ROTEIRO COMPLETO PARA UMA INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

O texto abaixo publicado neste Blog tornou-se um dos mais acessados pelos nossos leitores. Trata-se de uma traduo de artigo que saiu no Canadian Centre for Occupational Health & Safety. Neste Post publicamos as 2 partes completas e assim e os leitores devem se preparar para dispender um pouco de tempo nesta leitura, que ser recompensada por se tratar, na viso deste Editor, de um dos melhores contedos em SST j publicados na Internet. Repaginamos e atualizamos o contedo para tornar agradvel a leitura deste texto que originalmente longo e detalhado. As diversas sees e quadros vo nos ajudar a fazer uma reflexo sobre a preveno no dia a dia e nos fornecem as perguntas e procedimentos essenciais para a correta abordagem dessa questo. QUESTES BSICAS

DEFINIES O termo incidente refere-se a um evento imprevisvel que no causa leso ou dano naquele momento mas tinha o potencial da caus-lo. O acidente pode ser definido como

um evento no planejado que interrompe o cumprimento de uma atividade e pode ou no incluir leso ou dano patrimonial. Razes para investigar um acidente de trabalho:

INVESTIGAO Quando um acidente investigado a nfase deve se concentrar em achar a causa primria (raiz). Quando a causa primria determinada, geralmente encontram-se diversos eventos que eram previsveis e poderiam ter sido prevenidos se as aes corretas tivessem sido adotadas. O objetivo principal encontrar fatos que levaram a precipitar o acidente e no culpa. Sempre pesquisar as causas mais profundas. No adianta simplesmente registrar as etapas que levaram ao evento. De forma ideal, a investigao deve ser conduzida por alguem experiente em causas de acidentes, em tcnicas de investigao e totalmente inteirado dos processos de trabalho, procedimentos, pessoas e o ambiente das relaes industriais naquela situao particular. Em alguns pases existem regulamentos que exigem uma investigao conjunta, entre os representantes da gerencia e dos trabalhadores da empresa. Na maioria dos casos, o supervisor deve ajudar na investigao do evento. Outros membros de uma equipe de investigao de acidente, podem incluir:

PROBLEMAS A vantagem do Supervisor na investigao que ele provavelmente o mais inteirado do trabalho e das pessoas envolvidas nessas condies. Posteriormente, o supervisor pode tomar aes corretivas. A desvantagem que o supervisor pode tentar encobrir as

deficincias do pessoal subordinado. Essa situao pode no ocorrer se o acidente investigado por uma equipe e se o representante dos trabalhadores e os membros revisarem a fundo o relatrio da investigao do acidente. PORQUE OLHAR PARA A RAIZ DO PROBLEMA? Um investigador que acredita que o acidente causado por condies inseguras ir provavelmente tentar descobrir as causas e condies. Por outro lado, aquele que acredita que o acidente causado por atos inseguros, ir tentar encontrar erros humanos no evento. Entretanto, necessrio examinar fatores subjacentes em uma cadeia de eventos que acaba no acidente. Mesmo no mais simples acidente, raramente, se no sempre, no h somente uma simples causa. Por exemplo, se uma investigao que conclue que um acidente foi devido a um ato inseguro e no vai adiante, falhar em buscar respostas para algumas importantes perguntas:

Uma investigao que responde essas e outras questes relacionadas provavelmente ir revelar as condies mais propcias de correo do que uma tentativa de prevenir ato inseguro.

ETAPAS ENVOLVIDAS NA INVESTIGAO DE UM ACIDENTE

DANDO UM TEMPO
Um intervalo de tempo deve ser empregado entre o momento do acidente e o incio da investigao. Dessa forma, ser possvel observar as condies exatamente como elas estavam ao tempo do acidente, prevenir a perda de evidencias e indcios e identificar as testemunhas. Algumas ferramentas podem ser

necessrias para a equipe de investigao, incluindo cameras e gravadores, para no se permitir perda de tempo.

MODELOS DE CAUSAS DE ACIDENTES Vrios modelos de causas de acidente tem sido propostos, desde a teoria do domino at a Arvore de Causas. Essas causas podem ser agupadas em cinco categorias: TAREFA MATERIAL AMBIENTE PESSOAL GESTO

COLETA DE DADOS

As etapas de uma investigao de acidentes so simples: os investigadores renem e analisam informaes, desenham concluses e fazem recomendaes. Embora esses procedimentos sejam objetivos, cada etapa pode ter as suas falhas. necessrio uma mente aberta: noes preconceituosas podem resultar em algumas direes erradas quando se deixa alguns fatos relevantes encobertos. Todas as possiveis causas devem ser consideradas. Elaborar idias e anotaes enquanto ocorrem uma boa prtica mas concluses no devem ser tomadas antes que todas as informaes tenham sido colhidas. As tarefas imediatas mais importantes operaes de resgate, tratamento mdico das leses e preveno de leses subsequentes tem prioridade e no devem sofrer interferncias com essas atividades. Quando essas situaes estiveram sob controle, os investigadores ento comeam seus trabalhos. EVIDENCIAS Antes de tentar reunir informaes, o local deve ser examinado por uma rpida inspeo geral e identificao de todas as testemunhas. Em alguns paises, um local de acidente no pode ser perturbado sem uma aprovao posterior de autoridades oficiais. As evidencias fsicas (indcios e vestgios) so as informaes disponveis menos controversas. Estas evidencias so tambem sujeitas a uma rpida mudana ou desaparecimento; entretanto, deve ser a primeira a ser registrada, alm de:

FOTOS

O local deve ser fotografado ou filmado antes de qualquer coisa ser movida, ambas, a rea em geral e os itens especficos. Um estudo posterior cuidadoso desses materiais pode revelar condies ou observaes que possam ter sido omitidos. Desenhos da cena do acidente baseados em medidas podem tambem ajudar em anlises subsequentes e poder auxiliar em relatrios escritos. Equipamentos danificados, carcaas e amostras de material envolvidos podem ser removidos para anlises posteriores por peritos. Mesmo tendo sido realizadas fotos, devem ser preparadas anotaes no local do acidente. COLETA DE TESTEMUNHOS, ANLISES E CONCLUSES O RELATRIO FINAL CONSIDERAES DAS TESTEMUNHAS OCULARES DO ACIDENTE : Embora possa haver ocasies em que voc pode no estar em condies dessa providencia, todos os esforos devem ser empreendidos para entrevistar testemunhas de um acidente de trabalho. Em algumas situaes a testemunha pode ser a fonte primria de informao visto que voc pode ser chamado para investigar um acidente sem estar em condies de examinar a cena imediatamente aps o evento. Devido ao fato de que a testemunha pode estar sob grave stress emocional ou receosa de ficar vontade, sem medo de recriminao, entrevistar uma testemunha provavelmente a tarefa mais difcil de um investigador. Testemunhas devem ser separadas e entrevistadas o mais cedo possvel aps o acidente. Se as testemunhas tem uma oportunidade de discutir o evento entre elas mesmas, a percepo individual pode se perder no processo de aceitar uma viso de consenso, onde existirem dvidas acerca dos fatos. As testemunhas devem ser entrevistadas sozinhas, mais do que em grupo. Voc pode decidir entrevistar uma testemunha na cena do acidente onde ser facil estabelecer as posies de cada pessoa envolvida e para obter uma descrio dos eventos. Por outro lado, pode ser prefervel realizar as entrevistas em um escritrio reservado, onde dever

haver menos distraes. A deciso dever depender, em parte da natureza do acidente ou do estado mental da testemunha. Entrevistar uma arte e no se pode se atribuir fidelidade a um documento breve como este, mas um pouco do que se deve e do que no se deve fazer pode ser mencionado. O propsito da entrevista estabelecer um entendimento com a testemunha e obter suas prprias palavras na descrio do evento. O QUE SE DEVE FAZER:

PERGUNTAS

Pergunte questes que no possam ser respondidas simplesmente por um sim ou no. A questo que voc estiver perguntando ir naturalmente variar de acordo com o acidente mas h algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas:

TCNICAS Se voc no estava na cena do acidente pergunte questes diretas. Obviamente voc deve tomar cuidados para assegurar credibilidade a qualquer resposta das entrevistas. Respostas s primeiras questes geralmente vo mostrar se a testemunha realmente observou o que aconteceu. Uma outra tcnica usada para determinar a sequncia de eventos reproduzir ou simular todos os eventos assim como eles aconteceram. Obviamente que cuidados devem ser tomados para que subsequentes leses ou danos no venham a ocorrer. Pode-se pedir a uma testemunha (geralmente o trabalhador acidentado) para reproduzir em movimentos lentos as aes que precederam o acidente. INFORMAES DE SUPORTE Uma terceira fonte de informao geralmente negligenciada pode ser encontrada em documentos como registros e dados tcnicos, registros da CIPA, relatrios de inspeo e manuteno, polticas da empresa, relatrios de acidentes anteriores, procedimentos formais de segurana e treinamento. Qualquer informao pertinente deve ser estudada para se constatar o que pode ter acontecido e que mudanas devem ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares. O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER ANLISES E CONCLUSES Neste ponto da investigao a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado considervel esforo para se conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo. Agora vem a questo chave: porque o acidente ocorreu? Para prevenir a ocorrncia de acidentes similares no futuro, os investigadores devem encontrar todas as possvels respostas para essa questo. Voc deve estar aberto a todas as possibilidades e dar ateno a todos os fatos pertinentes. Podem haver algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no acidente. Voc pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para preeencher essas falhas. RELATRIO FINAL Quando a sua anlise estiver completa, registre um relatrio com etapas sobre o que aconteceu (suas concluses), trabalhando desde o momento do acidente, listando todas as possiveis causas de cada etapa. Isto no constitui um trabalho extra: um rascunho do relatrio final. Cada concluso deve ser checada para verificar:

Esta lista serve como uma checagem final de discrepncias que devem ser explicadas ou eliminadas.

RECOMENDAES Porque as recomendaes devem ser feitas? A etapa final mais importante aparece com uma srie de recomendaes projetadas para prevenir recorrncia de acidentes similares. Se voc est a par dos processos de trabalho envolvidos na situao de sua organizao, no deve ser difcil estabelecer recomendaes realistas. Essas recomendaes:

Por exemplo, se voc tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um acidente. Em vez de apenas recomendar eliminar o corredor escuro, seria melhor sugerir no apenas uma iluminao apropriada (especfica para a situao do acidente) mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessrio. Nunca faa recomendaes para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter cometido algum erro. Isto pode no somente ser contrrio ao real objtivo da investigaao, mas pode ameaar as chances de um livre fluxo de informaes numa futura investigao de acidentes. Em uma improvvel situao em que voc no foi capaz de determinar a causa de um acidente, com alguma segurana, voc provavelmente ainda deve ter fragilidades na investigao. apropriado que providncias devam ser tomadas para corrigir essas deficincias. O RELATRIO ESCRITO Se sua organizao tem um formulrio padro obrigatrio, voc ir ter poucas escolhas na maneira que voc ir escrever o seu Relatrio. De qualquer forma, voc deve esta atento para superar deficincias, como:

RASCUNHO

Agora seu rascunho da sequencia de eventos pode ser utilizado para descrever o que aconteceu. Lembre-se que os leitores de seu Relatrio no tem conhecimento detalhado do acidente, assim voc tem que incluir todos os detalhes pertinentes. Fotografias e diagramas podem economizar muitas palavras descritivas. Identifique claramente onde as evidencias esto baseadas nos fatos. Se dvidas existirem em algum fato particular, descreva. As razes para suas concluses devem ser estabelecidas e seguidas por suas recomendaes. Retire o material extra que no importante para um entendimento claro do acidente e suas causas, como fotografias que no so relevantes e partes da investigao que no levem a nada. A medida de um bom Relatrio de acidente qualidade, e no quantidade. Comunique sempre seus achados com trabalhadores, supervisores e o pessoal da gerncia. Apresente o seu Relatrio no contexto onde ele ocorreu, assim todos entendero como o acidente ocorreu e as aes locais para prevenir que ele ocorra de novo. FALHA HUMANA O que deve ser feito se a investigao revelar falha humana? Uma dificuldade que atrapalha muitos investigadores a ideia de que ninguem gosta de atribuir culpa. Entretanto, quando uma investigao de acidente de trabalho revela que alguma pessoa ou pessoas entre a gerencia, supervisor e os trabalhadores falham, ento este fato deve ser destacado. A inteno aqui remediar a situao, no disciplinar alguem individualmente. Falha em apontar erros humanos que contribuem para um acidente ir no apenas degradar a qualidade da investigao. Mais tarde, isto ir permitir que futuros acidentes ocorram pelas mesmas causas devido a no terem sido levadas em conta. Entretanto, nunca faa recomendaes sobre disciplina de qualquer pessoa que falhou. Qualquer procedimento disciplinar dever ser feito dentro das normas internas de Pessoal.

MONITORAMENTO E porque deve haver um Relatrio de acompanhamento? A Gerncia responsvel por agir dentro das recomendaes do Relatrio de investigao do acidente. A Comisso de Segurana e Sade (no Brasil, CIPA), se voc tem uma, deve monitorar o progresso dessas aes. Aes de Seguimento, devem incluir:

Traduo: