PROF. DR.

GELU ONOSE

Kinetologia, kinetoterapia
Introducere. Definire i conturare a cadrului conceptual. n cadrul specialitii noastre exist 3 domenii: Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatolologie, care la rndul lor, conin subdomenii, respectiv, n cadrul Medicinii Fizice avem: 1. subdomeniul electromedicinii cu 2 grupaje metodologice, electrodiagnosticul i electroterapia 2. subdomeniul hidrotermobiologiei i grupajul metodologic al hidrotermoterapiei 3. subdomeniul fotobiologiei i o zon pur aplicativ de terapie care este grupajul metodologic al fototerapiei) 4. subdomeniul kinetologiei medicale cu dimensiunea legat de tiin, cercetare i zona aplicativ care este grupajul metodologic al kinetoterapiei (KT). Kinetologia medical, kinetoterapia (KT) - reprezint n ansamblu un subdomeniu al Medicinei Fizice - partea tiinific face parte din kinetologie sau kineziologie, termeni introdui de Dally nc din secolul 19, 1857 - reprezint tiina care studiaz micrile organismelor vii precum i structurile, mecanismele i procesele care stau la baza realizrii acestora. - dimensiunea de grupaj metodologic presupune ansamblul de tehnici, exerciii, metode, programe - n componena acestui subdomeniu al kinetologiei i KT exist ntotdeauna anexat dar niciodat inclus cu adevarat masajul. - subgrupajul metodologic (cu fundamentrile fiziologice i respectiv, chiar clinicodiagnostice aplicate, aferente) Kinetologia, KT se ocup de analizarea, evaluarea, studierea, prevenirea unor deficiene i n final pe baza cunotinelor acumulate, corectarea unor deficiene pe de o parte la nivelul structurilor difereniate specific pentru micare i aici discutm de conlucrarea funcional a 3 sisteme: sistemul nervos somatic al vietii de relatie, sistemul muscular i sisemul osteo-articular, ngemnate n conceptul modern de aparat neuromio-artro-kinetic (NMAK) dar i a unor structuri i sisteme funcionale indisolubil legate de susinerea logistic a micrii, aici avem funciile, n special cele: cardiocirculatorie, respiratorie, metabolic, n special cea de tip intermediar pentru furnizarea energiei. Astfel, exist un obiectiv n KT (a se vedea mai departe) care nu vizeaz n mod expres rezultate (cu scop profilactic, terapeutic sau/i recuperator) la nivelul aparatului NMAK ci folosete stimularea funciei kinetice a acestuia - sub forma efortului fizic pentru solicitarea de snge n cantiti sporite (necesar susinerii nutritionale, cu oxigen i substrat energetic, n principal a musculaturii aflate n activitate contractil), antrenndu-

se n acest fel, de fapt, aparatele cardio-circulator i respirator dar implicit i funcia metabolic. Totodat, aa cum se va vedea, exist antrenament la efort dozat ce folosete musculatura de la trenul inferior i superior dar al crui scop este combaterea dispneei sau/i respectiv stimularea dezvoltrii capacitilor circulatorii compensatorii n suferinele arteriale obstructive cronice. n plus, conceptul modern de abordare a tratamentului n diabetul zaharat, admite triada de baz: diet, farmacoterapie, KT. Scurte clarificri de termeni generici legai profesional de KT Gimnastica medical reprezint o sum de tehnici, exerciii, cu formule fixe (caracteristic ce o face a fi considerat astzi oarecum depit din punct de vedere metodologic), aferent unui concept, care la nceputul secolului trecut, 1905, a reprezentat un element avansat - celebra coal de gimnastic suedez al lui Ling -, bazat pe modelul atitudinii i micrilor fiziologice, fiind o modalitate simpl si accesibil de meninere a formei fizice i de combatere a sedentarismului; gimnastica medical ine foarte mult de o direcie important din cadrul kinetologiei medicale i KT care se numete kinetoprofilaxie. Educaia fizic, legat de kinetoprofilaxie, graviteaz n jurul a ceea ce se ncearc a se structura conceptual i metodologic s fie ct mai pliat pe nevoile de dezvoltare ale tinerilor n coli, vizeaz actualmente depirea simplelor: mobilizre/ dezmorire, pe care le face gimnastica medical, mergnd spre un nivel minim de performan coroborat cu o atitudine pro-micare i mentalitate pro-activ; o modalitate metodologic larg accesibil n acest cadru o constituie forma de terapie (n cazul de fa profilaxie) ocupaional, reprezentat de joc(uri) care trebuie totodat, s nu produc solicitri patogene ale aparatului NMAK ci s favorizeze dezvoltarea armonioas. Cultura fizic medical (CFM) este un termen nc destul de des ntlnit/ utilizat (dei n scdere ca frecven) al crui coninut ns este destul de ambiguu; se folosete mai ales pentru denumirea profesiei de kinetoterapeut titulatura profesor de CFM reprezentnd o form relativ desuet de identificare a respectivei ocupaii. Unitatea funcional a aparatului NMAK este unitatea kinetic format la nivel locoregional din nerv, muchi, articulaie. ntruct despre nervi i muchi inclusiv aspectele de fiziologie a structurilor tisulare preformat excitabile (STPE) s-a vorbit cu ocazia prezentrii noiunilor de Electrodiagnostic/ Electroterapie, n continuare vor fi expuse cteva detalieri doar despre articulaii. Formele kinetoterapiei - se refer n special la cadrul tehnico-organizatoric n care se pot produce i performa contraciile musculare ce reprezint baza fizic, fiziologic i biomecanic a ntregului proces bazat pe micare; acest cadru tehnico-organizatoric vizeaz 3 posibiliti: - KT pe uscat sau sec - KT n ap hidrokinetoterapie (HKT) 2

- electrogimnastica muscular KT a sec efectuat n sala de gimnastic (sau hidrokinetoterapia efectuat n czi, vane speciale tip fluture sau trefl, specifice pentru KT sau/i n bazine/ piscine terapeutice) se aplic: - individual cu 2 variante: parial sau analitic redoare de genunchi, hipotrofie de coaps general sau sintetic - general, n cadrul unor grupuri de pacieni cu suferine asemntoare (pe grupe de afeciuni - ex.: grup discopatii; grup spondilite, etc.), sub supravegherea i cu ajutorul kinetoterapeutului. Facem precizarea c lucrul n grupuri mici de pacieni cu suferine asemntoare, att n piscin ct i la sala de gimnastic este stimulativ pentru bolnavi prin deteptarea spiritului de competiie i uneori stimularea celui de imitaie. nainte de programul kinetic din sala de gimnastic, se poate ca pacientului s i se administreaze proceduri de termoterapie pentru pregatirea de lucru a musculaturii. Dac din motive obiective aceasta procedur nu poate fi hidrotermoterapia atunci se recurge la electroterapie: diatermia cu Usc sau aplicaii de Use. Din grupajul electromedicinei se folosesc diversele forme de impulsuri pentru electrostimularea muscular, vascular, antialgic. n general programul zilnic se ncheie cu edina de masaj care printre alte importante efecte are menirea de a relaxa pacientul i de a stimula/ grabi refacerea metabolic la nivel NMAK postefort. Hidrokinetoterapia cu 3 avantaje: - rolul analgetic, relaxant psihologic, i de diminuare a hipertoniei musculare segmentare - dac exist -, prin efectele relaxant direct al cldurii pe fibra muscular i relaxant/ sedativ al neutralitii termice i cldurii blnde (asociat senzaiei de confort termic i postural date de mediul acvatic la caracteristicile termice i antigravitaionale menionate - descarcre de gravitaie, n deficitul motor faciliteaz mobilizarea segmentului respectiv micri active ajutate - opunerea unei rezistene fa de micri active datorit forelor de coeziune/ aderen ale moleculelor de ap, astfel pentru corectarea deficitului de for muscular, somatic, segmentar HKT poate permite realizarea de micri active cu rezisten (rezistive) HKT se aplic n piscina terapeutic cu ap simpl sau mineral nclzit la 3233C (termoneutralitate) unde exerciiile se execut cu ajutorul/ sub supravegherea personalului, programul fiind individualizat prin prescripia medical. Exist i grupuri de lucru, n cazul pacienilor care au suferine neurologice mai puin severe i care nu necesit ajutor. Electrogimnastica este individual i analitic - printele acesteia este celebrul fiziatru francez Bergonier (1895) - acest concept electrokinetologic se bazeaz pe proprietatea morfofuncional definitorie a STPE: curentul electric i cmpurile aferente n anumite condiionri 3

parametriale vorbesc pe limba acestor structuri reprezentnd un stimul fiziologic pentru ele fa de care acestea genereaz rspunsuri specifice (senzitive sau motorii). - n timpul organogenezei eseniale pentru sensul de dezvoltare si geometria de organizare a corpului, ca o matrice informatic determinant sunt cmpurile unor cureni de joas frecven i intensitate, alternativ fiziologici care ghideaz creterea n sens cranio-caudal i simetric dreapta-stnga, exemplu: axonii cresc ntotdeauna spre catod S-au dezvoltat 3 tipuri: 1. Bodyformer pentru tonizarea musculaturii, combaterea sedentarismului (exp.: dispozitive cu denumiri comerciale precum: gimform, abtronic, etc.) 2. Electrostimularea muscular permite micri musculare ritmice sau/i tetanizante, fiziologice, prin utilizarea de cureni modulai, supramodulai, tip Schwellstrom formai din stimuli rectangulari grupai n trenuri de impulsuri, cu form exponenial: electrostimuleaz optim musculatura afectat, aflat fie n stadiul final de reinervare, fie consecutiv unor neuroapraxii la final, fie n hipotonii/ hipotrofii de neutilizare (exp: imobilizari segmentare n aparate gipsate, scolioze/ spondilite musculatura paravertebral, chioptri n patologii algodisfuncionale de old sau/i genunchi musculatura fesier sau/i a coapsei -, picior plat - musculatura susintoare a bolii plantare); n anumite situaii (indicaii i condiionri parametriale specifice) realizeaz contracii musculare ce reuesc s mobilizeze inclusiv antigravitaional anumite segmente NMAK (electromecanoterapia). O form mai recent i perfecionat de electromecanoterapie o constituie stimularea electric funcional destinat demersurilor asistiv recuperatorii pentru musculatura mai sever denervat. 3. Exerciii de electrogimnastic dup Foerster indicate n tratamentul recuperator al unor segmente de musculatura care nu este denervat sau se afl n stadiul final de reinervare dar care totui nu funcioneaz (exp.: n neurotraumatatisme, n vecintatea unor zone cu unitati motorii lezate, exist uniti mototrii rmase indemne dar aflate n stare de inhibiie consensual - aa numitele paralizii funcionale); astfel de exerciii mai sunt indicate i n cazul unor hipotonii/ hipotrofii de neutilizare (mai sus menionate) sau neuroapraxii prelungite n care cile psihomotorii au fost ntrerupte tergndu-se astfel proiecia segmentului NMAK afectat din zona homuncular corespunztoare de la nivel central. KT pe uscat, a sec Este cea mai larg raspandit la noi n ar (din motive economico-organizatorice HKT n Romnia este mult mai puin rspndit dect n statele dezvoltate) motiv pentru care att definirea principalelor paliere metodologice ( tehnici, exerciii, metode, programe vezi mai jos) din KT ct i a obiectivelor KT va fi fcut n continuare calat pe aceast form de KT. Tehnicile de lucru reprezint elementele componente de baz cele mai simple d.p.d.v. al gradului de complexitate - ale KT (exp. imobilizarea, posturarea, mobilizarea articular pasiv, izometria simpl, etc.) 4

Exerciiile fizice reprexint asamblarea, ntr-o manier coerent, repetitiv, uneori standardizat a mai multor tehnici de lucru (aceleai sau diferite) (exp. profilactic exerciii aerobice, exerciii de tip izometric, exerciii de tip dinamic rezistiv, izodinamic, izokinetic, diagonalele din metoda Kabat). Metodele de KT sunt complexe de exerciii fizice standardizate i nlnuite ntr-o anumit ordine, fiind executate mereu la fel n situaii similare; au un scop precis (putndu-se chiar identifica cu unul dintre obiectivele KT vezi mai departe) i se desfoar ntotdeauna sub supravegherea sau chiar cu participarea/ contribuia direct a unui kinetoterapeut (exp. metodele: Kabat, Bobath, Temple Fay, DeLorme Watkins, autotraining-ului Schultz) Programele vizeaz mai multe obiective (metode de tonizare muscular, asuplizare, metode de cretere a anduranei cu exerciii i metode diferite ntre care intercalez exerciii de relaxare) n interiorul unei edinte i pe o anumit durat de timp prin utilizarea combinat de mai multe tehnici, exerciii sau chiar metode diferite dar subsumate unei strategii de profilaxie, terapie sau/i recuperare stabilit de medicul de RMFB n colaborare cu kinetoterapeutul, se recomand a se intercala ntre diverse exerciii/ metode incluse n program, unele tehnici/ micri (eventual exerciii simple) de ncalzire sau respectiv pentru relaxare i tergerea efectelor subsetului kinetologic anterior derulat n cadrul programului (exp. - programele Williams, Mc Kenzie) De menionat faptul c n pofida tendinei de sistematizare didactic a coninutului i nosonimiei principalelor elemente metodologice componente ale kinetoterapiei demers n care inclusiv coala Romneasc T. Sbenghe a adus unele contribuii exist nc un grad de relativitate/ nerigurozitate n utilizarea termenilor mai sus menionai uneori o serie de metode fiind denumite ca tehnici sau exerciii sau invers. Totodat n locul termenilor mentionai mai este utilizat o noiune vag i cu sens oarecum superpozabil acestora dar neselectiv i anume cea de procedee. Tehnici, de lucru n kinetoterapie Raportat la elementul esenial reprezentat de micare tehnicile pot fi: anakinetice i kinetice I. Tehnici anakinetice Sunt de dou tipuri: imobilizri, posturari Imobilizarea Const n meninerea, pentru o perioad de timp a unui segment sau a ntregului corp, ntr-o anumit poziie, cu scopul de a facilita sau a preveni/ combate, unele procese fiziorespectiv patologice. Poate fi total, dac se adreseaz ntregului corp sau poate fi segmentar dac se adreseaz unuia sau mai multor segmente ale acestuia. Regulile care trebuiesc respectate pentru o imobilizare corect sunt: sa fie nedureroas s nu produc compresiuni ce pot provoca disfacilitarea circulaiei, lezare tegumentar sau a structurilor subiacente i consecutiv, durere segmentele s fie imobilizate n poziii funcionale n timpul imobilizrii s se menin tonusul muscular prin contracii izometrice/ statice Posturarea

Reprezint poziionarea ntregului corp sau a unor regiuni ori segmente pentru un anumit interval de timp, cu scopul de a preveni sau corecta anumite poziii vicioase sau a facilita anumite procese fiziologice. Posturarea cu scop corectiv poate fi: liber, liber-ajutat sau fixat; se adreseaz n principal structurilor mio-teno-ligamentare. De un mare interes n recuperarea mobilitii articulare sunt posturile seriate care menin orice ctig n amplitudine, permind reluarea recuperrii de la unghiul nou obinut n edinele anterioare de kinetoterapie. Posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: posturile de drenaj bronic posturile antideclive sau proclive pentru influenarea, a circulaiei venolimfatice de ntoarcere posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace Exemple de dispozitive utilizate pentru posturari: sunt orteze periferice (pentru segmente aparinnd scheletului apendicular pot fi: pentru glezn i picior (Ankle Foot Orthosis AFO sau cu posturarea inclusiv a genunchiului (knee-AFO/ KAFO) sau inclusiv cu posturarea oldului (Heep-AFO/ HKAFO), orteze axiale pentru posturarea segmentar la nivelul trunchiului sau/i regiunii cervicale (cervical- gulera, coleret tip Philadelphia sau tip Sanz, orteza cervico-toracic ham de memorie, toraco-lombo-sacrat ex. : corset Boston (cu durate progresive n primele sptmni - 4 ore pe zi, dup 5 sptmni cte 18 ore pe zi), Charleston, Picault, Milwaukee, lombar - lombostat). II. Tehnici kinetice Tehnici kinetice dinamice 1. Mobilizarea pasiv Se realizeaz fr participarea subiectului (cu contracie muscular voluntar), segmentele articulare fiind mobilizate doar de o for extern, care se substituie forei musculare mobilizatoare. Traciunile sunt ntinderi ale esuturilor moi muchi, tendoane, ligamente, capsule articulare realizate manual sau cu ajutorul unor dispozitive care pot exercita un efect de tip mecanic continuu (traciuni continue), discontinuu (traciuni discontinue) sau alternant (traciuni fixate alternativ). Mobilizrile forate Sunt reprezentate de mobilizrile sub anestezie (general sau local) i au ca scop refacerea mobilitii la nivelul articular vizat, afectat printr-un proces tip retractur sau blocaj persistent. (n aceeai categorie sunt incluse i manipularile mobilizri pasive, forate, unice i brute pe o singur direcie, pn la limita sau uneori foarte puin peste limita jocului anatomic permis de capsula i n sens opus direciei n care este blocat articulaia cu readucerea acesteia, consecutiv aciunii terapeutice a impulsului manipulativ, n poziie anatomic). Mobilizarea pasiv pur asistat, efectuat de ctre kinetoterapeut, este considerat forma cea mai precis de mobilizare pasiv mai ales cnd fora muchiului vizat este

de 1-2, pe scala de bilan L. Daniels. Kinetoterapeutul iniiaz, conduce, i incheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, pentru a atinge limitele reale ale mobilitii. Mobilizarea autopasiva Subiectul poate realiza singur mobilizarea unui segment cu ajutorul altei pri a corpului (neajutat). Mobilizarea pasiv mecanic Se realizeaz cu ajutorul unor montaje cu scripei, arcuri, parghii sau dispozitive electronice, care efectueaz micarea, pacientul netrebuind s realizeze travaliu muscular. Mobilizarea pasivo-activ Este mobilizara pasiv executat predominant de ctre o forta externa (kinetoterapeut sau dispozitiv) cu participarea in proportie mai redusa a fortei persoanei asistate. 2. Mobilizarea activ Mobilizarea activ pur Micarea se execut de ctre subiect, fr participare din partea kinetoterapeutului (tip facilitare sau opoziie). Parametrii execuiei sunt variabili n funcie de scopul urmrit: direcia de micare, amplitudinea, fora, viteza, durata i poziia de lucru. Mobilizarea activo-pasiv Presupune ajutarea micrii active libere a subiectului, predominant ajutat/ asistat de ctre kinetoterapeut, cu rol de ghidaj al pattern-ului corect de execuie. Kinetoterapeutul va exercita o for exterioar care nu se substituie forei pacientului (doar ajut), care va fi aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat; Mobilizarea activ cu rezisten n acest caz fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii a subiectului. Tehnica mobilizrii active cu rezistena are ca principal obiectiv creterea forei/ tensiunii de contracie sau i a rezistenei musculare. Tehnici kinetice statice 1. Contracia izometric/ static const n creterea tensiunii musculare fr ca muchiul s execute un lucru mecanic (fr modificarea lungimii acestuia). Muchiul lucreaz mpotriva unei rezistene cel puin egal cu fora sa. 2. Relaxarea muscular, fenomenul eliberrii tensiunii contractile pentru a ajunge la starea de tonus postural, se realizeaz prin mbinarea tehnicilor specifice relaxrii generale cu acelea ale relaxrii locale. Trebuie precizat aici faptul c n cadrul unui relativ paradox relaxarea (att muscular ct i psiho/ neuro-vegetativ) reprezint chiar primul dintre cele 9 obiective majore ale kinetoterapiei. Cu toate acestea ns obiectivul kinetoterapic mai sus menionat, n ansamblul su admite dou paliere: relaxarea prin mijloace farmacologice sau/i fiziatrice extrinsec precum i pe cea prin mijloace psihologice, de control mental/ comportamental intrinsec care prin metodologii preponderent diferite poate realiza totodat modularea favorabil a paratoniei viscerale. Aa cum am mai spus tot n aceasta zon de ncadrare sistematic poate fi regsit i masajul ca subgrupaj metodologic de terapie mecano-funcional anexat KT dar niciodat efectiv inclus n cadrul acesteia. Tipuri de contracie muscular : izotonic (muchiul efectueaz lucru mecanic n scopul alungirii contracie excentric respectiv scurtrii contracie concentric 7

sale), izometric, respectiv derivate/ combinate: izodinamic (dinamic/ activ cu rezisten, implicnd ns i un moment izometric, de obicei la finalul excursiei variant metodologic inspirat din tehnicile culturiste de lifting - ridicare de greuti) i izokinetic (varianta metodologic n care rezistena este aplicat permanent pe msura nivelului de for dezvoltat n cadrul excursiei segmentare a micrii, raportat la gradul de ntindere al suportului contractil muscular - tiindu-se faptul c de regul fora/ tensiunea de contracie maxim posibil a fi dezvoltat de un anume muchi se obine cnd acesta este ntins la o lungime cu 10% mai mic dect cea maxim posibil pentru respectivul muchi -; tehnicile de tip izokinetic pot fi realizate manual, rezistena adaptata fiind dezvoltat de ctre kinetoterapeut sau cu ajutorul unor dispozitive kinetoterapice, de tip helcometric sau mai complexe precum Cybex, Nautilus, etc. n 1946, Herman Kabat, bazndu-se pe principiul inervaiei reciproce al lui Sherrington a imaginat un model de lucru standardizat al tipurilor de contracii musculare, avnd drept principiu obinerea unui rspuns neuro-muscular, organizat pe patternuri normale ale micrii, integrat sub denumirea de tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (TFNP). Munca a fost continuat de cele dou asistente ale sale Margaret Knott i Dorothy Voss care au sistematizat i impus aceste tehnici. Se deosebesc: TFNP fundamentale Priza minilor kinetoterapeut-pacient Comanda verbal (comunicarea kinetoterapeut-pacient) Streching-ul (ntinderea) Traciunea i compresiunea Rezistena Secvenialitatea normal a aciunii musculare Repetiia (ntrirea) Micrile de compensare TFNP speciale (cu caracter general) cu participarea expres a kinetoterapeutului Inversiunea lent cu opoziie Contraciile repetate Secvenialitatea pentru ntrire Inversiunea antagonist TFNP speciale (cu caracter specifice) cu participarea expres doar a pacientului, pentru Mobilitate Iniierea ritmic Micarea activ de relaxare-opunere Relaxarea-opunere Relaxarea-contracie Stabilizarea ritmic Rotaia ritmic Stabilitate Contracia izometric n zona scurtat Izometria alternant Mobilitate controlat 8

 Abilitate Progresia cu rezisten Secvenialitatea normal Metode kinetoterapice de reabilitare neuro-motorie Metode analitice Metoda Kenny a fost conceput i este folosit preponderent pentru combaterea spasticitii aferente paraliziilor infantile. Principalele faze ale reeducrii n cadrul acesei metode sunt: reengramarea motorie pe pattern de micare fiziologic i refacerea coordonarii implicit restabilirea echilibrului dinamic muscular; poate asocia diferite proceduri fizioterapice (-electro, -termoterapice de exemplu comprese fierbini, crioterapie profund) Metoda Phelps principiul de baz este reeducarea analitic a muchilor int; se adreseaz pacienilor cu paralizii spastice cerebrale. Tehnica de lucru respect principiul progresivitii de la simplu la complex: iniial se mobilizeaz o articulaie apoi se activeaz un ntreg lan kinetic; viteza de execuie este cresctoare, se ncepe prin efectuarea de mobilizri pasive, continundu-se cu micri active libere i n final active cu rezisten. Metode globale Metoda Vojta utilizat n tratarea encefalopatiilor infantile presupune folosirea unor puncte trigger situate la nivelul membrelor superioare i inferioare pentru impulsionarea micrilor de trre i rostogolire (poziia de start patrupedia), prin activarea reflexelor de postur. Metoda Temple-Fay se adreseaz pacienilor cu infirmitate motorie cerebral. Are ca idee parcurgerea stadiilor dezvoltrii ontogenetice, de la ntoarcerea pe burt i trre, pn la meninerea ortostatismului i mers. Metoda Margaret Rood, cu scop de activare i respectiv inhibare reciproc agonist/ antagonist, este structurat pe schie de postur cu rezoluie spre micri complexe; se pune accent pe lng dezvoltarea motorie, pe activarea senzitivo-senzorial specific: stimulare superficial cutanat (batere, frecare, lovire, periaj n rspar, glasaj) Metoda Kabat se bazeaz pe micri executate pe diagonal asociind rotaii. Tehnica a descris pentru fiecare segment cte dou micri antagoniste, fiecare micare implicnd: flexie-extensie, abducie-adducie i rotaii. Procedeele de facilitare folosite n tehnica Kabat sunt: rezistena maxim, ntinderea muchiului, schemele globale de micare, alternarea antagonitilor. Metoda Bobath este folosit n tratamentul infirmitii motorii cerebrale. Are ca scop scderea tonusului musculaturii spastice, nlocuirea schemelor de micare anormale cu scheme de micare executate pe un pattern fiziologic de micare, care nu solicit un efort mare din partea pacientului; se folosesc posturi reflex inhibitorii corespunztoare nivelului de dezvoltare/ evoluie clinic, la care se afla pacientul. Metoda Brunngstrom foloseste iniial sincineziile pentru reluarea controlului motor voluntar pierdut; dup obinerea unui control motric se ncearc ruperea sincineziilor i performarea unei micri armonioase, fazice, coordonate, pe pattern fiziologic, mbinnd micrile slabe din cele dou sincinetice de baz, n cadrul unor micri active impuse a se efectua simultan: abducia cu extensia i adducia cu flexia.

Metoda Basmajian presupune activarea proprioceptiv i senzitivo-senzorial cu scop de facilitare neuro-proprioceptiv, asociind elemente de biofeedback telereceptiv dar i susinut pentru obiectivare prin EMG (telerecepie de tip auditiv, vizual) implicnd o component crescut motivaional i de concentrare a subiectului. Tehnici de facilitare neuromuscular central sunt cele mai dificile d.p.d.v. al concentrrii pe care o solicit pacientului (provocndu-i chiar stres nu distres): se bazeaz pe utilizarea restantului motor cortical morfologic i respectiv de stereotipuri kinetice pentru ca prin activare sinergic a motoneuronilor indemni, s se valorifice n principal una dintre proprietile fundamentale ale SNC: neuroplasticitatea. Astfel, n cadrul unor asemenea tehnici se ncearc preluarea n activitatea de comand motorie voluntar, a unor arii de motoneuroni corticali nvecinai celor responsabili de micrile active pierdute (care au fost lezai/ scoi din funcie), motoneuroni care sunt morfologic indemni dar neimplicai/ conectai n controlul grupelor musculare devenite denervate; este aa numitul principiu bazat predominant pe neuroplasticitate, al compensrii funcionale prin preluare (principiu larg utilizat n neurorecuperare, inclusiv n cazul leziunilor de neuroni motori periferici). Ca element metodologic important este de subliniat necesitatea stimulrii/ producerii de feedback-uri att proprioceptive (prize mini kinetoterapeut-pacient) ct i mai ales de tip telereceptiv (auditiv, vizual): att pasive (comenzi ferme vocale inclusiv ritmate prin btutul din palme) din partea kinetoterapeutului ct i active (pacientul se privete frecvent n oglind, analiznd vizualcognitiv pe de o parte corectitudinea cu care micrile efectuate se pliaz pe comanda voluntar dat i pe de alta progresele efectuate n controlul motor, n urma aciunii ciclurilor de KT pentru facilitare neuromuscular. Metode speciale Mecanoterapia - cuca Roscher Scripetoterapia - parte integrant a mecanoterapiei Sistemul Guthrie Smith - bazat pe resorturi elastice, corzi Suspensoterapia presupune folosirea gravitaiei pentru a degaja anumite redori articulare constituite prin mecanism compresiv Terapia ocupaional - modalitate n care folosind anumite secvene de activitate relativ standardizate, preocupat de realizarea lor pacientul este ajutat s uite de caracterul anost, intens repetitiv, prototipul fiind jocul. Ergoterapia are 2 componente: terapia prin munc i adaptarea locului de munc la restantul morfofuncional. Terapia sau reabilitarea vocaional un domeniu interdisciplinar (ntre RMFB i Medicina Muncii) tot mai important n condiiile societii contemporane, n care se pune un accent crescut pe meninerea ct mai multor persoane cu dizabiliti n cmpul muncii respectiv, n segmentul social de populaie activ, contribuabil. Concret, atunci cnd la finele procesului de recuperare nivelul de dizabilitate al unui pacient nu mai permite reluarea vechii ocupaii, starea general a pacientului inclusiv d.p.d.v. psiho-cognitiv este propensiv procesului de munc, prin colaborare ntre medici din cele dou specialiti menionate se identific i ulterior inclusiv se ajut n sensul respectiv pacientul pentru a se reorienta profesional ctre o activitate compatibil cu actualul su status morfofuncional.

10

Manipulri articulare noiuni succinte dar suficiente prezentului cadru de abordare au fost prezentate anterior i nu vor fi reluate Traciuni/ elongaii articulare periferice sau/i vertebrale - pot fi: active sau activopasive (n sensul n care au fost definii aceti termeni mai nainte) i respectiv aplicate manual sau instrumental (stratching prelungit cu decontracturarea musculaturii vertebrale, ex. la nivelul coloanei cervicale fie manual, fie cu ajutorului cpstrului Glison sau la nivel toraco-lombar: traciune gravitaional pasiv din poziia suspendat sau atenuat/ progresiv solidarizat de o mas basculant, eventual cu nivel progresiv de imersie n ap sau traciuni n ax comandate/ asistate electromecanic TRU TRACK, etc. ) Obiectivele kinetoterapiei 1. Relaxarea att somatic/ muscular ct i psihic, prin mijloace exogene = relaxare extrinsec farmacologic, prin : miorelaxante/ decontracturante, sedative, tranchilizante, sau/i fizical, prin electroterapie, ultrasonoterapie, hidrotermoterapie (aplicaii de cldur blnd: comprese umede, cu lampa solux, perna electric, masaj sedativ, amplasare pe mas vibratorie sau fotoliu vibrator). Relaxarea intrinsec care vizeaz anularea hipertoniei musculare dar reactiv i la o stare de tensiune psihic. Exist 3 mari curente conceptual metodologice: - oriental (Hatha-Yoga, Zen) - fiziologic cu metoda Edmund-Jacobson a identificrii kinestezice identificarea strii de tensiune psihic corelat cu hipertonia muscular, cu consilierea de ctre psiholog sau kinetoterapeut, se identificic tensiunea psihic i hipertonia muscular n contrast cu posibilitatea de relaxare, metoda biofeedback-ului folosit de ctre H. Booker n sens opus celui procontractil (n care a fost utilizat iniial de ctre Marinacci i Horande i ulterior de ctre Basmajian i colab.) - psihologic cuprinde tehnici (metode de tip central, bazat pe propriile resurse psihocognitive i anume pe controlul mental imaginativ prin care se poate induce relaxarea periferic (somatic/ muscular) cu posibilitarea ns a influenrii benefice i a paratoniei viscerale; exemple metodologice: autotraining de tip Schulz, terapia comportamental etc. De remarcat faptul c dei relaxarea este primul dintre obiectivele KT o bun parte din cea extrinsec precum i aproape n totalitate cea intrinsec nu intr n sfera de activitate a specialitii de RMFB n special cea de-a doua modalitate de relaxare (intrinseca) dei ar putea fi asistatat de kinetoterapeui specializai, totui n prezent, este apanajul cvasiexclusiv al psihologilor sau/i psihiatrilor. 2. Corectarea sau meninerea corectitudinii posturii/ (simetriei, aliniamentului) trunchiului sau/i membrelor. Subobiective principale principale: - dezvoltare fizic/ meninere armonioas a relaiei dintre diferitele segmente corporale; - dezvoltare fizic/ meninere armonioas a relaiei dintre organele interne i sistemul neuro-mio-artrokinetic; - formarea/ meninerea reflexului de atitudine corporal corect static/ dinamic - combaterea atitudinilor vicioase ale aparatului locomotor/ profilaxie secundar a deposturrilor 11

- profilaxie teriar/ recuperarea disfunciilor, deficienelor n curs de cronicizare/ cronice Indicaii: n scolioze, cifoscolioze/ giboziti (ex. morbul lui Pott sau osteodiscite nespecifice), maladia Scheuermann, discopatii, spondilite, osteoporoze, traumatisme, hemiplegii, paraplegii. Exemplificri metodologice: traciuni/ elongaii (suspensoterapie, alungirea axial activ, masa basculant de verticalizare, tru track, etc.) eventual manipulri, hidrokinetoterapie, tehnici Klapp, Cotrel, tehnici de facilitare NMPP de tip inhibitor pentru relaxarea hipertoniei musculare. 3. Corectarea sau meninerea mobilitii articulare. Subobiective principale: - obinerea unghiurilor articulare funcionale/ normale pentru redori de olduri, genunchi sau/i glezne - meninerea mobilitii normale n articulaiile supra i subiacente articulaiei afectate - combaterea aderenelor esuturilor moi prin mobilizri - (eventual) creterea mobilitii prin manipulari articulare Indicaii: n patologia postraumatic, inflamatorie, imobilizri n aparate gipsate, artrite, traumatisme cu hemartroze, calcificri ectopice, n care rmn redori articulare ce se asociaz cu scurtri/ retracii adaptative, capsulo-ligamentare, tendino-musculare care fac ca unghiul de mobilitate n articulaie s fie deficitar; (dup Sbenghe redorile sunt sistematizate n 3 categorii: redori ce necesit ntinderea esutului, redori care necesit diminuarea hipertoniei musculare, redori ce necesit i ntinderi i diminuarea hipertoniei musculare) Exemplificri metodologice: - mobilizri active, activo-pasive, treptat spre pasivo-active i autopasive efectuate de ctre bolnav cu membrul/ membre neafectate asupra segmentului afectat (exp.: ntr-un flexum de genunchi, se apas progresiv folosind membrele superioare, n sensul extinderii pasive a genunchiului, - din poziie ezand pe pat sau saltea de kinetoterapie, cu membrele inferioare extinse -; sau n redori de glezne genuflexiuni sau fandri: poziia de cavaler servant, valabil i n combaterea redorilor de genunchi cu deficit de flexie -, etc.) - tehnici de facilitare NMPP n sens inhibitor sau/i ortezri, tracionri pentru - pentru ntinderi, n scopul diminurii hipertoniei musculare - active/ (auto)pasive: mobilizri cu ajutorul roii ineriale n redori de umr sau pedalaj - HKT, de regul analitic, n czi (tip trefl sau n piscine terapeutice 4. Creterea forei i tensiunii de contracie, menirea acesteia sau/i (eventual) combaterea hipotrofiei/ realizarea hipertrofiei musculare este unul dintre principalele obiective ale KT. Aproximativ la jumatatea secolului trecut, doi autori germani (Haettinger i Muller), au pus bazele conceptual-metodologice ale realizrii acestui obiectiv; mai exact au introdus aa numitul exerciiu unic scurt izometric zilnic (EUSIZ): o contracie izometric maximal scurt, de 6 secunde (se numr de la 1001 la 1006 pentru ca fiecare cifr numrat sa dureze chiar o secund), o dat pe zi. Un alt reputat cercettor n domeniul kinetologic Rose - a stabilit, ca variant de EUSIZ, un set unic de 20 contracii a cte 6 secunde fiecare, cu pauze de 20 de secunde ntre ele. 12

Trebuie precizat un element specific contraciilor izometrice: efectuarea lor poate fi grevat de risc iatrogenic dac nu sunt riguros indicate i corect executate. Mai exact, n cursul contraciilor statice/ izometrice, se produce creterea tensiunii arteriale diastolice; spre exemplu contracia izometric susinut (doar) a pumnului crete cu 15 % valoarea tensiunii diastolice, explicndu-se astfel, spre exemplu, posibilitatea producerii, n atari condiii, a AVC la vrstnici (dac suferind de regul i de constipaie trebuie s se fac un efort la defecaie - pres abdominal, cu efect fiziologic de tipul manevrei Valsalva -; i totodat, putnd exista i tulburri de echilibru sau/i insuficien NMAK global - caracteristic n special vrstelor naintate mai trebuie s se i sprijine ferm cu minile de obiecte din vecintate contracie izometric de pumn se poate ajunge la ascensiuni ale tensiunii diastolice periculoase). Avnd n vedere cele menionate, ali dou prestigioase personaliti n domeniu - Liberson i Coleman - au introdus alternativa conceptual-metodologic (mai menajant d.p.d.v. cardio-vascular): Brief Repeated Izometrical Maximal Exercise (BRIME: o contracie izometric maximal de 6 secunde + pauz de 20 secunde - o micare -, repetat de mai multe ori pe zi. La ora actual, bazat inclusiv pe o ndelungat experien clinic, Scoala Romneasc de RMFB (Sbenghe, Teleki, Lungoci .a.) recomand urmtoarea formul: 3 micri (micarea fiind definit mai dinainte) constituie un set; asemenea seturi n numr de 3 pe zi. O alt modalitate de cretere a forei i tensiunii de contracie o reprezint micarea de tip dinamic/ izotonic; principial, este vorba despre contracii de tip dinamic, crora li se opune rezisten: dinamice cu rezisten sau active/ rezistive. D.p.d.v. conceptualmetodologic exist dou tipuri principale de aplicare: - tehnica/ metoda fracionat progresiv DeLorme-Watkins: n prealabil, se testeaz 10 sau 1 RM (rezisten maxim), determinndu-se astfel valoarea greutii/ rezistenei pe care ridicnd-o de 10 ori (sau respectiv, doar o dat) antigravitaional, n excursie segmentar cvasicomplet, se ajunge la obosirea grupelor musculare implicate. Concret, n tehnica/ metoda fracionat progresiv DeLorme-Watkins, se fac zilnic cte 3 seturi de 10 ridicari: primul set cu 1/2 din valoarea lui 10RM, pauza 2-4 minute, al 2 lea set cu 3/4 din valoarea lui 10RM, pauz 2-4 minute, ultimul set cu 1/1 din valoarea lui 10RM. edinele se efectueaz de 4 ori pe sptmn (cu retestarea/ creterea - n funcie de rezultatele obinute - n a 5 a zi, a 10 sau 1 RM) sau de 6 ori pe sptmn, cu retestarea 10/1 RM, n a 7-a zi. - tehnica/ metoda fracionat regresiv cunoscut i sub numele de varianta (colii) Oxford (Zinovieff, apoi McGovern i Luscombe): dup testarea 10/1 RM se practic edine zilnice de cte 4 seturi primul cu 100% din 10/1 RM, al doilea cu 90%, al treilea cu 80%, al patrulea cu 70%. Aceast variant metodologic se bazeaz principial pe faptul c astfel, nivelul rezistenei aplicate i gradul de oboseal muscular (ce crete progresiv cu fiecare set de ridicri) ar fi permanent adaptat capacitii contractile la un anumit moment (dimpotriv, adepii tehnicii/ metodei progresive susin c tocmai rezistene crescute aplicate unor muchi deja mai obosii, ar induce stresul metabolic optim pentru creterea forei i tensiunii de contracie). Se impun, cu aceast ocazie, cteva precizri privind fiziologia adaptativ muscular: constrngerea unui muchi (grupe musculare determinate) la a desfura lucru mecanic mai ales intens, susinut, conduce n scurt timp, (de regul n cteva secunde sau eventual, zeci de secunde) att la epuizarea depozitelor sale de ATP/ ADP i fosfocreatin, ct i la

13

incapacitatea circulaiei sanguine n respectivul teritoriu muscular, de a furniza mai ales oxigen, pe msura solicitrii metabolice crescute, induse de procesul contractil. Consecutiv, muchiul(ii) vireaz spre metabolism anaerob, cu obinerea - la un randament, ns, net inferior fa de calea glicolitic aerob - de energie (ATP), prin glicoliz anaeorb: ciclul glucozo-6-fosfat (Embden-Meyerhoff-Parnas); pe aceast cale metabolic intermediar se obin pe unitate de substrat doar 3 molecule de ATP, fa de 38, pe calea aerob. Mai mult, spre deosebire de furnizarea de energie prin ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) n care produii de catabolism: CO2 i H2O sunt uor eliminabili n cadrul glicolizei anaerobe, rezult deeuri mult mai greu (la rndul lor) metabolizabile, n principal: acid piruvic, acid lactic, acid fosforic i creatin. Consecinele virajului spre metabolism anaerob sunt astfel, acumularea de acid lactic i respectiv ca urmare a prezenei n cantiti global sporite de compui acizi la nivel muscular local/ regional constituirea acidozei n acel esut; acumularea de acid lactic, menionat, constituie datoria de oxigen lactacid caracterizat n primul rnd prin apariia senzaiei dureroase n respectivul teritoriu muscular. La baza acestei senzaii algice st faptul c n general, acidoza tisular exprimat prin ionii de hidrogen (H +markerii, i totodat, efectorii acidozei, ntruct, dup cum se cunoate, valoarea ph-ului este logaritmul cu semn schimbat al concentraiei H + dintr-un anumit mediu material, inclusiv tisular) reprezint un iritant chimic direct/ excitant al fibrelor nervoase de tip A - i n oarecare msur i de tip C - conductoare ale imput-urilor algogene provenite din periferie. Aa, se explic, n mare parte, apariia n urma unei suprasolicitri contractile ca expresie a oboselii accentuate/ surmenajului metabolic muscular a senzaiei caracteristice de febr muscular/ curbatur/ iptul ischemic al muchiului. De subliniat, nc o dat, faptul c pentru a obine din partea unui muchi/ grup muscular creterea forei i tensiunii de contracie, acesta trebuie mai nti stresat metabolic prin solicitare contractil intens/ susinut, capabil s produc switch-ul spre metabolism anaerob i apoi meninut n activitate pn la apariia senzaiei de curbatur menionat ca expresie a datoriei lactacide de oxigen. Pentru combaterea hipotrofie/ (eventual) realizarea hipertrofiei musculare, au aprut, ceva mai recent, tehnici inspirate din culturism lifting (ridicare de greuti) - : conceptul contraciilor dinamice rezistive (cu ridicri de greuti - tip 10/1 RM) asociate cu un moment izometric final (contracii izodinamice). Un stres metabolic muscular suplimentar se obine prin contracii foarte scurte dar supramaximale, cu intervale (zvcnituri/ tip hei-rup sau/i cu descrcri concentrative, vocal-energetice, practicate de karateca. Acest din urm subtip conceptual-metodologic i bazeaz deosebita eficien pe un mecanism intim interesant. Astfel, n musculatura aflat n contracie supramaximal, pe de o parte, miofilamentele de actin i miozin sunt ntreptrunse, muchiul fiind ngroat; pe de alt parte, consumul de energie este maxim, i la fel nevoia de oxigen, dar avnd n vedere starea de ngroare menionat, n muchiul contractat supramaximal apare o criz de spaiu major, determinnd (auto)suspendarea circulaiei sanguine - i deci sistarea furnizrii de oxigen i substrat nutritiv ca i a drenajului produilor de catabolism. Foamea metabolic muscular determin, n post-efort, permeabilizarea sarcolemei, fapt ce permite navalirea (n mod brutal) sngelui n miocit, cu supracompensare/ supraacumulare metabolic, genernd la nivel intramiocitar, eliberarea a 2 substane endogene- STH like i respectiv, insulin like - ce constituie, n ansamblu, 14

aa numitul MAF (Muscle Activity Factor). Prima dintre cele dou substane menionate pare a fi principalul responsabil de inducere a creterii masei de proteine contractile baza histologic a eutrofierii/ hipertrofiei musculare - iar cea de-a doua ar reprezenta substratul intim al efectelor terapeutice majore pe care exerciiul fizic s-a dovedit a le avea n diabetul zaharat. 5. Creterea rezistenei musculare. Rezistena, n timp, a procesului contractil, este un parametru funcional esenial n procesul muncii proces n care, adesea este nevoie ca anumite segmente sau grupe musculare s desfoare o activitate susinut n timp, eventual repetitiv. Pentru creterea rezistenei musculare se folosesc contraciile dinamice rezistive, elementul cheie d.p.d.v. conceptual-metodologic fiind creterea duratei exerciiului, eventual a numrului de repetri i nu neaprat a rezistenei aplicate (ce, aa cum am artat mai sus, conduce n principal, la creterea consecutiv a forei i tensiunii de contracie, - nelegate n mod expres de factorul timp). Concret, valoarea rezistenelor utilizate este de doar 15- 40% din 10/1 RM. Prototipul procedural subsumat atingerii acestui obiectiv l constituie terapia ocupational inclusiv n anumite cazuri, sporturi terapeutice indicate - / (eventual) ergoterapia. 6. Reantrenarea la (sau meninerea capacitii de) efort fizic. Noiunea de efort fizic are o definiie precis: aflarea n activitate contractil a cel puin 2/3 din totalul musculaturii somatice. Aadar, efortul fizic nseamn c, practic, o mare parte din ansamblul corpului unui individ ce desfoar o astfel de activitate, necesit cantiti semnificativ sporite de snge, aferente susinerii nutriional-metabolice a energeticii unui astfel de proces (multi) contractil extins. Aceasta presupune imperios, solicitarea intensa, cu antrenarea consecutiv, indirect, a sistemului logistic/ de susinere a musculaturii aflate n activitate: pompa cadiac, redistribuiile circulatorii convergente, mecanica ventilatorie i hematoza, precum i metabolismele intermediare i bazal. Indicaii: beneficiarii procedurilor utilizate n scopul atingerii acestui obiectiv, sunt: - bolnavi cardiaci (post: infarct miocardic, by-pass aorto-coronarian, intervenii de cardiologie invaziv/ aritmologie intervenional, chirurgie cardiac), - bolnavi cu insuficiene respiratorii de tip restrictiv, obstructiv, mixt, - stri dup afeciuni locomotorii sau/i generale (inclusiv severe/ consumptive, care au limitat mult timp posibilitile de micare rezultnd o activitate muscular somatica redus - persoane sedentare indivizi care, printr-o conduit greit de via (decondiionare igieno-coportamental: insuficient activitate fizic/ micare, adoptarea/ meninerea pe durate mari i n mod frecvent a unor posturi incorecte, eventual n asociere cu exces de aport alimentar inclusiv de alcool -, fumat) i-au diminuat treptat uneori semnificativ, capacitatea de efort fizic/ s-au deperformat fizic. Exemplificri metodologice/ modaliti de reantrenare la efort: - mersul, cu 4-(mai ales) 6 km/ or cel puin 60 de minute sau preferabil mai mult, n principiu zilnic (ntruct mersul normal, n sine, are o capacitate destul de redus de solicitare, stres i antrenare a ansamblului de funcii cu rol logistic, mai sus menionate - urcatul de scri sau i de pante (inclusiv naturale ascensiuni montane) reprezint modalitatea poate cea mai accesibil n condiiile contemporane de la noi: se apreciaz c 15

urcarea de 2 ori pe zi a cte 7-8 etaje ar reprezenta o solicitare NMAK i a func iilor aferente cu rol logistic, suficient la limit, pentru meninerea/ ntreinerea unei capacitati de efort fizic acceptabil - alergarea n cadru natural (jogging cel mai frecvent utilizat n multe ri dezvoltate, predominant occidentale) sau n incinte cel mai adesea pe covor rulant - pedalajul (mersul pe bicicleta n cadru natural) sau la biciclet de interior (apartament, sal, de KT) - unele sporturi cu valene profilactice sau/i terapeutice mai consistente: notul, tenisul (de cmp sau de mas), eventual: streetball, badmington, golf solicitare fizic/ capacitate de (re)antrenare la efort redus - (alte elemente dect sporturile menionate, ncadrabile n) terapia ocupaional inclusiv, cea de tip recreativ, fr dimensiune clasic ergo - : grdinrit/ ngrijirea floriilor (ergoterapie recreaional fr constrngeri de productivitate). 7. Kinetoterapia (de coordonare) pentru recuperarea controlului voluntar motor elementar, a coordonrii i echilibrului micrilor (predominant) n ortostatism i mers - sau/i a abilitii/ dexteritii la membrele superioare - pentru activiti de autoservire sau/i ocupaionale Principalele metode kinetoterapice de reabilitare neuro-motorie au fost enumerate i prezentate succint mai nainte; ca atare nu vor fi reluate aici. 8. Corectarea deficitului respirator Subobiective principale: - ndeprtarea factorilor de risc pentru complicaii/ recidive ale patologiei bronhopulmonare existente, inclusiv foarte important prin metode educaionale - corectatea acelor factori patologici extrapulmonari care pot agrava patologia bronhopulmonar existent - dezobstrucia/ drenajul, bronice - mobilizarea cutiei toracice prin micri pasive - relaxarea musculaturii toracice contracturate/ spastice - tonifierea grupelor musculare implicate n actul respirator - ieftinirea costului ventilaiei - dirijarea fluxului aerian, funcional la nivelul cilor respiratorii - promovarea controlului/ coordonrii respiraiei (frecvena, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-micare-efort formarea deprinderii de a respira corect n: repaus, micare, efort Indicaii: - disfuncii ventilatorii de tip restrictiv 1. de cauze intraparenchimatoase (sechele post-TBC, silicoze, pneumoconioze, atelectazii, fibroze nespecifice, pneumectomii/ lobectomii/ segmentectomii, eventual emfizem) 2. de cauze extraparenchimatoase: a) intratoracice (scizurite, pleurite) b) suferine de perete toracic (spondilite, spondiloza hiperostozant Forestier-Rotes-Querol -, cifo-/ scolioze, sechele de rahitism, sechele dup maladia Scheurmann, sechele dup morbul Pott, traumatisme toracice, tetra-/ para-/ hemi-plegii) 16

- disfuncii ventilatorii de tip obstructiv (BPOC - astm, bronit, emfizem, eventual mucoviscidoz - disfuncii ventilatorii de tip mixt - restrictiv i obstructiv Abordare ampl printr-o palet larg de secvene procedurale de fizio-/ kineto-/ balneo-/ climato-terapie. Evaluarea deficitului respirator pornete, de regul, la scala Borg de monitorizare a dispneei n corelaie cu capacitatea de efort; dispneea se cuantifica pe 4 stadii (I, II, III, IV), crend urmtorul cerc vicios: dispnee, limitarea consecutiv a activitii fizice, decondiionare secundar la efort, reducerea masei musculare respiratorii prin hipoutilizare, scumpireacostului ventilaiei raportul ntre travaliul pompei musculare respiratorii i consumul propriu de oxigen al acesteia -, agravarea dispneei. Exemplificri metodologice: - posturi de drenaj bronic (celebrele paturi Macagno cu posibiliti de mobilizare asemenea tampoanelor de sugativ), - tapotamente i vibraii pe torace - fizioterapie loco-regional: radiaii IR asociate cu UV n cadrul bilor de lumin generale - IR stimuleaz, pe cale reflex - pornind de la dermatoamele corespunztoare, consecutiv nclzirii n strat superficial a tegumentelor toracice - activitatea contractil a muchilor inspiratori i respectiv, decongestia bronic, iar UV ozonific aerul din jurul pacientului, stimulnd totodat, eventual, reaciile oxidative cu efecte benefice posibil propagabile la distan/ sistemic - la nivelul fluxului sanguin capilar sau/i din anastomoze arterio-venoase, cutanate, cele mai superficialede); cmpuri magnetice de joas frecven tip magnetodiaflux tot pentru stimularea proceselor oxidative tisulare, - aerosoloterapie (aerosoli terapeutici artificiali spre exemplu urmtorul cocktail farmacologic: mucolitice, bronhodilatatoare - corticozonice, simpatomimetice -, soluii alcaline - ap mineral alcalin sau oligomineral sulfuroas -, antibiotice ciclinice sau aerosoli terapeutici naturali - coninnd n special ioni de iod i clorur de sodiu spre exemplu la malul mrii) - n balnear existau, n secolul de aur (XIX) al balneo/ climatoterapiei, n sta iuni cu profil respirator, instalaii de graduaie pentru aerosolizare (natural/ artificial, eficient), principalele trasee de promenad - respiraie n presiune pozitiv intermitent (RPPI) pentru asistarea reeducrii cadenei inspir/ expir, cu oferirea posibilitii ca i compartimentul pulmonar cu ventilaie lent (slow compartiment) s poat beneficia de aspirarea unui aer extrapulmonar, ambiental, ne-uzat printr-un proces anterior de hematoz - elemente de igien bucal i respiratorie (completarea dentiiei, abandonarea fumatului) - kinetoterapie (principial: antrenament la efort dozat) - pentru stadiul I i II de dispnee - exerciii aerobice; n stadiul III, un program diversificat kinetic de condiionare (multigimnastical, kinetic global), apoi aerobic; n stadiul IV: condiionare minimal (mers progresiv pe teren plat, apoi pe plan nclinat pentru membrele inferioare, micri de circumducie pentru membrelele superioare, ce desfac cutia toracic, i care ajut contracia antigravitaional a muchilor inspiratori, favoriznd ieftinirea costului ventilaiei) - pentru creterea forei i tensiunii de contracie a musculaturii inspiratorii se recomand exerciiul autorezistiv cu ching dubl ncruciat peste torace 17

- n redorile severe ale articulaiilor costo-vertebrale, din spondilite sau/i alte entiti clinice care afecteaz capacitatea de distensie a cutiei toracice sau/i eficiena contractil a muchilor inspiratori, cu tendin la alterarea patern-ului de distensie a cutiei toracice i tendina spontan la adoptarea respiraiei de tip abdominal trebuie tonizat musculatura inclusiv a peretelui abdominal (din patrupedie exerciii de sugere a burii) - terapie ocupaional activiti adecvate gradului de dispnee - reeducarea/ controlul contient/ subcontient al pattern-ului ventilator: respiraie lent cu expir forat i cu buzele strnse; antrenamentul indirect, al musculaturii respiratorii cu ajutorul unui dispozitiv prag, rezistiv, la nivelul cavitii bucale dispozitv ce crescnd rezistena intampinata la eliminarea prin cavitatea bucal a aerului expirat amelioreaz mai ales la persoanele edentate, mecanica i fluxul aerian n cile superioare, n special, se pare, prin reducerea volumului rezidual ventilat n spaiul mort - reeducarea tusei (pe care pacientul trebuie sa ajung a o realiza atunci cnd este necesar, cu efort minim superficial/ neexploziv) - reeducarea vorbirii pacientul este instruit s vorbeasc ntr-un ritm adecvat gradului de insuficien respiratorie- de principiu cu volum de sonorizare redus (n unele cazuri aproape optit) folosind frecvent alturri de consoane repetitive (exp.: mmommmmomm; rronn-rronn) - relaxare intrinsec cel mai adesea prin metoda identificrii kinestezice Jacobson eventual asociat cu psihoterapie individual sau de grup. 9. Corectarea unor tulburri circulatorii periferice. Principiul antrenamentului la efort dozat guverneaz i metodologia fizical-kineticrecuperatorie subsumat realizrii acestui obiectiv. Astfel, principala secven procedural o constituie mersul cu intervale, indicat n arteriopatiile periferice: se cronometreaz timpul de mers dup care apare claudicaia; pacientul este instruit a se opri cu cca. un minut naintea expirrii intervalului de timp; se odihnete (n ortostatism sau aezat n funcie de posibilitile existente n teren spre exp. bnci, scaune) i apoi reia mersul cu intervale: progresiv, ntr-un interval de cteva sptmni sau luni, durata de timp, i respectiv lungimea de traseu parcurs (perimetrul de mers) pn la reapariia claudicaiei cresc; pacientul va fixa astfel, periodic noi intervale temporale/ ca perimetre de mers, tot mai mari. La baza explicaiei deosebitei eficiene a mersului cu intervale n tratamentul recuperator al arteriopatiilor periferice, il constituie dezvoltarea circulaiei colaterale, n special i mai ales pentru aduli i vrstnici a scurtrii distanei funcionale capilar-miocit (ameliorarea curbei de disociere a oxihemoglobinei, antrenarea enzimei ce transfer oxigenul din patul vascular intramiocitar mioglobina- , toate conducnd n ansamblu, la ameliorarea extraciei oxigenului din sngele arterial, obiectivat prin mbuntirea diferenei presionale arterio-venoase. n privina elementelor metodologice kinetoterapice utilizate n tratamentul/ recuperarea insuficienelor veno-limfatice la membrele inferioare, prezentm n continuare secvena procedural cea mai rspndit i totodat eficient: mersul la spartul valului; aceasta vizeaz mai multe subobiective: activarea pompei musculare - n special de la nivel gambiero-crural - cu rol stimulator major pentru circulaia de ntoarcere, antrenarea prin rezistena suplimentar i permanent opus de mersul prin ap de mic adncime i sprijin altern al piciorelor pe nisipul plajei i respectiv, efectul tonizant asupra musculaturii netede din pereii vaselor venoase i limfatice a aciunii factorilor termici, 18

contrastani - cldura/ nclzirea cutaneo-subcutanat dat de helioexpunere, respectiv rceala/ rcirea cutanat indus de contactul cu apa mrii/ lacului. Efectul tonizant pe trunchiurile vasculare veno-limfatice este potenat semnificativ i de un factor mecanic pasiv dar (de asemenea ritmic): presiunea discontinu exercitat de valuri asupra structurilor gambiere, n ansamblu. 10. Reeducarea sensibilitii. Subobiective principale: - obinerea capacitii de a sesiza excitaia specific n exterocepie-propriocepieinterocepie - performarea capacitii de localizare topografic a unei excitaii specifice - recompunerea pe homunculusul senzitiv a hrii sensibilitii - sesizarea strii de anormalitate a unor atitudini deficiene/ micri substituite - recuperarea capacitii de sensibilitate a funciilor sfincteriene (urinar/ anal) - reeducarea i recuperarea sensibilitii la nivelul aparatului genital - reeducarea i recuperarea sensibilitii/ echilibrului la nivelul aparatului vestibular - modularea/ moderarea hiperesteziilor Aferentarea senzitiv proprioceptiv este esenial pentru asigurarea funcionrii fundamentat inclusiv pe feedback-uri kinestezice - a complexelor segmentare senzitivo/ (senzorio) motorii. Spre exp., n drop atacurile (atacuri de cdere - n genunchi) din tabesul (dorsal), pacienii cu (neuro) sifilis teriar sufera astfel de smptome - uneori cu consecine periculoase dei motoneuronii lor medulari sunt indemni. Afectarea luetic la nivel mieloradicular vizeaz de principiu, numai structurile senzitive; tocmai de aceea, denumirea complet este de tabes dorsalis indicndu-se astfel profilul topico lezional al suferinei o meningoradiculit posterioar, adesea spastic. Atunci cnd, fie anumite zone ale nveliului somatic ale corpului s-au ters de pe homunculus-ul senzitiv, fie n situaii - ntlnite n suferine neurale periferice - n care dup leziuni de denervare (de regul cu degenerescen walerian) n cadrul procesului de reinervare mai ales dac acesta dureaz timp ndelungat (uneori sute de zile, avnd n vedere faptul c viteza de recretere nervoas este de cca. 2mm/zi), parcursul ndelungat, n timp i spaiu al procesului regenerativ nu se ncheie ntotdeauna prin restitutio ad- integrum morfofuncional, reinervarea putnd deci s nu fie izomorf-/izotrop ci anizomorf/ anizotrop. Concret, este posibil ca unele dintre neurofilamentele senzitive regenerate, ajungnd la captul parcursului reinervrii, s nu se reconecteze corect la receptorii ce transduc tipul de sensibilitate omolog acelor neurofilamente, ci la unii diferii; spre exemplu, un neurofilament dendritic specializat n conducerea sensibilitii tactile, se poate reconecta, n mod eronat, cu un termoreceptor; astfel, pacientul, n loc s resimt cu zona cutanat tributar respectivei fibre senzitive senzaia de atingere, va resimi o senzaie de rece sau de cald. Principial, se poate ncerca fie reeducarea/ convertirea funcional a receptorului, dar mai fezabil/ (realist) este demersul, bazat pe neuroplasticitate de recondiionare prin convenie a componentei centrale, de construcie prin integrare extensiv la nivel corticosubcortical a diverselor senzaii contiente. Astfel, pacientul se va putea readapta/ antrena n timp s tie intrndu-i conversia n palierul subcontien s simt atunci cnd din periferie soseste o perceptie spre ex de cald/ fierbinte, faptul c doar a atins ceva cu portiunea de tegument disestezic. 19

Exemplificri metodologice: - se face autorecunoatere senzitiv i proprioceptiv (kinestezic) n mod concret, pacientul pipie, respectiv mobilizeaz activ dar i pasiv, cu membrele simetrice, poriuni omologe din inveliul somatic al corpului si compar senzaia provenit din zona normoinervata cu cea din zona disestezic, realiznd astfel procesul de compensare/ respecializare senzitiv la nivel central, bazat, aa cum am aratat, pe neuroplasticitate. n cazurile mai simple, n care este vorba doar de o pierdere a cailor/ conexiunilor psiho-senzitive (tergerea de pe homunculus-ul senzitiv a unor zone din nveliul somatic al corpului, ca urmare fie a inhibiiei funcionale post-agresive/ siderare, fie cauzat de nefuncionarea - timp ndelungat, cum este cazul denervrilor urmate de reinervri, cu durate lungi - a zonei respective), reengramarea lor homuncular se poate face prin performarea repetitiv a feedback-urilor senzitive/ proprioceptive bazate pe atingeri, respectiv mobilizri segmentare cu supracontrol senzorial vizual.

20