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Nefrologa
al da
Captulo 19
Tratamiento del agua para hemodilisis
Rafael Prez Garca, Patrocinio Rodrguez Bentez
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA
PARA HEMODILISIS
2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA
3. DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO
DE AGUA PARA HEMODILISIS
4. CONTAMINACIN BACTERIANA
Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA
5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS
6. CLORO Y CLORAMINAS
7. METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD
DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE
DEL TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS
DE DISTRIBUCIN
9. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA
Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO
DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS
DE CALIDAD EN LA HEMODILISIS ACTUAL
11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODILISIS
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin
de lquido de dilisis; es imprescindible puricarla. La exigencia de la calidad
del agua y del lquido de dilisis ha ido aumentando a lo largo de la corta histo-
ria de la tcnica de hemodilisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con
un sistema de tratamiento del agua en la Unidad de Hemodilisis (UHD)
debe dejar paso a la norma de calidad del lquido de dilisis, a su cumplimien-
to y control. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferen-
tes contaminantes difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos me-
tales como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomala-
cia, o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas epidemias de
anemia por hemlisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que
asocian complicaciones generalmente agudas, en los ltimos aos, la mayor
preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a medio
y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn
expuestos a endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin
de las llamadas reacciones a pirgenos, sino que, adems, condicionan una
situacin inamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos
clnicos. En un futuro, nuestro objetivo ser conseguir un lquido de dilisis que
contenga slo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusin intravenosa.
Los nefrlogos responsables de las unidades de dilisis lo son del lquido de
dilisis y de su calidad. Los dializadores y monitores estn garantizados por
casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las
normas vigentes al respecto. El lquido de dilisis, por el contrario, se fabrica
en el momento y en la propia Unidad, sin posibilidad de efectuar controles
de calidad previos a su utilizacin e indudablemente bajo la responsabilidad
del mdico tratante y del tcnico en caso de que lo haya. Por todo ello,
pensamos que la calidad del lquido de dilisis junto con el problema de los
accesos vasculares constituyen actualmente los temas ms importantes y
difciles con los que el nefrlogo se enfrenta en una Unidad de Dilisis.
2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA
El agua potable no es estril, pero aun conteniendo distintos contaminan-
tes, stos se encuentran dentro de unos lmites considerados admisibles
que la hacen apta para el consumo humano. Algunas de estas sustancias
provienen de la propia fuente u origen del agua o de su sistema de distribu-
cin. Otras, por el contrario, son aadidas por las autoridades sanitarias
con el n de mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composi-
Tratamiento del agua para hemodilisis
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cin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unos lugares a
otros, y conocer la del agua suministrada es un requisito para disear una
planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en cuenta es la estacionali-
dad de la composicin del agua; sirva de ejemplo cmo cambia drstica-
mente la composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin
de que nos encontremos en poca de sequa o de lluvias abundantes.
Los contaminantes del agua pueden clasicarse en partculas, solutos y
microorganismos. stos pueden subdividirse, segn sus propiedades, en
distintos subtipos, tal como queda reejado en la tabla 1. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de distribucin pueden ser fuente
de contaminacin. As, las resinas de los descalcicadores y desionizadores
o el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin bacteriana, del
mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre
o plomo o la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, em-
pleados en la esterilizacin del sistema de tratamiento, pueden ser causas
de graves intoxicaciones.
Tabla 1
Contaminantes del agua
Partculas. Producenlaturbidezdelagua
- Minerales
- Coloides
Solutos. Sustanciasdisueltas/hidrosolubles
- lnorgnicos:iones

Cationes(Na,Ca,Mg,Fe,Zn,Cu,Pb,etc.j

Aniones(Cl,F,nitrato,sulfato,bicarbonato,etc.j
- Orgnicos

Sustanciasnaturales(lignina,tanino,etc.j

Sustanciasnonaturales,provenientesdelaagricultura(insecticidas,
pesticidas,abonos,etc.jodelaindustria(aguasresiduales,derivados
delpetrleo,mineria.etc.j

Endotoxinas,provenientesdelosmicroorganismos
Microorganismos
- Bacterias
- Levaduras
- Hongos
- Protozoos
- virus
Sustancias aadidas por las autoridades sanitarias:cloro,cloraminas,
sulfatodealuminioyfor.Msraramente,antelaexistenciadealgas,sulfa-
todecobre
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3. DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO
DE AGUA PARA HEMODILISIS
El tratamiento adecuado del agua para hemodilisis incluye distintas etapas
que pueden denirse como: preparacin, pretratamiento, tratamiento y dis-
tribucin.
La preparacin del agua consiste en eliminar la mayora de las partculas
en suspensin. Este paso se logra habitualmente mediante ltros de 500 a
5 m de poro. Previamente, el depsito de grandes cantidades de agua
puede actuar eliminando partculas por sedimentacin. As, si no se cuenta
con este sistema de sedimentacin, el ltro inicial debe ser de los de arena
y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada 2 das. A continua-
cin, para lograr un mayor rendimiento, se colocan ltros en serie, de mayor
a menor porosidad. Estos ltros deben cambiarse peridicamente en fun-
cin de su aspecto y/o cuando la cada de presin que condicionen en el
circuito sea superior a 0,5-1 kg/cm
2
. Su duracin viene condicionada por la
cantidad de partculas del agua suministrada.
El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminacin posible de partculas, la
desaparicin de las cloraminas y otra materia orgnica y la disminucin de la
cantidad de cationes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento
ptimo del tratamiento y la adecuada conservacin de las membranas de la
smosis. Est constituido por los siguientes elementos: en primer lugar uno o
dos descalcicadores, colocados en serie o en paralelo, seguidos de microltros
que eviten la suelta de partculas desde las resinas de intercambio, y en segundo
lugar el ltro o ltros de carbn activado, seguidos de distintos microltros nece-
sarios para retener posibles partculas desprendidas del ltro de carbn.
El elemento fundamental en la mayora de los tratamientos de agua es la
smosis inversa, que debe tener suciente supercie para conseguir el cau-
dal de agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fun-
damental mantener la presin adecuada del sistema, que en ningn caso
debe ser superior a la especicada para el tipo de membranas utilizadas. En
caso de aumentar el porcentaje de agua rechazada, debe valorarse el fun-
cionamiento del pretratamiento y el estado de las membranas.
Cuando se quiere obtener un agua ultrapura es necesario colocar en serie
un desionizador u otro sistema de smosis inversa.
En el sistema de distribucin del agua en una UHD, el agua tratada es pro-
pulsada por una bomba de presin, a travs del circuito de distribucin,
hasta las mquinas de hemodilisis. El circuito debe ser cerrado y disponer
de dos bombas de presin en paralelo, por si se produjera la avera de una
de ellas. El agua tiene que circular a una velocidad que minimice los riesgos
de contaminacin y la formacin de biopelcula, superior a 1 m/s, por lo que
Tratamiento del agua para hemodilisis
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debe calcularse especialmente su seccin. El agua no consumida debe re-
tornar al sistema de tratamiento de agua y pasar de nuevo por l.
Los materiales ms adecuados para el circuito de distribucin del agua son:
acero inoxidable, acrilonitrilo butadinoestireno, polietileno expandido/reticu-
lado (PEX-A), polipropileno, poliuoruro de vinilo y policloruro de vinilo. En
todo caso deben estar etiquetados para uso sanitario y con marcado de la
Comunidad Europea.
En el diseo del circuito de distribucin deben evitarse los espacios muer-
tos, donde fcilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse
la formacin de un biopelcula, difcilmente eliminable. Las tomas de distri-
bucin a las mquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la
menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los
circuitos ms usados.
El nmero de mquinas de hemodilisis en funcionamiento, el ujo del lqui-
do de dilisis utilizado en las mquinas y el nmero de turnos por da van a
determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen de los depsi-
tos tanto de agua de aporte como de agua ya tratada, en el caso de que los
hubiera. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo me-
nos igual al del mximo consumo posible. Si este caudal es igual al consu-
mo, no sera necesaria la existencia de depsitos de agua tratada, que pue-
den contaminarse. Si se almacena agua, mejor que sea pretratada.
El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible, con un rendimiento su-
ciente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento
de todos los elementos y fundamentalmente de los ms caros. En este aspec-
to, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el trata-
miento y, en general, es til tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se
eliminan inicialmente las partculas, stas pueden llegar a impedir el funciona-
miento de las membranas de smosis, disminuir su rendimiento e incluso es-
tropearlas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada,
mayor ser la del agua tratada y mejor la conservacin del sistema de trata-
miento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles permitir
el funcionamiento de la Unidad cuando uno de ellos se avere o cuando sea
necesaria su limpieza fuera de los perodos de descanso.
4. CONTAMINACIN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS
EN EL AGUA
Las mejoras tcnicas de tratamiento del agua han logrado que la calidad de
sta, en cuanto a contaminacin por partculas y solutos, sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y por endo-
toxinas, que contina persistiendo como un problema importante. Las bac-
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terias dan lugar a endotoxinas y otras sustancias pirognicas, que desde el
lquido de dilisis son capaces de pasar a la sangre a travs del dializador,
activar las clulas sanguneas, producir citocinas y dar lugar a una situacin
inamatoria crnica en el paciente (v. cap. 22). Esta situacin condiciona las
afecciones que se enumeran en la tabla 2.
Existen grmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como el
de los circuitos de agua tratada, en los que, por poner un ejemplo, apenas
hay nutrientes. Son microorganismos especiales y deben ser valorados
como tales.
Las sustancias pirognicas son derivados de las bacterias capaces de esti-
mular a las clulas presentadoras de antgeno, fundamentalmente a los mo-
nocitos. En la tabla 3 se clasican estos componentes bacterianos segn
su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchos de ellos
tienen pesos moleculares inferiores a 10 kDa y, por tanto, podran pasar las
membranas de dilisis tanto por retroltracin como por retrodifusin. Las
endotoxinas son sustancias con gran capacidad pirognica, forman parte
de la membrana externa de los microorganismos gramnegativos y pueden
ser liberadas a la circulacin por lisis bacteriana.
Existe poca relacin entre la contaminacin bacteriana medida en unidades
formadoras de colonias por mililitro en los cultivos (UFC/ml), los niveles de
endotoxinas detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL) y la
produccin de citocinas, y se observa que algunas endotoxinas en concen-
traciones plasmticss de slo 0,05 ng/ml son capaces de inducir la forma-
cin de interleucina 1 (IL-1).
5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS
En el agua, el aluminio puede presentarse como ion, asociado a sales o
bien en forma coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del pH, la
forma inica puede variar entre un catin trivalente y un anin complejo.
Tabla 2
Efectos de la activacin de las citocinas proinamatorias
Reaccionesapirgenos
Sindromeposdilisis
Alteracindelarespuestainmuni-
taria
Amiloidosisasociadaadilisis
Disminucindelarespuestaala
eritropoyetina
Arteriosclerosis
Debilidadmuscular
Prdidademasasea
Desnutricin
Tratamiento del agua para hemodilisis
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Los descalcicadores eliminan slo sus formas catinicas. El aluminio coloidal
no puede eliminarse con los desionizadores y slo puede hacerlo la smosis
inversa. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se aade al agua
como oculante de la materia orgnica y alcanza niveles muy elevados, la nica
forma de conseguir niveles ptimos en el lquido de dilisis sera trabajando en
serie con dos smosis inversas o bien con desionizadores y smosis inversa.
Durante la dilisis, el balance de aluminio se establece entre el libre o ultra-
ltrable del plasma, un 5-10% del total, y el aluminio del lquido de dilisis. Si
queremos establecer un balance claramente negativo, manteniendo niveles
en sangre inferiores a 30-50 g/l, debemos mantener una concentracin en
el lquido de dilisis inferior a 5 g/l. En la actualidad se recomiendan niveles
de aluminio en sangre inferiores a 20 g/l.
La medicin plasmtica del aluminio no es fcil y precisa de una metodolo-
ga exacta, con la utilizacin de agujas no metlicas, tubos especiales y
evitando todo tipo de contaminaciones. Adems, debe determinarse me-
diante espectrofotometra de absorcin atmica en cmara de grato.
Dadas las caractersticas especiales del aluminio, si su determinacin en el
agua est en niveles adecuados, inferiores a 5 g/l, y la conductividad es
Tabla 3
Clasicacin de los productos pirognicos derivados de bacterias
gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular
Pirgenos exgenos Peso molecular
Componentes de la pared bacteriana, liberados por lisis
Endotoxinasolipopolisacridos* >100.000
FragmentosdelipopolisacridosasociadosallipidoA* 2.000-4.000
Otrosfragmentosdelipopolisacridos* <8.000
Peptidoglucanos 1.000-20.000
Muramilpptidos 400-1.000
Toxinas secretadas activamente, que no precisan la lisis bacteriana
ExotoxinaA 66.000
FragmentosdeexotoxinaA <5.000
Otrasexotoxinas 20.000-50.000
ADN bacteriano
*Contaminantes pirognicos detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL).
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menor de 4,3 mS/cm, podremos predecir que las caractersticas del agua,
respecto a iones, son las correctas, y que el resto de aniones y cationes
est en niveles adecuados. Tal vez la excepcin a esta regla la constituyen
las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requie-
re para su eliminacin sistemas de oculacin y quelacin.
6. CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se aade al agua potable
como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusin, el que
realiza esta funcin, y la forma de mantener sus niveles estables es a travs
de la formacin de cloraminas, compuestos monoclorados, biclorados o
triclorados de nitrgeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son
difciles de medir, por lo que suele recurrirse a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y el libre, mtodo que resulta poco sensible. Realizando
la medicin as, los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a
0,06 mg/l y los de cloraminas, inferiores a 0,05 mg/l, y no a 0,1 mg/l como
propona la Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI). La mayora de los mtodos colorimtricos no tienen suciente sen-
sibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l.
Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento
de agua, incluida la smosis inversa, pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas ecazmente: su reaccin con el carbn activado y con el bisulto
de sodio. La eleccin de un sistema u otro depende de las caractersticas
del agua que se va a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que
podr inuir, tal como vimos anteriormente, en el funcionamiento de la s-
mosis inversa segn el tipo de membrana usado. As, en Madrid, el carbn
activado sera el sistema idneo con smosis inversa si se usan membranas
con un margen estrecho de pH para su funcionamiento.
El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar
importantes efectos oxidantes, de los que el ms llamativo es la hemlisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el
efecto del paso de cloraminas a la sangre puede manifestarse como una
resistencia al efecto de dichos factores eritropoyticos. Por consiguiente, es
imprescindible un correcto funcionamiento del carbn activado que permita
la completa eliminacin de las cloraminas. Para ello, es fundamental un
mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica.
7. METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD
DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
Deben realizarse controles de calidad, comprobando diariamente la dureza
del agua, los contenidos de cloro libre y total, y la resistividad o su equiva-
Tratamiento del agua para hemodilisis
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lencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantica-
cin bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. Tambin debe
comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de
tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema
de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. stos
se anotarn en un libro de seguimiento, en el que tambin se registrar la
periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, adems, la determinacin de
toda la batera de posibles contaminantes (tabla 4), que debe realizarse
anualmente.
En toda planta de tratamiento deben controlarse peridicamente los si-
guientes elementos:
Ene|s|stemaded|str|buo|onde|aguatratadadebehaberunres|st|v|-
metro/conductivmetro de lectura continua, conectado a una alarma,
que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un l-
mite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductivi-
dad (en S), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar
corregida para la temperatura del agua.
Oontro|de|osf|tros:|osf|trospreo|sande|avadosper|od|oos,quese
realizarn, preferiblemente, de forma automtica, con una periodicidad
jada en funcin del ujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto
externo y la cada de presin sern tambin aspectos que controlar y,
as, una cada de ms de 0,5-1 kg/cm
2
indica la necesidad de recam-
bio. En el caso del ltro de carbn activado, debe efectuarse el recam-
bio del carbn cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua
tratada. Sin embargo, su medicin no es fcil y, adems, es preferible
prevenir esta situacin, por lo que aconsejamos el recambio del carbn
activado cada 6 meses. Los ltros de partculas no lavables deben ser
controlados diariamente y renovados de forma peridica.
Res|nas|nteroamb|adorasde|onesdescalcicadores y desionizado-
res): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la con-
ductividad del agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en
funcin de los resultados. Precisan de un control diario.
smosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal
de agua, el porcentaje de rechazo, la presin de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua ltrada. Al igual que en el caso ante-
rior, debe controlarse a diario.
Rev|s|onper|od|oade|oss|stemasgerm|o|das:|mparasderad|ao|on
ultravioleta. Debe medirse la radiacin y controlar el tiempo de funcio-
namiento.
Control microbiolgico del agua: el control ser distinto segn que el ob-
jetivo sea obtener agua puricada para hemodilisis o altamente purica-
da (ultrapura). Deben realizarse controles bacteriolgicos del agua al me-
nos de forma mensual. Un tema fundamental es cmo y cundo tomar
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Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Contaminantes
(mg/l o ppm)
AAMI
(1981)
UNE 111
(1990)
Farmacopea
Europea (1997)
Sustancias incluidas en los lquidos de dilisis
Calcio 2 2 2
Magnesio 4 4 2
Sodio 70 70 50
Potasio 8 8 2
Sustancias txicas reguladas para el agua potable
Arsnico 0,005 0,005
Bario 0,01 0,1
Cadmio 0,001 0,001
Cromo 0,014 0,014
Mercurio 0,0002 0,0002 0,0001
Plata 0,005 0,005
Plomo 0,005 0,005
Selenio 0,09 0,09
Otras sustancias identicadas como txicas en dilisis
Aluminio 0,01 0,01 0,01
Amonio 0,2
Cinc 0,1 0,1 0,1
Cloraminas 0,1 0,1
Cloro 50
Clorolibre 0,5 0,5 0,1
Cobre 0,1 0,1
Flor 0,2 0,2 0,2
Nitrato 2 2 2
Sulfatos 100 100 50
Metalespesados 0,1
Microbiologa y endotoxinas
Recuentodecolonias(UFCj 200 200 100
Endotoxinas(LAL,Ul/mlj 0,25
(Contina)
Tratamiento del agua para hemodilisis
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las muestras bacteriolgicas y para endotoxinas y cmo procesarlas.
Debe buscarse la mxima sensibilidad, y para ello es preciso utilizar vol-
menes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte,
sembrndolos precozmente en medios de cultivo pobres, a temperatura
ambiente y por perodos largos (tabla 5). Un problema de gran importan-
cia es la formacin en los circuitos de biopelcula bacterianos. stos se
relacionan generalmente con recuentos de ms de 1.000 UFC/ml en el
lquido de dilisis. Para su destruccin es fundamental usar tanto desin-
fectantes como detergentes en concentraciones y tiempo sucientes.
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis(cont.j
Bacterias (UFC/ml) Endotoxinas LAL (UE/ml)
Niveles de contaminacin bacteriana segn las Guas de la SEN
Aguapurifcada 100 0,25
Aguaultrapura 10UFC/100ml 0,03
Concentrados 0,5
Liquidodedilisisestndar 1.000 0,5
Liquidodedilisisultrapuro 1 0,03
LAL: lisado de amebocitos de Limulus.
Tabla 5
Metodologa ptima para el cultivo de bacterias en el agua y el lquido
para hemodilisis
Recogidaescrupulosadelamuestra:escogerunpuntodeaccesodirectoal
circuito;desinfectarelpuntoendondesetomarlamuestraydejarcorrerel
liquido,desechandolosprimerosmililitros.Elvolumendealmenos1mlse
recogeenunrecipienteestrilylibredeendotoxinas
Lamuestrasemantendra4Cysesembrarantesdelas24h
Seutilizarnvolmenesgrandesdelamuestrayfltrosparalasiembra
Lasiembraseefectuarenmediosdecultivopobresennutrientes,comoelde
Reasoner2-agar(R2Ajoeltriptona-glucosa-extractodecarne-agar(TGS-agarj
lncubaratemperaturaambiente,entre21y24C
Lecturatardia,alas48-72hyalos5-7dias
Cuantifcarelnmerodecoloniaspormililitrodemuestraydeterminarelmi-
croorganismo
LaAAMlrecomiendaunsistemamscorriente,menossensible:TSA(agar-
soja-triptosaja37Cylecturaalas48h
AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation.
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|osoontro|esbaoter|o|og|oosde|aguaserea||zanend|st|ntospuntos
del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la en-
trada y salida del circuito de distribucin, en una de las tomas de agua
de los monitores de dilisis, escogidas de forma rotatoria, en cada
habitacin. Finalmente, deben tomarse muestras del lquido de dili-
sis, predializador, en una de cada cinco mquinas tomadas al azar.
Adems, si se sospecha contaminacin de tratamiento, se tomarn
muestras una vez pasado el descalcicador, el ltro de carbn activa-
do y la smosis inversa, as como en los depsitos, en caso de que
los hubiera.
Med|o|ondeendotox|nas:engenera|,nohayunabuenaoorre|ao|on
entre la contaminacin bacteriana objetivada mediante los cultivos y los
niveles de endotoxinas. En la clnica, tienen ms importancia estas lti-
mas, por lo que es necesario el control de sus niveles. El mtodo ms
sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible
cromognica, que permite adems cuanticarlas. Las endotoxinas se
determinan en el agua tratada, en las tomas de las mquinas y en el l-
quido de dilisis predializador, con la misma pauta indicada para la bac-
teriologa. Las muestras deben conservarse a 20 C.
Ante|asospeohao||n|oadeunaa|terao|onene|aguadebenrea||zarse,
de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.
8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL
TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS DE DISTRIBUCIN
La utilizacin de sistemas de cloracin local, otros sistemas germicidas, los
ltros submicrnicos y la desinfeccin peridica del sistema de tratamiento
con desinfectantes y desincrustantes, o por calor, son los principales facto-
res que contribuyen a aumentar la calidad bacteriolgica del agua. La utili-
dad bactericida de la radiacin ultravioleta depende de la cantidad de ener-
ga liberada y del grosor del flujo de lquido que se va a depurar. Sin
embargo, en lquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de
liberar endotoxinas por lisis bacteriana.
La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribu-
cin y de las mquinas de hemodilisis, en general, se realiza segn las
especicaciones de cada fabricante, que debern estar de acuerdo con la
resistencia a la corrosin de los materiales empleados. En ocasiones, a pe-
sar de seguir estas especicaciones, podemos encontrar contaminaciones
bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos, debe cambiarse de
producto, previo conocimiento de las propiedades y forma de accin (ta-
bla 6). Tres son los nes que debe alcanzar la limpieza:
Desinfeccin bacteriana, de esporas, fngica y vrica.
Desincrustacin o descalcicacin.
Tratamiento del agua para hemodilisis
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||mp|ezaoe||m|nao|onde|osdepos|tos,med|anteaoo|ondetergente,
de protenas, lpidos y otros productos orgnicos.
Estas tres acciones estn imbricadas y as, por ejemplo, en la eliminacin
de biopelculas bacterianas, ms importante an que la accin bactericida
es la limpieza y la desincrustacin. En la tabla 6 se aportan algunas carac-
tersticas de los desinfectantes usados habitualmente en la hemodilisis.
9. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA
Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el lquido
de dilisis da lugar a la aparicin de complicaciones agudas en los pacien-
tes. Este tipo de complicaciones tiene caractersticas claramente epidmi-
cas, apareciendo al mismo tiempo en varios pacientes de una misma Uni-
dad de Dilisis. No todos los pacientes alcanzarn el mismo nivel de
intoxicacin ni tienen la misma susceptibilidad a padecer estas complica-
ciones, y de ah las variaciones individuales evidenciadas en su expresin
clnica. Casi siempre son secundarias a un inadecuado funcionamiento del
Tabla 6
Caractersticas de los principales desinfectantes utilizados
en hemodilisis
Sustancia
Desinfeccin
Desincrus-
tacin
descal-
cicante
Detergente
para limpieza
de protenas,
lpidos
y materia
orgnica
Bacte-
ricida
Espo-
ricida
Fun-
gicida
cidoactico +* + + ++ --
cidoperactico +++* ++ ++ ++ --
cidocitrico -- -- + +++ --
Hipoclorito +++ ++ +/-- -- +++
Formol +++ +++ ++ -- --
lnstrunet

+++ ++ ++ + +
Puriesteril +++ ++ ++ + ++
Dialox

+++ ++ ++ ++ +
Calora90C +* +/- + -- --
+++ a +: mayor a menor accin; --: sin efecto; *: segn condiciones.
Nefrologa al da
-396-
sistema de tratamiento del agua, pero existen casos en los que la presencia
de contaminantes en el agua de la red pblica, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuracin de la planta de tratamiento
es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones
precisan, con frecuencia, un diagnstico y tratamiento precoces, pero des-
graciadamente no siempre resultan fciles. La nica forma de conseguirlos
es sospechndolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es ms fcil
establecer la relacin entre la hemodilisis, la intoxicacin y las manifesta-
ciones clnicas que se derivan. Sin embargo, existen otras formas de pre-
sentacin ms frecuentes, formas de intoxicacin crnica, en su mayora
subclnicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reco-
nocimiento no es nada fcil. La mejor forma de tratarlas es previniendo su
aparicin mediante un control continuo del agua y de los otros componen-
tes del lquido de dilisis.
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO
DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS DE CALIDAD
EN LA HEMODILISIS ACTUAL
En Espaa, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para he-
modilisis fue la UNE 111-301-90 de enero de 1990, publicada en 1991 en
Nefrologa. Esta norma se basa en la norteamericana aprobada en 1982
por el American National Standards Institute (ANSI; AAMI), que ja los lmi-
tes aceptables en cuanto a contaminacin bacteriana en < 200 UFC/ml
para el agua y < 2.000 UFC/ml para el lquido de dilisis.
La AAMI j los lmites admisibles en funcin de la toxicidad de las distintas
sustancias. En una primera categora incluy aquellos solutos que se aaden
al lquido de dilisis, como el sodio, el calcio, el magnesio y el potasio; estos
lmites fueron jados en niveles que no inuyesen en la concentracin nal en
el lquido de dilisis. En la segunda categora incluy las sustancias reguladas
por las normas del agua potable, como arsnico, cadmio, plomo, etc., jando
sus lmites en un 10% del mximo admitido por esas normas. En la tercera
categora se incluyeron las sustancias con especial importancia en la intoxica-
cin de los pacientes en dilisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando
su nivel en funcin de los valores inferiores referidos como txicos.
En el ao 2003, la Sociedad Espaola de Nefrologa public unas Guas de
gestin de calidad del lquido de dilisis en las que se comparan las reco-
mendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas
recomendaciones para Espaa. En estas Guas se especica que la hemo-
dilisis requiere el uso de agua puricada que se ajuste al mnimo exigido
por las recomendaciones de la Farmacopea europea y espaola. El recuen-
to bacteriano del agua puricada debe ser inferior de 100 UFC/ml, y el de
Tratamiento del agua para hemodilisis
-397-
endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se dene un nivel de actuacin correc-
tora en 50 UFC/ml, y un nivel deseable que emplea mtodos de anlisis
ms sensibles. Los contaminantes qumicos se especican en la tabla 4. El
agua purificada debe tener una conductividad mxima de 4,3 S/cm

a
20 C, segn dictan la Real Farmacopea Espaola y las Guas europeas.
El agua altamente puricada o ultrapura se dene como aquella en la que,
con un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con lo recomen-
dado en la tabla 4, su conductividad mxima es de 1,1 S/cm, el carbn
orgnico total mximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos mximo es
de 0,2 partes por milln (ppm), y tiene una contaminacin bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por ltracin con membrana, con al menos
200 ml de agua altamente puricada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria se pueden ad-
mitir conductividades menores de 20 S/cm.
El uso de agua altamente puricada es recomendable para fabricar un lqui-
do de dilisis ultrapuro, para las modalidades de hemodilisis de alto ujo y
hemodialtracin en lnea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos
del agua con doble smosis inversa en serie u smosis inversa en serie con
un desionizador. Pero no se trata slo de que la norma sea ms exigente; el
problema es ms complicado e implica un sistema de control y manteni-
miento peridicos. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es slo uno
de los componentes del lquido de dilisis y que el objetivo es lograr la mxi-
ma calidad del lquido de dilisis.
11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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