Recordatorio de semiologa

Semiologa mamaria
M. Prats Esteve
Profesor titular de Ciruga. Responsable del Mster de Patologa Mamaria-Senologa. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
La semiologa clnica no es sustituida por el progreso de las exploraciones complementarias. La indicacin de las exploraciones complementarias debe fundamentarse en la orientacin clnica (quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra). La semiologa mamaria consiste en evaluar la presencia de nodularidad, dolor y secrecin que clnicamente se pueden valorar como fisiolgicas sin poner en marcha exploraciones complementarias innecesarias. El tumor palpable verdadero obliga a efectuar las pruebas necesarias para obtener su diagnstico. La secrecin hemtica o de aspecto plasmtico debe estudiarse para descartar carcinoma intraductal. Ante eccema de la areola o pezn unilateral y que no cede, debe sospecharse enfermedad de Paget (carcinoma intraductal).

Las mujeres incluidas en las campaas de deteccin precoz pueden tener manifestaciones clnicas que pasen inadvertidas o no sean valoradas en la exploracin instrumental, nica a la que se someten. Adems, es bien conocida la existencia de los llamados cnceres de intervalo (tumores que se manifiestan clnicamente entre 2 exploraciones programadas). Existen mujeres, asintomticas y fuera del grupo de edad de deteccin, que tienen factores de riesgo que deben detectarse y valorarse correctamente para aconsejar la conducta pertinente. Una situacin que merece especial atencin es el denominado tringulo del error: mujer joven con tumor palpable y exploracin instrumental negativa.

Anamnesis
Pacientes asistomticas
En las mujeres asintomticas persigue detectar factores de riesgo y valorarlos. Se citan gran nmero de factores denominados de riesgo, la mayora de ellos sin ningn valor prctico, y que con frecuencia se presentan de forma sensacionalista en los medios de comunicacin, causando angustia en la mujer y consultas al mdico (son ejemplos la supuesta relacin del cncer de mama con desodorantes, la presencia de cancergenos en diversos productos, la posible accin nociva de la mamografa, etc.). Los nicos aspectos valorables son: Factor hereditario, cuando existen antecedentes de cncer de mama y/o ovario en ms de 2 familiares de primer grado, especialmente si han aparecido en edad joven y de forma bilateral. Factor anatomopatolgico, cuando se ha demostrado por biopsia la presencia de hiperplasia epitelial atpica o carcinoma lobulillar in situ. Estos casos deben seleccionarse para indicar a la paciente un posible seguimiento intensivo. La edad es el nico factor utilizado para la inclusin en campaas organizadas de cribado (generalmente 50-65 aos). El mdico debe conocer el desarrollo de estas campaas para informar y estimular la participacin y ayudar a detectar los cnceres de intervalo que pueden aparecer. En mujeres sin factores de riesgo y no incluidas en programa de deteccin y con deseo de una actitud preventiva, la norma ms aceptada es una mamografa de base, bien realizada e interpretada, a los 35 aos, y a partir de los 40, exploracin peridica.

Por su caracterstica de rgano externo, la semiologa clnica de la mama ha sido durante mucho tiempo el elemento fundamental para el diagnstico y la orientacin teraputica. La conviccin de que el diagnstico precoz, antes de que existan signos clnicos, es el arma ms importante para conseguir la disminucin de mortalidad por cncer de mama, ha hecho disminuir su valor. El ejemplo extremo lo tenemos en las campaas de deteccin precoz, donde a la mujer se le practica nicamente una mamografa sin ser vista por ningn mdico, y as se transfiere toda la responsabilidad a una exploracin instrumental. El inters de la semiologa mamaria actual se fundamenta en que: Siguen existiendo pacientes sintomticas. En ellas, un algoritmo basado en la semiologa debe llevar a la indicacin de la mejor exploracin para orientar el diagnstico y a evitar exploraciones innecesarias (fig. 1).
40
JANO 2-8 DE FEBRERO 2007. N. 1.636

www.doyma.es/jano

Recordatorio de semiologa
Pacientes sintomticas

Semiologa mamaria
M. Prats Esteve

Tumoracin
Lo importante es distinguir las tumoraciones verdaderas o cambios de densidad persistentes, de las nodulaciones de aparicin cclica con origen funcional o percepciones errneas de la paciente. Hay que registrar: tiempo de inicio, cmo fue detectada (en mujer que se autoexplora, casualmente, por dolor) y cambios en su evolucin, especialmente con el ciclo (aunque algn tipo de cncer puede tener variaciones cclicas). Aqu es fundamental la palpacin correcta: paciente sentada y estirada, la mano plana, utilizando las yemas de los 4 dedos juntos que alternan una ligera presin, con la glndula localizada entre el dedo y el plano costal para identificar diferencias de consistencia, siguiendo ordenadamente los 4 cuadrantes, sin olvidar la placa areolar y las regiones axilares. Aparte del tamao, nmero y situacin, interesan sus caractersticas: la forma y el contorno, la consistencia y, especialmente, su fijacin a las estructuras vecinas o a la piel. Las formaciones poco regulares, duras y que no se movilizan de forma independiente a la glndula que la rodea sern sospechosas. Puede resultar difcil, sobre todo en la primera visita, distinguir si lo que palpamos, o lo que nos indica la paciente (pues siempre hay que pedirle que nos identifique lo que ella nota para centrar ms nuestra atencin), es una autntica tumoracin o una induracin inespecfica. Es til la identificacin, en la misma mama o en la opuesta, de cambios similares que la mujer no ha notado, y a veces debe repetirse la exploracin en otro momento del ciclo (sin esperar mucho tiempo).

En pacientes sintomticas la anamnesis debe incluir, adems, datos sobre la historia ginecolgica y la ingesta de frmacos con posible influencia sobre la mama (hormonales y psicotropos, fundamentalmente). El sntoma gua orientar el interrogatorio y la exploracin clnica.

Exploracin mamaria
Dolor
Hay que valorar su relacin con algn factor: postural, traumtico, reflejo, sujetador inadecuado y especialmente con el ciclo menstrual, para calificarlo como cclico (intensidad y duracin para identificar el de origen fisiolgico) o no cclico, que puede requerir ms estudio para detectar el de origen mamario. En la mastodinia funcional aparecern signos de congestin mamaria, con tensin y dolor bastante generalizado a la palpacin que puede permitir identificar zonas de glndula algo endurecida y de superficie rugosa. En ocasiones, la inspeccin permite identificar cambios de coloracin y pequeas deformidades en puntos de presin excesiva del sujetador, especialmente en los extremos del aro o en las zonas de costura. En los dolores referidos hay que explorar la columna cervical, y es especialmente frecuente detectar dolor a la percusin de la cuarta vrtebra dorsal mientras la mama no presenta ningn signo, ni dolor, a la palpacin.

Figura 1.

Algoritmo para el diagnstico de la HTA en atencin primaria.

Asintomtica

Grupo de edad

Fuera de grupo

En campaa

Fuera de campaa

Valorar riesgo

Informar-formar

Cncer intervalo

Negativo (control)

Positivo (remitir)

Sintomtica (anamnesis + exploracin clnica)

Eccema

Dolor

Tumoracin

Secrecin

Deformidad, inflamacin

Cclico

No cclico

Falsa

Verdadera

Multiorificial

Uniorificial

Control

Diagnstico

Fisiolgica

Galactorrea

Lcteo

Hemtico

JANO 26 2-8 DE FEBRERO 2007. N. 1.636

www.doyma.es/jano

41

Recordatorio de semiologa

Semiologa mamaria
M. Prats Esteve

La existencia de ndulo palpable, con mamografa negativa, especialmente en mujeres jvenes que han resultado ser cnceres, ha sido denominado el tringulo del error, pues, a pesar de la baja frecuencia de tumor maligno en mujeres de menos de 35 aos, esta situacin es frecuente. Esta circunstancia obliga a controlar de cerca a estas pacientes, asegurndose de que siguen los controles aconsejados y poniendo en marcha otras exploraciones si la evolucin no coincide con la orientacin establecida.

Inflamacin, eccema, deformidad

En relacin a los cuadros compatibles con mastitis, hay que recordar la gran frecuencia de mastitis amicrobianas en las que no existe puerta de entrada para un germen, que suelen cursar con poca fiebre y responden a un tratamiento con antiinflamatorios. El diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio se basa en el conocimiento de la existencia de este proceso y obliga a remitir a la paciente al especialista cuando la evolucin clnica del cuadro inflamatorio es atpica y no responde en pocos das al tratamiento. El eccema del pezn es frecuente y se relaciona con irritaciones traumticas (muchas veces por el sujetador) o procesos alrgicos (tintes, jabones, cremas, tejidos). Suele ser bilateral y responde rpidamente a la supresin del agente y al tratamiento tpico. Si no sucede as, debe establecerse el diagnstico diferencial con la enfermedad de Paget. Las deformidades de volumen, de forma y de retraccin de pezn cobran importancia cuando son adquiridas y no existe un antecedente que las explique. J

Secrecin
Interesan las que se originan en la patologa de la glndula, y suelen ser unilaterales y uniorificiales, hemticas, de color rojo, generalmente oscuro, o de aspecto amarillo-viscoso, como plasma. La exploracin debe demostrar su origen en el interior de los conductos con una pequea presin entre 2 dedos en la base del pezn, para descartar su origen en una lesin superficial (mecnica o ulceracin, que hara descartar la enfermedad de Paget). Para valorar su color es til recogerla sobre una gasa blanca, que permite diferenciar coloraciones marronosas o verduscas ms propias de una mastopata benigna. La secrecin bilateral y pluriorificial es de origen funcional, y la causa ms frecuente es la ingesta de medicacin, generalmente psicotropos, lo que debe ser investigado antes de pensar en una galactorrea de origen hipofisario. Es necesario conocer que una pequea secrecin puede ser totalmente fisiolgica, y de hecho est presente hasta en el 60% de mujeres normales.

Bibliografa recomendada
Fernndez-Cid A. Mastologa. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2000. Singletary SE, Robb GL, Hortobagyi GN. Advanced therapy of breast disease. 2nd ed. Ontario, Canad: BC Decker; 2004. Vogel VG. Management of patients at high risk for breast cancer. Blackwell Science; 2001.

ACCEDA A LOS CONTENIDOS DE MEDICINA DE JANO En www.doyma.es/jano encontrar todos los contenidos de nuestra seccin de Medicina a texto completo. El acceso es abierto y gratuito para los contenidos publicados hasta septiembre de 2003. Los documentos ms recientes estn disponibles gratuitamente para nuestros suscriptores. Si todava no es suscriptor de Jano puede acceder a nuestros exclusivos contenidos editoriales mediante el sistema de pago por visin o bien activar la suscripcin completa que le reportar importantes ventajas.

42

JANO 2-8 DE FEBRERO 2007. N. 1.636

www.doyma.es/jano