Artigo Original

Epidemiologia do transtorno bipolar

Epidemiology of Bipolar Disorders

MAURCIO SILVA DE LIMA1 JULIANA TASSI2 INGRID PARRA NOVO3 JAIR DE JESUS MARI4

Resumo
A formulao de polticas em sade mental depende essencialmente de informaes a respeito da freqncia e distribuio dos transtornos mentais. Nas ltimas duas dcadas, pesquisas de base populacional em epidemiologia psiquitrica tm sido conduzidas, gerando informaes detalhadas sobre freqncia, fatores de risco, incapacidade social e utilizao de servios de sade. Neste artigo, dados sobre a epidemiologia do transtorno bipolar (TB) so discutidos, a partir de resultados de recentes pesquisas populacionais: o estudo da rea de Captao Epidemiolgica do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos (ECANIMH), a Pesquisa Nacional de Comorbidade (NCS), a Pesquisa de Morbidade Psiquitrica na Gr-Bretanha (OPCS), o Estudo Brasileiro Multicntrico de Morbidade Psiquitrica e os estudos longitudinais conduzidos por Angst, em Zurique. As estimativas de prevalncias de transtorno bipolar so relativamente baixas, independentemente do lugar onde a pesquisa foi conduzida, do tipo de instrumento diagnstico usado e dos perodos de tempo para os quais a prevalncia se aplica. A partir da introduo do conceito de espectro bipolar, ampliando as fronteiras diagnsticas do TB, as estimativas de prevalncias encontradas so substancialmente mais altas. Tais estimativas, entretanto, ainda carecem de validao em estudos populacionais. O transtorno afetivo bipolar igualmente prevalente entre homens e mulheres, sendo mais freqente entre solteiros ou separados. Indivduos acometidos tm maiores taxas de desemprego e esto mais sujeitos a utilizarem servios mdicos e serem hospitalizados. O custo e a eficcia dos tratamentos do TB devem ser balanceados com o alto custo individual e social associados enfermidade. Palavras-chave: Transtorno bipolar, espectro bipolar, prevalncia, epidemiologia.

Recebido: 19/12/2004 - Aceito: 20/01/2005

1 Professor Adjunto da Universidade Federal de Pelotas e da Universidade Catlica de Pelotas. Honorary Senior Lecture, Section of Epidemiology, Institute of Psychiatry, Londres, Reino Unido. 2 Psiquiatra pela Universidade Federal do Paran. 3 Psiquiatra e Mestre em Psiquiatria (Unifesp). Professora Colaboradora do PROTHA (Programa de Transtornos de Humor e Ansiedade), Hospital de Clnicas, Universidade Federal do Paran; Supervisora da Residncia em Psiquiatria da PUC-Paran. 4 Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo. Endereo para correspondncia: Maurcio Silva de Lima. Av. Morumbi, 8264 Brooklin 04703-002 So Paulo SP; e-mail: limama@lilly.com

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Abstract
Information about the epidemiology of bipolar disorders is essential for providing a framework for the formulation of effective mental health policy. In the last two decades, population surveys of psychiatric morbidity in adults have been conducted and as a result details on the frequency, risk factor, social disabilities, and service use rates of mental disorders are now available. Epidemiological findings on bipolar disorders are discussed on the light of results from recent large population-based surveys namely the Epidemiological Catchment Area Study (ECA), the National Comorbidity Survey (NCS), the OPCS Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain, the Brazilian Multicentric Study of Psychiatric Morbidity, and the longitudinal studies conducted in Zurich by Angst. Prevalence rates for bipolar disorder were generally low, regardless setting, the type of instrument used for generating psychiatric diagnosis, and the time periods by which prevalence is defined. Since the introduction of the concept of bipolar spectrum, broadening the boundaries of the disease, the estimate rates have been found to be substantially higher. Such rates still need to be validated by populational-based studies. Bipolar disorder is as prevalent in women as in men, more common among singles and separated or divorced people. Those affected by the disease are more likely to use medical services and to be hospitalized. The costeffectiveness of treatments must be balanced with the high individual and social impact associated to the bipolar illness. Key words: Bipolar disorder, bipolar spectrum, prevalence, epidemiology.

Introduo
Nas ltimas duas dcadas vrios estudos epidemiolgicos proporcionaram uma compreenso mais ampla da ocorrncia e do curso dos transtornos mentais, permitindo que se conheam as conseqncias diretas e indiretas das doenas, como prejuzo no funcionamento individual, familiar e social. Essas informaes servem como uma base para decises polticas em sade mental, bem como para a avaliao do acesso assistncia mdica e utilizao de servios de sade (Robbins e Regier, 1991). Mais recentemente, pesquisas epidemiolgicas procuraram determinar a magnitude do TB avaliando sua ocorrncia na populao geral. O conceito de TB tem sofrido modificaes ao longo dos ltimos anos, refletidas nas classificaes diagnsticas como DSM e CID. O conceito de espectro, que amplia significativamente a prevalncia desses transtornos, ainda polmico e sua validao na populao geral essencial para que aes especficas em sade pblica possam ser conduzidas, visando adequada preveno e ao tratamento do TB. Neste artigo, feita uma reviso crtica da literatura, considerando-se a qualidade dos estudos em termos da sua capacidade de gerar informaes sobre a distribuio do TB na populao geral. Em estudos de prevalncia, podem-se considerar as pesquisas transversais, que incluem amostras aleatrias da populao geral e so examinadas com critrios diagLima, M.S. de; Tassi, J.; Novo, I.P.; Mari, J.J.

nsticos padronizados e reproduzveis, como delineamento padro-ouro. Uma breve descrio desses estudos e suas vantagens e limitaes feita a seguir.

Estudos epidemiolgicos: delineamentos e medidas resultantes

Em psiquiatria os estudos epidemiolgicos descrevem a distribuio dos transtornos psiquitricos na populao e seus possveis fatores determinantes, alm de permitir que se avaliem conseqncias diretas e indiretas das doenas. Com isso, pode-se melhor avaliar a etiologia e a histria natural das doenas na comunidade, o que colabora ainda para a elaborao da validade de construto de um determinado diagnstico. No entanto, o tipo de dado gerado por estudos epidemiolgicos depende essencialmente de seu delineamento. Os estudos baseados em dados secundrios, como os de indivduos admitidos para tratamento ambulatorial e hospitalar, so importantes para avaliar a freqncia dos casos tratados nestes servios, mas no fornecem estimativas de incidncia e prevalncia do transtorno na comunidade, as quais so obtidas a partir de denominadores populacionais. Nos estudos longitudinais ou de coorte, as pessoas, selecionadas a partir de uma caracterstica determinada (exposio ou fator de risco, por exemplo), so acompanhadas ao longo do tempo, registrando-se ento a ocorrncia de doena. Com isso, possvel saber o
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17 nmero de casos novos ocorridos em determinado perodo de tempo medida epidemiolgica conhecida como incidncia. Estudos transversais verificam a ocorrncia de doena, incluindo tanto casos novos quanto velhos, em determinado momento, em uma dada populao. Neste caso, as pessoas no so acompanhadas ao longo do tempo, mas sim investigadas em um momento nico. A medida de ocorrncia derivada desses estudos conhecida como prevalncia. Apesar das limitaes (vis de memria, vis de amostra, vis do instrumento), os estudos transversais provm informaes imediatas sobre a prevalncia e fatores associados a transtornos mentais, as quais so essenciais para o planejamento de aes em sade pblica. Desde o final do sculo passado, antes do advento do DSM-III, as pesquisas epidemiolgicas sobre transtornos mentais usaram diferentes mtodos e sistemas de classificao, apresentando uma ampla variao nas estimativas de prevalncias tanto quanto sobre a importncia de fatores de risco como a classe social. A partir do DSM-III, o crescimento dos estudos epidemiolgicos tem sido notvel, levando reconsiderao do transtorno bipolar, dividindo sua fenomenologia em transtornos especficos com definies operacionais predefinidas. A maioria dos dados a serem apresentados nesta reviso relativa aos transtornos afetivos bipolares tipos I e II. As informaes so mais limitadas no que diz respeito distribuio e fatores associados ao espectro bipolar, uma vez que esse conceito, ainda que amplamente estudado em amostras clnicas, ainda no foi adequadamente avaliado em estudos populacionais. Procura-se neste artigo limitar a discusso a estudos recentes de grandes amostras, cujas caractersticas metodolgicas essenciais so descritas abaixo. A comparao de diferentes populaes, em estudos de base populacional de boa qualidade e que utilizaram mtodos semelhantes, pode permitir uma avaliao mais abrangente do conhecimento da distribuio do transtorno bipolar na populao geral.

Descrio dos estudos includos

Estudos transversais de base populacional
O Estudo da rea de Captao Epidemiolgica do Instituto Nacional de Sade Mental (ECANIMH) (Robbins e Regier, 1991; Weissman et al., 1996), conduzido nos Estados Unidos a partir de 1980, foi a primeira grande pesquisa epidemiolgica de base populacional com o objetivo de estimar a prevalncia de transtornos mentais, tanto em populaes no tratadas como tratadas. Com amostra total de aproximadamente 20 mil pessoas residentes em cinco centros (New Heaven, Eastern Baltimore, St. Louis, Durham e Los Angeles), utilizaram-se critrios diagnsticos padronizados para a definio de transtornos psiquitricos pelo DIS Diagnostic Interview Schedule, aplicados por entrevistadores leigos. O ndice de perdas nesse estudo variou de 20% a 25%. Os achados do ECA indicam que sintomas manacos so raros na populao geral (por exemplo, apenas 3% relataram ocorrncia de perodo de uma semana de humor elevado, expansivo ou irritado) em algum momento da sua vida. Baseado no sucesso do ECA e a partir da ampla aceitao da terceira edio do DSM-III, vrias pesquisas na populao geral foram conduzidas a partir dos anos de 1980. Essas pesquisas passaram a usar mtodos amostrais mais sofisticados, dando a cada indivduo na populao a mesma chance de ser selecionado e tambm incluram um nmero maior de entrevistados, alm de a maioria ter utilizado critrios diagnsticos do DSM-III ou DSM-III-R. As informaes geradas por essas pesquisas confirmam a baixa freqncia populacional do transtorno bipolar. Vrios outros pases basearam-se na metodologia do ECA no desenvolvimento de pesquisas epidemiolgicas, o que resultou na criao do Cross-National Collaborative Group (Judd et al., 2003), formado por Alemanha, Canad, Frana, Itlia, Lbano, Porto Rico, Nova Zelndia, Coria e Taiwan. A Pesquisa Nacional de Morbidade Psiquitrica na Gr-Bretanha (OPCS) (Judd et al., 2003; Mason e Wilkonson, 1996) foi planejada para informar sobre a prevalncia de transtornos psiquitricos, bem como a extenso da incapacidade associada, comorbidade e utilizao de uso de servios de sade. Alm disso, o objetivo tambm foi investigar fatores precipitantes das doenas e suas associaes com diferentes estilos de vida. Foram entrevistados 10.108 indivduos entre 16 e 64 anos, vivendo na Inglaterra, Pas de Gales e Esccia. Os diagnsticos foram gerados a partir de entrevistas utilizando o CIS-R (Clinical Interview Schedule, Revised). Quatro amostras separadas foram entrevistadas: domiclios privados, pessoas sofrendo de psicose e vivendo em suas residncias, instituies para doenas mentais e pessoas sem domiclio fixo,
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Estratgia de busca de artigos

Foi conduzida uma busca na base de dados MEDLINE (1966-2004), utilizando-se a seguinte estratgia: #1prevalence or incidence or epidemiol* or crosssectional or cohort or follow-up or longitudinal #2(Bipolar or Mood or Affective) and disorder #3#1 and #2 Alm de checadas tambm as referncias dos artigos obtidos, em busca de referncias adicionais, foram considerados separadamente estudos com amostras aleatrias da populao geral, com delineamento transversal ou longitudinal.
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18 vivendo na rua em instituies prprias para indivduos sem moradia. A Pesquisa Nacional de Comorbidade (NCS) (Jenkins e Meltzer, 1995), nos Estados Unidos, foi planejada para complementar os dados do ECA. Enquanto o ECA foi delineado para ser um estudo de prevalncia, essa pesquisa objetivava avaliar tambm fatores de risco para os transtornos mentais, utilizando critrios diagnsticos baseados no DSM-III-R. Os diagnsticos foram gerados a partir de uma verso modificada do CIDI (Composite International Diagnostic Interview), que por sua vez baseada no DIS. Foram entrevistadas 8.098 pessoas, com idades variando entre 15 e 54 anos. A taxa de respondentes foi de 82,4%. Esse estudo mostrou que a maioria das pessoas (56%) com transtornos mentais apresentavam comorbidade com outras condies psiquitricas. O Estudo Multicntrico Brasileiro de Morbidade Psiquitrica (Kessler et al., 1994) obteve estimativas de prevalncia de transtornos mentais em trs grandes centros urbanos brasileiros: Braslia, So Paulo e Porto Alegre. Foram entrevistadas 6.476 pessoas, com mais de 14 anos de idade, em duas etapas. Primeiramente aplicou-se um questionrio de rastreamento, o Questionrio sobre Morbidade Psiquitrica em Adultos (QMPA) para identificar possveis casos psiquitricos. Na segunda fase, foram realizadas entrevistas individuais por psiquiatras treinados em indivduos com escore acima de 7 no QMPA, para confirmao diagnstica por meio da lista de checagem de sintomas do DSM-III para confirmao. A prevalncia de transtornos de humor na Hungria (Almeida-Filho et al., 1997) foi estimada em uma amostra populacional da cidade selecionada aleatoriamente e avaliada pelo DIS e com critrios diagnsticos do DSM-III-R. O estudo avaliou 2.953 indivduos entre 18 e 64 anos de idade. Apesar do emergente consenso internacional a respeito da mais alta prevalncia do espectro bipolar em amostras clnicas e da comunidade, existem poucos dados epidemiolgicos consistentes referentes aos variados nveis de sintomas manacos e depressivos. Judd e Akiskal (2003) propuseram uma anlise secundria dos dados do ECA, baseados tanto nos critrios do DSM-III para episdio manaco ou hipomanaco ao longo da vida, bem como naqueles com pelo menos dois sintomas manacos/hipomanacos por pelo menos uma semana, denominado este grupo de sintomas manacos subsindrmicos. Os resultados encontrados para episdios manaco e hipomanaco foram semelhantes ao estudo original, porm, com a incluso dos sintomas subsindrmicos, a prevalncia ao longo da vida para o espectro bipolar foi de 6,4%. dados sobre TAB disponveis at o momento, com uma amostra representativa de 4.547 indivduos. Uma subamostra de indivduos com risco aumentado para o desenvolvimento de transtorno psiquitrico composta de 591 jovens entre 19 e 20 anos foi selecionada. Durante um seguimento de 20 anos foram realizadas cinco entrevistas utilizando-se o instrumento SPIKE. A partir da segunda entrevista, os critrios do DSMIV para hipomania foram aplicados retrospectivamente (ltimos 12 meses). Mais recentemente, as novas categorias propostas para o espectro bipolar, como a hipomania breve, tambm foram avaliadas. Cerca de 69% da amostra original permaneceram na coorte ao longo de 15 anos de estudo e 90% dos indivduos participaram de duas ou mais entrevistas.

Freqncia do transtorno afetivo bipolar

Incidncia
A incidncia dos transtornos de humor representa o nmero de novos casos da doena que surgem em uma populao em risco de adoecer (ou seja, pessoas que no apresentam a doena no incio do estudo), em um determinado perodo de tempo. Os estudos de coorte ou de seguimento fornecem estimativas de incidncia, mas so dispendiosos e conduzidos em longo prazo. Por isso, os dados de incidncia sobre transtornos mentais em geral so escassos. O estudo do ECA encontrou uma taxa anual de incidncia para transtorno bipolar de 0,5%, muito prxima da prevalncia anual de 0,6%, indicando que a durao mdia de um episdio de humor em geral maior do que um ano. Vale salientar, no entanto, que o ECA no um estudo longitudinal por definio, e que os dados obtidos so retrospectivos. No foram encontrados outros dados sobre a incidncia do TB na literatura atualmente disponvel.

Prevalncia
Estudos populacionais A tabela 1 mostra as estimativas de prevalncia dos estudos populacionais mais relevantes. Estudos que levam em considerao o conceito de espectro A tabela 2 mostra as estimativas dos estudos que avaliaram tambm os sintomas descritos no conceito de espectro bipolar.

Fatores associados ao TAB

Idade de incio
Precisar a idade de incio representa um desafio clnico. Isso se deve a problemas metodolgicos, por exemplo,
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Estudos longitudinais
O estudo de Zurique (Szdczky et al., 1998; Chengappa et al., 2003) representa a principal coorte com
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19 Tabela 1 1. Estudos de prevalncia: amostras aleatrias, de base populacional.

Estudo ECA NCS OPCS ICPE Multicntrico Brasileiro Cross National Collaborative Group N 19.182 8.098 10.108 6.476 38.000 Prevalncia 1 ano na vida 1 ano na vida Na vida Na vida Na vida Na vida Instrumento DIS CIDI CIS-R DSM-III-R QMPA, DSM-III DIS Bipolar % Bipolar I 0,6 0,8 0,8 1,3 1,3 1,6 1,6 T. humor: 8 ND* 1 ? Mania/Ciclotimia: ND* 0,3-1,1 0,3-1,5 *ND Bipolar II 0,5 ND* ND* ND* ND ND* *ND

Tabela 2. Prevalncia de transtornos do espectro bipolar.

Estudo Angst, 1998 Judd, 2003 Szdczky,1998 N 591 19.182 2.953 Instrumento SPIKE DIS DIS Prevalncia Na vida Na vida Na vida Bipolar I Bipolar II Sintomas subsindrmicos ND 5,1% ND Espectro bipolar 5,5% 6,4% 5,1%

0,8% 1,5%

0,5% 2,2%

pode-se considerar como definio de incio do TAB o primeiro episdio ou o primeiro internamento. Outro problema se deve ao fato de que muitos pacientes recebem um diagnstico errado nas primeiras avaliaes, freqentemente de depresso. Nos estudos transversais a principal limitao relacionada ao vis de memria de pacientes e familiares. Os estudos do ECA encontraram idade de incio de 18 anos para bipolar tipo I e de 22 anos para bipolar tipo II. No entanto, estudos de coorte so os mais indicados para investigao de idade de incio. Chenpagga conduziu um estudo examinando dados de 1.218 bipolares que procuraram voluntariamente o Stanley Center da Universidade de Medicina de Pittsburgh, que investiga exclusivamente o TB. Foram analisadas duas coortes, uma de indivduos nascidos entre 1900 e 1939 e a outra de indivduos nascidos entre 1940 e 1959. A idade mdia do primeiro episdio de TAB foi de 23,5 anos na coorte de indivduos nascidos entre 1900 e 1939 e de 19 anos na de indivduos nascidos entre 1940 e 1959. Estudos epidemiolgicos prospectivos em populaes de crianas e adolescentes so necessrios para melhor estimar a prevalncia e incidncia de TAB.

homem. Esses dados no so confirmados no estudo de Szdczky.

Raa, condio socioeconmica e estado conjugal

Variaes tnicas significativas no so encontradas nos grandes estudos populacionais. Embora em amostras clnicas tenham sido identificadas maiores taxas de prevalncia entre indivduos com maior escolaridade, os estudos em comunidade no encontram essa associao. Em relao ao estado conjugal, o ECA constatou que indivduos casados tinham taxas significativamente mais baixas de TAB que solteiros ou divorciados, o que possivelmente reflete as conseqncias da doena.

Histria familiar
Ainda que no avaliada em estudos de comunidade, a histria familiar deve ser includa como importante fator de risco. A relao entre TAB e histria familiar est bem estabelecida e o risco de TAB consistentemente aumentado em parentes de primeiro grau quando comparados com controles normais ou com depresso maior.

Sexo
Os grandes estudos populacionais no encontraram diferenas significativas entre os sexos no que se refere ao TAB I e II. No entanto, h divergncias quanto prevalncia do espectro bipolar, tendo sido sugerido por Angst uma relao de 1,5 mulher para cada

Uso de servios de sade e impacto social

No estudo ECA, a maior taxa de uso de servios de sade mental encontrada no grupo de transtornos afetivos foi entre os bipolares, dos quais 60,9% receberam algum tipo de servio. Quando comparados a controles,

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20 entre o grupo de bipolares tambm so encontradas taxas mais altas de uso de benefcios previdencirios (Judd et al., 2003). para TAB, as estimativas so mais altas, ao redor de 5% a 8%, porm esse conceito ainda no est adequadamente validado por estudos epidemiolgicos de base populacional, sendo as principais evidncias obtidas em amostras clnicas e em anlises retrospectivas dos dados do ECA. possvel que muitos casos de TB atualmente ainda deixem de ser diagnosticados. Neste sentido, o conceito de espectro importante, e no somente intervenes teraputicas como tambm profilticas podem ser empregadas na medida em que o reconhecimento do transtorno mais apurado. No entanto, a questo do espectro ainda precisa ser melhor definida considerando-se no somente sua validade interna, mas tambm a questo do limiar de tratamento. Os pacientes com sndromes menos graves e incapacitantes tambm devem ser tratados. Apesar de a prevalncia do TB tipo I (em especial) e II ser melhor conhecida, mais estudos so necessrios para avaliar a relevncia clnica dos quadros menos graves. Finalmente, mais estudos longitudinais so necessrios para que se possa conhecer melhor caractersticas do TB como idade de incio, resposta a tratamentos e prognstico.

Prognstico
Com a disponibilidade de teraputicas mais eficazes e especficas para o TB nas ltimas dcadas, possvel que o prognstico descrito inicialmente na literatura anterior aos grandes estudos epidemiolgicos tenha mudado. sabido que amostras clnicas concentram casos mais graves e de pior prognstico, o que tambm pode afetar o conhecimento sobre o real prognstico para a maioria dos pacientes com TB. Somente coortes populacionais podem responder adequadamente a esta questo.

Concluses
Com base nos grandes estudos populacionais de amostra aleatria, as estimativas de prevalncia de TAB so consistentemente baixas, ao redor de 1%, para transtorno bipolar tipo I e II. A partir da introduo do conceito de espectro bipolar, ampliando o limiar

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