Revises e Ensaios

Suporte Nutrconal do Recm-nascido de Muito Baixo Peso

Nutritional Support for Newboms With Very Low Weight

Anete S. Grumach

Joaquim Carlos Rodrigues2 Chong Ae Kim1 Ornio Domingues Pereira F?1 Flvio Adolfo Costa Vaz3
l - INTRODUO

Nos ltimos 15 anos tem havido um aumento na sobrevida de recm-nascidos de baixo peso (RNBP), principalmente aqueles com peso menor do que 1,5 kg, Os recm-nascidos a termo (RNT) e prematuros (RNPT) cresciam bem com uma variedade de leites, que permaneceram inalterados durante este perodo, Esta conduta foi extrapolada para o RN de muito baixo peso (RNMBP) cuja sobrevivncia deve muito a avanos nas tcnicas de cuidado intensivo, Como resultado, distrbios nutricionais tornaram-se mais aparentes nos berrios26, Embora no haja unanimidade de opinies, a meta a ser alcanada na nutrio do RNPT conseguir um crescimento semelhante ao intra-uterino, O ganho de peso tem sido muito valorizado numa srie de trabalhos, especialmente nos mais antigos26 29. Outros parmetros precisam ser considerados, como por exemplo, a estatura, que reflete bem o crescimento esqueltico; a prega cutnea, que traduz o desenvolvimento do tecido adiposo, pois, o ganho na avaliao de peso isoladamente pode incluir a reteno hidrossalina, o que pode ocorrer em prematuros com dietas hiperproticas. No somente o crescimento imediato que conta na difcil escolha da dieta para o RNPT, preciso considerar a qualidade e a durao da sobrevida75,
Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Aluno do Curso de Ps-Graduao. 2 Aluno do Curso de Ps-Graduao. Assistente do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" - HC - FMUSP. 3 Professor Adjunto.

Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, os problemas tornaram-se mais relevantes devido ao grande nmero de nascimentos prematuros. Em um levantamento da porcentagem de RNBP em vrias regies, feito por Sterky & Mellander75, na Amrica do Norte, Amrica do Sul e na Europa, h cerca de 7%, 15-20% e 4-10%, respectivamente, de nascimentos prematuros na populao. A nutrio do prematuro um assunto difcil, pois, se trata de um ser com limitaes metablicas e anatmicas, que dificultam a sua nutrio; em face de suas reduzidas reservas nutricionais e crescimento acelerado precisa ser precoce e intensamente nutrido (Fig, 1),
II- CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DO RECM-NASCIDO PREMATURO

Todas as funes de nutrio e excreo esto na vida ntra-uterina a cargo da placenta. Para o RNPT estas atividades so transferidas, subitamente, para o intestino, fgado e rim. A imaturidade destes rgos, morfolgica e funcional, tem de ser considerada, tanto mais quando se trata de RNMBP, para assegurar-lhes ingesto nutricional adequada.
A) Desenvolvimento Morfolgico do Trato Gastrointestinal no Feto Humano.

O desenvolvimento do trato gastrointestinal est relacionado idade do feto e orientado principalmente por fatores genticos. Segundo Colony19, possvel distinguir pelo menos trs fases distintas no desenvolvimento do trato digestivo no feto humano. No primeiro trimestre ocorre a formao do intestino primitivo que

No final da terceira semana, na poro mais proximal do tubo, rompe-se a membrana bucofarngea, e durante a stima semana, tambm se abre a membrana cloacal na parte distai, estabelecendo-se assim uma continuidade, importante para a circulao do lquido amnitico nas fases posteriores da vida fetal. Ainda neste primeiro perodo inicia-se a morfognese das vilosidades e criptas intestinais1959. Na segunda fase, que corresponde ao segundo trimestre, a principal ocorrncia a diferenciao celular estrutural de todos os tipos celulares encontrados na mucosa amadurecida. Assim, ao final do segundo trimestre j se pode notar claramente os epitelios de cada regio do tubo com seus padres tpicos. Tambm j so encontradas clulas funcionalmente especializadas como as clulas "paneth", clulas "M", as clulas "tuff" e as clulas endocrinas, estas com razovel funo secretora que pode ser comprovada entre a 20? e a 24? semanas. Ao final deste trimestre a mucosa adota um aspecto morfolgico muito semelhante a do adulto, possuindo, como veremos, a maioria das caractersticas funcionais deste.19 Durante o ltimo trimestre de gravidez, no aparecem alteraes morfolgicas notveis, mas uma progressiva melhora das capacidades funcionais19. B) Desenvolvimento das funes do trato gastro intestinal O reflexo de suco aparece por volta da 32? semana e a coordenao entre suco e deglutio aproximadamente na 34? semana. Assim sendo, a alimentao por mamadeira nesta idade deve ser cuidadosa, pelo maior risco de aspirao do leite para os pulmes. Antes da 32? semana, a alimentao dever ser dada por sonda11 24 e 77. O esvaziamento gstrico dos RNBP ser tanto mais lento quanto maior a concentrao de glicose, gordura e quanto maior as partculas proteicas. Os alimentos isotnicos passam com maior facilidade pelo estmago do que os hipotnicos ou hipertnicos24. Entretanto, Roy63 acredita que as concentraes lipdicas no influenciam o esvaziamento gstrico. Um estudo feito por Cavell75 em RNPT sadios, entre 33 e 38 semanas de gestao, mostrou que o tempo de esvaziamento gstrico para leite de frmula era duas vezes maior do que para o leite humano. Isto importante do ponto de vista prtico. Primeiro, significa que h menos perigo de pneumonia aspirativa com o leite humano e segundo, h o fato de que a aspirao do leite de frmula poder causar pneumonia com aspirao de um tipo heterlogo de protena (protena do leite de vaca) 75 . Pode-se dizer que no ser humano, o amadurecimento das funes intestinais razoavelmente precoce. Em relao digesto de protenas, vrias enzimas aparecem muito cedo, como a aminooligopeptidase na 10? semana e a gama glutamil-transpeptidase na 13?

um tubo simples "atapetado" por clulas indiferenciadas, porm, j se nota uma evoluo epitelial que precede o aparecimento das vilosidades59, Assim sendo, o epitelio cubide pluriestratficado (6? e 7? semanas), passa progressivamente para um epitelio monoestratificado cilndrico com um "bordo em escova" bem desenvolvido (10 a 12 semanas), como se pode notar na figura 2,

semana59; o transporte ativo da alanina j foi descrito na dcima semana de gestao77. Como exceo, a enteroquinase aparece na mucosa duodenal somente entre a 26? e 28? semanas, ao mesmo tempo que a atividade da tripsina no meconico, e mesmo assim, a enteroquinase possui fraca atividade, mesmo no RNT. Entretanto, de maneira geral, os RNPT apresentam bom aproveitamento das protenas19'59, No entanto, existem importantes limitaes metablicas destas crianas em relao manipulao adequada de alguns aminocidos, a saber: a - Alguns aminocidos considerados no essenciais para crianas maiores, so considerados indispensveis para o RN, especialmente prematuros, pela sua incapacidade de sintetiz-los a partir dos seus precursores naturais, Temos: cistina, taurina, alanina, arginina, histidina, leucina e isoleucina. A cistina sintetizada a partir da metionina, atravs da ao da cistationase, que particularmente deficiente no RN, A taurina sintetizada a partir da cistina, Snyderman citado por Riha & cois,56 observou que RN alimentados com dietas sem cistina e tirosina, tiveram seu crescimento retardado. Por sua vez, a taurina participa da sntese de cidos biliares e da neurotransmisso, tendo sido sua deficincia, em ratos, associada degenerao da retina, b - Tambm por imaturidade enzimtica, alguns aminocidos, como metionina, fenilalanina e tirosina no so adequadamente metabolizadas pelo RN que pode ter nveis sricos muito elevados destes aminocidos, se recebem dieta rica nestas substncias. Riha & cois.56 demonstraram que a fenilalanina em concentraes acima do normal promove um efeito inibitrio sobre a sntese da mielina em crebro de ratos, Tem sido sugerido por estes autores que a fenilalanina restringe a entrada de alguns aminocidos na clula cerebral, bloqueando a formao da protena da mielina, bem conhecido que na fenilcetonria, caracterizada por altos nveis sricos de fenilalanina e derivada da ausncia da fenilalanina hidroxilase, acompanhada por retardo mental severo e anomalias motoras. Estas leses podem ser prevenidas pelo tratamento precoce com dietas pobres em fenilalanina, Infere-se que para o retardo mental observado em muitos prematuros, esta alterao metablica transitria, possa ter uma parcela de contribuio, Em relao tirosina, tambm se correlaciona elevados nveis sangneos deste aminocido com retardo mental, Quanto digesto e absoro de gorduras, sabe-se que so mais limitadas nos RNPT. A upase pancretica j solada em fetos com doze semanas, porm, sua atividade muito dbil nos RNPT em relao aos RNT. descrita tambm uma lipase produzida por glndulas serosas da base da lngua, e que teriam como local de

funo o estmago, Esta atividade de real importncia para os RNPT, pois, ocorre um aumento da esteatorria em casos de alimentao nasojejunal38. Os sais biliares so secretados em menor quantidade nos RNPT11. Por outro lado, a observncia prtica de melhor aproveitamento pelos RNPT dos triglicrides de cadeia mdia (que tm maior facilidade absortiva, pois no necessitam de esterificao e nem de formao de quilomicrons), mostra tambm o fato da limitao digestiva para as gorduras de um modo geral5063, As primeiras enzimas que aparecem para digerir hidratos de carbono so as do complexo sacaraseisomaltase, ao redor da 6? e 7? semanas, no intestino proximal. Seu aparecimento concomitante com o das microvilosidades dos entercitos59. Por outro lado, o RNPT razoavelmente pobre em amilase pancretica77, Outras maltases termorresistentes e as lactases surgem somente a partir do sexto ms. A capacidade enzimtica para desdobrar lactose vai aumentando desde o sexto ms at o final da gravidez, Logo aps o parto, tanto o RNPT com o RNT, tm a atividade lactsica insuficiente; contudo, pelo prprio estmulo do substrato, ela tornase adequada aps poucos dias de aleitamento1159. Os RNPT tm risco de hipoglicemia, pelas baixas reservas de glicognio heptico e por uma regulao hormonal ainda deficiente dos nveis de glicose sangnea. por isso que a alimentao precoce importante para o RNPT75. C) Funo Renal no Reccm-Nascido No feto o balano de gua e eletrlitos mantido essencialmente pela placenta e a maturao renal in tero ocorre principalmente como uma preparao para vida extra-uterina, Ao nascimento a termo, a maturao anatmica do rim est completa, porm, do ponto de vista funcional, ainda est longe do estabelecimento completo. A capacidade do RN, especialmente do prematuro, em concentrar a urina limitada. Concentraes de 700 mOsm tm sido vistas, mas aparentemente o mximo que pode ser atingido. Se a gua restringida, o RN facilmente desidrata e o plasma se torna hiperosmtico, Por outro lado, a administrao de grandes quantidades de gua resulta em reteno acentuada, com suas conseqncias, A capacidade de excreo renal de gua do RNPT sobremaneira lenta. Quanto ao sdio, o rim do RNPT tende a excretar mais sdio que o RN a termo, mesmo na ausncia de sobrecarga, havendo um risco maior de hiponatremia, neste grupo. Outra limitao da funo renal do RNPT quanto a acidificao da urina. Os RN, especialmente os prematuros, suportam mal uma sobrecarga cida, desenvolvendo melhor esta capacidade no final do primeiro ms de vida.

Assim, os RNPT tem uma tendncia maior para fazerem acidse metablica: excreo renal de cidos reduzida, capacidade de conservar o bicarbonato diminuda (a reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal menor, devido imaturidade enzimtica) e esta condio pode e freqentemente agravada pelo uso de dietas acidognicas, que seriam basicamente as de elevado contedo proteico.
Ill - CARACTERSTICAS NUTRICIONAIS E DIFERENTES TIPOS DE LEITES NOS RECM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO

a - Aporte calrico As necessidades calricas durante o perodo neonatal foram apresentadas por Ostertag & cois.51, segundo dados da Organizao Mundial de Sade, conforme referido na tabela 1.

Todos os aspectos abordados anteriormente no consideram o aporte energtico que deve ser aumentado, em situaes com infeces e cirurgia, por exemplo, Chessex & cois.18 e Spencer & cols.72 estudaram o ganho de peso de RNMBP recebendo leite materno e obtiveram ganho de peso adequado, com valores semelhantes ao ritmo esperado de crescimento intra-uterino. Chessex & cois.18 encontraram ganho de peso, em mdia, de 120g/semana, havendo interferncia quando intercorrncias faziam com que a alimentao fosse interrompida por um dia ou dois. Gross & cols.35, acompanhando RNPT, entre 27 e 33 semanas, com peso abaixo de 1600 g, verificaram que para atingir o peso de 1800 g, aqueles que receberam leite de mes de prematuros e frmula atingiram mais cedo este peso do que aqueles que receberam leite de mes de RNT. b - Ingesto hdrica As necessidades hdricas durante o primeiro dia aps o nascimento so aproximadamente de 60 a 75 ml/ kg/dia, alcanando 150 ml/kg/dia aps o terceiro dia. Condies ambientais como baixa umidade e fototerapia podem aumentar estas necessidades, assim como tambm a prematuridade extrema (abaixo de 1000 g ao nascimento) que est associada a maior perda insensvel de gua. O leite humano contm 67 kcal/100 ml. As frmulas com 81, e mesmo 91 kcal/100 ml, tem sido relacionadas com crescimento mais rpido. Os grandes nveis proteicos e de minerais constituem uma carga excretoria adicional ao RN. A maior osmolaridade pode aumentar o risco de enterocolite necrotizante. O leite humano apresenta propores adequadas entre calorias e gua. O volume de leite humano administrado deve seguir o que foi relatado anteriormente, evitando-se aumentos muito rpidos de volume. gua extra necessria em temperaturas ambientais mais altas; e em fototerapia, est indicado 15-20 ml/ kg/dia de acrscimo. Em RNMBP, a perda de gua insensvel pode ser to grande quanto 2,5 ml/kg/hora21. Em lactentes de muito baixo peso, h evidncia de risco alto de persistncia do dueto arterioso, e a restrio de fluido total necessria, desde que no haja outros problemas que aumentem as necessidades hdricas. Lewis & Smith45 relataram que alimentaram 59 RNPT com peso de nascimento entre 1 e 2 kg com 250 ml/kg/ dia de leite materno ou frmulas, obtendo ganho de peso semelhante ao intra-tero sem complicaes. c - Protenas A protena razoavelmente bem digerida nos RNPT. A absoro aumenta com a ingesta proteica maior. A necessidade proteica exata do RN de baixo

O RNBP apresenta metabolismo basal menor do que os de termo, apenas na primeira semana, e a partir da segunda semana esta situao se inverte. O pequeno para a idade gestacional (PIG) apresenta necessidades maiores que os pr-termo de peso semelhante13. Diante dos dados da tabela 1 verifica-se que h muitas variaes nos valores mdios, dependendo tanto de fatores ambientais como biolgicos. As calorias gastas para ao dinmica especfica e perdas fecais dependem da composio do leite ou frmula, assim como de variaes individuais na absoro de nutrientes, particularmente gorduras. Outro aspecto importante, principalmente nos RN de muito baixo peso, a manuteno da temperatura. Recm-nascidos com frio tero dificuldade para serem alimentados. Portanto, essencial que se mantenha a temperatura corprea em nveis normais. As necessidades energticas de 50 a 100 cal/kg/dia nos primeiros dias, sobe para 110 a 150 cal/kg/dia a partir do stimo dia11. Quando se utiliza a nutrio parenteral, eliminando a perda absortiva, pode-se diminuir de 10 a 25% os gastos energticos.

peso anda no est definida. Quantidades entre 2,2 e 43/kg/dia parecem ser razoveis46'81, No entanto, a quantidade total de protena depende principalmente da qualidade proteica56. As protenas do leite humano so predominantemente protenas do soro (lactoalbumina) que so melhor utilizadas, em contraste com protenas do leite de vaca que so principalmente casenas. Maiores quantidade da ltima so necessrias para o bom crescimento. O leite humano contm cerca de 1,13 de protena ou menos por decilitro, ou 1,653/100 kcal. Quando alimentado com 120 kcal/ks/dia, o leite humano supre cerca de 23 de protena por ks por dia. Barros & cols.7 estudando leite de stimo dia, encontraram mdia de protenas totais no RNPT como sendo 2,83% e no RNT de 1,53%, o que permite um aporte proteico de 3,0 a 3,5 s/ks/dia, Gross & cols.34 encontraram tambm maiores concentraes proteicas para RNPT do que em RNT, 3,33/dl e 2,33/dl, respectivamente. Anderson & cols.2 no encontraram diferena entre os recmnascidos prematuros e a termo. Alsuns estudos utilizaram o leite materno com acrscimo de protenas obtendo bons resultados, nos RNMBP3762. Outros autores utilizaram leite de vaca modificado, com concentraes variveis de protena, com resultados diversos. Riha & cols.56 e French & cols.30, no encontraram melhor desempenho para os RNPT que receberam leite de vaca, ao contrrio de Brooke & cols.13. Outro aspecto que deve ser analisado a diferena entre o leite humano de mes de RNPT e do leite humano de banco, sendo este ltimo, inadequado ao RNPT, do ponto de vista proteico, sesundo Atkinson & cols.5. Lepase & cols.44 estudaram o leite de RNT e RNPT, subdividindo os ltimos em RNMBP e RNBP. Verificaram que o leite de RNMBP continha maiores concentraes de nitrosnio do que aqueles de RNBP e RNT, e ainda, o nitrosnio no proteico foi semelhante nos trs srupos. Sabe-se que o RNPT necessita de quantidades crescentes de protena com o crescimento, e este mesmo estudo de Lepase & cois.44 demonstrou nveis crescentes de protenas. Portanto, alm de se analisar o leite de prematuros, devemos considerar as variaes dentro deste srupo ampio. Os nveis de protena srica so menores em RN alimentados com leite materno. Apesar de orisinalmente isto ser considerado uma desvantasem nutricional, foi mais tarde suserido que concentrao de albmina maiores, derivadas de protenas em excesso de alsumas frmulas usadas para RNPT, podem no ser normais. Acetase que nveis de albmina mais baixos podem promover melhor filtrao slomerular, Distrbios metablicos relacionados com a alimentao de frmulas de leite de vaca so menos freqentes quando as frmulas so alteradas para uma relao de lacto-albumina casena de 60:403015. Quando as protenas do leite de vaca so usadas, como conseqncia da imaturidade de alsumas vias me-

tablicas, o RN de baixo peso est em risco de desenvolver nveis altos ou baixos de certos aminocidos no sanSue, O leite materno contm menores concentraes de aminocidos como metionina, fenilalanina e tirosina causando menor sobrecama metablica do que o leite de vaca. Muitas frmulas com altos nveis proteicos utilizados em RNPT produzem excesso de reteno de sua, nitrosnio urico sansuneo alto, cistationemia e cistationria elevados, acidse metablica, hiperamonemia e carsa de soluto renal aumentada56. d - Lpidcs O Comit de Nutrio, da Academia Americana de Pediatria, recomendou que em frmulas de RNBP, a sordura deveria fornecer 40 a 50% das calorias, sendo que 3% deveriam ser do cido linolico (equivalente a 300 ms/100 kcal), nutriente este que precursor de prostaSlandinas. No perodo neonatal os mecanismos de absoro de sorduras no so totalmente maturos. Ao nascimento, os RNT absorvem entre 85 e 90% da sordura da dieta e os RNPT entre 65 e 75%. A reteno de enersia aumenta com a maturidade e com 4 a 6 meses a proporo alcana os valores de adulto de 95%39. A sordura do leite humano melhor absorvida, em parte pelo baixo contedo de cidos sraxos de cadeia lonsa, cido esterico, e tambm pela posio especial de cido palmtico na posio 2 de trislicrdes, que facilita a solubilidade75. A absoro de sordura tem sido melhorada em leites artificiais adaptados, com a adio de leos vesetais27. Os trislicrides adaptados tambm levam a maior reteno de nitrosnio, absoro de clcio e sanho de peso75. O leite humano contm upases tais como a lpase da bile e lipase lipoprotica. A primeira tem importncia na disesto de sordura, especialmente em RNPT; a adio de leite materno em frmulas pode auxiliar a disesto de sorduras1. Atkinson & col.5 verificaram que a absoro de sordura foi superior no leite fresco de RNPT em relao ao leite humano de banco esterilizado, talvez devido inativao da lipase dos sais biliares pela autoclave no leite de banco. Hanmer & cois.39 acrescentaram sordura, totalizando 10 s/ks, na frmula de RNPT de muito baixo peso e verificaram melhor sanho de peso. Lepase & cols.44 encontraram maior concentrao lipdica no leite de RNMBP, em relao aos TNBP e RNT, com concentrao maior de cidos sraxos de cadeia mdia no primeiro. Com relao aos cidos sraxos de cadeia curta, apenas os RNMBP mantiveram-se em maior concentrao que os RNT. A concentrao de cido linolico foi menor nos RNMBP do que nos RNBP, no entanto, correspondiam a 5% das calorias. Chenex & cois.18 compararam a porcentasem da composio entre valores mdios de leite de mes de RNPT de muito baixo peso (mdia = 1300s) com valores

relatados para o feto durante o terceiro trimestre de gestao, encontrando as propores apresentadas na figura 3, estudo da concentrao de lpides pode ser facilmente feito pelo estudo do crematcrito, segundo a tcnica descrito por Lucas & cois.47,

tardo na maturao desta enzima pode ser fisiolgico. A funo da lactose promovendo absoro de clcio, crescimento de bactrias fermentativas no putrefativas, incluindo o Lactobacillus bifids, e diminuindo a ocorrncia de constipao bem conhecida. A queda do pH pela fermentao da lactose em cido lctico, pelo Lactobacillus, nas fezes, contribui para maior resistncia a enteropatgenos potenciais. Os RNBP apresentam uma maior tendncia a desenvolver diarrea e acidse metablica por intolerncia lactose. Os RNPT, tambm como os PIG, apresentam um risco aumentado de hipoglicemia, j referido anteriormente. Recentemente tem-se visto que o leite da me do prematuro apresenta menores concentraes de lactose que o de RNT, a maior parte das calorias esto sob a forma de gorduras. Estes mesmos nveis de lactose contribuem mais uma adaptao fisiolgica do leite do RNPT, com menores riscos de diarria e acidse metablica. f-Minerais 1. Sdio, Potssio e CLoro

Ainda, em relao a composio dos lpides, o colesterol necessrio para a formao da mielina, hormnios esterides e sais biliares. A ingesta diminuida de gordura a fim de reduzir o colesterol plasmtico no aconselhvel. Apesar de que o RNT pode sintetizar o colesterol necessrio, o RNPT pode no ser capaz de faz-lo devido a grande velocidade de crescimento. A maior proporo de colesterol no leite humano, independente da dieta materna, pode ser vantajosa para estes RN, A relao entre a gordura da dieta, os nveis de colesterol plasmtico e o risco de arteriosclerose na vida tardia no est esclarecida76. e - Hidratos de carbono Aps as necessidades de protenas e gorduras terem sido estabelecidas, o balano de 100 a 120 cal/kg/ dia para o crescimento de RNPT deve fornecer de 11 a 16g de carboidratos/kg/dia. A lactose encontrada no leite humano e no leite de vaca responsvel pela maior parte dos carboidratos. A Jactase atinge nveis maduros apenas ao final da gestao, o RNPT pode digerir adequadamente dissacardeos, apesar de que h evidncias que a digesto de lactose pode no ser totalmente eficiente nos primeiros dias de vida. Atkinson & cols.5 estudaram a absoro de lactose, por RNPT dos leites maduros, de mes de RNPT e de frmulas, com concentraes diferentes do carboidrato e no verificaram diferena, concluindo que apesar da lactase intestinal ser baixa ao nascimento, em RNPT, a atividade desta enzima desenvolve-se muito cedo. Parece que o discreto re-

As necessidades dirias de sdio, potssio e cloro so, respectivamente, 20,80 e 55 mg/100 kcal ou 0,9,2,1 e 1,6 mEq/100 kcal, sabendo-se que concentraes um pouco maiores de sdio so necessrias para o RNBP6. Esta estimativa varia muito com as perdas urinarias, fecais e da pele. Hazebroek & Hofman40 estudaram o leite de 269 mes, das quais 70 amamentavam seis meses aps o parto. Verificaram que na primeira semana a concentrao de sdio era, em mdia de 20 mEq/1, decrescendo na quinta semana at 8 mEq/1, e manteve-se por volta de 6 mEq/1 at o sexto ms. A concentrao de potssio manteve-se entre 14 e 17 mEq/140. As necessidades, especialmente de sdio, so maiores no prematuro extremo (com peso de nascimento menor do que 1000 g), devido a perda renal excessiva de eletrlitos. Fomon & cois, (citado em 75) sugerem que o nvel de sdio no leite humano insuficiente para o prematuro o mesmo tendo sido descrito por Roy63. Assim, os nveis de sdio deveriam ser monitorizados em RNPT, particularmente nos RNMBP. 2. Clcio, Fsforo e Magnesio A compreenso do metabolismo de clcio e fsforo no RN ainda incompleta, particularmente nos RNBP. Sabe-se que durante uma gestao normal, o feto acumula 30g de clcio e 24 g de fsforo, principalmente no seu esqueleto. O prematuro no teve tempo suficiente para fazer estas reservas e absorve menos clcio, mesmo com suplementao67. A absoro de clcio no depende somente das quantidades disponveis, como tambm da relao Ca:P, que parece ser tima no leite

humano (2:1). A absoro de clcio reduzida na presena de certas gorduras, especialmente cidos graxos saturados de cadeia longa que formam sabes com o clcio. No RN alimentado ao seio a absoro de clcio cerca de 75% da quantidade ingerida, enquanto que no leite de vaca cerca de 20%82. Gross & cols.35'36 estudaram a concentrao de clcio e fsforo em leite de banco e de mes de RNPT, no encontrando diferena significativa entre ambos. A necessidade de clcio para o RNPT estabelecido por Fomon & cois.28 seria de 132 mg/100 kcal. Vrios relatos feitos na literatura demonstram que a concentrao de clcio e fsforo semelhante em leite de RNPT e RNT, sendo insuficiente para o RNBP, especialmente, o RNMBP5'34, Sagy & cois.65, descreveram urna sndrome por depleo de fosfato em RN de 540g que recebeu leite de sua prpria me durante 5 meses. Diante do que foi exposto, tem sido recomendado a suplementao da dieta de RNPT extremos em at 200 m^kg/dia de clcio elementar, independente da dieta que estejam recebendo. Em relao ao magnesio, a concentrao recomendada de 6mg/100 kcal para RNT, equivalente aquela encontrada no leite humano e parece ser adequada ao RNPT. 3. Ferro As necessidades de ferro do prematuro ainda no esto estabelecidas. Os estoques de ferro do RNPT so muito menores do que no RNT, sendo deprivados de 1,5 a 2mg/kg/dia, durante o terceiro trimestre, de acmulo ntra-uterino. Como resultado de um crescimento psnatal rpido, a depleo dos estoques de ferro ocorre entre 2 e 3 meses de idade, e a anemia ferropriva desenvolver-se- desde que no seja dado suplemento. No entanto, a administrao precoce aumenta o risco de deficincia de vitamina E, que pode levar anemia hemoltica, acentuando-se com o uso de frmulas muito ricas em cido graxos poliinsaturados. A poca em que a suplementao de ferro deve ser introduzida para o RNPT ainda no est estabelecida, sendo recomendado pela Academia Americana de Pediatria entre 4 e 8 semanas em RNBP, na dose de 2 mg/kg/dia20. Embora em termos de concentraes absolutas de ferro, o leite de vaca e o leite humano sejam muito prximos, aceita-se que a biodisponibilidade do ferro no leite humano muito maior que no leite de vaca. Na dieta com protena do leite de vaca, h um favorecimento de absoro de macromolculas pelo intestino permevel do RN, que resulta em reaes alrgicas na mucosa intestinal, com perda significativa de sangue, como foi verificado por Leone & cois, (citado por Vaz & cois.77). 4. Cobre, lodo. Zinco e Mangans As necessidades de elementos como cobre (60 jxg/ 100 kcal), iodo (5 (g/100 kcal), mangans (5 ^g/100

kcal) e zinco (0,5 jig/100 kcal) so baseadas na composio do leite humano e provavelmente so adequadas para o RNBP. Mais recentemente foi sugerido a ingesta de 90 |xg/100 kcal de cobre para RNBP. A deficincia de cobre foi relatada em RN que recebeu frmula no suplementada com cobre. 5. Outros Minerais Outros minerais como cobalto, molibdnio, seleno e cromo, so provavelmente essenciais para o RN, no havendo informaes sobre as concentraes indicadas. g - Vitaminas Se a dieta materna adequada, o leite humano supre as necessidades de vitaminas do RNT. No entanto, no RNBP, as necessidades podem no ser suficientes, particularmente quando o volume de leite ingerido muito pequeno. Por esta razo, recomenda-se a suplementao de todos prematuros, independentemente da dieta e com peso menor do que 2500 g, com um preparado multivitamnico, com as doses recomendadas pela Academia Americana de Pediatria. Portanto, necessrio que se saiba as concentraes das vitaminas das frmulas usadas para suplementao apropriada. A anemia megaloblstica por deficincia de cido flico foi descrita, porm, Stevens & cols.73 no encontraram esta manifestao quando a dieta de prematuros no foi suplementada. A absoro da vitamina E melhor na forma hidrossolvel e a necessidade est aumentada se o RN recebe alta concentrao de gorduras polinsaturadas ou suplementao com ferro12. A Academia Americana de Pediatria recomenda que frmulas para RNPT deve fornecer 0,7 U de vitamina E para 100 kcal e pelo menos 1 Ul/g de cido linolico, e os suplementos vitamnicos deve conter 5 Ul de vitamina E hidrossolvel. O uso de vitamina E parece conferir uma certa proteo contra o desenvolvimento de fibroplasia retrolenticular e displasia broncopulmonar42.0 RN deveria receber, tambm, 400 Ul de vitamina D, diariamente. Ainda no est bem esclarecido se RNMBP precisam de doses maiores de vitamina D ou anlogos metablicos como 1 hidroxi-vitamina D. A administrao de vitamina K por uma injeo intramuscular de 1 mg ao nascimento75 prtica j consagrada. A tabela 2 apresenta os componentes do leite humano com suas funes.
IV- CARACTERSTICAS IMUNOLGICAS DO RECM-NASCIDO PREMATURO E INTERRELAO COM O LEITE MATERNO

O leite humano rico em fatores de defesa, incluindo um fator de crescimento do lactobacilo, agente

antestafloccico, imunoglob,ulinas, certos componentes do complemento, lisozima, lactoperoxidase, lactoferrna, macrfagos e linfcitos. Estes fatores protegem a glndula mamaria materna ou o RN principalmente contra enteroinfeces e nfeces respiratrias32, De forma resumida, no RN, os nveis de IgM e complemento baixos, a imaturidade funcional dos fagocitos e do sistema imune aumentam a susceptibilidade a infeces bacterianas. Tambm, a imaturidade da imunidade mediada por linfcitos T manifesta-se por maior susceptibilidade a Candida, Herpes e Listeria. Tem-se demonstrado repetidamente que o leite de mes de RNBP contm maiores concentraes de imunoglobulinas, de anticorpos especficos, de lactoferrina e de lisozima, o que certamente constitui uma adaptao fisiolgica importante para a proteo destes RN, comprovadamente mais susceptveis a agravos infecciosos731'4933'53, possvel que condies que iniciem o parto prematuramente ou a falha de manifestar completamente as alteraes endocrinas e bioqumicas associadas com a gravidez de termo causem alteraes no sistema imunolgico visto no leite do RNPT31, A idia de que os Bancos de Leite seriam uma boa soluo para a alimentao de prematuros deve considerar os seguintes comentrios: parece que o fundamental que o prematuro receba o leite de suas prprias mes e no de qualquer outra me, especialmente de um RN a termo; os processamentos necessrios para que o leite humano seja estocado, promovem necessariamente destruio dos fatores de defesa, funda-

mentais para o RNPT. O mais recomendvel e menos oneroso seria o incentivo a que a prpria me venha uma ou duas vezes ao dia ao Berrio e doe o seu leite, que ser mantido a 4?C, por no mximo de 24 horas, estocagem que pouco altera os fatores anti-infecciosos, mesmo em termos de viabilidade celular, alm de haver pouco risco de contaminao, desde que a coleta tenha sido adequada, do ponto de vista de antissepsia. Um outro aspecto extremamente importante a proteo do aleitamento natural contra as doenas atpicas. A presena de anticorpos IgA contra antgenos do leite de vaca no leite humano pode explicar a observao comum de que RN recebendo leite materno desenvolvem menos alergia alimentar do que aqueles com aleitamento artificial. Walker demonstrou que anticorpos IgA podem prevenir o transporte de protenas estranhas atravs do intestino. Este mecanismo toma-se mais importante se pensarmos no trato gastrointestinal do RNPT55. Diante do que foi exposto devemos considerar a imaturidade imunolgica do RNPT quando avaliamos o leite materno como um suplemento imunolgico, capaz de diminuir a ocorrncia de processos infecciosos que to freqentemente perturbam o desenvolvimento adequado do RNMBP.
V - ALIMENTAO ENTERAL NO RN PREMATURO

Atualmente admite-se a necessidade de alimentar precocemente os recm-nascidos, principalmente os pr-termo. A alimentao precoce resulta na maior taxa

de sobrevida, diminuio do grau de hiperbilirrubinemia, menor risco de hipoglicemia e de desidratao e evita possveis efeitos adversos da desnutrio no crescimento cerebral14. A oferta calrica por via venosa ou oral iniciada nas primeiras horas de vida, essencial para sua demanda metablica. Em geral, os prematuros requerem suplementao venosa para as suas necessidades hdricas nas primeiras 24 a 72 horas de vida, Desde que esteja em boas condies clnicas, qualquer criana, independente do peso, pode ser alimentada por via enteral entre 3 e 6 horas de vida. O mtodo de alimentao enteral indicado para cada criana deve ser analisado individualmente com base na idade gestacional, condies clnicas e adaptao extra-uterina25. A) Alimentao intragstrica intermitente Foi descrita pela primeira vez por Royce em 1951. 1. Indicao Recm-nascidos com menos de 32 semanas de gestao,nosquais,a capacidade deglutio-sucoest deficiente. Recm-nascidos com freqncia respiratria elevada. Em casos de depresso do sistema nervoso central. Recm-nascidos com idade gestacional entre 32 e 34 semanas que necessitam de complementao por gavagem. 2. Mtodo e Procedimentos - Uma sonda polietileno (n. 4 a 8, conforme o tamanho da criana) passada atravs da boca ou narina. A posio do catter deve ser verificada com a ausculta na regio do estmago. - A posio correta do catter deve ser confirmada com aspirao do suco gstrico. Antes de cada alimentao deve-se aspirar o contedo gstrico, anotar o volume e reinjetar o lquido aspirado (para prevenir complicaes metablicas). - O volume de fluido oferecido a cada alimentao depende basicamente da capacidade gstrica. Varia de 3 ml no RN com 800 g e at 40 ml no RN de 4000g. -A primeira oferta, de preferncia, deve ser gua estril, pois o soro glicosado a 5%, ou leite, se aspirados

para o pulmo, provocam maior irritao (o contedo gstrico por si soja tem efeito irritante). - Existem vrios esquemas de alimentao, porm eles devem ser considerados individualmente. O esquema de Avery & Fletcher est esquematizazado no quadro 1. - O volume residual gstrico deve ser descontado da mamada e se for igual ao volume prescrito, deve-se suspender a dieta e avaliar a presena de possveis complicaes. -O leite deve ser administrado por gravidade e nunca sob presso com o uso de seringa. - A sonda pode ser retirada aps cada mamada ou mantida em posio e trocada a cada 1 a 2 dias. 3* Vantagens - mtodo muito til e de fcil execuo. - mais fisiolgico, evitando procedimentos invasivos. - Permite o uso combinado da mamadeira e sonda.
4. Riscos

- No desprovido de complicaes. - Obstruo parcial das vias areas (uso de sonda). -Incompetncia do esfincter esofgico inferior, quando a sonda mantida entre as mamadas. Facilita refluxo, regurgitao e vmitos. - Hipoxemias, crises de apnia e crises hipertensivas transitrias (aps a injeo de leite no estmago foi detectada queda significativa na tenso arterial de oxignio, aumento da freqncia respiratria e das presses artica e venosa central, efeitos esses relacionados com o volume do leite oferecido e no foram demonstrados com volumes inferiores a 2,5 ml/kg ou menos). B) Alimentao intragstrica contnua66 1. Indicao Recm-nascido de muito baixo peso (menor que 1250 g) que no toleram gavagem intermitente. 2. Mtodo e Procedimentos -A sonda colocada da mesma maneira que para alimentao gstrica intermitente; deve-se ter cuidado

especial com a fixao, pois a manipulao da criana pode promover o deslocamento da sonda para o esfago. -O leite administrado preferentemente por bomba de infuso, com velocidade constante lenta (inicia-se com 0,5 a 1 ml/hora). - O volume inicial de 40 a 70 ml/kg/dia e deve-se aumentar gradualmente, de acordo com as condies da criana (10 a 20 ml/dia) at atingir o volume ideal de 200 ml/kg e aporte calrico adequado (120 cal/kg/dia), - O volume gstrico deve ser avaliado a cada 2 a 4 horas e seu volume residual no deve exceder o volume dado por hora e deve ser ajustado com o volume da dieta. -A sonda nasogstrica deve ser trocada diariamente e o equipo da bomba de infuso duas vezes por dia. O leite deve ser renovado na bomba trs a quatro vezes por dia para evitar a contaminao, 3* Vantagens - So tolerados maiores volumes (no h descrio de seu uso em crianas com insuficincia respiratria e ventiladores). 4. Riscos - Embora no apresente complicaes tais como perfurao e invaginao intestinal, tem a possibilidade de apresentar regurgitaes, vmitos e refluxos.

guintes, at atingir as necessidades hdricas e calricas. - Avaliar o volume residual gstrico a cada 4 a 6 horas, deve-se evitar sobrecargas de volume diretamente no jejuno, tem como refluxo para o estmago. 3. Vantagens Os trabalhos comparativos entre a alimentao nasojejunal e nasogstrica so controversos. Enquanto alguns 9'60'17 mostram vantagens significativos no ganho de peso, outros no mostram diferenas significativas entre os dois mtodos54 79/48 Roy & cols." relataram assimilao deficiente de nutrientes particularmente na absoro de gorduras, na alimentao nasojejural comparado alimentao intragstrica. Considerando a maior dificuldade tcnica, maior risco de complicaes, maior custo e radiao, essa tcnica no deve ser usada como mtodo de rotina para alimentar recm-nascido pr-termo. No entanto, a alimentao nasojejunal tem grande valor em ocasies nas quais o risco de alimentao gstrica est aumentando, no uso de presso contnua de vias areas, insuficincia respiratria e outras que contra-indiquem a alimentao oral. 4. Riscos - Perfurao intestinal. - Enteracolite necrotizante. - Invaginao intestinal. - Flora bacteriana alterada. - M absoro de gorduras.
VI - NUTRIO PARENTERAL PROLONGADA EM PREMATUROS (NPP)

C) Alimentao nasojejunal"
Descrita inicialmente por Rhea & cols, em 1967 60 para alimentar recm-nascidos com ttano. 1 Indicao - Recm-nascidos que no toleram alimentao ntragstrica por causa de reteno gstrica ou regurgitao. - Alguns centros usam este mtodo para crianas com ventilao artificial para reduzir a chance de aspirao. 2. Mtodos e Procedimentos - H necessidade de uma sonda especial feita de Silastic com ou sem um peso na ponta (oliva) para melhor posicionamento do tubo. - A colocao da sonda at o estmago feita da mesma maneira da intragstrica. Em seguida o recmnascido colocado em decbito lateral direito e so feitas aspiraes repetidas das secrees para se testar o pH. - Quando o aspirado atinge um pH de 5 a 4, devese radiografar o abdome para confirmar a posio correta da sonda. -Inicia-se alimentao com o leite humano ou substituto que deve ser isoosmolar, com volume de 0,5 a 1 ml/hora e aumentar gradativamente nas 72 horas se-

Desde que Wilmore e Dudrick, em 1968, introduziram a alimentao parenteral total, tem-se recorrido regularmente a esta tcnica, como um modo de suplementar parcial ou completamente as necessidades nutricionais (lquidos, calorias, minerais e vitaminas) do metabolismo basal e do crescimento de recmnascidos com dificuldade 'ou mesmo impossibilitados de receber alimentao enteral52. As atuais indicaes de NPP no perodo neonatal so 23 : 1. Malformaes do trato gastrointestinal que impedem a alimentao enteral. 2. RN ps-cirrgico incapaz de alimentar-se por via enteral. 3. RN com diarria crnica. 4. RN em ventilao mecnica. 5. RN pr-termo incapaz de tolerar a alimentao enteral, particularmente com peso de nascimento inferior a 1250 gramas. Nesta reviso, procuraremos sumarizar os principais conhecimentos atuais na NPP de RN prematuros, com nfase nos problemas relacionados ao prematuro de muito baixo peso.

A) Necessidades nutrcionais 1. Caloras A tabela 1 (vide antes) mostra os gastos calricos medios para um recm-nascido prematuro em crescimento, Em circunstancias normais, so necessrias caloras no s para manuteno como tambm para a ao dinmica especfica do alimento, para a perda calrica pelas fezes e para o crescimento. Assim, a ingesto calrica total mdia para o primeiro dia poder ser estimada em 104 cal/kg. O aumento normal da taxa metablica basal e a atividade nos dias subseqentes respondem pelo aumento das necessidades calricas23. Cashore & Coran demonstraram que RN de muito baixo peso (< 1250 g) necessitam menos calorias para um mesmo aumento dirio de peso quando supridos completamente por via parenteral do que enteral (90 cal/kg/dia vs 120 cal/kg/dia). Esta diferena explicada pelas perdas fecais e pela ao dinmico-especfica do alimento que acompanha a nutrio enteral23. 2, gua A necessidade diria de gua para a manuteno de RN com baixo peso inclui: a perda insensvel de gua (32% do total), a excreo urinaria (56%) e as perdas fecais (6%). As necessidades de gua para a sntese de novos tecidos (aproximadamente 0,85 ml/g do aumento de peso) no esto includos nos clculos usuais de manuteno4. Na tabela 3 esto indicadas as necessidades hdricas dirias do recm-nascido prematuro23.

3. Hidratos de carbono A glicose a fonte de carbohidrato de maior uso na NPP em razo de sua imediata biodisponibilidade, particularmente pelo sistema nervoso central, proporcionando um aporte calrico de 4 cal/g. A concentrao de glicose nas solues para NPP perifrica deve ser igual ou inferior a 10%, uma vez que as concentraes mais elevadas tm efeito esclerosante vascular. Quando forem necessrias concentraes maiores (at 20%) aconselhvel a utilizao de um acesso venoso central. A glicemia deve ser mantida entre 40 e 125 mg/100 ml para evitar leso cerebral pela hipoglicemia e alteraes osmolares pela hiperglicemia 23. Os prematuros, particularmente aqueles de muito baixo peso, apresentam uma intolerncia relativa glicose, sendo que na faixa de velocidade de infuso habitual, isto , 5 a 8 mg/kg/min, costumam manifestar hiperglicemia e glicosria. Da alguns autores terem preconizado o uso de hidratos de carbono na seguinte proporo: 50% de glicose e 50% de galactose. O metabolismo de galactose no estimula nem necessita da liberao de insulina, alm de sua metabolizao heptica neonatal ser mais rpida que a da glicose. Com esta conduta conseguiu-se normalizar a glicemia e diminuir a glicosria71. Um estudo recente mostrou que em prematuros recebendo NPP a administrao endovenosa de emulses lipdicas altera significantemente a homeostase da glicose e pode provocar uma resposta hiperglicmica78. A infuso de glicose deve ser cuidadosamente monitorizada com o Dextrostix e deve ser verificado a eventual presena de glicosria a cada mico. 4. Protenas As necessidades de aminocidos dos RNs prema1 turos so quantitativamente e qualitativamente diferentes daquelas do RN a termo. Nenhum dos preparados para administrao endovenosa, disponveis atualmente, esto adaptados para as necessidades proteicas especficas e para a imaturidade enzimtica do RN prematuro. Alm dos oito aminocidos essenciais necessrios para crianas maiores, a histidina, a cistina, a tirosina e possivelmente a taurina, so essenciais para o prematuro e provavelmente para o RN de termo10. Como fonte de nitrognio para NPP do RN eram utilizadas dois tipos de solues: 1. solues de aminocidos cristalinos e 2. hidrolisados de protena (casena ou fibrina), hoje, em desuso. A vantagem da utilizao das solues de aminocidos cristalinos a sua maior biodisponibilidade em relao aos hidrolisados. Os hidrolisados causam acidse e hiperamonemia, o que pode acarretar leses ao SNC16 69 . Nas solues de aminocidos cristalinos pode-se adi-

Nos RNs de muito baixo peso, a quantidade de lquidos pode ser aumentada at em 190%. No entanto, nessas crianas, os lquidos devem ser administrados cautelosamente, uma vez que a administrao excessiva est associada com a maior prevalncia de persistncia de canal arterial, insuficincia cardaca congestiva e displasa broncopulmonar. O aporte hdrico deve ser continuadamente monitorizado atravs dos seguintes parmetros: 1. peso e estado de hidratao; 2. volume, densidade e/ou osmolaridade urinaria; 3. sdio uria, glicose e osmolaridade sricas23.

clonar calcio e fsforo (2mEq/100 ml e 1 mM respectivamente) sem que ocorra precipitao3 61, Os aminocidos so administrados inicialmente na dose de 0,5g/kg/dia e aumentado 0,5g/ks/dia at o mximo de 2,5 mg/kg/dia. Para se manter um balano nitrogenado positivo deve-se manter um aporte calrico mnimo de 60 cal/kg/dia23. As anormalidades metablicas observadas pela infuso excessiva de aminocidos, particularmente em prematuros, so: hiperamonemia, hiperaminoaddemia, acidse, uremia, aumento de transaminases e hiperbilirrubinemia direta (ictericia colesttica)8'16'69, A hiperamonemia ocorre pela menor eficincia do ciclo da uria no RN76. A disfuno heptica est associada a altas doses de protenas (acima de 2,5 mg/kg/dia) e sua administrao prolongada, sendo revertida se a infuso for descontinuada. A composio da maioria das solues de aminocidos para uso parenteral, existentes no mercado, no se adaptam s necessidades do prematuro, geralmente so demasiadamente ricas em treonina e aminocidos aromticos e deficitrias em aminocidos de cadeia ramificada, usina e taurina. A possibilidade de acrescentar arginina na mistura de aminocidos, reduz a incidncia de hiperamonemia pela baixa atividade do sistema arginino-sintetase. Os anions dos aminocidos devem ser acetatos, ao invs de cloretos, para evitar acidse metablica hiperclormica76. 5. Lpides Para os RN que necessitam de NPP, a emulso lipdica disponvel o Intralipid (emulso de leo de soja a 10% estabilizada com 1,2% de fosfolpides do ovo). Apesar de dois dos trs cidos graxos essenciais (linolico e olico) serem fornecidos diretamente pela emulso, o aracdnico derivado da converso do cido linolico n vivo. O Intralipid contm 54% de cido linolico. Em emulso fornece aproximadamente 9 cal/g (1,1 cal/ml) e pode ser administrada por via perifrica por ser isotnica23. O Intralipid infundido nas doses iniciais de 0,4 a 0,5g/kg/dia, com aumento de 0,5g/kg/dia conforme a tolerncia, at um mximo de 2g/kg/dia. Os RNs de muito baixo peso so incapazes de metabolizar mais que 2g/ kg/dia. A velocidade de infuso deve ser igual ou inferior a 0,25g/kg/hora, uma vez que velocidades excessivas podem causar hiperglicemia. Zaidan & cois.80 obsen/aram que a infuso contnua de heparina na dose de 1U/ml de soro parenteral ajudam a metabolizao gordurosa80. Sommerfild & cois.70 preconizaram a administrao de carnitina, concomitantemente ao uso de infuso lipdica, particularmente em prematuros. A carntina parece agir na oxidao de cidos graxos, facilitando seu transporte atravs das membranas mitocondriais.

As contra-indicaes ao uso do Intralipid incluem os RN com doena heptica, anemia, coagulopatias sangneas ou hiperbilirubinemia. Nos RN de muito baixo peso e que tm menos de uma semana de idade, essas emulses devem ser utilizadas com muita cautela em razo da deposio pulmonar41 e dos nveis de PaO2 transitoriamente baixos58. Admite-se que exista uma quantidade mnima crtica de tecido adiposo necessria para o metabolismo normal dos triglicrides circulantes; da a controvrsia de indicao de emulso lipdica em prematuros de muito baixo peso (< 1250g) e com menos de uma semana de vida77. A infuso de emulses lipdicas tem sido associada com um certo nmero de reaes agudas e alteraes metablicas a longo prazo. Reaes agudas que ocorrem no momento da primeira infuso incluem: insuficincia respiratria, cianose, febre, rash cutneo generalizado, vmitos e irritao cutnea local. A infuso deve ser interrompida caso qualquer uma dessas reaes ocorra23. Nos RN recebendo emulses lipdicas, os nveis plasmticos de cidos graxos no esterificados (NEFA) e triglicerides podem estar elevados. Estes RN podem desenvolver acentuada hipercolesterolemia. Os NEFA competem com a bilirrubina indireta (BI) no stio de ligao da albmina, ocorre elevao dos nveis sricos de BI e risco de kernicterus. As emulses lipdicas devem ser utilizadas apenas em RN com nvel srico de BI menor que 5 mg/100 ml; e abaixo de 5 mg/100 ml em prematuros de muito baixo peso22. A hiperlipidemia e a hipercolesterolemia ocorrem mais freqentemente em RN prematuros, especialmente aqueles com menos de 1000 gramas e os pequenos para a idade gestacional23. Disfuno e diminuio da atividade plaquetria tm sido relatadas em pacientes recebendo emulses lipdicas. A eosinofilia tambm um achado freqente, sua significancia desconhecida e nenhum efeito adverso tem sido relacionado sua ocorrncia21. Espcimes de tecido heptico, obtido por autpsia, tm demonstrado um pigmento marrom nos hepatcitos e nas clulas do SRE. A quantidade de pigmento depositado e particularmente alta em RN abaixo de 1 ms de idade est diretamente relacionada taxa de infuso. No entanto, as anormalidades nos testes de funo heptica no parecem estar correlacionadas com o depsito deste pigmento21. Demonstrou-se que as emulses lipdicas comprometem a resposta imune s infeces bacterianas em ratos, e inibem a quimiotaxia de neutrfilos humanos n vitro. Portanto, esto contra-indicadas na vigncia ou na suspeita de septicemia21. 6. Eletrlitos a) Sdio - A necessidade usual de sdio para recm-nascidos de 3 mEq/kg/dia. Os RN de muito baixo peso exigem quantidade maior, na primeira semana de

vida, em relao da excreo urinaria significantemente maior desse ion23. b) Potssio-A exigncia usual em RN de 2,5 mEq/ kg/dia, Os RN com doena renal ou com desequilbrio cido bsico, devem ser cuidadosamente monitorizados enquanto recebem potssio endovenoso28. c) Cloreto - A sua necessidade usual de 3 a 5 mEq/kg/dia. Os RN que esto recebendo solues de aminocidos cristalinos, contendo sais de cloro, so predispostos a desenvolver acidse metablica hiperclormica23. 7. Minerais a) Clcio - A necessidade de clcio elementar de 20 a 40 mg/kg/dia. As evidncias clnicas e eletrocardiogrfcas da deficincia de clcio dependem da concentrao de clcio srico na sua forma ionizada23, b) Fsforo - A necessidade estimada de 20 a 40 mg/kg, Pode ser fornecido na forma de fosfato de potssio ou de sdio23, c) Magnesio - A sua necessidade de 15 a 25 mg/ kg/dia, O magnesio necessrio como catalisador para reaes enzimticas intracelulares, A hipermagnesemia causa depresso do SNC enquanto que a hipomagnesemia causa irritabilidade e arritmias cardacas23. 8. Oligoelementos So descritos 14 elementos minerais essenciais que so necessrios em quantidades mnimas: ferro, iodo, zinco, cobre, cobalto, molibdnio, selnio, mangans, cromo, nquel, vanadio, estanho e flor. Com respeito s suas funes metablicas, fazem parte de metaloenzimas, ou tm funo estrutural fazendo parte de cidos nucleicos, portifirinas, hormnios, vitamina B12, etc.23. Tem-se demonstrado que o cobre e o zinco so oligoelementos essenciais para o RN a termo e o prematuro, e devem ser includos nas solues de NPP74, A dose recomendada de cobre de 15 a 30/mg/ kg/dia. O zinco deve ser suplementado na dose de 100 mg/kg/dia para RN a termo, Aos prematuros devem ser fornecidas doses maiores e os de muito baixo peso podem receber 300 mg/kg/dia74, O zinco deve ser administrado cautelosamente a RN com disfuso renal, uma vez que excretado principalmente pelos rins74. Parece ocorrer uma queda dos nveis de selnio em pacientes recebendo NPP com ou sem lpides. A suplementao com 3 mg/kg/dia faz retornar o seu nvel srico para valores normais43. 9. Vitaminas As necessidades de vitaminas para os RN, particularmente para os prematuros, no so precisamente conhecidas. Em NPP, existem pacientes que tm apresentado deficincias de vitaminas hidrossolveis aps 2

a 3 semanas de teraputica; o dficit das lipossolveis ocorre em prazo maior. O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda uma infuso de multivitaminas na NPP, atravs de preparado comercial que contm as hidrossolveis e lipossolveis conjuntamente20. A vitamina B12 (5 fig) e o cido flico (50 jxg) devem ser acrescentados diariamente ao infuso. A vitamina B1 e a vitamina K podem ser administradas por via IM em foses maiores e menos freqentemente. Aps 4 semanas de NPP dever ser acrescentada a biotina23. Na tabela abaixo esto especificadas as doses recomendadas para a administrao oral, as quais podem ser extrapoladas para uso parenteral. A tabela 4 apresenta as necessidades vitamnicas dirias.

B) Complicaes da NPP As complicaes da NPP podem ser relacionadas ao catter, infecciosas e metablicas (j citadas). a) relacionadas ao catter- tais complicaes podem ser minimizadas pelo emprego de catteres siliconizados. Evitar a passagem ao Intracath em RN pelo risco de pneumotrax, hidrotrax e hemotrax; preferir a disseco venosa com tunelizao, Confirmar radiolgicamente a posio da ponta do catter, logo aps sua passagem 2377 . b) infecciosas - podem ser evitadas por uma tcnica assptica estrita durante a insero e a manuteno do catter, O catter deve ser usado apenas para a infuso da NPP, e no para sangue e derivados, administrao de medicamentos ou colheita de amostras de sangue, As solues devem ser preparadas com meticulosa tcnica assptica. Quando houver evidncias clnicas ou suspeita de septicemia, o catter deve ser removido de mediato; proceder-se- colheita de culturas para identificao do agente e antibioticoterapia adequada. Dentre os agentes etiolgicos relacionados septicemia de RN em NPP destacam-se: Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Enterobacter, Klebsiella e Pseudomonas2377.

C) Monitorizao da NPP No quadro 2 descreve-se um esquema para montorizao de RN recebendo NPP,

5 - ATKINSON, S.A.; BRYAN, M.H. & ANDERSON, G.H. - Human milk

feeding in premature infants: Protein, fat, and carbohydrate balances in the first two weeks of life J. Pediat. 99: 617,1981.
6 - ATKINSON, S.A.; RADDE, I.C. & ANDERSON, G.H. - Macromineral

balances in premature infants fed their own mothers' milk or formula. J. Pediat. 102; 99,1983.
7 - BARROS, M.D. & CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S. - Milk composition

D) Avaliao nutrcional propriamente dita A avaliao nutricional dos recm-nascidos de muto baixo peso ao nascer extremamente complexa, uma vez que dados como sanho de peso, estatura e outros parmetros podem no refletir a adequao do alimento. REFERNCIAS
1 - ALEMI, B. et ai. - Fat digestion in VLBW infants: effects of addition of human milk to LBW formula Pediatrics 68: 484,1981. 2 - ANDERSON, D.M. et al. - Length of gestation and nutritional composition of human milk. Am. J. Clin. Nutr. 37: 810,1983.
3 - ANDRONIKOV, S.; ROTHBERG, A.D.; PETTI FOR J.M. & THOMSON

of low birth weight infants' mothers. Acta Paediatr. Scand 73:693, 1984. 8 - BEALE, E.F. et at. - Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in premature infants. Pediatrics 64: 342,1979. 9 - BEDDIS, I. & MEKENZIE, S. - Transpyloric feeding in the very low birth weight (1500 gand below) infant. Arch. Dis. Childh. 54:213, 1979. 10 - BEGANOVIC, N. et al. - Aminoacids in parenteral nutrition of preterm infants. Acta Paediatr. Scand 72: 421,1983. 11 - BEHRMAN, R.E. & KLIEGMAN, R.M. - The high risk infant. In NELSON, W.E. - Textbook of Pediatrics, Philadelphia, Saunders, 1983. 12 - BELL, E.F. & FILER, LJ. - The role of vitamin E in the nutrition of premature infants. Am. J. Clin. Nutr. 34: 414,1981. 13 - BROOKE, O.G. - Nutricin de los neonatos de bajo peso. In Resumos de XVI Congresso Internacional de Pediatria Neonatologia. Anais Nestl 138:51,1982. 14 - BROOKE, O.G. - Nutrition in the preterm infant. Lancet I: 514, 1983. 15 - BROOKE, O.G.; WOOD, C. & BARLEY, J. - Energy balance nitrogen balance, and growth in preterm infants fed expressed breast milk, a premature infant formula, and two low-solute adapted formulas. Arch. Dis. Child, 57: 898,1982. 16 - CHAN, J.M.C. et al - Hyperalimentation with amino-acid and casein hidrolysate solutions. Mechanism of aciodosis. JAMA 220: 1700,1972. 17 - CHELCK, J.A. - Nasojejumal alimentation for premature and fullterm newborn infants. J. Pediat. 82: 955,1973. 8 - CHESSEX, P. et al - Quality of growth in premature infants fed their own mothers' milk. J. Pediat. 102: 107,1983. 19 - COLONY, P. - Desarollo del intestino en el feto humano In Adaptacin Nutricional de Tracto Castro intestinal del Lactante, Nestl Nutrition, 1983 p. 5. 20 - COMMITTEE ON NUTRITION - American Academy of Pediatrics. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 60: 519, 1977. 21 - COX, M.A. - dados no publicados. 22 - DHANIREDDY, R. et al - Postheparin lipotytic activity in intralipid learance in very low-birth-weigth infants. J. Pediat. 98: 4,1981. 23 - EASTON, L.B.; HALATA, M.S. & DWECK, H.S. - Parenteral nutrition in the newborn: a praticai guide. Ped. Clin. N. Amer. 29: 5,1982. 24 - FANAROFF, A. & KLAUS M. - Alimentation del Recin Nacido de bajo peso. In KLAUS, M. & FANAROFF, A. - Asistencia del Reciennacido de Alto Riesgo. Buenos Aires, Panamericana, 1977. 25 - FANAROFF, A, & KIAUS, M. - The Gastrointestinal Tract Feeding and Selected Disorders in Care of High Risk Neonate. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1979. 26 - Feeding the low birth weight infant. Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society C.MA. Journal 124: 1301, 1981. 27 - FINLEY, A.J. & DAVIDSON, M. - Bile acid excretion and patterns of fatty acid absorption in formula fed premature basies. Pediatrics 65: 132,1980.
28 - FOMON, S.J.; ZI EG LER, E.E. & VAZQUEZ, H.D. - Human milk and

P.O. - Early introduction of parenteral nutrition in premature infants and its effect on calcium and phosphate homeostasis. S. Afr. Med. J. 64: 349,1983. 4 - ARANT, B.S. - Fluid therapy in the neonate - concepts in transitions. J. Pediat. 101: 387,1982.

the small premature infant. Am. J. Dis. Child. 131: 463,1977. 29 - FORBES, G.B. - Human milk and the small baby. Am. J. Dis. Child. 136: 577,1982. 30 - FRENCH, T.J. et al. - A modified cow's milk formula suitable for low birthweight infants. Arch Dis. Child 57: 507,1982. 31 - GOLDMAN, A.S. et al. - Effects of prematurity on the immunologic system in human milk. J. Pediat. 101: 901,1982. 32 - GOLDMAN, A.S. & SMITH, C.W. - Host resistance factors in human milk. J. Pediat. 82: 1082,1973. 33 - GROSS, SJ. et al. - Elevated IgA concentration in milk produced by mothers delivered of preterm infants. J. Pediat. 99: 389,1981.

34 - GROSS, S.J.; DAVID, RJ.; BAUMAN, L. & TOMARELLI, R.M. - Nutri-

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 -

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 -

tional composition of milk produced by mothers delivering preterm. J. Pediat 96: 641, 1980. GROSS, SJ. - Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula. N. Engl. J. Med. 308: 237, 1983. GROSS, S. & MELHORN, D.M. - Problemas hematolgicos. In KLAUS, M. & FANAROFF, A. - Assistncia del Recin nacido de Alto Riesgo. Buenos Aires, Panamericana, 1977. HAGELBERG, S. et al. - The protein tolerance of VLBW infants fed human milk protein enriched mother's milk. Acta Paediatr. Scand 71:597,1982. HAMOSH, M. - A review fat digestion in the newborn: role of lingual lipase and preduodenal digestion. Pediat. Res. 13: 615, 1979. HAMMER, O.J. - Fat as an energy supplement for preterm infants. Arch Dis. Child. 57: 503, 1982. HAZEBROEK, A. & HOFMAN, A. - Sodium content of breast milk in the first six months after delivery. Acta Paediatr. Scand. 72: 459, 1983. HERTEL, J.; TIGSTRUP, I. & ANDERSEN, G.E. - Intravascular fat accumulation after intralipid infusion in the very low birth weight infant. J. Pediat. 100: 6, 1982. HITTNER, H.M. et al. - Retrolental fibroplasia: efficacy of vitamin E in a double blind clinical study of preterm infants. N. Engl. J. Med. 305: 1365,1981. HUSTON, R.K. et al. - Selenium and Vitamin E sufficiency in infants requiring total parenteral nutrition. J. Ped. Ent. Nutr 6: 507,1982. LEPAGE, G. et al. - The composition of preterm milk in relation to the degree of prematurity. Am. J. Clin. Nutr. 40: 1042, 1984. LEWIS, M.A. & SMITH, B A.M. - High volume milk feeds for preterm infants. Arch Dis. Child. 59: 779, 1984. LINDQUIST, B. - Nutricin de los neonatos de bajo peso necessidades proteicas. In Resumos do XVI Congresso Internacional de Pediatria - Neonatologia, Anais Nestl 138: 51,1982. LUCAS, A.; GIBBS, J.A.H.; LYSTER, R.L.J. & BAUM, J.D. - Creamatocrit: simple clinical technique for estimating fat concentration and energy value of human milk. Br. Med. J. 1: 1018,1978. MINOLI, I. & MORO, G. - Transpyloric and intermittent gavage feeding (letter) Pediatrics 69: 133, 1982. MURPHY, J.F.; NEALE, M.L. & MATTHEWS, N. - Antimicrobial properties of preterm breast milk cells. Arch. Dis. Child. 58:198,1983. OKAMOTO, E. et al. - Use of medium chair triglycerides in feeding the low birth weight infant. Am. J. Dis. Child. 136: 428,1982. OSTERTAG, S.G. & PRAYER, W.W. - Feeding the premature infant. General principles. Ped. Ann. 12: 46, 1983. Parenteral Nutrition in the newborn: a time for caution Lancet 2: 838, 1980. PEARCE, J.L. & BUCHANAN, LF. - Breast milk feeding in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. 54: 897, 1979. PEREIRA, R.G. & LEMONS, J.A. - Controlled study of transpyloric and intermittent gavage feeding in the small preterm infant. Pediatrics 67: 68, 1981. PITT, J. - Breast milk and the high risk baby: potential benefits and hazards. Hosp. Pract. 1979, p. 81. RIHA, N.C.R. et al. - Milk protein quantity and quality in low birthweight infants. I - Metabolic responses and effects on growth. Pediatrics 57: 659, 1976. RAIHA, N. - Nutricin del recien nacido de bajo peso. In Adaptacin nutricional del trato gastrointestinal del lactante. Nestl Nutricin, 1983, p. 13.

61 - RIGOUR, C; MIELOT, M. & BALRAN, S. - Phosphorus depletion in children on long-term total parenteral nutrition. Acta Pediat. Scand. 64: 385, 1975. 62 - RNNHOLM, K.A.R.; SIPILA, I. & SUMES, M.A. - Human milk supplementation for the prevention of hypoproteinemia whithout metabolic imbalance in breast milk fed, very low birth weight infants. J. Pediat. 101: 243, 1982. 63 - ROY, C.C. - Nutricin de los neonatos de bajo peso - Absorcin de grasas. In Resumos do XVI Congresso Internacional de Pediatria - Neonatologia. Anais Nestl 138: 51, 1982. 64 - ROY, N.R.; POLLNITZ, R.P.; HAMILTON, J.R. & CHANCE, G.W. - Impaired assimilation of nasojejunal feeds in healthy low-birthweight newborn infants. J. Pediat. 90: 431,1977. 65 - SAGY, M. et al. - Phosphate-depletion syndrome in a premature infant fed human milk. J. Pediat. 96: 683,1980. 66 - SAN, L. - Alimentation du nouveau n de trs petit poids de naisance: tude de ralimentation gastrique continue et d'un apport alimentaire standard. Pediatrie 35: 5,1980. 67 - SENTERRE, J. - Nutricin de los neonatos de bajo peso Balances del calcio, Fosforo e Magnesio. In Resumos del XVI Congresso Internacional de Pediatria. Neonatologia. Anais Nestl 138: 51, 1982. 68 - SHENAI, J.P. et al. - Nutrional balance studies in very low birthweight infants: role of soy formula. Pediatrics 67: 631,1981. 69 - SHOHAT, M.; WIELUNSKY, E. & REISNER, S.H. - Plasma ammonia levels in preterm infants receiving parenteral nutrition with crystalline 1- aminoacids. J. Ped. Ent. Nutr. 8: 178,1984. 70 - SOMMERFELD, E.S.; PENN, D. & WOLF, H. - Carnitine blood concentrations and fat utilization in parenterally alimented premature newborn infants. J. Pediat. 100: 2, 1982. 71 - SPARKS, J.W. et al. - Parenteral galactose therapy in the glucose intolerant premature infant. J. Pediat. 100: 2, 1982. 72 - SPENCER, S.A. & HULL, D. - Energy intake and weight gain of very low birthweight babies fed raw expressed breast (letter). Br. Med. J. (Clin. Res.) 285: 1654, 1982. 73 - STEVENS, D. et al. - Folie acid supplementation in low birth weight infants. Pediatrics 64: 333,1979. 74 - SUITA, B.S. et al. - Zinc and copper requirements during parenteral nutrition in the newborn. J. Ped. Surg. 19: 126,1984. 75 - The feeding of low-birth-weight infants. Report of a Consultation on the Feeding of Low-Birth-Weight and Pre-term Infants. Geneva, 1982 (no publicado). 76 - THOMAS, D.W. et al. - Hyperammonemia in neonates receiving intravenous nutrition - J. Ped. Ent. Nutr. 6: 503,1982. 77 - VAZ, F.A.C.; LAURIDSEN, E. & TROSTER, E. J. -Alimentao do recm-nascido pr-termo. Consideraes atuais. Pediat (S. Paulo) 7:3, 1985. 78 - VILEISIS, R.A.; COWETT, R.M. & OH, W. - Glycemic response to lipid infusion in the premature neonate. J. Pediat. 100: 1,1982. 79 - WHITFIELD, M.F. - Poor weight gain of the low birth weight infant fed nasojejunally. Arch. Dis. Child. 57: 597,1982. 80 - ZAIDAN, H. et al. - Effect of continuous heparin administration on intralipid clearing in very low birth weight infants. J. Pediat. 101:4, 1982. 81 - ZANETTI, P. et al. - Studio sulla toleranza proteica alimentare nel neonato di basso peso. Min. Ped. 33: 299,1981. 82 - ZANNINO, L. - Bilancio del clcio e dei grassi in neonati AEG alimentati con formula adattata o con latte materno. Min. Ped. 35: 193, 1983.

58 - REIMER, S.L; MICKENER, W.M. & STEIGER, E. - Nutritional support

of the critically ill child. Ped. Clin. N. Amer. 27: 3, 1980. 59 - REY, J. & SCHMITZ, J. - Desarollo de las funciones intestinales. Comunicao oficial do XVI Congresso Internacional de Neonatologia, Barcelona, 1982. 60 - RHEA, J.W.; GHAZZAMI, O. & WEIDMAN, W. - Nasojejunal feeding an improved device and intubation technique J. Pediat 82: 951, 1973.

Aceito para publicao em 10 de dezembro de 1985. Endereo para correspondncia Instituto da Criana Hospital das Clnicas Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar 647 So Paulo - SP 05403