1

INDICE

INTRODUCCION ........................................................................................................ 3 SISTEMA NERVIOSO ................................................................................................ 5 SISTEMA PIRAMIDAL .................................................................................................... 8 SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL ..................................................................................... 15 SNDROME PIRAMIDAL ........................................................................................... 25 SINDROME EXTRAPIRAMIDAL ............................................................................. 37 PATOLOGIAS ........................................................................................................... 40 PARALISIS ......................................................................................................................... 40 HEMIPLEJA ................................................................................................................... 44 CUADRIPLEJA ................................................................................................................... 76 PARAPLEJIA ....................................................................................................................... 82

INTRODUCCION Dentro del sistema nervioso tenemos los que sistema nervioso central donde: El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales.

Tambin tenemos al sistema nervioso perifrico donde encontramos la medula espinal: Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos.

Basndonos en lo que son patologas sabemos que una lesin o enfermedad del sistema nervioso pueden afectar la capacidad para mover una parte especfica del organismo. Donde podemos encontrar lo que son: La cuadripleja y la parapleja son principalmente causadas por lesiones en la mdula espinal; en la cual sabemos que la mdula espinal es el nervio ms grande del cuerpo. Pero, ambas pueden ser causadas por enfermedades del sistema nervioso. La Hemiplejia es una parlisis espstica o flcida de un lado del cuerpo y sus dos extremidades, limitada por la lnea media adelante y atrs, causado por una lesin en un hemisferio cerebral. Cuando se afecta el VII nervio craneal central se complementa con hemiplejia faciocorporal, que puede ser derecha o izquierda. Cuando existe movilidad parcial de las extremidades se le denomina hemiparesia.

SISTEMA NERVIOSO

Las partes crticas del sistema nervioso son el cerebro, la mdula espinal y los nervios. Estas partes se comunican entre s y trabajan en conjunto para ayudarle a mover su cuerpo, sentir presin y controlar funciones corporales tales como la respiracin, las funciones del intestino, de la vejiga y la presin arterial. La mdula espinal es el nervio ms grande del cuerpo. Mide aproximadamente 18" y se extiende desde la base del cerebro pasando por el centro de la espalda hasta la cintura. Los nervios son estructuras que asemejan cables y que consisten de fibras nerviosas. Las fibras nerviosas son responsables de la comunicacin de impulsos por todo el cuerpo. Cuando la mdula espinal se lesiona, el sistema nervioso no puede comunicarse bien. Los nervios arriba de la lesin funcionan bien, pero los que se encuentran debajo de la lesin no pueden recibir ni enviar mensajes correctamente. En ocasiones todos los mensajes se detienen, por lo que no hay movimiento ni sensacin debajo del nivel de la lesin. Una lesin completa significa que no se conserva funcin sensorial ni motora en S4-S5. Si la lesin es parcial, sigue existiendo cierta funcin sensorial y/o motora en o a travs de S4-S5. Para determinar si su lesin es completa o parcial, su proveedor de servicios de salud llevar a cabo exploraciones fsicas. Se le realizarn varios anlisis ya sea dentro o fuera del hospital, puesto que el grado de la lesin puede cambiar con el tiempo. A medida que el cuerpo crece, la columna vertebral alcanza una longitud mayor que la de la mdula espinal. Por este motivo, con frecuencia existe una discrepancia entre el nivel esqueltico de la fractura vertebral y el nivel neurolgico de la lesin de la mdula espinal. El nivel neurolgico de la lesin se refiere al nivel ms bajo de la mdula espinal que sigue teniendo funcin sensorial y motora normal despus de la lesin. .

SISTEMA PIRAMIDAL

ANATOMA Y FISIOLOGA Se conoce voluntaria.

Va Piramidal

tambin

como

va

motora

Su funcin es: Controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario (Centrosmotores subcorticales) estimulndolas o inhibindolas.

Sistema formado por las vas del SNC, encargadas de llevar los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral motora hasta las alfa- motoneuronas de las astas ventrales de la mdula espinal. Caractersticas Es filogenticamente ms nuevo que el extrapiramidal, con una estructura anatmica y funcional mucho ms simple. Se origina en las siguientes reas de Brodman: rea 4 y 6 (giro precentral); 1, 2 y 3(giro poscentral); 40 (rea somestsica secundaria).Desde el Giro Precentral se van a originar las fibras descendentes, siguiendo la somatotopa (Homnculo Motor). Las fibras que tienen como destino la regin de la cara nacen de la porcin ms inferior del giro precentral, en cambio, las que tienen como destino el tronco y el inicio del miembro inferior, nacen de la porcin ms alta del giro precentral. Alrededor de 2/3 de las fibras proviene del lbulo Frontal y 1/3 del lbulo Parietal. Slo el 60% de sus fibras que vienen del crtex cerebral son mielinizadas, y un 40% son amielnicas. Las fibras mielinizadas o axones de las clulas gigantes slo corresponden al 2 3 % del total de fibras mielinizadas.

Los movimientos automticos estn bajo control de los centros motores subcorticales, los cuales pueden ser modificados por accin del Sistema Piramidal. Est constituido por los Fascculos: Corticoespinal y Corticonuclear Las fibras que constituyen el sistema piramidal (Tracto corticoespinal yTracto corticonuclear): Pasan a travs de la Cpsula Interna, Pednculo Cerebral, Porcin Basilar del Puente, Pirmide Bulbar. En la cpsula Interna pasan a nivel del brazo posterior. Estas fibras, una vez que han pasado la cpsula interna pueden sufrir alguna patologa como es, por ejemplo, la presencia de un cogulo producto de una rotura de algunas de las arteriolas que se originan de la arteria cerebral media, el cual produce un bloqueo de la conduccin nerviosa a travs de lacpsula interna, lo que se manifiesta en una hemiplejia o parlisis contralateral. Junto a las Fibras Corticopontinas, el Sistema Piramidal forma los Pednculos Cerebrales. El Tracto Piramidal se ubica en la parte mediade los Pednculos Cerebrales.

 A nivel de los Pednculos Cerebrales, las fibras del Tracto Corticonuclear son las ms mediales, seguidas por las del Tracto Corticoespinal (fibras para el miembro superior, tronco, miembro inferior) y Parietopontinas. Al pasar al puente las fibras rotan, quedando: el Tracto Corticonuclear Dorsalmente y ventralmente las fibras del tracto Corticoespinal(cervicales, torcicas, lumbares y sacras). El 70-90% de las Fibras del Tracto Corticoespinal cruzan la lnea media a nivel de la desucacin de las pirmides. Las fibras para el miembro superior cruzan dorsales a las destinadas al control del miembro inferior.

10

La mayora de las Fibras del Tracto Corticoespinal terminan en las inter neuronas entre el cuerno ventral y dorsal.

11

TRACTO CORTICOESPINAL La mayora se origina en las reas motoras y pre motoras; y terminan en las interneuronas, entre el cuerno ventral y dorsal (alfa motoneuronas). Funciones: Es esencial para la habilidad y precisin de movimientos; la ejecucin de movimientos finos de los dedos. (Sin embargo, no puede iniciar estos movimientos por s mismos, lo hacen las fibras corticofugales). Adems, regula los relevos sensitivos y la seleccin de la modalidad sensorial que alcanza el crtex cerebral. El tracto corticoespinal fundamentalmente estimula las neuronas flexoras e inhibe las extensoras. A nivel de la sustancia gris medular existen las neuronas inhibitorias de Renshaw que inhiben a las neuronas extensoras. Clasificacin: Las fibras del Tracto Corticoespinal se disponen ms o menos dispersas, se van concentrando y se van ubicando dentro de las pirmides bulbares para llegar a nivel del lmite inferior del bulbo donde un 70-90% de las fibras cruzan la lnea media constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral que se ubica en el cordn lateral de la mdula, en el lado opuesto. El resto de las fibras va a descender directamente en direccin a la mdula constituyendo el Tracto Corticoespinal anterior, el cual tambin decusa, pero a nivel de la comisura blanca medular. Tracto Corticoespinal Lateral Es producto de la Decusacin Piramidal, por lo tanto, representa el 70 a90% de las fibras. Sus fibras terminan en las neuronas motoras, en la parte lateral del cuerno ventral. Se ubica a lo largo de todo el cordn lateral de la mdula. Presenta las fibras para el miembro superior mediales a las fibras para el miembro inferior. Inerva la musculatura distal de las extremidades. Tracto Corticoespinal Ventral Corresponde al 8% de las fibras que no decusa a nivel bulbar. El 98% de este tracto, decusa en forma segmentaria en los niveles medulares a travs de la comisura blanca. El 2% se mantiene ipsolateralmente (Tracto Barnes).

12

 Sus fibras terminan en las neuronas motoras de la parte medial del cuerno ventral, que inerva la musculatura del cuello, tronco y porcin proximal de las extremidades. Lesiones: Su lesin provoca Parlisis. Si la lesin es por encima del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Contralateral al sitio de la lesin. Si la lesin es por debajo del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Ipsolateral al sitio de la lesin.

Adems de la parlisis, las lesiones producen un conjunto de signos neurolgicos, que incluye: Espasticidad Reflejos Miotticos Hiperactivos (Hiperreflexia) Signo Babinsky positivo Clonus

En conjunto, este conglomerado de datos clnicos se conoce como: Signos de Motoneurona Superior Podemos concluir sealando que el sistema piramidal realiza el control de todos los movimientos voluntarios a travs de un proceso de inhibicin de motoneuronas, o a travs de un proceso de estimulacin de motoneuronas. Podra esto explicar por qu cuando hay una lesin de motoneurona superior en una primera etapa tenemos una parlisis espstica, debido a que se libera la motoneurona inferior del control de la motoneurona superior, haciendo que la persona se ponga rgida y aumenten sus reflejos tendinosos. Entonces el sistema piramidal acta inhibiendo o facilitando la accin de la motoneurona que se encuentra en el cuerno ventral de la mdula. (Tanto el tracto corticoespinal lateral como el anterior participan en el control de la motoneurona inferior).

13

TRACTO CORTICONUCLEAR Se origina en las reas de la cara, en la corteza cerebral. En la cpsula interna, se ubica a nivel de la rodilla. No alcanza la mdula, se proyecta sobre los Ncleos de los NerviosCraneales. Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente ncleos: Motor del V par, del VII par y Ncleo del XII par (Inervacin bilateral) La mayora de sus fibras termina en ncleos reticulares (Tracto Corticorreticulonuclear),antes de alcanzar los ncleos de los nervios craneales. Es importante tener en cuenta que la mayora de los ncleos de los Nervios Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales. Trayecto: Cpsula Interna (rodilla) > Pednculo Cerebral > Porcin Basilar delPuente (aqu se entrecruzan sus fibras con las del tracto corticoespinal)

14

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

ANATOMA DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Su estudio no est bien desarrollado an, se sabe que es un conjunto de ncleos y vas al servicio del control automtico de la motilidad voluntaria. Los centros o ncleos del sistema motor extrapiramidal son los siguientes: A) A nivel del cerebro: Ncleo neoestriado (caudado y putamen) Ncleo paleoestriado (plido) Ncleo de la zona incerta Ncleo hipotalmico de Luys Ncleo tlamo: ncleo ventral lateral centro mediano de Luys B) A nivel del mesencfalo: Ncleo rojo Ncleo de los tubrculos cuadrigminos Sustancia negra C) A nivel de la protuberancia: Ncleos pontinos o delpuente D) A nivel del bulbo: Oliva bulbar Ncleo de DeitersE) A nivel del cerebelo: Oliva cerebelosa o ncleodentado

15

16

Neo estriado o estriado: Est constituido por el ncleo caudado y el putamen los cuales histolgicamente tienen una estructura muy similar. Globoplido (paloestriado): Est situado medial al putamen, del que est separado por la lmina medular externa. La lmina medular interna lo divide en sus dos porciones, Globo Plido Lateral y Medial. Ncleo subtalmico de Luys: Est atravesando los importantes sistemas de fibras en su trayecto hacia el tlamo, las neuronas presentan un soma redondo y fusiforme de tamao variable, dendritas que se arborizan en disposicin elipsoidal. Son ricas en el neurotransmisor excitador glutamato. Sustancia negra: Esta se divide en dos partes denominadas sustancias negra compacta (compuesta por grandes clulas pigmentadas) y sustancia negra reticular (pobre en clulas y prxima al pie de los pednculos cerebrales, desde el punto de vista funcional es similar al globo plido medial. Ncleo rojo: El ncleo rojo es una estructura situada en la parte rostral (superior) del Mesencfalo y est en relacin con la coordinacin motriz. Tiene dos porciones, un inferior magno celular y otro superior parvo celular. Ncleo de los tubrculos cuadrigminos: Sabemos que hay dos tubrculos cuadrigminos superiores y dos inferiores. A los tubrculos cuadrigminos superiores les llegan fibras aferentes procedentes de la retina y que llegan a travs de las vas pticas. Estn al servicio de numerosos reflejos en relacin con la visin. A los tubrculos cuadrigminos inferiores les llegan fibras aferentes que proceden de las vas acsticas y estn al servicio de numerosos reflejos de la audicin. De los tubrculos cuadrigminos superiores e inferiores salen fibras eferentes que alcanzan la mdula espinal formando el fascculo tecto-espinal. Las fibras del fascculo tecto-espinal se cruzan en la lnea media del mesencfalo dando lugar a la decusacin de Meinert.

17

Oliva bulbar: Al corte transversal, tiene forma de U cuya abertura mira hacia atrs y adentro. Produce una elevacin o hernia, que resulta ser la oliva bulbar. En los dos extremos de la oliva bulbar se encuentran los otros dos ncleos: para olivo medial y para olivo dorsal cuya misin es idntica a la del ncleo principal.

18

Ncleo dentado: Es el ms grande. Consta de una capa de neuronas plegadas dentro de una bolsa arrugada del cual recibe fibras aferentes. Ncleo cerebelar profundo que recibe fibras de la zona externa de la corteza cerebelosa y parece actuar como disparador de la corteza cerebral, rigiendo los movimientos voluntarios y las propiedades de los movimientos durante su ejecucin. Vas del sistema motor extrapiramidal: Fibras de proyeccin: que unen los ncleos extrapiramidales con estructuras distintas del sistema nervioso central. Nacen en los ncleos extrapiramidales y van a parar a las astas anteriores de la mdula espinal. Existen otras fibras de proyeccin descubiertas hace relativamente poco tiempo y que conectan la estructura cortical del cerebro con los ncleos extrapiramidales del mismo: - Fascculo rubro-espinal (de Von Monakow) - Fascculo rubro-retculo-espinal. - Fascculo tecto-espinalFascculo olivo-espinal. - Fascculo vestbulo-espinal o deitero-espinal.

19

Tracto tectoespinal: Se origina en los ncleos de los colculos superiores, sus fibras se decusan en el miniencfalo y descienden por el funculo anterior de la mdula espinal. Acta sobre las neuronas motoras enceflicas y espinales mediante clulas intercaladas. Es una importante va refleja relacionada con lavisin.-Tracto ruboespinal: procede del ncleo rojo, sus fibras cruzan al lado opuesto en el mesencfalo (decusacin ventral del tegmento), transcurren por el funculo lateral de la mdula espinal, terminando a distintas alturas haciendo sinapsis con neuronas de la sustancia gris del hasta anterior de la mdula espinal. Participa en la excitacin de las neuronas motoras de los msculos flexores as como en la inhibicin de los extensores. Es una va cruzada. Es la principal va motora del mesencfalo.-Tracto retculo espinal: se inicia en los ncleos de la formacin reticular donde establece enlaces con los ncleos de los nervios craneales. En su trayecto por la mdula espinal se divide en dos haces: uno directo (homolateral) que desciende por el funculo lateral y otro cruzado que desciende por el funculo anterior, ambos establecen contacto con las clulas de los ncleos motores de la mdula espinal. Los enlaces de la Formacin Reticular con los ncleos de los nervios craneales y de la mdula espinal permiten su participacin en todos los actos reflejados en que intervienen muchos msculos en variadas combinaciones, tales como en la fonacin, deglucin, respiracin etc. Tracto olivoespinal: Toma inicio en el ncleo olivar inferior de la mdula oblongada y desciende por el funculo lateral de la mdula espinal. Est relacionado con el mantenimiento del equilibrio. Tracto vestibuloespinal: Se origina en los ncleos vestibulares, desciende por el funculo anterior estableciendo sinapsis con neuronas motoras distintas a la del tracto piramidal y rubrospinal. Acta aumentando el tono muscular del mismo lado. Hay autores que describen un tracto lateral ms voluminoso y otro menos medial.

20

21

FISIOLOGA DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios. Tambin controla movimientos asociados o involuntarios. Por lo tanto, este sistema tiene por funcin el control automtico del tono muscular y de los movimientos asociados que acompaan a los movimientos voluntarios. Por ejemplo, al hacer una flexin del muslo, voluntariamente se est manejando el miembro inferior derecho, y en forma involuntaria, todo el resto de la musculatura del cuerpo hace mantener el equilibrio y el tono muscular, esto ltimo es controlado por el sistema extrapiramidal. El Ncleo Estriado (EST) constituye la entrada al circuito de los Ganglios Basales (GB). El mismo recibe mltiples aferencias, la mayora de ellas glutamatrgicas de la corteza cerebral. A su vez el segmento interno del globo plido (GPi) y la sustancia nigra pars reticulata (SNr) representan los principales ncleos de salida del circuito. Estas dos ltimas estructuras ejercen una influencia inhibitoria tnica mediada por GABA sobre las neuronas premotoras excitatorias localizadas en la lamina ventral del tlamo. Entre el ncleo de entrada (STR) y las estructuras de salida (GPi y SNr) existen dos sistemas paralelos de proyeccin originados en diferentes poblaciones neuronales del EST denominados como "va directa" y "va indirecta". La va directa originada de neuronas gabargicas y Peptidrgicas estriatales proyecta monosinapticamente sobre el complejo GPi/SNr. La va indirecta originada de sub poblaciones gabargicas y encefalinrgicas estriatales proyecta polisinpticamente sobre el complejo GPi/SNr pasando previamente por el segmento externo del globo plido (GPe) y ncleo subtalmico (STN). Esta secuencia indirecta est dada inicialmente por eferencias inhibitorias gabargicas del EST sobre el Gpe, de este ultimo sobre el STN y una eferencia final excitatoria glutamargica sobre el complejo GPi/SNr (Albin 1989).

22

A nivel del EST la dopamina (DA) aparecera como facilitadora de la transmisin sobre la va directa e inhibitoria de la indirecta, y este efecto aparentemente opuesto estara mediado por agonismo D1 y D2respectivamente. El desbalance en la activacin de ambos circuitos resultara en alteraciones en la descarga del complejo GPi/SNr dando lugar a la aparicin de bradicinecia o hipercinecia. La bradicinecia o acinecia resultara de una inhibicin gabargica aumentada de las neuronas premotoras talmicas resultantes deuna excesiva descarga del complejo GPi/SNr.Esto ocurre caractersticamente luego de la degeneracin nigro estriada con consecuente disminucin de DA estriatal y posterior desinhibicin de las neuronas gabargicas y encefalinrgicas de la va indirecta con consecuente hipo actividad del Gpe y posterior marcada hiperactividad del STN, siendo este el sustrato fisiopatolgico de la Enfermedad de Parkinson como ms claro ejemplo de trastornos hipocinticos (Albin 1989)

23

COMPARACIN ENTRE EL SISTEMA PIRAMIDAL Y EL EXTRAPIRAMIDAL

24

SNDROME PIRAMIDAL

Por lo que hemos dicho se deduce que regula la motilidad muscular. Adems tiene el control y regulacin del funcionamiento de las astas anteriores de la mdula espinal. Tambin transmite los estmulos que provocan la contraccin de la musculatura estriada. Normalmente, las astas anteriores de la mdula tienen la misin de mantener una hipertona, una hiperreflexia y un trofismo muscular, por lo que la funcin muscular es adecuada. Esta funcin se regula con cierta autonoma, ya que es regulada por la va piramidal. Precisamente al lesionarse el circuito piramidal y faltar este control sobre la autonoma medular, no hay freno y hay aumento de las funciones: hipertona e hiperreflexa.

Aumenta la zona reflexgena y la amplitud de los reflejos, aparte de algn reflejo patolgico, como el reflejo de Babinski: as en el individuo el reflejo plantar, consiste en una flexin de planta y dedos, si se lesiona esta va, se aumenta el proceso, el dedo gordo experimenta una flexin dorsal con la separacin de los dems dedos en forma de abanico. Este fenmeno es normal en el nio pues la va piramidal an no est madura (por falta de proteccin mielnica).

25

Cabe an distinguir las parlisis de la va piramidal segn que la lesin asiente a nivel de su primera neurona o a nivel de la moto neurona de las astas anteriores medulares: La lesin de la primera neurona provoca una parlisis que, por la liberacin de los reflejos medulares tiene las caractersticas de hipertnica e hiperreflxica: los msculos estn duros y los reflejos estn exaltados apareciendo incluso los reflejos patolgicos como el de Babinski; a esta parlisis se la conoce con el nombre de parlisis de primera neurona o parlisis central o espstica. La lesin de la moto neurona o segunda neurona da lugar a una parlisis que se acompaa de hipotona e hiporreflexa pues los reflejos medulares tambin se hallan comprometidos. Al mismo tiempo, la funcin trfica medular queda tambin anulada producindose por ello una atrofia muscular. A este tipo de parlisis se les denomina parlisis de segunda neurona, perifrica o flccida. Las consecuencias clnicas de las lesiones de la va piramidal dependen delnivel en que se encuentre la lesin. En general podemos distinguir lasafectaciones de esta va en los siguientes niveles: 1) A nivel del rea motora Si es en un solo hemisferio, slo se afectarn las extremidades contra laterales a esta rea (debido a que un hemisferio se encarga de la musculatura del lado contrario). El tronco y la cabeza quedarn indemnes, pues reciben fibras de ambos hemisferios. En resumen, se producir hemipleja contra lateral de las extremidades. Normalmente y debido a la extensin del rea motora slo se afecta una extremidad, inferior o superior, ser una monopleja contralateral. Otras veces incluso slo se afecta una mano, un dedo, etc.

26

2) A nivel de la cpsula interna Sabemos que a este nivel las fibras pasan muy agrupadas, entonces una pequea lesin afectar a toda la va. El tronco es difcil que se paralice, pues est representado en ambos hemisferios, lo corriente es la parlisis de extremidades porque slo estn relacionadas con un slo hemisferio (hemipleja contra lateral). 3) A nivel del mesencfalo Se produce hemipleja contra lateral acompaada de parlisis homo lateral de la musculatura intrnseca del ojo, debido a la proximidad del ncleo del motor ocular comn o III par, aparece el sndrome de Weber. 4) A nivel de la protuberancia Los ncleos del puente producen una disociacin de la va piramidal, por lo que es difcil una consecuencia importante por lesin a este nivel. El ncleo del facial y el del motor ocular externo debido a su vecindad pueden lesionarse, entonces aparece hemipleja contra lateral con alteraciones de la mmica de la cara y movimientos oculares: sndrome de Gbler. 5) A nivel del bulbo Hemipleja contralateral y por vecindad del XII par,parlisis de los msculos de la lengua, sndrome de Jackson. 6) Lesin de la decusacin piramidal En este punto consideraremos que las fibras de la extremidad inferior se decusan antes (o por encima) que las destinadas a los miembros superiores, segn esto las fibras de las extremidades inferiores quedan externamente a las fibras de los miembros superiores. El esquema adjunto muestra la localizacin de las lesiones y sus consecuencias.

27

7) Lesin medular de la va piramidal Debido a sudisociacin en va piramidal directa y cruzada (a un lado y otro) una lesin no afecta a la totalidad de la va. Si se lesiona el fascculo cruzado hay parlisis de los msculos inervados por debajo de la lesin. Sin embargo, es posible la recuperacin de parte de la funcionalidad de la extremidad afecta, gracias al10-20% de las fibras directas, que con tratamiento fisioteraputico puede restablecerse.

8) Lesin de la motoneurona Es el caso de la poliomelitis, hay parlisis con prdida de tono muscular (hipotona), arreflexa y atrofia, es la parlisis flccida. Sndrome piramidal deficitario o de barr El sndrome piramidal descrito constituye el sndrome piramidal clsico (oirritativo), bien individualizado por los clnicos del siglo pasado. Se ah descrito el sndrome piramidal deficitario de observacin poco frecuente, aunque de ningn modo excepcional. En este a diferencia de la nocin pre establecida en la mente de los mdicos, que ligan la lesin de la va motora voluntaria con trastornos de la motilidad, del tono, reflejos, etc, faltan la hipertona, contractura, (predomina mejor la hopotonia), y la hiperreflexia pues los reflejos son normales o disminuidos, eincluso falta el signo de babinski. Solo existe, y aun velada, la parlisis. El diagnostico se basa en los siguientes signos.

28

a) Signo del orbicular Se hace que el paciente cierre los ojos. El orbicular de los parpados se contrae rpida y completamente, pero el sujeto no puede mantener la oclusin; el ojo del lado paretico se entre abre pese a la voluntad del paciente. b) Prueba de los brazos extendidos,(maniobra de mingazzini, en los brazos) El enfermo, con los ojos cerrados, extiende ambos brazos horizontalmente hacia delante, con la manos levantadas. El miembro del lado afecto desciende paulatinamente sin desviarse de la lnea media, mientras el antebrazo se flexiona sobre el brazo y la mano sobre el antebrazo. El lado sano conserva la posicin inicial. c) Prueba de las manos Se pide al paciente que separe sus dedos el mximo (hacindole acercar, adems, las manos para facilitar la comparacin, pero sin ponerlas en contacto); los dedos se separan menos en el lado paralizado y ofrecen menos resistencia al oponerse a este movimiento ocurre lo propio si, estando separados como un abanico, queremos impedir que los junte.

29

d) Signo del dedo meique (Rowwer). Consiste en la abduccin del dedo meique cuando el pacienteextiende sus manos y dedos adelante, con las palmas hacia abajo. Losdedos tienden normalmente a estar en aduccin cuando estn en estaposicin, pero en la hemiparesia leve el quinto-dedo del lado afecto sepone en ligera abduccin, con un espacio abierto entre l y el anular. Elsigno slo se considera que est presente cuando el quinto dedo dellado afecto est en abduccin mientras el del lado normal est enaduccin. Es signo de hemiparesia leve; no se ve en los pacientes conhemipleja. e) Maniobra de Strauss El enfermo extiende la mano por la mueca, contra la resistencia que le ofrece el mdico con su propia mano. La comparacin de uno y otro lado muestra una debilidad de los extensores en el lado parsico. Estos msculos son ms recientes filognicamente que los flexores y por ello se alteran antes. f) Maniobra de Barr Con el individuo en decbito prono, se colocan los miembros inferiores flexionados sobre las rodillas, con los pies separados, y procurando que ambos lados de la pelvis descansen por igual sobre el plano de la cama y que los codos no puedan imprimir, por asimetra en su actitud, una torsin al tronco, causa de error. En el lado deficitario, la pierna va cayendo poco a poco, a sacudidas, a pesar de los esfuerzos del paciente para sostenerla, manifestados por la contractura intensa de los flexores de la pierna. Esta paradjica cada de la pierna, a pesar de los esfuerzo sin fructuosos de los flexores, es precisamente lo que tiene mayor valor para el diagnstico. En la lesin grave piramidal, o de la neurona motriz inferior, la pierna cae como un peso muerto (a plomo).

30

g) Prueba de la hiperflexin de la pierna Con el sujeto en decbito prono, se le hace flexionar al mximo la pierna sobre el muslo; la pierna deficitaria lo hace incompletamente. Si nos oponemos a este movimiento, veremos asimismo que, en el lado enfermo, la oposicin es mucho menor.

h) Maniobra de Mingazzini Colocado el individuo en decbito supino, el muslo se flexiona en ngulo recto respecto del tronco (adopta, por tanto, la posicin vertical), mientras que la pierna se sostiene horizontal. Al poco rato de mantener esta postura, la pierna y el muslo del lado afecto descienden paulatinamente.

31

i) Prueba del descenso de la rodilla (Wartenberg) Es, quiz, la ms sensible para comprobar afecciones del tractopiramidal. Se sita al paciente en decbito supino, con las piernas algoseparadas y las rodillas dobladas. Los talones han de descansar sobreuna superficie resbaladiza. En caso de hemipleja leve, la rodilladesciende, despus de un cierto espacio, hasta extenderse la pierna por completo. La prueba se repite varias veces con diverso grado degenuflexin. Percutiendo la mesa de reconocimiento, puede acelerarseel descenso de la rodilla. j) Pruebas de las piernas pndulas (Wartenberg) Sentado el paciente en el borde de la mesa de reconocimiento, con las piernas colgantes, stas son levantadas hasta la horizontal por el mdico, quien las deja luego caer y observa su pendulacin sagital. Las enfermedades extrapiramidales, especialmente las del grupo parkinsoniano, reducen el tiempo de oscilacin de modo manifiesto, mientras que las afecciones de la neurona perifrica lo aumentan. Encaso de enfermedades piramidales, la pierna se desva lateralmente del plano sagital y describe movimientos circulares, semicirculares y elpticos, con frecuencia, slo al final de las oscilaciones. Signo de la flexin de la rodilla (Bonaretti). En el enfermo en decbito dorsal y con las piernas simtricamente extendidas y separadas, la lenta rotacin interna del pie (pasiva y contempornea) determina frecuentemente, cuando existe una lesin piramidal, una mayor o menor elevacin de la rodilla por flexin del muslo sobre la pelvis del lado afecto (o del lado ms afecto en caso de lesin bilateral). En los sujetos sanos, el fenmeno es poco manifiesto y simtrico. Sndromes topogrficos de la lesin de la va piramidal La lesin de la va piramidal puede radicar en la corteza cerebral, cpsula interna, tronco cerebral y bulbo o mdula, siendo poco frecuente su aparicin bilateral. En cada caso, se produce un sndrome clnico distinto, fcil de diagnosticar si, adems de la zona paralizada, valoramos los signos neurolgicos que resultan de la afectacin de otras formaciones nerviosas: a. Sndrome piramidal por lesin cortical Esta forma es poco frecuente y resulta de la lesin de la zona motora de la corteza cerebral. Como sta, rara vez se afecta en su totalidad, la parlisis es poco extensa y parcial y se reduce en general a la cara, a un miembro (monopleja) o a un grupo muscular de un miembro. Ayuda a precisar el origen cortical de la
32

parlisis la existencia de otros signos neurolgicos, como afasias, crisis epilpticas de tipo jacksoniano,hemianopsias y alteraciones sensitivas con astereognosia. b. Sndrome piramidal capsular Es el ms frecuente en clnica. Determina una hemipleja total, hemilateral completa, raras veces con hemianestesia, si tambin se afecta la rama posterior de la cpsula interna, conductora de fibras sensitivas, si la lesin causal del sndrome profundiza hacia los ncleos grises extrapiramidales y tlamo ptico, aparecen atetosis y dolores residuales de tipo talmico. c. Sndrome piramidal troncular y bulbar Motivan las llamadas hemiplejas alternas. En ellas hay parlisis del brazo y de la pierna de un lado y de los nervios craneales del opuesto:

1. Sndrome de Weber (o peduncular) Es la forma ms comn de hemiplejas alternas. Consiste en:- Lesin del motor ocular comn de! lado de la lesin (globo ocular dirigido hacia abajo y afuera, ptosis, midriasis).- Hemipleja del lado opuesto o cruzada de la cara y miembros de! Otro lado de la lesin. 2. Sndrome de Benedikt. Se produce cuando la lesin se extiende hasta el ncleo rojo. Cursa con sndrome de Weber + hemitemblor del lado paralizado. 3. Sndrome de Pierre Marie-Foix. Aparece si la lesin alcanza e! pednculo cerebe!oso. Cursa con el sndrome de Weber + signos cerebelosos homolaterales, con hipotona, ataxia y asinergia. 4. Sndrome de Millard-Gubler (o protuberancial) Parlisis facial total de tipo perifrico en el lado de la lesin y hemipleja del lado opuesto. 5. Sndrome de Foville superior Si la lesin alcanza la cintilla longitudinal posterior. Cursa con el sndrome de Weber + fijacin de la mirada hacia l la donde la lesin.

33

6. Sndrome de Foville inferior. Se observa cuando se afecta la cintilla longitudinal posterior y protuberancia. Se observa el sndrome de MiIlard-Gbler + imposibilidad para mirar el lado de la lesin, o sea, al lado opuesto al de los miembros paralizados. 7. Sndrome de Raymon-Cestan. Aparece si se afecta la parte alta de la protuberancia (se interesan las vas piramidal y sensitiva de los miembros y tronco, va central del trigmino (despus de entrecruzarse, cintilla longitudinal posterior, vas olivorrbricas y rubrospinales). Cursa con hemiparesia y hemianestesia contra laterales, y parlisis de los movimientos de lateralidad de la mirada, hacia el lado izquierdo si la lesin ocupa este lado y hacia el derecho cuando asienta en l la lesin. Adems, hay temblor esttico, con refuerzo intencional y asinergia Cerebelosa. 8. Sndrome de Wallenberg. Es uno de los sndromes ms complejos de la patologa. Resulta de un dficit circulatorio en el territorio irrigado por la arteria Cerebelosa inferior posterior, con subsiguiente reblandecimiento de las estructuras situadas en las partes laterales de la mdula oblongada. Es de observacin relativamente frecuente. Con frecuencia se acompaa de insulto apopltico.

34

El inicio del sndrome es siempre repentino, Instantneo, sbito, sin que por ello el cuadro clnico haya de manifestarse siempre, ya de entrada, con toda su riqueza sintomatolgica:- Molestias subjetivas. Al comienzo del cuadro aparecen dolores de cabeza, crisis de vrtigo, parestesias en cara o extremidades, trastornos del habla, nuseas, vmitos, alteraciones visuales y sudorales.- Sensibilidad disociada. Es el sntoma ms llamativo y constante (70,8 %).Se manifiesta a travs de una considerable debilitacin o intensificacin de las cualidades sensibles para el dolor y la temperatura, conservndose la sensibilidad tctil. Este trastorno es desencadenado por una lesin del haz espinotalmico y del nervio tangmino. La sensibilidad frente a los estmulos dolorosos y trmicos se pierde en la mitad homolateral de la cara y en la mitad contralateral del cuerpo correspondiente a la localizacin de la lesin. La afectacin de toda la columna de ncleos grises del trigmino motiva la hipostesia o anestesia homolateral de las mucosas bucal, nasal, corneo conjuntival, as como del velo del paladar. Hemiplejas y hemiparesias. Como manifestaciones transitorias de un edema perifocal, por trombosis de las arterias vertebrales o espinal anterior. Prdidas del equilibrio, vrtigo y nistagmo. Por lesin del ncleo vestibular. Estas molestias suelen remitir con bastante rapidez. Trastornos auditivos. Hipoacusia o sordera homolateral por compresin del VIII par a consecuencia de edema homolateral. Parlisis del velo del paladar (homolateral) y alteraciones del habla. Por parlisis del nervio glosofarngeo y contralateral de las cuerdas vocales por paresia del nervio recurrente. Ataxia homolateral. Casi constante. Paresias de la musculatura ocular. Con diplopa y a veces desviacin conjugada (como manifestacin irritativa) o posicin forzada de los ojos hacia el lado del foco en los casos graves. Parlisis facial. Parlisis del hipogloso. Por interrupcin de la va supranuclear de este nervio. Alteraciones visuales. Con prdida parcial o disminucin de la agudeza visual. Manifestaciones psquicas. Como anorexia rebelde, confusin mental, intento de suicidio. Con frecuencia estn condicionados por la esclerosis cerebral concomitante. Sndrome de Homer homolateral. Ageusia. Por lesin del ncleo del haz solitario. En la mitad homnima de la lengua. Trastornos vasomotores. Elevacin de la temperatura cutnea y reduccin de la secrecin sudoral sobre la mitad del cuerpo homnima con
35

respecto al foco, con inclusin de la cara. Ambas manifestaciones se deben a una interrupcin de la va simptica central que determina una parlisis de los vasoconstrictores. Hipo: Por irritacin pasajera del centro' respiratorio situado en el bulbo. 9) Sndrome de Avellis. Parlisis unilateral y directa velo palatina (correspondiendo a la parlisis de la rama interna del espinal) y de la cuerda vocal del mismo lado y hemipleja cruzada con indemnidad de la motilidad facial. 10) Sndrome de Schmidt. Existe parlisis del trapecio y msculo esternocleidomastoideo del lado de la lesin, o sea, parlisis del nervio espinal ipsolateral y hemipleja del lado opuesto. 11) Sndrome de Jackson. Est constituido por parte de los sntomas de los anteriores (de Avells y de Schmidt) y adems por parlisis del hipogloso o XII par del mismo lado de tipo perifrico, con hemiatrofia lingual consecutiva. 12) Sndrome de Babinski-Nageotte. Lesin unilateral del bulbo situada por encima de la decusacin piramidal, sin alcanzar los ncleos de los nervios craneales suprayacentes. Se caracteriza por hemipleja piramidal cruzada que respeta la cara, asociada a hemipleja Cerebelosa directa, por estar casi siempre lesionados a la vez los pednculos cerebelosos inferiores, si se interesan las fibras simpticas de la formacin reticular se puede asociar al sndrome ocular simptico de Bernard-Horner.4. 13) Sndrome piramidal por lesin medular La consecuencia es la parlisis espstica del miembro superior y del inferior del mismo lado de la lesin, conindemnidad de la motilidad facial; si se acompaa de trastornos de la sensibilidad trmica y dolorosa del lado opuesto, constituye el sndrome de Brown-Squard. La lesin debe asentar por encima del abultamiento cervical, de donde parten las races del plexo braquial. Si se halla en el propio abultamiento cervical, sobreviene monopleja braquial espstica, y el brazo queda paralizado en mayor o menor extensin en correspondencia con el segmento interesado, acompandose, en consecuencia, de signos de parlisis flcida de diferente localizacin y extensin, de acuerdo con el agente nosolgico. La afectacin bilateral de la mdula por encima del abultamiento cervical motiva la

36

parlisis de los cuatro miembros (tetrapleja) y por debajo la de los miembros inferiores, respetando los superiores (parapleja). 14) Sndrome piramidal bilateral. El de origen alto (cerebro, tallo cerebral) se observa en la dipleja cerebral infantil o en la lesin de los lbulos para centrales por tumor o causa vascular; el de origen medular, en la lesin transversa de la mdula (tetrapleja, parapleja). SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

Los sndromes extra piramidales de deben al compromiso, desde el punto de vista anatmico y fisiolgico, del sistema extrapiramidal, que esta constituido por los ganglios basales (ncleos grises) y sus conexiones. El sistema extrapiramidal interviene en el control del movimiento voluntario y del tono muscular, y participa en la produccin de movimientos automticos y asociados. Los primeros son aquellos en los que no interviene la voluntad; pueden ser: a) emocionales b) instintivos: defensivos o reactivos (como levantarse ante unruido fuerte y repentino); aprendidos: primero se aprenden por la voluntad y luego se vuelven automticos (como andar en bicicleta o nadar). Los movimientos asociados son en realidad movimientos automticos complejos, que acompaan al movimiento voluntario (como el balanceo de los brazos al caminar).Desde el punto de vista semiolgico, las disfunciones del sistema extrapiramidal se manifiestan por: Trastornos del movimiento: a) voluntario: Hpercinticos (aparicin de movimientos anormales involuntarios: corea, atetosis, mioclonias, tics, temblores) Hipocinticos (bradicinecia, acinesia) b) automticos y asociados: perdida de la mmica emocional, desaparicin de los movimientos asociados (como balanceo de los brazos al caminar).

37

 Trastornos del tono: hipotona e hipertona. Trastornos de la postura: distona. De este modo accesorio se presentan varios trastornos vegetativos como sialorrea, seborrea, sudoracin y fenmenos vaso activo. Existen varias hiptesis que tratan de explicar el papel del sistema extrapiramidal en el control de la funcin motora .una de estas propuestas explicara en forma conveniente la gnesis de los movimientos anormales que se observan en la patologa extrapiramidal. Esta menciona que el sistema extrapiramidal, sera el encargado deseleccionar los comportamientos motores por ejecutar, suprimiendo aquellos no deseados.

38

39

PARALISIS Definicin La lesin o la enfermedad del sistema nervioso pueden afectar la capacidad para mover una parte especfica del organismo. Esta capacidad motora reducida se llama parlisis.

Parapleja: parlisis de ambas piernas Cuadripleja (a veces llamada tetrapleja): parlisis de las dos piernas y los dos brazos

Causas La cuadripleja y la parapleja son principalmente causadas por lesiones en la mdula espinal. Pero, ambas pueden ser causadas por enfermedades del sistema nervioso, como por ejemplo:

Esclerosis mltiple(EM): Afecta ms a las mujeres que a los hombres. La esclerosis mltiple es causada por el dao a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando est cubierta de los nervios se daa, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. El dao al nervio es causado por inflamacin, la cual ocurre cuando las clulas inmunitarias del propio cuerpo atacan el sistema nervioso. Esto puede ocurrir a lo largo de cualquier rea del cerebro, el nervio ptico o la mdula espinal. No se sabe exactamente qu hace que esto suceda. El pensamiento ms frecuente es que los culpables son un virus o un defecto gentico, o ambos. Es posible que los factores ambientales tengan alguna influencia. Las personas ms propensas a contraer esta enfermedad son los que tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde sta es ms comn. Sntomas Sntomas musculares: Prdida del equilibrio Espasmos musculares Entumecimiento o sensacin anormal en cualquier rea Problemas para mover los brazos y las piernas Problemas para caminar Problemas con la coordinacin y para hacer movimientos pequeos Temblor en uno o ambos brazos o piernas Debilidad en uno o ambos brazos o piernas.

40

Sntomas vesicales e intestinales: Estreimiento y escape de heces Dificultad para comenzar a orinar Necesidad frecuente de orinar Urgencia intensa de orinar Escape de orina (incontinencia).

Sntomas oculares: Visin doble Molestia en los ojos Movimientos oculares rpidos e incontrolables Prdida de visin (usualmente afecta un ojo a la vez) Entumecimiento, hormigueo o dolor: Dolor facial Espasmos musculares dolorosos Sensacin de picazn, hormigueo o ardor en brazos y piernas Otros sntomas cerebrales y neurolgicos: Disminucin del perodo de atencin, de la capacidad de discernir y prdida de la memoria Dificultad para razonar y resolver problemas Depresin o sentimientos de tristeza Mareos o prdida del equilibrio Hipoacusia Sntomas sexuales: Problemas de ereccin Problemas con la lubricacin vaginal Sntomas del habla y de la deglucin: Lenguaje mal articulado o difcil de entender Problemas para masticar y deglutir La fatiga es un sntoma comn y molesto a medida que la EM progresa y con frecuencia es peor al final de la tarde.

Esclerosis lateral amiotrfica: es una enfermedad del sistema nervioso que ataca a las clulas nerviosas denominadas neuronas que estn en el cerebro y la mdula espinal. Estas neuronas transmiten mensajes desde el cerebro y la mdula espinal hacia los msculos voluntarios - los que se pueden controlar,
41

como los de los brazos y las piernas. Al principio, causa problemas musculares leves. Algunas personas notan:

Problemas para caminar o correr Problemas para escribir Problemas para hablar

Tarde o temprano, se pierde la fuerza y no puede moverse. Cuando fallan los msculos del pecho, se dificulta la respiracin. El uso de un ventilador puede ayudar, pero la mayora de las personas con ALS fallece por insuficiencia respiratoria. La enfermedad suele atacar entre los 40 y los 60 aos y es ms comn entre los hombres que entre las mujeres. Nadie conoce la causa de la ALS. Puede ser parte de una tendencia familiar, pero generalmente se presenta aleatoriamente. No existe una cura. Las medicinas pueden aliviar los sntomas y, algunas veces, prolongar la supervivencia. La mayora de las lesiones de la mdula espinal son causadas por accidentes (por ejemplo, choques automovilsticos, cadas, lesiones al practicar deportes). El hecho de que se trate de parapleja o cuadripleja depende de lo siguiente:

Sitio, a lo largo de la mdula, en el que se presenta la lesin Parapleja: dao debajo del cuello Cuadripleja: dao en la mdula espinal en la base del crneo o cuello

42

43

HEMIPLEJA CONCEPTO DE HEMIPLEJA Etimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa con parlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya que estn inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia. ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas: -Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, prdidas de memoria o prdidas bruscas de conciencia. -Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados. La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en las tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las hemiplejas puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio. -Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito. -Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja

44

completa estando la parlisis focalizada dependiendo de la extensin del traumatismo. En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias. -Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre todo en los primeros estados. -Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infeccin. -Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es transitoria. -Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente. Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el caso ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos. De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no cabe pensar en recadas. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin: -Fase de ictus; tambin llamada como apopltico.-Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusin mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se ha producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras). Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general. -Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso. En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, parestesias
45

transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormente descritos. Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con los estados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a la recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son: -Estado de ictus o coma -Estado de hemipleja flcida -Estado de hemipleja espstica. TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en un punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (Trayecto enceflico de la va piramidal). El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se encuentre, afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas. Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como: A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin y segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser: -Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior). En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas. -Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cpsula interna.

46

En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales. -Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica. Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte.-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. -Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc. B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado. Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad. Las hemiplejas alternas pueden ser: -Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto. -Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales. Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose de parlisis del hipogloso (XII par).

47

Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara.

Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin. RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total de la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin. En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedar paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior. A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix). En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral. Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados. Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por ser flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica en mayor o menor grado. HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod). La parlisis lingual es muy discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez.

48

Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus. El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica. HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar. La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin ligera y aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexin y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente. Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas. En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir la bipedestacin y marcha. La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior. Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunduccin alrededor de la pierna sana. Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados. A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado enfermo, artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauracin de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexin como a la extensin.

49

SINCINESIAS.En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario. Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros. Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo. Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin. En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos. En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos del lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico de flexin en el miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es posible en hemipljicos espsticos. Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos grupos musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos: -Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva tambin en extensin el miembro inferior paralizado. -Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior. -Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin de rodilla en el lado paralizado. -Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso.

50

-Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior. Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso. Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

51

AFASIAS EN EL HEMIPLJICO.Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresin o comprensin. Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin cerebral de los centros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms utilizados para esta comprensin es el llamado polgono de Grasset.

1. 2. 3. 4. 5.

Centro de la memoria de la palabra hablada. Centro de la memoria de la palabra escrita. Centro motor de la palabra. Centro motor de la escritura. Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados)
52

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesin en el hemisferio cerebral izquierdo.Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de Pierre Marie y Head por otro. A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser: Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico intacto pero s conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el nmero de slabas de una determinada palabra. La lectura y la escritura no estn alteradas. Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programacin de un acto motor). Es rara en la hemipleja. Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja. A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es relativamente fcil investigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra. Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la lectura y la escritura.

53

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras. Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las clasifica en: Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondera a la afasia motriz clsica. Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras. Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia. Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas. Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clsica. LAS APRAXIAS, ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinacin. Las apraxias pueden ser:

Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita. Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede
llevarlo a cabo. Hay una intercepcin entre la praxis y el rea motora.

Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipljico y en bastantes ocasiones tambin se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano. La agrafia sera un trastorno aprxico de la mano de la escritura. Los trastornos aprxicos en el hemipljico pueden afectar tambin a los msculos de la cara existiendo entonces amimia.

54

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas. Las ms importantes son: Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin. Las agnosias ms frecuentes son: Agnosias visuales: De objetos. De smbolos. Agnosias auditivas: Ruidos en general. Smbolos Palabras (afasia sensorial). Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual. La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin que afecta al trayecto intraceflico de las vas pticas. (Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis). Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin. Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho. Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de recepcin y comunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy cerca del tercer ventrculo del que forma
55

su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en vecindad ntima a los ganglios basales y muy prximos a la cpsula interna. Al tlamo puede atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tlamo tambin depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino, generalmente la corteza cerebral. En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor talmico es bastante oscuro. CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL El trmino hemipleja congnita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este ltimo caso; normalmente la hemipleja que se la califica de congnita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemipleja es consecuencia de malformacin congnita cerebral o accidente intrauterino. Por el contrario, la hemipleja infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiologa principalmente infecciosa o traumtica. La hemipleja congnita se descubre precozmente podo despus del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rgidas. La hemipleja infantil aparece de forma sbita no siendo raro que curse con convulsiones y prdidas de conciencia; las convulsiones predominarn en el lado que posteriormente se paralizar. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemipleja infantil. Es raro que la hemipleja infantil comience de forma gradual siendo mucho ms comn su forma explosiva. Tanto la congnita como la infantil pueden ir acompaadas de dficit mental. Este tipo de hemiplejas no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronstico es ms incierto.

56

EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipljico que nos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de recuperacin. Toda evaluacin en la hemipleja deber ser continua puesto que se producirn cambios casi a diario. Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente. No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como de los procesos patolgicos anteriores. La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la mxima recuperacin funcional del paciente. Los balances que se deben hacer son los siguientes: Balance analtico Balance ortopdico: Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parlisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas. Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se produce. Balance motor: Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por s solo, es decir, se har un balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado afecto. Balance de la espasticidad: La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cudriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior. Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga, posicin del paciente, etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin.

57

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estmulo. En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados: Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin. Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable. Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte. Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos. Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante. En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento. De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos una idea clara de la afectacin espstica del paciente. Anotacin de las sincinesias: Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo. Anotacin de las alteraciones sensitivas. Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores. Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realizacin de las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser: a. Extremidad inferior No puede estar de pie. Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas. Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos).
58

 b.

Se desplaza aunque sea patolgicamente. Marcha normal o casi normal.

Extremidad superior Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer). Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano). Hace prensin activa pero grosera. Hace prensin algo imperfecta. Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estados, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende. Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente. El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el que ms claramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los dems balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa.

59

PREPARACIN DE LA HABITACIN (fig.1) Con el fin de evitar prdidas sensoriales, el (la) paciente debe recibir la mxima estimulacin sensorial posible por el lado afectado. Para ello ser necesario preparar la habitacin de forma que todas las actividades se desarrollen por ese lado.

POSICIN ACOSTADA SOBRE EL LADO HEMIPLJICO (fig. 2) -Cama: horizontal. -Cabeza: apoyada confortablemente. -Tronco: ligeramente inclinado hacia atrs, sostenido por un cojn colocado detrs de la espalda y las nalgas. -Hombro hemipljico: hacia abajo y dirigido hacia delante. -Brazo hemipljico: > Hacia adelante formando un ngulo de +/- 90 con el cuerpo. > Totalmente sostenido sobre una mesilla situada cerca de la cama del (la) paciente.

60

> El codo extendido lo mximo posible, con la palma de la mano puesta hacia arriba. -Pierna hemipljica: >cadera extendida. >rodilla ligeramente flexionada. -Brazo vlido: Colocado sobre el cuerpo o sobre un cojn. -Pierna y pi vlidos: >sobre un cojn en posicin de marcha. >rodilla y cadera ligeramente flexionada.

61

POSICIN ACOSTADA SOBRE LA ESPALDA (fig. 3) -Cama: horizontal. -Cabeza: sobre una almohada, sin inclinacin hacia delante. -Tronco: ligeramente inclinado hacia delante. -Hombro hemipljico y el vlido: reposando por igual sobre la almohada. -Brazo hemipljico: >colocado sobre un cojn al lado del cuerpo. >en ligera abduccin (separacin). >el codo extendido. >mano con la palma hacia abajo. >dedos extendidos. -Cadera hemipljica: >extendida y colocada sobre el cojn que sostiene el brazo hemipljico.

62

POSICIN ACOSTADA SOBRE EL LADO VLIDO (fig. 4) -Cama: horizontal. -Cabeza: apoyada confortablemente, en el eje corporal. -Tronco: ligeramente inclinado hacia delante. -Hombro hemipljico: hacia abajo y dirigido hacia delante. -Brazo y mano hemipljicos: >colocados sobre un cojn. >formando un ngulo de +/- 100 con el cuerpo con palma de la mano hacia abajo y dedos extendidos. -Pierna hemipljica: >cadera y rodilla ligeramente flexionadas. >pierna y pi totalmente colocados sobre un cojn. -Brazo vlido: en posicin confortable a eleccin del (la) paciente. -Pierna vlida: cadera y rodilla extendidas.

63

DESPLAZAMIENTO LATERAL EN LA CAMA (fig. 5) -Cama: plana totalmente. -Paciente: acostado boca arriba con las rodillas flexionadas y con los talones lo ms cerca posible de las nalgas. -Facilitacin: la rodilla se presiona hacia abajo y hacia los talones del lado hemipljico. La otra mano acompaa la cadera en su movimiento lateral hacia arriba. -A continuacin, desplazar conjunta y lateralmente los hombros y el cojn, con el fin de volver a alinear el cuerpo.

64

ROTACIN SOBRE EL LADO VLIDO Pasiva (fig. 6) -La rodilla hemipljica estar flexionada. -Las manos del (la) paciente estarn juntas. -Se girar al (la) paciente acompaando el movimiento a nivel del hombro y de la cadera. -Acomodar con rapidez la postura del (la) paciente.

ROTACIN SOBRE EL LADO VLIDO activa (fig. 7) -El (la) paciente tendr las manos juntas. -La rotacin se efecta acompaando la pierna hemipljica sujetando a nivel de la cadera y la parte lateral del pi con la rodilla flexionada.

65

ROTACIN SOBRE EL LADO HEMIPLJICO Activa (fig. 8) Facilitacin: -a nivel del hombro y rodilla hemipljicas. -el (la) paciente desplaza l (ella) mismo (a) la pierna y el brazo vlidos.

POSICIN SENTADA EN CAMA (fig. 9) -Cama: >la cabecera de la cama lo ms vertical posible. >se colocar un cojn de sostn en la parte baja de la espalda. -Cabeza: bastante levantada, sin apoyo. -Tronco: derecho a 90. -Caderas: flexionadas con el peso del cuerpo repartido los dos squiones (nalgas). -Brazos: extendidos hacia delante, con los dos codos puestos en una mesita inmvil (eventualmente un cojn). -Manos: sujetas.

66

PASO DE LA POSICIN SENTADA A LAPOSICIN SENTADA Pasivo (fig. 10) -El (la) ayudante har pivotar al paciente, con las rodillas flexionadas, sobre el lado hemipljico. -Con la mano vlida, el (la) paciente se apoyar sobre el borde de la cama. Activo (fig. 11) -Paciente acostado(a) sobre el lado hemipljico. -Apoyndose en su mano vlida, se incorporar sobre el borde de la cama. -El (la) ayudante acompaar el movimiento sosteniendo la cadera vlida y ejerciendo una presin hacia abajo sobre el hombro vlido.

67

DESPLAZAMIENTO POR MOVIMIENTOS DE LA PELVIS Pasivo (fig. 12) -El (la) paciente llevar alternativamente el peso de su cuerpo de un lado a otro, y por la repeticin sucesiva de estos movimientos, conseguir avanzar caminando sobre la nalgas. -El (la) paciente se mantendr la mano hemipljica firmemente hacia delante. -Existir una coordinacin cruzada entre hombros y pelvis.

Activo (fig. 13) -Aqu de igual forma el (la) paciente mantiene la firmemente hacia adelante. mano hemipljica sujeta

68

PASO DE LA SILLA A LA CAMA Y VICEVERSA A - Pasivo (fig. 14 -15) -El (la) ayudante se coloca frente a la cara del paciente. -Sostiene el brazo hemipljico, mantenindolo tendido entre su brazo y su cuerpo, y ejercer presin a nivel de los omplatos. -La rodilla hemipljica del (la) paciente estar firmemente sostenida entre las rodillas del (la) ayudante. -El peso del (la) paciente se llevar adelante apoyndolo en sus pies. -Ejerciendo un pequeo empuje hacia delante y abajo, sobre los omplatos del (la) paciente, conseguir levantarlo(a) del trasero. El (la) ayudante facilitar la rotacin hacia la silla, controlando el movimiento de la pierna hemipljica, sostenida firmemente entre sus rodillas y pies.

69

B Ms activo (fig. 16) -Con el fin de facilitar la posicin inclinada hacia delante, se colocar un taburete frente al (la) paciente, para que pueda apoyarse, con las manos juntas, en su movimiento de incorporacin. -Deber vigilarse que mantenga un buen contacto taln-suelo, con el pie hemipljico en la vertical de la rodilla. -las manos debern estar juntas hacia delante y apoyarse sobre el taburete. -Se levantar el trasero y se llevar el peso del cuerpo hacia delante, con la cabeza sobrepasando el nivel de los pies. -Se desplazar al (la) paciente hacia la silla o hacia la cama. -El (la) ayudante facilitar el movimiento acompaando la pelvis, sostenindola a la altura de los trocnteres (bajo las caderas).

70

C Activo (fig. 17) -No se apoyar sobre un taburete. -Se vigilar que mantenga una buena posicin de apoyo en los pies. -Unir sus manos hacia delante. -Se inclinar hacia delante. -Se levantar llevando el peso del cuerpo a delante. -Efectuar un movimiento de rotacin hacia la silla. -Ayuda: a nivel de los omplatos.

71

D Sin Ayuda (fig. 18) -Unir las manos llevndolas lejos hacia adelante al tiempo que la parte superior del tronco. -Se levantar de atrs y si fuera posible llegar a la posicin de pie. -Pivotar sobre el lado hemipljico hasta la silla o la cama.

POSICIN SENTADA FRENTE A UNA MESA, EN UNA SILLA DE RUEDAS (fig. 19 y 20) -Se pondr un cojn en la parte baja de la espalda. -Los brazos extendidos hacia delante con los codos apoyados sobre la mesa. Se vigilar la correcta posicin de la mano hemipljica. -Los pies estarn planos sobre el suelo o en una pequea banqueta o reposa pies.

72

PASO DE LA POSICIN SENTADA A LA POSICIN ERECTA (fig. 21) -Se colocar un taburete delante del (la) paciente. -El (la) paciente mantendr la mano hemipljica firmemente sostenida hacia delante. Se inclinar hacia delante con la cabeza sobrepasando el plano de los pies y deber levantar el trasero. -Facilitacin por un(a) ayudante: >Se colocar en el lado hemipljico. >Con una mano sujetar la cadera sana. >Con la otra sujetar la pierna Hemipljica por la rodilla.

73

CAMINAR (fig. 22 Y 23) Ayuda frontal. -El (la) ayudante se colocar frente a la cara del (la) paciente. -El (la) paciente pondr el brazo hemipljico sobre el hombro del (la) ayudante. -El (la) ayudante pondr una mano bajo el hombro hemipljico sosteniendo as ese brazo del paciente. -La otra mano estar colocada a la altura de la pelvis guiando la traslacin del peso. Ayuda lateral. -El (la) ayudante se colocar del lado hemipljico y sostendr el hombro y el brazo del (la) paciente.

74

Bipedestacin: se intentar los ms pronto posible, pero en el gimnasio, con las directrices del fisioterapeuta y combinados con diversos ejercicios en las barras paralelas.

Y finalmente, la mxima consecucin de la rehabilitacin sera la marcha, el poder caminar.

75

Cuadripleja
A. Definicin: La cuadripleja es un tipo de lesin en la mdula espinal (SCI sigla inglesa) que tambin recibe el nombre de tetrapleja. La mdula espinal hace parte del sistema nervioso central el cual permite que su cerebro se comunique con su cuerpo. La espina dorsal est compuesta de huesos llamados vrtebras que estn agrupadas unas encima de otras. La mdula espinal baja desde el cerebro a travs del centro de las vrtebras. Las vrtebras estn separadas por discos fibrosos y fuertes que actan como amortiguadores de los golpes. La palabra cuadripleja significa que la parte de mdula espinal que est dentro de su cuello ha sido lesionada. Esta lesin causa la prdida de sensibilidad y movimiento en sus brazos, piernas y torso o tronco de su cuerpo. Las lesiones en la mdula espinal son descritas de acuerdo al sitio de las lesiones en la mdula espinal. Los mdicos utilizan letras y nmeros para describir el sitio donde su mdula espinal ha sido lesionada. La letra "C" es usada para describir la lesin cervical. Esto es la lesin producida en la parte de mdula espinal que est a la altura del cuello. La espina dorsal est compuesta por 8 vrtebras cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 4 sacras. Si usted tiene una lesin de mdula espinal C3, significa que el dao est al nivel de la tercera seccin de la mdula espinal. Las lesiones en la mdula espinal tambin son descritas como completas o incompletas. Esto se refiere a la cantidad de funcin (movimiento y sensibilidad) que qued despus que usted haya mejorado de la lesin. Una lesin de mdula espinal completa significa que usted ha perdido totalmente el movimiento y la sensibilidad ms abajo del nivel lesionado. Una lesin de mdula espinal incompleta no causa la prdida total del movimiento o la sensibilidad.

76

B. Causas Una persona puede sufrir con parlisis inmediatamente despus de un accidente automovilstico o deportivo, en el cual, usted se quebr el cuello. Un tumor o enfermedades en su canal espinal, tambin pueden causar la cuadripleja. Es posible que los nervios comiencen a funcionar nuevamente si su mdula espinal slo ha quedado magullada o inflamada. Entre ms demore en regresar el movimiento y la sensibilidad, menos posibilidad hay de que usted vea mejora.

C. Consecuencias: Los sntomas de la cuadripleja son distintos de acuerdo al sitio y gravedad de la lesin en su mdula espinal. Usted puede presentar uno o ms de los siguientes signos o sntomas: Msculos dbiles o flcidos, especialmente en sus brazos y piernas. Incapacidad para controlar su intestino (evacuaciones intestinales) o su vejiga o capacidad de orinar. Baja presin arterial. Dificultad para respirar o incapacidad de respirar por sus propios medios. Incapacidad para mover o sentir algo ms abajo del rea lesionada. Qu tipo de atencin recibe una persona con cuadripleja? Un equipo de profesionales de la salud trabajar con ellos para que aprenda a vivir con una cuadripleja. Este equipo consta de los siguientes profesionales: Mdico regular. Enfermeras especializadas en neurologa. Psiclogos. Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. Terapeutas de la respiracin. Trabajadores sociales. Patlogo del lenguaje: Este profesional ayudar a poder comunicarse y a comer. Es importante que ayuden a tragar y pasar sus alimentos, especialmente si tiene una traqueostoma. Una traqueostoma es un tubo que se coloca en su trquea para ayudar a respirar.

77

Tipos de Exmenes Los exmenes pueden ayudar a los mdicos a conocer ms sobre la lesin en la mdula espinal. Tambin ayudan a los mdicos en la planificacin del tratamiento. Se puede necesitar uno o ms de los siguientes exmenes: Exmenes neurolgicos: Los mdicos pueden hacerle preguntas y exmenes para determinar qu rea de su mdula espinal est lesionada. Radiografas (Rayos X): Las radiografas ayudan a que los mdicos puedan ver la parte de la espina dorsal que est lesionada. Tomografa AC: Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computarizada o TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora para tomar imgenes de su cuello y de su espina dorsal. Sus mdicos observan las imgenes para establecer las reas que pudieron haber quedado lesionadas. IRM: Conocido tambin como examen de imgenes con resonancia magntica. Este examen puede hacerse para mostrar el sitio y la gravedad del dao que ha ocurrido. Usted puede necesitar este examen si est presentando dolor o espasmos musculares. Tratamiento Ser necesario permanecer en el hospital inmediatamente despus de la lesin. Poco tiempo despus, luego ser trasladado a un centro de rehabilitacin. El propsito de la rehabilitacin es que el paciente aprenda lo ms posible a cuidar de s mismo. Durante la rehabilitacin, se puede recibir uno o ms de los siguientes tratamientos: Programas para manejo de intestino y vejiga: La parlisis, le incapacita para controlar el momento de orinar o de realizar una evacuacin intestinal. Los mdicos le ensearn la forma de manejar sus intestinos y vejiga. Aparatos ortopdicos: El paciente puede necesitar un aparato ortopdico conocido como "halo brace" (en ingls), para inmovilizacin y traccin de columna cervical con apoyo en los hombros. Otro aparato puede ser un collar Filadelfia, si los huesos o ligamentos que soportan su espina dorsal estn lesionados. Tambin puede usarse otro tipo de aparato ortopdico, si la lesin incluye el rea de su pecho o la parte baja de la espalda. Estos aparatos tienen la apariencia de una coraza o caparazn similar a un chaleco corporal plstico o de yeso.

78

Medicamentos: Los mdicos le explicarn sobre los medicamentos que usted necesita, porqu los necesita y la forma de usarlos. Usted puede necesitar uno o ms de los siguientes medicamentos: Esteroides: Estos medicamentos son administrados para reducir la hinchazn de la mdula espinal y para mejorar el flujo de sangre. Diurticos osmticos: Un diurtico osmtico es un medicamento que es usada para disminuir y prevenir la hinchazn en la mdula espinal. Medicamentos para la presin arterial: Se administra para bajar su presin sangunea. La presin controlada ayuda a proteger sus rganos como su corazn, pulmones, cerebro, y riones. Tome su medicamento para la presin exactamente como se lo indiquen. Terapia de salud mental: Las personas que padecen de cuadripleja pueden sentir tristeza o depresin al igual que sus familiares. Los terapeutas de la salud mental ayudan a que usted y su familia aprendan a llevar con paciencia la lesin en su mdula espinal. Terapia ocupacional: Los terapeutas ocupacionales pueden ensearle a usar equipos especiales para que usted pueda cuidar de s mismo. Ellos le ayudan a aprender nuevamente a realizar sus actividades cotidianas. Esto significa aprender la forma de comer, vestirse y cuidar de s mismo. Su terapeuta ocupacional tambin le ensear tcnicas relacionadas con el trabajo. Fisioterapia: Un fisioterapeuta le ensear la forma de mantener fuertes sus msculos. Tambin le ensean a que sus articulaciones estn ms flexibles (capaces de moverse con facilidad) y la forma de permanecer activo. Esta terapia incluye aprender a usar la silla de ruedas. Los mdicos le ensearn la manera de pasarse de la cama a la silla de ruedas y al sanitario (inodoro) de cama.

79

Programa de tratamiento por ejercicios fsicos.

Brazos: 1. 2. 3. 4. 5. Empuje de brazos (Equipo de empuje). Bceps decbito supino, sedestacin. Trceps decbito supino, sedestacin. Flexo extensin de brazos decbito prono. Abduccin y aduccin con brazos flexionados y brazos extendidos decbito supino, sedestacin. 6. Contracto de pectorales. 7. Rodar en silla de ruedas venciendo diferentes distancias (sin y con pesos). Tronco: 1. 2. 3. 4. 5. Abdominales con diferentes ngulos de inclinacin. (flexin de tronco) Hiperextensiones decbito prono. Giros en una colchoneta. Torsiones. En camilla de bipedestacin. Movimientos laterales del tronco.

Cadera: 1. Abduccin y aduccin con piernas flexionadas (asistido). 2. Abduccin y aduccin con piernas extendidas (asistido). 3. Elevar cadera con rodillo debajo de las piernas. Piernas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Abduccin y aduccin con piernas extendidas (entre paralelas). Empuje de piernas en la prensa horizontal. Flexo extensin de pierna en camilla con y sin pesos. Pndulos de piernas. Contracciones isomtricas. Flexin de piernas decbito prono.

Terapia recreacional: Los terapeutas recreacionales continuarn con el entrenamiento en ciertas tcnicas. Esto ayuda a estar activo dentro de su comunidad. Tambin es posible que aprenda actividades amenas.
80

Cuidado respiratorio: Es posible que tenga dificultad respiratoria. Esto depende de la altura en que est la lesin en su mdula espinal. Puede ser necesario el uso de un aparato llamado ventilador para que respire por usted. Los terapeutas de la respiracin se encargan de que su sistema respiratorio permanezca saludable. Cuidado de la piel: La parlisis en su cuerpo pone la piel en riesgo de formar lceras decbito. Estas lceras tambin reciben el nombre de lceras por compresin o escaras. Los mdicos ensearn la forma de mantener saludable su piel, y lo que se debe hacer en caso de presentar problemas en la piel.

Qu tipos de ciruga podra necesitar? El paciente puede necesitar una ciruga para estabilizar (sostener o apoyar) las vrtebras de su espina dorsal. Es posible que pedazos de vrtebra o de disco estn presionando la mdula espinal, o las races de los nervios que salen de la mdula espinal. Usted puede necesitar una ciruga para retirar estos pedazos de vrtebra o de disco. La ciruga tambin puede hacerse para alinear la parte sea de la espina dorsal. Los mdicos pueden usar huesos provenientes de la cadera o platinas (barras) y tornillos para sostener la espina dorsal. Es posible hacer cirugas o que tenga que usar aparatos ortopdicos que le ayuden a moverse mejor. Algunos de estos procedimientos son llamados transferencia tendn msculo o estimulacin elctrica funcional. Estos procedimientos pueden hacerse ms o menos al ao de haber sufrido la lesin en su mdula espinal. Esto permitir recuperarse tanto como sea posible. Si la lesin est en la parte superior de su mdula espinal, es posible que necesite un ventilador que le ayude a respirar. Es posible usar un marcapasos (estimulador) en el nervio frnico. La ciruga para colocar este marcapasos es costosa pero tiene ms ventajas que el ventilador.

81

Paraplejia Definicin Es una enfermedad que ocasiona que la parte inferior del cuerpo de la persona quede paralizada, careciendo de funcionalidad, es decir, prdida de movilidad y sensibilidad de cintura para abajo (pierna derecha e izquierda). Nivel de la lesin: T1 a T8: presentan control de manos, pero carecen de control de los msculos abdominales por lo que el control de tronco es imposible. T9 a T12: control de tronco, el balance en sedestacin es bueno. En la zona lumbar y sacra disminucin del control de piernas, cadera, sistema urinario.

82

 Causas: Trauma (lesin medular grave: seccionamiento o compresin de la mdula espinal. Traumatismo obsttrico. Tumores (compresin crnica de la mdula) Esclerosis mltiple Cadas. Accidentes de trnsito Por armas de fuego Lesiones deportivas.

Clnica: Debilidad muscular. Incapacidad de mover o sentir por debajo de los niveles torcicos. Incapacidad de controlar esfnteres. Aumento o Perdida de fuerza muscular (segn la etapa) Alteracin de los reflejos osteotendinosos Flaccidez o espasticidad. Tipos

83

 Tratamiento La meta ser alcanzar la independencia funcional con mxima economa de esfuerzo y mnimas secuelas articulares y musculares. Control de miccin y relajacin de la vejiga Patrones de actividad motora Patrn de aferencia sensitiva Mecanismo de reflejo de estiramiento

Hipertona: Movimientos pasivos relajados: para reducir la actividad de los husos musculares. Uso de patrones de movimientos de reflejos: activo asistido y libre activo: para estimular la aferencia sensitiva. Iniciacin del movimiento: los antagonistas previos son estimulados para transformase en agonistas mediante la induccin sensitiva. Frotando sobre dermatomas relevantes y Toque sobre dermatomas relevantes aplicando golpes, palmadas y prensin sobre la piel: para activar los miotomas correspondientes. Compresin a travs de articulaciones para estimular la respuesta flexora. Estiramiento del msculo.
84

Estimulacin vestibular especfica. Vibracin aplicada al musculo. Ejercicios de de ambulacin.

85

CEPILLADO Hipotona: Resistencia. Uso de las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Uso de patrones inversos.

Ejercicios deambulacin o marcha.

86