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STELLA M.
MACIN ET AL
ANGINA CRONICA ESTABLE

Rev Fed Arg Cardiol ISSN 0326-646X
REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

AUTORIDADES DE LA REVISTA
Editor Asociado HECTOR LUCIARDI Editor Jefe LUIS GUZMAN
Volumen 38 Suplemento 1 2009
Editores Consultores GIANNI TOGNONI, JUAN BADIMON
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GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
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FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA (FAC)
MESA DIRECTIVA 2009
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Arritmias JOSE LUIS VELARDE (Crdoba) Bioingeniera ERIC LACIAR (San Juan) Cardiologa Aeroespacial VICENTE CIANCIO (Bs. Aires) Cardiologa del Ejercicio ROQUE GONZALEZ (Tucumn) Cardiologa Intervencionista JORGE IRAVEDRA (Bs. Aires) Cardiologa Nuclear VICTOR ARJA (Crdoba) Cardiologa Peditrica HECTOR TRUNGELLITTI (Sgo. del Estero) Cardiopata Isqumica STELLA MARIS MACIN (Corrientes) Ciencias Bsicas ELENA LASCANO (Bs. Aires) Ciruga y Recuperacin Cardiovascular NESTOR BUSTAMANTE (Crdoba) Ecocardiografa Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23 MIGUEL TIBALDI (Crdoba) Emergencia Cardiovascular LILIANA ROCAMORA (Bs. Aires) Enfermedad de Chagas OSCAR DANIEL MORDINI (Crdoba) Enfermedad Vascular Perifrica ALEJANDRO GONZALEZ ESTEVENEZ (Mendoza) Enfermedad Cardiovascular de la Mujer Adulta JUDITH ZILVERMAN (Bs. Aires) Epidemiologa y Prevencin EDUARDO BIASIN (Buenos Aires) Hipertensin Arterial CARLOS SECOTARO (Mendoza) Insuficiencia Cardaca ROBERTO COLQUE (Crdoba) Miocardiopatas LILIANA GASTALDI (Santa Fe) Stroke DANIEL FERNANDEZ (Bs. Aires) Tcnicos JOSE ZUPPONE (Crdoba) Enfermera PATRICIA PEREZ (Crdoba)
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FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

COMITE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA 2009
Guas de manejo de cardiopata isqumica crnica: angina crnica estable

STELLA M. MACIN, JULIO BONO, HUGO RAMOS, ESTEBAN RENGEL, RAMON SUASNABAR, GERARDO ZAPATA, E. HASBANI, ROBERTO COOKE, JUAN MUNTANER, ORLANDO CARUSSO, HECTOR LUCIARDI
sta gua de la FEDERACIN ARGENTINA DE CARDIOLOGA sobre el manejo de la angina crnica estable tiene como objetivo principal presentar las evidencias relevantes sobre este tema particular, para ayudar al cardilogo a seleccionar la mejor estrategia de manejo para cada paciente individual, conociendo el peso de la evidencia a favor o en contra de un determinado procedimiento o tratamiento.1,2 Numerosos estudios han demostrado que el manejo de los pacientes mejora cuando se aplican las guas de prctica clnica basadas en la evaluacin rigurosa de la evidencia derivada de las investigaciones clnicas.1-5 La angina de pecho crnica estable (APCE) es un sndrome clnico frecuente, y en ocasiones incapacitante. El diagnstico de APCE se realiza sobre la base del sntoma anginoso, de las pruebas complementarias de diagnstico no invasivas indicativas de isquemia, y de la documentacin angiogrfica de la ateroesclerosis coronaria. El sntoma anginoso predecible y reproducible despus de una actividad fsica y/o estrs emocional, progresa tpicamente con bajas temperaturas o despus de una ingesta, y cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual.2 Habitualmente, la utilizacin del trmino APCE se limita a los casos en los que el sndrome es atribuible a isquemia miocrdica aunque, en ocasiones, sujetos portadores de una estenosis artica severa, una miocar-
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Comit de Cardiopata Isqumica. FEDERACIN ARGENTINA DE CAR2009. Direccin postal: Bulnes 1004. 1176 Buenos Aires. Argentina e-mail: edifac@fac.org.ar
diopata hipertrfica o dilatada, y aun de alteraciones extracardacas, pueden presentar un dolor de tipo anginoso en ausencia de enfermedad coronaria manifiesta. En la prctica, la valoracin diagnstica y pronstica se realiza de manera conjunta, no separada, y la mayora de los estudios o pruebas utilizados para el diagnstico e identificacin de las causas de isquemia tambin proporcionan informacin pronstica. El pronstico individual puede variar considerablemente, dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo cual destaca ms la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo para seleccionar la mejor opcin de tratamiento, controlar los sntomas y mejorar sustancialmente el pronstico. La presencia de una o ms obstrucciones coronarias epicrdicas cuya severidad de estenosis es habitualmente mayor del 70% es, probablemente, la principal responsable de la APCE. Generalmente se indica angiografa coronaria cuando el sntoma anginoso persiste pese a la instrumentacin de tratamiento antianginoso ptimo, o si las pruebas funcionales de diagnstico son indicativas de alto riesgo. Datos recientes, recogidos de ensayos clnicos sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin, indican que la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,9% y el 1,4% por ao, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal que oscila entre el 0,5% y el 2,5%. El manejo rutinario de la APCE incluye cambios en el estilo de vida, control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular, prescripcin de drogas antianginosas, aspirina y frmacos como las estatinas, que enlentecen y/o retardan la progresin de la ateroesclerosis. Para el tratamiento de la angina crnica estable producida por la ateroesclerosis coronaria existen dos
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tcnicas de revascularizacin miocrdica (percutnea y quirrgica) bien establecidas. Como sucede con el tratamiento farmacolgico, los objetivos potenciales de la revascularizacin miocrdica son, por una parte, mejorar la supervivencia o la sobrevida libre de infarto, y por otra, reducir o eliminar los sntomas. La revascularizacin miocrdica se debe considerar en los sujetos anginosos de alto riesgo, o en los casos en que la angina sea inaceptable a pesar del tratamiento mdico.6-8 Los resultados del estudio COURAGE9, recientemente publicados, generan una nueva arista de discusin acerca de la revascularizacin miocrdica percutnea agregada al tratamiento mdico ptimo, como estrategia inicial. A pesar de que los estndares para elaborar las guas de prctica clnica y los documentos de consenso de expertos de calidad estn bien definidos, las innumerables publicaciones hacen que resulten de vital importancia las actualizaciones permanentes.7,8 El American College of Chest Physicians y la Task Force on Antithrombotic Therapy publicaron, en 1986, las actas de la Primera Conferencia de Consenso Sobre Teraputica Antitrombtica, en las que se introdujo un sistema de evidencia que sirvi como modelo para la valoracin crtica de la literatura, y que fue adoptado por numerosas organizaciones mdicas, asignndole un grado a cada recomendacin (1 o 2), sealando adems la fuerza de la evidencia sobre la cual se basa la recomendacin (A, B, C o C+).8 Las recomendaciones para el empleo o no de un procedimiento o tratamiento en particular se basan en la relacin riesgo-costo/beneficio. El nivel o fuerza de la evidencia de la recomendacin surge de la fortaleza metodolgica de los estudios para la validacin, consistencia y generalizacin de los resultadosIII,IV. Grados de recomendacin Grado I. Evidencia y/o acuerdo general acerca de que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, til y efectivo. Grado II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento. Grado IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia. Grado IIb: la utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin. Grado III. Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo, e incluso puede ser perjudicial en algunos casos. Nivel de evidencia Nivel A. Datos provenientes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis. Nivel B. Datos provenientes de un nico ensayo clS-4
nico aleatorizado o de estudios observacionales no aleatorizados. Nivel C. Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios. MAGNITUD DEL PROBLEMA La enfermedad coronaria constituye el principal problema de salud en los pases desarrollados. La angina crnica estable es la manifestacin inicial de la enfermedad arterial crnica aproximadamente en la mitad de los pacientes. Resulta dificultoso estimar exactamente el nmero de pacientes con angina crnica; sin embargo, podra extrapolarse a que la mitad de los pacientes que se presentan con infarto agudo tienen angina. Si se estima que en Estados Unidos se hospitaliza a un milln de pacientes con infarto por ao, podra decirse que 550.000 tienen angina3. La enfermedad arterial coronaria crnica (EAC) se debe, casi siempre, a la obstruccin de las arterias coronarias por una placa de ateroma1, aunque tambin puede ser causada por entidades distintas de la ateroesclerosis, como son las anomalas congnitas de las arterias coronarias, las bridas miocrdicas o puentes musculares, la arteritis coronaria asociada a vasculitis sistmica, o la enfermedad cardaca inducida por radiacin.2,3 Por otra parte, la isquemia miocrdica y el angor pueden producirse sin mediar EAC obstructiva, como en el caso de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y la cardiopata dilatada idioptica.4 Esta enfermedad se caracteriza por presentar como sntoma predominante el dolor precordial o angor, que se manifiesta en distintos contextos clnicos, entre otros la angina crnica estable (ACE), la angina inestable, el infarto agudo de miocardio, la angina variante de Prinzmetal y la angina microvascular. Sin embargo, la expresin de la EAC no siempre es el dolor; puede debutar como insuficiencia cardaca, arritmia o muerte sbita.3,4 La importancia de esta enfermedad radica en que la cantidad de personas afectadas ha alcanzado proporciones casi epidmicas, tornndose la enfermedad con mayor prevalencia en el mundo occidental, especialmente en los pases desarrollados, y vislumbrndose para los prximos aos una epidemia global, con los costos en salud que ello implica, lo cual hace que sean prioritarios su prevencin y el diagnstico y tratamiento adecuados.5 FISIOPATOLOGIA La demanda de oxgeno est regulada por tres factores principales: la frecuencia cardaca, la contractilidad y la tensin parietal. Esta ltima, a su vez, depende de la presin sistlica y del volumen. Cuando estos factores aumentan, la demanda de oxgeno se incrementa.7-10 Por otra parte, el aporte de oxgeno depende princi-
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palmente del flujo sanguneo coronario y de la capacidad de transporte de oxgeno. El flujo coronario es la ms importante de las dos variables ya que se encuentra limitado por una obstruccin, o estenosis, que es la placa de ateroma.10,11 En condiciones normales, el flujo coronario est determinado, por un lado, por el gradiente de presin diastlica entre la aorta y la aurcula derecha, y por otro, por la tensin parietal condicionada por elementos extravasculares.10 Asimismo, el rbol coronario se compone de cuatro segmentos bsicos: arterias epicrdicas, arterias penetrantes, arteriolas y capilares.12,13 Este lecho coronario puede dilatarse entre 4 y 6 veces, en respuesta a las mayores demandas metablicas. Debido al alto consumo de oxgeno basal del miocardio, esta vasodilatacin constituye casi el nico mecanismo de respuesta ante el aumento del trabajo cardaco.11 Dado que la circulacin sangunea se rige por los principios de la dinmica de los fluidos, se puede decir que a medida que la sangre atraviesa la estenosis pierde presin (energa) por friccin, y a la salida de la estenosis se pierde energa por separacin de las capas del flujo laminar debido a turbulencias o remolinos. Entonces, la estenosis se comporta como una resistencia al flujo. Cuando aumenta el flujo sanguneo, se eleva el gradiente de presin a lo largo del orificio estentico y disminuye la presin de perfusin postestentica (presin directora para la perfusin miocrdica).14,15 Cualquier situacin que aumenta la demanda de oxgeno, como la actividad fsica, ser compensada por la reserva coronaria (RC), que es la mxima capacidad de vasodilatacin del lecho coronario ante un aumento de la demanda de oxgeno miocrdico. Agotada sta, cae la presin de perfusin transestentica, apareciendo la isquemia miocrdica. Esta cada en la presin de perfusin es inversamente proporcional al dimetro luminal mnimo elevado a la cuarta potencia. Por lo tanto, cambios pequeos en el dimetro luminar magnifican la obstruccin en presencia de estenosis grave.16 Por lo tanto, los mecanismos de produccin del ACE son los siguientes. a) Aumento en la demanda miocrdica de oxgeno. Generalmente el aumento en la demanda es producido por la liberacin de norepinefrina a travs de las terminaciones nerviosas adrenrgicas cardacas y del lecho vascular como respuesta fisiolgica al esfuerzo, emocin o estrs mental. La frecuencia cardaca es un factor determinante en la demanda. Varios estudios de monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma han demostrado que la taquicardia es un desencadenante de isquemia.10,16 Adems, las causas no cardacas responsables del aumento de la demanda miocrdica de oxgeno son: la hipertermia, el hipertiroidismo, el abuso de cocana, la deshidratacin, la hipertensin y la ansiedad. Las causas cardacas son: la cardiomio-
pata hipertrfica, la estenosis artica, la cardiomiopata dilatada, y la taquicardia ventricular y supraventricular.3,4 b) Descenso transitorio en el aporte de oxgeno. Segn evidencias recientes, no slo en la angina inestable sino tambin en la angina estable se produce vasoconstriccin y la consecuente cada del flujo coronario.12,15 Esto implica el concepto de estenosis dinmica, es decir que a la placa de ateroma, o estenosis fija, puede aadirse a veces una obstruccin dinmica por vasoespasmo coronario, que determina pequeas variaciones en el umbral anginoso, e incluso algn episodio espordico y breve en reposo. Esto se produce con ms frecuencia en las proximidades de placas ateroesclerticas. Las situaciones no cardacas que pueden llevar a un descenso en el aporte de oxgeno son: anemia, hipoxemia (neumona, asma, EPOC), hipertensin pulmonar, fibrosis pulmonar, apnea del sueo, policitemia y toxicidad simptica (exceso de cocana). Las situaciones cardacas son: estenosis artica y cardiomiopata hipertrfica.3 La asociacin de vasoconstriccin y espasmo coronario en presencia de estenosis coronaria se debe a dos razones fundamentales.12,17 En primer lugar, el trombo plaquetario y los leucocitos pueden elaborar potentes vasoconstrictores, como la serotonina y el tromboxano A2. En segundo lugar, el dao endotelial en la placa de ateroma puede ocasionar un descenso en la produccin de sustancias vasodilatadoras y una respuesta de vasoconstriccin anmala al ejercicio y otros estmulos.12 Esta disfuncin endotelial provocada por la ateroesclerosis es la responsable de la vasoconstriccin (vasoespasmo puro) y es lo que explica que pueda aparecer angina en pacientes con lesiones coronarias moderadas, e incluso con arterias coronarias sin lesiones angiogrficamente evidentes.3,5 El umbral para la aparicin de angina difiere ampliamente en los pacientes con angina crnica. En aquellos con umbral fijo, la angina se desencadena por incremento en la demanda de oxgeno, con escaso o nulo componente dinmico (vasoconstrictor), permaneciendo relativamente constante el nivel de esfuerzo al que se produce la isquemia. En estos casos, el paciente predice qu grado de esfuerzo le provocar sntomas y en las pruebas de esfuerzo el "doble producto" (presin arterial por frecuencia cardaca) para desencadenar sntomas es constante.13,17 En la angina con umbral variable, los pacientes habitualmente presentan una obstruccin significativa; sin embargo desarrollan con ms frecuencia vasoconstriccin dinmica aumentando la isquemia miocrdica. Es caracterstico de estos pacientes que relaten tener das buenos, en los que desarrollan su actividad sin mayores limitaciones, y otros malos, en los que esfuerzos menores a los habituales generan angor. Inclusive en un mismo da pueden presentar variaciones. La anRev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23
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gina de esfuerzo y de reposo son gatilladas por factores como un ambiente fro, estrs mental o emocin. Tambin el aumento de la presin arterial disminuye el umbral de aparicin de la angina por aumento de la demanda miocrdica de oxgeno.14 Maseri y colaboradores15 han propuesto el trmino angina mixta para describir a aquellos pacientes cuya sintomatologa se ubica entre los dos extremos de la angina de umbral fijo y la de umbral variable. El concepto de estabilidad es, como puede apreciarse, un concepto clnico, histopatolgico y tambin pronstico, puesto que el hecho de que no se hayan producido cambios clnicos recientes implica que, muy probablemente, tampoco se hayan producido modificaciones a nivel histolgico y, por lo tanto, no es lgico pensar que se vayan a producir en un futuro inmediato.11 Finalmente, la correlacin entre la fisiopatologa y la clnica puede tener implicaciones prcticas en la eleccin del tratamiento antiisqumico ms adecuado a cada caso. De este modo, cuando prevalece el aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, el betabloqueo sera lo ms efectivo; mientras que si el componente de vasoconstriccin es importante, tericamente la administracin de nitratos y calcioantagonistas sera ms efectiva.16 Sin embargo, considerando a la angina de esfuerzo como una entidad que se produce primordialmente por un aumento en la demanda miocrdica de oxgeno, es lgico pensar que los betabloqueantes son esenciales en el tratamiento.16,17 EPIDEMIOLOGIA En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta con la edad, de un 0,1%-1% en mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 aos a un 10%-15% en mujeres de 65-74 aos; en varones, el aumento es de un 2%-5% de 45 a 54 aos, y un 10%-20% entre 65 y 74 aos.7,18 HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO La informacin sobre el pronstico relacionado con la angina crnica estable deriva de estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, de ensayos clnicos sobre terapias antianginosas y de registros observacionales en los que la seleccin de pacientes produce un sesgo importante a tener en cuenta cuando se trata de evaluar y comparar los datos disponibles.7,18,19 Los datos derivados del estudio Framingham Heart mostraron que en varones y mujeres con una presentacin clnica inicial de angina estable, la incidencia de infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria a 2 aos era del 14,3% y el 5,5%, respectivamente, en varones, y del 6,2% y el 3,8%, respectivamente, en mujeres. Datos obtenidos en ensayos clnicos sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin indican que la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,9% y el 1,4% por ao20, con una incidencia anual de infarto de miocardio
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no fatal del 0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET)6. No obstante, entre la poblacin con angina estable el pronstico individual puede variar considerablemente (hasta 10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo que hace necesario sealar la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo. Anatmica y fisiopatolgicamente, la placa coronaria estable o "no vulnerable" se caracteriza por tener una capa fibrosa gruesa, un core lipdico pequeo, abundantes clulas musculares lisas, pocos macrfagos y ms colgeno, y crecer hacia el interior de la luz, en un remodelamiento hacia adentro que va reduciendo el dimetro de la arteria coronaria.11 El evento que convierte una evolucin estable en inestable es el accidente de placa y la subsiguiente trombosis. De acuerdo con los datos del estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evaluation)21,22, que tuvo un seguimiento medio de 4,6 aos en pacientes con angina estable, el 18,5% de los pacientes que estaban en el grupo de tratamiento mdico ptimo present el resultado compuesto primario de muerte por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal. Adems, la tasa de sndromes coronarios agudos fue de 11,8%, la de infarto de miocardio no fatal 12,3%, y el resultado combinado de muerte, infarto y sndrome coronario agudo fue 27%.21,22 Todos estos eventos que son considerados secundarios a trombosis aguda son los que fundamentan la utilizacin crnica de antiagregantes plaquetarios.23 DIAGNOSTICO A) Historia y examen fsico Recomendaciones Clase I, en pacientes con dolor de pecho tpico, asociado al examen fsico y factores de riesgo presentes. Nivel de Evidencia B. Definicin de angina La angina estable es un sndrome clnico caracterizado por malestar en el pecho, mandbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrs emocional y remite con el descanso y con la administracin de nitroglicerina. Con menor frecuencia, el malestar puede aparecer en la zona epigstrica.3 La angina, o dolor de pecho, es el resultado de la isquemia miocrdica causada por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno. Habitualmente este trmino es atribuido a isquemia miocrdica. La causa ms comn es la ateroesclerosis coronaria pero tambin puede demostrarse isquemia miocrdica inducida por miocardiopata hipertrfica o dilatada, estenosis artica, cardiopata hipertensiva no controlada y otras enfermedades cardacas raras, en ausencia de enfermedad coronaria ateromatosa obstructiva.1,3,5 La angina tambin puede acompaar condiciones no cardacas, como patologas del esfago, de la pared
o pulmones, que es importante considerar en el diagnstico diferencial.8 El diagnstico y la valoracin de la angina incluyen la valoracin clnica, pruebas de laboratorio y estudios cardacos especficos. Estos ltimos pueden ser invasivos o no invasivos y se pueden utilizar para confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes sospechados de angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o factores precipitantes para la estratificacin del riesgo, y para evaluar la eficacia del tratamiento. En la prctica, la valoracin diagnstica y pronstica se realiza conjuntamente, no de manera separada, y la mayora de los estudios utilizados para el diagnstico proporcionan tambin informacin pronstica.1,5 Clnicamente, la angina crnica estable se caracteriza por dolor o malestar predecible y reproducible, cuyas caractersticas ya hemos descripto. A estos pacientes hay que agregar otro nmero importante que, no teniendo dolor o malestar, presentan tambin isquemia predecible y reproducible cuando se realiza monitoreo Holter o tests de provocacin, como prueba de esfuerzo, imgenes de perfusin miocrdica, ecocardiograma de estrs, aunque no presentan angina de pecho en el momento de la isquemia. Es decir, presentan isquemia silente crnica estable.1,8 La proporcin de pacientes con isquemia silente no se conoce exactamente, pero se presume que vara entre 2,5% y 2,7% en pacientes asintomticos, 30% a 43% en pacientes que han tenido un infarto de miocardio, y aproximadamente 50% de los que tienen angina crnica estable.20-23 Evaluacin clnica El interrogatorio es lo ms importante en la evaluacin de pacientes con dolor precordial, para estimar la probabilidad significativa de enfermedad coronaria y hacer el diangstico.3,8 La enfermedad coronaria significativa es definida angiogrficamente como una lesin del 70% como mnimo, en por lo menos una arteria epicrdica y 50% en el tronco de la coronaria izquierda. Lesiones menos significativas pueden causar angina, pero tienen muchos menos significacin pronstica. Es importante el diagnstico clnico de angina, en el cual es necesario evaluar la cualidad, localizacin, duracin del dolor, factores que lo provocan y aquellos que lo alivian. La localizacin habitualmente es subesternal, pero puede localizarse en cuello, mandbula, brazo izquierdo o epigastrio. El dolor consiste en una sensacin de peso, ardor o malestar, generalmente de minutos de duracin; se presenta con esfuerzo o estrs emocional y cede con reposo o nitratos.1,3,5
Clasificacin del dolor precordial A. Angina tpica (definida) 1) Disconfort torcico subesternal con caractersticas de calidad y duracin; 2) provocado o exacerbado por el estrs emocional; 3) alivia con el reposo y los nitritos. B. Angina atpica (probable) Rene dos de las caractersticas anteriores. C. Dolor no cardaco Rene una o ninguna de las caractersticas de la angina tpica.1,3 Clasificacin de la severidad de la angina (Canadian Cardiovascular Society) A) Grado I. La actividad ordinaria (caminar, subir escaleras) no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos y prolongados. B) Grado II. Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece caminando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o con viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales, y a paso normal, el paciente es capaz de caminar por llano ms de 2 manzanas y subir ms de un piso de escaleras. C) Grado III. Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al caminar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. D) Grado IV. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina cualquier tipo de actividad fsica. De manera ocasional puede aparecer angina en reposo.1,8 El examen fsico habitualmente es normal; sin embargo, durante el evento de dolor se puede auscultar 3er o 4 ruido, a veces soplo regurgitante mitral, o rales bibasales en pacientes con enfermedad coronaria significativa. El examen fsico pocas veces es de utilidad para efectuar el diagnstico. Sin embargo pueden surgir otras causas de angina, por ejemplo anemia, hipertiroidismo, cardiopata hipertrfica o enfermedad valvular. Cuando se auscultan soplos carotdeos o femorales, disminucin de pulsos distales o presencia de aneurisma abdominal se incrementa la posibilidad de enfermedad ateroesclertica coronaria. La presin elevada, el antecedente de diabetes, xantomas, exudados retinianos, sealan la presencia de factores de riesgo, incrementando la probabilidad de enfermedad arterial coronaria.3,8 Biomarcadores En estos pacientes son de utilidad el dosaje de HsPCR y Pro-BNP para estratificar el riesgo. Recomendacin Clase IIa, Nivel de Evidencia B.8
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ESTRATIFICACION DEL RIESGO La enfermedad arterial coronaria es un desorden crnico que afecta a personas en diferentes fases: asintomticos, angina crnica estable, angina progresiva, angina inestable o infarto agudo de miocardio. A pesar de que la estratificacin depende de la fase, algunos conceptos generales son atributos de todas ellas. El riesgo del paciente habitualmente es funcin de 4 caractersticas. El predictor pronstico ms importante es la funcin ventricular (fraccin de eyeccin). En segundo lugar, la extensin de la anatoma coronaria y la severidad de la enfermedad ateroesclertica. En tercer lugar, la evidencia de recientes rupturas de placas, que sealan un incremento del riesgo de muerte o infarto; el empeoramiento de los sntomas habla de esto. La cuarta caracterstica es la presencia de comorbilidades.1,8 El pronstico a largo plazo de la angina estable es variable, y las opciones de tratamiento se han ampliado considerablemente y abarcan desde el simple control de los sntomas hasta potentes (y normalmente caras) estrategias para mejorar el pronstico. Cuando se discute sobre la estratificacin del riesgo en la angina estable, se entiende por riesgo, fundamentalmente, al riesgo de muerte cardiovascular, aunque este trmino se utiliza frecuentemente de manera ms amplia, incorporando muerte cardiovascular e infarto de miocardio, e incluso, en algunos casos, amplias combinaciones de complicaciones cardiovasculares. El proceso de estratificacin del riesgo obedece a dos objetivos diferentes: por un lado, sirve para ofrecer una respuesta informada sobre el pronstico a los propios pacientes, los empleados, las obras sociales y los especialistas no cardiolgicos cuando tienen que considerar opciones de tratamiento para otras enfermedades concurrentes y dems; en segundo lugar, para decidir el tratamiento cardiolgico adecuado.8 En el caso de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascularizacin y/o terapia farmacolgica intensiva, el beneficio pronstico slo es aparente en subgrupos de alto riesgo, con poco o ningn beneficio en pacientes con buen pronstico. Esto obliga a identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarn con un tratamiento ms agresivo desde el comienzo de la valoracin de su angina. En prevencin primaria, se considera alto riesgo a una mortalidad cardiovascular > 5% a los 10 aos (> 0,5% por ao)23. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los valores absolutos de lo que constituye alto y bajo riesgo no estn claramente definidos24,25. Este problema tiene relacin con la dificultad de comparar sistemas de prediccin entre distintos grupos de poblacin, determinar la precisin de las predicciones del riesgo individuales y hacer una sntesis de mltiples factores de riesgo (a menudo estudiados separadamente) en la prediccin del riesgo de un individuo. Si consideramos adems la continua
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evolucin (en las ltimas 4 o 5 dcadas desde la definicin de los primeros predictores de riesgo) de la percepcin pblica y profesional de lo que constituye alto y bajo riesgo, las razones para esta falta de definicin no son fcilmente superables.8 En el estudio PEACE26, la tasa de muerte cardiovascular fue menor del 1% anual, mientras que en los estudios con poblacin de alto riesgo, como el estudio MICRO-HOPE27,28 (diabticos) la tasa anual de mortalidad cardiovascular fue mayor del 2%. Se considera que un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad anual > 2%, considerndolo de alto riesgo, mientras que se considera de bajo riesgo una mortalidad anual menor del 1%, y de riesgo intermedio una que oscila entre el 1% y el 2%.8 La valoracin clnica (incluyendo comorbilidades), la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin de la funcin ventricular y el grado de cardiopata isqumica son los cuatro datos clave para la estratificacin del riesgo de un paciente.8,23,24 Estratificacin del riesgo mediante evaluacin clnica La historia clnica y la exploracin fsica pueden proporcionar importante informacin pronstica.1,3,5 En este nivel de la estratificacin del riesgo, la integracin del estudio electrocardiogrfico y los resultados de las pruebas de laboratorio descriptas anteriormente permiten modificar la estimacin del riesgo. Los pacientes con mayor nmero de factores de riesgo, como diabetes, hipertensin, sndrome metablico, tabaquismo y valores de colesterol elevados (sin tratar o elevados a pesar del tratamiento) probablemente tengan enfermedad ateroesclertica ms progresiva, con eventos de ruptura de placa repetidos.20,24 Pacientes con inicio temprano de la enfermedad, probablemente padezcan una enfermedad ms agresiva. El aumento de la edad es un factor importante a tener en cuenta, as como el infarto de miocardio previo8, los sntomas y signos de insuficiencia cardaca y la severidad de la angina, especialmente si no responde al tratamiento8. El examen fsico tambin puede ayudar a determinar el riesgo. La presencia de enfermedad vascular perifrica (de miembros inferiores o carotdea) identifica a los pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares tras la angina estable. Adems, los signos relacionados con insuficiencia cardaca conllevan un peor pronstico.1,5,8 Los pacientes con angina estable que presentan anomalas en el ECG en reposo tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares que los pacientes con un ECG normal.3,8 Entre esas anomalas estn la evidencia de infarto de miocardio previo, BCRI, hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado y fibrilacin auricular.
Recomendaciones para la estratificacin del riesgo mediante la evaluacin clnica, ECG, laboratorio y radiografa de trax Clase I -Historia clnica detallada y exploracin fsica que incluya el BMI y/o el permetro de la cintura en todos los pacientes, descripcin completa de los sntomas, cuantificacin de la afeccin funcional, historia mdica y perfil de riesgo cardiovascular. Nivel de Evidencia B. -ECG en reposo en todos los pacientes, y durante episodios de dolor. Nivel de Evidencia B. -Radiografa de trax en pacientes con signos y sntomas de congestin pulmonar, enfermedad valvular, enfermedad pericrdica o aneurisma/diseccin de aorta. Nivel de Evidencia B. Clase IIa -Radiografa de trax en pacientes con signos y sntomas de enfermedad pulmonar. Nivel de Evidencia B. Clase IIb -Radiografa de trax en otros pacientes. Nivel de Evidencia C. Estratificacin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo Las pruebas de esfuerzo se pueden realizar mediante test de ejercicio o mediante estrs farmacolgico, con o sin tcnicas de imagen. La informacin pronstica obtenida en estas pruebas est relacionada con la deteccin, extensin y severidad de la isquemia (por tcnicas de imagen) y la capacidad funcional (prueba de esfuerzo).26 Por s sola, la prueba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. La estratificacin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo debe formar parte de un proceso que incluya los datos obtenidos en la evaluacin clnica y no debe ser realizada de manera aislada. La prueba de esfuerzo se efecta para obtener informacin adicional sobre el estado de riesgo del paciente.27 Todos los pacientes sintomticos con sospecha o confirmacin de cardiopata isqumica deben ser sometidos a una prueba de esfuerzo para valorar el riesgo de futuros eventos cardacos, excepto cuando est indicado un cateterismo cardaco de urgencia.8 La eleccin del test de ejercicio debe basarse en los hallazgos del ECG de reposo, la posibilidad fsica de realizar la prueba y la disponibilidad tecnolgica del centro asistencial. El test de ejercicio no slo sirve para evaluar el pronstico sino tambin como prueba diagnstica.27 Recomendacin para diagnstico de enfermedad coronaria obstructiva en:
Clase I -Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, basada en edad, sexo y sntomas, incluyendo aquellos con BCRD o menos de 1 mm de depresin del ST en reposo. Nivel de Evidencia B. Clase IIa -En pacientes con sospecha de enfermedad vasoespstica. Nivel de Evidencia C. Clase IIb -Pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con baja probabilidad pretest. Nivel de Evidencia B. -Pacientes que ingieren digoxina y cuyo ECG basal tiene menos de 1 mm de depresin del ST. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con criterio ECG de HVI y menos de 1 mm de depresin del ST. Nivel de Evidencia B. Clase III -Pacientes con anormalidades en el ECG, sndrome de preexcitacin (Nivel de Evidencia B), ms de 1 mm de depresin del ST en reposo (Nivel de Evidencia B), BCRI (Nivel de Evidencia B). Ergometra Los marcadores pronsticos de la prueba de esfuerzo son la capacidad de ejercicio y la isquemia inducida por el ejercicio (clnica y electrocardiogrfica). La capacidad mxima de ejercicio es un marcador pronstico, influido en parte por el grado de disfuncin ventricular en reposo y la disfuncin del ventrculo izquierdo inducida por el ejercicio. Sin embargo, la capacidad de ejercicio tambin es afectada por la edad, la condicin fsica general, las comorbilidades y el estado psicolgico. La capacidad de ejercicio se puede estimar a partir de la duracin mxima del ejercicio, el nivel mximo de METS alcanzados, la mxima carga de trabajo, la frecuencia cardaca mxima y el doble producto (frecuencia presin).8,28-32 La escala de Duke en cinta es un mtodo validado para calcular el riesgo del paciente, que combina duracin del ejercicio, desviacin del segmento ST y aparicin de angina durante el ejercicio. En la descripcin inicial de esta escala, realizada sobre una poblacin con sospecha de cardiopata isqumica, dos de cada tres pacientes con una escala indicativa de bajo riesgo tuvieron una tasa de supervivencia a 4 aos del 99% (tasa media de mortalidad anual: 0,25%), mientras que los pacientes clasificados de alto riesgo (4%) tuvieron una tasa de supervivencia a 4 aos del 79% (tasa media de mortalidad anual: 5%).33
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Score Bajo riesgo ( 5) Moderado (-10 a +4) Alto (< -10)
Porcentaje total 62 34 4
Supervivencia a 4 aos 0,99 0,95 0,79
Mortalidad anual (%) 0,25 1,25 5,0
Recomendaciones para estratificacin del riesgo segn ergometra en la angina estable en pacientes capacitados para el ejercicio Clase I -Todos los pacientes sin anomalas significativas en el ECG en reposo que estn siendo evaluados. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con enfermedad coronaria estable tras un cambio significativo en la intensidad de los sntomas. Nivel de Evidencia C. Clase IIa -Pacientes que han sido revascularizados y presentan un deterioro significativo del estado sintomtico. Nivel de Evidencia B. Test de ejercicio en situaciones especiales Recomendacin del test de ejercicio en pacientes con dolor de pecho a 6 meses o ms de la revascularizacin Clase IIb -Pacientes con cambios significativos en la patente de angina sugestiva de isquemia. Nivel de Evidencia B. Luego de la revascularizacin hay dos fases. En la fase temprana, el objetivo es determinar el resultado inmediato de la revascularizacin. En la fase tarda, ms all de los 6 meses de la revascularizacin, el objetivo es evaluar el manejo de la enfermedad crnica. El test de ejercicio distingue las causas no cardacas de dolor de pecho. Son frecuentes los cambios en el ECG de reposo y la atencin de los resultados del test debe centrarse en el estado de los sntomas, la respuesta hemodinmica y la capacidad de ejercicio. Es preferible, en estas circunstancias, utilizar los tests con imgenes.1,3 Recomendacin del test de ejercicio en pacientes luego de una angioplastia Clase IIb -En pacientes asintomticos con isquemia miocrdica posible en el Holter, o con severa calcificacin en la TAC multislide. Nivel de Evidencia C. Luego de la ATC es importante considerar la reestenosis. Generalmente se produce entre 2 y 6 meses despus de la misma. La sensibilidad para detectar reestenosis es de entre el 40% y el 50%. Es importante considerar que la reestenosis generalmente induce isquemia silente, la cual es marcador pronstico. ReS-10
sulta importante en pacientes de alto riesgo, como aquellos con deterioro de la funcin, enfermedad coronaria de mltiples vasos, lesin crtica de la descendente anterior, muerte sbita previa o diabetes mellitus.3,8 Ecocardiografa de estrs La ecocardiografa de estrs es til en la estratificacin del riesgo y ofrece un excelente valor de prediccin negativo8,34 con una tasa anual de eventos mayores (muerte o infarto de miocardio) menor del 0,5%. El riesgo de futuros eventos vara con el nmero de anomalas en la contractilidad regional en reposo y con las anomalas de la contractilidad inducidas por la ecocardiografa de estrs, de modo que un mayor nmero de anomalas en reposo y mayor isquemia inducida tiene relacin con mayor riesgo34. Un eco estrs positivo puede ser til para determinar la localizacin y severidad de la isquemia. Perfusin miocrdica de esfuerzo Las imgenes normales de perfusin miocrdica de esfuerzo son altamente predictivas de un pronstico benigno. En varios ensayos clnicos, que incluyeron a miles de pacientes, se observ que los resultados normales de una prueba de perfusin de esfuerzo estaban asociados con una tasa anual de muerte cardaca e infarto de miocardio menor del 1%, casi tan baja como la tasa de la poblacin general. Las nicas excepciones corresponden a pacientes con imgenes normales de perfusin con una valoracin de alto riesgo en la ergometra o con disfuncin ventricular izquierda severa en reposo.35 Por el contrario, los hallazgos anormales en la cmara gamma de esfuerzo se asocian con cardiopata isqumica severa y con el desarrollo de eventos cardacos. Los defectos de perfusin importantes, inducidos por estrs, los defectos en mltiples territorios coronarios, la dilatacin isqumica transitoria del ventrculo izquierdo tras estrs y la captacin pulmonar aumentada tras el ejercicio o el estrs farmacolgico en los pacientes estudiados con talio 201, son indicadores de mal pronstico.36 Recomendaciones para la estratificacin del riesgo segn las tcnicas de imagen de esfuerzo (perfusin o ecocardiografa) en la angina estable de pacientes capacitados para el ejercicio Clase I -Pacientes con anomalas en el ECG en reposo, BCRI,
depresin del segmento ST < 1 mm, marcapasos o sndrome de Wolff-Parkinson-White que impiden la correcta interpretacin de los cambios del ECG durante el ejercicio. Nivel de Evidencia C. -Pacientes con un ECG de esfuerzo no concluyente, pero con una probabilidad intermedia o alta de tener la enfermedad. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con revascularizacin miocrdica previa. Nivel de Evidencia B. Clase IIa -Pacientes con un deterioro de los sntomas despus de la revascularizacin. Nivel de Evidencia B. -Como alternativa al ECG de esfuerzo en los centros que dispongan de instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados. Nivel de Evidencia B.37 Recomendaciones para la estratificacin del riesgo segn las tcnicas de imagen con estrs farmacolgico (perfusin o ecocardiografa) en la angina estable Clase I -Pacientes incapacitados para el ejercicio (artrosis). El resto de las indicaciones de Clase I y II son similares a las indicaciones para las tcnicas de imagen de esfuerzo (perfusin o ecocardiografa) en la angina estable de pacientes capacitados para el ejercicio, pero en centros que no dispongan de tcnicas de imagen con esfuerzo. Estratificacin del riesgo mediante funcin ventricular La funcin del ventrculo izquierdo es un predictor potente de supervivencia a largo plazo. En los pacientes con angina estable, al disminuir la fraccin de eyeccin (FE) del ventrculo izquierdo (VI) aumenta la mortalidad.38 Una FE en reposo < 35% se relaciona con una tasa anual de mortalidad mayor del 3%. La valoracin clnica permite identificar a pacientes con insuficiencia cardaca y con mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares.38 En pacientes con angina crnica estable y arritmias ventriculares o insuficiencia cardaca, a travs del ecocardiograma puede evaluarse la presencia de aneurismas ventriculares. Adems es importante en la deteccin de trombos intraventriculares. Pacientes con infartos anteriores y trombos apicales presentan un incremento en el riesgo de embolia y muerte, siendo importante establecer las caractersticas del trombo.38 En pacientes asintomticos con historia documentada de infarto o presencia de ondas Q, la medicin de la FE es importante dado que puede confirmar la presencia de necrosis y puede guiar la teraputica.39
Recomendaciones para la estratificacin del riesgo mediante la evaluacin ecocardiogrfica de la funcin ventricular en la angina estable Clase I -Ecocardiografa en reposo en pacientes con infarto de miocardio previo, ondas Q patolgicas, CRM o ATC previas, sntomas o signos de insuficiencia cardaca o anomalas en el ECG en reposo. Nivel de Evidencia B. -Ecocardiografa en reposo en pacientes con hipertensin. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con soplo regurgitante mitral para evaluar severidad. Nivel de Evidencia C. -Ecocardiografa en reposo en pacientes con diabetes. Nivel de Evidencia C. Clase IIa -Ecocardiografa en reposo en pacientes con un ECG normal en reposo, sin infarto de miocardio previo, en los que no est indicada la angiografa coronaria. Nivel de Evidencia C. Estratificacin del riesgo mediante angiografa coronaria A pesar de las limitaciones de la angiografa coronaria para identificar placas vulnerables que puedan originar eventos coronarios agudos, se ha demostrado que la extensin y la severidad de la obstruccin de la luz del vaso y la localizacin de la enfermedad coronaria son importantes indicadores del pronstico en pacientes con angina.40 Se han utilizado diferentes ndices pronsticos para relacionar la severidad de la enfermedad con el riesgo de eventos cardacos ulteriores; el ms simple y utilizado es la clasificacin de la cardiopata isqumica en enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tronco comn izquierdo. En el registro CASS, de pacientes con tratamiento farmacolgico, la supervivencia a 12 aos de los pacientes con arterias coronarias normales fue del 91% comparada con el 74% de los pacientes con enfermedad de un vaso, el 59% de los pacientes con enfermedad de dos vasos y el 50% de los pacientes con enfermedad de tres vasos (p < 0,001).39 Los pacientes con estenosis severa del tronco comn izquierdo tienen un mal pronstico cuando reciben solamente tratamiento farmacolgico. La estenosis proximal severa de la descendente anterior tambin reduce significativamente la tasa de supervivencia. En la enfermedad de tres vasos y estenosis proximal de la descendente anterior mayor del 95% se ha registrado una tasa de supervivencia a los 5 aos del 54%, comparada con el 79% en la enfermedad de tres vasos sin estenosis en la descendente anterior.8 No se debe realizar angiografa coronaria a pacientes con angina que rechazan los procedimientos invasivos, prefieren evitar la revascularizacin o no son candidatos a ICP o
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CABG, o en aquellos en los que los hallazgos en la coronariografa no contribuiran a mejorar la calidad de vida. Se debe respetar la autonoma del paciente en estas circunstancias. Recomendaciones para la estratificacin del riesgo mediante angiografa coronaria en pacientes con angina estable Clase I -Pacientes considerados de alto riesgo de resultados adversos por las pruebas no invasivas, aunque presenten sntomas leves o moderados de angina. Nivel de Evidencia B. -Angina estable clase 3-4 (Clasificacin Canadiense), especialmente cuando los sntomas no responden adecuadamente al tratamiento mdico. Nivel de Evidencia B. -Angina estable en pacientes considerados para ciruga mayor no cardaca, especialmente ciruga vascular (reparacin de aneurisma de aorta, bypass femoral, endarterectoma carotdea), con un perfil de riesgo intermedio o alto en los estudios no invasivos. Nivel de Evidencia B. -Pacientes con angina conocida y sobrevivientes de muerte sbita. Nivel de Evidencia B. -Sntomas mal controlados con el tratamiento farmacolgico ptimo. Nivel de Evidencia B. Clase IIa -Pacientes con diagnstico no concluyente en los estudios no invasivos. Nivel de Evidencia C. -Pacientes con alto riesgo de reestenosis tras una ATC. Nivel de Evidencia C. -Pacientes que no pueden ser sometidos a un test de ejercicio por incapacidad fsica para realizarlo, enfermedad, obesidad mrbida. Nivel de Evidencia C. -Pacientes que por su edad (jvenes) al inicio de los sntomas se sospecha que tienen enfermedad no ateroesclertica (anormalidades de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki, diseccin arterial coronaria, vasculopata inducida por radiacin). Nivel de Evidencia C. Clase IIb -Pacientes con hospitalizacin recurrente por dolor de pecho en quienes el diagnstico definitivo es necesario. Nivel de Evidencia C. -Pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia C. Clase III -Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo de la angiografa es mayor que el beneficio. Nivel de Evidencia C.
Recomendaciones de angiografa en asintomticos Con la finalidad de estratificar el riesgo en pacientes asintomticos, las recomendaciones son: -Pacientes con criterios de alto riesgo que sugieren isquemia con test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evidencia C. -Pacientes con informacin pronstica inadecuada despus de un test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evidencia C. -Pacientes que no desean ser revascularizados. Clase III. Nivel de Evidencia C. TRATAMIENTO Objetivos Mejorar el pronstico evitando el infarto de miocardio y la muerte. Los esfuerzos para prevenir el infarto de miocardio y la muerte se centran fundamentalmente en reducir la incidencia de eventos trombticos agudos y el desarrollo de disfuncin ventricular.3,5 Los cambios en el estilo de vida y el tratamiento mdico tienen un papel fundamental en la modificacin del proceso de la enfermedad ateroesclertica y en la estabilizacin de la placa, adems de reducir la activacin plaquetaria y las alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que predisponen a la ruptura aguda de la placa y a la oclusin trombtica. Estas medidas pueden reducir el progreso, e incluso inducir la regresin, de la enfermedad coronaria ateroesclertica.8,23 Minimizar o eliminar los sntomas. Los cambios en el estilo de vida, los frmacos y la revascularizacin tienen un papel importante en la atenuacin o eliminacin de los sntomas de angina, aunque no siempre es necesario implementar todos en un mismo paciente.3 Medidas generales El paciente y familiares deben estar informados sobre la naturaleza de la angina de pecho, las implicaciones del diagnstico y los tratamientos que se pueden recomendar.3,8 Se debe aconsejar a los pacientes que descansen, aunque sea un descanso breve, cuando realicen la actividad que caus la angina, y se recomendar el uso de nitratos sublinguales para el alivio inmediato de los sntomas.3 Tambin es aconsejable prevenir a los pacientes sobre el potencial efecto hipotensor de los nitratos y recomendarles que se sienten o recuesten en las primeras ocasiones en que los utilicen, y que tomen suficiente cantidad de lquido (agua); tambin es preciso informarles de otros posibles efectos secundarios, como dolor de cabeza. Se recomendar el uso profilctico de nitratos para prevenir episodios predecibles de angina como respuesta al ejercicio. Los pacientes deben saber que tienen que acudir al mdico si la angina persiste ms de 10-20 minutos despus de descansar o si los nitratos sublinguales no alivian los sntomas, y tambin si tienen que utilizar ms de tres en una toma
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para aliviar los sntomas, o varios nitratos en el da.8,23 Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, como la actividad fsica, evitar el consumo de tabaco y mejorar los hbitos alimentarios. Es importante considerar el rgimen de vida y la actividad laboral del paciente con angina estable. En principio, puede llevar a cabo una vida relativamente normal, siempre que evite esfuerzos fsicos intensos que pueden desencadenar la angina. Es recomendable eludir situaciones de estrs emocional y tomar las debidas precauciones cuando se realizan actividades fsicas a la intemperie en das muy fros o ventosos. El papel del estrs en la gnesis de la cardiopata isqumica es importante; sin duda, los factores psicolgicos son importantes en el origen de los ataques de angina. Adems, el diagnstico de angina suele causar un exceso de ansiedad en los pacientes. En la medida de lo posible es importante tranquilizarlos y sealar que podrn beneficiarse con la prctica de tcnicas de relajacin y otros mtodos de control del estrs.8 En general, el paciente puede llevar a cabo su actividad laboral habitual, a menos que sta desencadene angina a pesar del tratamiento, o que el tipo de trabajo, por sus caractersticas de esfuerzo fsico, no sea recomendable o lo desaconseje la prueba de esfuerzo. Se aconsejar al paciente que deje de fumar y adopte una dieta rica en frutas, hortalizas, pescado, lcteos descremados y aves.8 Los pacientes con sobrepeso debern iniciar una dieta para reducir su peso. El consumo moderado de alcohol, (30-40 g/da), equivalente a dos vasos de vino, puede ser beneficioso3,8 ya que podra elevar los niveles plasmticos de HDL-colesterol; el excesivo es perjudicial. El caf y el t aumentan la frecuencia cardaca por lo cual la ingesta debera limitarse a una o dos tazas por da. Los aceites de pescado ricos en cidos grasos omega-3 (cidos grasos poliinsaturados) ayudan a reducir los triglicridos. Se recomendar el consumo de pescado una o dos veces a la semana.3,8 Se aconsejar al paciente realizar actividades fsicas adaptadas a sus posibilidades; as se incrementa la tolerancia al ejercicio, se reducen los sntomas y se obtienen efectos favorables en el peso, los lpidos sanguneos, la presin arterial, la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina.3,8 El ejercicio fsico recomendado debe realizarse preferentemente al aire libre, siempre que no haga fro, viento o llueva. El tipo de ejercicio debe implicar a un gran nmero de grupos musculares y no debe ser competitivo; los ms aconsejables son caminar, andar en bicicleta o nadar. Los paseos deben realizarse en terreno llano y de manera progresiva en cuanto a la extensin, de acuerdo con la tolerancia; el ritmo puede acelerarse hasta alcanzar 4 km por hora. El manejo adecuado de alteraciones concomitantes, como la hipertensin o la diabetes, es importante. Segn el Joint Comitee of Hypertension se propone conside-
rar un umbral ms bajo para la institucin de terapia farmacolgica en la hipertensin (130/85 mmHg) en pacientes con enfermedad coronaria establecida (que incluye a pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada por estudios invasivos y no invasivos)39. Los pacientes con diabetes concomitante y/o enfermedad renal deben recibir tratamiento para alcanzar una presin arterial menor de 120/80 mmHg40, adems del tratamiento ptimo de la diabetes utilizando preferentemente metformina, que ha demostrado eficacia en la reduccin de la mortalidad40,41. Actividad sexual. Puede causar angina. Antes del acto sexual, el uso de nitroglicerina puede ser de utilidad. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil, vardenafil) utilizados en el tratamiento de la disfuncin erctil pueden aportar beneficios en trminos de duracin del ejercicio y se los puede prescribir sin riesgo a varones con cardiopata isqumica, aunque no a los tratados con nitratos de accin prolongada.8 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento farmacolgico de la angina de pecho pretende mejorar el pronstico del paciente y su calidad de vida, reduciendo la severidad o la frecuencia de los sntomas. Los objetivos del tratamiento van dirigidos a: -disminuir las demandas miocrdicas de oxgeno (nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, ivabradina); -aumentar el aporte miocrdico de oxgeno (nitratos, antagonistas del calcio y cido acetilsaliclico); -retrasar la progresin de la ateroesclerosis coronaria (hipolipemiantes). Tratamiento antiplaquetario Aspirina Es una de las drogas ms utilizadas en medicina cardiovascular, y de probada eficacia y seguridad. A dosis bajas, produce un bloqueo irreversible de la cicloxigenasa-1 (COX-1) y una consecuente reduccin de la sntesis de tromboxano. En los casi 20.000 pacientes incluidos en el Antiplatelets Trialists' Collaboration, la aspirina redujo la mortalidad total en un 12%, el infarto un 28% y el accidente cerebrovascular no fatal un 33%.44 Las dosis bajas (75-325 mg) fueron tan efectivas como las altas (1.200 mg), pero con menos efectos colaterales. El nico ensayo en angina crnica estable fue el SAPAT, que incluy 2.035 pacientes de ambos sexos, a recibir 75 mg versus placebo. A 50 meses, la aspirina redujo el infarto y la muerte sbita en un 34%. La dosis recomendada oscila entre 75 y 325 mg/ da4,5 y en la Repblica Argentina es posible administrar comprimidos de entre 81 y 100 mg, es decir que se puede administrar en un rango de 81 a 162 mg/da. Esto sera suficiente, ya que se ha demostrado que por
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arriba o por debajo de estas dosis el efecto antiagregante plaquetario a nivel coronario puede disminuir.41 Adems, con las dosis bajas se podran minimizar los efectos secundarios, especialmente sobre el aparato disgestivo y las hemorragias.45 Por otro lado, se ha observado que la prevalencia de la intolerancia a la aspirina en la poblacin es baja (0,3% a 0,9%), con manifestaciones como crisis de asma, urticaria, angioedema, rinitis crnica, isquemia miocrdica y shock anafilctico46, razn por la cual, si aparecen estos efectos secundarios y son limitantes para el tratamiento, se puede usar clopidogrel como alternativa, aunque la incidencia de hemorragias parece similar con cualquiera de estas drogas. La resistencia a la aspirina todava es tema de debate. En un estudio reciente, en el que se midi la agregacin plaquetaria por OPA (optical platelet aggregometry), PFA (platelet function aggregation) y niveles de metabolitos de tromboxano B2, se demostr que la resistencia depende del mtodo utilizado en la medicin y vara en el tiempo, por lo cual medirla en una sola ocasin sera inadecuado, y tambin lo sera tomar decisiones clnicas basadas en esos hallazgos.47 Actualmente no se puede hacer ninguna recomendacin general acerca de la resistencia a la aspirina. Recomendacin Clase I. Se debera indicar aspirina en dosis de 81 a 162 mg/da, y continuar indefinidamente, a todos los pacientes que no presenten contraindicaciones. Nivel de Evidencia A. Clopidogrel Es una tienopiridina que produce antagonismo no competitivo en el receptor de ADP de la membrana plaquetaria. Su uso en la angina estable est limitado a los casos en que no se pueda utilizar aspirina, por intolerancia digestiva o de otro tipo.23 A diferencia de la aspirina, no tiene un efecto directo sobre la mucosa gstrica, por lo cual podra ser una alternativa cuando hay sntomas o fuertes antecedentes de gastritis o lcera pptica. Recientemente se ha demostrado, mediante estudios anatomopatolgicos, que la cicatrizacin de la placa es diferente cuando se aplica stent liberador de drogas en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que en pacientes con angina estable. En los primeros se observ menor engrosamiento neointimal en el sitio culpable del infarto, pero una extensin significativamente mayor de zonas endoteliales descubiertas, mayores depsitos de fibrina y de inflamacin, que en zonas comparables de pacientes con angina estable que recibieron stent liberador de drogas. Aunque la cicatrizacin est retardada en ambos casos, sta demora ms en los pacientes con IAM47. Por otro lado, parece no haber demasiadas diferencias en los resultados obtenidos con la utilizacin de diferentes tipos de stent liberadores de drogas:
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placlitaxel o sirolimus. En el estudio de Galle y colaboradores, un subgrupo de 942 pacientes con angina estable recibi stents liberadores de drogas y aspirina asociada a clopidogrel durante el primer ao48,49: 476 pacientes (44,7%) recibieron sirolimus y 471 (45,6%) recibieron placlitaxel. La tasa de trombosis tarda del stent fue de 2,5% para sirolimus y 2,9% para placlitaxel, a un ao y medio de seguimiento (hazard ratio 0,87; IC95% 0,52-1,46; p = 0,60). En la actualidad estn siendo estudiadas dosis ms altas de aspirina y clopidogrel en los sndromes coronarios agudos cuando se realiza angioplastia como procedimiento de revascularizacin; aunque esto es para cuadros agudos, muy probablemente influir en las indicaciones para los pacientes estables que reciban angioplastia.3,8 Tambin se estn estudiando nuevos frmacos por va oral, que influyen sobre la coagulacin a travs del factor X, por lo cual en el futuro probablemente se contar con nuevas drogas antiplaquetarias, que tal vez reduzcan tanto la tasa de trombosis relacionada con el procedimiento como la tasa a largo plazo.49,50 En los casos de alergia al clopidogrel se recomienda ticlopidina 20 mg cada 12 horas, con control de hemograma a la semana de instaurado el tratamiento, para evaluar la neutropenia inducida por estos frmacos como efecto colateral.3 Recomendacin Clase I. A los pacientes que han recibido angioplastia como tratamiento de la angina estable debera indicrseles clopidogrel durante 4 semanas como mnimo y hasta 1 ao, si se ha utilizado stent desnudo, asociado con aspirina a bajas dosis (no ms de 100 mg/dia). Nivel de Evidencia A. Recomendacin Clase I. Si se ha colocado stent liberador de drogas, el clopidogrel debera ser administrado al menos durante 1 ao. Advertir al paciente que posee este stent para evitar la trombosis. Nivel de Evidencia C. Anticoagulantes orales Estas drogas no se recomiendan cuando es posible administrar aspirina o clopidogrel. En casos especiales, en los que hay una indicacin simultnea para anticoagulacin oral (fibrilacin auricular crnica, trombosis venosa profunda, u otra) se deberan administrar solos y, en caso de usar la combinacin, se debera controlar estrechamente, ya que el riesgo de sangrado aumenta significativamente.44 Quizs, en casos seleccionados, la asociacin se justifica por el hecho de que no siempre se logra mantener todo el tiempo rangos adecuados de RIN en pacientes con alto riesgo trombtico. En el reciente registro CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/ AHA Guidelines) se incluyeron ms de 5.600 pacientes que estaban recibiendo warfarina al momento de un
sndrome coronario agudo; el 24% de ellos fue dado de alta sin el anticoagulante; del subgrupo de ms de 1.200 pacientes que recibieron angioplastia, el 60% fue dado de alta con aspirina + clopidogrel + warfarina, 31% recibi aspirina + clopidogrel y 3% recibi warfarina + aspirina.50 Aunque estos pacientes son agudos, esta prctica refleja que muchos continuarn en su etapa crnica con warfarina, sola o combinada con antiagregantes plaquetarios. Recomendacin Clase I. La combinacin de warfarina/acenocumarol ms aspirina (81 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) solamente debera ser utilizada en casos especiales, bajo un control frecuente. Nivel de Evidencia C. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina II El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) juega un papel fundamental en la fisiopatologa cardiovascular ya que participa en la regulacin de la presin arterial, el tono vascular, la volemia y la facilitacin de la transmisin simptica. Adems, el SRAA participa en la remodelacin ventricular despus del IAM, en el hipertenso, as como en la remodelacin vascular.51 El SRAA es activo en muchos rganos, sea por la sntesis in situ de diferentes componentes o por transporte de las clulas yuxtaglomerulares a travs de la circulacin. La mayora de los efectos fisiopatolgicos estn mediados por receptores tipo I de la angiotensina II (Ang II) pero algunos efectos pueden implicar a los receptores tipo II.52 Las acciones de la angiotensina II se extienden a distintos rganos y sistemas. En forma general, sus efectos vasculares son la vasoconstriccin, por accin directa a travs de la endotelina; la inflamacin, induciendo la produccin del anin superxido; el remodelamiento, por estimulacin de factores de crecimiento; la trombosis, por estmulo del PAI-1 y activacin plaquetaria.53 La aldosterona, a su vez, contribuye en la patologa cardiovascular a travs de sus efectos protrombticos, injuria e inflamacin vascular, fibrosis miocrdica y disfuncin endotelial, entre otros.54 Como se puede apreciar, el SRAA tiene un papel importante en la gnesis de la patologa cardiovascular y, en este caso, en el de la arteriopata coronaria, lo cual ha conducido a los investigadores a intervenir en el mismo para disminuir sus efectos deletreos. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) El uso de inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA) est bien establecido en el tratamiento de la hipertensin y la insuficiencia cardaca. Tambin han demostrado su utilidad en la reduccin
del grado de mortalidad y el desarrollo de insuficiencia cardaca en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, como lo demostraron los estudios SAVE y SOLVD Prevention and Treatment.55 Por la reduccin de la incidencia de infarto de miocardio y muerte cardaca observada en ensayos clnicos sobre IECA en insuficiencia cardaca y tras infarto de miocardio, se ha investigado su utilidad para la prevencin secundaria en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardaca.1,3,8,23,55 En los estudios HOPE26 y EUROPA55, la reduccin relativa del riesgo de los objetivos primarios se situaba en el orden del 20%, mientras que en el estudio PEACE26 no se observ una reduccin significativa con el uso de IECA. Lamentablemente, los resultados de esos tres estudios no son comparables directamente, ya que la seleccin de objetivos fue diferente.56 La diferencia de resultado en estos estudios podra estar relacionada con los tres IECA utilizados y/o con las dosis empleadas. En trminos generales, los pacientes del estudio PEACE26 presentaron un riesgo absoluto ms bajo que los pacientes de los estudios HOPE27 o EUROPA57. Las diferencias en el riesgo basal y en el tratamiento no relacionado con el estudio pueden haber contribuido, de manera importante, a las diferencias en los resultados cardiovasculares con el uso de IECA56. Los efectos relativos del ramipril y del perindopril en las complicaciones cardiovasculares fueron similares en la poblacin de alto riesgo y en la de riesgo intermedio aunque, por razones obvias, la reduccin del riesgo absoluto fue mayor en la poblacin de riesgo absoluto ms alto.27,23 Los efectos del ramipril y del perindopril en la reduccin de la presin arterial, comparados con placebo, tambin pueden haber influido en la reduccin del riesgo en los estudios HOPE y EUROPA, aunque los IECA podran aportar una cardioproteccin adicional27,57. Adems, los IECA son un tratamiento bien establecido en la insuficiencia cardaca y en la disfuncin del ventrculo izquierdo10, y en pacientes diabticos6. En conclusin, el tratamiento con IECA est indicado en pacientes con angina estable e hipertensin, diabetes, insuficiencia cardaca, disfuncin asintomtica del ventrculo izquierdo concomitante y despus de infarto de miocardio. En pacientes con angina pero sin otras indicaciones para el tratamiento con IECA, el beneficio no es tan claro12. Recomendacin Clase I. El tratamiento con IECA debe comenzar tempranamente y ser mantenido en forma indefinida, en todos los pacientes en los que est indicado; es decir, con hipertensin, insuficiencia cardaca, disfuncin del ventrculo izquierdo, infarto de miocardio previo con disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes, insuficiencia renal crnica. Nivel de Evidencia A.
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Recomendacin Clase IIa. Se debe realizar tratamiento con IECA a todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada. Nivel de Evidencia B. Recomendacin Clase IIa (B). Es razonable el uso de IECA en pacientes de bajo riesgo, con normal a moderada fraccin de eyeccin, que tengan sus FRCV controlados y hayan sido revascularizados. Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II) Recomendacin Clase I (A). Los ARA II tienen indicacin en aquellos pacientes con hipertensin arterial intolerantes a IECA y en aquellos con insuficiencia cardaca o que presentaron infarto de miocardio y tienen disfuncin ventricular izquerda con fraccin de eyeccin menor del 40%. Recomendacin Clase IIb (B). El uso de ARA II debera ser considerado en combinacin con IECA para tratar insuficiencia cardaca debida a disfuncin ventricular izquierda sistlica. Hipolipemiantes Contamos con evidencia contundente de que las estatinas disminuyen en un 25% la mortalidad por cualquier causa en prevencin secundaria, y de manera similar reducen la mortalidad coronaria, el infarto no fatal, la presentacin de angina inestable y la necesidad de procedimientos de revascularizacin con angioplastia o ciruga.1,3,8,23 En pacientes con enfermedad vascular ateroesclertica, las estatinas reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares serias en un 30%, aproximadamente.23,58 Los anlisis de subgrupos indican un efecto beneficioso en los pacientes diabticos con enfermedad vascular, y los beneficios del tratamiento con estatinas tambin han sido demostrados en ancianos (mayores de 70 aos). En los pacientes diabticos sin enfermedad vascular manifiesta, 40 mg/da de simvastatina y 10 mg/da de atorvastatina proporcionan una proteccin primaria similar contra eventos cardacos mayores.8,59 Los ensayos que demostraron reduccin de eventos cardiovasculares y que incluyeron pacientes estables fueron el CARE en postinfarto, el 4S en pacientes con angina crnica estable con y sin infarto previo, el LIPID que incluy tambin pacientes con angina inestable, y el TNT con pacientes con enfermedad estable.60 El CARE (seguimiento a 5 aos) mostr una reduccin del 24% en mortalidad e infarto no fatal. El 4S (seguimiento a 5,3 aos), una reduccin de mortalidad del 30% y de eventos cardiovasculares mayores superior al 34%. El LIPID (seguimiento a 6,1 aos) incluy 9.014 pacientes y mostr una reduccin de mortalidad total del 22%, de mortalidad coronaria 24%, de infarto fatal y no fatal 29% y la necesidad de revascularizacin en un 20%. En el TNT (seguimiento de 4,9 aos) se compararon 10 mg versus 80 mg de atorvastatin; la dosis de 80
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mg redujo un 20% el punto final combinado (mortalidad por enfermedad coronaria, resucitacin cardiovascular extrahospitalaria, infarto no fatal y AVE).60 No se ha realizado ningn estudio especficamente con pacientes con angina estable, pero los mencionados estudios incluyeron un porcentaje significativo de estos pacientes. En el estudio HPS (Heart Protection Study), por ejemplo, el 41% de los pacientes haba tenido un infarto de miocardio, y el 24% tena otro tipo de cardiopata isqumica. Las estatinas son efectivas para reducir el colesterol; pero otros mecanismos distintos de la inhibicin de la sntesis del colesterol, como sus efectos antiinflamatorios y antitrombticos, pueden contribuir a la reduccin del riesgo cardiovascular. En un estudio controlado con placebo se demostr que en pacientes con angina estable pretratados durante 7 das con 40 mg/da de atorvastatina antes de una ICP, se reduca el dao miocrdico relacionado con el procedimiento, medido mediante marcadores bioqumicos. La proteccin miocrdica mediante el tratamiento con atorvastatina a corto plazo y en dosis altas, puede estar relacionada con los efectos pleiotrpicos de las estatinas. Se ha observado un beneficio similar del tratamiento a largo plazo con estatinas en pacientes con distintas concentraciones sricas de colesterol, incluso en pacientes con cifras normales. Por lo tanto, la indicacin del tratamiento con estatinas puede estar guiada tanto por el riesgo cardiovascular del paciente como por la concentracin de colesterol (de normal a moderadamente elevada).61 Las recomendaciones actuales en prevencin secundaria indican como deseable una cifra de colesterol total < 180 mg/dL, y para el colesterol LDL < 70 mg/dL en pacientes con enfermedad coronaria establecida.62 Sobre la base de un elevado riesgo y la evidencia del beneficio de disminuir el colesterol, las dosis de estatinas a utilizar sern las que hayan demostrado reducir la morbilidad/mortalidad en ensayos clnicos. Si estas dosis no son suficientes para alcanzar los valores deseados de colesterol total y LDL se aumentar la dosis para alcanzar los objetivos propuestos, en la medida en que el paciente lo tolere. Recientemente se ha demostrado que altas dosis diarias de atorvastatina (80 mg/ da) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, comparadas con 10 mg/da de atorvastatina en pacientes con cardiopata isqumica estable.60 El aumento de la eficacia con altas dosis de atorvastatina estuvo acompaado por un aumento de 6 veces (del 0,2% al 1,2%; p < 0,001) de los marcadores de dao heptico, pero sin cambios sensibles en la mialgia. El tratamiento con altas dosis de atorvastatina se reservar para los pacientes de alto riesgo y que no respondan con 10, 20 o 40 mg/dia. La rosuvastatina 10-20 mg parecera ser la estatina ms potente, y adems presenta la ventaja del aumento del HDL.63
El tratamiento con estatinas est asociado con escasos efectos secundarios, aunque se podra producir dao del msculo esqueltico (sntomas, elevacin de la CK y, rara vez, rabdomilisis) y es conveniente controlar las enzimas hepticas desde el inicio del tratamiento. La presencia de alteraciones gastrointestinales puede obligar a limitar la dosis. En caso de que el paciente no tolere bien las estatina a altas dosis, o que no se obtenga un control lipdico con las dosis ms altas de estatinas, se reducir la dosis y se combinarn las estatinas con un inhibidor de la absorcin del colesterol (ezetimibe) para intentar un adecuado control del colesterol.64 Sin embargo, hasta el momento no se ha documentado el efecto de la terapia combinada en la morbilidad y la mortalidad. Tambin existen algunas dudas sobre el beneficio de esta combinacin, y seguramente en el corto plazo se dilucidar la seguridad de su asociacin.63,64 Otros frmacos hipolipemiantes, como los fibratos, y su combinacin con estatinas y otros, podran ayudar al control de los valores lipdicos entre los pacientes con dislipidemia severa, especialmente en los pacientes con escasez de HDL y altas concentraciones de triglicridos.65 El torcetrapid es un nuevo agente que ha demostrado elevar eficazmente las HDL66-68, pero an no hay suficiente evidencia que permita establecer recomendaciones universales relativas a los valores de HDL o triglicridos deseables mediante tratamiento farmacolgico en la poblacin general con angina. Se puede considerar de forma individualizada la terapia combinada con estatinas en pacientes con dislipidemia severa que siguen estando en alto riesgo tras las medidas convencionales (mortalidad anual estimada > 2%).66 Recomendacin Clase I. Todos los pacientes que presenten angina crnica estable deben recibir estatinas. Nivel de Evidencia A. Recomendacin Clase I. En caso de presentar hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia deberan utilizarse estatinas ms fibratos de accin corta. Nivel de Evidencia A. Recomendacin Clase II. En caso de intolerancia a las estatinas (mialgias, alteraciones hepticas) podra utilizarse ezetimibe. Nivel de Evidencia B. Betabloqueantes Todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica estable deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo, para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia.1,3 Los betabloqueantes son muy efectivos para controlar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capacidad de ejercicio5,6 y reducir o suprimir los episodios isqumicos, sintomticos y asintomticos8,23,68; reducen el infarto y la muerte sbita. No se han observado diferencias clnicas claras entre distintos betabloqueantes
y tampoco se han encontrado diferencias importantes al comparar los betabloqueantes con los bloqueadores de los canales del calcio, para el control de la isquemia. La terapia combinada de nitratos y bloqueadores beta puede ser ms efectiva que los nitratos o los bloqueadores beta por s solos69. Los betabloqueantes tambin se pueden combinar con hidropiridinas8, pero la combinacin con verapamilo y diltiazem aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Siempre que sea posible, si se programa una ergometra para el diagnstico y la estratificacin del riesgo en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, se deberan retirar los bloqueadores beta (y otros frmacos antiisqumicos) con una antelacin equivalente a 4 vidas medias del producto (normalmente alrededor de 48 horas)67,69. Los betabloqueantes deben ser retirados de manera gradual con el fin de evitar efectos de rebote.23 La influencia sobre el pronstico de los pacientes con angina estable no ha sido estudiada de manera especfica, en grandes ensayos, y la mayor parte de la informacin procede de estudios realizados en la era pretromboltica, en un momento en el cual la revascularizacin miocrdica se realizaba de manera ms restringida. De todos modos, un tercio de los pacientes incluidos en los estudios sobre postinfarto y bloqueadores beta tenan una historia de angina previa. En numerosos ensayos, los betabloqueantes han demostrado la mejora de la supervivencia en pacientes con infarto reciente.1,3,5,8 Los efectos de los betabloqueantes en pacientes con angina inestable sin IAM previo o hipertensin han sido investigados en algunos estudios aleatorizados controlados. En el estudio TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial)70 no se encontraron diferencias entre el atenolol y la nifedipina, y en el APSES (Angina Prognosis Study in Stockholm)71 el resultado clnico fue similar en los grupos tratados con metoprolol y verapamilo. En el estudio ASIS (Atenolol Silent Ischaemia Study)71, en el que se incluyeron pacientes con angina leve, el atenolol redujo los episodios isqumicos a las 6 semanas, comparado con el grupo placebo, y al ao se observ una mejora en los resultados cardiovasculares combinados.72 Los betabloqueantes no deberan ser utilizados en los casos de angina vasoespstica sin lesiones coronarias dado que pueden empeorar el vasoespasmo.1,3,5,8,73,74 Las contraindicaciones absolutas para su uso son bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, enfermedad del ndulo sinusal, insuficiencia cardaca inestable severa. Son contraindicaciones relativas el asma bronquial, la depresin severa, la enfermedad vascular perifrica. La mayora de los pacientes diabticos toleran perfectamente los betabloqueantes; sin embargo deberan ser utilizados con precaucin en quienes requieren insulina.3 Los efectos colaterales ms frecuentes son fatiga,
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letargia, insomnio, empeoramiento de la claudicacin intermitente e impotencia (1%).1,3 Recomendacin Clase I. En pacientes con infarto de miocardio previo. Nivel de Evidencia A. Recomendacin Clase I. Para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia, respectivamente, en ausencia de historia previa de infarto. Nivel de Evidencia A, B y C. Los betabloqueantes deben ser considerados tratamiento de primera eleccin en pacientes con angina o isquemia crnicas e hipertensin, infarto previo o funcin ventricular deprimida. Los pacientes con angina crnica deben iniciar el tratamiento betabloqueante, salvo que presenten contraindicaciones (bradiarritmias significativas, hipotensin arterial, asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnica clnicamente importante). En caso de insuficiencia cardaca se debe comenzar con bajas dosis y titular cada 15 das, hasta lograr la mxima dosis tolerada (carvedilol, bisoprolol o metoprolol). Bloqueadores de los canales de calcio Los ensayos randomizados comparando bloqueantes clcicos y betabloqueantes han demostrado que los antagonistas clcicos son generalmente tan efectivos como los betabloqueantes para aliviar la angina o isquemia.74 En pacientes con angina vasoespstica, los bloqueantes clcicos han demostrado ser efectivos para reducir la incidencia de la angina. Los ms utilizados son la nifedipina de accin corta, el diltiazen y la amlodipina.75 La reduccin de la frecuencia cardaca mediante el bloqueo de los canales de calcio puede mejorar el pronstico de los pacientes tras el infarto de miocardio, como lo demostr el estudio DAVIT II (verapamilo).76 En un metaanlisis sobre la seguridad de la nifedipina en la angina estable se seal que este frmaco es seguro.77,78 En el estudio ACTION79, que compar el tratamiento con nifedipina de accin prolongada y placebo durante 4,9 aos de seguimiento, en 7.665 pacientes con angina estable, no se observ beneficio del tratamiento con nifedipina en el objetivo combinado de muerte, infarto de miocardio, angina pertinaz, accidente cerebral debilitante e insuficiencia cardaca. El tratamiento con nifedipina tendi a aumentar la necesidad de revascularizacin perifrica (RR = 1,25; p = 0,073), pero redujo la necesidad de ciruga de bypass aortocoronario (RR = 0,79; p = 0,0021). En el estudio CAMELOT80 se compar el tratamiento con amlodipina, enalapril o placebo en 1.991 pacientes con cardiopata isqumica estable y una presin arterial normal, durante 2 aos de seguimiento. El tratamiento con amlodipina y enalapril baj la presin arterial de forma similar y mostr una tendencia similar a la reduccin de la incidencia de objetivos duros, aunque estos resultados no fueron significativos.
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Para finalizar, aunque no haya evidencia que apoye el uso de bloqueadores de los canales de calcio en relacin con el pronstico en la angina estable sin complicaciones, s se podran utilizar antagonistas del calcio con efecto depresor de la frecuencia cardaca como alternativa a los betabloqueantes tras el infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardaca y con intolerancia a los betabloqueantes.81,82 Nitratos La utilidad de los nitratos es el control de los sntomas y, en forma profilctica, para evitar episodios anginosos. No hay ensayos clnicos demostrando reduccin de mortalidad en angina crnica estable.3,8,83,84 Otros agentes: ivabradina La ivabradina inhibe la corriente If en las clulas del nodo sinusal, lo cual conduce a un bloqueo selectivo de los canales HCN en posicin abierta, alargando as el tiempo de despolarizacin espontnea del nodo sinusal85,86 y genera un efecto bradicardizante, sin efectos hemodinmicos o sistmicos. Asimismo, si bien la reduccin de la frecuencia cardaca (FC) es similar para ivabradina y atenolol, en reposo y en ejercicio, la duracin de la distole es claramente mayor durante el ejercicio con la ivabradina87; lo mejora la relajacin ventricular88. Adems, la ivabradina atena el aturdimiento miocrdico (disfuncin postisqumica), y se recupera la funcin contrctil ms rpido con ivabradina comparada con solucin salina, mientras que el atenolol deprime y retrasa dicha recuperacin.89 La ivabradina, con su efecto exclusivo en la reduccin de la FC, consigue reducir las demandas de oxgeno del miocardio, mejorar la perfusin coronaria, mantener la contractilidad miocrdica, proteger el miocardio isqumico y prevenir la rotura de la placa ateroesclertica.90 La ivabradina como frmaco antianginoso, fue comparada con placebo en el estudio de Borer y colaboradores89, que incluy a 360 pacientes con angina crnica estable. Se observ una disminucin significativa de las crisis semanales de angina en los pacientes tratados con ivabradina (media 4,14 crisis semanales frente a 0,95; p < 0,001) y menor consumo de nitratos de accin corta (2,28 y 0,5 unidades/semana) comparado con los que recibieron placebo.90 Adems se evalu su efecto clnico en comparacin con otros frmacos de probada eficacia en el tratamiento de la angina crnica, betabloqueantes y antagonistas del calcio.89,91 El estudio INITIATIVE compar la eficacia antianginosa de la ivabradina con la del atenolol en una poblacin de 939 pacientes con angina estable. El estudio mostr una tendencia favorable a la ivabradina para incrementar la duracin total del ejercicio, as como un aumento del tiempo hasta la aparicin de angina limitante, y un retraso en la aparicin de
isquemia (descenso del ST). Tras 4 meses, la duracin total del ejercicio fue de 91,7 s en los pacientes que haban recibido ivabradina 10 mg; 86,8 s en quienes recibieron 7,5 mg; y slo 78,8 s en el grupo atenolol 100 mg. En los dems parmetros de la prueba de esfuerzo, el tiempo hasta la aparicin de angina limitante y hasta el inicio de la isquemia tambin confirm estos resultados favorables a ivabradina.90 En todos los grupos de tratamiento se observ una reduccin en el nmero de episodios de angina, sin diferencias entre los que recibieron ivabradina (7,5 o 10 mg/12 h) o atenolol (100 mg/24 h). El consumo de nitratos de accin corta tambin disminuy de manera similar en todos los grupos en relacin con la fase basal. Ruzyllo y colaboradores92,93 compararon el tratamiento con ivabradina a dosis de 7,5 y 10 mg/12 h con amlodipina 10 mg/da, en 1.135 pacientes con angina crnica estable. La duracin total del ejercicio se prolong en todos los grupos al tercer mes del tratamiento con respecto a la situacin basal. Este incremento fue de 27,6 91,7 s en el grupo ivabradina 7,5 mg; 21,7 94,5 s en el ivabradina 10 mg; y 31,2 92 s en el grupo amlodipina. Tambin se observ un retraso en el tiempo de aparicin de isquemia miocrdica y de angina limitante en todos los grupos, en comparacin con el resultado basal. Este resultado confirm la ausencia de inferioridad de la ivabradina respecto de la amlodipina en el tratamiento de la angina estable (p < 0,001).92 La ivabradina tambin ha sido utilizada en tratamientos combinados. Lpez-Bescs y colaboradores estudiaron 386 pacientes con angina estable que reciban amlodipina o nitratos, a los que se agreg, a doble ciego, ivabradina o placebo.94 En un seguimiento de 12 meses, se redujo la FC entre 10-12 lpm con dosis de 5 y 7,5 mg de ivabradina, y se objetiv una significativa disminucin de los episodios de angina respecto de la situacin basal en los pacientes que reciban ivabradina. Recientemente, Tardif y colaboradores evaluaron 889 pacientes con angina crnica estable que reciban atenolol, randomizados a 5 mg 2 veces al da de ivabradina, a 2 meses, incrementando a 7,5 mg 2 veces al da por 2 meses ms, o placebo. Los pacientes fueron sometidos al test de ejercicio usando el protocolo de Bruce. A 4 meses, la duracin total del ejercicio se increment 21,3 s en el grupo ivabradina comparado con 7,7 s en el placebo, y fue bien tolerada la combinacin de ivabradina con atenolol.95 El estudio BEAUTIFUL, incluy pacientes con miocardiopata de origen isqumico con disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin menor del 40%), agregando ivabradina o placebo al tratamiento convencional que incluye betabloqueantes.96 El tratamiento con ivabradina redujo la frecuencia cardaca entre 5 y 6 lpm, pero no afect al resultado combinado de muerte cardiovascular, ingreso por IAM e ingreso por insuficiencia cardaca.97 La ivabradina fue bien tolerada, a
excepcin de la bradicardia, asintomtica en ms del 70% de los casos. La ausencia de reduccin de eventos clnicos con ivabradina puede deberse a una insuficiente reduccin de la frecuencia cardaca o a una frecuencia cardaca ya reducida en situacin basal.98 Los resultados del grupo preespecificado con una frecuencia cardaca basal mayor de 70 lpm mostraron la ausencia de eficacia de la ivabradina para reducir el resultado combinado primario, pero s redujo la incidencia de eventos isqumicos, como el ingreso por IAM.96 Tambin redujo la revascularizacin coronaria en un 30%.96-98 Recomendacin Clase I. En pacientes sintomticos que no toleran los betabloqueantes, o con indicacioes contra ellos, como aquellos con EPOC, asma bronquial (Nivel de Evidencia B)100 y en combinacin con betabloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con dosis ptimas y aquellos con frecuencia cardaca > 60 por minuto.100 Moduladores metablicos Trimetazidina Un grupo de agentes nuevos que intervienen en la modulacin metablica es la trimetazidina, que ha demostrado producir una mejora sintomtica de la angina y la capacidad de ejercicio, sin modificacin del estado hemodinmico.99 Estos agentes intervienen en la cascada metablica de la isquemia miocrdica, inhibiendo parcialmente la oxidacin de los cidos grasos elevados durante la isquemia, a favor de la oxidacin de carbohidratos ms eficiente, de tal manera que el oxgeno disponible sea utilizado preferentemente en la gluclisis, minimizando la acumulacin de lactato y, por ende, la acidosis tisular.23 El estudio MARISA evalu, en 191 pacientes, la ranolazina 500, 1.000 y 1.500 mg, dos veces por da, comparando con placebo, y evaluando parmetros ergomtricos y supervivencia a un ao. Se observ un incremento significativo en el ejercicio, dosis dependiente, as como en el umbral del ST y del dolor. Hubo una mortalidad de 3,7% al ao.100 La eficacia de la trimetazidina en el tratamiento de la angina crnica fue estudiada en forma aislada o combinada (betabloqueantes, nitratos y calcioantagonistas). Como se trata de pacientes portadores de angina crnica, cuando se hace referencia al grupo placebo significa que se mantuvo el tratamiento estndar. Las variables principales de los ensayos clnicos controlados son: tiempo en descender el segmento ST en una prueba ergomtrica graduada, consumo semanal de nitrovasodilatadores, y frecuencia de episodios anginosos semanales. El estudio TRIMPOL II se realiz con pacientes con coronariopata demostrada en tratamiento con metoprolol, quienes fueron luego randomizados a recibir
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trimetazidina 20 mg (n = 179) tres veces por da, o placebo (n = 168). En el grupo trimetazidina se observ una mejora estadsticamente significativa en el tiempo que demora en descender el segmento ST, mximo descenso del segmento ST y tiempo hasta el comienzo de la angina en una prueba ergomtrica, consumo medio de nitrovasodilatadores y frecuencia de episodios anginosos semanales. No hubo incremento estadsticamente significativo en el doble producto (presin arterial por frecuencia cardaca) lo cual apoya un mecanismo de accin no hemodinmico de este frmaco.101 El trabajo de Levy se realiz con pacientes con angina crnica tratados con diltiazem, que fueron randomizados a trimetazidina (n = 32) o placebo (n = 35). A seis meses, en el grupo trimetazidina el tiempo en descender el segmento ST 1 mm se retras 2 minutos y 42 segundos, mientras que en el grupo placebo este tiempo se retras 41 segundos.102 Una revisin sistemtica de Cochrane, de 23 ensayos clnicos controlados, con 1.378 pacientes tratados con trimetazidina versus placebo, evidenci una significativa disminucin del nmero de episodios de angina por semana, del consumo de nitratos, y una mejora en el tiempo que demor en descender el segmento ST 1 mm en una prueba ergomtrica. No se observ reduccin de eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio) ni mortalidad.103,104 En pacientes de entre 72 y 94 aos de edad se reportaron sntomas extrapiramidales durante el tratamiento con trimetazidina que revirtieron al suspender el frmaco.104 Recomendacin Clase I. En pacientes que persisten sintomticos a pesar de estar recibiendo el tratamiento ptimo y que no son pasibles de revascularizacin. Nivel de Evidencia B. El objetivo en el uso de trimetazidina es la bsqueda de la mejora sintomtica, y no existen evidencias slidas sobre otras variables, como mortalidad, complicaciones o progresin de la enfermedad. El empleo de trimetazidina para alivio sintomtico es de suma importancia en varios aspectos, porque ofrece un mecanismo alternativo (que no se restringe al miocardio) sinrgico, ya que a la accin de los antiisqumicos clsicos (con accin principalmente hemodinmica) se le agrega la accin antiisqumica.23 REVASCULARIZACION PERCUTANEA Y QUIRURGICA En los ltimos aos numerosas publicaciones han comparado la revascularizacin percutnea y la quirrgica, como as tambin stas con el tratamiento mdico ptimo farmacolgico.3,105 Revascularizacin La revascularizacin, por la tcnica que se elija, no ha demostrado disminuir el riesgo de infarto de
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miocardio o muerte por enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad crnica estable y funcin ventricular conservada. La revascularizacin debera ser tenida en cuenta en pacientes con angina limitante a pesar de un tratamiento ptimo, o en aquellos con numerosos factores de riesgo, como enfermedad multivaso sintomtica, lesin de la DA proximal o del tronco de la coronaria izquierda, disfuncin ventricular izquierda, diabetes, gran carga isqumica en el test de estrs por ecocardiograma o cardiologa nuclear, o depresin del segmento del ST de 2 mm o ms.5,6,105 Revascularizacin quirrgica vs percutnea El bypass aortocoronario obtiene un control de la angina ms durable y completo que la angioplastia coronaria con el uso de stents; las incidencias de infarto de miocardio y mortalidad son similares en un perodo de 5 aos con ambas estrategias.106 Revascularizacin quirrgica vs tratamiento mdico Clsicamente, las indicaciones de bypass aortocoronario, en pacientes con angina crnica estable tratados mdicamente, son para aquellos con angina refractaria al tratamiento mdico ptimo, con lesin de tronco de la coronaria izquierda y proximal de los 3 vasos coronarios, fundamentalmente si compromete la descendente anterior proximal, y ms an si hay disfuncin del VI.107 Los datos estn basados en los estudios de la Administracin de Veteranos y el CASS.107,108 El primero comenz en 1970 e incluy 686 hombres con angina crnica estable de ms de 6 meses de evolucin; el 15% presentaba fraccin de eyeccin menor del 35%, un 34% lesin de 2 vasos y el 52% enfermedad de 3 vasos.107 El CASS comenz en 1974 e incluy a 780 pacientes asintomticos o con angina crnica estable (clase I-II), con obstruccin significativa de 1 o ms vasos y fraccin de eyeccin > 35%.108 Salim Yusuf realiz un metaanlisis, incluyendo estos pacientes y otros ensayos (7 en total), reuniendo 2.649 pacientes: 20% con fraccin de eyeccin < 50%; 50,6% con enfermedad de 3 vasos; y 6,6% con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda.109 Slo el 50% recibi betabloqueantes y el 3% antiplaquetarios. Comparada con el tratamiento mdico, la ciruga redujo la mortalidad a 5, 7 y 10 aos, aun cuando el 40% del grupo de tratamiento mdico fue derivado a ciruga. El mayor impacto de la ciruga se produjo en los grupos de alto riesgo: deterioro de la funcin, enfermedad de 3 vasos e isquemia miocrdica.23,109 Sin embargo, segn el reciente trabajo de Smith y colaboradores110, la revascularizacin sera superior al tratamiento mdico para todos los grados de severidad de la enfermedad coronaria, obteniendo una ventaja significativa en la sobrevida. El estudio MASS II111 compar los tres tratamientos, demostrando que la ciruga
fue superior al tratamiento mdico, logrando una reduccin del 44% de los puntos finales primarios, mientras que los resultados obtenidos con el tratamiento mdico fueron similares a los de la revascularizacin percutnea. Hay un grupo de pacientes, como los diabticos, que se beneficia de la ciruga. Esto fue demostrado en el seguimiento a 10 aos de los pacientes del estudio BARI112, en el que se observ que a los diabticos la ciruga les confiri beneficios en la sobrevida a largo plazo, mientras que en los no diabticos fue similar con las dos estrategias. Entre los factores de riesgo para trombosis del stent: despus de la implantacin de un stent con liberacin de sirolimus, de acuerdo con el estudio EVASTENT fueron los diabticos con lesin de mltiples vasos.113 Angioplastia vs tratamiento mdico Slo se indica la angioplastia ante sntomas de isquemia refractarios al tratamiento mdico. No existe evidencia de que la sola presencia de isquemia se beneficie con tratamiento mdico. Abrir vasos con angioplastia no se recomienda, salvo que existan sntomas o isquemia significativa en un territorio vascular.23 Varios ensayos clnicos han llegado a estas conclusiones. El ACME incluy 212 pacientes con enfermedad de 1 vaso y sntomas estables, a angioplastia vs tratamiento mdico en la evolucin clnica y la tolerancia al esfuerzo.114 El tratamiento mdico incluy nitratos, betabloqueantes y bloqueantes clcicos; despus de 6 meses, el 64% de los pacientes con angioplastia estuvo libre de angina, comparado con el 47% con tratamiento mdico, en tanto que el grupo angioplastia tuvo ms complicaciones cardiovasculares (7 cirugas vs 0). No hubo diferencias en la evolucin a infarto.114 El MASS compar tratamiento mdico vs angioplastia en 214 pacientes con enfermedad de 1 vaso y angina estable. El punto final combinado (muerte, infarto, angina recurrente) se produjo en el 17% de los pacientes asignados a tratamiento mdico y en el 24% de los sometidos a angioplastia. El MASS II incluy pacientes con angina clase II-III comparando tratamiento mdico con angioplastia; a un ao de seguimiento no mostr diferencias en mortalidad (1,5% para el tratamiento mdico vs 4,5% para angioplastia) o infarto (5% vs 8,3% respectivamente), y los del grupo tratamiento mdico necesitaron menos revascularizacin (7,9% vs 12,2%). La supervivencia libre de eventos (muerte cardiovascular, infarto, angina refractaria que requiere revascularizacin) fue mejor en el grupo tratamiento mdico: 89% vs 76%.111 El estudio RITA 2 compar tratamiento mdico vs angioplastia en 1.018 pacientes con angor estable; el punto final primario fue muerte o infarto no fatal.115 La mortalidad en esta poblacin fue 0,7% por ao; el infarto se produjo en el 6,3% del gupo angioplastia y el 3,3% del grupo tratamiento mdico (p = 0,02). Si bien la angi-
na y la duracin del esfuerzo mejoraron en ambos grupos, la mejora fue mayor en el grupo angioplastia. El 25% del grupo tratamiento mdico requiri una angioplastia en el seguimiento, y el 5,8% fue derivado a bypass. El 20% del grupo angioplastia requiri nuevas intervenciones y el 7,9% ciruga.116 El estudio COURAGE117, randomiz pacientes con angina crnica estable y al menos una estenosis coronaria angiogrfica > 70%, a revascularizacin con angioplastia ms tratamiento farmacolgico ptimo versus tratamiento mdico. Demostr que la angioplastia no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio u otro evento cardiovascular mayor pero que s disminuye el requerimiento de nuevas revascularizaciones y pacientes libres de angina. Ese estudio desencaden un sinnmero de publicaciones, algunas defendindolo y otras en contradiccin. Keriakes y colaboradores116 llegaron a la conclusin de que la angioplastia obtiene una calidad de vida libre de angina y una reduccin de requerimientos para una subsiguiente revascularizacin en los pacientes tratados inicialmente con angioplastia. Que la revascularizacin incompleta de pacientes con enfermedad de mltiples vasos puede estar asociada con grados menores de beneficio clnico y mayor nmero de posibilidades de tener que repetir la revascularizacin. Que hubo una tasa sorprendentemente alta (32%) de crossover para revascularizacin en pacientes con sntomas severos y progresivos asignados inicialmente a tratamiento mdico solo. Que probablemente la utilizacin de los stents liberadores de drogas y la revascularizacin ms completa obtuvieran beneficio antianginoso de mayor magnitud y duracin que la obtenida con la estrategia inicial con angioplastia. Por lo tanto, la eleccin del tratamiento debe ser individualizada en cada paciente, basndose en la anatoma coronaria pasible de tratamiento de revascularizacin y en el contexto del estilo de vida, capacidad funcional, nivel de limitacin de los sntomas y la capacidad del paciente para seguir el tratamiento prescripto.116-120 En cambio, Diamond y Kaul121 concluyeron que las implicancias de este trabajo no es que el tratamiento mdico es mejor que la angioplastia, sino que una recomendacin inicial de angioplastia y tratamiento mdico intensivo no ofrece importantes ventajas sobre el tratamiento mdico solo, y que la angioplastia podra ser reservada para un segundo tiempo, con escaso riesgo de produccin de eventos desfavorables. Es decir que, como en el CASS, una estrategia de esperar y ver est justificada.122 Recomendaciones para revascularizacin con ciruga de bypass Recomendacin Clase I -Lesin significativa del tronco de la coronaria izquierda. Nivel de Evidencia A.
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-Enfermedad de 3 vasos y deterioro de la funcin ventricular izquierda. Nivel de Evidencia A. -Enfermedad de 3 vasos con lesin significativa de la descendente anterior. Nivel de Evidencia A. -Enfermedad de 2 o 3 vasos con antecedente de reanimacin previa por muerte sbita o de taquicardia ventricular. Nivel de Evidencia C. Recomendaciones para revascularizacin con angioplastia -Enfermedad de 2 o 3 vasos con lesin significativa de la descendente anterior, con buena funcin ventricular y anatoma pasible de revascularizacin. Nivel de Evidencia B. -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin lesin significativa de la descendente anterior, con gran rea de miocardio viable en test no invasivo. Nivel de Evidencia B. Bibliografa
1. Gibbons RJ, Antmann E, Alpert J, Faxon D, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka L, et al: ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Disponible en: www.acc.org y en www.americanheart.org 2. Macn SM, Esterlich C, Coronel M, Muntaner J, Hasbani E, Suasnbar R, Bono J, et al: Sndromes coronarios agudos. Actualizacin 2006. Comit de Cardiopata Isqumica de la Federacin Argentina de Cardiologa. Disponible en: www.fac.org.ar/revista 3. Fraker TD, Fihn SD, on behalf of the 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee, 2002 Writing Committee Members: 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/ AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guideline for the Managament of Patients with Chronic Stable Angina. Circulation 2007; 116: 27622772. 4. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. Summary Article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003: 159-168. 5. Fox K, Alonso Garca MA, Ardissino D, et al: Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society Of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381. 6. Fernndez Palomeque C, Bardaj Mayor JL, Concha Ruiz M, Cordo Mollar JC, Cosin Aguilar J, Magria Ballara JM, Melgares Moreno R: Guas de la prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina estable. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 967-996. 7. Fox K, Alonso Garca MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, et al: Guas sobre el manejo de la angina estable. Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 919970. 8. Abrams J: Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524-2533. 9. Estudio COURAGE. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516. 10. Fox K, Alonso Garca MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, et al: Guas sobre el manejo de la angina estable. Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 919970.
11. Manzi S, Meilahn EN, et al: Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with sistemic lupus erytematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemio 1997; 145: 408. 12 Libby P, Throux P: Pathophisiology of coronary artery disease. Circulation 2005; 111: 3481-3488. 13 Andrews TC, Fenton T, et al: Subsets of ambulatory myocardial ischemia on heart rate activity. Circadian distribution and response to anti-ischemic medication. Circulation 1993; 88:92. 14. Hillis LD, Braunwald E: Coronary-artery spasm. N Engl J Med 1978; 299: 695. 15. Maseri A, Crea F: Coronary vasoconstriction: where do we stand in 1999? An important, multifaceted but elusive role (Editorial). Cardiologa 1999; 44: 115. 16. Marchant B, Donaldson G: Mechanisms of cold intolerance in patient with angina. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 630. 17. Maseri A, Chierchia S: Mixed angina pectoris. Am J Cardiol 1985; 56: 30E. 18. Parker JD, Testa MA, et al: Morning increase in ambulatory ischemia in patient with stable coronary artery disease. Circulation 1994; 89: 604. 19. Boden WE: Management of chronic coronary disease: is the pendulum returning to equipoise? Am J Cardiol 2008; 101 (10A): 69D-74D. 20. Romera Fernndez I, Salinero Fort MA, del Ro Martnez P: Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica tipo angor y postinfarto agudo de miocardio en atencin primaria. Semergen 2002; 28: 359-362. 21. Peter FC, Fox KM, Daly C: Silent myocardial ischemia. Circulation 2003; 108: 1263-1277. 22. Coylewright M, Blumenthal RS, Post W: Placing COURAGE in context: review of the recent literature on managing stable coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2008: 83: 799-805. 23. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ: Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117: 1283-1291. 24. Doval H, Tajer C: Evidencias en Cardiologa IV. De los ensayos clnicos a las conductas teraputicas. 25. APE Expert Consensus Document on Management of Ischemic Heart Disease. J Assoc Physicians India 2006; 54: 469-480. 26. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al: European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610. 27. The PEACE Trial Investigators. N Engl J Med 2004; 351: 2058-2068. 28. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253. 29. Hense WH: Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ 2003; 327: 1238-1239. 30. Prakash M, Myers J, Froelicher VF, Marcus R, Do D, Kalisetti D, et al: Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality: results from 6,000 consecutive referred male patients. Chest 2001; 120: 1003-1013. 31. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB: Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106: 793-800. 32. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt JR, et al: Noninvasive evaluation of ischaemic heart
S-22
STELLA M. MACIN ET AL disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003; 24: 789-800. 33. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR, et al: Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-853. 34. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB: Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106: 793800. 35. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, et al: ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1091-1110. 36. Brown AK: Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991; 83: 363-381. 37. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJJ, Flint EJ, Harbinson M, et al: Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imag 2004; 31: 261291. 38. Stirrup J, Wechalekar K, Maenhout A, Anagnostopoulos C: Cardiac radionuclide imagin in stable coronary artery disease and acute coronary syndromes. Br Med Bull 2009; of print. 39. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, del Nido P, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults with Congenital Heart Disease). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 52: e1-e121. 40. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Cathet Cardiovasc Interv 2008, 71: E1-40. 41. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, Morrison DA, et al: ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee tu Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Cardiology/American Heart Association/ Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2006; 113: 156175. 42. Moawad MA, Hassan W: Update in hypertension: the Seventh Joint National Committee report and beyond. Ann Saudi Med 2005; 25: 453-458. 43. Gosmanova EO, Canada RB, Mangold TA, Rawls WN, Wall BM: Effect of metformin-containing antidiabetic regimens on all-cause mortality in veterans with type 2 diabetes mellitus. Am J Med Sci 2008; 336: 241-247. 44. Johnson JA, Simpson SH, Toth EL, Majumdar SR: Reduced cardiovascular morbidity and mortality associated with
metformin use in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 497-502. 45. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 46. Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, Peters RJ, Fox KA, Avezum A, Gersh BJ, et al: Effects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights form the PCI-CURE study. Eur Heart J 2008. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez 47. Jenneck C, Juergens U, Buecheler M, Novak M: Pathogenesis, diagnosis, and treatment of aspirin intolerance. Ann Alergy Asthma Immunol 2007; 99: 13-21. 48. Muir AR, Patterson C, McMullin MF, McKeown PP: Assesment of aspirin resistance varies on a temporal basis in patients with ischemic heart disease. Heart 2008; 10: 1136. 49. Nakazawa G, Finn AV, Joner M, Ladich E, Kutys R, Mont EK, Gold HK, et al: Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction patients: an autopsy study. Circulation 2008; 118: 1138-1145. 50. Galle AM, Thuesen L, Kelbaek H, et al: Comparison of paclitaxel- and sirolimus-eluting stents in everyday clinical practice: the SORT OUT II randomized trail. JAMA 2008; 299: 409-416. 51. Wang TY, Robinson LA, Ou FS, Roe MT, Ohman EM, Gibler WB, Smith SC Jr, et al: Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J 2008; 155: 36. 52. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, et al: Angiotensin converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351: 2058-2068. 53. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Clemens F, Danchin N, et al, for the Euro Heart Survey Investigators: Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro Heart Survey of Stable Angina: prospective observational study. BMJ 2006; 332: 262-267. 54. Dzau VJ: Tissue angiotensin and pathobiology of vascular disease. A unifying hypothesis. Hypertension 2001; 37: 10471052. 55. Mc Mahon EG: Curr Opin Pharmacol 2001; 1: 190-196. 56. The SOLVD Investigators: SOLVD Prevention Study. N Engl J Med 1992; 327: 685-691. 57. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. He Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-153. 58. Fox MK: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-788. 59. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, et al, for the Treating to New Targets (TNT) investigators: Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-1435. 60. Shah SJ, Waters DD, Barter P, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK, DeMicco DA, et al: Intensive lipid-lowering with atorvastatin for secondary prevention in patients after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1938-1943. 61. Johnson C, Waters DD, DeMicco DA, Breazna A, Bittner V, Greten H, Grundy SM, et al: Comparison of effectiveness of atorvastatin 10 mg versus 80 mg in reducing major cardiovascular events and repeat revascularization in patients with Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23
S-23
GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA previous percutaneous coronary intervention (post hoc analysis of the Treating to New Targets [TNT] study). Am J Cardiol 2008; 102: 1312-1317. 62. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E: Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 438-445. 63. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, Kastelein JJ, et al, for the Treating to New Targets Investigators: HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med 2007; 357: 1301-1310. 64. Willich SN, Englert H, Sonntag F, Vller H, Meyer-Sabellek W, Wegscheider K, Windler E, et al: Impact of a compliance program on cholesterol control: results of the randomized ORBITAL study in 8,108 patients treated with rosuvastatin. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, in press. 65. Wlodarczyk J, Sullivan D, Smith M: Comparison of benefits and risks of rosuvastatin versus atorvastatin from a metaanalysis of head-to-head randomized controlled trials. Am J Cardiol 2008; 102: 1654-1662. 66. Lewis SJ: Prevention and treatment of atherosclerosis: a practitioner's guide for 2008. Am J Med 2009; 122 (Suppl 1): S38-S50. 67. Olsson AG: Is high HDL cholesterol always good? Ann Med 2009; 41: 11-18. 68. Vergeer M, Bots ML, van Leuven SI, Basart DC, Sijbrands EJ, Evans GW, Grobbee DE, et al: Cholesteryl ester transfer protein inhibitor torcetrapib and off-target toxicity: a pooled analysis of the rating atherosclerotic disease change by imaging with a new CETP inhibitor (RADIANCE) trials. Circulation 2008; 118: 2515-2522. 69. Kernis S, et al: Does beta-blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty? J Am Coll Cardiol 3004; 43: 17731779. 70. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ, for the Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET): Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J 1996; 17: 96-103. 71. Forslund L, Hjemdahl P, Held C, Bjrkander I, Eriksson SV, Brodin U, Rehnqvist N: Prognostic implications of results from exercise testing in patients with chronic stable angina pectoris treated with metoprolol or verapamil. A report from the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 2000; 21: 901-910. 72. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, Gibson RS, Handbert E, Hill JA, Miller E, et al: Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIS). Circulation 1994; 90: 762-768. 73. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-2197. 74. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-2197. 75. Donaldson KM, Dawkins KD, Waller DG: A comparison of nisoldipine and nifedipine, in combination with atenolol, in the management of myocardial ischaemia. Eur Heart J 1993; 14: 534-539. 76. Kumar S, Hall RJ: Drug treatment of stable angina pectoris in the elderly; defining the place of calcium channel antagonists. Drugs Aging 2003; 20: 805-815. 77. Vaage-Nilsen M, Hansen JF, Mellemgaard K, Hagerup L, Sigurd B, Steinmetz E: Short- and long-term prognostic implications of in-hospital postinfarction arrhythmias. DAVIT II Study Group. Cardiology 1995; 86: 49-55. 78. Claas SA, Glasser SP: Long-acting diltiazem HCI for the chronotherapeutic treatment of hypertension and chronic stable angina pectoris. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 765-776. 79. Opie LH, Yusuf S, Kbler W: Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular diseases: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000; 43: 171-196. 80. Cleland JG, Huan Loh P, Freemantle N, Clark AL, Coletta AP: Clinical trials update from the European Society of Cardiology: SENIORS, ACES, PROVE-IT, ACTION, and the HF-ACTION trial. Eur J Heart Fail 2004; 6: 787-791. 81. Flack JM: Clinical trials report. The CAMELOT study. Curr Hypertens Rep 2005; 7: 165-167. 82. Ennezat PV, Auffray JL, Darchis J, Rousselle M, Gonin X, Aubert JM, Bauchart JJ, et al: Is there a role for calcium antagonists when beta-adrenergic blockade therapy is contraindicated in post-myocardial infarction? Therapie 2006; 61: 191-194. 83. Grossman E, Messerli FH: Calcium antagonists. Prog Cardiovasc Dis 2004; 47: 34-57. 84. Jawad E, Arora R: Chronic stable angina pectoris. Dis Mon 2008; 54: 671-689. 85. Daiber A, Wenzel P, Oelze M, Mnzel T: New insights into bioactivation of organic nitrates, nitrate tolerance and crosstolerance. Clin Res Cardiol 2008; 97: 12-20. 86. Bhm M, Reil JC: Perspectives of I(f) inhibition by ivabradine in cardiology. Drugs 2007; 67 (Suppl 2): 43-49. 87. Lpez-Bescs L, Filipova S, Martos R: Long-term safety and efficacy of ivabradine in patients with chronic stable angina. Cardiology 2007; 108: 387-396. 88. Danza A, Cristiani F, Tomasiunas G: Trimetazidina en el tratamiento del angor estable. Rev Med Urug 2008; 24: 109117. 89. Rognoni A, Bertolazzi M, Macci S, Rognoni G: Ivabradine: cardiovascular effects. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2009; 4: 61-66. 90. Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T, for the ASSOCIATE Study Investigators: Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2009; in press. 91. Borer JS, Heuzey JY: Characterization of the heart rate-lowering action of ivabradine, a selective I(f) current inhibitor. Am J Ther 2008; 15: 461-473. 92. Bruguera-Cortada J, Garca Garca C: Eficacia antianginosa de la ivabradina. Mecanismos de accin diferenciales con otros frmacos antianginosos. Rev Esp Cardiol 2007; 7: 4652. 93. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourasa M, Fox K, for the INITIATE Study Investigators: Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005; 26: 2529-2536. 94. Ruzyllo W, Ford I, Tendera M, Fox K, on behalf of the study investigators: Antianginal and anti-ischemic effects of the If current inhibitor ivabradine compared to amlodipine as monotherapy in patients with chronic stable angina: a 3month randomised, controlled, double blind, multicenter trial. Eur Heart J 2004; 25: 878. 95. Lpez-Bescs L, Filipova S, Martos R, on behalf of the study investigators: Long-term safety and antianginal efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic
S-24
STELLA M. MACIN ET AL stable angina. A one-year randomised, double-blind, multicentre trial. Eur Heart J 2004; 25: 876. 96. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2008; 30: 633-641. 97. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R, for the BEAUTIFUL Investigators: Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 817-821. 98. Reil JC, Bhm M: BEAUTIFUL results: the slower, the better? Lancet 2008; 372: 779-780. 99. Belardinelli R: Trimetazidine and the contractile response of dysfunctional myocardium in ischaemic cardiomyopathy. Rev Port Cardiol 2000; 19 (Suppl 5): V35-V39. 100. Chaitman BR: Efficacy and safety of a metabolic modulator drug in chronic stable angina: review of evidence from clinical trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004; 9 (Suppl 1): S47-S64. 101. Ruzyllo W, Szwed H, Sadowski Z, Elikoeski W, GrzelakSzafranska H, Orszulak W, Szymczak K, et al: Efficacy of trimetazidine in patients with recurrent angina: a subgroup analysis of the TRIMPOL II study. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1447-1454. 102. Lvy S: Value of the combination of trimetazidine (Vastarel 20 mg) with diltiazem (Tildiem 60 mg) in stable effort angina. A double-blind versus placebo multicenter study. Ann Cardiol Angeiol 1995; 44: 203-212. 103. Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J: Trimetazidine for stable angina. Cochrane Database Syst Rev 2005, Oct 19 (4): CD003614. 104. Danchin N: Clinical benefits of a metabolic approach with trimetazidine in revascularized patients with angina. Am J Cardiol 2006; 98: 8J-13J. 105. Rihal C, et al: Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation 2003; 108: 2439-2445. 106. Coronary artery by pass surgery in stable angina pectoris: survival at two years. European Coronary Surgery Group. Lancet 1979; 1: 889-893. 107. CASS Principal Investigators and their associates: Coronary Artery Surgery Study (CASS). A randomized trial of coronary artery by pass surgery survival data. Circulation 1983; 68: 939-950. 108. Alderman E, Bourassa MG, Cohen LS, et al: Ten year follow up and myocardial infarction in the Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990; 82: 1629-1646. 109. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al: Effect of coronary artery by pass graf surgery on survival: overview of 10 year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Geaf Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 334: 563-570. 110. Smith P, et al: Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1420-1429. 111. Hueb W, et al: Five year follow up of the Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II). Circulation 2007;
115: 1082-1089. The BARI Investigators: the final 10 year follow up results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1600-1606. 112. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med 2000; 342: 1040-1042. 113. The EVASTENT Study Matched Cohort Registry: Risk factors for stent thrombosis after implantation of sirolimus eluting stents in diabetic and nondiabetic patients. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 501-508. 114. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED, Parisi AF: Two- to three-year follow-up of patients with single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA Cooperative Study). Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME Investigators. Angioplasty Compared to Medicine. Am J Cardiol 1998; 82: 1445-1450. 115. Poole-Wilson DA, Pocock SJ, Fox KA, Henderson RA, Wheatley DJ, Chamberlain DA, Shaw TR, et al, for the Randomised Intervention Trial of Unstable Angina investigators: Interventional versus conservative treatment in acute non-ST elevation coronary syndrome: time course of patients management and disease events over one year in the RITA 3 trial. Heart 2006; 92: 1473-1479. 116. Kereiakes D, et al: The truth and consequences of the COURAGE trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 198-603. 117. Hoffman S, et al: A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty; one -to eight- year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1293-1304. 118. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516. 119. Berger P, et al: Choosing between percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with multivessel disease: what can we learn from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS)? Circulation 2004; 109: 1079-1081. 120. Boden WE, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516. 121. Diamond G, Kaul S: Courage under fire. On the management of stable coronary disease. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1604-1609. 122. Peter FC, Fox KM, Daly C: Silent myocardial ischemia. Circulation 2003; 108: 1263-1277.
I.
ACCP/NHLBI National Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1986; 89: 1S-106S. II. Guyat GH, Schunemann H, Cook D, Jaeschke R, Pauker S, Bucher H: Grades of recommendation for antithrombotic agents. Chest 2001; 119: 3S-7S. III. Guyatt GH, Sinclair J, Cook D, Glasziou P: Users' Guides to the Medical Literature: XVI. How to use a treatment recommendation. JAMA 1999; 281: 1837-1843. IV. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook DJ, Green L, Naylor CD, Wilson MC, et al: Users' Guides to the Medical Literature: principle for applying the Users' Guides to patient. Evidence-based Medicine Working Group. JAMA 2000; 284: 3127-3128.
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Volumen 38 Suplemento 1 2009

Editores Consultores GIANNI TOGNONI, JUAN BADIMON

COMITE EDITORIAL NACIONAL

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GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

Rev Fed Arg Cardiol ISSN 0326-646X

Volumen 38 Suplemento 1 2009

COMITES DE SUBESPECIALIDADES (Presidentes)

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Guas de manejo de cardiopata isqumica crnica: angina crnica estable

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Score Bajo riesgo ( 5) Moderado (-10 a +4) Alto (< -10)

Supervivencia a 4 aos 0,99 0,95 0,79

Mortalidad anual (%) 0,25 1,25 5,0

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Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

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