MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EXTRACCIN

Lugar y fecha_________________________________ El/la que suscribe________________________,DNI N_____________________, con domicilio____________________________________ otorgo mi consentimiento a ___________________________________________propuesto por el/la Dr/a __________________________________. A propsito declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente la conveniencia de la extraccin del elemento ______ y las consecuencias de no llevar a cabo dicho tratamiento, as como las complicaciones que pudieren asociarse con la mencionada extraccin, las cuales incluyen (aunque no se limitan) a las siguientes:
Molestias postoperatorias que pueden durar desde unas horas hasta varios das y para lo cual se administrara medicacin en caso de ser necesario. Tumefaccin post-operatorio del rea gingival en la vecindad del diente extrado o tumefaccin facial, las cuales pueden persistir durante varios das. Infeccin, para las cuales se indicara medicacin. Trismus, (limitacin de la apertura de la boca), que usualmente dura algunos das pero puede persistir durante un periodo mas prolongado. Posibilidad de producirse comunicacin Bucosinusal (__________________________). Parestesia (perdida de sensibilidad). Alveolitis (infeccin del alvolo para lo cual se indicar medicacin). Fractura del elemento (y excepcionalmente sea).

Indicaciones: Cuando llegue a su casa, despus de la operacin conviene guardar reposo por algunas horas, con la cabeza en alto. Colocar una bolsa de hielo, en la cara, sobre la regin operada, durante quince minutos y quince minutos de descanso, por el trmino de varias horas. Con este mtodo se logra combatir el edema (hinchazn) post-operatorio. No realizar enjuagatorias hasta que hayan pasado por lo menos 6 horas desde el momento de la intervencin. La gasa protectora de la herida colocada por el profesional en el consultorio, retirarla al cabo de 1 hora de finalizada la intervencin. Si le sangra en horas durante las cuales no pudiera concurrir al consultorio, haga un bollo de gasa esterilizada del tamao de una nuez y aplquela sobre la herida apretando fuertemente sobre los dientes antagnicos. Consrvela en su sitio hasta que vuelva al consultorio que ha de ser lo antes posible. No ingiera alimentos muy calientes (sopas), ni realice succiones con mucha fuerza (mate) pues puede disolver el cogulo sanguneo y provocar hemorragias o infecciones. Medicacin Indicada: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta formula de consentimiento. Si al momento de la intervencin surgiera una situacin antomopatolgica distinta y ms grave a la prevista, doy mi consentimiento para que se acte del modo ms conocido, segn la ciencia y conciencia respecto a lo programado, por el exclusivo inters de mi salud. Asimismo, doy consentimiento para la administracin de anestesia local que se aplicar para la realizacin de dicho tratamiento y me comprometo a regresar a la prxima consulta el da ___/___/___ Hora ________.

_____________________________ Firma del paciente o Representante

_______________________________ Firma del Profesional