El Manual de Consulta Preanaltica fue realizado ntegramente por funcionarios del Laboratorio de Anlisis Clnicos del Hospital Florida.

N O C E A D C L TI A U AL N A AN M E PR A LT SU
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El xito es un viaje, no un destino

Ing. Enrique Balio

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Contenido
Prologo Agradecimientos Calidad en el laboratorio de Anlisis Clnicos Solicitud de Estudios Calidad en la atencin al usuario en los servicios de salud Seguridad del paciente y gestin del riesgo en el laboratorio de Anlisis Clnicos Bioseguridad Preparacin del paciente: cmo influye sobre los resultados de laboratorio? Monitoreo Teraputico Obtencin de Muestras Transporte de Muestras Criterios para la aceptacin, observacin y rechazo de muestras Anexo I Listado de determinaciones Anexo II Indicaciones Especiales
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esde el inicio del proceso de la Reforma de la Salud, en marzo del ao 2005, nos propusimos transitar hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud que lograra articular en estructuras, polticas, programas y planes nacionales comunes, a los distintos prestadores integrales de salud existentes del sector pblico y mutual sin fines de lucro El Ministerio de Salud como autoridad sanitaria, tiene el compromiso y el deber de garantizar a la poblacin, que las prestaciones producidas por los efectores de salud resulten congruentes con la finalidad de la Institucin, se desarrollen con calidad y eficiencia independiente de quien la preste. Ello exigi desarrollar una labor coordinada hacia cambios del modelo de atencin, gestin y financiamiento para alcanzar un modelo integral e integrado que garantizara la real accesibilidad a la atencin en salud en forma oportuna, con calidad y equidad de acuerdo a las necesidades de salud de cada persona o familia, priorizando el mbito territorial. Hoy, nos encontramos en la segunda etapa de la Reforma, nuestro gran desafo es profundizar, continuar y fortalecer los procesos alcanzados en la administracin anterior, para lograr un Sistema que racionalice servicios, ahorre costos, mejore la accesibilidad a las prestaciones estimulando la integracin y complementacin en el territorio con alta participacin social. En suma, todas estas acciones apuntan al logro una atencin integral de la salud Varios son los ejes de la Reforma de Salud para esta segunda etapa: universalizacin del FONASA; cambio del modelo de atencin enfocado a la niez, adolescencia y juventud, salud sexual y reproductiva, salud mental y salud rural; descentralizacin hacia el interior del pas; participacin social, planificacin de recursos humanos y el fortalecimiento del subsector pblico . Esto implica la creacin de una red Integrada de Efectores Pblicos de Salud, en la que ASSE debe liderar, integrada al rea de salud de la Universidad y dentro de ella el HHCC, a sanidad militar y policial y a la red de policlnicos municipales y comunitarios, sobre la base de la descentralizacin, regionalizacin de los Servicios y la reasignacin presupuestaria. El esfuerzo de la integralidad de las actividades realizadas y proyectadas desde el interior del pas y en este caso particular desde un Servicio de Laboratorio del Hospital de Florida (ASSE), acompaa y fortalece las actuales polticas de la autoridad sanitaria por su rol de nodo de una amplia red de servicios pblicos dispersos en todo el pas, garantizando calidad y eficiencia en las prestaciones que brinda. Esta publicacin sistematiza una serie de protocolos con una rigurosa disciplina tcnica e interdisciplinaria para un Servicio de Apoyo esencial para la integralidad del proceso de atencin, con el componente calidad presente en forma permanente en todo su desarrollo. Llegue un saludo a todos los que participaron e hicieron posible esta publicacin. Economista Daniel Olesker Ministro de Salud
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a Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) organismo descentralizado desde la promulgacin de la Ley 18.161el 8 de agosto de 2007, cuenta con una Red de Atencin Integral a la Salud constituida por 66 Unidades Ejecutoras (U.E) estratgicamente distribuidas en el pas. Nuestra misin es conformar la Red Asistencial de referencia a nivel nacional, basado en los principios de la Atencin Primaria, con equidad, eficiencia y calidad, y con capacidad resolutiva para dar respuesta a las necesidades de su poblacin usuaria, en un marco de polticas de equidad social. Dicha Red Asistencial debe liderar el proceso de Desarrollo Humano del pas contribuyendo en la mejora de la calidad de vida de la poblacin a travs de la excelencia en la promocin, prevencin y atencin de la salud. Creemos que un Sistema Sanitario con nfasis en la atencin primaria de salud orientando sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social, la justicia distributiva y el derecho de todo ser humano a gozar del grado mximo de salud que se pueda lograr sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. Este es nuestro desafo. Es en el marco del desarrollo de polticas que contemplan la calidad de los servicios que surge el Manual de Preanaltica del Servicio de Laboratorio del Hospital de Florida. Sea bienvenida la iniciativa que reafirma la importancia de la descentralizacin favoreciendo la accesibilidad a servicios de excelencia. Dr. Enrique Buccino Gerente General - ASSE

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PROLOGO
No se debe ser demasiado severos con los errores, sino tratar de eliminarlos con la educacin. Thomas Jefferson Las ltimas dcadas han sido testigos de grandes avances en el terreno biomdico y especialmente en la aplicacin del conocimiento cientfico bsico a la comprensin de los mecanismos de la enfermedad. La introduccin de modernas tcnicas inmunolgicas, bioqumicas, de biologa molecular, constituy una herramienta imprescindible para la prevencin, el diagnstico y el adecuado tratamiento tanto de las enfermedades comunes como de las emergentes y reemergentes ya que un altsimo porcentaje de las decisiones clnicas dependen de los resultados de laboratorio. El Laboratorio del Hospital de Florida no poda quedar al margen de estos cambios y, para poder aplicar correctamente la tecnologa de avanzada, el personal se vio obligado a ponerse al da con la cada vez ms compleja metodologa de trabajo. Con este propsito se implement un amplio programa de educacin continua que incluye jornadas de actualizacin en diversos dominios, participacin en congresos y cursos individuales o colectivos, con lo que se afront exitosamente este reto ineludible. Entre las medidas enumeradas ms arriba omit deliberadamente una de mxima importancia que merece una referencia especial: el diseo y la puesta en prctica de una gestin de calidad eficiente, que garantice al cliente/usuario del laboratorio un producto final (informe de laboratorio) fidedigno, que responda plenamente a sus expectativas. Ya la definicin de la Real Academia Espaola del trmino calidad queda limitada al menos para el tema que nos ocupa-; se debe ampliar para poder explicar fehacientemente el alcance de este concepto. La norma ISO 9000, introduce un nuevo vocabulario, un nuevo modo de afrontar una realidad cada vez ms competitiva, pero por ser su articulado demasiado general, se elabor una especfica: la norma ISO 15189 Laboratorios Clnicos- Requisitos para la calidad y la competencia. La finalidad que se busca alcanzar con esta norma y la gua para la aplicacin de la misma, es incrementar la probabilidad de que cada resultado reportado por el laboratorio sea vlido y pueda ser utilizado con confianza por el mdico para tomar una decisin diagnstica o teraputica. Para llegar a este resultado, el control de calidad se debe efectuar minuciosamente en todas las etapas del proceso, respetando las normas universalmente aceptadas. Hay muchos aspectos de inters para abordar el tema del laboratorio clnico y el control de calidad y, a pesar de que la terminologa ha cambiado y ahora nos referimos al control de calidad como una parte del proceso de la Garanta Total de la Calidad, es importante sealar que sin el control de calidad, los laboratorios clnicos no podran mantener un grado de eficiencia y reproducibilidad de los resultados de manera
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confiable. El presente manual se dedica en forma casi exclusiva a la fase preanaltica dando pautas para prevenir o corregir errores. Es en esta etapa que se comete la abrumadora mayora de los errores ya que muchos de los pasos que se dan estn fuera de la observacin directa del laboratorio, empezando por la solicitud de exmenes y terminando con la muestra sobre la mesa de trabajo donde se inicia la fase analtica. Por lo tanto es aqu donde todo cuidado es poco, donde debemos esmerarnos en crear un entorno de comunicacin autntico entre el laboratorio y el cliente/usuario, donde el operador debe asimilar y estar familiarizado con las normas consensuadas a tal grado que las pueda aplicar de forma espontnea, sin ningn esfuerzo. Vale lo dicho en el epgrafe: solo con la educacin permanente del personal de laboratorio se puede zanjar este escollo. Se seguirn cometiendo errores, claro est, porque solo el que nada hace puede estar a salvo de las equivocaciones, pero es la aspiracin de todos los que estamos vinculados a esta actividad reducirlos a niveles satisfactorios. Este manual, en su 4 edicin ampliada y actualizada, pretende ser una gua para todos los trabajadores de la salud, desde los mdicos hasta el personal administrativo, pero se dirige en particular a los integrantes de los laboratorios clnicos. El material est expuesto de forma clara, de fcil lectura y los autores lo ponen al alcance de todos los interesados con la esperanza de contribuir a alcanzar los niveles de excelencia por todos anhelados ya que nuestro objetivo, como profesionales de los laboratorios clnicos, es tener un mejor desempeo en la prctica diaria como resultado de la identificacin, prevencin y correccin de los errores en el proceso. Lic. Iaco Iacobovici

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Agradecimientos
La concrecin de la Cuarta edicin de este Manual fue posible gracias al aporte de colegas, y especialistas en los temas desarrollados, queremos destacar especialmente la colaboracin de: G. Migliarino Consultores, Lic. Iaco Iacobovici, Serrana Monti, Dra. Nuria Santana. Deseamos extender el agradecimiento a los funcionarios de los laboratorios de todo el pas y especialmente a quienes estn integrados al sistema de centralizacin de anlisis clnicos ya que con sus aportes e inquietudes contribuyen de forma significativa en el enfoque y contenido del presente manual.

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CAPITULO 1
CALIDAD EN EL LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS
Norma ISO 9000: Calidad: Grado en que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con unos requisitos".

La definicin de calidad que ofrece la Norma ISO 9000:2000 es muy general, ya que trata de responder a todos los interrogantes posibles, en todos los campos posibles. Todo servicio o producto tiene un conjunto de caractersticas y los requisitos a los que se refiere la norma son las necesidades o expectativas establecidas, implcitas u obligatorias, que consciente o inconscientemente el cliente desea. Como necesidad o expectativa establecida nos referimos a como desea el cliente que sea ese servicio o producto. Como necesidad implcita u obligatoria nos referimos a las caractersticas que se dan por sentadas por ser caractersticas propias o finalidades inherentes del servicio o del producto. Por lo tanto la calidad es la capacidad o aptitud que tiene un producto o servicio, determinado por sus caractersticas, de satisfacer las expectativas y/o necesidades de un cliente en un momento o periodo especfico. La responsabilidad de la calidad de los productos o servicios de una institucin u organizacin recaen en cada uno de sus funcionarios y/o empleados. El laboratorio de anlisis clnicos trabaja con tres tipos de clientes: los usuarios, los mdicos y los servicios derivantes. El servicio brindado es un cmulo de informacin que se genera a partir de los resultados analticos realizados, que ser empleado para el diagnstico, pronstico, control evolutivo, tratamiento y prevencin de las enfermedades. Es por ello que se nos impone la difcil tarea de incursionar en el desarrollo de estrategias, planes, protocolos, educacin continua del personal, teniendo en cuenta stos son los pilares en los que se apoya nuestra labor y material indiscutible para el desarrollo de nuevos conocimientos. Cada una de nuestras acciones se enlazan a travs de una cadena de calidad que es permanente y continua en el tiempo, y es mediante el diseo, mejoramiento y administracin de los servicios que es posible proporcionar informacin veraz, oportuna y pertinente para la toma de decisiones. Para alcanzar una calidad satisfactoria se debe implementar un sistema de gestin de la calidad (SGC), que al llevarlo a nuestro mbito, se entiende como el conjunto de acciones sistemticas encaminadas a proporcionar la adecuada confianza en los servicios que proporciona el laboratorio, para satisfacer las necesidades mdicas precisas para la atencin al usuario.

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Se entiende al Laboratorio como la sumatoria de distintos procesos interrelacionados que comprenden todas las actividades que aqu se realizan. Si se desea aumentar el nivel de exigencia, la mejor estrategia consiste en identificar las posibles fuentes de error de cada paso del proceso y disearlo de tal forma que se prevengan mejor los posibles errores. Estas acciones deben realizarse en todas las fases en las que se organiza el laboratorio clnico. Preanaltica Analtica Postanaltica

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Fase Preanaltica. En esta fase se incluyen todos los pasos a seguir en orden cronolgico, partiendo desde la solicitud del clnico, incluyendo solicitud, preparacin del paciente, obtencin de la muestra primaria, transporte hacia y dentro del laboratorio, finalizando cuando el procedimiento analtico comienza. Por ser esta etapa la ms difcil de controlar, pues la mayor parte es externa al Laboratorio, es imprescindible considerar los siguientes puntos: Comunicacin. El mensaje que se transmite al paciente (recoleccin de muestra, indicaciones, fecha de entrega de resultado, etc.) debe llegar a l con claridad y sencillez. Se pueden usar diferentes medios de comunicacin para transmitirlo (orales, escritos, audiovisuales, etc.). Confidencialidad. Se debe controlar adecuadamente la informacin compartida o entregada. Privacidad. Se debe garantizar la no divulgacin de informacin personal. Seguridad. Se deben adoptar medidas para proteger la informacin en lo referente a la integridad y disponibilidad de la misma. Muestra. La seleccin del tipo de muestra, el tiempo de recoleccin, el volumen, el transporte, la conservacin, son los factores cruciales que definen la calidad de la muestra. Datos. El nombre y apellido, el documento de identidad, la fecha de nacimiento, el sexo, las variables fisiolgicas son imprescindibles para una adecuada identificacin del paciente. Fase Analtica. Esta fase es la que comprende el ambiente, los equipos, los reactivos, los procedimientos, las calibraciones, los controles, las mediciones metrolgicas en muestras biolgicas, el personal y su motivacin. En esta etapa, la calidad final que impacta directamente sobre la calidad de los resultados, se ve afectada por las condiciones de las muestras, los reactivos, los insumos de laboratorio, la cristalera, el uso de los procedimientos estndares, las calibraciones, la confiabilidad de los equipos, el grado de satisfaccin del personal, entre otros. Fase Postanaltica. Esta fase comprende la transmisin del resultado al Sistema Informtico del
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Laboratorio (SIL), su interpretacin, validacin, emisin y archivo. Tambin estn comprendidos en esta etapa, el almacenamiento de las muestras y la disposicin segura de aquellas seleccionadas para descarte. La calidad de esta etapa puede verse afectada por la transcripcin de errores, los reportes incompletos y la interpretacin inapropiada de los resultados. Esta gua no pretende describir las facetas del control de calidad sino en brindar las pautas necesarias para mejorar los procesos en la fase preanaltica, de la cual dependern en gran medida las acciones y decisiones que se puedan tomar en las fases siguientes.

Bibliografa 1. Definiciones de calidad. Evolucin histrica y actualidad. Ing. Giraldo OReilly Crespo

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CAPITULO 2
SOLICITUD DE ESTUDIOS
Norma ISO 15189: El formulario de solicitud debe contener la informacin suficiente para identificar al paciente y al solicitante autorizado, adems de proveer los datos clnicos pertinentes.

La solicitud de estudios por parte del clnico, es la etapa inicial de la fase preanaltica y el comienzo del proceso del Laboratorio. Es aqu donde se provee toda la informacin necesaria y de su calidad depender en gran medida el resto del proceso. El pedido de anlisis es realizado a travs de un formulario de solicitud. ste puede ser: Diseado por el Laboratorio, con los espacios necesarios para la cumplimentacin de los datos exigidos en la norma 15189, pudiendo ser especfica para diferentes orgenes (usuarios ambulatorios, sala de emergencia, CTI, etc.), en formato de planillas (para orgenes externos) o para pedidos especiales que requieran informacin particular (monitoreo de drogas teraputicas, pacientes con anticoagulacin oral, bacteriolgicos, etc.). Orden mdica, que no cuenta con los espacios necesarios para completar los datos requeridos. Sea cual sea el formulario utilizado es preciso que al Laboratorio lleguen los siguientes datos: Nombres y Apellidos del paciente. Estos datos identifican al paciente pero no necesariamente son nicos. Solamente podrn faltar cuando ante una emergencia, el paciente se encuentre inconsciente y no pueda ser identificado. En tal caso y nicamente en esta situacin, se procede a utilizar la sigla NN para su identificacin. Cdula de Identidad. Es la identificacin nica de cada uno y es la que se utiliza para generar el histrico del paciente en el sistema informtico del laboratorio (SIL). Es imprescindible y podr faltar solo en el caso de un paciente inconsciente e indocumentado. Fecha de nacimiento. Es importante para la correcta interpretacin de los resultados,
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ya que los intervalos de referencia asociados a los mismos, dependen de la edad del paciente. Telfono del paciente. En el caso de los pacientes de policlnica, para una rpida ubicacin, en caso de ser necesaria una citacin urgente por repeticin, confirmacin o alteracin importante de un resultado. Servicio o centro derivante. Se debe aclarar la procedencia de la muestra. El Laboratorio ha diseado formularios diferentes para distintos servicios segn los requerimientos de cada uno, adems de un formulario general para orgenes externos (policlnicas del interior del departamento, hospitales, centros auxiliares, etc.). stos son presentados al final de este captulo. Datos clnicos. Es importante para la interpretacin, validacin de los resultados por parte del Laboratorio, y para evitar repeticiones innecesarias ante resultados fuera de los rangos de normalidad. Pruebas o estudios solicitados. En las solicitudes diseadas se han colocado perfiles de estudio y analitos individuales, para una mejor eleccin de los mismos. Es de orden que al sealarlos, se tenga conciencia de no solicitar estudios innecesarios. De esta manera se evitarn demoras en el procesamiento. Dosis diaria, fecha de inicio o tiempo que lleva con la dosis actual, intervalo entre dosis, fecha y hora de ltima dosis administrada. Estos datos deben ser aportados cuando se solicita dosificacin de drogas o parmetros que dependen de la ingesta de un medicamento (ej. INR). Son datos importantes en el momento de la interpretacin del valor hallado y/o en el seguimiento del paciente tratado con determinada medicacin. Rango de INR esperado. Debe ser aportado por el mdico solicitante para guiar al Laboratorio sobre el resultado que espera. Cuando el resultado est fuera de ese intervalo, ste dato permite al laboratorio, alertar al clnico para la toma de decisiones. F.U.M (Fecha de la ltima menstruacin) y da del ciclo menstrual. Son importantes cuando se solicitan hormonas sexuales, ya que los intervalos de referencia en la mujer, dependen de la fase del ciclo en que se encuentre. Estos datos deben corresponder con el da de la toma de muestra. Sitio de infeccin. Interesa ante pedidos de estudios bacteriolgicos. ATB recibido y tiempo de suspensin de ATB. Es de importancia en los estudios bacteriolgicos para definir la utilidad y la aceptacin de los mismos.

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Nmero de estudios solicitados. Este tem se utiliza para evitar que personas no autorizadas indiquen estudios sin justificacin. Sello y firma del clnico. Tener conocimiento del clnico responsable del paciente, permite al Laboratorio una comunicacin directa para consultas, aclaraciones o sugerencias ante resultados anormales o discordantes. Fecha, hora y nombre del profesional que realiza la toma de muestra. Debe ser completado en el momento de la toma, por la persona que la realiza. Es fundamental para saber el tiempo transcurrido desde la recoleccin hasta el procesamiento, pudiendo definir errores o diferencias, por ste tiempo que muchas veces es crtico. Adems, en los formularios especiales, como de monitoreo de drogas teraputicas o seguimiento de pacientes anticoagulados, ste dato permite conocer el tiempo que ha pasado desde la ingesta de la medicacin, definiendo su utilidad. Ante una muestra errnea o inadecuada, el nombre de quin la obtuvo es de ayuda para solicitar una repeticin o la aclaracin de un procedimiento. Fecha y hora de envo. Son necesarios cuando las muestras son derivadas desde sitios remotos, para tener conocimiento del tiempo de transporte desde la salida del origen hasta la llegada al laboratorio, ya que hay muchas determinaciones que pueden ser afectadas por ese tiempo y por las condiciones del transporte. Fecha, hora y nombre del profesional que recibe la muestra en el Laboratorio. Este espacio es para uso exclusivo del Laboratorio. Permite la identificacin de la persona que recibe la muestra y termina de definir el tiempo entre la toma de la muestra y la llegada al laboratorio, complementando los puntos anteriores. A continuacin son presentados los formularios diseados por el Laboratorio para facilitar la cumplimentacin de todos los datos necesarios.

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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS

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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DEL SERVICIO DE HEMODILISIS

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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA DE EMERGENCIA

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA DE MEDICINA

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA DE CIRUGA

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA DE PEDIATRA

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO DE PACIENTES DE CTI Y CUIDADOS INTERMEDIOS

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES PROCEDENTES DE CENTROS DERIVANTES

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FORMULARIO PARA MONITOREO DE DROGAS TERAPUTICAS

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FORMULARIO PARA MONITOREO DE PACIENTES CON ANTICOAGULACIN ORAL

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE HORMONAS SEXUALES

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS BACTERIOLGICOS

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE PACIENTES DE SALA DE GINECO-OBSTETRICIA

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Consentimiento informado Es la autorizacin que hace una persona con plenas facultades fsicas y mentales para que los profesionales de la salud puedan realizar un tratamiento o procedimiento. El Laboratorio considera que el paciente en el momento que acude con el formulario de solicitud de estudios, posterior a la consulta con su mdico, para coordinacin de fecha y hora o bsqueda de indicaciones, manifiesta el consentimiento para la realizacin de los exmenes de laboratorio. Solamente se recurre al consentimiento expreso por escrito, en casos especiales como por ejemplo ante la futura utilizacin de su muestra en trabajos cientficos. Solicitud verbal de estudios Frente a la solicitud oral de estudios, siempre que se trate de anlisis adicionales sobre una muestra primaria ya tomada, LabHF identifica a la persona que lo solicita quien asume la responsabilidad del pedido. Siempre que sea posible se solicita la posterior presentacin de la solicitud correspondiente, firmada por el mdico solicitante. Siempre que se solicite un anlisis adicional sobre una muestra primaria ya tomada, LabHF acepta la solicitud corroborando en primer lugar, la posesin de la muestra y en segunda instancia, su calidad con respecto al ensayo solicitado (ver Anexo I del presente Manual)

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CAPITULO 3
CALIDAD EN LA ATENCION AL USUARIO EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Atencin al Usuario: Un reto a la Calidad El grado de calidad es la medida en que la atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre peligros y bondades Donabedian.

INTRODUCCION Con el desarrollo de la humanidad, y en particular con los avances en el terreno de la salud, es necesario hacer un llamado para humanizar la asistencia en salud y ofrecer servicios de mayor calidad. La calidad en la atencin debe estar basada en actividades encaminadas a garantizar los servicios de salud accesibles y equitativos con profesionales ptimos y teniendo en cuenta los recursos disponibles, logrando la satisfaccin del usuario en la atencin recibida. OBJETIVOS GENERALES En las ltimas dcadas del siglo XX y a comienzos del XXI las transformaciones sociales y econmicas han producido cambios en la salud de la poblacin. Nuestro objetivo es el llamado hacia la humanizacin y a brindar un servicio de calidad en la asistencia sanitaria. El concepto de calidad en salud segn Vanormalingen (1996), se basa en cinco elementos fundamentales: excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mnimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfaccin e impacto final que tiene en la salud. Se han estudiado determinantes fundamentales de la calidad de los servicios, segn Suarez (1997), son: Confiabilidad. Implica consistencia en el rendimiento y en la prctica. Receptividad. Se refiere a la disposicin y prontitud de los empleados para proporcionar el servicio, implica la oportunidad. Competencia. Significa la posesin de habilidades y conocimientos necesarios para ejecutar el servicio. Accesibilidad. Implica el aprovechamiento y la facilidad del contacto. Cortesa. Es la amabilidad, la urbanidad y la amistad del personal que presta al servicio. Comunicacin. Significa escuchar a los usuarios y mantenerlos informados con un lenguaje que puedan entender.
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Credibilidad. Significa honestidad, dignidad y confianza. Seguridad. Estar libres de peligros, riesgos y dudas. Entender y conocer al usuario. Implica estudiar y conocer las necesidades de este para satisfacerlas. Aspecto tangible del servicio. Apariencia personal, condiciones del lugar, herramientas, instrumentos y equipos, as como la privacidad del usuario.

Se habla de calidad asistencial cuando se realizan diferentes actividades encaminadas a garantizar los servicios de salud accesibles y equitativos con profesionales sumamente buenos y teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la satisfaccin del usuario con la atencin recibida. Se ha partido de considerar la calidad de los servicios de salud como el concepto que refleja la correspondencia de las caractersticas de los servicios ofertados a la poblacin con el sistema de normativas explicitas e implcitas que existen en un momento determinado en una sociedad concreta. Se han reconocido las siguientes dimensiones de la calidad: componente cientfico-tcnico, accesibilidad, efectividad, satisfaccin y eficiencia. La calidad posee una connotacin histrico-cultural, es especfica para una sociedad concreta, para un momento histrico determinado, para una institucin en particular, y en ella juega un importante papel los factores subjetivos o psicosociales (creencias, idiosincrasia, valores, entre otros). La satisfaccin de los usuarios y los proveedores de salud constituyen una importante dimensin subjetiva del proceso de calidad de la atencin que ofrecemos u ofrece una institucin. El proceso de calidad total llevada a su mxima expresin se convierte en una forma de vida organizacional, hace que cada persona involucrada desempee sus tareas completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde. Esta se define por el usuario; es un enfoque de dar al usuario lo que l necesita, desea, quiere y demanda, es crear usuarios satisfechos. Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un proceso complejo de intersubjetividades, el fin ltimo de la presentacin de los servicios de salud no se diferencia de la de otros tipos de servicios: satisfacer a los usuarios (pacientes y familiares). Pero solo se puede satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios tambin se encuentran satisfechos, y esto hace ms compleja la trama y las acciones encaminadas por los gestores de estos servicios, para lograr un funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias para el logro de la excelencia. Dentro de los indicadores de la calidad que miden resultados, y al cual se otorga cada vez mayor importancia, se incluye la satisfaccin del paciente con la atencin
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recibida, mediante la presentacin de un servicio de mayor calidad. La satisfaccin puede definirse como la medida en que la atencin cumpla con las expectativas del usuario. Solo si se quiere ofrecer servicios de mayor calidad y crear instituciones de excelencia, entonces, la evaluacin de la satisfaccin de los usuarios, familiares y proveedores se convierte en una tarea permanente y dinmica que aporta datos de cmo estamos y que falta para llegar a satisfacer las expectativas de unos y de otros. La satisfaccin de los usuarios de salud no solo es un indicador de excelencia, es ms aun, un instrumento de excelencia. La satisfaccin de los pacientes es uno de los resultados humansticos, considerada como la aprobacin final de la calidad de la atencin y refleja la habilidad del proveedor para satisfacer las necesidades de los pacientes, usuarios. En este sentido, se considera que los pacientes satisfechos continuaran usando los servicios, mantendrn vnculos especficos con los proveedores, cumplirn con los regmenes y cooperaran con el aporte de informacin indispensable para los agentes de salud. En estudios revisados sobre satisfaccin y calidad, se concluye que en general los usuarios estn globalmente satisfechos con los servicios que reciben, pero al ir a temas ms concretos como informacin, trato o amabilidad esta satisfaccin disminuye. Cualidades del personal competente y de primera lnea para lograr la satisfaccin del usuario. Entusiasmo. Trasmitir energa y ganas de solucionar problemas. Empata. Situarse en el lugar del usuario. Cortesa y prontitud. Flexibilidad. Hay normas generales que deben cumplirse para el buen funcionamiento de la organizacin. Sin embargo, hay determinados casos particulares que deben ser tratados como tales. Iniciativa para tomar decisiones. Trabajo en equipo. Aceptar como propios, ante el usuario, fallas de otros miembros de la organizacin. Cuando hablamos con el usuario habla la organizacin, no nosotros individualmente. Tranquilidad, serenidad y seguridad. Si tenemos dudas asesorarnos. No dar respuestas de las que dudamos. Comunicacin Herramienta bsica del ser humano para establecer contacto. Muchas veces la comunicacin se ve comprometida no tanto por lo que se dice sino por lo que no se escucha. La comunicacin humana se define, no solo por el contenido y la claridad del mensaje, los canales y cdigos utilizados sino tambin por las actitudes, motivaciones y comportamientos derivados de dicho proceso. Los pilares de la excelencia de los servicios al usuario en un servicio asistencial
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reposan en el personal de contacto con los pacientes, familiares, pblico en general y usuarios internos. Ellos son quienes detectan, analizan y satisfacen sus necesidades. La Atencin al Usuario Son acciones que tienen como objetivo atenuar la diferencia que existe entre lo que espera (expectativa) y lo que realmente recibe de esta. La atencin al pblico no se agota en la relacin entre el personal que se vincula directamente con l sino que se trata de una modalidad de gestin que empieza desde la direccin. Se trata de una filosofa y una cultura organizacional. Una buena atencin al usuario constituye una ventaja competitiva frente a otras organizaciones. A igual producto, la calidad de atencin es lo que diferencia. Es fundamental identificar, conocer y analizar las necesidades, caractersticas y comportamientos de los diferentes usuarios. Identificar las Necesidades de los Usuarios Este es el punto de partida ya que es vital para brindar una atencin de calidad. Esto tiene que ver con el estado de nimo en el momento del contacto, captar a travs del contacto visual, movimientos de cabeza, la expresin facial, conocer lo que pueden esperar de uno. Ej.: Apoyo y Comprensin Una voz clida Respeto y dignidad Sinceridad Seguridad Rapidez Analizar los usuarios tiene que ver con la capacidad de reconocer seales verbales y no verbales de la comunicacin. Para ello nos apoyamos en el conjunto de habilidades de saber anticipar. Ej.: Impaciencia Sonrisa nerviosa Preguntas frecuentes Voz quebrada Conversacin exagerada Temor de hablar Actitud agresiva en sus palabras Desesperacin Las actitudes y comportamientos de los usuarios pueden responder a falta de informacin, dudas, frustraciones de contactos negativos del pasado o pueden ser muy tensas cuando este presenta reclamos por lo que entiende ha sido de mala atencin o un error en el procedimiento respectivo.
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La atencin al usuario va ms all de un proceso mecnico de comunicacin entre emisor y receptor que recibe o procesa un mensaje. Es una oportunidad que tiene la organizacin de mostrar su eficacia y eficiencia en la prestacin de los servicios. Es la imagen que proyecta y su xito radica en gran parte en el conocimiento de las necesidades de sus usuarios y en la identificacin de actitudes y el manejo de los mismos. La comunicacin con el Usuario Saber escuchar es la herramienta ms importante con que cuenta toda persona que trata con el pblico cara a cara. Sin embargo, hacerlo en forma efectiva no es nada fcil pues significa escuchar tambin las emociones de su interlocutor. Componentes de la conversacin con el Usuario El lenguaje es el conjunto de smbolos expresados mediante signos de escritura, palabras e incluye los gestos y cuanto comunica el rostro y el cuerpo. El Lenguaje verbal constituye unos de los componentes fundamentales a partir de los cuales es posible construir nuestros modelos mentales de la realidad. Las palabras denotan porque significan algo pero tambin connotan porque se contaminan en su significado, por tanto es preciso ser cuidadoso en la eleccin de las mismas, no usando palabras tcnicas sino adecuadas al intelecto de cada usuario Hay que tener en cuenta que la voz que escucha el usuario es la imagen de la institucin. Por su poder emotivo tiene la posibilidad de crear confianza, influir y persuadir a nuestro interlocutor. Por la voz el usuario intuye si somos sinceros, estamos motivados, y nos interesa o prestamos atencin a sus argumentos o necesidades. Se debe adaptar la voz a las diferentes circunstancias con que podamos encontrarnos. Finalmente, sugerimos modificar el tono de voz, variar la velocidad de locucin a lo largo de la conversacin y hablar ms despacio de cmo se piensa. La actitud es la forma de ver las cosas mentalmente y tambin la expresin de ese enfoque. Es importante estar siempre bien dispuestos y con toda la informacin necesaria para dar respuesta a todas las consultas. Cada situacin a la que nos enfrentamos da a da y fundamentalmente al atender a los diferentes tipos de usuarios, puede ser vista de forma positiva o negativa. Esta en cada uno de nosotros focalizar en lo positivo y crear as la energa capaz de cambiar la realidad.

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Por lo tanto al tratar con el usuario debemos tener en cuenta que: . La comunicacin juega un rol preponderante. . Debemos utilizar un lenguaje simple directo, claro y fcilmente comprensible. . Evitar palabras tcnicas. . Utilizar voz suave pero audible y un tono amigable y cordial. . Adoptar una actitud positiva.

Bibliografa: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol34_4_08/spu13408.htm Manual de Atencion al Usuario y Calidad de Servicio. Lic. Mara Graciela Rabual Julio de 2007

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CAPITULO 4
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIN DEL RIESGO EN EL LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS.
Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor. Confucio En el mundo actual, el tema Seguridad del paciente y la Gestin de riesgos, son un aspecto fundamental en los sistemas de salud. La Seguridad del Paciente, componente clave en la calidad asistencial, ha adquirido gran relevancia en los ltimos aos tanto para los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios recibidos como para los gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia segura, efectiva y eficiente. En muchos pases ya existen estrategias para abordar este problema orientadas a la deteccin de errores, su registro sistemtico, el anlisis de la informacin y la bsqueda de conocimientos para minimizar los mismos y lograr la mejora continua de los servicios. La Seguridad del paciente y las acciones orientadas a prevenir, interceptar y mitigar los eventos adversos que se producen durante la atencin sanitaria son un importante objetivo de la OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud), que nuestro pas desea jerarquizar. A estos efectos el Ministerio de Salud Pblica dispuso la creacin de la Comisin para la Seguridad de los Pacientes y Prevencin del Error en Medicina (COSEPA) a la cual le encomend la tarea de disear y proponer polticas y actividades en relacin a la Seguridad de los pacientes y prevencin del error en medicina. Dicha Comisin ha percibido como apropiada la existencia de comisiones institucionales que funcionen en cada prestador pblico o privado con la finalidad de realizar relevamientos, sensibilizar a los actores, implementar programas, asociar a los usuarios a la prevencin y evaluar el rea de impacto de su tarea. La seguridad es un componente clave de la calidad y un derecho de los pacientes. Resulta prioritario establecer una estrategia de calidad orientada a la identificacin de riesgos para conocer y analizar la ocurrencia de los efectos adversos, determinar
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sus causas y proponer mejoras que eviten su repeticin. Abordar la seguridad del paciente conjuntamente y de modo sistemtico puede tener un impacto positivo en la calidad y eficacia de toda la asistencia sanitaria. Este campo es relativamente nuevo a nivel internacional y necesitar algn tiempo antes de que podamos comprender su potencial completo. Debemos hacer de la seguridad del paciente una realidad. El Laboratorio de Anlisis Clnicos es uno de los actores principales en el proceso diagnstico, por lo que deber participar activamente en la mejora continua de los procesos, bajo sistemas de gestin de calidad que garanticen la seguridad de los pacientes. La gestin de seguridad se vincula con la gestin de la calidad como parte integrada de varios sistemas en una Organizacin. Para implementar estos sistemas e integrarlos se requiere de la participacin de las direcciones, gerencias, personal en general, as como del usuario/paciente. En este sentido consideramos que es importante involucrar al usuario/paciente a travs de consultas, encuestas, registrando reclamos para as determinar correctamente areas de mejora. Cada laboratorio debera fomentar la cultura de Seguridad del Paciente identificando reas de mejora, conduciendo hacia una comunicacin ms segura y realizando el tratamiento de los eventos adversos para elaborar un plan especfico, La formacin e informacin continua de los profesionales del Laboratorio es imprescindible para fomentar la conciencia y crear una cultura de Seguridad para el Paciente. Una verdadera cultura de seguridad es aquella en la que cada persona de la organizacin reconoce sus responsabilidades y se esfuerza en mejorar la asistencia que proporciona; es aquella en la que las organizaciones, prcticas, equipos y personas tienen una conciencia constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar. Tener una cultura de seguridad fomenta un entorno de trabajo donde se toman en consideracin y se reconocen muchos factores que contribuyen a un incidente, o a los sucesos que lo precedieron. Un aspecto esencial de una cultura de seguridad es la necesidad de aceptar que las personas, procedimientos y equipo podrn fallar. Un entorno con estas caractersticas ayudar a garantizar la notificacin de incidentes, cuyas lecciones deben ser aprendidas para evitar su reiteracin. Esto lo lograremos mejorando la comunicacin, fomentando un dilogo abierto y bilateral y promoviendo un eficaz trabajo en equipo. La franqueza y la honestidad son fundamentales cuando algo falla. Estudiar los incidentes de seguridad del paciente nos har aprender como evitar que vuelvan a suceder.

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Debemos asegurarnos una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin, las fallas de comunicacin entre los miembros del equipo de salud son un factor muy frecuente en la produccin de eventos adversos. Esta gua aspira a ser un aporte en pro de la Seguridad del Paciente, tratando de establecer pautas comunes de trabajo, diseando protocolos que garanticen la correcta identificacin del paciente, trasmitiendo toda la informacin posible que garantice la correcta obtencin de la muestra y minimizar la posibilidad de cometer errores sobretodo en la fase pre analtica Lo importante es aceptar que somos humanos y cometemos errores, que trabajamos en un sistema complejo en el que hay muchas variables que cuidar y que debemos trabajar en equipo y ver con quienes nos enlazamos en la cadena de atencin a la salud.

Bibliografa 1. Recomendaciones de la comisin de seguridad del paciente y vigilancia del error en medicina. Ministerio de Salud Pblica. 2. Seguridad del paciente y Gestin del Riesgo en el Laboratorio de Anlisis Clnico. Dra. Nuria Santana Miquel, Especialista en Gestin y Polticas de Salud. 3. Declaracin de profesionales por la seguridad del paciente. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Espaa. 4. Declaracin y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa. 5. Siete pasos para la Seguridad del Paciente en Atencin Primaria. http://www.seguridaddelpaciente.es 6. Estrategia en Seguridad del Paciente. Sistema Nacional de Salud. Espaa.

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CAPITULO 5
BIOSEGURIDAD
Definicin. Conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biolgicos, fsicos o qumicos, logrando la prevencin de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la salud, paciente, visitantes y el ambiente Principios La bioseguridad tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones Universales. 1. Universalidad Las medidas deben involucrar a todos los usuarios independientemente de conocer su serologa, el estrato social, sexo, religin, etc. ya que potencialmente puede portar y trasmitir microorganismos patgenos. 2. Barreras Son los elementos que evitan la exposicin directa de fluidos orgnicos potencialmente contaminantes. Se clasifican en dos grupos, la inmunizacin activa (vacunas contra hepatitis B, gripe, etc.) y el uso de barreras fsicas (guantes, tapaboca etc.). Barreras fsicas. Guantes. Utilizados para la proteccin de manos, est indicado su uso en todo proceso referido a la manipulacin de sangre o fluidos corporales. Estos deben ser de ltex, nitrilo, goma u otro material impermeable. Debe lavarse las manos antes y despus de colocarse los guantes. Si usted tiene una lesin debe aplicarse un vendaje antes de utilizarlos. Inspeccinelos antes y durante el uso, si no estn sanos no los use. Cuando los retire, hgalo con cuidado, sin tocar la parte externa y dispngalo de modo que nadie pueda entrar en contacto con ellos. Descrtelos en el recipiente adecuado. Tapaboca. Este protege las vas respiratorias, est indicado su uso cuando se prevea la formacin de aerosoles, por ejemplo, pacientes que tengan hemorragias en nariz, al toser o estornudar. Anteojos. Estos protegen la mucosa de los ojos y estn indicados cuando se prevea la
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formacin de aerosoles y en todo proceso referido a la manipulacin de sangre o fluidos corporales. Los lentes de contacto no sirven como proteccin y no deben manipularse durante la atencin. Proteccin corporal. Utilizacin de tnica es una exigencia multifactorial en la atencin de pacientes. La sobre tnica se deber incorporar para todos los procedimientos invasivos y todos aquellos donde se prevea que se pueden generar salpicaduras y/o aerosoles. 3. Medidas de eliminacin Comprende el conjunto de procedimientos y dispositivos adecuados que se establecen para descartar los elementos de riesgo patolgico protegiendo a los individuos y al ambiente. La clasificacin de los residuos deber ser realizada por el propio generador. Los residuos sanitarios se pueden clasificar en: Infecciosos. Aquellos generados durante diferentes etapas en la atencin de salud por ejemplo residuos biolgicos, excreciones, exudados, cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, sangre y productos derivados y otros fluidos orgnicos, etc. Punzantes o cortantes. Estos son eliminados en descartadores rgidos correctamente identificados como riesgo biolgico aun sin haber sido utilizados. Las agujas no deben volverse a encapuchar, ni doblarse. Especiales. Son aquellos generados en las actividades de atencin de salud que , si bien no han entrado en contacto con agentes infecciosos , constituyen un riesgo para la salud o el ambiente por su propiedad de corrosividad, toxicidad, explosividad, inflamabilidad,irritabilidad, y/o radioactividad. Estos elementos se descartan en bolsas de riesgo biolgico de color rojo debidamente rotuladas como riesgo biolgico. Residuos comunes. Son los residuos slidos domsticos generados en actividades administrativas, restos de alimentos etc. Descartadores Se considera descartadores al recipiente donde se depositan con destino a su eliminacin por incineracin todos los materiales punzo cortantes. Estos no deben bajo ninguna circunstancia ser reutilizados. El descartador debe estar hecho con material rgido, resistente a los pinchazos y compatible con el procedimiento de incineracin sin afeccin del medio ambiente. Es recomendable que tengan asa para su transporte y que la misma permita manipularlo lejos de la abertura del descartador. La abertura debe ser amplia de forma tal que el introducir el material descartado, la mano del operador no sufra riesgo de accidente. El descartador debe tener tapa para que cuando se llene hasta las tres cuartas partes
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del volumen del mismo, se pueda obturarlo en forma segura. Deben ser de color amarillo y tener un distintivo o adhesivo de color rojo, con pictograma en color negro teniendo en cuenta el sistema de tratamiento al que sern sometidos. Deber tener dicha inscripcin y smbolo, de dimensiones no menores a un tercio de la altura mnima de la capacidad del recipiente y con dos impresiones, de forma de visualizarlo fcilmente desde cualquier posicin. PRECAUCIONES UNIVERSALES 1. Lavado de manos Es la medida ms importante y debe ser ejecutada de inmediato. entre pacientes entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente. luego de manipulaciones de instrumentales o equipos usados que hayan tenido contacto con superficies del ambiente y/o pacientes. luego de retirarse los guantes desde el trabajador al paciente luego de manipular sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, materiales e instrumentos contaminados, tanto se hayan usado o no guantes. Inmediatamente despus de retirar los guantes del contacto con pacientes. Entre diferentes tareas y procedimientos. Se debe usar: Jabn comn neutro para el lavado de manos de preferencia lquido. Jabn con detergente antimicrobiano o con agentes antispticos en situaciones especficas (brotes epidmicos, previo a procedimientos invasivos, unidades de alto riesgo). Tcnica del lavado de manos La tcnica de lavarse las manos tiene la siguiente secuencia. 1. subirse las mangas hasta el codo 2. retirar alhajas y reloj 3. mojarse las manos con agua corriente 4. aplicar 3 a 5 ml de jabn lquido 5.friccionar las superficies de la palma de las manos y puo durante 10 o 15 segundos 6. enjuagar en agua corriente de arrastre 7. secar con toalla de papel 8. cerrar la canilla con la toalla. 2. Usar guantes limpios, no necesariamente estriles, previo al contacto con sangre, fluidos corporales y materiales contaminados. No tocar interruptores o telfonos
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con guantes.
3.Uso de proteccin de mucosas, tanto lentes como tapaboca, durante procedimientos y cuidados de pacientes en actividades que puedan generar salpicaduras o aerosoles. 4. Para la proteccin corporal se utiliza la tnica y la sobre tnica se deber incorporar para todos los procedimientos invasivos y todos aquellos donde se prevea que se pueden generar aerosoles y o salpicaduras. Nunca trabajar con calzado abierto. 5. Mantener un estricto control de vacunacin y serologa (anti hepatitis B y antitetnica), siendo obligatoria la vacunacin de hepatitis B para el ingreso de los trabajadores de la salud segn Decreto N 317/500-Ministerio de Salud Publica. 6. Adoptar precauciones para evitar lesiones por corte, pinchaduras y/o salpicaduras. Una buena precaucin y practica de trabajo es organizar y mantener el orden y la higiene, antes, durante y al terminar el trabajo.
Se recomienda No re encapuchar las agujas No doblarlas ni romperlas. No manipular la aguja para separarla de la jeringa Los recipientes descartadores deben estar prximos al rea de trabajo. PAUTAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL REA DE LABORATORIO CLNICO. Utilice permanentemente en el rea de trabajo los elementos de proteccin personal (tnica, sobre tnica, lentes, guantes). Las tnicas deben manejarse como material contaminado .Deben disponerse en bolsa roja y enviarlas a la lavandera debidamente marcadas y selladas. Cuando el procedimiento lo amerite o se presuma un probable riesgo de salpicadura usar sobre tnica. Realice los procedimientos empleando las tcnicas correctas para minimizar el riesgo de aerosoles, gotitas, salpicaduras o derrames. Use pipetas automticas para evitar cualquier riesgo de contaminacin oral. El pipetear lquidos con la boca es una prctica inadecuada y altamente riesgosa.

En caso de utilizar material reutilizable estos deben someterse a procesos de desinfeccin y esterilizacin.
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El material contaminado debe ser desechado fuera del laboratorio segn el manejo intrainstitucional, debe introducirse en sus respectivos recipientes, debidamente sellados e identificados, estos a su vez se depositaran en bolsa Roja rotulada como: Riesgo Biolgico-material contaminado a incinerar. En caso de existir derrame de sangre y fluidos corporales, se indica el tratamiento local previo con uso de compuestos clorados. Los procedimientos que entraan manipulacin de cultivos de clulas infectadas, manejo de material con elevadas concentraciones de bacterias y actividades que generan aerosoles deben llevarse a cabo en cabinas de seguridad biolgica. En forma permanente se deben conservar las puertas del laboratorio cerradas, evitar el riesgo de personas ajenas al rea. Si ello ocurre estas deben ser informada sobre posibles riesgos y debern cumplir con las normas exigidas dentro del laboratorio. Igualmente se debe restringir el acceso a los nios. Obtencin de muestras de laboratorio. 1. Se deber emplear guantes de ltex. 2. El personal debe estar capacitado. 3. Se recomienda el uso de sistemas cerrados para la recoleccin de muestras de sangre. Procedimientos de limpieza de derrames. En caso que se produzca un derrame de material infeccioso o potencialmente infeccioso, se aplicara el siguiente procedimiento de limpieza. 1. Utilizar guantes y ropa protectora, e incluso proteccin facial y ocular si estuviera indicado. 2. Cubrir el derrame con paos o papel absorbente para contenerlo. 3. Verter un desinfectante apropiado sobre el papel absorbente y la zona inmediatamente circundante. 4. Aplicar el desinfectante en crculos concntricos, comenzando por el exterior de la superficie del derrame y procediendo hacia el centro. 5. Despus del tiempo necesario (por ejemplo 30 minutos), retirar todos los materiales. Si hay vidrios rotos u objetos punzantes, juntarlos con una pala o un trozo de cartn rgido y depositarlos en un recipiente a prueba de perforaciones para su eliminacin. 6. Limpiar y desinfectar la zona afectada por el derrame (en caso necesario, repetir los pasos del 2 a 5). 7. Colocar el material contaminado en un recipiente para desechos a prueba de fugas y de perforaciones. 8. Tras una desinfeccin satisfactoria, informar a las autoridades competentes de que el lugar ha quedado descontaminado.
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Gua para la profilaxis post exposicin (PPE) accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales en Trabajadores de la Salud.
Prlogo
A la vez que se promueve internacionalmente la estrategia de Cuidados para la Seguridad de los Pacientes, la seguridad de los trabajadores de la salud sigue siendo tambin un tema relevante a nivel mundial. La actividad laboral en el rea de la salud viene adquiriendo segn la evidencia, una trascendente importancia social, que podramos resumir en aquella frase de quin cuida a los cuidadores. Lo primero que debemos reconocer es que, en general, los trabajadores de la salud nos cuidamos poco y basta referirse a las evidencias en trminos de mortalidad relacionada con las profesiones de la salud, sus causas y las edades comprometidas. Inciden muchas variables, una de ellas da cuenta de que, en materia de formacin que recibe el trabajador de la salud orientada a promover cuidados que hagan de su actividad una prctica lo ms segura posible, esta es ciertamente escasa, discontinua y sin evaluacin peridica. El trabajador de la salud en cuanto aprende a protegerse, protege a los dems. Tal es el caso de la aplicacin de los principios establecidos en las prcticas vinculadas a la bioseguridad. Las mismas existen, pero son poco conocidas y en la medida que su difusin no se realiza en forma sistemtica y sujeta a evaluaciones, es de suponer que en la prctica su aplicacin queda reducida segn grupos de inters y motivaciones por el tema. Sin perjuicio que la capacitacin continua es una preocupacin de las instituciones formadores de recursos humanos en salud, el propio Ministerio de Salud Pblica en el marco de su responsabilidad rectora, orientada a los cambios que el Sistema de Salud viene operando, propone esta nueva actitud ms activa y generadora de hechos y eventos que la jerarquicen. Un ejemplo es sta nueva Publicacin que se refiere a la profilaxis post exposicin accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales en trabajadores de la salud Si bien los criterios y medidas de bioseguridad, tendientes a evitar la exposicin ocupacional a sangre y fluidos corporales, siguen siendo la principal herramienta para minimizar los accidentes que puedan tener riesgo de adquirir infecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B y Hepatitis C ; los trabajadores de la salud tienen que estar capacitados para que en el caso de producirse una exposicin ocupacional, poder atender esta situacin y brindar una profilaxis oportuna y eficaz Este material que estamos presentando entonces, es el resultado de la experiencia acumulada de grupos de tcnicos. Tcnicos que se han venido capacitando en la temtica, que ha tenido ya versiones y presentaciones previas con participacin de muchos profesionales del mbito clnico, acadmico nacional e internacional as como funcionarios y colegas del Programa Prioritario de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA. Esperemos que ste material entonces, sea de utilidad. Vaya a todos los participantes en ste trabajo el agradecimiento por el esfuerzo realizado. Dr. Jorge Basso

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Introduccin Las medidas tendientes a evitar la exposicin ocupacional a sangre y fluidos corporales, siguen siendo la principal herramienta para minimizar los accidentes que puedan representar un riesgo para la adquisicin de infecciones transmitidas por estas vas, fundamentalmente, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B y Hepatitis C. Estas medidas incluyen los Procedimientos de Buenas Prcticas Clnicas que incluyen las Precauciones Standard, para lo que se debe disponer de los adecuados recursos instrumentales y fsicos, educar al personal de salud y dar buena informacin al paciente, de modo que las tareas se desarrollen en un mbito laboral sin sobresaltos. De producirse una exposicin ocupacional a sangre o fluidos corporales, se est ante una emergencia mdica para la que el personal sanitario tiene que estar tcnicamente preparado, adems de contarse con los recursos necesarios para brindar una profilaxis oportuna y eficaz, siendo ste el objetivo de estas Guas Para la prevencin pre-exposicin de la infeccin por el Virus de la Hepatitis B (VHB) existe la vacunacin anti Hepatitis B que es obligatoria para el personal que ingresa a trabajar al Sector Salud en nuestro pas, lo cual minimiza el riesgo de contraer la infeccin. No existe profilaxis especfica para la infeccin por el Virus de la Hepatitis C (VHC) por va de vacunas ni por medicacin. Tampoco existe vacuna especfica anti VIH. La administracin precoz de un plan antirretroviral (ARV) ha probado ser eficaz en disminuir el riesgo de la infeccin post accidental por el VIH. Por lo cual nos ocuparemos en primer lugar de la profilaxis post exposicin accidental ocupacional por VIH y luego por VHB, aunque en la prctica stas deben ser encaradas simultneamente, as como la determinacin del estado serolgico para VHC como se observa en los anexos 1 y 3. Definiciones Material potencialmente infeccioso (MPI): se refiere a sangre y fluidos corporales en los que se considera que pueden representar riesgo ocupacional (lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido pleural, lquido peritoneal, lquido pericrdico y lquido amnitico), tejidos e insumos mdicos, equipamiento o superficies ambientales contaminadas con dichos fluidos. Otros fluidos corporales, como orina, materias fecales, sudor, saliva, expectoracin, lgrimas y vmitos se consideran MPI de bajo riesgo, excepto que contengan sangre visible. Las secreciones genitales, si bien se consideran MPI en situaciones de contacto sexual, no existen evidencias que las impliquen como riesgo potencial ocupacional para los trabajadores de la salud.
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Exposicin accidental de riesgo (ER): se refiere a situaciones donde MPI entra en contacto directo con tejidos ya sea por puncin transcutnea a travs de piel sana o a travs de piel previamente erosionada o por contacto con mucosa, fundamentalmente ocular. El riesgo se evala de acuerdo al estado del paciente fuente y al tipo de accidente ocurrido. En cuanto al estado del paciente fuente, considerar: Serologa VIH (+). De bajo riesgo. Paciente asintomtico y con Carga Viral < 1000 copias/ml. De alto riesgo. Paciente sintomtico, en etapa SIDA, cursando primoinfeccin VIH, o con Carga Viral > 1000 copias/ml Serologa VIH desconocida. Considerar prevalencia segn poblacin de pertenencia. Serologa VIH (-). No se considera de riesgo.

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Los pinchazos con agujas abandonadas no ocurriran si se cumple con las Normas de Bioseguridad y Precauciones Standard en el trabajo. Debe estar incorporada la necesidad de un descarte seguro de tales elementos punzantes por las personas que manipulan este tipo de material. En caso de producirse ste, si se conoce que fue utilizada recientemente, rever si se puede recomponer su probable procedencia, (ej.: se sabe de qu sala procede y en quienes pudo ser utilizada) de ser as, proceder como anteriormente y estudiar con serologa a los pacientes de esa sala. De estar abandonada desde tiempo anterior, no se considera aplicable la PPE en estas situaciones, ya que el VIH si est presente se inactiva al desecarse la sangre. En cuanto a la serologa de la persona accidentada, se extraer una muestra de sangre inicial para valorar el estado serolgico. Prevencin Post Exposicin Ocupacional de la Infeccin VIH Profilaxis post-exposicin ocupacional (PPE). Es el conjunto de medidas tendientes a minimizar el riesgo de infeccin en la persona accidentada luego de producido un accidente ocupacional de las caractersticas anteriormente definidas. Cuando hacerla?. Es imprescindible su aplicacin en los tipos de exposicin laboral A, B, o C hasta que se conozca el resultado del estudio serolgico para el VIH del paciente fuente, el que debe implementarse rpidamente. Si el paciente fuente resulta que est infectado se mantiene como en A, de ser negativo se suspende. Esto debe ser explicitado al Trabajador de Salud accidentado para favorecer su adhesin a la PPE. En C se valorarn factores en el paciente fuente que aumentan las probabilidades de riesgo de infeccin, as como valorar la prevalencia nacional y de las poblaciones asistidas en ese centro. Tiempo para el inicio. La PPE debe iniciarse a la mayor brevedad posible, en un lapso no mayor de 6 horas, para la categora A, concomitantemente con la extraccin de una muestra de sangre del TS accidentado para establecer su serologa basal. Duracin. La duracin de la administracin de PPE no est cientficamente establecida ya que es muy difcil y no tico establecer ensayos clnicos para determinarlo. La evidencia actual segn experiencia animal as como en comunicaciones de tratamientos en exposiciones post ocupacionales, muestra que mantener 4 semanas de tratamiento es lo recomendado. Tipo de medicacin. Las drogas antirretrovirales (ARV) en combinacin, son la medicacin recomendada para la PPE. Existen actualmente 5 familias de ARV: inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa reversa, inhibidores no nuclesidicos de la transcriptasa reversa, inhibidores nucleotdicos de la transcriptasa reversa, inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusin. Todos ellos pueden presentar intolerancia y/o reacciones adversas. Por lo cual se debe valorar la seleccin de la
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medicacin por su mecanismo de accin y sus potenciales toxicidades y tolerancia. La seleccin del tratamiento ARV en estas Guas se aplica cuando el paciente fuente es virgen de tratamiento ARV o cuando lo recibe con buena respuesta virolgica (Carga Viral indetectable) e inmunolgica (recuento de linfocitos CD4 por encima de 300 cel/ml). Para lo cual se utiliza una asociacin de 2 ARV de la familia INTR asociado o no a 1 de la familia INNTR o IP de acuerdo a la siguiente Tabla.

Frente a un accidente de los tipos A, B o C (al menos hasta que el paciente fuente sea ubicado y se aclare si est infectado o no) se debe iniciar PPE con el tratamiento bsico, y revalorar la situacin si existen otros elementos que no pudieron ser evaluados en los momentos posteriores al accidente. TRATAMIENTO BSICO Zidovudina/Lamivudina - 1 comp. cada 12 horas Efavirenz* 600 mg. - 1 comp. cada 24 horas * Contraindicacin. Antecedentes neurolgico o psiquitricos o mujeres en edad gensica o embarazadas. En esas situaciones usar Lopinavir/Ritonavir 200/50 - 3 cpsulas cada 12 horas. Si se tolera mal la triterapia ARV continuar por lo menos con biterapia con AZT/3TC, en las situaciones en que la PPE est indicada.

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De los medicamentos listados, en la Tabla 1 se seala en negrita aquellos aconsejados para ser usados de primera eleccin. Resistencia a ARV en el paciente fuente. Otro tipo de medicacin queda sujeta a consulta con especialista cuando el paciente fuente es multitratado y se encuentra en resistencia. Se considera en resistencia a la medicacin, si a pesar de recibir los ARV y presentar buena adherencia al tratamiento, tiene un resultado reciente de Carga Viral por encima de 1000 copias/ml y/o tiene realizado un Test de Resistencia que documente la misma. Medidas complementarias inmediatas. Los accidentes corto-punzantes con MPI representan una situacin de estrs para el accidentado y la premura de la consulta para dilucidar el riesgo, justifican que el accidentado d prioridad a su atencin personal siendo relevado por otra unidad en sus tareas por el tiempo que se estime necesario. Est implcito que de inmediato se realizarn los Primeros Cuidados de Urgencia especificados en el punto 1 de la contratapa. Soporte psicolgico. Los accidentes corto-punzantes con MPI representan una situacin de estrs para la persona accidentada y el equipo de salud actuante tambin. Se brindar soporte psicolgico al accidentado por profesionales entrenados para estas situaciones, con la finalidad de aclarar las dudas que surjan durante el perodo posterior al accidente y ayudar a mantener la adherencia a la medicacin usada para la PPE. Esto ayuda a una mejor tolerancia a los ARV. Seguimiento. Luego de realizada la serologa inicial, en las situaciones en que se debe realizar la PPE, se realizar serologa para VIH al primer mes, al tercer mes y al sexto mes del accidente. Si hay disponibilidad de ELISA de 4 generacin se realizar la serologa al primer mes y al segundo mes. Tambin se har seguimiento clnico semanal por la posibilidad de efectos adversos a la medicacin. Situaciones Especiales Embarazo. Si la accidentada es mujer embarazada y el accidente justifica el uso de PPE, se indica la medicacin, evitando el uso de Efavirenz (ver tablas 1 y 2). El uso de Indinavir en la embarazada est cuestionado por la posibilidad de hiperbilirrubinemia en el feto as como la combinacin D4T y DDI. Lactancia. En caso de accidente en una mujer que est amamantando, se suspende la lactancia y se procede a administrar los ARV a la accidentada. La indicacin de suspender la lactancia se debe a que si se produce una primoinfeccin se infecte el lactante tambin. TS con serologa VIH positiva. Si ya recibe medicacin ARV, se mantiene. Si no, se aplica la misma conducta que en el no infectado.
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Prevencin Post Exposicin Ocupacional de la Infeccin por Hepatitis B (VHB) Se debe interrogar a la persona accidentada si recibi la vacuna anti hepatitis B en forma completa. Lo mismo debe hacerse con el paciente fuente. Con la muestra de sangre que se extrae para la serologa de VIH se solicitar la investigacin del antgeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) y de Anticuerpos anti Hepatitis C (VHC Ac) tanto para el accidentado como para el paciente fuente. Esto ltimo se har con fines documentales, aunque como ya adelantramos, hasta el momento actual no existe profilaxis especfica para VHC. Si la persona accidentada recibi vacunacin anti VHB, y no tiene documentado su nivel de anticuerpos especficos, se solicitar junto al resto de la paraclnica, anticuerpos anti antgeno de superficie de VHB (anti HBsAc) para conocer la respuesta a la vacuna y decidir sobre la eleccin del tipo de PPE. Si es factible tener dicho resultado en el da, se esperar al mismo para decidir refuerzo o no de vacuna anti VHB. De lo contrario se realizar refuerzo de vacuna y de acuerdo al resultado del ttulo de anti HBsAc se completar o no con las siguientes dosis. Los niveles de anti HBsAc que se consideran protectores son >10 UI / L. Los criterios para aplicar la profilaxis segn el tipo de accidente son los mismos que se explicitaron para VIH. Para la PPE de VHB existe la Inmunoglobulina Hiperinmune de Hepatitis B (HBIG) y la vacuna anti Hepatitis B, a usar segn la siguiente tabla:

Cuando est indicado iniciar PPE de VHB, sta se debe realizar dentro de las primeras 24 horas y de preferencia dentro de las primeras 12 horas. Las dosis de HBIG y de vacuna anti VHB, cuando est indicado el uso de ambos, se administran en forma simultnea, pero en localizaciones anatmicas diferentes, para evitar que se neutralice el antgeno que contiene la dosis de vacuna.

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Conducta a seguir cuando ocurre un accidente de exposicin a sangre y/o fluidos corporales potencialmente contaminados (VHB, VHC, VIH)
1. Primeros cuidados de urgencia Contacto con mucosas (ojos, boca, fosas nasales). Lavar abundantemente con agua o suero fisiolgico Pinchazos y heridas. Lavar inmediatamente la zona cutnea lesionada con abundante agua y jabn Permitir el sangrado de la herida o de la puncin accidental Desinfectar con alcohol etlico al 70% 2. Notificar el accidente ocupacional laboral Avisar al supervisor inmediato para que registre el accidente y dar el pase al servicio de urgencia del Banco de Seguros del Estado (BSE), si le corresponde. 3. Buscar rpidamente asesoramiento con el mdico de referencia El mdico de referencia deber evaluar el riesgo de transmisin. Nunca debe hacerlo el propio accidentado Realizar el test rpido del VIH al paciente fuente, previo consentimiento. a. Si es negativo, el accidentado no recibir tratamiento b. Si es positivo, realizar el test rpido al accidentado y si ste test fuera negativo, iniciar el tratamiento antirretroviral aconsejado para el accidente laboral c. De desconocerse la fuente, el mdico de referencia, segn la valoracin del tipo de accidente, proceder o no al tratamiento aconsejado para el accidente laboral. 4. Si se sabe que el PACIENTE FUENTE tiene serologa positiva para VIH o su test rpido resulta positivo, y el accidentado tiene un test negativo, est indicado iniciar tratamiento al ltimo. En caso de decidirse realizar tratamiento con antirretrovirales, el mismo deber iniciarse antes de 6 horas de ocurrido el accidente (preferentemente antes de las 2 horas) Seguimiento evolutivo de la infeccin VIH del accidentado. Test del VIH. Por el mtodo Elisa de 4 generacin al 1 y 2 mes. Control de Hepatitis. Interrogar si el accidentado est vacunado.
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Extraer muestra de sangre al accidentado para estudiar los marcadores de Hepatitis B y anticuerpos para la Hepatitis C. El uso de la inmunoglobulina especfica para profilaxis de Hepatitis B se har antes de las 48 horas posteriores al accidente y se suministrar la primera dosis de vacuna para la Hepatitis B en los no vacunados.

Por consulta o mayor informacin llamar al Servicio de Enfermedades Infecto Contagiosas-ASSE-MSP Telfonos: 2487 10 00, 2487 11 94, 2480 00 62 o al Programa Prioritario de ITS/SIDA. Telfonos: 0800 7432, 2402 24 24.

NOTIFICACIN DEL CASO: A la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del MSP, dentro de las primeras 24 horas de producido el accidente. Telfono: 2409 12 00 / Fax: 2400 86 99

Bibliografa 1. Niveles de riesgo y condiciones de bioseguridad en el laboratorio clnico (Asociacin Argentina de Microbiologa) 2. Infecciones trasmitidas por sangre y fluidos biolgicos en areas asistenciales (MSP/OPS) 3. Normas de Bioseguridad-Ministerio de Salud Pblica, Direccin General de la Salud, Direccin Promocin de la Salud, Programa Nacional de Sida. 4. Normas de Bioseguridad de la Prevencin de Accidentes por Exposicin a Sangre y Fluidos Corporales Uruguay. Noviembre de 1997. M.S.P. Direccin General de la Salud 5. Manual de Bioseguridad, tercera edicin.OMS. 6. Las pautas referentes a los residuos se desprenden de la regulacin vigente de Gestin de Residuos, Ref. N 001-2041/2009, Ministerio de Salud Publica, Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente, 21 de Diciembre de 2009.

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CAPTULO 6
PREPARACIN DEL PACIENTE: CMO INFLUYE SOBRE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO?
En la etapa preanaltica del proceso del Laboratorio, la preparacin del paciente, previo a la realizacin de estudios, cumple un papel fundamental en la obtencin de resultados vlidos. Muchas veces las consecuencias de la evasin de esta importante medida, causa informacin errnea y como no siempre es evidente, el error no se conoce y el resultado se interpreta sin tener en cuenta la falta cometida, ignorando que no es real, pudindose tomar decisiones sobre el paciente, ya sea de diagnstico o tratamiento, sin asegurar que sean las decisiones que el paciente necesita. En este captulo diferenciaremos los factores influyentes propios del paciente, no modificables pero que necesariamente deben informarse para la adecuada interpretacin de los resultados, que agruparemos en influencias intrnsecas y biolgicas, y los factores que s son modificables, siendo estos los de una primordial importancia para destacar, ya que sus efectos son los que podemos minimizar para garantizar que las variaciones producidas en el paciente son por cambios en su estado de salud y no consecuencia de errores en su preparacin. Estos los incluiremos como influencias externas y relacionadas a las actividades fsicas. Considerando todo este conjunto de factores, es que se debe preparar al paciente, determinando el momento correcto para la obtencin de la muestra. INFLUENCIAS INTRNSECAS Estas variables son caractersticas individuales, por lo tanto no sujetas a cambios. Es de orden su inclusin en el pedido de anlisis de laboratorio ya que de ellos depende parte de la interpretacin de los resultados. Sexo. As como fsicamente hay diferencias entre gnero masculino y femenino, tambin las hay en los niveles de analitos sanguneos. Como ejemplo tenemos las hormonas sexuales y aquellas magnitudes que dependen de la masa muscular, como la creatinina y la CK, que en general tienen concentraciones mayores en el sexo masculino. Raza. Existen algunos compuestos afectados por la raza, como por ejemplo la concentracin de leucocitos, que est disminuida en la raza negra, comparada con la blanca. Otros ejemplos son la concentracin de vitamina B12 y de lipoprotena a, de
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las que se han informado diferencias significativas con valores ms elevados en la raza negra. Edad. Desde el nacimiento hasta la vejez, la concentracin de muchos componentes sanguneos sufre variaciones importantes. En recin nacidos se observa que las concentraciones de glbulos rojos, de hemoglobina y de bilirrubinas (como consecuencia de la inmadurez heptica), son mucho ms elevadas que en nios o personas adultas. Otro ejemplo de magnitud dependiente de la edad es la fosfatasa alcalina que presenta picos en la etapa de crecimiento. Embarazo. En el embarazo, el aumento de la volemia y especialmente del volumen plasmtico produce una hemodilucin, provocando diferencias en la concentracin de muchos analitos. Como ejemplo encontramos valores de hemoglobina disminuidos. Se producen tambin, aumento de algunos componentes como la fosfatasa alcalina. La gran produccin hormonal se acompaa de variaciones de algunos analitos como por ejemplo las hormonas tiroideas, electrolitos y protenas, y un importante aumento de hasta cinco veces en la velocidad de eritrosedimentacin (VES). INFLUENCIAS BIOLGICAS Biolgicamente el hombre est influenciado por una diversidad de factores que dividiremos en: Factores predecibles Factores al azar Factores predecibles. Las variaciones biolgicas son fundamentalmente las que se destacan en este tem, y ocurren por influencias de los perodos de tiempo. Se incluyen la variacin circadiana, ultradiana, infradiana y circanual. Variaciones circadianas. Son variaciones que ocurren durante un da. Como ejemplo tenemos a muchas de las hormonas hipofisarias. Existe un compuesto producido por la glndula pineal, la melatonina, que en respuesta a la oscuridad afecta la funcin del eje hipotlamohipofisario y en consecuencia, la concentracin de muchas de las hormonas hipofisarias vara a lo largo del da. Participa de este fenmeno el ciclo sueo-vigilia y se observan diferencias en personas que tienen, por ejemplo, turnos irregulares y trabajan por la noche. Otras sustancias aparte de las hormonas, sufren variacin circadiana, tales como el hierro, fsforo y la excrecin urinaria de la mayora de los electrolitos (Na, K, P), que pueden diferir hasta en un 50 % si se determinan a diferentes horas del da. En el momento de obtener la muestra para este tipo de
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magnitudes se debe considerar no slo que sufre un ciclo circadiano, sino que el momento de la toma en diferentes das debe ser aproximadamente el mismo, ya que los ciclos se repiten da a da. De lo contrario no son comparables.
Ejemplo de pruebas sujetas a variacin diurna Adrenalina Cortisol en sa ngre y orina ACTH Hierro Sodio en orina Prolactina TSH Niveles mximos (momento del da en horas) 9-12 5-8 6-10 14-18 4-6 5-7 20-2 Niveles mnimos (momento del da en horas) 2-5 21-3 0-4 2-4 12-16 10-12 7-13

Ejemplo de ciclo circadiano

Variaciones ultradianas. Son variaciones que se producen repentinamente, en perodos mucho menores a un da. Tal es el caso de algunas hormonas que son secretadas en forma repentina. En estos casos una sola muestra no puede ser representativa de la produccin total de la hormona. Como ejemplo tenemos a la hormona del crecimiento, que es liberada en episodios bruscos, y la ACTH y el cortisol que sufren tanto un ciclo ultradiano como circadiano.

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Ejemplo de ciclo ultradiano y circadiano

Variaciones infradianas. Son variaciones cclicas en periodos de tiempo mayores de un da. Es representativo el caso del ciclo menstrual de las mujeres y las diferencias existentes en las etapas del ciclo. Adems de las hormonas sexuales hay otros compuestos analizados que sufren fluctuaciones de este tipo como lo son el calcio, magnesio, colesterol y otros. Ejemplo de ciclo infradiano

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Variaciones circanuales. Son variaciones relacionadas con cambios en la dieta debido a las estaciones y a los cambios de clima. Como ejemplo tenemos el fsforo que incrementa sus valores en primavera. Factores al azar. En este grupo encontramos las variaciones intraindividuales, que son fluctuaciones que se producen en algunos compuestos analizados, que sufren cambios en la concentracin de un da a otro en un mismo paciente.
Variaciones < 5% Protenas Fosfatasa alcalina Electrolitos Ejemplo de variaciones intraindividuales Variaciones aprox. 10% Excrecin urinaria de creatinina Variaciones > 20% Bilirrubinas CK Triglicridos

INFLUENCIAS EXTERNAS Los factores externos pueden actuar en el organismo afectando los estudios de Laboratorio. Algunos de ellos son: Dieta previa Ayuno Estrs Ingesta de alcohol y tabaco Procedimientos previos Infusiones intravenosas Ingesta de medicamentos Dieta previa y ayuno. Como dieta se define el tipo de alimentacin que ingiere usualmente el paciente, o que predomina por un determinado perodo de tiempo. Por ejemplo puede tener una dieta con abundante consumo de carnes, una dieta vegetariana, etc. El ayuno es un perodo en el cual no se ingieren alimentos. Tanto la dieta como el ayuno prolongado pueden producir variaciones en la concentracin de determinados analitos Las variaciones debidas a la dieta, en general son transitorias y fcilmente controlables. Hay que tener en cuenta que hay ciertos alimentos que pueden afectar algunos componentes sanguneos. Por ejemplo una dieta rica en carnes da como resultado un aumento de las protenas, de la urea y del cido rico en suero. Una dieta rica en grasas eleva la concentracin de triglicridos. Hay algunos estudios que requieren en la preparacin del paciente, una dieta con ausencia o presencia de ciertos alimentos. Por ejemplo para el coproparasitario se indica una dieta previa de 48 horas sin
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ingesta de frutas ni verduras crudas, para reducir las fibras y evitar el aporte de otros parsitos de los vegetales que pudiesen confundir el diagnstico microscpico. La bsqueda de sangre oculta en heces (Weber) puede ser afectada por la ingesta de carnes o de hierro ya que identifican el grupo hemo, por lo tanto se recomienda una dieta exenta de carnes. Para el coprofuncional la dieta incluye la ingesta de leche, pan, carne, manteca, etc., pues estudia la digestin de los diferentes tipos de alimentos. Con respecto al ayuno, el recomendado para la mayora de las determinaciones es de 6-8 horas con algunas excepciones como el perfil lipdico, en el que es necesario un ayuno de 10-12 horas. Los ayunos estn estandarizados para asegurar que los valores obtenidos son comparables y compatibles con valores de referencia. Normalmente, los valores de referencia de la mayora de los analitos, se obtienen de muestras extradas en las primeras horas de la maana, por lo tanto para ser utilizados, las muestras de los pacientes deben obtenerse en las mismas condiciones. Luego de la ingestin de un alimento aumenta la concentracin de sustancias que se absorben de los alimentos como la glucosa y los triglicridos, adems del sodio, el cido rico, el hierro y la LDH, y aumentan tambin las hormonas que son secretadas en respuesta a la ingesta, como la gastrina y la insulina. El aumento de triglicridos en el torrente sanguneo produce turbidez a la muestra (suero o plasma), provocando interferencias en muchas de las reacciones qumicas, como por ejemplo creatinina, bilirrubinas y CK. Lo mismo ocurre con muestras de pacientes que estn recibiendo alimentacin parenteral. Para estos pacientes la extraccin debe realizarse por lo menos 4 horas despus de terminar de administrarla. Realizar la extraccin a un paciente sin ayuno o con ayuno inadecuado puede presentar un suero o plasma con turbidez. La turbidez presente en la muestra interfiere con las reacciones bioqumicas. La disminucin postprandial se produce en aquellas sustancias que entran a la clula en respuesta a la insulina, como lo son el potasio y el fsforo. Adems al producirse una ingesta, el sistema inmunolgico reconoce al alimento como un elemento extrao producindose aumento de los leucocitos.
Ejemplo de pruebas afectadas por la ingesta de alimentos Niveles ms altos despus de Niveles ms bajos despus de una ingesta una ingesta Gastrina Cloro Triglicridos Fsforo Glucosa Potasio Hormona de crecimiento Glucagn Insulina Calc io inico

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El ayuno prolongado tambin produce muchas variaciones, como el aumento en la concentracin de cidos grasos, de las bilirrubinas, disminucin de la glucosa y de las protenas y aumento de los triglicridos procedentes de las reservas, que son utilizados como fuente de energa. Las bebidas que contienen cafena aumentan los cidos grasos libres y con esto la liberacin de catecolaminas. Aumentan tambin los triglicridos, el cortisol y la glucosa por diferentes mecanismos. Estrs. Puede alterar en forma reversible varios resultados. El estrs induce produccin de ACTH, cortisol y catecolaminas. Se ha observado adems, incremento en la secrecin de prolactina, somatotrofina, TSH e insulina, aumento en las concentraciones de albmina, fibringeno, glucosa, colesterol, cido rico y del recuento hematolgico, as como tambin disminucin del HDL-colesterol en un 15 %. Un estrs ms severo produce cambios ms profundos. As por ejemplo al producirse un IAM, el colesterol disminuye sus valores hasta en un 60 % del valor basal, regresando a valores normales 3 meses despus. Ingesta de alcohol y tabaco. La ingesta de bebidas alcohlicas el da anterior a la extraccin, conduce al aumento de triglicridos, de gamma GT y de cido rico, as como la estimulacin metablica de algunas drogas teraputicas como la fenitona, disminuyendo su concentracin en suero. El alcoholismo crnico produce aumento en la actividad cataltica de las enzimas hepticas. As se observa incremento en los valores de la gamma GT, GOT y GPT, por un aumento de toxicidad directa sobre el hgado. Tambin aumentan los triglicridos, el HDL-colesterol y el volumen corpuscular medio de los glbulos rojos (VCM), pudiendo esto ltimo estar relacionado con un efecto toxico directo sobre las clulas eritropoyticas o por una deficiencia de cido flico. El consumo reciente de tabaco aumenta los valores de cidos grasos, catecolaminas y cortisol en sangre. El consumo crnico, aumenta el recuento de leucocitos, de algunas enzimas y hormonas, marcadores tumorales, carboxihemoglobina y hemoglobina. Estos cambios dependen de la cantidad y clase del preparado de tabaco utilizado, y del gnero y edad del consumidor. Procedimientos previos Luego de una intervencin quirrgica, puede observarse aumento de la CK, de las protenas de fase aguda, como la protena C reactiva (PCR), y el fibringeno, aumento transitorio de la urea, disminucin de los niveles de albmina y de colesterol. Las inyecciones intramusculares aumentan los valores de CK, transaminasas y glucosa. El masaje prosttico aumenta los valores de PSA. Por lo tanto para la realizacin de
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PSA el paciente no debe haberse realizado tacto rectal 48 horas antes, as como tampoco haber mantenido relaciones sexuales. Infusiones intravenosas La contaminacin con fluidos administrados por va intravenosa es una importante y frecuente causa de variacin en los resultados de las pruebas de laboratorio. Se recomienda no obtener muestras sanguneas cerca del lugar de infusin, siendo preferible siempre, el brazo contrario. La contaminacin ocurre cuando la sangre es extrada de una vena conectada a la vena que tiene el catter. Aunque pudiera parecer que una vena es suficientemente distante del catter, hay una gran cantidad de conexiones anastomticas que las comunican. Cualquier extraccin de sangre en una vena ubicada en el mismo lado que est instalado el catter, corre el riesgo de experimentar contaminacin por la infusin. En caso de no tener opcin, se deber tener en cuenta la posible dilucin de la muestra y las alteraciones bioqumicas que pueda producir la sustancia infundida. Ingesta de medicamentos Hay numerosos medicamentos que pueden producir interferencias. Algunas de estas son in vivo (fisiolgicas) y otras in vitro (interfieren con las reacciones qumicas). Hay muchos frmacos que producen lesiones hepatocelulares, y con esto, el aumento de las enzimas hepticas.
Ejemplos de efectos in vivo de algunos frmacos sobre constituyentes sanguneos Constituyente Frmaco que provoca e fectos Efecto sanguneo fisiolgicos Bilirrubinas Fenobarbital Descenso Colesterol Tiroxina (T4) Descenso Fosfatasa alcalina Fenitona Incre mento Glucosa Fenitona Incre mento Potasio Insulina Descenso Salicilatos Descenso Diurticos Descenso Sodio Diurticos Descenso Transamina sas ATB (Ampicilina, Gentamicina, Incre mento Oxacilina) Anticonceptivos orales Incre mento Triglicridos Anticonceptivos orales Incre mento

INFLUENCIAS DE LAS ACTIVIDADES FSICAS La actividad fsica tiene gran influencia sobre numerosos constituyentes sricos. Hay variaciones qumicas que son transitorias, como el aumento de la actividad metablica por motivos energticos, que incluyen el aumento del lactato y el
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descenso inmediato y aumento posterior de los cidos grasos. Los cambios duraderos comprenden aumento en la actividad de las enzimas musculares, como CK, aldolasa, transaminasas y LDH, y la modificacin de los niveles de hormonas sexuales. Por causa del ejercicio pueden aparecer glbulos rojos y protenas en la orina, que desaparecen comnmente al cabo de unos das sin actividad fsica. Cada tipo de ejercicio influye de forma diferente sobre los componentes sanguneos, y los cambios dependen tambin del entrenamiento que tenga el individuo. Algunos ejemplos son: Ejercicio breve. Altera el potasio, el fsforo, las protenas. Ejercicio regular. Produce un aumento de las enzimas relacionadas con la actividad muscular, como la CK, LDH y las transaminasas, de la concentracin de cido rico y de potasio. Ejercicio intenso. Aumenta la concentracin de potasio, creatinina, cido rico, bilirrubinas, enzimas musculares, disminuye la concentracin de glucosa y fsforo y son alterados los valores de hormonas sexuales (aumento de testosterona, LH, prolactina, disminucin de gonadotropinas), aumento del nmero de glbulos blancos y VES. COMUNICACIN CON EL PACIENTE El Laboratorio ha implementado una serie de instrucciones de forma escrita para la entrega al usuario en el momento que concurre a solicitar fecha y hora para sus estudios con el propsito de complementar la explicacin oral del personal administrativo. De esta manera se unifica la informacin para todos, incluso cuando no es el paciente el que se presenta en el Laboratorio en esta primera instancia. Estas instrucciones pueden encontrarse en el captulo 8 y en los anexos 1 y 2 de este manual.

Bibliografa 1. Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalticas sobre la calidad de los resultados de laboratorio. Dr. Walter G. Guder, Dr. Bernd Zawta, Dr. Hermann Wisser, Dr. Sheshadri Narayanan. 2. Variaciones circadianas con repercusin cardiovascular (www.saha.org.ar). 3. Laboratorio de Urgencias: Fase Pre-analtica Servicio de Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria-Mlaga. 4. Farmacocintica. Dr. Pedro Guerra Lpez (www.uam.es)

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CAPTULO 7
MONITOREO TERAPUTICO
Para facilitar el desarrollo de este captulo, lo dividiremos en dos apartados: Monitoreo de drogas teraputicas Control y seguimiento del paciente con anticoagulacin oral

MONITOREO DE DROGAS TERAPUTICAS

El objetivo final de todo frmaco es eliminar y/o prevenir el desarrollo de un estado patolgico. Los frmacos modifican procesos bioqumicos y fisiolgicos en el organismo interactuando con receptores especficos que desarrollan un efecto biolgico. La mayora de los medicamentos son administrados por va oral, pero tambin pueden administrarse por otras vas, como intravenosa, intramuscular, rectal, broncopulmonar, etc. El frmaco al ingresar al organismo sufre una serie de procesos. Absorcin Distribucin Metabolismo Excrecin Absorcin. Es el transporte del frmaco desde el sitio de administracin hasta la circulacin sangunea. Por va oral, la absorcin al torrente sanguneo va a estar afectada, en el caso de los comprimidos, por el tiempo de disolucin o desintegracin, de la estabilidad en el tracto gastrointestinal, del pH gstrico, de la superficie de absorcin, de la interaccin con otras drogas o alimentos, del metabolismo por las bacterias de la luz intestinal, entre otros. La va intramuscular es preferible cuando un frmaco es destruido en el estmago, cuando hay dificultades en el cumplimiento del tratamiento o para asegurar un comienzo de accin ms rpido. En este caso el frmaco debe ser suficientemente soluble en agua a pH fisiolgico para permanecer disuelto en el fluido intersticial del tejido muscular hasta ser absorbido. La absorcin a este nivel puede estar afectada por el flujo sanguneo local. La va rectal se elige para evitar la irritacin gstrica y la absorcin es similar al resto del intestino, solo que ms pequea. La va broncopulmonar puede utilizarse por ejemplo para gases anestsicos, que se
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absorben rpidamente por difusin pasiva. Distribucin. Es el proceso por el cual el frmaco difunde o es transportado desde el espacio intravascular, hasta los receptores en su sitio de accin en los tejidos y clulas corporales. La distribucin se ve afectada por las propiedades fisicoqumicas del frmaco, como la liposolubilidad, la unin a macromolculas como las protenas o a elementos celulares, y por el flujo sanguneo a los tejidos.

Metabolismo. Es la conversin qumica o transformacin del frmaco en compuestos ms fciles de eliminar. El principal rgano metabolizador de frmacos es el hgado, pero otros rganos o tejidos como los pulmones, riones, sangre e intestino, tambin pueden tener capacidad metabolizadora. Excrecin. Es la eliminacin del organismo del frmaco no cambiado o metabolizado, ya sea por va renal, biliar, a travs de las heces, saliva o el aire espirado. La concentracin del frmaco en el organismo es influenciada por muchos factores: El propio frmaco Situaciones fisiopatolgicas del paciente Dieta y hbitos del paciente Interaccin con otros frmacos administrados, entre otros. La monitorizacin teraputica de frmacos es una herramienta til para conocer e interpretar la respuesta de un determinado paciente a un rgimen farmacolgico dado. Sus objetivos son: Realizar tratamientos individualizados Comprobar si la respuesta teraputica es adecuada Minimizar los efectos no deseados Comprobar el cumplimiento teraputico Ajustar la dosis de pacientes que presentan efectos txicos o que no responden al tratamiento. Los medicamentos que se incluyen en programas de monitorizacin, son aquellos que cumplen con determinados requisitos. Sus efectos farmacolgicos estn estrechamente relacionados con las concentraciones plasmticas
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Tienen estrecho rango teraputico Sus efectos txicos son difciles de diferenciar de los sntomas de la enfermedad Se utilizan con fines profilcticos Tienen una gran variabilidad farmacocintica (influencias genticas, ambientales, fisiolgicas, patolgicas, interacciones con otros medicamentos u otras sustancias). La monitorizacin debe realizarse: Al inicio del tratamiento y cuando se realizan cambios de dosis, cuidando que la droga se encuentre en estado estacionario (estado de equilibrio) Cuando se sospechen interacciones o se inicie tratamiento con otro medicamento Cuando se sospeche falta de respuesta o toxicidad Cuando se sospeche no cumplimiento de la teraputica Cuando aparecen en el paciente factores fisiopatolgicos que puedan alterar la farmacocintica (ej. insuficiencia renal o heptica) Existen rangos ptimos de concentraciones plasmticas (rangos teraputicos) dentro de los cuales existe una elevada probabilidad de que los efectos teraputicos sean favorables para la mayora de los pacientes que reciben una medicacin determinada. Si las concentraciones plasmticas exceden el rango teraputico, se alcanza una concentracin mnima txica en la cual los efectos secundarios no deseables o la toxicidad pueden desarrollarse en la mayora de los pacientes. Hay que destacar que el efecto farmacolgico se correlaciona ms estrechamente con la concentracin plasmtica que con la dosis del frmaco, ya que la misma dosis puede tener efectos dramticos en individuos distintos, o incluso en el mismo en diferentes situaciones, al producirse cambios en la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco. Los factores que pueden alterar la farmacocintica, y por lo tanto modificar las concentraciones plasmticas logradas con una dosis determinada los podemos dividir en: Demogrficos. Edad, peso, sexo Fisiolgicos. Gestacin, obesidad, factores genticos Patolgicos. Insuficiencia renal, disfunciones hepticas, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, trastornos digestivos, hipoalbuminemia Iatrognicos. Interacciones entre frmacos. Por lo tanto la interpretacin de los resultados nunca debe realizarse en forma aislada, sino junto a la situacin clnica. Obtencin de muestras para monitoreo de drogas. El mejor momento para la obtencin de la muestra depende del tipo de informacin que se quiera obtener.

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Para verificar si se encuentra en rango teraputico. Para la mayora de las dosificaciones, el momento apropiado es en pre dosis, inmediatamente antes de la siguiente dosis (en valle). En este caso el frmaco debe estar en estado estacionario o de equilibrio. Despus del ajuste de dosis, deben transcurrir entre 5 y 7 vidas medias para alcanzar nuevamente el estado de equilibrio. Cuando est indicado niveles pico (que en general es utilizado para antibiticos), la muestra debe obtenerse, para la mayora, a los 30 minutos (excepto para vancomicina, a los 60 minutos), luego de finalizada la administracin de la infusin intravenosa, siempre del miembro opuesto. Los niveles pico obtenidos tras administracin oral, solo tienen valor en estudios farmacocinticos. Para el descarte de intoxicacin frente a un sntoma sugestivo. La toma de la muestra en el momento en que el paciente est con la sintomatologa es de gran utilidad. Las solicitudes de drogas teraputicas deben estar acompaadas del formulario proporcionado por el laboratorio. En este formulario (ver captulo 2 Solicitud de estudios), adems de los datos proporcionados por el mdico y el paciente (dosis diaria, fecha de inicio con la dosis actual, fecha y hora de ltima dosis, patologas, etc.), debe constar la fecha, hora, y responsable de la extraccin de la muestra, dato aportado por el propio extraccionista, para la correcta interpretacin de los resultados. CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ANTICOAGULACIN ORAL El control de la teraputica con anticoagulantes orales (ACO) tiene como finalidad verificar que el paciente se mantenga dentro del rango de hipocoagulabilidad definido como adecuado, segn la patologa por la cual se indic el tratamiento. Este control consta de tres partes fundamentales: -El control de laboratorio -El control teraputico -La educacin al paciente Un control de laboratorio estandarizado no es suficiente si no va acompaado de una dosificacin adecuada por parte del mdico, y ambos aspectos no bastan si no existe colaboracin por parte del paciente en cuanto a comprensin y participacin en su tratamiento. El resultado de un tratamiento con ACO se verifica en el laboratorio a partir del tiempo de protrombina, expresado a travs del INR (razn internacional normalizada), permitiendo a partir del comportamiento de estos, la evaluacin de la estabilidad del paciente en un determinado rango teraputico, en un perodo de tiempo dado. El control teraputico del tratamiento se inicia con la definicin del rango
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teraputico apropiado, segn la patologa del paciente. La duracin del tratamiento depender de la habilidad y destreza del clnico en la dosificacin, teniendo presente aquellos factores que pueden modificar las necesidades del frmaco, tales como la edad, el sexo, las caractersticas genticas, los estados patolgicos, las asociaciones medicamentosas, los hbitos y los estilos de vida. Otro aspecto indispensable lo constituye la educacin del paciente, el cual debe conocer el objetivo de su tratamiento, el rigor en la forma de ingerir el frmaco, la importancia que tiene la asistencia peridica a los controles y qu hacer ante determinadas situaciones. El tratamiento anticoagulante oral es el elemento clave en la prevencin y tratamiento del tromboembolismo. Los anticoagulantes orales bloquean el metabolismo de la vitamina K a nivel heptico, con lo que se altera la sntesis de las protenas vitamina K dependientes (factores II, VII, IX, X, protenas C y S). La deficiencia de estos factores, hace que sean incapaces de participar en el proceso de coagulacin. Hay que considerar que la vida media del anticoagulante (Warfarina es el ms usado en nuestro pas), es de 36 a 72 horas, desapareciendo su efecto tras su supresin. Esto es debido a la vida media de los diferentes factores.

Por lo tanto la anticoagulacin con ACO no es un proceso instantneo porque depende de la eliminacin de las protenas con actividad biolgica. Esto deriva por un lado en una disminucin de los factores, impidiendo la formacin de cogulos, pero a su vez se ve incrementado el riesgo de sufrir accidentes hemorragparos. Estos eventos varan segn la severidad, pudiendo ser: Crticos. Aquellos que ocurren en el sistema nervioso central, infrecuentes aunque de alta letalidad Mayores. Tienen su origen en el tubo digestivo, espacio retroperitoneal, pulmn
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o suprarrenales, y son potencialmente letales Menores. Se trata de gingivorragias, epistaxis, hematomas, equimosis, hipermenorrea y principalmente hematuria, siendo stos muy frecuentes. El tratamiento con ACO requiere un cuidado y control estrecho, ya que hay muchos factores que afectan su farmacodinamia, sumndosele adems la variabilidad individual. Factores que afectan la farmacodinamia. Dieta. Aumento en el consumo de alimentos en los cuales est presente la vitamina K, especialmente vegetales de hoja verde Bebidas. Por ejemplo t verde (infusin) Bebidas alcohlicas. Por exceso de la metabolizacin heptica Tabaco. ste es rico en vitamina K Interaccin de frmacos. Est contraindicado el uso concomitante de frmacos que favorezcan la aparicin de hemorragia o que aumenten el riesgo de trombosis.

Frmacos inhi bidores de accin ant icoagulante Rifampicina Barbitricos Fenitona Colestiramina Colestipol Poliestireno Sulfonato clcico Aminoglutetimida Ciclosporina A Frmacos que aporten vita mina K

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Variabilidad individual. La cantidad del frmaco necesaria para alcanzar la misma hipocoagulabilidad es distinta para cada individuo. A igual rango teraputico, algunos individuos pueden sangrar con mayor facilidad. No todos los individuos mantienen el rango teraputico con la misma uniformidad. La respuesta individual va a depender de la afinidad de los receptores hepticos al anticoagulante, de la disponibilidad de vitamina k, de las variaciones en la unin de la vitamina K a las protenas del plasma, entre otros. El control y seguimiento de los pacientes que reciben ACO se realiza en el laboratorio mediante la prueba tiempo de protrombina (TP) utilizando un preparado de tromboplastina tisular estandarizado y un plasma de referencia para formar una curva patrn. El resultado se extrapola en la curva de calibracin y se informa en segundos y porcentaje de actividad de la protrombina, calculndose adems un ratio o razn, que corresponde al cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y del plasma control. Pero en realidad el modo adecuado de expresar los resultados es a travs del INR (razn o ratio normalizado internacional), que es el cociente entre el TP del paciente y el TP control (ambos en segundos), lo cual se eleva a un parmetro llamado ISI (ndice de sensibilidad). Hasta el momento de estabilizar la dosis administrada, con la finalidad de obtener el valor de INR en el rango deseado, puede pasar aproximadamente un mes, en el cual los controles se realizan con una frecuencia de 3 o 4 das en los primeros controles, pasando luego a semanal; una vez estabilizado, pueden realizarse entre 4 a 6 semanas y siempre que lo requiera el mdico tratante ante cualquier eventualidad. Anticoagulacin y embarazo. El embarazo se asocia a un estado de hipercoagulabilidad, determinado por un aumento de los factores de la coagulacin y disminucin de la actividad fibrinoltica, lo que produce mayor riesgo de eventos trombticos. Si la paciente recibe tratamiento con ACO se realizan controles repetidos. Factores preanalticos. Existen numerosos errores en la etapa preanaltica que comprometen al resultado obtenido en el laboratorio. Esta etapa se inicia cuando el mdico tratante realiza la solicitud del estudio y es importante el aporte de los datos solicitados por el laboratorio. A aquellos pacientes que inician el tratamiento, se les entrega un formulario, el cual debe ser completado por el clnico, donde se recolectan aquellos datos necesarios para la validacin del INR y la posterior ubicacin del paciente ante cualquier adversidad o consulta (ver captulo 2 Solicitud de estudios). Es importante de parte del laboratorio o centro que realiza la toma de muestra,
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programar la cita del paciente, otorgndole las instrucciones acorde con su nivel sociocultural, debiendo ser comprensibles y precisas. Obtencin de muestras para monitoreo del paciente con anticoagulacin oral: Durante la toma de la muestra se tiene como objetivo preservar los componentes a analizar en el estado ms cercano posible al estado in vivo. Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: La extraccin debe realizarse en ayunas de por lo menos 4 horas y sin la toma diaria del ACO (para estandarizar). Debe ser una puncin venosa no traumtica, para evitar la activacin de los factores de la coagulacin. Es conveniente evitar el torniquete por tiempo prolongado, ya que la estasis venosa prolongada aumenta la concentracin de calcio. El anticoagulante que contiene el tubo utilizado es quelante de calcio (esto significa que atrapa el calcio de la muestra y mediante un mecanismo evita la coagulacin). La concentracin de dicho anticoagulante se calcula para una concentracin normal de calcio sanguneo, y si ste aumenta, el anticoagulante es insuficiente y es mayor la probabilidad de que la muestra se coagule. El tubo a utilizar contiene citrato como anticoagulante, a una concentracin de 3.2% o 3.8 %, y segn la codificacin internacional (ISO 6710) la tapa es de color celeste. Debe existir una relacin 9:1 entre la muestra y el anticoagulante del tubo. Por esta razn es importante respetar el enrase, ya que las concentraciones aumentadas de citrato afectan el INR, elevndolo. Si se realiza la toma de muestra con el sistema de vaco y el nico tubo que debemos obtener es el de citrato, es conveniente sacar dos, quedndonos con el segundo para su procesamiento. De esta forma evitamos sobreestimar el resultado por la liberacin de la tromboplastina tisular. Si la extraccin se realiza de forma convencional (con jeringa), el primer tubo en llenar debe ser el de citrato para evitar demoras, ya que el proceso de coagulacin se inicia en el momento que la sangre toma contacto con la aguja. Nunca se debe obtener sangre de catter. Si no hay otra opcin, se deben desechar de 5 a 20 ml de sangre antes de tomar la muestra para coagulacin. Si se toma la muestra de un catter heparinizado, se debe informar al laboratorio, para la interpretacin de los resultados. La homogenizacin inmediata por agitacin suave, de la muestra con el anticoagulante, es crtica. Se debe evitar la espuma ya que causa hemlisis y activa las plaquetas. Es importante considerar que: La toma diaria del ACO debe ser nica, y en lo posible, todos los das a la misma hora. El paciente puede sufrir alguna descompensacin de su enfermedad de base.
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El riesgo de adversidades en el tratamiento aumenta si el paciente es polimedicado, si sufre alguna enfermedad intercurrente, si existen otras patologas (diabetes, dislipemias, etc.). Por todo lo antes descripto es de invalorable importancia la fase preanaltica en estos individuos. La correcta validacin e interpretacin del resultado, depende de un conjunto de datos, donde es vital el conocimiento y entendimiento del paciente ante la regularidad y rigurosidad de la ingesta del frmaco, de la importancia a la asistencia de los controles, de los riesgos de hemorragia y del peligro que atae la toma de frmacos no prescriptos por el mdico que indic la terapia anticoagulante. El conocimiento y entendimiento del paciente son de vital importancia para la validacin e interpretacin del resultado.

Bibliografa

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CAPITULO 8
OBTENCION DE MUESTRAS
OBTENCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS Podemos obtener diferentes tipos de muestras sanguneas. Capilar. Se obtiene por puncin cutnea y es utilizada fundamentalmente para la realizacin de lminas hematolgicas perifricas. Arterial. La puncin arterial se lleva a cabo principalmente para obtener muestras para realizar una gasometra arterial. Venosa. Es la muestra ms habitual en los estudios analticos ya que su obtencin es rpida y relativamente fcil, por lo que de aqu en adelante vamos hacer referencia a este tipo de muestra sangunea. Antes de realizar la obtencin de la muestra, se deben considerar una serie de parmetros relevantes para el xito en la calidad de la misma. Identificacin y verificacin de las condiciones del paciente Solicitar al usuario que se identifique con su nombre completo y comparar este nombre con el que figura en el formulario de solicitud. En caso de que el formulario este incompleto, y los datos puedan ser aportados por el propio paciente, el tcnico responsable de la toma de muestra debe completar los datos no aportados. Verificar si cumple con las condiciones de preparacin indicadas segn las determinaciones solicitadas. Ver Captulo 6 Preparacin del paciente, Anexo I y II. Debemos tener en cuenta que si el paciente est bajo efectos sedantes o shock por la hospitalizacin o su propia patologa, debemos revisar con mayor exactitud los datos utilizando la historia clnica. Postura Por seguridad del paciente las posiciones de toma de muestra preferenciales son sentado o acostado Los cambios en la postura durante la toma de la muestra pueden afectar diversos parmetros. Para evitar estas interferencias es necesario estandarizar la posicin y el tiempo de permanencia en ella.

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De pie. Al aumentar la presin hidrosttica hay prdida de agua y electrolitos del lquido intravascular al lquido intersticial. Esto aumenta las sustancias no filtrables por hemoconcentracin. As se observa aumento de las protenas, albmina, hemoglobina, elementos celulares como los leucocitos, y compuestos asociados a las clulas y a las protenas, como el calcio, colesterol, triglicridos y frmacos. Posicin supina. Al agua y los electrolitos regresan al espacio vascular disminuyendo la concentracin por dilucin de los constituyentes no difundibles del plasma. Esto explica que en los pacientes internados tengan por ejemplo valores de protenas, ms bajas que los pacientes ambulatorios. Eleccin del tubo La eleccin del tubo depender de las determinaciones solicitadas, ya que se utilizan diferentes anticoagulantes segn los perfiles de estudio. Ver Anexo I Listado de determinaciones realizadas en el LabHF Los colores de tapas a los que se hace referencia corresponden con las recomendaciones de la Internacional Standard Organization (ISO 6710), no obstante existen en plaza colores diferentes a los referidos, siendo en ese caso indispensable chequear que el anticoagulante presente corresponda con el requerido para la determinacin.

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COMPONENTES DE UN TUBO
TAPON DE SEGURIDAD Previene que se fugue la muestra obtenida ETIQUETA Para identificar el tubo y anotar la informaci n necesaria relacionada a la muestra. ADITIVOS Aditivo qumico para distintos prop sitos, puede estar presente en forma liquida, s lida, polvo o pegado a las paredes del tubo. SEPARADOR / GEL POLIMERO Se utilizan tubos con gel cuando es necesario formar una separacin/barrera entre el Suero y los Gl bulos Rojos. Una vez separado el suero de los Gl bulos Rojos es posible transportar los tubos sin temer de que re-constituya la sangre.

Tipos de tubos

TUBO DE COAGULACION
Prueba: Coagulacin Material de ensayo: Plasma Aditivos: Solucin al 3.2 % o 3.8 % de Citrato trisdico CTAD: Citrato trisdico+Teofilina+Adenosina+Dipiridamol

ASPECTOS A DESTACAR 1. 2. 3. La concentracin de Citrato trisdico es de 3.2 % (0.109 mmol/l) o 3.8 % (0.129 mmol/l) La proporcin de Citrato trisdico : sangre es de 1 : 9. Utilizado para Tiempo de Protrombina,INR, APTT,Fibringeno,D-Dimeros, Proteina C y S, Inhibidor Lpico, Dosificacin de Factores.

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TUBO DE SUERO
Prueba: Qumica Clnica ,Inmunologa. Material de ensayo: Suero Aditivos: Acelerador de coagulacin.

ASPECTOS A DESTACAR
1. 2. 3. 4. Los tubos estn cubiertos con un acelerador de coagulacin Los tiempos de coagulacin oscilan entre 10 y 20 minutos (pacientes sanos) En los tubos que contienen gel, ste forma una barrera que separa el cogulo del suero. En los tubos que contienen grnulos, stos aumentan la separacin entre el suero y el cogulo, facilitando la extraccin del suero.

TUBO CON EDTA

Prueba: Hematologa (conteo y medicin de clulas), V.E.S. Material de ensayo: Sangre Total. Aditivos: EDTA-K2 (EDTA dipotsico) EDTA-K3 (EDTA tripotsico)

ASPECTOS A DESTACAR 1. 2. 3. El EDTA evita que la sangre se coagule mediante la absorcin de los iones de calcio. No tiene ningn efecto sobre los parmetros hematolgicos. El EDTA se encuentra recubriendo el interior de los tubos en forma seca. Los tubos contienen entre 1.2 y 2.0 mg de EDTA por ml de sangre.

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TUBO CON HEPARINA

Prueba: Qumica Clnica Material de ensayo: Plasma Aditivos: Heparina de Litio.

ASPECTOS A DESTACAR
1. 2. 3. La heparina es el anticoagulante de elecci n para todas los ensayos qu micos del plasma La heparina se encuentra recubriendo el interior de los tubos en forma seca. Los tubos contienen entre 12 y 30 U.I. de heparina por ml de san gre

TUBO DE GLUCOSA
Prueba: Glucosa. Material de ensayo: Plasma Aditivos: EDTA/NaF (EDTA tripot sico + Fluoruro de Sodio) KOx/NaF (Oxalato de Potasio + Fluoruro de Sodio) LH/MJA (Heparina de Litio + Monoiodoacetato) NH/NaF (Heparina sdica + Fluoruro de Sodio

ASPECTOS A DESTACAR

1. Los tubos contienen un anticoagulante y una sal halgena. 2. El anticoagulante (EDTA o heparina) evita la coagulacin. 3. La funcin de la sal halgena es estabilizar los niveles de glucosa en sangre, por un perodo de ms de 24 horas.

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Es importante que antes de realizar la extraccin y luego de haber seleccionado el tipo de tubo a utilizar, sean identificados con el nombre, apellidos y cdula de identidad o en el caso interno del laboratorio con la etiqueta de cdigo de barras correspondiente a cada uno. Sitio a puncionar Verificar que este se encuentre indemne y lejos de focos de infeccin. La extraccin no debe realizarse de un brazo con fstula o cnula, de extremidades edematosas o con hematomas. En pacientes sometidos a infusin intravenosa debe elegirse un punto de extraccin sangunea en el brazo opuesto al que se encuentra el gotero, debido a que si se realizara la puncin de un punto por encima del lugar de infusin se correra el riesgo de que la muestra se encontrase diluida con la solucin administrada. Eleccin de la vena A la hora de de la puncin es importante elegir la vena, ya que hay de diferentes tamaos, profundidad y con distintas direcciones. Nunca asuma que una lnea azul es una vena que le dar sangre. A continuacin se detallan las principales venas de los miembros superiores:

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Eleccin de la aguja Preferentemente se debe escoger la aguja de calibre adecuado al tamao venoso para minimizar las diferencias de presiones y evitar la hemlisis y hematomas. Tiempo de torniquete Aunque los torniquetes hacen el proceso ms fcil es importante aclarar que la aplicacin prolongada del mismo (de 1 a 3 minutos) induce cambios en los resultados de las pruebas de laboratorio. El incremento de la presin causa prdida de agua y electrolitos del plasma hacia el espacio extracelular produciendo una elevacin en la concentracin de protenas, clulas y sustancias unidas a protenas como colesterol, triglicridos, hierro, calcio, bilirrubina, etc. Tambin es importante destacar que no se le debe pedir al paciente que apriete y suelte el puo durante la extraccin, ya que esta accin estimular la liberacin de metanolitos musculares como por ejemplo el potasio. Uso de antisptico Al realizar la asepsia es importante considerar que cualquier antisptico (alcohol etlico al 70% es el antisptico de uso ms frecuente) debe dejarse secar antes de la puncin para no producir hemlisis. Esto se debe a que los alcoholes rompen la membrana del eritrocito provocando la liberacin de su contenido hacia el medio extracelular. Procedimiento para la extraccin de sangre venosa Luego de haber considerado los antes mencionados parmetros se estar en condiciones de realizar la puncin venosa. En los procedimientos de extraccin venosa generalmente se utilizan las venas del brazo, siendo la cubital media la ms habitual por su calibre, accesibilidad y por ser menos dolorosa, aunque tambin son frecuentes la ceflica y la baslica. Otras zonas utilizadas, aunque menos frecuentes son el rea de la mueca, dorsal de la mano y antebrazo. Se debern extremar cuidados en pacientes con venas difciles (recin nacidos, obesos, etc.), en los cuales se seleccionar el lugar de extraccin utilizando tcnicas para favorecer la palpacin de la vena. Toda extraccin de sangre venosa ser realizada por personal debidamente capacitado, como lo son los tcnicos extraccionista y personal de enfermera. Los pasos a seguir para una correcta extraccin venosa son los siguientes: 1. Lavarse la manos 2. Colocarse los guantes 3. Colocar la ligadura (torniquete) 4. Seleccionar la vena por palpacin cuidadosamente. La palpacin se har con el dedo ndice, palpando con suavidad y firmeza. 5. Desinfectar la zona elegida con antisptico. 6. Inmovilizar la vena seleccionada colocando el pulgar debajo de la zona de
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puncin y tensar la piel. 7. Con el bisel hacia arriba puncionar la piel con un suave y rpido movimiento. Cuando la aguja este asegurada se aspira o se conecta el primer tubo (dependiendo del sistema con el cual se est trabajando) para que la sangre fluya. Una vez que comienza a salir la sangre soltar el torniquete. En el sistema convencional es importante que durante la extraccin se tire del mbolo con una tensin lenta y uniforme ya que si se realiza con demasiada rapidez podra producirse la lisis celular por el choque violento de la sangre contra las paredes de la jeringa. 8. Luego de obtener la cantidad de sangre suficiente en la jeringa o haber llenado los tubos (sistema de vaco) se retira la aguja con un movimiento rpido y suave hacia atrs presionando la zona de puncin con un algodn o compresa de gasa estril, con el fin de evitar la formacin de un hematoma. La presin se har durante ms de cinco minutos o el tiempo necesario segn el tipo de paciente, manteniendo recto el brazo. 9. Descartar todo el material utilizando el set hospitalario correspondiente. 10. Luego de verificar que el sangrado ha cesado y no hay presencia de hematomas, colocar una banda adhesiva en la zona de puncin. Llenado de tubos Sistema de extraccin tradicional En la extraccin convencional se debe descartar la aguja de la jeringa, y el llenado debe hacerse de una manera suave ya que el choque violento de la sangre contra las paredes del tubo puede producir hemlisis. Existe un tiempo crtico entre la extraccin y el llenado de tubos, ste debe ser mnimo ya que cuando se realiza la extraccin de sangre, al tomar contacto con una superficie diferente a la pared vascular se activa la va intrnseca de la coagulacin, inicindose el proceso de formacin del coagulo, alterando as las determinaciones. Orden de obtencin. . Frasco de hemocultivo Tubo de coagulacin (tapa celeste) Tubo de glucosa Tubo de EDTA (tapa violeta) Tubo de Heparina (tapa verde) Tubo de Suero (tapa roja) En los tubos con anticoagulante es importante respetar el enrase, ya que un mal enrase provocar una muestra hemodiluida o hemoconcentrada, alterndose los valores de diferentes analitos. Esto se debe a que existe una relacin sangreanticoagulante.
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Para el caso de los tubos secos, lo que se debe tener en cuenta es la cantidad necesaria segn las determinaciones a realizarse. Sistema de extraccin al vaco Con este sistema de extraccin se evita la demora en el llenado y por consiguiente las alteraciones, como formacin de coagulo y hemlisis. Tiene adems otras ventajas. Es ms preciso, ya que asegura el enrase adecuado. Es ms seguro, ya que minimiza los riesgos de contaminacin. No altera la muestra. El sistema consta de tres elementos bsicos: una aguja estril, un soporte o adaptador para asegurar la aguja y el tubo con vaco. Orden de obtencin. El nuevo orden de llenado recomendado por la CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute ) es el siguiente:

1. Tubos de Coagulacin 2. Tubos de Suero 3. Tubos con otros aditivos (heparina, EDTA, Glucosa)

Tener presente que si el enrase del tubo de coagulacin no es el correcto se debe proceder a descartarlo y volver a llenar un nuevo tubo. Homogenizado de los tubos El buen homogeneizado de la sangre con el anticoagulante evita la formacin de cogulos, la homogenizacin debe realizarse mezclando por inversin (6 ciclos como mnimo). Nunca debe agitarse el tubo porque esta accin puede provocar la lisis de los glbulos rojos.

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Centrifugacin de las muestras. Las clulas sanguneas pueden ser separadas rpidamente del plasma/suero por centrifugacin a una aumentada fuerza centrfuga relativa (RCF o g). La RCF y las rotaciones por minuto (rpm) se calculan utilizando el radio de rotacin r (distancia entre el eje de rotacin y la base del recipiente en cm) segn la siguiente ecuacin: RCF= 11.18 x r (rpm/1000) Se recomienda centrifugar los recipientes de sangre en rotores basculantes 90, de modo que la superficie de la muestra forme un ngulo recto con la pared del recipiente.

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SANGRE

Anticoagulantes

Sin Anticoagulantes

Se puede centrifugar Inmediatamente

Dejar 30-45 min en reposo y luego centrifugar

Plasma

Suero

Tipo de Tubo Tubo seco con activador de la coagulacin Tubo seco con activador y gel Tubo de EDTA (en casos de separacin del plasma) Tubo de Heparina de Litio sin gel y tubo de Glucosa Tubo de Heparina de Litio con gel

RCF recomendada Mnimo de 1500 g 1800 g 1800-2200 g

Tiempo recomendado 10 10 10

2000-3000 g

15

2200 g

15

Tubos de coagulacin (citrato de Sodio) Plasma para test de rutinas Preparacin de plasma para freezar 1500-2000 g 2500-3000 g 10 20

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Almacenamiento de las muestras. Las muestras de sangre no centrifugadas pueden almacenarse a temperatura ambiente por el tiempo especificado en las recomendaciones de estabilidad (ver Anexo I del presente manual). Despus de la centrifugacin, si la muestra ha sido almacenada a temperatura ambiente sin haberse utilizado un gel o un filtro separador en los tubos primarios, el suero o plasma debe analizarse dentro del tiempo recomendado para la sangre entera. Cuando la muestra deba refrigerarse o congelarse para su conservacin, se debe separar las clulas sanguneas del suero o plasma. Las muestras de sangre total no se congelan ni antes ni despus de la centrifugacin, an cuando se haya utilizado gel polmero de separacin. OBTENCIN DE MUESTRAS DE ORINA Las muestras de orina son utilizadas por el laboratorio para diagnosticar y controlar el tratamiento de las enfermedades del rin o del tracto urinario y en la deteccin de enfermedades metablicas o sistmicas. Los mtodos y horarios de la recoleccin de las muestras dependen de los estudios solicitados. Orina comn. Se recolecta la primera orina de la maana en un frasco limpio de tapa rosca, se cierra bien para evitar derrames y se identifica para ser entregada en el laboratorio. Debe remitirse al laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la emisin. Orina de 24 horas. Esta muestra es utilizada para estudios especiales como orina minutada, calciuria, uricosuria, creatininuria, azouria, ionograma de 24 hs. Se descarta la primera orina de la maana y se recoge todo el volumen de orina del transcurso del da y de la noche, hasta el siguiente da a la misma hora que se descart la primera (ej.: orinar a las 7 hs. de la maana y descartar esa orina. Recolectar todas las orinas hasta las 7 hs de la maana del da siguiente incluyndola). Hay algunos estudios que requieren la adicin de algn preservante, el cual es proporcionado por el laboratorio. Test de embarazo en orina. Puede utilizarse una muestra de orina ocasional, pero es preferible la primera de la maana por ser la ms concentrada. Orina para microalbuminuria. Se recolecta la primera orina de la maana. Tambin puede utilizarse orina de 12 o 24 horas.
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Nota 1. Condiciones de almacenamiento: ver Anexo I y transporte de las muestras al Laboratorio: ver Captulo 9 Transporte de muestras al Laboratorio del presente manual. Nota 2. Todos los recipientes entregados en el laboratorio deben traer identificacin; Nombre Apellido, Cdula de Identidad, fecha y hora en la cual se obtuvo la muestra. OBTENCIN DE MUESTRAS DE MATERIA FECAL Coproparasitario

Instrucciones para la toma de muestra Durante 48 hs. previas a la recoleccin de la muestra, el paciente no debe ingerir frutas o verduras. Despus de cumplida la dieta, recoger de la primera deposicin, una cucharada del tamao de una nuez, con la cuchara que provee el envase que se le entrega en el Laboratorio. La muestra debe ser una deposicin natural y no debe mezclarse con la orina. Para el caso del colector que contiene la solucin conservante, mezclar la muestra hasta su dilucin. Debe ser enviada al Laboratorio el mismo da de recolectada. Si no es posible, debe conservarse en heladera (2 8 C) hasta su entrega. Si fue solicitado coproparasitario por 3 muestras, se recolecta una muestra por vez, siendo aproximadamente una semana, el tiempo entre muestra y muestra, luego de obtener el resultado de la muestra anterior. En caso de obtener un resultado positivo, las siguientes muestras no sern necesarias.
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Esptula adhesiva

Instrucciones para toma de muestra Retirar la esptula adhesiva del envase y apoyar la parte engomada en el borde del ano ejerciendo una leve presin varias veces sobre la piel alrededor del orificio anal, sin introducirla. Esta maniobra deber realizarse durante 3 das por la maana antes de levantarse. No deben aplicarse cremas o talcos en la margen anal o gltea antes o durante el procedimiento. La esptula no debe ser guardada en heladera. Si se cubre de restos de materia fecal debe ser descartada y recomenzar con una nueva esptula. Test de sangre oculta en materia fecal En las 48 horas previas a la recoleccin de materia fecal. Se recomienda una dieta rica en fibras, sin carnes rojas, races crudas o cocidas (remolacha, zanahoria, rabanitos, etc.). El consumo de Acido Acetil Saliclico (ASS), hierro o Vitamina C, puede llevar a la interpretacin de falsos resultados por lo que 48 hs previas al estudio no deben ser ingeridos. Se recolecta una muestra de materia fecal del tamao de una nuez en el frasco proporcionado por el laboratorio. Coprofuncional El paciente debe realizar durante los tres das previos a la recoleccin de las heces, el siguiente rgimen:
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Desayuno y merienda Una taza de leche con caf o t Azcar Pan Manteca Almuerzo Un plato de sopa de avena (colada), tapioca o smola, con caldo comn y bien hervido. Un bife a la plancha de forma superficial de manera de dejar semicrudo el centro. Pur de papas con leche y manteca Pan Cena Igual que el almuerzo pero en lugar del bife, 2 huevos a gusto, si el paciente lo puede comer, de lo contrario se repetir el bife. Si el paciente no tolera algn alimento anteriormente indicados, deber suprimirlo, hecho que se har constatar en el formulario de solicitud. Quedan excluidos de este rgimen los nios menores de un ao quienes cumplirn dieta habitual. Nota. Todos los recipientes entregados en el laboratorio deben traer identificacin; Nombre Apellido, Cdula de Identidad, fecha y hora en la cual se obtuvo la muestra.

OBTENCIN DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO Reglas Generales. Toda muestra para bacteriologa debe: ser obtenida antes de comenzar el tratamiento antibitico traer identificacin; Nombre Apellido, Cdula de Identidad, fecha y hora en la cual se obtuvo la muestra enviarse con el formulario de solicitud de estudio. Ver formulario de estudio bacteriolgico FOR-13 (M-02). Hemocultivo Las muestras deben ser obtenidas por puncin venosa directa. La serie de hemocultivos est formada por la extraccin de dos muestras a distintas horas o en distinto lugar de puncin.

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Instrucciones para toma de muestra Eleccin de la vena a puncionar. Descontamine la piel con alcohol al 70%, repita dos veces con movimientos concntricos del centro a la periferia. Deje actuar 2 minutos (hasta que se seque el antisptico). Desinfecte el tapn del frasco de hemocultivo con alcohol al 70% y deje actuar dos minutos (hasta que se seque). Colocarse guantes estriles. La extraccin de sangre puede hacerse con jeringa y aguja o con set de transferencia. Volumen a extraer: Adulto : 8-10 ml. Nio 1-3 ml Inocule de inmediato el frasco de hemocultivo y agitar suavemente para evitar la coagulacin de la muestra. Rotular frasco teniendo la precaucin de no realizarlo sobre el cdigo de barras. Remitir al laboratorio lo antes posible.

Urocultivo

Instrucciones para toma de muestra 1. Se recoger la primera orina de la maana ( 6 hs desde la ltima miccin) 2. Lavarse los genitales con agua y jabn, enjuagar con abundante agua. No secar. 3. Comenzar a orinar, y en la mitad de la miccin recoger en el recipiente estril proporcionado por el laboratorio. 4. Cerrar bien el frasco evitando el contacto de la piel con el borde y el interior del
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recipiente. 5. Remitir al laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la recoleccin. Si se demora ms de 2 horas se debe refrigerar (2- 8C) la muestra hasta la entrega en el laboratorio. Nota: Si la recoleccin no se realiza en las primeras horas de la maana, debe obtenerse luego de transcurridas 3 horas de la ltima miccin. Si tiene miccin imperiosa y frecuente anote y comunique en el laboratorio el tiempo desde la ltima miccin. Si no se cumplen estrictamente las indicaciones la muestra puede contaminarse y habr que repetir el estudio. Urocultivo por sonda vesical Instrucciones para toma de muestra 1. Pinzar la sonda en el sector distal al lugar de puncin, no ms de 10 a 15 minutos. 2. Descontaminar la zona proximal de la sonda con alcohol al 70%, dejar actuar. 3. Puncionar por encima del sitio pinzado .Aspirar entre 5 -10 ml de orina y colocarlo en el recipiente estril. 4. Despinzar la sonda 5. Remitir al laboratorio lo antes posible. Se puede refrigerar la muestra. Nota. No realizar urocultivos en pacientes sondados crnicos sin antes haber cambiado la sonda vesical, en este caso el plazo para la realizacin de la toma es luego de 48 a 72 horas del cambio de la misma. Nunca sacar muestra de la bolsa colectora. Urocultivo de nefrostomia La extraccin frecuentemente se realiza colocando una llave de tres vas a la salida de la nefrostomia. Si carecemos de esta, inspeccionar el circuito para valor la zona de pinzado y puncin. El procedimiento tiene iguales precauciones que urocultivo por sonda. Nota. En caso de dudas consultar con urlogo. Exudado farngeo Deprimir la lengua, y frotar la pared posterior de la faringe con el hisopo. Debe realizarse siempre antes del exudado nasal. Si el hisopo toca la lengua, mejillas, pilares, descartar y comenzar de nuevo. En el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con medio de transporte.
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Exudado nasal Introducir el hisopo y frotar la mucosa primero en una narina y luego en la otra. En el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con medio de transporte. Exudado de conducto auditivo externo. Se desinfecta el pabelln auricular con alcohol al 70%, se deja actuar 2 minutos y se introduce un hisopo estril en el conducto auditivo. No se debe usar hisopo con medio de transporte. Exudado conjuntival Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el prpado inferior y frotar la mucosa conjuntival. Con un hisopo realizar lmina para observacin directa y con otro hisopo se hace toma para cultivo. Tener la precaucin de rotular en el contenedor el ojo en el cual se realiz la toma (izquierdo o derecho). Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar hisopo con medio de transporte. Exudado de herida, herida operatoria, lesiones de piel. Con guantes retirar las curaciones existentes o remover costras, lavar con abundante suero fisiolgico por arrastre y con hisopo realizar la toma de la base de la lesin. En el caso que la muestra no llegara de inmediato al laboratorio, usar hisopo con medio de transporte. No hacer tomas de lceras por presin o lceras varicosas. Catter Enviar los 3 a 4 cm distales del catter en tubo o frasco estril. Deben ser procesados en el laboratorio de bacteriologa dentro de las 2 horas de extrados. No se pueden usar medios de transporte. Los catteres vasculares se estudian solo cuando hay diagnstico de sepsis por catter. Secreciones respiratorias En este tipo de muestras es importante que en el formulario de solicitud se anote si la toma fue realizada con sonda o a travs fibrobroncoscopio, y si se realiz lavado bronquial anotar el volumen del mismo. Enviar inmediatamente al laboratorio en frasco, ya que debe ser procesada dentro
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de dos horas de recogida. La muestra no puede ser refrigerada. Expectoracin A primera hora de la maana higienizar la boca con crema dental y enjuagar con abundante agua. Realice un esfuerzo para toser y recoja la expectoracin directamente en el frasco estril. No debe tener saliva. Debe ser remitida al laboratorio dentro de las 2 horas de recogida. Liquido pleural, articular, de ascitis y bilis. Desinfectar la piel, puncionar e inocular 5-7 ml. en frasco de hemocultivo para anaerobios. Enviar una pequea alcuota en contenedor estril. Lquido cefalorraqudeo. Desinfectar la piel, puncionar y colocar 5-7 ml en contenedor estril. Nota. Toma realizada por personal mdico.

Exudado uretral Solicitar al paciente, que concurra con una retencin de orina de 3 a 6 horas. Introducir ansa bacteriolgica estril a travs del meato uretral (2-3 cm) para obtener raspado del epitelio. Sembrar inmediatamente en medios especiales y realizar lmina para estudio directo. Exudado vaginal Solicitar a la paciente que durante los 3 das (3 noches) anteriores a la realizacin del estudio, no debe mantener relaciones sexuales, no debe colocarse vulos ni realizarse lavados vaginales. Colocar espculo y con hisopo estril realizar toma de muestra de fondo de saco posterior. Si la paciente est embarazada no colocar espculo.

Materias fecales para coprocultivo Deben recogerse directamente en frasco estril y llevarse inmediatamente al
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laboratorio. Si no fuera posible se toma muestra de hisopado rectal, se coloca en medio de transporte y se mantiene a temperatura ambiente hasta entregar en el laboratorio.

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CAPITULO 9
TRANSPORTE DE MUESTRAS
El objetivo de este apartado es: preservar la integridad de las muestras de diagnstico con la finalidad de mantener las propiedades biolgicas que las componen Introduccin Los Laboratorios de Anlisis Clnicos utilizan sistemas de transportes de muestras por diferentes razones, entre las ms habituales podemos destacar: La obtencin de muestras en unidades de internacin. La ubicacin de puestos de extraccin para acercar el servicio al usuario. La creacin de redes de complejidad donde se centralizan las determinaciones especializadas. La necesidad de diagnsticos confirmatorios en Laboratorios de Referencia. El transporte de muestras desde su lugar de obtencin hasta el Laboratorio debe estar estandarizado por normas tcnicas que garanticen la calidad de la muestra obtenida. Todo el personal que participe en el proceso debe estar debidamente informado y capacitado para la realizacin de los procedimientos adecuados, as como debe ser instruido acerca de la relevancia e incidencia de su actividad en alcanzar los objetivos de calidad. El personal encargado del transporte debe conocer los riesgos biolgicos as como las medidas de proteccin y prevencin en el manejo de dichas sustancias. Tambin debe conocer el plan de actuacin en caso de incidencias como rotura de material o perdida de cadena de frio. Diferentes variables influyen en la estabilidad de la muestra, las mismas deben ser especialmente consideradas: Agitacin de la muestra. Debe evitarse que estn sometidas a movimientos violentos, por lo cual se recomienda colocarlas en gradillas o soportes. Exposicin a la luz. Debe evitarse la exposicin a la luz durante el transporte ya que hay sustancias presentes que son fotosensibles. Orientacin del contenedor. El mismo debe estar en posicin vertical durante su
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transporte. Temperatura. Dependiendo del tipo de muestra as como de lo que se pretenda analizar, el transporte requerir que sea congelada, refrigerada o a temperatura ambiente. Tiempo de Transporte. El tiempo deber ser el ms acotado posible, en caso de que la muestra a trasladar sea sangre total el tiempo previo al arribo al laboratorio no debera ser mayor a las 2 horas desde su obtencin. Terminologa a utilizar Recipiente primario. Contenedor o tubo en el que se recolecta o almacena la muestra. Recipiente Secundario. Envase (conservadora) donde se acondicionan los recipientes primarios para su derivacin. Transporte intra hospitalario Inmediatamente de obtenidas las muestras deben ser entregadas al laboratorio, correctamente identificadas (ver capitulo 8) y acompaadas de la orden de pedido completa. Su transporte es en gradillas a temperatura ambiente. Los tubos deben ser transportados en posicin vertical evitando la agitacin. Transporte extra hospitalario Nos referimos a las muestras enviadas desde las policlnicas barriales y rurales. Las muestras deben enviarse en el menor tiempo posible no ms de 2 horas desde la extraccin-, deben ser correctamente acondicionadas en el recipiente secundario sin refrigerantes. Se deben enviar las boletas de pedidos de exmenes adjuntando fotocopia de Cdula de Identidad de cada paciente. Debe incluirse la planilla FOR-09 (M-02) que provee el laboratorio correctamente completa. Esto permitir tanto al remitente como al laboratorio receptor comprobar que es enviado todo el material, y asegurar la correcta identificacin del mismo. Transporte desde otros Centros de Salud Las muestras deben enviarse en tubos adecuados de material resistente (polipropileno), bien tapados, los cuales debern contar con el nombre y apellido del paciente, el nmero que le corresponda en la planilla y la cdula de identidad (ver capitulo 2 Solicitud de Estudios). Para el envo de suero o plasma, centrifugar la muestra correctamente de acuerdo a
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las recomendaciones y especificaciones detalladas en el captulo 8 de este manual. Siempre que se enve plasma, o suero y plasma del mismo paciente, identificar en los tubos el tipo de muestra que corresponda. La cantidad de muestra a enviar debe ser suficiente para realizar todas las determinaciones solicitadas. El volumen mnimo debe ser de 2 ml, aumentando el mismo en base al el nmero de determinaciones solicitadas (ver Anexo I Listado de determinaciones) El transporte debe realizarse en recipientes aislantes, con refrigerantes (bolsas reusables de hielo o gel refrigerante para cadena de fro. El refrigerante se coloca en el recipiente secundario; es conveniente envasarlo en bolsa de nylon para evitar humedecer el contenido. Los recipientes primarios deben disponerse en gradillas para mantener su posicin vertical, la misma debe ser correctamente asegurada en el recipiente secundario. Se sugiere que aquellas muestras (suero, plasma) a derivar que no requieran de congelado inmediato, sean conservadas en heladera (2 a 8 C) hasta el momento de su envo a fin de evitar mltiples ciclos de descongelamiento. En cada recipiente secundario se coloca un medidor de temperatura (termgrafo); dicho equipo realiza mediciones peridicas (cada 30 min). Muestras de orina Las muestras de orina son especialmente sensibles y es necesario procesarlas lo ms rpido posible ya que se produce descomposicin bacteriana con cambios qumicos como variaciones del pH con viraje a cido (por transformacin de la glucosa por las bacterias y levaduras, a cidos y alcoholes), o viraje a alcalino (por degradacin de la urea por las bacterias dando amonio y prdida de CO2), disminucin de la glucosa (por utilizacin bacteriana), pigmentos biliares que se vuelven negativos (por destruccin por la luz), cambios de color, precipitados, turbidez. Adems los cilindros, leucocitos y eritrocitos sufren degradacin a temperatura ambiente. Cuando el transporte es realizado desde lugares remotos, debe remitirse refrigerada en recipiente identificado y bien cerrado para evitar derrames. En el Anexo I Listado de determinaciones realizadas en el LabHF se detalla la estabilidad, tiempo y temperatura de conservacin de la muestra para que mantenga sus propiedades iniciales asegurando la integridad de la misma. Recomendamos referirse al mismo antes de obtener las muestras que sern derivadas de esta manera se podr determinar si las condiciones requeridas pueden ser cumplidas.
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En caso que el LabHF considere que los resultados del analito pudieran verse afectados por alteraciones durante su conservacin y transporte se incluir en el informe del mismo el siguiente comentario: La interpretacin de este resultado debe realizarse considerando si fueron observadas las condiciones de obtencin, almacenamiento y transporte de la muestra a analizar Normativas vigentes para transporte de muestras biolgicas. Decreto 382/001: Promulgacin: 02/10/2001 Publicacin: 10/10/2001 (Doc.Ext-GGE-09) GMC resolucin n 25/00 - reglamento tcnico Mercosur para transporte en el Mercosur de sustancias infecciosas y muestras para diagnostico (Doc.Ext-G-GE-10)

Bibliografa 1. Requisitos del transporte de muestras de diagnstico para garantizar la estabilidad de sus propiedades biolgicas Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Seguretat Social Direccin General de Recursos Sanitaris 2. H21-05 Collection,Transport and Proccesing of Blood Specimes for testin plasma_Based Coagulation Assays.(CLSI) 3. Gua sobre la reglamentacin relativa al Transporte de Sustancias Infecciosas. Organizacin Mundial de la Salud

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CAPITULO 10
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIN, OBSERVACIN Y RECHAZO DE MUESTRAS
El establecimiento de criterios de aceptacin-rechazo de las muestras que llegan al laboratorio, es una de las medidas a tomar para poder mantener un sistema de calidad adecuado. El Laboratorio no puede aumentar la calidad de las muestras que van a ser procesadas y por tanto se debe asegurar no malgastar tiempo y recursos en aquellas muestras de baja calidad, que por definicin proporcionan resultados no fiables. Como hemos venido mencionando en los captulos anteriores este es uno de los aspectos ms crticos del proceso pre-analtico, por lo que el laboratorio ha fijado sus criterios como el no procesar una muestra cuando puede obtenerse una nueva , o procesarla, acompaando el informe de resultado con un comentario sobre la calidad de la muestra. La prctica demuestra que el laboratorio que acepta prcticamente todo lo que ingresa deja de poder garantizar la calidad de sus anlisis. A continuacin se pasan a detallar las causas ms frecuentes de rechazo y observacin de muestras: Errores de identificacin En este punto es importante tener en cuenta lo siguiente: El Laboratorio ha clasificado las muestras en dos grande grupos segn el lugar de origen. Muestras internas. Son aquellas muestras provenientes de las salas y policlnicas del Hospital Florida incluida Profilaxis. Muestras externas. Son consideradas muestras externas las provenientes de: Policlnicas Barriales, Policlnicas del Interior, Hemodilisis, Hospitales y Centros Derivantes (de otros departamentos). El Laboratorio defini los siguientes trminos. Muestra crtica. Este trmino solo es aplicable a las muestras internas provenientes de las diferentes salas del Hospital Florida. Son consideradas como tal los lquidos biolgicos, las muestras de nios y de pacientes oncolgicos. Tambin lo son,
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aquellas muestras de pacientes inconscientes y sin documentacin que llegan a la sala de emergencia del Hospital. Contenedor. Tubo, recipiente, frasco, que contiene la muestra. Contenedor identificado. Cuando se hable o mencione Contenedor identificado se est refiriendo a aquel contenedor que presente en el rtulo, la Cdula de Identidad, Nombre y Apellido del paciente. Formulario de solicitud completo. Se considera que un formulario est completo cuando todos los datos solicitados en el mismo estn aportados. Ver capitulo 2 Formulario de solicitud con datos crticos aportados: Se consideran datos crticos Nombre, Apellido, Cdula de Identidad y los ensayos a realizar. Identificacin no trazable. ste trmino se aplica cuando los datos del contenedor y del formulario no son coincidentes. En los cuadros siguientes se describe para cada situacin, la accin y la decisin a tomar por el personal del laboratorio en el momento de la recepcin de las muestras. Nota. Cuando se mencione descartar proceder al almacenamiento correspondiente bajo las condiciones requeridas segn la muestra.

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Incidencias
Incidencia 1. Se recibe contenedor no identificado. Incidencia 2. Identificacin no trazable con formulario. Incidencia 3. Formulario de solicitud ausente o ilegible. Incidencia 4. Formulario de solicitud incompleto. Incidencia 5. Muestra no procesada. Formulario sin solicitud de estudios. Incidencia 6. Contenedor sin identificar. Incidencia 7. No se incluyen datos de identificacin del paciente por no ser aportados. Incidencia 8. Datos aportados posterior a la recepcin de la muestra. Incidencia 9. Muestra remitida con identificacin no trazable.

Nota: Para todas las situaciones que a continuacin se detallan, las muestras sern rechazadas u observadas (si es posible su procesamiento) y en el informe se emitir la incidencia correspondiente para cada situacin.

Muestras inapropiadas para el proceso analtico Muestras en contenedores inadecuados. Cuando la muestra sea recolectada en un contenedor inadecuado para los analitos a determinar, ser rechazada. Muestra hemolizada La mayora de las determinaciones qumicas se realizan en el liquido extracelular (suero o plasma), pero ciertos analitos estn presentes en los elementos formes de la sangre (muchas veces en mayor o menor concentracin). Si estos elementos se lisan, contaminan el suero o plasma, pudindose de esta forma verse alteradas las determinaciones, dando como resultados valores no reales. Cundo puede producirse hemlisis? Durante la toma de la muestra, por una puncin antes del secado del antisptico. Por la utilizacin de agujas de inadecuado calibre con respecto a la vena. Por el uso prolongado del torniquete. Por no retirar la aguja de la jeringa antes del llenado de los tubos. Por una fuerte expansin de la sangre al colocarla en el tubo. Homogeneizado vigoroso (o agitacin). Por tomar la sangre de los hematomas. Por puncionar la tapa del tubo de vaco.

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Efectos de la hemlisis Liberacin de los componentes de los glbulos rojos. Interferencia de la hemoglobina con diferentes ensayos. La hemoglobina altera las concentraciones de albmina y bilirrubina. Las interferencias que produce la hemoglobina sobre otros analitos es debido a que sta absorbe la luz sobre la mayor parte del espectro visible en los ensayos espectrofotomtricos, o sea aquellos que miden la dispersin de la luz polarizada. Interferencias en diferentes analitos Creatinkinasa (CK) LDH: la actividad es 50 veces ms alto en el interior celular. GOT y GPT Protenas Hierro Fsforo Magnesio Potasio: la concentracin de K es 30 veces ms alta en el interior celular. Muestra coagulada La formacin de cogulos afecta fundamentalmente el hemograma observndose una disminucin de los glbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito. Tambin se observa una disminucin importante de las plaquetas y de los leucocitos. La crasis bsica tambin se ve alterada no permitiendo la lectura de ningn parmetro.

Muestra lipmica Una alta concentracin de triglicridos da lugar a una turbidez en el suero o plasma, que provoca resultados elevados para aquellas sustancias cuyas determinaciones se basan en la absorbancia a las mismas longitudes de onda en que las partculas de lpidos tambin absorben luz y en que la lectura final de la absorbancia se utiliza como ndice del valor de la concentracin de la sustancia que hay que determinar. Se puede producir interferencia en las determinaciones de albmina, calcio e inhibiciones de la actividad de la amilasa, urea as como una disminucin en la concentracin de creatinkinasa, bilirrubina y protenas totales. Muestra ictrica Una concentracin de bilirrubina superior a 25 mg/l interfiere en la medicin de
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diferentes analitos dando lugar a incrementos en la concentracin de los mismos. Puede interferir en la determinacin de albmina, colesterol, glucosa, protenas totales, etc. Muestras en contenedor mal enrasado. Como se mencion en el captulo 8 de obtencin de muestras, en los tubos con anticoagulante es importante respetar el enrase, ya que se debe mantener la proporcin exacta entre el volumen de muestra y el anticoagulante. Muestra insuficiente Aquella muestra a la cual no se le pueden realizar todas las determinaciones solicitadas. Para que esto no suceda se debe tener en cuenta el volumen de muestra requerido para cada analito, el cual se detalla en la lista de determinaciones (Anexo I) Muestra derramada Ejemplo: una muestra de orina. Muestras con temperatura y tiempo de transporte inadecuado. En la mayora de los analitos la temperatura es una variable continua y que por tanto no afecta de una forma brusca sino que disminuye gradualmente la calidad de la muestra en tanto en cuanto ms se aleje de la temperatura ptima de transporte o de conservacin. En el momento de recepcin de las muestras el laboratorio debe valorar las estabilidad de las mismas antes de sus procesamiento. El tiempo de transporte es la diferencia entre el tiempo de obtencin de la muestra y el tiempo del ingreso de la solicitud y/o la llegada de la muestra al laboratorio. Ver captulo 9.

Bibliografa 1. Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalticas sobre la calidad de los resultados de laboratorio. Dr. Walter G. Guder, Dr. Bernd Zawta, Dr. Hermann Wisser, Dr. Sheshadri Narayanan 2. La calidad de las muestras diagnsticas www.diagnosticsample.com (Guder WG, da Fonseca-Wollheim F,Heil W, Mller-Plathe O, Tppfer G, Wisser H, et al.Stabilitt der Mebgrben in der Probnematrix. Klin Chem Mitt 1995; 26:205-24. Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Sample: From the Patient to the Laboratory. Darmstadt: GIT, 2001, 2nded.
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ANEXO I

LISTADO DE DETERMINACIONES

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El listado es presentado con el siguiente formato y las tcnicas estn detalladas por seccin en orden alfabtico.

Analito/Estudio Abreviatura Contenedor/Muestra

Nombre del analito/ estudio Es la denominacin simplificada del analito/estudio Medio de transporte de la muestra (tubo, frasco de orina, hisopo,etc)/ tipo de muestra (suero, sangre total, plasma,etc). Algunas tcnicas permiten de manera opcional realizar la determinacin en otro tipo de muestra. Es el tiempo en el cual el paciente debe permanecer sin ingerir alimentos Si existe alguna indicacin especial para la dieta previa o para toma de muestra ser referenciada en este tem. Es volumen necesario de muestra final para la realizacin de la determinacin Es el procedimiento utilizado para la determinacin o deteccin del analito solicitado Es el tiempo y temperatura de conservacin de la muestra para que mantenga sus propiedades iniciales asegurando la integridad de la misma.

Contenedor/Muestra opcional

Ayuno Indicaciones especiales

Volumen requerido de muestra Mtodo Estabilidad de la muestra

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Para consultas sobre determinaciones correspondientes a las secciones de Parasitologa y Bacteriologa referirse al Captulo 8 del presente Manual

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ANEXO II
INDICACIONES ESPECIALES
En este anexo se describen indicaciones especiales para la preparacin del paciente, as como tambin para la toma, separacin, conservacin, y envo de muestras. A1- (Estradiol, FSH, Progesterona, LH) - La muestra debe extraerse en las primeras horas de la maana. En las mujeres debe indicarse la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y el da del ciclo menstrual en el momento de la extraccin sangunea. Para esto se debe enviar el Formulario de Solicitud de Hormonas Sexuales. En caso de embarazo, informar la semana de gestacin. A2- (PSA libre, PSA total) - Durante las 48 hs. previas al examen, el paciente no debe mantener relaciones sexuales. La muestra debe obtenerse no antes de 4 semanas luego de una biopsia o masaje prosttico o luego de 24 hs de realizar ejercicios violentos, o 48 hs luego de un tacto rectal. A3- (PTHi) - Centrifugar la muestra y separar el plasma lo antes posible luego de la extraccin de sangre. Si no es posible la separacin en estas condiciones, refrigerar hasta separar respetando el tiempo de estabilidad. A4- (Prolactina) - La muestra debe extraerse preferentemente entre la primera y segunda hora despus de despertar, evitando estrs y reposando 20 minutos previo a la toma de la muestra.. En las mujeres debe indicarse la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y el da del ciclo menstrual en el momento de la extraccin sangunea. Para esto se debe enviar el Formulario de Solicitud de Hormonas Sexuales. En caso de embarazo, informar la semana de gestacin. A5- (Tacrolimus, Vancomicina) - Para control de niveles teraputicos la muestra debe extraerse en predosis (antes de la siguiente dosis); para niveles pico, 1 hora despus de la ingesta (o 1 hora post infusin intravenosa) del frmaco. Se debe enviar la muestra acompaada del formulario de Monitoreo de Drogas Teraputicas, con los datos solicitados en el mismo. A6- (BHCG) - Debe enviarse el motivo del pedido y en las mujeres la fecha de la ltima menstruacin. A7- (TSH, Funcional tiroideo) - La muestra debe extraerse en las primeras horas de la maana. Debe informarse medicacin utilizada por el paciente. A8- (VB12, cido flico) - La muestra debe protegerse de la luz durante la
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extraccin y el transporte. Los tubos pueden recubrirse con material oscuro (por ejemplo cinta aisladora o papel carbnico). A9- (BNP) - Centrifugar y separar el plasma en tubos plsticos, lo antes posible luego de la extraccin de sangre refrigerando o colocando en freezer posteriormente, segn corresponda. Si se va a demorar la separacin del plasma, refrigerar la muestra de sangre entera inmediatamente despus de la extraccin, hasta el momento de la separacin. A10- (Digoxina, Fenobarbital, DPA, Cbz, Fenitona) - Para control de niveles teraputicos la muestra debe extraerse en predosis (antes de la siguiente dosis). Cuando se sospecha intoxicacin, la extraccin puede realizarse en el momento de la sospecha, e indicar urgencia. Se debe enviar la muestra acompaada del formulario de Monitoreo de Drogas Teraputicas, con los datos solicitados en el mismo. A11- (Insulina, Curva de insulina, K, Dioxina, Fe, P, LDH, Metabolismo del hierro) - Separar el suero o plasma (segn corresponda) de los glbulos rojos, lo antes posible luego de la extraccin. A12- (HCY) - Separar el plasma de los glbulos rojos lo antes posible luego de la extraccin. Si no es posible una inmediata separacin colocar la muestra en hielo hasta proceder a separar. A13- (Benzodiazepinas) - Recolectar orina en un frasco limpio. Refrigerar o colocar en freezer segn corresponda, respetando el tiempo de estabilidad. A14- (D dmeros) - Centrifugar la muestra durante 10 minutos a 3000 RPM. El plasma debe separarse dentro de las 2 horas siguientes a la recoleccin de la muestra, colocando la muestra en heladera o freezer segn corresponda, respetando el tiempo de estabilidad. A15- (PSA libre, PSA total) - Debe separarse el suero de los glbulos rojos dentro de las 3 horas luego de la toma de muestra y si el procesamiento no es realizado dentro de las 6 horas luego de la extraccin, refrigerar o colocar en freezer segn corresponda, respetando la estabilidad de PSA libre en la muestra. Se recomienda que las condiciones de conservacin de PSA total sean las mismas que las de PSA libre, pues aunque la estabilidad de PSA total es mayor, puede existir la necesidad de realizacin de PSA libre luego de la obtencin del resultado del primero. A16- (Vancomicina) - Refrigerar la muestra (sangre entera, suero o plasma) lo antes posible luego de la extraccin, respetando la estabilidad de la muestra. A17- (Marihuana, Cocana) - La muestra de orina debe recolectarse en un frasco
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limpio de vidrio. A18- (Creatinina, Protenas, Microalbmina, Albmina, Urea, Amilasa, Cloro, K, Sodio en orina de 24 hs.) - Se debe recolectar orina de 24 hs. El paciente debe orinar en la maana (por ejemplo hora 7.00), descartando esta orina. Debe recolectar toda la orina emitida durante las 24 hs. siguientes. La ltima orina que se incluye es la emitida a la misma hora que se descart la primera el da anterior (hora 7.00 en el ejemplo). Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una alcuota (de por lo menos 10 ml). Se recomienda mantener la orina refrigerada. A19- (Calcio, Fsforo en orina de 24 hs) - Se debe recolectar orina de 24 hs. sobre cido clorhdrico. Colocar 30 ml de cido clorhdrico 6 N en el fondo de un recipiente grande. La finalidad del cido es la conservacin del analito a medir. El paciente debe orinar en la maana (por ejemplo hora 7.00), descartando esta orina. Debe recolectar toda la orina emitida durante las 24 hs. siguientes, colocndola en el recipiente con cido. La ltima orina que se incluye es la emitida a la misma hora que se descart la primera el da anterior (hora 7.00 en el ejemplo). Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una alcuota (de por lo menos 10 ml). A20- (Curva de Insulina, PTOG) - Se le extrae sangre en ayunas al paciente para la realizacin de glucosa y/o insulina basal. Se dosifica la glucosa para verificar si el paciente est apto para la ingestin de una carga de glucosa. Se suspende el estudio con los siguientes resultados de glucosa en ayunas: Adulto (no embarazada): 1.26 g/l Embarazada: 1.05 g/l Nios: 1.26 g/l Si el paciente est apto, se le da a ingerir: Adulto: 75 g de glucosa disuelta en 300 ml de agua, o en su defecto un preparado comercial estandarizado para el estudio. Nios: 1,75 g de glucosa por kilogramo de peso corporal, disuelta en 5 ml de agua por gramo de glucosa. Ejemplo: Si el nio tiene un peso de 35 kilogramos: 35 x 1,75 = 61,25 gramos (aproximado 61 gramos) 61 x 5 = 305 ml En el ejemplo se preparan 61 gramos de glucosa en 305 ml de agua. La segunda muestra se extrae a los 120 minutos, luego de la ingestin de la glucosa. En este lapso no se pueden ingerir alimentos, ni fumar, ni realizar ningn tipo de ejercicio.
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El estudio queda suspendido si el paciente no tolera la carga de glucosa, o si no cumple con las indicaciones. A21- (Glucosa en sangre, PTOG) - Para la determinacin de glucosa en suero o plasma sin estabilizador, debe centrifugarse la muestra dentro de la media hora luego de la extraccin de sangre. Si no es utilizado tubo con gel separador, debe separarse el suero o plasma del contenido celular. A22- (LCR) - Remitir al Laboratorio dentro de las 2 horas luego de la extraccin. Si no es posible, refrigerar (las determinaciones a realizar dependen de la estabilidad de los parmetros). A23- (cido rico en orina de 24 hs.) - Se debe recolectar orina de 24 hs. sobre hidrxido de sodio. Colocar 10 ml de hidrxido de sodio 12.5 N en el fondo de un recipiente grande. La finalidad del hidrxido de sodio es ajustar el pH para evitar la precipitacin de urato. El paciente debe orinar en la maana (por ejemplo hora 7.00), descartando esta orina. Debe recolectar toda la orina emitida durante las 24 hs. siguientes, colocndola en el recipiente con Hidrxido de sodio. La ltima orina que se incluye es la emitida a la misma hora que se descart la primera el da anterior (hora 7.00 en el ejemplo). Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una alcuota (de por lo menos 10 ml). A24- (HDL, Triglicridos, Perfil lipdico) - El paciente no debe ingerir bebidas alcohlicas ni realizar ejercicios fsicos violentos, durante las 24 hs. previas a la extraccin de sangre. A25- (Hierro, Metabolismo del hierro) - La muestra debe extraerse en las primeras horas de la maana y antes de que el paciente reciba terapia con hierro o transfusiones sanguneas. A26- (CKMB) - La determinacin de CKMB solo es realizada ante resultados patolgicos de CK. A27- (Orina) - La recoleccin de la primera orina de la maana o la orina ocasional debe realizarse tomando la muestra de chorro medio (descartar el primer y ltimo chorro de orina). A28- (Orina, Orina minutada) - La estabilidad de la orina refrigerada depende de la estabilidad de los parmetros a analizar. A29- (Orina minutada) - Se debe recolectar orina de 3, 12 24 hs. El paciente debe descartar la primera miccin y recolectar todo el volumen de orina emitida durante las 3, 12, 24 hs. siguientes. Si no se desea remitir todo el volumen, colocar toda la
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orina en un recipiente, homogeneizar, medir e informar la diuresis y enviar una alcuota (de por lo menos 10 ml). Se recomienda mantener la orina refrigerada. A30- (Estudio Citoqumico de Lquido sinovial, pleural, peritoneal) - La estabilidad depende de la estabilidad de cada parmetro a analizar. A31- (Estudio Citoqumico de Lquido sinovial, pleural, peritoneal) - La toma de muestra corresponde a un acto mdico. A32- (Litio) - Para evaluar un tratamiento adecuado, se recomienda realizar la toma de muestra 12 horas despus de la ingesta de la dosis. A33- (Calcio inico) - Si la extraccin de sangre se realiza utilizando tubo seco, se recomienda utilizar tubo seco que contenga gel separador y sistema de extraccin al vaco, para obtener la muestra en anaerobiosis. Centrifugar antes de las tres horas luego de la extraccin, manteniendo la muestra refrigerada ese tiempo. Los tubos deben mantenerse sin destapar hasta su procesamiento. Si no se cuenta con dichos tubos, recurrir a tubo comn, llenndolo hasta el mximo de su capacidad, evitando formacin de cmara de aire y remitirlo sin abrir y sin centrifugar al Laboratorio dentro de las 3 horas luego de la extraccin. Si la extraccin se realiza en jeringa heparinizada, debe de llenarse al mximo de su capacidad y remitir al laboratorio dentro de los 30 minutos luego de la extraccin. Si no es posible, refrigerar hasta un total de 4 hs. post extraccin. Siempre que se demore ms de 30 minutos la remisin de la muestra al Laboratorio, refrigerar y transportar refrigerado respetando la estabilidad de la muestra. A34- (AFP, D dmeros) - En las mujeres embarazadas debe informarse la semana de gestacin. A35- (Cortisol) - Se recomienda que el paciente mantenga reposo de 30 minutos previo a la extraccin de sangre. A36- (Cortisol) - Las muestras matutinas deben extraerse alrededor de las 8:00 hs. Las muestras vespertinas deben extraerse alrededor de las 16:00 horas.

Bibliografa Anexos 1. -Insertos de los analitos 2. -http://www.diagnosticsample.com 3. -Anlisis de la variabilidad en la determinacin de la hormona paratiroidea (PTHi) segn el mtodo empleado para procesar la muestra (Morales Garca A. I. y cols.) 4. -Muestras: del paciente al laboratorio. Impacto de las variables preanalticas sobre la calidadde los resultados de laboratorio (Guder W., Narayanan S., Wisser H., Zawta B.) 5. -Estabilidad de muestras conservadas en tubo primario: un estudio de 25 analitos de qumica clnica (Mirta Beatriz Caracciolo, Sandra Daniela Muzietti, Marcela Susana Pandolfo, Gustavo Alberto Negri, Daniel Nicols Bustos)
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6. -http://tratado.uninet.edu/c080302.html 7. -Estudio de la secrecin de TSH en el hipertiroidismo subclnico (Matilde M. de Bernal, M.D.1, Rubn Daro Bonilla, Biol.2, Margarita Caldas, Lic.Biol.) 8. -Utilidad clnica de los marcadores tumorales en el cncer de prstata (X. Filella y R. Molina) 9. -Servicio de Bioqumica Clnica (CBD). Hospital Clnic. Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer. Barcelona. Espaa. 10. -Calcio inico (Captulo Bioqumico de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, a travs de su comisin de normalizacin coordinada por las Dras. Gabriela D'Isa y Guillermina Sand). 11. -Recomendaciones sobre obtencin, transporte y conservacin de especmenes para la determinacin de ion calcio en sangre, plasma y suero (Comit cientfico- Recomendacin de la IFFC). 12. -Stability of Common Analytes in Urine Refrigerated for 24 hs before Automated analysis by test strip (Paul Froom, Barbara Bieganiec, Zahava Ehrich, Mira Barak).

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