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Estudios de cohortes
J. Canela Soler y X. Castellsagu Piqu

CONCEPTOS
Los estudios de cohortes son estudios epidemiolgicos observacionales en los que una poblacin libre de la enfermedad o problema de salud que es objeto del estudio es seleccionada y clasificada en dos grupos (expuestos y no expuestos) de acuerdo, respectivamente, con la presencia o ausencia de algn factor o caracterstica definidos, y seguida a lo largo del tiempo para observar y determinar la tasa de incidencia (o mortalidad) en los expuestos y la tasa de incidencia (o mortalidad) en los no expuestos. Mediante la comparacin estadstica de las tasas de incidencia o mortalidad entre ambos grupos se puede cuantificar la presumible asociacin entre el factor de exposicin y la enfermedad. Este diseo se caracteriza por su sentido temporal prospectivo, es decir, la observacin epidemiolgica parte de la existencia de un factor de riesgo y avanza hacia el momento en el que se produce la enfermedad. Los estudios de cohortes se denominan tambin estudios longitudinales, o de incidencia. Los estudios de cohortes se utilizan para verificar y cuantificar asociaciones de tipo causal o determinar la efectividad de medidas preventivas. Tambin permiten observar los diferentes efectos que puede causar una exposicin definida. Debido a su coste elevado y al gran nmero de personas a seguir, los estudios de cohortes se realizan habitualmente en dos circunstancias: la primera de ellas es cuando otros estudios menos costosos (estudios de casos y controles o estudios transversales o estudios retrospectivos) han proporcionado suficiente evidencia como para indicar la necesidad de un estudio prospectivo; la segunda, cuando se introduce en la poblacin un nuevo agente que puede alterar el riesgo para varias enfermedades. ste sera el caso, por ejemplo, de los contraceptivos orales y los cnceres de mama, endometrio y ovario.

Al finalizar la investigacin se observarn cuatro posibles grupos (a, b, c y d) dependiendo de si los individuos estuvieron expuestos o no a la enfermedad y de si desarrollaron o no dicha enfermedad. As, a designa los casos expuestos que han desarrollado la enfermedad al finalizar la investigacin; b designa los casos expuestos que no han desarrollado la enfermedad; c designa los casos no expuestos que han desarrollado la enfermedad, y d designa los casos no expuestos que no han desarrollado la enfermedad (tabla 5-1). N designa los casos nuevos de enfermedad que aparecen a lo largo del estudio, y N los individuos que permanecen libres del problema al finalizar la investigacin. La nomenclatura utilizada para clasificar los estudios de cohortes induce con frecuencia a la confusin. Como se advirti en el captulo 1, el lector no debe sorprenderse de encontrar definiciones o clasificaciones ligeramente diferentes en diversos libros de epidemiologa. Estas diferencias en ningn caso son de gran importancia. En relacin con el momento en que se inicia la investigacin, los estudios de cohortes pueden ser prospectivos o retrospectivos: 1. Prospectivos. Aquellos en los que al inicio de la investigacin, la enfermedad no se ha desarrollado an en los miembros de las cohortes. A su vez, los estudios prospectivos pueden subclasificarse en: a) Concurrentes o contemporneos. En stos, ni la exposicin ni la enfermedad se han producido al iniciarse el estudio. Algunos autores los denominan estudios de cohortes prospectivos (sensu stricto). b) Mixtos o ambispectivos. Las cohortes que los integran experimentaron la exposicin al factor de riesgo antes del inicio del estudio; sin embargo, la enfermedad an no se ha presentado.

Organizacin
P

C E

N N

a b c d

El diagrama representado en la figura 5-1 describe, en forma esquemtica, el desarrollo de un estudio de cohortes. En l, P simboliza la poblacin seleccionada, C designa los casos existentes de la enfermedad que se va a estudiar, y C el grupo poblacional libre de dicho problema. E y E hacen referencia, respectivamente, al grupo expuesto y al no expuesto al factor de riesgo o de inters, a los que se va a seguir, respectivamente, en el tiempo. 604

C N E N

Figura 5-1 Diagrama simple de la organizacin de un estudio de cohortes (v. explicacin en el texto).

Estudios de cohortes

Captulo 5

2. Retrospectivos. Denominados tambin no concurrentes o histricos, se caracterizan porque tanto la exposicin como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el estudio. El estudio de cohortes prospectivo es el tipo de diseo observacional que ms recuerda a un estudio experimental, por ello es el que ms se utiliza cuando se pretende hacer inferencias causales. En los estudios de cohortes la seleccin de la cohorte puede hacerse sobre la base de diferentes motivos. Una cohorte se puede escoger para estudio por ser de fcil acceso (p. ej., voluntarios), porque las historias clnicas o la informacin relacionada con la exposicin estn disponibles (es decir, fuerzas armadas), o porque se conoce que la cohorte ha experimentado una exposicin a un factor de riesgo (p. ej., cohortes ocupacionales). Cuando se trata de una cohorte esencialmente homognea en la exposicin al factor de riesgo, la comparacin de tasas puede hacerse con las de otra cohorte que difiera en aquella exposicin o bien con las tasas derivadas de estadsticas vitales. As, por ejemplo, las tasas de incidencia de cnceres especficos en una cohorte de trabajadores expuestos al asbesto puede compararse con las tasas de incidencia de la poblacin estimadas a partir de registros poblacionales de tumores.

enfermedad en los expuestos en relacin con la que presenta en los no expuestos: RR = Pe/Po El RR es adimensional y cuanto ms se aleja de 1 (valor que refleja el equilibrio entre la frecuencia de la enfermedad entre ambos grupos: expuestos y no expuestos) ms fuerte es la asociacin. Los valores superiores a la unidad indican que el factor de exposicin favorece la aparicin de la enfermedad, es decir, podra considerarse un factor de riesgo para sta. Los valores inferiores a 1 son propios de factores protectores o preventivos. Otros parmetros que se pueden estimar en el anlisis de un estudio de cohortes son el riesgo atribuible (RA) y la fraccin o proporcin etiolgica en los expuestos (FE). El RA estima la incidencia de la enfermedad que puede ser atribuible a una determinada exposicin, siempre y cuando la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad represente una relacin causal. A partir del RA puede estimarse, pues, el nmero de casos nuevos de enfermedad que se podran prevenir si se pudiera evitar o reducir la exposicin al factor de riesgo en una determinada poblacin. El RA se obtiene restando la incidencia de la enfermedad en el grupo no expuesto de la incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto: RA = Pe Po El exceso de incidencia observado en los expuestos es el RA debido a la exposicin. Es importante destacar que el RA depende no slo de la magnitud de la asociacin (RR) sino tambin de la prevalencia de la exposicin en la poblacin. As una exposicin de baja prevalencia no puede explicar una proporcin muy alta de la enfermedad en una poblacin a menos que sea una condicin virtualmente necesaria para el desarrollo de la enfermedad. La FE (en los expuestos) es la parte del riesgo de presentar la enfermedad que puede atribuirse directamente a la exposicin. Se determina dividiendo el RA por la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos: FE = RA / Pe Puede expresarse en tanto por uno o como porcentaje, si se multiplica por 100. En algunas ocasiones se puede calcular la denominada fraccin preventiva (FP) para evaluar actuaciones que son protectoras para la salud. La metodologa de clculo es parecida a la FE, con la diferencia de que el grupo de expuestos no recibe la medida protectora y el grupo de no expuestos s la recibe: FP = (Po Pe)/Pe El RA y la FE no indican necesariamente que la enfermedad es atribuible a la exposicin en un sentido causal. La estimacin observada a partir del estudio prospectivo de cohortes puede deberse parcial o totalmente a los efectos de otras variables que causan confusin (variables que al estar asociadas con la exposicin y con la enfermedad distorsionan artificialmente la asociacin real entre el factor de riesgo y la enfermedad) o de sesgos introducidos en el diseo o en la realizacin del estudio. En estos casos el 605

ANLISIS
Los participantes en un estudio de cohortes pueden distribuirse de acuerdo con el antecedente de exposicin y con la aparicin de la enfermedad en cuatro situaciones, mutuamente excluyentes, esquematizadas en una tabla 2 2, como se observa en la tabla 5-1. La primera informacin que este tipo de estudio proporciona es la medida de la frecuencia de la enfermedad en los grupos expuesto y no expuesto. Las probabilidades de enfermedad o tasas de incidencia acumulada respectivas son: Pe = a/n1 Po = c/n0 A continuacin, el parmetro ms importante que se puede estimar es el riesgo relativo (RR). El RR mide la fuerza de la asociacin entre el factor de exposicin y la enfermedad mediante la comparacin de la incidencia de la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 5-1 Tabla 2 2 para efectuar el anlisis simple en los estudios de cohortes Enfermos S Expuestos S No a c m1 No b d n0 n1 n0 n

Parte V

Epidemiologa

aparente exceso de enfermedad entre los individuos expuestos o en la poblacin no puede ser atribuible a la exposicin. Por ltimo, los aspectos analticos de los estudios de cohortes deben completarse con las pruebas de significacin estadstica correspondientes (fundamentalmente, la prueba de Ji cuadrado) y el clculo de los intervalos de confianza como estimacin de los parmetros poblacionales tericos.

Ventajas
Las ventajas de los estudios de cohortes derivan del hecho fundamental de que la cohorte se clasifica en relacin con la exposicin al factor de riesgo antes de que se desarrolle la enfermedad. Por lo tanto, la clasificacin inicial en expuestos y no expuestos no puede verse influida de ninguna manera por el conocimiento del estado de enfermedad, sesgo que puede aparecer, sin embargo, en los diseos retrospectivos. Las principales ventajas de los estudios de cohortes son las siguientes: 1. Permiten describir la historia natural de la enfermedad. 2. Proporcionan una estimacin directa de las tasas de incidencia de la enfermedad en ambos grupos, expuesto y no expuesto, y por lo tanto del RR. 3. Aseguran la secuencia temporal entre la exposicin al factor de riesgo y la aparicin de la enfermedad. 4. Facilitan una buena medicin (libre de sesgo) de la exposicin. 5. Permiten estudiar la asociacin entre el factor de exposicin y los diferentes problemas de salud siguientes. 6. Constituyen un diseo eficiente para exposiciones raras o poco frecuentes.

3. No son eficientes para estudiar enfermedades poco frecuentes. 4. Son difcilmente reproducibles. 5. Estn sometidos a algunos sesgos, principalmente por su larga duracin y por el gran nmero de personas que involucran. El ms importante es el debido a la prdida de sujetos en el seguimiento por falta de inters, migracin o muerte por otras causas. A su vez, cabe mencionar aqu el denominado efecto del trabajador en los estudios de cohortes: los trabajadores de una cohorte de trabajadores tienden a estar en mejor estado de salud que la poblacin general.

Ejemplos ms relevantes
La literatura biomdica dispone en la actualidad de abundante informacin con respecto a la asociacin entre determinados factores de riesgo y la produccin de algunas enfermedades. En este sentido cabe destacar el esfuerzo realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS-OMS) en la recopilacin de diversos tipos de estudios epidemiolgicos (entre los cuales se encuentran los estudios de cohortes) que se incluyen en la publicacin denominada El desafo de la epidemiologa: problemas y lecturas seleccionadas con la colaboracin de prestigiosos epidemilogos. El estudio de Framingham es un buen ejemplo de un estudio de cohortes. Hacia el ao 1950 esta poblacin de Estados Unidos tena unos 28.000 habitantes. En ese momento la asociacin entre arteriosclerosis y cardiopata isqumica coronaria no pasaba de ser una sospecha; esta comunidad fue elegida para la realizacin de un estudio de cohortes, de unos 20 aos, sobre los factores causales de la cardiopata isqumica coronaria. El estudio se restringi a las personas entre 30 y 60 aos, seleccionndose a 5.127 individuos. A este grupo poblacional se le efectu un examen mdico completo cada 2 aos. Los resultados del estudio de Framingham han permitido identificar los factores de riesgo de la cardiopata isqumica coronaria. En la actualidad, el estudio contina con la valoracin del impacto de diversas intervenciones destinadas a disminuir el riesgo de dicha enfermedad.

Inconvenientes
El inconveniente ms importante de los estudios de cohorte prospectivos es que son, por lo general, estudios largos, caros y de gran complejidad logstica por el gran nmero de personas a las que se debe seguir, sobre todo cuando la enfermedad es de baja incidencia. Un ejemplo clsico, mencionado por Mausner y Kramer (1985), es el relacionado con 8 estudios prospectivos de tabaco y cncer de pulmn en el cual las 1.833 muertes observadas por cncer de pulmn provenan de una cohorte global de ms de 1 milln de personas. Los principales inconvenientes de los estudios de cohortes son los siguientes: 1. Su coste econmico generalmente es muy elevado. 2. Requieren un tiempo considerable para la obtencin de los resultados.

Bibliografa
BRESLOW NE, DAY NE. Statistical methods in cancer research II. The design and analysis of cohort studies. Lyon: IARC, 1987. BUCK C, LLOPIS A, NJERA E, TERRIS M. El desafo de la epidemiologa: problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OPS, 1988. DAWBER TH R. The Framingham study. Cambridge: Harvard University Press, 1980. DOLL R, PETO R, WHEATLEY K, GRAY R, SUTHERLAND I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911. SNCHEZ E. Estudios observacionales. En: Lpez S, Snchez E, Canela J, Casabona J, eds. Introduccin a la neuroepidemiologa. Barcelona: SEN, 1992.

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