UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

ELECTROCARDIOGRAMA.

DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAL GUZMN LEN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA. DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES: MPSS CELORIO MENDEZ KARLA MPSS TRINIDAD PALMA SANDY

1. PRESENTACIN.

Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean tiles para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta gua te permitir tener los conocimientos bsicos que utilizaremos durante la practica de TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), en la practica aplicars paso a paso la manera adecuada de tomar el ECG y lo bsico acerca de su interpretacin. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didctico que permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en la toma e interpretacin del ECG. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la sntesis, los recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin. No pretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras enciclopdicas de semiologa donde el estudiante cuenta con la informacin detallada y organizada para su correcta preparacin Elabora tu resumen para que memorices los recuerda memorizar los pasos para la toma del ,segmentos e intervalos que lo conforman as correcta de tomar la frecuencia, ritmo, eje elctrico Te esperamos. datos esenciales, ECG y las ondas como la manera del corazn.

2. OBJETIVO.
Aplicar de manera ordenada pasos a paso la tcnica para la toma del ECG, identificar sus ondas, segmentos e intervalos as como sus valores normales y saber identificar el ritmo, frecuencia y eje elctrico del corazn.

3. INTRODUCCIN.
El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemn Elektrokardiogramm) es el grfico que se obtiene con el electrocardigrafo para medir la actividad elctrica del corazn en forma de cinta grfica continua. Es el instrumento principal de la electrofisiologa cardiaca y tiene una funcin relevante en el cribado y diagnostico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardiaca. El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la actividad elctrica, cardio del griego corazn y grama, tambin del griego, que significa escritura. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento mdico con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es econmica.1 En la escritura, se ha preferido el uso de EKG en vez de ECG por lo fcil que resulta confundir la c con una e del EEG. El EKG tiene una amplia gama de usos:

Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (p. Ej.: latidos extra o saltos arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque cardaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo aurculo-ventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. Ej.: hipertrofia ventricular izquierda)

MATERIALES Para la realizacin de un EKG necesitamos: Electrodos, que son los conductores que ponen comunicacin los polos de un electrolito con el circuito.

en

Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro en papel milimetrado. A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente elctrica que esta registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de el, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo. La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibracin del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm. /seg.; as como la inscripcin mas corriente se hace por chorro de tinta.

El papel del registro El registro electrocardiogrfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Nosotros podemos calibrar el electrocardigrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parmetros estndar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros. En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/seg., de manera que 1 mm equivale a 0.04 seg. y 5 mm a 0.2 seg. Si el registro se realiza de 50 mm/seg. 1 mm equivaldra a 0.02 seg. Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa de modo que 1 mV. sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados. Para obtener un trazado electrocardiogrfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivacin y una tira larga entre y 60 segundos en la D2,pues es la derivacin donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado.

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Actividad elctrica del corazn El corazn es el msculo mas importante del cuerpo, su funcin principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un rgano hueco que

recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior. El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre si por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin. Desde la aurcula derecha la sangre es bombeada al ventrculo derecho; despus la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta. Para que la contraccin cclica del corazn se realice en forma sincrnica y ordenada, existe un sistema de estimulacin y conduccin elctrica compuesto por fibras de msculo cardaco especializadas en la transmisin de impulsos elctricos. Aunque el corazn tiene inervacin por parte del sistema nervioso simptico, late aun sin estmulo de este, ya que el sistema de conduccin es autoexcitable. Es por esto que un individuo carece de control voluntario sobre los latidos de su corazn. El sistema de conduccin se inicia con la despolarizacin cardaca y debe transmitir ese impulso elctrico desde las aurculas haca los ventrculos. Para ello se compone de los siguientes elementos: el ndulo sinusal, el ndulo aurculo-ventricular, el haz de Hiz, con sus ramas derecha e izquierda y las Fibras de Purkinje. En el cuerpo humano se generan una amplia variedad de seales elctricas, provocadas por la actividad qumica que tiene lugar en los nervios y msculos que lo conforman. El corazn, por ejemplo, conduce a un patrn caracterstico de variaciones de voltaje. El registro y anlisis de estos eventos bioelctricos son importantes desde el punto de vista de la prctica clnica y de la investigacin. Los potenciales se generan a nivel celular, es decir, cada una de las clulas es un diminuto generador de voltaje. Aunque es posible, con el empleo de microelectrodos, medir el potencial de una sola de ellas, las seales bioelctricas de inters clnico se producen por la actividad coordinada de grandes grupos celulares. Es este tipo de actividad sincronizada, en el que intervienen muchas clulas, el que puede registrarse mediante mtodos no invasivos, es decir, con el empleo de electrodos de metal colocados en la superficie del cuerpo. Un electrocardiograma (ECG) es una prueba fsica ampliamente utilizada para valorar la condicin del corazn en forma no invasiva. Dicha prueba se usa para evaluar el estado del sistema de conduccin del corazn, el del msculo, y tambin, en forma indirecta, la condicin de este rgano como una

bomba y la aparicin de ritmos patolgicos causados por dao al tejido de conduccin de las seales elctricas, u otros trastornos nocardacos.5 6 El EKG es la representacin grfica de la actividad bioelctrica del msculo cardaco, por lo que un equipo de registro de EKG (electrocardigrafo) es comparable a un voltmetro que realiza una funcin de registrador. Sistema de conduccin elctrica del corazn El impulso cardaco se origina espontneamente en el ndulo sinusal, tambin llamado Sinoauricular (S.A.) o Marcapasos del Corazn, ubicado en la parte posterosuperior de la aurcula derecha. ste ndulo tiene forma ovalada y es el ms grande de los marcapasos cardacos.

Desde el ndulo sinusal, el impulso elctrico se desplaza, diseminndose a travs de las aurculas a travs de las vas internodales, produciendo la despolarizacin auricular y su consecuente contraccin.1 La onda elctrica llega luego al ndulo aurculo-ventricular, estructura ovalada, un 40% del tamao del ndulo sinusal, ubicada en el lado derecho del tabique interventricular. Aqu, la onda elctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 segundo. El impulso cardaco se disemina a travs de un haz de fibras que es un puente entre el ndulo aurculo-ventricular y las ramas ventriculares, llamado haz de Hiz. El haz de Hiz se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta ltima se divide en el fascculo izquierdo anterior y el fascculo izquierdo posterior, desde donde el impulso elctrico es distribuido a los ventrculos mediante una red de fibras que ocasionan la contraccin ventricular llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contraccin ventricular. 1 Intercambio inico: l corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas. Clulas de actividad automtica (elctricas). Clulas de actividad contrctil (de trabajo).

Tejido conectivo (de entramado). Vasos. as clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de accin transmembrana se debe a los cambios que continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases. FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la clula predominan los iones K+ mientras que el exterior est ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensin a ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, producindose un acumulo de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn, produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios sbitos en la permeabilidad inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno a +30 mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de unos canales especficos para cada in existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn extraestmulo ser capaz de activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto). FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular. FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el

PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS. FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio inico en el mismo sentido, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extraestmulo potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin (hipokalemia) mayor vulnerabilidad. FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este perodo se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y que recibe en nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrio-ventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de Hiz). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente.

Una vez que el estmulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiolgico entre 120 y 220 mseg. (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 mseg. La despolarizacin ventricular, denominada comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR. Todas las fases que componen la estimulacin cardiaca global, estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los vasos coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el fascculo de Hiz y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema automtico y de conduccin del corazn DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Aunque la actividad elctrica generada por el corazn es posible recogerla desde cualquier punto de la superficie corporal, en la prctica el registro electrocardiogrfico se hace desde 12 derivaciones Standard que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas. 1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven ; registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos. Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivacin es la ms adecuada para el anlisis de la onda P, tendr una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una duracin menor de 0,12 segundos. Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).

2) monopolares de miembros:

Exploran igualmente la actividad elctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado en relacin a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas. Se denominan aVR, aVL y aVF, por:

a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector.

R (right), L (left) y f (foot): segn el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda De acuerdo a la ley de Einthoven: D2 = D1 + D3. aVR + aVL + aVF = 0 aVR: Potencial del brazo derecho (Right) aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left) aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)

3) unipolares torcicas: Son tambin llamadas precordiales; exploran la actividad elctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin del electrodo explorador: En algunas ocasiones, estas 12 clsicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a travs del 5 espacio intercostal

izquierdo, por otras 3 que discurren por el hemitrax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son tiles para detectar infarto de miocardio de localizacin dorsal (izquierdas) para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).

Adems, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la exploracin precordial bipolar, o las derivaciones esofgicas, que acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurcula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el sistema de excitoconduccin. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiogrficos se correspondan con un miembro especfico, y as: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha. Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde, marrn, negro y violeta.

El ECG normal

Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento PR, QRS=complejo QRS, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T. El trazado tpico de un electrocardiograma registrando un latido cardaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequea onda U normalmente es invisible. El eje elctrico El eje elctrico es la direccin general del impulso elctrico a travs del corazn. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en gente anciana, embarazada u obesa. Una desviacin extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la derecha) embolia pulmonar. Tambin puede diagnosticar una dextrocardia o una inversin de direccin en la orientacin del corazn, pero esta enfermedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna prueba ms especfica, como una radiografa del trax. Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120 en nios hasta -10 en adultos y ancianos. Por lo comn un

AQRS medio normal se sita entre +40 y +60 medido en el plano frontal.

Onda P La onda P es la seal elctrica que corresponde a la despolarizacin auricular, es decir de la sstole auricular. Resulta de la superposicin de la despolarizacin de la aurcula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la izquierda (Final de la onda P). La repolarizacin de la onda P (Llamada Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarizacin ventricular (Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo Sinusal) debe reunir ciertas caractersticas: 1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho. 2. Su duracin no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09 segundos en los nios. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo. 3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simtricas y de cspide roma. 4. Tiene que preceder al complejo ventricular. Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva. Anomalas de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conduccin interatrial y de crecimiento y dilatacin de las cavidades auriculares. Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del ndulo sinusal. INTERVALO Y SEGMENTO PR: ESte perodo representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activacin auricular hasta el inicio de despolarizacin ventricular. Vara entre 0.12 y 0.20 segundos. Perodos ms cortos son tpicos del sndrome de conduccin acelerada, y los ms largos son tpicos de trastornos de la conduccin AV de diverso grado. Para una correcta medicin debe tomarse el inicio en el principio de la onda P y el final en el comienzo de la onda Q de R si la Q, no existiese. El trazado del segmento PR debe superponerse a la lnea isoelctrica. Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la corriente elctrica que causa la contraccin de los ventrculos derecho e izquierdo (despolarizacin

ventricular), la cual es mucho ms potente que la de las aurculas y compete a ms masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexin en el electrocardiograma. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valores superiores indican trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de rama).

La onda Q, cuando est presente, representa la pequea corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de accin viajando a travs del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio. La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotnicos y en corazn muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patolgicas. La onda Q patolgica est fuertemente vinculada a la necrosis miocrdica. Las ondas R y S indican contraccin del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeos en las pericarditis. La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre est presente. En precordiales derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrculo izquierdo, mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones cardacas pstero-bsales. INTERVALO QT: Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa. Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazn a arritmias ventriculares ocasionalmente severas. ONDA T Y SEGMENTO ST: El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda. Suele estar nivelado con la lnea isoelctrica, aunque en condiciones normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotona, y a infradesnivelarse con la taquicardia.

Desplazamientos positivos superiores a 2 mm inferiores a 1 mm en relacin a la lnea isoelctrica, suelen estar provocados por trastornos isqumicos miocrdicos. La onda T, representa la repolarizacin ventricular, y al contrario que la despolarizacin suele ser de inscripcin mucho ms lenta y de ramas asimtricas, siendo ms lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopata. ONDA U: Es una inscripcin de pequeo voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarizacin del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la hipokalemia, la accin de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su presencia. LECTURA E INTERPRETACIN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA: 1. 2. 3. 4. 5. Anlisis del ritmo Clculo de la frecuencia cardiaca Calculo del segmento PR, intervalo QT, Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas.

1-Anlisis del ritmo. El ritmo normal del corazn es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectpico arritmia. Para ser considerado sinusal debe tener: Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS. El intervalo RR debe ser constante El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos. La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m. El ritmo no sinusal: La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalas en la formacin del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unin c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilacin auricular.

Ondas P mltiples (por complejo QRS) se ven en:

a).Fluter auricular. b). Fibrilacin auricular c). Taquicardia auricular con bloqueo d). Bloqueo de 2 3 grado. Cambios en la forma de la P son indicacin de "marcapasos auricular migratorio". Eje de P anormal, puede ser debido a: o a). Marcapasos auricular ectpico (ritmo auricular) o b). Situs inversus o c). Activacin retrgrada desde el nodo AV (ritmo de la unin). Un eje de P > a + 90 puede indicar inversin auricular o derivaciones de los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0 puede ser debido a un ritmo nodal con conduccin retrgrada o a un marcapasos auricular ectpico bajo (ritmo del "seno coronario"). Es importante tambin valorar si el ritmo cardaco es Regular o Irregular, es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia) La arritmia ms frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria" en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardaca durante la respiracin sin variar la morfologa ni el eje de la onda P ni del QRS.
o o o o

2- Calculo de la frecuencia cardiaca. Hay diferentes mtodos. El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de centmetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una lnea gruesa de la cuadricula y a partir de ah se cuenta el nmero de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habr los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el nmero de cuadros que hay en un intervalo RR y as se tendr la frecuencia cardiaca. Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un nmero exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad. La frecuencia cardaca vara con la edad, situacin en el momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), as como otros factores fsicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1 mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aqu va disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 aos y de unos 80 lpm a los 10 aos. Las frecuencias cardacas normales segn la edad son las siguientes: RN: 110-150

lpm. 2 aos: 85-125 lpm. 4 aos: 75-115 lpm. 6 aos: 65-100 lpm. >6 aos: 60-100 lpm. Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardaca supera los lmites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular, nodal / unin AV o por reentrada), Taquicardia ventricular, Fibrilacin auricular, Fluter auricular. Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardaca es menor del lmite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculoventricular de 2 grado, Bloqueo AV de 3 grado (completo). 3- Calculo del segmento PR. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg., lo que es lo mismo 120-200 ms. Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conduccin auriculo-ventricular acelerada. Lo que se da en los sndromes de preexitacin. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la conduccin auriculo-ventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer grado. La prolongacin del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1 grado) puede verse en: formas congnitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperkalemia. El intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2 grado. Calculo del intervalo QT. Representa la sstole elctrica ventricular lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. Este se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de la frecuencia cardiaca, as el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca. 4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal . El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estndar y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey. Se mide la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estndar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS. Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivacin isodifsica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrar en la perpendicular a la derivacin donde el complejo es isodifsico. As el complejo QRS es isodifsico en aVF, la perpendicular a esta derivacin es D1 y si en

esta derivacin el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estar a 180. Desviacin del eje a la izquierda existir cuando el eje de QRS est por debajo del lmite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con: o a) Hemibloqueo anterior izquierdo o b). Bloqueo de Rama Izquierda o c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en sobrecarga de volumen). Desviacin del eje a la derecha existir cuando el eje de QRS es mayor que el lmite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con: o a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD) o b). Bloqueo de rama derecha (BRD). 5- Anlisis de la morfologa de las ondas: Onda P: Activacin auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (anchura o amplitud) < 0,11seg. Si por alguna razn el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su funcin por lo que la onda P tendr una configuracin diferente. Intervalo PR: El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el ndulo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular. Los valores sern entre 0,12 y 0,20 segundos. El intervalo PR debe ser isoelctrico. Cuando en la conduccin a travs de las aurculas, el nodo AV, el haz de Hiz se enlentece el intervalo PR se alarga. Complejo QRS: Corresponde a la despolarizacin ventricular. El voltaje del QRS es muy variable. Si se produce un retraso o una interrupcin de la conduccin en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchar de la manera caracterstica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz. Segmento ST: Suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas. Onda T:

Es positiva excepto en aVR.

Realizacin del procedimiento: A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos: Se le explica al paciente en que consiste el procedimiento y la importancia clnica de realizarlo, se le pide su colaboraron. Procuraremos que el paciente est lo ms relajado posible y que la temperatura de la habitacin sea agradable (el temblor muscular puede interferir la seal elctrica). Le retiraremos los objetos metlicos, como cadena... si los lleva, ya que los metales son conductores elctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. Descubriremos su trax, y lo acostaremos en la camilla en decbito supino, teniendo al descubierto las muecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubrindole el trax con una sbana o una toalla. Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica). Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrar en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiolgico). Colocaremos los cuatro electrodos perifricos en muecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias seas, las superficies articulares y las zonas de vermix (en el caso de los bebes) abundante Si tuviera una extremidad escayolada colocaramos el electrodo sobre la zona de la piel ms proximal al yeso. Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo perifrico correspondiente (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Descubriremos el trax del paciente hasta aproximadamente el sptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero fisiolgico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torcicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica). Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos facilitar su colocacin posterior (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Nos aseguraremos de que cada cable est conectado a un electrodo precordial, aunque tambin se pueden colocar primero los electrodos en el trax del paciente y luego

conectar los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en nios tan pequeos, es ms prctico situarlos primero en el trax del paciente y luego conectar los cables. Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el rea torcica correspondiente: V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn. V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la lnea que une ambas derivaciones). V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio clavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media. Seleccionaremos la velocidad estndar (25 mm/segundo). Calibraremos o pulsaremos el botn auto, segn el modelo del aparato. Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo ptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conduccin), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.

Consideraciones al procedimiento: Las lneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocacin de los electrodos precordiales son las siguientes: Lnea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavcula. Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y forma el lmite anterior de la cavidad axilar. Lnea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto de partida el sitio donde el msculo dorsal

ancho de la espalda forma el lmite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.