ENDOCARDITIS BACTERIANA

Abreviaturas: EB: endocarditis bacteriana. PCR: reaccin de polimerasa en cadena. ETT: ecocardiografa transtorcica. ETE: ecocardiografa transesofgica. CIM: cociente inhibitorio mnimo La endocarditis bacteriana (EB) es una infeccin de la superficie endocrdica del corazn, cuya lesin caracterstica es la vegetacin, compuesta por una coleccin de plaquetas, fibrina, microorganismos y clulas inflamatorias. Generalmente afecta a las vlvulas cardacas, pero tambin pueden aparecer en las cuerdas tendinosas, en defectos septales o en el endocardio mural. EPIDEMIOLOGA La incidencia de EB de vlvula nativa adquirida en la comunidad oscila entre 1,7 y 6,2 por 100.000 personas y ao, mientras que la endocarditis de vlvula protsica supone del 7%-25% de los casos de endocarditis. Aunque las prtesis mecnicas tienen mayor riesgo de infeccin que las biolgicas durante los tres primeros meses despus de la ciruga, los ndices de infeccin son similares a los cinco aos. Los hombres la padecen con ms frecuencia que las mujeres con una proporcin 2:1. La edad media de los pacientes se est incrementando gradualmente, ocurriendo ms de la mitad de los casos en pacientes mayores de 60 aos, a causa del envejecimiento de la poblacin y al descenso de la incidencia de la valvulopata reumtica. El aumento en el uso de drogas por va intravenosa tambin ha impactado en la incidencia de endocarditis. FACTORES DE RIESGO 1- Cardiopata estructural: Aproximadamente tres de cada cuatro pacientes con EB tienen una anomala cardiaca preexistente. En la actualidad el prolapso de la vlvula mitral es la ms frecuente, reflejando su alta prevalencia ms que el pequeo aumento de riesgo que intrnsecamente conlleva, que es bajo si no hay regurgitacin asociada o valvas redundantes y engrosadas. 97

Tambin son frecuentes otras lesiones valvulares, reumticas, degenerativas o congnitas, cmo la aorta bicspide. Otras cardiopatas congnitas predisponentes son la persistencia del conducto arterioso, el defecto del septo ventricular, la coartacin de aorta y la tetraloga de Fallot. 2- Vlvulas protsicas: Entre 1%-4% de los pacientes a los que se implanta una prtesis valvular desarrollan EB durante el primer ao y 1% al ao despus. 3- Uso de drogas por va parenteral: A menudo afectan al lado derecho del corazn 4- Infecciones nosocomiales: Suponen el 10% de los casos de EB y al menos la mitad de ellas se deben a dispositivos intravasculares infectados. 5- Historia previa de EB. 6- Infeccin por VIH: Se pueden ver infecciones por organismos inusuales como salmonella o listeria. 7- Otras causas identificadas menos frecuentemente son: embarazo, fstulas arteriovenosas, catteres centrales, shunts peritoneo-venosos y shunts ventrculo-auriculares. Los pacientes con lesiones ulceradas en el colon estn predispuestos a desarrollar endocarditis por streptococcus bovis. MICROBIOLOGA El staphylococcus, especialmente el staph. aureus, ha superado al streptococcus viridans como la causa ms frecuente de EB (tabla 1). El enterococcus est implicado frecuentemente en bacteriemias nosocomiales, sin embargo, la frecuencia de endocarditis enteroccica es menor del 10% de los pacientes con bacteriemia por este germen. La EB polimicrobiana es rara y se encuentra generalmente en asociacin con el uso de drogas por va parenteral. Slo del 5% al 7% de los pacientes con diagnstico de EB de acuerdo a criterios estrictos y que no han recibido antibiticos recientemente tienen hemocultivos negativos. La PCR se puede usar para identificar microorganismos no cultivables en vegetaciones o embolias sistmicas. Si los cultivos continan siendo negativos tras 5 a 7 das hay que realizar incubaciones ms prolongadas y resiembras en medios enriquecidos e iniciar un estudio serolgico que incluya Coxiella burnetti, Bartonella sp., Chlamydia sp., Legionella y Brucella..

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Tabla 1. Endocarditis Infecciosa: Microbiologa

Endocarditis de vlvula nativa E. de vlvula protsica Porcentaje apro 5 meses- 16-60 aos 40-50 20-27 4-7 3-6 4-6 1-3 0-15 <1 <1 1-2 <1 3-10 5 <1 1-3 1-3 1-2 4-10 5 10-15 5-10 3-7 5-7 2-4 5-8 14-17 5-10 4-8 3-5 30-35 30-35 10-15 2-4 10-15 3-7 2-5 4-7 30-40 25-30 20-24 10-15 45-65 30-45 1 7-10 30-33 15-20 10-12 8-12 4-7 1 3-8 2-3 3-7 > 60 aos < 60 das tras 60 dasel implante 12 meses > 12 meses

Patgeno

Neonatos 15 aos

Streptococcus sp

15-20

Staphylococcus aureus

40-50

Staph. Coagulasa negativo

8-12

Enterococcus sp.

<1

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Bacilos Gram negativos

8-12

Hongos

8-12

Cultivo negativo y HACEK

2-6

Difteroides

<1

Polimicrobiana

3-5

De Mylonakis E y Calderwood SB

MANIFESTACIONES CLNICAS HISTORIA La fiebre es el sntoma ms frecuente, sin embargo, puede estar ausente o ser mnima en pacientes con insuficiencia cardiaca, debilidad severa, insuficiencia renal o heptica, tratamiento antimicrobiano previo o endocarditis causada por organismos poco virulentos. Otros sntomas frecuentes son malestar general, anorexia, prdida de peso y sudoracin nocturna. Hay que prestar atencin especial a los antecedentes de lesiones cardiacas previas y a claves que apunten a una fuente reciente de bacteriemia. La fiebre inexplicada en un paciente portador de una prtesis valvular debe poner en marcha una evaluacin por sospecha de EB. La EB nosocomial suele tener un comienzo agudo y los signos de endocarditis son infrecuentes. EXPLORACIN FSICA La mayor parte de los pacientes con EB tienen un soplo cardiaco, habitualmente preexistente. La aparicin de un nuevo soplo de regurgitacin, o el aumento de uno previo, son una clave importante. Hay que vigilar los signos de insuficiencia cardiaca y buscar estigmas perifricos clsicos como petequias en la piel, la conjuntiva o la mucosa oral, hemorragias en astilla, ndulos de Osler (ndulos subcutneos dolorosos que aparecen a menudo en los pulpejos de los dedos), lesiones de Janeway (lesiones eritematosas, hemorrgicas o pustulosas, no dolorosas que se suelen ver en palmas y plantas) y esplenomegalia. Hay que examinar el fondo de ojo en busca de manchas de Roth (lesiones exudativo-hemorrgicas en la retina) y realizar una exploracin neurolgica. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A todos los pacientes con sospecha de EB se les debe realizar: - Hemograma, VSG, perfil bioqumico que incluya biologa heptica y funcin renal y un estudio de orina con sedimento. La mayor parte de los pacientes con endocarditis estafiloccica tienen leucocitosis, pero los casos de EB subaguda pueden tener un recuento normal. Es frecuente el desarrollo rpido de anemia normoctica y normocrmica y la elevacin de la velocidad de sedimentacin y de los niveles de proteina C reactiva. Puede haber hiperglobulinemia con crioglobulinas,

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inmunocomplejos circulantes, elevacin del factor reumatoide e hipocomplementemia. Habitualmente hay alteracin en el anlisis de orina con proteinuria, hematuria (micro o macroscpica, a veces con cilindros hemticos) o piuria. - HEMOCULTIVOS: Se deben obtener un mnimo de tres hemocultivos en un periodo de tiempo que depende de la severidad de la enfermedad. Si el paciente est agudamente enfermo se deben tomar las muestras en una hora (0, 30, 60 minutos) e inmediatamente despus comenzar el tratamiento antibitico empricamente. Si el curso es subagudo y el paciente no est crticamente enfermo, los hemocultivos se pueden espaciar ms y puede ser razonable retrasar el inicio del tratamiento durante 1 a 3 das mientras se esperan los resultados de los hemocultivos y otras pruebas diagnsticas. Cada muestra de hemocultivo se debe tomar de un sitio diferente de venopuncin. En los adultos se deben obtener al menos 10 ml de sangre y 0,5 a 5 ml en los nios, puesto que muchos pacientes con EB tienen una bacteriemia de bajo grado (1-10 UFC/ml de sangre). El rendimiento de los hemocultivos aumenta aproximadamente un 3% por cada ml de sangre cultivada. No todos los microorganismos tienen la misma propensin para causar endocarditis. Staphylococcus aureus y Streptococcus viridans son agentes probables. El riesgo de EB en pacientes con bacteriemia por S. aureus es muy alto, por lo que todos ellos deben ser estudiados para valorar esa posibilidad. La probabilidad de EB en un paciente con infeccin estreptoccica depende de la especie, siendo alta en caso de bacteriemia por S. sanguis y baja si es por S. milleri. La situacin en que ocurre la bacteriemia tiene tambin un impacto en la probabilidad individual a tener endocarditis. Es ms probable que tengan EB los pacientes con bacteriemia enteroccica adquirida en la comunidad que en la bacteriemia nosocomial. Cuando microorganismos tales como Propionibacteium sp., Corynebacterium sp., Bacillus sp. y Staphylococcus coagulasa negativo se aislan en un slo hemocultivo o en una minora de ellos, probablemente se trate de un falso positivo. Sin embargo, puesto que estos organismos son capaces de originar endocarditis, es importante determinar si la bacteriemia es persistente. Se

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considera que una bacteriemia es persistente si: -Dos muestras recogidas con ms de 12 horas de diferencia son positivas para un microorganismo de los que probablementen causan endocarditis. -Tres o una mayora de cuatro o ms hemocultivos son positivos para el resto de los microorganismos y la primera y la ltima muestra estn recogidas con, al menos, una hora de diferencia. Entre un 2% y un 5% de los pacientes con EB tienen hemocultivos negativos. La causa ms frecuente es el uso previo de antibiticos. Los organismos HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Caridobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) requieren una incubacin de 7 a 21 das. Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella y Bartonella requieren medios especiales y Coxiella burnetti y Tropheri whippeli no crecen salvo en medios celulares. - ELECTROCARDIOGRAMA: La deteccin de un bloqueo AV, fascicular o de rama debe hacer sospechar la extensin perivalvular de la infeccin con formacin de abscesos. - RADIOGRAFA DE TORAX: Proporciona informacin sobre la situacin hemodinmica y la posible cardiopata previa. Los pacientes con EB de la vlvula tricspide a menudo presentan evidencia de embolismo pulmonar sptico. - ECOCARDIOGRAFA: Se considera un hallazgo positivo para el diagnstico la identificacin de vegetaciones o abscesos. La ETT tiene una especificidad excelente (98%) para detectar vegetaciones, pero su calidad es inadecuada en un 20% de los casos por mala ventana acstica y la sensibilidad es de un 60-70%. La ETE es ms molesta y costosa, pero aumenta la sensibilidad para detectar vegetaciones hasta el 75-95%, manteniendo una alta especificidad. La ETE es particularmente til para evaluar vlvulas protsicas, perforaciones valvulares e invasin miocrdica. Entre los pacientes con una probabilidad clnica baja de EB, el rendimiento diagnstico tanto de la ETT como de la ETE es muy bajo. Si la probabilidad es menor de un 4%, una ETT es clnicamente satisfactoria para excluir EB. Si est entre el 4 % y el 60% la

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ETE es ms eficiente que una ETT inicial seguida de una ETE si la primera es negativa. Sin embargo es imposible calcular con seguridad la probabilidad pretest de EB, por lo que generalmente se realiza una ETT como primer test. Es razonable hacer una ETE inicialmente en pacientes con vlvulas protsicas, en los que tienen bacteriemia por S. aureus o por S. sanguis y en los que se sospecha extensin extravalvular. La evidencia de grandes vegetaciones por ETE se asocia con un riesgo aumentado de embolizacin. El uso de la ETE para determinar la duracin adecuada del tratamiento antibitico en pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a catteres intravasculares no complicada puede tener mejor coste-efectividad que la eleccin emprica de la duracin del tratamiento. DIAGNSTICO: El diagnstico de EB requiere la valoracin de datos clnicos, ecocardiogrficos y de laboratorio. Los criterios de Duke (tabla 2), que han sido recientemente revisados, integran estos datos y clasifica la EB como segura, posible o descartada. La utilidad de estos criterios ha sido validada. Tienen una especificidad del 99% y un valor predictivo negativo mayor del 92%. Tabla 2. Criterios de Duke modificados CRITERIOS MAYORES: *Microbiolgico: -Microorganismos tpicos aislados de 2 hemocultivos separados Strept. Viridans Strept. Bovis Grupo HACEK Staph. Aureus Enterococcus adquirido en la comunidad -Microorganismos compatibles con endocarditis infecciosa aislados de hemocultivos persistentemente positivos: Hemocultivos separados ms de 12 horas Tres o una mayoria de cuatro o ms, de los que el

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primero y el ltimo estn tomados con, al menos, una hora de diferencia. -Hemocultivo nico positivo a Coxiella burnetti o ttulo de anticuerpo IgG fase I a Coxiella burnetti > 1:800. *Evidencia de afectacin endocrdica: -Nueva regurgitacin valvular (El aumento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente). -Ecocardiograma positivo: Masa intracardiaca oscilante Absceso perianular Nueva dehiscencia de una vlvula protsica. CRITERIOS MENORES: -Enfermedad cardiaca predisponente o uso de drogas por va intravenosa. -Fiebre -Fenmenos vasculares: Embolias, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. -Fenmenos inmunolgicos: Factor reumatoide, glomerulonefritis, ndulos de Osler y manchas de Roth. -Evidencia microbiolgica: Hemocultivos positivos que no cumplen criterios mayores Evidencia serolgica de infeccin activa con un germen compatible con endocarditis infecciosa. Endocarditis infecciosa: Criterio patolgico: Microorganismo demostrado mediante cultivo o histologa en una vegetacin o en una vegetacin que ha embolizado, o en un absceso intracardiaco. Lesin patolgica: vegetacin o absceso intracardiaco

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Criterio clnico: 2 criterios mayores. 1 criterio mayor y 3 menores. 5 criterios menores. Posible endocarditis infecciosa: 1 criterio mayor y 1 criterio menor. 3 criterios menores. Endocarditis infecciosa rechazada: -Diagnstico alternativo firme. -Resolucin de las manifestaciones con tratamiento antibitico en cuatro das o menos. -No evidencia patolgica de endocarditis en la ciruga ni en la autopsia despus de cuatro das o menos de tratamiento antibitico. -No cumplir criterios para posible endocarditis infecciosa. Adaptado de Li et al. COMPLICACIONES: -CARDIACAS: La causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca en los pacientes con EB es el deterioro valvular. Es ms frecuente en la infeccin de la vlvula artica que en la de la mitral. La extensin de la infeccin ms all del anillo valvular conlleva una alta mortalidad y la extensin al septo puede ocasionar bloqueo auriculo-ventricular, fascicular o de rama. El embolismo de fragmentos de vegetaciones en el arbol coronario puede causar un infarto agudo de miocardio. La erosin de un aneurisma mictico del seno de Valsalva originar fstulas, pericarditis, hemopericardio y tamponamiento. -NEUROLGICAS: Entre un 20% y un 40% de los pacientes con EB desarrollan complicaciones neurolgicas. Un 65% de los eventos emblicos en la EB afectan al sistema nervioso central. Los eventos emblicos disminuyen rpidamente tras el inicio del tratamiento antibitico. Los aneurismas micticos se originan de embolismos spticos de vegetaciones en el vasa vasorum arterial o en el espacio intraluminal, fundamentalmente en los sitios de ramificacin arterial. Algunos pueden producir cefalea y ligera irritacin menngea antes de romperse, pero otros debutan con una hemorragia

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intracraneal sbita. -EMBOLISMOS SISTMICOS: Son una complicacin frecuente de la EB, afectando con mayor frecuencia a bazo, rin, hgado y arterias iliacas y mesentricas. Los abscesos esplnicos pueden producirse por mbolos infectados o por siembra bacterimica en un rea previamente infartada. -FIEBRE PROLONGADA: La fiebre en la EB se resuelve generalmente en dos o tres das de tratamiento antibitico adecuado si los grmenes son poco virulentos y en un 90% en dos semanas. Las causas ms frecuentes de persistencia de la fiebre ms de 14 das son la extensin perivalvular de la infeccin, a menudo con formacin de abscesos, la aparicin de focos metastsicos de infeccin, la hipersensibilidad a frmacos y la infeccin nosocomial y otras complicaciones de la hospitalizacin como el embolismo pulmonar. TRATAMIENTO: TRATAMIENTO ANTIBITICO Los antibiticos se deben administrar a unas dosis que consigan concentraciones sricas bactericidas sostenidas y durante un tiempo suficiente para erradicar los microorganismos que crecen en las vegetaciones. Se requiere un tratamiento prolongado ya que las concentraciones bacterianas dentro de las vegetaciones son altas, los microorganismos no son accesibles a las clulas fagocticas y, a menudo, estn en un estado de actividad fagoctica reducida. La determinacin de la concentracin inhibitoria mnima de penicilina es necesaria para definir el tratamiento ptimo de la infeccin estreptoccica. Se debe determinar la susceptibilidad de los estafilococos a meticilina (o cloxacilina), vancomicina, rifampicina y aminoglucsidos. Las cepas resistentes a meticilina tienen resistencia cruzada a todos los betalactmicos, a menos que los resultados de susceptibilidad in vitro demuestren lo contrario. La necesidad de un tratamiento prolongado y la sensibilidad in vitro reducida a los antimicrobianos usados comnmente ha condicionado la necesidad de utilizar tratamiento antibitico combinado. El tratamiento ptimo para la endocarditis enteroccica requiere una combinacin bactericida sinrgica de un antibitico activo a nivel de la pared celular (penicilina, ampicilina o vancomicina) ms un

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aminoglucsido. La combinacin de un beta-lactmico y un aminoglucsido es altamente efectiva en la endocarditis estreptoccica. La asociacin de penicilina o ceftriaxona y un aminoglucsido durante dos semanas es muy eficaz en la endocarditis por Streptococcus viridans y la combinacin de nafcilina y un aminoglucsido durante dos semanas tambin lo es en la endocarditis del lado derecho por Staphylococcus aureus. En pacientes cuidadosamente elegidos, hemodinmicamente estables, cumplidores y capaces de controlar los aspectos tcnicos del tratamiento intravenoso, este se puede completar domiciliariamente, con una monitorizacin regular. La va oral no se debe utilizar como tratamiento inicial, pero s puede ser usado posteriormente en casos seleccionados, si: el organismo causal es conocido, se ha estudiado la susceptibilidad antimicrobiana y los niveles de susceptibilidad son altos y adems hay razones suficientes para preferir el tratamiento oral al intravenoso. El tratamiento de las causas ms frecuentes de EB se resume en la tabla 3 El tratamiento de las EB por causa menos frecuentes est peor definido. Aminoglucsidos y fluorquinolonas son bactericidas para bartonella, aunque la mayor parte de las EB por bartonella que han sido comunicadas han sido tratadas con asociacin de un beta-lactmico y un aminoglucsido y han requerido recambio valvular. Para la endocarditis debida a Coxiella burnetii (fiebre Q) se recomienda utilizar doxiciclina junto a un segundo antibitico durante tres o cuatro aos, hasta que el ttulo de anticuerpos IgG caiga por debajo de 1:400. La combinacin de doxiciclina e hidroxicloroquina durante 26 meses tiene un ndice de recadas menor que la asociacin de doxiciclina con una fluoroquinolona durante 60 meses. La erradicacin requiere habitualmente reemplazamiento valvular, aunque puede ocurrir recidiva de la infeccin en la prtesis. El tratamiento de la EB con hemocultivos negativos, en ausencia de claves clnicas que sugieran una causa especfica, generalmente incluye penicilina, ampicilina, ceftriaxona o vancomicina asociadas a un aminoglucsido. Si se trata de una prtesis colocada en los 12 meses previos, el tratamiento debe incluir, al menos, vancomicina y gentamicina. En los casos en que una EB con cultivo negativo comience despus de los 12 meses del recambio valvular,

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se debe aadir al tratamiento ceftriaxona o cefotaxima para cubrir organismos HACEK. Si la fiebre debida a la EB persiste despus del tratamiento emprico, puede ser precisa la ciruga para reemplazamiento valvular y obtencin de material para estudio microbiolgico y patolgico. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE: El tratamiento anticoagulante no ha demostrado que prevenga los embolismos en la EB y puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal. En los pacientes con endocarditis de vlvula nativa, el tratamiento anticoagulante se debe limitar a los pacientes que tengan una indicacin para ello independientemente de la EB. En los paciente con EB de una vlvula protsica que requiera anticoagulacin, esta se debe mantener con precaucin. Est justificado suspender temporalmente la anticoagulacin en casos de embolismo cerebral con hemorragia o aneurisma mictico, hasta que la complicacin se haya resuelto. Cuando se planea realizar ciruga cardiaca, el tratamiento anticoagulante oral se debe sustituir por heparina. CIRUGA La combinacin del tratamiento mdico y quirrgico puede disminuir la mortalidad entre los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad perivalvular o infeccin no controlada a pesar del tratamiento antibitico adecuado. La ciruga se debe efectuar antes de que se produzca un severo deterioro hemodinmico o de que haya extensin de la infeccin a los tejidos perivalvulares. La EB producida por algunos patgenos (Pseudomona aeruginosa, Brucella, Coxiella burnetti, Candida, otros hongos y probablemente el enterococo que no tiene un rgimen antibitico con sinergia) precisa generalmente ciruga, ya que el tratamiento antibitico slo no suele tener xito. Otra indicacin quirrgica frecuente es la EB que afecta a una vlvula protsica. En los casos en que la infeccin comienza ms de 12 meses despus del implante, no hay evidencia de extensin perivalvular y se debe a S. viridans, enterococo o microorganismos HACEK, se puede intentar la curacin slo con tratamiento antibitico. La recada de una EB de vlvula protsica tras un tratamiento mdico apropiado requiere una valoracin cuidadosa de la extensin perivalvular y de posibles focos metastsicos de infeccin.

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No hay datos de estudios controlados que apoyen la ciruga en caso de embolizacin o de grandes trombos residuales. Las vegetaciones grandes, especialmente en la valva anterior mitral, se asocian con un riesgo de embolismo mayor. El aumento de tamao de las vegetaciones tambin identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo de complicaciones. La persistencia de vegetaciones es frecuente tras un tratamiento con xito de la EB y no se asocia necesariamente con complicaciones tardas. Las caractersticas de la vegetacin raramente justifican la ciruga. Una complicacin neurolgica reciente es una contraindicacin relativa para el recambio valvular. Si es factible, se debera retrasar dos o tres semanas despus de un infarto emblico y al menos un mes despus de una hemorragia intracraneal. La duracin del tratamiento antibitico despus de la sustitucin valvular depende del tratamiento previo, de la presencia de extensin perivalvular y de los hallazgos microbiolgicos y patolgicos, pero la suma del tratamiento pre y post-operatorio debe ser, al menos, igual a la recomendada. En los pacientes con cultivo intraoperatorio positivo, absceso miocrdico o una tincin de Gram positiva en la prtesis extirpada, es razonable administrar un curso de tratamiento antibitico postoperatorio completo. RECIDIVAS Generalmente ocurren en los dos primeros meses tras la suspensin del tratamiento antimicrobiano. El ndice de recidivas para la EB de vlvula nativa por S. viridans sensible a penicilina es menor de un 2% y para la enteroccica de un 8% a un 20%. En los pacientes con EB por S. aureus, enterobacterias y hongos el fallo del tratamiento suele ocurrir durante el curso teraputico inicial. El ndice de recadas en la EB de vlvula protsica es de un 10% a un 15% y puede ser indicacin de tratamiento mdico y quirrgico combinados.

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Tabla 3. Tratamiento de la endocarditis bacteriana

Endocarditis de vlvula protsica Antibitico Penicilina G durante 6 semanas ms gentamicina durante 2 Vancomicina (15 mgxkg/12 h., mximo 2 g/da) en alergia a betalactmicos. (Nivel 1 h. despus de la infusin: 30-45 *g/ml) Comentarios

Patgeno Comentarios

Endocarditis de vlvula nativa

Antibitico

Strep. Viridans susceptible a penicilina Strep. bovis y otros Streptococcus con CIM de penicilina <0,1 *g /ml

Penicilina G sdica (12-18 millones de U./da IV) o Ceftriaxona (2 g una vez al da IV o IM)

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Se puede usar un rgimen de 2 semanas de penicilina G o ceftriaxona ms gentamicina (1 mg x kg/8h), pero no en caso de abscesos miocrdicos, focos extracardiacos o vlvulas protsicas. Penicilina G durante 6 semanas ms gentamicina durante 4 Penicilina G o ampicilina ms gentamicina durante 6 semanas

Streptococcus relativamente resistentes a penicilina (CIM >0,1<0,5 *g /ml

Penicilina G 18 mu/d x 4 semanas ms gentamicina 1 mg x kg/8h x 2 semanas

Streptococcus con CIM > 0,5 *g/ml o enterococcus

Penicilina G (18-30 6 semanas si los mu/d IV) o ampicilina sntomas duran ms (12g/d IV) ms de 3 meses o hay gentamicina durante abscesos miocrdicos 4-6 semanas

Staphylococcus meticiln sensibles

Oxacilina (2g/4h IV) durante 4-6 semanas. Opcionalmente se puede aadir gentamicina durante los 3-5 primeros das. Se puede aadir Vancomicina ms gentamicina durante rifampicina los 2-5 primeros das. mg/8h VO) durante 6 semanas y gentamicina durante 2 semanas. Excluir si hay complicaciones extracardiacas, infeccin VIH, la fiebre persiste ms de 7 das y posiblemente si las vegetaciones son > 2 cm.

En alrgicos a betalactmicos: Cefazolina (2g/8h IV) u otra cefalosporina de primera generacin o vancomicina

Oxacilina ms rifampicina (300 mg/8h VO) durante 6 semanas y gentamicina durante 2 semanas

Retrasar 1-2 das el inicio de rifampicina y ajustar la anticoagulacin.

Staphylococcus meticilin resistentes

Vancomicina (15 mg x kg/12 h, sin exceder 2g/d, a menos que se monitoricen los niveles sricos) durante 4-6 semanas.

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Si el staphylococcus es resistente a gentamicina, se debe elegir un tercer agente en base a la susceptibilidad in vitro.

Endocarditis estafiliccica del lado derecho

Oxacilina ms gentamicina durante 2 semanas.

Microorganismos HACEK

Ceftriaxona (2g una vez al da IV o IM) durante 4 semanas. Si es posible esperar Vancomicina ms a resultado de rifampicina ms hemocultivos y si a gentamicin los 2-3 das son negativos tomar otras 2-3 muestras antes de empezar el tratamiento antibitico. Valorar insuficiencia cardiaca y consulta quirrgica precoz.

Rgimen alternativo: Ceftriaxona durante Ampicilina (12 g/24H . 6 semanas. IV) ms gentamicina durante 4 semanas

Ampicilina ms gentamicina durante 6 semanas como rgimen alternativo.

Tratamiento emprico

Penicilina G o ampicilina ms oxacilina ms gentamicina. Alergia a penicilina: Vancomicina y gentamicina.

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Adaptado de Bayer et al.

MORTALIDAD La mortalidad de la EB vara dependiendo de los siguientes factores: microorganismo causal, presencia de complicaciones, enfermedades coexistentes y uso adecuado del tratamiento mdico y quirrgico. La mortalidad total es de un 20% a un 25% y la de la EB del lado derecho en usuarios de drogas por va parenteral de un 10%. Las principales causas de muerte son los embolismos del sistema nervioso central y el deterioro hemodinmico. PROFILAXIS La profilaxis de la EB es una prctica rutinaria a pesar de que ningn estudio prospectivo ha demostrado que tal tratamiento es beneficioso. PROCESOS EN LOS QUE EST INDICADA LA PROFILAXIS: -Situaciones en las que el riesgo de EB se considera alto y la profilaxis se considera aconsejable: 1- Vlvulas protsicas. 2- Historia previa de EB. 3- Cardiopatas congnitas cianticas complejas. 4- Conductos pulmonares o sistmicos quirrgicamente reconstruidos. -Situaciones en las que el riesgo de EB se considera moderado y usualmente se ofrece profilaxis: 1- La mayor parte del resto de las malformaciones cardiacas congnicas salvo el defecto auricular ostium secundum aislado y los defectos del septo auricular o ventricular y el ductus arteriosus patente quirrgicamente corregidos. 2- Valvulopatas adquiridas. 3- Miocardiopata hipertrfica. 4- Prolapso valvular mitral con regurgitacin y/o engrosamiento de la vlvula 5- Defectos intracardiacos corregidos en los seis meses previos o que se asocien con inestabilidad hemodinmica significativa. -Situaciones en las que el riesgo de EB siguiendo a procedimientos dentales o quirrgicos es bajo y no se recomienda profilaxis: 1- Soplos funcionales, fisiolgicos o inocentes. 2- Defecto del septo auricular. 3- Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin ni engrosamiento valvular

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4- Insuficiencia tricuspdea ligera o hemodinmicamente no significativa. 5- Enfermedad coronaria, incluyendo los injertos aorto-coronarios. 6- Lesiones intracardiacas corregidas ms de seis meses antes y sin anomalas hemodinmicas significativas. 7- Fiebre reumtica o enfermedad de Kawasaki previas sin disfuncin valvular. 8- Marcapasos y desfibriladores automticos implantados. PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ORIGINAR BACTERIEMIA TRANSITORIA: - Intervenciones orales o dentales en las que la mucosa es penetrada: extracciones, ciruga periodontal y limpieza y eliminacin del sarro. - Procedimientos genitourinarios: Dilatacin de estenosis, prostatectoma, endoscopias e insercin de catteres. - Los procedimientos invasivos gastrointestinales, como la colonoscopia con biopsia y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica tienen un riesgo menor, puesto que la bacteriemia capaz de causar EB ocurre en menos de un 5%-10% de los casos. PAUTAS DE ANTIBITICOS: -Procedimientos dentales o del tracto respiratorio superior: Amoxicilina, 2 g. V.O. 1 hora antes. Los pacientes alrgicos a penicilina deben recibir 1 hora antes del procedimiento clindamicina (600 mg I.V.), cefalexina o cefradoxilo (2 g) o azitromicina (500 mg). Los pacientes incapaces de tomar medicacin oral deben ser tratados con 2 g de ampicilina IM o IV 30 minutos antes del procedimiento o con clindamicina (600 mg IV) o cefazolina (1 g IV) en caso de alergia a penicilina. -Procedimientos genitourinarios o gastrointestinales: Los pacientes de alto riesgo pueden ser tratados con ampicilina (2g IV o IM) ms gentamicina (1,5 mg/kg, hasta 120 mg) 30 minutos antes del procedimiento, seguido de 1 g de amoxicilina 8 horas ms tarde. En los pacientes alrgicos a penicilina se emplea gentamicina y vancomicina (1 g IV) una o dos horas antes del procedimiento. Los pacientes con riesgo moderado pueden ser tratados con amoxicilina (2 g VO) o ampicilina (2 g IM o IV) en los primeros 30 minutos tras comenzar el procedimiento, o bien con vancomicina (1 g IV) en los alrgicos a penicilina.

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Si los pacientes estn recibiendo antibiticos por otras indicaciones, se debe elegir un tratamiento alternativo de una clase diferente. Los pacientes con riesgo de EB moderado o alto que sufren procedimientos que afectan a tejidos infectados deben recibir profilaxis con un antibitico que cubra el germen causal. Las recomendaciones previas se pueden aplicar a la mujer embarazada. El parto vaginal y la cesrea no requieren profilaxis. Bibliografa 1. Mylonakis E, Calderwood. Infective endocarditis in adults. N Eng J Med 2001, 345: 1318-1330. 2. Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000, 30: 633638. 3. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Diagnosis and manegement of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998, 98: 29362948. 4. Dajani AS, Taubeert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997, 96: 358-366. 5. Lindner JR, Case RA, Dent JM, Abbot RD, Scheld WM, Kaul S. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis: an evaluation based on the pretest probability of disease. Circulation 1996, 93:730-736.

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