Caso clnico

Paciente varn de 45 aos de edad sin antecedentes psiquitricos ni mdicos de inters. Al parecer cuatro das antes llev a cabo diversos intentos autolticos que inicialmente no confes y posteriormente permaneci desaparecido en el monte hasta ser encontrado por un amigo, que lo trajo a urgencias. A su llegada a urgencias el paciente refiri nicamente cuadro de cefalea sin otra explicacin. Se encontraba afebril, consciente, orientado, GCS (Glasgow Coma Score) 15 puntos, pupilas isocricas y normorreactivas y sin dficits neurolgicos. Presentaba heridas incisocontusas con costras en varias localizaciones (tres en regin frontal, una en regin temporal derecha y una en regin submamaria izquierda) que no dejaban entrever la presencia de cuerpos extraos en esas localizaciones. En la auscultacin se objetiv hipoventilacin en base izquierda, siendo el resto de la exploracin fsica normal. Se practic Rx trax que mostr neumotrax izquierdo y cuerpo extrao compatible con clavo a nivel de tercio medio de hemitrax izquierdo. Se entrevist nuevamente al paciente reconociendo en ese momento haberse disparado otros cuatro clavos en la cabeza, por lo que se practicaron Rx de crneo y una TC de crneo. -La Rx crneo (Figs. 1 y 2) objetiv la presencia de cuatro clavos a nivel intracraneal: uno frontal izquierdo de 4 cm, dos frontales derechos de 4 y 2 cm y uno a nivel temporal derecho de 4 cm. -La TC de crneo (Fig. 3) mostr que ninguno de los clavos haba atravesado en su trayectoria estructuras vasculares ni haba signos de hemorragia.

FIG 1

FIG 2

Figuras 1 y 2. Rx AP y lateral de crneo al ingreso. Se objetivan dos clavos a nivel frontal derecho, uno a nivel temporal derecho y otro a nivel frontal izquierdo.

FIG 3

3.a

3.b

Figura 3. TC craneal al ingreso: 3a, ventana sea y 3b, ventana de parnquima. No se observan hematomas, fracturas ni lesiones intraparenquimatosas. El paciente fue valorado por el neurocirujano, el cirujano torcico y el psiquiatra de guardia e ingresado en el servicio de observacin de urgencias. Se solicit a la familia una muestra de los clavos utilizados, comprobndose la longitud y estructura de los mismos. Se instaur profilaxis antibitica con ceftriaxona durante 1 semana. No se instaur profilaxis anticomicial. Tras colocar el drenaje pleural en urgencias no se consigui expansin pulmonar, por lo que el paciente fue intervenido con carcter urgente por el servicio de ciruga torcica y, seguidamente, por el de neurociruga en el mismo acto quirrgico. Se le practic toracotoma izquierda, extraccin de clavo que penetraba en pulmn izquierdo, limpieza y reparacin de tejidos.

Por parte de neurociruga se procedi a limpieza de las heridas cutneas. Tras retirada de capa de costra que las cubra se observaron pequeas heridas incisocontusas en la piel correspondientes a los orificios de entrada (Fig. 4).

Figura 4. Orificios de entrada de los clavos en regin frontal. Planificacin de la intervencin.

Se practicaron dos incisiones: una bicoronal para acceder a los tres clavos de localizacin frontal (Fig. 5) y otra incisin temporal derecha para acceder al clavo en dicha localizacin. Una vez se lleg a calota, se localizaron los orificios de entrada de cada uno de los clavos. Se procedi a fresar alrededor de la cabeza impactada en el diploe de cada uno de los clavos hasta visualizar la duramadre y dejar la cabeza mvil. Posteriormente se extrajo el clavo tirando suavemente de l hacia fuera en la misma direccin en la que fue impactado (Fig. 6). Tras retirada de cada uno de los clavos se comprob ausencia de sangrado a travs del orificio dural y se coloc hemosttico sobre el mismo, quedando un defecto seo similar al tamao de un trpano en el orificio de entrada de cada uno de los clavos. Se procedi a cierre habitual y a sutura cutnea de los orificios de entrada. El paciente despert con un GCS de 15 puntos y sin dficits neurolgicos. No hubo complicaciones infecciosas ni crisis comiciales postoperatorias. Se practic Rx de crneo y TAC de control que mostraron un defecto seo a nivel de trayectoria de cada clavo sin restos de material metlico y ausencia de lesiones cerebrales.

A los 5 meses del episodio el paciente se encuentra neurolgicamente asintomtico y en seguimiento por el servicio de psiquiatra tras ser diagnosticado de trastorno de personalidad.

Figura 5. Identificacin de los clavos impactados en el diploe frontal. Uno de ellos presenta un recubrimiento de la cabeza con un remache de goma de color negro. Uno de los clavos frontal derecho se encuentra descabezado.

Figura 6. Los clavos una vez extrados: tres de 4 cm y uno de 2 cm.

Discusin
Epidemiologa La literatura recoge muy pocos casos de PBI producidas por pistola de clavos, siendo la mayor parte de ellas a nivel de extremidades, secundarias a un nico clavo y de carcter accidental. En total se han encontrado referencias a unos 30 casos de PBI por pistola de clavos, siendo excepcionales los intentos de suicidio a travs de este mecanismo lesivo. En algunos de estos casos autolticos el nmero de clavos fue elevado, siendo el mximo nmero de clavos intracraneales notificado de once, de 8 cm de longitud y con cabeza, atravesando algunos de ellos por completo el diploe. Slo hay dos casos recogidos en la literatura de clavos introducidos simultneamente a nivel craneal y torcico, ambos debidos a intentos de suicidio. No hemos encontrado ningn otro caso en la literatura de PBI por pistola de clavos en el que se hayan encontrado intracranealmente clavos de distinta ndole.

Las PBI suelen producirse en aqullas regiones donde el diploe es ms fino como la superficie orbitaria y la escama del temporal. Las heridas de entrada en esta localizacin tienden a producir mayores dficits neurolgicos debido a su menor distancia del tronco cerebral y estructuras vasculares profundas. Diagnstico El diagnstico precoz de estas lesiones es muy importante de cara al pronstico. Muchas veces el diagnstico se ve dificultado por la imposibilidad de obtener un relato conciso de lo sucedido por la falta de colaboracin del paciente, su inconsciencia o la falta de testigos. En estos casos es imprescindible la sospecha clnica de PBI de cara a encaminar las exploraciones para confirmar dicho diagnstico. En todos los casos de TCE leve acompaado de heridas cutneas, es imprescindible la realizacin de una anamnesis exhaustiva y una Rx de crneo. La Rx de crneo es diagnstica en la mayor parte de los casos, ya que habitualmente se trata de objetos radiopacos. Sin embargo, tambin debe practicarse una TC cerebral para cuantificar la extensin del dao cerebral, localizar el cuerpo extrao y valorar potenciales alteraciones de las estructuras vasculares, existencia de hemorragias y/o edema tisular. Este estudio debe incluir siempre una ventana sea, para evaluar la presencia de fracturas e impactacin de fragmentos seos en el interior del parnquima siguiendo la trayectoria del cuerpo extrao. La RMN est contraindicada en presencia de cuerpos extraos metlicos intracraneales. Cuando se sospecha la existencia de una lesin vascular debe practicarse una angiografa y/o una angio-TC, lo que permitir diagnosticar disecciones arteriales, pseudoaneurismas traumticos y fstulas arteriovenosas. Se recomienda la realizacin de estas pruebas en casos de heridas en regin pterional y orbitofacial y en casos con hematoma o hemorragia subaracnoidea (HSA) en la TC1. En nuestro caso no se practicaron estas exploraciones por no existir signos de sospecha de patologa vascular. La incidencia de aneurisma postraumtico tras PBI se sita entre el 3% y el 33% dependiendo de cundo se realice la angiografa, con una media de 16 y 2 das tras el traumatismo respectivamente. Sin embargo, una nica angiografa negativa no descarta la posibilidad de que aparezca un aneurisma postraumtico ms tardo 1. En su evolucin natural los aneurismas postraumticos pueden desaparecer, cambiar de tamao o romperse. Cuando se diagnostica un aneurisma o una fstula arteriovenosa postraumtica se recomienda tratarlos. Existen al menos dos casos de aneurisma postraumtico asociado a PBI por pistola de clavos curiosamente, ambos casos fueron intencionales. Tratamiento El tratamiento de estos pacientes incluye las medidas generales de reanimacin, estabilizacin y control de la PIC. No existen datos suficientes en la literatura para estandarizar un protocolo de tratamiento quirrgico en las PBI, por lo que el manejo actual de estos pacientes se sustenta slo en "recomendaciones" (grado C de evidencia cientfica). Las principales indicaciones de tratamiento quirrgico en PBI son: 1) evacuacin de hematomas epidurales, subdurales e intraparenquimatosos 2) desbridamiento de todos los tejidos afectados en la trayectoria para evitar infecciones y del cerebro necrtico para evitar edema e isquemia 3) controlar un sangrado activo

4) retirar fragmentos seos o cuerpos extraos intracraneales para prevenir infecciones, epilepsia o su migracin a otros compartimentos. En heridas por arma de fuego la bala debe ser extrada si se encuentra accesible y esta maniobra no entraa un riesgo aadido para el paciente. No se recomienda desbridamiento quirrgico agresivo del trayecto de la bala en aquellos casos sin efecto de masa significativo, ni la reintervencin con la nica intencin de evacuar fragmentos seos o de metralla retenidos (evidencia clase III). En casos de objeto penetrante, los pacientes, en los cuales dicho objeto permanece en su sitio tras la insercin, tienen menor mortalidad que aqullos en los que es retirado antes de su llegada a un centro hospitalario (11% frente al 26%). La retirada de estos objetos no debe realizarse fuera de quirfano, siendo recomendable realizar una apertura de la duramadre y disponer de una correcta visin del campo. En nuestro caso, la retirada se realiz sin craniectoma ni apertura dural previa, ya que se consider que el riesgo de sangrado era bajo, puesto que la TC cerebral no mostr hematomas ni signos de afectacin de trayectos vasculares importantes. Se consider que en caso de producirse una hemorragia durante la retirada de los clavos, sta seria de cuanta escasa con lo que habra tiempo de practicar craniectoma de urgencia. Se practic un cierre dural cuidadoso para prevenir fstulas de LCR e infecciones. Se estima que la incidencia de infeccin asociada a PBI es del 11%3. De cara al pronstico final, es importante realizar un diagnstico precoz y un adecuado tratamiento de estas infecciones. La literatura no muestra evidencia suficiente para protocolizar el uso de antibioterapia profilctica en las PBI, si bien se recomienda (evidencia clase III) la administracin de antibioterapia de amplio espectro mantenida durante varios das despus de la ciruga. En nuestro caso no hubo en ningn momento datos clnicos de infeccin asociada a PBI y se utiliz como antibioterapia profilctica una cefalosporina de tercera generacin durante una semana. La incidencia de crisis epilpticas tras PBI por arma de fuego se sita entre el 30 y el 50% de los casos frente a una incidencia de 3% - 17% en TCE cerrado moderado y grave4. Respecto a la profilaxis anticomicial la literatura tampoco muestra evidencia suficiente para estandarizar su uso en las PBI, si bien se recomienda (evidencia clase III) el uso de fenitona a dosis inicial de 15-18 mg/kg iv y continuar una semana a dosis de 200 mg iv cada 12h, si el paciente no desarrolla crisis4. En nuestro caso no se utiliz tratamiento profilctico anticomicial y el paciente no ha desarrollado crisis hasta el momento actual. Pronstico Entre los factores de mal pronstico de las PBI se encuentran una puntuacin baja en la GCS a la recogida del paciente, intento de suicidio, heridas transfixiantes, PIC elevada, lesiones bihemisfricas, hemorragia intraventricular, subaracnoidea o hematoma mayor de 15 mL, efecto de masa y desplazamiento de lnea media. En el caso que presentamos ninguno de los clavos lleg a penetrar por completo en el parnquima cerebral, quedando la cabeza impactada en el diploe. Sin duda la longitud de los clavos y el grado de penetracin en el parnquima intervienen en el pronstico de este tipo de PBI, ya que a mayor longitud y mayor penetracin en el parnquima existe mayor riesgo de dao vascular y neurolgico. No parece fcil determinar qu factores influyen en que la cabeza de los clavos atraviese o no el diploe por completo. En nuestro caso resulta sorprendente que ninguno de los clavos llegase a penetrar por completo en el parnquima cerebral, quedando el extremo de la cabeza de todos ellos impactando en el diploe, ya que se dispararon sobre regiones de menor grosor diploico (frontal y temporal). Adems, el paciente utiliz clavos de diferente longitud (tres de 4 cm y uno de 2 cm) y de distinto tipo (se encontraron

intraoperatoriamente dos con remaches de goma alrededor de la cabeza, uno sin remache y uno descabezado). A posteriori el paciente reconoci haberlos manipulado intencionadamente. Respecto al GCS a la recogida, nuestro paciente present un GCS de 15 puntos, lo cual sin duda fue determinante en la actitud quirrgica a seguir y en el pronstico. El pronstico es mejor a mayor GCS inicial. -Los pacientes con GCS menor de 5 tienen una mortalidad superior al 90%. -Los pacientes con GCS mayor de 9 tienen una recuperacin aceptable en ms del 50%. -Est ampliamente aceptado que el tratamiento quirrgico agresivo puede beneficiar a aquellos pacientes con GCS superior a 8, aunque por otro lado no se recomienda dicha intervencin en aquellos pacientes con GCS inferior a 5. -A pesar de la existencia de estudios a favor de tratamiento quirrgico agresivo en pacientes con un GCS>5 a la recogida, existen controversias en la prctica sobre la actuacin a seguir en pacientes con puntuaciones en la GCS entre 6 y 8. No ser posible protocolizar el manejo de las PBI hasta que no se consiga una clasificacin y estratificacin multivariable de los pacientes que haga posible llevar a cabo un estudio prospectivo multicntrico y con distribucin aleatoria de los pacientes, con la dificultad que ello implica dada la baja frecuencia de estas lesiones.