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TCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN PEDIATRA

El objetivo fundamental del empleo de anestsicos locales es la analgesia tanto para la realizacin de procedimientos quirrgicos como para el control del dolor. Las indicaciones son: - Disminucin del dolor post-traumtico - Disminucin del dolor intra y postoperatorio - Disminucin del dolor no quirrgico - Indicaciones en funcin de la pobre condicin fsica del enfermo (por ejemplo, insuficiencia respiratoria, distrofias miotnicas, etc.) - Aplicaciones no analgsicas: rehabilitacin y movilizacin precoz ANESTESIA LOCORREGIONAL AISLADA EN PEDIATRA No suele ser frecuente la prctica aislada de tcnicas de anestesia locorregional en nios de edades inferiores a los 7 aos excepto para procedimientos quirrgicos mnimos. A partir de esta edad, el nio puede mostrarse cooperador si tiene un buen apoyo psicolgico y si se le ha explicado bien en qu consiste el procedimiento y puede tolerar la infiltracin local o el bloqueo nervioso. Las indicaciones de la anestesia locorregional como tcnica nica en pediatra son las siguientes2: - Ex-prematuros para ciruga infraumbilical (generalmente hernia inguinal), que presentan un riesgo de apnea postoperatoria despus de una anestesia general (riesgo menor del 1% con edad postconcepcional de 54-56 semanas; aumenta el riesgo si el hematocrito es menor de 30).

- Lactantes hipotnicos o afectos de patologa neuromuscular que reduzca las reservas respiratorias. - Nios que presenten una patologa pulmonar u ORL crnica (traqueomalacia, asma, mucoviscidosis), y aquellos que sean candidatos a una hipertermia maligna. - Los nios grandes o adolescentes que se niegan a una anestesia general o que desean permanecer conscientes. De un 15-20% de los nios de edad superior a 6 aos estn espontneamente de acuerdo con realizar slo un bloqueo regional. - Los nios que tienen el estmago lleno y requieren ciruga perifrica de urgencia.

Salvo en estas circunstancias se requiere una anestesia general ligera. Las contraindicaciones son similares a las de los adultos.

PARTICULARIDADES FISIOLGICAS Y FARMACOLGICAS DEL NIO RESPECTO AL ADULTO Particularidades fisiolgicas y psicolgicas En el hombre la mielinizacin no termina totalmente hasta la edad de 12 aos, aunque a efectos prcticos se considera terminada hacia los 3 aos. As pues, para obtener un bloqueo motor de intensidad comparable al del adulto, se necesitan concentraciones menores. Por ello las soluciones de lidocana al 1% y de bupivacana al 0,25% son suficientes para nios de menos de 810 aos3. El bloqueo simptico inducido por los anestsicos locales administrados por va

perimedular apenas produce alteraciones hemodinmicas antes de los 8 aos4. La inmadurez psicolgica y emocional del nio interfiere directamente con los bloqueos regionales. Esto origina que el bloqueo no sea satisfactorio dado que la sensacin de "miembro muerto" puede ser muy ansigena. Particularidades farmacocinticas en funcin de la edad Los anstesicos locales tipo amida experimentan una metabolizacin oxidativa por parte de los enzimas microsomales hepticos. Este sistema enzimtico no alcanza un grado de maduracin hasta dos o tres semanas despus del nacimiento5-6, circunstancia que explica por qu el aclaramiento es ms dbil en el recin nacido que en lactante o en el nio. El aclaramiento de los anestsicos locales es bajo durante los primeros meses de vida, despus aumenta y se convierte progresivamente en superior a la de los adultos a partir de la edad de 2 a 4 aos7. El recin nacido y el lactante tienden a presentan un gran volumen de distribucin, dada la distribucin de sus compartimentos hdricos. Estos dos factores (dbil aclaramiento y gran volumen de distribucin) se contrarrestan, y la concentracin observada es inferior al umbral txico despus de una inyeccin nica. Por el contrario, si realizamos reinyecciones (o perfusin continua), se producen inevitablemente fenmenos de acumulacin, ya que se va saturando el volumen de distribucin. Este umbral txico se alcanza ms rpidamente en neonatos y lactantes, dado que la concentracin de alfa-1-glicoprotena es ms baja (hasta la edad de 9 meses), lo cual aumenta la fraccin libre de anestsico local. Por lo tanto, hay que evitar y espaciar las reinyecciones en estos nios. CONDICIONES DE USO Y CONCENTRACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Las dosis habituales y caractersticas clnicas de los principales anestsicos locales (aminoamidas) utilizadas en los nios (con exclusin de la anestesia espinal y anestesia regional intravenosa) se resumen en la siguiente tabla:

CONDICIONES ADECUADAS PARA UN BLOQUEO LOCORREGIONAL

Entorno adecuado para la seguridad del paciente La anestesia locorregional es una anestesia, y como tal debe realizarse en un bloque operatorio, bajo la proteccin de una va venosa segura, y con la monitorizacin adecuada. Las tcnicas que tengan un riesgo en la puncin no deben realizarse sobre pacientes conscientes (bloqueo interescalnico, anestesia epidural). Eleccin de material Los bloqueos tronculares deben abordarse con agujas de bisel corto o de punta de lpiz con longitud adecuada. El abordaje caudal se debe realizar con agujas de 25-30 mm de bisel corto y obturadas por un fiador para evitar una extensin espinal de clulas epidrmicas. Las anestesias epidules se realizan con agujas de Tuohy y para la puncin espinal agujas espinales de 24 a 27G. Localizacin de los troncos nerviosos El mtodo ideal para los bloqueos tronculares es la estimulacin elctrica. Se deben provocar contracciones musculares en el territorio inervado con una corriente de 0,5 a 1,5 mA, 1 a 5

Hz con impulsos de 50 a 100 ms. En estas condiciones se produce contraccin cuando estamos a 1mm. Valoracin riesgo-beneficio Las ventajas y la relacin riesgo-beneficio de las principales tcnicas de anestesia locorregional utilizadas en pediatra se recogen en la tabla 2.

timpnicos - aunque no es aconsejable su utilizacin en pacientes con perforacin de la membrana timpnica por su ototoxicidad- , tratamiento con lser en lesiones cutneas o excisin de Moluscum contagiosum en nios sin sedacin. Se ha usado para circuncisin neonatal. Puede ser til para puncin lumbar, si bien no produce una anestesia completa en profundidad, aunque es eficaz si se compara con placebo. Debe ser usado en pieles intactas y no en pieles traumatizadas o inflamadas, o mucosas por su potencial toxicidad sistmica por la rpida absorcin. Se ha descrito un caso de metahemoglobinemia en un paciente al que se le aplicaron 5 g de EMLA durante 5 horas, por lo que algunos autores no la recomiendan en nios prematuros y en menores de tres meses. Otros autores consideran que incluso puede usarse en:

- Recin nacidos o neonatos: dosis de 0,5-1 g con un tiempo de oclusin de 30 minutos13. - Nios de 3-12 meses: utilizar una cantidad inferior a 2 g y no emplear sobre reas superiores a 16 cm2; no exceder el tiempo de oclusin ms de 4 horas, y no administrar a pacientes con medicacin concomitante susceptible de producir metahemoglobinemia (nitroglicerina, nitroprusiato, sulfamidas...) No interfiere con los resultados de determinaciones bioqumicas y hematolgicas. Reduce el prurito inducido por histamina (no utilizarlo antes de los tests intradrmicos de piel porque disminuye la respuesta rpida). Cuando hay infeccin local se absorbe ms rpidamente por la inflamacin y es menos eficaz. Toxicidad muy baja por encima de tres meses. Gel de Ametocana al 4% (tetracana) El empleo de este frmaco est todava en estudio15. Membranas mucosas

ANESTESIA TPICA Anestesia de la piel EMLA La crema EMLA es til para procedimientos superficiales como: puncin venosa (existe un parche adhesivo para venopuncin), puncin IM, en otorrinolaringologa para miringotomas, timpanotomas o insercin de drenajes

La anestesia tpica se puede usar en la nariz y en la nasofaringe antes de pasar un tubo orotraqueal. Se usa la lidocana 4% en spray o al 5 % en solucin acuosa por su relativa solubilidad y sus caractersticas bacteriostticas. La dosis apropiada en spray es de 2 mg/kg. Con sobredosificacin se han observado convulsiones prolongadas. Habones intradrmicos Los habones intradrmicos se usan para anestesiar la piel que cubre estructuras ms profundas a las que hay que acceder. Infiltraciones locales Consisten en inyectar en abanico y consecutivamente en la piel, subcutneo, aponeurosis y msculo. Se usan agujas intramusculares de un tamao que vara del 24G al 22G y de una longitud entre 30 y 50 mm. La cantidad total de anestsico local no debe exceder los lmites de seguridad. Bloqueo de campo Se puede emplear para excisiones de pequeos tumores, cuerpos extraos o para lesiones de la piel. Bsicamente consiste en realizar pequeas infiltraciones locales para producir una pared de analgesia alrededor del lugar de la intervencin. Se debe realizar infiltrando figuras geomtricas para anestesiar todas las ramas sensoriales que suplen la lesin. Dosificacin: dosis total de bupivacana: 2,5 mg/Kg de concentracin 0,25% 0,5%; lidocana 5 mg/Kg al 0,25% 0,5%. Si se aade adrenalina se puede aumentar la dosis de esta ltima, pero existe el riesgo de sobredosificacin si se usan concentraciones mayores de 1:400.000. Anestesia por instilacin en la herida quirrgica Es quizs el mtodo ms sencillo de practicar anestesia local y no est exento de efectividad. Se instila directamente sobre la herida quirrgica

antes de cerrarla, o se aplica el anestsico local en aerosol. Bloqueos de nervios perifricos Es til para anestesiar zonas muy localizadas, completar bloqueos centrales, manejo del dolor crnico y para simpatectoma prolongada. Aunque las tcnicas de los bloqueos son similares a las de los adultos, es preciso tener en cuenta dos consideraciones especiales: - La localizacin del nervio (se debe usar estimulador de nervio perifrico). - La seleccin del frmaco y de la dosis (no sobrepasar las dosis mximas recomendadas. Si se necesita ms volumen, disminuir la concentracin del frmaco). Material recomendado: en general se recomiendan agujas de bisel corto. Segn las tcnicas se pueden recomendar: - Para el bloqueo iliohipogstrico e ilioinguinal, bloqueos de la cara, bloqueo paraumbilical, bloqueo del nervio pudendo, y bloqueo peneano: agujas subcutneas de 3 cm de longitud de 23G. - Para los bloqueos digitales: una aguja intradrmica de 25G. - Para el bloqueo femoral y el bloqueo del plexo braquial: una aguja de 24G de 2,5 cm 22G de 5 cm en nios ms grandes. - Para el bloqueo citico: una aguja de 21G de 100-180 mm, segn la edad y la va a utilizar. Vigilancia: No hay diferencias respecto al adulto: Se debe controlar la regresin del bloqueo sensitivo-motor y la ausencia de parestesias residuales o hematoma en el punto de puncin. Bloqueos de la extremidad superior Bloqueos de conduccin distal

Hombro. En pediatra no hay indicaciones para el bloqueo de los nervios intercostobraquial, musculocutneo o supraescapular solamemente, sin realizar un bloqueo del plexo. Sirven para complementar fallos de ste. Codo y mueca: Similar a lo que ocurre en el hombro. Bloqueos digitales. Hay pocas indicaciones para este bloqueo en pediatra: se limita exclusivamente a nios de ms de 10 aos, tranquilos, con patologa no infecciosa y en la que se niega otro tipo de anestesia. Puede valer un anillo subcutneo. Nunca aadir vasoconstrictor. Bloqueos del plexo braquial Est indicado en: - Urgencias quirrgicas del miembro superior en el nio con estmago lleno. - En ciruga reglada para asegurar la analgesia per y postoperatoria, en particular en ciruga ambulatoria. - Cuando se recomienda vasodilatacin. Bloqueo supraclavicular por va paraescalnica17. Permite abordar el espacio interescalnico a distancia de la cpula pulmonar y con una trayectoria que no amenaza ninguna estructura vital (pedculos vsculo-nerviosos del cuello, ganglio estrellado, canal espinal). Bloqueo del plexo axilar. Indicado para lesiones de antebrazo y mano. Tcnica similar a la del adulto. La dosificacin simplificada del plexo braquial se detalla en la siguiente tabla: Bloqueos de la extremidad inferior Bloqueos de conduccin distal En general se consideran de escaso inters. Sirven como tcnicas complementarias a bloqueos ms amplios. Podemos destacar: Bloqueo del nervio femoral: muy til en el dolor por fractura de difisis femoral. Tanto que ha llegado a preconizarse su uso por personal paramdico en el propio lugar del accidente. El nio se coloca en decbito dorsal con el miembro en abduccin ligera y rotacin externa si es posible. Se introduce la aguja perpendicularmente a la piel, 0,5-1 cm por debajo del ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral hasta la aparicin de contracciones o parestesias en el cuadriceps. Algunos autores recomiendan inyectar el

Bloqueos interdigitales de la mano. No se debe aadir adrenalina. Anestesia regional intravenosa Vuelve a preconizarse su uso en el paciente peditrico para la reduccin cerrada de fracturas de antebrazo. No debe aadirse vasoconstrictores. El anestsico recomendado es la lidocana al 0,25-0,5%. Su seguridad y eficacia no ha sido totalmente validada en los pacientes peditricos. La complicacin ms severa es la fuga del anestsico local al torrente sanguneo, y la consecuente intoxicacin.

anestsico en abanico, sin necesidad de parestesias dado que se bloquea el nervio por difusin casi en el 100% de los casos. La aguja para usar es similar a la del plexo braquial. La dosis es de 0,2-0,3 ml/kg de bupivacana al 0,25%. Bloqueo del nervio femorocutneo lateral y bloqueo 3 en 1: optimizacin del bloqueo del N. femoral para ciruga de muslo y cadera. El 3 en 1 (obturador, femoral y fmorocutneo) es de resultados inconstantes. Bloqueo del nervio citico: poco empleado, es sustituido con ventaja por la anestesia epidural caudal. Bloqueo de los nervios del pie: inters en ciruga de malformaciones del pie. Pie equino y pie zambo. Sustituido con eficacia y sencillez tcnica por la epidural caudal. Bloqueos interdigitales. Existen dos nervios dorsales y dos nervios plantares. Se debe insertar la aguja para contactar la falange proximal en su punto lateral. Luego retirar la guja fraccionadamente y depositar 0,5 ml. de anestsico. Repetir en la zona plantar y en el otro lado. Bloqueo del tobillo. Proporciona excelentes condiciones quirrgicas y un periodo de analgesia postoperatoria muy valioso. La tcnica es similar a la del adulto. Otros bloqueos Son bloqueos que requieren mayor cualificacin tcnica, mayor vigilancia, muy especficos de ciruga, o que el balance riesgo/beneficio es negativo: - Bloqueo intercostal, bloqueo peneano, bloqueo ilioinguinal-iliohipogstrico, bloqueo periamigdalar para la amigdalectoma, y bloqueo infraorbitario para ciruga del labio leporino. En adultos se realizan bloqueos para la cabeza: ojos, mandbula, orejas (n. orbital, mandibular, maxilar, trigmino...); ninguno de stos se suele

usar en nios. Los bloqueos dentales pueden originar complicaciones severas, incluidas muertes, por lo que estn contraindicados en lactantes y nios pequeos. - Bloqueos centrales: permiten la utilizacin de anestsicos locales y de mrficos por va espinal. Las tcnicas con catter permiten reinyectar o administrar infusiones analgsicas continuas. - Anestesia intradural, anestesia extradural a nivel caudal, lumbar o torcico.

PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE ANESTSICOS LOCALES, O DE LAS TCNICAS LOCORREGIONALES

Complicaciones relacionadas con la realizacin de un bloqueo Se presentan 4 tipos de complicaciones directas: - Complicaciones locales, relacionadas con el material utilizado, la toxicidad de la solucin inyectada, o el defecto de las precauciones bacteriolgicas. Complicaciones neurolgicas focales, consecuencias de una difusin poco habitual del producto inyectado, o afectacin a distancia de lesiones locales (vasculares o traumticas). Complicaciones regionales resultantes directamente de los efectos farmacodinmicos de la solucin anestsica, bien en el lugar de inyeccin que le corresponde o fuera de l. - Complicaciones generales o sistmicas debidas bien a una inyeccin intravascular accidental, o a una sobredosificacin masiva. Complicaciones ligadas a una mala seleccin del paciente, a un entorno no apropiado o a una vigilancia no adecuada

- Por ausencia de va venosa en el momento de la inyeccin de una dosis notable de anestsico. Es una negligencia indefendible. - Por malas posturas se pueden originar lesiones nerviosas (cubital...), decbitos, etc. - Por mala tolerancia de los efectos secundarios por el nio: entre 3-6 aos la persistencia de un bloqueo motor e incluso de un bloqueo sensitivo puede ser vivido como inaceptable. Hay que

explicarlo bien a los padres y evitar el bloqueo motor. Prevencin de las complicaciones y reglas de seguridad Se debe seleccionar a los pacientes, la tcnica apropiada y soluciones anestsicas.

BLOQUEO CAUDAL

El dolor postoperatorio, es una de las consecuencia ms deletreas de la intervencin quirrgica, y es frecuentemente ignorado en el nio. Varias circunstancias han contribuido a ello, en primer lugar la existencia de falsas creencias como las que afirman que el sistema central del nio es inmaduro para sentir dolor, que el nio no recuerda el dolor, la conveniencia de que exista dolor para evitar posibles complicaciones potenciales como la depresin respiratoria y apnea postquirrgica o que los opiceos producen frecuente adiccin en nios, y en segundo lugar la dificultad de adaptar los diferentes mtodos de medida de funcin del nivel de desarrollo infantil. El objetivo seguido al realizar un bloqueo caudal es obtener analgesia postoperatoria ptima, siendo ste su principal uso. La anestesia caudal en pediatra no se impone como una alternativa de la anestesia general, si no como una combinacin de la misma, de tal modo se debe considerar como otro componente ms del acto anestsico. Es una tcnica fiable y eficaz, cuyo porcentaje de fracaso es bajo. Es la tcnica de abordaje del espacio epidural que presenta menor riesgo de error tcnico y las complicaciones son raras y menores, cuando ocurren son en general en sala de operaciones y pueden ser manejadas adecuadamente en manos de un anestesista experimentado. En un estudio prospectivo realizado, se concluy que las complicaciones eran raras, principalmente menores, que no producan secuelas ni problemas legales, adems que la mitad de estas complicaciones podan ser evitadas usando equipo adecuado. El bloqueo epidural caudal constituye una de las tcnicas de anestesia regional ms usadas en

ciruga ambulatoria infraumbilical.

en

nios,

nivel

La primera descripcin de la utilizacin del espacio caudal (extradural) para la prctica de de una anestesia correspondi a Cathelin en 1901, no fue hasta 1933 cuando Campbell public el primer trabajo de anestesia caudal en pediatra; Hingson la aplic en el alivio del dolor en el recin nacido en 1943. A principios del decenio de 1960 es cuando comienzo a usar de forma ms generalizada. INDICACIONES La analgesia intraoperatoria y postoperatoria de la casi totalidad de las intervenciones realizadas en la parte inferior del abdomen y las extremidades inferiores pueden estar aseguradas por la anestesia caudal, sobretodo en el lactante y en el nio. En la situacin de urgencia, esta tcnica es particularmente interesante para el tratamiento de afecciones como torsin de testculos, onfalocele, hernia estrangulada parafimosis y heridas de regin pelviana y extremidades inferiores. En la ciruga programada, la anestesia caudal esta habitualmente, pero no siempre, asociada a una anestesia general superficial. El bloqueo peridural caudal es una de las tcnicas de anestesia regional ms comnmente usados en anestesia ambulatoria en procedimientos por debajo del diafragma. Algunos autores recomiendan la anestesia caudal para la cura de fimosis y circuncisin, pero la realizacin de un bloqueo caudal parece desproporcionada en relacin con la simplicidad de la tcnica quirrgica, adems el bloqueo del nervio peneano asegura una buena analgesia. CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas para la anestesia regional son anlogas a la de los adultos y son: 1-infeccin en el lugar de puncin, septicemia y meningitis. 2-transtornos hemorrgicos o paciente con tratamiento anticoagulante. 3-alergia comprobada a los anestsicos locales.

- reduce el estres quirrgico (disminuyendo los niveles de cortisol, ACTH, STH, y catecolaminas endgenas). En el postoperatorio - proporciona excelente analgesia. - tiempo de recuperacin ms corto. - deambulacin ms rpida.

4-hipovolemia no corregida. 5-rechazo de los padres. 6-transtornos psiconeuroticos graves. 7-deformidad espinal. 8-mielomeningocele. 9-anomalas de la anatoma sacra. 10-dficit neurolgico preexistente.

- menor depresin respiratoria que analgsicos sistmicos. - previene inestabilidad hemodinmica que se observa con dosis repetidas de opiceos. - si fuera necesario, por una tcnica de bloqueo regional podemos conseguir inmovilidad muscular en postoperatorio. Desventajas - necesidad de entrenamiento adecuado para desarrollar la destreza tcnica optima.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas Es un bloqueo fcil de realizar, da analgesia de larga duracin en el postoperatorio, disminuyendo los requerimientos de opiceos. Debe realizarse antes de la ciruga para obtener analgesia introperatoria y bajo anestesia general con intubacin orotraqueal o mascara laringea. En el intraoperatorio -reduce los requerimientos de anestsicos generales intravenosos, inhalatorios y relajantes musculares y stos muchas veces no es necesario usarlos.(8) - evita el uso de opiceos.(8) - bloquea reas reflexgenas ( anal, testicular, peneano, etc.) . - proporciona analgesia en el intraoperatorio.

- imposibilidad de contar con un paciente peditrico calmo. - necesidad de contar con otro anestesista para controlar ventilacin monitorizar cuando se hace anestesia general previa. - incremento de riesgos ya que se asocian dos tcnicas. (general y regional). - puede ocurrir toxicidad por anestsicos locales que queda enmascarada por la Anestesia General

ANATOMIA Hiato Sacro El hiato sacro es un orificio triangular situado en la parte inferior de la pared posterior del sacro, justo por encima de la conjuncin sacrococcgea. Su existencia est ligada a la ausencia de la fusin

dorsal de los arcos posteriores de la 5, y a veces tambin de la 4 vrtebra sacra. El hiato se presenta en forma de U o de V invertida, cuyos bordes estn constituidos por los cuernos sacros, vestigios embrionarios de las apfisis articulares inferiores de la 5 vrtebra sacra. Est cubierto parcialmente o en su totalidad por los ligamentos sacroccgeos superficial y profundo, cuyas fibras, estrechamente entrecruzadas, son descritas como membrana nica, la sacroccgea. Esta membrana est en continuidad a este nivel con el ligamento amarillo y se inserta externamente sobre los bordes de los cuernos sacros. El hiato sacro presenta importantes variaciones individuales de tamao y forma. La ausencia de unin de los arcos posteriores del sacro puede llegar hasta las vrtebras lumbares y para una anestesia caudal el punto de puncin se encuentra situado mucho ms alto de lo que se piensa. Por lo contrario la unin, de los arcos posteriores puede afectar la 5 vrtebra sacra, haciendo desaparecer por completo el hiato e impidiendo toda anestesia o abordaje caudales. El tamao, la forma y la orientacin del hiato sacro varan durante el curso del crecimiento. Las piezas del sacro son cartilaginosas en los lactantes y nios, su osificacin no concluye hasta los 25-30 aos. Morfolgicamente, la cara dorsal del sacro es prcticamente plana en los nios; los cuernos sacros son comparativamente poco prominentes, pero fciles de palpar, y delimitan bien el hiato. Por otra parte en los lactantes el gran eje del sacro forma con el cccix un ngulo agudo, lo que facilita mucho la localizacin del hiato por la palpacin. Con el crecimiento, el ngulo cccix-sacro se atena y el hiato tiende a cerrarse, lo que complica la localizacin de los cuernos sacros y la introduccin de la aguja en el conducto sacro, dificultando la realizacin de una anestesia caudal despus de los 7 aos de edad Canal sacro y espacio peridural caudal. El hiato sacro se abre directamente sobre el conducto sacro que representa el extremo caudal

del canal espinal. Este ltimo contiene las ltimas ramas espinales que forman una cola de caballo, as como el filum terminale, que se fija al canal ependimario que une la terminacin medular al ligamento sacrococcgeo y el cccix. Habitualmente el hiato sacro est en relacin con el espacio epidural y no sube hasta el nivel de la terminacin de la duramadre ni de la mdula espinal. En efecto, el saco dural se proyecta a nivel del disco S3-S4 al nacer y al cuerpo vertebral de S2 (nivel adulto) al 2 ao de vida. La distancia que separa el hiato sacro es relativamente corta y aveces es apenas superior a 10 mm en los lactantes; Trotter constat en 53 adultos que esta distancia se escalona entre 16-75 mm . En caso de malformaciones sacra( frecuentes), esta distancia puede ser considerablemente ms corta y el fondo de saco dural puede aveces proyectarse por debajo del vrtice del hiato. El espacio epidural caudal del lactante est ocupado por un tejido de sostn celulograso, semilquido y pobre en clulas conjuntivas. La difusin de las soluciones anestsicas es rpida y uniforme. Alrededor de los 6 o 7 aos de edad, la grasa epidural se vuelve ms densa y se enriquece de tejido fibroso, lo que puede reducir considerablemente la difusin. Este espacio est ricamente vascularizado por venas epidurales lumbares, las venas caudales no tienen sistema vlvula: esto nos explicara que toda la inyeccin venosa accidental es seguida de una distribucin sistmica casi instantnea del agente utilizado. Una particularidad importante del espacio epidural caudal es su comunicacin prcticamente libre con los espacios peineurales, donde se fugan importantes cantidades de soluciones inyectadas por va epidural a lo largo de los nervios espinales, en particular a nivel del tronco lumbosacro . Esta fuga contribuye a la excelente eficacia de los bloqueos nerviosos en nios, ya sean centrales o perifricos, dado que puede obtenerse una anestesia de calidad con soluciones diluidas. Esta fuga, agregada al aumento del volumen de distribucin de todos los anestsicos locales en los nios, explicara la importancia de los volmenes de las soluciones

anestsicas que es necesario administrar para obtener un nivel de anestesia satisfactorio( estos volmenes son proporcionalmente superiores a los utilizados en adultos). MATERIALES La anestesia caudal es fcil de realizar en los nios, cualquiera sea el material de puncin utilizado. Sin embargo, la fiabilidad de la tcnica y la frecuencia de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser letales, dependen estrechamente de las caractersticas de la aguja. Es necesario sobre todo tener en cuenta cuatro factores: el bisel el dimetro (externo e interno) la longitud presencia de mandril obturador mvil.

Si el bisel es afilado, la penetracin de la aguja es mucho ms fcil; pero la sensacin caracterstica que se nota cuando se atraviesa la membrana sacrococcgea es muy atenuada y aumentara considerablemente el riesgo de perforacin vascular. Es necesario, adems, introducir ms profundamente la aguja para que la totalidad del bisel y, por lo tanto, del orificio distal sea situada en el canal sacro, sin superposicin de una parte y otra de la membrana sacrococcgea. Adems como el sacro es cartilaginoso, en los nios las piezas sacras son fcilmente atravesadas por las agujas de bisel largo, exponindose a complicaciones inaceptables ( por ej. a perforacin rectal o puncin de vasos ilacos). Las agujas con punta curva (tipo Tuohy) o terminadas en punta de lpiz de orificio lateral (tipo Whitacre) son perfectamente utilizables, pero el costo de las misma no justifica su uso. En definitiva, la mejor aguja es la que tiene la punta recta y un bisel de 45 a 60. El dimetro de la aguja es el 2 parmetro esencial. Contrariamente a una opinin generalizada, la utilizacin con aguja muy fina no reduce los riesgos traumticos, si no que puede

generar lo contrario, complicaciones severas, entre las cuales las ms frecuentes son: la curvatura de la aguja (que puede llegar a romperse ) y cuya extraccin puede ser imposible; el error de colocacin de la aguja ligado a la dificultad de percibir los planos atravesados (en partcula la membrana sacrococcgea ); el desconocimiento de una perforacin vascular o dural en ausencia de reflujo de lquido a travs de una luz demasiado estrecha , en que actan fuerzas capilares considerables, y por ltimo, la perforacin de las piezas sacras cartilaginosas, que causan las inyecciones intraseas (equivalente a inyecciones intravasculares directas), e incluso lesiones del contenido visceral pelviano. En definitiva, el calibre ideal se sita entre 21 y 23: la aguja es lo suficientemente rgida y su dimetro interno, bastante importante como para permitir un eventual reflujo lquido o sanguineo. La proximidad del fondo de saco dural hace peligrosa la utilizacin de agujas demasiado largas; como la distancia que separa la piel del espacio epidural es casi siempre inferior a 20mm, como en el adulto, no es necesario utilizar agujas cuya longitud sobrepase los 30mm. La utilizacin de una aguja provista de un mandril obturador durante la puncin constituye un elemento de seguridad indispensable. Las agujas desprovistas de mandril pueden despegar las clulas epidrmicas y las aprisionan dentro de la luz, provocando una verdadera biopsia, cuando inyectamos la solucin anestsica las clulas epidrmicas sern introducidas dentro de los espacios perimedulatres, corriendo el riesgo de producir un tumor epidermoide compresivo, lo que exigira una intervencin neuroquirrgica. Otros materiales, como agujas comunes de uso intramuscular, intravenosas o subcutneas son utilizadas. Estos materiales no estn adaptados a la anestesia caudal, a pesar la facilidad aparente de atravesar la membrana sacrococcgea, ya que exponen a complicaciones inaceptables, en particular en el lactante. La utilizacin de agujas epidurales ( calibre 20-22) es posible pero su

coste obliga a reservarla para el caso de realizacin de anestesia peridural alta a travs del acceso caudal. TECNICA Objetivos de la tcnica: La tcnica consiste en acceder al espacio epidural no solamente por debajo del cono medular, sino tambin por debajo del fondo de saco dural a un nivel donde el canal sacro no contiene prcticamente ya races espinales. Posicin del paciente: La anestesia caudal puede realizarse en un paciente en posicin genupectoral o ms simplemente en decbito prono, pero con la pelvis sobreelevada por una almohada o una sbana enrollada. En el nio bajo anestesia general, la posicin ms adecuada es el decbito lateral, en que el paciente descansa con preferencia sobre el lado que se va a operar, con las caderas y rodillas flexionadas a 90. La estabilidad del paciente mejora si un ayudante lo mantiene en buena posicin y con una almohada bajo su cabeza. Referencias anatmicas: Es frecuente describir la proyeccin cutnea del hiato sacro como el lado inferior de un tringulo equiltero cuyo otros dos lados se proyectan enfrente de las espinas ilacas posterosuperiores derecha e izquierdas. Esta construccin geomtrica es sin embargo, aproximada y no nos permite localizar el hiato sacro si su palpacin no es clara. En la prctica son esenciales tres referencias, todas localizadas por la palpacin: la prolongacin a nivel del sacro de la lnea de las apfisis espinosa (cresta sacra mediana), la bisagra sacrococcgea y las astas del sacro. El pliegue de los glteos no es una buena referencia, por que no permite localizar la lnea media, sobretodo en decbito lateral. La membrana sacrococcgea obtura el espacio triangular, que esta limitado por debajo por la bisagra sacrococcgea y lateralmente por las astas del sacro. Su palpacin da una sensacin

caracterstica de una membrana bajo tensin, recordando una consistencia de una fontanela en vas de cerrarse. El punto de puncin se sita en el centro de este espacio triangular (pero la membrana sacrococcgea puede ser atravesada en cualquier punto de su superficie.

Tcnicas de puncin: Puncin con aguja metlica. El material de puncin y las soluciones anestsicas deben se preparados y dispuestos en forma estril antes de comenzar la puncin propiamente dicha. La desinfeccin cutnea debe ser muy cuidadosa por la proximidad al ano y sobre todo si no se adquirido control de esfnter. La proteccin de la zona de puncin por campos estriles mejora la seguridad. Si la aguja de bloqueo no posee mandril obturador, es necesario "perforar el camino" con otra aguja, para minimizar los riesgos de transplante epitelio en el espacio perimedular. El modo ms simple de atravesar la membrana sacrococcgea es abordarla perpendicularmente: la penetracin esta as facilitada, y los diferentes planos as encontrados son abordados bajo el mismo ngulo. As la aguja es introducida perpendicularmente a la piel, procurando orientar su bisel paralelamente a las fibras (longitudinales) de la membrana sacrococcgea. Se hace avanzar conservando la misma direccin hasta atravesar la membrana sacrococcgea , con una sensacin caracterstica muy parecida a la que se siente atravesando el ligamento amarillo cundo se realiza una anestesia epidural lumbar. La localizacin del espacio epidural por la bsqueda de una perdida de resistencia con lquido o gas es posible. La tcnica de prdida de resistencia con aire para poner los catteres o agujas caudales puede no ser recomendable ya que Guinard (11)(12) demostr que en los nios se desarrollan embolias venosas de aire cuando se inyecta en forma inadvertida a sus catteres peridurales .Este demostr en forma concluyente que la aspiracin negativa no descarta la posibilidad de que la punta del catter epidural este dentro de un vaso sanguneo y que los nios

desarrollen embolias de aire peligrosas a partir de cantidades de aire que habran sido usadas de rutina y con seguridad en adultos. Una vez que la membrana ha sido atravesada , la progresin de la aguja es interrumpida para evitar el contacto con el plano seo anterior del canal sacro. (figura 3).La aguja es orientada en direccin ceflica hasta que su eje forme un plano cutneo en un ngulo de 20 a 30 grados y despus se introducir 2 a 3 mm ms para asegurar que la totalidad de su orificio distal se sita en el interior del canal sacro. La distancia mnima que separa el revestimiento cutneo del espacio epidural caudal depende del espesor del tejido subcutneo que recubre la membrana sacrococcgea : vara con la edad del paciente, pero tambin con el estado trfico. Pero sin embargo se correlaciona bien con la edad y el peso. La inyeccin de la solucin anestsica debe efectuarse siguiendo reglas de seguridad. Debe ser fcil: toda resistencia anormal nos puede hacer suponer que existe un error de posicin. La resistencia a la inyeccin en el espacio epidural caudal es igual a la que se observa en el espacio epidural lumbar. No debe acompaarse de ninguna hinchazn de los tejidos subcutneos cercanos. Se confirma que no se aspire ni sangre ni lquido cefalorraqudeo. La velocidad de inyeccin es un elemento fundamental en la tcnica . debe asegurarse la totalidad de la inyeccin en 60 a 90 segundos, cualquiera que se su volumen , se deben de realizar frecuentemente test de aspiracin una velocidad de inyeccin ms rpida puede acompaarse de difusin prxima excesiva, con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o aumentar considerablemente la presin de los espacios perimedurales e intracraneales. En caso de puncin vascular no detectada, el pico de concentracin plasmtica ser tanto ms elevado (por lo tanto ms peligros) cuanto ms rpido haya sido la inyeccin. Inversamente una inyeccin ms lenta puede conducir a una lateralizacin del bloqueo o a una perdida excesiva de la solucin anestsica a lo largo de las

races espinales (por lo tanto producir un descenso del nivel de bloqueo); es adems mayor el riesgo de desplazamiento intempestivo de la aguja. Esta tcnica difiere de la utilizada con aguja metlica; el catter debe ser introducido con una inclinacin de 45 en relacin con el plano cutneo y a la membrana sacrococcgea. Si la insercin se hace perpendicular a la piel , el material deber ser reorientado en el eje del canal sacro, como en el caso de agujas metlicas, una vez atravesada la membrana sacrococcgea : los riesgos de acodarse al retirar el mandril sern entonces importantes y existir el riesgo de fracaso tcnico. Por lo tanto el catter debe ser insertado en una direccin ms proximal a la del canal sacro , es decir, mas horizontal lo que complica el paso de la membrana sacrococcgea y acrecienta los riesgos de desgarro y deterioro de la extremidad del catter de plstico. El catter corto se hace avanzar hasta que el mandril atraviesa la membrana sacroccocgea y despus se introduce 2 a 3mm ms para asegurar que su extremo ha penetrado bien en el espacio epidural a continuacin se inserta el catter en el canal sacro como un cateterismo venoso, deslizando el tubo de plstico sobre el mandril que mantenemos inmvil el mandril es retirado y la inyeccin puede ser realizada de igual modo que con la aguja metlica. Puncin con colocacin de un catter epidural: El espacio epidural sacro est en continuidad con el espacio epidural lumbar, que a su vez lo est con el espacio epidural torcico y despus cervical. La facilidad de acceso a nivel del hiato sacro en el lactante y nio permite proyectar por una parte, la colocacin de un catter de reinyeccin , y por otra el avance hacia arriba de un catter que permita realizar la inyeccin de los agentes anestsicos a un nivel ms proximal ya sea lumbar o torcico. Se coloca un catter caudal continuo despus de la induccin de la anestesia general. Sin embargo, en situaciones en que el catter caudal continuo va ha ser usado como tcnica anestsica nica , como por ejemplo reparacin de hernia inguinal en neonato de alto

riesgo, se deben evitar la sedacin y la anestesia general por que precipitan episodios de apnea, bradicardia y depresin respiratoria. La insercin del catter para una tcnica continua requiere el mismo procedimiento que para realizar una anestesia caudal de inyeccin nica. Puede utilizarse un catter corto con la condicin que su calibre sea suficiente para permitir el avance hacia arriba de un catter epidural , pero el empleo de una aguja metlica para puncin caudal o epidural (con bisel recto tipo Crawford o bisel curvo tipo Tuohy) facilita la tcnica una vez insertada la aguja, el bisel es orientado en direccin ceflica y el catter elegido (preferentemente con marcas para medir la profundidad de la introduccin) es introducido en el espacio epidural como cuando se realiza una anestesia epidural lumbar corriente. La longitud del catter que es necesario introducir en el espacio depende del nivel deseado. Para la reinyeccin simple, es necesario introducirlo un mximo de 2 cm. Si se desea realizar una reinyeccin epidural mas proximal , la longitud del catter introducida ser mayor. El avance del catter hacia arriba ser tanto ms fcil cuanto ms pequeo sea el nio. El avance fcil del catter no implica que se halla alcanzado con xito el nivel predeterminado ya que el 52% de los catteres introducidos en nios menores de un ao alcanzan el espacio torcico T10-T12, mientras que en los mayores slo lo alcanzan en el 17% de las ocasiones. La aparicin a partir del ao de edad de la curvatura lumbosacra, el cambio de la morfologa de la grasa epidural son la causa probablemente de esta falta de avance de los catteres. El catter llega en el 98% de las ocasiones a nivel L4-L5. Este hecho puede ser aprovechado para la administracin de la mitad de la dosis de anestsico local y obtener la misma calidad anestsica intraoperatoria y analgesia postoperatoria al colocar en forma intencionada el catter epidural a nivel de L4-L5. La utilizacin de catteres con mandril aumenta hasta un 100%el xito de alcanzar el espacio epidural torcico. Este tipo de catter es ms rgido, lo que

asegura una progresin ms rectilnea y evita la formacin de bucles y nudos. En cambio el avance del catter es ms traumtico y los accidentes por puncin son ms frecuentes, por lo que muchos autores desaconsejan el uso de guas metlicas. Tras la aspiracin negativa, se administra una dosis prueba e 1.5 mg/kg. De lidocaina al 1%, con adrenalina a 1:100.000. Un aumento de la frecuencia cardiaca por arriba de 10 a 20% mayor que el control sugiere que el catter qued colocado dentro de un vaso. Un estudio sugiere que la atropina intravenosa (10 micg/kg) administrada antes de la dosis prueba epidural, mejora la confiabilidad de la prueba; despus del tratamiento preliminar con atropina, un incremento de la frecuencia cardiaca de 10 cpm. Tras la dosis de prueba indic la administracin intravascular. (20) Por lo general se introduce la punta del catter hasta un nivel compatible con el centro de la incisin quirrgica. Esta posicin permite la administracin ms especfica de infusiones continuas para el tratamiento del dolor despus de la operacin, y conlleva ventajas de que se puede utilizar una dosis del medicamento ms baja. Si el catter no pasa con facilidad al lugar deseado, se retira un poco y se deja colocado a un nivel ms bajo. La fijacin del catter con tela adhesiva es muy importante y especialmente en nios que usan paales. Se puede fijar usando dos apsitos TegaDerm para proteger el catter. Se pone un apsito caudal al catter sobre los surcos glteos, esto sirve de proteccin para las deposiciones y para impedir la diseminacin de orina y otros contaminantes no deseados; el segundo apsito cubre el catterr hasta 2 cm en todas las direcciones y tambin la porcin ceflica del primer apsito. El mantenimiento del catter por va caudal para analgesia ha sido rechazado por muchos autores por el riesgo de contaminacin por la proximidad del ano.(7) Hay otros trabajos que descartan esto, Strafford que realiza un anlisis retrospectivo en 1.620 pacientes peditricos (60 con abordaje caudal) y concluye que el riesgo clnico de infeccin epidural es muy bajo. Otro es un estudio prospectivo donde se

realiz un a serie de 103 cultivos de catteres caudales a las 24 horas de su colocacin y no se encontr crecimientos bacterianos que impidan su utilizacin, mientras se mantengan mnimas condiciones aspticas de colocacin y proteccin de catter. Dalens desaconseja la colocacin de catter por va caudal para reinyeccin, ya que los riesgos de avanzar el mismo hacia arriba son numerosos y adems para el es necesario constar con radiologa de la posicin del extremo del catter antes de toda inyeccin. Extensin de la anestesia: La extensin del bloqueo despus de la anestesia caudal est en correlacin con la edad, pero aun as no es tan lineal como se supone. Los factores de fluctuacin son numerosos y ms all de los problemas metodolgicos de la definicin de los grupos de edad, ciertos parmetros esenciales son difciles de determinar. Estos es as por la estructura de la grasa epidural, clnicamente imprevisible, la velocidad de inyeccin e incluso de una inyeccin a otra, y el mtodo de medida del nivel superior de la analgesia. En este ltimo caso, por ejemplo, el nivel esta a menudo situado a dos o tres dermatomas ms alto si se evala con el pinchazo de una aguja , en vez de hacerlo con un pellizco cutneo mantenido , y dos o tres dermatomas ms alto aun si se determina en relacin a la progresin radiologa de la solucin ( a la que se le aade medio de contraste) en lugar de hacerlo con pinchazos de aguja. Segn Dalens existe buena correlacin entre el nivel proximal del bloqueo evaluado por el pellizco cutneo y el nivel de contraste alcanzado en el epidurograma. Los diagramas de Busoni y Andreuccetti que se basan en la edad o el peso, permiten evaluar con bastante precisin el nivel superior del bloqueo. Es necesario recordar que estos datos solo tienen valor estadstico y los intervalos que sobrepasan en dos dermatomas en relacin a los valores tericos se observan en ms del 10% de los pacientes. ANESTESICOS LOCALES Farmacologa

La farmacologa de los anestsicos locales en la edad peditrica es parecida a la de los adultos. Sin embargo, existen ciertas diferencias que afectan a sus efectos farmacodinmicos y farmacocinticos; estas diferencias han de ser tenidas en cuenta por el mdico que intenta realizar un bloqueo regional en el paciente peditrico. El efecto de los anestsicos locales depende fundamentalmente de la dispersin del anestsico local del lugar de inyeccin, que es mucho mayor en los lactantes que en los adultos, tanto en el espacio peridural como a lo largo de la vaina nerviosa. En segundo lugar depende de su fijacin a los puntos de unin, como son las superficie de las protenas y los lpidos y especialmente a la mielina. En tercer lugar, la permeabilidad de las vainas nerviosas tambin es un factor esencial. En los pacientes ms pequeos el endoneuro es laxo, los anestsicos locales pueden atravesar fcilmente ambos lados del endoneuro, pero en los nios mayores est enriquecido por fibras conjuntivas, lo que dificulta la penetracin del anestsico local. Todo ello conduce a un aumento de la latencia y duracin del bloqueo para una dosis comparativamente similar del agente local. Al ser liposoluble la forma no ionizada de los anestsicos locales, pueden atravesar casi libremente el endotelio de los capilares que rodean el punto de inyeccin. Por consiguiente, puesto que el gasto cardaco y el flujo sanguneo local son una, o dos veces mayores en los nios que en los adultos, la absorcin sistmica de los anestsicos locales es mayor en los pacientes muy jvenes, por ello aumenta la eficacia de los agentes vasoactivos, como la adrenalina para retardar la captacin de los anestsicos locales. Despus de la absorcin sistmica, el anestsico local se une a la albmina plasmtica y puede competir con otras molculas de frmaco o con productos biolgicos como la bilirrubina que se unen a la albmina. Por otra parte, la principal protena de unin de la sangre es una alfa 1glucoproteina (tambin denominada orosomucoide ), cuya concentracin plasmtica es baja en lactantes menores de 9 meses de

edad. Esto produce un aumento significativo de la forma libre no ligada a todas la aminoamidas, con peligro posterior de toxicidad sistmica por lo tanto los anestsicos locales con una elevada afinidad a las protenas, como la bupivacaina, se han de utilizar con precaucin en los pacientes muy jvenes, evitando etidocaina en los menores de 1 ao de edad. En la circulacin los anestsicos locales se distribuyen entre el plasma y los hemates. En los recin nacidos, dado que los hemates estn presentes en mayor nmero (policitemia) y son de mayor tamao (macrocitemia), la cantidad de anestsicos locales presente en los hemates es relativamente ms elevada. Esto conduce a un aumento de su vida media. Despus de la absorcin sistmica y de la unin a protenas , el anestsico local se redistribuye a diferentes compartimientos lquidos y tejidos corporales . el grado de hidratacin tisular disminuye con la edad, el agua representa: el 80% del peso corporal de los prematuros, el 75% en neonatos a trmino, el 65% de los lactantes, el 60% en nios mayores y adultos. A la vez, la importancia relativa de los compartimientos lquidos corporales cambia considerablemente: mientras que los lquidos intracelulares aumentan de un 20% del peso corporal en los prematuros a un 35% en los neonatos, pasando a un 30% en lactantes y adolescentes, los lquidos extracelulares disminuyen un 50% desde el nacimiento hasta la edad adulta, representando un 60% del peso corporal en prematuros , el 40% en neonatos, el 355 en lactantes y por ltimo el 30% en adolescentes y adultos. La farmacocintica de los anestsicos locales resulta afectada considerablemente por estos cambios importantes. El volumen de distribucin de todos los agentes est muy aumentado en los muy jvenes; por tanto, el pico de concentracin plasmtica posterior a la inyeccin de una nica dosis es menor en los lactantes que en los adultos, disminuyendo con ello la toxicidad; de hecho, este hecho contrarresta el aumento de la absorcin debido a mayor flujo local.

Simultneamente la vida media de todas las aminoamidas es considerablemente mayor en los lactantes y esto puede conducir a la acumulacin del frmaco en caso de inyecciones repetidas. Despus de la distribucin sitmica, el anestsico local es eliminado progresivamente por el metabolismo plasmtico o heptico, exretandose pequeas cantidades del frmaco no alterado a travs de la orina y de las secreciones gstricas, especialmente en neonatos. Los aminoesteres son hidrolizados principalmente por la colinesteraza plamtica, cuya actividad aumenta gradualmente a lo largo del primer ao de vida .las aminoamidas son metabolizadas principalmente en el hgado por las enzimas microsomales, cuya actividad es menor durante los primeros mese de vida, aunque realmente no limita el metabolismo de los anestsicos locales utilizado a nivel clnico, sin que sea posible relacionar el peligro de toxicidad sistmica con la edad del paciente. Sin embargo la taza de hidroxilacin de la lidocaina, y aun ms la mepivacaina son significativamente menores en lactantes en presencia de trastornos patolgicos como el distraes respiratorio o la insuficiencia cardaca. Influencia de la edad sobre los parmetros farmacocinticos de las aminoamidas Agentes Vol de dist unin a prot. Aclaramiento vida media (l/kg) (%) (l/kg/h) eliminacin Lidocaina neonato 1,4-4,9 25 0,30-1,4 2,9-3,3 adulto 0,2-1 55-65 0,3- 1,09 1,0-2,2 Mepivacaina neonato 1,2-2,8 36 0,10-0,18 5.3-11.3 adulto 0.6-1,5 75-80 0,17-1,10 1,7-6,9 Bupivacaina neonato - 50-70 - 6,0- 22,0

adulto 0,8-1,6 85-95 0,30-0,50 1,2-2,9 NARCOTICOS PERIDURALES. El elevado nmero de receptores opiceos localizados en la sustancia gelatinosa de Rolando, en el asta posterior de la mdula permite la administracin de opiceos epidurales como complemento de la accin analgsica de los anestsicos locales tanto durante el intraoperatorio como en el periodo postoperatorio. Tambin se puede realizar el uso de narcticos sin necesidad de emplear concomitantemente anestsicos locales. Los narcticos peridurales pueden utilizarse de manera segura y eficaz para la analgesia postoperatoria en pacientes peditricos, excepto en los neonatos. Los opiceos no son recomendados para pacientes ambulatorios por el riesgo de presentar depresin respiratoria. En el neuroeje central tienen efectos adversos potenciales, de los cuales el ms problemtico es la depresin respiratoria. Morfina La dosis de morfina oscila entre 30 y 100 ug/kg.. El inicio de accin de la analgesia es mas rpido que en el adulto con un amplio rango de duracin (4 a 24 horas) y sin ninguna relacin con la edad y el peso. Se debe utilizar la morfina sin conservantes y diluida en suero fisiolgico(3 a 10 ml segn la edad) el lugar de inyeccin (caudal, lumbar o torcico) no desempea ningn papel teniendo en cuenta la farmacocintica de esta va de administracin. La administracin de morfina por va caudal puede provocar depresin respiratoria. Por lo cual se deben tomar medidas para proteger el paciente peditrico de este evento potencialmente catastrfico. Valley y Bailey reportaron una incidencia de depresin respiratoria del 8% en un estudio prospectivo de 138 nios que haban recibido 70 mcg/kg de morfina por va caudal. El tiempo promedio entre la administracin de morfina caudal y el

comienzo de la depresin respiratoria fue de 3.8 horas y no hubo ningn caso despus de 12 horas. La depresin respiratoria puede presentarse con diferentes cuadros clnicos: apnea como nico sntoma apnea y bradicardia. bradipnea y/o respiracin peridica. desaturacin arterial con bradicardia. desaturacin con sedacin . solo sedacin.

Por todo esto, se recomienda monitorizar la funcin cardiaca y respiratoria, por capnografa pulsioximetro, y colaboracin de los padres. Todos los casos de depresin respiratoria fueron tratados exitosamente con administracin de un bolo de naloxona (5 a 20 mcg/kg) seguido de una infusin de naloxona entre 2 y 10 mcg/kg/hr. Tambin descubrieron que los siguientes grupos de nios tienen mayor riesgo de depresin respiratoria: nios menores de 1 ao. nios con catteres a permanencia. nios que han recibido narcticos concomitante por otra va

Krane recomienda la dosis de morfina caudal de 33mcg/kg en nios mayores de un ao ya que la frecuencia de complicaciones se reduce. Con respecto a la sobredosis de opiceos en el neuroeje central el rasgo definitivo es la sedacin progresiva y una profundidad creciente de las respiraciones. Es importante reconocer la necesidad de evaluar la profundidad de la respiracin, no solo la frecuencia, ya que los pacientes a menudo desarrollan una disminucin de la ventilacin pulmonar antes de que reduzcan la frecuencia respiratoria, lo cual da lugar a hipoventilacin alveolar y a la posibilidad de hipercapnia e hipoxemia. Los efectos secundarios descritos ms frecuentes son prurito, retencin urinaria, nauseas o vmitos, sedacin profunda y depresin respiratoria.

El prurito es frecuente y se presenta hasta en 30% de los pacientes. Por lo general no es tan intenso, est limitado a la cara (regin peribucal y nasal), es raramente molesto y probablemente de origen central y no requiere intervencin, es poco sensible a los antihistamnicos pero se puede suprimir por la naloxona. La generalizacin del prurito al resto del organismo es a menudo un signo de la aparicin de una depresin respiratoria a las horas siguientes. La retencin urinaria es frecuente, 27-46%. Es debida a una accin directa de los opiceos que provocan una relajacin del msculo detrusor. Este efecto es independiente de la dosis y puede ser suprimido con naloxona. Las nauseas y vmitos se han observado entre un 20-50%, que parecen ser ms frecuentes con morfina que con fentanil. Los efectos neurolgicos centrales, como la somnolencia, sedacin o disforia, son frecuentes. Pueden vincularse a la supresin del fenmeno doloroso, pero una somnolencia excesiva debe hacer temer en la aparicin inminente de una depresin respiratoria. Fentanil y sufentanil Los opiceos de accin breve, como el fentanil y sufentanilo se pueden administrar por va epidural en lugar de la morfina. Mejoran la analgesia introperatoria, especialmente cuando se utiliza una solucin diluida de anestsicos locales; parte de su accin se debe a los efectos sistmicos secundarios a la absorcin vascular. Este hecho puede producir depresin respiratoria precoz, aunque disminuye la depresin respiratoria diferida. El inters de esta administracin es discutible, pues la duracin de la analgesia es inferior a la de los anestsicos locales y los efectos indeseables son frecuentes. Los opiceos de accin breve no tienen efectos beneficiosos sobre la duracin del alivio del dolor postoperatorio. Conclusiones

Los morfnicos prolongan la accin de los anestsicos locales . esta asociacin es sinrgica y no simplemente aditiva sobre la calidad y la duracin de la analgesia posoperatoria. (31)(28) Con respecto a la utilizacin de morfnicos por va epidural concluimos que es necesario: evitar la administracin de morfnicos por otras vas . utilizar dosis mnima eficaz. asegurar control clnico horario de frecuencia respiratoria , conciencia y saturacin de oxigeno. controlar a los lactantes en unidades de cuidados especializados. poseer protocolo de administracin de naloxona y que este inmediatamente disponible. personal adiestrado en controlar signos de depresin respiratorio ( generalizacin del prurito, hipersedacin ,disminucin de la frecuencia respiratoria)

ELECCION DE LAS SOLUCIONES Y LA DOSIS ELECCION DE LOS AGENTES ANESTESICOS. La eleccin de la solucin de anestsico ptimo depende de: la edad de los pacientes. el estado general del paciente. del tipo de bloqueo utilizado de la experiencia del anestesilogo

Son utilizados tres anestsicos locales, lidocaina a concentraciones del 0,5 al 2%, mepivacaina a concentraciones del 0,5 al 2% y bupivacaina a concentraciones del 0,125 al 0,5% La mepivacina y bupivacaina deben ser usados con prudencia en el lactante pequeo. Cuanto ms pequeo es el nio y en la medida que no sea necesario un bloqueo motor para la intervencin, las concentraciones deben ser ms bajas. Una anestesia comparable en potencia y extensin

(pero no en duracin ) es obtenida despus de la inyeccin de volmenes idnticos de bupivacaina al 0,125% y de lidocaina o mepivacaina al 1%. Estos anestsicos locales pueden inyectarse solos o en asociacin ( lidocaina con bupivacaina o mepivacaina con bupivacaina) para acelerar la instauracin de la anestesia y mejorar la eficacia. El anestsico local ms usado es la bupivacaina por su efecto de mayor duracin, a las 4 horas del bloqueo caudal con bupivacaina al 0,25% y adrenalina, hay un 70 a 80% de pacientes sin dolor y un 20% no requieren analgesia postoperatoria. La analgesia postpoeratoria no vara si el bloqueo se practica antes o despus de la ciruga, pero la calidad de la anestesia intraopeatoria que se obtiene aconseja que se realice antes de la intervencin. La utilizacin de soluciones con adrenalina retarda la reabsorcin vascular y disminuye los riesgos de toxicidad sitmica aguda. Las soluciones a utilizar son 1/200.000 en el nio y de 1/400.000. en el lactante y recin nacido. la adicin de adrenalina a la bupivacaina produce un aumento significativo de la analgesia, sobre todo en pacientes menores de 5 aos. Este efecto ha sido discutido ya que una inadecuada valoracin del dolor, la falta de mielinizacin, el flujo sanguineo ms elevado en los nios y la accin analgsica de la adrenalina, podran prolongar "per se " la duracin analgesica de la bupivacaina. Si se utiliza una mezcla a partes iguales de lidocaina al 1% y de bupivacaina al 0,5%, las 2 con adrenalina al 1/200.000, permite obtener un nivel de anestesia quirrgica en 10 minutos y una duracin de bloqueo sensitivo comprendida entre 4 y 6 horas en la mayora de los casos. Con esta solucin se observa un bloqueo motor completo en un 20% de los pacientes, sobretodo en menores de 2 aos. Si es necesario un bloqueo motor se puede recurrir a soluciones ms concentradas; pero solo si el bloqueo motor es indispensable, ya que su persistencia al despertarse es muy mal tolerada por el paciente y adems retrasa el alta. Las concentraciones plasmticas consideradas como txicas en el adulto son de 3 a 7 microgr./ml para la lidocaina y 1,6 a 2 microgr/ml para la

bupivacaina.(33)Ningn estudio similar ha sido realizado en nios, pero estos valores son generalmente aceptados por todos. La utilizacin de soluciones con adrenalina permite reducir los picos plasmticos para una dosis dada. En el nio la dosis mxima recomendadas son las siguientes con y sin adrenalina son las siguientes: (MG/kg) Con adrenalina Sin adrenalina Bupivacaina ---------- 3 2,5 Lidocaina ---------- 10 7 Mepivacaina ---------- 10 8

Se pueden asociar morfnicos a los anestsicos locales para reforzar la analgesia y aumentar la duracin. Los agentes ms utilizados son la morfina y el fentanil, sin embargo la utilizacin de estos es la excepcin, en razn de la edad del paciente y del tipo de patologa que necesita una intervencin bajo anestesia caudal. DETERMINACION DEL VOLUMEN DE INYECCIN La potencia del bloqueo obtenido depende del tipo de anestsico y de su concentracin en la sustancia inyectada, mientras que la extensin de la anestesia depende del volumen inyectado. Varios modelos matemticos han sido propuestos con la intencin de anticipar la altura final del bloqueo sensitivo y determinar el volumen necesario para bloquear un segmento espinal en funcin de la edad o el peso. El ms seguro de todos es el de Busoni y Andreucceti que han publicado un diagrama de gran inters clnico estableciendo la relacin entre el volumen , la altura del bloqueo y bien la edad o el peso del nio. Del punto de vista practico, el esquema de Armitage es fcil de usar y de gran valor: la inyeccin de 0.5 ml/kg de solucin anestsica permite obtener un nivel analgsico lumbosacro, 1ml/kg nivel toracolumbar (T 10) y 1.25 ml/kg nivel medio torcico. A pesar de la importancia de estos volmenes (comparados a los administrados por va epidural en el adulto ) los picos de concentraciones plasmticas de los

diferentes anestsicos locales son netamente inferiores a los umbrales conocidos como txicos. A medida que el nio crece, el tejido celulograso del espacio epidural se torna ms denso y menos distensible, la inyeccin de grandes volmenes de soluciones anestsicas pueden ser peligrosas por el hecho de su difusin proximal y del aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo que provoca. Segn Dalens no es razonable administrar volmenes mayores a 20 ml. Para alcanzar un nivel superior de analgesia epidural es preferible recurrir a una anestesia epidural situada ms alta (por ejemplo lumbar con inyeccin de un volumen menor de solucin anestsica) Las dosis utilizadas en la literatura son muy variables, como se puede observar en la tabla II y III (17) Es fundamental en la prctica clnica, que la dosis a inyectar sea calculada en forma rpida y fcil sin posibilidades a errores para su obtencin. En nuestro medio se utiliza la siguiente formula, que da en mililitros de bupivacaina al 0,25 % a administrar segn el nivel de bloqueo que se quiere conseguir: T12 - edad(aos) + 5 x 1.1 T10 - edad(aos) + 5 x 1.3 T8 - edad(aos) + 5 x 1.5 T6 - edad(aos) + 5 x 1.7

COMPLICACIONES Errores de la posicin de la aguja y accidentes de puncin Puncin subcutnea Mltiples errores de colocacin de la aguja pueden sobrevenir si las referencias anatmicas no han sido perfectamente identificadas. El error ms frecuente es la inyeccin subcutnea, por lo general no reconocida, que har aparecer progresivamente una tumefaccin subcutnea, a medida que se realiza la inyeccin , y por lo tanto se obtendr un fracaso del bloqueo. Si la dosis inyectada en el tejido subcutneo permite una

nueva tentativa de anestesia caudal podr intentarse eventualmente, pero hay que tener en cuenta que la palpacin de las referencias anatmicas ser ms difcil. Puncin de un agujero sacro La aguja puede penetrar a nivel del 3 o 4 agujero sacro, por una mala identificacin de las referencias anatmicas o por una mala colocacin de la aguja. En este caso solo la raz sacra concerniente queda bloqueada y no habr tumefaccin cutnea. Si las dosis de anestsico local inyectada lo permite, podr realizarse una nueva tentativa de anestesia caudal, dado que la localizacin de las referencias anatmicas no ser impedida por la infiltracin de tejidos subcutneos. Puncin vascular La perforacin de una vena epidural es un accidente relativamente frecuente que no tiene consecuencias graves si es reconocida antes de la inyeccin. Este riesgo explica la necesidad de efectuar los test de aspiracin varias veces antes, despus y durante la inyeccin en caso de reflujo sanguineo despus de una aspiracin , la aguja ser simplemente retirada y recolocada correctamente. La frecuencia de esta complicacin esta directamente ligada al material usado para la puncin, con cifras referidas de un 10 a un 15% de punciones traumticas.(35). Dalens(7) ha reducido esta incidencia a menos del 1,5% sustituyendo la aguja de bisel largo por una de bisel corto. Puncin de duramadre La puncin de la duramadre puede producirse por una anomala anatmica, en particular cuando el hiato sacro es muy extenso y engloba S2 y S1. Sin embargo se produce a menudo cuando la aguja ha sido hundida profundamente en el canal

sacro. Esta complicacin puede evitarse. Todo reflujo de lquido cefalorraqudeo se debe quitar la aguja sin tentativa de inyeccin. Podr ralizarse una nueva tentativa, a condicin que se efecte muy lentamente y a baja presin.

Otros accidentes de puncin Se han comunicado incidentes de puncin que revelan gran error tcnico. Que son puncin de mdula sea, inyecciones intraseas (cuyos efectos son parecidos a la inyeccin intravascular directa) y el traspaso de la pared anterior del canal sacro con lesin de visceras como el recto o vasos pelvianos. Errores de inyeccin y complicaciones txicas. Inyeccin intravascular La perforacin vascular que pasa desapercibida, accidente que podemos descartar inyectando una dosis-test de 1 ml de una solucin con adrenalina, expone a consecuencias txicas sisitmicas de la inyeccin intravenosa de gran cantidad de anestsicos locales. Al estar las venas epidurales desprovistas de sistema vlvular, la inyeccin se traducir casi inmediatamente por convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco y hemodinmicos o un paro respiratorio si la dosis es importante y la velocidad de inyeccin rpida. Inyeccin subaracnoidea. Si pasa desapercibida la perforacin accidental de la duramadre, se puede inyectar grandes volmenes de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo y provocar una anestesia intradural extensa. Trastornos hemodinmicos Hipotensin La hipotensin es generalmente consecutiva a un bloqueo simptico inducido por los anestsico locales, pero igualmente puede presentarse por una depresin bulbar producida por sedantes y los anestsicos locales y generales.

La hipotensin no se observa antes de los 8 aos de edad y persiste habitualmente moderada durante la adolescencia. Este mecanismo de "proteccin" del nio estuvo largamente atribuido a la inmadurez del sistema simptico, pero es debido al pequeo tamao de las extremidades inferiores, en las cuales se produce poco secuestro de volemia despus del bloqueo simptico(25)(7). Es igualmente posible que el umbral de resistencia vascular perifrica es ms bajo en el nio. Cuando existe hipotensin, es generalmente moderada y lo ms seguro que no necesite tratamiento. En caso contrario, est se recupera con una reposicin de lquidos moderada y eventualmente la utilizacin de simpticomimeticos. Fracaso parcial o total del bloqueo Fracaso total del bloqueo El fracaso total de la tcnica no es raro: 23,2% en la serie de Campbell. 4% en la serie de Dalens. 2,8% en la serie de McGown . 5% en la serie de Besse y cols. Se produce en general por una mala insercin de la aguja y se constata sobretodo en nios de ms de 7 aos de edad. Como toda tcnica locorregional, la experiencia mejora el porcentaje de xitos, pero no hace desaparecer totalmente los fracasos ya que existen una gran cantidad de malformaciones sacras ocultas. Lateralizacin del bloqueo. Cuando la anestesia caudal se realiza en decubito lateral, en la mitad de los pacientes el bloqueo se sita uno o dos dermatomas ms altos del costado sobre el cual descansa durante la puncin. Si la velocidad de inyeccin es lenta (ms de 3 minutos), esta diferencia puede superar a cuatro dermatomas. El bloqueo realizado con una tcnica perfecta puede quedar estrictamente lateralizado. Esta eventualidad es

rara pero se estima en 1 caso sobre 1.000. el mecanismo es discutido pero parece estar ligado a particularidades anatmicas del espacio epidural. Persistencia de dermatomas no anestesiados: La persistencia de dermatomas no anestesiados por debajo del lmite superior del bloqueo, o sea zonas que deberan normalmente estar anestesiadas, ha sido referida por McGown. Se trata de los dermatomas L5, S1y S2, es decir los que dependen de las races espinales ms gruesas cuyas fibras son ms difciles de abarcar en su totalidad. Altura insuficiente del bloqueo: La difusin de un mismo volumen de solucin anestsica en el canal espinal vara segn los pacientes y tienen variaciones individuales importantes del nivel superior de la analgesia, aun si estadsticamente existe una buena correlacin entre la edad y el peso del sujeto y el volumen administrado. En el 10% de los casos , la distancia entre el nivel terico encontrado y el real obtenido excede 2 dermatomas. El lmite superior del bloqueo puede ser ms bajo de lo previsto e interferir en el buen desarrollo de la intervencin puede a la inversa ser ms prximal, superior a T4 (ms frecuente en el lactante) cuando la velocidad de inyeccin es demasiado rpida o el volumen inyectado importante( ms de 1 ml/kg), el riesgo respiratorio que puede conllevar esta extensin del bloqueo obliga a verificar lo ms precisamente el nivel superior antes de autorizar la salida del quirfano. Otro mecanismo posible para explicar un descenso de la altura del bloqueo es la repeticin de anestesia epidurales ya que puede haber fenmenos inflamatorios que alteraran la fluidez de la grasa epidural. Complicaciones neurolgicas Retencin urinaria: Los episodios de retencin urinaria han sido descritos en los pacientes que haban recibido morfina por va caudal. Si no se utiliza morfina por va epidural los problemas miccionales son raro, ms all de las 6 horas

posteriores a la intervencin. La primera miccin despus de la anestesia caudal esta a menudo retrasada, posiblemente por la abstinencia de lquidos preoperatoria. Lesiones nerviosas: Las lesiones nerviosas han sido descritas en las primeras series publicadas y el riesgo de secuelas definitivas haba sido establecido en 1 de cada 20.000 anestesias caudales. Ninguna publicacin reciente ha descrito complicaciones nerviosas imputables a la anestesia caudal esto se debe a los progresos obtenidos en la tcnica como en el material de puncin. Mala tolerancia psicolgica de los efectos de un bloqueo: La persistencia de bloqueo motor al despertar es frecuentemente muy mal tolerada por los nios, sobre todo entre los 3 y 6 aos. Esta acompaado de perdida de sensibilidad que puede dar al paciente impresin de que sus piernas estn amputadas. Estas manifestaciones son menos frecuentes cuando se ha explicado al nio y a la familia durante la visita preoperatoria. Para evitar este riesgo hay que evitar el empleo de soluciones concentradas . Otras complicaciones: Infecciones perimedulares y meningitis: La infeccin es un problema grave cuando se presenta en el espacio subaracnoideo o epidural. Si bien se desconoce la frecuencia de meningitis o absceso peridural en la poblacin peditrica, la investigacin en adultos sugiere que es rara. No obstante, el hecho de que ocurra refuerza la necesidad de utilizar una tcnica asptica estricta. Se puede presentar una celulitis leve en el sitio de insercin del catter cuando el paciente queda con el catter por varios das. Un nio que presente un catter a permanencia para el tratamiento del dolor postoperatorio y presenta fiebre de origen indeterminado constituye una razn para extraer el catter. Las contaminaciones bacterianas del espacio epidural ligadas a la proximidad del ano, con formacin de

absceso o meningitis, han sido reportadas en pacientes portadores de un catter de reinyeccin mantenido durante el periodo postoperatorio. Estas complicaciones no han sido descritas en ausencia de catter. Temblores: Los temblores al despertar despus de una anestesia caudal son raros y no parecen estar ligados a la temperatura de la solucin anestsica, sino a la hipotermia. Es preferible calentar las soluciones antes de administrarlas por va epidural. Hematoma Epidural: El hematoma epidural tambin es una complicacin rara despus del bloqueo caudal. El pronostico optimo depende del diagnstico rpido y el tratamiento inmediato. Para evaluacin del dolor se utiliza la Escala de Disconfort de Hannallah si es un nio pequeo (que se adjunta) y si es un nio mayor la Escala Visual Anloga (EVA).

BIBLIOGRAFA

DOLIS RIVOIR. ANESTESIA CAUDAL EN PEDIATRIA. 1998. Paul D Craven, Nadia Badawi, David J Henderson-Smart, Michele O'Brien, Editorial Group: Cochrane Neonatal Group . Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy.

CASO CLNICO Y PREGUNTAS

Paciente masculino de 7 aos de edad, quien hace 3 horas presenta trauma en MPI secundario a choque directo contra otro compaero en un partido de ftbol del colegio; presenta limitacin para la deambulacin y dolor intenso que no cede con AINE; es trasladado al hospital ms cercano, en donde inmovilizan con frula de yeso y remiten a hospital de trauma, en donde el ortopedista Dx Fx de tobillo y decide solicitar tiempo Qx para O/S de Fx de tobillo. TA: 95/70 FC: 109 x min, FR: 30 x min, T: 36.5 C, Peso: 25 Kg. No tiene antecedentes de importancia. Es alrgico a los mariscos y al huevo. 1. La tcnica a elegir es y su por qu es? a. Anestsica Regional por menor dolor postraumtico b. Anestesia General por menor dolor intra y posoperatorio c. Se contraindica la anestesia regional por ser menor de 8 aos d. Se prefiere la anestesia general por mayor mejor rehabilitacin Todas las siguientes son contraindicaciones absolutas, excepto? a. Infeccin en el lugar de puncin, septicemia y meningitis. b. Trastornos hemorrgicos o paciente con tratamiento anticoagulante. c. Alergia comprobada a los anestsicos locales. d. Hipovolemia. A mayor edad del nio, ocurre con el espacio peridural? a. El tejido graso del espacio epidural se torna ms denso b. El tejido graso se torna menos denso c. Se gana elasticidad del tejido d. No hay cambios significativos solamente hasta la senectud Las infecciones perimedurales asociadas a la anestesia neuroaxial en pediatra son? a. Ms frecuentes que en adultos b. Similares a la de los adultos c. Menos frecuentes que en los adultos d. Ninguna de la anteriores Con respecto a la morfina peridural, es cierto? a. La dosis de morfina oscila entre 20 y 50 g/Kg. b. La dosis de morfina oscila entre 3 y 10 g/Kg c. No se recomienda en nios d. El inicio de accin de la analgesia es ms rpido que en el adulto

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