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Organisation des Nations Unies pour lducation, la science et la culture

DEMANDE DE BOURSE
7, place de Fontenoy, 75352 Paris 07 SP
tlphone : (33.1) 45.68.10.00
tlex: 204461 Paris
270602 Paris
tlfax UNESCO: (33.1) 45.66.94.29

au titre de la
PROGRAMME DE BOURSES DE LUNESCO

Instructions : Le prsent formulaire doit tre


prsent par lorganisme gouvernemental comptent et chacune de ces
parties doit tre remplie compltement et avec prcision. Le formu-

laire doit re communiqu en trois


exemplaires. Les informations
demandes doivent tre soit tapes
la machine, soit manuscrites
lencre en majuscules dimprimerie.

Lorsque lespace est insuffisant pour


contenir les informations, utiliser une
feuille blanche attacher (en trois
exemplaires) au formulaire.

A. Prsentation officielle
Le Gouvernement du ..................................................................................................................................................................................................................................................

prsente

la candidature de .................................................................................................................................................................................................................. une bourse de lUNESCO


dans le domaine ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
commenant le .......................................................................................................................... pour une dure de ..............................................................................................................
au titre du Programme et/ou du Projet..................................................................................................................................................................................................................................

Le signataire certifie que les directives du Gouvernement visent la


dfinition dun programme dtude qui permettra au candidat
daccrotre lavenir sa contribution au dveloppement de son pays.
Si une bourse tait attribue, le Gouvernement :
a) donnerait au boursier les autorisations ncessaires pour se rendre dans le pays dtude ;
b) veillerait ce que le boursier puisse faire face ses respon-

sabilits personnelles et familiales pendant la dure de sa bourse


en maintenant, pour autant que cela soit ncessaire, le service
de tout ou partie de la rmunration du boursier ;
c) faciliterait lemploi du boursier aprs la fin de la bourse au poste
mentionn dans le prsent formulaire.
Les informations communiques ci-dessous sont compltes et
exactes.

PRSENT AU NOM DE :

PAR :

(cachet) ......................................................................................................................................
Service officiel

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Date

Signature

Nom et titre du fonctionnaire autoris

B. Renseignements personnels concernant le candidat


Nom de famille

Prnom(s)

Nationalit

Profession

..................................................................................................

.............................................................................................

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Domicile permanent

Tlphone.......................................................

.................................................................................................................................................................

E-mail..................................................................

Adresse postale ..........................................................................................................................


(si elle diffre
de la prcdente) .......................................................................................................................

Tlphone.......................................................

Date de naissance
jour
mois

anne

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Situation de

E-mail.................................................................

Pays et lieu de naissance

Sexe

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..................................

Nom et prnom du conjoint

Nombre et ge des enfants

Nom et adresse de la personne prvenir en cas


daccident

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famille
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IMP/0023A (x.95)

Joindre une photo


(facultatif)

tudes antrieures
Annes dtudes

tablissements denseignement
(nom, adresse et pays)

Diplmes, titres :
Indiquer les matires principales

Date
dobtention

de

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Secondaire, technique, etc.

Post-secondaire, universitaire ou quivalent

IMPORTANT : Pour tre complte, la prsente demande de bourse doit tre acompagne des copies certifies conformes des titres obtenus
et des certificats dcrivant les tudes thoriques et pratiques suivies par le candidat (avec indication des mentions ou des notes obtenues)

Autres tudes
Mentionner galement dautres formes dtudes telles que les stages de formation ou de perfectionnement

Bourses
Quelles sont les tudes mentionnes ci-dessus qui ont t effectues grce une bourse ? Indiquer lorganisme qui a attribu la bourse

Sjours ltranger
numrer les sjours notables ltranger qui ne figurent pas ci-dessus

Publications et recherche
numrer tous travaux significatifs publis (indiquer le nom de lditeur et la date de publication) ainsi que les principaux travaux de
recherche entrepris

Connaissance des langues


Langue maternelle :
Comprendre la langue
parle

Lire

Parler

Rdiger

Autres langues
Couramment Difficilement

Entirement Partiellement Couramment Difficilement Correctement Difficilement

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Limprim de lUNESCO intitul Certificat de connaissances linguistiques doit tre rempli et joint la prsente demande.

Rfrences
Indiquer trois personnes (parents et allis exclus) qui pourraient fournir une apprciation des capacits du candidat. Ces personnes doivent
normalement tre des professeurs ou des directeurs dtudes connaissant les travaux antrieurs du candidat.
Nom et prnom

Titre et adresse

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Activits professionnelles antrieures


Annes de service

Employeur

de

Responsabilits

Poste actuel
Fonctions prsentes

Nom et adresse de lemployeur


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Annes de service

de

...................................................

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Dsignation du poste
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Traitement annuel
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Nom et titre du suprieur hirarchique


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Nom et titre du fonctionnaire de lUNESCO homologue


du candidat (sil y a lieu)
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C. But de la bourse
Nature des tudes demandes
Dfinir le domaine dtude et les sujets particuliers de spcialisation Les tudes doivent-elles tre sanctionnes par un diplme ou une
attestation de connaissance ou prendre une orientation pratique et
applique ?

Le programme comprend-t-il la soutenance dune thse ou des travaux de recherche ? Suppose-t-il lacquisition dun quipement particulier pour lusage du boursier ?

Lieu(x) dtude
numrer par ordre de prfrence les pays dtude demands. Indiquer sous chaque nom de pays vos prfrences ventuelles en ce qui
concerne les institutions denseignement o les tudes pourraient tre entreprises
1.

2.
et/ou

3.
et/ou

(autres pays)
Quelles sont les raisons pour lesquelles les institutions ci-dessus ont t mentionnes ?

Indiquer dventuels contacts avec ces institutions et joindre la confirmation dinscription, si celle-ci est disponible.
IMPORTANT : Les contacts ultrieurs avec ces institutions, sils ont trait la bourse demande, doivent tre pris par lentremise de
lUNESCO

Informations dtailles sur les tudes demandes


(Si ncessaire, attacher une feuille supplmentaire)

Donner des dtails prcis sur la nature des connaissances qui doivent tre acquises au cours de la bourse

Donner une estimation raliste du budget prvoir pour la bourse demande (voyage aller-retour, allocation mensuelle, frais
dtudes, etc.)

Rsultats escompts et fonctions futures


Indiquer comment il est envisag de tirer le meilleur parti des rsultats obtenus et dfinir la fonction qui sera exerce la fin
de la bourse, en dcrivant les responsabilits futures.

Dclaration du candidat
Si lUNESCO mattribue une bourse, je mengage occuper, la fin de cette bourse, le poste qui me sera assign, conformment aux informations donnes ci-dessus. Je certifie que les informations que jai fournies sont compltes et exactes.

Signature du candidat