DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Autores: 1. Dra. Monica Gallegos Bouchan 2. Dra. Quetzalina Flores Fajardo 3. Dra. Roxana Castillo Daz de Len 4. Dr. Oscar Rosas Carrasco
1-4 Servicio de Medicina Interna. Hospital ngeles Mocel 4. Especialista en Medicina Interna y Geriatra. Investigador en Ciencias Mdicas. Instituto Nacional de Geeriatra.

Introduccin
Con el incremento en el nmero de adultos mayores, la prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades crnicas asociadas al envejecimiento van adquiriendo mayor importancia. En Mxico el nmero de pacientes (1). mayores de 65 aos en el ao 2010 fue de 7 millones, esperando que sean 28 millones en el ao 2050 La prevalencia de demencia crece exponencialmente de los 65 a los 85 aos, duplicndose cada 5-6 aos y estabilizndose a partir de los 85-90 aos. La prevalencia de demencia incremento con la edad de 5% en aquellos de 71-79 aos de edad a 37.4% en aquellos de 90 aos y mayores. El nico estudio de base poblacional realizado para la evaluacin de la demencia en Mxico indica que una prevalencia de demencia en (2) ancianos de 8.6 y 8.5% para las reas urbana y rural, respectivamente. (Llibre Rodrguez et al., 2008) En un estudio publicado en Lancet en el 2005, se estimaron 4.6 millones de casos nuevos por ao. Asimismo, se (5) seala que el nmero de afectados crecera de manera exponencial y que para el 2040 sera de 82 millones . Una segunda estimacin en el reporte de la ADI (Alzheimers Disease International, 2009) encontr que las cifras (4) previamente estimadas haban presentado un incremento aproximado de 10% En California se encontr una prevalencia de 4.8 % en latinos alrededor de los 60 aos de edad y de 31 % en los (5, 6) mayores de 85 aos. En Mxico, se han realizado los primeros estudios epidemiolgicos sobre deterioro cognitivo y demencia. Sin embargo, an son insuficientes para conocer de manera certera la situacin de las demencias con representatividad nacional. En un estudio realizado en la Ciudad de Mxico, se encontr una prevalencia de 4.7%
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. En Jalisco se realiz un estudio que informa una prevalencia de demencia en mayores de 65 aos de edad de
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3.7 % con predominio en el sexo masculino Se realiz un estudio en Unidades de Medicina Familiar del IMSS donde se report una prevalencia de 3.5% de demencia en mayores de 60 aos de predominio en mujeres (8) (2.3%) y 30.5% de deterioro cognitivo leve. Se estima que poco menos del 25% de los pacientes con demencia son diagnosticados. Esto se debe a que el mdico de primer contacto, as como otros especialistas, sub-diagnostican e incluso ignoran este padecimiento en algunas ocasiones interpretando estos cambios como normales o propios de la vejez
(7)

Concepto de demencia
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por perdida adquirida de habilidades cognitivas y (9). emocionales, lo suficientemente importante para interferir con el funcionamiento diario y la calidad de vida Tambin puede acompaarse de otras manifestaciones neuropsiquitricas tales como alteraciones motoras, de (4) la conducta, depresin, ansiedad, alucinaciones y/o delirium

El trmino demencia no implica una causa o proceso patolgico especfico, es de etiopatogenia heterognea y (10). puede ser mixta Existen ms de 55 enfermedades que pueden causar demencia. La definicin de demencia segn The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III-R, (DSM-IIIR; American Psychiatric Association) incluye el dficit de memoria como criterio absoluto, a diferencia de la definicin de la International Classification of Diseases (ICD-10; World Health Organization, 1992) que incluye mltiples alteraciones cognitivas en su definicin, incluyendo memoria Actualmente se define demencia de acuerdo a los criterios establecidos en el 2011 por el National Institute on Aging and Alzheimers Association (NIA-AA). (Tabla 5)
(11).

La diferenciacin entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinacin de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Esto es un juicio clnico emitido por un clnico experimentado en base a las circunstancias individuales y los asuntos (12). cotidianos del paciente

Clasificacin de la demencia
Existen varios tipos de clasificacin de las demencias algunas variaciones dependiendo del grupo, OMS, DSM IV, CIE 10, Asociacin Psiquitrica Americana (APA), Instituto Nacional para los desordenes neurolgicos y los desordenes relacionados (NINCDS-ADRA). De acuerdo con su origen, se puede clasificar en demencia cortical (enfermedad de Alzheimer), demencia subcortical (enfermedad de Parkinson, encefalopata txica o metablica), demencia cortico-subcortical (vasculopatas, traumatismos) o cortico-basal. De acuerdo al DSM IV se divide de la siguiente manera: Demencia en enfermedad de Alzheimer De inicio temprano De inicio tardo Mixta o atpica Inespecfica Demencia vascular De inicio agudo Multi-infarto Vascular subcortical Mixta: subcortical y cortical Otras demencia vasculares Inespecfica Demencias propias de otras enfermedades Enfermedad de Pick Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Asociada a infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Asociada a otras enfermedades Demencia no especificada

A la clasificacin se puede agregar si el paciente presenta o no sntomas adicionales de predominio delirante, alucinatorio, depresivo o mixto. As mismo una vez hecho el diagnstico de demencia se puede clasificar como leve, moderada y severa: Leve: cuando afecta actividades de la vida diaria sin causar problemas para la independencia del paciente. Moderado: cuando condiciona incapacidad para vivir de manera independiente. El individuo no recuerda informacin bsica acerca de su vivienda, actividades recientes o el nombre de ciertas personas familiares a l. Severo: Se caracteriza por la absoluta incapacidad de retener nueva informacin y solo se recuerdan (10). fragmentos de experiencias o conocimientos pasados. El paciente no reconoce a sus familiares Para un diagnstico clnico confiable la prdida de la memoria debe estar presente al menos durante seis meses; (9). si la duracin de las manifestaciones es menor, el diagnstico es presuntivo La severidad de la demencia se establece por el grado de decremento cognitivo o de la memoria, cualquiera que sea el ms predominante (Ej: alteracin leve de la memoria con disminucin moderada de las habilidades cognitivas indican demencia (11). moderada) Cuando existen episodios concomitantes de delirium el diagnostico de demencia debe ser diferido.

Diagnstico de la demencia
En general, el diagnstico de las demencias se debe realizar por un especialista experto en el tema y podra abordarse de la siguiente establece en dos pasos: 1. Deteccin del sndrome demencial 2. Identificacin del tipo de demencia Si se tiene sospecha de demencia se deber obtener informacin complementaria del cuidador y realizar al paciente exmenes neuropsicolgicos o evaluaciones objetivas cuantificadas. El diagnstico de demencia se deber hacer solo tras una extensa evaluacin que debe incluir: Historia clnica Evaluacin del estado cognitivo Examen fsico y otros estudios apropiados Una revisin de los medicamentos tomados por el paciente en orden de descartar efectos adversos que (10) afecten el funcionamiento y minimizar su uso Un tamizaje bsico para deteccin de demencia se debe llevar al cabo al momento de presentacin, usualmente (13) en primer nivel. ste debe incluir: Biometra hemtica (ayudar a identificar anemia macrctica que es caracterstica de la deficiencia de cido flico y vitamina B12) Pruebas bioqumicas incluyendo; electrolitos, calcio, glucosa, pruebas de funcin renal y hepticas (en ocasiones la hiponatremia, hipocalcemia, alteraciones en la glucosa, elevacin de urea y creatinina, elevacin de enzimas hepticas son causas de delirium en el Adulto Mayor y puede ayudar en diferenciar un cuadro demencial con un cuadro de delirium)

Pruebas de funcionamiento tiroideo (el hipotiroidismo se encuentre en el 20% de los adultos mayores, la baja funcin de la tiroides puede ser la casusa de un sndrome demencial) Niveles de vitamina B12 y folatos (son causas reversibles de demencias, por lo cual se deber incluir en el tamizaje) Examen general de orina (ayuda en el diagnstico de una infeccin urinaria, la cual es una de las principales causas de delirium como diagnstico diferencial)

Los estudios de neuroimagen con tomografa axial computarizada (TAC) o imagen por resonancia magntica (9). (IRM) son apropiados en el estudio inicial del paciente con demencia con los nuevos criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer, la realizacin de marcadores (6). moleculares si se encuentra al alcance del clnico y/o investigador debern realizarse

Medidas preventivas y factores de riesgo

Existen factores de riesgo no modificables como la edad siendo este el ms importante para el desarrollo de demencia. En los pacientes con trastorno del aprendizaje como Sndrome de Down las demencias se presentan ms temprano. Estudios de prevalencia muestran un mayor ndice de demencia en mujeres que en hombres, especialmente en enfermedad de Alzheimer (2:1). El nmero de casos de demencia vascular es mayor en hombres que en mujeres aunque stas ltimas suelen igualarlos en edades ms avanzadas. La historia familiar de demencia en un pariente de primer grado aumenta cuatro veces el riesgo de desarrollar demencia. Se han descrito varias formas autosmicas dominantes en la enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, que caractersticamente tienen una edad de presentacin menor a 55 aos. Estas incluyen mutaciones en la protena precursora de amiloide, y en los genes de la presenilina 1 y presenilina 2, secretasas involucradas en la va amiloidognica Dichos casos son raros, formando parte nicamente del 1% de los casos de Enfermedad de Alzheimer. En relacin a los casos de Alzheimer de inicio tardo, el factor de riesgo gentico bien descrito hasta ahora es el del alelo de apolipoprotena E4. Sin embargo ms del 50% de los casos se (10) desarrollan en ausencia del alelo apoE4 Los factores de riesgo modificables conocidos son el consumo excesivo de alcohol, con un efecto paradjico protector en cantidades moderadas. Existen resultados contradictorios en cuanto al tabaquismo ya que en algunos estudios se encontr como factor de riesgo para demencia y en otros como protector especficamente para Alzheimer, aunque bien es factor de riesgo cardiovascular y para eventos cerebro-vasculares promoviendo (5), (14), (15). demencia vascular Otros factores de riesgo conocidos con la obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, trauma repetido de crneo o asociado a prdida del estado de alerta, baja ingesta (16, 17). de folatos con altos niveles de homocistena Se han identificado tambin factores protectores con resultados controversiales entre los cuales se incluyen la terapia hormonal sustitutiva, antioxidantes (vitamina E), antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, ejercicio aerbico regular, estimulacin mental y educacin. Dada la alta evidencia contradictoria de cualquiera de los (5). anteriores no se recomienda su uso como tratamientos especficos para la prevencin primaria de demencia Para la prevencin secundaria de demencia de cualquiera de sus formas principalmente vascular, deben estudiarse los factores de riesgo modificables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad, diabetes, (10). hipertensin e hipercolesterolemia) y de ser apropiado, tratarse

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las demencias se debe hacer en base a evaluaciones neuropsiquitricas, entrevistas al el paciente como a su cuidador principal tomando en cuenta los criterios diagnsticos antes mencionados. Se pueden solicitar estudios de imagen o laboratorios a fin de ayudar a establecer la cusa de la demencia ya que pueden existir causas reversibles de la misma o bien para dirigir las medidas preventivas necesarias o el tratamiento mdico. en la Tabla 2 se muestran los disgnstico diferenciales de origen psiquitrico. en la Tabla 3 se muestran las causas posibles de demencia. en la Tabla 4 se muestra las caractersticas diferenciales entre demenica, delirium y deterioro cognitivo leve.

Tabla 2. Diagnostico diferencial de origen Psiquitrico

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Depresin/Mana Trastornos disociativos (Sindrome de Ganser, amnesia disociativa, fuga disociativa, despersonalizacin) Trastornos de ansiedad o angustia Trastorno facticio y simulacin Esquizofrenia Delirium o sndrome confusional agudo Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo asociado a la edad Lesiones cerebrales localizadas Alteraciones primarias del lenguaje (Afasia deWernicke) Alteraciones puras de la memoria (amnesia global) Mutismo cintico Abulia/acinesia (Lesiones frontales)

Tabla 3. Diagnstico etiopatognico

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Enfermedad vascular cerebral isqumica Enfermedad vascular cerebral hemorrgica Neoplasias de sistema nervioso central Metstasis Infecciones bacterianas: TBC, borreliosis, brucelosis Infecciones virales: Herpes, VIH Infecciones parasitarias: neurocisticercosis, toxoplasmosis Infecciones fngicas: candidiasis, criptococosis, aspergiliosis, coccidiodomicosis Absceso cerebral Prinicas: Enfermedad de Creutzfeld Jacob(ECJ), variante de ECJ, insomnio familiar fatal, Kuru Endocrinometablicas: hipoglucemia crnica, hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, Enf. De Adisson, Enf. De Cushing, porfiria, encefalopata heptica,encefalopata urmica, encefalopata hipoxicohipercpnica Carenciales: Sd. Wernicke-Korsakoff (B1), pelagra (niacina), deficiencia deB12 y/o folatos) Errores innatos del metabolismo: Leucodistrofias, Enf por deposito: Enf de Gaucher, Enf. Niemann Pick, gangliosidosis GM, mucopolisacaridosis, MELAS, MERRF Vasculitis: LES, Artritis reumatoide, esclerosis sistmica, PPAN, arteritis de la temporal, sarcoidosis Esclerosis mltiple Txico: alcohol, aluminio, arsnico, bismuto, mercurio, plomo, talio, anilinas, benceno, CO Medicamentoso o iatrgeno: neurolpticos, antidepresivos, tricclicos, litio, anticolinrgicos, benzodiacepinas, fenobarbital, DFH, cido valproico, digoxina, quinidina, propranolol, cimetidina, AINES, ciclosporina, betalactmicos, quinolonas, carbapenmicos, radioterapia Miscelnea: traumatismos craneales, enfermedades psiquitricas crnicas

Tabla 4. Diagnstico diferencial de demencia contra delirium y deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo leve
Insidioso Crnica Estable Normal Leve Ausentes

Caractersticas
Inicio Duracin Curso a lo largo del da Nivel de conciencia Desorientacin Alteraciones de la percepcin (alucionaciones) Afecto Psicomotricidad Atencin

Delirium
Agudo Das a semanas Vara por horas o momentos Disminudo o fluctuante Muy intensa precozmente Frecuentes

Demencia
Insidioso Crnico Casi siempre estable Normal Progresiva, intensa en etapas avanzadas Raras

Temor, ansiedad, irritabilidad Alterada, hiper o hipoactivo Muy alterada

Normal Normal Poco alterada

Lbil Ms conservada Alterada en etapas avanzadas 19,21,22

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Introduccin La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa causante de deterioro cognitivo y funcional que culmina en demencia asociada a otras alteraciones motoras, fue descrita inicialmente por el alemn Alois (23) Alzheimer . Epidemiologa Es la causa ms comn de demencia, a nivel mundial son ms de 35 millones de personas las que padecen Alzheimer, una vez hecho el diagnstico pueden pasar hasta 9 aos antes de la muerte. La incidencia mundial, (24) va incrementando desde el 1% entre los 60 y 70 aos de edad, hasta el 6 al 8% en los mayores de 85 aos (25) donde la proporcin llega a ser del 30% , se estima que en Estados Unidos ms de 5 millones de personas (26) cursan con Alzheimer y que para el ao 2050 esta cantidad ascender a los 13 millones . En Mxico se ha calculado que hasta el 7% de los adultos mayores padecen algn tipo de deterioro cognitivo siendo el ms (27) frecuente el Alzheimer . Clasificacin De manera general podemos considerar dos variedades, el Alzheimer de inicio tardo o espordico que se presenta por lo regular a partir de los 65 aos de edad y es el tipo ms frecuente, se considera de naturaleza heterognea y la nica mutacin que se ha establecido como de riesgo es a nivel de la apolipoproteina E4, (28) principal transportador de colesterol en el cerebro . En la de inicio temprano se han descrito diferentes tipos

hereditarios con patrn autosmico dominante las edades de inicio son entre los 30 y 50 aos de edad y las (30) mutaciones son a nivel del gen precursor de la protena amiloide y los genes de la presenilina 1 y 2 , sin (31) embargo, estas ltimas slo representan entre el 1 y 6% de los casos . Factores de riesgo Entre los factores de riesgo se consideran la edad, historia familiar principalmente en primer grado, pertenecer al gnero femenino, diabetes, nivel de escolaridad bajo, sndrome de Down, alteraciones en la apolipoprotena E4, (32) antecedente de deterioro cognitivo leve . Fisiopatologa Los factores que intervienen en el desarrollo del Alzheimer son mltiples y complejos, sin embargo los mecanismos mejor estudiados son los defectos en la protena amiloide que conllevan a su acumulacin extracelular interfiriendo con la sealizacin entre las neuronas, esto como resultado en el desequilibrio de la produccin y degradacin de dicha protena, conjuntamente se ha descrito la mutacin en la apolipoprotena E. El amiloide se forma a partir de la protena precursora de amiloide cuyo gen se localiza en el cromosoma 21, (33) en condiciones normales es degradada por diferentes enzimas, entre ellas , y secretasas de las secretasas, la ms importante es la aspartil proteasa BACE1 o enzima I de corte de la protena precursora de amiloide en el sitio , la mutacin de las enzimas descritas causan alteraciones en la degradacin del pptido (34) amiloide y la acumulacin con formacin progresiva de placas , las formas ms txicas son los oligmeros y (35) (Figura 1), como consecuencia del depsito de placas hay los monmeros, el ms abundante es el A42 (36) alteraciones y deficiencia de proyecciones colinrgicas se ha decrito toxicidad a nivel mitocondrial por (37) afectacin directa al citocromo C y con formacin de radicales libres . El amiloide es en s mismo citotxico (38) para el endotelio y la musculatura lisa causando predisposicin a hemorragias lobares , sin embargo los (39) eventos isqumicos estn presentes hasta en el 90% de los pacientes con Alzheimer
Protena precursora de Amiloide

(29)

BACE 1

secretasas
t

Amiloide
Neprilisina

Degradacin de oligmeros Y monmeros Placas de amiloide

Dmeros Trmeros

A42 A40

Figura 1. Fisiopatologa de la formacin de placas seniles por alteracin en la degradacin del beta amiloide; A: beta amiloide; BACE-1: enzima I de corte de la protena precursora de amiloide en el sitio . Parte de la fisiopatologa, est dada por las inclusiones intracelulares de placas neurofibrilares con predominio en las neuronas piramidales, el componente principal, es la protena Tau hiperfosforilada, en condiciones normales, la protena Tau estabiliza a los microtbulos, sin embargo al haber defectos a nivel de las enzimas fosforiladoras, la protena se vuelve insoluble y disminuye su afinidad por los microtbulos, en el caso del Alzheimer a diferencia (35) de otras Taupatas, no se han descrito mutaciones directamente en el gen de Tau (Figura 2). A nivel de las sinapsis, hay disminucin en la transmisin y el volumen neuronal inicialmente en hipocampo, conforme aumenta (40,41) esta prdida, los sntomas de demencia se acentan , en la regin pos sinptica hay endocitosis de

receptores, especialmente de los N-metil-D-aspartato agravando tambin la funcin de transmisin . En la (43) demencia por Alzheimer, las neurotrofinas est disminuidas alterando con ello, el aprendizaje, la memoria y el (35) comportamiento .

(42)

Figura 2. Formacin de ovillos neurofibrilares por alteracin en el ensamblaje de los microtbulos.

Tau adecuadamente fosforilada

Microtbulos ensamblados

Cuadro clnico
Alteracion es de la memoria, lenguaje y afecto

Tau

Se trata de una enfermedad neurodegen erativa de Tau Ovillos hiperfosforilada curso neurofibrilares progresivo, de manera caracterstica los pacientes inician con alteraciones en la memoria, del lenguaje y dficit visual, no obstante alrededor del 20% de los pacientes no generan quejas en etapas iniciales, salvo dificultad para (44) encontrar palabras, recordar nombres, problemas de organizacin y ubicacin este cuadro puede confundirse con el deterioro cognitivo leve, que a pesar de tratarse de otra entidad nosolgica, entre el 10 y 15% de estos pacientes pueden evolucionar a demencia por Alzheimer, cifra que se eleva hasta el 50% posterior a tres aos (45) de seguimiento , desde etapas tempranas tambin puede haber cambios en el estado de nimo, depresin, (46) ansiedad , cuando estos cambios de nimo estn presentes durante el deterioro cognitivo leve, hay mayor (47) probabilidad de progresin a demencia por Alzheimer . En las guas de diagnstico, se describe de manera (48,49) didctica 10 signos de alerta para pensar en Alzheimer : 1. Prdida de la memoria 2. Dificultad para realizar tareas familiares 3. Problemas con el lenguaje 4. Desorientacin en tiempo y espacio 5. Juicio empobrecido 6. Problemas con el pensamiento abstracto 7. Prdida de cosas 8. Cambios en el nimo o el comportamiento 9. Cambios en la personalidad 10. Prdida de la iniciativa Alteraciones neuropsiquitricas y motoras Conforme la enfermedad avanza se presentan apraxias y con ello la incapacidad funcional para las actividades cotidianas, como asearse y vestirse, puede haber desinhibicin y agresividad, las alucinaciones son poco frecuentes y si se presentan el diagnstico debe orientarse en otra direccin, sin embargo pueden desarrollar

delusiones, entre ellas se ha descrito el sndrome de Capgras hasta en el 10% de los pacientes, donde generan la idea de que su cuidador ha sido sustituido por un impostor, paralelamente hay alteraciones en el patrn de sueo vigilia, sntomas motores extrapiramidales como rigidez y sacudidas mioclnicas, hasta una etapa final de (32, 42) mutismo y postracin . Diagnstico El diagnstico, se determina de acuerdo a ciertos criterios, anteriormente los ms utilizados a nivel internacional eran los del grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS- ADRDA), sin embargo para realizar diagnstico definitivo de Alzheimer de acuerdo a estos se requiere de estudio histopatolgico, ante la necesidad de realizar diagnstico precoz han surgido nuevas herramientas, menos invasivas como la obtencin de biomarcadores en lquido cefalorraqudeo y suero, estudios de imagen cada vez ms novedosos, pasando de la resonancia magntica al uso de la tomografa por emisin de positrones (PET). Por lo anterior los criterios diagnsticos han cambiado, utilizando desde abril de 2011 los criterios de la National Institute on Aging y la (50) Alzheimer's Association (NIA) (tabla 1)

Tabla 5. National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA) A.- Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clnicos centrales La demencia es diagnosticada cuando se dan sntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquitricos) que: 1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y 2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y rendimiento, y 3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico mayor; 4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combinacin de: a. La realizacin de una historia clnica con datos del paciente y de un informador reconocido, y b. Una evaluacin cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental "de cabecera" o un testeado neuropsicolgico. Debera llevarse a cabo un testeado neuropsicolgico cuando la historia clnica rutinaria y el examen de cabecera del estado mental no puedan aportar un diagnstico fiable. 5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes dominios: a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los sntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocacin errnea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar. b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio empobrecido; los sntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales. c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los sntomas incluyen: incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos que estn a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo. d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los sntomas incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura. e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los sntomas incluyen: fluctuaciones inslitas del humor tales como agitacin, deterioro de la motivacin e iniciativa, apata, prdida de la iniciativa, retraimiento social, inters reducido en actividades anteriores, prdida de empata, conductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.

B.- Demencia debida a EA posible: criterios clnicos centrales Se debera establecer un diagnstico de demencia debida a EA en cualquiera de las circunstancias que se mencionan en los siguientes apartados: Curso atpico: el curso atpico cumple con los criterios clnicos centrales para demencia debida a EA en los trminos relativos a la naturaleza de los dficits cognitivos, pero bien tiene un comienzo sbito del deterioro cognitivo, o bien muestra un detalle histrico insuficiente o no est suficientemente documentado un declive progresivo. Presentacin etiolgicamente mixta: cumple con todos los criterios centrales para la demencia debida a EA, pero existe evidencia de: o Enfermedad cerebrovascular concomitante, definida mediante una historia de ictus con relacin temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos mltiples o extensos, o de una fuerte carga de hiperintensidades en la sustancia blanca, o o Caractersticas de la demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en s, o o Evidencia de otra enfermedad neurolgica, o de una comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognicin. C.- Demencia debida a EA probable: criterios clnicos centrales 1. La demencia debida a EA probable es diagnosticada cuando el paciente cumple con los criterios de demencia descritos ms arriba en el apartado A y, adems, tiene las siguientes caractersticas: a. Comienzo insidioso. Los sntomas tienen un comienzo gradual desde meses a aos, no sbito entre horas o das; b. Una historia bien definida de empeoramiento de la cognicin obtenida mediante informe u observacin, y c. Los dficits cognitivos iniciales y ms prominentes son evidentes en la historia clnica y en el examen clnico en una de las categoras siguientes: i. Presentacin amnsica: es la presentacin sindrmica ms comn de la demencia debida a EA. Los dficits deberan incluir deterioro en el aprendizaje y en el recuerdo de informacin aprendida recientemente. Tambin debera haber evidencia de disfuncin cognitiva en al menos otro dominio cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto. ii. Presentaciones no amnsicas: 1. Presentacin en el lenguaje: los dficits ms prominentes estn en encontrar palabras, pero deberan estar presentes dficits en otros dominios cognitivos. 2. Presentacin visuoespacial: los dficits ms prominentes estn en la cognicin espacial, incluyendo la agnosia de objetos, reconocimiento facial deteriorado, simultaneagnosia y alexia. Deberan estar presentes dficits en otros dominios cognitivos. 3. Disfuncin ejecutiva: los dficits ms prominentes son razonamiento, juicio y resolucin de problemas deteriorados. Deberan estar presentes dficits en otros dominios cognitivos. d. El diagnstico de demencia debida a EA probable no debera ser aplicado cuando exista evidencia de: i. Enfermedad cerebrovascular sustancial concomitante, definida por una historia de ictus con relacin temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo; o la presencia de infartos mltiples o extensos o una fuerte carga de hiperintensidades en la sustancia blanca; o ii. Caractersticas centrales de demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en s; o iii. Caractersticas prominentes de la variante conductual de la demencia

frontotemporal; o iv. Caractersticas prominentes de la variante semntica de la afasia progresiva primaria o de la variante no fluente/agramtica de la afasia progresiva primaria; o v. Evidencia de otra enfermedad neurolgica activa concurrente, o de una comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognicin. D.- Demencia debida a EA probable con un nivel de certeza incrementado 1. Demencia debida a EA probable con declive documentado: en personas que cumplen con los criterios clnicos centrales de demencia debida a EA probable, el declive cognitivo documentado aumenta la certeza de que la condicin representa un proceso patolgico activo en desarrollo, pero no aumenta especficamente la certeza de que el proceso es el de la patofisiologa de la EA. La demencia debida a EA probable con declive documentado es definida as: evidencia de declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada en la informacin de informadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluacin neuropsicolgica formal, bien de exmenes estandarizados del estado mental. 2. Demencia debida a EA probable en un portador de una mutacin gentica causante de EA: en personas que cumplen con los criterios clnicos centrales para demencia debida a EA probable, la evidencia de una mutacin gentica causal (en los genes de la protena precursora de amiloide APP, de la presenilina 1 PSEN1 o de la presenilina 2 PSEN2) aumenta la certeza de que la condicin est causada por patologa de EA. El grupo de trabajo que ha elaborado estos criterios advierte de que portar el alelo 4 del gen de la Apolipoprotena E (APOE) no result ser suficientemente especfico como para ser considerado en esta categora. E.- Demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados durante la elaboracin de estos criterios pueden dividirse en dos clases, segn el parmetro biolgico que miden: 1. Biomarcadores del depsito de protena -amiloide (A), que son: niveles bajos de protena A 42 en lquido cefalorraqudeo, y positividad en la neuroimagen de amiloide en tomografa de emisin de positrones (PET). 2. Biomarcadores de lesin o degeneracin neuronal descendente. Los tres principales biomarcadores en esta categora son la protena tau () elevada en el lquido cefalorraqudeo, tanto la protena total como la fosforilada; la captacin disminuida de fluorodesoxiglucosa en el crtex temporoparietal en la PET; y una atrofia desproporcionada en la neuroimagen de resonancia magntica (RNM) en el crtex de los lbulos temporales medio, basal y lateral y del parietal medio. En estos criterios se trata de forma equivalente a la protena total y a la fosforilada, aunque la fosforilada puede tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciantes. En las personas que cumplen con los criterios clnicos centrales de demencia debida a EA probable, la evidencia del biomarcador aumenta la certeza de que la base del sndrome clnico de demencia es el proceso fisiopatolgico de la EA, en tres categoras posibles: claramente positiva, claramente negativa o indeterminada. F.- Demencia debida a EA posible con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA Esta categora es para aquellos que cumplen con criterios de una demencia no-EA, pero que tienen bien evidencia de biomarcadores de proceso fisiopatolgico de EA, o bien cumplen con los criterios neuropatolgicos de EA. Entre los ejemplos posibles pueden estar pacientes que cumplan con los criterios clnicos de demencia con cuerpos de Lewy o de un subtipo de degeneracin lobar frontotemporal, pero que tienen un estudio positivo de biomarcadores de EA, o en la autopsia se descubre que cumplen criterios patolgicos de EA. Este diagnstico no descarta la posibilidad de que est presente tambin una segunda condicin fisiopatolgica. G.- Consideraciones relativas a la incorporacin de biomarcadores a los criterios de demencia debida a

EA La demencia debida a EA es parte de un continuo de fenmenos clnicos y biolgicos, y su diagnstico es fundamentalmente clnico. Para hacer el diagnstico de demencia debida a EA con apoyo de biomarcadores, primero han de satisfacerse los criterios clnicos centrales de diagnstico. De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del lquido cefalorraqudeo descansan en una interpretacin cuantitativa de manera comparativa con estndares normativos. Los biomarcadores de neuroimagen, por otra parte, pueden ser interpretados de manera tanto cuantitativa como cualitativa. En muchos casos los resultados de los biomarcadores sern claramente normales o anormales, pero en algunos casos los resultados pueden ser ambiguos o indeterminados. Esto es as porque los biomarcadores son mediciones continuas, y las etiquetas diagnsticas "positivas" y "negativas" requieren de la aplicacin de puntos de corte aplicados a fenmenos biolgicos continuos. Adems, hay situaciones en las que unos biomarcadores son positivos y otros, en el mismo paciente, negativos. En el momento presente, no hay datos suficientes para recomendar un esquema que arbitre entre todas las combinaciones posibles de los diferentes biomarcadores. Se necesita de ms estudios, que prioricen los distintos biomarcadores y determinen su valor y validez en la prctica y en la investigacin. H.- Demencia debida a EA fisiopatolgicamente probada El diagnstico de demencia debida a EA fisiopatolgicamente probada se aplicara si el paciente cumple con los criterios clnicos y cognitivos para la demencia debida a EA descritos anteriormente y, adems, el examen neuropatolgico demuestra la presencia de patologa de EA utilizando criterios ampliamente aceptados. I.- Demencia improbablemente debida a EA No cumple los criterios clnicos de demencia debida a EA Cumple determinados criterios, pero: A pesar de cumplir los criterios clnicos de demencia posible o probable debida a EA, existe suficiente evidencia para un diagnstico alternativo, como la demencia del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), demencia de la enfermedad de Huntington, u otras que raramente se solapan con la EA, si es que alguna vez lo hacen. A pesar de cumplir criterios clnicos de demencia debida a EA posible, son negativos los biomarcadores tanto de A como de lesin neuronal.

Resonancia magntica Se ha descrito disminucin en el volumen del lbulo temporal, particularmente en hipocampo y corteza (51) (52) entorrinal , el volumen del hipocampo se considera la mejor medida en relacin a Alzheimer y es til para (53) predecir la conversin de deterioro cognitivo leve a Alzheimer Tomografa por emisin de positrones El uso de PET con trazadores para marcar el amiloide ha sido eficaz para detectar los depsitos de placas, mismas que se generan antes del inicio de los sntomas, sin embargo, estas pueden estar presentes en ancianos (54) sin Alzheimer, por lo que su uso debe combinarse con la deteccin de biomarcadores Biomarcadores Desde el ao 1996 inici la bsqueda de biomarcadores para el diagnstico en la enfermedad de Alzheimer, los (55) ms estudiados son, los niveles en lquido cefalorraqudeo de la protena A-42 y las protenas P-tau y T-tau .

Tau pertenece a las protenas asociadas a microtbulos, en sistema nervioso central promueve el ensamblaje y (56) estabilizacin de los microtbulos para la morfognesis y el transporte axonal , esto lo hace a travs de sus (46) isoformas y la fosforilacin , la alteracin en sus niveles reflejan alteracin neocortical neurofibriliar y (57) desintegracin en los microtbulos . En relacin al descenso en el nivel del pptido amiloide en lquido (58) cefalorraqudeo, este manifiesta su depsito en las placas seniles . De acuerdo al metaanlisis realizado por Monge-Argils y colaboradores, el descenso de la protena Ab-42 tiene una sensibilidad global del 67% (IC 95% = 59-75%); la especificidad global, del 71% (IC 95% = 65-78%); la sensibilidad para T-tau es del 81,7% (IC 95% = 76-86%); la especificidad global, del 70% (IC 95% = 65-75%); finalmente para los niveles de P-tau la sensibilidad global fue del 81% (IC 95% = 75-87%), la especificidad global, del 76% (IC 95% = 70-81%), si se analizan los tres biomarcadores juntos la sensibilidad global alcanza el 81% (IC 95% = 72-88%) y la especificidad (55) global el 87% (IC 95% = 81-91%) . As tambin se han ideado diferentes ndices para obtener valores ms (59) sensibles y especficos utilizando las mediciones de las tres protenas Tratamiento Manejo no farmacolgico Son las medidas generales recomendadas para mejorar la calidad de vida y la sintomatologa del paciente previos o en conjunto con la terapia farmacolgica, se han descrito entre estas, el adiestramiento de los (60) cuidadores para el aprendizaje de tcnicas con cambio de conductas para evitar la depresin , (61) (62) (63) musicoterapia , mtodo de Snoezelen o estimulacin multisensorial , terapia grupal para el cuidador

Manejo farmacolgico El grupo de frmacos aprobados para el manejo del Alzheimer, incluye a los inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo (5-10mg/da), Rivastigmina (tabletas o parches) y Galantamina (4-24mg/da), y al antagonista del (45) receptor N-metil D-aspartato, la memantina (10-20 mg/da) Los pacientes deben ser citados a la consulta al (64) menos cada 4 meses y mnimo cada 3 si estn bajo tratamiento farmacolgico Se contina investigando sobre nuevas alternativas para el tratamiento y la prevencin de esta enfermedad, hay ensayos con anticuerpos monoclonales, anti inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la acumulacin de la protena Tau y del amiloide e incluso se intenta el desarrollo de vacunas, hasta el momento, los tratamientos autorizados son los ya mencionados. Finalmente el manejo del paciente debe ser integral, atendiendo no slo el deterioro cognitivo sino el afectivo, el adecuado adiestramiento del cuidador es fundamental, dado que al momento no hay tratamientos curativos, el enfoque y el objetivo del manejo actual es mejorar la calidad de vida del paciente.

DEMENCIA VASCULAR
Introduccin La demencia vascular fue descrita por primera vez por Otto Binswagner y Alois Alzheimer en pacientes con (65) (66, 67) neurosfilis en el siglo XIX , al mismo tiempo que Marie y Ferrand describan el sndrome lacunar . Previamente se consideraba como la variedad ms frecuente de demencia, hasta que estudios histopatolgicos (68) demostraron que los depsitos de amiloide del Alzheimer eran ms comunes . Se ha acuado el trmino de dao cognitivo vascular para describir a la prdida de funciones cognitivas asociada a otras manifestaciones (69) neurolgicas y que tienen como base el dao vascular . Epidemiologa (70) Es la segunda causa de demencia despus del Alzheimer representando hasta el 18% de las demencias , (71) dependiendo de la cohorte revisada, se han descrito prevalencias que varan desde el 3 al 21% .

Factores de riesgo Se han descrito como factores de riesgo, la edad, el bajo nivel de escolaridad, la enfermedad hipertensiva, el dao cerebral vascular previo, especialmente infartos cerebrales, el padecer diabetes, obesidad, sndrome (72, 73, 71) metablico, niveles elevados de homocistena y la ateroesclerosis. Clasificacin Podemos considerar las siguientes variedades: la demencia por dao cortical o enfermedad multi infarto relacionada generalmente con el dao de grandes vasos representando hasta el 23% de los casos de demencia (74) vascular y la causada por dao subcortical o enfermedad difusa de la sustancia blanca relacionada a dao de (75,69) pequeos vasos , este tipo se ha reportado como el ms frecuente de las demencias vasculares (74) (76,77 ) representando hasta el 50% de los casos La regin ms afectada son los ganglios basales , se ha descrito una frecuencia de infartos lacunares en putamen del 16%, en tlamo 8%, caudado 8% y puente 9%, el (78,79) resto correspondiendo en su mayora a la materia blanca frontal . En relacin al dao subcortical se hace referencia a tres tipos de entidades, 1) infartos lacunares, la distribucin puede variar, sin embargo el dao se ha descrito con mayor frecuencia en la regin frontal, 2) demencia talmica donde el dao puede venir desde la arteria basilar y 3) la encefalopata subcortical ateroesclertica o sndrome de Binswwanger donde hay gran dao (80) a la sustancia blanca Fisiopatologa El dao vascular, como ya se coment puede ser secundario a infartos en grandes vasos corticales o a nivel subcortical predominantemente ya sea por hemorragias o principalmente por eventos vasculares isqumicos donde la hipoperfusin lleva a la gliosis y al dao en la sustancia blanca que posteriormente se manifestar como leucoaraiosis, otro tipo de dao es la isquemia crnica subcortical que da afeccin principalmente a nivel (80, 81) periventricular . Cuadro clnico La edad de inicio es en la mitad de los casos entre los 50 y 59 aos, con otro pico entre los 60 y 69 aos de edad. La clnica depende principalmente de la extensin y localizacin del dao vascular, sin embargo se describe que los pacientes pueden desarrollan alteraciones en la marcha, afectacin de primera neurona motora, bradicinesia, rigidez, alteracin en los esfnteres, sndrome pseudobulbar, alteraciones de la personalidad y del (75) estado de nimo , afasia, agnosias y alteraciones en la memoria. En el dao mixto, es decir cortical y (82) subcortical, puede haber sintomatologa que se confunda con demencia por Alzheimer Diagnstico Establecer criterios diagnsticos definitivos ha sido complicado, dado que el inicio de la enfermedad puede manifestarse como un deterioro cognitivo leve, o confundirse con demencia por Alzheimer, por lo que se han propuesto diferentes, escalas, las ms utilizadas son las de Hachinski, Rosen (Tabla 6), Los criterios CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination), los propuestos por el DSM-IV, el ICD-10 y la NINDSAIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stro- ke-Association Internationale pour la Recherche et (75) lnseigne- ment en Neurosciences) .

Tabla 6. Escala de isquemia de modificada y simplificada de Rosen Comienzo abrupto Progresin escalonada Curso fluctuante Confusin nocturna Personalidad relativamente preservada Depresin Quejas somticas Incontinencia emocional Historia de hipertensin Historia de ictus Evidencia de ateroesclerosis asociada Sntomas neurolgicos focales Signos neurolgicos focales Escala de Hachinski - Enfermedad de Alzheimer - Demencia vascular - Casos mixtos o indeterminados

Hachinski 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2

04 7 o ms 56

Escala de Rosen - Enfermedad de Alzheimer - Demencia vascular o mixta

03 4 o ms

La resonancia magntica se ha descrito como el mtodo ms sensible y la tomografa de crneo como el ms (83) especfico para ver lesiones de sustancia blanca , estas se han reportado con mayor frecuencia a nivel (84) (85) periventricular y en ganglios basales y se manifiestan como gliosis o leucoaraiosis

Imagen 1. Se observan mltiples infartos lacunares de predominio subcortical, reforzamiento peri-ventricular con "capuchones" en las astas anteriores de los ventrculos.

Tratamiento Farmacolgico Los inhibidores de la colinesterasa aprobados son: donepezilo con dosis inicial de 5mg al da y de mantenimiento de 10-20mg despus de 4 semanas, rivastigmina con dosis inicial de 1.5mg, incrementando de 1.5mg diarios hasta lograr la dosis de mantenimiento de 6mg o parches de 4.6mg por da con dosis paulatinas con un mximo de 9.6 mg/da y galantamina con dosis inicial de 4mg al da incrementando al mes 4mg hasta la dosis de (86,87) mantenimiento de 12mg al da con dosis mxima de 24mg/da.

Dado que se trata de una demencia que se puede prevenir, es importante dar tratamiento a los factores de riesgo. Incluso an cuando el cuadro demencial se ha presentado, el control de la comorbilidad, en especial de los factores de riesgo cardiovascular, disminuye la progresin de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacolgico, el antagonista de receptores NMDA, la memantina, se recomienda en (88) dosis de 5mg al da de inicio y un aumento semanal hasta completar el mantenimiento de 20mg al da , ya sea como una toma diaria de 20mg o dos de 10 mg cada 12 horas, de los calcio antagonistas estudiados, se ha (89) estudiado el uso de Nimodipino a dosis de 90mg al da con resultados controvertidos . No farmacolgico (90) Se sugiere terapia de rehabilitacin cognitiva y fsica, terapia ocupacional y entrenamiento del cuidador . Tabla 7. Dosis habituales de medicamentos anti-demenciales en demencias Dosis Medicamento Donepezilo 5mg al da por las noches o en ayuno, entre 4 y 6 semanas, posteriormente 10mg al da si se tolera Rivastigmina 3mg al da, incrementando 3mg cada 4 semanas segn tolerancia, con dosis mxima de 12mg Galantamina 8mg al da, incrementando 4mg cada 4 semanas segn tolerancia, con dosis mxima de 16 a 24mg Memantina 5mg al da, incrementando 5mg cada semana, con dosis mxima de 20mg
Earley Alzheimers disease; Richard Mayeux; N Engl J Med 2010;362:2194-201.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

La Demencia por Cuerpos de Lewy es un conjunto de trastornos que implican deterioro cognitivo, fluctuaciones en el estado de alerta, trastornos senso-perceptivos tipo alucinaciones visuales, parkinsonismo, alteraciones del [91-92] sueo y funcin autnoma. . 15 al 25% de pacientes con demencia presentan cuerpos de Lewy en cerebelo y corteza. El tiempo promedio de supervivencia para la DCL es de 78 aos de edad. Los hombres son 1.5 veces ms [91,93] propensos a morir antes que las mujeres . Despus del diagnstico de DCL se tiene una supervivencia 94 media de 7 aos, mientras que los individuos Enfermedad Alzheimer presentan de 8.5 aos . La duracin de la supervivencia se ve afectada al ingresar los pacientes a hogares para ancianos por la presencia de depresin y signos parkinsonianos tales como anomalas de rigidez y de la marcha, que son ms 94 frecuentes en los individuos con DCLw . Estos hallazgos sugieren que existe un curso ms corto en la DCLw lo que subraya la importancia de un diagnstico preciso de los pacientes y sus familias. El uso de recursos y costes es mayor en pacientes con DCL en comparacin con pacientes con EA.

Historia
En 1912 el neuropatlogo Frieddrich Lewy observo inclusiones eosinfilicas en la subcorteza de pacientes con enfermedad de Parkinson. Los cuerpos de Lewy captan colorante a base de acido peridico de Schiff (PAS) y ubicuina (ubiquitina). Se identifica por los anticuerpos contra protenas fosforiladas y no fosforiladas de neurofilamentos, la presencia de ubicuina y de una protena presinptica llamada alfa sinuclena. La enfermedad 95. de Lewy se caracteriza por presentar cuerpos de Lewy en la corteza, amgdala y sustancia negra

Manifestaciones clnicas
Al momento del diagnostico los pacientes se pueden clasificar en dos categoras, en un extremo los pacientes que comienzan y en quienes predominan los sntomas cognitivos y en otro extremo, los pacientes en quienes 96 predominan los sntomas parkinsonianos , llegando ambos extremos a coincidir a medida que la enfermedad 97 progresa Alteraciones cognitivas. En las primeras etapas de la enfermedad el deterioro de la memoria puede no ser evidente en Existe alteracin en la atencin, la funcin ejecutiva (planificacin, priorizacin, secuenciacin), problemas visoespaciales, inflexibilidad mental, perseverancia, intrusin. Una caracterstica fundamental de la 98 DCLw es la fluctuacin en el rendimiento cognitivo. Alteraciones motoras. Los pacientes suelen presentar rigidez simetrica y bilateral, bradicinesia, facies de 99 mscara o falta de expresin facial , disminucin del movimiento de los brazos durante la marcha, pasos cortos, tendencia a las cadas. El temblor en reposo es menos comn en la DCLw que en la EP. Tienen una menor respuesta a levodopa que en pacientes con EP. Cerca del 80 % de los pacientes presentaran sntomas motores durante la progresin de la enfermedad. Alteraciones neuropsiquiatras. Las alucinaciones visuales son una de las principales caractersticas clnicas diferenciales de DCLw con otras demencias, estas alucinaciones suelen ser recurrentes, bien formadas, complejas y detalladas. Los pacientes pueden ver imgenes de personas o animales que reconocen, patrones de colores o formas, en ocasiones se acompaan por delirios de naturaleza persecutoria. La presencia de 98,100 alucinaciones con fluctuaciones en la atencin puede llevar a confundirse con episodios de delirio. . Las alucinaciones auditivas pueden presentarse en menor nmero de pacientes, son elementales como el timbre de una puerta, pasos, personas hablando, etc. Otros sntomas son apata, ansiedad y depresin. Trastornos del sueo. Casi todos los pacientes con Demencia por cuerpos de Lewy presentan algn tipo de trastorno del sueo, incluyendo el sndrome de las piernas inquietas, trastornos de conducta del sueo REM, 101 calambres nocturnos en las piernas, y apnea del sueo Alteraciones autonmicas. Existe una disfuncin en el sistema autonmico cardiovascular a nivel [102,103] posganglionar . Esta alteracin cardaca ocurre de forma precoz en la evolucin de la enfermedad, incluso precede a la prdida neuronal en los ganglios simpticos, y es debida a la presencia de cuerpos de Lewy en el sistema simptico. Sayagus en el 2010, evalu la captacin miocrdica con metayodobencilguanidina (MIBG), expresada cuantitativamente como el ndice corazn/mediastino ICM en pacientes con sospecha clnica de DCLw, se observ una disminucin en la captacin miocrdica de MIBG la cual se asocia a la degeneracin nigroestriada 104 en la DCLw.

Criterios diagnsticos
Debido a que no existen grandes diferencias entre la DCLw y DEP un consenso de expertos en el 2007 modifico los criterios diagnsticos de 1996, para una distincin diagnstica se basaron en la aparicin temporal de los sntomas motores y la demencia. Si los sntomas motores preceden a la demencia por ms de 12 meses, la DEP se diagnostica, mientras que, si la demencia precede o es concurrente con parkinsonismo, entonces se [91,94] diagnostica DCLw (Tabla 1)

Tabla8 Criterios diagnsticos demencia de cuerpos de lewy (2007)

Demencia 1. Deterioro de la memoria 2. Deterioro del lenguaje 3. Viso-espaciales funcin discapacidad 4. Deterioro de la funcin ejecutiva Parkinsonismo

Criterios esenciales Diagnostico Probable Ocurre despus o al mismo tiempo que la Demencia Diagnostico Probable No necesario para diagnostico Diagnostico Probable Apoya Diagnostico Apoya Diagnostico Apoya Diagnostico No necesaria para el diagnostico Apoya Diagnostico No necesaria para el diagnostico Apoya Diagnostico Apoya Diagnostico Apoya Diagnostico Apoya Diagnostico Probable DCLw Demencia + 2 sntomas probables Demencia + 1 sntoma probable + 1 sntoma apoya diagnostico

Alteracin cognitiva fluctuante 1. Atencin reducida 2. Somnolencia diurna excesiva Alucinacin visuales Sensibilidad Neurolptica Grave Sueo REM trastorno de conducta Cambios en la personalidad y animo 1. Depresin 2. Ansiedad Ilusiones Apata Otro tipo de alucinaciones Disfuncin autonmica severa Cadas de repeticin y sincope Perdida de la conciencia transitoria e inexplicables

Diagnstico Posible DCLw Demencia + 1 sntoma probable Demencia + 1 sntoma que apoye el diagnostico

Estos criterios tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 95% . El diagnstico precoz y diferenciacin del resto de las demencias, particularmente de la Demencia por EA, es importante no slo porque la DCLw tiene un curso y un pronstico distintos, sino tambin para evitar intervenciones farmacolgicas [91,94] inadecuadas (el tratamiento con neurolpticos empeora la evolucin e incrementa la mortalidad)

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Tratamiento
El dficit de aceticolinesterasa en la DCL, especialmente en crtex temporal y parietal puede ser incluso mayor que en la enfermedad de Alzheimer, es por eso que los pacientes con DCLw responden mejor a los inhibidores (105,106) de colinesterasa, sin embargo su uso an no est aprobado por la FDA , se recomiendan para el control de (105,107) sntomas psiquitricos como delirio, ansiedad, alucinaciones, apata. Otro grupo de medicamentos para el tratamiento de DCLw son los antipsicoticos, sin embargo el riesgo de que los pacientes desarrollen sndrome por sensibilidad a los neurolpticos es alto (ms del 50 % con antipsicticos 107 98,105 tpicos , 16 % antipsicticos atpicos) , los sntomas predominantes son: sedacin excesiva, rigidez, 105 inestabilidad postural, cadas frecuentes. .Se recomienda reservar su uso para situaciones en las que los 98 sntomas neuropsiquitricos son graves Existe controversia con el uso de antirparkinsonianos, levodopa principalmente, pueden mejorar los sntomas 105 motores pero puede agravar los sntomas psiquitricos , su uso debe ser considerado cuando los sntomas 98 causan deterioro funcional . El uso de ansiolticos puede estar indicado en pacientes con alteraciones del 107 sueo . Los antidepresivos son de eleccin en pacientes DCLw y depresin en especial los inhibidores 98 selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Epidemiologia
Es la segunda o tercera demencia ms comn despus de la Demencia tipo Alzheimer . La prevalencia 1. [109, 110] general es de 17,6 por 100.000 habitantes La edad de presentacin es aproximadamente a los 58 aos . Afecta por igual a hombre y mujeres. El subtipo de demencia semntica se presenta en promedio a los 59 aos y 110. es ms frecuente en hombres En el 30-50 % de los casos existe una historia familiar de Demencia frontotemporal (DFT) principalmente en la variante conductual, mientras que en la demencia semntica y la afasia 111 progresiva no fluentes menos frecuente .
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Historia
En 1892, Arnold Pick describi al primer paciente con afasia progresiva y atrofia lobar, posteriormente observ un cuerpo de inclusin cerebral al que denomin cuerpo de Pick, solo un nmero de casos presentaba estos 109 cuerpos por lo cual se concluy que no son patognomnico de esta enfermedad . El trmino de Enfermedad de pick se reserva para casos de DFT con inclusiones positivas teidas de plata denominados cuerpos de Pick. Debido a su asociacin de atrofia en lbulos temporales y frontales se conoce tambin como demencia 109 frontotemporal (DFT).

Fisiopatologa
La mutacin caracterstica se encuentra en el gen que codifica a la protena tau en el cromosoma 17 (17 q 21-22) cuyo patrn es de herencia autosmico dominante. Esta protena pertenece a la familia de las MAPT (protenas tau asociadas a microtbulos) y tiene participacin en la regulacin de la polimerizacin y ensamble de las subunidades de tubulina, por lo que es indispensable para determinar la estabilidad y funcin [108,109,111,112,113] axonal Las mutaciones en el microtbulo asociado a la protena tau se encuentra aproximadamente hasta en el 50 % de 113 los pacientes de casos familiares de DFT as como de Enfermedad de Parkinson . Se han identificado otras mutaciones en el gen de la protena p97 en el cromosoma 9 (VCP), y el de la protena CHMP2B del cromosoma 113 35. En la protena de unin (TAR DP), estos genes se encuentran en menos del 5 % de las formas familiares

En el 2012 Mahoney realiz un anlisis retrospectivo donde se identific el gen C9ORF72 como una causa importante de demencia frontotemporal familiar con degeneracin lobar y de enfermedad de la neurona motora evaluando estudios de neuroimagen e histopatolgicos, se concluy que este gen est involucrado en la demencia frontotemporal familiar siendo el responsable de una amplia variacin en la aparicin clnica y duracin 114 de la enfermedad (hasta 22 aos) en estos pacientes. Se han identificado ms de 60 mutaciones en el gen progranulina (PGRN) en el cromosoma 17 representando [113,114,115,116] aproximadamente el 5-10% de todos los pacientes DFT, y hasta un 22% de DFT familiar . La progranulina es un factor de crecimiento implicado en el crecimiento tumoral e inflamacin, se expresa en diferentes clulas incluyendo las neuronas. Los pacientes con mutaciones PGRN se caracterizan por tau 117 negativo y por inclusiones de ubiquitina positiva Los niveles de Ab1-42 y tau total en LCR podran ser considerados en las primeras fases de la enfermedad . El intervalo de tiempo entre los cambios bioqumicos y las manifestaciones clnicos sigue siendo desconocido. La P119 tau 181 podra ser an ms informativa en el seguimiento de la progresin de la enfermedad
118

Manifestaciones clnicas
La DFT es una enfermedad progresiva con inicio insidioso, en etapas iniciales presentan ms sntomas conductuales, sin afectar la memoria ni las capacidades visuoespaciales. Puede ser espordica o familiar. Clnicamente los pacientes pueden presentar diversa alteraciones de acuerdo al sndrome de DFT, sin embargo se caracteriza por la presencia de afasia, alteraciones en la conducta y del lenguaje. Las alteraciones en el lenguaje pueden existir con o sin demencia asociada, aunque se estima que la mayora de los pacientes 120,121 desarrollara demencia en etapas tardas de la enfermedad. Existe un deterioro de la funcin ejecutiva que incluye la planificacin, organizacin, flexibilidad, juicio, resolucin 122 de problemas con conservacin de la percepcin visual y habilidades espaciales . Existe tambin una 123 incapacidad para reconocer emociones, en particular las negativas como la ira, el miedo, tristeza . La orientacin en tiempo y lugar, el recuerdo libre demorado son alteraciones frecuentes de la DMF, sin embargo estn presentes tambin durante las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer, su distincin 124 sigue siendo difcil mediante pruebas neuropsicolgicas estndar . Debido a esto en el 2001 un consenso de expertos determino los criterios diagnsticos para la DFT

Tabla 8. Criterios diagnosticos demencia frontotemporal 108 (McKhann 2001)

1.Cambios conductuales o cognitivos que se expresan como: a. Cambios precoces y progresivos de la personalidad, caracterizados como dificultad en controlar la conducta, con respuestas o acciones inadecuadas. b. Cambios precoces y progresivos del lenguaje, con dificultades para expresarse, nominar o acceder al significado de las palabras 2. Estos cambios causan un defecto significativo en la actividad social o laboral y representan una prdida significativa con respecto al funcionamiento previo. 3. El curso se caracteriza por un comienzo insidioso y prdida continua de las capacidades 4. Los defectos no se presentan exclusivamente en el curso de un delirium. 5. El diagnstico no puede ser atribuido a otras afecciones psiquitricas (por ejemplo depresin).
Mckhann G, Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Picks Disease. Neurology 2001;58:1803-9.

Existen actualmente 5 subtipos de DFT: Variante conductual, demencia semntica, Afasia progresiva no fluente, Superposicin con enfermedad de la motoneurona y Variante logopnica o fonolgica: Variante Conductual (VC): Es el subtipo ms frecuente, presente hasta en el 50 % de los casos de DFT . Los pacientes presentan interrupcin temprana de la conducta social y personal, embotamiento emocional, prdida de empata, apata, egosmo, descuido de la higiene personal, irritabilidad, estereotipias, alteraciones en la conducta alimentaria, prdida de la conciencia social. La presencia de sntomas posteriores como problemas de 125 orientacin espacial y la localizacin de los objetos sugieren la enfermedad de Alzheimer (EA) . En la variante conductual la afectacin es principalmente en lbulos frontales. En el 2001 Snowden evalu pacientes con DFT por medio de pruebas neuropsiquiatras especificas, para determinar diversos patrones de comportamiento, concluy que la variante conductual se divide en 2 subtipos, aptico y desinhibido, determinando los pacientes con apata presenta afeccin en hemisferio derecho con extensin a corteza frontal dorsolateral, en los pacientes con desinhibicin la atrofia es caracterstica en lbulos 125 frontales orbitomedial y el polo temporal Actualmente los criterios internacionales para esta variante permiten clasificar alrededor del 80-90% de los 7 casos . La ltima revisin hecha en el 2011 incorpora datos de neuroimagen y gentica para el diagnostico de 126 esta variante. Demencia semntica (DS): En el 2007 Hodges describi la DS como una de las variantes clnicas de la DFT , se caracteriza por una afasia fluida con la prdida temprana del significado de la palabra o disminucin en la produccin del lenguaje espontneo con paradas frecuentes debido a pausas para encontrar palabras. La atrofia afecta lbulos temporales, de predominio izquierdo, los pacientes que desarrollar agnosia visual con prdida de 127 la capacidad de reconocer objetos y caras, presentaran afeccin del lbulo temporal derecho . Afasia progresiva no fluente (APNF): Se caracteriza por un deterioro progresivo en la comprensin de las palabras, existe agramatismo, apraxia del habla, parafasias fonmicas, disartria con conservacin de la [128,129] capacidad de memoria y de razonamiento , mismas que se pierden en etapas tardas con la aparicin de 129 demencia. La atrofia es principalmente frontotemporal izquierda
112

Superposicin con enfermedad de la motoneurona (EMN-DFT): Puede ocurrir en cualquier momento durante 114 el curso de la enfermedad, alrededor del 15 % de los pacientes con DFT desarrollar este sndrome , caractersticamente se presenta con atrofia muscular, debilidad, fasciculaciones principalmente en extremidades 130 superiores y en la lengua . Casi todas las variantes clnicas de DFT se presentan con EMN, la variante conductual es la que se asocia con mayor frecuencia, seguida de la afasia progresiva no fluente y aun ms rara 129 es la asociacin con demencia semntica . Variante logopnica o fonolgica (LPA): Los paciente presentan un discurso lento, deficiencias en la repeticin de frases, errores fonolgicos en el habla espontanea y de denominacin, la comprensin esta 131,132 conservada

Neuroimagen
Las principales caractersticas de DFT una atrofia selectiva del frontal y la corteza temporal, con prdida neuronal, gliosis y espongiosis de las capas superficiales, especialmente de la capa II Los estudios de imagen como TAC y RMI estn indicados dentro del estudio de DFT ya que servirn para excluir 129 otras entidades reversibles . Una imagen cerebral funcional con tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) o una tomografa por emisin de positrones (PET) indicar reas de disminucin del metabolismo en regin temporal y frontal. La variante del comportamiento, presenta principalmente afectacin en reas paralmbicas, corteza cingulada anterior, la nsula frontal, hipocampo, con mayor afeccin por el hemisferio 133 derecho . Con la progresin de la enfermedad la atrofia se localiza de manera caracterstica en la regin 134 frontolateral y temporoposterior. En el 80 % de los pacientes muestran afeccin a los ganglios basales .

Biomarcadores
Los niveles de protena tau en LCR suelen estar normales, incrementados o disminuidos en cualquier momento de la enfermedad. Los niveles de beta amiloide 1-42 (A42) se encuentran normales o bajos, lo cual resulta til en la diferenciacin con la EA. Los niveles de CSF tau fosforilada son normales en la DFT, en contraste con 129 EA. Recientes estudios sobre biomarcadores para enfermedades neurodegenerativas estn en proceso, algunos neuropeptidos podran ayudar a la distincin con otras demencias, la hormona adrenocorticotropica (ACTH), IL17 y IL-23 y Fas), se encuentra en estudio, el mecanismo aun es desconocido, sin embargo su deteccin permite 135,136 diferenciar a pacientes con tau positiva y negativa as como su evolucin

Tratamiento
Los inhibidores de anticolinesterasa, no estn aprobados por la FDA para el tratamiento de la DFT, en general el uso de estos medicamentos se observa principalmente en la variante conductual de la DFT. Hu Bei y colaboradores evaluaron la eficacia del tratamiento con diferentes frmacos, los Inhibidores de anticolinesterasa 137 mostraron un empeoramiento en el 40.9 % de los pacientes con DFT. El tratamiento se basa en controlar las alteraciones de la conducta o comportamiento. Mndez y colaboradores desarrollaron un estudio donde se observ que los pacientes con DFT presentan ms movimientos estereotipados asociados a conductas compulsivas, la disminucin de estos movimientos se observ con la 138 administracin de sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina Los antipsicticos, comnmente se utiliza para controlar alteraciones del comportamiento en la variante conductual, su uso puede estar limitado debido a una mayor sensibilidad a los efectos secundarios 139 extrapiramidales en estos pacientes

Los ltimos avances en el campo de la DFT durante la ltima dcada han llevado a un cambio impresionante en el reconocimiento clnico de esta enfermedad, futuras investigaciones debern centrar atencin en la deteccin precoz de la enfermedad, el desarrollo de marcadores fiables, y el estudio detallado de su fisiopatologa para desarrollar estrategias teraputicas para prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad.

OTRAS DEMENCIAS DEMENCIA ASOCIADA A ENFERMEDAD PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento comn, afecta a 1 de cada 100 personas 140 mayores de 60 aos y 5.4 % de los adultos mayores de 85 aos . La prevalencia de demencia en los pacientes con EP oscila entre el 20 y el 40% , cada ao hasta un 14% de los pacientes con EP desarrollar demencia leve, cerca del 80% de los pacientes con EP desarrollaron demencia durante un periodo de 8 aos, el riesgo de desarrollar demencia durante el curso de la enfermedad es 4 a 6 142 veces mayor que en la poblacin de la misma edad . De la poblacin general con demencia, del 3 al 4% es 143 secundaria a Demencia por EP
141

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con EP sin demencia pueden presentar grados variables de alteraciones cognitivas que aparecen 144 en etapas tempranas de la enfermedad o incluso en pacientes recin diagnosticados esto se ha asociado a 145 una degeneracin neuronal ms extensa as como con la presencia de cuerpos de Lewy . Un subgrupo de 146 pacientes puede presentar desde fases tempranas alteraciones de lenguaje . El deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson suele manifestarse inicialmente con alteraciones leves de atencin, memoria, funciones visuoespaciales y funciones ejecutivas. La apata, recientemente ha tenido 147 consideracin importante debido a su alta prevalencia en estos pacientes (16-48 %) . Actualmente se 147 reconocen 3 subtipos: cognitiva, emocional y por dficit en la autoactivacin , su reconocimiento y diferenciacin con depresin y deterioro cognitivo es de vital importancia ya que el abordaje teraputico es distinto.

La Demencia asociada a enfermedad de Parkinson tiene un inicio insidioso, el 67% mostraron evidencia de 148 fluctuacin en la atencin en comparacin con 42% de los pacientes con DCLw . Los Factores de Riesgo para desarrollar demencia son edad avanzada, EP severa (sntomas de rigidez, inestabilidad postural, alteraciones en 149. la marcha, deterioro cognitivo moderado) Otros factores como el gnero masculino, nivel de educacin bajo, depresin, alucinaciones visuales, continan 148 en controversia. La asociacin con medicamentos y demencia no se ha dmeostrado. Las alucinaciones se presentan en el 25 % de los pacientes con DEP , cuando se presentan en pacientes sin demencia son un importante predictor para su desarrollo posterior. Generalmente son visuales, las ms frecuentes son personas desconocidas, miembros de familia, partes del cuerpo, animales, etc. Las alucinaciones destacan como uno de los sntomas que nos ayudan a distinguir entre DCLw y DEP. Los delirios son menos 149 frecuentes que las alucinaciones (20 %) aunque los dos sntomas a menudo coexisten. (Tabla 9) La prevalencia de depresin mayor en la DEP es del 13%, frente al 9% de pacientes con EP sin demencia . La ansiedad ocurre con una frecuencia similar (30 -49%) La prevalencia del estado de ansiedad en la DEP, DCLw, y [151,152] EA parece similar a la del estado de nimo deprimido . El estado de nimo irritable (menos del 14%) 64y problemas con la ira y la agresin, son raros.
150 148

Los sntomas neuropsiquitricos estn presentes en todos los tipos de demencias .Los pacientes con PD-D parecen tener los sntomas psiquitricos menos frecuentes o menos graves que los pacientes con DCLw o EA. Aunque los sntomas psiquitricos pueden ser factores de riesgo para desarrollar demencia, y puede apoyar el diagnstico de la misma, no son tiles para diferenciar la DEP de la EP, probablemente estas limitantes podran ser reflejo del difcil diagnostico en estos pacientes, los tests utilizados para detectar alteraciones cognitivas en la EP estaban centrados principalmente en la deteccin de deficits frontosubcorticales, pero no eran sensibles para 153,154 la deteccin de disfunciones corticales En el 2011 se desarroll la escala Parkinsons Disease-Cognitive Rating Scale (PD-CRS), un instrumento clinimtrico que ha demostrado ser un test vlido, fiable y til para diagnosticar de forma precisa el deterioro 155 cognitivo asociado a EP . Esta escala permite discriminar pacientes con EP sin deterioro cognitivo, de aquellos 155 que presentan deterioro cognitivo leve, y estos ltimos, de los que presentan demencia asociada a EP

148

Tabla 9. Criterios diagnsticos demencia asociada a enfermedad Parkinson 155

Demencia 1. Deterioro de la memoria 2. Deterioro del lenguaje 3. Viso-espaciales funcin discapacidad 4. Deterioro de la funcin ejecutiva Parkinsonismo Alteracin cognitiva fluctuante 1. Atencin reducida 2.Somnolencia diurna excesiva Alucinacin visuales Sensibilidad Neurolptica Grave Sueo REM trastorno de conducta Cambios en la personalidad y animo 1. Depresin 2. Ansiedad Ilusiones Apata Otro tipo de alucinaciones Disfuncin autonmica severa Cadas de repeticin y sincope Perdida de la conciencia transitoria e inexplicables DIAGNOSTICO

Criterio esencial

Sntoma requerido Ocurre aos antes de la Demencia Sntoma requerido Apoya diagnostico Apoya Diagnostico No necesario para diagnostico No necesario para diagnostico Apoya diagnostico

Apoya diagnostico Apoya diagnostico No necesario para diagnostico No necesario para diagnostico No necesario para diagnostico No necesario para diagnostico Probable DEP Demencia + 2 sntomas requeridos Posible DEP Demencia + 1 sntoma requerido

Diversos estudios han evaluado las regiones cerebrales asociadas en los pacientes con DEP y pacientes EP sin demencia, los cambios estructurales caractersticos en pacientes con DEP son atrofia temporal, comparados 156 con pacientes EP sin demencia los cuales presentan mayor atrofia en lbulos occipitales.

La hipoperfusin cerebral , disminucin del metabolismo de la glucosa adems de mayor dficit colinrgico son algunas caractersticas observadas en los pacientes con DEP principalmente en reas de la corteza de 160 asociacin en particular lbulos temporales, parietales, occipitales, cingulado posterior ,

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Tratamiento
En la actualidad, el nico tratamiento autorizado para DEP es rivastigmina. En el 2009 Dag Aarsland compar un grupo placebo contra un grupo de pacientes con DEP controlados con memantina, a las 24 semanas este ltimo grupo tuvo mejor puntaje en la evaluacin global clnica utilizada como medida de resultado (0,7, IC 95% 0.04 -1 160 39, p = 0,03), adems de observar una mayor velocidad en las tareas de atencin. El donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa bien tolerado que se ha demostrado que mejora la funcin cognitiva en la DEP reduce la hidrlisis o la degradacin de acetilcolina, sin embargo algunos agentes colinrgicos empeoraran aspectos motores en la DEP. Un estudio doble ciego, aleatorizado evalu a 22 pacientes con EP y demencia, los pacientes fueron seleccionados para recibir donepezilo seguido de placebo o placebo seguido de donepezilo, la dosis indicada fue de 5-10 mg/da, despus de 10 semanas se observ una tendencia 1,9 puntos hacia mejores puntuaciones en la ADAScog (Escala de evaluacin cognitiva de la Enfermedad de Alzheimer) en pacientes con donepezilo en comparacin con placebo. Las medidas cognitivas secundarias mostraron un beneficio estadsticamente significativo de 2 puntos en el Examen Mini Mental. No 161 haba ningn empeoramiento de los sntomas de PD.

DEMENCIA POR PRIONES (CREUTZFELDT JAKOB) Las encefalopatas transmisibles espongiformes (ETE) o por priones son un conjunto de enfermedades neurodegenerativas fatales causadas por la funcin anormal y aumentada de una protena propia del husped (protena PrP prinica). Las ETE manifestadas en el humano son: Kuru, enfermedad de Gerstmann-StrausslerScheinken, el Insomnio Fatal Familiar y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). En muchos casos se hace referencia a estas enfermedades en general con el nombre de enfermedad de Creutzfeldt Jakob a pesar de que sta corresponde nicamente a un tipo de ETE, aunque es por mucho la ms frecuente. Se caracterizan por la formacin microscpica de vacuolas (cambios espongiformes) y depsito de protena amiloide (prinica) en la (162). sustancia gris del cerebro Se denomina prion a la forma alterada de una protena celular funcional (PrPC en mamferos) que ha podido perder su funcin normal pero que ha adquirido la capacidad de transformar la forma normal en patolgica. La bsqueda de la entidad molecular constitutiva de este agente revel como componente nico, una protena: PrPSc, protena de prion; la ausencia de un cido nucleico especfico, con la capacidad de autoreplicarse y resistente a la mayora de los medios de destruccin conocidos (calor, fro, ultravioleta, radiacin, qumicos). Existen subtipos de la enfermedad: espordica, gentica, adquirida que incluye la iatrgena y la variante de ECJ. De acuerdo al subtipo se han asociado diferentes formas de adquisicin de la enfermedad como mutacin de la protena PrP propia del husped, transmisin persona-persona, transmisin por zoonosis, sin embargo en la mayora de los casos se desconoce la causa. Todos los casos son progresivos y mortales. La infeccin por priones puede estar latente hasta por aos. La progresin hasta la muerte es variable dependiendo del tipo de ETE, siendo de 4-6 meses desde el diagnstico hasta la muerte en promedio en el caso de ECJ. No existe un tratamiento eficaz hasta el momento. El tiempo de presentacin y la progresin de la sintomatologa vara de acuerdo al subtipo de ECJ. Pero en general los pacientes presentan deterioro cognitivo (demencia) asociada a la presentacin de mioclonas, sintomatologa (163). piramidal o extrapiramidal (espasticidad, hiperreflexia, ataxia, temblor, rigidez)

El diagnstico definitivo se hace por medio de biopsia cerebral la cual por lo general se realiza post mortem. Se puede hacer la bsqueda de la protena 14-3-3 en lquido cefaloraqudeo y en contexto de un cuadro clnico altamente sugerente tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para ECJ espordica, siendo mucho menor (162). su utilidad en las otras formas DEMENCIA POST TRAUMTICA De acuerdo a los criterios de DSM IV se define a la demencia postraumtica como resultado de un efecto fisiopatolgico directo de trauma crneo enceflico, en el cual el grado y tipo de deterioro cognitivo dependern (164). de la localizacin y extensin de la lesin Suele no ser progresiva, excepto en el caso de traumatismos repetitivos como en la demencia pugilstica (del boxeador) o del jugador de futbol americano. Se desconoce la causa exacta de la demencia por TCE, pero se cree esta ligado al trauma en s, con laceraciones, hematomas, hemorragias, infartos, fracturas y a los fenmenos asociados como hipoxia, edema, modificaciones del flujo sanguneo y/o aumento de la presin intracerebral. En la mayora de los casos se ha encontrado dao axonal difuso asociado al momento de la necropsia. Existen a nivel molecular cambios metablicos asociados como oxidacin, aumento del lactato y se ha llegado a comparar con efecto similares a los que se presentan en un ictus. Los sntomas suelen presentarse ms comnmente en pacientes con coma prolongado o traumatismos repetitivos. Y pueden asociarse otras manifestaciones neurolgicas motoras y sensitivas y en cambios en el estado de nimo y afecto. La demencia pugilstica se caracteriza por presentar alteracin en la memoria sobretodo reciente, sntomas extrapiramidales o cerebelosos y alteraciones en la personalidad. El nico tratamiento efectivo conocido es la prevencin, una vez instaurada la sintomatologa se deber dar apoyo para control de los trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad) y conductuales (agitacin, agresividad). Se sugiere que los familiares y/o cuidador ingresen a un programa donde adquieran educacin, entrenamiento y (164). apoyo en relacin al cuidado que requiere el paciente DEMENCIA CORTICO-BASAL La degeneracin corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por perdida neuronal, (165) gliosis y deposito de protena Tau en la neocorteza, ganglios basales y talo cerebral. Existen varios criterios diagnsticos aunque ninguno de ellos validados realmente, dado que la mayora de ellos (27) estn basados en un consenso de expertos o revisin de casos . Se considera que los sntomas ms caractersticos son la demencia con trastornos motores asimtricos, de predominio en extremidades superiores: apraxia, distona, acinesia, rigidez, sndrome de la mano extraa o aliengena y prdida sensorial. Menos de un (165). tercio de los pacientes muestran mejora inicial tras la administracin de levodopa Los criterios de exclusin tomados en cuenta segn Lang y col. son demencia temprana, parlisis supranuclear vertical, temblor en reposo, respuesta sostenida a levodopa, alteraciones autonmicas importantes o lesiones por imagen que indiquen otra patologa. Existe una variante no motora de DCB, caracterizada por inicio temprano de demencia y posteriormente con la sintomatologa motora de tipo Parkinsonismo. Hasta el momento no existen estudios de imagen vlidos que apoyen el diagnstico. Existe evidente asimetra en las estructuras anatmicas cerebrales en los estudios por PET SCAN pero no se aconseja la realizacin de este estudio de manera rutinaria ya que suele presentar alto grado de falsos positivos.

CUIDADOR DEL PACIENTE CON DEMENCIA Como hemos revisado anteriormente la demencia impacta a nivel fsico, mental del paciente, en su mbito familiar, social y econmico. Esta situacin afecta finalmente a la calidad de vida del paciente y su cuidador. 167 (Rosas-Carrasco O 2010) . Un aspecto fundamental que no debemos olvidar cuando atendemos a un paciente con demencia es la salud del cuidador: El cuidador primario es la persona que ms contacto tiene con el paciente y conoce ms sobre su entorno, puede ser familiar (remunerado o no) o no familiar (por lo regular remunerado). 168 (Guerra-Silla 2011) Repercusiones del cuidado. Es frecuente que el cuidador de un enfermo con demencia centre su atencin y vierta gran parte de su energa en esta labor, descuidando, no en pocas ocasiones, su propia persona, su trabajo y a otros miembros de la familia. El cuidador suele desatender sus propios intereses ocasionndole ansiedad, 169 angustia, depresin y aislamiento social (Intrieri y Rapp, 1994) . Es muy comn que no cuente con una persona que escuche sus problemas, que lo aliente y que le oriente en situaciones nuevas o de crisis. Cuando el cuidador es viejo, puede enfermar e incluso morir antes que el paciente al que est cuidando. El desgaste econmico se presenta cuando tienen que sacrificarse algunas necesidades bsicas o hasta los placeres ms elementales para poder hacer frente a gastos imprevistos, que en ocasiones incluyen la contratacin de personal de apoyo. La salud fsica se merma grandemente cuando el cuidador tiene que realizar maniobras de movilizacin que a veces rebasan su capacidad, ocasionando incluso lesiones msculoesquelticas, prdida del apetito, trastornos del sueo, fatiga crnica, incapacidad para relajarse, aparicin y/o agudizacin de enfermedades crnicas. Tales esfuerzos, sin el debido descanso, pueden contribuir en la aparicin del colapso o una gran sobrecarga del 170 cuidador, situacin que repercutir negativamente en la atencin del enfermo. (Rosas-Carrasco O, 2011) Estrategias para prevenir y/o disminuir la sobrecarga del cuidador. Es importante informar o asesorar a la familia sobre los cuidados del enfermo con demencia, lo cual es un punto clave en las estrategias que aminoran la sobrecarga. Esta informacin y recomendacin deber 171 realizarse preferentemente (Signe A y Elmsthi S., 2008) . A todo cuidador debe explicrseles la naturaleza de los problemas cognitivos y conductuales de esta enfermedad, de las consecuencias de stos, de sus manifestaciones y de las incapacidades a las que conduce. La educacin del familiar con respecto a la enfermedad demencial permitir una mejor aceptacin de la misma y le ayudar a prepararse para enfrentar y lidiar mejor con sus manifestaciones clnicas, lo cual permitir mejorar la calidad de atencin brindada y reducir el grado de agobio o sobrecarga que con frecuencia se puede experimentar como cuidador durante el curso del padecimiento. Sugerir la bsqueda de un grupo de apoyo en donde puedan expresar su sentir, comparar, compartir experiencias y as aminorar la sobrecarga. (Signe A y Elmsthi S., 2008, Chu H et al., 2011, Grsel E et 171, 172,173 al., 2010) Buscar la ayuda de otros familiares, quienes debern contribuir con tiempo de cuidado y/o dinero si es posible; para la contratacin de personal capacitado o de alguna asistencia institucional para que el cuidador principal pueda tener espacios propios respiros para su auto-cuidado (atencin mdica, intereses, actividades, pasatiempos propios que promuevan una mayor satisfaccin personal que 169 ayudarn sin duda alguna a aminorar la sobrecarga. (Intrieri y Rapp., 1994) . A todo cuidador se debe recomendar acudir con el profesional de salud capacitado para recibir en determinadas situaciones ayuda ms personalizada como psicoterapia, asistencia psicoeducativa. (de la 174 Cuesta-Benjumea C., 2011)

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