Informe de Pdvsa Sobre Explosión en La Refinería de Amuay

Centro de Refinacin Paraguan
EVENTO CLASE A REFINERA DE AMUAY
Septiembre 09, 2013

1
Contenido de la presentacin
Introduccin Comit de Investigacin caso Amuay
Objetivo de la presentacin
El Evento Acciones de respuesta al Evento (Lnea de tiempo) Anlisis del Evento Conclusiones Recomendaciones
Introduccin
Refinera de Amuay
Ubicacin geogrfica Dimensiones actuales La refinera fue construida por la Creole Petroleum Corporation iniciando sus operaciones el 03 de
enero de 1950. Experiment modificacin ms importante con proyecto Modificacin Patrn de Refinacin Amuay (MPRA) para incorporar plantas de conversin media y profunda.
Proceso investigacin de accidentes

Se realiza segn norma corporativa PDVSA SI-S-08 y SI-S-22 Una vez ocurrido un accidente clase A se notifica de inmediato, por telfono, y va electrnica a
todos los niveles incluyendo la Presidencia de PDVSA Se nombra Comit de investigacin por parte del cargo de mayor nivel de la organizacin o empresa dnde ocurri el accidente
Caso Amuay : una investigacin de Estado, con participacin de SEBIN, CICPC, Ministerio
Pblico y PDVSA. Control de reas de pesquisas y de ensayos de laboratorio por Fiscala. Estructura del Informe de Investigacin
Seguridad Industrial (basamento normativo /estructura SIHO/ programas)
Comit de investigacin caso Amuay

Nombre Ramn Arias Jess Malpica Jess Pealver Larry Gonzlez Jos Vega William Jordn Argenis Blanco Emilia Alvarez Jairo Rossell Daniel Leal Alexander Marval Carlos Paparella Yobiris Rigual Roberto Delgado Luis Heredia Carlos Lugo Pedro Gonzlez Gerencia Direcc Ejec C y S Gerente Tcnico CRP Direcc Ejec Planificacin Corrosin y Materiales Ingeniera de Proceso Gerente SIHO CRP Gerente SIHO CRP Ingeniera de Proceso CRP Operaciones CRP Recibo y Suministro C.R.P Lider de Refinacin MPPPM Direccin Ejecutiva SIHO Gerente de Materiales Confiab-Intevep Director General Refinacin MPPPM Gerente Ing de Inslataciones CRP Gerente de PCP Refinacin Gerente de Asuntos Jurdicos CRP Experiencia (aos) 36 26 22 10 20 22 21 07 32 34 07 28 12 30 30 32 10 Funcin Presidente Miembro Miembro Secretario Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro
Nota: se dispuso para consultas permanentes a un grupo de 16 especialistas de la Industria petrolera en los campos de control de procesos, ingeniera, equipos rotativos, instrumentacin, electricidad, equipos estticos, evaluacin de riesgos, ambiente, seguridad industrial e higiene ocupacional. Asimismo, se realizaron consultas a los fabricantes de la bomba David Brown y del motor Westinghouse. Se llevaron a cabo 15 simulaciones de elementos finitos, 03 simulaciones de campo, 09 anlisis matemticos y 179 pruebas y ensayos de laboratorio.

2
Objetivo de la presentacin
Dar a conocer las causas raz, del Evento mayor (clase A) que se inici el da 24 de Agosto del 2012, en el Bloque 23 de la Refinera de Amuay.

5
El Evento
El da viernes 24 de agosto de 2012, a las 23:57 horas, se inici escape masivo de gas inflamable de olefinas proveniente del rea del Bloque 23 de la Refinera de Amuay. Posteriormente el gas se incendi, generando onda expansiva que caus fatalidades, lesionados, daos en infraestructura de terceros y a las instalaciones de la Refinera

Anlisis del Evento
14
Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin

Refinera de Amuay
Condiciones atmosfricas el da del evento Alta humedad (71 %) Baja Velocidad del viento (entre 0,14 y 0,5Km/h). Sentido del viento: Sur Este (al momento de la fuga de gas inflamable) Lluvias fuertes y persistentes. Llovi a las 4 pm del 24/08
Condiciones atmosfricas tpicas Humedad media (40%) Alta velocidad del viento (26 a 30 Km/h). Sentido predominante del viento: Nor-Oeste Lluvias escasas. Normalmente Llueve muy poco en la regin.
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento 20 Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin
Simulacin basada en software Canary y evidencias de campo

Anlisis del Evento
21
Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin
Area mezcla no inflamable
Area de mezcla Inflamable
Area mezcla no inflamable
Simulacin basada en software Canary y evidencias de campo
Centro de Refinacin Paraguan 18 Anlisis del Evento Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin
TANQUE 205
TANQUE 205
D-44 G.N.B
Lneas de referencia cmara de video
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento 19 Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin
Acciones de Respuesta al Evento (Lnea de tiempo)

Acciones desde Salas de Control 00:03 23:57
Supervisor Control Suministro recibe alarma en panel de control por fluctuacin de flujo de Olefinas hacia Cardn
00:08
Supervisor Control Suministro recibe alarma en panel de control por descenso inesperado de nivel en la esfera TK-209. llama al inspector de guardia de Proteccin Control de Prdidas (PCP) para informarle de la condicin en el rea del Bloque 23
23:58
Supervisor Control Suministro recibe alarma en panel de control por fluctuacin de presin en la tubera de Olefinas hacia Cardn
00:00
Supervisor de Control Cardn detecta, segn tendencia de PHD, que el flujo de olefinas en Amuay comienza a bajar.
00:01
Supervisor Control Suministro informa a su supervisor y al supervisor de patio
Acciones tomadas el 24 agosto
Supervisor Control Suministro avisa a Supervisor de patio para verificar bomba de olefinas P2601 quien enva a dos Operadores al sitio (rea de las esferas - Bloque 23 ).
Respuesta en campo
00:03
00:06
Jefe de Proceso va al sitio por Av. K frente a Compaa de Hidrgeno Paraguan (CHP).

Acciones desde Salas de Control
00:16
Supervisor Control Suministro ejecuta comando de parada de bomba de olefinas Amuay .
Respuestas en campo
00:10
Operador Suministro reporta nube de gas en Bloque 23 y Asistente del Jefe de Proceso le informa al Jefe de Proceso presencia de una nube de gas desde los tanques TK- 175/176 ubicados al Oeste del Bloque 23.
00:11
Supervisor de Guardia Bomberos es informado sobre fuga en Bloque 23 por Tablerista de Bomberos, para que se dirija al sitio en apoyo al grupo operacional.
00:14
Supervisor de Guardia Bomberos llega al sitio, constata la presencia de una densa nube de gas de gran magnitud.
00:25
Operador PCP del Edificio sede de Amuay (Neoa), llama tres veces al Destacame nto 44
00:27
Jefe de Proceso solicita a PCP habilitar Puerta 5 para salida de personal y entrada de camiones de Bomberos a Bloque 23.
00:30
Efectivo GNB Puerta 1 enva mensaje a su superior inmediato, ubicado en el destacamento 44, informndolo sobre fuga de gas. Nota: Comandante de 1a Compaa GNB, declara el 16/09/2012 en VTV que fue avisado por PDVSA sobre la fuga a las 12:30 am y que orden la activacin del timbre de reaccin y el desalojo del destacamento por el portn del estadio.
00:26
Jefe de Proceso sale de refinera hacia portn 5al sur este del bloque 23

Acciones desde Salas de Control
00:32
Operador PCP Cecon Cardn (Comando central CRP) llama a empresa Puramn y a la GNB intenta comunicarse varias veces durante 15 min aproximadamente sin xito.
00:36
Tablerista Bomberos enva 2 camiones bombero y 1 ambulancia al sitio del Bloque 23
00:49
Tablerista Bomberos activa alarma (va mensaje de texto) a Bomberos profesionales y voluntarios
01:08
Sala de Control de Suministro observa prdida de seales del panel de control del Bloque 23
Respuesta en campo
00:33
Operador PCP y GNB bloquean paso de vehculos haca Intercomunal va Av. Bolvar
00:44
Efectivo GNB Puerta 1 recibe llamada de su superior inmediato; por iniciativa propia le recomienda desalojar el comando
00:52
Operador de Patio y Bombero se colocan el equipo de aire auto-contenido, a fin de entrar al Bloque 23 y bloquear las vlvulas de fondo de las esferas desde portn 5.
01:06
Jefe de Proceso y Bombero se ponen equipo de aire autocontenido a fin de entrar al Bloque 23 y cerrar las vlvulas de fondo de las esferas desde Tanque164 al norte del Bloque 23
01:07
Jefe de Guardia Suministro y Supervisor de Turno Bomberos observan llamarada que proviene de la Av. Bolvar cercana al Destacamento N 44. Operador de Patio muere durante explosin. Bombero queda herido.
Jefe de Proceso retorna a parte norte Bloque 23
20

13
Construccin lnea de tiempo de los hechos
25/08/12
Los gerentes, superintendentes y supervisores de la refinera, que no se encontraban de guardia ese da, acudieron a esta y conformaron el Centro de Control Operacional Principal, el cual corresponde a la alarma de tercer nivel (o tercera alarma), tal como lo establece y esta escrito en el Plan de Emergencias y Contingencias del CRP. Desde este centro de control se establecieron acciones de soporte y la consecucin de recursos adicionales para la extincin del fuego .
25/08/12
La atencin a las vctimas del evento se inici de inmediato, simultneamente con las labores para controlar la situacin e incendio. Esa misma madrugada arribaron a Paraguan el Ministro del Poder Popular de Petrleo y Minera y Presidente de PDVSA, Rafael Ramrez; el Vicepresidente de Refinacin, Comercio y Suministro, Asdrbal Chvez; el Director de Refinacin y Gerente General del CRP, Jess Luongo; la Gobernadora de Falcn, Stella Lugo; los entonces Vicepresidente de la Repblica, Elas Jaua; ministros de Salud, Eugenia Sader; Defensa, General en Jefe Henry Rangel Silva; y Comunicacin, Andrs Izarra; y el Viceministro de Prevencin y Seguridad Ciudadana, General Nstor Reverol.
Acciones de respuesta del Ejecutivo Nacional (en prensa nacional)
26/08/12
26-28/08/12
Arrib al rea de la emergencia el Comandante Supremo Hugo Chvez; el entonces Canciller Nicols Maduro; el Ministro del Poder Popular de Vivienda y Hbitat, Ricardo Molina; el Viceministro de Vivienda, Nelson Rodrguez; directores del Despacho y de PDVSA.
El Comandante Chvez recorri las comunidades afectadas y el rea industrial. Hizo contactos televisivos para explicar cmo se desarrollaban las labores para controlar la emergencia. Presidi un homenaje a los cados, donde condecor a los efectivos de nuestra Guardia Nacional Bolivariana. Se inicia entrega de viviendas a personas afectadas por la emergencia Se nombra el Comit para la Investigacin del Accidente
Acciones de respuesta del personal de Amuay que no estaba de guardia (entrevistas)
Tiempo
Acciones que Siguieron al Evento
28/08/2012
Se realiza la extincin total del Incendio en el Bloque 23, extinguiendo incendio en el tanque 204.
Respuesta en campo
La atencin a las vctimas del evento se inici de inmediato, simultneamente con las labores para controlar la situacin e incendio
22
Centro de Refinacin Paraguan 17 Anlisis del Evento / Evidencias Que producto fug a la atmosfera y por dnde?
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento 16 Sistema de Envo de Olefinas a Cardn
76 FIC X081
F F
76 PIC
95 STR 9601A
F
ALKYII
F
TRIFURCACIN
RO 072
F
F 071 95 STR 9601B
76 CPC
55 FQI
PG2
F 027 F 101
F F
P 101
P-2601 2601
P-1601
OLEFIN AS MEROX
RO 069
1- Tanques esfricos TK 208 y TK-209 se instalaron en 1978 con proyecto Modificacin Patrn Refinacin Amuay (MPRA). En servicio en 1982. 2- Incorporacin bombas P-2601 y su respaldo (P-1601) para dar inicio a envo de 12MBD de olefinas a Planta Alquilacin II de Cardn en 1991. .
Centro de Refinacin Paraguan 29
Anlisis del Evento Hiptesis sobre el sitio de ocurrencia de la fuga de Olefinas

LAS HIPOTESIS FORMULADAS EN EL CURSO DE LA INVESTIGACION FUERON LAS SIGUIENTES:
1. Fuga de olefinas por rotura de empacadura de brida bomba P-2601. 2. Fuga de olefinas por falla del sello mecnico de la P-2601 3. Fuga de Olefinas por rotura de la tubera de descarga de la P-2601. 4. Fuga de olefinas por rotura de la succin de la P-2601 a la esfera TK-209. 5. Fuga de Olefinas por la brida entre el cabezal de la P-2601 y la caja de succin
Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas
1. Fuga de olefinas por rotura de empacadura de brida bomba P-2601. El registro del sistema de control en la Sala de Suministro evidencia que el escape ocurrido fue masivo, con una tasa de 75,6 MBD. Esta tasa de escape requiere una separacin minima de las bridas de 0,589 pulgadas. Sin embargo, la rotura de la empacadura de tipo O Ring utilizada en esta brida, se producira una apertura de 0,0625 pulgadas, lo cual generara una fuga minima, capaz de ser detectada y corregida operacionalmente.
Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas
2. Fuga de olefinas por falla del sello mecnico de la P-2601

Luego del evento se inspeccion el sello en la bomba P-2601 encontrando que las caras de carbn estaban en buen estado. Las fugas por falla del sello mecnico son de menor volumen. Las experiencias previas de fugas por sellos en este tipo de bombas que manejan vapores de hidrocarburos licuados, han sido corregidas mediante intervencin de
mantenimiento correctivo con proteccin de cortinas de agua.
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas 3. Fuga de olefinas por la tubera de descarga de la bomba P-2601 La morfologa de la rotura demuestra que la tubera fallo bajo la accin del fuego, como consecuencia de la alta temperatura y la expansin del hidrocarburo contenido en la lnea. 4. Fuga de olefinas por la rotura encontrada en la tubera de succin de la bomba P-2601 El levantamiento de campo despus del evento permiti determinar que las vlvulas en la lnea de succin se encontraban cerradas, entrampando un volumen de hidrocarburos que al expandirse por la accin del fuego gener una rotura tpica (boca de pescado) por debilitamiento del metal bajo expansin trmica. Esta lnea en el punto de rotura muestra presencia de Carbonato de Hierro por accin trmica (fuego), que no debe confundirse con corrosin externa general.
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas
5. Fuga de Olefinas por la brida del cabezal de la bomba P-2601 y su caja de succin al romperse los esprragos que la sujetaban
La evidencia levantada en campo, as como las pruebas realizadas en el sistema de succin de la bomba, mediante la inyeccin de agua a 110 psi, permitieron comprobar que efectivamente se produce una apertura con un tamao igual o superior a 0.58 pulgadas, requerida para la ocurrencia de la tasa de escape registrada.
Anlisis del Evento-Condiciones-Brida de la bomba

ESP ARRAGO CON 4 HILOS EN BRIDA BASE ESP ARRAGO CON 8 HILOS EN BRIDA BASE
1 8 2
ESP ARRAGO CON 7 HILOS EN BRIDA BASE
ESP ARRAGO AFLOJ ADO CON 3 HILOS EN BRIDA BASE
6 5

ESP ARRAGO AUSENTE EN BRIDA BASE
Ver video
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento Anlisis de falla de los Esprragos
Resultado de laboratorio : esprrago nmero 1 ( 4 hilos roscados)
Marcas de playa
Zona de marcas de playa
Marcas de playa, orgenes y escaln son seales tpicas de falla por fatiga
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento87 Anlisis de falla de los Esprragos Resultado de laboratorio : esprrago nmero 1 ( 4 hilos roscados)
Escaln
Origen
Marcas de playa
origen
Marcas de playa, orgenes y escaln son seales tpicas de falla por fatiga
Centro de Refinacin Paraguan 87 Analisis del Evento Anlisis de falla de los Esprragos Resultado de laboratorio : esprrago nmero 8 ( 8 hilos roscados) (Correctamente Enroscado)
Falla a tensin
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento Anlisis de fatiga sobre pernos y esprragos bien roscados
4 Pernos de 5/8 (No 13)
4 Pernos de 5/8 (No 12)
8 Esprragos 3/4 (No 7)
4 Esprragos de anclaje, No 9
A la izquierda se identifican los pernos de la bomba, siguiendo la numeracin asignada por el American Petroleum Institute para bombas tipo VS6 (ver API-610). Los pernos afectados por la vibracin del motor son los sealados con los nmeros 13,12,7, y 9.
13
Nro 13: Cuatro pernos de 5/8 pulgadas Nro 12: Cuatro pernos de 5/8 pulgadas Nro 7: 0cho esprragos de 3/4 pulgadas Nro 9: cuatro esprragos de 1 pulgadas Clculo de las fuerzas actuantes debido a la vibracin Se seleccionaron los mayores valores de vibracin medidos en los cojinetes del motor : Y (in/s) 0.580 0.562 Aceleracin 0.657g 1.500g
12 7 9
Cojinete (a) Cojinete (b)
Resumen de las fuerzas actuantes sobre los pernos y esprragos Lbf Pernos del motor de 5/8 pulg (No 13).1923
Pernos del cabezal de 5/8 pulg (No 12)..13690
13
Esprragos de base de 3/4 pulg (No 7)....4689 Esprragos de anclaje de 1 pulg (No 9)... 5336
12 7 9
Los pernos ms cargados, con 13690 Lbf, son los de la posicin No 12. Estos pernos no fallaron. Los esprragos que fallaron son los de la posicin No 7, cuya carga es 4689 Lbs, es decir la tercera parte de la carga sobre los pernos de la posicin No. 12. A continuacin se procede a calcular los esfuerzos que se generan sobre los diferentes pernos y esprragos
Raz del filete
Punto de contacto
Esfuerzo resultante en el perno de 5/8 pulg (posicin No 12)
Esfuerzo resultante en el perno de 3/4 pulg (posicin No 7)
Esfuerzo resultante en el perno de 1 pulg (posicin No 9)
Para el anlisis de fatiga se utiliz el mtodo descrito en el Cdigo ASME Sect VIII Div 2 Apndice 5, Par 5-120 Anlisis de Fatiga de Pernos. El resultado est en la siguiente lmina dnde se traz una lnea roja, verde y azul, que corresponden a los pernos clasificados como 12, 7 y 9 (5/8, 3/4 y 1 pulg, respectivamente.)
Amplitud de esfuerzo cclico (Ksi)
Numero de cilclos
Fig 5-120.1 Curva de diseo por fatiga para pernos de acero de alta resistencia
Discusin de los resultados Ninguna de las lneas (roja, verde, azul) intercepta la curva, lo cual indica que ninguno de los pernos fallar por fatiga. Puede argumentarse que hubo vibraciones mayores que no fueron detectadas, ya que el monitoreo de vibraciones no es continuo. En este caso debieron fallar primero ,por fatiga, los pernos en la posicin No 12, no los pernos de la posicin No 7. Puede argumentarse que los pernos de la posicin No 7 fallaron por el efecto combinado de excesivo apriete y vibraciones. Esta tesis es descartada debido a que las curvas de fatiga ya incluyen el mximo efecto posible por el apriete inicial (segn ASME Sect VIII Div2 App5, Par 5-110.1) 12 7 13
Discusin de Resultados Puede argumentarse que la falla se debe a una condicin irregular de los pernos que produjo los daos tpicos de fatiga observados mediante microscopio electrnico y la posterior falla por fatiga.
Efectivamente, haba la condicin irregular mostrada en la figura anexa. Los esprragos de sujecin de la bomba a la base fueron aflojados, intencionalmente como ya observamos en las fotos de los resultados de laboratorio. En esta figura se hizo la lmina base transparente para mostrar que dos esprragos completamente roscados y dos no completamente roscados.
A continuacin se demostrar el efecto de aflojar los esprragos.
Centro de Refinacin Paraguan Anlisis del Evento Anlisis de fatiga sobre pernos y esprragos aflojados
Esprrago No 1
Esprrago No 2
Esprrago No 3
Esprrago No 4
A continuacin se presenta un anlisis comparativo de la vida til de cuatro esprragos de 3/4 pulgadas. Las tuercas se han cortado para hacer notar que el esprragos No 1 fue roscado completamente, el esprragos No 2 fue roscado en exceso, el esprragos No 3 fue roscado solo cuatro hilos y el esprragos No 4 fue roscado solo dos hilos.
Raz del filete
Punto de contacto
La grfica muestra el esfuerzo en el perno No 1 sometido a una fuerza axial de 23000 Lbs. El esfuerzo es medido en la cara de contacto del filete con la tuerca (no mostrada) y en la raz del filete. Los valores de esfuerzo en Ksi obtenidos son los siguientes: 1er Filete 145 117 2do Filete 116 117 3er Filete 108 108
Contacto Raz
La grfica muestra el esfuerzo en el perno No 2 sometido a la misma fuerza. El esfuerzo en la cara de contacto del filete y el la raz del filete se indica como variacin porcentual respecto al perno No 1 1er Filete +4% +4% 2do Filete +1% +1% 3er Filete -0,2% -0,2%
Contacto Raz
La grfica muestra el esfuerzo en el perno No 3,con solo 4 filetes roscados. El esfuerzo en la cara de contacto del filete y el la raz del filete se indica como variacin porcentual respecto al perno No 1 1er Filete + 375 % + 83 % 2do Filete + 201 % + 73 % 3er Filete +16% +2%
Contacto Raz
La grfica muestra el esfuerzo en el perno No 4,con solo 2 filetes roscados. El esfuerzo en la cara de contacto del filete y el la raz del filete se indica como variacin porcentual respecto al perno No 1. 1er Filete +324% +260% 2do Filete +245% +210% 3er Filete No aplica No aplica
Contacto Raz
104
For UTS < 552 MPa

Amplitud de esfuerzo cclico (Ksi) 103
Perno 4. Contacto Perno 3. Contacto Perno 4. Raz Perno 3. Raz 102 Perno 1. Contacto Permp 1. Raz For UTS 793-896 MPa
10 10
102
103
104
105
106
Fig 5-110.1 Curvas de diseo por fatiga para acero de baja aleacin serie 4XX, a temperaturas menores de 700 F
Centro de Refinacin Paraguan Resultados de los anlisis de fatiga sobre esprragos

101
1. El clculo demue stra que al haber menos filetes enroscados, el esfuerzo en el primer y segundo filete aumenta considerablemente y la vida til del esprrago se acorta . , a menos filetes enroscados menor es la vida til del esprrago. 2. Es un hecho que se encontraron esprragos aflojados en la brida base, con solo cuatro, tres y hasta dos filetes en contacto con la misma.
3. Es un hecho que el esprrago que estaba roscado adecuadamente fall por tensin y no por fatiga. La rotura de los seis esprragos restantes caus la flexin y la falla del esprrago correctamente enroscado.
4. Se evidencia que las condiciones de vibracin medidas en el motor no son
suficientes para causar falla por fatiga de los esprragos (pernos) correctamente roscado
5. Se evidencia que las condiciones de vibracin medidas en el motor si pueden causar falla por fatiga en esprragos (pernos) aflojados.

33
Anlisis del Evento Factores causales

Los esprragos de sujecin de la bomba al pozo de succin fueron aflojados intencionalmente. No estaban completamente roscados en la brida- base de la bomba reducindose su tiempo de vida til y facilitndose su rotura
Ignicin de la Fuga de Olefinas
Acumulacin de daos por fatiga de los esprragos de sujecin de la bomba al pozo de succin.
Fractura de los esprragos de sujecin de la bomba al pozo de succin.
Fuga de olefinas por la brida de sujecin de la bomba al pozo de succin
Factor influyente y determinante

29
Conclusiones
La fuga de olefinas a la atmsfera ocurre al abrirse la brida entre el cabezal y la caja de

succin de la bomba P-2601, al fracturarse los esprragos que la sujetaban. Los esprragos se fracturaron debido a un proceso de fatiga mecnica como resultado de haber sido aflojados en forma intencional.
La nube de gases de olefinas que escap de la brida de la bomba P-2601, se desplaz
en sentido sur-este hacia el rea del Destacamento 44 de la GNB y se incendi al tratar de

ponerse en marcha un vehculo durante la fase de desalojo de los efectivos de la GNB
Centro de Refinacin Paraguan Conclusiones

El personal de trabajadores, gerentes, superintendentes y supervisores de la refinera de
Amuay tomaron las acciones operacionales, de notificacin de la emergencia, de bloqueo de calles de vas internas y externas a la refinera , as como las estrategias adecuadas de
extincin y control del incendio para evitar el escalamiento de la emergencia a las

comunidades aledaas, a plantas de proceso y a otras reas de la refinera.
Se observ y verific durante el proceso de investigacin que el personal de mantenimiento y de la gerencia tcnica de la refinera, sigui y ejecut los protocolos
establecidos para realizar los anlisis y estudios predictivos y preventivos de mantenimiento
de los equipos rotativos (bombas y motores por ejemplo) y estticos a travs de los
Programas de Inspeccin en Marcha y del Sistema de Inspeccin de Lazos de Corrosin (SILCO), cuyos cumplimientos fueron verificados durante la investigacin.
EVENTO CLASE A REFINERA DE AMUAY
Septiembre 09, 2013
Centro de Refinacin Paraguan Consecuencias del Evento

Fatalidades: 47 (1 PDVSA, 24 G.N.B, 11 familiares G.N.B, 5 Puramn,1 Vigilante Contratista, 5 desaparecidos rea residencial G.N.B). Lesionados: 135 (6 Trabajadores PDVSA y 129 entre G.N.B y sus familiares) Daos materiales: Refinera Amuay: 11 Tanques, 08 Esferas, 08 Bombas, Tuberas e instrumentacin asociada y una subestacin elctrica Campo Residencial G.N.B y Comando 44 GNB rea comercial de la Pastora y San Rafael, oficinas e instalaciones industriales Puramn,3.403 Viviendas Afectadas de Comunidades Impacto operacional: Parada de forma preventiva algunas unidades de procesos, suspensin de envo de productos por poliductos hacia Refinera Cardn y de actividades de descarga de 5 Buques en los Muelles. Perdidas Econmicas y costos asociados: 1.100 MM$ aproximadamente. Impacto ambiental: Emisiones de humo al ambiente. No hubo descarga de efluentes de refineras a cuerpos de agua ni hacia la comunidad. Afectacin de flora silvestre por combustin de 10 rboles y 47 arbustos.
6
Centro de Refinacin Paraguan ANALISIS DEL EVENTO 77

HALLAZGOS DE EVIDENCIAS
Muestra N6. Lnea de Olefinas del TK-208 a la Succin de las P-1601/P-2601 / P-200 A-B-C

Muestra N7. Lnea de Descarga de la P-1601 /P-2601 Olefinas a Refinera Cardn.

Muestra N15. Bomba P-2601 y su Motor.

BRIDA ENTRE PEDESTAL Y CAJA DE SUCCION DE LA BOMBA P-2601 ENCONTRADA SIN SIETE DE OCHO ESPARRAGOS

89
Clculos estimados de diferentes dimetros de roturas por dnde pudo fugarse el gas inflamable
Base de clculo: Canary software Ing Imed= Ignicin Inmediata
Centro de Refinacin Paraguan 91 Clculos fuga de Olefinas por brida de la bomba P-2601
C lculos con Olefinas Presin en la caja de succin = 100psig (vaporizando) = 43,96 pulgadas Periferia brida de 14
Area expuesta (pulg 2) 2,75 5,50 8,25 11,00 13,74 16,49 17,13 19,24 21,99 24,74 25,91 Flujo (Lbs/hr) Flujo ( gpm) 233,91 4 5 7,83 701,74 935,66 1169,57 1403, 48 1457,82 1637,40 1871,31 2105,22 2204,72 6096 1 , 4 4 1219 2 2, 88 1828 8 4,82 243845,75 304807,20 365768, 64 37992 9 ,36 426730,08 487691,52 5486 5 2, 9 6 574584,19
Separacin de la brida (pulg) O , 063 0,125 O , 188 O , 250 O , 313 O , 375 O , 390 0,438 0,500 0,563 0,589
Flujo (bpd) 8020,90 16041,81 240 6 2,71 32083,62 40104,52 48125,43 49988, 60 56146,33 64167,24 72188,14 75600,00
C lculos con Olefinas Presin en la caja de succin = 1 12 psig ( estado lquido ) Periferia brida de 14 = 43,96 pulgadas
Separacin de la brida (pulgadas) 0,063 0,125 0,188 0,250 0,313 0,375 0,390 Area expuesta (pulg2) 2,75 5,50 8,25 11,00 13,74 16,49 17,13 Flujo (lbs/hr) 92194,72 184389,43 276 584, 15 3687 7 8, 87 460973,58 553168,30 574584,19 Flujo (gpm) 353,76 707,52 1061,27 1415,03 17 68,79 2122,55 2204,72 Flujo (bpd) 12130,37 24250,75 36391,12 48521,49 60651,87 72782,24 75600,00

Detalle sobre sistema motor-bomba P-2601
Motor
Pedestal del Motor
Cabezal de la Bomba
Pozo de Succin de la Bomba
Brida de la Bomba
Brida Base del pozo de succin de la Bomba

103
Simulacin de la Fuga de Olefinas Datos Utilizados
Esfera de olefinas TK-209.
T emperatura de operacin: 105F .

Presin de Operacin: 110 psig. Tiempos de fuga estimado: 0,17 / 0,50 / 1 / 2 / 3 / 4 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 min. Condiciones ambientales: 0,14 m/s, Estabilidad F . Humedad relativa: 71%. Sensibilidad para dimetro fuga: 2,9 . Software empleado: Canary V.4.3

Simulacin de la fuga de olefinas
105
VISTA DE PLANTA PARA ESCENARIO SELECCIONADO

Dispersin nube inflamable Mtodo: Gas Pesado Criterio de dao: 100% Fatalidad (LII) IR-S-02
106 Centro de Refinacin Paraguan
10 Seg
Orificio de Descarga (2,9")

2
Volumen(Bbl)
Lmite Superior de Inflamabilidad

Lmite Inferior de Inflamabilidad
del Lmite Inferior de Inflamabilidad

0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
30 Seg

14 12
Volumen(Bbl)

10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
1 min

60 50
Volumen(Bbl)

40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
2 min

120 100
Volumen(Bbl)

80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
3 min
131

180 160 140
Volumen(Bbl)

120 100 80 60 40
20 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
4 min

250 200
Volumen(Bbl)

150 100 50

0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
5 min

300 250
Volumen(Bbl)

200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
6 min

350 300
Volumen(Bbl)

250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
7 min

400 350 300
Volumen(Bbl)

250 200 150 100
50 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
8 min

450 400 350
Volumen(Bbl)

300 250 200 150 100
50 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
9 min

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
Volumen(Bbl)
10 min
138

600 500
Volumen(Bbl)

400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo (min) 6 7 8 9 10
10 Seg
300 250 200 150 100 50 0 -50
Lmite Superior de Inflamabilidad Lmite Inferior de Inflamabilidad
-100 -150 -200 -250 -300
del Lmite Inferior

de Inflamabilidad
100
200
300
400
500
600

131
Cobertura de la nube de gas
3 min
300 250 200 150 100 50 0
-50
-100 -150 -200 -250 -300
del Lmite Inferior

de Inflamabilidad
100
200
300
400,
500
600

138
Cobertura de la nube de gas
10 min
300 250 200, 150 100 50 0 -50
-100 -150 -200 -250 -300
del Lmite Inferior

de Inflamabilidad
100
200
300
400
500
600

10 Seg
Centro de Refinacin Paraguan Detalle de esprrago No 2 (enroscado 7 filetes)

155
esprrago Punto de fractura B= 7 filetes brida-base
A=0.45

148
Detalle de esprrago No 1 (enroscado 4 filetes)
esprrago
A=0.72 brida-base
Centro de Refinacin Paraguan Detalle del esprrago No 3 (enroscado 3 filetes)

159
A=0.59

154
A=0.73
Centro de Refinacin Paraguan Detalle del esprrago No 6 (enroscado solo 2 filetes)

150
Estndar A=0.35(pulgadas) B= 8 filetes o hilos
esprrago
A=0.80
brida-base

153
A=0.30

151
Detalle del perno No 8 (correctamente enroscado)

152
Detalle del perno No 8 (correctamente enroscado)
8 filetes 0.35

150
Detalle de un esprrago enroscado solo 2 filetes
esprrago
brida-base

147
esprrago
brida-base

149
esprrago brida-base

148
esprrago brida-base

151
Detalle del esprrago No 8 (correctamente enroscado)
SIGUE..

152
Detalle del esprrago No 8 (correctamente enroscado)

Centro de Refinacin Paraguan Sala de Control de Suministro

85
Brida base : Roscas de las posiciones de esprragos 1 y 5
Detalle de la brida-base
85

85
Evolucin Artesanos Mecnicos

Mecnicos al 01 Diciembre 2002 Mecnicos a Enero 2003
157 192 76
35 Egresos 76 Finalizaciones de contratos temporales
35
FL Propia Temporal
FL Propia Egresos inducidos
Antes del Paro Diciembre 2002

192 Mecnicos Permanentes
Despus del Paro Diciembre 2002

157 Mecnicos
Agosto 2013
293 Mecnicos
Edad Promedio: 40,93 Aos Exp. Promedio: 14,63 Aos Exp. Acumuada: 2.809 Aos
Edad Promedio: 41,23 Aos Exp. Promedio: 14,95 Aos Exp. Acumulada: 2.348 Aos
Edad Promedio:46,01 Aos Exp. Promedio:16,78 Aos Exp. Acumulada: 4.918 Aos

Anlisis de fatiga sobre pernos y esprragos bien roscados
Pernos No 12 de 5/8 F=13690
Esprragos No. 7 3/4 F=4689 Esprragos No 9 de 1 F=5336
Area Transversal Fuerza (Lbf) Esfuerzo (psi)
0.31 Pulg2
0.44 Pulg2
0.79 Pulg2
13690
44161
4689
10657
5336
6797

Detalle sobre la brida entre el cabezal de la bomba y su pozo de succin
Brida de la Bomba
Brida Base del pozo de succin de la Bomba
Centro de Refinacin Paraguan ANLISIS DEL EVENTO 77

Muestra N6. Lnea de Olefinas del TK-208 a la Succin de las P-1601/P-2601 / P-200 A-B-C

Muestra N7. Lnea de Descarga de la P-1601 /P-2601 Olefinas a Refinera Cardn.

Centro de Refinacin Paraguan MAPA DE VENEZUELA-ESTADO FALCN
Centro de Refinacin Paraguan ESTADO FALCN
Centro de Refinacin Paraguan PENINSULA DE PARAGUAN
Centro de Refinacin Paraguan BAHA DE AMUAY
Refinera de Amuay
Centro de Refinacin Paraguan UBICACIN BLOQUE 23

48
Refinera de Amuay
Centro de Refinacin Paraguan BLOQUE 23 - UBICACIN GEOGRFICA 49
Centro de Refinacin Paraguan 50 FOTO DE ARCHIVO DEL BLOQUE 23

SEGURIDAD INDUSTRIAL PDVSA BASAMENTO NORMATIVO
COVENIN Comisin Venezolana de Normas Industriales
ISMC International Society for Measurement and Control

IEC International Electrotechnical Commission CCPS Center for Chemical Process Safety API American Petroleum Institute
ISA Instrument Society of America

NFPA National Fire Protection Association International Standards Organization IEC International Electrotechnical Commission
ISO 9001:2000 Sistema de Gestin de la Calidad. Requisitos.

ISO 14001:2004 Sistema de Gestin Ambiental. Requisitos. OHSAS 18001:2007 Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional

Programa de Inspecciones de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional
Inspecciones Gerenciales (frecuencia semanal). Inspecciones SIHO por rea de Responsabilidad (frecuencia semanal).
Auditorias al Sistema de Permisos de Trabajo.

Auditorias de Actividades de Izamiento de Cargas. Inspecciones a las Salas de Control y revisin de registros de desviaciones en los sistemas de proteccin. Auditorias de Revisiones Pre Arranque (RPA). Seguimiento a las investigaciones de accidentes (frecuencia Semanal). Toda actividad de riesgo en planta cuenta con cobertura de bomberos. Monitoreo diario de las atmsferas peligrosas en todos los espacios confinados, antes de autorizar el ingreso de personal a estos espacios.
Monitoreo a las comunidades para conocer afectacin por gases txicos y tomar acciones operacionales para mitigar los efectos.
Seguimiento a condiciones inseguras mediante inspecciones a planta.

Modelo de Simulacin CANARY
El Canary es una aplicacin diseada por la empresa Quest Consultant que permite la simulacin de eventos de incendios de piscinas de lquidos inflamables o combustibles, incendios de gases o vapores inflamables escapando de recipientes o tuberas presurizados, explosin de nubes de gas o vapor inflamables, explosin de vapores en expansin de lquidos en ebullicin y dispersin de gases o vapores txicos o inflamables producto de fugas de recipientes o tuberas. El Canary, a travs de modelos empricos de clculo, predice dentro de un margen de error razonable el alcance de los efectos sobre las personas y equipos de las consecuencias de eventos no deseados. Aplicaciones Realizar el Anlisis Cuantitativo de Riesgos de las instalaciones industriales y corredores de tuberas a fin determinar su nivel de riesgo y ser comparados con los criterios de tolerancia establecidos por PDVSA; y dimensionar las zonas de seguridad por eventos de prdida. Determinar las consecuencias potenciales de los eventos no deseados con el objeto de realizar los planeamientos previos para el control de emergencias, estimar los recursos necesarios para el control de emergencias, evaluar la ubicacin de instalaciones, equipos y edificaciones en las reas de proceso y su entorno, y ubicar los corredores de desalojo y zonas de concentracin.

10 Seg
Altura promedio de un operador
Procedimiento para intervencin de equipos para mantenimiento
1. La persona que va a intervenir el equipo, solicita permiso de trabajo correspondiente (en fro, caliente, elctrico, etc) 2. Supervisor de operaciones hace inspeccin del equipo y rea de la intervencin y emite permiso escrito 3. La intervencin es registrada en el libro de guardia de operaciones (LIGOR). 4. Al finalizar la intervencin del equipo, el supervisor de operaciones inspecciona el rea y el trabajo realizado. 5. El supervisor de operaciones cierra el permiso de trabajo firmndolo y solicitando la firma del interventor del equipo o de su supervisor.

Informe de Pdvsa Sobre Explosión en La Refinería de Amuay

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Informe de Pdvsa Sobre Explosión en La Refinería de Amuay

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Centro de Refinacin Paraguan

EVENTO CLASE A REFINERA DE AMUAY

Septiembre 09, 2013

Centro de Refinacin Paraguan

Introduccin Comit de Investigacin caso Amuay

Centro de Refinacin Paraguan

Proceso investigacin de accidentes

Seguridad Industrial (basamento normativo /estructura SIHO/ programas)

Centro de Refinacin Paraguan

Comit de investigacin caso Amuay

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin

Simulacin basada en software Canary y evidencias de campo

Centro de Refinacin Paraguan

Desarrollo de la fuga de olefinas e ignicin

Area mezcla no inflamable

Area de mezcla Inflamable

Area mezcla no inflamable

Simulacin basada en software Canary y evidencias de campo

Lneas de referencia cmara de video

Centro de Refinacin Paraguan

Acciones de Respuesta al Evento (Lnea de tiempo)

Acciones tomadas el 24 agosto

Acciones tomadas el 25 agosto

Centro de Refinacin Paraguan

Acciones de Respuesta al Evento (Lnea de tiempo)

Acciones tomadas el 25 agosto

Centro de Refinacin Paraguan

Acciones de Respuesta al Evento (Lnea de tiempo)

Acciones tomadas el 25 agosto

Jefe de Proceso retorna a parte norte Bloque 23

Centro de Refinacin Paraguan

Construccin lnea de tiempo de los hechos

Acciones de respuesta del personal de Amuay que no estaba de guardia (entrevistas)

Acciones de respuesta del Ejecutivo Nacional (en prensa nacional)

Acciones de respuesta del Ejecutivo Nacional (en prensa nacional)

Centro de Refinacin Paraguan

Acciones de Respuesta al Evento (Lnea de tiempo)

Acciones que Siguieron al Evento

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

Centro de Refinacin Paraguan

F 071 95 STR 9601B

Centro de Refinacin Paraguan 29

Anlisis del Evento Hiptesis sobre el sitio de ocurrencia de la fuga de Olefinas

Centro de Refinacin Paraguan 29

Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas

Centro de Refinacin Paraguan 29

Anlisis del Evento Descarte de Hiptesis sobre el Origen de la Fuga de Olefinas

2. Fuga de olefinas por falla del sello mecnico de la P-2601

mantenimiento correctivo con proteccin de cortinas de agua.

Centro de Refinacin Paraguan

Anlisis del Evento-Condiciones-Brida de la bomba

ESP ARRAGO CON 7 HILOS EN BRIDA BASE

ESP ARRAGO AFLOJ ADO CON 3 HILOS EN BRIDA BASE

ESP ARRAGO CON 2 HILOS EN BRIDA BASE