Soluciones Intravenosas La va intravenosa es una de las cuatros vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos lo cual se lleva

a cabo de 2 maneras. La terapia intravenosa o terapia I.V. es la administracin de sustancias lquidas directamente en una vena a travs de una aguja o tubo (catter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administracin continua es denominada goteo intravenoso. Comparada con otras vas de administracin, la va intravenosa es el medio ms rpido para transportar soluciones (lquidos) y frmacos por el cuerpo. Algunos frmacos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, slo pueden darse por esta va. Tipos de soluciones

Cristaloides Coloidales Producto sanguneo

1. Soluciones cristaloides Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes p r o p o r c i o n e s y q u e pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas r e s p e c t o a l p l a s m a . Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edemas pulmonares. a) Soluciones Isotnicas: Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se

puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edemas pulmonares. Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico ):

La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribuido a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa, el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. Ringer Lactato

La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de

los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio 24 . La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq. Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal . El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma Llactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-adeshidrogenasa. En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral 25 . La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27 . La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. Suero glucosado al 5 %

Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y como agente aportador de energa.

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo proteico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. b) Soluciones Hipotnicas: Son las que tienen una osmolaridad inferior a la de los lquidos corporales y, por tanto, ejercen menos presin osmtica que el LEC. La administracin excesiva de lquidos hipotnicos puede llevar a una deplecin del LIV, hipotensin, edema celular y dao celular, por lo que debe ser controlada su administracin. Las soluciones hipotnicas IV utilizadas son la solucin salina normal o de cloruro sdico (ClNa) al 0,3% y 0,45%, dextrosa al 5% en agua. El glucosado al 5% este ltimo una vez administrado se le considera hipotnica porque el azcar entra rpidamente a la clula y slo queda agua. Cada litro de solucin glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa.

Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin. El uso de estas soluciones es poco frecuente y son tiles para hidratar a un paciente, aumentar la diuresis y valorar el estado renal.

c) Soluciones Hipertnicas: Son las que tienen una osmolaridad superior a la de los lquidos corporales y por tanto, ejercen mayor presin osmtica que el LEC. La alta osmolaridad de estas soluciones cambia los lquidos desde el LIC al LEC. Estas soluciones son tiles para tratamiento de problemas de intoxicacin de agua (expansin hipotnica), que se produce cuando hay demasiada agua en las clulas. La administracin rpida de soluciones hipertnicas puede causar una sobrecarga circulatoria y deshidratacin. Las soluciones hipertnicas IV utilizadas son la solucin salina o de cloruro sdico (ClNa) al 3% y 7,5%, soluciones de dextrosa al 10%, 20% y 40%, combinaciones de glucosa y salino (suero glucosalino). Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock. De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simptico en individuos sanos 34. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas 35. Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados. La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estn actualmente bien establecidos 13, 1 . Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin

y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos resultados 38, 39 . Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes. CRISTALOIDES HIPERTNICAS SOLUCION SALINA HIPERTNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosis metablica. 1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%). Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico. BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis metablicas agudas severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2. SOLUCIONES ACIDIFICANTES SOLUCIONES COLOIDES Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, , favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. 2) Soluciones Coloidales: Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2. Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilizacin. 7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin Tipos de Soluciones Coloidales: Entre los coloides naturales est el plasma (solucin de protenas humanas) y la albmina (una sola protena).

a) Albmina: Es una protena que se encuentra en gran proporcin en el plasma sanguneo, siendo la principal protena de la sangre, y una de las ms abundantes en el ser humano. Es sintetizada en el hgado. La concentracin normal en la sangre humana oscila entre 3,5 y 5,0 gramos por decilitro, y supone un 54,31% de la protena plasmtica. El resto de protenas presentes en el plasma se llaman en conjunto globulinas. La albmina es fundamental para el mantenimiento de la presin onctica, necesaria para la distribucin correcta de los lquidos corporales entre el compartimento intravascular y el extravascular, localizado entre los tejidos. La albmina tiene carga elctrica negativa. La membrana basal del glomrulo renal, tambin est cargada negativamente, lo que impide la filtracin glomerular de la albmina a la orina. En el sndrome nefrtico, esta propiedad es menor, y se pierde gran cantidad de albmina por la orina. Debido a que pequeos animales como por ejemplo las ratas, viven con una baja presin sangunea, necesitan una baja presin osmtica, tambin necesitan una baja cantidad de albmina para mantener la distribucin de fluidos. Si efectuamos una electroforesis de las protenas del suero a un pH fisiolgico, la protena albmina es la que ms avanza debido a su elevada concentracin de cargas negativas (obviando la pequea banda llamada prealbmina, que la precede). Caractersticas: Posee un pKa de 8.5 Tiene un pH de 8 Tiene un peso molecular de 67.000 daltons Tiene un pI de 4,9

o Funciones:

Mantenimiento de la presin onctica.

Transporte de hormonas tiroideas. Transporte de hormonas liposolubles. Transporte de cidos grasos libres. (Esto es, no esterificados) Transporte de bilirrubina no conjugada. Transporte de muchos frmacos y drogas. Unin competitiva con iones de calcio. Control del pH. Funciona como un transportador de la sangre y lo contiene el plasma. Regulador de lquidos extracelulares, efecto Donnan.

Causas de la insuficiencia de albumina:

Cirrosis heptica: Por disminucin en su sntesis heptica. Desnutricin. Sndrome nefrtico: Por aumento en su excrecin. Trastornos intestinales: Prdida en la absorcin de aminocidos durante la digestin y prdida por las diarreas. Enfermedades genticas que provocan hipoalbuminemia, que son muy raras. Algunos procedimientos mdicos, como la paracentesis.

Tipos de albumina: Seroalbmina: Es la protena del suero sanguneo. Ovoalbmina: Es la albmina de la clara del huevo. Lactoalbmina: Es la albmina de la leche b) Las fracciones proteicas del plasma: Al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y bglobulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales

contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas.

o Soluciones Coloidales Artificiales: Dextranos : Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno 2 . Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons (dextrano 70 o Macrodex). La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas (10 20 % de los dextranos). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al vascular. Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los

factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminuido en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones han sido mejoradas. Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del sistema del retculo endotelial y disminuir su respuesta inmune. Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida. Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo. Hidroxietil-almidn ( HEA ) El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas 2 . Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin renal 47 . El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48. Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 .

Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear. Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas 49. Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reacciones alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o triplican con respecto a los valores normales durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa srica. La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia. El hetaalmidn ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia 50, 51 . Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma. Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia. Presentacin: La solucin de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al 0.9,en unidades de 500 mL.

 Pentaalmidn: Es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 % 52 . Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y metabolizacin son semejantes a las implicadas en la metabolizacin del hetaalmidn. Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fluido de resucitacin, nicamente es aprovechable en la leucoferesis 53 . Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos importantes. Derivados de la gelatina: Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales 1 . Las gelatinas son poli pptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: Oxipoligelatinas, Gelatinas fluidas modificadas y Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fluidas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una solucin de poli pptidos al 3.5 % obtenida despus de un proceso de disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos poli pptidos estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto

contenido en calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica 48. Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes 54 . Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de efecto leve y corto. El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fluidas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro. Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia 1 . Administracin Infusin intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolucin cuyo objetivo clnico prximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo. Forma directa: El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). Por lo general, su uso no es de eleccin debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar ya que, en

la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado. Goteo: El goteo intravenoso consiste en la canalizacin de una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor. La administracin puede realizarse por medio de vas arteriales y venosas, de acceso central o perifrico. Vas venosas de acceso central La canalizacin central se refiere a aquel catter que conecta directamente con la aurcula derecha del corazn. Las vas centrales permiten la administracin de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos). Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalizacin de estos catteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una tcnica incorrecta podra llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotrax, hemotrax, perforacin pulmonar, etc.) Vas venosas de acceso perifrico La canalizacin perifrica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administracin de sueros y frmacos. Las venas de eleccin perifricas son la vena ceflica y la vena baslica en la extremidad superior, la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (sta ltima utilizada solo en casos de estricta necesidad). Su canalizacin suele correr a cargo del personal de enfermera. La zona de puncin debe estar perfectamente limpia, utilizando un antisptico local como el alcohol. Tcnicas: Son las maniobras que se realizan para introducir medicamentos al torrente circulatorio a travs de las venas mediante aguja y jeringa. Objetivos: Producir efectos ms rpidos que por otras vas. Introducir dosis precisas de medicamento al torrente circulatorio para una accin rpida.

 Administrar substancias no absorbibles en depsitos tisulares o en el aparato gastrointestinal, o que se pueden inactivar antes de la absorcin. Principios: La circulacin sangunea se efecta en un minuto. Los medicamentos inyectados al torrente circulatorio se absorben rpidamente. La presencia de aire en la circulacin sangunea incrementa la formacin de embolias. La presin que ejerce el torniquete hace que la vena se distienda y que la sangre fluya hacia el interior de la aguja cuando se punciona la vena. Precauciones: No introducir aire al torrente circulatorio. Evitar realizar hematomas y desgarros de los tejidos al puncionar. Evitar contaminar el equipo. Notificar de inmediato de todo signo de enrojecimiento, hipersensibilidad o dolor en el sitio de la puncin. Equipo: Carro para medicamentos con charola con cubierta que contenga: Tarjeta crdex. Medicamento indicado. Jeringa de 10 o 20 ml. Aguja No. 20 y 21. Torundero con torundas alcoholadas. Ligadura. Guantes desechables. Procedimiento: Verificar orden mdica Lavarse las manos. Preparar el equipo y medicamento: Leer tres veces la orden mdica. Cargar la jeringa con el medicamento indicado. Proteger la aguja y colocar la jeringa membretada en la charola junto con la tarjeta crdex. Llevar el equipo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparacin psicolgica Dar preparacin fsica: Aislar al paciente.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. -

8. 9. 10.

Dar posicin decbito dorsal. Elegir la zona por puncionar y descubrirla. Calzarse guantes. Colocar la ligadura de 5 a 8 centmetros por arriba de la vena elegida para la puncin. 11. Purgar el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bicel hacia arriba formando un ngulo de 30 grados, despus de atravesar la piel seguir el trayecto venoso hasta puncionar la vena, aspirar para cerciorarse de que la aguja est dentro de ella. 12. Quitar la ligadura. 13. Introducir el medicamento lentamente, observando las reacciones del paciente. 14. Al terminar de administrar el medicamento, retirar rpidamente la aguja. 15. Colocar una torunda alcoholada en el sitio de la puncin. 16. Dejar cmodo al paciente. 17. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores al equipo. 18. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.

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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES ROMULO GALLEGOS VICERRECTORADO ACADEMICO AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

Dra.: Niruma Gutierrez

Bachilleres: Maryhory Montero C.I: 20.247.555 Marvelin Muoz C.I: 19.222.380 Sneider Narz C.I: 18.152.208 Alexndra Navarro C.I: 20.876.501 Yurvelis Olivares C.I: 19.985.927 Karlys Machado C.I: 20.247.026 Stephanie Manuitt C.I: 18.971.728 Ivanna Maltese C.I: 19.002.014

San Juan de los Morros, Julio, 2013