(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2000; 47: 256-265)

REVISIN

Fallos en la analgesia epidural obsttrica y sus causas

M.A. Fernndez Martnez, J. Ros Mora y A. Villalonga Morales
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.

Resumen Existe una tasa de fallos en la instauracin y mantenimiento del bloqueo epidural cuya frecuencia es baja en los casos quirrgicos y considerablemente ms alta en las pacientes obsttricas. La causa es multifactorial, destacndose la experiencia previa del anestesilogo, las caractersticas anatmicas del paciente y el tipo de material utilizado. Sin embargo, faltan estudios clnicos y anatmicos del espacio epidural para extraer conclusiones definitivas. Para reducir los fallos en analgesia obsttrica se recomienda el uso de catteres multiperforados, la comprobacin del material y de la permeabilidad del catter antes de la puncin, la correcta direccin de la aguja epidural hacia la lnea media, evitar introducir aire en el espacio epidural, evitar la excesiva longitud de insercin del catter epidural, asegurar su firme sujecin y revisin peridica, tener en cuenta la influencia de la posicin de la paciente y, finalmente, la adecuacin de las dosis anestsicas a la progresin del parto. El riesgo de una posible analgesia incompleta y la potencial necesidad de colocar un segundo catter epidural debe ser discutido con la paciente durante la evaluacin preanestsica.
Palabras clave: Analgesia: obsttrica. Peridural. Complicaciones: fallos analgesia obsttrica.

Failure of epidural analgesia in obstetrics and its causes

Summary The frequency of failure to establish and maintain an epidural block is low in Spain for surgery but higher in obstetrics. The reasons are many, but noteworthy factors are the prior experience of the anesthesiologist, the anatomical features of the patient and the type of material used. However, we lack clinical and anatomical studies of the epidural space that would allow us to come to definitive conclusions. To reduce the number of failures in obstetrical analgesia, multi-holed catheters are recommended. Material and catheter permeability should be checked before puncture. The epidural needle should be directed toward the midline, air should not be injected into the epidural space. The anesthesiologist should avoid inserting too much of the epidural catheter and should assure firm support, checking it periodically and taking into account the patients position. Finally the anesthetic dose should be adjusted to the progress of labor. The risk of incomplete analgesia and the possible need to insert a second epidural catheter must be discussed with the patient during preanesthetic evaluation.
Key words: Analgesia: obstetric, epidural. Complications: analgesic failure in obstetrics.

Introduccin
El dolor asociado con el trabajo de parto y parto vaginal es muy variable. Son pocos los estudios bien diseados sobre la prevalencia, intensidad y calidad de este dolor. La incidencia de dolor intenso e intolerable vara entre el 30 y el 80%1. Melzak2 compara, mediante el cuestionario de McGill, las puntuaciones obtenidas en gestantes durante el trabajo de parto con el dolor de diversas enfermedades crnicas y lesiones, mostrando que el dolor de parto es mayor

Correspondencia: Dra. J. Ros Mora. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Avda. Frana, s/n. 17007 Girona. Correo electrnico: anestesia@htrueta.scs.es Aceptado para su publicacin en febrero de 2000.

que el que aparece en pacientes oncolgicos no terminales y en otros dolores severos. Melzack et al3, en un estudio en 141 mujeres, encontraron que alrededor del 60% de primparas y el 40% de las multparas calificaban el dolor como intenso y que la preparacin para el parto no reduca significativamente los niveles de dolor, solicitando la mayora de las mujeres la analgesia epidural. El dolor del trabajo de parto afecta a la embarazada y al feto4,5. La hiperventilacin materna durante las contracciones es seguida de un perodo de hipoventilacin que disminuye la transferencia de O2 al feto; esta situacin es generalmente bien tolerada en una gestacin normal, pero puede agravar la situacin de un feto previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presin arterial y el gasto cardaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrculo izquierdo bien tolerado en las ges-

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tantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones en la cardipata, hipertensa o preeclmptica. La analgesia obsttrica debe cumplir los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, no afectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni al recin nacido. A lo largo de la historia se han empleado mltiples mtodos para aliviar el dolor: la sofrologa, las tcnicas de relajacin, la administracin de analgsicos por va parenteral e inhalatoria y las tcnicas anestsicas regionales6. Actualmente, parece incuestionable que estas ltimas son las ms eficaces y seguras7. Entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la tcnica de eleccin. No slo permite aportar analgesia a la madre durante el trabajo de parto, con escasa morbilidad materno-fetal, sino que, merced al uso de la tcnica epidural continua con catter, permite la extensin e intensificacin del bloqueo si se requiere anestesia quirrgica, evitando los riesgos de una anestesia general. Los efectos sobre la evolucin del parto y su influencia en el aumento de instrumentacin y de cesreas han sido objeto de mltiples estudios8,9 y son objeto de controversia. La analgesia y anestesia epidural no estn exentas de complicaciones10,11 y, por tanto, de demandas mdico-legales12; pero en general, tanto la incidencia como la trascendencia de las complicaciones son menores si la tcnica se realiza correctamente13. Por otra parte, existe un ndice de fallos considerable, de hasta un 23%, segn Michael14. Generalmente, se trata de bloqueos incompletos o parciales con zonas de intenso dolor que dan lugar a una analgesia poco satisfactoria, pero tambin hay casos de ausencia total de analgesia o de bloqueos unilaterales, totalmente asimtricos. Cuando se presentan, son mal aceptados y peor tolerados por la madre, requiriendo una mayor atencin anestsica; suelen ser de difcil resolucin, y persisten, a veces, despus de diversas maniobras como la retirada parcial del catter, dosis adicionales, cambios posturales o incluso despus de la recolocacin de un nuevo catter. A pesar de su frecuencia, no es un tema habitual de discusin pero ya existen referencias sobre l en la bibliografa, motivo por el cual se ha realizado esta revisin.

catter epidural no se conoce. La salida de sangre por el catter no es concluyente de ello, ya que puede ser consecuencia de una pequea hemorragia producida tras la puncin o durante la insercin del catter. Asimismo, la aspiracin negativa de sangre no excluye la canalizacin intravenosa. La administracin subaracnoidea se relaciona con la perforacin dural por la aguja o catter. Hay que extremar las precauciones siempre antes de administrar cualquier dosis de anestsico local por un catter epidural. Existe un amplio debate acerca de cul sera el frmaco ideal para utilizar como dosis test o de prueba, antes de la administracin del bolo anestsico. La ms utilizada consiste en 3 ml de lidocana al 1,5-2% o bupivacana al 0,25%, con adicin de 5 g/ml de adrenalina. Con estas dosis se puede detectar un bloqueo subaracnoideo, si se realiza una correcta valoracin del bloqueo sensitivomotor. La adrenalina, a dosis de 10-15 g, evidencia una gran sensibilidad (bajo porcentaje de falsos negativos) para detectar una administracin venosa accidental, por el incremento brusco de la frecuencia cardaca materna, de unos 10 lat/min en el primer minuto despus de la inyeccin. No se ha demostrado que la adrenalina a estas dosis comprometa la circulacin uteroplacentaria en la gestante. Su especificidad es tambin bastante alta, aunque puede conducir a la retirada innecesaria del catter ante un falso positivo15-17. La aspiracin previa a toda inyeccin, la dosis prueba de anestsico local con adrenalina y, sobre todo, la administracin secuencial de pequeas dosis, son medidas a tomar para su deteccin precoz, ya que ninguna, aisladamente, garantiza la identificacin de un catter intravascular o intradural5,16-18. Otras complicaciones menos graves son la hipotensin, la cefalea pospuncin dural (CPPD) y el posible dao neurolgico por lesin de una raz nerviosa durante la introduccin de la aguja o catter. Fallos Se habla de fallo o fracaso de la analgesia epidural obsttrica cuando no se obtiene el nivel analgsico suficiente y obliga a repetir la tcnica o a buscar alternativas. Puede presentarse ya desde la instauracin del bloqueo o en cualquier momento durante el proceso del parto o cesrea. Existe una gran variedad en su presentacin clnica, desde el bloqueo insuficiente de un determinado dermatoma o segmento hasta la ausencia total de analgesia. As, se puede presentar como un bloqueo parcial limitado a uno o dos dermatomas, y que proporciona analgesia slo en una pequea rea, acompaado a veces de un bloqueo simptico lumbar unilateral y cierta debilidad del cudriceps. Este fallo, que es caracterstico del escape transforaminal del catter, se confunde a menudo con un bloqueo unilateral que provoca una ausencia total o parcial de analgesia en un hemicuerpo19. El problema del bloqueo unilateral ha sido ampliamente tratado en la bibliografa. Suele estar relacionado, tal como veremos ms adelante, con una distribucin anmala de la solucin anestsica, ya sea por causas anatmicas, por la ubicacin de la punta del catter, la posicin de sus agujeros, su mal funcionamiento, o bien 257

Definicin. Complicaciones y fallos en la analgesia epidural obsttrica

Como toda tcnica regional, la analgesia epidural obsttrica tiene el riesgo de obtener un mal resultado, ya sea por la aparicin de complicaciones, o porque no proporcione la eficacia analgsica deseada. Complicaciones Las complicaciones ms temidas son las derivadas de la administracin inadvertida intravascular o subaracnoidea del anestsico local, por el grave compromiso neurolgico y cardiovascular maternofetal que pueden originar. La puncin de una vena epidural es ms frecuente en la gestante por la ingurgitacin del plexo venoso epidural, aunque la frecuencia real de canalizacin o migracin intravenosa del

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TABLA I

TABLA III

Tipos de fallos y sus causas en la analgesia epidural obsttrica

Tipos de fallos Bloqueo segmentario Bloqueo unilateral, parcial o total Bloqueo incompleto Ausencia total de analgesia Causas Escape transforaminal del catter Plica mediana dorsalis Alteraciones anatmicas adquiridas Malposicionamiento del catter Difusin anmala Causa farmacolgica Administracin fuera del espacio epidural

Factores anatmicos que pueden dificultar la insercin de un catter epidural en la embarazada

1. Flexin lumbar dificultada por la distensin del tero 2. Prominencias seas enmascaradas por el incremento de peso y el edema 3. Cambios en la elasticidad de los ligamentos, ablandados por los cambios hormonales 4. Grosor del espacio epidural reducido 5. Venas epidurales ingurgitadas

TABLA II

Factores implicados en los fallos en analgesia epidural obsttrica

1. Relacionados con la tcnica Inexperiencia del anestesilogo Catter con un solo agujero distal Material defectuoso Localizacin de la prdida de resistencia con aire Orientacin caudal del bisel de la aguja peridural Ubicacin anmala de la punta del catter Migracin del catter 2. Relacionados con la anatoma de la paciente Plica mediana dorsalis Hiperlordosis lumbar. Escoliosis. Cifoescoliosis Obesidad Adherencias posciruga Traumas. Tumoraciones Punciones epidurales anteriores 3. Relacionados con la presentacin fetal Desproporcin plvico-fetal Presentaciones distcicas, occipitoposteriores 4. Farmacolgicos Dosis inapropiadas en volumen y concentracin Forma de administracin discontinua

entre el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. El bloqueo resultante es imprevisible; puede ser totalmente nulo o conseguir un bloqueo parcial que proporcione una analgesia inadecuada5. La inyeccin en el espacio paravertebral se relaciona con una puncin no estrictamente medial, y la prdida de resistencia es similar a la del espacio epidural, obtenindose un bloqueo unilateral limitado a una sola raz22. Por otra parte, los cambios anatmicos que se producen durante el embarazo (tabla III) dificultan la identificacin del espacio epidural y exponen a la gestante a un mayor riesgo de fallos y complicaciones; entre ellas destacaremos la puncin dural accidental que se acompaa de una elevada incidencia de CPPD grave, de alrededor del 70%23, en la paciente obsttrica. Es recomendable la adquisicin de una suficiente experiencia en la tcnica peridural en otro tipo de pacientes. Por otra parte, las condiciones obsttricas exigen, con frecuencia, actuar con rapidez y seguridad. Fallos derivados del equipo y de la tcnica de insercin del catter Tipo de catter Muchos anestesilogos creen que las caractersticas de los catteres epidurales (rigidez, nmero de agujeros, calibre) estn relacionadas con las complicaciones y los fallos. Los ms comnmente usados son los de punta cerrada con tres agujeros laterales y los de un solo agujero en la punta. En un estudio prospectivo de cohortes en 872 pacientes obsttricas, Segal et al24 concluyeron que los catteres de tres agujeros ofrecen ventajas significativas frente a los de un solo agujero en la punta. Fueron reemplazados menos catteres por analgesia inadecuada y el ndice de parestesias era menor, no habiendo diferencias entre los dos tipos de catter en cuanto al nmero de ellos que tuvieron que ser recolocados por migracin vascular o subaracnoidea o por ausencia de bloqueo. DAngelo25, en un estudio aleatorio en 500 parturientas, encontr que los catteres multiperforados se asociaban menos frecuentemente a una analgesia inadecuada y requeran menos manipulacin que los de un solo agujero. La incidencia de puncin hemtica y de retirada y sustitucin del catter fue semejante en ambos grupos. Collier26 dise un estudio aleatorio, con 200 pacientes, tambin comparando ambos catteres. Abandon el estudio,

con la perfusin mantenida del anestsico local, permaneciendo la paciente en decbito lateral20. Por ltimo, muchos fallos quedan incluidos dentro del denominado bloqueo incompleto que se refiere a una incapacidad persistente para bloquear suficientemente los segmentos caudales o ceflicos, u ocasionalmente ambos, aun despus de administrar grandes volmenes de anestsico local19. Hay pacientes que experimentan un dolor perianal continuo que se incrementa con las contracciones y que estara relacionado con la insuficiente impregnacin de las races sacras, dado su mayor grosor; suele presentarse en caso de progresin rpida del parto o de instauracin tarda del bloqueo epidural21. Exponemos, a continuacin, la relacin de causas objetivadas en diferentes estudios publicados acerca de los fallos de la tcnica epidural en analgesia obsttrica (tablas I y II).

Causas tcnicas de los fallos

Inexperiencia del anestesilogo Una causa comn de bloqueo inadecuado es la mala colocacin de la aguja o un emplazamiento incorrecto del catter por un anestesilogo inexperto. Puede ocasionar la inyeccin en la musculatura, en el espacio paravertebral o 258

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con slo 102 pacientes, al encontrar una incidencia inaceptable de bloqueo insatisfactorio, del 32% en los de un agujero frente a un 12% en los de tres. En otro estudio14 aleatorio con 802 parturientas, diseado para comparar el mismo tipo de catteres, los autores no observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al ndice de complicaciones pero s en cuanto al nmero de bloqueos insatisfactorios, la mayora unilaterales, que era significativamente mayor en los catteres de un solo agujero. En los de tres agujeros encontraron una mayor incidencia de puncin venosa. Otros estudios, con muestras ms reducidas27, no encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de catter en cuanto a incidencia de complicaciones ni de bloqueos no satisfactorios. Dickson et al28 compararon ambos tipos de catteres en 364 parturientas con perfusin peridural continua de anestsico local, y no encontraron diferencias significativas en cuanto a bloqueo unilateral despus del bolo inicial, pero s era ms frecuente en los de un solo agujero una vez instaurada la perfusin. Sin embargo, en un estudio mediante epidurografa lumbar29 en 20 pacientes, la difusin del contraste era ms homognea a ambos lados de la lnea media en los catteres de un solo agujero frente a los multiperforados, observndose extensin sacra slo cuando se utilizaban los primeros. Segn algunos autores, la desventaja terica de los catteres de tres agujeros laterales sera el riesgo de emplazamiento multicompartimental30,31. Un agujero podra estar en el espacio epidural, otro en el subdural y otro en el subaracnoideo. El diagnstico de certeza del bloqueo subdural debe comprobarse radiolgicamente y ha sido descrito tanto en los catteres de agujero distal32 como en los multiperforados33-35. Por ltimo, Collier y Gatt36 estudiaron, en 400 pacientes, cul sera la distancia ideal entre los tres agujeros laterales y compararon dos tipos de catteres. En uno la distancia era de 2, 3 y 4 mm hasta la punta y en otro de 8, 12 y 16 mm. Estos autores observaron que en los que la distancia de los agujeros entre s y a la punta del catter era menor se reducan las probabilidades de bloqueo multicompartimental, no encontrando diferencias significativas entre ambos tipos de catter en cuanto a la calidad del bloqueo. Material defectuoso Para realizar el bloqueo epidural, normalmente se utilizan equipos desechables que contienen una aguja de puncin, la ms utilizada es la Tuohy de calibre 16 o 18G, una jeringa diseada especialmente para la localizacin de la prdida de resistencia, un filtro y un catter. Antes de iniciar la tcnica, el anestesilogo debe comprobar que todo el material est en perfectas condiciones pues se han descrito casos de fallos en la analgesia por defectos en el material empleado. Se ha descrito un caso de ausencia de analgesia en el que el catter se haba introducido 3 cm en el espacio epidural; al administrar el anestsico local, se comprob escape de la solucin a travs del punto de entrada del catter en la piel, se

retir y, al examinarlo, se observ que el agujero distal del catter estaba a 5 cm de la punta37. Hay otros casos similares publicados que describen otros defectos del material, como una grieta en la jeringa utilizada para la prdida de resistencia que no permiti identificar el espacio epidural38. Posicin de la paciente La solucin de anestsico local que se introduce en el espacio epidural es rpidamente absorbida por el tejido graso epidural y paravertebral. Su difusin est ms influenciada por los cambios de presin a que es sometido que por la accin de la gravedad. Ello explica que la administracin del anestsico en la zona epidural lumbar con la paciente en posicin sentada consiga una difusin ms ceflica por el incremento de presin que ejerce la distensin del saco dural sobre el espacio epidural39. La posicin lateral durante la puncin epidural no influye en la calidad del bloqueo; sin embargo, se han descrito bloqueos asimtricos con un nivel sensitivo superior, de uno o dos dermatomas, en el lado declive cuando se mantiene la posicin lateral40-43. No hay estudios que demuestren una diferencia significativa en la incidencia de bloqueos unilaterales relacionados con la posicin lateral mantenida, pero existen referencias de un mayor nmero de bloqueos insatisfactorios5,43. Abordaje medial o paramedial El acceso paramedial para cateterizar el espacio epidural lumbar ofrece varias ventajas en la parturienta: requiere menos flexin de la columna vertebral para abrir los espacios entre las apfisis espinosas; la aguja se introduce ms oblicuamente en el espacio epidural, facilitando el paso del catter, y no se atraviesan los ligamentos supraespinoso e interespinoso, siendo ms difcil la puncin dural. Es til en pacientes obesas o con deformidades de la columna vertebral, en las que la flexin de la espalda es limitada. Cabra suponer que la lateralizacin del catter sera ms fcil con este abordaje; sin embargo, estudios prospectivos no encuentran diferencias con el acceso medial. Griffin et al44 compararon el acceso medial y el paramedial en 165 parturientas y obtuvieron igual xito en cuanto a la facilidad de insercin del catter, no encontrando diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de complicaciones ni de fallos en la calidad de la analgesia. Blomberg et al45 estudiaron ambos accesos en 50 pacientes sometidos a reseccin transuretral de prstata observando una menor frecuencia de problemas tcnicos en el abordaje paramedial. No encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la extensin del bloqueo. Localizacin del espacio epidural mediante la prdida de resistencia El uso de aire o suero salino para la prdida de resistencia en la localizacin del espacio epidural es otro punto muy controvertido46,47. El uso de suero salino puede enmas259

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carar el emplazamiento del catter en el espacio subaracnoideo; en esta circunstancia, la aspiracin de pequeos volmenes de lquido cefalorraqudeo (LCR) podra confundirse con l. Por esta razn, algunos anestesilogos prefieren usar aire, ya que as la aspiracin de lquido es indicativa de puncin subaracnoidea. Hay que tener en cuenta la posibilidad de complicaciones48, como embolismo areo y neumoencfalo, si se introduce aire en el espacio epidural; sin embargo, en manos expertas, es posible obtener la sensacin de prdida de resistencia sin introducir apenas aire. Algunos autores han relacionado la presencia de excesivo volumen de aire con segmentos no bloqueados. Valentine et al49 compararon ambas tcnicas en 50 parturientas, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la rapidez del comienzo del bloqueo ni el nmero de segmentos bloqueados ni la extensin del bloqueo, pero s una mayor incidencia de lagunas en el grupo en que haba utilizado aire, presumiblemente por la formacin de burbujas. Tambin Dalens50 public 2 casos de analgesia incompleta despus de localizar el espacio epidural con aire, demostrando en ambos casos, mediante contraste, la localizacin de burbujas de aire en la columna espinal correspondientes a los dermatomas no bloqueados. Boezaart y Levendig51 publicaron un caso de una paciente con una laguna persistente en la regin inguinal derecha que atribuyeron a una gran burbuja de aire en la regin D12-L1 derecha observada en el epidurograma que realizaron. A pesar de todo ello, no hay estudios prospectivos, doble ciego, que justifiquen la superioridad del suero salino respecto al aire. Orientacin del bisel de la aguja Se ha descrito una relacin entre la direccin del bisel de la aguja peridural y la difusin del anestsico y el nivel de bloqueo. Huffnagle et al52 encontraron ms dermatomas bloqueados y menos analgesia unilateral cuando el catter epidural fue introducido en la aguja con el bisel orientado en direccin ceflica, y tambin que, si para identificar el espacio epidural se realizaba la puncin con el bisel paralelo al eje longitudinal de la espalda y despus se rotaba cuidadosamente en direccin ceflica, no se incrementaba el riesgo de puncin dural, intravascular o bloqueo fallido. Muoz et al53, en un estudio aleatorio doble ciego, compararon la incidencia de parestesias y el ndice de fracaso de la analgesia epidural en perfusin continua segn la direccin de insercin del catter, encontrando un mayor ndice de parestesias en el grupo en el que el bisel de la aguja se insertaba en direccin caudal, sin diferencias significativas en cuanto a la calidad analgsica. Ubicacin de la punta del catter La colocacin de un catter peridural est asociada a un amplio abanico de posibilidades en cuanto a su localizacin, direccin y trayecto. La punta del catter puede estar localizada en el espacio epidural, intravascular, subaracnoideo, subdural o introducido en un agujero de conjuncin54. 260

As como es posible sospechar la inyeccin intravascular o subaracnoidea con la dosis test y con dosis fraccionadas de anestsico local, el bloqueo subdural es ms difcil de detectar. Produce un bloqueo sensitivo de instauracin lenta ms extenso de lo previsto, por lo general asimtrico, irregular y unilateral; se han descrito niveles cervicales e incluso afectacin de algn par craneal. El bloqueo motor y simptico son mnimos, por lo que no suele asociarse a hipotensin profunda21. En cuanto a la direccin que sigue el catter dentro del espacio epidural, Doria et al55 realizaron un estudio radiolgico de la posicin del catter en 78 pacientes sometidos a ciruga de cadera, llegando a la conclusin de que la direccin del catter introducido en la zona lumbar suele coincidir con la del bisel de la aguja introductora, excepto cuando el bisel se dirige hacia abajo. Segn ellos, la localizacin de la punta del catter es muy irregular, y slo puede predecirse con escasos errores cuando la introduccin del mismo en el espacio epidural es inferior a 5 cm. Hogan56 examin la ubicacin de la punta del catter y la difusin del material de contraste dentro del espacio epidural lumbar en 20 pacientes, utilizando la tomografa computarizada, y lo relacion con la calidad del bloqueo anestsico obtenido. La mayora de los catteres se situaban lateralmente en el espacio epidural posterior, situndose nueve de ellos en el foramen intervertebral. Haba una gran variabilidad interindividual en la difusin del contraste, que era ms simtrica cuanto mayor era el volumen inyectado. Este autor observ que diferentes posiciones de la punta del catter y modos de distribucin del contraste eran compatibles con un adecuado efecto anestsico, pero que la posicin lateral extrema o transforaminal se relacionaba con bloqueos ms asimtricos. Generalmente es aceptada la insercin limitada de los catteres 3-4 cm dentro del espacio epidural, porque una mayor longitud de la insercin incrementa la probabilidad de analgesia sensorial unilateral, fuga transforaminal57 y puncin hemtica. Por otra parte, longitudes cortas pueden provocar retiradas no intencionadas. DAngelo et al58 disearon un estudio aleatorio en 800 parturientas para responder a dos problemas: qu longitud de insercin del catter minimiza las complicaciones? y qu eficacia tiene la manipulacin del catter cuando ocurre una complicacin? Dejaban el catter de un agujero en la punta, a 2, 4, 6 y 8 cm dentro del espacio epidural y llegaron a la conclusin de que los catteres deberan ser insertados al menos 2 cm cuando se prev un parto rpido y a 6 cm cuando es ms probable un parto prolongado o una cesrea. Inserciones de 8 cm daban como resultado ms punciones hemticas y con inserciones de 2 cm era menos probable una analgesia sensorial unilateral, pero ms probable la retirada no intencional; colocndolo a 6 cm encontraron un 13,5% de analgesia sensorial unilateral pero el riesgo de canulacin intravenosa y de retirada era menor que en los de 8 y 4 cm, respectivamente. Cuando ocurre una complicacin como puncin hemtica o analgesia unilateral, la retirada parcial del catter y la administracin adicional de anestsico local puede ser igualmente eficaz, pero con menor consumo de tiempo y menor riesgo de complicaciones que si se sustituye por otro catter.

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Beilin et al59 en un estudio aleatorio, doble ciego, utilizaron catteres de agujeros laterales introducindolos a 3, 5 y 7 cm en 100 parturientas y llegaron a la conclusin de que la distancia ptima era a 5 cm por el menor ndice de complicaciones. Los introducidos a 7 cm presentaron un mayor ndice de canulacin intravenosa y de analgesia incompleta. Esto ltimo tambin ocurra en los introducidos 2 cm. No haba diferencias significativas en cuanto al ndice de parestesias en los tres grupos. Gielen et al60 realizaron un estudio radiolgico en 20 pacientes, combinado con fotopletismografa, para establecer la relacin entre el comienzo asimtrico del bloqueo simptico en anestesia epidural lumbar y la posicin del catter. La puncin con la aguja de Tuohy fue medial con la intencin de que el catter se situara en la lnea media. Se introdujo el catter de tres agujeros laterales 3 cm dentro del espacio epidural. El comienzo del bloqueo fue asimtrico en 18 de los pacientes, el catter se encontr a la derecha de la lnea media en 7 pacientes, a la izquierda en 11 y medial en dos. Slo en 9 pacientes el bloqueo se correspondi con el lado en que se encontr el catter. Concluyen los autores que la desviacin de la aguja y el tejido conectivo dorsomedial pudieran ser los responsables de la desviacin del catter de la lnea media, y que la asimetra del bloqueo simptico no se relacionaba con la posicin del catter. Migracin del catter Otra de las razones por las que se obtendra una analgesia obsttrica deficiente sera la migracin del catter. Phillips y Macdonald61 estudiaron, en 100 pacientes sometidas a analgesia epidural para el trabajo de parto, la incidencia de migracin del catter, tomando como referencia los centmetros a los que se haba dejado en la piel. El catter migr en ms de 50 casos. No encontraron relacin entre la efectividad de la analgesia, el bloqueo unilateral y la migracin del catter. Bishton et al62 investigaron la incidencia de migracin del catter en 153 parturientas utilizando tres tipos diferentes de fijacin del catter. Encontraron migracin de 1 cm o ms en un 36% de los catteres. Fue significativa la asociacin entre la salida del catter, el peso y la profundidad del espacio peridural. No encontraron relacin entre la migracin, la edad, la talla y el espacio intervertebral en el que fue introducido el catter. Todos los casos de fallo en el bloqueo ocurrieron en pacientes en los que el catter migr hacia fuera 2,5 cm o ms. Slo hubo un caso de bloqueo unilateral asociado con migracin del catter hacia dentro de un centmetro o ms, que se resolvi retirando el catter a su posicin original.

media. Esta banda de tejido conectivo, llamada plica mediana dorsalis, no es constante en todos los individuos, variando desde unas fibras de tejido conectivo hasta una verdadera membrana. Sera la responsable de ofrecer una mayor dificultad de introduccin del catter en el espacio epidural, incrementar el riesgo de puncin dural y favorecer la analgesia unilateral persistente19,63,64. Alteraciones adquiridas en la anatoma del raquis Existen otros procesos que modifican la anatoma del raquis y que aumentan las posibilidades de fallos, como hiperlordosis lumbar, escoliosis, cifoscoliosis, tumoraciones, adherencias posciruga (injertos, placas de artrodesis, laminectomas). Igarashi et al65 estudiaron la difusin ceflica de la analgesia en 491 pacientes con anestesia epidural encontrando que la difusin era mayor en aquellas sin historia de canulaciones epidurales previas. Examinando el espacio epidural con epiduroscopia en 32 pacientes, observaron que la anestesia epidural causaba cambios inflamatorios que podran reducir la difusin del anestsico en el espacio epidural. Withington et al66 compararon la incidencia de bloqueo inadecuado entre 71 multparas a las que se practicaba su segunda epidural y 150 primparas sin epidurales previas, encontrando mayor incidencia de bloqueo unilateral en las primeras. Es controvertido el hecho de que el antecedente de una puncin dural accidental incremente el ndice de fracasos en la analgesia epidural posterior. Blanche et al67 encontraron que las gestantes que haban tenido una puncin dural accidental en una epidural previa tenan similar incidencia de manipulacin o recolocacin del catter por analgesia inadecuada, aunque se incrementaba el ndice de nueva puncin dural. No hay estudios concluyentes en cuanto a la repercusin del parche hemtico pospuncin dural y la calidad de la analgesia en epidurales posteriores. Obesidad Narang y Linter68 observaron, en un estudio retrospectivo en 3.011 pacientes obsttricas, una relacin directa entre el bloqueo unilateral y la distancia piel-espacio epidural: a mayor distancia (ms de 6 cm), mayor incidencia de bloqueo unilateral, ya que la aguja se desva cada vez ms con la profundidad, colocndose en la parte lateral del espacio epidural. Hay una relacin directa entre la obesidad y la distancia piel-espacio epidural69, por lo que las pacientes obesas presentan un mayor riesgo de bloqueo epidural fallido, potenciado por las dificultades tcnicas70 que plantean. Hood et al71, en un estudio en 117 pacientes obsttricas con obesidad mrbida, observaron que el catter colocado inicialmente fracasaba en un 42% de las gestantes y que una buena evaluacin de la analgesia y la recolocacin del catter proporcionaban un alto ndice xitos. Estos autores recomiendan, en este tipo de pacientes, una temprana insercin del catter 261

Causas anatmicas
Plica mediana dorsalis Aunque es un tema debatido, parece ser que el espacio epidural puede presentar, en su parte posterior, un tabique fibroso longitudinal que lo divide sagitalmente en la lnea

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epidural y un buen seguimiento de su funcionamiento para poder sustituirlo si fracasa.

Causas relacionadas con la presentacin fetal

En la primera etapa del parto, el dolor de carcter visceral es referido a los dermatomas correspondientes a los segmentos medulares que reciben las fibras provenientes del cuerpo y cuello uterinos (D10, D11, D12, L1). El dolor inguinal, sobre todo derecho, es frecuente y podra corresponder a la zona de distribucin del nervio iliohipogstrico y estara relacionado con tracciones excesivas sobre el ligamento redondo o con bloqueos incompletos de D1021. En la segunda etapa del parto, el mayor impacto de la presentacin en las estructuras sensitivas de la pelvis y la distensin del perin son nuevas fuentes de dolor, as como por la presin sobre una o ms races del plexo lumbosacro (L2, S1). En general, una desproporcin pelvicofetal o las presentaciones distcicas se relacionan con una mayor intensidad dolorosa. As, las presentaciones occipitoposteriores persistentes generan estmulos nociceptivos ms intensos por la compresin que ejercen sobre las estructuras plvicas y se manifiestan en clnica como un dolor lumbar intenso que suele coincidir con el descenso de la presentacin17.

La velocidad de inyeccin del bolo de anestsico local tambin influye en la calidad del bloqueo. Si es demasiado rpida puede producir una difusin ceflica ms alta, si es demasiado lenta se reduce el nivel superior de bloqueo y aumenta el riesgo de lateralizacin, en caso de efectuarse en decbito lateral21,78 Power y Thorburn79 estudiaron la velocidad de administracin del anestsico local en los catteres de tres agujeros llegando a la conclusin de la necesidad de una cuidadosa monitorizacin de cada dosis administrada a travs del catter epidural, ya que la extensin y caractersticas del bloqueo vara dependiendo de la precisa posicin del catter en ese momento y de la presin de cada inyeccin, una administracin lenta producira un bloqueo epidural cuando el anestsico sale a travs del agujero proximal y una inyeccin rpida podra hacer que parte de ste saliera por el agujero distal y produjese bloqueo subaracnoideo, si la punta hubiera atravesado la duramadre.

Resolucin de los fallos de la analgesia peridural obsttrica

Ante todo, deben plantearse las siguientes preguntas: cundo se presenta el fallo, cmo se presenta y por qu. Cundo se presenta? Se puede presentar en el primer o segundo estadio del parto, durante el expulsivo o en la cesrea. Es importante la deteccin precoz del fallo, ya que se dispondr de tiempo para adoptar las medidas necesarias o incluso repetir la tcnica epidural, si es preciso. Es obvio que si la calidad del bloqueo es inadecuada para la cesrea, y ello se detecta una vez iniciada la ciruga, las posibilidades de actuar sern ms limitadas. Es necesario, pues, el seguimiento de la paciente durante todo el proceso y tener en cuenta que un bloqueo epidural inicialmente efectivo puede dejar de serlo en cualquier momento. Cmo se presenta? El interrogatorio y la exploracin de la paciente aportan datos para orientar el tipo de fallo que est ocurriendo. Es decir, si se trata de una ausencia total de analgesia, de un bloqueo unilateral o asimtrico, de un bloqueo parcial de un solo segmento, de un nivel analgsico segmentario adecuado pero insuficiente o de un nivel sensitivo inadecuado caudal o ceflicamente. Se valorar tambin el grado de bloqueo motor y la repercusin sobre la presin arterial y la frecuencia cardaca. Por qu se presenta? Habr que intentar elucidar la causa. Se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas de la paciente, si la tcnica o la introduccin del catter ha sido dificultosa, va-

Causas farmacolgicas
Los avances en el terreno farmacolgico, la disponibilidad de bombas de perfusin y la analgesia controlada por la propia paciente han modificado el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. En analgesia obsttrica se utilizan anestsicos locales y opiceos. La bupivacana y su nuevo anlogo, la ropivacana, son los ms utilizados porque tienen un menor paso placentario y producen una analgesia satisfactoria a bajas dosis con mnimo bloqueo motor y duracin prolongada. La asociacin con opiceos muy liposolubles, como el fentanilo, ha permitido reducir la dosis del anestsico local y obtener una analgesia ms satisfactoria72. La correcta adecuacin del volumen y concentracin del anestsico local, segn el estadio del parto, el tipo de paciente y de actuacin obsttrica, disminuye la incidencia de analgesia insatisfactoria. La administracin de una dosis nica se emplea casi exclusivamente en la cesrea o si el expulsivo es inminente. Lo ms apropiado para el trabajo de parto es la administracin secuencial en bolos o en perfusin continua de una solucin anestsica que asegure una banda analgsica desde D10 hasta S5. Se han publicado mltiples trabajos en los que se comparan diferentes concentraciones de anestsico local y de opioides y diferentes modalidades de administracin72-77 (en bolo, en perfusin continua, en perfusin intermitente controlada por la propia paciente). La administracin de un bolo inicial y el mantenimiento de una perfusin continua del anestsico local a bajas concentraciones junto con el opiceo parece ser el mejor mtodo para conseguir unos niveles de analgesia ptimos17. En el perodo expulsivo puede requerirse un bolo de refuerzo por el incremento de los estmulos nociceptivos. 262

M.A. FERNNDEZ MARTNEZ ET AL. Fallos en la analgesia epidural obsttrica y sus causas

lorar las dosis y el tiempo de administracin, as como la evolucin del bloqueo y la secuencia del parto. Se deber descartar la situacin anmala de la punta del catter. Un catter que no funciona puede, presumiblemente, estar en un vaso. Es posible que el catter se haya desplazado espontneamente, introducindose ms o salindose del espacio epidural. En el primer caso, puede tratarse de un escape transforaminal y la analgesia quedar limitada a ciertos segmentos. En el segundo supuesto, habr una ausencia de analgesia. Hay que revisar, por tanto, la entrada del catter en la piel para observar si se ha desplazado. La ubicacin del catter en el espacio subdural resulta de la perforacin de la duramadre sin penetracin de la aracnoides. Es ms frecuente si ha habido punciones epidurales accidentales de dura previas, una prdida anormal de resistencia o la rotacin de la aguja dentro del espacio epidural. La inyeccin del anestsico local provocar un extenso bloqueo sensitivo de instauracin lenta. Ya se ha descrito la posibilidad de que los agujeros del catter multiperforado estn ubicados en compartimientos distintos, pudiendo ocasionar un bloqueo intradural, subdural o epidural insuficiente, dependiendo de la velocidad de inyeccin. El emplazamiento del catter y la difusin del anestsico local slo pueden conocerse a travs de un epiduroscopio o de la inyeccin de contraste yodado (peridurograma). Sin embargo, son de difcil aplicacin en la prctica clnica. Una difusin anmala por causas anatmicas es la explicacin ms probable cuando se presenta un bloqueo incompleto caudal o ceflicamente, a pesar de la administracin de grandes volmenes de anestsico local. Si se observa un bloqueo asimtrico o unilateral, ste suele relacionarse con la posicin mantenida de la paciente en decbito lateral durante la perfusin continua de anestsico local, con la colocacin del catter en la parte anterior o lateral del espacio epidural o con divisiones anatmicas o funcionales del espacio epidural (plica mediana dorsalis, adherencias posciruga o trauma, parche hemtico, tumor). El tratamiento de un bloqueo epidural inadecuado en obstetricia reviste una especial complejidad en cuanto que debe contemplar las diferentes situaciones que se plantean durante la anestesia obsttrica, como en el caso de la cesrea con un bloqueo epidural inadecuado. En la bibliografa revisada, la mayora de autores coinciden en unas recomendaciones bsicas durante la progresin del parto y que exponemos en la tabla IV. Una vez se presenta el fallo, habr que valorar la posible causa e intentar corregirla. Si el bloqueo es asimtrico, se retirar el catter 1 cm y se colocar a la paciente sobre el lado menos bloqueado, administrando ms volumen anestsico con mayor dilucin. Si no se obtiene un buen resultado, es recomendable colocar un nuevo catter. Si el bloqueo es simtrico pero insuficiente, habr que descartar la distensin de la vejiga urinaria, valorar la progresin de la presentacin, incrementar el volumen y la concentracin del anestsico local.

TABLA IV

Tratamiento de un bloqueo epidural inadecuado durante la analgesia del parto

1. Evaluacin de la tcnica Se encuentra el catter realmente dentro del espacio epidural? En caso de duda, recolocar el catter 2. Si el bloqueo es asimtrico Retirar el catter 0,5 a 1 cm, colocar a la paciente sobre el lado menos bloqueado y administrar ms volumen de una solucin anestsica ms diluida Si estas maniobras no son eficaces, colocar un nuevo catter 3. Si el bloqueo es simtrico pero la percepcin del dolor es ms intensa Evaluacin obsttrica del progreso del parto y de la presentacin Descartar la distensin de la vejiga urinaria Incrementar el volumen y la concentracin del anestsico local

El riesgo de una posible analgesia incompleta y la potencial necesidad de colocar un segundo catter epidural debe ser discutido con la paciente durante la evaluacin preanestsica.

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