Psicosis y epilepsia. Caso clnico.

Ayans Rafael, Gmez Ureche Janitza, Berrio Cuartas Diana Milena Especializacin Psiquiatria UCA, FASAM

Introduccin: La epilepsia es una de las enfermedades neurolgicas ms comunes. La asociacin entre psicosis en epilepsia y esquizofrenia ha sido objeto de mltiples investigaciones y anlisis. Pretendemos exponer un caso clnico que cuenta con una larga historia de intervencin psiquitrica y neurolgica, y que presenta varias de las caractersticas descritas por la literatura como especificas de la psicosis en epilepsia. Inicialmente se expone la historia clnica del paciente con el motivo de consulta sus antecedentes personales, en los cuales se explican los diferentes tratamientos utilizados y luego se comentan lo encontrado en la bibliografa al respecto.

Caso clnico

Paciente masculino de 33 aos, Soltero, Secundario completo, sin Ocupacin. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que concurre a la entrevista en compaa de la madre. Al interrogatorio sobre el motivo de consulta refiere: asisto para una inspeccin, creatividad, haber que me dicen en esta institucin. Vi a otros psiclogos por los dolores de panza que tengo desde hace 29 aos estos dolores duran unos minutos y se me pasan, a veces puedo perder la nocin. Ahora escucho voces y no me gustan

Con antecedente de convulsin febril a la edad de a la edad de 1 ao, tratado con benzodiacepina: (diazepam) Refiere que desde entonces present cuadros de ausencias que inician con aura de dolor abdominal inespecfico y prdida de conocimiento de duracin de pocos minutos, por lo que ha estado en valoraciones mltiples mdicas y con tratamiento farmacolgicos desde entonces de los cuales estos son algunos hasta la actualidad (difenilhidantoina, fenobarbital, topiramato, lamotrigina, y clobazan) , sin poder determinar el diagnostico. En el 2007 el paciente refiri ver un fantasma en el bao, qued perplejo, no coma, no poda dormir permaneci as por 6 das, por lo cual, requiri internacin durante 1 semana y se inicio tratamiento con risperidona 2mg y clotiapina 40.0mg; con evolucin desfavorable solicit el egreso. Desde entonces en tratamiento psiquitrico, present hace poco, una recada con la disminucin de dosis de medicamento ( clotiapina) que consisti en aumento de temblor distal, dolor de abdominal persistente y alucinaciones auditivas de contenido desagradable, pueril, a lo que dice: estn todo el tiempo en mi cabeza, siento que me estn castigando no me gustan. estas alucinaciones la historia las refiere desde que tenia 15 aos.

Antecedentes personales: Es el menor de 3 hermanos. Recibi lactancia materna hasta los 2 aos. Buen desarrollo psicomotor. Primer EEG en 1979 reporta trazado anormal con asimetra ondas lentas a la derecha, foco de espiga en regin central derecha, dicho foco es normal para la edad, pero por mostrar descenso del umbral de la excitabilidad cortical se indica medicacin. Fenobarbital, hidantoina sdica durante 3 aos, Suspende la medicacin por control de EEG norma. Durante 3 aos permanece asintomatico En 1983 Medicado con metronidazol por dolor de panza la diagnostican parasitosis y presenta convulsion nuevamente, le medican con Primidona. El diagnostico inicial fue epilepsia de gran mal epilepsia psicomotora del lbulo temporal. Presentando mayor excitabilidad psicomotora, por lo cual se cambia el tratamiento a Carbamazepina 200mg dia. (1985-89)- 6-10 varias valoraciones medicas sin cambio en su cuadro, se decide aumentar dosis de Carbamazepina a 800mg dia Durante ese periodo se le realiza: EEG DE 24HR (Normal) SPECT cerebral (hipo flujo del cerebelo bilateral, temporal, antero basal izdo., antero basal mesial derecho, inferior bilateral, frontal dorsal inferior bilateral) TAC CEREBRAL( Normal)

RNM CEREBRAL(N) Y MAPEO CEREBRAL(N) le suspende progresivamente el tratamiento y llega a la conclusin que era una PSEUDOCONVULSIN DE ORIGEN PSICOLOGICO. Agregan clobazan 50mg dia. 1991-1996 consideran de nuevo el diagnostico de Epilepsia, inicia: Lamotrigina 50mg aumentando progresivamente la dosis y disminuye progresivamente la Carbamazepina. Se hace la primera interconsulta psiquitrica y le ordenan Vigabatrina 500mg Dosaje de cabamazepina , fenitoina y fenobarbital siendo estos bajos en sangre. Adems Sertralina 50mg hasta llegar a 150mg dia, suspendiendo la lamotrigina y le inicia oxicarbamacepina, hasta dosis mxima no tolerada por el paciente. Para ese periodo se realiza de nuevo: RNM Cerebral dilatacin del IV ventrculo, con ensanchamiento de surcos interfoliares, dilatacin del cuerno temporal derecho asimetra de los pilares del fornix y cuerpo mamilar por menor volumen a la derecho dicha asimetra presente a nivel de hipocampos menor volumen el derecho, involucin cerebelosa, muestra de signos de esclerosis temporal mesial derecho. Manejado con Carbamazepina 800mg dia, clobazan 40mg dia, topiramato multivinaminico 1 diario, sertralina 100mg dia. 1mg dia,

(96-2004)17-25 Debido a no mejora deciden consultar al Neuropsiquiatria, quien le ordena un video electroencefalograma por telemetra, el cual reporta eventos con crisis parciales simples autonmico con episodios complejos de comienzo en regin frontotemporal anterior izquierdo mapeo cerebral concluyendo actividad bioelectrica normal, no paroximos, ni simetra. Y nueva RMN cerebral con igual reporte al anterior descrito. (2005-2008)26- 30. Presenta primera crisis de agitacin psicomotora, acompaada de alucinaciones visuales y auditivas se interna por un mes. Tratamiento con: Clotiapina 40.0mg (8comp)- Clobazan 20mg(4comp) Risperidona 2mg (3comp), Biperideno 2mg (1 dia). Luego con Lorazepam, risperidona 6mg , clotiapina 240mg, no mejora Nuevo tratamiento: risperidona 4mg, comienza a disminuir la clotiapina progresivamente hasta 40mg en abril del 2011, leviracetan 1000mg, Carbamazepina 300mg. Por persistencia aguda de las alucinaciones auditiva, lo que para el paciente es empeoramiento de sntomas consulta a esta institucin. Ultimo diagnstico: Epilepsia refractaria. Paralelamente al manejo neuro- psiquiatra - valoracin psicologa.

Antecedente familiar de importancia el Padre de 74 aos arquitecto, est en tratamiento con carbamazepima por crisis de ausencia hace 1ao.

EXAMEN MENTAL Paciente que concurre a la entrevista en horario puntual, en compaa de la madre. Vestido acorde a edad, sexo y estado sociocultural. Actitud colaboradora, hipomimia evita contacto visual con las entrevistadoras, deambulacin lenta, movimientos rtmicos, lentos con rigidez generalizada con temblor fino en las manos y tics buco facial. Mejorando a la 2da entrevista (aumento de dosis de risperidona). Lucido orientado auto y alopsiquicamente. Pensamiento de curso lento, disgregado, contenido de ideas delirante tipo persecutorio e hipocondracas. Juicio debilitado. Sensopercepcin con alucinaciones auditiva de contenido pueril hacia el paciente y su entorno familiar. Impresiona disociacin afectivo, anhedonia. Hipoproxesia, ablico, memoria retrograda disminuida, insight nulo, inteligencia impresiona promedio baja, con CI bajo, confiabilidad discreta. DX PSICOPATOLOGICO Paciente con trastorno grave de la personalidad, quien cursa con esquizofrenia, consultando por sntomas ansiosos a la sintomatologa alucinatoria auditiva. Dx por ejes del DSM-IV EJE I ESQUIZOFRENIA TIPO PARANOIDE EJE II aplazado EJE III EPILEPSIA lbulo temporal con esclerosis mesial derecha. EJE IV Problema con el grupo primario de apoyo (sobreproteccin de los padres) EJE V 40

Generalidades
Las epilepsias son una de las principales enfermedades neurolgicas crnicas. En el caso de los adultos, son el tercer trastorno ms frecuente despus de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y las demencias y se calcula que afecta al 0,5-1,5% de la poblacin [1]. Incidencia mundial arroja un rango variable entre 20-70 por cada 100.000, por ao (2) Adicionalmente, los estudios de incidencia han arrojado un riesgo de psicosis en epilepsia de 612 veces mayor que en la poblacin general (2) La epilepsia es una enfermedad neurolgica crnica y comn, que puede comprometer de forma importante la calidad de vida de quien la padece, pues en muchos casos afecta de forma variable el estado emocional, la conducta, el funcionamiento social y cognoscitivo (2) Respecto a los sndromes psicticos en la epilepsia, ha sido indiscutible el inters que ha generado en los investigadores la epilepsia del lbulo temporal (ELT) y los cuadros denominados psicosis interictal semejante a la esquizofrenia (PISE) (2)

En relacin con sus caractersticas generales y demogrficas, se ha descrito un intervalo de tiempo amplio entre el inicio de la epilepsia y la psicosis, que sera explicado por el dao neuronal y la cronicidad de la primera de aproximadamente 11-15 aos o incluso, mayor de 15-22 aos. En el caso presentado el paciente refiere alucinaciones auditivas desde la edad de 10 aos aproximadamente no constantes. Una cohorte retrospectiva (6) report para el grupo de Epilepsia del lbulo temporal y psicosis interictal (n = 132) una edad de inicio menor o igual a 10 aos, y propuso como factor explicativo el antecedente de convulsiones febriles. En el estudio de DAlessio (3), se observ un mayor porcentaje de psicosis (19 a 27 %) entre los pacientes epilpticos pertenecientes a centros especializados en epilepsia, donde predominan los enfermos con deficiente respuesta al tratamiento. Dentro de los factores de riesgo para PPI se han reportado mltiples, algunos controvertidos. Frente a los antecedentes familiares se resaltan: la presencia de trastornos afectivos en familiares de primer y segundo grado, epilepsia y psicosis. Adems, la historia personal de lesin cerebral (por ejemplo, encefalitis, trauma crneoenceflico), actividad epileptiforme bilateral interictal, inteligencia baja o limtrofe, tren de convulsiones tnico-clnico generalizadas o de crisis parciales complejas, epilepsia parcial (2) La sintomatologa incluye una combinacin heterognea de alucinaciones (las visuales y olfatorias pueden ser ms frecuentes que las auditivas), ideas delirantes (por ejemplo, megalomaniacas, msticas y paranoides), cambios en el estado de nimo (por ejemplo, mana, depresin o estados mixtos), conducta violenta y agresividad (2) Por otra parte, algunos investigadores han relacionado la presencia de psicosis con las auras epigstricas, psquicas (por ejemplo, con temor y ansiedad) y autonmicas (7) Kristensen y Sindrup (1978) encontraron que en el grupo que presentaba psicosis exista un gran nmero de auras epigstricas y dismnesias.(8) En este caso llama la atencin la sintomatologia abdominal constantemente referida por el paciente y que lo llev a varias consultas mdicas generales, inicia aparentemente desde sus primeras crisis epilpticas y se mantiene en el tiempo, puede ser parte de un aura conocida como no experienciales entre las que se incluyen sntomas epigstricos, autonmicas, somticas y sensoriales. (3) La relacin entre epilepsia y psicosis ampliamente estudiada se ha clasificado en tres tipos de presentaciones clnicas: la psicosis post ictal (PPI) presencia de un episodio psictico precedido en al menos 24 h por uno o varios episodios ictales; psicosis interictal (PII) presencia de un trastorno psictico de ms de 1 mes de evolucin en ausencia de una clara relacin temporal entre el inicio de los sntomas psicticos y las crisis epilpticas. Los pacientes con criterios para ambos tipos de psicosis en episodios distintos fueron considerados como un tercer subgrupo, Psicosis Bimodal (PB) (3) En el caso presentado, los brotes psicticos no estaban directamente relacionados con las ausencias referidas. La psicosis interictal, sera el diagnstico en este caso, los sntomas

psicticos no tienen relacin temporal con las crisis y pueden presentar una evolucin recurrente y crnica. En la psicosis interictal generalmente la conciencia est preservada, aunque hay excepciones poco comunes. Los episodios psicticos interictales tienen comienzo insidioso, cursan con delirios (religiosos o msticos, de persecucin y de referencia), alucinaciones, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada, ausencia relativa de sntomas catatnicos, cambios en el estado de nimo transitorios e intensos, apragmatismo y embotamiento afectivo. En general, evolucionan con persistencia de los sntomas psicticos, secuelas psicoorgnicas, intentos de suicidio, internaciones mltiples y deterioro funcional (5)

La epilepsia del paciente del caso corresponde al lbulo temporal, en el estudio referido (3) el 51% present psicosis interictal y 92 pacientes del total (81 %) tenan epilepsia del lbulo temporal. Las epilepsias parciales, especialmente las epilepsias del lbulo temporal, constituyen los sndromes epilpticos que ms han sido asociados a los trastornos psicticos en la epilepsia; sin embargo, se desconocen los mecanismos involucrados y constituye un tema de controversias. En el cuadro 1 se presenta la propuesta de abordaje de los pacientes con psicosis y epilepsia.

Cuadro 1. Esquema de clasificacin multiaxial para pacientes con epilepsia y psicosis Eje I: caractersticas de la epilepsia (tipo y lateralidad del foco) Eje II: caractersticas de la psicosis (tipo y curso clnico) Eje III: crisis/EEG (relacin temporal de la crisis y cambios del EEG con la psicosis) Eje IV: factores precipitantes para el inicio de psicosis (comorbilidad con trastorno psiquitrico, rasgos de personalidad, eventos perturbadores, cambio en el tratamiento anticonvulsivante) Eje V: historia de organicidad (grado intelectual bajo, lesin cerebral, alteracin reportada en neuroimgenes).
Fuente: Matsuura y Trimble MR. Psychoses in epilepsy: A Review of Japanese Studies. Epilepsy and Behavior 2000;1(5):315-326

Imgenes diagnsticas.
La literatura se ha referido extensamente sobre la morfometra cerebral por resonancia magntica cerebral (RMC) en pacientes esquizofrnicos y psicticos con epilepsia, y algunas de las anormalidades descritas como los ventrculos grandes, hipocampos pequeos son comunes a ambos trastornos (2)

En el estudio de anlisis de los trastornos psicticos en paciente son epilepsia parcial (3) encontraron una duracin ms prolongada de la epilepsia y una mayor incidencia de esclerosis hipocmpica bilateral en los pacientes con epilepsia y psicosis; presentaron, adems, un mayor tiempo de evolucin de la epilepsia y una mayor incidencia de esclerosis hipocmpica bilateral. La esclerosis hipocmpica unilateral constituye la alteracin estructural ms frecuente entre los pacientes con epilepsia del lbulo temporal y el hallazgo de una esclerosis bilateral implica un peor pronstico de la epilepsia. Previamente, otros autores describieron que las alteraciones estructurales y elctricas bilaterales constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis (3) Lo cual coincide con el caso presentado, por el tiempo de evolucin de la epilepsia prolongado y los hallazgos a la RMN: disminucin del tamao del hipocampo con prdida de digitacin del uncus por degeneracin interna y prdida de volumen de la corteza afectando cabeza y cuerpo, disminucin de volumen de frnix . Existe adems alteracin en la intensidad de la seal probablemente secundaria a esclerosis mesial derecha. segn el informe. La esclerosis mesial temporal es una lesin patolgica que afecta estructuras hipocampales en especial subcampos dentro del hipocampo, como CA1. Suele aparecer como consecuencia de, por ejemplo, una lesin cerebral precoz debido a anoxia. En algunos pacientes tambin afecta la amgdala. Un antecedente clave en muchos pacientes con este tipo patologa es la presencia de crisis convulsivas febriles precoces, sobre todo las prolongadas o complicadas. (8) En el caso presentado el EEG solo estuvo alterado en una ocasin. La psicosis se ha observado en algunas ocasiones en perodos libres de crisis epilptica, por lo cual se las relacion con el fenmeno denominado normalizacin forzada del electroencefalograma [EEG] que se refiere a la normalizacin de un EEG previamente alterado. Estas formas de psicosis han sido denominadas esquizofrenias like por sus similitudes con la esquizofrenia. (3)

Diagnstico
En nuestro caso el diagnstico se complica porque la utilizacin de criterios diagnsticos para trastornos psiquitricos como la clasificacin internacional de enfermedades (CIE 10), o el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM- IV), se restringen porque en sentido estricto un diagnstico de esquizofrenia no se puede realizar en el contexto de una epilepsia (considerada enfermedad mdica). Si esto ocurre, en la prctica y al usar estos instrumentos paciente con psicosis y epilepsia reciben dos diagnsticos diferentes. (8) En nuestro caso Eje I: esquizofrenia paranoide, especialmente por la importancia marcada que tenan las alucinaciones auditivas para el paciente. Eje II: aplazado. Eje III: epilepsia del lbulo temporal con esclerosis medial derecha. Ahora en 1963 con Slater y Cols (1963) e pone de manifiesto la existencia de diferencias entre procesos de la esquizofrenia y las psicosis esquizofreniformes asociadas a la epilepsia, como por ejemplo la preservacin del contacto afectivo y la elevada frecuencia de delirio y experiencias msticas religiosas Adems de la fenomenologa. Slater (1963) sostiene que el

pronstico a largo plazo de la psicosis en pacientes epilptico es mejor que el de los pacientes esquizofrnicos, con la finalidad de distinguir entre una patologa y otra. Otro aspecto que se ha estudiado es el insight parcial en la psicosis por epilepsia temporal como factor que le distingue de la esquizofrenia (8) En nuestro caso, la esquizofrenia es un diagnstico correcto teniendo en cuenta que el paciente no tiene insight. Varios autores utilizan trminos distintos para nombrar la esquizofrenia en este contexto, hablan de esquizofrenia like o de esquizofrenia lmbica(3,8) pero en efectos prcticos es mejor atenerse inicialmente a las consideraciones del DSM IV y luego detallar el caso clnico para adecuarlo a otros trminos.

Conclusiones

Es necesario el conocimiento de la posibilidad de superposisicn de la epilepsia y la esquizofrenia para realizar un diagnstico acertado y por lo tanto un tratamiento acorde que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes y probablemente disminuir su deterioro a largo plazo.

Cuando existan dudas de estos diagnsticos, luego de un buen examen mental, deben solicitarse todos los anlisis generales y en imgenes que puedan ayudar a encontrar lesiones especificas que expliquen de alguna manera los sntomas que por si solos no se logran circunscribir en un diagnstico especifico.

Las psicosis son ms comunes en el contexto de un paciente con epilepsia del lbulo temporal y afeccin de las estructuras lmbicas: hipocampo, amgdala.

El antecedente de convulsiones febriles, epilepsia del lbulo temporal de difcil manejo o resistente al tratamiento y una larga evolucin se podran considerar como factores predisponentes para la presentacin de sntomas psicticos.

Los episodios psicticos productivos esquizofrnicos ligados a epilepsias aparecen muy rara vez en relacin con la crisis (pre o postictal), sino lo hacen ms frecuentemente como interictales.

Bibliografa
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