Ultimas Innovaciones en Los Glaucomas

ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS
GLAUCOMAS
ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Editores: Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Co-Editor: Dr. Samuel Boyd L.
Director del Proyecto: Produccin Editorial: Diseo de Pginas: Diseo Artstico: Ilustraciones Mdicas: Traduccin al Espaol: Gerente de Ventas: Gerente de Mercadeo: Gerente de Servicio al Cliente: Comunicaciones Internacionales:
Andrs Caballero, Ph.D Kayra Meja Kayra Meja Laura Durn Eduardo Chandeck Stephen F. Gordon, B.A. Dr. Samuel Boyd Dra. Cristela F. Alemn Toms Martnez Eric Pinzn Miroslava Bonilla Joyce Ortega
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2002 por Highlights of Ophthalmology Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida. Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Boyd, Benjamin F., M.D. F.A.C.S.; Luntz, Maurice, M.D.., F.A.C.S.; Boyd L, Samuel, M.D. Ultimas Innovaciones en los Glaucomas - Etiologa, Diagnstico y Tratamiento
ISBN N 9962-613-09-4 Publicado por: Highlights of Ophthalmology Intl Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 207 Gaillard Highway, Clayton Apartado 6-3299, El Dorado Panama, Rep. de Panama Tel: (507)-317-0160 / FAX: (507)-317-0155 Correo electrnico: cservice@thehighlights.com Internet: www.thehighlights.com Impreso en Bogot, Colombia Dvinni Ltda. Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener informacin adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros. ii
EDITORES
BENJAMN F. BOYD M.D., D.Sc. (Hon), F.A.C.S.
Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa Designado Ciudadano Ilustre de la Repblica de Panam Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY (Seis idiomas). Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Primer Premio y Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas por Contribuciones a la Humanidad Por Contribuciones a la Oftalmologa Universal: Medallas de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica); Medallas de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrn (Argentina), Fundacin Oftalmolgica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia). Miembro Fundador y Profesor Emrito de Oftalmologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Panam. Premiado con la Gran Cruz Vasco Nez de Balboa, el mximo galardn de la Repblica de Panam.
MAURICE H. LUNTZ, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina de Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director, Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis
CO-EDITOR
SAMUEL BOYD L., M.D.
Editor Asociado- Highlights of Ophthalmology. Director de la Seccin de Lser y Director Asociado, Departamento de Retina y Vtreo, Centro Oftalmolgico Clnica Boyd, Panam. Ex-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa; Miembro: Academia Americana de Oftalmologa, Asociacin Panamericana de Oftalmologa, Sociedad Internacional de Ciruga Refractiva, Asociacin Mexicana de Retina y Vtreo, Asociacin Panamea de Retina y Vtreo.
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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN
Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, y Directora Asociada, Crnea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panam. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de Highlights of Ophthalmology, Edicin en Espaol. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmologa. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica de la Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana de Estrabismo.
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AUTORES Y CONSULTORES
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Coleman, D. Jackson, M.D. Director del Departamento de Oftalmologa, New York Weill Cornell Medical College, Nueva York, Nueva York E.U.A. Crandall, Alan S., M.D. Profesor de Oftalmologa, Vicepresidente de Servicios Clnicos y Director de Glaucoma y Catarata en el Centro Ocular John A. Moran, Departamento de Oftalmologa y Ciencias Visuales, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah E.U.A. Hen, Elise M.D. Profesora Asociada de Oftalmologa, Universidad de Toronto, The Hospital for Sick Children, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canad. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis. Schuman, Joel S. - Profesor y Vicepresidente de Oftalmologa, Jefe del Servicio de Glaucoma y Catarata, Centro Ocular New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA E.U.A. Spaeth, George, M.D. - Director, William & Anna Goldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital y Profesor de Oftalmologa Louis Esposito, Jefferson Medical College, PA E.U.A. Trope, Graham E. M.D. - Profesor de Oftalmologa, Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital, Toronto, Canad. Vincent, Andrea, M.D. MBChB, FRANZCO Especialista en Gentica Ocular, Departamento de Oftalmologa, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto, Ontario, Canad. Williams, Zinaria, M.D. Especialista en Oftalmologa, Centro Ocular New England, Centro Mdico New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA E.U.A.
SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
Gloor, Balder P., M.D. - Profesor Emrito y Ex-Director Inmediato de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Zurich, Suiza. Kaufman, Paul L., M.D. - Departamento de Oftalmologa y de Ciencias Visuales, Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI E.U.A. Katz, L. Jay, M.D., F.A.C.S. Profesor de Oftalmologa, Jefferson Medical College y Cirujano Temporal en el Wills Eye Hospital, Filadelfia, PA - E.U.A. Levin, Leonard A, M.D. Ph.D. - Departamento de Oftalmologa y de Ciencias Visuales Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI E.U.A. Robin, Alan L., M.D. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Maryland; Profesor Asociado de Oftalmologa y de Salud Internacional, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, MD E.U.A. Schwartz, Michal, Ph.D. Departamento de Neurobiologa, The Weizmann Institute of Science, Rehovot, Israel. Stamper, Robert L, M.D. - Profesor de Oftalmologa Clnica y Director, Servicio de Glaucoma, Universidad de California, San Francisco, California, E.U.A.
SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

Luntz, Maurice H., M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis.
SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogot, Colombia. Presidente de la Asociacin Panamericana de Glaucoma. Bardavio, Javier, M.D. FRCS - Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa. Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Jacobi, Philipp, M.D. - Profesor Asociado de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania. Latina, Mark A., M.D. - Centro Ocular New England, Tufts, Centro Mdico New England, Boston, MA E.U.A.
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Llevat, Elvira, M.D. - Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Maldonado-Bas, Arturo, M.D. - Profesor de Oftalmologa, Universidad Nacional de Crdoba y Director de la Clnica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Crdoba, Argentina. Maldonado-Junyent, Arturo, M.D. Oftalmlogo Asistente, Clnica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Crdoba, Argentina. Mermoud, Andr, M.D. - Departamento de Oftalmologa, Universidad de Lausanne, Hospital Ophthalmique, Lausanne, Suiza. Sampaolesi, Roberto, M.D. Profesor Emrito, Departamento de Oftalmologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesor Consultor, Departamento de Oftalmologa, Hospital de Clnicas "J. de San Martn", Buenos Aires, Argentina. Miembro de la Academia de Medicina de Roma. Sampaolesi, Juan Roberto, M.D. Profesor Asistente, Departamento de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Universidad de Comercio y Estudios Sociales (UCES), Buenos Aires, Argentina. Stegmann, Robert C., M.D. Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa, Universidad Mdica de frica del Sur. Tumbocon, Joseph, M.D. Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts E.U.A. Verges, Carlos, M.D., Ph.D. Profesor de Tiempo Completo de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa.
SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA

Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clnico, Albert Einstein College of Medicine, North Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Temporal, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.
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SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGAS FILTRANTES
Azuara-Blanco, August, M.D., Ph.D. Cirujano Oftlmico Consultor, The Eye Clinic, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, Reino Unido. Moster, Marlene R. M.D. Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA E.U.A. Wu, Lihteh, M.D. Cirujano Asociado, Enfermedades Vtreoretinales, Instituto de Ciruga Ocular, San Jos, Costa Rica.
SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

Barraquer, Rafael, M.D. Director de la Junta Joaqun Barraquer Sobre Investigacin y Docencia, Universidad Autnoma de Barcelona y del Instituto Barraquer, Barcelona, Espaa.
SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE
Baerveldt, George, M.B., Ch. B, F.C.S - Profesor de Oftalmologa Clnica, Departamento de Oftalmologa, Universidad de California, Irvine Medical Center, Orange, California, E.U.A. Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clnico, Albert Einstein College of Medicine, North Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Asistente, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.
SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogot, Colombia. Presidente de la Asociacin Panamericana de Glaucoma. Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Wu, Lihteh, M.D. Cirujano Asociado, Enfermedades Vtreoretinales, Instituto de Ciruga Ocular, San Jos, Costa Rica.
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CONTENIDO
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
CAPTULO 1: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO - EVALUACION CLINICA Y FACTORES DE RIESGO Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo Avances Significativos en el Diagnstico Temprano El Significado de la Presin Intraocular Signos Muy Tempranos - El Examen Ocular Completo Nivel Ideal de Presin o Presin Blanco Cuando el Tratamiento Da Un Falso Sentido de Seguridad Papel de la Terapia Mdica Mxima 3 3 4 6 9 9 10 Aplicaciones Clnicas de Nuevas Familias de Pruebas Papel del Electroretinograma Multifocal (ERG) Significado de la Respuesta Visual Evocada (VER o VEP) 23 24 25 Limitaciones Clnicas Actuales Relacin Copa/Disco 21 21
CAPTULO 4: AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
CAPTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA

(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
CAPTULO 2: UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA Dr. Alan S. Crandall
Evaluacin Binocular y Monocular Evaluacin del Disco Evaluacin de la Vasculatura Documentacin del Examen del Disco ptico Campos Visuales Fotografas Estereocpicas Topografa Retinal Frecuencia de Exmenes 11 11 12 12 12 13 13 13
y TOMOGRAFIA RETINAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams

Tomografa Optica Prueba Objetiva para Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas Qu es la OCT? Por qu es Importante la Capa de Fibras Nerviosas? Interpretacin de la OCT Tomografa Retinal 27 27 27 27 28 39
CAPTULO 3: EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Dr. George Spaeth
Realizando la Evaluacin del Disco Optico Grabando la Imagen del Disco a travs de Dibujos Reproduciendo la Imagen del Disco a travs de la Fotografa Anlisis de Imagen del Disco Optico Determinacin del Espesor de la Capa de Fibras Nerviosas Retinales 18 18 20 20 20
CAPTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA EVALUACION DEL GLAUCOMA Dr. D. Jackson Coleman

Arco Normal: el ultrasonido VHF muestra las dimensiones de la cmara anterior ngulo Normal / Iris en Meseta Glaucoma Pigmentario / Bloqueo Pupilar / Vescula Filtrante Hipotona / Colocacin de Tubo de Molteno en la Cmara Anterior Cuerpo extrao alojado en el ecuador del cristalino Glaucoma Pigmentario Presentacin 3-D de Tumor / Quiste Ciliar Animacin en Pseudo-Color
49 50 51 52 52 53 53 54
ix
CONTENIDO CONTENTS
CAPTULO 7: PRUEBAS GENETICAS Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA Dr. Andrea Vincent, Dr. Elise Heon Dr. Graham Trope
Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y Primario (JOAG y POAG) 55
Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el Adulto Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto Sndrome de Dispersin Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario Glaucoma Congnito Glaucoma Embrionario Glaucoma por Cierre Angular
58 58 59 59 59 62
SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
CAPTULO 8: ACTUALIZACION DE LA TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.
Principios Bsicos Estudio Terapetico de Un Ojo Oclusin del Ducto Nasolagrimal Escogiendo un Medicamento para Glaucoma Presin Intraocular "Blanco" Categoras de Medicamentos Actuales para el Glaucoma Anlogos de Prostaglandinas y Compuestos Relacionados Beta Bloqueadores No-Selectivos Bloqueador Relativamente Selectivo Beta-1 Agonistas Adrenrgicos Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica Combinacin de la Terapia Mdica Mxima Terapia Mdica 69 69 69 69 70 71 71 76 76 77 79 80 80
CAPTULO 9: TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE CON GLAUCOMA Dr. Alan Robin
Nuevos Avances en el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Identificando los Factores de Riesgo en el Paciente Tratamiento para Glaucoma Trabeculoplastia con Argon Lser 83 83 85 87
CAPTULO 10: DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y EL TRATAMIENTO Dr. Balder P. Gloor
La Localizacin del Glaucoma Qu es Causa y qu es Efecto? Tonometra Localizacin Etiolgica Gonioscopa Entendiendo la Fisiopatologa Glaucoma de Presin Baja Aceleracin en la Introduccin de Nuevos Medicamentos Neuroproteccin Evaluando la Terapia 89 89 90 91 91 93 93 94 95 95
NEUROPROTECCIN
NEUROREGENERACIN
CAPTULO 12: MECANISMOS DE DAO DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA Dr. Robert L. Stamper
Concepto Actual de Glaucoma Muerte de las Clulas Ganglionares y Apoptosis Activacin del Proceso de Apoptosis Potencial para Retardar la Apoptosis Papel de las Influencias Genticas Papel de los Mecanismos Inmunes Claves de Tratamiento 107 107 108 109 109 109 110
CAPTULO 11: CONDICION ACTUAL DE LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA Dr. Leonard A. Levin, Robert W. Nickells, Ph.D. Dr. Paul L. Kaufman
Neuroproteccin Neuroregeneracin 103 104
CONTENTS
CONTENIDO
CAPTULO 13: DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS PARA GLAUCOMA Michal Schwartz, Ph.D.
Nuevo Concepto de Glaucoma 111
Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa Tratable con Terapia Neuroprotectora Progresos en la Terapia de Glaucoma Vacunacin como Terapia para Glaucoma
111 112 114
SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

CAPTULO 14: GLAUCOMA PEDIATRICO Dr. Maurice H. Luntz
Aspectos Hereditarios del Glaucoma CIJ Glaucoma Secundario en la Infancia Patognesis Manifestaciones Clnicas Manejo del Glaucoma CIJ 120 120 121 121 126 Tcnica Quirrgica para Trabeculotoma Tcnica Quirrgica para Goniotoma Tcnica Quirrgica paraTrabeculectoma/Trabeculotoma Otros Procedimientos Quirrgicos para Glaucoma CIJ Ciruga Ciclodestructiva 127 132 136 136 137
SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO TRABECULOPLASTIAS Y ESCLEROSTOMAS CON LSER
CAPTULO 15: TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Papel de la ALT - Indicaciones Mecanismo de la ALT Tcnica de la Trabeculoplasta con Argn Lser (ALT) Tcnica para ALT Complicaciones de la ALT 143 144 145 148 149
CAPTULO 16: TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER Dr. Mark A. Latina, Dr. Joseph Anthony Tumbocon
Concepto Estudios Clnicos Mtodo Indicaciones 153 155 157 159
CAPTULO 17: ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Otros Lseres para Filtracin en Glaucoma 162
TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL A - TRABECULECTOMA

CAPTULO 18: EL PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Indicaciones Cundo Operar Cirugas Filtrantes Procedimiento de Trabecultectoma Clsica 165 166 167 xi Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix Trabeculectoma con Colgajo Base Limbo Uso de Viscoelsticos en Trabeculectoma La Incisin en Tunel Escleral para Trabeculectoma Tcnica Quirrgica Resultados Conclusin 167 176 177 178 178 182 182
CONTENIDO CONTENTS
CAPTULO 19: EL USO DE ANTIMETABOLITOS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Cicatrizacin Excesiva Durante el Perodo Postoperatorio Uso de la Mitomicina C 183 186
Ciruga de Implantes de Drenaje versus Trabeculectoma Limbal Convencional Indicaciones para los Antimetabolitos El Uso del 5-FU Administracin Sub-Conjuntival Postoperatoria Cundo Usar 5-FU y Cundo Mitomicina
186 186
186 189
MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL B - LAS CIRUGAS FILTRANTES NO-PENETRANTES

CAPTULO 20: VISION GENERAL CONTROVERSIAS- SIMILITUDES Y DIFERENCIAS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Debate Acalorado Avances Significativos en la Terapia Mdica - Limitaciones Qu es lo Mejor para los Pacientes en Diferentes Partes del Mundo? Gran Necesidad de Entrenamiento Principios de las Cirugas Filtrantes No Penetrantes Anatoma y Dinmica de los Lquidos en el Trabculo y Canal de Schlemm Las Cuatro Tcnicas Principales Principios Quirrgicos Comunes en Todas las Cirugas Principales Diferencias entre las Tcnicas No Penetrantes 197 198 198 199 199 199 200 201 202 Trabeculectoma Externa y Schlemmectoma de la Pared Interna Implante Intraescleral Medicamentos Postoperatorios Complicacin Intraoperatoria Complicaciones Postoperatorias Ciruga Combinada de Catarata y Glaucoma
216 217 217 218 218 219
CAPTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA Dr. Robert Stegmann

Tcnica Quirrgica Creacin de un Lago Sub-escleral Ampliacin del Canal de Schlemm Separando la Membrana de Descemet de la Unin Crneoescleral Comparacin de la Tcnica Ab-Externo de Arenas con la Viscocanalostoma de Stegman
221 222 222 223
CAPTULO 21: LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA AB EXTERNO DE ARENAS Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.
Principales Ventajas Evolucin Inmediata y a Corto Plazo Manejo Post Operatorio 206 209
CAPTULO 24: CIRUGIA NO PENETRANTE PARA GLAUCOMA Dr. Roberto Sampaolesi Dr. Juan Roberto Sampaolesi
Antecedentes Material Evaluacin Inicial y Seguimiento Tcnica Quirrgica Resultados Goniopuncin con Lser Nd:YAG Angulo Camerular y Esclerectoma Profunda no Penetrante Gonioscopa Despus de Esclerectoma Profunda No Penetrante Otros Procedimientos No Penetrantes Conclusin Agradecimiento 225 226 226 226 233 234 235 237 239 240 241
CAPTULO 22: ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON IMPLANTE INTRAESCLERAL Dr. Andr Mermoud
Generalidades Tcnica Quirrgica Esclero-queratectoma Profunda o Colgajo Escleral Profundo (Esclerectoma Profunda) 211 212 214
x ii
CONTENIDO CONTENTS
CAPTULO 25: CIRUGIA FILTRANTE CON LASER EXCIMER Dr. Arturo Maldonado-Bas, Dr. Arturo Maldonado-Junyent
Qu es la LTA? Cmo Funciona? Mtodos Tcnica Quirrgica Evaluacin de los Resultados Ventajas Complicaciones Hallazgos Clnicos Post-Operatorios Consideraciones Histricas de Importancia Particular Importancia de la Trabeculectoma Ab-Externo de Arenas Contribuciones de la Viscocanalostoma Experiencia de Otros Cirujanos 245 246 246 248 248 249 249 249 250 250 250
CAPTULO 26: ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA CON LASER Dr. Carlos Verges, PhD., Dra. Elvira Llevat, Dr. Javier Bardavio, FRCS
Introduccin Pacientes y Mtodos Resultados Resumen 253 254 256 261
CAPTULO 27: ASPIRACION TRABECULAR Y GONIOCURETAJE Dr. Philipp Jacobi

Consideraciones Generales Aspiracin Trabecular Goniocuretaje Resultados de la Innovadora Ciruga Trabecular 265 265 266 266
SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

CAPTULO 28: CIERRE ANGULAR AGUDO Y CRONICO Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Escogiendo la Ciruga de Eleccin 269 Iridectoma con Argon Lser (Iridotoma) Iridectoma con ND: YAG Lser Manejo del Segundo Ojo Glaucoma Crnico de Angulo Estrecho Iridoplastia- Abriendo un Angulo Estrecho con el Lser 270 273 275 276 276
SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA
CAPTULO 29: AUMENTANDO LA TASA DE LA CIRUGIA FILTRANTE Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Precauciones Importantes y Medidas Transoperatorias Metas Principales en el Manejo Postoperatorio Suturolisis- Regulando el Flujo a Travs de la Esclerostoma
CAPTULO 30: TECNICA PARA LA PUNCION DE LAS VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS DE FALLAR Dr. Craig H. Marcus
Seleccin del Paciente Parmetros para el Exito Tcnica Puncin Despus de la Ciruga de Derivacin con Tubo Conclusin 287 287 288 290 290
281 282 284
xiii
CONTENIDO CONTENTS
SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGAS FILTRANTES

CAPTULO 31: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA FILTRANTE DE GLAUCOMA Dr. Marlene R. Moster Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D.
Complicaciones Intra-Operatorias A. Hemorragia Supracoroidea Intra-operatoria B. Colgajos Conjuntivales Base Limbo-vs. Fornix / Perforaciones Conjuntivales C. Desinsercin del Colgajo Escleral D. Prdida Vtrea E. Sangrado Intra-operatorio e Hipema Complicaciones Postoperatorias Durante el Perodo Postoperatorio Temprano A. Hipotona y Cmara Anterior Plana Efusiones Coroideas B. Escapes Tempranos por la Incisin o la Vescula C. Hemorragia Supracoroidea D. Desviacin del Acuoso E. Bloqueo Pupilar F. Falla Temprana de la Vescula Filtrante 305 G.Prdida Visual Complicaciones Postoperatorias que Ocurren Meses-Aos Despus de la Ciruga A. Maculopata Hipotnica Secundaria a Filtracin Excesiva B. Hipotona debida a Ciclodilisis C. Escapes Tardos de la Vescula D. Infeccin Ocular Relacionada con la Vescula E. Formacin de Catarata Despus de Ciruga Filtrante 311 312 313 314
293 294 295 295 296 297 297 300 301 302 304 308 308 308
CAPTULO 32: HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS FILTRANTES PARA GLAUCOMA Dr. Lihteh Wu
Caractersticas Clnicas Factores de Riesgo Caractersticas Ecogrficas Tratamiento Resultados Visuales 315 316 316 317 319
CAPTULO 33: ENDOFTALMITIS POSTCIRUGIA DE GLAUCOMA Dr. Lihteh Wu

Introduccin Signos Clnicos y Sntomas Factores de Riesgo Diagnstico Tratamiento Resultados 321 321 322 322 324 326
SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

CAPTULO 34: FACOTRABECULECTOMIA CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA / TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA Dr. Rafael I. Barraquer
Indicaciones 331 Acceso Integrado vs Independiente Colgajo Conjuntival Base Fornix vs Limbo Uso de Antimetabolitos Colgajo Escleral vs. Incisin en Tnel Lente Intraocular Plegable vs Rgido Suturar o no Suturar 331 332 334 334 336 336
SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE

CAPTULO 35: COMO FUNCIONAN LOS SETONES- INDICACIONES PARA SU IMPLANTACION Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Seleccionando el Procedimiento de Eleccin Ciruga de Implantes de Drenaje versus Trabeculectoma Limbal con Antimetabolitos xiv 341 342
CAPTULO 36: TECNICA QUIRURGICA PARA EL SETON DE MOLTENO Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S
Tcnica Quirrgica para el Implante de Molteno 345
CONTENIDO
CAPTULO 37: TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE SETON DE BAERVELDT PARA GLAUCOMA Dr. George Baerveldt
Descripcin del Implante de Baerveldt para Glaucoma Indicaciones para los Implantes de Baerveldt para Glaucoma Tcnica Quirrgica Resultados Conclusin 349 350 350 355 355
CAPTULO 38: TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE LA VALVULA DE AHMED Dr. Craig H. Marcus
Seleccin del Sitio Quirrgico Tcnica 357 358
SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS
CAPTULO 39: GLAUCOMAS SECUNDARIOS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Glaucoma en Ojos Afquicos y Pseudofquicos Tipos de Glaucoma en Pacientes Afquicos y Pseudofquicos Terapia Mdica Trabeculoplastia con Lser de Argn (ALT) Indicaciones para la Ciruga Glaucoma Secundario con Uveitis Mecanismo de Glaucoma Secundario por Uvetis Rgimen para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uvetis Indicaciones para la Ciruga Glaucoma Secundario de Angulo Cerrado por Uvetis Glaucoma por Catarata Intumescente Glaucoma Secundario Maligno Glaucoma Secundario por Trauma Cerrado Glaucoma de Clulas Fantasmas Glaucoma por Recesin Angular Manejo del Glaucoma Traumtico Secundario y el Hipema
CAPTULO 40: GLAUCOMA SECUNDARIO A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES Dr. Lihteh Wu

Indentacin Escleral Vitrectoma por Pars Plana Gases Intraoculares Aceite de Silicn 381 381 382 383
365 365 366 366 366 367 367
CAPTULO 41: TRABECULECTOMIA POSTERIOR AB-EXTERNO PARA GLAUCOMAS SECUNDARIOS Y REFRACTARIOS Dr. Eduardo Arenas
Tcnica Quirrgica 387
368 370 372 373 375 377 377 378 379
CAPTULO 42: PAPEL DE LA CICLOFOTOABLACION (O CICLOFOTOCOAGULACION) Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Ventajas Desventajas Tcnica Quirrgica y Equipo Necesario 390 390 390
xv
xvi
SECCION I
Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma de Angulo Abierto
Captulo 1
GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
EVALUACION CLINICA Y FACTORES DE RIESGO Avances Significativos en el Diagnstico Temprano

Adems de los progresos hechos en los ltimos aos con las pruebas de campos visuales automatizados (Fig. 1 y 2), existen tres factores importantsimos que han demostrado ser un paso adelante en el diagnstico del glaucoma(1,2). Ellos son: 1) Los avances en la deteccin de los cambios en el disco ptico en relacin al glaucoma (Figs. 3)(3); 2) La deteccin de los cambios en la capa de fibras nerviosas, que sealan el diagnstico de glaucoma antes de la prdida de campos visuales(3); 3) Un mejor conocimiento de la relacin entre la presin intraocular y los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de glaucoma(2). Quigley ha enfatizado que los mejores mtodos en la actualidad para detectar el dao incipiente en glaucoma, incluyen el examen del disco (Fig. 3), la capa de fibras nerviosas y la conducta de los campos visuales automatizados (Figs. 1-2)(4,5).
Fig. 1: Estereografas Comparativas de los Nervios Opticos y sus Correspondientes Campos Visuales Computarizados La Fig. 1 arriba, muestra una cartilla laminada la cual idealmente se le entrega al paciente y se enva a su oftalmlogo. Incorpora estereofotografas de los nervios pticos de ambos ojos y los correspondientes campos visuales computarizados de cada ojo pero tomados en das diferentes. Esto le permite al m-
dico hacer un anlisis comparativo inmediato de cualquier cambio. Esta cartilla va acompaada de informacin adicional significativa. Siempre contiene una base de datos como la presin intraocular de la visita inicial y datos comparativos de las siguientes visitas de tal forma que puede hacerse una comparacin fcilmente. Este prctico sistema fue iniciado por el Dr. Ken Richardson del Laboratorio de Glaucoma del Baylor College of Medicine.
Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo
El Significado de la Presin Intraocular

Como clnicos estamos absolutamente correctos en preocuparnos de los pacientes que tienen elevacin de la presin intraocular. El Dr. Alfred Sommer, basado en sus extensos estudios epidemiolgicos hechos en el Wilmer Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, hace nfasis en que realmente no existe una presin normal o una anormal. La figura utilizada para determinar cundo la presin intraocular es "normal" o "anormal" es simplemente una tcnica estadstica que divide la distribucin de las presiones en la poblacin normal. No nos dice nada sobre un paciente especfico. Como sabemos, entre ms alta es la presin intraocular, mayor es el riesgo del paciente de desarrollar dao glaucomatoso del nervio ptico. Por lo tanto, si el paciente tiene una presin de 18 mmHg por ejemplo, su riesgo de dao al nervio ptico por glaucoma es menor que si su presin es de 28 mmHg. Pero esto no significa que necesariamente un paciente con presin de 28 mmHg con seguridad desarrollar glaucoma porque puede no ser as. Viceversa, no excluye que un paciente con presin de 18 mmHg desarrolle glaucoma porque en realidad s puede desarrollarlo. Es necesario relacionar el nivel de IOP con la apariencia de la relacin copa disco de la cabeza del nervio ptico. Un ojo con una C:D>0.5 tiene mayor riesgo de desarrollar glaucoma y prdida del campo visual. A mayor IOP mayor riesgo. A mayor relacin C:D mayor riesgo de desarrollar prdida del campo visual por glaucoma. El Dr. Sommer considera que la presin es realmente un factor de riesgo que nos dice que debemos estar ms alerta en la presin de cada individuo en particular(7). Esto se refiere a que debemos obtener un campo visual de base y probablemente repetirlo a los 6 o 12 meses para asegurarnos de que el nervio ptico no est sufriendo dao. Cuando comparamos con los campos anteriores y nos aseguramos de que el nervio ptico permanece normal, podemos ver al paciente con menos frecuencia. Si en cambio, existe una evidencia fuerte de dao al nervio ptico, debemos verlo con ms frecuencia hasta asegurarnos
del dao y por supuesto, debemos dar el tratamiento adecuado. La presin intraocular es el factor de riesgo principal pero no decisivo en la etapa temprana de la enfermedad. Pacientes con presiones de 18 20 mmHg tienen menos riesgo de desarrollar dao glaucomatoso en el nervio. Si el nervio se ve anormal con una relacin C:D > 0.6 con un aumento vertical de la C:D debemos re-evaluar su campo visual y si hay sospecha debemos verlo en pocos meses, repitiendo tambin los campos visuales. En esta etapa debe realizarse una prueba de campos visuales SWAP (Short Wave Automative Perimetry).
Podemos Excluir el Glaucoma Basados en la Presin Intraocular?

En base a los estudios de Al Sommer, la mitad de las personas que tienen cambios visibles de daos glaucomatosos en el nervio ptico y defectos en sus campos visuales tpicos de dao al nervio ptico por glaucoma, tienen una presin menor de 22 mmHg en el primer examen. Por lo tanto, no podemos excluir el glaucoma basndonos en la presin intraocular solamente (6).
Niveles de Presin IntraocularUna Divisin Arbitraria

Revisemos el asunto controversial de la hipertensin ocular. Sommer (7) piensa que cometimos un gran error en el pasado debido a que tenamos "nmeros mgicos": Arriba de una presin de 21 mmHg era anormal y debajo de 21 mmHg era normal. Por lo tanto, dividimos artificialmente todos los pacientes en ms grupos de los necesarios. La caracteristica ms importante de glaucoma es el estado del nervio ptico. Si le damos la importancia que esto tiene, tenemos solamente dos grupos de personas: aquellos que son normales ya que sus nervios pticos se ven normales y que funcionan bien cuando se les hace la prueba de los campos visuales, y aquellos que tienen anomalas glaucomatosas y por lo tanto, tienen glaucoma. Estos presentan un nervio ptico anormal tanto en apariencia (Fig. 3) como en los defectos caractersticos del campo visual (Figs. 1 y 2).
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma
Fig. 2: Campos Visuales Automticos Computarizados Los campos visuales como los que se muestran en la Fig. 2 pueden hacerse con el equipo automtico computarizado como el Analizador Humphrey o el Octopus. La figura demuestra una prdida por glaucoma avanzado en el ojo derecho con una isla residual central y temporal. La alta sensitividad de la retina se representa en blanco con oscurecimiento gris progresivo utilizado para representar respectivamente la disminucin de la sensitividad de la retina. Las reas de prdida absoluta de funcin retinal son negras.
Incluyendo la presin intraocular en la definicin y diciendo arbitrariamente que la PIO arriba de 21 mmHg es anormal, hemos hecho 4 grupos en vez de dos: dos de los grupos tienen nervios pticos que se ven completamente normales, unos con presiones abajo de 21 mmHg y que definimos como "normales" y los otros con presin arriba de 21 los cuales decimos que tienen hipertensin ocular. Por otro lado, las personas con nervios pticos de apariencia anormal las dividimos arbitrariamente en dos grupos: aquellos con nervios pticos anormales y presiones arriba de 21 en los que hacemos el diagnstico de glaucoma, y aquellos con nervios pticos igualmente afectados pero con presiones de 18 o menos y que clasificamos como: "glaucoma de baja tensin". En este tipo de glaucoma la isquemia de la cabeza del nervio ptico probablemente juega el papel principal y la IOP tiene una importancia secundaria. A pesar de ello, reduciendo la IOP en estos ojos se hace ms lenta la progresin de la enfermedad. El vasoespasmo ocular localizado juega un papel importante y muchos de estos pacientes sufren de migraa o enfermedad de Raynaud. Un nmero significativo de estos pacientes han tenido previamente glaucoma secundario a uvetis o a tratamiento con
esteroides, glaucoma primario de ngulo abierto enmascarado por antagonistas orales beta adrenrgicos o pueden tener enfermedades que daan el nervio ptico como tumores intracraneales, obstruccin carotdea o sfilis.
Mejorando Nuestro Conocimiento de la Relacin entre Presin y Glaucoma

La mitad de las personas que tienen dao glaucomatoso en el nervio ptico y defectos en el campo visual tpicos de glaucoma, tendrn una presin menor de 22 en el primer examen. Por lo tanto, no podemos excluir el glaucoma basados solamente en la presin intraocular. Debemos mejorar nuestros conocimientos en la relacin existente entre presin y glaucoma. Aunque el factor de riesgo ms significativo para el desarrollo del dao por glaucoma es la presin intraocular elevada, an la presin elevada, sin embargo, puede ser desorientadora y no sealar glaucoma. El 25% de las personas normales de ms de 65 aos tienen presin de 20 mmHg o ms. La "hipertesin ocular" de 21 mmHg o ms, ocurre en ms o menos el 7-10% de la poblacin general.
No tenemos ninguna forma de determinar objetivamente el nivel o lmite seguro de presin para un individuo en particular a menos que el paciente tenga cambios en el disco y en el campo visual bajo una determinada cifra de presin intraocular. Realmente, 16 mmHg es la presin promedio en la mayora de los sujetos normales. El nivel de 21 mmHg es una figura estadstica considerada como "dos desviaciones promedios" del promedio considerado normal que es 16 mmHg. Si 16 mmHg es el promedio de la poblacin normal, la enfermedad ocular debe acercarse mucho a ese nivel con cualquier forma de tratamiento. El Dr. S. Nagasubramanian,(8) del Servicio de Glaucoma del Hospital Moorfields en Londres, ha estudiado este problema durante 20 aos. El considera que aunque el abordaje estadstico seala 21 mmHg como lmite superior normal, no debemos asumir que 21 es un lmite seguro para establecer los casos de glaucoma de ngulo abierto. Los factores bien establecidos de riesgo (historia familiar, miopa, diabetes, raza negra, edad y trauma) son fundamentales en la orientacin clnica dirigida al diagnstico adecuado.
de un glaucoma. Tambin la miopa es un factor de riesgo muy conocido. Los pacientes negros tienen una incidencia mucho ms alta de glaucoma de ngulo abierto que los blancos.
Claves para el Examen del Nervio Optico

Debemos examinar cuidadosamente el nervio ptico. Existen signos especficos sospechosos de glaucoma. Uno es el aumento de tamao de la copa. Aunque el trmino "copa" no es lo suficientemente descriptiva, se acepta generalmente, que nos referimos al espacio vaco en medio del disco ptico el cual aumenta y finalmente se hace excavado. Si evaluamos una copa que es simtricamente ms grande que una relacin copa/disco de 0.6 que es la curva bimodal para la poblacin normal o si est aumentada en su dimetro vertical y es ms alta que ancha o si existe una muesca, si el anillo neuro-retinal est muy adelgazado, especialmente a las 7 y a las 5 horas en relacin al lado temporal del disco; entonces aumenta la sospecha de que en efecto, existe un dao al nervio ptico (Fig. 3 B). Si comparamos los dos ojos del paciente, con frecuencia encontramos que un ojo ha perdido fibras ms rpido y que tiene dao ms avanzado que el otro. Por lo tanto, la simetra usual en el tamao de la copa y del disco se pierde. Debemos buscar asimetra asociada con excavacin ya sea dentro del disco mismo a las 12, a las 5 y a las 7 horas o entre el ojo derecho e izquierdo. Definitivamente, si observamos una hemorragia en el disco esto constituye un hallazgo importante. Esto no se ve muy frecuentemente en glaucoma, pero cuando ocurre, significa un infarto y es evidencia de que la pared del nervio ptico se est colapsando en este punto. El nervio ptico se est atrofiando. La caracterstica principal del nervio ptico de glaucoma es la prdida de tejido en el anillo del disco lo cual se manifiesta como un agrandamiento de la copa asociado con el hundimiento del piso y excavacin del anillo (Figs. 3 B y 4). La prdida de tejido del anillo del disco algunas veces es mayor en los polos superior e inferior del disco a las 6 y 12 horas.
Signos Muy Tempranos El Examen Ocular Completo

Sigue siendo un problema para el clnico la diferenciacin de cules pacientes van a desarrollar glaucoma y cules no. Es absolutamente necesario un examen ocular completo y una buena historia investigando los factores de riesgo.
Importancia de los Factores de Riesgo

Tenemos la presin intraocular como punto de partida. El Dr. Quigley(4) aconseja medir la presin del paciente mltiples veces y a diferentes horas del da para determinar el promedio particular de esa persona. La historia tambin nos da factores de riesgo claves. Existe historia familiar de glaucoma? Si otros miembros de la familia han tenido glaucoma y especialmente si ha habido ceguera por glaucoma, hay mayor riesgo. El trauma ocular puede ser causa
Fig. 3: Claves para el Examen del Nervio Optico - Copas Normales y Anormales Fig. 3 (A): Un paciente con una presin intraocular elevada pero campos visuales normales, muestra un disco oval pero no una copa oval. La copa es pequea, con un disco rosado, grueso, adecuado en 360. Fig. 3 (B) Muestra dao temprano del nervio ptico, defecto superior del campo visual y prdida inferior de fibras nerviosas. Observe que la copa es delgada pero elongada claramente en forma vertical, y que el disco est muy adelgazado inferiormente.
Fig. 4: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.) Muy Avanzada (der.)
Estas figuras muestran que los tejidos se han perdido de la cabeza del nervio ptico en glaucoma avanzado (izq.) y muy avanzado (der.) y que todas las estructuras se han movido fsicamente hacia atrs. Quigley describe esto como que el disco rota hacia afuera por debajo de su propio margen de tal forma que se ve como si uno colocara el dedo debajo del anillo. A esto nos referimos al hablar de excavacin.Es muy poco comn en cualquier otra enfermedad que la superficie del disco se separe dramticamente de la superficie de la retina. En este caso el piso de la copa se mueve hacia atrs mucho ms rpido y la excavacin casi siempre se ve con bordes definidos. Esta caracterstica especial es casi exclusiva del glaucoma.
Importancia de las Pruebas de Campos Visuales

Una vez que sospechamos dao en el nervio ptico por la apariencia del disco, debemos realizar un examen cuidadoso para referencia actual y futura. La prdida del campo visual en glaucoma crnico de ngulo abierto, se debe a una combinacin de prdida difusa y local de fibras nerviosas de la cabeza del nervio ptico, las cuales originan los defectos difusos o localizados del campo visual. Aunque el desarrollo de la perimetra automatizada ha significado un avance en las pruebas de campo visual, el progreso ms significativo en la evaluacin del glaucoma probablemente ha sido el amplio uso de las pruebas de campos visuales automatizadas. Evidencia creciente sugiere que la alta calidad de los instrumentos usados para la perimetra automatizada pueden detectar cambios ms tempranos que la perimetra manual. Tambin producen resultados que son ms difciles de interpretar. Nuestro reto actual es excluir cules de las anomalas detectadas por las nuevas pruebas son realmente defectos debidos a glaucoma y cules son falsos positivos (Figs. 1 y 2). Hasta hace pocos aos, solamente realizbamos pruebas de campos visuales en una forma mucho ms selectiva ya que consuman mucho tiempo y era muy difcil lograr buenos tcnicos perimetristas. En la actualidad, cada oftalmlogo puede disponer de pruebas muy confiables del campo visual con una modalidad adecuada de costo-eficiencia. Las pruebas modernas son ms sensitivas y detectan el glaucoma en forma ms temprana. En los casos de glaucoma avanzado con prdidas severas del campo visual, la perimetra automatizada puede resultar muy difcil sobre todo en algunos pacientes ancianos. Los campos visuales de Goldmann con un tcnico bien entrenado son preferibles en estos pacientes.
malas en las pruebas de Goldmann, existe una sub-poblacin en quienes ha ocurrido el dao antes de que se refleje la prdida en el Goldmann. En este sub-grupo, el cual representa el 20 o 30% de los sospechosos, el glaucoma puede ahora ser detectado con mucha ms seguridad y reproductibilidad a travs de las pruebas automatizadas. Puede requerirse una prdida del 25% al 40% de las neuronas retinales antes de que podamos establecer cualquier prdida funcional con la perimetra convencional. Nagasubramanian(3) seala que basados en los trabajos de Quigley(4) y otros estudios recientes, puede haber un aumento del dimetro de las fibras del nervio ptico las cuales pueden sufrir daos selectivos en las etapas tempranas de la enfermedad. Estas fibras pueden ser del 5-10% de todas las fibras pticas nerviosas, de tal forma que la prdida es considerable. La perimetra convencional no busca los cambios especficos en la funcin de las clulas ganglionares, los cuales pueden explicar por qu no somos capaces de detectar cambios funcionales muy tempranos en ojos con copas grandes, sospechosas y con presin alta. Los campos automatizados deben ser repetidos dos o tres veces en un perodo de seis meses para establecer una lnea de base para los campos visuales. Existe adems un efecto de aprendizaje en las primeras semanas o meses mientras los pacientes se familiarizan con el sistema en particular utilizado.
Historia Natural Entre IOP Alta y Prdida de Campos Visuales

La historia natural de la presin alta es la prdida del campo visual a pesar de las inconsistencias en lo que respecta a la presin intraocular. Existe un largo intervalo entre el inicio de la elevacin de la presin intraocular y la aparicin de prdida del campo visual y ms tiempo an hasta la prdida significativa de la funcin visual. Los pacientes no tratados con presin intraocular entre 21-30 mm Hg tienen 7 veces mayor incidencia de prdida del campo despus de 20 aos de seguimiento que los pacientes con presiones normales. Las pruebas de campos visuales siguen siendo pruebas subjetivas y sujetas a variabilidad de las
con
Dao Selectivo No Detectado la Perimetra Convencional
Estudios hechos en el Wilmer Institute con perimetra automatizada han revelado que entre todos los sospechosos de glaucoma que no tenan ano-
respuestas por parte del paciente. Nuevas pruebas ms objetivas estn actualmente siendo desarrolladas (ver Captulos "Pruebas Avanzadas de Campos Visuales", "Tomografa Optica" y "Tomografa Retinal"- Captulos 4 y 5). Las investigaciones en gentica son otro mtodo para reconocer a pacientes en riesgo de desarrollar glaucoma o con glaucoma temprano.
fiarse simplemente porque la presin baje menos de 21 mmHg. La principal razn por la cual los pacientes continan perdiendo campo visual es porque el tratamiento que estn siguiendo alcanza una disminucin sub-ptima de las presiones intraoculares o por elevaciones no reconocidas de la IOP.
NIVEL IDEAL DE PRESION O PRESION "BLANCO"

Uno de los avances ms importantes en el manejo del glaucoma ha sido el concepto de lograr una meta en los niveles de la presin. Los expertos en glaucoma y los oftalmlogos en general, estamos empezando a reconocer que nuestra concepcin previa de un buen control estaba simplificada. Ahora sabemos que probablemente necesitamos ser ms agresivos en nuestro manejo terapetico y particularmente en los pacientes con glaucoma avanzado. La mayora de los oftalmlogos consideraban una presin de 20 mmHg como aceptable en pacientes con una relacin copa/disco de 0.9. La mayora estamos de acuerdo actualmente en que una copa muy grande con una presin de 20 mmHg es demasiado alta y que necesitamos bajar esta presin. La Academia Americana de Oftalmologa acua el trmino "Presin Blanco". Presin blanco es la presin que se considera segura para salvar el nervio de un paciente determinado. Cuando se ve por primera vez un paciente y su presin es 24 mmHg, usted puede pensar que 19 mmHg es una buena "presin blanco". Pero an con esta presin de 19 mmHg usted contina vindolo y monitorizando peridicamente la condicin de su nervio ptico. Cualquier cosa que sugiera que el estado del nervio ptico est empeorando, ya sea la apariencia del disco ptico o de la capa de fibras nerviosas o la funcin del nervio ptico medida con el campo visual, tomografa retinal o tomografa ptica; (3) si cualquiera de ellas ha empeorado, entonces la presin blanco elegida no es la adecuada. Esta persona requiere una presin blanco tal vez de 16 mmHg o quizs requiere 12 mmHg usted debe ajustar la presin hasta controlar el deterioro del nervio ptico. No debe con-
Cuando el Tratamiento Da Un Falso Sentido de Seguridad

Procederemos mucho mejor si olvidamos las divisiones arbitrarias de PIO y simplemente reconocemos el hecho de que cuando la presin es alta tenemos un riesgo alto de padecer neuropata glaucomatosa, pero que tambin podemos tener glaucoma con presiones ms bajas. Esto es muy importante para el diagnstico, pero ms importante an para el tratamiento. Si se tiene un dao glaucomatoso del nervio ptico con cualquier presin, y el paciente acude a usted con una presin de 24 mmHg con dao en el nervio ptico y usted la disminuye a 20 mmHg ya sea con medicamentos, lser o ciruga filtrante, esto no significa que se ha controlado la enfermedad. Frecuentemente, con una presin de 20 mmHg, el clnico cree que ha curado al paciente, cuando en realidad no es as. Puede ser que la presin requiera disminuir hasta 16 mmHg para evitar ms dao al nervio ptico. Muchos clnicos tienen un falso sentido de seguridad, evaluando sus resultados esencialmente por las cifras de presin y manteniendo a los pacientes en niveles sub-ptimos de presin. Tambin es importante tener en mente que en la enfermedad crnica, la resistencia tiene ms tendencia a declinar gradualmente con el tiempo y el paciente que desarrolla dao por glaucoma es probablemente un individuo que ha tenido ya sea elevacin gradual de la presin o picos de presin o que gradualmente ha disminudo la resistencia con el tiempo al nivel de su IOP, o ambos. Esto no solamente se refiere a la poblacin que desarrolla dao por glaucoma, sino tambin a los que tienen dao por glaucoma pero que son ms propensos a empeorar a menos que se mantengan bajo control ms estricto de lo que se considera usualmente necesario.
Papel de la Terapia Mdica Mxima

Uno de los avances ms importantes en la terapia mdica es un aumento en el consenso de que si se requiere una terapia mxima combinando los tres tipos de medicamentos bsicos (betabloqueadores, agonistas alfa adrenrgicos o anlogos de prostaglandinas) adems de los inhibidores orales o tpicos de la anhidrasa carbnica, para mantener una adecuada IOP blanco, entonces no se tiene un buen control del glaucoma. La mayora de esos pacientes tienen presiones intraoculares en los lmites y es precisamente en esta etapa que se contina la prdida de los campos visuales. En vez de dejar al paciente en terapia mdica mxima, debe ser tratado con lser trabeculoplastia o con ciruga.
REFERENCIAS 1. See Section by Drs. Allan Crandall, George Spaeth, Allan Robin, Chapters 2, 3, 9. 2. See Chapter 10 by Dr. Balder Gloor. 3. See Chapters 4, 5 by Dr. Joel Schuman et at. 4.Quigley, H.: Best Methods for Detecting Early Damage in Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N 10, 1990, pp. 4-10. 5. Quigley, H.: New Findings with Optic Nerve Head and Automated Visual Field Examinations, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N 11, 1990, p.p. 7, 8, 9. 6. Sommer , A.: Improving our Understanding Between Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N. 11, 1990, p. 1,7,8,10. 7. Sommer, A.: Newest Concepts in the Early Diagnosis of Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N. 10, 1990, pp. 4-10. 8. Nagasubramanian, S.: The Relation of Intraocular Pressure Levels and Glaucoma, Guest Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.
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Captulo 2
UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA
Dr. Alan S. Crandall
Evaluacin por de Glaucoma
Sospecha
Diferentes mtodos objetivos son utilizados para evaluar pacientes con sospecha de glaucoma con el fin de establecer si se trata o se descarta un verdadero glaucoma. Es ms fcil diagnosticarlo que descartarlo ya que an los ms novedosos mtodos objetivos todava requieren de casi un 40% de prdida tisular antes de que se pueda documentar la presencia de la enfermedad. El mtodo ms importante para identificar la presencia de glaucoma es una buena evaluacin binocular del disco por un oftalmlogo experimentado. Esta evaluacin se puede complementar con el examen monocular, (oftalmoscopa directa-Editor) fotografas estreo, campos visuales y las novedosas tecnologas de topografa retinal. Es indispensable documentar detalladamente todos los hallazgos con el fin de realizar un seguimiento de los cambios producidos por el glaucoma a travs del tiempo.
talles importantes a menos que luego se dilate para una adecuada evaluacin binocular. Adems de la luz blanca, se debe usar la luz verde o roja para observar no solo los mrgenes del disco sino tambin buscar desaparicin de la capa de fibras nerviosas y evaluar el estado de salud de los tejidos en su salida del disco.
Evaluacin del Disco

Primero observo la forma global del disco. Observo el tejido escleral y trato de determinar si existe una creciente mipica o cambios pigmentarios que puedan afectar la coloracin. Luego observo la coroides alrededor del rea y determino si el disco est inclinado o si los mrgenes estn afectados. Seguidamente evalo el patrn de la capa de fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes. Las primeras reas que tienden a desaparecer son las superiores e inferiores al anillo temporal. Al realizar estas evaluaciones es muy importante relacionar el tamao del ojo y su error refractivo. Por ejemplo, una relacin copa disco considerablemente grande es muy significativa en un paciente con cinco dioptras de hipermetropa, pero la misma relacin causara menos preocupacin en un paciente con 5 dioptras de miopa. El volumen de la capa de la capa de fibras nerviosas en el anillo escleral en un hipermtrope de +5 seguramente es menor que el volumen potencial en un paciente miope. El anillo escleral ser considerablemente grande en el ojo mipico y las fibras tendrn espacio para esparcirse hacia afuera mientras que en un ojo hipermtrope todo el volumen de la capa de fibras nerviosas est confinada a un espacio relativamente pequeo. La
Evaluacin Binocular y Monocular

La mejor manera de evaluar cambios potenciales en un paciente en el cual se sospecha glaucoma es el examen estereoscpico del disco bajo dilatacin, con un lente de 78 dioptras en la lmpara de hendidura y con una tcnica binocular. Durante mi entrenamiento, utilizaba visin monocular. Acostumbraba observar primero el disco y luego traducir esa imagen en una estereoscpica. Si solo se examina monocularmente al paciente, se pueden perder de-
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habilidad de poder ver hasta la lmina cribiforme en un ojo hipermtrope es un dato preocupante. Significa que ha ocurrido cierta prdida del tejido de fibras nerviosas en ese ojo.
Documentacin del Examen del Disco ptico

Documente la estructura del disco muy cuidadosamente con dibujos, fotografas seriadas y una descripcin escrita de lo observado exactamente en cada cuadrante para as determinar cambios en exmenes futuros. El anillo neural se describe individualmente. Anote si se observa igual en cada cuadrante o si es ms angosto en algunas reas que en otras. Compare el tejido del anillo neural en cada cuadrante con el de los otros cuadrantes por color, mrgenes y forma. Describa y dibuje precisamente la relacin copa-disco. Indique si existe alguna inclinacin. Observe tambin si hay desplazamiento de vasos, medidas de los vasos, volumen del disco y la profundidad de la copa. En contraste con otras tcnicas, utilizo cartillas divididas como cuadrantes de un reloj para tratar de reflejar exactamente lo que se observa en cada uno de los cuatros cuadrantes. Obviamente, esta cartilla tiene limitaciones ya que intenta representar los cuadrantes tridimensionales en un solo plano. Indique el patrn de las fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes porque es all donde posteriormente la desaparicin se har evidente, particularmente en los mrgenes superiores e inferiores. Por ejemplo, si se documenta que el cuadrante superior del ojo derecho no tiene desaparicin de la capa de fibras nerviosas y tiene buen margen de disco, al estudiar este dibujo al ao siguiente es posible reconocer si ha habido alguna rea de desaparicin de la capa de fibras nerviosas.
Evaluacin de la Vasculatura
La evaluacin de los capilares peridiscos incluye la arquitectura de todas las arterias y venas. Revise si las arterias y venas forman un patrn de ramificacin normal o si existe algo inusual en el patrn de ramificacin o en la relacin arterio/venosa. Observe cuidadosamente la estructura completa de modo que se puedan reconocer cambios en los exmenes subsiguientes. La evaluacin de estos patrones se hace ms fcil con algunos de los novedosos lentes oscuros adaptivos. Estos lentes facilitan un examen con cambios de color, reas de desaparicin capilar y cambios en el grosor del anillo neural. Evale diferentes aspectos de la vasculatura en cada uno de los cuatro cuadrantes. Una de las preguntas ms importantes es si el patrn de los vasos aparentemente va por debajo del margen del anillo del disco neural o a travs del mismo. Esto tiene suma importancia para detectar cambios en el tiempo. A medida que empieza a ocurrir la desaparicin de la capa de fibras nerviosas, los vasos irn por debajo del margen externo del anillo del disco. Este es un signo muy importante de progresin en glaucoma. Cercirese si ha ocurrido algn cambio en el patrn de la vasculatura a medida que pasa alrededor del anillo interno del disco neural. Aparentemente existe una relacin entre la variacin de los vasos y el volumen mismo de la copa. Para evaluar la relacin copa-disco primero estime el dimetro del anillo escleral total. Mirando el cuadrante superior, de arriba hacia abajo, intente encontrar el margen distintivo del anillo externo del disco. Desde este anillo del tejido neural, muvase al punto del anillo interno de ese tejido. La distancia aparentemente puede ser 0.2 a 0.4 del dimetro total. Evale el grado de palidez en cada uno de los cuadrantes ya que ste se relaciona no solo con cambios en el disco sino tambin con el potencial de cambios en el campo visual. Las pruebas psicofsicas pueden entonces realizarse con el fin de documentar el estado del paciente.
Campos Visuales
Procedo a la evaluacin clnica del disco con un estudio de campo visual, para el cual utilizo el "Fast Pack 32". (Una alternativa es el 24-2 SITA FAST-Editor). Alguno de los discos ms difciles son los de miopes con -4, -5, -6 y 7 dioptras en los que existe una creciente mipica. Utilizo tanto el aparato "Humphrey" como el "Octopus", pero prefiero el "Humphrey". En el uso de campos visuales automatizados es importante recordar que el paciente debe pasar por un perodo de
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Captulo 2: Una Visin General de los Parmetros Clnicos Diagnsticos del Glaucoma
aprendizaje con esta tecnologa y que la fatiga en el paciente puede ser un factor importante. (En relacin a esto la estrategia SITA FAST es til- Editor). El primer campo visual automatizado es por lo general relativamente no confiable. El oftalmlogo debe sentarse con el paciente y explicarle cmo funciona. Debe explicarle que en realidad no es una prueba relajante y motivarlo para que la efecte con el mnimo de ansiedad. Aunque el oftalmlogo ciertamente no puede comparar cambios a travs del tiempo en la primera cita de un paciente, es crtico el establecer una base de datos para referencias futuras. En una base anual o cada 2 aos, repito los campos visuales y los comparo con los previos. Todava no hay una respuesta clara a la pregunta de qu tan frecuente se deben realizar las pruebas de campo visual. Qu tan pronto se pueden detectar los cambios asociados con glaucoma en base a los campos visuales, es algo que todava est en estudio. Probablemente sea posible detectar la progresin ms rpidamente con los resultados actuales de campo visual, antes de que sean identificados a travs del examen del nervio ptico.
mento importante como herramienta del oftalmlogo para el diagnstico del glaucoma.
Topografa Retinal
La mquina GDx utiliza un oftalmoscopio de disco lser confocal de barrido para obtener imgenes topogrficas del disco ptico y de la retina peripapilar. Una alternativa tecnolgica de la topogrfica retinal Heidelberg. La mquina GDx puede estudiar objetivamente la arquitectura de la capa de fibras nerviosas, particularmente la forma del nervio ptico. El problema actual con estas tecnologas es que an con un mnimo movimiento del ojo, la mquina puede reportar cambios tanto de de la capa de fibras nerviosas normales como de las anmalas dentro de un perodo tan breve como una semana, aunque no haya habido tales cambios. Utilizamos topografa retinal Heidelberg como otra fuente de informacin complementaria pero en la actualidad, para la toma de decisiones, le doy ms valor a las fotografas estreo de excelente calidad. Sin embargo, cada generacin de lseres, est mostrando avances. El trabajo que Wayne Abb/Rob Weinreb, en la Universidad de California y su grupo realizaron en San Diego, deber dar resultados ms reproducibles. Actualmente no se debe tratar a un paciente solo en base a los resultados de la mquina GDx o de Heidelberg. Por el contrario, el tratamiento debe basarse en la evaluacin del disco ptico, estereofotografas y el cuadro clnico en general.
Fotografas Estereocpicas
Realizamos fotografas estereoscpicas seriadas cada 2 a 3 aos. Estas se colocan en la cartilla del paciente para compararlas. Ya sea inmediatamente antes o inmediatamente despus de la visita del paciente se ven las fotografas previas usando un visor estereoscpico en la oficina. Se puede colocar un retculo en el disco, el cual mejora la precisin en la comparacin de fotografas. Adems, las fotografas libres de rojo son utilizadas evaluar la capa de fibras nerviosas. Es importante percatarse de otros cambios como el desarrollo de cataratas, ya que estos cambios obviamente van a disminuir la capacidad del fotgrafo para capturar imgenes tiles. La literatura actual sugiere que la Perimetra Automatizada de Longitud de Onda Corta (SWAP) puede ayudar en la identificacin de defectos relacionados con glaucoma. En nuestra prctica, la cual es muy numerosa no hemos encontrado una herramienta tan til como el SITA para la identificacin de defectos. El reto es que muchos pacientes tienen otros defectos como cataratas o cambios maculares. Continuaremos evaluando si la SWAP es un comple-
Frecuencia de Exmenes
Qu tan frecuente se debe evaluar a un paciente depende de diversos factores. El tomar una historia familiar cuidadosa y determinar la salud fsica general del paciente son pasos importantes para tomar esta decisin. Si los pacientes tienen enfermedad vascular retiniana, diabetes o una fuerte historia familiar de glaucoma, los evaluamos con mayor frecuencia. Tambin somos ms cuidadosos cuando los pacientes estn bajo tratamiento por otras enfermedades, ya sea colesterol alto u otra patologa que requiera medicacin sistmica. El estado vascular general del paciente es una consideracin importante para
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que el oftalmlogo decida si debe y cundo bajar la presin intraocular para prevenir la prdida del campo visual. Si un paciente tiene uno o dos miembros en la familia con historia de glaucoma pero l est relativamente sano, come sano y hace ejercicio, recomienda una evaluacin anual. Si el paciente tiene una apariencia tisular sana, 0.2 a 0.5, la evaluacin anual es lo indicado. Una evaluacin anual tambin es apropiada en pacientes con relacin copa- disco pequea. Los pacientes con 0.6 a 0.7 e historia familiar de glaucoma deben evaluarse cada 6 meses. (Algunas autoridades aconsejan evaluaciones ms frecuentesEditor). Es importante establecer los parmetros para evaluar la progresin y decidir el tratamiento. Aunque la presin intraocular no es la nica preocupacin, es una muy importante, especialmente cuando aumenta considerablemente. Si la presin de un paciente aumenta de 18 a 19 a 22 despus de 1 ao, esto no es muy preocupante, pero lo sera si la presin aumenta a 25 despus de 1 ao. La presin sigue siendo un riesgo significativo para dao progresivo al nervio ptico, a independiente de los otros parmetros.
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Captulo 3 EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

Dr. George Spaeth
La evaluacin del disco ptico es el centro de la evaluacin del paciente con glaucoma. Dicha evaluacin no es completamente objetiva ya que requiere cierto grado de interpretacin por parte del mdico oftalmlogo. Sin embargo, es mucho ms objetiva y reproducible que la evaluacin de los campos visuales. Consideramos que la evaluacin del disco debe enfocarse en si han ocurrido o no cambios en su apariencia. La determinacin de que han ocurrido cambios con frecuencia es imposible basndose nicamente en la simple observacin. La evidencia conclusiva de que el disco ha sufrido dao requiere de evaluaciones consecutivas del disco ptico. Considere el paciente que se presenta con un disco de excavacin moderada (Fig. 1). En base a una evaluacin del oftalmlogo no puede decirse si el disco es sano
o patolgico; no puede determinarse si el disco est aumentado de modo concntrico o si el paciente naci con una copa de ese tamao. Dicha conclusin requiere de evaluaciones consecutivas. Sin embargo, algunos indicativos de anomalas del disco son evidentes an en el primer examen. El cambio ms caracterstico es el pit adquirido del nervio ptico (APON-por sus siglas en ingls), el cual es un signo patognomnico de dao glaucomatoso (Fig. 2). El pit adquirido del nervio ptico corresponde a una prdida localizada de tejido inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. (El concepto de que esta muesca en el disco es un " pit adquirido del nervio ptico" no es universalmente aceptado Editor). Tiene una apariencia brillante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo
Figura 1: Disco con Excavacin Moderada-Evidencia Conclusiva de que un Disco Alterado Requiere Evaluaciones Consecutivas Copa de tamao moderado con un adelgazamiento moderado del anillo. No puede decirse si es una excavacin congnita o adquirida. No existen defectos de campo visual en este ojo. Se requieren otras evaluaciones del paciente, incluyendo la evaluacin consecutiva de los discos.
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inferior o superior. Dos tercios de los APON se localizan inferiormente. Con frecuencia existe algn grado de atrofia peripapilar adyacente a esta rea. La presencia de un APON no necesariamente indica que el dao contina pero es un signo definitivo de que el paciente ha sido afectado por el proceso del glaucoma. Otro hallazgo caracterstico tpico del glaucoma es una hemorragia en el disco que atraviesa el anillo
(Fig.3). Existe una asociacin muy estrecha entre las hemorragias del disco y los pits adquiridos del nervio ptico. La hemorragia puede preceder el desarrollo del APON. La patognesis de estas hemorragias es todava especulativa. Otros signos que alertan al oftalmlogo en relacin a la posible presencia de glaucoma en solo un examen incluyen la asimetra entre los dos nervios
Figura 3: Hemorragia del Disco Atravesando el Anillo Figura 2: Significado del APON, Signo Patognomnico de Dao Glaucomatoso Un paciente con una muesca inferior y un pit adquirido del nervio ptico directamente en el borde externo del anillo a las 5:30 horas (ver fecha negra). Hemorragia caracterstica del disco atravesando el anillo del nervio ptico (ver flecha negra). Este tipo de hemorragia es ms frecuente en pacientes con glaucoma asociado a presiones intraoculares bajas y con frecuencia es un signo de glaucoma no controlado.
A
Figura 4 A-B: Significado de Asimetra Entre Dos Nervios Opticos
(A-Ojo derecho) Un anillo muy delgado sugestivo de glaucoma el cual se hace ms convincente cuando se compara con la apariencia del otro ojo mostrado en (B- ojo izquierdo), en el cual el disco es claramente saludable.
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Captulo 3: Evaluacin del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma
pticos (Fig. 4, A y B). Resultan muy sospechosos un cambio focal acentudado y una muesca en el anillo inferior (Fig. 5). An la muesca por si sola es un signo preocupante; una muesca unilateral casi nunca est asociada a un ojo normal (Fig. 6). La asimetra por
si sola es sugestiva de posible glaucoma, pero deben descartarse otras causas potenciales de asimetra como la diferencia en el tamao de los discos (tpico de anisometropa) o defectos congnitos . Esto requiere estimar el tamao del disco (Fig. 7).
Figura 5: Vaso en Bayoneta Adyacente a la Muesca Patolgica, Altamente Sospechoso de Glaucoma Un disco tpico con atrofia peripapilar. Sin embargo, la observacin cuidadosa del disco en la Fig. 5 muestra a las 6 horas un vaso marcadamente curvo o en bayoneta, adyacente a la muesca patolgica (mostrada por la flecha). Si el otro ojo no tiene una apariencia similar, esto es altamente sospechoso de glaucoma.
Figura 6: Muesca Unilateral Caracterstica de Glaucoma En este paciente, el disco es suficientemente caracterstico por la muesca localizada a las 6 horas lo cual hace prcticamente seguro el diagnstico de glaucoma.
Figura 7 A&B: La Asimetra Sola es Sugestiva pero no Patognomnica de Glaucoma- Importancia de Calcular el Tamao del Disco Estas fotografas fueron tomadas con la misma magnificacin. Note que el nervio ptico en el ojo derecho (A) aparece considerablemente mayor que el izquierdo (B). La copa en el ojo derecho puede aparecer ms grande, pero en realidad, el nervio ptico derecho es el ms sano de los dos, debido a que el anillo realmente es un poquito ms grueso comparndolo con el izquierdo.
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Realizando la Evaluacin del Disco Optico

Nosotros preferimos observar el disco, utilizando una tcnica que puede ser aplicada en cualquier parte del mundo. Usamos un oftalmoscopio directo para proveer gran magnificacin y un lente de 60 o 90 dioptras para ganar estereopsis bajo la lmpara de hendidura. El oftalmoscopio directo es usado muy cuidadosamente para permitir la mxima visualizacin. An con oftalmoscopa directa cuidadosa, algunas veces es difcil obtener un sentido de la estereopsis y profundidad de la copa. Como puntualizaron hace muchos aos Gloster y Primrose , un haz grande que abarque ms que solo el nervio ptico hace que el color de la retina se refleje en el mismo nervio, haciendo mucho ms difcil detectar las reas de palidez. Ms an, la profundidad de la copa no puede ser determinada con un haz grande debido a la ausencia de sombras. Las sombras permiten convertir la imagen bi-dimensional en una tri-dimensional lo cual es imprescindible para la evaluacin. El lente de Hruby o uno de contacto puede dar una excelente visualizacin pero estos lentes son muy difciles de usar. El lente de contacto requiere con frecuencia el uso de una solucin como metilcelulosa la cual nubla la visin del paciente interfiriendo por lo tanto con la evaluacin refractiva, de los campos visuales o fotogrfica. Por lo tanto, prefiero utilizar una tcnica que no requiera el uso de ninguna solucin.
Grabando la Imagen del Disco a travs de Dibujos

Cmo debe ser grabada la imagen una vez se visualiza el nervio ptico? Es preferible el uso de dibujos del disco. Esto no es porque creamos que podemos dibujar en forma tan precisa como una fotografa. Pero s podemos destacar detalles que la fotografa no puede grabar. Lo ms importante es la experiencia del aprendizaje y la disciplina que se obtienen a travs de la evaluacin del disco y los dibujos cuidadosos. Cuando se observa un disco y se dibuja con gran cuidado, el oftalmlogo mantiene su capacidad de observacin.
La importancia de practicar para mantener estas habilidades est muy bien ilustrada a travs de un ejemplo de la vida del pianista Arthur Rubenstein. An despus de ser reconocido como uno de los ms grandes pianistas del mundo, continu tomando lecciones de piano. Rubenstein deca que cuando no practicaba un da, l poda escuchar la diferencia cuando tocaba. Cuando no practicaba por dos das, su esposa poda or la diferencia y cuando no practicaba por tres das, la audiencia poda escuchar la diferencia. De manera similar nosotros consideramos que evaluando y dibujando el disco logramos una experiencia de constante aprendizaje. Primero, debe trazarse la forma del disco. Generalmente no son redondos sino ovales o irregulares. Un formato con el trazo previo de un disco redondo con espacio para dibujar la copa, garantiza que el dibujo ser inapropiado. El mismo oftalmlogo debe dibujar la forma del disco. Entonces, dentro de la forma, se define el anillo. Con el oftalmoscopio directo monocular se visualizan cambios en la configuracin de los vasos sanguneos, lo cual es muy til. El color tambin ayuda pero puede ser errneo. Para definir el anillo claramente, es muy til un lente de 60 o 90 diptras con el cual se logra mejor la estereopsis necesaria. Durante el proceso del dibujo, ayuda volver con cierta frecuencia al oftalmoscopio directo. Se debe prestar atencin especial a las reas temporales superior e inferior para asegurarse de que no existen pits adquiridos o hemorragias del disco. El anillo en estas reas debe ser dibujado con especial cuidado. Anote si existen vasos sanguneos en bayoneta o si existe algn grado de atrofia peripapilar. Posteriormente anote la cantidad de palidez de 1+ a 4+. La Fig. 8 ilustra los dibujos de los discos mostrados en las Figs. 1, 2 y 5. Solamente cuando se ha finalizado el dibujo debemos comparar con nuestros previos dibujos o fotografas. Esto puede ser una experiencia decepcionante. Algunas veces encontramos que hemos omitido algn detalle o que dibujamos algo que antes no observamos. Tambin hemos comprobado que entre ms prctica adquirimos en identificar los hallazgos relevantes, desarrollamos mejores habilidades de dibujo.
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Figura 8-1 AB: Determinacin de Cambios en el Disco Optico La Figura 8-1 AB es un dibujo del disco ptico en el mismo paciente mostrado en la Fig.1. La ltima, sin embargo, es una fotografa a color del mismo disco ptico. Ya sea utilizando fotografas a color o dibujos, la evaluacin del disco debe inclur evaluaciones consecutivas seriadas para observar si ocurre algn cambio. En un disco, como el que se muestra aqu con una excavacin moderada (A) , una sola evaluacin no puede determinar si existe glaucoma o si el paciente naci con una copa de ese tamao. La excavacin moderada se observa por el tamao del anillo (rea entre las felchas azules). (B) muestra el mismo disco en un corte transversal.
Figura 8-2 AB: Anomalas del Disco Ms Determinantes de Glaucoma La Figura 8-2 AB es un dibujo del disco ptico en el mismo paciente mostrado en la Fig. 2. La ltima, sin embargo, es una fotografa a color del mismo disco ptico. La Fig. 8-2 "A" muestra uno de los cambios ms caractersticos en el disco ptico que pueden indicar la presencia actual o previa de glaucoma. Nos referimos al pit adquirido del nervio ptico (flecha azul). Esto representa una prdida localizada de tejido inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. Tiene una apariencia brillante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo superior o inferior. El corte transversal correspondiente (B) muestra la extensin de la prdida de tejido en esta rea.
Figura 8-5 AB: Presencia de Glaucoma Indicado por la Asimetra entre Dos Nervios Opticos La Figura 8-5 AB es un dibujo del disco ptico del mismo paciente mostrado en la Fig.- 5. La Fig. 8-5 AB muestra otro signo caracterstico que puede alertar la presencia de glaucoma con solo una evaluacin. Es la asimetra entre dos nervios pticos. Un cambio focal marcado y una muesca en el anillo inferior en solo un ojo pero no en el otro es altamente sospechoso. Note que el ojo (A) muestra una excavacin moderada con una muesca no visible. El ojo (B) del mismo paciente muestra una mayor excavacin y una muesca (flecha) en el anillo. Una muesca unilateral casi nunca est asociada a un ojo normal.
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Reproduciendo la Imagen del Disco a travs de la Fotografa

Otro mtodo para evaluar el disco ptico es la fotografa. La fotografa provee una fidelidad (sin precisar los detalles-Editor) no presente en los dibujos del disco. El peligro de confiar en una imagen fotogrfica bidimensional es que sin estereopsis es muy difcil visualizar la forma de la copa. Ms an, el flash ilumina la retina totalmente reflejndose en el disco y reduciendo la capacidad del oftalmlogo para detectar palidez. Las fotografas estereoscpicas son un avance. Cambiando la posicin de la cmara se produce un sentido de estereopsis pero no permite la comparacin con un juego previo de fotografas ya que el cambio podra no ser el mismo. Por ejemplo, una vasija esteresocpica que realmente no ha sufrido ningn cambio, podra aparecer ms profunda simplemente porque la base del cambio estereptico fue variada. Por lo tanto, la mejor tcnica fotogrfica utiliza una distancia fija entre imgenes. Un buen ejemplo es la cmara de fondo Canon, la cual produce fotografas estereoscpicas simultneas impresas en la misma toma. La desventaja de esta tcnica es la prdida de la capacidad de magnificacin. Debido a que la fotografa es muy pequea , el oftalmlogo requiere un visor que provea suficiente magnificacin para visualizar los detalles importantes.
fine la naturaleza del disco en un plano particular y posteriormente a travs de todo el disco, haciendo cortes en planos adicionales. En base a estos cortes se reconstruye la estructura del disco ptico en tres dimensiones. Las medidas de la HRT son ms reproducibles. Tiene la ventaja de ser digitalizada de tal forma que los resultados pueden ser cuantitativos. Esto significa que en la repeticin del anlisis de la mquina, se tiene una medida especfica del grado del dao. Por ejemplo, la HRT puede mostrar que la copa se ha profundizado, dgase, 25 micrones en un rea en particular, ofreciendo una buena idea de la cantidad de cambio que ha ocurrido. El problema es que al comparar una imagen con la siguiente, la validez de los cambios dependen significativamente de la capacidad para registrar estas dos imgenes de manera exacta. Si existe un movimiento sacdico que desplaza el ojo ligeramente a un lado, la imagen registrada la segunda vez no ser idntica a la imagen registrada la primera vez. Mediante programas de computadoras, la diferencia en la imagen puede ser corregida en algn grado pero no completamente.
Determinacin del Espesor de la Capa de Fibras Nerviosas Retinales

Otro mtodo, la tomografa ptica (OCT-por sus siglas en ingls), mide el espesor real de la retina utilizando una tcnica de rastreo. Este mtodo realmente mide el espesor de la capa de fibras nerviosas. Es una tcnica difcil, y el soporte por medio de programas de computadoras todava no ha sido desarrollado. Aunque existen algunos problemas pticos para trabajarlo, este mtodo puede ser de gran beneficio en el futuro. (Nota del Editor: Este es un concepto nuevo, muy importante. La deteccin de la alteracin de las clulas ganglionares retinales puede permitir la determinacin objetiva temprana del dao glaucomatoso antes de que los cambios funcionales en el campo visual o de prdida en la estructura del grosor del disco (copa) puedan ser apreciados.
Anlisis de Imagen del Disco Optico

El anlisis de imagen ofrece una alternativa futura para mejorar la evaluacin del disco ptico. Algunas tcnicas son ya reproducibles. El instrumento Tomgrafo Retinal Heildelberg (HRT), evala la topografa del disco utilizando un lser de barrido confocal y tomando la superficie de la capa de fibras nerviosas como un plano de referencia arbitrario. De-
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Otra tcnica, llamada analizador del espesor de la capa de fibras nerviosas o tcnica polarimtrica no miden directamente el espesor. Cuando la luz pasa a travs de la capa de clulas ganglionares, se polariza. La cantidad de polarizacin de la luz es utilizada para estimar el espesor de la capa de fibras nerviosas. Midiendo la cantidad de retardo de la luz en atravesar la capa, se tiene una medicin indirecta del espesor de la capa de fibras nerviosas.
oftalmosocopio con luz libre de rojo).Mucho antes de esta etapa, sin embargo, este diagnstico puede ser fcilmente realizado con un oftalmoscopio. Desde el punto de vista del diagnstico, estos analizadores tampoco son suficientemente sensitivos o especficos. Sin embargo, pueden ser tiles en la deteccin de cambios. Consideramos que sern de mayor utilidad en un futuro cercano.
Limitaciones Clnicas Actuales

Desde un punto de vista clnico, las tcnicas de anlisis de imagen no han demostrado ser suficientemente vlidas para que los pacientes puedan ser tratados basados solo en esta informacin. Cuando los programas de computadoras mejoren, consideramos que algn da ser posible tomar una imagen de un disco ptico y retomar esta imagen 2 aos despus, o an 6 meses despus y determinar en forma muy confiable si existe deterioro de la condicin, si existe estabilidad o mejora. Este podr ser un gran paso ya que los pacientes son manejados principalmente en base a la deteccin de cambios. Utilizar imgenes para diagnosticar la existencia de glaucoma es ms complejo ya que deben ser considerados los patrones. Mientras que un crtico de arte puede instantneamente distinguir entre una pintura de Monet y una de Manet, las computadoras podran no hacer esta diferenciacin fcilmente. No estn todava programadas para reconocer patrones complejos. En resumen, consideramos que los analizadores del disco ptico y los aparatos de anlisis de imagen del nervio ptico no tienen utilidad actualmente en establecer si existe o no glaucoma. Si un paciente no tiene capa de fibras izquierda, el analizador de capa de fibra nerviosa puede obviamente decirnos que esta capa no existe. (Nota del Editor: El oftalmlogo puede tambin decir esto utilizando el
Relacin Copa/Disco
An en la centuria anterior, los atlas reconocidos como el publicado por Fornieger contenan dibujos parecidos a los publicados en HIGHLIGHTS. La diferencia clave, sin embargo, es que aquellos dibujos iniciales fueron generados por la llamada tcnica anloga; no eran cuantitativos en ninguna forma. Con la introduccin de mtodos ms cientficos en el estudio de la medicina y en la prctica clnica se introdujo la medicin. Se hizo un gran paso hacia adelante con la introduccin del concepto de la relacin copa/disco primeramente establecido por Armaly, quien estableci que el tamao de la copa en comparacin con todo el disco era la clave principal. Entonces se hizo evidente que ciertos tamaos de copa eran hereditarios. Por ejemplo, en pacientes negros la relacin copa/disco tiende a ser ms grande que en pacientes blancos. Nuevos conocimientos acerca de la medicin del tamao de la copa conducir los estudios a determinar en que forma se producen los cambios. En la actualidad no enseamos a nuestros residentes a utilizar la relacin copa/disco. De hecho, estamos en desacuerdo con este trmino. Esto se debe a que se pierde mucho en la medicin. Primero, la relacin copa/disco es difcil de determinar. Estudios de Paul Lichter y otros han mostrado que los clnicos no son particularmente buenos en la medicin de la relacin copa/disco de una forma reproducible. Este problema es menos severo cuando se comparan dos
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Figura 9: Esta cabeza del nervio ptico muestra una relacin copa/disco pequea. Sin embargo, el disco es altamente patolgico, con una muesca que es caracterstica del dao glaucomatoso. La relacin copa/disco en este caso podra ser equvoca, mientras que la evaluacin de la relacin disco/anillo podra resultar altamente reveladora.
lecturas por los mismos oftalmlogos que dos lecturas con diferentes oftalmlogos. En otras palabras, la reproductibilidad intra-observador es ms confiable que la reproductibilidad inter-observador. La Fig. 1 muestra un disco con una relacin copa /disco grande. Sin embargo, podra no existir un defecto del campo visual en este ojo. En contraste, la Fig. 9 muestra un disco con una relacin copa/disco pequea, pero es un disco enfermo que podra estar asociado a prdida marcada del campo visual. Pero la relacin copa/disco capta solamente un aspecto particular del disco. Nuevos aparatos de anlisis de imgenes hacen un trabajo mucho ms
completo en la evaluacin de todo el perfil del disco. Miden el ancho del anillo no solo en trminos verticales u horizontales sino en diferentes dimensiones. Por ejemplo, pueden conclur que el anillo se est volviendo ms angosto entre las horas 5 y 6. Este cambio, el cual podra no ser mostrado del todo en un anlisis de relacin copa/disco, puede ser un signo vlido de deterioro por glaucoma. Y, por supuesto, la relacin copa disco tambin omite signos importantes como los pits, muescas, hemorragias y signos de dao del disco que estn relacionados con patrones cambiantes.
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Captulo 4 AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL

Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
Las estrategias iniciales desarrolladas para las pruebas automatizadas consuman demasiado tiempo y, en ocasiones, tardaban ms de 20 minutos por ojo. Debido a esto, las pruebas algunas veces resultaban fatigosas para el paciente y por lo tanto producan respuestas poco confiables. El algoritmo ms viejo y comnmente utilizado es el programa convencional de umbral completo. (Nota del Editor: El Dr. Richard Parrish, Profesor de Oftalmologa de la Universidad de Miami y en el Bascom Palmer Eye Institute enfatiza que el SITAStandard 24-2 ha reducido dramticamente la cantidad de tiempo requerido en las pruebas iniciales de campos visuales y se ha convertido en el examen inicial convencional de campos visuales, utilizado en el Bascom Palmer. Esencialmente ha reemplazado la prueba 24-2 de umbral completo. Los pacientes estn muy satisfechos del corto perodo de tiempo que requiere la prueba SITA-Standard. El Dr. Parrish recomienda realizar la prueba con el programa 10-2 si el campo visual se limita a una isla central para evitar la prdida de tiempo y la frustacin del paciente. La crtica inicial de que las pruebas de campos visuales automatizadas eran demasiado prolongados desde el punto de vista del paciente era absolutamente vlida. El ahorro de tiempo tambin contribuye a mayor precisin ya que el factor fatiga se reduce o elimina). La tecnologa de perimetra de doble frecuencia (FDT) (Welch Allyn, Skaneateles, New York, y Humphrey Systems, Dubln, California) provee un complemento til a la prueba de perimetra automatizada convencional y puede servir como evaluacin inicial efectiva del campo visual para la deteccin de prdida de campo visual glaucomatosa. La FDT asla un sub-grupo de los mecanismos de las clulas ganglionares de la retina en la va magnocelular (M-cell). Estas clulas ganglionares tienen funciones que son reconocidas como anmalas en casos de glaucoma. Debido a su alta sensitividad y especificidad en la deteccin de defectos glaucomatosos del campo visual, la FDT est actualmente empezando a ser utilizada por su potencial de deteccin en glaucoma.
Aplicaciones Clnicas de Nuevas Familias de Pruebas

Los algoritmos suecos de umbral interactivo (SITA) (Humphrey Systems, Dublin, California) son una nueva familia de algoritmos de prueba desarrollados para reducir significativamente el tiempo de la prueba de los algoritmos de umbral completo, sin reducir la calidad de los resultados. Los estudios clnicos en pacientes sanos y con glaucoma han demostrado que las estrategias SITA son rpidas y logran la misma o mejor calidad de los programas de umbral completo. Recientemente, la perimetra automatizada de onda corta (SWAP) (Humphrey Systems, Dublin, California) ha mostrado potencial para la deteccin temprana de defectos glaucomatosos del campo visual y una evaluacin ms sensitiva de la progresin del mismo. La prueba utiliza un fondo amarillo brillante con el estmulo en azul. La SWAP requiere deteccin por los conos de onda corta y procesamiento a travs de las clulas ganglionares pequeas biestratificadas (amarillo-azul). Un obstculo para la interpretacin de la prueba SWAP es la presencia de mayor variabilidad a largo plazo en pacientes normales, lo cual hace ms difcil la diferenciacin entre las variaciones al azar y las verdaderas progresiones.
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Papel del Electroretinograma Multifocal (ERG)

Otros avances dirigidos a la deteccin temprana de dao visual incluyen las pruebas electrofisiolgicas. Esta tcnica puede permitir la medicin objetiva y cuantitativa de la funcin de las clulas ganglionares y del nervio ptico, y puede ser particularmente til en glaucoma. Debido a que el electroretinograma convencional (ERG) graba una respuesta global no especfica de la retina, los detalles de los cambios localizados en diferentes regiones de la retina son muy difciles de observar. El electroretinograma multifocal (mERG) tiene la capacidad de evaluar respuestas retinales locales. E. Sutter y D. Tran detallaron un mtodo para grabar la mERG el cual permi-
te estimular independientemente diversas reas retinales de acuerdo a su secuencia binaria-m. El mERD no es dependiente de la respuesta subjetiva del paciente y por lo tanto puede ser ms sensitivo que la perimetra automatizada convencional para la deteccin de los daos iniciales de la capa de clulas ganglionares. La electroretinografa multifocal estimula simultneamente 103 reas de los 50 grados centrales de la retina. No se requiere la respuesta del paciente; un electrodo de lente de contacto detecta automticamente la sensitividad retinal. Las respuestas electrofisiolgicas son organizadas geogrficamente para producir un mapa funcional de la retina, similar a las pruebas de campo visual. La electroretinografa multifocal es una tecnologa prometedora para la deteccin y progresin del glaucoma. La Figura 1 es una
Figura 1: Ilustracin digital a color mostrando un mERG normal. Note la inclinacin gradual desde la periferia hacia el pico central alto, demostrando mxima sensibilidad a la luz.
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Captulo 4: Avances en las Pruebas de Campos Visuales
Figura 2: mERG de un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresin generalizada, con un escotoma arqueado superior. El mapa geogrfico forma una valle (depresin) superior al pico que corresponde al escotoma arqueado superior.
ilustracin digital a color que muestra un mERG normal. Observe la inclinacin gradual desde la periferia hacia el pico central, demostrando mxima sensitividad a la luz. La Figura 2 muestra un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresin general, con un escotoma arqueado superior. El mapa geogrfico forma un valle (depresin) superior al pico que corresponde a un escotoma arqueado superior.
Significado de la Respuesta Visual Evocada (VER o VEP)

El potencial visual cortical evocado (VECP, tambin abreviado como VEP o VER para la respuesta visual evocada) es una seal elctrica generada por la corteza occipital visual en respuesta a la esti-
mulacin de la retina ya sea por luces intermitentes o por un estmulo en patrn. Actualmente el patrn VEP es preferido sobre las luces intermitentes VEP para la evaluacin de las vas visuales, debido a su mayor sensitividad en la deteccin de los defectos de conduccin axonal. La respuesta usualmente es evocada con un patrn de "tablero de damas" en el cual los cuadros blancos y negros se alternan a una frecuencia de 2 a 10 veces por segundo (2 a 10 Hz). El VEP es principalmente utilizado para identificar la prdida visual secundaria a enfermedades del nervio ptico y vas visuales anteriores. Estudios recientes de S. Graham y coautores dan demostrado correlacin entre el VEP y los defectos del campo visual, pero se requiere realizar mucho ms trabajo en esta rea antes de la adopcin clnica de esta tcnica.
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LECTURAS SUGERIDAS 1. Boeglin RJ, Caprioli J, Zulauf M. Long-term fluctuation of the visual field in glaucoma. Am J Ophthalmol 1992;113:396-400. 2. Chauhan BC, Drance SM, Douglas GR. The use of visual field indices in detecting changes in the visual field in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31(3):512520. 3. Chauhan BC and Johnson CA. Test-retest variability of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:648-656. 4. Heijl A, Asman P. Pitfalls of automated perimetry in glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995;6(2):46-51. 5. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J. Comparison of methods to detect visual field progression in glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1228-1236.
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Captulo 5 TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT) y TOMOGRAFIA RETINAL

Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY -OCT)

Prueba Objetiva para Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas
La tomografa ptica (OCT-por sus siglas en ingls) es una tecnologa novedosa y prometedora que permite obtener una imagen precisa de cortes seccionales del ojo. Proporciona una imagen de nocontacto y no-invasiva de la capa de fibras nerviosas (NFL -por sus siglas en ingls) y de la retina. La OCT es un mtodo para visualizar y cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas lo cual es muy til para el diagnstico, evaluacin y manejo de glaucoma. zado que busca los cambios caractersticos en la reflectividad observada en los haces retinales superficiales y profundos. En aproximadamente 1 segundo de tiempo real, la imagen aparece en un monitor de computadora en colores falsos, mostrando la microestructura tisular que aparece de forma muy similar a una seccin histolgica (Fig. 1-C). Debido a que la OCT es basada en interferometra de rayos infrarrojos-cercanos, no se afecta por el eje axial, la refraccin, o por el grado de esclerosis nuclear; sin embargo una catarata subcapsular posterior o capsular densa puede limitar la capacidad para realizar la OCT. La OCT requiere un dimetro pupilar de al menos 3 mm, y por ello puede estar indicada la dilatacin en algunos pacientes.
Qu es la OCT?
La OCT, fabricada por Humphrey Instruments (Dublin, CA), es un instrumento no invasivo, de no contacto, que permite obtener una imagen de alta resolucin, en cortes seccionales de la retina utilizando luz. Similar a la tomografa computarizada de barrido (CT), la cual utiliza rayos X, la resonancia magntica (MR) la cual utiliza resonancia de giro de electrones, y el ultrasonido modo B el cual utiliza ondas de sonido, la OCT utiliza luz para realizar el alineamiento ptico y formar la imagen, logrando una mayor resolucin que cualquier otra tecnologa de imagen en vivo. La OCT tiene una resolucin longitudinal/axial en el ojo de aproximadamente 10 micrones, con una resolucin transversa del dimetro del rayo del haz incidente de 20 micrones. Las mediciones del espesor de la NFL son obtenidas automticamente por medio de un algoritmo computari-
Por qu es Importante la Capa de Fibras Nerviosas?

Se ha demostrado que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas es el indicador ms sensitivo de dao glaucomatoso, precediendo tanto a la prdida del campo visual como a los cambios detectables en la apariencia del nervio ptico. En muchos casos la prdida del campo visual y los cambios caractersticos en la cabeza del nervio ptico pueden no ser detectados an cuando se hayan perdido el 50% de las fibras nerviosas. El espesor de la NFL es medido por la OCT demostrando un alto grado de correlacin con los defectos del campo visual del Humphrey 24-2. Schuman et al, han demostrado que los ojos glaucomatosos tienen un adelgazamiento significativo de la NFL por OCT al ser comparados con ojos normales, parti-
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cularmente en el cuadrante inferior. El aumento de la relacin copa disco y el anillo neuroretinal han demostrado estar correlacionados con el espesor de la NFL. De forma interesante, la OCT tambin ha demostrado adelgazamiento de la NFL con el avance de la edad an en ojos sanos. La OCT tambin ofrece la medicin cuantitativa y reproducible del espesor macular. R. Zeimer y coautores han demostrado que existe una gran prdida del espesor retinal en el polo posterior de pacientes con glaucoma. Su hiptesis es que el glaucoma puede ser medido a travs de la evaluacin del espesor macular apoyado en los estudios preliminares de OCT. Una reduccin en el espesor de la NFL de solo 10 a 20 micrones puede ser significativa, indican-
do prdida de campo visual inminente. En su base, es la muerte de la clula ganglionar la que produce la prdida de la visin en el glaucoma. Los cambios en la cabeza del nervio ptico reflejan la atrofia de estas clulas. Los axones de estas clulas son menos compactos en la capa de fibras nerviosas que en la cabeza del nervio ptico y por lo tanto ms fciles de evaluar. La utilidad de la OCT en la evaluacin del adelgazamiento de la NFL es importante en la evaluacin del proceso patolgico del glaucoma.
Interpretacin de la OCT
El espesor de la capa de fibras nerviosas es medido en un dimetro circular de 3.4mm alrede-
Figura 1A: Fotografa a color de una cabeza normal del nervio ptico.
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Captulo 5: Tomografa Optica y Tomografa Retinal
dor del nervio ptico. La Figura 1-A muestra una fotografa estereoscpica a todo color de una cabeza del nervio ptico normal y la Fig. 1-B muestra el campo visual, el cual es completo.
Figura 1B: Campo visual SITA 24-2 completo del ojo mostrado en la Figura 1A.
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La OCT se muestra en la Fig. 1-C. La tomografa de la NFL es representada por la capa ms superficial , rojo reflectante. Las mediciones numricas NFL de cada hora del reloj y de cada cuadrante son vistas en
el barrido circular de la OCT en la Fig. 1-C. En ojos normales, la NFL es ms gruesa superior e inferiormente y ms delgada en el lado temporal, como se espera.
Figura 1C: Tomografa Optica (OCT) del ojo mostrado en la Figura 1A. La capa ms anterior rojo reflectante representa la NFL en la OCT. Las mediciones cuantitativas de la NFL en general y de cada cuadrante y cada hora del reloj se muestran en la OCT circunpapilar en la Fig. 1C. En ojos normales, la NFL es ms gruesa superiormente e inferiormente y ms delgada temporalmente, como es de esperar.
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En la Fig. 1-D un barrido de la OCT macular ilustra el espesor macular normal. Las reas de adelgazamiento en el anillo que rodea la fovea puede indicar
la presencia de un proceso patolgico como el glaucoma.
Figura 1D: Barrido macular OCT del ojo mostrado en la Figura 1A ilustrando un espesor macular normal. Las reas de adelgazamiento en el anillo alrededor de la fovea pueden indicar la presencia de un proceso patolgico como glaucoma.
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Una base de datos normativa est crendose en la actualidad; sin embargo, los hallazgos de la OCT a la fecha indican que el promedio normal del espesor de la NFL es de 105 + 18 micrones utilizando el instrumento comercial de OCT.
El disco ptico de un ojo con glaucoma inicial se muestra en la Fig. 2-A. El campo visual muestra un escotoma arqueado inferior (Fig. 2-B).
Figura 2A: Disco ptico de un ojo con glaucoma inicial.
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Figura 2B: El campo visual SWAP 24-2 (Perimetra Automatizada de Longitud de Onda Corta) del ojo ilustrado en la Figura 2A muestra un escotoma arqueado inferior.
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La OCT muestra adems un adelgazamiento localizado de la NFL superotemporal (Fig. 2-C).
Figura 2C: La OCT del ojo mostrado en la Figura 2A muestra adelgazamiento localizado de la NFL superotemporalmente, correspondiendo con el escotoma arqueado inferior.
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El glaucoma avanzado presenta una atenuacin generalizada de la NFL. La fotografa del nervio
ptico en la Fig. 3-A muestra una excavacin avanzada con prdida severa del campo visual (Fig. 3-B).
Figura 3A: Fotografa de un nervio ptico mostrando excavacin avanzada correspondiente a la anomala del campo visual mostrado en la Figura 3B.
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Figura 3B: Campo visual SITA 10-2 del ojo mostrado en la Figura 3A mostrando la severa prdida de campo visual correspondiente.
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La OCT en la Fig. 3-C muestra un adelgazamiento difuso de la NFL pero ms pronunciado inferiormente lo cuales corresponde con los cambios del campo visual. En esencia, la tomografa ptica proporciona una imagen de diversas secciones retinales y la medicin cuantitativa y objetiva del espesor de la NFL (Figs. 1-C, 2-D, 3-C). Una vez se desarrolle una base normativa, la OCT puede ayudar a diferenciar entre los ojos normales y glaucomatosos en la misma
forma que la perimetra automatizada, pero con una sensitividad y especificidad mucho mayores. Actualmente, la OCT proporciona al clnico mediciones objetivas de la NFL resaltando los dficits focales y difusos. La OCT puede ser til para el seguimiento de pacientes individuales para determinar si existe adelgazamiento de la NFL y si aumenta con el tiempo. Puede ser una herramienta muy til en el monitoreo de la progresin del glaucoma.
Figura 3C: OCT mostrando adelgazamiento difuso de la NFL, ms pronunciada inferiormente en el rea correspondiente al cambio en el campo visual.
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Tomografa Retinal
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TOMOGRAFIA RETINAL
La tomografa retinal es una tecnologa nueva que produce y analiza imgenes tri-dimensionales del segmento posterior y es particularmente til en la produccin de imgenes tri-dimensionales de la cabeza del nervio ptico. Un anlisis computarizado de esta informacin provee objetivos estimados del rea de la cabeza del nervio ptico y de la copa, relacin copa disco horizontal y vertical el rea del anillo, el rea de la relacin copa-disco, volumen del anillo, la profundidad promedio y mxima de la copa y la imagen tri-dimensional de la copa. Las lecturas de cada paciente son comparadas electrnicamente con los resultados de ojos normales y la impresin de dichos resultados indica si las lecturas estn dentro de lmites normales (Fig. 4A-4D) o fuera de ellos. (Fig. 5A-5D). Las lecturas tambin son presentadas grficamente. El instrumento tambin es capaz de estimar el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas a lo largo del rea expuesta al haz del lser pero existe una amplia sobreimposicin entre los parmetros normales y patolgicos en el espesor de la capa de fibras nerviosas. Por esta razn, la tomografa retinal no es una medida tan til del espesor de la capa de fibras nerviosas comparada con los resultados obtenidos con la tomografa ptica. El tomgrafo retinal es un oftalmoscopio confocal. En oftalmoscopa confocal, mltiples cortes pticos son tomados de la retina por el barrido del lser, (utilizando un lser diodo de 670 nm) construyendo una imagen tri-dimensional por el uso de un programa especial de la computadora. Esta imagen es proyectada en una pantalla de computadora y puede ser impresa en papel para ser almacenada en la cartilla del paciente. Los parmetros ms importantes son la relacin copa disco horizontal y vertical y la relacin del rea copa disco. Ambas relaciones dan una medicin objetiva del tamao de la copa en relacin al tamao del disco. Los resultados disponibles para esta prueba implican una gran sobreimposicin entre los lmites superiores de la normalidad y los lmites inferiores de patologa, de tal forma que puede ser difcil interpretar una medida individual en un paciente individual si la medida est en el lmite de la normalidad. Sin embargo, en cualquier paciente, las tomografas retinales seriadas son de valor extremo para la determinacin de la progresin del rea de la copa en relacin al rea del disco en un paciente determinado. La prueba es fcil de realizar y toma poco tiempo. No requiere dilatacin pupilar. La desventaja principal es el alto costo del instrumento, lo cual hace difcil su adquisicin y operacin por un oftalmlogo en forma individual. Se espera que, con el tiempo, el costo ser ms accesible, y la tomografa retinal se convertir en una parte esencial del estudio clnico de la evaluacin y monitoreo del nervio ptico.
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En tomografa retinal el disco es verde y la copa es roja.
Figura 4A (Ojo Derecho): Tomografa retinal del ojo izquierdo y derecho de un paciente con relacin copa disco normal. El rea del disco tiene color verde y la copa roja. La copa de fibras nerviosas retinales tiene un espesor normal, mayor de 100 micrones.
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Figura 4B (Ojo Izquierdo)
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Figura 4C (Ojo Derecho): Campo visual Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Figura 4A-B. Los campos visuales son normales.
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Figura 4D (Ojo Izquierdo)
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Figura 5A (Ojo Derecho): Tomografa retinal derecha e izquierda de un paciente con relacin copa disco fuera de lmites normales (relacin >0.6). La capa de fibras nerviosas (NFL) no es normalmente adelgazada (la NFL mide ms de 100 micrones) pero la NFL est adelgazada en el ojo con una relacin copa disco aumentada (ojo derecho) como se podra esperar. La tomografa retinal no es una medicin precisa del espesor de la NFL como la OCT.
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Figura 5B (Ojo Izquierdo)
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Figura 5C (Ojo Derecho): Campos visuales Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Fig. 5A-B. El ojo derecho tiene la relacin copa disco aumentada y un defecto del campo visual ms extenso. Los campos visuales derecho e izquierdo estn dentro de lmites normales.
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Figura 5D (Ojo Izquierdo)
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Lecturas Sugeridas 1. American Academy of Ophthalmology. Optic Nerve Head and Nerve Fiber Layer Analysis. Ophthalmology, 1999; 106:1414-1424. 2. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Krtner FX, Schuman JS, Fujimoto JG: Ultrahigh resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nature Medicine 2001; 7(4): 502-507. 3. Kim J and Schuman JS: Imaging of the Optic Nerve Head and Nerve Fiber Layer in Glaucoma. Ophthalmology Clinics of North America 2000; 13(3):383-406. 4. The Shape of Glaucoma. Lemij H and Schuman JS, eds. Kugler Publications, The Netherlands, 2000. Quigley HA, Miller NR, and George T.: Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol, 1980; 98:1564-1571. 5. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al.: Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography: A pilot study. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596. 6. Imaging in Glaucoma. Schuman JS, ed. Slack, Inc, Thorofare, New Jersey, 1997. Zeimer R, Zou S, Quigley H, Jampel H: Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping: a pilot study. Ophthalmology 1998. 105:224-231.
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Captulo 6
ULTRASONIDO VHF EN LA EVALUACION DEL GLAUCOMA

Dr. D. Jackson Coleman
El advenimiento de novedosa tecnologa de transductores la cual facilita la evaluacin del segmento anterior del ojo utilizando ultrasonido de muy alta frecuencia, ha permitido que esta rea, por lo general oculta, sea evaluada con ms detalles permitiendo adems la obtencin de una imagen. Esta tecnologa es una herramienta adicional en la evaluacin de los pacientes con glaucoma. Charles Pavlin, quien desarroll junto a Stuart Foster el primer aparato comercialmente disponible con un rango de frecuencias muy altas (VHF) entre 50-80 MHz, denomin esta tcnica como Biomicroscopa Ultrasnica o UBM. Este trmino es usado por lo general para referirse al aparato de ultrasonido comercial que es uti-
lizado para los exmenes de ultrasonido VHF. Nuestro aparato propio para ultrasonido VHF, desarrollado en Cornell University Medical College en colaboracin con el Riverside Research Institute, produce una calidad de imagen similar pero con un rea de barrido mayor (Figura 1) y la recoleccin de la informacin digital de frecuencia de radio permite varias ventajas en anlisis computacional incluyendo el mapeo 3-D, la tipificacin tisular acstica (ATT), y los escatogramas pseudo-coloreados. Estas imgenes sern utilizadas para ilustrar este artculo, demostrando algunos usos de esta tcnica, particularmente en el ojo glaucomatoso.
Figura 1 (Arco Normal): El ultrasonido VHF muestra tanto las dimensiones de las capas corneales como las del segmento anterior. La exactitud en la medicin de la capa corneal puede aproximarse a 1 micrn para el grosor corneal y aproximadamente 20 micrones para el segmento anterior, dependiendo del nmero de pixeles usados.
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Captulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluacin del Glaucoma
Las caractersticas anatmicas del cuerpo ciliar, iris y cristalino demostrables a 50 MHz, por lo general son visualizadas a una profundidad tisular de aproximadamente 6mm. Frecuencias ms altas ofrecen una mejor resolucin pero proporcionalmente menos profundidad. Por ejemplo, a 100 MHz solo se pueden visualizar 2mm de profundidad. Con el VHF,
es posible visualizar muy bien el iris con una reflectividad particularmente buena de la melanina en el epitelio pigmentario. El ngulo puede ser visualizado y generalmente puede ser delimitado el canal de Schlemm (Figura 2). Diferentes condiciones anatmicas tales como el iris en meseta (plateau) (Figura 3) y las concavidades o variaciones del iris en el glaucoma
Figura 2 (Angulo Normal): Se muestra con excelente detalle anatmico el cuerpo ciliar, el iris, el ngulo, la esclera adyacente y la crnea. Tenga presente que la imagen total en el ultrasonido B es anamrfica ya que la dimensin a lo largo del trayecto del ultrasonido depende en la velocidad del sonido mientras que el eje ortogonal depende del movimiento y geometra del haz.
Figura 3 (Iris en Meseta): En el iris en meseta, puede verse la relacin del iris con el cuerpo ciliar y cristalino as como el ngulo crneo-escleral y los procesos ciliares mostrados con una localizacin anterior. En la figura izquierda se observa una gran rea de contacto entre la cpsula del cristalino y el iris.
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SECCION I -Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma
pigmentario (Figura 4) pueden ser demostrables pudiendo adems ser evaluados los efectos del ejercicio, drogas, luz o ciruga. El bloqueo pupilar (Figura 5) se ve como una protrusin del iris hacia adelante y pueden ser identificadas las adherencias o formaciones qusticas. La eficacia quirrgica puede ser demostrada en las iridotomas y en los procedimientos filtrantes (Figura 6). Tambin pueden ser evaluadas las complicaciones como la hipotona per-
Figura 4 (Glaucoma Pigmentario): Con el ultrasonido VHF, el iris muestra flexibilidad en los barridos sucesivos y la deposicin del pigmento en la znula puede realzar la imagen zonular en el glaucoma pigmentario.
Figura 5 (Bloqueo Pupilar): En el glaucoma por bloqueo pupilar, pueden ser fcilmente observados el desplazamiento del iris hacia adelante y las adherencias al cristalino. El rea retro-iridiana puede ser claramente identificada buscando otra posible patologa.
Figura 6 (Vescula): Los barridos VHF de una vescula filtrante muestran el espacio de la vescula as como posibles cambios anatmicos de la esclera adyacente la cual puede incluir cambios hipotnicos por la separacin del cuerpo ciliar y la esclera tal como se muestra en esta figura (flecha).
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sistente (Figura 7) mediante una posible separacin entre el cuerpo ciliar y la esclera. Adems pueden ser demostrados la posicin y el grado de esta separacin, as como la posible traccin rido o vtreociliar, lo cual es muy til en el manejo quirrgico.
Ciertas intervenciones quirrgicas tales como la colocacin de un tubo de Molteno (Figura 8) pueden ser claramente delimitadas mediante ultrasonidos B seriados. Adicionalmente pueden ser estudiadas condiciones traumticas y los cuerpos extraos (Figura 9) o las inducidas quirrgicamente co-
Figura 7 (Hipotona): En esta figura la hipotona es claramente demostrada por la separacin del cuerpo ciliar y la esclera. Pueden ser identificadas diferentes formas de traccin, tales como 1) membranas vitreo-ciliares o irido-ciliares, o 2) dilisis irido-ciliar o 3) perforaciones esclerales.
Figura 8 (Tubo de Molteno): Un tubo de Molteno colocado en la cmara anterior y a travs del espacio subconjuntival puede ser delimitado y su localizacin identificada aunque la visualizacin sea inadecuada con las tcnicas convencionales.
Figura 9 (Cuerpo Extrao): Se puede ver un cuerpo extrao intraocular alojado en el ecuador del cristalino mientras que un barrido adyacente muestra una apariencia ciliar y anatoma del cristalino normales. Esta seccin seriada es til no solo para localizar cuerpos extraos en reas ocultas sino tambin para demostrar el tamao relativo evaluando la separacin del barrido.
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SECCION I -Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma
mo la colocacin de un lente intraocular. Puede ser identificada y tratada la posicin de las asas, que es una fuente importante de complicaciones persistentes, ya sea por erosin del cuerpo ciliar produciendo dolor y hemorragia, o por estar dobladas sobre el iris, causando un glaucoma pigmentario, (Figura 10). La reconstruccin tridimensional asistida por computadora puede ser de ayuda adicional al demos-
trar el grado y tipo de variacin anatmica. Con tcnicas de reconstruccin, pueden ser coloreadas reas de continuidad tisular o cuerpos extraos para permitir una verdadera evaluacin y perspectiva 3 -dimensional . Los tumores del iris y del cuerpo ciliar (Figura 11) o lesiones similares como los quistes (Figura 12) o remanentes del cristalino, pueden ser
Figura 10 (Glaucoma Pigmentario): Esta figura muestra un lente intraocular con un asa blanda extruda y doblada sobre el mismo (flecha). Esto no solo permite que el lente se desplace hacia el asa, sino que se desprenda pigmento causando as un glaucoma pigmentario.
Figura 11 (Tumor 3-D): Se muestra un tumor de cuerpo ciliar en una sola seccin (arriba izquierda) con presentacin 3-D abajo a la izquierda (flecha). El volumen del tumor puede ser correctamente medido dentro de aproximadamente un 4%. Se puede realizar una tipificacin del tumor y pueden utilizarse las concentraciones del escatograma para monitorizar los efectos de la braquiterapia y/o hipertermia.
Figura 12 (Quiste Ciliar): Los cambios qusticos que simulan un tumor de cuerpo ciliar pueden ser fcilmente identificados y seguidos por posibles cambios progresivos.
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satisfactoriamente evaluados con el ultrasonidoVHF. Es posible efectuar el seguimiento de la regresin del tumor post-radiacin estudiando la concentracin y localizacin con el escatograma. De igual manera, las caractersticas del tejido generadas por la computadora y sus propiedades sub-resolutivas pueden ser utilizadas para identificar
cambios tisulares observados en el cuerpo ciliar debido al efecto de agentes farmacolgicos como los miticos y midriticos (Figura 13). El flujo vascular en los vasos pequeos y capilares son actualmente reas bajo investigacin con el fin de estudiar los efectos inducidos en el cuerpo ciliar tanto por los frmacos como por las enfermedades isqumicas.
Figura 13 (Pseudo-Color): Identificacin del escatograma en el cuerpo ciliar y el mapeo a travs de animacin de pseudocolor permite que puedan ser estudiados los efectos de agentes farmacolgicos o efectos fisiolgicos tales como la acomodacin o cambios temporales como el envejecimiento.
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Captulo 7 PRUEBAS GENETICAS Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA

Nuevos Conocimientos en la Compresin de los Mecanismos del Glaucoma
Dr. Andrea Vincent Dr. Elise Heon Dr. Graham Trope
Los aspectos hereditarios en el glaucoma fueron reconocidos hace ms de 150 aos (1-3) pero solo en la ltima dcada han sido utilizados como una herramienta para entender mejor la base molecular de la enfermedad. El determinar la base gentica del glaucoma ha sido ms difcil de lo que se anticipaba, pero est proporcionando novedades sobre los mecanismos subyacentes. Las dificultades se deben al hecho de que existen muchos genes involucrados en el glaucoma (heterogeneidad gentica) y las caractersticas clnicas diferenciales pueden ser sutiles y mostrar algn grado de sobreimposicin (expresin variable). Sin embargo, el diagnstico molecular pronto se va a convertir en una herramienta de diagnstico temprano y mejor manejo de la enfermedad. Este artculo resalta los avances recientes en la investigacin gentica del glaucoma y demuestra la implicacin de estos descubrimientos para el manejo potencial de pacientes con glaucoma. A medida que se acumula informacin, se est desarrollando una nueva nomenclatura y se est proponiendo una nueva clasificacin del glaucoma (Tabla 1). El enunciado "GLC1" se refiere a desrdenes de ngulo abierto, "GLC2" se refiere a glaucoma de ngulo cerrado y "GLC3" se refiere a formas congnitas de glaucoma. Cada "subconjunto gentico" nuevo caracterizado es designado en el orden alfabtico en el cual son identificados. Por ejemplo, "GLC1A" se refiere a un glaucoma de ngulo abierto mapeado en el cromosoma 1q25, el cual general-
mente se trata del glaucoma juvenil de ngulo abierto (ver abajo).
Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y Primario (JOAG y POAG)

El glaucoma juvenil de ngulo abierto (JOAG-por sus siglas en ingls) ha sido un punto principal de enfoque de la investigacin gentica del glaucoma en los ltimos aos ya que el patrn de herencia pudo conocerse y estudiar las familias afectadas con la enfermedad. La temprana edad de aparicin de esta condicin y su herencia dominante ha ayudado con la identificacin del primer gen del glaucoma de ngulo abierto (MYOC). En 1993, Sheffield y col. identificaron la primera localizacin gentica (locus) de un gen JOAG en un estudio de una familia grande de Norte Amrica afectada con glaucoma juvenil (4). Este locus, al cual denominamos GLC1A, se ha confirmado por diferentes grupos, que est asociado con un fenotipo de glaucoma de ngulo abierto con edad de aparicin variable ( expresin variable) (5-8). En 1997, Stone y col. identificaron mutaciones en el gen miocilina (smbolo del gen MYOC) en el locus GLC1A (Figura 1) en pacientes con JOAG (9). La protena miocilina se identific primero en clulas de la malla tra-
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Captulo 7: Pruebas Genticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
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Figura 1 Ideograma del cromosoma 1 con localizacin de MYOC. MYOC tiene 3 exones con las mutaciones concentradad en los exones 1 y 3.
becular cuando fueron inducidos altos niveles tanto de mRNA como de protenas por la administracin de dexametasona(10), por lo tanto, a este gen se le denomin inicialmente TIGR (Trabecular-meshworkInduced-Glucocorticoid-Response protein). El nombre de miocilina fue escogido por el Comit del Genoma Humano para referirse a este gen del glaucoma en el locus GLC1A, as que el trmino TIGR ya no se usa. En los ojos normales, el MYOC mRNA es expresado en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecular (11-13), as como en las clulas fotorreceptoras retinianas (14) y cabeza del nervio ptico (15). A pesar de un intenso esfuerzo de investigacin, la importancia biolgica de la protena miocilina mutante y su papel en la fisiopatologa del glaucoma an no es claro. Una teora es que el impedimento para el flujo de salida ocurre a nivel de la malla trabecular. Esta teora se corrobora mediante la perfusin de la malla trabecular con protena recombinante mutante, lo cual resulta en un aumento en la resistencia de salida (16), y las protenas miocilinas mutantes tienen reduccin de la solubilidad in vitro en comparacin con las protenas normales (17). Sin embargo, an falta por ser definida la causa verdadera de prdida de la funcin visual relacionada con el glaucoma en estos casos. Estudios recientes estiman que mutaciones MYOC se encuentran en 3.4- 5% de glaucomas de ngulo abierto espordico del adulto y en el 8-10%
de casos familiares de JOAG (18-21). Un estudio grande de 1703 pacientes con glaucoma de 5 poblaciones diferentes demostr que la frecuencia total de mutaciones miocilina (2-4%) fue similar en todas las poblaciones (19). La expresividad variable de los fenotipos relacionados con GLC1A es significativa y puede presentarse en el glaucoma juvenil hasta en el tpico POAG de aparicin tarda, asociada con grados variables de severidad, porcentaje de progresin y presin intraocular (IOP). Esta expresin variable de MYOC, la cual puede ser observada en una familia, est influenciada por factores an no identificados. Ciertas mutaciones MYOC estn asociadas con ciertos cuadros clnicos caractersticos (correlacin fenotipo-genotipo). Un ejemplo es la mutacin Gln368Stop, la mutacin ms comn en todas las poblaciones, la cual est asociada con una mayor edad de aparicin y menor elevacin de la IOP que la mutacin Pro370Leu, la cual est asociada con aparicin de la enfermedad antes de los 20 aos y una IOP promedio de 45 mmHg. El objetivo final de este trabajo es disear eventualmente ensayos teraputicos dirigidos especficamente a mutaciones MYOC que optimicen el tratamiento. Debido a que las mutaciones MYOC son identificadas solo en un 8-10% de casos familiares con JOAG, esto sugiere heterogeneidad gentica, por ejemplo, fenotipos similares tienen diferentes causas
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genticas determinantes. Algunos pedigres con JOAG autosmico dominante no han sido ligados al locus GLC1A o algn otro locus de glaucoma (22,23). Estos hallazgos indican que an hay ms genes JOAG que deben ser identificados.
Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el Adulto

El glaucoma de ngulo abierto primario en el adulto (POAG o GOAG), la forma ms comn de glaucoma, tiende a tener un inicio ms tardo y una progresin menos agresiva de la enfermedad, de lo que se observa en el JOAG. Sin embargo, estudios genticos han mostrado que POAG y JOAG no son realmente dos enfermedades distintas ya que en algunos casos comparten un mismo defecto gentico determinado. Como se explic anteriormente, algunos pedigr JOAG autosmicos dominantes ligados al locus GLC1A contienen individuos con un fenotipo POAG tpico. La prevalencia de mutaciones MYOC en una poblacin POAG (3.4-5%) aunado a la prevalencia de glaucoma en la poblacin general, sugiere que mutaciones en el gen GLC1A pueden causar glaucoma en hasta cien mil norteamericanos. Esto hara al glaucoma relacionado con el GLC1A una de las formas ms reconocibles de ceguera (9). Existe actualmente evidencia contundente indicando que varios otros genes contribuyen al POAG. Se ha identificado otro locus para POAG en el cromosoma 2cen-q13 (GLC1B), 3q21-q24 (GLC1C), 8q23 (GLC1D), 10p15-p14 (GLC1E) y 7q35-36 (GLC1F) 20 (Tabla1). Los fenotipos variables tambin estn asociados con estos locus. Varias familias con ligamiento al locus GLC1B se caracterizaron por un glaucoma con presin normal a moderada manifestndose en la quinta dcada (24). La gran familia americana ligada a GLC1C tuvo glaucoma
caracterizado por un diagnstico antes de los 50 aos, IOP en los 20 medios y nervio ptico glaucomatoso asociado y/o cambios en el campo visual (25). El fenotipo GLC1D presenta severidad variable mientras que el GLC1E estuvo asociado con glaucoma de presin normal. Aparentemente el glaucoma GLC1F es la variante de POAG comn. Por lo tanto, POAG de presin alta y baja muestra heterogeneidad gentica. La identificacin de los genes GLC1F proveer una oportunidad para deteccin de pacientes con alto riesgo permitiendo as el uso ptimo de terapias actuales y un mejor entendimiento del proceso de la enfermedad mencionado. Aunque grandes familias afectadas con POAG son difciles de enlistar, la herencia es claramente documentada y un enfoque diferente usando pares de individuos afectados est teniendo xito en la identificacin del nuevos locus de glaucoma. El aspecto negativo de este enfoque es que se requiere de un gran nmero de pares para que el amplio espectro del genoma cobre relevancia estadstica. Este enfoque ha sealado recientemente locus potenciales en los cromosomas 2,14,17q y 19 (26). Para que estos genes puedan ser identificados, se necesita enlistar y analizar ms familias con una historia gentica de glaucoma. Existe la oportunidad hoy en da para que el clnico contribuya a la identificacin de ms genes de glaucoma mediante la identificacin de grandes familias y compartiendo estas familias con cientficos involucrados en este tipo de investigacin.
Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto

El sndrome de Nail-patella es un desorden autosmico dominante raro que se caracteriza por un grado variable de displasia en uas y huesos y que ha sido asociado con glaucoma de ngulo abierto en
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31% de los casos estudiados. La edad de aparicin de estos casos fue muy variable oscilando entre los 18 y 40 aos. Despus de enlaces de 2 pedigrs al cromosoma 9q34, mutaciones en el gen LMX1B, un factor de transcripcin, fueron encontrados segregndose con esta enfermedad en 4 familias (27,28). El papel de LMX1B en el POAG aislado requiere de mayor investigacin. Tambin hay evidencia de una contribucin gentica para el glaucoma pseudoexfoliativo, con documentacin de transmisin materna en algunos pedigrs (29) pero an falta identificar el locus gentico.
Implicaciones
La importancia de identificar individuos con riesgo de desarrollar glaucoma antes que ocurra dao al nervio ptico nunca es demasiado enfatizado, ya que este dao por lo general es irreversible. El anlisis del gen MYOC es un primer paso en la identificacin de los pacientes con riesgo de desarrollar esta forma de prdida visual relacionada con glaucoma. Este enfoque gentico permitir un seguimiento selectivo de aquellos con riesgo de desarrollar la enfermedad y el inicio ms temprano de una terapia individualizada.
Sndrome de Dispersin Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario

Estudios de familias sugieren que un factor hereditario dominante juega un papel en el glaucoma pigmentario y/o sndrome de dispersin pigmentaria (PDS) (30,31). Veinte a cincuenta por ciento de individuos con PDS tienen riesgo de desarrollar glaucoma (32,33). A pesar que la expresividad variable de esta condicin hace que el estudio familiar sea difcil, el anlisis de enlazamiento de los pedigrs afectados ha excluido el rol de MYOC en el PDS (23,34). Dos locus para PDS han sido trazados al cromosoma 7q35-q36 en 4 pedigrs afectados autosmicamente dominantes(35) y al cromosoma 18q11-21(36) (Tabla 1). Aunque se ha desarrollado un modelo de ratn para PDS (37,38) y se ha identificado un locus (ipd), todava no se han demostrado mutaciones en algn gen. Anlisis de ms familias ayudar a definir mejor el locus humano identificado y el grado de heterogeneidad gentica de esta enfermedad. Se necesita de pruebas futuras moleculares para esta condicin, especialmente en familias grandes.
Glaucoma Congnito
Los pacientes con glaucoma congnito por lo general se presentan durante el primer ao frecuentemente con la trada de epfora, blefaroespasmo y fotofobia. El edema corneal bilateral y las estras de Haab son hallazgos tpicos relacionados con el aumento en la presin intraocular. Se puede desarrollar megalocrnea y buoftalmos si no se controla la presin (39) . Cuando se hereda , el patrn usualmente es autosmico recesivo. Se han asociado varias anomalas cromosmicas con esta condicin(40) pero solo hasta hace poco se localizaron los primeros genes congnitos relacionados con el glaucoma. Sarfarazi y col. (1995) estudiaron 17 familias de Turqua y Canad con glaucoma congnito autosmico recesivo (41) e identificaron el primer locus de la enfermedad de glaucoma congnito en el cromosoma 2p21 (GLC3A). Se confirm la heterogeneidad sospechada del glaucoma primario congnito (PCG) mediante la identificacin de un segundo locus en el cromosoma 1p36 (GLC3B) (42). En algunas familias no existe relacin, lo que sugiere que an est por identificarse un tercer locus de glaucoma congnito (Tabla 1).
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El gen responsable por el glaucoma en el locus GLC3A, CYP1B1 (Figura 2) ya est disponible para anlisis mutacional. El CYP1B1 codifica una protena que es miembro de la familia enzimtica del citocromo p450. Las mutaciones fueron originalmente demostradas en esta co-segregacin del gen con el PCG autosmico recesivo responsable de hasta un 85% de la enfermedad en comunidades consanguneas (43-48). Sin embargo, en otras poblaciones ms variadas tnicamente solo el 20-30% de casos de PCG son atribuibles a mutaciones CYP1B1, lo cual an es un significante sub-grupo de la enfermedad(49,50). Tambin han sido documentadas la penetrancia incompleta y la expresin variable(44). Esto implica que un individuo con el efecto gentico puede no desarrollar la enfermedad o puede desarrollarla posteriormente. An as, el riesgo de trasmitir el defecto gentico no cambia. Estos descubrimientos apoyan la importancia de examinar familias de los individuos afectados con glaucoma congnito. Recientemente han sido identificadas mutaciones CYP1B1 en pacientes con anomala de Peter lo cual confirma el papel de este gen en el desarrollo
del segmento anterior (51). An falta aclarar el papel especfico de este gen ya que el substrato en el cual acta en el ojo an no ha sido identificado, aunque se sabe que juega un papel en el metabolismo esteroideo catalizando el 17--estradiol. Estudios futuros permitirn un mejor asesoramiento a los pacientes y un entendimiento ms claro de los mecanismos fundamentales implicados en esta forma de prdida visual relacionada con glaucoma.
Glaucoma Embrionario
Las anomalas del desarrollo del segmento anterior tienen una fuerte asociacin con el glaucoma y agrupan un amplio espectro de hallazgos clnicos. Estas incluyen las manifestaciones clnicas variables del sndrome de Axenfeld-Rieger (52) con hipoplasia del iris, iridogoniodisginesis, anomalas maxilares, dentales y umbilicales asociadas y otras variantes menos especficas de disgenesis de segmento anterior. Las mutaciones en uno de los genes de ojos en desarrollo conocidos PITX2, FOXC1 o PITX3 pueden manifestarse con fenotipos similares aunque cl-
Figura 2. Ideograma del cromosoma 2 con localizacin de CYP1B1. Los exones 2 y 3 son la nica porcin codificadora de este gen.
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nicamente variables (Tabla 2). En otras palabras, existe un grado significativo de traslape fenotpico entre los diferentes subtipos genticos. Un anlisis de la relacin de pedigrs con Sndrome de Rieger a un locus en 4q25 (RIEG1) (53), llev a la identificacin del gen PITX2 (antes llamado RIEG). PITX2 es un factor de transcripcin que pertenece a una familia de genes involucrados en la regulacin del desarrollo de la expresin del tejido. Una caracterstica comn asociada con mutaciones en este gen es el desarrollo anormal del segmento anterior del ojo. El espectro de expresin de PITX2 oscila entre hipoplasia sutil del iris, el sndrome Axenfeld-Rieger y la anomala de Peters (54-58). Se proyect otro locus al cromosoma 6p25 (IRID1) mediante el estudio de pedigrs afectados con iridogoniodisgenesis con y sin glaucoma y sndrome de Axenfel-Rieger(59-61). Mutaciones y duplicaciones de FOXC1, otro gen de transcripcin de factor en este mismo locus (previa nomenclatura FKHL7) ha sido demostrado que causa la anomala
de Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomala de Peters y sndrome de Rieger en el cromosoma 6p25 (62-65). Se han ligados algunos pedigrs con el 6p25 pero no tienen mutaciones FOXC1, sugiriendo as un segundo gen en este locus (60,62). Evidencia reciente de duplicaciones a nivel de este locus amerita futuras investigaciones de estos pedigrs. Se han encontrado mutaciones en 4 otros genes codificando factores de transcripcin en pedigrs con disgenesis de segmento anterior. Estos genes son PITX3 (10q25)(66), VSX1 (20p11-q11) (67), FOXE3 (1p32) (68) y PAX6 (6p11-13) (69). La variabilidad de fenotipo asociada con estos genes es importante y va ms all del propsito de este artculo. Se anticipa que se van a encontrar futuros locus en asociacin con este ya genticamente heterogneo grupo de alteraciones. La caracterizacin subsiguiente de la accin de los genes involucrados en anomalas en desarrollo del segmento anterior, deber proveer de un mejor discernimiento de los mecanismos del glaucoma en esta poblacin.
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Glaucoma por Cierre Angular

Un gran nmero de pedigrs afectados con nanoftalmos y glaucoma por cierre angular ligado al cromosoma 11 (NNO1) (70) y un pedigr subsiguiente con glaucoma por cierre angular asociado con crnea plana ha sido mapeado al cromosoma 12q21 (71). Identificaciones futuras de los genes involucrados podr permitir la evaluacin de la relacin entre estas dos entidades y el glaucoma espordico por cierre angular.
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Conclusin
A pesar de avances teraputicos, el glaucoma sigue siendo una causa principal de ceguera permanente a nivel mundial. Una dificultad mayor en el manejo de esta condicin reside en el hecho de hacer un diagnstico temprano antes que la patologa lleve a dao irreversible del nervio ptico y dao de la funcin visual. El enfoque gentico para el estudio del glaucoma ha identificado recientemente por lo menos 18 locus relacionados con glaucoma (Tabla 1). La identificacin de una lista cada vez mayor de genes relacionados con el glaucoma, nos permite identificar actualmente un nmero de la poblacin con riesgo de desarrollar la enfermedad y dirigirla temprano hacia terapias que salven la visin. La identificacin de ms genes y la determinacin de la va molecular muy probablemente nos llevar al desarrollo de nuevas terapias y tcnicas para salvar la visin.
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SECCION II
Avances en la Terapia Mdica del Glaucoma de Angulo Abierto
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Captulo 8
ACTUALIZACION DE LA TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA

Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.
Recientemente han sido introducidos un extraordinario nmero de nuevos medicamentos para el glaucoma. Los oftalmlogos han recibido con agrado este aumento en la diversidad de eleccin para sus pacientes. Sin embargo, al mismo tiempo, se ha tornado ms confusa la eleccin entre la monoterapia y las combinaciones especiales de terapia medicamentosa. La decisin se basa en un nmero de diversos factores: la eficacia, la seguridad, los beneficios tericos y la disponibilidad. El conocimiento profundo de los beneficios relativos de los nuevos medicamentos pueden ayudar y guiar a los clnicos a formular su rgimen de tratamiento. La individualizacin del tratamiento mdico se establecer en base a los mritos del medicamento, la historia y examen mdico del paciente y la respuesta del mismo.
Oclusin del Ducto Nasolagrimal

Un medicamento tpico administrado en el ojo drena a travs del ducto nasolagrimal hacia la mucosa nasal, donde es absorvido hacia la circulacin sistmica. Se han encontrado niveles sricos importantes asociados con el uso de ciertos medicamentos tpicos. La administracin tpica de las gotas oculares es similar a la inyeccin intravenosa de otra droga con actividad en determinado tejido-blanco antes del primer paso de su deactivacin a travs de la circulacin portal heptica. En contraste, los medicamentos orales absorbidos a travs del tracto gastrointestinal son convertidos en gran parte en metabolitos inactivos por las enzimas hepticas. Con cualquier droga tpica, si el ojo se mantiene cerrado sin parpadear por lo menos durante 3 minutos, las lgrimas no son bombeadas inferiormente hacia el tracto nasolagrimal. El combinar el cierre del prpado con la oclusin punctal haciendo presin sobre el puente de la narz , reduce en 2/3 los niveles sricos despus de su administracin tpica.
PRINCIPIOS BASICOS Estudio Terapetico de Un Ojo

Cuando iniciamos una nueva medicacin tpica para el glaucoma es importante reconocer que 1) el paciente puede ser "no suceptible a responder " a ciertas drogas y 2) la fluctuacin diurna de la presin intraocular puede ser muy amplia. La forma ideal para tomar en cuenta estos factores es realizar un estudio terapetico en un ojo, dejando el otro como control. Con los betabloqueadores tpicos especialmente puede presentarse un leve efecto cruzado, cuando el ojo contralateral es afectado por la instilacin de la droga en el ojo ipsilateral, pero tpicamente solo en 1-2mmHg.
Escogiendo un Medicamento para Glaucoma

Es esencial individualizar el tratamiento basndose en una cuidadosa historia y evaluacin de cada paciente en particular. Los factores claves incluyen la seguridad, costos y ventajas tericas. La eficacia es medida por la reduccin de la presin intraocular, la cual finalmente determina la preservacin de la visin. Las condiciones econmicas, ya sean organi-
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Captulo 8: Actualizacin de la Terapa Mdica para Glaucoma
zativas (ej. planes de salud y formularios) o recursos personales, con frecuencia determinan la disponibilidad de ciertos medicamentos. Existe gran inters en las terapias no reguladoras de la IOP como aquellas que mejoran la hemodinamia ocular o proveen neuroproteccin. Aunque prometedores, no tienen todava validez clnica. Por lo tanto, la droga ideal para el glaucoma debera ser muy potente en la reduccin de la presin, segura y bien tolerada, disponible y accesible y tener otros mritos potenciales como ser un agente vasoactivo o neuroprotector. (Nota del Editor: El Estudio de Lser en Glaucoma con sus 7 aos de seguimiento concluy que para el tratamiento inicial del glaucoma de ngulo abierto, la terapia con lser es tan buena y segura como la terapia mdica. No es an ampliamente utilizada como terapia inicial ya que sus resultados exitosos duran solamente un promedio de 2 1/2 aos).
Presin Intraocular "Blanco"

La medicina basada en evidencia, recomienda que la comunidad oftalmolgica provea pruebas de que la disminucin de la IOP cambia la evolucin del glaucoma. Se han utilizado meta-anlisis para tabular resultados de diferentes estudios clnicos. La Tabla 1 muestra una obvia tendencia indicando que los ojos con IOP ms bajas tienen menos posibilidades de prdida progresiva de los campos visuales. En el Estudio Interventivo de Glaucoma Avanzado (AGIS) los pacientes en los cuales la terapia mdica fall en el control de la IOP fueron designados al azar ya sea para el tratamiento con lser trabeculoplastia con argn o para trabeculectoma como siguiente paso.(1) Cuando los ojos fueron clasificados en subgrupos de acuerdo al nivel de IOP, definitivamente
Tabla 1. Este estudio muestra una indicacin comparativa de que los ojos con IOP ms bajas tienen menos posibilidades de deterioro progresivo de los campos visuales.
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SECCION II - Avances en la Terapia Mdica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 1. Observe como los ojos con IOP por debajo de 14 mm Hg se comportan mucho mejor en los primeros 18 meses que aquellos con una presin arriba de 18mmHG.
se evidenci que las cifras ms bajas de IOP protegen contra la prdida del campo visual graduada objetivamente en este estudio a travs de perimetra automatizada (Fig.1). Los ojos con IOP consistente por debajo de 14 mmHg evolucionaron mucho mejor en los primeros 18 meses que aquellos con IOP mayor de 18mmHg. En un estudio clnico colaborativo, prospectivo y al azar , los pacientes con glaucoma de tensin normal fueron ya sea observados sin ningn tratamiento (controles) o agresivamente tratados con medicamentos, lser o ciruga incisional para reducir la IOP al menos 30% de su nivel preoperatorio basal.(2) Treinta y cinco por ciento (35%) de los ojos controles no tratados tuvieron una prdida del campo visual claramente secundaria al glaucoma. En contraste, solamente el 12% de los ojos en el grupo tratado presentaron deterioro. Definitivamente el criterio de que una IOP por debajo de 21mmHg es segura ya no tiene fuerte soporte. Las recomendaciones hechas por Chandler y Grant hace ms de 30 aos, de que los nervios pticos con severo dao glaucomatoso requieren mayor reduccin de la IOP para es-
tabilizar la enfermedad , estn siendo ampliamente aceptadas en la actualidad.
CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS ACTUALES PARA EL GLAUCOMA Anlogos de Prostaglandinas y Compuestos Relacionados

Latanoprost (Xalatan)
La inflamacin ocular y la uvetis han sido asociadas con hipotona mediada por prostaglandinas especficamente del sub-tipo alfaF2. Un anlogo sinttico alfaF2, latanoprost, es capaz de reducir la IOP con un efecto inflamatorio mnimo. En un estudio comparativo, el latanoprost utilizado una vez al finalizar el da result equivalente o ligeramente mejor en reducir la IOP que la solucin de timolol utilizada
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Figura 2. Estudio comparativo de Latanoprost utilizado una vez al da y solucin de Timolol utilizado dos veces al da.
dos veces al da (Fig.2) : la reduccin promedio diurna de IOP fue 6.7mmHg para latanoprost y 4.9mmHg para el timolol(3). A diferencia del timolol, el latanoprost tiene mnimos efectos secundarios sistmicos como los ocasionales sntomas de resfriado, artralgias y dolores de cabeza. Estos son muy raros y desaparecen rpidamente al suspenderlo. Ms molestos son los efectos secundarios oculares potenciales. La hipercromia irreversible del iris representa nicamente un problema cosmtico. Los iris mixtos (verdes y marrn claro) son ms suceptibles, con ms de 60% de variacin despus de 2-3 aos de uso de latanoprost. La estimulacin del crecimiento de las pestaas es comn y no representa ningn problema clnico, con muy raras excepciones de triquiasis. Un efecto ms raro pero ms serio es la potenciacin de la uvetis- edema macular cistoide en pacientes de al-
to riesgo: ie, aquellos con inflamacin pre-existente, diabetes u oclusin venosa de la retina. El uso perioperatorio de latanoprost en ciruga ocular es controversial debido al riesgo de empeorar la inflamacin y su relativa prdida de efectividad en estas condiciones. Se ha observado la reactivacin de la queratitis por herpes simple por latanoprost tpico con el uso de corticoesteroides tpicos reportadas en series clnicas y reproducidas en modelos animales experimentales. El latanoprost reduce la IOP mejorando el flujo de salida a travs de la va uveoescleral sin afectar la va trabecular convencional. Tericamente, esto podra hacer una combinacin ideal de terapias con drogas supresoras del acuoso (beta bloqueadores, alfa agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbnica).
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Tabla 2. Respuesta comparativa de las mediciones de la IOP entre Travatan y Xalatan en pacientes negros y otras razas.
Travaprost (Travatan)
Igual que el latanoprost,el travaprost es una prostaglandina anloga sinttica alfaF2. Estudios documentados han demostrado una fuerte afinidad por los receptores alfaF2, quizs an ms que con el latanoprost. Comparado con timolol, demuestra una potencia similar en la reduccin de la IOP a la producida con el latanoprost. El travaprost tiene una respuesta en la poblacin blanca equivalente a la del latanoprost. Sin embargo, parece tener una mejor respuesta en Afro americanos. La diferencia fue < 2 mmHg en el promedio de la IOP en una pequea muestra (<50 pacientes), pero esta diferencia es estadsticamente significativa (Tabla 2). El perfil de efectos secundarios es semejante al del latanoprost, incluyendo la hipercromia del iris y la estimulacin del crecimiento de las pestaas.
Unoprostona (Rescula)
La unoprostona ha estado disponible en Japn desde hace muchos aos, pero solamente hasta ahora en otros pases. Aunque es estructuralmente similar a las prostaglandinas, existen diferencias clnicas importantes. Las prostaglandinas son eicosanoides con una cadena bsica de 20 carbonos. La unoprostona es una molcula de 22 carbonos clasificada como docosanoide, derivada del cido docosahexaenoide, una sustancia comn en la retina. La unoprostona tiene una duracin de accin ms corta que el latanoprost, requiriendo ser utilizada dos veces al da para una cobertura de 24 horas. Es menos potente en reducir la IOP que el latanoprost o el timolol en estudios clnicos al azar, con una reduccin tpica promedio de solamente 3-4mmHg.(4) Por supuesto, es implcito al discutir la reduccin promedio de la IOP,
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Figura 3. Estudio comparativo de monoterapia con frecuencia de distribucin diurna de la IOP cada 12 horas entre Unoprostona, Isopropil y Timolol.
que existe una desviacin estndar, con algunos pacientes que reciben ms beneficio del tratamiento con la unoprostona (Fig. 3). Los efectos sistmicos reportados son raros, el ms comn es el dolor de cabeza. Los problemas oculares que generalmente llevan a la suspensin de la unoprostona estn relacionados predominantemente con toxicidad de la superficie ocular con hiperemia conjuntival y queratopata punctata. Han sido reportados adems uvetis e iritis pero con menos frecuencia que con el latanoprost. En modelos animales la unoprostona ha demostrado ser un antagonista de la endotelina-1. La endotelina-I es un potente estimulador de la contraccin del msculo blando, la cual produce vasoconstriccin cuando es aplicada a los vasos sanguneos. Diferentes estudios han sugerido que un defecto en la autoregulacin del flujo sanguneo en algunos ojos glaucomatosos puede ser el resultado de niveles de endotelina-1 ms elevados que lo normal. Por lo tanto, la unoprostona puede tericamente no tener un beneficio en la IOP en ojos que tienen un papel vascular importante en la patognesis del glaucoma (ej. glaucoma de tensin normal?). En este sentido la unoprostona podra ser un neuroprotector. Evidencia preliminar sugiere que el mecanismo de accin de la unoprostona puede ser un aumento en la va de salida trabecular, lo cual podra estar mediado por su antagonismo a la endotelina-1. Un estudio ha reportado un leve efecto
aditivo en la reduccin de la IOP de la unoprostona con el latanoprost.
Bimatoprost (Lumigan)
Contrario a los anlogos de prostaglandinas latanoprost y travaprost, el bimatoprost est categorizado como una prostamida sinttica. Las prostamidas son derivados de la membrana celular de los cidos grasos en la va de la anandamida en oposicin a la va araquidnica para las prostaglandinas. En apoyo a esta clasificacin, el bimatoprost en estudios de bioensayo no se une a ninguno de los receptores conocidos de las prostaglandinas, incluyendo los receptores alfaF2. A diferencia de otras drogas de esta categora, el bimatoprost es el componente activo y no es una prodroga derivada del ester que requiere la activacin por la esterasa durante su paso corneal. Como medicamento para ser usado una vez al da, el bimatoprost ha demostrado ser superior al timolol en la reduccin de la IOP. Los estudios que demuestran mejor eficacia del bimatoprost han sido analizados en diferentes formas: en trminos de reduccin promedio de la IOP, efecto en la curva diurna de IOP, capacidad para obtener la IOP "blanco" y capacidad para alcanzar un porcentaje arbitrario de reduccin de la IOP por debajo de la lnea basal. El promedio de la reduccin de la IOP a los 3 meses para el bima-
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toprost (AGN 192024-Editor) fue 9.2mmHg, comparado con 6.7mm Hg para el timolol (Fig 4).(5) Tanto el timolol como el bimatoprost mantienen un efecto diurno consistente de ms de 12 horas, aunque la magnitud de la reduccin de la IOP favoreci siempre al bimatoprost. La capacidad para alcanzar una presin blanco de 14mmHg fue 30% para el bimatoprost y 13% para el timolol. La capacidad para lograr una reduccin de la IOP de 30% por debajo de la cifra de pre-tratamiento , como fue la meta en el estudio colaborativo de glaucoma de tensin normal, se obtuvo en el 63% de los ojos tratados con bimatoprost y solamente en el 33% de los ojos tratados con timolol. Un estudio preliminar sugiere que el bimatoprost es al menos equivalente en potencia al latano-
prost y superior en lograr reducciones grandes como en las presiones blanco de 14mmHg (Fig.5). A pesar de que tiene un tipo biolgico diferente de los otros anlogos de prostaglandinas, los efectos colaterales del bimatoprost parecen ser idnticos a los asociados con las prostaglandinas. La hiperemia y el prurito pueden ser ms comunes que con el latanoprost. Estas caractersticas parecen ser ms intensas inmediatamente al inicio del tratamiento con el bimatoprost. Cerca del 3% de los pacientes includos en los estudios pivotales suspendieron el bimatoprost debido a sus efectos secundarios. Se ha reportado un mecanismo de accin dual, llmese un aumento en las vas de salida tanto uveoescleral como trabecular.
Figura 4. Promedio comparativo de la reduccin de la IOP entre Bimatoprost y Timolol a los tres meses de uso.
Figura 5. Este estudio preliminar demuestra como el Bimatoprost trabaja en comparacin con el Latanoprost en lograr una reduccin importante de la IOP.
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Beta Bloqueadores No-Selectivos

Maleato de Timolol (Timoptic)
Desde la introduccin del timolol, durante ms de 20 aos los betabloqueadores han sido el medicamento ms frecuentemente utilizado para el glaucoma. Continan siendo la "regla de oro" utilizada por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) para la evaluacin de todos los nuevos medicamentos de glaucoma. La solucin de timolol ha demostrado reducir la IOP un promedio de 6mmHg o 25% por debajo de los niveles basales. Aunque son bien conocidos los pacientes "no suceptibles a la respuesta", igual que con todos los tipos de medicamentos para glaucoma y la taquifilaxis, o prdida de la eficacia a largo plazo, el timolol tiene una larga historia de efectividad a largo plazo tanto en monoterapia como en combinacin con otros medicamentos para el glaucoma. La tolerancia ocular ha sido excelente, con pocos problemas ocasionales debido a irritacin de la superficie ocular y exacerbacin del ojo seco. El mayor problema con el uso de los betabloqueadores tpicos es su potencial para producir efectos sistmicos serios. Los efectos ms comunes son en las enfermedades cardiopulmonares como el asma y en casos de bloqueo cardaco. Los problemas del sistema nervioso central como la depresin, cambios en el estado mental y la impotencia no han sido enfatizados como se debe. Los oftalmlogos usualmente no preguntan sobre estos sntomas y los pacientes con frecuencia no asocian dichos sntomas con sus gotas oculares. El uso de la solucin gel Timpotic XE una vez al da ha reducido significativamente los niveles sricos comparados con la solucin de timolol, hacindola ms segura sin sacrificar la eficacia.(6) Existe la preocupacin de que en algunos pacientes con glaucoma, especialmente los de tensin normal, son potencialmente peligrosos debido a la hi-
potensin sistmica nocturna. En las primeras horas de la maana si la presin arterial cae demasiado puede ocurrir una reduccin en la perfusin ocular y una isquemia relativa, con una suceptibilidad de dao al nervio ptico con presiones intraoculares "bajas". Debido a que los beta bloqueadores reducen la IOP por supresin del acuoso y tienen poco efecto en su produccin , es preferible usarlos solamente una vez al da inmediatamente al levantarse. Con este horario la preocupacin acerca de la hipoperfusin del nervio ptico por los betabloqueadores es mnima. El lovobunolol (Betagn), hemihidrato de timolol (Betimol), carteolol (Ocupress) y todos los betabloqueadores genricos tienen un perfil similar al del timolol (Timoptic). Si los pacientes reciben betabloqueadores orales, la respuesta a los bloqueadores tpicos puede ser limitada. En un estudio, la IOP de los pacientes que no recibian betabloqueadores orales se redujo los tpicos 6 mmHg bajo solo las gotas de timolol. Por otro lado, cuando los pacientes estaban bajo beta-bloqueadores sistmicos, la IOP se redujo en un promedio de solo 4.3mmHg
Bloqueador Relativamente Selectivo Beta-1

Betaxolol (Betoptic)
El betaxolol bloquea principalmente los receptores beta-1 (corazn) ms que los receptores beta-2 (pulmones) en una relacin 250:1. Por lo tanto, es ms seguro utilizarlos si no existen contraindicaciones pulmonares . A pesar de esto, deben ser usados con grandes precauciones en los casos de moderado y alto riesgo pulmonar debido a que no es exclusivamente un bloqueador beta-1. Se ha visto que el betaxolol es menos propenso a afectar el corazn y el sistema nervioso central que el timolol. Esto se explica al menos parcialmente por el hecho de que el betaxolol no es un beta bloqueador potente. Esto ha si-
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Figura 6. Estudio comparativo de la eficacia de un betabloqueador (Timolol) vs. Betaxolol.
do claramente demostrado en estudios comparando la eficacia de un betabloqueador no selectivo con el betaxolol (Fig.6). El betaxolol induce la vasodilatacin de los vasos oculares segn los estudios clnicos y los probables efectos neuroprotectores mostrados en trabajos experimentales de laboratorio han sido atribudos a su efecto bloqueador de los canales de calcio ms que a su funcin beta-bloqueadora. Los estudios de perimetra reportando mejores promedios de sensitividad en pacientes que usan betaxolol comparados con los que usan timolol no han sido confirmados por estudios a largo plazo y con muestras grandes de poblacin.
Agonistas Adrenrgicos
Brimonidina (Alfagan)
El desarrollo de la brimonidina representa la evolucin de la modulacin de los compuestos adrenrgicos para obtener una droga ms efectiva y mejor tolerada. La epinefrina y la apraclonidina tienen una alta incidencia de alergia y su eficacia a largo plazo es solamente marginal. La brimonidina es un agonista alfa-2 altamente selectivo (1800:1 sobre agonismo alfa-1). El efecto alfa-2 parece ser la clave
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Figura 7. Un ao de seguimiento de Brimonidina vs. Timolol al 0.5% en la reduccin de la IOP.
Figura 8. Observe como al ao de seguimiento el Timolol es claramente superior a travs de las mediciones.
no solo para la reduccin de la IOP sino tambin para la neuroproteccin que ha sido demostrada en animales con el uso de la brimonidina. Los efectos indeseables como la vasoconstriccin, la retraccin palpebral y la dilatacin pupilar son eventos mediados por los alfa-1. Los estudios de eficacia comparando la brimonidina dos veces al da con el timolol deben ser revisados en trminos del pico (2 horas despus de la dosis) y a travs de las horas de accin (12 horas despus de la dosis y por la dosis siguiente). Despus de un ao de seguimiento la brimonidina result ligeramente ms efectiva en reducir la IOP
en la medicin del efecto pico (Fig. 7)(7). El timolol fue claramente superior a travs de las horas de accin (Fig. 8). Sin embargo, en los resultados del seguimiento a los 4 aos de algunos de estos pacientes la diferencia entre el timolol y la brimonidina haba desaparecido. Todava no est muy claro si la dosis de tres veces puede proveer mejor control de la IOP que el rgimen usual de dos veces. Los efectos sistmicos de la brimonidina incluyen letargia y mucosas secas, los cuales aunque frecuentes, solo ocasionalmente requieren la suspensin del medicamento (<3%). Se recomienda enrgicamente no utilizar bri-
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monidina en neonatos y nios por los riesgos de hipotensin sistmica severa y apnea, efectos tambin vistos con el timolol. En nios pequeos, con bajos volmenes sanguneos, los medicamentos pueden alcanzar niveles sricos mucho ms altos que en los adultos. La razn ms comn para suspender la brimonidina es el desarrollo de blefaroconjuntitivitis alrgica o txica en el 10-15% de los pacientes, con el inicio usualmente despus de 3-4 meses de terapia. En un esfuerzo por reducir la incidencia de alergia por la brimonidina ha sido reformulada con una concentracin ms baja (0.15% vs. 0.2%) y el preservativo ha sido cambiado de cloruro de benzalconio a Purite. La incidencia de alergia en el estudio inicial disminuy en ms del 40%. El mecanismo de reduccin de la IOP ha sido atribudo a supresin del acuoso y mejor filtracin del flujo de salida uveoescleral. La brimonidina ha sido el foco de mxima atencin en estudios animales de neuroproteccin: dao del nervio ptico, reperfusin de la isquemia ocular, fototoxicidad, hipertensin ocular y modelos de cultivos neuronales. Se estn efectuando estudios en humanos que intentan validar clnicamente sus capacidades neuroprotectoras.
Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica

Dorzolamida (Trusopt)
Los inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica (CAIs-por sus siglas en ingls) son muy efectivos en la reduccin de la IOP, pero el gran nmero de efectos sistmicos serios y debilitantes asociados a ellos, los convierten en una mala eleccin a largo plazo en muchos pacientes. La introduccin de los CAIs tpicos ha sido un desarrollo muy bien recibido y ha permitido una aplicacin ms amplia de estos medicamentos con mejor tolerancia , pero en algunos pacientes puede no lograrse la potencia de los CAIs sistmicos. La dorzolamida como monoterapia requiere una dosis de tres veces al da para proveer 24 horas de cobertura. El grado de la reduccin de la IOP es de 5 mmHg, similar a la del betaxolol.(8) Aunque la dorzolamida es mucho ms segura que los CAI s sistmicos, se han reportado diferentes reacciones sistmicas incluyendo un sabor metlico, amargo , el cual es muy comn y algunos casos raros de clculos renales y trombocitopenia. Las reacciones tpicas de la dorzolamida incluyen ardor transitorio, queratitis punctata y blefaroconjuntivitis alrgica. La anhidrasa carbnica tiene un papel fisiolgico importante en el endotelio corneal. Existe una controversia sostenida en relacin a si los pacientes con alteracin del endotelio corneal (ej. transplantes de crnea, distrofia de Fuchs) pueden descompensarse con el uso de los CAI s tpicos. En investigaciones que involucran evaluacin de la hemodinamia ocular, los pacientes tratados con dorzolamida han demostrado una mejora definitiva en la perfusin ocular. Se ha postulado que esto se debe a un aumento en los niveles tisulares de CO2, el cual es un vasodilatador reconocido. Este efecto beneficioso aditivo de la dorzolamida en el tratamiento del glaucoma sigue siendo no muy claro pero prometedor.
Apraclonidina (Iopidine)
El primer alfa agonista clnicamente utilizado fue la apraclonidina que ha probado ser muy efectiva a corto plazo en bloquear los picos de presin despus del lser y de los procedimientos quirrgicos. Sin embargo, el uso a largo plazo ha sido desalentador por la taquifilaxis en ms del 30% y por alergia con una incidencia mayor del 40%.
Epinefrina (Epifrin, Glaucon y Propine)

Estos agentes adrenrgicos son agonistas de los receptores tanto alfa como beta. Debido a una incidencia de alergia de 25%-50% combinada con un efecto reductor modesto en la IOP, estos agentes son muy poco utilizados en la actualidad.
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Figura 9. Ventajas y eficacia del Cosopt al tener dos medicamentos en una sola preparacin.
Brinzolamida (Azopt)
Otro inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica, la brinzolamida, muestra una eficacia idntica a la dorzolamida en la reduccin de la IOP con un horario de tres veces al da. La nica caracterstica diferencial es la prdida de la sensacin quemante al ser administrada, pero debido a que es una suspensin, algunos pacientes experimentan nublamiento transitorio de la visin.
Mxima Terapia Mdica

En general, el uso de dos o tres drogas para glaucoma son un indicativo para ya sea una trabeculoplastia o para ciruga filtrante. Las combinaciones ms atractivas son las prostaglandinas, betabloqueadores, brimonidina y los inhibidores de anhidrasa carbnica en diferentes combinaciones. (10) Cuando se requiere una reduccin adicional de la IOP, se debe hacer ms nfasis en cambiar los medicamentos ms que simplemente adicionar otro. Los estudios de reemplazo con latanoprost y brimonidina han confirmado la utilidad clnica de este criterio. Los miticos todava son utilizados como terapia adjunta, especialmente en ojos pseudofquicos, aunque la disponibilidad se ha convertido en un inconveniente en algunos casos (Pilo-Ocusert, yoduro de fosfolina).
Combinacin de la Terapia Mdica

Combinacin Fija del Timolol y de la Dorzolamida (Cosopt)
Tener dos medicamentos utilizados para glaucoma en una sola presentacin tiene un nmero de ventajas: reduccin aditiva de la IOP, mejor cumplimiento y prdida del efecto de lavado de la gota producido cuando se colocan gotas oculares consecutivas. El Cosopt reduce la IOP en un promedio de 9mmHg en su pico de accin mxima a las 2 horas despus de la dosis, comparada con una reduccin de 6.3mmHg con solo timolol y de 5.4 mmHg con solo dorzolamida (Fig.9).(9) En otros estudios se ha observado una reduccin adicional de 2mmHg de la presin ocular en pacientes a los cuales se les cambi de timolol y dorzolamida a Cosopt.
CONCLUSION
Se han hecho avances importantes en nuestra capacidad para proporcionar una terapia para glaucoma ms segura y efectiva. El mejor entendimiento de la fisiopatologa del glaucoma nos ha ofrecido mejores guas, con resultados claramente medibles como lo es la IOP blanco y el porcentaje de reduccin de la presin intraocular por debajo de la lnea basal. Adems, el futuro promete terapias dirigidas a mejorar la perfusin ocular y la neuroproteccin, las cuales pueden ayudar a preservar la visin en nuestros pacientes de glaucoma.
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REFERENCIAS
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Captulo 9
TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE CON GLAUCOMA

Dr. Alan Robin
Nuevos Avances en el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma

Al considerar la terapia para el glaucoma, el oftalmlogo debe tener en cuenta tanto los riesgos como los beneficios los cuales deben sobrepasar los riesgos antes de iniciar cualquier terapia. Durante sus 20 aos de investigacin farmacolgica, hemos aprendido a ser muy cuidadosos con los efectos secundarios oculares de la medicacin sistmica. La primera consideracin al desarrollar algoritmos de tratamiento debe ser la seguridad del paciente en forma individual. Diferentes estudios se estn realizando actualmente para evaluar los algoritmos tradicionales para el tratamiento del glaucoma. Se ha finalizado el Estudio de Lser y Glaucoma, con 7 aos de seguimiento. Demostr que para tratamiento inicial, la terapia con lser es quizs tan buena como la terapia mdica. Los resultados iniciales del Estudio de Intervencin en Glaucoma Avanzado (AGIS) sugiere que existen algunas diferencias raciales que influyen en los efectos de los diferentes algoritmos de terapia. Por lo menos en la raza blanca, reducir la presin intraocular (IOP) puede hacer una gran diferencia. Los resultados originales del Estudio de Glaucoma de Tensin Baja han corroborado el hecho de que la reduccin de la IOP marca una diferencia en la evolucin de la enfermedad. Estos estudios estn produciendo informacin nueva y estimulante que debe mejorar nuestros conocimientos acerca de cul es el mejor tratamiento para el glaucoma. Otro avance muy estimulante es que el nmero de medicamentos probables para tratar el glaucoma se ha multiplicado en los ltimos aos. Perte-
necemos a la generacin durante la cual la Pilocarpina y el Diamox eran los medicamentos ms avanzados disponibles y fumos testigos del advenimiento del Timolol despus de haber finalizado nuestro entrenamiento. El desarrollo de otros medicamentos con beneficios y aplicaciones particulares ha sido especialmente estimulante. Los oftalmlogos y los investigadores esperan el desarrollo de nuevas alternativas para ayudar a sus pacientes con glaucoma. El anlisis de la capa de fibras nerviosas ha surgido como nueva herramienta diagnstica disponible en los ltimos aos. Los avances en la perimetra han resultado en nuevos algoritmos y en la actualidad es posible realizar la perimetra en azul y amarillo. Estas nuevas tcnicas permiten captar ms temprano los signos de glaucoma, pero el diagnstico sigue requiriendo el examen integral del paciente ms que el basarse en indicadores especficos. No existe un abordaje en forma de receta de cocina o un algoritmo que pueda seguirse en forma invariable en todos los pacientes.
Identificando los Factores de Riesgo en el Paciente

Cuando se empieza a considerar terapia para el glaucoma, recomendamos que el oftalmlogo evale primero los factores de riesgo. A partir del "Baltimore Eye Survey", los oftalmlogos han desarrollado y comprendido los factores de riesgo para el glaucoma. El primero a considerar es la presin intraocular, aunque el riesgo de desarrollar dao no ocurre realmente hasta que la presin supera los 30 mm Hg. Definitivamente dara tratamiento a un paciente con una presin consistente de 50 por el riesgo elevado de desarrollar prdida del campo visual. Probablemente la cifra de presin en la cual iniciara trata-
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Captulo 9: Tratamiento Mdico del Paciente con Glaucoma
miento en pacientes suficientemente jvenes para llegar a la ceguera o para desarrollar limitaciones visuales importantes mientras vivan, es 30. La decisin de dar tratamiento debe ser tomada dentro del contexto de muchos otros factores relacionados con el paciente. Por ejemplo, considere un paciente de 50 aos de edad con un campo visual normal, una capa de fibras nerviosas normal y un nervio ptico con una relacin copa disco redonda y simtrica fcil de catalogar entre 0.2 o 0.3 sin prdida segmental ni del anillo retinal. Si llegramos a la conclusin que el riesgo de no dar tratamiento excede los riesgos de darlo, lo iniciamos. Tambin aconsejara el tratamiento en un paciente con una presin intraocular elevada por ejemplo, 25 pero que tiene un historia familiar muy fuerte de ceguera a temprana edad. Trataramos a un paciente con otros factores de riesgo como la pseudoexfoliacin tan pronto como la IOP se empieza a elevar. La enfermedad arterial coronaria y la hipertensin sistmica son otros factores de riesgo. De acuerdo a la prevalencia del estudio, la alta miopa no es un factor de riesgo, pero probablemente observamos mucho ms de cerca un paciente con esta condicin. En otros tipos de casos podra elegir no dar tratamiento. Podra no tratar un paciente de 83 aos de edad con una presin de 30, discos y campos normales, enfermedad coronaria severa, enfermedad vascular oclusiva del cuello, que ya ha tenido un episodio cerebrovascular severo. Este paciente probablemente podra morir antes de tener una incapacidad visual por el glaucoma. El que pueda producirse una oclusin vascular retinal debido a hipertensin es una pregunta que todava est investigndose. Existe fuerte evidencia de que el glaucoma o la IOP elevada aumentan el riesgo de oclusin venosa hemiretinal, oclusin de la vena central de la retina y oclusin venosa de rama. Sin embargo, lo contrario nunca ha sido demostradoo sea, el hecho de que reduciendo la presin intraocular se prevenga el desarrollo de una oclusin venosa. Reduciramos rutinariamente la presin en el otro ojo de un paciente que ha tenido una oclusin venosa en un ojo y una presin de 25 o 26. Sin embargo, no hay documentacin que demuestre que este tratamiento es til.
Antes de que exista prdida del campo visual, algunos signos muy tempranos pueden indicar factores de riesgo para presencia de glaucoma. Tambin buscamos defectos pupilares aferentes, asimetra de los discos, asimetra de la copa y prdida de la capa de fibras nerviosas. Nos inclinamos ms a tratar pacientes que tienen la IOP elevada, con drusen del nervio ptico, o nervios pticos que tengan una apariencia sospechosa. Si el paciente es un nio de 5 aos de edad con presiones de 25 o 26 y una apariencia sospechosa de los nervios pticos y el cual no coopera para una prueba de campos visuales, conversamos con los padres y no lo tratamos hasta que tenga unos 10 u 11 aos y pueda colaborar con una prueba confiable de campos visuales. Otro factor de riesgo es la hemorragia en el disco. Aunque esto puede ocurrir en pacientes que no tienen glaucoma, usualmente est asociado un proceso glaucomatoso. La incidencia de una hemorragia del disco ptico no significa necesariamente que la condicin del paciente est empeorando debido a que la aparicin de hemorragias es muy comn, pero es una indicacin adicional para el tratamiento. Tomemos el ejemplo de un paciente de 60 aos de edad con una relacin copa-disco de 0.6 0.7, presiones superiores de 20 y campos visuales normales. El paciente no tiene defecto aferente y la capa de fibras nerviosas es difcil de obtener. Evaluara el disco de este paciente con intervalos de 6 meses o de un ao. Si no existen cambios en el disco, probablemente no solicitara un examen de los campos visuales ya que lo ms probable es que no presenten cambios ( este es un punto de vista controversial- Editor). Si el paciente tiene una IOP que supera los 30, desarrolla un defecto pupilar aferente o la capa de fibras nerviosas tiene aspecto diferente, evaluara la apariencia del nervio ptico. Si existen cambios fotogrficos evidentes, iniciara tratamiento. Si no los hay, continuara observando al paciente. En pacientes en los cuales la asimetra de los nervios pticos no es congnita, la relacin copa-disco es de 0.5 en un ojo y de 0.7 en el otro, anticipamos un defecto pupilar aferente an cuando no existan defectos del campo visual y aunque el nervio ptico fuese difcil de evaluar. Hasta que no observe el defecto aferente, continuara sin iniciar ningn tratamiento.
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Tratamiento para Glaucoma

Metas Tratamiento y Consideraciones del
Especialmente despus de haber vivido un nmero considerable de tratamientos peligrosos durante el entrenamiento de sus residentes, consideramos que es muy importante trazarse una meta terapetica antes de iniciar el tratamiento. La meta depende de la edad del paciente, de su expectativa de vida, y del grado de dao que ya ha sido desarrollado. El Estudio de Glaucoma de Tensin Baja, por ejemplo, propone como meta un tratamiento reducir el 30% de la IOP. Si el paciente ya presenta una alteracin de la fijacin de isla central, el oftalmlogo debe procurar un tratamiento ms agresivo. Para el oftalmlogo, la primera meta es la seguridad, ya que lo ms importante es no hacer dao. Debe individualizarse un esquema de tratamiento para cada paciente. Esto implica la evaluacin de condiciones sistmicas como el asma o la enfermedad de arterias coronarias. El oftalmlogo debe mantener presente el color del ojo y si el paciente es afquico o pseudofquico. Empiezo con un estudio terapetico del ojo, debido a la variacin diurna de la presin. Una forma de evaluar la eficacia de la medicacin es comparando el ojo tratado con el otro ojo que no recibe tratamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene una presin de 30 en ambos ojos, el oftalmlogo podra dar tratamiento en un solo ojo. En la siguiente consulta si la presin es 20 en ambos ojos, puede inferirse que la disminucin de la presin que pudiera ser atribuda a la medicacin, se debe realmente a una fluctuacin diurna. Aunque este plan puede requerir consultas adicionales, todos los medicamentos tienen riesgos y consideramos que estas visitas adicionales tienen como fin asegurar la efectividad del tratamiento ordenado. Otra meta del tratamiento debe ser hacer un esquema lo ms sencillo posible. Hay mdicos que tienden a agregar ms y ms medicamentos al pa-
ciente. No estamos de acuerdo con esta tendencia debido a que el cumplimiento es crtico en la terapia de glaucoma. Una consideracin reciente ha sido si el tema de la proteccin neural debe ser o no un tema a considerar al momento de ordenar el tratamiento. El punto final, el cual se est haciendo mucho ms importante globalmente, es el costo de la terapia. Puede ser un error fijarse en el costo de la terapia en trminos de costo por frasco ya que los diferentes medicamentos tienen diferentes factores de goteo. Por ejemplo, compare Timolol, el cual tiene una gota de 32 microlitros de tamao, con el Levobunolol el cual tiene una gota de 50 a 60 microlitros. An si las botellas tienen precios comparables, el Levobunolol puede resultar 60% a 80% ms costoso ya que los medicamentos son utilizados con la misma frecuencia pero el Levobunolol proporciona menos gotas por frasco. Un medicamento como el Latanoprost, el cual fue introducido al mercado hacevarios aos, es muy costoso pero se utiliza solamente una vez al da. Comparado con medicamentos como la Permoradina, la cual debe ser utilizada dos o tres veces al da, es ms econmico por da.
Medicamentos para el Tratamiento

Aunque muchos de estos medicamentos son relativamente nuevos, los beta bloqueadores han estado disponibles durante ms de 20 aos y existe ms experiencia con su uso. Cuando son utilizados en pacientes en los cuales no existe una enfermedad coronaria severa, asma u obstruccin pulmonar crnica (COPD), los beta bloqueadores son probablemente la mejor terapia de primera lnea. Empezamos con un beta bloqueador de eleccin como el Betaxolol debido a que es selectivo y parece trabajar mejor que los beta bloqueadores no selectivos ya que evita la taquicardia inducida por el ejercicio, cambios en el perfil lipdico, constricciones pulmonares y efectos del sistema nervioso central (CNS). Existen dudas acerca de si el Betaxolol es un protector neural. El Betaxolol es utilizado dos veces al da; no existe evidencia sustancial que sugiera que puede ser efectivo cuando se administra una sola vez al da.
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Consideramos que la desventaja de este medicamento es que existen promedio 2 mm de diferencia en la IOP en pacientes tratados con Betaxolol comparando con pacientes tratados con betabloqueadores no selectivos. No est muy claro si esta diferencia promedio resulta de una pequea diferencia en la mayora de las personas o debido a que existe un grupo particular de pacientes que no responden muy bien al Betaxolol. Si el Betaxolol no trabaja bien en un paciente, el recomendamos intentar un beta bloqueador no selectivo. El Betaxolol usualmente no es suficiente lo cual trae el tema de una medicacin de segunda lnea. Algunos expertos evitan el uso de hemihidrato de Timolol, Betimolol y Optipranolol ya que los betabloqueadores usualmente tienen tapas amarillas o azules, las tapas blancas de estos medicamentos pueden confundir tanto al paciente como al mdico. Adems, el Optipranolol tiene lo que se considera como una incidencia inaceptable asociada de uvetis granulomatosa. Si este regimen no es suficiente, la siguiente opcin podra ser el Latanoprost. Este medicamento es muy seguro y efectivo en los pacientes en los cuales est indicado, aunque pueden ocurrir algunos cambios en la coloracin del iris. Los pacientes con ojos celestes o marrn claro deben ser advertidos de este probable efecto secundario. Existe un reporte reciente de un medicamento llamado Rescula, otra prostaglandina. A diferencia del Latanoprost, el cual se utiliza una vez al da, esta prostaglandina debe aplicarse dos veces al da. Adems es algo menos efectiva que el Latanoprost y est asociada a produccin de naseas. Han sido reportados algunos cambios de coloracin del iris an en la poblacin japonesa la cual tiene una oscura pigmentacin del iris. Los cambios en la coloracin del iris parecen estar causados por un aumento en el nmero de grnulos de pigmento en las clulas pigmentarias. Aunque muchos mdicos utilizan ms el Alphagan o la Brimonidina que el Latanoprost debido a los efectos sugeridos de la Brimonidina como protector neural, no hemos observado evidencia convincente de que efectivamente lo sea. La Brimoni-
dian es un antagonista alfa 2 altamente selectivo. Algunas investigaciones de medicamentos alfa 2 como la quinidina, apacuandina y la Brimonidina pueden haber mostrado proteccin neural secundaria del nervio ptico en las ratas , pero muchas preguntas importantes necesitan ser respondidas. No sabemos si el medicamento es lo suficientemente seguro para garantizar el riesgo potencial o si existe una concentracin lo suficientemente alta para ser administrada tpicamente en forma de gotas oculares en lugar de ser inyectada intraperitonealmente para producir los mismos efectos benficos en una rata. Un estudio reportado por Joel Schuman en los Archivos de Oftalmologa en 1997 compar el tratamiento a largo plazo con Brimonidina y con Timolol. En un intervalo de estudio de 1 ao no se vi ninguna diferencia en la prdida del campo visual entre los dos grupos, y por lo tanto ninguna evidencia de proteccin neural. Considero la Brimonidina como un medicamento de tercera o cuarta lnea de eleccin por muchas razones. Es uno de los medicamentos ms costosos y su perfil de efectos secundarios puede causar problemas. La estimulacin alfa 2 reduce la presin pero tambin aumenta la sedacin. La Brimonidina no es tan efectiva como el maleato de Timolol en reducir la IOP, y el Betaxolol es igualmente efectivo que la Brimonidina. Existen restricciones terapeticas muy limitadas para el uso de Brimonidina en pacientes con problemas de hipotensin sistmica: la mayora de los oftalmlogos no miden la presin arterial. Aunque es fcil medir la frecuencia del pulso, para determinar la adecuada indicacin al prescribir un beta bloqueador, la medicin de la presin arterial no es logsticamente tan fcil. Nuestra siguiente droga de eleccin es el Cosopt, con el cual es muy fcil trabajar. Han surgido recientemente algunas preguntas acerca del Cosopt. El Cosopt es una combinacin de maleato de Timolol y Dorzolamida. No es una combinacin tan sensible como podra ser una prostaglandina y un beta bloequeador. Cosopt tambin arde ms que el Timolol, y es solamente 1 a 3 mm Hg ms efectiva que el Timolol solo.
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Si estos medicamentos no son efectivos, se pueden intentar diferentes combinaciones de una prostaglandina y un beta bloqueador. Algunas veces utiliza un inhibidor de la anhidrasa carbnica como la Brinzolamida o Dorzolamida. Si ninguna de estas dos combinaciones resulta efectiva, procede con la ALT. El uso combinado de Latanoprost y Timolol es actualmente uno de los ms utilizados para tratar el glaucoma en los Estados Unidos. En Europa, con la disponibilidad de Xalacom que consiste en la combinacin de ambos medicamentos en una sola presentacin se ha hecho ms efectiva la reduccin de la IOP as como tambin ms sencilla y cmoda para el paciente. Estudios multicntricos en EUA y Europa han demostrado una efectividad estadsticamente significativa de esta combinacin (Xalcom en EUA y Xalacom en Europa) sobre el Timolol o Xalatan independientemente, en la reduccin de la IOP con menos efectos en una sola dosis diaria (cada 24 horas). (Editores - Informacin obtenida en el Congreso de Glaucoma, 24 de mayo, 2,001-Espaa). (Nota del Editor: Esta combinacin est disponible actualmente solamente en algunos pases. Favor consultar con su representante local). En la combinacin desarrollada por Pharmacia, una droga disminuye el flujo y la otra aumenta el flujo de salida.
Trabeculoplastia con Argon Lser

El que la ALT sea efectiva depende mucho del paciente individual y la etapa en que el glaucoma empez a ser tratado. La ALT no trabaja en personas con glaucoma traumtico, glaucoma uvetico y en algunas formas de glaucoma secundario. En algunas personas con enfermedades como pseudoexfoliacin, la progresin de la enfermedad contina a pesar de la ALT. Por lo tanto, resulta muy desalentador cuando , dos aos despus del procedimiento, la presin alcanza los mismos niveles que antes de la ALT. Sin embargo, en la poblacin en la cual est indicada, la ALT es una terapia adjunta muy valiosa pero nunca ms efectiva que la medicacin. Al igual
que una sola medicacin, no puede esperarse que trabaje en todos los pacientes. A los 8 o 10 aos despus, la ALT solo sigue siendo efectiva en el 33% de todos los casos lo cual no es malo considerando el nivel de enfermedad ocular con la cual estamos tratando. Si las expectativas son reales, la ALT puede ser entendida como un procedimiento efectivo y una terapia de primera o segunda lnea. El estudio de glaucoma y lser de Hugh Beckman revel que los pacientes toleran muy bien el lser como paso inicial. En trminos de cumplimiento y costos, la ALT es probablemente superior. Definitivamente, por estas razones, en algunos pacientes es una alternativa muy superior a los medicamentos. Empezamos a hacer ALT en 1978 despus de la presentacin del procedimiento por Jim Weiss. En esa poca l pensaba que la ALT nunca trabajara adecuadamente. Pero Weiss estaba en lo correcto y ped disculpas pblicamente por mi errnea prediccin acerca del procedimiento. La ALT puede ser una terapia de primera lnea para muchos pacientes y actualmente la ofrecemos como probable alternativa. Algunos eligen no recibir el tratamiento con lser y yo procuro ser lo ms objetivo posible, ya que las respuestas acerca de los mejores procedimientos a seguir no son claros todava. El otro abordaje que est ganando mucha popularidad es el uso de la ciruga filtrante como terapia de primera lnea. La IOP puede realmente ser mucho ms reducida-menos de 10, 9 y 8- sobre un perodo de tiempo prolongado a travs de esta tcnica. La ciruga filtrante trabaja mucho mejor como procedimiento primario. Quizs debemos preocuparnos menos de problemas como la formacin de catarata y la endoftalmitis ya que ocurren en forma aguda y podemos estar ms alertas de su presencia, que acerca del paciente que da la impresin de cumplir su tratamiento y en realidad no est usando las gotas todo el tiempo. En un perodo de 10 aos este paciente perder gradualmente campo visual y tejido del nervio ptico. La ciruga inicial puede hacer algo muy positivo por este paciente. La respuesta a la pregunta todava no est clara, estamos esperando los resultados de estudios ms estructurados antes de dar respuestas definitivas.
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Captulo 10
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y EL TRATAMIENTO
Dr. Balder P. Gloor
LA LOCALIZACION DEL GLAUCOMA

Hasta el siglo 17 se crea por tradicin que la localizacin del Glaucoma radicaba en la pupila. Hasta entoces se usaba el color de la pupila para diferenciar cuatro grandes grupos de enfermedades del ojo: la pupila negra para estrella negra y amaurosis, la pupila blanca para Leucoma, la pupila gris para catarata y la pupila verde para glaucoma o estrella verde. La estrella se deriva de la mirada. "Staraplint" o "staerblind" significa una vista ciega (Mackenzie 1835 (45)). Desde el siglo 17, la "tensin" o presin se convirti en el criterio para diferenciar entre glaucoma, "falsa catarata" y catarata. Muchos cientficos tales como Beer (34) y como Mackenzie (45) contribuyeron (1,34,48), pero el progreso esencial vino con la invencin del oftalmoscopio por Helmholtz a mediados del siglo 19 (1851) (33,55). Von Graefe reconoci inmediatamente la importancia de la excavacin de la cabeza del nervio ptico y defini el glaucoma como presin, atrofia ptica con excavacin y prdida en el campo (29,30). Tan conocido era el concepto de glaucoma como catarata verde, que el nervio ptico tena que ser coloreado de verde segn lo describi Jaeger en 1855 (35).
Qu es Causa y qu es Efecto?
Es el glaucoma principalmente una enfermedad de estructuras que pueden causar un aumento de la presin intraocular (IOP) o es una enfermedad de la cabeza del nervio ptico? V. Graefe (29,30) le dedic mucho pensamiento a esta pregunta, la cual an actualmente es una controversia que ha persistido desde 1855 hasta hoy en da.!! Se decidi por la presin! pero sigui siendo un enigma para l una cabeza de nervio ptico excavada sin ninguna fase aguda de elevacin de la IOP. Aunque V. Graefe con su iridectoma haba inventado una cura para el glaucoma por bloqueo pupilar, l no entenda ni la patognesis de la enfermedad ni el mecanismo de su ciruga, y esta es la causa por la cual l y muchos otros la utilizaron sin xito en el glaucoma crnico de ngulo abierto que entonces era llamado glaucoma crnico simple(31). Qu podemos aprender de esto? Existen procedimientos quirrgicos que resultan efectivos aunque no entendamos lo que estamos haciendo . Esto no ha cambiado hasta ahora. Por ejemplo, quien entiende en realidad la esclerostoma? Si la IOP era fundamental, tena que ser medida. Los primeros tonmetros como el de Donders
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Captulo 10: Desarrollo de la Investigacin en Busqueda de la Etiologa, la Patologa y el Tratamiento
Fig. 1 El tonmetro de Donders (de Draeger (16)).El instrumento solamente poda medir las IOP arriba de 40mmHg!.
(Fig.1) (16) medan la IOP por arriba de cuarenta. Esto llev a los cientficos a hablar de glaucomas de presin normal, cuando la IOP era alta para nuestros estndares actuales y no equivala a nuestro concepto actual de glaucoma de tensin baja. Por lo tanto no era exacto, aunque est reportado, afirmar que el glaucoma de tensin baja verdadero era conocido en el siglo 19! Esto demuestra que el aprender acerca del glaucoma depende del desarrollo de instrumentos pa-
ra la observacin y medicin escogiendo la escala correcta y encontrando la localizacin anatmica correcta.
Tonometra
Medicin estandarizada de la IOP mediante tonometra de aplanacin. El tonmetro de Maklakoff (Fig. 2a, b) introducido en 1885 (16) era un ins-
Fig. 2B Fig. 2 A-B: (a) (izquierda) El tonmetro de Maklakoff, trabajaba por aplanacin y fue introducido en 1885. Sigui siendo utilizado en Europa Oriental hasta hace muy poco (de Draeger (16)). (b) (arriba) La superficie del tonmetro era coloreada con polvos negros. Despus de la aplanacin de la crnea con una presin promedio, el dimetro del tamao del rea decolorada (rea aplanada) era transformada en la presin intraocular. Fig. 2A
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SECCION II - Avances en la Terapia Mdica del Glaucoma Primario de Angulo
trumento sencillo e inteligente. Los rusos se quedaron con este instrumento, pero Europa Central y EUA recurrieron a la tonometra de indentacin usando el tonmetro inventado por el noruego Schiotz. Sin embargo, la tonometra de indentacin tena problemas principalmente con la rigidez escleral, lo cual llev a la creacin de frmulas como la de Friedenwalds (19). Un bioproducto til era la tonografa y la comprensin que implic en relacin a la dinmica de los flujos y resistencias, resumido en la tal frmula de Goldman (25): P io P v Flujo (ml . sec-1) = ---------- o = ( P io P v ) C R P io = Flujo R + P v
Localizacin Etiolgica
Como resultado de estos acontecimientos de 1860 a 1920 el sitio etiolgico del glaucoma se desplaz lentamente con muchas batallas acadmicas desde una enfermedad del cuerpo ciliar a la comprensin de la produccin de acuoso y su flujo de salida a travs de estructuras en el ngulo de la cmara anterior (20). Posteriormente vinieron las contribuciones esenciales de Leber, quien trabaj con el intercambio de fluidos en el ojo desde 1873 hasta 1900 (41,42,43). Con su pupilo Deutschmann, (19) concluy que el acuoso es formado por los procesos ciliares, que pasa el espacio de Fontana (la malla trabecular) y sale del ojo por el canal de Schlemm (Fig 3). Esto fue desafiado ej. por Hamburger (32) en 1945 (17). Duke-Elder an defenda el iris y/o cuerpo ciliar como fuentes del acuoso. Pero en los aos 1918,1921 y 1923 Seidel proporcion una prueba definitiva de que el acuoso era formado por el cuerpo ciliar (56,57,58).
P io Pv R C
= IOP = Presin Venosa Episcleral = Resistencia al flujo (tonografa) = Facilidad de flujo de salida
Gonioscopa
La clasificacin moderna de los glaucomas se origin con la gonioscopa mediante la cual se podan localizar los diferentes sitios de glaucoma.
El problema con la tonometra de Schiotz llev a Goldman a desarrollar su tonmetro de aplanacin en 1954 (26) el cual es an hoy da el estndar.
Fig. 3 Uno de los dibujos histopatolgicos para demostrar la obstruccin de las vas de salida como causa del glaucoma agudo.
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Fig. 4 Salzmanns se refiri a esta foto en su artculo de "Oftalmoscopa del ngulo". Varn de 37 aos de edad, con catarata traumatica. Goniosinequias incompletas circunscritas perifricas; pigmentacin de la malla trabecular."
Salzman poda observar el ngulo con su lente y un oftalmoscopio (Fig.4) (53,54), pero con el lente Koeppe(38,39,40) (Fig.5) se poda visualizar el ngulo con biomicroscopa-lmpara de hendidura. Despus de
muchas discusiones con Koeppe, Vogt (49,64,65,66) escribi en una nota a pie de pgina: "Hace muchos aos atrs Koeppe desarroll instrumentos para traer el disco y la mcula al alcance del examen con lm-
Fig. 5 La gonioscopa con el lente de Koepe gan gran aceptacin en los Estados Unidos de Amrica y menos en Europa. Los rayos de observacin y los rayos de iluminacin estn separados. Koepe utiliz desde el inicio un microscopio para la observacin binocular.
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para de hendidura. Este mtodo no es tomado en cuenta, porque no tiene relevancia prctica. Esta tambin es la razn para no considerar a la microscopa del ngulo de la cmara y la ultramicroscopa" (64). Esto demuestra dos cosas: Primero: Gigantes de la oftalmologa pueden cometer errores gigantescos; segundo: Es sabio no decir mucho acerca del futuro.
Glaucoma de Presin Baja

Estudios de poblacin sobre la distribucin de los valores de la IOP utilizando mediciones exactas de tonometra revelaron un nuevo problema. Exista una correlacin cuestionable entre la IOP, la atrofia del nervio ptico y la prdida del campo visual. Un descubrimiento que cuestionaba el papel de la elevacin de la IOP en la etiologa de la atrofia ptica y prdida del campo visual. (e.g. Klein 37,9). Estos estudios llevaron al concepto de enumerar los factores de riesgo adems de la IOP para el desarrollo de la atrofia ptica y desplazar , en algunas formas de glaucoma, la localizacin del proceso de la enfermedad hacia el sitio del dao, en el tal llamado glaucoma de presin baja o normal. Goldmann no aceptara este diagnstico a menos que la curva diurna de la IOP fuera normal incluyendo mediciones temprano en la maana en posicin supina. Sampaolesi, que manej alrededor de 6000 pacientes con glaucoma, encontr glaucoma de presin baja solo en un porcentaje pequeo. El 50% de los pacientes que fueron referidos a nuestro hospital para evaluacin de glaucoma de presin baja tenan otra enfermedad que llevaba a la atrofia ptica pseudoglaucomatosa (47). Goldmann estableci: "Bajo el trmino Glaucoma (catarata verde), se incluyen las enfermedades que son consecuencia de un aumento en la presin intraocular y en las cuales lo esencial es este aumento en la presin intraocular" (28). El comentario de Goldmann es una definicin y resalta los parmetros clnicos del glaucoma.
Entendiendo la Fisiopatologa
Troncoso(63), Trantas(61,62), Barkan (3,4,5,6,7) y Busacca (12) tambin hicieron contribuciones a la gonioscopa. Mediante la gonioscopa, se entendi la fisiopatologa de la mayora de los glaucomas secundarios y de ngulo cerrado y se les pudo separar as del glaucoma primario de ngulo abierto. El glaucoma primario de ngulo abierto (POAG) permaneci y permanece siendo el desafo! El POAG se debe a sobreproduccin de humor acuoso o es una enfermedad de la va del flujo de salida? Esta era la pregunta. Claramente se descart la sobreproduccin por Brubaker (10). La malla trabecular, canal de Schlemm y las venas colectoras se convirtieron en la localizacin del POAG. Persista el problema: la resistencia al flujo de salida en la malla trabecular no poda explicarse del todo matemticamente o por morfologa (46) ni por los cambios en la malla trabecular en pacientes con glaucoma, debido a que no existe mucha diferencia en los cambios dependientes de la edad.
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Neuropata ptica Glaucomatosa

Cuando se dej de considerar la IOP y el aumento en la resistencia del flujo de salida como causa del glaucoma, entonces el "Glaucoma es una neuropata ptica" se convirti en una frase repetitiva y el glaucoma se convirti en una canasta llena de factores etiolgicos (Fig. 6). Esta entidad en una poca definida como dao por aumento de la IOP fue despus explicada por un vasto nmero de causas mas o menos hipotticas de atrofia ptica con excavacin, la cual es considerada morfolgicamente no-especfica.
Fig. 6 Distribucin de la presin intraocular y correlacin con la prdida del campo visual en estudios de poblacin dejando el glaucoma como una canasta llena de factores de riesgo!.
Aceleracin en la Introduccin de Nuevos Medicamentos

Como terapia, los agentes reductores de la presin siguen siendo los hroes en el campo de batalla: Este es el momento de ver la teraputica medicamentosa en los ltimos 125 aos. Desde la Pilocarpina a la Adrenalina ,a la Acetazolamida, a los beta bloqueadores, y a las nuevas drogas de las ltimas dcadas. El desarrollo e introduccin de nuevas drogas en la prctica diaria han resultado en una aceleracin logartmica.
Tabla 1 NUEVAS DROGAS REDUCTORAS DE LA PRESIN EN EL GLAUCOMA (una evolucin logartmica?) aos Pilocarpina (Weber!) 1876 44 Adrenalina 1920 34 Acetazolamida (Diamox) 1954 22 Dipivefrina b - Bloqueadores Apraclonidina Brimonidina Unoprostona (Rescula) Inhibidores CA Tpicos Latanoprost (Xalatan) Bimatoprost (Lumigan) 1976/8 1980 1992 1993/5 1994 1995/7 1995 2001 4 2 1
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El advenimiento de los beta bloqueadores implic la incursin de las grandes compaas farmacuticas en la oftalmologa. Con la apoptosis vino el cambio de lo mecnico a la biologa y gentica molecular. Apareci la neuroproteccin en el horizonte. (Ver Captulos 11,12, 13- Editor).
Neuroproteccin
Mirando la neuropata ptica y la neuroproteccin: Dnde se localiza el dao? Las investigaciones de Leonar Levin (44) sugieren que el sitio del dao son los axones en el disco ptico. (Captulo 11Editor) El dao de las clulas ganglionares es secundario. Por lo tanto la apoptosis inicial y la subsiguiente no son los objetivos primarios de la terapia neuroprotectora. Dos hiptesis sobre la causa del dao a los axones han existido desde que se descubriera la excavacin glaucomatosa del disco a mediados del siglo 19. La primera es una hiptesis vascular, la segunda es la presin por si sola! La evidencia disponible sugiere que todos los agentes neuroprotectores (67), los cuales estn involucrados a nivel de la induccin y progresin de la apoptosis del cuerpo de la clula ganglionar retiniana no son agentes neuroprotectores ideales, como los son los genes inductores u obstructores de la apoptosis. Nota del Editor: Para mayor informacin valiosa en Neuroproteccin, lo referimos al grupo especial de Captulos en "Neuroproteccin y Neuroregeneracin". (Captulos 11,12 13-Editor).
Fig. 7 Ronne present en 1909 una vasta coleccin de dibujos de defectos glaucomatosos del campo: escotomas de Bjerrum, defectos de diferentes tamao de la capa de fibras nerviosas, escalones nasales.
Evaluando la Terapia
Persiste otro gran problema: cmo medir la terapia? Antes de que tratemos de contestar esta pregunta tenemos que desplazarnos una vez ms atrs en la historia. Los mtodos para medir el dao haban alcanzado un cierto nivel mucho antes de que se entendiera la fisiopatologa del aumento de la presin intraocular. Los pasos en las pruebas de campo visual estn conectados con los nombres de Bjerrum(8) y su pupilo Roenne 1909 (24,51,52). Ellos demostraron la prdida visual en el glaucoma (Figura 7). Los avances al permetro presentados por Goldman en 1945, fueron la estandarizacin para la iluminacin del fondo y de los objetos del estudio (27).
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Sin embargo, la documentacin ms temprana de prdida en el campo visual con la tecnologa actual no se tradujo en una deteccin ms temprana de glaucoma como el que se mostraba en una modificacin del esquema de Read and George Spaeth (50) (Figura 8). Con las demostraciones tempranas de prdida visual, el glaucoma no es diagnosticado antes del inicio de la enfermedad terminal, aunque esta fase terminal puede durar 10 o ms aos.
Las fluctuaciones de la sensibilidad de la luz en la perimetra, como se report a travs de muchos aos de evaluacin de la perimetra automatizada en 1983,1985 y 1986 (Fig.9)(20,21,22,23) es la razn del porqu es tan difcil la evaluacin del progreso o estabilizacin de la prdida visual y se dificulta la valoracin de la utilidad de los medicamentos para glaucoma, cuando esto ms que una evaluacin de los efectos de la disminucin de la IOP, es una ver-
Fig. 8 Como se presenta en el esquema modificado de Read y Spaeth, la perimetra automatizada podra mover tempranamente (opcional!) la deteccin de la excavacin del disco aproximadamente de solo una relacin C/D de 0.6 a una de 0.5 (flecha).
Fig. 9 Fluctuaciones de la sensibilidad a la luz en 5 aos: El desarrollo de "Prdida Total" como fue definida por Bebi y Frankhauser, en el programa Series Delta para programas 31 y 33 del OCTOPUS durante 1-5 aos en 35 ojos con POAG. El valor encontrado en el primer examen es cero. Las curvas con una elevacin negativa indican ganancia, aquellas con inclinacin positiva indican prdida adicional. Preste atencin : Inicialmente la ganancia excede la prdida pero al final del perodo de evaluacin la ganancia y la prdida son prcticamente iguales.
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dadera pesadilla. Esto se va a acentuar ms todava, tan pronto entren en evaluacin clnica las drogas neuroprotectoras!! Las dificultades con las pruebas de campo estimularon al desarrollo de otros aparatos para reconocer los daos ms temprano. Nos referimos a la papilometra La estereo-planimetra puede establecer el progreso de la enfermedad ms temprano que la perimetra, como lo reportamos en 1985 (15,18,20) y en una prctica clnica actual ms temprano que con la oftalmoscopa con lser de barrido o con el anlisis de fibras nerviosas, pero con mucho consumo de tiempo. Los trabajos ms recientes (11) no reportan claramente cuantas fibras se tienen que perder antes de que los resultados estn por fuera del error de medicin. Son aproximadamente por lo menos de 30,000 a 50,000 axones! Volvemos a la pregunta: Cmo medimos el efecto de la terapia? Capturar el punto inicial del glaucoma es casi imposible. Progresin o no Progresin, esta es la pregunta pertinente. El parmetro indiscutible para establecer la influencia de una terapia sobre la progresin es el estudio clnico controlado doble ciego enmascarado. Este estndar es solamente alcanzado para el efecto de disminucin de la IOP de los medicamentos- muy recientemente solamente- la disminucin de la IOP correlacionada con la funcin (13,59,60) pero en ninguna forma para los Bloqueadores de canales de calcio, Magnesio, inhibidores de Glutamato, Gingko y otras drogas neuroprotectoras. Cuando hay que evaluar la neuroproteccin, las dificultades con la terapia medicamentosa se harn an peor en comparacin con las drogas que bajan la presin. Sera extremadamente difcil convencer a los comits ticos que ensayaran estas drogas sin la combinacin de una sustancia que disminuya la presin. Los instrumentos de medicin en los cuales confiamos son la tonometra, morfometra y pruebas
funcionales. La base de datos de la perimetra estndar automatizada (SAP) y morfometra son lo suficientemente amplias para permitir la aplicacin de estos instrumentos en estudios muticntricos en gran escala. Con respecto a mtodos ms sofisticados como la perimetra automatizada de longitud de onda corta (SWAP) para capturar pequeas clulas ganglionares biestratificadas, perimetra automatizada de frecuencia doble (FDT), perimetra de movimiento y titilante para evaluar las clulas ganglionares magnocelulares (36), la base de datos es insuficiente. Despus de una revisin a la gran cantidad de factores de riesgo del glaucoma, las investigaciones parecen regresar al sitio de la resistencia al flujo de salida. Recientemente, muchos estudios se han enfocado en este sitio. El movimiento de la IOP como el mediador de la causa de glaucoma a una enfermedad del nervio ptico causada por una suma de factores de riesgo de los cuales la IOP es solamente uno, se puede considerar como un cambio de paradigma. La competencia entre estos dos rivales est vigente. Pero si la definicin de glaucoma IOP es descartada, uno debe preguntarse crticamente qu tanta preservacin de la funcin se ha logrado de todos los tratamientos propuestos para todos los otros factores de riesgo? Cuando hablamos de tratamiento, todas las especulaciones sobre los factores de riesgo vuelven a la tierra (2). (Ver nota del Editor abajo) Actualmente, el nico tratamiento probado para el glaucoma consiste en bajar la presin intraocular, pero como un segundo paso y adyuvante, la neuroproteccin parece tener un futuro. (Nota del Editor: El Dr. Gloor tiene un buen punto. Sin embargo, la apreciacin de los factores de riesgo para glaucoma separa los individuos con mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Estos individuos deben ser monitorizados ms agresivamente).
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NEUROPROTECCION
y NEUROREGENERACION
Captulo 11 CONDICION ACTUAL DE LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA

Dr. Leonard A. Levin Robert W. Nickells, Ph.D. Dr. Paul L. Kaufman
En la actualidad, todas las terapias para el glaucoma estn dirigidas a la disminucin de la presin intraocular (IOP). Sin duda alguna la IOP juega un papel importante, aunque no necesariamente exclusivo, en muchos, si no en la mayora de los casos de prdida visual glaucomatosa. Sin embargo, el abarcar u omitir la malla trabecular, msculo ciliar y procesos ciliares, que son los tejidos objetivos de todos nuestros tratamientos actuales, excluye por completo las clulas retinianas ganglionares y sus axones, cuya disfuncin es directamente responsable de la prdida visual. Solo hasta hace poco, el conocimiento de los mecanismos de muerte neuronal y su prevencin, retardo o hasta reversin, despus de diferentes ataques, ha alcanzado el punto donde podemos considerar seriamente la posibilidad de terapias antiglaucomatosas dirigidas a las clulas ganglionares retinianas y sus axones. la muerte de la clula ya est pre-programada en sus genes. Cuando la clula recibe la seal apropiada, ejecuta un programa que la induce a cometer suicidio. Esta seal es la deprivacin de neurotrofina durante el desarrollo normal, un proceso mediante el cual el 50% de las clulas ganglionares son eliminadas. Estudios han demostrado recientemente caractersticas consistentes con apoptosis en glaucoma experimental y clnico, as como en otras alteraciones en las cuales el nervio ptico est seccionado o isqumico. El hecho de que las clulas ganglionares se sometan a apoptosis conlleva la posibilidad de que el glaucoma pudiera ser una enfermedad en la cual las clulas ganglionares retinianas reciben accidentalmente una seal en evolucin fuera de tiempo, que desencadena la apoptosis. Aunque se han ofrecido una amplia variedad de hiptesis explicando la neuropata ptica glaucomatosa, incluyendo el bloqueo del transporte axonal retrgrado, isquemia a la cabeza del nervio peripapilar, alteraciones de la glia laminar o del tejido conectivo, efecto directo de la presin en las clulas ganglionares retinianas y ms recientemente, la muerte excitotxica mediada por un receptor especfico para el neurotransmisor glutamato, en todos estos mecanismos, la muerte de las clulas ganglionares retinianas es el resultado final. A pesar de que la mayora de la atencin se ha enfocado en el entendimiento de los mecanismos fisiopatolgicos del glaucoma principalmente con respecto a la presin, se ha hecho evidente que la proteccin de las clulas ganglionares retinianas (neuroproteccin) es una alternativa para prevenir la progresin del glaucoma, sin importar cul es el mecanismo.
NEUROPROTECCIN
La muerte de las clulas ganglionares retinianas es la va final comn no solo de la neuropata ptica glaucomatosa sino tambin de todas las neuropatas. Aunque existe controversia acerca de si el primer ataque ocurre a nivel del axn o cuerpo celular, la naturaleza irreversible del proceso de la enfermedad refleja la prdida de la clula ganglionar retiniana, probablemente por una va de muerte celular tipo suicidio llamado apoptosis. La apoptosis es un tipo de muerte celular programada que es muy usado por las clulas durante el desarrollo y en la homeostasis del tejido. Es un fenmeno autnomo-celular ya que
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Una amplia gama de intervenciones farmacolgicas son por lo tanto candidatas para prevenir la muerte de la clula ganglionar retiniana en la neuropata ptica glaucomatosa. Aunque la mayora son solo estudiadas en animales o modelos de cultivo tisular, algunas han sido usadas en humanos para otras enfermedades neurodegenerativas. Estas incluyen prevenir el inicio del programa de apoptosis, proteccin de axones y clulas glanglionares no daadas pero con riesgo de estmulo nocivo por parte de tejido daado prximo o degeneracin axonal retrgrada y rescate de axones y clulas ganglionares marginalmente daadas (Tabla 1). Dependiendo del agente, la ruta de acceso puede ser intravtrea, transescleral, tpica, oral, intravenosa, va un vector viral o va inmunizacin.
NEUROREGENERACION
Los intentos para regenerar los axones celulares ganglionares predisponen a una clula ganglionar viviente. Entender los mecanismos mediante los cuales las clulas ganglionares mueren puede sugerir el mecanismo para salvarlas. Sin embargo, una vez que se disponga de las intervenciones para estabilizar o hasta revertir la prdida celular ganglionar retiniana en el glaucoma, entonces ser necesaria la regeneracin del axn daado o ausente. El "pez dorado" y otros animales inferiores difieren grandemente de los humanos y otros mamferos con respecto a la muerte celular ganglionar retiniana como resultado del dao axonal. Por ejem-
TABLA 1 Estrategias para Prevenir la Muerte de la Clula Ganglionar Retiniana

Prevencin del Inicio del Programa de Apoptosis. Factor neurotrfico derivado del cerebro (provee de neurotrofina a la clula ganlionar retiniana) Forskolin (aumenta los niveles de AMP cclico) Inductores de transduccin de seal (para imitar el efecto de unin de la Neurotrofina) Proteccin de axones y clulas ganglionares retinianas no daadas pero con riesgo de estmulo nocivo por parte de tejido daado prximo o degeneracin axonal retrgrada. Antagonistas de subtipos de receptores NMDA glutamato (bloquea la excitotoxicidad) Bloquedores de canales de Calcio (bloquean el efecto de excitotoxicidad) Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxgeno (bloquean el programa mediante el cual la apopotosis es sealizada). Inmunizacin activa o pasiva contra la protena mielina bsica (MBP) Rescate de axones y clulas ganglionares marginalmente daadas. Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxgeno (disminuyen los niveles de radicales txicos de oxgeno) Inhibidores Sintetasa de xido ntrico (NO) (bloquean la formacin de peroxinitrito altamente reactivo de NO y superxido) Lazaroides ( bloquean la peroxidacin lpida) "Up-regulation" o disposicin de genes anti-muerte (bcl-2, bcl-xl), posiblemente va vectores virales) Inmunizacin activa o pasiva en contra de protena bsica mielina.
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Captulo 11: Condicin Actual de los Agentes Neuroprotectores y Neuroregenerativos en Glaucoma
plo, las clulas ganglionares retinianas del "pez dorado" son capaces de re-extender sus axones y establecer conexiones con el cerebro. El entender cmo los animales simples son capaces de regenerar sus nervios nos permitir eventualmente aplicar tcnicas moleculares y celulares para inducir la regeneracin de axones nerviosos centrales de mamferos, lo cual sera un paso importante en la terapia para la neuropata ptica glaucomatosa. As mismo, un mejor entendimiento de por qu los axones perifricos del sistema nervioso se pueden regenerar, mientras que los axones centrales no pueden, nos ayuda similarmente en las estrategias neuroregenerativas. Se sabe que las clulas ganglionares retinianas regeneran axones en injertos de sistema nervioso central perifrico (Ej. Nervio citico) aposicionados a un nervio ptico seccionado, pero no en tejido del sistema nervioso central. Se investiga intensamente la naturaleza no permisiva del substrato de nervio ptico para elongacin axonal el cual seguramente se debe en parte a los componentes de mielina o sus co-productos. Recientemente, se ha convertido en una fuerte posibilidad el que la naturaleza de la respuesta inmune (o su falta) en el sitio de lesin sea la responsable de la disminucin en la separacin de las mol-
culas inhibitorias, resultando en un bloqueo en la regeneracin de axones. Por ejemplo, mientras que los macrfagos residentes en el nervio ptico (microglia) pueden aumentar en densidad en una lesin del nervio ptico, los mismos pueden ser impotentes con respecto a su capacidad de fagocitar la mielina degradada. Sin embargo, los componentes inhibitorios de la mielina que permanecen, pueden prevenir la regeneracin axonal. Finalmente, es posible que un injerto de sistema nervioso perifrico apoye activamente la regeneracin mediante la liberacin de factor difusible. Colectivamente, estos hallazgos suscitan la excitante posibilidad de que manipulaciones quirrgicas e inmunolgicas actualmente hechas en animales podrn realizarse eventualmente en pacientes con glaucoma. An ms emocionante sera el desarrollo de agentes farmacolgicos que afectaran directa o indirectamente la regulacin de la extensin axonal de la clular ganglionar retiniana va mecanismos inmunolgicos y/o bioqumicos descritos. Algunas posibilidades estn ennumeradas en la Tabla 2. En la actualidad ninguna otra terapa ms que la reduccin de la IOP ha probado retardar la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa. Sin
TABLA 2 Estrategias para Regeneracin de Axones de Clulas Ganglionares Retinianas Utilizar la capacidad de los axones para extenderse en los injertos de nervios perifricos Injerto autlogo del nervio citico u otro nervio Injertos de donante con apropiada compatibilidad HLA (si es necesario) Uso de molculas purificadas o artificiales de nervio perifrico para inducir extensin Molculas de nervio perifrico en el nervio ptico inducidas farmacolgicamente o genticamente Regular la respuesta inmune en el nervio ptico Macrfagos autlogos activados para la fagocitosis de detritus de mielina Reclutamiento inducido y activacin de macrfagos in situ Activacin inducida de astrositos y/o otras clulas fagocticas no-constitutivas Inmunizacin activa o pasiva contra protena bsica mielina
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embargo, dos medicamentos, memantina (un antagonista del receptor glutamato) y la brimonidina (un antagonista alfa2-adrenrgico), los cuales tienen efectividad en modelos animales de hipertensin ocular y otros tipos de dao al nervio ptico, estn actualmente siendo utilizados en estudios clnicos en humanos. La intensa actividad investigativa que ha sido dirigida al estudio de la neuroproteccin, mantiene una gran promesa de que en el futuro cercano dispondremos de terapias para el glaucoma dirigidas especficamente a la proteccin, rescate o regeneracin del nervio ptico.
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Captulo 12
MECANISMOS DE DAO DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA

Dr. Robert L. Stamper
Concepto Actual de Glaucoma

El glaucoma es una neuropata ptica progresiva caracterizada por cambios morfolgicos especficos (excavacin del disco ptico) resultando en prdida de las clulas ganglionares retinales (RGCs por sus siglas en ingls) y axones RGC. Las RGCs mueren por apoptosis (suicidio celular). Este proceso es tambin caracterizado por prdida de los campos visuales y otros cambios funcionales v.g. percepcin del color, sensitividad al contraste y movimiento.
ONL
Muerte de las Clulas Ganglionares y Apoptosis

Balance Entre Dao y Supervivencia
La evolucin de la RCG es un balance entre Dao y Supervivencia y entre muerte celular y signos de supervivencia celular. Las clulas ganglionares mueren en el glaucoma por una forma de muerte celular programada llamada apoptosis. La apoptosis es una forma menos dramtica de muerte celular que la necrosis y permite a la clula morir de una forma controlada, no-inflamatoria; este proceso es necesario para la renovacin normal de los tejidos como el epitelio corneal y la piel. (En tejidos neurales, sin embargo, la prdida tiene carcter permanenteEditor) (Figs. 1 A-B). Sistmicamente, la apoptosis es desencadenada por diferentes procesos crnicos incluyendo la radiacin, trauma qumico, la isquemia crnica y el trauma mecnico crnico. En glaucoma, el dao a la clula ganglionar y su muerte eventual pueden ser causados por diversos factores incluyendo el trauma mecnico, el bloqueo del transporte axoplsmico, la isquemia crnica, las toxinas metablicas, influencias genticas y fenmenos inmunes.
INL GCL
ONL INL GCL
Fig. 1 A-B: Prdida de Clulas Ganglionares Retinales Cambios histolgicos comparativos entre la capa de clulas ganglionares (GCL), capa neural interna (INL) y capa neural externa (ONL) de las clulas normales (1-A) y clulas muertas (apoptosis) (1-B).
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Activacin del Proceso de Apoptosis

Papel del Enrizado de los Axones de las Clulas Ganglionares
El glaucoma produce colapso del plato de la lmina cribosa el cual, por otro lado, causa enrizado de los axones de las clulas ganglionares a medida que atraviesan dicho plato. Este enrizado de los axones interfiere con el transporte axoplsmico en ambas direcciones y como las neurotrofinas y otras protenas de apoyo del cerebro no pueden alcanzar el cuerpo celular, se activa el proceso de la apoptosis. Otras consecuencias del enrizado de los axones incluyen depresin del gen de la clula sobreviviente, aumentando la sensitividad de la clula a las excitotoxinas en la matriz extracelular adyacente, y un aumento en las especies reactivas oxidativas (radicales libres) (Fig.2).
Papel de la Isquemia Crnica

Se ha implicado en el glaucoma una deficiencia en la autoregulacin en los vasos del nervio ptico. Esto podra resultar en episodios de isquemia o bajos niveles de isquemia crnica y cualquiera de ellos llevar a la apoptosis (Fig. 3).
Papel de los Receptores de la Membrana Celular y de los Canales de Calcio

Las membranas celulares tienen receptores que son sensitivos a ciertas excitotoxinas como el nmetil-aspartato y el glutamato. Estos receptores abren los canales de calcio de la membrana celular y permiten que el calcio inunde la clula. El calcio estimula los oncogenes celulares (BAD y BAX) para empezar la secuencia de la apoptosis. El calcio tambin interfiere con las funciones mitocondriales y otras funciones celulares alterando la seal de la funcin de transporte de la clula ganglionar.
Potencial para Retardar la Apoptosis

Los inhibidores del glutamato o del n-metild-aspartato (NMDA) retardan la apoptosis. El glutamato se encuentra en altas concentraciones en el vtreo de humanos con glaucoma aunque no se sabe si esto es un fenmeno primario (causal) o secundario (debido a la muerte celular liberndose glutamato en el rea del nervio ptico). El xido ntrico tambin puede desencadenar la apoptosis y se encuentra en altas concentraciones en los nervios pticos tanto de ratas como de humanos con glaucoma. Se ha demostrado que un inhibidor de la formacin del xido ntrico (aminoguanidina) tambin retarda la muerte celular ganglionar en estudios experimentales de glaucoma en ratas. A medida que las clulas mueren se liberan algunas sustancias neurotxicas (como el glutamato) en la matriz extracelular adyacente. Estas sustancias pueden desencadenar la apoptosis en clulas previamente no alteradas- un proceso conocido como degeneracin secundaria. Por lo tanto, cualquier dao puede ser propagado ms all de su extensin original por degeneracin secundaria. Los inhibidores de la NMDA pueden retardar o detener este proceso (Fig.4).
Fig. 2: Dao Mecnico del Nervio Optico El dao avanzado por el glaucoma produce colapso de la lmina cribosa. La hoja laminar se colapsa y pierde alineamiento. Los axones de las clulas ganglionares se enrizan y se bloquea el transporte axoplsmico.
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Captulo 12: Mecanismos de Dao del Nervio Optico en Glaucoma
B B
Fig. 3: Dao Mecnico del Nervio Optico La apoptosis es desencadenada por una variedad de procesos crnicos incluyendo trauma por radiacin, qumicos y mecnicos que llevan a la isquemia.
Fig. 4: Dao a las Fibras del Nervio Optico Otras causas contribuyentes de dao a las fibras neurales son las influencias genticas, los mecanismos inmunes y el papel de los inhibidores del glutamato.
Papel de las Influencias Genticas

La gentica juega un papel importante. Los portadores de ciertas mutaciones pueden desarrollar glaucoma temprano en sus vidas, tener una evolucin ms progresiva y agresiva , o ser ms suceptibles al dao del nervio ptico. Las mutaciones en el gen miocilina, por ejemplo, hacen las clulas de la malla trabecular ms suceptibles a dao por pigmento y elevacin de la presin intraocular; no es ilgico esperar que la misma u otras mutaciones similares podran hacer las clulas ganglionares ms suceptibles al dao por la elevacin de la presin intraocular o promotores de la apoptosis.
Papel de los Mecanismos Inmunes

Existe evidencia de que mecanismos inmunes juegan algn papel en el dao inducido por glaucoma. Los anticuerpos para protenas contra el calor y autoanticuerpos estn presentes en altas concentraciones en pacientes con glaucoma al ser comparados con aquellos que no lo tienen. Se ha demostrado que las protenas contra el calor tienen un efecto protector contra el estrs celular y estn presentes en altas concentraciones en el glaucoma inicial. La inhibicin de anticuerpos por la inyeccin de anti-autoanticuerpos de las clulas T o por la vacunacin con COP1 retarda o detiene la apoptosis de las clulas ganglionares en glaucoma experimental.
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Claves de Tratamiento
Parece que el dao a las clulas ganglionares puede ocurrir a travs de diferentes mecanismos incluyendo la deformacin mecnica, la insuficiencia vascular, las mutaciones genticas, las toxinas metablicas, los procesos inmunes o autoinmunes y la degeneracin secundaria. En cada paciente, muy probablemente, estos mecanismos juegan un papel en diferentes grados y combinaciones. El conocer los detalles de estos mecanismos es importante a medida que cambiamos nuestros paradigmas desde solo reducir las presiones intraoculares hasta dar la mxima proteccin al nervio ptico y a las clulas ganglionares contra la apoptosis. Conociendo los mecanismos involucrados podremos puntualizar las formas de proteger mejor el nervio ptico.
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Captulo 13 DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS PARA GLAUCOMA

Michal Schwartz, Ph.D.
Nuevo Concepto de Glaucoma

Cmo Proteger el Cuerpo Contra la Prdida de las Clulas Ganglionares Retinianas?
Tradicionalmente el glaucoma ha sido visto como una enfermedad asociada con elevacin de la presin intraocular y por lo tanto ha sido tratado con drogas antihipertensivas. Sin embargo, la prdida de clulas ganglionares retinianas por lo general contina a pesar de que la presin se reduce a parmetros normales. Nosotros sugerimos que el glaucoma debe verse como un proceso neurodegenerativo tratable con terapia neuroprotectora. Recientemente descubrimos que la manera en que el cuerpo maneja los ataques a los nervios del sistema nervioso central, es mediante la activacin del sistema inmune para proteger a las neuronas del dao ocasionado por lo componentes auto-destructivos. Basados en estas y otras observaciones, formulamos un nuevo concepto de auto inmunidad protectora. Utilizando ratas con glaucoma como modelos, hemos demostrado que la vacunacin con Cop-1, una droga aprobada por la FDA usada para el tratamiento de la esclerosis mltiple, puede proteger contra la prdida de clulas ganglionares retinianas. Los hallazgos experimentales que nos llevaron a la formulacin de este nuevo concepto y a adoptar la vacunacin como una modalidad teraputica sern resumidos a continuacin.
Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa Tratable con Terapia Neuroprotectora

La Neuroproteccin como Estrategia Teraputica - Nuevo Enfoque
El concepto de neuroproteccin como estrategia teraputica para el glaucoma ha cambiado el enfoque del objetivo teraputico de los factores de riesgo externos (e.g., aumento de la presin, vascularizacin, etc.) hacia los factores internos (derivados del mismo nervio). Tradicionalmente se ha visto el glaucoma como una enfermedad causada por elevacin de la presin intraocular (IOP). Hace varios aos, sin embargo, sugerimos que el glaucoma deba ser considerado un proceso neurodegenerativo tratable con terapia neuroprotectora (Schwartz, et al., 1996). Esta propuesta estaba basada en nuestras observaciones de que despus de una lesin aguda al nervio ptico de una rata, la prdida de las fibras del nervio ptico y cuerpos celulares excedan la prdida causada por la lesin inicial (Yoles y Schwartz., 1998). Propusimos que la propagacin observada del dao es el resultado de eventos secundarios ocasionados por compuestos fisiolgicos emergiendo en cantidades txicas de las fibras nerviosas lesionadas. En el caso de glaucoma, sugerimos que en el caso de lesiones agudas, las fibras nerviosas y clulas ganglionares retinianas que estn daadas por los factores de riesgo primarios (IOP elevada) dan lugar a los
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factores auto-destructivos que atacan las neuronas vecinas sanas, contribuyendo as a la extensin del dao.
Caractersticas Observadas
Es posible considerar un nmero de observaciones como caractersticas para ubicar el glaucoma como una enfermedad neurodegenerativa tratable con terapia neuroprotectora (Schwartz et al., 1996).
neuronal) en pacientes con glaucoma (Dreyer et al., 1996; Neufeld et al., 1997). Esto implicaba que la intervencin teraputica no deba restringirse, como en el pasado, a neutralizacin de los factores de riesgo primarios.
Ambiente Hostil para las Neuronas en Glaucoma

Tercero, se reconoci que cambios extra e intracelulares del nervio ptico inducen en las neuronas cambios moleculares que pueden afectar su resistencia (Caprioli et al., 1996) o susceptibilidad (Di et al., 1999) a la hostilidad inducida. En este ambiente hostil, por ejemplo, neuronas que an son viables, pueden sucumbir hasta a un pequeo aumento de toxicidad de glutamato. Cuarto, se sugiri que los mecanismos moleculares y celulares que operan en otras enfermedades degenerativas tambin pueden ser aplicables al glaucoma (Neufeld, 1998). Finalmente, se estableci que la muerte de clulas ganglionares retinianas es un proceso gradual, involucrando cambios intracelulares que pueden ser tratados con intervencin (Quigley, 1999).
Papel de Solo Elevacin de la IOP

Primero, se ha considerado desde hace mucho que una IOP elevada es el mayor factor de riesgo para el glaucoma. Por lo tanto una reduccin en la IOP era el tratamiento de eleccin para detener o por lo menos retrasar la propagacin de la neuropata ptica y la prdida de clulas ganglionares retinianas en pacientes con glaucoma (Sugrue, 1989). Sin embargo, muchos pacientes con glaucoma continuaban experimentando prdida visual an despus de la normalizacin teraputica de su IOP (Brubaker, 1996). Adems, muchos pacientes con dao glaucomatoso no mostraban evidencia de IOP elevada, an en pruebas repetidas (Liesegang, 1996). Estos descubrimientos sugeran que por lo menos en algunos casos, la sola elevacin de la IOP elevada no puede explicar la propagacin de la neuropata ptica glaucomatosa y que existen factores de riesgo primarios adicionales involucrados.
Progresos en la Terapia de Glaucoma

Una vez que se empez a ver al glaucoma como una enfermedad neurodegenerativa, se pudo considerar la neuroproteccin como una estrategia teraputica potencial (Schwartz et al 1996). La terapia neuroprotectora incluye neutralizar los mediadores de la toxicidad (por ejemplo, usando receptores antagonistas de glutamato (Dreyers et al., 1997; Yoles et al., 1997; Levkovitch-Verbin et al., 2000; Yoles et al., 1999) o inhibidores de la xido ntrico sintetasa (Neufeld et al., 1999; y aumentando la resistencia neuronal a factores de riesgo externos o internos (McKinnon, 1997; Schwartz y Yoles, 1999; Shcwatz y Yoles, 2000).
Presencia de Sustancias Asociadas con Degeneracin Neuronal

Segundo, se reconoci que a medida que la enfermedad progresaba, el mismo nervio contribua a las condiciones hostiles y por lo tanto a la patognesis de la enfermedad. Por ejemplo, se demostraron niveles anormalmente altos de glutamato y xido ntrico (ambos sabido que se asocian con degeneracin
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Captulo 13: Desarrollo de Vacunas Teraputicas para Glaucoma
Aumentando el Mecanismo Fisiolgico de Auto-Reparacin

En el curso de nuestros estudios en los nervios pticos daados de ratas (Yoles y Schwartz, 1998b) llegamos a otra posibilidad teraputica, la cual puede ser vista como una manera de aumentar el mecanismo fisiolgico de auto-reparacin que encontramos estaba activado en respuesta a las lesiones al sistema nervioso central (SNC) (Yoles et al., 2001). En este caso el mecanismo de auto-reparacin opera externamente al nervio ptico y es mediado por las clulas T autoinmunes dirigidas en contra de antgenos del sistema nervioso central (SNC). En los mamferos, este mecanismo endgeno aparentemente es demasiado dbil para que sea efectivo. Se descubri sin embargo, ser utilizable para aceleramiento exgeno. Nuestros estudios dieron a relucir el inesperado descubrimiento de que la administracin exgena de clulas T autoinmunes dirigidas contra el propio antgeno SNC de protena bsica de mielina reduca significativamente la propagacin de la degeneracin inducida por la misma lesin (Moalem et al., 1999; Schwartz et al., 1999). Este proceso debe ser rigurosamente controlado, ya que sin una regulacin adecuada es potencialmente destructivo al tejido. Demostramos que este mecanismo no es simplemente el resultado de manipulacin teraputica sino que es un mecanismo fisiolgico en el cual el cuerpo acude al sistema inmune en un intento de defender al SNC en contra de los componentes auto-destructivos.
desrdenes neurodegenerativos, tanto agudos como crnicos (Moalem et al., 1999; Hauben et al., 2000; Kipnis et al., 2001; Yoles et al., 2001). De los estudios antes mencionados aprendimos que la autoinmunidad, aunque es una respuesta beneficiosa diseada para apoyar al cuerpo despus de una lesin, es demasiado dbil para proveer una defensa absoluta en contra de los compuestos autodestructivos que emergen de los nervios lesionados (sin importar cmo sucedi el dao primario). En nuestros estudios subsiguientes tratamos de: (a) determinar si todos los individuos son igualmente capaces de manifestar esta respuesta autoinmune protectora a la lesin; (b) entender la relacin entre esta "autoinmunidad protectora" y enfermedad autoinmune; (c) identificar las clulas del sistema inmune que participan en la autoinmunidad protectora; (d) descubrir el mecanismo bajo la proteccin autoinmune; y (e) encontrar una manera segura de acelerar la inmunidad protectora en todos los individuos, en otras palabras, mejorar la habilidad misma del cuerpo de manifestar una respuesta protectora autoinmune sin arriesgar a la induccin de una enfermedad autoinumne. Todas estas preguntas fueron vistas en los ltimos dos aos; no todas han sido completamente respondidas (Kipnis et al., 2001; Schwartz y Kipnis,2001 a; Schwartz y Kipnis,2001b). Mostramos que los individuos difieren en su habilidad de manifestar la autoinmunidad protectora despus de dao al nervio ptico y que esta habilidad est directamente correlacionada con resistencia al desarrollo de la formacin de una enfermedad autoinmune (Kipnis et al., 2001). Sin embargo, todos los individuos se pueden beneficiar de la induccin de autoinmunidad protectora mediante inmunizacin pasiva o activa, apoyando as nuestras observaciones anteriores de que la respuesta espontnea es insuficiente an en aquellos individuos capaces de manifestarla. Es posible que la respuesta endgena sea suficiente para el mantenimiento diario, cuando los traumatismos al sistema nervioso son tan pequeos que puede ser que el individuo ni se percate del mismo, pero hay traumatismos ms severos que requieren de una respuesta ms fuerte. En un intento de estimular la respuesta de una manera teraputicamente aceptable, el tratamiento no deber llevar ningn riesgo de inducir enfermedad autoinmune.
Protegiendo el Cuerpo de los Propios Componentes AutoDestructivos

Hasta hace poco, se pensaba que la principal funcin del sistema inmune era la de defensa del cuerpo en contra de los patgenos extraos. Nuestros estudios revelaron una nueva funcin del sistema inmune, mayormente para proteger al cuerpo de sus propios componentes auto-destructivos. Aunque inicialmente fue recibida con mucho asombro y no poco escepticismo, esta observacin fue un punto decisivo en la percepcin de la respuesta inmune contra uno mismo. Tambin sugiri un nuevo enfoque para la bsqueda de tratamiento efectivo de los
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Vacunacin como Terapia para Glaucoma

Como se discuti anteriormente, el glaucoma se ha visto desde hace mucho como una enfermedad asociada con IOP elevada. Por lo tanto, los modelos utilizados para su estudio han sido animales con un aumento inducido experimental de la IOP (Laquis et al., 1998) ya que sus caractersticas oculares eran similares a las de los pacientes con glaucoma. Estos modelos, as como los pacientes con glaucoma, se caracterizan por la presencia de mediadores de toxicidad muy bien conocidos, tales como concentraciones anormalmente altas de glutamato y radicales libres de oxgeno (Dreyer et al., 1996; Brooks et al., 1997). Debido a que la respuesta inmune neuroprotectora, encontrada que opera bajo condiciones de dao no patognico, est dirigida a uno mismo, debe ser bien controlada para evitar exceder el lmite de riesgo e inducir una enfermedad autoinmune. Nuestros estudios han demostrado que cuando sea que exista este riesgo, es excedido por el beneficio. Recientemente, en la bsqueda de una manera de extraer una respuesta anti-propia libre de riesgo, encontramos que Cop-1( un copolmero sinttico constituido por los amino cidos Ala, Lys, Glu y Tyr), el cual es usado como una droga inmunosupresora, puede inducir una inmunidad mediada por clulas T pasiva o activa la cual es neuroprotectora (Kipnis et al., 2000). Se encontr que se acumulaban clulas T especficas para Cop-1, como lo son las clulas T en contra de los antgenos propios, en el SNC no lesionado. Por lo tanto, pueden representar clulas que son activadas por antgenos propios del SNC en el rea daada, una actividad que al parecer es necesaria para la manifestacin de neuroproteccin. A diferencia de los nervios intactos, los nervios lesionados permiten la acumulacin no selectiva de clulas T. Sin embargo, solo las clulas T que reconocen a los antgenos propios son neuroprotectoras. El uso de
pptidos sintticos seguros que simulen los antgenos propios puede proveernos de una estrategia para el desarrollo de una inmunidad anti-propia segura para propsitos de neuroproteccin.
Cop-1 como Vacuna

Examinamos el efecto de Cop-1 como vacuna en tres modelos diferentes de lesin al nervio ptico: (1) Lesin de aplastamiento parcial (lesin aguda) del nervio ptico de la rata: En este modelo se puede cuantificar la extensin del dao y algunos de los mediadores responsables de esto han sido bien estudiados. (2) Toxicidad inducida por glutamato en las clulas ganglionares retinianas: El glutamato es uno de los mayores mediadores de la propagacin de dao en el glaucoma y muchas otras aletraciones neurodegenerativas. (3) Ratas con hipertensin intraocular. En todos estos modelos, la vacunacin con Cop-1 dio una proteccin efectiva para la degeneracin. Es ms, en el caso de aumento de la presin intraocular, la proteccin por Cop-1 fue exitosa bajo condiciones donde la presin era crnicamente mantenida alta. En el modelo de rata con hipertensin ocular crnica, la vacunacin con Cop-1 en el primer da de elevacin de la IOP era seguida 3 semanas despus de una reduccin de la prdida de clulas ganglionares retinianas de 30% a un 5% (Schori et al., 2001). As como el Cop-1 es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas (esclerosis mltiple), la vacunacin con este compuesto parece ser un enfoque prometedor. Siendo una alternativa que involucra al sistema inmune, tiene la ventaja de promover un intercambio contnuo entre las clulas tratables y el tejido daado, proveyendo as al tejido de lo que requiera para fines de curacin. Este tipo de terapia, siendo multifactorial, a largo plazo y auto-controlada, puede ser vista como un estmulo al mismo cuerpo, como terapia de eleccin.
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Captulo 13: Desarrollo de Vacunas Teraputicas para Glaucoma
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SECCION III
Glaucoma Peditrico
Captulo 14
GLAUCOMA PEDIATRICO
Dr. Maurice H. Luntz
El glaucoma peditrico puede ser congnito, infantil o juvenil (glaucoma CIJ-por sus siglas en ingls), dependiendo de la edad de presentacin. El glaucoma congnito se presenta en los tres primeros meses de vida, el infantil entre los tres meses y tres aos de vida, y el juvenil entre los tres y los 35 aos. Esta enfermedad est relacionada con anomalas del desarrollo en el ngulo de la cmara anterior. Cuando se presenta en los primeros tres meses de vida, o entre los primeros tres meses y tres aos, con frecuencia est asociado a cambios anatmicos en el globo (en particular, con agrandamiento de la crnea y del globo). Cuando la presentacin es despus de los tres aos, generalmente no existen cambios asociados en el tamao del globo. Puede existir una continuidad entre el glaucoma infantil y el juvenil, dependiendo del grado de anomala del desarrollo angular. El glaucoma que se presenta despus de los 35 aos de edad usualmente no est relacionado con anomalas en el desarrollo, el ngulo es normal y se considera como un glaucoma adquirido. Puede ocurrir una aparicin tarda del glaucoma juvenil ya sea como resultado de una anomala del desarrollo angular o como una enfermedad adquirida del mismo, la diferenciacin clnica depende de la gonioscopa. Los pacientes con aparicin tarda de glaucoma juvenil presentan ms bien un ngulo similar al del glaucoma congnito tpico; en otras palabras, existe una anomala del desarrollo del ngulo. Sin embargo, puede existir una combinacin de componentes tanto congnitos como adquiridos, de tal forma que las anomalas del desarrollo en el glaucoma juvenil de aparicin tarda pueden no ser muy acentuadas. En el glaucoma adquirido de aparicin en el adulto, al ngulo es normal. Estudios de pedigres y estudios ge-
nticos han sugerido una relacin etiolgica entre el glaucoma juvenil de tipo CIJ y el glaucoma infantil . En ambos tipos de glaucoma se presentan casos de buftalmos. El glaucoma CIJ es una condicin extremadamente rara, que ocurre en cerca de uno en 10,000 nacimientos vivos, pero puede tener un efecto muy significativo en la visin. La caracterstica clnica ms notable es el agrandamiento del globo (buftalmos), el cual ocurre debido a distensin de las paredes oculares como resultado de la elevacin de la presin. Desde muy temprano en la historia de la medicina, escritores como Hipcrates, Celsus y Galen reconocieron el agrandamiento congnito del globo, pero no lo asociaron con la elevacin de la presin. Incluyeron el buftalmos como una entidad clnica separada de otras condiciones en las cuales el tamao del globo pareca ser de un tamao inusual, incluyendo el exoftalmos. En el Siglo XVI, Ambroise Pare (1517-1590) fue el primero en utilizar el trmino "ox-eye" para describir el agrandamiento del globo. Este trmino fue dado subsecuentemente al buftalmos derivativo. En 1722, Saint Yves(2) intent clasificar las diferentes formas de aumento del tamao del globo ocular en tres grupos: (1) el ojo de longitud natural; (2) el exoftalmos; y (3) el aumento en el tamao del globo debido a un exceso de humor acuoso. En 1869, von Muralt(3) y von Graefe(4) establecieron el buftalmos como una forma de glaucoma. Ellos crean que el agrandamiento corneal era primario, y que la hipertensin ocular era el resultado de dao de los nervios corneales. La distincin entre el agrandamiento fisiolgico del ojo o de la crnea y el buftalmos fue establecida por Kayser (1914)(5), Seefeld (1916)(6) y Kestenbaum (1919)(7).
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Captulo 14: Glaucoma Peditrico
Aspectos Hereditarios del Glaucoma CIJ

El patrn hereditario es generalmente autosmico recesivo (8-9). Los genes relacionados con el glaucoma han sido recientemente identificados en el glaucoma congnito (Ver tambin Captulo - 7 Evaluacin Gentica y Perspectiva Molecular en Glaucoma - Editor). Estos son el gen CYP 1B1 el cual es responsable del 80-90% de los casos estudiados y designado GLC 3 A con un locus en el cromosoma 2P 21 y adems, recientemente, ha sido identificado un segundo locus en el cromosoma 1P 36 designado GLC 3 B. El enfoque principal de la investigacin gentica del glaucoma ha sido en el glaucoma juvenil de ngulo abierto. La primera localizacin gentica en esta enfermedad fue identificada como resultado de un estudio en familias de Norte Amrica afectadas con glaucoma juvenil autosmico-dominante. El locus es referido al GLC 1 A y el gen es designado TIGR (respuesta de la malla trabecular- inducida por glucocorticoides)(10). El gen TIGR es encontrado en clulas de la malla trabecular humana y en el cuerpo retinociliar pero no en el nervio ptico. La penetrancia de este tipo de glaucoma parece ser alrededor del 80 y 96%. Un gen recientemente identificado en el tejido retinal llamado gen miocilina parece ser idntico al TIGR. Estudios ms recientes han demostrado
pedigres de glaucoma juvenil de ngulo abierto autosmicos-dominantes no ligados al locus GLC 1 A, sugiriendo que ms de un gen es responsable del glaucoma juvenil de ngulo abierto. Estos estudios genticos se estn realizando y son importantes para la deteccin temprana de los portadores con alto riesgo de desarrollar glaucoma de aparicin temprana, y se espera que tambin, para el tratamiento futuro (Ver Captulo 7).
Glaucoma Secundario en la Infancia

En este captulo, el glaucoma CIJ es considerado como una enfermedad ocular primaria. Sin embargo, el glaucoma en un nio puede ser secundario a otras condiciones intra o extra oculares, ya sea debido a enfermedad en el ngulo de la cmara anterior ms que a otras anomalas del desarrollo o, en algunos casos , el glaucoma surge como resultado de anomalas del ngulo las cuales son parte de un proceso patolgico ms generalizado. En estos pacientes, la anomala en el ngulo puede ser indistinguible de las vistas en el glaucoma congnito primario. Se incluyen los nios con glaucoma secundario al sndrome de Marfan, homocistinuria, enfermedad de SturgeWeber (Fig. 1), enfermedad de von Recklinghausen, sndrome de Lowe, aniridia, sndrome de Axenfeld y sndrome de Rieger.
Fig. 1 Un paciente adulto joven con sndorme de SturgeWeber. Un ejemplo de glaucoma secundario. Es la malformacin ms generalizada y caracterizada por una coloracin color rojo vino en la cara en la distribucin del V nervio craneal. La deformidad puede involucrar el ngulo camerular produciendo glaucoma. Sin embargo, la anomala ms frecuente corresponde a una de los tres grupos descritos para glaucoma CIJ.
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SECCION III - Glaucoma Peditrico
Patognesis
Como se indic anteriormente, el glaucoma CIJ est asociado con anomalas del desarrollo del ngulo de la cmara anterior. La teora etiolgica prevalente hasta 1955 era la presencia de una anomala tisular mesodermal persistente en el ngulo, la cual interfera con su funcin. Este tejido se present como una estructura realmente membranosa conocida como membrana de Barkan. Se pensaba que la solucin curativa era el resultado de incidir este tejido, permitiendo el acceso del acuoso al canal de Schlemm. Sin embargo, en 1955, Allen(12) propuso que el ngulo estaba formado por una separacin simple de dos capas distintas de tejido mesodermal. La capa anterior formaba la malla trabecular, mientras que la posterior formaba el iris y el cuerpo ciliar. El atribuy algunos casos de glaucoma del desarrollo a falla del clivaje completo de las estructuras del ngulo. Esto resultaba en persistencia del tejido mesodermal el cual no se reabsorva de la manera usual. Ms recientemente, se ha sugerido que el tejido residual observado en el ngulo en las anomalas del desarrollo se derivan del neuroectodermo ms que del mesodermo.
Incidencia de Sexo
La enfermedad ocurre ms frecuentemente en varones, con una incidencia del 58.9% al 71% de todos los casos.
Sntomas
Los sntomas son fotofobia, epfora y blefaroespasmo. Debe sospecharse glaucoma congnito en cualquier nio que presente uno de estos sntomas. La fotofobia resulta del edema epitelial corneal relacionado con el aumento de la presin intraocular. La fotofobia puede ser confirmada llevando al nio a una habitacin oscura, y observndolo mientras se enciende la luz. El nio de inmediato cerrar sus ojos. El blefaroespasmo y la epfora son tambin el resultado similar del edema corneal.
Signos Clnicos Diagnsticos

La evaluacin de un nio en el cual se sospecha glaucoma CIJ requiere sedacin o anestesia general. Generalmente el nio puede ser sedado adecuadamente con supositorios sedantes, pero si no se logra la sedacin adecuada, deber utilizarse anestesia general. Lo primero es evaluar la presin intraocular. Puede ser tomada con un tonmetro aplantico manual o con uno de Schiotz. Si el nio est bajo anestesia general, la presin intraocular generalmente se leer 3-4 mm Hg ms baja que la del nio despierto.
Manifestaciones Clnicas
Prevalencia
Como se mencion anteriormente, la enfermedad ocurre en uno de 10,000 nacimientos vivos. A pesar de ser una enfermedad relativamente rara, es importante ya que constituye un porcentaje signifiicativo de causa de ceguera en nios.
Evaluacin Corneal
La caracterstica clnica ms obvia es el edema corneal. Inicialmente, el edema epitelial puede progresar hasta afectar el estroma si la presin intraocular no es controlada. La prolongacin del edema corneal estromal puede resultar en una opacidad corneal permanente. Las rupturas en la membrana de Descemet ocurren como resultado de la elevacin de
Enfermedad Bilateral
La mayora de los casos son bilaterales, ocurriendo aproximadamente con el doble de frecuencia que los unilaterales.
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la presin intraocular y el estiramiento de la crnea. Este tiende a ser horizontal si la orientacin es central y concntrico cuando ocurre en el limbo. Se conocen como estras de Haab y son mejor observadas bajo la lmpara de hendidura y retroiluminacin. El agrandamiento de la crnea (buftalmos) (Fig. 2) es otro signo clnico muy llamativo. Es el resultado directo de las fuerzas de la presin intraocular elevada sobre las paredes externas oculares. En general, la crnea y la esclera no se estirarn despus que el nio ha alcanzado los tres aos de edad. El dimetro corneal normal en nios es 8-10mm, y el horizontal es 0.5mm ms largo que el vertical. Al final del primer ao, el dimetro ha alcanzado los 11.5mm. Cualquier medida mayor de 12mm sugiere buftalmos. Sin embargo, una crnea de tamao normal no excluye el diagnstico, y deben tomarse en cuenta otros signos clnicos. El crecimiento corneal agresivo es un signo definitivo de glaucoma
congnito y, si ocurre despus del tratamiento quirrgico, sugiere una reduccin insuficiente de la presin intraocular. Adems, la crnea evoluciona hacia un adelgazamiento perifrico. En las etapas avanzadas, la crnea se cicatriza en forma permanente.
Profundidad de la Cmara Anterior y Medidas del Eje axial

La cmara anterior es caractersticamente profunda, alcanzando hasta 7.3mm de profundidad. El globo completo est aumentado de tamao en los casos de larga evolucin. La medicin del eje axial utilizando ultrasonido es til para el diagnstico y seguimiento. En recin nacidos e infantes, este eje no debe exceder los 18mm. A los 6 meses, alcanza los 20mm. Cifras mayores que estas sugieren glaucoma congnito.
Fig. 2: Nio con buftalmos de OI y OD de apariencia normal.
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Cambios en la Refraccin
El crecimiento de la crnea, el aumento en la profundidad de la cmara anterior y el crecimiento del globo pueden llevar a una alteracin de la condicin refractiva. La miopa progresiva es una indicacin de crecimiento de la longitud axial. Sin embargo, la miopa es contrarestada por otros factores -en particular, el aplanamiento de la curvatura corneal y lenticular debido a estiramiento del cuerpo ciliar, as como el aumento en la profundidad de la cmara anterior.
Cabeza del Nervio Optico

La cabeza del nervio ptico es suceptible a la excavacin glaucomatosa secundaria a elevacin de la presin intraocular. Esto puede ocurrir desde los inicios de la enfermedad. No se sabe si la distensibilidad de la porcin anterior de la esclera y de la crnea protege el nervio del dao inducido por la elevacin de la presin intraocular. En nios, la excavacin del nervio ptico es reversible si se controla la presin intraocular. Por lo tanto, el dao al nervio ptico puede ser prevenido con el diagnstico temprano y el tratamiento agresivo.
El ngulo en el recin nacido no est completamente desarrollado. El hallazgo ms reconocido en estos casos es la presencia de un tejido muy fino y delicado que cubre las estructuras angulares. La malla trabecular puede ser ms prominente en el ngulo del recin nacido que en el adulto. La fina membrana que cubre el ngulo en el recin nacido normal puede ser fenestrada haciendo muy difcil su reconocimiento con la gonisocopa. El canal de Schlemm se llena de sangre cuando se aplica presin con el gonioscopio. En el glaucoma infantil, el ngulo difiere significativamente del ngulo normal en el recin nacido. La anomala angular puede ser asimtrica entre ambos ojos y puede no afectar toda la circunferencia . Estas anomalas se ubican dentro de tres grupos principales los cuales tienen gran importancia en el diagnstico de la enfermedad y en el pronstico del tratamiento quirrgico. Estos grupos fueron descritos por Luntz en 1979(14) y por Hoskins en 1983(15). En la clasificacin de Luntz, las anomalas se describen en base a la interpretacin de la anomala del tejido angular y la de Hoskins en base a la localizacin anatmica de dichos tejidos.
Angulo de la Cmara Anterior

La apariencia del ngulo en el glaucoma CIJ es crucial para la determinacin de la etiologa y del pronstico de la ciruga. No obstante, un ngulo anormal no es suficiente para hacer el diagnstico de glaucoma CIJ y debe ser relacionado con los otros signos y sntomas ya mencionados. Las anomalas tpicas del ngulo pueden estar ausentes en algunos casos de glaucoma CIJ, o pueden estar presentes como un hallazgo aislado sin otra evidencia de la enfermedad.
Grupo I- Anomala Presumible Mesodermal del Angulo (Luntz) o Trabeculodisgenesis (Hoskins)

Constituye la anomala ms comn observada en nios con glaucoma CIJ, representando aproximadamente el 73% de los ojos. Se observa tejido pigmentado que normalmente no es visible en el ngulo y que bloquea la malla trabecular. Este tejido pigmentado es considerado como remamentes del mesodermo que no fueron reabsorvidos durante el desarrollo. El mesodermo puede presentarse como una lmina contnua que se extiende desde la raz del iris y cruza el cuerpo ciliar, la malla trabecular y la
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Fig. 3 Presunta anomala mesodermal del ngulo (trabeculodisgenesis). La superficie corneal posterior parece normal. La anomala es visible en la porcin ms superior del crculo iluminado. La zona de la malla trabecular se localiza aproximadamente en el centro del crculo iluminado y est caracterizada por bandas pigmentadas oscuras, presumiblemente mesodermo, ocupando la malla trabecular y acmulos agregados del mismo tejido pigmentario oscuro a cada lado del haz de la lmpara de hendidura. La superficie perifrica del iris tambin es iluminada por la luz del haz de la lmpara de hendidura, indicando que es plana y que no presenta ninguna anomala del desarrollo. Este es un punto importante de resaltar, ya que indica que no existen componentes cicatrizales en la superficie del iris. El centro de la superficie de la periferia es redonda, nodular marrn , y es el inicio de un nevus benigno del iris. En esta anomala, el pronstico de la ciruga es excelente, alcanzando casi un 100% de xito.
lnea de Schwalbe, cubriendo completamente los 360 del ngulo (Fig. 3) o como acmulos de tejido pigmentado distribudo sobre la superficie angular. En otra variante, la raz del iris se inserta en el ngulo en frente y no detrs del cuerpo ciliar, como es lo usual, y el tejido pigmentado se proyecta hacia los procesos iridianos finos atravesando la malla trabecular. En este grupo no existe evidencia de ninguna anomala en la periferia del iris. La superficie del iris es plana y de apariencia normal; no existen ondulaciones ni otras anomalas. Esta es la base de la clasificacin de Hoskins para las trabeculodisgenesis y es un punto importantsimo de diferenciacin entre los otros dos grupos. Cuando se estudia a travs de la lmpara de hendidura, la superficie del iris es iluminada con la lmpara enfocada en dicha superficie y parece tener una estructura y consistencia normal.
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Grupo II- Cicatrizacin Angular (Luntz) o Iridotrabeculodisgenesis (Hoskins)

Este grupo de anomalas del ngulo se caracteriza por cambios estructurales que afectan la malla trabecular y la superficie anterior de la raz del iris, sugiriendo que ha ocurrido un proceso cicatrizal. El pronstico de la ciruga en esos ngulos es considerablemente peor que el del grupo antes descrito. En la evaluacin gonioscpica, la malla trabecular es caracterizada por una membrana de color marrn leve en su base (unin con la raz del iris). El borde perifrico superior de esta membrana es recto y se une a la base de la malla trabecular, mientras que el borde libre inferior el cual llega a la periferia del iris tiene un contorno aserrado y desarrolla un nmero de pe-
queas proyecciones, cada una de las cuales se extiende hacia abajo sobre la superficie de la raz del iris. Algunas de estas proyecciones se continan con los pliegues radiales del iris. Entre estos pliegues radiales, la superficie del iris forma una depresin que descansa en un plano profundo del pliegue radial. Es-
ta anomala se extiende solamente a la raz del iris. Si la lmpara de hendidura se enfoca en los pliegues radiales, el tejido entre los pliegues se ve halado hacia delante por las proyecciones de la membrana de color marrn sobre la malla trabecular, sugiriendo un proceso cicatrizal (Fig. 4a y 4b).
4A
Anomala Cicatrizal del Angulo
4B
Fig. 4a. Vista gonioscpica de un ngulo cicatrizado en un nio con glaucoma CIJ. El haz de la lmpara de hendidura ilumina la superficie corneal posterior, la cual aparece normal superiormente. Al mirar hacia abajo, solamente se ven las bandas de malla trabecular pigmentada. En la porcin inferior de la banda de la malla trabecular, la primera estructura prominente es una membrana marrn leve situada en la base de la malla trabecular y que se extiende sobre la raz del iris. El borde superior perifrico de esta membrana no es ondulado y est unido a la base de la malla trabecular, pero el borde inferior de la membrana tiene un contorno aserrado y desarrolla un nmero de pequeas proyecciones, cada una de las cuales se extiende sobre la superficie de la raz del iris. El pice de algunas de estas proyecciones se continan con los pliegues radiales de los tejidos del iris. Estos pliegues radiales son iluminados por el haz de la lmpara de hendidura en la zona de la malla trabecular. Por lo tanto, estos pliegues del iris se localizan en el mismo plano horizontal de la membrana la cual est unida a la base de la zona de la malla trabecular. En medio de estos pliegues del iris, la superficie del iris es oscura, debido a que est fuera de foco y no est siendo iluminada por el haz de la lmpara de hendidura. Estas reas ms oscuras entre los pliegues del iris a travs de su superficie, representan los crteres, y, si el iris es cortado en una seccin transversal, la superficie del iris se vera ondulada con dichos pliegues anteriores a los crteres ,entre los pliegues radiales. Se cree que esta apariencia irregular de la superficie del iris es el resultado de un proceso cicatrizal que afecta el ngulo durante su desarrollo. En estos casos, el rea limbal completa est afectada ya que el canal de Schlemm se encuentra ms cerca del limbo, situado entre 0.5mm y 1.0mm detrs del limbo quirrgico en lugar de su posicin usual de 2.5mm detrs del mismo. El pronstico de la trabeculectoma en este tipo de anomala es muy malo, con una tasa de xito de cerca del 30%. La trabeculectoma o la ciruga combinada de trabeculotoma/trabeculectoma es la ciruga de eleccin. Este segundo grupo es el llamado "iridotrabeculodisgenesis" en la clasificacin de Hoskins. 125 Fig. 4b.Dibujo de la Anomala Cicatrizal del Angulo de la Fig. 4a.
Grupo III - Disgenesia Iridocorneal (Luntz y Hoskins)

Este grupo es caracterizado por diferentes grados de disgenesia iridocorneal desde leve a severa y se presenta durante las primeras semanas de vida. Las caractersticas clnicas son la opacificacin corneal central y la prominencia de la lnea de Schwalbe, la cual puede estar localizada ms anteriormente y ser visible en la periferia corneal, con diferentes grados de malformacin del segmento anterior (Fig. 5). En los casos severos existen adhesiones entre la superficie del iris a/y adyacente a la pupila, la cpsula del cristalino o la crnea posterior (Fig. 6). Este grupo tiene un pronstico quirrgico malo, similar al grupo de los ojos cicatrizados.
Manejo del Glaucoma CIJ

El tratamiento del glaucoma CIJ es quirrgico, con el objetivo de reducir la presin intraocular a presiones normales (alrededor de 10). Se utilizan en general dos procedimientos: la trabeculotoma y la goniotoma. Sin embargo, en el ngulo cicatrizal y en los grupos de disgenesia iridocorneal, el pronstico de la ciruga con cualquiera de los dos es malo y en estos casos un procedimiento combinado de trabeculotoma/trabeculectoma produce mejores resultados.
Fig. 5 Disgenesis iridocorneal avanzada. La crnea est cicatrizada y el cristalino y el iris estn adheridos a la superficie corneal posterior. El pronstico de la trabeculotoma es malo (30%). En la clasificacin de Hoskins, este grupo III es etiquetado como "disgenesis iridocorneal". Este ojo en particular es un ejemplo de anomala de Peter.
Fig. 6 Interpetracin del artista de la vista gonioscpica de la disgenesis iridocorneal. La anomala afecta el iris perifrico el cual es dividido en procesos adherentes a la superficie corneal posterior, as como tambin a la crnea, la cual est cicatrizada, y puede afectar tambin los bordes pupilares y el cristalino.
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Preparacin Preoperatoria del Paciente Anestesia

El procedimiento es generalmente realizado bajo anestesia general.
Preparacin de la Piel y Exposicin del Campo

Una vez anestesiado el paciente, el campo operatorio es preparado utilizando una solucin antisptica (ej. Betadine) seguida de la colocacin usual de los campos estriles por el cirujano. El procedimiento operatorio es microquirrgico y por lo tanto el microscopio oftlmico debe colocarse en posicin.
Tcnica Quirrgica para Trabeculotoma

Colgajo Cojuntival (magnificacin 5x)
La ciruga se inicia levantando un colgajo conjuntival base fornix de 7 mm de ancho en el limbo. Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se expone y se limpia la esclera. Se prepara una porcin triangular de esclera que mida al menos 3 mm en su base desde el limbo quirrgico hasta el pice. (Fig. 7).
Fig. 7 Tcnica para trabeculotoma. Se hace una incisin radial en la esclera, que se extiende desde el limbo quirrgico hacia atrs por unos 3mm. Se disecta hasta que los lmites de las estructuras ms profundas sean visibles. Estos lmites son superiormente, la lamela corneal profunda levemente azul, inferior a ella la banda griscea del tejido de la malla trabecular, e inferior a ella el tejido blanco escleral. Todos los detalles son vistos claramente en esta ilustracin
Diseccin Escleral (magnificacin 10x)

Utilizando un bistur de diamante o un bistur filoso de 15, se hace una incisin hasta la mitad del espesor escleral, extendindose 3mm desde el limbo quirrgico hasta el punto medio de la base de la esclera expuesta y que corre radial y posteriormente (Fig. 7). Con un borde de esta incisin levantada con ayuda de pinzas, la incisin es prolongada, permitiendo mayor visibilidad, y la incisin escleral se profundiza hasta que se haga visible un tejido azuloso en la mitad anterior de la incisin el cual representa el lmite anatmico externo de la lamela corneal profunda y la malla trabecular. La incisin es entonces disectada a cada lado utilizando un bistur de 15 filoso para aumentar la exposicin quirrgica (Fig. 8).
Fig. 8 Tcnica de la trabeculotoma. La incisin radial es disectada a cada lado para mejorar la exposicin de los tejidos profundos. Los lmites quirrgicos son fcilmente visibles en la ilustracin. La unin del borde posterior de la banda de la malla trabecular y la esclera es el lmite externo del espoln escleral, y el lmite para el canal de Schlemm. Se hace una incisin radial, visible en la fotografa, rodeando el espoln escleral, y es disectada hacia abajo hasta la pared externa del canal de Schlemm.
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Los lmites externos quirrgicos son entonces ms visibles (Figs. 7 y 8), y se procede con el siguiente paso que es la diseccin de la pared externa del canal de Schlemm. Para localizar el canal de Schlemm, el cirujano debe visualizar los lmites quirrgicos y reconocer los diferentes tejidos representados por esos lmites (Figs. 7 y 8). Empezando desde el limbo quirrgico y siguiendo la incisin radial posteriormente, primero se observa un limbo azuloso transparente que representa la lamela corneal profunda. Despus de la lamela corneal profunda, la siguiente estructura es una banda griscea, un tejido menos transparente el cual representa la malla trabecular. Posterior a esta banda est el tejido escleral blaco, denso y opaco. La unin del lmite inferior de la banda de la malla trabecular y el tejido blanco escleral representa los lmites quirrgicos del espoln escleral, y es el rea donde se encuentra el canal de Schlemm el cual est sealado en la Fig. 8 por la punta del bistur. En la mayora de los ojos, el canal est a 2-2.5mm detrs del limbo quirrgico.
Diseccin del Canal de Schlemm (magnificacin 15x)

Se hace una incisin vertical usando un microbistur (ya sea de 15, un Beaver 75 o un bistur de diamante) y una incisin radial en la unin del margen inferior de la malla trabecular y el tejido escleral (Fig. 8). Esta incisin es cuidadosamente profundizada y llevada a la pared externa del canal de Schlemm, hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuoso mezclado con sangre. La diseccin se contina a travs de la pared externa hasta que la pared interna del canal sea visible. La pared interna es caractersticamente ligeramente pigmentada y compuesta de fibras cruzadas (Fig. 10 A-B). Una vez se alcanza este punto, la hoja inferior de una tijera de Vannas es introducida en el canal a travs de la apertura en la pared externa, y una banda de la pared externa del canal es excindida (Fig. 9). Se remueve el techo del ca-
Fig. 9 Tcnica de trabeculotoma. Representacin diagramtica de la remocin del techo de la pared externa del canal de Schlemm. La pared externa ha sido disectada abrindola por la incisin radial. Una hoja de la tijera de Vannas es introducida dentro del lumen del canal a travs de la incisin radial, desplazndola a lo largo del lumen .La pared externa del canal de Schlemm es disectada 1-1.5mm a cada lado. En esta forma quedan expuestos una porcin del lumen del canal de Schlemm y de su pared interna.
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Fig. 10-A. Tcnica para Trabeculotoma. En esta fotografa, se est mirando directamente al lumen del canal de Schlemm y su pared interna, el cual es caractersticamente de color pigmentado oscuro. Se contina con el corte del techo del canal de Schlemm con tijeras de Vannas, como se muestra en la Fig. 9. Arriba el canal, puede verse la lamela corneal profunda azul, e inferior al canal est el tejido escleral blanco.
Fig. 10-B: Trabeculotoma para Glaucoma Congnito-Vistas Gonioscpicas y del Cirujano La vista del cirujano (figura abajo) muestra un colgajo base fornix (C) ya creado. Una incisin radical de 3mm de largo se extiende desde el limbo hacia atrs en la esclera. Esta incisin (A) es disectada a travs de la esclera hasta el canal de Schlemm (lnea de puntos S). La vista gonioscpica arriba muestra la localizacin de la banda pigmentada (canal de Schlemm-S) y el espoln escleral (B).
nal circunferencialmente 1-1.5mm (Figs. 9 y 10A-B). La hoja inferior de las tijeras de Vannas introducida en el canal debe entrar con facilidad y desplazarse sin dificultad a lo largo del canal. Si la hoja no entra fcilmente, indica que la pared externa del canal no ha sido disectada adecuadamente en su lumen, y si se empuja la hoja puede formarse una falsa va.
Introduccin de la Probeta de Trabeculotoma (magnificacin 5x)

Se introduce en al canal una probeta de trabeculotoma del diseo mostrado en la Fig. 11 (pro-
beta de trabeculotoma de Luntz). Otros diseos de probetas han sido descritos por Della Porta, Lee Allan, Harms, Dobree. La probeta de Luntz tiene una hoja inferior de 0.20mm de dimetro que se ajusta cmodamente en el canal; la hoja superior corre sobre el limbo y se mantiene sobre la crnea, asegurando que la hoja inferior rota a travs de la pared interna del canal en frente del iris y detrs de la crnea y no se crea una falsa va. Las dos hojas estn separadas por 1mm. El mango de la probeta est dividido en tres segmentos de tal forma que el tercio central puede ser estabilizado con la mano izquierda, mientras que la derecha rota el tercio superior de la probeta, lo cual, al mismo tiempo, rotar indirectamente el
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Fig. 11. Tcnica para la Trabeculotoma. Probeta de Luntz para trabeculotoma, mostrando la hoja inferior de 0.2mm de dimetro, separada de la hoja superior ms gruesa por 1 mm. La hoja inferior entra al canal.
tercio inferior y las hojas (Figs. 11 y 12). Este mtodo evita movimientos hacia arriba o hacia debajo de la punta de la probeta lo cual podra lesionar la lamela corneal o el iris. La probeta es pasada a lo largo del canal de un lado y rotada dentro de la cmara anterior, rom-
piendo la pared interna del canal y tambin el tejido mesodermal que descansa en la malla trabecular, abriendo por lo tanto la pared interna del canal hacia la cmara anterior y el acuoso (Fig. 12 A-B). El mismo procedimiento se repite en el otro lado. La probeta es entonces retirada, y, si el procedimiento ha sido
Fig. 12-A: Trabeculectoma pa ra Gla ucoma Congnito Vistas Gonioscpica y del Cirujano Un trabecultomo (T) es introducido (flecha) en el Canal de Schlemm lo ms avanzado posible. La sonda externa muestra la posicin de la sonda interna tal como se encuentra dentro del canal. La vista gonioscpica superior muestra la sonda de trabeculectoma (T) dentro del canal.
Fig. 12-B: Trabeculectoma para Glaucoma CongnitoVistas Gonioscpicas y del Cirujano-Apertura Interna del Canal de Schlemm El trabeculotomo (T) es rotado (flecha) para romper el Canal de Schlemm y la malla trabecular. La vista gonioscpica arriba muestra la sonda siendo rotada en la cmara anterior a medida que le canal de Schlemm es abierto internamente (S). El mismo procedimiento es realizado en el lado derecho (no se muestra).
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realizado adecuadamente, permanece intacto un puente de la pared interna del canal de Schlemm cruzando el rea sin techo del canal. Este puente previene el prolapso del iris hacia la incisin quirrgica, de tal forma que no se requiere iridectoma perifrica. Sin embargo, si el iris prolapsa hacia la incisin, debe realizarse una iridectoma perifrica. Es muy importante que la probeta sea introducida en el canal sin utilizar ninguna fuerza para evitar el crear una falsa va. Si la probeta no entra fcilmente en el canal, implica que no ha sido adecuadamente abierto por la remocin de todas las fibras de la pared externa. Si esto ocurre, la probeta es retirada, la diseccin de la pared externa se contina utilizando un microbistur muy filoso hasta que el cirujano est satisfecho de que todas las fibras de la pared externa han sido removidas. La cmara anterior debe estar formada durante todo el procedimiento. Puede existir un pequeo sangrado intracameral debido al paso de la probeta por la pared interna hacia el interior de la cmara, lesionando la pared interna del canal. Cuando la probeta pasa del canal hacia la cmara anterior (Fig. 12 A-B) el cirujano debe mirar cuidadosamente buscando cualquier movimiento del iris . Este movimiento implica que la probeta est atrapada en la superficie del iris y puede producirse una iridodilisis. Si esto ocurre, la probeta debe ser inmediatamente retirada sin continuar su entrada a la cmara anterior y recolocada, manteniendo la punta ligeramente hacia delante, de tal forma que no cause una ruptura prematura de la pared interna. Al mismo tiempo, la crnea es monitorizada cuidadosamente para asegurarse de que la probeta no est siendo pasada a travs de la crnea y de la membrana de Descemet. La lesin en la crnea es fcil de detectar, debido a que aparecen en la misma pequeas burbujas de aire. Si esto ocurre, la probeta debe ser retirada y recolocada.
El punto importante es que la probeta debe entrar en el canal con facilidad y deslizarse a lo largo del mismo sin utilizar ninguna fuerza. Algunos cirujanos prefieren realizar la trabeculotoma debajo de un colgajo lamelar escleral. Esta tcnica ser descrita posteriormente bajo "Tcnica Quirrgica para Trabeculectoma/Trabeculotoma".
Cierre de la Incisin (magnificacin 5x)

El cierre de la incisin se hace con tres sedas virgen 10-0 en la incisin escleral, y el colgajo conjuntival es rotado anteriormente hacia el limbo y asegurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde de la incisin.
Monitoreo Postoperatorio
Es esencial el monitoreo postoperatorio cuidadoso. La sangre de la cmara anterior debe reabsorverse en el primero o segundo da despus de la ciruga. La crnea debe permanecer clara y se produce una iritis mnima. Se utilizan gotas de antibiticos/ esteroides durante 3-4 das postoperatorios. El nio debe ser re-examinado despus de 6 semanas, cuando su presin intraocular es nuevamente medida, as como la medicin del dimetro corneal y la gonioscopa. Gonioscpicamente, es visible una hendidura en el sitio de la trabeculotoma situado justo anterior a la raz del iris. La presin en el limbo con el gonisocopio puede producir un flujo retrgrado de sangre a travs del canal de Schlemm el cual escapa a travs de la ruptura de la pared interna en su unin con la pared interna intacta. Cuando esto ocurre, es una buena evidencia de que la trabe-
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culotoma est funcionando. Deben hacerse evaluaciones subsecuentes a los 3 y 6 meses y despus cada ao. Cualquier recurrencia de elevacin de la presin intraocular, aumento en el dimetro corneal o en la relacin copa-disco indica la necesidad de repetir la trebeculotoma en otro sitio.
posteriores, usualmente se localizar el canal en los alrededores de esta rea. An cuando el canal est colapsado, la pared interna puede ser identificada por sus fibras caractersticas de la malla trabecular de apariencia pigmentada y cruzadas.
Complicaciones de la Trabeculotoma
La trabeculotoma es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones. 1. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero se resuelve generalmente a los pocos das. El sangrado persistente ocurre solamente si la raz del iris ha sido lesionada por la probeta de la trabeculotoma produciendo una iridodilisis. 2. Cmara anterior plana. Es una complicacin rara y usualmente asociada con bloqueo pupilar, controlado con cicloplgicos. Si no se resuelve, puede requerir ser reformada en el saln de operaciones. 3. La iridodilisis traumtica y desgarro de la membrana de Descemet son prevenibles como se describi previamente. 4. Puede ocurrir estafiloma de la esclera debido a sutura inadecuada de la incisin escleral. 5. Falla en encontrar el canal de Schlemm. La ausencia del canal de Schlemm es una anomala muy rara. El canal es consistentemente localizado a 2-2.5 mm del limbo, a menos que el ngulo presente un componente cicatrizal. Si se trata de esto ltimo, el canal es encontrado cerca del limbo. En ojos buftlmicos grandes, el canal puede estar colapsado y ser muy difcil de identificar. En estos casos difciles, la diseccin cuidadosa dentro del plano del tejido trabecular y disectando desde el limbo hacia 2.5mm
Tcnica Quirrgica para Goniotoma

Se selecciona un lente (Fig. 13 y 15) y se coloca sobre la superficie corneal.
Lente de Worst (Fig. 13)

Este es un lente muy popular. Se adapta alrededor del rea limbal con parte de su superficie extendindose sobre la conjuntiva perilimbal. En esta rea la superficie del lente tiene cuatro agujeros los cuales permiten que el lente sea suturado al tejido epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tiene un agujero oval que permite la entrada del bistur de goniotoma. Una vez fijado a la conjuntiva, el lente se dezplaza sobre la crnea y provee una magnificacin de 2x del ngulo. El microscopio quirrgico es utilizado con un poder de magnificacin relativamente bajo con el fin de no perder resolucin por excesiva magnificacin. El lente de Worst es conectado a travs de una cnula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una jeringuilla o infusin que contiene solucin salina balanceada. El interior del lente se llena con esta solucin para formar un puente de lquido entre la crnea y la superficie interna del lente. El lente es posicionado de tal forma que el puerto oval de entrada quede ubicado para la cmoda entrada del bistur, posiblemente hacia el lado temporal.
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Lentes de Barkan y Lister (Fig. 13)

Los lentes de Barkan y Lister se mantienen manualmente sobre la crnea y permiten la visualizacin del ngulo con el microscopio quirrgico en una posicin vertical. La superficie inferior del lente de goniotoma es esfrica, con una mayor curvatura que la corneal. El espacio entre la superficie corneal del lente de goniotoma y la crnea se convierten en parte del sistema de lentes cuando se llena con solucin salina balanceada. Como este lente es sostenido en forma manual y requiere ser rotado para obtener una adecuada visin alrededor del ngulo, es difcil mantener este menisco de salina entre el lente y la crnea. Por esta razn, el lente de Lister ha sido modificado con un dispositivo de una fina cnula de plata adaptada al tubo de PVC el cual, a su vez, est adaptado a un sistema de infusin de solucin salina. Sin estas modificaciones, es difcil visualizar el ngulo ade-
cuadamente y mantener un compartimento crnealente libre de burbujas de aire. Ms an, las estras en la membrana de Descemet, las cicatrices corneales y el engrosamiento de la membrana de Descemet pueden producir efectos refrctiles que limitan el poder de resolucin del sistema de lentes gonioscpicos, reduciendo an ms la visibilidad. La necesidad de usar un sistema mltiple de lentes (microscopio quirrgico, lente gonioscpico, menisco lente-crnea-lquido) para visualizar el ngulo adems de los cambios corneales antes mencionados que reducen la visualizacin, hacen muy difcil y peligrosa la realizacin de la goniotoma, tomando en cuenta que se utiliza un instrumento muy cortante (bistur de goniotoma) que atraviesa la cmara anterior. Estos lentes gonioscpicos prismticos usualmente requieren inclinacin del microscopio quirrgico, y esto reduce ms an el poder de resolucin.
Fig.13 Dibujos lineales ilustrando, superiormente, un ojo con un lente de Barkan colocado sobre la crnea; inferiormente y a la izq., el lente de Worst; inferiormente y a la derecha, el lente de goniotoma de Barkan.
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Figura 14. Lente de goniotoma de Swann-Jacob. Tiene una superficie anterior convexa en su superficie corneal inferior y una curvatura ms plana que la curvatura corneal. El lente tiene un mango de metal que permite su manipulacin sin obstrur el campo operatorio.
Lente de Swann-Jacob (Fig. 14)

Swann ha abordado este problema y diseado un lente gonioscpico con una superfice anterior convexa que permite la observacin del ngulo con un microscopio vertical a la crnea lo cual reduce la distorsin. Este lente es pequeo y se ajusta cmodamente sobre el centro de la crnea sin requerir ningn espacio de lquido, y la superficie corneal del lente es ms plana que la curvatura corneal. Desafortunadamente, en los ojos grandes buftlmicos, el contacto directo del lente en la crnea causa una distorsin de la superficie corneal y, nuevamente, resulta en distorsin de la visin del ngulo. El lente de Swann tiene la ventaja de ser lo suficientemente pequeo para permitir la insercin del bistur de gonioscopa en el limbo sin obstruccin por el lente. De estos lentes, el ms utilizado para goniotoma es el de Worst.
Bistures de Goniotoma
Con el lente en posicin, el siguiente paso es seleccionar un bistur adecuado para la goniotoma. El ms popular es el de Barraquer, el cual llena todos los requisitos principales. 1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe exceder 1.5mm de ancho para prevenir escapes a travs de la incisin de paracentesis. 2) La porcin ms ancha de la hoja debe ser igual pero no mayor que el ancho de la hoja, de tal forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo, se ajusta perfectamente en el ancho de la paracentesis y previene la prdida de lquido y el colapso de la cmara anterior. La hoja requiere ser ligeramente ms larga que el dimetro de la cmara anterior. 3) Una cnula de metal fina es adaptada al mango y a travs de un tubo de PVC a un reservorio lleno de solucin salina balanceada. Esta solucin es infundida durante la ciruga para mantener la profun-
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didad de la cmara anterior. Alternativamente, puede utilizarse Healon u otro material viscolelstico para mantener la cmara anterior. Sin embargo, el Healon residual puede ser causa de elevacin de la presin intraocular post-operatoria y de una iritis post-operatoria ms severa. 4) La hoja del bistur debe ser triangular y filosa por ambos lados para permitir el corte hacia la derecha e izquierda sin tener que rotarlo dentro de la cmara anterior (Fig. 15).
Tcnica
El tratamiento con pilocarpina tpica antes de la ciruga es til para cerrar la pupila y puede estrechar la cmara anterior haciendo ms peligroso el procedimiento. Una vez se han seleccionado el lente y el bistur para la goniotoma y se ha conectado una cnula va tubo de PVC a la solucin salina balanceada o en una jeringuilla de 5cc o a una botella de infusin con solucin salina balanceada, todas las burbujas de aire son eliminadas del sistema. La botella es elevada a 100-150 cm por arriba del ojo, y se evala el adecuado goteo ajustado segn la altura de la botella o la
fuerza con la cual puede empujarse el mbolo de la jeringuilla. El bistur es insertado dentro de la cmara anterior a travs de la crnea, inmediatamente antes del limbo y bajo visualizacin directa , en presencia de una cmara anterior profunda. El bistur es avanzado a travs de la cmara anterior paralelo al plano del iris y a la superficie del cristalino hasta llegar a la malla trabecular en el rea del ngulo opuesta al punto de insercin. El bistur es entonces ms avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabecular y entonces es desplazado a la derecha y a la izquierda, incidiendo un rea de aproximadamente un tercio de la circunferencia del ngulo (Fig. 15). La incisin debe ser hecha en la malla trabecular justo anterior a la insercin del iris. A medida que el bistur incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrs, y el ngulo se profundiza (Fig. 15 mostrando un bistur de Barraquer incidiendo la malla trabecular). Debe evitarse la encarceracin del iris en el borde del bistur o en lesionar el cristalino. Si el iris se encarcera, debe retirarse el bistur y despus nuevamente introducirlo. Si ocurre sangrado, debe aumentarse la infusin en la cmara anterior para limpiar la sangre y tamponar el vaso sangrante. Si la solucin salina se escapa demasiado rpido de la cmara anterior y no se logra tamponar la hemorragia, debe introducirse
Fig. 15: Tcnica de Goniotoma de Barkan Como se muestra en el inserto, el cirujano se sienta en el lado temporal de la cabeza del paciente la cual es girada en 30 con respecto al cirujano. Un goniolente de Barkan (L) es colocado en el ojo. El cirujano identifica el trabculo con la lupa de magnificacin de 2x a 4.5x. Un asistente provee iluminacin del campo quirrgico alineando la fuente de luz con un iluminador manual o fibra ptica (F) a lo largo del eje visual del cirujano (lnea de puntos). Tambin puede obtenerse a travs de una fuente de luz sobre la cabeza como en la oftalmoscopa indirecta (no mostrada) en la cual la porcin ptica ha sido retirada o elevada fuera de la lnea de visin del cirujano. El microscopio operativo, sin embargo, cmodamente inclinado es la mejor fuente de iluminacin y de magnificacin. El bistur de goniotoma (K) entra en la crnea en el punto correspondiente a la biseccin de un arco de 120 de la incisin quirrgica planeada (flecha). Manteniendo la visin a travs del goniolente (L), la incisin (G) se hace ligeramente anterior al centro de la malla trabecular.
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una burbuja de aire grande para detener el sangramiento. Al terminar la incisin, se profundizar la cmara anterior y el bistur es cuidadosamente retirado del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o el cristalino, y la cmara anterior se llena con solucin salina balanceda removiendo adems el lente de goniotoma del ojo. Se instila en el saco conjuntival una preparacin de antibiticos-antiinflamatorios y se aplican un parche y un protector de ojos. Al da siguiente de la ciruga, la cmara debe estar profunda y la pupila reactiva. Estas gotas se continan hasta que desaparezca la reaccin de la cmara anterior.
Tcnica Quirrgica para Trabeculectoma/ Trabeculotoma

La tcnica para la trabeculectoma se describe detalladamente en otro captulo. Aqu se presentan nicamente las generalidades de la tcnica quirrgica.
del canal de Schlemm es disectada en su lumen, y se remueve aproximadamente 1.5mm de la pared externa con tijeras de Vannas como se describi previamente (sinusotoma). Al finalizar la trabeculotoma, la cmara anterior debe permanecer intacta. La atencin es enfocada ahora al cuadrado de 2mmx2mm del tejido corneal y trabecular previamente marcado, y el tejido es removido, como se describi para la trabeculectoma en el Captulo 18. Una tcnica alternativa para exponer el canal de Schlemm es la esclerectoma profunda como se describe en los Captulos 22 y 26. Este procedimiento es utilizado en pacientes en los cuales ha fallado uno o ms procedimientos de trabeculotoma y en nios en los cuales las anomalas del desarrollo del ngulo los ubican en el grupo de anomalas cicatrizales del ngulo o disgenesias iridocorneales.
Otros Procedimientos Quirrgicos para Glaucoma CIJ

Dispositivos Plsticos de Drenaje
Estos dispositivos estn reservados para los ojos refractarios a todo tipo de tratamiento, incluyendo la trabeculotoma y la trabeculotoma combinada con trabeculectoma. Cuando estos procedimientos han fallado, existen disponibles diferentes dispositivos de drenaje. 1. Setn simple colocados a travs de la esclera justo detrs del limbo y dentro de la cmara anterior . A largo plazo resultan universalmente no exitosos. 2. Prtesis valvular de Krupin-Denver, fabricada por Storz. Es un setn plstico con una vlvula sensitiva a la presin en el extremo del tubo, la cual controla el flujo del acuoso a travs del setn. En la experiencia del autor, estas prtesis no han sido muy exitosas. 3. El setn de Molteno. Ha sido utilizado durante ms de 20 aos con buenos resultados en glaucoma congnito. Sin embargo tiene la desventaja de no poseer una vlvula, de tal forma que la hipotona post-operatoria puede ser una de sus complicaciones.
Colgajo Conjuntival (magnificacin 5x)

Se levanta un colgajo conjuntival de 7mm y base fornix en la conjuntiva superior y se refleja hacia atrs para exponer la esclera, con suficiente espacio para hacer un colgajo lamelar escleral de 3mmx3mm. Se levanta en el limbo un colgajo escleral con bisagra, de un tercio del espesor escleral total y se rota anteriormente sobre la crnea. Los lmites quirrgicos externos, como se describi previamente, son visibles en este momento (por ej. tejido corneal profundo anterior, una banda de tejido de malla trabecular detrs de ste y la esclera posterior a las bandas de la malla trabecular). Se marca un bloque escleral de 2mmx2mm en la profundidad corneal y en el tejido de la malla trabecular. La base del colgajo escleral se extiende posteriormente hasta el espoln escleral. Este bloque es incidido hasta las capas profundas sin penetrar en la cmara anterior. Se corta una incisin radial cruzando la banda trabecular y el espoln escleral como se describi previamente para la trabeculectoma y se disecta hasta identificar el canal de Schlemm. La pared externa
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4. El setn de Baerveldt es popular pero tiene la misma desventaja del Molteno. 5. La prtesis valvular de Ahmed. Es un tubo de setn largo con un plato base grande y una vlvula localizada en dicha base. Estas prtesis han trabajado bien en manos del autor y es el procedimiento de eleccin, ya que la vlvula en la mayora de los casos previene la hipotona post-operatoria . Estos setones y la tcnica quirrgica para su implante se describen detalladamente en un captulo subsecuente.
REFERENCIAS 1. Par, A : Dix Liures de Chirurgie, Paris 1573. 2. Saint Yves, B : Noveau Traite des Maladies des Yes. Paris 1722 3. Von Muralt, U : Hydrophthalmos Congenitus. Thesis. Zurich Un., 1869 4. Von Graefe, A : Albrecht Von Graefes Arch. Ophthal. 15: 108, 228, 1869. 5. Kayser, N : Klin. Monatsbl. Augenheilkd 1914. 52, 226:
Ciruga Ciclodestructiva
Estos procedimientos, en particular la ciclofotoablacin con el Nd:YAG o con lser diodo, son utilizados como la ltima eleccin si todos los otros procedimientos quirrgicos han fallado. Pueden ser exitosos en reducir la presin intraocular, pero solamente durante un tiempo limitado. El mtodo quirrgico se describe detalladamente en el Captulo 42.
6. Seefelder, M : Klin. Monatsbl Augenheilkd 56 : 227, 1916. 7. Kestenbaum, A : Klin. Monatsbl Augenheilkd 62: 734, 1919. 8. Waardenburg, P J, Franceschetti P, Klein D in Genetics and Ophthalmology Vol. 1, Springfield, Charles C. Thomas, 1961. 9. Franscois, J : Hereditary in Ophthalmology Mosby, St. Louis, 1961. 10. Sheffield, V, Stone, E, Alward, N : Genetic linkage of familial OAG to Chrom. 1921 931. Nature Genet, 4 : 4750, 1993. 11. Barkan, O : Pathogenesis of congenital Glaucoma, Am. J. Ophthalmol 40 : 1, 1955. 12. Allen, L, Burian H M, Braley A E : A new concept of the development of the anterior chamber angle, Arch. Ophthalmol. 53, 783, 1955. 13. Luntz, M H, Harrison R : Glaucoma Surgery (2nd Edition) Ch. 41, 22, Ed. Asm Lim : PG publishing, World Scientific, Singapore 1994. 14. Luntz M H : Congenital, infantile and juvenile glaucoma : Trans. Am. Acad. Ophthalmol and Otolaryngol, 86 : 793 802, 1979 15. Hoskins H D Jr, Shaffer R N, Hetherington J Jr : Anatomical Classification of the developmental glaucomas, Arch. Ophthalmol. 102 : 1331, 1984. 16. Boyd, B.F. Congenital Glaucoma, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993, pp. 249 - 253. Highlights of Opthalmology.
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SECCION IV
Manejo Quirrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
- Trabeculoplastias y Esclerostomas con Lser - Tratamiento Quirrgico Incisional
A. Trabeculectoma B. Las Cirugas Filtrantes No-Penetrantes
TRABECULOPLASTIAS y ESCLEROSTOMIAS con LASER
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Captulo 15 TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON

Papel de la ALT (por sus siglas en ingls) - Indicaciones

Aunque algunos cirujanos oftalmlogos no creen mucho en su eficacia la trabeculoplastia con lser argn primeramente introducida por Jim Wise(1), todava es considerada como una herramienta til asociada a la terapia mdica para el glaucoma de ngulo abierto. Acta como una medicacin complementaria valiosa. Stamper(2) considera que la ALT es todava el tratamiento utilizado entre el fracaso de la terapia mdica bien tolerada y la ciruga. Si fracasa, se aconseja entonces la ciruga filtrante. El Dr. Paul Lichter puntualiza que cuando el mdico considera necesario reducir al mnimo la presin intraocular, no debe usar el lser. En estos casos debe hacerse desde el inicio una filtrante. Nagasubramanian puntualiza que en estudios estrictamente controlados hechos en el Moorfields Eye Hospital de Londres, comparando la terapia mdica vs. lser argn trabeculoplastia (ALT) vs. trabeculectoma, como terapia inicial primaria, en la mayora de los pacientes tratados con lser durante el primer o segundo ao, la presin se mantuvo controlada, pero despus un nmero significativo de estos pacientes mostraron tendencia a elevacin de la presin nuevamente y perdieron el control(4). Des-
pus de 2 aos, muchos de estos pacientes requirieron terapia mdica adicional y pocos requirieron ciruga debido a cifras inaceptables de PIO. El Dr. Richard Simmons, quien fue uno de los pioneros en la ALT y quien tiene extensa experiencia con el procedimiento, considera que es una tcnica til que puede disminuir su efecto con el paso del tiempo, pero tambin otros procedimientos pierden su efecto con el tiempo y siguen siendo considerados muy valiosos(5). Esto no impide que l lo siga utilizando en forma efectiva. Sin embargo, aunque el paciente se beneficiara solamente por un ao o dos y se pueda retrasar la ciruga hasta cinco aos ya es un gran beneficio. En algunos pacientes el efecto beneficioso es de por vida. Es posible efectuar el re-tratamiento. Cerca de una tercera parte de los casos pueden responder. Esto debe intentarse en pacientes que respondieron bien al primer tratamiento de ALT pero no en aquellos en los que fracas inicialmente. La trabeculoplastia con argn lser es considerada efectiva y segura para disminuir la presin. En algunos casos, puede usarse como terapia inicial. Estos casos son: 1) en pacientes que no pueden o no cumplirn la terapia de gotas ordenada y 2) en ciertas partes del mundo donde no es factible el adecuado tratamiento mdico debido a las limitaciones socioeconmicas.
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Captulo 15: Trabeculoplasta con Lser Argn
Un extenso estudio reciente concluy que la ALT es un tratamiento mdico seguro y efectivo como terapia inicial para glaucoma de ngulo abierto. La ALT es una opcin aceptable para el tratamiento mdico de esta enfermedad (ver Captulo 9). La ALT sin embargo, no es ampliamente utilizada como terapia inicial ya que su efecto reductor de la IOP se limita a un promedio de 2 1/2 aos. Cuando su efecto se pierde, el paciente requiere usar medicamentos. Ms an, en muchos pacientes la ALT no produce un control adecuado de la IOP y siguen requiriendo medicacin. En todo caso, para que sea exitosa, el ngulo debe estar abierto, los medios deben estar claros y debe ser posible el acceso a la malla trabecular. El Dr. James B. Wise, quien la desarroll, ha observado que la poblacin de pacientes fquicos responden mejor que los afquicos. Parece que la afaquia interfiere con la respuesta al lser, probablemente por la influencia del vtreo en la cmara anterior y en la malla trabecular. Es tambin interesante que los pacientes pseudofquicos, es decir, los que tienen un implante de cmara posterior, el vtreo se mantiene lejos de la cmara anterior mejorando significativamente la respuesta al lser. Los ojos con lentes de cmara anterior y glaucoma usualmente responden mal, debido a la uvetis y dao trabecular por el lente. Los pacientes de ms edad tienen los mejores resultados. La reduccin de la PIO con ALT no es la misma en pacientes de diferentes razas. En Mxico, por ejemplo, donde la mayora de los pacientes son descendientes de las razas "indgenas" Aztecas y Mayas, los resultados con la ALT son malos. Como consecuencia, la ALT se hace muy poco en este pas. Los pacientes Africanos y Caribeos de raza negra
tampoco responden tan favorablemente como los pacientes blancos Caucsicos.
ALT vs Terapia Mdica Mtodos Complementarios

El Dr. Hugh Bechman,(5) coordin el Grupo de Investigacin de Lser para Glaucoma, cuyos resultados fueron recientemente reportados y en el cual fueron asignados al azar pacientes con diagnstico reciente de glaucoma primario de ngulo abierto, ya sea a ALT o al uso de beta bloqueadores como primer tratamiento. El Dr. Beckman puntualiza que ni el lser ni los medicamentos por s solos representan una "herramienta mgica". Si el Dr. Beckman est seguro de que el paciente tiene glaucoma de ngulo abierto, l le propone una ALT. Si no est seguro del diagnstico, empieza con medicamentos. La terapia mdica es reversible, pero el lser no (Ver Captulo 9). Por la evidencia disponible, parece claro que el uso combinado de los beta bloqueadores y la ALT es un mtodo altamente efectivo en el control del glaucoma de ngulo abierto, ciertamente mejor que ningn otro mtodo por s solo. Ambos son mtodos complementarios de tratamiento.
Mecanismo de la ALT
La celularidad de la malla trabecular normal humana se reduce como consecuencia de la edad. El ojo glaucomatoso tambin muestra una prdida de clulas comparado con el ojo normal y una relajacin trabecular que interfiere con el drenaje.
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SECCION IV - Manejo Quirrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Beckman (5) puntualiza que en el mecanismo aceptado de la trabeculoplastia en la reduccin de la presin intraocular, se produce una discreta retraccin en el canal de Schlemm, elongndose as las estructuras del trabculo y, por lo tanto, tambin los espacios intra trabeculares y los canales colectores (Fig. 1).
Tcnica de la Trabeculoplasta con Argn Lser (ALT)

Papel de la Apraclonidina Un Paso vs. Dos Pasos
La apraclonidina ha sido aceptada como tratamiento profilctico para la prevencin de las elevaciones de la presin despus de la ciruga con lser en glaucoma y despus de la capsulotoma posterior. Usualmente una gota es aplicada una media hora o una hora antes y una gota inmediatamente despus del tratamiento con el lser. Esta medicacin, en esta dosis, previene la elevacin seria de la presin, que ocurre en la gran mayora de los casos, aunque no siempre es efectiva. Si no se usa la apraclonidina, la ALT realizada en 360 en una sola sesin puede complicarse con elevacin significativa de la presin, algunas veces hasta 40, 50 o an 60 mmHg; las cuales pueden causar ms dao al nervio ptico y contraer ms los campos visuales. La apraclonidina ya no est libremente disponible. Una gota de Trusopt 2% (Dorzolamida) tambin es un tratamiento profilctico efectivo antes de la ALT. Utilizando Trusopt al 2%, la mayora de los expertos en glaucoma estn volviendo a hacer 360 de ALT en una sola sesin en vez de 180 solamente.
Fig. 1: Vista Conceptual del Mecanismo de la Trabeculoplastia con Argon Lser Arriba, el mecanismo de la ALT es mostrado en una vista ms detallada y cercana del rea angular. (A) Muestra la prdida de clulas del trabculo en un ojo con glaucoma y con relajacin trabecular (T-1) lo cual interfiere con el drenaje. En la Fig. B, las aplicaciones del lser (L) colocadas en el margen de la banda anterior pigmentada provocarn una pequea retraccin en las reas adyacentes a la malla trabecular y una retraccin segmentada del canal de Schlemm. Como resultado, las estructuras trabeculares se encogen y, por lo tanto, los espacios intertrabeculares y los canales colectores se elongan.
Eleccin del Tipo Usarse
de Lser a
El lser tradicional usado por aos en esta tcnica es el argn, con luz azul o verde-azul. Estu-
dios recientes publicados por Brancato en 1991 muestran que la ALT con lser diodo usando luz verde es tan efectiva para reducir la presin como la ALT con argn verde. La principal diferencia es que con el lser diodo la visualizacin de los disparos en la malla trabecular es ms difcil. Brancato ha demostrado, sin embargo, que el diodo puede ser considerado tan seguro y efectivo como el argn para la ALT (6).
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Aplicando el Haz del Lser en el Sitio Correcto

El haz del lser es aplicado a la superficie de la malla trabecular con un goniolente Goldmann, a travs de crnea clara. Cuando se realiza la ALT en 360 en una sesin, se aplican cerca de 100 quemaduras en el ngulo en toda la circunferencia del ojo, separados cerca de 3.6 grados a travs del goniolente utilizando un haz muy fino de energa. El lser es aplicado a la malla trabecular posterior que es su parte ms funcional (Fig. 2). Con esto nos referimos a la porcin de la malla trabecular justamente anterior al espoln escleral. Si se dividiera el espacio entre el espoln escleral y la lnea de Schwalbe en la mitad, los disparos deberan ser colocados en el centro de la mitad posterior (Fig. 2). Esto es, centrado en la malla trabecular posterior o porcin de filtracin de la malla trabecular. Esta rea aparece co-
mo una banda pigmentada en la malla trabecular pigmentada y como una banda griscea anterior al espoln escleral en un ojo no pigmentado. La malla trabecular anterior no debe ser tratada. Clnicamente existen dos zonas en la malla trabecular: una zona que consiste en casi la mitad de la malla y que est justo enfrente del espoln escleral, y otra zona que incluye la otra mitad del ancho de la malla que est adyacente y justamente posterior a la lnea de Schwalbe (Fig. 2). En el ojo pigmentado la malla trabecular posterior est pigmentada. En el ojo no pigmentado es de diferente consistencia y griscea. En el ojo que tiene sangre en el canal de Schlemm puede verse directamente en el mismo. Por lo tanto, ofrece un rea distinta sobre la cual podemos trabajar. Esta es la regin a la cual nos referimos clnicamente como malla posterior. Este no es un trmino histolgico. Es un trmino conveniente para uso clnico. Otros
Fig. 2: Adecuada Ubicacin de la Aplicacin del Lser en la Trabeculoplastia con Lser Este corte magnificado del rea del ngulo muestra un haz de lser (L) adecuadamente localizado siendo aplicado al centro de la malla trabecular posterior (P) o banda pigmentada. Note las quemaduras del lser (B) centradas sobre esta banda pigmentada. Si uno fuera a dividir el espacio entre el espoln escleral (S) y la lnea de Schwalbe (A) por la mitad (X), las quemaduras por lser (B) caen sobre el centro de la mitad posterior (rea entre (X) y (S)). La mitad anterior de la malla (rea entre (X) y (A)) es dejada sin tratar. Posterior al espoln escleral (S) est la malla uveal (U). Canal de Schlemm (C).
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prefieren usar "la porcin filtrante de la malla" o " la porcin de la malla trabecular que est por encima del canal de Schlemm". La mayora de los cirujanos colocan los disparos del argn en el borde anterior del rea descrita clnicamente como malla trabecular posterior. Existe un acuerdo universal en que el rea anterior a la lnea de Schwalbe no debe ser tratada. La mayora de los cirujanos prefieren tratar la parte anterior del espoln escleral debido a que consideran que se producen ms exudados, fibrina y sinequias si se trata la regin posterior. Por lo tanto, la mayora de los ciruja-
nos aplican la terapia con lser en la regin entre el espoln escleral y la lnea de Schwalbe (Fig. 2).
Logrando un Tamao Apropiado del Disparo de Lser

Jim Wise (1) ha enfatizado que, sin duda, la variable ms importante en la ALT es el tamao de la quemadura producida por el lser. Por esto, es importante aplicar un tamao real de 50 micrones (Figs. 3, 4, 5).
Fig. 3: Procedimiento para Obtener un Adecuado Tamao de la Quemadura del Lser Primero, el lser es calibrado a un tamao del disparo de 50 micrones. En (A), un pedazo de papel (P) es colocado en la lmpara de hendidura donde descansa la cabeza del paciente. La + sobre este papel es dibujada aqu como punto de enfoque slo con propsito de ilustracin. La pieza ocular es seleccionada en +4. Luego el papel es enfocado usando la palanca manual (B). Con la seleccin an en +4, se efecta una quemadura de lser (L) sobre el papel (P). Se mide su tamao. Por ejemplo, se encuentra en 100 micrones lo cual es demasiado grande. Esto significa que el rea de los 50 micrones en el punto del foco del haz del lser no est sobre el papel an a pesar de que la pieza ocular est enfocada sobre el mismo, a esta seleccin del ocular en +4. Oculares adicionales seleccionados son ensayados siguiendo esta misma rutina. Por ejemplo (C) muestra un ocular de +2 (flecha) y el papel enfocado de manera similar. En (D), elpapel est en el foco (una clara imagen de la + es vista a travs del ocular), la quemadura del lser (L) es medida y se encuentra que es de 50 micrones de dimetro sobre el papel (P). Por lo tanto, con este lser, un ocular de +2 deber ser utilizado durante todo el tratamiento. En este caso, con un ocular de +2 y el trabculo en el foco, el rea del foco de 50 micrones del disparo de lser estar sobre la superficie trabecular.
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Fig. 4: Obteniendo el Tamao Adecuado de la Quemadura del Lser Esta seccin magnificada del trabculo muestra el "rea de foco" (el crculo de 50micrones en (A) el haz del lser (L) y el punto focal de la pieza ocular (lneas slidas (B)) ambas convergiendo al mismo punto sobre el trabculo. Esto resulta en un tamao adecuado de la quemadura por el lser de 50 micrones sobre el trabculo con una visin simultneamente clara, enfocada del trabculo a travs del ocular. Crnea (E), canal de Schlemm (D). Espoln escleral (S). Para un ajuste adecuado del lser, ver Fig. 3.
Fig. 5: Causa Principal de una Quemadura con Lser de Tamao Inadecuado. Esta visin magnificada del trabculo anterior muestra la principal razn de aplicaciones de lser de tamao inadecuadamente grande. Como se muestra arriba, el cirujano puede ver el trabculo claramente en el foco (sealado por lneas slidas (B) las cuales llegan a un punto enfocado sobre el trabculo) pero el punto del foco (A) del haz del lser (L) est en frente del trabculo. Ajustado en esta forma, el haz del lser diverge ms all de esta "rea del punto de foco" (A) creando un tamao inadecuado del disparo mayor de 50 micrones (crculo ms grande en C)) sobre el trabculo. El objetivo es ajustar la pieza ocular de modo que enfoque en la misma localizacin (sobre el trabculo) como al haz de lser de punto focal de 50 micrones, como se muestra en la Fig. 4. Entonces, cuando el cirujano enfoca el ocular sobre el trabculo, los disparos de lser de 50 micrones caern sobre el trabculo. Crnea (E). Canal de Schlemm (D). Espoln escleral (S).
A menos que usted sepa cmo hacer este ajuste (Fig. 3) estar usando tamaos ms grandes (Nota del Editor: para observar el tamao adecuado vs. el inadecuado de la quemadura del lser, ver Figs. 4 y 5). Adems muchos lser no estn debidamente ajustados por la compaa fabricante y puede que no den los 50 micrones de dimetro con ninguna calibracin de los oculares. La matemtica de los tamaos ms grandes es alarmante. Si por ejemplo un mdico por error usa 100 micrones en lugar de los 50 y esto es muy fcil que ocurra, entonces los disparos son equivalentes a 400 de los 50 micrones de disparos de lser y el paciente habr sido sobretratado. Wise est seguro que la mayora de los malos resultados informados son
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debidos a la falta de habilidad para efectuar realmente disparos de 50 micrones en la malla trabecular.
Tcnica para ALT

El paciente es colocado en la lmpara de hendidura asegurndose que se encuentra cmodo. Antes del procedimiento (aproximadamente una hora y media) se le ha instilado al paciente una gota de apraclonidina o dorzolamida. Una vez anestesiado el ojo, justo antes de la ciruga lser, se coloca un goniolente de 3 espejos de Goldmann lleno con Goniosol o meticelulosa, en el ojo a ser tratado, para dar al cirujano una clara visin del ngulo. El lser es cali-
brado a una apertura de 50 micrones, 0.1 seg de duracin y poder de 1.10 mw (Fig. 6). Se visualiza el ngulo inferior ya que es la parte ms ancha del ngulo de la cmara anterior. El disparo es enfocado anterior al espoln escleral en la malla trabecular posterior o anterior pero detrs de la lnea de Schwalbe. El lser es activado y se hace la primera quemadura. Si se forma una burbuja de gas con esta quemaduras, se reduce el poder del lser. Si no se forma, el poder es aumentado cerca de 10 mw. El ideal de calibracin en cada paciente en particular es una quemadura que est justo por debajo del nivel en el cual se forma la burbuja. Una vez se alcanza esta calibracin, las quemaduras son aplicadas en la misma capa del ngulo, colocndolas una al lado de la otra para lograr 25 quemaduras por cuadrante. Se aplican ya sea 50 quemaduras en 180 100 en 360.
problemtico pero puede ser tratado exitosamente con el argn lser. Si hay cierre importante del ngulo, debe efectuarse en primer lugar una iridectoma con lser (Ver Captulo 28 Glaucoma Primario de Angulo Abierto). Es preferible hacer esto en sesiones separadas y no combinarla con la trabeculoplasta con lser. Por lo tanto, despus de resolver el cierre angular con la iridectoma lser, podemos efectuar la trabeculoplasta en otra sesin. Esto es una combinacin efectiva. Es posible hacerlas juntas en una sola sesin, pero debido a la gran inflamacin, es preferible efectuarlas separadamente. Adems, puede hacerse la gonioplasta o aplicacin de lser a la periferia del iris, con el objetivo de llevarlo lejos de la malla trabecular para lograr un mejor acceso del haz del lser a la malla cuando intentemos la trabeculoplasta. (Ver Seccin V-Glaucoma Primario por Cierre Angular).
ALT en Glaucoma Mixto

Como glaucoma mixto nos referimos a un glaucoma de ngulo abierto adems de un componente de glaucoma de ngulo cerrado sin cierre significativo. Este tipo de glaucoma es de manejo
Complicaciones de la ALT
Las complicaciones post-tratamiento son: iritis, hemorragia de la malla trabecular durante el
Fig. 6: Aplicando Correctamente las Quemaduras de Lser en la ALT Corte izq.: Crnea (E), canal de Schlemm (C), espoln escleral (S), lnea de Schwalbe (G), malla corneoescleral anterior (A), banda pigmentada (P) malla uveal (U). Adecuada ubicacin de la quemadura (L) de 50 micrones en el margen anterior de la banda pigmentada (P). Der.: vista gonioscpica con el iris (I) abajo. Adecuada localizacin de la quemadura por lser de 50 micrones en la banda pigmentada anterior (P) mostrada en (1).Quemadura mal localizada en (2) a lo largo del margen posterior de la banda pigmentada (P). Quemadura de mayor tamao en (3), involucrando la banda pigmentada. Quemadura ligeramente mal localizada en (4) en el medio de la banda. Quemadura muy mal ubicada en la malla uveal (5).
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Fig. 7: Uso del Lser para Detener una Hemorragia en la ALT En el trabculo a la derecha, el sangramiento ha sido detenido por la aplicacin de unas pocas quemaduras (X) de bajo tamao de superficie grande al rea.
tratamiento (Fig. 7), la formacin de sinequias anteriores perifricas y elevacin de la presin intraocular despus de la ALT. En la mayora de los casos la iritis es transitoria, moderada y fcilmente controlada con esteroides tpicos por unos pocos das. En muchos ojos se resolver espontneamente y los esteroides tpicos no sern necesarios. En algunos casos puede presentarse durante el tratamiento hemorragia de la malla trabecular (Fig. 7). Hay dos tipos de hemorragias que pueden presentarse. La ms frecuente es la que ocurre en forma sbita aparentemente originada en el punto donde se aplic el lser. El otro tipo es un escape lento de sangre a travs del rea no tratada, pero adyacente a los sitios de la aplicacin del lser. Puede intentarse controlar el sangramiento aplicando presin moderada sobre el globo con el lente de Goldmann. Si se observa a travs de la lmpara de hendidura que el sangramiento no se ha detenido despus de aplicar una ligera presin sobre el globo, puede intentarse lo contrario, o sea, retirar el lente creando un efecto de succin. Esto tambin re-
duce la presin del lente de Goldmann sobre las venas epiesclerales. En algunos casos el sangramiento es inducido por los lentes de contacto al producir un aumento de la presin venosa epiescleral. Por lo tanto, en algunos casos el sangramiento se detendr al disminuir la presin sobre las venas epiesclerales. Si estas tcnicas fallan, pueden aplicarse unas pocas quemaduras de lser con disparos relativamente grandes y de bajo poder al punto de sangramiento sobre la malla (Fig. 7). Las sinequias anteriores perifricas se forman en la mitad de los casos tratados. Estas pueden desarrollarse despus de varias semanas o hasta varios meses despus del tratamiento de la trabeculoplasta con lser. En la mayora de estos ojos las sinequias se extienden a nivel del espoln escleral o del cuerpo ciliar y, en una minora de los ojos, se extienden a la malla trabecular. No se han encontrado efectos secundarios a largo plazo sobre la presin o el drenaje del acuoso debido a las SAP (Sinequias anteriores perifricas).
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La complicacin ms importante es la elevacin de la presin intraocular despus del tratamiento, variando de 1 mm a 25 mmHg del nivel basal. Esto ocurre en cerca del 25% de todos los ojos tratados pero puede prevenirse mediante la administracin de Apraclonidina antes y despus de la ALT como se explic previamente. El Dr. Mark Latina ha desarrollado una nueva tcnica para la ALT convencional en la cual son tratadas selectivamente las clulas pigmentadas de la malla trabecular. (Ver Seccin "Trabeculoplastia Selectiva con Lser").
3.Lichter, P.R.: Practice Implications of the Glaucoma Laser Trial, Editorial, Ophthalmology, Vol. 97 N. 11, Nov. 1990, p. 1401-1402. 4. Nagasubramanian, S.: Indications for Surgery in Open Angle Glaucoma, Guest Expert, Highlights of Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993. 5. Simmons, R.J. : Argon Laser Surgery for Primary Open Angle Glaucoma, Highlights of Ophthalmol. 30th Anniv. Ed., Vol. I , Chapter 18, pp. 481-497.Simmons, R.J.: Guest Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993. 6. Brancato, Rosario: New Solid State Diode Laser for Transscleral Photocoagulation, Highlights of Ophthalmol. Vol. 21, N 2, 1993, p.17. 7. Boyd, B.F: World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993, pp. 196-202, Highlights of Ophthalmology.
Terapia Mdica Despus de la ALT

Es muy importante continuar la misma terapia mdica bien tolerada que utilizaba el paciente pre-operatoriamente. Si se suspende, hay peligro de un aumento de la presin y prdida del control del glaucoma. Adems, esta terapia es complementada con el uso de esteroides tpicos anti-inflamatorios, tales como el acetato de Prednisolona al 1% cada hora por los primeros dos das y entonces q.i.d. (cada seis horas) durante la primera semana despus de la ALT. La pregunta que surge a los dos meses o ms es si debemos reducir o no la medicacin. No debemos eliminar la terapia mdica bien tolerada porque este grupo de pacientes generalmente tienen campos y discos daados. Si no hay buena tolerancia podemos revisar y reducir en algunos casos la medicacin. Cualquier disminucin importante en la terapia mdica deber ser hecha cuidadosamente, solamente un medicamento por vez y con controles frecuentes de la presin intraocular. REFERENCIAS
1. Wise, J B and Witter L S: Argon Laser therapy for openangle glaucoma : a pilot study, Arch Ophthalmol 97 : 319, 1979. 2.Stamper, R.: The Most Important Advances in the Management of Open Angle Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XIX N 5, 1991, pp. 24-34.
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Captulo 16
TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER
Dr. Mark A. Latina, Dr. Joseph Anthony Tumbocon
Concepto
La trabeculoplastia con lser de argn fue inicialmente descrita por Wise &Witter(1) en 1979 y ha sido considerada como una alternativa a la ciruga en pacientes con glaucoma de ngulo abierto (OAG-por sus siglas en ingls)que no estn bien controlados con los medicamentos. Esta modalidad ha ganado popularidad como una opcin de tratamiento efectiva en pacientes con OAG segn demostraron el Estudio de Glaucoma y Lser y el Estudio de Seguimiento de Glaucoma y Lser(2). Los investigadores demostraron que los ojos inicialmente tratados con trabeculoplastia con lser de argn tuvieron presiones intraoculares ms bajas y mejores campos visuales y condiciones del nervio ptico que sus ojos contralaterales tratados inicialmente con medicacin tpica. Sin embargo, tambin se ha observado que la ALT produce algunos efectos deletreos en la microestructura de la malla trabecular. Estudios histopatolgicos han demostrado que la trabeculoplastia
con lser de argn produce una destruccin coagulativa de la malla uveoescleral en las reas de la aplicacin del disparo causando un dao tmico en la estructura de las fibras de colgeno adyacentes. Ms an, se observa una membrana formada por migracin de clulas epiteliales en la malla entre los disparos aplicados del lser.(3,4,5,6) Se ha postulado que esta membrana que cubre la malla despus de la trabeculopalstia con lser de argn (ALT) es la causa de la reduccin tarda del flujo de salida, aumento de la presin y fracaso del tratamiento. Adems, el dao a la estructura de la malla trabecular causado por la ALT, tericamente limita el futuro tratamiento mdico / o la repeticin del tratamiento con el lser. La Trabeculoplastia Selectiva con Lser (SLT) representa un avance sobre la ALT convencional eliminando el dao trmico de la arquitectura de malla trabecular (TM). Utilizando el lser Nd:YAG,de doble frecuencia, Q-switched, y baja energa emitiendo a 532 nm con una duracin del pulso de 3 nanosegundos, Latina, Park y Sibayan(7,8) demostraron la destruccin aislada de las clulas pigmentadas de la TM sin producir ningn dao tr-
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Captulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Lser
Figura 1. Figura a la Izquierda: Micrografa de contraste de clulas de la malla trabecular ( TM) pigmentadas y no pigmentadas. Figura a la Derecha: Fotomicrografa utilizando viabilidad/citotoxicidad fluorescente confirmando irradiacin con SLT. Solamente las clulas pigmentadas de la TM muestran teido nuclear (fluorescencia naranja) y ausencia de teido citoplsmico (fluoresencia verde) lo cual indica muerte celular (flecha roja). Las clulas no-pigmentadas de la TM no se afectan con la SLT como se muestra aqu, por la presencia de teido citoplsmico y ausencia de teido nuclear en estas clulas (flecha azul).
mico ni colateral a las clulas adyacentes no pigmentadas y a los haces de colgeno (Figura 1). Ms an, la formacin de membrana endotelial en la TM, la cual usualmente se observa en los ojos tratados con ALT, no se observ despus de la exposicin in vivo a la SLT. Estos hallazgos histolgicos fueron confirmados por Kramer y Noecker (9), cuando compararon los cambios morfolgicos agudos en la TM de un banco de ojos humanos despus de la ALT y la SLT mediante microscopa de barrido y transmisin electrnica. Despus de la irradiacin con el lser, la ALT produce la formacin de un crter, dao coagulativo, depsito de fibrina, disrupcin de la trama trabecular y de las clulas endoteliales. La SLT no produjo los efectos antes mencionados y la estructura general de la TM fue preservada. En contraste, el efecto de la SLT ocurri a nivel intracelular, donde se observ disrupcin de los grnulos de melanina. La prdida de dao trmico y estructural a la TM hace que la SLT sea potencialmente repetible. Los hallazgos observados en vivo y en vitro despus de la SLT, se deben a que la duracin del
pulso es mucho ms corta (3 nanosegundos) que el tiempo de relajacin trmica del cromforo objetivo (melanina) en las clulas pigmentadas de la TM.(7) El tiempo de relajacin trmica define el tiempo absoluto requerido por un cromforo para convertir energa electromagntica en energa trmica. La melanina tiene un tiempo de relajacin trmica de aproximadamente 1 microsegundo, mientras que la duracin del pulso de la SLT es de 3 nanosegundos. Esto significa que la duracin del pulso de la SLT es demasiado corto para que la melanina convierta la energa electromagntica en trmica y por lo tanto, no se libera calor. De esta forma, los tejidos adyacentes no pigmentados son preservados de cualquier dao. Las reducciones de la IOP observadas despus de la SLT proporcionan un efecto adicional en el mecanismo potencial de disminucin de la IOP despus del tratamiento a la TM. La trabeculoplastia selectiva no est asociada con dao coagulativo pero disminuye significativamente la IOP. Esto indica que la coagulacin de la estructura de la TM no es un componente muy importante en el mecanismo de dis-
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minucin de la IOP despus de la SLT. La eficacia clnica demostrable sugiere que la trabeculoplastia con lser trabaja a nivel celular, ya sea a travs de la migracin y fagocitosis de los detritus de la TM por los macrfagos 10 o por estimulacin de la formacin de tejido trabecular sano lo cual podra mejorar las propiedades de flujo de salida de la TM. (11,12) Alvarado (13) ha observado un aumento de 5 a 8 veces en el nmero de monocitos y macrfagos presentes en la malla tabecular de monos tratados con SLT al ser comparados con controles no tratados. El teoriza que el trauma a las clulas pigmentarias de la TM despus de la SLT produce la liberacin de factores quemo-activos estimulando los monocitos que a su vez son activados y transformados en macrfagos por la interaccin con los tejidos afectados. Estos macrfagos entonces se adhieren a los grnulos de pigmento de los tejidos de la TM saliendo del ojo para retornar a la circulacin va canal de Schlemm. (14) Se ha postulado que todos estos eventos juegan un papel en el efecto reductivo de la IOP por la SLT.
Estudios Clnicos
En 1998, se efecto un estudio clnico piloto con el fin de evaluar el efecto en la reduccin de la IOP por medio de la Trabeculoplastia Selectiva con Lser en 53 pacientes con glaucoma de ngulo abier-
to cuyas presiones no estaban controladas con mxima terapia mdica (grupo Max Rx) o que tenan ya una trabeculoplastia previa fallida con lser de argn (grupo PFLT). (15) El setenta por ciento de los pacientes respondi con una reduccin de la IOP por lo menos de 3mmHg. A las 26 semanas de seguimiento, la reduccin promedio fue de 23.5% (p<0.001) para el grupo Max Rx, 24.2% (p<0.001) para el grupo PFLT, y 23.8% (p<0.001) para ambos grupos combinados (Figura 3). Los resultados prometedores de este estudio llevaron a los investigadores a iniciar un estudio prospectivo, multicntrico que incluy 101 ojos de 101 pacientes en cuatro sitios clnicos (Advanced Glaucoma Specialist, Reading MA; New York Eye and Ear Infirmary, New York, NY; University of Arizona Health Sciences Center, Tucson, AZ; Kresge Eye Insitute, Detroit, MI).16 Cuarenta ojos reciban medicacin mxima tolerada (grupo Max Rx) y 56 ojos haban sido tratados con trabeculoplastia previa fallida (grupo PFLT). Treinta y cuatro de los 45 pacientes (75.6%) en el grupo Max Rx, 37 de los 56 pacientes (66.1%) en el grupo PFLT respondieron al tratamiento con una reduccin de la IOP de al menos 3mmHg (17.2%, p<0.001) para ambos grupos combinados. (Figura 2) El nmero promedio de medicamentos para glaucoma se redujo desde su lnea basal en 1.2 medicamentos. En muchos casos se observ una leve reaccin de la cmara anterior despus de la SLT, que disminuy dentro de las primeras 24 horas y se resolvi completamente a la sema-
Figura 2. Reduccin Promedio de la Presin Intraocular en 101 ojos tratados con SLT (Max Rx- OAG no controlado por terapa medicamentosa mxima; PFLT -o AG no controlado con historia previa de tratamiento con ALT; combinado - todos los pacientes tratados con SLT en el estudio).
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na. Los eventos adversos observados fueron mnimos, transitorios y similares a los vistos despus del tratamiento con ALT. En 7 pacientes tratados (5.8%) se observ una elevacin de la IOP >10mmHG con respecto a la preoperatoria inmediata. La elevacin de la IOP ocurri dentro de las primeras 24 horas despus del tratamiento en 5 pacientes y entre 1 a 7 das en los otros dos pacientes (no se administr ninguna medicacin profilctica contra los picos de elevacin de IOP post-operatorios). La elevacin de la IOP fue manejada con medicamentos tpicos antiglaucoma y usualmente ser resolvi dentro de 24 horas. Seis pacientes (5%) experimentaron dolor ocular, mientras que otro grupo de 6 pacientes (5%) desarrollaron conjuntivitis no especfica despus del tratamiento. Ocurrieron otros eventos adversos en una incidencia menor del 1% como visin borrosa (0.8%) y apariencia de una lesin corneal (0.8%).Debe hacerse nfasis en que no se presentaron sinequias anteriores perifricas en ninguno de los ojos tratados con SLT.
Lo ms significativo de ambos estudios fue que ms del 66% de los pacientes que ya tenan una trabeculoplastia con lser de argn previa fallida (grupo PFLT) presentaron una reduccin de la IOP de 3mmHg o ms despus del tratamiento con SLT. Esta cifra es mucho ms alta que la otra encontrada en la literatura en la cual una ALT fallida tratada nuevamente con otra aplicacin de ALT solamente en el 32% produjo una reduccin de 3 mmHg o ms. (17) Esta observacin tambin es apoyada por los hallazgos de Damji & colaboradores 10, quienes encontraron que los pacientes con historia de ALT previa fallida, presentaban una reduccin en la IOP significativamente mayor con la SLT (6.8mmHg) al ser comparados con pacientes cuyos ojos fueron nuevamente tratados con otra sesin de ALT (3.6mmHg). Investigadores en otros pases tambin han demostrado la seguridad y eficacia de la SLT en la reduccin de la presin intraocular. (Tabla 1) Kaulen 18 en Alemania observ que la SLT redujo la IOP promedio en 23% de 460 ojos de 328 pacientes, y el
Tabla 1. Reduccin promedio de la presin intraocular despus de Trabeculoplasta Selectiva con Lser (SLT).
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procedimiento demostr una tasa de xito de 80% en 2 aos. El porcentaje de complicaciones de la SLT en este estudio fue de aproximadamente 4.5% lo cual es mucho ms bajo que la de complicaciones por ALT (la cual llega hasta el 34%)2. Las complicaciones ms comunes observadas fueron: (1) elevacin postoperatoria de la IOP en 11 ojos (2.4%) y (2) reaccin inflamatoria significativa en la cmara anterior sin elevacin de la IOP en 7 ojos (1.5%). Todas estas complicaciones fueron fcilmente tratadas con la medicacin ocular adecuada (e.g. esteroides). Damji et al (10) en Canad iniciaron un estudio clnico prospectivo al azar comparando la efectividad de la SLT y de la ALT en la reduccin de la presin intraocular en 36 ojos. El efecto reductivo de la IOP en ambas modalidades de tratamiento a los 6 meses se encontr equivalente ( p = 0.97), con una reduccin de 4.8 mmHg (21.9%) con SLT y de 4.7mmHg (21.3%) con ALT. Por otro lado, en un estudio similar que inclua 45 ojos asiticos, se observ un efecto reductor de la IOP con SLT y ALT de 30.5% (6.3 mmHg) y 18.5% (3.7mmHg), respectivamente. (19)
Mtodo
El procedimiento es realizado en forma similar a una ALT convencional. Debe hacerse una cuidadosa gonioscopa pre-operatoria para visualizar cuidadosamente la malla trabecular (TM) y planear el rea de tratamiento.
Sistema y Equipo de Lser

Este procedimiento es efectuado con el Lser Nd:YAG Ophtahlmic Coherent Selecta de doble frecuencia, Q-Switched (Coherent, Inc. Palo Alto, CA) (Figura 3) el cual proporciona una luz de lser de 532 nm de longitud de onda con una duracin de pulso de 3 nanosegundos con un dimetro de 400um. Este lser est diseado especficamente para este procedimiento. Los lseres de Nd:YAG, argn, diodo y frecuencia doble CW Nd:YAG no pueden ser utilizados para este procedimiento debido a que la duracin del pulso es ms prolongada (rango de microsegundos) y no producir los mismos efectos como la SLT.
Figura 3. Lser Nd:YAG Coherent Selecta 7000 de Doble Frecuencia (Coherent, Inc. Palo Alto, CA)
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Tratamiento de la Malla Trabecular con el Lser

La medicacin pre-operatoria consiste de una gota de Iopidine o Alfagn y una de anestesia tpica (e.g Proparacana). Se coloca entonces en el ojo un goniolente de Goldman de 3 espejos con metilcelulosa. El haz es enfocado en la malla trabecular pigmentada (TM) . El dimetro de 400um es lo suficientemente grande para irradiar la altura completa antero-posterior de la TM (Figura 4). Con la SLT no se observan los signos visibles tpicos de la trabeculoplastia con lser de argn, como el blanqueado de la TM o la formacin de burbujas dentro de la TM. Para determinar el nivel de energa ptimo para la Trabeculoplastia Selectiva con Lser en cada ojo, la energa inicial del Nd:YAG
debe ser inicialmente calibrada a 0.8 mJ, y luego irla incrementando en 0.1 mJ hasta que se observe la energa umbral para la formacin de burbujas. Despus de identificar la energa umbral o si se observa formacin de burbujas desde el nivel de energa inicial, se disminuye en pasos de 0.1mJ hasta que no se observe ms formacin de burbujas. Este nivel inferior de energa es conocido como la "energa de tratamiento". El tratamiento es aplicado en el modo de estallidos sencillos colocando 50 + 5 disparos contiguos, pero no sobreimpuestos, en 180. La formacin de las burbujas es monitorizada en cada pulso. En caso de variantes significativas en la pigmentacin trabecular, el pulso de energa es reducido en cuanto se observa la formacin de burbujas como se describi anteriormente.
Figura 4. Fotografa gonioscpica comparando las localizaciones de los disparos en la ALT y en la SLT. Los disparos en la ALT ( dimetro de 50 um, punta de flecha izq.) son aplicados en la unin del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la TM. Por otro lado, el tratamiento con SLT (flecha derecha) mide 400um y cubre la altura completa de la TM con un solo pulso. Tanto para la ALT como para la SLT se aplican un total de 50 disparos de lser para cubrir aproximadamente 180 de la circunferencia de la TM ( fotografa cortesa del Dr. Carl Park).
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Medicamentos Postoperatorios
Despus del tratamiento con lser, se administra acetato de prednisolona al 1% y se contina durante 4 das cuatro veces al da.
Indicaciones
Las indicaciones para el tratamiento de la Trabeculoplastia Selectiva con Lser (SLT) son similares a las de la ALT. Los pacientes con glaucoma de ngulo abierto que son candidatos para ALT convencional pueden ser considerados para SLT. Adems, la SLT puede ser una alternativa de tratamiento til en los siguientes sub-grupos de pacientes: 1. Pacientes con historia de ALT fallida (en 180 360) respondern bien con SLT, ofreciendo por lo tanto, una alternativa en estos pacientes a los que de otro modo, solo les quedara la ciruga incisional. 2. Pacientes que tienen un mal cumplimiento o tienen problemas para adquirir sus medicamentos o son intolerantes a los mismos. Esta opcin de tratamiento es tambin una alternativa razonable a la medicacin en pacientes con historia de seguimiento deficiente ya sea por razones de personalidad, econmicas o de transportacin. 3. Debido a las propiedades no-destructivas y potencialmente repetibles de la SLT, esta modalidad de tratamiento puede ser utilizada como tratamiento de primera lnea para el glaucoma de ngulo abierto. La eleccin de este tratamiento no afecta el xito de futuros procedimientos quirrgicos. Ms an, el tratamiento con SLT puede ser repetido un nmero de veces para controlar la IOP sin preocupaciones acerca del aumento en la tasa de fracaso del procedimiento. Esta modalidad de tratamiento tiene el
potencial de retardar u obviar la necesidad de medicamentos adicionales y/o ciruga incisional en pacientes con glaucoma de ngulo abierto. 4. La SLT adems ha demostrado trabajar muy bien en pacientes con glaucomas pigmentarios, pseudoexfoliativos y juveniles de ngulo abierto. La SLT est contraindicada en pacientes con: 1. Glaucomas inflamatorios/uveticos 2. Glaucoma congnito 3. Glaucoma primario o secundario de ngulo cerrado 4. Cualquier enfermedad proceso/ mal formacin que no permita la visualizacin de la malla trabecular.
Resumen
La Trabeculoplastia Selectiva con Lser es una modalidad de tratamiento segura y efectiva para disminur la presin intraocular en pacientes con glaucoma de ngulo abierto. La preservacin de la arquitectura de la malla trabecular y la demostrada eficacia en la reduccin de la IOP hace que la SLT sea una alternativa razonable y segura a la trabeculoplastia con argn. Adems, la SLT es un procedimiento potencialmente repetible ya que no produce dao coagulativo a la TM y por su eficacia demostrada en pacientes con tratamientos previos fallidos de ALT. Ms an, la SLT puede ser considerada como una opcin primaria de tratamiento en pacientes que no toleran o que no cumplen con sus medicamentos para el glaucoma, ya que no interfiere con el xito de futuras cirugas. Debido a sus propiedades no-destructivas y baja incidencia de complicaciones, la Trabeculoplastia Selectiva con Lser tiene el potencial de convertirse en el tratamiento ideal de primera lnea para el glaucoma de ngulo abierto.
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Captulo 17
ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
A principios de los aos 90, el El Dr. Dunbar Hoskins(1) desarroll la tcnica del lser Holmium para crear una esclerostoma filtrante. Este procedimiento sencillo no requiere de la diseccin meticulosa de la conjuntiva. El procedimiento es por lo tanto especialmente til en pacientes con cicatriz extensa de la conjuntiva en quienes la filtracin debe ser realizada en una localizacin como el cuadrante inferior nasal la cual es difcil de abordar por medios quirrgicos. Otros cirujanos han usado diferentes formas de lser para crear una esclerostoma. El Dr. Mark Latina, ha desarrollado una Esclerostoma Ab-Interno con el lser. Utiliza un lser diodo con un rayo transmitido por va de la cmara anterior al ngulo camerular con el uso de un goniolente para crear un
agujero en el ngulo con la formacin subsecuente de una vescula filtrante sin diseccin conjuntival. Wayne March y Douglas Gasterland han utilizado procedimientos similares. El Dr. Hoskins propuso una esclerostoma de espesor total por medio del lser sin casi realizar diseccin conjuntival mediante el uso de una pequea probeta que coloca a travs de una incisin muy pequea en la conjuntiva a 10 15 mm del limbo (Fig. 1). A travs de esta pequea incisin de 1mm se coloca (por debajo de la conjuntiva) una probeta del lser Holmium, el cual es un lser THC:YAG dirigido hacia el limbo (Fig. 1). El haz de helio nen rojo permite ver dnde fue enfocado el lser. La probeta es colocada en el limbo y el lser es enfocado en el ngulo. El lser se dispara y produce una apertura
Fig. 1: Esclerostoma Filtrante de Espesor Total con el Lser Holmium - Incisin y Posicin de la Probeta Una incisin de un milmetro ha sido hecha a travs de la conjuntiva y de la cpsula de Tenon aprox. a 10-15 mm del rea elegida para la filtracin (flecha). La conjuntiva es levantada con salina o viscoelstico creando un tracto del rea elegida para la fstula a la insercin de la fibra ptica (P). La probeta se avanza por debajo de la conjuntiva hasta alcanzar el limbo. La probeta se coloca tan anterior como sea posible sin afectar la insercin de la conjuntiva. Evite los agujeros de la conjuntiva.
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Fig. 2: Esclerostoma de Espesor Total con Holmium Lser - Movilizacin del Acuoso a Travs de la Esclerostoma A medida que la probeta del lser es retirada, puede verse el acuoso movindose a travs de la esclerostoma (S) hacia el espacio sub-conjuntival (A). Existe una elevacin de la vescula cuando se retira la probeta. La conjuntiva se cierra con uno o dos puntos de nylon 10-0. Se aplican esteroides y antibiticos tpicos.
en la cmara anterior. Al retirar la probeta del Holmium, se puede ver el fluido que llena la conjuntiva (Fig. 2). Se sutura la pequea incisin terminando as la ciruga. El utiliza las inyecciones de antimetabolito (5-FU) en combinacin con el procedimiento. La trabeculectoma con Mitomicina C ha eclipsado la utilidad de la esclerostoma con el Holmium debido a sus pocos problemas post-operatorios ya que es significativamente ms exitosa.
Los resultados a largo plazo de la esclerostoma filtrante con lser ha sido desalentadoraes con todos estos mtodos y casi no existe inters en estas tcnicas. Los excelentes resultados de la trabeculectoma con antimetabolitos ha eclipsado este procedimiento.
REFERENCIAS 1.Hoskins, Dunbar: Holmium Laser Sclerostomy, cited by Simmons, Highlights of Ophthalmol., Vol. I, 1993., WORLD ATLAS SERIES. 2. Brancato, Rosario: Management of Iris Prolapse in Holmium Laser Sclerostomy, Guest Expert, Highlights of Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol.I, 1993.
Otros Lseres para Filtracin en Glaucoma

Mientras que la esclerostoma con lser Holmium ha cado en desuso, otros lseres han sido explorados para ciruga filtrante en glaucoma, particularmente el Erbium, Excimer, el Nd:YAG y el diodo.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL

A - Trabeculectoma
Captulo 18 EL PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA

Indicaciones
Evidencia creciente apoya el concepto de que la terapia mdica mxima probremente tolerada o aquella que no reduce la IOP a niveles adecuados (presin "blanco") ya no tiene un papel vigente en el manejo de angulo abierto no complicado. Existe una fuerte tendencia a considerar la ciruga ms pronto de lo que lo hacamos que en el pasado. Existen varias razones para eso: 1) La evidencia basada en los estudios al azar y prospectivos de Jay(1) y Allan en Glasgow con un seguimiento promedio de 4.6 aos, revela que la prdida de campo visual en pacientes bajo terapia mdica ocurre principalmente en los primeros dos aos despus del diagnstico mientras se hacen ajustes a la terapia mdica o hasta que la ciruga se efecta con el objetivo de controlar la presin. (Estos hallazgos no se refieren negativamente a los beneficios de la terapia mdica. Ms bien llama la atencin sobre el criterio equivocado de muchos mdicos que mantienen a sus pacientes durante muchos aos con terapia mdica insuficiente a pesar de que la presin adecuada no se ha conseguido y se niegan a tomar el siguiente paso: una trabeculoplasta con lser o una ciruga incisional. Editor).
2) Otro hallazgo significativo en los estudios de Jay y Allan es que una vez se produce prdida importante de los campos, se hace ms difcil preservarlos. Cuando se logra un adecuado control de la presin intraocular, la reduccin de los campos visuales se mantiene igual en los dos grupos estudiados, es decir, en aquellos tratados solamente con terapia mdica vs trabeculectoma primaria. Sin embargo, aquellos con prdida extensa de los campos, continan perdindolos lentamente a pesar de las presiones intraoculares "normales" pero permanecen estables aquellos con poca prdida de campo. Estas conclusiones revelan la importancia de lograr la "presin blanco " adecuada para cada paciente individualmente y de no dejarse confundir por un falso sentido de seguridad, como enfatiza Al Sommer(2) y como se explic previamente. Esto tambin nos explica por qu tenemos pacientes con prdida de campos visuales avanzados quienes continan perdiendo campos visuales an a pesar de una ciruga exitosa. Estos hallazgos son confirmados por los estudios hechos en Moorfields, en Londres por Hitchings y Migdal que comparan la ciruga primaria con el tratamiento convencional para el glaucoma primario de ngulo abierto. Ellos han demostrado la importancia de lograr una presin alrededor de
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Captulo 18: El Procedimiento de Trabeculectoma Clsica / La Incisin en Tunel Escleral para Trabeculectoma
quince para la preservacin de los campos visuales. Esta presin "blanco" puede lograrse con ciruga primaria sin el uso de antimetabolitos y tambin con terapia mdica. El manejo adecuado del tratamiento mdico es fundamental para lograr el xito. Cualquier retraso puede aumentar el riesgo de prdida de campos visuales. La aplicacin de medicamentos tpicos que contienen el preservativo cloruro de Benzalconio puede inducir a la inflamacin epiescleral crnica y quizs afectar los resultados quirrgicos despus de aos de usar estos medicamentos.
Cundo Operar
En cuanto a la pregunta fundamental de cmo proceder y cundo efectuar la ciruga incisional, la trabeculectoma no es la primera eleccin en los nuevos casos diagnosticados. El manejo inicial es siempre intentar primero el tratamiento mdico y seguir el paciente muy de cerca por un perodo de varios meses. Cuando no estamos satisfechos con el control de la presin y especialmente cuando existan cambios en la funcin del ojo, entonces pensamos en la trabeculoplasta con lser o en la ciruga incisional dependiendo de los cambios del disco y la prdida de campo, as como tambin de la presencia de varios factores de riesgo incluyendo enfermedades sistmicas. La decisin sobre cundo efectuar una operacin filtrante tambin depende de qu tan cerca estn la prdida de los campos visuales al rea de fijacin. Si hay algn peligro de la visin central no deberamos esperar y es necesario proceder con la ciruga. Si la prdida de campo es difusa y principalmente confinada a la periferia, lejos del rea de la fijacin, podemos esperar pero manteniendo una vigilancia muy estrecha. Si no se logra alcanzar la "presin blanco" para el paciente y se mantiene (tomas de presin diurnas) con terapia mxima tolerada, entonces est inmediatamente indicada la ALT. Si esto falla en alcanzar la "presin blanco" en algunas semanas, entonces se requiere realizar una ciruga filtrante. El peligro para el paciente es que el oftalmlogo
lo mantenga en una terapia que no logra la presin adecuada para l. Las indecisiones o falsos sentidos de seguridad en el mdico que mantiene al paciente en niveles sub-ptimos de presin intraocular, es uno de los principales factores para el deterioro progresivo de la funcin. Hitchings (3) ha enfatizado que un ojo ya deteriorado con presiones de 18 mm Hg difcilmente disminuir su dao progresivo, si el tratamiento solamente reduce la presin a 16 mmHg. La presin necesita ser disminuida mientras est ocurriendo prdida del campo visual. Este punto de vista ha sido bien demostrado por diferentes estudios en la literatura por ejemplo, Sommer, A.(4), en el AJO, 1989, 107:186-8, concluy que la IOP elevada produce dao al nervio ptico y que el riesgo de dao al nervio ptico aumenta con la elevacin de la IOP, an cuando sta se encuentre en niveles inferiores a 21 mmHg. Existe tambin el estudio de Pohjanpelto, P.E., Parva,(5) J., Acta. Ophthal., 1974, 52: 194-200, quienes, en cinco aos de seguimiento de sus pacientes, concluyeron que exista una progresin del campo visual en este perodo en 6% de los pacientes que tenan una elevacin moderada de la IOP, en 28-36% de pacientes con IOP mayor de 30 mm Hg y en el 57% de los pacientes con niveles de IOP de 40 mm Hg o ms. Otro estudio de Roth, S.M., Spaeth, G.L., Steinmann, W.C., Poryzees, E.M., Starita, R.J., en Invest. Ophthal. Vis Sci. (Suppl.), 1988, 87: 519-25, en un seguimiento de 8 aos de los pacientes, concluyeron que si el promedio de la IOP era de 19.3 mm Hg el 58% de los pacientes present una prdida progresiva del campo visual, y si el promedio de la IOP era de 14.4 mm Hg solamente el 6% mostr esta prdida progresiva. Por lo tanto, la cifra de IOP ideal en pacientes con glaucoma debe ser 15 mm Hg o menos. Existe adems una fuerte tendencia para la ciruga temprana en base a los estudios que muestran mejor estabilidad en el control de la IOP con la ciruga e.g., Odberg, T., en Acta. Ophthal. (Suppl.), 1987, 182:27-29, en un seguimiento de 5 a 18 aos concluy que los campos visuales mostraron el doble de estabilidad en los ojos tradados quirrgicamente comparados con aquellos tratados mdicamente.
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Kolker, A.E., en Trans. Am Ophthal. Soc., 1977, 75:539-55, en un seguimiento de cuatro aos concluy que hubo una prdida progresiva del campo visual en el 59% de los pacientes tratados mdicamente en comparacin con el 23% de los pacientes tratados quirrgicamente en este estudio. Estos estudios enfatizan que los pacientes con glaucoma y prdida de los campos visuales deben mantenerse con cifras de IOP alrededor de 15 mm Hg para llevarlo al mnimo
riesgo posible de prdida progresiva del campo visual. Otro factor determinante en el cambio hacia ciruga temprana en glaucoma, o, en algunos pases, a realizar ciruga como tratamiento primario del glaucoma crnico de ngulo abierto, es el factor econmico. El mantener al paciente en terapia mdica prolongada es costoso y no factible en algunos pases.
CIRUGIAS FILTRANTES
PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA
Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix
La operacin efectuada con ms frecuencia para el glaucoma de ngulo abierto es la trabeculectoma(1). El Dr. Maurice Luntz, populariz hace muchos aos la tcnica de base frnix y sutura apretada del colgajo escleral,(2) demostrando sus ventajas y eficacia , tanto en pacientes blancos como en negros africanos (Fig. 1) (3). Este procedimiento es una queratectoma y trabeculectoma que se extiende al espoln escleral, protegida por un colgajo escleral de medio grosor (Fig. 6) suturado fuertemente y que puede ser utilizada tanto en glaucoma de ngulo abierto como en pacientes con glaucoma y catarata. Actualmente, se prefiere el uso de suturas desprendibles para el cierre del colgajo escleral. asegura una trabeculectoma anterior a la raz del iris y del cuerpo ciliar reduciendo la posibilidad de obstruccin de la apertura por pigmento del cuerpo ciliar hipertrfico o por adhesiones del iris. 2) El procedimiento es tcnicamente ms fcil que el de la diseccin de colgajo base limbo, especialmente cuando se opera en un rea de conjuntiva con cicatrices ya sean por trauma o por cirugas previas. 3) Se elimina la posibilidad de daar el colgajo conjuntival durante la diseccin, especialmente produciendo agujeros. 4) El colgajo conjuntival se adhiere al limbo. La vescula subconjuntival que se forma es empujada hacia atrs produciendo una vescula difusa de pared bien vascularizada, en el medio superior de la conjuntiva. Hay poca posibilidad de desarrollar una vescula delgada, avascular y que se desplace sobre la crnea. 5) El colgajo escleral es suturado otra vez en su posicin. El colgajo previene la filtracin excesiva de humor acuoso y mantiene la cmara anterior en el post-operatorio. 6) La misma tcnica puede ser usada con buenos resultados en la ciruga combinada de catarata y trabeculectoma con todas sus ventajas. El riesgo de cmara anterior estrecha o plana en el postoperatorio es reducido considerablemente con ste mtodo.
Ventajas de la Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix

Las ventajas de esta tcnica sobre la trabeculectoma con colgajo de base limbo son las siguientes: 1) Hay una mejor exposicin y visualizacin del campo operatorio. Se facilita la diseccin del colgajo escleral en la crnea (Fig. 6, 10, 11). Esto
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Fig. 1: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix: Un colgajo de base frnix (X) es disectado hacia el limbo (L) en una longitud de 7 mm. La conjuntiva es disectada en un plano entre la conjuntiva, la epiesclera y la esclera hacia la incisin inicial de base frnix (X), 4 mm detrs del limbo.
Tcnica Quirrgica 1
Colgajo Conjuntival (Magnificacin Sugerida 5x) Se realiza un colgajo conjuntival con base frnix de 7 mm de longitud en el limbo (Fig.1). Se hace la diseccin de la conjuntiva en un plano quirrgico entre la conjuntiva, la epiesclera y la esclera. Cualquier punto sangrante sobre la conjuntiva o la esclera se cauterizan en esta etapa. Diseccin del Colgajo Escleral (Magnificacin Sugerida 10x)
Fig. 2: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Delineando el Colgajo Escleral - Relaciones anatmicas con las Estructuras del Angulo La superficie escleral es limpiada y un colgajo escleral de 3 mm x 3 mm pegado al limbo (L) es delineado con cauterio (R), (lnea de puntos). El colgajo conjuntival (X) de base frnix. El canal de Schlemm (C) es mostrado sobre el trabculo y el espoln escleral, (S).
La superficie escleral se limpia y se marca con cauterio un colgajo escleral de 3 mm x 3 mm en el rea desnuda de la esclera (Fig. 2). Este colgajo es llevado al limbo lo cual asegura que las lneas de su-
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tura conjuntival y escleral estn separadas. Las relaciones anatmicas del colgajo escleral se muestran en la Fig. 3 (A-B).
El colgajo escleral es incidido con dos cortes de medio grosor separados 3 mm y que se extienden a 3 mm del limbo (Fig. 4). Estos cortes son unidos
Fig. 3: Relaciones Anatmicas del Colgajo Escleral en la Trabeculectoma Estas relaciones anatmicas son de gran valor como gua para localizar la apertura de la trabeculectoma en el lugar adecuado y en la realizacin de un colgajo escleral de grosor adecuado. Fig. (A) Cerca a la unin corneo -escleral, se observan las tres digitaciones anteriores de la esclera (a), (b) y (c). (c) es el espoln escleral. El borde corneal en la forma de cua se seala en (d). El canal de Schlemm y el trabculo son mostrados en (e). Fig. (B) El colgajo escleral para una trabeculectoma puede variar en grosor, en relacin a las estructuras anatmicas mostradas en la Fig. (A); (f) Colgajo escleral muy delgado entrando a la crnea arriba y anterior a la punta del borde corneal. Este tipo de colgajo no es deseado. (g) Colgajo escleral de medio grosor penetrando al tejido corneal aproximadamente en el vrtice del borde corneal. Este es un mejor colgajo (h) Colgajo escleral demasiado grueso penetrando a la crnea por debajo y o avanzado poco al vrtice del borde corneal. Este colgajo tampoco es adecuado.
Fig. 4: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Incidiendo el Colgajo Escleral El colgajo escleral es incidido con dos incisiones radiales de la mitad del espesor. Bistur escleral (K). La profundidad de estas incisiones es mostrada por el rea sombreada sobre la esclera. El canal de Schlemm (C) es indicado sobre el trabculo (T) y el espoln escleral, (S).
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Fig. 5: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix- Empezando la Diseccin del Colgajo Escleral Las dos incisiones radiales son unidas posteriormente con una incisin escleral extendindose abajo al nivel de la coroides a un punto (U). Con el grosor completo de la esclera visible al levantar esta incisin posterior con pinzas (FP),se determina el grosor deseado para el colgajo escleral. Esto es predeterminado efectuando un colgajo escleral de medio grosor (flechas dobles pequeas). Con el bistur (K), se inicia la diseccin del colgajo escleral. Mantenindose en el mismo plano quirrgico, la diseccin es llevada hacia adelante (a lo largo de la lnea de puntos) dentro de la crnea al punto (A).
posteriormente por una incisin de 3 mm de longitud la cual es hecha hacia abajo a nivel de la coroides (Fig. 5). El grosor de la esclera puede ser estimada por la incisin posterior, permitiendo una diseccin segura de los colgajos esclerales de diferente grosor. El grosor escogido para el colgajo escleral depende de la patologa y del pronstico de la ciruga. Idealmente, el colgajo debera ser la mitad del grosor escleral, lo cual permite una adecuada filtracin acuosa y evita la posibilidad de que si es excesi-
vamente delgado se vuelva estafilomatoso. La diseccin del colgajo escleral se comienza por la incisin posterior y con el grosor deseado, manteniendo el mismo plano quirrgico y llevndolo hacia delante a la crnea justo dentro del limbo quirrgico (Fig. 5 y 6). Bajo el colgajo escleral, los lmites externos son fcilmente reconocidos en la porcin escleral no disectada (Fig. 6). Hacia adelante y transparente, est el tejido corneal profundo; detrs de s-
Fig. 6: Vista Gonioscpica de la Trabeculectoma - Relaciones de las Estructuras Internas con las Referencias Externas. Las relaciones con las referencias externas vistas en la Fig. 7 incluyen: (A) - crnea transparente; (B) - trabculo (banda gris); (D) - esclera opaca blanca. La unin de la banda gris del trabculo (B) con la esclera opaca blanca (D) muestra el espoln escleral ms profundo (S) el cual es visto (E) externamente. El colgajo escleral (F), canal de Schlemm (C). El limbo externo est sealado como una lnea de puntos (L) en la crnea clara, (A).
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te, una banda gris de tejido trabecular el cual surge dentro de la esclera blanca y opaca con fibras entrecruzadas. En la unin de la banda trabecular gris y la esclera est el espoln escleral y el canal de Schlemm. Este lmite externo para el espoln escleral (la unin del borde posterior de la banda trabecular y la esclera) es, sin duda, la referencia quirrgica ms importante. Indica el sitio del espoln escleral y, por lo tanto, el lmite posterior del tejido corneo-trabecular removido en una trabeculectoma y la localizacin aproximada del Canal de Schlemm. La relacin de las estructuras internas de las referencias externas involucradas en una trabecu-
lectoma son mostradas en una vista gonioscpica en la Fig. 7. El canal de Schlemm est anatmicamente relacionado al espoln escleral. En algunos ojos, est situado justo anterior al espoln escleral, en otros, se ubica a nivel o detrs del espoln escleral y es entonces encontrado histolgicamente en el especimen de la trabeculectoma. En otros, descansa en o detrs del espoln escleral. En el ltimo caso, es difcil identificarlo histolgicamente en el especimen de la trabeculectoma. En la Fig. 7 el canal de Schlemm se indica en frente del espoln escleral.
Fig. 7: Trabeculectoma quirrgica y Lmites Anatmicos El colgajo escleral de medio grosor (F) es levantado. (A) - crnea transparente; (B) - banda gris (trabculo); (D) - esclera blanca opaca. La unin de la banda gris (B) y de la esclera (D) muestra la localizacin externa (E) del espoln escleral ms profundo (S). El canal de Schlemm (C) est anatmicamente relacionado con el espoln escleral (S). La unin corneo-escleral (J).
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Apertura de la Trabeculectoma (Magnificacin Sugerida 10x) El siguiente paso es delinear un cuadrado de crnea y trabculo de 2 mm x 2 mm en la crnea no disectada y en la esclera profunda al colgajo escleral extendindose anteriormente al limbo hacia el espoln escleral, incidiendo la l/2 de profundidad de este tejido (Fig. 8). La incisin anterior se hace en el limbo quirrgico la cual est dentro de las capas ms profundas de la crnea (Fig. 8). En una gonioscopa post-operatoria, la apertura de la trabeculecto-
ma puede verse extendindose en la superficie corneal posterior y del iris (Fig. 13). La incisin se extiende hacia el espoln escleral. No se efecta una incisin posterior en este momento. Con el colgajo interno delineado, la incisin anterior es llevada a travs de la membrana de Descemet en la cmara anterior la cual no se pierde en este paso debido a que el iris tapar la incisin. Una tijera de Vannas se introduce cuidadosamente y la incisin anterior se completa, sin perder la cmara anterior. Esta es extendida a lo largo de los lados, cortando hacia la referencia externa del espoln escleral (Fig. 9).
Fig. 8: Trabeculectoma con Colgajo Base Frnix Delineando la Ventana Tisular a Ser Removida Una crnea de 2 mm x 2 mm de superficie y el trabculo son delineados con un bistur (K). Este tejido al ser removido (W) se extiende anteriormente al limbo quirrgico (L), el cual est bien dentro de las capas profundas de la crnea (A), posteriormente al espoln escleral (S), indicado por el borde posterior de la banda gris (E). Esta ventana es incidida hasta la mitad de la profundidad de este tejido, haciendo un corte anterior a lo largo del limbo y dos cortes laterales cada uno extendindose posteriormente a la referencia externa del espoln escleral, (E). Ninguna incisin posterior es efectuada en este paso. Suturas de nylon 10-0 (P) debern ser pre- colocadas en las esquinas posteriores del colgajo escleral y el lecho escleral y puestas a un lado del campo.
Fig. 9: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix Extendindose la Ventana a lo Largo de los Lados Con el bistur, la incisin anterior al limbo (L) la cual est en la crnea clara (A), ha sido disectada a travs de la membrana de Descemet dentro de la cmara anterior. Usando las tijeras de Vannas (SC) la incisin anterior es completada. Las incisiones radiales (mostradas aqu) son efectuadas a travs del trabculo (W) al lmite externo (E) representando el espoln escleral (S). Pinzas, (FP).
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El colgajo es removido por una incisin posterior justo en frente del espoln escleral, y se visualiza el espoln escleral rotando el colgajo posteriormente (Figs. 10, 11 y 12).
Fig. 10: Completando la Apertura de la Trabeculectoma Una incisin posterior del colgajo de la trabeculectoma es efectuado justo en frente del espoln escleral (S) usando unas tijeras de Vannas, (SC). Esto completa la excisin del colgajo del Trabculo y de la crnea. El espoln escleral, (S), es visualizado rotando el colgajo de la Trabeculectoma posteriormente con pinzas (FP) de modo que se est mirando directamente al espoln escleral (S). La unin de la banda gris (B) y la esclera opaca blanca (D) es mostrada en (E), el cual es la referencia externa para el espoln escleral. La crnea clara (A). Externamente, la banda gris (B) revela la localizacin del trabculo ms profundo.
En este momento se efecta una iridectoma. Es imperativo que la iridectoma sea ms ancha que la apertura de la trabeculectoma de modo que los pilares del iris no sean empujados dentro de esta aper-
Fig. 11: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix-Removiendo la ventana Trabecular - Vista del Cirujano Esta es una vista del cirujano, de la incisin final para remover la ventana trabecular, como se muestra en la Fig. 10. Tambin revela las estructuras ms importantes para una trabeculectoma adecuada. El colgajo trabecular que comienza a ser excindido, ha sido girado hacia atrs, exponiendo su superficie. La tijera de Vannas (SC), hace el corte final justo en frente del espoln escleral (S), en el tejido trabecular el cual aqu comienza a ser dirigido hacia atrs con la pinza (FP). El espoln escleral se localiza externamente (E) por la unin de esclera blanca y banda gris (B). Colgajo escleral (F). Crnea clara (A). Iris (I). Raz del iris (IR). Trabculo (T). Fig. 12: Exposicin de las Estructuras Vitales a Travs de la Trabeculectoma La localizacin final de la "ventana" en relacin a las estructuras trabeculares. Insercin del msculo ciliar (M) permanece intacto en el espoln escleral (S). El canal de Schlemm no es visible en esta panormica. Est colocado justamente anterior al espoln escleral y ha sido parcialmente removido con la crnea y el trabculo excindidos. El trabculo (T) a lo largo de la pared radial de la "ventana". Unin de la esclera y crnea, (J). Crnea clara (A). Adyacente a la pared radial de la "ventana" excindida, est una porcin no excindida del lecho del colgajo escleral lamelar la cual demuestra las referencias externas de estas estructuras internas. Crnea clara (A), banda gris la cual es la referencia externa del trabculo (B). Referencia externa del espoln escleral (E). El espoln escleral (S) est en relacin a "E". Sobre el lado opuesto de la "ventana" la pared radial ha sido removida. La incisin anterior en la crnea clara. La incisin posterior est inmediatamente en frente del espoln escleral. Una porcin del trabculo posterior en la esclera justo detrs de esta incisin posterior de la "ventana". Esta buena exposicin es posible con colgajo conjuntival de base frnix.
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tura en el post-operatorio (Fig. 13). Esto se logra sosteniendo el iris con una pinza, movindolo hacia la izquierda y comenzando una incisin de iridectoma con tijeras en el lado derecho (Fig. 13). A medida que esta incisin se aproxima al punto medio
del iris, ste es movido hacia la derecha y estirado y la incisin se completa hacia el lado izquierdo. Cuando la iridectoma se termina, la cmara anterior puede perderse y debe ser reformada con aire o Healon.
Fig. 13: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Realizando la Iridectoma Una iridectoma es efectuada a travs de la "ventana" excindida de la crnea y trabculo. La iridectoma debe ser ms ancha que la apertura de la trabeculectoma de modo que los pilares del iris no empujen hacia esta apertura post-operatoriamente. (Arriba): el iris es primero tomado con una pinza (FP) y empujado a la izquierda mientras cortamos con una tijera desde el lado derecho (SC). (Abajo): los lmites de la iridectoma, indicados como flechas, van ms all de los bordes de la apertura de la trabeculectoma.
Fig. 14: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Configuracin Final - Vista Ms Interna Esta vista de un corte interno revela la configuracin final una vez que el colgajo escleral (F) externo de grosor parcial es recolocado dentro del lecho escleral y unas suturas de nylon 10-0 (P) de las esquinas posteriores del colgajo son amarradas. La iridectoma est en (I). La ventana de la trabeculectoma en (W). El canal de Schlemm (C) est indicado anterior al espoln escleral (S) y ha sido, por lo tanto, includo en la excisin de la corneotrabeculectoma.
Fig. 15: Trabeculectoma - Configuracin Final - Vista del Cirujano. El colgajo escleral es suturado con seis suturas de nylon 10-0 (ver tambin Fig. 16). Estas suturas pueden ser removidas posteriormente con el lser de argn aplicado a travs de la conjuntiva si se desea un aumento del flujo del acuoso (Lisis de la Sutura con Lser). En (B) es mostrado el colgajo escleral de medio grosor. En (A) se muestra un colgajo ms delgado el cual no se recomienda.
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Suturando el Colgajo Escleral Lamelar (Magnificacin Sugerida 5x) Siga la misma tcnica de la trabeculectoma 3. Para esta sutura se prefiere el uso de suturas desprendibles. La conjuntiva se rota anteriormente hacia el limbo y se sutura con nylon 10-0 colocado a travs de la conjuntiva y de la esclera en cada extremo del colgajo conjuntival, halndolo a lo largo del limbo (Fig. 16).
Se inyecta solucin salina balanceada bajo el colgajo conjuntival. El paciente deja la mesa de operaciones con una cmara anterior intacta y una vescula formada en el rea de la trabeculectoma. Si el cirujano decide usar Viscoelsticos en la cmara anterior durante el procedimiento, debe removerlo al finalizar la ciruga para evitar la elevacin de la presin en el post-operatorio. (Ver "Uso de Viscoelsticos en Trabeculectoma" en esta misma Seccin).
Fig. 16: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Cierre Conjuntival Esta serie de pasos demuestra la tcnica del cierre conjuntival. (A) Suturas adicionales de nylon 10-0 han sido aadidas al cierre del colgajo escleral de grosor parcial, (flechas) a medio camino entre los bordes anterior y posterior de las incisiones radiales del colgajo. Otro par de suturas han sido aadidas cerca al limbo. La "ventana" de la trabeculectoma de 2 x 2 mm es mostrada en lnea de puntos, localizada profundo al colgajo escleral externo. (B) La conjuntiva es rotada anteriormente al limbo y suturada con dos suturas de nylon 10-0, colocadas a cada extremo del colgajo conjuntival como se muestra y ancladas en la superficie lamelar de la esclera. (C) la configuracin final demuestra el colgajo conjuntival suturado a la esclera. Iridectoma localizada en (I).
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Trabeculectoma con Colgajo Base Limbo

Tcnica Quirrgica 2
La tcnica para este procedimiento comnmente realizado, se muestra en las Figs. 17, 18, 19, 20, 21. Este mtodo tiene la leve desventaja de comenzar con algo ms de dificultad que cuando se hace un colgajo de base frnix, especialmente cuando se est operando en el rea de la conjuntiva cicatrizada. Existe tambin la posibilidad de hacer agujeros en el colgajo. En la trabeculectoma actual, para cortar un colgajo de cerca de uno por dos mm de la malla trabecular, puede usarse una navaja cortante, tal como se mostr previamente para el colgajo de base frnix (Figs. 1 a la 16) o con el trpano, como se muestra aqu en las Figs. 18 a la 21. El bloque de la trabeculectoma debe ser removido anterior al espoln escleral. Dejando el espoln escleral intacto, existe menos sangramiento y se puede evitar un efecto de ciclodilisis que reduzca la filtracin a travs del agujero en el perodo post-operatorio inicial.
Fig. 17: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo - Relaciones Anatmicas La "ventana" de la trabeculectoma (W) es mostrada aqu en su lugar pero este es el bloque del tejido ya removido. Un colgajo escleral de medio grosor (F) ha sido suturado otra vez en su lugar. Un colgajo de base en el limbo ha sido usado (N). El canal de Schlemm tiene una relacin variable con el espoln escleral; puede yacer anterior al espoln, a nivel del espoln o detrs del espoln o traslapado por el espoln. Entonces en la "ventana" de la trabeculectoma puede estar o no includo el canal de Schlemm dependiendo de la ubicacin del canal. En esta ilustracin, el canal de Schlemm yace detrs del espoln escleral (S) y el trabculo (T). La unin corneo-escleral se ve en (J).
Fig. 18: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo Efectuada con un Trpano Cuando se utiliza un trpano para realizar una trabeculectoma, es recomendable perforar la cmara anterior a lo largo del lado corneal primero, antes de efectuarlo en los 360 de una sola vez. Aqu el trpano (T) es llevado hacia adelante. El trpano es visto penetrando primero (flecha) la cmara anterior a lo largo del lado corneal. Tan pronto como sale el acuoso, el trpano es retirado y el oprculo es completado con una navaja de afeitar. Esto es efectuado bajo cuidadosa inspeccin, bajo alta magnificacin, adecuada loalizacin del oprculo en referencia al espoln escleral (S), de modo que no se lesione el espoln.
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Fig. 19: Trabeculectoma con un Colgajo de Base Limbo Vista de Seccin Transversa Externa La trabeculectoma realizada con el trpano es completada como se muestra desde una perspectiva externa. El oprculo trepanado tiene incorporado una porcin del canal de Schlemm (A) y del trabculo subyacente (T). La lamela corneoescleral (F). El espoln escleral (S) yace intacto al borde posterior del oprculo.
Fig. 20: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo - Corte de una Vista Gonioscpica El oprculo final es mostrado en relacin a las estructuras del ngulo visible en una panormica gonioscpica. El canal de Schlemm (A) es mostrado parcialmente excindido. El rea del trabculo removido es tambin visible. El espoln escleral intacto (S).
Uso de Viscoelsticos en Trabeculectoma

Los viscoelsticos pueden ser inyectados en la cmara anterior durante la trabeculectoma para disminuir significativamente la tasa de complicaciones. Algunos cirujanos usan viscoelsticos durante la ciruga de glaucoma no solamente en la cmara anterior sino tambin bajo el colgajo conjuntival con el fin de aumentar la tasa de xito en la filtracin de la vescula post-operatoria. El Dr. Richard Wilson, ha organizado y dirigido un estudio control que incluye 119 casos consecutivos utilizando viscoelsticos y 122 casos previos sin usarlos. La ciruga fue realizada con la tcnica convencional de trabeculectoma base limbo. El objetivo del estudio fue determinar si el uso de viscoelsticos podra ser til en el xito de la filtrante a largo plazo y para reducir la tasa de complicaciones,
adems de valorar si la inyeccin de estas sustancias podra tener algunos efectos secundarios no deseables. El Dr. Wilson (8) encontr que, no solamente a los seis meses sino en un promedio de 14 meses, no haba una diferencia apreciable entre ambos grupos con respecto a la presin intraocular, el nmero y el tipo de medicamentos necesarios para controlar la presin, o el pequeo cambio de visin despus de la ciruga. Existen con su uso, sin embargo, efectos muy beneficiosos en la disminucin de las complicaciones. Si se presenta sangramiento al momento de hacer la excisin del bloque escleral o la iridectoma, debe inyectarse viscoelstico de inmediato. Esto lleva la sangre de la cmara anterior lejos del agujero, eleva la presin intraocular y generalmente detiene el sangramiento. El uso de viscoelsticos no mejora el resultado del control de la presin ni el porcentaje de vesculas filtrantes difusas obtenidas.
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LA INCISION EN TUNEL ESCLERAL PARA TRABECULECTOMIA

Tcnica Quirrgica 3
La Trabeculectoma con Incisin Escleral en Tunel es la tcnica preferida del Dr. Luntz. Esencialmente las tres tcnicas producen los mismos resultados cuando son realizadas correctamente. La seleccin de la tcnica depende de la preferencia individual del cirujano. Los Drs. Maurice Luntz, Jefe del Servicio de Glaucoma del Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital en Nueva York, y el Dr. Abraham Schlossman, especialista del mismo centro, han desarrollado una trabeculectoma modificada utilizando una incisin en "tnel" escleral basada en el tipo de incisin utilizada en la ciruga de catarata con facoemulsificacin. Esta modificacin de la incisin tiene un excelente resultado, comparable al obtenido con las tcnicas convencionales de trabeculectoma originalmente descritas por Cairns, pero adems, con una ventaja adicional: simplifica considerablemente la diseccin del colgajo lamelar escleral dejando una superficie extremadamente lisa. Esta incisin en tnel, que es preferible a la incisin convencional, es la misma utilizada en la facoemulsificacin de catarata, de tal forma que es familiar para los cirujanos que realizan faco. La diseccin de la esclera utilizando un bistur tipo crescent para realizar el tnel es un mtodo ms sencillo para disectar el colgajo lamelar escleral (el cual es completado por dos incisiones radiales con las tijeras de Vannas) que el mtodo convencional el cual requiere la diseccin con bistur empezando 2.5mm detrs del limbo y llevando la diseccin hasta el limbo. La incisin en tnel es completada por la entrada a la cmara anterior con un quertomo de 3.2, lo cual es ms fcil que disectar sobre la base escleral profunda como se hace en la tcnica convencional. La superficie interna del colgajo lamelar escleral y la superficie de la base escleral profunda son mucho ms lisas con la incisin en tnel que la obtenida al disectar de acuerdo al mtodo convencional.
TECNICA QUIRURGICA
Colgajo Conjuntival (se sugiere magnificacin 5x) Se levanta un colgajo conjuntival, de base frnix de 5mm de ancho en el cuadrante superonasal. Las ventajas del colgajo conjuntival de base frnix son: 1) mnimo trauma a la fascia de Tenon; 2) mejor exposicin del rea limbal; y 3) se evita el adelgazamiento de la conjuntiva limbal y su cabalgamiento sobre la crnea. Con el colgajo conjuntival desplazado hacia atrs, se obtiene hemostasia de la esclera expuesta.
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Incisin en Tnel (se sugiere magnificacin 10x) Utilizando un bistur crescent (Alcon) se hace una incisin de 2 mm paralela y posterior al limbo,la cual se extiende a 3 mm de ancho (Fig. 21). La incisin es profundizada hasta un tercio del grosor escleral (Fig. 22). El mismo bistur es introducido en la base de la incisin y se disecta anteriormente en direccin del limbo (Fig. 22), llegando hasta la crnea justo antes de la arcada vascular, formando un bolsi-
llo intracorneal de cerca de un tercio del espesor escleral con un ancho de 3mm. Se introduce un quertomo de 3.2mm en el bolsillo escleral y se avanza hasta su borde inmediatamente anterior a los vasos limbo-corneales. La punta del quertomo es entonces deprimida y avanzada hacia la cmara anterior introducindolo completamente, en forma paralela al plano del iris, produciendo una incisin de 3.2mm de ancho (Fig. 22). Esta maniobra completa la incisin en tnel en la cmara anterior.
Figura 21: Tcnica Modificada de "Tnel " para Trabeculectoma Paso 1- Incisin Conjuntival e Inicial Se levanta un colgajo de 5mm de ancho, de base frnix en el limbo en el cuadrante supero nasal. Con un bistur Crescent (K) se hace una incisin 2 mm detrs del limbo y paralela al mismo extendindola 3mm de ancho. La incisin es perpendicular a la esclera y profundizada hasta aproximadamente 1/3 del espesor escleral. Esta vista de corte transversal muestra un colgajo conjuntival de base en el fornix con la incisin inicial realizada con el bistur Crescent (K). Observe que este tipo de incisin se realiza 2 mm posteriores al limbo y se extiende hasta una profundidad de 1/3 del grosor de la esclera (flechas inserto). Entonces el bistur Crescent (K) es introducido en la base de la incisin inicial y disecta anteriormente hacia el limbo (flechas), extendindose hacia la crnea ligeramente anterior a la arcada vascular. Esto forma una bolsa intracorneal en aproximadamente 1/3 de la profundidad escleral y con un grosor de 3 mm.
Figura 22: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma- Paso 2- Inisin en Tnel Se introduce un quertomo de 3.2 mm (K) en el bolsillo escleral y se avanza hasta la cmara anerior, directamente paralela al plano del iris (flecha). Esto producir una incisin de 3.2mm de ancho, completando el tnel de la incisin en la cmara anterior.
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Figura 23: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma- Paso 3- Colgajo Lamelar Escleral Se utilizan unas tijeras de Vannas (S) en forma de incisin radial a cada lado del tnel, para formar un colgajo lamelar escleral. El colgajo resultante (F) es de 3.2 mm de ancho por 2 mm antero-posterior.
Formando el Colgajo Lamelar Escleral (se sugiere magnificacin 5x) Se utilizan unas tijeras de Vannas en forma radial a cada lado del tnel (Fig. 23), crendose un colgajo escleral lamelar de 3.2 x 2 mm.
Trabeculectoma (se sugiere magnificacin 10x) El colgajo lamelar escleral es levantado, exponiendo el lecho esclerocorneal subyacente. Una pinza de "sacabocado" de Luntz-Dodick es colocado hacia el borde anterior del lecho esclerocorneal (Fig. 24), y el tejido corneoescleral es excindido con
Figura 24: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma- Paso 4- Trabeculectoma Se levanta el colgajo escleral lamelar, exponiendo el lecho escleocorneal subyacente (T). Se introduce una pinza de "sacabocado" de Luntz-Dodick (P) en el borde anterior del lecho esclerocorneal como se muestra. El tejido esclerocorneal (flecha) es excindido obtenindose una apertura de trabeculectoma de 2 x 2.
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la pinza de Luntz-Dodick hasta obtener una apertura de la trabeculectoma de 2 x 2 mm (Figs. 25,26). Se realiza entonces una iridectoma, asegurndose de que la base de la iridectoma es ms ancha que la apertura de la trabeculectoma (Figs. 25,26). Suturando el Colgajo Lamelar Escleral (se sugiere magnificacin 5x) El colgajo lamelar es suturado con dos suturas interrumpidas removibles de nylon 10-0 siguiendo la tcnica descrita por Allan Kolker (Fig. 26). Ver la descripcin de esta tcnica en el Captulo Ttulado Aumentand o la Tasa de la Ciruga Filtrante (Captulo 29).
Figura 25: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma- Configuracin Final Se muestra un corte seccional de la configuracin final de la trabeculectoma. Se raliza una iridectoma. Observe el colgajo escleral base frnix (F), lecho esclerocorneal (B), colgajo escleral (A), y apertura de la trabeculectoma (T).
Figura 26: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma - Tcnica de Suturas El colgajo escleral lamelar es suturado con dos suturas interrumpidas removibles de nylon 10-0. (A) Se toma una mordida escleral en el labio posterior de la incisin escleral de la trabeculectoma en la unin de los tercios externo y medio de la incisin (1). Luego, la aguja se pasa a travs del ngulo posterior del colgajo escleral lamelar (2). Entonces otra mordida es tomada en la base de la crnea en el tejido corneal (3) y luego otra mordida en la crnea (4) paralela al limbo (B). Para amarrar, el extremo posterior de la sutura se toma con pinzas de fijacin y se pasan tres lazadas (5). La porcin de la sutura en la base de la crnea se toma y se hala a travs de las 3 asas (6) formando una sutura en corbatn. ( C ) Esta sutura se amarra sobre el labio posterior del colgajo escleral (7). Cuando esta configuracin se amarra fuertemente en ambos lados del colgajo escleral, se forma un tnel central (T). Los extremos de la sutura son cortados (S). El colgajo conjuntival se sutura entonces a la esclera en el limbo con una sutura contnua de nylon 10-0 (no se muestra).
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Resultados
El procedimiento ha sido realizado en 56 ojos con glaucoma de ngulo abierto, con un seguimiento de uno a tres aos (promedio 28.4 meses). Las IOP preoperatorias estaban entre 20 a 42 mmHg (promedio 35 mmHg). Las IOP post-operatorias estaban entre 10 a 18 mmHg (promedio 14.6mmHg). Las complicaciones han sido mnimas, consistiendo de hifema transitorio en ocho ojos, pero todos alcanzaron una buena visin. Se utiliz Mitomycina C transconjuntivalmente en todos los ojos y un mtodo de dosificacin calibrada utilizando una solucin al 0.4% durante 2 a 4 minutos, dependiendo de las necesidades. Estos resultados se comparan muy favorablemente con los resultados de la tcnica convencional de la trabeculectoma. Los resultados de los primeros 19 pacientes fueron publicados en el J. Cataract and Refractive Surg., Vol. 20,pp. 350-352, Mayo 1994; Maurice H. Luntz y Abraham Schlossman.
REFERENCIAS 1- Jay J. L., Allan D.: The Benefit of Early Trabeculectomy vs Conventional Management in Primary Open Angle Glaucoma, Eye 1989, 3: 528-535. 2- Sommer, A.: Improving our Understanding Between Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N. 11, 1990, p. 1,7,8,10. 3- Hitchings, Roger: The Moorfields View on Primary Surgery for Open Angle Glaucoma, Guest Expert, Highlights of Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993. 4- Sommer, A.: AJO, 1989, 107: 186-8. 5- Pohjanpelto, P.E., Palva, J., Acta. Ophthal., 1974, 52:194-200. 6. Maurice H. Luntz, M.D., Abraham Schlossman, M.D. Trabeculectomy: A modified surgical technique, J. Cataract Refract. Surg. Vol. 20, Pages 350-352, 1994. 7. Cairns, J E: Trabeculectomy Preliminary report of a new method. Am. J. Ophthalmol, 66 : 673- 679, 1968. 8. Wilson, RP and Lloyd, J: The Place of Sodium Hyaluronate in Glaucoma Surgery: Ophthalmic Surgery 17:30, 1986. 9. Boyd, B. F.: The Filtering Operations. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights of Ophthalmology,. Vol. I. 1993, pp.205-215.
Conclusin
La incisin en tnel escleral para trabeculectoma simplifica la ciruga, produce superficies quirgicas ms lisas, y resultados comparables a la tcnica convencional de trabeculectoma.
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Captulo 19
EL USO DE ANTIMETABOLITOS
Las dos drogas principales que pueden mejorar el xito de la trabeculectoma son: 1) El 5-FU o 5-Fluoruracilo el cual puede ser administrado por inyeccin sub -conjuntival durante el perodo postoperatorio inmediato como dosis nica aplicada en el rea del colgajo escleral; y 2) La Mitomicina la cual es administrada en una dosis nica aplicada con una esponja en el lecho escleral del colgajo ya disectado de la trabeculectoma o sobre el rea de espesor total de la esclera por debajo del colgajo conjuntival, antes de disectar el colgajo escleral o transconjuntivalmente antes de disectar el colgajo conjuntival. Las tcnicas pueden variar segn diferentes cirujanos, as como tambin, la concentracin de la droga utilizada. Esto se debe a que los antimetabolitos o agentes anticicatrizantes son relativamente nuevos en la ciruga de glaucoma y no conocemos todava cul es la mejor concentracin y mtodo para su uso. En la actualidad, el advenimiento y el xito del 5-FU y de la mitomicina, son consideradas como el avance ms significativo en la terapia quirrgica del glaucoma durante la ltima dcada, esencialmente debido a que es el primer uso clnico til en la medicacin anti-cicatrizante en el tratamiento del glaucoma.
Cicatrizacin Excesiva Durante el Perodo Postoperatorio

Aunque la ciruga se realice perfectamente, tenemos un grupo de variables relacionadas con la cicatrizacin post-operatoria de la herida. No sabemos por qu ocurre la cicatrizacin excesiva en algunos pacientes (Figs. 1 y 2). En un examen goniosc-
Fig. 1: Cicatrizacin Excesiva Durante la Cicatrizacin Post-operatoria de la Herida lo cual es de Mal Pronstico La formacin de una cicatriz tisular (S) entre la epiesclera y la conjuntiva es mostrada. Esto cierra la vescula causando fracaso de la ciruga filtrante. Iridectoma (1). Esclerostoma interna mostrada como un cuadro negro adyacente a (I).
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Captulo 19: El Uso de Antimetabolitos
Fig. 2: Vista Gonioscpica Postoperatoria Mostrando la Esclerostoma Interna Patente Despus de la Trabeculectoma Una vista gonioscpica permite la visualizacin de la malla trabecular (T), espoln escleral (SS), los procesos del iris, (IP) as como tambin, la esclerostoma interna patente y la iridectoma. Las cirugas filtrantes no cicatrizan de adentro hacia afuera.
pico, la mayora de las reas filtrantes muestran una esclerostoma patente interna despus de la trabeculectoma (Fig. 2). La cicatrizacin comienza en la superficie epiescleral y procede a sellarse debajo del colgajo de la trabeculectoma externa (Fig. 1). El problema no est en mantener la apertura en la esclera sino en la cicatrizacin subsecuente de la interfase epiescleral - subconjuntival. Por lo tanto, la cicatrizacin externa parece dar a algunos pacientes un mal pronstico despus de la ciruga. Es en este grupo de pacientes que los antimetabolitos estn especficamente recomendados.
Condiciones Preoperatorias que Contribuyen al Fracaso

Los pacientes en quienes la ciruga filtrante probablemente falle y quienes, por lo tanto, son candidatos al uso de antimetabolitos, pueden ser divididos generalmente en cuatro grupos con las siguientes variables pre-operatorias sealadas por Parrish(1): El primer grupo, el cual est aumentando notablemente incluye pacientes con ojos afquicos o pseu-
dofquicos. No se sabe por qu en estos ojos es ms difcil lograr una filtracin exitosa pero definitivamente as es. Una segunda variable importante es la juventud relativa. Para pacientes de menos de 50 aos de edad afquicos o pseudofquicos, la tasa de xito es solamente uno en veinte, de acuerdo a los estudios de Gressel, Heuer y Parrish(2). El tercer grupo incluye pacientes que han tenido una ciruga filtrante previa no exitosa. Si una primera filtrante ha fallado, sabemos que la probabilidad de que una segunda ciruga filtrante falle, es mayor que lo usual. El cuarto grupo incluye pacientes con glaucoma neovascular, sin importar la etiologa de la neovascularizacin (diabtica o por oclusin de la vena central de la retina). Otra causa importante pre-operatoria de falla es la raza del paciente. Los pacientes negros tienden a cicatrizar ms activa y agresivamente que los caucsicos y por lo tanto tienen una mayor incidencia de falla. Otra causa de fracaso es la cicatrizacin de la conjuntiva por ciruga previa, particularmente ciruga filtrante previa. En todas estas condiciones el uso de antimetabolitos ha mejorado significativamente la tasa de xito.
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Variables Intraoperatorias que Contribuyen a la Falla

Adems de las variables pre-operatorias que determinan una alta probabilidad de fracaso en los cuatro grupos de alto riesgo ya descritos, existen variables intra-operatorias como una esclerectoma inadecuada o encarceracin del iris en la herida, o vtreo en el rea de la filtrante. En los casos con previa ciruga de cataratas, si no disectamos la conjuntiva lo suficiente cuando se realiza la ciruga filtrante, la penetracin a la cmara anterior puede ser colocada sobre el rea ciliar y causar un sangramiento excesivo. Es ms probable que ocurran estos eventos en pacientes de alto riesgo. El Dr. Richard Parrish Jefe del Servicio de Glaucoma en el Instituto Bascom Palmer de Miami, Florida, y un grupo de oftalmlogos del Bascom Palmer son los pioneros en el uso de antimetabolitos, especficamente 5-Fluoruracilo (5-FU) y mitomicina C (MMC) en ciruga filtrante. Actualmente, nueve aos despus de la introduccin de la mitomicina C en los Estados Unidos, los cirujanos tienden a usar los antimetabolitos en forma ms conservadora considerando las complicaciones tardas, como el adelgazamiento de las paredes de la vescula que puede predisponer al desarrollo de escapes, endoftalmitis y maculopata hipotnica. Es importante colocar en la perspectiva histrica los problemas que los oftalmlogos estn viendo actualmente despus del uso de la mitomicina C en ciruga filtrante. El Dr. Parrish cita el texto "Trepanacin Esclero-Corneal en el Tratamiento Quirrgico del Glaucoma" escrito en 1914 por el Coronel Robert Henry Elliot, el cual describe una ciruga de glaucoma no exitosa, con trepanacin seguida de una conjuntivitis bacteriana de aparicin tarda y endoftalmitis subsecuente. Treinta y seis aos despus en 1958, el Dr. Saul Sugar, uno de los grandes decanos internacionales del glaucoma, concluy en un artculo "La infeccin tarda de las cicatrices conjuntivales filtrantes" que aunque la trepanacin tena la ventaja de reducir ms la presin intraocular comparada con la iridencleisis, era opacada por una alta incidencia de infeccin de la vescula. Mirando atrs a las conclusiones de Elliott y Sugar, Parrish realiz que las infecciones de aparicin tarda despus de ciruga filtrante no son manifestaciones de un proble-
ma nuevo, sino la re-aparicin de uno viejo. Actualmente los oftalmlogos estn re-evaluando la forma en que deben ser utilizados los anti-metabolitos. El Dr. Philip Chen, ex-alumno de glaucoma del Bascom Palmer y actualmente Profesor Asistente en la Universidad de Washington, dirige una investigacin del uso de antimetabolitos entre los miembros de las Sociedades de Glaucoma Americana y Japonesa. El ha encontrado que los cirujanos actualmente tienden a usar concentraciones ligeramente ms reducidas de Mitomicina C por un perodo ms corto que el descrito inicialmente. La concentracin de mitomicina C ms utilizada actualmente es 0.4 mg/ml durante 3 4 minutos ms que la de 0.5 mg/ml por 5 minutos como fue originalmente sugerida por el Dr. David Palmer, quien introdujo el uso de la mitomicina C a los oftalmlogos americanos. Muchas variables no pueden ser determinadas en la aplicacin de antimetabolitos, simplemente basndose en la concentracin y en el tiempo de exposicin. La forma en que el antimetabolito es aplicado y posteriormente lavado puede influir en la concentracin y en el resultado clnico final.
Uso de 5-Fluorouracilo
En los ltimos 5 aos los cirujanos han cambiado la forma de usar el 5-FU intraoperatorio, a una manera similar a la utilizada para la mitomicina C. (Nota del Editor: Muchos cirujanos usan 5-FU en pacientes con riesgo bajo y moderado y mitomicina en los ojos de alto riesgo). Comercialmente el 5-FU (Adrucil) est disponible en una concentracin de 50 mg/ml. El 5-FU no diludo es usualmente aplicado en una esponja de celulosa en la superficie epiescleral sobre el rea planeada para la trabeculectoma directamente por debajo y en contacto con el colgajo conjuntival. Algunos cirujanos marcan el colgajo de la trabeculectoma y entonces aplican la esponja en la superficie escleral. Si la esponja empapada ya sea con mitomicina C o con 5-FU es colocada en la esclera y la conjuntiva es halada hacia arriba y hacia atrs contra el globo, lquido adicional del fluido con el antimetabolito es exprimido de la esponja. El Dr. Parrish prefiere secar la superficie epiescleral con una esponja seca de celulosa para absorver rpidamente todo lo que se puede del antimetabolito del campo quirrgico despus de la aplica-
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cin, antes de la irrigacin con 10 ml de solucin salina estril. Otros cirujanos simplemente irrigan copiosamente el rea.
Uso de la Mitomicina C
El uso de la mitomicina C intraoperatoria en ojos con buen pronstico, est disminuyendo. Los pacientes menores de 50 aos de edad y Afro Americanos tienen mayores probabilidades de ser tratados intraoperatoriamente ms con mitomicina C que con 5-FU. Una clave para el xito quirrgico y para prevenir la hipotona postoperatoria inmediata con la mitomicina C es asegurarse de que el colgajo ha sido fuertemente suturado. El colocar las suturas suficientemente apretadas las cuales pueden ser cortadas ya sea con el lser argon o desprendidas secuencialmente ayuda a minimizar una hipotonia postoperatoria inmediata. Si solo se colocan dos suturas en el colgajo escleral y la presin intraocular continua elevada despus de haber cortado o aflojado la primera sutura, el riesgo de una hipotonia es sustancial al cortar la nica sutura remanente. Colocar tres o cuatro suturas 10-0 de nylon y cortarlas secuencialmente reduce este riesgo. Los efectos de la mitomicina C al retrasar la cicatrizacin se prolongan y las suturas pueden cortarse o aflojarse desde un mes despus de la trabeculectoma y todava seguir manteniendo una adecuada reduccin de la presin intraocular.
tabolitos. Los pacientes con mal pronstico estn actualmente siendo asignados al azar a uno de estos dos tratamientos quirrgicos en 13 centros clnicos. Muchos oftalmlogos creen que el riesgo de infecciones tardas de la vescula o intraoculares asociadas con los implantes de drenaje es significativamente menor que con la trabeculectoma y mitomicina C. Las presiones intraoculares en rangos muy elevados, como los 30-40 mmHg, tienen menos probabilidades de ser reducidas inmediatamente despus de la ciruga de implantes de drenaje que con una trabeculectoma con antimetabolitos. La forma ms eficiente y tica de evaluar los beneficios y riesgos de estos dos tratamientos es efectuar un estudio clnico. El estudio determinar cul de estas dos tcnicas proveer el mtodo ms efectivo y seguro de reducir la presin intraocular. Fondos independientes para apoyar este estudio estn siendo donados por Pharmacia.
Indicaciones para los Antimetabolitos

La indicacin principal y especfica para el uso de antimetabolitos es: el 5-FU en los pacientes de riesgo bajo, moderado e intermedio y el uso de mitomicina en los grupos de alto riesgo, debido a su toxicidad aunque un nmero creciente de cirujanos lo est usando en forma rutinaria y en bajas concentraciones. El 5-FU comienza a ser usado ms regularmente por inyeccin subconjuntival postoperatoria en los casos de rutina que presentan signos tempranos de fallo en la formacin de la vescula. El 5-FU puede ser utilizado en una aplicacin nica intra-operatoria y es algo menos txica que la mitomicina pero no tan efectiva.
Ciruga de Implantes de Drenaje versus Trabeculectoma Limbal Convencional

El Dr. Parrish est actualmente tratando de determinar el mejor tratamiento para ojos con glaucoma que tienen un pronstico peor que el usual, como aquellos con trabeculectomas previas fallidas o ciruga previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde del Instituto Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer, Jefe de Oftalmologa, Medical College of Wisconsin, han diseado un estudio clnico, el TVT (tubo versus trabeculectoma) que comparar la seguridad y la efectividad de la ciruga de implantes de drenaje utilizando uno de Baerveldt de 350mm (Pharmacia) con una trabeculectoma limbal estndar con antime-
EL USO DEL 5-FU Administracin SubConjuntival Postoperatoria

El 5-FU usualmente es aplicado postoperatoriamente al primer signo de endocrecimiento vascular en la vescula, engrosamiento de la vescula o au-
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mento de la presin intraocular en el perodo postoperatorio inicial. Caractersticamente en el segundo o tercer da postoperatorio, despus de permitir la cicatrizacin despus de permitir la cicatrizacin de la herida por unos 2 3 das. La administracin tarda del 5-FU le evita la mayora de escapes de la herida. Si el retraso es solo de 2 3 das, no ha habido tiempo para que ocurra cicatrizacin de la vescula. Con los primeros signos de endocrecimiento y engrosamiento de la vescula, Simmons lo inyecta diariamente hasta que la cicatrizacin se reduzca o hasta que el paciente no lo tolere ms. La dosis para cada inyeccin es de 5mg (0.1cc o ml). La ampolla generalmente contiene 10cc. El costo es cerca de US$8.00 por ampolla. Es muy importante inyectar el 5-FU bajo la lmpara de hendidura. La anestesia con proparacana y una gota de fenilefrina producirn vasoconstriccin y la fenilefrina disminuir la incidencia de sangrado, el cual por otro lado es un problema. El no inyecta la dosis directamente en la vescula, sino subconjuntival en el frnix o en la periferia de la conjuntiva bulbar. Si se inyecta demasiado cerca a la vescula se puede producir un escape solo por el paso de la aguja en los tejidos filtrantes. Estas inyecciones deben continuar diariamente hasta que se desarrolle toxicidad o hasta que la fibrosis ceda y se establezca una buena vescula.
Stamper puntualiza que cuando se toman medidas para que la terapia sea ms efectiva, no puede estarse exento de problemas (3). El 5-FU no es una excepcin. Los problemas ms frecuentemente encontrados con el 5-FU estn relacionados con los efectos que precisamente deseamos lograr al usarlos. Lo que deseamos es prevenir o disminuir la cicatrizacin. Desafortunadamente, el 5-FU no discrimina. No puede alterar su efecto en un fibroblasto que es nuestro enemigo, o una clula epitelial corneal la cual es nuestra amiga. Con el 5-FU la divisin de nuevas clulas epiteliales corneales empieza a ser inhibido. Por lo tanto, usted puede tener escapes de la herida y toxicidad corneal que va desde cualquier queratopata punctata hasta franca abrasin corneal. Las queratitis son las ms comunes.
Uso de Lentes de Contacto de Vendaje para Aumentar la Tolerancia

El lente de contacto de vendaje, el cual cubre la crnea, reduce la sensacin de cuerpo extrao y la congestin ocular producida al defecto epitelial. Debido a esto, permite su administracin prolongada, usualmente hasta que el paciente no la requiere ms y la cicatrizacin de la vescula se ha detenido. Un escape de la vescula despus de las inyecciones de 5-FU es tratado con un lente de contacto grande (22mm de dimetro) el cual se extiende hasta la periferia de los fondos de saco conjuntivales y, por lo tanto, cubre no solamente la crnea sino la vescula en su totalidad. Esto le da buen soporte a la herida y puede desarrollarse una buena vescula filtrante que retenga lquido. Eventualmente, cuando se suspende el uso del 5-FU, la crnea se aclara, el epitelio se regenera y la herida cicatriza, entonces se remueve el lente de contacto. Por otro lado, si a pesar de las medidas terapeticas el paciente tiene dolor, la crnea se hace ms opaca o la herida se empieza a separar, usted debe suspenderlo. Pero si nada de esto ocurre y el proceso cicatrizal se reduce, la vescula se forma mejor cada vez y el ojo est tranquilo, debe continuarse su uso hasta que su criterio clnico se lo indique.
Tolerancia del 5-FU

La tolerancia es una limitacin importante del 5-FU. Algunos pacientes extremadamente sensitivos desarrollan irritacin o incomodidad despus de las primeras dos o tres inyecciones, y otros toleran 20 o 25 antes de que muestren signos de toxicidad. En promedio, un paciente mostrar toxicidad despus de siete u ocho inyecciones. La toxicidad importante aparece en el epitelio corneal en la regin limbal. En los pacientes que manifiestan ste efecto, el epitelio se adelgaza, se desprende y con frecuencia est totalmente ausente. Una vez que cesa la administracin de 5-FU las clulas epiteliales crecern nuevamente, lo cual ocurre entre los 14 o 20 das. Despus de la ltima inyeccin el epitelio se regenerar en todos los casos. La ausencia de epitelio produce sensacin incmoda de cuerpo extrao y tambin es causa de ojo congestivo.
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La mayora de los cirujanos limita el 5-FU a 10 inyecciones de 5mg cada una, un total de 50mg. Si la crnea permanece sin ser afectada, puede darse una dosis ms alta de 5-FU.
Resultados con el 5-FU

Con el mtodo y las precauciones ya descritas, en aquellos casos que no han sido previamente operados, usted puede esperar tal vez del 75 al 80% de xito sin usar 5-FU pero usndolo se puede lograr hasta un 90% de xito. El Dr. Luntz ha observado que el efecto de los antimetabolitos utilizados en la ciruga filtrante produce un efecto adicional en la disminucin de la presin de aproximadamente el 20%. El beneficio principal de los antimetabolitos, sin embargo, es que aumentan en forma significativa el nmero de vesculas filtrantes.
Escapes de la Herida
Otro efecto colateral que se ve en ciertos pacientes es que originalmente la herida se ve sellada y aparentemente cicatrizada pero despus de 5-10 das de iniciada la terapia con 5-FU empieza a mostrar escape. Esto puede ocurrir tanto con el colgajo de base limbo como con el de base frnix pero es ms comn en este ltimo. El cierre meticuloso de la conjuntiva es muy til para prevenir los escapes de la herida. Stamper(3) personalmente utiliza una aguja atraumtica (Fig. 3) y trata de hacer la incisin en la conjuntiva lejos del limbo de tal forma que el drenaje del acuoso est lo ms lejos posible de la incisin. El cierra la conjuntiva con una sutura corrida de Mersilene 11-0 con aguja no cortante, atraumtica, de tal forma que la misma no perfora un agujero ms grande en la conjuntiva ms que el absolutamente necesario (Fig. 3). Es impresionante algunas veces el escape que se procede del trayecto de la sutura, an con suturas tan finas como 10-0 y 11-0. Definitivamente debemos manejar la conjuntiva con ms delicadeza y cuidado que en el pasado.
Como Trabaja el 5-FU

El mecanismo de accin es que interfiere con la sntesis tanto del DNA como del RNA. Si la reduplicacin del DNA puede deternerse en el rpido crecimiento de los fibroblastos, como se detiene en el crecimiento de los tumores celulares, podemos reducir sustancialmente la proliferacin de las clulas fibroblsticas. Debido a que los fibroblastos son la causa principal del fracaso de la ciruga filtrante (Fig. 1), al hacer ms lento su crecimiento, aumentamos el xito de dicha ciruga. El Dr. Peng Khaw investigador clnico del Instituto de Oftalmologa en Londres ha ayudado
Fig. 3: Reduciendo los Escapes de la Herida Cuando se Usan Antimetabolitos Un cierre adecuado es esencial para la cicatrizacin conjuntival. El diagrama arriba ilustra cmo la aguja espatulada (S) crea una apertura ancha en la conjuntiva que permite el escape de la herida debido a que la sutura no llena completamente el agujero creado por la aguja. Una seccin transversa de la aguja es mostrada adyacente a la vista completa de la aguja. El diagrama inferior muestra cmo una aguja vascular (V) reduce el escape de la herida. El dimetro de la aguja y el dimetro de la sutura son casi iguales lo cual permite un cierre justo. Esta aguja es redonda en una seccin transversa.
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a comprender cmo el uso de dosis cortas con antimetabolitos trabaja y cmo pueden ser refinadas en el futuro(4). Sabemos que el rea, el grado y la longitud de la inhibicin fibroblstica puede ser controlada variando la concentracin o el tipo de agente. Potencialmente esto puede ser til para controlar la posicin de la vescula, el grosor y posiblemente an los niveles de la presin intraocular final.
Cundo Usar 5-FU y Cundo Mitomicina

El 5-FU est indicado en una dosis nica como se describi previamente o con inyecciones subconjuntivales postoperatorias en pacientes con bajos o moderados factores de riesgo, incluyendo pacientes de menos de 40 aos, afro-caribeos y aquellos que han usado medicamentos tpicos durante ms de un ao, especialmente pilocarpina o adrenalina. Tambin puede considerarse til en pacientes con factores de riesgo intermedio como en ciruga previa de catarata o de trabeculectoma. Cuando se usa como se ha descrito, baja la incidencia de fracaso a menos de la mitad de los valores usuales. La mitomicina por otro lado, es una droga ms potente y ms txica que produce vesculas avasculares y qusticas que pueden terminar en alta incidencia de escapes y endoftalmitis futuras. Est indicada en ojos en los cuales hay fracaso previo de trabeculectoma con uso de 5-FU, glaucoma con uvetis, glaucoma con inflamacin crnica conjuntival, afaquia y mltiples factores de riesgo.
El uso de la mitomicina y 5-FU en ciruga filtrante de glaucoma es uno de los avances ms importantes en muchos aos ya que se ha demostrado que la presin intraocular baja, despus de la ciruga, mejora el pronstico visual. La razn principal para fracaso quirrgico y para una disminucin sub-ptima de presin intraocular es la respuesta cicatrizal despus de la ciruga filtrante de glaucoma. El uso de antimetabolitos ha reducido considerablemente la tasa de fracaso y tambin mejora los resultados de la presin intraocular final.
EL USO DE LA MITOMICINA
Existe controversia acerca del mecanismo de accin de la mitomicina. Aunque algunos investigadores creen que es txica al fibroblasto, existen algunos trabajos de cultivos recientes de tejidos los cuales sugieren que, mientras que la replicacin fibroblstica es inhibida durante cuatro a seis semanas, permanecen an viables despus de la aplicacin de la mitomicina. Simmons considera que sus trabajos recientes son muy significativos ya que sugieren que la mitomicina es justamente lo que deseamos en trminos de inhibicin fibroblstica. Tambin explica los resultados muy promisorios obtenidos en este punto. Una preocupacin importante es el efecto a largo plazo de esta droga en las vesculas. Algunas de ellas se hacen sumamente delgadas y avasculares causando preocupacin acerca de una ruptura a largo plazo y el riesgo de endoftalmitis. El riesgo de endoftalmitis ha motivado a muchos cirujanos a volver al uso de una sola dosis intraoperatoria de 5-FU. (Ver tcnica del Dr. Peng Khaw al inicio de este captulo).
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Mtodo Mitomicina
de
Aplicacin de la
La droga viene en forma de polvo para disolver antes de ser usada. Debido a que es una droga muy txica y poderosa, cuando el mdico o enfermera la preparan, deben protegerse con guantes, lentes y una bata protectora a prueba de salpicaduras del lquido (cdigo de manejo de citotxicos). Las esponjas empapadas deben ser incineradas. Algunos cirujanos estn usando mitomicina de rutina en la actualidad pero en dosis bajas. Caldwell la usa de rutina con excelentes resultados segn las indicaciones de Palmer. Una solucin de 0.2mg/ml de mitomicina es preparada mezclando el contenido de una ampolla de 5mg en 25 cc de agua estril la cual es aplicada con una esponja de Weck empapada en la mitomicina directamente en el rea escleral durante cuatro minutos (7).(Ver tambin tcnica transconjuntival ms adelante en este captulo Editor). Arenas (ver Captulo 21) ha modificado recientemente su trabeculectoma ab-externo incorporando un taladro de diamante para facilitar la apertura de la pared externa del Canal de Schlemm y permitirle el uso de la mitomicina rutinariamente aplicando una dosis muy diluda de la droga (0.04 mg por cc, un dcimo de la dosis promedio de la droga que es 0.4 mg por cc). Antes de utilizar el taladro, la
capa ms externa del canal de Schlemm tiene que ser perforada con bistur, lo cual puede tener algunas dificultades. El primer paso en esta tcnica es descubrir el canal de Sclemm. La diseccin con el bistur se suspende tan pronto como se logra algn drenaje y se empieza entonces a taladrar. El taladro de diamante, el cual tiene 0.1mm de dimetro se mueve relativamente despacio (a 6,000 revoluciones por minuto) lo cual permite una apertura muy lenta de la pared del canal de Sclemm. El taladro se mueve de lado a lado en el trabculo hasta que se logra una salida suficiente del acuoso. El movimiento lento del taladro casi garantiza que no se perforar hacia la cmara anterior. Arenas usa la tcnica de colocar dosis de mitomicina muy diludas en todos sus casos sin penetrar la cmara anterior. No existe riesgo de dao al endotelio corneal u otras estructuras del ojo cuando no se penetra a la cmara anterior. Es importante, sin embargo, utilizar una dosis muy diluda de mitomicina como se seal antes. Arenas (16) ha usado mitomicina rutinariamente en 72 casos de trabeculectoma ab-externo y no ha tenido cmaras planas ni otras complicaciones hasta el presente. Algunos cirujanos colocan la mitomicina debajo del colgajo escleral. Nadie sabe realmente en este momento cul es el mejor mtodo (Fig. 4). Algunos cirujanos aplican la mitomicina en la epiesclera antes de la diseccin del colga-
Fig. 4: Esponja Empapada en Mitomicina Colocada Directamente Sobre la Esclera La esponja de celulosa empapada en una dilucin de 0.4mg por cc de mitomicina (M) se coloca durante cuatro minutos directamente sobre la esclera en el rea donde ha sido disectado el colgajo escleral. Algunos cirujanos prefieren colocarla sobre el lecho escleral de la trabeculectoma, por debajo del colgajo escleral pero este grupo constituye la minora. No debe entrarse al ojo antes de la aplicacin de la mitomicina. Colgajo base fornix (C).
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jo escleral externo de la trabeculectoma. Otros prefieren disectar el colgajo escleral y aplicar la esponja en el lecho escleral del colgajo de la trabeculectoma. (Nota del Editor: Este no es un mtodo popular ya que la mitomicina en esta localizacin produce dao del colgajo y del lecho escleral). Es muy importante no entrar en el ojo antes de aplicar la mitomicina ya que esta droga es sumamente potente y si ocurre algn escape puede producir dao ocular extenso. Es importante no exponer el borde cortado del colgajo conjuntival a la esponja. Esto ayuda al cierre de la herida conjuntival sin escape. Las vesculas por mitomicina parecen agruparse en dos categoras. El primer grupo se ve ms en las filtrantes con 5-FU en el cual las vesculas tienen una palidez difusa y adelgazamiento pero sin avascularizacin. Esto ocurre la mitad de las veces. La otra mitad de vesculas fallidas son delgadas, claras, blancas y bien delimitadas. El por qu el tejido de la vescula no se vuelve a re-vascularizar o cicatrizar como cuando se usan otros agentes como cauterio o alcohol, se desconoce todava. Los cultivos recientes de tejidos sugieren que la continuidad de la viabilidad de los fibroblastos puede explicar esto.
Luntz (5) dosifica la aplicacin de mitomicina al momento de la ciruga filtrante para reducir el riesgo de las complicaciones. La dosificacin se logra de la siguiente manera: 1) Se utiliza solucin estndar al 0.4%. 2) Si se requiere la dosificacin ms baja, la mitomicina es aplicada va conjuntival con una esponja de Weck empapada durante 3-4 minutos, dependiendo de la dosis seleccionada por el cirujano. Entonces la esponja es cuidadosamente retirada y el rea tratada con mitomicina es profusamente irrigada con solucin salina o con salina balanceada. 3) Si se requiere una dosis alta, se aplica durante 4 minutos la mitomicina a la conjuntiva y, luego de realizar una peritoma, se aplica mitomicina por debajo de la conjuntiva durante 1-3 minutos. Nuevamente el rea de la ciruga tratada con mitomicina es profusamente lavada con solucin salina o salina balanceada (Fig. 5). La dosis aplicada depender del grado de cicatrizacin conjuntival y de si el paciente es de raza caucsica o pigmentada. En cicatrizacin leve como en el caso de pacientes caucsicos, la aplicacin transconjuntival es utilizada durante 3-4 minutos. En casos de cicatrizacin ms fuerte por cirugas previas
Fig. 5: Irrigacin Profusa Despus de la Remocin de la Esponja con Mitomicina Despus que la esponja de celulosa es removida, el rea de la ciruga tratada con mitomicina es profusamente irrigada con solucin salina balanceada o con salina normal. Es muy importante que todo el antimetabolito sea irrigado del campo. Cuando se ha usado mitomicina, se hace mayor irrigacin que cuando se usa una aplicacin nica de 5-FU. La mitomicina es mucho ms txica.
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en pacientes caucsicos, se podran utilizar 4 minutos de aplicacin sobre la conjuntiva y 1-2 minutos por debajo de la conjuntiva. En pacientes pigmentados o caucsicos menores de 40 aos de edad, en uvetis, en ciruga inicial, se podra utilizar 4 minutos de aplicacin de la mitomicina sobre la conjuntiva. En pacientes pigmentados, con ciruga previas y cicatrizacin moderada, se podran utilizar 4 minutos de aplicacin sobre la conjuntiva y 1-2 minutos por debajo de la misma. En pacientes pigmentados, con cirugas previas y una fuerte cicatrizacin de la conjuntiva, se puede utilizar la dosis total durante 4 minutos aplicados sobre la conjuntiva y 3 minutos por debajo de la misma. La dosificacin de la mitomicina es un procedimiento individual ya que no existen buenos estudios que hayan estandarizado el mtodo de aplicacin y la dosis de mitomicina en relacin al grado de cicatrizacin conjuntival. Cada cirujano debe aplicarla en base a su propio criterio en trminos de dosis para cada caso en particular.
este sitio durante un minuto, se descarta, y una segunda esponja de Weck es aplicada por un minuto, etc. por 3-4 minutos, dependiendo de la dosis seleccionada por el cirujano para ese paciente en particular. Pueden utilizarse hasta 4 minutos de aplicacin transconjuntival.
Aplicacin Subconjuntival
En este caso, el cirujano ha decidido aplicar una dosis mayor que los 4 minutos de la aplicacin transconjuntival. Despus de los 4 minutos de la aplicacin transconjuntival, la mitomicina es profusamente lavada de la superficie conjuntival con solucin salina balanceada. Se realiza una peritoma en el sitio de la ciruga formando un colgajo base fornix el cual es entonces disectado desde la esclera para formar un bolsillo subconjuntival. Se toma una esponja de Weck y se cortan 4 pequeos fragmentos los cuales se empapan de la solucin de mitomicina. Cada uno de estos 4 pequeos fragmentos empapados en mitomicina se colocan debajo de la conjuntiva durante un minuto. Dependiendo de la dosis elegida por el cirujano, se utilizan dos, tres o cuatro de estas esponjas aplicando una dosis de dos, tres o cuatro minutos de exposicin a la mitomicina. Posteriormente la mitomicina es profusamente lavada del espacio subconjuntival con solucin salina balanceada (Fig. 5). El cirujano selecciona la dosis mnima que considera adecuada para cada caso en particular, y, en esta forma, procura reducir las complicaciones postoperatorias de la mitomicina.
Aplicacin Transconjuntival
Se sirve la solucin de mitomicina al 0.4% en una jeringuilla de tuberculina hasta la marca de 2cc. La jeringuilla es vaciada en un plato de vidrio. Se cortan 3 4 esponjas de Weck a travs de la punta de la misma (dejando una esponja de forma rectangular). Estas esponjas son entonces sumergidas en el plato de Petrie con la mitomicina. La conjuntiva del paciente es evaluada y se selecciona el sitio para la ciruga. La esponja de Weck es entonces aplicada en
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REFERENCIAS 1. Parrish R : Personal communication 2. Gressel M G, Heuer D K, Parrish R K : Trabeculectomy in Young Patients, Ophthalmology 1984, 91 : 1242 1246. 3. Stamper, R : World Atlas Series, Vol. I, 1992, Page 278. 4. Khaw P T et al : World Atlas Series, Vol. I, 1992, Page 276. 5. Luntz, M H and Harrison R : Glaucoma Surgery, 2nd Edition, Series Ed, A S M Lim, PG Publishing, World Scientific, Singapore, 1994, Page 108. 6. Arenas, M : Personal communication. 7. Boyd, B.F.: The Use of Antimetabolites in Glaucoma Surgery, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights of Ophthalmology. Vol I, 1993, pp. 226 - 232. 8. Palmberg, P.: Prevention and Management of Complicated Hypotony in Trabeculectomy with Mitomycin, in Boyd, B.F.s, Highlights of Ophthalmology Journal. Vol. 21, 1993, Series 9, pp. 67-77.
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QUIRURGICO INCISIONAL
MANEJO
B - Las Cirugas Filtrantes No-Penetrantes
Captulo 20
VISION GENERAL - CONTROVERSIASSIMILITUDES Y DIFERENCIAS

Debate Acalorado
En los ltimos tres aos, se han presentado fuertes controversias entre los cirujanos oftlmicos cuyas prcticas clnicas estn principalmente orientadas al manejo del glaucoma, con relacin al tema de si los procedimientos filtrantes no penetrantes tienen realmente alguna ventaja en el glaucoma de ngulo abierto al ser comparados con la trabeculectoma protegida con un colgajo escleral con o sin metabolitos, con o sin corte de suturas. En algunos congresos, algunos de estos debates han sido muy acalorados. Los cirujanos en los Estados Unidos en particular, tienden a ser ms conservadores por razones relacionadas con los estndares de los cuidados establecidos en las comunidades donde ejercen. Ellos no estn convencidos de que los procedimientos filtrantes no penetrantes en los casos avanzados de glaucoma de ngulo abierto sean tan efectivos como su procedimiento de eleccin: la trabeculectoma protegida de espesor parcial con o sin metabolitos la cual ha demostrado ser muy efectiva (Captulos 18-19). Esto es especialmente vlido en los Estados Unidos donde los pacientes actualmente son operados solamente despus de que la terapia mdica y la trabeculoplastia con lser han fallado en el control de la presin, una situacin que puede afectar adversamente los resultados de la ciruga al ser comparados con la utilizacin de la ciruga como tratamiento primario.
Los cirujanos en algunas otras partes del mundo continan la bsqueda de procedimientos quirrgicos que puedan ser efectivos en sus pacientes como alternativa primaria, para ser utilizados en lugar de la terapia mdica y que por supuesto presenten el mnimo de complicaciones. (Nota del Editor: los pioneros y fuertemente defensores de este grupo de cirugas son todos distinguidos y prestigiosos cirujanos de otros pases fuera de los EUA, esencialmente de Europa y Amrica Latina.)
No son Necesarias las Confrontaciones

En realidad, no hay necesidad para debates acalorados. Aquellos oftalmlogos que manejan muchos pacientes con glaucoma de ngulo abierto, estn totalmente concientes de que no es una enfermedad que tiene una solucin nica para todos los pacientes en todas las comunidades. No es como la ciruga de catarata en la cual, despus de aos de experiencia y de avances tecnolgicos, la mayora de los cirujanos oftlmicos estn de acuerdo en que la facoemulsificacin es el mejor procedimiento a pesar de las dificultades que existen con este tipo de ciruga, como son los costos y la compleja transicin de extracapsular manual a la facoemulsificacin. Pero esto puede superarse con entrenamiento. En la facoemulsificacin, las diferencias actualmente existentes son justamente variaciones de diferentes cirujanos prestigiosos que hacen pequeas modificaciones o
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Captulo 20: Visin General- Controversias-Similitudes y Diferencias
que algunas veces producen cambios importantes en los principios quirrgicos (como la fractura versus el picado (chop)). Pero la verdad es evidente para todos; faco es lo mejor pero no siempre es posible realizarla. Por qu no? Simplemente porque en muchas comunidades algunos factores socioeconmicos y culturales limitan la factibilidad de realizar esta ciruga en la mayora de los pacientes. Por otro lado, cuando tratamos con glaucoma, es muy evidente que el manejo de esta enfermedad requiere una solucin multifactorial. No existe un tipo de medicamento ni un procedimiento quirrgico que sea el mejor para todos los pacientes en todas partes del mundo. La responsabilidad del oftalmlogo es analizar y estudiar cul de estos diferentes mtodos de tratamiento, tanto mdicos como quirrgicos, funciona mejor para su paciente de acuerdo a los recursos personales y profesionales que el paciente y el mdico tienen para proveer los cuidados ms avanzados y factibles en sus comunidades.
Qu es lo Mejor para los Pacientes en Diferentes Partes del Mundo?

Cuando se requiere ciruga, la experiencia con la trabeculectoma y el colgajo escleral con o sin uso de bajas concentraciones de metabolitos y suturas removibles cuando estn indicadas es una excelente opcin, ya que la incidencia de cmaras anteriores planas en estos procedimientos es menor del 1.5 o 2%. Las otras complicaciones serias como las infecciones, tambin son muy infrecuentes. Recientemente, las vesculas gigantes que se forman como resultado de dosis extremadamente fuertes e innecesarias de antimetabolitos han sido un problema importante. En la actualidad sabemos que los antimetabolitos pueden ser muy tiles pero deben ser utilizados en bajas concentraciones. Por otro lado, las cirugas filtrantes no penetrantes que presentamos aqu pueden ser de uso frecuente en otros tipos de sociedades, precisamente aquellas donde los mdicos estn buscando el control de la presin intraocular con un procedimiento quirrgico primario. Esto tambin depende de las metas del oftalmlogo. Si la meta es terminar con una presin intraocular ms baja de 10, no hay duda de que con la trabeculectoma combinada con antimetabolitos y suturas removibles se lograr esto mucho ms efectivamente que con las cirugas filtrantes no penetrantes, las cuales han probado tener buenos resultados en la disminucin de la presin pero a niveles moderados entre 12 y 15 mm Hg. En resumen, existen diferentes necesidades en la poblacin y diferentes metas para el cirujano. La decisin quirrgica depende de la poblacin con la cual el mdico est trabajando y de las metas que tiene en relacin a la reduccin de los niveles de presin intraocular que desea obtener. No existe ninguna duda de que las cirugas filtrantes no penetrantes que les estamos presentando en Captulos 20 - 27 son efectivas. Pero no es prudente ni beneficioso decir que solamente una de ellas es la mejor para todos los pacientes. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambos tipos de procedimientos. La mayora de los oftalmlogos no tiene un concepto muy claro de cmo lo hacen.
Avances Significativos en la Terapia Mdica Limitaciones

No existe ninguna duda de que la industria ha hecho significativos esfuerzos para ofrecernos medicamentos que sean ms eficaces que los que hemos tenido disponibles an en los ltimos 5 o 10 aos. Los principales laboratorios de la industria oftlmica han hecho significativas inversiones en recursos financieros y personal cientfico para ofrecernos, y a travs de nosotros, a millones de pacientes alrededor del mundo, de medicamentos extremadamente tiles, efectivos y fciles de usar. Pero todos sabemos que la terapia mdica en el glaucoma tiene sus limitaciones. Una de ellas, quizs la principal, es la falta de cumplimiento de los pacientes. Los niveles de educacin tienen mucha relacin con el cumplimiento del paciente y su responsabilidad para seguir el tratamiento indicado por el mdico. En las comunidades donde los servicios oftalmolgicos son limitados, la disponibilidad de estos medicamentos por los pacientes tambin est limitada.
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Gran Necesidad de Entrenamiento

An aceptando que las cirugas filtrantes no penetrantes son efectivas, la mayora de los oftalmlogos no tienen claro el concepto de cmo trabajan. La mayora de los oftalmlogos altamente entrenados no saben como funcionan estas cirugas no porque sean quirrgicamente incompetentes sino porque no han tenido la oportunidad de aprender estas tcnicas. Sus proponentes tienen una tarea desafiante de organizar laboratorios y cursos de enseanza en los principales Congresos, que den la oportunidad de aprender como se realizan estas tcnicas. En este Volumen hemos hecho esfuerzos significativos para ayudar a entender como trabajan estos procedimientos y las principales diferencias que caracterizan a unos y otros.
Anatoma y Dinmica de los Lquidos en el Trabculo y Canal de Schlemm

Glaucoma de Angulo Abierto vs Normal
Los cirujanos que realizan cirugas filtrantes deben estar familiarizados con la anatoma y la dinmica de los lquidos del canal de Schlemm en el ojo glaucomatoso comparado con el ojo normal. Entre la lnea endotelial del canal de Schlemm y los tejidos internos que conducen a la cmara anterior, encontramos la malla trabecular que es un tejido parecido a una esponja. En ojos normales el humor acuoso pasa fcilmente de la cmara anterior a travs de esta malla hasta llegar a la pared interna o piso del canal de Schlemm (SC) (Fig. 1-A). En esta pared existe una capa nica de endotelio muy activo que transporta el humor acuoso a travs del mecanismo de endocitosis. En el glaucoma de ngulo abierto esta capa de endotelio en la pared interna del canal de Schlemm est alterada y se convierte en el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del acuoso. El acuoso entonces se filtra ms lentamente dentro del lumen del (SC) produciendo una elevacin de la presin intraocular (PIO) (Fig. 1-B). Aqu est probablemente tambin aumentada la resistencia al flujo de acuoso en el piso del canal de Schlemm (malla trabecular yuxta-canalicular). Nosotros identificamos esta pared interna como el piso del (SC). Una vez que el acuoso llega al lumen del canal es lentamente drenado a travs de pequeas aperturas localizadas en la pared externa del (SC) que es el llamado techo del canal de Schlemm (identificado como Ren la Fig. 1-A). La controversia a travs de los aos ha sido si el sitio de mayor resistencia se debe a una alteracin de la malla trabecular o de esta capa de endotelio. Existe evidencia que favorece ambos puntos.
Principios de las Cirugas Filtrantes No Penetrantes

Las cirugas filtrantes no penetrantes buscan facilitar el paso del humor acuoso a travs del trabculo y del canal de Schlemm evitando la pared interna del mismo (conocida como malla yuxta-canalicular) que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso (Fig.1). Cul es el mecanismo que ocurre, depende de la tcnica especfica utilizada, pero son similares en sus conceptos quirrgicos. El fundamento principal detrs de la ciruga de glaucoma no penetrante es evitar la apertura de la cmara anterior y la descompresin del globo, evitando por lo tanto la mayora de las complicaciones ms serias de la trabeculectoma convencional.
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Figura 1: Comparacin de la Anatoma y Dinmica de Lquidos en un Paciente Normal y en uno Glaucomatoso (A) Ilustra el flujo normal del acuoso a travs de la malla trabecular (T) hacia el piso (F) del canal de Schlemm (SC). El transporte activo del humor acuoso ocurre a travs del endotelio normal (E) hacia el lumen del canal. Es entonces drenado a travs de pequeas aperturas en la pared externa del techo del canal de Schlemm (SC) hacia los canales esclerales colectores y posteriormente hacia los capilares y venas de los tejidos subconjuntivales. (B) En un ojo enfermo con glaucoma de ngulo abierto, el endotelio (E) del canal de Schlemm es ms resistente al flujo de salida del humor acuoso as como la malla trabecular inmediatamente adyacente. Este es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. El paso de humor acuoso es muy lento produciendo la elevacin de la PIO caracterstica del glaucoma. (Recuadro) Anatmicamente, el (SC) est localizado ligeramente detrs del limbo. (Esta figura es una representacin conceptual de Highlights).
Desde este punto el acuoso fluye hacia los capilares y venas de los tejidos subconjuntivales y de los canales intra-esclerales. Esta circulacin contnua es la que mantiene la presin intraocular normal. Anatmicamente el (SC) est localizado ligeramente detrs del limbo (Inserto Fig. 1), y el trabculo en la crnea clara es fcilmente visible debajo de un colgajo escleral profundo.
Las Cuatro Tcnicas Principales

En la actualidad, existen cuatro procedimientos principales que son efectivos para disminuir la presin intraocular a mediano y largo plazo sin necesidad de penetrar en la cmara anterior y descomprimir el ojo. El Dr. Eduardo Arenas, de Bogot,
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Colombia, es el pionero de estas tcnicas modernas. El Dr. Arenas desarroll la Trabeculectoma Ab-Externo en 1984 y ha tenido una extensa y altamente positiva experiencia con sus resultados (Captulo 21). De hecho, algunos avances importantes subsecuentes son modificaciones de la trabeculectoma ab-externo de Arenas como fue sealado por el Dr. Maldonado en el Captulo 25. Los procedimientos originales ab-externo de Arenas fueron inicialmente publicados por HIGHLIGHTS en 1991, 1993 , 1996 y en el 2,000 (Ver bibliografa). El Dr. Robert Stegmann, en Africa del Sur, con la ayuda de ingeniera de Hans Grieshaber, desarroll inicialmente la trabeculo-viscotoma la cual fue modificada posteriormente por Stegmann hacia la actual viscocanalostoma (Captulo 23). Ambas tcnicas fueron tambin inicialmente publicadas en los HIGHLIGHTS en 1993 (Ver bibliografa). La viscocanalostoma de Stegmann ha estimulado gran inters en todo el mundo. Mermoud en Suiza y otros cirujanos en diferentes instituciones de prestigio principalmente en Europa y Elie Dahan y co-autores en Africa del Sur, prefieren una esclerectoma profunda la cual, si eventualmente falla, puede ser repetida sin mayores consecuencias, como ha sido enfatizado por Dahan. Mermoud modific la esclerectoma profunda colocando un implante de colgeno sobre la zona filtrante. (Captulo 22). El Dr. Arturo Maldonado-Bas, Jefe del Departamento de Oftalmologa en Crdoba, Argentina, ha reportado recientemente (ASCRS 2000) la ablacin del trabculo con excimer lser (LTA). Maldonado ha probado su efectividad a largo plazo as como su simplicidad para cirujanos familiarizados con el uso del excimer lser (Captulo 25).
Principios Quirrgicos Comunes en Todas las Cirugas

Todos los procedimientos filtrantes no penetrantes intentan crear una muy fina comunicacin entre la cmara anterior y los canales intraesclerales dentro de las venas epiesclerales y conjuntivales sin descomprimir el globo. En todas ellas, se elimina el
techo del canal de Schlemm y su pared interna es significativamente adelgazada. Todas requieren una diseccin microscpica muy fina y compleja, ms difcil de realizar que la clsica trabeculectoma. Quizs la tcnica ab externo de Arenas y la de excimer de Maldonado, verdaderamente son las menos complejas. Todas ellas son efectivas y se reportan menos complicaciones que con la clsica trabeculectoma pero no son mejores que stas ltimas para lograr el mejor control de la presin. La excepcin pueden ser los resultados que ha reportado el propio Stegmann con la viscocanalostoma en sus manos, disminuyendo la presin intraocular en pacientes negros y de alto riesgo en forma ms significativa que con la trabeculectoma convencional. En todos los procedimientos no penetrantes para glaucoma, el cirujano primero disecta la epiesclera y la esclera profunda hasta alcanzar el techo del canal de Schlemm (pared externa) por diferentes mtodos quirrgicos (Fig. 1-A). El endotelio alterado del canal de Schlemm es removido, porciones del trabculo son ablacionadas, se remueve el techo del canal de Schlemm y por lo tanto su pared externa continuando la diseccin. Estas tcnicas efectivamente obvian las barreras creadas por el endotelio "enfermo" del canal de Schlemm (Fig. 1-B). Arenas cree que logrando una microfiltracin contnua con una tasa muy baja de drenaje de acuoso, puede obtenerse una filtracin permanente y efectiva con cualquiera de los cuatro procedimientos. Al no descomprimir el ojo, como se hace en la trabeculectoma clsica, existe un balance durante el perodo postoperatorio inmediato entre el acuoso producido y el acuosos drenado a travs de la microcomunicacin establecida, que previene la prdida de la cmara anterior. Las complicaciones como las vesculas gigantes qusticas as como otras que ocurren con el uso de las dosis convencionales de la mitomicina, no ocurren en el perodo postoperatorio a largo plazo. Adems, estas tcnicas pueden trabajar bien combinadas con la facoemulsificacin en pacientes con catarata y glaucoma en los que se justifica la ciruga combinada. La tcnica quirrgica es a travs de dos sitios: incisin corneal temporal para la faco y a las 12 horas para la filtrante no penetrante. La ciruga de glaucoma es la que se hace primero.
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Principales Diferencias entre las Tcnicas No Penetrantes

Las principales diferencias entre ellas consisten en la anatoma quirrgica alterada, las diferencias en las dinmicas de los lquidos y en los mecanismos del flujo de salida que ocurren en cada procedimiento y en el destino del humor acuoso. El humor acuoso es filtrado desde la cmara anterior en diferentes formas (Fig. 1, Captulo 20, Figs. 1, Captulo 21, 22, Figs. 1, 2, 3, Captulo 23- Editor). En la esclerectoma profunda con implante intra-escleral, el cirujano abre el canal de Schlemm disectando un colgajo escleral profundo, removiendo su techo o pared externa con pinzas muy finas, despegndolo de la capa endotelial del canal de Schlemm desplazndola hacia delante y disectando la adelgazada esclera residual , produciendo un adelgazamiento significativo del trabculo anterior prximo a la Descemet y exponiendo dicha membrana (Fig.1-7 Captulo 22). Al final, solamente la membrana trabculo-descemtica permanece intacta y solamente una capa muy delgada de la parte posterior de la crnea divide la esclerectoma de la cmara anterior. El mecanismo de salida del acuoso evita la malla yuxta canalicular (pared interna del Canal de Schlemm) que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del acuoso. El acuoso fluye desde la malla trabecular residual membrana de Descemet, a travs de la esclera dentro del espacio subconjuntival. Adems, un implante de colgeno es introducido como parte importante de la ciruga. Comparando la esclerectoma profunda con otros procedimientos, el canal de Schlemm no es canulado como lo hace Stegmann en la viscocanalostoma. Anatmicamente, la tcnica ab externo de Arenas adelgaza el tejido en el piso del SC algo ms posterior al rea de diseccin que en la esclerecto-
ma profunda. La esclerectoma profunda tiene una curva de aprendizaje lenta y difcil.
No Formacin de Vescula con la Viscocanalostoma

La viscocanalostoma no depende de una vescula filtrante. El cierre a prueba de agua del colgajo escleral superficial evita la formacin de la vescula ya que el lquido es dirigido de vuelta al canal de Schelmm ms que acumularlo en el espacio subconjuntival. El lquido abandona entonces el cnal de Schlemm a travs de los canales intraesclerales en las venas epiesclerales y conjuntivales.
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Captulo 21 LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA AB EXTERNO DE ARENAS

Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.
La tcnica de Ab externo est basada en un concepto fisiolgico: eliminar la capa endotelial enferma del Canal de Schlemm (SC en Fig. 1-B, Captulo 20) (que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida existente en el glaucoma de ngulo abierto) resultando en un flujo normal de acuoso hacia fuera del ojo. El Dr. Arenas utiliza un microtaladro de diamante con el fin de eliminar el techo del SC y evitar el riesgo de una perforacin accidental de la cmara anterior la cual es una de las complicaciones ms frecuentes de las cirugas filtrantes no penetrantes en general, y especialmente durante la curva de aprendizaje (Fig.1). Primero se abre el techo del canal de Schlemm mediante diseccin de un colgajo escleral profundo o con el microtaladro (Fig.1). Con el microtaladro el cirujano logra una microcomunicacin del piso (pared interna) del canal de Schlemm a la cmara anterior (Fig. 1). El humor acuoso en el canal de Schlemm comienza a salir. Entonces el cirujano taladra hacia fuera de la capa microscpica del endotelio enfermo (Fig. 1-E) que forma el piso del canal de Schlemm, y que constituye el sitio de mayor resistencia al flujo de salida. Lo que quedan son numerosas capas de fibras trabeculares muy delgadas entre el canal de Schlemm abierto y la cmara anterior. La presencia de estas capas de la malla trabecular en este sitio protegen la integridad de la cmara anterior (no hay prdida de la profundidad) y previenen la herniacin del iris. La malla trabecular permanece como la nica estructura que separa la cmara anterior de la conjuntiva despus de un procedimiento Ab Externo (Figs. 1en Captulos 20 y 21). El acuoso filtra a travs de la malla trabecular hacia la vescula subconjuntival.(Nota del Editor: vea la tcnica paso a paso en Figs. 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8.
Figura 1: Tcnica Ab-Externo de Arenas El techo del canal de Schlemm es abierto primero mediante diseccin o con un micro taladro de diamante. El cirujano utiliza entonces el taladro de diamante (D) para remover el endotelio afectado (E) del piso del canal de Schlemm (SC). Lo que queda son numerosas capas de fibras trabeculares muy finas (T) entre el Canal de Schlemm abierto y la cmara anterior (A). Estas capas de malla trabecular protegen la cmara anterior y evitan la herniacin del iris. Despus del procedimiento abexterno la malla trabecular es la nica estructura que separa la cmara anterior (A) de la conjuntiva. Esto facilita una mayor filtracin a travs de la malla trabecular hacia los tejidos subconjuntivales y produce la formacin de una vescula filtrante subconjuntival. (L) indica el espacio creado por el levantamiento y eventual remocin del colgajo escleral (F). (Esta figura es una representacin conceptual de HIGHLIGHTS).
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Captulo 21: La Tcnica de Trabeculectoma Ab-Externo de Arenas
Principales Ventajas
Las ventajas significativas de este procedimiento son las siguientes: 1.) La trabeculectoma ab-externo es un procedimiento fistulizante no invasivo el cual permite la filtracin espontnea y contnua de acuoso despus de remover las paredes externas del canal de Schlemm (Figs. 2, 3, 4, 5). La pared interna del canal es apenas penetrada con un taladro de dia-
mante especialmente diseado por Arenas para esta ciruga (Fig. 7). 2.) Debido a que es un procedimiento extraocular, no se requiere bloqueo retrobulbar o peribulbar. La anestesia local consiste de 1 cc de infiltracin subconjuntival con hidrocloruro de lidocana al 1% seguido de masaje digital para difundir la anestesia. Las cmaras planas no ocurren ya que la cmara anterior no se penetra para el procedimiento fistulizante. Esta es una ciruga filtrante microscpica.
Figura 2: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 1 Pasos Iniciales e Incisin Ab-externo El procedimiento empieza con la colocacin profunda de dos suturas de fijacin de seda 7-0 en la crnea (F). Se levanta un colgajo conjuntival base fornix con forma en L (flecha) y se cauteriza el rea limbal con diatermia. Se realizan dos incisiones paralelas de 1.5mm, empezando en el limbo y extendindose posteriormente en 1mm en forma ab-externo hasta que se note una pequea filtracin de acuoso (A). Esta filtracin demuestra que se ha alcanzado la pared externa del canal de Schlemm. Se presenta el cuchillo (K) realizando la incisin izquierda a medida que se obtiene el lquido.
Figura 3: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 1 - Pasos Iniciales e Incisin Ab-externo - Corte Lateral La vista superior de corte lateral oblicuo presenta la incisin ab-externo de 1mm(I) realizndose con un cuchillete (K). A medida que avanza el cuchillo se reprofundiza (flecha blanca) hasta que se obtenga una pequea filtracin de acuoso (A - flecha negra). Observe que el cuchillo casi ha alcanzado la profundidad del canal de Schlemm (S). La incisin ab-externo izquierda completa (L) tambin presenta acuoso. Otra anatoma: Iris (B), crnea (C), conjuntiva levantada (D), espoln escleral (E).
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Figura 4: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 2 - Creacin de un Microcolgajo En el momento en que se obtiene el acuoso, las dos incisiones paralelas se unen con una incisin (P) en el rea posterior. Se forma un pequeo colgajo escleral rectangular (F) y se levanta (flecha) con unas pinzas (G). Usualmente se observa un flujo de acuoso (A) en la base del rectngulo escleral. El sitio de origen de este acuoso es el canal de Schlemm (S - rea punteada y sombreada) el cual puede observarse en la base escleral.
Figura 5: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 2 - Creacin de un Microcolgajo Esta vista oblicua presenta el colgajo escleral (F) al ser levantado (flecha) con las pinzas (G), enseando el canal de Schlemm (S) en la resultante base escleral. Observe el acuoso (A) en el fondo del rectngulo escleral.
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3.) La Mitomicina puede usarse en todos los casos ya que la concentracin de la droga es menor (0.08 mg/cc en vez de la usual de 0.2 a 0.4 mg/cc). Arenas ha encontrado que esta dosis es suficiente y efectiva. Debido a su baja concentracin puede ser aplicada en el lecho escleral pero con una esponja suficientemente larga que pueda alcanzar y ejercer su efecto en la conjuntiva alrededor sin tocar los bordes del colgajo conjuntival. Por otro lado, la cicatrizacin del colgajo podra afectarse (Fig. 6). 4.) La filtracin microscpica se obtiene con un sofisticado taladro de diamante el cual vibra a
8000 revoluciones por minuto en el lecho del colgajo escleral hasta alcanzar y penetrar apenas la pared interna del canal de Schlemm (Fig. 7). 5.) Este procedimiento puede ser fcilmente adaptado para usarse en una ciruga combinada con extraccin extracapsular o con facoemulsificacin. 6.) Al finalizar la ciruga, el cirujano debe evaluar la cantidad de acuoso que sale del ojo. Debe ser microscpico, pero contnuo. Si es insuficiente, se debe taladrar adicionalmente pero muy suave, la pared interna del Canal de Schlemm con el taladro de diamante antes de cerrar la conjuntiva.
Figura 6: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 3 - Aplicacin de Mitomicina Esta seccin oblicua presenta la esponja de Weck humedecida con Mitomicina en una concentracin de 0.08 (M), colocada sobre el canal de Schlemm (S) y por debajo al microcolgajo escleral (F). La esponja tambin debe alcanzar la conjuntiva inmediata y mantener el efecto de la mitomicina en la conjuntiva y en la base del colgajo escleral. La conjuntiva (D) cubre (flecha) esta rea. La esponja con mitomicina se deja en el rea por tres minutos.
Figura 7: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 4 Apertura del Canal de Schlemm La conjuntiva (D) y el microcolgajo (F) se levantan y se remueve la esponja con mitomicina. Con el perforador de diamante de Arenas (H) a velocidades de 8,000 revoluciones por minuto, se profundiza lentamente el rea sobre el canal de Schlemm (S) hasta que se abre la pared interna del canal. Esto producir un flujo de acuoso ms intenso y permanente (flechas). Este microscpico procedimiento de filtracin mantiene bien preservada la cmara anterior.
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El Dr. Arenas seala que con esta tcnica el escape contnuo de acuoso es producido de tal forma que evita la proliferacin de tejido fibroso y garantiza la rpida formacin de una vescula que resultar en disminucin de la presin intraocular.
Evolucin Inmediata y a Corto Plazo - Manejo Post Operatorio

El monitoreo cercano de la presin intraocular es muy importante. Dentro de las primeras 24 ho-
ras la presin intraocular es alrededor de 5 mm Hg. Lentamente alcanza de 10 - 15 mm Hg. al finalizar la tercera semana sin ninguna medicacin anti glaucomatosa. Si la presin intraocular alcanza niveles mayores de 10 mm Hg durante la primera semana postoperatoria Arenas realiza una trabeculolisis con lser de YAG a travs de un lente gonioscpico de Goldmann para mejorar la va de paso para el flujo de acuoso debajo del microcolgajo (Fig. 8). Usualmente dos disparos con una intensidad de 6 a 7 m Joules enfocados en la zona filtrante en el ngulo son suficientes para obtener nuevamente los niveles deseados de la presin.
Figura 8: Trabeculolisis Postoperatoria con Lser YAG Si la presin intraocular tiende a subir arriba de 10 en los primeros das postoperatorios, se recomienda realizar una trabeculolisis con YAG. El corte lateral gonioscpico ensea como el haz del lser YAG (Y) efecta una quemadura sobre el rea abierta en el canal de Schlemm (S), por debajo del microcolgajo (F) en la zona de filtracin. Esta quemadura crear un paso ms adecuado para el flujo del humor acuoso (flechas) por debajo del microcolgajo y hacia la bula filtrante (N). Otras anatomas: Espoln escleral (E) visto gonioscpicamente y en corte lateral, crnea (C) e iris (B).
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Captulo 22
ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON IMPLANTE INTRAESCLERAL

Dr. Andr Mermoud
Generalidades
El cirujano tiene dos metas cuando realiza ciruga de glaucoma: primero , reducir la presin intraocular hasta los niveles "blanco" o inferiores, y segundo, evitar las complicaciones peri y post-operatorias que puedan afectar el resultado quirrgico o reducir la visin del paciente. Desde sus inicios, en la ciruga de glaucoma ha existido una tendencia continua a mejorar el porcentaje de xito y a reducir las complicaciones de la ciruga filtrante.
Cirugas de Espesor Total

Todas las tcnicas iniciales eran procedimientos de espesor total realizndose una perforacin escleral. Este tipo de procedimiento fue realizado primeramente por MacKenzie en 1830, y luego mejorado subsecuentemente por De Wecker, La Grange y otros en 1869. En 1909 Elliot describi el uso de la trepanacin limbal. Esta se convirti en la ciruga filtrante estndar hasta la dcada de 1940. La desventaja principal de los procedimientos de espesor total era la filtracin excesiva en el perodo postoperatorio inicial lo cual produca hipotona y estrechamiento o prdida de la cmara anterior asociada a desprendimiento coroideo. A largo plazo, los pacientes desarrollaban con frecuencia vesculas filtrantes adelgazadas aumentando la predisposicin a la endoftalmitis.
la trabeculectoma bajo un colgajo escleral superficial. Este colgajo produca una resistencia al flujo de salida del acuoso y disminua la incidencia de hipotona ocular post-operatoria. A pesar de esto, si el colgajo escleral superficial era suturado demasiado apretado, se elevaba la IOP post-operatoria y si no se apretaba adecuadamente, se presentaba hipotona ocular con las clsicas complicaciones de estrechamiento o prdida de la cmara anterior, desprendimiento coroideo, inflamacin intraocular y formacin de catarata. En los ltimos aos se han propuesto diferentes tcnicas para mejorar la reproductibilidad de la trabeculectoma como son el uso de las las suturas desprendibles y la lisis de las suturas con lser argn. Las llamadas trabeculectomas modernas son definitivamente ms seguras que las originales, pero la evolucin todava requiere un seguimiento muy de cerca y procedimientos adicionales como el masaje y la lisis de las suturas con lser.
Inicio de las Cirugas Filtrantes No Penetrantes

Para mejorar la reproductibilidad y seguridad de los procedimientos filtrantes, diversas tcnicas quirrgicas no penetrantes han sido descritas en los ltimos aos (1-11). (Nota del Editor: El pionero de estas tcnicas es el Dr. Eduardo Arenas quien fue el primero en describir la trabeculectoma ab-externo en 1991 y 1993, viajando por todo el mundo para ensear sus principios y tcnicas. Ver Ref. bibliogrfica 6 ). El concepto principal de no realizar ninguna perforacin escleral es crear una filtracin a travs de una membrana natural que acta como un sitio de resistencia al flujo de salida, permitiendo una reduccin progresiva de la IOP y evitando la hipotona ocular post-operatoria. La membrana est forma211
Trabeculectoma con Escleral
Colgajo
En 1961 Sugar, Cairns en 1968 y otros posteriormente, reportaron buenos resultados realizando
Captulo 22: Esclerectoma Profunda con Implante Intraescleral
da por el trabculo y la membrana descemtica limbal: la membrana trabculo-descemtica (TDM por sus siglas en ingls) (1). Para crear la membrana el cirujano debe realizar una escleroqueratectoma profunda produciendo un espacio escleral post-operatorio. Este espacio puede actuar como un reservorio del acuoso y como un sitio de filtracin que evita la necesidad de una vescula subconjuntival filtrante. Debido a esto, puede ser reducido el riesgo de hipotona tarda y/o endoftalmitis relacionadas con la vescula. En pacientes que sufren glaucoma primario o secundario de ngulo abierto, el sitio principal de resistencia al flujo de salida del acuoso parece ser a nivel de la malla trabecular yuxtacanalicular y la pared interna del canal de Schlemm. Removiendo la pared interna del canal de Schlemm y la malla yuxtacanalicular, se elimina el principal sitio de resistencia al flujo de salida del acuoso en el paciente glaucomatoso. La tcnica ha sido llamada trabeculectoma ab-externo(5-8). (Nota del Editor: Lo referimos a la Fig. 1 del Cap.20 para observar claramente la diferencia entre la anatoma y dinmica de lquidos normal comparada con la del paciente glaucomatoso. En la Fig. 1 del Cap.21 se muestran los principios quirrgicos de la trabeculectoma ab-externo de Arenas y cmo trabaja. En La Fig. 1 de este Captulo, los principios de la esclerectoma profunda y cmo funciona). En glaucoma primario y secundario de ngulo cerrado y probablemente en glaucoma congnito, la resistencia al flujo de salida se localiza antes de la malla trabecular. Por lo tanto las cirugas filtrantes no perforantes no estn indicadas para el tratamiento de estos tipos de glaucoma.
Figura 1: Esclerectoma Profunda Se remueve el techo del canal de Schlemm (SC) mediante diseccin quirrgica. La porcin corneal del trabculo (T) es quirrgicamente adelgazada. Solamente una capa muy delgada de la parte posterior de la crnea divide la esclerectoma de la cmara anterior. Las flechas (A) indican el aumento en la filtracin en el rea adelgazada obviando la malla yuxtacanalicular (pared interna del canal de Schlemm) hacia el espacio subconjuntival. (P) indica el pasaje creado al levantar el colgajo escleral. (Esta es una figura conceptual y representacin precisa de HIGHLIGHTS).
obtener una anestesia local satisfactoria, son suficientes tres o cuatro ml de una solucin de bupivacana 0.75%, xilocana 4% y hialuronidasa 50 U. Tambin pueden utilizarse exitosamente en casos bien seleccionados la anestesia tpica y subconjuntival.
Tcnica Quirrgica
Anestesia
Todos los tipos de anestesia han sido utilizados exitosamente para la ciruga filtrante no penetrante. Recomendamos inyectar la menor cantidad de anestesia peri o retrobulbar con el fin de rotar adecuadamente el globo para mxima visualizacin durante la diseccin de la esclerectoma profunda. Para
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Obteniendo una Exposicin Adecuada

Se coloca una sutura de traccin en el recto superior y el globo es rotado para exponer el rea de la esclerectoma profunda (usualmente el cuadrante superior). Para evitar el sangramiento del recto superior, puede colocarse una sutura intracorneal superior.
Colgajo Conjuntival
La conjuntiva es incidida ya sea en el limbo o en el fornix. La incisin limbal ofrece una mejor exposicin escleral pero requiere un cierre ms cuidadoso especialmente cuando se utilizan antimetabolitos. (Nota del Editor: Con los colgajos base limbo el problema principal puede ser las perforaciones de la conjuntiva en el limbo).
Con el fin de facilitar posteriormente la diseccin del estroma corneal por debajo de la membrana de Descemet, se disecta el colgajo escleral a 1-1.5mm en la crnea clara (Fig. 2 A-B). Para facilitar la diseccin escleral horizontal, puede utilizarse un bistur de rube o un crescent.
Antimetabolitos
En pacientes con alto riesgo de formacin de cicatriz esclero-conjuntival, (ej: pacientes jvenes, negros, glaucoma secundario, y aquellos con ciruga previa), se coloca una esponja empapada en mitomicina C al 0.02% durante 45 segundos a 1 minuto en el lecho escleral y entre la esclera y la cpsula de Tenon. (Nota del Editor: De acuerdo a la descripcin del Dr. Mermoud, se utilizan dos sitios distintos: 1) Sobre la esclera ntegra , como se describe en el Cap. 19; 2) Sobre la esclera pero debajo del colgajo superficial) . Despus de retirar la esponja, el sitio es enjuagado con solucin salina balanceada (20-30ml).
Preparacin del Campo Escleral

La esclera es expuesta y se hace hemostasia utilizando un electrocauterio de campo hmedo. Para facilitar la diseccin y obtener una esclera completamente limpia se remueve toda la cpsula de Tenon y sus residuos con un bistur "palo de golf". Deben evitarse los sitios de gran drenaje venoso para preservar el drenaje fisiolgico.
Colgajo Escleral Superficial

Se disecta un colgajo escleral superficial que mide 5mm x 5mm y que incluye 1/3 del grosor escleral (aprox. 300 micrones).
Figura 2 (A-B): Secciones Transversales y del Cirujano- Colgajo Escleral Quirrgico Se hace un colgajo escleral superficial de 5x5mm (F) , de 1/3 del grosor escleral de profundidad y se extiende 1-1.5mm dentro de la crnea clara.
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Esclero-queratectoma Profunda o Colgajo Escleral Profundo (Esclerectoma Profunda)

La esclero-queratectoma profunda es hecha disectando un segundo colgajo escleral profundo. Las dos incisiones laterales y la escleral posterior profunda son hechas utilizando un bistur de diamante de 15. El colgajo profundo es ms pequeo que el superficial dejando un escaln escleral en los tres lados (Fig. 3). Esto permitir un cierre ms apretado del colgajo superficial en caso de una perforacin transoperatoria de la membrana trabculo-Descemet.
La esclera es disectada casi hasta el 95% de su espesor (cerca de 600 micrones). Si ocurre una perforacin completa de la esclera en algn sitio de la incisin, el cirujano puede ver el cuerpo ciliar anteriormente y la coroides posteriormente en el lecho escleral ultra adelgazado. En nuestra experiencia, esto no produce ningn tipo de complicaciones. El colgajo escleral profundo es entonces disectado horizontalmente utilizando un bistur crescent (angulado , bicel hacia arriba y de 2mm). La capa de esclera residual debe ser adelgazada al mximo (50 a 100 micrones) (Fig. 3 A-B). La diseccin de la esclerectoma profunda es iniciada preferiblemente primero en la parte posterior del colgajo escleral profundo.Esto ayuda a evitar la perforacin de la cmara anterior. Posteriormente, las fibras esclerales estn dispuestas
Figura 3 (A-B): Vistas Transversales y del Cirujano- Esclerectoma Profunda (Escleroqueratectoma Profunda) La segunda esclerectoma mide 4x4mm (S) y la esclera es disectada hasta el 95% de su espesor, dejando cerca del 5% de la esclera sobre la coroides y el cuerpo ciliar. Colgajo escleral anterior (F).
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en direcciones al azar. Ms anteriormente, adquieren una orientacin ms regular formando eventualmente un ligamento paralelo al limbo y el cual corresponde al espoln escleral. El canal de Schlemm est localizado anterior al espoln escleral. Este es una referencia excelente para la identificacin del canal de Schlemm (Fig. 4 A-B). El canal de Schlemm se abre y los tejidos esclero-corneales que representan el espoln escleral (Fig. 4 A-B) estn localizados detrs del trabculo anterior y de la membrana de Desce-
met. Este paso de la ciruga es difcil ya que existe un alto riesgo de perforacin de la cmara anterior. Con una esponja o esptula es cuidadosamente realizada la diseccin entre la membrana de Descemet y el estroma corneal. Con el fin de completar la exposicin amplia de la membrana de Descemet, se hacen dos cortes radiales sin tocar el trabculo anterior o la Descemet. Esto se hace con un bistur de diamante de 15. Cuando se completa la diseccin anterior, el colgajo escleral profundo es cortado anterior-
Figura 4 (A-B): Apertura del Canal de Schlemm Se abre el canal de Schlemm (W). Posterior al canal de Schlemm, las fibras horizontales representan el espoln escleral (F).
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mente utilizando el bistur de diamante y tijeras de Galand (longitud de 5.5mm y hojas curvas romas) (Fig. 4 A-B y Fig. 5 A-B). En esta etapa del procedimiento, debe producirse una percolacin del acuoso a travs de la membrana residual trabculo-Descemet.
Figura 5 (A-B): Exposicin del Trabculo Anterior, Descemet y Remocin del tejido Esclero Corneal Profundo- Cortes Seccionales y Vista del Cirujano Se han hecho dos cortes radiales con un bistur de diamante para exponer el trabculo anterior (T) y la membrana de Descemet (D). El colgajo esclerocorneal profundo ( C) es removido con tijeras de Galand (G). El despegamiento de la pared interna del canal de Schlemm (W) y trabculo yuxtacanalicular es tambin llamada <trabeculectoma ab externo>. Lnea de Schwalbe (S). Espoln escleral (H). Fibras esclerales (F).
Trabeculectoma Externa y Schlemmectoma de la Pared Interna

Debido a que en algunos glaucomas secundarios de ngulo abierto se cree que el sitio principal de resistencia al flujo de salida del acuoso es en el trabculo yuxtacanalicular y en el endotelio de Schlemm, estas estructuras deben ser removidas utilizando pinzas pequeas romas (pinzas de esclerectoma profundas, 13.0 mm Huco Vision SA, St-Blaise, Suiza). (Nota del Editor: Para la identificacin precisa
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del sitio de resistencia al flujo de salida, ver Figs. 1 en el Cap. 20, 21 y en este Cap. 22). Este procedimiento adicional ha sido llamado trabeculectoma ab-externo (6.7). (Ver Cap- 21). Para la separacin quirrgica del delgado endotelio del canal de Schlemm y de la porcin del trabculo yuxtacanalicular, es muy importante secar la pared interna expuesta del canal de Schlemm. Cuando est seca, la pared interna del canal de Schlemm puede ser fijada con pinzas y fcilmente despegada halndola. Despus de esta maniobra se observa inmediatamente mayor percolacin de acuoso a travs del trabculo posterior.
Implante Intraescleral
Para evitar el colapso secundario del colgajo superficial sobre la membrana trabculo-Descemet y el lecho escleral residual adelgazado , se coloca un implante de colgeno en el lecho escleral y se fija con una sutura sencilla de nylon 10/0 (Fig. 6 A-B). La superficie escleral residual se cierra y se asegura a la Tenon con dos suturas de nylon desprendibles. La conjuntiva y la cpsula de Tenon se cierran con una sutura corrida de Vicril 8/0. El implante de colgeno es procesado de colgeno escleral porcino. Aumenta su volumen despus de entrar en contacto con el agua y es reabosorvido lentamente entre 6 y 9 meses dejando un espacio escleral para la filtracin del acuoso(12-15). Otros implantes como los de cido hialurnico (tambin llamada viscocanalostoma de
Stegmann, ref. 9), cido hialurnico reticulado (Sourdille, datos no publicados), o implantes de Hema (Dahan, datos no publicados) pueden ser utilizados para llenar el espacio esclero-corneal despus de la diseccin y remocin del colgajo escleral profundo. En el futuro tendremos disponibles otros tipos de materiales.
Medicamentos Postoperatorios
Los pacientes son tratados tpicamente con un corticoide y un antibitico durante 2-3 semanas y posteriormente con medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos hasta 3 meses despus de la ciruga. No se prescriben agentes cicloplgicos ni miticos. Se recomiendan los cuidados oculares y proteccin usual al paciente.
Figura 6 (A-B): Colocando el Implante Escleral Para evitar el colapso del colgajo escleral superficial (F), se coloca un implante de colgeno (I) en le lecho escleral muy adelgazado y se fija con nylon 10/0. El implante es recolocado y suturado como se muestra en el corte seccional con dos suturas de nylon 10/0.
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Complicacin Intraoperatoria
Cuando ocurre una perforacin grande de la membrana trabculo-Descemet adelgazada durante la diseccin del estroma corneal (Ver Figuras 3 y 4 para estructuras anatmicas. Editor), la ciruga es convertida en una trabeculectoma estndar, con una reseccin rectangular del trabculo, seguida de una iridectoma basal. Para evitar el colapso de la cmara anterior, se inyecta visco elstico de alta viscosidad en la parte superior de la cmara anterior y en la diseccin escleral. El colgajo escleral superficial es entonces cerrado cuidadosamente con 5 a 8 suturas de nylon 10-0.
Complicaciones Postoperatorias
Filtracin Insuficiente
Puede realizarse una goniopuncin con el lser Nd:YAG cuando se sospecha que la filtracin a
travs de la membrana trabculo-Descemtica es insuficiente, ya que existe elevacin de la IOP y una vescula relativamente plana (16). Para el tratamiento con lser, utilizamos un lente gonioscpico Lasag-15 (CGA1). La goniopuncin se realiza utilizando el modo contnuo Q-switch con la energa entre 4-5mj. La meta del tratamiento con lser es crear un pequeo agujero en la membrana trabculo-Descemet, lo cual es tcnicamente similar a la capsulotoma posterior despus de ciruga de catarata. La forma ms fcil de perforar la membrana trabculo-Descemet es enfocarse en la ventana de Descemet vista en la gonioscopa (Fig.7). Con el fin de tener una ventana delgada de Descemet, es crucial haber disectado previamente el colgajo esclerocorneal profundo a 1-1.5mm anterior a la lnea de Schwalbe y lo suficientemente profundo para no dejar estroma corneal sobre la membrana de Descemet. La goniopuncin con lser permite el paso directo de acuoso desde la cmara anterior al espacio intraescleral y la vescula filtrante transformando una ciruga filtrante no penetrante en una perforante. Despus del tratamiento con lser, los pacientes son tratados con acetato de prednisolona tpica (Predforte ) 3 veces al da.
Figura 7: Goniopuncin con Yag para Filtracin Insuficiente El sitio ms fcil de perforar la membrana trabculo-Descemet (6) es a travs de la Ventana de Descemet (7) o de la unin entre la membrana de Descemet y el trabculo anterior (lnea de Schwalbe) (1). Ruptura de la lnea de Schwalbe despus de la goniopuncin (8).
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Ciruga Combinada de Catarata y Glaucoma

Para pacientes que se presentan con catarata y glaucoma, es recomendable realizar una facoemulsificacin combinada con ciruga filtrante no penetrante. Idealmente, los dos procedimientos deben ser realizados en dos sitios distintos: la facoemulsificacin es hecha a travs de la crnea clara y la ciruga filtrante no penetrante localizada superiormente a las 12 horas. La tcnica quirrgica para la ciruga no penetrante consiste, en nuestras manos, en una esclerectoma profunda con implante intraescleral de colgeno. Debe hacerse primero la facoemulsificacin y el implante del LIO. De otra forma, al realizar la hidrodiseccin y la facoemulsificacin con una presin intraocular elevada, puede romperse la frgil membrana trabculo-Descemet. (17,18)
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219
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Captulo 23
VISCOCANALOSTOMIA
Dr. Robert Stegmann
Esta tcnica implica la produccin de un colgajo escleral superficial y otro profundo, extendindose 0.5, hacia la crnea clara (Fig. 1). El primer colgajo o colgajo superficial es disectado a aproximadamente 1/3 del espesor total escleral. El segundo colgajo constituye aproximadamente dos tercios del grosor escleral para dejar una delgada capa translcida de esclera rodeando la coroides (Fig. 1). A medida que el segundo colgajo es disec-
tado hacia el plano correcto, el canal de Schlemm comienza a visualizarse aproximadamente a 1.0 mm detrs del limbo (Fig. 1). Al exponer el canal de Schlemm se muestra el importante lmite del tejido blanco-grisceo que constituye el techo del canal. Cuando el techo es abierto, se introduce dentro de la ostia o apertura quirrgica del canal de Schlemm una fina cnula pulidora con un dimetro externo de 150 micras, en di-
Figura 1: Viscocanalostoma de Stegmann Creacin de un Lago Sub- escleral En esta tcnica se crea un lago sub-escleral por remocin del colgajo escleral interno. Este colgajo interno descansa detrs del colgajo ms grande y externo. La remocin del colgajo interno expone el canal de Schlemm sin techo y crea un lago para la coleccin del humor acuoso.
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reccin hacia la izquierda y hacia la derecha, para inyectar viscoelstico (unos 4.0 a 6.0 mm) en cada lado (Fig. 2 A-B). La inyeccin de viscoelstico aumenta el dimetro del canal de Schlemm de su dimetro usual promedio de 25 a 30 micras hasta cerca de 230 micras y aumenta la permeabilidad o patencia de los canales de salida.
El acuoso es removido de las cmaras anteriores y posteriores por una paracentesis hecha con un minibistur de diamante. La membrana de Descemet es separada 1 a 2 mm de la unin crneoescleral aplicando presin leve en la lnea de Schwalbe utilizando una esponja de celulosa (Fig. 3 A-B). Esta maniobra crea una ventana intacta en la membrana de Descemet a travs de la cual el acuoso es di-
Figura 2 A-B (izquierda): Viscocanalostoma de Stegman Ampliacin del Canal de Schlemm El siguiente paso de este procedimiento mejora la filtracin aumentando el dimetro del canal de Schlemm mediante la inyeccin de un viscoelstico de alta-viscosidad (V) en el extremo seccionado del canal. La Fig. 2 muestra el colgajo externo levantado con el canal de Schlemm expuesto y la cnula siendo utilizada para la inyeccin en el canal de Schlemm a la derecha y a la izquierda. La Fig. 2B es una representacin conceptual y precisa de HIGHLIGHTS de la expansin significativa del canal de Schlemm (V- flechas).
Figura 3 A-B (derecha): Viscocanalostoma de Stegmann Separando la Descemet de la Unin Corneo-Escleral Se ejerce presin cuidadosa con una esponja de celulosa (S) en la lnea de Schwalbe para separar la membrana de Descemet (D) de la unin corneoescleral. Esto crea una ventana intacta a travs de la cual el humor acuoso es difundido de la cmara anterior al nuevo lago subescleral creado.
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Captulo 23: Viscocanalostoma
Figura 4: Comparacin de la Tcnica Ab-Externo de Arenas con la Viscocanalostoma de Stegmann Ambas tcnicas, ab-externo y viscocanalostoma, mejoran la filtracin del humor acuoso hacia el canal de Schlemm. La tcnica ab-externo (A) mejora la filtracin mediante la remocin de la capa endotelial afectada (E) del canal de Schlemm. El acuoso fluye a travs de la malla trabecular (flechas) y en el canal de Schlemm sin ser afectado por la enfermedad endotelial. El flujo de acuoso pasa a travs de la malla trabecular y la va escleral hacia el tejido subconjuntival formando la vescula filtrante. La viscocanalostoma (B)mejora la filtracin ampliando el dimetro del canal de Schlemm y creando un lago sub-escleral (L). El humor acuoso fluye dentro de este lago desde la cmara anterior (flechas rectas) a travs de la malla trabecular y del nuevo canal de Schlemm ampliado.. Se remueve una seccin de esclera lo cual crea el lago y el acuoso drena desde este lago a travs del canal de Schlemm hacia los capilares y venas dentro de los canales intraesclerales y tejido subconjuntival.
fundido desde la cmara anterior hacia el lago subescleral. Este procedimiento permite que el humor acuoso llegue al canal de Schlemm obviando la pared interna (piso) del canal de Schlemm (sistema yuxtacanalicular) responsable de la alta resistencia al flujo de salida, como se muestra en la Fig. 1-B del Captulo 20. El sistema yuxtacanalicular es obviado por exposicin de la membrana de Descemet y no removindola fsicamente. El flujo de acuoso desde el canal de Schlemm ampliado hacia el sistema canalicular finalmente alcanza la circulacin venosa (Fig. 4-B). El colgajo escleral profundo es entonces cortado en su base utilizando tijeras de Vannas. El colgajo superficial es suturado a prueba de agua usando una sutura de fibra de poliester 11-0.
La vescula no se forma ya que la esclera es suturada a prueba de agua, para promover el flujo inverso de acuoso hacia el canal de Schlemm evitando por lo tanto el flujo subconjuntival. El viscoelstico es luego inyectado en el lago subescleral. EL colgajo conjuntival es suturado utilizando Mersilene 11-0. Consideramos la posibilidad de que la inyeccin de viscoelsticos aqu descrita pueda contribur a expandir los canales secundarios que llevan al drenaje de humor acuoso dentro de la circulacin de salida resultando en un mayor flujo. (Nota del Editor: la figura 4 aclara y mejora el entendimiento de la viscocanalostoma de Stegmann versus la trabeculectoma ab-externo de Arenas).
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Captulo 24
CIRUGIA NO PENETRANTE PARA GLAUCOMA

Dr. Roberto Sampaolesi Dr. Juan Roberto Sampaolesi
Nota del Editor: El Dr. Roberto Sampaolesi es una de las autoridades en glaucoma ms reconocidas en todo el mundo. Sus conocimientos son profundos, su experiencia muy extensa (ms de 6,500 pacientes con glaucoma). Sus investigaciones son altamente productivas. Es reconocido como hbil cirujano, distinguido maestro, eminente investigador y productivo autor. El Dr. Sampaolesi ha escrito este captulo a solicitud especial del Editor y, con la colaboracin de su dedicado hijo, Juan Roberto Sampaolesi, ha dado una gran contribucin en este tema ms que novedoso de la ciruga no penetrante para glaucoma. Ninguna ciruga penetrante est especialmente dirigida al canal de Schlemm. Nuestra experiencia en 800 procedimientos quirrgicos en glaucomas congnitos iniciales dentro de los 2 primeros aos de edad, durante 40 aos de prctica (Sampaolesi 1994), nos ha dado la habilidad necesaria para identificar el canal de Schlemm. La Trabeculotoma, fue una tcnica muy difcil de dominar, an despus de las publicaciones de Burian en 1960, Burian & Allen en 1962 y Sugar en 1961, hasta que Cairns en 1968 introdujo la trabeculectoma como un procedimiento quirrgico para el glaucoma de ngulo abierto. De hecho, la introduccin del colgajo escleral con una bisagra en el limbo (creada por Cairns) hizo posible que Harms, Paufique y Sourdille (Harms 1966, Harms&Dannheim en 1970 y Paufique et al en 1970) desarrollaran una tcnica precisa para la trabeculotoma. Fue Krasnov, en 1962, quien propuso originalmente la remocin de la pared externa del canal de Schlemm e introdujo la palabra sinusotoma para este procedimiento, mediante el cual se remova la pared externa del canal de Schlemm entre las horas 10 y 2 en 120, se dejaba intacta la pared interna del canal de Schlemm y se cerraba entonces la conjuntiva. Sin embargo, esta tcnica no fue publicada sino hasta 1964. Alskeev (1978) propuso la remocin del endotelio de la pared interna del canal de Schlemm y de los tejidos yuxtacanaliculares durante la sinusotoma, ya que esto podra aumentar la permeabilidad de la pared interna de los senos. Zimmerman et al (1984) introdujo la trabeculectoma no penetrante; Fyodorov et al (1984) propuso la esclerectoma profunda no-penetrante; Kozlov et al (1990) mejor el mtodo con la adicin de un implante cilndrico de colgeno y posteriormente desarroll la goniopuncin, mtodos que pos-
Antecedentes
Goldmann, por medio de experimentos manomtricos realizados entre 1946 y 1949, fue el primero en encontrar el sitio de resistencia (R). Al medir la presin del acuoso a nivel de las venas y dentro del canal de Schlemm, encontr valores idnticos. Tambin la midi en la cmara anterior y en el canal de Schlemm, encontrando que exista una marcada y significativa diferencia. Basado en estos resultados infiri que el sitio de resistencia al flujo de salida del humor acuoso (R) estaba localizado entre la cmara anterior y el canal de Schlemm, i.e. en la malla trabecular. Perkins (1953) lleg a conclusiones similares y Sears (1964), utilizando un mtodo ms sofisticado, report que el sitio de resistencia estaba localizado a nivel del canal de Schlemm. En la actualidad es ampliamente aceptado que el 75% de la resistencia al flujo de salida se localiza en la pared interna del canal de Schlemm y tejidos yuxtacanaliculares, mientras que el resto se localiza en la pared externa, colectores, venas epiesclerales, etc.
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teriormente fueron ms desarrollados por Kozlov & Kozlova et al (1996) y Kozlova et al (1996 y 2000). De acuerdo a la tcnica de Kozlov, se remueven adems de la pared externa del canal de Schlemm, la pared interna del mismo con el endotelio , los tejidos yuxtacanaliculares y la malla trabecular corneoescleral. En 1991, Arenas Archila propuso la trabeculectoma ab- externo, con la cual se remueven los mismos tejidos, despus de remover la pared externa del canal de Schlemm, pero utilizando un microtaladro que trabaja a una velocidad de 800rpm. En 1999 Stegman report sus resultados con la viscocanalostoma en pacientes africanos de raza negra. Sourdille at al (1999) utilizaron un implante reticulado triangular de cido hialurnico con las mismas dimensiones de las de un segundo colgajo escleral triangular, el cual nosotros hemos utilizado exitosamente. Esta tcnica, tal como se realiza en la actualidad, es utilizada con xito por Demailly (1996). Ms an, ha sido editado un libro muy completo recientemente por Andre Mermoud, quien tiene una vasta experiencia en ciruga no penetrante.
La evolucin fue monitorizada antes y despus de la ciruga con intervalos de 6 meses por medio de evaluaciones de tomas de presin sencillas y con curvas tonomtricas (Sampaolesi, 1961; Sampaolesi y Reca, 1964 y Sampaolesi, Calixto, Carvalho y Reca, 1968); la condicin del nervio ptico fue evaluada mediante tomografa confocal ( Tomografa Retinal Heidelberg: HRT) y comparada con los valores normales y patolgicos para cada parmetro de acuerdo a nuestras guas (Sampaolesi R y Sampaolesi JR, 1999), mientras que el flujo fue medido con el Doppler usando el HRF (Medidor de Flujo Retinal Heidelberg). Finalmente, se evalu el campo visual con la perimetra computarizada (Octopus 101, programa G2 y programa PeriData).
Tcnica Quirrgica
Se disecta un colgajo escleral de base limbo, rectangular, de un tercio de espesor escleral, igual al creado para una trabeculectoma. Un lado de este rectngulo, de 5mm, es paralelo al limbo, mientras que el otro es perpendicular y tiene 6 mm de largo. Anteriormente, el colgajo escleral es disectado hasta la crnea como en los procedimientos usuales de trabeculectoma. Se disecta una lamela corneal de 1.5mm Se disecta un segundo colgajo corneal base limbo y de forma triangular penetrando 1.5mm en el tejido corneal. Un lmite til para esta diseccin, la cual debe ser realizada cuidadosamente, es la orientacin de las fibras esclerales, las cuales estn dispuestas en mltiples direcciones a nivel escleral detrs del colgajo y se vuelven ms paralelas y circulares a nivel del espoln escleral, adoptando una apariencia ms blanquecina nacarada. En esta etapa el humor acuoso se observa flur, con la cmara anterior cerrada, cuando la diseccin va desde el espoln escleral hacia la crnea, indicativo de que la incisin est localizada en el plano apropiado. El colgajo triangular, conteniendo la pared externa del canal de Schlemm e incluyendo el endotelio, es removido. Anteriormente, la diseccin debe hacerse por debajo de las lamelas corneales profundas de tal forma que solamente se dejan el endotelio, la membrana de Descemet y una pequea lamela corneal. El plano de la diseccin puede ser generalmente creado en esta etapa final halando el vrtice del colgajo triangular hacia la crnea con pinzas.
Material
Nosotros hemos estado utilizando esta tcnica quirrgica durante 5 aos. Del total de 30 ojos estudiados de 40 pacientes entre 9 y 55 aos de edad, 18 tenan glaucoma de ngulo abierto, 3 glaucoma pseudoexfoliativo, 2 glaucoma pigmentario, 4 glaucoma congnito tardo, 1 glaucoma post-traumtico y 3 glaucoma de ngulo abierto asociado a catarata (ciruga combinada).
Evaluacin Inicial y Seguimiento

A todos los pacientes se les realiz una esclerectoma profunda no penetrante de acuerdo a la tcnica de Kozlov, con el uso de la transiluminacin de Minsky, con la cual todos los componentes del ngulo camerular se hacen visibles, permitiendo la adecuada localizacin de la incisin.
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Captulo 24: Ciruga No Penetrante para Glaucoma
Una vez se ha removido el colgajo triangular, el cirujano remueve una membrana formada por la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral trabecular externa permanece intacta, adherida a la membrana de Descemet y al endotelio corneal. Estos tejidos que permanecen intactos constituyen la llamada membrana trabeculo-descemtica, la cual es muy resistente si se mantiene formada la cmara anterior, evitando la hipertensin ocular y previene las complicaciones de la trabeculectoma. El prximo paso es la colocacin del implante hidroflico, ya sea uno cilndrico (Staar) o triangular (Corneal), el cual es fijado con una sutura de nylon 10-0, seguido del cierre del colgajo conjuntival con dos puntos, y de la conjuntiva a nivel del limbo corneoescleral. La descripcin dada se ajusta al procedimiento que es realizado por un cirujano experimenta-
do.Por otro lado, es muy importante que el cirujano sin experiencia correlacione lo que ve en el campo quirrgico con los elementos anatmicos.
Consideraciones Anatmicas e Histolgicas en la Tcnica Quirrgica

La figura. 1 es una representacin esquemtica del ngulo de la cmara anterior. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una anterior, la cual forma el limbo esclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la lnea de Schwalbe. La tercera prolongacin es ms corta y constituye el espoln escleral. Las dos primeras forman un canal ptico el cual aloja la crnea, mientras entre el segundo y el tercero un canal filtrante se forma para alojar el canal de Schlemm y la malla trabecular.
Figura 1: Representacin esquemtica del ngulo camerular. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una anterior la cual forma el limboesclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la lnea de Schwalbe. La tercera prolongacin es ms corta y constituye el espoln escleral. Las dos primeras forman un canal ptico el cual aloja la crnea, mientras entre el segundo y el tercero se forma un canal de filtracin para alojar el canal de Schlemm y la malla trabecular.
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Si la diseccin ha sido realizada correctamente, la imagen en la Fig. 2 muestra tres reas claramente definidas. El rea limbal, rea 1, es oscura. Las ltimas fibras del iris pueden ser vistas por transparencia a travs del endotelio y de la membrana de Descemet si, de acuerdo a la maniobra de Minsky, el rea es transiluminada por medio de la fibra ptica del microscopio apoyada en la crnea y separada de la misma por uno de los tringulos blancos utilizados para secado pero embebidos en solucin salina fisiolgica para evitar que la crnea se caliente demasiado. El rea 2 puede ser identificada por su color azul, se localiza ms hacia atrs y es llamada el rea
azul. El lmite anterior de esta rea corresponde con la lnea de Schwalbe, la cual constituye anatmicamente el borde anterior del septum escleral, mientras que el lmite posterior de esta rea azul corresponde al espoln escleral, con el canal de Schlemm localizado anteriormente. La tercera rea, localizada detrs de la azul, es blanco-griscea (como el msculo ciliar es visualizada por transparencia) y triangular, formada por tejido escleral que cubre la superficie externa del msculo ciliar. La Fig. 3 incluye la Fig. 2 en el centro y a la derecha, y a la izquierda se ha colocado una fotografa de la ciruga cuando el segundo colgajo escleral triangular es seccionado. En este colgajo removido,
Figura 2: La diseccin ha sido correctamente realizada si se visualizan claramente tres reas. El rea oscura 1 (rea limbar). El rea azul 2 (ms posterior), con su lmite anterior correspondiente a la lnea de Schwalbe y su lmite posterior al espoln escleral y a la apertura del canal de Schlemm. El rea blancogriscea 3 (detrs del rea azul), triangular, compuesta de tejido escleral cubriendo la superficie externa del msculo ciliar. En el lado derecho de esta figura puede observarse la correspondencia de la apariencia quirrgica de las tres reas con los elementos anatmicos del ngulo camerular.
Figura 3: Remocin del segundo colgajo escleral triangular (izq.), en el cual puede ser visto la pared externa del canal de Schlemm, identificado por su apariencia granular de color marrn leve u oscuro. Centro y derecha: correlacin de esta fotografa con los lmites de la Fig. 2
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el sector de grnulos marrn leve u oscuros observados corresponden a la pared externa del canal de Schlemm, desde el cual se ven flur suavemente algunas gotas de acuoso. La evaluacin anatomo-patolgica del colgajo triangular seccionado muestra algunas lamelas corneales y el endotelio de la pared externa del canal de Schlemm (Fig. 4 a). La preparacin plana de la Fig.4 muestra el ncleo endotelial de la pared externa del canal de Schlemm. Si la diseccin no se ha hecho en el plano adecuado y no es suficientemente profunda para la reseccin de la pared externa del canal de Schlemm por medio del colgajo triangular, la imagen de la Fig. 5 representar i.e el rea 1 oscura, el rea 2 azul y el rea 3 blanco-griscea. La apertura del canal de Schlemm no podr ser visto en el rea 2, color celeste. Para que esto suceda, debe dedicarse atencin especial al rea azul, y debe tomarse en cuenta
Figura 4 a: Examen anatomo-patolgico del colgajo triangular mostrando algunas lamelas corneales y el endotelio de la pared externa del canal de Schlemm.
Figura 4 b: Nucleo endotelial de la pared externa del canal de Schlemm (preparacin plana).
Figura 5: Imagen visualizada si la diseccin ha fallado en lograr el plano correcto y la suficiente profundidad para la reseccin de la pared externa del canal de Schlemm por medio de un colgajo triangular. Todas las tres reas son visibles pero no la apertura del canal de Schlemm (izq.).La representacin esquemtica en el centro muestra el elemento clave para el cirujano encontrar el canal de Schlemm: el sector azul oscuro ms posterior (entre 3 y 4) del rea azul corresponde al canal de Schlemm.
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el hecho de que la lnea de Schwalbe es el lmite anterior y el espoln escleral es el posterior. La pared externa del canal de Schlemm, localizado en el rea azul ms oscura adyacente a la lnea posterior del rea azul (espoln escleral) (Fig.6) debe por lo tanto ser disectada con pinzas finas y un bistur filoso. Entonces, se ver drenar lentamente alguna filtracin del acuoso. Adyacente al espoln escleral (nmero 4
en la Fig), existe un rea oscura definida, tambin azul, correspondiente al canal de Schlemm y representado en la figura por el nmero 3. Las Figs. 7 a y b ilustran la diseccin de la pared externa del canal de Schlemm bajo iluminacin directa (a) y bajo transiluminacin (b), hecha con un instrumento especialmente diseado por Grieshaber para este propsito.
Figura 6: El paso quirrgico ms importante es abrir el canal de Schlemm, localizado en la parte posterior del rea azul, adyacente al espoln escleral.
Figura 7: Diseccin de la pared externa del canal de Schlemm bajo iluminacin directa (a) y bajo transiluminacin (b), hecha con un instrumento especialmente diseado por Grieshaber para este propsito.
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Figura 8: Diseccin de la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, tejido yuxtacanalicular y la malla trabecular corneoescleral externa (izq.). Representacin esquemtica del tejido removido y su previa localizacin (centro), donde solamente se dejan la malla trabecular corneoescleral interna y la malla trabecular uveal, la cual, junto con la membrana de Descemet forman la membrana trabculo-descemtica, (derecha-abajo).
Figura 9 a: Colocacin correcta del implante (Staar) ( fotografa tomada durante el procedimiento quirrgico).
La Fig. 8 muestra la diseccin de la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, tejido yuxtacanalicular y malla trabecular corneoescleral externa. Arriba a la derecha se muestra una representacin esquemtica del tejido removido y sus localizaciones previas, donde solamente se dejan la malla trabecular corneoescleral y la malla trabecular uveal, las cuales, junto con la membrana de Descemet forman la membrana trabeculo-descemtica,. La Fig. 9 a es una fotografa tomada durante el procedimiento quirrgico mostrando el implante (Staar) correctamente colocado y fijado con una sutura de nylon 10-0o. La adecuada colocacin del implante puede ser verificado por medio de biomicroscopa ultrasnica (Fig. 9b).
Fiura 9 b: Biomicroscopa ultrasnica mostrando, de izquierda a derecha: tejido conjuntival con humor acuoso, siendo separado del colgajo escleral cuadrangular y dos lneas paralelas detrs del mismo correspondiendo al implante, donde la sutura de seguridad de nylon puede ser vista. El implante es rodeado por humor acuoso y el lago escleral es visto detrs del mismo.
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Figura 10: Igual correlacin con la tcnica de trabeculotoma de Harms y Paufique. El elemento ms importante a ser identificado es el espoln escleral. Despus de crear un colgajo cuadrangular mediante el cual se reduce el espesor escleral, se hace una incisin perpendicular al limbo. Cuando se abre la incisin, se observa un tringulo negro al lado del limbo, seguido de un tringulo gris-nacarado, en el vrtice del cual existe un rea blanco-nacarada correspondiente al espoln escleral (4). El trabecultomo es introducido paralelo al limbo en el tringulo oscuro, adyacente al espoln escleral. Izquierda: fotografa tomada durante el procedimiento. Derecha: correlacin anatmica.
Esta es la misma correlacin utilizada para la tcnica de trabeculotoma utilizada por Harms y Paufique (Fig. 10). Despus de hacer un colgajo escleral cuadrado, cuando se abre la incisin realizada perpendicular al limbo con el fin de encontrar el canal de Schlemm, el rea triangular superior corresponde al lumen del canal de Schlemm abierto y el tringulo blanquecino inferior corresponde a la esclera cubriendo la superficie anterior del msculo ciliar, el cual podra ser visto a travs del valo creado. La lnea blanco nacarada correspondiente a las fibras circulares del espoln escleral es tambin vista entre
ambos tringulos. El trabecultomo es introducido en el tringulo superior, primero a la derecha y despus a la izquierda, con el fin de realizar la trabeculotoma. En nios, si el procedimiento se ha realizado correctamente, puede verse un pequeo hipema por fuera de la pupila pero que no atraviesa sus bordes (Fig.11). Este hipema es causado por ruptura de la arteria del canal de Schlemm, la cual se conoce como arteria de Friedenwald. Si se observa hipema que ocupa toda la cmara anterior, puede indicar que se hizo una ciclodilisis en lugar de una trabeculotoma.
Figura 11: Despus de la trabeculotoma, en los nios, si el procedimiento se ha hecho correctamente, ocurre un hifema muy pequeo que llega hasta la pupila pero no atraviesa sus bordes.
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Al realizar la gonioscopa 1 semana despus de la trabeculotoma, puede observarse sangre que proviene del canal de Schlemm hacia la cmara anterior a travs de la apertura realizada en el canal de Schlemm (Fig. 12).
Resultados
La presin intraocular fue regulada exitosamente en el 85% de los casos, con 10 pacientes que requirieron lser YAG a nivel de la lnea de Schwalbe, crnea y malla trabecular de acuerdo a la tcnica de Mermoud (Mermoud et al 1999). Con la adicin de terapia tpica, se alcanz un xito de 95%. Los valores pre y post-operatorios estaban en 28.2 mmHg +7 y 13 mmHg +7 respectivamente, de acuerdo a evaluaciones de tomas nicas. En todos los casos en los cuales la IOP fue controlada, la curva de presin diaria revel consistentemente valores promedios que no excedan los 20 mmHg y una variabilidad (desviacin estndar) ms baja de 2.1 mmHg. Las curvas de presin diaria realizadas pre-operatoriamente revelaron los siguientes resultados: Promedio (M): 24mm Hg; Variabilidad (V):
2.6 y los valores post-operatorios fueron 15.8 mmHg y 2.0 respectivamente. La ventaja principal de esta tcnica es el alto porcentaje de casos en los cuales previene las tres complicaciones ms severas de la trabeculectoma: cmara plana, hipema y desprendimiento coroidal. Ms an, debido a que no se efecta iridectoma ni apertura o instilacin de atropina en la cmara anterior, el perodo post-operatorio es muy tranquilo, se preserva la agudeza visual, mientras que nuestra experiencia con la trabeculectoma ha demostrado contrariamente una evolucin post-operatoria difcil, independientemente del xito del procedimiento. Consecuentemente, el perodo post-operatorio tranquilo as como el bajo porcentaje de complicaciones ha estimulado a los cirujanos a recomendar con mucha seguridad esta tcnica como inicial en el perodo pre-perimtrico, cuando el dao al nervio ptico ya ha ocurrido y falla la farmacoterapia en el control de la IOP mientras todava son normales los campos visuales y la agudeza visual. Esta tcnica est muy cerca de ser la terapia ideal para la prevencin de los severos daos anatmicos y funcionales causados por esta enfermedad.
Figura 12: Gonioscopa post-operatoria mostrando sangre procedente del canal de Schlemm hacia la cmara anterior a travs de la apertura del canal de Schlemm.
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Anatoma Patolgica del Colgajo Triangular

Cada colgajo escleral triangular ha sido estudiado tanto macro como microscpicamente. La evaluacin macroscpica fue hecha de acuerdo a la tcnica de superficie reportada en el Congreso Microscpico de la Academia de Patologa (Zarate 1999), la cual se basa en dos principios bsicos implicados en el proceso: primero, la transparencia del especimen despus de haberlo pasado por xylol, y segundo, la aplicacin del principio de Scheimpflug con el cual se obtiene una resolucin excelente de los diferentes planos. Las biopsias fueron fijadas en una solucin buffer de formol al 10% para ser posteriormente deshidratadas en tres pasos, en los dos primeros en alcohol al 96% por 10 horas cada uno y en alcohol al 100% en el ltimo paso. Finalmente, fueron colocadas en xylol durante tres horas. Entonces, cada especimen fue colocado en un portaobjetos, la superficie endotelial fue marcada con orientndose hacia arriba, hasta su inclusin en parafina. El especimen fue cortado por congelacin y se tomaron las fotografas necesarias. Un corte muy fino hecho con tijeras para la reseccin del colgajo en el vrtice del tringulo orientado hacia el cirujano y realizado durante la ciruga, es muy til para el fcil manejo por parte del patlogo.
en contraste con los obtenidos de las trabeculectomas convencionales. La superficie interna de la pared externa del canal de Schlemm puede ser identificada por el ncleo claramente visible del endotelio, y las reas pigmentadas tambin son vistas generalmente. La seccin histolgica de la Fig. 4 a muestra una pared de tejido conectivo denso que adopta un color rosado acidoflico cuando es teida con hematoxilina-eosina, as como tambin un sector alineado de clulas endoteliales de mayor tamao formando una cubierta sencilla de las clulas fuertemente unidas que constituyen el endotelio de la pared externa del canal de Schlemm. Los ncleos tpicamente tienen una forma oval y tienen cromatina blanda. El tejido conectivo escleral muestra fibroblastos que se disponen irregularmente a lo largo del colgeno. La preparacin plana de la Fig. 4 b muestra el ncleo de las clulas endoteliales de la superficie interna del canal de Schlemm. La Fig. 13 ilustra un colector entrando al canal de Schlemm en una preparacin plana.
Goniopuncin con Lser Nd:YAG

En el 20% de los casos se requiri una goniopuncin con el YAG entre los 1-5 meses post-operatorios para controlar la IOP en los casos con cifras mayores de 20mmHg o ms de acuerdo a la evaluacin de toma nica, o en presencia de resultados patolgicos revelados por la curva de presin diaria. Se utiliz para este procedimiento el lente diseado por Rousell y Frankhauser y fabricado por Haag Streit, con el rayo dirigido a perforar la zona de resistencia
Resultados
Los especimenes de la esclerectoma profunda tienen una arquitectura irregular hacia los bordes,
Figura 13: Preparacin plana mostrando un colector entrando al canal de Schlemm.
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si la ciruga fracas en remover parte del tejido correspondiente, y por lo tanto la comunicacin de la cmara anterior con el lago escleral o el espacio subconjuntival. El rayo es enfocado en la membrana trabculo-descemtica con un poder de 2 a 3.5 mJ; sin embargo, algunas veces se requiere un poder ms alto hasta de 4-5 mJ, pero se debe mantener siempre presente que un poder arriba de 4 mJ puede causar pequeas hemorragias las cuales pueden se controladas apretando fuertemente el lente contra el globo ocular. Deben hacerse un total de 5 a 20 disparos a nivel de la lnea de Schwalbe , as como tambin arriba y debajo de ella. El masaje digital, que usualmente est indicado despus de la trabeculectoma, est totalmente contraindicado en estos casos. Sin embargo, ms cirujanos experimentados estn actualmente concluyendo que esta goniopuncin con el YAG puede ser necesaria en el 48(% de los casos (Mermoud 2001).
Angulo Camerular y Esclerectoma Profunda no Penetrante

El ngulo camerular es un factor clave cuando se toma la decisin de realizar una esclerectoma profunda no penetrante (NPDS), ya que este procedimiento est contraindicado en ngulos estrechos o en glaucomas de ngulo cerrado, as como en los glaucomas neovasculares, en los casos con mebranas de reciente formacin que cubren la zona de la malla trabecular despus de algn procedimiento de trabe-
culoplastia (Sampaolesi 1991 y Koller et al, 1995) y en glaucomas congnitos con ambos tipos de ngulo: tipo I : remanentes mesodermales patolgicos que llegan a o ms all de la lnea de Schwalbe, y el tipo II: aparente insercin alta del iris (Sampaolesi 1997 y 1998). Este procedimiento est indicado en glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma capsular, glaucoma pigmentario, glaucoma traumtico, etc. Ha sido ampliamente aceptado que el 40% de los casos de POAG en pacientes jvenes (30 a 50 aos de edad) tienen goniodisgenesis caracterizada por la presencia de remanenentes mesodermales patolgicos (Kniestedt, Gloor et al, 2000). Estos remanentes pueden llegar hasta el espoln escleral, la malla trabecular o la lnea de Schwalbe. Est asociada con una atrofia mesodermal perifrica de las capas superficiales del iris con tringulos negros visibles en su periferia (capa pigmentaria) formada entre los cordones radiales vasculares. Los vasos radiales y el crculo arterial mayor del iris tambin son vistos. Adicionalmente, existe una ausencia de la banda del cuerpo ciliar, la cual est cubierta por los remanentes mesodermales patolgicos. Sin embargo, la NPDS est indicada en estos casos cuando los remanentes mesodermales patolgicos no llegan hasta el espoln escleral. La Fig. 14a muestra un caso de glaucoma con sndrome de pseudoexfoliacin donde existe la lnea pigmentaria tpica en forma de onda en la superficie posterior de la crnea (lnea de Sampaolesi) en el rea en declive o iclinada del ngulo camerular entre las 3 y las 9 horas, extendindose hasta las 6 horas. Este signo es muy importante para el diag-
Figura 14 a: Glaucoma con Sndrome Exfoliativo Lnea de pigmento tpica en forma de onda en la superficie posterior de la crnea (lnea de Sampaolesi) en el declive del ngulo del ngulo camerular entre 3 y 9 horas, extendindose hasta las 6 horas en un caso de glaucoma con sndrome exfoliativo.
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Figura 14 b: Sndrome exfoliativo con disgenesis mesodermal.
nstico temprano del sndrome antes de que se desarrollen los signos tpicos en la pupila. En una poblacin de 110 casos (Sampaolesi, 1959), 62 tenan los signos clsicos, mientras que 50 casos se diagnosticaron basados solamente en la presencia de ondas tpicas, en ausencia de los signos clsicos. De acuerdo a Mizuno (1977), la lnea de Sampaolesi es observada en el 94% de los casos que se presentan con los signos tpicos y en el 82% de aquellos con signos ausentes. La Fig. 14b ilustra un caso de sndrome exfoliativo con disgenesis mesodermal. El glaucoma pigmentario es un tipo de glaucoma congnito tardo
(Malbran, 1957) y por lo tanto est asociado con goniodisgenesis. La Fig. 15a muestra la imagen tpica de un canal de Schlemm muy oscuro, casi negro (1 en la figura), ausencia de la banda del cuerpo ciliar, la cual est cubierta con los remanentes mesodermales patolgicos (2), atrofia peripapilar de la capa mesodermal superficial del iris ( 2 a 4) por la cual los tringulos oscuros correspondientes al epitelio pigmentario (3) y los cordones vasculares con vasos radiales (4) se hacen visibles. Estas ltimas caractersticas son tpicas de la goniodisgenesis. La Fig. 15b muestra otro caso donde la atrofia de iris no
Figura 15 a: Canal de Schlemm muy oscuro, casi negro (1), banda del cuerpo ciliar ausente, la cual est cubierta con remanentes patolgicos mesodermales patolgicos (2), atrofia perifrica de la capa mesodermal superficial del iris (2 a 4) por los cuales los dos tringulos oscuros correspondientes al epitelio pigmentario (3) se hacen visibles, y los cordones vasculares con los vasos radiales (4). Estas ltimas son caractersticas tpicas de las goniodisgenesis.
Figura 15 b: Otro caso donde la atrofia del iris no es marcada, mientras la presencia de remamentes mesodermales patolgicos muy gruesos (1) cubriendo la banda del cuerpo ciliar es claramente visible. 2: ltimas fibras del iris, 3: canal de Schlemm fuertemente pigmentado, 4: lnea de Schwalbe.
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es acentuada, mientras la presencia de remanentes mesodermales patolgicos muy densos (1), que cubren la banda del cuerpo ciliar es claramente visible. Las ltimas fibras del iris se indican con el nmero 2, el canal de Schlemm altamente pigmentado con el nmero 3 y la lnea de Schwalbe con el nmero 4. La Fig. 16 muestra una goniodisgenesis, sin glaucoma pigmentario, donde los remanentes mesodermales patolgicos cubren completamente el cuerpo ciliar y la banda.
Gonioscopa Despus de Esclerectoma Profunda No Penetrante

Las Figs. 17 a y b ilustran la apariencia tpica del ngulo camerular despus de la NPDS. El rea ascura (a) en la pared externa del ngulo camerular es el lago escleral (1 en la Fig.), el cual puede ser visto con un corte muy fino en hendidura, clara-
Figura 16: Goniodisgenesis sin glaucoma pigmentario. Los remanentes mesodermales patolgicos cubren completamente la banda del cuerpo ciliar.
Figura 17: Apariencia tpica del ngulo camerular despus de la NPDS. El canal de Schlemm y la malla trabecular se hacen ms convexos, protruyendo hacia el interior de la cmara anterior, debido a que han sido desplazados por el implante cilndrico, el cual los deforma. En a, el rea oscura vista por iluminacin difusa de la pared externa del ngulo camerular es el lago escleral (1), el cual , en b, se ve mediante un corte muy fino, totalmente lleno de lquido.
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mente lleno de lquido (b). Ambas figuras muestran el canal de Schlemm y la malla trabecular los cuales se han vuelto ms convexos, protruyendo hacia el interior de la cmara anterior, debido a que han sido desplazados, y por lo tanto, deformados, por el implante cilndrico. Las Figs. 18 a y b muestran otra apariencia del ngulo camerular despus de este procedimiento.
Pareciera que el procedimiento hubiese sido penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino de hendidura (b), se observa una fina membrana trabculo-descemtica. La Fig. 19 muestra la perforacin accidental de la membrana trabculo-descemtica durante el procedimiento.
Figura 18: Otra apariencia del ngulo camerular despus de este procedimiento. En a parece como si el procedimiento hubiera sido penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino (b), se puede observar una fina membrana trabculo-descemtica.
Figura 19: Perforacin accidental de la membrana trabculodescemtica durante el procedimiento.
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Figura 20: Ausencia de la malla trabecular uveal, de la malla trabecular corneoescleral externa y del tejido yuxtacanalicular despus de un procedimiento de lser YAG. Esta rea est limitada por dos cordones blancos: la lnea de Schwalbe (1) y el espoln escleral (2) y usualmente se llena de sangre (3), la cual llega a la cmara anterior, como ocurre en el glaucoma congnito despus de la trabeculotoma. El sangrado se detiene presionando levemente el lente contra el globo ocular.
La Fig. 20 muestra la ausencia de la malla trabecular uveal, de la malla trabecular corneoescleral y de los tejidos yuxtacanaliculares despus del procedimiento con el lser YAG. Esta rea es limitada por dos cordones blancos: la lnea de Schwalbe (1) y el espoln escleral (2) y est llena usualmente de sangre (3) que llega a la cmara anterior, como ocurre en los glaucomas congnitos despus de la trabeculotoma. El sangrado es detenido haciendo una leve presin con el lente.
Otros Procedimientos No Penetrantes

Adems de la NPDS, se han utilizado otras tcnicas, que aunque son consideradas como no pe-
netrantes, en ocasiones pueden tener una pequea perforacin, como en la viscocanalostoma de Stegmann (Fig. 21). Los primeros pasos de esta tcnica son iguales a los de la NPDS, pero la pared externa del canal de Schlemm es removido con el segundo colgajo, mientras se deja intacta la pared interna. Una sustancia viscoelstica, la cual es inyectada a travs de ambos orificios del canal de Schlemm, desplaza el humor acuoso hacia las vas de salida desde el canal de Schlemm hacia delante. Estudios anatomopatolgicos realizados por Johnson y Johnson (2000) en ojos humanos despus e la viscocanalostoma revelan que la pared externa del canal de Schlemm ha sido abierta en el rea ms cercana a la lnea de Schwalbe. En otra tcnica creada por Burk, la Hidrotrabeculectoma (Fig. 22), los primeros pasos tambin
Figura 21: Viscocanalostoma de Stegmann.
Figura 22: Hidrotrabeculectoma.
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Figura 23: Trabeculectoma con Lser.
son similares a la NPDS, pero, un trabecultomo acanalado de Geuder a travs del cual puede ser introducido suero por medio de presin, perfora la pared interna del canal de Schlemm y la malla trabecular, penetrando por lo tanto en la cmara anterior. Esta tcnica es realmente perforante, aunque la cmara anterior no se vaca. Cuando se usa esta tcnica, se observa un pequeo hipema que no llega a la pupila, el cual es producido por la ruptura de la arteria de Friedenwald, como se muestra en la Fig. 11 (Burk, 2001). Burk tambin ha presentado recientemente la trabeculotoma con lser (Fig. 23). El rayo lser emitido hacia la cmara anterior por un pequeo espejo angulado adaptado al trabecultomo perfora la pared interna del canal de Schlemm y la malla trabecular arriba del ngulo camerular, como se ve en la microscopa electrnica en la parte superior inferior de la figura (flechas blancas).
Conclusin
La esclerectoma profunda no penetrante, siempre que haya sido adecuadamente realizada, mediante la observacin cuidadosa de la morfologa de la pared externa del ngulo camerular y estableciendo la correlacin adecuada entre los elementos de la pared externa del ngulo camerular en las tres zonas visualizadas por el cirujano despus de haber disectado el colgajo escleral triangular, debe conducir a la reseccin exitosa de la pared externa del canal de Schlemm as como tambin de su pared interna con
el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral externa. A travs de nuestra corta experiencia de 5 aos, esta nueva tcnica ha probado ser igualmente efectiva que la trabeculectoma en el control de la IOP. Por medio de biomicroscopa ultrasnica post-operatoria se verifica la adecuada colocacin del implante. Esta tcnica tambin revela la presencia de humor acuoso en el lago subescleral y, en algunos casos, su flujo de salida a travs de la va uveoescleral no convencional (Fig. 9b). Las complicaciones tpicas de la trabeculectoma, como la atalamia, el hipema y el desprendimiento coroidal, raramente ocurren. Mas an, y entre las ventajas de esta tcnica, debe mencionarse el hecho de que no se produce una apertura de la cmara anterior, ni se requiere el uso de iridectoma o de midrticos, as como tambin su buena evolucin con una casi inmediata recuperacin de la agudeza visual an desde el primer da. Su excelente evolucin post-operatoria segura e inmediata favorecen la indicacin de la ciruga tan temprano como desde el perodo pre-perimtrico del glaucoma cuando la medicacin no logra controlar la IOP y en la presencia de dao al nervio ptico revelado por la HRT, cuando tanto la agudeza visual como el campo visual son normales, convirtindose por lo tanto en una herramienta til y ms eficiente que puede ayudar a los pacientes glaucomatosos a prevenir el severo dao causado al nervio ptico y a los campos visuales por esta enfermedad.
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Agradecimiento
Los autores desean agradecer al Prof. Dr. Jorge Oscar Zarate por sus contribuciones en patologa. Este captulo fue realizado con una concesin de la "Fundacin Argentina Oftalmolgica Dr. Juan Sampaolesi".
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Captulo 25 CIRUGIA FILTRANTE CON LASER EXCIMER

Dr. Arturo Maldonado-Bas, Dr. Arturo Maldonado-Junyent
Qu es la LTA? Cmo Funciona?

La ablacin trabecular con lser (LTA por sus siglas en ingls) es una ciruga filtrante nueva, no penetrante, para el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto. La ablacin con el excimer parece ser una opcin efectiva para el tratamiento del glaucoma segn se ha demostrado en 57 ojos operados por glaucoma de ngulo abierto, pseudoexfoliativo y pigmentario, con un promedio de seguimiento de 869 das, un mnimo de 56 das y un mximo de 1580 das. Para muchos cirujanos, es adems un procedimiento ms sencillo que otros procedimientos filtrantes no penetrantes. El procedimiento quirrgico involucra: anestesia tpica, colgajo lamelar escleral, ablacin del techo y la pared interna del canal de Schlemm con parte de la malla yuxta-canalicular y ablacin parcial del trabculo, utilizando un lser excimer de barrrido o diafragma hasta producir una microperforacin en el tejido corneo-trabecular subyacente. La microperforacin no convierte el procedimiento en uno perforante ya que no tiene efecto positivo ni negativo en el tratamiento- es meramente usado como un signo de
que la ablacin es lo suficientemente profunda y que por lo tanto debe suspenderse. El colgajo escleral y conjuntival son suturados. No se requieren antimetabolitos. Esta ciruga se basa en una combinacin del concepto de Arenas Arcilla (1) de la extirpacin del canal de Schlemm y parte del trabculo por debajo de un colgajo escleral, utilizando un lser excimer segn describi Seiler(2). Esto produce un lago de filtracin subescleral, como en las tcnicas lamelares tales como la esclerectoma profunda, sin hacer una apertura funcionante en la cmara anterior. Se ha hecho un estudio prospectivo para evaluar si nuestra impresin clnica de la eficacia de este procedimiento era correcta, y para evaluar la incidencia de fracaso y complicaciones. Este procedimiento es una ciruga funcionalmente no invasiva con ablacin del excimer sobre la esclera adyacente, el canal de Schlemm y el trabculo yuxta-canalicular. Esto permite que el humor acuoso de la cmara anterior filtre hacia el espacio subescleral a travs de las capas profundas adelgazadas del trabculo. El promedio de la presin prequirrgica intraocular en esta serie fue de 28.40 mmHg, SD +/-8.89; post-quirrgica 13.30mmHg, SD 2.92. La reduccin promedio en la IOP fue 14.93 mmHg SD+/- 9.19 (52.17%).
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Captulo 25: Ciruga Filtrante con Lser Excimer
Mtodos
Entre mayo y julio de 1997, fueron operados 57 ojos consecutivos con glaucoma de ngulo abierto , glaucoma pseudoexfolitaivo y glaucoma pigmentario. El promedio de edad de estos pacientes fue de 58.09 aos con un rango de 17 a 79. Fueron 32 varones (56.14%) y 25 mujeres (43.86%). Debido a las altas presiones intraoculares antes de la ciruga, el dejar una serie de control de estos pacientes sin tratamiento fue considerado no tico e innecesario. Por esta razn, en el mismo perodo, 197 ojos fueron operados en otros pacientes con trabeculectoma clsica o esclerectoma profunda. El tratamiento previo en esta serie inclua betabloqueadores tpicos, pilocarpina, simpaticomimticos y acetazolamida oral. Los medicamentos pre-operatorios utilizados fueron los antibiticos (eritromicina y ciprofloxacina) desde 48 horas antes de la ciruga, combinados con esteroides tpicos y gotas de flubiprofen cada 6 horas. Los aminoglicsidos parenterales fueron administrados cada 12 horas (500mg Amikacin) durante 24 horas antes y despus de la ciruga.Las gotas oculares fueron mantenidas durante 7 das, cada 6 horas, y luego cada 12 horas por otros 7 das.
Tcnica Quirrgica
Se usa anestesia tpica con proparacana 0.5% y lidocana 4%, una gota cada 5 minutos durante media hora antes de la ciruga. El procedimiento se inicia con una paracentesis opcional (pequea incisin corneal penetrante). Se realiza una incisin conjuntival base fornix, disectando la cpsula de Tenon. Se hace hemostasia con la diatermia bipolar, utilizando la intensidad mnima. Aunque la incisin escleral puede ser rectangular, redonda u oval como en los procedimientos convencionales, (opcional del cirujano) el corte es ms preciso realizado con un semicrculo previamente marcado en el limbo con ayuda de un marcador de zona ptica de 4.25mm (Fig.1). Con el bistur de queratotoma radial calibrado a una profundidad de 350 micrones, se realiza la incisin corneoescleral empezando en la crnea y continuando en el semicrculo marcado en la esclera, y regresando otra vez a la crnea (Fig.2). Este paso asegura la uniformidad en la profundidad de la incisin y por lo tanto en el grosor del colgajo escleral obtenido. Esto producir una ablacin con lser ms uniforme.
Fig. 1 Realizando la Incisin Escleral Una vez se realiza la incisin conjuntival base fornix, se hace la esclerectoma redonda. El rea es previamente marcada con ayuda de un marcador de zona ptica de 4.25 mm.
Fig. 2 En la Esclera Profunda Se hace una incisin corneo-escleral con el bistur de diamante (aproximadamente 350 micrones de profundidad) y se regresa nuevamente a la crnea.
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Una vez se ha disectado el colgajo y se ha doblado sobre la crnea para exponer el rea a tratar, se coloca una mscara, especialmente diseada con una ventana de 2 x 4 mm para proteger los tejidos circundantes de los rayos del lser de excimer (Fig. 3). La ablacin de la pared escleral profunda se realiza utilizando el programa de la computadora para PTK (queratectoma fototeraputica-por sus siglas en ingls) remueve capas sucesivas de 0.25 (Summit SVS Apex Plus) a 2 micrones (Lasersight 200 minicompact y Lasersight SLX) de grosor. Con el Summit, la ablacin toma 3 minutos y con el Lasersight aproximadamente 6 minutos (Fig. 4). Esto permite un adelgazamiento progresivo y controlado de los tejidos profundos esclerales corneales para alcanzar el canal de Schlemm, y entonces producir ablacin de su techo y parte de su pared interna, seguida de una ablacin parcial de la malla trabecular y del estroma corneal adyacente a 1 mm en frente del canal de Schlemm. La ablacin se contina hasta el momento en que aparece una gota de humor acuoso, indicando que ha ocurrido una microperforacin de la membrana de Descemet adyacente. Los primeros ojos fueron operados en 1997, utilizando el Lasersight en 9 de estos casos y el Summit en 1 caso. Debido a que es una tcnica nueva, se intentaron diferentes variaciones, como suspender la ablacin cuando cuando se iniciaba la filtracin desde la malla del Schlemm en un caso, y hacer microperforaciones con y sin iridectoma, tratando de definir cul debera ser el lmite de la ablacin. Se ha demostrado que es suficiente realizar la ablacin hasta producir la microperforacin. Se observ la evolucin de estos ojos, y solamente 6 meses despus (Octubre 1997-Abril 1998) se demostr la efectividad de este tratamiento, cuando se re-inici la serie. En casos de cmaras anteriores estrechas, se realiza una iridectoma secando la superficie del trabculo y continuando la ablacin con el excimer hasta producir una verdadera perforacin. El flujo del acuoso dirige la raz del iris hacia la perforacin. Esto permite al cirujano hacer una iridectoma manual o una iridotoma con el haz del excimer. La iridotoma puede ser realizada tambin como un procedimiento secundario con el lser Yag.
Fig. 3 Preparando el Area Expuesta para la Ablacin Una vez el colgajo ha sido disectado y retrado sobre la crnea clara, una mscara de metal, especialmente diseada, es colocada para proteger los tejidos vecinos durante la ablacin con el lser excimer.
Fig. 4 Ciruga Filtrante No Penetrante con Lser Excimer EB representa el haz de excimer actuando sobre la zona ablacionada. Ha sido removido el techo del canal de Schlemm (S) y el trabculo ha sido parcialmente ablacionado en el rea anterior. Existe una microperforacin en el trabculo subyacente pero esto no convierte el procedimiento en una ciruga filtrante penetrante.
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Fig. 5 Cerrando el Colgajo Escleral Cuando se ha finalizado el tratamiento, el colgajo escleral es recolocado y suturado con nylon 10-0. La conjuntiva es tambin recolocada con dos puntos anclados a la epiesclera limbar.
Cuando todo esto se ha logrado, el colgajo escleral es recolocado y suturado con nylon 10-0 (Fig.5). Esta sutura une la crnea, el extremo distal del colgajo y la esclera, y puede ser removida durante el perodo post-operatorio temprano para reabrir los bordes del colgajo escleral y mejorar la filtracin si fuese necesario. Algunas veces se sueltan espontneamente. La conjuntiva es recolocada y suturada con dos puntos anclados a la epiesclera limbal. No se utilizan antimetabolitos como el S-FU la mitomicina. No se requieren viscoelsticos ni su equivalente, para mantener el espacio subescleral.
Ventajas
El uso de esta tcnica quirrgica provee un nmero de importantes ventajas: 1Permite realizar una ciruga extraocular, excepto por la leve microperforacin, evitando por lo tanto la descompresin de la cmara anterior y sus efectos consecuentes. 2Deja un drenaje intraescleral eficiente como resultado de una LTA perfectamente controlada, debida a la precisin de la ablacin realizada con el excimer. Esto provee una tcnica reproducible para gran cantidad de cirujanos. 3Se realiza una iridectoma en caso de ser necesario. 4Crea una nueva indicacin, la filtracin intraescleral, para el uso del lser excimer. 5El procedimiento puede ser realizado con anestesia tpica. 6Los puntos del colgajo escleral permiten el cierre temporal de la esclerectoma lamelar para prevenir el estrechamiento de la cmara secundario al exceso de filtracin.
Evaluacin de los Resultados

Los resultados que obtuvimos fueron tanto clnica como estadsticamente consistentemente significativos. Los resultados especficos de la presin intraocular han sido ya mencionados. Son mejores o mnimo los mismos que aquellos obtenidos con los procedimientos convencionales(3). Existe un nmero significativo de ventajas de esta nueva tcnica, especialmente la baja incidencia de complicaciones, el control de la presin usualmente sin ningn otro tratamiento, y la de una tcnica fcilmente reproducible.
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Complicaciones
Son pocas las complicaciones encontradas. En nuestra serie de 57 ojos encontramos: Hipema 3ojos (5.26%); desprendimiento coroideo 5 ojos (8.77%). Sinequias posteriores: 1 ojo (1.75%); sinequias posteriores y catarata :1 ojo (1.75%) al cual posteriormente se le realiz facoemulsificacin con implante de lente. De la serie total de 57 ojos, en un solo ojo no se logr control de la IOP.
Consideraciones Histricas de Importancia Particular

Evolucin de los Conceptos en Ciruga de Glaucoma
Goldman(4) fue el primero, entre 1946 y 1949, en realizar experimentos precisos para determinar el origen de la resistencia al flujo de salida del acuoso, e identificar que este sitio era el trabculo. Entre 1955 y 1958, Grant (4) realiz experimentos de perfusin en ojos humanos enucleados. Manteniendo un flujo contnuo en la cmara anterior, extirp el trabculo a nivel del canal de Schlemm en 360 y encontr que esta resistencia disminua en un 75%. En 1966, Krasnov(5)(6)(7) estableci que ms de la mitad de los glaucomas eran producidos por una elevacin en la resistencia en las venas colecto ras y acuosas en el rea del canal de Schlemm. Desarrolll la tcnica de la sinusotoma, realizando una ablacin manual de casi todo el espesor de la esclera en un arco de 90, a travs del cual extirpaba la pared externa del canal de Schlemm. Esta tcnica era lamelar, y no se penetraba a la cmara anterior.
Hallazgos Clnicos Post-Operatorios

En la gonioscopa se encuentran los siguientes cambios: una banda trabecular ms transparente y depigmentada (Fig.6). No existen agujeros en la membrana de Descemet. La biomicroscopa ultrasnica muestra un lago subescleral de filtracin del acuoso (Fig.7). El canal de Schlemm sin techo y el espoln escleral por detrs, pueden verse en forma experimental en un ojo de cadver. El estudio histopatolgico confirma los cambios anatmicos estructurales producidos con la ciruga. (O. Croxatto-Fundacin Oftalmolgica Argentina).
Fig. 6 Configuracin Gonioscpica Con el lente de 3 espejos o de gonisocopa usted puede observar despus del tratamiento (flechas)una banda trabecular transparente y depigmentada.
Fig. 7 Observacin Ultrasnica B-Scan Este ultrasonido (B-scan) biomicroscpico muestra un lago subescleral de filtracin del acuoso.
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Las cirugas ms populares, sin embargo, continuaron siendo aquellas basadas en la extirpacin de todo el grosor de la pared ocular incluyendo la esclera, trabculo, canal de Schlemm y otros canales colectores, con filtracin subconjuntival. En 1968, Cairns (8) y Vasco Posadas (9) describieron una tcnica en la cual realizaban un colgajo escleral lamelar y , por debajo del mismo, una corneoesclerectoma profunda penetrante con iridectoma basal. Cairns llam a este procedimiento "trabeculectoma" y Vasco Posadas " filtracin protegida". Esta tcnica nuevamente cambi el concepto de la ciruga de glaucoma. La innovacin fue la combinacin de la extirpacin de una porcin del trabculo, canal de Schlemm y canales colectores, protegida por un colgajo escleral con el fin de cambiar la filtracin a una combinacin intraescleral y subconjuntival, disminuyendo de esta forma las complicaciones de las previas cirugas de espesor total.
Contribuciones de la Viscocanalostoma
En 1999, Stegmann (10) public su tcnica de viscocanalostoma, en la cual el cirujano disecta manualmente un colgajo escleral de 300 micrones y otro ms profundo para dejar unas pocas fibras de esclera profunda y membrana de Descemet libre de tejido estromal. El ostium del canal de Schlemm es expuesto a cada lado del colgajo profundo y se introduce con una cnula fina hialuronato sdico de alta viscosidad dentro del canal de Schlemm. Esto favorece el flujo del acuoso del canal de Schlemm hacia las venas acuosas, pero probablemente tambin produce un efecto de microtrabeculectoma a travs de la inyeccin de la sustancia. (Ver Captulo 23 para descripcin e ilustraciones de cmo funcionaeste procedimiento-Editor). Stegmann tambin llena el espacio subescleral con sustancia viscoelstica para prevenir la cicatrizacin muy temprana y mantener la altura del espacio. Mermoud (11) coloca un dispositivo de colgeno porcino para mantener la filtracin en el espacio. En algunos casos, realiza una microperforacin con el lser Yag en la Descemet por detrs de la lnea de Schwalbe, para mejorar la filtracin. (Ver Captulo 22 para una descripcin ilustrada de cmo funciona este procedimiento. Editor).
Importancia de la Trabeculectoma Ab-Externo de Arenas

En 1993 Arenas Archilla (1) public la trabeculectoma ab-externo , la cual es una trabeculodiseccin manual. (Ver Captulo 21 para detalles de cmo funciona esta tcnica. Editor). El concepto y tcnica de LTA est directamente derivado de la ciruga abexterno de Arenas. Posteriormente, l modific su propia tcnica, empleando un taladro de diamante y agregando mitomicina 0.04 mg/cc. Combin los conceptos de Krasnov de la extirpacin manual del canal de Schlemm y parte del trabculo, con la filtracin intraescleral protegida de Cairns y Vasco Posadas.
Experiencia de Otros Cirujanos

Sourdille(12) extirpa el canal de Schlemm manualmente, junto con el tejido yuxta-canalicular, en base a que la filtracin es lograda a travs del trabculo adelgazado as como tambin por la ventana en la membrana de Descemet, como estableci Stegmann.
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Sourdille (12) coloca un dispositivo de hialuronato sdico, el cual es absorvido a los pocos meses, para mantener la filtracin intraescleral. Todava continan las discusiones en cuanto a la localizacin precisa de la resistencia a la filtracin si es a nivel de la Descemet (Stegman) o en la malla trabecular (Teichmann) (13). Seiler (2), entre 1985 y 1988, fue el primero en realizar una trabeculectoma parcial con lser excimer. Encontr que el 94% de la resistencia estaba en los ltimos 10 micrones de tejido yuxta-canalicular. Existen otras experiencias en este tema: Olander (14), Berlin (15), Takagi (16), Brooks (17) y un modelo experimental animal por Aron-Rosa.(18) Gimbel ha realizado ablaciones trabeculares con excimer removiendo casi todo el espesor escleral con la subsecuente filtracin sub-conjuntival . (Comunicacin personal). Puede conclurse de la literatura que todos estos procedimientos quirrgicos tienden a eliminar o reducir la resistencia al flujo de salida del acuoso. La ciruga de glaucoma ms comnmente utilizada en la actualidad es la trabeculectoma tal como fue descrita tanto por Cairns como por Vasco Posadas en 1968. (Ver Captulo 18 para el procedimiento paso a paso de la Trabeculectoma Clsica as como con la Incisin en Tnel Escleral como prefiere Luntz. Est totalmente ilustrada. Editor). La desventaja de esta trabeculectoma es que el ojo es abruptamente descomprimido cuando se hace la apertura de 2.5-3.0mm . Esto puede resultar en un serio accidente quirrgico, como prdida vtrea y an hemorragia expulsiva, produciendo un fracaso quirrgico y hasta la prdida total de la visin, o en complicaciones post-operatorias menos serias como el hipema, uvetis o catarata. Aparte de las diferentes opciones, el procedimiento ms conveniente es realizar una ablacin hasta el punto de producir una microperforacin. Esta microperforacin no implica una tcnica penetrante como lo es la trabeculectoma, ya que no es parte funcional del tratamiento, pero es un signo de que la
ablacin es lo suficientemente profunda y que no debe continuarse. De hecho, el iris se cicatriza completamente a los pocos das. Los mecanismos de filtracin deben ser a travs de la va convencional y tambin de la uveoescleral. La iridectoma se requiere solamente en casos de glaucoma de ngulo estrecho.
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Captulo 26
ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA CON LASER

Dr. Carlos Verges, PhD., Dra. Elvira Llevat, Dr. Javier Bardavio, FRCS
Introduccin
En la dcada de 1950 Epstein(1) y Krasnov (2) introdujeron la ciruga filtrante no penetrante como tratamiento para el glaucoma . Ambos realizaron una esclerectoma paralimbal profunda sobre el canal de Schlemm. La ciruga finalizaba con el cierre de la conjuntiva sobre la esclera adelgazada. Los resultados iniciales fueron buenos pero la fibrosis subconjuntival reduca la filtracin del acuoso despus de pocos meses y la IOP retornaba a los niveles pre-operatorios. Diferentes autores (3-8) propusieron crear un colgajo escleral por debajo del cual se realizara la eslerectoma profunda. Los resultados parecan mejorar pero, nuevamente, despus de algn tiempo se presentaba una regresin hacia los valores pre-operatorios. Una importante observacin fue que estas tcnicas no penetrantes reducan significativamente las complicaciones asociadas con la trabeculectoma convencional de espesor total (915). (Nota del Editor: el pionero de las cirugas filtrantes no penetrantes fue el Dr. Eduardo Arenas quien fue el primero en presentar su tcnica de trabeculectoma ab-externo en 1991,1993,1996. Ver bibliografa en el Captulo 20 y descripcin en al Captulo 21). En aos recientes se han hecho intentos para mejorar los resultados a largo plazo utilizando dos
mtodos. El primero consiste en el implante de dispositivos por debajo del colgajo escleral para reducir la fibrosis intraescleral, lo cual permite que el flujo acuoso circule hacia el espacio subconjuntival. En 1990, (8) Koslov y col. introdujeron el implante de cido hialurnico reticulado SKGEL , ya que su lenta liberacin dentro del espacio descompresivo puede estimular la deprivacin tisular y mejorar las funciones de salida del acuoso.Algunos autores confirmaron los resultados con estos dispositivos a mediano plazo, (17-23) aunque no disponemos de los resultados a largo plazo. El segundo avance consisti de modificaciones quirrgicas a la tcnica efectuada en los ltimos aos. En 1984, (24) Fiodorov et al. propusieron la excisin de estroma corneal detrs de la membrana de Descemet para aumentar la filtracin del humor acuoso. Entonces reportaron que los tejidos ms profundos deban ser removidos, confirmando la alta resistencia al flujo del acuoso en la pared interna del canal de Schlemm y en el trabculo yuxtacanalicular. Mermoud et al., (18) Stegmann et al. (26,27) y especialmente Sourdille et al (16) enfatizaron la importancia de la diseccin cuidadosa para remover selectivamente los tejidos responsables de la alta resistencia. Por el contrario, los resultados fueron peores. Stegmann et al. propusieron entonces complementar la tcnica realizando una viscocanalostoma. Adems
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Captulo 26: Esclerectoma Profunda Asistida con Lser
de realizar la esclerectoma profunda para remover la alta resistencia de los tejidos, inyectaron hialuronato sdico en el canal de Schlemm utilizando una cnula. Esto dilataba el canal y prevena la formacin de fibrosis , la cual facilitaba el flujo de salida del acuoso. (27) Otra modificacin de la tcnica es el uso del lser para producir ablacin escleral. Aunque conocemos presentaciones en las cuales esta idea ha sido descrita, no hemos encontrado ningn estudio detallado en la literatura. El lser erbium YAG es el ms comnmente utilizado para realizar la esclerectoma profunda y su principal propsito es simplificar las maniobras quirrgicas. La diseccin manual escleral para remover los tejidos altamente resistentes al flujo es muy compleja y requiere convertir el procedimiento en una trabeculectoma de espesor total. El uso de lser erbium:YAG (Er:YAG) para asistir la esclerectoma profunda comienza a ser evaluada en diferentes estudios actualmente. El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la esclerectoma profunda asistida
con lser erbium:YAG para reducir la IOP, los resultados a largo plazo y simplificar la tcnica. La experiencia que hemos recolectado en los ltimos tres aos y los diferentes estudios que hemos realizado (28-29) nos han ayudado a definir la tcnica quirrgica que estamos empezando a analizar. (Nota del Editor: En abril 2,000 en el congreso de ASCRS en Boston, el Dr. Arturo Maldonado Bas B., present sus experiencias con la Ablacin Trabecular con Lser para ciruga filtrante no penetrante utilizando el lser excimer. Favor referirse al Captulo 25).
Pacientes y Mtodos
Se estudiaron 46 ojos de 42 pacientes consecutivos. Los resultados se muestran en la Tabla 1. Se incluyeron veinte y seis varones y veinte mujeres, en un rango de edad entre 27 y 68 aos (edad promedio 62.6 +-10.8). Todos los pacientes tenan diagnstico de glaucoma: 41 tenan glaucoma primario de ngulo abierto (POAG), tres tenan glaucoma pigmenta-
Tabla 1 Datos Demogrficos Preoperatorios de los Pacientes N de ojos N de pacientes Mujeres Varones Edad (aos) Tipo de glaucoma POAG Glaucoma pigmentario Glaucoma pseudoexfoliativo IOP Pre-operatoria (mmHg) Medicacin pre-operatoria para glaucoma (29 ojos) Agudeza Visual Pre-operatoria 41 3 2 28.3 + 6.1 1.9 + 0.7 46 42 20 26 62.6 + 10.8 (27-68)
0.83 + 0.12
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Figura 1. Imagen gonioscpica del canal de Schlemm (flecha) preoperatoriamente (A). Lecho escleral despus de la ablacin con lser erbium:YAG (B). Imagen post-operatoria de la ablacin del canal de Schlemm y ausencia de sangre (flechas) (C). Resultado postoperatorio final, despus de 24 horas, con una vescula conjuntival evidente (D).
rio y dos tenan glaucoma pseudoexfoliativo. Diez y siete pacientes nunca haban recibido ningn tratamiento para glaucoma y los dems haban recibido tratamiento mdico tpico y todos ellos tenan POAG. Ocho pacientes reciban un solo medicamento, 14 dos medicamentos y siete, tres medicamentos (nmero de medicamentos promedio, 1.9+-0.7). El promedio de la duracin del tratamiento fue de 18.3 +-9.4 meses. Ningn paciente tena historia previa de ciruga ni de lser. La IOP preoperatoria promedio era de 28.3+-6.1mmHg y despus del estudio los pacientes tuvieron un seguimiento de 15 meses. Despus de realizar todas las pruebas preoperatorias y de firmarse el consentimiento operatorio, el mismo cirujano (CV) realiz en todos los casos una esclerectoma profunda asistida con lser. Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia local y sedacin por mdico anestesilogo. El tratamiento preoperatorio tpico consisti de una gota de norfloxacina y diclofenaco cada 30 minutos durante dos horas. Se administr una gota de tetracana tpica ca-
da 5 minutos durante tres dosis antes de lavar el saco conjuntival con betadine 5%. El procedimiento se inici haciendo una incisin conjuntival de base fornix de 6mm y disectando luego la conjuntiva y la cpsula de Tenon. Se realiz cauterizacin superficial de los puntos sangrantes y luego la aplicacin de mitomicina C (MMC) 0.02% durante 2 minutos, colocada entre la cpsula de Tenon y la esclera. La MMC se lav profusamente con solucin salina balanceada durante 30 segundos. Se cre un colgajo escleral de 4x4mm (dos tercios del espesor escleral), incluyendo 1 mm dentro de la crnea clara. Se aplic el lser Er:YAG (10mJ/20Hz) al lecho escleral debajo del colgajo sobre un rea de 3x3mm y centrada sobre el canal de Schlemm. La ablacin produce un adelgazamiento del tejido escleral hasta el momento en que se observa percolar el el humor acuoso a travs de la esclera profunda (Figura 1B). En este momento el lquido es absorvido por el lser aunque en algunos casos ocurrieron microperforaciones de la Descemet. Despus de confirmar la filtracin del l-
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quido, la integridad de la cmara anterior y la ausencia de sangrado, se sutur el colgajo escleral con dos puntos de nylon 10-0 y la conjuntiva tambin con nylon 10-0 para lograr un cierre hermtico y evitar los escapes post-operatorios. Post-operatoriamente, se administr cada 12 horas diclofenaco tpico y norfloxacina durante cuatro das. El diclofenaco sdico se contino cada 12 horas durante 2 semanas. Las citas de seguimiento se hicieron al primer, tercer y sptimo da y a las 2,3 y 4 semanas despus de la ciruga, y entonces cada 3 meses hasta los 15 meses. En todas las citas post-operatorias se tom la agudeza visual mejor corregida (BCVA) y la presin intraocular. Se evalu especficamente alguna reaccin inflamatoria, vescula filtrante y presencia de hipema. Se evaluaron la cmara anterior y el fondo de ojos. En las visitas de las 2, 3 y 4 semanas se realiz gonioscopa (Figura 1 A-C). Se utiliz el anlisis de vector Alpins (ASSORT ), para evaluar el astigmatismo post-quirrgico inducido (30). Comparando los valores promedios, se realiz un anlisis estadstico utilizando la prueba de Student para resultados independientes o de grupo. Para comparar los porcentajes se utiliz la prueba de Pearson de Chi cuadrado, y el estimado de sobrevida por el mtodo de Kaplan Meier.
Resultados
De los 46 ojos consecutivos inicialmente includos en este estudio, todos los cuales tenan POAG, se perdieron cuatro durante el seguimiento. La Figura 2 muestra los valores de la IOP. La esclerectoma asistida con lser logr un 46% de reduccin de la IOP a los 15 meses comparada con la IOP pre-operatoria (P<0.0001). La presin preoperatoria promedio se redujo de 28.3 + 6.1 a 14.1 +3.5mmHg a las 24 horas (P<0.0001) y se mantuvo hasta el tercer mes cuando aument a 16.3+4.2 (P<0.0005), este valor disminuy subsecuentemente a 15.8+3.9 mmHg a los 6 meses (P<0.0001), los cuales se mantuvieron hasta la evaluacin final a los 15 meses (15.3+2.7mmHg, P<0.0001). No se observ dispersin significativa de los resultados; (desviacin estndar aproximadamente +3.4 mmHg). No hubo una diferencia estadstica significativa en base al sexo (Tabla 2). Los pacientes menores de 50 aos tuvieron mayor variabilidad comparados con los pacientes mayores de 50 aos, aunque los niveles de IOP fueron similares y sin diferencias estadsticas. No hubo diferencias entre los tres tipos de glaucoma, pero solo hubo tres pacientes con glaucoma pigmentario y dos con glaucoma pseu-
Figura 2. Valores de IOP despus de 15 meses de seguimiento.
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Tabla 2 IOP Preoperatoria y postoperatoria despus de 15 meses de seguimiento Preop IOP (mm Hg) Mujeres Varones Edad<50 aos Edad > 50 aos POAG Glaucoma pigmentario Glaucoma pseudoexfoliativo 27.3 5.7 28.7 6.2 26.1 5.8 29.3 6.4 28.5 6.3 26.2 3.8 26.9 2.6 IOP post (15 meses) 15.0 2.5 15.5 2.8 15.1 1.4 15.4 1.0 15.4 1.0 14.1 0.9 14.9 1.1
Tabla 3 Valores de IOP Preop IOP (mm Hg) IOP post (15 meses)
Sin medicacin previa para glaucoma Con medicacin previa para glaucoma 1 Medicamento 2 Medicamentos 3 Medicamentos Vescula filtrante evidente Vescula filtrante plana 1 Semana post- op < 15 mmHg 1 Semana post-op >15 mmHg
26.8 5.1 28.8 6.3 27.4 6.8 29.5 5.1 30.1 4.3 28.6 5.9 28.1 6.5 28.5 3.9 28.2 6..9
14.6 1.9 15.5 3.1 15.1 3.9 15.8 2.5 17.9 1.2 14.5 2.5 15.9 2.9 14.6 2.1 15.6 3.0
doexfoliativo y la IOP pre-operatoria en estos dos pequeos grupos fue ligeramente ms baja que el grupo con POAG. Hubo una diferencia entre los pacientes con POAG que no haban sido tratados previamente y aquellos tratados, pero la diferencia no alcanz significado estadstico (Tabla 3). Comparados con los pacientes que reciban tratamiento tpico, aquellos que no lo reciban tuvieron cifras de IOP ms bajas, una evolucin ms regular en la IOP postoperatoria y una desviacin estndar ms pequea. La diferencia se hizo estadsticamente significativa cuando analizamos los pacientes que haban recibido
ms de dos medicamentos y un perodo de tratamiento mayor de 1 ao, hubiesen recibido o no los tres tratamientos por este perodo (P<0.006). En las trabeculectomas convencionales la ausencia de una vescula filtrante est usualmente relacionada con falla. En nuestro caso, la ausencia de vescula filtrante no siempre estuvo relacionada con malos resultados, aunque, es evidente que su presencia es un indicativo de un perodo de reduccin prolongado de la IOP (Tabla 3). En los pacientes con vesculas planas, los resultados fueron ms variables y la IOP tenda a ser ms alta. Los ojos que mantenan
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Figura 3. Probabilidad de xito cumulativo total utilizando la tabla de anlisis de Kaplan Meier
la vescula filtrante tenan IOP ms bajas, menos variaibilidad y duraciones ms prolongadas de niveles ms bajos de IOP (P<0.007). El nivel post-operatorio de IOP fue ms estable en ojos con IOP ms bajas durante la primera semana despus de la ciruga comparados con aquellos con cifras de IOP ms altas. Aquellos con IOP debajo de 15mmHg tenan una duracin ms larga de reduccin de la IOP que los ojos con IOP de 15mmHg o ms, aunque no hubo una diferencia estadsticamente significativa cuando se consideraron todos los casos juntos, pero cuando se analiza el grupo de pa-
cientes que haban recibido 3 tratamientos mdicos previos, exista una diferencia significativa (P<0.006) (Fig. 3). Es notorio que los ojos con los mejores resultados en relacin a la IOP, variabilidad y mantenimiento de la reduccin de la IOP fueron aquellos en los cuales ocurrieron microperforaciones de la membrana de Descemet durante la esclerectoma sin prdida sustancial del humor acuoso, aplanamiento de la cmara anterior o sinequias perifricas anteriores vistas en el perodo post-operatorio. En todos los casos exista una vescula filtrante evidente.
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Tabla 4. Falla Quirrgica Tiempo de Falla 1 Mes N de Ojos 3 Tratamiento Subconjunctival 5FU + 1 Medicamento 1 Medicamento Resultados IOP controlada con 1 Medicamento IOP controlada con 1 Medicamento IOP controlada sin medicamentos IOP controlada con 1 medicamento IOP controlada con 2 medicamentos
6 Meses
Trabeculectoma
12 Meses
1 Medicamento
2 Medicamentos
La falla fue definida como una cifra de IOP mayor de 18 mmHg sin tratamiento tpico (Tabla 4); el primer mes tres ojos que tenan una IOP de 23, 22 y 26 mm Hg respectivamente fueron tratados con subconjuntivales de 5 fluoruracilo. Todos los casos tuvieron una IOP ms baja de 18mmHg despus del tratamiento, sin medicamentos tpicos. En la cita del sexto mes, dos ojos tenan una IOP por arriba del nivel deseado. Un paciente tena la IOP en 24mmHg (13 mmHg durante el perodo post-operatorio inmediato) y una vescula plana. Despus de administrarle un betabloqueador tpico, la IOP se redujo a 17mm Hg. En el segundo caso, la IOP aument de 15 mmHg del post-operatorio inmediato, a
26 mm Hg a los 6 meses, sin formacin de vescula. Este paciente tambin fue tratado con un betabloquedor tpico, y la IOP se redujo a 19mm Hg, lo cual no era suficientemente bajo ya que present un deterioro definitivo del campo visual. Se realiz una trabeculectoma convencional y la IOP se redujo a 14 mm Hg sin terapia mdica. A los 12 meses, dos ojos adicionales tenan las IOP en 23 y 22 mmHg. Ambos fueron manejados con adicin de dorzolamida tpica. En un caso, tambin se agreg un betabloquedor a la dorzolamida despus de 3 meses. En ambos ojos la IOP se redujo a 17 y 18 mm Hg respectivamente en el control final.
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Tabla 5 Complicaciones de la esclerectoma profunda asistida con lser
Complicacin Hipotona (IOP < 5 mm Hg) Desprendimiento coroideo Desprendimiento de retina Hipema Edema macular Cmara anterior plana Catarata Disminucin de la agudeza visual Perforacin y conversin a trabeculectoma Falla en reduccin de la IOP (IOP <21 mmHg sin tratamiento)
N 1 1 0 3 1 0 0 1 2 7
% 2.17 2.17 0 6.52 2.17 0 0 2.17 4.35 15.22
Las complicaciones quirrgicas se resumen en la Tabla 5. Hubo un caso de hipotona (IOP ms baja de 5 mmHg) con efusin coroidea. El paciente fue tratado con un vendaje compresivo y medicamentos anti-inflamatorios ya que no exista escape ni problemas con las suturas. La hipotona se resolvi en 3 semanas y se recuper la agudeza visual. Tres casos de hipema (6.5%) se resolvieron dentro de los primeros das post-operatorios. Se hizo una microperforacin escleral en uno de los tres casos. Un caso de edema macular cistoideo fue tratado mdicamente; el paciente se recuper parcialmente y perdi dos lneas de visin a los 15 meses. No hubo casos de cmaras planas, desprendimientos de retina, o cataratas. Dos pacientes tuvieron perforaciones de la mem-
brana de Descemet durante la escleractoma profunda y un procedimiento fue convertido a ciruga convencional. El otro caso no requiri conversin a trabeculectoma de espesor total ya que la perforacin era pequea a nivel de la membrana de Descemet y la cmara anterior profunda sin atalamia. Tena una sinequia anterior perifrica en el rea de la ciruga y la IOP al tercer da era de 23 mmHg (26 mmHg antes de la ciruga). Se realiz una esclerectoma de espesor total al noveno da. La IOP a las 24 horas era de 14mmHg, la cual se sigui manteniendo. El anlisis de agudeza visual mostr solamente un paciente que desarroll edema macular cistoide y disminucin de la agudeza visual comparada con la pre-operatoria. En el resto de los ojos el nivel
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de agudeza visual, con pequeas variaciones, no alcanz diferencia estadsticamente significativa (0.83+0.12 pre-op, 0.8+0.16 a los 15 meses). La agudeza visual se recuper entre el primero y el tercer da, con una reduccin de menos de una lnea en la agudeza de Snellen. Al sptimo da, todos los pacientes haban recuperado la agudeza visual preoperatoria. El anlisis de error refractivo mostr un leve cambio; el astigmatismo promedio inducido fue de 0.38 dioptras a 173 de acuerdo al anlisis de vectores. Como se trata de astigmatismo con la regla, no afect significativamente la agudeza visual.
Resumen
Los resultados muestran que la esclerectoma profunda asistida con lser reduce en forma efectiva la IOP, y la reduccin es similar a la obtenida utilizando un procedimiento convencional de espesor total y la esclerectoma profunda no penetrante (28). Los resultados publicados muestran una reduccin promedio de la IOP de 53.2% cuando se realiz trabeculectoma y 48.2% cuando se realiz esclerectoma profunda (31). Nuestras series muestran una reduccin promedio de 46%, lo cual es similar a otros reportes. El presente estudio muestra que tan buenos resultados pueden lograrse utilizando esta tcnica, la cual es sencilla y reproducible. Utilizamos un lser que permite la ablacin de los tejidos esclerales de una forma controlada; el lser fue aplicado despus de hacer un colgajo escleral para reducir el espesor escleral al punto de observarse la percolacin del humor acuoso a travs de la esclera profunda siendo innecesaria la diseccin cuidadosa del canal de Schlemm y de los tejidos yuxtacanaliculares, como en una esclerectoma no penetrante. El rea de ablacin es de 3 x 3 mm sobre el canal de Schlemm y el lser es aplicado hasta que aparezca el humor acuoso, lo cual significa que la esclera ha sido adelgazada lo suficiente para asegurar una reduccin efectiva de la IOP. Esta tcnica es sencilla de realizar por el cirujano de segmento anterior y tiene una curva de aprendizaje corta lo cual la convierte en un procedimiento reproducible. No est muy claro cmo la esclerectoma profunda reduce la IOP. Nosotros observamos que los niveles de IOP permanecen bajos por un perodo
ms largo de tiempo en los ojos en los cuales existe una obvia vescula filtrante, lo cual posiblemente ocurre con el adelgazamiento ms agresivo de la esclera inducido por el lser. En estos casos ocurrieron microperforaciones de la membrana de Descemet. No hubo aumento en el nmero de sinequias perifricas anteriores y las cifras de IOP fueron ms bajas sin hipotona (IOP<5 mmHg). Parece ser que existe un escape de humor acuoso a travs del sitio de la esclerectoma en el espacio subconjuntival de Tenon, justo como ocurre despus de una trabeculectoma convencional de espesor total, donde un buen pronstico est indicado por la presencia de una vescula conjuntival filtrante. Esto va con el hecho de que los pacientes con IOP elevadas tienen vesculas planas. No pensamos que esta tcnica es comparable a la trabeculectoma convencional pero estos dos procedimientos tienen ms similitud que las sugeridas por otros autores (16,22,26). Pensamos que lo que hace esta ciruga diferente a la propuesta por Cairns es que no ocurre apertura de la cmara anterior, sin embargo, en algunos casos se producen microperforaciones. Consideramos que ocurre flujo de salida, bsciamente, a travs de los bordes de la incisin del colgajo escleral hacia el espacio subconjuntival. La percolacin a travs de la va uveoescleral es otra alternativa. En nuestra tcnica el espesor escleral es reducido en un rea de 3 x 3 mm e hipotticamente, el canal de Schlemm y el tejido yuxtacanalicular son removidos, lo cual impone mayor resistencia en la va de salida. El trabculo interno y la membrana de Descemet permanecen y el humor acuoso escapa a travs de los mismos, aunque el acuoso entonces encuentre el colgajo escleral. Pensamos que el humor acuoso escapa de la cmara anterior a travs de la esclera adelgazada en la zona subescleral y entonces fluye a la uvea y al espacio subconjuntival a lo largo de las incisiones esclerales que permanecen parcialmente abiertas debido a los efectos de la MMC. El lser erbium:YAG simplifica la tcnica. No existe necesidad de disectar un plano escleral profundo o de identificar el canal de Schlemm, su piso y su techo, o el trabculo yuxtacanalicualr. La diseccin de todas estas estructuras es difcil y requiere una curva de aprendizaje, y en algunos casos se requiere convertir a una trabeculectoma de espesor total debido a una perforacin inadvertida.
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Creemos que es importante revisar los implantes esclerales como mtodo para reducir la fibrosis. Nuestra experiencia no ha sido totalmente satisfactoria (29). Los trabajos de Sourdille et al. mostraron que a los 8 meses post-operatorios exista un lago intraescleral lo cual explica hipotticamente el xito del procedimiento. Nosotros encontramos que ocluyendo el colgajo eslceral, como ellos describen, no se aumenta el porcentaje de xito. Puede existir una va alternativa de flujo de salida, como ha sido reportado con el lago intraescleral en otros estudios lo cual no siempre coesxiste con control adecuado de la IOP. En este estudio mostramos que la incidencia ms alta de supervivencia y estabilidad ocurre en los casos de vesculas filtrantes obvias, lo cual puede probar que el acuoso fluye desde la cmara anterior a travs de la Descemet y el rea trabecular hacia el espacio subconjuntival y no encuentra resistencia en las incisiones del colgajo escleral. El implante de un dispositivo puede mantener estas vas abiertas por largo tiempo pero actualmente no existe ningn dispositivo que garantize este efecto. Algunos de estos implantes son hechos de un material absorvible y pueden desencadenar una reaccin cicatrizal, otros parecen favorecer el bloqueo de la va de salida y la fibrosis. Por lo tanto nosotros favorecemos el uso de agentes antimitticos con los cuales inicialmente no estuvimos de acuerdo debido a que favorecen ciertas complicaciones, sin embargo, la experiencia previa con estas drogas mejorando la trabeculectoma convencional permite su uso de una forma razoable y segura. Hasta ahora no hemos observado el desarrollo de complicaciones serias causadas por agentes antimitticos en las esclerectomas profundas, y su uso ha mejorado la sobrevida del procedimiento. A pesar de las complicaciones, la esclerectoma asistida con lser tiene ventajas sobre la trabeculectoma convencional, y pensamos que el uso del lser erbium:YAG es un paso hacia delante, simplificando la tcnica y pemitiendo a la mayora de los cirujanos el poder realizarla. El nico inconveniente es el alto costo de esta tecnologa.
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ASPIRACION TRABECULAR Y GONIOCURETAJE

Dr. Philipp Jacobi
Consideraciones Generales
Hemos descrito dos tcnicas originales para el tratamiento quirrgico del glaucoma primario de ngulo abierto, dirigidos ambos al debridamiento de la malla trabecular. En la actualidad, la efectividad de estas tcnicas es todava incierta. La ciruga convencional filtrante para el glaucoma es el principal mtodo para tratar el aumento patolgico de la presin intraocular. Existe una marcada tendencia a realizar ciruga ms temprano en el curso del tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de un aumento en la incidencia de xito, los procedimientos filtrantes adolecen an de muchos problemas asociados como el hipema, el aplanamiento de la cmara anterior, la hipotona y la cicatrizacin. Especialmente en los procedimientos filtrantes, los tejidos que no estn principalmente afectados en el proceso del glaucoma, como son la epiesclera o la conjuntiva, son el enfoque principal del tratamiento. (Una alternativa a los procedimientos filtrantes penetrantes es la ciruga filtrante no-penetrante. En estos procedimientos se procura el debridamiento de la malla trabecular a travs de un abordaje externo por va escleral. Otra alternativa es la tcnica del Dr. Jacobi-Editor). En base al concepto de que alteraciones patolgicas de la malla trabecular y del endotelio del canal de Schlemm son responsables del aumento de la IOP, la ciruga trabecular ha sido diseada como ciruga especfica de glaucoma. Esta ciruga ha sido
objeto de un estudio cientfico. En Colonia, hemos diseado dos tipos de tcnicas diferentes para mejorar la ciruga de glaucoma basados en la ciruga de la malla trabecular y el aumento en la salida del humor acuoso por su va fisiolgica en lugar de crear una fstula externa.
Aspiracin Trabecular
La primera de estas tcnicas es la aspiracin trabecular, la cual funciona con el mismo principio de una spiradora. En ciertos sub-tipos de glaucoma obstructivo de ngulo abierto, como el glaucoma pigmentario o pseudoexfoliativo, en el cual la elevacin patolgica de la presin resulta de la obstruccin de los espacios intratrabeculares de la malla trabecular ya sea por detritus como material pseudoexfoliativo o por grnulos de pigmento, resulta lgico lavar dicha malla intentando limpiarla de los detritus. De acuerdo a este principio, la aspiradora trabecular, la cual de hecho es un instrumento de irrigacin y aspiracin, es aplicada a la malla trabecular. Con un instrumento tisular de contacto, se aplica presin de ms de 200mmHg, y la malla es limpiada por aspiracin. En esta forma la facilidad de salida de la va ocular puede ser incrementada, resultando eventualmente en la reduccin de la presin. Hemos realizado este procedimiento durante ms de 4 aos. Primero combinamos el procedimiento con ciruga de catarata ya que un procedimiento experimental no puede ser realizado sin otra razn
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Captulo 27
que justifique la ciruga. Los resultados preliminares mostraron una reduccin significativa de la presin. En la Fase II del estudio, realizado hace ms de tres aos, empezamos a utilizar la aspiracin trabecular como un procedimiento primario contra el glaucoma. Los resultados han sido prometedores. La aspiracin trabecular es una tcnica familiar y fcil de aprender. Todos los cirujanos de segmento anterior realizan irrigacin y aspiracin como parte de la ciruga extracapsular o de facoemulsificacin. La tcnica no implica nada diferente pero inserta una sonda de irrigacin-aspiracin en la proximidad del ngulo de la cmara anterior. La aspiracin trabecular difiere de otros tipos de ciruga filtrante no penetrante la cual es una forma elegante de filtracin quirrgica externa, mientras que la aspiracin trabecular implica una filtracin interna en la cual el acuoso sale del ojo a travs del canal de Schlemm. (Nota del Editor: El autor no explica por qu la malla trabecular, despus de ser limpiada y aspirada no se vuelve a obstrur nuevamente con el mismo pigmento o material pseudoexfoliativo que contina presente en el ojo.) de realizar una trabeculectoma desde afuera, l utiliza esta cureta para limpiar la malla trabecular removiendo algunos detritus y abriendo el canal de Schlemm. Durante los ltimos 1 2 aos hemos estado realizando el goniocuretaje con un microendoscopio insertado en el ojo. Realizamos dos paracentesis, una para la sonda quirrgica o cureta, y otra para el endoscopio. El ngulo de la cmara anterior puede ser controlado por va endoscpica, especialmente en aquellos casos donde la opacificacin corneal impide la visualizacin del ngulo de la cmara anterior.
Resultados de la Innovadora Ciruga Trabecular

Los resultados preliminares de la aspiracin trabecular han sido muy estimulantes de tal forma que actualmente la estamos utilizando como un procedimiento rutinario en ojos exfoliativos con buen pronstico. El goniocuretaje est ahora siendo aplicado existosamente para el manejo de pacientes con glaucoma intratable de ngulo abierto en los cuales han fallado otros procedimientos filtrantes previos. La ventaja principal es que el perfil de los efectos secundarios, si no es virtualmente cero, es sumamente bajo. Nunca se produce el estrechamiento de la cmara anterior ni la hipotona. La desventaja principal es que la reduccin de la presin no es tan baja como en la ciruga filtrante debido a que permanece la resistencia natural al flujo de salida dentro de la malla trabecular. Se requieren estudios futuros para establecer si la reduccin de la presin obtenida por la aspiracin trabecular en el paciente individual es lo suficientemente baja para prevenir daos posteriores del nervio ptico. Cerca del 70% de nuestros pacientes que han sido tratados con aspiracin trabecular han tenido una reduccin satisfactoria de la presin. El 30% requiri medicacin adicional u otro tipo de ciruga filtrante.
Goniocuretaje
Sin embargo, la mayora de glaucomas de ngulo abierto no son causados por simple obstruccin de la malla trabecular. Basados en estudios de microscopa de barrido y de transmisin electrnica, en el glaucoma primario, simple, de ngulo abierto, la resistencia al flujo de salida puede ser causado por cambios morfolgicos dentro de la malla trabecular. En estos ojos la aspiracin podra no aumentar la facilidad en el flujo de salida. En estos casos la remocin de la malla trabecular podra producir un aumento en la facilidad del flujo de salida. Hemos aplicado el principio de goniocuretaje en el diseo de un nuevo instrumento parecido a una pequea cuchara o mini cureta. En lugar de incidir la malla trabecular o
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SECCION V
Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
Captulo 28
CIERRE ANGULAR AGUDO Y CRONICO

Escogiendo la Ciruga de Eleccin

En esta enfermedad, es particularmente importante seleccionar el procedimiento que nos d el mayor xito desde el principio, con el fin de evitar al paciente un segundo procedimiento quirrgico. La ciruga (lser o procedimientos invasivos) es siempre el tratamiento de eleccin ya que estos pacientes no pueden ser curados con terapia mdica. La mayora de los casos evolucionan bien con una iridectoma perifrica, que es la ciruga de eleccin. Este procedimiento puede ser hecho preferiblemente con el lser Nd:YAG(1) (Figs. 4 y 5). Si el YAG no est disponible, la segunda eleccin es la iridectoma con argn lser (2,3). Si ninguno de estos lseres estn disponibles o trabajando adecuadamente en el momento, puede ser utilizado el lser diodo verde o, la iridectoma perifrica incisional puede ser una excelente alternativa. Sin embargo, si despus de intentar el control del episodio agudo con la terapia mdica el ngulo permanece cerrado ms de un 75% an con la indentacin por la gonioscopa y/o si la presin intraocular permanece en ms de 45 mmHg con medicacin mxima, el pronstico de la iridectoma perifrica es muy malo (tasa de xito slo de 43% como lo ha demostrado el Dr. Maurice Luntz). En estos casos o cuando el ataque agudo ha demorado ms de siete das, una ciruga filtrante es el procedimiento de eleccin, ya sea una trabeculectoma con mitomicina (4). El Dr. Luntz ha enfatizado que en estos casos malos una trabeculectoma convencional es exi-
tosa para el control de la presin intraocular sola-
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SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
mente en el 60-65% de los ojos. Cuando se combina con mitomicina la tasa de xito aumenta a 85% o mejor. Los riesgos post-operatorios de estos procedimientos son aceptables debido a su relacin con la alta tasa de xito. El Dr. Arthur Lim, ha observado en Singapur que la pupiloplasta con argn lser o la iridoplasta es un mtodo muy efectivo para tratar el glaucoma agudo de ngulo cerrado en vez de la ciruga(5) (Fig. 6).
Tratamiento Mdico de Emergencia

Inmediatamente despus del diagnstico de un episodio agudo de cierre angular, la terapia mdica de emergencia debe ser administrada en un intento por bajar la presin hasta que la iridectoma (quirrgica o con lser) sea efectuada. La lser iridectoma no debe ser realizada en ojos congestionados o inflamados. Es esencial los medios claros. La Dorzolamida administrada tpicamente es ms til en reducir severamente la presin intraocular y ayudar exitosamente al manejo del episodio agudo. Tambin puede ser instilado un beta-bloqueador. Se puede administrar va IV una ampolla de acetazolamida muy lentamente y va oral puede darse glicerina a dosis de un gramo/kilo de peso. Este ltimo puede producir nuseas y vmitos. En vez de dar glicerina, se puede administrar Manitol al 20% en solucin IV a dosis de un gramo / kilo de peso, 100 gotas por minuto, la cual es la droga ms efectiva para bajar la presin intraocular. Si el paciente tiene diabetes o problemas cardacos, debe ser administrado muy lentamente.
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No hay respuesta a los miticos cuando la presin est arriba de 40 mmHg. Una vez que la presin baja de 40 mmHg, la pilocarpina es administrada tpicamente cada hora hasta lograr la miosis.
Captulo 28
IRIDECTOMIA CON ARGON LASER (IRIDOTOMIA)

Debido al efecto de coagulacin de la luz del argn, la iridectoma realizada con argn lser ofrece ventajas sobre la iridectoma incisional o con el neodimium: YAG lser en pacientes predispuestos al sangramiento, como aquellos que toman anticoagulantes o conocidos por problemas de coagulacin. La iridectoma con lser es realizada como procedimiento ambulatorio en un ojo cerrado, una ventaja consi-
derable sobre la iridectoma quirrgica. Esta es una forma efectiva de producir una apertura en el iris pero no debe usarse en ojos congestionados o inflamados. Es esencial los medios trasparentes. El ojo es preparado con anestesia tpica. El cirujano debe tener un sostn cmodo para soporte de los brazos. En las Figs. 1, 2 y 3 estamos mostrando la tcnica original de Abraham que propone preliminarmente quemaduras que encogen el iris para facilitar la iridectoma(6). Esta tcnica es altamente exitosa y efectiva. Estas quemaduras inmediatamente causan contraccin del iris y elongan las criptas. Otros cirujanos consideran que estas quemaduras son innecesarias si el lente de contacto de Abraham es utilizado. (Nota del Editor: el lser Nd:YAG es el lser de eleccin para la iridectoma perifrica con lser).
Fig. 1: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con Lser en Dos Pasos - Seccin Tranversal de la Primera Quemadura Esta seccin transversal de la cmara anterior muestra la configuracin durante la quemadura primaria. Haz del lser (L). Quemadura parcialmente penetrante (A). Huellas resultantes en el iris (B) y (C). Esto completa la primera quemadura.
Fig. 2: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con Lser en Dos Pasos - Vista del Cirujano de la Segunda Quemadura La segunda quemadura es penetrante dirigida a la cresta o pico de una de las criptas del iris (B) resultado de la primera quemadura. Esta segunda quemadura produce ahora un agujero o iridectoma (D) a travs del pico de la cripta del iris (B). La primera quemadura, la cual es parcialmente penetrante, se muestra en (A). Observe el movimiento hacia abajo del pigmento del iris mientras que una burbuja flota superiormente (flecha). Use el botn plano-convexo del lente slo para coagulacin N 2.
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Captulo 28: Cierre Angular Agudo y Crnico
Fig. 3: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con Lser en Dos Pasos - Seccin Transversal de la Segunda Quemadura Esta seccin transversal muestra el progreso de la segunda quemadura. La vista quirrgica es mostrada en la Fig. 2. La luz tangencial del lser (L) pega y penetra el pico de la cripta (B). La quemadura primaria es mostrada en (A). La luz del lser (L) es dirigida tangencialmente para impedir que la luz penetre en la retina posterior. An sabiendo que el haz es tangencial a la cripta, el lente de Abraham permanece colocado en una forma perpendicular para prevenir la reflexin del haz y que resulte en disminucin del poder.
Tcnica del Argn Lser

Estamos describiendo dos tcnicas importantes de Iridectoma con Argn Lser que son: 1) la de Abraham(6). 2) la de Luntz que describimos en el texto y que es la siguiente: se instila una gota de apraclonidina al 1% 30 minutos antes del procedimiento. Puede utilizarse la dorzolamina en caso de que la apraclonidina no est disponible. Se sienta al paciente en la lmpara de hendidura, la cual est conectada al lser. Se instila una gota de anestsico tpico y se coloca la cabeza del paciente en su sitio, asegurndose de que est cmodo. Se aplica en la crnea un lente de Abraham (lente plano con un botn de +66 D colocado excntricamente) despus de llenarlo con lquido de gonioscopa. El lente de Abraham sirve para concentrar la energa del lser en el
iris y desenfocar el rayo cuando este pasa a travs de la crnea, reduciendo las quemaduras corneales epiteliales. El lente de +66D tambin magnfica el rea seleccionada para la iridectoma. La presencia del cristalino estabiliza el ojo, asegura una exposicin adecuada del iris perifrico y previene el parpadeo. Se activan la lmpara de hendidura y el lser y se calibran los parmetros. El procedimiento es realizado bajo alto poder (x16). Un rea ptima es entre las 10 y 2 horas, el cuadrante superior nasal es el ms ampliamente usado. El rea de la quemadura debe ser en la unin del tercio medio y el externo de la distancia entre el margen pupilar y la raz del iris. Cuando se termina, la iridectoma debe cubrirse con el prpado superior, por que de otra manera, el paciente puede tener diplopia u otros efectos pticos. Generalmente, una cripta del iris u otra rea del estroma adelgazado es seleccionada.
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El Dr. Luntz comienza con una quemadura contrctil nica usando 250 micrones de apertura, con 1.5W de poder, 0.1 seg. de duracin. El tamao del disparo es reducido entonces a 50 micrones, usando 1.5W, 0.1 seg. Una apertura se hace a travs del iris en el centro de la quemadura original. Esto se logra usando una rpida secuencia de quemaduras hasta que se logra la penetracin del iris. Tan pronto como esto sucede, el poder del lser debe ser reducido a 0.75 o 1.0 W. Durante el procedimiento, la cripta previamente elegida se encuentra y se coloca meticulosamente en foco. El paciente no debe mirar directamente el lser. La mirada puede ser ligeramente hacia arriba o adentro o ambas, con el fin de asegurarse de que el lser no causar quemaduras al polo posterior de la retina. Luntz enfatiza que la aplicacin de las quemaduras deben ser suspendidas si: 1) la superficie del iris se carboniza (ejemplo: se pone negro), sin penetracin visible del iris. Bajo estas circunstancias, debe elegirse otra rea del iris. Si el mismo fenmeno ocurre, debe abandonarse la iridectoma y hacerse una YAG lser iridectoma. 2) el epitelio corneal muestra mltiples marcas lechosas en la crnea, indicando que estn ocurriendo quemaduras corneales. 3) opacidades del endotelio que indican quemaduras. 4) la cmara anterior se vuelve turbia por dispersin del pigmento. 5) se han aplicado 150 quemaduras en una sesin. En todas estas circunstancias es necesaria una segunda sesin. Generalmente se logra la iridectoma en una sola. A medida que la penetracin del estroma alcanza el epitelio pigmentario, dispersin de pigmento aparece en la cmara anterior ("seales de humo"). El poder se reduce entonces a 0.75 W y se aplican ms quemaduras hasta que un hongo de acuoso y residuos de pigmento se ven a travs de la iridectoma. La cmara anterior se ver ms profunda en este punto. La iridectoma es entonces agrandada con ms quemaduras en los mrgenes de la apertura en el iris, con la apertura del iris en 100 micrones. Deben eliminarse los residuos del pigmento desprendido dentro de la iridectoma.
Criterio para el Exito

La permeabilidad de la iridectoma debe ser evaluada al finalizar el procedimiento por un reflejo rojizo en la retroiluminacin o visualizando la cpsula del cristalino en el examen directo con la lmpara de hendidura. La confirmacin gonioscpica del ngulo que se ha hecho ms ancho no indica una perforacin de todo espesor. El ngulo se ensancha si una simple ruptura de una "adherencia" fisiopatolgica ocurre entre el esfnter y el cristalino. Esto con frecuencia es el resultado de la contractura de las fibras radiales coaguladas mientras se realiza el paso 1, la quemadura parcialmente penetrante.
Manejo Post-Operatorio
En el post-op se instila una gota de apraclonidina al finalizar el procedimiento. Su uso pre y post-op es un importante avance para prevenir la elevacin de presin frecuentemente asociada a la lser iridectoma (as como tambin a la trabeculoplastia y capsulotoma posterior). Una gota de acetato de prednisolona al 1% debe ser instilado y, a las dos horas de post-op, la PIO es tomada para asegurarse de que no se ha elevado. Si est elevada, debe darse el tratamiento con gotas antes de mandar el paciente a casa. Se le ordena entonces el uso de acetato de prednisolona al 1% q.i.d. por 5 das con el fin de prevenir la iritis y la inflamacin.
Ojos Marrn y
Celestes
En pacientes con ojos extremadamente caf oscuros y en aquellos muy celestes, es difcil lograr una iridectoma patente utilizando el argn. Por otro lado, cuando se realiza la iridectoma con el YAG, la pigmentacin del iris no es relevante y, por lo tanto, el YAG es el instrumento de eleccin en iris levemente pigmentados.
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IRIDECTOMIA CON ND: YAG LASER

La iridectoma con lser Nd:YAG es actualmente el procedimiento de eleccin para todas las iridectomas con lser. El YAG lser ha probado ser la mejor herramienta para crear una iridectoma ms rpida y ms efectiva. Los agujeros obtenidos con el YAG lser tienden a cerrarse menos frecuentemente. El YAG es tambin efectivo en iris celestes y muy gruesos, espesamente pigmentados y, en iris caf en los cuales es muy difcil lograr una iridectoma permanente con el argn. La proliferacin de pigmento o material fibroso no ocurre con el YAG por lo que se produce un agujero transparente y limpio generalmente.
Tcnica de la Iridectoma con YAG LASER

El paciente debe usar miticos fuertes antes del tratamiento. Estos deben aplicarse 30 minutos antes del procedimiento con el fin de asegurarse de que el iris est tenso y la pupila mitica. La tcnica aconsejada por Luntz es la siguiente: La preparacin preoperatoria del paciente es similar a la descrita para la lser argn iridectoma. El YAG lser puede ser usado en el modo "Q-switched" de corta pulsacin (Frankhauser) o en la forma "mode-locked" (de Aron-Rosa). El haz infrarojo acta como un fotodisruptor y es efectivo con una energa extremadamente alta y con pulsaciones de muy corta duracin. La pigmentacin en el iris no es relevante, y el YAG lser es el instrumento de eleccin para iris ligeramente pigmentados. El enfoque cuidadoso del haz del lser a la superficie del estroma del iris es esencial. El rea elegida para la iridectoma es ms perifrica que con el argn lser con el fin de reducir el riesgo de dao al cristalino. El procedimiento se facilita si se realiza dentro de la cripta del iris (Fig. 4). Se usa un lente de Abraham y se realiza la iridectoma superior. El procedimiento es facilitado si puede hacerse en una cripta del iris (Fig. 4).
Nivel de Energa
Como con el argn en la iridectoma, tambin usamos un lente como el de Abraham o Wise para condensar la energa del YAG lser. La cantidad de energa usada depende del grosor del iris y de su pigmentacin e.g., 5 disparos, en el rango de 5.5 a 6.5 milijoules: 5.5mJ para los iris comunes y 6.5 mJ para los que parecen ms gruesos y se ven sumamente pigmentados en el examen con la lmpara de hendidura.
Fig. 4: Iridectoma con Nd: YAG lser - Tcnica de Luntz (Paso 1) El lente +66D de Abraham magnifica un rea selecta de la periferia del iris dentro de una cripta o estroma delgado entre las 10:00 y 2:00 horas (flecha). El YAG lser puede ser usado en la coneccin Q del modo de pulsos cortos (Frankhauser) o del modo de forma cerrada (Aron-Rosa).
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El YAG es programado a 8 mJ, usando dos pulsos iniciales por descarga en un paciente fquico y cinco pulsaciones en uno afquico o pseudofquico. El rayo es cuidadosamente enfocado en el iris, el lser es activado y los dos primeros pulsos son efectuados. La apertura del YAG es pre-calibrada a 50 micrones el cirujano no puede cambiar esta calibracin. Si no hay dispersin de pigmento al finalizar el procedimiento, o si el estroma obviamente no ha sido penetrado, se da una segunda descarga. No deben darse ms de dos en el mismo sitio. Si no ocurre la penetracin del iris con estas dos quemaduras se elige otro sitio y se sigue el mismo procedimiento. La cpsula del cristalino no siempre se ve en el momento final y con la transiluminacin no siempre se detecta. Generalmente se puede reconocer la permeabilidad por el escape de pigmento del iris dentro de la cmara anterior y profundizacin de la cmara cuando el iris es penetrado (Fig. 5). Puede ocurrir una pequea hemorragia del iris en el momento de la quemadura; esto es fcilmente controlado presionando el ojo con el goniolente por unos pocos segundos. Si el iris est vascu-
larizado, el pre-tratamiento en el rea de la iridectoma con el argn lser evitar el sangramiento durante el procedimiento. El corto tiempo necesario para la liberacin de la energa con el YAG es una ventaja en pacientes que no son capaces de mantenerse tranquilos suficiente tiempo para el tratamiento con el argn. Los cuidados pre y postoperatorios son similares a los descritos para la iridectoma con argn.
con
Diferencias Entre la Iridectoma el Argn y el YAG lser
Las principales diferencias sealadas por Luntz son: 1) El argn crea una quemadura a travs de una accin trmica y depende de la cantidad de pigmento para efectuar esa accin trmica. El YAG produce una iridectoma a travs de fotodisrupcin de los tejidos y es independiente de la cantidad de pigmento presente. 2) El argn lser libera menos energa con una pulsacin de mayor duracin que el YAG para producir la iridectoma. 3) El rea elegida para el YAG es ms perifrica que con el argn. 4) La
Fig. 5: Iridectoma con Nd:YAG lser - Paso 2 El haz infrarojo es cuidadosamente focalizado al estroma del iris y activado. La penetracin del estroma del iris es usualmente notado por el escape de iris pigmentario (P) dentro de la cmara anterior y la profundizacin de la cmara. La iridectoma que resulta es mostrada (I). No ms de dos disparos deben ser realizados en cada sitio.
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apertura del YAG es ms o menos 50 micrones y es fija. 5) Una vez que la apertura es lograda con el YAG, no debe ser agrandada con el mismo ya que existe un riesgo de ruptura de la cpsula del cristalino con la energa del YAG. Sin embargo, el argn puede usarse para agrandarla ya que la energa del lser argn no produce ruptura de la cpsula. 6) Las aperturas hechas por el argn pueden cerrarse en el post-op como resultado de la proliferacin de pigmento Esto ocurre en el 10% de los casos. Es extremadamente raro que esto ocurra con el YAG. 7) La iridectoma con YAG tiene el potencial de causar ruptura de la cpsula del cristalino y esto ha sido documentado en pocos casos. No se ha documentado ningn caso con el argn. 8) El YAG libera la energa sobre un perodo muy corto de tiempo para producir la iridectoma comparado con el argn. Flix Sabates(7) considera que la iridectoma con YAG tiene otras ventajas adicionales sobre la de argn adems de las sealadas por Luntz: 1) Usa cientos de veces menos energa para producir el efecto deseado que con la tcnica fototrmica (argn azul-verde o verde). 2) Debido a que la energa infraroja es liberada en un ngulo alto (16) es menos probable el dao a la retina. 3) Es ms exitosa en casos de glaucoma agudo donde a pesar del tratamiento enrgico con drogas sistmicas y tpicas la presin permanece elevada. En estos pacientes, generalmente el iris est muy edematoso y la iridectoma fototrmica muchas veces fracasa o requiere de niveles muy altos de energa. En la mayora de estos pacientes la iridectoma perifrica puede ser exitosa con el YAG usando menos energa.
servada y monitorizada. Si ocurre algn pico de elevacin de la PIO, puede ser manejado prontamente con medicamentos apropiados. La pupila debe ser dilatada peridicamente durante el primer mes para prevenir las sinequias posteriores. Despus de la iridectoma con lser, el paciente contina usando miticos por un mnimo de 3 semanas hasta que est permeable en forma permanente. Pueden darse esteroides tpicos en gotas en el mismo da y esto generalmente es suficiente para controlar la inflamacin post-op (acetato de prednisolona al 1% cada dos horas). Los ciclopljicos rara vez son necesarios ya que la iritis es leve y transitoria y usualmente se resuelve totalmente a la maana siguiente.
Manejo del Segundo Ojo en un Paciente con Cierre Angular Primario

El Dr. Luntz enfatiza que el segundo ojo en un paciente que ha sufrido un ataque agudo tpico de cierre angular primario unilateral, tiene una profundidad de cmara aproximadamente igual de estrecha que el ojo afectado y por lo tanto un alto riesgo de otro ataque agudo por cierre angular. Se ha hecho ya una rutina el realizar una iridectoma perifrica profilctica con el lser en el otro ojo del paciente con cierre angular primario unilateral(4). A los pacientes con ngulos anatmicamente estrechos que estn asintomticos debe hacrseles una iridectoma profilctica con lser en ambos ojos si los ngulos son Grado 1 o ms estrechos. Si ni el argn ni el YAG estn disponibles, el cirujano debe realizar una ciruga "invasiva" profilctica o una ciruga incisional en el segundo ojo solamente en aquellos pacientes que tienen una historia previa definida o sntomas de episodios agudos de cierre angular o el ngulo est ligeramente abierto.
Manejo Postoperatorio
Es importante continuar los corticoides tpicos y la terapia de glaucoma hasta que la inflamacin se haya controlado y la iridectoma sea permeable. La presin intraocular debe ser cuidadosamente ob-
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Cuando estos criterios mencionados estn ausentes la ciruga invasiva generalmente no es realizada en el segundo ojo pero una re- evaluacin cuidadosa de la historia y una prueba en la oscuridad debe repetirse cada cuatro meses. El paciente debe familiarizarse con los sntomas del episodio de cierre angular y debe reportarse rpidamente si ocurrieran. (Nota del Editor: El Dr. Arthur Lim, uno de los cirujanos oftlmicos y maestros ms prominentes de Asia, ha enfatizado durante aos que el glaucoma primario por cierre angular es ms prevalente en Asia que en Occidente y que ms de la mitad del glaucoma en Asia es del tipo primario de ngulo cerrado. El Dr. Lim considera que esta enfermedad es una de las condiciones ms importantes relacionadas con ceguera en el mundo debido en parte a una poblacin envejeciendo.)
El cierre por sinequias usualmente comienza superiormente donde el ngulo es ms estrecho y progresa hacia abajo. Las sinequias perifricas anteriores estn pegadas a la parte superior del espoln escleral o posteriores a la malla trabecular. No son anteriores como se ven en el glaucoma agudo por cierre. Los ojos con glaucoma crnico de ngulo cerrado en los cuales ms del 75% del ngulo est cerrado o con glaucoma secundario de ngulo cerrado, en quienes la presin intraocular no puede ser reducida a menos de 35 mmHg con medicacin, son ojos con una funcin trabecular inadecuada. Los ojos en esta categora requieren una trabeculectoma con mitomicina como primer tratamiento de eleccin.
GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO ESTRECHO

El glaucoma crnico de ngulo estrecho se refiere a un ojo en el cual porciones del ngulo de la cmara anterior estn permanentemente cerradas por sinequias perifricas anteriores. La historia clnica es variable. Este tipo de glaucoma (ACG por sus siglas en ingls) puede ser primario o secundario. En el primario, usualmente ocurre despus de un ataque agudo tratado con iridectoma perifrica en el cual leves ataques agudos continan presentndose en un ngulo cerrado por sinequias perifricas anteriores (PAS). El ACG secundario ocurre por ejemplo, despus de ciruga intraocular complicada por escapes de la incisin y reformacin tarda de la cmara anterior. Este tipo de glaucoma es muy comn entre los pacientes negros. La malla trabecular en estos ojos est marcadamente alterada. Esto contrasta con el glaucoma primario por cierre angular el cual es menos comn en esta raza. El cierre angular por sinequias puede ocurrir sin un episodio previo de cierre angular y en estos casos de glaucoma crnico por cierre angular generalmente no se tiene historia de dolor ocular previo, congestin o edema corneal como en el caso de cierre angular agudo. La presin intraocular puede ser normal o elevada y el dao glaucomatoso puede o no existir.
Iridoplastia- Abriendo un Angulo Estrecho con el Lser

En pacientes con glaucoma crnico de ngulo estrecho, se puede intentar abrir estos ngulos con el argn lser haciendo la Iridoplastia (Fig. 6). Este procedimiento consiste en la aplicacin de argn lser en el estroma medio. El lser produce calor en el iris y esto causa encogimiento de las fibras de colgeno. En el caso de cierre angular agudo o crnico, una iridectoma perifrica con el lser es el procedimiento de eleccin si el ngulo est abierto en un 50% de su superficie. Sin embargo, ocasionalmente la periferia del iris est muy cerca de la crnea de tal forma que usted no puede aplicar en forma segura el lser ni hacer una iridectoma perifrica donde desea hacerla. En esos casos, algunas veces es til aplicar quemaduras del lser en la media periferia o porcin central del iris, lo cual hace que las fibras del iris se encojan y esto frecuentemente abre el ngulo (Figs. 6). Este procedimiento es conocido como Lser Iridoplastia (Gonioplastia). Algunos cirujanos usan este procedimiento para el tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado en lugar de la iridectoma perifrica con lser. Otra indicacin para este procedimiento es cuando al momento de hacer la trabeculoplastia usted tiene dificultad para ver el ngulo porque hay un iris en plateau (Fig. 6).
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Fig. 6: Iridoplasta con Argn Lser - Abriendo un Angulo Cerrado en Glaucoma Crnico de Angulo Estrecho Una iridectoma con lser es el procedimiento de eleccin para un glaucoma de ngulo cerrado, excepto en casos tales como (A) arriba donde la periferia del iris yace muy cerca a la crnea para tratamiento. Las aplicaciones de lser (D) son colocadas en el rea estromal media para abrir el ngulo. Estas aplicaciones no perforativas de lser causan calor las cuales producen encogimiento de las fibras de colgena del iris en direccin de la flecha. El esfnter del iris (S) y el haz del lser (L) son mostrados. En (B) el encogimiento por las aplicaciones de lser (D) han abierto el ngulo a una posicin aceptable (C). Una iridectoma perifrica con lser es entonces efectuada. La localizacin normal del iris es mostrada sobre la lnea de puntos (N). El ngulo est ahora suficientemente abierto para la trabeculoplastia con lser si est indicada. El haz de lser (L) es mostrado produciendo quemaduras (E) en el ahora visible trabculo.
El procedimiento de eleccin requiere la aplicacin de quemaduras del lser con un tamao grande (100-200 micrones) y un poder muy bajo calibrado por una duracin muy corta. No deseamos producir quemaduras extensas pero s la justa elevacin de la temperatura para producir la contraccin de la colgena. Produciendo contraccin en la media periferia del iris (rea entre el esfnter y la periferia), se acorta la distancia entre la pupila y la periferia, halando, por lo tanto, el iris lejos de la periferia del ngulo. Esto se consigue usando aproximadamente 4 a 5 disparos de lser grandes en cada cuadrante, y colocndolas esencialmente equidistantes, 360 alrededor de la superficie del iris.
Tcnica para la Gonioplasta (Iridoplasta)

Las gotas de apraclonidina se utilizan profilcticamente y se anestesia el ojo con anestsicos tpicos como se describi para el procedimiento de ALT. El paciente es colocado en la lmpara de hendidura y se coloca en el ojo un goniolente de Goldmann de tres espejos tal como se describi para la ALT. El lser es calibrado a una aperura de 200 micornes, 0.1 seg. de duracin y 1.5W de poder. La periferia del iris es visualizada a travs del goniolente, dirigiendo el enfoquea la altura de la convexidad del iris ( el iris podr ser "bomb", produciendo un ngulo estrecho, la altura de la convexidad del iris bomb es el rea a tratar). Una vez el punto de enfoque es colocado en
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posicin correcta, nuevamente sobre la mitad inferior del ngulo, se dispara la primera quemadura colocada en el borde nasal o temporal a 180. El lser es activado y la quemadura es producida en el iris, causando contraccin del mismo. Si no se logra la retraccin del iris, el poder debe aumentarse hasta que ocurra una quemadura y el iris se retraiga. Esto se repite en 180 del ngulo inferior, generalmente utilizando de 12-15 quemaduras. Este procedimiento podr causar retraccin del iris, abriendo el ngulo de tal forma que pueda ser bien visualizado para el procedimiento de ALT. Cuando se planea una ALT debemos asegurarnos de que no hay un iris en plateau (Fig. 6). El iris en plateau es causado por una localizacin anmala de los procesos ciliares. Si se realiza en un ngulo estrecho, con la raz del iris en proximidad con l ngulo, se puede abrir una cremallera superior en el ngulo con sinequias anteriores perifricas. Por lo tanto, debe hacerse primero una iridectoma y luego la ALT si est indicada, unas semanas despus. Otra alternativa es realizar una iridoplastia (Fig. 6) seguida de trabeculoplastia.
REFERENCIAS 1. Franhauser F: The Q Switched laser: principles and clinical results. In Troked Sl, editor: YAG laser ophthalmic microsurgery, Norwalk, CT 1983. Appleton Century Crafts. 2. Robin A L and Pollack I P A comparison of neodymium : YAG and Argon Laser iridotomies. Ophthalmology; 1986, 91 : 1011. 3. Pollack I P : Use of Argon laser energy to produce iridotomies, Ophthalmic Surgery; 1980, 11 : 506. 4. Luntz, M H, Harrison, R : Glaucoma Surgery, Ed ASM Lim, pp 49-54. PG Publishing, World Scientific, Singapore 1994. 5. Lim A : Argon Laser Iridoplasty in the Management of Acute angle Closure Glaucoma, Guest Expert WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993. 6. Abraham R K, Munnerlyn, C. : Laser Iridotomy. Improved methodology with a new iridotomy lens. Ophthalmol 86 (Suppl.) : 1979, 126. 7. Sabates, F : Advantages of YAG Laser Iridectomy in Primary Angle Closure Glaucoma, in Boyds, B.F., World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights of Ophthalmology. Vol. 1, 1993. p. 244
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SECCION VI
Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Captulo 29
AUMENTANDO LA TASA DE LA CIRUGIA FILTRANTE

lanceada a travs de una aguja 27 aproximadamente 8 mm por detrs del limbo. Si la conjuntiva se eleva fcilmente hacia el limbo anterior bajo la presin de la solucin salina, puede efectuarse una ciruga filtrante tcnicamente no complicada con un colgajo base limbo o frnix. Si por el contrario, la conjuntiva est pegada a la superficie escleral, como frecuentemente ocurre despus de la ciruga de catarata, las posibilidades de lograr una buena filtracin son mucho menores. En este caso, debemos ir al cuadrante infranasal o infratemporal. Si estamos operando en estos cuadrantes, la exposicin es el problema principal. Se puede usar una sutura corneal de traccin para elevar y aduccir el ojo y situarlo en el mismo lado del ojo que va a ser operado. De esta manera, el sitio de la filtrante est directamente en frente de nosotros. La conjuntiva inferior es ms delgada que la superior y tiene menos proteccin palpebral. Muchos cirujanos prefieren evitar esta rea ya que puede existir un mayor riesgo de endoftalmitis- Editor). 4) Es fundamental reducir los escapes de la herida. Tal vez una de las variables trans-operatorias ms importantes es el cierre absolutamente a prueba de agua, particularmente cuando se usan antimetabolitos, como 5-FU o mitomicina, los cuales sern discutidos ampliamente despus. La cicatrizacin conjuntival en el rea filtrante se retarda con el uso de los antimetabolitos y pueden ocurrir escapes a lo largo del tracto de la aguja en la lnea de sutura. Cuando se usa una aguja vascular no espatulada, se reduce el escape de la herida. La peor aguja para este tipo de sutura es la de tipo espatulada, porque cor-
Precauciones Importantes y Medidas Transoperatorias

El Dr. Richard Parrish recomienda las siguientes medidas: 1) En los pacientes con glaucoma neovascular, podemos aumentar la probabilidad de xito tratando primero el problema isqumico de la retina. En la retinopata diabtica proliferativa una panfotocoagulacin retinal o una ablacin ciclopanretinal debe realizarse antes de la ciruga filtrante (1,2). Parrish aclara que los casos de glaucoma neovascular requieren tratamiento previo de la enfermedad primaria del segmento posterior antes de la filtrante para disminuir el estmulo en el crecimiento de nuevos vasos. 2) La atencin meticulosa a la hemostasia es muy importante durante la ciruga filtrante debido a que la sangre contiene factores de crecimiento que aumentan la proliferacin de fibroblastos en el espacio subconjuntival. Parrish trata de lograr la hemostasia con la mnima necrosis tisular debido a que esto produce ms inflamacin y aumenta la posibilidad de cicatrizacin. 3) Un tercer punto importante es seleccionar adecuadamente el sitio para la filtracin escogiendo conjuntiva totalmente mvil, aunque no necesariamente debe ser un rea no operada. Si la conjuntiva es mvil en el limbo superior despus de la ciruga de catarata, es ms fcil operar en sta posicin que abajo. Para evaluar la cicatrizacin de la conjuntiva Parrish inyecta solucin salina ba-
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Captulo 29: Aumentando la Tasa de Exito de la Ciruga Filtrante
ta un rea de conjuntiva que no se llena completamente con la sutura. (Este punto es controversial y muchos cirujanos utilizan con xito la aguja espatulada con nylon 10-0-Editor).Cuando se opera en el rea de abajo, el escape puede ocurrir aunque no se usen antimetabolitos. Para evaluar el cierre a prueba de agua, Parrish llena la cmara anterior con la salina a travs de una paracentesis previamente hecha y busca escapes en la conjuntiva adyacente.
Evitando la Hipotona Postoperatoria

La hipotona relacionada a la hiposecrecin o a la hiperfiltracin y consecuente estrechamiento de la cmara anterior puede resultar en una variedad de eventos indeseables, como el aplanamiento de la vescula, descompensacin corneal o lenticular, edema macular cistoide o papiledema. Luntz recomienda las siguientes precauciones y tratamiento agresivo para la hipotona post-operatoria: a) Sutura adecuada del colgajo escleral durante el procedimiento de la trabeculectoma para prevenir el escape excesivo a travs de los bordes cortados del colgajo en el perodo post-operatorio temprano. Si se ha usado un implante, ste debe ser fijado durante la ciruga o colocarse una sutura dentro del lumen o utilizar una derivacin con una vlvula tipo Ahmed. b) Si existe escape de la herida en el postoperatorio, o una gran efusin coroidea, el tratamiento quirrgico dentro de las primeras 48 horas est indicado. Durante las 48 horas antes de la ciruga, una concha escleral (5), o un lente de contacto de vendaje de 13 mm de dimetro o un lente gigante de 22 mm de dimetro debe ser adaptado. Estos lentes de contacto proveen resistencia al rea de la vescula, lo cual permite la reformacin de la cmara anterior. El uso de lentes de contacto puede ser combinado con oclusin del ojo. c) Una cmara anterior plana en un ojo blando puede ser reformada despus de las 48 horas en la lmpara de hendidura con viscoelstico a travs de la paracentesis preparada durante la ciruga. Esto debe ser intentado solamente si la prueba de Seidel es negativa y no hay escape a travs del rea de la incisin. d) Las efusiones coroideas grandes asociadas con cmara plana y lente de contacto deben ser drenadas, si la cmara no se reforma despus de los procedimientos antes mencionados. Las efusiones coroideas que no estn "besndose" pueden ser observadas por algunas semanas pero los "besos coroideos" requieren drenaje inmediato.
Metas Principales en el Manejo Postoperatorio

La meta del manejo post-operatorio es asegurar una adecuada filtracin a largo plazo. El Dr. Maurice Luntz, considera que los principios ms importantes son los siguientes: 1) reducir la inflamacin post-operatoria;(3,4) 2) evitar la hipotona(5) o hipertensin ocular post-operatoria; 3) estimular la formacin de la vescula; 4) evitar la infeccin de la vescula. Estas metas pueden ser logradas por una tcnica quirrgica cuidadosa, evaluaciones frecuentes y meticulosas del ojo operado y por una deteccin temprana y tratamiento agresivo de las complicaciones.
Reduciendo Postoperatoria
la
Inflamacin
El Dr. Luntz hace nfasis en las siguientes medidas: 1) tcnica quirrgica cuidadosa y mnimamente traumtica (ejemplo el colgajo conjuntival de base frnix requiere menos diseccin que el colgajo de base limbo); 2) el uso de antibiticos combinados con esteroides tpicos en el postoperatorio y, si es necesario, esteroides sub-conjuntivales (o subTenon) y/o esteroides sistmicos(6); 3) Ciclopljicos Tpicos; 4) en casos severos de inflamacin postoperatoria que no responde a los esteroides, agentes citotxicos (ejemplo ciclosporina- A). El uso intraoperatorio de mitomicina C o 5-FU es tambin til para reducir la inflamacin postoperatoria.(4).
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SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Evitando la Elevacin Postoperatoria de la Presin Intraocular

No es infrecuente experimentar una fase hipertensiva durante la cuarta a sexta semana post-operatoria en la presencia de una vescula elevada despus de ciruga filtrante. La presin elevada es tratada con las drogas anti-glaucomatosas tpicas y sistmicas, y el paciente es monitorizado a travs de este perodo. En muchos casos, la presin declina otra vez despus de la sexta semana. El papel de la Suturolisis con Lser descrita por Simmons y discutida en esta Seccin es muy importante en este perodo (Figs. 1 y 2). Sin embargo, si la presin permanece en niveles altos inaceptables (ms de 30mmHg), se indica el tratamiento ms agresivo. Por ejemplo, en una vescula tipo qustica, el tejido fibroso en la misma puede resecarse usando una aguja 25, seguida de procedimientos para mejorar la vescula, como se describe al final de esta Seccin (Figs. 1, 2). Si la hipertensin est asociada con una cmara anterior plana, el paciente tiene un "glaucoma maligno" que requiere ser tratado quirrgicamente con las tcnicas convencionales.
Mejorando la Formacin de la Vescula

El Dr. Luntz puntualiza que: 1) lo ms importante durante el procedimiento quirrgico es la diseccin atraumtica de la conjuntiva y de la fascia de Tenon para facilitar la formacin de una buena vescula post-operatoria. 2) Los esteroides tpicos (6) en el post-operatorio en dosis ms frecuentes de cada hora son tiles, stos pueden ser disminuidos gradualmente y continuados en la fase post-op tarda (ms de tres meses). 3) El uso de otros agentes como la mitomicina o el 5-FU(4) aplicados tpicamente durante la ciruga como la mitomicina o el 5-FU (4) en inyecciones subconjuntivales post-op. El Dr. Luntz considera que una tcnica aceptable es inyectar 10 mg de 5-FU en el momento de la ciruga va subconjuntival
y 10 mg en das alternos post-op hasta un mximo de 50 mg. (Nota del Editor: No se conoce una dosis especfica aceptada como la mejor. Las dosis varan de acuerdo a la experiencia de diferentes cirujanos. Est claro, sin embargo, que aunque pueden ser utilizados en diferentes dosis y frecuencia, son muy efectivos en mejorar la filtracin). 4) Cortando las suturas del colgajo de la trabeculectoma (cuando se han utilizado suturas interrumpidas) (7) entre el primero y el sptimo da postop o, si se ha usado 5-FU o mitomicina, hasta un mes en el post-op, usando el argn lser combinado con masaje ocular se producir una buena vescula generalmente. El lente de Hoskins es muy til para este propsito (Suturolisis, Figs. 1 y 2). Alternativamente, si se han utilizado suturas desprendibles como las descritas en la tcnica de la trabeculectoma, (Captulo 18 y Fig. 3 en este captulo) stas pueden ser removidas una por una halndolas por el extremo. 5) Masaje a la vescula, comenzando entre el primero y el dcimo da post-op, puede continuarse en el perodo post-op tardo. El Dr. Alvaro Moreno (9) hace nfasis en la importancia de evaluar la vescula filtrante en el perodo postoperatorio inmediato. Si no se ha formado espontneamente, debemos provocar su formacin presionando gentilmente en el globo a 3 o 4 mm detrs del limbo superior. La presin se hace con el dedo pulgar a travs del prpado superior. Esto debe hacerse bajo la lmpara de hendidura para asegurarse que la reformacin de la vescula no ocurra de forma violenta y exagerada lo cual podra provocar una disminucin sbita de la presin intraocular con el consecuente peligro de inducir una cmara plana o una hemorragia del polo posterior. El paciente debe ser examinado cada 24 a 48 horas para evaluar si la vescula se ha aplanado otra vez. Si ocurre esto, la misma maniobra debe ser repetida. Si es necesario y confiable, puede entrenarse al paciente acerca de como darse masaje en su casa por un minuto 3 o 4 veces al da. Lo ms importante es examinar al paciente muy frecuentemente hasta que se establezca el drenaje permanente. 6) Si la vescula empieza a fibrosarse se requiere un procedimiento de puncin. (Esta tcnica se describe en el Captulo 30- Editor).
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Suturolisis- Regulando el Flujo a Travs de la Esclerostoma

Hoskins et al (7) han desarrollado un uso adicional del argn lser en la ciruga filtrante por liberacin gradual de las suturas de nylon de la trabeculectoma con el lser y dosificando, por lo tanto, el flujo a travs de la esclerostoma (Figs.1 y 2).
Indicaciones
Este procedimiento reduce el riesgo de hipotona postoperatoria, de separacin coroidea y de aplanamiento de la cmara anterior. Los beneficios del flujo libre a travs de la esclerostoma a nivel escleral, son obtenidos gradualmente de tal forma que tenemos en efecto, tanto la proteccin de un procedimiento de colgajo escleral como los beneficios de una esclerostoma de flujo libre.
ma en forma seriada, empezando cerca del tercer da post-op y continuando por tres semanas. Si la presin intraocular es mayor de los que se considera apropiado, el paciente es llevado al lser argn para la lisis de las suturas. (Figs. 1 y 2). Se utilizo un lente de contacto Zeiss, Hoskins o Mandelkorn para obtener una mejor visin de la suturay para blanquear alrededor de la conjuntiva. Despus de ver las suturas claramente, se calibra el argn lser en la forma usual a 50 micrones por un dcimo de seg y con el poder entre 400 y 1,000 milivoltios (dependiendo de la claridad de la sutura en los tejidos). El lser se enfoca directo a la sutura y se da uno o dos disparos. La sutura se corta y se separa (Fig. 1), la esclerostoma y el colgajo escleral se aflojan (Fig. 2) aumentando el flujo de acuoso a travs de la esclerostoma. Usted con frecuencia puede ver como esto va ocurriendo. La conjuntiva permanece intacta. Una sutura es cortada con la calibracin necesaria para dosificar la presin intraocular hasta el nivel deseado.
Suturas Desprendibles
Una alternativa es el uso de las suturas desprendibles para el colgajo escleral.(8) (Fig. 3) Se toma una mordida en el labio posterior de la incisin escleral de la trabeculectoma en la unin entre el tercio medio y externo de la incisin. La aguja se pasaentonces a travs de la esquina posterior del colgajo
Tcnica para la Suturolisis

El colgajo escleral lamelar es cerrado con suturas interrumpidas de nylon 10-0 para mantener la cmara anterior bien formada postoperatoriamente. El paciente es observado post-op y la presin se to-
Fig. 1: Tcnica de la Suturolisis - Soltando la Primera Sutura Usando un lente Mandelkorn, Hoskins o Zeiss puede obtenerse una buena visin de la sutura y un blanqueo de la conjuntiva alrededor. Con el argn lser (L) calibrado a 50 micrones de una dcima de segundo y el poder entre 400 y 1,000 milivoltios, se dirige a la sutura y se dan uno o dos disparos. La sutura se rompe en una esquina del colgajo escleral.
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SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
escleral lamelar. La prxima mordida es en la base de la crnea en el tejido corneal y otra mordida en la crnea paralela al limbo (Fig. 3-A). La ltima mordida impedir el efecto de parabrisas producido cuando la sutura est expuesta a la superficie corneal. Con pinzas con dientes se agarra el extremo posterior de la sutura, el cual est unido al labio posterior de la incisin de la trabeculectoma y se hacen tres vueltas sobre la pinza con dientes y la sutura en la base de la crnea es agarrada y halada a travs de las tres vueltas (Fig. 3-B), formando una sutura en corbatn, la cual es apretada sobre el labio posterior del colgajo escleral (Fig. 3C). La sutura en la crnea es cortada, dejando suficiente sutura disponible para ser agarrada postoperatoriamente con pinzas . Se coloca una sutura similar en el otro extremo del colgajo escleral. La configuracin de las suturas es una tal que, cuando se amarra fuertemente, se forma un tnel central (Fig. 3-C). Esto se debe a que la sutura a travs del labio posterior de la trabeculectoma es colocada en la unin del tercio medio y externo, mientras la sutura en el labio posterior del colgajo lamelar escleral es colocada en la esquina posterior del colgajo. Cuando son amarradas, los bordes del colgajo son halados hacia la unin de los tercios medio y externo de cada lado, formando un tnel central, como se indica en la ilustracin.
Fig. 2: Tcnica de la Suturolisis - Rompiendo Otras Suturas Adicionales y Aflojando el Colgajo Escleral Una segunda sutura se rompe, se libera y se separa de tal forma que el colgajo escleral se afloja. El acuoso (A) fluye al espacio subconjuntival formando una vescula.
Fig. 3: (Derecha): Tcnica de "Tnel " Modificado para Trabeculectoma- Tcnica de Sutura El colgajo lamelar escleral es suturado con dos o ms suturas desprendibles interrumpidas de nylon 10-0. (A) Se toma una mordida escleral en el labio posterior de la incisin escleral de la trabeculectoma en la unin de los tercios medios y externos de la incisin (1). Despus, la aguja es pasada a travs de la esquina posterior del colgajo escleral lamelar (2). Entonces se toma una mordida en la base de la crnea en el tejido corneal (3) y entonces otra mordida en la crnea (4) paralela al limbo . (B) Para amarrar, el extremo posterior de la sutura es agarrado con la pinza con dientes y se hacen tres vueltas (5). La porcin de la sutura en la base de la crnea es agarrada y halada a travs de las tres vueltas (6), formando una sutura en corbatn. (C) Este punto es apretado sobre el labio posterior del colgajo eslceral (7). Cuando esta configuracin es amarrada fuertemente en ambos lados del colgajo escleral, se forma un tnel central (T). Los extremos de la sutura se cortan (8). El colgajo conjuntival es suturado entonces a la esclera en el limbo con una sutura contnua de nylon 10-0 ( no se muestra).
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Control de la Presin
Actualmente, muchos cirujanos desean alcanzar una presin blanco pre-determinada, tal como fue recomendado por Simmons originalmente. Esta presin es sustancialmente ms baja que la presin a la cual el paciente estuvo perdiendo campo visual antes de la ciruga. En la serie de Simmons de suturolisis con lser la presin preoperatoria promedio fue de 25 mmHg y el promedio final fue de 11.2 mmHg. Los pacientes fueron dosificados a una presin baja protectora de especial beneficio para el glaucoma avanzado y an para evitar los problemas de la hipotona temprana logrando un flujo libre.
REFERENCIAS 1. Aiello, L M and Briones J C : Ruby laser photocoagulaton of proliferating diabetic retinopathy, fifty year follow up. Int. Ophthalmol. Clin. 1976; 16 : 15. 2. Flanagan, D W, Blach R K : Place of panretinal photocoagulation and trabeculectomy in the management of neovascular glaucoma, Br. J. Ophthalmol. 1983; 67 : 526.
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Captulo 30
TECNICA PARA LA PUNCION DE LAS VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS DE FALLAR
Dr. Craig H. Marcus
El procedimiento de puncin ha evolucionado en diferentes formas, para salvar las vesculas fallidas en ciruga de glaucoma causadas por cicatrizacin excesiva incluyendo la formacin de quistes de Tenon. Ya sea en un paciente con una ciruga filtrante reciente o anterior, la meta siempre es evitar la intervencin intraoperatoria adicional y el reducir o eliminar la medicacin. Aunque las complicaciones de la puncin en el consultorio son paralelas a las de la ciruga filtrante, ocurren con menor frecuencia y magnitud y resulta mucho ms efectiva que repetir un procedimiento intraoperatorio. Puede ser realizada ya sea como un procedimiento menor en el saln de ciruga o bajo la lmpara de hendidura si el cirujano es relativamente ambidextro. (Nota del Editor: Algunos cirujanos utilizan rutinariamente una sala de ciruga menor o una sala de ciruga debido al remoto riesgo de endoftalmitis). Se han descrito diferentes tcnicas y a continuacin presentaremos la que prefiere el autor. Cualquier cirujano de glaucoma entrenado puede dominar fcilmente la tcnica realizando el planeamiento cuidadoso y la inspeccin anatmica apropiada. Adems, a continuacin se describir una tcnica sencilla para salvar el fallo inminente en ciruga de vlvulas y tubos de derivacin.
para mantener la concentracin y la posicin. Con una buena tcnica no se presenta virtualmente ninguna molestia. Adems debe considerarse la condicin especfica de cada ojo. Los ojos muy inflamados ya sea por ciruga reciente o por otra causa deben ser tratados primero antes de realizar la puncin. Deben evitarse los ojos con vesculas o conjuntiva muy adelgazadas o extremadamente cicatrizadas. Debe realizarse gonioscopa para evaluar el ostium interno con el fin de determinar su tamao y permeabilidad. Debe tenerse especial cuidado en ojos fquicos ya que existe el riesgo adicional de formacin de catarata ya sea por trauma directo con la aguja o por induccin de estrechamiento o prdida de la cmara anterior.
Parmetros para el Exito

La literatura reciente(1,2,3) identifica los siguientes parmetros para resultados favorables: 1) perodos prolongados de vesculas filtrantes exitosas (entre ms vieja la ciruga mejor); 2) pocas incisiones conjuntivales previas (reportadas en algunas pero no en todas las series); 3) casos en los que se requiere una sola puncin (contrario a mltiples intentos); 4) una presin post-puncin inmediata menor de 10 mm Hg; y 5) posiblemente el uso de un antimetabolito. Los niveles de presin intraocular prepuncin han sido sugeridos como factor relevante en algunas series pero negados en otras. El xito de la puncin depende esencialmente de tres pasos a saber: 1) lisis del tejido cicatrizal o penetracin del quiste de Tenon; 2) seguridad de la apertura del colgajo escleral; y 3) mantenimiento de la filtracin hacia el espacio de Tenon.
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Seleccin del Paciente

La seleccin del paciente es sumamente importante para el xito del procedimiento especialmente si va a realizarse bajo la lmpara de hendidura ya que durante todo el procedimiento el paciente debe mantenerse cooperador. Hacindole al paciente una descripcin cuidadosa del procedimiento y preparndolo adecuadamente, existen pocas dificultades
SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Tcnica
Despus de obtener el consentimiento y de una cuidadosa descripcin del mismo se le administran al paciente 2 gotas sucesivas de proparacana y de un antibitico (como alternativa puede utilizarse yoduro de povidona). El rea periocular es entonces lavada cuidadosamente con betadine. Se utiliza una jeringuilla de 1cc con una solucin de Xilocana al 1% con epinefirna 1:100,000 y se monta una aguja nmero 30. Se coloca en otra jeringuilla de 3 cc solucin salina balanceada estril con una aguja nmero 25 de 5/8 de pulgada. El paciente est ya listo para el procedimiento. Se sienta el paciente cmodamente bajo la lmpara de hendidura colocando cuidadosamente un
espculo ocular. Inmediatamente se aplica una solucin de Goniosol sobre la crnea para mantenerla hmeda durante el procedimiento y se le pide al paciente que mire hacia abajo. Se coloca una esponja para el descanso del codo ipsilateral del cirujano y se calibra una baja magnificacin en la lmpara de hendidura. La jeringuilla de 1cc es entonces utilizada para entrar al espacio sub-Tenon y producir un blanqueamiento y anestesia del tejido conjuntival a 7-9 mm del limbo. Solamente se requieren 0.1-0.2 cc de la solucin (Fig. 1). Entonces la aguja 25 con la BSS es utilizada para entrar a travs del tracto de la primera aguja. El tejido conjuntival es hidrodisectado hacia el borde del colgajo escleral segn se necesite. En este momento es til una mayor magnificacin con el fin de visualizar ms fcilmente el avance de la pun-
Fig. 1: El paciente es sentado bajo la lmpara de hendidura. Una jeringuilla de 1 cc con una aguja nmero 30 se llena con Xilocana al 1% y epinefrina al 1:100,000 y se introduce al espacio sub-Tenon a 7-9 mm detrs del limbo. La solucin es inyectada en el espacio cubconjuntival, elevando y blanqueando la conjuntiva alrededor. Se utilizan entre 0.1 y 0.2cc de la solucin.
Fig. 2: Se llena una jeringuilla de 3 cc con una aguja nmero 25, con BSS y se introduce a travs del mismo tracto hecho por la aguja nmero 30 mostrada en la Fig. 1. La aguja 25 es avanzada hacia el borde del colgajo escleral de la trabeculectoma, y al mismo tiempo es inyectada la SSB subconjuntivalmente para hidrodisectar la conjuntiva a medida que la aguja es avanzada en direccin del limbo.
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Captulo 30: Tcnica para la Puncin de las Vesculas Fallidas o en Vas de Fallar
ta de la aguja y el colgajo. Si solamente existe cicatriz conjuntival sin adherencias del colgajo se observar pasar la BSS hacia la cmara anterior y en este momento se puede finalizar el procedimiento (Fig. 2). Si se sospechan o se encuentran adherencias del colgajo se le pide al paciente que mire suavemente hacia arriba (casi mirando recto). Si la punta de la aguja es dirigida al ostium no debe encontrarse ninguna resistencia al avanzar brevemente la punta de la aguja hacia la cmara anterior . En este momento la punta de la aguja debe observarse en la cmara anterior (Fig. 3). Una vez esto se logra, la aguja es retirada ligeramente al nivel del borde del colgajo y la aguja es utilizada en ese momento para elevarlo (Fig. 4). El bicel de la punta de la aguja puede ser utilizado
para romper completamente las adherencias a lo largo del borde del colgajo. Despus, la punta de la aguja es colocada sobre el plano del colgajo y es utilizada para hidrodisectar toda el rea alrededor del sitio de la trabeculectoma. La aguja es entonces retirada. El espculo es retirado, se instilan gotas de antibitico y se toma la presin intraocular. Si la presin es mayor de 10 mm Hg el procedimiento se repite de inmediato. Si es menor de 10 mm Hg se le ordenan al paciente gotas de antibitico y acetato de prednisolona al 1% para aplicar cada 1-2 horas mientras est despierto hasta ser visto nuevamente al da siguiente. Se coloca un protector de ojos para dormir. No se requiere de parche ni de protector al finalizar el procedimiento.
Fig. 3. Se le pide al paciente que mire hacia arriba lentamente hasta que la aguja llega al borde del colgajo de la trabeculectoma. Si el colgajo de la trabeculectoma est abierto no habr ninguna resistencia de la aguja al entrar a la cmara anterior, como se muestra en esta ilustracin.
Fig. 4. Sin embargo, si el colgajo parece haberse sellado, la punta de la aguja se avanza por debajo del colgajo hacia la cmara anterior hasta que la punta de la aguja sea visible en la AC. En este momento, la aguja es retirada a nivel del borde del colgajo y es utilizada para levantarlo.
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SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Antes de enviar a la casa el ojo es evaluado bajo la lmpara de hendidura. La prueba de Seidel generalmente revela un pequeo escape en el sitio de la entrada de la aguja en la conjuntiva. Algunos recomiendan utilizar un cauterio de mano de rutina en el sitio de la entrada en el momento de realizar el procedimiento. Sin embargo, el escape generalmente desaparece en 1-2 das sin que se presente ningn aplanamiento de la nueva vescula formada. Si el escape persiste ms all del primer o segundo da entonces el sellado con el lser en el sitio del tracto puede ser una buena alternativa. (Calibracin de 200-300 MW, dimetro de 500 micrones, 0.5 segundos y con tincin de fluorescena al aplicar el lser para identificar el sitio de escape). En el perodo inicial post-puncin puede inyectarse 5-fluoruracilo de ser necesario. Una alternativa ha sido recomendada en un estudio: 15-20 minutos antes del procedimiento aplicar Mitomicina C (MMC) 0.1 ml de 0.4mg/cc con 0.2 ml de Bupivacana. Se ha reportado xito en esta serie, sin embargo, puede no ser atribudo solamente a la MMC sino tambin al posible efecto hipotensivo de la MMC, a los mltiples intentos de puncin de algunos ojos en esta serie o simplemente a una excelente tcnica. Aunque la dosis de MMC utilizada en esta serie fue cuidadosamente calculada para evitar alguna toxicidad, deben tomarse muchas precauciones para su uso y considerarla solamente en los casos en los cuales hay falla temprana de la vescula o inflamacin significativa.
(30 unidades), 0.1 cc de Xilocana, 0.2 cc de 5-Fluoruracil (10mg) y 0.2 cc de aire. No se requiere ni espculo ni lmpara de hendidura. Se instilan los medicamentos anestsicos y antibiticos. En el sitio donde se va a introducir la inyeccin se coloca una gota de anestsico y fenilefrina al 2.5%. La aguja perfora la conjuntiva y la vescula 10 mm detrs del limbo directamente sobre el explante y se dirige tangencialmente en direccin posterior. Los 0.5 cc del coctel y los 0.2 cc de aire (usado para tamponar la mezcla y evitar el escape a travs del tracto fino de la aguja) es entonces inyectado. Usualmente, puede observarse inmediatamente la disminucin de la presin. Se examina entonces el ojo bajo la lmpara de hendidura. No se observa reaccin en la cmara anterior. Se puede observar leve edema e inclusive ptosis. Se aplican los medicamentos antibiticos cuatro veces al da por varios das y se le da seguimiento seriado al paciente.
Conclusin
En resumen, el procedimiento de puncin es un mtodo extremadamente eficiente y efectivo para salvar una vescula fallida o en vas de fallar. Aunque su tasa de xito puede ser ligeramente ms baja que un procedimiento intraoperatorio, reduce la morbilidad convirtindola en una excelente adicin al armamentario del cirujano de glaucoma.
REFERENCIAS 1. Mardelli, P, Lederer, C, et. al. Slit-lamp Needle Revision of Failed Filtering Blebs Using Mitomycin C. Ophthalmology. 103: 1946- 55, 1996. 2. Greenfield, D., Miller, M. Suner, I, Palmberg, P., Needle Elevation of the Scleral Flap for failing Filtration Blebs After Trabeculectomy With Mitomycin C. Am. J. Ophthal. 122:195-204, 1996. 3. Metriyakool, K., Shin, D H., Kim, Y.Y., et. al. Risk Factors for Failure of 5-Fluorouracil Needling REvision of Failed or Failing Conjunctival Filtering Bleb. Invest Ophthal. 39: S5, 19
Puncin Despus de la Ciruga de Derivacin con Tubo

En casos de ciruga de derivacin con tubo con vlvula de una va (Vea el Captulo 38-Editor) (Ahmed, Krupin) que amenaza con taparse, se puede utilizar una tcnica modificada de puncin para expandir y mantener la vescula alrededor del plato. Se utiliza una jeringuilla de 1cc con una aguja nmero 30. Se colocan 0.2 cc de hialuronidasa (Wydase)
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SECCION VII
Manejo de las Complicaciones de las Cirugas Filtrantes
Captulo 31
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA FILTRANTE DE GLAUCOMA

Dr. Marlene R. Moster Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D.
COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS
A. Hemorragia
Supracoroidea Intra-operatoria
La hemorragia supracoroidea intra-operatoria es una complicacin dramtica que puede producir prdida de la visin ("hemorragia expulsiva"). Se ha reportado que la incidencia de hemorragia supracoroidea en pacientes con glaucoma sometidos a varios tipos de cirugas es 0.73%. Los factores de riesgo incluyen glaucoma, afaquia, vitrectoma previa, vitrectoma al momento de la ciruga del glaucoma, buftalmos, miopa, hipotona post-operatoria, arteriosclerosis, presin alta, taquicardia y coagulopatas. El nanoftalmos y sndrome Sturge-Weber tienen el mayor riesgo de presentar hemorragia supracoroidea trans-operatoria, la cual puede ocurrir hasta en un 30% de los casos. La hemorragia supracoroidea intra-operatoria puede iniciarse con un colapso repentino de la cmara anterior, endurecimiento del globo y prolapso del contenido intraocular. El paciente puede cursar con dolor a pesar de la anestesia local. Puede observarse a travs de la pupila una masa oscura que aumenta de tamao, pero si el proceso es abrupto, la hemorragia es an ms expulsiva (i.e, los contenidos oculares son expulsados por la presin posterior causada por la hemorragia post-retinal). (Fig.1)
Tratamiento
El cierre rpido y seguro de la incisin es la primera meta del tratamiento, con reposicin cuidadosa de la uvea prolapsada. Puede colocarse el dedo del cirujano para tapar el sitio la de incisin
Figura 1 Gran hemorragia supracoroidea con extensin hacia el espacio subconjuntival despus de una trabeculectoma.
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Captulo 31: Complicaciones de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
temporalmente mientras se colocan las suturas y hasta que se detenga la expansin de la hemorragia. Se administra manitol intravenoso al 20% (1-1.5 g/kg). Una vez cerrada la incisin, se reforma la cmara anterior mediante una paracentesis. Se recomienda un abordaje conservador, aunque algunos autores proponen el drenaje inmediato de la hemorragia mediante esclerostoma posterior (usualmente no es posible por la rpida coagulacin). El pronstico de la recuperacin de la visin es limitado, pero mejora si es posible cerrar el ojo sin prdida de la uvea y no existe sangre intravtrea o desprendimiento de retina.
B. Colgajos Conjuntivales Base Limbo-vs. Fornix / Perforaciones Conjuntivales

El tipo de colgajo conjuntival puede influir en la morfologa de la vescula pero no tiene influencia en el control de la presin intraocular. Las ventajas tericas del colgajo conjuntival base fornix incluyen una mejor exposicin y acceso, un menor riesgo de perforacin conjuntival, menor trauma a la fascia de Tenon y la formacin de una vescula ms posterior y difusa. Sin embargo, con este tipo de colgajo existe un riesgo mayor de escapes por la incisin conjuntival en el perodo postoperatorio temprano si no se sutura adecuadamente. (Fig. 2). Las perforaciones y desgarros conjuntivales pueden producir hipotona, cmara anterior plana y falla en la formacin de la vescula. Es ms probable que ocurran perforaciones y desgarros en casos de cicatrizacin conjuntival excesiva. La causa ms comn de perforacin es la penetracin de tejido por la punta de un instrumento fino o pinzas (se debe evitar usar pinzas con dientes). Para descartar una perforacin conjuntival, se debe examinar cuidadosamente la conjuntiva al final del procedimiento llenando la cmara anterior por la paracentesis y elevando la vescula filtrante.
Prevencin
Se pueden seguir varios pasos en los ojos de "alto riesgo": se recomienda antes de la ciruga la correccin de los problemas de sangrado y suspensin de los inhibidores de la agregabilidad plaquetaria (e.g., cido acetilsaliclico). El uso de manitol intravenoso justo antes de la ciruga ha sido recomendado pero es controversial. Las esclerostomas profilcticas pueden considerarse en ojos de alto riesgo. Se recomienda el uso de un viscoelstico o de un mantenedor de cmara anterior y las suturas apretadas del colgajo escleral para prevenir la hipotona. En ojos de muy alto riesgo como el nanoftalmos y sndrome Sturge-Weber, deben considerarse el uso de esclerostomas posteriores antes de iniciar el procedimiento filtrante.
Figura 2 Escape de la incisin base fornix despus de una trabeculectoma.
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SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugas Filtrantes
Figura 3 Una perforacin al momento de la ciruga requiere sutura con nylon 10/0.
Si se detecta, debe cerrarse la perforacin conjuntival con un nudo cruzado hecho ya sea interna o externamente con nylon 10-0 y una aguja atraumtica (Fig. 3). Cuando la perforacin o desgarros conjuntivales ocurren en el limbo, se puede suturar directamente a la crnea, lo cual podra desepitelizarla. Puede usasrse una sutura de colchonero o si es muy grande, pueden utilizarse suturas corridas o interrumpidas con nylon 10-0. Cuando la perforacin o desgarros ocurren cerca del extremo incidido de un colgajo conjuntival de base limbo,puede ser suturado a la incisin.
desde su base o hacerse no funcional. Si no se ha realizado todava una esclerostoma, se deber disectar un nuevo colgajo escleral en un rea diferente. Si ya se hizo una esclerostoma, se puede tratar de hacer una re- aproximacin del colgajo escleral con suturas de nylon 10-0. Si no se tiene xito, se necesitar ya sea de un parche con injerto de la cpsula de Tenon o un colgajo escleral de espesor parcial del rea adyacente para cubrir la esclerostoma. Alternativamente se pueden usar esclera de donante, fascia lata o pericardio (Tutoplast) Innovative Ophtalmic Products Inc., Costa Masa, California, USA,. (Fig. 4).
C. Desinsercin del Colgajo Escleral

Si se manipula excesivamente, un colgajo escleral delgado puede ser desinsertado o amputado
D. Prdida Vtrea
La prdida vtrea no es muy comn, aunque puede suceder en pacientes con traumatismo previo, afaquia, buftalmos, alta miopa, subluxacin del cris-
Figura 4 Se usa Tutoplast para cubrir un escape profuso en el limbo.
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talino y pseudoexfoliacin severa (Editor). La prdida del vtreo puede estar asociada con complicaciones severas y falla de la filtracin. Se debe remover el vtreo del rea de ciruga y de la cmara anterior con un instrumento de vitrectoma.
Prevencin
En ojos afquicos, con vtreo ocupando la cmara anterior, puede planearse la vitrectoma como parte del procedimiento primario. En ojos fquicos o pseudo fquicos con vtreo en la cmara anterior , se puede considerar la vitrectoma por pars plana para remover adecuadamente el vtreo del segmento posterior y evitar la subluxacin del cristalino/LIO o el dao al cristalino.
E. Sangrado Intra-operatorio e Hipema

Figura 5 Despus de una trabeculectoma, por lo general ocurre hemorragia post-operatoria procedente del borde de la incisin.
El sangrado por lo general proviene del cuerpo ciliar o cortes en el canal de Schlemm, aunque tambin pueden provenir de la incisin corneoescleral o del iris. (Figuras 5-6). El sangrado mnimo por lo general se detiene espontneamente. Si un punto de sangrado no se detiene, se debe identificar la fuente de hemorragia y coagularla, teniendo mucho cuidado de no lesionar el cristalino. Para la ciruga filtrante , la posibilidad de sangrado se reduce realizando la esclerostoma interna lo ms anteriormente posible.
Tratamiento
La mayora de los casos de hipema postoperatorio no requieren tratamiento y la sangre se reabsorber en un corto periodo de tiempo. Se recomiendan ciclopjicos, corticosteroides, restriccin de la actividad y elevacin de la cabeza unos 30-45 (para prevenir que la sangre obstruya la esclerostoma superior). Puede ocurrir un aumento de la IOP, particularmente si el sitio filtrante est obstruido por un cogulo de sangre y de ser necesario, deber ser tratado con supresores acuosos. Est indicada la evacuacin quirrgica dependiendo del nivel de la IOP, tamao del hipema, severidad del dao del nervio ptico, probabilidad de impregnacin corneal
Figura 6 Vista gonioscpica del sangrado del borde de la incisin .
296
hemtica y la presencia de anemia de clulas falsiformes. Se puede remover fcilmente la sangre lquida mediante irrigacin. Si se ha formado un cogulo, se puede remover mediante expresin con viscoelsticos o con un instrumento de vitrectoma con baja aspiracin.
Prevencin
Es recomendable la suspensin preoperatoria de los inhibidores de la agregabilidad plaquetaria. Es importante evitar abrir la fstula muy posteriormente (para evitar la raz del iris y cuerpo ciliar, lo cual puede causar sangrado excesivo).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DURANTE EL PERODO POSTOPERATORIO TEMPRANO

A. Hipotona y Cmara Anterior Plana - Efusiones Coroideas
La hipotona despus de la ciruga de glaucoma puede deberse ya sea a un excesivo flujo de salida del acuoso (filtracin excesiva , escapes por la incisin o ciclodilisis ) o a una produccin reducida del mismo (desprendimiento cilio-coroideo, ciclodilisis , inflamacin y uso de supresores del acuoso). Estas condiciones pueden coexistir. Por ejemplo, una IOP baja debido a filtracin excesiva o escapes por la incisin puede inducir a un desprendimiento cilio-coroideo y disminucin secundaria en la produccin de acuoso. Las efusiones coroideas severas ocurren comnmente en nanoftalmos y hemangiomas coroideos, an sin hipotona marcada. Los hallazgos clnicos estn relacionados con el mecanismo responsable de la hipotona ocular. En el examen con lmpara de hendidura se deben evaluar la profundidad de la cmara anterior y ciertas caractersticas de la vescula. Cuando existe una perforacin conjuntival y escape , la vescula por lo general es plana. (ver abajo); cuando la filtracin es excesiva y sin escapes , se observa una vescula elevada. (Fig. 7). La severidad de la estrechez de la cmara anterior se puede clasificar segn George L. Spaeth como grado I cuando existe aposicin perifrica del iris, grado II (Fig. 8) cuando hay aposicin pupilar en el borde corneal o grado III si existe toque corneal-cris-
Figura 7
Vescula grande con filtracin excesiva.
Figura 8 Cmara anterior plana Grado II con aposicin perifrica-iris.
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taliniano (Fig. 9). La profundidad de la cmara anterior central tambin puede ser descrita en relacin con el espesor corneal. La hipotona en el perodo post-operatorio temprano se puede asociar con varias complicaciones. Afortunadamente, la mayora de los casos se resuelven con el tratamiento permitiendo as la preservacin de la funcin de la vescula. La hipotona puede inducir desprendimiento cilio-coroideo, (Figura 10) (visibles como elevaciones de la coroides en forma de montculos , ms comnmente observados en la periferia), disminucin en la produccin de acuoso, falla gradual de la vescula, catarata, edema corneal o hemorragia supra coroidea. Tpicamente siempre estn presentes el edema corneal y pliegues de la membrana de Descemet.
flamacin intraocular y/o desprendimiento cilio-coroideo, el tratamiento inicial consiste de terapia intensa con corticoesteroides y ciclopjicos de larga duracin que estabilizan la barrera hemato -acuosa. Se recomienda un cierre apretado del colgajo escleral cuando existe un alto riesgo de hipotona postoperatoria (Fig. 11).
Tratamiento
El manejo inicial de la hipotona post-operatoria temprana con una cmara anterior sea bien formada o estrecha es conservador. Se usan esteroides tpicos y ciclopjicos. Son recomendables las restricciones en la actividad (agacharse, alzar pesas) y evitar condiciones de Valsalva-positivo, especialmente en pacientes con riesgo de hemorragia supra coroidea. Si existe hiposecrecin relacionada con inFigura 9 Cmara anterior plana Grado III con toque corneallenticular.
Figura 10 Gran desprendimiento cilio-coroideo con elevacin de la coroides en forma de montculo.
Figura 11 Cierre apretado del colgajo escleral. Se recomienda cuando existe alto riesgo de hipotona postoperatoria.
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La intervencin est indicada en casos de hipotona asociada con otras complicaciones (e.g., cmara anterior plana, escapes de la vescula) y en ojos con IOP baja persistente con prdida de agudeza visual y maculopata hipotnica. (Fig. 12) El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa especfica de la hipotona. Puede ser beneficioso el uso de parches compresivos , un lente de contacto blando teraputico de 20-22mm (Fig. 13) o un protector de Simmons (Fig. 14), en casos de hipotona causada por filtracin excesiva ya que tapan el sitio de filtracin lo cual permite la profundizacin gradual de la cmara anterior. El protector de Simmons es una concha de 22mm, de polimetilmetacrilato transparente y forma de domo. Una plataforma que sale de la superficie interna cncava de la concha se coloca sobre el
sitio de la esclerostoma. La curvatura est diseada para indentar selectivamente el rea perilimbal cuando se aplica presin. La concha Simmons por lo general es efectiva pero puede resultar incmoda, no permite la tonometra para monitorizar la IOP, su descentracin es frecuente a no ser que se le suture a la conjuntiva, requiere de monitoreo riguroso (diario) y son comunes las complicaciones corneales (defectos epiteliales y abrasiones). Se requiere de un lente de contacto de vendaje. Es particularmente difcil para pacientes monoculares y en general, su uso es obsoleto. Es preferible un lente de contacto blando teraputico. Cuando existe toque corneal-cristaliniano (cmara anterior plana grado III) se requiere una intervencin quirrgica inmediata para prevenir el
Figura 12 Hipotona con estras afectando la mcula.
Figura 13 Lente de vendaje grande (Kontour 22mm de longitud).
Figura 14 Concha compresiva de Simmons, colocada sobre la vescula filtrante.
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dao endotelial y la formacin de cataratas. Se puede reformar la cmara anterior con aire, solucin salina balanceada o preferiblemente viscoelsticos, ya sea bajo la lmpara de hendidura o bajo el microscopio operatorio a travs de la paracentesis realizada previamente en la ciruga. El material viscoelstico es mejor para el mantenimiento, al menos temporal, de la profundidad de la cmara anterior. Si recurre el aplanamiento de la cmara , debe realizarse una intervencin quirrgica para detectar su causa. Cuando existen efusiones coroideas grandes y en aposicin, tambin se requiere drenaje del fluido. Es prudente hacer el drenaje quirrgico de las efusiones coroideas en casos con aposicin iridocorneal persistente y/o efusiones coroideas masivas con aposicin de las superficies retinianas en el rea macular. (Fig. 15) Se hace una esclerostoma en uno u ocasionalmente en ambos cuadrantes inferiores y se hace una incisin tangencial en la esclera a 4mm detrs al limbo. Se puede conectar una lnea de infusin a un mantenedor de la cmara anterior a travs de la paracentesis para mantener la cmara anterior profunda mientras es evacuada la efusin coroidea. Por lo general, es necesario que el cirujano mantenga la esclerostoma abierta con pinzas para facilitar el drenaje. Se puede introducir una esptula de ciclodi-
lisis de 1mm en el espacio supra coroideo si se piensa que la efusin coroidea est loculada. El examen mediante oftalmoscopa indirecta despus del drenaje confirma el aplanamiento de la coroides . El sitio de la esclerostoma se cierra con Vycril 7-0 y la conjuntiva se cierra hermticamente. En ojos de muy alto riesgo tales como el nanoftalmos y sndrome Sturge-Weber, se puede considerar esclerostomas profilcticas y dejarlas abiertas, antes de iniciar el procedimiento.
B. Escapes Tempranos por la Incisin o la Vescula

Los escapes a travs de la incisin y de la vescula son detectados mediante la prueba Seidel. Se aplica una tira de fluorescena en la conjuntiva tarsal inferior o, muy cuidadosamente , directamente en la lesin o vescula. Sin aplicar presin, se examina el ojo mediante iluminacin azul de cobalto. Si existe algn escape, el humor acuoso no teido se ver fluyendo en la pelcula lagrimal. (Fig. 16). Si no existe escape espontneo, se puede aplicar presin suavemente al globo o vescula mientras se examina el rea sospechosa.
Figura 15 Gran desprendimiento cilio-coroideo con beso coroideo y aposicin de las superficies retinianas.
Figura 16 Vescula Seidel positiva, responsable de la IOP en 3mmHg.
300
Los escapes pequeos alrededor de las suturas por lo general cierran sin tratamiento. Si existe un escape importante , se puede intentar un parche compresivo o un lente de contacto blando teraputico de dimetro grande (16-20mm) por 24-48 horas o una proteccin con colgeno (porcino) durante 72 horas. Se deben administrar antibiticos tpicos de amplio espectro para proteger contra la infeccin y es imprescindible una estrecha vigilancia. La goma tisular de fibrina es una mezcla de fibringeno y trombina que induce a la formacin de un cogulo que puede sellar el escape de la vescula. Este es un procedimiento no-irritante que no requiere oclusin . Tisseel (Inmuno AG Industriestr, Viena), es una goma de fibrina comercializada, no aprobada por la FDA, que tiene la desventaja de ser preparada de un fondo plasmtico comn y por lo tanto tiene el riesgo potencial de transmitir patgenos procedentes de la sangre. La goma de tejido de fibrina autloga (AFTG) es preparada de la sangre del paciente, por lo tanto, se elimina el riesgo de transmisin de enfermedades. La goma de cianoacrilato (Histo-acryl, B.Brown Melsungen) (Fig. 17) se adhiere al tejido y puede cerrar efectivamente un escape inicial de la vescula que se observe poco tiempo despus de la ciruga. La goma debe aplicarse sobre la superficie conjuntival seca y solo debe usarse una pequea cantidad. El uso de un lente de contacto de vendaje puede prevenir que se
despegue el adhesivo. (Fig. 18) La tcnica para suturar las incisiones o las perforaciones conjuntivales fue descrita anteriormente .
C. Hemorragia Supracoroidea
La hemorragia supracoroidea post- operatoria por lo general ocurre en la primera semana despus de la ciruga de glaucoma (ms comnmente durante los primeros tres das) y est asociada por lo general con hipotona post- operatoria. Los factores de riesgo fueron descritos anteriormente (ver Hemorragia supracoroidea intra-operatoria). Las maniobras de Valsalva pueden desencadenar hemorragia coroidea. El desarrollo de una hemorragia supracoroidea es tpicamente agudo y asociado con el inicio insidioso de dolor severo y disminucin en la visin. El examen del segmento anterior frecuentemente revela una cmara anterior poco profunda y una presin intraocular normal o alta. En el examen de fondo de ojo se observa una coroides desprendida y oscura. Las elevaciones coroideas tienen un color chocolate rojizo oscuro. Algunos casos presentan sangrado en la cavidad vtrea y menos comn, desprendimiento de retina. Se puede utilizar ultrasonografa para diagnosticar hemorragia supracoroidea cuando no es posible el examen de fondo de ojo.
Figura 17 Goma de cianoacrilato que se adhiere al tejido para cerrar efectivamente un escape temprano a travs de la incisin.
Figura 18 El uso de un lente de contacto de vendaje puede ayudar a prevenir que el adhesivo se despegue.
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El tratamiento de la hemorragia supracoroidea post- operatoria est dirigido hacia el control de la IOP y alivio del dolor. La mayora de las hemorragias pequeas y moderadas se resuelven espontneamente en el transcurso de las semanas siguientes. El sangrado en la cavidad vtrea al momento de la hemorragia y el desprendimiento de retina empeoran considerablemente el pronstico visual. Las indicaciones para drenaje incluyen dolor intolerable, una cmara anterior plana persistente y desprendimiento coroideo masivo en aposicin ("beso de coroides") (ver abajo) (Fig. 15). Se recomienda un perodo de espera de aproximadamente dos semanas despus de la hemorragia supracoroidea para que la respuesta fibrinoltica lice el cogulo, lo cual puede ser confirmado mediante ultrasonido Bscan. Prevencin. Se le enfatiza al paciente la restriccin de actividades (agacharse, levantar pesas) y que evite condiciones de Valsalva positivo (constipacin, tos vigorosa, sonarse la narz o hacer esfuerzo a la defecacin-Editor) durante el perodo pos-t operatorio temprano. La hipotona post- operatoria debe evitarse en ojos de alto riesgo.
D. Desviacin del Acuoso

La desviacin del acuoso, "glaucoma maligno" o "glaucoma por bloqueo ciliar" se caracteriza por un estrechamiento o aplanamiento de la cmara anterior (Fig. 19) an en presencia de una iridectoma patente y ausencia de patologa corioretinal (como lo es la hemorragia supracoroidea) acompaado comnmente de aumento en la presin intraocular (IOP). La probabilidad de desarrollar glaucoma maligno es mayor en ojos fquicos hiperpicos (pequeos) con glaucoma de ngulo cerrado. Ocurre en un 2-4% de pacientes operados por glaucoma de ngulo cerrado. En esta condicin el acuoso es desviado posteriormente hacia la cavidad vtrea y atrapado en la misma, aumentando as el volumen vtreo y aplanando la cmara anterior. Las efusiones coroideas y cmara anterior plana ocurren algunas veces antes del episodio de desviacin del acuoso. En algunos casos el bloqueo pupilar ocurre primero y es seguido por desviacin del acuoso. (Fig. 20).
Figura 19 Desviacin del acuoso en un ojo afquico hiperpico.
Figura 20 Bloqueo pupilar con una cmara anterior extremadamente plana y elevacin de la IOP . No hay iridectoma.
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Figura 21 Glaucoma maligno o desviacin del acuoso despus de una trabeculectoma con una cmara anterior plana Grado II.
La desviacin del acuoso ocurre por lo general en el perodo post-operatorio inicial despus de ciruga filtrante (Figura 21). La cmara anterior se estrecha y la presin intraocular se eleva . Sin embargo, con una vescula de filtracin funcional la presin intraocular puede estar dentro de los lmites normales. Si se tienen dudas sobre la permeabilidad de la iridectoma quirrgica y es posible que haya bloqueo pupilar, se debe hacer una iridotoma con lser. Tanto el tratamiento mdico, como el lser y la ciruga vtrea han sido opciones tiles para tratar la desviacin del acuoso. Esta condicin se maneja inicialmente con gotas midriticas-ciclopjicas, supresores del acuoso e hiperosmticos. Se utiliza atropina tpica 1% o ciclopentolato 1% cuatro veces al da y fenilefrina 2.5% cuatro veces al da. Se espera que estos agentes faciliten el desplazamiento posterior del diafragma irido-cristaliniano. En casos de desviacin del acuoso en pacientes facos , las gotas midriticas-ciclopjicas tienen poco beneficio. Sin embargo, es razonable usarlas por su efecto en la relajacin del msculo del cuerpo ciliar. Son importantes los inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica y los agentes bloqueadores beta-adrenrgicos tpicos en dosis mximas. Los osmticos (isosorbide, glicerina o manitol intravenoso) tambin pueden ser de gran ayuda para disminuir al contenido lquido de la cavidad vtrea y pueden ser repetidos despus de 12 horas con un control cuidadoso de los electrolitos, hidratacin y complicaciones sistmicas potenciales .
Si son bien tolerados y no existen contraindicaciones, se contina el tratamiento mdico durante 2-4 das. Si se alivia la condicin (i.e., se profundiza la cmara anterior), se descontinan los agentes hiperosmticos primero y se reducen o hasta se suspenden los supresores del acuoso despus de varios das. Se pueden suspender las gotas de fenilefrina, pero pueden continuarse las gotas ciclopjicas durante meses. El tratamiento mdico corrige un 50% de los casos de desviacin del acuoso. Si la terapia mdica no tiene xito y los medios oculares son transparentes, se realiza una capsulotoma con lser Nd:YAG y hialidotoma para romper la faz vtrea anterior en casos pseudofquicos y fquicos. La energa inicial del lser debe calibrarse entre 2 y 4 milijoules. Se coloca el foco detrs de la hialoides anterior. Despus de una hialidotoma exitosa se observa una leve profundizacin , la cual aumenta en las siguientes horas. En ojos pseudofquicos, la hialidotoma perifrica es ms eficiente que la central ya que la cpsula del lente y el lente intraocular pueden prevenir la comunicacin entre la cavidad vtrea y la cmara anterior. En ojos fquicos, se puede intentar la hialidotoma Nd:YAG a travs de la iridectoma perifrica, enfocndose detrs de la znula pero por delante del cuerpo ciliar. Sin embargo, en ocasiones no es posible una visin clara y el adecuado enfoque lo cual tiene riesgos de lesionar el cristalino o la znula.
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Puede considerarse la vitrectoma pars plana cuando las otras terapias han fallado. Se hace una vitrectoma por pars plana convencional de 3 puertos, removiendo el vtreo anterior y parte de la hialoides anterior. En pacientes fquicos, el cristalino puede ser respetado, pero la probabilidad de recurrencia es alta. Se ha recomendado la vitrectoma por pars plana con insercin de un tubo derivativo para tratar la desviacin del acuoso, especialmente en casos de glaucoma de ngulo cerrado. La implantacin del tubo derivativo a travs de la pars plana puede ayudar a prevenir la recurrencia de esta condicin y puede ayudar al contro de la IOP a largo plazo. (Deben estar permeables una iridectoma perifrica grande o mltiples iridectomas perifricas -Editor). Alternativamente, los ojos fquicos que no respondan a la terapia mdica o a la vitrectoma por pars plana, se les puede tratar exitosamente con facoemulsificacin del cristalino, capsulotoma posterior y vitrectoma anterior. En ojos pseudofquicos se puede introducir un vitrector a travs de la cmara anterior y una paracentesis, asociada a un mantenedor de cmara anterior. El vitrector es usado para ampliar la iridectoma perifrica y luego es dirigido posteriormente para realizar una vitrectoma znulo-hialoidea localizada (tcnica de Lois). Prevencin. En ojos de alto riesgo que se van a someter a ciruga filtrante la descompresin y estrechamiento de la cmara anterior deben ser reducidos al mnimo. El uso de viscoelsticos y una iridectoma perifrica grande pueden ser muy tiles . Debido a que la desviacin del acuoso puede ocurrir durante la ciruga filtrante, los ojos con estrechamiento de la cmara anterior intra-operatoria y elevacin de la IOP deben ser tratados inmediatamente con manitol intraoperatorio y ciclopjicos. Se requiere adems una sutura apretada del colgajo escleral. Tambin debe ser considerado el uso de supresores del acuoso. (La vitrectoma es una posibilidad -Editor). Debe evitarse la filtracin post-operatoria excesiva con un colgajo escleral grueso suturado fuertemente y con ms suturas de lo usual. (Fig. 11) Postoperatoriamente se recomienda la lisis de las suturas con adecuado criterio o el corte/ o liberacin de
las suturas desprendibles y la reduccin paulatina de los ciclopjicos. Una cmara anterior post-operatoria estrecha secundaria a filtracin excesiva, deber tratarse agresivamente.
E. Bloqueo Pupilar
El bloqueo pupilar puede ser causado por adherencias entre el iris y el cristalino, pseudofaquia o el vtreo. La incapacidad del humor acuoso de pasar de la cmara posterior hacia la cmara anterior resulta en un desplazamiento hacia delante del iris perifrico y cierre del ngulo de drenaje. El bloqueo pupilar ocurre tpicamente con estrechamiento o prdida de la cmara anterior y presin normal o elevada. Puede ser difcil de diferenciar del glaucoma maligno (o puede ser considerado como parte del espectro clnico de glaucoma maligno-Editor). Aunque al momento de la ciruga filtrante se realiza una iridectoma perifrica, en algunos casos solo se remueve el estroma del iris y se deja intacto el epitelio pigmentario posterior. En estos casos puede desarrollarse bloqueo. En otros casos el iris puede estar encarcelado en la herida o la iridectoma puede ser obstruida por tejidos intraoculares, tales como la membrana de Descemet, faz hialoidea anterior, vtreo (en ojos afquicos) o procesos ciliares. Si la IOP est alta y la cmara anterior est plana despus de haberse verificado la permeabilidad de la iridectoma perifrica, debe considerarse un glaucoma maligno. La terapia con ciclopjicos-midriticos pueden resolver el bloqueo pupilar, pero debe hacerse una iridotoma perifrica con lser Nd:YAG. La cmara anterior se profundizar despus de realizarse la iridotoma, aunque en presencia de compartimientos localizados y bloqueo, se requieren mltiples iridotomas. Esta profundizacin se asocia por lo general con un escape repentino del humor acuoso a travs de la iridectoma y confirma el diagnstico de bloqueo pupilar. Si no se puede completar la iridotoma con lser deber hacerse una iridectoma quirrgica.
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F. Falla Temprana de la Vescula Filtrante

La falla temprana de la vescula filtrante se caracteriza por IOP elevada, cmara anterior profunda y vescula filtrante aplanada (Fig. 22) Las causas ms comunes de esta falla son un colgajo escleral muy apretado y la fibrosis epiescleral. Otras causas son la obstruccin interna de la fstula por cogulos, vtreo, iris o membrana de Descemet parcialmente excindida. Estas vesculas deben ser reconocidas prontamente ya que si la obstruccin no se resuelve, las adherencias permanentes entre la conjuntiva y la epiesclera pueden producir falla de la misma. El perodo post-operatorio ms importante es entre la primera y la cuarta semana, cuando la respuesta inflamatoria es mxima. Las complicaciones asociadas con el uso post-operatorio de 5-FU incluyen toxicidad epitelial corneal y conjuntival (Fig. 23), lceras corneales, (Fig. 24), escapes por la incisin conjuntival, hemorragia subconjuntival o difusin intraocular inadvertida del 5-FU. La frecuencia de complicaciones se reduce con dosis ms bajas de 15-50mg administrados en 3-10 inyecciones, cada una de 5mg, de acuerdo a la respuesta individual. La mitomicina C es aproximadamente 100 veces ms potente que el 5-FU. Las complicaciones post-operatorias asociadas con el exceso de filtracin, maculopata hipot-
Figura 22 Vescula fallida poco despus de una trabeculectoma base fornix.
Figura 23 SPK confluente despus de una inyeccin de 5-FU.
Figura 24 Dellen despus de una trabeculectoma con 5-FU.
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nica, escapes de la vescula y las infecciones relacionadas con la vescula, es ms probable que ocurran cuando se ha utilizado mitomicina C. Durante los primeros das, se pueden usar el masaje digital ocular y la compresin focal del colgajo escleral para mejorar temporalmente la funcin y elevar la vescula filtrante. La compresin digital ocular (DOC) puede aplicarse en la esclera inferior o crnea a travs del prpado inferior o de la esclera detrs del colgajo escleral a travs del prpado superior. La compresin focal se aplica en el borde del colgajo escleral con una punta de algodn mojada o algn instrumento romo. La lisis de la sutura con lser puede mejorar la filtracin durante el periodo post-operatorio temprano. El momento para soltar las suturas es de suma importancia. La lisis de la sutura es efectiva dentro de las primeras dos semanas despus de la ciruga con antimetabolitos, luego, la fibrosis del colgajo escleral puede evitar cualquier efecto beneficioso de este procedimiento. Si se han usado antimetabolitos al momento de la ciruga , la lisis de la sutura puede ser efectiva varias semanas despus . Pueden utilizarse lentes especialmente diseados como el de Hoskins, Ritch o Mandelkorn, el borde central de los lentes Zeiss y Susman, los lentes Goldman, o las varillas y pipetas de vidrio. Despus de cortarse la sutura, si se eleva la vescula, (Fig. 25) no se necesitan otros cortes de suturas. Si la vescula y la IOP no cambian, se pueden aplicar masaje ocular o presin focal y si no hay cambios en la vescula, se deber cortar otra de las suturas. En los casos de hemorragia subcon-
juntival, se deber utilizar el lser de kriptn rojo o de diodo debido a que sus longitudes de ondas son menos absorbidas por la sangre. Las suturas desprendibles (Fig. 26) son tan efectivas como la lisis de sutura con lser. Las suturas externalizadas son fcilmente removidas y son efectivas en casos de conjuntiva hemorrgica o tejido de Tenon engrosado (lo cual hara la lisis de sutura difcil). Las desventajas de las suturas desprendibles incluyen la necesidad de manipulacin intraoperatoria adicional y posible aumento de riesgo de infeccin ocular. Se han descrito varias tcnicas (ver seccin de Trabeculectoma para descripcin de las suturas desprendibles). Si fallan estos procedimientos entonces se puede puncionar la vescula (ver Tabla sobre "Puncin de Vescula Filtrante") (Nota del Editor: Ver Captulo 30). Cuando la causa del fracaso en la filtracin es un cogulo de sangre o un cogulo fibrinoso (Fig. 27) puede ser til ocluir la esclerostoma con tejido activador de plasmingeno (tPA). El tPA recombinante es una proteasa con actividad fibrinoltica cogulo-especfica. Puede ser inyectada en la cmara anterior o subconjuntivalmente y la dosis es de 7-10 microgramos en 0.1 ml. Trabaja rpido as que dentro de las primeras 3 horas el efecto por lo general es visible. La complicacin ms frecuente es el hipema y se debe considerar el uso de tPA solo si no hay sangrado activo o reciente. Alternativamente, se puede dispersar el cogulo de sangre exponindolo a Nd:YAG lser con poder en 1.5 a 2.0 mJ con ayuda de un lente gonioscpico.
Figura 25 Elevacin de la vescula despus de lisis de la sutura.
Figura 26 Suturas desprendibles amarradas en crnea clara al momento de la ciruga de trabeculectoma.
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Tabla Puncin de la Vescula Filtrante

1.El procedimiento puede hacerse en la lmpara de hendidura o en el saln de operaciones. 2. Se usa anestesia tpica. Se puede sumergir una mota de algodn en el anestsico y aplicarlo en el sitio de la puncin . Se usa fenilefrina tpica 2.5% para causar vasoconstriccin en los vasos conjuntivales (opcional). 3. Se aplica solucin de yoduro de povidona al 5% a la conjuntiva, mrgenes del prpado, pestaas y prpados. 4. Se puede usar un espculo de prpado (opcional). 5. En una jeringa de tuberculina con una aguja nmero 30 o 27 se penetra la conjuntiva, de 5 a 10mm de la fstula escleral(a travs de la conjuntiva no tratada con medicamentos antifibrticos). 6. Se puede inyectar solucin salina balanceada o lidocana para levantar la conjuntiva (opcional). 7. Luego se avanza la aguja hacia la cavidad de la vescula y por debajo del colgajo escleral. Se hace entonces un movimiento de barrido o de adelante hacia atrs con el borde o punta de la aguja. 8. "Alternativa agresiva": se puede avanzar la aguja a travs del ostium interno (opcional) hasta que se visualice la aguja en la cmara anterior (este procedimiento debe realizarse con extrema precaucin en ojos afquicos). 9 .El punto final es la elevacin de la vescula corrigiendo la elevacin de la IOP. 10. Se debe realizar una prueba Seidel para evaluar los escapes a travs del punto de la entrada conjuntival. 11. Postoperatoriamente, se usan antibiticos tpicos y esteroides con o sin inyecciones adicionales de 5-FU.
Figura 27 Cogulo fibrinoso en la cmara anterior despus de ciruga filtrante de glaucoma.
Vesculas Encapsuladas
Las vesculas encapsuladas, tambin llamadas quistes de Tenon, son vesculas filtrantes localizadas, elevadas y rgidas con secuestro vascular de la conjuntiva subyacente y un grueso tejido conectivo. (Fig. 28). Este tipo de vescula aparece comnmente en las 2 a 6 semanas posteriores a la ciruga. Este encapsulamiento de la vescula filtrante se asocia con aumento de la IOP despus de un periodo inicial de control de presin siguiendo una ciruga de glaucoma. Pueden interferir con los movimientos del prpado superior y distribucin de la lmina lagrimal lo cual lleva a complicaciones corneales como delen (Fig. 24) y astigmatismo. Por lo general se ven a travs del prpado simulando una masa del mismo.
Figura 28 Quiste de Tenon encapsulado con vescula muy confinada, IOP 36mmHG.
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Figura 29 Quiste de Tenon 6 semanas despus de trabeculectoma con 5- FU, IOP 41mmHg.
La frecuencia de encapsulacin vesicular despus de trabeculectomas sin antimetabolitos vara de 8.3% a 28%. Se ha reportado que la incidencia es ms alta en trabeculectomas con uso post-operatorio de 5-FU. (Fig. 29). La frecuencia de vesculas encapsuladas despus de procedimientos filtrantes protegidos y uso de mitomicina-C es ms baja. Los factores predisponentes pueden ser el sexo masculino, polvos de guantes y tratamiento previo con simpaticomimticos, trabeculoplasta con lser argn y ciruga que afecta la conjuntiva. El pronstico a largo plazo para control de la IOP en ojos que desarrollan vesculas encapsuladas es relativamente bueno. El manejo inicial de las vesculas encapsuladas incluye medicamentos antiglaucoma en casos de IOP elevada, esteroides tpicos y masaje digital o compresin focal de la vescula. Decidir entre un manejo conservador (mdico) o una revisin quirrgica depende por lo general de la severidad del dao glaucomatoso, nivel de la IOP y la respuesta al manejo mdico. Cuando se necesita de revisin quirrgica la tcnica ms simple consiste en cortar la pared fibrtica con una aguja nmero 27 o un cuchillete de
Ziegler. Este procedimiento se puede hacer bajo la lmpara de hendidura y si es efectivo, restaura el flujo acuoso a un rea subconjuntival ms grande. Las inyecciones subconjuntivales de 5-FU por dos semanas despus de la revisin de la vescula, aumentan las probabilidades de xito. Alternativamente, 0.1 ml de mitomicina-C (0.4mg/ml) diluidos en 0.1 ml de lidocana no-preservada puede ser usada 30 minutos antes de la puncin. Esta ltima opcin est actualmente bajo investigacin. Tambin se ha propuesto la excisin del tejido fibrtico.
G. Prdida Visual
La prdida visual central sin explicacin (borramiento total) despus de una ciruga de glaucoma es rara. Pacientes mayores con defectos en el campo visual avanzados afectando el campo central, con fijacin dividida, tienen mayor riesgo. Elevaciones tempranas no diagnosticadas post-operatorias en la IOP y la hipotona postoperatoria severa son causas sospechosas de "borramiento total".
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS QUE OCURREN MESES-AOS DESPUS DE LA CIRUGA

A. Maculopata Hipotnica Secundaria a Filtracin Excesiva
La hipotona crnica despus de ciruga filtrante se debe ms comnmente al exceso de filtra308
cin. Algunos pacientes con hipotona persistente desarrollan prdida de visin central secundaria a plegamiento irregular severo de la coroides y retina. Inicialmente, estos plegamientos son amplios y no estn bien delimitados. Tienden a radiarse hacia fuera en forma de ramas hacia el lado temporal desde el disco ptico y concntricamente o irregularmente nasal al
disco. Puede existir edema de la coroides peripapilar simulando papiledema. La retina por lo general muestra una serie de plegamientos estelares alrededor del centro de la fvea. Los vasos retinales son tortuosos y algunas veces engrosados (Fig. 30). La deteccin temprana de esta condicin es importante ya que la correccin de esta causa resultar por lo general en una mejora visual. En casos de hipotona prolongada, ocurren en el rea macular y nasal lneas pigmentadas permanentes, causadas por cambios en el epitelio pigmentario retiniano. La incidencia de maculopata hipotnica despus de ciruga de glaucoma ha aumentado con el uso de agentes antifibrticos, especficamente mitomicina-C. No se puede descartar un efecto txico directo de la mitomicina. Es ms probable que ocurra la maculopata en pacientes miopes jve-
nes que pueden tener una esclera menos rgida y ms susceptible al edema y contraccin. Se ha reportado inyeccin de sangre autloga dentro de la vescula para reducir el exceso de filtracin o para tratar los escapes vesiculares despus de la ciruga filtrante. Las clulas inflamatorias y protenas sricas de la sangre inyectada pueden acelerar el proceso inflamatorio y de curacin, lo cual disminuye la filtracin. Aproximadamente 0.2 a 0.5 ml de sangre venosa del brazo del paciente (extrada con una aguja de 25 en una jeringa de tuberculina) es inyectada adentro y alrededor de la vescula filtrante con una aguja 30. (Fig. 31). Las complicaciones posibles incluyen hipema, (Fig. 32-33) endoftalmitis, aumento de la IOP que requiere intervencin quirrgica y falla de la vescula.
Figura 30 Edema del nervio ptico, maculopata hipotnica secundaria a filtracin excesiva.
Figura 31 Inyeccin de sangre autloga postoperatorio inmediato.Pre-op V.A 20/80, IOP 4mmHg.
Figura 32 Hipema inmediatamente despus de la inyeccin de sangre autloga.
Figura 33 1 mes despus de la inyeccin de sangre autloga, IOP 10mmHg, V.A. 20/20.
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Se ha descrito el tratamiento termal con lser Nd:YAG de las vesculas excesivamente filtrantes y con escapes , aunque el ndice de xito es limitado. Se hace mejor bajo anestesia regional. Para este procedimiento se requiere del modo continuo de onda. Los niveles de energa varan de 3.0 a 4.0 J con el dimetro del lser entre 0.9 a 1.2mm y el haz enfocado en el epitelio conjuntival. La meta es inducir un blanqueamiento y arrugas del epitelio conjuntival. Se coloca un patrn de rejilla de 30 a 40 puntos del lser posicionados sobre la vescula entera. Se utilizan supresores del acuoso orales post-operatorios y un parche compresivo o "torpedo" (i.e, torunda de algodn colocada directamente sobre la superficie de la vescula) durante las primeras 48 horas. Puede intentarse la crioterapia, aplicando la sonda en los bordes laterales de la vescula y no directamente sobre el rea filtrante. Se requiere anestesia regional. Antes de empezar la congelacin, se aplica presin firme con la sonda de crio para traer los tejidos de la superficie de la vescula en aposicin con la esclera subyacente. Se utilizan varias aplicaciones (2-5) a una temperatura de 50C a 80C y una duracin de la aplicacin de 10-30 segundos. Es esencial esperar que se deshiele la sonda antes de retirarla para evitar desga-
rro de la vescula. Se ha utilizado la aplicacin tpica de nitrato de plata al 0.25-1% o cido tricloractico al 50% (TCA) a la superficie de la vescula induciendo una quemadura qumica conjuntival con inflamacin consecuente y estimulacin de la cicatrizacin, aunque el ndice de xito es muy limitado. En los casos exitosos ocurren lentamente cambios en la IOP. Despus de anestesia tpica, se administra libremente TCA o nitrato de plata directamente en la superficie conjuntival con el extremo de madera de un hisopo. Despus de 15-30 segundos se lava el rea intensamente. Se debe evitar la exposicin corneal. Finalmente, se puede necesitar la revisin quirrgica de las vesculas excesivamente filtrantes . (Fig. 34) Se ha utilizado exitosamente la resutura del colgajo escleral y el injerto de parche escleral (o el Tutoplast-Fig. 4-Editor) (cuando la resutura no es posible) en casos con maculopata hipotnica asociada con vescula sobrefiltrante. Alternativamente pueden ser usadas para comprimir la vescula, suturas de colchonero ancladas detrs de la vescula en la episclera y anteriormente en la crnea. La ciruga de catarata en ojos con alguna opacidad y el uso de esteroides post-operatorios puede mejorar la hipotona.
Figura 34 Revisin quirrgica de la vescula filtrante, 3 das post-op. IOP pre-op 2mmHg, post-op 14mmHg.
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B. Hipotona debida a Ciclodilisis

Puede ocurrir hipotona crnica despus de la creacin inadvertida de una ciclodilisis. Puede estar asociada con mala visin y maculopata hipotnica con desprendimiento coroideo no visible. La cmara anterior puede estar formada o profunda y no hay escapes. La ciclodilisis pueden ser diagnosticada por gonioscopa (Fig. 35) y mediante biomicroscopa con ultrasonido de alta resolucin. (el desprendimiento del cuerpo ciliar posterior al espoln escleral puede no ser visible en la gonioscopa y puede ser diagnosticado mediante biomicroscopa con ultrasonido de alta resolucin (Fig. 36) -Editor).
Tratamiento
Se puede usar tratamiento con lser argn en un intento para sellar la ciclodilisis . La calibracin del lser es dimetro de 100-200, 1-2 W de poder y
0.1 segundos de duracin. Por lo general se requiere anestesia regional. Se trata la superficie escleral completa disponible, empezando en las profundidades de la dilisis y tratando la coroides y cuerpo ciliar. Despus del tratamiento con lser, se debe monitorizar la IOP. Tambin se puede intentar la crioterapia transescleral. Si el lser o crioterapia no son efectivos, se puede suturar el cuerpo ciliar directamente a la esclera. Se levanta en el limbo un colgajo escleral grueso que se extiende 4mm hacia atrs, rodeando el cuerpo ciliar desprendido. Se inyecta aire o viscoelstico en la cmara anterior.La esclera residual es incidida 1 mm detrs del espoln escleral . En este punto, la ciclodilisis se visualiza directamente. Luego, se pasan las suturas con nylon 10/0 interrrumpidas del labio anterior de la esclera, a travs del cuerpo ciliar subyacente, evitando la raz del iris y de vuelta a travs del labio posterior escleral. El colgajo escleral superficial es suturado nuevamente en su lugar. El tratamiento postoperatorio incluye ciclopjicos y de ser necesario, supresores del acuoso.
Figura 35 Ciclodilisis inadvertida despus de ciruga de catarata causando hipotona, IOP 4mmHg.
Figura 36 (Editor) (Desprendimiento de cuerpo ciliar posterior al espoln escleral demostrado por biomicroscopa ultrasnica de alta resolucin (UBM). UBM realizado por Dr. Jackson Coleman- Editor)
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C. Escapes Tardos de la Vescula

Pueden ocurrir escapes de la vescula tardos meses o aos despus de la ciruga filtrante. Estos escapes son ms comunes en vesculas avasculares adelgazadas , las cuales son ms frecuentes cuando se usan antimetabolitos. El escape de la vescula filtrante puede tambin estar asociado con hipotona, cmara anterior plana y desprendimiento coroideo aumentando las probabilidades de infeccin de la vescula y endoftalmitis subsiguiente. (Fig. 37). La necesidad y urgencia del manejo de los escapes vesiculares depende de varios factores. Los pacientes con historia de infecciones previas relacionadas con la vescula, cmara anterior plana o disminucin de la visin debern ser tratados siempre. Sin embargo, si no hay complicaciones, tales como escapes tardos con vesculas formadas, presin intraocular normal, buena visin central y sin episodios previos de infeccin relacionada a la vescula, el escape puede no requerir ninguna terapia Es posible la observacin para permitir el cese espontneo del escape . El tratamiento mdico farmacolgico con agentes que disminuyen la secrecin acuosa (betabloqueadores tpicos y/o CAI) y la suspensin de los esteroides tpicos, con o sin parche, pueden ayudar al cierre espontneo de estos defectos reduciendo el flujo del acuoso a travs de la fstula. Puede darse una cobertura profilctica con un antibitico de amplio espectro, alternando diferentes antibiticos. Es crucial educar al paciente sobre los sntomas relaciona-
dos con infeccin ocular relacionada con la vescula para poder hacer un pronto diagnstico y tratamiento. Las modalidades teraputicas para tratar el escape tardo de la vescula incluyen el parche compresivo y lentes de contacto de vendaje, inyeccin de sangre autloga, Nd:YAG lser termal y la revisin quirrgica. Cuando se requiere revisin quirrgica, es importante tratar de salvar el sitio inicial establecido de filtracin. Debido a la naturaleza friable de la conjuntiva en las vesculas filtrantes de larga evolucin, por lo general es imposible cerrar el defecto directamente con suturas y por lo tanto se necesita de tejido conjuntival sano. Primero, se separa el tejido isqumico y adelgazado de la pared de la vescula del tejido conjuntival mediante cauterizacin leve para permitir una adherencia a largo plazo de la conjuntiva injertada. Luego la conjuntiva fresca adyacente a la vescula se desplaza para cubrir el sitio previo de filtracin mediante rotacin, deslizamiento o injertos conjuntivales libres. Se sutura la conjuntiva sobre la crnea perifrica previamente desepitelizada con nylon 10/0 produciendo as un sello hermtico. Alternativamente pueden ser colocadas sobre la superficie conjuntival suturas radiales de colchonero compresivas (delimitantes) ancladas por detrs de la vesculas a la episclera y anteriormente a la crnea para aislar el escape residual de la vescula y ayudar a la cicatrizacin. Se puede usar membrana amnitica como una alternativa de substrato. Con estos mtodos, por lo general es posible preservar la funcin de la vescula.
Figura 37 Endoftalmitis despus de una trabeculectoma. V.A disminuida a movimiento de manos en un periodo de 24 horas.
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D. Infeccin Ocular Relacionada con la Vescula

Las infecciones oculares relacionadas con los procedimientos filtrantes pueden ocurrir desde meses a aos despus de la ciruga inicial. Las vesculas filtrantes inferiores, adelgazadas ,vesculas localizadas y avasculares (ms frecuentes despus del uso de agentes antifibrticos) y los escapes, aumentan la probabilidad de infeccin ocular relacionada con la vescula. Las infecciones oculares relacionadas con la vescula pueden afectar tres compartimientos: el espacio subconjuntival (Estado I), el segmento anterior (Estado II) y la cavidad vtrea (Estado III). Por lo general la propagacin de la infeccin sigue este orden. Debido a que el lquido dentro de la vescula se comunica con la cmara anterior, una infeccin de la vescula que afecte el espacio subconjuntival (vesiculitis) tiene un real potencial de extenderse posteriormente. La bacteria que causa endoftalmitis relacionada con la vescula muy seguramente proviene de la flora ocular. Los organismos ms comnmente involucrados incluyen las especies de Streptococcus, H. Influenza y especies de Staphylococcus. Los pacientes con infeccin ocular relacionada con la vescula por lo general se presentan con dolor ocular, visin borrosa, irritacin y secreciones. El examen revela inyeccin conjuntival y ciliar ms intensa alrededor del borde de la vescula y secreciones purulentas. Puede haber quemosis periorbitaria. En los estados II y III se observa reaccin de la cmara anterior, incluyendo frecuentemente precipitados querticos, edema corneal y en algunos casos hi-
popion. (Fig. 37). La vescula tpicamente tiene una apariencia lechosa-blanquecina con prdida de la transparencia . Es comn una prueba de Siedel positiva y algunos pacientes pueden tener un escape considerable, hipotona y hasta cmara anterior plana. Alternativamente, una IOP elevada est dada seguramente por un cierre interno del sitio de la esclerostoma con material purulento y detritus. La reaccin vtrea no es evidente en las etapas iniciales (Estados I y II) pero si no se tratan, la infeccin se disemina al segmento posterior (Estado III). Si los medios estn opacos (e.,g, catarata densa), la ultrasonografa modo-B puede ser til para detectar si est involucrada el rea retrolental. Los principios generales que guan el manejo de las infecciones oculares se aplican a esta condicin. Es importante identificar el agente causal. Por lo general se colecta una muestra conjuntival, se tie y se hace un cultivo. Sin embargo, el cultivo conjuntival en el diagnstico etiolgico de la endoftalmitis relacionada a la vescula tiene muy poco valor. En el Estado III debe obtenerse una muestra vtrea. En el estado I (vesiculitis sin reaccin de cmara anterior) puede ser usada la aplicacin tpica frecuente de un antibitico comercial de amplio espectro, con supervisin muy de cerca. Se pueden considerar los esteroides para reducir la inflamacin intensa y preservar la integridad de la vescula cuando la infeccin est aparentemente controlada. En el estadio II (est involucrado el segmento anterior pero no el segmento posterior) es recomendable el tratamiento con antibiticos tpicos fortificados permanentes. La cefazolina tpica fortificada o vancomicina (25mg/ml) asociadas con tobramicina (14mg/ml) o amikacina (50mg/ml) son efectivas contra la mayo-
Figura 38 Progresin de la catarata despus de una trabeculectoma complicada por hemorragia en la cmara anterior.
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ra de microorganismos gram-positivos y gram-negativos. Se pueden usar antibiticos sistmicos adicionales. En el estado III (endoftalmitis relacionada con la vescula) se requiere de antibitios intravtreos administrados ya sea mediante una inyeccin por pars plana en el momento de toma de la muestra o asociados con una vitrectoma. Actualmente estamos usando 1mg de vancomicina (10mg/ml) y 400 microgramos de amikacina (5mg/ml). Se pueden utilizar antibiticos sistmicos. Sin embargo, el Estudio de Vitrectoma en Endoftalmitis no mostr ningn beneficio de utilizar antibiticos sistmicos en pacientes con endoftalmitis despus de la ciruga de catarata. Una vez resuelta la infeccin puede quedar alterada la funcin de la vescula filtrante. Otras complicaciones posibles incluyen el edema corneal, catarata, traccin vtreo-retiniana y toxicidad retiniana debido a las toxinas de la bacteria o por los antibiticos. El resultado visual por lo general es bueno en los casos con afectacin de la cmara anterior y malo cuando est involucrado el vtreo, especialmente con bacterias virulentas tales como el Estreptococo, Estafilococo coagulasa positivo y organismos gram-negativos. Es importante la prevencin de la infeccin ocular relacionada a la vescula. Algunos oftalmlogos usan antibiticos tpicos a largo plazo despus de los procedimientos filtrantes , aunque se ha cuestionado la eficacia de este rgimen. Parece razonable usar antibiticos a largo plazo en algunos casos de escape de vesculas, vesculas inferiores o infecciones recurrentes relacionadas a la vescula. Se debe tratar rpidamente la conjuntivitis y blefaritis y evitarse el uso de lentes de contacto blandos. La educacin del paciente sobre los sntomas tempranos de la infeccin es actualmente el enfoque ms importante
para reducir las probabilidades de prdida visual severa.
E. Formacin de Catarata Despus de Ciruga Filtrante

Despus de los procedimientos filtrantes puede ocurrir formacin de cataratas y progresin de cataratas pre-existentes. La opacificacin del cristalino es la causa principal de prdida visual temprana despus de ciruga filtrante. La incidencia reportada vara de 2% a 5%. Por ejemplo, en el Estudio de Glaucoma de Presin Normal, despus de un seguimiento de 5 aos, la incidencia de catarata fue de 14% en el grupo de control y de 38% en el grupo tratado, con la incidencia ms alta en aquellos cuyo tratamiento incluy ciruga filtrante. Es posible el trauma lenticular intra-operatorio y se le puede reconocer poco despus de la ciruga. Una cmara anterior plana intra-operatoria o post-operatoria con toque endotelial-lenticular, precipita rpidamente la formacin de catarata. Otros factores de riesgo potencial incluyen la edad, exfoliacin, el uso de aire para reformar la cmara anterior, hipotona profunda, uso de miticos, esteroides tpicos e inflamacin. La extraccin de la catarata puede estar asociada con un deterioro parcial en la funcin de la vescula filtrante. El mtodo preferido es facoemulsificacin del cristalino a travs de una incisin corneal. Se puede considerar el uso de inyecciones subconjuntivales post-operatorias de 5-FU. Si el control de la IOP es sub-ptimo, se prefiere una combinacin de extraccin de la catarata y un procedimiento filtrante. \
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Captulo 32 HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS FILTRANTES PARA GLAUCOMA

Dr. Lihteh Wu
La hemorragia supracoroidea es una complicacin rara pero desvastadora de la ciruga o del trauma intraocular. La aparicin sbita de hipotona juega un papel importantsimo en esta condicin, causando una efusin ciliocoroidea. Esta efusin se debe a la ruptura de las arterias ciliares posteriores cortas o largas y sus ramas tributarias permitiendo que la sangre se acumule en el espacio supracoroidea. Como consecuencia se produce una separacin de la uvea y la esclera, excepto en la mpula de las venas vorticosas donde las adhesiones esclero-coroidales son muy fuertes. Esto produce la tpica forma de elevacin o domo observada en el fondo de ojos. Dado el importante papel de la aparicin sbita de la hipotona en esta condicin, los procedimientos filtrantes en glaucoma son particularmente propensos a esta complicacin. La hemorragia supracoroidea puede desarrollarse trans-operatoriamente (expulsiva) o post-operatoriamente (tarda). La expulsin del contenido intraocular a travs de la herida quirrgica usualmente ocurre durante la ciruga, asociada a una hemorragia supracoroidea masiva. La hemorragia tarda o postoperatoria ocurre en un sistema cerrado haciendo que la expulsin del contenido intraocular sea muy raro. Se ha reportado que la incidencia de la hemorragia supracoroidea expulsiva o de aparicin tarda des-
pus de los procedimientos filtrantes para glaucoma, es de 0.15% y 1.6% a 2% respectivamente.
Caractersticas Clnicas
Una hemorragia supracoroidea aguda transoperatoria se caracteriza por prdida del reflejo rojo, la elevacin sbita de la presin y el endurecimiento del globo. La profundidad de la cmara anterior se pierde a medida que el contenido intraocular (cristalino, vtreo, retina) protruye hacia fuera. Esto puede ocurrir con encarceracin en la herida quirrgica. La hemorragia supracoroidea de aparicin tarda usualmente se presenta con dolor sbito, nasea, vmitos, diaforesis y prdida visual. Generalmente la cmara anterior se pierde. El iris y el cristalino se desplazan anteriormente. La presin intraocular puede estar baja, normal o alta. La apariencia del fondo de ojos puede variar desde una elevacin perifrica limitada en forma de domo que eleva la coroides y la retina en uno o ms cuadrantes, hasta una forma extensa que ocupa completamente la cavidad vtrea causando la aposicin retinal conocida como beso de coroides. Puede existir desprendimiento y hemorragia vtrea. (Fig. 1).
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Captulo 32: Hemorragia Supracoroidea en los Procedimientos Filtrantes para Glaucocoma
Factores de Riesgo
La edad avanzada, el aumento en la longitud del eje axial, la afaquia o la pseudofaquia, la aparicin de hipotona ocular sbita, la hipertensin sistmica, las maniobras de Valsalva y la hipertensin ocular pre-operatoria son todos factores de riesgo que han sido identificados en el desarrollo de la hemorragia supracoroidea.
Caractersticas Ecogrficas
El ultrasonido ocular es una herramienta muy til en el diagnstico y manejo de la hemorragia supracoroidea. Con frecuencia la opacidad de los medios impide la visualizacin del fondo impidiendo el diagnstico clnico. El ultrasonido permite la identificacin de la coroides elevada y desprendida, sangre en el espacio supracoroidal, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea y la progresin de la lisis del cogulo. El tiempo ptimo para el drenaje depende de la licuefaccin del cogulo. Las evaluaciones seriadas del ultrasonido son de gran valor para determinar la licuefaccin del cogulo. Los hallazgos tpicos del ultrasonido B incluyen la observacin de una membrana lisa, en forma de domo o aplanada que no se mueve durante las pruebas dinmicas. El ultrasonido A muestra la elevacin aguda de una espiga amplia de doble pico que es caracterstica del desprendimiento coroidal. Las espigas de baja reflectividad en el espacio supracoroidal representan sangre. La apariencia ecogrfica del espacio supracoroidea vara de acuerdo al estado de licuefaccin de la sangre. Cuando la hemorragia est compuesta de cogulos frescos, aparece una masa slida de alta reflectividad con una estructura interna irregular. Con el tiempo , los cogulos disminuyen en tamao y su estructura se vuelve ms homognea. Ecogrficamente se observa una reflectividad interna menor y ms regular. Si el cogulo ha sufrido suficiente lisis puede ser necesario subir la ganancia con el fin de
Fig. 1: Desprendimiento de Retina despus de Hemorragia Supracoroidea La hemorragia supracoroidea post-operatoria puede ocurrir an en una tcnica de sistema cerrado, resultando en expulsin del contenido ocular. La oftalmoscopa puede revelar una elevacin en forma de domo en la periferia (B) empujando hacia arriba la retina y la coroides en uno o ms cuadrantes. Pueden estar presentes un desprendimiento de retina (F) y la hemorragia vtrea.
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Fig. 2: DesprendimientoSupracoroideo en Ultrasonido B-Scan El estudio ultrasnico B-scan tpico usualmente incluye una membrana lisa, en forma de domo que no se mueve durante las pruebas dinmicas. Esta imagen en algunas casos se eleva a una extensa forma que llena la cavidad vtrea causando la aposicin de la retina conocida como beso coroideo (Cortesa del Dr. Samuel Boyd).
detectar la sangre supracoroidal. A medida que el cogulo se lica, la sangre fresca puede ser vista movindose libremente en el espacio supracoroidea durante las pruebas dinmicas. La licuefaccin completa del cogulo se observa cuando el espacio supracoroidea se ve lleno de opacidades mviles , difusas y de baja reflectividad. El tiempo promedio para la lisis del cogulo es de 7 a 14 das.
Tratamiento
El reconocimiento de una hemorragia supracoroidea expulsiva trans-operatoria es sumamente importante. El primer paso es suturar inmediatamente todas las incisiones o presionarlas si no se pueden suturar lo suficientemente rpido. La presin intraocular se eleva como resultado de estas maniobras y
los vasos sangrantes se tamponan de esta manera. Una vez se ha controlado el sangramiento, el material intraocular prolapsado debe ser nuevamente colocado dentro del ojo. La cmara anterior debe ser reformada ya sea con aire o con BSS. Esto puede evitar la encarceracin del vtreo en la herida lo cual es un factor de riesgo para el desarrollo de un desprendimiento de retina. El espculo palpebral debe ser retirado para reducir la presin directa en el ojo. Se recomiendan el uso de agentes hiperosmticos endovenosos y la reduccin de la presin arterial sistmica. Durante muchos aos se han recomendado las esclerotomas para drenaje en estas situaciones. Sin embargo, actualmente se sabe que la sangre en el espacio supracoroidal se coagula muy rpido y corresponde al tiempo en que se realiza la esclerotoma posterior, haciendo el drenaje de la hemorragia virtualmente imposible. Ms an, en un modelo de he317
morragia supracoroidal en conejos, Lakhanpal encontr que la escerostoma inmediata no solo no tuvo un efecto beneficioso sino que adems lo tuvo perjudicial, ya que con la creacin de las esclerotomas de drenaje se produjo mayor expansin de la hemorragia supracoroidal y extensin hacia la retina y cavidad vtrea. La mayora de los ojos a los que se les
realiz ciruga primaria de drenaje requirieron un segundo procedimiento de drenaje. (En la experiencia del Editor, la esclerotoma posterior inmediata y el drenaje resultan ser muy tiles y la mayora de los pacientes no han requerido un segundo procedimiento para drenaje-Editor) (Fig. 3).
Fig. 3. : Localizacin de las Esclerotomas Posteriores para Drenaje de la Hemorragia Supracoroidea Las esclerotomas posteriores pueden ser localizadas a 3.5 - 4.0 mm detrs del limbo (A) usualmente cerca al meridiano horizontal (nasal o temporal). En ojos pseudofquicos, las esclerotomas pueden ser localizadas seguramente a 3.0 mm detrs del limbo (B). En casos complicados de retina con PVR anterior el abordaje puede ser a 1.5-2.0 mm detrs del limbo (C).
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El tratamiento de los ojos con hemorragia supracoroidea de aparicin tarda es algo ms controversial en trminos de decidir y se recomienda o no una ciruga para drenaje. El problema con el drenaje temprano es la limitacin para drenar la sangre cuando todava est formado el cogulo. Por lo tanto la mayora de los expertos aconsejan evaluaciones ecogrficas seriadas para asegurar la licuefaccin de la sangre antes de intentar el drenaje quirrgico. Otros autores han propuesto la inyeccin de 50mg de t-Pa en el espacio supracoroideo 24 horas antes de la ciruga para facilitar la licuefaccin del cogulo. No est muy claro si los ojos a los cuales se les realiza el drenaje temprano tienen una mejor evolucin. Las indicaciones actuales para el drenaje secundario son los casos en los cuales no se resuelve el beso coroideo, el desprendimiento de retina, la hemorragia vtrea persistente, la encarceracin del iris o del vtreo en la herida, el dolor persistente o la cmara plana persistente. Sin embargo series recientes del Instituto Ocular Doheny y del Bascom Palmer han demostrado que no todos los ojos con hemorragia supracoroidea en aposicin requieren ser operados. Una vez se ha tomado la decisin de intervenir quirrgicamente, la meta de la ciruga es restablecer la anatoma normal del ojo. Se realiza una peritoma conjuntival para permitir una buena exposicin. Se colocan suturas de traccin para separar los msculos rectos. El lquido es entonces infundido en la cmara anterior a travs del limbo. Se hacen las esclerotomas detrs del cuerpo ciliar en los cuadrantes de mayor elevacin. El perfluorocarbono lquido es lentamente inyectado dentro de la cavidad vtrea. A medida que se difunde posteriormente, la sangre licuada sale a travs de las esclerotomas. Observe que el perfluorocarbono lquido es til para la evacuacin de la sangre ya licuada. Adems, si existe un desprendimiento de retina, el perfluorocarbono lquido tambin puede ser utilizado para reaplicarla. Una vez ha
sido drenada la sangre supracoroidal, se realiza una vitrectoma de 3 puertos por pars plana. Dependiendo de la eleccin del cirujano y de la patologa retinal pre-existente, el perfluorocarbono lquido es intercambiado con aceite de silicn o con un gas intraocular de larga duracin. La indentacin escleral puede o no estar indicada.
Resultados Visuales
An con las tcnicas actuales modernas vitreoretinales, los resultados visuales despus del drenaje de la hemorragia supracoroidea son reservados. Las series ms recientes reportan NLP en 22% a 30% de los ojos a pesar del drenaje. De estos ojos a los que se les realiza el drenaje quirrgico, la severidad de la hemorragia supracoroidea es un factor pronstico muy importante para la funcin visual. Wirotsko y asociados del Medical College of Wisconsin han propuesto un sistema de clasificacin que incorpora la aposicin coroidea y la encarceracin de vtreo o retina en la herida. De acuerdo a esta clasificacin, los ojos con aposicin coroidea (menos severa) tienen un mejor resultado que los ojos con encarceracin de vtreo (severa) o retinal (ms severa). Dados los malos resultados visuales de esta condicin todos los esfuerzos deben ser dirigidos a prevenir esta complicacin. La presin intraocular preoperatoria y la magnitud de la reduccin postoperatoria son factores de riesgo importantes que algunas veces podemos modificar. (La reduccin controlada de la presin transoperatoria tambin es tilEditor). Se recomienda reducir la presin introacular pre-operatoriamente usando incluso agentes hiperosmticos y cortar las suturas con lser de argn para reducir la reduccin aguda de la presin intraocular, en ojos en los cuales se van a realizar procedimientos filtrantes por glaucoma.
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Captulo 33
ENDOFTALMITIS POST-CIRUGIA DE GLAUCOMA

Dr. Lihteh Wu
Introduccin
La enfoftalmitis infecciosa sigue siendo una de las complicaciones ms graves de cualquier procedimiento intraocular y la ciruga filtrante por glaucoma no es la excepcin. De hecho, la creacin de una vescula durante estos procedimientos hace estos ojos especialmente vulnerables a la infeccin. La endoftalmitis ocurre en el 0.1% de los casos post-extraccin de catarata. En contraste, del 0.3% al 1.8% de los ojos sometidos a procedimientos filtrantes para glaucoma terminarn con endoftalmitis infecciosa.
Signos Clnicos y Sntomas

La mayora de los pacientes se quejan de dolor ocular sbito, visin borrosa y ojos rojos meses o an aos despus del procedimiento. La pus que ocupa la vescula generalmente es resaltada por el contraste de la hiperemia conjuntival dando una apariencia "blanco en rojo". La conjuntiva sobre la vescula puede estar intacta o presentar algn escape. Otros signos pueden inclur la inflamacin de la cmara anterior, hipopion, edema palpebral, quemosis, edema corneal, reduccin del reflejo y defecto pupilar afe-
rente. La vitretis siempre est presente. La prdida de dolor o ausencia de hipopion no descarta el diagnstico de endoftalmitis infecciosa. Aunque el Estudio de Vitrectoma en Endoftalmitis (EVS) no incluy ojos con procedimientos filtrantes por glaucoma, es muy significativo que el dolor estuvo ausente en el 25% y el hipopion en el 14% de los pacientes con endoftalmitis infecciosa. Por lo tanto la huella dejada por la endoftalmitis bacteriana es una inexplicable inflamacin severa del vtreo. Ciulla y colegas propusieron un esquema de clasificacin til para diferenciar las vesiculitis, las endoftalmitis agudas y las endoftalmitis tardas. El trmino vesiculitis fue introducido por Brown y asociados para referirse a la infeccin confinada de la vescula sin afectacin de la cavidad vtrea. La importancia de reconocer esta entidad es que podra anunciar una infeccin ms severa an cuando sea tratada apropiadamente con antibiticos tpicos fortificados, antibiticos orales y subconjuntivales y se logre un resultado visual relativamente bueno. Por definicin, la endoftalmitis temprana o aguda ocurre a las 6 semanas o antes despus de ciruga y es presumiblemente causada por introduccin intra o perioperatoria de organismos dentro del ojo. En este estudio, predominaron las especies de Staphilococos en
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Captulo 33: Endoftalmitis Post-Ciruga de Glaucoma
los casos de aparicin temprana. Los casos tardos se presentaron despus de las 6 semanas de la ciruga. Se piensa que estos casos ocurren por penetracin transconjuntival de la bacteria a la vescula extendindose a la cmara anterior y a la cavidad vtrea. En un estudio clsico, Mandelbaum y col. identificaron especies de Streptococos y Haemophilus como los patgenos tpicos aislados en estas condiciones. Sin embargo, reportes ms recientes del New York Eye & Ear Infirmary han encontrado un nmero creciente de ojos infectados con especies de Staphilococos.
Las anomalas palpebrales como las blefaritis, distriquiasis y el entropion pueden predisponer a la infeccin por irritacin o por infeccin crnica de la vescula. Las dacriocistitis crnicas por obstruccin del ducto nasolagrimal pueden resultar en una coleccin purulenta en el cul de sac y exposicin riesgosa de la vescula . Traumas oculares menores pueden producir ruptura de la vescula y escape.
Diagnstico
El diagnstico de la endoftalmitis infecciosa frecuentemente es hecho en base clnica solamente. Debido a la rpida progresin de la enfermedad, el tratamiento inicial no puede esperar los resultados microbiolgicos. Sin embargo, deben realizarse las modificaciones subsecuentes y el ajuste de la terapia una vez estn disponibles los resultados de los cultivos. Las tcnicas de cultivo pueden tomar entre 2 y 12 das para confirmar la presencia e identificacin del patgeno. Un nmero significativo de cultivos permanece presumiblemente negativo debido a la baja carga bacteriana encontrada en las muestras intraoculares. Las tcnicas modernas de biologa molecular pueden ser tiles adems de las tcnicas de cultivo microbiolgico para detectar e identificar la bacteria en las muestras oculares. En un estudio del Reino Unido, Okhravi y col. pudieron demostrar DNA bacterial utilizando una tecnologa basada en la reacin en cadena de la polimerasa (PCR) en 100% de las muestras comparadas con el 68% usandolas tcnicas convencionales. La desventaja es que esta tcnica no provee las pruebas de sensibilidad a los antibiticos. El vtreo y luego el acuoso son los sitios donde se logra mayor asilamiento microbiano. Las muestras de acuoso y vtreo se obtienen de la si-
Factores de Riesgo
Existen diferentes caractersticas de la vescula que predisponen el ojo a la endoftalmitis. La presencia de una vescula por s misma constituye una bomba de tiempo. El contenido intraocular es separado del mundo exterior por solamente una delgada capa de conjuntiva. El uso de agentes antifibrticos como el 5-Fluoruracilo o la Mitomicina C, con frecuencia resultan en vesculas qusticas adelgazadas que hacen estos ojos sumamente permeables a los microorganismos. Puede ocurrir colonizacin de la vescula e infiltracin al ojo. La localizacin inferior de la vescula sugiere ser ms peligrosa en algunas series del Bascom Palmer Eye Institute, del New York Eye and Infirmary y de la University of Michigan quienes han reportado hasta 11.5% de incidencia de endoftalmitis en ojos con vesculas inferiores. La manipulacin previa de la vescula (ej. puncin, lisis de la sutura y uso de lente de contacto) tambin ha sido implicada en el aumento del riesgo a la infeccin. Las vesculas con escape permiten el acceso directo de la bacteria hacia el interior del ojo.
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guiente manera. Se monta una aguja 27 o 30 a una jeringuilla de tuberculina y se inserta a travs del limbo. Se aspira aproximadamente 0.1ml de material. La muestra vtrea puede ser obtenida va aspiracin por aguja o con el vitrector (Fig. 1). Parece ser que ambas tcnicas son igualmente efectivas y el riesgo de las complicaciones (ej. despredimiento o desgarros retinales) es similar entre ambos. La toma de muestra vtrea con aguja consiste en la aspiracin de lqui-
do vtreo a travs de la pars plana con una aguja 22 a 27. En ojos en los cuales se va a hacer vitrectoma, la lnea de aspiracin del vitrector es adaptada a una jeringuilla de tuberculina. Se mantiene cerrada la infusin hasta que se retira la muestra. Se hace la vitrectoma y se aspiran manualmente 0.1 a 0.3 ml de vtreo no diludo. Las muestras de vtreo y de acuoso se inoculan directamente en los medios de cultivo. El casette de la vitrectoma tambin debe ser enviado
Fig. 1. Tcnica de Toma de Muestra de Acuoso para Diagnstico Una toma de muestra diagnstica puede hacerse de la cmara anterior (flecha blanca) o directamente del vtreo y consiste de la aspiracin de lquido contaminado con una aguja 22-27 a travs del limbo (A) o a travs de la pars plana (B). En esta ltima, siempre debe tenerse cuidado de observar la punta de la aguja (flecha amarilla) para evitar la perforacin de la retina.
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para anlisis microbiolgicos. Debido a que el tamao de la muestra es muy pequeo y est diluda, debe ser filtrada y centrifugada de forma estril antes del anlisis bacteriolgico. Luego las piezas obtenidas en el papel de filtracin son colocadas en el medio de cultivo apropiado. El valor de los cultivos de la conjuntiva y prpados es desconocido. Sin embargo, existe una pobre correlacin entre los cultivos intraoculares (vtreo o acuoso) y los cultivos conjuntivales/palpebrales.Aunque la aspiracin de la vescula es fcilmente realizada, no debe hacerse. Tomar muestras de la vescula puede producir gran friabilidad de los tejidos. Ms an, el contenido purulento puede resultar muy espeso para permitir la obtencin de una muestra til.
Tratamiento
El tratamiento principal de la endoftlmitis infecciosa sigue siendo la inyeccin intravtrea de antibitiocos de amplio espectro. En casos muy severos donde no existe visin, puede considerarse la evisceracin. Debe tenerse cuidado absoluto con el fin de inyectar la concentracin adecuada de los antibiticos. Las concentraciones muy elevadas tienen el potencial de toxicidad retinal y las muy inferiores no matarn la bacteria. Esto es especialmente vlido con los aminoglicsidos los cuales pueden causar infartos maculares cuando se aplican en dosis txicas. La vancomicina es el agente de eleccin contra los organismos Gram positivos. La dosis intravtrea recomendada es de 1 mg en 0.1ml de agua estril sin preservativos. Es preparada de la siguiente manera. Diez ml de agua estril se agregan a un vial de 500mg de vancomicina en polvo. Un ml de esta solucin es colocada en una jeringuilla de 5ml. Se le agregan 4 ml de agua estril a esta jeringuilla. Esta combinacin es mezclada retirando las pequeas burbujas de aire dentro de la jeringuilla y movindola hacia delante y atrs. Se recomienda que en todas estas diluciones, se inserte una nueva aguja en cada nueva jeringuilla. Inyecte lentamente 0.1ml de esta solucin en la cavidad vtrea media con una aguja nmero 30 introducida a travs de la pars plana (usualmente a travs de la esclerostoma cerrada) dirigida al centro del ojo. La dosis subconjuntival recomendada es de 25mg en 0.5ml de la solucin reconstituda (vancomicina en polvo 500 mg y 10 ml de agua estril) para ser inyectada subconjuntivalmente.
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La ceftazidima es el agente de eleccin contra los organismos Gram negativos. Para obtener la dosis intravtrea recomendada de 2.25mg en 0.1 ml de agua estril sin preservativos, se prepara la siguiente dilucin. Diez ml de agua estril son aadidos a un vial de 1 gramo de polvo de ceftazidima. Se colocan 2.25 ml del vial recosntitudo en una jeringuilla de 10 ml. Se aaden 7.75ml de agua estril sin preservativos y se mezclan hasta obtener un volumen de 10 ml en la jeringuilla. Se inyecta 0.1ml de esta solucin en la cavidad vtrea media. La dosis subconjuntival recomendada es 100mg. Un gramo de ceftazidima en polvo es solubilizada con 4.4 ml de agua estril, 0.5ml de esta solucin es inyectada subconjuntivalmente. Si el paciente es alrgico a la pencilina, se utiliza amikacina en lugar de ceftazidima intravtrea y subconjuntivalmente gentamicina en lugar de ceftazidima. La dosis intravtrea de amikacina es de 400m en 0.1ml. Se obtiene un vial de amikacina que contiene 500mg en 2 ml . Un ml de esta solucin es colocada en una jeringuilla de 10 ml. Nueve ml de agua estril sin preservativos se agregan a la mezcla en la jeringuilla. La solucin de arriba es descartada hasta que solo queden 1.6 ml en la jeringuilla. Se agregan 8.4 ml de agua estril sin preservativo a la mezcla para hacer un volumen total de 10ml. Se inyecta 0.1 ml de esta solucin en la cavidad vtrea. La dosis recomendada de gentamicina subconjutnival es de 20 mg. La inyeccin de 0.5ml de gentamicina no diluda del vial que contiene 80mg/ 2ml provee esta dosis. Los antibiticos intravenosos, sub-conjuntivales y tpicos son comnmente utilizados pero su valor es desconocido y deben ser considerados como terapia complementaria. La barrera hemato retinal impide la penetracin de niveles adecuados de la mayora de los antibiticos hacia la cavidad vtrea cuando son administrados por va endovenosa. Las quinolonas orales como la levofloxacina (500mg po bid) o la ciprofloxacina (500 mg po bid) representan la excepcin y tienen una buena penetracin intravtrea. Por lo tanto su uso es razonable. Dadas las caractersticas nicas de la endoftalmitis infecciosa despus de ciruga filtrante de glaucoma, hacer la extrapolacin del Estudio de Vitrectoma y Endoftalmitis no es lo adecuado. No se sabe si se requiere vitrectoma en estos casos. Sin embargo, dada la rpida progresin y malos resulta325
dos visuales de esta enfermedad, la mayora de los cirujanos probablemente decidirn proceder con una vitrectoma e inyeccin intravtrea de antibiticos si puede ser realizada a tiempo. Si por alguna razn la vitrectoma no puede ser realizada suficientemente pronto, debe realizarse lo antes posible una toma de muestra de vtreo y la inyeccin intravtrea de antibiticos. Las ventajas tericas de la vitrectoma incluyen la reduccin de la carga bacteriana y de la inflamacin; la eliminacin de bolsillos de infeccin y el aumento de la circulacin de lquidos dentro de la cavidad vtrea permitiendo una mejor difusin de los
antibiticos y aumentando los mecanismos de las defensas naturales del ojo. Si se considera la vitrectoma, debe tenerse especial cuidado en evitar el dao de la conjuntiva cercana a la vescula que se encuentra usualmente friable debido a la infeccin activa. Debido a la mala visualizacin, la vitrectoma es tcnicamente difcil en un ojo infectado. Existe una alta probabilidad de dao iatrognico a la retina si no se toman los cuidados apropiados. Por esta razn, se recomienda una vitrectoma cortical ms que una completa (Fig. 2).
Fig. 2: Vitrectoma para Manejo de la Endoftalmitis Las ventajas principales de la vitrectoma (V) en el manejo de la endoftalmitis radican en la obtencin de material contaminado para el diagnstico, la eliminacin de bolsillos de secuestros de infeccin (D), reduccin del proceso inflamatorio y una mejor difusin de los antibiticos intravtreos. Lente intraocular (L), cnula de infusin (I).
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El uso de corticoides ha sido recomendado para moderar la respuesta inflamatoria y mejorar los resultados visuales. El acetato de prednisolona al 1% tpico usualmente se inicia el da siguiente a la inyeccin intravtrea. Tambin han sido utilizados esteroides subconjuntivales pero su papel es todava desconocido. El uso de corticoides intravtreos es controversial y debe ser utilizado solo en forma individual . La dosis recomendada es de 0.4 mg de dexametasona intravtrea. Algunos han recomendado esteroides sistmicos (de 60 a 100mg de prednisona) con una disminucin rpida en 5-14 das. El ojo tratado comnmente aparece peor en el primer da post-tratamiento y luego empieza a mejorar. Despus de 36 horas, los resultados de los cultivos pueden estar ya disponibles. El empeoramiento de la inflamacin puede ser indicacin para una inyeccin adicional de antibiticos intravtreos con o sin vitrectoma. Si existe un pequeo escape de la vescula puede dejarse sin ningn tratamiento especial. Si el escape es severo, si se evidencia por hipotona o cmara plana, el escape debe ser reparado. Puede utilizarse un parche escleral, dural o pericardial o bien rotar la conjuntiva para cubrir el escape.
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Resultados
La virulencia del organismo responsable es un indicador clnico muy importante de los resultados visuales. Los pacientes en quienes se desarrolla endoftalmitis despus de ciruga filtrante de glaucoma tienen malos resultados an cuando se realize un tratamiento mdico y quirrgico agresivo. Esto probablemente refleja la virulencia de la bacteria encontrada en estos casos. Se ha reportado una agudeza visual final en el rango de 20/25 a NLP en un reporte reciente del Bascom Palmer Eye Institute. En este mismo reporte, solamente el 47% de los ojos tuvieron una agudeza visual mejor de 20/400. En comparacin, el EVS report que el 74% de los ojos logr una agudeza visaul final de 20/100 o mejor.
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SECCION VIII
Ciruga Combinada de Catarata y Trabeculectoma
Captulo 34
FACOTRABECULECTOMIA
CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA / TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA
Dr. Rafael I. Barraquer
Los avances en ciruga combinada de catarata y glaucoma pueden ser resumidos como consecuencia de dos tendencias actuales; la reduccin de la incisin para la extraccin de la catarata y el uso de antimetabolitos para mejorar la filtracin. Este breve resumen se enfocar en la ciruga combinada de catarata-trabeculectoma. Los nuevos procedimientos alternos como la ciclofotocoagulacin endoscpica, la esclerostoma con lser, la aspiracin trabecular, la viscocanalostoma, la esclerectoma profunda no-penetrante y los implantes, van ms all de su propsito.
Acceso Integrado vs Independiente

Durante la extracapsular planeada, el perodo de la incisin amplia (expresin nuclear) , la tcnica principal a elegir estuvo entre un acceso "integrado"- ciruga de catarata limbal (esclerocorneal) con una ampliacin lateral de la incisin de la trabeculectoma debajo del colgajo-vs. un solo accesocon una incisin en crnea clara para la fase de la catarata. Al igual que con el dilema entre los colgajos conjuntivales de base fornix (FBF) o base limbo (LBF), esto parece tener poca influencia en los resultados y se convierte en una cuestin de preferencia del cirujano. El advenimiento de la ciruga de catarata de incisin pequea- ya sea con aspiracin asistida con ultrasonido (facoemulsificacin) a travs de la fragmentacin manual nuclear y extraccin a travs de 5-6mm- ha apoyado fuertemente el acceso integrado. Debido a que la catarata puede ser extrada a travs de la misma pequea incisin usada para la trabeculectoma sola, se hace ms difcil justificar una incisin independiente para cada fase. El trmino resultante "facotrabeculectoma" se refiere usualmente al uso de una sonda ultrasnica para la extraccin de la catarata. Debe recordarse, sin embargo, que de acuerdo a la etimologa actual del prefijo "faco"-(del griego para "cristalino"), el trmino facotrabeculectoma podra ser aplicado a cualquier procedimiento de catarata-trabeculectoma- an intracapsular.
Indicaciones
El tema principal de la indicacin de ciruga combinada vs. ciruga sucesiva es complejo e incluye factores mdicos, quirrgicos y econmico-logsticos. Aunque no ha sido an completamente establecido, existe una fuerte tendencia hacia los procedimientos combinados, al menos en nuestro ambiente. Actualmente, los resultados a largo plazo en nuestra institucin indican que, an desde la era de la ciruga intracapsular, las cirugas combinadas funcionaban tan bien en el control del glaucoma como las trabeculectomas solas. En presencia de indicaciones particulares para la ciruga de glaucoma y para la de catarata, aunque la catarata no est muy avanzada, las ventajas para el paciente de un solo procedimiento combinado parecen sobrepasar la posibilidad de una recuperacin visual ms lenta y de cuidados pot-operatorios ms intensos.
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Captulo 34: Facotrabeculectoma
Diferentes alternativas opuestas se han propuesto o modificado para este nuevo abordaje. Algunas son antiguas, como la conveniencia del colgajo conjuntival base fornix vs base limbo, otras son ms recientes, como el uso rutinario o no de antimetabolitos. Algunas son especficas para la facotrabeculectoma, como el hacer un colgajo escleral tipo "trapdoor" vs. una incisin en tnel , el uso de un lente intraocular plegable vs. rgido (IOL) y la colocacin o no de suturas esclerales. Ms que proponer un procedimiento estndar, presentar los pros y contras de cada alternativa.
Colgajo Conjuntival Base Fornix vs Limbo

La seleccin del colgajo conjuntival, ya sea fornix (FBF) o limbo (LBF), puede ser considerado simplemente como una cuestin de preferencia del cirujano (Figs. 1 A-B). Ambos tipos pueden ser utilizados con similar tasa de xito y complicacionesexcepto por una incidencia de prueba de Seidel (+)
ms alta con el FBF- lo cual generalmente es transitorio. El colgajo LBF dificulta un poco ms la visualizacin del campo quirrgico y usualmente requiere ms suturas ya sean interrumpidas o corridas. Puede ser difcil de disectar en casos de re-intervenciones teniendo por lo tanto mayores posibilidades de perforacin. El colgajo base fornix puede producir vesculas ligeramente ms anteriores, con una tendencia a montarse sobre la crnea- un efecto no deseado, por ej. en presencia de un injerto corneal, mientras que la cicatrizacin posterior del colgajo base limbo podra actuar como barrera para la filtracin (Fig. 2 A-B). La introduccin de mitomicina inicialmente favoreci el uso del LBF para evitar el escape temprano- aunque transitorio- del FBF (Fig. 3 A-B). Sin embargo, la desventaja podra ser compensada por la apertura ms posterior de la filtrante en el caso de una facotrabeculectoma con incisin en tnel, en la cual adems, debido a la simplicidad y mejor exposicin, daba al FBF una ventaja tcnica sobre el LBF. En todo caso la sutura- a los lados limbales de la FBF- tienen que ser meticulosos con el fin de asegurar un cierre a prueba de agua (Fig. 4A-B).
Fig. 1 A-B. Ventajas del Colgajo Base Fornix Las principales ventajas incluyen una mejor exposicin quirrgica (A) y un cierre ms fcil con 2 puntos (B).
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SECCION VIII - Ciruga Combinada de Catarata y Trabeculectoma
Fig. 2 A-C. Desventajas del Colgajo Base Fornix Las desventajas pueden incluir los escapes post-operatorios tempranos (especialmente si se utilizaron antimetabolitos) (A), y una tendencia al dezplazamiento anterior de la vescula filtrante (B). Estas desventajas son minimizadas por el flujo de lquido posterior desde la apertura de la facotrabeculectoma (flechas -C).
Fig. 3 A-B. Ventajas del Colgajo Base Limbo Incluyen el hecho de que si existe un escape limbal (A) no es temprano y por lo tanto no produce una deficiencia en la reformacin de la cmara. Adems las vesculas tienden a alejarse de la crnea (B).
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Fig. 4 A-C. Desventajas del Colgajo Base Limbo Esta ilustracin en tres pasos presenta una exposicin quirrgica deficiente (El colgajo obstruyendo la visin) (A), requiriendo suturas mltiples interrumpidas o corridas (B). La cicatrizacin posterior en el sitio de la sutura del colgajo puede limitar la filtracin y hacer ms difcil la diseccin en casos de reintervenciones (riesgo de perforacin conjuntival) (C).
Uso de Antimetabolitos
La introduccin de antimetabolitos es reconocida como el avance principal en ciruga moderna de glaucoma. Sin embargo, el tema de sus indicaciones precisas todava no ha sido totalmente establecido particularmente para los casos primarios ya que existe una relacin muy estrecha entre los riesgos/beneficios. En nuestra institucin el uso rutinario de bajas dosis de mitomicina C en los procedimientos primarios combinados se inici en la poca donde la extraccin extracapsular con incisin amplia era la regla. Es evidente la mejora en los resultados con solamente un aumento leve en las complicaciones. Considero que esto ltimo es consecuencia del uso de bajas concentraciones (0.2mg-mL) y corta exposicin (2 minutos) en los casos sin factores adicionales de riesgo. Cuando cualquiera de ellos est presente, extendemos la exposicin a 5 minutos. Hemos mantenido esta poltica en la transicin a la facotrabeculectoma. (Nota del Editor: una esponja celular de Weck es empapada en mitomicia y puede ser colocada ya sea sobre la conjuntiva intacta (trans-conjuntival) o debajo de la misma sobre la esclera intacta por el tiempo antes mencionado. Esto se hace antes de hacer la diseccin del tnel escleral).
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Colgajo Escleral vs. Incisin en Tnel

El uso de un "trapdoor" clsico o de un colgajo escleral para proteger la trabeculectoma- independiente de su tamao y forma, cuadrada, trapezoidal, triangular, redonda etc. vs. una incisin en tnel es un aspecto principalmente tcnico en la facotrabeculectoma, ya que en principio podran utilizarse ambos. La primera eleccin representa la tcnica conservadora.Basada en la eficacia probada de la tcnica clsica, se produce una mejor exposicin y puede permitir una filtracin ms abundante, pero representa ms ciruga y con frecuencia se requieren suturas (Fig. 5-A-B). Las incisiones en tnel esclerocorneal son el resultado de la bsqueda de una incisin autosellante-idealmente sin suturas- en ciruga moderna de catarata. Esto puede parecer paradjico cuando se aplica a ciruga filtrante de glaucoma. Sin embargo, la reseccin de los tejidos limbales profundos (trabeculectoma) en la entrada interna del tnel parece contravenir su calidad ausotellante y permitida para una filtracin. El hecho de que esta situacin est restringida a solamente la salida del tnel, el cual es posterior al limbo, puede ser considerado una ventaja con
Fig. 5 A-B Ventajas y Desventajas del Colgajo Escleral vs Incisin en Tnel (A)La tcnica de colgajo escleral ofrece una mejor exposicin del sitio de la trabeculectoma, siendo ms fcil realizar la hemostasia y la iridectoma perifrica. La reseccin trabecular no requiere de instrumentos especiales. (B) Al final de la ciruga el colgajo escleral requiere suturas induciendo por lo tanto astigmatismo. Puede tambin producir una filtracin ms abundante ( posterior y lateral-flechas).
Figs. 6 A-B. Ventajas y Desventajas de la Incisin en Tnel vs el Colgajo Escleral (A) Las desventajas incluyen la exposicin deficiente del sitio de la trabeculectoma. La hemostasia y la iridectoma pueden ser ms difciles. Este procedimiento requiere de un instrumento especial ( de "sacabocado"). (B) Al final de la ciruga la incisin puede dejarse sin suturas, reduciendo el astigmatismo inducido. La filtracin se limita a la direccin posterior (flecha).
el fin de evitar la filtracin excesiva- especialmente hacia la zona limbal produciendo un escape o vesculas cabalgantes sobre la crnea. Sin embargo, la exposicin es limitada, requiriendo el uso de una pinza escleral de sacabocado especialmente diseada para tneles- como la de Luntz-Dodick o la de Crozafon-De Laage- y hace ms difcil algunas maniobras como la iridectoma perifrica o la hemostasia en casos de sangrado desde el interior del tnel (Fig. 6A-B). An as, sta pa-
rece ser la tendencia para facotrabeculectoma, debido posiblemente a su simplicidad, reduccin del astigmatismo inducido y al deseo de evitar los tneles esclerales. (Nota del Editor: Cuando la incisin en tnel escleral es utilizada para facotrabeculectoma, no se hacen incisiones radiales en el sitio del tnel escleral. Esto limita el drenaje a travs del tnel escleral y previene el exceso de drenaje, por esta razn las suturas no son indispensables).
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Lente Intraocular Plegable vs Rgido

Las ventajas de la ciruga de catarata de incisin pequea son idealmente aprovechadas con el uso de un lente plegable. Por lo tanto, parece que los implantes plegables se ajustan mejor a la facotrabeculectoma. Sin embargo, algunos favorecen el uso de lentes intraoculares rgidos para ciruga sencilla de catarata- an con incisin pequea- y lo que es mejor para ciruga de catarata sola no necesariamente es lo mejor para ciruga combinada. Una de las ventajas principales de reducir el tamao de la incisin (menos de 4 mm) lo cual requiere el uso de un IOL plegable, ej. reducir el astigmatismo inducido- evidente en el caso de un abordaje por crnea clara- tiene poca importancia en el caso de la facotrabeculectoma. Un tnel escleral de ancho suficiente para el implante de un IOL rgido de 5 a 5.5 mm puede resultar casi totalmente astigmticamente neutro . El uso de lentes plegables en ciruga combinada puede tener algunas desventajas como es un mayor riesgo de estrechamiento o prdida de la cmara anterior. La poca frecuencia de cmaras planasen nuestras manos- con el uso de lentes intraoculares clsicos de cmara posterior ( pticas rgidas, una sola pieza, asas en C) contrasta con nuestras primeras impresiones despus de realizar facotrabeculectoma con IOL plegables. Una secuencia de eventos adversos pueden ser el resultado de la casualidad; sin embargo, poco se sabe acerca de cmo los diferentes materiales y diseos plegables influyen en la estabilidad del plano irido-lenticulo-capsular en relacin a la dinamia del acuoso. Esto es un problema complejo que posiblemente depende de mltiples factores adicionales incluyendo el diseo del colgajo en tnel escleral, el tamao de la esclerectoma, el uso de antimetabolitos y el nmero y tensin de las suturas.
(Nota del Editor: Los IOL plegables son utilizados por la mayora de los cirujanos con buenos resultados en la facotrabeculectoma y por la ventaja que tienen sobre los IOL de pticas rgidas de no requerir la ampliacin del tamao de la incisin. La incisin ms pequea tericamente debe tener menos complicaciones post-operatorias).
Suturar o no Suturar
Un aspecto final pero no menos importante de la facotrabeculectoma es la posibilidad de obviar todas las suturas. Hasta que mejores adhesivos tisulares estn disponibles, las suturas seguirn siendo indispensables al menos para el colgajo conjuntivalespecialmente si se usan antimetabolitos. La necesidad de suturar el colgajo en tnel escleral constituye una materia completamente distinta, ya que su funcin no es obtener un cierre a prueba de agua sino limitar la filtracin permitiendo cierta filtracin del flujo. Nuevamente, lo que parece ideal para la ciruga de catarata- un procedimiento sin suturas- puede no ser lo mejor para el procedimiento combinado de catarata-glaucoma. Definitivamente es posible realizar una facotrabeculectoma funcionante sin suturas del tnel, pero esto es muy distinto a afirmar que debe ser la tcnica preferida. Renunciar al uso de las suturas implica que la filtracin realmente depender de otros factores que pueden ser difciles de controlar de una manera reproducible. Estos incluyen muchos detalles de la construccin del tnel como su longitud, ancho, y forma de la apertura posterior (externa), lo cual determinar su tendencia a abrirse. Mltiples factores pueden ser particularmente variables o totalmente incontrolables: la distancia entre la entrada al tnel y la posicin real de la apertura de la "trabeculectoma"no justo la distancia al limbo, el espesor del techo del tnel y la rigidez escleral del paciente y la res-
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Fig. 7. Factores que pueden influr en la Filtracin en una Facotrabeculectoma sin Suturas en Tnel Escleral Estos factores estn usualmente relacionados con (A) la apertura posterior "externa" del tnel: no solamente su ancho sino su forma (lineal, en sonrisa, sonrisa invertida etc.). (B) "Techo" del Tnel: su espesor y la rigidez escleral del paciente influirn en el espacio de la apertura posterior (A). (C): Longitud del Tnel: Se extiende no solo al limbo sino al sitio real de la trabeculectoma (A a D). (D) Reseccin corneo-escleral interna (trabeculectoma). Su tamao puede ser menos relevante que su posicin- no solo en relacin a (A), sino que la proximidad al cuerpo ciliar puede favorecer la inflamacin y la cicatrizacin postoperatoria llevando a la creacin de una temprana ciclodilisis. (E) Iridectoma Perifrica. Si es insuficiente o mal ubicada puede producir sinequias y cierre de la filtrante. (F) Aparato formador de acuoso: respuesta inicial al trauma quirrgico y posible toxicidad de los antimetabolitos pueden contribur a la hipotona post-operatoria. (G) Efectos posibles de la tensin zonular en el cuerpo ciliar y en el rea trabecular dependen del diseo y localizacin del LIO. (H) Hemostasia. Cualquier coleccin de sangre ya sea de la conjuntiva, del tnel escleral, raz del iris, etc. pueden comprometer la funcin de la filtracin y promover la civcatrizacin.
puesta de la formacin del acuoso al trauma quirrgico, entre otros (Fig.7). No est clara todava la influencia de la mitomicina en la incidencia de filtracin temprana y el riesgo de filtracin excesiva. En principio, sus efectos no deben ser importantes hasta que ocurra el proceso de proliferacin celular y fibrosis. (Nota del Editor: el autor est en lo correcto al puntualizar que mltiples factores pueden influr en el drenaje de acuoso en una incisin en tnel escleral para facotrabeculectoma. Sin embargo, estas variables no pueden ser medidas y no existe evidencia directa de que se afecta el drenaje al utilizar o no suturas. El procedimiento funciona bien sin suturas como se explic en la nota editorial previa).
Dejando aparte el beneficio de considerar la importancia de estos factores sutiles en la filtracin, seguimos a favor de colocar una o varias suturas en la apertura del tnel. Con el fin de tener la capacidad de dosificar el efecto de nuestra ciruga, es preferible combinar un diseo de colgajo en tnel escleral para una filtracin generosa con suturas que pueden ser construdas como corredizas o ser cortadas con el lser en el perodo post-operatorio inicial si fuese necesario.
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SECCION IX
Papel de los Setones en Ciruga Filtrante
Captulo 35 COMO FUNCIONAN LOS SETONESINDICACIONES PARA SU IMPLANTACION

Seleccionando el Procedimiento de Eleccin

Los avances modernos oftlmicos de setn han demostrado resultados alentadores en muchas formas de glaucomas refractarios, incluyendo los ojos afquicos y pseudofquicos. Su uso, sin embargo, est disminuyendo debido al advenimiento de procedimientos filtrantes combinados con el uso trans y post-operatorio del 5-FU o mitomicina. El uso de estos antimetabolitos han aumentado significativamente el xito de los procedimientos filtrantes en ojos glaucomatosos de alto riesgo (afquico, pseudofquico, filtracin previa fallida y pacientes jvenes)(1). Es un hecho que los procedimientos convencionales filtrantes con antimetabolitos generalmente resultan en mejor control de las presiones que las obtenidas con los implantes de seton a menos que la conjuntiva est muy afectada por cicatrizacin. No existe evidencia irrefutable en la literatura de que un seton sea mejor que la ciruga filtrante con antimetabolitos. La principal indicacin de los implantes de Setn es cuando la presin intraocular no responde a la terapia mdica y la conjuntiva est extensamente cicatrizada en todos los cuadrantes por procedimientos filtrantes previos convencionales que han fallado(2). En estos casos, otra ciruga filtrante clsica an combinada con antimetabolitos (5-FU o antimetabolitos) tiene pocas probabilidades de funcionar. En glaucoma neovascular el seton es la ciruga de eleccin.(3) Algunos cirujanos prefieren el uso de un seton como ciruga primaria en lugar de la trabeculectoma pero los setones no son ampliamente
utilizados como procedimiento quirrgico para glaucoma mdicamente no controlado. Los setones tienen la ventaja de que, el plato base colocado bien posterior en la esclera produce una vescula posterior con muchas menos probabilidades de adelgazarse y se reduce sustancialmente el riesgo de endoftalmitis (Ver Figs. 1 y 2). Sin embargo, la trabeculectoma con mitomicina es un mejor procedimiento para reducir la IOP. Para evaluar estos dos tratamientos el Dr. Parrish est dirigiendo un estudio clnico.
Fig. 1: Mecanismo de Funcin de los implantes de Setn para Evitar la Fibrosis de la Vescula La Fig. 1 muestra una seccin del globo con el setn en su lugar. El acuoso en la cmara anterior (A-flecha) pasa a la base del plato (P-flecha) mediante un tubo de silicn (S). El implante tiene una forma bicncava con la superficie inferior modelada para ajustarse a la esclera. Se evita una vescula (B) fallida en la medida que el acuoso drena del plato (P) post-ecuatorialmente. La vescula localizada post-ecuatorialmente tiene menos tendencia a la fibrosis que aquella localizada ms anteriormente como se ve en la Fig. 2. 341
SECCION IX - Papel de los Setones en Ciruga Filtrante
Fig. 2: Comparacin de la Localizacin de la Vescula en la Ciruga filtrante Convencional y la Seguida del Implante del Setn La Fig. 2 muestra una ciruga filtrante convencional con una fstula (F) y la vescula filtrante (B) arriba del colgajo escleral. La localizacin de la vescula anteriormente es ms propensa a la fibrosis que los setones con la consecuente filtracin de las vesculas localizadas posteriormente como se aprecia en la Fig. 1.
Los resultados visuales a largo plazo son mejores con los procedimientos de seton, que es otro tipo de ciruga filtrante. Con los procedimientos ciclofotoablativos, existe generalmente alguna prdida visual y los resultados a largo plazo son malos con estas operaciones. Adems, la incidencia de oftalmia simpattica despus de cicloterapia con Nd: YAG aunque rara es ms alta que con otros procedimientos oculares. Por lo tanto, si la agudeza visual central es razonablemente buena, es preferible un procedimiento con seton. Si la fijacin es mala lo cual es as en la mayora de los casos severamente afectados, pero podemos mantenerle los campos visuales al paciente, la ciclofotocoagulacin es el procedimiento de eleccin. Esto es vlido tambin para pacientes con glaucoma neovascular y una expectativa mala de vida. En esos casos, la ciclofotocoagulacin es el procedimiento de eleccin debido a que es menos traumtica que una ciruga ms extensa con implante de seton. Si el equipo necesario para realizar una ciclofotocoagulacin con lser no est disponible, se podr usar la ciclocrioterapia siguiendo las mismas indicaciones.
Ciruga de Implantes de Drenaje versus Trabeculectoma Limbal con Antimetabolitos

El Dr. Parrish est actualmente tratando de determinar el mejor tratamiento para ojos con glaucoma que tienen pronstico peor que el usual como los casos de trabeculectoma previa fallida o ciruga previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde del Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer, Jefe de Oftalmologa, Colegio Mdico de Wisconsin, han diseado un estudio clnico, el TVT (tubo versus trabeculectoma) que comparar la seguridad y efectividad de la ciruga de implantes de drenaje utilizando un implante de Baerveldt de 350mm (Pharmacia) con la trabeculectoma limbal estndar con antimetabolitos. Los pacientes con mal pronstico estn actualmente siendo asignados al azar a uno de estos dos tratamientos quirrgicos en 13 centros clnicos.
Una decisin difcil es cundo usar una derivacin con implante de seton o un procedimiento de ciclofotocoagulacin o fotoablativo (Ver Captulo 42). La decisin depende de la agudeza visual del ojo involucrado, la condicin de los campos visuales, qu tanta funcin est presente en el otro ojo y de la salud en general del paciente.
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Captulo 35: Cmo Funcionan los Setones- Indicaciones para su Implantacin
De acuerdo con Parrish muchos oftalmlogos creen que el riesgo de una infeccin tarda intraocular o de la vescula asociada con implantes de drenaje es sustancialmente menor que con la trabeculectoma y uso de la mitomicina C. Las presiones intraoculares en el rango ms alto, como los 30 40 mmHg, tienen menos posibilidades de disminur inmediatamente despus de una ciruga de implante que con una trabeculectoma con antimetabolitos. La forma ms eficiente y tica para evaluar los riesgos y beneficios de estos dos tratamientos es efectuar un estudio clnico. El estudio determinar cul de estas dos tcnicas provee el mtodo ms seguro y efectivo de reducir la presin intraocular. Fondos independientes para apoyar este estudio estn siendo aportados por Pharmaca. Los dos implantes ms utilizados no valvulados son el de Molteno y el de Baerveldt. El de Molterno tiene el seguimiento ms largo. Existen tambin implantes valvulados (Kuprin y Ahmed). Ver Cap. 34, 36, 37, 38.
Tcnica Quirrgica para los Implantes de Seton

El ms usado es el de Molteno pero el implante valvulado de Ahmed y el de Baerveldt se estn convirtiendo en los implantes de eleccin. El implante de Molteno consiste de un tubo de silicn sin vlvula, el cual es colocado dentro de la cmara anterior y se deriva el acuoso hacia un plato de polimetil metacrilato suturado en la epiesclera cerca al ecuador (Figs. 1 y 2). El plato se encapsula por tejido fibroso y acta como un reservorio de acuoso el cual es formado ms posteriormente, cerca del ecuador donde el tejido de Tenon es ms delgado y menos reactivo que en el limbo. El exceso de filtracin es comn inmediatamente despus de la ciruga debido a la no restriccin del flujo de acuoso a travs del tubo de seton. El implante de Molteno se ve como una
cpula plstica que separa la conjuntiva de la esclera para mantener un reservorio subconjuntival en el cual el acuoso puede drenar. El resultado quirrgico ha mejorado con el uso del implante de Molteno de plato-doble. Los resultados varan segn los diferentes autores. La mayora reportan de 63-65% de xito en ojos afquicos o pseudofquicos con glaucoma refractario. Esto, sin embargo, es un xito relativo basado en alcanzar una PIO igual o menor de 21 mmHg. Hoy da sabemos que los glaucomas avanzados con dao significativo del nervio ptico, la presin blanco de 21 mmHg no es satisfactoria. En los pacientes en los cuales el implante de Molteno est indicado, sin embargo, es un aporte muy til. Molteno ha dedicado aos de fructfero trabajo al desarrollo y modificaciones del setn. El implante Schocket(4) y el grande de Krupin-Denver(5) son similares. Consisten de un tubo de silicn acoplado a un elemento circular el cual se encapsula y acta como reservorio. Los resultados son similares a los reportados con el implante de Molteno. La complicacin principal de los mecanismos de derivacin trans-limbal ecuatorial es la excesiva filtracin durante el perodo post-op inmediato, llevando en algunos casos a hemorragia supracoroidea y efusin coroidea, que son las complicaciones ms frecuentes de la hipotona prolongada. Estas derivaciones tambin pueden obstrurse con vtreo o tejido uveal. El exceso de filtracin se debe a la no restriccin del flujo de acuoso a travs del tubo de seton. Aunque el seton de Krupin- Denver tiene una vlvula en el extremo distal del tubo, sta no funciona muy bien y permite el escape de acuoso a cifras muy bajas de IOP. Recientemente los implantes de Ahmed y de Baerveldt estn ms disponibles. Ver posteriormente en esta Seccin los Captulos 36 y 37.
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REFERENCIAS 1. Heuer, D K et al: 5-Fluorouracil and glaucoma filtering surgery. A pilot study, Ophthalmology, 1984, 91: 384. 2. Minekler, D. S., Baerveldt, G and Heuer, D K: Clinical experience with the Molteno implant in complicated glaucoma cases, Invest. Ophthalmol. Vis Sci, (Suppl), 1987, 28: 270. 3. Molteno, ACB, Ancker, E and Bartholomew, R S: Drainage operations for neovascular glaucoma, Trans. Ophthalmol Soc. NZ, 1980, 32 : 101. 4. Shocket S S, Lakhanpal V and Richards, R D: Anterior chamber tube shunt to an encircling band in the treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology, 1982, 89 : 1188. 5. Krupin, T et al: Valve implants in filtering surgery. A preliminary report, Am. J. Ophthalmol, 1976, 81: 232.
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Captulo 36 TECNICA QUIRURGICA PARA EL SETON DE MOLTENO

Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Tcnica Quirrgica para el Implante de Molteno

El Plato Sencillo de Seton de Molteno
Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix sobre uno de los cuadrantes del globo. La seleccin del cuadrante depende de la localizacin de la ciruga previa; como sta generalmente ha sido realizada en los cuadrantes superiores, se elije uno de los inferiores. El inferonasal es el preferido, ya que una vescula grande se esconde mejor debajo del prpado inferior en este cuadrante. Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix en este cuadrante. Se separa el msculo recto en cada borde del cuadrante seleccionado, utilizando un gancho de msculo. Se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de cada msculo recto para utilizarla como sutura de traccin. El globo ocular es entonces rotado utilizando dichas suturas, exponiendo la esclera en el rea de la ciruga. Se mide con un comps y se marcan 8 mm desde la crnea en cada borde del cuadrante, separando dichas marcas 8 mm una de otra. Se pre-colocan entonces dos suturas de Mersilene a travs del espesor parcial de la esclera en cada uno de los puntos marcados con el comps (Fig. 1). Se utiliza Mitomicina C dosificada seguida de una copiosa irrigacin con solucin salina blanceada. El implante de Molteno es entonces removido de su empaque y el plato base es insertado a lo largo de la superficie escleral por debajo de la conjuntiva y asegurada con las suturas pre-colocadas de Mersilene 5-0. (Editor: El uso de la mitomicina con los implantes de seton es controversial).
Fig. 1: Colgajo conjuntival base fornix exponiendo el cuadrante de la esclera. Se pre-colocan suturas de Mersilene 5-0 a 8 mm detrs del limbo y con una separacin de 8 mm entre ambas.
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Despus, el tubo de Molteno es cortado a aproximadamente 1.5 mm desde el limbo hasta su introduccin en la crnea. El extremo del tubo es cortado en forma bicelada utilizando tijeras de Vannas y colocando la cara del bicel hacia la crnea . Se utiliza una aguja nmero 20 para entrar a la cmara anterior iniciando aproximadamente a 1.5 mm detrs del limbo corneal y dirigiendo la aguja paralela a la superficie del iris. (Fig. 2).
La aguja sigue el trayecto del tubo de Molteno. Debe entrar en la cmara anterior justo anterior al iris y bien posterior a la crnea. La aguja es retirada y el tubo es introducido a travs del tracto y colocado en la cmara anterior justo encima del iris y bien separado de la crnea. (Fig. 3). El tubo debe extenderse dentro de la cmara anterior aproximadamente la mitad de la distancia desde el limbo corneal al margen de la pupila. Si el tubo es demasiado largo, debe ser retirado, cortado y recolocado. El tubo es fijado con una sutura de colchonero con nylon 10-0 paralela al tubo, extendindose desde un punto justo anterior al plato base hasta un punto justo posterior al limbo. Un cuadrado de 4x4 mm de pericardio humano procesado (tutoplast de Biodynamics) es colocado sobre el tubo y fijado a la esclera en cada esquina con una sutura de nylon 10-0. Un procedimiento alterno es levantar un colgajo escleral de 4x4 y de 1/3 del espesor eslceral y desplazar el tubo por debajo de este colgajo, suturndolo sobre el tubo. Este mtodo se ilustra en la (Fig. 3). La conjuntiva es entonces rotada anteriormente y fijada con una sutura contnua de nylon 10-0 suturada al limbo. Durante el procedimiento, la cmara anterior se mantiene formada ya sea con aire o Healon.
Fig. 2: Se levanta un colgajo escleral lamelar de 4x4 mm. Una aguja nmero 20 hace un tracto a travs de la esclera hacia la cmara anterior, empezando a 1.5mm detrs del limbo.
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Captulo 36: Tcnica Quirrgica para el Seton de Molteno
Fig. 3: Procedimiento de Implante de Seton Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix ( C) y la base del plato de metilmetacrilato (P) del seton es empujada por debajo del colgajo conjuntival posteriormente y suturado a la superficie escleral. El implante tiene una forma bicncava con la forma de la superficie inferior que se adapta a la esclera. Un colgajo escleral lamelar cuadrado de 3mm (D) es levantado justo igual que en una trabeculectoma. Se hace una incisin (F) en la cmara anterior por debajo del colgajo escleral y se coloca el tubo largo de silicn (S) del seton dentro de la cmara anterior (el extremo del tubo de silicn puede ser visto en la cmara anterior con la punta cerca de la flecha blanca). Despus, el colgajo escleral (D) es suturado alrededor del tubo (S) de seton. Finalmente, la conjuntiva es suturada en su sitio. El acuoso entonces drena desde la cmara anterior ( flecha blanca) a travs del tubo (S) al plato base (P) (flecha negra), donde se forma la vescula.
Seton de Plato Doble

En pacientes con cicatrizacin conjuntival extensa y pacientes Afro-Americanos se utiliza un setn de plato doble. El segundo plato, el cual est
unido por un tubo de silicn al primero es suturado a la esclera en un cuadrante adyacente siguiendo la misma tcnica utilizada para el primer plato. El tubo que entra a la cmara anterior est conectado con el primer plato.
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Captulo 37
TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE SETON DE BAERVELDT PARA GLAUCOMA
Dr. George Baerveldt
Descripcin del Implante de Baerveldt para Glaucoma

El diseo del implante de Baerveldt para glaucoma se bas en la bsqueda de un implante para ciruga de glaucoma , que requiriera un solo cuadrante, que tuviera un rea extensa de superficie y que produjera una irritacin mnima de los tejidos intra y extraoculares reduciendo la presin intraocular (alrededor de 10). El silicn ha sido utilizado extensamente en oftalmologa ya que es flexible y produce una reaccin tisular mnima. Los implantes de Baerveldt para glaucoma utilizan silicn impregnado de bario para dezplazar el aceite de silicn y permitir su identificacin radiolgica . El bario combinado con la irradiacin gamma aumenta las uniones cruzadas del polmero y permite la fabricacin del plato ms delgado posible mientras sigue conservando su rigidez y flexibilidad. El plato tiene 0.9 mm de espesor con el perfil ms bajo fabricado para glaucoma. El implante es pulido para producir una superficie extremadamente lisa con un ngulo de humedad bajo que permite que el implante se mueva suave y libremente en el espacio sub-tenoniano una vez ha sido implantdo. Este implante consiste de un tubo novalvulado de silicn (0.64 mm de dimetro externo y 0.30 mm de circunferencia interna) que est unido a un plato. Los platos ms novedosos tienen forma de rin. En la superficie anterior presenta una estructura lineal que divide la superficie convexa del plato
en dos superficies de distinto tamao. La superficie anterior ms pequea contiene dos agujeros grandes tilizados para las suturas. El tubo atraviesa el rea pequea del plato y pasa a travs de la estructura lineal divisoria con la apertura del tubo en la superficie posterior del plato. La estructura lineal divisoria tiene 10 mm de largo y fue diseado para pacientes con elementos de cerclaje por cirugas retinales previas. La cpsula fibrosa que rodea el elemento de cerclaje es abierto en un cuadrante. El cirujano amputa los hombros del implante y lo desplaza entre la esclera y la banda de cerclaje o la indentacin escleral para producir un procedimiento de Schocket modificado (Fig. 1). El modelo 250 consiste de un plato de 22 mm en su mayor longitud y 15 mm de ancho. La superficie total del rea del plato es de 260 mm2 + 5mm. El modelo 350 tiene 32 mm de largo por 14 mm de ancho con un rea de superficie de 343 mm + 7mm. El implante de glaucoma de Baerveldt para pars plana fue diseado para pacientes que tienen una ciruga previa de vitrectoma o que requieren vitrectoma simultneamente con la ciruga de glaucoma (5,6). El codo de Hoffman consiste de un pequeo plato epiescleral con dos agujeros para sutura. Una cnula semi-rgida, con extremo de punta y bicelada tiene una angulacin posterior de 105 para prevenir el contacto con el cristalino en el paciente fquico. La cnula de 5.1mm es introducida a travs del sitio de la esclerostoma M.V.R. realizada con una aguja
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pacientes en quienes la conjuntiva impide la realizacin de una trabeculectoma. Los implantes por pars plana deben ser considerados en glaucomas neovasculares con desprendimiento de retina traccional o en casos en que los medios impiden una fotocoagulacin panretinal adecuada. La vitrectoma por pars plana, la endofotocoagulacin y el tamponade con gas de larga duracin, han aumentado el xito a largo plazo con reduccin de las complicaciones postoperaorias tempranas debido a estabilizacin de la enfermedad retinal. Las indicaciones del segmento anterior incluyen prdida de espacio, afaquia con vtreo en la cmara anterior u otras anomalas que impiden su colocacin en la cmara anterior.
Fig. 1: Procedimiento de Schocket modificado con el plato (P) colocado entre la esclera y la banda circular (B) despus de haber computado los hombros
nmero 20 utilizada para realizar la vitrectoma. La longitud del tubo es 7 mm medidos desde los agujeros de sutura del codo a los agujeros del plato 350. La altura de la vescula que se forma alrededor del implante depende del ancho del mismo. Con un implante de superficie extensa, se forma una vescula grande y se produce un efecto de masa que ocupa un gran espacio en la rbita. El efecto de masa puede producir un estrabismo incomitante por limitacin del movimiento del ojo en la direccin del implante. Las fenestraciones equidistantemente espaciadas en el centro del implante dividen en dos el ancho del implante permitiendo al tejido cicatrizal fibroso fijarlo a la esclera y a la superficie conjuntival de la vescula. Estas fenestraciones reducen dramticamente el volumen y altura de todas las vesculas.
Indicaciones para los Implantes de Baerveldt para Glaucoma

Los pacientes que califican para implantes por glaucoma usualmente tienen antecedentes de ciruga filtrante con antimetabolitos fallida.Los implantes para glaucoma son utilizados como terapia quirrgica primaria en glaucomas neovasculares o
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Captulo 37: Tcnica Quirrgica para el Implante de Seton de Baerveldt para Glaucoma
Tcnica Quirrgica
Se efecta un examen completo del paciente, dedicando especial atencin al cuadrante en el cual se va a insertar el implante. El cuadrante ms deseable para la implantacin es el superotemporal seguido del superonasal ya que ha sido reportado el pseudo-sndrome de Brown despus de ciruga de implante para glaucoma en el cuadrante superonasal. Los cuadrantes inferonasal e inferotemporal son la siguiente eleccin. Se ha reportado atrapamiento en el anillo orbital inferior de los implantes que tienen la lnea divisoria muy elevada, causando incapacidad para elevar el ojo. Los implantes con esta lnea divisoria ms baja deben ser suturados a 10-12 mm detrs del limbo si el cuadrante inferior es elegido.
Descripcin de las Tcnicas Quirrgicas

Si se utiliza un colgajo conjuntival de base limbo, la incisin es hecha a 3-4 mm detrs del limbo en el cuadrante elegido (Fig.2). Aproximadamente 120 de la conjuntiva es incidida y movilizada hacia el limbo con su cpsula de Tenon. La adherencia posterior de la cpsula de Tenon entre los msculos rectos es disectada desde la esclera subyacente mediante diseccin roma. Si se utiliza un colgajo base fornix, se hace una incisin limbal en 120 con una incisin relajante lo suficientemente grande para permitir el fcil acceso a las inserciones musculares.
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Fig. 2: (A-B): Colgajo conjuntival base limbo disectado 4 mm detrs del limbro donde se asla el recto superior. Separe la cpsula de Tenon del msculo recto lateral (LR) una vez ha sido aislado con un gancho de msculo (H).
Si la IOP es excesivamente elevada, debe hacerse una paracentesis al inicio de la ciruga y el ojo debe descomprimirse lentamente. La insercin del implante es facilitada si la IOP se mantiene alrededor de 15-25 mm Hg. Diferentes tcnicas son utilizadas para los distintos modelos. Para el modelo Baerveldt 250, el ojo es rotado inferiormente usando un gancho de msculo para aslar el msculo recto superior. El implante 250 de glaucoma de Baerveldt es tomado longitudinalmente con una pinza grande sin dientes. El
implante es insertado longitudinalmente entre los dos msculos rectos y entonces es rotado de tal forma que el plato descansa entre los dos msculos rectos. El implante de Baerveldt 350 fue diseado para ser insertado sobre la esclera y posterior a las inserciones de los msculos rectos. El msculo recto superior es aislado con un gancho de msculo (Fig. 2) y la cpsula de Tenon que rodea el msculo es despegada del msculo separando la cpsula de Tenon posteriormente a lo largo del msculo.
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Fig. 3 (A-B): Bolsillo escleral creado con un segundo gancho del msculo (M) elevando el msculo de la esclera. Localizacin del plato entre las inserciones de los msculos rectos, de un implante modelo 250 (P). El implante de glaucoma es suturado a la esclera subyacente con dos suturas no absorbibles.
Un segundo gancho de msculo es utilizado para levantar el msculo recto de la esclera de tal forma que se crea un bolsillo (Fig.3). El implante es tomado longitudinalmente con una pinza grande sin dientes y 70% del implante es entonces insertado detrs de la insercin del msculo (Fig.3). Similarmente, el recto lateral es aislado con ganchos de msculo. El implante es entonces avanzado por debajo del msculo hasta que el plato es alojado entre las inserciones de los msculos rectos (Fig. 3). Se utiliza un comps para confirmar que el borde anterior del implante estar a 10-12 mm detrs del limbo. Esto permite posicionar el implante 2 mm detrs de la insercin del msculo. La esclera adelgazada se localiza justamente posterior a las inserciones musculares y debe tenerse
mucho cuidado de no perforar el globo con la sutura. Utilizo una sutura de Prolene 7-0 no absorvible en una aguja BV 1. La primera sutura debe ser colocada tan cerca del msculo recto superior como sea posible y los nudos enterrados en los agujeros para las suturas (Fig. 3). La sutura cerca al msculo recto lateral debe halar el implante de tal forma que se forma una hamaca contra la esclera sin ningn movimiento anterior o posterior despus de que las suturas han sido amarradas. Si la esclera posterior a las inserciones musculares es estafilomatosa o si el paciente tiene escleritis, la sutura de Prolene 7-0 puede ser pasada a travs del tendn del msculo recto en sus inserciones y el implante en forma de hamaca entre las inserciones de los msculos evitando por lo tanto la perforacin de la esclera.
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Con los implantes no valvulados, se requiere ligar el tubo 1 a 2 mm anteriores al plato del implante con una sutura absorvible de 7-0 u 8-0 (poliglactin). Para asegurarse de la oclusin total, se inserta una cnula nmero 30 en el tubo y se introduce un bolo de salina (Fig. 4). Se hacen dos o tres punciones con la aguja de la sutura de poliglactin a travs del tubo, anterior a la ligadura, para producir escapes. Un mtodo alterno para la oclusin del tubo es hacer pasar 5 mm de una sutura de Prolene a travs del extremo distal del tubo. Se liga el tubo a 2-3 mm anteriores al plato con una sutura absorvible 7-0 de tal forma que el tubo es ocludo alrededor de la sutura de
Prolene. La aguja de la sutura del Prolene es entonces pasada subconjuntivalmente e inferiormente de tal forma que sale por la conjuntiva 4 mm detrs del limbo en el fornix inferior. La sutura es cortada al nivel de la conjuntiva al final de la ciruga. La sutura es retirada cuando se desea cortndola por debajo de la conjuntiva y removindola. Esta tcnica es conocida como "sutura ripcord". El tubo puede ser curveado y suturado a la esclera subyacente para ganar el sitio de entrada deseado hacia la cmara anterior. El tubo es entonces presentado sobre la crnea. Se corta 1-2 mm anteriores al limbo con el bicel hacia arriba (Fig.4).
Fig. 4: (A-B): La oclusin total del tubo ligado (L) es evaluada antes de hacer el paso de la aguja a travs del tubo. El tubo es cortado con la longitud deseada con el bicel hacia arriba.
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Es aconsejable cortar el tubo ligeramente ms largo para que pueda siempre ser ajustado . Debe hacerse una paracentesis antes de hacer la incisin la incisin para el tubo (con la aguja) (Fig. 5). Es importante que el tubo no toque la crnea y permanezca tan posterior como sea posible. La cmara anterior es profundizada con solucin salina balanceada. Una
aguja 22 en una jeringuilla con el bicel hacia abajo hace un tracto dentro de la cmara anterior aproximadamente 1/2 mm posterior al limbo. La aguja debe ser dirigida paralela al plano del iris (Fig. 6). Si la cmara se estrecha, inyecte salina. Asegure la posicin de la aguja. Si est demasiado cerca de la crnea, retrela y vuelva a introducirla a 1/4 mm hacia atrs
Fig. 5: El tracto de la paracentesis (T) se realiza antes de colocar el tubo (L) en la cmara anterior.
Fig. 6: (A-B): Se utiliza una aguja 22 (N) con el bicel hacia abajo, para hacer la entrada a la cmara anterior con la aguja paralela al iris. Una vez el tubo en la cmara anterior y recubierto con injerto correctivo (G) el implante (P) es asegurado en su posicin correcta. El cierre de la cpsula de Tenon con una sutura corrida absorbible es seguida del cierre conjuntival con una sutura corrida tambin absorbible.
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para obtener una excelente posicin de la aguja sin lesionar el iris o el cristalino. El tubo es entonces insertado. La longitud ideal del tubo es aproximadamente 1 1/2 mm en la cmara anterior. Si el tubo es demasiado largo puede ser halado y cortado. La excepcin es el glaucoma neovascular donde la punta del tubo debe ser posicionada en el espacio pupilar. Se utiliza un injerto de tejido conectivo, como esclera o pericardio para cubrir el tubo. El injerto debe suturarse a la esclera subyacente con 4 suturas absorvibles (Fig. 6). La cpsula de Tenon es cerrada con una sutura corrida de 7-0 u 8-0 de poliglactin (Fig. 6). Si la cpsula anterior de Tenon es muy delgada, la cpsula posterior puede ser halada anteriormente y suturada a la epiesclera y al injerto de tejido conectivo. La conjuntiva es entonces cerrada separadamente con una sutura absorvible contnua (Fig. 6). Se administran antibiticos y esteroides subconjuntivales y el ojo es parchado. Se inician antibiticos tpicos, esteroides y midriticos desde el da siguiente. Los esteroides son reducidos a medida que la inyeccin conjuntival se reduce. La IOP puede ser controlada de ser necesario, re-iniciando los medicamentos pre-operatorios del glaucoma. En pacientes con glaucoma neovascular las suturas "ripcord" pueden usualmente ser removidas con seguridad despus de la primera semana en pacientes con rubeosis florida. En la mayora de los pacientes las suturas "ripcord" usualmente son removidas entre la tercera y la sexta semana post-operatoria. La oclusin del tubo con la sutura 8-0 de poliglactin normalmente se suelta entre 2 y 4 semanas y la sutura de 7-0 de poliglactin se suelta alrededor de 4 a 5 semanas. La lisis de la sutura puede ser utilizada para romper las suturas de poliglactin 7-0 en una fecha ms temprana. Por esta razn no se cubre la sutura con el injerto del tejido conectivo o se hace una muesca en el injerto del tejido conectivo de tal forma que, de ser necesario, esta sutura puede ser cortada con el lser.
primer estudio compar el implante de Molteno de plato sencillo (135 mm) con el de plato doble (270 mm) (1,2). A los dos aos hubo un 46% de tasa de xito con el plato simple al ser comparado con el 71% de xito con el implante de Molteno de plato doble. Basado en estas cifras dise 3 tamaos diferentes de implantes de Baerveldt. Los modelos 250, 350 y 500. El modelo 250 se bas en los resultados obtenidos con el implante de Molteno de doble plato. Como las reas de superficie son muy parecidas entre ellas, no sera una sorpresa que el modelo 250 tenga unos resultados a largo plazo similares a los del implante de Molteno de doble plato. Para evaluar los resultados de los implantes de gran superficie, se inici otro estudio al azar prospectivo (3,4). El modelo Baerveldt 350 fue diseado para tener 3 veces el rea de superficie de un implante de Molteno de plato sencillo. El implante ms grande que podra ser fabricado para ser introducido a travs de un cuadrante fue 500mm2 (2 o 4 veces la de un implante de Molteno de plato nico). Se espera que este estudio prospectivo al azar indique el rea de superficie ideal para la mayora de los pacientes que requieren implantes de glaucoma. La tabla de anlisis a 5 aos muestra que el modelo 350 logr una incidencia de xito de 79% al ser comparada con una de 66% con el modelo 500. El implante modelo 350 obtuvo una presin media de 13.7 mm con una medicacin y el modelo 500 de 13.1% con 1.6 medicaciones. Basados en estos resultados, la superficie "ideal" para la mayora de los glaucomas avanzados es el modelo Baerveldt 350. Los implantes modelos 450 y 500 han sido descontinuados. Los implantes de Baerveldt para pars plana usados en conjunto con vitrectoma y tamponade de gas, tienen una incidencia de xito a los 24 meses en glaucoma neovascular de 72% y en glaucoma noneovascular un xito de 92% (5,6,7).
Resultados
Se han realizado solamente 2 estudios prospectivos al azar de implantes en glaucoma. Ambos utilizaron una poblacin similar de pacientes. Los pacientes randomizados eran pseudofquicos, afquicos o en los que haba fallado la trabeculectoma. El
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Conclusin
Con el implante Baerveldt 350 se obtiene la disminucin significativa de la IOP y el aumento en la incidencia de xito. Este implante requiere pocos medicamentos para mantener la IOP debajo de 16 mm Hg. El modelo 250 debe ser usado en ojos con produccin reducida de acuoso, especialmente
pacientes con uveitis o historia previa de ciclodestruccin. El combinar las vitrectomas por pars plana, la endofotocoagulacin, la estabilizacin de los desprendimientos traccionales, y la utilizacin de tamponade con gas de larga accin con el implante por pars plana, ha aumentado significativamente la incidencia de xito a largo plazo en glaucoma neovascular reduciendo adems las complicaciones.
REFERENCIAS 1. Heuer DK, Lloyd MA, Abrams DA, et al. Which is better? One or Two? A randomized clinical trial of singleplate Molteno implantation for glaucomas in aphakia and pseudophakia. Ophthalmology 1992: 99: 1512-1519. 2. Lloyd MA, Baerveldt G, Heuer DK, et al. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas. Ophthalmology, 1994; 101: 640-650. 3. Lloyd MA, Baerveldt G, Fellenbaum PS, et al. Intermediate-term results of a randomized clinical trial of the 350 mm2 vs the 500 mm2 Baerveldt implant. Ophthalmology, 1994; 101:1456-1464. 4. Britt MT, L.A. Bree LD, Lloyd MA, et al. Randomized clinical trial of the 350 mm2 vs. the 500 mm2 Baerveldt implant. Longer-term results: Is Bigger Better? Ophthalmology, 1999; 106: 2312-2318. 5. Gous PJN, Cioffi GA, Van Buskirk EM, Long-term results of small plate Baerveldt tube implants in complicated glaucomas. Investigative Ophthalmology & Vis. Science, Vos 37, No 3, 1996. 6. Luttrell JK, Avery R, Baerveldt G, Easley K. Initial experience with pneumatically stented Baerveldt implant modified for pars plana insertion for complicated glaucoma. Ophthalmology, 2000; 107: 143-150. 7. Nguyen GHS, Budenz DC, Parrish RK. Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants. Archives of Ophthalmology, 1998; 116: 571575.
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Captulo 38 TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE LA VALVULA DE AHMED

Dr. Craig H. Marcus
El Implante Valvulado de Ahmed para Glaucoma ha sido ampliamente utilizado porque ofrece dos ventajas al ser comparado con otros tubos de derivacin. Lo primero y ms importante provee de un sistema seguro de una vlvula que cuando es implantado adecuadamente elimina virtualmente el estrechamiento o prdida de la cmara en el perodo postoperatorio inicial, evitando por lo tanto la necesidad de oclur el tubo o realizar un segundo procedimiento en otra etapa. Segundo, su diseo para un solo cuadrante no requiere ninguna manipulacin muscular para su insercin. Recientemente ha sido introducido un diseo de Vlvula de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor superficie de rea. El plato de polipropileno de la Vlvula de Ahmed tiene 184 mm2 y se adapta a la forma del globo. Tiene 16 mm de largo , 13 mm de ancho y 1.9 mm de altura. El sistema valvular est alojado en el tercio anterior del plato y consiste de una membrana plegada dentro de una cmara en forma de punta, la cual est diseada para abrirse a los 8-10 mm Hg. Existen dos agujeros de fijacin para anclaje en el borde anterior del plato. El tubo est hecho de silicn y es compatible con una aguja nmero 23. El segundo plato del sistema de dobleplato no tiene vlvula pero si dos agujeros para fijacin. Puede ser conectado a cualquiera de los lados del plato valvulado aproximadamente a la mitad, por un tubo que corre por debajo o por encima del msculo recto intervenido. Provee una superficie de rea adicional de 180 mm2 para una superficie total de 364 mm2.
Las indicaciones para la vlvula de Ahmed se basan en el criterio del cirujano, pero esencialmente incluyen cualquier condicin donde la cicatrizacin conjuntival anterior impide la ciruga filtrante tradicional para glaucoma. Las guas generales incluyen las siguientes condiciones: dos o ms cirugas filtrantes fallidas, glaucoma activo con rubeosis, queratoplasta penetrante combinada, glaucomas infantiles afquicos, glaucomas uveticos, y otros glaucomas complicados. El procedimiento puede ser conceptualmente segmentado en 5 componentes: 1) diseccin conjuntival; 2) fijacin del implante valvular (probado) a la esclera; 3) insercin del tubo; 4) recubrimiento del tubo con injerto ; y 5) cierre conjuntival. Cada uno de estos ser presentado detalladamente.
Seleccin del Sitio Quirrgico

La inspeccin del ojo antes de la ciruga es til para determinar la mejor localizacin para el implante y el tubo. El cuadrante superotemporal es ideal ya que est protegido por el prpado superior, es anatmicamente accesible, evita los msculos oblicuos, y en los casos neovasculares evita el taponamiento del tubo por cualquier hemorragia (la cual se espera en algunos casos). (Algunos cirujanos prefieren colocarla en el cuadrante infero-nasal ya que las vesculas grandes son menos irritantes y visibles en este cuadrante y la gravedad puede ayudar- Editor). La conjuntiva debe ser cuidadosamente inspeccionada verificando su movilidad. La conjuntiva con restriccin o fibrosis puede requerir realizar el implante in-
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Captulo 38: Tcnica Quirrgica para el Implante de la Valvula de Ahmed
ferotemporal o en otro cuadrante. Inclusive puede evitar la implantacin. Deben identificarse la profundidad de la cmara anterior y las adherencias iridocorneales. Podra requerirse lisis de las sinequias, mover el tubo a otro cuadrante o colocar el tubo detrs del iris. Una ventaja de la colocacin posterior del tubo es que se aleja mucho del endotelio corneal y por lo tanto es poco probable que lo lesione; sin embargo, se reduce la visibilidad del tubo o su funcin puede ser bloqueda por el vtreo. Cuando se trata de un ojo afquico generalmente es ms recomendable utilizar el abordaje por pars plana para ubicar el tubo. En esta situacin se requiere la vitrectoma incluyendo corte del vtreo perifrico. Por lo tanto deben trabajar juntos tanto el cirujano vitreo-retinal como el de glaucoma en esta seccin de la ciruga. (Algunos cirujanos prefieren el abordaje y colocacin a travs de la pars plana. Tanto el autor como el editor prefieren la cmara anterior- Editor).
Tcnica
Un lente de contacto desechable o un protector de colgeno con una esponja de celulosa cortada
o un protector corneal o incisin media provee la mxima proteccin corneal y se recomienda en el perodo post-transplante corneal. En las conjuntivas muy fibrosas se coloca una inyeccin sub-Tenon de lidocana con epinefrina con una aguja nmero 25 para facilitar la diseccin y proporcionar hemostasia adicional. El colgajo conjuntival de base fornix provee una excelente exposicin aunque algunos cirujanos prefieren el colgajo base limbo. Se utilizan tijeras de Wescott para disectar la conjuntiva en el limbo y se hacen dos incisiones relajantes con una separacin de unos 135. Debe hacerse una adecuada diseccin conjuntival ms que prolongar las inicisiones relajantes ya que la conjuntiva puede resultar insuficiente para cubrir el implante. Las tijeras de Steven son tiles para prolongar la diseccin conjuntival posteriormente. Se coloca una sutura de traccin con nylon 8-0 a 3-4 mm detrs del limbo en el centro del cuadrante directamente en el trayecto planeado para el tubo. El globo es rotado entonces colocando una pinza fija en esta sutura de traccin y se contina con la diseccin conjuntival (Fig. 1). Se aplica cauterio cuidadosamente en el rea a lo largo del trayecto donde se colocar el tubo. Algunos cirujanos recomiendan el uso de mitomicina C, 12-16 mm detrs del limbo en este momento. Para el uso de un plato-
Fig. 1. Un colgajo conjuntival base fornix ha sido levantado en el cuadrante inferonasal y se han hecho dos incisiones radiales relajantes con una separacin de aproximadamente 135. La conjuntiva ha sido disertada lo ms lejos posible para preparar un lecho para el implante. Se ha colocado una sutura de traccin de nylon 8-0 a 3-4 mm detrs del limbo en el centro del cuadrante y se ha fijado a los campos estriles con una rotacin del globo hacia arriba.
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doble se prepara adems otro cuadrante adicional. Se debe tener especial cuidado de disectar la Tenon lejos de los msculos entre ambos platos. Despus de que la Vlvula de Ahmed es probada con una jeringuilla con 2 cc de solucin salina balanceada (BSS) y una aguja nmero 27, la conjuntiva es delicadamente levantada y el implante es tomado entre los dedos ndice y pulgar colocndola en el espacio sub-Tenon. Se coloca viscoelstico sobre la superficie del extremo distal del plato lo cual facilita su desplazamiento. Una vez el implante est aproximadamente a la mitad metido por debajo de la conjuntiva, se usa una pinza 0.12 para fijar uno de los agujeros de fijacin o alternativamente las pinzas abiertas colocadas en la unin anterior del plato donde se une al tubo y el plato es empujado hacia atrs para asegurarse de que la diseccin es suficiente. El plato es entonces halado hacia delante de tal forma que cada agujero de fijacin puede ser identificado y
se pasa una sutura de nylon 8-0 a travs de cada uno de ellos (Fig.2). La sutura es pasada entonces a travs de 1/3 del espesor escleral y asegurada al globo a 8-10 mm detrs del limbo (Fig.3). Con este mtodo los puntos quedan por debajo de los eyelets evitando su erosin a travs de la conjuntiva. Para el procedimiento con un plato-doble el tubo es fijado antes para asegurar el plato valvulado a la esclera y el segundo plato es asegurado al globo en el cuadrante adyacente. En este momento se suelta la sutura de traccin y se enfoca toda la atencin en el segmento anterior. Se hace una paracentesis y se inyecta viscoelstico para dar ms firmeza al globo facilitando el tracto con la aguja. Es importante, sin embargo, no profundizar falsamente la cmara anterior distorsionando la anatoma y haciendo el tracto demasiado profundo. En glaucomas neovasculares es aconsejable inyectar viscoelstico en el sitio planeado para la
Fig. 2. El plato se ha empujado en el bolsillo subconjuntival preparado segn la Fig. 1, con el agujero para fijacin anterior expuesto. Una sutura de nylon 8-0 ha sido pasada a travs de cada agujero.
Fig. 3 La sutura colocada en cada agujero ha sido pasada a travs de un tercio del espesor escleral entre 8 y 10 mm detrs del limbo y amarrada debajo del implante.
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entrada del ojo (si es en la cmara anterior) y eliminar las adherencias en dicho punto. Se podr producir algn sangrado pero el viscoelstico lo tamponar. La sutura original de traccin 8-0 se usa entonces de forma contraria para estabilizar el ojo tomando la sutura entre dos dedos o con un porta agujas. Se usa una aguja nmero 23 para entrar a la cmara anterior justo a 1.5 mm detrs del limbo. El trayecto de la aguja debe ser paralelo al iris y justo anterior al mismo (Fig. 4). En ojos con cicatrizacin corneal es importante vigilar cuidadosamente el trayecto de la aguja y verla en la cmara anterior ya que la visin del tubo es muy difcil. El tubo es entonces cortado con una longitud de 2-3mm en la cmara anterior (recuerde que volver a cortar el tubo es mucho ms fcil que alargarlo) con el bicel orientado hacia arriba y se inserta a travs del tracto hecho con la aguja. Se coloca una pequea cantidad de viscoelstico en dicho tracto para que la insercin del tubo sea
ms fcil. Para insertarlo utilize una pinza especial (diseada por Fechtner) o unas pinzas rectas sin dientes para introducirlo y unas pinzas anguladas para fijar el tubo 2 mm detrs del sitio de entrada lo cual facilita su insercin. Ocasionalmente este paso puede ser tedioso. La posicin del tubo es evaluada y de ser necesario, se corta. Un segundo instrumento como un retractor de iris o una cnula de viscoelstico insertada a travs de una paracentesis puede ayudar a levantar el tubo y alejarlo del iris o de un lente de cmara anterior si esto fuese necesario. Se usa una sutura de nylon 10-0 para fijar el tubo al globo (Fig. 5). Esta sutura tambin puede ser utilizada para acortar la longitud intraocular del tubo aunque puede ser necesaria una segunda sutura de nylon 10-0 para unir cualquier porcin curva extraocular del tubo a la esclera, de tal forma que el perfil extraocular del tubo sea lo ms plano posible.
Fig. 4 Una aguja nmero 23 montada en una jeringuilla de 5 cc penetra la esclera 1.5 mm detrs del limbo y es avanzada hacia la cmara anterior paralela al iris. La jeringuilla de 5 cc se llena con SSB o viscoelstico y se inyecta en la CA, si se estrecha o se colapsa.
Fig. 5. El tubo de la vlvula de Ahmed es fijado a la esclera con una sutura de nylon 10-0.
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Para la insercin por pars plana el tracto de la aguja debe ser paralelo al iris. Si se puede lograr una buena dilatacin, lo ideal es una longitud intraocular del tubo de 2-3mm. En casos de mala dilatacin pupilar puede requerirse una longitud un poquito mayor para su futura visualizacin. En casos peditricos es importante una adecuada longitud del tubo ya sea para su colocacin anterior o posterior para que sea adaptable al crecimiento del globo. Este cuidado adicional ayudar a evitar la posibilidad de un tubo que empieza a salirse del ojo haciendo que se requiera un procedimiento para alargarlo. Debido a que el tubo podra erosionar a travs de la conjuntiva si se deja sin proteccin, es recomendable utilizar un parche ya sea de esclera o de pericardio o alternativamente hacer un bolsillo escleral de espesor parcial. El pericardio (Injerto Tran Z o Tutoplast) provee una excelente resistencia y es fcil de manipular. Se usan de 2 a 4 suturas de vicryl 8-0 9-0 para fijar el parche al globo. Algunos utilizan aloinjertos esclerales para este fin. La conjuntiva es entonces retornada a su posicin anatmica original utilizando una sutura corrida de vicryl 8-0. A diferencia de la trabeculectoma este cierre no requiere ser hermtico a prueba de agua ya que la filtracin ocurre lejos del limbo. Se debe tener especial cuidado en asegurarse de que el injerto es cubierto completamente para evitar la formacin de delen. Algunas veces la conjuntiva se edematiza y parece imposible cubrir el implante y el injerto, sin embargo un aplicador de algodn mojado puede ser utilizado para traer la conjuntiva hacia delante y elongarla. El viscoelstico debe ser removido cuidadosamente de la cmara anterior pero se deja en los casos de glaucoma neovascular o cuando se espera o teme una hipotona importante. Con el tubo colocado en el cuadrante superior en glaucomas neovasculares
o si se presenta sangrado por el paso de la aguja ayuda colocar una burbuja de aire en la cmara anterior para tamponar el sitio del sangrado. Casi invariablemente la hipotona est relacionada con la tcnica cuando se produce una apertura demasiado grande por el tracto de la aguja o puede estar relacionada con el tejido, especialmente en los casos peditricos en los cuales dichos tejidos son ms elsticos. Algunas veces es til canular el tubo en la cmara anterior con una aguja nmero 27 o 30 , irrrigarlo y observar la formacin de la vescula. Se procede con la inyeccin subconjuntival de solumedrol y el antibitico de eleccin, instilacin de ungento y colocacin del parche y plstico protector. El paciente generalmente se siente cmodo sin analgsicos y es examinado al da siguiente y muy de cerca posteriormente. Si en el perodo post-operatorio inicial ocurre hipotona (muy raro), puede inyectarse viscolelstico en la cmara anterior. Si se observa elevacin de la presin puede ya sea puncionarse el tubo o canularlo e irrigarlo usando una jeringuilla con BSS si se sospecha oclusin del tubo. Si ha sido ocludo por sangre o fibrina, entonces debe irrigarse un bolo de tPA (6-12 microgramos) a travs del tubo por lo menos 5 das despus de la ciruga. En resumen la Vlvula de Ahmed para Glaucoma es ms fcil de implantar que otro procedimiento de derivacin que requiera manipulacin de los msculos, provee un control inmediato de la presin intraocular, previene la hipotona post-operatoria sin requerir de otras maniobras quirrgicas y provee resultados excelentes.
REFERENCIAS
1. Coleman et.al. AJO; 120:1995 2. Coleman et.al. ARCH. OPHTHAL. 115:1997
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SECCION X
Glaucomas Secundarios
Captulo 39
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
GLAUCOMA EN OJOS AFAQUICOS Y PSEUDOFAQUICOS

Debido a que existen una variedad de mecanismos que causan el glaucoma en el ojo afquico, Luntz y Harrison consideran que es ms seguro hablar de glaucoma en el ojo afquico o pseudofquico ms que de glaucoma afquico. El tratamiento de eleccin depende, por lo tanto, de la patognesis de la elevacin de la presin. La extraccin de catarata complicada es la causa ms comn de glaucoma secundario.
Relacin Entre Glaucoma y Ciruga de Catarata

En la mayora de los casos de glaucoma, a menos que ya est presente previa extraccin de catarata, es el resultado de problemas tcnicos relacionados con la ciruga de catarata y pueden frecuentemente ser prevenidos con atencin cuidadosa a la tcnica quirrgica. La mayora de los pacientes afquicos o pseudofquicos que tienen glaucoma pueden ser adecuadamente controlados con medicamentos tpicos. Si no es as, entran en la categora de pacientes de alto riesgo para ciruga de glaucoma y ameritan el uso de antimetabolitos (mitomicina o 5-FU) cuando se realiza la ciruga filtrante.
Relacin Entre PIO Elevada y Oclusin Venosa de la Retina

Es importante mantener presente que los ojos con discos y campos visuales normales y con presiones intraoculares persistentes arriba de 25 mmHg en pacientes de ms de 60 aos de edad, existe una alta incidencia de oclusin venosa de la retina. Por lo tanto, debemos ser muy cuidadosos en monitorizar la presin intraocular despus de la ciruga de catarata para mantenerla por debajo de 25 mmHg. De otro modo, podemos finalizar con un ojo bien operado pero que no ve ms de 20/200 porque ha desarrollado una oclusin venosa en el curso post-op temprano. Considerando que la mayora de estos pacientes estn en corticoides tpicos en el perodo post-op temprano, si hay alguna evidencia de presin intraocular debemos ordenar beta-bloqueadores y apraclonidina tpicas.
Tipos de Glaucoma en Pacientes Afquicos y Pseudofquicos

Aunque no vemos ojos afquicos con mucha frecuencia, todava hay pacientes que acuden a nuestro consultorio con antecedentes de ciruga previa de catarata muchos aos antes y que son afquicos.El glaucoma puede existir desde antes de la extraccin de la catarata. El glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma por cierre angular bloqueo pupilar (sea ataque agudo, ataques sub-agudos repetidos o glau365
Captulo 39: Glaucomas Secundarios
coma crnico por cierre angular con o sin sinequias anteriores) y glaucomas secundarios; todos pueden producir glaucoma despus de la extraccin de la catarata. En glaucoma de ngulo abierto algunas veces el glaucoma es mejor controlado por la extraccin de la catarata, pero en muchos casos no mejora o incluso ms bien empeora(1,2). Luntz ha puntualizado que los glaucomas congnito, infantil y juvenil en los cuales la catarata puede estar asociada al desarrollo de anomalas o a complicaciones de la ciruga de glaucoma puede haber tambin altos niveles de PIO despus de la extraccin de la catarata.
Los agonistas alfa-adrenrgicos y los inhibidores tpicos de la anhidrasa cazrbnica tambin son tiles, usualmente como medicamentos de segunda lnea. Los medicamentos inhibidores de la anhidrasa carbnica de administracin oral no son prcticos ya que tienen numerosos efectos colaterales particularmente en ancianos. Con los avances que tenemos hoy en da en las tcnicas microquirrgicas y consecuentemente sus buenos resultados, estos medicamentos ya no juegan ningn papel en la terapia del glaucoma crnico, particularmente en ancianos. La glicerina oral o isosorbida (50cc) puede ser til para reducir rpidamente la IOP.
Terapia Mdica
La terapia mdica convencional debe ser modificada cuando se trata de un glaucoma en ojos afquicos o pseudofquicos. El grado de cierre angular secundario influye grandemente en el pronstico. Si existe un cierre angular extenso, la terapia mdica rara vez es exitosa (ver tambin Caps. 8, 9 Terapa Mdica para Glaucoma). Los beta-bloqueadores son los agentes de primera lnea comnmente usados. Las Prostaglandinas (Lumigan y Travatan- Editor) y el Latanoprost estn aumentando su frecuencia de uso como medicamentos de primera o segunda lnea. Los medicamentos anticolinrgicos como la pilocarpina y el carbacol pueden ser muy efectivos en los ojos afquicos y pseudofquicos si el ngulo permanece abierto. Si hay sinequias significativas y cierre del ngulo los miticos pueden ser inefectivos o pueden resultar en elevacin de la PIO como resultado de bloqueo pupilar. La miosis crnica puede disminuir la agudeza visual en pacientes con cpsula posterior opaca o con lentes intraoculares sub-luxados. Los anticolinrgicos fuertes indirectos como el yoduro de ecotiofato tambin pueden ser muy efectivos y estas drogas tienen la ventaja de que son una o dos dosis diarias (3). Los desprendimientos de retina son ms comunes en ojos afquicos y pueden ser una rara complicacin del uso de miticos fuertes. Los compuestos de epinefrina pueden ser usados con precaucin en el ojo afquico y pseudofquico. La terapia a largo plazo puede llevar a edema macular cistoide (4). La maculopata es reversible despus que la droga es suspendida (5).
Trabeculoplastia con Lser de Argn (ALT)

El resultado de la ALT en ojos afquicos y pseudofquicos es menos alentador que en los ojos fquicos con una tasa de xito de aproximadamente el 50%(6). Es ms exitosa en los ojos fquicos. Cuando trabaja, los efectos de disminucin en la presin son sustanciales despus de una ciruga no complicada de catarata con o sin implante de lente. El procedimiento todava es utilizado con algn xito en ojos afquicos o pseudofquicos si permanece algn grado de apertura en el ngulo. El resultado en ojos pseudofquicos es algo ms alentador, pero todava no hay estudios extensos publicados al respecto.
Indicaciones para la Ciruga

Los procedimientos filtrantes para ojos afquicos o pseudofquicos deben ser realizados en forma rutinaria con el uso de mitomicina trans-operatoria o de 5-FU en el post-op. Las indicaciones para la ciruga en los pacientes con IOP ms alta de lo normal, bajo terapia mdica y ALT fallida son: 1) Ojos con excavacin patolgica del disco y prdida de campos visuales. 2) Ojos con discos y campos normales pero con presiones intraoculares persistentemente elevadas sobre 25 mmHg en pacientes de ms de 60 aos de edad. Existe una alta incidencia de oclusin venosa retinal en pacientes con PIO elevadas en este rango de edad. 3) Ojos glaucomatosos en los cuales el cirujano considera que la presin blan-
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SECCION X - Glaucomas Secundarios
co es inadecuada. 4) Ojos con discos y campos visuales normales pero que requieren intervencin quirrgica por otra causa como bandas vtreas adhe-
rentes a la herida de catarata o toque endotelial por el vtreo con descompensacin corneal o alto astigmatismo postoperatorio.
GLAUCOMA SECUNDARIO CON UVEITIS

La uvetis es la segunda causa ms comn de enfermedades que conducen a Glaucoma Secundario. La ciruga complicada de catarata es la primera causa en frecuencia.
Etapas Tardas
En la etapa tarda de la enfermedad, en la mayora de los casos, ocurre cierre angular el cual es secundario a sinequias perifricas (Fig. 1) o secundario a bloqueo pupilar por productos inflamatorios en la pupila (Fig. 2). Esto tambin puede ocurrir inicialmente como un cierre angular crnico por sinequias anteriores perifricas, causadas por repetidos ataques menores de uvetis los cuales pueden pasar desapercibidos. El punto importante es que al ver al paciente por primera vez se debe diferenciar si usted est tratando con un mecanismo de ngulo abierto o cerrado, mediante una adecuada gonioscopa. Ocasionalmente uno puede encontrar que el ngulo aparece abierto pero que hay sinequias anteriores perifricas en el ngulo. Esto sigue siendo un ngulo abierto (Fig. 1).
Mecanismo de Glaucoma Secundario por Uvetis

Etapas Tempranas
En las etapas tempranas del glaucoma secundario a uvetis, la enfermedad est casi invariablemente asociada a un ngulo abierto y cuando se presenta, el glaucoma de ngulo abierto se debe a bloqueo del trabculo por clulas inflamatorias y detritus celulares (Fig. 1).
Fig. 1: Angulo Predominantemente Abierto con Glaucoma Secundario por Uvetis En las etapas tempranas de un glaucoma secundario por uvetis, la enfermedad est ms asociada con un ngulo abierto como se puede ver en este corte de la cmara anterior. El bloqueo al flujo del acuoso es debido a las clulas inflamatorias y detritus tisulares en el trabculo (T). En etapas ms tardas, ocurren frecuentemente sinequias perifricas (P). Un ngulo es considerado predominantemente abierto si menos del 50% del ngulo es cerrado por sinequias perifricas. La lnea de Schwalbe (L). Espoln escleral (S). Canal de Schlemm (B). Esclera (A). Crnea (C). Iris (I). Lente (D). Tratamiento principalmente mdico.
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Fig. 2: Angulo Predominantemente Cerrado con Glaucoma Secundario por Uvetis Este corte de la cmara anterior muestra un ngulo (A) predominantemente cerrado como ms del 50% del ngulo cerrado. Estas etapas tardas del cierre del ngulo pueden ser por sinequias perifricas o secundarias a bloqueo pupilar por productos inflamatorios en la pupila (P). Lente (L). Crnea (C). Note que la anatoma del ngulo no puede ser vista con el examen gonioscpico debido al desplazamiento anterior de la periferia del iris (flecha larga).
Si el ngulo es predominantemente abierto, se trata como un glaucoma de ngulo abierto. Si el ngulo es predominantemente cerrado y esto quiere decir que ms del 50% del ngulo est cerrado por sinequias perifricas entonces su tratamiento es esencialmente como el tpico para un caso de glaucoma de ngulo cerrado (Fig. 2). Si el ngulo est abierto, controlando la uvetis se controlar la presin intraocular, a menos que la condicin contine por algn tiempo y existan cambios fibrticos permanentes en el trabculo, en cuyo caso el glaucoma secundario permanecer por siempre. En algunos de estos casos, despus de un largo perodo de uvetis no controlada, el ngulo se cerrar lentamente en una forma crnica por las sinequias anteriores perifricas (Fig. 2). En estos casos, por supuesto, el glaucoma tambin permanecer en forma permanente.
Rgimen para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uvetis
Los aspectos significativos de este manejo estn esbozados en la Fig. 3. El diagrama mostrado en la Fig. 3 presenta el manejo recomendado por Luntz. El tratamiento mdico es enfatizado desde el inicio ya que una vez que la uvetis se ha resuelto, el glaucoma tambin se resolver a menos que exista fibrosis trabecular o cierre angular crnico. El tratamiento mdico sigue un patrn. Primero, midriticos para dilatar la pupila y poner en descanso el tejido uveal. Un punto importante en el tratamiento midritico es evitar el ciclopentolato debido a que esta droga tpica tiene un efecto farmacolgico de elevar la presin en aproximadamente el 10% de los individuos normales.
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Fig. 3: Tratamiento para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uvetis Este flujo indica el tipo de tratamiento para los pacientes con glaucoma secundario de ngulo abierto con uvetis. La secuencia del tratamiento comienza en la parte superior del cuadro y termina en la parte de abajo.
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Corticosteroides Tpicos
La segunda forma de tratamiento es el uso de corticosteroides tpicos (Fig. 4). Esto tiene algunos problemas debido a que en 20-30% de pacientes se producir una elevacin de la presin intraocular. Si esto ocurre, se debe cambiar a fluorometolona o un esteroide similar, que tiene menos efecto de aumento en la presin pero al mismo tiempo es un agente antiinflamatorio dbil.
Inyecciones Sub- conjuntivales o Sub-Tenon

En pacientes que no responden a los midriticos y Corticosteroides tpicos se puede considerar el uso de inyecciones de esteroides sub conjuntivales (Fig. 4), pero en la opinin de Luntz, no se obtiene una mejor respuesta con inyecciones sub -conjuntivales en comparacin con las gotas instiladas ms frecuentemente. El prefiere en los casos que no responden, aumentar la aplicacin tpica de 4 veces al da a cada dos horas o an a cada hora. Esto da el mismo efecto de una inyeccin subconjuntival. La terapia con esteroides no debe ser utilizada por perodos prolongados ya que stos pueden causar catarata inducida por esteroides(8) y aumento de la IOP. (7-9).
rio, se puede elegir el uso de corticoides sistmicos (Fig. 4). Luntz prefiere el uso de prednisona oral en dosis hasta de 120mg/da, monitorizando la reaccin en la cmara anterior. Con esto l quiere decir que se debe iniciar con dosis altas y si los exudados en la cmara anterior reducen su nivel de actividad, entonces l reduce la cantidad de esteroides vigilando la actividad en la cmara anterior. Si la actividad aumenta a un nivel particular de los corticoides sistmicos, entonces l los aumenta ligeramente y espera a ver la reaccin en la cmara anterior, entonces los reduce nuevamente, vigilando siempre la respuesta en la cmara anterior.
Papel de la Ciclosporina- A
Cmo debemos manejar un paciente con glaucoma secundario a uvetis crnica, donde el tratamiento con midriticos y esteroides no trabaja? Luntz divide el tema en aquellos pacientes en los que no hay respuesta a la medicacin anti-inflamatoria en trminos de respuesta inflamatoria y tienen una presin intraocular elevada y aquellos que responden en trminos de respuesta inflamatoria pero que tienen una presin intraocular elevada. El primer grupo de pacientes son realmente pacientes con uvetis refractaria. En este momento se debe considerar el uso de medicamentos citotxicos como la ciclosporinaA(10) o el Metrotexate (11) bajo estricta supervisin. Esta medicacin requiere ser usada con precauciones, pero es muy til en casos de uvetis refractaria. En la mayora de los pacientes con uvetis severa y glaucoma secundario, el control de la uvetis controlar el glaucoma. Este es el primer paso en la terapia. Si el ngulo est abierto y la uvetis es refractaria, todas las medidas deben ser utilizadas para controlar la uvetis y en muchos de estos casos los pacientes con glaucoma tendrn control.
Aspectos Negativos de las Inyecciones Sub-Tenon

Las inyecciones sub-conjuntivales tienen serias desventajas. Son dolorosas e irritantes. Tambin producen fibrosis de la conjuntiva, y si se hace necesaria una ciruga posteriormente, la fibrosis conjuntival puede ser un problema.
Esteroides Sistmicos Monitorizados por la Respuesta en la Cmara Anterior

En aquellos pacientes que no responden adecuadamente en trminos de efecto anti-inflamato-
Indicaciones para la Ciruga

La ciruga se hace necesaria en glaucoma secundario por uvetis si el rgimen medicamentoso discutido no controla los niveles de presin a cifras aceptables por un perodo prudente de tiempo.
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Estos niveles pueden variar de un oftalmlogo a otro. Luntz piensa que un abordaje razonable es aceptar niveles entre 35 a 40 mm Hg si la cabeza del nervio ptico es normal, por uno a dos meses, vigilando la apariencia del nervio ptico. Si no se observa palidez de la cabeza del nervio ptico y los campos visuales estn normales, entonces considera que es razonablemente seguro continuar la medicacin si la uvetis est todava activa y el oftalmlogo considera que existen posibilidades de que la presin intraocular mejore con la reduccin de la actividad de la uvetis. Si la cabeza del nervio ptico muestra signos de dao o existen cambios especficos de glaucoma en los campos visuales (Figs. 4), entonces se hace urgente intervenir quirrgicamente tan pronto como la uvetis sea controlada. En trminos generales, el 20-30% de los pacientes con glaucoma secundario por uvetis requieren ciruga (Fig. 4). Cuando hay extensas sinequias perifricas y ha ocurrido dao angular, es necesaria la trabeculectoma con antimetabolitos. La seclusin pupilar puede ser resuelta simplemente con iridectoma perifri-
ca (quirrgica o con lser) si el plano del iris est desplazado hacia adelante. Es necesario realizar una iridectoma perifrica, liberacin de la pupila (Fig. 6) o una iridectoma en sector si existen adhesiones muy extensas del iris al cristalino.
Buscando Neoplasmas Intraoculares en Glaucoma Secundario con Uveitis Refractaria

En cada caso de uvetis refractaria, particularmente si la presin intraocular permanece a muy altos niveles (ms de 35 mmHg) por 6 semanas o ms, debe considerarse la posibilidad de una neoplasia intraocular, particularmente sarcoma de clulas reticulares o linfoma; antes de hacer una ciruga de glaucoma. En estos pacientes debe tomarse una muestra de vtreo y acuoso (Fig. 4) y el espcimen debe ser enviado a laboratorio de patologa para descartar la posibilidad de clulas malignas flotando en el fluido (Fig. 4). Si se encuentran clulas malignas estamos tratando con una neoplasia y no con una uvetis.
Fig. 4: Investigando por Neoplasia Intraocular en el Glaucoma Secundario con Uvetis Refractaria Si la presin intraocular permanece a muy altos niveles (>35 mm Hg) por seis semanas o ms, puede considerarse la posibilidad de una neoplasia intraocular. Una aguja 25 (A) con su jeringuilla de 2 cc es insertada a travs de la pars plana a un punto 3.5 mm posterior al limbo, hacia el centro del globo. Una muestra del vtreo es aspirada (flecha negra). La aguja penetra a una profundidad de 10 mm sealada por una marca (M) precolocada sobre la aguja. Separadamente, una muestra de acuoso de la cmara anterior es obtenida (flecha blanca) con la aguja (B) insertada a travs de una paracentesis en el limbo esclero-corneal. Si se encuentran clulas malignas, estamos ante una neoplasia.
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GLAUCOMA SECUNDARIO DE ANGULO CERRADO POR UVEITIS

Esta enfermedad es invariablemente causada por un mecanismo de bloqueo pupilar. La causa ms frecuente de bloqueo pupilar es la acumulacin de exudados del proceso uvetico o fibrosis y la formacin de sinequias posteriores en la pupila. Estos son pacientes en los cuales el tratamiento midritico no previene adecuadamente el bloqueo pupilar (Fig. 5). Los pacientes con bloqueo pupilar con iris bomb y cierre secundario del ngulo y alta presin, constituyen una emergencia (Fig. 5). Si el bloqueo pupilar no se resuelve medicamente en 72 horas, entonces se debe intervenir quirrgicamente (Fig. 6). corneales u opacidades del cristalino. En estos casos, es preferible una iridectoma quirrgica. Luntz usa los mismos parmetros del lser que emplea para un ojo sin uvetis. Sin embargo, en ojos con uvetis la crnea no es tan tolerante a la ciruga con lser, posiblemente debido a que el endotelio est involucrado en el proceso uvetico. Las quemaduras corneales, epiteliales o endoteliales, permiten menos aplicaciones lser que los ojos sanos. Tan pronto como se ven, el procedimiento debe suspenderse. Puede ser repetido en una fecha posterior. Pero al observarlas, significa que no podemos usar tanto poder o tantas quemaduras inicialmente en ese ojo como podra hacerse en un ojo sin uvetis y que adems puede requerirse ms de una sesin para hacer la iridectoma. Esta es una desventaja si hay bloqueo pupilar con presin alta. Luntz prefiere llevar al paciente al saln de operaciones para hacer la iridectoma quirrgica, si en la primera sesin no logra la apertura del iris sin desarrollar quemaduras corneales. Esto realmente no es necesario desde el advenimiento del Nd: YAG.
Lser Iridectoma Vs Iridectoma Quirrgica en Ojos con Uvetis

Existen dos abordajes. Uno es hacer una iridectoma con lser. Esto resulta muy til si el proceso uvetico est bajo control o razonablemente bien controlado, pero en un ojo con uvetis activa el lser es menos efectivo y puede causar quemaduras
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Fig. 5: Mecanismo del Glaucoma Agudo Secundario de Angulo Cerrado Causado por Bloqueo Pupilar - Vista del Corte transversal El bloqueo pupilar es causado por exudados del proceso uvetico o fibrosis y la formacin de sinequias posteriores en la pupila (flecha). El acuoso se acumula en la cmara posterior, el iris es empujado hacia adelante. Los pacientes con pupila bloqueada por el abombamiento del iris y cierre secundario del ngulo (A) y alta presin constituyen una emergencia quirrgica.
La Pupila Excntrica con Sinequias Posteriores

Si la pupila es muy pequea y est excntrica por sinequias posteriores, de tal forma que el pa-
ciente no tiene buena visin, entonces debe liberarse la pupila (Fig. 6). La tcnica para liberar sinequias usando viscoelsticos que se muestra en la Fig. 6 es mucho menos traumtica que la previamente usada con la esptula de iris.
Fig. 6: Liberacin Quirrgica de las Sinequias Pupilares en el Glaucoma Secundario - Vista del Corte Transversal Una cnula (C) con la jeringuilla de Hialuronato de Sodio es introducida en la cmara anterior a travs de una paracentesis en la crnea adyacente a la iridectoma perifrica. La cnula es avanzada a travs de la iridectoma (I) y debajo del iris a un sitio adyacente a la sinequia anterior (flecha) las cuales deben romperse. El hialuronato de Sodio (H) es inyectado debajo del iris, resultando en una elevacin del iris y tensin sobre el iris en el sitio de la sinequia. Esto es usualmente suficiente para romper la sinequia. Sin embargo, si las sinequias estn firmente adheridas por tejido fibroso, puede ser necesario la ruptura mecnica de las sinequias usando la cnula del Hialuronato de Sodio, adems del estiramiento del iris con el Hialuronato de Sodio. Mltiples sinequias posteriores son rotas individualmente en esta forma. Si la iridectoma perifrica no est presente, la cnula puede ser avanzada debajo del iris a travs de la pupila a un sitio cerca de la sinequia perifrica, y entonces proceder de la misma manera.
GLAUCOMA EN CIERRE ANGULAR SECUNDARIO AGUDO POR CATARATA INTUMESCENTE

En algunos casos nos enfrentamos a un paciente con catarata hipermadura o intumescente la cual produce uvetis con bloqueo pupilar tanto por el proceso uvetico en s como por el cristalino aumentado de tamao. Cuando la uvetis persiste, el ngulo permanece muy estrecho o cerrado debido al tamao del cristalino y el paciente tiene crisis intermitentes de elevacin de la presin o hasta presin elevada sostenida. En esos casos es necesario no solamente el control de la uvetis sino tambin la remocin de la catarata. Si la presin se reduce con tratamiento antiinflamatorio y midriasis, entonces la catarata puede ser removida usando una tcnica de extraccin clsica. Sin embargo, si la presin permanece alta y no responde al tratamiento tpico con hipotensores tpicos y/o sistmicos entonces debe hacerse una esclerostoma posterior al momento de la remocin de fludo del cuerpo vtreo. Esta es una forma segura de reducir la presin intraocular y entonces proceder a la remocin de la catarata.
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GLAUCOMA SECUNDARIO MALIGNO

Este es un glaucoma secundario que ocurre ms frecuentemente despus de ciruga invasiva para glaucoma de ngulo cerrado y de catarata. Se caracteriza por una cmara anterior muy estrecha con promedio de presiones muy alto durante algn tiempo en el curso de la enfermedad. La presin no responde a los hipotensores tpicos (miticos, beta bloqueadores, agentes adrenrgicos) o a las cirugas filtrantes clsicas para glaucoma, pero en muchos casos responden a los ciclopljicos. En algunos casos el progreso del glaucoma maligno puede tardar muchos aos despus de la ciruga de glaucoma. Luntz y Rosenblatt (12) describen esta enfermedad como un bloqueo al flujo normal del acuoso y una acumulacin de acuoso en la cmara posterior, en el vtreo y/o en el espacio supracoroideo y que responder, si el tratamiento mdico falla, al manejo quirrgico basado en los siguientes principios: 1)Identificacin del rea de bloqueo y acumulacin del acuoso; 2) Resolucin del bloqueo ya sea con medicamentos o ciruga y 3) Drenaje del acuoso acumulado. Las medidas especficas para su manejo se ilustran en la Fig. 7. Luntz y Rosenblatt (12) tambin opinan que se acompaa de diferentes mecanismos los cuales deben ser reconocidos por ejemplo; bloqueo pupilar secundario (Fig. 7), bloqueo ciliocristaliniano (Fig. 7), bloqueo vtreo-ciliar (Fig. 8) y bloqueo irido -cristaliniano. El acuoso se acumula en la cmara posterior (Fig. 6). La identificacin de la patologa facilita la terapia mdica y el manejo quirrgico indicados.
Fig. 7: Tratamiento Quirrgico del Bloqueo Ciliar e Irido-Lenticular (Glaucoma Maligno) La aspiracin del fludo acuoso (flecha) de la cavidad del vtreo es realizada con una aguja 20 (N), insertada a travs de una esclerotoma posterior a 3 mm del limbo. Note el desplazamiento anterior de las estructuras de la cmara. El iris y el ciliar son empujados hacia delante, la cmara posterior es obliterada. Una esclerotoma posterior colocada a 4-5 mm del limbo resulta en la penetracin de la aguja (M) en la base del vtreo. Debido a que el vtreo est adherido a la pars plana en esta rea, la aguja puede no penetrar la hialoides anterior all. Esto se contina con una iridectoma perifrica y aspiracin del lquido acuoso previamente atrapado en el vtreo. Las estructuras de la cmara anterior vuelven a su posicin normal cuando la causa de la presin posterior es resuelta o removida. La cmara anterior es reformada con viscoelstico.
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Fig. 8: Lente Totalmente Dislocado. Mecanismo de Glaucoma Secundario por Bloqueo Irido Vitreo Este corte muestra el lente o el ncleo del lente (L) totalmente dislocado con vtreo (V) en la cmara anterior y el diafragma del iris empujado anteriormente obliterando la cmara anterior y causando un glaucoma de bloqueo pupilar. Como aconsej Malbran, tal caso es un candidato para una vitrectoma acompaada por el uso de perfluorocarbono lquido para hacer flotar y alejar el ncleo de la cavidad vtrea y fcilmente removerlo sin tocar la retina. El vtreo es cuidadosamente limpiado de la herida y cmara anterior y una trabeculectoma es realizada. (Ver Fig. 9 para la tcnica moderna de vitrectoma para la extraccin de cristalino luxado en el vtreo utilizando perfluorocarbonos lquido- Editor).
Manejo del Glaucoma Maligno

Bloqueo Pre-Ciliar o Sndrome Pre-Maligno
El "Glaucoma Maligno" no responde a las filtrantes tradicionales. El tratamiento quirrgico est dirigido a aliviar el bloqueo pupilar o ciliar y drenar la acumulacin del acuoso ya sea de la cmara posterior (con iridectoma con lser o ciruga) o del vtreo por aspiracin del bolsillo de acuoso a travs de una esclerostoma posterior, o del espacio supracoroideo tambin a travs de una incisin de esclerostoma posterior (Figs. 7). Ocasionalmente puede ser imposible diferenciar el mecanismo causal presente, o tal vez ms de un mecanismo puede estar involucrado, y el cirujano debe estar preparado para tratar todas las posibilidades.
Luntz recomienda iniciar el tratamiento con hidrocloruro de ciclopentolato al 1% administrado cada 10 minutos por 2 horas y entonces qid, inhibidores de la anhidrasa carbnica 250 mg 4 veces al da y gotas de esteroides 4 veces al da. Despus de 24 horas, si no hay respuesta, la terapia con ciclopljicos se descontina y se le dan al paciente 75 cc de glicerol al 50% va oral mezclado con jugo de frutas sobre cubos de hielo adems de las gotas de esteroides 4 veces al da. Este esquema generalmente es exitoso (13). Puede ser repetido por otras 24 horas si la cmara anterior no se ha reformado, si no hay edema estromal corneal, no hay contacto fsico del cristalino a la crnea y la presin intraocular no est muy alta. Cuando estas circunstancias estn presentes desde el inicio, la terapia con glicerol oral debe institurse sin demora. La catarata se desarrolla rpidamente a menos que la cmara sea reformada con prontitud. En el punto de vista de Luntz, la intervencin quirrgica es necesaria si la superficie endotelial de la crnea central permanece en contacto con la cpsula del cristalino por ms de 24 horas.
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El bloqueo pupilar secundario debido a adherencias organizadas entre el margen de la pupila y la cpsula anterior del cristalino o de la faz vtrea (ojo afquico) puede resultar en acumulacin del acuoso en la cmara posterior y aumento de la presin en la cmara posterior. El iris es desplazado hacia adelante (bomb) y empujado sobre la superficie corneal posterior aplanando la cmara anterior (Fig. 7). Los miticos pueden agravar la situacin y es mejor evitarlos. La secuencia de eventos no esperada despus de la instilacin de pilocarpina puede contribur al glaucoma por bloqueo ciliar. Esta condicin no existir si se ha hecho una iridectoma a menos que el coloboma sea bloqueado y falle la comunicacin con la masa de fludo atrapada en la cmara posterior. En la actualidad, el lser evita la ciruga ocular innecesaria en estos casos.
Bloqueo Ciliar y/o IridoCristaliniano y Bloqueo Irido-Vtreo

Una forma ms grave de bloqueo pupilar ocurre cuando el iris se adhiere a la cpsula anterior del cristalino. La cmara posterior es obliterada y el acuoso drena dentro del vtreo formando un bolsillo vtreo, aumentando la presin vtrea y empujando el diafragma irido-cristaliniano hacia adelante (Fig. 7), resultando en una cmara anterior plana con elevacin de la presin intraocular. Sin embargo, como la
cmara posterior est obliterada y la superficie del iris est plana y no convexa, hay bloqueo pupilar. Este es un punto clnico de diferenciacin muy importante (14). En el bloqueo pupilar con una cmara posterior expandida, la iridectoma con lser es el tratamiento de eleccin. En el bloqueo irido-cristaliniano la cmara posterior est obliterada y la iridectoma con lser puede ser peligrosa. En estos ojos es necesaria la iridectoma, esclerostoma posterior y remocin del acuoso atrapado en el vtreo por medio de una vitrectoma(13) formal (Fig. 7). Cuando existe bloqueo irido-vtreo (Fig. 8) debemos proceder como se describe en las Figs. 8-9. La rotacin del cuerpo ciliar puede resultar en que los procesos ciliares se muevan hacia adelante y centralmente y contacte el ecuador del cristalino con la faz hialoidea. Elflujo del acuoso a travs de las znulas es obstrudo y se acumula un bolsillo de acuoso en la cmara posterior. Shaffer y Hoskins (15) han llamado a esta situacin glaucoma por "bloqueo ciliar". El bloqueo ciliar es solo uno de los muchos mecanismos que pueden causar la entidad clnica de glaucoma maligno. El bloqueo ciliar es, sin duda, un factor primario en la etiologa de algunos y probablemente de la mayora de los casos de glaucoma maligno, mientras que en otros parece jugar un papel muy pequeo o ninguno en la etiologa. El manejo de estas entidades se muestra en la Fig. 7.
Fig. 9: Uso del Perfluorocarbono Lquido en Luxacin de Fragmentos del Cristalino La fragmentacin (V) de partculas del ncleo (N) puede ser realizada con el uso de PFCL (P) ya que ste acta como un absorvente de la energa ultrasnica. En estos casos para evitar una crisis de presin intraocular se recomienda una vitrectoma total y la extraccin de todos los fragmentos luxados del ncleo. La cavidad vtrea puede reformarse con solucin salina balanceada en los casos no complicados. Cnula de infusin (I).
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GLAUCOMA SECUNDARIO POR TRAUMA CERRADO

Las causas usuales de glaucoma secundario a trauma cerrado o no penetrante se relacionan con bloqueo de la malla trabecular por sangre o degradacin de sus productos (Fig. 10) o con detritus inflamatorios por uvetis cuando existe un ngulo abierto. Otras causas pueden tambin jugar un papel importante, como el desplazamiento o sub-luxacin o dislocacin del cristalino hacia la cmara anterior o, si el cristalino ha sufrido ruptura, obstruccin del trabculo por protenas del cristalino (glaucoma facoltico). Despus del glaucoma secundario a extraccin de catarata complicada y del glaucoma secundario a uvetis, el trauma cerrado es la tercera causa ms frecuente de glaucoma secundario (16).
Glaucoma de Clulas Fantasmas

Un tipo muy interesante pero menos comn de glaucoma secundario el cual ocurre tardamente, es el glaucoma de "clulas fantasmas" en ojos que han sufrido un trauma contuso seguido de hemorragia vtrea. La hemorragia vtrea se absorbe, pero no totalmente, dejando detrs la membrana de las clulas rojas (clulas fantasmas) o clulas rojas degeneradas en el vtreo anterior (Fig. 10). Estos productos celulares migran gradualmente a travs de la ruptura de la faz hialoidea inducida por el trauma, hacia la cmara anterior y despus, en un estado posterior, obs-
Fig. 10: Mecanismo y Manejo del Glaucoma de Clulas Fantasmas En ojos con trauma contuso y hemorragia vtrea, productos celulares pueden migrar (flechas), a travs de la ruptura producida por el trauma de la faz hialoidea (H) a la cmara anterior (A), obstruyendo el trabculo y causando glaucoma secundario de ngulo abierto tardo. Esta situacin se trata limpiando los detritus celulares de la cmara anterior mediante una paracentesis. Si esto no controla el glaucoma, se efecta o una trabeculectoma con o sin antimetabolitos, dependiendo de la severidad del glaucoma; o un procedimiento subescleral de Scheie.
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truyen la malla trabecular causando un glaucoma secundario de ngulo abierto.(17) (Fig. 10). Este "glaucoma de clulas fantasmas" es tratado con paracentesis y lavado de la cmara anterior. Si esto no controla el glaucoma, entonces se realiza una trabeculectoma con o sin metabolitos, (dependiendo de la severidad del caso). Si esto no resulta exitoso, el prximo paso es la vitrectoma
ngulo abierto relacionado a recesin angular en etapas tardas, desarrollan sinequias anteriores perifricas y glaucoma secundario por trauma el cual depender del mecanismo ya sea del glaucoma de ngulo abierto o cerrado y de si el hifema est presente o no.
Tratamiento de la Recesin Angular

El glaucoma por recesin angular puede presentarse a las pocas semanas de un trauma contuso severo resultando en edema de la malla trabecular. Si el trauma no es tan severo pero hay recesin angular, el glaucoma puede ocurrir mucho despus debido a sobre-crecimiento de las clulas endoteliales de la crnea dentro del ngulo, cubriendo y obstruyendo la malla trabecular (Fig. 11); alternativamente, se pueden formar sinequias perifricas anteriores en el ngulo resultando en un glaucoma de ngulo cerrado. El manejo de la recesin angular si el ngulo est abierto, en primera instancia, es la trabeculoplastia con argn lser. Si el tratamiento con lser fracasa, el prximo paso es una ciruga filtrante eligiendo la trabeculectoma con antimetabolitos. El glaucoma por recesin angular tiene una alta incidencia de falla con la ciruga filtrante sin antimetabolitos.
Glaucoma por Recesin Angular

Un segundo mecanismo de glaucoma en un trauma contuso es la recesin angular. Este es el resultado de dao importante al ngulo de la cmara anterior (Fig. 11). Cuando el trauma es extenso puede resultar en diferentes grados de luxacin del cuerpo ciliar desde el espoln escleral llevando a fibrosis de la malla trabecular (18). (Fig. 11). En la gonioscopa, la banda del cuerpo ciliar, la cual normalmente est adherida al espoln escleral, se desprende del espoln escleral y una banda de esclera blanca es visible entre el cuerpo ciliar y el espoln escleral (Fig.11). Tanto el glaucoma secundario de ngulo abierto por hifema como el glaucoma secundario de
Fig. 11: Mecanismo del Glaucoma en Recesin Angular En contusiones menos severas las fibras del cuerpo ciliar son separadas. Traumas cerrados ms severos resultan en una dislocacin (flecha negra) del cuerpo ciliar (C) desde el espoln escleral (S). En esta seccin de una vista gonioscpica, la esclera blanca (D) es visible entre la banda ciliar (B) y el espoln escleral (S). La banda ciliar (B) est normalmente unida al espoln escleral (la configuracin normal es mostrada en N). Puede ocurrir una sobreproduccin de clulas endoteliales o endotelizacin de la crnea (flecha blanca) dentro del ngulo cubriendo y obstruyendo la malla trabecular en esta rea causando glaucoma con un ngulo abierto en perodo ms tardo.
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Manejo del Glaucoma Traumtico Secundario y el Hipema

El tratamiento del hipema traumtico es algo controversial. Usualmente es ambulatorio. Solamente el ojo traumatizado es tapado. Puede usarse pilocarpina 2% cuatro veces al da con un midritico, usualmente fenilefrina 2.5% cuatro veces al da con el fin de mantener la movilidad de la pupila. El acetato de prednisolona tpico al 1% es muy importante igual que en la uvetis. Otros medicamentos para el glaucoma tales como los inhibidores de la anhidrasa carbnica, tpicos los alfa agonistas y las prostaglandinas pueden ser efectivas pero los beta bloqueadores no tienen mucha utilidad en este grupo particular de pacientes. El uso de cido e-aminocaproico es contraversial (19), la dosis sugerida es 50 mgm/kg cada 4 horas. Debe mantenerse una cuidadosa observacin de la presin intraocular y de la impregnacin corneal. Si despus de las primeras 48 horas las presin intraocular es ms alta a pesar de la terapia mdica y la crnea empieza a mostrar signos de dao, la paracentesis est indicada sin demoras para evacuar el hifema. Si este es el caso, se deben inyectar 0.3 cc de estreptoquinasa dentro del cogulo de sangre y usar un instrumento de Ocutome para corte y succin. Es importante no efectuar ningn lavado o ciruga en la cmara anterior hasta que las estructuras sean visibles. Los agentes fibrinolticos han sido usados durante muchos aos (20). Los resultados con su uso no son concluyentes. Si esto no es efectivo para controlar el glaucoma, los mismos principios previamente sealados para el manejo quirrgico del glaucoma deben seguirse dependiendo ya sea si es relacionado a un ngulo abierto o a uno crnico cerrado. Si la crnea no est afectada y la presin es slo moderadamente alta es preferible esperar y mantener al paciente bajo terapia mdica agresiva antes de proceder con la ciruga. En el sptimo da, si no ha repetido el sangramiento, el ojo est doloroso y la evolucin no es satisfactoria, se hace un lavado de la cmara anterior con extremo cuidado.
Los estudios de ultrasonido son indispensables para determinar si existe o no dao al segmento posterior del ojo. Tambin es prudente evaluar por probable enfermedad de clulas falsiformes. Estos pacientes requieren una terapia ms agresiva.
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Captulo 40 GLAUCOMA SECUNDARIO A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES

Dr. Lihteh Wu La elevacin transitoria o sostenida de la presin intraocular (IOP) es una complicacin frecuente despus de los procedimientos vitreoretinales, producida por diferentes mecanismos. Puede ocurrir glaucoma primario y secundario tanto de ngulo abierto como cerrado. Se recomienda la tonometra aplantica para detectar en forma precisa la elevacin de la IOP. La tonometra de indentacin de Schiotz da valores falsamente bajos en ojos con indentacin escleral y es marcadamente imprecisa en ojos con burbuja de gas intraocular. Algunas veces el epitelio corneal debe ser removido intraoperatoriamente para mejorar la visualizacin. En estos ojos, durante los primeros das post-operatorios, la tonometra aplantica de Goldman puede no ser realizada con precisin. El instrumento recomendado es el Tono-Pen aunque se debe tener presente que estima un promedio de 10 mmHg menos en ojos con presiones mayores de 30 mmHg. cia el ngulo de la cmara anterior. La periferia del iris tambin puede ser empujada hacia delante en ausencia de desprendimientos coroideos si la indentacin circular alta desplaza el cristalino anteriormente. El pronstico es favorable y usualmente ocurre la resolucin espontnea una vez se resuelve el desprendimiento coroideo a las 2-3 semanas post-operatorias. La elevacin de la IOP se controla mdicamente en la mayora de estos casos. Rara vez el aplanamiento severo de la cmara anterior requiere el drenaje quirrgico de los desprendimientos coroideos. Puede intentarse una iridotoma con lser seguida de la iridoplasta lser con el fin de abrir el ngulo. La calibracin del lser recomendada para la iridoplasta incluyen un dimetro de 200 m, duracin de 0.2 seg y el poder en 1.3-1.5 mj.
Vitrectoma por Pars Plana

Durante la vitrectoma por pars plana, las clulas endoteliales adyacentes a la malla trabecular pueden sufrir dao por la irrigacin de la solucin intraocular, inflamacin post-operatoria (especialmente si se ha realizado crioterapia o fotocoagulacin extensa) y suceptibilidad a los esteroides, resultando en elevacin de la presin. Esto se manifiesta usualmente en las primeras 48 horas despus de la ciruga (Fig.1). Afortunadamente este dao generalmente es leve y controlado con la terapia usual anti-glaucomatosa.
Indentacin Escleral
El glaucoma secundario de ngulo cerrado se presenta en ms del 7% de los casos de indentacin escleral. Los factores de riesgo incluyen una indentacin circular anterior al ecuador, pacientes de edad avanzada y dao a las venas vorticosas lo cual interfiere con el drenaje venoso. Bajo estas circunstancias ocurre el desprendimiento coroideo seroso. Esto conduce a rotacin anterior del cuerpo ciliar con un desplazamiento concomitante de la periferia del iris ha-
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SECCION X - Secondary Glaucomas
Gases Intraoculares
Los gases intraoculares se han convertido en una herramienta muy til en la ciruga vitreo-retinal. Prcticamente todos los gases intraoculares utilizados en la actualidad en ciruga vitreo-retinal , con excepcin del aire, tienen propiedades expandibles. Cuando se inyecta gas puro en la cavidad vtrea, se expandir. En los fludos tisulares vecinos estn presentes, entre otros gases, oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno. Estos gases se difunden en la burbuja de gas inyectada expandindola hasta que la presin parcial entre ambos compartimentos se iguala. El tiempo de mxima expansin del gas es de 6 a 8 horas despus de la inyeccin. Por ejemplo, el SF6 se expande al doble de su volumen y el 50% de esta expansin ocurre en las primeras 6 horas. El C3F8 se expande a cuatro veces su volumen. Esta rpida expansin aumentar la IOP a pesar de un ngulo abierto si es desplazado suficiente lquido del ojo para ubicar el volumen del gas expandido. En la mayora de los casos, los medicamentos anti-glaucoma son suficientes. Si la IOP permanece elevada, se remueve una pequea cantidad de gas con una aguja nmero 30 (Fig.2). Si la burbuja intraocular es suficientemente grande, puede desplazar el cristalino y el iris hacia delante acusando un glaucoma de ngulo cerrado. Si el paciente es afquico o pseudofquico, una pequea burbuja puede causar bloqueo pupilar si el paciente est en posicin supina. Para evitar esto, se le dan instrucciones de permanecer en posicin boca abajo para mantener la burbuja de gas lejos del espacio pupilar. La rpida expansin de una burbuja de aire puede ocurrir durante un viaje en avin. La IOP se eleva rpidamente a niveles peligrosos a medida que la burbuja se expande. El grado de expansin es una funcin del tamao de la burbuja. Si el paciente tiene una burbuja mayor del 20%, el tratamiento mdico preventivo no evitar la elevacin de la IOP ya que la expansin de la burbuja sobrepasar todos los mecanismos compensatorios. Se les permite volar a los pacientes cuando la burbuja ocupa el 20% o menos de la cavidad vtrea. El ojo puede ser tratado profilcticamente con medicamentos tpicos y sistmicos.
Fig. 1: Elevacin Temporal de la Presin Intraocular Secundaria a Fotocoagulacin Retinal La inflamacin post-operatoria secundaria a tratamiento lser (crioterapia, fotocoagulacin con lser argn o Nd:Yag) puede resultar en elevacin temporal de la presin intraocular. Esta manifestacin se presenta en las primeras 48 horas despus de la ciruga y afortunadamente es leve y bien controlada con el uso de medicamentos anti-glaucomatosos.
Los canales trabeculares pueden sufrir obstruccin por las clulas rojas. Esto usualmente ocurre en pacientes diabticos afquicos. La mayora de ellos pueden ser tratados con medicamentos antiglaucomatosos hasta que la hemorragia se reabsorva. En los pocos casos refractarios a dicho tratamiento, el lavado de la cavidad vtrea es usualmente curativa.
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Captulo 40: Glaucoma Secundario a Procedimientos Vitreoretinales
Aceite de Silicn
Igual que los gases intraoculares, el aceite de silicn es parte del creciente armamentario de los cirujanos vitreo-retinales. El glaucoma es una complicacin frecuente de la vitrectoma por pars plana con inyeccin de aceite de silicn y ha sido reportado en ms del 15% de los casos. El glaucoma resulta de la migracin del aceite de silicn hacia la cmara anterior. Una vez all, puede causar dao directo a la malla trabecular o producir sinequias perifricas anteriores. En ojos afquicos puede ocurrir bloqueo pupilar si no se hace una iridectoma inferior (Fig. 3). La mayora de los autores consideran que si se da suficiente tiempo, todos los ojos con aceite de silicn eventualmente desarrollarn emulsificacin. Cuando esta ocurre, las pequeas gotas del aceite obtienen acceso al segmenFig. 2: Efecto de los Gases Intraoculares sobre la Presin Intraocular Los gases intraoculares actualmente utilizados en ciruga vitreoretinal tienen propiedades expandibles. Esta rpida expansin aumentar la IOP a pesar de que exista un ngulo abierto si no se desplaza suficiente lquido es desplazado del ojo con el fin de acomodar el volumen del gas en expansin. Si la IOP permanece elevada se debe retirar una pequea cantidad de humor acuoso con una aguja nmero 27 - 30 a travs de la cmara anterior (flecha).
Fig. 3 (derecha): Efecto del Aceite de Silicn en la Presin Intraocular. Importancia de la Iridectoma Perifrica El aceite de silicn, otro material actualmente utilizado en ciruga vitreo-retinal, puede tener efectos importantes sobre la malla trabecular. La elevacin de la IOP puede resultar de la migracin del aceite de silicn hacia la cmara anterior produciendo dao a la malla trabecular y sus estructuras o causando sinequias perifricas anteriores. Puede ocurrir bloqueo pupilar si no se ha realizado una iridectoma inferior.
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SECCION X - Secondary Glaucomas
to anterior a pesar del hecho de que el mayor volumen del aceite permanece en el segmento posterior. Estas pequeas burbujas pueden alojarse en la malla trabecular y daar las clulas endoteliales. El tratamiento mdico agresivo y quirrgico con remocin del aceite de silicn, trabeculectoma con mitomicina C, implantes derivativos y procedimientos ciclodestructivos muestran resultados moderados en el control de la IOP.
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Captulo 41
TRABECULECTOMIA POSTERIOR AB-EXTERNO PARA GLAUCOMAS SECUNDARIOS Y REFRACTARIOS

Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S
Las Cirugas Filtrantes No penetrantes para Glaucoma han aumentado su popularidad durante los ltimos aos con la introduccin de la tcnica abexterno por nosotros, los implantes de colgeno por Andree Mermoud y el concepto de la viscocanalostoma por Robert Stegman. Nosotros hemos estado realizando procedimientos filtrantes no penetrantes en los ltimos 25 aos con un alto nivel de xito y con el mnimo de complicaciones. Las tcnicas no penetrantes son el procedimiento quirrgico ideal para glaucomas de ngulo abierto debido a que estas tcnicas incorporan todos los elementos anatmicos que juegan un papel importante en la fisiopatologa de la enfermedad. Nuestra incidencia de xito es similar o mejor que la de otros procedimientos filtrantes pero con menos complicaciones. Cuando estamos tratando con glaucomas de ngulo cerrado existen algunas dificultades con las "tcnicas no penetrantes". La mayora se debe a que estos casos generalmente tienen cmaras estrechas y cristalinos alargados, con pequeas cantidades de acuoso en la cmara anterior y alteraciones en las estructuras anatmicas del trabculo y del canal de Schlemm. Sin embargo, pensamos que las tcnicas no penetrantes son tambin tiles en el tratamiento de glaucomas de ngulo cerrado, si evitamos las cmaras planas durante la ciruga y en el perodo postoperatorio inmediato. Es difcil operar un ojo con glaucoma secundario con todos los elementos anatmicos alterados y sinequias anteriores extensas, presencia de vtreo en la cmara anterior, afaquia, y algunas veces rubeosis del iris. La mayora de estos casos fallan o requieren
de implantes de derivacin o procedimientos ciclodestructivos. Para estos pacientes hemos desarrollado una nueva tcnica llamada trabeculectoma ab-externo, la cual ofrece una buena incidencia de xito con el mnimo de complicaciones. Este nuevo procedimiento est basado en el concepto de que la ciruga filtrante no penetrante trabaja porque se logra un nivel perfecto de presin intraocular a travs de una comunicacin microscpica pero permanente entre la cmara anterior y la vescula. Para entender este concepto es importante recordar que si el ojo produce aproximadamente 4 cc de humor acuoso por da es necesario establecer el tamao del rea de filtracin con el fin de mantener un equilibrio. Si nosotros comparamos el ojo con un contenedor blando y elstico que recibe permanentemente un flujo de entrada y deseamos saber que tan grande debe ser la apertura para mantener un volumen constante, es necesario aplicar clculos hidrulicos. Introduciendo todos los factores posibles y aplicando el teorema de Bernoulli, el tamao de la apertura en un ojo simulado para mantener este balance, sera solamente 100 micrones!!.. El tamao de la apertura de una trabeculectoma regular podra ser 2 millones de veces ms grande cuando realizamos una trabeculectoma de 2mm por 1mm. Este principio es muy importante, ya que explica porqu las tcnicas fistulizantes no penetrantes pueden producir vesculas tan grandes como las observadas en las trabeculectomas convencionales de espesor total o protegidas.
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Despus de estos hallazgos decidimos eliminar, en los ltimos siete aos, el colgajo escleral sobre la zona filtrante, intentando facilitar el nuevo flujo de salida y evitando la resistencia innecesaria. Schuman et al(1) han demostrado en ojos humanos enucleados que la eliminacin de la pared externa del canal de Schlemm con el lser excimer, reduce la resistencia al flujo de salida en aproximadamente un tercio. Hallazgos similares fueron encontrados por Ellingsen(2) y otros autores(3,4). Consideramos que el mecanismo de filtracin en las trabeculectomas estndares a las pocas semanas post-ciruga depende del mismo tamao pequeo de 100 micrones y se alcanza un balance en forma similar que en la ciruga filtrante no penetrante. Examinando el rea quirrgica por gonioscopa detallada de un procedimiento filtrante estndar exitoso hecho con cualquier tcnica, puede verse tejido fibroso cubriendo el rea quirrgica y algunas veces una pequea hendidura por donde el acuoso pasa a la vescula. El punto real con las tcnicas no perforantes es lograr un rea de filtracin con una presin local permanente lo suficientemente alta para evitar que el tejido fibroso cierre la apertura, hasta que sean establecidos nuevos canales de filtracin. Cuando despus de muchos aos se abre una trabeculectoma estndar exitosa, lo que observamos es un paso contnuo de pequeas cantidades de acuoso por debajo del colgajo protegido de la esclerectoma.
Una vez que el acuoso alcanza el espacio subconjuntival es eliminado por cuatro vas: (1) transconjuntival, (2) por flujo volumtrico de los vasos linfticos, (3) difusamente a travs de vasos linfticos o venas (4) a travs de nuevos canales. De acuerdo a Benedict las venas acuosas se originan de1 a 21/2 mm detrs del limbo y se unen a las venas epiesclerales despus de un corto trayecto. Los recipientes venosos estn caracterizados por un trayecto recto y profundo. En ojos con glaucoma de ngulo abierto el nmero promedio de venas acuosas encontrado es mayor comparado con el nmero encontrado en ojos sanos. Todos los procedimientos filtrantes intentan una forma de comunicacin entre la cmara anterior y el exterior del ojo, sin descomprimirlo. En los ltimos 15 aos el implante de vlvulas artificiales (Setn-Editor) colocado en la esclera (y dentro de la cmara anterior- Editor) han mostrado una incidencia de control de la presin intraocular que flucta entre 65 y 85%. A pesar de este xito la mayora de los autores estn de acuerdo que esta tcnica tiene una alta incidencia de complicaciones. Algunas terminan en ptisis bulbi o enucleacin. Estudios histolgicos de especmenes oculares con glaucoma terminal, secundario y afquico muestran que en la mayora de ellos la raz del iris se adhiere al trabculo estrechando la cmara anterior y aumentando el espacio de la cmara posterior. (Fig. 1 A-B). Como parte de este proceso se produce
Figs. 1 A-B. Corte Histolgico de la Raz del Iris en Glaucomas Secundarios Este estudio histolgico en glucomas terminal, secundario y afquico muestra, que en la mayora de ellos la raz del iris se adhiere al trabculo y al cuerpo ciliar estrechando el espacio de la cmara anterior y profundizando la cmara posterior. Este proceso lleva a la contraccin progresiva y atrofia de la mayora de sus elementos histolgicos y a la desaparicin del Canal de Schlemm. En B usted puede observar el rea a ser tratada con la tcnica filtrante ab-externo no penetrante.
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Captulo 41: Trabeculectoma Posterior Ab-Externo para Glaucomas Secundarios y Refractarios
el encogimiento progresivo y la atrofia de la mayora de los elementos histolgicos con desaparicin del canal de Schlemm. Otro cambio histolgico observado en estos ojos es el encogimiento progresivo y atrofia ciliar incluyendo el estrechamiento y desaparicin de los vasos ciliares. Bajo estas circunstancias es comprensible por qu es tan difcil controlar la presin intraocular en ojos con este tipo de dao. Nosotros hemos obtenido buenos resultados en estos ojos con la trabeculectoma ab-externo uitlizando un microtaladro de diamante. En la mayora de estos ojos se requiro un solo procedimiento.
queo parabulbar o retrobulbar ya que es un procedimiento externo. 2. Se colocan dos suturas corneoesclerales de traccin con seda 7-0 en el limbo o en la crnea perifrica, para asegurar un campo permanente y paralelo fcil de trabajar bajo alta magnificacin. 3. Se hace un colgajo conjuntival de base limbo. Es importante empezar la incisin cerca de la incisin de la conjuntiva tarsal, con el fin de disectar en bloque la conjuntiva y la cpsula de Tenon hasta el rea limbal. 4. Se levanta un colgajo escleral de base limbo de 3.0 X 1.5mm rectangular de aproximadamente 4/5 de la esclera. 5. Se empieza a taladrar en el plano escleral profundo debajo del colgajo escleral desde un lado al otro adelgazando el lecho escleral hasta que se detecte flujo de acuoso. Esta maniobra con el taladro se contina lentamente tratando de obtener una malla de tejido escleral o uveal hasta que el acuoso se ve procedente de la cmara posterior. Es extremadamente importante identificar si existe algn sangrado asociado con el flujo del acuoso. Irrigar la herida con salina permite observar si existe algn vaso abierto que deba ser cuidadosa-
Tcnica Quirrgica
Para decidir el sitio del procedimiento filtrante debe hacerse un anlisis detallado gonioscpico prequirrgico para determinar el cuadrante del ojo en el cual la cmara posterior es ms amplia. Debe tenerse mucho cuidado de no elegir zonas conjuntivales fibrticas o cicatrizales. Si no existe mucho riesgo, se le debe aconsejar al paciente el suspender toda medicacin antiglaucomatosa con el fin de obtener un adecuado flujo de acuoso durante la ciruga. 1. Bajo alta magnificacin, se inyecta 1 cc de hidrocloruro de lidocana al 1% sub-conjuntival, evitando al mximo la hemorragia subconjuntival y se da un masaje digital cuidadoso. No hay necesidad de blo-
Fig. 2. Vista Ab-Externo
Anatmica-Quirrgica del Procedimiento
Esta vista muestra la aplicacin del taladro de diamante (D) sobre el lecho escleral hasta obtener una filtracin adecuada y permanente evitando una comunicacin a travs de la cmara posterior. El colgajo conjuntival base limbo permite una mejor proteccin y colocacin de la mitomicina C con una esponja hmeda durante 2-3 minutos. Este perdo de tiempo debe ser regulado dependiendo de la edad del paciente y del grosor del colgajo conjuntival.
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mente cauterizado. La identificacin de un flujo permanente de acuoso se evala con una esponja de Weck. Cuando el flujo es constante, se coloca mitomicina C a una baja concentracin de 0.08 /cc con una pequea pieza de esponja de Weck durante 3 minutos. Es importante recordar que el procedimiento nunca crea una apertura directa a travs del cuerpo ciliar o raz del iris, por lo tanto la mitomicina no entra al espacio intraocular. 6. Si el flujo de acuoso es adecuado y constante, el colgajo escleral es excindido. Si el drenaje es abundante el colgajo es recolocado y no se sutura ya que en este punto la cmara anterior est formada y no existe necesidad de proteger la apertura. El riesgo de cmara plana post-operatoria es mnimo ya que es un procedimiento externo no penetrante. 7. El colgajo conjuntival es suturado con una sutura corrida de nylon 9-0 teniendo cuidado de identificar bien los bordes conjuntivales y evitar el suturar la cpsula de Tenon. Hemos utilizado este procedimiento para tratar todo tipo de glaucomas secundarios y refractarios incluyendo los casos de glaucoma neovascular donde las nicas opciones son: procedimientos ciclodestructivos, inyeccin retrobulbar de alcohol o enucleacin. Consideramos que este nuevo procedimiento es una forma sencilla de tratar casos difciles de glaucoma refractario con un resultado final satisfactorio en el control de la presin. La introduccin de un taladro de diamente (descrito por nosotros en HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Edic. bimensual, 1993) para facilitar la diseccin de las capas esclerales hasta lograr un flujo constante de acuoso, facilita la tcnica de cualquier cirujano. El uso de Mitomicina C a una baja concentracin de 0.08 reduce las complicaciones atribudas a esta droga aunque los resultados sean una vescula con la conjuntiva avascularizada. (World Atlas of Ophthalmic Surgery de HIGHLIGHTS, Vol. I, 1993).
Nuestros resultados son mejores cuando se comparan con otros obtenidos con los implantes de Setn o con cualquier otra tcnica para este tipo de glaucoma. Pensamos que esta tcnica sencilla debe ser intentada una o dos veces antes de realizar cualquier otro procedimiento destructivo o complicado. No hemos hecho un estudio doble ciego para comparar la trabeculectoma ab-externo con otras tcnicas quirrgicas filtrantes ya que pensamos que este procedimiento garantiza una recuperacin ms rpida y mayor funcin a largo plazo.
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Captulo 42
PAPEL DE LA CICLOFOTOABLACION (O CICLOFOTOCOAGULACION)

Las indicaciones para esta ciruga son esencialmente las mismas que las de la ciclocrioterapia, es decir, pacientes que tienen fracaso con la mxima terapia mdica as como tambin con una o dos cirugas filtrantes. El glaucoma afquico es la indicacin ms comn. Este es un procedimiento bsicamente cilio destructivo. Mientras que en la ciclocrioterapia
la pared entera del ojo es congelada hasta alcanzar los procesos ciliares anteriores (Fig. 1), la energa del YAG es enfocada primariamente en los procesos ciliares destruyndolos as como tambin a la vasculatura asociada sin producir daos significativos de los otros tejidos (Fig. 2).
Fig. 1: Diferencias Entre la Ciclocrioterapia y la Ciclofotocoagulacin En la ciclocrioterapia una crioprobeta (C) es usada para destrur el tejido del proceso ciliar (P). Toda la pared del ojo ha sido congelada para alcanzar el proceso ciliar anterior. Como consecuencia, la pared entera del ojo es daada. Con la ciclofotoablacin, los pacientes no experimentan el grado de elevacin transitoria de la presin, respuesta inflamatoria o dolor que produce la ciclocrioterapia.
Fig. 2: Diferencias Entre la Ciclocrioterapia y la Ciclofotocoagulacin En la ciclofocoagulacin de modo trmico,(no-Qswitch) del Neodimium YAG lser (Y) puede ser enfocado primariamente sobre el proceso ciliar (P). Esto permite que la energa del lser se concentre solamente sobre el proceso ciliar (P) sin afectar seriamente los tejidos que atraviesa. El argn lser (A) no se recomienda porque puede atravesar solamente un sexto de la profundidad que el YAG lser puede atravesar. La circlofotoablacin puede ser igual o ligeramente mejor que la ciclocrioterapia en trminos de reduccin de la presin.
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El Dr. Bruce Shields y col. en Duke University Medical School, durante los ltimos cinco aos, han estado usando la ciclofotocoagulacin trans- escleral con el Nd: YAG lser y han encontrado muy alentadores sus resultados en ms de 500 casos, seguidos durante 6 meses o ms. El Prof. Rosario Brancato en Miln, Italia, es el pionero en el uso del lser diodo de estado slido y alto poder para realizar la ciclofotocoagulacin trans-escleral en glaucoma no controlado. Sus resultados son mejores que con el YAG.
Ventajas
El Dr. Shields ha encontrado que la fotocoagulacin trans-escleral tiene ventajas distintas sobre la ciclocrioterapia al menos en tres cosas. Con la ciclofotocoagulacin, los pacientes no experimentan los grados de elevacin transitoria de la presin, respuesta inflamatoria y el dolor que sienten con la ciclocrioterapia. La ciclofotocoagulacin puede ser igual o ligeramente mejor que la ciclocrioterapia en trminos de reduccin de la presin. Shields y col. han sido capaces de controlar la presin con un tratamiento,en el 60% de sus pacientes. Por adicin de uno, dos o hasta cinco tratamientos ms, ellos han podido controlar la presin en el 95% de esos ojos. En un estudio prospectivo realizado ms recientemente, los pacientes fueron asignados al azar para el tratamiento con Nd:YAG o ciclofotocoagulacin con diodo. El Dr. Shields y sus colaboradores encontraron que ambos procedimientos eran comparables en eficacia y seguridad. Las diferencias entre ciclocrioterapia y ciclofotocoagulacin (o ablacin) se muestran en las Figs.1 y 2.
gresin de la retinopata diabtica o degeneracin macular ya previa. Pero en estos casos en que la reduccin de la visin no es atribuble a otras causas, probablemente se deba a algn grado de edema macular qustico causado por la reaccin inflamatoria inducida por el lser. Pueden ocurrir problemas con otros tratamientos como los implantes de seton y la ciruga filtrante. Hasta que tengamos evidencia definitiva de cul de los procedimientos es el de eleccin, el cirujano de glaucoma deber seleccionar la mejor ciruga que en sus manos sea la ms efectiva. En los casos de cierre angular crnico o cierre del ngulo por sinequias, los miticos no trabajan y no es posible la trabeculoplastia. Si el tratamiento mdico falla debemos avocarnos a un procedimiento quirrgico. Este puede ser una filtrante con 5-FU o mitomicina o un implante de seton. La ciclofotocoagulacin, sin embargo, es una buena eleccin.
Tcnica Necesario
Quirrgica y Equipo
Desventajas
La desventaja de este tratamiento, sin embargo, es que hasta la mitad de estos pacientes tienen algn grado de reduccin de la agudeza visual. El procedimiento por s mismo no siempre es el responsable. La disminucin de la visin algunas veces es el resultado de opacidad en la crnea, especialmente en pacientes que han tenido antes queratoplastas penetrantes. Algunas prdidas son el resultado de pro390
El YAG clsico utilizado para realizar la capsulotoma posterior o para la iridectoma no tiene la capacidad para realizar la ciclofotocoagulacin transescleral. Existen muchos mtodos e instrumentacin utilizados para la ciclofotocoagulacin. Uno es realizar el procedimiento a travs de una lmpara de hendidura como utiliza el Dr. Bruce Shields. Un segundo mtodo es el introducido por el Prof. Rosario Brancato el cual utiliza una probeta de contacto colocada sobre la conjuntiva a 1-1.5 mm detrs del limbo esclero-corneal, y con 1064nm emitidos por el Nd: YAG lser a travs de la va trans-escleral usando en vez de la lmpara de hendidura una probeta de contacto y obteniendo as una ciclodestruccin selectiva. Shields utiliza usan una tcnica de no contacto del Nd:YAG (enfocando a travs de la lmpara de hendidura el haz a 1.5 mm detrs del limbo) obteniendo el mismo efecto. Shields puntualiza que el lser debe tener tres cosas bsicas para realizar este procedimiento con el sistema de lmpara de hendidura. Primero, debe tener la capacidad para una compensa-
Captulo 42: Papel de la Ciclofotoablacin (o Ciclofotocoagulacin)
Fig. 3: Area de destruccin del Cuerpo Ciliar despus de la Ciclofotoablacin Transescleral con Nd:YAG Esta vista de la superficie interna del cuerpo ciliar muestra el rea destruida en forma de elevaciones grisceas (rea circulada). El dimetro de las lesiones es aproximadamente del ancho de 2-3 procesos ciliares.
cin entre el disparo del haz del helio-nen y el haz teraputico de tal forma que cuando el haz de helio - nen es enfocado en la conjuntiva, el haz del YAG lser puede enfocarse ms profundamente dentro de los tejidos en direccin del cuerpo ciliar (Fig. 3). Segundo, se requieren niveles mucho ms altos de energa para la ciclofotocoagulacin trans-escleral que para la capsulotoma o iridectoma. Este procedimiento requiere de 4 a 8 joules o sean 4,000 a 8,000 milijoules. Tercero, el procedimiento debe ser realizado de un modo trmico o coagulativo. A diferencia del modo Q-switch usado para capsulotoma, el cual dura 12 nanosegundos, el modo trmico tiene ms larga duracin, 20 milisegundos o 0.02 segundos. Brancato en Italia ha descrito dos mtodos. Uno es la ciclofotocoagulacin trans-escleral con una probeta de contacto y no con una lmpara de hendidura. Con un sistema de probeta de contacto y fibra ptica, el instrumento trabaja en una modalidad de onda contnua de tal forma que la duracin del efecto del lser es mucho ms larga. La duracin puede estar en el rango de 50 milisegundos o de 1 a 2 segundos, la mayora de los cirujanos usan una duracin de 500 a 700 milisegundos. Brancato tambin describe el uso de un tercer mtodo para ciclofotocoagulacin trans-escleral. La disponibilidad de luces coherentes emitiendo l-
ser diodo (CLED) ha permitido el uso de una fuente de lser de estado slido en muchas aplicaciones oftlmicas, ejemplo transpupilar o endofotocoagulacin, trabeculoplastia, iridectoma y ciclofotocoagulacin trans-escleral. Brancato ha mostrado que el lser diodo provee resultados ms efectivos que otros tipos de lser (Nd:YAG) cuando se realiza ciclofotocoagulacin trans-escleral para glaucoma no controlado. La radiacin del lser es liberada a travs de una fibra ptica, directamente en contacto con la esclera a un (1) mm del limbo. El lser diodo es un lser prctico, pequeo, compacto y de estado slido. No requiere el mantenimiento contnuo necesario con lser de gases inicos como el argn, kriptn y el "dye" los cuales son equipos muy delicados. El lser diodo no necesita ser congelado con agua, puede ser operado con bateras de tal forma que no consume energa como el argn o el kriptn. Finalmente, el costo del lser diodo disminuir en el futuro. El lser diodo provee la primera aplicacin de lser de estado slido para la fotocoagulacin en Oftalmologa. Aunque el Dr. Shields encuentra comparables los resultados con el Nd:YAG y el diodo, actualmente l utiliza este ltimo por las razones antes mencionadas.
391
392
INDICE DE TEMAS
Avances en Diagnstico del Glaucoma
Avances en Campos Visuales Aplicacin clnica Electroretinograma Multifocal (ERG) Potenciales Evocados Visuales (PEV) Diagnsticos Clnicos, Parametros de Campos visuales en el Fotografa estereoscpica Topografa retinal Sospechas de glaucoma Evaluacin Binocular Disco Monocular Nervio optico, documentacin Vasculatura Disco Optico, Evaluacin del Analisis de imagn en Capa de Fibras Nerviosas, grosor Copa/Disco ratio en Controversias de Fotografa del Grabacin del Gentica y la Perspectiva Molecular en Angulo Abierto Juvenil Angulo Cerrado Glaucoma Congnito Glaucoma Primario de Angulo Abierto Otros tipos Sndrome de Dispersin Pigmentaria Glaucoma de Angulo Abierto y Niveles ideales de presin intraocular en Presin intraocular en Niveles de Relacin de Signos tempranos de Campos visuales en Factores de riesgo Nervio ptico, signos de Terapa Mdica Mxima en 1-66 23-26 23 24 25 11-14 12 13 13 11 11 11 11 11 12 12 15-22 20 20 21 22 20 18 55-66 55 58 59 55 58 59 3-10 9 4 4 5 6 8 6 6 10 Tomografa Optica Coherente (TOC) 27-38 Capa de Fibras Nerviosas, Evaluacin con 27 Ejemplos de 30 Importancia de 27 Interpretacin de 28 Tomografa Retinal en Ejemplos de Ultrasonido, VHF-Scan en Ejemplos de Indicaciones de 39-48 40 49-54 50 49 141-266 183-196 185 189 189 186 187 186 186 187 192 192 189 183 184 185 205-210 206 209 206
Avances en el Manejo Quirrgico

Antimetabolitos 5-Fluorouracilo, uso del Mitomicina vs Resultados de Subconjuntival, administracin Tolerabilidad Indicaciones de Mitomicina C Aplicacin, mtodo de Subconjuntival Transconjuntival Indicaciones para Perodo cicatrizal postoperatorio Preoperatorias, causas de falla Variables intraoperatorias Arenas Ab-Externo Trabeculectoma Etapas quirrgicas Postoperatorio, manejo Ventajas Ciruga Combinada Catarata y Trabeculectoma en Antimetabolitos en Colgajos Base Fornix Desventajas Ventajas Base Limbo Desventajas Ventajas
331-337 334 332 332 332 332 332 332 332
393
INDICE DE TEMAS
Escleral Incisin en Tunel Indicaciones para LIO, tipos de
334 334 331 336
Esclerectoma Intraescleral con Implante 211-220 Ciruga combinada con catarata 219 Complicaciones 218 Intraoperratorias 218 Postoperatorias 218 Consideraciones generales 211 Espesor Total, Tcnica de 211 Medicacin postoperatoria 217 Tcnica quirrgica 212 Anestesia 212 Antimetabolitos 213 Conjuntival, colgajo 213 Escleral profundo, colgajo 214 Intraescleral, implante 217 Schelmmectoma interna 216 Supeficial, colgajo escleral 213 Trabeculectoma externa 216 Esclerectoma Profunda Asistida con Lser 253-264 Complicaciones 260 Mtodos 254 Resultados 256 Comparativos 261 Tcnica quirrgica 255 Goniocuretaje 266
Trabeculectoma Clsica Indicaciones Momento ideal para ciruga Procedimiento quirrgico Fornix, colgajo base Etapas quirrgicas Trabeculectoma, abertura de la Ventajas de Limbo, colgajo base Tunel escleral, incisin en Resultados Tcnica quirrgica Trabeculo, Aspiracin del Trabeculoplasta con Argn (ALT) Complicaciones con Indicaciones de Mecanismos de Mtodos complementarios con Postoperatorio, manejo Tcnica de Lser, aplicacin de Lser, quemadura del Lser, tipos de Trabeculoplasta Selectiva (SLT) Conceptos Estudios clnicos Indicaciones Mtodos Diseminacin Malla trabecular, tratamiento de Medicacin postoperatoria Viscocanalostoma
165-182 165 166 167 167 168 172 167 176 178 182 178 265 143-152 150 143 144 144 151 145 146 147 145 153-160 153 155 159 157 157 158 159 221-224
Holmium Lser, Esclerostoma Filtrante 161-162 No-Penetrante Tcnica 225-243 Antecedentes 225 Cmara anterior 235 Goniopunctura con Nd:YAG 234 Gonioscopa despes 237 Otros procedimientos 239 Tcnica quirrgica 226 Anatoma 227 Histologia 227 Operacin Filtrante con Excimer Lser Ablacin Trabecular (LTA) Complicaciones de Hallazgos clnicos Historia, consideraciones en la Mtodos Tcnica quirrgica Ventajas de la 245-251 245 249 249 249 246 246 248
Complicaciones en Tcnicas Filtrantes Manejo de

Complicaciones Intraoperatorias Colgajo escleral, desinsercin Conjuntival, desgarros Hifema Sangrado Supracoroidea, hemorragia Prevencin de Tratamiento de Vtreo, prdida del Postoperatoria-Tarda Catarata, formacin de Hipotona
293-328 293-314 293 295 294 296 296 293 294 293 295 308 314 311
xviii
INDICE DE TEMAS
Infeccin Maculopata Postoperatoria-Temprana Acuoso, alteracin del flujo Bloqueo pupilar Bula filtrante Bula, fuga en la Tarda Coroidea, efusin Hipotona Prdida visual Supracoroidea, hemorragia Endoftalmitis Acuoso, cultivo del Diagnostico Factores de riesgo Signos clnicos Sntomas Tratamiento Supracoroidea, Hemorragia Caractersticas clnicas Factores de riesgo Manejo Ultrasonografa, hallazgos
313 308 297 302 304 305 300 312 297 298 308 309 321-328 323 322 322 321 321 324 315-320 315 316 317 316
Trabeculodisgenesis Patogenesis de Secundario Trabeculectoma para el Tcnica de Trabeculotoma para el Complicaciones del Tcnica de
123 121 120 136 136 127 132 127
Glaucoma Primario de Angulo Abierto Avances en el Tratamiento Mdico
67-100
Dao al Nervio Optico, Mecanismos de 107-110 Apoptosis 107 Activacin de 108 Isquemia crnica 108 Clulas ganglionares, muerte de 108 Influencias genticas 109 Mecanismos inmunes 109 Etiologa del Causa y Efecto Gonioscopa Neuropata Optica Neuroproteccin Patofisiologa Tensin Baja, Glaucoma de Tonometra Manejo Mdico en el Argon Laser, Trabeculoplasta (ALT) Factores de riesgo en el Medicamentos Nuevos desarrollos en el Neuroproteccin y Neuroregeneracin, Agentes Muerte celular retinal, prevencin de Neuroproteccin Neuroregeneracin Terapa Mdica, Actualizaciones de la Categoras en la Adrenergicos, Agonistas Apraclonidina Brimomidina Epinefrina Betabloqueadores, No-Selectivos Timolol, maleato de Beta-1 bloqueadores, Selectivos Betaxolol Combinnada, terapa mdica 89-100 89 91 94 95 93 93 90 83-88 87 83 85 83
Glaucoma Pediatrico
Glaucoma Pediatrico Aspectos hereditarios Ciliodestructivo, ciruga Goniotoma en Tcnica de Barkan y Lister lentes en la Bistures, uso en la Swan-Jacob lente de Worst, lente de Manejo mdico del Manifestaciones clnicas del Cmara anterior en las Corneal, evaluacin Dao bilateral Eje axial, longitud del Iridocorneal disgenesis Iridotrabeculodisgenesis Nervio ptico, cabeza del Prevalenca Refraccin Sexo Signos clnicos diagnsticos Sntomas
117-138
117-138 120 137 132 132 133 134 134 132 126 121 122 121 121 122 126 124 123 121 123 121 121 121
103-106 104 103 104 69-82 71 77 79 77 79 76 76 76 76 80
xix
INDICE DE TEMAS
Timolol y Dorzolamida rincipios bsicos Prostaglandinas, Analogos de las Bimatoprost Latanoprost Travaprost Unoprostona nhibidores Tpicos de Anh. Carbonica Brinzolamida Dorzolamida Droga de eleccin Oclusin del conducto lagrimal Presin intraocular
80 69 71 74 71 73 73 79 80 79 69 69 70
Ventajas Secundario Afaquia en Angulo Cerrado Antimetabolitos Catarata intumescente en Ciruga en Pseudofaquia en Trabeculoplasta en Trauma contuso en Manejo del Uveitis en Manejo de la
392 365-379 365 372 370 373 370 365 366 377 379 367 369 340-361 357-361 358 358 349-356 350 355 350 350 341 341 345-347 347 345 345
Vacunas, Terapa con 111-116 Avances en las 111 Clulas ganglionares retinales, proteccin de 111 Degeneracin neuronal, sustancias de 112 Neuroproteccin 111 Nuevos conceptos en 111 Presin intraocular alta 112
Implantes en Ciruga Filtrante

Ahmed, Implante de Indicaciones para Tcnica quirrgica Baerveldt, Implante de Indicaciones para Resultados Tcnica quirrgica Descripcin de la Implantacin de Indicaciones para Molteno, Implante de Plato doble Plato nico Tcnica quirrgica
Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
268-278
Agudo y Crnico, Glaucoma 268-278 Argon laser, iridectoma con 270 Postoperatorio, manejo 273 Tcnica 271 Ciruga de eleccin 269 Glaucoma Crnico de Angulo Cerrado 276 Iridoplasta para 276 Tcnica para 277 Iridotoma 270 Nd:Yag laser, iridectoma con 273 Argon laser vs 274 Nivel de 273 Postoperatorio, manejo 275 Tcnica de 273 Segundo ojo, manejo del 275 Tratamiento mdico 269
Postoperatorio, Manejo Ciruga Filtrante en Glaucoma

Bulas Filtrantes Fallidas en el Tcnica de Suturas Parametros Seleccin de pacientes Tcnica Filtracin Exitosa, Nivel de Intraoperatorias, medidas Laser suturolisis Indicaciones Tcnica de Postoperatorias Bula, formacin de Hipotona Manejo de Presin intraocular alta Precauciones
280-290 287-290 287 287 288 281-286 281 284 284 284 282 283 282 282 282 281
Glaucoma Secundario
AB-Externo, Trabeculectoma Posterior Tcnica Quirrgica de la Ciclofotoablacin en el Desventajas Tcnica quirrgica
365-394 385-388 385 387 391-393 392 392
xx
Aviso Especial....
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INTERNATIONAL es una compaa editorial fundada con el propsito de promover la diseminacin de conocimientos cientficos al mayor nmero de oftalmlogos en todo el mundo. Su objetivo es ayudar a miles de pacientes que sufren de enfermedades oculares y que se beneficiarn con los adelantos cientficos ms avanzados que presentamos en nuestras publicaciones.
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Ultimas Innovaciones en Los Glaucomas

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Ultimas Innovaciones en Los Glaucomas

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ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGAS FILTRANTES

SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

CAPTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA

y TOMOGRAFIA RETINAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams

CAPTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA EVALUACION DEL GLAUCOMA Dr. D. Jackson Coleman

111 112 114

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL A - TRABECULECTOMA

MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL B - LAS CIRUGAS FILTRANTES NO-PENETRANTES

216 217 217 218 218 219

CAPTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA Dr. Robert Stegmann

221 222 222 223

CAPTULO 27: ASPIRACION TRABECULAR Y GONIOCURETAJE Dr. Philipp Jacobi

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA

281 282 284

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGAS FILTRANTES

CAPTULO 33: ENDOFTALMITIS POSTCIRUGIA DE GLAUCOMA Dr. Lihteh Wu

SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

CAPTULO 40: GLAUCOMA SECUNDARIO A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES Dr. Lihteh Wu

365 365 366 366 366 367 367

368 370 372 373 375 377 377 378 379

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

EVALUACION CLINICA Y FACTORES DE RIESGO Avances Significativos en el Diagnstico Temprano

Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo

El Significado de la Presin Intraocular

Podemos Excluir el Glaucoma Basados en la Presin Intraocular?

Niveles de Presin IntraocularUna Divisin Arbitraria

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

Mejorando Nuestro Conocimiento de la Relacin entre Presin y Glaucoma

Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo

Claves para el Examen del Nervio Optico

Signos Muy Tempranos El Examen Ocular Completo

Importancia de los Factores de Riesgo

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

Fig. 4: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.) Muy Avanzada (der.)

Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo

Importancia de las Pruebas de Campos Visuales

Historia Natural Entre IOP Alta y Prdida de Campos Visuales

Dao Selectivo No Detectado la Perimetra Convencional

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

NIVEL IDEAL DE PRESION O PRESION "BLANCO"

Cuando el Tratamiento Da Un Falso Sentido de Seguridad

Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo

Papel de la Terapia Mdica Mxima

Evaluacin por de Glaucoma

Evaluacin del Disco

Evaluacin Binocular y Monocular

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

Documentacin del Examen del Disco ptico

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

Captulo 3 EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma

Captulo 3: Evaluacin del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma