales y seres humanos
MORDEDURAS DE ANIMALES Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como perros y gatos son un problema comn que representa casi 1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende a ser mayor entre nios. Las mordeduras de perros se presentan con ms frecuencia en nios pequeos; las de gato se presentan con ms frecuencia en nias pequeas y mujeres. Las de perro y gato pueden tener como resultado infecciones en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los dientes de los gatos son muy losos y suelen penetrar la piel y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.
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PUNTOS CLAVE Sobre las mordeduras de animales

1. Las mordeduras de mascotas son una de las principales causas de las visitas a la sala de urgencias. 2. Las mordeduras de animales son ms comunes en nios que en adultos; las mordeduras de perro son ms comunes en nios que en nias; y las de gato en nias y mujeres ms que en nios y hombres. 3. Las especies de Pasteurella son patgenos importantes en las mordeduras de perro y gato. 4. Profilaxis recomendada: a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 das. b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindamicina oral, ms ciprofloxacino en pacientes alrgicos a la penicilina. 5. El tratamiento incluye a) los mismos regmenes antibiticos que para la profilaxis, pero ms prolongados (10 a 28 das); y b) profilaxis para rabia y c) profilaxis para ttanos
PUNTOS CLAVE Sobre las mordeduras de seres humanos

1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se relacionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a puo cerrado son las ms comunes. 2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con frecuencia incluyen Eikenella corrodens. 3. Para la profilaxis y el tratamiento, sese ampicilinasulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina. 4. Evtense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronidazol y muchas cefalosporinas. 5. La duracin del tratamiento depende del ndice de respuesta, el dao a tejido y la afectacin sea.
la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infecciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida, son resistentes a estos antibiticos. Si la mordedura de animal no fue provocada, el cuidado estndar es la vacunacin para la rabia o la observacin en cuarentena del animal. Tambin debe proporcionarse prolaxis para ttanos (consltese la subseccin anterior especca del ttanos).
El microorganismo que se relaciona de manera ms frecuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las de gato. P. canis es la ms comn en las mordeduras de perro y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, tambin se cultivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y bacterias anaerbicas a partir de las heridas por mordedura. Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas. Debido a la alta probabilidad de infeccin, no se deben cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y perro. Por lo general, se recomienda la prolaxis antibitica, que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sulbactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875 mg dos veces al da por 3 a 5 das). Los regmenes opcionales en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindamicina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada 6 horas), ms ciprooxacino (400 mg intravenosos, seguidos de 500 mg orales dos veces al da). En nios, se recomienda la clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol. La duracin del tratamiento antibitico intravenoso y oral depende del ndice de respuesta de la infeccin, el grado de dao al tejido y la probabilidad de afectacin de huesos y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado linftico o venoso y los que presentan deciencias inmunitarias o que estn recibiendo corticoesteroides tienen un mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse las cefalosporinas de primera generacin, la dicloxacilina y
MORDEDURAS DE SERES HUMANOS Las mordeduras de seres humanos suelen producirse como consecuencia de lesiones a puo cerrado durante una pelea. La ora oral humana tambin puede inocularse en la piel como resultado de morderse las uas o chuparse los dedos. Tambin se encuentran chupetes y mordeduras reales relacionadas con altercados. A menudo, el alcohol, otras drogas o trastornos mdicos que producen confusin se relacionan con las heridas por mordedura humana. Se pueden cultivar varios aerobios y anaerobios a partir de la boca humana, y las infecciones relacionadas con mordeduras de seres humanos suelen ser polimicrobianas. Entre los microorganismos aerbicos se incluyen S. viridans y S. aureus. Entre los anaerobios importantes se incluyen Eikenella corrodens, especies de Bacteroides, especies de Fusobacterium y peptoestreptococos. Debe considerarse, en especial, Eikenella corrodens, porque este microorganismo es resistente a la oxacilina, la nafcilina, la clindamicina y el metronidazol, y presenta una resistencia variable a las cefalosporinas. Se recomienda la prolaxis con amoxicilina-clavulanato. El tratamiento con ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato o cefoxitina intravenosas suele ser efectivo. Como se mencion en las mordeduras de animales, la duracin de la terapia depende del ndice de mejora, el grado de dao al tejido blando y la probabilidad de afectacin sea. En las lesiones a puo cerrado, la afectacin sea o de tendn es comn y suele garantizar una terapia antibitica prolongada por presunta osteomielitis.
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LECTURAS SUGERIDAS
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Osteomielitis, infecciones de articulaciones prostticas, infecciones de pie diabtico y artritis sptica

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Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se distinguen las infecciones sea aguda y crnica? 2. Cules son los patgenos ms frecuentes en la osteomielitis? 3. Es necesaria una biopsia sea para guiar el tratamiento en la osteomielitis? 4. Por cunto tiempo debe tratarse la osteomielitis? 5. Por cunto tiempo debe tratarse la artritis sptica? 6. En alguna situacin son apropiados los antibiticos orales en el tratamiento para la osteomielitis o la artritis sptica? 7. Cul es la causa bacteriana ms comn de la artritis poliarticular? 8. Cules son las indicaciones para el desbridamiento quirrgico de una articulacin sptica?
CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS
Clasicar la osteomielitis es til ya que diferentes tipos de osteomielitis tienen pronsticos diferentes y se tratan de forma diferente. Osteomielitis aguda contra crnica La osteomielitis aguda evoluciona durante varios das a semanas; las osteomielitis crnica es una enfermedad caracterizada por sntomas clnicos que persisten por varias semanas. La osteomielitis crnica tambin puede evolucionar durante meses o incluso aos y se caracteriza por la persistencia del microorganismo por medio de una inamacin de bajo grado, debido a la presencia de hueso necrtico (secuestro) o materiales extraos (o ambos) y por medio del trayecto de la fstula. Los trminos agudo y crnico no tienen una demarcacin clara, y con frecuencia se usan con indiferencia. Sin embargo, son conceptos clnicos tiles en la enfermedad infecciosa, debido a que describen dos patrones diferentes de la misma enfermedad, con frecuencia provocada por el mismo microorganismo pero con diferentes ndices de progreso. 273
GRAVEDAD POTENCIAL
Una infeccin subaguda a crnica que puede producir una discapacidad si no se maneja de manera apropiada.
La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que puede afectar uno o mltiples componentes del hueso, incluidos el periostio, la cavidad medular y el hueso cortical. La enfermedad se caracteriza por una destruccin inamatoria progresiva del hueso, por medio de la necrosis y de la formacin de nuevo hueso.
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CAPTULO 11
OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTTICAS
PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de la osteomielitis

1. La osteomielitis aguda se desarrolla a lo largo de das a semanas. 2. La osteomielitis crnica se desarrolla en semanas a meses y puede persistir por aos. 3. La osteomielitis hematogenosa se presenta en nios e individuos mayores. 4. Las infecciones en sitios contiguos se pueden propagar al hueso. Las infecciones iniciales son el resultado de una lesin traumtica, una lesin penetrante, una ciruga ortopdica o una lcera diabtica u otras formas de lcera isqumica o neuroptica.
segmentos seos adyacentes y el disco afectado. Adems, la vrtebra est rodeada por un plexo de venas a las que les faltan vlvulas, llamado plexo de Batson. Este sistema venoso drena la vejiga y la regin plvica y, en ocasiones, tambin puede transmitir infeccin del tracto genitourinario hacia los cuerpos vertebrales. Los segmentos lumbares son los que se infectan con ms frecuencia, seguidos por las regiones torcicas; la regin cervical slo en ocasiones se ve afectada. Microbiologa Las bacterias responsables de la osteomielitis hematogenosa reejan en esencia su incidencia bactermica como una funcin de la edad del husped, por lo que los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en neonatos incluyen Escherichia coli, estreptococos grupo B y Staphylococcus aureus. Ms adelante en la vida predomina S. aureus (vase cuadro 11.1). En las personas mayores, quienes con frecuencia estn sujetas a bacteremias gramnegativas, se encuentra una mayor incidencia de osteomielitis vertebral atribuible a bastoncillos gramnegativos. La osteomielitis mictica es una complicacin de las infecciones por dispositivos intravenosos, neutropenia o una deciencia inmune profunda. La osteomielitis hematogenosa por Pseudomonas aeruginosa con frecuencia se observa en personas que abusan de drogas intravenosas y este microorganismo tiene una predileccin por las vrtebras cervicales.
Osteomielitis de origen hematogenoso o atribuible a un foco de infeccin contiguo La osteomielitis hematogenosa es el resultado de una propagacin bactermica con diseminacin de bacterias en el hueso. Se observa, sobre todo, en nios prepberes y en pacientes de edad avanzada. La osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin se presenta despus de traumatismo, perforacin o un procedimiento ortopdico. Como lo dice el nombre, la infeccin empieza primero en un rea adyacente al hueso, extendindose con el tiempo al hueso. Una categora importante de osteomielitis resultante de la propagacin contigua se encuentra en los pacientes diabticos. La infeccin de pie diabtico suele empezar como una lcera y, por lo general, se extiende al hueso. Es secundaria a una neuropata y se relaciona con la insuciencia vascular. OSTEOMIELITIS HEMATOGENOSA DE HUESOS LARGOS Y CUERPOS VERTEBRALES Patognesis La osteomielitis hematogenosa se presenta con ms frecuencia en nios y suele tener como resultado un solo foco de infeccin que abarca la metsis de los huesos largos (sobre todo, la tibia y el fmur). En adultos, la osteomielitis hematogenosa afecta con ms frecuencia los cuerpos vertebrales. Estas ubicaciones estn favorecidas debido a su suministro vascular. En el caso de los huesos largos, las bacterias tienden a alojarse en los vasos terminales pequeos que forman asas agudas cerca de la epsis. En el caso de los cuerpos vertebrales, se piensa que pequeos vasos arteriolares atrapan las bacterias. Las arterias vertebrales suelen bifurcarse y suministrar dos cuerpos vertebrales adyacentes, explicando por qu la osteomielitis vertebral hematogenosa suele abarcar dos
CASO 11.1
Una mujer blanca de 86 aos de edad se someti a una cateterizacin cardaca 3 meses antes de la admisin. Muchos das despus de su cateterizacin, not una fiebre que dur por 2 a 3 das. Casi 3 semanas despus de su cateterizacin empez a experimentar un dolor sordo en la regin lumbosacra que empeoraba de manera progresiva durante los siguientes dos meses. El dolor no se aliviaba con medicamentos para el dolor sin receta y se volvi tan fuerte que busc atencin mdica en la sala de urgencias. Report una prdida de 11.3 kg en 3 meses. El examen fsico mostr una temperatura de 36.4C y un pulso de 84 latidos por minuto. Su apariencia general era de una mujer mayor que se quejaba de dolor en espalda. Se not un murmullo de eyeccin sistlica 2/6 a lo largo del borde esternal izquierdo (antes descrito). La palpacin sobre el rea espinal L-S generaba sensibilidad moderada. Los exmenes motriz y sensorial de las extremidades inferiores estaban dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio de la paciente revelaron un ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 119 mm/ h; un conteo de glbulos blancos (WBC) de 8.1/mm3, con 52% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 12.8% de linfocitos y 10.8% de monocitos y un conteo de plaquetas de
OSTEOMIELITIS
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Cuadro 11.1. La microbiologa de la osteomielitis

Tipo de osteomielitis Infante (< 1 ao) Patgenos comunes Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa-negativos Estreptococos grupo B Escherichia coli S. aureus Estafilococos coagulasa-negativos Microorganismos gramnegativos: E. coli Pseudomonas spp. Serratia spp. Propagacin contigua (polimicrobial) La microbiologa depende del sitio primario de infeccin S. aureus Streptococcus pyogenes Enterococcus Estafilococos coagulasa-negativos Microorganismos gramnegativos Anaerobios S. aureus Streptococcus spp., incluido Enterococcus Microorganismos gramnegativos: Proteus mirabilis Pseudomonas Anaerobios Propagacin hematogenosa (por lo general, 1 microorganismo)
Nios y adultos (> 16 aos)
Pie diabtico (con frecuencia polimicrobial)
537 000/mm 3. Una tomografa computadorizada (CT) mostr una descalcificacin marcada de los cuerpos vertebrales L4-L5, con una apariencia de picadura de polilla del platillo vertebral en L5. No crecieron patgenos en un aspirado guiado por CT, pero un aspirado repetido mostr una reaccin inflamatoria aguda, el cultivo fue positivo para S. aureus. Dos cultivos de sangre no mostraron crecimiento.
caso 11.1), sobre todo en los casos ms crnicos de osteomielitis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en espalda y un ESR o una protena C reactiva (CRP) elevadas, se debe considerar osteomielitis vertebral. Diagnstico En la mayora de los casos, el conteo perifrico de WBC es normal. Si la infeccin contina por un perodo prolongado, el paciente puede tener una anemia normoctica normocrmica (anemia por enfermedad crnica). El diagnstico de osteomielitis suele realizarse mediante radiologa. Las pelculas estndar de hueso suelen mostrar desmineralizacin 2 a 3 semanas despus de la aparicin de la infeccin (gura 11.1). Por lo general, en la radiografa se requiere una prdida de 50% del calcio seo antes de que se pueda detectar una desmineralizacin, lo que explica la baja sensibilidad en el curso temprano de la infeccin. En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse una elevacin periosteal adems de reas de reduccin de calcio (lesiones lticas), y hay una inamacin aparente en tejido blando. Ms adelante en la infeccin (y en la osteomielitis
Manifestaciones clnicas Los elementos clnicos de la osteomielitis hematogenosa en los huesos largos incluyen escalofros, ebre y malestar, reejando la propagacin bactermica de microorganismos. Despus se desarrolla dolor e inamacin local en el sitio de infeccin local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan de dolor y sensibilidad localizados en la espalda que pueden asemejarse a una herniacin temprana de disco, pero la presencia de ebre siempre debe hacer surgir la posibilidad de infeccin. Sin embargo, se debe sealar que la ebre tal vez no sea evidente al momento de la presentacin (como se observ en el
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CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis, microbiologa y las manifestaciones clnicas de la osteomielitis hematogenosa
1. Las bacterias se quedan atrapadas en los vasos terminales pequeos a) en la metfisis de huesos largos en nios. b) en los cuerpos vertebrales en los ancianos. Tambin se puede extender por medio del plexo venoso de Batson. 2. La microbiologa refleja las causas de la bacteremia: a) Neonatos: Escherichia coli, estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus, estreptococos grupo B, otros estreptococos b) Adultos: S. aureus c) Ancianos: microorganismos gramnegativos, S. aureus d) Con deficiencias inmunitarias: hongos e) Personas que abusan de drogas intravenosas: Pseudomonas aeruginosa 3. Manifestaciones clnicas: a) Huesos largos: fiebre, escalofros y malestar, adems de inflamacin y dolor en tejido blando, por lo general en nios. b) Osteomielitis vertebral: dolor en espalda y sensibilidad localizada, adems de un ndice alto de sedimentacin de eritrocitos o protena C-reactiva.
crnica) tambin se observan reas de mayor calcicacin o esclerosis sea. En la osteomielitis vertebral, las radiografas simples tempranas tal vez no revelen anormalidades y quiz no se desarrollen cambios obvios por 6 a 8 semanas. En este momento, la lmina sea de la vrtebra se ve erosionada y tiene una apariencia irregular o de picadura de polilla. Suele observarse un colapso del espacio discal a medida que progresa la infeccin, y este evento se visualiza con mayor facilidad en la CT. Las lesiones metastsicas de hueso tambin pueden provocar erosiones del margen vertebral. Hay un hallazgo crtico que ayuda a distinguir las ltimas dos enfermedades. En la osteomielitis, la infeccin casi siempre abarca dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio discal. La mayora de los procesos neoplsicos afecta un solo cuerpo vertebral y no se extienden a travs del espacio discal. En ambas osteomielitis vertebrales y las osteomielitis de hueso largo, una CT es til para denir la extensin del dao seo y es ms sensible que las pelculas simples. Adems, la CT suele usarse para guiar la biopsia con aguja en la
Figura 11.1. La radiografa simple muestra cambios de osteomielitis en el dedo gordo del pie. La flecha seala la fragmentacin de la articulacin interfalngica distal. Las puntas de las flechas delinean la ubicacin esperada del margen medial del hueso falngico proximal. Existen reas multifocales de destruccin cortical y reas lticas definidas patolgicamente a lo largo de la primera falange metatarsiana distal y ambas falanges del primer dedo del pie. La imagen es cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta, University of Florida Medical School. osteomielitis vertebral. Si se est considerando el desbridamiento quirrgico, con frecuencia se usa la CT para ayudar a decidir la extensin del desbridamiento. Tambin se est usando cada vez ms la resonancia magntica (MRI) para detectar secuestro. Cuando los huesos largos se vuelven necrticos, se muere la mdula sea, produciendo una seal nica en la MRI. Esta herramienta diagnstica gua con mucha efectividad al cirujano ortopdico y permite un desbridamiento quirrgico ms completo del secuestro. La resonancia magntica tambin ha probado ser ms sensible que la CT para detectar osteomielitis temprana. Se observa una menor intensidad en la seal del disco y cuerpos vertebrales infectados en las imgenes ponderadas de T2 y se observa prdida de la denicin del platillo en las imgenes de T1. Se observa realce del contraste de las regiones infectadas tambin (gura 11.3). Adems, la MRI es til para detectar la propagacin de la infeccin vertebral hacia el espacio epidural (un evento poco comn en la era anti-
OSTEOMIELITIS
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la osteomielitis

1. Las placas simples requieren de 2 a 3 semanas para volverse positivas (se requiere 50% de prdida de calcio en huesos); en la osteomielitis vertebral, la prdida sea puede tomar 6 a 8 semanas. Las radiografas pueden mostrar a) elevacin peristica, b) reas de desmineralizacin y prdida del margen seo agudo (aspecto de picadura de polilla), c) inflamacin del tejido blando y d) reas de etapa tarda de mayor calcificacin o esclerosis. 2. La tomografa computadorizada (CT) es ms sensible. 3. La resonancia magntica puede detectar cambios tempranos. 4. La exploracin sea puede detectar la enfermedad temprana, pero los falsos positivos son comunes. Se prefiere el galio para la osteomielitis vertebral. 5. Se debe obtener una muestra de tejido para cultivo e histopatologa, excepto cuando los cultivos de sangre son positivos. a) la infeccin de huesos largos en nios puede tratarse de forma emprica. b) la infeccin de huesos largos en adultos suele requerir un cultivo operatorio. c) la osteomielitis vertebral requiere una biopsia con aguja guiada con CT.
Figura 11.2. Tomografa computadorizada sagital que

muestra cambios tpicos de la osteomielitis vertebral. Se observa una destruccin del espacio discal, junto con una irregularidad y una esclerosis notables de los platillos corticales. Imagen cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta, University of Florida Medical School.
bitica moderna; consltese el captulo 5) y para detectar la infeccin contigua en tejido blando. La exploracin sea puede ser til para detectar la infeccin temprana; sin embargo, en muchas circunstancias, la MRI ha probado ser el estudio a elegir para la osteomielitis temprana. La exploracin sea de tecnecio de tres fases es sensible, pero produce resultados falsos positivos en pacientes con fracturas o infeccin suprayacente en tejido blando.
En ocasiones se observan resultados falsos negativos en la infeccin temprana o cuando un infarto seo acompaa
Figura 11.3. Cambios de la osteomielitis

temprana como se detectan en una resonancia magntica. Izquierda: una imagen T2 que muestra una mayor seal en la mdula sea del metatarso y el tejido blando circundante. Derecha: una imagen T1 poscontraste que muestra una prdida de la seal de grasa en la mdula sea y los mrgenes corticales en el metatarso. La imagen es cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta, University of Florida Medical School.
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CAPTULO 11
la osteomielitis. La imagen de galio es ms especca y sensible en casos de osteomielitis vertebral y muestra una absorcin intensa en el espacio discal y los cuerpos vertebrales adyacentes. Para denir la microbiologa, se deben extraer dos muestras de sangre para cultivo durante la presentacin aguda. Sin embargo, los cultivos de sangre son positivos slo en un pequeo porcentaje de los casos y, por tanto, en la mayora de los pacientes se debe obtener una muestra profunda de tejido para el cultivo aerbico y anaerbico (y para el cultivo fngico y micobacteriano, si es apropiado), para la tincin de Gram y para el examen histopatolgico. A los nios con frecuencia se les trata empricamente, debido a cualquier intervencin quirrgica cerca de la lmina episaria puede tener como resultado una deciencia en el crecimiento seo. Por lo general, es necesario el desbridamiento en el adulto con infeccin ocasional en hueso largo, o la incisin y drenado de los abscesos en tejido blando (o ambos), y estos procedimientos tambin requieren la obtencin de muestras de tejido profundo para cultivo. En la osteomielitis vertebral, el nmero de patgenos potenciales es grave y la terapia antimicrobiana efectiva necesita ser guiada por medio de los resultados de los cultivos. La biopsia con aguja guiada con CT es el procedimiento a elegir hoy en da para obtener muestras para cultivo. Lo aspirado con la aguja debe presentarse para la evaluacin bacteriolgica y patolgica paralelas. La patologa es muy til en pacientes con terapia antibitica previa, en los que los cultivos pueden ser negativos y en pacientes que se sospecha tienen una enfermedad micobacteriana o mictica. Si la primera biopsia se cultiva como negativa, se debe obtener una segunda biopsia guiada con CT. En los pacientes en los que una segunda muestra no establece el diagnstico, el mdico se enfrenta a tomar una decisin: empezar la terapia emprica o pedir una biopsia quirrgica abierta para el diagnstico. Tratamiento En las infecciones de hueso largo, la administracin parenteral de un rgimen antimicrobiano puede empezarse como terapia emprica dirigida hacia el patgeno o los patgenos que se sospechan clnicamente. Una vez que se asla el microorganismo, pueden realizarse pruebas de susceptibilidad in vitro para guiar el tratamiento. El cuidado estndar actual es el tratamiento parenteral antimicrobiano por 4 a 6 semanas (vase cuadro 11.2). Se debe programar el inicio de la terapia a partir del da en que se inici la terapia antimicrobiana efectiva, valorado por medio de la susceptibilidad in vitro o a partir del da en el que se realiz el ltimo desbridamiento mayor. Por lo general, no se recomienda la cobertura emprica de la osteomielitis vertebral. La eleccin de un medicamento antimicrobiano debe guiarse por medio de los resultados de los cultivos de sangre y de hueso y los especme-
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la osteomielitis hematogenosa

1. Por lo general, se evita la terapia antibitica emprica. El tratamiento suele continuar por 6 semanas: a) Staphylococcus aureus, sensible a la meticilina: nafcilina u oxacilina; resistente a la meticilina: vancomicina. Se puede hacer un cambio a ciprofloxacino-rifampicina oral si S. aureus es sensible. b) Estreptococos: penicilina G c) Microorganismos gramnegativos entricos: ciprofloxacino oral d) Serratia o Pseudomonas aeruginosa: piperacilinatazobactam o imipenem e) Anaerobios: clindamicina o metronidazol 2. No es necesario el desbridamiento quirrgico con el tratamiento temprano. Tal vez se requiera a) remover el hueso largo necrtico b) tratar la inestabilidad en la osteomielitis vertebral, la compresin de mdula, el drenado del absceso en tejido blando.
nes de tejido blando obtenidos por medio de la biopsia o el desbridamiento antes del tratamiento. Para los pacientes que viajan a reas endmicas, la serologa para Brucella suele ser til. Dependiendo de las caractersticas farmacolgicas, el medicamento seleccionado puede administrarse por va oral o parenteral. Las indicaciones para ciruga en la osteomielitis vertebral son una falla en el manejo mdico, la formacin de abscesos en tejido blando, una inestabilidad inminente o signos neurolgicos que indican una compresin de la mdula espinal. En el ltimo caso, la ciruga se vuelve un procedimiento de urgencia (vase la discusin sobre el absceso espinal epidural en el captulo 6). Por tanto, debe monitorearse el estado neurolgico del paciente a intervalos frecuentes. La fusin eventual de los cuerpos vertebrales adyacentes infectados es el principal objetivo de la terapia. OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A UNA INFECCIN CONTIGUA Manifestaciones clnicas e infecciones principalmente relacionadas En casos de osteomielitis relacionados con una fractura conminuta, la situacin y el cuadro clnico son ms complejos. Las bacterias con frecuencia se introducen al momento del traumatismo. Despus de la ciruga correctiva, mejora el dolor
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Cuadro 11.2. Tratamiento antibitico de la osteomielitis en adultos

Microorganismos aislados Sensible a la penicilina Resistente a la penicilina Tratamiento a elegir Alternas Staphylococcus aureus Penicilina G (4 a 6 106 U c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin (por ejemplo, cefuroxima) o clindamicina (600 mg c/6 h) o vancomicinaa Nafcilina o flucloxacilina (2 g c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin o clindamicina (600 mg c/6h) o vancomicina,a ciprofloxacinoa (750 mg c/12 h) y rifampicina oral (600 a 900 mg c/24 h) Vancomicina (1 g c/12 h) Teicoplaninab (400 mg c/12 a 24 h, primer da c/12 h) Mltiples estreptococos Penicilina G (3 106 U c/4 a 6 h) Clindamicina (600 mg c/6 h), eritromicina (500 mg c/6 h) o vancomicina Bastoncillos gramnegativos entricos Quinolona (ciprofloxacino,d 500 a 750 mg Una cefalosporina de amplio espectroc c/12 h IV o PO) Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa Piperacilinad (2 a 4 g c/4 h) y gentamicina Una cefalosporina de amplio espectro o una quinolona iniciale (3 mg/kg diarios) (con aminoglucsidos iniciales) Anaerobios Clindamicina (600 mg c/6 h) Amoxicilina-cido clavulnico (1.2 c/6 h a 2.2 c/8 h) o metronidazol para los anaerobios gramnegativos (500 mg c/8 h) Infeccin mixta (microorganismos aerbicos y anaerbicos) Amoxicilina-cido clavulnico (2.2 g c/8 h) Imipenemf (500 mg c/6 h)
Resistente a la meticilina (Streptococcus pneumoniae grupo A o B -hemoltico)
a Para cepas sensibles de S. aureus, una prctica comn es un cambio de la terapia intravenosa a la terapia oral combinando ciprofloxacino 500 a 750 mg c/12 h y rifampicina 600 a 900 mg c/24 h. b La teicoplanina slo est disponible en Europa. El papel de los nuevos glucopptidos en la osteomielitis sigue siendo evaluado. c Tercera o cuarta generacin (ceftriaxona, ceftazidima o cefepima de acuerdo a la sensibilidad). d Depende de las sensibilidades: la piperacilina-tazobactam y el imipenem son alternativas tiles. e Debido a la nefrotoxicidad u ototoxicidad potenciales, un rgimen que contiene aminoglucsidos se usa con menos frecuencia y slo dura en la fase inicial del tratamiento. f En casos de microorganismos gramnegativos aerbicos resistentes a la amoxicilina-cido clavulnico.
y el paciente moviliza de manera progresiva la extremidad lesionada. Conforme el paciente empieza a cargar peso, el dolor vuelve a aparecer. Se nota una ebre leve y la herida se vuelve ms eritematosa, acompaada de una secrecin ligera. No hay otros signos clnicos que apunten hacia el diagnstico de la osteomielitis y ningn examen radiogrco u otro procedimiento de imagen es totalmente diagnstico. Otras formas de osteomielitis que son el resultado de una propagacin contigua incluyen 1. Sinusitis frontal purulenta aguda que se propaga al hueso frontal produciendo edema en la frente (tumor de Pott). 2. Infeccin de raz dental que lleva a la destruccin local sea. 3. lceras de presin profundas que se propagan al hueso subyacente, por lo general el sacro. (Esta infeccin suele ser polimicrobiana.)
Causas S. aureus sigue siendo el microorganismo que se reporta con mayor frecuencia en la osteomielitis secundaria a una propagacin contigua (vase cuadro 11.1). Sin embargo, tambin se encuentran varios tipos de estreptococos, enterobacterias y P. aeruginosa (esta ltima sobre todo en el caso de la osteomielitis crnica, las fracturas conminutas o las heridas por puncin en el taln). La osteomielitis de la mandbula y la osteomielitis secundaria a lceras de presin contienen una abundancia de ora anaerbica. Los anaerobios tambin son patgenos comunes en la osteomielitis provocada por mordeduras humanas o de animal (consltese el captulo 10). La osteomielitis sacral suele ser polimicrobiana, con microorganismos y anaerobios gramnegativos. En todas estas condiciones, la reaccin inamatoria puede ser leve y la extensin de la destruccin sea puede ser difcil de valorar.
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CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE Sobre la osteomielitis resultante de la propagacin contigua

1. Las manifestaciones clnicas son sutiles a) un dolor que aumenta b) fiebre leve y drenado mnimo 2. Las pruebas de imagen suelen ser difciles de interpretar. 3. La microbiologa puede revelar mltiples microorganismos: a) Staphylococcus aureus es el ms comn b) Estreptococos c) Enterobacterias d) Pseudomonas aeruginosa e) Anaerobios
INFECCIN DE PIE DIABTICO (OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A UNA NEUROPATA O INSUFICIENCIA VASCULAR) Manifestaciones clnicas La osteomielitis secundaria a la neuropata e insuciencia renal es una entidad especial que se observa en pacientes con diabetes o alteraciones vasculares (o ambas) y se localiza casi de manera exclusiva en las extremidades inferiores. La enfermedad comienza de forma insidiosa en un paciente que se ha quejado de claudicacin intermitente, pero a veces no se presenta dolor debido a la neuropata en el rea de piel traumatizada. La celulitis puede ser mnima y la infeccin cava su camino hacia el hueso (por ejemplo, el dedo del pie, la cabeza metatarsiana, el hueso del tarso). El examen fsico no produce dolor (en caso de neuropata avanzada) o produce un dolor extremo (si la destruccin sea ha sido aguda). Puede haber o no un rea de celulitis. En ocasiones, se puede sentir aire, que indica la presencia ya sea de anaerobios o enterobacterias. El examen fsico puede incluir una evaluacin cuidadosa del suministro vascular a la extremidad afectada y de una neuropata concomitante. Causas, diagnstico y tratamiento Como ya se analiz, es posible aislar toda la gama de bacterias humanas patognicas, con frecuencia en mltiples combinaciones. S. aureus y los estreptococos -hemolticos todava predominan en las infecciones de tejido blando y pueden propagarse al hueso, pero cualquier otra bacteria grampositiva o gramnegativa, aerbica o anaerbica puede
verse afectada (sobre todo en las infecciones crnicas, nosocmicas o ms graves ya tratadas (vase cuadro 11.1). La capacidad de llegar al hueso, avanzando ligeramente e introduciendo una sonda quirrgica estril, combinada con una radiografa simple, es la mejor aproximacin inicial para el diagnstico de la osteomielitis. Si se detecta hueso en la sonda, se recomienda el tratamiento para la osteomielitis. Si no se puede detectar hueso por medio de la sonda y la radiografa simple no sugiere osteomielitis, el tratamiento recomendado es un curso de antibiticos dirigido a la infeccin de tejido blando. Debido a que puede haber una osteomielitis oculta, se debe repetir la radiografa en 2 semanas. Se recomiendan estudios posteriores tales como una resonancia magntica nuclear en casos dudosos. El pronstico para la cura de la osteomielitis relacionada con una insuciencia vascular es malo debido a la alteracin en la capacidad del husped para ayudar en la erradicacin del agente infeccioso y la incapacidad de los antibiticos sistmicos para entrar en el sitio de infeccin. Es importante determinar la magnitud de la afectacin vascular. Esta valoracin puede realizarse por medio de la medicin de la oximetra transcutnea (una vez que se ha controlado la inamacin) y de las presiones de pulso por medio de una ultrasonografa Doppler. Si se sospecha una isquemia
PUNTOS CLAVE Sobre la osteomielitis isqumica diabtica y neuroptica

1. La presentacin clnica ms comn es una lcera indolora que se extiende al hueso. 2. La celulitis aguda suele atribuirse a Staphylococcus aureus o estreptococo -hemoltico que puede extenderse al hueso. 3. La lcera crnica con celulitis y crepitacin leves con frecuencia es el resultado de la infeccin por anaerobios o enterobacterias. 4. Sondese la lcera. Si la sonda llega al hueso, el paciente tiene osteomielitis. 5. La microbiologa puede incluir S. aureus, microorganismos mixtos gramnegativos y grampositivos, y anaerobios. 6. Tratamiento: a) Revascularizacin cuando sea posible (el oxgeno hiperbrico no suele ser beneficioso). b) Tal vez se requiera la amputacin o el desbridamiento. c) Antibiticos por 2 a 6 semanas, la duracin depende de la extensin de la amputacin y de la infeccin en tejido blando.
OSTEOMIELITIS
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grave, se debe realizar una arteriografa de la extremidad inferior, incluidos los vasos del pie. El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el desbridamiento quirrgico o la reseccin y amputacin. El tipo de tratamiento que se ofrece depende de la presin del oxgeno en tejido en el sitio infectado, la extensin de la osteomielitis y la duracin del dao, el potencial para la revascularizacin y las preferencias del paciente. La revascularizacin con frecuencia prueba ser til antes de que se considere la amputacin. No se ha desarrollado evidencia convincente que sugiera que el oxgeno hiperbrico sea til para el tratamiento de la osteomielitis diabtica. El desbridamiento y un curso de 4 a 6 semanas de terapia antimicrobiana pueden beneciar al paciente con osteomielitis localizada y buena presin de oxgeno en el sitio de infeccin. En presencia de un patgeno bien denido (por lo general, S. aureus), 6 semanas de terapia con un agente intravenoso inicial seguido de un cambio a un agente oral (si es posible) puede llevar a un ndice alto de cura. Si no hay estas condiciones, la herida no se cura y tal vez a nal de cuentas se requiera la reseccin localizada del hueso infectado o la amputacin. Las resecciones digitales y y con rayos, las amputaciones transmetatarsianas y las desarticulaciones de la bveda plantar permiten que el paciente camine sin una prtesis. Se debe tratar al paciente con agentes antimicrobianos por 4 semanas cuando se haga un corte quirrgico transversal del hueso infectado. Se debe administrar una terapia antiinfecciosa por 2 semanas cuando el hueso infectado se remueva por completo, debido a que puede persistir alguna infeccin de tejido blando. Cuando el sitio de amputacin es proximal al hueso infectado y el tejido blando, se le da al paciente una prolaxis antimicrobiana estndar. Por el contrario, se recomienda una terapia prolongada para la osteomielitis tarsiana o calcnea, debido a que el hueso infectado se descombra y no se remueve por completo. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS Los muchos factores patognicos, modos de contaminacin, presentaciones clnicas y tipos de procedimientos ortopdicos relacionados con la osteomielitis han imposibilitado una aproximacin muy cientca a la terapia, con estudios muy bien controlados, estadsticamente vlidos. Hay tres principios crticos que gobiernan el manejo de la osteomielitis.
Tejido adecuado para cultivo e histopatologa Rgimen antimicrobiano especco Manejo quirrgico apropiado
obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras adecuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy tiles (comparadas con los especmenes superciales obtenidos a partir de lceras o fstulas, los cuales suelen ser engaosos). Despus de la evaluacin clnica, se debe realizar una biopsia sea y la muestra obtenida tiene que presentarse para cultivo aerbico y anaerbico y para la evaluacin histopatolgica. Los resultados de la tincin de Gram y el cultivo, obtenidos de forma idnea antes de la terapia, deben analizarse con todo cuidado. Rgimen antimicrobiano especfico Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes antimicrobianos slo despus de obtener los resultados de los cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo signicativo de precipitar bacteremia o propagacin de la infeccin, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana emprica antes de que se reporten los datos de los cultivos y despus de los datos bacteriolgicos. Este rgimen antimicrobiano puede modicarse, si es necesario, en base a los resultados de cultivo y susceptibilidad (vase cuadro 11.2). Los modelos experimentales han claricado algunos principios bsicos de la terapia antibitica. Excepto por las uoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el hueso, los niveles antibiticos en hueso 3 a 4 horas despus de la administracin suelen ser un tanto bajos comparados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar dosis mximas de antibiticos parenterales. Debido a que la revascularizacin sea despus del desbridamiento toma 3 a 4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso que se est sometiendo a la revascularizacin. Por lo general se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas. En casos de necrosis sea grave, la terapia parenteral puede prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele realizarse a partir del ltimo desbridamiento mayor. El tratamiento antibitico temprano, dado antes de la destruccin extensiva de hueso, produce los mejores resultados. La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de la propagacin hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona una eleccin convencional de agentes antimicrobianos para los microorganismos que se encuentran con ms frecuencia. En los ltimos aos, se han desarrollado experimentalmente nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado clnicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa en la infancia, la administracin parenteral de antibiticos puede seguirse (con el mismo ndice de xito) de una terapia oral por varias semanas, a menos que se conozca el microorganismo, que los signos clnicos cedan con rapidez, que el cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan monitorear los niveles de antibitico en sangre. Otra aproximacin que est ganando aceptacin debido a su costo reducido
Tejido adecuado para cultivo e histopatologa Si hay una enfermedad en la que sean importantes las muestras adecuadas para bacteriologa, sta es la osteomielitis, debido a que el tratamiento se da durante muchas semanas, con ms frecuencia por va parenteral, despus de que se
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CAPTULO 11
es la administracin parenteral de antibiticos, primero en el hospital y despus como paciente externo. La terapia parenteral como paciente externo requiere un equipo de enfermeras y mdicos dedicados, adems de condiciones sociales de vida mnimas. Entre las clases nuevas de medicamentos, las uoroquinolonas han sido uno de los avances ms importantes para el tratamiento de la osteomielitis. Han mostrado ser efectivas en las infecciones experimentales y en muchos estudios aleatorios y no aleatorios en adultos. Aunque no se cuestiona su ecacia en el tratamiento de la osteomielitis provocada por la mayora de las enterobacterias (que son muy sensibles a las uoroquinolonas), sus ventajas sobre la terapia convencional en la osteomielitis producto de la infeccin por especies de Pseudomonas o Serratia an estn por demostrarse. Por el contrario, un cambio de intravenoso a oral que implique ciprooxacino (o levooxacino) con rifampicina para S. aureus susceptible se ha vuelto una prctica ms comn. La terapia oral a largo plazo que se extiende por varios meses y (aunque con menos frecuencia) aos, est dirigida al alivio de las recadas de la osteomielitis crnica, refractaria. La administracin local de antibiticos, ya sea por instilacin o usando microesferas de gentamicina, tiene personas que la apoyan tanto en Estados Unidos como en Europa, pero la tcnica no se ha presentado en estudios crticos controlados. La difusin antibitica es limitada en tiempo y espacio, pero puede ser ms beneciosa en la osteomielitis secundaria a un foco de infeccin contiguo. Manejo quirrgico apropiado Por lo menos se debe discutir un mtodo combinado antimicrobiano y quirrgico en todos los casos. En un extremo del espectro (por ejemplo, la osteomielitis hematogenosa), la ciruga no suele ser necesaria; en el otro extremo (una fractura infectada consolidada), la cura se puede lograr con un tratamiento antibitico mnimo a menos que se remueva el material extrao. El manejo quirrgico apropiado incluye el drenado, el desbridamiento minucioso y la extirpacin del espacio muerto. Lo ideal es que la terapia antimicrobiana especca se inicie antes de que se lleve a cabo el desbridamiento. ste incluye el retiro de todas las aplicaciones ortopdicas, con excepcin de las que se consideran absolutamente necesarias para la estabilidad. En realidad, se debe repetir el desbridamiento por lo menos para asegurar que se removi todo el tejido no viable. La proteccin de heridas tambin es un principio importante para el manejo quirrgico. Se deben cubrir las heridas abiertas para prevenir que las bacterias reinfecten el hueso. Las fracturas postraumticas infectadas son muy difciles de tratar. Una variedad de tcnicas han evolucionado para el manejo del hueso expuesto y cualquier espacio muerto creado por el traumatismo y el desbridamiento. Algunos ejemplos incluyen el uso de colgajos locales de tejido del tejido vascularizado transferido desde un sitio distante.
PUNTOS CLAVE Sobre el manejo general de la osteomielitis

1. Se debe obtener tejido adecuado para el cultivo y la histopatologa. 2. Por lo general, debe evitarse la terapia antibitica emprica. a) Una vez iniciada, la terapia debe prolongarse por 4 a 6 semanas y a veces por meses. b) Con frecuencia se utiliza terapia parenteral como paciente externo. c) La osteomielitis hematogenosa puede tratarse oralmente en nios; en adultos, tambin puede usarse ciprofloxacino ms rifampicina para Staphylococcus aureus susceptible. 3. Con frecuencia se requiere la ciruga para el drenado, el desbridamiento, la extirpacin del espacio muerto y la cobertura de heridas. 4. La valoracin de la respuesta y la cura definitiva son difciles. Se puede presentar una recada. a) Los mejores parmetros son la protena C reactiva y la mejora sintomtica. La mejora en los estudios de imagen puede retrasarse mucho. b) La cura es la resolucin de los signos y sntomas por ms de un ao.
Entre otras modalidades experimentales empleadas se incluyen, en ocasiones, los injertos porosos de hueso y la implantacin de microesferas acrlicas impregnadas con uno o ms agentes antibacterianos. Por ltimo, en pacientes con osteomielitis, el dispositivo de jacin de Ilizarov permite la extirpacin de segmentos mayores, combinados con nuevo crecimiento seo, para llenar el defecto de manera progresiva; sin embargo, el proceso es lento (meses a aos). Valoracin de la respuesta clnica Puede ser difcil valorar la respuesta a la terapia, debido a que el descanso en cama o la modicacin de la actividad fsica por s solos pueden mejorar los sntomas de manera temporal. Y a pesar de la terapia antibitica apropiada, los cambios radiolgicos y en la MRI de la osteomielitis pueden empeorar por varias semanas. Por tanto, durante la terapia antibitica, no se recomiendan estudios radiolgicos seriales o MRI. Tal vez la respuesta clnica y la ESR o CRP son los criterios objetivos ms tiles disponibles para monitorear la respuesta a la terapia. Debido al curso clnico prolongado de la osteomielitis, la cura se dene como la resolucin de todos los signos y sntomas de la enfermedad activa al nal de la terapia, y despus de una observacin mnima postratamiento de un ao. Por el contra-
INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS
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rio, el fracaso se dene como una falta de respuesta aparente a la terapia, como lo evidencia uno o ms de los siguientes puntos 1. persistencia del drenado; 2. recurrencia de una va sinusal o una falla para cerrar una va sinusal 3. persistencia de signos sistmicos de infeccin (escalofros, fiebre, prdida de peso, dolor en hueso), y 4. progreso de una infeccin sea mostrado por medio de mtodos de imagen (por ejemplo, radiografa, CT, MRI).
INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS

PATOGNESIS Y MICROBIOLOGA Las infecciones despus de un reemplazo total de la articulacin de la cadera se dividen en tres categoras que reejan el curso de tiempo y la patognesis: 1. Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante los 6 primeros meses despus de la ciruga y con frecuencia son evidentes durante los primeros das o semanas. Estas infecciones son el resultado directo de una infeccin en piel, tejido subcutneo y msculo, o de un hematoma operatorio. 2. Las infecciones contiguas crnicas se diagnostican de 6 a 24 meses despus de la ciruga, por lo general debido al dolor persistente. En la mayora de los casos, se cree que la infeccin es el resultado de la contaminacin al momento de la ciruga con microorganismos de baja patogenicidad. La infeccin progresa con lentitud a una forma crnica antes de ser reconocida. 3. Las infecciones hematogenosas, como ya se analiz, se diagnostican ms de 2 aos despus de la ciruga y surgen a partir de una bacteremia transitoria tarda con persistencia selectiva de los microorganismos en la articulacin. Los estalococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos son los microorganismos que se aslan con mayor frecuencia a partir de las articulaciones de cadera prostticas infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las bacterias que se cultivan.
despus se le reemplazaron ambas rodillas. Cuatro meses antes de la admisin, empez a experimentar dolor en la rodilla derecha que empeoraba de forma estable, hasta 10 das antes de la admisin, que empez a experimentar un dolor muy fuerte acompaado de fiebre de 38.9C y un mayor calor y eritema en la rodilla derecha. Los hallazgos fsicos incluyeron una temperatura de 39C. Su apariencia general era de un paciente plido que se mostraba crnicamente enfermo. El examen de la rodilla derecha revel un edema, eritema y calor marcados, con una disminucin en el rango de movilidad secundaria al dolor. No se observ inestabilidad en la articulacin de la rodilla. Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo de WBC de 13 000/mm3, con 87% de PMN y 5% de bandas; un hematcrito de 29% y un ESR que exceda los 100 mm/h. La tincin de Gram del aspirado de rodilla mostr muchos PMN y cocos grampositivos en cadenas. El cultivo revel estreptococos grupo B.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO Casi ningn paciente tiene elevacin en la temperatura, y la mayora se presenta con un dolor en articulaciones que se encuentra como inestable por medio del examen fsico o las radiografas. Debido a la dicultad para distinguir un aojamiento de la articulacin secundario a un proceso infamatorio no infeccioso debido a una infeccin, se requiere un cultivo positivo de lquido aspirado del espacio de la articulacin articial o del hueso de la interfaz hueso-cemento (o ambos), como se llev a cabo en el caso 11.2. El cultivo del aspirado de aguja sigue siendo el mtodo diagnstico a elegir. Debido a que los microorganismos responsables de estos tipos de infecciones colonizan la piel, la tincin de Gram y los cultivos cuantitativos que se obtienen de tejidos profundos son muy tiles para distinguir la colonizacin de la infeccin. TRATAMIENTO Por lo general, existen dos opciones de tratamiento. Con la artroplastia de intercambio de una etapa, los componentes infectados se extirpan, se lleva a cabo el desbridamiento y se pone de inmediato una nueva prtesis. Muchas de las personas que sugieren esta tcnica usan cemento que contiene un medicamento antimicrobiano (un factor que contribuye al alto ndice de xito reportado con respecto al procedimiento). Una segunda aproximacin requiere retirar quirrgicamente todos los cuerpos extraos, el desbridamiento del hueso y los tejidos blandos, y un mnimo de 4 semanas de terapia antimicrobiana parenteral. La reconstruccin se lleva a cabo despus de completada la terapia para las infecciones menos virulentas, pero se retrasa por varios meses para las infecciones que son ms virulentas.
CASO 11.2
Un hombre blanco de 75 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus por 38 aos se present con fiebre y dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 das de duracin. Haba sufrido osteoartritis por muchos aos, y 5 aos antes, se le haban colocado prtesis bilaterales de cadera, y 2 aos
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CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis, microbiologa, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de las infecciones por articulaciones prostticas
1. Las infecciones por articulaciones prostticas toman tres formas: a) Infeccin contigua aguda (menos de 6 meses despus de la ciruga) b) Infeccin contigua crnica (6 a 24 meses despus de la ciruga) c) La propagacin hematogenosa (ms de 24 meses despus de la ciruga) 2. Microbiologa: a) Tres cuartas partes de los casos son provocadas por Staphylococcus. b) S. aureus produce una presentacin ms aguda. c) Los estafilococos coagulasa-negativos son los ms comunes, con una presentacin ms insidiosa. 3. Las manifestaciones clnicas son difciles de diferenciar a partir del aflojamiento mecnico: a) Dolor en articulaciones b) No suele presentarse fiebre 4. Se prefiere el diagnstico por medio de aspiracin de articulaciones con cultivo cuantitativo y tincin de Gram.
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de las infecciones por articulaciones prostticas

1. En la infeccin aguda temprana, el tratamiento a elegir es el desbridamiento local y la terapia antibitica prolongada. (Se debe seleccionar una combinacin antibitica que contenga rifampicina para los estafilococos susceptibles.) 2. Cuando se presenta un aflojamiento prosttico, por lo general, es necesario retirar la prtesis. a) El procedimiento de un paso incluye cemento impregnado de antibitico. b) Despus de la remocin, los desbridamientos y un mnimo de 4 a 6 semanas de terapia antibitica, sigue la observacin. c) Con patgenos menos virulentos, se reemplaza la prtesis despus de ms de 3 meses. Con los patgenos ms virulentos, el reemplazo se realiza despus de hasta un ao.
La artritis infecciosa es un padecimiento grave debido a su potencial para provocar una morbilidad e incapacidad signicativa en articulaciones si no se detecta el padecimiento y se trata de forma temprana. PATOGNESIS, FACTORES PREDISPONENTES Y MICROBIOLOGA
En las etapas tempranas de la infeccin, cuando la prtesis todava est colocada con rmeza en su lugar, es posible intentar obtener una cura slo con el desbridamiento localizado y antibiticos sistmicos (por lo general, una duracin de 3 semanas para las prtesis de cadera y 6 meses para las prtesis de rodilla), sin remover la prtesis. Sin embargo, en general, esta infeccin sigue siendo difcil de curar. La incidencia de recada es de casi 10% a los 3 aos y de 26% despus de 10 aos.
ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO LA ARTRITIS REACTIVA)

GRAVEDAD POTENCIAL
Los retrasos de la terapia apropiada pueden llevar al dao irreversible en articulaciones.
La artritis sptica surge principalmente con la propagacin hematogenosa de bacterias hacia la membrana sinovial que recubre la articulacin. Una reaccin inamatoria aguda tiene como resultado la inltracin por parte de PMN. Las bacterias y las clulas inamatorias se extienden con rapidez hacia el lquido sinovial, provocando una inamacin y eritema en la articulacin. Las citocinas y proteasas se liberan hacia el lquido sinovial y, si no se trata rpidamente, provocan dao en el cartlago y, con el tiempo, hacen ms estrecho el espacio de la articulacin. Las causas de la bacteremia que llevan a la artritis sptica incluyen infecciones del tracto urinario, abuso de drogas intravenosas, catteres intravenosos e infecciones de tejido blando. Los pacientes con endocarditis bacteriana, sobre todo cuando es provocada por S. aureus o Enterococcus, pueden presentarse con artritis sptica. Los pacientes con una enfermedad en articulaciones subyacente tienen un mayor riesgo de desarrollar infeccin de la articulacin daada. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis desarrollan con ms frecuencia esta complicacin. El uso de nuevos agentes supresores para controlar la artritis reumatoide tambin puede predisponer a los pacientes a la
ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO LA ARTRITIS REACTIVA)
285
artritis sptica provocada por patgenos oportunistas. Los pacientes con infeccin por VIH tambin tienen un mayor riesgo de contraer artritis sptica y tienen ms posibilidades de infectarse con hongos o micobacterias. A veces el factor prediponente es un traumatismo menor o una infeccin del tracto respiratorio superior. Por desgracia, una causa comn inducida mdicamente es la inyeccin intraarticular de corticoesteroides la cual provoca una superinfeccin bacteriana. Las personas que abusan de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis sptica en sus articulaciones esternoclaviculares. S. aureus sigue siendo la causa ms comn de artritis infecciosa. Entre otras causas comunes se incluyen, en adultos jvenes, Neisseria gonorrhoeae (que a veces se presenta como infeccin gonoccica diseminada) y bacilos gramnegativos en individuos mayores (con frecuencia secundarios a una infeccin del tracto urinario). Los pacientes que toman inhibidores del factor de necrosis de tumor pueden desarrollar infecciones en articulaciones con Listeria monocytogenes o Salmonella. Las personas que abusan de drogas intravenosas suele sufrir artritis sptica provocada por S. aureus resistente a la meticilina o, con menos frecuencia, P. aeruginosa. Ciertos virus tales como el parvovirus B19, el virus de la hepatitis B, la rubola, las paperas y el VIH producen artritis aguda. Las infecciones micobacterianas y micticas con frecuencia producen artritis monoarticular crnica, a menudo despus de la administracin intraarticular de corticoesteroides. La artritis de Lyme provocada por Borrelia burgdorferi es un diagnstico que debe considerarse en un ambiente epidemiolgico apropiado: puede presentarse como una artritis aguda transitoria o, con menos frecuencia, como artritis crnica tarda (consltese el captulo 13).
MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Como se ilustr en el caso 11.3, las principales manifestaciones de la artritis sptica son la inamacin y el dolor en una sola articulacin, acompaado de ebre. Los pacientes de edad avanzada pueden estar afebriles al momento de la presentacin. Las enfermedades de tejido conjuntivo suelen manifestarse con afectacin bilateral de articulaciones; por tanto, debe considerarse que cualquier paciente con artritis monoarticular tiene una artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. Adems de la inamacin, la articulacin infectada suele estar caliente al contacto y cualquier movimiento de la articulacin se acompaa de un dolor agudo. Las articulaciones que se ven afectadas con ms frecuencia en los adultos son la rodilla (40 a 50%) y la cadera (15 a 20%) seguidas por el hombro, la mueca, el tobillo y el codo. En nios, la articulacin de la cadera es la que se ve afectada con ms frecuencia (60%), seguida por la articulacin de la rodilla (35%). Casi la mitad de los pacientes que desarrollan artritis sptica tiene una enfermedad crnica subyacente en articulaciones tal como la artritis reumatoide o la osteoartritis. Tal vez el dao a la membrana sinovial aumenta la probabilidad de invasin bacteriana. La prueba de diagnstico clnico es el anlisis del lquido sinovial. El conteo de leucocitos en el lquido sinovial suele estar por debajo de 180/mm3, y un conteo que excede los
PUNTOS CLAVE Sobre la artritis sptica

1. Por lo general, es resultado de la propagacin hematogenosa. 2. Las causas principales son Staphylococcus aureus, incluidos las cepas resistentes a la meticilina (MRSA), los bastoncillos gramnegativos y Neisseria gonorrhoeae. 3. Los pacientes con deficiencias inmunitarias pueden infectarse con Listeria o Salmonella. 4. La artritis monoarticular aguda es artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. 5. El lquido en articulaciones suele mostrar ms de 50 000 glbulos blancos por milmetro cbico (sobre todo leucocitos polimorfonucleares). La tincin de Gram y el cultivo suelen ser positivos. 6. La terapia debe incluir a) drenado de articulaciones y b) antibiticos sistmicos por 3 a 4 semanas (nafcilina u oxacilina para S. aureus; una cefalosporina de tercera generacin o fluoroquinolona para los microorganismos gramnegativos; vancomicina para el MRSA).
CASO 11.3
Una mujer negra de 19 aos de edad se present con su mdico con antecedentes de 3 das de inflamacin progresiva en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y dola al moverse. Neg haber tenido contactos sexuales en el ltimo ao. Tambin neg tener fiebre o escalofros. En el examen fsico, estaba afebril. No haba erupciones evidentes en piel. El nico hallazgo positivo fue una inflamacin de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente al contacto. Se palpaba lquido con facilidad. Cualquier movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado. Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 71% de PMN. La aspiracin con aguja de la articulacin revel un conteo de WBC de 102 000/mm3, con 95% de PMN. La tincin de Gram del aspirado mostr muchos PMN y cocos grampositivos. El cultivo fue positivo para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos.
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CAPTULO 11
200 por lo general se considera inamatorio. En las infecciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre) est por arriba de 50 000, con predominancia de PMN. La tincin de Gram revela microorganismos grampositivos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es menor en presencia de una infeccin gramnegativa o por N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un porcentaje signicativo de casos. Cuando se sospecha una infeccin por N. gonorrhoeae, puede ser til poner en lminas muestras farngeas, rectales, cervicales o uretrales en un medio gonoccico seleccionado. La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con xito para detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonoccica. El anlisis de la orina para enfermedad gonoccica por medio de PCR tambin puede ser til. Se deben buscar cristales, debido a que la artropata de cristal puede ser inamatoria en ausencia de infeccin o incluso puede coexistir con la infeccin. La terapia de la artritis infecciosa tiene dos componentes importantes. El primero es el drenado y el lavado completos del exudado purulento por medio de artroscopia cuando sea posible (por ejemplo, articulacin de la rodilla) o por medio de una ciruga cuando no sea posible la artroscopia (por ejemplo, la articulacin de la cadera), sobre todo para la infeccin gramnegativa o por S. aureus. Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activados se queden en el espacio articular, estas clulas continan mediando una respuesta inamatoria poderosa que puede llevar al dao cartilaginoso irreversible. El segundo componente de la terapia es la administracin del antibitico ms apropiado basndose en la tincin de Gram, los resultados de los cultivos bacterianos o la presentacin clnica. Los regmenes antibiticos son idnticos a los que se usan para la osteomielitis (vase cuadro 11.2); sin embargo, la duracin del tratamiento despus del drenado apropiado suele ser ms corta: 3 a 4 semanas. A pesar del desarrollo de antibiticos ms efectivos, el desenlace de la artritis sptica no ha mejorado. Una tercera parte de los pacientes experimenta un dao residual signicativo en articulaciones. El resultado adverso es ms probable en los pacientes mayores y en pacientes con una enfermedad articular preexistente o una infeccin en una articulacin que contiene material sinttico.
PATOGNESIS Y FACTORES PREDISPONENTES El progreso de una enfermedad gonoccica localizada a una enfermedad diseminada requiere que la bacteria entre en el ujo sanguneo. El factor predisponente ms importante para la bacteremia es el retraso en el tratamiento antibitico. La mayora de los pacientes que desarrollan una enfermedad diseminada tiene una infeccin mucosal, la cual es asintomtica. Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad asintomtica que los hombres, y las mujeres tienen tres veces ms posibilidades que los hombres de desarrollar una enfermedad diseminada. En las mujeres, la diseminacin con frecuencia se da despus de la menstruacin y es probable que durante el sangrado endometrial las bacterias invadan con mayor facilidad el ujo sanguneo. De la misma manera, las mujeres infectadas asintomticamente que se encuentran en el perodo posparto tienen ms posibilidades de desarrollar una enfermedad diseminada. La cascada de complemento terminal juega un papel importante en la exterminacin de las especies de Neisseria y los pacientes que tienen deciencias congnitas o adquiridas (incluidos los pacientes con lupus eritematoso sistmico) de los componentes del complemento terminal (C5-C8) tienen un mayor riesgo de desarrollar una infeccin gonoccica y meningoccica diseminada. Es probable que los factores de virulencia bacteriana tambin jueguen un papel en la diseminacin. Las cepas de N. gonorrhoeae que no expresan la protena II de membrana exterior y que forman colonias transparentes en las lminas de cultivo tienen ms probabilidades de diseminarse. Comparadas con las cepas que producen uretritis, la mayora de las cepas relacionadas con la enfermedad diseminada son sensibles a la penicilina.
PUNTOS CLAVE Sobre la enfermedad gonoccica diseminada

1. Se presenta con ms frecuencia en pacientes con infecciones mucosales asintomticas. a) Ms comn en mujeres b) Mayor incidencia posparto y despus de la menstruacin c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias del complemento terminal 2. Dos sndromes clnicos se relacionan con la diseminacin: a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosinovitis es patognmica); las lesiones pustulares en la piel varan en nmero desde las 4 a las 40; periarticulares b) Artritis purulenta 3. Trtese con ceftriaxona intravenosa, seguida de cefixima o una fluoroquinolona oral.
INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA

Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestacin ms comn de esta complicacin es la artritis monoarticular o la artritis poliarticular.
LECTURAS SUGERIDAS
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MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La infeccin gonoccica diseminada es una enfermedad que se presenta de manera preponderante en adultos jvenes o adolescentes sexualmente activos. Los pacientes suelen presentarse con uno o dos sndromes: 1. Tenosinovitis, dermatitis y sndrome de poliartritis. Las primeras manifestaciones de la enfermedad son la fiebre, el malestar y las artralgias. Luego, se observa una inflamacin de los tendones de la mueca, los dedos y (con menos frecuencia) los tobillos y los dedos de los pies. En el examen se observa dolor a la palpacin sobre los recubrimientos del tendn y el dolor aumenta con el movimiento. El desarrollo de tenosinovitis en una persona joven es patognmicamente virtual para la gonococemia diseminada. Por lo general, la aparicin de la tenosinovitis se acompaa de lesiones pustulares, pustulares-vesiculares y (con menos frecuencia) hemorrgicas o papulares en la piel. Las lesiones suelen ser periarticulares, relativamente pocas (por lo general, de 4 a 10, y rara vez ms de 40) y transitorias, se resuelven de manera espontnea en 3 a 4 das. Si no se trata a estos pacientes, este sndrome puede progresar a la artritis purulenta. 2. Artritis purulenta sin lesiones en la piel. La forma purulenta de la artritis es similar a otras formas de artritis sptica, encontrando un nmero alto de PMN en el lquido sinovial. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo en todos los pacientes que se sospecha tienen una enfermedad gonoccica diseminada. Los cultivos son positivos en casi la mitad de todos los casos. Los cultivos de sangre son positivos con ms frecuencia en pacientes con sndrome de tenosinovitis-dermatitis-poliartritis. Se deben llevar a cabo cultivos y tinciones de Gram de los aspirados articulares, pero con frecuencia no revelan nada. Tambin se deben obtener cultivos y tincin de Gram de los exudados cervicales y uretrales, y de los raspados de las lesiones en la piel. Donde hay una PCR de orina para gonococo disponible, tambin se puede obtener esta prueba. Debido a la mayor incidencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes a la penicilina, la infeccin gonoccica diseminada suele tratarse con ceftriaxona parenteral (1 g
diario, intravenoso o intramuscular) que debe continuarse por 24 a 48 horas despus de la mejora clnica. Los pacientes entonces pueden ser cambiados a un rgimen oral tal como cexima, ciprooxacino, ooxacino o levooxacino para completar 7 a 10 das de terapia si la cepa es sensible. Tambin estn disponibles otros regmenes alternativos, incluida la administracin parenteral de otras cefalosporinas de tercera generacin, de una uoroquinolona o espectinomicina (vase cuadro 9.3). El manejo de las efusiones articulares purulentas es idntico al de otras formas de artritis sptica. Comparado con la infeccin provocada por S. aureus y bacilos gramnegativos. La infeccin por N. gonorrhoeae rara vez tiene como resultado dao residual en articulaciones. LECTURAS SUGERIDAS
Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. New Engl J Med. 1994;331:854-860. Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1210-1213. Katsarolis I, Tsiodras S, Panagopoulos P, et al. Septic arthritis due to Salmonella enteritidis associated with iniximab use. Scand J Infect Dis. 2005:37:304-305. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997:336:9991007. Lew DP, Waldvogel FA. Use of quinolones in osteomyelitis and infected orthopaedic prosthesis. Drugs. 1999:58 (Suppl 2): 85-91. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004:364:369-379. Lispky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004:39:885-910. OBrien JP, Goldenberg DL, Rice PA. Disseminated gonococcal infection: a prospective analysis of 49 patients and a review of the pathophysiology and immune mechanisms. Medicine (Baltimore). 1983:62:395-406. Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore). 2004;83:139-148. Schett G, Herak P, Graninger W, Smolen JS, Aringer M. Listeria-associated arthritis in a patient undergoing etanercept therapy: case report and review of the literature. J Clin Microbiol. 2005:43:2537-2541. Shirtli ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15:527-544. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:1645-1654.
Infecciones parasitarias
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PREGUNTAS GUA
1. Qu significa una infeccin parasitaria? 2. Por qu est aumentando la incidencia de las infecciones parasitarias en Estados Unidos y Europa? 3. Qu poblacin de pacientes est particularmente en riesgo de contraer infecciones parasitarias graves y que amenazan la vida?
A qu se reere un especialista en enfermedades infecciosas al hablar de una infeccin parasitaria? Casi todos los agentes infecciosos cumplen con la denicin de un parsito: un microorganismo que crece, se alimenta y se alberga sobre o en un microorganismo diferente y no contribuye en nada con el husped. Sin embargo, la ciencia mdica ha creado la clasicacin de parsito para incluir un grupo complejo de patgenos humanos eucariontes no micticos. A diferencia de los hongos, los parsitos no tienen pared celular y suelen ser mviles. Adems, muchos parsitos requieren dos o ms especies de husped para completar su ciclo de vida y se reproducen tanto sexual como asexualmente. El husped en el que se lleva a cabo la reproduccin sexual se llama husped denitivo y en el que se presenta una reproduccin asexual se llama husped intermediario. Antes, las infecciones parasitarias eran un problema de salud casi exclusivo de los pases en desarrollo con mala salubridad. Sin embargo, con el aumento notable hoy en da de los viajes internacionales y ms despliegues militares a reas endmicas, estas infecciones se estn diagnosticando cada vez con mayor frecuencia en Estados Unidos, Europa y otros pases desarrollados. La incidencia de infecciones parasitarias sintomticas tambin ha aumentado debido al aumento en la poblacin de los huspedes con deciencias inmunitarias. El trasplante de rganos, la quimioterapia para el cncer y la infeccin con VIH producen una depresin en la inmunidad mediada por clulas y humoral, lo que permite que se reactiven los parsitos latentes y que produzcan una enfermedad. Ms que nunca, el recabar antecedentes minuciosos de viaje y exposicin es un paso crtico para el diagnstico preciso de las infecciones parasitarias. Se requiere un conocimiento sobre geografa y condiciones ambientales, adems de estar familiarizado con los ciclos de vida de los mltiples parsitos para realizar un diagnstico y tratamiento apropiados. 288
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
POSIBLE GRAVEDAD
Unas cuantas horas pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte. El diagnstico y tratamiento rpidos son crticos.
MALARIA
PREGUNTAS GUA
1. Qu forma de malaria es la ms peligrosa y por qu? 2. A qu enfermedad se parece con ms frecuencia la malaria? 3. Cmo se diagnostica la malaria? Hay algn momento en particular en el curso de una enfermedad durante el cul se deben realizar estudios diagnsticos? 4. Por qu muchos afroamericanos son ms resistentes a algunas formas de malaria? 5. Cules son las recomendaciones actuales para el tratamiento de la malaria y cules son los factores que determinan el rgimen a elegir? 6. Cundo debe iniciarse la quimioprofilaxis y por cunto tiempo despus de terminar un viaje a un rea endmica se debe continuar la terapia preventiva?
289
Prevalencia La combinacin de un deterioro en las condiciones polticas y econmicas en los pases del sur de frica y el desarrollo de una resistencia a los medicamentos de cloroquina en muchas partes del mundo ha tenido como resultado el resurgimiento de la malaria. Los cambios climticos y el aumento en la resistencia de los mosquitos a los insecticidas tambin han contribuido a esta tendencia. La incidencia anual de malaria est entre los 300 y 500 millones de casos, provocando entre 1 y 2 millones de muertes. Las reas con un nmero signicativo de casos de malaria incluyen frica, el Medio Oriente, India, el sureste de Asia, Sudamrica, Centroamrica y partes del Caribe. La resistencia a la cloroquina es ahora la regla en casi todos los pases. Plasmodium falciparum en el sureste de Asia con frecuencia es resistente no slo a la cloroquina, sino a la pirimetamina-sulfadoxina, a la meoquina y a la halofantrina. Las reas en que P. falciparum sigue siendo sensible a la cloroquina incluyen Centroamrica y el Caribe, sobre todo Hait. En Estados Unidos, se han reportado casos secundarios alrededor de los aeropuertos y hace poco se describi una epidemia de P. vivax en Palm Beach, Florida. Debido a que los patrones de sensibilidad de la malaria siguen cambiando cada ao, se debe consultar a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para obtener informacin ms actualizada (direccin Web: www.cdc.gov/travel.) Epidemiologa y ciclo de vida Los humanos contraen malaria despus de ser picados por el mosquito anofeles hembra. Slo el mosquito hembra ingiere sangre, porque se requiere sangre para el desarrollo del huevecillo de mosquito. Ciertas cepas parecen ser transmisoras ms ecientes de la enfermedad. En particular, se considera que Anopheles gambiae y A. funestus son responsables de los altos ndices de transmisin en el sur de frica. Estas cepas no estn presentes en Sudamrica y el sureste de Asia donde los ndices de transmisin son ms bajos. Es evidente que cuanto mayor sea el nmero de picaduras de mosquito que recibe una persona, mayor es el riesgo de contraer malaria. Por lo tanto, adems de la quimioprolaxis (discutida ms adelante en esta subseccin), los mosquiteros, las playeras de manga larga, los pantalones largos, el repelente de insectos y permanecer en un ambiente protegido durante los momentos del da en que los mosquitos estn ms activos son medidas preventivas recomendadas. Los esporozotos introducidos en el ujo sanguneo humano por el mosquito anofeles hembra viajan con rapidez al hgado e invaden los hepatocitos (gura 12.1). Los esporozotos contiene una protena especca que se considera crtica para la unin y entrada hacia los hepatocitos. Esta protena de circumesporozoto se une a los receptores de membrana especcos de la clula husped (proteoglucanos de heparina sulfato y la protena relacionada con receptores
Ciclo de vida de Plasmodium

HOMBRE MOSQUITO
Fase heptica
Esquizonte Merozotos
Esporozoto
Fase eritroctica
Trofozoto temprano Mosquito
Esquizonte Merozotos
Microgametocitos
Macrogametocitos
Figura 12.1. Ciclo de vida de Plasmodium. de lipoprotena de baja densidad). Dentro de los hepatocitos, casi todos los esporozotos maduran a esquizontes de tejido. Algunos esporozotos se vuelven latentes. Esta forma latente, llamada hipnozoto toma de 6 a 11 meses en activarse y ser un esquizonte de tejido. Cada hepatocito infectado por esquizontes produce entonces de 10 000 a 30 000 merozotos que se liberan al ujo sanguneo despus de la degradacin celular. Cada merozoto puede invadir un solo glbulo rojo y replicarse asexualmente cinco veces en 48 a 72 horas para producir 32 merozotos. Entonces, el glbulo rojo se somete a una degradacin, liberando merozotos acabados de formar, que pueden infectar glbulos rojos adicionales. Bajo condiciones ideales, un solo esporozoto puede ser responsable, en teora, de la infeccin de casi 1 milln de glbulos rojos (muchos de los merozotos libres son interceptados por los macrfagos husped, reduciendo as la eciencia de la infeccin a glbulos rojos). Como se observ con la entrada de los esporozotos a los hepatocitos, una protena especca en la supercie de los merozotos (antgeno 175 que se une a eritrocitos en P. falciparum y Pv135 en P. vivax) se une a un receptor de membrana celular del glbulo rojo (glucoforina A en P. falciparum y el factor Duy en P. vivax) permitiendo que se peguen y entren. Una vez que el merozoto entra en el glbulo rojo, madura a una
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CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
Trofozoto temprano P. malariae P. vivax y P. ovale P. falciparum
Trofozoto madurando
Esquizonte
Gametocito
No se observa No se observa en la sangre en la sangre perifrica perifrica
Figura 12.2. Hallazgos tpicos en la extensin de sangre para mltiples formas de malaria. (Adaptada de Schaechter M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanisms of Micrzisease. 3 edicin. Baltimore, Md.: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.) forma trofozoto. Esta forma parece un anillo de sello y se puede observar con facilidad en los glbulos rojos infectados despus de una tincin de Giemsa o Wright (gura 12.2). Conforme madura el trofozoto, pierde su morfologa de anillo, hacindose ms grande y desarrollndose despus en una forma esquizonte, que se divide en varios merozotos. Al entrar en el glbulo rojo, muchos merozotos maduran a sus formas sexuales llamadas gametocitos en vez de hacia sus formas asexuales. La forma macho es ms pequea y se llama microgametocito; la forma hembra ms grande se llama macrogametocito. Debido a que no hay un apareamiento en el husped humano, sino slo en el mosquito, el mosquito se considera el husped denitivo y los humanos se consideran el husped intermediario. Una vez que ocurre la fertilizacin, se forma un cigoto que se desarrollar hasta convertirse en un oocito, el cual, a su vez, formar miles de esporozotos infecciosos que aumentan dentro de la glndula salival del mosquito, de donde son transmitidos al cuerpo humano. Diferencias en el ciclo de vida entre las mltiples especies de Plasmodium P. falciparum es la forma ms comn y ms peligrosa de malaria. A diferencia de los esporozotos de otras cepas, todos los esporozotos de falciparum que entran en el hgado permanecen activos y se desarrollan a la forma de esquizontes de tejido que proceden a formar miles de merozotos. Y a diferencia de los merozotos de otras cepas,
los merozotos de P. falciparum pueden infectar los glbulos rojos de todas las edades, lo que explica el alto nivel de glbulos rojos infectados en la malaria por P. falciparum. Adems, en las formas no falciparum de la malaria slo un merozoto entra en un glbulo rojo determinado; en la malaria falciparum, mltiples merozotos pueden infectar y madurar dentro de un solo glbulo rojo. Una vez que el merozoto ha invadido el glbulo rojo, madura con rapidez, se divide asexualmente y en 48 horas degrada la clula husped. Esta rpida reproduccin asexual produce una elevacin de los glbulos rojos husped infectados, y conforme aumentan tambin aumenta el riesgo de muerte o de complicaciones graves. P. falciparum es ms daino para el husped debido a que la invasin de esta cepa se relaciona nicamente con la formacin de protuberancias en la membrana de los glbulos rojos, las cuales se adhieren con fuerza al endotelio vascular. Estas protuberancias expresan la protena 1 de membrana eritroctica en su supercie y esta protena se une al receptor de complemento 1 (CR-1) en los glbulos rojos no infectados, produciendo un aglomerado de glbulos rojos (rosetting). Estos glbulos adherentes bloquean el ujo de sangre en los vasos sanguneos pequeos, provocando un serio dao hipxico, sobre todo al cerebro y los riones. Debido a que la adherencia de glbulos rojos se desarrolla conforme madura el merozoto ms all de la etapa de trofozoto temprana, rara vez se ven otras etapas de maduracin parasitaria (excepto por los gametocitos con forma de pltano) en la sangre perifrica (vanse cuadro 12.1 y gura 12.2). P. vivax es la siguiente forma ms comn de malaria. P. malariae es menos comn y P. ovale es una infeccin humana poco comn. Cuando un mosquito anofeles hembra pica a un humano infectado, se absorben los gametocitos con la sangre. P. vivax y P. ovale pueden formar hipnozotos que pueden permanecer latentes dentro del hgado por meses antes de volver a su forma activa de esquizontes de tejido. Este comportamiento explica la capacidad de estas cepas para recaer 6 a 11 meses despus del tratamiento inicial. P. malariae no tiene una fase latente en hgado, pero
PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida de Plasmodium falciparum

P. falciparum es la forma ms peligrosa de la malaria porque 1. infecta los glbulos rojos (RBC) de todas las edades y produce altos niveles de parasitemia. 2. induce la formacin de protuberancias en la superficie de los RBC que se adhiere a las paredes de los vasos y a RBC no infectados, provocando la obstruccin e hipoxia local. 3. puede producir hemlisis, insuficiencia renal, dao al sistema nervioso y edema pulmonar graves.
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Cuadro 12.1. Diferencias entre las cepas de malaria

Cepa Plasmodium falciparum Caractersticas No hay fase late en el hgado Mltiples trofozotos de anillo de sello por clula Alto porcentaje (>5%) de glbulos rojos infectados No se observan etapas de desarrollo que no sean la de trofozoto de anillo de sello y gametocito maduro Fase latente en hgado Un solo trofozoto de anillo de sello por clula Puntos de Schuffner en el citoplasma Bajo porcentaje (<5%) de glbulos rojos infectados Se observan todas las etapas del desarrollo Los glbulos rojos suelen mostrarse ms grandes en las etapas posteriores No hay fase latente Un solo trofozoto de anillo de sello por clula Muy bajo nivel de parasitemia Se observan todas las etapas del desarrollo Glbulos rojos de tamao normal
Plasmodium vivax y Plamodium ovale
Plasmodium malariae
puede persistir como una infeccin de bajo nivel hasta por 30 aos. Los merozotos de P. vivax y P. ovale se unen slo a los glbulos rojos jvenes, tienen ms anidad por los reticulocitos. P. malariae tiende a infectar los glbulos rojos ms viejos. La incapacidad de estas cepas para infectar un rango ms amplio de glbulos rojos explica su bajo nivel de parasitemia. Adems, estas tres cepas no forman protuberancias y no obstruyen la microcirculacin, lo que explica sus manifestaciones clnicas ms leves. En Malasia, P. knowlesi, una forma de malaria que al principio se pensaba que slo infectaba a los monos, se ha identicado en humanos. Su etapa de trofozoto es similar en morfologa a la de P. falciparum, y su etapa esquizonte es similar a la de P. malariae. El nivel de parasitismo puede ser alto, teniendo como resultado infecciones graves. P. knowlesi debe considerarse en individuos que viajan a regiones de bosque tropical donde se sabe que los monos estn infectados. Gentica y otros determinantes de la susceptibilidad a la malaria En reas en las que la malaria es endmica, la alta prevalencia de rasgos genticos que reducen la susceptibilidad a la malaria sirve como un ejemplo notable de la evolucin darwiniana. Mutaciones especcas que afectan las protenas superciales, el citoesqueleto y la hemoglobina de los glbulos rojos intereren con la invasin, supervivencia y propagacin de Plasmodium y, por tanto, proporcionan una ventaja de supervivencia al husped infectado. La ausencia de un antgeno de grupo sanguneo Duy bloquea la invasin de P. vivax. Esta cepa de malaria se debe unir a este antgeno de grupo sanguneo particular para entrar en los glbulos rojos. Un nmero signicativo de africanos negros son Duy-negativos y son resistentes a P. vivax. Los individuos con mutacin en el CR-1 muestran una formacin en rosa reducida relacionada con P. falciparum y tienen una
menor propensin a producir malaria cerebral. Los individuos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias tienen defectos en protenas especcas del citoesqueleto de los glbulos rojos y estos defectos intereren con la entrada y la liberacin del parsito de la malaria. Un amplio rango de hemoglobinopatas protege contra la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de clulas falciformes y sus caractersticas en frica ilustra los poderes selectivos muy ecientes del parsito mortal P. falciparum. El crecimiento del parsito se hace ms lento en las clulas con hemoglobina de clulas falciformes (Hb S). Adems, cuando los glbulos rojos infectados contienen Hb S forman protuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los vasos pequeos, disminuye la tensin de oxgeno y la Hb S se polimeriza, lo que tiene como resultado una formacin de drepanocitos de los glbulos rojos. La polimerizacin de la Hb S mata el parsito P. falciparum, evitando que la infeccin progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y enfermedad de clulas falciformes son resistentes a la infeccin grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas en los vasos sanguneos, la Hb S no protege contra P. vivax, P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatas incluidas Hb C, Hb E, -talasemia y, en un menor grado, -talasemia reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de una mayor prevalencia en las reas endmicas. Los neonatos estn protegidos de la malaria grave como consecuencia de la hemoglobina fetal, la cual interere con el crecimiento intracelular de P. falciparum. En reas que tienen una incidencia alta de malaria, la poblacin indgena est continuamente expuesta al parsito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmunidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
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CAPTULO 12
hombre y su esposa de repente tenan fiebre, escalofros, dolores musculares y prdida del apetito. Casi 3 das despus, el hombre adquiri ictericia y empez a presentar orina oscura. La familia busc tratamiento de un doctor local jamaiquino, quien le diagnostic hepatitis secundaria a la ingesta de un alimento txico. Dos das despus, el hombre entr en coma y muri. La mujer fue referida al hospital de la universidad para un posible trasplante de hgado. Al seguir recabando antecedentes, el personal mdico se enter de que ninguno de los nios estaba enfermo a pesar de que haban comido lo mismo. La familia haba empezado un curso de profilaxis para malaria. Sin embargo, los padres haban desarrollado efectos secundarios por la cloroquina y se haba discontinuado la profilaxis 2 semanas antes de la aparicin de su enfermedad. Las manchas delgadas de sangre de la mujer revelaron trofozotos de anillo de sello, con un nivel de parasitemia estimado de 10%. Se le trat con quinina intravenosa y mejor con rapidez. Se determin que su marido haba muerto de malaria hemoglobinrica no tratada.
PUNTOS CLAVE Sobre la gentica y otros factores que afectan la susceptibilidad a la malaria
1. Protenas superficiales en los glbulos rojos: a) Los individuos negativos para el antgeno del grupo sanguneo Duffy son resistentes a Plasmodium vivax. b) Las mutaciones del receptor de complemento 1 reducen la gravedad de la infeccin por P. falciparum. 2. Los defectos en el citoesqueleto de los glbulos rojos son protectores: a) Ovalocitosis hereditaria b) Eliptocitosis hereditaria c) Esferocitosis hereditaria 3. Las hemoglobinopatas confieren resistencia: a) La enfermedad de clulas flaciformes y sus caractersticas son resistentes a P. falciparum. b) Otras mutaciones de la hemoglobina y la hemoglobina fetal tambin son resistentes a P. falciparum. 4. La inmunidad de bajo nivel aumenta el riesgo de una enfermedad grave: a) La inmunidad de la poblacin disminuye en reas con ndices de ataque bajo b) A los turistas les puede faltar inmunidad. c) En mujeres embarazadas, la placenta se ve afectada, lo que tiene como resultado un peso bajo al nacer en infantes.
en las que se ha controlado la malaria y el ndice de ataque es bajo. Paradjicamente, el porcentaje de pacientes que desarrollan una enfermedad grave aumenta en estas regiones. Los turistas sin exposicin previa a la malaria tienen el mayor riesgo de contraer una enfermedad que amenaza la vida (vase el caso 10.1). Las mujeres embarazadas y sus fetos tambin estn en riesgo. P. falciparum se une al sulfato de condroitn A en el espacio intervelloso de la placenta, provocando una anemia hemoltica, que produce un peso bajo al nacer en infantes. Presentacin clnica
CASO 12.1
Una pareja casada estaba navegando por el Caribe cerca de Jamaica con sus tres hijos. Vivan sobre todo en su bote, pero hacan viajes de varios das a una pequea isla en la costa de Jamaica. Observaron que tenan algunas picaduras de mosquito y comieron fruta mientras estaban en la isla. El
Como se describi en el caso 12.1, las manifestaciones clnicas de la malaria son inespeccas. Si no se tienen antecedentes de exposicin, la infeccin puede confundirse con otras enfermedades febriles. El perodo de incubacin por lo general es de 9 a 40 das, pero puede prolongarse en casos de malaria no falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y aos para P. malariae y P. ovale). El sello caracterstico de todas las formas de malaria es la ebre. La ebre puede presentarse a intervalos regulares de 2 a 3 das en P. vivax y P. malariae, o en un patrn ms irregular con P. falciparum. La ebre por lo general se presenta poco despus de la degradacin de los glbulos rojos y la liberacin de merozotos. Se han descrito tres etapas clsicas de los paroxismos febriles: 1. La etapa fra inicial se presenta 15 a 60 minutos antes de la aparicin de la fiebre. Durante este perodo, el paciente se siente fro y tiene escalofros con temblores. 2. Estos sntomas son seguidos por la etapa caliente durante la cual la temperatura del cuerpo se eleva entre 39 y 41C. La fiebre se relaciona con astenia, prdida del apetito y dolores vagos en los huesos y articulaciones. En las reas no endmicas, estos sntomas se confunden con ms frecuencia con gripe. El clnico siempre debe considerar la malaria en individuos que desarrollan sntomas parecidos a un resfriado despus de regresar de un pas en desarrollo. Otros sntomas relacionados con la fiebre incluyen taquicardia, hipotensin, tos, cefalea, dolor en espalda, nuseas, dolor abdominal, vmito, diarrea y alteraciones en la conciencia. 3. Por lo general en 2 a 67 horas, los sntomas progresan a una tercera etapa de sudoracin, en la que el paciente desarrolla una diaforesis marcada, seguida por la resolucin de la ebre, una fatiga profunda y un deseo de dormir.
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Otros sntomas dependen de la cepa de malaria. En los casos de P. vivax, P. ovale y P. malariae, hay pocos sntomas adicionales. Sin embargo, dependiendo del estado inmune anterior del husped, los individuos con P. falciparum pueden desarrollar una enfermedad fatal grave similar a la descrita en el caso 12.1. Debido a que P. falciparum infecta los glbulos rojos de todas las edades e induce la formacin de protuberancias en la supercie de los glbulos rojos que se adhieren a las clulas endoteliales y obstruyen los vasos sanguneos pequeos, este parsito puede provocar un dao intenso, sobre todo a los riones, el cerebro y los pulmones. Los turistas que no tienen inmunidad a P. falciparum y las personas que se han sometido a una esplenectoma pueden desarrollar niveles muy altos de parasitemia que tienen como resultado una hemlisis profunda. La liberacin marcada de hemoglobina puede exceder la capacidad metablica del hgado. La elevacin resultante en la bilirrubina no conjugada en el ujo sanguneo produce ictericia. La hemoglobina tambin puede excretarse hacia la orina, haciendo que la orina se vuelva oscura. La combinacin de ictericia y hemoglobinuria se ha llamado ebre hemaglobinrica. La malaria grave comnmente se complica por insuciencia renal. Infecciones fuertes con P. falciparum devienen en obstruccin de arterias pequeas en el sistema nervioso central, llevando a hipoxia, a lo cual puede contribuir la hipoglucemia. El embotamiento y la confusin podran progresar rpidamente hasta coma acompaado por convulsiones. Edema pulmonar es una complicacin menos comn por infeccin con P. falciparum, siendo el resultado derrame de uidos de los capilares pulmonares dentro de los alveolos. Diagnstico El examen microscpico de una extensin de sangre con tincin de Giemsa sigue siendo la principal forma de identicar la malaria. En P. falciparum, las extensiones de sangre se toman mejor justo despus del pico de ebre, cuando las formas tempranas de anillo son ms abundantes en los glbulos rojos perifricos. En P. vivax, P. malariae y P. ovale, hay mltiples etapas de parsitos presentes en todo
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de laboratorio de la malaria

1. Debe enfocarse en diferenciar la malaria por P. falciparum de otras formas de la enfermedad. 2. La extensin de sangre sigue siendo el mtodo preferido, pero hoy en da est disponible el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas y el mtodo de reaccin en cadena de la polimerasa. 3. En la malaria por P. falciparum, las formas de anillo de sello son ms abundantes en la extensin perifrica inmediatamente despus de un pico de fiebre.
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica en la infeccin por Plasmodium

Siempre se debe considerar la malaria en las personas que viajan a un pas en desarrollo que 1. presenten un sndrome parecido a la gripe, 2. presenten ictericia o 3. presentan confusin o disminucin de la capacidad mental
momento y, por tanto, se pueden tomar frotis para diagnstico en cualquier momento. Debido a que los parsitos pueden estar ausentes entre ataques, la sangre debe examinarse en 3 a 4 das sucesivos antes de descartar la malaria. La presencia de un pigmento en los monocitos o neutrlos perifricos debe hacer que contine la bsqueda de parsitos. Las extensiones delgadas deben examinarse al menos por 15 minutos usando un microscopio de gran aumento con objetivo de aceite (ampliacin de 1 000). Las extensiones espesas son el mtodo ms conable para detectar la malaria. Por lo general se obtiene un diagnstico con una bsqueda de 5 minutos. El objetivo principal del clnico es diferenciar la forma de P. falciparum que puede ser fatal de otras formas ms benignas de malaria (vase cuadro 12.1). Para este propsito, se deben desarrollar tres nuevos ensayos: un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para el antgeno de P. falciparum rico en histidina, un inmunoensayo para isoenzimas de deshidrogenasa lctica de especies especcas de parsitos y una amplicacin del DNA y mRNA parasitario por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La anemia, los niveles elevados de deshidrogenasa lctica y un aumento de reticulocitos se relaciona con una hemlisis de glbulos rojos. Tambin se observa un nivel elevado de bilirrubina no conjugada sin un aumento signicativo en las enzimas hepticas cuando la hemlisis es grave. Se observa un conteo reducido de glbulos blancos (WBC) en un alto porcentaje de pacientes y la trombocitopenia es comn. Se encuentra una creatinina elevada en sangre, proteinuria y hemoglobinuria en los casos graves de P. falciparum. La hipoglucemia tambin puede complicar los casos graves de P. falciparum, por lo que se requiere un monitoreo del azcar en sangre durante la enfermedad aguda. Profilaxis y tratamiento El tratamiento medicamentoso explota los nicos blancos en el parsito que no se encuentran en las clulas husped.
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CAPTULO 12
Las aminoquinolonas, la cloroquina, la quinina, la meoquina, la primaquina y el halofantrina inhiben la hemo polimerasa que requiere Plasmodium para la produccin del pigmento de la malaria. La inhibicin de estas funciones mata al microorganismo. La pirimetamina, las sulfonamidas y la dapsona son antagonistas del folato (consltese el captulo 1). La atovacuona inhibe el transporte mitocondrial del parsito. Los derivados de artemisinina se unen al hierro en el pigmento de la malaria para producir radicales libres que daan las protenas del parsito. Estos derivados tienen una accin ms rpida que la quinina y tienen actividad contra todas las etapas del ciclo de vida intraeritroctico. En aos recientes, muchas reas de frica, el norte de Sudamrica, India y el sureste de Asia han sido pobladas con P. falciparum resistente a la cloroquina. Estas cepas contienen un mecanismo de auencia de cloroquina dependiente de energa que evita que el medicamento se concentre en el parsito. Tambin se ha desarrollado resistencia a la meoquina y la halofantrina, observndose sobre todo en el sureste de Asia. La quimioprolaxis debe iniciar 2 semanas antes de ir a un rea endmica y debe continuar hasta 4 semanas despus del regreso. Debido a los cambios continuos en los patrones de resistencia, se deben revisar los regmenes prolcticos y de tratamiento actualizados en el sitio Web de los CDC (www.cdc.org/travel). Para las reas de P. falciparum susceptible a la cloroquina, la cloroquina es el medicamento a elegir. La dosis en adultos es de 300 mg base (500 mg de cloroquina fosfato) oralmente por semana. En reas de resistencia a la cloroquina, 250 mg de meoquina (228 mg base) oralmente por semana o 100 mg de doxiciclina orales por da o 0.5 mg/kg base de primaquina por da o 250 mg de atovacuona combinados con 100 mg orales de proguanilo por da (combinado con una tableta de atovacuona-proguanilo) o cloroquina en la dosis mencionada combinada con 200 mg de proguanilo por da. No hay una vacuna disponible y no se comprende bien la respuesta inmune que se requiere para proteger al husped contra la malaria, haciendo que el desarrollo de una vacuna efectiva sea una tarea formidable.
PUNTOS CLAVE Sobre la profilaxis de la malaria

1. Se debe determinar si el viajero visitar reas con cepas resistentes a la cloroquina (vistese www.cdc. org/travel). 2. Inciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para asegurarse de que no se desarrollen efectos secundarios intolerables. 3. Continese la profilaxis por 4 semanas despus del regreso.
Todos los individuos con vacunacin previa que contraen malaria por P. falciparum deben ser hospitalizados, porque su curso clnico puede ser impredecible. Por lo general, es posible tratar a los pacientes con cepas de P. vivax, P. ovale y P. malariae como pacientes externos si el seguimiento es conable. El tratamiento para estas tres cepas y para P. falciparum susceptible a la cloroquina es el mismo: una dosis inicial de 600 mg base de cloroquina oral (1000 mg de cloroquina fosfato), seguida 6 horas despus por 300 mg base (500 mg fosfato), repetida en los das 2 y 3. Para prevenir la recada de P. vivax o P. ovale, estas infecciones tambin requieren el tratamiento con primaquina oral 15.3 mg base de fosfato (26.5 mg de sal fosfatada) diarios por 14 das, o 45 mg base (79 mg sal) semanales por 8 semanas. Este agente mata los hipnozotos hepticos latentes, evitando su desarrollo posterior hacia esquizontes infecciosos. Antes de que se administre primaquina, se le deben hacer pruebas al paciente por una deciencia de glucosa-6-fosfato, debido a que los pacientes con esta deciencia estn en riesgo de hemlisis grave durante el tratamiento con primaquina. Dada la prevalencia mundial de la resistencia a la cloroquina, a menos que se est por completo seguro de que slo se viaj a regiones con P. falciparum sensible a la cloroquina, se debe asumir que los pacientes tienen una cepa resistente. El tratamiento de P. falciparum resistente a la cloroquina est evolucionando y se ha vuelto complejo. Aunque los derivados de la artemisinina no estn disponibles hoy en da en Estados Unidos, han probado tener una mayor ecacia para la infeccin por P. falciparum resistente a la cloroquina. Tambin reducen el transporte de gametocitos. Su uso, por tanto, disminuye la inecacia despus del tratamiento y puede eliminar la transmisin de malaria en reas endmicas. Estos agentes son de corta accin y deben combinarse con una o ms clases de agentes antimalaria. La dihidroartemisinina (6.3 mg/kg diarios) combinada con piperacina (50 mg/kg diarios) produce ndices de respuesta superiores; sin embargo, hay varios experimentos de mltiples combinaciones en curso. No se recomienda la monoterapia debido al desarrollo rpido de resistencia. En la actualidad, no es conable la calidad de fabricacin de la artemisinina, y estos agentes, por tanto, no se recomiendan como la terapia estndar. En Estados Unidos, 650 mg de quinina cada 8 horas por 3 a 7 das, ms 100 mg de doxiciclina dos veces al da por 7 das sigue siendo el rgimen recomendado. La atovacuonaproguanilo (tabletas de 250 mg/100 mg) cuatro veces al da por 3 das es igualmente ecaz. Una sola dosis alta de meoquina (1 250 mg) sola se recomienda como terapia alternativa; sin embargo, este tratamiento con frecuencia produce efectos secundarios intolerables, incluidos vrtigo (10 a 20%), alteraciones gastrointestinales, convulsiones y (menos con frecuencia) psicosis. Adems, est aumentando la frecuencia de P. falciparum resistente a la meoquina. Si un paciente est muy enfermo como para tomar medicinas orales, el tratamiento a elegir es la quinidina intravenosa. Este medicamento es tres a cuatro veces ms activo que la quinina intravenosa y se pueden medir los niveles en sangre.
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PUNTOS CLAVE Sobre la eleccin de la quimioterapia para la infeccin por Plasmodium

1. Determnese si el viajero regres de un rea resistente a la cloroquina: a) Para las cepas sensibles a la cloroquina, sese cloroquina. b) Para las cepas resistentes, sese quinina o un rgimen equivalente. c) Los derivados de artemisinina han mejorado la eficacia para la enfermedad grave, pero la calidad de fabricacin no es confiable. No se recomienda la monoterapia. No est disponible en el Reino Unido o Estados Unidos. 2. Determnese si el paciente est muy enfermo para tomar medicinas orales (requiere quinina intravenosa). 3. Determnese si el paciente tienen Plasmodium vivax u ovale (requiere primaquina, si no es deficiente en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). 4. Vistense sitios Web de autoridades de la salud para obtener los regmenes antimalaria ms actuales (cuadro 12.2).
PUNTOS CLAVE Sobre el manejo de pacientes con Plasmodium falciparum

1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y requieren la administracin inmediata del tratamiento antimalaria. 2. El hematcrito, el azcar en sangre, el estado de volumen, el ritmo cardaco, la funcin renal, la funcin del sistema nervioso central y la oxigenacin arterial deben monitorearse de cerca. 3. En el husped no inmune, el curso de la infeccin por P. falciparum no es predecible. 4. La gravedad del dao a rganos y el riesgo de muerte se correlacionan con el nivel de parasitemia.
Adems, la quinina parenteral ya no est disponible en Estados Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato de quinidina (mximo de 600 mg) en una solucin normal se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida de una infusin continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados los cambios rpidos en los patrones de resistencia de la malaria y los nuevos ensayos clnicos reportados, los profesionales del cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web operados por autoridades reconocidas que exponen los regmenes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2).
El riesgo de dao terminal a rganos y muerte aumentan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y los pacientes con estos niveles requieren tratamiento intensivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse para la transfusin de intercambio, una medida que puede salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de parasitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de volumen, la funcin renal y la glucosa en sangre. Tal vez se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pulmonar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado ser dainos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias relacionado con la quinina, quinidina, meoquina y halofantrina, se debe monitorear la funcin cardaca de los pacientes tratados con tales agentes.
Cuadro 12.2. Fuentes en lnea de guas actuales para la terapia antimalaria.

U.K. Health Protection Agency, Committee on Malaria Prevention in U.K. Travellers Infectious Diseases | Malaria | Treatment Guidelines www.hpa.org.uk/infections/topics_az/malaria/Treat_guidelines.htm U.S. Centers for Disease Control and Prevention Malaria | Diagnosis and Treatment | Treatment of Malaria (Guidelines for Clinicians) www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/tx_clinicians.htm World Health Organization, Global Malaria Programme Global Malaria Programme | Diagnosis and Treatment | Treatment | Treatment Guidelines www.who.int/malaria/treatmentguidelines.html (una revisin detallada de todos los aspectos del tratamiento de la malaria)
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CAPTULO 12
BABESIOSIS
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de Babesia

1. Endmica en reas donde la poblacin de ratones ciervo es abundante. 2. Requiere la presencia del ratn ciervo blanco, que alberga las ninfas infecciosas de Ixodes scapularis. 3. Las infecciones humanas se presentan durante el perodo de alimentacin de la ninfa (mayo a septiembre).
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los pacientes con esplenectoma puede ser fatal.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se contrae la babesiosis? 2. Por qu ha aumentado la incidencia de esta infeccin en Estados Unidos? 3. Cul es la diferencia entre el ciclo de vida de Babesia y el de Plasmodium, y cmo pueden estas diferencias relacionarse con las relacionadas en las manifestaciones clnicas? 4. Qu otra infeccin contraen con frecuencia al mismo tiempo los pacientes con babesiosis y por qu? 5. Se trata de la misma forma a este protozoario sanguneo que a Plasmodium?
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida La babesiosis alguna vez se pens que era una enfermedad exclusiva del ganado y los animales salvajes. Sin embargo, en los ltimos 30 aos este microorganismo se ha visto que, en ocasiones, infecta humanos. Se han descrito ms de 100 casos de babesiosis humana, muchos han ocurrido en Massachusetts en las islas de Nantucket y Marthas Vineyard. Se han descrito otros casos en Nueva Inglate-
PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida de Babesia

1. La forma pequea de ninfa (2 mm de dimetro) de Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratn ciervo de patas blancas a los humanos. 2. En los glbulos rojos humanos, el trofozoto maduro de anillo de sello se multiplica por medio de fisin binaria, formando ttradas caractersticas. 3. La multiplicacin es asincrnica y, por tanto, la hemlisis nunca es masiva. 4. La babesiosis no tiene fase heptica.
rra, Nueva York, Maryland, Virginia, Georgia, Wisconsin, Minnesota, Washington y California. Al igual que la malaria, Babesia es un protozoario sanguneo. Tiene un ciclo de vida similar al de Plasmodium; sin embargo, Babesia se transmite por Ixodes scapularis. Lo curioso es que Babesia no infecta a los venados. Sin embargo, el husped intermediario, el ratn ciervo de patas blancas, se infecta fcilmente con Babesia microti, la cepa principal que causa enfermedad en humanos en Estados Unidos. En reas endmicas, el porcentaje de estos roedores infectados con Babesia puede alcanzar el 60%. Durante sus fases de larva y ninfa, la garrapata Ixodes scapularis vive en el ratn ciervo, donde obtiene su alimento de la sangre. La ninfa puede abandonar el ratn ciervo y pegarse a los humanos. Despus, esta pequea garrapata (2 mm de dimetro) come sangre e introduce el esporozoto Babesia. Los esporozotos entran en los glbulos rojos humanos. El trofozoto maduro de anillo de sello se multiplica asexualmente por medio de sin binaria, formando ttradas caractersticas. Despus, degrada el glbulo rojo husped. Debido a que la multiplicacin es asincrnica, no se observa hemlisis masiva. Tambin, a diferencia de Plasmodium, a Babesia le falta la fase heptica. La elevacin en la incidencia de babesiosis se ha atribuido a la disminucin en la poblacin de la caza de venado y el aumento relacionado con esto en las poblaciones de venados e Ixodes scapularis. Tambin, la emigracin a los suburbios en Estados Unidos ha llevado a los humanos a estar ms cerca de las reservas de ratones que albergan la ninfa infecciosa Ixodes scapularis. La infeccin la contraen los humanos durante los meses de mayo a septiembre cuando se alimentan las ninfas. Presentacin clnica
CASO 12.2
Una mujer blanca de 65 aos de edad se present con fiebre intermitente durante los ltimos 2 meses, relacionada con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de unas vacaciones de verano de 2 meses en Marthas Vineyard, Massachusetts. Neg cualquier antecedente de piquete de
garrapata. Un mes antes, se le haba diagnosticado enfermedad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apropiado, sus fiebres no se resolvieron. Adems de la anemia leve, sus anlisis de sangre de rutina fueron normales; sin embargo, la tincin de Giemsa de su sangre perifrica revel glbulos rojos ocasionales que contenan formas de anillo, algunos en ttradas. El tratamiento con clindamicina y quinina produjo una resolucin rpida de la fiebre.
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erupcin de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tambin es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de casos, 54% de los pacientes con babesiosis tambin tenan anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que estos pacientes tenan infecciones duales. Diagnstico y tratamiento La tincin de Giemsa de extensiones espesas y delgadas de la sangre perifrica debe examinarse bajo un objetivo de inmersin en aceite. La nica forma que se observa son las formas de anillo pequeas, con frecuencia agrupadas en ttradas (gura 12.3). La babesiosis con frecuencia se confunde con P. falciparum. La ttrada clsica no se observa en la infeccin por Plasmodium, y los gametocitos con forma de pltano que se observan en P . falciparum nunca se observan en Babesia. Un ttulo de anticuerpo inmunouorescente
Los sntomas de la babesiosis no son especcos, haciendo que sea difcil diagnosticarla clnicamente. Por lo general, los pacientes se presentan 1 a 3 semanas despus de la exposicin con una enfermedad parecida a un resfriado. Lo ms comn es la ebre, los escalofros, las mialgias, las artralgias, la fatiga y la anorexia. La enfermedad se presenta durante los meses de verano como un resfriado de verano. En las reas endmicas, el clnico debe preguntar sobre campismo reciente en localidades infestadas con polillas, sobre todo en lugares con arbustos y pasto alto. Los pacientes con frecuencia no dan antecedentes de mordeduras de polilla, no habiendo detectado la ninfa pegada debido a que su tamao es pequeo (dimetro de una peca pequea). En el husped normal, la enfermedad puede causar sntomas mnimos y resolverse de manera espontnea. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada o en aquellos que se han sometido a una esplenectoma, la infeccin puede ser ms grave y persistente. Se han reportado casos de insuciencia respiratoria en el adulto y de hipotensin, y en pocas ocasiones, los pacientes han muerto. En Europa, los casos afectan estrictamente a pacientes con esplenectoma y la presentacin clnica ha sido ms fulminante, relacionndose con la hemlisis grave y la muerte. Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener sntomas sugestivos de enfermedad de Lyme, sobre todo la
Ciclo de vida de Babesia
Forma ninfa de Ixodes scapularis (el ratn ciervo de patas blancas es el principal receptor) Muerde humano (espectador inocente) Esporozoto
Trofozoto
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la babesiosis

1. Se presenta como un resfriado de verano 1 a 3 semanas despus de la exposicin. 2. Antecedentes de excursionismo en las reas infestadas con garrapatas. 3. Con frecuencia no hay antecedentes de picadura de garrapata, porque la ninfa de Ixodes scapularis se confunde con una pequea peca. 4. La enfermedad ms grave se presenta en pacientes con esplenectoma y en individuos mayores. 5. Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener enfermedad de Lyme, debido a que Ixodes scapularis transmite ambas infecciones.
Multiplicacin asexual
Ttrada
Figura 12.3. Ciclo de vida de Babesia. El ratn ciervo de

patas blancas es el principal receptor de este patgeno.
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CAPTULO 12
indirecto que mide el anticuerpo contra B. microti, la principal forma que produce babesiosis en Estados Unidos, est disponible por medio del CDC. Se desarrollan elevaciones signicativas en el ttulo de anticuerpo 3 a 4 semanas despus de que se contrae la infeccin. Se debe iniciar el tratamiento en los pacientes con esplenectoma y en otros pacientes con enfermedades graves. Se preere el rgimen de clindamicina combinada con quinina oral (vase cuadro 12.3). Otro rgimen igual de efectivo es la azitromicina y atovacuona. Esta combinacin se relaciona con menos reacciones adversas que la combinacin de clindamicina y quinina. La cloroquina, que se inicia con frecuencia cuando Babesia se confunde con P. falciparum, no es efectiva. De forma similar, la doxiciclina, pentamidina, primaquina y pirimetamina-sulfadoxina no son ecaces. Cuadro 12.3. Dosis de terapia antiparasitaria
Parsito Terapia preferidaa Babesia Clindamicina intravenosa 1.2 g c/12 h, O Clindamicina 600 mg c/8 h por 7 a 10 das y Quinina 650 mg c/8 h por 7 a 10 das Leshmania Visceral Cutneo Anfotericina B liposmica 3 mg/kg diarios en los das 1 a 5, 14, 21
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la babesiosis

1. La tincin de Giemsa de la sangre perifrica sigue siendo la mejor forma de realizar el diagnstico. 2. Slo se observan las formas de anillo. 3. Con frecuencia se confunden con Plasmodium falciparum. 4. Las formas en anillo de ttradas apoyan con fuerza el diagnstico de babesiosis. 5. Muchos regmenes de malaria, incluidas la cloroquina y la primaquina, no son efectivos en la babesiosis.
Terapia opcionala Atovacuona 750 mg c/12 h por 7 a 10 das y azitromicina 600 mg diarios por 7 a 10 das
Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular 20 g/kg diarios por 28 das Estibogluconato sdico intracutneo diario por 21 das Anfotericina B para las lesiones que no responden Benznidazol 5 mg/kg diarios por 60 das
Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular 20 mg/kg diarios por Nifurtimox 8 a 10 mg/kg diarios divididos c/6 h por 90 a 120 das Trichuris (tricocfalo) Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das o Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das Ascaris Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Ivermectina 200 g/kg diarios por 3 das o Nitazoxanida 500 mg c/12 h por 3 das Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) c/12 h por 3 das o albendazol 400 mg una vez, o nitazoxanida 500 mg c/12 h por 3 das
Enterobius (oxiuro) Mebendazol 100 mg una vez o Albendazol 400 mg una vez o Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) una vez Repetir el tratamiento elegido despus de 2 semanas Strongyloides Ivermectina 200 g/kg diarios por 2 das Para la enfermedad diseminada, continuar por 7 das (ms tiempo si se tienen deficiencias inmunitarias) Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das
(Contina)
299

Parsito Terapia preferidaa Anquilostoma Albendazol 400 mg una vez, o mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das, o pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) por 3 das Trichinella Esteroides para los sntomas graves, ms mebendazol 200 a 400 mg c/8 h por 3 das, despus 400 a 500 mg c/8 h por 10 das Aspiracin o escisin quirrgica, ms albendazol perioperatoria Excisin quirrgica o aspiracin Taenia solium (cisticercosis) Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 30 das, repetido si es necesario Esteroides concurrentes para la enfermedad del sistema nervioso central S. mansoni S. haematobium S. japonicum y S. mekongi Praziquantel 40 mg/kg divididos c/12 h por 1 da Praziquantel al igual que para S. mansoni Praziquantel 60 mg/kg divididos c/8 h por 1 da Clonorchis sinensis Praziquantel 75 mg/kg divididos c/8 h por 1 da Fasciola hepatica Triclabendazol 10 mg/kg una vez Paragonimus westermani Praziquantel 75 mg/kg diarios divididos c/8 h por 2 das Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez Bitionol 30 a 50 g/kg en das alternados por 10 a 15 dosis Praziquantel 50 a 100 mg/kg diarios divididos c/8 h por 30 das Ciruga Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 14 das Terapia opcionala
Equinococcus granulosus (quiste hidatdico) Albendazol 400 mg c/12 h por 1 a 6 meses
Echinococcus multilocularis
Schistosomas (esquistosoma) Oxamniquina 15 mg/kg una vez (30 mg/kg una vez para el este de frica; 30 mg/kg c/24 h por 2 das para Egipto y Sudfrica)
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi Doxiciclina 100 mg c/12 h por 3 semanas antes de la dietilcarbamazina puede reducir las reacciones febriles y mata las lombrices adultas
Onchocerca volvulus Ivermectina 150 g/kg una vez Repetir cada 6 a 12 meses Loa loa Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez
a
Todas las terapias son orales a menos que se indique lo contrario.
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CAPTULO 12
PROTOZOARIOS DE TEJIDO
LEISHMANIASIS
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y el ciclo de vida de Leishmania

1. Se contrae en reas tropicales donde es comn el mosquito flebtomo; poco comn en Estados Unidos. Se encuentra en Sudamrica, India, Bangladesh, el Medio Oriente y el este de frica. 2. El promastigote flagelado que se introduce por medio de la mosca de la arena es ingerido por los macrfagos. 3. En el macrfago, Leishmania se desarrolla hasta un amastigote no flagelado que vive felizmente dentro del fagolisosoma del macrfago. 4. Este parsito intracelular es controlado por la activacin de la respuesta inmune Th1 mediada por clulas que aumenta los niveles de interfern . 5. La leishmaniasis puede ser una infeccin oportunista en pacientes con VIH o trasplante de rganos.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se contrae la leishmaniasis y dnde se encuentra con ms frecuencia esta enfermedad? 2. Qu forma de inmunidad es la ms importante para proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH o un trasplante de rgano tienen un mayor riesgo de desarrollar leishmaniasis? 3. Cul es la presentacin clnica usual de los pacientes con leishmaniasis visceral y qu enfermedades pueden asemejarse a esta infeccin? 4. Dnde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis cutnea y por qu? 5. Cul es la terapia aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (Administracin de alimentos y medicamentos de Estados Unidos) para la leishmaniasis visceral?
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Leishmania ha producido epidemias graves en el este de India, Bangladesh y el este de frica. Se han reportado epidemias urbanas en ciudades del noreste de Brasil. Un pequeo nmero de personal militar estadounidense contrajo leshmaniasis durante la guerra del Golfo Prsico en 1991 y en Afganistn ms recientemente. Se han reportado casos ocasionales en personas indgenas en Estados Unidos, pero casi todos los casos en Estados Unidos son el resultado de viajes a un pas tropical. La leshmaniasis ha surgido como una infeccin oportunista en pacientes con VIH o un trasplante de rgano. El parsito de Leishmania se transmite por medio del mosquito ebtomo. Estos mosquitos se reproducen en las grietas de paredes de viviendas, en la basura y en las madrigueras de roedores. Debido a que no son buenos volando, los mosquitos se quedan casi en el nivel del piso cerca de sus sitios de reproduccin, lo que tiene como resultado bolsas de insectos infecciosos. Los humanos y otros animales infec-
POSIBLE GRAVEDAD
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica que puede producir una morbilidad grave y la muerte en huspedes debilitados o con deficiencias inmunitarias
tados con Leishmania sirven como receptores. El mosquito pica al husped infectado e ingiere sangre que contiene la forma no agelada llamada amastigote. En el tracto digestivo del insecto, el amastigote se desarrolla hacia un promastigote agelado con forma de huso. Cuando el mosquito infectado ingiere sangre de un humano no infectado es promastigote y entra en el ujo sanguneo del husped. Entonces el promastigote se une a los receptores de complemento en los macrfagos y es ingerido. Dentro del fagolisosoma el promastigote se diferencia hacia un amastigote. El amastigote es resistente al dao de la lisozima y depende del pH bajo de fagolisosoma para la absorcin de nutrientes. El parsito se multiplica por medio de la divisin simple y, con el tiempo, se libera para infectar otras clulas. La inmunidad mediada por clulas juega un papel importante en controlar la leishmaniasis. El interfern activa los macrfagos para matar el amastigote por medio de la induccin de produccin de xido ntrico. La resolucin de la infeccin por Leishmania se relaciona con la expresin de las clulas CD4+T del tipo Th1, el cual secreta interfern e interleucina 2. El progreso de la infeccin se relaciona con la expansin inducida por Leishmania de las clulas CD4+ del tipo Th2 que produce interleucina 4, una citoquina que inhibe la produccin de clulas Th1 y la activacin de la produccin de interfern . Presentacin clnica Hay tres formas de leishmaniasis: visceral, cutnea y mucosal. Una sola especie puede producir ms de un sndrome y cada sndrome se produce por mltiples especies diferentes.
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LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA-AZAR) En diferentes reas del mundo, ciertas especies de Leishmania tienden a ser relacionadas con ms frecuencia con la forma visceral de la enfermedad: L. donovani (en India), L. infantum (Medio Oriente), L. chagasi (Latinoamrica) y L. amazonensis (Brasil). Despus de la inoculacin de promastigotes en la piel, se puede observar una pequea ppula. Ms adelante, los amastigotes de Leishmania invaden en silencio a los macrfagos por todo el sistema reticuloendotelial. Por lo general pasan 3 a 8 meses antes de que la carga de microorganismos aumente a un nivel que produzca sntomas. La aparicin de sntomas puede ser gradual o repentina. En casos subagudos, el paciente experimenta un agrandamiento lento pero progresivo del abdomen como resultado de la hepatoesplenomegalia. Hay un aumento en el tamao del abdomen que se acompaa de una ebre intermitente, debilidad, prdida del apetito y prdida de peso. Esta presentacin puede confundirse con linfoma, mononucleosis infecciosa, brucelosis, malaria crnica y esquistosomisis hepatoesplnica. En los casos agudos, una aparicin abrupta de ebre y escalofros se asemeja a la malaria o la infeccin bacteriana aguda. En el examen fsico, el bazo puede estar masivamente agrandado, duro y sin sensibilidad. Tambin hay hepatomegalia presente. La piel tiende a estar seca y delgada, y en los individuos con piel clara, toma un color grisceo. Esta caracterstica es la razn por la cual tienen el nombre hind kala-azar, que signica ebre negra. En los exmenes de laboratorio la anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia son comunes. El diagnstico se realiza cuando una biopsia de tejido linftico o mdula espinal muestra amastigotes en la tincin de Wright o Giemsa. Los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas suelen mostrar ttulos altos de anticuerpo antileishmania. Sin embargo, esta prueba con frecuencia tiene una reaccin cruzada con los anticuerpos para otros patgenos. Los pacientes con infeccin por VIH con frecuencia no desarrollan ttulos de anticuerpo. Tal vez no haya esplenomegalia presente en estos pacientes y la infeccin puede diseminarse a los pulmones, la pleura, el tracto gastrointestinal o la mdula espinal (produciendo anemia aplsica). En pacientes con VIH, los amastigotes pueden identicarse en los macrfagos provenientes de un lavado broncoalveolar, una efusin pleural, una aspiracin de mdula espinal o incluso por medio de muestras de capa leucoplaquetaria de sangre perifrica. LEISHMANIASIS CUTNEA La forma cutnea de la leishmaniasis est muy difundida y, en especial, es un problema para los granjeros, colonos y turistas del Medio Oriente y Centro y Sudamrica. Las especies que se relacionan con ms frecuencia con la enfermedad cutnea son L. major y L. tropica (encontradas en el Medio Oriente, India, Paquistn y Asia) y L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis y L. panamensis (en Centro y Sudamrica). L. mexicana se ha reportado en Texas.
PUNTOS CLAVE Sobre la leishmaniasis visceral

1. El perodo de incubacin es de 3 a 8 meses. 2. La aparicin subaguda se presenta con una mayor inflamacin abdominal (debido a una esplenomegalia y hepatomegalia masivas), fiebre intermitente y prdida de peso que puede confundirse con un linfoma o una mononucleosis infecciosa. 3. La aparicin aguda se presenta con una fiebre alta persistente que se asemeja a la bacteremia o la malaria. 4. La anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia son comunes. 5. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia y una tincin de Giemsa que muestren amastigotes. 6. Los pacientes con VIH pueden tener una enfermedad diseminada sin esplenomegalia.
Despus de la picadura del mosquito, las lesiones signicativas en piel por lo general toman 2 semanas a varios meses en desarrollarse. Las lesiones suelen desarrollarse en las reas expuestas. stas son el resultado de que los amastigotes se multipliquen en las clulas mononucleares dentro de la piel y provocando una reaccin inamatoria granulomatosa. Se puede encontrar una sola lesin o mltiples lesiones, con morfologa variante. Las lesiones pueden estar encostradas y secas, o hmedas y exudantes. Se pueden desarrollar lceras circulares con bordes elevados y bien denidos, y puede aumentar de tamao de manera progresiva y adquirir una apariencia en forma de pizza como resultado del color de carne cruda de la base de la lcera combinado con el exudado amarillo. Las lesiones pueden infectarse secundariamente con estalococos y estreptococos. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia del borde elevado de la lesin en la piel donde los macrfagos infectados con Leishmania son abundantes. Los amastigotes se observan en la tincin de Giemsa.
LEISHMANIASIS MUCOSAL La leishmaniasis mucosal es una manifestacin menos comn, provocada sobre todo por L. braziliensis. Slo 2 a 3% de los pacientes con lesiones en la piel desarrolla esta complicacin. Los microorganismos invaden las clulas mononucleares en la mucosa. La nariz es la que se ve afectada con ms frecuencia, teniendo como resultado una mala ventilacin, secrecin, dolor o epistaxis. Ms adelante, se destruye el tabique nasal y la nariz se colapsa. Tambin se ha reportado afectacin de la mucosa genital y la trquea. El diagnstico se realiza por medio de la biopsia.
302
CAPTULO 12
PUNTOS CLAVE Sobre la leishmaniasis cutnea y mucosal

1. Un problema para los granjeros, colonos, tropas y turistas; el perodo de incubacin es de 2 semanas a 2 meses. 2. Se encuentra por todo el mundo; se han reportado casos en Texas. 3. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las reas expuestas. 4. Secas o hmedas en apariencia, las lceras tienen bordes elevados y bien definidos; las lesiones con forma de pizza son comunes. 5. La enfermedad mucosal es menos comn, suele afectar la nariz. 6. El diagnstico se realiza por medio de biopsia, siempre del borde de las lesiones de la piel.
Tratamiento El nico medicamento aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la leishmaniasis es la anfotericina B liposomal. Para la leishmaniasis visceral en los pacientes con deciencias inmunitarias, administrar 3 mg/kg diario los das 1 a 5, 14 y 21. Se puede repetir si el parsito persiste. En el husped inmunocompetente, el rgimen recomendado es 4 mg/kg de anfotericina B diarios administrados en los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. Las recadas son comunes en los huspedes infectados con VIH.
Fuera de Estados Unidos, se sigue usando el antimonio pentavalente; sin embargo, este tratamiento se relaciona con muchos efectos secundarios, incluidos dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmito, y mialgias. Los niveles de amilasa y lipasa suelen elevarse. La miltefosina, un anlogo de la fosfocolina tiene una actividad antileishmania in vitro e in vivo, y acta interriendo con los caminos de sealizacin de clulas de los parsitos y la sntesis de la membrana. Este agente ha tratado con xito la enfermedad visceral india. El tratamiento de la leishmaniasis depende de la ubicacin de la infeccin. Las lesiones pueden sanar espontneamente y, as, si no hay afectacin mucosal y si las lesiones se ubican en reas sin preocupacin cosmtica, se puede administrar un seguimiento sin terapia y tratarlas tpicamente con puromicina a 15% y cloruro de metilbenzetonio a 12%. La termoterapia (calentar la regin afectada con ondas de radiofrecuencia a 50C para un tratamiento de 30 segundos) ha probado ser efectiva en un alto porcentaje de casos y esta aproximacin se compara de manera favorable con 21 das de administracin intralesional de antimonio pentavalente. Los pacientes con afectacin mucosal, lesiones progresivas o lesiones en reas cosmticamente sensibles requieren el tratamiento con antimonio pentavalente intravenoso o intramusuclar (20 mg/kg diarios por 20 das, disponible a travs de los CDC). El uconazol (500 mg dos veces al da por 6 semanas) se ha relacionado con ndices de respuesta modestos. La miltefosina ha probado ser exitosa contra algunas formas de leishmaniasis cutnea, pero otras especies son refractarias. TRYPANOSOMA CRUZI
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la leishmaniasis

1. Enfermedad visceral: a) La anfotericina B liposomal es la nica terapia aprobada. b) La miltefosina parece prometedora, pero no haba sido aprobada en Estados Unidos al momento de escribir este libro. 2. Cutnea: a) Puede sanar de manera espontnea. b) La termoterapia es segura y efectiva. c) En casos de afectacin mucosal, de infeccin en un sitio cosmticamente sensible o que no sane, se recomienda fluconazol o antimonio pentavalente. d) La miltefosina es efectiva para algunas especies de Leishmania, pero no para otras.
PREGUNTAS GUA
1. Qu insecto es responsable de transmitir esta enfermedad y esta enfermedad suele transmitirse a los turistas? Por qu s o por qu no? 2. Cmo transmiten estos insectos la enfermedad al ser humano? 3. Qu rganos se ven afectados con ms frecuencia por la enfermedad crnica de Chagas?
POSIBLE GRAVEDAD
Un trastorno crnico que puede producir una cardiomiopata fatal.
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Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida La enfermedad de Chagas provocada por Trypanosoma cruzi se encuentra por todo Centro y Sudamrica. Entre 16 y 18 millones de personas en todo el mundo estn infectadas por T. cruzi y casi 0.5 millones mueren al ao por enfermedad de Chagas. Mejorando las viviendas subestndar, la incidencia de esta enfermedad entre personas jvenes est disminuyendo. El parsito se transmite por medio de las chinches besuconas que succionan sangre de su husped. Este insecto contiene tripomastigotes en sus vsceras. Al mismo tiempo que pica a su husped, tambin defeca, depositando tripomastigotes en la piel. El husped humano entonces se rasca la picadura que le produce comezn, introduciendo el parsito en la herida y despus en el torrente sanguneo. Las membranas mucosas, la conjuntiva y las roturas en la piel son sitios comunes de entrada. Una vez que estn en el torrente sanguneo, los tripomastigotes entran en las clulas husped y se diferencian en amastigotes que se multiplican, llenando el citoplasma celular. Entonces, se vuelven a diferenciar a tripomastigotes y la clula se rompe, propagando el parsito a las clulas adyacentes y hacia el torrente sanguneo. La parasitemia asintomtica es comn. En reas endmicas, el parsito puede transmitirse por medio de transfusiones sanguneas. Debido a que las chinches besuconas residen en las grietas de casas primitivas, esta infeccin se presenta casi exclusivamente entre personas pobres del ambiente rural. Esta enfermedad se transmite con ms frecuencia en nios pequeos. Si un miembro de la familia se presenta con una enfermedad aguda, entonces se debe examinar a todos los miembros peditricos de la familia por una posible enfermedad asintomtica. La enfermedad de Chagas no se ha reportado en turistas, debido a que es poco probable que se expongan a grietas de las viviendas primitivas. Las medidas de control vectorial y los programas educacionales han ayudado a reducir la incidencia de la enfermedad. El hecho de llenar de insecticida los nidos ha probado ser una medida de control que no es cara y que es efectiva.
Presentacin clnica La enfermedad de Chagas aguda con frecuencia produce sntomas mnimos. Casi una semana despus de que el parsito entra en la piel, se desarrolla un rea de inamacin localizada llamada chagoma, con frecuencia relacionada con una inamacin local de nodo linftico. La entrada del parsito por medio de la conjuntiva produce edema periorbital (signo de Romaa). Poco despus de la aparicin del edema local se presentan ebre, malestar, anorexia y edema en cara y piernas. En ocasiones, se puede desarrollar miocarditis o encefalitis. Aos a dcadas despus de la infeccin primaria 10 a 30% de los individuos continan desarrollando una enfermedad de Chagas crnica. El corazn es el principal rgano daado. La cardiomiopata grave tiene como resultado un tromboembolismo, insuciencia cardaca congestiva y arritmias que amenazan la vida. La afectacin esofgica puede producir un megaesfago relacionado con disfagia, regurgitacin y neumona por aspiracin. El megacolon chagsico es otra manifestacin de la enfermedad crnica que produce estreimiento y obstruccin intestinal la cual puede llevar a la perforacin y a la sepsis bacteriana. En los huspedes con deciencias inmunitarias tales como los pacientes con transplante de rganos y los pacientes con SIDA, T. cruzi se puede reactivar, presentndose con manifestacin de enfermedad de Chagas crnica. A diferencia de los huspedes normales, los pacientes con deciencias inmunitarias tambin estn en riesgo de desarrollar abscesos cerebrales por T. cruzi. Diagnstico La enfermedad aguda puede diagnosticarse examinando la tincin de Giemsa de sangre o las extensiones de capa leucoplaquetaria. Los tripomastigotes (cuya longitud es casi del doble del dimetro que un glbulo rojo) se pueden observar con facilidad en el microscopio.
PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida de Trypanosoma cruzi

1. La transmiten las chinches besuconas, que portan el tripomastigote en sus heces. 2. El husped permite que el parsito entre en el flujo sanguneo al rascarse o frotar las heces infectadas del insecto hacia la piel. 3. Las chinches besuconas viven en las grietas de viviendas con condiciones inferiores a las normales. 4. La enfermedad afecta sobre todo a las personas rurales pobres, no a los turistas. 1. La enfermedad aguda se relaciona con reas localizadas de inflamacin llamadas chagomas. 2. La enfermedad crnica se desarrolla en 10 a 30% de los casos dcadas despus de la infeccin inicial. 3. La enfermedad crnica afecta a) al corazn, provocando una cardiomiopata relacionada con insuficiencia cardaca congestiva, mbolos y arritmias y b) el tracto gastrointestinal, provocando megaesfago y megacolon.
Sobre la presentacin clnica de la enfermedad de Chagas
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CAPTULO 12
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas

1. La enfermedad aguda se diagnostica por medio de una tincin de Giemsa de una extensin de sangre perifrica. 2. La enfermedad crnica puede diagnosticarse por medio de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas que detecta el anticuerpo de la inmunoglobulina G para Trypanosoma cruzi. 3. La enfermedad aguda y crnica debe tratarse con nifurtimox o benznidazol. 4. El tratamiento reduce la mortalidad y el progreso de la enfermedad crnica.
PUNTOS CLAVE Sobre Trypanosoma brucei

1. Se transmite por medio de la mosca tse tse que succiona sangre. 2. Sobrevive en el flujo sanguneo por medio de los cambios continuos en sus antgenos de la capa exterior. 3. Algunas formas producen linfadenitis y fiebre.
En la enfermedad crnica, el diagnstico se realiza detectando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG). Hay varias pruebas serolgicas sensibles disponibles, pero con frecuencia se obtienen resultados falso positivos. En Estados Unidos, se han aprobado dos pruebas ELISA por parte de la U.S. Food and Drug Administration (Administracin de alimentos y medicamentos de Estados Unidos). En pocas recientes, se ha mostrado que un ELISA tiene una sensibilidad y especicidad altas, y es til para monitorear el suministro de sangre. El mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha mostrado ser prometedor, pero todava no est comercialmente disponible. Tratamiento T. cruzi no es sensible a casi todos los medicamentos antiparasitarios (vase cuadro 12.3). El nifurtimox cura casi 70% de los casos agudos. Este medicamento produce efectos secundarios gastrointestinales y neurolgicos en muchos pacientes. El benznidazol tiene un ndice de cura similar. La neuropata perifrica, la granulocitopenia y las erupciones son los efectos secundarios ms comunes con tal agente. El tratamiento con estos dos agentes no se recomienda para la enfermedad de Chagas crnica. Estudios recientes han mostrado que el tratamiento hace ms lenta la progresin de la cardiopata. TRYPANOSOMA BRUCEI COMPLEJO
T. brucei complejo se reere a muchas subespecies de Trypanosoma que se propagan por medio de la mosca tse tse que succiona sangre. A diferencia de T. cruzi, que reside dentro de las clulas, los tripomastigotes de T. brucei se multiplican dentro del torrente sanguneo, evadiendo el sistema inmune humoral de manera indenida al cambiar sus antgenos superciales cada 5 das. Esta enfermedad se conna en frica. Cada ao se importa no ms de un caso a Estados Unidos. Despus de la picadura inicial, la infeccin progresa con lentitud, los sntomas sistmicos de ebre y la inamacin en quistes linfticos se observa semanas a meses despus. En la forma del oeste de frica, las manifestaciones neurolgicas no se desarrollan hasta meses o aos despus de los sntomas iniciales. En la tripanosomiasis del este de frica, se pueden desarrollar quejas sistmicas das despus de la picadura del insecto y se pueden desarrollar quejas del SNC en semanas. Los sntomas incluyen somnolencia, la cual explica el nombre de enfermedad del sueo y movimientos coreiformes, temblores y ataxia que se parece a la enfermedad de Parkinson. Con frecuencia se presenta el coma y la muerte. El diagnstico se realiza por medio de la observacin de tripomastigotes en las extensiones espesas y delgadas con tincin de Gram de sangre perifrica. Tambin se pueden encontrar tripomastigotes en el lquido cefalorraqudeo. El tratamiento para T. brucei es complejo y depende de la especie del parsito, de si el SNC est afectado y de la tolerancia da los efectos secundarios del rgimen de tratamiento. Los medicamentos potenciales incluyen la eornitina; la suramina sola o combinada con triparsamida arsenical; pentamidina, y el melarsoprol arsenical.
HELMINTOS INTESTINALES PREGUNTAS GUA

1. Cules son las dos formas por medio de las cuales los helmintos intestinales entran en el husped humano?
POSIBLE GRAVEDAD
En semanas a meses, esta enfermedad puede progresar hacia coma, tras el cual viene la muerte.
HELMINTOS INTESTINALES 2. Cmo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de Trichuris y cmo se manifiesta clnicamente esta diferencia? 3. Cmo es capaz de persistir Strongyloides en el husped humano por tres a cuatro dcadas? 4. Cules son las condiciones que precipitan el sndrome de hiperinfeccin por Strongyloides y por qu? 5. Qu helminto produce con ms frecuencia la anemia por deficiencia de hierro y por qu?
Adquirido por penetracin de la piel Helmintos fecales
Trichuris
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Huevecillos de helminto
Ascaris
Enterobius
Adquirido por ingesta

50 m
Strongyloides
Anquilostoma
50 m
larva rabditiforme (no se observan huevecillos) Paragonimus westermani Tenia
POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones con frecuencia son asintomticas. En el husped con deficiencias inmunitarias, Strongyloides puede progresar a un sndrome de hiperinfeccin fatal.
Helmintos de tejido
Clonorchis sinensis
Schistosoma mansoni
Schistosoma haematobium
Schistosoma japonicum
Entre los helmintos se incluyen los ascrides (nematodos), los trematodos y la solitaria (cestodos). Estos parsitos son grandes, van desde 1 cm hasta 10 m, y con frecuencia viven en el tracto gastrointestinal humano sin producir sntomas. Slo cuando la infeccin es muy fuerte o la lombriz emigra a un sitio extraintestinal es que los pacientes buscan atencin mdica. La transmisin a humanos es el resultado en casi todos los casos del contacto con desechos humanos. El diagnstico por lo general se realiza examinando las heces en busca de huevecillos, larvas o lombrices adultas (gura 12.4). NEMATODOS INTESTINALES (ASCRIDES) Los nematodos pueden clasicarse en dos grupos. Los que entran en el husped por medio de la ingesta de huevecillos (Trichuris, Ascaris y Enterobius) y los que producen larvas que penetran la piel de su husped (Strongyloides y anquilostoma). Los ciclos de vida del ascride tambin pueden clasicarse en dos grupos. Un grupo, Trichuris y Enterobius, se pega y crece en el intestino poco despus de ser ingerido. El segundo grupo, Ascaris, Strongyloides y anquilostoma, primero penetran el sistema venoso, entran en los pulmones y emigran de los bronquios a la trquea, donde son tragados. Entonces residen en el tracto gastrointestinal (gura 12.5). Estas diferencias en el ciclo de vida son responsables de algunas de las caractersticas clnicas nicas de las mltiples especies de nematodos.
50 m
Figura 12.4. Helmintos fecales. Todos los huevecillos estn dibujados a escala. En Strongyloides, slo suele observarse la larva rabditiforme. Nematodos adquiridos por ingesta
TRICHURIS TRICHIURA (TRICOCFALO) Trichuris trichiura es uno de los helmintos ms prevalecientes. Se estima que ms de 2 millones de personas estn infectadas en Estados Unidos. Este parsito se encuentra con ms frecuencia en el sureste rural, sobre todo en Puerto Rico, donde la humedad y la temperatura favorecen la maduracin de los huevecillos. En todo el mundo, esta lombriz produce infecciones, sobre todo en las comunidades rurales pobres con mala salubridad. Los humanos son el principal husped y la infeccin es el resultado de la ingesta de huevecillos con embriones. Bajo condiciones ptimas de sombra y humedad, los huevecillos excretados en las heces experimentan un desarrollo embrinico en 2 a 4 semanas. Entonces, cuando son ingeridos por los humanos, las larvas salen del cascarn y penetran las vellosidades intestinales del intestino delgado. En 3 a 10 das, emigran hacia el ciego y en uno a 3 meses, se desarrollan en adultos que producen huevecillos.
306
CAPTULO 12
Ciclos de vida comparativos de los nematodos intestinales

Intestino Deglutido La larva pasa por Trichuris y Enterobius Pulmones Larvas en el flujo sanguneo Lombrices adultas
Huevecillos
os
Ascaris
o Str
m id los co Huevecil
ng y
Incubacin de la larva
St
loid stin es penetra el inte
ron
g yl oid
es y lo
n etra s anqu ilostomas pen
iel la p
Figura 12.5. Ciclos de vida comparativos de los

nematodos intestinales. (Adaptada de Schaechter M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanism of Microbial Disease. 3 edicin. Baltimore, Md.: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.)
Casi todas las infecciones por Trichuris trichiura son asintomticas. Las infecciones fuertes pueden tener como resultado una deciencia de hierro y dolor y sensibilidad abdominal. La diarrea sanguinolenta, el retraso en el crecimiento y el desprendimiento rectal son complicaciones potenciales de la infeccin fuerte. El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal. El huevecillo tiene una forma clsica de limn con extremos en forma de tapn (gura 12.4). El mebendazol es un tratamiento muy efectivo y rara vez se relaciona con efectos secundarios. El albendazol tambin se recomienda como una terapia de primera lnea; la ivermectina o nitazoxanida son alternativas ecaces (vase cuadro 12.3).
nal y entran en el torrente sanguneo venoso. Al llegar a los capilares del pulmn, penetran los alvolos y se arrastran a travs de los bronquios y la trquea, y entonces son tragados, volviendo a entrar al tracto gastrointestinal, donde maduran en un perodo de 2 meses. Cada hembra madura fecundada puede producir 200 000 huevecillos al da. Al igual que en otras infecciones por nematodos, la mayora de los pacientes con Ascaris estn asintomticos. Sin embargo, los pacientes con cargas altas de lombrices pueden experimentar obstruccin del intestino delgado, acompaada de vmito y dolor abdominal. Los pacientes pueden vomitar lombrices durante estos ataques, o expulsarlas en sus heces. Las infecciones fuertes tambin pueden estar relacionadas con malabsorcin, esteatorrea y prdida de peso. Una sola lombriz Ascaris puede emigrar hacia el rbol biliar y obstruir el conducto biliar comn, precipitando sntomas de colecistitis, incluidos dolor abdominal epigstrico, nuseas y vmito. Conforme las lombrices emigran hacia los pulmones, algunos pacientes experimentan sntomas respiratorios y desarrollan neumona visible en sus radiografas torcicas, acompaada de eosinolia perifrica (a veces llamada el sndrome de Loeer). En ocasiones, las lombrices emigran a otros sitios en el cuerpo, produciendo sntomas locales. Debido a que se excreta un gran nmero de huevecillos al da, esta infeccin se diagnostica con facilidad por medio de un frotis fecal (gura 12.4). La infeccin por Ascaris se cura efectivamente con mebendazol. Algunos tratamientos alternativos incluyen pamoato de pirantel, albendazol y nitazoxanida (cuadro 12.3). Las mejoras en la salubridad son muy importantes para controlar esta infeccin. El lavarse las manos y el hervir el agua han mostrado prevenir la reinfeccin. De forma alternativa, todos los nios de edad escolar en reas endmicas pueden ser tratados dos o tres veces al ao para reducir la carga de lombrices.
ASCARIS Ascaris es la infeccin helmntica ms comn de los humanos, se estima que infecta ms de mil millones de humanos en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones predominan en el sureste, donde las condiciones climticas favorecen la fecundacin de huevecillos. Al igual que Trichuris, Ascaris es un parsito de los humanos, la infeccin se contrae por medio de la ingesta de material contaminado con heces humanas. Bajo las condiciones apropiadas de temperatura y humedad, los huevecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10 das. Cuando son ingeridos, los parsitos se incuban en el intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti-
ENTEROBIUS (OXIURO) El oxiuro es la infeccin por lombrices ms comn en los pases dentro de la zona de temperatura. Esta infeccin es muy comn en nios de todos los grupos socieconmicos en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones de personas estn infectadas. Los huevecillos de este parsito resisten la sequa y, por tanto, pueden contaminar las sbanas y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infeccin en un nio pequeo puede producir la infestacin de toda la familia. Despus de la ingesta, los huevecillos se incuban en el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emigran al rea perianal, donde dejan sus huevecillos y producen comezn localizada. Cuando se rasca esta rea, los huevecillos se quedan atrapados debajo de las uas y luego los ingiere el antrin, lo que da como resultado autoinfeccin. La principal manifestacin clnica es la comezn nocturna en el rea perianal lo cual con frecuencia interere con el sueo. Este parsito rara vez produce otros sntomas. Debido a que Enterobius rara vez emigra a travs del tejido, esta infeccin no se relaciona con eosinolia perifrica. El diagnstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de
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PUNTOS CLAVE Sobre los nematodos adquiridos por ingesta

1. Tienden a causar sntomas mnimos y no amenazan la vida. 2. Se contraen por medio del contacto con material fecal. 3. Trichuris trichiura puede producir una anemia por deficiencia de hierro; excreta huevecillos con forma de limn. 4. Ascaris pasa por el pulmn y, al principio, puede causar sntomas respiratorios; tambin puede provocar obstruccin biliar; excreta huevecillos redondos de pared gruesa. 5. Enterobius es comn en nios y se propaga con facilidad por medio del polvo de cama y las sbanas contaminadas. Se diagnostica cuando la prueba de cinta adhesiva de celofn muestra lombrices en el rea anal. 6. Un tratamiento efectivo es con mebendazol o albendazol.
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y ciclo de vida de Strongyloides

1. Endmico en reas clidas, incluido el sureste de Estados Unidos. 2. Las larvas en el suelo contaminado con material fecal penetran la piel de los pies descalzos. 3. Las larvas entran en el flujo sanguneo, invaden el pulmn, llegan a los bronquios y a la trquea, se incrustan en el intestino delgado y ah maduran. 4. Las lombrices adultas depositan huevecillos en la pared intestinal donde se incuban. 5. Las larvas en el intestino pueden entrar en el flujo sanguneo provocando una autoinfeccin. 6. La infeccin puede persistir por 35 a 40 aos.
celofn que se presiona en el rea perianal por la maana. Pequeas lombrices blancas en forma de hilo y algunos huevecillos se quedan pegados en la cinta y pueden identicarse con facilidad con un microscopio de bajo poder (100). Dos dosis de mebendazol o albendazol tomadas con 2 semanas de separacin entre toma son curativas. Se debe tratar de manera simultnea a todos los miembros sintomticos de la familia. NEMATODOS ADQUIRIDOS POR MEDIO DE LA PENETRACIN DE LA PIEL Strongyloides
gastrointestinal superior, donde las hembras son capaces de penetrar la mucosa intestinal y depositar sus huevecillos. Los huevecillos se incuban en la mucosa, liberando larvas rabditiformes que ya sea que maduren dentro del intestino, formando una larva lariforme capaz de penetrar la pared intestinal y produciendo una autoinfeccin, o que se expulsen en las heces. En el suelo clido hmedo, las larvas excretadas pueden madurar hacia su forma infecciosa. Debido a que Strongyloides puede reinfectar al husped humano, una infeccin inicial suele persistir por 25 a 40 aos. La intensidad de la infeccin depende no slo del inculo inicial, sino tambin del grado de autoinfeccin. En el husped con deciencias inmunitarias, la autoinfeccin puede ser intensa y producir una enfermedad diseminada grave.
PRESENTACIN CLNICA CASO 12.3

Un hombre blanco de 60 aos de edad fue admitido al hospital por un trasplante elegido cardaco y renal. Tena diabetes mellitus desde hace mucho tiempo y haba experimentado mltiples infartos al miocardio que le provocaron una cardiomiopata isqumica grave. Tambin haba desarrollado una neuropata diabtica en etapa terminal. Despus del trasplante, recibi micofenolato mofetilo, tacrolims y dosis altas de metilprednisolona. Un mes despus del trasplante, desarroll repentinamente fiebre y una mayor insuficiencia respiratoria, relacionada con una tos con produccin de esputo acuoso transparente. Dos das despus empez a presentar accesos de tos con esputo sanguinolento. En los antecedentes sociales se encontr que este paciente nunca haba fumado, que nunca haba viajado fuera del norte de Florida, habiendo vivido es esa rea toda su vida. El examen fsico mostr una presin sangunea de 133/72 mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA La infeccin por Strongyloides se presenta con menos frecuencia que las infecciones que afectan otros nematodos; sin embargo, la estrongiloidiasis se distribuye ampliamente a lo largo de los trpicos y, por lo general, infecta personas en el sureste de Estados Unidos. Debido a que Strongyloides puede producir un sndrome de hiperinfeccin fatal en el husped con deciencias inmunitarias, los clnicos deben estar familiarizados con este parsito. Las larvas lariformes excretadas en las heces son capaces de penetrar la piel. Los humanos quedan infectados como resultado de la exposicin de la piel a las heces o el suelo contaminado con heces. El caminar descalzo en suelo contaminado es la forma ms comn por la que se contrae esta infeccin. Despus de la penetracin de la piel, las larvas entran en el torrente sanguneo y el sistema linftico. Despus, se quedan atrapadas en los pulmones, donde entran en los alvolos y se tosen y despus se tragan entrando en el tracto gastrointestinal. Las larvas maduran en el tracto
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respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una temperatura de 37.6C. Este paciente se mostraba agudamente enfermo, teniendo insuficiencia respiratoria con una mscara ventilatoria. Un examen de odos, nariz y garganta no tuvo hallazgos notables. El cuello estaba flexible, sin linfadenopata. Se le escuchaban ruidos respiratorios speros en ambos pulmones y la herida en la lnea media esternal estaba limpia y sin drenado. El corazn mostr S1 y S2 normales, sin soplos, roces o galopes. El abdomen estaba suave y no estaba sensible. No se observ organomegalia y los sonidos intestinales eran normales. Se observ un poco de edema en la pierna (3+ en la pierna inferior izquierda y 1+ en la pierna inferior derecha), pero los pulsos pedales estaban intactos. Un examen neurolgico no descubri dficit focales. El paciente era capaz de seguir instrucciones simples. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC de 3 700/mm3, con 85% de neutrfilos, 5.4% de linfocitos, 2% de eosinfilos, 0.6% de basfilos y 4.4% de monocitos. El hematcrito fue de 29% y el conteo de plaquetas de 301 000/ mm3. El sodio en sangre fue de 137 meq/l y las pruebas de funcin heptica estuvieron dentro de los lmites normales. El pH de la sangre arterial fue de 7.02, con una PaCO2 de 59 mmHg, una PaO2 de 51 mmHg, un HCO3 de 15 meq/L y una saturacin de oxgeno de 66% (FiO2 95%). Una radiografa torcica revel opacidad parenquimal bilateral consistente con el edema pulmonar (figura 12.6A). Una tomografa computadorizada (CT) de pecho mostr infiltrados reticulares intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar (figura 12.6B) y dos exmenes posteriores de broncoscopia no revelaron patgenos. Se observ una hemorragia alveolar difusa. A pesar del tratamiento con voriconazol, ganciclovir y antibiticos de amplio espectro, el paciente se volvi hipotenso y permaneci hipxico, muri 7 das despus de la aparicin de su enfermedad respiratoria aguda. Todos los cultivos de sangre y el de esputo fueron negativos para patgenos. En la autopsia se encontraron numerosas larvas filariformes de Strongyloides stercoralis presentes en los espacios alveolares, el tabique alveolar y el tejido conectivo (figura 12.6C). Tambin se observaron larvas filariformes ocasionales dentro de los senos de los quistes linfticos hiliares y se identificaron dentro del intersticio miocrdico. Se observaron larvas filariformes dentro de las paredes del esfago, el estmago, el intestino delgado y el colon, la mayor infestacin se observ en el colon.
C Como se mencion con respecto a otras infecciones por nematodos, la mayora de los pacientes con Strongyloides no tiene sntomas cuando slo albergan un pequeo nmero de lombrices. Las infestaciones ms fuertes pueden producir sntomas relacionados con el ciclo de vida del parsito. Cuando las larvas lariformes penetran por primera vez la piel, pueden producir comezn y una erupcin eritematosa papular. La emigracin hacia los pulmones puede producir sntomas respiratorios, neumona y eosinolia perifrica (sndrome de Loeer). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gasFigura 12.6. Sndrome de hiperinfeccin por
estrongiloidiasis. A. Una radiografa torcica muestra una opacificacin difusa de ambos campos pulmonares. B. Una tomografa computadorizada del trax muestra infiltrados intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar. C. La biopsia pulmonar con tincin de hematoxilina y eosina muestra clulas inflamatorias dentro de los alvolos y una larva rabditiforme (en medio del campo).
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PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de Strongyloides

1. Muchos pacientes son asintomticos. 2. La penetracin de la piel puede producir una erupcin eritematosa que da comezn. 3. La invasin pulmonar puede producir un sndrome de Loeffler (tos, jadeos, neumona y eosinofilia). 4. La infeccin fuerte puede producir dolor abdominal y eosinofilia. 5. El tratamiento con esteroides de alta dosis puede producir un sndrome de hiperinfeccin fatal (autoinfeccin acelerada). 6. La hiperinfeccin produce neumona difusa, meningitis, dolor abdominal y sepsis gramnegativa, hemoptisis y erupciones en la piel. La eosinofilia est ausente.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la estrongiloidiasis

1. El diagnstico es difcil. (Las heces no contienen huevecillos.) 2. Las larvas se encuentran en las heces; tal vez se requiera una endoscopia duodenal. 3. La eosinofilia perifrica puede ser el nico hallazgo. 4. Se deben tratar las infecciones asintomticas. 5. La ivermectina es el medicamento a elegir.
trointestinal, el parsito puede producir ardor abdominal que se parece a la enfermedad de lcera pptica o clicos abdominales que se asemejan a la enfermedad vesicular. El dolor abdominal puede relacionarse con diarrea y el paso de moco. Tambin puede presentarse malabsorcin, nuseas, vmito y prdida de peso. Debido a que la lombriz hembra penetra la mucosa intestinal y las larvas lariformes pueden emigrar a travs de la pared intestinal, el husped responde produciendo eosinlos y la eosinolia perifrica es un hallazgo predominante de la estrongiloidiasis. Cuando la larva penetra el rea perianal, se puede observar una erupcin urticarial localizada en forma de serpiente. Tambin se puede observar una erupcin urticarial generalizada. Como se ilustr en el caso 12.3, cuando los individuos asintomticos que albergan un nmero pequeo de microorganismos reciben inmunosupresores como los corticoesteroides de alta dosis y desarrollan una inmunidad mediada por clulas deprimida debido a la malnutricin grave o al SIDA, el nivel de autoinfeccin puede aumentar de manera notable, teniendo como resultado un sndrome de hiperinfeccin. Los sntomas pueden incluir inltrados pulmonares difusos, dolor abdominal agudo, meningitis y sepsis gramnegativa, esta ltima manifestacin es el resultado de que las larvas lariformes alteren la integridad de la pared intestinal. Otras manifestaciones clnicas pueden incluir la hemoptisis y la erupcin en piel. Se ha descrito prpura periumbilical, prpura no palpable difusa, angioedema o eritroderma que se parece a una erupcin alrgica relacionada con medicamentos. Como se describi en el caso 12.3, la eosinolia suele estar ausente en el sndrome de hiperinfeccin. Cuando un paciente con deciencias inmunitarias se presenta con esta constelacin clnica y fue criado en el sur rural o si antes viva en una regin tropical, se debe considerar la hiperinfeccin con Strongyloides.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Debido a que los huevecillos suelen incubarse en el tracto gastrointestinal, los huevecillos de Strongyloides rara vez se observan en el frotis fecal. El diagnstico depende de la identicacin de larvas rabditiformes en las heces o el lquido duodenal. El diagnstico requiere la experiencia, debido a que, por error, las larvas de anquilostoma pueden ser diagnosticadas como Strongyloides. Se deben examinar por lo menos tres heces bajo un microscopio de bajo poder (100); si los resultados son negativos, se debe considerar la endoscopia. La prueba de sangre ELISA es sensible y especca, pero no puede diferenciar la infeccin reciente de la pasada. En el husped con deciencias inmunitarias infectado con Strongyloides, la prueba ELISA puede ser negativa. Una clave importante es la presencia de eosinolia perifrica, la cual puede aumentar los WBC perifricos a entre 10 y 20%. Sin embargo, la ausencia de eosinolia, sobre todo en el sndrome por hiperinfeccin, no excluye el diagnstico de estrongiloidiasis. La ivermectina por 2 das es curativa en casi todos los casos. El albendazol puede darse como terapia alternativa. Debido al peligro potencial de autoinfeccin grave, todos los pacientes con Strongyloides se deben tratar, incluso los asintomticos. Los pacientes que desarrollan un sndrome de hiperinfeccin deben ser tratados por un mnimo de 7 das. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mortalidad relacionada con este sndrome sigue siendo alta. Por tanto los pacientes con antecedentes de Strongyloides o eosinolia sin explicacin, deben ser examinados con minuciosidad, se les deben realizar pruebas y ser tratados antes de recibir una terapia inmunosupresora.
Anquilostoma
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA El anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) se ha estimado que infecta casi a una cuarta parte de la poblacin mundial, se encuentra a lo largo de las zonas tropicales y subtropicales. La infeccin es prevaleciente en reas
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donde se permite que las heces humanas no tratadas contaminen el suelo y las personas caminan descalzas. Necator americanus (el anquilostoma del nuevo mundo) se encuentra, sobre todo, en el hemisferio occidental, pero tambin se ve en el sur de Asia, Indonesia, Australia y Oceana. Ancylostoma duodenale (anquilostoma del viejo mundo) predomina en la regin mediterrnea, el norte de Asia y la costa oeste de Sudamrica. Como resultado de las polticas de eliminacin de los desechos sanitarios en Estados Unidos, la infeccin por anquilostoma tiene una prevalencia baja, y se encuentra, sobre todo, en el sureste. El ciclo de vida del anquilostoma es muy similar al de Strongyloides. Al igual que Strongyloides, las larvas del anquilostoma lariforme penetran la piel, entran en el torrente sanguneo y el sistema linftico, pasan al pulmn, emigran a los bronquios y hacia la trquea, son tragadas y, por ltimo, residen en el intestino delgado superior (gura 12.5). Se pegan por medio de una cpsula bucal que es usada para succionar sangre del husped. Una sola lombriz de Necator americanus puede remover 0.03 ml de sangre diaria y una sola lombriz de Ancylostoma duodenale, 0.2 ml. A nivel mundial, el anquilostoma es una de las causas principales de anemia por deciencia de hierro. Es responsable de una prdida de sangre estimada de 7 millones de litros diarios (el volumen total de sangre de ms de 1 milln de personas!). El ciclo de vida del anquilostoma tambin diere del de Strongyloides en muchas formas importantes y las diferencias hacen que las manifestaciones del anquilostoma sean ms leves clnicamente. Los huevecillos de Strongyloides maduran con rapidez, se incuban en la pared intestinal del husped; los huevecillos del anquilostoma maduran ms lento, requieren varios das de incubacin en un suelo clido, hmedo y con sombra. Como resultado de esto, la infestacin humana de anquilostoma se conna a las reas geogrcas con clima clido. El mayor tiempo de maduracin de los huevecillos de anquilostoma tambin afecta que no haya autoinfeccin y que la infeccin con heces frescas no sea posible.
PUNTOS CLAVE Sobre el anquilostoma (Necator americanus y Ancylostoma duodenale)

1. Las larvas del suelo penetran la piel, provocando una erupcin prurtica. 2. Las larvas pasan por el pulmn y pueden causar sndrome de Loeffler. 3. Los huevecillos se incuban fuera del husped en el suelo (no hay autoinfeccin). 4. Las lombrices adultas se pegan a la pared intestinal y succionan sangre. 4. La anemia por deficiencia de hierro es la manifestacin ms comn. 5. El diagnstico se realiza con facilidad por medio de la observacin de huevecillos en las heces. 6. El mebendazol es el tratamiento a elegir.
dad usando un microscopio de bajo poder (100) (gura 12.4). La cuanticacin del conteo de huevecillos permite realizar un estimado de la carga de lombrices. El mebendazol por 3 das suele ser curativo (vase cuadro 12.3).
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE PREGUNTAS GUA

1. Qu tejidos prefieren infectar Trichinella, Echinococcus y Taenia solium? 2. Por qu Trichinella no es comn en Estados Unidos? 3. Qu es un quiste hidatdico y cmo se trata? 4. Por qu el tratamiento con praziquantel con frecuencia exacerba las manifestaciones de la neurocisticercosis?
PRESENTACIN CLNICA Cuando las larvas de anquilostoma penetran la piel pueden producir un prurito intenso, a veces llamado prurito basal. La comezn se relaciona con el eritema local y una erupcin papular en el sitio de penetracin. Como se observa con Ascaris como con Strongyloides, se pueden desarrollar sntomas respiratorios y neumona en forma de parche relacionados con eosinolia perifrica (sndrome de Loeer) conforme la lombriz penetra el pulmn. Las anormalidades con ms frecuencia relacionadas con el anquilostoma son la deciencia de hierro y la malnutricin protenica. Estas anormalidades dependen de la carga de lombrices sobre el estado nutricional del paciente. Otras quejas pueden incluir dolor abdominal, diarrea y prdida de peso. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Las lombrices hembra adultas liberan entre 10 000 y 20 000 lombrices diarias, el diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal simple. Los huevecillos se observan con facili-
TRICHINELLA
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general asintomtica, pero las infecciones fuertes pueden producir una miocarditis, neumona y encefalitis graves que pueden ser fatales.
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE
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Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida La triquinosis se encuentra en todo el mundo, donde quiera que la carne contaminada est poco cocida. Trichinella es un nematodo cuyas larvas se liberan a partir de las paredes qusticas de la carne contaminada con la digestin mediante cido-pepsina en el estmago. Al entrar en el intestino delgado, las larvas invaden las microvellosidades intestinales y se desarrollan hasta convertirse en lombrices adultas. Las hembras entonces liberan larvas que entran en el ujo sanguneo e invaden el msculo esqueltico y cardaco. Las larvas crecen en bras musculares individuales y, con el tiempo, se rodean con una pared qustica. Una vez enquistadas, las larvas pueden permanecer viables por muchos aos. Si se ingiere el msculo que contiene quistes, Trichinella es capaz de residir en un nuevo husped. El principal animal domstico que se infecta con Trichinella es el cerdo. En muchos pases, incluido Estados Unidos, los cerdos son alimentados con granos, lo que explica la baja incidencia de triquinosis. En Estados Unidos, hay leyes que evitan que se alimente a los cerdos con basura sin cocinar, como resultado de esto, se reportan menos de 100 casos de triquinosis al ao. Casi todos los casos de triquinosis son el resultado de puerco procesado de forma inapropiada, pero tambin la carne poco cocinada de oso, morsa, puma, jabal y caballo tambin ha sido fuente de infeccin por Trichinella. Presentacin clnica Los sntomas se correlacionan con varias lombrices en tejidos. Debido a que el nmero de quistes ingeridos suele ser bajo, casi todas las infecciones son asintomticas. Las infestaciones ms fuertes pueden tener como resultado diarrea, dolor abdominal y vmito durante la fase intestinal,
seguido de 1 a 2 semanas de ebre, edema periorbital, hemorragias subconjuntivales e hidropesa conjuntiva. El dolor muscular, la inamacin y la debilidad son comunes. Los msculos extraoculares con frecuencia son los primeros en verse afectados, seguido por el cuello y la espalda, los brazos y las piernas. En ocasiones, se puede observar una erupcin macular o petequial difusa en el cuerpo. Estos sntomas suelen tener su pico en 2 a 3 semanas, pero puede seguirse de un perodo prolongado de debilidad muscular. La muerte no es comn, pero puede ser resultado de una miocarditis grave que lleva a la insuciencia cardaca congestiva. Tambin se ha reportado encefalitis y neumona fatales. Diagnstico y tratamiento Un conteo elevado de eosinlos perifricos relacionado con un edema periorbital, miositis y ebre sugieren con fuerza el diagnstico. Los conteos de eosinlos con frecuencia son muy altos. La creatina fosfocinasa srica tambin est elevada, lo que reeja el dao muscular. Un diagnstico especco requiere una biopsia del msculo sintomtico para demostrar la presencia de larvas de Trichinella. Debido a que los antecedentes de exposicin y las manifestaciones clnicas suelen ser distintivas, rara vez se requiere una biopsia. El anticuerpo para Trichinella aumenta en 3 semanas y puede detectarse por medio de un ELISA. Se recomienda el mebendazol para el tratamiento. Se puede reducir la miositis usando un rgimen dosicado que inicia con una dosis baja por 3 das y despus con dosis ms altas por 10 das (vase cuadro 12.3). El albendazol puede darse como terapia alternativa. En los pacientes crticamente enfermos, los corticoesteroides (50 mg de prednisona diario por 10 a 15 das) pueden ser tiles, pero no se han realizado ensayos controlados que prueben su ecacia. El cocinar la carne a ms de 55C hasta que toda la carne rosa se vuelva caf mata todas las larvas enquistadas y previene la triquinosis. EQUINOCOCOSIS
PUNTOS CLAVE Sobre la triquinosis

1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que, sobre todo, provienen del puerco. 2. No es comn en pases donde no se alimenta a los puercos con basura no cocinada. 3. Las larvas infectan al esqueleto y el msculo cardaco. 4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomticas. 5. La infeccin fuerte produce dolor abdominal y diarrea, seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular (primero los msculos oculares) y miocarditis, relacionada con una eosinofilia marcada y un aumento en la creatina fosfocinasa. 6. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de msculo, un ELISA o por medio de los signos clnicos.
POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen producir una enfermedad sintomtica; los pacientes infectados con Echinococcus granulosus pueden permanecer asintomticos. La enfermedad extensa produce una morbilidad y mortalidad significativas.
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Echinococcus es un miembro de la familia de los cestodos (solitaria). Se encuentran infecciones con Echinococcus granulosus en todo el mundo, incluidos frica, el Medio Oriente, el sur de Europa, Latinoamrica y el suroeste de
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CAPTULO 12
cia respiratoria por un perodo de 2 semanas. A los 22 aos, se someti a una CT de abdomen como parte de unos estudios por ovarios poliqusticos. En ese momento se observ que tena un quiste grande en hgado consistente con Echinococcus. Aunque estaba asintomtica, se realiz una extirpacin del lbulo izquierdo del hgado ese ao. A pesar de la extirpacin quirrgica, experiment quistes recurrentes y en tres ocasiones se someti a una aspiracin percutnea seguida de una inyeccin de solucin hipertnica. Un mes antes de la admisin y 6 aos despus de su ltima aspiracin y procedimiento de inyeccin, empez a toser sangre. Al mismo tiempo, not insuficiencia respiratoria. Recibi varios tratamientos con antibiticos orales, pero no mejor. Su tos se hizo productiva de un lquido gelatinoso serosanguneo de mal olor. El examen pulmonar revel una disminucin de los sonidos respiratorios y matidez a la percusin en la base derecha. Se notaron sonidos al respirar y cambios de E a A en el campo pulmonar posterior derecho medio. El hgado no estaba palpable. Una CT torcica y del abdomen revel una acumulacin de lquido en el domo del hgado y un absceso de 85 cm en el lbulo inferior derecho el cual contena un nivel de aire-lquido.
Figura 12.7. Una tomografa computadorizada con

contraste oral e intravenoso muestra mltiples abscesos hepticos equinoccicos. (Imagen cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida College of Medicine.)
Estados Unidos. Una segunda especie, Echinococcus multilocularis se encuentra en el norte de Europa, en Asia y el norte de Estados Unidos y el rtico. Los humanos representan un husped intermediario inadvertido, porque la infeccin se contrae por medio de la ingesta de comida contaminada con huevecillos parasitarios viables. Echinococcus se transporta en las heces de ovejas, cabras, camellos, caballos y perros domsticos que viven alrededor del ganado. En el suroeste de Estados Unidos, casi todos los casos se contraen por medio de perros pastores. El principal husped de Echinococcus multilocularis es el zorro, y los perros y gatos domsticos se infectan de manera secundaria. Debido a que los huevecillos son parcialmente resistentes a la segua y pueden permanecer viables por muchas semanas, la comida puede contaminarse sin estar en contacto directo con los animales infectados. Los huevecillos ingeridos se incuban en el intestino, formando oncoesferas que penetran la pared intestinal, entran en el torrente sanguneo y son depositados en mltiples rganos, con ms frecuencia el hgado y los pulmones, y menos con frecuencia el cerebro, el corazn y los huesos (donde se enquistan). Los quistes hidatdicos resultantes consisten en una membrana germinal que produce mltiples cabezas de cestodo y tambin se someten a una germinacin para formar mltiples quistes segmentados dentro del quiste primario (gura 12.7). Los quistes pueden sobrevivir en el husped por dcadas.
Presentacin clnica La mayora de los pacientes con equinococosis se encuentra asintomtica, la infeccin se detecta incidentalmente en un estudio de imagen. Los sntomas suelen desarrollarse cuando el quiste hidatdico alcanza un tamao de 8 a 10 cm y empieza a comprimir estructuras vitales y erosiona su camino hacia el tracto biliar o un bronquio pulmonar (como ocurri en el caso 12.4). Los quistes tambin pueden superinfectarse, teniendo como resultado un absceso bacteriano. La fuga o rotura del quiste puede tener como resultado una reaccin analctica, produciendo ebre e hipotensin. Tambin se pueden desarrollar quistes en cerebro, corazn, riones, ojos y huesos. Rara vez progresa la enfermedad asintomtica producida por Echinococcus granulosus; sin embargo, en 90% de los casos la infeccin asintomtica por Echinococcus multilocularis progresa a una enfermedad sintomtica. Diagnstico y tratamiento La ultrasonografa, una CT o resonancia magntica revelan un quiste hidatdico caracterstico con una estructura segmentada distintiva que representa los quistes hijos (gura 12.7). Con frecuencia, tambin se visualizan cabezas de cestodo. La etapa de infeccin puede clasicarse basndose en los hallazgos del ultrasonido, pero se ha encontrado que la CT es un mtodo diagnstico ms efectivo para delinear la extensin de la enfermedad. El diagnstico puede conrmarse por medio de un ELISA, el cual es muy sensible para los quistes hepticos, pero menos sensible para los quistes en otros rganos.
CASO 12.4
Una mujer de 33 aos, inmigrante de Jordania, se present con una queja principal de tos sanguinolenta e insuficien-
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Con frecuencia se recomienda la extirpacin quirrgica completa del quiste hidatdico en la enfermedad sintomtica. Se debe remover el quiste intacto, teniendo mucho cuidado de evitar la rotura, la cual puede propagar la infeccin por medio de los quistes hijos. Para reducir el riesgo de propagacin, se recomienda la aspiracin del quiste (un procedimiento que afecta el retiro de una fraccin de los contenidos y la administracin lenta de una solucin hipertnica (NaCl 30%), yodoforo o 95% de etanol para matar la capa germinal y los quistes hijos. Se debe llevar a cabo la extirpacin quirrgica 30 minutos despus de administrar la solucin. En casos con comunicacin biliar, no se recomiendan agentes letales previos debido al riesgo de inducir una colangitis esclerosante. Comparado con el tratamiento mdico solo, el remover la masa de los quistes no mejora el resultado, pero puede aliviar los sntomas en casos especcos. Por lo general se recomienda el tratamiento en el perodo perioperatorio con tres a cuatro ciclos de 400 mg de albendazol dos veces al da por 4 semanas, seguidos de un perodo de 2 semanas de descanso para limitar el riesgo de diseminacin intraoperatoria. Se recomienda la misma terapia mdica para los pacientes con quiste hidatdico inoperable (vase cuadro 12.3). En casos selectos, se ha usado una CT o un ultrasonido para guiar el drenado de aspiracin percutnea con aguja y la administracin de agentes letales (salina hipertnica o etanol) para esterilizar el quiste, seguida de una nueva aspiracin 15 minutos despus para remover el agente letal (PAIR). El tratamiento PAIR con frecuencia es curativo y se est volviendo el tratamiento a
elegir. Sin embargo, no se ha conrmado la ecacia del PAIR por medio de ensayos aleatorios. CISTICERCOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Produce complicaciones neurolgicas en un nmero significativo de pacientes infectados muchos aos despus de la infeccin inicial.
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Taenia solium es otro cestodo (solitaria) comn en Centro y Sudamrica, Mxico, las Filipinas, el sureste de Asia, India, frica y el sur de Europa. Al igual que Echinococcus, Taenia puede contraerse por medio de la ingesta de huevecillos viables o al comer puerco crudo o mal cocido que contiene larvas enquistadas. Una vez ingeridos, los huevecillos se incuban o se liberan las larvas enquistadas en el estmago, donde emigran hacia el intestino y se desarrollan en lombrices adultas que pueden alcanzar los 8 m de longitud. Puede presentarse una autoinfeccin como resultado de la regurgitacin de los huevecillos hacia el estmago o por la ingesta accidental de los huevecillos de las propias heces del husped. Presentacin clnica Las lombrices intestinales adultas rara vez producen sntomas. Sin embargo, las larvas pueden penetrar el intestino, entrar en el torrente sanguneo y, al nal, enquistarse en el cerebro, provocando una neurocisticercosis. Los quistes pueden alojarse en los ventrculos cerebrales (produciendo hidrocefalia), en la mdula espinal (causando una compresin de la mdula y parapleja), en el espacio subaracnoideo (produciendo meningitis crnica) o en la corteza cerebral (causando convulsiones). Los quistes pueden permanecer asintomticos por muchos aos, volvindose clnicamente evidentes slo cuando mueren las larvas, un evento relacionado con la inamacin del quiste y una mayor inamacin. Las larvas tambin pueden enquistarse en otros tejidos (piel y msculos) pero rara vez producen sntomas. Tambin se ha reportado afectacin ocular. Diagnstico y tratamiento La tomografa computadorizada o la resonancia magntica nuclear se preeren como estudios diagnsticos, ya que muestran los quistes discretos que pueden contrastarse despus de la administracin de medio de contraste dependiendo del grado de la inamacin circundante. En la infeccin del SNC, por lo general se detectan mltiples lesiones. Las lesiones ms viejas suelen calcicarse (gura
PUNTOS CLAVE Sobre Echinococcus

1. La propagacin se da, sobre todo, por medio de perros domsticos, que excretan huevecillos en sus heces. stos sobreviven en el polvo y la comida contaminada. 2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoesferas entran en el torrente sanguneo, donde emigran hacia el hgado o el pulmn, o (con menos frecuencia) al cerebro, donde forman quistes hidatdicos. 3. Los quistes hidatdicos sobreviven y crecen por dcadas, causando sntomas cuando alcanzan los 8 a 10 cm de dimetro. 4. El diagnstico se realiza por medio de una tomografa computadorizada o una ultrasonografa. 5. El tratamiento afecta la administracin de albendazol, combinado con la extirpacin quirrgica precedida de la instilacin de un agente letal en la capa germinal. De forma alternativa, el drenado percutneo con aguja y la instilacin de un agente letal (PAIR) pueden ser curativos.
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CAPTULO 12
en pacientes con mltiples quistes. El tratamiento para la neurocisticercosis es complejo y controversial. El albendazol y el praziquantel pueden matar los quistes vivos, pero la muerte de las larvas tiene como resultado una mayor inamacin y edema, y puede exacerbar los sntomas. Un ensayo aleatorio reciente y un metaanlisis sugiri que en los pacientes sintomticos con lesiones corticales, el albendazol combinado con dexametasona oral (2 mg tres veces al da) o prednisona oral (40 mg diarios) facilita la resolucin de las lesiones y reduce la incidencia de convulsiones. Tal vez se requiera la extirpacin quirrgica de los quistes dependiendo de los sntomas y del tamao y ubicacin del quiste agresor. Se deben usar medicamentos antiepilpticos para controlar las convulsiones. ESQUISTOSOMIASIS
PREGUNTAS GUA
Figura 12.8. Tomografa computadorizada con contraste
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones tpicas en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha). 1. Por qu no se presenta esquistosomiasis primaria en Estados Unidos? 2. Cmo se contrae la esquistosomiasis? 3. Qu cepa de Schistosoma produce la comezn de los nadadores? 4. Qu es la fiebre Katayama? 5. En la enfermedad tarda, cmo produce sntomas clnicos la deposicin de huevecillos?
12.8). En ausencia de edema cerebral, se puede realizar una puncin lumbar. El anlisis del lquido cefalorraqudeo suele revelar linfocitos o eosinlos acompaados por una glucosa baja y protenas elevadas. Las pruebas serolgicas que detectan el anticuerpo dirigido contra Taenia solium pueden ser positivas, sobre todo
POSIBLE GRAVEDAD
PUNTOS CLAVE Sobre la cisticercosis (infeccin con Taenia solium)

1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos en la comida fecalmente contaminada o en las larvas enquistadas en el puerco poco cocinado. 2. Las larvas entran en el torrente sanguneo, enquistndose principalmente en el cerebro. 3. Se desarrollan sntomas despus de muchos aos cuando mueren las larvas, produciendo una mayor inflamacin. 4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, parapleja y meningitis. 5. El diagnstico se realiza por medio de la tomografa computadorizada, la resonancia magntica y la serologa. 6. El tratamiento afecta la administracin de albendazol ms corticoesteroides para la enfermedad sintomtica; se puede llevar a cabo una extirpacin quirrgica en pacientes seleccionados.
Por lo general un trastorno crnico que tiene como resultado complicaciones debilitantes. En ocasiones, fatal durante la etapa temprana de la infeccin como resultado de un sndrome grave de enfermedad del suero.
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son miembros de la familia de los trematodos. Se estima que los esquistosomas infectan entre 200 y 300 millones de personas en todo el mundo. La infeccin primaria no se presenta en Estados Unidos ya que el husped intermediario crtico (un tipo especco de caracol de agua fresca) est ausente. Sin embargo, se presentan casi 400 000 casos importados en inmigrantes de Puerto Rico, Sudamrica (sobre todo, Brasil), el Medio Oriente y las Filipinas. S. mansoni se encuentra principalmente en Sudamrica, el Caribe, frica y los pases del Medio Oriente rabe. S. haematobium se encuentra en frica y el Medio Oriente, y S. japonicum se localiza, en especial, en China y las Filipinas. En fechas ms
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recientes se ha encontrado que otras dos cepas producen la enfermedad, S. intercalatum (oeste y centro de frica) y S. mekongi (Indochina). El parsito se contrae por medio de la exposicin a agua fresca que contiene las cercarias infecciosas. Las cercarias con cola de tenedor pueden nadar y penetrar la piel de las personas que caminan por el agua en albercas de agua fresca estancada infestadas o en el arroz integral. Una vez que estn dentro del husped, las cercarias pierden sus colas y maduran hasta convertirse en esquistosomas que entran en el torrente sanguneo. A partir del torrente sanguneo, penetran el pulmn y el hgado, donde en un perodo de 6 semanas, maduran a lombrices adultas. Las lombrices adultas entonces emigran a travs del plexo venoso a varios sitios, dependiendo de la cepa de Schistosoma. Las lombrices de S. mansoni residen en las venas mesentricas inferiores responsables del drenado venoso del intestino grueso; S. japonicum, en las venas mesentricas superiores que drenan el intestino delgado y S. haematobium, en el plexo vesicular que drena la vejiga urinaria. Una vez que residen en el husped, las lombrices pueden vivir por dcadas, liberando huevecillos en el intestino o la vejiga. El manejo inapropiado de heces y orina contaminadas llevan a la contaminacin con huevecillos del agua. Los huevecillos se incuban en el agua fresca, formando miracidios cuyos cilios les permiten nadar e infectar caracoles de agua fresca. Cada especie de esquistosoma requiere un intermediario especco de caracol de agua fresca, lo cual explica la distribucin geogrca de cada cepa. Los miracidios se multiplican dentro del caracol y en 4 a 6 semanas, liberan un gran nmero de cercarias capaces de infectar humanos.
CASO 12.5
Un hombre de 32 aos de edad fue evaluado por una lesin en la vejiga urinaria. Haba estado bien hasta 16 meses antes. Poco despus de regresar de unas vacaciones de una semana en Malawi, tuvo un episodio de dolor perineal relacionado con una eyaculacin dolorosa y un eyaculado color caf. Esta condicin mejor despus del tratamiento con ciprofloxacino. Cuatro meses antes de la evaluacin, este paciente haba empezado a experimentar frecuencia urinaria, con un paso intermitente de pequeos cogulos de sangre en la orina. Sus sntomas no mejoraron con el tratamiento de ciprofloxacino. En los antecedentes epidemiolgicos se habl de viajes frecuentes fuera de Estados Unidos. El ms reciente fue un viaje que el paciente hizo a Malawi con su esposa. Mientras estaba ah, nad varias veces en un lago que se le asegur era seguro. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC perifricos normal y diferencial. El urinlisis confirm una hematuria. En la citologa no se encontraron clulas malignas. Un urograma y un ultrasonido mostraron una estructura redonda, de 810 mm de dimetro, adherida a la pared de la vejiga. El examen citoscpico descubri mltiples lesiones ligeramente levantadas y polipoides que tenan menos de 5 mm de dimetro. Las lesiones eran eritematosas, con reas amarillas focales. El examen con microscopio de bajo poder del material de la biopsia de la vejiga revel una lesin inflamatoria polipoide de la mucosa de la vejiga con un infiltrado inflamatorio denso que rodeaba las agrupaciones de huevecillos en la submucosa. En un mayor aumento, se encontr que los granulomas contenan agrupaciones de huevecillos helmnticos rodeados de histiocitos epitelioides, clulas inflamatorias crnicas y eosinfilos. Los huevecillos eran ovales y tenan una espina terminal caracterstica del S. haematobium (figura 12.9). La esposa de este paciente fue examinada ms adelante y se encontraron huevecillos de Schistosoma en su orina. Se les trat a ambos con praziquantel y los huevecillos desaparecieron de la orina de ambos.
PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida de Schistosoma

1. Las cercarias que estn nadando en el agua fresca pueden penetrar la piel humana. 2. Las cercarias maduran en un esquistosoma que entra en el torrente sanguneo y emigra al hgado y el pulmn, donde madura. 3. Las lombrices maduras emigran al sistema venoso del intestino delgado (S. japonicum) o grueso (S. mansoni) o al plexo venoso de la vejiga (S. haematobium). 4. Las lombrices liberan huevecillos en las heces u orina durante muchos aos, lo que tiene como resultado la contaminacin del agua fresca. 5. Los caracoles de agua fresca se infectan con miracidios, un paso necesario en la produccin de cercaria y la infeccin de los humanos.
Presentacin clnica Las tres etapas de la enfermedad corresponden al ciclo de vida del parsito en el husped humano. La primera etapa se presenta en el momento de la penetracin y suele denominrsele comezn del nadador. Se desarrolla una erupcin macular papular que produce mucha comezn 24 horas despus de que las cercarias penetran la piel. Las lesiones se resuelven de manera espontnea conforme el microorganismo se propaga al torrente sanguneo. Un esquistosoma aviar tambin es capaz de penetrar la piel, pero no es capaz de entrar en el ujo sanguneo. Esta
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CAPTULO 12
pulmonares, produciendo hipertensin pulmonar e insuciencia cardaca congestiva del lado derecho. La deposicin de huevecillos en el SNC es menos comn y puede provocar convulsiones o, si los huevecillos se depositan en la regin de la mdula espinal, mielitis transversa. En S. haematobium, los huevecillos se depositan en la pared de la vejiga, produciendo hematuria, obstruccin de la vejiga, hidronefrosis e infecciones recurrentes del tracto urinario. El cncer en la vejiga tambin puede complicar la infeccin crnica con S. haematobium. Diagnstico y tratamiento La demostracin de huevecillos en las heces u orina permite que se realice un diagnstico especco. Los conteos cuantitativos de huevecillos pueden ayudar a valorar la intensidad de la infeccin. La recoleccin de orina se lleva a cabo de mejor forma entre el medio da y las 2 P.M. Al pasar la orina por un ltro de 10 mm se concentran los huevecillos. Tambin se pueden identicar los huevecillos en las biopsias de tejido. La biopsia rectal es particularmente til para diagnosticar S. mansoni. Los huevecillos de S. mansoni, S. japonicum y S. haematobium tienen morfologas distintivas, que les permiten ser identicados con facilidad usando un microscopio de bajo poder (100) (gura 12.4). En la enfermedad crnica, la carga de huevecillos puede ser baja, haciendo que el diagnstico sea difcil. Las pruebas de anticuerpo antiesquistosoma estn disponibles hoy en da para detectar a los pacientes infectados crnicamente; sin embargo, la especicidad y la sensibilidad de estas pruebas limitan su valor. Adems, estas pruebas no pueden usarse en residentes de toda la vida de reas endmicas, debido
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un huevecillo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med 343:1105-1111, 2000.)
forma benigna de comezn del nadador es comn en los Grandes Lagos en el norte de Estados Unidos y en los lagos de agua fresca de Europa. La segunda etapa de la enfermedad clnica se presenta 4 a 8 semanas despus, cuando las lombrices maduran y empiezan a liberar huevecillos. Los pacientes desarrollan un sndrome parecido a la reaccin al suero conforme reaccionan con niveles elevados de inmunoglobulina E y eosinolia perifrica a los antgenos de huevecillo. La ebre, cefalea, tos, los escalofros y el sudor se acompaan de linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Esta constelacin clnica se ha llamado ebre Katayama y se relaciona con ms frecuencia con S. japonicum. Los sntomas suelen resolverse de manera espontnea, pero en las infecciones fuertes, esta reaccin aguda puede ser fatal. La tercera etapa, crnica, es el resultado de las reacciones granulomatosas ante la deposicin de huevecillos en el intestino, el hgado, la vejiga y (con menos frecuencia) el pulmn y el SNC. Las reacciones granulomatosas en el intestino pueden producir diarrea crnica, dolor abdominal y prdida de sangre. Los huevecillos pueden entrar en el sistema venoso porta y al hgado, donde la inamacin crnica es seguida de una brosis que produce hipertensin porta, esplenomegalia y sangrado de las varices esofgicas. Debido a que rara vez se ve afectado el parnquima heptico, las pruebas de la funcin renal suelen ser normales. Por lo general, se encuentra eosinolia perifrica. La hepatoesplenomegalia con pruebas normales de la funcin renal, eosinolia perifrica y antecedentes de haber residido en un rea endmica deben hacer surgir la posibilidad de esquistosomiasis heptica. El desarrollo de canales venosos colaterales relacionados con hipertensin porta puede tener como resultado la deposicin de huevecillos en las arterias
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la esquistosomiasis

1. La penetracin de la piel produce comezn del nadador. 2. Puede seguir un sndrome de enfermedad del suero con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E. Esta constelacin de sntomas se llama fiebre Katayama. 3. La reaccin granulomatosa ante la deposicin de huevecillos produce diarrea crnica, hipertensin porta y hepatoesplenomegalia, e hipertensin pulmonar en Schistosoma mansoni y S. japonicum. 4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden producir hematuria, obstruccin de la vejiga, hidronefrosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a veces cncer de vejiga en casos de S. haematobium.
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a que la serologa en estos individuos con frecuencia es positiva en ausencia de una infeccin activa. El praziquantel es un tratamiento efectivo para todas las formas de esquistosomiasis (vase cuadro 12.3). Los efectos secundarios del tratamiento son leves e incluyen ebre, incomodidad abdominal y cefalea. OTROS TREMATODOS DE TEJIDO MENOS COMUNES Otros trematodos que pueden infectar a los humanos tienen un ciclo de vida similar al de Schistosoma, requiriendo caracoles como su husped intermediario. Sin embargo, en vez de entrar por medio de la penetracin de la piel humana, las cercarias residen en otras fuentes de comida y se enquistan. La infeccin se contrae cuando el husped humano come alimentos contaminados con cercarias. Las infecciones por Clonorchis sinensis (trematodo heptico chino) son el resultado de la ingesta de pescado de agua fresca crudo o mal cocido. Las infecciones se presentan en China, Hong Kong y Vietnam. Las lombrices entran al tracto biliar por medio de la ampolla de Vater. La infeccin puede complicarse por medio de colangitis y, ms adelante, por el colangiocarcinoma. Las infecciones se tratan de forma efectiva con praziquantel. Fasciola hepatica, otro trematodo heptico, se encuentra en reas del mundo donde se cran ovejas, incluidos Sudamrica, Australia, China, frica y Europa. La ingesta de vegetales contaminados con cercarias enquistadas es la ruta ms comn de infeccin. Este trematodo se trata con praziquantel o bitionol. Paragonimus westermani (trematodo pulmonar) se contrae al comer cangrejos de ro o agua fresca. Este parsito se encuentra en Centro y Sudamrica, el oeste de frica, India y el este de Asia. Este parsito primero entra en el tracto gastrointestinal y, ms adelante, penetra a travs del diafragma, entrando en la cavidad pleural y los pulmones, produciendo sntomas respiratorios. El praziquantel es el tratamiento a elegir.
FILARIOSIS (WUCHERERIA BANCROFTI Y BRUGIA MALAYI)
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se transmite la filariasis? 2. Cul es la caracterstica clave que ayuda a diferenciar la filariasis inflamatoria de la celulitis bacteriana? 3. La elefantiasis es una manifestacin temprana o tarda de la filariasis? 4. En qu momento durante el da es ms probable que las extensiones de sangre sean positivas?
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin crnica debilitante que puede producir complicaciones desfigurantes graves al bloquear el drenado linftico.
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida La microlaria es menos comn que muchos parsitos, se estima que infecta casi 120 millones de personas. Muchas cepas de lombrices pueden producir esta enfermedad. Wuchereria bancrofti se encuentra a lo largo de los trpicos y Brugia malayi se restringe a las regiones del sur de Asia. Una tercera cepa, Brugia timori se encuentra slo en Indonesia. Las larvas infecciosas se transmiten por medio de la picadura de mosquito. Las larvas pasan de la piel hacia el sistema linftico, donde, en varios meses, maduran cerca de los quistes linfticos. Las lombrices adultas (40 a 100 mm de longitud) pueden sobrevivir en el sistema linftico por 5 a 15 aos. Durante este perodo, se aparean los machos y las hembras, produciendo un promedio diario de 10 000 microlarias (dimensiones: 200 a 300 mm de longitud y 10 m de ancho). Las microlarias se liberan al ujo sanguneo. El tiempo desde la picadura de insecto hasta la aparicin de microlarias en el humano infectado suele ser de 12 meses. En W. bancrofti, la concentracin ms alta de microlarias en la sangre suele encontrarse a media noche, lo que explica por qu se recomiendan las manchas de sangre a media noche para el diagnstico. Si un mosquito pica a un humano infectado, se ingieren las microlarias y, en 10 a 14 das, se desarrollan en larvas infecciosas que pueden ser transmitidas a un nuevo husped humano. El porcentaje de mosquitos que contienen larvas infecciosas se ha estimado que es slo de 1% en las reas endmicas. Por lo tanto, por lo general se requieren picaduras repetidas de mosquito para contraer esta infeccin,
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la esquistosomiasis

1. La presencia de huevecillos caractersticos en heces u orina (revisar entre medio da y las 2 P.M.) o en la biopsia de tejido, es diagnstica; considrese la biopsia rectal en caso de Schistoma mansoni. 2. Tal vez no se observen huevecillos en la enfermedad crnica, el anticuerpo antiesquistosoma puede ser til. 3. El praziquantel es el tratamiento a elegir.
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CAPTULO 12
lo cual puede explicar por qu los adultos (sobre todo los hombres) contraen esta infeccin con ms frecuencia. Presentacin clnica
FILARIASIS ASINTOMTICA Muchos individuos tienen una infeccin asintomtica. La eosinolia perifrica y la linfadenopata palpable pueden ser la nica manifestacin clnica. Por lo general, los nios no presentan sntomas, a pesar del alto nmero de microlarias en su sangre. FILARIASIS INFLAMATORIA Los adultos reaccionan con ms frecuencia con reacciones alrgicas fuertes a la invasin de lombrices que empieza casi un ao despus de la exposicin. La ebre, los escalofros, el vmito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis o la inamacin escrotal. La extremidad afectada se pone caliente, se inama, se pone eritematosa y produce dolor, lo cual se asemeja a la celulitis. Estos sntomas se relacionan con la leucocitosis perifrica y un mayor porcentaje de eosinlos (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que suele iniciar perifricamente y se mueve hacia arriba por la extremidad, la lariasis inamatoria empieza centralmente cerca de los quistes linfticos y se extiende perifricamente. Los ataques pueden presentarse cada mes y no responden a los antibiticos. La respuesta granulomatosa en el tejido linftico se piensa que es la reaccin inamatoria del husped ante las lombrices que estn muriendo. La muerte de las lombrices se relaciona con la liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a las del raquitismo que viven en una relacin simbitica dentro de las lombrices adultas. FILARIASIS OBSTRUCTIVA Con el tiempo, la inamacin crnica produce brosis y obstruccin permanente del ujo linftico. Este sndrome es el resultado de la infeccin microlaria continua. La obstruccin linftica persistente y el edema producen un
engrosamiento notable de la piel y la deposicin de material colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal, haciendo que sea difcil caminar. La celulitis provocada por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de manera peridica, requiriendo el tratamiento antibitico. La rotura del sistema linftico hacia los riones o la vejiga puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el peritoneo puede producir ascitis quilosa. Diagnstico y tratamiento Se deben obtener extensiones perifricas con tincin de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos excepto en aquellos del Pacco sur. La identicacin de lombrices adultas en la sangre es un diagnstico denitivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tarda, con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de anticuerpo y antgeno son muy sensibles y especcos. Un ttulo de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enfermedad activa. La prueba diagnstica a elegir hoy en da es un ELISA para el antgeno circulante para W. bancrofti y los ttulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas. Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti, pero no est ampliamente disponible. Por lo general no se recomienda la biopsia de los quistes linfticos infectados, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adultas adems de granuloma. La ultrasonografa del sistema linftico dilatado en el cordn espermtico ha revelado lombrices mviles. En la infeccin temprana y durante la etapa inamatoria, suele observarse eosinolia perifrica.
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la filariasis

1. Muchas personas, sobre todo los nios, estn asintomticos. 2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema peridico, calor, dolor e inflamacin que se asemeja a la celulitis (relacionado con la eosinofilia perifrica). 3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la inflamacin crnica de extremidades (elefantiasis) debido a la fibrosis linftica. 4. La enfermedad obstructiva puede producir una celulitis bacteriana recurrente. 5. La rotura del sistema linftico puede producir quiluria o ascitis quilosa. 6. La liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a las del raquitismo por parte de las lombrices adultas puede ser el principal estmulo para la inflamacin.
PUNTOS CLAVE Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti y Brugia malayi

1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito infectado. 2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito. 3. La microfilaria vive en el sistema linftico y las lombrices entran en el flujo sanguneo a media noche (excepto en el Pacfico sur). 4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos.
LECTURAS SUGERIDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y el tratamiento de la filariasis

1. El diagnstico definitivo se obtiene por medio de una extensin de sangre que muestre lombrices. 2. En la enfermedad temprana y tarda, tal vez no se observen lombrices. 3. El ultrasonido del sistema linftico dilatado puede mostrar lombrices. 4. La eosinofilia perifrica es comn. 5. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es sensible y especfico y los niveles se correlacionan con la actividad de la enfermedad. 6. La dietilcarbamazina o la ivermectina ms albendazol se usan para el tratamiento. El tratamiento puede exacerbar los sntomas.
no se desarrolla. Sus muertes producen una inamacin granulomatosa local. Casi todos los casos humanos se presentan como una lesin pulmonar asintomtica en forma de moneda la cual se asemeja a un neoplasma temprano. El examen microscpico de la biopsia del pulmn revela lombrices muertas. El tratamiento de los casos humanos no es necesario. ONCOCERCOSIS El parsito Onchocerca volvulus se encuentra sobre todo en frica, donde infecta casi 20 millones de personas. En ocasiones, se observan casos en Centro y Sudamrica. La infeccin se transmite por medio de la mosca negra que infesta la cara, con frecuencia pica alrededor de los ojos y deposita larvas de Onchocerca en la piel. Estas larvas penetran y se arrastran a travs de la piel y el tejido conjuntivo. Las lombrices dan lugar, al principio, a una erupcin eritematosa en la piel, que produce comezn. Ms adelante, se desarrollan ndulos brosos en la piel. Las lombrices con frecuencia emigran hacia la cmara anterior del ojo, produciendo inamacin y ceguera. Debido a que la mosca negra agresora suele encontrarse cerca de los arroyos, a esta enfermedad se le ha llamado la ceguera de ro. El diagnstico se realiza por medio de cortes de piel o la visualizacin de lombrices en un examen de los ojos con lmpara de hendidura. El tratamiento a elegir es una sola dosis de ivermectina repetida a intervalos de 3 meses hasta que se resuelvan los sntomas (vase cuadro 12.3). Se puede desarrollar ebre, comezn y una erupcin urticariana como resultado de las microlarias que se estn muriendo. LOIASIS La microlaria loa loa tambin se transmite por medio de una mosca, la enfermedad se encuentra en el oeste y el centro de frica. La microlaria emigra a travs de la piel, provocando un edema localizado llamado inamaciones Calabar. Varias horas antes de que se presente la inamacin, se observa una comezn y dolor locales. En ocasiones se puede observar que la microlaria emigra a travs de la subconjuntiva, produciendo una conjuntivitis intensa. La migracin activa de la microlaria se relaciona con una eosinolia perifrica notable. El diagnstico se realiza por medio de una extensin de sangre durante el da. Se recomienda dietilcarbamazina o ivermectina como tratamiento (vase cuadro 12.3). La dietilcarbamazina puede precipitar encefalitis en los pacientes fuertemente infectados. LECTURAS SUGERIDAS
General
OBrien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J. Fever in returned travelers: review of hospital admissions for a 3-year period. Clin Infect Dis. 2001;33:603-609.
Durante las etapas crnicas de la enfermedad, la eosinolia por lo general no est presente. Si no se pueden identicar las lombrices, el diagnstico tiene que realizarse por medios clnicos. La terapia recomendada es una sola dosis de dietilcarbamazina, pero no mata las lombrices adultas (vase cuadro 12.3). Por lo general se observa una reduccin en el nivel de microlaria en la sangre. El tratamiento puede aumentar la inflamacin y tal vez no pare el progreso a la fibrosis o la obstruccin linftica. La ivermectina, 200 a 400 mg/kg, combinada con albendazol, 400 mg, es otro rgimen efectivo que puede matar de forma ms efectiva las lombrices adultas. Para los pacientes infectados de forma ms grave, un curso de 3 semanas de doxiciclina mata a Wolbachia simbitica, produciendo esterilidad de las lombrices adultas. Este tratamiento puede seguirse de dietilcarbamazina o ivermectina ms albendazol. Por lo general, estos agentes exacerban la reaccin inamatoria del husped conforme se mueren las microlarias, pero la erradicacin de Wolbachia por parte de la doxiciclina elimina esta complicacin. Se pueden usar agentes antiinamatorios para reducir la extensin de la inamacin y las calcetas elsticas de soporte pueden ser tiles para reducir el linfedema moderado. DIROFILARIASIS (GUSANO DEL CORAZN CANINO) Los humanos son un husped accidental en la dirolariasis. La enfermedad se encuentra con ms frecuencia en el sureste de Estados Unidos y es transmitida por mosquitos. Despus de desarrollarse en el tejido subcutneo, la laria adulta joven emigra. En los perros, emigra al lado derecho del corazn y a los vasos pulmonares derechos, donde sobrevive. En humanos, emigra al pulmn, pero
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CAPTULO 12
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Infecciones zoonticas
13
PREGUNTAS GUA
1. Por qu ha aumentado la frecuencia de las infecciones zoonticas? 2. Cmo se contrae la enfermedad de Lyme y qu animal es el responsable de la propagacin de esta infeccin? 3. Cul es la importancia de los eritemas migratorios y esta lesin de la piel requiere tratamiento? 4. Se debe tratar con antibiticos a los pacientes con un ttulo de anticuerpos positivo para enfermedad de Lyme y fatiga crnica? 5. Qu actividades se relacionan con el mayor riesgo de contraer leptospirosis y por qu? 6. Cmo se trata la rickettsiosis exantmica y qu tan rpidamente se debe administrar la terapia? 7. Qu son las mrulas y en qu enfermedad se observan con mayor frecuencia? 8. Qu microorganismo produce la linforreticulosis benigna y cmo se debe tratar esta infeccin? 9. La piel de qu animal conlleva un alto riesgo de desarrollar brucelosis?
Como consecuencia del aumento de las actividades al aire libre, el aumento en las poblaciones de venados cercanos a las reas urbanas y la propagacin de viviendas en ambientes ms rurales, el contacto de los humanos con los animales y con los vectores de insectos que propagan enfermedades, ha aumentado de frecuencia. Por lo tanto, la propagacin natural de la infeccin a partir de mamferos inferiores a los humanos, llamada infeccin zoontica, ha aumentado mucho desde mediados de la dcada de 1970. Las infecciones zoonticas representan una de las clases ms importantes de enfermedades infecciosas emergentes. Al combinar la nueva comprensin de las estructuras genmicas de los patgenos con mtodos de deteccin de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) altamente sensibles y especcos, se han identicado varias enfermedades zoonticas recin descubiertas (por ejemplo, Bartonella y Ehrlichia). 322
ESPIROQUETAS
ENFERMEDAD DE LYME
POSIBLE GRAVEDAD
Puede presentarse de forma aguda o puede tener como resultado una infeccin crnica que ocasionalmente amenaza la vida.
Epidemiologa La enfermedad de Lyme es la infeccin ms comn de origen en insectos en Estados Unidos. Se reportan ms de 10 000
ESPIROQUETAS
323
casos anualmente en Estados Unidos entre los meses de mayo y septiembre. Los casos se concentran en tres reas de Estados Unidos: el noroeste (de Massachusetts a Maryland), el medio oeste (principalmente Winsconsin) y el lejano oeste (sobre todo, California y Oregon). La enfermedad de Lyme tambin se encuentra en regiones templadas de Europa, Escandinavia, partes de la antigua Unin Sovitica, China, Corea y Japn. Los nios y los adultos de mediana edad tienen el mayor riesgo de adquirir esta infeccin. Una enfermedad diferente llamada exantema relacionado con garrapatas del sur (STARI) que puede producir una erupcin parecida al eritema migratorio se encuentra en Missouri y regiones del sureste de Estados Unidos. Esta enfermedad es producida por Borrelia lonestari. Patognesis La enfermedad de Lyme es producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, el miembro ms largo y estrecho de la especie Borrelia con 20 a 30 m de longitud y 0.2 a 0.3 m de ancho. Al igual que otras espiroquetas, es microaeroflica
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa, causa y patognesis de la enfermedad de Lyme

1. Es la enfermedad ms comn de origen en insectos en Estados Unidos. Se encuentra en a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, California y Oregon. b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex Unin Sovitica, China, Corea y Japn. 2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta microaeroflica, que puede crecer en un medio Barbour-Stoenner-Kelly. a) Expresa lipoprotenas en su superficie ayudando al microorganismo a sobrevivir en los huspedes. b) Produce protena de unin a la fibronectina, antgeno flagelar y dos protenas de choque trmico que tienen una reaccin cruzada con las protenas humanas. 3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas Ixodes. Se mueve del venado al ratn de patas blancas y de ah a los humanos. a) Del tamao de una peca, comnmente se omite. b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir la espiroqueta. 4. Empieza en la piel y despus se disemina. 5. Induce una inmunidad mediada por clulas y humoral. Puede sobrevivir por aos en el lquido de las articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de humanos no tratados.
y fastidiosa, pero puede crecer in vitro usando un medio de Barbour-Stoenner-Kelly. B. burgdorferi expresa ciertas lipoprotenas en su supercie externa (llamadas Osp: siglas en ingls de protenas de supercie externa) que se piensa ayudan a que el microorganismo sobreviva dentro de las garrapatas al igual que dentro de mamferos y pjaros. Tambin se ha descrito una protena de unin de bronectina, un antgeno agelar y dos protenas de choque trmico. Estas ltimas tienen una reaccin cruzada con las protenas humanas y pueden jugar un papel en el desarrollo de las quejas reumatolgicas que se relacionan comnmente con la enfermedad de Lyme tarda. Al igual que Babesia, B. burgdorferi es transmitida por la garrapata Ixodes scapularis. Hay otras especies de Ixodes responsables de la transmisin en el lejano oeste de Estados Unidos, en Europa y Asia. Se considera que el aumento en la incidencia de la enfermedad de Lyme desde nales de la dcada de 1980 es resultado del aumento en la poblacin de venados en las reas suburbanas. Los venados y otros mamferos grandes son los huspedes de la garrapata adulta, pero no juegan un papel directo en la transmisin de la espiroqueta. La garrapata Ixodes adulta no transmite la enfermedad de Lyme a los humanos. Como se observ con Babesia (consltese el captulo 12), la infeccin se propaga a los humanos por medio de la ninfa joven de Ixodes. Estas pequeas garrapatas sobreviven, sobre todo, en el ratn de patas blancas, pero tambin se pueden encontrar en otros roedores. Se adhiere a los humanos que caminan por arbustos o pasto alto. Debido a que la ninfa es del tamao de una peca pequea, con frecuencia no se detecta y se permite que permanezca adherida por 36 a 48 horas, el perodo requerido para la transmisin efectiva de la infeccin. A medida que se alimenta la garrapata, las espiroquetas se escapan de las glndulas salivares del insecto hacia la piel del husped humano. Como se mencion con respecto a la slis primaria, B. burgdorferi se multiplica localmente en la piel y despus de un perodo de incubacin de 3 a 32 das, empieza a formar una lesin eritematosa circular distintiva de lenta expansin llamada eritema migratorio. El microorganismo entonces se disemina por todo el cuerpo. Durante la etapa de diseminacin, el microorganismo puede cultivarse a partir de sangre o lquido cefalorraqudeo (CSF). Inicialmente, la respuesta inmune se suprime; sin embargo, en das a semanas, se activa la inmunidad mediada por clulas y se estimula a los macrfagos para producir las citocinas proinamatorias, el factor de necrosis tumoral e interleucina 1. Durante este perodo, se generan lentamente anticuerpos de inmunoglobulinas M (IgM) y G (IgG). Los niveles de IgM usualmente tienen su pico entre 3 y 6 semanas despus de la infeccin inicial; los niveles de IgG se elevan gradualmente durante meses. Los sitios de infeccin son inltrados por linfocitos y clulas plasmticas, y con frecuencia la evidencia de vasculitis en los vasos pequeos es aparente. Sin embargo, a pesar de estas respuestas inmunes, B. burgdorferi puede sobrevivir por aos en el lquido sinovial, el sistema nervioso y la piel del paciente no tratado.
324
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
CASO 13.1
Un hombre joven busc atencin mdica debido a una rigidez en el cuello, un dolor en espalda y una erupcin en su pierna. En el examen, se observ que tena una lesin circular eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior revel una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indicaba una exposicin reciente a garrapatas. Posteriormente se identific que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo Western blot mostr anticuerpos IgG e IgM especficos para B. burgdorferi. Se le trat con doxiciclina y se resolvieron sus sntomas. (Adaptado de Murakami EK, Shojania N, Christi S, reporte de caso de Internet.)
las rodillas y en la lnea del cinturn). A pesar de su tamao, calor y color brillante, las lesiones suelen ser indoloras, pero pueden producir dolor o comezn.
2. Enfermedad diseminada temprana (enfermedad de Lyme secundaria)
Al igual que se describi con respecto a la slis (consltese el captulo 9), la enfermedad de Lyme tiene tres etapas:
1. Infeccin localizada temprana (enfermedad de Lyme primaria)
El caso 13.1 se present con un eritema migratorio, sello caracterstico de la enfermedad de Lyme, que se observa en 90% de los pacientes (figura 13.1). La lesin empieza despus de un mes de la exposicin como una mcula o ppula roja en el sitio de picadura de la garrapata. Despus se expande durante varios das, formando un borde rojo brillante y plano. Conforme se expande la lesin, se va limpiando al centro; y en algunos casos el sitio adquiere una apariencia de tiro al blanco. Sin embargo, en muchos pacientes, la lesin sigue siendo difusamente eritematosa. El eritema migratorio suele ser grande, alcanzando un tamao promedio de 15 cm (rango: 3 a 70 cm). Por lo general se localizan en reas hmedas y calientes del cuerpo en donde las garrapatas preeren alimentarse (axilas, detrs de
Varios das despus de la aparicin del eritema migratorio, se pueden observar pequeas lesiones satelitales anulares, lo que reeja la diseminacin temprana. Tambin en este momento, los pacientes suelen experimentar un sndrome tipo viral que consiste en malestar, fatiga, mialgias, artralgias y cefalea. Tambin pueden desarrollar linfadenopata generalizada. Una queja comn es el dolor migratorio en articulacin, tendn, msculo y hueso. En un porcentaje signicativo de pacientes, en esta etapa se desarrollan sntomas que se atribuyen al sistema nervioso y el corazn. Afectacin del sistema nervioso. La espiroqueta con frecuencia se disemina inicialmente al sistema nervioso, produciendo una cefalea generalizada grave que va y viene. Si no se trata la enfermedad, casi 10% de los casos desarrolla manifestaciones neurolgicas ms graves. La meningitis franca puede tener como resultado rigidez en cuello y pleocitosis linfocitaria del CSF (por lo general, casi 100 clulas/mm3), en protenas elevadas en el CSF con glucosa normal en ste. Tal vez haya dcit de nervios craneales que acompaen la meningitis, siendo la parlisis de Bell la disfuncin ms comn de nervios craneales. La inltracin linfocitaria de los vasos pequeos que dan suministro a los axones puede producir una degeneracin axonal y neuritis
PUNTOS CLAVE Sobre la enfermedad de Lyme primaria y secundaria

1. El sello particular de la enfermedad primaria es el eritema migratorio: a) Lesin eritematosa macular en expansin, limpieza central. b) Empieza un mes despus del piquete de la garrapata. c) Dimetro medio de 15 cm. d) Indoloro, puede producir comezn. 2. La diseminacin se relaciona con lesiones anulares pequeas y una enfermedad parecida a un resfriado. a) La afectacin del sistema nervioso central puede producir una cefalea que va y viene. La linfocitos del lquido cefalorraqudeo (100 clulas/mm3), los dficit del nervio craneal (parlisis de Bell) y la neuritis perifrica son llamados el sndrome de Banworth. b) En la afectacin cardiovascular, las espiroquetas infiltran el miocardio, produciendo defectos en la conduccin.
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la eritematosis

oscura al centro. Vase la imagen a color en la lmina 2.
ESPIROQUETAS
325
perifrica. A la trada integrada por meningitis, dcit de nervios craneales y radiculoneuritis se le ha denominado sndrome de Bannworth. Se reporta con ms frecuencia en Europa que en Estados Unidos. Afectacin cardiovascular. Entre los pacientes no tratados, 5 a 8% desarrolla manifestaciones cardacas varias semanas despus de la aparicin de la enfermedad. Las espiroquetas pueden inltrar directamente el miocardio, produciendo una inamacin linfocitaria. Los defectos de conduccin son los ms comunes y se debe ordenar un electrocardiograma en todos los pacientes con enfermedad de Lyme sintomtica. El bloqueo cardaco de primer grado es el ms comn, pero tambin se puede desarrollar un bloqueo cardaco de segundo grado y completo que rara vez persiste por ms de 7 das y usualmente no requiere que se coloque un marcapasos. La miocarditis ms grave acompaada de una insuciencia cardaca congestiva es poco comn.
3. Enfermedad tarda (enfermedad de Lyme terciaria)
La enfermedad tarda se desarrolla meses a aos despus de la infeccin primaria. Algunos pacientes nunca experimentan sntomas de las etapas tempranas. Las quejas musculoesquelticas son las ms comunes en esta etapa, pero tambin pueden presentarse quejas neurolgicas, enfermedad en la piel y sntomas generalizados. Manifestaciones musculoesquelticas. Casi 60 a 80% de los pacientes no tratados experimenta sntomas musculoesquelticos. Artralgias migratorias o artritis franca que produce inamacin de las articulaciones y que con ms frecuencia afecta las rodillas y otras articulaciones grandes.
PUNTOS CLAVE Sobre la enfermedad de Lyme tarda o terciaria

1. La enfermedad sintomtica se desarrolla meses a aos despus de la enfermedad primaria. 2. Las quejas musculoesquelticas son las ms comunes: a) Artritis migratoria y artralgias b) El lquido de las articulaciones contiene 500 a 110 000 clulas/mm3, principalmente polimorfonucleares c) El paciente usualmente mejora con antibiticos 3. La encefalopata del sistema nervioso central puede producir alteraciones cognitivas, del sueo y del humor. a) Protenas y anticuerpo elevados contra Borrelia burgdorferi en el lquido cefalorraqudeo b) La respuesta a los antibiticos es variable 4. La acrodermatitis crnica atrfica, una infeccin crnica en la piel, contiene espiroquetas. 5. Se puede presentar un sndrome parecido a la fibromialgia o como fatiga; controvertida, los antibiticos no son tiles.
De forma menos comn, se ven afectadas las articulaciones pequeas. La aspiracin de articulaciones puede revelar conteos de glbulos blancos (WBC) de 500 a 110 000/ mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN). La presencia de espiroquetas en el lquido de las articulaciones puede detectarse por medio de una PCR en la mayora de los pacientes, y la artritis suele resolverse despus de la terapia antibitica. Manifestaciones neurolgicas. Al igual que como se mencion con respecto a la slis, B. burgdorferi puede invadir la corteza cerebral y producir una encefalopata crnica relacionada con trastornos cognitivos, del sueo y el estado de nimo. Tambin se pueden observar alteraciones sutiles en el lenguaje. El CSF puede revelar niveles elevados de protenas y ttulos altos de anticuerpos para B. burgdorferi. Los pacientes tambin pueden desarrollar neuropatas perifricas que producen parestesias y dolor radicular. La evaluacin de estas quejas neurolgicas puede ser complicada y las quejas neurocognitivas relacionadas con la bromialgia con frecuencia son mal diagnosticadas como enfermedad de Lyme del sistema nervioso central. La respuesta a la terapia antibitica es variable. Otras manifestaciones. Se puede desarrollar acrodermatitis crnica atrca aos despus del eritema migratorio. Comienza como una lesin rojo brillante en la piel que despus se vuelve atrca, lo cual se asemeja a un escleroderma localizado. B. burgdorferi puede cultivarse a partir de estas lesiones hasta 10 aos despus de su aparicin. Surge un problema de manejo muy difcil en un pequeo porcentaje de pacientes que experimentan malestares y dolores persistentes difusos. Algunos pacientes con enfermedad de Lyme desarrollan un sndrome parecido a la bromialgia; otros pueden experimentar un sndrome de tipo fatiga. La contribucin de la infeccin por B. burgdorferi a estas quejas sigue siendo controversial y muchos pacientes con estas quejas no mejoran despus de la terapia antibitica. Diagnstico Aunque B. burgdorferi puede crecer in vitro, los cultivos rara vez son positivos debido a que el nmero de microorganismos en las lesiones en la piel, en la sangre y el CSF es muy bajo. El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y los antecedentes de una probable exposicin a garrapatas en un rea endmica, combinado con pruebas serolgicas. Al considerar el diagnstico, es importante tener en mente que muchos pacientes con una enfermedad de Lyme conrmada niegan haber sido mordidos por garrapatas. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) de la enfermedad de Lyme usa B. burgdorferi como antgeno y detecta los anticuerpos IgG e IgM dirigidos contra las espiroquetas. Se deben recolectar ttulos agudos y convalecientes espaciados entre 2 y 4 semanas de diferencia. En la enfermedad temprana, se detecta un ttulo de anticuerpo elevado slo en 60 a 70% de los pacientes. Por lo tanto, los ttulos negativos en esta etapa no excluyen la enfermedad de
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CAPTULO 13
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la enfermedad de Lyme

1. Los cultivos rara vez son positivos y no se recomiendan. 2. El diagnstico se realiza por medio de una combinacin de epidemiologa, manifestaciones clnicas y serologa. 3. Muchos pacientes con enfermedad de Lyme niegan haber sido picados por garrapatas. 4. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) detecta los anticuerpos de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM): a) No se recomienda en presencia de un eritema migratorio clsico, que es patognomnico. b) La elevacin del ttulo se evita por medio del tratamiento temprano con antibiticos. c) La IgM comienza a elevarse a las 2 semanas, declina a los 2 a 3 meses. d) La IgG se eleva a las 6 a 8 semanas, persiste de por vida; el ttulo de IgG negativo excluye la enfermedad tarda. e) El ndice de falsos positivos es de 3 a 65%. 5. Se recomienda el Western blot para confirmar todas las pruebas ELISA positivas. a) La protena OspC 23-kDa y el antgeno flagelar 41kDa son los que, con ms frecuencia, tienen una reaccin cruzada. b) Se han establecido criterios estrictos para la inmunotransferencia positiva por parte de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
una reaccin cruzada con las protenas de choque trmico Osp. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention han establecido criterios estrictos de interpretacin de la inmunotransferencia. Se han descrito otras pruebas diagnsticas, pero no se ha respaldado su utilidad. Las pruebas serolgicas tienen mayor utilidad en quienes se sospecha una enfermedad temprana que no tienen eritema migratorio o para el paciente con sntomas de enfermedad tarda. La serologa negativa en la enfermedad temprana puede requerir pruebas de seguimiento debido al retraso en la elevacin de los ttulos de anticuerpo en algunos pacientes. En quienes se sospecha tienen enfermedad tarda, un ttulo negativo de IgG virtualmente excluye el diagnstico. Tratamiento Para el tratamiento de la enfermedad temprana, la amoxicilina o la doxiciclina por 21 a 28 das son igualmente efectivas (vase cuadro 13.1). La duracin ideal de la terapia no se ha determinado y muchos mdicos optan por el curso ms largo. La acetil cefuroxima es una opcin efectiva. La eritromicina oral (250 mg cada 6 horas) y la azitromicina oral (500 mg diarios) han probado ser menos efectivas. Para la enfermedad diseminada con parlisis aisladas del sexto nervio craneal, mltiples lesiones de eritema migratorio o carditis con bloqueo cardaco de primer grado, tanto la doxiciclina como la ceftriaxona son efectivas. Puede observarse una reaccin parecida a la de Jarisch-Herxheimer en hasta 15% de los pacientes durante las primeras 24 horas de la terapia en la enfermedad diseminada. En pacientes con
Lyme. Tambin, la terapia antibitica puede evitar una respuesta de anticuerpos total, complicando ms el diagnstico serolgico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clsico, debido a que la lesin es patognomnica para la enfermedad de Lyme. Los ttulos para la IgM comienzan a elevarse 2 semanas despus, pero tal vez no se pueda detectar una elevacin signicativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses. Los ttulos para la IgG se elevan despus, se detectan por primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6 meses. Por lo general persiste un ttulo signicativo de IgG de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5% de los casos y son ms comunes en los pacientes con slis, leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones virales y enfermedades de tejido conectivo. Se recomienda el anlisis de inmunotransferencia para vericar todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra componentes especcos del polipptido de B. burgdorferi. La sangre del paciente infectado contiene con ms frecuencia anticuerpos dirigidos contra la protena OspC 23 kDa y el antgeno agelar 41 kDa, pero tambin puede tener
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y la prevencin de la enfermedad de Lyme

1. Trtese la enfermedad temprana con amoxicilina o doxiciclina por 21 a 28 das. 2. Trtese la enfermedad diseminada caracterizada por una carditis leve (bloqueo cardaco de primer grado) o la parlisis del sptimo nervio con doxiciclina por 21 das o ceftriaxona intramuscular por 14 das. 3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardaco de alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina intravenosa por 14 a 30 das. 4. Trtense los casos de artritis crnica con doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 das o sese un rgimen para la meningitis. 5. El que no haya mejora con los antibiticos sugiere otro diagnstico. 6. Se recomiendan antibiticos profilcticos si se ha adherido una pequea garrapata por ms de 24 horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
ESPIROQUETAS
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Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas

Infeccin Enfermedad de Lyme temprana Temprana diseminada Bloqueo del corazn o meningitis Artritis crnica (duracin de 30 a 60 das) Medicamento Amoxicilina o doxiciclina Cefuroxima Doxiciclina o ceftriaxona Ceftriaxona o penicilina G Doxiciclina o amoxicilina o el mismo que para el bloqueo cardaco y la meningitis Penicilina G o ampicilina Ceftriaxona Doxiciclina o amoxicilina Doxiciclina Dosis 500 mg PO c/8 h por 14 a 21 das 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 das 500 mg PO c/12 h por 14 a 21 das 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 das 2 g IM c/24 h por 14 a 21 das 2 g IV c/24 h por 14 a 28 das 4 106 U IV c/4 h por 14 a 28 das 100 mg PO c/12 h por 28 das 500 mg PO c/8 h por 28 das Eficacia relativa Primera lnea Opcional Reaccin comn Jarisch-Herxheimer Comentarios
Leptospirosis Grave (duracin de 5 a 7 das) Leve Rickettsiosis exantmica
1.5 106 U IV c/6 h por 5 a 7 das 0.5 a 1 g IV c/6 h por 5 a 7 das 1 g IV c/24 h por 5 a 7 das 100 mg PO c/12 h por 5 a 7 das 500 mg PO c/8 h por 5 a 7 das 100 mg PO o IV c/12 h por 3 das despus de estar afebril Nios <45 kg: 2.2 mg/kg por dosis c/12 h por 3 das despus de estar afebril 500 mg PO o IV c/6 h por 3 das despus de estar afebril 100 mg PO o IV c/12 h por 3 a 5 das despus de estar afebril Nios: la misma que para la rickettsiosis exantmica 500 mg PO o IV c/6 h por 3 a 5 das despus de estar afebril 600 a 900 mg PO c/24 h por 3 a 5 das despus de estar afebril 100 mg PO o IV c/12 h por 3 a 5 das despus de estar afebril La misma que para la rickettsiosis exantmica 100 mg PO o IV c/12 h 200 mg PO c/8 h 500 mg PO una vez, despus 250 mg 500 mg PO c/12 h 100 mg PO c/12 h 500 mg PO c/12 h 500 mg PO c/24 h 600 mg PO o IV c/24 h
Reaccin comn Jarisch-Herxheimer Opcional
Primera lnea
Un curso corto de doxiciclina produce un dao mnimo en los dientes en desarrollo Para mujeres embarazadas
Cloranfenicol Tifus Doxiciclina
Opcional Primera lnea
Cloranfenicol Agrguese rifampicina en reas con cepas resistentes Ehrliquiosis y anaplasma Doxiciclina
Opcional
Tambin se prefiere en nios
Fiebre Q
Doxiciclina ms hidroxicloroquina Azitromicina o claritromicina o doxiciclina o ciprofloxacino
Agrguese hidroxicloroquina para la endocarditis Todas son igualmente efectivas
Bartonella Enfermedad linftica
Enfermedad grave
Azitromicina, ms rifampicina
No se ha probado su eficacia
(Contina)
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CAPTULO 13
Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas (Continuacin)

Infeccin Brucelosis Medicamento Doxiciclina ms rifampicina Doxiciclina ms gentamicina Dosis 100 mg PO c/12 h 600 a 900 mg PO c/12 h 100 mg PO c/12 h 5 mg/kg IV c/24 h Eficacia relativa Primera lnea Opcional Comentarios Vase el texto para la duracin No se recomienda la terapia con un solo medicamento
meningitis u otras anormalidades neurolgicas y en pacientes que experimentan carditis con un bloqueo cardaco de alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30 das o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis intermitente o crnica pueden ser tratados con un curso muy prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 das. Hay un problema de manejo difcil, poco comn, en el paciente que se queja de sntomas persistentes a pesar de la terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que los sntomas pueden persistir hasta por seis meses despus del tratamiento. En el paciente cuyos sntomas persisten por perodos ms prolongados, rara vez se encuentra evidencia objetiva de recada. La repeticin de la terapia antibitica rara vez alivia los sntomas. El curso de accin ms sabio es la nueva evaluacin ms que el nuevo tratamiento, debido a que la explicacin ms probable para la falta de respuesta a la terapia es un mal diagnstico. Prevencin Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de Lyme, la gente con frecuencia siente pnico cuando los pica una garrapata. En reas endmicas, las llamadas frenticas a los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un tratamiento lgico en el manejo de los piquetes de garrapata reduce la administracin innecesaria de antibiticos. La valoracin del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del piquete de garrapata. Se necesita preguntar lo siguiente:
Tamao de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis. Esta garrapata es muy pequea, casi del tamao de una peca pequea. Las garrapatas ms grandes tienen pocas probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme. Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos y playeras de manga larga cuando se camina en reas con arbustos y pasto alto. En reas endmicas, los ociales de la salud pblica recomiendan que, al regresar de un rea al aire libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duracin de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de transmisin de la enfermedad es bajo.
Engorda. Si la garrapata est engordada con sangre, esto sugiere una adherencia prolongada y un mayor riesgo de transmisin de la enfermedad.
Los antibiticos prolcticos que constan de una sola dosis de doxiciclina oral (200 mg) durante las 72 horas posteriores a la mordedura de garrapata pueden prevenir el desarrollo de la enfermedad de Lyme. La incidencia de sta es casi de una en 100 en reas en las que existe un alto porcentaje de garrapatas con B. burgdorferi. En estas locaciones, se debe considerar fuertemente la prolaxis. Una aproximacin ms especca para la administracin de antibiticos prolcticos a una persona que reporta una adherencia de una pequea garrapata por ms de 24 horas o que encuentra una garrapata engordada puede ser ecaz. En pacientes que no cumplen con estos criterios, una explicacin minuciosa del riesgo y el progreso natural de la enfermedad de Lyme usualmente calma al paciente preocupado. LEPTOSPIROSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad sistmica que amenaza la vida. El diagnstico y tratamiento tempranos reduce la gravedad de la enfermedad.
Epidemiologa Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos, excepto en Hawai, donde se han reportado ndices anuales de 128 por cada poblacin de 100 000. La leptospirosis se encuentra en todo el mundo en climas templados y tropicales. La infeccin suele presentarse despus de huracanes e inundaciones en Centro y Sudamrica y las islas del Caribe. En reas endmicas, la incidencia de leptospirosis es de 5 a 20% anual. La enfermedad aguda con frecuencia produce sntomas inespeccos que nunca requieren atencin mdica, lo que explica la baja incidencia detectada por medio de estudios pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los anbios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia albergan Leptospira en su tbulos renales, excretan el patgeno en la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde
ESPIROQUETAS
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PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la leptospirosis

1. Se encuentra en climas templados y tropicales: a) Poco comn en Estados Unidos, excepto en Hawai. b) Despus de una inundacin, particularmente en Centro y Sudamrica, islas del Caribe. 2. Los perros, el ganado, los roedores y los anfibios excretan Leptospira en la orina, contaminando el suelo y el agua. 3. Quienes ponen trampas, los cazadores, los trabajadores en granjas lecheras, las personas que trabajan con el ganado, los veterinarios, la milicia y las personas que trabajan en alcantarillas estn en riesgo. 4. Las actividades en agua fresca al aire libre predisponen a esta enfermedad.
el microorganismo puede persistir por semanas a meses. Entre los seres humanos en riesgo de contraer la infeccin se incluyen quienes ponen trampas y los cazadores, los trabajadores de granjas lecheras, las personas que trabajan con el ganado, los veterinarios, el personal militar y las personas que trabajan en alcantarillas. La infeccin tambin se ha relacionado con las actividades al aire libre en agua fresca, incluidos caminar en el agua, nadar, el descenso en balsa en aguas rpidas, el uso deportivo de canoas o kayaks. En las ciudades, los seres humanos pueden estar expuestos inadvertidamente a orina de rata y perro. Patognesis La leptospirosis es provocada por Leptospira interrogans, una espiroqueta con forma de espiral con 18 o ms espira-
les por clula. Al igual que otras espiroquetas, es estrecha, 0.1 m de ancho y 6 a 12 m de largo y se visualiza mejor en un microscopio de campo oscuro. Las leptospiras son aerobios obligados y crecen lentamente. Existen ms de 200 serotipos de L. interrogans y diferentes serotipos tienen predileccin por diferentes animales. Estos microorganismos entran en el husped humano por medio de cortaduras, abrasiones y piel suavizada por una exposicin prolongada al agua. Las membranas mucosas y conjuntivas son otros portales de entrada. La inhalacin de gotas aerosolizadas puede producir una invasin pulmonar. Una vez que estn en el husped, las espiroquetas se propagan al sistema linftico y despus entran en el torrente sanguneo, diseminndose por todo el cuerpo. La pared exterior de los microorganismos tiene una capa de lipopolisacrido (LPS) que sirve como un estmulo antignico principal. La espiroqueta libera una toxina de glucolipoprotena que desplaza cidos grasos de cadena larga de las clulas vasculares endoteliales del husped, produciendo una degradacin de las paredes vasculares y fuga de lquido, lo que permite que los microorganismos escapen del ujo sanguneo a los tejidos. El husped genera anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el LPS de Leptospira. Estos anticuerpos son opsoninas que facilitan la fagocitosis de los macrfagos en el sistema reticuloendotelial y facilita el despeje de los microorganismos del torrente sanguneo. Manifestaciones clnicas
CASO 13.2
Un hombre de 25 aos de edad se present al hospital con quejas de fiebre y cefaleas de 3 das de duracin. Sus sntomas empezaron 3 das despus de que complet una carrera de supervivencia de 12 das con tres compaeros de equipo, en el estado de Sabah en la isla de Borneo, Malasia. El da anterior a su admisin, uno de sus compaeros de equipo fue admitido al hospital con quejas similares. El examen fsico revel una temperatura de 37.9C y una frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto (regular). Las conjuntivas estaban hipermicas, mas no ictricas. Los quistes linfticos no eran palpables y no se observaba una erupcin en la piel. Un examen neurolgico fue normal. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC de 13 100/mm3, con 91% de neutrfilos; hemoglobina de 14.8 g/dl; conteo de plaquetas de 190 000/mm3 y bilirrubina total de 0.5 mg/dl. Las enzimas hepticas fueron 63 UI/L [aspartato aminotransferasa (AST)] y 66 UI/L [alanina aminotransferasa (ALT)]. La lactato deshidrogenasa (LDH) era de 420 UI/L; el nitrgeno en urea sangunea (BUN), de 12.5 mg/dl y la creatina, de 0.9 mg/dl. Se administr minociclina intravenosa en el tercer da hospitalario y la fiebre cedi despus de 48 horas. Se continu con la minociclina intravenosa por una semana, seguida de 2 semanas de doxiciclina oral. El suero en etapa
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la leptospirosis

1. Producida por Leptospira interrogans, una espiroqueta en espiral, un aerobio obligado de lento crecimiento. 2. Penetra las roturas en la piel o la piel suavizada despus de una exposicin prolongada al agua, la conjuntiva o las membranas mucosas; menos comnmente, entra en los pulmones en una forma aerosolizada. 3. Se disemina despus de viajar al sistema linftico y el flujo sanguneo. 4. La superficie externa est cubierta con lipopolisacrido (LPS). La toxina de glucoprotena daa las clulas endoteliales. 5. Induce los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el LPS; exterminados por los macrfagos.
330
CAPTULO 13
aguda fue negativo para el anticuerpo de Leptospira, pero la sangre de etapa convaleciente dos semanas despus revel un valor de 1:160 de anticuerpo dirigido contra L. interrogans serotipo hebdomadis. La investigacin posterior revel que 51 de los 78 participantes haban desarrollado sntomas consistentes con la leptospirosis. Las actividades incluyeron excursionismo en la jungla, canotaje, canotaje en kayak, descenso en rpidos, buceo, ciclismo de montaa y exploracin de cuevas. Los ros locales estaban inundados al momento de la carrera. (Adaptado de Sakamoto M, Sagara H, Koizumi N, Watanabe H. Infect Agent Surveill Rep. 2001;22:5-6)
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la leptospirosis

1. El perodo de incubacin es de 5 a 14 das, y la gravedad depende del inculo y del serotipo (los serotipos de rata son los ms graves.). 2. Hay dos fases en menos de la mitad de los pacientes: a) Fase bactermica: aparicin repentina; fiebre, escalofros, cefalea, fotofobia y mialgias graves; dilatacin de los vasos conjuntivales, sensibilidad marcada en pantorrillas, muslos y la espalda media; erupcin macular. b) Fase inmunolgica (despus de 4 a 30 das): conjuntivitis, fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopata difusa, hepatoesplenomegalia y meningitis asptica con linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo. 3. La enfermedad de Weil es poco comn y grave; la mortalidad es de 5 a 40%: a) Bilirrubina directa alta, elevacin ligera en la fosfatasa alcalina, elevacin ligera en los valores de transaminasa, combinada con una creatina fosfocinasa elevada. b) Insuficiencia renal acompaada de trombocitopenia c) Neumona hemorrgica
El perodo de incubacin para la leptospirosis suele ser de 5 a 14 das, pero puede durar hasta 30 das. La gravedad de la enfermedad vara ampliamente y quiz depende del grado de exposicin y del serotipo que est provocando la infeccin. Ciertos serotipos de vacas producen una enfermedad leve; otros (contrados de ratas) es ms probable que produzcan una enfermedad grave. Por lo general, la enfermedad sintomtica se presenta en dos fases, la fase bactermica y la fase inmunolgica; sin embargo, menos de la mitad de los pacientes experimenta en realidad una enfermedad bifsica. Ms de 90% de los casos son autolimitantes, pero un pequeo porcentaje experimenta una enfermedad grave (a veces fatal) llamada enfermedad de Weil. Como se ilustr en el caso 13.2, la aparicin de la enfermedad suele ser repentina. Los sntomas pueden incluir ebre, escalofros, sudoracin, cefalea, fotofobia y mialgias graves acompaadas por una sensibilidad marcada en las pantorrillas, muslos y espalda media. Otras manifestaciones pueden incluir epistaxis, tos e irritacin en la garganta. El dolor abdominal agudo puede asemejarse a un abdomen agudo. Tambin se pueden desarrollar nuseas, vmito y diarrea. En el examen, los vasos de la conjuntiva, con frecuencia son prominentes debido a la dilatacin vascular. Se pueden observar erupciones transitorias en la piel. La fragilidad capilar puede tener como resultado lesiones maculares, maculopapulares, purpricas, de urticaria o enrojecimiento difuso en la piel. Durante la fase aguda, se puede cultivar Leptospira a partir de la sangre y el CSF. La resolucin de la ebre puede preceder la aparicin de la segunda fase inmune de la enfermedad. Esta fase puede durar 4 a 30 das. Los cultivos de sangre pueden volverse negativos en este momento. Se observa una conjuntivitis prominente con o sin hemorragia, acompaada de fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopata difusa y hepatoesplenomegalia. La meningitis asptica con o sin sntomas es caracterstica de esta etapa y est mediada por inmunidad. Se observan linfocitos (<500 mm3) en el CSF, junto con una elevacin moderada de protenas (50 a 100 mg/ml) y un nivel normal de glucosa. Se puede desarrollar la enfermedad de Weil despus de la fase aguda y consiste en hemorragia, ictericia e insuciencia renal. Tambin se puede desarrollar neumonitis hemo-
rrgica. La ictericia es provocada por una lesin vascular a los capilares hepticos sin una necrosis hepatocelular signicativa. Los niveles de transaminasa rara vez exceden las 200 U/L y no es comn un tiempo de protrombina elevado. La creatina fosfocinasa (CPK, fraccin MM) que reeja la miosis con frecuencia est desproporcionadamente alta en comparacin con los valores de transaminasa en sangre. Las elevaciones marcadas en la bilirrubina conjugada son el sello caracterstico de la afectacin heptica y puede alcanzar niveles de 80 mg/dl, relacionadas con las elevaciones de leve a moderadas de fosfatasa alcalina. La constelacin de una bilirrubina directa alta, la elevacin ligera de la fosfatasa alcalina y la elevacin ligera de los niveles de transaminasa combinada con una CPK alta siempre debe hacer surgir la posibilidad de enfermedad de Weil. La biopsia de hgado revela hipertroa e hiperplasia de las clulas de Kuper, acompaada de colestasis. La arquitectura heptica suele permanecer intacta y se observa poca evidencia de necrosis heptica. La insuciencia renal aguda se relaciona con oliguria y usualmente se desarrolla durante la segunda semana de la enfermedad al mismo tiempo que se observa ictericia. La trombocitopenia puede acompaar la insuciencia renal en ausencia de una coagulopata intravascular diseminada. La biopsia renal muestra nefritis intersticial aguda y se puede observar glomerulonefritis del complejo inmune. Se puede desarrollar una
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS
331
enfermedad pulmonar en ausencia de afectacin heptica o renal. Esta neumona hemorrgica por lo general se relaciona con una tos sanguinolenta, y la radiografa torcica revela densidades nodulares en los lbulos inferiores. La histopatologa revela dao al endotelio capilar y una hemorragia intraalveolar. Se puede desarrollar repentinamente un colapso cardiovascular. El ndice de mortalidad para la leptospirosis grave va de 5 a 40%. Diagnstico y tratamiento Incluso en las reas endmicas, el diagnstico clnico temprano de la leptospirosis es difcil de realizar debido a que las manifestaciones suelen ser inespeccas. Leptospira puede cultivarse in vitro en un medio especial (de Fletcher, Ellinghausen o polisorbato 80). Se puede detectar un crecimiento signicativo despus de 1 a 2 semanas, pero puede llevar hasta 3 meses. La sangre, el CSF y la orina son positivos durante los primeros 7 a 10 das de la enfermedad, y la orina sigue siendo positiva durante la segunda y tercera semanas de la enfermedad. La sensibilidad del cultivo es baja y, por tanto, el diagnstico usualmente debe realizarse midiendo los ttulos de anticuerpo en etapas aguda y convaleciente. La prueba de aglutinacin microscpica es la prueba ms especca y permite la identicacin de anticuerpos en sangre para serotipos especcos. Las leptospiras vivas se colocan en una lmina y la disolucin ms alta de sangre en la que ms de 50% del aglutinado de espiroquetas en el microscopio de
campo oscuro se dene como el ttulo positivo. Se pueden detectar ttulos de anticuerpo tan pronto como despus de 3 das de enfermedad, pero usualmente toma 2 semanas y siguen elevndose por 3 a 4 semanas. Una elevacin en el ttulo por un factor de 4 o ms se dene como una conrmacin serolgica de leptospirosis. Un solo ttulo por arriba de 1:800 combinado con los sntomas apropiados se considera como una indicacin de enfermedad activa y un solo ttulo de 1:200 o un ttulo persistente de 1:100 es evidencia sugestiva. Esta prueba es tcnicamente demandante y potencialmente peligrosa; se realiza slo en laboratorios de referencia de los CDC. Una prueba ELISA para los anticuerpos IgM est comercialmente disponible y tiene una sensibilidad que vara de 100 a 77% y una especicidad de 93 a 98%. Se estn desarrollando mtodos que usan una PCR, pero actualmente slo son experimentales. Se recomienda la penicilina G, la ampicilina o la ceftriaxona para la enfermedad grave. En la enfermedad grave, el tratamiento con penicilina ha mostrado reducir la duracin de la enfermedad. Como se mencion con respecto al tratamiento de otras espiroquetas, la terapia puede relacionarse con una reaccin Jarisch-Herxheimer. Para la leptospirosis ligera, se puede administrar doxiciclina o amoxicilina oral. Cuando se anticipa la exposicin en reas endmicas, la prolaxis con doxiciclina oral (200 mg diarios) ha mostrado ser ecaz (vase cuadro 13.1).
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y el tratamiento de la leptospirosis

1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el lquido cefalorraqudeo y la orina. Bajo alcance. 2. La serologa es lo ms til. a) La prueba de aglutinacin microscpica (slo en los laboratorios de referencia de los CDC): positiva a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una elevacin por un factor de 4 o ms es diagnstica), un ttulo por arriba de 1:800 adems de sntomas indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo. b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para los anticuerpos de inmunoglobulina M est comercialmente disponible y tiene una buena sensibilidad y especificidad. 3. Trtese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intravenosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o amoxicilina oral para la enfermedad ms leve. 4. Para la profilaxis en reas endmicas sese doxiciclina.

La familia de las rickettsias abarca dos gneros: Rickettsia y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gramnegativos pequeos (formas cccicas 0.3 m de dimetro, formas bacilares 0.3 1 a 2 m) cuya pared celular consiste en una capa de peptidoglucano en forma de sndwich entre dos membranas de lpidos. Son patgenos intracelulares obligatorios. Rickettsia entra haciendo que las clulas husped los fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickettsii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana del fagolisosoma que las connan, permitindoles escapar al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la liberacin de enzimas txicas hacia el fagolisosoma (las especies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades del raquitismo se propagan a los humanos por medio de artrpodos: garrapatas, caros, piojos y pulgas. Clnicamente, la familia de enfermedades debidas a ricketsias se ha clasicado en cuatro grupos: 1. El grupo de la rickettsiosis exantmica. Incluye R. rickettsii (rickettsiosis exantmica), R. conorii (rickettsiosis
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CAPTULO 13
exantmica de Conor), R. australis (tifus de Queensland), R. sibirica (tifus del norte de Asia) y R. akari (rickettsiosis variceliforme). 2. El grupo tifus. Incluye R. prowazekii (transmitido por los piojos o tifus epidmica y enfermedad de BrillZinsser), R. typhi (tifus murino) y Orienta tsutsugamushi (trombidiasis). 3. El grupo Ehrlichia. Consta de E. chaffeensis [ehrliquiosis humana monocitotrpica (HME)], Anaplasma phagocytophilum [anaplasmosis humana granulocitotrpica (HGA)] y patgenos humanos ms raros como E. ewingii, E. muris y Neorickettsia sennetsu. 4. Una enfermedad nal, ebre Q. Que no caiga dentro de ninguna de las categoras anteriores. Es provocada por Coxiella burnetii. FIEBRE MOTEADA DE LAS MONTAAS ROCALLOSAS
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y patognesis de la rickettsiosis exantmica

1. Se encuentra a lo largo de Estados Unidos, Mxico y Centro y Sudamrica. a) Ms comn en el sureste y la parte sur del centro de Estados Unidos; tambin se encuentra en el medio oeste. b) Es endmica en reas de Cape Cod y Long Island y en algunos parques urbanos. 2. Se inyecta en la piel por medio de las garrapatas caninas o de la madera a finales de la primavera y el verano. 3. Prolifera en la piel y se disemina por medio del flujo sanguneo. a) Sobrevive en el citoplasma de la clula husped; se propaga de clula a clula, produciendo placas de clulas necrticas. b) Provoca hemorragia en piel, intestino, pncreas, hgado, msculo esqueltico y riones.
POSIBLE GRAVEDAD
La rickettsiosis exantmica no tratada puede ser fulminante y fatal.
Epidemiologa La rickettsiosis exantmica (RMSF) es la enfermedad ms grave en el grupo de las rickettsiosis. Se presenta en todo Estados Unidos, Mxico y Centro y Sudamrica. Aunque primero se reconoci en las Montaas Rocallosas, la enfermedad se reporta con ms frecuencia en el sureste y el surcentro de Estados Unidos. Tambin hay pequeas reas endmicas en Long Island y Cape Cod. Adems, se han reportado casos en parques urbanos. La enfermedad se presenta a nales de la primavera y durante el verano, las estaciones en que se alimentan las garrapatas. En el sur, la garrapata canina (Dermacentor variabilis) es el vector principal y en estados del oeste de Mississippi la termita (Dermacentor andersoni) es la principal responsable de la transmisin de la enfermedad. Una reciente epidemia en Arizona se relacion con la garrapata caf comn canina (Rhipicephalus sanguineus). Patognesis Despus de que se ha adherido la garrapata al husped por varias horas o un da, sta inyecta la rickettsia en la dermis. Una vez expuesta a una temperatura ms clida y a la sangre de mamferos, se activa R. rickettsii y prolifera en la piel. El microorganismo reside en el citoplasma de las clulas husped, donde se divide por medio de sin binaria y
se propaga de clula a clula por un mecanismo similar al que usa Listeria monocytogenes. Ambos microorganismos inducen el ensamblaje de lamentos de actina de la clula husped para impulsarlos hacia la periferia de la clula, donde son ingeridos por las clulas adyacentes, formando placas de clulas necrticas. R. rickettsii contiene protenas en la membrana exterior (Omps) y lipoprotenas que estimulan la inmunidad mediada por clulas, lo que tiene como resultado la inltracin de linfocitos y macrfagos. Despus de la multiplicacin en la piel, el microorganismo se disemina por medio del torrente sanguneo donde preere invadir las clulas vasculares endoteliales. El dao a las clulas de msculo liso vasculares y endoteliales tiene como resultado una vasculitis que puede afectar los pulmones, el corazn y el sistema nervioso central. Se pueden encontrar reas discretas de hemorragia en estos rganos y tambin en la piel, en los intestinos, en el pncreas, el hgado, en msculos esquelticos y en riones. La hemorragia con frecuencia produce un consumo de plaquetas y una trombocitopenia, pero la coagulopata intravascular diseminada es poco comn. La mayor permeabilidad vascular y la fuga de lquido tienen como resultado edema, bajos niveles de protena en sangre, hipovolemia y choque. El descenso en el volumen intravascular puede inducir la secrecin de hormona antidiurtica e hiponatremia. En los casos graves, el choque tambin puede precipitar una necrosis tubular aguda e insuciencia renal.
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la rickettsiosis exantmica

1. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das. 2. Aparicin aguda de sntomas inespecficos: fiebre, cefalea, malestar, mialgias y nuseas. El dolor abdominal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis. 3. La erupcin macular, petequial inicia en los tobillos y muecas y se propaga al tronco 5 das despus de que empiezan los sntomas, a) Se presenta una infeccin no exantmica en 10% (por lo general, los individuos de edad avanzada y de piel oscura). b) La urticaria o la erupcin prurtica hacen que el diagnstico sea improbable. 4. Entre otros sntomas se incluyen meningitis asptica, conjuntivitis, hemorragias oftalmoscpicas y un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfermedad grave. 5. La muerte se da 8 a 15 das despus si no se inicia el tratamiento en 5 das.
CASO 13.3
Una nia de 7 aos lleg a una sala de urgencias en Oklahoma con antecedentes de 2 das de fiebre (39.3C), malestar, dolor abdominal, nuseas y vmito. Se le dio de alta con un diagnstico de gastroenteritis viral. Cuatro das despus, acudi a una segunda sala de urgencias con quejas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia, tos, mialgias difusas, nuseas y vmito. En el examen fsico se observ que tena hepatoesplenomegalia y una erupcin papular eritematosa con petequia diseminada en el tronco, los brazos, las piernas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado de WBC de 11 400/mm3, un conteo bajo de plaquetas de 19 000/mm3 y enzimas hepticas elevadas (AST: 279 UI/L; ALT: 77 UI/L). Se inici la administracin intravenosa de doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le coloc en cuidado intensivo. Su estado mental declin y desarroll acidosis metablica e insuficiencia respiratoria, muri 6 das despus de su primera visita a la sala de urgencias. Una muestra de sangre obtenida 2 das antes de su muerte revel un ttulo de anticuerpo de 1:128 de IgG anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la rickettsiosis exantmica por medio de una tincin inmunohistoqumica de especmenes de autopsia de cerebro, piel, corazn, pulmn, bazo y rin. En la entrevista, los padres reportaron que la nia jugaba con frecuencia en reas con pasto cerca de su casa. No haban observado una picadura de garrapata reciente, pero haban visto garrapatas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family clustersthree states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:407-410).
Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reconocida y no tratada puede ser fulminante. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das despus de la picadura de garrapata. Los signos y sntomas tempranos de esta enfermedad son inespeccos. Los pacientes se quejan de ebre, cefalea, malestar, mialgias y nuseas. Algunos pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, particularmente los nios, lo que sugiere el diagnstico de colecistitis, apendicitis u obstruccin intestinal (o como en el caso 13.3 con quejas abdominales leves que se asemejan a una gastroenteritis viral). Por lo general se desarrolla una erupcin durante los 5 das posteriores a la aparicin de la enfermedad, y en el caso 13.3, una erupcin alerta a los mdicos con respecto
a la posibilidad de una RMSF. Sin embargo, hasta en 10% de los pacientes, tal vez nunca se presente una erupcin. La ebre no exantmica se presenta con ms frecuencia en los ancianos y los individuos con piel oscura. Los pacientes con frecuencia buscan atencin mdica antes de que se desarrolle la erupcin y, por tanto, como en el caso anterior, el mdico tal vez no considere este diagnstico. Las lesiones no son prurticas. Suelen observarse primero en los tobillos y muecas, propagndose posteriormente de forma central y a las palmas de las manos y plantas de los pies. Inicialmente son maculares o maculopapulares, posteriormente se vuelven petequiales. La presencia de lesiones urticariales o una erupcin prurtica en piel hace que la RMSF sea poco probable. Conforme progresa la enfermedad, la cefalea se puede volver una queja ms prominente. La cefalea puede estar acompaada de rigidez en cuello y fotofobia lo que sugiere meningitis, y el CSF puede contener linfocitos o PMN, junto con una elevacin de las protenas; sin embargo la glucosa baja en el CSF es inusual. Se puede observar conjuntivitis, y un examen oftalmoscpico puede revelar manifestaciones de vasculitis de vasos pequeos (hemorragias en llama y oclusin arterial), congestin venosa y papiledema. Las quejas respiratorias pueden volverse prominentes y la radiografa torcica puede revelar inltrados alveolares o edema pulmonar, lo que indica el desarrollo de un sndrome de insuciencia respiratoria en el adulto. En los casos graves,
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CAPTULO 13
tambin se puede desarrollar gangrena en los dgitos como consecuencia de una oclusin de las arteriolas pequeas. Los hallazgos de laboratorio tienden a ser inespeccos. El conteo perifrico de WBC puede estar normal, elevado o deprimido. La trombocitopenia es comn en los casos ms graves. Se pueden observar elevaciones en el BUN y la creatinina en sangre. Se desarrolla hiponatremia en los pacientes con hipotensin. Los valores de transaminasa y los niveles de bilirrubina tal vez estn elevados. Como se ilustr en el caso 13.3, si no se da una terapia apropiada durante los primeros 5 das de la enfermedad sintomtica, la RMSF puede progresar y provocar la muerte en 8 a 15 das. Diagnstico Debido al curso rpido de esta enfermedad y la incapacidad de casi todos los laboratorios para cultivar el microorganismo, el diagnstico de la RMSF suele hacerse basndose en la epidemiologa y las manifestaciones clnicas. Un porcentaje signicativo de pacientes niega una picadura de garrapata, haciendo que el diagnstico sea particularmente difcil. En los primeros das, la RMSF se confunde muy comnmente con un sndrome viral. Si se receta de forma errnea penicilina o una cefalosporina durante este perodo, la erupcin posterior por la RMSF puede confundirse con una alergia al medicamento. Una cefalea intensa y las anormalidades en el CSF pueden sugerir una meningoencefalitis viral. El desarrollo de lesiones petequiales en la piel puede hacer surgir la posibilidad de meningococemia o leptospirosis. Durante los meses de primavera y verano, los pacientes en reas endmicas siempre deben ser tratados por una rickettsiosis exantmica dependiendo de los resultados del cultivo. La biopsia de la piel es til para conrmar el diagnstico. Tal vez resulta til la tincin de inmunouorescencia usando anticuerpos dirigidos especcamente contra R. rickettsii (70% de sensibilidad y 100% de especicidad). Si se tiene que iniciar la administracin de antibiticos para la RMSF, no se recomienda la biopsia de piel, debido a que es difcil identicar los microorganismos despus de iniciado el tratamiento. Los ttulos de anticuerpo en sangre en etapas aguda y convaleciente pueden medirse por medio de una inmunouorescencia, una de aglutinacin ltex o una jacin de complemento y una elevacin signicativa del ttulo permite que se haga un diagnstico retrospectivo. Sin embargo, estas pruebas no son tiles para el manejo del paciente agudamente enfermo. La prueba Weil-Felix que detecta los anticuerpos con reaccin cruzada a Proteus vulgaris no slo es poco especca, sino tambin insensible, y ya no se recomienda. Tratamiento Debido al curso impredecible de la RMSF, los mdicos en las reas endmicas deben tener un umbral bajo para iniciar la terapia con doxiciclina o tetraciclina en pacientes que tienen una enfermedad febril inespecca de ms de 2 das de duracin durante la primavera o el verano. La
enfermedad responde rpidamente a la terapia antibitica, y la ebre de los pacientes suele ceder en 48 a 72 horas. La terapia con doxiciclina es el tratamiento a elegir tanto para adultos como para nios (vase cuadro 13.1). Los cursos cortos de doxiciclina se reporta que producen un dao mnimo a los dientes en desarrollo, pero los benecios potenciales de la doxiciclina son mucho mayores que su toxicidad potencial. El cloranfenicol se recomienda en el embarazo. Se debe continuar la terapia antibitica por al menos 3 das despus de que el paciente ya no tiene ebre. La mortalidad en los pacientes no tratados vara dependiendo de la cepa y el inculo, pero en ediciones anteriores, era de 22% en pacientes no tratados y de 6% en los que recibieron tratamiento durante los primeros 5 das de la aparicin de la enfermedad. Otras ricketsiosis Otras especies de rickettsias producen exantemas y ebre en los seres humanos. R. conorii comparte 90% de su homologa de DNA con R. rickettsii y muchas de las mismas protenas; produce rickettsiosis exantmica de Conor. Esta enfermedad debida a garrapatas se encuentra en el sur de Europa, frica y el Medio Oriente, y es muy similar clnicamente a la RMSF. Se puede observar una escara negra llamada mancha negra en el sitio de picadura de garrapata. Esta lesin es provocada por un dao endotelial vascular que produce necrosis drmica y epidrmica. Se desarrolla una erupcin macular-papular durante los primeros 3 a 5 das a partir de la aparicin de la enfermedad febril; sin embargo,
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la rickettsiosis exantmica

1. Se debe realizar un diagnstico presuntivo basado en la epidemiologa y las manifestaciones clnicas. 2. No se recomienda el cultivo. 3. La biopsia de la piel con una tincin de inmunofluorescencia tiene una especificidad alta. No se recomienda si se han dado antibiticos. 4. La serologa proporciona un diagnstico retrospectivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin de ltex o fijacin de complemento. 5. Se puede confundir con un sndrome viral, una alergia a medicamentos y meningococemia. 6. Los mdicos en las reas endmicas deben tener un umbral bajo para el tratamiento: a) Doxiciclina para adultos y nios b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas 7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los sujetos no tratados, y de 6% con tratamiento.
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PUNTOS CLAVE Sobre otras formas de rickettsiosis

1. La rickettsiosis exantmica de Conor es producida por Rickettsia conorii, que resulta clnicamente similar a la rikettsiosis exantmica: a) Forma una escara negra llamada mancha negra en el sitio de picadura de la garrapata. b) Se encuentra en Europa, frica y el Medio Oriente. 2. La fiebre por picadura de garrapata africana es provocada por R. africae (antes identificada de forma errnea como R. conorii). 3. La rickettsiosis variceliforme es producida por R. akari, transmitida por medio de un caro succionador de sangre del ratn. a) Produce una erupcin papulovesicular, que con frecuencia se confunde con la varicela. b) En Estados Unidos la enfermedad se encuentra en Boston, Pittsburgh y Cleveland, y en Arizona y Utah. c) Tambin se encuentra en Mxico, Sudfrica, Ucrania, Croacia y Corea. d) Es una enfermedad autolimitante, responde rpidamente a la tetraciclina o doxiciclina.
sitio de picadura del caro y la aparicin abrupta de ebre, escalofros, mialgias y cefalea, seguido de una erupcin que inicialmente es maculopapular y despus se vuelve papulovesicular. Las lesiones despus pueden encostrarse y sanar sin cicatrices. El nmero de lesiones en la piel vara y pueden afectar la cara, las membranas mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad se resuelve espontneamente en 2 a 3 semanas y nunca es fatal. El tratamiento con doxiciclina o tetraciclina se relaciona con una resolucin de sntomas en 24 a 48 horas. El diagnstico puede realizarse por medio de una tincin de inmunouorescencia de material de biopsia de la escara o por medio de los ttulos de anticuerpos en etapas aguda y convaleciente. TIFUS
POSIBLE GRAVEDAD
Los pacientes pueden ponerse extremadamente spticos, desarrollando un choque y fallas de rganos, y muriendo.
como se mencion con respecto a la RMSF, algunos pacientes no desarrollan una escara negra o una erupcin. R. africae tambin produce escaras en el sitio de la picadura de garrapata, y por 60 aos, esta infeccin fue confundida con la que produce R. conorii. Esta enfermedad, llamada ebre por picadura de garrapata africana, se encuentra sobre todo en regiones rurales de Zimbabwe, Sudfrica y el Este del Caribe. Esta enfermedad suele ser leve, pero puede relacionarse con una neuropata persistente. La rickettsiosis variceliforme, provocada por R. akari, se transmite por medio del caro que succiona sangre y que, por lo general, vive en los ratones; sin embargo, en raras ocasiones tambin pica a los humanos. Cuando las poblaciones de ratones se reducen por medio de las campaas de exterminacin, los caros tienen ms probabilidades de infestar a los humanos y producir una enfermedad. Se ha reportado rickettsiosis variceliforme en reas urbanas de Estados Unidos, incluidos Boston, Pittsburgh y Cleveland y tambin se ha observado en Arizona y Utah. Esta enfermedad no es considerada por muchos mdicos en Estados Unidos y con frecuencia se confunde con la varicela. Esta enfermedad tambin se ha reportado en Mxico, donde puede confundirse inicialmente con una ebre por dengue. La rickettsiosis variceliforme tambin se encuentra en Sudfrica, Ucrania, Croacia y Corea. El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de una escara en el
Este grupo de enfermedades recibi el nombre de tifus debido a que la enfermedad es provocada por las especies de Rickettsia que se asemejan clnicamente a la ebre tifoidea (consltese el captulo 8). Epidemiologa, patognesis y manifestaciones clnicas R. prowazekii produce la forma ms grave de tifus. Esta enfermedad se ha llamado tifus transmitido por piojos y tifus epidmico. Como es de esperar, los piojos se transmiten de persona a persona. Los piojos albergan altas concentraciones de Rickettsia en su canal alimenticio. Cuando los piojos infectados pican a los humanos e ingieren sangre, tambin defecan, liberando microorganismos de la familia de las rickettsias en la piel. El husped involuntario se rasca el sitio e inocula las heces infectadas en la herida o en las membranas mucosas. Esta enfermedad se halla con ms frecuencia en perodos de guerra y hambruna. Durante la Segunda Guerra Mundial, el tifus transmitido por piojos fue comn en los campos de concentracin del este de Europa y el norte de frica. Desde nales de la dcada de 1980, las infecciones se han reportado con ms frecuencia en frica y menos comnmente en Centro y Sudamrica. Rara vez se han reportado casos en el este y centro de Estados Unidos. Se considera que estos casos se han transmitido por medio de piojos o pulgas provenientes de las ardillas voladoras. El perodo de incubacin es de casi una semana, tras la cual la enfermedad empieza con el surgimiento abrupto
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CAPTULO 13
de una ebre alta, cefalea intensa y mialgias. La cefalea es retroorbital y bifrontal, aparece repentinamente y no baja de intensidad. Como se mencion con respecto a la RMSF grave, se desarrolla necrosis en tejido como resultado de una vasculitis en los vasos pequeos, un proceso que afecta mltiples rganos, incluidos los pulmones, el hgado, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y la piel. Se observa una erupcin en piel en 60% de los pacientes y empieza en el tronco y se propaga hacia afuera en 24 a 48 horas. Las lesiones inicialmente son maculares, pero progresan rpidamente a una forma maculopapular y despus a petequias. Puede desarrollarse una gangrena perifrica como consecuencia de una oclusin de los vasos pequeos. La afectacin del sistema nervioso central puede producir aletargamiento y confusin, y en los casos graves, se pueden presentar convulsiones de gran mal y dcit neurolgicos focales. El tifus transmitido por piojos se ha relacionado con una mortalidad de 30 a 70%.
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestaciones clnicas del tifus

1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickettsia prowazekii es la forma ms grave. a) Propagacin de persona a persona por medio de los piojos, comn durante la Segunda Guerra Mundial. b) Hoy en da se encuentra en frica y, menos comnmente, en Centro y Sudamrica. c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el centro de Estados Unidos, transmitido por medio de piojos o pulgas de ardillas voladoras. d) Produce vasculitis en los vasos pequeos, una erupcin petequial en la piel del tronco, falla de varios rganos, gangrena perifrica y encefalitis; 30 a 70% de mortalidad. 2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivacin de R. prowazekii, ms leve, pero similar a la enfermedad primaria. 3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R. typhi. Esta forma ms leve de tifus est distribuida en todo el mundo. 4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es transmitida por medio de larvas de caros (garrapatas). a) Se encuentra en Japn, el este de Asia, Australia y algunas islas del Pacfico. b) Tiene una aparicin ms gradual; hay una escara negra en el sitio de picadura de la garrapata en la mitad de los pacientes; la erupcin es comn.
Despus de la infeccin primaria, R. prowazekii puede permanecer latente por dcadas, reactivndose por estrs fsico o psicolgico, particularmente en personas mayores. Esta forma reactivada del tifus se llama enfermedad de BrillZinsser y es similar en su presentacin clnica a la enfermedad primaria, excepto porque la enfermedad es ms leve. R. typhi, responsable del tifus transmitido por pulgas (tambin llamado tifus murino o endmico) tambin produce una forma ms leve de la enfermedad y se encuentra en todo el mundo. El pronstico de la enfermedad de Brill-Zinsser y el tifus transmitido por pulgas es mucho mejor que el del tifus primario transmitido por piojos, la mortalidad es menor a 5% para ambas enfermedades. Una tercera forma de tifus llamada trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi. Las larvas de caro (por lo general, llamadas garrapatas) transmiten esta infeccin. Estos insectos se arrastran en la vegetacin y despus se adhieren a mamferos pequeos y humanos mientras pasan por arbustos. Esta enfermedad la contraen con ms frecuencia trabajadores agrcolas y el personal militar en reas endmicas. La trombidiasis se encuentra en Japn, el este de Asia, Australia y en el oeste y suroeste de las islas de Pacco. El perodo de incubacin es similar al de otras enfermedades por raquitismo (6 a 21 das); sin embargo, la aparicin suele ser gradual ms que repentina. La cefalea, la ebre alta, los escalofros y la anorexia son los sntomas ms comunes. La linfadenopata difusa, la esplenomegalia, la conjuntivitis y la faringitis son hallazgos fsicos. Dentro de la primera semana a partir del surgimiento de los sntomas, un porcentaje alto de pacientes desarrolla una erupcin maculopapular en la piel. Se puede observar una escara negra en el sitio de la picadura de la garrapata en casi la mitad de los pacientes. Diagnstico y tratamiento El diagnstico de estas enfermedades febriles es presuntivo y se basa en los hallazgos clnicos y epidemiolgicos. Pueden llevarse a cabo ttulos de anticuerpos en etapa aguda y convaleciente para las formas especcas de Rickettsia y se puede hacer el diagnstico retrospectivamente. La tincin de inmunouorescencia de la escara primaria (donde est disponible) puede obtener un diagnstico ms rpidamente. Ya no se recomienda la prueba de aglutinacin de Weil-Felix para Proteus, que alguna vez fue popular, debido a su mala sensibilidad y su falta de especicidad. El tratamiento para todas las formas de tifus es idntico al del grupo de la rickettsiosis exantmica: doxiciclina o cloranfenicol (vase cuadro 13.1). Por lo general, la terapia debe continuarse por 3 a 5 das despus que desaparece la ebre. En algunas regiones en que se ha desarrollado resistencia antibitica, la rifampicina oral (600 a 900 mg diarios) puede ser ms ecaz. El tratamiento temprano aborta la respuesta de anticuerpo, y como consecuencia de esto, se puede presentar una recada despus de completado el tratamiento. Los pacientes responden bien al nuevo tratamiento.
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EHRLIQUIA
informado casos en California, Minnesota, Winsconsin, Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida. Patognesis Una vez que el microorganismo se inocula en la piel por medio de la garrapata, ste entra en el sistema linftico y el ujo sanguneo. E. chaeensis preere invadir los macrfagos y los monocitos; menos comnmente, entra en los linfocitos y ocasionalmente en los leucocitos polimorfonucleares. Una vez fagocitado por estas clulas, E. chaeensis permanece en los fagosomas, donde sobrevive inhibiendo la fusin de los lisosomas que liberan los productos txicos que normalmente matan a los patgenos invasores. Adems, este microorganismo bloquea los caminos de transduccin de la seal que incitan la produccin de interfern y simultneamente regula hacia arriba los genes de citocina importantes para la generacin de la respuesta inamatoria. Por ltimo, induce una agrupacin de los receptores de transferrina en la membrana del fagolisosoma, permitindole competir efectivamente por el hierro, un nutriente vital para el crecimiento bacteriano. Conforme las bacterias se dividen por fusin binaria, se agrupan, formando inclusiones intracelulares llamadas mrulas. Anaplasma phagocytophilum invade principalmente los PMN (tambin llamados neutrlos o granulocitos) y usa estrategias similares a las de E. chaeensis para sobrevivir dentro de tales clulas. Ambos patgenos no slo invaden los leucocitos perifricos, sino que infectan la mdula espinal, produciendo una alteracin de los procesos de maduracin normales y bloqueando la produccin de leucocitos, glbulos rojos y plaquetas.
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad multisistmica grave que no suele ser fatal.
Existen dos formas de ehrliquiosis: ehrliquia monoctica humana (HME) causada por Ehrlichia chaeensis, y anaplasmosis granuloctica humana (HGA), causada por Anaplasma phagocytophilum. Epidemiologa Ambas especies de Ehrlichia se transmiten a los humanos por medio de las garrapatas y la naturaleza estacional de estas enfermedades es idntica a la de otras transmitidas por las garrapatas. Casi todos los casos de ehrliquiosis humana monocitotrpica se relacionan con picaduras de la garrapata Amblyomma americanum. sta tambin infesta a los venados de cola blanca, el receptor natural de E. chaeensis. Esta enfermedad es muy comn en el sureste de Estados Unidos y los ndices de ataque se han estimado que son de 5 por poblacin de 100 000; sin embargo, en ciertas reas endmicas, se han reportado incidencias tan altas como de 660 por poblacin de 100 000. Adems de los excursionistas y las personas que trabajan al aire libre, los golstas estn en riesgo de contraer esta enfermedad. La anaplasmosis humana granulocitotrpica se report por primera vez en 1994 y, por tanto, est evolucionando la comprensin de su epidemiologa. Hasta la fecha, los casos se han relacionado con las picaduras de la garrapatas Ixodes scapularis, la misma que transmite los patgenos que producen la enfermedad de Lyme y la babesiosis. Se han
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la ehrliquiosis

1. La ehrliquiosis humana monocitotpica es provocada por Ehrlichia chaffeensis. a) Transmitida por medio de la garrapata Amblyoma americanum que se encuentra en los venados de cola blanca. b) Comn en el sureste de Estados Unidos; los excursionistas, las personas que trabajan al aire libre y los jugadores de golf estn en riesgo. 2. La anaplasmosis humana granulocitotrpica es provocada por Anaplasma phagocytophilum. a) Transmitida por Ixodes, la misma garrapata que transmite la enfermedad de Lyme y la babesiosis. b) Se encuentra en California, Minnesota, Wisconsin, Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento del tifus

1. Se debe hacer un diagnstico presuntivo a travs de los hallazgos clnicos y epidemiolgicos. 2. Hay ttulos de anticuerpo disponibles; la tincin de inmunofluorescencia de la lesin primaria es til. 3. Ya no se recomienda la aglutinacin de Weil-Felix de Proteus. 4. Trtese con doxiciclina o cloranfenicol; el paciente puede tener una recada, por lo que requiere el nuevo tratamiento.
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CAPTULO 13
CASO 13.4
Un hombre blanco de 49 aos de edad se present al hospital con antecedentes de dos semanas de fiebre y malestar. La fiebre surgi de forma gradual relacionada con cefaleas generalizadas. Su mdico de cuidado primario le dio trimetoprim-sulfametoxazol por una presunta sinusitis, pero no mejor. La fiebre aument a entre 39.4 y 40C, persisti la cefalea generalizada y se desarroll una tos seca. Los antecedentes epidemiolgicos indicaban que el paciente era un cazador vido y que haba estado cazando con su padre durante varias ocasiones durante los ltimos dos meses. Report una gran exposicin a garrapatas. Su padre muri en el hospital debido a una neumona gripal que se haba desarrollado al mismo tiempo que su enfermedad actual. En la sala de urgencias, se observ que el paciente tena una fiebre de 39.4C, un pulso de 96 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y presin sangunea de 144/60 mmHg. Tena una apariencia de estar sptico y un poco letrgico y desatento. Presentaba hemorragias bilaterales en la conjuntiva. Se observ una linfadenopata cervical sensible, pero el cuello estaba flexible. Se observaron lesiones maculares hiperpigmentadas sobre la parte anterior de la barbilla, pero no haba evidencia de picadura de garrapata. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 34%, un conteo de plaquetas de 61 000/mm 3 y un conteo perifrico de WBC de 3 600/mm3, con 66% de PMN, 17% de linfocitos y 16% de monocitos. No se observaron mrulas en un frotis de sangre. El sodio en sangre era de 125 mEq/L; la AST, de 185 UI/L; la ALT, de 151 UI/L. Dos cultivos de sangre no mostraron crecimiento. La frmula del CSF era de 205 WBC (2% de PMN, 78% de linfocitos, 20% de monocitos), 0 glbulos rojos, protenas totales de 139 mg/dl y una glucosa de 153 mg/dl. Una radiografa torcica estaba dentro de los lmites normales. Se trat al paciente con doxiciclina y la fiebre cedi en 48 horas. Una semana despus de que se le dio de alta del hospital, sus ttulos en sangre de IgG e IgM resultaron positivos para E. chaffeensis.
Al igual que la rickettsiosis, la ehrliquiosis es una enfermedad multisistmica. Ambas formas de Ehrlichia se presentan con un surgimiento gradual de ebre, escalofros, cefalea, mialgias, anorexia y malestar. La forma monocitotrpica puede tener como resultado insuciencia respiratoria, insuciencia renal y meningoencefalitis. Es muy probable que el padre del paciente del caso 13.4 haya muerto de complicaciones respiratorias por ehrliquiosis. La rigidez en el cuello, el estado mental deprimido, el coma y las convulsiones se acompaan de linfocitosis del CSF y protenas elevadas en el CSF. El caso 13.4 tena un estado mental deprimido y hallazgos tpicos en el CSF. La forma granulocitotrpica tambin puede relacionarse con insuciencia respiratoria. Tambin se ha descrito rabdomilisis. No se ha descrito meningoencefalitis en la anaplasmosis granulocitotrpica. Algunos pacientes con la forma HGA han desarrollado infecciones oportunistas fatales. Se puede desarrollar hipotensin con cualquiera de las infecciones y puede asemejarse a otras formas de sepsis gramnegativa. Se observa una erupcin macular, maculopapular o petequial en 30 a 40% de los pacientes con HME, pero slo en 2 a 11% de los pacientes con HGA. La trombocitopenia es un hallazgo prominente en ambas enfermedades y este hallazgo combinado con la epidemiologa sugiri fuertemente el diagnstico de ehrliquiosis en el caso 13.4. El conteo de plaquetas est deprimido (50 000 a 140 000/mm3) en la mayora de los pacientes. Los conteos de plaquetas pueden caer por debajo de 20 000/mm3 en la enfermedad grave y relacionarse con un sangrado gastrointestinal. La leucopenia (1 300 a 4 000/mm3) tambin es un hallazgo frecuente, los conteos perifricos de neutrlos y linfocitos (o ambos) estn deprimidos en la HME. En la forma granulocitotrpica, predomina la neutropenia y se relaciona comnmente con un cambio izquierdo y una linfocitosis relativa. Como se observ en el caso 13.4, se encuentra una elevacin de los valores de transaminasa (AST y ALT) en casi todos los pacientes. Diagnstico y tratamiento Si se est considerando el diagnstico de Ehrlichia, se debe examinar cuidadosamente la tincin de Wright de la sangre perifrica y un frotis de capa leucoctica por la presencia de mrulas. Estas inclusiones intracelulares se observan en los monocitos perifricos de slo un pequeo porcentaje de los pacientes con HME, pero en la HGA, las mrulas de granulocitos se pueden identicar en 25 a 80% de los pacientes (gura 13.2). El porcentaje de los granulocitos que contienen mrulas vara de 1 a 44%, con niveles ms altos de invasin intracelular en los pacientes de edad avanzada. En estas enfermedades, las tcnicas de cultivo son imprcticas e insensibles, y los mtodos de PCR siguen siendo experimentales. Al igual que en la rickettsiosis, las pruebas serolgicas de la sangre en etapas aguda y conva-
El caso 13.4 representa una presentacin clsica de una ehrliquiosis humana monocitotrpica. Las dos formas de ehrliquiosis tienen perodos de incubacin de casi 7 das. Ehrlichia vara en su gravedad y se han reportado ndices de fatalidad de casi 5% en ambas enfermedades. Las manifestaciones tienden a ser ms graves en los ancianos y en los pacientes con deciencias inmunitarias.
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento de la ehrliquiosis

1. El perodo de incubacin es de 7 das y la mortalidad es de 5% (principalmente en las personas mayores y con deficiencias inmunitarias). a) Aparicin gradual de fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, anorexia y malestar. b) Forma monoctica grave: insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y meningoencefalitis (se observa linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo). c) Forma granuloctica grave: insuficiencia respiratoria, rabdomilisis y neutropenia que tienen como resultado una sepsis gramnegativa. d) Erupcin macular, petequial en 30 a 40% de los caos de la forma monoctica, pero en 2 a 11% de los casos de la forma granuloctica. 2. El diagnstico es presuntivo en casi todos los casos. a) La trombocitopenia y leucopenia son comunes (neutropenia en la forma granuloctica). b) Se observan elevaciones moderadas de transaminasa. c) Las mrulas son poco comunes en las extensiones de sangre perifrica en la forma monoctica, comn en la forma granuloctica. d) La serologa retrospectiva conforma el diagnstico. 3. Trtese con doxiciclina. El cloranfenicol no tiene actividad in vitro y, por tanto, tambin se recomienda la doxiciclina en nios.
Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con

anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por Anaplasma phagocytophilum. Vase imagen a color en la lmina 2.
leciente es el mtodo usual para el diagnstico. Los anticuerpos suelen tomar de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles detectables. Hay ensayos de inmunouorescencia disponibles en los laboratorios estatales y los CDC. Los valores superiores a 1:64, combinados con una elevacin de por lo menos un factor de cuatro entre la sangre en etapas aguda y convaleciente se considera como diagnstico. La doxiciclina es el tratamiento a elegir, y las pruebas in vitro conrman que Ehrlichia y Anaplasma son sensibles a las tetraciclinas. La experiencia clnica sugiere que el cloranfenicol, ya sea oral o intravenoso (500 mg cuatro veces al da), tambin es efectivo, aunque las pruebas in vitro no han mostrado una actividad signicativa anti-Ehrlichia de este medicamento. Debido a estas preocupaciones, se preere la doxiciclina por encima del cloranfenicol en nios (vase cuadro 13.1). COXIELLA BURNETII
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre Q suele ser una enfermedad autolimitante; sin embargo, ocasionalmente hay pacientes que desarrollan endocarditis por fiebre Q y mueren.
Epidemiologa Los principales receptores de C. burnetii, la causa de la ebre Q, son los animales de granja: ovejas, cabras y vacas. Las mascotas, gatos y perros, tambin pueden portar al microorganismo. Los mamferos desechan el patgeno en
su orina, heces y productos de nacimiento. La transmisin se presenta con ms frecuencia relacionada con el alumbramiento, los microorganismos se aerosolizan a partir de la placenta y son inhalados por los humanos. C. burnetii es resistente a la sequa y puede sobrevivir por perodos prolongados en el ambiente y se pueden inhalar partculas producidas por el viento semanas despus del parto. La ebre Q es poco comn en Estados Unidos, se reportan 20 a 60 casos anuales. Se presentan epidemias en todo el mundo, pero se pueden omitir debido a los signos y sntomas inespeccos de esta enfermedad. Se ha reportado un nmero signicativo de casos en Espaa, Francia, Inglaterra, Australia y Canad. En algunas reas, la incidencia de la ebre Q se ha estimado que es de 50 por poblacin de 100 000. Patognesis C. burnetii es un pequeo bastoncillo pleomrco (0.3 a 1 m), cuya pared celular tiene muchas similitudes con
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CAPTULO 13
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la fiebre Q

1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos y se observa con ms frecuencia en Espaa, Francia, Inglaterra, Australia y Canad. 2. Se transmite con ms frecuencia por medio de animales de granja: ovejas, cabras y vacas. a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces, los productos de nacimiento de los animales. b) La placenta es altamente infecciosa y los microorganismos aerosolizados sobreviven por perodos prolongados. 3. Coxiella burnetii es un pequeo bastoncillo gramnegativo pleomrfico que cambia sus lipopolisacridos exteriores: a) Antgenos exteriores fase II en el ambiente. b) Antgenos exteriores fase I cuando infectan al husped. 4. Entra en el husped a travs del tracto respiratorio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los macrfagos. a) Induce una infiltracin de la clula mononuclear, formacin de granuloma en el hgado. b) Produce reas de necrosis focal y hemorragia.
Manifestaciones clnicas El perodo de incubacin es de casi 3 semanas en casi todos los casos. Los sntomas con frecuencia son muy leves o incluso pueden estar ausentes. Cuando se reportan sntomas, la mayora de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante parecida a un resfriado. El surgimiento de la ebre suele ser abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacientes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuantos estertores en el examen pulmonar. La radiografa torcica es sugestiva de una neumona viral con inltrados bilaterales leves del lbulo inferior. A veces, los pacientes pueden desarrollar un sndrome de insuciencia respiratoria aguda o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomtica o relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transaminasa estn elevados, pero la ictericia no es comn. La biopsia heptica por lo general revela granulomas en forma de dona que consisten en una vacuola lipdica rodeada de un anillo brinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen una erupcin maculopapular (10% de los pacientes), miocarditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%). Se desarrolla una infeccin crnica que persiste por ms de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo el corazn, produciendo sntomas de endocarditis bacteriana subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarrollan en pacientes con dao valvular o una vlvula prosttica. Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografa, y este resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnstico. Se pueden observar fenmenos emblicos e hipocratismo digital en las etapas tardas de la infeccin. Por lo general se requiere un reemplazo de vlvula como consecuencia de una disfuncin valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por ebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede desarrollar infeccin crnica en un aneurisma, un injerto vascular, en hgado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se contrae la infeccin durante el embarazo, la madre puede estar asintomtica. Sin embargo, si no se trata, la infeccin se relaciona con un ndice alto de aborto espontneo. Diagnstico y tratamiento El microorganismo puede crecer fcilmente usando tcnicas de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en casi todos los lugares debido al peligro que representa para el personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de contencin P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha mejorado con respecto a la especicidad y la sensibilidad ya est disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de inmunouorescencia sigue siendo el mtodo principal de diagnstico. Se deben hacer pruebas de los ttulos de anticuerpo de IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los ttulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e IgM (por arriba de 1:50) contra los antgenos fase II indican una enfermedad aguda. Los ttulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra los antgenos fase I son diagnsticos de la ebre Q.
los bastoncillos gramnegativos. Aunque este patgeno se clasic originalmente en la familia de las rickettsias, la secuenciacin del DNA ha indicado que el microorganismo est relacionado de forma ms cercana con Legionella y Francisella, y es una proteobacteria. Este microorganismo es capaz de variar sus antgenos de LPS en respuesta a las condiciones ambientales. En el ambiente externo, el microorganismo suele tener antgenos de LPS fase II; sin embargo, en el husped invasor, se presenta una cambio de los antgenos fase I. C. burnetii infecta al husped principalmente por medio del tracto respiratorio. Las partculas infecciosas son inhaladas y se fagocitan por medio de los macrfagos pulmonares donde sobreviven y crecen dentro del ambiente cido del fagolisosoma. La capacidad de este microorganismo para esconderse dentro de estos compartimientos puede ser la razn por la cual es tan difcil curar la ebre Q crnica con antibiticos. La infeccin pulmonar induce la inltracin por parte de las clulas mononucleares y puede producir reas de necrosis focal y hemorragia. La infeccin puede propagarse al hgado, produciendo formacin de granuloma. En pacientes con vlvulas cardacas daadas, C. burnetii puede sobrevivir por perodos prolongados y provocar una infeccin crnica.
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA /
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y tratamiento de la fiebre Q

1. El perodo de incubacin es de 3 semanas, usualmente produce una enfermedad con tos parecida a un resfriado. 2. De forma menos comn (10% de los casos) se presenta una erupcin maculopapular. Otras complicaciones menos comunes incluyen a) afectacin respiratoria grave con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda; b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero elevaciones mnimas en la bilirrubina; c) miocarditis y pericarditis; d) meningitis, y e) endocarditis crnica (ecocardiograma negativo en una etapa temprana de la enfermedad, mortalidad alta). 3. El diagnstico se realiza determinando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los antgenos fase I y II (cultivos de sangre negativos): a) IgG (ttulo por arriba de 1:200) e IgM (ttulo por arriba de 1:50) anti-antgenos fase II indican una enfermedad aguda. b) IgG (ttulo por arriba de 1:800) e IgA (ttulo por arriba de 1:100) anti-antgenos fase I indican una enfermedad crnica. c) La reaccin en cadena de la polimerasa es sensible y especfica (est disponible en algunos lugares). 4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a las infecciones debidas a rickettsias. a) Trtese con doxiciclina por 2 semanas para la enfermedad aguda; las fluoroquinolonas tambin pueden ser tiles. b) Trtese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18 meses a 4 aos o de por vida para la endocarditis crnica.
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES PROVOCADAS POR BARTONELLA

POSIBLE GRAVEDAD
La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usualmente son enfermedades localizadas que rara vez producen una enfermedad grave.
EPIDEMIOLOGA La linforreticulosis benigna se contrae con ms frecuencia entre personas jvenes menores de 21 aos. Esta enfermedad se distribuye ampliamente por todo Norteamrica y se encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la incidencia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000 personas. La linforreticulosis benigna es ms comn en climas clidos hmedos. Como lo dice el nombre, la informacin epidemiolgica apunta hacia el gato como el vector principal para la enfermedad. Los gatos jvenes son los ms frecuentemente afectados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bacteremia asintomtica por Bartonella henselae y stos tienen mayor probabilidad de rasguar a los humanos. Adems de los rasguos de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de las infecciones por Bartonella

1. La linforreticulosis benigna es provocada por Bartonella henselae: a) Es transmitida principalmente por medio de gatos jvenes y, menos comnmente, por pulgas de gato. b) Comn en todo Norteamrica; hay una incidencia ms alta en reas clidas y hmedas. 2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae y B. quintana: a) B. quintana es transmitida por medio de piojos. b) Se propaga en reas con mala salubridad, entre personas con mala higiene personal. 3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos en los Andes, en Sudamrica.
Los antibiticos son menos efectivos en la ebre Q que en las enfermedades debidas a rickettsias, y la enfermedad aguda suele ser autolimitante, con una duracin de 2 semanas. Se ha demostrado que las tetraciclinas acortan la duracin de la ebre en la enfermedad aguda por 1 a 2 das. La doxiciclina oral o intravenosa es el tratamiento a elegir (vase cuadro 13.1) y las uoroquinolonas se consideran una alternativa razonable. En los pacientes con endocarditis por ebre Q, los ndices de cura han mejorado al combinar la doxiciclina con la hidroxicloroquina. La terapia para la endocarditis debe ser considerablemente prolongada (entre 18 meses y 4 aos) para esterilizar las vlvulas. En algunos pacientes, los antibiticos deben continuarse de por vida.
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CAPTULO 13
los humanos por medio de las pulgas, y la pulga tambin es responsable de la propagacin gato a gato. B. henselae no slo produce la linforreticulosis benigna, sino que tambin es una de las causas de la angiomatosis bacilar. La otra especie que produce esta ltima enfermedad, B. quintana, tambin se distribuye globalmente. Se transmite por medio de piojos en el cuerpo de los humanos (Pediculus humanus) y produce la enfermedad en reas donde la salubridad y la higiene personal son malas. Una tercera cepa patognica, B. bacilliformis, produce ebre de Oroya y verruga peruana, enfermedades que se encuentran slo en los Andes, en Sudamrica, donde la enfermedad se transmite por medio de mosquitos. Se han identicado otras especies potencialmente patognicas de Bartonella; sin embargo, su relacin con la enfermedad se est investigando activamente en la actualidad. PATOGNESIS Bartonella son bacilos pleomrcos gramnegativos que absorben mal la tincin de Gram. Sin embargo, el microorganismo se une a la plata y puede identicarse por medio de la tincin de Warthin-Starry. Bartonella entra en el husped por medio de una rotura en la piel provocada por un rasguo de gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linftico local y los quistes linfticos adyacentes. Las bacterias contienen agelos que les permiten moverse dentro del husped. Las protenas agelares y otras protenas superciales median la adhesin a los glbulos rojos y las clulas endoteliales. Las bacterias adheridas pueden entrar en los glbulos rojos, donde suelen multiplicarse en vacuolas o en el citoplasma. Bartonella son ingeridas por las clulas endoteliales y se multiplican dentro de una vacuola, formando agrupaciones
intracelulares similares a las mrulas de Ehrlichia. Ciertas especies de Bartonella, incluidos B. bacilliformis, B. henselae y B. quintana, inducen la formacin de nuevos vasos, y se ha identicado el factor de angiognesis de Bartonella. Debido a que Bartonella crece tanto en ambientes intracelulares como extracelulares del husped, induce tanto una reaccin granulomatosa que consiste en macrfagos e histiocitos, como una respuesta inamatoria aguda que consiste principalmente en PMN. Esta respuesta inmune mixta intensa usualmente limita la propagacin de la infeccin, lo cual explica por qu casi todas las infecciones por Bartonella permanecen localizadas. En individuos con inmunidad deprimida, como los pacientes con SIDA, estas bacterias pueden provocar bacteremia y pueden diseminarse por todo el cuerpo. MANIFESTACIONES CLNICAS
CASO 13.5
Un hombre blanco de 21 aos de edad se present a la sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor abdominal inferior derecho intenso, nuseas, vmito y heces sueltas. Su temperatura era de 39.7C; un pulso de 133 latidos por minuto y una presin sangunea de 101/40 mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la palpacin; se escucharon sonidos intestinales normales. Se palp una masa clida, muy sensible, de 1.5 1.5.6 cm, en el rea inguinal derecha. Los genitales estaban normales, sin lceras. Una tomografa computadorizada mostr una masa en tejido blando. El conteo perifrico de WBC del paciente fue de 12 000/ mm3 (54% de PMN, 34% de bandas) y su hematcrito fue de 43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia y gonococos. La exploracin quirrgica de urgencia revel quistes linfticos inguinales derechos agrandados y enmaraados. La histopatologa mostr una respuesta inflamatoria aguda, y una tincin de plata identific mltiples bastoncillos. Tres das despus de la administracin oral de ciprofloxacino, la fiebre del paciente cedi. En el interrogatorio posterior, este estudiante universitario report que haba estado jugando con gatos monteses cerca de su departamento durante las 2 semanas previas a su admisin, pero dijo que no recordaba haber sido rasguado.
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de las infecciones por Bartonella

1. Bastoncillos pleomrficos gramnegativos. Slo absorbe la tincin de Gram semanalmente; se prefiere la tincin de plata. 2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga hacia el sistema linftico local; rara vez se disemina excepto en pacientes con SIDA. 3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la clula husped y extracelularmente. 4. Produce un factor de angiognesis que estimula el crecimiento de nuevos vasos sanguneos. 5. Induce una reaccin granulomatosa y una reaccin inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimorfonucleares y evita la diseminacin.
Linforreticulosis benigna La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo nodo linftico engrandecido, clido y doloroso cerca del sitio de inoculacin en la piel. La inamacin del nodo linftico se presenta a las 2 semanas de la inoculacin. El caso 13.5 desarroll una inamacin inusualmente aguda de nodo linftico que produjo el surgimiento repentino de un
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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la linforreticulosis benigna

1. Se presenta con un nodo linftico caliente, sensible e inflamado dos semanas despus del rasguo. a) El nodo axilar es el ms comn, pero el nodo afectado depende del sitio de inoculacin. b) Con frecuencia puede identificarse el rasguo primario. c) La fiebre de grado bajo es comn. 2. Otras manifestaciones poco comunes incluyen conjuntivitis, encefalopata y lesiones en el hgado y el bazo.
comunes incluyen neuritis ptica, encefalopata que puede tener como resultado convulsiones y coma, lesiones lticas en hueso, lesiones granulomatosas del hgado y el bazo, neumona, eritema nodoso y prpura trombocitopnica. Angiomatosis bacilar La angiomatosis bacilar se desarrolla predominantemente en pacientes indigentes con SIDA que tienen pulgas en el cuerpo, el vector principal de propagacin de B. quintana. La enfermedad tambin se observa en pacientes con deciencias inmunitarias y se desarrolla cuando el conteo de CD4 cae por debajo de 100/mm3. Las lesiones en la piel usualmente empiezan como una agrupacin de pequeas ppulas rojas que pueden hacerse ms grandes para formar ndulos. Las lesiones parecen vasculares y sangran profusamente cuando se traumatizan. Pueden confundirse con sarcoma de Kaposi, granuloma piognico, angiomas en cereza o hemangiomas. La biopsia de la piel revela mltiples vasos sanguneos pequeos, clulas endoteliales engrandecidas e inltracin de leucocitos polimorfonucleares. B. henselae tambin se ha identicado como una causa de angiomatotis bacilar. B. quintana puede infectar el hgado y, menos comnmente, el bazo, teniendo como resultado la formacin de estructuras qusticas discretas llenas de sangre. Esta enfermedad se llama peliosis bacilar. Enfermedad bactermica B. quintana puede sembrarse en el torrente sanguneo y producir una ebre de las trincheras. Esta enfermedad era comn durante la Primera y la Segunda Guerras Mundiales, pero hoy en da es rara, se observa principalmente en indivi-
dolor intenso, haciendo surgir la posibilidad de una hernia estrangulada, lo que precipit la exploracin quirrgica. El nodo puede crecer hasta entre 8 y 10 cm de dimetro; sin embargo, en casi todos los casos, el nodo afectado se expande a un dimetro de 1 a 5 cm. El agrandamiento de un solo nodo es la regla (85% de los casos); sin embargo, como se observ en el caso 13.5, algunos pacientes desarrollan un agrandamiento de una agrupacin de nodos o, menos comnmente, experimentan agrandamiento de un nodo linftico en dos sitios anatmicos distintos. La linfadenopata generalizada es poco comn. El sitio de agrandamiento del nodo linftico depende del sitio de inoculacin. La afectacin del nodo axilar es la ms comn. El epitroclear, supraclavicular, submandibular e inguinal son otros sitios probables. Adems de producir dolor, estar caliente y eritematoso, casi 10 a 15% de los quistes linfticos drena pus. La linfadenopata suele resolverse en un perodo de 1 a 4 meses, pero puede persistir por varios aos si no se trata con antibiticos. En la entrevista minuciosa, el paciente puede reportar una lesin en la piel en la regin donde drena el nodo linftico. En 3 a 10 das despus de la inoculacin, se desarrolla una lesin vesicular que se vuelve eritematosa y despus papular. Las lesiones en la piel suelen persistir por 1 a 3 semanas, y para el momento en el que el paciente busca atencin mdica, se puede pasar por alto el sitio del rasguo. Sin embargo, si se busca activamente, se detecta la lesin primaria en dos terceras partes de los pacientes. No se identic una lesin primaria en el caso 13.5. Cuando se les pregunta, un porcentaje signicativo de pacientes no recuerda haber sido rasguado por un gato, pero casi todos los pacientes proporcionan antecedentes de contacto con un gato o (menos comnmente) un perro. Una ebre de grado bajo y malestar pueden acompaar la linfadenopata en casi la mitad de los casos. Ocasionalmente se desarrolla conjuntivitis cuando el ojo es el portal de entrada, y a la combinacin de conjuntivitis y linfadenopata preauricular se le ha dado el trmino de sndrome oculoglandular de Parinaud. Algunas manifestaciones menos
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de Bartonella quintana

1. Este microorganismo es la principal causa de la angiomatosis bacilar (con menos frecuencia, B. henselae). a) Se observa en pacientes indigentes con SIDA que tambin tienen piojos en el cuerpo (el conteo de CD4 suele ser menor a 100/mm3). b) Se combinan pequeas ppulas rojizas en ndulos, sangran profusamente. c) La histopatologa muestra mltiples vasos pequeos, clulas endoteliales agrandadas e infiltracin de leucocitos polimorfonucleares. 2. La enfermedad bactermica es poco comn (se observa en algunos individuos indigentes); se caracteriza por una fiebre recurrente de cinco das, dolor en la barbilla, malestar.
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CAPTULO 13
duos indigentes con mala higiene. Se han reportado casos en los indigentes en Seattle, Washington y Marsella, Francia. Los sntomas de ebre, malestar y dolor en hueso que afecta la barbilla anterior usualmente empiezan 5 a 20 das despus de la exposicin. La esplenomegalia es comn y en algunos pacientes se puede observar una erupcin maculopapular. La presentacin ms comn es una ebre recurrente cada 5 das (ebre quintana), y es la base para el nombre del microorganismo. Despus del episodio primario los pacientes siguen teniendo bacteremia asintomtica que dura semanas a meses. Tanto B. quintana como B. henselae pueden producir endocarditis bacteriana y estos patgenos deben considerarse en los casos de endocarditis bacteriana con cultivos negativos. DIAGNSTICO Bartonella crece lentamente en agar con sangre fresca, agar con infusin de corazn de conejo y agar chocolate. Si se sospecha la presencia de Bartonella, el mdico debe contactar al laboratorio clnico de microbiologa para asegurarse de que todos los cultivos se incuben por perodos prolongados (por lo menos 21 das) en CO2 de 5 a 10% y una humedad alta. Debido a que el microorganismo se adhiere a los lados del vidrio de los frascos de cultivo de sangre, el medio lquido no se ver turbio. El ndice lento de crecimiento de esta bacteria tambin impide el reconocimiento por medio de mtodos de deteccin de CO2 estndar. Se ha usado la inoculacin del caldo de cultivo con una tincin de Warthin-Starry o anaranjado de acridina para superar estas limitaciones. Las biopsias de los quistes linfticos y las lesiones en la piel por lo general no se requieren para el diagnstico, y la histopatologa de una reaccin mixta granulomatosa e inamatoria aguda no es especca. Comnmente se ven clulas epitelioides en forma de palizadas, y una tincin de Warthin-Starry de plata positiva que muestre bacilos negros proporciona evidencia fuerte para el diagnstico. Sin embargo, puede ser difcil detectar los microorganismos en los quistes linfticos crnicamente infectados. Las lesiones de angiomatosis bacilar muestran clulas endoteliales gruesas caractersticas, neovascularidad y agrupaciones de bacterias en la tincin de plata. Hay un ensayo inmunouorescente indirecto y uno inmunoabsorbente de enzimas disponibles para detectar los anticuerpos contra Bartonella, y estas pruebas han reemplazado actualmente la prueba de piel con linforreticulosis benigna. La prueba de la piel era considerada como una herramienta diagnstica til, pero ya no se recomienda. A diferencia de los ttulos de anticuerpos (que no han sido efectivos para diferenciar entre especies), se ha comprobado que las exploraciones con PCR son ms especcas y hoy en da estn comercialmente disponibles. TRATAMIENTO La azitromicina (curso estndar de 5 das) es efectiva y es el tratamiento a elegir en pacientes con enfermedad de quis-
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de las infecciones por Bartonella

1. Los microorganismos crecen en un medio convencional, pero lentamente; se le debe advertir al laboratorio clnico. 2. Los cultivos de sangre con frecuencia obtienen falsos negativos, debido a que los microorganismos se adhieren a los lados del tubo. 3. Las biopsias con frecuencia son innecesarias; la tincin de Warthin-Starry muestra bastoncillos negros. 4. Los ttulos de anticuerpo por medio de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta o un ensayo inmunoabsorbente de enzimas y una PCR son las pruebas a elegir en la actualidad. 5. Tratamiento: a) La azitromicina es el medicamento a elegir, 5 das; algunas alternativas son claritromicina, doxiciclina o ciprofloxacino. Adminstrense por 10 a 14 das. b) En los casos graves, sese azitromicina o gentamicina ms rifampicina (no se ha probado su eficacia). c) Trtese la bacteremia por B. quintana por 4 a 6 semanas, la endocarditis por 6 meses. d) Trtese la angiomatosis bacilar por 2 a 4 meses; los abscesos en tejido por 4 meses.
tes linfticos (vase cuadro 13.1). La claritromicina oral, la doxiciclina oral o el ciprooxacino oral por 10 a 14 das tambin pueden ser efectivos. En los casos graves, la azitromicina intravenosa (500 mg diario) o gentamicina (5 mg/kg diario) combinada con rifampicina oral o intravenosa (600 mg diario) es probable que sea el rgimen ms efectivo. Sin embargo, la ecacia de la terapia combinada no se ha probado. En los pacientes con bacteremia que se atribuye a B. quintana, la terapia debe continuarse por 4 a 6 semanas, y si se ha desarrollado endocarditis, se recomiendan 6 meses de terapia para reducir el riesgo de recada. Los pacientes con angiomatosis bacilar deben ser tratados por 2 a 4 meses y se recomiendan 4 meses de terapia para los pacientes con lesiones seas, hepticas o esplnicas. BRUCELOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Esta enfermedad febril con frecuencia es difcil de diagnosticar, pero rara vez es fatal.
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Epidemiologa Las bacterias que producen brucelosis se transmiten a los humanos principalmente a travs de animales salvajes y domsticos. El contacto directo con animales, con productos animales o la ingesta de productos lcteos sin pasteurizar son las formas ms comunes por medio de las cuales los humanos pueden contraer brucelosis. El ganado, los bfalos, camellos, yaks, cabras y las ovejas son los animales domsticos que con ms frecuencia son responsables de la transmisin de la enfermedad. Los animales salvajes que se han afectado son el cerdo, el zorro, el carib, el antlope y el alce. Las bacterias entran al husped a travs de abrasiones o cortaduras, la conjuntiva o el tracto gastrointestinal. Las personas en riesgo son los granjeros, cazadores y las personas que comen quesos sin pasteurizar u otros productos lcteos no pasteurizados. La enfermedad se encuentra en todo el mundo, y es ms comn en la regin del Mediterrneo, la cuenca del Golfo rabe, el subcontinente ndico, Mxico y Centro y Sudamrica. En Estados Unidos, la brucelosis se reporta con ms frecuencia en el sur y el suroeste. Como consecuencia del monitoreo riguroso de los animales de granja y un programa de vacunacin, y la pasteurizacin de todos los productos lcteos, la incidencia general de la brucelosis en Estados Unidos es baja, 0.05 por poblacin de 100 000, casi todos los casos los contraen personas que visitan reas endmicas. Patognesis Brucella son pequeos cocobacilos aerbicos gramnegativos. Las tres cepas que producen la enfermedad humana con ms frecuencia son B. abortis, B. suis y B. melitensis. El
microorganismo expresa LPS en su supercie y la expresin de la forma lisa facilita la supervivencia intracelular, realizando una contribucin importante a la virulencia. Brucella es un patgeno intracelular facultativo. Despus de entrar en la piel, la bacteria atrae rpidamente los PMN. Estas clulas ingieren el patgeno, donde sobrevive fcilmente dentro del fagolisosoma produciendo una superxido dismutasa para neutralizar los productos txicos derivados del oxgeno. Posteriormente, las bacterias invaden el sistema linftico y el torrente sanguneo, diseminndose principalmente a los rganos con sistemas reticuloendoteliales ricos (hgado, bazo y mdula espinal). Ah, las bacterias son ingeridas por los macrfagos residentes y sobreviven en estas clulas bloqueando la fusin fagosomalisosoma, como se mencion con respecto a Ehrlichia. Manifestaciones clnicas
CASO 13.6
Un hombre blanco de 40 aos de edad fue visto en la sala de urgencias por una queja de dolor en el lado derecho del pecho durante 4 das. El dolor era agudo y muy intenso, y empeoraba al respirar profundamente. El dolor estaba localizado en el lado derecho del pecho, en el cuadrante superior derecho, pero ocasionalmente se irradiaba al hombro. El dolor en el pecho haba estado precedido por 2 semanas de una fiebre intermitente de grado bajo acompaada de sudoracin. El paciente not una tos ligera con una produccin mnima de esputo amarillo. Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el paciente cazaba peridicamente cerdos salvajes y que haba estado cazando 5 semanas antes de su hospitalizacin. Los antecedentes mdicos pasados incluan una ciruga de trasplante renal 4 aos antes; el paciente tomaba prednisona y azatioprina. En el examen fsico se registr una temperatura de 36.7C, una frecuencia cardaca de 102 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y una presin sangunea de 126/94 mmHg. Tena una apariencia de enfermo, y estaba respirando superficialmente. No haba quistes linfticos palpables. Se escucharon estertores inspiratorios bilaterales en las bases pulmonares, con una pequea rea de matidez en el campo pulmonar inferior derecho. No se observ organomegalia o sensibilidad abdominal. Las extremidades mostraban un edema 2+. La radiografa torcica mostr una pequea efusin pleural derecha. Los resultados del laboratorio mostraron un hematcrito de 37.5% y un conteo de WBC de 13 700/mm3, con 69% de PMN, 17% de bandas. Las transaminasas eran de 84 UI/L (AST) y 32 UI/L (ALT); la alcalino fosfatasa de 482 UI/L; la bilirrubina total de 2.4 mg/dl (1.5 mg/dl directos). El anlisis del lquido pleural revel un conteo de WBC de 250/mm3,
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y patognesis de la brucelosis

1. Se transmite a los humanos por medio de animales domsticos y salvajes infectados: a) Ganado, bfalos, camellos, yaks, cabras y ovejas. b) Cerdos, zorros, caribs, antlope y alces. 2. Ms comn en la regin mediterrnea, en la cuenca del Golfo rabe, el subcontinente ndico, Mxico, Centro y Sudamrica. No es comn en Estados Unidos; se observa principalmente en el sur y suroeste. 3. Entra por medio de roturas en la piel o la ingesta de productos lcteos no pasteurizados (leche, quesos). 4. El cocobacilo aerbico gramnegativo tiene tres cepas patognicas: B. abortis, B. suis y B. melitensis. 5. Sobrevive en los fagolisosomas de los leucocitos polimorfonucleares y los macrfagos produciendo superxido dismutasa y bloquea la fusin fagosomalisosoma.
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CAPTULO 13
con 92% de PMN, LDH de 741 UI/L; protenas totales de 3.8 mg/dl; glucosa de 69 mg/dl, y un pH de 7.38. Dos cultivos de sangre fueron positivos para B. suis. El paciente fue tratado con doxiciclina y rifampicina por 6 semanas y se recuper totalmente.
Por lo general se desarrolla ebre, escalofros, malestar, anorexia, cefalea y dolor en espalda 2 a 4 semanas despus de la inoculacin o ingesta de Brucella. En el caso 13.6, los antecedentes de una ebre intermitente de grado bajo y la sudoracin eran tpicos. Estos sntomas inespeccos pueden persistir por semanas, haciendo que sea difcil acertar en el diagnstico. Como resultado de esto, la brucelosis est en la lista de causas infecciosas de ebre de origen no determinado (consltese el captulo 3). Por lo general, el examen fsico no presenta anormalidades; con frecuencia, los nicos hallazgos positivos son la linfadenopata y la esplenomegalia. Como se observ en el caso 13.6, casi una tercera parte de los pacientes desarrolla una infeccin focal. La enfermedad localizada es ms probable en pacientes que han tenido una infeccin sin tratamiento por 30 o ms das. La inmunosupresin probablemente predispuso al paciente del caso 13.6 a desarrollar una infeccin pleural localizada adems de la afectacin heptica moderada. La artritis sptica se relaciona con clulas mononucleares en el lquido articular y en la mitad de los casos
puede cultivarse Brucella. La sacroiletis es muy comn. La osteomielitis es poco comn y suele afectar los cuerpos vertebrales, asemejndose a la osteomielitis tuberculosa. Se detectan granulomas en la mdula sea hasta en 75% de los casos. La infeccin de la mdula puede producir anemia, leucopenia y trombocitopenia. El hgado siempre es probable que est infectado. Se observan elevaciones ligeras en las pruebas de funcin heptica y se pueden encontrar granulomas en la biopsia heptica, particularmente con B. abortus. Los abscesos purulentos son poco comunes, pero pueden observarse con B. suis y menos comnmente con B. melitensis. Brucella con frecuencia puede recuperarse a partir de la orina, pero la invasin del rin es rara. Se reporta orquitis en hasta 20% de los hombres con brucelosis, los testculos estn inltrados con linfocitos y clulas plasmticas. La meningitis es la complicacin ms frecuente del sistema nervioso central y se relaciona con plecitosis linfocitaria, protenas elevadas y glucosa normal o deprimida en el CSF. La encefalitis y los abscesos cerebrales no son comunes. La endocarditis es rara, pero puede ser fatal. Por lo general el reemplazo de vlvula debe combinarse con una terapia antibitica prolongada. La afectacin pulmonar es poco comn, pero se pueden formar granulomas discretos y ocasionalmente se produce una bronconeumona. Diagnstico Se deben extraer muestras de sangre para el cultivo en todos los pacientes que se sospecha tienen brucelosis. Los cultivos son positivos en hasta 70% de los pacientes. Sin embargo, el microorganismo tiene un crecimiento lento, tomando hasta 35 das. Sin embargo, los cultivos de sangre suelen tomar 7 a 21 das para volverse positivos. Se debe alertar al laboratorio clnico microbiolgico para que los cultivos sean retenidos por ms de 7 das. El cultivo de mdula espinal tambin es una prueba diagnstica de alto alcance y debe considerarse en pacientes con cultivos de sangre negativos. La serologa es el mtodo ms comn para realizar el diagnstico. Los ttulos de aglutinacin de sangre miden los anticuerpos de IgG e IgM contra tres principales cepas patognicas de Brucella, pero no detecta B. canis (una causa poco comn de la enfermedad). Un ttulo por arriba de 1:160 en presencia de los sntomas apropiados apoya el diagnstico, adems de la elevacin en el ttulo por un factor de cuatro entre la sangre en las etapas aguda y convaleciente. Los mtodos ELISA para la IgG e IgM tambin estn disponibles y muestran una sensibilidad y especicidad similar a las de las pruebas de aglutinacin en sangre. Tratamiento Debido a que Brucella sobrevive dentro de los fagocitos, se recomiendan antibiticos con una buena penetracin intracelular (vase cuadro 13.1). El tratamiento a elegir
PUNTOS CLAVE Sobre la presentacin clnica de la brucelosis

1. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas; los sntomas incluyen fiebre, escalofros, malestar, anorexia, cefalea y dolor en espalda. 2. Es una causa importante de la fiebre de origen desconocido; la linfadenopata y la esplenomegalia son los nicos hallazgos fsicos positivos. 3. La infeccin focal es ms comn si se retrasa el tratamiento: a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis, sobre todo la sacroiletis. b) La afectacin heptica es comn. c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad. d) La endocarditis usualmente requiere un reemplazo de vlvula. e) El cultivo de orina positivo es comn; la orquitis se presenta en 20% de los hombres. f ) Se puede presentar una supresin de la mdula espinal, se encuentran granulomas. g) La enfermedad pulmonar es poco comn.
LECTURAS SUGERIDAS
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la brucelosis

1. Los cultivos de sangre son positivos en 70% de los casos; mantnganse por 21 das. 2. Los cultivos de la mdula espinal con frecuencia son positivos. 3. El diagnstico serolgico suele ser til: a) Aglutinacin de sangre o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para los ttulos de anticuerpo de inmunoglobulinas M y G. b) Los ttulos por arriba de 1:160 o una elevacin en el ttulo por un factor de cuatro entre las muestras de las etapas aguda y convaleciente son diagnsticos. 4. Tratamiento: a) Doxiciclina ms rifampicina, o doxiciclina ms gentamicina o estreptomicina por 6 semanas. b) Trimetoprim-sulfametoxazol ms rifampicina es una alternativa para los nios. c) Para los casos con meningitis o endocarditis, la doxiciclina ms rifampicina ms trimetoprim-sulfametoxazol debe continuarse por meses o aos. d) Nunca debe usarse un solo medicamento (alto riesgo de recada).
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es la doxiciclina y la rifampicina por 6 semanas. No se recomienda la terapia con un solo medicamento debido a la alta probabilidad de recada. La doxiciclina combinada con la estreptomicina o gentamicina intramusculares (5 mg/kg) son alternativas tiles. Para los nios, se recomienda el trimetoprim-sulfametoxazol (10 a 12 mg/kg de componente trimetoprim diario, divididos en dos dosis) y rifampicina (20 mg/kg diario). En los casos de meningitis o endocarditis, se ha usado un rgimen de tres medicamentos que consiste en doxiciclina, rifampicina y trimetoprimsulfametoxazol. La terapia para estas enfermedades debe ser prolongada (varios meses a ms de un ao). En pacientes con endocarditis, usualmente se requiere el reemplazo de la vlvula infectada para la cura.
Enfermedades debidas a rickettsias

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Bioterrorismo
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PREGUNTAS GUA
1. Cules son las caractersticas clave del agente bioterrorista ideal? 2. Qu pueden hacer los mdicos para ayudar en las fases tempranas de un ataque bioterrorista? 3. Cules son las claves clnicas que deben hacer surgir la posibilidad de un ataque con ntrax? 4. Cmo se transmite normalmente la peste bubnica y cules son las manifestaciones clnicas usuales de la plaga? 5. Qu grupos estn normalmente en riesgo de desarrollar tularemia? 6. Cmo difiere la presentacin clnica de la viruela de la de varicela?
POSIBLE GRAVEDAD
Las armas biolgicas estn destinadas a matar y aterrorizar a sus vctimas. El tratamiento debe ser inmediato y se deben instituir medidas de salud pblica rpidas y eficientes para evitar vctimas adicionales.
Al bioterrorismo alguna vez se le llam arma biolgica, trmino que debe evitarse porque sugiere que los agentes biolgicos son armas legtimas para derrotar a un enemigo real o percibido como tal. En 1975, las guerras biolgicas fueron condenadas como inhumanas y cobardes; y en el mundo civilizado se acept prohibirlas. Estos agentes producen mucho dolor y sufrimiento, y tienen el potencial para matar a un gran nmero de espectadores inocentes. Se oponen a la ciencia que est dirigida a salvar vidas, para matar y mutilar. El trmino armas biolgicas se dene como el uso de agentes microbianos para propsitos hostiles o en un conicto armado. Se debe esperar que los agentes biolgicos ideales
produzcan de forma conable una enfermedad debilitante o fatal en un alto porcentaje de vctimas. sean capaces de dirigirse de forma precisa hacia el enemigo y no produzcan una epidemia que pueda daar soldados o civiles de su lado. sean capaces de producirse en grandes cantidades a un costo razonable. sean capaces de almacenarse por perodos prolongados sin perder su potencia. sean capaces de aerosolizarse fcilmente para permitir el suministro rpido sobre un rea geogrca amplia. Slo un nmero limitado de patgenos biolgicos cumple con casi todos estos criterios. Hay cuatro agentes que particularmente producen preocupacin hoy en da. Sin embargo, los nuevos avances que crean sper patgenos genticamente diseados para cumplir con las necesidades del bioterrorista es probable que aadan nuevos microorganismos a la lista de los ms buscados. En la actualidad, los expertos suelen considerar al ntrax, la plaga, la tularemia y la viruela como las cuatro principales armas biolgicas posibles. Otros microorganismos que pueden usarse son Clostridium botulinum (toxinas del botulismo), Brucella, Coxiella burnetii (ebre Q), virus alfa (encefalitis equina venezolana, encefalitis del Este y el 349
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CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
Oeste) y las ebres hemorrgicas (virus bola y el agente Marburg). El personal mdico debe estar consciente de las manifestaciones clnicas, los modos de transmisin, las pruebas diagnsticas apropiadas y el tratamiento y las opciones prolcticas disponibles para el manejo de un ataque biolgico. El U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID) (Instituto de investigacin mdica de enfermedades infecciosas del ejrcito de Estados Unidos) recomienda una aproximacin de 10 pasos:
1. Mantener un alto ndice de sospecha. Siempre que sea posi-
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ble, estas enfermedades deben tratarse en la etapa temprana de la enfermedad, cuando los sntomas tienden a ser inespecficos. Sin un alto ndice de sospecha, tal vez se retrase el tratamiento y puede aumentar mucho la mortalidad. Protegerse a s mismo. El uso de filtros de partculas de aire (HEPA) de alta eficacia o incluso mascarillas quirrgicas est garantizado cuando se sospecha de una enfermedad respiratoria contagiosa o de que se haya liberado un patgeno aerosolizado. Todos los trabajadores del campo de la salud deben estar actualizados con respecto a las vacunas apropiadas. Valorar al paciente. Se deben obtener rpidamente los antecedentes de sntomas recientes; las claves epidemiolgicas (vase punto 9); los signos vitales; un examen pulmonar, cardiovascular y de la piel, y una valoracin de la funcin motriz. Descontaminar, si es necesario. Los pacientes suelen presentarse varios das despus de la exposicin a los agentes biolgicos, haciendo que la descontaminacin sea innecesaria. La descontaminacin se requiere con ms frecuencia despus de la exposicin a agentes qumicos. El cloro (0.1%) es un descontaminante efectivo que mata hasta el agente biolgico ms fuerte, las esporas de ntrax. Establecer un diagnstico. Las aproximaciones diagnsticas dependen del agente y se revisan ms adelante en este captulo. Donde sea apropiado, se deben obtener frotis nasales y de la garganta (usar rayn en lugar de hisopos de algodn), cultivos de sangre, orina y esputo, y se deben analizar las muestras. Actualmente se estn desarrollando pruebas diagnsticas rpidas mejoradas y se deben proporcionar las muestras a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC: nmero de contacto de urgencias 1-770-488-7100), al USAMRIID (1-888 USARIID) o a los Emergency Operations Centers Special Pathogens Branch (1-301-619-4728). Proporcionar el tratamiento adecuado. La terapia es ms efectiva en el perodo prodrmico, cuando los signos clnicos no permiten que se realice un diagnstico especfico. El retraso en el tratamiento hasta que las manifestaciones clnicas estn ms desarrolladas con frecuencia tiene como resultado complicaciones graves o la muerte. En el ambiente apropiado, se debe considerar fuertemente la terapia emp-
rica en pacientes con una enfermedad febril indiferenciada o neumona. La doxiciclina es particularmente til cuando se est considerando un agente bioterrorista, debido a que este antibitico trata el ntrax, la plaga, la tularemia, la fiebre Q y la brucelosis. Tal vez las fluoroquinolonas tambin tengan un papel en la terapia emprica. 7. Practicar un buen control de infecciones. Para casi todos los agentes, las precauciones estndar proporcionan una proteccin adecuada. Las tres excepciones son la viruela (requiere precauciones estrictas de propagacin en el aire), la plaga neumnica (requiere precauciones de gotas) y las fiebres hemorrgicas virales (requieren precauciones de contacto). 8. Avisar a las autoridades pertinentes. Se debe notificar inmediatamente a los oficiales de la salud pblica y a los laboratorios clnicos con respecto al posible ataque biolgico. La accin rpida por parte de los oficiales de la salud pblica para entregar reservas de medicamentos apropiados, para establecer el triage y los equipos de manejo apropiados, y para valorar la extensin del ataque reduce el nmero de vctimas y salva vidas. 9. Asistir la investigacin epidemiolgica. Es crtico que el personal del cuidado de la salud tenga el conocimiento fundamental de los principios epidemiolgicos. Siempre que sea posible, se deben obtener antecedentes ocupacionales y de viajes, de vacunacin, de exposicin a comida o agua contaminada y de amigos o compaeros de trabajo que se hayan enfermado, y se deben proporcionar al personal de salud pblica. 10. Ser competente. Durante tiempos de mayor amenaza, el personal del cuidado de la salud es inundado con datos con respecto a mltiples agentes biolgicos, pero el conocimiento y la competencia pueden disminuir con el tiempo. Es muy importante que cada persona sea competente en el manejo de este problema poco probable, pero con muchas consecuencias. (Adaptado del manual del USAMRIID llamado Medical Management of Biological Casualties. Vyase a www.usamriid. army.mil/education para un entrenamiento adicional.)
NTRAX
El ntrax es una infeccin natural de los animales, principalmente de los herbvoros. Los humanos pueden contraer la enfermedad a partir de animales o productos animales infectados. Con el advenimiento de vacunas para animales domsticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los pases desarrollados. Como consecuencia de esto, casi ningn profesional de la salud est familiarizado con las manifestaciones clnicas de este microorganismo que puede ser letal.
NTRAX
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Estados Unidos, la Unin Sovitica e Irak han fabricado esporas de ntrax capaces de ser diseminadas como aerosoles. En 2001 se usaron por primera vez en la historia las esporas de ntrax como un arma biolgica contra los ciudadanos de Estados Unidos. Tal ataque acentu la importancia del reconocimiento y el tratamiento temprano del ntrax pulmonar y cutneo. MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS Bacillus anthracis es un bastoncillo grampositivo que puede crecer fcilmente en un medio de nutrientes convencional. En las lminas de agar sangre, las colonias no hemolticas son de color gris-blancuzco con bordes speros. Las colonias se adhieren con fuerza al medio y no pueden desplazarse con facilidad mediante un asa de cultivo. Cuando esta bacteria enfrenta condiciones ambientales desfavorables, fcilmente forma endosporas. Las esporas son muy resistentes a condiciones adversas y son capaces de sobrevivir a temperaturas extremas, a un pH alto y altos niveles de salinidad y a los desinfectantes. Cuando se inhalan las esporas, su pequeo tamao les permite alcanzar pequeos bronquolos y alvolos, donde los macrfagos las fagocitan y las transportan a los quistes linfticos hiliares y perihiliares. Bajo las condiciones ambientales favorables en un husped, las esporas germinan y las bacterias empiezan a multiplicarse rpidamente. Las bacterias producen tres exotoxinas: un antgeno protector, una mutacin y una mutacin de edema. El antgeno protector se une a receptores especcos en la supercie celular y forma un canal que facilita la entrada de las mutaciones de edema y letal. Estos dos agentes tienen como resultado una inamacin y muerte celular. La mutacin letal es una proteasa que se adhiere a cinasas cinasa especcas de MAP (protena activada por mitgeno), bloqueando las seales celulares importantes para la quimiotaxis de neutrlos, la supervivencia de la clula macrfago y la produccin de citocinas en clulas inmunes. Como resultado, el sistema inmunitario del husped se paraliza y las bacterias siguen creciendo con rapidez y entran de prisa al torrente sanguneo para producir una bacteremia, un choque y una meningitis abrumadores. EPIDEMIOLOGA Casi todos los casos de ntrax en Estados Unidos se presentan como resultado del contacto con productos animales importados de Asia, Medio Oriente y frica. La lana, el cabello de cabra y las pieles de animales son las fuentes ms comunes de infeccin. Recientemente se report un caso de inhalacin de ntrax contrado a partir de pieles contaminadas en Pennsylvania. Tambin se han rastreado casos hasta las cerdas de los cepillos para aplicar crema de rasurar, abrigos de lana, hilos, tambores y bongos de piel de cabra y preparaciones de herona. La epidemia ms grande de ntrax en aos recientes se present en Sverdlovsk (ahora Yekaterimburgo), Rusia, en
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y modos de propagacin del ntrax

1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aerbico grampositivo, no hemoltico en las lminas de agar sangre. 2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis forma esporas: a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH alcalino y muchos desinfectantes. b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el pulmn, son ingeridas por los macrfagos y se transportan al mediastino. 3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias producen tres exotoxinas: a) El antgeno protector se une a los receptores de la clula husped y permite la entrada de las mutaciones letal y de edema. b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sistema inmune y producen edema y muerte celular. 4. La transmisin natural de la enfermedad se presenta a travs de productos animales infectados (por ejemplo lana, cabello de cabra, pieles animales). 5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente como un arma bioterrorista. El ntrax como arma se transmiti por medio del correo en 2001. Los trabajadores postales y otras personas que manejan el correo estn en alto riesgo.
1979. Los cerca de 96 casos de inhalacin tuvieron como resultado 64 muertes. Se sospech la liberacin accidental de esporas de ntrax a partir de instalaciones de armamento de grmenes y un anlisis reciente con reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de las muestras de tejido de 11 vctimas conrm tal sospecha. La introduccin deliberada de esporas de ntrax en las cartas enviadas por medio del servicio postal de Estados Unidos en 2001 produjo 11 casos de inhalacin y 11 casos de ntrax cutneo. Los trabajadores postales estaban particularmente en riesgo, debido a las esporas liberadas a partir de los sobres sellados durante el proceso del correo. Tambin se present una contaminacin cruzada del correo. Como consecuencia de tales eventos, se les dio instrucciones a todas las personas que recibieron correo para que evitaran abrir correo sospechoso. Si se encuentra polvo en un sobre, la carta debe ponerse delicadamente a un lado, se debe vaciar rpidamente el cuarto y se debe noticar inmediatamente a las autoridades pertinentes. Estos eventos de 2001 enfatizaron la importancia de entrenar al personal de salud pblica y seguridad pblica con respecto al manejo apropiado de muestras potencialmente contaminadas y sobre la descontaminacin y la prolaxis.
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u otros sntomas del tracto respiratorio superior. El paciente se despert confundido y desorientado en la maana de la admisin. Los antecedentes mdicos previos de este hombre incluan una hipertensin leve y la colocacin de un stent coronario por una cardiopata aterosclertica. Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el paciente era un editor de fotos para un peridico grande en Florida, donde pasaba la mayor parte del da revisando fotografas entregadas por correo o por Internet. En el examen fsico, se le encontr letrgico y desorientado. Su temperatura era de 39C; su presin sangunea de 150/80 mmHg; su pulso de 110 latidos por minuto y su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Un examen de odo, nariz y garganta no mostr eritema o exudado farngeo y no se observ rigidez en la nuca. Se escucharon ronquidos bibasilares sin estertores en los pulmones, pero no se escucharon soplos, roces o galopes en el corazn. El abdomen estaba suave y no sensible, no haba organomegalia. La piel del paciente estaba despejada y un examen neurolgico no revel dficit focales. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 46% y un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos de 9400/mm3, con 77% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 15% de linfocitos y 8% de monocitos. Una radiografa torcica revel infiltrados basilares y un mediastino expandido (figura 14.1A). El lquido turbio de una puncin lumbar contena glbulos rojos (1 375/mm3), WBC (4 750/mm3, con 81% de PMN y 19% de monocitos), 666 mg/dl de protenas y 57 mg/dl de glucosa. Una tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo (CSF) revel muchos PMN y muchos bacilos grampositivos grandes, tanto simples como en cadenas (figura 14.1B). En los cultivos de sangre y CSF creci B. anthracis. A pesar de la administracin de penicilina de alta dosis, el paciente sufri convulsiones de gran mal, hipotensin, acidosis e insuficiencia renal. En el tercer da en el hospital, muri por un paro cardiopulmonar asistlico. La autopsia no revel consolidacin del parnquima pulmonar. Otros hallazgos incluan 50 ml de sangre gruesa en el mediastino y varios quistes linfticos agrandados (1 a 2 cm). En el examen de corte transversal, los quistes linfticos estaban hemorrgicos. (Adaptado de Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC. Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the United States. N Engl J Med. 2001;345:1607-1610)
MANIFESTACIONES CLNICAS
CASO 14.1
Un hombre de 63 aos de edad fue llevado a la sala de urgencias por su esposa con antecedentes de cuatro das de fiebre, mialgias y malestar. Su esposa report que no haba tenido quejas de irritacin en la garganta, rinorrea
B Figura 14.1. ntrax pulmonar con diseminacin

a las meninges. A. Esta radiografa torcica muestra un mediastino extendido. B. La tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con forma de furgn. Vase imagen a color en la lmina 3.
Es muy importante que el personal del cuidado de la salud est familiarizado con las manifestaciones clnicas del ntrax. En los pacientes con una enfermedad febril o lesiones cutneas cuya causa no es clara, los antecedentes ocupacionales y de exposicin pueden ser particularmente tiles para enfocarse en la posibilidad de ntrax. Durante el ataque bioterrorista de 2001 en Estados Unidos, el reconocimiento temprano de un caso identicado (caso 14.1) en el sur de Florida por parte de un especialista en enfermedades infecciosas llev a la administracin rpida de prolaxis antibitica y salv muchas vidas. Desafortunadamente, muchos otros mdicos no reconocieron las manifestaciones tempranas de la inhalacin de ntrax en los trabajadores postales y tales
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pacientes fueron dados de alta de la sala de urgencias slo para regresar ms adelante con una enfermedad fatal en su mxima expresin. El reconocimiento temprano de muchos casos cutneos de ntrax pudo haber alertado a las autoridades en Nueva York ms a tiempo de que tambin se haba lanzado un ataque bioterroristas en tal estado. Inhalacin de ntrax (carbunco) Es importante que los mdicos estn conscientes de la presentacin bifsica de la inhalacin de ntrax. El reconocimiento y tratamiento durante la primera fase pueden salvar la vida. Es muy probable que el caso 14.1 haya inhalado esporas de una carta contaminada enviada a su peridico, y se present una enfermedad parecida a un resfriado por 4 das antes de la aparicin de una afectacin mediastinal fulminante, con bacteremia y meningitis. Debido a que el paciente no busc atencin mdica durante la fase temprana de su enfermedad, no se pudo evitar su desenlace fatal.
PUNTOS CLAVE Sobre la inhalacin de ntrax

1. La primera fase se presenta como un sndrome de tipo viral. No hay faringitis o rinitis, pero se puede describir pesadez en el trax. El tratamiento suele evitar la segunda fase letal. 2. La segunda fase se presenta despus de un breve perodo asintomtico y puede incluir: a) La aparicin repentina de insuficiencia respiratoria grave, fiebre, taquicardia y taquipnea. b) Hay estertores en el examen torcico. La radiografa torcica muestra un mediastino expandido con frecuencia con efusiones pleurales. c) La toracentesis revela lquido hemorrgico que es positivo para Bacillus anthracis en la tincin de Gram y el cultivo. d) Confusin en la mitad de los casos y el lquido cefalorraqudeo contiene leucocitos polimorfonucleares y es positivo para B. anthracis en la tincin de Gram y el cultivo. e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son positivos para bacilos de ntrax. La muerte sigue 24 horas despus y puede presentarse a mitad de una frase.
PRIMERA FASE De 1 a 5 das despus de la inhalacin de esporas, el paciente tiene sntomas que sugieren un sndrome viral: una tos seca, malestar, fatiga, mialgia y ebre leve. Ocasionalmente, se reporta una sensacin de pesadez en el trax. Se pueden escuchar ronquidos en el examen, pero adems de la ebre, no se observan otros hallazgos fsicos anormales. Como se observ en el caso 14.1, la faringitis y la rinitis no suelen acompaar la inhalacin de ntrax. A menos que se obtengan antecedentes minuciosos ocupacionales y de exposicin, y se incluya la inhalacin de ntrax en el diagnstico diferencial, con frecuencia los pacientes son enviados a su casa con antipirticos por un presunto sndrome viral. Es durante este perodo que las esporas se transportan por medio de los macrfagos pulmonares del parnquima pulmonar a los quistes linfticos mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibitico debe prevenir el progreso a la segunda fase. SEGUNDA FASE En 2 a 4 das, se resuelven temporalmente los sntomas, pero les sigue rpidamente una segunda etapa, ms grave, de la enfermedad. En este momento, las esporas germinaron en los quistes linfticos mediastinales y, el antgeno protector, la mutacin letal y la de edema se estn produciendo por medio de bacilos de ntrax que se multiplican de prisa. Pronto se desarrolla necrosis e inamacin hemorrgica, produciendo la rpida aparicin de una insuciencia respiratoria grave con disnea, cianosis y diaforesis difusa acompaada de ebre, taquicardia y taquipnea. En la auscultacin pulmonar, hay estertores hmedos y crepitantes evidentes, y tal vez sean aparentes hallazgos consistentes con las efusiones pleurales. La radiografa torcica muestra un mediastino expandido sin un inltrado parenquimatoso denitivo. Con frecuencia tambin se revelan efusiones pleurales (gura 14.1A).
La combinacin de un mediastino expandido acompaado de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediatamente la posibilidad de inhalacin de ntrax. La toracentesis revela lquido hemorrgico y una tincin de Gram y un cultivo suelen ser positivos. Como se describi en el caso 14.1, puede desarrollarse confusin seguida de letargia y coma en casi la mitad de los casos como consecuencia de una meningitis. En la puncin lumbar, el CSF contiene PMN y bastoncillos grandes grampositivos con aspecto de furgn (gura 14.1 B). En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele presentarse en 24 horas y puede acompaarse de un choque sptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado que los pacientes mueren a la mitad de una frase. ntrax cutneo La enfermedad en la piel es la manifestacin ms comn del ntrax. Entre 1 y 7 das despus de que se inoculan las esporas en la piel, se desarrolla una ppula pequea. Durante los siguientes 3 a 4 das, la lesin progresa para convertirse en una vescula de 1 a 3 cm de dimetro. Con frecuencia un eritema o un edema no erosionado rodea la vescula. Inicialmente, el lquido vesicular es seroso y contiene un gran nmero de microorganismos. La vescula posteriormente se
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Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra

y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das. Vase imagen a color en la lmina 3.
ntrax gastrointestinal No se ha reportado la infeccin gastrointestinal en Estados Unidos y no es una consecuencia clnica esperada en un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principalmente en pases en desarrollo, usualmente despus de la ingesta de carne contaminada. El perodo de incubacin usualmente es de 3 a 5 das. Los pacientes inicialmente tienen nuseas, vmito, anorexia y ebre. A estos sntomas rpidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hematemesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen sugieren un abdomen quirrgico agudo y se observa una leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras. El progreso rpido hacia la toxemia y el choque producen la muerte 2 a 5 das despus del surgimiento inicial de los sntomas. Tambin se ha descrito una forma orofarngea de ntrax. Se desarrollan lesiones inamatorias que se asemejan a lesiones cutneas en la faringe posterior, el paladar duro y las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompaan de irritacin en la garganta, disfagia, ebre, linfadenopata regional y toxemia. DIAGNSTICO Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos son el nico medio ms importante para obtener el diagnstico. En casos de infeccin natural, los antecedentes de contacto con herbvoros o productos de estos animales, particularmente si los productos provienen de un lugar que no sea los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de ntrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado en un rea contaminada son claves importantes. Para el momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progres a la segunda fase fatal. Por tanto, el diagnstico debe ser presuntivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para prevenir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomtica a la enfermedad que amenaza la vida. Para propsitos epidemiolgicos, se pueden obtener muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas de rayn. Los cultivos de estos sitios son especcos, pero no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar muestras nasales para determinar los permetros fsicos de exposicin y los datos resultantes pueden usarse para determinar quin debe recibir antibiticos prolcticos. La apariencia fsica de las lesiones en la piel es caracterstica, y con frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la lcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) disponibles para medir los ttulos de anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevacin en mltiples ttulos por un factor de cuatro por 4 semanas o en un solo ttulo a 1:32 se considera positiva.
rompe y aparece una escara negra evidente en la base de la lcera (gura 14.2). El nombre ntrax (griego para carbn) se reere a esta escara negra caracterstica. A pesar del eritema y la inamacin, las lesiones no son dolorosas, pero pueden ser ligeramente prurticas. Una linfangitis, linfadenopata, ebre y malestar pueden acompaar la infeccin de la piel. Despus de varias semanas se seca la lesin en la piel y se forma una cicatriz permanente. Las lesiones se presentan principalmente en las regiones expuestas del cuerpo. Los brazos son el sitio ms frecuente de infeccin; la cara y el cuello tambin se ven comnmente afectados. Por lo general se encuentra una sola lesin, aunque se pueden infectar mltiples sitios como resultado de las inoculaciones simultneas.
PUNTOS CLAVE Sobre el ntrax cutneo

1. Suele desarrollarse una sola lesin en un rea expuesta del cuerpo, el lugar ms comn es el brazo. 2. Se desarrolla 1 a 7 das despus de la inoculacin; empieza como una ppula. 3. Progresa por 3 a 4 das y se convierte en una vescula llena de microorganismos; el margen es edematoso. 4. La lesin entonces se rompe y forma una escara negra. 5. No es dolorosa, pero pica. 6. Sana espontneamente en varias semanas, dejando una cicatriz.
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del ntrax

1. Los antecedentes epidemiolgicos son importantes y el diagnstico con frecuencia es presuntivo. 2. Los frotis nasales son tiles para determinar los parmetros fsicos de exposicin, pero no para decidir el tratamiento o la profilaxis individual. 3. Con frecuencia la tincin de Gram y el cultivo de las lesiones en la piel son positivos. 4. Los cultivos positivos de sangre y lquido cefalorraqudeo suelen acompaar un desenlace fatal. 5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas para los anticuerpos contra mutaciones letales y de edema.
PROFILAXIS Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un componente de exotoxina de ntrax est disponible y se recomienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de exposicin a productos animales contaminados. Como resultado del aumento en la preocupacin con respecto a la guerra biolgica y el bioterrorismo, hoy en da se vacuna al personal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han detectado ninguna reaccin grave o inesperadamente adversa. La vacuna, que est disponible a travs de los CDC (telfono en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se administra en seis dosis a intervalos de dos semanas. En casos en los que se sospecha exposicin a B. anthracis, se recomienda la prolaxis antibitica y la vacunacin. El rgimen a elegir es una uoroquinolona oral o, si las uoroquinolonas estn contraindicadas, la doxiciclina (vase cuadro 14.1). La prolaxis debe continuarse hasta que se excluya la exposicin. Si se conrma la exposicin, se debe continuar la prolaxis por 4 semanas en individuos que han recibido tres o ms dosis de la vacuna, y por 60 das en el paciente no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista de 2001 en Estados Unidos, slo 44% de los individuos
TRATAMIENTO Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento a elegir para el ntrax que se presenta de forma natural, se han reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. Tambin se han creado cepas de ntrax resistentes a la penicilina como armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda ciprooxacino intravenoso (400 mg dos veces al da) o doxiciclina (200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al da) como terapia de primera lnea (vase cuadro 14.1). Se recomienda la penicilina como una alternativa una vez que se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el tratamiento con penicilina induce la actividad de la -lactamasa, se debe combinar la penicilina con un antibitico adicional. Otros antibiticos que muestran actividad contra el ntrax (y que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y claritromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 das, con un cambio a antibiticos orales conforme mejore la condicin clnica del paciente. La escisin de las lesiones en la piel est contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bacteremia. Sin embargo, despus de la terapia antibitica apropiada, tal vez sea necesaria la escisin y el injerto de piel. Antes de que los antibiticos estuvieran disponibles, la enfermedad cutnea tena una mortalidad de 10 a 20%. Con el tratamiento antibitico apropiado, menos de 1% de los pacientes muere. A pesar de los antibiticos y el apoyo respiratorio apropiados, la inhalacin de ntrax con frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron inhalacin de ntrax sobrevivieron, probando que la administracin rpida de antibiticos puede salvar la vida en la segunda fase temprana del ntrax pulmonar. La enfermedad gastrointestinal tambin se relaciona con una mortalidad alta (25% a 100%).
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y la prevencin del ntrax

1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso de un ataque bioterrorista. a) Adminstrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxiciclina orales. b) Se recomienda la terapia combinada para el paciente gravemente enfermo: adase rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina o claritromicina al rgimen bsico. c) Evtese la escisin de las lesiones en la piel, las cuales cargan un peligro de precipitar bacteremia. d) Continese la terapia por 60 das; las esporas germinadas recientemente pueden producir una recada. 2. Todos los individuos que se sospecha han estado expuestos deben recibir profilaxis: a) Adminstrese una fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opcin, doxiciclina por 60 das. b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se da al personal militar y trabajadores en riesgo de exposicin; se requieren 6 dosis para la inmunidad, seguidas de una nueva vacunacin anual. c) Descontamnense las reas y las pertenencias expuestas con hipocloruro a 0.5%.
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Cuadro 14.1. Tratamiento antibitico contra agentes bacteriolgicos utilizados en el bioterrorismo

Enfermedad Medicamento Dosis ntrax, profilaxis Duracin: 60 das Ciprofloxacino Levofloxacino Doxiciclina 500 mg PO c/12 h 500 mg PO c/24 h 100 mg PO c/12 h ntrax, tratamiento Ciprofloxacino o doxiciclina 400 mg IV c/12 h 200 mg, despus 100 mg IV c/12 h 4 106 U IV c/4 h 600 mg PO o IV c/24 h 1 g IV c/12 h 500 mg IV c/6 h 600 a 900 mg IV c/8 h 500 mg PO c/12 h Plaga, profilaxis Doxiciclina 100 mg c/12 h Plaga, tratamiento Duracin: 10 a 14 das Estreptomicina o gentamicina o doxiciclina Ciprofloxacino 15 mg/kg IM c/12 h 5 mg/kg IV c/24 h 200 mg despus 100 mg IV c/12 h 400 mg IV c/12 h Primera lnea Igualmente efectivas Duracin: 7 das Primera lnea Duracin: 60 das Tambin para la enfermedad cutnea Primera lnea Tambin para la enfermedad cutnea Eficacia relativa Comentarios
En la enfermedad grave puede combinarse con: Penicilina G o rifampicina o vancomicina o imipenem o clindamicina o claritromicina Slo si se confirma que el ntrax es sensible a la penicilina
Opcional
Probablemente efectivas, pero hay poca experiencia clnica Tratamiento para la meningitis Duracin: 2 semanas
Cloranfenicol
500 mg IV c/6 h Tularemia, profilaxis
Ciprofloxacino Doxiciclina Gentamicina Estreptomicina Doxiciclina
500 mg PO c/12 h 100 mg PO c/12 h Tularemia, tratamiento 5 mg/kg IV c/24 h 10 a 15 mg/kg IM c/12 h 200 mg despus 100 mg IV c/12 h Primera lnea Opcional
Duracin: 10 a 14 das
expuestos se apeg al rgimen de 60 das recomendado. El no completar el rgimen no se acompa de ningn resultado adverso. Sin embargo, debido a que las esporas pueden permanecer en el cuerpo por perodos prolongados antes de germinar, se debe prolongar la prolaxis y se debe observar
de cerca a los pacientes despus de completados los antibiticos. Durante los primeros das, se debe lavar la piel ampliamente expuesta con jabn y agua, y las pertenencias deben descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de cloro domstico a 10 partes de agua).
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Al igual que el ntrax, la plaga es una enfermedad principalmente de los animales. El microorganismo causante, Yersinia pestis, infecta principalmente a los roedores. En Estados Unidos, los receptores ms comunes son las ardillas y los perros de la pradera. Tambin se report un caso de epidemia relacionado con gatos en el suroeste de Estados Unidos. La enfermedad se transmite a los humanos por medio de pulgas infectadas de los roedores. Se reportan casi 10 casos en seres humanos al ao en el suroeste de Estados Unidos a nales de la primavera, el verano y principios de otoo. Las epidemias de la enfermedad con frecuencia se presentan en pases en desarrollo en todo el mundo. Y. pestis fue usada como arma biolgica durante la Segunda Guerra Mundial cuando los japoneses liberaron pulgas infectadas con plaga en China. Sin embargo, la propagacin de la enfermedad prob ser impredecible e inefectiva. Posteriormente tanto Estados Unidos como la antigua Unin Sovitica desarrollaron mtodos conables y efectivos para aerosolizar este agente. MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS Y. pestis es un bacilo gramnegativo que crece aerbicamente en lminas con nutrientes estndar incluido el agar sangre y de MacConkey. El microorganismo crece lentamente, con frecuencia requiere 48 horas para volverse aparente y las colonias son pequeas y grisceas. Cuando una pulga infectada pica a un humano, regurgita miles de microorganismos en la piel; donde son fagocitados por los PMN y los monocitos. Y. pestis suele exterminarse con los PMN, pero es capaz de sobrevivir y replicarse dentro de los monocitos, evadiendo el sistema inmunitario del husped.
Los monocitos infectados transportan al microorganismo a los quistes linfticos, donde el patgeno se replica activamente provocando una inamacin aguda y necrosis en tejido. Los quistes linfticos regionales se hacen ms grandes, formando bubones. Y. pestis tambin puede entrar rpidamente en el ujo sanguneo. Al igual que otras bacterias gramnegativas, produce endotoxinas y tambin posee otros factores de virulencia incluidas una coagulasa y una brinolisina. MANIFESTACIONES CLNICAS La infeccin natural resultante de las picaduras de pulga produce peste bubnica. El perodo de incubacin suele ser de 2 a 8 das, y termina con la aparicin abrupta de ebre, escalofros, debilidad y cefalea. En horas, el paciente observa una agrupacin de quistes linfticos agrandados y muy dolorosos llamados bubones. Se observa una inamacin marcada, y el dolor es tan agudo que el paciente evita mover el rea infectada. Por lo general, los bubones son inamaciones con forma de huevo de 1 a 10 cm de longitud. En 2 a 4 das, el paciente muere por choque sptico. Se puede desarrollar una trombosis en los vasos pequeos, produciendo una necrosis perifrica en tejido y la gangrena puede hacer que se requiera la amputacin. En algunos pacientes, no aparecen bubones, y el paciente se presenta en un estado moribundo provocado por una bacteremia de alto grado. Se puede desarrollar una meningitis en un pequeo porcentaje de los pacientes. Si los bioterroristas aerosolizaran Y. pestis, la principal presentacin clnica sera una plaga neumnica. Despus de un perodo de incubacin de 2 a 4 das, repentinamente se presenta una ebre, escalofros y mialgias. En 24 horas, los pacientes empiezan a toser sangre conforme la produccin bacteriana
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la plaga

1. En la forma transmitida por pulgas de la enfermedad, la incubacin es de 2 a 8 das seguida por a) fiebre, escalofros, debilidad y cefalea, y b) formacin de bubones (muy doloroso). c) En 2 a 4 das, el choque sptico produce gangrena perifrica y la muerte. 2. La forma neumnica es ms probable en un ataque bioterrorista. a) El perodo de incubacin es de 2 a 4 das, produciendo escalofros, fiebre, mialgias. b) En 24 horas, empieza la produccin de esputo sanguinolento y un dolor en pecho, seguido de disnea y cianosis. c) Sigue la muerte en 18 horas si no se empieza el tratamiento antibitico.
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la plaga

1. Por lo general se propaga por medio de pulgas de roedores, ocasionalmente se observan casos en el suroeste de Estados Unidos. 2. La antigua Unin Sovitica y Estados Unidos desarrollaron mtodos para aerosolizar los bacilos. 3. Los PMN y monocitos ingeridos, son capaces de replicarse en monocitos. a) Produce una inflamacin aguda y una necrosis en tejido. b) Se propaga a los quistes linfticos regionales, formando bubones fluctuantes. c) Entra fcilmente en el torrente sanguneo.
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de coagulasa y brinolisina produce una necrosis en tejido. Tal vez el esputo tambin est mucopurulento o acuoso. Otros sntomas comunes son dolor en pecho, dolor abdominal, nuseas, vmito y diarrea. Si no se empieza la administracin de antibiticos en 18 horas, el desenlace puede ser fatal. Los pacientes experimentan una disnea en aumento, estridor y cianosis, seguidos de un paro respiratorio y un colapso circulatorio. DIAGNSTICO La posibilidad de un ataque biolgico con Y. pestis debe considerarse si un gran nmero de pacientes empieza a presentarse a la sala de urgencias con hemoptisis y neumona grave de progreso rpido. La tincin de Gram de esputo con frecuencia revela bastoncillos gramnegativos. Tambin se puede realizar un diagnstico presuntivo si se encuentran bacilos en la extensin de sangre perifrica. El diagnstico denitivo se realiza por medio de cultivos de esputo y sangre que con frecuencia toman ms de 48 horas debido a que el microorganismo tiene un ndice de crecimiento lento. Se ha desarrollado una prueba rpida de antgeno ELISA (toma 15 minutos) que es altamente sensible y especca. La deteccin de una PCR est en desarrollo y, en las pulgas, es especca y altamente sensible (puede detectar tan pocos como 11 microorganismos). TRATAMIENTO Si no se considera la plaga neumnica y se empieza de forma errnea un tratamiento antibitico convencional para neumona adquirida en la comunidad, la infeccin progresa, teniendo como resultado la muerte. Los tratamientos a elegir son la estreptomicina, gentamicina y doxiciclina (vase cuadro 14.1 para las dosis) y se deben continuar por 10 a 14 das. El ciprooxacino es otro rgimen potencialmente efectivo, pero la experiencia clnica con tal agente es limitada. Se recomienda cloranfenicol para el tratamiento de la meningitis. No se debe realizar un desbridamiento quirrgico de los bubones, debido al riesgo de propagacin de la infeccin a otras personas. La aspiracin con aguja de los quistes linfticos puede proporcionar alivio y tambin puede proporcionar material para el cultivo y la tincin de Gram. Los quistes linfticos suelen encogerse lentamente bajo la terapia antibitica. La mortalidad general para la plaga neumnica es de 60%; sin embargo, si se retrasa la terapia apropiada por ms de 24 horas, entonces la mortalidad es de casi 100%. El ndice de fatalidad para la peste bubnica es de 14%, pero con la terapia temprana, todos los pacientes deberan sobrevivir. PROFILAXIS No se presenta una propagacin persona a persona de Y. pestis. Los pacientes con plaga neumnica pueden toser y aerosolizar el microorganismo, produciendo casos secundarios de neumona. Los pacientes con enfermedad pulmonar, por
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin de la plaga

1. La enfermedad se diagnostica fcilmente por medio de una tincin de Gram del esputo o el aspirado de nodo linftico; los cultivos usualmente requieren 48 horas. Se est desarrollando un mtodo de PCR sensible. 2. Trtese con estreptomicina, gentamicina o doxiciclina por 14 das; el retraso por ms de 24 horas puede provocar la muerte. a) El ciprofloxacino puede ser efectivo. b) sese cloranfenicol para la meningitis. 3. Profilaxis: a) Se deben tomar precauciones respiratorias (gotas) para la plaga neumnica por 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico. b) Adminstrese doxiciclina por 7 das despus de la exposicin respiratoria. c) Se est desarrollando una vacuna.
tanto, requieren el aislamiento estricto con precauciones para transmisin con gotas al menos por 48 horas despus de iniciada la terapia antibitica. Quienes tienen contacto cara a cara con pacientes con neumona por plaga deben recibir prolaxis con doxiciclina oral (100 mg dos veces al da) por 7 das o durante el tiempo de la posible exposicin ms 7 das. En pacientes con peste bubnica, slo se requieren precauciones estndar y la prolaxis es innecesaria. Se deben observar los contactos por 7 das. No hay una vacuna disponible. La produccin de una vacuna elaborada con microbios muertos autorizada se discontinu en 1998. La vacuna era efectiva para la prevencin de la peste bubnica, pero no para la inhalacin de la enfermedad. Se ha desarrollado una nueva vacuna de protenas recombinantes que ha mostrado ser efectiva para la inhalacin de la enfermedad en animales, y tal vez sea aprobada por la U.S. Food and Drug Administration en un futuro cercano.
TULAREMIA
Francisella tularensis es otro patgeno zoontico que, bajo condiciones naturales, infecta de modo incidental a humanos. La infeccin usualmente se contrae despus del contacto con conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros. Tambin se report un caso despus de una mordedura de un hmster. Los cazadores desarrollan la enfermedad despus de quitarle la piel a animales infectados, de cocinarlos y comerlos. Con
TULAREMIA
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menos frecuencia, la infeccin puede propagarse a seres humanos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden producirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar el pasto o al realizar otras actividades de jardinera. La tularemia se encuentra con ms frecuencia en climas templados durante los meses de verano (transmisin por insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos (y probablemente otros pases) han convertido en arma este agente. Se ha creado una forma seca y hmeda. Al igual que B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra ms ecientemente en dosis letales por medio de aerosol. MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS Francisella es un pequeo cocobacilo aerbico gramnegativo que no crece rutinariamente en un medio estndar; requiere ya sea cistena o cistina para crecer. El agar sangre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo, con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este patgeno de la piel normal y la ora oral. La pared celular de esta bacteria tiene una cpsula con alto contenido de cido graso que resiste la actividad bactericida de la sangre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero expresa una endotoxina lipopolisacrida (LPS) que tiene una milsima parte de la potencia del LPS de E. coli. Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tularemia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por medio de una pequea rotura en la piel. El microorganismo es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevivir intracelularmente. F. tularensis tambin puede crecer en los hepatocitos y las clulas endoteliales.
Conforme crece el microorganismo y degrada las clulas, induce una reaccin inamatoria aguda y la necrosis en tejido es seguida de una formacin de granulomas. La inmunidad mediada por clulas juega un papel crtico en el control de este patgeno intracelular. Slo se requieren 10 a 50 bacterias para producir una infeccin pulmonar o en la piel, haciendo que este microorganismo sea extremadamente peligroso para las personas que trabajan en laboratorios. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico de la tularemia es muy similar al de la plaga. El perodo de incubacin suele ser de 3 a 5 das, el cual termina con la aparicin abrupta de ebre alta, escalofros, malestar, mialgias, incomodidad en pecho, vmito, dolor abdominal y diarrea. Con frecuencia una queja prominente es una cefalea generalizada. La enfermedad natural toma una forma ulceroglandular con ms frecuencia. En el sitio de entrada bacteriana, se desarrolla una lcera dolorosa con bordes elevados, relacionada con una adenopata regional dolorosa. Casi 20% de los pacientes tal vez desarrolle una enfermedad febril sin linfadenopata y pueden volverse hipotensos. La diarrea acuosa puede ser una queja prominente, lo que hace que se confunda la enfermedad con ebre tifoidea por Salmonella. La forma neumnica es poco comn bajo circunstancias normales, pero puede presentarse en trasquiladores de ovejas, granjeros y personas que trabajan en laboratorios. La forma neumnica es la presentacin esperada despus de un ataque bioterrorista con aerosol. La presentacin clnica es idntica a la de la plaga neumnica, excepto porque la tos suele ser leve y seca en lugar de presentar esputo. Se puede presentar hemoptisis, pero es rara. En algunos pacientes, las
PUNTOS CLAVE Sobre el modo de propagacin y la patognesis de la tularemia

1. F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo que usualmente se propaga cutneamente a partir de conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros infectados. 2. Se puede fabricar una forma aerosolizada. 3. El crecimiento en el cultivo requiere un medio complementado con cistina. 4. La pared celular tiene un alto contenido de cido graso; produce una endotoxina de lipopolisacrido que es considerablemente menos potente que la producida por Escherichia coli. 5. Como un patgeno intracelular, induce una inflamacin aguda y la formacin de granulomas. 6. Un inculo bajo (10 a 50 microorganismos) puede producir la enfermedad (muy peligroso).
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la tularemia

1. Es clnicamente similar a la plaga; el perodo de incubacin es de 3 a 5 das. a) Hay una aparicin abrupta de fiebre, cefalea, malestar, mialgias, dolor abdominal y diarrea. b) La forma ulceroglandular se presenta como una lcera dolorosa con bordes elevados y una linfadenopata regional relacionada. c) Casi 20% de los pacientes se presenta con una enfermedad parecida a la fiebre tifoidea sin linfadenopata. 2. Se espera bronconeumona en un ataque bioterrorista: similar a la plaga excepto que la tos es leve y seca; la hemoptisis es poco comn.
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BIOTERRORISMO
quejas respiratorias tal vez no sean prominentes, y las quejas principales pueden asemejarse a la ebre tifoidea. DIAGNSTICO La presentacin de un gran nmero de pacientes con bronconeumona relacionada con una tos seca debe hacer surgir la posibilidad de un ataque bioterrorista que afecta F. tularensis. La radiografa torcica muestra cambios consistentes con una bronconeumona en 50% de los casos despus de la inhalacin. Tal vez se observen efusiones pleurales en 15% de aquellos que tienen neumona. La aspiracin del lquido pleural suele revelar linfocitos, lo que sugiere tuberculosis. La tincin de Gram del esputo y las heridas usualmente es negativa. Se puede identicar el microorganismo en los quistes linfticos por medio de una tincin de plata. Los cultivos de sangre y los cultivos de las muestras de tejido pueden ser positivos, pero el microorganismo debe crecer usando un medio que contenga un compuesto de sulfhidrilo. El microorganismo debe manejarse en instalaciones de contencin con bioseguridad de nivel 3 debido al riesgo que representa para el personal del laboratorio. El diagnstico usualmente se realiza por medio de pruebas de anticuerpos contra el microorganismo. Se necesitan 2 semanas antes de que se desarrollen ttulos signicativos de anticuerpo (por arriba de 1:160). TRATAMIENTO Los regmenes efectivos de tratamiento incluyen estreptomicina y gentamicina (vase cuadro 14.1). En un presunto ata-
que bioterrorista, se debe preferir la gentamicina por sobre la estreptomicina, debido a que se desarroll una cepa resistente a la estreptomicina en la dcada de 1950 y tal vez haya sido adquirida por otros pases. (Tal cepa era sensible a la gentamicina). La doxiciclina es otra alternativa para el tratamiento. La mortalidad por neumona por tularemia es de 30%, haciendo que Francisella como arma sea un agente menos fatal que el ntrax o la plaga. PREVENCIN No se ha reportado la transmisin persona a persona con la tularemia. Por tanto, las precauciones estndar son sucientes. Se debe administrar prolaxis durante las 24 horas posteriores a la exposicin. Se recomienda ciprooxacino o doxiciclina por 2 semanas (vase cuadro 14.1). Hay una vacuna experimental elaborada con microbios vivos atenuados que se administra por escaricacin. La vacuna proporciona una proteccin signicativa contra las formas por inhalacin y tifoidea de la enfermedad.
VIRUELA
Se erradic la viruela endmica en 1977. Como resultado de esto, se discontinuaron las vacunas antivarilicas para civiles en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a un alto porcentaje de la poblacin mundial sin inmunidad contra este virus mortal. Aunque se conocen dos depositarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research Institute of Viral Preparations en Mosc), tal vez haya provisiones del virus en manos de otros. EPIDEMIOLOGA La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros receptores animales. El perodo de incubacin antes de la enfermedad sintomtica es de 7 a 17 das (promedio: 12 das). El perodo de comunicabilidad empieza con la aparicin de una erupcin y contina hasta que todas las costras se separan de la piel, 3 a 4 semanas despus del surgimiento de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y fragmentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes son ms infecciosos si tosen o tienen una forma hemorrgica de la enfermedad. La capacidad de comunicacin de la viruela es baja comparada con la de la varicela y el sarampin; se presentan casos secundarios con ms frecuencia en contactos domsticos y en el personal hospitalario. Los viriones son relativamente resistentes a la sequa y a muchos desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del cloro, los yodforos y el amonio los desactivan.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin de la tularemia

1. La tincin de Gram del esputo y las lceras en la piel suele ser negativa; el cultivo requiere un medio especial. 2. Se puede identificar en los quistes linfticos por medio de una tincin de plata. 3. El diagnstico suele ser presuntivo; los ttulos de anticuerpo se elevan despus de 2 semanas. 4. Tratamiento: a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la doxiciclina y la estreptomicina son alternativas. b) No se requieren precauciones respiratorias. 5. Profilaxis: a) Trtese durante las 24 horas posteriores a la exposicin con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 das. b) Se est desarrollando una vacuna. 6. El ndice de mortalidad es de 30% (menor que el del ntrax pulmonar o la plaga).
VIRUELA
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PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la viruela

1. Los humanos son el nico receptor de la enfermedad. 2. El perodo de incubacin es de 7 a 17 das. 3. Los pacientes son infecciosos desde la aparicin de la erupcin hasta que se separan las costras de la piel. a) La transmisin persona a persona se presenta por medio de la inhalacin de gotas o partculas de piel expulsadas por el paciente. b) Se propaga entre personas que habitan en un mismo lugar y al personal del hospital. c) Los viriones pueden sobrevivir en el ambiente, pero se desactivan con el cloro, el amonio, el yodo y el calor.
tienen agrupaciones de viriones (cuerpos Guarnieri) en el citoplasma celular. Estos cambios se acompaan de la formacin de lesiones papulares en la piel. Despus se presenta necrosis celular, acompaada por la formacin de vesculas en la piel. Entonces cesa la replicacin viral y las lesiones de la piel se encostran y se secan, sanando eventualmente y formando cicatrices prominentes. MANIFESTACIONES CLNICAS Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad son inespeccas y consisten en un surgimiento agudo de ebre, rigores, malestar, cefalea, dolor de espalda y vmito. Se desarrolla delirio en casi 15% de los casos y tal vez aparezca una erupcin eritematosa transitoria. Este prdromo clnico dura 2 a 4 das y es provocado por una viremia de alto nivel. Durante este perodo, el virus puede cultivarse fcilmente a partir de la sangre. Despus, el exantema se vuelve evidente. Las lesiones empiezan en la cara, manos y antebrazos, despus se extienden hacia las extremidades inferiores y, durante la siguiente semana, al tronco (vase gura 14.3A). La distribucin de las lesiones en la piel es centrifuga, es decir, primero se observan lesiones en las extremidades distales y la cara y despus progresan al tronco. Inicialmente, se observan mculas que luego forman ppulas y despus progresan a vesculas pustulares (vase gura 14.3B). Despus de cerca de 2 semanas, las lesiones forman costras secas que se caen, dejando cicatrices. Las lesiones en la piel progresan de forma sincrnica (es decir, en cualquier momento, todas las lesiones son de una etapa similar). El mdico debe ser capaz de diferenciar la viruela de la varicela, una infeccin que ocurre de forma natural. Hay
Hay varios factores que hacen de Variola un arma biolgica peligrosa: La infeccin puede darse por la propagacin con aerosol y los viriones pueden sobrevivir en el ambiente. La transmisin persona a persona facilita la propagacin continua despus del ataque inicial. La vacuna de rutina se discontinu, creando susceptibilidad en las poblaciones civiles y militares. La potencia de la vacuna almacenada puede ir declinando. La enfermedad produce una morbilidad y mortalidad graves. El personal del cuidado de la salud no tiene experiencia clnica con la enfermedad y, por tanto, se esperan retrasos en el diagnstico, tratamiento y prevencin. VIROLOGA Y PATOGNESIS Variola es un virus grande con doble hlice de DNA. Se replica en el citoplasma de las clulas husped que liberan nuevas partculas virales por medio de la formacin de brotes en la supercie celular. Las gotas de aire que contienen virus y las partculas de polvo se inhalan. Entonces, el virus se extiende del tracto respiratorio superior a los quistes linfticos regionales, donde entra en la sangre, produciendo una viremia transitoria antes de que invada virtualmente todos los tejidos del cuerpo. Las clulas epiteliales son particularmente susceptibles, siendo responsables de lesiones prominentes en la piel. Inicialmente, se desarrolla un edema en los sitios infectados en la piel, acompaado de una inltracin perivascular con clulas mononucleares y plasmticas, provocando la formacin de lesiones maculares en la piel. Posteriormente, las clulas epiteliales pasan por una degeneracin por inamacin y se forman cuerpos de inclusin esfrica que con-
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la viruela

1. Variola es un virus de doble hlice de DNA. 2. Se replica en el citoplasma de las clulas husped. Las partculas infecciosas germinan a partir de la superficie celular. 3. El virus entra al pulmn en las gotas en el aire, se propaga a los quistes linfticos regionales y despus al torrente sanguneo. a) Se disemina a todos los tejidos. b) Las clulas epiteliales son particularmente susceptibles; la piel desarrolla una infiltracin perivascular. c) Hay una degeneracin por inflamacin y una formacin de hundimientos en el cuerpo seguida de necrosis celular.
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de la varicela tambin son irregulares en forma y tamao, y suelen ser superciales. Las lesiones de la viruela tienen bordes suaves, son de tamao similar y con frecuencia se extienden a la dermis. Las vesculas de la viruela se sienten duras; las de la varicela son suaves y se colapsan con facilidad. Hay una serie de criterios para el diagnstico presuntivo de la viruela en el sitio Web de los CDC: vistese http:// www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/diagnosis/evalposter.asp DIAGNSTICO A La enfermedad en su mxima expresin puede diagnosticarse clnicamente de forma fcil. El diagnstico puede conrmarse por medio de un cultivo viral en la membrana corioalantoica. Se estn desarrollando tcnicas diagnsticas usando PCR, las cuales permitiran un diagnstico ms rpido. Un problema particular desde un punto de vista epidemiolgico es la posibilidad de que se presenten fallas en reconocer los casos relativamente leves de viruela en personas con inmunidad parcial. Estos pacientes pueden expulsar el virus de la orofaringe en ausencia de lesiones en la piel. TRATAMIENTO Y PRONSTICO B Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA. Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect Dis. 1999;5:537-539). Vase imagen a color en la lmina 3. tres caractersticas clnicas que son las ms tiles para diferenciar las dos enfermedades: Primero, la varicela no suele estar relacionada con un prdromo signicativo. Los pacientes con frecuencia se sienten bien antes de la aparicin de las lesiones en la piel. Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los brazos y piernas. Esto es, la distribucin de las lesiones de la varicela es centrpeta (es decir, primero se observan en el tronco central y despus en las extremidades distales y la cara) en vez de ser centrfuga (como en la viruela). Tercero, la morfologa de las lesiones de la piel diere. El desarrollo de las lesiones en la piel es asincrnico en la varicela: se pueden observar mculas, ppulas, vesculas y costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las lesiones Actualmente, no hay tratamiento disponible para la viruela adems del cuidado de apoyo. El cidofovir es activo contra los virus de la viruela y puede considerarse para el tratamiento. En estudios con animales, el inhibidor de la tirosina cinasa, imatinib, tambin ha mostrado reducir la propagacin del virus Vaccinia estrechamente relacionado. El imatinib bloquea la familia Abl de las tirosinas cinasas, cuya actividad se requiere para la liberacin extracelular del virus.
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la viruela

1. El prdromo febril de 2 a 4 das se relaciona con una viremia de alto nivel. (No hay prdromo con la varicela). 2. Las lesiones en la piel son centrfugas (empiezan en las extremidades y posteriormente se mueven hacia el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son centrpetas (empiezan en el tronco y despus afectan las extremidades). 3. En la viruela hay un desarrollo sincrnico mientras que en la varicela hay un desarrollo asincrnico. 4. Las lesiones progresan al unsono de macular a papular a vesicular a costra, se sienten duras al contacto y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son ms suaves y usualmente no dejan cicatrices.
LECTURAS SUGERIDAS
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Se estn desarrollando dos medicamentos antivirales adicionales. Uno interere con la va de transduccin de la seal especca del husped requerida para la propagacin viral y la otra bloquea la sntesis de protenas vitales para los virus de la viruela. La mortalidad global para la viruela es de 30% en los pacientes no vacunados y de 3% en los vacunados. La mortalidad ms alta se da entre los pacientes muy jvenes o muy viejos. PREVENCIN La identicacin de un caso de viruela representa una urgencia de salud pblica y los ociales de la salud pblica deben ser noticados inmediatamente. Se recomienda vacunar a todos los individuos expuestos tan pronto como sea posible y la vacuna durante los primeros 7 das despus de la exposicin es protectora. La vacuna contiene el virus Vaccinia (virus de la viruela vacuna) y se administra por medio de la inoculacin intradrmica usando una aguja bifurcada. La vacunacin exitosa debe tener como resultado la formacin de vesculas en el sitio de inoculacin, seguida de escaricacin. En pocas recientes se ha probado que la inmunidad es de por vida. Los efectos secundarios incluyen una ebre de grado bajo y una adenopata axilar. Se presenta Vaccinia diseminada en casi 3 de cada 10 000 vacunas. La vacuna est contraindi-
cada en personas con infeccin por VIH, inmunosupresin o antecedentes o presencia de eccema, o en personas que tienen contacto cercano con individuos que tengan uno de los padecimientos antes mencionados. Entre otras complicaciones reportadas durante la vacunacin reciente de 38 000 paramdicos se incluyeron miocarditis o pericarditis, eventos cardacos isqumicos y encefalitis posterior a la aplicacin. La globulina inmune de Vaccinia (VIG) puede ser protectora, pero la gran cantidad de volumen que se requiere para la administracin muscular (0.6 ml/kg; por ejemplo, 42 ml en una persona de 70 kg) la hace una herramienta imprctica para la prolaxis masiva. Los pacientes infectados deben aislarse estrictamente. Se recomienda colocarlos en un cuarto con presin de aire negativa, con puerta cerrada. Se deben usar mascarillas, batas y guantes cuando se entre al cuarto. El transporte del paciente debe ser limitado. Todas las supercies y provisiones deben tratarse como contaminadas. Un gran nmero de pacientes saturaran rpidamente las instalaciones de aislamiento y necesitaran instalaciones temporales de aislamiento separadas. LECTURAS SUGERIDAS
Generales
United States, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID). Medical management of biological casualties: handbook. Frederick, Md.: USAMRIID; Feb 2001.
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin de la viruela

1. La enfermedad se puede diagnosticar clnicamente de forma fcil y puede confirmarse por medio de un cultivo viral. 2. Los pacientes con sntomas mnimos pueden propagar la enfermedad; se necesita reconocerlos y aislarlos. 3. Se debe aislar estrictamente a los pacientes infectados; se deben usar cuartos de presin negativa y mascarillas, guantes y batas. 4. El cidofovir puede ser til; el imatinib hace ms lenta la propagacin en los estudios animales. 5. La vacuna es protectora si se da durante los 7 das posteriores a la exposicin. a) El virus vivo de la Vaccinia se da por medio de una inoculacin intradrmica. b) Se contraindica en la infeccin con VIH, con la inmunosupresin y con antecedentes o presencia de eccema. c) La globulina inmune de Vaccinia es protectora, pero no es prctica para un gran nmero de pacientes.
ntrax
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Plaga
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BIOTERRORISMO Viruela
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Enfermedades virales graves en el paciente adulto

Tiempo recomendado para completarse: 1 da Tiempo recomendado para completarse: 1 da
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Sankar Swaminathan M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Quin tiene probabilidades de enfermarse con estas enfermedades virales graves en el adulto? 2. Cules son los elementos tiles de la presentacin y de las pruebas de laboratorio para realizar un diagnstico? 3. Cules son las complicaciones principales de cada una de estas enfermedades? 4. Cules son los tratamientos disponibles para cada enfermedad viral? 5. Qu pacientes deben ser tratados? 6. Cules son las medidas preventivas disponibles? 7. Cmo difiere el virus de la gripe aviar de los dems virus de gripe y por qu debe preocuparnos?
VARICELA EN EL ADULTO
El virus de la varicela [tambin llamado virus varicelazoster (VZV)] es un virus de herpes de doble hlice de DNA que produce dos enfermedades: varicela y zoster. La varicela es una manifestacin de la infeccin primaria; el zoster es provocado por una reactivacin de una infeccin latente. EPIDEMIOLOGA Se presentaban casi 3 a 4 millones de casos de varicela y 50 000 casos de zoster cada ao en Estados Unidos antes de la introduccin de la vacuna para el VZV en 1995. Desde entonces, se han reportado reducciones dramticas en la incidencia de la varicela. La varicela es, en esencia, una enfermedad de la niez; sin embargo, se estima que 10% de la poblacin adulta est en riesgo y 10% de los casos se presenta en pacientes
mayores de 13 aos. Por razones todava desconocidas, la varicela se presenta con ms frecuencia en adultos que residen en regiones tropicales. El virus circula exclusivamente en humanos y no se conocen otros receptores de la infeccin. La enfermedad se vuelve epidmica en la poblacin susceptible en el invierno y principios de primavera, afecta a ambos sexos y a todas las razas por igual. La transmisin se da por va respiratoria y requiere el contacto cercano aunque el virus es altamente infeccioso, con ndices de ataque de 70 a 90% en los miembros susceptibles de la familia. En contraste, el zoster afecta sobre todo a las personas mayores. El zoster es provocado por la reactivacin de un VZV latente en personas que han tenido varicela. El zoster se presenta hasta en 10% de las personas mayores de 60 aos, y 75% de los casos se presentan en los mayores de 45 aos. El desarrollo de zoster no se relaciona con la exposicin a otras personas con varicela o zoster, aunque los pacientes con zoster pueden transmitir el virus a individuos susceptibles. En ocasiones, el zoster se presenta en individuos ms jvenes, sobre todo los inmunosuprimidos.
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ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS Es una creencia popular que la varicela es un rito de iniciacin benigno de la niez. Sin embargo, desde 1990 hasta 1994, casi 100 muertes cada ao en Estados Unidos se atribuyeron a la varicela y sus complicaciones. Siguen presentndose muertes en adultos y nios saludables a pesar de la disponibilidad de una vacuna. El riesgo total de muertes es casi 15 veces mayor en adultos que en nios, se estiman de ms de 3 por cada 10 000 casos. Casi todas las muertes en adultos son el resultado del desarrollo de complicaciones viscerales como se discute ms adelante en esta subseccin. La enfermedad empieza con una infeccin por la va respiratoria. El virus entonces se replica en sitios locales (los cuales no se han identicado claramente) e infecta el sistema reticuloendotelial. Le sigue la viremia, seguida por una dispersin difusa en la piel, los rganos internos y el sistema nervioso. La replicacin del virus ocurre en la dermis, produciendo cambios degenerativos y la formacin de clulas multinucleadas gigantes, que producen exantema vesicular difuso caracterstico. Por lo general un prdromo leve de ebre y malestar de 3 a 5 das precede al exantema. Al principio, la exantema aparece en la cara y el tronco y se propaga hacia afuera. Tambin puede presentarse en la mucosa oral. Empieza como pequeas ppulas eritematosas de menos de un centmetro de dimetro que evolucionan con rapidez hasta convertirse en vesculas. Conforme procede la replicacin viral y se presenta una inltracin de leucocitos polimorfonucleares, las lesiones son purulentas. Una marca caracterstica de la varicela es que se encuentran juntas lesiones en todas las etapas de desarrollo (maculoppulas, vesculas y costras). Conforme evoluciona, las lesiones se muestran umbilicadas en el centro. Se presentan cultivos de lesiones durante varios das, con una curacin completa a los 10 a 14 das, en los casos sin complicaciones. El virus establece una infeccin latente de por vida en la raz dorsal de los ganglios. La reactivacin del VZV puede tener como resultado zoster, tambin conocido como herpes zoster y herpes. El zoster se presenta como un exantema localizado junto con un curso de uno o ms dermatomas, con ms frecuencia torcicos o lumbares. El exantema, que con frecuencia es precedido por un dolor localizado, empieza como ppulas eritematosas que se convierten en vesculas. Las vesculas pueden combinarse para formar mpulas grandes y conuentes con un componente hemorrgico. La sancin se presenta en un curso de 2 semanas, aunque pueden presentarse cambios permanentes en la piel como decoloracin o cicatrices. Cuando el zoster afecta la primera rama del nervio trigmino, puede presentarse herpes zoster oftlmico, con afectacin de la crnea y complicaciones que amenazan potencialmente la visin. Las afectaciones de otras ramas de los nervios trigmino o facial pueden tener como resultado presentaciones inusuales con vesculas intraorales. La constelacin de lesiones en el canal auditivo, la prdida del sentido del gusto y la parlisis facial se llama sndrome Ramsay Hunt.
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa, patognesis y las manifestaciones clnicas de la varicela

1. La varicela infectaba a 3 a 4 millones de personas al ao (10% de los adultos) en Estados Unidos antes de que estuviera disponible la vacuna; el zoster infectaba a 500 000 personas al ao. 2. Muy infecciosa, se contagia de persona a persona por medio de gotas en el aire; el zoster representa la reactivacin. 3. Es un virus de doble hlice de DNA; entra por medio del tracto respiratorio y despus se disemina. 4. La varicela infecta principalmente la piel: a) Se precede de un prdromo leve. b) Las lesiones tienen una distribucin centrpeta, empiezan en el tronco y despus se extienden a las extremidades. c) Hay lesiones presentes en todas las etapas (maculoppulas, vesculas, costras) al mismo tiempo. d) Las lesiones son prurticas. 5. El zoster es el resultado de una reactivacin viral del ganglio nervioso. a) Afecta un solo dermatoma b) El dolor precede al exantema. c) El zoster oftlmico afecta la crnea; puede amenazar la vista. d) La combinacin de parlisis facial, prdida del sentido del gusto y lesiones en el canal auditivo externo se llama sndrome Ramsay Hunt.
DIAGNSTICO El diagnstico de la varicela suele realizarse en clnica, basndose en las caractersticas descritas anteriormente. A partir de la erradicacin de todos los receptores humanos naturales conocidos de la varicela y la discontinuacin de la vacuna universal, el diagnstico clnico de la varicela ha sido relativamente simple. No obstante, la posibilidad de la varicela como un arma biolgica y el reasumir la vacunacin en segmentos ms grandes de la poblacin puede necesitar considerar la varicela o Vaccinia diseminada en el diagnstico diferencial de un exantema vesicular difuso en un adulto. Ocasionalmente se presenta un exantema vesicular difuso, un exantema variceliforme de Kaposi, en pacientes con eccema. Este sndrome puede ser provocado ya sea por la vacunacin con el virus de Vaccinia o por el virus del herpes simple. El diagnstico puede realizarse por medio de los antecedentes y la identicacin del virus en el lquido vesicular. Ocasionalmente, la infeccin enteroviral puede
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producir lesiones vesiculares cutneas difusas que se asemejan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela. El diagnstico de zoster a veces puede ser ms difcil, y el principal diagnstico alterno es el virus del herpes simple. El cultivo del virus a partir de las vesculas abiertas sigue siendo el mtodo ms conable para diferenciar los agentes virales en esta situacin, aunque las pruebas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tambin son muy especcas y sensibles. Si estn disponibles, tambin son tiles los ensayos basados en anticuerpos de lesiones que se han rascado o de lquido vesicular. COMPLICACIONES
CASO 15.1
Una madre de dos nios, de 36 aos de edad se present a la sala de urgencias con quejas de insuficiencia respiratoria. La paciente haba observado la aparicin de lesiones en la piel y una fiebre de grados bajos dos das antes de su admisin. Su hijo se estaba recuperando de un episodio reciente de varicela. Adems de la exantema, se haba estado sintiendo bien hasta el da de la admisin, cuando empez a experimentar una tos seca y una mayor insuficiencia respiratoria. En el examen, esta mujer tena una temperatura de 38.5C y una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Se mostraba con dificultades respiratorias moderadas. Su exantema extensa en la piel afectaba sobre todo al tronco y la cara. Las caractersticas de las lesiones eran variables; algunas eran vesiculopustulares y, otras, nodulares. Tambin se observaron pocas lesiones encostradas. El examen pulmonar revel pocos estertores. Una radiografa torcica revel infiltrados bilaterales del lbulo inferior con un patrn reticulonodular fino. Los gases en sangre arterial registraron un pH de 7.45, un PaCO2 de 35 mmHg y un PaO2 de 700 mmHg al aire ambiente. Se empez el aciclovir intravenoso. Se observaron nuevos cultivos de lesiones en la piel durante las primeras 24 horas; sin embargo, la fiebre de la paciente cedi y su estado respiratorio mejor lentamente. No requiri intubacin y se le dio de alta bajo aciclovir oral.
mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondi rpidamente al aciclovir y no sufri un compromiso respiratorio grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en mujeres embarazadas durante las ltimas etapas del embarazo, tal vez debido a la deciencia respiratoria resultante de un tero grvido y los cambios inmunolgicos relacionados con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran nmero de lesiones en la piel se han identicado como factores de riesgo para el desarrollo de neumona por varicela. Por lo general se observa taquipnea, disnea y ebre con marcadores nodulares o intersticiales en la radiografa torcica. El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en adultos es relativamente poco comn, ocurre hasta en 0.1 a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompaan de cefalea, ebre y obnubilacin progresiva. Las principales complicaciones del zoster tambin son neurolgicas. Casi siempre puede mostrarse la afectacin
PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones relacionadas con la infeccin de varicela

1. La neumona en adultos puede ser fatal. a) La gravedad aumenta en mujeres embarazadas y fumadores. b) La gravedad con frecuencia se correlaciona con la extensin de las lesiones en la piel. 2. La encefalitis es una complicacin poco comn relacionada con convulsiones, cefalea, obnubilacin y 20% de mortalidad. 3. El zoster se relaciona con mltiples complicaciones: a) Se presenta una neuralgia posherptica hasta en 50% de los casos. Ms comn en pacientes mayores de 50 aos de edad. b) Ocasionalmente se observa sndrome de GuillainBarr, mielitis transversa y encefalitis. c) Tambin es posible que se presente queratitis de la rama oftlmica, iridociclitis, ceguera y angitis cerebral granulomatosa. 4. La diseminacin en los pacientes inmunosuprimidos suele ser fatal. La mitad de estos pacientes tienen un dolor agudo persistente en el rea donde aparecieron las lesiones. Tambin puede presentarse encefalitis, mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr relacionados con un episodio de zoster. Hay una complicacin especfica, sobre todo el zoster oftlmico, que es el desarrollo posterior de la angitis cerebral granulomatosa, que puede tener como resultado un accidente vascular. El zoster oftlmico tambin puede producir queratitis, iridociclitis y (en casos graves) prdida de la visin.
Las principales complicaciones de la varicela son el resultado de la afectacin de los sistemas pulmonar y nervioso. La neumonitis por varicela es mas comn en adultos y en pacientes inmunodecientes que en nios. Se ha estimado que hasta 1 en 400 adultos con varicela tienen alguna afectacin pulmonar aunque casi todos los casos parecen ser subclnicos. Cuando se presenta una neumonitis por varicela clnica en adultos, con frecuencia se relaciona con una morbilidad y
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del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes relativamente asintomticos con zoster cuando se examina el lquido cefalorraqudeo (CSF). La complicacin ms comn es la neuralgia posherptica, especialmente en personas mayores de 50 aos de edad. La varicela y el zoster suelen ser ms graves en el paciente inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de mdula espinal y los nios con malignidades hematolgicas tienen una tendencia especial a la diseminacin visceral, relacionada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral temprana y agresiva. TRATAMIENTO El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los anlogos de nuclesido relacionados que inhiben la polimerasa del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento reduce el nmero total de lesiones y acorta la duracin de la formacin de lesiones por casi un da. No se sabe si el tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones graves en adultos descritas anteriormente. La dosis recomendada para adultos es de 800 mg cinco veces al da. La concentracin inhibitoria mnima de aciclovir para el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difcil de obtener por medio de la administracin oral. Se indica el tratamiento intravenoso en casos de neumona por varicela y se debe considerar en otros casos de afectacin visceral o del SNC. La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe obtener una consulta adecuada con respecto a la enfermedad infecciosa en todos los casos de varicela con complicaciones o varicela en el paciente inmunodeciente. El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis aguda y acelera la curacin. El tratamiento en el paciente inmunosuprimido evita la diseminacin. El zoster oftlmico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y famciclovir, que son agentes ms biodisponibles. El tratamiento del zoster cutneo tambin puede reducir la incidencia o duracin de la neuralgia posherptica, pero los datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No obstante, el famciclovir y valaciclovir orales estn aprobados para esta indicacin y son ms convenientes que el aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La administracin concurrente de corticosteroides para tratar la neuralgia posherptica tambin es controversial, pero algunos estudios arman que el agregar esteroides a la terapia antiviral mejora la calidad de vida. PREVENCIN Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para prevenir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
el perodo a partir de su autorizacin. La vacuna de varicela se recomienda para todos los individuos susceptibles mayores de 12 meses de edad. Aunque los ndices de zoster son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede, en realidad, reactivarse con ms frecuencia, pero de forma subclnica. Adems, una disminucin comn en circulacin puede tener como resultado una elevacin natural, menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una mayor incidencia de zoster en los individuos infectados. La vacuna tambin se vuelve ms importante conforme aumenta su ndice de aceptacin, debido a que disminuye la probabilidad de infeccin durante la niez, aumentando el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomendaciones ms recientes son que los nios reciban dos dosis de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 aos de edad, la primera dosis a los 12 a 15 meses de edad. Los adultos sin evidencia de una infeccin previa deben ser vacunados, y los nios y adultos que slo han recibido
PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y la prevencin de las infecciones por varicela o zoster
1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adultos con varicela. Aquellos con una infeccin grave deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis. 2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famciclovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster. a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanacin. b) Previene la diseminacin en el husped inmunodeficiente. c) Puede reducir la neuralgia posherptica. d) La eficacia del tratamiento concurrente con corticosteroides para reducir la neuralgia posherptica es controversial. 3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados es muy eficaz para la varicela. a) Se recomienda para todos los individuos susceptibles mayores de 12 meses de edad. b) No se ha aclarado el impacto del zoster. 4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006. a) Reduce el ndice de ataque en 50% y b) Reduce la neuralgia posherptica. 5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva para prevenir la enfermedad activa. a) Adminstrese durante las 96 horas posteriores a la exposicin. b) Recomendada para todas las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeficientes expuestos.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
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una dosis en el pasado deben recibir una segunda dosis de seguimiento. La vacuna no debe administrarse a las mujeres embarazadas. En 2006, se aprob una vacuna para zoster para su uso en los pacientes mayores de 60 aos de edad que han tenido zoster. La vacuna obtuvo una reduccin de casi 50% en la incidencia y una reduccin de 67% en la neuralgia posherptica, lo que sugiere que la vacuna puede reducir la probabilidad de complicaciones, aunque se presente zoster. La globulina inmune de la varicela-zoster es efectiva para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles cuando se administra durante las 96 horas posteriores a la exposicin. Se debe considerar su uso en todos los pacientes inmunodecientes y las mujeres embarazadas susceptibles que han estado expuestas.
Los anlisis de laboratorio mostraron transaminasas hepticas elevadas: 550 UI/L de aspartato aminotransferasa, 1 000 UI/L de alanina transaminasa, 4 000 UI/L lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina de 6.0 mg/dl (total) y 40.8 mg/ dl (directa). Su hematcrito era de 25% y su conteo de glbulos blancos (WBC) fue de 860/mm3, con 3% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 19% de bandas, 70% de linfocitos y 10% de monocitos. Se observaron numerosos linfocitos atpicos en la extensin de sangre. Se midieron 23 000 plaquetas/mm3 , y su ndice de sedimentacin de eritrocitos fue de 12 mm/h. Una serologa repetida revel una IgM VCA de 1:160 y una IgG VCA de 1:640. Se consider la terapia con glucocorticoides; sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, se resolvi espontneamente la fiebre, las pruebas de funcin heptica regresaron a la normalidad, el hematcrito subi a 35%, el conteo de WBC mejor a 3 000/mm3 (con 70% de PMN) y las plaquetas se elevaron a 100 000/mm3. El bazo del muchacho sigui inflamado y se le advirti que evitara el contacto con los deportes durante los siguientes meses.
EPIDEMIOLOGA La infeccin por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95% de todos los adultos muestran evidencia serolgica de infeccin pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los nios es seropositivo a los 5 aos de edad, se presenta un segundo perodo de seroconversin en la adultez temprana. Se presenta una infeccin de forma ms temprana en pases en desarrollo y en ciertas reas de Estados Unidos. Casi todos los casos de infeccin por EBV se transmiten por medio de la presencia del virus en secreciones orofarngeas de los portadores asintomticos. Las transfusiones de sangre y los trasplantes de rganos slidos y de mdula sea tambin pueden relacionarse con la transmisin de EBV. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS El virus de Epstein-Barr se relaciona con una variedad de trastornos clnicos que surgen a partir de varios mecanismos patognicos. La infeccin durante la niez con frecuencia es asintomtica o se relaciona con sntomas inespeccos. La infeccin durante la adolescencia o adultez con ms frecuencia tiene como resultado un sndrome de mononucleosis infecciosa aguda, caracterizada por una respuesta inmune vigorosa humoral y celular ante las clulas B infectadas por EBV que proliferan rpidamente. Los signos y sntomas ms comunes de la mononucleosis incluyen ebre, irritacin en garganta, malestar y linfadenopata. La faringitis puede ser exudativa o grave. Como se observ en el caso 15.2, los quistes linfticos agrandados no suelen estar sensibles. Otros hallazgos, para disminuir la probabilidad, incluyen esplenomegalia, hepatitis, petequia palatal, ictericia y exantema. Cuando se observa sta, es inespecca y puede ser transitoria. Con mucha frecuencia, la administracin de ampicilina durante la mononucleosis temprana relacionada con EBV suele dar como resultado exantema maculopapular. Muchos aspectos del sndrome clnico de la mononucleosis infecciosa aguda (por ejemplo, la ebre, la linfadenopata, la esplenomegalia, la linfocitis atpica) son resultado de una proliferacin celular vigorosa de clulas T y clulas de destruccin natural (NK) y de una respuesta de citocina por parte del sistema inmune, ms que resultado de la infeccin viral directa, la replicacin y la citlisis. Pocos individuos desarrollan una infeccin activa crnica caracterizada por una replicacin ltica de EBV en curso y enfermedades que afectan varios rganos, como neumonitis, hepatitis, pancitopenia e iritis. Los individuos con una inmunodeciencia rara, heredada, ligada al cromosoma X y conocida como sndrome
CASO 15.2
Un estudiante universitario de 18 aos de edad se present a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritacin en garganta por una semana. Su temperatura era de 38.9C, sus anginas estaban agrandadas y tena una linfadenopata difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad de mononucleosis y los ttulos para el antgeno de cspide viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de 1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la siguiente semana, se enferm ms, desarroll ictericia de la esclertica y fiebre de 40.6C. En el examen fsico, se observ que el estudiante tena un hgado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se observaron mltiples petequias en ambas piernas inferiores.
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linfoproliferativo ligado al cromosoma X o sndrome de Duncan estn propensos a una infeccin primaria letal abrumadora con EBV. Los sobrevivientes estn en riesgo de un desarrollo posterior de linfoma y agammaglobulinemia. El defecto gentico en estos pacientes se ha mapeado hacia una protena citoplsmica pequea (Sap) que est afectada en la regulacin de la sealizacin de clulas T y NK. Despus de la resolucin de la infeccin primaria, el EBV persiste de por vida como una infeccin latente en clulas B y como una infeccin ltica en la orofaringe. La infeccin persistente por EBV se controla por medio de una respuesta inmune especca del virus y la mayora de los seres humanos permanece asintomtica. Sin embargo, la inmunosupresin relacionada con la infeccin por VIH, trasplantes o inmunodeciencias congnitas pueden tener como resultado una proliferacin de clulas B oligoclonales o monoclonales descontrolada de las clulas infectadas de forma latente. La infeccin ltica descontrolada en la orofaringe se maniesta como una leucoplaquia pilosa en los huspedes inmunosuprimidos. La infeccin persistente y latente por EBV tambin se relaciona con el desarrollo de linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo, ciertos tipos de enfermedad de Hodgkin, adenocarcinoma gstrico y leiomiosarcomas en los huspedes inmunosuprimidos. La infeccin de las clulas NK por EBV se ha relacionado recientemente con hipersensibilidad a las picaduras de mosquito y el desarrollo de leucemia de las clulas NK. COMPLICACIONES En ocasiones se presentan complicaciones graves y que amenazan la vida de la infeccin por EBV. stas incluyen anemia hemoltica autoinmune, sndrome eritrofagoctico, trombocitopenia, rotura esplnica y sndromes neurolgicos. Los sndromes neurolgicos, aunque son raros, incluyen encefalitis y sndrome Guillain-Barr. Las causas ms comunes de la muerte por mononucleosis relacionada con EBV en adultos saludables son las complicaciones neurolgicas, rotura esplnica y obstruccin de va area. Se debe enfatizar que la encefalitis relacionada con la mononucleosis es rara y usualmente benigna. No obstante, cualquiera de estas complicaciones puede ser un signo de presentacin de la mononucleosis y los casos atpicos no son inusuales. DIAGNSTICO El diagnstico de la mononucleosis suele basarse en la sospecha clnica conrmada por medio de pruebas de laboratorio. El diagnstico clnico en el adolescente o el adulto joven tpico no suele ser difcil. Sin embargo, se presentan muchos casos en los que hay poco o ningn signo clsico evidente en la presentacin inicial. Otras causas del sndrome de mononucleosis infecciosa que deben considerarse en el adulto joven son el citomega-
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestacin clnica del virus de Epstein-Barr
1. El contagio se da por medio de secreciones orales, 95% de los adultos portan el virus. 2. Infecta las clulas B y las manifestaciones de la enfermedad son el resultado de la respuesta inflamatoria vigorosa de la clula T y la clula asesina natural (NK). 3. La trada clsica de la mononucleosis es fiebre, irritacin en garganta y linfadenopata. 4. Las complicaciones agudas de la infeccin incluyen ruptura esplnica, sndromes neurolgicos y obstruccin de la va area. Menos comnmente, se presenta hepatitis, anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia. 5. Entre las complicaciones de la infeccin crnica se incluyen leucoplaquia pilosa, linfoma de clulas B, linfoma de clulas NK, adenocarcinoma gstrico y leiomiosarcoma.
lovirus, la infeccin aguda por VIH, herpesvirus humano 6, toxoplasmosis, linforreticulosis benigna y linfoma. La conrmacin del laboratorio de la infeccin por EBV se obtiene principalmente por medio de pruebas serolgicas. Los anticuerpos heterlos dirigidos contra las aglutininas de eritrocitos de oveja son positivos en casi 90% de los casos durante la infeccin primaria. La prueba monospot comercialmente disponible para los anticuerpos heterlos es menos sensible en nios y las pruebas monospot secuenciales o la determinacin de anticuerpos especcos de EBV estn indicadas cuando los hallazgos clnicos sugieren una infeccin por EBV y la monospot inicial es negativa. La presencia de anticuerpos IgM para el VCA es el indicador ms sensible y especco de infeccin aguda. Los anticuerpos suelen detectarse en la presentacin inicial, junto con un anticuerpo IgG para VCA (vase cuadro 15.1). A las 4 a 8 semanas, los anticuerpos de IgM VCA declinan y desaparecen, pero los anticuerpos IgG VCA persisten de por vida. Los anticuerpos para los antgenos nucleares virales para Epstein-Barr (EBNA) no se desarrollan hasta casi 4 semanas despus del surgimiento de sntomas, pero persisten de por vida. Por tanto, la seroconversin para la positividad anti-EBNA es indicativa de una infeccin reciente con EBV. Aunque los anticuerpos para los antgenos tempranos del EBV con frecuencia estn elevados durante la infeccin aguda, pueden persistir por perodos variables. Estos anticuerpos ocasionalmente son detectables en pacientes saludables convalecientes muchos aos despus de la infeccin y, por tanto, su utilidad es limitada para diagnosticar la infeccin aguda.
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Cuadro 15.1. Patrones tpicos de resultado en las

pruebas serolgicas para el virus de Epstein-Barr durante varias etapas de la infeccin.
Estado clnico Ab IgM VCA + + Ab EA + + + + (baja)
Ab IgG
VCA + + + +
Ab EBNA + + +
Susceptible Infeccin aguda Convalecencia temprana Convalecencia tarda Infeccin previa
VCA = antgeno de cspide viral; IgM = inmunoglobulina M; Ab = anticuerpo; IgG = inmunoglobulina G; EA = antgeno ltico temprano; EBNA = antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr.
Al momento de la presentacin, el anticuerpo IgM para VCA es positivo y el IgG VCA y el anticuerpo antgeno ltico temprano (EA) tambin suelen ser positivos. Conforme procede la convalecencia, los anticuerpos EBNA se vuelven detectables y desaparece el anticuerpo IgM VCA. Los anticuerpos IgG EBNA y VCA permanecen detectables de por vida y los EA tambin suelen ser detectables, incluso en ttulos bajos. La cuanticacin de la carga de DNA del EBV en la sangre perifrica por medio de la PCR identica pacientes inmunosuprimidos que tienen o estn en riesgo de desarrollar linfomas de clulas B relacionados con EBV. Aunque la carga elevada de DNA de EBV en sangre est claramente relacionada con el desarrollo de una enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante (PTLD), el valor predictivo de tales hallazgos no es uniformemente alto, dado que slo casi 50% de los pacientes de trasplante de mdula sea con DNA de EBV elevado desarrolla una PTLD. Una carga en aumento de DNA de EBV puede predecir el desarrollo de una PTLD, haciendo evidente la necesidad de monitoreo serial en los pacientes de alto riesgo. TERAPIA El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el EBV est fuertemente ligado con la patognesis subyacente de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la terapia de radiacin para cncer al contrario de las estrategias antivirales, y tales opciones no se discuten aqu. Mononucleosis infecciosa Ms de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se resuelven sin complicaciones sin una terapia especca y, por tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se puede usar acetaminofn para reducir la ebre. El uso de antibiticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana debe ser prudente, apoyndose en los resultados positivos de los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta incidencia de reacciones alrgicas a los antibiticos tales como la ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda. El uso de corticosteroides para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los corticosteroides han mostrado reducir la ebre y acortar la duracin de los sntomas constitutivos. Sin embargo, pueden surgir complicaciones adversas por los medicamentos a partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de corticosteroides probablemente se evita mejor en la mononucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimitante. Los corticosteroides por lo general se reservan para los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones por la obstruccin potencial de la va area por el agrandamiento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia hemoltica grave. Estas complicaciones son el resultado de una respuesta inmune excesiva ms que por la infeccin
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del virus de Epstein-Barr

1. La prueba de aglutinacin de anticuerpo heterfilo es positiva en 90% de los casos de enfermedad primaria. 2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo en una etapa temprana en el curso de la enfermedad. 3. La prueba monospot tambin es menos sensible en nios y con frecuencia necesita repetirse. 4. El ttulo de anticuerpo de inmunoglobulina M para el antgeno de cspide viral (VCA) es la prueba ms sensible y especfica. a) El ttulo con frecuencia est elevado al momento de la presentacin. b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas; un ttulo positivo indica una infeccin reciente. c) Un ttulo elevado de inmunoglobulina G para el VCA persiste de por vida. 5. El antgeno nuclear de Epstein-Barr empieza a elevarse despus de 4 semanas, la elevacin del ttulo indica una infeccin reciente. 6. Los anticuerpos para los antgenos virales tempranos Epstein-Barr (EA) no suelen ser tiles. 7. El diagnstico diferencial incluye una infeccin aguda por VIH. 8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral pueden ser tiles para predecir el riesgo de una enfermedad linfoproliferativa posterior en los pacientes de trasplante con infeccin por virus de Epstein-Barr.
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viral descontrolada, y un curso corto de corticosteroides (1 mg/kg de prednisona diario) con disminucin constante por 1 a 2 semanas puede ser efectivo para el tratamiento de la proliferacin tonsilar excesiva o los sntomas autoinmunes. Tambin se pueden usar corticosteroides para otras complicaciones autoinmunes relacionadas en ocasiones con la mononucleosis infecciosa (por ejemplo, la afectacin del SNC, la miocarditis o la pericarditis). A menos que se contraindique, la administracin concurrente de corticosteroides con aciclovir es la prctica general del autor. En general, la combinacin de aciclovir y corticosteroides para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones inhibe la replicacin viral oral, pero no proporciona un benecio clnico. En casos raros, con complicaciones de infeccin primaria por EBV y mononucleosis infecciosa en la que el paciente est inmunosuprimido o gravemente enfermo, el tratamiento con aciclovir o ganciclovir puede ser lgico, dado el perl de seguridad de estos medicamentos, su capacidad para inhibir la replicacin del EBV in vitro e in vivo, y los reportes anecdticos de la respuesta clnica en casos inusuales en los que la replicacin excesiva de EBV pudo haber sido patognica. La rotura esplnica es rara, pero potencialmente fatal, se presentan complicaciones de la mononucleosis infecciosa en casi 0.1% de los casos. La rotura esplnica es ms comn en hombres y casi la mitad de los casos son espontneos (no se relacionan con traumatismo u otros factores contribuyentes). En una revisin de 55 casos de rotura esplnica relacionada con mononucleosis infecciosa, todos los casos se presentaron 3 semanas despus del inicio de la enfermedad. Otro estudio de control de casos que combinaba exmenes fsicos, de ultrasonido y de laboratorio de los pacientes con mononucleosis infecciosa encontr que el examen fsico era un mtodo insensible para detectar la esplenomegalia (17%), pero se encontr que todos los pacientes tenan esplenomegalia durante los primeros 20 das y la gravedad de las anormalidades en el laboratorio no se correlacionaba con agrandamiento esplnico. Aunque se han tenido avances en mltiples estrategias para minimizar el riesgo de rotura esplnica, el incorporar los resultados del examen fsico y las imgenes de ultrasonido, no hay estudios que validen la utilidad de cualquier aproximacin. Por tanto, parece prudente recomendar que el paciente evite, por un mnimo de 4 semanas despus del surgimiento de la enfermedad, el contacto con deportes o actividades (como levantamiento de pesas) que elevan la presin intraabdominal. Los pacientes que se estn recuperando de una mononucleosis infecciosa pueden albergar el virus en su saliva por un perodo de varios meses despus de la recuperacin a pesar de estar bien clnicamente (vase Epidemiologa anteriormente en esta subseccin). Adems, es claro que todos los humanos infectados latentemente pueden albergar de modo intermitente el EBV en la saliva. Por tanto, es difcil para los sujetos seronegativos evitar el riesgo de adquirir la infeccin por EBV. Parece que el contacto sexual ntimo tiene ms probabilidades de transmitir la infeccin por EBV.
Infeccin activa crnica por EBV Ocasionalmente, los pacientes tienen un curso clnico inusual despus de la mononucleosis infecciosa con enfermedad grave y evidencia de una infeccin activa crnica por EBV, como se describi anteriormente. Estos pacientes por lo general tienen respuestas de anticuerpos demasiado elevadas a los antgenos tempranos de EBV, faltan anticuerpos para EBNA-1, y exhiben una enfermedad grave con afectacin terminal de rganos o evidencia de un aumento en la carga viral en los tejidos afectados. Se han observado respuestas clnicas y fallas con el aciclovir o los corticosteroides en reportes anecdticos de estos pacientes inusuales con infeccin activa crnica con EBV.
SNDROME DE FATIGA CRNICA La infeccin con EBV tambin se ha afectado como una causa del sndrome de fatiga. Sin embargo, los estudios seroepidemiolgicos han argumentado contra el rol patognico del EBV en el sndrome de fatiga crnica. Adems, un estudio controlado con placebo con aciclovir no mostr ecacia para los pacientes con sndrome de fatiga crnica. LEUCOPLAQUIA PILOSA ORAL La leucoplaquia pilosa oral es una lesin inusual de la lengua que se encuentra en pacientes infectados con VIH. Hay una replicacin ltica vigorosa de EBV en el epitelio que
PUNTOS CLAVE Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr

1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo general se les da un cuidado de apoyo. a) Evtense los antibiticos cuando sea posible. b) La ampicilina casi siempre produce un exantema. c) sese prednisona para la obstruccin de va area, trombocitopenia o anemia hemoltica. d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser tiles en los casos muy graves. 2. La infeccin crnica activa con virus de Epstein-Barr (EBV) a) afecta anticuerpos muy altos para los antgenos tempranos y no hay produccin de anticuerpos para EBNA; b) produce una afectacin grave de rgano terminal y c) puede beneficiarse de la terapia antiviral. 3. En el sndrome de fatiga crnica, la terapia antiviral no es beneficiosa. 4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una infeccin ltica con EBV en los pacientes infectados con VIH. a) El aciclovir puede controlar la infeccin. b) Existe recada cuando se suspende el tratamiento.
HANTAVIRUS
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prolifera excesivamente. Esta es la nica situacin donde la enfermedad parece ser una consecuencia directa de la replicacin ltica de EBV y una terapia oral con aciclovir (3.2 g diario) puede revertir temporalmente las lesiones. Sin embargo, debido a que los anlogos de nuclesido no tienen efecto sobre la infeccin persistente y latente por EBV, con frecuencia recurren la replicacin ltica de EBV y la leucoplaquia pilosa oral al retirar la terapia.
Los humanos se infectan cuando inhalan aerosoles de estos lquidos infectados. Por tanto, los factores de riesgo incluyen limpiar o entrar a edicios que alojan roedores. Ciertos ratones tambin albergan cepas de hantavirus y entran fcilmente en las viviendas humanas en muchas reas de Estados Unidos. Desde 1993, se han reportado casos de HPS en Nueva Inglaterra, el medio oeste y otras reas de Estados Unidos. Se presentan docenas de casos anualmente. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS Como ya se describi, el HPS empieza con ebre y mialgias que pueden relacionarse con quejas abdominales. Inicialmente, el paciente no se muestra extremadamente enfermo. Durante los siguientes das, se desarrollan sntomas respiratorios. stos son inicialmente leves y la tos y la disnea pueden ser mnimas. Suele presentarse la ebre, taquicardia, hipotensin leve e hipoxia. La hemoconcentracin, la presencia de glbulos blancos inmaduros, la trombocitopenia leve, un aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y la lactato deshidrogenasa son tpicos. Se presenta un sndrome de fuga vascular pulmonar y se puede desarrollar rpidamente hipoxia, choque y edema pulmonar. Se observa poca inamacin en las autopsias o biopsias del pulmn afectado. DIAGNSTICO La serologa del hantavirus casi siempre es positiva en pacientes al momento de la admisin. Tambin se puede
HANTAVIRUS
CASO 15.3
En 1993, un corredor de maratn de 19 aos de edad que tena una excelente salud se present a la sala de urgencias local en Nuevo Mxico quejndose de fiebre, mialgias, escalofros, cefalea y malestar. No tena disnea o tos. Su prometida haba muerto 2 das antes por una enfermedad respiratoria que era distintivo. El paciente tena una temperatura de 39.4C, una presin sangunea de 127/84 mmHg, una frecuencia cardaca de 118 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. El resto de su examen fsico era normal. El examen de laboratorio revel un hematcrito de 49.6%, un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 66% de neutrfilos segmentados y 10% de formas de banda; un conteo de plaquetas de 195 000/mm3; un nivel de creatinina de 1.1 mg/dl; un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de 195 UI/L; y una saturacin de oxgeno de 91% en aire ambiental. El urinlisis y la radiografa torcica fueron normales. El paciente fue dado de alta despus de tratamiento con acetaminofn, antibiticos y amantadina; pero, 2 das despus, regres a la clnica quejndose de sntomas persistentes, que ahora incluan vmito y diarrea. Se le dio de alta sin un cambio en el diagnstico o la terapia. Durante el siguiente da, desarroll tos con esputo teido de sangre, y la insuficiencia respiratoria del paciente empeor. Sufri un paro cardiorrespiratorio y no se le pudo resucitar. Una radiografa torcica durante la enfermedad terminal revel infiltrados alveolares e intersticiales difusos.
PUNTOS CLAVE Sobre el hantavirus

1. Se propaga por medio de roedores que albergan el virus en su saliva y orina; el virus se inhala como un aerosol. 2. Se encuentra en el rea de las Cuatro Esquinas (Nuevo Mxico, Arizona, Colorado y Utah), Nueva Inglaterra y el medio oeste. 3. Empieza como una enfermedad febril leve con dolor abdominal y se convierte en una falla respiratoria fulminante. a) El virus produce un sndrome de fuga capilar pulmonar con sndrome de insuficiencia respiratoria (ARDS). b) La hipoxia grave, la hemoconcentracin y un aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y LDH son tpicos. 4. Las serologas, la reaccin en cadena de la polimerasa y la tincin inmunohistoqumica estn disponibles para el diagnstico. 5. Si el cuidado de apoyo y la administracin cuidadosa de lquidos ayudan al paciente a sobrevivir el ARDS, la recuperacin completa es posible.
El caso 15.3, que fue tomado de la descripcin de una epidemia de sndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en la regin fronteriza entre Nuevo Mxico, Arizona, Colorado y Utah en 1993, ilustra de manera impactante casi todas las caractersticas de esta enfermedad devastadora, propagada por roedores. EPIDEMIOLOGA Los hantavirus se transportan por medio de roedores crnicamente infectados, que albergan al virus en su saliva y orina.
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CAPTULO 15
mostrar el virus en el tejido por medio de mtodos basados en la PCR y por medio de tinciones inmunohistoqumicas. Si se sospecha HPS, se debe obtener una consulta de enfermedades infecciosas inmediatamente, y se debe noticar a los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el control y prevencin de enfermedades) (CDC). TERAPIA Y PREVENCIN Si el paciente es apoyado a travs del perodo de hipoxia y choque, la recuperacin puede ser completa. Es importante darse cuenta que en el HPS la permeabilidad vascular del pulmn es anormal; se debe llevar a cabo la administracin de lquidos teniendo en mente lo anterior. La ribavirina intravenosa se ha usado en protocolos experimentales de tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado la ecacia hasta la fecha. La prevencin del HPS consiste en precauciones por parte del personal para evitar la inhalacin de material contaminado aerosolizado por roedores y medidas generales para reducir la infestacin de roedores.
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE

EPIDEMIOLOGA En marzo de 2003, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) orquest un esfuerzo a nivel mundial para controlar una epidemia repentina de una enfermedad respiratoria progresiva a la que se le dio el nombre de sndrome respiratorio agudo grave (SARS). Esta epidemia surgi primero en la provincia Guangdong, China, y se propag de prisa. En febrero de 2003, un empresario infectado que viajaba desde China se qued en un hotel en Hong Kong e infect a otros 10 individuos que se hospedaban en el mismo piso. Estos individuos a su vez propagaron la enfermedad a cinco lugares diferentes: Hong Kong, Singapur, Vietnam, Tailandia y Canad. La enfermedad se propaga sobre todo por medio de gotas en el aire en espacios cerrados, como los aviones. Los miembros de la familia y el personal del hospital que no mantuvieron las precauciones respiratorias fueron los principales afectados. El virus tambin se alberga en las heces, y en una epidemia regional, la infeccin se propag en un complejo de departamentos como consecuencia de un sistema de drenaje defectuoso. CAUSA Y PATOGNESIS El agente causante del SARS se identic rpidamente como un coronavirus de una sola hlice de RNA. Este virus tiene caractersticas similares a las de los virus de la gripe y el sarampin. Sin embargo, antes de la epidemia de SARS, se saba que los coronavirus estaban entre las
causas ms comunes de rinofaringitis (URI) en el adulto, produciendo signos y sntomas clnicos idnticos a los provocados por los rinovirus. La cepa del SARS tiene una secuencia genmica nica, se relaciona ms de cerca a los coronavirus bovinos y aviares y de manera ms distante con otros coronavirus humanos. Este virus envuelto no soporta la sequa, pero puede permanecer infeccioso en un ambiente ms clido y hmedo. En promedio, el virus sobrevive en las supercies y las manos por casi 3 horas. El virus se adhiere a las clulas en el tracto respiratorio y entra en el citoplasma, donde se multiplica. Entonces se libera de las clulas muertas o se expulsa de las clulas vivas. El dao grave a tejidos relacionado con la infeccin por SARS se piensa que es en gran medida el resultado de la respuesta inmune tan vigorosa del husped al virus. El coronavirus se propaga principalmente por medio de gotas respiratorias producidas al toser. Los estudios epidemiolgicos sugirieron que un pequeo subgrupo de pacientes con SARS era particularmente efectivo para propagar el virus a toros; se les llam sper propagadores. Estos individuos tenan una infeccin grave y se sospechaba que producan pequeas gotas que se aerosolizaban ms ecientemente y permanecan en el aire por perodos prolongados. MANIFESTACIONES CLNICAS La infeccin ataca principalmente a adultos entre 25 y 70 aos de edad que estn sanos. Por lo general los nios no se infectan, aunque se han sospechado algunos casos en nios menores de 15 aos de edad. El perodo de incubacin por lo general dura 2 a 7 das, pero puede tomar hasta 10 das. La enfermedad usualmente empieza con un prdromo febril grave (la ebre se dene como una temperatura por arriba de 38.0C para propsitos epidemiolgicos). Esta ebre con frecuencia es alta y puede relacionarse con escalofros. La ebre est acompaada de cefalea, malestar y mialgias. Durante esta fase de la enfermedad, los sntomas respiratorios son leves. Por lo general las erupciones y los signos y sntomas neurolgicos estn ausentes. Tambin los sntomas gastrointestinales suelen estar ausentes en esta etapa, aunque se ha reportado diarrea en algunos casos. La fase respiratoria inferior de la enfermedad empieza 3 a 7 das despus de la aparicin de los sntomas. Los pacientes empiezan a experimentar una tos grave, seca y sin produccin acompaada de disnea e hipoxia. A menudo, la disnea es grave, 10 a 20% de los pacientes requiere intubacin y ventilacin mecnica. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una disminucin en el conteo absoluto de linfocitos. El conteo perifrico total de WBC suele ser normal o menor. En el pico de la enfermedad respiratoria, 50% de los pacientes desarrolla leucopenia y trombocitopenia (50 000 a 150 000/l). Las enzimas musculares y hepticas con frecuencia estn elevadas en la fase respiratoria temprana, lo que reeja la aparicin de rabdomilisis y hepatitis. Los niveles de creatina fosfocinasa pueden ser tan altos como de 3 000 UI/L y las
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE
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transaminasas hepticas suelen ser 2 a 6 veces mayores de lo normal. La LDH en sangre est elevada en 70 a 80% de los pacientes. La funcin renal suele seguir normal. La radiografa torcica suele ser normal durante el prdromo febril, pero cambia dramticamente durante la fase respiratoria. Las anormalidades iniciales que se observan son inltrados intersticiales focales que progresan rpidamente a inltrados intersticiales ms generalizados, con forma de parche. En las etapas tardas, estos inltrados intersticiales se desarrollan en reas de consolidacin densa. En la autopsia, la patologa pulmonar puede revelar edema pulmonar, membranas hialinas y descamacin de los neumocitos tipo 2. En las etapas posteriores, se observa una proliferacin de broblasto en el intersticio y los alvolos. DIAGNSTICO Para propsitos epidemiolgicos, el diagnstico debe realizarse rpidamente basndose en los criterios clnicos. Para este propsito, la OMS cre una serie de deniciones de caso (vase cuadro 15.2). Se han desarrollado pruebas de PCR de transcriptasa inversa en tiempo real para identicar rpidamente y sensiblemente el coronavirus del SARS en muestras clnicas. Sin embargo, en ausencia de una transmisin mundial en curso del SARS, la probabilidad de que una prueba positiva sea un falso positivo es alta. Adems, la tcnica de recoleccin de muestras es extremadamente importante para maximizar la sensibilidad y especicidad. Por tanto, se deben ordenar pruebas slo despus de que se obtenga consentimiento del paciente y preferentemente despus de consultarlo con las autoridades estatales de salud pblica y los CDC. Se ha desarrollado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas conable para medir los ttulos de anticuerpo del SARS en la sangre del paciente. Sin embargo, por lo general no se observan ttulos detectables de anticuerpo sino hasta despus de la segunda semana de la enfermedad. Cuadro 15.2. Definiciones de caso para el sndrome
respiratorio agudo grave (SARS) de la Organizacin Mundial de la Salud
Tipo de caso Sospechado Caractersticas Fiebre por arriba de 38C, MS tos o dificultad para respirar, MS residencia en un rea con una transmisin local reciente de SARS durante los siguientes 10 das posteriores a la aparicin de sntomas. Un caso sospechado con hallazgos radiogrficos de neumona o con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS), O un caso sospechado con una prueba positiva para SARS, O un caso sospechado con una enfermedad respiratoria sin explicacin que lleva a la muerte con una autopsia que muestra patologa de ARDS sin una causa definida.
TRATAMIENTO Y RESULTADO No hay un tratamiento especco para el SARS. Hoy en da, el cuidado meticuloso de apoyo es todo los que la ciencia mdica puede ofrecer. Varias terapias especcas han tratado sin tener un benecio claro. Los antibiticos pueden prevenir la superinfeccin bacteriana y deben considerarse ms adelante en el curso de la enfermedad basndose en los hallazgos de la tincin de Gram (consltense en los captulos 1 y 4). El oseltamivir, la ribavirina intravenosa y la ribavirina combinada con corticosteroides no han mostrado ser beneciosos. Algunos pacientes han empeorado conforme se van disminuyendo los corticosteroides. En la epidemia de 2003, el ndice de fatalidad global en todo el mundo fue de 11%. Se relacion un peor diagnstico con una mayor edad: los pacientes de edad avanzada de 60 aos tenan una mortalidad de 43%. Una LDH alta en sangre o un conteo alto de neutrlos perifricos se relacionan con un peor resultado. PREVENCIN Dado que no hay terapias curativas disponibles, las prcticas de control de la infeccin son crticas para prevenir la propagacin de esta infeccin mortal. Todos los casos sospechados deben colocarse bajo un aislamiento respiratorio estricto. Los pacientes hospitalizados deben ser colocados en cuartos de presin negativa. Se deben usar mascarillas de respirador (N95) junto con batas, guantes y proteccin para los ojos. Los trabajadores del campo de la salud estn en particular riesgo
PUNTOS CLAVE Sobre el sndrome respiratorio agudo grave

1. Causado por una cepa nica de coronavirus que se propaga por medio de gotas aerosolizadas y se excreta en las heces. Tngase cuidado con los sper propagadores. 2. Ataca principalmente a personas mayores de 15 aos. Casi todos los casos se presentan en personas de 25 a 70 aos de edad. 3. El perodo de incubacin es de 2 a 7 das. La enfermedad se presenta en dos etapas: a) Prdromo febril. b) Fase respiratoria con infiltrados e hipoxia. 4. El diagnstico se basa en criterios clnicos. 5. El nico tratamiento actual es el cuidado de apoyo meticuloso. 6. La mortalidad general es de 11% y de 43% en personas mayores de 60 aos. 7. Se usa el aislamiento respiratorio estricto y el aislamiento de contacto estndar para prevenir la transmisin.
Probable
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CAPTULO 15
si estn presentes durante la intubacin de un paciente infectado. En la epidemia de Toronto, se diagnstic errneamente un caso de SARS como insuciencia cardaca congestiva y no se tomaron precauciones respiratorias. Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron hospitalizacin se les debi pedir que no salieran de casa hasta que estuvieran asintomticos por 10 das. Deben usar utensilios, toallas y sbanas separadas. Los contactos pueden abandonar su casa siempre y cuando estn asintomticos. Se debe evitar viajar a reas donde la OMS ha determinado la presencia de mltiples casos activos de SARS.
GRIPE
VIROLOGA Y EPIDEMIOLOGA El virus de la gripe es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y B producen enfermedades epidmicas, y la gripe A puede producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algunos estimados sugieren que el nmero incluso pudo haber alcanzado los 100 millones.) La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3 aos. El nmero de casos siempre aumenta durante los meses de invierno. El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene ocho segmentos de genes que codican protenas. Dos de estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), son mediadores importantes para la patogenicidad y la inmunogenicicad. La unin del virus y la infeccin requiere HA, y la liberacin de viriones requiere NA. Las respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son crticas para la proteccin contra la infeccin. La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo (A o B), la fuente geogrca del aislado inicial, el nmero del aislado, el ao de aislamiento y los subtipos de gen HA y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong Kong/03/68[H3N2]. El virus de la gripe cambia la estructura de sus protenas HA y NA por medio de mutacin gentica (proceso conocido como deriva antignica). sta produce cepas variantes contra las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un grupo completamente diferente de antgenos por medio de un proceso conocido como desplazamiento antignico. Las cepas nicas producidas por el desplazamiento antignico pueden infectar grandes segmentos de la poblacin, debido a que faltan anticuerpos de reaccin cruzada o protectores, lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se somete a un desplazamiento antignico por medio de la reclasicacin (intercambio de segmentos de genoma con especies de gripe aviar). El proceso de reclasicacin y produccin de
especies virulentas de gripe humana se puede administrar en cerdos, los cuales pueden infectarse tanto con especies humanas como aviares de la gripe por igual. Los ndices de ataque de la gripe son mayores en las personas muy jvenes, pero la mayor morbilidad y mortalidad se observan entre los pacientes de edad avanzada. La gripe tambin es particularmente peligrosa para personas que tienen una enfermedad pulmonar subyacente o los inmunodecientes. En Estados Unidos, la gripe produce un exceso de casos de enfermedades respiratorias de 15 millones de casos al ao en personas jvenes y casi 4 millones de casos en adultos mayores. El virus se transmite con eciencia por medio de aerosoles de secreciones respiratorias generados por medio de tos, estornudo o el habla. En 1997, se document la transmisin directa de gripe aviar de pjaros a humanos en Hong Kong. Desde 2003 se presentan casos espordicos de transmisin pjaro a
PUNTOS CLAVE Sobre la virologa y epidemiologa de la gripe

1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto que se clasifica por medio de protenas de superficie especficas: a) Hemaglutininas (HA) b) Neuraminidasas (NA) 2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tambin produce pandemias. 3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 aos, principalmente en el invierno. 4. La deriva antignica se refiere a los cambios en las protenas hemaglutinina y neuraminidasa, que son resultado de la mutacin gentica. 5. El desplazamiento antignico se refiere a la reclasificacin (intercambio de segmentos genmicos con otras cepas de virus). a) Se presenta en la gripe A. b) Produce cepas virales que producen pandemias. c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos. 6. El virus se propaga por medio de secreciones respiratorias. 7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infecciones anualmente en personas jvenes y 4 millones en adultos mayores. 8. La gripe aviar causa preocupacin: a) La cepa pandmica de 1918 pudo haber evolucionado a partir de una cepa aviar. b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una enfermedad humana en el sureste de Asia (propagacin directa a partir de pjaros; la propagacin humano a humano es mnima).
GRIPE
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humano, principalmente en el sureste de Asia. Aunque se ha reportado ocasionalmente la transmisin humano a humano, an no se presenta la propagacin eciente de las cepas aviares entre humanos. Datos recientes derivados de la secuenciacin de aislados obtenidos a partir de tejido pulmonar embebido con parana y jado con formalina de los casos de gripe de 1918 y la muestra congelada de una vctima enterrada en permafrost desde 1918, han puesto a la luz la naturaleza de la cepa pandmica de 1918. Las secuencias sugieren que la cepa de 1918 se deriv de una cepa aviar por medio de la adaptacin a un husped humano ms que al reordenamiento. Los experimentos en ratones tambin sugieren que la cepa de 1918 posee determinantes de virulencia fuertes y nicos. Estos hallazgos han hecho surgir la posibilidad de que las cepas H5N1 aviares de gripe que infectan cada tanto a los seres humanos hoy en da pueden mutar para hacerse ms infecciosas y transmisibles entre humanos mientras mantienen un nivel alto de letalidad. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS El surgimiento de la gripe es abrupto. El paciente con frecuencia puede decir exactamente cundo empez a sentirse enfermo con ebre, cefalea, escalofros con temblores y mialgias. La ebre puede ser bastante alta. Puede permanecer elevada por al menos 3 das y usualmente se resuelve en una semana. La ebre y los sntomas sistmicos predominan en el cuadro clnico, pero hay una tos seca presente de forma invariable y suele persistir despus que desaparece la ebre. La rinorrea, la adenopata cervical y la faringitis sin exudado son comunes. La recuperacin puede ser prolongada, toma hasta 3 semanas o incluso ms; durante este perodo el paciente experimenta tos y fatiga persistentes. Una vez que el virus de la gripe infecta el epitelio respiratorio, mata a la clula husped mientras se replica. El virus se multiplica rpidamente, produciendo grandes cantidades de virus infecciosos en las secreciones respiratorias y produciendo una inamacin y dao difusos. En los casos graves, se presenta una necrosis extensa. La funcin pulmonar es anormal incluso en los huspedes normales y puede permanecer anormal durante semanas despus de la recuperacin. Los casos humanos de gripe aviar dieren de la gripe humana tpica de varias maneras. Aunque la experiencia con la gripe aviar H5N1 sigue siendo limitada, la enfermedad por lo general se presenta con ebre, tos y falla respiratoria, con frecuencia acompaadas de diarrea. Casi todos los casos reportan contacto cercano con aves de corral, y el virus infecta predominantemente a nios. La linfopenia y las anormalidades en la radiografa torcica son comunes. La mortalidad ha sido alta en los casos hospitalizados, aunque el espectro clnico total de la infeccin no est bien establecido. A diferencia de las cepas de gripe anteriores, la H5N1 es particularmente virulenta en nios mayores de 12 aos sin enfermedades subyacentes (aquellos que se espera tengan un sistema inmunitario fuerte). En 6 a 29
das despus de la aparicin de la ebre, muchos de estos pacientes desarrollan disnea y mueren por falla respiratoria. De los 23 casos reportados en el sureste de Asia en 2004, 18 (78%) murieron. Los casos iniciales se reportaron en China, Tailandia y Vietnam. Posteriormente, se reportaron casos en Azerbaijn, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak, Laos, Nigeria y Turqua. La OMS est rastreando casos nuevos, y se puede obtener informacin actualizada visitando http://www.who.int/csr/disease/avian_inuenza/en/. COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la gripe son la neumona viral y la neumona bacteriana secundaria. En la neumona por gripe, se presenta un progreso rpido a disnea e hipoxia. El cuadro clnico y radiogrco es el de un ARDS, y los antibiticos no son efectivos. La mortalidad en esta situacin es muy alta. Los pulmones estn hemorrgicos y hay una afectacin difusa, pero hay poca inamacin. Esta complicacin fue la principal causa de muerte entre los adultos jvenes durante la pandemia de 1918, pero
PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis y las manifestaciones clnicas de la gripe

1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una necrosis celular y una inflamacin aguda. 2. Se caracteriza por la aparicin abrupta de una fiebre alta, escalofros con temblores, cefalea, mialgias, faringitis y rinorrea. 3. Las complicaciones graves son posibles: a) Neumona viral [puede progresar a un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y a una hemorragia pulmonar] b) Superinfeccin con Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae c) Sndrome de Reye (relacionado con el uso de cido acetilsaliclico) 4. La gripe aviar ataca a nios. a) La enfermedad grave se presenta en nios mayores de 12 aos de edad. b) Los sntomas incluyen diarrea y tos grave, adems de fiebre. c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominentes en la radiografa torcica. d) La aparicin aguda de ARDS que se desarrolla 6 a 29 das despus del surgimiento de la fiebre produce 78% de mortalidad. e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el Medio Oriente, Turqua y Nigeria.
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CAPTULO 15
hoy en da no es comn que se observe. Sin embargo, la experiencia reciente con el virus de la gripe aviar sugiere que, si la cepa H5N1 se adapta a los humanos, la incidencia de esta complicacin puede aumentar en gran medida. En algunos casos de neumona por gripe, los pacientes inicialmente parecen estarse recuperando del virus, pero despus recaen repentinamente con ebre y signos tpicos de neumona bacteriana (consltese el captulo 4, caso 4.1). Como consecuencia del dao al recubrimiento epitelial traqueobronquial, se desarrolla una neumona bacteriana secundaria, Staphylococcus aureus, Haemophilus inuenzae y Streptococcus pneumoniae son los agresores ms comunes (consltese el captulo 4). Como se mencion con respecto al virus de la varicela, el uso de cido acetilsaliclico durante la gripe se relaciona con el desarrollo del sndrome de Reye. El sndrome de Reye se caracteriza por una inltracin grasa del hgado y cambios en el estado mental, como letargia o incluso delirio y coma. No hay un tratamiento especco disponible para el sndrome de Reye ms que la correccin de las anormalidades metablicas y la reduccin de la presin intracraneal elevada. DIAGNSTICO La caracterstica ms til para distinguir la gripe de otras enfermedades respiratorias es el predominio de sntomas sistmicos. Adems, la naturaleza epidmica de esta enfermedad en la comunidad es til para realizar un diagnstico. Cuando la gripe est circulando en una comunidad, un adulto que muestra los sntomas descritos anteriormente es muy probable que tenga gripe. Hay pruebas rpidas de antgeno disponibles hoy en da, y algunas pueden detectar tanto el tipo A como B de gripe en frotis nasales y de la garganta. Sin embargo, la sensibilidad de estas pruebas es algo variable, dependiendo de la fuente y la calidad de la muestra y de otros factores, posiblemente puede ser tan baja como de 60%. TRATAMIENTO La amantadina y la rimantadina inhiben la infeccin por virus de gripe A al unirse a una protena de membrana del virus. Estos medicamentos se usaron por mucho tiempo para la prevencin y el tratamiento de la gripe A. Sin embargo, actualmente la gripe A es ampliamente resistente tanto a la amantadina como a la rimantadina y, por tanto, el U.S. Advisory Committee on Immunization Practices (Comit asesor sobre las prcticas de inmunizacin de Estados Unidos) recomienda no usar la amantadina y la rimantadina para el tratamiento o la quimioprolaxis de la gripe A en Estados Unidos. Hay dos inhibidores de la NA, el zanamivir y el oseltamivir, que son altamente efectivos para inhibir las gripes tipos A y B por igual. El zanamivir debe administrarse por inhalacin, el oseltamivir se da oralmente. Ambos agentes pueden usarse para la prolaxis y el tratamiento, y son ms efectivos cuando se administran rpidamente despus de la aparicin de la
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la gripe

1. Hay un mtodo de inmunodeteccin comercialmente disponible para el diagnstico temprano; el cultivo viral confirma el diagnstico. 2. Ya no se deben usar amantadina y rimantadina debido a la amplia resistencia. 3. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y oseltamivir, son efectivos para las gripes tipos A y B por igual. a) Adminstrense estos agentes de forma temprana. b) Se ha reportado resistencia al oseltamivir para la cepa H5N1 de la gripe aviar. c) El oseltamivir se relaciona con efectos secundarios neurolgicos y en el comportamiento, particularmente en nios.
infeccin. Recientemente, se han relacionado efectos secundarios psiquitricos y neurolgicos poco comunes pero graves con el oseltamivir, particularmente en pacientes peditricos. Estos efectos secundarios incluyen ataques de pnico, delirio, convulsiones, depresin, prdida de la conciencia y suicidio. Tanto el oseltamivir como el zanamivir son activos contra la gripe aviar H5N1 en modelos animales e in vitro. La resistencia al oseltamivir ya se document. No se sabe si la amplia resistencia al oseltamivir representa un obstculo signicativo en el manejo de una epidemia de gripe aviar. PREVENCIN La vacuna para la gripe es una vacuna trivalente desactivada dirigida contra las gripes tipos A y B. Las cepas seleccionadas para la vacuna de cada ao se basan en la cepa que circul a nivel mundial el ao anterior. La efectividad de la vacuna depende hasta cierto punto del xito de la correspondencia entre la vacuna y las cepas circulantes. La vacunacin disminuye tanto la gravedad de la enfermedad como el ndice de infeccin. Los grupos a los cuales debe ser dirigida la vacunacin contra la gripe incluyen:
A. Grupos con mayor riesgo de complicaciones por gripe; 1. Personas de 65 aos o mayores. 2. Residentes de asilos u otras instituciones de cuidado
crnico.
3. Todas las personas con una enfermedad pulmonar o
cardiovascular crnica (incluida el asma).

4. Todos los nios menores de 18 aos bajo terapia cr-
nica con cido acetilsaliclico.

5. Las mujeres que estarn en el segundo o tercer trimes-
tre de embarazo durante la temporada de gripe.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
379
B. Quienes presentan mayor riesgo de transmitir gripe a
individuos de alto riesgo:

1. Personal de cuidado mdico. 2. Empleados en asilos u otras instituciones de cuidado
crnico que tienen contacto con los pacientes.

3. Asistentes de cuidado en casa y contactos domsticos
de personas de alto riesgo. Tambin est disponible una vacuna viva atenuada de gripe (LAIV) que se administra como un aerosol nasal. Esta vacuna est aprobada para su uso en pacientes de 5 a 49 aos de edad. La LAIV se considera igual de ecaz que la vacuna desactivada. Los efectos secundarios por lo general son menores y principalmente consisten en tos y rinorrea, que pueden ser ms comunes en adultos que en nios. Se ha observado un mayor riesgo de efectos secundarios respiratorios en nios pequeos. Debido a los riesgos potenciales de una vacuna viva, la LAIV no debe administrarse a pacientes inmunodecientes. Debido al riesgo potencial de expulsin y transmisin de la LAIV, los trabajadores del campo de la salud deben evitar el contacto con pacientes inmunodecientes graves durante 7 das despus de la vacunacin. La lista Poblaciones que no deben ser vacunadas con la vacuna de microbios vivos atenuada de gripe que se presenta a continuacin incluye a todos los pacientes en que est contraindicada la LAIV. El U.S. Advisory Committee on Immunization Practices ha recomendado una poltica ms amplia para la administracin de la vacuna (vase el cuadro Poblaciones que no deben ser vacunadas).
Debido al potencial de originar una pandemia a partir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para producir vacunas efectivas contra las cepas que estn circulando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que se han producido hasta la fecha no han sido muy inmunognicas y tal vez requieran mltiples inmunizaciones para alcanzar la proteccin adecuada. La investigacin con respecto a mltiples estrategias para mejorar y expandir los mtodos actuales contina. Las posibles estrategias incluyen rutas alternativas de administracin, complementos, vacunas recombinantes de DNA e inmunizacin pasiva.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE

EPIDEMIOLOGA El virus del herpes simple (HSV) es un patgeno humano ubicuo con dos tipos distintos, el HSV-1 y el HSV-2. El tipo HSV-1 produce principalmente lesiones orolabiales; el HSV-2 produce lesiones genitales. Ms de 90% de los adultos en todo el mundo exhibe evidencia serolgica de infeccin con HSV-1. La prevalencia de la infeccin por HSV-2 es considerablemente ms baja, pero va desde 10 hasta 80% dependiendo de la poblacin que se estudi. La actividad sexual (nmero de parejas sexuales y otras STD) aumenta la probabilidad de una infeccin con HSV-2. La transmisin del HSV usualmente se da de persona a persona, por medio del contacto directo con secreciones o supercies mucosas infectadas. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS Una vez que el HSV entra en una supercie mucosa o de la piel, se replica en el epitelio e infecta la terminacin nerviosa. Entonces se transporta al ganglio nervioso donde establece una infeccin latente que persiste de por vida en el husped. Los ganglios trigmino y sacro son los sitios ms comunes de latencia de HSV-1 y HSV-2. La replicacin viral ocurre en el ganglio durante la infeccin inicial. A menudo, la infeccin inicial con HSV-1 es subclnica y muchas personas nunca experimentan una reactivacin clnica, a pesar de que son claramente seropositivas. Otros experimentan gingivostomatitis (sobre todo los nios pequeos). Las lesiones suelen ser ulcerativas y exudativas, y muchas afectan reas extensas de los labios, la cavidad oral, la faringe y la piel perioral. La sanacin ocurre en un perodo de varios das a 2 semanas, usualmente sin dejar cicatrices. Los episodios secundarios tienen como resultado ampollas de ebre (las lesiones vesiculares y ulcerativas tpicas). stas se presentan con ms frecuencia en el borde bermelln de los labios, pero tambin pueden presentarse en otros sitios de la cara o la boca. Muchos factores ambientales pueden disparar
POBLACIONES QUE NO DEBEN SER VACUNADAS CON LA VACUNA DE MICROBIOS VIVOS ATENUADA DE GRIPE
Nios menores de 5 aos o adultos mayores de 50 aos Personas con asma, enfermedad reactiva en va respiratoria u otros trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular; personas con otras condiciones mdicas subyacentes, incluidas enfermedades metablicas como diabetes, disfuncin renal y hemoglobinopatas Personas que se sabe o se sospecha tienen enfermedades de inmunodeficiencia o que estn recibiendo terapias inmunosupresoras Personas con antecedentes de sndrome de Guillain-Barr Mujeres embarazadas Personas con antecedentes de hipersensibilidad, incluida anafilaxia, a cualquiera de los componentes de la LAIV o a los huevos Nios o adolescentes que estn recibiendo cido acetilsaliclico u otros salicilatos (debido a la relacin entre el sndrome de Reye y la infeccin con el virus de la gripe)
380
CAPTULO 15
una recurrencia, tales como la exposicin a la luz del sol, el estrs y las infecciones virales. Los episodios secundarios usualmente son menos graves. Tanto en hombres como en mujeres, el HSV-2 produce herpes genital. Las lesiones pueden ser vesiculares, pustulares o ulcerativas, afectando el pene en el hombre y la vagina y el cuello uterino en la mujer. Los sntomas tpicos son dolor, comezn, disuria y secrecin vaginal o uretral. Durante la infeccin primaria, los sntomas tienden a ser ms graves en la mujer. La infeccin primaria puede relacionarse con meningitis asptica y sntomas sistmicos leves como ebre. Ocasionalmente, la inamacin es tan grave que lleva a la disfuncin temporal de la vejiga o el intestino. Tanto el HSV-1 como el HSV-2 tambin pueden afectar muchos otros sitios del cuerpo donde se han inoculado. El panadizo es una infeccin por HSV en los dedos, que es resultado de la inoculacin del virus en la piel con abrasiones. Este trastorno puede observarse en trabajadores del campo de la salud y otras personas expuestas al virus ya sea por la autoinoculacin o la transmisin de persona a persona. Las lesiones son vesiculares y pustulares, con eritema local, dolor y drenado. Con frecuencia se confunden con infecciones bacterianas, lo que lleva a drenado y la administracin innecesaria de antibiticos. El herpes gladiatorum es el nombre que se da a la infeccin por HSV adquirida por los luchadores, en que el virus se inocula en aberturas en la piel durante la competencia de lucha. COMPLICACIONES Una consecuencia potencialmente peligrosa de la infeccin por HSV es la queratitis por HSV. Esta infeccin puede ser producida ya sea por el HSV-1 o el HSV-2, pero con ms frecuencia por el HSV-1. Una vez que se presenta la queratitis por HSV, el paciente est en riesgo de recurrencias. Esta infeccin es una de las causas ms comunes de ceguera en Estados Unidos. Los sntomas consisten en lagrimeo, dolor, eritema e inamacin de la conjuntiva. Se visualizan fcilmente lesiones dendrticas por medio de la tincin de uorescencia (consltese el captulo 5, gura 5.2). La afectacin de estructuras ms profundas o la cicatrizacin de la crnea pueden producir ceguera. Anualmente, se presenta un caso de encefalitis por HSV por poblacin de 250 000 a 500 000. Una preponderancia de estos casos se atribuye al HSV-1; usualmente no hay lesiones concurrentes en la piel. Aunque la encefalitis por HSV puede ser el resultado de la infeccin primaria, la mayora de los pacientes pueden mostrar que se infectaron antes. La enfermedad se caracteriza por ebre, estado mental alterado y signos neurolgicos focales. Los cambios en la personalidad y el comportamiento bizarro son comunes, y muchos pacientes experimentan convulsiones. El proceso de la enfermedad por lo general afecta el lbulo temporal y suele ser unilateral. Puede progresar de forma fulminante con necrosis hemorrgica franca de las reas
PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestaciones clnicas del virus del herpes simple
1. El tipo 1 (HSV-1) produce herpes labialis; ms de 90% de las personas en todo el mundo ha sido infectada. 2. El tipo 2 (HSV-2) produce herpes genital; la incidencia vara de 10 a 80%, dependiendo de la actividad sexual. 3. Se transmite de persona a persona por medio del contacto con las superficies o la mucosa infectadas. 4. La replicacin viral se presenta en los ganglios nerviosos; el virus se reactiva peridicamente produciendo una infeccin recurrente. a) El HSV-1 reside en el ganglio trigmino. b) El HSV-2 reside en el ganglio sacro. 5. Las lesiones son vesiculopustulares y moderadamente dolorosas. 6. Tambin se presentan formas menos comunes de infeccin en la piel: a) El panadizo herptico se encuentra en trabajadores del campo de la salud; puede confundirse con una infeccin bacteriana. b) El herpes gladiatorum se desarrolla en luchadores en sitios de abrasin de la piel. 7. Las complicaciones pueden ser graves: a) La encefalitis por herpes (HSV-1) se puede manifestar con cambios en la personalidad, obnubilacin y convulsiones. La mortalidad es de 15%. b) La queratitis por herpes es una de las principales causas de ceguera. c) Se puede presentar una diseminacin cutnea en pacientes con eccema, y la bronconeumona es una posibilidad en pacientes debilitados.
afectadas del cerebro. Con el tratamiento antiviral, se ha reducido la mortalidad, pero sigue siendo por arriba de 15% y la mayora de los sobrevivientes exhibe una discapacidad cognitiva a largo plazo. Se puede observar una diseminacin cutnea amplia (eccema herptico) en personas con eccema. La diseminacin visceral del HSV es poco comn en el husped normal, pero con frecuencia se observa traqueobronquitis herptica en los pacientes hospitalizados debilitados e intubados, en los que ocasionalmente progresa a neumonitis. DIAGNSTICO El diagnstico clnico del herpes labial o genital no suele ser difcil; sin embargo, la vescula tpica en una base eritematosa, la gota de roco en un ptalo de rosa, no siempre
CITOMEGALOVIRUS
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PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento del virus del herpes simple
1. El diagnstico se realiza clnicamente o por medio de la inmunofluorescencia y cultivo viral. Para la encefalitis, una prueba de reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo es til. 2. Las infecciones primarias en la piel pueden tratarse con aciclovir, famciclovir y valaciclovir. 3. El tratamiento de episodios recurrentes es ms controversial. Trtese durante el prdromo; la terapia supresora puede usarse para el herpes genital recurrente. 4. sese aciclovir intravenoso de alta dosis para la encefalitis o la enfermedad diseminada.
aciclovir intravenoso, por un mnimo de 14 das. La infeccin diseminada por HSV, particularmente en el husped inmunosuprimido, usualmente se requiere una terapia de alta dosis con aciclovir intravenoso.
CITOMEGALOVIRUS
EPIDEMIOLOGA El citomegalovirus humano (CMV) es una infeccin comn en todo el mundo. La prevalencia de la infeccin vara ampliamente basado en factores socioeconmicos, pero no hay una relacin clara con las prcticas de higiene. En Estados Unidos, 40 a 80% de los nios se infecta en la pubertad. Los nios pequeos pueden ser una de las principales fuentes de infeccin para los adultos; los cuidadores de nios pequeos pueden tener un riesgo de contraer la infeccin 20 veces mayor que el normal. La propagacin persona a persona puede ocurrir por medio del contacto con casi cualquier lquido o sustancia humana: sangre, orina, saliva, secreciones cervicales, heces, leche materna y semen. Por tanto, el virus tambin puede contagiarse por medio del contacto sexual y por transfusin de sangre y la donacin de rganos. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS Casi todas las infecciones por CMV humano se piensa que son subclnicas, pero la infeccin primaria en el husped normal ocasionalmente puede tener como resultado un sndrome de mononucleosis. Se considera que casi 10% de los casos de mononucleosis son provocados por el CMV, que es una de las principales causas de mononucleosis heterla negativa (monospot). La mononucleosis provocada por CMV es ms comn en adultos de edad un poco avanzada, pero puede ser difcil distinguirla clnicamente de la mononucleosis relacionada con EBV. Se ha sugerido que la faringitis y la adenopata cervical son menos comunes con el CMV, pero se pueden observar ambas con la mononucleosis por CMV. La ebre en la mononucleosis por CMV dura en promedio ms de 3 semanas. Hay exantema en casi 30% de los pacientes y se ha observado que la ampicilina provoca exantema. Otras complicaciones de la infeccin con CMV en el husped normal incluyen hepatitis, neumonitis y sndrome de Guillain-Barr. Muchos de los hallazgos de laboratorio de la mononucleosis por EBV tambin se observan en la infeccin por CMV. En el husped inmunodeciente, la infeccin con CMV produce la morbilidad y mortalidad ms altas relacionadas con el virus. La infeccin produce una enfermedad grave en mltiples rganos, causando retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y
est presente. El cultivo del lquido de la vescula es muy sensible y especco. La tincin directa para antgenos de HSV puede usarse para diagnosticar la infeccin. La tincin de las lesiones que se han rascado y la bsqueda de clulas gigantes (la prueba de Tzanck) es rpida, pero no es sensible ni especca. El diagnstico de la encefalitis por HSV puede ser muy difcil en el curso temprano de la enfermedad. Una pleocitosis linfoctica leve del es comn, adems de un nivel elevado de glbulos rojos y protenas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es diagnstico. Una prueba de PCR para HSV es muy sensible y especca (la prueba de laboratorio ptima para conrmar el diagnstico). La resonancia magntica del cerebro y la electroencefalografa con frecuencia muestran anormalidades localizadas en las reas temporales, incluso en la etapa temprana de la enfermedad. TRATAMIENTO Los primeros episodios de todos los tipos de infeccin por HSV se benecian del tratamiento. Tanto para el herpes orolabial como para el herpes genital, el aciclovir, famciclovir y valaciclovir orales son efectivos. El tratamiento de los episodios recurrentes de HSV-1 o HSV-2 hasta cierto punto no es satisfactorio. Aunque el tratamiento puede reducir de cierta manera la duracin de los sntomas, especialmente en el HSV-2, los resultados no son dramticos. Algunos pacientes sienten que la administracin temprana de la terapia (tan pronto como aparecen sntomas del prdromo como hormigueo o comezn) puede ser til. Para los pacientes con herpes genital frecuente y recurrente, la terapia supresora puede ser til. Se puede usar cualesquiera de estos tres antivirales antes mencionados. Para la encefalitis por HSV, trtese cada 8 horas con 10 mg/kg de
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CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE Sobre la infeccin con citomegalovirus

1. La infeccin con citomegalovirus (CMV) es comn en todo el mundo. En Estados Unidos, 40 a 80% de los nios son positivo. 2. Los nios pequeos son la principal fuente de infeccin para los adultos. 3. El virus se transmite por la sangre, orina, saliva, secreciones cervicales, semen, heces y leche materna. 4. Muchas infecciones son subclnicas y el CMV es la principal causa de mononucleosis heterfila negativa. 5. En el paciente inmunodeficiente, el virus produce retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y esofgicas, y colitis) y polirradiculopata. 6. El diagnstico puede realizarse si se observa una elevacin en el ttulo de inmunoglobulina G (a cuatro veces ms de los niveles normales), la existencia de un ttulo de IgM anti-CMV en el husped normal o una PCR cuantitativa. 7. La enfermedad es autolimitante en el husped normal. El paciente inmunodeficiente debe ser tratado con ganciclovir o foscarnet.
siempre es invariable. Sin embargo, se pueden usar corticosteroides para las mismas complicaciones autoinmunes o hematolgicas que se observan en la infeccin por EBV. Se puede considerar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet en aquellos casos raros en los que parece que el CMV est produciendo una enfermedad especca de algn rgano (como la esofagitis) en el husped normal. Se deben usar estos agentes en el paciente inmunodeciente (consltese el captulo 16). LECTURAS SUGERIDAS
Virus de la varicela
Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006;368:1365-1376. Jumaan AO, Yu O, Jackson LA, Bohlke K, Galil K, Seward JF. Incidence of herpes zoster, before and alter varicella-vaccinarion-associated decreases in the incidence of varicella, 1992-2002. J Infect Dis. 2005:191:2002-2007. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005:352:2271-2284. Shafran SD, Tyring SK, Ashton R, et al. Once, twice, or three times daily famciclovir compared with aciclovir for the oral treatment of herpes zoster in immunocompetent adults: a randomized, multicenter, double-blind clinical trial. J Clin Virol. 2004; 29:248-253.
Virus de Epstein-Barr
esofgicas y colitis) y polirradiculopata. Se discuten ms detalles con respecto a las estrategias preventivas en estos pacientes en el captulo 16. DIAGNSTICO El cultivo viral no es til para el diagnstico de la infeccin por CMV en el husped normal. Se puede arrojar el virus por perodos largos en la orina e intermitentemente en personas infectadas en el pasado. La prueba ms conable es una elevacin en el ttulo de IgG para CMV a casi cuatro veces ms del valor de la lnea base. La deteccin de IgM tambin es evidencia fuerte de una infeccin aguda, aunque se puede ver IgM de forma ocasional en los huspedes normales durante la reactivacin del virus. La PCR cuantitativa del DNA viral tambin est ampliamente disponible. El diagnstico de las mltiples manifestaciones de la enfermedad por CMV en el paciente inmunodeciente se discute en el captulo 16. TRATAMIENTO Casi nunca se requiere el tratamiento antiviral de la infeccin por CMV en el husped normal. La resolucin espontnea, incluso despus de una enfermedad larga, casi
Balfour HH Jr, Holman CJ, Hokanson KM, et al. A prospective clinical study of Epstein-Barr virus and host interactions during acute infectious mononucleosis. J Infect Dis. 2005;192:1505-1512. Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD, et al. A cohort study among university students: identication of risk factors for Epstein-Barr virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis. 2006;43:276-282. Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004402. Fa-Kremer S, Morand P, Brion JP, et al. Long-term shedding of infectious Epstein-Barr virus after infectious mononucleosis. J Infect Dis. 2005:191:985-989. Petersen I, Thomas JM, Hamilton WT, White PD. Risk and predictors of fatigue after infectious mononucleosis in a large primary-care cohort. QJM. 2006:99:49-55. Swaminathan S, Wang F. Antimicrobial therapy of Epstein-Barr virus infections. In: Yu V, Merigan TC, Barriere S, et al., eds. Antimicrobial Therapy and Vaccines. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins; 2002. [Para ms detalles, visite http://www.antimicrobe.org/ v02rev.asp] Waninger KN, Harcke HT. Determination of safe return to play for athletes recovering from infectious mononucleosis: a review of the literature. Clin J Sport Med. 2005:15:410-416.
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LECTURAS SUGERIDAS Sndrome respiratorio agudo grave

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Infecciones en el husped inmunodeficiente

16
Reuben Ramphal, M.D. y Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo debe clasificarse a un husped inmunodeficiente y por qu? 2. Cules son los patgenos que infectan con ms frecuencia a los pacientes neutropnicos? 3. Qu patgenos son responsables de la infeccin en pacientes con defectos en la inmunidad mediada por clulas? 4. Cmo se debe clasificar a los pacientes de trasplante de mdula sea con respecto a sus deficiencias inmunes como husped? 5. Todos los huspedes inmunodeficientes con fiebre requieren antibiticos empricos?
POSIBLE GRAVEDAD
Se requiere una evaluacin rpida y antibiticos empricos en el paciente neutropnico febril. La bacteremia de grados altos que amenaza la vida es comn.
DEFINICIN DEL HUSPED INMUNODEFICIENTE

Los avances mdicos en el manejo de las malignidades y la insuciencia en rganos han dado origen a una poblacin de pacientes comnmente llamados hoy en da huspedes inmunodecientes. Un husped inmunodeciente es un paciente con leucemia, linfoma o tumores slidos que est recibiendo quimioterapia citotxica u otra quimioterapia, o que ha recibido un trasplante de mdula sea (incluido un trasplante de clulas madre) o un trasplante de rgano slido. Adems, los pacientes a los que se les aplican agentes inmunosupresores y moduladores inmunes por trastornos inamatorios se agregan a esta poblacin en expan384
sin cuyos mecanismos principales de defensa del husped de cierta forma no estn funcionando ptimamente para combatir los microorganismos ambientales y endgenos. Las fallas en el sistema inmunitario tienen como resultado incidencias de infeccin no slo de los patgenos humanos normalmente aceptados y los saprtos humanos, sino tambin de microorganismos ambientales con baja virulencia intrnseca. Uno de los ejemplos ms notables del husped inmunodeciente es el paciente con SIDA que avanza de la susceptibilidad a microorganismos virulentos como Mycobacterium tuberculosis que se controla por medio de la inmunidad mediada por clulas, a la susceptibilidad a microorganismos como Pneumocytis jiroveci que son relativamente avirulentos, y despus, conforme decae la inmunidad, a la susceptibilidad a micobacterias saprofticas, virus latentes y parsitos. Muchas de las ideas analizadas en este captulo, excepto por el otro defecto principal que se presenta despus de la quimioterapia citotxica (la prdida de barreras mucosas y neutrlos circulantes) aplica al paciente con SIDA, aunque estos pacientes no se estudian en este captulo sino en el 17. Otro tipo de husped inmunodeciente que debe tenerse en mente es el paciente con sndrome de inmunodeciencia cuya base es gentica. La mayora de estos pacientes se hace
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
385
evidente en la niez, presentando antecedentes de infecciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos pacientes se analiza mejor en la literatura peditrica. Por tanto, en el sentido ms real, la poblacin en discusin debera llamarse husped con deciencias mdicas o yatrognicas, debido a que las deciencias son resultado, sobre todo, del tratamiento de una enfermedad. Se debe poner especial atencin al paciente con esplenectoma cuya habilidad para despejar bacterias encapsuladas presenta deciencias en ausencia de un anticuerpo opsnico y que es susceptible a la sepsis devastadora provocada por neumococos y Haemophilus inuenzae. CLASIFICACIN DEL HUSPED INMUNODEFICIENTE Los pacientes inmunodecientes se dividen en tres grupos principales (aunque existen superposiciones en estas poblaciones, como se analizar ms adelante en ese captulo):
1. Pacientes cuyo principal defecto es provocado por una
ciones de mdula espinal, la regeneracin mucosal completa o que se detenga la administracin de agentes inmunosupresores) y algunos duran toda la vida (por ejemplo, tal vez se requiera la inmunosupresin permanente para mantener la funcin orgnica o para controlar la inamacin). Un entendimiento total de estas clasicaciones y de su aplicacin a poblaciones especcas proporciona una base rme para el manejo del husped inmunodeciente.
CASO 16.1
Un hombre blanco de 51 aos de edad recibi una induccin alta con citosina arabinsida para la recada de una leucemia linfoctica aguda. Dos das despus de completado el curso de 7 das de la quimioterapia, su conteo absoluto de neutrfilos era de 0/mm3. Un da despus, desarroll una fiebre y se empez la administracin de ticarcilina-clavulanato y gentamicina. Durante las siguientes 48 horas, permaneci febril, y desarroll una lesin negra en la piel (2 2 cm) en su muslo derecho. La lesin era negra oscura, de apariencia necrtica y ligeramente dolorosa al tacto. La biopsia de tejido revel lminas de bastoncillos gramnegativos. Cuatro de los cuatro cultivos extrados en el momento de la aparicin de la fiebre fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Su rgimen antibitico se cambi a ceftazidima y gentamicina. Durante la siguiente semana, aument su conteo de neutrfilos y su fiebre cedi.
terapia citotxica o irradiacin, o ambas, siendo la neutropenia y el dao a la barrera mucosal, el principal. 2. Pacientes cuyo principal defecto es la supresin de la inmunidad mediada por clulas que es el resultado de la administracin de agentes inmunosupresivos para controlar el rechazo del rgano o la inflamacin. 3. Pacientes con ambos tipos de defectos principales. Es absolutamente esencial realizar estas distinciones en el encuentro inicial con el paciente, debido a que se deben tomar decisiones importantes con respecto a las aproximaciones diagnsticas (y la necesidad de terapia emprica inmediata y su tipo) basndose en esta valoracin. Dicho de otra manera, se debe distinguir entre neutropenia e inmunosupresin como la causa de las deciencias inmunitarias del husped, debido a que estas condiciones predisponen a diferentes tipos de infecciones. La gura 16.1 muestra la categorizacin de los pacientes con deciencias mdicas comunes. Algunos defectos son temporales, hasta que la reparacin de los mecanismos regrese a la funcionalidad total (por ejemplo, las recupera-
PATOGNESIS La neutropenia se dene como un conteo absoluto de neutrlos por debajo de 500/mm3. Con frecuencia se acompaa de un dao a la mucosa. Como resultado de esto, las bacterias de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) inferior son capaces de pasar a travs de la barrera mucosa daada sin ser detectados por la primera lnea de defensa del husped:
Enfermedades inflamatorias Trasplante
Malignidades
Agentes citotxicos
Agentes citotxicos Agentes inmunosupresores Neutropenia Mucositis Defectos tardos en clula T
Agentes inmunosupresores
Figura 16.1. Formas en que se produce

un husped inmunodeficiente.
Neutropenia Mucositis
Defectos de clula T
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CAPTULO 16
INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE
PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de los pacientes inmunodeficientes

1. La neutropenia se define como un conteo de neutrfilos por debajo de 500 mm3. a) Aumenta el riesgo de infeccin conforme el nmero de clulas disminuye por debajo de este umbral. b) La reduccin en el conteo por lo general es provocada por la quimioterapia para el cncer la cual deprime la mdula espinal. 2. Las deficiencias inmunes mediadas por clulas a) se relacionan con los corticosteroides y b) se presentan despus de la inmunosupresin para el trasplante de rganos. 3. Se observan defectos mixtos principalmente en los pacientes de trasplante que a) estn neutropnicos en las etapas tempranas y b) tienen una inmunidad mediada por clulas deprimida despus de que se vuelve a poblar la mdula espinal.
neutropenia contina por ms de 10 das se relaciona con un alto riesgo de infeccin. MICROBIOLOGA El microorganismo infeccioso suele estar dentro de los que se encuentran en la piel o la cavidad oral y el tracto GI, adems de cualquier contaminacin cruzada introducida a partir de fuentes ambientales. Por ejemplo, puede presentarse una infeccin ambiental cruzada si se ingieren microorganismos en la comida al momento en que las vsceras se encuentran debilitadas debido a la quimioterapia citotxica. 1. Bacterias. En el cuadro 16.1 se presenta una lista de las bacterias reportadas con ms frecuencia, con sus probables fuentes. Los patgenos grampositivos han aumentado en frecuencia en ediciones recientes, lo que describe la bacteremia neutropnica, tal vez como consecuencia del aumento en el uso de sondas venosas permanentes y el uso excesivo de fluoroquinolonas. Las bacterias grampositivas ms frecuentes son los estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus y Streptococcus viridans. Los enterococos y Corynebacterium estn aumentando en los cultivos. Los patgenos gramnegativos son los segundos en frecuencia, y como se observa en el caso 16.1, suelen originarse a partir del tracto GI. Como se describi en tal caso, la neutropenia grave suele acompaarse de bacteremia polimicrobiana. Los microorganismos que se encuentran con ms frecuencia son E. coli, las especies de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y, con menos frecuencia, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Stenotrophomonas y Citrobacter. De forma notable, a pesar de su presencia en gran nmero en el tracto GI, los bastoncillos anaerbicos gramnegativos, como Bacteroides, no son causa frecuente de bacteremia en los pacientes neutropnicos. Sin embargo, en ocasiones se observa bacteremia con anaerobios relacionada con mucositis grave. 2. Hongos. Las bacterias no son los nicos miembros de la ora humana o ambiental que infectan al paciente neutropnico. Los microorganismos que estn presentes en un menor nmero y que son resistentes a los agentes
los neutrlos. Por lo general, cualquier bacteria que pasa a travs de la mucosa es fagocitada y exterminada por medio de los productos txicos derivados del oxgeno, las proteasas y las pequeas protenas bactericidas catinicas dentro del ambiente cerrado del fagolisosoma. El riesgo de infeccin aumenta conforme disminuye el nmero de clulas, la incidencia de infeccin se relaciona inversamente con qu tanto cae el nmero de neutrlos por debajo del umbral de 500/mm3. El riesgo de una infeccin grave es considerablemente ms alto cuanto el conteo de neutrlos es menor a 200/mm3. La duracin de la neutropenia tambin es un determinante importante del riesgo de infeccin. La incidencia de infecciones es baja si la neutropenia dura slo 7 a 10 das. Sin embargo, si la
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropnicos
Piel Estafilococos coagulasa negativos Staphylococcus aureus Cavidad oral Streptococcus viridans Anaerobios orales Vsceras Escherichia coli Klebsiella sp Otras bacterias entricas Anaerobios viscerales Enterococos Pseudomonas aeruginosa
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antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tambin juegan un papel importante en las infecciones en el paciente neutropnico. Sin embargo, se debe tener en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para revisar la inmunidad mediada por clulas, y que estos patgenos infectan a los pacientes con deciencias en la inmunidad mediada por clulas. Las infecciones micticas suelen desarrollarse despus de que los antibiticos de amplio espectro tuvieron tiempo para reducir la ora bacteriana competidora. En pacientes sin antecedentes previos de infecciones micticas, no suelen observarse estos patgenos por al menos 7 das en el episodio neutropnico febril. Por tanto, a las infecciones micticas con frecuencia se les llama superinfecciones, debido a que se presentan mientras los pacientes reciben agentes antibacterianos. En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibiticos recientemente y el nivel de colonizacin mictica en vsceras es alto, los hongos pueden emerger como los principales patgenos en la neutropenia temprana antes de que se den antibiticos, o pueden infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal vez se adquieran algunos hongos de forma temprana por medio de la inhalacin del aire ambiental, pero es probable que slo se vuelvan sintomticos mucho ms adelante, despus que el microorganismo se ha multiplicado lo suciente en el pulmn y ha invadido el parnquima pulmonar y los vasos sanguneos, mostrndose como una superinfeccin. Entre los hongos que pueden aparecer en la neutropena temprana se incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis,
krusei, glabrata y otras) y en ocasiones especies de Aspergillus. Ciertos hongos que producen infecciones graves en otras poblaciones, como las especies de Mucor (no se encuentran con mucha frecuencia en el paciente neutropnico). Patgenos que se encuentran en los pacientes con supresin de las funciones de las clulas T El nmero de pacientes con supresin de la funcin de las clulas T est aumentando de forma progresiva. Al principio, los pacientes que reciben corticosteroides eran el principal grupo de pacientes que caan dentro de esta categora. Cada vez ms, los pacientes con enfermedad de tejido conectivo, como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide, son tratados con nuevos antagonistas de la citocina para controlar su enfermedad. Estos agentes tambin alteran la inmunidad mediada por clulas. La mayora de los pacientes en esta categora se somete a trasplantes de rganos. Para evitar el rechazo del rgano, reciben agentes dirigidos contra las clulas T. Las infecciones posteriores al transplante se dividen en: Las infecciones que se presentan durante el primer mes posoperatorio. Las infecciones que se presentan en los siguientes 1 a 6 meses. Durante el primer mes, los pacientes se infectan con los mismos patgenos adquiridos en el hospital que los dems huspedes. Los patgenos que son una preocupacin particular durante este perodo son las especies de Legionella y otros bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa; los microorganismos grampositivos, sobre todo las especies resistentes a los antimicrobianos, como los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y S. aureus resistente a la meticilina; y los hongos, tales como las especies de Aspergillus y de Candida resistentes a los azoles. Debido a que estos pacientes con frecuencia reciben antibiticos de amplio espectro durante su recuperacin posoperatoria, tambin estn en riesgo de colitis por Clostridium dicile. Durante el primer mes, los pacientes de trasplante tambin estn en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas por el rgano u rganos donados. En algunas ocasiones, el donador tena una infeccin aguda (con S. aureus o neumococos) o bacteremia gramnegativa antes de su muerte. Antes de recolectar los rganos, se debe asegurar la terapia adecuada. Aun as, en ocasiones las bacterias sobreviven en un aneurisma vascular u otros sitios protegidos. O el donador puede tener una infeccin asintomtica de grado bajo que slo se vuelve evidente cuando se trasplanta el rgano al receptor inmunodeciente. Ejemplos recientes incluyen el virus del Oeste del Nilo, el virus de la coriomeningitis linfoctica, la rabia, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas. El perodo de 1 a 6 meses posteriores al trasplante se relaciona con la variedad ms amplia de posibles infecciones oportunistas. La inmunosupresin est en su punto ms alto durante este perodo para prevenir el rechazo agudo.
PUNTOS CLAVE Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia y la mucositis

1. El riesgo se relaciona inversamente con el nmero de neutrfilos por debajo de 500/mm3. 2. Los microorganismos infecciosos principalmente provienen de aquellos que se encuentran en la piel y en la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. 3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microorganismos entricos gramnegativos y Pseudomonas; los anaerobios son menos comunes. 4. Las infecciones micticas se desarrollan despus de que la terapia antibitica ha tenido el tiempo para reducir la flora bacteriana (usualmente despus de 7 das o ms); las especies de Candida y Aspergillus son las ms comunes.
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CAPTULO 16
BACTERIAS Las micobacterias son una preocupacin particular. Los pacientes postrasplante que albergan M. tuberculosis latente pueden desarrollar tuberculosis miliar (consltese el captulo 4). Las micobacterias atpicas pueden volverse ms invasivas y producir una infeccin sintomtica. Se puede contraer L. monocytogenes al comer alimentos contaminados y se debe instruir a los pacientes de trasplante sobre la manera de evitar alimentos contaminados con este patgeno mortfero. Listeria es la tercera causa ms frecuente de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad e infecta casi exclusivamente a personas con inmunidad mediada por clulas deprimidas (consltese el captulo 6). Las especies de Nocardia pueden tener como resultado infecciones pulmonares cavitarias o nodulares, adems de bacteremia y abscesos cerebrales. Estos pacientes tambin tienen un mayor riesgo de contraer L. pneumophila. HONGOS Las infecciones micticas en pacientes con una funcin suprimida de clulas T con frecuencia amenazan la vida y pueden ser difciles de diagnosticar. Cryptococcus neoformans es el patgeno mictico con ms frecuencia encontrado en la poblacin de trasplantes. Los principales sitios infectados son los pulmones y las meninges. En las meninges, el microorganismo provoca meningitis linfoctica (consltese el captulo 6). Los hongos lamentosos que tienen mayores probabilidades de producir una enfermedad son las especies de Aspergillus, las especies de Fusarium y los grupos Mucor y Rhizopus. Dependiendo de la ubicacin geogrca, Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis tambin son patgenos importantes en estos pacientes. Cada vez con mayor frecuencia, se reportan hongos dematiceos (negros) como causas de infeccin. Por otra parte, Candida rara vez produce infeccin en esta poblacin, tal vez porque estos hongos se controlan principalmente por medio de los neutrlos. Nunca estar de ms recalcar el papel de las infecciones micticas lamentosas en el trasplante de rganos. Cuando ocurren estas infecciones, la cura es muy difcil debido a la inmunosupresin continua y la muerte es un resultado comn. VIRUS Las armas ms importantes de los mecanismos de defensa del husped contra las infecciones virales son las clulas T y los anticuerpos. En casi todas las instancias, la funcin inmune mediada por clulas y humoral previene y controla las infecciones virales activas. El paciente con defectos en clulas T despus de la inmunosupresin es probable que tenga anticuerpos contra muchos virus, a menos que haya una ablacin total de las clulas T existentes y se est llevando a cabo una reconstitucin con clulas inmunolgicamente ingenuas. Las poblaciones donantes reconstituidas suelen contener clulas de memoria para crear anticuerpos, pero tal vez la respuesta est mitigada. Por tanto, los pacientes de trasplante tienden a estar ms susceptibles a los virus que estn latentes en el cuerpo ms que a las infecciones con nuevos virus. La prdida
de inmunidad mediada por clulas permite que se reactiven los virus latentes. Adems, los pacientes pueden adquirir reactivaciones de las infecciones a partir de componentes de la sangre transfundida o del rgano trasplantado. El virus que con ms frecuencia se reactiva es el citomegalovirus (CMV). Tambin se puede adquirir una infeccin por CMV a partir de la transfusin de sangre o el trasplante con un rgano infectado. El riesgo de infeccin depende del estado de anticuerpos (Ab) para CMV del receptor y el donador: Alto riesgo: CMV Ab receptor, CMV Ab+ donador Riesgo intermedio: CMV Ab+ receptor, CMV Ab+ o Ab donador Riesgo bajo: CMV Ab receptor, CMV Ab donador El diagnstico de la infeccin activa por CMV utiliza dos pruebas para monitorear la respuesta a la terapia: la prueba de antgeno para CMV siempre se correlaciona con la replicacin activa y la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) del CMV detecta la infeccin latente y activa (un nmero ms alto de copia indica una infeccin invasiva activa). El virus de Epstein-Barr produce menos comnmente una enfermedad sintomtica. Sin embargo, el virus se replica activamente en 20 a 30% de los receptores de trasplante y
PUNTOS CLAVE Sobre las infecciones en pacientes con inmunidad mediada por clulas defectuosa
1. Pueden contraer los mismos patgenos adquiridos en la comunidad que los huspedes normales. 2. Tienen un menor riesgo de infecciones bacterianas con especies de Mycobacterium, Listeria monocytogenes, Nocardia y Salmonella. 3. Las infecciones micticas con frecuencia amenazan la vida y pueden ser difciles de diagnosticar. a) Cryptococcus es el ms comn. b) Las especies de Aspergillus, las de Fusarium y los grupos Mucor y Rhizopus son otras posibilidades comunes. c) Se debe considerar la histoplasmosis y coccidioidomicosis dependiendo de la ubicacin geogrfica. d) Estn aumentando los reportes de infeccin por hongos dematiceos (moho negro). 4. La reactivacin de infecciones virales antiguas es una de las principales preocupaciones. a) El citomegalovirus es el ms comn. Puede ser el resultado de la reactivacin, la transfusin de sangre o el trasplante con un rgano infectado. b) El virus de Epstein-Barr es menos comn. 5. Otros patgenos posibles son Pneumocystis, Toxoplasma, Strongyloides diseminado.
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puede provocar un sndrome linfoproliferativo. Algunos virus menos comunes que pueden volverse activos incluyen el herpes simple, el herpes zoster, el HHV-6 y los virus de las hepatitis B y C.
PUNTOS CLAVE Sobre las infecciones relacionadas con dficit mixtos encontrados en el trasplante de mdula sea
1. Se presentan tres fases de inmunosupresin despus de un trasplante: a) Fase I (das 0 a 30): neutropenia. b) Fase II (das 30 a 100): principalmente una inmunidad mediada por clulas deprimida y una enfermedad del injerto contra el hospedador. c) Fase III (despus del da 100): inmunidad mediada por clulas y humoral deprimida, enfermedad del injerto contra el hospedador crnica. 2. Las principales infecciones observadas son las mismas que se observan en la neutropenia (temprana) y en el trasplante de rgano slido (tarda). 3. Los problemas con bacterias encapsuladas (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae) tambin son una posibilidad.
OTROS PATGENOS Los parsitos latentes pueden volverse activos como consecuencia de las reducciones en la inmunidad mediada por clulas. Pneumocystis jiroveci, un patgeno comn en el SIDA, tambin puede provocar una neumona hipxica grave en los pacientes de trasplante. Por tanto, durante el perodo pico de la inmunosupresin, estos pacientes deben recibir trimetoprim-sulfametoxazol prolctico (consltese el captulo 17). La toxoplasmosis es otro patgeno latente que puede reactivarse en el sistema nervioso central produciendo abscesos cerebrales y encefalitis (consltese el captulo 17). Los pacientes con una infeccin con Strongyloides de nivel bajo pueden desarrollar estrongiloidiosis diseminada relacionada con la inmunosupresin (consltese el captulo 12). Para prevenir esta complicacin que con frecuencia es fatal, todos los pacientes con eosinolia sin explicacin pueden someterse a un muestreo de heces y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para excluir Strongyloides antes de recibir un trasplante de rganos.
Patgenos relacionados con los dficit mixtos que se encuentran en el trasplante de mdula sea El trasplante de mdula sea afecta tres fases de inmunosupresin: 1. Fase I (das 0 a 30 postrasplante). Durante esta fase neutropnica, los pacientes son tratados de forma similar a otros pacientes neutropnicos. 2. Fase II (das 30 a 100 postrasplante). Durante esta fase de (principalmente) deficiencias en la inmunidad mediada por clulas, el paciente es tratado de forma similar a otros pacientes de trasplante de rganos con deficiencias en la inmunidad mediada por clulas. La infeccin con CMV es muy comn en esta etapa y la enfermedad del injerto contra el hospedador tambin se encuentra con frecuencia durante este perodo. 3. Fase III (despus del da 100 pos trasplante). Los pacientes de trasplante de mdula sea con frecuencia siguen teniendo defectos en la inmunidad mediada por clulas, adems de una inmunidad humoral deprimida, lo que tiene como resultado una susceptibilidad continua al CMV, al virus del herpes zoster y a los trastornos linfoproliferativos relacionados con la infeccin con virus de Epstein-Barr. Estos pacientes tambin tienen un mayor riesgo de infecciones con bacterias encapsuladas de S. pneumoniae y H. influenzae. Los factores que predisponen para estas infecciones incluyen hipoesplenismo funcional despus de una irradiacin total del cuerpo y una enfermedad del injerto contra el hospedador. Este trastorno posterior vuelve disfuncionales las clulas B, lo que tiene como resultado una disminucin en la produc-
cin de inmunoglobulina G2 (IgG2) y anticuerpos neumoccicos especficos. Los mdicos deben tener un bajo umbral de sospecha para iniciar la cobertura para microorganismos encapsulados cuando empeora la fiebre de estos pacientes, sobre todo si se acompaa de escalofros (consltese el captulo 6). DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Aproximacin general en los huspedes inmunodeficientes Al aproximarse a un husped febril con deciencias o aun un husped con deciencias que tiene un sitio de infeccin, se deben evitar las generalizaciones con respecto a la urgencia mdica requerida para el tratamiento hasta que el paciente se clasique apropiadamente. El principio gua es el tipo de microorganismo infeccioso; por tanto, la terapia emprica y la necesidad de urgencia es determinada, en especial, por el tipo de deciencia del husped. No todos los huspedes con deciencias requieren terapia antibitica emprica. Por tanto se sugieren las siguientes preguntas y algoritmos.
EL PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL Si la neutropenia es la consecuencia de una quimioterapia citotxica reciente, entonces la aparicin de una ebre signicativa (temperatura por arriba de 38.3C) garantiza estudios diagnsticos y una terapia antibitica de urgencia. El progreso de la infeccin en los pacientes neutropnicos puede ser rpido y tal vez no sea fcil diferenciar la infeccin de las causas no infecciosas de la ebre. Las manifestaciones usuales de la infeccin con frecuencia estn
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CAPTULO 16
ausentes. A las infecciones en la piel les falta eritema, calor y purulencia. La radiografa torcica convencional puede parecer normal en la neumona bacteriana y, en la meningitis bacteriana, el lquido cefalorraqudeo puede contener leucocitos polimorfonucleares mnimos. Los anlisis iniciales por una ebre deben incluir examen fsico buscando sitios de infeccin en pulmones, piel, membranas mucosas; biopsia y cultivo de cualquier lesin en piel; cultivo de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso y radiografa torcica con una tomografa computadorizada de alta resolucin en pacientes neutropnicos con ebre, la tomografa computadorizada puede detectar inltrados en la mitad de los pacientes con radiografas convencionales normales. Si se detecta un inltrado, se debe realizar una broncoscopia con lavado para diferenciar entre la amplia variedad de patgenos potenciales. Se debe iniciar la terapia antibitica emprica de urgencia. El rgimen depende de la gravedad de la enfermedad. La gravedad baja se dene como una temperatura por debajo de 39C y una apariencia no sptica; un conteo absoluto de neutrlos y monocitos por debajo de 100/mm3, con neutropenia por menos de 7 das y expectativa de recuperacin por menos de 10 das; una radiografa torcica normal; funcin heptica y renal casi normal; ausencia de evidencia de infeccin de dispositivo intravascular; malignidad en remisin; ausencia de dcit neurolgicos; ausencia de dolor abdominal; ausencia de padecimientos comrbidos (hipotensin, vmito, diarrea, evidencia de una infeccin orgnica profunda), y una puntuacin de gravedad baja (por debajo de 21, vase cuadro 16.2). En estos pacientes, se pueden administrar antibiticos orales. El ciprofloxacino (500 mg dos veces al da) ms amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al da) es el rgimen recomendado. Se deben administrar antibiticos intravenosos a los pacientes ms gravemente enfermos que no cumplen con los criterios anteriores. (Tambin se puede usar la administracin intravenosa para los casos de gravedad baja.) Se pueden usar varios regmenes (vase cuadro 16.3) y todos han tenido ndices comparables de respuesta y reducciones en la mortalidad. El rgimen emprico especco debe tomar en cuenta los patrones de resistencia antibitica de la institucin local y los antecedentes previos del paciente de infecciones y tratamiento antibitico. Las dosis especcas para cada rgimen se dan en el cuadro 16.3. En mltiples estudios, la monoterapia ha mostrado ser comparable a la terapia dual. La monoterapia puede iniciarse
Cuadro 16.2. ndice de puntuacina para la

identificacin de pacientes neutropnicos febriles de bajo riesgo en el momento de presentacin de la fiebre
Caracterstica Extensin de la enfermedad Sin sntomas Sntomas leves Sntomas moderados Sin hipotensin Sin enfermedad pulmonar obstructiva crnica Tumor slido o sin infeccin mictica Sin deshidratacin Paciente externo al momento de la aparicin de la fiebre Menor de 60 aosc
a
Puntuacin
b
5 5 3 5 4 4 3 3 2
La puntuacin ms alta es 26. Una puntuacin menor a 21 indica un bajo riesgo de complicaciones y morbilidad. b Elegir slo una opcin. c No aplica en nios menores de 16 aos. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los regmenes de terapia dual sin vancomicina han probado ser teraputicamente equivalentes e incluyen cefepima combinada con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglucsido; imipenem ms un aminoglucsido; o piperacilinatazobactam ms ciprooxacino (vase cuadro 16.2). Un estudio reciente mostr una toxicidad reducida y sugiri ndices superiores de respuesta en pacientes que reciban antibiticos -lactmicos combinados con ciprooxacino comparado con un -lactmico combinado con un aminoglucsido. Cuando se desee una terapia dual, y el paciente no ha recibido una uoroquinolona previamente, se debe considerar en gran medida el ciprooxacino combinado con un antibitico -lactmico. Se deben evitar los aminoglucsidos si el paciente est recibiendo otros medicamentos nefrotxicos u ototxicos o medicamentos que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente tiene una disfuncin renal signicativa. No se debe administrar vancomicina para la terapia emprica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE y de nefrotoxicidad. Un metaanlisis reciente revel que el aadir un glucopptido como parte de la terapia emprica no acortaba el episodio febril o reduca la mortalidad en los pacientes neutropnicos. Pero se debe aadir un antibitico glucopptido si se sospecha una infeccin de dispositivo intra-
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Cuadro 16.3. Terapia antiinfecciosa para pacientes neutropnicos

Agente Dosis (consltese el texto para conocer la duracin) Antibiticos parenterales, monoterapia Cefepima o Imipenem o Meropenem o Piperacilina-tazobactam Aminoglucsido, ms 2 g c/8 h 500 mg c/6 h 1 g c/8 h 4.5 g c/6 h Antibiticos parenterales, terapia dual Tobramicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis; gentamicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis; amikacina: 15 mg/kg en la primera dosis; despus la dosis diaria basada en los niveles (para la dosis de -lactamasa, consltese la seccin anterior de monoterapia)
antiseudomnica -lactamasa o cefepima o carbapenem
Vancomicina parenteral (consltese el texto para conocer las indicaciones) Adase vancomicina a la monoterapia o terapia dual slo si se cumplen los criterios Ciprofloxacino, ms amoxicilina-clavulanato Caspofungina Anfotericina liposomal B Anfotericina B desoxiclica Voriconazol 1 g c/12 h
Terapia oral (slo adultos de bajo riesgo) 500 mg c/12 h 875 mg c/12 h 70 mg el primer da, despus 50 mg diario 5 mg/kg IV diario 0.6 a 1.2 mg/kg IV diario 400 mg PO c/12 h o 6 mg/kg IV c/12 h en el primer da, despus 4 mg/kg c/12 h 200 mg PO c/8 h
Cobertura mictica (consltese el texto para conocer las indicaciones)
Posaconazol
vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colonizacin con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos son positivos para cocos grampositivos antes de la identicacin nal y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente est hipotenso o si tiene otra evidencia de deciencia cardiovascular. Se ha demostrado que la linezolida es teraputicamente equivalente a la vancomicina en el paciente neutropnico. Sin embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsorcin de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una mielosupresin grave en los pacientes de trasplante de mdula sea. En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos que se vuelve afebril en 3 a 5 das, se debe ajustar la cober-
tura antibitica al rgimen menos txico. Sin embargo, debe mantenerse la cobertura de amplio espectro para prevenir el progreso de la bacteremia. La terapia antiinfecciosa debe continuarse por un mnimo de 7 das. La duracin tambin depende de la respuesta clnica y la capacidad para esterilizar el ujo sanguneo. La Infectious Diseases Society of America (Sociedad de enfermedades infecciosas de Amrica) usualmente recomienda que se continen los antibiticos hasta que el conteo de neutrlos est por arriba de 500/mm3. Si el paciente neutropnico con un perl de riesgo bajo se vuelve afebril en 3 a 5 das, y si los cultivos son negativos, se pueden cambiar los antibiticos intravenosos a ciprooxacino y amoxicilina-clavulanato orales. Para el paciente con
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CAPTULO 16
un perl de riesgo alto, se deben continuar los antibiticos intravenosos por un mnimo de 7 das y hasta que el conteo de neutrlos se eleve por arriba de 500/mm3. Si el paciente sigue febril despus de 3 a 5 das, se deben evaluar de nuevo todos los hallazgos clnicos. Se deben revisar minuciosamente los cultivos y se debe repetir un examen fsico completo, poniendo especial atencin a la piel, las supercies mucosas y los sitios de catter intravenoso. Se deben considerar estudios de imagen adicionales, dependiendo de los hallazgos fsicos y de las quejas del paciente. Se deben revisar los niveles de antibitico en sangre (sobre todo de aminoglucsidos) y se deben repetir los cultivos. Si la ebre persiste por ms de 5 das, el paciente no parece sptico, no hay nuevos hallazgos y se espera que el conteo de neutrlos se restablezca con rapidez, se debe continuar con los mismos antibiticos. Sin embargo, si hay un detrimento clnico o si se observa una sepsis persistente, se debe cambiar el rgimen antibitico. Se debe cambiar de la monoterapia a la terapia dual y se debe considerar la adicin de vancomicina si los criterios son apropiados, como se describi antes. Adase terapia antimictica si se espera que la neutropenia persista por ms de 5 a 7 das. Existen varios agentes antimicticos disponibles: caspofungina o anfotericina B liposmica (la anfotericina B desoxiclica es una opcin menos costosa, pero ms txica) recomendados por la mayora de los expertos. Dependiendo de la incidencia de aspergilosis y mucormicosis en la institucin especca, se pueden usar otros agentes, voriconazol y posaconazol (vase cuadro 16.3). La duracin de la terapia antibitica es una consideracin importante dada la naturaleza tan frgil del paciente de trasplante de mdula sea. Esta decisin debe aplicarse en dos circunstancias principales: 1. El paciente afebril. Si el paciente est afebril despus de 3 a 5 das de terapia y si el conteo de neutrfilos ha estado por arriba de 500/mm3 por 2 das, se pueden discontinuar los antibiticos despus que el paciente est afebril por 48 horas. Si el conteo de neutrfilos sigue por debajo de 500/mm3 y si el paciente inicialmente era de bajo riesgo y no est sptico, entonces se pueden discontinuar los antibiticos cuando el paciente haya estado afebril por 5 a 7 das. Si el paciente inicialmente era de alto riesgo, y si el conteo de neutrfilos est por debajo de 100/mm3, o si tiene mucositis o signos vitales u otros hallazgos inestables, se deben continuar los antibiticos. 2. El paciente persistentemente febril. Si el paciente sigue teniendo ebre a pesar de la terapia antibitica emprica y si el conteo de neutrlos est por arriba de 500/mm3, se pueden discontinuar los antibiticos despus de que el conteo de neutrlos haya permanecido en ese nivel por 4 a 5 das. Se debe revalorar al paciente. Por otra parte, si el conteo de neutrlos est por debajo de 500/mm3, se debe continuar la terapia antibitica por 2 semanas, haciendo una revaloracin en ese momento. Entonces, si no hay una infeccin evidente y el paciente est clni-
PUNTOS CLAVE Sobre el manejo de los pacientes neutropnicos

1. Condzcase un examen fsico cuidadoso, especialmente de los pulmones, el rea perirrectal y la piel. Biopsia de las lesiones nuevas en la piel. 2. Cultivo de todos los sitios, incluida la sangre. 3. Obtngase una radiografa torcica, si se observa un infiltrado, considrese una broncoscopia con lavado. 4. Los antibiticos empricos pueden incluir a) monoterapia con cefepima, imipenem, piperacilina-tazobactam y b) terapia dual con -lactamasa ms aminoglucsido o una fluoroquinolona. c) Adase vancomicina para la infeccin relacionada con catteres o la colonizacin con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. 5. Revalese a las 96 horas. Si la fiebre persiste, adase una terapia antimictica. 6. Est aumentando la popularidad del manejo como paciente externo de la fiebre. 7. No se recomienda la profilaxis antibitica de rutina en el paciente neutropnico, no sptico y afebril.
camente estable, se pueden discontinuar los antibiticos. La terapia antiviral no es indicada en pacientes neutropnicos a menos que se documente una infeccin viral especca. Se ha estudiado la prolaxis antibitica en el paciente neutropnico y se ha encontrado que tal terapia reduce la incidencia de episodios febriles y que redujo modestamente la bacteremia por E. coli en un ensayo. Sin embargo, la prolaxis no ha mostrado afectar la letalidad. Adems, la prolaxis con levooxacino se relaciona con ndices signicativamente ms altos de resistencia antimicrobiana. Dados los benecios modestos, y el alto riesgo de seleccionar patgenos resistentes a antibiticos, no se recomienda la prolaxis antibitica.
EL PACIENTE FEBRIL NO NEUTROPNICO El nmero de microorganismos que pueden producir infeccin en la poblacin de pacientes febriles no neutropnicos es tan grande que no se recomienda la terapia emprica a menos que se identique un sitio especco de infeccin o a menos que, despus de la evaluacin, se piense que un patgeno especco sea la causa ms probable. Incluso la celulitis puede tener un origen no bacteriano. Sin embargo, se puede administrar la terapia emprica para las infecciones de un catter central o del tracto urinario, debido a que los microorganismos usuales siguen provocando estas infecciones.
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Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bacterianas como virales, son tambin un problema para los pacientes susceptibles y la evaluacin de una enfermedad infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (incluidos los detalles sobre la aparicin de la ebre, las enfermedades familiares, la causa de la inmunosupresin y la dosis y duracin de la terapia inmunosupresora). Los pacientes que han vivido en ciertas reas geogrcas pueden experimentar la reactivacin de infecciones latentes o sucumbir a infecciones especcas, tales como la histoplasmosis en el valle del ro Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones especcas en esta poblacin de pacientes requiere la terapia emprica inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele salvar la vida en esta poblacin de pacientes. Sin embargo, ciertos sitios de infeccin s requieren el diagnstico urgente: 1. Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema nervioso central deben someterse a una puncin lumbar, si se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La meningitis criptoccica o por Listeria es el diagnstico ms urgente y requiere el tratamiento inmediato. 2. Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso. Un urianlisis es til porque estos pacientes no estn neutropnicos. 3. Una lnea central inflamada puede tratarse presuntamente por infeccin grampositiva. 4. Si una radiografa torcica es anormal y si el paciente est produciendo esputo, se debe obtener una muestra para cultivo y tincin de Gram, cido-alcohol resistente y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en que debe hacerse una evaluacin diagnstica de urgencia. Debido a que el nmero de posibles causas de la infeccin pulmonar es muy grande en esta poblacin, no se recomienda la terapia emprica (a menos que haya empezado una insuficiencia respiratoria). 5. Si el paciente est febril, pero ninguna de las pruebas en curso ha obtenido un diagnstico, se debe buscar una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades que pueden estar provocando la ebre en el caso de una evaluacin inicial negativa tambin son tan diversas que fcilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos. Aunque la aproximacin descrita anteriormente es la ms aplicable a la poblacin de pacientes con trasplante, los clnicos no deben olvidar que las personas que estn recibiendo corticosteroides representan el nmero ms grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado un gran debate con respecto a la dosis mnima de corticosteroides que predispone a la infeccin. Una regla general til es asumir que cualquier dosis por arriba del mantenimiento siolgico puede ser inmunosupresora. Dosis bajas de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado aspergilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se presenta
un paciente febril sin trasplante bajo corticoides por un trastorno inamatorio, se deben tener en mente los puntos diagnsticos discutidos en esta subseccin. Tambin, debido a que los agentes inmunosupresores pueden mitigar una respuesta inamatoria, los clnicos deben considerar que hasta la ebre de grados bajos puede indicar la presencia de una infeccin grave. Prevencin Dada la naturaleza a largo plazo de la inmunosupresin en los pacientes con injertos, las medidas preventivas juegan un papel crtico para prevenir la morbilidad y la mortalidad. Las medidas preventivas recomendadas pueden clasicarse de acuerdo al tipo de patgeno: Bacterias. En el paciente con una reduccin documentada en el nivel de IgG por debajo de 400 mg/dl, se puede administrar IgG intravenosa para evitar infecciones sinusales y pulmonares provocadas por una infeccin por S. pneumoniae. Virus. El CMV sigue siendo una de las preocupaciones ms importantes y se deben obtener los ttulos de IgG para CMV en sangre de todos los pacientes de trasplante y los donadores. Si el receptor y el donador son negativos, no se requiere la prolaxis. Sin embargo, todas las transfusiones de plaquetas y sangre deben ser CMV negativas o deben eliminarse todos los leucocitos. Si el receptor o el donador, o ambos, son CMV positivos, entonces el paciente debe recibir prolaxis durante los primeros 100 das con valganciclovir oral (900 mg diarios). Debido a la incidencia ms baja de la enfermedad, la mayora de los expertos preere la terapia preventiva para el receptor CMV positivo con un donador CMV negativo. Si se elige esta estrategia, el paciente se somete a una exploracin peridica o una PCR cuantitativa para CMV. Si estas pruebas son positivas, el paciente debe ser tratado con ganciclovir intravenoso 5 mg/kg dos veces al da por 14 a 21 das o 900 mg de valganciclovir oral dos veces durante las primeras 24 horas para la induccin, y despus 900 mg diarios. Otra de las principales preocupaciones es el virus del herpes simple. Se deben medir los ttulos de IgG antiherpes simple en todos los receptores potenciales antes del transplante. Los pacientes de trasplante de mdula sea con un ttulo positivo deben recibir prolaxis durante la fase de induccin y durante los primeros 30 das despus del trasplante (fase I) ya sea con valaciclovir oral (1000 mg dos o tres veces al da) o valganciclovir oral (900 mg dos veces al da) si el paciente tambin requiere prolaxis para CMV. Debe considerarse para la prolaxis a otros pacientes de trasplante que se someten a una inmunosupresin de alto nivel. La reactivacin del virus de la varicela puede provocar una morbilidad grave y tambin requiere medidas preventivas. El receptor y todos los miembros de la familia deben ser vacunados con la vacuna con microbios vivos
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CAPTULO 16

3. Los receptores de mdula espinal con un ttulo positivo de IgG para virus de herpes simple deben recibir valganciclovir. 4. Se debe administrar una vacuna para el virus de la varicela a los pacientes o contactos domsticos antes de un procedimiento de trasplante. 5. Los pacientes de trasplante alognico deben recibir fluconazol o posaconazol para prevenir infecciones micticas. 6. Todos los receptores de trasplante deben recibir trimetoprim-sulfametoxazol para evitar la infeccin por Pneumocystis.
PUNTOS CLAVE Sobre el manejo de los pacientes con inmunidad mediada por clulas deprimida
1. Por lo general no se recomiendan los antibiticos empricos. 2. El nmero de posibles microorganismos es muy grande. a) Se recomiendan en gran medida las muestras para biopsia y cultivo. b) Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos suelen ser tiles. 3. Se requiere el manejo de urgencia para a) sntomas del sistema nervioso central como cefalea y confusin (considrese Cryptococcus y Listeria). b) lneas centrales infectadas: instityanse antibiticos empricos. c) infiltrado en las radiografas torcicas: bsquese una consulta pulmonar (con frecuencia se requiere la broncoscopia). 4. Incluso la fiebre de grados bajos en el paciente bajo corticosteroides es un tema importante.
CONCLUSIONES Los avances continuos en el tratamiento de las malignidades y el trasplante mantendrn una poblacin grande de huspedes con deciencias mdicas. Estos pacientes encajan en dos categoras generales que los predisponen a infecciones que suelen controlarse por medio de los neutrlos o de las clulas T. Los pacientes de trasplante de clulas madre o de mdula sea encajan en ambas categoras dependiendo de cunto tiempo ha pasado desde el trasplante. El paciente neutropnico febril puede considerarse casi como una urgencia mdica que requiere terapia antibacteriana emprica con uno o dos antibiticos de amplio espectro. Por el contrario, el paciente con supresin de la inmunidad mediada por clulas requiere una evaluacin minuciosa y se debe evitar la terapia antibitica emprica a menos que se conozca la causa de la ebre en el momento de la presentacin. Es recomendable que estos pacientes reciban cuidado por parte de especialistas en enfermedades infecciosas. Se espera que el manejo como paciente externo de estos pacientes se vuelva cada vez ms comn. LECTURAS SUGERIDAS
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atenuada por lo menos 4 semanas antes del procedimiento de trasplante. Hongos. Los pacientes de trasplante alognico de mdula sea tienen una incidencia alta de infeccin por Candida albicans durante la fase I y deben recibir 400 mg diario de uconazol oral o posaconazol (200 mg tres veces al da) para la prolaxis. Pneumocytis jiroveci. A lo largo del perodo de inmunosupresin, los pacientes de trasplante estn en riesgo de infeccin con este microorganismo, y se recomienda trimetoprim-sulfametoxazol oral (1 tableta de doble potencia 3 veces a la semana o 1 tableta de potencia simple diaria).
MEDIDAS DE PREVENCIN EN PACIENTES DE TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS O MDULA ESPINAL

1. Se debe administrar inmunoglobulina G (IgG) si los niveles de IgG caen por debajo de 400 mg/dl 2. Los receptores o donantes positivos para citomegalovirus deben recibir valganciclovir.
LECTURAS SUGERIDAS
Cullen M, Steven N, Billingham L, et al. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med. 2005;353:988-998. Denning DW, Kibbler CC, Barnes RA. British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet Infect Dis. 2003:3:230-240. Fischer SA, Graham MB, Kuehnert MJ, et al. Transmission of lymphocytic choriomeningitis virus by organ transplantation. N Engl J Med. 2006;354:2235-2249. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 1998:338:1741-1751. Fukuda T, Boeckh M, Carter RA, et al. Risks and outcomes of invasive fungal infections in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplants after nonmyeloablative conditioning. Blood. 2003:102:827-833. Hachem RY, Hicks K, Huen A, Raad I. Myelosuppression and serotonin syndrome associated with concurrent use of linezolid and selective serotonin reuptake inhibitors in bone marrow transplant recipients. Clin Infect Dis. 2003;37:e8-e11. Hamour IM, Mitral TK, Bell AD, Banner NR. Reversible sirolimusassociated pneumonitis after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006;25:241-244. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-751. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, Hartman CS, Leonard LB, Tack KJ. Ecacy and safety of linezolid compared with vancomycin in a randomized, double-blind study of febrile neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2006; 42:597-607. Kalil AC, Levitsky J, Lyden E, Stoner J, Freifeld AG. Meta-analysis: the ecacy of strategies to prevent organ disease by cytomegalovitus in solid organ transplant recipients. Ann Intern Med 2005;143:870-880. Marty FM, Lee SJ, Fahey MM, et al. Iniximab use in patients with severe graft-versus-host disease and other emerging risk factors
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Infeccin por VIH

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Bernard Herschel, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cul es el principal medio de transmisin del VIH y cmo las lceras genitales aumentan el riesgo de transmisin del VIH? 2. Cules son las principales clulas que infecta el virus del VIH? 3. Cules son los signos y sntomas de la infeccin primaria por VIH? 4. Cul es la prueba preferida para el diagnstico del VIH y cmo se define el SIDA? 5. Qu significa el trmino perodo de margen? 6. Cmo se monitorea la actividad del VIH? 7. Cul es el conteo de CD4 debajo del cual el husped empieza a experimentar infecciones oportunistas? 8. Cules son las indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral? 9. Cules son los objetivos de la terapia y cules los factores que aumentan el riesgo de desarrollar resistencia?
POSIBLE GRAVEDAD
El manejo del VIH es un reto y es complejo. A menudo, las infecciones oportunistas relacionadas son difciles de diagnosticar y con frecuencia amenazan la vida.
EPIDEMIOLOGA Se origin en el este de frica entre 1910 y 1950, por medio de la transmisin de un virus precursor de un chimpanc, pero hoy en da la infeccin del VIH se ha propagado por todo el mundo. La regin sur de frica sigue siendo el epicentro de la epidemia: se presentan 3 a 4 millones de infecciones anualmente, 30 millones de africanos estn viviendo con VIH, y ms de 10 millones ya murieron. Tan slo Uganda ha perdido 2.5 millones de personas debido al SIDA: 300 a 400 muertes diarias, todos los das de 1985 a 2006, en un pas con una poblacin de 20 millones de personas. En las regiones del sur de frica, la transmisin se da, de manera predominante, por medio de las relaciones sexuales entre heterosexuales, y el mismo nmero de mujeres que de hombres estn infectados. En promedio, las 396
mujeres infectadas son ms jvenes que los hombres infectados, pero en general, la infeccin predomina en la edad ms productiva, lo que contribuye a un impacto socieconmico desastroso de la epidemia del SIDA. Los problemas en Norteamrica y el oeste de Europa son mnimos en comparacin con los de frica. No obstante, el nmero de personas infectadas con VIH que viven en Estados Unidos ha alcanzado casi 1 milln. Es difcil determinar la incidencia, debido a que no se diagnostican todas las infecciones recin adquiridas. A juzgar por el nmero de primeras pruebas positivas (que pueden ser resultado de una infeccin adquirida aos antes), los ndices de infeccin se redujeron en la dcada de 1990, llegando a una meseta alrededor de 1998. Algunos reportes arman que las infecciones han aumentado ligeramente desde 1998, quizs debido a un aumento del riesgo sexual relacionado con un falso sentido de seguridad creado por la existencia de una terapia antirretroviral muy activa (HAART). Sin embargo, al disminuir la viremia, tal vez la HAART est dando un efecto positivo en la transmisin del VIH. La probabilidad de adquirir una infeccin por VIH vara dependiendo del tipo de exposicin. La transfusin con una unidad de sangre infectada con VIH es casi seguro que infecte al receptor. En ausencia de tratamiento, el nio con una madre VIH positiva tiene casi 30% de probabilidades de
INFECCIN POR VIH
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PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la infeccin por VIH

1. La incidencia ms alta se encuentra en frica donde se origin el virus: a) Las nuevas infecciones ocurren en un ndice de 3 a 4 millones anualmente. b) Casi 30 millones de personas viven con SIDA. c) La transmisin se da principalmente entre heterosexuales, con una incidencia casi igual entre hombres y mujeres. 2. Norteamrica y Europa tienen incidencias y prevalencias ms bajas: a) La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a 1 milln. b) La incidencia ha aumentado ligeramente desde 1998 debido a un cambio en la actitud provocado por la terapia antirretroviral altamente activa. 3. El riesgo de infeccin por VIH es a) muy alto con una transfusin de sangre contaminada. b) de casi uno en 300 por pinchadura de aguja. c) de casi 30% en un nio con una madre infectada sin tratamiento. d) de casi 0.01 a 1% por relaciones sexuales vaginales o anales. Las lceras genitales aumentan el riesgo por un factor de 10; los condones previenen la transmisin. La circuncisin reduce el riesgo en 50%. 4. Las medidas preventivas son ms efectivas con respecto al costo que el tratamiento.
infeccin. Las probabilidades de adquirir una infeccin despus de lesin por pinchadura con aguja que implique lquidos corporales infectados son de casi 1 en 300. Casi todas las infecciones se dan por la exposicin sexual, el principal determinante de la capacidad de infeccin es el nivel de viremia, que es muy elevado durante la infeccin primaria por VIH. Los factores genitales locales modulan tal riesgo. La inamacin, como la que puede ser provocada por enfermedades de transmisin sexual, atrae a los linfocitos. En una persona infectada, stos pueden albergar el VIH y, en el receptor, ser un receptor de clulas vulnerables a la infeccin por VIH. Hace poco, se descubri que la circuncisin reduce el riesgo de contraer VIH en el hombre en casi 50%. Dependiendo del nivel de viremia, el riesgo de infeccin por VIH vara de 1 a 0.01% por cada acto de relaciones vaginales o anales. Comparado con los ndices de infeccin para otras enfermedades de transmisin sexual, el riesgo es bastante bajo, aunque en presencia de lceras genitales, se han reportado ndices de infeccin de hasta 10%. Estos ndices se comparan con los ndices de infeccin de 20 a 40% despus de la exposicin a slis o gonorrea. No obstante, la exposicin
sexual repetida (como la que ocurre en una pareja serodiscordante) conlleva un riesgo sustancial, por lo general alcanza 1% por mes. Tal vez el riesgo sea mayor durante los primeros meses del establecimiento de relaciones sexuales en una pareja que en momentos posteriores. De hecho, algunos estudios muestran una respuesta inmune celular posiblemente protectora especca para VIH en los compaeros sexuales seronegativos de individuos seropositivos. Sin embargo, la ausencia de infeccin en el pasado no es garanta del futuro: el aumento de la deciencia inmune y de la viremia son parte de la historia natural de la infeccin por VIH no tratada, y pueden cargar un mayor riesgo de transmisin. El sexo anal y vaginal son casi igual de efectivos en la transmisin del VIH. Algunos estudios (pero no todos) han encontrado que el riesgo de transmisin de un hombre infectado con VIH a una mujer es ms alto que viceversa. Comparado con el sexo vaginal o anal, el oral es menos riesgoso (de manera especca, es muy bajo para ser cuanticado). Sin embargo, todo centro de atencin grande de VIH se encuentra con ejemplos de transmisin por sexo oral. Los condones son efectivos para prevenir la transmisin. Nunca se ha observado transmisin en una gran serie de parejas que declaran siempre haber usado condones. Sin embargo, resulta difcil en la prctica cumplir a la perfeccin con el uso de condn y evitar el derrame o la rotura. Los esfuerzos preventivos han tenido un xito variable: Casi se ha eliminado la transmisin de la infeccin por VIH a travs de productos sanguneos infectados. Todava se presentan casos poco comunes (menos de una transmisin por cada 500 000 transfusiones de sangre) si la sangre se dona durante el perodo de margen. El uso de la terapia antirretroviral en la madre tiene el potencial de disminuir la transmisin madre a hijo de ms de 30% a menos de 1%. Tal transmisin se ha vuelto muy rara hoy en da en el oeste de Europa y en Estados Unidos, y casi siempre es el resultado de una falla en el procedimiento. Los programas de intercambio de agujas y la metadona o incluso las sustituciones de herona han reducido la incidencia de infeccin por VIH en personas que usan drogas intravenosas en ms de 90%. Como se mencion anteriormente, los condones son efectivos para disminuir la transmisin del VIH, particularmente en parejas estables. Los ndices de incidencia del VIH han disminuido en comunidades homosexuales que practican el sexo seguro. La disminucin en la prevalencia del VIH tambin pudo haber contribuido a una menor incidencia de la infeccin entre hombres homosexuales ms jvenes, incluso sin adherirse necesariamente de forma perfecta a las guas para un sexo ms seguro. Tanto entre las comunidades homosexuales como en las de heterosexuales, algunos subgrupos siguen teniendo prcticas de alto riesgo, con una mayor incidencia concomitante de enfermedades de transmisin sexual y VIH. De 1999 a 2004, se han reportado muchos casos de pequeas epidemias de slis en Dubln, Bristol, Baltimore, Pars y California. Curiosamente, estas epidemias no se acompaaron
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CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se mencion anteriormente, al parecer la explicacin de esta paradoja puede yacer en el efecto protector de la HAART. Cuando se contempla el uso de recursos escasos para combatir la infeccin por VIH, es importante darse cuenta de que la prevencin es ms efectiva en relacin con el costo que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realistas sobre la ecacia y los costos de la HAART, los costos de los condones por vidas salvadas al ao son 20 a 100 veces menores que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones. PATOGNESIS Tal vez los principales blancos del virus de inmunodeciencia humana son las clulas dendrticas en la mucosa del tracto genital. El virus usa un receptor especco llamado DC-SIGN para adherirse a esas clulas. Entonces las clulas dendrticas transportan el VIH a los quistes linfticos, donde el virus infecta los linfocitos. Los receptores del VIH son, sobre todo, las molculas de CD4 en la supercie de una subpoblacin de linfocitos T. Tambin es necesario un correceptor para la infeccin. Los virus que interactan de manera prioritaria con el correceptor CCR5 son los virus R5 (o monocitotrpicos o no inductores de sincitio), y predominan en la infeccin temprana. Despus, el VIH con frecuencia adquiere la capacidad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus se les llama X4 (inductores de sincitio o linfocitotrpicos). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de clula T es especco para las protenas del VIH proliferan y se ven infectadas de forma preferente. Esta infeccin preferencial (seguida por la destruccin) puede explicar la deciencia especca de la inmunidad con el VIH como se describe a continuacin.
Ms de 98% de los linfocitos se localizan en los quistes linfticos y el bazo. No obstante, los virus producidos por los linfocitos recin infectados con VIH inundan la sangre y son transportados a todos los tejidos en una cuestin de das. La viremia alcanza niveles altos (hasta millones de genomas de VIH por milmetro cbico). Durante este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomticos con ebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfticos inamados. Esta enfermedad autolimitante (gura 17.1), que suele durar unos cuantos das a unas cuantas semanas, se llama infeccin primaria por VIH, sndrome retroviral agudo o sndrome de seroconversin. Entonces, se activa la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos dirigidos contra el VIH y proliferan las clulas T citotxicas especcas para las clulas infectadas con VIH. Esta respuesta inmune para el VIH obtiene rpidamente un control parcial de la infeccin por VIH. Los niveles de viremia disminuyen en varios rdenes de magnitud, estabilizndose en un nivel ms bajo, llamado nivel de meseta. Este nivel puede variar de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por milmetro cbico y se correlaciona muy de cerca con la evolucin posterior con respecto a la deciencia inmune: entre mayor el nivel, ms rpido el desarrollo del SIDA. Una reduccin progresiva del nivel de clulas T CD4 es el sello caracterstico de la deficiencia inmune inducida por el VIH. Se presenta una cada del nivel normal de casi 1 000 clulas CD4 por milmetro cbico durante la infeccin aguda por VIH. Despus de la seroconversin, se vuelve a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al nivel normal. Despus, durante la fase crnica de la infeccin por VIH, hay una prdida anual progresiva de casi 70 clulas por milmetro cbico. Sin embargo, la velocidad a la cual progresa la deciencia inmune es extremadamente variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de forma tan temprana como 1 o 2 aos despus de la infeccin.
Inmunotransferencia
Figura 17.1. Sndrome retroviral

agudo con seroconversin (de www.aids-images.ch;). A. Aparicin de bandas en inmunotransferencias sucesivas. Obsrvese el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) negativo y el antgeno (Ag) p24 temprano positivo, adems de la pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo (CSF) y el nivel elevado de transaminasa en sangre. B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes. C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral (flecha). Vase imagen a color en la lmina 3.
Elisa Ag p24 WBC CSF ALT
INFECCIN POR VIH
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PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la infeccin por VIH

1. Las clulas dendrticas en la mucosa transportan el virus a las clulas T CD4 en los quistes linfticos. 2. La infeccin temprana es provocada por un virus monocitotrpico (R5); la infeccin tarda, por un virus linfocitotrpico (X4). 3. Las partculas virales entran en el torrente sanguneo durante la infeccin primaria alcanzando niveles de millones por milmetro cbico. 4. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las clulas T citotxicas, controlando la infeccin. La carga viral suele caer a un nivel de meseta de 30 000 copias por milmetro cbico en promedio. 5. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/m3 al ao. 6. La edad y los factores genticos afectan el progreso. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por debajo de 200/m3. 7. La infeccin asintomtica crnica se relaciona con la produccin de 109 a 1011 partculas virales diarias, y una destruccin de 1011 clulas CD4 diarias. El riesgo alto de mutacin del virus requiere una terapia con varios medicamentos.
Un perodo de incubacin de 10 aos es ms tpico, pero en ocasiones otros pacientes, llamados no progresores a largo plazo o controladores de lite, no muestran evidencia de dao al sistema inmunitario. Estos no progresores sobreviven muchos aos con una viremia baja y un nmero normal de clulas CD4. Se han conducido una gran cantidad de investigaciones para encontrar factores que inuyen el ndice de progreso. Se piensa que cierto nmero de rasgos genticos se correlacionan con un desarrollo ms rpido o ms lento de la deciencia inmune. La edad al momento de la infeccin juega un papel importante: entre mayor sea el individuo, mayor es la probabilidad de que el progreso sea rpido. (El perodo fetal tardo y perinatal son una excepcin; el VIH adquirido neonatalmente puede progresar muy rpidamente.) Por desgracia, ni la edad ni la herencia gentica se pueden cambiar, y hasta el momento no se han encontrado factores que puedan inuir en su avance (Tome jugo de zanahoria y nunca se contagiar de SIDA). Las clulas CD4 son los directores de la orquesta inmunolgica; son crticas para algunas de sus funciones ms importantes, incluido el desarrollo de respuestas citotxicas especcas de clula T CD8 y la produccin de anticuerpos neutralizantes. Cuando el nmero de clulas CD4 declina por debajo de un nivel crtico de casi 200/m3, empiezan
a aparecer las enfermedades que denen el SIDA. La lista de estas enfermedades (vase cuadro 17.1) es relativamente corta: neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) en vez de aspergilosis, sarcoma de Kaposi y linfoma en lugar de otros tipos de tumores. Algunas de estas infecciones (por ejemplo, la PCP) sugieren con fuerza una infeccin por VIH, tambin se presentan otras (neumona neumoccica, estomatitis por Candida y tuberculosis) en pacientes con sistemas inmunitarios normales o con deciencias inmunes provocadas por otros padecimientos que no son el SIDA. Casi todas las enfermedades oportunistas son provocadas por la reactivacin de virus de herpes latentes [por ejemplo, el linfoma cerebral resultante del virus Epstein-Barr o la retinitis por citomegalovirus (CMV)], por hongos (PCP), o por bacterias (tuberculosis). Otras infecciones (como la salmonelosis o la criptococosis) pueden ser recin adquiridas. Como ya se describi, la respuesta inmune para VIH naciente controla el curso de la proliferacin viral observada durante la infeccin aguda por VIH. Cmo se puede explicar la falla eventual de esta respuesta inmune? A pesar de los miles de documentos escritos sobre el tema, no hay una respuesta clara disponible en la actualidad. Los no progresores de largo plazo tienden a tener una respuesta inmune citotxica especca para el VIH vigorosa, pero se traslapan con las poblaciones que muestran un progreso considerable. El papel de los anticuerpos con respecto al VIH no es claro; los casos individuales no muestran una correlacin clara entre la existencia de anticuerpos neutralizantes y el progreso. Recientemente se ha cambiado la atencin a los componentes no especcos del sistema inmunitario tales como las clulas asesinas naturales y los receptores tipo cuota. La mutabilidad extrema del VIH conduce a que surjan cuasiespecies de VIH que ya no son reconocidas por la respuesta inmune (el fenmeno del escape inmune). Adems, el VIH tiene preferencia por los linfocitos proliferantes, pero los linfocitos que proliferan con respuesta a la infeccin por VIH son precisamente los que cuentan con receptores que reconocen los pptidos derivados del VIH. Con el tiempo, la infeccin de estos linfocitos conduce a su destruccin. La terapia efectiva revierte casi toda la deciencia inmune. Dada con suciente tiempo, se presenta una recuperacin en el conteo de clulas CD4 incluso en pacientes que prcticamente no tienen clulas restantes cuando se empieza el tratamiento. Los conteos celulares siguen aumentando durante varios aos, nalmente alcanzan una meseta de 500 a 1000/m3. Se recupera la respuesta inmune a los patgenos ms importantes, como se puede observar por medio de la desaparicin de enfermedades oportunistas. Pero persiste una excepcin: la respuesta inmune al VIH por s misma se mantiene deciente incluso despus del tratamiento exitoso. En Norteamrica y el oeste de Europa, la mayora de los pacientes pide atencin mdica durante el perodo latente
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CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
Cuadro 17.1. Padecimientos indicadores en la definicin de caso del SIDA en adultosa

Padecimiento Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones Cncer cervical invasivo Coccidiodomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea por ms de un mes Citomegalovirus de cualquier rgano que no sea el hgado, bazo o quistes linfticos; o del ojo Herpes simple con lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis Histoplasmosis, extrapulmonar Demencia relacionada con VIH (discapacidad cognitiva u otra disfuncin que interfiere con el trabajo o las actividades de la vida diaria) Desgaste relacionado con VIH [prdida involuntaria de ms de 10% del peso de lnea base adems de diarrea crnica (2 o ms heces sueltas diarias por 30 das o ms), o debilidad crnica y fiebre enigmtica documentada por 30 das o ms] Infeccin por Isospora belli con diarrea por ms de un mes Sarcoma de Kaposi Linfoma Burkitt Inmunoblstico Principalmente el sistema nervioso central Mycobacterium avium, diseminada Mycobacterium tuberculosis Pulmonar Extrapulmonar Nocardiosis Neumona por Pneumocystis jiroveci Neumona, bacteriana recurrente (2 o ms episodios en 12 meses) Leucoencefalopata multifocal progresiva Septicemia por Salmonella (no tifoidea), recurrente Estrongiloidiosis extraintestinal Toxoplasmosis de rganos internos Sndrome de desgaste por VIH
a
n (%) 3 846(16) 1 44(0.6) 74 (0.3) 1 168 (5) 314 (1.3) 1 638 (7) 1 250 (5) 208 (0.9) 1 196 (5) 4 212 (18)
22 (0.1) 1 500 (7) 162 (0.7) 518 (2.3) 170 (0.7) 1 124 (5) 1 621 (7) 491 (2) (<1) 9 145 (38) 1 347 (5) 213 (1) 68 (0.3) Ninguno 1 073 (4) 1 980 (18)
Los nmeros y porcentajes indican las frecuencias de ocurrencia en la base de datos del estudio de cohorte suizo de VIH, un registro en curso de ms de 11 000 pacientes.
o de meseta de la infeccin crnica por VIH, cuando los signos y sntomas clnicos son escasos o estn ausentes. No obstante, la infeccin permanece activa, con la produccin de 109 a 1011 partculas virales diarias. Al mismo tiempo, se destruyen muchos billones de clulas CD4 y se reemplazan todos los das. La produccin de 1011 partculas virales por da proporciona la posibilidad de una mutacin en cada posicin de nucletido. Lo asombroso es que, bajo la presin selectiva de una respuesta inmune parcialmente efectiva o una terapia parcialmente efectiva, surgen con rapi-
dez mutaciones resistentes. Para obtener un efecto antiviral durable, se deben combinar varios medicamentos para abolir por completo la produccin viral. Una vez que se logra esto, la aparicin de la resistencia se vuelve mucho menos probable y, en tales circunstancias, los pacientes pueden ser tratados por muchos aos sin un cambio viral radical. No obstante, el virus persiste en reservas que no son accesibles al tratamiento actual. Estas reservas pueden incluir infeccin no productiva en acumulaciones de linfocitos de larga vida. Las tcnicas moleculares sensibles sugieren que la vida
EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH
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media de este tipo de reservas puede alcanzar varios aos, haciendo que la erradicacin por medio del tratamiento continuo no sea realista. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN PRIMARIA POR VIH El perodo de incubacin para la infeccin sintomtica es de 2 a 4 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 semanas. El surgimiento de la ebre puede ser abrupto y se relaciona con linfadenopata y faringitis difusas. La garganta suele estar eritematosa, sin exudados o anginas inamadas. Se pueden desarrollar lceras dolorosas en la mucosa oral y genital (gura 17.1). Las quejas gastrointestinales son comunes, muchos pacientes experimentan nuseas, anorexia y diarrea. La erupcin en la piel con frecuencia empieza 2 a 3 das despus del surgimiento de la ebre y suele afectar la cara, el cuello y el torso superior. Las lesiones son pequeas mculas o maculoppulas rosas a rojas (gura 17.1). La cefalea es otro sntoma prominente y se observa meningitis asptica en casi una cuarta parte de los pacientes. Con frecuencia la cefalea es retroorbital y empeora con el movimiento de los ojos. Los hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (CSF) son consistentes con la meningitis viral: linfocitos, glucosa normal y protenas ligeramente elevadas. Se ha reportado sndrome de Guillain-Barr y parlisis del VII nervio craneal. El conteo de leucocitos perifricos puede ser normal o ligeramente por debajo de lo normal, con una disminucin en los linfocitos CD4 y un aumento en los linfocitos CD8 (la proporcin CD4:CD8 comnmente es menor a 1.0). Los valores de transaminasa en hgado pueden estar moderadamente elevados. La enfermedad es autolimitante, los sntomas graves usualmente se resuelven en 2 semanas. El letargo y la fatiga pueden persistir por varios meses.

DIAGNSTICO La infeccin con VIH se diagnostica por medio de la deteccin de anticuerpos especcos para VIH en el plasma y la sangre. Estos anticuerpos aparecen pocas semanas despus de la infeccin, poco antes o despus de los sntomas del sndrome retroviral agudo. A partir de estudios en los que se conoce con precisin la fecha de la infeccin (por ejemplo, en individuos infectados por medio de una transfusin de sangre), se puede determinar el retraso en la aparicin de anticuerpos: casi 5% de los pacientes se seroconvierten en 7 das, 50 en 20 das y ms de 95% en 90 das. Por tanto, existe un perodo (llamado perodo de margen) durante el cual, aunque el paciente est infectado, no se pueden detectar anticuerpos en el plasma. Por unos cuantos das, el antgeno p24 especco del VIH es detectable solo, sin anticuerpos (gura 17.1A). Por tanto, las pruebas de exploracin hoy en da combinan la deteccin de antgeno y anticuerpo. Las pruebas de amplicacin de genes [reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), adems de otras tcnicas de hibridizacin] para la deteccin de los genomas virales no deben usarse para el diagnstico temprano. Son mucho ms costosas que las pruebas de anticuerpo. Estas ltimas siguen siendo positivas de por vida en las personas infectadas con VIH, excepto tal vez en los casos muy raros en que se inici el tratamiento antes de la seroconversin. Las pruebas de anticuerpo para el VIH estn entre las pruebas mdicas ms conables, con una especicidad y sensibilidad que excede por mucho 99%. No obstante, en vista de la importancia del diagnstico y la posibilidad de errores administrativos (tubos con etiquetas errneas y cosas por el estilo), se recomienda la conrmacin del diagnstico por medio de una segunda muestra de sangre. La conrmacin es especialmente importante cuando la probabilidad previa a la prueba es baja, elevando la proporcin de resultados falsos positivos. Los verdaderos falsos positivos son mucho ms raros que los resultados indeterminados. Estos ltimos aparecen cuando hay sustancias en el plasma del paciente que interactan con las impurezas en las preparaciones de antgeno de VIH. Por lo general, la reaccin de color del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas est por arriba del umbral de positividad, pero muy por debajo de los resultados de una prueba positiva de rutina. Para disminuir estas reacciones indeterminadas, los fabricantes estn usando una tecnologa recombinante para puricar las protenas de VIH. En presencia de una prueba indeterminada, y sobre todo en ausencia de factores de riesgo para la infeccin por VIH, se le debe asegurar al paciente que el resultado es negativo, conrmando la negatividad por medio de una segunda prueba con un mtodo diferente. Tal mtodo puede afectar el uso de una prueba de inmunotransferencia. En sta, las protenas VIH
PUNTOS CLAVE Sobre la manifestacin clnica de la infeccin primaria por VIH

1. Hay una aparicin abrupta de fiebre 2 a 4 semanas despus de la exposicin. 2. Se acompaa de a) faringitis no exudativa y linfadenitis b) erupcin maculopapular en la piel de la cabeza, el cuello y el torso superior. c) cefalea y meningitis asptica d) anorexia, nuseas y meningitis 3. La enfermedad aguda dura 2 a 6 semanas. El letargo y la fatiga pueden persistir por meses.
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INFECCIN POR VIH
PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la infeccin por VIH

1. El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza midiendo los anticuerpos anti-VIH. 2. Despus de la exposicin, 5% de las personas se seroconvierten en 7 das, 50% en 20 das y ms de 95% en 90 das. 3. El perodo ventana de viremia con serologa negativa dura de varios das a varias semanas. 4. No se recomiendan las pruebas basadas en la amplificacin de genes (por ejemplo, reaccin en cadena de la polimerasa) para el diagnstico. 5. Las pruebas para el anticuerpo de VIH son altamente especficas y sensibles. 6. Por lo general una prueba no determinada es un falso positivo; se confirma por medio de un anlisis de inmunotransferencia.
PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de la infeccin por VIH

1. La clasificacin se basa en el conteo de CD4 y los sntomas clnicos. 2. Estados Unidos y Europa tienen definiciones diferentes del SIDA. a) Estados Unidos usa un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 o la presencia de una enfermedad que defina el SIDA. b) En Europa se usa la presencia de una enfermedad que defina el SIDA.
primero se separan por medio de electroforesis y despus se transeren a una membrana de nitrocelulosa (gura 17.1). Esta membrana se incuba con una dilucin de la sangre del paciente. Los anticuerpos especcos reparan las protenas de VIH respectivas, produciendo una banda de color despus de una reaccin colorante. La posicin de la banda permite una deduccin correspondiente a si la reaccin es inespecca o el resultado de una protena especca del VIH. CLASIFICACIN Las etapas de la infeccin por VIH se denen por los eventos clnicos y el conteo de linfocitos CD4 (cuadro 17.2). Cuadro 17.2. Etapas de la infeccin por VIH
Categora de clula CD4 Pacientes (%) Aa
Esta clasicacin, establecida en 1992, indica claramente la inmunosupresin y el estado sintomtico del paciente. El signicado de la palabra SIDA no es el mismo en ambos lados del Atlntico. En Estados Unidos, toda persona con un conteo de CD4 menor a 200/m3 se considera que tiene SIDA (rea sombreada en el cuadro 17.2); de forma alternativa, se puede considerar que los pacientes transcurren con SIDA si tienen una infeccin oportunista que dene el SIDA (cuadro 17.1). En Europa, el conteo de CD4 no entra en la denicin del SIDA, la cual sigue siendo un sinnimo de la ocurrencia de una enfermedad oportunista como las denidas en el cuadro 17.1. La etapa de la infeccin por VIH se dene por medio del conteo de linfocitos CD4 (etapa biolgica 1, 2 o 3) y los eventos clnicos (A, B o C). La ocurrencia de una enfermedad tipo C dene el SIDA. Adems, en Estados Unidos, el SIDA tambin se dene por medio de un conteo de CD4 menor a 200/m3 (categoras C1, C2, C3, A3 o B3).
Categora clnica Bb Sintomtica (no A o C) B1 B2 B3
Cc Padecimientos indicadores del SIDA (1987) C1 C2 C3
Asintomtica o PGL, o infeccin aguda por VIH 1) >500/m3 2) 200 a 499/m 3) <200/m
a
(29)
3
A1 A2 A3
(14 a 28) (<14)
Los signos clnicos relacionados con la etapa A son la infeccin primaria por VIH, linfadenopata generalizada persistente (PGL) o ausencia de sntomas (pacientes asintomticos). b Los signos y sntomas relacionados con la etapa B son candidiasis oral, candidiasis vaginal recidivante, herpes zoster, neoplasia localizada del cuello uterino, cualquier otra manifestacin clnica no definida por las categoras A y C. c Corresponde con la ocurrencia de una enfermedad oportunista que define el SIDA como se enlist en el cuadro 17.1. d Las reas con sombra negra designan las etapas de la enfermedad que son definidas como SIDA en Estados Unidos.
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TRATAMIENTO Y PRONSTICO Pruebas de monitoreo La infeccin con VIH se ha comparado con un tren acelerando hacia un desastre: la velocidad corresponde al nivel de viremia y la distancia al sitio de desastre corresponde al conteo de CD4. Para determinar la carga viral ahora se usan pruebas genmicas universalmente. Estas miden los genomas de VIH/ml de plasma. Debido a que los genomas consisten de RNA, primero se tiene que transcribir el RNA en DNA, el cual entonces se amplica, con ms frecuencia por medio de una PCR. Los pacientes con una infeccin no tratada por VIH por lo general tienen 500 a 1 milln de copias de RNA de VIH/ml3; con el tratamiento, este nmero se reduce hasta que ya no puede detectarse. Dependiendo de la prueba usada, el ser no detectable signica menos de 5 a 50 copias de RNA de VIH. Idealmente, despus de 2 a 6 meses de tratamiento, todos los pacientes bajo terapia antirretroviral moderna deben de tener menos de 50 copias de RNA de VIH por milmetro cbico. Muchos estudios han demostrado que el pronstico de largo plazo para una persona infectada con VIH no tratada depende de la viremia. Pero, desechando esta correlacin, ocurren variaciones entre pacientes que se mantienen en buen estado de salud por muchos aos desaando la viremia al exceder las 100 000 copias por milmetro cbico. Para el pronstico a corto plazo, el conteo de CD4 es ms til. La ocurrencia de infecciones oportunistas y tumores no es comn con conteos de CD4 por arriba de 200/m3. Por debajo de sto, la incidencia de tales infecciones se eleva exponencialmente. No es comn que los pacientes mueran de SIDA con conteos de CD4 por arriba de 50/m3. Pruebas de resistencia antirretroviral Aunque la terapia antirretroviral combinada es efectiva en la mayora de los pacientes, se puede presentar resistencia y tal vez se necesite ajustar el tratamiento. Para guiar la eleccin de terapia, se han desarrollado pruebas para medir la resistencia antirretroviral.
Actualmente se usan dos tipos de pruebas:

1. Pruebas genotpicas. Determinan la secuencia de genes
virales relevantes: la transcriptasa inversa, la proteasa, la gp-41 y los genes de integrasa. La secuencia muestra la presencia o ausencia de mutaciones que se relacionan con la resistencia antirretroviral. Sin embargo, con pocas excepciones, la presencia de una mutacin especfica no predice un fenotipo de resistencia especfico. Por el contrario, se debe considerar la combinacin de muchas mutaciones. La prediccin de resistencia a partir de tal combinacin de mutaciones se ha denominado como fenotipo virtual. 2. Pruebas fenotpicas. Remueven el gen relevante de un virus amplicado del paciente e insertan la porcin extrada en un virus estndar con propiedades de crecimiento conocidas. Este virus recombinante entonces es expuesto a varios medicamentos y se determina su resistencia. Las pruebas fenotpicas son ms caras que las pruebas genotpicas y toman 1 a 3 semanas en ser completadas. El valor y uso de las pruebas de resistencia est sujeto a una controversia continua. Ha sido difcil mostrar que mejoran el resultado del tratamiento, pero pueden permitir que se discontinen medicamentos no efectivos, evitando as efectos secundarios y ahorrando costos. El uso de las pruebas de resistencia se discute ms a fondo en la subseccin de terapia para el VIH ms adelante en este captulo. Advertencias con respecto a las pruebas de laboratorio El tratamiento antirretroviral moderno sera imposible sin el uso de pruebas de laboratorio. Sin embargo, los mdicos y los pacientes deben estar conscientes de los lmites de las
PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas para monitorear el tratamiento y el pronstico

1. El nivel de viremia se correlaciona con la velocidad de progreso; las copias de RNA de VIH por milmetro cbico usualmente se miden por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa. 2. El nmero de copias de RNA de VIH por milmetro cbico vara de 500 a 1 milln; el tratamiento debe reducir tal nmero a menos de 50 en 6 meses. 3. Los niveles no detectables de RNA de VIH varan dependiendo de la sensibilidad de la prueba usada; las pruebas individuales varan por un factor de 2. 4. Un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 pone al paciente en riesgo de infecciones oportunistas y tumores. 5. El conteo de CD4 vara en 10 a 30% entre conteos.
PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas de resistencia del VIH a los medicamentos
1. Las pruebas de genotipo detectan mutaciones especficas y se usan para predecir la resistencia. 2. La prueba de fenotipo inserta genes virales en una cepa viral estandarizada y mide las sensibilidades. Consume mucho tiempo y es cara. 3. Las pruebas pueden permitir que se discontinen medicamentos no efectivos.
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pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una interpretacin exagerada de los pequeos cambios. La precisin de las medidas de la carga viral es slo de 0.3 log (un factor de 2). Esto signica que los valores de 200 a 400 copias por milmetro cbico pueden ser en realidad los mismos. Otro problema con la interpretacin de la viremia por VIH es la expresin de la viremia indetectable. La detectabilidad depende del ensayo que se use. Ensayos experimentales con sensibilidades tan bajas como de 1 o 3 copias por milmetro cbico de hecho muestran viremia en casi todos los pacientes que iniciaron su tratamiento durante la infeccin crnica por VIH. Se desconoce si la viremia que es muy baja (por ejemplo, menos de 10 copias por milmetro cbico) es mejor para el paciente que la viremia que es detectable pero entre 10 y 50 copias por milmetro cbico. No obstante, en pacientes bajo tratamiento con viremia baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias de vez en cuando. Estos saltos en la viremia no tienen una importancia pronstica grande y no deben inducir un cambio en el tratamiento. Por otra parte, los valores que se elevan por arriba de las 500 copias por milmetro cbico son claramente predictivas de la resistencia y el escape posteriores. De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida precisa. Es el resultado de la multiplicacin de dos porcentajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de linfocitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El nmero de linfocitos vara durante el da, dependiendo de la ingesta de comida, la actividad fsica y los niveles de esteroides, entre otros factores. Adems, los tcnicos de laboratorio varan en su interpretacin de la morfologa de los leucocitos. Por tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a 30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes en el mismo individuo.
el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cumplir con un tratamiento combinado a largo plazo. Adems, la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del tratamiento ms temprano posible. En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de una HAART son complejos. En los ltimos aos, ha aumentado exponencialmente el nmero de agentes antirretrovirales y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con medicamentos no relacionados con el VIH, adems de sus efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un mdico especializado en cuidado del VIH siempre que se inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especialista garantizar que el tratamiento elegido es ptimo para el paciente en particular. El mal manejo de la terapia antirretroviral puede producir toxicidades adversas y el desarrollo de virus resistentes que ya no pueden tratarse.
ADVERTENCIAS SOBRE LA HAART

Se debe consultar a un mdico especializado en VIH siempre que se inicie o se cambie una terapia antirretroviral altamente activa (HAART). El mal manejo de la terapia antirretroviral puede llevar a toxicidades adversas y virus resistentes.
Indicaciones para iniciar el tratamiento El conteo de CD4 de los pacientes indica el grado de deciencia inmune y predice el riesgo a corto plazo de enfermedades oportunistas. Sin tratamiento, el riesgo es menor a 1% por ao cuando el conteo de CD4 est por arriba de 500/mm3, pero se eleva a 30% cuando el conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3. A largo plazo, el pronstico tambin se determina por medio de la carga viral (es decir, el nmero de copias de RNA de VIH por milmetro cbico de plasma). Una carga viral elevada predice un progreso ms rpido hacia el SIDA en los estudios basados en la poblacin, aunque las variaciones entre individuos son enormes. La destruccin por parte del VIH de las clulas CD4 y la arquitectura de quistes linfticos produce una inmunodeciencia progresiva. El tratamiento antirretroviral suprime la replicacin viral, evita la destruccin posterior del sistema inmunitario e incluso permite una reparacin considerable en los pacientes que empiezan el tratamiento mientras estn inmunosuprimidos. El tratamiento debe adaptarse al paciente, tomando en cuenta la velocidad de progreso, la aceptacin del tratamiento por parte del paciente, la probabilidad de cumplimiento y los posibles efectos secundarios. Por tanto, las recomendaciones presentadas en el cuadro 17.4 slo
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA

INTRODUCCIN Los diez principios del tratamiento antirretroviral Desde 1996, se ha usado en gran medida el tratamiento con la HAART, que suele consistir de dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (NRTI) adems de un inhibidor de la proteasa del VIH (PI). Estos regmenes produjeron una supresin durable de la replicacin viral, con niveles no detectables de RNA de VIH, en ms de la mitad de los pacientes tratados. Se recuper la inmunidad, y la morbilidad y mortalidad desminuyeron en ms de 80%. Se pensaba que el tratamiento era particularmente efectivo cuando se empezaba de forma temprana; por tanto, se recomendaba la HAART esencialmente para todas las personas infectadas con VIH dispuestas a comprometerse a una terapia de por vida. Pero adems de esto xitos, la HAART tambin produjo problemas. Los medicamentos hasta la fecha no erradican
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Cuadro 17.3. Diez principios para la terapia antirretroviral altamente activa

1. Indicacin 2. Combinacin 3. Primera oportunidad = mejor oportunidad La presencia de una infeccin por VIH establece, en teora, la indicacin para el tratamiento, pero ste slo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclnica sea evidente. El tratamiento antirretroviral consta en al menos tres grupos de medicamentos. La eleccin de medicamentos durante el primer curso de tratamiento determina qu posibilidades hay cuando se necesita un segundo tratamiento diferente ms adelante. Las probabilidades de xito son mejores al principio. Ms adelante, las alternativas se limitan con la seleccin de mutantes resistentes. El tratamiento antirretroviral es complejo, en particular debido a las interacciones de los medicamentos y los efectos secundarios. La seleccin de cuasiespecies resistentes se presenta con frecuencia. Dentro de las clases de sustancia, la resistencia cruzada es completa entre inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos disponibles y parcial entre los inhibidores de la proteasa y los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa. Empezar y mantener un tratamiento antirretroviral efectivo consume tiempo, debido a que el mdico y los pacientes necesitan tener mucha informacin. La disposicin del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos y dosis recetados determina en gran medida el xito del tratamiento. Los pacientes deben entender la relacin entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento. La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA viral y los conteos de CD4. El objetivo del tratamiento es la supresin durable del RNA viral por debajo de 50 copias por milmetro cbico de plasma. Tal supresin minimiza la seleccin de mutantes resistentes y ayuda en la reconstitucin inmune y la evitacin de morbilidad y mortalidad. El tratamiento antirretroviral sigue evolucionando hacia una mayor simplicidad y eficacia. Se debe motivar a los pacientes a participar en estudios clnicos cuyo objetivo es optimizar la terapia.
4. Complejidad 5. Resistencia
6. Informacin 7. Motivacin y cumplimiento
8. Monitoreo 9. Objetivos del tratamiento
10. Estudios
Cuadro 17.4. Indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral

Etapa clnica Infeccin aguda por VIH Valores de laboratorio irrelevantes Conteo de CD4 <50 000 Infeccin crnica asintomtica por VIH (etapa A) Infeccin crnica sintomtica por VIH (etapa B o C) >500 350 a 500 <350 Irrelevante Esperar Esperar Tratar Tratar Recomendaciones Considerar la HAART, obtener una consulta especializada Carga viral >50 000 Esperar Considerar la HAART Tratar
HAART = terapia antirretroviral altamente activa.
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INFECCIN POR VIH
Cuadro 17.5. Posibles ventajas y desventajas del tratamiento antirretroviral temprano

Posibles ventajas Supresin mxima de la replicacin viral; por tanto, menos riesgo de seleccin de mutantes resistentes Prevencin de la deficiencia inmune y una reconstitucin inmune ms completa Menos riesgo de efectos secundarios en pacientes cuyo estado general de salud es excelente Posibles desventajas Riesgo de resistencia como consecuencia de un cumplimiento subptimo La duracin de la eficacia del tratamiento puede ser limitada Prdida de la cualidad de vida debido a los efectos secundarios a corto plazo y una posible toxicidad a largo plazo Costo Los portadores saludables son menos contagiosos cuando se tratan (menor nmero de infecciones nuevas?) Transmisin de nuevas infecciones con virus resistentes a los medicamentos
son aproximaciones, debido a que los factores individuales, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstracciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tratamiento.
TIEMPO PARA LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

El curso de la infeccin por VIH se ha comparado con un tren que acelera hacia un accidente. El conteo de CD4 del paciente representa la distancia al sitio del accidente y la carga viral representa la velocidad del tren. En ausencia de sntomas, tales factores se usan para determinar el tiempo para la terapia antirretroviral para prevenir el SIDA.
(el maraviroc es un candidato prometedor) y los inhibidores de la integrasa (MK-0518). La supresin ptima de la replicacin viral requiere un rgimen al cual slo pueda volverse resistente el VIH con mltiples mutaciones. En este momento, ningn medicamento (con la posible excepcin de los inhibidores de proteasa de potenciados por ritonavir) cumple con este requisito. Es necesaria la terapia combinada con al menos tres medicamentos: uno o dos NRTI con uno o dos PI o con un NNRTI. La eleccin de medicamentos se determina por medio de varios factores, incluidas las interacciones de medicamentos, los intervalos de dosis (es decir, la necesidad de acomodarse a la actividad profesional), opciones teraputicas futuras o posible embarazo. En la actualidad, no hay criterios claros disponibles para ayudar a elegir entre PI y NNRTI en el tratamiento inicial. Hay mayor experiencia con el tratamiento con PI. En el cuadro 17.7 se describen algunas ventajas y desventajas de dos clases de medicamentos. No se recomiendan las siguientes opciones de tratamiento: La terapia con slo uno o dos medicamentos. Combinaciones de zidovudina adems de d4T (antagonismo), o TDF ms ddI (se necesita un ajuste en la dosis debido a un aumento en el rea bajo la curva para la ddI), d4T ms ddI (superposicin de toxicidad), ABC adems de TDF (surgimiento rpido de mutantes con la mutacin de resistencia K65R). El uso de inhibidores de la proteasa sin ritonavir concomitante (niveles insucientes de medicamento). El atazanavir es una excepcin a esta regla, y puede usarse sin ritonavir a una dosis de 400 mg/da. Monitoreo del tratamiento
Hay cuatro clases diferentes de medicamentos disponibles hoy en da:

1. Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
(NRTI), como el abacavir (ABC), la didanosina (ddI), emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT) 2. Los inhibidores no anlogos de la transcriptasa inversa (NNRTI), tales como el efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP) 3. Los PI, como amprenavir (APV), darunavir (DRV), indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV) y saquinavir (SQV) y tipranavir (TPV) 4. El inhibidor de fusin enfurvitida Hay dos clases adicionales de medicamentos en etapas avanzadas de desarrollo: los inhibidores del receptor CCR5
TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pueden ser txicos para la mitocondria, produciendo dao hep-
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Cuadro 17.6. Medicamentos anti-VIH disponibles en el 2007

Nombre genrico (abreviacin) Abacavir (ABC) Didanosina (ddl) Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3-TC) Estavudina (d4T) Tenofovir (TFV) Zidovudina (AZT) AZT + 3-TC AZT + 3-TC + ABC ABC + 3-TC TDF + FTC TDF + FTC + EFV Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Etravirina (ETV) Atazanavir (ATZ) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Gel duro de saquinavir (SQVh) Maraviroc (MVC) Raltegravir (RTG) Enfuvirtida (T-20) Dosis usual en ausencia de insuficiencia renal 300 mg 2 veces al da, o 600 mg al da 300 a 400 mg al da* 200 mg al da 150 mg 2 veces al da o 300 mg al da 30 mg 2 veces al da** 245 mg al da 250 mg 2 veces al da 1 tab 2 veces al da 1 tab 2 veces al da 1 tab al da 1 tab al da 1 tab al da 600 mg al da 200 mg 2 veces al da 400 mg 2 veces al da 300 mg al da,*** o 400 mg al da 600 mg 2 veces al da*** u 800 mg al da*** 700 mg 2 veces al da*** o 1 400 mg al da*** 800 mg 2 veces al da*** 400/100 mg 2 veces al da*** 1 250 mg 2 veces al da 100 mg**** 1 000 mg 2 veces al da*** 300 mg 2 veces al da 400 mg 2 veces al da 90 mg 2 veces al da NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NNRTI NNRTI NNRTI PI PI PI PI PI PI PI PI Inhibidor CCR5 Inhibidor de integrasa Inhibidor de fusin Clase
NRTI = inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa; NNRTI = inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos; PI = inhibidores de la proteasa. *250 a 300 mg al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal. **30 mg 2 veces al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal. ***cuando se coadministra con 100 mg de RTV. ****100 mg cuando se usa para amplificar la concentracin en sangre de otros inhibidores de la proteasa.
tico, acidosis lctica, lipoatroa y polineuropata. Los inhibidores de la proteasa pueden producir nuseas, vmito y diarrea; elevan el colesterol y triglicridos en sangre; inducen resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contribuyen, junto con los NRTI a la redistribucin de tejido graso (atroa en la cara y las extremidades, contrastando con la acumulacin en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la
dislipidemia con estatinas es problemtico debido a la posibilidad de interacciones entre medicamentos. Todos los medicamentos producen varios efectos secundarios especcos; el cuadro 17.8 presenta una sinopsis. En el cuadro, las sombras grises significan que se ha reportado el efecto secundario correspondiente en 5% o ms de los pacientes; las sombras negras designan un efecto secundario
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CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Ventajas Inhibidores de la proteasa eficacia clnica bien documentada seleccin relativamente lenta de la resistencia cuando el tratamiento es subptimo slo resistencia cruzada parcial; posible eficacia de un segundo PI en caso de falla Desventajas carga pesada de pastillas, no hay combinacin de pastillas disponibles efectos secundarios GI elevacin del colesterol y triglicridos en sangre intolerancia a la glucosa lipodistrofia osteopenia? desarrollo rpido de resistencia cuando el tratamiento es subptimo resistencia cruzada entre los NNRTI usados actualmente efectos secundarios cutneos, incluidos casos raros de sndrome Stevens-Johnson
No nuclesidos
slo se tragan pocas pastillas mejor cumplimiento tal vez menos lipodistrofia
Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH

Inhibidores de la transcriptasa inversa NRTI DdC ABC Sntomas clnicos Dolor abdominal Alteraciones en el gusto Sangrado Sntomas del SNC Diarrea Erupcin por medicamento Acumulacin de grasa Prdida de grasa Fatiga Fiebre Cefaleas Sndrome de hipersensibilidad Litos renales Mialgia Nuseas Pancreatitis Parestesia Polineuropata Alteraciones del sueo Estomatitis Vrtigo Vmito AZT NNRTI DRV** NVP APV Inhibidores de la proteasa TPV* SQV NFV RTV
? ?
? ?
LPV
d4T
EFV
3TC
IDV
ddl
(Contina)
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Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH (Continuacin)

Inhibidores de la transcriptasa inversa NRTI DdC ABC Sntomas clnicos Amilasa Bilirrubina Colesterol Creatinina Citopenias Glucosa GOT/GPT Lactato Macrocitosis Triglicridos AZT d4T NNRTI DRV** NVP APV Inhibidores de la proteasa TPV* ? SQV NFV RTV LPV
EFV
3TC
Pruebas de laboratorio
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes. *El tipranavir disminuye dramticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la proteasa. **Al momento en que se escriba este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. An pueden aparecer otros efectos secundarios poco comunes.
principal del medicamento relacionado. Debido a que los medicamentos suelen probarse combinados, la asignacin de un efecto secundario determinado a un medicamento en particular con frecuencia es incierto; esta situacin es verdadera, sobre todo, en relacin con varios aspectos del sndrome de lipodistroa. La lipoatroa y la acidosis lctica se relacionan ms fuertemente con la d4T que con cualquier otro NRTI, y la acumulacin puede ser muy frecuente con la combinacin de saquinavir y ritonavir. Estos efectos secundarios potenciales requieren visitas regulares de los pacientes. Un horario usual requiere la consulta telefnica despus de tres das y visitas despus de una,
2 y 4 semanas del tratamiento; si todo va bien, el intervalo entre visitas puede alargarse a cada 2 a 6 meses. Para vigilar la toxicidad, es til un conteo completo de sangre, de enzimas hepticas, lactatos y colesterol y triglicridos en sangre.
PUNTOS CLAVE Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos

1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4 semanas despus de iniciado el tratamiento. 2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre visitas a cada 2 a 3 meses. 3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un conteo completo de sangre, enzimas hepticas, lactatos y colesterol y triglicridos en sangre.
INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI se metabolizan preferentemente por medio del citocromo P3A. Por tanto, el potencial para las interacciones de medicamentos es grande. Los medicamentos como la rifamicina o Hypericum (hierba de San Juan) pueden reducir las concentraciones de los PI e NNRTI al inducir al citrocromo P3A. Otros medicamentos pueden acumularse debido a que compiten con los NNRTI y PI por citocromo P3A. Algunos ejemplos incluyen los alcaloides ergot (se han publicado casos impactantes de ergotismo con amputacin) y muchas benzodiazepinas. Es difcil que pase una semana sin que se reporten nuevas interacciones; se recomienda consultar recursos en la Web de informacin actualizada. Entre los mejores sitios disponibles estn los que produce el Liverpool HIV Pharmacology Group of the University of Liverpool (Grupo de farmacologa del VIH de Liverpool de la Universidad de Liverpool) (www.hiv druginteractions.org) y la revista electrnica de Medscape (http:// medscape.com/hiv). El ritonavir merece atencin especial. Es el inhibidor ms poderoso del citocromo P3A que se conoce en la tera-
IDV
ddl
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putica mdica. Su capacidad para inhibir el metabolismo de otros PI pueden ponerse en prctica: cada vez ms, se estn combinando medicamentos como el indinavir, lopinavir, saquinavir, ripranavir, darunavir y amprenavir con pequeas dosis de ritonavir (100 mg dos veces al da) para amplicar y alargar los intervalos entre dosis.
LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO DEBEN CUMPLIR CON LAS EXPECTATIVAS

La carga viral debe caer a 400 o menos copias por milmetro cbico despus de 12 semanas y a 50 o menos copias despus de 24 semanas.
UTILIDAD DEL RITONAVIR

El ritonavir es el inhibidor ms poderoso del citocromo P3A conocido en la teraputica mdica. Puede usarse para amplificar los niveles en plasma de otros inhibidores de la proteasa.
CUMPLIMIENTO Los pacientes deben adquirir una comprensin adecuada de la patognesis del VIH, de los objetivos del tratamiento del VIH y la farmacocintica. Deben ser capaces de reconocer los efectos secundarios ms frecuentes y saber manejarlos. Abundan las herramientas para mejorar el cumplimiento, aunque pocas se han probado de forma rigurosa. Las cajas de pastillas son populares; stas contienen todos los medicamentos que se toman durante una semana en compartimientos separados. Se recomienda establecer un horario detallado escrito, que muestre cmo y cundo se deben tomar los medicamentos recetados en relacin con las comidas y bebidas. Otros procedimientos ms elaborados y caros complican el uso de cajas de pastillas electrnicas, que incluyen un dispositivo que graba la hora en la que se destapa cada botella; la informacin puede descargarse en una computadora y discutirse con el paciente. La terapia directamente observada se est volviendo una posibilidad con regmenes una vez al da; esta aproximacin puede ser particularmente apropiada si se combina con el mantenimiento de la metadona. EFICACIA La supresin viral que se mide por medio de la disminucin en la carga viral, una elevacin en el conteo de CD4 y la ecacia clnica se encuentran estrechamente relacionadas. Por arriba de las 50 copias por milmetro cbico, el nadir de carga viral que se alcanza por medio del tratamiento predice la duracin de la supresin viral. El tiempo de la supresin viral ptima depende de la carga viral inicial y de la sensibilidad de las pruebas para la carga viral. El tratamiento combinado debe producir una cada rpida en la carga viral, la cual debe caer a menos de 400 copias por milmetro cbico despus de 12 semanas y a menos de 50 copias despus de 24 semanas. Se recomiendan las mediciones de la carga viral y el conteo de CD4 cada 3 meses.
PRUEBAS DE RESISTENCIA El tratamiento subptimo, la falta de cumplimiento, la biodisponibilidad insuciente o las interacciones de medicamento pueden tener como resultado perodos prolongados de concentraciones bajas de medicamento en sangre y tejido con una replicacin viral continua y la seleccin de mutantes resistentes. La presencia de genotipos y fenotipos de resistencia puede detectarse usando mtodos comercialmente disponibles. Los estudios muestran que estas pruebas son tiles principalmente para excluir los medicamentos a los que es resistente el virus; son menos tiles para encontrar los medicamentos a los que el virus es sensible. Se recomiendan pruebas de resistencia en pacientes que todava no son tratados, pero que tienen probabilidades de haberse infectado despus de 1997, debido a que pueden albergar variantes del VIH principalmente resistentes. Tambin se recomiendan pruebas de resistencia despus de la falla del tratamiento temprano. MEDIDA DE LAS CONCENTRACIONES
DEL MEDICAMENTO EN PLASMA
En los estudios prospectivos, a travs de las concentraciones de PI se correlacionan bien con el grado y la duracin de supresin viral. Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de estas medidas en la prctica clnica. No se recomiendan en casos de toxicidad inesperada, de presuntos problemas con el cumplimiento que no se pueden investigar de otra manera o cuando mltiples medicamentos pueden producir interacciones farmacocinticas desfavorables.
PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas de resistencia

1. Las pruebas de resistencia son principalmente tiles para excluir los medicamentos que no son efectivos. 2. Se deben ordenar pruebas de resistencia antes de que comience el tratamiento en pacientes que tienen probabilidades de haberse infectado en 1997 o despus.
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Modificacin y simplificacin del tratamiento Una vez que un rgimen de medicamentos complicado ha suprimido la viremia, a los pacientes y a los mdicos les gustara simplicar el tratamiento. Cuando se reemplaza un PI con un NNRTI, la supresin viral persiste por al menos 2 aos. Es posible reemplazar la combinacin de PI+2NRTI con los tres NRTI, ABC/AZT/3TC, a menos que los pacientes no hayan recibido medicamentos antirretrovirales antes de empezar la terapia triple. Las interrupciones programadas del tratamiento se han evaluado en experimentos clnicos, el ms grande de stos (el experimento SMART) mostr un aumento de 1.6% por ao en el SIDA y la muerte entre los que interrumpieron el tratamiento, comparado con aquellos que continuaron la terapia. Estos eventos SIDA/muerte fueron ms frecuentes en aquellos con conteos ms bajos de CD4. Cuando se interrumpe el tratamiento, sera prudente limitar la longitud de las interrupciones a menos de cuatro meses y volver a empezar el tratamiento antes de que el conteo de CD4 caiga por debajo de 350 por milmetro cbico. Procedimientos en caso de fracaso Con frecuencia debe cambiarse el tratamiento debido a la intolerancia, a las interacciones de medicamentos o los efectos secundarios. Si la viremia est por debajo de 50 copias por milmetro cbico, se debe reemplazar un solo medicamento agresor. En casos de lipodistroa el reemplazo de estavudina, ddI o AZT con tenofovir o abacavir puede ser til; sin embargo, se necesita paciencia, ya que el aumento de grasa en las extremidades suele tomar ms de 6 meses. Se requiere un tratamiento diferente en casos de fracaso virolgico; es decir, cuando la viremia no disminuye a menos de 50 copias por milmetro cbico despus de 6 meses (9 meses si la viremia inicial exceda 1 milln de copias por mm3) o se eleva a ms de 200 copias. En esta situacin, se debe elegir una nueva combinacin, que contenga (si es posible) un medicamento de una clase que no se haya usado. Tambin se debe reemplazar por lo menos un medicamento adicional por otro al que el paciente es poco probable que sea resistente, dados los antecedentes de medicacin personal y las pruebas de resistencia.
Sin embargo, los cambios a una nueva terapia no son automticos, especialmente en pacientes que han experimentado una falla de mucho tiempo, con exposicin a muchos medicamentos. Tales pacientes suelen mantener conteos de CD4 a niveles relativamente altos y, por tanto, estn protegidos contra complicaciones clnicas. Por otra parte, los regmenes salvajes pueden ser inefectivos o txicos, y el tomarse das libres de medicamentos puede hacer que los conteos de CD4 disminuyan. Por tanto, la mejor opcin suele ser mantener un rgimen que falla virolgicamente. El inicio y la terminacin de la profilaxis para las infecciones oportunistas El tratamiento antirretroviral efectivo (dependiendo de que se empiece a tiempo) previene la deciencia inmune y obvia la necesidad de prolaxis para infecciones oportunistas. Incluso si se empieza de forma tarda, la HAART es seguida de una reconstitucin inmune. Se puede discontinuar la prolaxis de las infecciones oportunistas despus de que el conteo de CD4 del paciente se haya elevado por arriba de un nivel dado por al menos 3 meses. Este nivel es de 100/m3 para detener la prolaxis para el CMV o las micobacterias no tuberculosas y de 200/m3 para detener la prolaxis para la PJP y la encefalitis por Toxoplasma. CONCLUSIONES Y EXPECTATIVAS El tratamiento antirretroviral ha cambiado profundamente el pronstico de la infeccin por VIH, pero tal tratamiento es complejo. Las posibilidades de xito son mejores en los que no han sido tratados previamente; por tanto, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para optimizar el primer tratamiento que se da. Se debe consultar a un especialista cuando se inicia o se cambia un tratamiento antirretroviral. El cumplimiento sigue siendo esencial para el xito del tratamiento; todos los medicamentos se deben tomar como se recetaron. En pacientes asintomticos con conteos de CD4 por arriba de 350/m3, es mejor abstenerse que arriesgarse a fallar por medio de un tratamiento insuciente. El convencer a los pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos no tiene sentido; se debe respetar el que se rechace la HAART. Los tratamientos siguen evolucionando. En 2006, se volvi disponible la combinacin de pastilla de efavirez, FTC y tenofovir. Seguirn medicamentos para nuevos blancos. En 5 aos, el uso apropiado de la interrupcin estratgica del tratamiento y de la estimulacin inmune puede permitir la supervivencia en algunos pacientes con buena salud, sin medicamentos.
PUNTOS CLAVE Sobre los regmenes que fallan

1. Se debe elegir una nueva combinacin, que contenga (si es posible) un medicamento de una clase que no se haya usado. 2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento adicional con otro al que el paciente es probable que no sea resistente. 3. En ausencia de opciones, se debe mantener un rgimen que falla virolgicamente. Este rgimen con frecuencia mantiene el conteo de CD4.
RESPETAR LA DECISIN DEL PACIENTE

No tiene sentido convencer a los pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos; se debe respetar el que se rechace la HAART.
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INFECCIN POR VIH
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
CASO 17.1
Un hombre negro de 28 aos fue admitido al hospital con antecedentes de 3 semanas de una insuficiencia respiratoria progresiva acompaada de tos sin produccin. Dos semanas antes, su mdico local lo haba visto por las mismas quejas y se le haban dado antibiticos orales esa vez. No observ mejoras de sus sntomas. En los antecedentes epidemiolgicos se observ que el paciente haba reportado mltiples episodios de sexo homosexual sin proteccin 3 aos antes, pero muchos meses de abstinencia recientemente. El paciente neg el uso de drogas intravenosas y dijo que nunca haba fumado cigarrillos. Este era un hombre que se mostraba ansioso y que tena insuficiencia respiratoria. En un examen fsico se registr una temperatura de 38.2C, un pulso de 120 latidos por minuto, una presin sangunea de 110/60 mmHg y una frecuencia respiratoria de 34 respiraciones por minuto. No haba linfadenopata evidente, pero se observaron placas consistentes con candidosis bucofarngea. Los sonidos de la respiracin eran claros, sin estertores o ronquidos. Se not un soplo de eyeccin sistlica II/VI, pero no se notaron roces o galopes. No haba organomegalia evidente en el examen abdominal, y los genitales estaban dentro de los lmites normales. La piel estaba limpia y no se observ edema de las extremidades. En los anlisis de laboratorio, los gases de sangre arterial midieron un pH de 7.44, un PaCO2 de 32 mmHg, una PaO2 de 62 mmHg, una HCO3 de 20 meq/L en el aire ambiente. Las radiografas torcicas revelaron infiltrados bilaterales, intersticiales, difusos y algodonosos formando un patrn de mariposa. El lavado bronquial con tincin de Giemsa revel P. jiroveci (figura 17.2). Se empez a administrar metilprednisolona intravenosa y trimetoprim-sulfametoxazol. Su insuficiencia respiratoria mejor gradualmente durante los siguientes 3 das y se le dio de alta bajo trimetoprim-sulfametoxazol. Una prueba de anticuerpos para VIH fue positiva, posteriormente se confirm por medio de una prueba de inmunotransferencia. El conteo de CD4 del paciente era de 150/m3.
latentes siempre que la respuesta inmune est intacta. Una vez que la deciencia inmune es profunda, estos microorganismos pueden empezar a proliferar. Algunos de estos agentes pueden aislarse mucho antes de que aparezcan signos clnicos. Sin embargo, se presentan sntomas y dao en rganos de forma progresiva (por ejemplo, estomatitis y esofagitis sintomtica por Candida albicans). En las etapas avanzadas de supresin inmune, agentes que no suelen ser patognicos pueden tener consecuencias devastadoras. Algunos ejemplos incluyen la destruccin de la retina por CMV o caquexia provocada por Mycobacterium avium, presente en la sangre de 25% de los pacientes con conteos de CD4 menores a 10/m3. Se pueden presentar muchas infecciones al mismo tiempo, complicando mucho el diagnstico y tratamiento. Incluso antes de la HAART, la prevencin de las infecciones oportunistas por medio de antibiticos o antirretrovirales prolongaba la supervivencia y mejoraba la calidad de vida. Desde 1996, la HAART ha hecho una gran diferencia. Las etapas avanzadas del SIDA con diarrea crnica, caquexia y las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y pulmonares se han vuelto raras en Estados Unidos y el oeste de Europa. PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA La prolaxis primaria previene la primera ocurrencia de una enfermedad; la prolaxis secundaria previene las recadas despus del primer episodio. En el SIDA, se pueden prevenir muchas infecciones oportunistas. Los pacientes que deben recibir prolaxis se identican por medio de su conteo de linfocitos CD4 y a travs de pruebas serolgicas con evidencia de exposicin previa a un agente infeccioso. Por ejemplo, la presencia de inmunoglobulina G (IgG) contra Toxoplasma gondii en un paciente cuyo conteo de CD4 est por debajo de 100/m3, identica un alto riesgo de toxoplasmosis cerebral.
PUNTOS CLAVE Sobre la profilaxis

1. Las infecciones latentes suelen reactivarse conforme disminuye la inmunidad mediada por clulas. 2. sense pruebas serolgicas y de la piel para detectar las infecciones latentes en la evaluacin inicial. 3. Se recomienda la profilaxis para un conteo de CD4 por debajo de 200/m3. 4. Despus del tratamiento de las infecciones activas, la profilaxis secundaria suele ser necesaria para prevenir la recada. 5. Se puede discontinuar la profilaxis despus de que se ha instituido una terapia antirretroviral altamente activa, cuando el conteo de CD4 est por arriba de 200/m3 de forma durable.
El caso 17.1 representa un ejemplo tpico de un episodio primario de SIDA sintomtico. Las infecciones oportunistas por lo general representan la reactivacin de una infeccin latente o la adquisicin de una nueva infeccin, con frecuencia provocada por microorganismos de virulencia intrnseca baja. Toxoplasma gondii, el CMV, los virus del grupo del herpes, el PCP de papovavirus JC (el agente de leucoencefalopata multifocal progresiva) y Mycobacterium tuberculosis suelen adquirirse en aos anteriores, pero permanecen
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Cuadro 17.9. Profilaxis de las infecciones oportunistas

Enfermedad Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) Indicaciones Profilaxis primaria si el conteo de CD4 est por debajo de 200/m3 o despus de un episodio de PCP Medicamentos y dosis Trimetoprim-sulfametoxazol 1 tableta de doble potencia 3 veces por semana o 1 tableta de potencia simple c/24 h Aerosoles de pentamidina 300 mg una vez al mes Dapsona 50 mg c/24 h, ms pirimetamina 50 mg c/24 h Trimetoprim-sulfametoxazol 1 tableta de doble fuerza 3 veces por semana o 1 tableta de fuerza simple c/24 h Sulfadiazina 2 g c/24 h o clindamicina 600 mg c/8 h, ms pirimetamina 25 mg c/24 h Azitromicina 1200 mg a la semana o rifabutina 300 mg c/24 h Comentarios Ms efectivo; tambin protege contra la toxoplasmosis cerebral No protege contra la toxoplasmosis cerebral Adase cido folnico 15 mg dos veces a la semana Tambin protege contra la neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Profilaxis primaria si el conteo de CD4 est por debajo de 100/m3 Profilaxis secundaria
Mycobacterium (que no sea tuberculosis)
Profilaxis primaria si el conteo de CD4 est por debajo de 50/m3
La rifabutina tiene muchas interacciones con medicamentos, en particular con los inhibidores de la proteasa La reaccin en piel es difcil de interpretar con deficiencia inmune moderada a avanzada Slo en regiones con una incidencia alta
Tuberculosis
Profilaxis primaria si la induracin de la piel excede los 5 mm con una prueba de 5-U tuberculina Profilaxis primaria si el conteo de CD4 est por debajo de 50/m3 Profilaxis secundaria despus de un episodio de criptococosis Profilaxis primaria si el conteo de CD4 est por debajo de 50/m3 Profilaxis secundaria despus de un episodio de retinitis
Isoniazida 5 mg/kg c/24h (mximo 300 mg c/24 h) por 6 meses con vitamina B6 40 mg PO c/24 h Fluconazol 400 mg a la semana o 200 mg 3 veces por semana Fluconazol 200 mg c/24 h Valganciclovir 450 mg PO c/24 h
Criptococosis
Retinitis por citomegalovirus
Las mediciones regulares del conteo de CD4, combinadas con pruebas serolgicas en la evaluacin inicial son necesarias para un inicio a tiempo de la prolaxis. Las infecciones oportunistas tienen tendencia a recaer. Por tanto, hasta que no se corrija la deciencia inmune subyacente, la prevencin secundaria es necesaria. Claro que, la terapia preventiva tiene riesgos y efectos secundarios tales como alergias, interacciones de medicamentos y el desarrollo de resistencia, pero la proporcin riesgo-benecio ha probado ser favorable, especialmente para la prevencin de la PCP y la toxoplasmosis cerebral por medio de trimetoprim-sulfametoxazol. Por otra parte, una vez que la terapia antirretroviral es eficaz y el conteo de CD4
del paciente se ha elevado de forma durable por arriba de 200/m3, estas medidas preventivas pueden discontinuarse. El cuadro 17.9 resume los regmenes preventivos comunes. INFECCIONES PULMONARES El diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar en los pacientes infectados con VIH depende de los antecedentes epidemiolgicos del paciente (presencia de abuso de drogas intravenosas, episodios previos de neumona bacteriana, exposicin a la tuberculosis, el conteo de linfocitos CD4 y el uso de terapia preventiva (vase el cuadro 17.9).
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CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA, la PCP era la infeccin oportunista inicial en una tercera parte de los casos. La infeccin sigue siendo frecuente, pero su incidencia ha aumentado ampliamente debido al uso de trimetoprim-sulfametoxazol y la HAART. La neumona bacteriana, en particular aquella provocada por Streptococcus pneumonial, es 10 a 100 veces ms frecuente en los pacientes VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Se puede presentar tuberculosis en cualquier grado de la deciencia inmune, pero es particularmente frecuente en pacientes que crecieron en pases en desarrollo. Con un inltrado lobular en un paciente con un conteo de CD4 por arriba de 200/m3, el presunto diagnstico es neumona bacteriana. El tratamiento emprico debe empezar con amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o una de las quinolonas con actividad contra las bacterias grampositivas. Si la deciencia inmune es ms profunda (conteo de CD4 por debajo de 200/m3), la PCP es ms probable, excepto si el paciente ha tomado una prolaxis con trimetoprim-sulfametoxazol de forma constante. El patrn de la radiografa torcica es til para reducir las posibilidades diagnsticas (vase cuadro 17.10). Sin embargo, en todos los pacientes, sin importar su grado de supresin inmune, un diagnstico denitivo usualmente requiere un lavado broncoalveolar.
Neumona por Pneumocystis jiroveci
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Como se ilustr en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por debajo de 200/m3. Los sntomas se originan en el tracto respiratorio (tos seca, disnea) y se acompaan de ebre (siempre), prdida de peso y fatiga. Un sntoma prominente es la disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experimentan insuciencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se quejan de ella en descanso. La acumulacin de lquido alveolar relacionada con la infeccin por Pneumocystis interere con el intercambio de oxgeno y los pacientes rpidamente superan la capacidad de sus pulmones para suministrar oxgeno arterial. La auscultacin de los pulmones suele ser normal. Las radiografas torcicas, que pueden ser normales, por lo general muestran un inltrado bilateral reticulonodular que puede ser asimtrico (vase cuadro 17.11 y gura 17.2). Por lo general, los inltrados forman un patrn de mariposa, que se asemeja al edema pulmonar relacionado con insuciencia cardaca congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiografa torcica estndar muestra lesiones qusticas o un neumo-
Cuadro 17.10. Enfermedades pulmonares vinculadas con el VIH

Diagnstico Neumona bacteriana (Streptococcus pneumoniae) Neumona por Pneumocystis jiroveci Signos y sntomas Aparicin rpida de fiebre, disnea, tos y produccin de esputo Fiebre, disnea, tos por varias semanas; la auscultacin suele ser normal Prdida de peso, fiebre, tos, sudores nocturnos, linfadenopata Resultados de laboratorio Leucocitis con neutrofilia; los cultivos de sangre con frecuencia son positivos Hipoxemia, lactato deshidrogenasa elevada; diagnstico a travs de un lavado broncoalveolar Mancha de esputo positiva por medio de una tincin de Ziehl; cultivos de esputo y sangre positivos; histopatologa tpica de quistes linfticos Se observan lesiones tpicas en la broncoscopia No hay hallazgos especficos Radiologa Infiltrado lobular o difuso Tratamiento inicial Amoxicilina-clavulanato o una cefalosporina
Infiltrado intersticial reticulonodular difuso
Trimetoprimsulfametoxazol
Tuberculosis
Adenopata mediastinal; infiltrado pulmonar variable; lesiones cavitarias en el lbulo superior son poco comunes Infiltrados nodulares con locacin perihiliar
Isoniazida, ms rifampicina, ms pirazinamida, ms etambutol
Sarcoma de Kaposi
Por lo general se relaciona con lesiones en la piel o las mucosas Fiebre y disnea transitorias
Tratamiento para el VIH; rara vez requiere radioterapia o quimioterapia Posiblemente esteroides; diagnstico por exclusin
Neumona intersticial linfoide
Infiltrados reticulonodulares
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Cuadro 17.11. Resultados de la radiografa torcica

y posibles causas
Radiografa torcica1 Normal Infiltrados lobulares u otros infiltrados focales Infiltrados intersticiales difusos Causa Bronquitis Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) Neumona bacteriana incluida tuberculosis (TB) por Rhodococcus equi PCP Criptococosis PCP TB Neumona bacteriana Neumona atpica Neumona linfoctica intersticial Neumona bacteriana TB La PCP por sarcoma de Kaposi es raro TB Micobacterias atpicas Linfoma Sarcoma de Kaposi Absceso pulmonar Mycobacterium kansasii Rhodococcus equi TB Staphylococcus aureus PCP
PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci
1. La neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una enfermedad subaguda que se desarrolla en los pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4 por debajo de 200/m3. 2. Los principales sntomas son fiebre, disnea al realizar esfuerzos, tos seca, prdida de peso y fatiga. 3. El examen pulmonar suele ser normal. 4. La radiografa torcica puede ser normal, pero usualmente muestra un patrn intersticial de mariposa. 5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la PaO2 deprimido. 6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a elegir para el tratamiento. 7. Si la PaO2 est por debajo de 70 mmHg, adminstrese prednisona antes de la terapia anti-PCP.
Efusin pleural
Adenopata mediastinal
Cavidades
Quistes o ampollas
1
Obsrvese que todos los tipos de neumona pueden relacionarse con linfadenopata hiliar.
trax. Cuando la prolaxis para la PCP se da por medio de la inhalacin de pentamidina, la radiografa torcica con frecuencia es atpica, con inltrados asimtricos que se limitan al pice del pulmn. Las pruebas de sangre perifrica suelen ser inespeccas, pero se encuentra que la lactato deshidrogenasa (LDH) est elevada en ms de 90% de los pacientes con infeccin por Pneumocystis. Los valores altos y una elevacin persis-
Figura 17.2. Neumona por Pneumocystis jiroveci (de www.aids-images.ch). A. La radiografa torcica muestra infiltrados simtricos de los lbulos inferiores similares en apariencia al edema pulmonar. B. La radiografa torcica repetida despus de 11 das de tratamiento. C. Muestra de un lavado broncoalveolar con tincin de azul tolueno, que muestra mltiples microorganismos.
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tente a pesar de la terapia apropiada se relacionan con un peor pronstico. La placa de citrato 67Ga es muy sensible y muestra una mayor absorcin en las reas infectadas del pulmn. Sin embargo, esta prueba es costosa, consume mucho tiempo (por lo general, toma 2 das en completarse) y es inespecca. La exploracin con galio es ms til en quienes se sospecha que tienen PCP con una radiografa torcica normal. El diagnstico de la PCP se establece por medio de tinciones especiales de lquido del lavado broncoalveolar o del esputo inducido por una inhalacin de 30 minutos de NaCl a 3%. Si la sospecha clnica de PCP es alta, se recomienda empezar el tratamiento antes de la conrmacin del diagnstico, debido a que la PCP todava puede encontrarse en el lquido del lavado 1 a 3 das despus. En pocos casos, puede que el diagnstico necesite de una biopsia transbronquial (sobre todo si se han usado inhalaciones de pentamidina). La modalidad de tratamiento depende de la gravedad de la PCP. Los pacientes que tienen una insuciencia respiratoria fuerte, con una PaO2 de menos de 70 mm Hg, particularmente si se acompaa de nuseas o vmito, usualmente son admitidos al hospital y tratados intravenosamente. Si los signos de una enfermedad grave estn ausentes, y si el paciente no tiene nuseas, el tratamiento como paciente externo es posible. El medicamento a elegir es trimetoprim-sulfametoxazol de alta dosis, 2 tabletas de doble potencia (1 600 mg de sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprim cada 8 horas por 21 das), despus de la prolaxis secundaria con 400 mg de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprim diario hasta que el conteo de CD4 del paciente exceda de forma durable los 200/m3. El trimetoprim-sulfametoxazol tiene varios efectos secundarios, de los cuales la erupcin por medicamento es el ms frecuente. Si las lesiones en la piel son extensas (y, en particular, si la afectacin mucosal es evidente), si la leucopenia y la trombocitopenia son graves, o si hay toxicidad renal o
heptica o se presenta un vmito grave, es necesario un tratamiento alternativo. En un intento por reducir la incidencia de supresin de la mdula sea, se ha aadido cido folnico al rgimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la ecacia del tratamiento y ya no se recomienda. Hay muchas alternativas disponibles para el trimetoprim-sulfametoxazol, pero su ecacia es en general inferior, y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12 resume las alternativas. Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneumocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con frecuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeoraban los inltrados pulmonares durante los primeros das. En muchos casos, este deterioro inicial requera la intubacin o produca la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que necesitan intubacin pueden prevenirse si se dan esteroides (1 mg/kg de prednisona diario por 5 das, despus 40 mg diario por 5 das, seguidos por 20 mg diarios por 11 das) en casos de neumocistosis grave con una PaO2 por debajo de 70 mmHg. Se debe administrar prednisona antes o simultneamente con el inicio de la terapia contra Pneumocystis.
PREVENCIN En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de 200/m3, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo de recada despus de un primer episodio es todava ms alto: 40% despus de 6 meses. La prolaxis primaria disminuye
Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol y alternativas
Agente Trimetoprimsulfametoxazol Dosis Dos tabletas de doble potencia PO c/8 h, o 15 mg/kg IV diario divididos c/8 h 100 mg PO c/24 h 5 mg/kg PO c/8 h 600 mg PO o IV c/8 h 30 mg PO c/24 h 750 mg PO c/12 h Efectos secundarios Erupcin en la piel, nuseas y vmito, anemia, leucopenia
PUNTOS CLAVE Sobre la profilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci

1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 que no estn bajo profilaxis, la incidencia anual de neumona para Pneumocystis jiroveci (PCP) es de 20%. 2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo para prevenir la toxoplasmosis. 3. Algunas alternativas no tan efectivas: a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe aadir pirimetamina. b) La pentamidina se relaciona con tos y asma. c) La atovacuona es cara.
Dapsona ms trimetoprim
Erupcin, nuseas y vmito; anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD Erupcin, nuseas y vmito; anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD Lesiones en la piel, nuseas, vmito y diarrea; menos eficaz pero se tolera mejora que las sulfonamidas
Clindamicina ms primaquina
Atovacuona
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el riesgo de neumocistis, pero si persiste la inmunosupresin grave sin la HAART, el riesgo sigue siendo de 19% despus de 3 aos de prolaxis con trimetoprim-sulfametoxazol y de 33% despus de 3 aos de aerosoles de pentamidina. Las estrategias de prolaxis primaria y secundaria usan las mismas opciones de tratamiento: Una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol de doble potencia tres veces por semana, o 1 tableta simple diaria. El trimetoprim-sulfametoxazol tiene la ventaja de una ecacia grande, proteccin contra la toxoplasmosis cerebral y un precio bajo. Sin embargo, casi 50% de los pacientes desarrolla signos cutneos de intolerancia. La desensibilizacin permite la nueva administracin en casi todos los casos, pero la desensibilizacin se ha usado principalmente en casos de tratamiento, cuando las alternativas son claramente menos satisfactorias. Los mecanismos de intolerancia al trimetoprim-sulfametoxazol no se entienden bien. La dependencia de la dosis es uno de los elementos que argumenta contra la alergia. Otro es la observacin de que hasta el 60% de los pacientes que han mostrado intolerancia cutnea no recaen cuando se vuelven a exponer. La dapsona, 100 mg diario, no protege contra la toxoplasmosis cerebral. Si hay cualquier anticuerpo IgG contra Toxoplasma, adase pirimetamina a la dapsona. Los horarios diarios (50 mg de dapsona, ms 50 mg de pirimetamina) y semanales (200 mg de dapsona, ms 75 mg de pirimetamina) son equivalentes. La pentamidina por inhalacin (nebulizador) 300 mg cada 4 semanas. Algunos pacientes, particularmente los fumadores, no pueden tolerar la pentamidina inhalada debido a la tos y el asma. El uso preventivo de un broncodilatador puede ser til. 750 mg de atovacuona divididos en dos dosis diarias. Se tolera bien, pero es cara. Neumona bacteriana Como una complicacin de la infeccin por VIH, la neumona bacteriana produce los mismos signos y sntomas que la neumona en los pacientes VIH negativos: una aparicin rpida de ebre, escalofros, tos y disnea. Por mucho, la causa ms frecuente es S. pneumoniae, pero tambin pueden estar afectados por Haemophilus inuenzae (sobre todo en fumadores), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Rhodococcus equi. La bacteremia y las recadas son frecuentes. El tratamiento emprico consiste en amoxicilina-clavulanato, o una cefalosporina de segunda o tercera generacin; la duracin del tratamiento es de 10 a 14 das (consltese el captulo 4). Tuberculosis La tuberculosis usualmente se presenta como una enfermedad subaguda con prdida de peso, tos, ebre, sudores nocturnos y lesiones pulmonares. Sin embargo, si la supresin inmune es muy avanzada, la radiografa torcica puede ser atpica para la enfermedad. Pueden predominar los inltrados intersticia-
PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis por micobacterias en el SIDA

1. La tuberculosis (TB) suele ser una enfermedad subaguda con prdida de peso, tos, fiebre, sudores nocturnos y lesiones pulmonares. 2. Con la inmunosupresin grave, la TB puede presentarse como una enfermedad miliar: a) Afectacin intersticial b) Meningitis c) Frotis de esputo negativos para los bacilos cidoalcohol resistentes pero cultivos de sangre positivos. 3. Las pruebas de susceptibilidad son crticas: la TB multirresistente se relaciona con >50% y la TB muy resistente con 100% de mortalidad en el SIDA. 4. Terapia de cuatro medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Retrasar la terapia HAART cuando sea posible.
les, sin lesiones cavitarias: la tuberculosis del SNC se vuelve ms frecuente; la adenopata mediastinal es evidente en la radiografa torcica y los cultivos de sangre con frecuencia son positivos. El diagnstico yace en la tincin cido-alcohol resistente del esputo; sin embargo, esta prueba con frecuencia es negativa en la tuberculosis diseminada (miliar). Para el cultivo, se recomiendan los medios lquidos debido a que los resultados son ms rpidos: el crecimiento suele ser evidente a los 10 a 14 das, y se puede hacer una presunta identicacin de Mycobacterium por medio de pruebas de cido nucleico. Siempre se deben realizar tambin pruebas de susceptibilidad, debido a que la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) es una amenaza grave para el individuo VIH-positivo, con una mortalidad que excede 50% y una tuberculosis extensamente resistente (XDR-TB) se relaciona con casi 100% de mortalidad en los pacientes con VIH. El tratamiento inicial debe incluir cuatro medicamentos: 300 mg diario de isoniazida oral (ms vitamina B6), 600 mg diario de rifampicina, 20 a 30 mg/kg diario de pirazinamida y 15 mg/kg diario de etambutol. Esta terapia cudruple debe continuarse durante los primeros 2 meses, seguida de isoniazida y rifampicina durante los siguientes 7 meses. Los pacientes responden bien al tratamiento antituberculoso clsico, pero sin HAART y reversin de la deciencia inmune subyacente, el riesgo de una enfermedad persistente y muerte sigue siendo alto como consecuencia de todas las complicaciones del SIDA. En casos de resistencia a la isoniazida o rifampicina (o ambas), se aconseja consultar a un especialista. La coadministracin de la HAART y el tratamiento para la TB es un problema particular: por una parte, los PI y la rifampicina modican mutuamente los niveles en plasma; por otra parte, la administracin concomitante de siete o ms medicamentos puede ser txica para el hgado y las vsceras.
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Adems, la enfermedad de reconstitucin inmune provocada por la HAART es difcil de distinguir de las reacciones inamatorias paradjicas que a veces se observan al comienzo del tratamiento anti-TB. Si la supresin inmune no est muy avanzada, con frecuencia es ms razonable posponer la HAART por varios meses mientras los medicamentos anti-TB tienen efecto. Mycobacterium kansasii En los pacientes VIH positivos, M. kansasii produce una enfermedad que se parece a la TB clsica con ebre, tos, prdida de peso e inltrados pulmonares que predominan en el pice. Muy ocasionalmente, se observan cavidades apicales. Los medicamentos antituberculosis clsicos como la isoniazida, la rifampicina y el etambutol son ecaces. Micobacterias que no llevan a tuberculosis Mycobacterium avium intracellulare (y las micobacterias similares) no suelen producir enfermedad pulmonar, sino una enfermedad sistmica con ebre, prdida de peso, sudores nocturnos y afectacin heptica. Sin embargo, las micobacterias que no llevan a tuberculosis (MOTT) se encuentran con frecuencia en el esputo, donde su signicancia patognica sigue siendo incierta. Sarcoma de Kaposi pulmonar En pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo obvio, la afectacin de las supercies mucosales es frecuente (de 30 a 50% de los casos) y, en general, asintomtica. Cuando el pulmn est afectado, la radiografa torcica muestra inltrados reticulonodulares con una distribucin perihiliar, linfadenopata hiliar y, en ocasiones, efusiones pleurales (gura 17.3D). El tratamiento con radioterapia o quimioterapia se indica para el alivio de la tos o la disnea. En general, las lesiones pulmonares, al igual que otras manifestaciones del sarcoma de Kaposi, mejoran bajo la terapia antirretroviral combinada. Otras enfermedades pulmonares poco comunes
NEUMONA INTERSTICIAL LINFOIDE La neumona intersticial linfoide usualmente se diagnostica por exclusin. Es particularmente frecuente en nios y se presenta con ebre y disnea. La radiografa torcica muestra inltrados reticulonodulares que pueden variar y desaparecer espontneamente. La patognesis no est clara, el VIH por s solo quizs pueda estar afectado. El tratamiento yace en los corticosteroides. HISTOPLASMOSIS A diferencia de la enfermedad pulmonar localizada observada en las poblaciones inmunocompetentes (consltese el captulo 4), la histoplasmosis en el SIDA con frecuencia es diseminada y se acompaa de anemia, agrandamiento del hgado y el bazo, y cultivos de sangre positivos.
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi (de www.aids-images.

ch). A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesin en la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz (imagen cortesa de J. Sampson). D. Radiografa torcica tpica; obsrvense las densidades nodulares centrales, con extensin perifrica. Vase imagen a color en la lmina 4.
La afectacin gastrointestinal con lceras, las lesiones en la piel y las linfadenopatas tambin son frecuentes. El diagnstico se establece por medio de un cultivo de sangre o mdula sea. El tratamiento consiste en anfotericina B o uconazol.
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COCCIDIOIDOMICOSIS La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Unidos y a Centroamrica. Los sntomas son ebre, tos e inltrados reticulonodulares. El diagnstico depende del cultivo de esputo o el lquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o uconazol (400 a 800 mg diario). TOXOPLASMOSIS DISEMINADA Rara vez, y slo en presencia de una inmunosupresin extrema (conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede producir una enfermedad diseminada devastadora, con afectacin pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshidrogenasa (LDH) est extremadamente elevada. Los microorganismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la misma forma que la toxoplasmosis cerebral. NOCARDIA ASTEROIDES N. asteroides es una causa de neumona crnica y lesiones pulmonares nodulares. Otros rganos aparte del pulmn, como el rin y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se diagnostica por medio de la tincin directa del esputo, donde se detectan lamentos ramicados, delicados y gramlbiles. El tratamiento consta de la administracin prolongada de altas dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el imipenem y las uoroquinolonas ms nuevas. ASPERGILOSIS INVASIVA La aspergilosis con frecuencia es una complicacin terminal con un pronstico desastroso en pacientes hospitalizados que han recibido esteroides y estn experimentando neutropenia. Las lesiones cardacas y en el SNC pueden relacionarse con neumona. RHODOCOCCUS EQUI Rhodococcus produce neumonas cavitarias agudas que llevan un pronstico muy sombro. El contacto con caballos se reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento consiste en vancomicina, la cual se puede combinar con ciprooxacino. Otros regmenes incluyen imipenem, amikacina o rifampicina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL Tambin consltese el captulo 8 para la discusin de las infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmunocompetentes como con deciencias inmunitarias. Cavidad oral y esfago
CANDIDIASIS La candidiasis es la infeccin oportunista ms frecuente, se presenta virtualmente en todos los pacientes VIH positivos con inmunosupresin grave. Por lo general, la candidiasis oral se presenta con placas amarillas-blancuzcas en la mucosa
Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA

(de www.aids-images.ch). A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la lengua. (Las imgenes A y B son cortesa de J. Sampson.) C. Leucoplaquia oral. Vase imagen a color en la lmina 4.
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Cuadro 17.13. Enfermedades gastrointestinales relacionadas con la infeccin por VIH

Ubicacin Cavidad oral Enfermedad Candidiasis bucofarngea Leucoplaquia Causa Estomatitis por Candida (Candida albicans) Virus Epstein-Barr Signos y sntomas Placas blancuzcas Puntos blancos con superficie irregular en el margen de la lengua Erosiones dolorosas de casi 5 mm Disfagia, dolor retroesternal con una estomatitis por Candida coexistente Disfagia y dolor retroesternal Diversos signos y sntomas, con frecuencia el pH est elevado; malabsorcin Diarrea acuosa crnica; prdida de peso; malabsorcin Diarrea y fiebre agudas o subagudas Prdida de peso; obstruccin intestinal; perforacin CMV? Cryptosporidium? VIH? Microsporidium? Mycobacterium avium intracellulare CMV o herpes simple Dolor epigstrico, nuseas, anorexia, prdida de peso Fiebre; prdida de peso; dolor abdominal Diarrea; dolor abdominal; tenesmo Diagnstico Inspeccin Inspeccin y biopsia
lceras aftosas Esfago Esofagitis por Candida
Herpes simple Citomegalovirus (CMV), idioptica o desconocida Candida albicans
Cultivo o biopsia
Signos y sntomas clnicos, endoscopia
lceras y erosiones Estmago Gastritis
Citomegalovirus o herpes simple Candida, CMV, herpes, Helicobacter pylori? Cryptosporidium Isospora belli Enterocytozoon bieneusi Salmonella, Shigella, Campylobacter
Endoscopia (lceras longitudinales) e histologa Endoscopia y biopsia
Intestino delgado
Diarrea
Examen de las heces
Cultivo de heces y sangre
Linfoma maligno
Tomografa computadorizada y biopsia Endoscopia o examen con radiografas que muestren estenosis segmental sin litos biliares Biopsia o cultivo de sangre Biopsia
Sistema biliar
Colangitis
Hgado Colon
Hepatitis Colitis
oral (candidiasis bucal; vase la gura 17.4). Estas placas se desprenden fcilmente, revelando una mucosa enrojecida por debajo. La forma eritematosa de la candidiasis consta de puntos rojos brillantes en la lengua o el paladar. Tambin puede presentarse como una queilitis angular o comisural. El diagnstico clnico suele ser evidente; los cultivos son difciles de interpretar, porque se encuentra Candida en la boca de muchas personas sin estomatitis. Con frecuencia, la estomatitis por Candida se relaciona con la esofagitis, que puede producir disfagia y dolor
retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infecciones oportunistas designadas para denir el SIDA; los pacientes con esta complicacin estn estraticados en la clase C. Los pacientes con estomatitis slo se estratican en la clase B. Los imidazoles orales, sobre todo el uconazol, se han vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las opciones para el manejo posterior varan. Se pueden prevenir las recadas por medio de la reversin de la supresin
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PUNTOS CLAVE Sobre la candidiasis oral

1. Se desarrolla en todos los pacientes infectados con VIH con deficiencias inmunitarias graves. 2. Por lo general se observa como placas blancas que se desprenden cuando se rascan, o como puntos rojos en la lengua y el paladar. 3. Con frecuencia se acompaa de esofagitis, es una enfermedad que define el SIDA. 4. El fluconazol es el tratamiento a elegir. 5. La faringitis recurrente es comn; la supresin con frecuencia tiene como resultado resistencia.
PUNTOS CLAVE Sobre la esofagitis en el VIH

1. Candida albicans es la causa ms comn. 2. El citomegalovirus es menos comn, produciendo lceras longitudinales e inclusiones virales en la biopsia. 3. El virus del herpes simple tipo 1 es moderadamente frecuente; el tipo 2 y el herpes zoster son menos comunes. El diagnstico se realiza por medio de un cultivo o una inmunofluorescencia. 4. La talidomida puede ayudar con las lceras idiopticas esofgicas.
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos mdicos preeren esperar la recada, y entonces volver a tratar; otros preeren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo, 50 mg de uconazol diario o 150 mg a la semana). Despus de aos de tratamiento o prevencin intermitentes, las recadas se vuelven ms frecuentes y la resistencia de Candida es comn. Tales casos pueden presentar problemas difciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solucin de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesaria. Los agentes ms nuevos, como las equinocandinas (consltese el captulo 1), son ms fciles de administrar.
GLNDULAS SALIVARES Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia qustica afectan principalmente la glndula partida. Pueden relacionarse con xerostoma. El cuadro clnico es similar al del sndrome de Sjgren. Las lesiones partidas son particularmente frecuentes en nios; se atribuyen al VIH por s solo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS Como se mencion anteriormente, la causa ms frecuente de esofagitis es la infeccin por Candida albicans. Sin embargo, cuando los sntomas esofgicos se presentan en un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por Candida, se deben buscar otras causas. El citomegalovirus produce lceras longitudinales. La lesin slo puede diagnosticarse por medio de una biopsia: se observan inclusiones virales caractersticas en las clulas endoteliales, epiteliales o de msculo liso. Lo ms frecuente es que la afectacin del esfago sea provocada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeas. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia adems de una inmunouorescencia, un cultivo, o ambos. La lcera idioptica es un diagnstico por exclusin. El tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
Intestinos delgado y grueso
LCERAS BUCALES Y ESTOMATITIS AFTOSA Las lesiones superciales de la mucosa bucal y esofgica pueden producir dolor y disfagia. Los diagnsticos diferenciales incluyen herpes simple, CMV, efectos secundarios al medicamento (f ) y lceras idiopticas. Si la lesin persiste, con frecuencia se necesita una biopsia con cultivo viral o inmunouorescencia para el diagnstico. LEUCOPLAQUIA VELLOSA ORAL La leucoplaquia vellosa oral, una lesin blancuzca con bordes irregulares se localiza a lo largo de la parte lateral de la lengua y es provocada por el virus Epstein-Barr. Con frecuencia, la lesin es bilateral. La histologa muestra hiperplasia epitelial. Por lo general, no se requiere tratamiento, pero en casos resistentes, la aplicacin tpica de podolotoxina puede ser til. Tambin se puede administrar aciclovir, pero suele producir slo la regresin temporal de las lesiones (consltese el captulo 15). TUMORES El sarcoma de Kaposi con frecuencia afecta la cavidad oral. Produce mculas o ndulos indoloros con una coloracin morada caracterstica en el paladar, las encas y la lengua.
DIARREA La diarrea relacionada con prdida de peso es uno de los sellos caractersticos del SIDA, particularmente en frica, donde el SIDA, la diarrea y la prdida de peso son prcticamente sinnimos (enfermedades adelgazantes). La infeccin de VIH por s sola, adems de los patgenos oportunistas y los tumores, pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir diarrea. El diagnstico diferencial es vasto. Esta subseccin habla brevemente de las causas ms frecuentes (tambin consltese el captulo 8).
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Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirretrovirales pueden producir diarrea (en particular todos los inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibiticos, la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium dicile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la toxina de C. dicile en las heces. Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos microorganismos son causas frecuentes de gastroenteritis aguda tanto en las poblaciones no infectadas por VIH como en las infectadas por VIH. En la infeccin por VIH, la bacteremia es en extremo frecuente, particularmente como resultado de la infeccin con S. typhimurium o S. enteritidis. Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se presenta con ebre, dolor, prdida de peso u obstruccin. Estos sntomas son difciles de distinguir de los del linfoma abdominal. Con frecuencia, el diagnstico slo se realiza por medio de una laparoscopia. MOTT. Las infecciones con micobacterias que llevan a tuberculosis con frecuencia son provocadas por M. avium, pero otras especies de micobacterias producen signos y sntomas clnicos similares y pueden ser ms difciles de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo (por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT producen una enfermedad sistmica con ebre, prdida de peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de microorganismos cido-alcohol resistentes caractersticos. La diarrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clnico. Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas por CMV por lo general son el resultado de la reactivacin de una infeccin latente con CMV (es decir, haba anticuerpos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los
PUNTOS CLAVE Sobre la diarrea relacionada con el VIH

1. La diarrea puede ser provocada slo por la infeccin por VIH. 2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibiticos producen diarrea (con Clostridium difficile, por ejemplo). 3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con ms frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH. 4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpicas pueden tener como resultado diarrea. 5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un conteo de CD4 por debajo de 50/m3 puede diagnosticarse por medio de una biopsia. 6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium, Microsporidia e Isospora belli. Bsquense ooquistes y sese una tincin de tricromo para Microsporidia.
sntomas) en los pacientes inmunosuprimidos, por lo general en los que tienen un conteo de CD4 por debajo de 50/m3. Los sntomas pueden ser graves, con diarrea, dolor abdominal, tenesmo y ebre. La colonoscopia muestra mltiples erosiones y las biopsias revelan las inclusiones intranucleares caractersticas. El citomegalovirus tambin est afectado en algunos casos de colangitis y pancreatitis. Cryptosporidium. En los individuos inmunocompetentes, C. parvum produce infecciones asintomticas y diarrea aguda. En los pacientes inmunosuprimidos, la diarrea se vuelve crnica, produciendo malabsorcin. Los ooquistes pueden encontrarse en las heces. Ningn tratamiento ha probado ser efectivo hasta el momento, aunque puede probarse la paromomicina oral (500 a 750 mg cada 8 horas), los macrlidos tales como la azitromicina oral (1 250 mg diario), la claritromicina oral (500 mg dos veces al da) y el albendazol oral (400 mg diario), adems del tratamiento sintomtico de la diarrea (loperamida, analgsicos). Microsporidia. Se encuentran tres tipos de Microsporidia en los casos de diarrea: Enterocytozoon bieneusi (ms frecuente) Encephalitozoon intestinalis (el cual tambin puede afectar el tracto biliar) Encephalitozoon cuniculi Algunos pacientes no exhiben sntomas; sin embargo, con frecuencia, experimentan diarrea profusa, dolor abdominal y prdida de peso. Hasta 30% de los casos de diarrea crnica en los pacientes VIH positivos inmunosuprimidos puede ser el resultado de Enterocytozoon bieneusi. Una cepa especial (tincin modicada de tricromo) revela el parsito en las heces. Los tratamientos anteriores no eran muy efectivos, y la erradicacin del microorganismo sola ser imposible. La fumagilina (20 mg tres veces al da por 2 semanas) despeja las esporas y previene la recada en la mayora de los pacientes (vase el captulo 8). El albendazol (400 mg dos veces al da) es til en casos de infeccin por Encephalitozoon intestinalis. Isospora belli. Las diarreas provocadas por I. belli son frecuentes en los pases en desarrollo (en pases africanos y en Hait, por ejemplo). El tratamiento a elegir es el trimetoprim-sulfametoxazol, el cual tambin es efectivo en la prolaxis primaria y secundaria. Recto y ano Muchos pacientes infectados con VIH estn en riesgo de otras infecciones de transmisin sexual como la proctitis gonoccica, la slis y las verrugas venreas. El herpes simple puede producir rectitis con tenesmo y sangrado; adems, en los pacientes gravemente inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir ulceraciones persistentes y debilitantes (vase gura 17.5). Tal vez estas lesiones requieran la admisin al hospital y la terapia parenteral con aciclovir de alta dosis. Se puede desarrollar resistencia al aciclovir; el tratamiento alternativo es el foscarnet. Con menos frecuencia, estas ulceraciones pueden ser provocadas por el CMV.
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Figura 17.5. Infecciones del grupo del

herpesvirus (de www.aids-images.ch). A. Virus del herpes simple 1. Estas lesiones periorales crnicas se han vuelto resistentes al aciclovir. B. lcera en el glteo resultante de una infeccin con virus del herpes simple 2 (dimetro de 5 cm). C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha: lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia (imagen cortesa de E. Baolivo). Vase imagen a color en la lmina 4.
Los carcinomas anal y rectal son muy frecuentes en los pacientes homosexuales. El desarrollo de este tumor se relaciona con el virus del papiloma humano. Se han considerado programas de exploracin en pacientes homosexuales para este virus, anlogos a los de la exploracin de cncer cervical; tambin se ha considerado la vacunacin en adolescentes, pero todava no son parte de la prctica clnica rutinaria. Tumores del sistema digestivo
SARCOMA DE KAPOSI Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo se someten a una endoscopia, se encuentra afectacin gstrica o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal afectacin suele ser asintomtica y la afectacin del tracto gastrointestinal sin afectacin de la cara es poco comn. Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruccin, invaginacin y perforaciones. LINFOMA Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo diarrea, dolor abdominal, ebre y prdida de peso. Por tanto, los sntomas del linfoma son difciles de distinguir de los de las infecciones oportunistas. La quimioterapia es tericamente efectiva, pero con frecuencia muy difcil de administrar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos.
Hgado
particularmente frecuente en las personas que abusan de drogas intravenosas y en pacientes con hemolia. La transmisin del HBV se da sexualmente y su incidencia es mayor en hombres que tienen sexo con hombres. En la coinfeccin VIH-HCV los dos virus se inuyen uno al otro. Los pacientes coinfectados tienden a tener ndices pronsticos desfavorables para la hepatitis C: una incidencia ms alta de infeccin con el HCV tipo 1, cirrosis y niveles altos de viremia de HCV. A su vez, el HCV inuye la infeccin por VIH: notablemente, la respuesta del CD4 a la HAART es menos vigorosa slo con el VIH. La experiencia con el tratamiento con interfern de la coinfeccin VIH-HCV antes era desalentadora. Sin embargo, como consecuencia de la
PUNTOS CLAVE Sobre la coinfeccin con VIH y el virus de la hepatitis C

1. La coinfeccin es frecuente en personas que abusan de drogas intravenosas y personas con hemofilia. 2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis C ms grave (HCV): tienen una incidencia ms alta de cirrosis tipo 1 por HCV y niveles ms altos de viremia de HCV. 3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). 4. La combinacin de la HAART con el interfern pegilado y la ribavirina est mostrando una mayor respuesta.
HEPATITIS VIRAL La transmisin tanto del HCV como del VIH se da de forma parenteral; razn por la que la coinfeccin VIH-HCV es
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INFECCIN POR VIH
HAART para el VIH y la terapia combinada con interfern pegilado y ribavirina para el HCV, ha mejorado la respuesta a la terapia. No obstante, el tratamiento para el HCV en pacientes coinfectados sigue siendo un reto. Las interacciones entre la enfermedad heptica y la HAART son frecuentes y desfavorables, y las contraindicaciones para el uso del interfern (por ejemplo, antecedentes de depresin) y de la ribavirina (anemia) son frecuentes. La lamivudina (3TC), la emtricitabina (PTC) y el tenofovir (TDF) son activos contra el VIH y el HBV. En los pacientes coinfectados con HBV-VIH, la HAART que incluye lamivudina disminuye la viremia del HBV. Sin embargo, despus de aos de terapia el riesgo de desarrollar resistencia a la lamivudina es alto. El HBV resistente a la lamivudina tambin es resistente a la emtricitabina. Sin embargo, el tenofovir sigue siendo efectivo.
Encefalopata por VIH Esta enfermedad llamada encefalopata por VIH es un sinnimo de demencia por VIH o demencia relacionada con el SIDA. Este sndrome incluye signos y sntomas cognitivos, motrices y en el comportamiento. El diagnstico con frecuencia se da por exclusin, despus de que los exmenes neurorradiolgicos y del CSF no pudieron mostrar una enfermedad oportunista. Los primeros signos suelen ser problemas de memoria, lentitud mental y falta de precisin. La apata y el aislamiento pueden interpretarse como depresin. El examen clnico muestra dicultades en la comprensin y coordinacin, un andar anormal, nistagmo y reejos arcaicos. Sin tratamiento, la demencia progresa en pocos meses. Pueden presentarse convulsiones. La investigacin neurorradiolgica suele mostrar atroa cerebral. En la resonancia magntica (MRI) la seal T2 est elevada en la materia blanca subcortical, de preferencia en las regiones parasagitales. El CSF muestra un aumento variable en las protenas y clulas mononucleares. Desde que se introdujo la HAART, la incidencia de demencia por VIH ha aumentado ampliamente. En la demencia establecida, el efecto de la HAART es variable, pero se observan mejoras espectaculares en algunos pacientes. A pesar de la HAART, muchos pacientes siguen quejndose de sntomas sutiles, como olvido y dicultad para concentrarse. Esto puede representar una forma ms leve de la demencia relacionada con el VIH, quizs relacionado con la falta de penetracin de la HAART en el SNC. Lesiones focales en el SNC La toxoplasmosis cerebral, principalmente el linfoma cerebral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (gura 17.6) producen 90% de las lesiones focales del SNC en la infeccin por VIH. El diagnstico diferencial depende de la tomografa computadorizada (CT), la MRI y la amplicacin de la PCR del DNA de los supuestos agentes infecciosos en el CSF. La biopsia cerebral sigue siendo una opcin en casos especiales.
DAO HEPTICO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

ANTIRRETROVIRALES
Casi todos los agentes antirretrovirales pueden producir dao heptico. Sin embargo, la naturaleza de tal dao vara de acuerdo al medicamento: En ocasiones, los NRTI producen esteatosis grave relacionada con niveles elevados de lactato en plasma. Este efecto secundario es ms frecuente con la estavudina que con otros NRTI. Los PI, indinavir y atazanavir, producen hiperbilirrubinemia asintomtica (seudosndrome de Gilbert). El ritonavir y nelnavir ocasionalmente pueden provocar colestasis y hepatitis. Los NNRTI tambin se relacionan con hepatitis txica. Se han reportado casos graves, con muerte y trasplante de hgado, despus de usar nevirapina. Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, embarazo, obesidad y conteos de CD4 por arriba de 400. No se han reportado casos graves con efavirenz. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El cuadro 17.14 resume las enfermedades del SNC que se observan con mayor frecuencia en la infeccin por VIH. Tambin consltese el captulo 6 para la discusin de las infecciones que pueden afectar a los individuos tanto inmunocompetentes como con deciencias inmunes. Infeccin primaria por VIH Casi la mitad de los pacientes con sndrome retroviral agudo se quejan de cefaleas, y en 5% a 20% hay signos clnicos de meningitis tales como rigidez en cuello o fotofobia evidentes. La encefalitis, con sntomas que van desde la confusin hasta el coma, es rara. En el CSF, predominan los linfocitos, con un conteo celular de 5 a 200/m3. Puede presentarse afectacin de nervio craneal. Los sntomas suelen desaparecer espontneamente.
PUNTOS CLAVE Sobre la encefalopata por VIH

1. El diagnstico se realiza por exclusin. 2. Los sntomas de demencia se acompaan de apata y retraimiento que pueden confundirse con depresin. 3. La resonancia magntica muestra un aumento en la seal T2 en la materia blanca subcortical preferentemente en las regiones parasagitales. 4. La terapia antirretroviral altamente activa ha disminuido dramticamente la incidencia de demencia por VIH.
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Cuadro 17.14. Afectacin del sistema nervioso central en la infeccin por VIH
Diagnstico Signos y sntomas Dficit focal, cefalea, fiebre, convulsiones Hallazgos de laboratorio y del CSF Conteo de CD4 <200/m3; presencia de anticuerpos de IgG antitoxoplasmosis; PCR positiva si no se trata Conteo de CD4 <100/m3; la PCR del CSF siempre es positiva para EBV; la citologa rara vez es positiva Conteo de CD4 <100/m3; El CSF suele ser positivo para papovavirus JC Hallazgos de CT/MRI/ PET-SPECT Mltiples lesiones corticomedulares con realce de contraste; edema, la PET muestra lesiones hipodensas Nmero variable de lesiones; realce de contraste periventricular; las lesiones son positivas en la PET Menos densidad de la sustancia blanca en la CT, no hay realce de contraste o edema; mayor seal T2 en la MRI sin facilitacin del gadolinio No hay informacin til Tratamiento a elegir Sulfadiazina, ms pirimetamina, ms cido folnico Evolucin
Toxoplasmosis cerebral
Mas de 80% de respuesta al tratamiento Profilaxis hasta que se logre la reconstitucin inmune Pronstico muy grave
Linfoma cerebral primario
Aparicin lenta de conciencia reducida, cefalea y dficit focales
Radioterapia con o sin quimioterapia
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Disminucin progresiva en las funciones cerebrales superiores, lesiones focales
No hay un tratamiento especfico; cidofovir (?); intensificar el tratamiento antiVIH
Ha mejorado desde la aparicin de la HAART
Meningitis criptoccica
Fiebre, cefalea; puede haber signos menngeos presentes o ausentes
Conteo de CD4 <100/m3; sangre y LCR positivos para antgeno criptoccico; tincin directa del CSF CD4 <200/m3; elevacin del VIH en el CSF; elevacin moderada en las clulas y protenas del CSF Imunosupresin moderada o ausencia de inmunosupresin; elevacin moderada en el conteo celular del CSF CD4 <50/m3; la PCR en el LCR es positiva
Anfotericina B con o sin flucitosina o fluconazol
Ms de 80% de respuesta; profilaxis con fluconazol hasta que se logre la reconstitucin inmune Demencia progresiva en pocos meses
Encefalopata y demencia por VIH
Alteraciones cognitivas y motrices
Atrofia cortical o subcortical; la MRI muestra una mayor seal T2
Intensificar el tratamiento antirretroviral
Meningitis asptica
Cefalea, rigidez en cuello, fotofobia, nuseas durante la infeccin primaria por VIH
Normal
No hay un tratamiento especfico
Resolucin espontnea
Encefalitis por CMV
Confusin, letargo, parlisis de nervios craneales, nistagmo
Facilitacin del contraste periventricular
Foscarnet y ganciclovir
Mal pronstico
CSF = lquido cefalorraqudeo; CT = tomografa computadorizada; MRI = resonancia magntica; PET-SPECT = tomografa de emisin de positrones-tomografa computadorizada de emisin de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reaccin en cadena de la polimerasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
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INFECCIN POR VIH
Figura 17.6. Complicacin neurolgica
del SIDA (de www.aids-images.ch). Cuadro superior izquierdo: Encefalitis por toxoplasmosis. La resonancia magntica (MRI) con contraste muestra lesiones tpicas en forma de anillo realzado. Inserto: el quiste de tejido de Toxoplasma gondii contiene miles de bradizotos (100 a 300 mm). Cuadro superior derecho: linfoma del sistema nervioso central. Esta MRI con contraste muestra una lesin tpica en forma de anillo realzado (imagen de Sakaie KE, Gonzalez RG. Imaging of neuroAIDS. NeuroAIDS. 1992;2:en lnea). cuadro inferior: leucoencefalopata multifocal progresiva. Izquierda: MRI T2 ponderada. Derecha: imagen T1 sin contraste. Obsrvense las hipodensidades, que reflejan la prdida de mielina. (Imagen cortesa de R. Dupasquier.)
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA La encefalitis por Toxoploma (gura 17.6) se presenta despus de la reactivacin de una infeccin latente con Toxoplasma. Esta infeccin latente est presente en 10 (en Estados Unidos) a ms de 90% (en pases en desarrollo) de las personas infectadas con VIH. La encefalitis por Toxoplasma suele empezar con un dcit focal (hemipleja, por ejemplo), convulsiones, cefaleas, ebre o confusin. En la mayor parte de los casos, el conteo de CD4 est por debajo de 200/m3, y si se llevan a cabo pruebas para el anticuerpo IgG para Toxoplasma son positivas. Si el anticuerpo est ausente, o si el paciente est sujeto a prolaxis de trimetoprim-sulfametoxazol, primero se debe considerar otro diagnstico. La CT o la MRI muestran abscesos que suelen ser mltiples y, de preferencia, localizados en la unin corticomedular y en el ganglio basal. El contraste anular o el realce con gadolinio es tpico, adems del edema marcado. Si el anticuerpo IgG es positivo y las imgenes son tpicas, se garantiza el tratamiento emprico. Si el diagnstico est en duda, se puede amplicar el DNA de Toxoplasma gondii a partir del CSF. El ndice de positividad del DNA
PUNTOS CLAVE Sobre la toxoplasmosis del sistema nervioso central

1. Suele presentarse con hallazgos focales, en presencia de un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 y una prueba positiva para anticuerpo de inmunoglobulina G para Toxoplasma. 2. La tomografa computadorizada (CT) o resonancia magntica (MRI) muestra mltiples lesiones con realce de contraste de tipo anillo. 3. Se indica el tratamiento emprico si los sntomas y los hallazgos de la MRI son tpicos. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo es confirmatoria. 4. Trtese usando una combinacin de sulfadiazina y pirimetamina, agregando cido flinico. 5. La CT o MRI de seguimiento a las 2 semanas debe mostrar mejoras. 6. Despus del tratamiento, se requiere la profilaxis secundaria.
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disminuyen cuando se intenta la PCR despus de empezado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combinacin de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y pirimetamina oral (200 mg el primer da, despus 50 mg cada 6 horas) combinada con cido folnico (10 mg diario) para prevenir la toxicidad en mdula espinal. Se pueden administrar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas) para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tratamiento por 4 a 6 semanas; despus de esto, se indica la prevencin secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral y 25 mg diario de pirimetamina oral. El rgimen en curso tambin previene la PCP. Despus de 2 semanas, se espera la mejora en la repeticin de la CT o MRI. Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es bien tolerado debido a la toxicidad cutnea, renal o heptica de la sulfadiazina o la toxicidad en mdula espinal tanto de la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alternativa, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas y despus 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tolerancia de tal rgimen suele ser mejor, pero se reduce la ecacia. Otra alternativa es la suspensin de atovacuona (750 mg cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina.
Una CT o MRI muestra una o varias lesiones con realce de contraste irregular y preferentemente con ubicacin periventricular (gura 17.6). Ocasionalmente, se pueden observar clulas linfomatosas en el CSF, donde la PCR para el virus Epstein-Barr casi siempre es positiva. Las tcnicas ms nuevas tales como la tomografa computadorizada de emisin de fotones simples y la tomografa de emisin de positrones muestran hiperactividad en las lesiones y son tiles para diferenciar el linfoma de una toxoplasmosis cerebral y de la leucoencefalopata multifocal progresiva. Aunque estos tumores son sensibles a la radiacin y la quimioterapia, el pronstico es malo. Quienes sobreviven a largo plazo son, de manera preponderante, aquellos que tienen conteos de CD4 por arriba de 200/m3 en el diagnstico.
LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar linfoma cerebral de clula B maligno que consiste en linfocitos inmunoblsticos grandes. El tumor siempre contiene genoma de virus EpsteinBarr. Los signos clnicos usualmente progresan rpidamente en varias semanas, con confusin, signos focales y cefalea.
PUNTOS CLAVE Sobre el linfoma del sistema nervioso central en el VIH

1. Un linfoma de clula B provocado por el virus EpsteinBarr (EBV). 2. La cefalea, los signos focales y la confusin progresan rpidamente. 3. La resonancia magntica o la tomografa computadorizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular. 4. La reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo suele ser positiva para EBV. 5. La tomografa de emisin de positrones y la tomografa computadorizada de emisin de fotones simples son tiles para diferenciar el linfoma de la toxoplasmosis y la leucoencefalopata multifocal. 6. Sensible a la radiacin y la quimioterapia, pero el pronstico es malo si el conteo de CD4 del paciente est por debajo de 200/m3.
LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA La leucoencefalopata multifocal progresiva se presenta despus de la reactivacin del papovavirus JC, al que 75% de la poblacin es seropositivo. El virus infecta los oligodendrocitos, que se localizan en la materia blanca. Su destruccin produce desmielinizacin. La enfermedad empieza de forma insidiosa con prdida de memoria o disfasia, alteraciones visuales, afasia o signos motrices (o, menos frecuentemente con convulsiones). Una CT o una MRI muestran una o varias lesiones subcorticales sin realce del contraste o edema (gura 17.6). Estas lesiones son hiperintensas en la MRI en las exploraciones T2. Por lo general, la prueba de PCR del CSF es positiva para papovavirus JC. No hay un tratamiento especco disponible (se ha usado el cidofovir y citosina arabinsida), con resultados consistentes). La HAART es una espada de doble lo; despus de empezar la HAART tal vez empeoren los sntomas; sin embargo, con el tiempo puede lograrse la estabilizacin e incluso la mejora clnica.
PUNTOS CLAVE Sobre la leucoencefalopata multifocal progresiva

1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta los oligodendrocitos y produce desmielinizacin. 2. Produce demencia, afasia y dficit motores. 3. En la MRI, se muestran imgenes T2 hiperintensas en las regiones subcorticales. 4. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo es positiva para papovavirus JC. 5. Trtese con una terapia antirretroviral altamente activa.
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INFECCIN POR VIH
Meningitis
MENINGITIS CRIPTOCCICA Cryptococcus neoformans, una levadura, es la causa ms frecuente de meningitis en los pacientes infectados con VIH. La criptococosis se presenta en los pacientes profundamente inmunosuprimidos y es particularmente frecuente en frica y en Estados Unidos. La enfermedad usualmente empieza con cefaleas y ebre; curiosamente, los signos menngeos pueden estar ausentes. El diagnstico puede realizarse por medio del examen directo del CSF con tincin de tinta china, al encontrar antgeno criptoccico en el CSF o en la sangre, o por medio del cultivo del CSF o de sangre. El CSF muestra pleocitosis moderada y un aumento en las protenas; sin embargo, en algunos casos, la frmula del CSF slo es mnimamente anormal. Una CT o MRI no son tiles (consltese el captulo 6 para una discusin completa). El tratamiento en los casos graves consiste en anfotericina B intravenosa (0.7 mg/kg) por al menos 2 semanas. Algunas autoridades recomiendan aadir ucitosina (25 mg/kg cada 6 horas), pero tal medicamento tiene una toxicidad gastrointestinal y en mdula espinal sustancial. Despus de 2 semanas, la anfotericina B se reemplaza con 400 mg diario de uconazol por 6 a 10 semanas y despus 200 mg diario hasta que se recupere la funcin inmune. En los casos menos graves (sin hipertensin intracraneal, con estado mental normal y antgeno criptoccico en el CSF menor a 1:1 000 en disolucin), se puede usar uconazol en un comienzo. El itraconazol no es una buena opcin debido a que no penetra bien en el CSF.
Infeccin en el SNC por citomegalovirus El citomegalovirus puede producir mltiples enfermedades en el sistema nervioso en la infeccin por VIH: mielitis poli-
rradicular, neuropata perifrica y encefalitis. Los pacientes con encefalitis por lo regular estn profundamente inmunosuprimidos con un conteo celular de CD4 por debajo de 50/m3. El diagnstico es difcil y usualmente se realiza despus de la exclusin de otras causas ms frecuentes en pacientes que estn confundidos y letrgicos, y que muestran parlisis de nervio craneal y nistagmo. El hallazgo tpico en una MRI o CT es el realce de contraste periventricular. Una prueba de PCR del CSF es ms de 80% sensible y especca. Aunque el foscarnet y el ganciclovir deberan ser efectivos en teora, el pronstico es desfavorable. Enfermedades cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares son mucho ms frecuentes en las poblaciones infectadas con VIH en comparacin con poblaciones de la misma edad. La patognesis es incierta, pero se sospecha la afectacin directa del VIH en la vasculitis. Tambin se han descrito ataques isqumicos transitorios. Otros trastornos cerebrales poco comunes Algunas enfermedades focales poco comunes en la poblacin infectada con VIH incluyen el criptococoma (en estos casos, la prueba de antgeno criptoccico en CSF y sangre puede ser negativa), tuberculoma, encefalitis por virus de la varicela y slis secundaria o terciaria. En personas que abusan de drogas intravenosas, los mbolos spticos pueden relacionarse con abscesos cerebrales y aneurismas micticos. Neuropata perifrica
PUNTOS CLAVE Sobre la meningitis criptoccica en el VIH

1. Cryptococcus neoformans es la causa ms comn de meningitis en los pacientes infectados con VIH. 2. La cefalea y la fiebre son las quejas ms comunes; no hay rigidez en cuello. 3. La linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo (CSF) es usual, pero la frmula del CSF puede ser mnimamente anormal a) Prueba con tincin de tinta china positiva. b) Las pruebas de antgeno del CSF o sangre son positivas. c) El cultivo de CSF o sangre con frecuencia es positivo. 4. Trtese con anfotericina B con o sin flucitosina por 2 semanas; seguido de fluconazol.
POLINEUROPATA SIMTRICA DISTAL La polineuropata simtrica distal puede producir parestesia y disestesia dolorosas en manos y pies, se relaciona con una disminucin de los reejos y debilidad motriz en piernas y disfuncin autonmica. Estas polineuropatas pueden ser muy difciles de manejar. La amitriptilina o la carbamazepina pueden ser tiles. Las circunstancias agraviantes incluyen deciencias vitamnicas concomitantes, diabetes, uso de alcohol y de medicamentos como dapsona, vincristina e isoniazida. Entre los medicamentos antirretrovirales, la estavudina produce neuropata, adems de la didanosina y la lamivudina a veces. Los medicamentos en curso usualmente pueden reemplazarse con nuclesidos si es necesario. POLINEUROPATA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA La polineuropata desmielinizante inamatoria suele presentarse durante las etapas tempranas de la infeccin por VIH. La presentacin es similar a la del sndrome GuillainBarr. Con esteroides, plasmafresis o inmunoglobulinas intravenosas, la evolucin suele ser favorable. En algunos casos, hay una infeccin por CMV afectada.
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MONONEURITIS MLTIPLE Las parlisis repentinas de uno o varios nervios, incluidos los nervios craneales y los nervios larngeos, pueden presentarse en cualquier etapa de la infeccin por VIH. El virus de la varicela puede ser la causa en casos de inmunodeciencia avanzada. MIELOPATA La mielopata se presenta con alteraciones en el andar, ataxia, paraparesis espstica e incontinencia urinaria o fecal. Una MRI suele ser normal, pero se puede observar edema o incluso lesiones con realce. Los hallazgos de la autopsia muestran vacuolizacin de mielina y una acumulacin de macrfagos. No hay un tratamiento especco disponible, pero se pueden excluir causas potencialmente reversibles de la mielopata tales como el absceso epidural, la toxoplasmosis, la infeccin con virus linfotrpico humano T tipo 1, herpes simple o zoster, CMV o un dcit de vitamina B12.
OFTALMOLOGA Tambin consltese el captulo 5 para una discusin de las infecciones que pueden afectar tanto a los individuos inmunocompetentes como a los que tienen deciencias inmunitarias. Retinopata por VIH La retinopata por VIH es frecuente y benigna; no requiere tratamiento. Los exudados algodonosos se observan de forma caracterstica; stos corresponden a lesiones focales de isquemia. Adems de los exudados, se pueden presentar hemorragias intrarretinales, telangiectasias y microaneurismas; estos padecimientos se deben distinguir de las lesiones retinales provocadas por la diabetes o la hipertensin. La retinopata por VIH no interere con la visin.
Retinitis por citomegalovirus La coriorretinitis por CMV se presenta en pacientes con inmunosupresin profunda (conteo de CD4 menor a 50/m3); los anticuerpos IgG para el CMV estn invariablemente presentes. Antes de que la HAART se volviera disponible, 25 a 30% de los pacientes con VIH desarrollaba retinitis antes de morir. Se les debe preguntar repetidamente a todos los pacientes con VIH sobre los cambios en la visin (vista borrosa, prdida de la visin central u otros puntos ciegos, miodesopsias y luces parpadeantes). La retinitis por citomegalovirus es una enfermedad subaguda en la que los dcit visuales progresan en pocas semanas. El diagnstico se realiza fcilmente por medio del examen de la retina, el cual muestra una mezcla caracterstica de exudados, hemorragias y atroa. Los exudados con frecuencia recubren los vasos. Sin tratamiento, las lesiones progresan invariablemente hacia el desprendimiento de la retina con una prdida progresiva de la visin. Con frecuencia, ambos ojos estn afectados, adems de rganos como el colon, el esfago o el cerebro. El tratamiento empieza con dosis altas de medicamento, seguidas de una prolaxis secundaria con los mismos medicamentos en dosis ms bajas. Hay tres medicamentos disponibles: ganciclovir, foscarnet y cidofovir.
PUNTOS CLAVE Sobre la retinitis por citomegalovirus

1. Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral altamente activa, 35 a 30% de los pacientes con SIDA desarrollaban esta infeccin. 2. Los sntomas visuales (visin borrosa, escotomas, miodesopsias o luces parpadeantes) son subagudos en un principio. 3. Los hallazgos retinianos son caractersticos: mezcla de exudados, hemorragias y atrofia; recubrimiento vascular. 4. Se requiere el tratamiento para prevenir el progreso a un desprendimiento retiniano y ceguera. a) El ganciclovir es el medicamento a elegir; produce toxicidad en mdula espinal y se debe corregir la dosis para la disfuncin renal. b) El foscarnet se relaciona con insuficiencia renal; el NaCl intravenoso es protector. c) El cidofovir, una terapia de una vez a la semana, se relaciona con insuficiencia renal en 25% de los pacientes; el probenecid y el NaCl intravenoso son medidas protectoras tiles. 5. Se requiere una terapia de mantenimiento en pacientes con un conteo de CD4 por debajo de 100/m3; la profilaxis primaria reduce la incidencia, pero es cara y se relaciona con efectos secundarios.
PUNTOS CLAVE Sobre las neuropatas perifricas en el VIH

1. En la polineuropata simtrica relacionada con parestesias y debilidad, los medicamentos que producen neuropata deben discontinuarse. Trtese con amitriptilina o carbamazepina. 2. Trtese la polineuropata desmielinizante inflamatoria con plasmafresis o un rgimen para citomegalovirus. 3. La mononeuritis mltiple puede ser producida por el virus de la varicela. 4. La mielopata puede producir paraparesis espstica; busque las causas reversibles.
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CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
Se administran 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso cada 12 horas. Sus principales efectos secundarios son la leucopenia y la trombocitopenia. El ganciclovir se acumula en pacientes con insuciencia renal y se deben adaptar las dosis. El valganciclovir oral (450 mg bid) tiene una buena biodisponibilidad y es tan ecaz como el ganciclovir IV para el tratamiento adems de serlo para la terapia de mantenimiento. Se administran 60 mg/kg de foscarnet cada 8 horas. Es nefrotxico (es necesaria la hidratacin con 1 L de NaCl a 0.9%) y produce varias alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), convulsiones y lceras genitales. El cidofovir tiene la ventaja de la administracin no frecuente (5 mg/kg una vez a la semana por 2 semanas, despus 5 mg/kg cada 2 semanas) pero tambin es nefrotxico en 25% de los pacientes y puede producir neutropenia. Se puede disminuir la nefrotoxicidad, pero no eliminar, administrando 2 g de probenecid oral antes del cidofovir y 1 g una y 8 horas despus, combinada con NaCl intravenoso. Se requiere un cuidado particular cuando se coadministra cidofovir con tenofovir. Despus de un curso de tratamiento inicial que dura por lo menos 2 semanas, se pueden reducir las dosis; 450 mg de valganciclovir diario, 100 mg/kg de foscarnet diario 5 das a la semana, 5 mg/kg de cidofovir cada 2 semanas. El tratamiento con ganciclovir o foscarnet intravenoso (o ambos) requiere el uso de un catter permanente. La prolaxis secundaria de la retinitis por CMV es onerosa. En pacientes con una buena respuesta a la HAART y una elevacin durable en el conteo de CD4 por arriba de 100/m3, el tratamiento puede discontinuarse sin riesgo de recada. Los pacientes con conteos persistentemente bajos de CD4 deben ser examinados de forma regular para detectar la retinitis por CMV y administrar un tratamiento temprano para prevenir la prdida de la visin. La administracin preventiva de valganciclovir oral disminuye la incidencia de retinitis por CMV al menos 50%. Sin embargo, debido al costo, la inconveniencia y los efectos secundarios, tal prevencin no se usa comnmente. Por supuesto, la mejor prevencin de todas es la correccin de la inmunodeciencia subyacente por medio de la HAART efectiva. Necrosis retiniana La necrosis retiniana es una urgencia mdica que requiere el tratamiento a las pocas horas. Esta enfermedad es provocada por el virus de la varicela. Se pueden distinguir dos presentaciones clnicas: Necrosis retiniana aguda. La necrosis retiniana aguda (ARN) produce dolor orbital e inamacin visible en el segmento ocular anterior con hipopin. Al mismo tiempo, se presenta una necrosis retiniana perifrica con vasculitis. Sin tratamiento, el progreso hacia el desprendimiento retiniano y la ceguera es rpido.
PUNTOS CLAVE Sobre la necrosis retiniana

1. Producida por el virus de la varicela, puede seguir un episodio de herpes zoster. 2. La necrosis retiniana aguda se acompaa de dolor agudo e inflamacin; se puede observar un hipopin. 3. La necrosis retiniana externa es indolora, pero se relaciona con una prdida visual marcada. 4. Se debe empezar el aciclovir intravenoso de alta dosis de emergencia (o ganciclovir si la retinitis por citomegalovirus es posible).
Necrosis retiniana exterior progresiva. A diferencia de la ARN, la necrosis retiniana exterior progresiva (PORN) no produce dolor. Sin embargo, el paciente observa una prdida marcada de la agudeza visual. Con frecuencia, estos pacientes tuvieron recientemente herpes zoster. El segmento anterior no muestra evidencia de inamacin; sin embargo, se presentan lesiones perifricas de necrosis retiniana. Una vez ms, hay un riesgo grande de prdida rpida de la visin. Para ARN y PORN, el tratamiento afecta dosis altas de aciclovir intravenoso y ganciclovir si existe una posibilidad de retinitis por citomegalovirus. Otras enfermedades infecciosas en ojos En ocasiones, P. jiroveci puede afectar la retina. La meningitis criptoccica puede complicarse con edema papilar. Particularmente en personas que abusan de drogas intravenosas, Candida albicans y otra bacteremia pueden producir retinitis. La uvetis puede complicar la administracin de rifabutina, particularmente cuando se amplican los niveles de rifabutina por la coadministracin de macrlidos y PI. ENFERMEDADES EN LA PIEL Es importante reconocer las enfermedades en la piel durante la infeccin por VIH. El desarrollo de una nueva erupcin en la piel con frecuencia garantiza la accin inmediata (vase cuadro 17.15). Por ejemplo, nuevas lesiones acneiformes acompaadas de ebre sugieren una infeccin primaria por VIH. La aparicin nueva de una erupcin maculopapular total en el cuerpo indica una reaccin por medicamento. Nuevas cosechas de lesiones maculares, papulares, pustulares o vesiculares pueden representar la primera manifestacin de una infeccin oportunista. Incluso las enfermedades benignas en la piel pueden tener un gran impacto psicolgico cuando revelan el estado del VIH del paciente al mundo exterior.
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Cuadro 17.15. Enfermedades en la piel en el VIH

Enfermedad Infeccin aguda por VIH Signos y sntomas Mculas rojizas en el tronco, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies Placas blancuzcas en el aspecto lateral de la lengua Mculas, ppulas o ndulos de color morado a azul oscuro; el edema y las lceras son posibles Ppula o ndulo rojo a violeta Diagnstico Elevacin de la viremia y la antigenemia P24 Tratamiento HAART Comentarios Las pruebas de exploracin estndar para el VIH incluso pueden ser negativas Relacionada con una inmunodeficiencia en progreso
Leucoplaquia oral
Aspecto clnico
No hay tratamiento
Sarcoma de Kaposi (resultado del HHV8)
Inspeccin e histologa
HAART; tratamiento local; crioterapia, radioterapia y quimioterapia sistmica Antibiticos (macrlidos, quinolonas y tetraciclinas) Valaciclovir o famciclovir o aciclovir orales; en casos graves, aciclovir IV Rara, relacionada con una inmunodeficiencia avanzada
Angiomatosis bacilar (Bartonella henselae) Herpes zoster
Histologa (el cultivo es difcil)
Vesculas en una superficie roja, necrosis, distribucin dermatmica
A travs de la inspeccin, probablemente se confirma con el cultivo y la inmunofluorescencia Inspeccin
Las formas crnica y diseminada son posibles en la inmunodeficiencia avanzada
Dermatitis seborreica (moho, Malassezia?) Condilomata agudo
Placas rojas y escamosas en la cara y el tronco Ppulas que parecen verrugas como cresta de gallo Ppulas umbilicadas
Cetoconazol tpico
Prevalencia >30%
Inspeccin o histologa y clasificacin del HPV Inspeccin e histologa
Curetaje, podofilina, electrocoagulacin o lser Curetaje o electrocoagulacin Valaciclovir o famciclovir; probablemente aciclovir IV Tratamiento sintomtico
Trtese al compaero sexual al mismo tiempo
Molluscum contagiosum (virus de viruela) Herpes simple
Vesculas dolorosas o lceras que pueden hacerse muy grandes Ppulas escamosas aisladas que producen mucha comezn
Inspeccin, cultivo e inmunofluorescencia
Las lesiones son principalmente perianales, vulvares o peribucales Probablemente con irradiacin UV
Prurigo nodularis
Histologa
HHV8 = herpesvirus humano 8; HPV = virus del papiloma humano; UV = ultravioleta.
Infeccin primaria por VIH La infeccin primaria por VIH produce mculas eritematosas o ppulas con bordes enfermos denidos y una distribucin simtrica en la parte frontal y posterior del tronco, la cara y a veces en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las lesiones en la piel no dan comezn ni producen dolor. Se asemejan a la pitiriasis de Gilbert o las lesiones de
la slis secundaria, las cuales son los principales diagnsticos diferenciales. Otros diagnsticos diferenciales incluyen el exantema viral como resultado del virus Epstein-Barr, el CMV, la rubola o una reaccin txica o alrgica al medicamento. Las lesiones persisten por casi 2 semanas, y despus desaparecen de manera espontnea. Menos comnmente, se presenta lceras mucosas dolorosas (gura 17.1).
432
CAPTULO 17
INFECCIN POR VIH
Enfermedades oportunistas con afectacin mucosa o de la piel
PUNTOS CLAVE Sobre el sarcoma de Kaposi

1. Se relaciona con el herpesvirus humano 8; en Estados Unidos y Europa se encuentra principalmente en hombres homosexuales infectados por VIH. 2. Se manifiesta como mculas, ppulas o ndulos de color morado distintivo, usualmente en las extremidades, la punta de la nariz y el paladar. 3. La enfermedad ocasionalmente es agresiva, con edema en extremidades y afectacin gastrointestinal y pulmonar. 4. El examen histopatolgico muestra proliferacin vascular y clulas fusiformes. 5. Puede ser refractario a la terapia. a) La HAART suele inducir las remisiones. b) Para la enfermedad local, se puede usar la crioterapia o la radioterapia. c) En la enfermedad grave, se prefiere la doxorrubicina liposomal o la vincristina ms bleomicina o un interfern-.
HERPES SIMPLE CRNICO En los pacientes inmunosuprimidos gravemente, el herpes simple tipo I o II puede producir ulceraciones genitales, perianales o periorales persistentes. Aunque el herpes simple es por mucho el agente causante ms probable, el diagnstico diferencial es amplio, incluidas infecciones por hongos, micobacterias, CMV y virus de la varicela, y tumores malignos en la piel. La conrmacin se obtiene por medio de la biopsia y la inmunouorescencia o por un cultivo de un virus. El tratamiento preferido son 500 mg de valaciclovir o 125 mg de famciclovir dos veces al da. El herpes simple se puede volver resistente al aciclovir y sus derivados, por lo que necesita un tratamiento alternativo con foscarnet. HERPES ZOSTER El herpes zoster provocado por la reactivacin del virus de la varicela se presenta casi 20 veces con ms frecuencia en individuos VIH positivos que en individuos VIH negativos de la misma edad, y el padecimiento se puede presentar en cualquier etapa de la inmunosupresin. En el paciente gravemente inmunosuprimido, el herpes zoster se puede extender ms all de uno o dos dermatomas, produciendo lesiones atpicas, ulceradas y dolorosas que son difciles de tratar. En casos en los que las lesiones en la piel son atpicas, la biopsia con inmunouorescencia directa establece el diagnstico. Particularmente en casos en los que la supresin inmune es grave, se indica el tratamiento: sese 1 g de valaciclovir cada 8 horas o 500 mg de famciclovir dos veces al da. En paciente con supresin inmune grave, tal vez se preera el aciclovir intravenoso. SARCOMA DE KAPOSI El sarcoma de Kaposi es un tumor muy inusual. La infeccin por un virus [herpesvirus humano 8 (HHV8)] es una condicin necesaria pero no suciente. El sarcoma de Kaposi aparece en pacientes que son HHV8 seropositivos y que tienen un grado variable de inmunosupresin. Con mucha frecuencia, el sarcoma de Kaposi es multifocal desde el principio. No se han descrito las anomalas cariotpicas. Las lesiones se asemejan a la hipoplasia reactiva ms que a las malignidades tpicas. En Estados Unidos y Europa, el sarcoma de Kaposi es una enfermedad esencial de los pacientes que adquirieron su infeccin por VIH por contacto homosexual. Aunque se pueden presentar casos en pacientes con conteos casi normales de CD4, la supresin inmune aumenta ampliamente el riesgo. Las lesiones del sarcoma de Kaposi son mculas, ppulas o ndulos de un color morado caracterstico. Las ubicaciones preferidas son las extremidades, la punta de la nariz y el paladar. Con frecuencia, las lesiones son slo de progreso lento y no producen dolor. En pocos casos, el sarcoma de Kaposi puede tener un curso agresivo con lesiones nodulares ulceradas; edema en extremidades; y afectacin gastrointestinal y pulmonar. El sarcoma de Kaposi se reconoce
fcilmente; cuando hay duda, una biopsia de la piel que muestre proliferacin vascular y clulas fusiformes obtiene el diagnstico. La incidencia y gravedad del sarcoma de Kaposi se ve inuida de forma favorable por la HAART, la cual se ha vuelto el tratamiento principal. Si las lesiones persisten o se hacen ms grandes, se recomienda el tratamiento local por medio de crioterapia y radioterapia. El tratamiento sistmico es necesario en casos con edema en extremidades, genitales o la cara, o en casos de afectacin visceral masiva. Muchos agentes quimioteraputicos producen remisiones, pero stos rara vez tienen una duracin larga. Por razones de falta relativa de efectos secundarios y una buena ecacia, las preparaciones liposomales de doxorrubicina, usadas a una dosis de 40 mg/m2 cada 2 a 3 semanas son populares en la actualidad. La combinacin de 10 mg/m2 de bleomicina y 2 mg de vincristina tambin es efectiva, adems del interfern- intravenoso de alta dosis (hasta 50 106 U cinco das a la semana) en pacientes con un conteo de CD4 por arriba de 200/m3.
ANGIOMATOSIS BACILAR La angiomatosis bacilar es provocada por Bartonella henselae, el agente responsable de la linforreticulosis benigna (consltese el captulo 13). En la infeccin por VIH, B. henselae produce ppulas y ndulos de color rojo a violeta. stas se presentan en nmeros variables, no son dolorosas y pueden estar ulceradas. Los pacientes suelen estar febriles y extremadamente inmunosuprimidos. El hgado (peliosis heptica) y el hueso pueden estar afectados.
LECTURAS SUGERIDAS
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Una biopsia con una tincin impregnada de plata puede mostrar Bartonella y puede diferenciar la enfermedad del sarcoma de Kaposi. Tambin hay una prueba serolgica disponible. Es necesario el tratamiento prolongado con 500 mg de claritromicina dos veces al da, 250 mg de azitromicna diario o 500 mg de ciprooxacino dos veces al da.
de mosquitos y la dermatomicosis) parecen ms graves en los pacientes que tambin tienen infeccin por VIH. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL La ocurrencia de las enfermedades de transmisin sexual (tambin consltese el captulo 9) en un paciente VIH positivo es un recordatorio de las prcticas sexuales no seguras y en ocasiones refuerza los mensajes educativos sobre la necesidad de prevenir la transmisin del VIH. Sfilis El tratamiento de la slis en el individuo infectado con VIH ha provocado mucha controversia. Al contrario de la creencia popular, las pruebas serolgicas para la slis son tan vlidas en las personas infectadas con VIH como en la poblacin no infectada. Los regmenes de tratamiento recomendados son 2.4 106 U intramusculares de penicilina benzatina en las semanas 0, 1 y 2 en casos de slis secundaria o terciaria latente, y un curso prolongado de penicilina intravenosa de alta dosis o ceftriaxona en casos de presunta neuroslis. LECTURAS SUGERIDAS Algunos de los mejores recursos (y ciertamente los ms actualizados) pueden accederse va Internet.
General
University of California-San Francisco. HIV InSite [Web page]. San Francisco, Calif.: UCSF; 2007. [Disponible en lnea en: http:// hivinsite.ucsf.edu/InSite; citado.] Medscape. HIV/AIDS [Web page]. New York, NY 2007: Medscape; n.d. [Disponible en lnea en: http://medscape.com/hiv; citado.]
DERMATITIS SEBORREICA La dermatitis seborreica es frecuente en la poblacin general. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas rojizas cubiertas de pequeas escamas en la cara (nariz, entre las cejas), en el cuero cabelludo y el esternn. Las cremas y los champs con cetoconazol son ecaces. MOLUSCO CONTAGIOSO Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el virus de la viruela. Las mltiples ppulas o ndulos umbilicados, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimidos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, electrocoagulacin o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo en casos extremos.
Reacciones de medicamentos Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la infeccin por VIH y pueden constituir una emergencia. La conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes; estos signos requieren hospitalizacin y una consulta especializada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son ligeras con ms frecuencia y desaparecen si se discontina el medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempranas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamientos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe hacer un esfuerzo por tratar por completo las erupciones por medicamentos que no sean graves. Enfermedades en la piel agravadas por el VIH Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras
Interacciones de medicamentos
University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hivdruginteractions.org Pgina de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.: University of Liverpool; 2007- [Disponible en lnea en: http:// www.hiv-druginteractions.org; citado.]
Epidemiologa
United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Pgina de inicio [pgina Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible en lnea en: http://www.unaids.org; citado.]
PUNTOS CLAVE Sobre las erupciones por medicamento en los pacientes infectados con VIH
1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma y el desprendimiento de la piel son signos de alerta. 2. Trtense por completo las erupciones ms ligeras por medicamentos.
Guas de tratamiento actualizadas

United States, Department of Health and Human Services. AIDSinfo, clinical guidelines. Rockville, MD: DHHS; 2007. [Disponible en lnea en: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx? MenuItem?Guidelines; citado.]
ndice alfabtico
Los nmeros de pgina con una f denotan guras, los que tienen una c denotan cuadros.
A Abacavir, 407, 408c Absceso cerebral, 157-163 caractersticas clnicas, 159-160 caso de estudio, 157 dcit neurolgicos, 160c diagnstico, 160 puncin lumbar, 161 resonancia magntica (MRI), 160-161 tomografa computadorizada, 160 microbiologa, 158-159 husped inmunodeciente, 158-159 inmigrantes, 158-159 patognesis, 157-158 propagacin directa, 157-158 propagacin hematogenosa, 158 posible gravedad, 157 prevalencia, 157 tratamiento, 161-163 antibiticos, 161-162 ciruga, 162 glucocorticoides, 162-163 en la piel, 260c, 268-269 epidural, 163 espinal epidural, 164-165 heptico, 214-215 ambico, 214 caractersticas clnicas, 215 diagnstico, 215 microbiologa, 214 patognesis, 214 posible gravedad, 215 tratamiento, 215 intracraneal, 163 epidural y subdural, 163 miocrdico, 181 orbital, 135 pancretico, 215-216 perivalvular, 181 pulmonar, 85 Abuso de drogas, y riesgo de hepatitis C, 228 Aciclovir, 49-53, 51c, 368, 381 cido lctico, 61 cido lipoteicoico, 58 cido para-aminosaliclico, 111c Acidosis metablica, 61 Actinomicosis, 99 Actinomyces israelii, 99
Adenopata inguinal, 247-248 Adenovirus, 121c, 185, 205 Adenovirus entricos, 205 Agammaglobulinemia, 152 Agentes antimiccicos, 42-49 anfotericina B, 42-45 anidulafungina, 47-48 azoles, 45-47 caspofungina, 47-48 dosis, 43c ucitosina, 48-49 toxicidades, 43c delta, 227 virales antigripales, 56 Alanina aminotransferasa (ALT), 219 Albendazol, 298-299c Alcalosis respiratoria, 61 Alfavirus, 155c ALT (alanina aminotransferasa), 219 Alteraciones cido base, en el sndrome sptico, 61 Amantadina, 52c, 56, 378 Amblyomma americanum, 337 Amebosis, 205-207 caractersticas clnicas, 206 ciclo de vida, 205-206 diagnstico, 206-207 epidemiologa, 205-206 tratamiento, 207 American Academy of Pediatrics, 130 Amikacina, 24c, 111c, 391c Aminoglucsidos, 23-27 dosis, 24c espectro de actividad, 26-27 farmacocintica, 23-26 nefrotoxicidad, 23 organismos susceptibles, 24c ototoxicidad, 23 pacientes neutropnicos, 391c qumica y mecanismos de accin, 23 recomendaciones de tratamiento, 26-27 Aminopenicilinas, 15 Aminotransferasas, 219 Amoxicilina, 14c, 15 dosis, 14c espectro antimicrobiano, 15 recomendaciones de tratamiento, 15 artritis crnica, 327c
enfermedad de Lyme, 326, 327c leptospirosis, 327c otitis media, 128c, 131 sinusitis, 128c, 137 Amoxicilina-clavulanato, 14c, 128c, 137, 238c, 261c, 391c Ampicilina, 15 dosis, 14c espectro antimicrobiano, 15 recomendaciones de tratamiento, 15 endocarditis infecciosa, 178c meningitis bacteriana, 147c pielonefritis, 238c Ampicilina-sulbactam, 14t, 261c Ampolla, 262 Amprenavir, 408c Anaplasma, 327c Anaplasma phagocytophilum, 331, 336-337, 338f Ancylostoma duodenale, 309-310 Anemia aplsica, 301 Aneurismas, 177 micticos, 177 Anfotericina B, 42-45, 298c desoxiclica, 391c liposomal, 391c Angiomatosis bacilar, 343, 433-434 Anidulafungina, 47-48 Anopheles funestis, 289 Anopheles gambiae, 289 Anquilostomas, 298c caractersticas clnicas, 310 ciclo de vida, 309-310 del nuevo mundo, 309-310 del viejo mundo, 309-310 diagnstico, 310 epidemiologa, 309-310 prevalencia, 309-310 tratamiento, 310 Antibiticos, 11-41. Vanse tambin medicamentos especcos y clases aminoglucsidos, 23-27 antibiograma, 9f -lactmicos, 3, 11-13 qumica y mecanismos de accin, 11-12 toxicidades, 12-13, 12c carbapenemas, 22 cefalosporinas, 18-21 cetlidos, 29-31
435
436
NDICE ALFABTICO
ARDS (sndrome de insuciencia respiratoria del adulto), 61-62 Armas biolgicas, 349 ARN (necrosis retiniana aguda), 430 Artemisina, 294 Arteritis, 251 Artralgias, 172 Artritis crnica, tratamiento, 327c de Lyme, 285 purulenta, 287 sptica, 284-286 brucelosis, 345 caractersticas clnicas, 284 caso de estudio, 285 diagnstico, 284-285 factores predisponentes, 284-285 microbiologa, 284-285 patognesis, 284-285 posible gravedad, 284 tratamiento, 285 Ascaris, 298c, 306 Aspartato aminotransferasa (AST), 219 Aspergillus, 137, 387 Aspergilosis, 419 invasiva, 419 AST (aspartato aminotransferasa), 219 Astrovirus, 205 Atovacuona, 298c Atovacuona-proguanil, 294 Azitromicina, 28c, 29-31 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 31 farmacocintica, 30-31 qumica y mecanismo de accin, 29-30 recomendaciones de tratamiento, 31 babesiosis, 298c diarrea bacteriana, 199c enfermedad linftica por Bartonella, 327c infecciones por Mycobacterium, 414c sinusitis, 137 toxicidad, 30 Azoles, 45-47 Aztreonam, 17c, 21-22, 147c, 238c B Babesia, 296-297 Babesiosis, 296-299 caractersticas clnicas, 296-297 caso de estudio, 296-297 ciclo de vida, 296 diagnstico, 297-299 epidemiologa, 296 prevalencia, 296 tratamiento, 297-299 Bacillus anthracis, 351 Bacillus cereus, 125 Bacitracina, 122 Bacteremia, 58, 169-170 Bacterias gramnegativas, 58 grampositivas, 58-59 Barrera sangre-cerebro, 18-19, 158 Bartonella henselae, 341-343 Bartonella quintana, 343-344 Benznidazol, 298c, 304 Biopsia de hgado, 169c Bioterrorismo, 349-363 agentes biolgicos ideales, 349 ntrax, 350-356 aproximacin de manejo, 350 denicin, 349 plaga, 357-358 posible gravedad, 349 tularemia, 358-360 viruela, 360-363 -lactamasas antiseudomonal, 391c de espectro extendido (ESBL), 3 Bloqueo cardaco, tratamiento, 327c Bombas de eujo, 4 Borrelia burgdorferi, 285, 297, 322-323 Borrelia lonestari, 322 Bradicardia, en sndrome sptico, 61 Bronconeumona, 85 Broncoscopia, 169c Brucella, 344-347 Brucelosis, 344-347 caractersticas clnicas, 345-346 caso de estudio, 345 diagnstico, 346 patognesis, 344-345 posible gravedad, 344 tratamiento, 327-328c, 346-347 Brugia malayi, 299c, 317-319 Brugia timori, 317 Bubn, 357 Bunyavirus, 155c C Cambios hemodinmicos, en el sndrome sptico, 61 respiratorios, en el sndrome sptico, 61 Campylobacter, 192c, 193-194, 422 Cncer cervical, 401c Candida, 387, 421 Candida albicans, 125, 169, 183, 422 Candida krusei, 169 Candidiasis, 401c, 420-421 Capreomicina, 111c Carbapenemas, 22 dosis, 21c espectro de actividad, 22 para pacientes neutropnicos, 391c qumica y farmacocintica, 22 recomendaciones de tratamiento, 22 Carboxipenicilinas, 16-18 Carbunco, 353-354 Carbnculos, 268 Carcinomas anal, 424 rectal, 423 Caspofungina, 47-48, 391c Catteres, 182 uretrales, 169c
Antibiticos (cont.) clindamicina, 31-32 cloranfenicol, 34-35 daptomicina, 39-40 degradacin o modicacin, 3 dosis, 4-5 espectro de actividad, 8c estreptograminas, 38-39 glucopptidos, 27-29 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 29 farmacocintica, 27 qumica y mecanismos de accin, 27 recomendaciones de tratamiento, 29 toxicidad, 27 infecciones especcas absceso cerebral, 161-162 diarrea bacteriana, 198-200 endocarditis infecciosa, 177-180 enfermedades de transmisin sexual (STD), 242-244c fascitis necrosante, 262-263 infecciones intravasculares relacionadas con catteres, 184-185 tracto urinario (UTI), 237-239 meningitis bacteriana, 146-148 sndrome sptico, 62-63 sinusitis, 137 zoonticas, 327-328c macrlidos, 29-31 metronidazol, 40 micafungina, 47-48 modicacin de enzimas, 3 monobactmicos, 21-22 oxazolidonas, 37-38 penicilinas, 13-18 quinolonas, 35-37 resistencia microbiana, 2-4 sulfonamidas, 40-42 terapia antiinfecciosa, 6-10 tetraciclinas, 32-34 toxicidades, 25c trimetoprim, 40-42 Anticuerpos de creatinina cinasa, 185-186 Antgenos, H, 194 nucleares virales Epstein-Barr (EBNA), 370 O, 194 protectores, 351 ntrax, 350-356 caractersticas clnicas, 351-354 caso de estudio, 351-352 cutneo, 352-353 diagnstico, 354-355 epidemiologa, 351 gastrointestinal, 354 inhalacin, 353-354 microbiologa, 351 patognesis, 351 prolaxis, 355-356 tratamiento, 355, 356c Aracnoides, 139 Arbovirus, 155c
NDICE ALFABTICO
Cefaclor, 17c, 19 Cefadroxilo, 260c Cefalexina, 17c, 260c Cefalosporinas, 18-21 alergia, 147 clostridia, 265 cuarta generacin, 20-21 dosis, 17c endocarditis, 177 infecciones en odos, nariz y garganta, 128c, 137 organismos susceptibles, 18c osteomielitis, 279c primera generacin, 18-19 segunda generacin, 19 sinusitis, 137 tercera generacin, 19-20 Cefazolina, 17c, 18-19, 178c, 260c Cefepima, 20-21 dosis, 17c otitis externa, 128c pacientes neutropnicos, 391c pielonefritis, 238c sndrome sptico, 63c Cexima, 17c, 20 Cefotaxima, 17c, 19-20, 128c, 147c Cefotetn, 17c, 19 Cefoxitina, 17c, 19 Cefpiroma, 17c, 21 Cefpodoxima, 128c Cefprozilo, 128c Cefradina, 17c Ceftazidima, 17c, 128c, 147c Ceftriaxona, 17c, 19-20 dosis, 17c espectro antimicrobiano, 19 recomendaciones de tratamiento, 19-20 bloqueo cardaco o meningitis, 327c diarrea bacteriana, 199c endocarditis infecciosa, 178c enfermedad de Lyme, 327c epiglotitis, 128c leptospirosis, 327c mastoiditis, 128c meningitis bacteriana, 147c pielonefritis, 238c sndrome sptico, 63c sinusitis, 128c Cefuroxima, 17c, 128c, 327c acetilo, 17c, 326 Ceguera de ro, 319 Clulas asesinas naturales (NK), 369-370 B, 185 CD4, 399-401 Kuper, 330 T, 185, 369-370, 387-388 Celulitis, 257-259 anaerbica no clostridiana, 259 caso de estudio, 258 clostridiana, 259 diagnstico, 259 erisipela, 258-259 factores predisponentes, 258 orbital, 135 periorbital, 135 tratamiento, 259 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centros para control y prevencin de enfermedades), 246-247, 350 Cepillado de dientes, 169c Cerebritis, 158, 160 Cetoconazol, 45 Cetolidas, 29-31 espectro antimicrobiano, 31 farmacocintica, 30-31 organismos susceptibles, 30c qumica y mecanismos de accin, 29-31 recomendaciones de tratamiento, 31 toxicidad, 30 Chagoma, 303 Chancroide caractersticas clnicas, 247c tratamiento, 244c CHF (falla cardaca congestiva), 180-181 Chlamydia pneumoniae, 96-97 Chlamydia psittaci, 69-70 Chlamydia trachomatis, 121, 240-241 Chlamydophila pneumoniae, 31 Choque sptico, 58, 59-60 Cicloserina, 111c Cidofovir, 51c, 53-54, 362-363, 431 5-ucitosina (5-FC), 48-49 5-uorouracilo (5-FU), 48 Ciprooxacino, 35-37, 111c espectro antimicrobiano, 35-37 farmacocintica, 35 recomendaciones de tratamiento, 35-37 agentes bacterianos bioterroristas, 356c diarrea bacteriana, 199c endocarditis infecciosa, 179c enfermedad linftica por Bartonella, 327c infecciones mordedura, 261c tracto urinario (UTI), 238c otitis externa maligna, 128c pacientes neutropnicos, 391c sndrome sptico, 63c tuberculosis, 111c Ciruga periodontal, 169c Cisticercosis, 313-314 caractersticas clnicas, 313 ciclo de vida, 313 diagnstico, 313-314 epidemiologa, 313 posible gravedad, 313 prevalencia, 313 tratamiento, 299c, 313-314 Cistitis, 235 sntomas, 234c tratamiento, 238c Cistoscopia, 169c Citocromo P450, 46 Citologas, 74 de sangre perifrica, 74-75
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Citocinas, 59 Claforin, 17c Claritromicina, 28c, 29-31, 327c, 356c Clindamicina, 28c, 31-32 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 32 farmacocintica, 32 qumica y mecanismos de accin, 31-32 recomendaciones de tratamiento, 32 ntrax, 356c babesiosis, 298c infecciones en la piel y tejido blando, 260261c osteomielitis, 279c toxoplasmosis cerebral, 414c toxicidad, 32 Clonorchis sinensis, 299c, 317 Cloranfenicol, 34-35 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 34-35 farmacocintica, 34 qumica y mecanismos de accin, 34 recomendaciones de tratamiento, 34-35 meningitis bacteriana, 147c plaga, 356c rickettsiosis exantmica, 327c toxicidad, 34 Cloroquina, 294-295 Clostridium dicile, 192c, 201-204 Clostridium septicum, 263-264 Clostridium sordellii, 263-264 Cloxacilina, 14c Coccidioides immitis, 388 Coccidioidomicosis, 116-118, 401c, 419 Colangitis, 216-217 caractersticas clnicas, 216 diagnstico, 216-217 patognesis, 216 tratamiento, 217 Colecistitis, 216-217 caractersticas clnicas, 216 diagnstico, 216-217 patognesis, 216 tratamiento, 217 Colitis por citomegalovirus, 422-423 Colonoscopia, 169c Colquicina, 188 Concentracin inhibitoria mnima (MIC), 4-5 media del bactericida (MBC), 4-5 Condones, uso, 398 Conjugacin, 2 Conjuntivitis, 120-122 alrgica, 121 bacteriana, 121 caractersticas clnicas, 120-121 clamidial, 121 diagnstico, 121-122 factores predisponentes, 120 mictica, 121 parasitaria, 121 posible gravedad, 120 txica, 121
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NDICE ALFABTICO
Shigella, 193 tratamiento, 198-200 Vibrio cholerae, 195-196 Vibrio parahaemolyticus, 196 Yersinia, 196 crnica, 205-209 huspedes inmunodecientes, 208-209 parasitaria, 205-208 huspedes inmunodecientes, 208-209 infeccin por VIH, 422-423 parasitaria, 205-208 amebosis, 205-207 giardosis, 207-208 posible gravedad, 190 adenovirus entricos, 205 astrovirus, 205 caractersticas clnicas, 205 caso de estudio, 205 diagnstico, 205 epidemiologa, 204-205 norovirus, 204 patognesis, 204-205 posible gravedad, 204 rotavirus, 204-205 tratamiento, 205 viral, 204-205 relacionada con antibiticos, 200-204 caractersticas clnicas, 201-202 diagnstico, 202-203 epidemiologa, 201 microbiologa, 201 patognesis, 201 posible gravedad, 200 prevencin, 203 tratamiento, 203 viral, 204-205 adenovirus entricos, 205 astrovirus, 205 caractersticas clnicas, 205 caso de estudio, 205 diagnstico, 205 epidemiologa, 204-205 norovirus, 204 patognesis, 204-205 posible gravedad, 204 rotavirus, 204-205 tratamiento, 205 Dicloxacilina, 14c, 260c Didanosina, 408c Dietilcarbamazina, 299c Difteria-tos ferina-ttanos (DPT), vacuna, 270 Dilatacin uretral, 169c Dirolariasis, 319 canina, 319 Disfuncin renal, 177 Dispositivo de irrigacin oral, 169c Disuria, 234 Dolor espalda, 172 baja, 172 pecho, 83-84 Donovanosis caractersticas clnicas, 247c tratamiento, 244c Dosis, 4-5 Doxiciclina, 28c, 33 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 33 farmacocintica, 33 recomendaciones de tratamiento, 33 agentes bacterianos bioterroristas, 356t diarrea bacteriana, 199c enfermedad de Lyme, 326 infecciones zoonticas, 327-328c rickettsiosis exantemtica, 334 Drenado quirrgico, 162 Drotrecogin alfa, 65 Duramadre, 139 E E. coli enteroagregativa, 194 enterohemorrgica, 194-195 enteroinvasiva, 194-195 enteropatognica, 194 enterotoxignica, 194 EBV. Vase infeccin por virus Epstein-Barr (EBV) Eccema, 380 Echinococcus granulosus, 299t, 311-313 Echinococcus multilocularis, 299c, 311-313 Ecocardiografa, 175 transesofgica (TEE), 175 transtorcica (TTE), 175 Efavirenz, 408c Efecto Venturi, 168 Ehrlichia, 331 Ehrlichia chaensis, 336-337 Ehrliquiosis, 336-339 caractersticas clnicas, 337-338 caso de estudio, 337-338 diagnstico, 338-339 epidemiologa, 336-337 patognesis, 337 posible gravedad, 336 tratamiento, 327c, 338-339 Eikenella corrodens, 271 ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), 202, 325-326 mbolos pulmonares, 73 sistmicos, 176-177 Empiema, 101-103 causas, 101-102 caractersticas clnicas, 102 siopatologa, 102 tratamiento, 102-103 Encefalitis, 152-157 equina del Oeste, 155c venezolana, 155c grupo de California, 155c herpes simple, 380 infeccin por VIH, 426c
Conjuntivitis (cont.) tratamiento, 121-122 viral, 121 Conteos de glbulos blancos (WBC), 145, 174, 325 Controladores de lite, 400 Coriomeningitis linfoctica, 151 Corticoesteroides, 64-65, 371-372 Corynebacterium, 386 Corynebacterium diphtheriae, 127 Creatina fosfocinasa (CPK), 330 Criptococosis, 70, 401c, 414c Criterios clnicos Centor, 127 Duke modicados, 175 Cryptococcus neoformans, 153, 388, 428-429 Cryptosporidium, 208-209, 423 CSF (lquido cefalorraqudeo), 139, 142, 146f Cuasi-especies, 228 Cuerpos Guarnieri, 361 Cultivos, 74 de sangre, 74, 174-175 D Dalfopristina, 38 Dapsona, 414c Daptomicina, 39-40 espectro antimicrobiano, 39-40 farmacocintica, 39 qumica y mecanismos de accin, 39 recomendaciones de tratamiento, 39-40 celulitis grave, 260c endocarditis infecciosa, 179c toxicidad, 39 Demencia relacionada con VIH, 401c, 426c Dermacentor andersoni, 332 Dermacentor variabilis, 332 Dermatitis, 287 seborreica, 434 Desbridamiento, 282 Desgaste relacionado con VIH, 401c Dexametasona, 148 Dilisis peritoneal, 213-214 Diarrea, 190-209 aguda, 196 bacteriana, 190-200 Campylobacter, 193-194 caractersticas clnicas, 196-198 caso de estudio, 191 diagnstico, 198 Escherichia coli, 193-194 patognesis, 191-196 Campylobacter, 193-194 Escherichia coli, 193-194 Salmonella, 191-193 Shigella, 193 Vibrio cholerae, 195-196 Vibrio parahaemolyticus, 196 Yersinia, 196 posible gravedad, 190 prevencin, 200 Salmonella, 191-193
NDICE ALFABTICO
japonesa, 155c meningoencefalitis criptoccica, 153-154 Nilo del Oeste, 155c por rabia, 155-156 posible gravedad, 152 San Luis, 155c viral, 154-157 caractersticas clnicas, 155-156 caso de estudio, 154 diagnstico, 156 epidemiologa, 154-155 tratamiento, 156-157 Encefalopata por VIH, 425, 426c Encephalitozoon cuniculi, 423 Encephalitozoon intestinalis, 423 Endocarditis, 346 bacteriana subaguda (SBE), 69 infecciosa, 167-181 caractersticas clnicas, 171-174 antecedentes, 172 hallazgos de laboratorio, 174 hallazgos fsicos, 172-173 caso de estudio, 171 complicaciones, 175-177 aneurismas micticos, 177 cardacas, 175-176 mbolos sistmicos, 176-177 neurolgicas, 177 renales, 177 diagnstico, 174-175 criterios de Duke modicados, 175 cultivos de sangre, 174-175 ecocardiografa, 175 epidemiologa, 167-168 fenmenos emblicos, 173f microbiologa, 170-171 patognesis, 168-170 bacteremia, 169-170 factores bacterianos, 168-169 factores del husped, 168 posible gravedad, 167 prevencin, 181 pronstico, 181 tratamiento de antibiticos, 177-180 ciruga, 180-188 trombtica no bacteriana (NBTE), 168 Endoftalmitis, 125-126 aguda posoperatoria, 125 caractersticas clnicas, 126 con queratitis descontrolada, 125 diagnstico, 126 factores predisponentes, 125 hematgena, 125 posible gravedad, 125 postraumtica, 125 tratamiento, 126 Endoscopia gastrointestinal superior, 169c Endotoxemia, 58 Endotoxina, 58-59 Enema, 169c con bario, 169c Enfermedades autoinmunes, 71-72 Brill-Zinsser, 335 caractersticas clnicas, 323-325 cardiovascular, 324 musculoesqueltica, 324-325 neurolgica, 325 sistema nervioso, 324 caso de estudio, 323 cerebrovasculares, 429 Chagas, 302-304 caractersticas clnicas, 303 ciclo de vida, 303 diagnstico, 303-304 epidemiologa, 303 posible gravedad, 302 prevalencia, 303 tratamiento, 298c, 304 diagnstico, 325-326 epidemiologa, 322 etapas, 323-325 gastrointestinales, en la infeccin por VIH, 420-425 hgado, 423-425 candidiasis, 420-421 cavidad oral y esfago, 420-423 dao por medicamentos antirretrovirales, 423-425 esofagitis, 422 hepatitis viral, 423-425 lesiones de glndula salival, 422 leucoplaquia pilosa oral, 422 sarcoma de Kaposi, 422 lceras en boca y estomatitis aftosa, 421 intestinos delgado y grueso, 422-423 diarrea, 422-423 linfoma, 423 sarcoma de Kaposi, 423 tumores del sistema digestivo, 423 recto y ano, 423 gonoccicas diseminadas, 286-287 caractersticas clnicas, 286-287 diagnstico, 287 factores predisponentes, 286 patognesis, 286 tratamiento, 242c, 287 granulomatosas, 72 inamatorias plvicas, 241-246 caractersticas clnicas, 245 diagnstico, 245-246 patognesis, 241-245 tratamiento, 242-243c linfticas por Bartonella, tratamiento, 327c Lyme, 322-328 oculares, 120-126 conjuntivitis, 120-122 endoftalmitis, 125-126 infecciones corneales, 122-125 VIH, 430-431 necrosis retiniana, 431 otras infecciones en ojos, 431 retinitis por citomegalovirus, 430-431 retinopata por VIH, 430
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patognesis, 322-323 posible gravedad, 322 prevencin, 326-328 Slim, 422 Still, 70-72 transmisin sexual (STD), 240-255 enfermedad inamatoria plvica, 241246 lesiones genitourinarias papulares, 254-255 posible gravedad, 240 slis, 248-254 tratamiento, 242-244c lceras genitales, 246-248 uretritis, 240-241 tratamiento, 326 Weil, 330 Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), 202, 325-326 Entamoeba dispar, 207 Entamoeba histolytica, 205-207 Entamoeba moshkovskii, 207 Enterobius, 298t, 306-307 Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE), 38, 387 Enterocolitis, 196-197 Enterocytozoon bieneusi, 423 Enterovirus, 121c, 185 Epiglotitis, 129 posible gravedad, 129 terapia antibitica, 128c Equinocandinas, 47-48 Equinococosis, 311-313 caractersticas clnicas, 312 caso de estudio, 312 ciclo de vida, 311-312 diagnstico, 312-313 epidemiologa, 311-312 posible gravedad, 311 prevalencia, 311-312 tratamiento, 299c, 312-313 Ergosteroles, 42 Erisipela, 258-259 Eritema migratorio, 323-324 Eritromicina, 28c, 29-31, 122, 128c, 260c Ertapenem, 22, 260c Erupcin, 381 Erupcin variceliforme de Kaposi, 366 Escalofros, 84 Esofagitis, 422 Esplenomegalia, 343 Esporotricosis, 269 Esporozotos, 289 Esputo, 86-88 Esquistosomiasis, 314-317 caractersticas clnicas, 315-316 caso de estudio, 315 ciclo de vida, 314-315 diagnstico, 316 epidemiologa, 314-315 prevalencia, 314-315 tratamiento, 299c, 316-317 Estatinas, 39
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NDICE ALFABTICO
Exantema relacionado con garrapatas del sur (STARI), 322 Exotoxina A pirognica estreptoccica (SPEA), 59 Exotoxinas, 351 Exploracin con galio, 415 F Factores alfa de necrosis de tumor (TNF-alfa), en el sndrome sptico, 59 letales, 351 secretados, 58-59 Falla cardaca congestiva (CHF), 180-181 Famciclovir, 49-53, 51c, 381 Faringitis, 127-129 terapia antibitica, 128c caractersticas clnicas, 127-129 diagnstico, 127 posible gravedad, 127 tratamiento, 127 Fasciola hepatica, 299c, 317 Fascitis necrosante, 259-263 caractersticas clnicas, 261-262 caso de estudio, 261-262 cervical, 261 diagnstico, 261-262 en pacientes diabticos, 261 factores predisponentes, 259-261 gangrena de Fournier, 261 tipos, 261 tratamiento, 262-263 Fenitona, 72 Fenotipo virtual, 404 Fibrosis qustica, 133 Fiebre, 66-78 benecios, 66 debida a medicamentos, 72-73 efectos dainos, 66-67 endocarditis infecciosa, 172-173 entrica, 197 hemoglobinrica, 293 Katayama, 313-314, 316 malaria, 292-293 mecanismos para su presentacin, 66 mediterrnea, 72 meningitis bacteriana, 143 origen no determinado (FUO), 67-77 antecedentes, 73 caso de estudio, 68-69, 70-71 causas, 68-73 enfermedad autoinmune, 71-72 infeccin, 69-70 neoplasma, 70-71 relacionada con medicamentos, 72-73 denicin, 67-68 en pacientes infectados por VIH, 76-77 examen fsico, 73 posible gravedad, 67 pronstico, 76 pruebas diagnsticas, 74-76 citologas, 74 citologas de sangre perifrica, 74-75 cultivos, 74 estudios de imagen, 75 procedimientos invasivas, 75-76 pruebas de la piel, 74 tratamiento, 76 pacientes cuidado intensivo, 77-78 neutropnicos febriles, 389-392 no neutropnicos febriles, 392-393 Pel-Ebstein, 70 picadura de garrapata africana, 334 Q, 339-341 caractersticas clnicas, 340 diagnstico, 340-341 patognesis, 339-340 posible gravedad, 339 tratamiento, 327c, 341 quintana, 343 simulada, 73 sndrome sptico, 60-61 tifoidea, 197 tratamiento, 67 y regulacin de la temperatura, 66 Filariasis, 317-319 asintomtica, 318 caractersticas clnicas, 318 ciclo de vida, 317-318 diagnstico, 318 epidemiologa, 317-318 inamatoria, 318 loa loa, 121c obstructiva, 318 prevalencia, 317 tratamiento, 318-319 Fimbrias, 232 Flavivirus, 155c Flucitosina, 48-49 Flucloxacilina, 279c Fluconazol, 46-47, 414c Fluorodesoxiglucosa, 75 Fluoroquinolonas para infecciones microbianas, 122 sinusales, 137 Foliculitis, 266-267 Foscarnet, 51c, 54-55, 423, 430-431 Fosfatasa alcalina, 215, 219 Fotofobia, 151 Francisella tularensis, 358-360 Furunculosis, 267-268 G Ganciclovir, 51c, 53, 430 Gangrena de Fournier, 261 Gangrena estreptoccica. Vase Fascitis necrosante Garrapata, 332 Amblyomma americanum, 337 de perro, 332 GAS (estreptococos grupo A), 127, 256 Gastroenteritis, 196-198 Gatioxacino, 35-37, 128c Gemioxacino, 37 Gentamicina, 24c, 178c, 199c, 238c, 279c, 356c
Estavudina, 408c Estibogluconato sdico, 298c Estomatitis, 421 aftosa, 421 Estreptococos grupo A (GAS), 127, 256 Estreptograminas, 38-39 espectro antimicrobiano, 39 farmacocintica, 39 qumica y mecanismos de accin, 38 toxicidad, 38-39 Estreptomicina, 24c, 111c, 356c Estudios de caso absceso cerebral, 157 ntrax, 351-352 artritis sptica, 285 babesiosis, 296-297 brucelosis, 345 celulitis, 258 diarrea bacteriana, 191 viral, 205 ehrliquiosis, 337-338 encefalitis viral, 154 endocarditis infecciosa, 171 enfermedades Lyme, 323 oportunistas del VIH, 412-413 Still, 70-71 equinococosis, 312 esquistosomiasis, 315 fascitis necrosante, 261-262 ebre de origen no determinado (FUO), 68-69, 70-71 huspedes inmunodecientes, 385 infecciones articulaciones prostticas, 283 corneales, 122 intravasculares relacionadas con catteres, 181-182 Strongyloides, 307-308 tracto urinario (UTI), 234 leptospirosis, 329 malaria, 292 mastoiditis, 131 meningitis bacteriana, 143 viral, 150 mionecrosis, 264 neumona aguda, 82-83 aspiracin, 97-98 osteomielitis hematogenosa, 274-275 rickettsiosis exantmica, 332-333 sndrome pulmonar por hantavirus (HPS), 373 sptico, 60-61 sinusitis, 133-134 terapia antiinfecciosa, 10 tuberculosis, 103-104 varicela, 367-368 virus Epstein-Barr (EBV), 369 Etambutol, 111c Etionamida, 111c
NDICE ALFABTICO
Giardia lamblia, 207-208 Giardosis, 207-208 caractersticas clnicas, 208 ciclo de vida, 207-208 diagnstico, 208 epidemiologa, 207-208 tratamiento, 208 Ginecomastia, 45 Gingivoestomatitis, 379 Globulina inmune de Vaccinia (VIG), 363 Glomerulonefritis, 177 Glucocorticoides, 162-163 Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) deciencia, 41 Gomas, 251-252 Granulocitos, 337 Gripe, 376-379 caractersticas clnicas, 377 complicaciones, 377-378 diagnstico, 378 epidemiologa, 376-377 siopatologa, 377 grupos de riesgo, 378-379 prevencin, 378-379 tratamiento, 378 vacuna contra, 378-379 virologa, 376-377 H HAART (terapia antirretroviral altamente activa). Vase Terapia antirretroviral Hemaglutinina, 376 Hematuria, 177 Hemoglobinuria, 293 Hemorragia tipo astilla en uas, 173f Heparina, 136 Hepatitis A, 220-222 caractersticas clnicas, 219c, 221-222 diagnstico, 221-222 epidemiologa, 220-221 patognesis, 220-221 prevencin, 222 tratamiento, 222 B, 223-227 caractersticas clnicas, 219c, 224-225 crnica, 226-227 diagnstico, 224-225 epidemiologa, 223-224 infeccin por VIH, 423-425 patognesis, 223 prevencin, 225-226 tratamiento, 225-226 virologa, 223 C, 228-229 caractersticas clnicas, 219c, 228-229 diagnstico, 228-229 epidemiologa, 228 infeccin por VIH, 228, 423-425 patognesis, 228 pronstico, 229 tratamiento, 229 virologa, 228 D, 227 D + B, 219c E, 219c, 222-223 viral, 218-220 caractersticas clnicas, 218-220 etapas, 218 posible gravedad, 218 Hepatizacin gris, 81 roja, 81 Herpes gladiatorum, 380 simple crnico, 433 zoster, 433 Herpesvirus humano (HHV8), 433 Hidrocefalia, 313 Hidroxicloroquina, 327c Hiperbilirrubinemia, 39 Hipercapnia, 148 Hipernefroma, 70 Hipnozotos, 289 Hipoglucorraquia, 145 Hiponatremia, 156, 333 Hipotensin, en el sndrome sptico, 61 Histoplasma capsulatum, 114-116, 388 Histoplasmosis, 114-116 caractersticas clnicas, 114-115 diagnstico, 115-116 en la infeccin por VIH, 401c, 419 epidemiologa, 114 ebre, 70 patognesis, 114 tratamiento, 116 Hongos, 385-386 HPS. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus (HPS) HPV (virus del papiloma humano), 254 HSV (virus del herpes simple), 247 Huspedes inmnodecientes, 384-394. Vase tambin Infeccin por virus de inmunodeciencia humana (VIH) absceso cerebral, 158-159 caso de estudio, 385 clasicacin, 385 denicin, 384-385 diagnstico, 389-393 enfermedades diarreicas crnicas, 208-209 infeccin por citomegalovirus, 381-382 microbiologa, 386-387 bacterias, 386 hongos, 386-387 neutropenia, 385-394 patognesis, 385-386 patgenos en pacientes con supresin de las funciones de las clulas T, 387-388 bacterias, 388 hongos, 388 virus, 388 posible gravedad, 384 prevencin, 393-394 terapia antiinfecciosa, 391c trasplante de mdula espinal, 388-389
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tratamiento, 389-393 paciente neutropnico febril, 389-392 paciente no neutropnico febril, 392-393 I Ictericia, 219, 293 IL-1 (interleucina 1), en el sndrome sptico, 59 Imipenem, 22, 260c, 279c, 356c, 391c Imipenem-cilastatina, 238c Imptigo, 266 Indinavir, 408c Infecciones articulaciones prostticas, 283-284 caractersticas clnicas, 283 caso de estudio, 283 diagnstico, 283 microbiologa, 283 patognesis, 283 tratamiento, 283-284 artritis sptica, 284-286 abscesos en la piel, 268-269 enfermedades de transmisin sexual (STD), 240-245 infecciones del tracto urinario (UTI), 231-239 silis, 248-254 sinusitis, 132-137 tracto urinario, 232 tularemia, 358-360 bacterianas, 336-339. Vanse tambin infecciones especcas absceso cerebral, 157-163 heptico, 214-215 antibiticos, 11-41 ntrax, 350-356 articulaciones prostticas, 283-284 Bartonella, 341-344 brucelosis, 344-347 celulitis, 257-259 conjuntivitis, 121 corneal, 121 diarrea, 190-200 endocarditis infecciosa, 167-181 endoftalmitis, 125-126 enfermedad de Lyme, 322-328 enfermedades rickettsiales, 331-334 rickettsiosis exantmica, 334-335 tifus, 335-336 epiglotitis, 129 faringitis, 127-129 fascitis necrosante, 259-263 ebre de origen no determinado (FUO), 69-70 ebre Q, 339-341 foliculitis, 266-267 furunculosis, 267-268 heridas mordeduras, 270-271 quemaduras, 265-266 husped inmunodeciente, 386 imptigo, 266
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NDICE ALFABTICO
siopatologa, 369-370 pruebas serolgicas, 371c tratamiento, 371-373 leucoplaquia pilosa oral, 372 mononucleosis infecciosa, 371-372 sndrome de fatiga crnica, 372 Erysipelothrix, 269 Escherichia coli, 194-195 diarrea bacteriana, 194-195 enteroagregativa, 194 enterohemorrgica, 194-195 enteroinvasiva, 195 enteropatognica, 194 enterotoxignica, 194 epidemiologa, 192c sepsis, 58 tracto urinario, 232 faringitis, 127-129 garganta, 126-129 gripe, 376-379 Haemophilus inuenzae, 94 conjuntivitis, 121c epiglotitis, 129 meningitis, 141 neumona, 94 helmintos en tejido, 310-319 cisticercosis, 313-314 dirolariasis, 319 equinococosis, 311-313 esquistosomiasis, 314-317 lariasis, 317-319 loiasis, 319 oncocercosis, 319 trematodos, 317 triquinosis, 310-311 hepatitis, 218-229 herpes simple (HSV), 379-381 caractersticas clnicas, 379-380 complicaciones, 380 conjuntivitis, 121c diagnstico, 380-381 epidemiologa, 379 siopatologa, 379-380 infeccin por VIH, 401c, 433 tratamiento, 243-244c, 381 lceras, 247c husped inmunodeciente, 388 intraabdominales, 209-229 absceso heptico, 214-215 pancretico, 215-216 colangitis, 216-217 colecistitis, 216-217 hepatitis viral, 218-229 peritonitis, 210-214 lcera pptica relacionada con Helicobacter pylori, 217-218 intravasculares relacionadas con catter, 181-185 caractersticas clnicas, 183-184 caso de estudio, 181-182 diagnstico, 183-184 epidemiologa, 182 patognesis, 182-183 posible gravedad, 181 tratamiento, 184-185 meningitis, 150-152 micticas. Vanse tambin infecciones especcas aspergilosis invasiva, 419 candidiasis, 420-421 coccidioidomicosis, 419 conjuntivitis, 121 corneal, 123 endoftalmitis, 125-126 foliculitis, 266-267 histoplasmosis, 419 husped inmunodeciente, 385-386 intravasculares relacionadas con catter, 183 meningoencefalitis criptoccica, 153-154 sinusitis, 137 terapia medicamentosa, 42-49 miocarditis, 185-186 molusco contagioso, 434 neumona, 378 odo, 130-132 mastoiditis, 131-132 otitis externa, 130 media, 130-131 parasitarias, 288-319 helmintos de tejido y sangre, 310-319 cisticercosis, 313-314 dirolariasis, 319 equinococosis, 311-313 esquistosomiasis, 314-317 lariasis, 317-319 loiasis, 319 oncocercosis, 319 triquinosis, 310-311 helmintos intestinales, 304-310 adquiridos por ingesta, 305-307 adquiridos por penetracin de la piel, 307-310 protozoarios de tejido, 300-304 complejo de Trypanosoma brucei, 304 enfermedad de Chagas, 302-304 leishmaniasis, 300-302 protozoarios sanguneos, 288-299 babesiosis, 296-299 malaria, 288-295 pericarditis, 186-188 piel y tejido blando, 256-271 abscesos en la piel, 267-269 carbnculos, 268 celulitis, 257-259 clasicacin, 256-257 en la infeccin por VIH, 431-434 angiomatosis bacilar, 433-434 dermatitis seborreica, 434 herpes simple crnico, 433 herpes zoster, 433 infeccin primaria por VIH, 431-433 molusco contagioso, 434 reacciones a medicamentos, 434 sarcoma de Kaposi, 433
Infecciones bacterianas (cont.) intravascular relacionada con catter, 181-185 leptospirosis, 328-331 mastoiditis, 131-132 meningitis, 140-150 mionecrosis, 263-265 neutropenia, 385 osteomielitis, 273-283 otitis externa, 130 media, 130-131 pericarditis, 186-188 peritonitis, 210-214 plaga, 357-358 prostatitis, 239-240 lcera pptica relacionada con Helicobacter pylori, 217-218 Bartonella, 341-344 angiomatosis bacilar, 343 bacteremia, 343 caractersticas clnicas, 342 diagnstico, 343-344 epidemiologa, 341 linforreticulosis benigna, 342-343 patognesis, 341-342 tratamiento, 344 cardiovasculares, 167-188 endocarditis infecciosa, 167-181 intravascular relacionada con catter, 181-185 miocarditis, 185-186 pericarditis, 186-188 citomegalovirus (CMV), 381-382 caractersticas clnicas, 381 diagnstico, 381-382 en la infeccin por VIH, 401c, 414c, 429 en la supresin de las funciones de las clulas T, 388 siopatologa, 381 tratamiento, 53, 382 conjuntivitis, 121 corneales, 122-125 bacterianas, 123 caractersticas clnicas, 122 caso de estudio, 122 diagnstico, 123-124 factores predisponentes, 122 herpes simple, 380 micticas, 123 posible gravedad, 122 protozoicas, 123 tratamiento, 124-125 virales, 123 Coxiella burnetii, 339-341 diarrea, 204-205 encefalitis, 154-157 Epstein-Barr, virus (EBV), 369-372 caractersticas clnicas, 369-370 caso de estudio, 369 complicaciones, 370 diagnstico, 370-371 epidemiologa, 369
NDICE ALFABTICO
fascitis necrosante, 259-263 foliculitis, 266-267 furunculosis, 266-267 imptigo, 266 indoloras, 269 mionecrosis, 263-265 mordeduras animales, 270-271 humanos, 271 quemaduras, 265-266 sitios anatmicos, 257f ttanos, 269-270 tratamiento, 260-261c pulmonares, 79-118 aspergilosis, 419 coccidioidomicosis, 419 empiema, 101-103 en la infeccin por VIH, 413-419 aspergilosis, 419 coccidiomicosis, 419 histoplasmosis, 419 infeccin por Mycobacterium kansasii, 418 infeccin por Rhodococcus equi, 419 micobacterias que no llevan a tuberculosis, 418 neumona bacteriana, 418 neumona linfoide intersticial, 419 neumona por Pneumocystis jirovecii, 414-417 nocardiosis, 419 sarcoma de Kaposi, 418-419 tuberculosis, 418 histoplasmosis, 419 neumona bacteriana, 418 neumona crnica, 103-118 coccidioidomicosis, 116-118 histoplasmosis, 114-116 micobacterias atpicas, 113-114 tuberculosis, 103-113 neumona por actinomicosis adquirida en la comunidad, 99 neumona por aspiracin, 97-99 Haemophilus inuenzae, 94 Legionella pneumophila, 95-96 neumona atpica, 96-97 neumona nosocmica, 100-101 nocardiosis, 99-100 Staphylococcus aureus, 94-95 Streptococcus pneumoniae, 90-94 neumonas agudas, 79-103 sndrome pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374 quemadura, 265-266 caractersticas clnicas, 265-266 patologa, 265 tratamiento, 266 rickettsiales, 331-341 ehrliquiosis, 336-339 ebre de origen no determinado (FUO), 69 rickettsiosis exantmica, 334-335 tifus, 335-336 sndrome pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374 sndrome respiratorio agudo grave (SARS), 374-376 sinusitis, 132-137 Staphylococcus aureus, 94-95 abscesos en la piel, 268-269 artritis sptica, 285 conjuntivitis, 121c endocarditis infecciosa, 169, 172-173, 179-180 infecciones intravasculares relacionadas con catter, 184 neumona bacteriana, 418 neutropenia, 386 piel y tejidos blandos, 256 sndrome sptico, 59 Streptococcus pneumoniae, 90-94 caractersticas clnicas, 92 conjuntivitis, 121 diagnstico, 92 factores predisponentes, 91-92 infeccin por VIH, 413, 418 meningitis bacteriana, 140 patognesis, 90-91 prevalencia, 91-92 prevencin, 93-94 tratamiento, 31, 92-93 Streptococcus viridans, 169, 179-180, 386 Strongyloides, 307-309 caractersticas clnicas, 307-309 caso de estudio, 307-308 ciclo de vida, 307 diagnstico, 309 epidemiologa, 307 infeccin por VIH, 401c prevalencia, 307 tratamiento, 309 tracto urinario (UTI), 231-239 caractersticas clnicas, 234-235 caso de estudio, 234 causas, 233 diagnstico, 235-237 en el embarazo, 232 infecciones del tracto urinario (UTI), 231-239 manejo, 236f patognesis, 232-233 factores bacterianos, 232-233 factores del husped, 232-233 posible gravedad, 231 prostatitis, 239-240 terapia emprica, 238c tratamiento, 237-239 enfermedad del tracto inferior, 237 enfermedad del tracto superior, 237239 varicela zoster (VZV), 365-369 caractersticas clnicas, 366 caso de estudio, 367-368 complicaciones, 367-368 diagnstico, 366-367 epidemiologa, 365
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patognesis, 366 prevencin, 368-369 tratamiento, 368 viruela, 360-363 virus Epstein-Barr (EBV), 369-372 herpes simple (HSV), 379-381 inmunodeciencia humana (VIH), 397-434 varicela zoster (VZV), 365-369 zoonticas, 322-347 brucelosis, 344-347 ehrliquiosis, 336-339 enfermedad de Lyme, 322-328 ebre Q, 339-341 infecciones por Bartonella, 341-344 angiomatosis bacilar, 343 linforreticulosis benigna, 342-343 leptospirosis, 328-331 rickettsiosis exantmica, 334-335 tifus, 335-336 Inamaciones de Calabar, 319 Inhalacin de ntrax, 353-354 Inhibidores bomba de protones (PPI), 218 la proteasa (PI), 408c, 425 neuramidasa, 56, 376 no anlogos de la transcriptasa inversa (NNRTI), 408c, 425 Inmigrantes, 159 Interferones, 55-56 Interleucina 1 (IL-1), en el sndrome sptico, 59 Intubacin, 169c Isoniazida, 111c, 414c Isospora belli, 208-209, 401c, 423 Itraconazol, 47 Ivermectina, 298c, 299c Ixodes scapularis, 296-297, 323, 337 K Kala-azar, 301 L Lamivudina, 408c Legionella, 387 Legionella pneumophila, 31, 95-96 Leishmania, 300-301 Leishmaniasis, 300-302 caractersticas clnicas, 300-301 ciclo de vida, 300 cutnea, 301 epidemiologa, 300 mucosa, 301 posible gravedad, 300 prevalencia, 300 tratamiento, 298c, 302 visceral, 301 Leptospirosis, 328-331 caractersticas clnicas, 329-330 caso de estudio, 329 diagnstico, 330-331 epidemiologa, 328-329
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NDICE ALFABTICO
hallazgos en la extensin de sangre, 290f prevalencia, 289 prolaxis, 293-295 resistente a la cloroquina, 294-295 susceptibilidad, 291-292 tratamiento, 293-295 Manejo del paciente, 63-64 Manitol, 153 Manosa, 232 MAP (protena activada por mitgeno), 351 Mascar chicle, 169c Mastoiditis, 131-132 caso de estudio, 131 posible gravedad, 131 terapia antibitica, 128c tomografa computadorizada, 132 Mebendazol, 298c Mediadores inamatorios, en el sndrome sptico, 59 Medical Management of Biological Casualties (Manejo medico de vctimas biolgicas), 350 Medicamentos antirretrovirales, 49-56 aciclovir, 49-53 amantadina, 56 cidofovir, 53-54 dosis, 51c famciclovir, 49-53 foscarnet, 54-55 ganciclovir, 53 inhibidores de neuramidasa, 56 interferones, 55-56 ribavirina, 55 rimantadina, 56 toxicidades, 50c valaciclovir, 49-53 valganciclovir, 53 Meninges, 139 Meningismo, 159 Meningitis, 140-152 asptica, 151, 426c bacteriana, 140-150 caractersticas clnicas, 143-145 caso de estudio, 143 complicaciones, 148-149 diagnstico, 145-146 epidemiologa, 140-141 ndice de mortalidad, 148-149 manejo inicial, 145f patognesis, 153-154 prevencin, 149-150 principales patgenos, 140-141 quimioprolaxis, 150 tratamiento, 146-148 vacunas, 149-150 brucelosis, 346 criptoccica, 426c, 428-429 tuberculosis, 152 tratamiento, 327c viral, 150-152 caso de estudio, 150 epidemiologa, 150-151 Meningococemia, 58 Meningoencefalitis, 152 criptoccica, 153-154 caractersticas clnicas, 153 diagnstico, 153 mortalidad por, 154 tratamiento, 153-154 Meropenem, 22, 63c, 260c, 391c Merozotos, 289-290 Mtodo de vrtex o ultrasonido, 184 Metronidazol, 40 espectro antimicrobiano, 40 farmacocintica, 40 qumica y mecanismos de accin, 40 recomendaciones de tratamiento, 40 absceso cerebral, 161-162 diarrea bacteriana, 199c sinusitis, 128c toxicidad, 40 Mialgias, 172 MIC (concentracin inhibitoria mnima), 4-5 Micafungina, 47-48 Miconazol, 45 Microgametocitos, 290 Microsporidium, 209, 423 Mielopata, 429-430 Miltefosina, 302 Minociclina, 28c, 33 Miocarditis, 185-186 caractersticas clnicas, 185-186 diagnstico, 185-186 patognesis, 185 posible gravedad, 185 tratamiento, 186 Mionecrosis, 263-265 caractersticas clnicas, 264 caso de estudio, 264 diagnstico, 264 factores predisponentes, 263 siopatologa de las infecciones clostridianas, 263-264 infecciones necrosantes, 263 piomiositis, 263 tratamiento, 265 Miositis necrosante. Vase Mionecrosis tropical, 263 Mixoma auricular, 70 Molusco contagioso, 254, 434 Monobactmicos, 21-22 Mononeuritis mltiple, 429 Mononucleosis, 381 infecciosa, 371-372 Moraxella catarrhalis, 121c Mordeduras animales, 270-271 gato, 270-271 humanos, 271 mascotas, 270-271 perro, 270-271 Moxioxacino, 37, 128c MRI (resonancia magntica), 160-161 MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), 179c
Leptospirosis (cont.) ebre de origen no determinado (FUO), 69 patognesis, 329 posible gravedad, 328 tratamiento, 327c, 331 Leptomeninges, 139 Leptospira interrogans, 329 Lesiones, genitourinarias papulares, 254-255 glndulas salivares, 422 Janeway, 173f nodulares, 85 Leucocitos polimorfonucleares (PMN) conjuntivitis, 122 funcin, 81 infecciones del sistema nervioso central, 145-146 infecciones del tracto urinario (UTI), 233 meningitis bacteriana, 142 Leucocitosis, 174 Leucoencefalopata, 401c multifocal progresiva, 426c, 428 Leucopenia, 34, 338 Leucoplaquia pilosa oral, 372, 422 Levooxacino, 37, 128c, 199c, 238c, 356c Ley de Sutton, 74, 76 Linezolida, 37-38, 260c Linfocitos, 399 Linfogranuloma venreo caractersticas clnicas, 247c tratamiento, 244c Linfoma, 401c, 423 cerebral primario, 426c, 428 Hodgkin, 70 Linforreticulosis benigna, 342-343 Lpido A, 58 Lipopolisacrido (LPS), 58-59 Lquido cefalorraqudeo (CSF), 139, 142, 146f Listeria, 388 Listeria monocytogenes, 15, 141 Loa loa, 299c, 319 Loaiasis, 319 Lomeoxacino, 238c Lopinavir, 408c LPS (lipopolisacrido), 58-59 M Macrogametocitos, 290 Macrlidos, 29-31 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 31 farmacocintica, 30-31 organismos susceptibles, 30c qumica y mecanismos de accin, 29-31 recomendaciones de tratamiento, 31 toxicidad, 30 Malaria, 288-295 caractersticas clnicas, 292-293 caso de estudio, 292 ciclo de vida de las especies de Plasmodium, 290-291 diagnstico, 293 epidemiologa, 289-290
NDICE ALFABTICO
Mucositis, 385-387 Mupirocina, 260c Mycobacterium, 414c Mycobacterium avium, 113-114, 401c, 413, 422 Mycobacterium avium intracellulare, 418 Mycobacterium kansasii, 418 Mycobacterium marinum, 269 Mycobacterium tuberculosis, 164-165, 388, 401c Mycoplasma pneumoniae, 31, 96-97 N Nafcilina, 15-16 dosis, 14c espectro antimicrobiano, 16 farmacocintica, 15-16 recomendaciones de tratamiento, 16 celulitis, 260c endocarditis infecciosa, 178-179c meningitis bacteriana, 147c osteomielitis, 279c sinusitis, 128c NBTE (endocarditis trombtica no bacteriana), 168 Necator americanus, 309-310 Necrosis retiniana, 431 aguda (ARN), 431 exterior progresiva (PORN), 431 Nefrotoxicidad, 23, 42 Neisseria gonorrhoeae, infeccin de conjuntivitis, 121c artritis sptica, 286-287 enfermedad inamatoria plvica, 214-216 faringitis, 127 gonoccica diseminada, 286-287 uretritis, 240-241 Neisseria meningitidis, 121c, 140-141 Nelnavir, 408c Nematodos, intestinales, 305-310 adquiridos por ingesta, 305-307 Ascaris, 306 Enterobius, 306-307 Trichuris trichiura, 305-306 adquiridos por penetracin de la piel, 307-310 anquilostoma, 309-310 Strongyloides, 307-309 ciclos de vida, 306f Neomicina, 122 Netilmicina, 24c Neumona, 79-118 actinomicosis, 99 adquirida en la comunidad, 90-103 aguda, 79-103 andante, 96 aspiracin, 97-99 caso de estudio, 97-98 diagnstico, 98-99 ora oral anaerbica y aerbica, 98 neumonitis por quemadura qumica, 98 obstruccin bronquial, 98 tratamiento, 99 atpica, 96-97, 113-114 bacteriana, 418 caractersticas clnicas, 82-85 caso de estudio, 82-83 causas de, 79-80 crnica, 103-118 coccidioidomicosis, 116-118 histoplasmosis, 114-116 micobacteria atpica, 113-114 tuberculosis, 103-113 empiema, 101-103 en la infeccin por VIH, 401c epidemiologa, 84-85 escalofros, 84 factores predisponentes, 81-82 gripe, 378 intersticial, 85 linfoide intersticial, 419 lobular, 85 malestares torcicos, 83-84 mictica, 114-118 coccidioidomicosis, 116-118 histoplasmosis, 114-116 mortalidad, 90 nocardiosis, 99-100 nosocmica, 100-101 patognesis, 80-81 patologa, 80-81 Pneumocystis jirovecii, 414-417 diagnstico, 414-417 husped inmunodeciente, 394 infeccin por VIH, 401c radiografas torcicas, 416f tratamiento, 414-417, 414c posible gravedad, 79 prevalencia, 79 pruebas de laboratorio, 85-88 tos, 83 tratamiento emprico, 88, 89-90c tuberculosis, 103-113 Neumonitis por quemadura qumica, 98 Neurocisticercosis, 313-314 Neutrlos, 337, 386 Neutropenia, 385-394 efectos secundarios de la terapia antiinfecciosa, 53 ehrliquiosis, 338 microbiologa, 386-387 paciente neutropnico febril, 389-392 paciente no neutropnico febril, 392-393 patognesis, 385-386 patgenos en pacientes con supresin de las funciones de las clulas T, 387-388 bacterias, 388 hongos, 388 virus, 388 prevencin, 393-394 tratamiento, 389-393 Nevirapina, 408c Nifurtimox, 298c 304 Nitazoxanida, 203, 298c Nitrofurantona, 238c Nivel de meseta, 399 No progresores de largo plazo, 400 Nocardia, 99-100, 388 Nocardia asteroides, 41, 158, 419 Nocardiosis, 99-100, 401c, 419 Nodos de Osler, 173f Noroxacino, 238c Norovirus, 204
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O Ooxacino, 238c Oftalmologa. Vase Enfermedades oculares Odo de nadador. Vase Otitis externa Oliguria, en el sndrome sptico, 61 Onchocerca volvulus, 121c, 299c, 319 Oncocercosis, 319 Opisttonos, 270 Opsoninas, 149 Oseltamivir, 51c, 378 Osteomielitis, 273-283 aguda vs. crnica, 273 clasicacin, 273-274 hematogenosa, 274-278 caractersticas clnicas, 275 caso de estudio, 274-275 diagnstico, 275-278 microbiologa, 274 patognesis, 274 tratamiento, 278 microbiologa, 275c posible gravedad, 273 principios para el manejo, 281-283 evaluacin de la respuesta clnica, 282-283 manejo quirrgico, 282 muestreo de tejido, 281 terapia antimicrobiana, 281-282 secundaria a una infeccin contigua, 278-280 caractersticas clnicas, 278-279, 280 causas, 279-280 diagnstico, 280-281 infecciones primarias relacionadas con, 278-279 secundaria a una ineciencia vascular en pacientes diabticos, 280-281 tratamiento, 281 tratamiento, 279c Otitis externa, 130 diagnstico, 130 maligna, 130 terapia antibitica, 128c posible gravedad, 130 media, 130-131 diagnstico, 130-131 posible gravedad, 130 terapia antibitica, 128c tratamiento, 131 Ototoxicidad, 23 Oxacilina, 15-16 dosis, 14c espectro antimicrobiano, 16
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NDICE ALFABTICO
Peritonitis, 210-214 primaria o espontnea, 210-211 caractersticas clnicas, 210 diagnstico, 210-211 ndice de mortalidad, 211 microbiologa, 210 patognesis, 210 posible gravedad, 210 tratamiento, 211 secundaria, 211-214 caractersticas clnicas, 212 diagnstico, 212-213 microbiologa, 211-212 patognesis, 211-212 posible gravedad, 211 relacionada con dilisis peritoneal, 213-214 tratamiento, 212-213 Petequia conjuntival, 173f Piamadre, 139 Pielonefritis, 232, 234c, 238c Piomiositis, 263 Piperacilina, 279c Piperacilina-tazobactam, 14c, 63c, 128c, 238c, 260c, 391c Pirantel, pamoato de, 298c Pirimetamina, 414c Plaga, 357-358 caractersticas clnicas, 357-358 diagnstico, 358 patognesis, 357 prolaxis, 358 tratamiento, 356c, 358 Plasmodium falciparum, 289-295 Plasmodium ovale, 291c Plasmodium vivax, 289-291 Plexo de Batson, 274 PMN. Vase Leucocitos polimorfonucleares (PMN) Pneumocystis carinii, 42 Podolox, 254 Polimixina B, 122 Polineuropata desmielinizante inamatoria, 429 simtrica distal, 429 PORN (necrosis retiniana exterior progresiva), 431 Posaconazol, 47, 391c PPI (inhibidor de la bomba de protones), 218 Praziquantel, 299c Prechoque, 61 Pristinamicina, 38 Probenecid, 13 Procedimientos dentales, y endocarditis, 169-170 Propagacin directa, 157-158 hematogenosa, 158 Prostatectoma transuretral, 169c Prostatitis, 239-240 caractersticas clnicas, 239-240 diagnstico, 240 patognesis, 239 posible gravedad, 239 tratamiento, 240 Protena activada por mitgeno (MAP), 351 C, 65 C-reactiva (CRP), 275 de membrana externa, 332 de supercie externa, 322 unin de la penicilina (PBP), 4 Proteinuria, 177 Proteus mirabilis, 15, 232 Proteus vulgaris, 334 Proxetilo de cefpodoxima, 17c, 238c Pruebas derivado de protenas puricadas (PPD), 112-113 fenotpicas, 404 genotpicas, 404 no treponmicas, 252 piel, 74 reagina plasmtica rpida (RPR), 248, 252 RPR (reagina plasmtica rpida), 248, 252 Tzanck, 381 Venereal Disease Research Laboratory (Laboratorio de Investigacin de enfermedades venreas) (VDRL), 252 Pseudomonas aeruginosa, 16, 63c, 121c, 130, 418 Puncin lumbar, 152, 161 Puntaje de Coma de Glasgow, 144c Pupilas Argyll Robertson, 251 Q Quemosis, 135 Queratitis. Vase Infecciones corneales Quijada trabada, 269 Quimioterapia, 281 Quinidina, 294-295 Quinina, 294, 298c Quinolonas, 35-37 dosis, 36c espectro antimicrobiano, 35-37 farmacocintica, 35 osteomielitis, 279c qumica y mecanismos de accin, 35 recomendaciones de tratamiento, 35-37 toxicidad, 35 Quinupristina, 38 Quinupristina/dalfopristina, 38-39 R Reaccin de dolor al golpe, 219 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), 151 Receptores CD14, 59 DC-SIGN, 399 toll (TLR), 59 Rectitis, 423 Regla de los tres das, 7-10 Research Institute of Viral Preparations (Instituto de investigacin de preparaciones virales), 360 Resfriado de verano, 297
Oxacilina (cont.) recomendaciones de tratamiento, 16 celulitis, 260c endocarditis infecciosa, 178-179c meningitis bacteriana, 147c sndrome sptico, 63c sinusitis, 128c Oxamniquina, 299c Oxazolidonas, 37-38 espectro antimicrobiano, 38 farmacocintica, 38 qumica y mecanismos de accin, 37-38 recomendaciones de tratamiento, 38 toxicidad, 38 Oxiuro, 298c, 306-307 P Pacientes afebriles, 392 cuidado intensivo, ebre, 77-78 diabticos fascitis necrosante, 261 infecciones del tracto urinario (UTI), 232 osteomielitis, 274 esplenectoma, 385 neutropnicos febriles, 389-392 no neutropnicos febriles, 392-393 Panadizo, 380 Paquimeninges, 139 Paragonimus westermani, 299c Parsitos, 159 Paredes celulares, 58 Paresia general, 251 Paroxismos febriles, 292 Partculas parecidas a virus (VLP), 254 Pasteurella, 270-271 PBP (protenas de unin de la penicilina), 4 PCN G procana, 14c PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), 151 Penicilinas, 13-18, 147c aminopenicilinas, 15 benzatnica, 14c, 128c, 253 carboxipenicilinas, 16-18 dosis, 14c naturales, 13-15 G, 14, 178c, 260c, 279c, 327c, 356c naturales, 13-15 organismos susceptibles, 15c reacciones alrgicas, 13 resistentes a la penicilinasa, 15-16 ureidopenicilinas, 16-18 VK, 128c Pentamidina, 414c Peptidoglucano, 58 Pericarditis, 186-188 caractersticas clnicas, 187 diagnstico, 188 patognesis, 186-187 posible gravedad, 186 tratamiento, 188 tuberculosa, 187-188
NDICE ALFABTICO
Resistencia antimicrobiana, 1-4 cambios genticos que produce, 2-3 mecanismos biomecnicos, 3-4 modicacin del blanco del antibitico, 4 alteraciones en el sitio de union ribosomal, 4 alteraciones en los precursores de pared celular, 4 cambios en las enzimas blanco, 4 interferencia con la entrada antibitica, 3-4 produccin de bombas de eujo, 4 reduccin de la concentracin de antibitico, 3-4 antirretroviral, 404 Resonancia magntica (MRI), 160-161 Retinitis por citomegalovirus, 414c, 430-431 Retinopata, 430 VIH, 430 Rhipicephalus sanguineus, 332 Rhodococcus equi, 419 Ribavirina, 51c, 55 Ribosomas, 4 Rickettsia, 331 Rickettsia africae, 335 Rickettsia akari, 335 Rickettsia prowazekii, 335 Rickettsia tsutsugamushi, 336 Rickettsiosis exantmica, 327c, 332-334 caractersticas clnicas, 332-333 caso de estudio, 332-333 Conor, 334 diagnstico, 333-334 epidemiologa, 332 patognesis, 332 tratamiento, 327c, 334 variceliforme, 334-335 Rifabutina, 414c Rifampicina, 111c, 147c, 178-179c, 327-328c, 356c Rimantadina, 52c, 56, 378 Ritonavir, 408c Rosetting, 290 Rotavirus, 204-205 Rotura esplnica, 372 Rugosa, 195 S Sacroiletis, 345 Salmonella, 15, 191-193, 401c, 422 Saquinavir, 408c Sarampin, 121c Sarcoma de Kaposi, 401c, 418-419, 422-424, 433 SBE (endocarditis bacteriana subaguda), 69 Schistosoma haematobium, 121c, 314-317 Schistosoma japonicum, 314-317 Schistosoma mansoni, 314-317 Serogrupos, 149 Serratia marcescens, 121c Shigella, 193, 422 Shigella exneri, 15 Slis, 248-254 caractersticas clnicas, 247c, 249-252 cardiovascular, 251 diagnstico, 252-253 en la infeccin por VIH, 434 epidemiologa, 249 gomas tardas benignas, 251-252 latente, 250, 253 neuroslis, 253 ocular, 253 patognesis, 249-252 posible gravedad, 248 primaria, 249, 253 pruebas no treponmicas, 252 treponmicas especcas, 252-253 secundaria, 249-250, 253 terciaria o tarda, 250-251 tratamiento, 244c latente, 250, 253 tratamiento, 244c ocular, 253 primaria, 249, 253 secundaria, 249-250, 253 tarda, 250-251 terciaria, 250-251 Sigmoidoscopia, 169c Signos en la nuca de Brudzinski, 143 Kernig, 143 Sndromes Bannworth, 324 Behet, 247c choque txico, 59 estreptoccico. Vase Fascitis necrosante Duncan, 370 fatiga crnica, 372 Guillain-Barr, 368, 370, 381, 402 hombre rojo, 27 insuciencia respiratoria en el adulto (ARDS), 61-62 Kartagener, 133 linfoproliferativo vinculado a X, 370 Loeer, 309 oculoglandular de Parinaud, 343 poliartritis, 287 pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374 caractersticas clnicas, 373 caso de estudio, 373 diagnstico, 373-374 epidemiologa, 373 siopatologa, 373 prevencin, 374 tratamiento, 374 respiratorio agudo grave (SARS), 374-376 caractersticas clnicas, 374-375 diagnstico, 375 epidemiologa, 374 patognesis, 374 prevencin, 375-376 probable, 375c sospechado, 375c tratamiento, 375
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respuesta inamatoria sistmica (SIRS), 58, 62 Reye, 378 sptico, 57-65 caractersticas clnicas, 60-62 alteraciones cido-base, 61 cambios hemodinmicos, 61 cambios respiratorios, 61-62 ebre, 60-61 caso de estudio, 60-61 denicin, 58 diagnstico, 62 siopatologa, 60f patognesis, 58-60 citocinas y mediadores inamatorios, 59 factores de pared celular, 58 factores secretados, 58-59 infeccin, 59-60 receptores de clula husped para productos bacterianos, 59-60 prevalencia, 57-58 tratamiento, 62-65 antibiticos, 62-63 corticosteroides, 64-65 drotrecogin alfa, 65 manejo del paciente, 63-64 terapias complementarias, 64 seroconversion, 399 Sjgren, 422 Sinusitis, 132-137 bacteriana, 136-137 caractersticas clnicas, 133-134 caso de estudio, 133-134 complicaciones, 135-136 absceso orbital, 135 celulitis orbital, 135 periorbital, 135 trombosis y meningitis del seno cavernoso, 135 diagnstico, 134-135 esfenoides, 136 frontal, 136 esfenoide, 136 factores predisponentes, 132-133 mictica, 137 microbiologa, 136-137 posible gravedad, 132 tratamiento, 137 mictica, 137 terapia antibitica, 128c, 137 SIRS (sndrome de respuesta inamatoria sistmica), 58, 62 Sistema nervioso central (SNC), infecciones, 139-165 abscesos cerebral, 157-163 espinal epidural, 164-165 intracraneal epidural y subdural, 163 encefalitis, 152-157 viral, 154-157 infeccin por VIH, 425-430 citomegalovirus, 429
448
NDICE ALFABTICO
antibiticos, 11-41 caso de estudio, 10 colonizacin vs. infeccin, 10 dosis, 4-5 estrategias bsicas, 6-10 medicamentos antivirales, 49-56 resistencia microbiana, 1-4 antirretroviral, 405-412 cumplimiento con, 410 dao heptico por, 425 efectos secundarios, 407-410 ecacia, 410-411 fracaso, 411-412 indicaciones para empezar, 405-406 interacciones de medicamentos, 410 medicamentos, 407, 408c medida de las concentraciones del medicamento en plasma, 411 modicacin y simplicacin, 411 principios, 405, 406c prolaxis para las infecciones oportunistas, 412 pruebas de resistencia, 411 tiempo, 407 tolerancia, 407-410 ventajas y desventajas del tratamiento temprano, 407c y diarrea, 422 bloqueo antibitico, 184 Termoterapia, 302 Tetanoespasmina, 269 Ttanos neonatal, 270 Tetraciclinas, 32-34 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 33-34 farmacocintica, 33 organismos susceptibles, 33c qumica y mecanismos de accin, 32-33 recomendaciones de tratamiento, 33-34 toxicidad, 33 Tiabendazol, 299c Ticarcilina, 15 Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c, 260c, 269-270 Tifus, 335-336 caractersticas clnicas, 335-336 diagnstico, 336 epidmico, 336 epidemiologa, 335-336 origen en piojos, 336 origen en pulgas, 335 patognesis, 335-336 posible gravedad, 335 tratamiento, 327c, 336 Tigeciclina, 28t, 33-34 Tincin de Giemsa, 74 Tincin de Wright, 74 TLR (receptor toll), 59 TMX-sulfa, 199c TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral), 59 Tobramicina, 24c, 122, 391f Tolevamer, 203-204 Tomografa computadorizada (CT), 160 equinococosis, 312-313 fiebre de origen no determinado (FUO), 75 osteomielitis, 276-278 sinusitis, 134-136 vs. resonancia magntica (MRI), 161 Tos, 83 Toxina 1 del sndrome de choque txico (TSST), 59 Toxoplasma encephalitis, 425-428 Toxoplasma gondii, 158-159, 413 Toxoplasmosis, 401c cerebral, 414c, 426c Transduccin, 2 Transfusiones de sangre, 397-398 Trasformacin, 2 Trasplante de mdula espinal, 388-389 Trastornos neoplsicos, 70-71 Trematodos, 317 Treponema pallidum, 127, 249 Triazoles, 45 Trichinella, 298c, 310-311 Trichinella spiralis, 121c Trichuris, 298c Trichuris trichiura, 305-306 Tricocfalo, 305-306 Tricomoniasis, tratamiento, 244c Trimetoprim, 40-42 efectos en la va bacteriana del folato, 40f espectro antimicrobiano, 41-42 farmacocintica, 41 organismos susceptibles, 41c qumica y mecanismos de accin, 40 recomendaciones de tratamiento, 41 conjuntivitis, 122 infecciones del tracto urinario (UTI), 238c toxicidad, 41 Trimetoprim-sulfadiazina, 260c Trimetoprim-sulfametoxazol, 147c, 238c, 260c, 414c Tripomastigotes, 303 Triquinosis, 310-311 caractersticas clnicas, 311 ciclo de vida, 311 diagnstico, 311 epidemiologa, 311 posible gravedad, 310 prevalencia, 311 tratamiento, 311 Trombidiasis, 336 Trombocitopenia, 34, 53, 177, 333, 338 Trombosis de seno cavernoso, 135 Trypanosoma brucei, complejo, 304 Trypanosoma cruzi, 185, 302-304 TSST-1 (toxina 1 del sndrome de choque txico), 59 TTE (ecocardiografa transtorcica), 175 Tuberculosis, 103-113 abdominal, 423 caractersticas clnicas, 107-109 caso de estudio, 103-104
Sistema nervioso central (cont.) encefalopata por VIH, 425 enfermedades cerebrovasculares, 429 lesiones focales en SNC, 425-428 encefalitis por Toxoplasma, 425-428 leucoencefalopata progresiva multifocal, 428 linfoma cerebral primario, 428 meningitis criptoccica, 429 neuropata perifrica, 429-430 mielopata, 429-430 mononeuritis mltiple, 429 polineuropata inamatoria desmielinizante, 429 polineuropata simtrica distal, 429 primaria por VIH, 425 meningitis, bacteriana, 140-150 tuberculosis, 152 viral, 150-152 meningoencefalitis criptoccica, 153-154 perles en lquido cefalorraqudeo (CSF), 146c posible gravedad, 139 SPEA (exotoxina A pirognica estreptoccica), 59 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), 179c Staphylococcus epidermidis, 164 STARI (exantema relacionado con garrapatas del sur), 322 Streptococcus bovis, 169 Streptococcus pyogenes, 31, 59, 127, 129 Streptomyces, 23 Succin nasotraqueal, 169c Sulbactam-ampicilina, 14c Sulfadiazina, 41c, 414c Sulfametoxazol, 41c Sulfonamidas, 40-42 efectos en la va bacteriana del folato, 40f espectro antimicrobiano, 41-42 farmacocintica, 41 organismos susceptibles, 41c qumica y mecanismos de accin, 40 recomendaciones de tratamiento, 41 toxicidad, 41 Superantgenos, 59 Superinfecciones, 387 Superpropagadores, 374 T Tache noire, 334 Taenia solium, 121c, 299c, 313-314 Talitromicina, 28c, 29-31 Taquicardia, en el sndrome sptico, 61 Taquipnea, en el sndrome sptico, 61 TEE (ecocardiografa transesofgica), 175 Teicoplanina, 27-29, 28c, 279c Telitromicina, 28c Temperatura corporal, 66 Tenofovir, 408c Tenosinovitis, 287 Terapia antiinfecciosa, 1-56 agentes antimicticos, 42-49
NDICE ALFABTICO
diagnstico, 109 en la infeccin por VIH, 418 epidemiologa, 105-107 medicamentos, 111c miliar, 69, 107-108 patognesis, 104-105 posible gravedad, 103 prevencin, 112-113 primaria, 107 prolaxis, 414c secundaria, 108-109 terapia directamente observada, 111c toxicidades de los medicamentos, 110c tratamiento, 109-112 Tularemia, 358-360 caractersticas clnicas, 359-360 diagnstico, 360 mortalidad por, 360 patognesis, 359 prevencin, 360 tratamiento, 356c, 360 Tumor algodonoso de Pott, 136 U lceras genitales, 246-248 caractersticas clnicas, 247-248 causas, 246-247 diagnstico, 248 tratamiento, 243-244c, 248 orales, 421 ppticas relacionadas con Helicobacter pylori, 217-218 caractersticas clnicas, 217-218 diagnstico, 217-218 microbiologa, 217 patognesis, 217 posible gravedad, 217 tratamiento, 31, 218 Ureaplasma urealyticum, 241 Ureidopenicilinas, 16-18 Uretra, 232 Uretritis, 240-241 caractersticas clnicas, 241 causas, 240-241 diagnstico, 241 gonoccica, tratamiento, 242c no gonoccica (NGU), 240-241, 242c sntomas, 241 tratamiento, 241 vs. cistitis, 235 U.S. Army Medical Research Institute for Infectious Diseases (Instituto de investigacin mdica de la armada de E.U. para enfermedades infecciosas) (USAMRIID), 350 Uvetis, 431 V Vacunas, 149-150 antitetnica, 270 ntrax, 355 DPT (difteria-tos ferina-ttanos), 270 elaborada con microbios vivos atenuados para la gripe (LAIV), 379 Haemophilus inuenzae B (HiB), 140 Vacunacin, 378-379 Vaginosis bacteriana, tratamiento, 244c tratamiento, 244c Valaciclovir, 49-53, 51c, 381 Valganciclovir, 51c, 53, 414c Vancomicina, 27-29 dosis, 28c espectro antimicrobiano, 29 farmacocintica, 27 qumica y mecanismo de accin, 27 recomendaciones de tratamiento, 29 ntrax, 356c celulitis, 260c diarrea bacteriana, 199c endocarditis infecciosa, 178-179c meningitis bacteriana, 147c osteomielitis, 279c pacientes neutropnicos, 391c sndrome sptico, 63c toxicidad, 27 Varicela, 365-369 caractersticas clnicas, 366 caso de estudio, 367-368 complicaciones, 367-368 diagnstico, 366-367 epidemiologa, 365 patognesis, 366 vs. viruela, 361-362 Varicella, 121c, 151 Verrugas venreas, 254 Vibrio cholerae, 192c, 195-196 Vibrio parahaemolyticus, 192c, 196 Vibrio vulnicus, 263 VIH, infecciones por virus de inmunodeciencia humana, 397-434 caractersticas clnicas de la infeccin primaria, 402 clasicacin, 403 diagnstico, 402-403 enfermedades oportunistas, 412-434 caso de estudio, 412-413 enfermedades del sistema nervioso central, 425-430 en la infeccin primaria por VIH, 425 encefalitis por Toxoplasma, 425-428 encefalopata por VIH, 425 enfermedades cerebrovasculares, 429 infeccin por citomegalovirus, 429 leucoencefalopata multifocal progresiva, 428 linfoma cerebral primario, 428 meningitis criptoccica, 428-429 mielopata, 429-430 mononeuritis mltiple, 429 polineuropata desmielinizante inamatoria, 429 polineuropata simtrica distal, 429
449
enfermedades en la piel, 431-434 angiomatosis bacilar, 433-434 dermatitis seborreica, 434 en la infeccin primaria por VIH, 431-433 herpes simple crnico, 433 herpes zoster, 433 molusco contagioso, 434 reacciones de medicamentos, 434 sarcoma de Kaposi, 433 enfermedades en ojos, 430-431 necrosis retiniana, 431 otras infecciones en ojos, 431 retinitis por citomegalovirus, 430-431 retinopata por VIH, 430 enfermedades gastrointestinales, 420-425 candidiasis oral y esofgica, 420-421 diarrea, 422-423 esofagitis, 422 hepatitis viral, 423-425 lesiones de glndula salivar, 422 leucoplaquia pilosa oral, 422 linfoma, 423 rectal y anal, 423 sarcoma de Kaposi, 422, 424 lceras orales y estomatitis aftosa, 421 infecciones pulmonares, 413-419 aspergilosis, 419 coccidioidomicosis, 419 histoplasmosis, 419 infeccin por Mycobacterium kansasii, 418 infeccin por Rhodococcus equi, 419 micobacterias que no llevan a tuberculosis, 418 neumona bacteriana, 418 neumona linfoide intersticial, 419 neumona por Pneumocystis jirovecii, 414-417 nocardiosis, 419 sarcoma de Kaposi, 419 tuberculosis, 418 prolaxis, 413, 414c slis, 434 epidemiologa, 397-399 etapas, 403c fiebre de origen no determinado (FUO), 76-77 ndices de infeccin, 397-398 mortalidad por, 397 padecimientos indicadores, 401c patognesis, 399-402 primaria, 399 pruebas de laboratorio, 404-405 advertencias, 404-405 monitoreo del tratamiento y el pronstico, 404 resistencia antirretroviral, 404 terapia antirretroviral, 405-412
450
NDICE ALFABTICO
papiloma humano (HMV), 254 R5, 399 Vaccinia, 363 Variola, 360-361 viruela vacuna, 363 X4, 399 Vitamina B6, 413c, 417 Voriconazol, 45-47, 391c VRE (enterococos resistentes a la vancomicina), 38, 387 W Wuchereria bancrofti, 299c, 317-319 X Xerostoma, 422 Y Yersinia, 192c, 196 Yersinia enterocolitica, 196 Yersinia pestis, 357-358 Z Zalcitabina, 408c Zanamivir, 51c, 378 Zidovudina, 408c Zoster, 365-369 caractersticas clnicas, 366 caso de estudio, 367-368 complicaciones, 367-368 diagnstico, 366-367 epidemiologa, 365 patognesis, 366
VIH (cont.) y hepatitis C, 228 y slis, 254 Viremia, 397-398 Viriones, 361 Viruela, 360-363 caractersticas clnicas, 361-362 como arma biolgica, 361 epidemiologa, 360-361 patognesis, 360-361 prevencin, 363 tratamiento, 362-363 virologa, 360-361 vs. varicela, 361-362 Virus, monocitotrpicos, 399 no inductores de sincitio, 399

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Enfermedades infecciosas

a LANGE medical book

FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.

Traduccin: Diana Guadalupe Pineda Snchez

Bernard Hirschel, M.D.

Frederick S. Southwick, M.D.

Profesor de medicina Divisin de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza

Profesor de medicina y jefe de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza

EL FINAL DE LA ERA DE LOS ANTIBITICOS?

CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA EDICIN

Frederick Southwick, M.D.

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antiinfecciosa

Bacterias receptoras DNA desnudo

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

Donador desintegrado por lisina

Figura 1.1. Mecanismos por los cuales

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

PUNTOS CLAVE Sobre la resistencia a los antibiticos

Degradacin o modificacin del antibitico

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml

Concentracin media del bactericida (MBC) = 3

PUNTOS CLAVE Sobre las dosis de antibiticos

Concentracin del medicamento

rea bajo la curva

Tiempo por arriba de la MIC Administracin de medicamento

Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Obtener cultivos, incluidos los de sangre

Si el paciente empeora clnicamente

Decidir el sitio probable de la infeccin e iniciar la terapia emprica

A los 3 das Revisar el cultivo y los resultados de la tincin de Gram

Negativo o colonizacin Regresar a la parte de arriba

Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad

7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor espectro en un perodo de 3 das

8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento ms econmico

Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Otros pneumo anaerobios

ampicilina sulbactam-ampicilina oxa./nafcilina

ceftriaxona/cefotaxima cefepima aztreonam imipenem

azitromicina claritromicina talitromicina

linezolida quinupristina/dalfopristina metronidazol trimetoprim-sulfa.

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

Penicilinasa A = anillo -lactmico B = anillo de tiazolidina

Cefalosporinasas A = anillo de -lactamasa B = anillo de dihidrotiazina

Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre los antibiticos -lactmicos

Antibitico Meropenem Ceftriaxona Aztreonam Imipenem Cefotetn Cefepima

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos

PUNTOS CLAVE Sobre las penicilinas naturales

CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA