Tormenta citocinica o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Se define como un sistema inmunitario que reacciona excesivamente contra el patgeno

En esta situacin las clulas inmunitarias que intervienen en la sealizacin mediada por citocinas como los macrfagos y los linfocitos T, se trasladan al sitio de la infeccin y causan dao al organismo y por lo tanto produce la falla mltiple de rganos El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), es una entidad clnica siempre secundaria a una patologa subyacente, la cual debe ser identificada para instituir el tratamiento adecuado. El proceso inflamatorio se produce y mantiene por la actividad de clulas inflamatorias que sintetizan y secretan mediadores pro y antiinflamatorios, conjunto que se puede englobar bajo el trmino Sistema Celular Inflamatorio (SCI). La misin del SCI es proteger nuestro organismo eliminando cualquier noxa, recuperar la ho- meostasis y favorecer la reparacin de los tejidos daados. Cuando la activacin del SCI es sistmica (politraumatismo, sepsis) se genera una pro- duccin masiva de citoquinas (tormenta de cito- quinas) dando origen al SRIS, entidad severa que puede derivar en falla multiorgnica con riesgo de muerte1,2. Las causas del SRIS son diversas e incluyen: infecciones (sepsis, endotoxina circulante, tuber- culosis), enfermedad tromboemblica, enferme- dades autoinmunes, anafilaxia, agentes fsicos (radiaciones, quemaduras extensas), agentes qu- micos (drogas, pesticidas), pancreatitis aguda, infarto al miocardio, politraumatismo, cncer, ciru- ga invasiva, shock de cualquier etiologa, sndro- me hemofagoctico, hemodializados crnicos y picadura de escorpiones, araas y serpientes. Lo antedicho se muestra con una paciente mujer, 64 aos, portadora de cncer vesicular diagnosticado dos meses antes, quien diez das posterior al segundo ciclo de quimioterapia (gemcitabina y cisplatino) present calofros, fiebre y compromiso de conciencia. Examen fsico: presin arterial 90/50, pulso 120 x min, frecuencia respiratoria 28 x min, temperatura 39C, isocoria, palidez de piel y mucosas, deshidratacin. Corazn, pulmones, abdomen y extremidades norma- les. Hemograma: Hto: 32%, Hb: 10,4 g/dl, recuento de blancos: 3.500/l, con desviacin a izquierda en neutrfilos. Plaquetas: 198.000/l. VHS: 130 mm, protena C reactiva: 213 mg/L, electrolitos plasmticos normales. Radiografa de trax normal. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-): 482 pg/ml (<8), interleuquina-6 (IL-6): >1.000 pg/ml (<5). Con el diagnstico de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica secundaria a sepsis, se inici tratamiento con hidratacin, aminocidos intravenosos, vitaminas y oligoelementos ms antibitico intravenoso (imipenem). Durante las primeras 12 h la paciente no emiti orina, corrigindose la falla renal con furosemida endovenosa. Veinticuatro horas despus se encon- tr en buenas condiciones, consciente, lcida, afebril, normotensa. Hemocultivos tomados al ingreso; positivos para E coli sensible a imipenem. Tres das despus el control de TNF- fue de 32,8 pg/ml e IL-6: 11,5 pg/ml.

Se dio de alta en buenas condiciones. Nuestra paciente ingres en shock secundario a sepsis por E coli, que gener aumento masivo de citoquinas circulantes (TNF-, IL-6). Niveles altos de TNF-, IL-1b, IL-6, IL8 e IL-10 se han asociado a enfermedad severa y alta mortalidad en pacientes con sepsis3,4. La hipotensin arterial, se explica por la actividad sistmica del xido ntrico (ON), especie reactiva del oxgeno o radical libre sintetizado por la sintetasa de ON inducible (sONi) en el endotelio vascular y msculo liso, activados por citoquinas proinflamatorias. El ON produce vasodilatacin y aumento de permeabilidad sistmica con disminucin del volumen circulante, responsable de la hipotensin que contribuye al shock en SRIS, y que puede ser refractaria al tratamiento con lquidos y vasoconstrictores. Aparentemente a nivel mitocondrial, el ON acta al final de la cadena transportadora de electrones bloqueando la citocromo oxidasa, impidiendo la produccin de ATP y contribuyendo al dao tisular multisistmico y mortalidad. La activacin de monocitos/macrfagos y endotelio es inducida por varias molculas: endotoxina o lipopolisacrido, TNF-, IL-6, IL-8 y fracciones del complemento. EL TNF- producido principalmente por macrfagos, acta sobre las clulas endoteliales activando la produccin y expresin de factor tisular, molculas de adhesin (selectinas, molculas de adhesin celular o CAM), ON e inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) en tanto que induce disminucin de la produccin endotelial de trombomodulina, anti- trombina-III (AT-III), protena C e inhibidor de la va del factor tisular (TFPI). El factor tisular activa la coagulacin y junto a la menor produccin de trombomodulina, protena C, AT-III, y TFPI transforma al endotelio de una superficie anticoagulante en superficie procoagulante, facilitando la coagulacin en la zona inflamada generando coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento debe instituirse lo ms precoz- mente posible para evitar la progresin a dao tisular multiorgnico irreversible y muerte. El tratamiento etiolgico, cuando es posible (uso de antibiticos en sepsis), puede detener rpidamente el SRIS. La confirmacin diagnstica descansa en la demostracin de concentraciones extraordinariamente altas de citoquinas circulantes, como se objetiv en nuestra paciente. La concentracin de citoquinas circulantes se eleva antes que se produzca falla multiorgnica, lo que permite instaurar rpidamente la terapia adecuada evitando dicha complicacin6, como se observ en nuestra paciente con el drstico descenso de la concentracin de citoquinas proinflamatorias circulantes tres das despus del diagnstico.